Caso clínico: Paciente de 58 años, que presenta endometrio engrosado, probable pólipo endometrial.

Propuesta: HSC quirúrgija CONSIDERACIONES PREVIAS DEL ENDOMETRIO El endometrio post-menopaúsico normal debe aparecer delgado, homogenio y ecogénico. Endometrio de doble capa de 5 mm de espesor es consistente con atrofia. Con un tratamiento de reemplazo hormonal puede estar más engrosado, hasta arriba de 3mm si se usa te rapia cíclica con estrógenos y progestágenos (no las que tienen tratamiento con estrógenos sin oposición). El sangrado anormal en la etapa post -menopaúsica puede estar relacionado con atrofia endometrial, miomas submucosos, pólipos endometriales, carcima endometrial o supresión estrogénica. Cualquier engrosamiento mayor de 5mm en el escenario de un sangrado post menopausico o cualquier heterogenicidad endometrial o engrosamiento focal visto por ecografía trasvaginal debe ser investigado. DE LOS Pólipos endometriales en la post-menopausia:
Los pólipos de endometrio (PE) son crecimientos localizados de tejido endometrial cubiertos de epitelio, y con una proporción variable entre estroma, glándulas y vasos sanguíneos.(1) Se proyectan desde la superficie del endometrio a la cavidad endometrial y pueden ser pediculados, con base amplia o tener un tallo fino. Pueden ser únicos o multiples y medir desde unos pocos milímetros a varios centímetros. La frecuencia aumenta con la edad y son excepcionales en menores d 20 años. La mayor incidencia e se ubica en el período perimenopáusico. Constituyen la patología benigna más frecuente en pacientes con sangrado uterino anormal.

Pueden permanecer asintomáticos durante largo tiempo , detectándose como

"endometrios engrosados" en la ecografía transvaginal, no específico, bien definido, isoecoico, sin disrupción de la interfase M -E, o masas focales en el canal endometrial. O bien, pueden causar sangrado uterino anormal.
Los PE son responsables de aproximadamente el 25% de las metrorragias de la menopausia El riesgo de malignidad del PE en la postmenopausia es variable y está relacionada con el sangrado uterino anormal, el uso habitual de la terapia hormonal de reemplazo (THR) en la mujer postmenopáusica está positivamente asociado a la presencia de PE. También se encontró una frecuencia significativamente elevada de mujeres con endometriosis

La participación hormonal sería muy importante, dado que los pólipos nunca se observan antes de la menarca; en cambio, son mucho más frecuentes en la menopausia tardía y en pacientes que utilizan terapia de reemplazo hormonal con estrógenos o tamoxifeno. Además, se observó que los pólipos tienen proporcionadamente más receptores de estrógenos que de progesterona en el estroma aunque no así en el componente glandular, un fenómeno que evita los cambios cíclicos durante la menstruación.

El status menopáusico y la hormonoterapia en esta etapa de la vida se asocian a una mayor frecuencia de pólipos endometrales. Las pacientes con pólipos endometrales presentan un espesor endometral mayor o igual a 5 mm en la ecografía transvaginal.
Cuando los pólipos son pequeños, no causan problema s. A medida que crecen más grandes, que pueden empujar a través de la abertura del útero y causar sangrado y cólicos

Abordaje Clínico:

cambios en la piel de esa zona por el uso de objetos sanitarios para soportar el sangramiento. Aparece generalmente en la mujer de 35 años o más y. Gull y col. excepto a nivel de su pedículo de fijación. Este es un signo ecográfico sumamente significativo para el diagnóstico de PE. según el patrón o edad de la paciente. asociados a la anemia producida por la pérdida de sangre. 3. lisas y de color rojo o violáceo sobre el cuello uterino Estudios Complementarios: Es un método de diagnóstico no invasivo. que habitualmente es paralelo al eje longitudinal del endometrio y del útero. sobre todo. Grosores superiores. Es un signo ecográfico de considerable importancia porque nos permite afirmar que no se trata de endometrio engrosado y probablemente tampoco de un mioma .La banda representa la secreción mucosa del PE y es a menudo delgada e incompleta. modifica su homogeneidad y distorsiona su cavidad. pueden encontrarse. Con mucha frecuencia se asocia a sangrado poscoital. inclusive en situaciones de sangrado En mujeres asintomáticas.5 kg y presión arterial 130/80 mmHg. Pedículo vascular. El examen rectal puede brindarnos información acerca de los parametrios. por haberse encontrado un endometrio engrosado o la sospecha de un pólipo de endometrio o de un mioma submucoso u otra anormalidad de la cavidad endometrial ya sea síntomática o no. El examen físico no reveló patologías. peso de 73. considerándose normales grosores de hasta 8 mm. o un proceso vaginal hemorrágico. ya se detectan hiperplasias endometriales. constituyen signos indicativos de sospecha de enfermedad endometrial. 4. deben ser siempre indicación de histeroscopía y biopsia endometrial. poco molesto para la mujer y carente de riesgo. e incluso reducido. siempre en ausencia de hemorragia. La ecografía transvaginal demostró un endometrio engrosado de 26 mm con presencia de zonas eco negativas diseminadas en su espesor. que puede realizarse en forma ambulatoria y rápida. pero un útero de volumen normal. Como síntomas locales pueden presentar escozor o prurito vulvar. un espesor de endometrio inferior a 4 mm. constituyendo una imagende alarma o sospecha. fatiga y disminución del apetito. y la falta de homogeneidad. después de la menopausia. Consiste en detectar un vaso proveniente del endometrioque se introduce en el PE. pero su presencia. Los signos ecográficos que nos permitirán hacer diagnóstico presuntivo de PE son: 1. Las pacientes en tratamiento hormonal sustitutivo presentan un aumento del grosor del endometrio. se relaciona con ausencia de enfermedad endometrial. o hemorragias anómalas. la asimetría. la presencia de irregularidades. que tiende a ir en aumento si no se trata. El síntoma fundamental es el sangrado por encima de lo esperado. refieren una sensibilidad del 100% y una especificidad del 60%[5]. No refería ser portadora de enfermedades crónicas y se consideraba sana al momento de consultar. y que permite el estudio del endometrio y medir su grosor. Antecedentes gineco-obstétricos: tres embarazos con partos normales y el inicio de su menopausia hacía 12 meses. En pacientes posmenopáusicas asintomáticas. La ecografía transvaginal (ETV) es. e incluso cánceres de endometrio. y entre los generales. Banda anecoica. Interrupción de la línea media endometrial 2. Habitualmente una delgada banda anecoica rodea al PE y lo separa del endometrio. un estudio previo del que se origina la indicación de la histeroscopía. un eje vascular que recorre el PE a lo largo de su eje mayor. el médico observará neoplasias en forma de dedo. imágenes atípicas. decaimiento. en muchos casos. La exploración bimanual vaginoabdominal detecta habitualmente un útero aumentado de tamaño. Teniendo en cuenta otros parámetros.Anamnesis: Paciente de 55 años que consultó por metrorragia de 5 días de duración. Si este valor es superior. Para este valos de corte. Durante un examen pélvico. posterior a ingerir durante 3 meses estrógenos puros. casi siempre. todo neoformación por muy incipiente que sea expande el endometrio y por consiguiente aumenta su grosor. un pólipo intracervical. aun en forma parcial y pequeña es muy significativa. Exámen Físico: La inspección con espéculo y la colposcopía son de gran utilidad para establecer el diagnóstico diferencial con un cáncer cervical. la medida del grosor endometrial que supera ciertos límites. Eje vascular longitudinal.

