Caso clínico: Paciente de 58 años, que presenta endometrio engrosado, probable pólipo endometrial.

Propuesta: HSC quirúrgija CONSIDERACIONES PREVIAS DEL ENDOMETRIO El endometrio post-menopaúsico normal debe aparecer delgado, homogenio y ecogénico. Endometrio de doble capa de 5 mm de espesor es consistente con atrofia. Con un tratamiento de reemplazo hormonal puede estar más engrosado, hasta arriba de 3mm si se usa te rapia cíclica con estrógenos y progestágenos (no las que tienen tratamiento con estrógenos sin oposición). El sangrado anormal en la etapa post -menopaúsica puede estar relacionado con atrofia endometrial, miomas submucosos, pólipos endometriales, carcima endometrial o supresión estrogénica. Cualquier engrosamiento mayor de 5mm en el escenario de un sangrado post menopausico o cualquier heterogenicidad endometrial o engrosamiento focal visto por ecografía trasvaginal debe ser investigado. DE LOS Pólipos endometriales en la post-menopausia:
Los pólipos de endometrio (PE) son crecimientos localizados de tejido endometrial cubiertos de epitelio, y con una proporción variable entre estroma, glándulas y vasos sanguíneos.(1) Se proyectan desde la superficie del endometrio a la cavidad endometrial y pueden ser pediculados, con base amplia o tener un tallo fino. Pueden ser únicos o multiples y medir desde unos pocos milímetros a varios centímetros. La frecuencia aumenta con la edad y son excepcionales en menores d 20 años. La mayor incidencia e se ubica en el período perimenopáusico. Constituyen la patología benigna más frecuente en pacientes con sangrado uterino anormal.

Pueden permanecer asintomáticos durante largo tiempo , detectándose como

"endometrios engrosados" en la ecografía transvaginal, no específico, bien definido, isoecoico, sin disrupción de la interfase M -E, o masas focales en el canal endometrial. O bien, pueden causar sangrado uterino anormal.
Los PE son responsables de aproximadamente el 25% de las metrorragias de la menopausia El riesgo de malignidad del PE en la postmenopausia es variable y está relacionada con el sangrado uterino anormal, el uso habitual de la terapia hormonal de reemplazo (THR) en la mujer postmenopáusica está positivamente asociado a la presencia de PE. También se encontró una frecuencia significativamente elevada de mujeres con endometriosis

La participación hormonal sería muy importante, dado que los pólipos nunca se observan antes de la menarca; en cambio, son mucho más frecuentes en la menopausia tardía y en pacientes que utilizan terapia de reemplazo hormonal con estrógenos o tamoxifeno. Además, se observó que los pólipos tienen proporcionadamente más receptores de estrógenos que de progesterona en el estroma aunque no así en el componente glandular, un fenómeno que evita los cambios cíclicos durante la menstruación.

El status menopáusico y la hormonoterapia en esta etapa de la vida se asocian a una mayor frecuencia de pólipos endometrales. Las pacientes con pólipos endometrales presentan un espesor endometral mayor o igual a 5 mm en la ecografía transvaginal.
Cuando los pólipos son pequeños, no causan problema s. A medida que crecen más grandes, que pueden empujar a través de la abertura del útero y causar sangrado y cólicos

Abordaje Clínico:

