Caso clínico: Paciente de 58 años, que presenta endometrio engrosado, probable pólipo endometrial.

Propuesta: HSC quirúrgija CONSIDERACIONES PREVIAS DEL ENDOMETRIO El endometrio post-menopaúsico normal debe aparecer delgado, homogenio y ecogénico. Endometrio de doble capa de 5 mm de espesor es consistente con atrofia. Con un tratamiento de reemplazo hormonal puede estar más engrosado, hasta arriba de 3mm si se usa te rapia cíclica con estrógenos y progestágenos (no las que tienen tratamiento con estrógenos sin oposición). El sangrado anormal en la etapa post -menopaúsica puede estar relacionado con atrofia endometrial, miomas submucosos, pólipos endometriales, carcima endometrial o supresión estrogénica. Cualquier engrosamiento mayor de 5mm en el escenario de un sangrado post menopausico o cualquier heterogenicidad endometrial o engrosamiento focal visto por ecografía trasvaginal debe ser investigado. DE LOS Pólipos endometriales en la post-menopausia:
Los pólipos de endometrio (PE) son crecimientos localizados de tejido endometrial cubiertos de epitelio, y con una proporción variable entre estroma, glándulas y vasos sanguíneos.(1) Se proyectan desde la superficie del endometrio a la cavidad endometrial y pueden ser pediculados, con base amplia o tener un tallo fino. Pueden ser únicos o multiples y medir desde unos pocos milímetros a varios centímetros. La frecuencia aumenta con la edad y son excepcionales en menores d 20 años. La mayor incidencia e se ubica en el período perimenopáusico. Constituyen la patología benigna más frecuente en pacientes con sangrado uterino anormal.

Pueden permanecer asintomáticos durante largo tiempo , detectándose como

"endometrios engrosados" en la ecografía transvaginal, no específico, bien definido, isoecoico, sin disrupción de la interfase M -E, o masas focales en el canal endometrial. O bien, pueden causar sangrado uterino anormal.
Los PE son responsables de aproximadamente el 25% de las metrorragias de la menopausia El riesgo de malignidad del PE en la postmenopausia es variable y está relacionada con el sangrado uterino anormal, el uso habitual de la terapia hormonal de reemplazo (THR) en la mujer postmenopáusica está positivamente asociado a la presencia de PE. También se encontró una frecuencia significativamente elevada de mujeres con endometriosis

La participación hormonal sería muy importante, dado que los pólipos nunca se observan antes de la menarca; en cambio, son mucho más frecuentes en la menopausia tardía y en pacientes que utilizan terapia de reemplazo hormonal con estrógenos o tamoxifeno. Además, se observó que los pólipos tienen proporcionadamente más receptores de estrógenos que de progesterona en el estroma aunque no así en el componente glandular, un fenómeno que evita los cambios cíclicos durante la menstruación.

El status menopáusico y la hormonoterapia en esta etapa de la vida se asocian a una mayor frecuencia de pólipos endometrales. Las pacientes con pólipos endometrales presentan un espesor endometral mayor o igual a 5 mm en la ecografía transvaginal.
Cuando los pólipos son pequeños, no causan problema s. A medida que crecen más grandes, que pueden empujar a través de la abertura del útero y causar sangrado y cólicos

Abordaje Clínico:

