Manual de Proced - Urgencias

INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE
Hoja: 1 de 38
LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
HOSPITAL REGIONAL “PRESIDENTE JUÁREZ” Código:
COORDINACIÓN DE ENFERMERÍA Revisión: 4
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL SERVICIO DE Fecha de
2019
URGENCIAS Elaboración:
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
“SERVICIO DE URGENCIAS”
CONTENIDO
Elaboró Revisó Aprobó

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Hoja: 1 de 38
2019
I. INTRODUCCIÓN................................................................................................................... 5
II. OBJETIVO DEL MANUAL..................................................................................................... 6
III. MARCO JURÍDICO.............................................................................................................. 7
IV. PROCEDIMIENTOS GENERALES.....................................................................................9
1. LAVADO DE MANOS............................................................................................................ 9
2. TIPOS DE CAMA............................................................................................................... 13
3. POSICIONES DEL PACIENTE (ALINEACIÓN CORPORAL).............................................28
4. MOVILIZACIÓN Y TRANSFERENCIA................................................................................45
5. SOMATOMETRÍA............................................................................................................... 74
6. AISLAMIENTO HOSPITALARIO.........................................................................................87
7. MEDICIÓN DE CONSTANTES VITALES...........................................................................94
8. TOMA DE MUESTRAS..................................................................................................... 108
9. COLOCACIÓN DE VENOCLISIS......................................................................................132
10. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS.....................................................................137
11. HIGIENE DEL PACIENTE............................................................................................... 190
12. ELIMINACIÓN DE EXCRETAS.......................................................................................226
13. COLOCACIÓN DE SONDA VESICAL............................................................................229
14. DRENES......................................................................................................................... 235
15. ENEMA EVACUANTE..................................................................................................... 247
16. REGISTRO DE HOJA DE ENFERMERÍA.......................................................................253
17. OXIGENOTERAPIA........................................................................................................ 258
V. PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS................................................................................263
1. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ULCERAS POR PRESIÓN...................................263
2. TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS..........................................................................271
3. INSTALACION DE ALIMENTACION POR SONDA NASOGÁSTRICA............................293
4. COLOCACIÓN DE DRENAJE TORÁCICO......................................................................299
5. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR.............................................................................305
6. INTUBACIÓN Y EXTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL..........................................................314
7. APOYO EN LA INSTALACIÓN DE CATÉTER CENTRAL...............................................324
8. MEDICIÓN DE PRESIÓN VENOSA CENTRAL...............................................................329
9. REGISTRO DE ELECTROCARDIOGRAMA....................................................................334
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2019
10. DESFIBRILACIÓN......................................................................................................... 339

11. APOYO EN LA CARDIOVERSIÓN................................................................................344
12. MANEJO DEL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMÍA....................................................350
13. MANEJO DEL PACIENTE CON OSTOMIA....................................................................357
14. INICIO, CAMBIO Y MONITORIZACIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL (NPT)......360
15. ASPIRACIÓN DE SECRECIONES.................................................................................365

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I. INTRODUCCIÓN
El compromiso del personal de enfermería tiene una sólida formación basada en fundamentos técnicos,
científicos, humanísticos y éticos que le permiten desempeñar su ejercicio con calidad y conciencia
profesional. La norma oficial mexicana-027-SSA3-2013 De la regulación de los servicios de salud establece
que el objetivo del servicio de urgencias es brindar atención inmediata a todo paciente que presente una
urgencia médica o quirúrgica que ponga en peligro la vida, un órgano o función con personal altamente
calificado.
El presente Manual de procedimientos de Enfermería es un documento técnico administrativo dirigido al

personal de enfermería ya que describe las actividades que deben realizarse sustentadas en las normas
oficiales mexicanas vigentes y las guías de práctica clínica tanto médicas como de enfermería que
contribuyan a mejorar la calidad de atención de todo usuario que lo requiera.

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II. OBJETIVO DEL MANUAL
• Proporcionar una herramienta de consulta que describa de forma ágil, clara y sencilla las
técnicas y procedimientos generales y específicos, través de flujo gramas que se llevan a
cabo más frecuentes en el ámbito laboral del profesional de
• Estandarizar el cuidado de enfermería utilizando la evidencia científica y la normatividad

vigente
• Explicar el propósito que se pretende cumplir con los procedimientos como lo es unificar y
controlar el cumplimiento de las rutinas de trabajo y evitar su alteración arbitraria;
simplificando la responsabilidad por fallas o errores; facilitando las labores del personal de
enfermería, realizando los procedimientos adecuadamente en el servicio.

5
III. MARCO JURÍDICO
LEYES
• Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos promulgada el 5 de febrero de 1917
y sus reformas publicadas en el diario oficial la federación
• Ley General de Salud. D.O.F. 29-XII-1992
• Ley del ISSSTE D.O.F. 31-III-07
• Ley Orgánica del poder Ejecutivo del Estado de Oaxaca
Fracción XVIII Artículo 24
REGLAMENTOS
• Reglamento de la ley general de salud en materia de prestación de servicios de atención
médica. Fecha de publicación D.O.F. 14 de mayo de 1986
• Reglamento interior de la comisión interinstitucional para la formación de recursos
humanos para la salud. Fecha de publicación D.O.F. 3 de diciembre de 1990
• Reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación para la salud. Fecha
de publicación D.O.F. 6 de enero de 1987
• Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario de Actividades,
establecimientos productos y servicios. Fecha de publicación D.O.F. 18 de enero de 1988
• Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario de la disposición de
órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos. Fecha de publicación D.O.F. 20 de
febrero de 1985
• Reglamento interior de la comisión interinstitucional de investigación en salud
Fecha de publicación D.O.F. 10 de agosto de1988
• Reglamento de seguridad y vigilancia del instituto de seguridad y servicios sociales de los
trabajadores del estado. Fecha de publicación D.O.F. 9 de septiembre de 1988
• Reglamento General de Seguridad Radiológica. Fecha de publicación D.O.F. 22 de
noviembre de 1988
• Reglamento de Condiciones Generales de Trabajo del Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado. Firmado el 1º de octubre de 1992. En vigor a
partir del 1º de diciembre de 1992
• Reglamento de uniforme del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los trabajadores
del Estado. Firmado el 1º de octubre de 1992. En vigor a partir del 1ro. De diciembre de
1992
• Reglamento para los consejos médicos de los hospitales de segundo y tercer niveles de
atención del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los trabajadores del estado.
Acuerdo interno del h. Junta directiva número 13.1172.93 de fecha 23 de marzo de 1993
• Reglamento de servicios médicos del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los
trabajadores del estado. Fecha de publicación D.O.F. 14 de junio de 1994
• Reglamento para la atención de asuntos legales en los que se encuentren involucrados
médicos y/o auxiliares del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
del Estado. Acuerdo interno del c. Director general del
I.S.S.S.T.E. De fecha 7 de julio de 1995

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• INSTITUTOinterno
Reglamento DE SEGURIDAD Y SERVICIOS
de la Comisión Nacional deSOCIALES DE
Arbitraje Médico. 12 septiembre 1996
IV. PROCEDIMIENTOS GENERALES
1. LAVADO DE MANOS
Concepto
Procedimiento por medio del cual se asean las manos con base en las reglas de asepsia.
Objetivos
• Disminuir el número de microorganismos en las manos
• Disminuir el riesgo de transmisión de microorganismo a los pacientes
• Disminuir el riesgo de transmisión de organismos infecciosos a uno mismo
• Reducir el riesgo de contaminación cruzada entre los
pacientes y/o personal/trabajadores de salud
Políticas de operación del procedimiento

• La Personal de Enfermería comprobará que no se lleven joyas ni se tengan heridas en
las manos y brazos
• La Personal de Enfermería portara las uñas cortas y sin esmalte. Las manos por debajo de
los codos
• El personal del Departamento de Enfermería es el responsable de cumplir este
procedimiento y mantenerlo actualizado
• Los trabajadores del Departamento deberán buscar la protección del paciente mediante el
puntual cumplimiento del código de ética institucional
• Antes y después de iniciar la jornada laboral en el servicio asignado
• Antes y después del contacto directo con el paciente
• Antes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes
• Después de tener contacto con fluidos o secreciones corporales
• Después de tener contacto con objetos en el entorno del paciente
Material y equipo
• Lavamanos/tarja
• Dosificador de jabón liquido
• Dispensador de toallas desechables
• Cesto de basura

7
Descripción del procedimiento

Procedimiento
Secuencia de etapas Actividad Responsable

1. Preparación para 1.1. Retirarse reloj y anillos
lavado de manos 1.2. Doblarse las mangas en caso del uso de bata Personal de
Enfermería
2.1. Mójese las manos con agua
2.2. Deposite en la palma de la mano una cantidad Personal de
2. Uso de antiséptico de jabón suficiente para cubrir todas las Enfermería
superficies de las manos
3.1. Frótese las palmas de las manos entre sí

3.2. Frótese la palma de la mano derecha contra el
dorso de la mano izquierda. Entrelazando los
dedos y viceversa
3.3. Frótese las palmas de las manos entre sí, con los
dedos entrelazados
3. Realizar los pasos de 3.4. Frótese el dorso de los dedos de una mano
acuerdo a la con la palma de mano opuesta, agarrándose los Personal de
norma dedos Enfermería
3.5. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar
izquierdo atrapándolo con la palma de la mano
derecha, y viceversa
3.6. Frótese la punta de los dedos de la mano
derecha contra la palma de la mano izquierda,
haciendo un movimiento de rotación y viceversa
4. Enjuague y seque las 4.1. Enjuague las manos con agua

manos 4.2. Séquelas con toalla de un solo uso Personal de
4.3. Sírvase de la toalla para cerrar el grifo Enfermería

8
Diagrama de flujo
Personal de Enfermería
INICIO
Uso de medidas de
bioseguridad
Uso de antiséptico
Realizar pasos de
acuerdo a la norma
Uso de medidas de
bioseguridad
FIN

9
Documentos de referencia
Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología en Enfermedades de la aorta.
Rev. Esp. Cardiol 2000; 53: 531-41.
Martin M, Moris C, Lozano I, Llarena JM, Vega F, Fernández F et al. Tratamiento percutáneo de
las enfermedades de la aorta torácica: tratamiento
Secretaria de salud. (2009). Manual de procedimientos técnicos del departamento de enfermería.
Recuperado el día 08 de agosto de 2014 desde la fuente, de
http://www.iner.salud.gob.mx/descargas/manuales/manuales_procedimiento/dirmedic
a/enfermeriatec.pdf
OMS. (2011). Lavado de manos según la OMS. Recuperado el día 08 de agosto de 2014 desde la
fuente, de http://enfermeriapablo.blogspot.mx/2011/01/lavado-de-manossegun-la-oms.html

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2. TIPOS DE CAMA
Concepto
Es el procedimiento que se realiza para preparar la cama clínica en diferentes situaciones.
TENDIDO DE CAMA CERRADA

Concepto
Cuando este se encuentre desocupada hasta antes del ingreso del paciente.
Objetivos
Ofrecer seguridad desde el punto de vista bacteriológico
• Proporcionar bienestar físico
• Facilitar la movilización del paciente
• Fomentar hábitos higiénicos en el paciente

• Contribuir en el bienestar y confort del paciente
• Verificar el funcionamiento y mantenimiento de la cama
• Valorar que la cama cuente con barandales si se requiere
• Revisar que el colchón esté en buen estado
• Verificar que la unidad esté limpia
• Verificar que la ropa que se va a utilizar esté en buenas condiciones
Material y equipo
• Guantes no estériles, si es preciso
• Colcha o cubrecama
• Cobertor si es necesario
• Dos sabanas grandes
• Sabana clínica
• Hule clínico
• 1 0 2 fundas para cojín
• Tánico para ropa sucia

11

Procedimiento

1. Uso de 1.1. Retirarse reloj y anillos
medidas 1.2. Doblarse las mangas en caso del uso de bata
estándar de 1.3. Realizar el lavado de manos según la NOM045 Personal de
seguridad
1.4. Colocarse los guantes, si procede Enfermería
2.1. Prepara las sabanas en orden de uso y
trasladar a la unidad
2.2. Colocar sobre la silla o buro la ropa y acomodarla en orden inverso al
2. Preparación que se va a usar, previa colocación de la almohada
y traslado 2.3. Sabana de pies Personal de
de ropa a
2.4. Sabana clínica Enfermería
unidad
2.5. Sabana estándar
2.6. Mantener una adecuada mecánica corporal
3.1. Colocar una sábana a partir del punto medio superior del colchón y
fijarla en la esquina superior proximal de este, mediante una “cartera”.
Deslizarla y fijarla en el extremo inferior del colchón, con cartera
3.2. Introducir el extremo de la sábana por debajo de la parte superior del
colchón y levantar la parte lateral de ésta, previa formación de un
ángulo de 45o Personal de
3. Colocar 3.3. Introducir sobrante lateral de la sabana por debajo del colchón Enfermería
sabana
3.4. Bajar la parte levantada de la sábana e introducirla por debajo del
estándar
colchón
4.1. Colocar la sabana clínica

4.2. Dejando partes iguales hacia arriba y hacia abajo del centro de la cama
4.3. Fijarla
4.4. Introducir los extremos laterales de las piezas colocadas (sabana
estándar y sabana clínica) por debajo del colchón sin que quede Personal de
4. Colocar sabana arrugada Enfermería
clínica 4.5. Pasar al lado contrario de la cama y repetir los pasos anteriores para
fijar la ropa
5.1. Colocar la sábana de pies sobre el colchón a partir del borde medio
superior y sobre ésta, el cobertor a 15 o 25 cm hacia abajo
5.2. Doblar el extremo correspondiente de la sábana sobre el borde
superior del cobertor. A este doblez se le domina “cortesía”
5.3. Colocar la colcha en punto medio superior del colchón, deslizarla hacia Personal de
abajo y hacer las Enfermería
5. Colocar
“carteras” en las esquinas inferiores
sabana de

12
pies INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE
6.1.Vestir la almohada y colocarla en la cabecera,

6. Vestir la procurando cubrirla con la parte superior de la colcha Personal de
almohada 6.2. Introducir los extremos laterales sobrantes de la ropa por Enfermería
debajo del colchón
7. Lavado mecánico 7.1. Lavado de manos de acuerdo a la OMS

de manos Personal de
Enfermería

13
Diagrama de flujo
INICIO
Uso de medidas de
bioseguridad
Preparación y
traslado de ropa a
unidad
Colocar sabana
estándar
Colocar sabana
clínica
Colocar sabana de
pies
Vestir la almohada
Uso de medidas de
bioseguridad
FIN

14
Glosario
Lavado de manos: Es la limpieza activa química y mecánica de las manos con agua y jabón para
eliminar algunos microorganismos y suciedad.
Precaución estándar: Son las precauciones que deben aplicarse a todos los pacientes
independientemente de su diagnóstico, a fin de minimizar el riesgo de transmisión de cualquier tipo
de microorganismo, del paciente al trabajador de la salud y viceversa.
Comisiones. Precaución estándar. Recuperado el día 29 de agosto de 2014 desde la fuente, de
http://www.smu.org.uy/elsmu/comisiones/vih/curso_conviv_sida/precaucionessol.pdf
Tejada, G. (2013). Lavado de manos. Recuperado el día 29 de agosto de 2014 desde la fuente, de
http://clasesfundamentosdeenfermeria.blogspot.mx/2013/02/lavado-demanos.html
Marañón, g. (2010). Arreglo de la cama: abierta, cerrada y quirúrgica. Recuperado el día
21 de agosto de 2014 desde la fuente, de
http://www.madrid.org/cs/satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2fpdf
&blobkey=id&blobtable=mungoblobs&blobwhere=1271860905974&ssbinary=true
Rosales, b. s., & reyes g. e. (3ra ed.). (2004). Atención del paciente que requiere hospitalización.
En B. Rosales & G. Reyes, fundamentos de Enfermería, pp. 279-286. México: Manual
Moderno.
Naranjo, C de L. (2014). Prácticas de fundamentos de Enfermería. Recuperado el día 28 de Agosto
de 2014 desde la fuente, de http://es.scribd.com/doc/34394394/12TENDIDO-DE-CAMA

15
TENDIDO DE CAMA ABIERTA

Concepto
Cuando se prepara al paciente que está en condiciones de deambular. Se distingue de la cama
cerrada por los cambios en la ropa que cubre al paciente.
Objetivos
• Preservar la energía del cliente y mantener su estado actual de salud
• Promover la comodidad del cliente
• Proporcionar un entorno limpio y ordenado al cliente
• Proporcionar una base de descanso uniforme y sin arrugas, minimizando así las fuentes de
irritación cutánea

Material y equipo
• Sabana estándar
• Sabana clínica
• Sabanas de pie
• Cobertor
• Funda (s) para la (s) almohada (s)
• Cesto portátil para la ropa sucia, si se dispone de uno

16

Procedimiento
1. Uso de medidas 1.1. Retirarse reloj y anillos
estándar de 1.2. Doblarse las mangas en caso del uso de bata Personal de
seguridad 1.3. Realizar el lavado de manos mecánico Enfermería
1.4. Colocarse los guantes, si procede
2.1. Prepara las sabanas en orden de uso y

trasladar a la unidad
2.2. Colocar sobre la silla o buro la ropa y
2. Preparación del acomodarla en orden inverso al que se va a usar,
material/equipo y previa colocación de la almohada Personal de
trasladarlo a la 2.3. Sabana de pies Enfermería
unidad 2.4. Sabana clínica
2.5. Sabana estándar
2.6. Mantener una adecuada mecánica corporal
3.1. A partir de la parte media superior del colchón y

deslizarla hacia el nivel del extremo inferior de
3. Colocar la sábana esté Personal de
estándar 3.2. Fijar la sábana en la esquina externa superior del Enfermería
colchón mediante una cartera
4.1. Sobre tercio medio del colchón y sobre éste la

sábana clínica
4. Colocar la sábana 4.2. Introducir los extremos sobrantes de las tres
clínica piezas colocadas por debajo del colchón Personal de
4.3. Pasar al lado contrario de la cama y llevar a cabo Enfermería
los pasos anteriores utilizadas para fijar la ropa

17
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS
5.1. Sobre el colchón aSOCIALES DE medio superior
partir de borde
y sobre ésta y a 15 o 25 cm hacia abajo
5. Colocar la sábana 5.2. Doblar sobre el borde superior el cobertor el Personal de
de pies extremo correspondiente de la sábana; este Enfermería
doblez se le llama "cortesía"
6.1. Colocar el cobertor en parte media superior del colchón y deslizarla Personal
6. Colocar cobertor hacia abajo y hacer carteras en esquinas externas inferiores del colchón de
6.2. Colocar las almohadas en la parte inferior de la cama Enfermería
6.3. Llevar el borde superior de la colcha por debajo del cobertor y hacer la
"cortesía" con el extremo superior de la sábana
6.4. Deslizar estas piezas hacia el tercio inferior del colchón en forma de
acordeón
7. Lavado mecánico 7.1. Lavado de manos de acuerdo a la OMS Personal

de manos de
Enfermería

18
Diagrama de flujo

19
INICIO
Uso de medidas de
bioseguridad
Preparación y
traslado de ropa a
unidad
Colocar sabana
estándar
Colocar sabana
clínica.
Colocar sabana de
pies
Colocar cobertor
Uso de medidas de
bioseguridad
FIN
Glosario

20
INSTITUTO
Mesa puente: DE SEGURIDAD
Mesa puente, Y SERVICIOS
con altura única, pasa por SOCIALES DE
encima de la cama.
Irritación cutánea: es una reacción cutánea que se presenta como base de muchas patologías
dermatológicas.
Lavado de mano mecánico: Es la limpieza activa química y mecánica de las manos con agua y
jabón para eliminar algunos microorganismos y suciedad.
Tejada, G. (2013). Lavado de manos. Recuperado el día 29 de agosto de 2014 desde la fuente, de
http://clasesfundamentosdeenfermeria.blogspot.mx/2013/02/lavado-demanos.html
Moderno.
TENDIDO DE CAMA QUIRÚRGICA

Concepto

21
INSTITUTO
Cuando se DErecibir
prepara para SEGURIDAD Y SERVICIOS
a un paciente SOCIALES
que ha sido DE quirúrgicamente.
intervenido
Objetivos
• Preservar la energía del cliente y mantener su estado actual de salud
• Promover la comodidad del cliente
• Proporcionar un entorno limpio y ordenado al cliente
• Proporcionar una base de descanso uniforme y sin arrugas, minimizando así las fuentes de
irritación cutánea

Material y equipo
• Dos sabanas grandes
• Una sábana travesera (opcional)
• Una manta
• Una colcha
• Travesera a sábana impermeable (opcional)
• Funda (s) para la (s) almohadas (s)
• Cesto portátil para la ropa sucia, si se dispone de uno

Procedimiento

22
1. Uso de INSTITUTO
medidas DE 1.1.
SEGURIDAD Y SERVICIOS
Retirarse reloj y anillos SOCIALES DE
estándar de 1.2. Doblarse las mangas en caso del uso de bata Personal de
seguridad 1.3. Realizar el lavado de manos mecánico Enfermería
2. Preparar 2.1. Prepara el equipo en orden de uso y traslada a la unidad

material/equipo 2.2. Colocar sobre la silla la ropa y acomodarla en orden inverso
trasladarlo a la al que se va a usar, previa colocación de la almohada Personal de
unidad Enfermería
3.1. Colocar una sábana a partir del punto medio superior del
colchón y fijarla en la esquina superior proximal de este,
mediante una
“cartera”
3.2. Deslizarla y fijarla en el extremo inferior del colchón, con
cartera
3. Colocar
3.3. Introducir el extremo de la sábana por debajo de la parte Personal de
estándar Enfermería
superior del colchón y levantar la parte lateral de ésta, previa
formación de un ángulo de 45o
3.4. Introducir sobrante lateral de la sabana por debajo del colchón
3.5. Bajar la parte levantada de la sábana e introducirla por debajo
del colchón
1.1. La sabana clínica procurando fijarla por debajo de los bordes
superior e inferior del hule
1.2. Pasar al lado contrario de la cama y repetir los pasos
4. colocación de la anteriores para fijar la ropa Personal de
sabana clínica 1.3. Colocar la sábana clínica sobre el colchón a partir del borde Enfermería
medio superior y sobre ésta, el cobertor a 15 o 25 cm hacia
abajo
1.4. Doblar el extremo correspondiente de la
sábana sobre el borde superior del cobertor. A este doblez se le

domina “cortesía”
5.1. Colocar el cobertor en punto medio superior del colchón, Personal de

deslizarla hacia abajo y hacer las Enfermería
“carteras” en las esquinas inferiores
5. Colocar cobertor 5.2. Y doblar la sabana clínica en forma de acordeón, rollo o
triangulo hacia el lado 7opuesto de la entrada a la unidad
clínica

23
6. Colocar la almohada 6.1. Colocar verticalmente la almohada en la

en la cabecera y aplicar calor por medios físicos Personal de
cabecera sobre la superficie de la cama Enfermería
7. Despejar y dejar cómodo el .1. Arreglar mobiliario de tal forma que no

espacio obstaculice el traslado del paciente del carro Personal de
camilla a la cama Enfermería
8. Lavado de manos 8.1. Enjuague las manos con agua

8.2. Séquelas con toalla de un solo uso Personal de

24
Diagrama de flujo
INICIO
Uso de medidas de
bioseguridad
Preparación y
traslado de ropa a
unidad
Colocar sabana
estándar
Colocar sabana
clínica.
Colocar cobertor
Colocar la almohada
en la cabecera
Despejar y dejar
cómodo el espacio
Uso de medidas de
bioseguridad
FIN

25
Glosario
Intervención quirúrgica: es una práctica médica específica que permite actuar sobre un órgano
interno o externo
Posoperatorio: Es el período que transcurre entre el final de una operación y la completa
recuperación del paciente, o la recuperación parcial del mismo, con secuelas
Damián, y. l. (2009). Manual de procedimientos técnicos del departamento de Enfermería.
http://www.iner.salud.gob.mx/descargas/manuales/manuales_procedimiento/dirmedica/enferm
eriatec.pdf
Moderno.
Jeff. (2013). Intervención quirúrgica. Recuperado el día 01 de septiembre de 2014 desde la fuente,
de http://salud.kioskea.net/faq/14919-intervencion-quirurgica-definicion

26
3. POSICIONES DEL PACIENTE (ALINEACIÓN CORPORAL)

Concepto
La postura es la alineación corporal que se adopta y a los espontáneamente en forma correcta o
incorrecta; la posición es la alineación de segmentos orgánicos que se adecua intencionalmente
con fines de comodidad, diagnósticos o terapéuticos.
Tres posiciones básicas

• Posición erguida o anatómica
• Posición sedente
• Posición yacente o en decúbito
POSICIÓN ERGUIDA O ANATÓMICA

Concepto
La disposición anatómica es la que se adopta en bipedestación erecta (o en decúbito supino) con
la cabeza, ojos y pies dirigidos anteriormente (hacia delante), los miembros superiores con las
palmas mirando anteriormente y los miembros inferiores con las puntas de los dedos del pie
dirigidas también hacia delante.
Objetivos
• Mantener el funcionamiento corporal en equilibrio de los sistemas circulatorio, respiratorio,
urinario y musculo esquelético
• Contribuir a la exploración física
• Favorecer el estado anímico del individuo
• Valorar de conformación exterior
• Definir los planos corporales
• Reducir la tensión excesiva sobre articulaciones que soportan el peso corporal

• Tener conocimientos sobre el aparato musculo-esquelético
• Conocer posiciones del personal y movimientos coordinados
• Ofrecer un ambiente terapéutico
• Explicar al paciente la posición que debe requerir
• Explorar al paciente
• Alinear segmentos corporales cada 2 o 3 horas para prevenir ulceras por presión 
Ofrecer comodidad y seguridad
• Evitar lesiones mecánicas del aparato musculo-esquelético
Material y equipo
• Silla
• Cama o camilla
• Colchón
• Cobertor
• Sabanas

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Procedimiento

1. Uso de medidas 1.1. Retirarse reloj y anillos
estándar de seguridad 1.2. Doblarse las mangas en caso del uso de bata Personal de
1.3. Realizar el lavado mecánico Enfermería
2. Llevar el material y 2.1. Dejar de forma ordenada los materiales y el equipo

equipo hacia el y al alcance para usarlas después Personal de
paciente Enfermería
3. Explicar el 3.1. Informar al paciente lo que se va hacer y explicarle

procedimiento cómo puede colaborar Personal de
Enfermería
4. Preparación del 4.1. Presentarse con el paciente
paciente 4.2. Explicar el procedimiento Personal de
Enfermería
5. Descripción de la 5.1. Alineación de los segmentos corporales en sentido
posición erguida o vertical con extremidades superiores a los lados del
anatómica cuerpo
5.2. Colocar manos en pronación Personal de
5.3. Cabeza recta y pies dirigidos hacia delante 5.4. Enfermería
Los pies pueden tener diferente separación según el
caso
6. Brindar seguridad 6.1. Cubrir la paciente con la ropa Personal de

al paciente Enfermería
7. Lavado mecánico de 7.1. Lavado de manos de acuerdo a la OMS Personal de

manos Enfermería

28
Diagrama de flujo
INICIO
Uso de medidas de
bioseguridad
Llevar el material y
equipo hacia el paciente
Explicar el
procedimiento
Descripción de la
posición erguida o
anatómica
Brindar seguridad al
pacient
e
e
Uso de medidas de
bioseguridad
FIN

29
Glosario
Planos corporales: como la separación de un segmento corporal de la línea media del cuerpo.
Quintero, M. Universidad nacional experimental de Yaracuy. Recuperado el día 28 de agosto de
2014 desde la fuente, de
https://docs.google.com/presentation/d/1YzUy4ZNYgbJI-
bLeS1u5hFBh_vslHSxBZFiUJuShTE/edit?pli=1#slide=id.p3
Damián, y. l. (2009). Manual de procedimientos técnicos del departamento de Enfermería.
http://www.iner.salud.gob.mx/descargas/manuales/manuales_procedimiento/dirmedica/enferm
eriatec.pdf
Moderno.
Ramos. Y. Generalidades de anatomía humana. Recuperado el día 28 de agosto de 2014 desde la
fuente, de http://es.scribd.com/doc/49154389/POSICION-ANATOMICAHUMANA

30
POSICIÓN SEDENTE
Concepto
Paciente sentado en silla o en cama con el tronco en posición vertical y extremidades inferiores
apoyados sobre un plano resistente.
Objetivos
• Realizar la exploración física de región anterior del cuerpo
• Favorece una alimentación y descanso adecuado
• Favorecer exhalación respiratoria adicional
• Disminuir tensión muscular abdominal y lumbar
• Favorecer la aplicación de algunos tratamientos o intervenciones quirúrgicas en cabeza o
cara

• Tener conocimientos sobre el aparato musculosquelético
• Alinear segmentos corporales cada 2 o 3 horas para prevenir ulceras por presión
• Ofrecer comodidad y seguridad
• Evitar lesiones mecánicas del aparato musculosquelético
Material y equipo
• Silla
• Cama o camilla
• Colchón
• Cobertor
• Sabanas

31

Procedimiento

1.0 Preparación para 1.1. Retirarse reloj y anillos
lavado de manos y 1.2. Doblarse las mangas en caso del uso de bata Enfermería
colocación de guantes 1.3. Realizar el lavado mecánico
2.0 Llevar el material y 2.1. Dejar de forma ordenada los materiales y el

equipo hacia el equipo y al alcance para usarlas después Enfermería
paciente
3.0 Explicar el 3.1. Informar al paciente lo que se va hacer y

procedimiento explicarle cómo puede colaborar Personal de
Enfermería
4.0. Preparación del 4.1. Presentarse con el paciente
Enfermería
5.0. descripción de la 5.1. Paciente sentado en silla o cama con el tronco
posición de fowler en posición vertical y extremidades inferiores
elevada apoyados sobre un plano resistente Personal de
Enfermería
6.0 Descripción de la 6.1. Paciente sentado en cama con elevación de la

posición fowler cabecera a 45o y ligera flexión de extremidades Personal de
inferiores Enfermería
7.0 Descripción de la 7.1. Paciente sentado en cama con elevación de la

posición semifowler cabecera a 30o y ligera flexión de extremidades Personal de
inferiores Enfermería
8.0 Brindar seguridad al 8.1. Cubrir la paciente con la ropa

paciente Personal de
Enfermería
9.0 Enjuague y seque las 9.1. Enjuague las manos con agua

32
Diagrama de flujo
INICIO
Uso de medidas de
bioseguridad
equipo hacia e paciente
Explicar el
procedimiento
Descripción de la
posición sedente
paciente
Uso de medidas de
bioseguridad
FIN

33
Glosario
Posición semifowler: El respaldo formará un ángulo de 30 grados.
Martínez, P. (2013). Posiciones anatómicas básicas. Recuperado el día 30 de agosto de
http://auxiliardeenfermeriapasoapaso.blogspot.mx/2012/09/posiciones-
anatomicasbasicas.html
Moderno.

34
POSICIÓN YACENTE O EN DECÚBITO DORSAL O SUPINA

Concepto
Paciente en decúbito dorsal o supina con extremidades inferiores elevadas almohadas o piecera de
la cama.
Objetivos
• Favorecer relajación muscular
• Disminuir edema de extremidades inferiores

Material y equipo
• Silla
• Cama o camilla
• Colchón
• Cobertor
• Sabanas

35

Procedimiento
1. Preparación para lavado 1.1. Retirarse reloj y anillos
de manos y 1.2. Doblarse las mangas en caso del uso de bata Enfermería
colocación de guantes 1.3. Realizar el lavado mecánico
2. Llevar el material y 2.1. Dejar de forma ordenada los materiales y el equipo

equipo hacia el paciente y al alcance para usarlas después Enfermería

Enfermería
4. Preparación del 4.1. Presentarse con el paciente
Enfermería
5. Descripción de la 5.1. Paciente en decúbito dorsal o supina con

posición yacente o en extremidades inferiores elevadas sobre almohadas o Personal de
decúbito dorsal con piecera de la cama Enfermería
piernas elevadas
6. Descripción de la 6.1. Paciente acostado sobre su región posterior,

posición dorsal o supina extremidades superiores a los lados del cuerpo y las Personal de
inferiores ligeramente flexionadas Enfermería
7. Descripción de la 7.1. Paciente en decúbito dorsal o supina con

posición dorso sacra separación de rodillas y pies apoyados sobre un plano Personal de
resistente Enfermería
8. Descripción de la 8.1. Paciente en decúbito dorsal con región glútea

posición ginecológica o apoyadas en el borde de la mesa de exploración, Personal de
litotomía extremidades inferiores flexionadas y separadas por Enfermería
medio de las pierneras
9. Descripción de la 9.1. Paciente en decúbito dorsal con almohada por

posición Rossier debajo de los hombros para producir hiperextensión de Personal de
cuello Enfermería
10. Descripción de la 10.1. Paciente en decúbito dorsal con elevación de

posición Trendelenburg piecera de cama entre 30 a 45o, de tal manera que la Personal de
cabeza se encuentre en un plano más bajo que los pies Enfermería

36
11. Descripción de la 11.1. Paciente acostado sobre el lado derecho o izquierdo,

posición yacente o en extremidades superiores en ligera flexión y la inferior del lado Personal de
decúbito lateral opuesto ligeramente flexionada sobre la otra Enfermería
12. Descripción de la 12.1. Paciente en decúbito lateral izquierdo con extremidades

posición de Sims superiores ligeramente flexionadas, extremidad inferior izquierda Personal de
ligeramente flexionada y la derecha flexionada hasta casi tocar el Enfermería
abdomen
13. Brindar seguridad al 13.1. Cubrir la paciente con la ropa Personal de


37
Diagrama de flujo
INICIO
Uso de medidas de
bioseguridad
Explicar el
procedimiento
Descripción de la
posición yacente o en
decúbito dorsal o supina
paciente
Uso de medidas de
bioseguridad
FIN

38
Glosario
Edema: acumulación de líquido en los tejidos del cuerpo
Hiperextensión: Extensión de un miembro o de un segmento de miembro al de los límites
normales.
Martínez, P. (2013). Posiciones anatómicas básicas. Recuperado el día 30 de agosto de
http://auxiliardeenfermeriapasoapaso.blogspot.mx/2012/09/posiciones-
anatomicasbasicas.html
MedlinePlus. (2014). Edema. Recuperado el día 01 de septiembre de 2014 desde la fuente, de
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/edema.html
Moderno.