un eje vascular que recorre el PE a lo largo de su eje mayor. y la falta de homogeneidad. asociados a la anemia producida por la pérdida de sangre. Interrupción de la línea media endometrial 2. un pólipo intracervical. Pedículo vascular. la presencia de irregularidades. constituyen signos indicativos de sospecha de enfermedad endometrial. La ecografía transvaginal demostró un endometrio engrosado de 26 mm con presencia de zonas eco negativas diseminadas en su espesor. en muchos casos. Para este valos de corte. Los signos ecográficos que nos permitirán hacer diagnóstico presuntivo de PE son: 1. un estudio previo del que se origina la indicación de la histeroscopía. refieren una sensibilidad del 100% y una especificidad del 60%[5]. Si este valor es superior. Gull y col. El examen rectal puede brindarnos información acerca de los parametrios. ya se detectan hiperplasias endometriales. Habitualmente una delgada banda anecoica rodea al PE y lo separa del endometrio. Aparece generalmente en la mujer de 35 años o más y. posterior a ingerir durante 3 meses estrógenos puros. la asimetría. decaimiento. No refería ser portadora de enfermedades crónicas y se consideraba sana al momento de consultar. pero su presencia. un espesor de endometrio inferior a 4 mm. e incluso cánceres de endometrio. pero un útero de volumen normal. por haberse encontrado un endometrio engrosado o la sospecha de un pólipo de endometrio o de un mioma submucoso u otra anormalidad de la cavidad endometrial ya sea síntomática o no. la medida del grosor endometrial que supera ciertos límites. Durante un examen pélvico. Como síntomas locales pueden presentar escozor o prurito vulvar. constituyendo una imagende alarma o sospecha. que puede realizarse en forma ambulatoria y rápida.5 kg y presión arterial 130/80 mmHg. aun en forma parcial y pequeña es muy significativa. El síntoma fundamental es el sangrado por encima de lo esperado. 4. peso de 73. o hemorragias anómalas. siempre en ausencia de hemorragia. Con mucha frecuencia se asocia a sangrado poscoital. deben ser siempre indicación de histeroscopía y biopsia endometrial. Antecedentes gineco-obstétricos: tres embarazos con partos normales y el inicio de su menopausia hacía 12 meses. todo neoformación por muy incipiente que sea expande el endometrio y por consiguiente aumenta su grosor. En pacientes posmenopáusicas asintomáticas. según el patrón o edad de la paciente.La banda representa la secreción mucosa del PE y es a menudo delgada e incompleta. el médico observará neoplasias en forma de dedo. casi siempre. después de la menopausia. y que permite el estudio del endometrio y medir su grosor. Es un signo ecográfico de considerable importancia porque nos permite afirmar que no se trata de endometrio engrosado y probablemente tampoco de un mioma . y entre los generales. El examen físico no reveló patologías.Anamnesis: Paciente de 55 años que consultó por metrorragia de 5 días de duración. La ecografía transvaginal (ETV) es. imágenes atípicas. cambios en la piel de esa zona por el uso de objetos sanitarios para soportar el sangramiento. o un proceso vaginal hemorrágico. que habitualmente es paralelo al eje longitudinal del endometrio y del útero. considerándose normales grosores de hasta 8 mm. poco molesto para la mujer y carente de riesgo. Grosores superiores. excepto a nivel de su pedículo de fijación. Este es un signo ecográfico sumamente significativo para el diagnóstico de PE. Exámen Físico: La inspección con espéculo y la colposcopía son de gran utilidad para establecer el diagnóstico diferencial con un cáncer cervical. e incluso reducido. que tiende a ir en aumento si no se trata. modifica su homogeneidad y distorsiona su cavidad. La exploración bimanual vaginoabdominal detecta habitualmente un útero aumentado de tamaño. lisas y de color rojo o violáceo sobre el cuello uterino Estudios Complementarios: Es un método de diagnóstico no invasivo. Las pacientes en tratamiento hormonal sustitutivo presentan un aumento del grosor del endometrio. pueden encontrarse. fatiga y disminución del apetito. se relaciona con ausencia de enfermedad endometrial. Banda anecoica. Eje vascular longitudinal. inclusive en situaciones de sangrado En mujeres asintomáticas. Teniendo en cuenta otros parámetros. 3. sobre todo. Consiste en detectar un vaso proveniente del endometrioque se introduce en el PE.

