MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD

INFORME MÉDICO

CENTRO ASISTENCIAL:

Se hace constar que el (la) paciente ________________________________________________________

Portador(a) de la Cédula de Identidad N° ____________________ Historia Clínica N°_________________,

Con diagnóstico _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

amerita tratamiento con _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Informe que se expide a petición de la parte interesada en la ciudad de ______________________________

a los _________________________________ días del mes de ______________________de __________.

Firma y Sello del Médico