39
POSICIÓN YACENTE O EN DECÚBITO VENTRAL O PRONA

Concepto
Paciente acostado sobre región anterior del cuerpo.
Objetivos
• Favorece exploración de región posterior del cuerpo
• Favorece aplicación de tratamientos en región posterior del cuerpo y la recuperación pos
anestésica

Material y equipo
• Silla
• Cama o camilla
• Colchón
• Cobertor
• Sabanas

40

Procedimiento
lavado de manos y 1.2. Doblarse las mangas en caso del uso de bata Enfermería
colocación de 1.3. Realizar el lavado mecánico
guantes 1.4. Colocarse los guantes, si procede
2. Llevar el material 2.1. Dejar de forma ordenada los materiales y el equipo y al

y equipo hacia el alcance para usarlas después Enfermería
paciente
3. Explicar 3.1. Informar al paciente lo que se va hacer y explicarle cómo

procedimiento puede colaborar Personal de
Enfermería
4. Preparación 4.1. Presentarse con el paciente
del 4.2. Explicar el procedimiento Personal de
5. Descripción de la 5.1. Paciente acostado sobre región anterior del cuerpo,
posición yacente o cabeza de lado, extremidades superiores en extensión a los Personal de
en decúbito ventral lados del cuerpo y las inferiores en extensión Enfermería
o prona
6. Descripción de la 6.1. Paciente e decúbito ventral con cabeza fuera del borde de
posición prona de la cama y extremidad superior correspondiente sobre un banco Personal de
urgencia de altura Enfermería
7. Descripción de la 7.1. A partir de la posición prona, el paciente descansa sobre
posición brazos y rodillas, con la cabeza de lado Personal de
genucubital Enfermería
8. Descripción de la 8.1. A partir de la posición prona, el paciente descansa sobre
posición la cama anterior del tórax y rodillas, cabeza lateral y las Personal de
genupectoral o de extremidades Enfermería
Bozeman superiores alrededor de ésta
9. Descripción de la 9.1. Paciente en decúbito ventral con inclinación de muslos
posición de Kraske formando un ángulo de 90o y piernas apoyadas sobre la parte Personal de
o navaja sevillana inferior de la mesa de exploración. Inclinar parte superior de la Enfermería
mesa o cama, de tal forma que las caderas queden más
elevadas que el cuerpo
10. Brindar seguridad 10.1. Cubrir la paciente con la ropa
al paciente Personal de
Enfermería
11. Enjuague y seque 11.1. Enjuague las manos con agua
las manos 11.2. Séquelas con toalla de un solo uso Personal de

41
Diagrama de flujo
INICIO
Eso de medidas de
bioseguridad
Explicar el
procedimiento
Descripcion de la
posicion yacente o en
decubito ventral o proma
paciente
Uso de medidas de
bioseguridad
FIN

42
Glosario
Post anestésica: Recuperación anestésica luego de una aplicación anestesia en un paciente.
La unidad del paciente. Cama hospitalaria. Recuperado el día 25 de agosto de 2014 desde la
fuente, de http://www.mcgraw-hill.es/bcv/guide/capitulo/8448177002.pdf
Facultad de medicina universidad Javeriana. Recuperado el día 25 de agosto de 2014 desde la
fuente, de
http://med.javeriana.edu.co/depto_anestesia/documentos/recuperacion.htm
Rosales, b. s., & reyes g. e. (3ra ed.). (2004). Mecánica corporal. En B. Rosales & G. Reyes,
fundamentos de Enfermería, pp. 279-286. México: Manual Moderno.
Ahumada, A. (2013). Mecánica corporal. Recuperado el día 28 de agosto de 2014 desde la fuente,
de http://prezi.com/dqrkcntzy7nl/presentacion-profesional/

43
4. MOVILIZACIÓN Y TRANSFERENCIA
ACERCAMIENTO DEL PACIENTE AL BORDE DE LA CAMA

Concepto
Acercar al paciente a la orilla de la cama.
Objetivos
• Ofrecerle a la paciente atención de acuerdo a sus necesidades y problemas

• En caso necesario, solicite siempre la apoyo de ayudantes
• Antes de emprender cualquier operación de movilización manual del tipo que sea, el
asistente debe colocarse lo más cerca posible del paciente y, si es necesario, arrodillarse
en la cama
• Antes de emprender cualquier operación de movilización manual, explique al paciente el
procedimiento que va a seguir y anímele a que coopere en la medida de lo posible
• Mantenga una postura correcta durante las operaciones de movilización manual de
pacientes
• Mantenga bien agarrado al paciente durante las operaciones de movilización manual
• Lleve ropa y calzado adecuados
Material y equipo
• Sabana clínica
• Hule clínico
• Almohadas

44

Procedimiento

1. Uso de medidas de 1.1. Retirarse reloj y anillos
seguridad. 1.2. Doblarse las mangas en caso del uso de bata
1.3. Realizar el lavado mecánico Personal de
1.4. Colocarse los guantes Enfermería
2. Llevar el material hacia el 2.1. Dejar de forma ordenada los materiales y al

paciente alcance Personal de
Enfermería
3. Explicar el 3.1. Preparación psicológica en relación al
procedimiento procedimiento que se va hacer Personal de
3.2. Explicarle cómo puede colaborar Enfermería
4. Colocar en posición al 4.1. Colocar al paciente en decúbito dorsal y cubrirlo

paciente 4.2. Si el paciente puede ayudar, que coloque su
mano sobre el hombro del personal de Personal de
enfermería Enfermería
5.1. Mantener una amplia base de sustentación con un

5. El personal deberá pie delante del otro
mantener una 5.2. Apoyarse en la cama con los muslos y Personal de
mecánica corporal flexionar las rodillas Enfermería
adecuada 5.3. Colocar las manos debajo del paciente, acercarse
y mantener erguida la espalda
6. Movilizar al 6.1. Movilizarse hacia atrás, desplazando el peso de Personal de

paciente un pie al otro, a medida que el paciente se Enfermería
desliza hacia el borde de la cama
7. Brindar seguridad al 7.1. Cubrirlo y colocarle aditamentos de apoyo si es Personal de

paciente necesario Enfermería
8. lavado de manos 8.1. Enjuague las manos con agua

8.2. Séquelas con toalla de un solo uso Personal de

45
Diagrama de flujo
INICIO
Uso de medidas de
bioseguridad
Explicar el
procedimiento
Colocar en posición al
paciente
El personal deberá
mantener una mecánica
corporal adecuada
Movilizar al paciente
paciente
Uso de medidas de
bioseguridad
FIN

46
Glosario
Mecánica corporal: Es la buena posición de su cuerpo cuando usted está parado, sentado, acostado,
caminando, levantando o cargando cosas pesadas.
Colocación de guantes: Es la introducción de las manos en los guantes con técnicas estériles.
Decúbito dorsal: Supino activo, si está de espalda.
Instituto para la Salud y la Seguridad en el Trabajo. (2007). Técnicas de movilización manual de
pacientes para prevenir los trastornos musculosquelético en el sector de la atención
sanitaria. Recuperado el día 27 de agosto del 2014 desde la fuente, de
https://osha.europa.eu/es/publications/e-facts/efact28

47
MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE A POSICIÓN DE DECÚBITO LATERAL
Concepto
Proceso mediante el cual se mueve al paciente de forma lateral izquierda o derecha de la cama.
Objetivos
• Favorecer la relajación muscular
• Recuperación pos anestésica
• Aplicación de varios medicamentos

• En caso necesario, solicite siempre la ayuda de ayudantes
en la cama
pacientes
Material y equipo
• Almohadas o cojines
• Sabanas

48

Procedimiento
1. Preparación para lavado de 1.1. Retirarse reloj y anillos
manos y 1.2. Doblarse las mangas en caso del uso de bata Personal de
colocación de guantes 1.3. Realizar el lavado mecánico Enfermería
1.4. Colocarse los guantes
2. Llevar el material 2.1. Dejar de forma ordenada los materiales y al alcance para
hacia el paciente usarlas después Personal de
Enfermería
3. Explicar el 3.1. Informar al paciente lo que se va hacer y explicarle cómo
Enfermería
4. Colocar en posición al 4.1. Colocar al paciente debe estar en posición de decúbito
paciente dorsal y ayudar al paciente a flexionar el brazo proximal y Personal de
colocar este sobre el tórax Enfermería
5.Pacientes que pueden 5.1. Pedir al paciente que flexione las rodillas, y cruzar el
colaborar brazo distal sobre el proximal Personal de
Enfermería
6.El personal debe mantener 6.1. Mantener una amplia base de sustentación con un pie
una posición adecuada para delante del otro
la movilización del 6.2. Apoyarse en la cama con los muslos y flexionar las Personal de
paciente rodillas Enfermería
6.3. Colocar una mano atrás del hombro distal y
otra atrás de la cresta iliaca del paciente
7.Deslizar al paciente y 7.1. Deslizar al paciente con las manos o con la sabana
centrarlo longitudinalmente clínica hasta que se encuentre en decúbito lateral Personal de
7.2. Centrar al paciente y colocarle longitudinalmente la Enfermería
almohada a la espalda con una mano y con la otra
protegerlo; evitar que los miembros podálicos queden
debajo del cuerpo
8. Trasladar al paciente 8.1.Trasladar al lado opuesto de la cama y arreglar la cadera
y hombros del paciente Personal de
Enfermería
9.1. Colocar un cojín, almohada o sabana en medio de las
9.Poner en posición adecuada extremidades inferiores para proteger las
al paciente protuberancias óseas
9.2. Colocar un cojín bajo el brazo que quedó libre 9.3. Personal de
Colocar un cojín entre la barbilla y el hombro del paciente Enfermería
9.4. Colocar una última almohada o cojín para sostener el
abdomen
9.5. Elevar la cabecera de la cama
10.Enjuague y seque las 10.1. Enjuague las manos con agua

49
Diagrama de flujo
INICIO
Uso de medidas de
bioseguridad
Explicar el
procedimiento
paciente
El personal deberá
corporal adecuada
Deslizar al paciente y
centrarlo
longitudinalmente
Trasladar al paciente
Poner y dejar en posición

adecuada al paciente
Uso de medidas de
bioseguridad
FIN

50
Glosario
Posición: Es aquella que, por convención, se considera adecuada para el estudio anatómico del cuerpo
humano.

51
MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE A POSICIÓN SEDENTE

Concepto
Movilizar al paciente sentándolo en la silla o en la cama con el tronco en posición vertical y
extremidades inferiores apoyados sobre un plano resistente
Objetivos
• Permitirá la exploración física de región anterior del cuerpo
• Favorecerá una alimentación adecuada, asimismo exhalación respiratoria adicional
• Ayudará a disminuir tensión muscular abdominal y lumbar
• Beneficiará la aplicación de algunos tratamientos o intervenciones quirúrgicas en cabeza o
cara
• Favorecerá descanso

en la cama
pacientes
Material y equipo
• Sabanas clínicas
• Almohadas

52

Procedimiento
1. Preparación para lavado de 1.1. Retirarse reloj y anillos
1.4.Colocarse los guantes
2. Llevar el material 2.1.Dejar de forma ordenada los materiales y al alcance

hacia el paciente para usarlas después Personal de
Enfermería
Enfermería
4. Colocar en posición al 4.1. Colocar al paciente debe estar en posición de
paciente decúbito dorsal y ayudar al paciente a flexionar el Personal de
brazo proximal y colocar este sobre el tórax Enfermería
5. El personal debe mantener 5.1. Mantener una amplia base de sustentación con un
una posición adecuada para pie delante del otro
la movilización del 5.2. Apoyarse en la cama con los muslos y flexionar las Personal de
paciente rodillas Enfermería
5.3. Colocar una mano atrás del hombro distal y
otra atrás de la cresta iliaca del paciente
6. Pacientes que pueden 6.1. Explicar al paciente la forma de enlazar los brazos
colaborar con la Personal de Enfermería Personal de
6.2. El brazo del paciente apoyarlo en el hombro Enfermería
cercano de la Personal de Enfermería
7. Levantar al paciente y 7.1. Usar una mano para apoyar la espalda y el cuello
colocarlo en posición del paciente, y con la otra, el hombro
sedente 7.2. Levantar lenta y suavemente al paciente y
apoyarlo con los brazos enlazados o con un cojín en Personal de
su espalda Enfermería
7.3. Continuar dándole apoyo con un brazo bajo la
espalda y cuello, con la otra ayudarlo a que se acueste
por sí mismo


53
Diagrama de flujo
INICIO
Uso de medidas de
bioseguridad
Explicar el
procedimiento
paciente
El personal deberá
corporal adecuada
Deslizar al paciente y
centrarlo
longitudinalmente
Explicar al Apoyarse con

Paciente que
paciente como Si No otro personal
puedan colaborar
colaborar de Enfermería
Levantar al paciente y
colocarlo en posición
Uso de medidas de
bioseguridad
FIN

54
Glosario
Exploración física: Una valoración de salud completa va de la cabeza a los pies;
Intervención quirúrgica: Es una práctica médica específica que permite actuar sobre un órgano
interno o externo

55
MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE HACIA LA CABECERA DE LA CAMA

Concepto
Consiste en mover al paciente hacia la cabecera mediante sabanas clínicas o con ayuda de otro
profesional de salud.
Objetivos
Ofrecerle a la paciente atención de acuerdo a sus necesidades y problemas.

en la cama.
pacientes
Material y equipo
• Sabanas clínicas
• Almohadas

56

Procedimiento

lavado de manos y 1.2. Doblarse las mangas en caso del uso de bata Personal de
1.4. Colocarse los guantes
2. Llevar el material 2.1. Dejar de forma ordenada los materiales y al alcance
hacia el paciente para usarlas después Personal de
Enfermería
3. Explicar el3.1. Informar al paciente lo que se va hacer y explicarle cómo
Enfermería
4. Colocar en posición al 4.1. Colocar al paciente en posición horizontal retirando colcha
paciente y cobertor Personal de
Enfermería
5. Indicar al paciente que 5.1. Indicar al paciente que flexione las rodillas haciendo la
flexione las rodillas presión firme con los pies, y contra el colchón se apoye en sus Personal de
codos Enfermería
6. El personal debe 6.1. Mantener una amplia base de sustentación con un pie
mantener una posición delante del otro
adecuada para la 6.2. Apoyarse en la cama con los muslos y flexionar las rodillas Personal de
movilización
6.3. Colocar un brazo debajo del cuello y hombros del paciente Enfermería
del paciente
y el otro debajo de sus muslos
7.1. A la señal de “uno, dos, tres”, mover al paciente hacia la

cabecera, apoyándose él sobre los codos e impulsándose con
los pies. Cuando el paciente es incapaz de colaborar, pedirle a
otra persona que ayude, utilizando para ello una sábana
7. Mover al paciente auxiliar
hacia la cabecera 7.2. La movilización del paciente hacia la cabecera también se Personal de
puede realizar mediante dos personas, colocando los brazos, Enfermería
uno debajo de la espalda y otro debajo de la cadera. Se le pide
al paciente que colabore con flexión de miembros podálicos


57
Diagrama de flujo
INICIO
Uso de medidas de
bioseguridad
Explicar el
procedimiento
paciente
Indicar al paciente que

flexione las rodillas
El personal debe
mantener una
mecánica corporal
adecuada para la
movilización del
paciente
Mover al paciente hacia

la cabecera
Uso de medidas de
bioseguridad
FIN

58
Glosario
Mecánica corporal: Es la buena posición de su cuerpo cuando usted está parado, sentado, acostado,
caminando, levantando o cargando cosas pesadas.

59
TRANSFERENCIA DEL PACIENTE DE SU CAMA A LA SILLA DE RUEDAS Concepto

Son las maniobras que se realizan para trasladar al paciente de la cama a la silla de ruedas o
viceversa.
Objetivos
• Ayudar al paciente a lograr un cambio de posición que beneficie su actitud mental y
favorezca la actividad de algunos grupos musculares
• Permitir el traslado del paciente a un lugar determinado

en la cama
pacientes
Material y equipo
• Silla de ruedas
• Colcha o cobertor
• Sábana estándar
• Almohadas o cojines
• Bata y pantuflas del paciente
• Cinturones de seguridad o sujetadores para la silla de ruedas

60

Procedimiento
1. Preparación 1.1. Retirarse reloj y anillos
para lavado de 1.2. Lavado de manos mecánicos Personal de
manos y 1.3. Colocarse los guantes, si procede Enfermería
colocación de
guantes
2.1. Dejar de forma ordenada los materiales y al alcance para usarlas
2. Llevar el material después Personal de
hacia el paciente 2.2. Disponer de una silla que se encuentre en buenas condiciones de Enfermería
uso
3. Explicar 3.1. Informar al paciente lo que se va hacer y explicarle cómo puede
el colaborar Personal de
procedimiento Enfermería
4. Valorar los signos 4.1. Frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presión arterial
vitales del Personal de
5. Prepara la silla y 5.1. Colocar la silla cerca de la cabecera paralelamente a la cama y
colocar cerca del asegurar las ruedas, procurando que los estribos de los pies estén Personal de
paciente plegados Enfermería
6. Preparar el 6.1. Colocar el cobertor y sabana extendidos sobre la silla y el cojín
cobertor y sobre el asiento de esta, si lo desea el paciente Personal de
sabanas Enfermería
7.1. Sentar al paciente lentamente. En este momento observar su
coloración y expresión facial 7.2. Ayudarlo a deslizar sus piernas
hacia el borde de la cama y sentarlo colocándole bata y pantuflas
7.3. Pedirle que apoye ambos pies en el banco de
7. Colocar al paciente altura Personal de
en la silla de ruedas 7.4. Ayudar al paciente a sentarse en la silla Enfermería
7.5. Colocarse frente a este ampliando la base de sustentación
7.6. Indicarle que coloque sus manos sobre los hombros de la
7.8. Colocar una mano de cada lado de las axilas del paciente,
ayudarlo a desplazarse hasta que su
espalda toque el respaldo
7.9. Colocar sus pies sobre el estribo y sujetarlo si es necesario
7.10. Cubrir piernas y pies, si es necesario colocar una almohada entre
la espalda y el respaldo de la silla
8. Enjuague y seque 8.1. Enjuague las manos con agua


61
Diagrama de flujo
INICIO
Uso de medidas de
bioseguridad
Explicar el
procedimiento
paciente
Valorar los signos

vitales del
paciente
Preparar la silla y
colocar cerca del
paciente
Preparar el cobertor y
sabanas
Colocar al paciente en
la silla de ruedas
Uso de medidas de
bioseguridad
FIN

62
Glosario
Frecuencia respiratoria: La respiración es el proceso mediante el cual se toma oxígeno del aire
ambiente y se expulsa el anhídrido carbónico del organismo.
Frecuencia cardiaca: Es la onda pulsátil de la sangre, originada en la contracción del ventrículo
izquierdo del corazón y que resulta en la expansión y contracción regular del calibre de las arterias.
Tensión arterial: Es una medida de la presión que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales en
su impulso a través de las arterias.

63
TRANSFERENCIA DEL PACIENTE DE LA SILLA DE RUEDAS A SU CAMA

Concepto
Conjunto de actividades que se realizan para movilizar al paciente de la cama a la silla y viceversa.
Objetivo
• Movilizar al paciente de la cama a la silla de forma cómoda y segura

en la cama
pacientes
Material y equipo
• Silla de ruedas
• Colcha o cobertor
• Sábana estándar

64

Procedimiento
lavado de manos y 1.2. Doblarse las mangas en caso del uso de bata Personal de
2.Llevar el material 2.1. Dejar de forma ordenada los materiales y equipos al

hacia el paciente alcance para usarlas después Personal de
Enfermería
3.Explicar 3.1. Informar al paciente lo que se va hacer y explicarle cómo
Enfermería
4.Preparar al paciente 4.1. Retirar la ropa que cubre al paciente, así como la
almohada del respaldo de la silla y plegar los estribos y Personal de
colocarlo en posición Enfermería
5.1. Cuando el paciente es incapaz de ayudarlo de colaborar,

este procedimiento deberá realizarse entre dos o más
5.Pacientes que personas, para prevenir accidentes tanto de este como del
pueden paciente Personal de
5.2. El procedimiento se realiza de la misma forma cuando se Enfermería
pasa al paciente a una silla o sillón de descanso
6.El personal debe 6.1. Abrasarlo por la cintura y ayudarlo a que se ponga de pie,
mantener una aun lado de la cama.
posición adecuada 6.2. Ayudarlo a subir al banco de altura, sentarlo al borde de la Personal de
para la movilización
cama y retirarle las pantuflas. Enfermería
y traslado del
paciente 6.3. Colocar un brazo en el dorso del paciente a nivel de los
hombros y el otro debajo de las rodillas. Ayudarlo a acostarse.
7.Toma de signos 7.1. Registrar las características del pulso, estado general del
vitales y valorar el paciente y tiempo que permaneció sentado en la silla
estado general del Personal de
paciente después del Enfermería
traslado
8.Enjuague y seque 8.1. Enjuague las manos con agua


65
Diagrama de flujo
INICIO
Medidas de seguridad de
precaución estándar
Explicar el
procedimiento
Preparar al paciente
Paciente que puede

colaborar
Explicar al
Pedir apoyo
paciente para Paciente que puede
Si No otro personal
que pueda colaborar de Enfermería
colaborar
El personal debe
mantener una posición
adecuada para la
movilización y traslado
del paciente
Preparar el cobertor y
sabanas
Colocar al paciente en la
silla de ruedas
Enjuague y seque las

manos
FIN

66
Glosario
Signos vitales: Son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales (cerebro,
corazón, pulmones).
Manual de Técnicas y Procedimientos de Enfermería. Traslado del paciente de la cama a la silla.
Recuperado el día 01 de septiembre de 2014 desde la fuente, de
http://www.hulp.es/web_enfermeria/trcama1.htm

67
TRANSFERENCIA DEL PACIENTE DE LA CAMA AL CARRO-CAMILLA

Concepto
Es la acción de trasladar al paciente de la cama al carro-camilla cuando este no puede hacerlo por
sí mismo.
Objetivo
• Facilitar la movilización del paciente a un lugar a otro

en la cama
pacientes
Material y equipo
Carro-camilla preparado con la ropa y cinturón de seguridad

68

Procedimiento

1.Preparación para lavado de 1.1. Retirarse reloj y anillos
2.Llevar el material y equipo hacia 2.1. Dejar de forma ordenada los materiales y el equipo y
el paciente al alcance para usarlas después Personal de
Enfermería
3.Explicar el 3.1. Informar al paciente lo que se va hacer y explicarle
Enfermería
4.Trasladar el carro – camilla 4.1. Trasladar el carro–camilla a la unidad del paciente,
acercar la cabecera de la camilla a la piecera de la cama, Personal de
formando ángulo recto. Asegurar las ruedas de la cama y Enfermería
camilla
5.Preparar al paciente 5.1. Bajar las ropas que cubren al paciente hasta la piecera,
protegiéndolo únicamente con una sabana Personal de
Enfermería
6.1. Acercar al paciente al borde de la cama con las manos
el tórax
6.2. Realizar la acción con dos personas colocadas del
mismo lado de la cama
6.3. La primera persona desliza un brazo por debajo de los
hombros del paciente y el otro, por debajo de la espalda,
6.El personal debe mantener una esta persona es quien dirige la acción
posición adecuada para la 6.4. La segunda persona, situada al centro, desliza un Personal de
movilización del brazo debajo de la espalda del paciente y el otro debajo de Enfermería
paciente los glúteos
6.5. La tercera persona a nivel de los pies del paciente
desliza un brazo debajo de los muslos, y el otro debajo de
las piernas
6.6. Las tres personas se apoyaran con los pies separados,
uno delante del otro y flexionando las rodillas al oír a señal
“uno, dos, tres”, elevara al paciente de la cama, y se dirigirá
al frente del carro,-camilla para depositarlo lentamente
7.Brindar seguridad al paciente 7.1. Cubrir la paciente con la ropa, asegurarlo con los Personal de
cinturones y colocar los barandales al carrocamilla Enfermería
8.Enjuague y seque las manos 8.1. Enjuague las manos con agua Personal de
8.2. Séquelas con toalla de un solo uso Enfermería
8.3. Sírvase de la toalla para cerrar el grifo

69
Diagrama de flujo
INICIO
Uso de medidas de
bioseguridad
Explicar el
procedimiento
Trasladar el
carrocamilla
El personal debe
mantener una posición
adecuada para la
movilización y traslado
del paciente
paciente
Uso de medidas de
bioseguridad
FIN

70
Glosario
Movilización del paciente: Conjunto de actividades que se realizan para movilizar al paciente.

71
5. SOMATOMETRÍA
PESO CORPORAL
Concepto
Es la fuerza que genera la gravedad sobre el cuerpo humano. Ambas magnitudes son
proporcionales entre sí (fuerza gravitacional y masa corporal), pero no son iguales, pues están
vinculadas por el factor aceleración de la gravedad.
Objetivos
• Evaluar las condiciones actuales de pérdidas o ganancias de peso del paciente
• Obtener datos sobre su peso corporal del paciente antes y después de su tratamiento

• La Personal de Enfermería pesara al paciente a la misma hora, con la misma báscula y
con la misma cantidad de ropa
• La Personal de Enfermería verificara que la báscula se encuentre calibrada al inicio de sus
actividades
Material y equipo
• Bascula
• Hoja de la Personal de Enfermería
• Bolígrafo de acuerdo a su turno
• Sanitas o toallitas

72

Procedimiento

1. Uso de medidas de 1.1 Lavarse las manos de acuerdo a la OMS
seguridad Personal de
Enfermería
2. Preparar bascula 2.1 Preparación de la báscula con medidas de
seguridad y protección para el paciente Personal de
2.2 Colocar una sanita desechable en la báscula Enfermería
3.1 Identificar al paciente por su nombre

3. Identificar al 3.2 Solicitarle al paciente que se retire el calzado, Personal de
paciente ayudarle a que se vista la bata Enfermería
4. Apoyar al paciente 4.1 Solicitar el paciente que se suba de espalda a la

a la que suba a la pared con vista hacía al frente en posición
bascula erguida. Personal de
4.2 Realizar la medición ponderal Enfermería
5. Registro de datos 5.1 Registrar el peso en la hoja correspondiente Personal de

Enfermería
6. Ayudar y dejar 6.1 Auxiliar al paciente para que se baje de la báscula
como al paciente y calzarse los zapatos o sandalias. Personal de
6.2 Llevarlo a la unidad donde se encuentra y dejarlo Enfermería
cómodo

73
Diagrama de flujo
INICIO
Uso de medidas de
bioseguridad
Preparar bascula
Identificar al paciente
Apoyar al paciente que

suba a la bascula
Ayudar y dejar como al

paciente
Registro de datos
Uso de medidas de
bioseguridad
FIN

74
MEDICIÓN DEL PERÍMETRO CEFÁLICO

Concepto
Es la medición del perímetro de la cabeza de un individuo en su parte más grande. Se mide la
distancia que va desde la parte por encima de las cejas y de las orejas y alrededor de la parte
posterior de la cabeza.
Objetivos
• Valorar el crecimiento del individuo sano o enfermo
• Ayudar a determinar el diagnostico

• La Personal de Enfermería proporcionara comodidad al paciente, explicándole el
procedimiento y protegiendo su individualidad
Material y equipo
• Hoja de registro
• Cinta métrica
• Bolígrafo
• Una silla o base plana
• Sanita o toallita

75

Procedimiento

Enfermería
2. Preparar al paciente y 2.1 Preparar el material.
el 2.2 Identificar al paciente por su nombre
material a utilizar 2.3 Correr la cortina durante el proceso para Personal de
proteger la intimidada del paciente Enfermería
3. Medir el tórax a la 3.1 Solicitarle al paciente que se retire la prenda de

altura de los vestir para que sea exacta la medida
pezones 3.2 Pasar la cinta rodeando el tórax a la altura de los Personal de
pezones Enfermería
4. Registro de datos 4.1 Registrar la cifra en la hoja de Personal de

Enfermería Personal de
Enfermería
5. Ayudar y dejar 5.1 Ayudarle al paciente para que se vista la prenda
como al paciente retirada Personal de
5.2 Dejarlo cómodo Enfermería

76
Diagrama de flujo
INICIO
Uso de medidas de
bioseguridad
Preparar al paciente y el
material a utilizar
Medir el tórax a la altura

de los pezones
Registro de datos

paciente
Uso de medidas de
bioseguridad
FIN

77
MEDICIÓN DEL PERÍMETRO ABDOMINAL

Concepto
La circunferencia abdominal es la medición de la distancia alrededor del abdomen en un punto
específico. La medición casi siempre se hace a nivel del ombligo.
Objetivos
• Valorar el crecimiento del individuo sano o enfermo
• Ayudar a determinar el diagnóstico médico y de enfermería

Material y equipo
• Hoja de Personal de Enfermería
• Cinta métrica
• Bolígrafo
• Base plana

78

Procedimiento

1. Tomar medidas de 1.1 Lavarse las manos de acuerdo a la OMS
Enfermería
2.1 Preparar el material
2. Preparar y localizar la 2.2 Identificar al paciente por su nombre
circunferencia 2.3 Correr la cortina durante el proceso para Personal de
abdominal proteger la intimidada del paciente Enfermería
3.1 Solicitarle al paciente que se retire la prenda

3. Realizar medición de vestir para que sea exacta la medida Personal de
3.2 Pasar la cinta rodeando el abdomen a la altura Enfermería
del ombligo
4. Registro de datos 4.1 Registrar la cifra en la hoja de Personal de Personal de

Enfermería Enfermería
5. Ayudar y dejar como al 5.1 Ayudarle al paciente para que se vista la

paciente prenda retirada Personal de
5.2 Dejar cómodo al paciente Enfermería

79
Diagrama de flujo
INICIO
Uso de medidas de
bioseguridad
Preparar y localizar la
circunferencia
abdominal
Retirar la medición
Registro de datos

paciente
Uso de medidas de
bioseguridad
FIN

80
MEDICIÓN DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES

Concepto
Medición de técnica que se utiliza para medir el largo, los diámetros de los miembros.
Objetivos
• Valora el crecimiento del individuo sano o enfermo
• Ayuda a determinar un diagnóstico médico y de enfermería

Material y equipo
• Hoja de registro
• Cinta métrica
• Bolígrafo recuerdo a su turno
• Base plana
Procedimiento

Enfermería
2.1 Preparar el material
2. Preparar al paciente y el 2.2 Identificar al paciente por su nombre
material a utilizar 2.3 Correr la cortina durante el proceso para Personal de
proteger la intimidada del paciente Enfermería
3.1 Solicitarle al paciente que se retire la prenda de

vestir para que sea exacta la medida
3. Medir del hombro a los 3.2 Pasar la cinta a la altura del hombro asía los Personal de
dedos y de la cresta dedos de la mano Enfermería
iliaca al talón del pie 3.3 Pasar la cinta por la cresta iliaca hacia el talón
del pie
4.1 Registrar la cifra en la hoja correspondiente del

4. Registro de datos expediente Personal de
Enfermería
5. Ayudar y dejar como al 5.1 Ayudarle al paciente para que se vista la prenda
paciente retirada Personal de
5.2 Dejar cómodo al paciente Enfermería

81
Diagrama de flujo
INICIO
Uso de medidas de
bioseguridad
Preparar al paciente y el
material a utilizar
Medir del hombro a los

dedos y de la cresta
iliaca al talón del pie
Registro de datos

paciente
Uso de medidas de
bioseguridad
FIN

82
Glosario
Fuerza gravitacional: Es la fuerza atracción ejercida entre dos cuerpos de grandes dimensiones
Perímetro: Línea o conjunto de líneas que forman el contorno de una superficie o una figura.
Circunferencia: Contorno o perímetro de una superficie u otra cosa con forma redondeada o esférica
Diámetro: línea resta que pasa por el centro y une dos puntos opuestas de una circunferencia, una
superficie esférica o una curva cerrada
Martínez, J. (2012). Somatometría Pediátrica. Recuperado el 12 de septiembre de 2014, de la
fuente http://martinezcortezj.blogspot.mx/2012/11/somatometria-pediatrica.html
Ramírez, R. F. (2005). Determinación de peso, talla y perímetro cefálico en recién nacidos
determino. Recuperado el 12 de septiembre de 2014, de la
fuente http://digeset.ucol.mx/tesis_posgrado/Pdf/Fausto_Francisco_Rmz_Robles.PDF

83
6. AISLAMIENTO HOSPITALARIO
Concepto
Conjunto de procedimientos que permite la separación de pacientes infectados de los huéspedes
susceptibles durante el periodo de transmisibilidad de la enfermedad en condiciones que permitan:
cortar la cadena de transmisión de la infección, interrumpir la cadena de transmisión, disminuir la
incidencia de infección nosocomial, prevenir y controlar brotes racionalizar el uso de recursos,
mantener una alta calidad de atención.
Objetivos
• Impedir la diseminación de los agentes patógenos y establecer el control de las
enfermedades transmisibles
• Que el personal identifique la necesidad de la aplicación de las precauciones estándar

• La Personal de Enfermería cumplirá con las técnicas de aislamiento conforme a las
normas vigentes
• La Personal de Enfermería jefe de servicio colocará los tarjetones en los que se
especifiquen los cuidados necesarios para cada una de las precauciones de acuerdo con
los siguientes criterios:
 Precauciones estándar tarjetón de color rojo
 Precauciones por contacto tarjetón color amarillo
 Precauciones por gota tarjetón color verde
 Precauciones para la transmisión por vía aérea tarjetón color azul
Material y equipo
• Material del lavado de manos.
• Cubre bocas
• Guantes
• Gafas
• Bata

84

Procedimiento
PRECAUCIONES ESTÁNDAR
1.1. Debe usarse durante procedimientos que tengan riesgo de salpicadura

de secreciones
1.Colocar el 1.2. Tomar el cubre boca y amarrar las tiras Personal de
cubre bocas 1.3. Colocarlo de manera que cubra nariz y boca Enfermería
1.4. Ajustarlo de manera que no lastime o apriete demasiado o flojo y se
caiga
2.1. Después de colocarse el cubre bocas

2.Lavarse 2.2. Antes de colocarse la bata de aislamiento Personal de
manos 2.3. Antes y después de colocarse los guantes Enfermería
3.1. Al tener contacto con sangre, secreciones o líquidos corporales y antes

3.Colocarse de tocar mucosa o piel no intacta Personal de
guantes Enfermería
4.1. Se usan en procedimientos que generen

4.Colocarse gafas salpicadura de líquidos o secreciones corporales Personal de
Enfermería
5.1. Se usará si hay riesgo de salpicadura de
secreciones o líquidos corporales
• Colocarse la mascarilla
• Lavado de manos
• Descolgar la bata y tomarla por el cuello.
Personal de
5.Colocarse la • Sostener la bata de tal manera que el lado limpio quede frente a
Enfermería
bata usted
• Deslizar los brazos y las manos por dentro de las mangas.
• Amarre las cintas de la bata en el cuello y la cintura, cubriendo bien el
uniforme
• Calzarse los guantes (previo lavado de manos)

85
6.Brindar cuidados 6.1. Otorgar al paciente los cuidados Personal

Enfermer
7.1. Retirarse los guantes

7.2. Lavado de manos
7. Retirarse 7.3. Retirarse la bata: desatar las cintas de la bata, introducir cuatro dedos de
guantes, bata, una mano del lado contrario para zafar la manga hasta la mitad, con la otra Personal
cubre bocas y mano dentro de manga sostener la otra para quitarla Enfermer
gafas. 7.4. Retirarse la bata y doblarla con la parte contaminada hacia dentro y
colocarla en el perchero
7.5. Se retiran cubre bocas y gafas
PRECAUCIONES POR CONTACTO (AMARILLO)
1.Tomar medidas 1.1. Se rotularan las batas para que se diferencien la del personal de enfermería
de control y y la bata de los familiares Personal
seguridad Enfermer
2.1. Se agrupan en este tipo de aislamiento precauciones para padecimientos

de tipo entéricas, piel y heridas quirúrgicas y de gérmenes multiresistentes
2.Identificar el 2.2. Se utiliza cuando se conoce o sospecha la infección o colonización de Personal
tipo de pacientes con microorganismos que se transmiten por contacto directo (manos, Enfermer
enfermedad del piel o contacto directo)
paciente
3.1. Se requiere dentro de la unidad del paciente.