En la segunda mitad del ciclo. el espesor endometrial mide entre 7 y 12 mm. más o menos gruesa. que son los diagnósticos diferencialesque siempre se plantean. la probabilidad asciende a un 31%. Según algunos autores. 6. 5. simétrica. La ecografía transvaginal permite una medición precisa del espesor endometrial. vascularización. y características del epitelio superficial . Mediante un procedimiento ambulatorio permi te el diagnóstico de certeza del pólipo y la evaluación de su localización. .[1] Histeroscopía: Su realización puede ser de forma ambulatoria. una hiperplasia o un pólipo endometral. para su posterior estudio anatomopatológico. Bordes. Para lograr una visualización adecuada de la superficie endometrial. entre 16 y 20 mm. la capa basal es ecogénica. la ecografía no permite aclarar si se trata de un cáncer de endometrio. pues en ambos casos la vascularización es diferente.8 mm. Existe una correlación entre las imágenes observadas con el histeroscopio y el sustrato histológico endometrial. Los PE de la postmenopausia son heterogéneos debido a la presencia de pequeños quiste s anecoicos que simplemente son quistes de retención glandulares. y por encima de 20 mm. con un DS ±4. difíciles de detectar[3].6 para detectar una lesión endometrial. [3] El endometrio hiperplásico se visualiza hiperecoico. aumentado de grosor. puede encontrarse hasta un 6% de adenocarcinomas. El grosor del endometrio alcanza 11. En la ecografía. de estructura homogénea e hipercoica. mientras que los de la postmenopausia suelen tener bordes irregulares. pero un alto valor predictivo negativo[1]. así como un pobre valor predictivo. Estableciendo un valorde 4 mm como límite de grosor endometrial en la posmenopausia. 48%. la ETV presenta una sensibilidad de 96. se utiliza CO2 para la distensión de la cavidad uterina. Los métodos más difundidos tradicionalmente para la evaluación del endometrio durante el climaterio son la ecografía transvaginal y el raspado biópsico . Los PE de la pre y perimenopausia son ecogénicos y homogéneos. El legrado biópsico. y con o sin anestesia local. siendo sólo el 10% los hipoecoicos. ni los 8 mm en el día 8 del ciclo menstrual. Ecoestructura y ecogenicidad. La delgada línea media central es muy reflectiva. bien diferenciada del miometrio hipoecoico. ) que permite observar y extirpar el PE. Es importante destacar que la mayoría de los tumores endometriales son ecogénicos. resultado de la oposición de las superficies del endometrio. El grosor endometrial medido en mujeres premenopáusicas. El tratamiento por vía transhisteroscópica. seguro y efectivo. no excede los 4 mm en el día 4. y bien delimitado del miometrio. 70%. con escasa o nula dilatación cervical. y se denomina línea endometrial.3 y una especificidad de 78. Cuando el endometrio se encuentra engrosado (por encima de 5 mm). [3] Normalmente el endometrio se visualiza como una línea central. en endometrios entre 4 y 10 mm de espesor. Los PE de la pre y perimenopausia tienen bordes lisos y regulares. bajo visión directa asegura -mediante una técnica sencilla que la exéresis del pólipo sea completa . y la capa funcional es relativamente hipoecoica. que se observan con la ETV y se corroboran con la histología. ante sangrados uterinos anormales o como control de pacientes asintomáticas medicadas con terapia de reemplazo hormonal (THR) o tamoxifeno como terapia adyuvante del cáncer ma mario. al ser una maniobra "a ciegas" no permite localiza r la zona patológica intracavitaria La histeroscopía constituye una alternativa sumamente útil tanto para el diagnóstico diferencial de patología intrauterina como para el tratamiento de los pólipos endometrales.submucoso. La histeroscopía es un método sencillo. Cuando el grosor esta entre 11 y 15 mm. ocupando toda la cavidad uterina. es la metodología adecuada que combina diagnóstico y tratamiento.

Alteraciones del ciclo menstrual 4. Estos casos correspondieron a pacientes de edad avanzada. diabetes 14.8% (n=86). obesidad 29. En todas las pacientes se realizó histeroscopía diagnóstica con set de Bettocchi. ya que estos valores se asocian con cuadros de atrofia endometral. Pacientes climatéricas asintomáticas con endometrio engrosado en la ecografía transvaginal general quedando la paciente internada las 12 hs consecutivas al estudio. Metrorragia de la peri o de la postmenopausia 2.8% (n=32). Prequirúrgico de mioma uterino 3. la sensibilidad de la ecografía transvaginal es muy alta y permite descartar patología sin necesidad de recurrir a la biopsia de endometrio. Sin embargo. examen ginecológico.es imprescindible acudir a la histeroscopía para realizar el diagnóstico diferencial y el tratamiento adecuado. cuando el endometrio se encuentra engrosado (por encima de 5 mm). con cuello uterino atrófico y orificio cervical externo estenótico El status menopáusico y la hormonoterapia en esta etapa de la vida se asocian a una mayor frecuencia de pólipos endometrales. . administración de Tamoxifeno 6% (n=13). Estos resultados confirman que la histeroscopía debe ser una investigación rutinaria en el seguimiento de las pacientes que reciben hormonoterapia DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES MIOMA SUBMUCOSO ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL HIPERPLASIA ENDOMETRIAL ADHERENCIA ENDOMETRIAL CAMBIOS INDUCIDOS POR THR O TAMOXIFEM Propuesta: Tratamiento: Se realizó la resección transhisteroscópica de 18 pólipos Grupo 1 Todas estas pacientes tenían factores de riesgo para patología endometrial a saber:hipertensión 39.Varios estudios han determinado (Haller 1996. Maia 1996 y otros) que cuando el grosor endometrial es menor de 5 mm.7% (n=21).6% (n=64). La evaluación previa a la histeroscopía comprendió en todos los casos: anamnesis. DIU retenido 6. metrorragia de la post menopausia 9. Esterilidad o infertilidad 5. indicaciones de la histeroscopia fueron las siguientes: 1. Papanicolaou y colposcopía y ecografía transvaginal Los pólipos endometrales constituyen una indicación frecuente de histeroscopía operatoria en la menopausia.

