Caso clínico: Paciente de 58 años, que presenta endometrio engrosado, probable pólipo endometrial.

Propuesta: HSC quirúrgija CONSIDERACIONES PREVIAS DEL ENDOMETRIO El endometrio post-menopaúsico normal debe aparecer delgado, homogenio y ecogénico. Endometrio de doble capa de 5 mm de espesor es consistente con atrofia. Con un tratamiento de reemplazo hormonal puede estar más engrosado, hasta arriba de 3mm si se usa te rapia cíclica con estrógenos y progestágenos (no las que tienen tratamiento con estrógenos sin oposición). El sangrado anormal en la etapa post -menopaúsica puede estar relacionado con atrofia endometrial, miomas submucosos, pólipos endometriales, carcima endometrial o supresión estrogénica. Cualquier engrosamiento mayor de 5mm en el escenario de un sangrado post menopausico o cualquier heterogenicidad endometrial o engrosamiento focal visto por ecografía trasvaginal debe ser investigado. DE LOS Pólipos endometriales en la post-menopausia:
Los pólipos de endometrio (PE) son crecimientos localizados de tejido endometrial cubiertos de epitelio, y con una proporción variable entre estroma, glándulas y vasos sanguíneos.(1) Se proyectan desde la superficie del endometrio a la cavidad endometrial y pueden ser pediculados, con base amplia o tener un tallo fino. Pueden ser únicos o multiples y medir desde unos pocos milímetros a varios centímetros. La frecuencia aumenta con la edad y son excepcionales en menores d 20 años. La mayor incidencia e se ubica en el período perimenopáusico. Constituyen la patología benigna más frecuente en pacientes con sangrado uterino anormal.

Pueden permanecer asintomáticos durante largo tiempo , detectándose como

"endometrios engrosados" en la ecografía transvaginal, no específico, bien definido, isoecoico, sin disrupción de la interfase M -E, o masas focales en el canal endometrial. O bien, pueden causar sangrado uterino anormal.
Los PE son responsables de aproximadamente el 25% de las metrorragias de la menopausia El riesgo de malignidad del PE en la postmenopausia es variable y está relacionada con el sangrado uterino anormal, el uso habitual de la terapia hormonal de reemplazo (THR) en la mujer postmenopáusica está positivamente asociado a la presencia de PE. También se encontró una frecuencia significativamente elevada de mujeres con endometriosis

La participación hormonal sería muy importante, dado que los pólipos nunca se observan antes de la menarca; en cambio, son mucho más frecuentes en la menopausia tardía y en pacientes que utilizan terapia de reemplazo hormonal con estrógenos o tamoxifeno. Además, se observó que los pólipos tienen proporcionadamente más receptores de estrógenos que de progesterona en el estroma aunque no así en el componente glandular, un fenómeno que evita los cambios cíclicos durante la menstruación.

El status menopáusico y la hormonoterapia en esta etapa de la vida se asocian a una mayor frecuencia de pólipos endometrales. Las pacientes con pólipos endometrales presentan un espesor endometral mayor o igual a 5 mm en la ecografía transvaginal.
Cuando los pólipos son pequeños, no causan problema s. A medida que crecen más grandes, que pueden empujar a través de la abertura del útero y causar sangrado y cólicos

Abordaje Clínico:

