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Caso clínico gineco

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Caso clínico: Paciente de 58 años, que presenta endometrio engrosado, probable pólipo endometrial.

Propuesta: HSC quirúrgija CONSIDERACIONES PREVIAS DEL ENDOMETRIO El endometrio post-menopaúsico normal debe aparecer delgado, homogenio y ecogénico. Endometrio de doble capa de 5 mm de espesor es consistente con atrofia. Con un tratamiento de reemplazo hormonal puede estar más engrosado, hasta arriba de 3mm si se usa te rapia cíclica con estrógenos y progestágenos (no las que tienen tratamiento con estrógenos sin oposición). El sangrado anormal en la etapa post -menopaúsica puede estar relacionado con atrofia endometrial, miomas submucosos, pólipos endometriales, carcima endometrial o supresión estrogénica. Cualquier engrosamiento mayor de 5mm en el escenario de un sangrado post menopausico o cualquier heterogenicidad endometrial o engrosamiento focal visto por ecografía trasvaginal debe ser investigado. DE LOS Pólipos endometriales en la post-menopausia:
Los pólipos de endometrio (PE) son crecimientos localizados de tejido endometrial cubiertos de epitelio, y con una proporción variable entre estroma, glándulas y vasos sanguíneos.(1) Se proyectan desde la superficie del endometrio a la cavidad endometrial y pueden ser pediculados, con base amplia o tener un tallo fino. Pueden ser únicos o multiples y medir desde unos pocos milímetros a varios centímetros. La frecuencia aumenta con la edad y son excepcionales en menores d 20 años. La mayor incidencia e se ubica en el período perimenopáusico. Constituyen la patología benigna más frecuente en pacientes con sangrado uterino anormal.

Pueden permanecer asintomáticos durante largo tiempo , detectándose como

"endometrios engrosados" en la ecografía transvaginal, no específico, bien definido, isoecoico, sin disrupción de la interfase M -E, o masas focales en el canal endometrial. O bien, pueden causar sangrado uterino anormal.
Los PE son responsables de aproximadamente el 25% de las metrorragias de la menopausia El riesgo de malignidad del PE en la postmenopausia es variable y está relacionada con el sangrado uterino anormal, el uso habitual de la terapia hormonal de reemplazo (THR) en la mujer postmenopáusica está positivamente asociado a la presencia de PE. También se encontró una frecuencia significativamente elevada de mujeres con endometriosis

La participación hormonal sería muy importante, dado que los pólipos nunca se observan antes de la menarca; en cambio, son mucho más frecuentes en la menopausia tardía y en pacientes que utilizan terapia de reemplazo hormonal con estrógenos o tamoxifeno. Además, se observó que los pólipos tienen proporcionadamente más receptores de estrógenos que de progesterona en el estroma aunque no así en el componente glandular, un fenómeno que evita los cambios cíclicos durante la menstruación.

El status menopáusico y la hormonoterapia en esta etapa de la vida se asocian a una mayor frecuencia de pólipos endometrales. Las pacientes con pólipos endometrales presentan un espesor endometral mayor o igual a 5 mm en la ecografía transvaginal.
Cuando los pólipos son pequeños, no causan problema s. A medida que crecen más grandes, que pueden empujar a través de la abertura del útero y causar sangrado y cólicos

Abordaje Clínico:

imágenes atípicas. Para este valos de corte.La banda representa la secreción mucosa del PE y es a menudo delgada e incompleta. Pedículo vascular. Aparece generalmente en la mujer de 35 años o más y. según el patrón o edad de la paciente. Este es un signo ecográfico sumamente significativo para el diagnóstico de PE. 4. decaimiento. pueden encontrarse. pero un útero de volumen normal. La exploración bimanual vaginoabdominal detecta habitualmente un útero aumentado de tamaño. la asimetría. y la falta de homogeneidad. 3. Grosores superiores. todo neoformación por muy incipiente que sea expande el endometrio y por consiguiente aumenta su grosor. Durante un examen pélvico.Anamnesis: Paciente de 55 años que consultó por metrorragia de 5 días de duración. en muchos casos. Exámen Físico: La inspección con espéculo y la colposcopía son de gran utilidad para establecer el diagnóstico diferencial con un cáncer cervical. inclusive en situaciones de sangrado En mujeres asintomáticas. e incluso cánceres de endometrio. un eje vascular que recorre el PE a lo largo de su eje mayor. un pólipo intracervical. Con mucha frecuencia se asocia a sangrado poscoital. La ecografía transvaginal demostró un endometrio engrosado de 26 mm con presencia de zonas eco negativas diseminadas en su espesor. que tiende a ir en aumento si no se trata. Interrupción de la línea media endometrial 2. peso de 73. se relaciona con ausencia de enfermedad endometrial. Habitualmente una delgada banda anecoica rodea al PE y lo separa del endometrio. La ecografía transvaginal (ETV) es. excepto a nivel de su pedículo de fijación.5 kg y presión arterial 130/80 mmHg. Como síntomas locales pueden presentar escozor o prurito vulvar. sobre todo. cambios en la piel de esa zona por el uso de objetos sanitarios para soportar el sangramiento. constituyen signos indicativos de sospecha de enfermedad endometrial. Antecedentes gineco-obstétricos: tres embarazos con partos normales y el inicio de su menopausia hacía 12 meses. lisas y de color rojo o violáceo sobre el cuello uterino Estudios Complementarios: Es un método de diagnóstico no invasivo. e incluso reducido. siempre en ausencia de hemorragia. que habitualmente es paralelo al eje longitudinal del endometrio y del útero. un estudio previo del que se origina la indicación de la histeroscopía. que puede realizarse en forma ambulatoria y rápida. constituyendo una imagende alarma o sospecha. la medida del grosor endometrial que supera ciertos límites. Es un signo ecográfico de considerable importancia porque nos permite afirmar que no se trata de endometrio engrosado y probablemente tampoco de un mioma . la presencia de irregularidades. Las pacientes en tratamiento hormonal sustitutivo presentan un aumento del grosor del endometrio. fatiga y disminución del apetito. pero su presencia. considerándose normales grosores de hasta 8 mm. Consiste en detectar un vaso proveniente del endometrioque se introduce en el PE. deben ser siempre indicación de histeroscopía y biopsia endometrial. En pacientes posmenopáusicas asintomáticas. ya se detectan hiperplasias endometriales. y que permite el estudio del endometrio y medir su grosor. Gull y col. después de la menopausia. Eje vascular longitudinal. refieren una sensibilidad del 100% y una especificidad del 60%[5]. El examen rectal puede brindarnos información acerca de los parametrios. Banda anecoica. o un proceso vaginal hemorrágico. Teniendo en cuenta otros parámetros. Si este valor es superior. Los signos ecográficos que nos permitirán hacer diagnóstico presuntivo de PE son: 1. asociados a la anemia producida por la pérdida de sangre. No refería ser portadora de enfermedades crónicas y se consideraba sana al momento de consultar. El examen físico no reveló patologías. poco molesto para la mujer y carente de riesgo. por haberse encontrado un endometrio engrosado o la sospecha de un pólipo de endometrio o de un mioma submucoso u otra anormalidad de la cavidad endometrial ya sea síntomática o no. aun en forma parcial y pequeña es muy significativa. o hemorragias anómalas. El síntoma fundamental es el sangrado por encima de lo esperado. y entre los generales. posterior a ingerir durante 3 meses estrógenos puros. casi siempre. modifica su homogeneidad y distorsiona su cavidad. un espesor de endometrio inferior a 4 mm. el médico observará neoplasias en forma de dedo.

