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Historia Clnica

Fecha de elaboracin:

Interrogatorio
1. Ficha de Identificacin
Nombre

Edad

Nacionalidad

Edo. Civil

Lugar de Origen

Sexo

Raza

Ocupacin

Lugar de residencia

Domicilio

Persona responsable
Religin

2.

Piso (servicio)

Cama _

fecha de ingreso

Antecedentes
a)

Tuberculosis
Diabetes Mellitus
Hipertensin
Carcinomas
Cardiopatas
Hepatopatas
Nefropatas
Enf.endocrinas
Enf. Mentales
Epilepsia
Asma
Enf. Hematolgicas
Sfilis

Heredo Familiares

Investigar etiologa y edades de Morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, conyuges, hermanos.


b) Personales Patolgicos
Enf. Infecciosas de la infancia
Tb , Enf. Venreas, Fiebre Tifoidea, Salmonelosis, Neumonas,
Paludismo, Parasitosis, Enf. Alrgicas, Pad. Articulares
Intervenciones Quirrgicas
Hosp
Traumatismos (acc)
Perdida del
conocimiento
Intolerancia a medicamentos
Transfusiones
c)

Personales No patolgicos

Hbitos personales. bao

defecacin

_ habitacin (ctos, piso, techo, ven,

lav. dientes

hab, servicios)

__

Tabaquismo (cig/da/aos)

Toxicomanas (esp/da/aos)
cerdo

Alcoholismo (beb/frec) _

Alimentacin (f/ tipo)

Deportes (act. Fsica/f)

res__

fruta

_ Inmunizaciones

Escolaridad

Hipersensibilidad / alergias

Trabajo/Desc

Pasatiempos
d)

Gineco obsttricos

Menarca

Desarrollo Sexual

FPR

Vida sexual

FUP

Mat

Abortos

pollo

Cesreas

_ FUM

Ritmo Menstrual (f/d/c)


FPP

Menp

Clim

Mtodo Anticonceptivo

Partos

CV

3.

Padecimiento Actual (1 principio, 2 evolucin, 3 estado


actual)

4.

Sntomas Generales

1. Astenia
2. Adinamia
3. anorexia
4. fiebre
5. perdida de peso

5. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato digestivo. halitosis,

boca seca, masticacin,


disfagia(odino),
pirosis, nausea, vomito, (hematemesis),
dolor abd. meteorismo y flatulencias,
constipacin, diarrea, rectorragia,
melenas, pujo y tenesmo, Ictericia
coluria
y acolia, prurito cutneo, hemorragias.
Aparato cardiovascular. Disnea, tos
(seca. prod.), hemoptisis, dolor
precordial, palpitaciones, cianosis
edema y manifestaciones perifericas
(acfenos, fosfenos, sncope,
lipotimia,
cefalea, etc)

Aparato respiratorio. Tos, disnea,


dolor torcico, hemoptisis,
cianosis, vomica, alteraciones de la
voz.

Aparato Urinario. Alteraciones de la


miccin (poliuria, anuria,
polaquiuria,oliguria, nicturia,
opsiuria, disuria, tenesmo vesical,
urgencia, chorro, enuresis,
incontenincia) caracteres de la orina
(volumen, olor, color, aspecto) dolor
lumbar, edema
renal, hipertensin arterial, datos
clnicos de anemia.

Aparato genital. Criptorquidia,


fmosis, funcin sexual. Sangrado
genital, flujo o leucorrea, dolor
ginecolgico, prurito vulvar.

Aparato hematolgico. Datos


clnicos de anemia (palidez,
astenia, adinamia y otros),
hemorragias, adenopatas,
esplenomegalia.

Sistema endocrino. Bocio, letargia


bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio,
nerviosismo,
hiperquinesis, carac. sexuales,
galactorrea, amenorrea,
ginecomastia,
obesidad,
ruborizacin.

Sistema osteomuscular. ganglios,

xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad


artralgias/mialgias, Raynaud.

Sistema nervioso. cefalea, sncope,

convulsiones, deficit transitorio, vertigo,


confusion y obnub., vigilia/sueo,
paralisis y M, marcha y equilibrio,
sensibilidad.

Sistema sensorial. visin, agudeza,

borrosa diplopia, fosgenos, dolor


ocular,
fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia,
otorrea y otorragia, hipoacusia,
tinitus,
olfaccin,
Garganta
(dolor) epistaxis, secrecin,
Geusis,
Fonacin.

Psicosomtico. Personalidad,
ansiedad, depresin,
afectividad,
emotividad, amnesia, voluntad,
pensamiento, atencin, ideacin
suicida, delirios.

6. Diagnsticos anteriores

7. Teraputica empleada anteriormente

Exploracin Fsica
1.

Signos Vitales

1. FC:
2. TA:
3. FR:
4. Temperatura

5. Peso actual:
6. Peso anterior:
7. Peso ideal:

2.

Exploracin general

3.

Exploracin regional (inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin,


comb.)

1. cabeza

2. cuello

3. trax

4. abdomen

5. miembros

6. genitales

7. otros

4.
5.

Exmenes de laboratorio (anexados al final)


Estudios de gabinete (anexados al final)

Comentario

Diagnostico
(especificar )

Pronostico

Tratamiento