en endometrios entre 4 y 10 mm de espesor. El tratamiento por vía transhisteroscópica. una hiperplasia o un pólipo endometral. [3] Normalmente el endometrio se visualiza como una línea central. 48%. Para lograr una visualización adecuada de la superficie endometrial. Estableciendo un valorde 4 mm como límite de grosor endometrial en la posmenopausia. En la ecografía. Es importante destacar que la mayoría de los tumores endometriales son ecogénicos. ante sangrados uterinos anormales o como control de pacientes asintomáticas medicadas con terapia de reemplazo hormonal (THR) o tamoxifeno como terapia adyuvante del cáncer ma mario. bajo visión directa asegura -mediante una técnica sencilla que la exéresis del pólipo sea completa . siendo sólo el 10% los hipoecoicos. El grosor endometrial medido en mujeres premenopáusicas. con escasa o nula dilatación cervical. aumentado de grosor. que se observan con la ETV y se corroboran con la histología. para su posterior estudio anatomopatológico. Los PE de la postmenopausia son heterogéneos debido a la presencia de pequeños quiste s anecoicos que simplemente son quistes de retención glandulares. Existe una correlación entre las imágenes observadas con el histeroscopio y el sustrato histológico endometrial.submucoso. se utiliza CO2 para la distensión de la cavidad uterina. más o menos gruesa. y la capa funcional es relativamente hipoecoica. Los métodos más difundidos tradicionalmente para la evaluación del endometrio durante el climaterio son la ecografía transvaginal y el raspado biópsico . pues en ambos casos la vascularización es diferente. simétrica. . La ecografía transvaginal permite una medición precisa del espesor endometrial. y por encima de 20 mm. es la metodología adecuada que combina diagnóstico y tratamiento. ocupando toda la cavidad uterina. ) que permite observar y extirpar el PE. Los PE de la pre y perimenopausia son ecogénicos y homogéneos. 6. que son los diagnósticos diferencialesque siempre se plantean. Cuando el endometrio se encuentra engrosado (por encima de 5 mm). Bordes. El legrado biópsico. entre 16 y 20 mm. Mediante un procedimiento ambulatorio permi te el diagnóstico de certeza del pólipo y la evaluación de su localización.6 para detectar una lesión endometrial. así como un pobre valor predictivo. la ETV presenta una sensibilidad de 96. El grosor del endometrio alcanza 11. La histeroscopía es un método sencillo. pero un alto valor predictivo negativo[1]. Ecoestructura y ecogenicidad. difíciles de detectar[3]. ni los 8 mm en el día 8 del ciclo menstrual. bien diferenciada del miometrio hipoecoico. la probabilidad asciende a un 31%. resultado de la oposición de las superficies del endometrio.[1] Histeroscopía: Su realización puede ser de forma ambulatoria. y se denomina línea endometrial. 5. [3] El endometrio hiperplásico se visualiza hiperecoico. y bien delimitado del miometrio.8 mm. puede encontrarse hasta un 6% de adenocarcinomas. La delgada línea media central es muy reflectiva. la capa basal es ecogénica. y características del epitelio superficial .3 y una especificidad de 78. vascularización. no excede los 4 mm en el día 4. seguro y efectivo. Los PE de la pre y perimenopausia tienen bordes lisos y regulares. el espesor endometrial mide entre 7 y 12 mm. y con o sin anestesia local. la ecografía no permite aclarar si se trata de un cáncer de endometrio. 70%. mientras que los de la postmenopausia suelen tener bordes irregulares. al ser una maniobra "a ciegas" no permite localiza r la zona patológica intracavitaria La histeroscopía constituye una alternativa sumamente útil tanto para el diagnóstico diferencial de patología intrauterina como para el tratamiento de los pólipos endometrales. Cuando el grosor esta entre 11 y 15 mm. con un DS ±4. En la segunda mitad del ciclo. de estructura homogénea e hipercoica. Según algunos autores.

diabetes 14. Esterilidad o infertilidad 5. cuando el endometrio se encuentra engrosado (por encima de 5 mm). Alteraciones del ciclo menstrual 4.8% (n=32). examen ginecológico. Pacientes climatéricas asintomáticas con endometrio engrosado en la ecografía transvaginal general quedando la paciente internada las 12 hs consecutivas al estudio. indicaciones de la histeroscopia fueron las siguientes: 1. Papanicolaou y colposcopía y ecografía transvaginal Los pólipos endometrales constituyen una indicación frecuente de histeroscopía operatoria en la menopausia. La evaluación previa a la histeroscopía comprendió en todos los casos: anamnesis. Prequirúrgico de mioma uterino 3.6% (n=64). administración de Tamoxifeno 6% (n=13). ya que estos valores se asocian con cuadros de atrofia endometral. con cuello uterino atrófico y orificio cervical externo estenótico El status menopáusico y la hormonoterapia en esta etapa de la vida se asocian a una mayor frecuencia de pólipos endometrales.Varios estudios han determinado (Haller 1996. Sin embargo. la sensibilidad de la ecografía transvaginal es muy alta y permite descartar patología sin necesidad de recurrir a la biopsia de endometrio.8% (n=86). Estos resultados confirman que la histeroscopía debe ser una investigación rutinaria en el seguimiento de las pacientes que reciben hormonoterapia DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES MIOMA SUBMUCOSO ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL HIPERPLASIA ENDOMETRIAL ADHERENCIA ENDOMETRIAL CAMBIOS INDUCIDOS POR THR O TAMOXIFEM Propuesta: Tratamiento: Se realizó la resección transhisteroscópica de 18 pólipos Grupo 1 Todas estas pacientes tenían factores de riesgo para patología endometrial a saber:hipertensión 39. En todas las pacientes se realizó histeroscopía diagnóstica con set de Bettocchi. obesidad 29. metrorragia de la post menopausia 9. . DIU retenido 6. Maia 1996 y otros) que cuando el grosor endometrial es menor de 5 mm. Metrorragia de la peri o de la postmenopausia 2.7% (n=21).es imprescindible acudir a la histeroscopía para realizar el diagnóstico diferencial y el tratamiento adecuado. Estos casos correspondieron a pacientes de edad avanzada.