70%. con un DS ±4.6 para detectar una lesión endometrial. se utiliza CO2 para la distensión de la cavidad uterina. entre 16 y 20 mm. puede encontrarse hasta un 6% de adenocarcinomas. aumentado de grosor. así como un pobre valor predictivo. para su posterior estudio anatomopatológico. la ETV presenta una sensibilidad de 96. seguro y efectivo. la probabilidad asciende a un 31%. y por encima de 20 mm. La ecografía transvaginal permite una medición precisa del espesor endometrial. y características del epitelio superficial . mientras que los de la postmenopausia suelen tener bordes irregulares. 5. El tratamiento por vía transhisteroscópica. no excede los 4 mm en el día 4. . la ecografía no permite aclarar si se trata de un cáncer de endometrio. 6.3 y una especificidad de 78. que son los diagnósticos diferencialesque siempre se plantean. y con o sin anestesia local. Estableciendo un valorde 4 mm como límite de grosor endometrial en la posmenopausia. y la capa funcional es relativamente hipoecoica. El grosor endometrial medido en mujeres premenopáusicas. bajo visión directa asegura -mediante una técnica sencilla que la exéresis del pólipo sea completa . [3] El endometrio hiperplásico se visualiza hiperecoico. es la metodología adecuada que combina diagnóstico y tratamiento. ) que permite observar y extirpar el PE. pues en ambos casos la vascularización es diferente. Los PE de la postmenopausia son heterogéneos debido a la presencia de pequeños quiste s anecoicos que simplemente son quistes de retención glandulares. El legrado biópsico. una hiperplasia o un pólipo endometral. Existe una correlación entre las imágenes observadas con el histeroscopio y el sustrato histológico endometrial. Mediante un procedimiento ambulatorio permi te el diagnóstico de certeza del pólipo y la evaluación de su localización. ante sangrados uterinos anormales o como control de pacientes asintomáticas medicadas con terapia de reemplazo hormonal (THR) o tamoxifeno como terapia adyuvante del cáncer ma mario. Los PE de la pre y perimenopausia son ecogénicos y homogéneos. ocupando toda la cavidad uterina. Cuando el grosor esta entre 11 y 15 mm. bien diferenciada del miometrio hipoecoico. Los métodos más difundidos tradicionalmente para la evaluación del endometrio durante el climaterio son la ecografía transvaginal y el raspado biópsico .8 mm. Los PE de la pre y perimenopausia tienen bordes lisos y regulares. de estructura homogénea e hipercoica. El grosor del endometrio alcanza 11. Ecoestructura y ecogenicidad.submucoso. Para lograr una visualización adecuada de la superficie endometrial. resultado de la oposición de las superficies del endometrio. más o menos gruesa. pero un alto valor predictivo negativo[1]. vascularización. 48%. La delgada línea media central es muy reflectiva. al ser una maniobra "a ciegas" no permite localiza r la zona patológica intracavitaria La histeroscopía constituye una alternativa sumamente útil tanto para el diagnóstico diferencial de patología intrauterina como para el tratamiento de los pólipos endometrales. la capa basal es ecogénica. el espesor endometrial mide entre 7 y 12 mm. que se observan con la ETV y se corroboran con la histología. En la ecografía.[1] Histeroscopía: Su realización puede ser de forma ambulatoria. Bordes. La histeroscopía es un método sencillo. Es importante destacar que la mayoría de los tumores endometriales son ecogénicos. simétrica. con escasa o nula dilatación cervical. y se denomina línea endometrial. y bien delimitado del miometrio. Cuando el endometrio se encuentra engrosado (por encima de 5 mm). [3] Normalmente el endometrio se visualiza como una línea central. en endometrios entre 4 y 10 mm de espesor. ni los 8 mm en el día 8 del ciclo menstrual. siendo sólo el 10% los hipoecoicos. difíciles de detectar[3]. En la segunda mitad del ciclo. Según algunos autores.

indicaciones de la histeroscopia fueron las siguientes: 1. la sensibilidad de la ecografía transvaginal es muy alta y permite descartar patología sin necesidad de recurrir a la biopsia de endometrio. Alteraciones del ciclo menstrual 4. ya que estos valores se asocian con cuadros de atrofia endometral. Metrorragia de la peri o de la postmenopausia 2. Prequirúrgico de mioma uterino 3.7% (n=21).6% (n=64). Esterilidad o infertilidad 5.Varios estudios han determinado (Haller 1996. diabetes 14. examen ginecológico. Estos resultados confirman que la histeroscopía debe ser una investigación rutinaria en el seguimiento de las pacientes que reciben hormonoterapia DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES MIOMA SUBMUCOSO ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL HIPERPLASIA ENDOMETRIAL ADHERENCIA ENDOMETRIAL CAMBIOS INDUCIDOS POR THR O TAMOXIFEM Propuesta: Tratamiento: Se realizó la resección transhisteroscópica de 18 pólipos Grupo 1 Todas estas pacientes tenían factores de riesgo para patología endometrial a saber:hipertensión 39. .es imprescindible acudir a la histeroscopía para realizar el diagnóstico diferencial y el tratamiento adecuado. Maia 1996 y otros) que cuando el grosor endometrial es menor de 5 mm. Sin embargo. metrorragia de la post menopausia 9. DIU retenido 6. En todas las pacientes se realizó histeroscopía diagnóstica con set de Bettocchi. con cuello uterino atrófico y orificio cervical externo estenótico El status menopáusico y la hormonoterapia en esta etapa de la vida se asocian a una mayor frecuencia de pólipos endometrales. obesidad 29. La evaluación previa a la histeroscopía comprendió en todos los casos: anamnesis. Estos casos correspondieron a pacientes de edad avanzada.8% (n=32). cuando el endometrio se encuentra engrosado (por encima de 5 mm). Pacientes climatéricas asintomáticas con endometrio engrosado en la ecografía transvaginal general quedando la paciente internada las 12 hs consecutivas al estudio. administración de Tamoxifeno 6% (n=13). Papanicolaou y colposcopía y ecografía transvaginal Los pólipos endometrales constituyen una indicación frecuente de histeroscopía operatoria en la menopausia.8% (n=86).