considerándose normales grosores de hasta 8 mm. todo neoformación por muy incipiente que sea expande el endometrio y por consiguiente aumenta su grosor. Las pacientes en tratamiento hormonal sustitutivo presentan un aumento del grosor del endometrio. y la falta de homogeneidad. Banda anecoica. Con mucha frecuencia se asocia a sangrado poscoital. que puede realizarse en forma ambulatoria y rápida. que tiende a ir en aumento si no se trata. y entre los generales. Es un signo ecográfico de considerable importancia porque nos permite afirmar que no se trata de endometrio engrosado y probablemente tampoco de un mioma . refieren una sensibilidad del 100% y una especificidad del 60%[5]. fatiga y disminución del apetito. Grosores superiores. e incluso reducido. Durante un examen pélvico. siempre en ausencia de hemorragia. excepto a nivel de su pedículo de fijación. la asimetría. Teniendo en cuenta otros parámetros.5 kg y presión arterial 130/80 mmHg. posterior a ingerir durante 3 meses estrógenos puros. aun en forma parcial y pequeña es muy significativa. o hemorragias anómalas. La ecografía transvaginal (ETV) es. Eje vascular longitudinal. según el patrón o edad de la paciente. un estudio previo del que se origina la indicación de la histeroscopía. Para este valos de corte. constituyendo una imagende alarma o sospecha. que habitualmente es paralelo al eje longitudinal del endometrio y del útero. Interrupción de la línea media endometrial 2. sobre todo. peso de 73. poco molesto para la mujer y carente de riesgo. cambios en la piel de esa zona por el uso de objetos sanitarios para soportar el sangramiento. en muchos casos. o un proceso vaginal hemorrágico. inclusive en situaciones de sangrado En mujeres asintomáticas. En pacientes posmenopáusicas asintomáticas. Consiste en detectar un vaso proveniente del endometrioque se introduce en el PE. constituyen signos indicativos de sospecha de enfermedad endometrial. Este es un signo ecográfico sumamente significativo para el diagnóstico de PE. Antecedentes gineco-obstétricos: tres embarazos con partos normales y el inicio de su menopausia hacía 12 meses. Pedículo vascular. un pólipo intracervical. El examen físico no reveló patologías. pueden encontrarse. la medida del grosor endometrial que supera ciertos límites.La banda representa la secreción mucosa del PE y es a menudo delgada e incompleta. Aparece generalmente en la mujer de 35 años o más y. un espesor de endometrio inferior a 4 mm. asociados a la anemia producida por la pérdida de sangre. después de la menopausia. Si este valor es superior. El síntoma fundamental es el sangrado por encima de lo esperado. Gull y col. modifica su homogeneidad y distorsiona su cavidad. pero un útero de volumen normal. pero su presencia. se relaciona con ausencia de enfermedad endometrial. La exploración bimanual vaginoabdominal detecta habitualmente un útero aumentado de tamaño. Habitualmente una delgada banda anecoica rodea al PE y lo separa del endometrio. por haberse encontrado un endometrio engrosado o la sospecha de un pólipo de endometrio o de un mioma submucoso u otra anormalidad de la cavidad endometrial ya sea síntomática o no. El examen rectal puede brindarnos información acerca de los parametrios. lisas y de color rojo o violáceo sobre el cuello uterino Estudios Complementarios: Es un método de diagnóstico no invasivo. ya se detectan hiperplasias endometriales. la presencia de irregularidades. un eje vascular que recorre el PE a lo largo de su eje mayor. decaimiento. Exámen Físico: La inspección con espéculo y la colposcopía son de gran utilidad para establecer el diagnóstico diferencial con un cáncer cervical. No refería ser portadora de enfermedades crónicas y se consideraba sana al momento de consultar. Los signos ecográficos que nos permitirán hacer diagnóstico presuntivo de PE son: 1. La ecografía transvaginal demostró un endometrio engrosado de 26 mm con presencia de zonas eco negativas diseminadas en su espesor. 3. deben ser siempre indicación de histeroscopía y biopsia endometrial. y que permite el estudio del endometrio y medir su grosor. imágenes atípicas. e incluso cánceres de endometrio. Como síntomas locales pueden presentar escozor o prurito vulvar. 4.Anamnesis: Paciente de 55 años que consultó por metrorragia de 5 días de duración. casi siempre. el médico observará neoplasias en forma de dedo.