• Baño y sanitario, mesa puente y silla
3.Establecer el
• Baumanómetro y estetoscopio
cuarto, material y
equipo a utilizar • Termómetro, jabonera
Personal
• Toallas de papel
Enfermer
• Botes para la basura con bolsa roja y negra
• Contenedores para RPBI
• Orinal y cómodo
4.Realizar 4.1. Los artículos contaminados se desinfectan antes de ser desechado

desinfección 4.2. Al egresar el paciente se procede a la Personal
desinfección terminal Enfermer

86
PRECAUCIÓN POR GOTAS (VERDE)
1.1. Se utiliza cuando la transmisión del microorganismo infectante ocurre

con partículas mayores de 5 micras, que son generadas al hablar, toser o
1.Tomar estornudar y hasta un metro de distancia quedando suspendido en el aire
medidas de 1.2. El transporte del paciente debe ser limitado y debe portar cubrebocas
Personal de
control y
Enfermería
seguridad
2.1. Pacientes con diagnostico o sospecha de:

• Difteria y tos ferina
• infecciones de vías respiratorias. Causadas por estreptococo Personal de
2.Identificar el Enfermería
tipo de • enfermedad invasiva por neisseria meningitis (meningitis, neumonía y
enfermedad del otitis)
paciente • enfermedad invasiva por estreptococcus pneumonae (meningitis
neumonía y otitis)
3.1. Precauciones Estándar más Habitación individual con:

• Mesa puente, silla
3.Establecer
• Baño y sanitario, jabonera
cuarto, material Personal de
y equipo a • Toallas de papel
Enfermería
utilizar • Baumanómetro y estetoscopio, termómetro
• Botes para la basura municipal y RPBI
• Contenedor rígido
PRECAUCIONES POR MICROGOTAS (AZUL)
1.Uso de 1.1. Se debe usar cuando la diseminación de microorganismos se hace en

medidas de partículas menores de 5 micras que permanecen suspendidas en el aire por
control y largos periodos de tiempo o que se dispersen y sean inhaladas por Personal de
seguridad huéspedes susceptibles
Enfermería
1.2. El transporte debe ser limitado del paciente y
debe portar cubreboca de alta eficiencia
2.Identificar el 2.1. Pacientes con sospecha o diagnóstico de:

tipo de sarampión, varicela y tuberculosis Personal de
enfermedad del Enfermería
paciente

87
2.Identificar el tipo de 2.1. Pacientes con sospecha o diagnóstico de:

enfermedad del sarampión, varicela y tuberculosis Personal de
3.1. Es indispensable el uso de cubre boca de alta

3.Utilizar cubre bocas de alta eficiencia al entrar a la unidad de aislamiento, este tipo de
eficiencia cubre boca dura 7 días, se debe almacenar lejos del área Personal de
contaminada, se recomienda fecharlo, es autoajustable y Enfermería
debe sellar perfectamente con el área buconasal
4.1. La unidad del paciente requiere:

• Precauciones estándar Personal de
4.Establecer cuarto, Enfermería
• Baño y sanitario, mesa puente y silla
material y equipo a utilizar
• Jabonera, toallas de papel
• Botes para la basura con bolsa negra y para RPBI
• Orinal y cómodo
Diagrama de flujo

88
INICIO
Uso de medidas de
bioseguridad
Preparar material
Precauciones por Precauciones por

Precauciones Precauciones por
contacto gotas
estandar micro gotas (azul)
(amarillo) (verde)
Colocarse Establecer el Identificar el tipo Utilizar

cubrebocas, cuarto, material y de enfermedad del cubrebocas de alta
guantes, gafas, y equipo paciente eficiencia
bata
Realizar
Brindar cuidados Establecer cuarto, Establecer cuarto,
desinfección
material y equipo material y equipo
Retirarse guantes,
bata, cubrebocas y
gafas Manejo de
medidas de
control y
seguridad de
bajilla y ropa del
paciente
FIN
Glosario
Huésped: Es cualquier ser vivo que en circunstancias naturales permite la subsistencia o el
alojamiento de un agente causal de la enfermedad en él, hay que considerara los siguientes

89
aspectos:INSTITUTO DE SEGURIDAD
estructura genética, Y SERVICIOS
raza o étnica, SOCIALES
edad, sexo, DE anatomo funcional, nivel de
integridad
inmunidad, estado de nutrición, el aspecto psicológico, los hábitos del huésped Cadena de
transmisión: Es el resultado de la interacción entre un agente infeccioso y un huésped susceptible.
A esta interacción se le llama transmisión. La diseminación de una infección se da a través de una
cadena de seis eslabones necesarios para la transmisión de una enfermedad.
Infección nosocomial: una infección contraída en el hospital por un paciente internado por una
razón distinta de esa infección. Una infección que se presenta en una paciente internado en un
hospital o en otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había
manifestado ni esta estaba en periodo de incubación en el momento del internado Precauciones
estándar: son las precauciones que deben aplicarse a todo el paciente independiente de su
diagnóstico, a fin de minimizar el riesgo de transmisión de cualquier tipo de microorganismo, del
paciente al trabajador de la salud y viceversa.
Almeyda, A. J., Castilla, V. T & et al. (2003). Manual de asilamiento hospitalario.
Consultado el 13 de septiembre de 2014, disponible en
http://bvs.minsa.gob.pe/local/DGSP/885_DGSP31.pdf
Valdivia, P. A. (2008). Aislamientos hospitalarios. Consultado el 13 de septiembre de
2014, disponible en
http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpd f
7. MEDICIÓN DE CONSTANTES VITALES

MEDICIÓN Y VALORACIÓN DE LA TEMPERATURA AXILAR

90
ConceptoINSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE
Es la valoración de la temperatura corporal a través de un instrumento de medida, el termómetro
de mercurio, electrónico digital o de infrarrojos. Consiste en apoyar el bulbo del termómetro en el
pliegue axilar sin dejar que salga de ahí durante unos minutos.
Objetivos
• Conocer mediante medición la temperatura corporal del paciente

• La Personal de Enfermería medirá la temperatura al paciente a la misma hora
• La Personal de Enfermería verificara que el termómetro esté funcionando correctamente
Material y equipo
Mesa Pasteur y/o charola de Mayo con:
• Porta termómetros con solución antiséptica
• Bandeja riñón con termómetros clínicos asépticos según el número de pacientes
• Bandeja riñón con solución jabonosa y con agua
• Torunderos con torundas secas
• Hoja de registro de signos vitales y contenedor con bolsa negra
• Pluma (tinta de acuerdo al turno) y regla
• Contenedor con bolsa negra

Procedimiento

91
INSTITUTO
1. Tomar medidas de DE
1.1 SEGURIDAD Y SERVICIOS
Evitará tomar SOCIALES
la temperatura axilar DE
en paciente con
control y seguridad afecciones localizadas en hombros, axila, brazos y a
pacientes excesivamente delgados Personal de
1.2 Los termómetros usados deben llevar un proceso de Enfermería
desinfección de preferencia con agua y jabón
2. Preparar al paciente 2.1 Confirmar que el paciente no haya ingerido alimentos o

para medir la deambulado en los últimos 30 minutos Personal de
temperatura 2.2 Explicarle al paciente sobre el procedimiento Enfermería
3.1 Extraer el termómetro de la solución antiséptica e

introducirlo en el recipiente de agua
3.2 Verificar que el mercurio se encuentre por debajo de los Personal de
3. Preparar el 35ºC de la escala termométrica; en caso contrario, hacer Enfermería
termómetro descender la columna del mercurio mediante un ligero
sacudimiento
4.1 Secar (la axila con torunda) y colocar el bulbo del

4. Colocar el bulbo de termómetro en el centro axilar
termómetro en 4.2 Colocar el brazo y antebrazo del paciente sobre el tórax
la axila a fin de mantener el termómetro en su lugar Personal de
4.3 Dejar el termómetro de 3 a 5 min. en la axila y retirarlo Enfermería
5. Ayudar y de jar 5.1 Dejar cómodo al paciente

como paciente al Personal de
Enfermería
y 6.1 Dejar cómodo al paciente
el 6.2 Limpiar el termómetro con torunda seca del cuerpo del
6. Ordenar limpiar bulbo con movimientos rotatorios Personal de
material 6.3 Sacudir el termómetro para bajar la escala del mercurio e Enfermería
utilizado introducirlo en solución jabonosa
6.4 Posteriormente lavar los termómetros y colocarlos en el
recipiente con solución antiséptica
7. Registro datos de 7.1 Valorar la medición de temperatura obtenida y registrarla Personal de

en la hoja de enfermería Enfermería
Diagrama de flujo

92
INICIO
Tomar medidas de
control y seguridad
para medir la
temperatura
Preparar el termómetro
Colocar el tubo del

termómetro en la axila
Ayudar y dejar cómodo

al paciente
Ordenar y limpiar el
material utilizado
Registro de datos
Toma de medidas de
bioseguridad
FIN
MEDICIÓN Y VALORACIÓN DEL PULSO

Concepto

93
INSTITUTO
Es el número de latidoDE SEGURIDAD
cardíacos Y SERVICIOS
por minuto. Se puede SOCIALES
medir en: DEla parte posterior de las rodillas,
la ingle, el cuello, la sien, la parte alta o la cara interna de pie y la muñeca
Objetivos
• Identificar si la frecuencia del pulso se encuentra en límites normales
• Vigilar y valorar las alteraciones en estado del corazón del paciente

• La Personal de Enfermería procurara disminuir la ansiedad del paciente
• La Personal de Enfermería debe medir un pulso irregular por más del minuto para la
evaluación correcta
Material y equipo
• Reloj con segundero
• Formato de registro
• Pluma (Tinta de color de acuerdo al turno)

Procedimiento

1.1 Evitar tomar el pulso cuando el paciente este en
actividad
1. Tomar medidas de 1.2 Notificar cualquier anomalía de las
control y características del pulso Personal de
seguridad 1.3 En caso de duda repetir el procedimiento. Enfermería
1.4 Esta contraindicando usar el pulgar ya que el pulso
del pulgar de la Personal de Enfermería puede
confundirse con el pulso del paciente
2. Preparar al paciente 2.1 Cerciorarse de que el brazo del paciente descanse en

para una posición cómoda Personal de
medir el pulso Enfermería
3. Elegir y detectar la 3.1 Colocar las puntas de los dedos índices, medio y
arteria anular sobre arteria elegida
3.2 Oprimir los dedos con suficiente fuerza para percibir Personal de
fácilmente el pulso Enfermería
4. Percibir los 4.1 Percibir los latidos del pulso y contarlos durante 1 Personal de
latidos minuto Enfermería
5. Registrar los datos 5.1 Registrar el pulso en la hoja y sobre todo anotar las
características encontradas Personal de
Enfermería
Diagrama de flujo

94
INICIO
Tomar medidas de
control y seguridad
para medir el pulso
Preparar el termómetro
Elegir y detectar la
arteria
Percibir los latidos
Registro de datos
Toma de medidas de
bioseguridad
FIN
MEDICIÓN Y VALORACIÓN DE LA RESPIRACIÓN

95
La respiración es un proceso involuntario y automático, en que se extrae el oxígeno del aire
inspirado y se expulsan los gases de desecho con el aire espirado.
El proceso de respiración se divide en dos fases, la inspiración (inhalación) y la expiración
(exhalación). Durante la inspiración, el diafragma se contrae y baja, mientras los músculos entre
las costillas se contraen y suben. Esto aumenta el tamaño de la caja torácica y reduce la presión
interna. Entonces, el aire se precipita hacia adentro y llena los pulmones. Durante la expiración, el
diafragma se relaja y el volumen de la caja torácica disminuye, a la vez que la presión interna
aumenta. Entonces, los pulmones se contraen y el aire es expulsado hacia afuera.
Objetivos
• Observar la frecuencia, el ritmo y amplitud de las respiraciones
• Identificar alteraciones posibles en la respiración

• El personal de enfermería observara la respiración del paciente sin que éste lo note
Material y equipo
• Formato de registro
• Pluma (Tinta de color de acuerdo al turno)

96
Procedimiento
1. Tomar medidas 1.1 Dar aviso al médico si el número de respiraciones Personal de

de control y no se encuentra dentro de los límites normales Enfermería
seguridad
2. Colocar al 2.1 Colocar al paciente en posición sedente o decúbito

paciente en dorsal
posición sedente 2.2 De ser posible, la respiración debe de valorarse sin Personal de
que este se percate de ello Enfermería
3.1 Tomar un brazo del paciente y colocarlo sobre el

tórax, poner un dedo en la muñeca de su mano
3. Observación de como si tuviera tomando el pulso Personal de
la respiración 3.2 Observar los movimientos respiratorios y examinar Enfermería
el tórax o el abdomen cuando se eleva y se
deprime
4. Contar 4.1 Contar las respiraciones durante 1 minuto Personal de

respiraciones Enfermería
5. Registrar 5.1. Valorar las alteraciones y tipos característicos de

los datos respiración y realizar registros en la hoja de Personal de
enfermería Enfermería
Diagrama de flujo

97
INICIO
Tomar medidas de
control y seguridad
Colocar al paciente en
posición sedente
Observación de la
respiración
Contar respiraciones
Registro de datos
Toma de medidas de
bioseguridad
FIN

98
MEDICIÓN INSTITUTO DE SEGURIDAD
Y VALORACIÓN Y SERVICIOS
DE LA PRESIÓN SOCIALES DE
ARTERIAL
Concepto
La presión arterial es una medida de la fuerza aplicada a las paredes de las arterias a medida que
el corazón bombea sangre a través del cuerpo.
Objetivos
• Obtener una medida basal de la tensión arterial para valoraciones sucesivas
• Determinar el estado hemodinámica del paciente
• Identificar y controlar las alteraciones de la tensión arterial debidas a un proceso patológico
o a un tratamiento farmacológico

• La Personal de Enfermería evitara medir la tensión arterial al paciente con las siguientes
características:
a) Extremidad lesionada o enferma del mismo lado sometido a cirugía mamaria, axilar o
de cadera
b) Portadora de una vía intravenosa en uso
c) Con un vendaje grande o con una fístula Arterio-Venosa
• La Personal de Enfermería debe esperar de l a 2 minutos antes de realizar mediciones
sucesivas
Material y equipo
• Baumanómetro con brazalete de acuerdo a la edad del paciente
• Estetoscopio biauricular
• Formato de enfermería

Procedimiento

99
INSTITUTO DE Actividad
Secuencia de etapas SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE Responsable
1. Tomar medidas de 1.1 Desinflar totalmente el brazalete antes de guardarlo
control y 1.2 Manejar el Baumanómetro con cuidado ya que Personal de
seguridad es frágil Enfermería
1.3 Evitar que la capsula del estetoscopio toque el brazalete
y presione la arteria
2. Preparar al paciente 2.1 Indicar al paciente que descanse, ya sea acostado o
para medir la presión sentado; ayudarle o colocar el brazo apoyado en la Personal de
arterial cama o mesa en posición supina Enfermería
3.1 Colocar el Baumanómetro en un sitio cercano, el
aparato debe colocarse de manera que la escala sea
3.Colocar el visible por el personal de enfermería
Baumanómetro y el 3.2 Colocar el brazalete alrededor del Brazo con el borde Personal de
brazalete al inferior 2.5 cm. por encima de la articulación del brazo a Enfermería
paciente una altura que corresponda a la del corazón, evitando
presión del brazo
4.1 Colocar el estetoscopio en los conductos auditivos
externos con las olivas hacia adelante. Con las puntas
de los dedos medio e índice, localizar la pulsación más
4. Colocar el estetoscopio fuerte, colocando el estetoscopio en este lugar,
sobre la arteria. procurando que este no quede por abajo del brazalete, Personal de
pero sin que toque la piel sin presionar. Sostener la Enfermería
perilla de caucho con la mano contraria y cerrar la
válvula del tornillo
4.2 Mantener el estetoscopio sobre la arteria
5. Bombear con la 5.1 Realizar la acción de bombeo con la perilla, e insuflar
perilla. rápidamente el brazalete hasta que el mercurio se eleve Personal de
20 o 30 mmHg por arriba del Enfermería
nivel en que la pulsación de la arteria ya no se escuche
6.1 Aflojar cuidadosamente el tornillo de la perilla y dejar

que el aire escape lentamente. Escuchar con atención
el primer latido claro rítmico Observar el nivel de la
6. Aflojar el tonillo de la escala de mercurio y hacer la lectura. Esta cifra es la
perilla presión sistólica Personal de
lentamente 6.2 Continuar aflojando el tornillo de la perilla para que el Enfermería
aire siga escapando lentamente y mantener la vista
fija en la columna de mercurio
7. Escuchar el sonido 7.1 Escuchar cuando el sonido agudo cambia por un golpe
de la presión fuerte y amortiguado. Este último sonido claro es la
sistólica y diastólica presión diastólica. Abrir completamente la válvula
dejando escapar todo el aire del brazalete y retirarlo Personal de
7.2 Repetir el procedimiento para confirmar los valores Enfermería
obtenidos o para aclarar dudas
8. Registrar los datos 8.1 Hacer las anotaciones correspondientes en la hoja de Personal de
Enfermería Enfermería

100
DiagramaINSTITUTO
de flujo DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE
INICIO
Tomar medidas de
control y seguridad
para medir la presión
arterial
Colocar el
baumanómetro y el
brazalete al paciente
Colocar al estetoscopio
sobre la arteria
Bombear con la perilla
Aflojar el tonillo de la
perilla lentamente
Escuchar el sonido de la
presión sistólica y
diastólica
Registrar los datos
FIN
Glosario

101
INSTITUTO
Presión sistólica: Es laDE SEGURIDAD
fuerza que ejerceYlaSERVICIOS SOCIALES
sangre al omento de la DE
contracción ventricular.
Presión diastólica: Es la fuerza que ejerce la sangre en el momento de le relajación ventricular.
Presión arterial media: Es la fuerza que tiende a impulsar la sangre por todo el sistema circulatorio.
Es la presión efectiva de perfusión tisular.
Confederación general del trabajo. (2007). Constantes vitales: concepto. Procedimientos de toma
de constantes vitales. Gráficas y balance hídrico. Consultado el 13 de septiembre de 2014,
disponible en
http://www.cgtsanidadlpa.org/f/opes/aux_enfermeria/T5-AE-SCS-2007.pdf
Villegas, G. J., Villegas, A. O., Villegas, G. V. (2012). Semiología de los signos vitales: una mirada
novedosa a un problema vigente. Arch med, 12 (2); 221-240.
Recuperado el 13 de septiembre de 2014, de la fuente
http://www.umanizales.edu.co/publicaciones/campos/medicina/archivos_medicina/h
tml/publicaciones/edicion_12-2/10-
%20Semiolog%C3%ADa%20de%20los%20signos%20vitales.pdf

102
8. TOMA DE MUESTRAS
Concepto
Son las maniobras que se efectúan para obtener del paciente tejidos, fluidos corporales o
desechos; necesarios para poder examinarlos y apoyar o descartar un diagnóstico respecto a la
salud del paciente.
Objetivos
• Obtener muestras de productos biológicos, con un procedimiento correcto, que garantice
los resultados óptimos
• Orientar y preparar al paciente para que la preparación de muestras se realicen de acuerdo
a las indicaciones médicas

• Es obligación del personal que toma las muestras para laboratorio informar el paciente el
tipo de estudio a efectuar
• La Personal de Enfermería es responsable de tomar las muestras correctamente acorde
con normas, indicaciones y parámetros de la institución
• El personal de enfermería es responsable de rotular las muestras de los biológicos con el
nombre, no. expediente. Fecha y hora. Tipo de estudio y nombre de quien toma la muestra
• El personal de enfermería debe estar capacitado para obtener las muestras
adecuadamente y orientara al paciente para evitar errores
Material y equipo Charola

con:
• Solicitud para laboratorio
• Tubos de ensayo membretado
• Libreta de registros
• Jeringa con aguja de 10 mL / Vacutainer
• Ligadura
• Torundas alcoholadas
• Guantes
• Cubrebocas
Descripción del procedimiento (muestra sanguínea)

103
Procedimiento INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE
1. Preparación para la 1.1 Reunir el equipo y trasladarlo a la unidad del
recolección de muestra paciente
para laboratorio 1.2 Informar al paciente sobre el estudio y Personal de
procedimiento a realizar Enfermería
2. Uso de medidas 2.1 Lavarse las manos con agua y jabón Personal de
de seguridad (OMS) Enfermería
2.2 Uso de cubre bocas y guantes
3.2 Buscar la vena adecuada para poder
puncionar al paciente
3. Identificar vaso de buen 3.3 Dilatar la vena en caso necesario Personal de
calibre 3.4 Colocar el brazo del paciente con la palma de Enfermería
la mano hacia arriba y deslizar el brazo
3.5 Proporcionar comodidad al paciente en todo
momento facilitando las
intervenciones de enfermería
4. Realización de asepsia 4.1. Realizar la asepsia de la región con una
torunda alcoholada, respetando los principios Personal de
Enfermería
5. Aplicación del 5.1 Aplicar el torniquete 10 cm por encima del
torniquete área a puncionar para visualizar la vena Personal de
Enfermería
6.1 Puncionar la vena con el bisel de la aguja hacia

arriba
6.2 Aspirar lentamente para extraer la cantidad de
6. Punción de la vena y sangre necesaria
extracción de la sangre 6.3 Afloje el torniquete Personal de
6.4 Retire la aguja de la vena Enfermería
6.5 Deje en el sitio de punción una torunda y pida al
paciente que flexione el brazo
7. Almacenamiento de la 7.1 Deposite lentamente la sangre en el tubo de Personal de

sangre ensayo o frasco Enfermería
8. Registro y envío de muestra 8.1 Registrar en el control de muestras de
laboratorio el nombre del paciente y estudio a
realizar Personal de
8.2 Enviar la muestra y la requisición al laboratorio Enfermería
9. Recoger el equipo. 9.1 Retirarse con precaución los guantes.

9.2 Recoger el equipo, dejar el área en orden y limpio Personal de
Enfermería
10. Uso de medidas 10.1. Lavado de mano
de seguridad 10.2. Retirar cubre bocas Personal de
Enfermería

104
DiagramaINSTITUTO
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad
Preparacion para la
recoleccion de muestra
para laboratorio
Identificar vaso de buen

calibre
Realizacion de asepsia
Aplicación de torniquete
Punción de la vena y
extraccion de la sangre
Almacenamiento de la
sangre
Registro y envío de la
muestra
Recoger el equipo
Registrar los datos
Uso de medidas de
seguridad
FIN
TOMA DE GLICEMIA CAPILAR (Dextrostix o Haemoglucoset)

Concepto
Este reactivo sirve para identificar la cantidad de glucosa en la sangre.

105
Material INSTITUTO
y Equipo DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE
Carro
Pasteur con:
• Recipiente con torundas alcoholadas y secas
• Escala aromática
• Frasco con tiras reactivas
• Lanceta

106

1. Preparación para la recolección 1.1 Reunir el equipo y trasladarlo a la unidad del
de muestra paciente Personal de
1.2 Informar al paciente sobre el estudio y Enfermería
procedimiento a realizar
2. Uso de medidas 2.1 Lavarse las manos con agua y jabón
de seguridad (OMS) Personal de
2.2 Uso de cubre bocas y guantes Enfermería
3. Recolección de una gota de 3.1 Explicar al paciente que se le va a puncionar la
sangre yema del dedo, lóbulo de la oreja o talón para
obtener una gota de sangre
3.2 Efectuar asepsia de la
región seleccionada Personal de
3.3 Puncionar y aplicar una gota grande de sangre Enfermería
sobre el reactivo en su cara impresa y extenderla
hasta cubrir el área reactiva
3.4 Tomar una torunda alcoholada y hacer presión en
la zona de punción
4. Lectura del reactivo 4.1 Esperar 60 segundos, inmediatamente después
remover la sangre de la tira mediante un chorro fino
de agua durante uno o dos segundos si se usó tira
Dextrostix; pero si se usó haemoglucotest limpiarla
con una torunda seca Personal de
4.2 Acercar la tira a la escala aromática y comparar el color Enfermería
4.3 Hacer la lectura
5. Registro de la muestra 5.1 Registrar en la hoja de enfermería del paciente los Personal de
resultados que se obtuvieron Enfermería
6. Recoger el equipo 6.1 Retirarse con precaución los guantes
Enfermería
7. Uso de medidas de 7.1 Lavado de manos 7.2 Retirar
seguridad cubre bocas Personal de
Enfermería
MUESTRA DE EXPECTORACIÓN
con:

107
• INSTITUTO
Solicitud para DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE
laboratorio
• Recipiente para muestra membretado
• Guantes
• Cubrebocas

Procedimiento

1. Preparación para la 1.1 Reunir el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente
recolección de 1.2 Informar al paciente sobre el estudio y procedimiento a
muestra para realizar Personal de
laboratorio Enfermería
2.1 Lavarse las manos con agua y jabón Personal de

2. Uso de medidas (OMS) Enfermería
de seguridad 2.2 Uso de cubre bocas y guantes
3.1Uso de cubre bocas y guante

3. Recolección del esputo 3.2Proporcionar comodidad al paciente en todo momento
facilitando las intervenciones de enfermería
3.3Destapar el recipiente sin contaminarlo y Personal de
proporcionárselo al paciente Enfermería
3.4Pedir al paciente que acerque el recipiente a la boca,
tosa profundo y expectore
4. Registro y envío de 4.1 Tapar el recipiente perfectamente

muestra 4.2 Registrar en el control de muestras de laboratorio el
nombre del paciente y estudio a realizar
4.3 Enviar la muestra y la requisición al laboratorio Personal de
Enfermería
5. Recoger el equipo. 5.1 Retirarse con precaución los guantes
Enfermería
6. Uso de medidas 6.1 Lavado de manos 6.2 Retirar
de seguridad cubre bocas Personal de
(es antes y al finalizar) Enfermería
Diagrama de flujo

108
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad
Preparacion para la
para laboratorio
Recolección de esputo
Registro y envío de
muestra
Recoger el equipo
Registrar los datos
Uso de medidas de
seguridad
FIN
MUESTRA DE HECES FECALES / COPROPARISITOSCÓPICO

Material y equipo
Cómodo

109
Charola con:
• Recipiente para muestra membretado
• Abate lenguas
• Papel higiénico

Recomendaciones:
• Procurar colectar la primera evacuación de la mañana y evitar se mezcle con orina
• Evitar que la materia fecal contamine la parte exterior del recipiente colector
• Procurar que la muestra sea “fresca” sobre todo en el estudio de bacterias o parásitos
• Evitar proporcionar laxante previo a la recolección
• La muestra de arriba en frasco enviarla de inmediato al laboratorio para observación

110
1. Preparación para la 1.1 Reunir el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente
recolección de 1.2 Informar al paciente sobre el estudio y procedimiento a Personal de
muestra para realizar Enfermería
laboratorio
2. Uso de medidas de 2.1 Lavarse las manos con agua y jabón (OMS) Personal de
seguridad 2.2 Uso de cubre bocas y guantes Enfermería

3. Recolección de 3.2 Proporcionar comodidad al paciente en todo momento
heces fecales facilitando las intervenciones de enfermería
3.3 Indicarle al paciente que evacue en el cómodo Personal de
3.4 Retirar el cómodo y llevarlo al séptico Enfermería
3.5 Con abate lengua tomar de 5 a 10 grs. de materia fecal
depositarla en el recipiente y cerrar
4. Registro y envío de 4.1 Tapar el recipiente perfectamente
muestra 4.2. Registrar en el control de muestras de laboratorio el nombre del
paciente y estudio a realizar
4.3 Enviar la muestra y la requisición al laboratorio Personal
de
Enfermería
5.2 Recoger el equipo, dejar el área en orden y limpio Personal
de
Enfermería
6. Uso de medidas 6.1 Lavado de manos
de seguridad 6.2 Retirar cubre bocas Personal
de
Enfermería
Descripción de procedimiento

111
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad
Preparacion para la
para laboratorio
Recolección de heces
fecales
Registro y envío de
muestra
Recoger el equipo
Uso de medidas de
seguridad
FIN
MUESTRA DE SANGRE PARA HEMOCULTIVO

112
Material yINSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE
equipo Charola
con:
• Tubo de ensaye con medio de cultivo
• Jeringa con aguja de 10 mL / Vacutainer
• Ligadura
• Torundas alcoholadas
• Guantes estériles
• Cubrebocas
• Gasas de 7.5 x 5cm.
• Gorro
• Torundas con solución antiséptica

Recomendaciones
• Informarse con anticipación del tipo de estudio que se va a realizar, algunos requieren que
el paciente este en ayuno.
• Verificar que la muestra de sangre sea recolectada en el tubo correspondiente (con o sin
anticoagulante)
• Cuando se requiera de anticoagulante, mezclar inmediatamente la sangre con movimientos
suaves
• Manejar los tubos con cuidado
• Solicitar los resultados a la brevedad posible
• Vigilar que el paciente no sangre del sitio de la punción

113
Procedimiento
recolección de muestra paciente Personal de
para laboratorio 1.2 Informar al paciente sobre el estudio y Enfermería
2. Uso de medidas 2.1 Lavarse las manos con agua y jabón Personal de
de seguridad (OMS) Enfermería

3.2 Buscar la vena adecuada para poder puncionar
al paciente
3. Identificar vaso de buen 3.3 Dilatar la vena en caso necesario Personal de
calibre 3.4 Colocar el brazo del paciente con la palma de la Enfermería
mano hacia arriba y deslizar el brazo
4.1. Realizar la asepsia de la región con una

4. Realización de asepsia torunda empapada de solución antiséptica, Personal de
respetando los principios Enfermería
5. Aplicación del torniquete 5.1 Aplicar el torniquete 10 cm por encima del área
a puncionar para visualizar la vena Personal de
Enfermería
6. Punción de la vena y 6.1 Puncionar la vena con el bisel de la aguja hacia

extracción de la sangre arriba Personal de
6.2 Aspirar lentamente para extraer la cantidad de Enfermería
sangre necesaria
6.3 Afloje el torniquete
6.4 Retire la aguja de la vena
6.5 Deje en el sitio de punción una torunda y pida al
paciente que flexione el brazo

114
7.1 Una vez obtenida la muestra abrir la envoltura

7. Almacenamiento de la que protege el tubo de cultivo, realizarle
sangre antisepsia e introducir la sangre Personal de
Enfermería
8. Toma de la 2ª 8.1 Repetir la toma a las 8 horas, tenga o no fiebre Personal de

muestra el paciente Enfermería
9. Registro y envío de 9.1 Registrar en el control de muestras de Personal de

muestra laboratorio el nombre del paciente y estudio a Enfermería
realizar
9.2 Enviar la muestra y la requisición al laboratorio

10.2 Recoger el equipo, dejar el área en orden y Personal de
limpio Enfermería
11. Uso de 11.1 Lavado de manos

medidas 11.2 Retirar cubre bocas Personal de
de seguridad Enfermería
Diagrama de flujo

115
INSTITUTO
Personal de EnfermeríaDE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad
Preparacion para la
para laboratorio
Identificar vaso de buen

calibre
Realizacion de asepsia
Aplicación de torniquete
Punción de la vena y
extraccion de la sangre
sangre
Toma de la2da muestra
muestra
Recoger el equipo
Uso de medidas de
seguridad
FIN
MUESTRA PARA GASES ARTERIALES

con:

116
• INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE
Guantes
• Cubre bocas
• Bandeja riñón con hielo
• Equipo de asepsia y antisepsia
• Aguja hipodérmica No. 20 desechable
• Anticoagulante (Heparina)
• Jeringa hipodérmica de 3ml o de 5 ml.
Sitios de punción
• Arteria inguinal
• Arteria Radial
• Arteria braquial
Recomendaciones
• La muestra no debe tener burbujas de aire
• Evitar la punción frecuente en el mismo sitio
• Evitar introducir la aguja a un plano mayor de .5 cm.
• En caso de no poder evitar la oxigenoterapia, anotar la concentración de esta al tornar la
muestra
• En pacientes con tratamiento de anticoagulante la presión en el sitio de punción será 15
min.
• Se hará la toma de sangre después de 20 o 30 min. De suspendido el oxígeno o volumen
ventilatorio (para que se restablezca el equilibrio de los vasos alveolares y sanguíneos)

117

Procedimiento
recolección de muestra paciente Personal de
para 1.2 Informar al paciente sobre el estudio y Enfermería
laboratorio procedimiento a realizar
2. Uso de medidas de 2.1 Lavarse las manos con agua y jabón
seguridad (OMS) Personal de
3.1 Uso de cubre bocas y guantes.
3. Identificar la arteria a 3.2 Lubricar la jeringa con .05 ml. de heparina
puncionar 3.3 Buscar la arteria adecuada para poder puncionar
al paciente Personal de
y darle al paciente la Enfermería
posición adecuada
4. Realización de 4.1. Realizar la asepsia de la región con una
asepsia torunda empapada de solución antiséptica, Personal de
respetando los principios Enfermería
5. Punción de la arteria y 5.1 Palpar la arteria y buscar la pulsación con los
extracción de la sangre dedos medio e índice e inmovilizar la superficie
5.2 Introducir la aguja en ángulo de 90 0 entre los
dedos medio e índice llegando a la arteria
5.3 Aspirar lentamente obteniendo de 3 a 4 ml. de Personal de
sangre Enfermería
5.4 Extraer la aguja y hacer presión en la zona de la
punción durante 5 min.
6. Almacenamiento de la sangre 6.1 Obturar inmediatamente la aguja

6.2 Colocar la jeringa con la aguja obturada en la Personal de
bandeja riñón con hielo Enfermería
7. Registro y envío de muestra 7.1 Registrar en el control de muestras de laboratorio el
nombre del paciente y estudio a realizar
7.2 Enviar la muestra y la requisición al laboratorio Personal de
inmediatamente Enfermería

Enfermería
9. Uso de medidas de seguridad 9.1 Lavado de manos 9.2 Retirar
cubre bocas Personal de
Enfermería

118
Diagrama de flujo
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad
Preparacion para la
para laboratorio
Identificar la arteria a
puncionar
Realización de asepsia
Punción de la arteria y
extracción de la sangre
sangre
muestra
Recoger el equipo
Uso de medidas de
seguridad
FIN

119
TOMA DE MUESTRA DE MÉDULA ÓSEA

Material y equipo
• Libreta de registros Mesa Pasteur con:
• Equipo de punción esternal
• Pinza Bard Parker
• Recipiente con torundas alcoholadas
• Anestésico local
• Cubre bocas desechables  Guantes
• Gasas de 7.5 cm. x 5 cm.
• Gorros desechables
Nota: Acciones que realiza el Médico
TOMA DE MUESTRA DE ORINA POR TIRAS REACTIVAS

Bililabstix o Multistix
Este reactivo sirve para determinar el PH, proteínas, glucosa, acetonuria, bilirrubinas y sangre
Recomendaciones
• El PH y las proteínas pueden leerse en cualquier momento
• La glucosa debe leerse 10 segundos después para resultados cuantitativos
• La prueba de cetona se lee a los 15 segundos
• Las bilirrubinas a los 20 segundos
Material y Equipo
• Cómodo u orinal Carro Pasteur con:
• Orina a examinar
• Frasco con tiras reactivas
• Reloj segundero

120

Procedimiento
1. Preparación para 1.1 Reunir el equipo y trasladarlo a la unidad del
la recolección de paciente Personal de
muestra 1.2 Informar al paciente sobre el estudio y Enfermería
2. Uso de medidas de 2.1 Lavarse las manos con agua y jabón (OMS) Personal de
seguridad 2.2 Uso de cubre bocas y guantes Enfermería
3.1 Pedirle al paciente que en caso de que tenga la Personal de

necesidad de miccionar, avise al personal de Enfermería
3. Recolección de enfermería para que pueda ser recolectada la orina
la orina 3.2 Proporcionarle un cómodo u orinal al paciente
que tenga la necesidad de miccionar 3.3 Recolectar
la orina del paciente y llevarla al cuarto séptico
4.1 Sumergir en la orina todas las áreas de la tira que Personal de

contienen el reactivo Enfermería
4.2 Golpear suavemente la tira para eliminar el
exceso, manteniendo la tira en posición horizontal
4. Lectura del reactivo para no mezclar las substancias químicas
4.3 Comparar las áreas cuidadosamente con los
cuadros de colores que se encuentran en la etiqueta
del frasco 4.4 Hacer la lectura
5. Registro de 5.1 Registrar en la hoja de enfermería del paciente Personal de

la muestra los resultados que se obtuvieron Enfermería
Enfermería
7. Uso de medidas de 7.1 Lavado de manos 7.2

seguridad Retirar cubre bocas Personal de
Enfermería

121
ACETEST
Este reactivo sirve para identificar la presencia de cuerpos cetónicos (acetona, ácido acetoacético y
ácido betahidroxibutírico) en la orina.
Material y equipo
• Cómodo u orinal
• Carro Pasteur
• Orinar a examinar
• Escala cromático
• Gotero
• Papel blanco limpio
• Pastilla de Acetest (u otro reactivo similar)

Procedimiento

1.Preparación 1.1 Reunir el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente
para la 1.2 Informar al paciente sobre el estudio y procedimiento a realizar Personal de
recolección de Enfermería
muestra
2. Uso de medidas 2.1 Lavarse las manos con agua y jabón
de seguridad (OMS) Personal de
3.1 Pedirle al paciente que en caso de que tenga la necesidad de
miccionar, avise al personal de enfermería para que pueda ser
recolectada la orina
3.2 Proporcionarle un cómodo u orinal al paciente que tenga la
3. Recolección de la necesidad de miccionar Personal de
orina 3.3 Recolectar la orina del paciente y Enfermería
llevarla al cuarto séptico
4. Lectura del reactivo 4.1 Colocar la pastilla de Acetest sobre el papel blanco
4.2 Agregar sobre el color la pastilla una gota de orina

4.3 Observar el color de la pastilla 30 segundos después y acercarla a la Personal de
escala cromático para hacer la lectura Enfermería
4.4 Hacer la lectura
5. Registro de la 7.1 Registrar en la hoja de enfermería del paciente los resultados que se
muestra. obtuvieron Personal de
Enfermería
6. Recoger el 6.1 Retirarse con precaución los guantes.
equipo. 6.2 Recoger el equipo, dejar el área en orden y limpio Personal de
Enfermería
7. Uso de medidas 7.1 Lavado de manos 7.2 Retirar cubre bocas