que habitualmente es paralelo al eje longitudinal del endometrio y del útero. Aparece generalmente en la mujer de 35 años o más y. el médico observará neoplasias en forma de dedo. Grosores superiores. Pedículo vascular. o un proceso vaginal hemorrágico. cambios en la piel de esa zona por el uso de objetos sanitarios para soportar el sangramiento. casi siempre. El examen rectal puede brindarnos información acerca de los parametrios. se relaciona con ausencia de enfermedad endometrial. la medida del grosor endometrial que supera ciertos límites. Los signos ecográficos que nos permitirán hacer diagnóstico presuntivo de PE son: 1. un estudio previo del que se origina la indicación de la histeroscopía. Interrupción de la línea media endometrial 2. Si este valor es superior. El examen físico no reveló patologías.La banda representa la secreción mucosa del PE y es a menudo delgada e incompleta. Como síntomas locales pueden presentar escozor o prurito vulvar. Con mucha frecuencia se asocia a sangrado poscoital. y la falta de homogeneidad. constituyen signos indicativos de sospecha de enfermedad endometrial. la presencia de irregularidades. Teniendo en cuenta otros parámetros. que puede realizarse en forma ambulatoria y rápida. sobre todo. constituyendo una imagende alarma o sospecha. un eje vascular que recorre el PE a lo largo de su eje mayor. Consiste en detectar un vaso proveniente del endometrioque se introduce en el PE. después de la menopausia. todo neoformación por muy incipiente que sea expande el endometrio y por consiguiente aumenta su grosor. en muchos casos. refieren una sensibilidad del 100% y una especificidad del 60%[5].5 kg y presión arterial 130/80 mmHg. peso de 73. Eje vascular longitudinal. un pólipo intracervical. e incluso cánceres de endometrio. Es un signo ecográfico de considerable importancia porque nos permite afirmar que no se trata de endometrio engrosado y probablemente tampoco de un mioma . Exámen Físico: La inspección con espéculo y la colposcopía son de gran utilidad para establecer el diagnóstico diferencial con un cáncer cervical. La ecografía transvaginal (ETV) es. deben ser siempre indicación de histeroscopía y biopsia endometrial. asociados a la anemia producida por la pérdida de sangre. fatiga y disminución del apetito. poco molesto para la mujer y carente de riesgo. y entre los generales. posterior a ingerir durante 3 meses estrógenos puros. la asimetría. 4. El síntoma fundamental es el sangrado por encima de lo esperado. 3. pueden encontrarse. imágenes atípicas. Gull y col. Habitualmente una delgada banda anecoica rodea al PE y lo separa del endometrio. La exploración bimanual vaginoabdominal detecta habitualmente un útero aumentado de tamaño. ya se detectan hiperplasias endometriales. y que permite el estudio del endometrio y medir su grosor. En pacientes posmenopáusicas asintomáticas. Antecedentes gineco-obstétricos: tres embarazos con partos normales y el inicio de su menopausia hacía 12 meses.Anamnesis: Paciente de 55 años que consultó por metrorragia de 5 días de duración. un espesor de endometrio inferior a 4 mm. e incluso reducido. Durante un examen pélvico. Banda anecoica. Este es un signo ecográfico sumamente significativo para el diagnóstico de PE. decaimiento. pero su presencia. inclusive en situaciones de sangrado En mujeres asintomáticas. pero un útero de volumen normal. modifica su homogeneidad y distorsiona su cavidad. según el patrón o edad de la paciente. por haberse encontrado un endometrio engrosado o la sospecha de un pólipo de endometrio o de un mioma submucoso u otra anormalidad de la cavidad endometrial ya sea síntomática o no. excepto a nivel de su pedículo de fijación. aun en forma parcial y pequeña es muy significativa. considerándose normales grosores de hasta 8 mm. siempre en ausencia de hemorragia. Para este valos de corte. No refería ser portadora de enfermedades crónicas y se consideraba sana al momento de consultar. Las pacientes en tratamiento hormonal sustitutivo presentan un aumento del grosor del endometrio. o hemorragias anómalas. que tiende a ir en aumento si no se trata. lisas y de color rojo o violáceo sobre el cuello uterino Estudios Complementarios: Es un método de diagnóstico no invasivo. La ecografía transvaginal demostró un endometrio engrosado de 26 mm con presencia de zonas eco negativas diseminadas en su espesor.