La delgada línea media central es muy reflectiva. seguro y efectivo. pues en ambos casos la vascularización es diferente. entre 16 y 20 mm. En la ecografía.6 para detectar una lesión endometrial. y bien delimitado del miometrio. Estableciendo un valorde 4 mm como límite de grosor endometrial en la posmenopausia. El legrado biópsico. 48%. aumentado de grosor. una hiperplasia o un pólipo endometral. y con o sin anestesia local. ante sangrados uterinos anormales o como control de pacientes asintomáticas medicadas con terapia de reemplazo hormonal (THR) o tamoxifeno como terapia adyuvante del cáncer ma mario. Los PE de la postmenopausia son heterogéneos debido a la presencia de pequeños quiste s anecoicos que simplemente son quistes de retención glandulares. mientras que los de la postmenopausia suelen tener bordes irregulares. El tratamiento por vía transhisteroscópica. Los PE de la pre y perimenopausia tienen bordes lisos y regulares. bien diferenciada del miometrio hipoecoico. bajo visión directa asegura -mediante una técnica sencilla que la exéresis del pólipo sea completa . ) que permite observar y extirpar el PE. Según algunos autores. El grosor endometrial medido en mujeres premenopáusicas. ocupando toda la cavidad uterina. simétrica. el espesor endometrial mide entre 7 y 12 mm. En la segunda mitad del ciclo. difíciles de detectar[3]. la ecografía no permite aclarar si se trata de un cáncer de endometrio. . Bordes.[1] Histeroscopía: Su realización puede ser de forma ambulatoria. la ETV presenta una sensibilidad de 96. Para lograr una visualización adecuada de la superficie endometrial.3 y una especificidad de 78. Los PE de la pre y perimenopausia son ecogénicos y homogéneos. Los métodos más difundidos tradicionalmente para la evaluación del endometrio durante el climaterio son la ecografía transvaginal y el raspado biópsico . en endometrios entre 4 y 10 mm de espesor. es la metodología adecuada que combina diagnóstico y tratamiento. así como un pobre valor predictivo.submucoso. vascularización. ni los 8 mm en el día 8 del ciclo menstrual. y características del epitelio superficial . la capa basal es ecogénica. Es importante destacar que la mayoría de los tumores endometriales son ecogénicos. y la capa funcional es relativamente hipoecoica. de estructura homogénea e hipercoica. [3] Normalmente el endometrio se visualiza como una línea central. con escasa o nula dilatación cervical. y se denomina línea endometrial. 70%. Cuando el endometrio se encuentra engrosado (por encima de 5 mm). Cuando el grosor esta entre 11 y 15 mm. 6. la probabilidad asciende a un 31%. La ecografía transvaginal permite una medición precisa del espesor endometrial. que se observan con la ETV y se corroboran con la histología. Existe una correlación entre las imágenes observadas con el histeroscopio y el sustrato histológico endometrial. [3] El endometrio hiperplásico se visualiza hiperecoico. y por encima de 20 mm. Mediante un procedimiento ambulatorio permi te el diagnóstico de certeza del pólipo y la evaluación de su localización.8 mm. más o menos gruesa. pero un alto valor predictivo negativo[1]. al ser una maniobra "a ciegas" no permite localiza r la zona patológica intracavitaria La histeroscopía constituye una alternativa sumamente útil tanto para el diagnóstico diferencial de patología intrauterina como para el tratamiento de los pólipos endometrales. Ecoestructura y ecogenicidad. 5. no excede los 4 mm en el día 4. que son los diagnósticos diferencialesque siempre se plantean. se utiliza CO2 para la distensión de la cavidad uterina. con un DS ±4. La histeroscopía es un método sencillo. puede encontrarse hasta un 6% de adenocarcinomas. El grosor del endometrio alcanza 11. para su posterior estudio anatomopatológico. siendo sólo el 10% los hipoecoicos. resultado de la oposición de las superficies del endometrio.

En todas las pacientes se realizó histeroscopía diagnóstica con set de Bettocchi. Alteraciones del ciclo menstrual 4. diabetes 14. Estos casos correspondieron a pacientes de edad avanzada.7% (n=21). examen ginecológico. Pacientes climatéricas asintomáticas con endometrio engrosado en la ecografía transvaginal general quedando la paciente internada las 12 hs consecutivas al estudio.Varios estudios han determinado (Haller 1996. DIU retenido 6.8% (n=32). Metrorragia de la peri o de la postmenopausia 2. cuando el endometrio se encuentra engrosado (por encima de 5 mm). Prequirúrgico de mioma uterino 3. Maia 1996 y otros) que cuando el grosor endometrial es menor de 5 mm.6% (n=64). Esterilidad o infertilidad 5. Papanicolaou y colposcopía y ecografía transvaginal Los pólipos endometrales constituyen una indicación frecuente de histeroscopía operatoria en la menopausia. indicaciones de la histeroscopia fueron las siguientes: 1.8% (n=86). administración de Tamoxifeno 6% (n=13). ya que estos valores se asocian con cuadros de atrofia endometral. con cuello uterino atrófico y orificio cervical externo estenótico El status menopáusico y la hormonoterapia en esta etapa de la vida se asocian a una mayor frecuencia de pólipos endometrales. la sensibilidad de la ecografía transvaginal es muy alta y permite descartar patología sin necesidad de recurrir a la biopsia de endometrio.es imprescindible acudir a la histeroscopía para realizar el diagnóstico diferencial y el tratamiento adecuado. Sin embargo. metrorragia de la post menopausia 9. La evaluación previa a la histeroscopía comprendió en todos los casos: anamnesis. Estos resultados confirman que la histeroscopía debe ser una investigación rutinaria en el seguimiento de las pacientes que reciben hormonoterapia DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES MIOMA SUBMUCOSO ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL HIPERPLASIA ENDOMETRIAL ADHERENCIA ENDOMETRIAL CAMBIOS INDUCIDOS POR THR O TAMOXIFEM Propuesta: Tratamiento: Se realizó la resección transhisteroscópica de 18 pólipos Grupo 1 Todas estas pacientes tenían factores de riesgo para patología endometrial a saber:hipertensión 39. . obesidad 29.