122
de seguridad Personal de
Enfermería
9. COLOCACIÓN DE VENOCLISIS
Concepto
Consiste en la inserción de un catéter en la luz de una vena, a través del cual se infunden al cuerpo
humano líquidos, medicamentos, sangre o sus componentes.
Objetivos
• Mantener una vena permeable
• Restaurar el equilibrio de líquidos y electrolitos
• Con fines diagnósticos

• La Personal de Enfermería mantendrá técnica estéril durante el procedimiento
• La Personal de Enfermería utilizara parche transparente para la fijación de la venoclisis
• La Personal de Enfermería realizara la preparación de la piel con jabón, y alcohol etílico al
70 %
Material y equipo
• Tripié
• Guantes
• Jabón
• Alcohol al 70 %
• Parche oclusivo transparente
• Solución indicada
• Equipo de venoclisis
• Ligadura
• Membrete para identificar la solución
• Llave de tres vías con extensión
• Catéter del calibre indicado

123

Procedimiento
1. Preparación para 1.1 Reunir el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente
la instalación de 1.2 Informar al paciente sobre el estudio y procedimiento a Personal de
venoclisis realizar Enfermería
2.1 Lavarse las manos con agua y jabón Personal de

2. Uso de medidas (OMS) Enfermería
de seguridad 2.2 Uso de cubre bocas y guantes

3.2 Buscar la vena adecuada para poder
puncionar al paciente
3. Identificar vena 3.3 Dilatar la vena en caso necesario Personal de
de buen 3.4 Colocar el brazo del paciente de modo que se pueda Enfermería
calibre accesar sin problemas a la vena elegida
3.5 Proporcionar comodidad al paciente en todo momento
facilitando las intervenciones de enfermería
4. Aplicación del 4.1 Aplicar el torniquete 10 cm por encima del área a puncionar
torniquete para visualizar la vena Personal de
Enfermería
5.1 Utilizar guantes para realizar preparación de sitio de punción

5.2 Preparar la piel con jabón, y alcohol al 70 %, con el fin de
retirar material (suciedad o elementos proteicos como sangre,
5. Realización de secreciones, etc.) aplicando los principios de asepsia y Personal de
asepsia antisepsia Enfermería
5.3 Retiro de guante

124
6.1 Puncionar la vena con el bisel de la aguja hacia

6. Punción de la vena e arriba, formando un ángulo de 30º
inserción de catéter 6.2 Bajar la aguja quedando casi paralela a la piel, Personal de
puncionar la vena y seguir el trayecto venoso Enfermería
6.3 Afloje el torniquete
6.4 Retire el estilete anexo al catéter, dejando
solamente la parte plástica
6.5 Conectar la guía del equipo de venoclisis al catéter
previa purga del equipo
6.6 Abrir inmediatamente la llave para que fluya la
solución
7. Registro e identificación 7.1 Rellenar el membrete de la solución con los datos
de la solución necesarios
7.2 Poner fecha de instalación del catéter en un lugar Personal de
visible, así como el calibre utilizado, la hora y el Enfermería
nombre de quien lo instaló
8.1 Retirarse con precaución los guantes

8.2 Recoger el equipo, dejar el área en orden y limpio
8.3 Desechar de inmediato las agujas al
contenedor de material punzo cortante de acuerdo Personal de
8. Recoger el equipo a la Norma Oficial Mexicana para el manejo de Enfermería
residuos peligrosos biológicoinfecciosos (NOM
087-ECOL-SSA-2002)
9. Uso de medidas de 9.1 Lavado de manos

seguridad 9.2 Retirar cubre bocas Personal de
Enfermería
Manejo y vigilancia de la administración endovenosa

• Regular el goteo de acuerdo con el horario establecido, si las condiciones del paciente y el
tipo de líquidos a administrar requieren de un manejo preciso se deberá utilizar una bomba
de infusión
• Evitar que regrese sangre por el catéter; si esto sucede irrigar la línea con solución

125
• INSTITUTO
Orientar DE SEGURIDAD
al paciente para que Y SERVICIOS
reporte SOCIALES
cualquier molestia DE
durante el paso de la solución
(dolor, ardor, sensación de hormigueo o adormecimiento)
• Para la administración de medicamentos en bolo deberán estar aforados en solución
fisiológica y administrada en forma lenta
• Reducir al mínimo la manipulación del catéter, así como de la bayoneta
• Si es venoclísis cambiarla cada 72 horas al igual que los equipos
• Proteger el sitio de inserción y el parche con plástico al momento del baño, para mantener
la integridad de la fijación
Para el retiro del catéter

• Explicar al paciente el procedimiento a realizar; en que consiste y las molestias que pudiera
sentir durante el retiro del catéter y del parche de fijación
• Cerrar todas las vías de infusión de líquidos para interrumpir su paso
• Traccionar el parche, iniciando por la referencia, para despegar el parche adhesivo
• Retirar las cintas adhesivas cuidando en todo momento de no lesionar la piel del paciente,
en pacientes pediátricos, manejar cuidadosamente las tijeras de botón o punta roma sin
perder de vista en donde se hace el corte de las telas adhesivas
• Colocar una torunda alcoholada, hacer ligera presión en el sitio de inserción durante
segundos y extraer el catéter con movimiento firme, suave y seguro para no lastimar la
vena
• Colocar una torunda de algodón o gasa seca y limpia en el orificio que dejo el catéter y
asegurarse que no haya salida de sangre por el sitio de punción
• Retirar el material y equipo al finalizar procedimiento, desechar de acuerdo a la Norma
Oficial Mexicana.(las bayonetas serán protegidas con sus protectores originales,
desechando por separado bolsas o frascos y equipo con catéter
Diagrama de flujo

126
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad
Preparacion para la
para laboratorio
Identificar la arteria a
puncionar
Realización de asepsia
Punción de la arteria y
extracción de la sangre
sangre
muestra
Recoger el equipo
Uso de medidas de
seguridad
FIN
10. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS
MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VÍA ORAL

127
Procedimiento que permite el paso de medicamentos a la circulación sistémica, a través de la boca
Objetivos
• Proporcionar una medicación que tenga efectos sistemáticos o locales sobre el tracto
gastrointestinal

• La Personal de Enfermería administra medicamentos vía oral a pacientes en posición
sentada o decúbito lateral
• La Personal de Enfermería tritura los medicamentos cuando el paciente no pueda deglutir
• La Personal de Enfermería vigilara la correcta deglución del medicamento antes de
retirarse de la unidad del paciente
• La Personal de Enfermería debe conocer el efecto esperado de la medicación , los efectos
adversos y los signos de toxicidad
Material y equipo
• Mesa pasteur
• Charola clínica
• Kardex
• Medicamentos
• Triturador de pastillas
• Conos de papel desechables
• Gotero
• Jeringas de diferentes calibres
• Agua

Procedimiento
Secuencia de Actividad Responsable

128
etapas INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE
1.1 Valorar cualquier contraindicación para que el paciente reciba su
medicamento oral y comprobar los reflejos de la o el paciente al tragar y
toser. Retener el medicamento si hay alguna alteración en la solución, tos
nauseas e informar a la jefe de sección y / o medico
1.Valoración del 1.2 Valorar la historia médica del paciente, respecto a alergias de Personal de
paciente medicamentos y dietas Enfermería
1.3 Valorar exámenes médicos y datos de laboratorio que puedan influir
sobre la
administración del medicamento
2. Lavado de 2.1 Lavarse las manos según la OMS Personal de
manos enfermería
3.1 Preparar los medicamentos de acuerdo al kardex de cada paciente
3.Verificar 3.2 Escoger el medicamento correcto. Comparar la etiqueta del medicamento Personal de
5 correctos con las indicaciones Enfermería
4.1 Para verter comprimidos o capsulas de un envase clínico, verter el

número necesario en el tapón del frasco y transferir el medicamento al vaso
de medicación. No tocar los medicamentos con los dedos
4.2 Los medicamentos que se tienen que romper o administrarse a la mitad
de la dosis, se pueden romper utilizando una mano enguantada, o se
4.Preparación pueden cortar con un instrumento cortador
del 4.3 Evita la contaminación del contenido de la botella y que el tapón se Personal de
medicamento pegue Enfermería
para su 4.4 Los medicamentos son caros, evitar malgastarlos para preparar comprimidos
ministración o capsulas de una dosis, colocar directamente en el vaso de medicación el
comprimido o la capsula envasado. (No quitar el envoltorio).
4.5 El envoltorio mantiene la limpieza del medicamento e identifica su nombre y
dosis
5.1 Retirar el tapón de la botella del recipiente y poner el tapón boca abajo
5.2 Sujetar la botella con la etiqueta contra la palma de la mano mientras se
vierte el líquido 5.3 Mantener el vaso de medicación a la altura de los ojos y
llenar hasta la medida deseada de la escala. La escala debe coincidir con el
5.Preparación de nivel del líquido en su superficie. Garantiza la exactitud 5.4 Cuando se
medicamentos preparan narcóticos, comprobar la fecha de caducidad. No dejar medicamentos
líquidos para su sin vigilar, comparar el kardex con el medicamento preparado y el recipiente. Personal
ministración Leer la etiqueta por segunda vez reduce errores de
5.5 Volver a poner los recipientes de almacenamiento a los medicamentos Enfermería
envasados en el estante o cajón y volver a leer la etiqueta. Una tercera
comprobación de la etiqueta reduce los errores de administración.
5.6 La Personal de Enfermería es la responsable de guardar bien los
medicamentos
6.1 Identificar a la (el) paciente comparando el nombre con el kardex y

129
INSTITUTO DE SEGURIDAD
medicamento, Y SERVICIOS
nombre completo, checar SOCIALES
la pulsera DE
6.2 Explicar a la (el) paciente el objetivo de cada medicamento y su
6.Ministración acción. La (el) paciente tiene derecho a ser informado y la comprensión Personal
medicamento de la (el) paciente del objetivo de cada medicamento mejora el de
cumplimiento del tratamiento. enfermería
6.3 Ayudar a la (el) paciente a sentarse o ponerse de lado si está
contraindicado la posición de sentado
6.4 Administrar los medicamentos adecuadamente: quizá la (el)
paciente desee tomar el medicamento en la mano o el vaso, antes de
metérselo en la boca. El paciente puede familiarizarse con los
medicamentos al ver cada fármaco
6.5 Ofrecer agua o jugo para ayudar al paciente a tragar el
medicamento
6.6 Para los medicamentos sublinguales, pedir al paciente lo coloque
bajo la lengua y dejar que se disuelva completamente, Advertir al o la
paciente que no debe tragarse el comprimido
6.7 En los fármacos de administración bucal verificar que él o la
paciente coloque el medicamento en la boca apoyado en las
membranas mucosas de los carrillos mientras se disuelve. Evitar la
administración de líquidos hasta que se haya disuelto el medicamento
bucal 6.8 Mezclar los medicamentos en polvo con liquido al lado de la
cama y darlo a beber al paciente, si se prepararon con antelación, los
medicamentos en polvo pueden apelmazarse o incluso endurecerse
haciendo difícil su deglución
6.9 Dar los polvos y procedimientos
efervescentes, haciendo fácil su deglución
6.10 Dar los polvos y comprimidos efervescentes inmediatamente
después de que se disuelvan. La efervescencia mejora el sabor
desagradable del medicamento y a menudo alivia problemas GI
(gastrointestinales)
6.11 Quedarse al lado del paciente hasta que se haya tragado
completamente todos los medicamentos
6.12 Pedir a la (el) paciente que abra la boca si no está seguro que ha
tragado el medicamento
7.Precaucione 7.1 Ayudar al paciente a recuperar una posición cómoda

s al 7.2 Eliminar lo sucio y lavarse las manos
finalizar la 7.3 Volver al cabo de 30 min. Para evaluar la respuesta del paciente a
ministración los medicamentos. Esto le ayuda a evaluar el efecto terapéutico Personal
benéfico del medicamento y permite detectar el inicio de efectos de
secundarios o reacción alérgicas Enfermerí
7.4 Registrar el procedimiento en la hoja de enfermería a (o)

130
Diagrama de flujo
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad
Valoración del paciente
Verificar los 5 correctos
Si
Preparacion de
Medicamento sólido No medicamento liquido
para su ministracion
Ministracion del
Aplicación del torniquete
medicamento
Precauciones al finalizar
la ministracion del
medicamento
FIN

131
MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VÍA INTRAMUSCULAR

Concepto
Procedimiento por el cual se introduce una sustancia inyectable en el tejido muscular.
Objetivos
• Proporcionar la medicación que el paciente requiere en el tejido muscular y lograr el efecto
del fármaco en un tiempo relativamente corto

• La Personal de Enfermería seleccionará un musculo adecuado, que presente piel sana
intacta y una masa muscular adecuada
• La Personal de Enfermería aspira la jeringa, antes de inyectar la medicación
• Utilizar la técnica (tracción z) para medicamentos que irriten el tejido subcutáneo
• La Personal de Enfermería inyectará la medicación lenta y uniformemente
• La Personal de Enfermería no aplicará masaje sobre la zona después de la inyección
Material y equipo
• Kardex
• Medicación en ampolleta o vial
• Guantes desechables
• Jeringa estéril del tamaño apropiado para la cantidad de solución que se va a ministrar
• Aguja estéril 22x32 o 20X32
• Diluyente de agua inyectable
• Torundas de algodón alcoholadas
• Torundas con agua estéril
• Torundas con jabón

132
Procedimiento
1.1. Valorar cualquier contraindicación para que el
paciente reciba su medicamento Personal de
1. Valoración del 1.2. Valorar la historia médica del paciente, respecto a Enfermería
paciente alergias de medicamentos y dietas
1.3. Valorar exámenes médicos y datos de laboratorio
que puedan influir sobre la administración del
medicamento
2. Lavado de manos 2.1 Lavarse las manos según la OMS Personal de

Enfermería
3.1 Preparar los medicamentos de acuerdo al kardex de
cada paciente
3.Verificar los • Escoger el medicamento correcto
correctos • Comparar la etiqueta del medicamento con las Personal de
indicaciones Enfermería
• Verificar la hora correcta
• Verificar la dosis correcta
• Identificar la vía correcta
4.1 Extraer el líquido o bien mezclar el soluto y la

solución, previa asepsia de la ampolleta o el frasco
4.Preparación del ámpula
medicamento para su 4.2 Cambiar la aguja de extracción por la que se va a
ministración utilizar protegiéndola con el recipiente del medicamento Personal de
protector o gasa estéril Enfermería
4.3 Colocar la jeringa en la charola
4.4 Los medicamentos son caros, evitar
malgastarlos

133
5.1 Identificar a la (el) paciente comparando el nombre
con el kardex y medicamento, nombre completo, checar
5.Ministración del la pulsera de identificación
medicamento 5.2 Explicar a la (el) paciente el objetivo de cada
medicamento y su acción
5.3 Colocar al paciente en posición para cada vía de Personal de
administración Enfermería
5.4 Realizar asepsia y antisepsia de la piel del centro a
la periferia o de arriba hacia abajo
5.5 Extracción del aire de la jeringa
5.6 Fijar la región a puncionar
• Zona glútea.-Angulo interno del cuadrante
superior, extremo
• Zona del vasto.- Tercio medio
• Zona del deltoides.- Tercio medio
5.7 Atravesar la piel rápidamente en un ángulo de
90°
5.8 Aspirar sujetando el barril de la jeringa
Introducir lentamente el o los medicamentos 5.10 Retirar la
aguja y hacer presión inmediatamente sobre el sitio de
punción con una torunda alcoholada
6.1 Ayudar al paciente a recuperar una posición cómoda
6.2 Desechar la jeringa y la aguja adecuadamente
según la NOM-087 SEMARNAT-SSA1-2002,
protección ambiental salud ambiental residuos
peligrosos biológico-infecciosos clasificación y
6.Precauciones especificaciones de manejo
finalizar 6.3 Evaluar la respuesta del paciente a los Personal de
ministración medicamentos. Esto le ayuda a evaluar el efecto Enfermería
terapéutico benéfico del medicamento y permite
detectar el inicio de efectos secundarios o reacción
alérgicas
6.4 Registrar el procedimiento en la hoja de enfermería

134
Diagrama de flujo
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad
Verificar los5 correctos
Preparación de
medicamento para su
ministración
Ministracion del
medicamento
la ministracion del
medicamento
FIN

135
INSTITUTO
MINISTRACION DE SEGURIDAD Y
DE MEDICAMENTOS SERVICIOS
VÍA INTRAVENOSASOCIALES DE
EN BOLO
Concepto
Introducción de medicamentos mediante punción intravenosa.
Objetivos
• Conseguir un efecto inmediato y máximo de la medicación
• Administrar sustancias al torrente circulatorio que resultan irritantes e ineficaz por otra vía

• La Personal de Enfermería administrara la medicación a una velocidad adecuada (no
menos de 3 min)
• La Personal de Enfermería mantiene y procura realizar la ven punción con una técnica lo
más aséptica posible
Material y equipo
• Tarjeta de prescripción médica o kardex
• Medicamento en ampolleta o frasco ámpula  Jeringa de 3 a 5 ml.
• Agujas estériles 21 y 25 (opcional)
• Contenedor de punzo cortantes

136
PROCEDIMIENTO
SECUENCIA DE ETAPAS ACTIVIDAD RESPONSABLE
1.1 Valorar cualquier contraindicación para que el
1.Valoración del paciente reciba su medicamento
paciente 1.2 Valorar la historia médica del paciente, respecto a
alergias, de medicamentos y dietas Personal de
1.3 Valorar exámenes médicos y datos de laboratorio Enfermería
que puedan influir sobre la

Enfermería
cada paciente
3.Verificar los 5 • Escoger el medicamento correcto
correctos • Comparar la etiqueta del medicamento con Personal de
las indicaciones Enfermería

4.1 Extraer el líquido o bien mezclar el soluto y la Personal de

solución, previa asepsia de la ampolleta o el frasco Enfermería
4.Preparación del ámpula
medicamento para su 4.2 Cambiar la aguja de extracción por la que se va a
ministración utilizar protegiéndola con el recipiente del medicamento
protector o gasa estéril
4.3 Colocar la jeringa en la charola
4.4 Los medicamentos son caros, evitar
malgastarlos

137
5.1 Identificar a la (el) paciente comparando el nombre con el kardex

y medicamento, nombre completo, checar la pulsera de
5.Ministración identificación
De 5.2 Explicar a la (el) paciente el objetivo de cada medicamento y su
medicamento acción. La (el) paciente tiene derecho a ser informado y la Personal de
comprensión de la (el) paciente del objetivo de cada medicamento Enfermería
mejora el cumplimiento del tratamiento
5.3 Valorar la red venosa del antebrazo del paciente y elegir la
mejor para su punción
5.4 Fijar la ligadura aproximadamente 20 cm arriba del sitio elegido
5.5 Realizar asepsia y antisepsia de la piel del centro a la periferia o
de arriba hacia abajo
5.6 Introducir la aguja con el bisel hacia arriba formando un ángulo
de 30 grados, cuando el flujo de la sangre se haga presente en la
jeringa, soltar la ligadura
5.7 Inyectar lentamente la sustancia aspirar lentamente par a
verificar la presencia de la aguja en la vena
5.8 Retirar la aguja y hacer presión inmediatamente sobre el sitio
de punción con una torunda alcoholada
6.1 Desechar la jeringa y la aguja adecuadamente según la NOM-087

SEMARNAT-SSA1-2002, protección ambiental salud ambiental
residuos peligrosos biológico-infecciosos clasificación y
especificaciones de manejo
6.Precauciones 6.2 Quitar y tirar los guantes. Lavarse las manos 6.3 Ayudar al
finalizar la paciente a recuperar una posición cómoda Personal de
ministración 6.4 Evaluar la respuesta del paciente a los medicamentos. Esto le Enfermería
ayuda a evaluar el efecto terapéutico benéfico del medicamento y
permite detectar el inicio de efectos secundarios o reacción alérgicas

138
Diagrama de flujo
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad
Preparación de
medicamento para su
ministración
Ministracion del
medicamento
la ministracion del
medicamento
FIN

139
MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VÍA SUBCUTANEA

Concepto
Procedimiento por el cual se introduce una sustancia inyectable en el tejido subcutáneo.
Objetivos
• Proporcionar la medicación que el paciente requiere
• Permitir una absorción más lenta de la medicación en comparación con las vías
intramusculares e intravenosas

• La Personal de Enfermería selecciona un punto adecuado que no se haya utilizado con
frecuencia y que presente una piel sana e intacta
• La Personal de Enfermería evita la formación de hematomas al administrar heparina
Material y equipo
• Kardex
• Medicación en vía estéril  Guantes desechables  Jeringa 1 ML.
• Aguja

140
Procedimiento
paciente reciba su medicamento
1.2 Valorar la historia médica del paciente respecto a Personal de
1.Valoración del alergias de medicamentos y dietas Enfermería
paciente 1.3 Valorar exámenes médicos y datos de laboratorio
medicamento

Enfermería
cada paciente

4.Preparación del 4.1 Extraer el líquido previa asepsia de la ampolleta o

medicamento para su el frasco ámpula 4.2 Colocar la jeringa en la charola
ministración 4.3 Los medicamentos son caros, evitar Personal de
malgastarlos Enfermería

141

con el kardex y medicamento, nombre completo, checar
la pulsera de identificación
5.Ministración del Personal de
medicamento 5.2 Explicar a la (el) paciente el objetivo de cada Enfermería
medicamento y su acción. La (el) paciente tiene derecho
a ser informado y la comprensión de la (el) paciente del
objetivo de cada medicamento mejora el cumplimiento del
tratamiento
5.3 Elegir el sitio de punción
5.4 Realizar asepsia y antisepsia de la piel del centro a la
periferia o de arriba hacia abajo
5.5 Extracción del aire de la jeringa
5.6 Introducir la aguja con el bisel hacia arriba formando
un ángulo de 45°
5.7 Aspirar sujetando el barril de la jeringa
5.8 Inyectar lentamente la sustancia
5.9 Retirar la aguja y hacer presión inmediatamente sobre
el sitio de punción con una torunda alcoholada
6.1 Desechar la jeringa y la aguja adecuadamente según
la NOM-087 SEMARNAT-SSA1-2002, protección
ambiental salud ambiental residuos peligrosos biológico-
infecciosos clasificación y especificaciones de manejo
6.2 Quitar y tirar los guantes. Lavarse las manos 6.3
6.Precauciones al Ayudar al paciente a recuperar una posición cómoda
finalizar la ministración 6.4 Evaluar la respuesta del paciente a los Personal de
medicamentos. Esto le ayuda a evaluar el efecto Enfermería
terapéutico benéfico del medicamento y permite detectar
el inicio de efectos secundarios o reacción alérgicas

142
Diagrama de flujo
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad
Preparación de
medicamento para su
ministración
Ministracion del
medicamento
la ministracion del
medicamento
FIN

143
MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VÍA SUBDERMICA

Concepto
Procedimiento por el cual se introduce una sustancia inyectable debajo de la epidermis
Objetivos
• Administrar ciertos tipos de inmunizaciones
• Administrar una medicación para pruebas de alergia y de sensibilidad

• La Personal de Enfermería explica al paciente las reacciones que se pueden producir en la
piel y cuando ha de ser valorada la reacción
Material y equipo
• Kardex
• Vial o ampolla estéril de la medicación o biológico  Guantes desechables  Jeringa 1
ML.
• Aguja calibre ·25 o ·27

144

Procedimiento
1.Valoración del 1.2 Valorar la historia médica del paciente respecto a Personal de
paciente alergias de medicamentos y dietas Enfermería
1.3 Valorar exámenes médicos y datos de laboratorio
medicamento

Enfermería
cada paciente

4.Preparación del 4.1 Extraer el líquido previa asepsia de la ampolleta o

medicamento para su el frasco ámpula 4.2 Colocar la jeringa en la charola
ministración 4.3 Los medicamentos son caros, evitar Personal de
malgastarlos Enfermería

145
5.1 Identificar a la (el) paciente comparando el nombre con el kardex y

medicamento, nombre completo, checar la pulsera de identificación
5.2 Explicar a la (el) paciente el objetivo de cada medicamento y su
acción
5.Ministración 5.3 Elegir el sitio de punción
del 5.4 Realizar asepsia y antisepsia de la piel del centro a la periferia o de Personal de
medicamento arriba hacia abajo Enfermería
5.5 Expulsar cualquier burbuja de aire
5.6 Sujetar la jeringa con la mano dominante, entre el pulgar y los cuatro
dedos, con la palma hacia arriba
5.7 Con la mano no dominante, estirar la piel hasta que la zona se
encuentre tensa
5.8 Introducir la punta de la aguja con el bisel hacia arriba formando un
ángulo de 10° a 15°
5.9 NO aspirar
5.10 Inyectar el medicamento
5.11 Retirar la aguja y hacer presión inmediatamente sobre el sitio de
punción con una torunda alcoholada
6.1 Desechar la jeringa y la aguja adecuadamente según la NOM-087
SEMARNAT-SSA1-2002, protección ambiental salud ambiental residuos
peligrosos biológico-infecciosos clasificación y especificaciones de
manejo
6.2 Quitar y tirar los guantes. Lavarse las manos 6.3 Ayudar al paciente a
6.Precauciones recuperar una posición cómoda
al 6.4 Evaluar la respuesta del paciente a los medicamentos. Esto le ayuda Personal
finalizar la a evaluar el efecto terapéutico benéfico del medicamento y permite de
ministración detectar el inicio de efectos secundarios o reacción alérgicas Enfermería

146
Diagrama de flujo
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad
Preparación de
medicamento para su
ministración
Ministracion del
medicamento
la ministracion del
medicamento
FIN

147
MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VÍA OFTALMICA

Concepto
Serie de acciones que permiten la aplicación gota a gota de un medicamento en una superficie o
cavidad orgánica.
Objetivos
• Proporcionar la medicación que el paciente requiere para tratar algún padecimiento o por
otros motivos

• La Personal de Enfermería limpiara el área ocular siempre en dirección hacia el canto
externo del ojo
• La Personal de Enfermería instruye al paciente para que mire hacia arriba
• La Personal de Enfermería evita tocar el saco conjuntival, el cuenta gotas o el tubo
Material y equipo
• Kardex
• Frasco gotero o tubo de pomada
• Gasas
• Parche ocular
• Agua estéril

148
Procedimiento
del 1.1 Valorar cualquier contraindicación para que el

1.Valoración paciente 1.2 Valorar la historia médica del paciente respecto a Personal de
alergias de medicamentos y dietas Enfermería
medicamento
2.Lavado de manos 2.1 Lavarse las manos según la OMS

Personal de
Enfermería
5 3.1Preparar los medicamentos de acuerdo al kardex de
cada paciente

4.Preparación del 4.1 Llenar el gotero con el medicamento o solución

medicamento para su prescritos Personal de
ministración 4.2 Los medicamentos son caros, evitar Enfermería
malgastarlos

149
5.Ministración del 5.1 Identificar a la (el) paciente comparando el nombre

medicamento con el kardex y medicamento, nombre completo,
checar la pulsera de identificación
5.2 Explicar a la (el) paciente el objetivo de cada
5.3 Pedir a la (el) paciente se coloque en posición Personal de
decúbito lateral con la cabeza ligeramente hacia atrás Enfermería
o se siente en una silla con la cabeza ligeramente en
hiperextensión
5.4 Sujetar la torunda o gasa limpia con la mano
dominante sobre el hueso malar de la (el) paciente, justo
por debajo del parpado inferior. El algodón o gasa
absorben el medicamento que escapa del ojo 5.5 Con el
algodón o gasa apoyado debajo del parpado inferior
presionar suavemente hacia abajo con el pulgar o el índice
contra la órbita ósea
5.6 Pedir al paciente que mire el techo
5.7 Con la mano dominante, sujetar el frasco gotero
aproximadamente 1 - 2 cm. por encima del saco conjuntival
5.8 Verter el numero prescrito de gotas en el saco
conjuntival
6.1 Desechar la jeringa y la aguja adecuadamente según la

NOM-087 SEMARNAT-SSA1-2002, protección ambiental
salud ambiental residuos peligrosos biológico-infecciosos
clasificación y especificaciones de manejo
6.Precauciones al Ayudar al paciente a recuperar una posición cómoda
finalizar la ministración 6.4 Evaluar la respuesta del paciente a los medicamentos. Personal de
Esto le ayuda a evaluar el efecto terapéutico benéfico del Enfermería
medicamento y permite detectar el inicio de efectos
secundarios o reacción alérgicas

150
Diagrama de flujo
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad
Preparación de
medicamento para su
ministración
Ministracion del
medicamento
la ministracion del
medicamento
FIN

151
MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VÍA NASAL

Concepto
cavidad orgánica
Objetivos
• Disminuir la congestión nasal y mejorar la respiración
• Proporcionar un tratamiento contra la infección, inflamación o alergias de la cavidad nasal
o de los senos paranasales

• La Personal de Enfermería conocerá el efecto esperado de la medicación instalada
• La Personal de Enfermería mantendrá la asepsia durante el procedimiento
Material y equipo
• Kardex
• Medicamento en gotero o en aerosol
• Linterna de bolsillo

152

Procedimiento
1.1 Valorar cualquier contraindicación para que el paciente reciba su
medicamento
1.Valoración del1.2 Valorar la historia médica del paciente respecto a alergias de
paciente medicamentos y dietas Personal de
1.3 Valorar exámenes médicos y datos de laboratorio que puedan influir Enfermería
sobre la administración del medicamento
2.Lavado de manos 2.1 Lavarse las manos según la OMS Personal de

Enfermería
3.1 Preparar los medicamentos de acuerdo al kardex de cada paciente Personal de
• Escoger el medicamento correcto Enfermería
• Comparar la etiqueta del medicamento con las indicaciones
3.Verificar los
correctos
4.1 Indicar al paciente que se limpie o suene la nariz suavemente salvo Personal de
4.Preparación del que este Contraindicado 4.2 Llenar el gotero con el medicamento o Enfermería
medicamento para su solución prescritos
ministración 4.3 Los medicamentos son caros, evitar malgastarlos
5.1 Identificar a la (el) paciente comparando el nombre con el kardex y Personal de

medicamento, nombre completo, checar la pulsera de identificación Enfermería
5.2 Explicar a la (el) paciente el objetivo de cada medicamento y su acción
5.3 Utilizar la linterna de bolsillo, examinar el estado de la nariz y los senos
5.4 Sujetar la cabeza del o la paciente con la mano no dominante
5.Ministración del5.5 Verter el numero prescrito de gotas en la cavidad nasal
medicamento

153
6.1 Desechar la basura adecuadamente según la NOM-087 Personal de

SEMARNAT-SSA1-2002, protección ambiental salud ambiental Enfermería
residuos peligrosos biológico-infecciosos clasificación y
6.2 Quitar y tirar los guantes. Lavarse las manos 6.3 Ayudar al
6.Precauciones finalizar paciente a recuperar una posición cómoda
ministración 6.4 Evaluar la respuesta del paciente a los medicamentos. Esto le
ayuda a evaluar el efecto terapéutico benéfico del medicamento y
permite detectar el inicio de efectos secundarios o reacción
alérgicas

154
Diagrama de flujo
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad
Preparación de
medicamento para su
ministración
Ministracion del
medicamento
la ministracion del
medicamento
FIN

155
MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VÍA ÓTICA

Concepto
cavidad orgánica
Objetivos
• Proporcionar un tratamiento local para disminuir la inflamación y/o descubrir agentes
infecciosos en el conducto auditivo externo  Aliviar el dolor

• La Personal de Enfermería instilara el medicamento suavemente dirigiendo contra el
techo del conducto auditivo
• La Personal de Enfermería hará que el paciente permanezca en posición de decúbito
lateral al menos 5 minutos después de la instalación ótica
Material y equipo
• Kardex
• Medicamento en gotero
• Gasas estériles
• Linterna de bolsillo

156
PROCEDIMIENTO
1.Valoración del 1.2 Valorar la historia médica del paciente respecto a Personal de
paciente alergias de medicamentos y dietas Enfermería
que puedan influir sobre la

Enfermería
cada paciente
• Escoger el medicamento correcto
3.Verificar los 5 • Comparar la etiqueta del medicamento con Personal de
correctos las indicaciones Enfermería

4.Preparación del 4.1 Llenar el gotero con el medicamento o solución

medicamento para su prescritos Personal de
malgastarlos

157

con el kardex y medicamento, nombre completo,
5.Ministración del 5.3 Pedir al paciente adopte una posición de decúbito
medicamento lateral (si no está contraindicado) con el oído a tratar
hacia arriba o bien el paciente puede sentarse en una
silla al lado de la cama
5.4 Enderezar el canal auditivo tirando de la oreja hacia
abajo y hacia a fuera y calzarse los guantes
5.5 Instalar las gotas prescritas sujetando el gotero
Personal de
1 cm. Por encima del canal auditivo Enfermería
5.6 Desechar la basura adecuadamente según la
NOM-087 SEMARNAT-
SSA1-2002, protección ambiental salud ambiental
residuos peligrosos biológico-infecciosos clasificación
y especificaciones de manejo
Pedir al paciente que se quede en la posición de
decúbito lateral durante 2 a 3 minutos. Aplique un
ligero masaje de opresión sobre la oreja con los
dedos, a menos que este contraindicado debido al
dolor
5.9 Ayudar al paciente a recuperar una posición
cómoda
5.10 Evaluar la respuesta del paciente a los
medicamentos. Esto le ayuda a evaluar el efecto
terapéutico benéfico del medicamento y permite
detectar el inicio de efectos secundarios o reacción
alérgicas
5.11 Registrar el procedimiento en la hoja de
enfermería

158
Diagrama de flujo
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad
Preparación de
medicamento para su
ministración
Ministracion del
medicamento
la ministracion del
medicamento
FIN

159
MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VÍA DERMICA

Concepto
Serie de acciones que permiten la aplicación de un medicamento en una superficie
Objetivos
• Disminuir el prurito
• Lubricar y suavizar la piel
• Producir vasodilatación o vasoconstricción local
• Aumentar o disminuir las secreciones dela piel
• Proporcionar una cobertura protectora de la piel
• Aplicar antibiótico o antiséptico para tratar o evitar una infección
• Disminuir la inflamación

• La Personal de Enfermería valora el estado de la piel, antes y después de la aplicación
del medicamento
• La Personal de Enfermería utiliza técnica estéril para tratar las lesiones cutáneas abiertas
Material y equipo
• Kardex
• Medicamento en pomada

Procedimiento

medicamento

160
INSTITUTO
2.Lavado de manos DE SEGURIDAD Y SERVICIOS
2.1 Lavarse las manos SOCIALES DE
según la OMS Personal de
Enfermería
5 3.1 Preparar los medicamentos de acuerdo al kardex de
cada paciente

4.Preparación del 4.1 Seleccionar una cantidad suficiente del

medicamento para su medicamento Personal de
malgastarlos

medicamento y su acción Personal de
5.Ministración del 5.3 Pedir al paciente adopte una posición de acuerdo Enfermería
medicamento al área de aplicación del medicamento 5.4 Iniciar
asepsia del área, lavando la zona suavemente con
agua o debridando localmente los tejidos
5.5 Aplicar el medicamento indicado evitando
ejercer presión en la región

5.6 Extender el medicamento uniformemente sobre la
superficie afectada y la cubre bien sin aplicar una capa
demasiado gruesa
6.1 Desechar la basura adecuadamente según la NOM-

087 SEMARNAT-SSA1-2002, protección ambiental salud
ambiental residuos peligrosos biológico-infecciosos
clasificación y
6.Precauciones al especificaciones de manejo
finalizar la ministración 6.2 Quitar y tirar los guantes. Lavarse las manos 6.3 Personal de
Observar la aplicación cualquier cambio de la piel, por si Enfermería
aparecen efectos secundarios
6.4 Preguntar al paciente alguna sensación, si refiere
molestias y ayudar al paciente a adquirir una posición
cómoda

161
Diagrama de flujo
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad
Preparación de
medicamento para su
ministración
Ministracion del
medicamento
la ministracion del
medicamento
FIN

162
MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VÍA VAGINAL

Concepto
Serie de acciones que permiten la aplicación de un medicamento vía vaginal
Objetivos
• Tratar o prevenir infecciones
• Eliminar un flujo irritante u ofensivo
• Disminuir la inflamación
• Aliviar las molestias vaginales

