Caso clínico: Paciente de 58 años, que presenta endometrio engrosado, probable pólipo endometrial.

Propuesta: HSC quirúrgija CONSIDERACIONES PREVIAS DEL ENDOMETRIO El endometrio post-menopaúsico normal debe aparecer delgado, homogenio y ecogénico. Endometrio de doble capa de 5 mm de espesor es consistente con atrofia. Con un tratamiento de reemplazo hormonal puede estar más engrosado, hasta arriba de 3mm si se usa te rapia cíclica con estrógenos y progestágenos (no las que tienen tratamiento con estrógenos sin oposición). El sangrado anormal en la etapa post -menopaúsica puede estar relacionado con atrofia endometrial, miomas submucosos, pólipos endometriales, carcima endometrial o supresión estrogénica. Cualquier engrosamiento mayor de 5mm en el escenario de un sangrado post menopausico o cualquier heterogenicidad endometrial o engrosamiento focal visto por ecografía trasvaginal debe ser investigado. DE LOS Pólipos endometriales en la post-menopausia:
Los pólipos de endometrio (PE) son crecimientos localizados de tejido endometrial cubiertos de epitelio, y con una proporción variable entre estroma, glándulas y vasos sanguíneos.(1) Se proyectan desde la superficie del endometrio a la cavidad endometrial y pueden ser pediculados, con base amplia o tener un tallo fino. Pueden ser únicos o multiples y medir desde unos pocos milímetros a varios centímetros. La frecuencia aumenta con la edad y son excepcionales en menores d 20 años. La mayor incidencia e se ubica en el período perimenopáusico. Constituyen la patología benigna más frecuente en pacientes con sangrado uterino anormal.

Pueden permanecer asintomáticos durante largo tiempo , detectándose como

"endometrios engrosados" en la ecografía transvaginal, no específico, bien definido, isoecoico, sin disrupción de la interfase M -E, o masas focales en el canal endometrial. O bien, pueden causar sangrado uterino anormal.
Los PE son responsables de aproximadamente el 25% de las metrorragias de la menopausia El riesgo de malignidad del PE en la postmenopausia es variable y está relacionada con el sangrado uterino anormal, el uso habitual de la terapia hormonal de reemplazo (THR) en la mujer postmenopáusica está positivamente asociado a la presencia de PE. También se encontró una frecuencia significativamente elevada de mujeres con endometriosis

La participación hormonal sería muy importante, dado que los pólipos nunca se observan antes de la menarca; en cambio, son mucho más frecuentes en la menopausia tardía y en pacientes que utilizan terapia de reemplazo hormonal con estrógenos o tamoxifeno. Además, se observó que los pólipos tienen proporcionadamente más receptores de estrógenos que de progesterona en el estroma aunque no así en el componente glandular, un fenómeno que evita los cambios cíclicos durante la menstruación.

El status menopáusico y la hormonoterapia en esta etapa de la vida se asocian a una mayor frecuencia de pólipos endometrales. Las pacientes con pólipos endometrales presentan un espesor endometral mayor o igual a 5 mm en la ecografía transvaginal.
Cuando los pólipos son pequeños, no causan problema s. A medida que crecen más grandes, que pueden empujar a través de la abertura del útero y causar sangrado y cólicos

Abordaje Clínico:

un pólipo intracervical. o hemorragias anómalas.5 kg y presión arterial 130/80 mmHg. todo neoformación por muy incipiente que sea expande el endometrio y por consiguiente aumenta su grosor. que puede realizarse en forma ambulatoria y rápida. casi siempre. Exámen Físico: La inspección con espéculo y la colposcopía son de gran utilidad para establecer el diagnóstico diferencial con un cáncer cervical. Antecedentes gineco-obstétricos: tres embarazos con partos normales y el inicio de su menopausia hacía 12 meses. la asimetría. Gull y col. se relaciona con ausencia de enfermedad endometrial. según el patrón o edad de la paciente. Con mucha frecuencia se asocia a sangrado poscoital. posterior a ingerir durante 3 meses estrógenos puros. un estudio previo del que se origina la indicación de la histeroscopía. fatiga y disminución del apetito. Los signos ecográficos que nos permitirán hacer diagnóstico presuntivo de PE son: 1. asociados a la anemia producida por la pérdida de sangre. un eje vascular que recorre el PE a lo largo de su eje mayor. que habitualmente es paralelo al eje longitudinal del endometrio y del útero. imágenes atípicas. decaimiento. La ecografía transvaginal (ETV) es. y entre los generales. 3. constituyen signos indicativos de sospecha de enfermedad endometrial. la presencia de irregularidades. La exploración bimanual vaginoabdominal detecta habitualmente un útero aumentado de tamaño. que tiende a ir en aumento si no se trata. 4. El examen rectal puede brindarnos información acerca de los parametrios. sobre todo. En pacientes posmenopáusicas asintomáticas. Aparece generalmente en la mujer de 35 años o más y. o un proceso vaginal hemorrágico. modifica su homogeneidad y distorsiona su cavidad. Eje vascular longitudinal. pueden encontrarse. Es un signo ecográfico de considerable importancia porque nos permite afirmar que no se trata de endometrio engrosado y probablemente tampoco de un mioma . Habitualmente una delgada banda anecoica rodea al PE y lo separa del endometrio. aun en forma parcial y pequeña es muy significativa. Durante un examen pélvico. y que permite el estudio del endometrio y medir su grosor. la medida del grosor endometrial que supera ciertos límites. Como síntomas locales pueden presentar escozor o prurito vulvar. e incluso cánceres de endometrio. pero un útero de volumen normal. en muchos casos. pero su presencia. Las pacientes en tratamiento hormonal sustitutivo presentan un aumento del grosor del endometrio. y la falta de homogeneidad. Si este valor es superior. el médico observará neoplasias en forma de dedo. lisas y de color rojo o violáceo sobre el cuello uterino Estudios Complementarios: Es un método de diagnóstico no invasivo. deben ser siempre indicación de histeroscopía y biopsia endometrial.Anamnesis: Paciente de 55 años que consultó por metrorragia de 5 días de duración. después de la menopausia. ya se detectan hiperplasias endometriales. Para este valos de corte. refieren una sensibilidad del 100% y una especificidad del 60%[5]. excepto a nivel de su pedículo de fijación. Este es un signo ecográfico sumamente significativo para el diagnóstico de PE. Banda anecoica. poco molesto para la mujer y carente de riesgo. No refería ser portadora de enfermedades crónicas y se consideraba sana al momento de consultar. La ecografía transvaginal demostró un endometrio engrosado de 26 mm con presencia de zonas eco negativas diseminadas en su espesor. inclusive en situaciones de sangrado En mujeres asintomáticas. Interrupción de la línea media endometrial 2. El examen físico no reveló patologías. e incluso reducido. cambios en la piel de esa zona por el uso de objetos sanitarios para soportar el sangramiento. considerándose normales grosores de hasta 8 mm. constituyendo una imagende alarma o sospecha. Grosores superiores. Consiste en detectar un vaso proveniente del endometrioque se introduce en el PE. peso de 73. un espesor de endometrio inferior a 4 mm. Teniendo en cuenta otros parámetros. siempre en ausencia de hemorragia. Pedículo vascular. por haberse encontrado un endometrio engrosado o la sospecha de un pólipo de endometrio o de un mioma submucoso u otra anormalidad de la cavidad endometrial ya sea síntomática o no.La banda representa la secreción mucosa del PE y es a menudo delgada e incompleta. El síntoma fundamental es el sangrado por encima de lo esperado.