con afectación miometrial en el 80% de los casos e invasión vascular en el 25%. Existen variaciones morfológicas. desde atrofia hasta lesiones tumorales. Mercedes Hernando Martín*. Al diagn óstico se encuentra afectación miometrial en el 80% de los casos e invasión vascular en el 25%. observándose también en el endometrio adyacente. Los carcinomas no endometri ósicos afectan al 10% de los tumores endometriales y de éstos únicamente el 1% es de c élulas claras. 3 casos (1. Ana González Medina*. especialmente en pacientes mayores independientemente de la toma o no de tamoxifeno. http://www. Aunque la lesión esté confinada al pólipo existe riesgo de enfermedad extrauterina Los efectos de la toma de tamoxifeno durante largos períodos de tie mpo son bien conocidos. dependiendo del estado hormonal.pdf Carcinoma endometrial de células claras sobre pólipo endometrial.11%) de pólipos. con mayor tasa de recurrencia extrap élvica. En ocasiones está confinado a pólipos endometriales. Son más prevalentes durante la perimenopausia y cuando son lesiones múltiples dur ante la menopausia. se considera que existe una relación lineal dependiente de la edad entre los pólipos endometriales y el carcinoma endometrial. Lo que confirma la indicación de histeroscopía en estos grupos de pacientes. pólipo o mioma. Resultados En el grupo 1 se hallaron: 45 casos (20. El adenocarcinoma de células claras tiene mal pron óstico. En mujeres >65 años los pólipos endometriales se asocian en un 32% de los casos con malignidad. María-Teresa Ribas Ari ño* * Hospital de León ESPAÑA . asociando pólipos de gran tamaño y habitualmente múltiples. habitualmente de tipo endometri ósico.83%) de endometrio atrófico. El diagnóstico diferencial se deber ía realizar. 15 casos (6. Aranzazu Pinedo González*. sin observarse atipia arquitectural o citológica. sin observarse invasión miometrial ni vascular. en algunos casos con transformación quística y con un estroma fibroconectivo conteniendo vaso s de pared gruesa. José-Santos Salas Vali én*. con lesiones benignas como la metaplasia de células claras en glándulas endometriales.94%) de patología pre maligna (hiperplasia simple y compleja con y sin atipias) y 21 casos (9. 132 casos (61. siendo éstas de diferente tamaño. con una mejor evolución tras su extirpación en esta variedad. se realizó resección con resectoscopio set de Hamou. Esta entidad es rara y afecta a las glándulas de forma individual.toma de biopsia y en los casos de patología endocavitaria.. observándose mayor riesgo de malignidad a mayor edad.org/7congreso/PDF/288. con riesgo de patología endometrial y en el endometrio ecográficamente engrosado especialmente mayor de 11mm evaluado por ecografía transvaginal. siendo éste m ás frecuente en mujeres >65 a ños. afectandoprincipalmente a pulmón y hueso.72%) adenocarcinoma de endometrio. además de los habituales.conganat. Se asocia a irradiación pélvica y en algunos casos a tamoxifeno o progestágenos sintéticos administrados durante largo tiempo. Se realizó estudio de anatomía patológica en todos los casos. El adenocarcinoma de células claras afecta a mujeres con una media de edad de 65 años. En éstos predomina el carcinoma endometroide (87%) seguido por el carcinoma tipo seroso (9%). Discusi ón Los pólipos endometriales son lesiones frecuentes en el estudio ginecopatológico. También se ha descrito su afectación por pequeñas lesiones tumorales.38%) de miomas submucosos. Actualmente. Con estos datos se observa que no existen diferencias clínico-patológicas en los casos de transformación maligna en pólipos. Ante el riesgo de lesión tumoral focal sobre pólipos endometriales se debe hacer un muestreo cuidadoso. recomendándose una sección por cada centímetro de pólipo. Se considera que son lesiones proliferativas benignas. caracterizadas por un aumento del n úmero de glándulas. María-Asunción Gonz ález Morán *.

net/residenciact/patologa-endometrial patología endometrial .nlm. lo que hace que el tejido se caiga. las mujeres con alto índice de masa corporal (IMC) y las mujeres con hipertensión y los que utilizan la terapia de reemplazo hormonal (TRH). ya que cuelgan de sus tallos e irritar el tejido circundante. las mujeres con inicio tardío de la menopausia.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001494. existe un riesgo mayor. Estos vasos sanguíneos sangran. Los pólipos causar estos síntomas. Bibliografía http://www. dando lugar a manchas de sangre o sangrado vaginal. Algunas mujeres reportan unos días de sangre marrón después de un período menstrual normal. Para las mujeres que sufren de diabetes. la exposición de los pequeños vasos sanguíneos.com/BagoArg/Biblio/ginecoweb350.htm http://www. o sangrado entre períodos. por lo general incluyen un sangrado excesivo durante la menstruación período.slideshare. Cuando ocurren los síntomas. o incluso detectar después del coito. .htm Los Pólipos Endometriales Parecen Obedecer a la Pérdida del Control de los Mecanismos Apoptóticos http://www.bago.¿Qué hace que una mujer menopáusica o post-menopáusica más susceptibles al desarrollo de pólipos endometriales malignos? Muchos factores están involucrados.

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