• La Personal de Enfermería conoce el efecto esperado de la medicación aplicada
• La Personal de Enfermería valorara el área bulbar y vaginal y cualquier tipo de flujo antes
y después de las técnicas
• La Personal de Enfermería le indicara al paciente que permanezca decúbito durante al
menos 5 min. Después de la aplicación del medicamento
Material y equipo
• Kardex
• Pomada, espuma, gel, supositorios
• Lubricante hidrosoluble

Procedimiento

163
INSTITUTO DE
delSEGURIDAD Y SERVICIOS
1.1 Valorar cualquier SOCIALES DE
contraindicación para que el
medicamento

Enfermería
cada paciente
3.Verificar los • Comparar la etiqueta del medicamento con Personal de

4.Preparación del 4.1 Los medicamentos son caros, evitar

medicamento para su malgastarlos Personal de
ministración Enfermería

5.Ministración del 5.3 Ayudar al paciente a colocarse en posición dorsal Personal de
medicamento con las piernas flexionadas, manteniendo el abdomen Enfermería
y las extremidades inferiores cubiertas 5.4 Asegurar
una buena iluminaron, bien sea con luz de la
habitación o con una lámpara de chicote, para
examinar el aspecto externo de los genitales del canal
vaginal

164
5.5 Extraer el supositorioSOCIALES DE y aplicar una
de su envoltorio
cantidad abundante de gel lubricante al extremo liso o
redondeado. Aplicar lubricante en el dedo índice de la
mano dominante
5.6 Con la mano no dominante enguantados, retraer
suavemente los pliegues labiales de la vulva
5.7 Insertar el extremo redondeado del supositorio a lo
largo de la pared posterior del canal vaginal, en toda la
longitud del dedo (7.5) a 10 cm.)
5.8 Retirar el dedo y lavar los restos de lubricante que
haya alrededor del orificio y los labios vulgares
Aplicación de crema o espuma

5.9 Llenar el aplicador de crema o de espuma según
indicaciones. La dosis está definida por el volumen que
hay en el aplicador
5.10 Con la mano no dominante enguantada, retraer
suavemente los pliegues labiales, vulgares y exponer
el introito vaginal
5.11 Con la mano dominante enguantada, insertar el
aplicador aproximadamente de 5 a 7.5 cm. Introducir el
mandil del aplicador para depositar la medicación
dentro de la vagina. Permite una distribución uniforme
del medicamento a lo largo de las paredes vaginales
5.12 Retirar el aplicador y ponerlo sobre un pañuelo
desechable. Limpiar los restos de crema de los labios
u orificio vaginal
5.13 Quitarse los guantes tirando de ellos a la vez que
se les da vuelta, y tirarlos en un recipiente adecuado,
lavarse las manos
5.14 Indicar a la paciente que permanezca de espalda
por lo menos 10 min.
5.15 Ofrecer a la paciente una toalla sanitaria o papel

sanitario

165
6.1 Desechar Y SERVICIOS SOCIALES DE según la NOM-
la basura adecuadamente
087 SEMARNAT-SSA1-2002, protección ambiental
salud ambiental residuos peligrosos biológico-infecciosos
clasificación y
6.2 Examinar el aspecto de la secreción del canal vaginal
y las condiciones de los genitales externas entre
aplicaciones
6. Precauciones al 6.3 Evaluar si la medicación la condición de los genitales Personal de
finalizar la ministración externas entre aplicaciones Enfermería
6.4 Evaluar si la medicación vaginal ha sido efectiva para
reducir la información o irritación de los tejidos
Observar la aplicación cualquier cambio de la piel, por si
molestias y ayudar al paciente a adquirir una posición
cómoda
Diagrama de flujo

166
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad
Preparación de
medicamento para su
ministración
Ministracion del
medicamento
la ministracion del
medicamento
FIN
MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VÍA RECTAL

Concepto
Serie de acciones que permiten la aplicación de un medicamento vía rectal
Objetivos
• Proporcionar un efecto medicinal local
• Proporcionar un efecto medicinal sistémico
• Proporcionar una vía alternativa cuando la vía oral está contraindicada o cuando el cliente
está vomitando

• La Personal de Enfermería mantiene y procura la privacidad del paciente
Material y equipo

167
Kardex
• Medicamento en supositorio
• Gel lubricante hidrosoluble

Procedimiento

paciente reciba su medicamento Personal de
1.Valoración paciente 1.2 Valorar la historia médica del paciente respecto a Enfermería
alergias de medicamentos y dietas
medicamento

Enfermería
cada paciente



168
5.1 Identificar SOCIALES
a la (el) paciente DE
comparando el nombre
5.Ministración del 5.3 Calzarse los guantes
medicamento 5.4 Brindar privacidad al paciente Personal de
5.5 Ayudar al paciente a adoptar la posición de sims, Enfermería
cubrirlo con la sábana clínica dejando expuesto
solamente la región anal
5.6 Examinar el aspecto externo del ano y la parte de la
pared rectal si es necesario determina la
presencia de hemorragia rectal activa

5.7 Extraer el supositorio de su envoltorio y lubricar el dedo
índice de la mano dominante
5.8 Pedir al paciente que haga inspiraciones lentas y
profundas a través de la boca y relajar el esfínter anal
5.9 Retraer las nalgas con la mano no dominante. Insertar
el supositorio suavemente a través del ano, pasado el
esfínter interno y apoyado en la pared rectal 10 cm. Pueda
que necesite aplicar una ligera presión para mantener las
nalgas juntas por unos segundos
5.10 Retirar el dedo y limpiar la zona anal con un pañuelo
desechable
5.11 Pedir al paciente que permanezca boca abajo o de
lado durante 5 min.
6.1 Desechar la basura adecuadamente según la NOM-

087 SEMARNAT-SSA1-2002, protección ambiental salud
ambiental residuos peligrosos biológico-infecciosos
clasificación y
6.Precauciones al especificaciones de manejo
finalizar la ministración 6.2 Quitar y tirar los guantes. Lavarse las manos 6.3 Personal de
Observar la aplicación cualquier cambio de la piel, por si Enfermería
molestias
6.5 Ayudar al paciente a adquirir una posición cómoda

169
Diagrama de flujo
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad
Preparación de
medicamento para su
ministración
Ministracion del
medicamento
la ministracion del
medicamento
FIN
MINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VÍA INHALADA

Concepto
Serie de acciones que permiten la aplicación de un medicamento vía rectal
Objetivos
• Ayudar a la expulsión de secreciones pulmonares acumuladas
• Prevenir la comunicación de secreciones en pacientes de riesgo
• Aliviar la disnea del paciente

170
• INSTITUTO
Administrar DE SEGURIDAD
fármacos en estadoYgaseoso
SERVICIOS
o deSOCIALES
vapor paraDE
que se absorban en el sistema
respiratorio

• La Personal de Enfermería valora el estado de consciencia del paciente para recibir
indicaciones y colaborar en el procedimiento
Material y equipo
• Kardex
• Medicamento
• Toallas de papel

Procedimiento

1.2 Valorar la historia médica del paciente respecto a
alergias de medicamentos y dietas
1.Valoración paciente 1.3 Valorar exámenes médicos y datos de laboratorio Personal de
que puedan influir sobre la administración del Enfermería
medicamento
1.4 Valorar la capacidad del paciente para aprender :
no debe estar fatigado, tener dolor o dificultad
respiratoria, valorar el grado de comprensión de los
términos del vocabulario técnico

Enfermería

171
INSTITUTO DE5SEGURIDAD Y SERVICIOS
3.1 Preparar SOCIALES
los medicamentos DE
de acuerdo al kardex de
cada paciente



5.Ministración del medicamento y su acción
medicamento 5.3 Quitar la tapa de la boquilla de inhalador Personal de
5.4 Agitar bien el inhalador Enfermería

172
5.5 HacerY SERVICIOS SOCIALES
que la (el) paciente DE profundamente y
inspire
espire
5.6 Indicar a la (el) paciente que coloque el inhalador de
una de estas dos formas:
1) Abrir los labios y colocar el inhalador en la boca
con la abertura dirigida hacia la garganta 2)
Colocar el dispositivo a 2.5-5 cm. De la boca
Asegurarse que se produzcan partículas en aerosol.
Es importante preparar las vías aéreas
para recibir la medicación finas 5.7
Con el inhalador en la posición correcta hace que el
paciente lo sujete con el pulgar en la boquilla y los
dedos índices en el extremo superior. Es lo que se
llama la posición de 3 puntos a mano lateral
5.8 Decir al paciente que incline la cabeza hacia atrás
ligeramente , aspire lenta y profundamente a través de
la boca , y presione completamente el frasco aerosol
5.9 Contener la respiración durante 10 segundos
aproximadamente
5.10 Espirar a través de los labios. Mantiene las vías
aéreas menores, abiertas durante la respiración
**Administración de una dosis inhalada de medicamento
utilizando una cámara intermedia o dispositivo espaciador
5.11 Quitar la tapa de la boquilla del medicamento y la
boquilla de la cámara intermedia
5.12 Insertar el medicamento del extremo de la cámara
intermedia
5.13 Agitar bien el inhalador. Asegurar que se
pulverizan partículas finas
5.14 Colocar la boquilla de la cámara intermedia

173
en la boca SOCIALES
y cerrar los labios. DE
No introducir más allá del
borde elevado de la boquilla. No cubrir los pequeños
orificios de respiración con los labios EL medicamento
no se debe escapar por la boca 5.15 Respirar
normalmente a través de la boquilla de la cámara
intermedia
5.16 Presionar el inhalador del medicamento
pulverizado una nube en la cámara intermedia 5.17
Inspirar lento y completamente durante 5 a 10
segundos
5.18 Contener la respiración durante 5 a 10 segundos
5.19 Indicar al paciente que espere de 2 a 5 minutos
entre cada inhalación o lo que indique el medico
al 6.1 Desechar la basura adecuadamente según la NOM-

la 087 SEMARNAT-SSA1-2002, protección ambiental
salud ambiental residuos peligrosos biológico-
infecciosos clasificación y
6.Precauciones 6.2 Lavarse las manos Personal de
finalizar ministración 6.3 Observar la aplicación por si aparecen efectos Enfermería
secundarios
molestias
6.5 Ayudar al paciente a adquirir una posición cómoda
Diagrama de flujo

174
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad
Preparación de
medicamento para su
ministración
Ministracion del
medicamento
la ministracion del
medicamento
FIN
Glosario
Alergia: Hipersensibilidad a una partícula o sustancia que, si se inhala, ingiere o toca, produce unos
síntomas característicos. Es un tipo de reacción inmunológica exagerada ante un estímulo no
patógeno para la mayoría de la población.
Capsula: Pequeño contenedor en cuyo interior se halla el fármaco a administrar por vía oral.
Comprimido. Es una forma farmacéutica sólida que contiene uno o varios principios activos con
actividad terapéutica y excipientes, formulado en tamaño y forma para un adecuado uso.
Medicamento: Uno o más fármacos, integrados en una forma farmacéutica, presentado para
expendio y uso industrial o clínico, y destinado para su utilización en las personas o en los
animales, dotado de propiedades que permitan el mejor efecto farmacológico de sus componentes
con el fin de prevenir, aliviar o mejorar enfermedades, o para modificar estados fisiológicos.
Toxicidad: Es la capacidad de cualquier sustancia química de producir efectos perjudiciales sobre
un ser vivo, al entrar en contacto con él.

175
Bibliografía
Berman, A. Kozier, B. (8aed.). (2008). Fundamentos de enfermería conceptos, proceso y práctica.
España: Pearson prentice hall.
11. HIGIENE DEL PACIENTE

Concepto
Limpieza del cuerpo y de los objetos que rodean a las personas para mejorar la salud y prevenir
enfermedades o infecciones, afectándole factores culturales, sociales y familiares.
Objetivo
1. Prevenir infecciones
2. Contribuir al bienestar físico y mental del paciente hospitalizado
3. Mantener los hábitos higiénicos del paciente
Políticas
1. La Personal de Enfermería Informa al paciente sobre los procedimientos higiénicos que se
van a realizar con el propósito de lograr su participación
2. La Personal de Enfermería brindará paciente un trato digno considerando sus
habilidades y limitaciones físicas
3. La Personal de Enfermería rodeara al paciente de un ambiente higiénico que contribuya a
su bienestar físico y mental para la recuperación de su salud
ASEO DE CAVIDADES
Equipo
• Bandeja riñón con agua tibia o solución estéril
• Torundas de algodón
• Aplicadores de madera con algodón
• Bolsa de papel
• Toalla afelpada

176

Procedimiento
1.1 Presentarse con el paciente y
explicar lo que se le realizara
1.2 Calzarse los guantes
1.3 Colocar al paciente en posición de
decúbito dorsal
1.4 Colocar una toalla debajo de la
cabeza
1.5 Tomar una torunda húmeda con agua
tibia o solución estéril y proceder en
1. Aseo de ojos limpiar el ojo del lado distal del ángulo Personal de
interno hacia el externo y desechar la Enfermería
torunda
1.6 Secar con otra torunda
y desecharla
1.7 Repetir los mismos movimientos del
lado proximal

2.2 Tomar un aplicador y humedecerlo
con agua tibia o solución estéril y
proceder a limpiar con movimientos
rotatorios la fosa nasal del lado distal
y desecharlo Personal de
2. Aseo de narinas 2.3 Secar con otro aplicador en la misma Enfermería
forma y desecharlo
2.4 Repetir los mismos movimientos en
cada narina cuantas veces sea
necesario

3.2 Colocar al paciente acostado con la
cabeza de lado dejando el oído a
tratar hacia arriba
3.3 Colocar la toalla debajo de la cabeza

177
INSTITUTO
3. Aseo de oídos DE SEGURIDAD Y SERVICIOS
3.4 Tomar un aplicadorSOCIALES DE
y humedecerlo en Personal de
solución tibia o solución estéril Enfermería
3.5 Proceder a limpiar con
movimientos rotatorios
3.6 Secar con otro aplicador en la misma
forma y desecharlo
3.7 Repetir los mismos movimientos cuantas
veces sea necesario
3.8 Repetir el método descrito en el oído
opuesto
4.1 No usar aplicadores de punta

4.2 Notificar la presencia de
secreciones patológicas
4. Medidas de control y 4.3 Usar solución y agua a la
seguridad temperatura corporal Personal de
4.4 Evitar el uso de sustancias que irriten la Enfermería
mucosa
4.5 Hacer los reportes correspondientes en
la hoja de enfermería
Diagrama de flujo

178
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad
Preparación del paciente
Aseo de narinas
Aseo de oídos
Tomar medidas de
bioseguridad
FIN
Glosario
Secreciones patológicas: secreción de aspecto fétido signo de infección intradérmica.
Bibliografía
Chocarro, G.L. & Venturini, M.C. (2006). Procedimientos y cuidados en Enfermería Médico
Quirúrgica. España. Elsevier.

179
ASEO DEINSTITUTO DE BUCAL
LA CAVIDAD SEGURIDAD Y SERVICIOS
Y PROTESIS SOCIALES
A PACIENTES DE
CONSCIENTES
Equipo
• Bandeja riñón
• Vaso con agua tibia  Guantes desechables  Cepillo dental.  Pasta dentífrica  Hilo
dental.
• Toalla facial o toalla desechable
• Cepillo adicional si el paciente usa prótesis dental

Procedimiento

etapas
1.1 Presentarse con el paciente y explicar lo que se le
realizará
1.2 Colocar la toalla debajo de la barba y sobre los
hombros del paciente
1.3 Colocar al paciente en la posición más adecuada 1.4
Ofrecer el cepillo con pasta dentífrica, acercarle la bandeja
1. Aseo de la riñón y ayudarlo en caso necesario
cavidad oral 1.5 Enseñarle al paciente que la técnica de barrido es la Personal de
manera correcta de cepillarse los dientes Enfermería
1.6 Dividimos la boca en cuadrantes
1.7 Y por cuadrante cepillarse suavemente los dientes de
arriba hacia abajo los superiores partiendo de la encía
1.8 Los de abajo hacia arriba, al igual, partiendo de la
encía
1.9 Cepillarse la parte interna de los dientes con la misma
técnica
1.10 Movimientos circulares sobre las piezas molares 1.11
Utilizar la punta del cepillo para limpiar la parte interna de
los dientes frontales o “delanteros

180
INSTITUTO DE “superiores
SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE
e inferiores
1.12 Cepillarse suavemente la lengua con técnica de
barrido
1.13 Ofrecer agua las veces que sea necesario
1.14 Contar de 30 a 40 cm. de hilo dental y enrollar sus
extremos en los dedos medios
1.15 Sujetar el hilo dental firmemente contra las caras
laterales de los dientes, mover el hilo alejado de las
encías frotándolo suavemente hacia arriba y hacia abajo
sin tocar la encía
1.16 Enjuagarse la cavidad oral las veces necesarias
1.17 Retirar la bandeja riñón y ofrecer la toalla
1.18 Lubricar los labios si es necesario
2.1 Colocarse cubrebocas y guantes

2.2 Recibir la prótesis en una toalla de papel y depositarla
en una bandeja de riñón
2.3 Lavar la prótesis con el cepillo adicional y pasta dental
2. Aseo de con técnica de barrido y al chorro del agua Personal de
prótesis 2.4 Enjuagarla con suficiente agua las veces necesarias Enfermería
2.5 Secarla y ofrecerla al paciente para colocársela
nuevamente si es de día, si es de noche, depositarla en
un vaso con agua y permitir que los tejidos peri odontales
descansen
3.1 Verificar que el aseo bucal se efectué con la técnica

indicada para garantizar la higiene completa
3.2 Al lavar la prótesis evitar golpearla
3. Medidas de 3.3 Tener la precaución de no extraviar la o las prótesis Personal de
control y 3.4 Informar al médico la presencia de alteraciones en la Enfermería
seguridad ciudad bucal como: Ulceras, aftas, gingivitis, dolor,
ardor, etc.
Diagrama de flujo

181
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad
Aseo de narinas
Aseo de oídos
Tomar medidas de
bioseguridad
FIN
Glosario
Prótesis dental: es un elemento artificial destinado a restaurar la anatomía de una o varias piezas
dentarias, restaurando también la relación entre los maxilares, a la vez que devuelve la dimensión
vertical, y repone los dientes. Afta: es una lesión o una úlcera no contagiosa.
Gingivitis: es una enfermedad bucal generalmente bacteriana que provoca inflamación y sangrado
de las encías.
Bibliografía

182
ASEO DEINSTITUTO
LA CAVIDAD DE BUCAL
SEGURIDAD
PARAYPACIENTES
SERVICIOS INCONSCIENTES
SOCIALES DE
Equipo
 Charola clínica con:
 Bandeja riñón
 Abate lenguas
 Aplicadores de madera con algodón
 Bolsa de papel
 Gasas estériles 7.5cm.X5cm.
 Solución antiséptica o agua carbonatada
 Guantes
 Vaselina sólida
 Toallas desechables

Procedimiento

1. Mantener 1.1 Presentarse con el paciente y explicar lo que se le
medidas de realizará Personal de
seguridad 1.2 Calzarse los guantes Enfermería

183
INSTITUTO DE2.1
Extender una gasa a lo SOCIALES DE a la mitad y
largo, doblarla
enrollarla en el abate lenguas, humedecerlas en solución
bicarbonatada o solución antiséptica
2.2 Realizar el aseo bucal por cuadrantes
2.3 Frotar con suavidad los carrillos y toda la mucosa bucal
incluyendo encías y los órganos dentarios
2.4 Humedecer aplicadores de algodón con la solución Personal de
2. Aseo bucal bicarbonatada o antiséptica y limpiar las caras externas y Enfermería
si es posible las caras internas de los órganos dentarios
2.5 Repetir la operación cuantas veces sea necesario 2.6
Limpiar los labios y con un aplicador lubricarlos con
vaselina
2.7 Los desechos se depositan de acuerdo a la norma
oficial Mexicana NOM-CRP-052ECOL/93
3. Dejar 3.1 Retirar el equipo, retirarse los guantes y dejar como al

cómodo al paciente Personal de
4.1 Efectuar la limpieza bucal 3 veces al día

4. Medidas de 4.2 Evitar movimientos bruscos para no producir
control y traumatismos Personal de
seguridad 4.3 Evitar el uso de sustancias concentradas que irriten la Enfermería
mucosa oral
4.4 Detectar anomalías en la cavidad bucal e informar a su
médico
4.5 Realizar el informe correspondiente en la hoja de
Enfermería
Diagrama de flujo

184
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad
Aseo bucal
Dejar cómodo al paciente
Tomar medidas de
bioseguridad
FIN
Glosario
Solución antiséptica: una sustancia que impide, bloquea el desarrollo de los microorganismos
patógenos generadores de las infecciones, o directamente los elimina de plano.
Vaselina: Sustancia grasa con aspecto de cera, obtenida de la parafina y aceites densos del
petróleo, que se utiliza en farmacia y en perfumería.
Bibliografía

185
ASEO DEINSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE
MANOS, CARA
Equipo
• Mesa Pasteur con:
 1 cubeta con agua tibia
 Lebrillo
 Bandeja
 Jabón líquido de pastilla
 Toalla de tela o de felpa
 Toallas desechables
 Crema lubricante o aceite
 Cortaúñas

Procedimiento
etapas
1. Posicionar al 1.1 Acomodar al paciente, darle posición a la cama fowler o Personal de
paciente semifowler, si el estado del paciente lo permite Enfermería

186
INSTITUTO
de DE
2.1 SEGURIDAD Y SERVICIOS
Acercar el equipo SOCIALES
y humedecer DEdel paciente
las manos
2.2 Aplicar jabón líquido o en pastilla en la palma de las manos
de lo paciente
2.3 Friccionar las palmas de las manos para que se
impregnen de jabón, enjuagar el jabón antes de retornarlo en
la mesa Pasteur
2.4 Continuar friccionando la palma de las manos, dorsos, los
2. Aseo espacios interdigitales de otra mano por espacio de un minuto.
manos Continuar con las muñecas Personal de
2.5 Enjuagarse con suficiente agua y repetir la operación Enfermería
2.6 Secar las manos con la toalla de felpa o de tela
2.7 Cortar las uñas si es necesario
2.8 Lubricar las manos
2.9 Retirar el equipo
3.1 Posterior al lavado de manos, colocar una toalla en la

parte anterior del tórax y proporcionar agua tibia y jabón 3.2
Humedecer el rostro y friccionar el jabón sobre frente,
parpados, mejillas, barba, nariz y orejas, lavar, enjuagar y
3. Aseo de la secar la cara en el mismo orden y en un solo tiempo Personal de
cara 3.3 Retirar la toalla y Repetir el procedimiento si el paciente lo Enfermería
considera necesario
4.1 Recordar que el lavado de manos debe realizarse como

mínimo antes de consumir alimentos, y después de defecar
4. Medidas de 4.2 Mantener las uñas cortas para evitar acumulo de Personal de
control y microorganismos Enfermería
seguridad 4.3 Mantener la integridad de la piel de las manos para evitar
infecciones
Diagrama de flujo

187
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad

y posicionar al paciente
Aseo de manos
Aseo de la cara
Tomar medidas de
bioseguridad
FIN
Bibliografía

188
INSTITUTO
RASURADO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE
DE LA BARBA
Equipo
• Charola clínica con:
 Recipiente con agua tibia
 Jabón para rasurar o crema o gel para rasurar
 Brocha
 Toalla
 Espejo
 Cuadros de papel suave
 Navaja de rasurar, rastrillo o rasuradora eléctrica
 Loción emoliente
 Bolsa para desechos

Procedimiento
etapas
1. Posicionar 1.1 Presentarse con el paciente y explicarle lo que se le
al paciente realizará Personal de
1.2 Dar al paciente la posición más cómoda y conveniente Enfermería
para él y para quien lo va a afeitar si el estado del enfermo
así lo requiere

189
INSTITUTO DE
2.1SEGURIDAD Y SERVICIOS
Cubrir al paciente desde SOCIALES
el cuello DEhasta el tercio
superior del abdomen
2.2 Hacer abundante espuma de jabón, con agua tibia y
brocha, o utilizar la crema o gel de rasurar y aplicarla a la
barba y dejar pasar unos minutos
2.3 Mantener la piel mojada y tensa
2.4 Sujetar la navaja o el rastrillo en ángulo de 25 grados
con respecto a la piel o utilizar la rasuradora eléctrica en Personal de
2. Rasurado de posición paralela a la piel Enfermería
la barba 2.5 Rasurar con movimientos cortos siguiendo la dirección
de los pelos primero lado derecho de la cara, después el
izq.
2.6 Afeitar con cuidado las áreas sensibles (labios) 2.7
Limpiar el equipo de rasurar con los cuadros de papel
suave
2.8 Lavar con agua tibia la navaja o el rastrillo para retirar el
exceso de barba
2.9 Terminar de afeitar quitando el jabón de la barba
2.10 Aplicar loción emoliente
3. Medidas de 3.1 Al rasurar evitar cortar la piel del paciente

control y 3.2 Si el paciente está en condiciones, que se afeite el Personal de
seguridad mismo para dar mayor seguridad al rasurado Enfermería
4. Registros de 4.1 Limpiar el equipo de rasurar Personal de

Enfermería 4.2 Realizar registros en hoja de enfermería Enfermería
Diagrama de flujo

190
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad

Rasurado de la barba
Tomar medidas de
bioseguridad
Registro de Enfermería
FIN
Glosario
Loción emoliente: es una sustancia usada como medicamento para ablandar una dureza o un
tumor o inflamada. Lo más común es que sea de uso externo, es decir de uso tópico o
dermatológico. Suaviza y protege la piel o las mucosas.
Bibliografía
Chocarro, G.L. & Venturini, M.C. (2006). Procedimientos y cuidados en Enfermería
Médico Quirúrgica. España. Elsevier.

191
INSTITUTO
ASEO DEL CABELLODE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE
Equipo
• Mesa Pasteur
• Lebrillo de acero inoxidable, peltre o plástico.
• Jabón neutro o shampoo
• Peine
• Toallas afelpadas
• Bolsa de papel
• Aceite
• Banco de altura o silla
• Cubeta o lebrillo
• 2 jarras de agua tibia

Procedimiento
1. Medidas y 1.1 Explicarle el procedimiento al paciente

preventivas al 1.2 Colocar la cubeta con agua tibia, en el extremo
posicionar donde se va a trabajar Personal de Enfermería
paciente 1.3 Proteger con algodón los conductos auditivos
externos
1.4 Colocar al paciente en posición de decúbito
dorsal

192
INSTITUTOdelDE SEGURIDAD Y SERVICIOS
2.1 Bajar la bata SOCIALES
clínica o camisón a laDE
altura de los
hombros
2.2 Colocar la cabeza del paciente dentro del lebrillo
con el pelo extendido
2.3 Verter agua tibia sobre el pelo hasta mojarlo
2. Aseo cabello 2.4 Depositar shampoo sobre el pelo húmedo y
friccionar todo el cuero cabelludo y el pelo Personal de Enfermería
2.5 Enjuagar el pelo con suficiente agua.
Repetir la operación si es necesario
2.6 Secar y peinar el pelo correctamente
2.7 Aplicar acondicionador el pelo se es necesario,
enjuagar y secar perfectamente
3. Medidas de 3.1 Evitar lesionar el cuero cabelludo Personal de Enfermería

control y 3.2 Proteger al paciente de la humedad
seguridad excesiva
de 4.1 Dejar como al paciente

4. Registro 4.2 Hacer las anotaciones correspondientes en la Personal de Enfermería
Enfermería hoja de enfermería
Diagrama de flujo

193
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad

Aseo del cabello
Tomar medidas de
bioseguridad
FIN
Bibliografía
BAÑO DE ESPONJA
Equipo  Mesa Pasteur
con:
• 1 cubeta vacía
• 1cubeta con agua tibia
• 1lebrillo
• 1 esponja para baño o toalla fricción
• Aplicadores de madera con algodón
• Guantes en caso necesario
• Jabón neutro o de tocador
• Peine
• 3 sabanas

194
• INSTITUTO
Bata o pijama DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE
• Toallas afelpadas
• Cómodo
• Tánico

Procedimiento
SECUENCIA DEACTIVIDAD RESPONSABLE
ETAPAS
1. Posicionar al 1.1 Colocar al paciente en posición
paciente y darle decúbito dorsal 1.2 Personal de
confianza Ofrecer el cómodo Enfermería

195
2.1 Aflojar laYropa
SERVICIOS SOCIALES
de la cama, quitar laDE
colcha, el
cobertor y colocarlos doblados en el respaldo de
la silla
2.2 Retirar el camisón o pijama del
paciente y cubrirlo con la sabana superior 2.3
Acercar al paciente hacia el borde de la cama
2.4 Llenar el lebrillo con agua a
temperatura deseada
2.5 Proteger el cojín con una toalla
2.6 Colocar otra toalla en los hombros y bajo de la
barba
2.7 Realizar aseo de ojos, nariz y oídos con los
aplicadores y torundas Personal de
2. Baño de 2.8 Realizar aseo de la cara, orejas y cuello con Enfermería
esponja la esponja para baño o la toalla friccionando con
movimientos suaves y rotatorios
2.9 Colocar la toalla de bajo del miembro
superior distal y empezar el procedimiento por la
muñeca, antebrazo, axila y por ultimo introducir
la mano en agua limpia para lavarla
2.10 Cambiar el agua sucia por limpia y repetir el
procedimiento con el otro brazo 2.11 Colocar la
toalla en la parte inferior de la cama y sobre ella
poner el lebrillo flexionar la rodilla del paciente
introducir
un pie y asearlo y hacer lo mismo con el otro pie

2.12 Girar al paciente decúbito lateral y colocar
una toalla a lo largo de la espalda y asear nuca,
espalda y glúteos 2.13 Cambiar la ropa de cama
2.14 Cerrar el camisón y colocar el
pantalón de la pijama 2.15
Peinar al paciente

196
INSTITUTO DE
y SEGURIDAD
3.1 TomarYmedidas
SERVICIOS SOCIALES
en caso DE
de presencia de
3. Medidas del alteraciones dérmicas
preventivas 3.2 Secar perfectamente todos los pliegues 3.3
comodidad Posterior al baño lubricar la piel si es necesario Personal de
paciente para favorecer el confort y la comodidad. Enfermería
3.4 Dejar cómodo al paciente
de 4.1 No dar baño de esponja si está

y contraindicado
4.2 En pacientes con incisiones quirúrgicas,
4. Medidas drenajes, aparatos de yeso, vendajes, sondas Personal de
control de pleurovac, sondas para diálisis, proteger con Enfermería
seguridad vinil y tela adhesiva esta región para evitar
filtración de agua y arrastre de microorganismos
Diagrama de flujo

197
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad

Baño de esponja y
privacidad del paciente
Tomar medidas de
bioseguridad
FIN
Glosario
Pleurovac: sistema de drenaje para extraer líquido o aire fuera del espacio pleural.
Bibliografía

198
BAÑO DEINSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE
REGADERA
Material y Equipo
• Silla
• Jabón de tocador o Jabón neutro
• Toalla fricción o esponja de baño
• Ropa limpia para el paciente
• Lubricante
• Peine

Procedimiento
1. Preparar material y 1.1 Presentarse con el paciente y explicarle lo que se
equipo al le realizará
posicionar 1.2 Trasladar el equipo ya ordenado para su uso. Personal de
paciente 1.3 Trasladar al paciente al baño en silla de ruedas o Enfermería
a pie si el paciente se basta así mismo
la 2.1 Abrir las llaves del agua y regularla a temperatura

adecuada
2.2 Ayudar al paciente a quitarse la ropa si es
necesario
2. Baño en 2.3 Colocar una silla dentro del baño, si el estado del Personal de
regadera paciente lo requiere, sentar al paciente 2.4 Ayudar Enfermería
en su aseo cuando sea necesario y vigilar a
intervalos
2.5 Al terminar ayudar a secarlo, vestirse peinarlo y
acompañarlo a su cama
de 3.1 Revisar el funcionamiento de las llaves de agua

y tibia y caliente
3. Medidas control 3.2 Revisar que el piso cuente con tapete
seguridad antiderrapante
3.3 Vigilar al paciente para evitar que sufra Personal de
accidentes Enfermería
3.4 En pacientes con incisiones quirúrgicas,
drenajes, aparatos de yeso, vendajes, sondas de

Pleurovac, sondas para diálisis, proteger con vinil y tela
adhesiva esta región para evitar filtración de agua y
arrastre de microorganismos

199
DiagramaINSTITUTO
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad

Baño en la regadera
Tomar medidas de
bioseguridad
FIN
Bibliografía
HIGIENE DEL PACIENTE PARA EL DESCANSO NOCTURNO

Equipo
• Carro Pasteur con:
• Vaso con agua, talco, peine cepillo
• dental, dentífrico  Cómodo u orinal
• Pañuelos desechables
• Riñón
• Guantes
• Ropa de cama (sabana, cobertor)
• Jarra con agua tibia
• Jabón neutro

200
• INSTITUTO
Bandeja DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE
o lavamanos
• Toalla pulman
• Toalla facial
• Loción tibia

Procedimiento
al 1.1 Ayudar al paciente a lavarse la cavidad bucal y la cara

1. Auxiliar 1.2 Ofrecer el cómodo u orinal y retirarlo después
paciente 1.3 Si es necesario asear los genitales externos
1.4 Lavarle al paciente las manos cuantas veces sea
necesario Personal de
1.5 Dar masaje y fricción en la espalda del paciente con Enfermería
aceite y hacer ejercicios pasivos
2. Medidas 2.1 Estirar la ropa de cama y quitar toda causa de Personal de

preventivas irritación para la piel Enfermería
antiescaras
3. Brindar 3.1 Cubrir al paciente y dejarlo cómodo 3.2

comodidad Favorecer la ventilación e iluminación. Personal de
3.3 Cerrar persianas y cortinas Y Evitar ruidos Enfermería
4. Medidas de 4.1 Infundir seguridad al paciente para favorecer un

control y descanso tranquilo Personal de
seguridad 4.2 Evitar causas de insomnio Enfermería
4.3.Efectuar las anotaciones correspondiente n la hoja de
enfermería; reportar los hallazgos con la jefa de
servicio y personal médico

201
Diagrama de flujo
INICIO
Auxiliar de paciente
Tomar medidas de
bioseguridad
Medidas preventivas
antiescaras
Brindar comodidad
Tomar medidas de
bioseguridad
FIN
Glosario
Cómodo: recipiente que se utiliza para desechar la orina cuando la persona no puede deambular.
Bibliografía

202
12. ELIMINACIÓN DE EXCRETAS

Concepto
Las excretas son las deposiciones que evacua el organismo humano: materia fecal y orina. La falta
de condiciones higiénicas en la evacuación de las heces es un importante factor de contaminación
del suelo y del agua, y una fuente de enfermedades infecciosas para los humanos, en particular
para la población infantil.
Objetivos
• Aislar las heces de manera que los agentes infecciosos que contienen no puedan llegar a
un nuevo huésped
• Prevenir enfermedades diarreicas

• La Personal de Enfermería colocara la cama y cabecera de la cama en posición baja y
asegurarse que las ruedas estén frenadas
Material y equipo
• Guantes
• Orinal
• Papel sanitario
• Bandeja riñón
• Toallas o pañales desechables
• Vaso con agua

203

Procedimiento
1.1 Colocarse los guantes
1.2 Proporcionar al paciente el orinal sin descubrirlo
1.3 Acercar el papel sanitario de ser posible dejarlo solo 1.4
Retirar el orinal, sin descubrir al paciente deslizándolo hacia
fuera
1.5 Observar cantidad, olor, color, aspecto y presencia de
1. Colocar y materias extrañas (sangre-pus) 1.6 Trasladar el orinal al
retirar el orinal séptico Personal de
1.7 Retirarse los guantes Enfermería
1.8 Lavarse las manos
MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD
1.10 Al terminar el procedimiento, lavar las manos del paciente
1.11 Hacer las anotaciones correspondientes en la hoja de
enfermería describiendo las características de las excretas
2.1 Colocar al paciente en posición de decúbito lateral o fowler

2.2 Colocarse los guantes
2.3 Proporcionar la bandeja riñón
2.4 Tratar de tranquilizar al paciente
2.5 Retirar la bandeja riñón observando el contenido, cantidad,
2. Atención al olor, color, aspecto, hora, frecuencia y tipo de vomito
paciente con 2.6 Proporcionarle pañuelo desechable y agua al paciente para Personal de
náuseas y que se enjuague la boca, si es posible y si está consciente Enfermería
vómito 2.7 Trasladar la bandeja riñón al séptico
2.8 Retirarse los guantes
2.9 Lavarse las manos