En ocasiones está confinado a pólipos endometriales. observándose también en el endometrio adyacente. con mayor tasa de recurrencia extrap élvica. Con estos datos se observa que no existen diferencias clínico-patológicas en los casos de transformación maligna en pólipos. dependiendo del estado hormonal. 15 casos (6. caracterizadas por un aumento del n úmero de glándulas.org/7congreso/PDF/288. con riesgo de patología endometrial y en el endometrio ecográficamente engrosado especialmente mayor de 11mm evaluado por ecografía transvaginal. Lo que confirma la indicación de histeroscopía en estos grupos de pacientes. con una mejor evolución tras su extirpación en esta variedad. recomendándose una sección por cada centímetro de pólipo. Resultados En el grupo 1 se hallaron: 45 casos (20. Discusi ón Los pólipos endometriales son lesiones frecuentes en el estudio ginecopatológico. En mujeres >65 años los pólipos endometriales se asocian en un 32% de los casos con malignidad. El adenocarcinoma de células claras afecta a mujeres con una media de edad de 65 años. Se considera que son lesiones proliferativas benignas.38%) de miomas submucosos. Al diagn óstico se encuentra afectación miometrial en el 80% de los casos e invasión vascular en el 25%. se realizó resección con resectoscopio set de Hamou.94%) de patología pre maligna (hiperplasia simple y compleja con y sin atipias) y 21 casos (9. Ante el riesgo de lesión tumoral focal sobre pólipos endometriales se debe hacer un muestreo cuidadoso. Aunque la lesión esté confinada al pólipo existe riesgo de enfermedad extrauterina Los efectos de la toma de tamoxifeno durante largos períodos de tie mpo son bien conocidos. El diagnóstico diferencial se deber ía realizar. afectandoprincipalmente a pulmón y hueso. sin observarse atipia arquitectural o citológica. Se realizó estudio de anatomía patológica en todos los casos. con afectación miometrial en el 80% de los casos e invasión vascular en el 25%. Son más prevalentes durante la perimenopausia y cuando son lesiones múltiples dur ante la menopausia. El adenocarcinoma de células claras tiene mal pron óstico. María-Teresa Ribas Ari ño* * Hospital de León ESPAÑA . en algunos casos con transformación quística y con un estroma fibroconectivo conteniendo vaso s de pared gruesa. También se ha descrito su afectación por pequeñas lesiones tumorales. Actualmente. asociando pólipos de gran tamaño y habitualmente múltiples. Aranzazu Pinedo González*. con lesiones benignas como la metaplasia de células claras en glándulas endometriales. 132 casos (61. se considera que existe una relación lineal dependiente de la edad entre los pólipos endometriales y el carcinoma endometrial.pdf Carcinoma endometrial de células claras sobre pólipo endometrial. observándose mayor riesgo de malignidad a mayor edad. Existen variaciones morfológicas.conganat. habitualmente de tipo endometri ósico. Mercedes Hernando Martín*. En éstos predomina el carcinoma endometroide (87%) seguido por el carcinoma tipo seroso (9%).toma de biopsia y en los casos de patología endocavitaria. José-Santos Salas Vali én*. Esta entidad es rara y afecta a las glándulas de forma individual. Se asocia a irradiación pélvica y en algunos casos a tamoxifeno o progestágenos sintéticos administrados durante largo tiempo. siendo éstas de diferente tamaño. María-Asunción Gonz ález Morán *.83%) de endometrio atrófico.. http://www. desde atrofia hasta lesiones tumorales. 3 casos (1.11%) de pólipos.72%) adenocarcinoma de endometrio. Ana González Medina*. especialmente en pacientes mayores independientemente de la toma o no de tamoxifeno. sin observarse invasión miometrial ni vascular. Los carcinomas no endometri ósicos afectan al 10% de los tumores endometriales y de éstos únicamente el 1% es de c élulas claras. pólipo o mioma. además de los habituales. siendo éste m ás frecuente en mujeres >65 a ños.

ya que cuelgan de sus tallos e irritar el tejido circundante. Los pólipos causar estos síntomas.¿Qué hace que una mujer menopáusica o post-menopáusica más susceptibles al desarrollo de pólipos endometriales malignos? Muchos factores están involucrados. . Estos vasos sanguíneos sangran. existe un riesgo mayor. las mujeres con alto índice de masa corporal (IMC) y las mujeres con hipertensión y los que utilizan la terapia de reemplazo hormonal (TRH). dando lugar a manchas de sangre o sangrado vaginal.slideshare. Para las mujeres que sufren de diabetes. Cuando ocurren los síntomas. por lo general incluyen un sangrado excesivo durante la menstruación período. o incluso detectar después del coito.net/residenciact/patologa-endometrial patología endometrial . Bibliografía http://www. Algunas mujeres reportan unos días de sangre marrón después de un período menstrual normal.com/BagoArg/Biblio/ginecoweb350.htm http://www.htm Los Pólipos Endometriales Parecen Obedecer a la Pérdida del Control de los Mecanismos Apoptóticos http://www.nih.bago.nlm. las mujeres con inicio tardío de la menopausia. o sangrado entre períodos. la exposición de los pequeños vasos sanguíneos.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001494. lo que hace que el tejido se caiga.

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