HISTORIA CLÍNICA ODONTOLOGICA

HC: _____________________ Fecha: 28/08/2023 Hora: 4:00 PM

ANAMNESIS:

FILICIACIÓN:
Nombres del paciente: Brigida Benedicta Capillo Flores
DNI: 06043477 Edad:
Sexo: F
Lugar y fecha de nacimiento:

Dirección: AA.HH Su Santidad Juan Pablo MZ L – Lt 4

Procedencia: Ocupación:

Teléfono: 971058903 En caso de emergencia comunicase al:

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MOTIVO DE CONSULTA

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ENFERMEDAD ACTUAL

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Tiempo de enfermedad: _________ Signos y síntomas principales: __________________________

ANTECEDENTES:

Antecedentes familiares:

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Antecedentes personales:
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EXAMEN CLÍNICO

Signos Vitales. P. A: ____________ Pulso: _______ Temp: ______ F.C: _______ F. Resp: _________

Examen clínico general:

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DIAGNOSTICO (CIE 10)

Diagnóstico presuntivo: ____________________________________________________________

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Diagnóstico definitivo: _____________________________________________________________

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PLAN DE TRATAMIENTO

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TRATAMIENTO / RECOMENDACIONES

(Nombre genérico del medicamento, dosis, vía de administración, tiempo de administración,

cuidados, medidas higiénico – dietéticas, preventivas)

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CONTROL Y EVOLUCION

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NOMBRE Y APELLIDO DEL PROFESIONAL

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SELLO Y FIRMA