204
INSTITUTO MEDIDAS
DE SEGURIDAD Y SERVICIOS
DE CONTROL SOCIALES DE
Y SEGURIDAD
2.11 Vigilancia estrecha del paciente
2.12 Mantener la posición adecuada para evitar broncoaspiración
2.13 Hacer las anotaciones correspondientes en la hoja de
enfermería para facilitar la información sobre las condiciones del
paciente
Diagrama de flujo
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad
Material y equipo
paciente
Respetar individualidad;
proporcionar privacidad
Dejar cómodo al paciente
Observar
características de las
excretas
Dejar material en su
lugar para su proceso
de desinfección
Tomar medidas de
bioseguridad
FIN
13. COLOCACIÓN DE SONDA VESICAL

Concepto
Técnica por la cual se introduce un catéter por la uretra hasta la vejiga urinaria, con la finalidad de
mantener una correcta eliminación urinaria en pacientes que lo requieran.
Objetivos
• Aliviar las molestias debidas a la distención vesical o proporcionar la descompresión
gradual de una vejiga distendida
• Valorar la cantidad de orina residual si la vejiga no se vacía completamente

205
• INSTITUTO
Obtener DE SEGURIDAD
una muestra Y SERVICIOS SOCIALES DE
de orina estéril
• Vaciar completamente la vejiga antes de la cirugía
• Facilitar la medición exacta de la diuresis en los pacientes graves cuya diuresis debe
vigilarse cada hora
• Proporcionar el drenaje o irrigación vesical intermitente o continuo
• Prevenir que la orina entre en contacto con una incisión, después de la cirugía perineal
• Controlar la incontinencia urinaria cuando las demás medidas han

Material y equipo
• Sonda vesical estéril del tamaño adecuado
• 2 pares de guantes estériles
• Paño permeable
• Solución antiséptica
• Bolsa de algodón para la limpieza
• Pinzas(disección rectas, Kocher)
• Lubricante hidrosoluble
• Receptáculo para la orina
• Contenedor estéril para una muestra
SONDA PERMANENTE
• Jeringa precargada con agua estéril en la cantidad que especifique el fabricante de la
sonda
• Bolsa recolectora de orina
• Gel de xilocaina al 2% (si el sistema lo permite)
MATERIAL DE LIMPIEZA DEL PERINÉ
• Toalla o sabana para cubrir al paciente
• Iluminación adecuada
Indicaciones
• Retención urinaria causada por tumores vesicales, prostáticos y ginecológicos
• Uropatía obstructiva, litiasis y estenosis uretrales
• Traumatismos uretrales y drenaje vesical trasneurogena
Contraindicaciones
• L a vejiga tumoral
• En los pacientes intervenidos previamente de cirugía pélvica, por el riesgo de perforación
de asas intestinales adheridas a la vejiga

206

Procedimiento
1. Presentarse con el 1.1 Explicar el procedimiento que se va a realizar y cómo
paciente. puede cooperar Personal de
1.2 Proporcionar un entorno privado para el paciente Enfermería
2.Lavarse las manos y 2.1 Lavarse las manos con agua y jabón (OMS)
observar signos de 2.2 Colocar al paciente en posición ginecológica o litotomía Personal de
infección 2.3 Dirigir correctamente la luz Enfermería
3. Si la política del 3.1 Secar la parte inferior del cuerpo para distribuir el gel
sistema sanitario lo hacia la uretra, esperar 5 minutos para que el gel haya
permite, usar guantes e hecho efecto ante la inserción de la sonda Personal de
inyectar 10-15 ml de gel Enfermería
de lidocaína en la uretra
de los pacientes varones
4.1 Lavarse nuevamente las manos con agua y jabón, de

acuerdo a la (OMS) 4.2 Ponerse guantes estériles 4.3
Organizar el material:
• Abrir el envase de lubricante
• Extraer el contenedor de la muestra y ponerlo Personal de
4. Retirarse los guantes con la tapa expuesta Enfermería
• Conectar la jeringa precargada al conector de
inflado de la sonda permanentemente y probar
el globo
Nota: la mano dominante se considera contaminada cuando

toca la piel del paciente.
5.1 Lubricar la sonda
5.2 Insertar la sonda (hasta 5 cm. en mujeres, 15-18 cm. en Personal de
5. Limpiar el meato los varones)
Enfermería
5.3 Sujetar la sonda con la mano no dominante. En los
varones, dejar el pene sobre el paño teniendo cuidado de
no tirar la sonda

207
6.1 Recoger YlaSERVICIOS
muestra de SOCIALES
orina, si es DE
necesario recolectar.
Dejar que fluyan 20 -30 ml. en el frasco sin que la sonda lo
6.En una zona permanente, toque Personal de
inflar el balón 6.2 Dejar que continúe el drenaje con la sonda recta. Si fuera
Enfermería
necesario conectar el extremo de drenaje de una sonda
permanente con el tubo recolector y la bolsa de drenaje
7. Examinar y medir la orina 7.1 Extraer la sonda recta cuando deja de fluir la orina Personal de
si procede Enfermería
8.1 Sujetar el tubo de la sonda con cinta en el interior del
muslo de las mujeres
8. Asegurar el tubo de 8.2 Sujetar el tubo de la sonda con cinta en el muslo o el Personal de
la sonda abdomen de un varón
Enfermería
8.3 Posición correcta de la bolsa y tubo de drenaje de la orina
9.Dejar cómodo al 9.1 Limpiar la zona perineal o si hay restos de antiséptico o

paciente lubricante, poner en su sitio el escroto si se ha retraído Personal de
Enfermería
10.Desechar el material 10.1 Desechar el material según el
lugar correspondiente Personal de
Enfermería
Diagrama de flujo

208
Inicio
Tomar medidas de
bioseguridad
Preparación del material

y equipo Tipos de sondas:
Tiemann
Foley (doble/triple luz .)
Posición
Presentación, explicación y Nelaton
Mujer : ginecológica
Hombre : muslos ligeramente preparación del paciente
separados
Lavado de manos
Aseo de genitales
Verificación de la integridad
del globo de la sonda
Lubricación de la
sonda
Inserción de la sonda en la
uretra hasta 5 cm. y
verificación de la salida de
orina
Inserción total Mujeres: 5cm.

de la sonda Hombres: 15-18cm.
Inflar el globo acorde al

núm. de Fr
Asegurar el tubo de la
sonda Si
Mujeres: cara interna
del muslo Es una sonda Sujeción y
Hombres: cara externa permanente? registro
del muslo
No
Tomar medidas
de bioseguridad
Fin
Glosario
Asepsia: ausencia de gérmenes (NOM-045-SSA2-2005).
Antisepsia: uso de un agente químico en piel u otros tejidos vivos con el propósito de inhibir o
destruir microorganismos (NOM-045-SSA2-2005).
Área aséptica: zona comprendida dentro de una área limpia, diseñada y construida para minimizar
la contaminación por partículas viables y no viables, manteniéndola dentro de límites
preestablecidos (NOM-164-SSA1-2013).
Bibliografía
Berman, A., Snyder, S., Kozier, B. & Erb, G. (2008). Fundamentos de enfermería. Conceptos,
procesos y práctica. 8ª ed. España: Pearson Prentice Hall.

209
INSTITUTO
Norma Oficial DE SEGURIDAD
Mexicana, Y SERVICIOS
NOM-045-SSA2-2005, ParaSOCIALES DE prevención y control de las
la vigilancia,
enfermedades nosocomiales. Recuperado de:
www.iner.salud.gob.mx/descargas/jurisdiccional.
Norma Oficial Mexicana, NOM-164-SSA1-2013, Buenas prácticas de fabricación para fármacos.
Recuperado de:
http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5303768&fecha=25/06/2013
14. DRENES
CUIDADOS DEL PENROSE

Concepto
Sistema de eliminación o evacuaciones de colecciones serosas, hemáticas, purulentas o gaseosas,
desde los diferentes órganos y tejidos al exteriorizo.
Objetivo
• Favorecer la eliminación de los líquidos serosos sanguinolentos y evitar su acumulación en
la cavidad para prevenir infecciones posteriores
Política
• La Personal de Enfermería valorara con exactitud el fluido egresado del organismo cuyo
mecanismo de acción es por capilaridad y gravedad
Material y equipo
• Gasas
• Cubre bocas
• Tela adhesiva o micropore
• Apósitos
• Bolsa de colostomía
• Agua inyectable
• Jabón

Procedimiento

210
SecuenciaINSTITUTO
de etapas DE SEGURIDAD
Actividad Y SERVICIOS SOCIALES DE Responsable
1. Informar al 1.1 Proporcionar al paciente información sobre

paciente el funcionamiento y cuidados del penrose Personal de
Enfermería
de 2.1 Colocarse cubre bocas y guantes estériles

2.2 Lavado mecánico de manos
2. Medidas 2.3 Realizar cambio de gasas apósitos y bolsa Personal de
seguridad de colostomía por razón necesaria Enfermería
del 3.1 Cuantificar y observar características de

los fluidos egresados del penrose
3. Cuidados 3.2 Realizar curación del área del penrose, si
penrose se retira poco a poco o definitivamente será
bajo indicación médica 3.3 Dejar cómodo al Personal de
3.4 Anotar en hoja de enfermería cantidad y
características del material
serososanguinolento
Diagrama de flujo

211
INICIO
Informar al
paciente
Medidas de
seguridad
Cuidados del
penrose
FIN
Glosario
Colostomía: exteriorización del colon (ascendente, transverso ó sigmoideo) a través de la pared
abdominal, abocándolo a la piel, con el objeto de crear una salida artificial del contenido fecal.
Capilaridad: es una propiedad de los líquidos que depende de su tensión superficial (la cual, a su
vez, depende de la cohesión o fuerza intermolecular del líquido), que le confiere la capacidad de
subir o bajar por un tubo capilar.
Bibliografía
Chocarro, G., L. & Venturini, M.C. (2006). Enfermería Médico-Quirúrgica. España:
Elsevier.
Estrada, E. R. (2010). Colostomía, Ileostomía, Urostomía. Recuperado de:
http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf
&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1271685145339&ssbinary=true

212
INSTITUTO DECUIDADOS
DRENAJE SOCIALES
CERRADO DE
(DRENOVAC)
Concepto
Este sistema es utilizado para el drenaje postquirúrgico de heridas, mediante alta presión negativa.
Política
• El personal de enfermería vigilara de manera estrecha el drenovac, ya que el mayor
volumen de drenaje se espera durante las primeras 24 hrs
Material y equipo
• Gasas
• Cubre bocas
• Recipiente graduado para cuantificar

Procedimiento

1.1 Se coloca al paciente postoperado en su cama con
1. Valorar drenaje cerrado, “DRENOVAC”
drenovac 1.2 Se fija el drenovac en la parte baja de la cama con el
cinturón ajustable y verificar que el tubo de Personal de
drenaje no este acodado para así facilitar el drenaje 1.3 Enfermería
Explicar al paciente sobre el cuidado que debe tener
con el drenovac

213
2.1 Antes deY SERVICIOS SOCIALES
realizar el vaciado DE
SIEMPRE pinzar el
2. Cuantificar tubo del drenovac para no perder la presión negativa
gasto de que existe en la canalización para el drenaje Personal de
drenovac 2.2 Vaciar y cuantificar el contenido del drenovac por Enfermería
turno o según indicación médica
3.1 Una vez vaciado el contenido aplaste /apriete el

3. Realizar presión succionador en acordeón para crear y posteriormente
negativa despinzar el tubo para continuar con la succión y/o
drenaje Personal de
3.2 Verificar que el fluido drenado debe disminuir en el Enfermería
transcurso del tiempo, así como las características
4. Realizar 4.1 Hacer la anotación de la cantidad y características

anotaciones del líquido drenado en la hoja de enfermería Personal de
de gasto Enfermería
Diagrama de flujo

214
INICIO
Valorar
Drenovac
Cuantificar
gasto de
Drenovac
Realizar presión
negativa
Realizar
anotaciones de
gasto
FIN
Glosario
Presión negativa: Presión inferior a la atmosférica, como la del vacío, de una altura por encima del
nivel del mar.
Bibliografía
Jiménez, C. E. (2010). Curación avanzada de heridas. Recuperado de:
http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v23n3/v23n3a4
Elsevier.

215
INSTITUTO DE CUIDADOS
SEGURIDADDEL
Y SERVICIOS SOCIALES PRATT
DRENAJE JACKSON DE
Concepto
Tubo fino de goma que se coloca en su piel para drenar líquidos de alrededor de una incisión (corte
o herida); llamado drenaje con pera de goma.
Objetivo
• Favorecer la succión y recolección de líquido corporal ayudando a disminuir la
inflamación y el riesgo de infección
• Cuantificar de manera efectiva y acumulativa la cantidad de líquidos que egresan de la
canalización
Políticas
• El personal de Enfermería vigilara el buen funcionamiento del drenaje quirúrgico
Material y equipo
• Gasas
• Cubre bocas
• Jabón liquido
• Solución inyectable
Pocedimiento
el 1.1 Colocar al paciente post operado en su
1. Realizar curación cama que se le instalo un drenaje de Jackson
diaria en la zona Prats
donde se 1.2 Informarle al paciente sobre el cuidado y
encuentra funcionamiento del drenaje
insertado 1.3 Mantener el drenaje sujeto a la bata del Personal de Enfermería
drenaje paciente para evitar que se caiga, siempre a un
nivel inferior del área de drenaje, para que
drene también por gravedad
1.4 “Aplastar-Apretar” el tubo del drenaje de 2
a 3 veces al día para mantenerlo libre de
coágulos

216
INSTITUTOdel
DE SEGURIDAD Y SERVICIOS
2.1 Vaciado del drenaje:SOCIALES
Que es unaDE especie
de bulbo de goma blanda que se encuentra en
el extremo de un tubo de goma delgado casi
siempre conectado a una bolsa recolectora
2.2 Vaciar o exprimir el tubo de drenaje desde
2. Vaciado la salida de su cuerpo hacia el bulbo de goma
drenaje 2.3 Retirar el tapón de la boquilla del bulbo de Personal de Enfermería
goma o “puerto de drenaje”
2.4 Oprimir el bulbo de goma para crear un
vació y reemplace el tapón del puerto del
drenaje antes de soltar el bulbo. El vació
genera una succión para extraer los líquidos
que están en cavidad
3. Registro de 3.1 Anotar en la hoja de enfermería la fecha,

Enfermería hora, cantidad y características del líquido Personal de Enfermería
corporal cada vez que vacíe el drenaje
Diagrama de flujo
INICIO
Realizar
curación diaria
en la zona donde
se encuentra
insertado el
drenaje
Vaciado del
drenaje
Registro de
Enfermeria
FIN

217
Glosario
Drenaje: Procedimiento a través del cual se extraen líquidos y otras sustancias que secretan las
heridas o alguno de los órganos del cuerpo.
Bibliografía
Smeltzer, et al. (2013). Enfermería medicoquirúrgica. 13ª ed. México: McGraw-Hill.
Elsevier.

218
15. YENEMA
SERVICIOS SOCIALES DE
EVACUANTE
Concepto
Son las maniobras que se realizan para inyectar líquidos (sustancias médicas) en el recto que
pasan a través del intestino.
Obejtivo
• Facilitar la defecación por medio de la estimulación del peristaltismo
• Limpiar el recto y el colon antes de examinarlos a través de un estudio especial
• Eliminar una posible fuente de infección en pacientes que van a ser intervenirlos
quirúrgicamente o mujeres que van a tener un parto fisiológico
Políticas
• La Personal de Enfermería otorgara trato digno, cordial y de confianza al paciente
• Valorar previamente a la aplicación del enema el estado general del paciente, signos
vitales, última evacuación, hábitos intestinales normales, presencia de hemorroides,
movilización, sedentarismo, tipo de alimentación y control del esfínter externo Descripción
del procedimiento
Procedimiento
1. Tomar medidas 1.1 Lavarse las manos Personal de
de bioseguridad 1.2 Calzarse los guantes Enfermería
1.3 Uso de cubre bocas
2. Preparar 2.1 Verter la solución indicada en el irrigador

solución indicada (previamente calentada)
2.2 Conectar la sonda rectal al tubo Personal de
2.3 Sacar el aire a la sonda pinzar y lubricarla Enfermería
2.4 El equipo preparado trasladarlo a la unidad del
paciente
3.1 Explicar al paciente el propósito del enema,

informándole que puede causar algunas molestias
3.2 Limitar la unidad del paciente a través de
cortinas
3.3 Bajar la ropa de cama, retirar la almohada y
colocar pañal desechable
3. Preparación Personal de
3.4 Ayudar al paciente a colocarse en posición de
física y psicológica Sims (decúbito lateral izq.) a la orilla de la cama, Enfermería
descubriendo solamente la región glútea y la
pierna derecha flexionada, esto permite que la
solución del enema se desplace por gravedad
hacia adentro, favoreciendo la retención del líquido
4.1 Separar los glúteos con los dedos índice y

pulgar de la mano izq. Para visualizar el ano y con
4. Introducir sonda la mano derecha introducir la sonda suavemente Personal de
con movimiento rotatorio (10-15 cm.) Enfermería

219
INSTITUTO DE 5.1
SEGURIDAD
Colocar elYirrigador
SERVICIOS SOCIALES
a una altura deDE30-45 cm.
Por encima de la cadera del pie
5.2 Si no se colocó el irrigador la Personal de
Enfermería lo sostiene con la mano izq.,
5. Infundir Personal de
despinzando el tubo y eleva el irrigador lentamente
solución para Enfermería
con la mano derecha sostiene la sonda para evitar
enema
su salida 5.3 Al terminar cerrara la pinza colocar
papel sanitario o gasas en la región anal, retirar la
sonda y desecharla
6.1 Colocar al paciente en decúbito dorsal,

acomodando el pañal de bajo de los glúteos 6.2 La
Personal de Enfermería introduce el brazo de bajo
de la región lumbar para ayudar al paciente a
levantar la cadera y colocarle el cómodo
6. Posicionar al 6.3 Retira los guantes Personal de
paciente en 6.4 Dar al paciente posición de fowler ya que esta Enfermería
decúbito dorsal favorece la expulsión del líquido
6.5 Acercar el papel sanitario
6.6 Si el paciente puede levantarse y está indicado
ayudarle a llegar al sanitario
7.1 Retirar el equipo de la unidad y llevarla a

proceso de desinfección
7.2 Se calza guantes nuevamente para retirar el
cómodo observando características de la
7. Retirar material y evacuación Personal de
equipo 7.3 Quitarse los guantes, desecharlos y lavarse las Enfermería
manos
7.4 Si el paciente fue al sanitario la Personal de
Enfermería debe indicarle que no pise la palanca
para que pueda ser observado el contenido
8. Valorar 8.1 Inspeccionar el color, la consistencia, la cantidad

características de la de heces y de líquido evacuado Personal de
evacuación 8.2 Observar las anomalías como la presencia de Enfermería
moco y sangre
9. Ofrecer confort al 9.1 Dejar cómodo al paciente.

paciente 9.2 Comunicar al médico la falta de respuesta Personal de
Enfermería
del enema (ausencia de defecación)
10.Realizar registro 10.1 Realizar anotaciones de lo observado en la

correspondiente hoja de enfermería Personal de
Enfermería

220
INSTITUTO DE 11.1
SEGURIDAD
Revisar laYpermeabilidad
SERVICIOS SOCIALES
de la sondaDE
11.2 Cuando exista probable cuadro de apendicitis
esta contra indicado la aplicación de enema
11.3 Posterior a la aplicación del enema se debe
11.Medidas de asear la región anal con agua y jabón porque el Personal de
control y seguridad contenido fecal puede irritar la piel Enfermería
11.4 Solución salina normal. El suero fisiológico es
la solución empleada más inocua, el volumen de
suero fisiológico infundido estimula el peristaltismo
Diagrama de flujo
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad
Preparar solución
indicada
Preparación física y
psicológica del paciente
Introducir la sonda
Infundir solución para

enema
Posicionar al paciente en
decúbito dorsal
Retirar material y equipo
Tomar medidas de
bioseguridad
FIN

221
Glosario
Enema: Son las maniobras que se realizan para inyectar líquidos (sustancias médicas) en el recto
que pasan a través del intestino
Esfínter externo: es un músculo que se encuentra en la parte inferior del recto en el perineo
posterior
Parto fisiológico: proceso fisiológico con el que la mujer finaliza su gestación a término (entre las 37
y las 42 semanas cumplidas)
Bibliografía
Berman, A., Snyder, S., Kozier, B. & Erb, G. (2008). Fundamentos de enfermería. Conceptos,
procesos y práctica. 8ª ed. España: Pearson Prentice Hall.
Chocarro, G.L. & Venturini, M. C. (2006). Procedimientos y cuidados en Enfermería Médico
16. REGISTRO DE HOJA DE ENFERMERÍA

Concepto
La hoja de enfermería es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y
medicamento administrado al paciente.
Objetivos
• Consignar en la historia clínica todo los datos respecto al paciente en forma real, completa,
concisa, legible y oportuna
• Dar continuidad del cuidado proporcionando por el profesional de enfermería mediante los
registros que realiza
• Obtener antecedentes hereditarios y patológicos y establecer controles programados de
fechas para la atención del paciente; y servir de base para la investigación en la enseñanza
médica Describir la nomenclatura correcta en los registros de enfermería

222
• EsINSTITUTO DE SEGURIDAD
responsabilidad Y SERVICIOS
del Departamento SOCIALES
de Enfermería DE
en Atención Ambulatoria analizar los
indicadores de atención de enfermería en todas las áreas no solo en la atención al paciente
ambulatorio
• Es responsabilidad del Departamento de Enfermería en Atención Ambulatoria establecer
los lineamientos por los cuales se rigen estos indicadores deben de estar registrados y
documentados
Material y equipo
Hoja de Enfermería
Lapicero de acuerdo al turno

Procedimiento
1. Tomar medidas de 1.1. Realizar el lavado mecánico
bioseguridad
2. Preparar material para 2.1 Hoja de enfermería
el llenado de hoja de 2.2Color de lapicero de acuerdo al turno. En las
Enfermería instituciones se utiliza distintos colores para los Personal de
diferentes turnos: Enfermería
• Matutino-azul
• Vespertino-verde
• Nocturno-rojo
• Jornada acumulada-negro
3. Presentarse con el 3.1 Mencionar nombre del enfermero (a)

paciente Personal de
Enfermería
4. Llenar una hoja de 4.1Responsabilidad fundamental del enfermero (a)
Enfermería Personal de
Enfermería
5. Llenado el 5.1Anotar No de expediente, nombre completo del
encabezado de la hoja paciente, edad, diagnóstico médico, servicio y No de Personal de
de enfermería cama Enfermería
5.2 Colocar la fecha completa (día, mes y año) 5.3 No
usar siglas

223
INSTITUTO
6. Coherencia en DE
la SEGURIDAD
6.1EscribirY SERVICIOS SOCIALES
en forma legible exactaDEy comprensible,
organización lógica de registrar los cuidados, observaciones y procedimiento Personal de
cada una de las partes en forma oportuna. Si no se posee una buena Enfermería
del escrito entre si caligrafía se recomienda utilizar letra de imprenta
6.2Anotaciones correctas ortográfica y
gramaticalmente
6.3 Anotar medicamentos en la hoja correspondiente,
así como dosis, hora y vía de administración
6.4 En caso de error no tachar, colocar entre paréntesis
y escribir la palabra error
6.5 Informar siempre al jefe de servicio las
equivocaciones registradas
7. Después de aplicar un 7.1Fecha, hora y clase de tratamiento o cuidado de

tratamiento o ejecutar Enfermería
algún cuidado, hacer las 7.2Hacer las anotaciones en el momento de Personal de
anotaciones de manera realizar la actividad y no al terminar el turno Enfermería
ordenada 7.3Los procedimientos de rutina o baño, aseo de
unidad no es necesario registrarlos en las notas de
enfermería
7.4Realizar nota de enfermería de egreso,
consignando las condiciones de salud del paciente y la
educación brindada
8. Registrar la hora y 8.1 Registrar la hora y firmar siempre en la parte

firmar correspondiente con letra clara, que se entienda su
nombre cada que se realice una anotación (inicial del Personal de
nombre pila, apellido y seguido de la rúbrica) Enfermería

224
DiagramaINSTITUTO
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad
Preparar material
para el llenado de
hoja de Enfermeria
Presentarse con el
paciente
Llenar una hoja de

enfermería
Llenado el encabezado
de la hoja de
Enfermería
Coherencia en la
organización lógica de
cada una de las
partes del escrito
entre si
Despues de aplicar un
tratamiento o ejecutar
algun cuidado, hacer las
anotaciones de manera
ordenada
Registrar la hora y
firmar
FIN
Glosario
Paciente: es una persona que sufre dolor o malestar por los que recibe los servicios de un médico
u otro profesional de la salud.
Diagnostico medico: establece a partir de síntomas, signos y los hallazgos de exploraciones
complementarias, qué enfermedad padece una persona.
Tratamiento: conjunto de medios de cualquier clase cuya finalidad es la curación o el alivio de las
enfermedades o síntomas.

225
García R.INSTITUTO
S., Navío M.DE
A. SEGURIDAD
M., & ValentínYM.
SERVICIOS SOCIALES
L. (2007). Norma DE
básica para la elaboración de los
registros de enfermería. Recuperado el día 05 de septiembre de 2014 desde la fuente, de
http://www.nureinvestigacion.es/ficheros_administrador/protocolo/pdf_protocolo28.
pdf
Hernández M. L. (2009). Cuidados y registros de enfermería. Recuperado el día 05 de septiembre
de 2014 desde la fuente, de
http://www.reeme.arizona.edu/materials/Cuidados%20y%20Registros%20de%20En
fermeria.pdf
Instructiva hoja enfermería del IMSS. (2011). Recuperado el día 05 de septiembre de 2014 desde
la fuente, de http://es.scribd.com/doc/74094911/Instructivo-hoja-enfermeriadel-IMSS-2011
Secretaria de salud. (2005). Manual operativo para el llenado de formatos del expediente clínico
familiar. Recuperado el día 05 de septiembre de 2014 desde la fuente, de
http://salud.edomexico.gob.mx/html/transparencia/informacion/
Figueroa, M. (2012). Hoja de Enfermería. Recuperado el día 05 de septiembre de 2014 desde
la fuente, de
http://www.mexfam.org.mx/attachments/article/409/GSMENF002%20Bolet%C3%ADn
%205%20Hoja%20Enfermer%C3%ADa..pdf
Contreras, L. S. (2008). Procedimiento para la evaluación de indicado de la atención en enfermería.
Recuperado el día 05 de septiembre de 2014 desde la fuente, de
http://www.crae.gob.mx/archivos/conocenos/Manual%20de%20procedimientos/162
%20Proc%20p%20la%20evaluac%20d%20indic%20d%20la%20atn%20en%20enf
ermeria.pdf
17. OXIGENOTERAPIA
Concepto
Procedimiento para suministrar oxígeno en concentración terapéutica al individuo a través de las
vías respiratorias.
Objetivos
• Incrementar la tensión de oxígeno a nivel alveolar
• Disminuir el trabajo ventilatorio en base a mantener la tensión de oxígeno
• Disminuir el trabajo del miocardio en base a mantener la tensión arterial de oxígeno

• La Personal de Enfermería vigilara que el flujo de oxigeno saliente del dispositivo coincida
con el ajustado en el fluxómetro
• La Personal de Enfermería se auxiliará de equipo biomédico para conocer el estado de
oxigenación cuantificable del paciente siempre que le sea posible y esté a su alcance
Material y equipo
• Cánula nasal
• Humidificador de burbujeo en frío

226

Procedimiento
1.Lavado de manos 1.1 Lavarse las manos según la OMS

Personal de
Enfermería
2.1 Preparar el equipo fuera de la unidad clínica y
colocar fuera de ésta los letreros de “NO FUMAR” 2.2
Orientar al paciente sobre el procedimiento 2.3
2.Preparación Conectar el medidor al humidificador y éste a la toma Personal de
de oxígeno, así como conectar el tubo de derivación Enfermería
entre la sonda humedecida en agua y salida del
humidificador 2.4 Asear las narinas
3.Colocación de la 3.1 Regular O2 de 6 a 10 l/min.

mascarilla 3.2 Colocar y ajustar la mascarilla a la cara del paciente Personal de
Enfermería
4.Acciones a realizar 4.1 Retirar la mascarilla cada dos horas y asear la cara
durante oxigenoterapia la del paciente, así como aplicar un masaje
4.2 Dejar cómodo al paciente y vigilar continuamente le Personal de
funcionamiento del equipo y el estado del mismo Enfermería
5.Precauciones finalizar al 5.1 Lavarse las manos

oxigenoterapia la 5.2 Ayudar al paciente a adquirir una posición cómoda
5.3 Registrar el procedimiento en la hoja de enfermería Personal de
Enfermería
Diagrama de flujo

227
INICIO
Tomar medidas de
bioseguridad
Preparar material y
paciente
Colocación de mascarilla
Acciones a realizar
durante la
oxigenoterapia
la oxigenterapia
Tomar medidas de
bioseguridad
FIN
Glosario
Fluxómetro: Dispositivo médico que permite regular la cantidad de oxígeno administrado en
pacientes adultos en litros por minuto (lpm).
Humidificador: Aparato que sirve para aumentar la humedad.
Narina: Cada uno de los dos orificios anteriores de las fosas nasales que les sirven de
comunicación con el exterior para la entrada y salida de aire, situados en la base o superficie
inferior de la nariz en la mayoría de los vertebrados.
Bibliografía
Arriaza, R. D., Martínez, A. F., Granado, L. S., & Sánchez, J. C. (2013). Técnicas básicas de
Enfermería. España: Paraninfo.

228
M
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS DE MEDICINA INTERNA
“PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS”.
V. PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS
1. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ULCERAS POR PRESIÓN
PREVENCIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN
Concepto
Es el conjunto de acciones que debe realizar el personal de enfermería para prevenir las úlceras
por presión en pacientes hospitalizados en los servicios generales o de especialidades.
Objetivos
• Asegurar y evitar la pérdida de la continuidad de la piel con el propósito de proporcionar

comodidad y bienestar al paciente. Prevenir al máximo las lesiones cutáneas
• Identificar al paciente con riesgo de desarrollar úlceras por presión (UPP)
• Mantener al paciente en óptimas condiciones para su posterior recuperación

229
• INSTITUTO
El personalDEdeSEGURIDAD
enfermería Y SERVICIOS
debe conocer SOCIALES DEde Norton para detectar los
la valoración
factores de riesgo de los pacientes con riesgo de presentar ulceras por presión
• El personal de enfermería es responsable de cumplir con las medidas preventivas y
cuidados para la prevención de ulceras por presión
Material y equipo
• Almohadas
• Ropa limpia, seca y planchada
• Vendas
• Lubricantes
• Superficies especiales para el manejo de la presión (SEMP): estáticas o dinámicas
• Apósitos protectores: hidrocoloides, películas y espumas de poliuretano u otros
Procedimiento
1. Realizar la valoración de 1.1 Valorar el riesgo de úlceras por presión en
Norton (anexo) pacientes hospitalizados
1.2 Aplicar la escala de Norton a los pacientes Personal de
Enfermería
2. Proporcionar 2.1 Informar al paciente sobre el riesgo de úlceras Personal de
información sobre los por presión para que colabore durante el Enfermería
cambios de postura procedimiento de movilización
2.2 Informar a los familiares sobre la importancia
de prevenir las ulceras con la finalidad que
participen en el cuidado del paciente
3. Movilizar al paciente 3.1 Realizarle ejercicios pasivos al paciente en Personal de

forma constante y enseñarle al familiar como Enfermería
realizarlos para lograr mayores beneficios
3.2 Movilizar al paciente al menos cada dos horas,
incluyendo el decúbito prono
4. Observar datos de lesión 4.1 Examinar atentamente la piel en busca de

zonas que muestren signos de que han sido Personal de
sometidas a presión Enfermería
4.2 Buscar zonas que muestren signos que han
sido sometidos a presión

230
INSTITUTO
5. Reducir la DE
presión en la SEGURIDAD
5.1YEvitar
SERVICIOS SOCIALES
las fuerzas DE mediante el uso de
de fricción Personal de
superficie cutánea sabanas móviles y bien estiradas Enfermería
5.2 Mantener limpia y seca la piel por medio del
baño diario eliminando al máximo el jabón;
aplique sin exceso crema humectante o algún
lubricante
5.3 Uso de dispositivo como colchón de presión
5.4 Uso de maniobras tales como sentar al
paciente para cambiar la distribución del peso
y la presión
5.5 Evitar el contacto prolongado de la piel con
heces y orina
6. Promover la adecuada 6.1 Proveer alimentación adecuada de acuerdo a Personal de

alimentación las necesidades y estado de salud del Enfermería
paciente
7. Registrar y anotar los datos 7.1 Registrar el riego de úlcera de los pacientes en la Personal de
obtenidos en la valoración hoja de enfermería para que los miembros del Enfermería
área de salud
7.2 Registrar intervenciones realizadas

231
DiagramaINSTITUTO
INICIO
Realizar la valoración
de Norton (anexo).
Proporcionar
información sobre los
cambios de postura
.
Movilizar al paciente
.
Observar datos de
lesión.
Reducir la presión en
la superficie cutánea
.
Promover la adecuada
alimentación
.
Registrar y anotar los

datos obtenidos en la
valoración
FIN
TRATAMIENTO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
Concepto
El tratamiento de las úlceras por presión se refiere al conjunto de medios de cualquier clase
(higiénicos, farmacológicos, quirúrgicos o físicos) cuya finalidad es la curación de la herida.
Objetivos
• Limitar la alteración de la superficie de la piel

• Restablecer la integridad de la piel

232
• La Personal de Enfermería detectará en forma oportuna lesiones en la piel de los

pacientes y actuara en forma normada de acuerdo al grado de lesión detectado
• La Personal de Enfermería dará seguimiento al tratamiento en el grado de lesión
detectado, en coordinación con el equipo multidisciplinario
Material y equipo
• Almohadas
• Ropa limpia, seca y planchada
• Colchones de presión alternas
• Algodón
• Vendas
• Lubricantes
• Apósito hidrocoloide ( si lo hay)
• Apósito hidrocelular (si lo hay)

Procedimiento

1. Uso de medidas 1.1 Lavado de manos
estándares de 1.2 Uso de cubrebocas, bata, gogles
seguridad 1.3 Calzado de guantes Personal de
Enfermería
2. Preparación del 2.1 Reunir todo el material y equipo necesario para llevar a
material cabo el procedimiento Personal de
Enfermería
específico a utilizar
3.1 Valorar y determinar el grado de la úlcera Personal de

3. Valorar la úlcera 3.2 Selecciones el material necesario para tratarla y cuidar Enfermería
al paciente
3.3 Valorar y tratar los diferentes procesos que puedan
originar un exceso de humedad en la piel del paciente:
incontinencia, sudoración profusa, drenajes y exudado
de heridas
4. Manejo de presión 4.1 Proteja la lesión grado I de fricciones Personal de

4.2 Movilización, cambios posturales, superficies Enfermería
especiales para el manejo de la presión
4.3 Evitar el uso de plásticos, hules o cualquier otro
material que pueda producir sudoración

233
5. Realice INSTITUTO
curación DE SEGURIDAD
5.1 Lavar laY SERVICIOS SOCIALES
zona lesionada DE estéril mediante Personal de
con agua
en caso de técnica aséptica Enfermería
lesiones II, III, o 5.2 Realizar desbridación del tejido necrótico si se requiere
IV (quirúrgico, químico, autolítico o mecánico)
5.3 Realizar limpieza de la lesión
5.4 Descripción del estado de las lesiones
5.5 Elección de un producto que mantenga continuamente
el lecho de la úlcera húmedo y a temperatura corporal
6. Aplique los 6.1 Aplicación de medicamentos para la prevención y Personal de

medicamentos en abordaje de la infección bacteriana (bacitracina, Enfermería
caso necesario sulfadiazina argéntica, neomicina, polimixina B, entre
otros)
7. Registrar 7.1 Anotar color, olor, si existe secreción, y tomar muestra Personal de
características de para cultivo Enfermería
la úlcera
8. Anotar evaluación 8.1 Realizar nota de enfermería en la hoja correspondiente Personal de
de la úlcera y especificar los procedimientos realizados al paciente Enfermería
Diagrama de flujo

234
INICIO
Uso de medidas
estándares de seguridad
Preparación del
material específico a
utilizar
Valorar la úlcera
Manejo de presión
Realice curación en
caso de lesiones II,
III , o IV
Aplique los
medicamentos en
caso necesario
Registrar
características de la
úlcera
Anotar evaluación de
la úlcera
FIN
Glosario
Úlcera: es toda lesión abierta de la piel o membrana mucosa con pérdida de sustancia. Las úlceras
pueden tener origen y localización muy variada.
Debridaciòn: es la eliminación del tejido muerto, dañado oinfectado para mejorar la salubridad del
tejido restante. Se puede realizar mediante cirugía, de forma mecánica, química, autolítica y
mediante terapia larval, en la que ciertas especies de larvas consumen selectivamente el tejido
necrótico.
Rosales, B. S. & Reyes, G. E. (3ª ed.). (2004). Fundamentos de Enfermería. México: Manual
Moderno.