y con o sin anestesia local. y características del epitelio superficial . Los PE de la pre y perimenopausia tienen bordes lisos y regulares. se utiliza CO2 para la distensión de la cavidad uterina.[1] Histeroscopía: Su realización puede ser de forma ambulatoria. y la capa funcional es relativamente hipoecoica. mientras que los de la postmenopausia suelen tener bordes irregulares. para su posterior estudio anatomopatológico. simétrica. seguro y efectivo. una hiperplasia o un pólipo endometral. La ecografía transvaginal permite una medición precisa del espesor endometrial. vascularización. [3] El endometrio hiperplásico se visualiza hiperecoico. [3] Normalmente el endometrio se visualiza como una línea central. 70%. la ETV presenta una sensibilidad de 96. la probabilidad asciende a un 31%. de estructura homogénea e hipercoica. es la metodología adecuada que combina diagnóstico y tratamiento. El grosor del endometrio alcanza 11. Bordes. la ecografía no permite aclarar si se trata de un cáncer de endometrio. En la ecografía. En la segunda mitad del ciclo. ni los 8 mm en el día 8 del ciclo menstrual. siendo sólo el 10% los hipoecoicos. 6. no excede los 4 mm en el día 4. Los PE de la postmenopausia son heterogéneos debido a la presencia de pequeños quiste s anecoicos que simplemente son quistes de retención glandulares. Mediante un procedimiento ambulatorio permi te el diagnóstico de certeza del pólipo y la evaluación de su localización. . que son los diagnósticos diferencialesque siempre se plantean. Los métodos más difundidos tradicionalmente para la evaluación del endometrio durante el climaterio son la ecografía transvaginal y el raspado biópsico . y se denomina línea endometrial. ) que permite observar y extirpar el PE. La histeroscopía es un método sencillo. Existe una correlación entre las imágenes observadas con el histeroscopio y el sustrato histológico endometrial. al ser una maniobra "a ciegas" no permite localiza r la zona patológica intracavitaria La histeroscopía constituye una alternativa sumamente útil tanto para el diagnóstico diferencial de patología intrauterina como para el tratamiento de los pólipos endometrales. pero un alto valor predictivo negativo[1]. Es importante destacar que la mayoría de los tumores endometriales son ecogénicos. El tratamiento por vía transhisteroscópica. El legrado biópsico. pues en ambos casos la vascularización es diferente. y bien delimitado del miometrio. El grosor endometrial medido en mujeres premenopáusicas. entre 16 y 20 mm. Según algunos autores. con un DS ±4.6 para detectar una lesión endometrial. ante sangrados uterinos anormales o como control de pacientes asintomáticas medicadas con terapia de reemplazo hormonal (THR) o tamoxifeno como terapia adyuvante del cáncer ma mario. Estableciendo un valorde 4 mm como límite de grosor endometrial en la posmenopausia. ocupando toda la cavidad uterina. difíciles de detectar[3]. bajo visión directa asegura -mediante una técnica sencilla que la exéresis del pólipo sea completa . así como un pobre valor predictivo. aumentado de grosor. Los PE de la pre y perimenopausia son ecogénicos y homogéneos.3 y una especificidad de 78. Para lograr una visualización adecuada de la superficie endometrial. resultado de la oposición de las superficies del endometrio. puede encontrarse hasta un 6% de adenocarcinomas.8 mm. en endometrios entre 4 y 10 mm de espesor. bien diferenciada del miometrio hipoecoico. Cuando el grosor esta entre 11 y 15 mm. la capa basal es ecogénica. Cuando el endometrio se encuentra engrosado (por encima de 5 mm). con escasa o nula dilatación cervical. más o menos gruesa. 48%.submucoso. Ecoestructura y ecogenicidad. La delgada línea media central es muy reflectiva. el espesor endometrial mide entre 7 y 12 mm. que se observan con la ETV y se corroboran con la histología. y por encima de 20 mm. 5.

8% (n=32). ya que estos valores se asocian con cuadros de atrofia endometral. examen ginecológico. Sin embargo. Alteraciones del ciclo menstrual 4.es imprescindible acudir a la histeroscopía para realizar el diagnóstico diferencial y el tratamiento adecuado. administración de Tamoxifeno 6% (n=13). metrorragia de la post menopausia 9. Papanicolaou y colposcopía y ecografía transvaginal Los pólipos endometrales constituyen una indicación frecuente de histeroscopía operatoria en la menopausia.6% (n=64). la sensibilidad de la ecografía transvaginal es muy alta y permite descartar patología sin necesidad de recurrir a la biopsia de endometrio. con cuello uterino atrófico y orificio cervical externo estenótico El status menopáusico y la hormonoterapia en esta etapa de la vida se asocian a una mayor frecuencia de pólipos endometrales. La evaluación previa a la histeroscopía comprendió en todos los casos: anamnesis. Estos casos correspondieron a pacientes de edad avanzada. diabetes 14. DIU retenido 6. indicaciones de la histeroscopia fueron las siguientes: 1.7% (n=21).8% (n=86). En todas las pacientes se realizó histeroscopía diagnóstica con set de Bettocchi. Estos resultados confirman que la histeroscopía debe ser una investigación rutinaria en el seguimiento de las pacientes que reciben hormonoterapia DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES MIOMA SUBMUCOSO ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL HIPERPLASIA ENDOMETRIAL ADHERENCIA ENDOMETRIAL CAMBIOS INDUCIDOS POR THR O TAMOXIFEM Propuesta: Tratamiento: Se realizó la resección transhisteroscópica de 18 pólipos Grupo 1 Todas estas pacientes tenían factores de riesgo para patología endometrial a saber:hipertensión 39. Maia 1996 y otros) que cuando el grosor endometrial es menor de 5 mm. Metrorragia de la peri o de la postmenopausia 2. obesidad 29. .Varios estudios han determinado (Haller 1996. Esterilidad o infertilidad 5. Prequirúrgico de mioma uterino 3. cuando el endometrio se encuentra engrosado (por encima de 5 mm). Pacientes climatéricas asintomáticas con endometrio engrosado en la ecografía transvaginal general quedando la paciente internada las 12 hs consecutivas al estudio.