Son más prevalentes durante la perimenopausia y cuando son lesiones múltiples dur ante la menopausia. En ocasiones está confinado a pólipos endometriales. http://www. pólipo o mioma.83%) de endometrio atrófico. habitualmente de tipo endometri ósico. con una mejor evolución tras su extirpación en esta variedad.pdf Carcinoma endometrial de células claras sobre pólipo endometrial. caracterizadas por un aumento del n úmero de glándulas. Actualmente. Aranzazu Pinedo González*.38%) de miomas submucosos. con riesgo de patología endometrial y en el endometrio ecográficamente engrosado especialmente mayor de 11mm evaluado por ecografía transvaginal. 15 casos (6. desde atrofia hasta lesiones tumorales. Existen variaciones morfológicas. En mujeres >65 años los pólipos endometriales se asocian en un 32% de los casos con malignidad. Discusi ón Los pólipos endometriales son lesiones frecuentes en el estudio ginecopatológico. observándose también en el endometrio adyacente. En éstos predomina el carcinoma endometroide (87%) seguido por el carcinoma tipo seroso (9%). Se realizó estudio de anatomía patológica en todos los casos. El adenocarcinoma de células claras afecta a mujeres con una media de edad de 65 años. especialmente en pacientes mayores independientemente de la toma o no de tamoxifeno. Lo que confirma la indicación de histeroscopía en estos grupos de pacientes.toma de biopsia y en los casos de patología endocavitaria. Mercedes Hernando Martín*. María-Teresa Ribas Ari ño* * Hospital de León ESPAÑA . en algunos casos con transformación quística y con un estroma fibroconectivo conteniendo vaso s de pared gruesa. María-Asunción Gonz ález Morán *.11%) de pólipos. Se considera que son lesiones proliferativas benignas. sin observarse invasión miometrial ni vascular. 3 casos (1. observándose mayor riesgo de malignidad a mayor edad. asociando pólipos de gran tamaño y habitualmente múltiples. con mayor tasa de recurrencia extrap élvica. José-Santos Salas Vali én*. además de los habituales. Ante el riesgo de lesión tumoral focal sobre pólipos endometriales se debe hacer un muestreo cuidadoso. Resultados En el grupo 1 se hallaron: 45 casos (20.72%) adenocarcinoma de endometrio. El diagnóstico diferencial se deber ía realizar. 132 casos (61. afectandoprincipalmente a pulmón y hueso.org/7congreso/PDF/288. Con estos datos se observa que no existen diferencias clínico-patológicas en los casos de transformación maligna en pólipos. Se asocia a irradiación pélvica y en algunos casos a tamoxifeno o progestágenos sintéticos administrados durante largo tiempo. Aunque la lesión esté confinada al pólipo existe riesgo de enfermedad extrauterina Los efectos de la toma de tamoxifeno durante largos períodos de tie mpo son bien conocidos. Los carcinomas no endometri ósicos afectan al 10% de los tumores endometriales y de éstos únicamente el 1% es de c élulas claras. Al diagn óstico se encuentra afectación miometrial en el 80% de los casos e invasión vascular en el 25%. También se ha descrito su afectación por pequeñas lesiones tumorales. recomendándose una sección por cada centímetro de pólipo. con lesiones benignas como la metaplasia de células claras en glándulas endometriales. se considera que existe una relación lineal dependiente de la edad entre los pólipos endometriales y el carcinoma endometrial. Esta entidad es rara y afecta a las glándulas de forma individual. se realizó resección con resectoscopio set de Hamou. sin observarse atipia arquitectural o citológica. Ana González Medina*.. dependiendo del estado hormonal.94%) de patología pre maligna (hiperplasia simple y compleja con y sin atipias) y 21 casos (9. siendo éstas de diferente tamaño. con afectación miometrial en el 80% de los casos e invasión vascular en el 25%.conganat. El adenocarcinoma de células claras tiene mal pron óstico. siendo éste m ás frecuente en mujeres >65 a ños.

lo que hace que el tejido se caiga.com/BagoArg/Biblio/ginecoweb350. la exposición de los pequeños vasos sanguíneos. existe un riesgo mayor. dando lugar a manchas de sangre o sangrado vaginal. Estos vasos sanguíneos sangran. o incluso detectar después del coito. ya que cuelgan de sus tallos e irritar el tejido circundante.net/residenciact/patologa-endometrial patología endometrial .slideshare. las mujeres con inicio tardío de la menopausia. Algunas mujeres reportan unos días de sangre marrón después de un período menstrual normal. Para las mujeres que sufren de diabetes. Los pólipos causar estos síntomas. por lo general incluyen un sangrado excesivo durante la menstruación período.bago.htm http://www.htm Los Pólipos Endometriales Parecen Obedecer a la Pérdida del Control de los Mecanismos Apoptóticos http://www. Bibliografía http://www.nih. Cuando ocurren los síntomas. .¿Qué hace que una mujer menopáusica o post-menopáusica más susceptibles al desarrollo de pólipos endometriales malignos? Muchos factores están involucrados. o sangrado entre períodos.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001494.nlm. las mujeres con alto índice de masa corporal (IMC) y las mujeres con hipertensión y los que utilizan la terapia de reemplazo hormonal (TRH).

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