235
SecretariaINSTITUTO
de Salud.DE SEGURIDAD
(2009). Y SERVICIOS
Prevención SOCIALES
y tratamiento de lasDEúlceras por presión. México:
Secretaria de Salud.
2. TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS
TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADOS ERITROCITARIOS
Concepto
Es el procedimiento a través del cual se suministra la parte celular llamado eritrocitos o hematíes
de un sujeto (donante) a otro (receptor) con fines terapéuticos.
Objetivos
• Incrementar la hemoglobina y el hematocrito, con la finalidad de mejorar las condiciones

clínicas del paciente y coadyuvar a la mejoría de su calidad de vida; independientemente
de su diagnóstico principal
• La Personal de Enfermería mantendrá estrecha vigilancia del paciente durante el

procedimiento
• La Personal de Enfermería verificara la permeabilidad del acceso venoso con solución
fisiológica
• Corroborar que el tiempo de transfusión no exceda de 4 horas ya que los eritrocitos son las
células más lábiles
• En caso de presentar reacción transfusional, detener de manera inmediata la transfusión
del componente sanguíneo y avisar al médico

236
Material y equipo
• Equipo de transfusión estándar (120 a 210 micras)

• Equipo de termometría y signos vitales
• Guantes y cubre bocas
• Contenedor con bolsa roja

Procedimiento

1.1 Instalar al paciente en su unidad
1. Preparar al 1.2 Dar al paciente posición en semifowler Personal de
paciente para la 1.3 Preguntar al paciente si ha sido transfundido Enfermería
transfusión anteriormente y si presento algún tipo de
reacción transfunsional
1.4 Proporcionar apoyo emocional al paciente
1.5 Informar al paciente las ventajas que el
procedimiento ofrece y explicarle que no está
exenta de riesgo
2. Verificar indicación 2.1 Verificar indicación firmada por el médico tratante

medica 2.2 Verificar solicitud de transfusión para ver pruebas Personal de
de compatibilidad Enfermería
2.3 Cotejar el grupo y Rh del paciente a transfundir

237
3.1 Verificar en la SOCIALES DE la bolsa del
etiqueta de
3. Verificar paquete de componente sanguíneo, fecha de caducidad,
concentrados grupo y RH, número de la fracción sanguínea Personal de
eritrocitarios 3.2 Revisar el estado físico de la bolsa del Enfermería
componente sanguíneo, verificando, presencia de
fugas o hemólisis
3.3 Vigilar que el componente sanguíneo no se
someta a ningún tipo de calentamiento( se
hemolizan los eritrocitos)
3.4 Vigila que no se administre ningún medicamento
y/o solución con dextrosa en el o al mismo tiempo
que el concentrado
(también produce hemólisis)
3.5 Vigilar que no se realice ninguna presión sobre la
bolsa del concentrado eritrocitario para evitar que
se rompan los eritrocitos
3.6 Verificar que se le haya realizado las pruebas
cruzadas
3.7 Instalar el filtro indicado en uno de los puertos de
la bolsa y purgarlo
3.8 Previo a la transfusión, observar la presencia de
lesiones en la piel y monitorizar constantes vitales
4. Transfundir paquete de 4.1 Canalizar acceso venoso y aplicar la transfusión. Personal de

concentrados Si el paciente ya cuenta con acceso venoso, Enfermería
eritrocitarios conectar la bolsa del concentrado e iniciar
transfusión (a 10 gotas por minuto), los primeros
diez minutos, posteriormente se regulara el goteo
de
acuerdo a la indicación médica

4.2 Corroborar que el tiempo de transfusión no
exceda de 4 horas, por la labilidad de los
eritrocitos
4.3 Monitorizar constantes vitales cada 30
minutos
4.4 Vigilar constantemente y de forma estrecha al
paciente ya que una reacción transfusional (si se
detectada a tiempo, no deja secuelas en el
paciente)

238
INSTITUTO
5. Al terminar la DE SEGURIDAD Y SERVICIOS
5.1 Monitorizar SOCIALES
constantes vitales DE Personal de
transfusión 5.2 Retirar el equipo y bolsa y colocarlo en el Enfermería
contenedor con bolsa roja
5.3 Llevar a cabo las medidas de seguridad y confort
para el paciente
5.4 Realizar registro en la hoja de enfermería datos
tales como fecha, tipo de unidad sanguínea, hora
de inicio y termino de la transfusión, registros de
signos vitales, numero de la fracción sanguínea,
volumen administrados, anotación de las
complicaciones presentadas (si las hubo),
nombre completo y matricula de la Personal de
Enfermería que aplico la transfusión
6. Medidas de control y 6.1 En caso de reacción transfusional, clasificarla de Personal de

seguridad acuerdo a sintomatología referidas conforme a la Enfermería
Asociación Mexicana de Medicina Transfusional y
rellenar formato FBS-19
• Reacción transfusional alérgica
por
urticaria
anafiláctica
• Reacción transfusional no hemolítica.
• Reacción transfusional hemólisis
intravascular
• Reacción transfusional daño agudo asociado
a la transfusión
• Reacción transfusional por sobrecargada
circulatoria
6.2 Administrar medicamento de acuerdo al tipo de

reacción transfusional presentada e indicados por el
médico
6.3 Tomar muestras de sangre: un tubo con
anticoagulante y un tubo sin, para enviarlas junto con
el paquete que presento reacción transfusional al
servicio
6.4 A la reacción transfusional y enviarla a laboratorio
para la detección de presencia de eritrocitos

239
Diagrama de flujo
INICIO
para la transfusión
Verificar indicación
medica
Verificar paquete de
concentrados
eritrocitarios
Transfundir paquete
de concentrados
eritrocitarios
Al terminar la
transfusión
Medidas de control y
seguridad
FIN

240
TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADOS PLAQUETARIOS
Concepto
Es el procedimiento a través del cual se suministra plaquetas (fragmentos celulares que intervienen
en el proceso de coagulación de la sangre) de un sujeto (donante) a otro (receptor) con fines
terapéuticos.
Objetivos
• Inhibir el sangrado y/o la hemorragia en el paciente, con la finalidad de evitar el deterioro

físico; y ayudar a mejorar su calidad de vida, independientemente de su diagnóstico
principal

procedimiento
fisiológica
• Corroborar que la transfusión no exceda de 20 a 30 minutos
Material y equipo

• Guantes y cubrebocas

Procedimiento

transfusión anteriormente y si presento algún tipo de reacción
transfunsional
exenta de riesgo

medica 2.2 Verificar solicitud de transfusión para ver pruebas Personal de
de compatibilidad Enfermería

241
3.1 Verificar en la etiqueta de la bolsa del

3. Verificar paquete de componente sanguíneo, fecha de caducidad, Personal de
concentrados grupo y RH, número de la fracción sanguínea Enfermería
plaquetarios 3.2 Revisar el estado físico de la bolsa del
fugas
y/o solución con dextrosa en el o al mismo tiempo
que el concentrado
(también produce hemólisis)
3.4 Vigilar que no se realice ninguna presión en el
concentrado plaquetario (se destruyen las
plaquetas)
cruzadas
3.6 Instalar el filtro indicado en uno de los puertos de la
bolsa y purgarlo
4. Transfundir 4.1 Canalizar acceso venoso y aplicar la transfusión.

paquete de Si el paciente ya cuenta con acceso venoso,
concentrados conectar la bolsa del concentrado e iniciar Personal de
plaquetarios transfusión (a 10 gotas por minuto), los primeros Enfermería
de acuerdo a la indicación médica
4.2 Monitorizar constantes vitales cada 30
minutos
paciente)
5. Al terminar la 5.1 Monitorizar constantes vitales

transfusión 5.2 Retirar el equipo y bolsa y colocarlo en el
5.3 Llevar a cabo las medidas de seguridad y confort Personal de
para el paciente Enfermería
Personal de
Enfermería

242

rellenar formato FBS-19
por
urticaria
anafiláctica
• Reacción transfusional no hemolítica
intravascular
a la transfusión
circulatoria
reacción transfusional presentada e indicados por
el médico
anticoagulante y un tubo sin, para enviarlas junto
con el paquete que presento reacción
transfusional al servicio


243
Diagrama de flujo
INICIO
medica
concentrados
plaquetarios
Transfundir paquete
de concentrados
plaquetarios
Al terminar la
transfusión
seguridad
FIN
TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADOS
Concepto
Es el procedimiento a través del cual se suministra elementos proteicos de la sangre que se

mantienen precipitables al descongelarse (factor VIII-XIII), de un sujeto (donante) a otro (receptor)
con fines terapéuticos.
Objetivos

244
• INSTITUTO
Detener DE SEGURIDAD
el sangrado Y SERVICIOS
y/o hemorragia SOCIALES
en el paciente, evitar DE
dejar secuelas permanentes que
limiten sus actividades diarias, disminuir el deterioro físico y ayudar a mejorar su calidad de
vida, independientemente de su diagnóstico principal

procedimiento
fisiológica
• Corroborar que la transfusión no exceda de los l0 a 20 minutos
Material y equipo


Procedimiento

transfunsional

exenta de riesgo

medica 2.2 Verificar solicitud de transfusión para ver pruebas
de compatibilidad
2.3 No importa el grupo y Rh, solo son factores de la
coagulación Personal de
Enfermería

245
etiqueta de
3. Verificar paquete de componente sanguíneo, fecha de caducidad,
crioprecipitados número de la fracción sanguínea
3.2 Descongelar a una temperatura menor o igual a 37
ºC (a una temperatura mayor, se
inactivan el factor VIII)
3.3 Revisar el estado físico de la bolsa del
fugas una vez descongelado
y/o solución con dextrosa en él o al mismo tiempo
que él (se activan los factores
3.5 Vigilar que no se realice ninguna presión en el Personal de
concentrado plaquetario (se destruyen las Enfermería
plaquetas)
3.6 Vigilar que el componente sanguíneo se
transfunda antes de 6 horas de su
descongelación
cruzadas
3.8 Instalar el filtro indicado en uno de los puertos de
la bolsa y purgarlo
4. Transfundir 4.1 Canalizar acceso venoso y aplicar la transfusión.

paquete de Si el paciente ya cuenta con acceso venoso,
crioprecipitados conectar la bolsa del concentrado e iniciar Personal de
transfusión (a 10 gotas por minuto), los primeros Enfermería
de
acuerdo a la indicación médica. No rebasar de 20

minutos
4.2 Monitorizar constantes vitales
paciente)

246
INSTITUTO
5. Al terminar la DE SEGURIDAD Y SERVICIOS
5.1 Monitorizar SOCIALES
constantes vitales DE Personal de
para el paciente

rellenar formato. FBS-19
por
urticaria
anafiláctica
intravascular
a la transfusión
circulatoria
reacción transfusional presentada e
indicados por el médico

servicio

247
DiagramaINSTITUTO
INICIO
medica
crioprecipitados
Transfundir paquete
de crioprecipitados
Al terminar la
transfusión
seguridad
FIN
TRANSFUSIÓN DE PLASMA
Concepto
Es el procedimiento a través del cual se suministra la parte liquida en la que se encuentra

suspendida las células sanguíneas y proteínas de la coagulación de un sujeto (donante) a otro
(receptor) con fines terapéuticos.
Objetivos
• Revertir en forma inmediata el efecto de los anticoagulantes orales, con la finalidad de

mejorar las condiciones clínicas del paciente y coadyuvar a la mejoría

248
Políticas INSTITUTO DEdel
de operación SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE
procedimiento

procedimiento
fisiológica
• Corroborar que el tiempo de transfusión no exceda de 20 a 30 minutos
Material y equipo


Procedimiento

1. Preparar al paciente 1.2 Dar al paciente posición en semifowler Personal de
para la 1.3 Preguntar al paciente si ha sido transfundido Enfermería
transfunsional
1.4 Proporcionar apoyo emocional al paciente 1.5
Informar al paciente las ventajas que el procedimiento
ofrece y explicarle que no está
exenta de riesgo

medica 2.2 Verificar solicitud de transfusión para ver pruebas
de compatibilidad
Personal de
Enfermería

249
etiqueta de
3. Verificar paquete de componente sanguíneo, fecha de caducidad, grupo y
plasma RH, número de la fracción sanguínea 3.3 Revisar el
estado físico de la bolsa del componente sanguíneo,
verificando, presencia de fugas una vez
descongelado
y/o solución con dextrosa en él o al mismo tiempo
que él (también produce hemólisis)
3.4 Vigilar que no se realice ninguna presión en el
paquete de plasma
cruzadas Personal de
3.6 Instalar el filtro indicado en uno de los puertos de Enfermería
la bolsa y purgarlo
4. Transfundir paquete 4.1 Canalizar acceso venoso y aplicar la transfusión.

de plasma Si el paciente ya cuenta con acceso venoso, conectar
la bolsa del concentrado e iniciar transfusión (a 10 Personal de
gotas por minuto), los primeros diez minutos, Enfermería
posteriormente se regulara el goteo de acuerdo a la
indicación médica
4.2 Monitorizar constantes vitales cada 30 minutos
detectada a tiempo, no deja secuelas en el paciente)
5. Al terminar la 5.1 Monitorizar constantes vitales Personal de

para el paciente
tales como fecha, tipo de unidad sanguínea, hora de
inicio y termino de la transfusión, registros de signos
vitales, numero de la fracción sanguínea, volumen
administrados, anotación de las complicaciones
presentadas (si las hubo), nombre completo y
matricula de la Personal de Enfermería que aplico la
transfusión

250
6. MedidasINSTITUTO
de controlDEySEGURIDAD Y SERVICIOS
6.1 En caso SOCIALES
de reacción DE clasificarla de
transfusional, Personal de
Asociación Mexicana de Medicina
Transfusional y rellenar formato FBS-19
por
urticaria
anafiláctica
intravascular
a la transfusión
circulatoria
reacción transfusional presentada e indicados por el
médico
servicio
6.4 a la reacción transfusional y enviarla a laboratorio
6.5 Tomar muestra de la primera orina posterior a la
reacción transfusional y enviarla a laboratorio

251
Diagrama de flujo
INICIO
. Preparar al paciente
medica
plasma
Transfundir paquete
de plasma
Al terminar la
transfusión
seguridad
FIN
Glosario
Anemia: trastorno caracterizado por un descenso de la hemoglobina sanguínea hasta unos niveles
por debajo del rango normal, disminución de la producción de hematíes, aumento de la destrucción
de los mismos o pérdida de sangre. La anemia viene descrita por un sistema de clasificación
específico, en función del contenido de hemoglobina de los eritrocitos (normocrómica o
hipocrómica) y en función de las diferencias de tamaño de éstos (macrocítica, normocítica o
microcítica).

252
INSTITUTO
Compatibilidad: DE practicado
Estudio SEGURIDAD in Yvitro
SERVICIOS SOCIALES
empleando muestraDE
de sangre del donante y del
receptor, para comprobar la existencia de afinidad inmunológica reciproca entre las células del uno
y el suero del otro, para efectos transfusionales.
Hemolítico: agente capaz de causar la rotura de eritrocitos con liberación de la hemoglobina al

espacio intravascular, o bien, la destrucción extravascular por eritrofagocitosis.
Transfusión: Es el procedimiento a través del cual se suministra sangre o cualquiera de sus

componentes a un ser humano con fines terapéuticos.
Transfusión Sanguínea: Una transfusión de sangre es la transferencia de sangre o componentes

sanguíneos de un sujeto (donante) a otro (receptor).
Pruebas cruzadas: Pruebas pre transfusionales intentan detectar reacciones antígeno- anticuerpo,
antes de que la sangre sea transfundida.
Reacción transfusional: Es la respuesta nociva o inesperada de aparición inmediata o tardía,

ocurrida durante la transfusión de sangre y/o componentes sanguíneos y que produce invalidez o
incapacidad; que dé lugar a hospitalización y/o la prolongue o en caso extremo resulte mortal.
Riesgo: posibilidad o probabilidad de que ocurra una enfermedad o un evento dañino.
Unidad: volumen de sangre o componente sanguíneo obtenido para uso terapéutico, de un solo
donante, en una sesión de extracción, en una bolsa o recipiente que contenga una solución con
propiedades anticoagulantes y conservadoras, adecuadas, suficientes, estériles y carente de
pirógenos.
Jiménez, M. C. s/f. Programa para el fortalecimiento de competencias en Enfermería, transfusión

de componentes sanguíneos y hemoderivados en pacientes pediátricos. Recuperado de:
http://www.pediatria.gob.mx/enfe_transfu.pdf
SECRETARIA DE SALUD. (2012). Norma Oficial Mexicana NOM-253-SSA1-2012,

Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.
México: SECRETARIA DE SALUD. Recuperado de:
http://www.colegiomedicohidalguense.org.mx/archivos2013/20121026_sangre.pdf

253
3. COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA
Concepto
Es el procedimiento por el cual se introduce una sonda por nariz o boca a la cavidad gástrica.
Objetivos
• Aspiración de contenido gástrico para fines diagnósticos o terapéuticos

• Succión gástrica en cirugía gastrointestinal, presencia de íleo paralítico, dilatación gástrica
u obstrucción intestinal
• Lavado gástrico en caso de hemorragia gastrointestinal o sobredosis de medicamentos
• Administración de medicamentos
• Administración de alimentos
• Diagnóstico de lesión gástrica en caso de politraumatismo
• La Personal de Enfermería verificará que la sonda nasogástrica se encuentre colocada en

la cavidad gástrica
• La Personal de Enfermería valorará la integridad de los tejidos antes de iniciar el
procedimiento
• La Personal de Enfermería mantendrá y vigilará una técnica estéril durante el
procedimiento
Material y equipo
• Sonda Levin calibre 14 al 18 F

• Sonda de poliuretano radiopaco calibre 12 o 14 F  Guantes desechables  Gasas 10 X
10 cm.  Lubricante hidrosoluble  Jeringa de 20 o 50 ml.
• Adaptador recto delgado
• Recipiente con agua
• Vaso con agua para el paciente
• Estetoscopio
• Pinza para hemostasia
• Aparato de succión si se requiere  Micropore 5 cm.
• Tela adhesiva 2.5 cm.
• Bolsa de plástico, gasas o recipiente

Procedimiento

254
1. LavadoINSTITUTO
de manos DE SEGURIDAD Y SERVICIOS
1.1 Lavarse las manos SOCIALES DE
según la OMS
Personal de
Enfermería
2.1 Valorar los orificios nasales del paciente, usando
2. Valoración del paciente una linterna Personal de
2.2 Observar la integridad de los tejidos, obstrucciones Enfermería
o deformidades
2.3 Seleccionar el orificio nasal con mejor flujo de aire
3. Preparación del 3.1 Explicar el procedimiento al paciente Personal de

paciente 3.2 Comentarle que no es doloroso, pero si Enfermería
desagradable
3.3 Colocar al paciente en posición de fowler
3.4 Utilice para determinar hasta donde se va a
introducir midiendo aproximadamente desde la
punta de la nariz del paciente a la punta del
lóbulo de la oreja y de la punta de este al
apéndice Xifoides del esternón, si la sonda no
tiene marcas, marque esta longitud con tela
adhesiva
3.5 Si la sonda debe colocarse en el duodeno o
yeyuno añadir 20 o 30 cm.
4. Colocación de la 4.1 Colocarse los guantes Personal de

sonda 4.2 Lubricar el extremo de la sonda Enfermería
4.3 Introducir la sonda, siguiendo su curva natural
hacia el paciente, pedirle que hiperextienda el
cuello, dirija la sonda a lo largo del suelo del
orificio nasal y hacia la oreja de ese lado
4.4 Si la sonda encuentra resistencia, retírela, vuelva
a lubricarla e introdúzcala en el otro orificio nasal
4.5 Una vez que la sonda alcanza la orofaringe el

paciente sentirá la sonda en la garganta y puede
producirle náuseas y vómito, pedirle que incline la
cabeza hacia delante y animarlo para que beba
sorbitos de agua para promover la apertura de la
laringe
4.6 En cooperación con el paciente pasa la sonda de
5 a cm en cada deglución hasta la longitud
indicada.

255
5. Precauciones INSTITUTO
al DE SEGURIDAD Y SERVICIOS
5.1 Asegurarse SOCIALES
de la correcta DEde la sonda:
instalación Personal
finalizar la colocación • Auscultando la insuflación de aire, de
aspirando el contenido gástrico o colocando Enfermería
la sonda en el recipiente con agua, si hay
burbujeo, no está en estómago
• Si los signos no indican que está colocada
en el estómago, avanzar la sonda 5 cm. Y
repetir las pruebas
• Una vez colocada y corroborada la sonda,
se debe fijar
• Ayudar al paciente a recuperar una posición
cómoda
6. Fijación de la sonda 6.1 Limpiar la piel de la nariz con alcohol Personal

6.2 Corte 7.5 cm de tela adhesiva de 2.5 cm y de
divídalo a lo largo, dejando una lengüeta de 2.5 Enfermería
cm en el extremo o en caso de haber sujetadores
de la sonda utilizarla
6.3 Aplicar benjuí en caso de requerirlo en la punta de
la nariz y coloque un rectángulo de micropore
adecuado para la misma
6.4 Coloque la tela adhesiva sobre el puente de la
nariz y lleve los extremos divididos debajo de la
sonda y otra vez sobre la nariz
6.5 Acoplar la sonda a la fuente de succión si es
necesaria o pinzar el extremo de la sonda y
mantener este protegido de tal manera que no se
contamine
6.6 Lavado de manos
7. Intervenciones finales 7.1 Establecer un plan para proporcionar cuidado de la Personal

de enfermería sonda como su permeabilidad de
7.2 Registre información importante del procedimiento Enfermería
en la hoja de enfermería

256
Diagrama de flujo

257
INICIO
Lavado de manos
Preparación del
paciente
Colocación de la Precauciones al
sonda finalizar la colocación
Fijación de la sonda
Intervenciones finales
de enfermería
Anotar evaluación de
la úlcera
FIN
Glosario
Sonda nasogástrica: también llamada de forma más correcta sonda gastronasal, es un tubo
habitualmente de plástico, hule o PVC - que se introduce a través de la nariz (o la boca) en el
estómago pasando por el esófago.
Íleo paralítico: es un tipo de obstrucción intestinal no mecánica. Resulta cuando la peristalsis se

detiene.
Politraumatismo: asociación de múltiples lesiones traumáticas producidas por un mismo accidente

y que suponen, aunque solo sea una de ellas, riesgo vital para el paciente.

258
Rodgers, F., Ward A. & Whyte, L. (2008). Procedimientos de enfermería clínica. México: Elsevier.
4. COLOCACIÓN DE DRENAJE TORÁCICO

Concepto
Es la evacuación de un depósito de fluidos en la cavidad torácica (debido a traumatismo, patología

pulmonar o pleural) o para evitar que se acumulen fluidos después de un procedimiento quirúrgico
en el tórax.
Objetivos
• Re-expandir el pulmón colapsado

• Restablecer la presión negativa del tórax
• Drenar líquido o gas acumulados en la cavidad pleural
• Prevenir patologías secundarias en el sistema respiratorio y cardiovascular
• La Personal de Enfermería monitoriza las constantes vitales del paciente antes,

durante y después del procedimiento
• La Personal de Enfermería garantizara el funcionamiento adecuado del sistema
de drenaje Pleurevac
• La Personal de Enfermería vigilará que se mantenga la permeabilidad del sistema
de drenaje cerrado
Material y equipo
Para la instalación
• Equipo de cirugía menor
• pinzas de Kelly
• Pinzas hemostáticas

259
INSTITUTO
• Hoja DE SEGURIDAD
de bisturí Nº. 10 oY15
• Seda negra del 2-0 o 3-0
• Bata quirúrgica, campos y compresas estériles
• Jeringa de 10 ml. Y aguja para anestesia local
• Lidocaína al 2% simple
• Material para la preparación de piel
• Agua estéril o solución con cloruro de sodio
• Contenedor de punzocortantes
• Tela adhesiva de 5cm
• Gorro y cubrebocas y guantes desechables
• Tubos torácicos de silastic cal. Mayores de 30 F para adultos. Para mediastino cal
34-36 F
• Conexiones en Y
• Dos conectores rectos gruesos. Manguera plástica transparente estéril de
1.80 mts (tubo tygol)  Sello
de agua o Pleur-evac.
• Red de aire comprimido Para ordeñar el tubo
• Gel lubricante, jabón o torundas con alcohol
• Pinzas hemostáticas

Procedimiento

1. Concientizar y 1.1 Explicación detallada del procedimiento al paciente y
evaluar al confirmar si está enterado Personal de
paciente 1.2 Revisar condiciones del catéter periférico y trasladar al Enfermería
paciente en caso de ser necesario
1.3 Valorar las constantes vitales del paciente y registrarlas
en la hoja de enfermería
2. Preparar material y 2.1 Preparar el instrumental necesario. La Personal de

equipo Enfermería se coloca gorro y cubrebocas
2.2 Preparar el Pleur-evac de acuerdo con las indicaciones
del médico, considerando el instructivo y características
específicas del mismo Personal de
Enfermería
3.1 Colocar al paciente en posición sedente, descubrir el Personal de

3. Preparar al paciente tórax, indicarle que apoye los antebrazos sobre la mesa Enfermería
puente o sostenga el brazo elevado sobre su cabeza del
lado que se hará la punción
3.2 Colocarle gorro y cubrebocas al paciente
3.3 Ayudar al médico a vestirse quirúrgicamente

260
INSTITUTO
4. Apoyar en la DE 4.1
SEGURIDAD
Colaborar YconSERVICIOS
el medicoSOCIALES DE
en la preparación de la piel y Personal de
colocación drenaje facilitar la preparación de la anestesia indicada y el Enfermería
torácico equipo de punción pleural
4.2 Ofrecer la sonda pleural y la sutura del numero indicado
4.3 Terminada la instalación de la sonda, se colabora
para la fijación y la colocación del apósito de la misma.
5. Colaborar la 5.1 Colaborar en conexión a la succión e iniciando su Personal de

conexión a la funcionamiento en forma lenta, aumentando de manera Enfermería
succión y valorar gradual hasta que se observe un ritmo de burbujeo
drenaje moderado dentro de la cámara de succión del Pleur-evac
5.2 Valorar la cantidad y el tipo de drenaje en el colector al
menos cada 30 minutos durante las primeras 2 horas
después de la colocación, posteriormente cada 2 hrs;
después cada 8 hrs anotar la hora, la fecha y el nivel de
drenaje con una tira de tela adhesiva o directamente con
un marcador
5.3 Notificar inmediatamente si el drenaje es superior a 100
ml. A la hora, o si un cambio de color indica hemorragia
5.4 Vigilar durante los primero 30 minutos después de la
instalación que el sistema de succión ha alcanzado el
nivel prescrito de presión negativa
5.5 Animar al paciente a realizar respiraciones profundas y
toser cada 2 horas en caso de que este indicado. Los
ejercicios del hombro del lado afectado tres veces al día
también son necesarios para mantener la movilidad de la
articulación
5.6 Cambiarlo de posición cada 2 horas, cuando le toque del
lado afectado, colocar paños enrollados al lado del tubo
para evitar su oclusión
5.7 Documente en la hoja de enfermería la información
relevante
6. Ordeñar el tubo 6.1 Corroborar que las conexiones del tubo con los Personal de
adaptadores estén fijados con tela adhesiva Enfermería
6.2 Con las gasas o torundas con alcohol se ordeña el tubo,
evitando fraccionarla sonda para evitar ocasionar dolor al
paciente o en su defecto moverla del sitio de drenaje o
su salida definitiva
6.3 En caso de observar coágulos realizar maniobras de tal
manera que estos se muevan y drenen al Pleurevac
6.4 A la reacción transfusional y enviarla a laboratorio para la
detección de presencia de eritrocitos

261
7. Medidas INSTITUTO
de control yDE 7.1
Colocar y mantener SOCIALES
el Pleur-evac DEnivel más bajo del
a un
seguridad paciente
7.2 Sujetar la sonda de drenaje a la sabana procurando
quede suficiente longitud entre el paciente y la fijación de
tal manera que el paciente pueda movilizarse sin que
esta corra el riesgo de soltarse
7.3 Evitar que la sonda de drenaje se acorde o sea
comprimida por la fijación con tela adhesiva
Diagrama de flujo

262
INICIO
Concientizar y
evaluar al paciente
Preparar material y
equipo
Apoyar en la
colocación drenaje
torácico
Colaborar la
conexión a la
succión y valorar
drenaje
Ordeñar el tubo
seguridad
FIN
Glosario
Drenaje: Salida o extracción de material liquido (sangre, pus, suero), en forma espontánea o a
través de un tubo colocado en el interior de la cavidad afectada.
Documento de referencia
Gutierres, H. (2011). Drenaje toraxico-drenaje preural. Universidad de Cantabria.
Repurado de, http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/enfermeria-clinica-i-
2011/ejercicios-proyectos-y-casos-1/Actividad%206%20-%20Drenaje%20toracico.pdf

263
5. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
Concepto
Restituir las funciones vitales mediante maniobras manuales, mecánicas y farmacológicas de la

actividad cardio-pulmonar, tales como el ritmo cardiaco para corregir alteraciones metabólicas
producidas por el paro cardiorespiratorio con el propósito de preservar la integridad de los órganos
vitales y restablecer la actividad mecánica efectiva del corazón y de prevenir el desarrollo de otro
evento letal. Objetivos
• Restituir las funciones vitales

• Restituir definitivamente el ritmo cardiaco
• Corregir alteraciones metabólicas p roducidas por el paro Políticas de operación del
procedimiento
• La Personal de Enfermería mantendrá el equipo del carro rojo en óptimas condiciones y

posterior a un evento, para uso emergente posterior
• La Personal de Enfermería mantendrá siempre conectado a la corriente eléctrica el
desfibrilador.
• La Personal de Enfermería realizará en la bitácora el reporte del evento y el uso de
insumos, así como el reporte a la jefe de servicio o responsable del área para su pronta
reposición
Principios
• Una adecuada coordinación del equipo de reanimación se traduce en una adecuada

asistencia al paciente
• Los pacientes con obstrucción de vías respiratorias caen en paro por anoxia

264
• INSTITUTO
Las DE SEGURIDAD
arritmias ventriculares Y SERVICIOS
predisponen SOCIALES
al paciente DEparo
a caer en
• La acidosis metabólica pos-paro no corregida, predispone a la repetición del mismo
Material y equipo
1. Monitor desfibrilador 2.
Equipo de vía aérea:
a. Cánulas nasotraqueales de distintos tamaños
b. Mascarilla con válvula unidireccional y entrada de oxígeno para ventilación boca-
mascarilla
c. Fuente de oxigeno con fluxómetro y conector
d. Aspirador rígido
e. Unidad de succión
f. Bolsa Válvula-mascarilla con reservorio para oxígeno
g. Laringoscopio con hojas curvas y rectas de distintos tamaños
h. Cánulas endotraqueales de diferentes tamaños
i. Guía mecánica para intubación
j. Estetoscopio
k. Pinza de magill
l. Lidocaína spray
m. Equipo para punción cricotiroidea
n. Equipo para cricotiroidotomia
3. Equipo para canalización de vía venosa
a. Catéteres periféricos cortos de calibre14,16 y 18
b. Goteros, microgoteros (para inicio de inotrópicos) en caso de no contar con bombas de
infusión y llaves de tres vías
c. Equipo para instalar una vía venosa central
d. Ligadura
e. Equipo de disección
4. Tabla rígida
5. Marcapaso externo
6. Marcapaso transvenoso
7. Fuente de marcapaso
8. Equipo para punción pericárdica
9. Equipo para instalar sonda pleural
10. Equipo para instalar sonda nasogástrica
11. Jeringas de diferentes tamaños
1. Guantes estériles de diferentes tamaños
2. Soluciones para aplicación endovenosa; Ringer lactado, salina normal, glucosa al 5%
3. Bombas de infusión
4. Material para punción arterial 5. Gasas y compresas estériles 6. medicamentos:
a. Oxigeno

265
b. INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE
Adrenalina
c. Lidocaína
d. Bretilio
e. Procainamida
f. Atropina
g. Verapamil
h. Morfina
i. Cloruro gluconato de calcio
j. Bicarbonato de sodio
k. Dopamina
l. Dobutamina
m. Norepinefrina
n. Isoproterenol
o. Digital
p. Nitoprusiato de sodio
q. Nitroglicerina
r. Beta de bloqueadores
s. Furosemida
t. Midazolam
1. 1.1
2. 2.3
3. 3.1
4. 
5.
6. 