habitualmente de tipo endometri ósico. con mayor tasa de recurrencia extrap élvica.toma de biopsia y en los casos de patología endocavitaria. recomendándose una sección por cada centímetro de pólipo. El diagnóstico diferencial se deber ía realizar. Son más prevalentes durante la perimenopausia y cuando son lesiones múltiples dur ante la menopausia. 15 casos (6. Aunque la lesión esté confinada al pólipo existe riesgo de enfermedad extrauterina Los efectos de la toma de tamoxifeno durante largos períodos de tie mpo son bien conocidos.pdf Carcinoma endometrial de células claras sobre pólipo endometrial. Actualmente. 3 casos (1.94%) de patología pre maligna (hiperplasia simple y compleja con y sin atipias) y 21 casos (9. desde atrofia hasta lesiones tumorales. 132 casos (61. En ocasiones está confinado a pólipos endometriales. En éstos predomina el carcinoma endometroide (87%) seguido por el carcinoma tipo seroso (9%). caracterizadas por un aumento del n úmero de glándulas.conganat. observándose también en el endometrio adyacente. se realizó resección con resectoscopio set de Hamou. con lesiones benignas como la metaplasia de células claras en glándulas endometriales. afectandoprincipalmente a pulmón y hueso. Aranzazu Pinedo González*. Se considera que son lesiones proliferativas benignas. con una mejor evolución tras su extirpación en esta variedad. sin observarse invasión miometrial ni vascular. Ana González Medina*. Discusi ón Los pólipos endometriales son lesiones frecuentes en el estudio ginecopatológico.org/7congreso/PDF/288. asociando pólipos de gran tamaño y habitualmente múltiples. observándose mayor riesgo de malignidad a mayor edad. Resultados En el grupo 1 se hallaron: 45 casos (20. además de los habituales. Lo que confirma la indicación de histeroscopía en estos grupos de pacientes. María-Asunción Gonz ález Morán *. dependiendo del estado hormonal. El adenocarcinoma de células claras tiene mal pron óstico. José-Santos Salas Vali én*. con afectación miometrial en el 80% de los casos e invasión vascular en el 25%. Ante el riesgo de lesión tumoral focal sobre pólipos endometriales se debe hacer un muestreo cuidadoso.83%) de endometrio atrófico. siendo éstas de diferente tamaño. Se realizó estudio de anatomía patológica en todos los casos. Al diagn óstico se encuentra afectación miometrial en el 80% de los casos e invasión vascular en el 25%. María-Teresa Ribas Ari ño* * Hospital de León ESPAÑA . Esta entidad es rara y afecta a las glándulas de forma individual. En mujeres >65 años los pólipos endometriales se asocian en un 32% de los casos con malignidad. especialmente en pacientes mayores independientemente de la toma o no de tamoxifeno.72%) adenocarcinoma de endometrio. Se asocia a irradiación pélvica y en algunos casos a tamoxifeno o progestágenos sintéticos administrados durante largo tiempo. se considera que existe una relación lineal dependiente de la edad entre los pólipos endometriales y el carcinoma endometrial. También se ha descrito su afectación por pequeñas lesiones tumorales. Los carcinomas no endometri ósicos afectan al 10% de los tumores endometriales y de éstos únicamente el 1% es de c élulas claras. El adenocarcinoma de células claras afecta a mujeres con una media de edad de 65 años. siendo éste m ás frecuente en mujeres >65 a ños.11%) de pólipos.. pólipo o mioma. http://www. Existen variaciones morfológicas. Mercedes Hernando Martín*. Con estos datos se observa que no existen diferencias clínico-patológicas en los casos de transformación maligna en pólipos. sin observarse atipia arquitectural o citológica.38%) de miomas submucosos. con riesgo de patología endometrial y en el endometrio ecográficamente engrosado especialmente mayor de 11mm evaluado por ecografía transvaginal. en algunos casos con transformación quística y con un estroma fibroconectivo conteniendo vaso s de pared gruesa.

nlm. Cuando ocurren los síntomas. por lo general incluyen un sangrado excesivo durante la menstruación período.nih. Bibliografía http://www. la exposición de los pequeños vasos sanguíneos.¿Qué hace que una mujer menopáusica o post-menopáusica más susceptibles al desarrollo de pólipos endometriales malignos? Muchos factores están involucrados.com/BagoArg/Biblio/ginecoweb350.bago. lo que hace que el tejido se caiga.slideshare.htm Los Pólipos Endometriales Parecen Obedecer a la Pérdida del Control de los Mecanismos Apoptóticos http://www. Estos vasos sanguíneos sangran. las mujeres con alto índice de masa corporal (IMC) y las mujeres con hipertensión y los que utilizan la terapia de reemplazo hormonal (TRH). ya que cuelgan de sus tallos e irritar el tejido circundante. o incluso detectar después del coito. Para las mujeres que sufren de diabetes. las mujeres con inicio tardío de la menopausia. o sangrado entre períodos.htm http://www. dando lugar a manchas de sangre o sangrado vaginal.net/residenciact/patologa-endometrial patología endometrial .gov/medlineplus/spanish/ency/article/001494. Los pólipos causar estos síntomas. . existe un riesgo mayor. Algunas mujeres reportan unos días de sangre marrón después de un período menstrual normal.

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