con riesgo de patología endometrial y en el endometrio ecográficamente engrosado especialmente mayor de 11mm evaluado por ecografía transvaginal. asociando pólipos de gran tamaño y habitualmente múltiples. También se ha descrito su afectación por pequeñas lesiones tumorales. recomendándose una sección por cada centímetro de pólipo. Se asocia a irradiación pélvica y en algunos casos a tamoxifeno o progestágenos sintéticos administrados durante largo tiempo.conganat. Se considera que son lesiones proliferativas benignas. 15 casos (6. Lo que confirma la indicación de histeroscopía en estos grupos de pacientes. Aranzazu Pinedo González*.72%) adenocarcinoma de endometrio. Esta entidad es rara y afecta a las glándulas de forma individual. En éstos predomina el carcinoma endometroide (87%) seguido por el carcinoma tipo seroso (9%). pólipo o mioma. además de los habituales. http://www.toma de biopsia y en los casos de patología endocavitaria. Los carcinomas no endometri ósicos afectan al 10% de los tumores endometriales y de éstos únicamente el 1% es de c élulas claras. con una mejor evolución tras su extirpación en esta variedad. sin observarse invasión miometrial ni vascular. María-Teresa Ribas Ari ño* * Hospital de León ESPAÑA . observándose también en el endometrio adyacente. con afectación miometrial en el 80% de los casos e invasión vascular en el 25%. 132 casos (61. desde atrofia hasta lesiones tumorales.. se realizó resección con resectoscopio set de Hamou. con lesiones benignas como la metaplasia de células claras en glándulas endometriales.83%) de endometrio atrófico. El diagnóstico diferencial se deber ía realizar. observándose mayor riesgo de malignidad a mayor edad. afectandoprincipalmente a pulmón y hueso. especialmente en pacientes mayores independientemente de la toma o no de tamoxifeno. En mujeres >65 años los pólipos endometriales se asocian en un 32% de los casos con malignidad. habitualmente de tipo endometri ósico. 3 casos (1.pdf Carcinoma endometrial de células claras sobre pólipo endometrial. caracterizadas por un aumento del n úmero de glándulas. Con estos datos se observa que no existen diferencias clínico-patológicas en los casos de transformación maligna en pólipos. En ocasiones está confinado a pólipos endometriales. Discusi ón Los pólipos endometriales son lesiones frecuentes en el estudio ginecopatológico. Ante el riesgo de lesión tumoral focal sobre pólipos endometriales se debe hacer un muestreo cuidadoso.94%) de patología pre maligna (hiperplasia simple y compleja con y sin atipias) y 21 casos (9. con mayor tasa de recurrencia extrap élvica. Actualmente.11%) de pólipos. se considera que existe una relación lineal dependiente de la edad entre los pólipos endometriales y el carcinoma endometrial. sin observarse atipia arquitectural o citológica. Se realizó estudio de anatomía patológica en todos los casos. José-Santos Salas Vali én*.org/7congreso/PDF/288. siendo éstas de diferente tamaño. Aunque la lesión esté confinada al pólipo existe riesgo de enfermedad extrauterina Los efectos de la toma de tamoxifeno durante largos períodos de tie mpo son bien conocidos. Ana González Medina*. siendo éste m ás frecuente en mujeres >65 a ños. Mercedes Hernando Martín*. Existen variaciones morfológicas. Son más prevalentes durante la perimenopausia y cuando son lesiones múltiples dur ante la menopausia. El adenocarcinoma de células claras tiene mal pron óstico.38%) de miomas submucosos. Al diagn óstico se encuentra afectación miometrial en el 80% de los casos e invasión vascular en el 25%. dependiendo del estado hormonal. María-Asunción Gonz ález Morán *. Resultados En el grupo 1 se hallaron: 45 casos (20. El adenocarcinoma de células claras afecta a mujeres con una media de edad de 65 años. en algunos casos con transformación quística y con un estroma fibroconectivo conteniendo vaso s de pared gruesa.

la exposición de los pequeños vasos sanguíneos. Bibliografía http://www.slideshare. Estos vasos sanguíneos sangran. las mujeres con inicio tardío de la menopausia.¿Qué hace que una mujer menopáusica o post-menopáusica más susceptibles al desarrollo de pólipos endometriales malignos? Muchos factores están involucrados. por lo general incluyen un sangrado excesivo durante la menstruación período.htm http://www.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001494.htm Los Pólipos Endometriales Parecen Obedecer a la Pérdida del Control de los Mecanismos Apoptóticos http://www. Los pólipos causar estos síntomas. Para las mujeres que sufren de diabetes. . lo que hace que el tejido se caiga. o sangrado entre períodos.com/BagoArg/Biblio/ginecoweb350.net/residenciact/patologa-endometrial patología endometrial . ya que cuelgan de sus tallos e irritar el tejido circundante. dando lugar a manchas de sangre o sangrado vaginal. Cuando ocurren los síntomas. las mujeres con alto índice de masa corporal (IMC) y las mujeres con hipertensión y los que utilizan la terapia de reemplazo hormonal (TRH).nlm. existe un riesgo mayor. o incluso detectar después del coito. Algunas mujeres reportan unos días de sangre marrón después de un período menstrual normal.bago.