ocupando toda la cavidad uterina. En la ecografía. la ecografía no permite aclarar si se trata de un cáncer de endometrio. y por encima de 20 mm. la capa basal es ecogénica. la ETV presenta una sensibilidad de 96. 48%. ante sangrados uterinos anormales o como control de pacientes asintomáticas medicadas con terapia de reemplazo hormonal (THR) o tamoxifeno como terapia adyuvante del cáncer ma mario. mientras que los de la postmenopausia suelen tener bordes irregulares. ) que permite observar y extirpar el PE. aumentado de grosor. al ser una maniobra "a ciegas" no permite localiza r la zona patológica intracavitaria La histeroscopía constituye una alternativa sumamente útil tanto para el diagnóstico diferencial de patología intrauterina como para el tratamiento de los pólipos endometrales. Estableciendo un valorde 4 mm como límite de grosor endometrial en la posmenopausia. En la segunda mitad del ciclo. así como un pobre valor predictivo. bien diferenciada del miometrio hipoecoico. 70%.[1] Histeroscopía: Su realización puede ser de forma ambulatoria. [3] Normalmente el endometrio se visualiza como una línea central. Ecoestructura y ecogenicidad. Para lograr una visualización adecuada de la superficie endometrial. El grosor del endometrio alcanza 11. de estructura homogénea e hipercoica. el espesor endometrial mide entre 7 y 12 mm. la probabilidad asciende a un 31%. para su posterior estudio anatomopatológico. El legrado biópsico. simétrica. en endometrios entre 4 y 10 mm de espesor. Bordes. bajo visión directa asegura -mediante una técnica sencilla que la exéresis del pólipo sea completa . La ecografía transvaginal permite una medición precisa del espesor endometrial. vascularización. Los PE de la postmenopausia son heterogéneos debido a la presencia de pequeños quiste s anecoicos que simplemente son quistes de retención glandulares. [3] El endometrio hiperplásico se visualiza hiperecoico. Mediante un procedimiento ambulatorio permi te el diagnóstico de certeza del pólipo y la evaluación de su localización. entre 16 y 20 mm. una hiperplasia o un pólipo endometral. Existe una correlación entre las imágenes observadas con el histeroscopio y el sustrato histológico endometrial.6 para detectar una lesión endometrial. difíciles de detectar[3]. y la capa funcional es relativamente hipoecoica. no excede los 4 mm en el día 4. más o menos gruesa. pues en ambos casos la vascularización es diferente. es la metodología adecuada que combina diagnóstico y tratamiento. Según algunos autores. y características del epitelio superficial .3 y una especificidad de 78.8 mm. y se denomina línea endometrial. Los métodos más difundidos tradicionalmente para la evaluación del endometrio durante el climaterio son la ecografía transvaginal y el raspado biópsico . La histeroscopía es un método sencillo. El grosor endometrial medido en mujeres premenopáusicas. ni los 8 mm en el día 8 del ciclo menstrual. Los PE de la pre y perimenopausia son ecogénicos y homogéneos. seguro y efectivo. pero un alto valor predictivo negativo[1]. que son los diagnósticos diferencialesque siempre se plantean. Los PE de la pre y perimenopausia tienen bordes lisos y regulares. El tratamiento por vía transhisteroscópica. y bien delimitado del miometrio. Es importante destacar que la mayoría de los tumores endometriales son ecogénicos. con escasa o nula dilatación cervical. 5. que se observan con la ETV y se corroboran con la histología. Cuando el endometrio se encuentra engrosado (por encima de 5 mm). siendo sólo el 10% los hipoecoicos.submucoso. se utiliza CO2 para la distensión de la cavidad uterina. resultado de la oposición de las superficies del endometrio. Cuando el grosor esta entre 11 y 15 mm. con un DS ±4. La delgada línea media central es muy reflectiva. . puede encontrarse hasta un 6% de adenocarcinomas. 6. y con o sin anestesia local.

Alteraciones del ciclo menstrual 4.8% (n=32). metrorragia de la post menopausia 9.6% (n=64). Estos resultados confirman que la histeroscopía debe ser una investigación rutinaria en el seguimiento de las pacientes que reciben hormonoterapia DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES MIOMA SUBMUCOSO ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL HIPERPLASIA ENDOMETRIAL ADHERENCIA ENDOMETRIAL CAMBIOS INDUCIDOS POR THR O TAMOXIFEM Propuesta: Tratamiento: Se realizó la resección transhisteroscópica de 18 pólipos Grupo 1 Todas estas pacientes tenían factores de riesgo para patología endometrial a saber:hipertensión 39. Estos casos correspondieron a pacientes de edad avanzada. Prequirúrgico de mioma uterino 3. Esterilidad o infertilidad 5. con cuello uterino atrófico y orificio cervical externo estenótico El status menopáusico y la hormonoterapia en esta etapa de la vida se asocian a una mayor frecuencia de pólipos endometrales. Maia 1996 y otros) que cuando el grosor endometrial es menor de 5 mm. .Varios estudios han determinado (Haller 1996. DIU retenido 6. En todas las pacientes se realizó histeroscopía diagnóstica con set de Bettocchi. la sensibilidad de la ecografía transvaginal es muy alta y permite descartar patología sin necesidad de recurrir a la biopsia de endometrio. obesidad 29. Sin embargo. La evaluación previa a la histeroscopía comprendió en todos los casos: anamnesis.7% (n=21). examen ginecológico. cuando el endometrio se encuentra engrosado (por encima de 5 mm).es imprescindible acudir a la histeroscopía para realizar el diagnóstico diferencial y el tratamiento adecuado. Metrorragia de la peri o de la postmenopausia 2. diabetes 14. Papanicolaou y colposcopía y ecografía transvaginal Los pólipos endometrales constituyen una indicación frecuente de histeroscopía operatoria en la menopausia.8% (n=86). Pacientes climatéricas asintomáticas con endometrio engrosado en la ecografía transvaginal general quedando la paciente internada las 12 hs consecutivas al estudio. indicaciones de la histeroscopia fueron las siguientes: 1. ya que estos valores se asocian con cuadros de atrofia endometral. administración de Tamoxifeno 6% (n=13).

