REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

DIRECCION SECTORIAL DE BIENESTAR Y SEGURIDAD SOCIAL
SERVICIO DE SANIDAD DE LA FAN
HOSPITAL MILITAR DR. CARLOS ARVELO

Constancia Médica

Por medio de la presente se hace constar, que el/la Ciudadano (a):________________________________________.

Titular de la Cedula Identidad: ____________________________.

Acudió por Motivo de: _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________.

Constancia que se expide a petición de parte interesada.

Caracas, ______ de ________________, de 20_____.

Firma:______________________

Servicio:

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
DIRECCION SECTORIAL DE BIENESTAR Y SEGURIDAD SOCIAL
SERVICIO DE SANIDAD DE LA FAN
HOSPITAL MILITAR DR. CARLOS ARVELO

Constancia Médica

Por medio de la presente se hace constar, que el/la Ciudadano (a):________________________________________.

Titular de la Cedula Identidad: ____________________________.

Asistió por Motivo de: _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________.

Constancia que se expide a petición de parte interesada.

Caracas, ______ de ________________, de 20_____.

Firma:______________________

Servicio:
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
DIRECCION SECTORIAL DE BIENESTAR Y SEGURIDAD SOCIAL
SERVICIO DE SANIDAD DE LA FAN
HOSPITAL MILITAR DR. CARLOS ARVELO

INFORME MEDICO
Paciente: Cedula de Identidad:
Edad: Filiación:

Se trata de Paciente , de años de edad, Natural de y procedente de ,

con antecedentes conocidos de:

Informe que se expide por solicitud de parte interesada.

Servicio:

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
DIRECCION SECTORIAL DE BIENESTAR Y SEGURIDAD SOCIAL
SERVICIO DE SANIDAD DE LA FAN
HOSPITAL MILITAR DR. CARLOS ARVELO

INFORME MEDICO
Paciente: Cedula de Identidad:
Edad: Filiación:

Se trata de Paciente , de años de edad, Natural de y procedente de ,

con antecedentes conocidos de:

Informe que se expide por solicitud de parte interesada.

Servicio:
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
DIRECCION SECTORIAL DE BIENESTAR Y SEGURIDAD SOCIAL
SERVICIO DE SANIDAD DE LA FAN
HOSPITAL MILITAR DR. CARLOS ARVELO

ORDEN DE REPOSO

Caracas, de de .

El Servicio de: ___________________________________________

Otorga reposo a:_________________________________________________________________________________
Cuerpo: Grado: Nombre y Apellido:
__________ __________ ________________________________________________________
Por: ______________________________________________________________A partir de la fecha.
Motivo:_________________________________________________________________________________________
________________
______________________________________________________________________________
Médico Tratante Oficial Adjunto de la Dirección
___________________________ _____________________________________

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
DIRECCION SECTORIAL DE BIENESTAR Y SEGURIDAD SOCIAL
SERVICIO DE SANIDAD DE LA FAN
HOSPITAL MILITAR DR. CARLOS ARVELO

ORDEN DE REPOSO
Caracas, de de .

El Servicio de: ___________________________________________

Otorga reposo a:_________________________________________________________________________________
Cuerpo: Grado: Nombre y Apellido:
__________ __________ ________________________________________________________
Por: ______________________________________________________________A partir de la fecha.
Motivo:_________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Médico Tratante Oficial Adjunto de la Dirección
___________________________ ____________________________________
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
DIRECCION SECTORIAL DE BIENESTAR Y SEGURIDAD SOCIAL
SERVICIO DE SANIDAD DE LA FAN
HOSPITAL MILITAR DR. CARLOS ARVELO

UNIDAD CLINICA DE PSIQUIATRIA MASCULINO

Paciente: ______________________________________________________

Número de Historia: ___________________

Edad: _______________ Cama: _______________
Afiliación ___________ C.I: __________________
Piso: _______________ F.I: __________________

DIETA: ________________________________________________________

IDX: __________________________________________________________
 HISTORIA PSIQUIATRICA
N° DE HISTORIA
NOMBRE Y APELLIDO:
EDAD: SEXO: ESTADO CIVIL CEDULA RELIGION:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
FILIACION: OCUPACION:
UNIDAD:
DIRECCION:
CONTACTO:
PROCEDENCIA:
FUENTE DE DATOS:
FECHA DE INGRESO:
MOTIVO DE CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:

EXAMEN MENTAL:
ANTECEDENTES PERSONALES:

ALERGIAS:
QUIRURGICOS:
TRAUMATICOS:

PSIQUIATRICOS:

OTROS:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

HABITOS PSICOBIOLOGICOS:

SITUACION ACTUAL
VIVIENDA:

ACADEMICO:
LABORAL:
INTERPERSONALES:
RECREACIONAL:

PERSPECTIVA:
METAPERSPECTIVA:
METAMETAPERSPECTIVA:
METAS A CORTO PLAZO:
GENOGRAMA DIAGRAMADO:

GENOGRAMA DESCRIPTIVO:

HALLAZGOS POSITIVOS:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

PLAN:
 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
DIRECCION SECTORIAL DE BIENESTAR Y SEGURIDAD SOCIAL
SERVICIO DE SANIDAD DE LA FAN
HOSPITAL MILITAR DR. CARLOS ARVELO

UNIDAD CLINICA DE PSIQUIATRIA FEMENINO

Paciente: ______________________________________________________

Número de Historia: ___________________

Edad: _______________ Cama: _______________
Afiliación ___________ C.I: __________________
Piso: _______________ F.I: __________________

DIETA: ________________________________________________________

IDX: __________________________________________________________
 HISTORIA PSIQUIATRICA
N° DE HISTORIA
NOMBRE Y APELLIDO:
EDAD: SEXO: ESTADO CIVIL CEDULA RELIGION:
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
FILIACION: OCUPACION:
UNIDAD:
DIRECCION:
CONTACTO:
PROCEDENCIA:
FUENTE DE DATOS:
FECHA DE INGRESO:
MOTIVO DE CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:

EXAMEN MENTAL:
ANTECEDENTES PERSONALES:

ALERGIAS:
QUIRURGICOS:
TRAUMATICOS:
GINECOOBSTETRICOS: MENARQUIA____ DISMENORREICA __/EUMENORREICA__ CICLO: ___/___..................
FUR__________ SEXARQUIA____ ETS:________________ ACO__________________
DIU:___________________ URS___________ _____________ PLACENTERA: _____
MASTURBACION____
PSIQUIATRICOS:

OTROS:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

HABITOS PSICOBIOLOGICOS:

SITUACION ACTUAL
VIVIENDA:

ACADEMICO:
LABORAL:
INTERPERSONALES:
RECREACIONAL:

PERSPECTIVA:
METAPERSPECTIVA:
METAMETAPERSPECTIVA:
METAS A CORTO PLAZO:

GENOGRAMA DIAGRAMADO:

GENOGRAMA DESCRIPTIVO:

HALLAZGOS POSITIVOS:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

PLAN:
(Femenino)

FECHA: PACIENTE:
HORA: EDAD:
RESUMEN DE INGRESO
MOTIVO DE CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:

EXAMEN MENTAL

ANTECEDENTES PERSONALES:
HTA:
ASMA BRONQUIAL: DMII:
ALERGIAS: ETS:
TRANSFUSIONES:
QUIRURGICOS:

TRAUMATICOS:
GINECOOBSTETRICOS: MENARQUIA____ DISMENORREICA __/EUMENORREICA__ CICLO: ___/___..................
FUR__________ SEXARQUIA____ ETS:________________ ACO__________________
DIU:___________________ URS___________ _____________ PLACENTERA: _____
MASTURBACION____
PSIQUIATRICOS:

OTROS:

ANTECEDENTES FAMILIARES

HABITOS PSICOBIOLOGICOS

SITUACION ACTUAL:
1. VIVIENDA:

2. ACADEMICO:
3. LABORAL:
4. INTERPERSONAL:
5. RECREACIONAL:

IDX:

PLAN
(Masculino)

FECHA: PACIENTE:
HORA: EDAD:
RESUMEN DE INGRESO
MOTIVO DE CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:

EXAMEN MENTAL
ANTECEDENTES PERSONALES:
HTA:
ASMA BRONQUIAL: DMII:
ALERGIAS: ETS:
TRANSFUSIONES:
QUIRURGICOS:

TRAUMATICOS:
PSIQUIATRICOS:

OTROS:

ANTECEDENTES FAMILIARES

HABITOS PSICOBIOLOGICOS

SITUACION ACTUAL:
1. VIVIENDA:

2. ACADEMICO:
3. LABORAL:
4. INTERPERSONAL:
5. RECREACIONAL:
IDX:

PLAN
 RESUMEN DE EGRESO
NOMBRE Y APELLIDO: CI:
N° HISTORIA: FILIACION:
FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO:

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL:

HALLAZGOS POSITIVOS:

TRATAMIENTO:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA SECUN CIE 10:

RECOMENDACIONES