38%) de miomas submucosos. habitualmente de tipo endometri ósico. Se considera que son lesiones proliferativas benignas. Ana González Medina*. observándose también en el endometrio adyacente. sin observarse atipia arquitectural o citológica. con mayor tasa de recurrencia extrap élvica. con afectación miometrial en el 80% de los casos e invasión vascular en el 25%. Esta entidad es rara y afecta a las glándulas de forma individual. María-Teresa Ribas Ari ño* * Hospital de León ESPAÑA . desde atrofia hasta lesiones tumorales. asociando pólipos de gran tamaño y habitualmente múltiples. con una mejor evolución tras su extirpación en esta variedad. Discusi ón Los pólipos endometriales son lesiones frecuentes en el estudio ginecopatológico. El diagnóstico diferencial se deber ía realizar. Actualmente.83%) de endometrio atrófico. especialmente en pacientes mayores independientemente de la toma o no de tamoxifeno. En mujeres >65 años los pólipos endometriales se asocian en un 32% de los casos con malignidad. El adenocarcinoma de células claras tiene mal pron óstico. También se ha descrito su afectación por pequeñas lesiones tumorales. 3 casos (1. sin observarse invasión miometrial ni vascular. Lo que confirma la indicación de histeroscopía en estos grupos de pacientes. María-Asunción Gonz ález Morán *. En éstos predomina el carcinoma endometroide (87%) seguido por el carcinoma tipo seroso (9%). Con estos datos se observa que no existen diferencias clínico-patológicas en los casos de transformación maligna en pólipos. http://www. siendo éste m ás frecuente en mujeres >65 a ños. 15 casos (6. afectandoprincipalmente a pulmón y hueso. se considera que existe una relación lineal dependiente de la edad entre los pólipos endometriales y el carcinoma endometrial.72%) adenocarcinoma de endometrio. Existen variaciones morfológicas. pólipo o mioma.. con riesgo de patología endometrial y en el endometrio ecográficamente engrosado especialmente mayor de 11mm evaluado por ecografía transvaginal. observándose mayor riesgo de malignidad a mayor edad. siendo éstas de diferente tamaño. Aranzazu Pinedo González*. 132 casos (61. Resultados En el grupo 1 se hallaron: 45 casos (20. dependiendo del estado hormonal. con lesiones benignas como la metaplasia de células claras en glándulas endometriales. Se asocia a irradiación pélvica y en algunos casos a tamoxifeno o progestágenos sintéticos administrados durante largo tiempo. además de los habituales. recomendándose una sección por cada centímetro de pólipo.org/7congreso/PDF/288.11%) de pólipos.pdf Carcinoma endometrial de células claras sobre pólipo endometrial. Aunque la lesión esté confinada al pólipo existe riesgo de enfermedad extrauterina Los efectos de la toma de tamoxifeno durante largos períodos de tie mpo son bien conocidos. caracterizadas por un aumento del n úmero de glándulas. se realizó resección con resectoscopio set de Hamou. En ocasiones está confinado a pólipos endometriales. Se realizó estudio de anatomía patológica en todos los casos.conganat. en algunos casos con transformación quística y con un estroma fibroconectivo conteniendo vaso s de pared gruesa. Son más prevalentes durante la perimenopausia y cuando son lesiones múltiples dur ante la menopausia.94%) de patología pre maligna (hiperplasia simple y compleja con y sin atipias) y 21 casos (9. Ante el riesgo de lesión tumoral focal sobre pólipos endometriales se debe hacer un muestreo cuidadoso. José-Santos Salas Vali én*.toma de biopsia y en los casos de patología endocavitaria. Mercedes Hernando Martín*. El adenocarcinoma de células claras afecta a mujeres con una media de edad de 65 años. Los carcinomas no endometri ósicos afectan al 10% de los tumores endometriales y de éstos únicamente el 1% es de c élulas claras. Al diagn óstico se encuentra afectación miometrial en el 80% de los casos e invasión vascular en el 25%.

o incluso detectar después del coito. Estos vasos sanguíneos sangran. . las mujeres con inicio tardío de la menopausia. Bibliografía http://www. lo que hace que el tejido se caiga. existe un riesgo mayor. Cuando ocurren los síntomas.bago. por lo general incluyen un sangrado excesivo durante la menstruación período.net/residenciact/patologa-endometrial patología endometrial . Para las mujeres que sufren de diabetes.nlm. Los pólipos causar estos síntomas. la exposición de los pequeños vasos sanguíneos.htm Los Pólipos Endometriales Parecen Obedecer a la Pérdida del Control de los Mecanismos Apoptóticos http://www. o sangrado entre períodos.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001494.com/BagoArg/Biblio/ginecoweb350.slideshare. las mujeres con alto índice de masa corporal (IMC) y las mujeres con hipertensión y los que utilizan la terapia de reemplazo hormonal (TRH).htm http://www. ya que cuelgan de sus tallos e irritar el tejido circundante.¿Qué hace que una mujer menopáusica o post-menopáusica más susceptibles al desarrollo de pólipos endometriales malignos? Muchos factores están involucrados.nih. Algunas mujeres reportan unos días de sangre marrón después de un período menstrual normal. dando lugar a manchas de sangre o sangrado vaginal.

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