266
Procedimiento
1. Uso de medidas 1.1 Uso de guantes Personal de
estándar de 1.2 Uso de cubreboca Enfermería
bioseguridad
2. Evaluar nivel de 2.1 Verificar estado de consciencia y verificar pulso, no Personal de
consciencia menos de 5 segundos y no más de 10 segundos Enfermería
(carotideo) evaluar ausencia de respiración
2.2 Se verifica estado de consciencias sacudiendo
los hombros del paciente y preguntarle ¿Ésta Ud.
bien?
2.1 colocar una mano sobre la frente del paciente, el
dedo medio e índice debajo de la barbilla
hiperextendiendo el cuello para apertura de la vía
aérea
2.2 Colocar el oído sobre boca y naríz del paciente por
5 segundos para ver, sentir y oír si existe
respiración o no, observando los movimientos
torácicos y abdominales
2.3 De no existir respiración pasar la mano que se
encontraba en la frente para pinzar sus aletas
nasales, continuar hiperextendiendo el cuello con
levantamiento de la barbilla y proceder a dar dos
insuflaciones de 1 a 1.5 segundos de duración
manteniendo un contacto hermético con la boca
2.4 Colocar los dedos índice y medio sobre la tráquea
y deslizarlos lentamente hasta la hendidura que
hay entre la tráquea y los músculos laterales del
cuello y sin comprimir demasiado fuerte, evaluar la
presencia o ausencia del pulso carotídeo por diez
segundos cerca de la cara del paciente y así
continuar evaluando su respiración

267
3. AsistenciaINSTITUTO DE SEGURIDAD
para favorecer Y SERVICIOS
3.1 De no existir pulso conSOCIALES DE y medio,
el dedo índice Personal de
la circulación seguir el borde esternal hasta llegar a la apéndice Enfermería
xifoides sin quitar los dedos como referencia,
colocar por arriba de éstos la palma de una mano y
sobre ésta la palma de la otra mano entrecruzando
los dedos para asegurar contacto con la pared
torácica, inclinarse hacia delante de tal forma que
los hombros queden perfectamente sobre el
esternón del paciente y los brazos a un ángulo de
90° sobre el pecho
3.2 Proporcionar compresiones fuertes y rápidas de
calidad
3.3 Las compresiones torácicas son efectivas cuando se
realizan con una frecuencia de 100 x minuto,
profundidad de 4 a 5 centímetros, se minimiza su
interrupción, comprimen y descomprimen el tórax en
el mismo tiempo (50/50%) y permiten la
descompresión completa del tórax
3.4 Liberar toda la fuerza para permitir que el esternón
vuelva a su posición normal después de cada
comprensión, no retirar las manos del tórax cuando
deje de ejercer presión
3.5 Después de cada ciclo de 30 compresiones se dan
2 ventilaciones artificiales de 1 segundo, cada una
que eleven el tórax de la víctima
4. Asistencia para favorecer 4.1 Emisión de voz: llama Personal de

la vía aérea Enfermería
 Preguntar cómo se llama
 Corroborar la permeabilidad: sí no contesta
puede ser por obstrucción e inconsciencia
4.2 Permeabilidad de narinas y boca: revisar
permeabilidad con un dedo y observación por
probable obstrucción
4.3 Posición: colocar al paciente en hiperextensión
cuando no hay lesión de cuello. cuando se
sospecha de problemas de cuello, se tendrá que

colocar un collarín. en caso necesario solicitar
Rx de lateral de cuello
 Colocar una cánula de guedel
 Aspirar
 Oxigenar con la bolsa-mascarilla
 Intubación orotraqueal, nasotraqueal,
cricotiroidectomia

268
5. AsistenciaINSTITUTO DE SEGURIDAD
para mejorar Y SERVICIOS
la 5.1 Auscultar SOCIALES
campos pulmonares: DE
escuchar la Personal de
ventilación ventilación, corroborar si ambos bronquios ventilan Enfermería
5.2 Observar movimientos del tórax
Instalar ventilador
6. Iniciar registros de 6.1 Registrar signos vitales Personal de

reanimación en el formato 6.2 Canalizar dos venas periféricas, tomando a la vez Enfermería
correspondiente muestras para laboratorio
6.3 Monitorizar al paciente con toma de ECG
6.4 Administrar medicamentos indicados:
 Adrenalina en asistolia
 Bicarbonato de sodio, para manejar hipovolemia
secundaria a hipoxia
 Gluconato de Calcio, en asistolia para
contrarrestar la hipocalcemia secundaria a la
administración de coloides o de bicarbonato
 Atropina, en bradicardia sinusal con hipotensión
 Dopamina como inotrópico positivo, cuando ya
existe frecuencia cardiaca
Algoritmo de paro cardiaco

Pida ayuda/Active el sistema de respuesta a emergencia

269
1 Inicie la RCP
-Administre oxigeno
-Conecte el
monitor/desfibrilador
Sí No
2 ¿El ritmo es desfibrilable?
FV/TV
9
Asistolia/ AESP
3 Descarga
RCP 2 min 10
4
- Acceso IV/IO RCP 2 min
-Acceso IV/IO
-Adrenalina cada 3-5 min
¿El ritmo es desfibrilable? -Considere el uso de
dispositivo avanzado para la
Sí vía aérea, capnografía
5 Descarga
6 Sí
¿El ritmo es desfibrilable?
RCP 2 min
-Adrenalina cada 3-5 min
-Considere el uso de No
dispositivo avanzado para la 11
vía aérea y capnografía RCP 2 min
- Trate las causas reversibles
¿El ritmo es desfibrilable? No
No ¿El ritmo es Sí
7 Descarga desfibrilable?
8
RCP 2 min
- Amiodarona
- Trate las causas
reversibles -Si no existen signos de
retorno de la circulación
espontanea (RCE), vaya al Vaya 5 y 7
12 punto 10 u 11
-Si existe RCE vaya a
Cuidados posparo
cardíaco
Glosario
Taquicardia: Trastorno en el que el miocardio se contrae de forma regular pero a una frecuencia
superior a 100 latidos por minuto. La frecuencia cardíaca se acelera normalmente en respuesta a
la fiebre, al ejercicio o a la excitación nerviosa. La taquicardia actúa aumentando la cantidad de
oxígeno aportada a las células del cuerpo, incrementando la sangre que circula a través de los
vasos.
Acidosis metabólica: Acidosis en la que existe un exceso de ácido en los líquidos corporales o un
déficit de bicarbonato. La acidosis metabólica también aparece cuando se produce oxidación sin la
cantidad adecuada de oxígeno, como en la insuficiencia cardíaca o en el shock.

270
Asistolia: Ausencia de un latido cardíaco; se diferencia de la fibrilación en que en esta última
persiste la actividad eléctrica aunque la contracción desaparece. La asistolia cardiotóxica se
caracteriza por un breve período de parada cardíaca motivado por una aceleración de la frecuencia
cardíaca.
American Heart Association. (2011). Advanced Cardiovascular Life Support Pocket Reference
Card. Estados Unidos.
Ángel, M & Prieto, G. M. (2000). Manual de primeros auxilios y medicina familiar. (pp. 23-35).
España: Novel.
Arias, J; Ángeles, M; Ignacio, J &Aldamendi, I. (2000). Enfermería medico quirúrgica 1. Editorial
Tébar. p. 271.
Fran, H. M. (2010). Aspectos destacados de las guías de la American Heart Association de 2010
para RCP y ACE.
Mosby. (2009). Diccionario General Mosby Medicina, Enfermería Ciencias de la Salud. (4ª Ed.).
México: Océano.
Palacio, M. (2004). Auxiliar de enfermería para el consorcio hospitalario de burgos. España:
Editorial Mar. p. 507.
6. INTUBACIÓN Y EXTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
Concepto
Procedimiento mediante el cual se introduce un tubo a través de la boca o nariz a la tráquea, para
facilitar la higiene bronquial, evitar la aspiración y proporcionar ventilación mecánica o
concentraciones elevadas de O2.
Objetivo
• Establecer una vía aérea permeable a través de la colocación correcta de un tubo

endotraqueal
Políticas
• La Personal de Enfermería actuará en forma anticipada al procedimiento, previendo los

insumos adecuados en tiempo y forma
• La Personal de Enfermería vigilará y mantendrá la esterilidad del procedimiento
• La enfermara vigilará y apoyara al paciente ante la angustia del procedimiento (si se tratará
de un paciente consiente)
Material y equipo

271
Laringoscopio
• Hoja de laringoscopio, rectas y curvas (verificar el funcionamiento del foco)
• Cánulas endotraqueales (varios tamaños, verificar integridad del globo)
• Xilocaína spray
• Jalea hidrosoluble
• Cánula de guedel
• Bolsa válvula mascarilla (BVM)
• Tela adhesiva (fijador de tubo endotraqueal)
• Aspirador
• Sondas Nelaton (varios calibres)
• Conectores para cánula
• Ventilador disponible (con manejo de presión y volumen)  Jeringas desechables de 5, 10
y 20 cc.
• Medicamentos (analgésicos, sedantes y relajantes)

Procedimiento

1.1 Presentarse y explique el
5. Mantener las medidas procedimiento al paciente (siesta Personal de
estándares de consiente) Enfermería
seguridad e higiene 1.2 Lavarse las manos
1.3 Retirar la prótesis dental u otro
solido de la boca del
paciente, aspirar las secreciones
1.4 Elegir cánula, hoja de laringoscopio,
sonda de
aspiración
1.5 Verificar la integridad del
laringoscopio, aspirador
1.6 Verificar a integridad del globo del
manguito de la cánula introduciendo
aire con una jeringa
6.1 En decúbito dorsal, colocar

debajo de la cabeza del paciente e
6. Posicionar al paciente. hiperextender el cuello. Con el fin de
alinear los oral faríngeo y laríngeo Personal de
6.2 Observar la curva deseada para la Enfermería
inserción de la cánula

272
7.1 Lubricar el extremoSOCIALES DE
del tubo para
7. Apoyo al médico en la disminuir el traumatismo de la
colocación del mucosa y facilitar la inserción de la
tubo endotraqueal cánula
7.2 Hiperventilar al paciente con O2 al
100% con la bolsa válvula
mascarilla, para evitar la hipoxia
7.3 Abrir las mandíbulas del paciente
utilizando la técnica de los dedos
cruzados, con la mano, derecha
rociar la faringe con anestésico
tópico, para disminuir el reflujo
nauseoso (si es necesario dar paso Personal de
a la sedación del paciente) Enfermería
7.4 Mantener el laringoscopio en la
mano izquierda e introducir la hoja a
lo largo de lado derecho de la boca
7.5 Avanzar el instrumento y moverlo
hacia el centro para desplazar la
lengua hacia la izquierda
7.6 Introducción máxima hasta el sitio de
la bifurcación del tubo de inflado del
globo de la cánula, a nivel de la
comisura bucal
8.1 Infle el balón del tubo de acuerdo a

8. Asegurar el dispositivo la capacidad del tubo para lograr el Personal de
de intubación sello adecuado Enfermería
8.2 Cerciorarse de la posición del tubo
ventilando mediante BVM.
8.3 Fijar el tubo (con el fijador
prediseñado o cinta adhesiva)
9.1 Evitar los traumatismos en la boca,

faringe, laringe y esófago
9.2 El traumatismo puede ser evitado
separando los labios lo suficiente de
9. Medidas de control y la hojea de laringoscopio y de los
dientes
seguridad
9.3 Cuando el paciente no puede ser
intubado en un periodo razonable
Personal de
debe evitarse la hipoxia mediante la
Enfermería
interrupción del procedimiento y la
ventilación con oxígeno al 100% con
la BVM.

273
Diagrama de flujo
INICIO
Mantener las medidas

estándares de
seguridad e higiene
Posicionar al paciente
Apoyo al médico en la
colocación del tubo
endotraqueal
Asegurar el dispositivo
de intubación
seguridad
FIN
Personal de Enfermería Glosario

Cánula de guedel: un dispositivo de material plástico que, introducido en la boca de la víctima, evita
el desplazamiento de la lengua hacia la vía aérea y la consiguiente obstrucción de la misma.
Bolsa válvula mascarilla: dispositivo que contiene un recipiente de compresión manual con una
bolsa de plástico de oxígeno en un extremo y en el otro una válvula unidireccional y una mascarilla
que se ajusta sobre la boca y nariz de la persona que debe ser reanimada.
Bibliografía
Smeltzer, et al. (2013). Enfermería medicoquirúrgica. 13ª ed. México: McGraw-Hill.
Chocarro, G., L. & Venturini, M.C. (2006). Enfermería Médico-Quirúrgica. España: Elsevier.

274
EXTUBACIÓN SOCIALES DE
ENDOTRAQUEAL
Concepto
Procedimiento utilizado para restablecer la vía aérea normal a través del tubo endotraqueal que ha
dejado de ser necesario.
Objetivo
• Restaurar la vía aérea cuando se considere que el paciente es capaz de llevar a cabo
la ventilación espontanea
Material
• Aspirador
• Cánula de aspiración
• Mascarilla o tienda facial
• Nebulizador
• Jeringa de 5 y 10 cc.  Laringoscopio
• Hojas rectas y curvas
• Bolsa válvula mascarilla
• Medicamentos para premedicación (hidrocortisona y/o xilocaína)

Procedimiento

1.1 Presentarse y explique el
procedimiento al paciente (si esta Personal de
1. Mantener las medidas conciente) Enfermería
estándares de 1.2 Lavarse las manos
seguridad e 1.3 Revisar aspirador, tener otro tubo
higiene endotraqueal, laringoscopio y fuente
de oxígeno
2.1 Aspirar secreciones orofaríngeas y

2. Preparación y traqueobronquiales
comprobación del 2.2 Oxigenar satisfactoriamente al
material necesario paciente Personal de
2.3 Retirar la fijación del Enfermería
tubo endotraqueal

275
3.1 Desinflar el globoSOCIALES
del tubo DE
3.2 Colocar en el interior del tubo
3. Realización de la endotraqueal la sonda de
técnica aspiración simultánea
3.3 Indicar al paciente que mantenga la
boca abierta
3.4 Indicar al paciente que movilice
secreciones hasta la boca y lograr
su expulsión, que ejerce el reflejo
de tos y evite hablar en las horas
posteriores al procedimiento
3.5 Colocar nebulizador continuo con
tienda o mascarilla facial Personal de
Enfermería
4.1 Auscultar tórax y cuello

4. Medidas de control y 4.2 Verificar adecuada expansión Personal de
seguridad torácica, aeración, frecuencia Enfermería
respiratoria y cardiaca por un
espacio mínimo de 2 horas
4.3 Tomar muestras de gasometría
arterial 15 min. Posterior a la
entubación
4.4 Reevaluar periódicamente al
paciente
4.5 En caso de intubación prolongada
valorar uso de
esteroides
4.6 Permanecer cerca del paciente para
detectar las posibles
complicaciones que pudieran
presentarse
Diagrama de flujo

276
INICIO

estándares de
seguridad e higiene
Preparación y
comprobación del
material necesario
Realización de la
técnica
seguridad.
FIN
Nebulizador: es un aparato que divide los medicamentos líquidos en muy pequeñas gotas. La nube
que de ningún modo se trata de vapor, se conduce por un tubo de plástico que está unido en uno
de sus extremos a la salida del aparato y en el otro a una pieza plástica que se coloca sobre la
boca o se introduce en las fosas nasales.
Esteroides: sustancias sintéticas relacionadas con las hormonas sexuales masculinas.

Algunos usos incluyen algunos problemas hormonales en hombres, pubertad tardía y
pérdida muscular debido a ciertas enfermedades.
Cánula de guedel: un dispositivo de material plástico que, introducido en la boca de la

víctima, evita el desplazamiento de la lengua hacia la vía aérea y la consiguiente obstrucción
de la misma.
Bolsa válvula mascarilla: dispositivo que contiene un recipiente de compresión manual con una
bolsa de plástico de oxígeno en un extremo y en el otro una válvula unidireccional y una mascarilla
que se ajusta sobre la boca y nariz de la persona que debe ser reanimada.
Referencias
Valverde, L. (2013). La extubación de la vía aérea difícil. Recuperado de

http://sedar.es/restringido/2005/9/9.pdf
Smeltzer, et al. (2013). Enfermería medicoquirúrgica. 13ª ed. México: McGraw-Hill. Chocarro, G.,
L. & Venturini, M.C. (2006). Enfermería Médico-Quirúrgica. España:
Elsevier.

277
7. APOYO Y SERVICIOS
EN LA INSTALACIÓN SOCIALES
DE CATÉTER DE
CENTRAL
Concepto
Procedimiento invasivo consistente en la colocación de un catéter corto en una vena periférica para
realizar tratamiento intravenoso de corta duración, administración de medicamentos o sustancias
con fines terapéuticos.
Objetivos
• Proveer de un acceso intravenoso largo y central al paciente crítico
Políticas
• La Personal de Enfermería actuará en forma anticipada al procedimiento, previendo los

insumos adecuados en tiempo y forma
• La Personal de Enfermería vigilara y mantendrá la esterilidad del procedimiento
• La enfermará vigilará y apoyara al paciente ante la angustia del procedimiento
Material y equipo
• Equipo para instalación de subclavio

• Catéter venoso central
• Soluciones parenterales
• Llave de tres vías
• Gasas y torundas estériles
• Sutura de seda de 00
• Xilocaína al 2 %
• Soluciones antisépticas
• Jeringa de 5, 10 y 20 cc
• Gorro y cubrebocas
• Apósito semipermeable

Procedimiento

278
1.1 Y SERVICIOS
Presentarse y SOCIALES
explique DE el
1. Mantener las procedimiento al paciente Personal de Enfermería
medidas de 1.2 Lavarse las manos
seguridad 1.3 Monte y purgue el equipo
1.4 Cuidadoso aseo quirúrgico de la región
1.5 Colocación de campos estériles
1.6 Colocar el paciente en posición de
Trendelemburg a 15 grados
1.7 Colocar una sábana enrollada entre
ambas regiones inter-
escapulovertebrales
1.8 Girar la cabeza del paciente al lado
contrario de la cateterización
1.9 Aplicar lidocaína al 2%
1.10 Monte la aguja en una jeringa de 5cc.
2.1 Use preferencialmente la vena Personal

2. Elección de la subclavia derecha de Enfermería
vena a 2.2 Efectuar la punción en la unión del
puncionar y tercio medio e interno de la clavícula
puncionar orientando la aguja de afuera hacia
dentro
2.3 La aguja se sitúa por abajo de la
clavícula perpendicular a la misma
orientándola hacia el hueco
supraclavicular en un ángulo de 45
grados
2.4 Se debe aspirar con la jeringa para
ejercer presión negativa hasta obtener
sangre libremente
2.5 Se retira la jeringa de la aguja
efectuando una maniobra de valsalva
y obstruyendo con el dedo pulgar el
extremo distal de la aguja para evitar
embolia aérea

279
3.1 Introducir el catéter SOCIALES DE a
de plástico
3. Instalación del través de la aguja en forma suave Personal de Enfermería
catéter y hasta llegar al sitio deseado, en caso
verificar la de dificultad para avanzarlo,
permeabilidad introduzca unos milímetros la aguja y
rótela 180 grados
3.2 Conecte el equipo de solución
intravenosa, previamente purgada e
infundida una pequeña cantidad para
evitar su obstrucción
3.3 Checar el flujo de retorno bajando el
frasco de la solución abajo del nivel
de la cama
3.4 Checar la posición del catéter con la
guía metálica que va dentro del mismo
para tener una idea aproximada del
sitio en donde está la punta
3.5 Retirar la aguja y colocarla en la
guarda protectora de la misma,
fijándose ésta con seda 00 a la piel
4.1 Fijar el catéter con seda 00 a la piel.

4. Fijar catéter Personal de Enfermería
5.1 Aplicar una pomada antibiótica y selle

5. Medidas de con gasa estéril Personal de Enfermería
control y 5.2 Checar la posición del extremo
seguridad distal del catéter
A) Debe de haber una oscilación de la
columna de agua de un cm. Y ser
sincrónico con la respiración. Si no oscila,
no está en una vena central
B) Si oscila con el pulso, está en
ventrículo derecho o arteria pulmonar C)
Debe de tomarse radiografía de tórax como
rutina, para checar posición del catéter
Diagrama de flujo

280
INICIO

de seguridad
Elección de la vena a
puncionar y puncionar
Fijar catéter
Instalación del catéter

y verificar la
permeabilidad

de seguridad
FIN

Catéter venoso central: Es una sonda plástica larga y suave (generalmente hecha de silicona) que
se coloca a través de una pequeña incisión en el cuello, el tórax o la ingle, dentro de una vena
grande en el tórax con el fin de permitir la administración de líquidos y medicamentos por vía
intravenosa, durante un período de tiempo prolongado.
Bibliografía
Smeltzer, et al. (2013). Enfermería medicoquirúrgica. 13ª ed. México: McGraw-Hill. Chocarro, G.,
L. & Venturini, M.C. (2006). Enfermería Médico-Quirúrgica. España: Elsevier.

281
8. MEDICIÓN DE PRESIÓN VENOSA CENTRAL
Concepto
La presión venosa central (PVC) es la fuerza que ejerce la sangre a nivel de a aurícula derecha,
representando la presión de llenado o precarga del ventrículo derecho o presión diastólica final del
ventrículo derecho. La medida se realiza a través de un catéter insertado en una vena (subclavia o
yugular) que llega hasta la aurícula derecha o la cava. Los valores normales son de 0-5 c de H2O
en aurícula derecha y de 8-12 cm de H2O en vena cava.
Objetivos
• Evaluar el estado hemodinámico del corazón derecho, así como detectar anomalías
cardiacas y alteraciones de la volemia
• La instalación de la terapia debe ser registrada en el expediente clínico con los siguientes
datos: fecha, hora, tipo y calibre del catéter, nombre anatómico del sitio de punción,
número de intentos e incidentes ocurridos, así como el nombre completo de la persona que
instaló
• La institución debe incluir en sus políticas y procedimientos relacionados con la terapia de
infusión intravenosa, la identificación de aquellos medicamentos de alto riesgo, así como,
las medidas de seguridad para su administración
• Todos los incidentes que se presenten durante la administración de la terapia de infusión
intravenosa deben ser registrados en el expediente, así como, las medidas implementadas
al respecto
• El personal de salud debe contar con fuentes de información farmacéutica, para su
consulta
• Al retiro del catéter deben registrarse en el expediente los siguientes datos: fecha, hora,
motivo del retiro, integridad del catéter, condiciones del sitio de punción, si se tomó cultivo
y el nombre completo de la persona que retiró el catéter
• Se deberá llevar un control de la instalación de catéteres cortos y largos, de las
complicaciones y retroalimentar al personal con estos resultados, para establecer
programas de mejora
• El CODECIN deberá monitorizar la tasa de flebitis y cuando se presente un resultado
superior al previsto deberá tomar medidas de solución
Material y equipo

282
• INSTITUTO
Soporte DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE
de suero
• Suero
• Sistema de gotero de PVC
• Manómetro o regla de PVC (escala graduada en cm H2O)
• Gasas
• Antiséptico
• Llave de tres pasos
• Vía central (incluido aquí cualquier catéter que alcance la vena cava o aurícula derecha)

Procedimiento

1. Preparación para 1.1 Retirarse reloj y anillos
lavado de mano
sy 1.2 Doblarse las mangas en caso del uso de bata
colocación guantesde 1.3 Realizar el lavado mecánico Personal de
1.4 Colocarse los guantes Enfermería
2. Llevar el 2.1 Dejar de forma ordenada los materiales y al alcance
material hacia el Personal de
3. Explicar el 3.1 Preparación psicológica en relación al
procedimiento a procedimiento que se va hacer Explicarle Personal de
realizar cómo puede colaborar Enfermería
4. Colocar en 4.1 Colocar al paciente en decúbito dorsal o supina Personal de
posición al paciente Enfermería
5. Preparar el 5.1 Colocar el manómetro de manera que el punto cero Personal de

material de forma coincida con la línea media axilar, que se corresponde Enfermería
ordenada para la con la aurícula derecha
medición de presión 5.2 Disponer de un catéter canalizado a a través de una
venosa central vena basílica o yugular externa hacia la vena cava o
hacia la aurícula derecha
5.3 El equipo de PVC debe estar conectado hacia el agua
destilada 1000cc, y una vez purgado se conectara al
catéter central, de forma que la llave de tres vías de la
base del manómetro permita el paso del agua hacia el
catéter, manteniendo de esa forma la vía permeable
6. Mantener el indicador del 6.1 Colocar el manómetro en posición vertical en el pie de Personal de
eje goteo, recordando que el punto cero debe coincidir con Enfermería
flebostático la línea axilar media
7. Girar la llave de tres vías 7.1 Permitirá cerrar el circuito en la preparación de la Personal de
de forma que se abra medición de la PVC Enfermería
la conexión entre el 7.2 Observar el descenso de la columna de líquido en el
manómetro y el manómetro
catéter. 7.3 La columna de líquido del manómetro comenzara a
descender fluctuando con las respiraciones del
paciente

283
8. RegistrarINSTITUTO DEy SEGURIDAD
el indicador 8.1 Una vezYestabilizado
SERVICIOSelSOCIALES DE
líquido, durante un mínimo de Personal de
posteriormente 2-3 movimientos respiratorios, realizar la lectura de la Enfermería
analizarlo PVC al final de la espiración, colocando los ojos del
observador a la altura de la columna
8.2 realizar la lectura en el manómetro, indicándonos dicha
lectura la PVC.
8.3 Cerrar la llave de tres vías.
8.4 Registrar la cifra de PVC en el registro de enfermería u
hoja de monitoreo
8.5 Permite la colaboración del paciente
9. lavado de manos y desechar 9.1 Enjuague las manos con agua

los 9.2 Séquelas con toalla de un solo uso Personal de
guantes 9.3 Sírvase de la toalla para cerrar el grifo Enfermería
Diagrama de flujo

284
INICIO
Preparación para lavado de

manos y colocación de
guantes
Llevar el material hacia el

paciente
Explicar el procedimiento a
realizar
Preparar el material de forma

ordenada para la medición de
paciente
presión venosa central
Mantener el indicador del eje

flebostático
Girar la llave de tres vías de

forma que se abra la conexión
entre el manómetro y el catéter
Registrar el indicador y
posteriormente analizarlo
lavado de manos y desechar los

guantes
FIN
Glosario
Volemia: Volumen total de sangre de un individuo.

Flebitis: Es la inflamación de una vena y la tromboflebitis es cuando aparece un coágulo de sangre
que la causa.
Eje flebostático: Localización aproximada de la aurícula derecha, realizada mediante el trazado de
una línea imaginaria desde el cuarto espacio intercostal en el lado derecho del esternón hasta una
intersección con la línea axilar media.
Onsalus. (2014). Eje flebostático. Recuperado el día 06 de septiembre de 2014 desde la fuente, de
http://www.onsalus.com/diccionario/eje-flebostatico/10924
Medina, T. (2012). Medición de la presión venosa central. Recuperado el día 06 de septiembre de

285
http://enfermeriaeducat.globered.com/categoria.asp?idcat=21
Norma Oficial Mexicana NOM-022-SSA3-2012. Que instituye las condiciones para la
administración de la terapia de infusión en los estados unidos. Recuperado el día 06 de
septiembre de 2014 desde la fuente, de
http://www.dof.gob.mx/normasOficiales/4875/salud3a14_C/salud3a14_C.html
9. REGISTRO DE ELECTROCARDIOGRAMA
Concepto
Es el procedimiento por medio del cual se obtiene un registro grafico de la actividad eléctrica del
corazón.
Objetivos
• Obtener datos referentes a la actividad eléctrica cardiaca del paciente con fines de
diagnóstico, mediante el uso de un ECG
• Identificar trastornos del ritmo y la conducción cardiaca
• Retirar todo objeto metálico y desconectar todos los aparatos eléctricos en lo máximo
posible, para evitar interferencias
• En caso de paciente amputado, coloque el electrodo en el muñón de la extremidad
afectada
Material y equipo
• Electrocardiógrafo
• Papel de registro de electrocardiógrafo
• Cables y electrodos
• Placas de electrodos, para los cuatro miembros con tiras de fijación
• Una o seis perillas de succión torácica para el registro ECG
• Pasta conductora

286
• INSTITUTO
Torundas DEySEGURIDAD
secas alcoholadas Y SERVICIOS SOCIALES DE

Procedimiento

1.1 Preparar el electrocardiógrafo
1. Preparación para registro 1.2 Colocar al paciente en posición decúbito Personal de
de electrocardiograma dorsal, en el centro de la cama; para lograr Enfermería
un mejor apoyo de todos los miembros
1.3 Exponer los antebrazos, piernas y el
tórax
2.1 Usar una placa de electrodo en la cara

2. Aplicar las interna de cada brazo y en las piernas o
derivaciones de los cualquier punto entre el tobillo y la rodilla,
miembros en cara antero- interna
2.2 Limpiar la piel con torundas alcoholadas
Personal de
para eliminar la grasa de la superficie
Enfermería
cutánea, esto aumenta el contacto con los
electrodos y evita las interferencias
2.3 Aplicar pasta conductora en las zonas
cutáneas, frotando en la placa para
asegurar un buen contacto
2.4 Conectar las derivaciones de los miembros
a los electrodos apropiados del ECG
RA- brazo derecho
LA- brazo izquierdo
RL- pierna derecha
LL- pierna izquierda
C- región precordial

287
3.1 Colocar SOCIALES
los electrodos DE o perillas
en la perilla
3. Aplicar las 3.2 Limpiar la piel con torundas alcoholadas los
derivaciones sitios cutáneos, donde se colocaran los
precordiales electrodos
3.3 Aplicar pasta conductora en los sitios
indicados para cada derivación.
V1- 4° espacio intercostal borde
esternal derecho
V2- 4° espacio intercostal borde
esternal izquierdo
V3- espacio intermedio entre V2 y
V4
V4- 5° espacio intercostal izquierdo Personal de
línea media clavicular V5- 5° espacio Enfermería
intercostal izquierdo línea media
axilar anterior
V6- 5° espacio intercostal

izquierdo línea axilar media
3.4 Si se hace registro de derivaciones
precordiales V7, V8 Y V9 colocar la perilla
de la siguiente forma.
V7- espacio intercostal izquierdo
línea axilar posterior
línea media escapular
paravertebral
3.5 Derivaciones de Medrano: identifican
extensión de infarto hacia cavidades,
ventricular derecha, septum y pared libre de
ventrículos.
M1- último espacio intercostal
derecho línea media clavicular M2-
ápex del esternón a nivel de
apéndice xifoides
M3- último espacio intercostal
izquierdo línea media clavicular
4. Imprimir 4.1 Iniciar registro ECG

electrocardiograma 4.2 Identificar trazo ECG con: nombre del
paciente, cedula, edad, fecha, número de Personal de
cama Enfermería
5. Retirar material 5.1 Apagar el electrocardiograma
5.2 Limpiar los sitios cutáneos y el equipo
utilizado
5.3 Colocar todo en su lugar
Diagrama de flujo

288
INICIO
Preparación para
registro de
electrocardiograma
Aplicar las
derivaciones de los
miembros
Aplicar las
derivaciones
precordiales
Tomar ECG
Retirar material
FIN

Electrocardiógrafo: instrumento que registra gráficamente las corrientes eléctricas que se producen
durante la contracción cardíaca. Se utiliza cuando se desea realizar un electrocardiograma.
Berman, A., Snyder, J. S., Kozier, B. & Erb, G. (2008). Fundamentos de Enfermería (conceptos,
proceso y prácticas. (8ª ed.). España: PEARSON-Prentice Hall. P. 1230.
Damián, Y. L., Peñuelas, B. R. , Hernández, L. M. & Mondragón, A. E. (2009). Manual de
procedimientos tenicos del departamento de enfermería. Mexico: INER. Pp.167173.
Lawrence, M. T. Jr., McPhee, J. S. & Papadakis, A. M. (2006).Diagnóstico clínico y tratamiento (41a
ed.). México: Manual Moderno. Pp. 166, 327, 330.

289
10. DESFIBRILACIÓN
Concepto
Consiste en transmitir una cantidad de corriente eléctrica de suficiente magnitud a través del
músculo cardiaco, en situación eléctrica y mecánica caótica, con el fin de despolarizar
simultáneamente una masa crítica del mismo y conseguir, que el nodo sinusal reasuma el control
del ritmo cardiaco.
Objetivos
• Corregir una arritmia letal para el individuo

• Finalizar inmediatamente la fibrilación ventricular
• Facilitar el restablecimiento de un ritmo cardiaco eficaz
• El personal de enfermería debe conocer el procedimiento de desfibrilación para poder

actuar en situaciones críticas de los pacientes
• El personal de enfermería es responsable de cumplir con las medidas para la aplicación
cuidados a los pacientes en estados críticos
Material y equipo
• Cardioversor/desfibrilador capaz de administrar un shock sincronizado

• Cables con paletas
• Electrodos externos con placas anterior, posterior o transversal
• Equipo de reanimación cardiopulmonar

Procedimiento
1. Valorar el ritmo cardiaco 1.1 Valorar el trastorno del ritmo y correlacionarlo con
el estado clínico del paciente Personal de
1.2 Obtener un electrocardiograma (ECG) completo Enfermería

290
INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE Personal de
2. Colocar al paciente en 2.1 Despejar el tórax del paciente Enfermería
posición de decúbito dorsal
Personal de
3. Conectar el desfibrilador 3.1 Cargar el desfibrilador con el voltaje Enfermería
preescrito, iniciando con 300 Joules
3.2 Pulsar el botón de carga
3.3 Esperar las señales visuales y acústicas, que nos
indican la carga completa
3.4 Evitar que haya una atmósfera rica en O2
cerca de las palas del desfibrilador
4. Aplicar desfibrilación 4.1 Retirar las palas del equipo

4.2 Colocar las placas de la siguiente forma: una placa
a la derecha del estómago en el segundo espacio
intercostal, la 2a placa en el quinto espacio intercostal
izquierdo línea media clavicular. Las placas de Personal de
electrodos, ampliando pasta conductora a la superficie Enfermería
metálica de las placas
4.3 Comprobar que nadie toca al paciente: ¡aviso
enérgico de descarga!
4.4 Apretar los botones de descarga de las placas
simultáneamente y manténgase alejado, para reducir
el riesgo de descarga eléctrica accidental 4.5 La
descarga queda comprobada por la sacudida brusca
del tórax
Personal de
5. Evaluar la existencia de ritmo 5.1 Evaluar el electrocardiograma para confirmar si Enfermería
sinusal. hay ritmo sinusal y si la arritmia persiste, volver a
descargar
5.2 Observar la piel del tórax para detectar presencia de
quemaduras
Personal de
Enfermería
6. Retirar el equipo de la 6.1 Después de la desfibrilación evaluar al paciente
Unidad del paciente y especialmente el nivel de conciencia y el estado
brindarle cuidados al respiratorio inmediatamente después del
paciente. procedimiento
6.2 Reorientar y apoyar al paciente en la medida que
sea necesario
Personal de
Enfermería
7. Realizar las anotaciones 7.1 Registrar intervenciones realizadas
correspondientes en la hoja
de enfermería.

291
Diagrama de flujo

292
INICIO SOCIALES DE
Valorar el ritmo cardiaco
Colocar al paciente
en posición de
decúbito dorsal
Conectar el desfibrilador
Aplicar desfibrilación
Evaluar la existencia
de ritmo sinusal
Retirar el equipo de
la Unidad del
paciente y brindar
cuidados al paciente
Realizar las
anotaciones
correspondientes en
la hoja de
enfermería.
FIN
Glosario
Desfibrilación: es el tratamiento de elección en caso de fibrilación ventricular (FV) o taquicardia

ventricular sin pulso (TVSP) y la cardioversión (CV) es el tratamiento de las taquiarritmias con
repercusión hemodinámica.
Arritmia: son problemas de la frecuencia cardíaca o del ritmo de los latidos del corazón. Durante
una arritmia el corazón puede latir demasiado rápido, demasiado despacio o de manera irregular.
Secretaria de Salud. (2005). Desfibriladores. México: CENETEC

Ángel, M & Prieto, G. M. (2000). Manual de primeros auxilios y medicina familiar. España: Novel.

293
INSTITUTO
Arias, J; Ángeles, M; DE SEGURIDAD
Ignacio, Y SERVICIOS
J &Aldamendi, SOCIALES
I. (2000). DEmedico quirúrgica 1. Editorial
Enfermería
Tébar.
11. APOYO EN LA CARDIOVERSIÓN
Concepto
La cardioversión es una técnica ampliamente difundida para restaurar el rítmo sinusal, debido a su
eficacia y seguridad tomando las precauciones necesarias.
Objetivos
• Interrumpir la actividad eléctrica anormal que el nodo sino auricular reanude el ritmo sinusal
normal
• Convertir las taquiarritmias supraventriculares y ventriculares seleccionadas, en un ritmo
sinusal
• Los familiares será informados sobre las características del procedimiento y sus efectos
adversos y el paciente debe recibir un trato digno
• El paciente debe tener un ayuno de 6 a 12 horas antes de la cardioversión para evitar el
vómito o bronco aspiración
• Verificar que se encuentre firmado el consentimiento informado de la realización del
procediendo
Material y equipo
El aparato para proporcionar la descarga debe constar:

• Cardioversor/desfibrilador capas de administrar un shock sincronizado
• Cables, electrodos
• Electrodos con placas anterior, posterior o transversal
• Equipo de reanimación cardio pulmonar

294

Procedimiento
1. Preparar el material y 1.1 Adecuar el material y equipo completo Personal de

equipo Enfermería
2. Preparación 2.1 Revalorar el trastorno del ritmo y correlacionarlo con

psicológica y física el estado clínico del paciente Personal de
2.2 Asegurarse que el paciente no ingirió alimento de 6 a Enfermería
12 horas antes del procedimiento
3. Asegurar ECG y vía I.V 3.1 Obtener un ECG completo

permeable 3.2 Asegurar una vía I.V. permeable en el paciente este
proporcionara una vía de acceso para la
administración de medicamentos anestésicos o de
urgencia
4. Colocar en posición 4.1 Colocar al paciente en posición de decúbito dorsal.

decúbito dorsal Esta posición facilita un registro ECG claro; la
colocación adecuada de los electrodos, un fácil Personal de
acceso para la reanimación y una mayor relajación Enfermería
5. Administrar oxigeno 5.1 Administrar O2 antes del procedimiento;

interrúmpase en el momento de la cardioversión. A Personal de
menos que este contraindica, la oxigenoterapia 5 a Enfermería
10 minutos. Antes de la cardioversión promueve el
oxigenación miocárdica
6. Conectar los cables del 6.1 Retirar las prótesis dentales, para reducir el riesgo
paciente al monitor de obstrucción de las vías aéreas Personal de
6.2 Conectar al paciente a monitor ECG Enfermería
6.3 Seleccionado una derivación con una onda R clara
y alta y una onda T de pequeña magnitud o de
dirección opuesta a la de la onda R
7. Elegir la modalidad 7.1 El sincronizador determina que la corriente eléctrica

sincrónico sea administrada sobre la onda del paciente, la Personal de
sincronización inadecuada puede proporcionar una Enfermería
descarga eléctrica, sobre onda T y provocar una
fabricación ventricular
7.2 Apretar el botón del sincronizador en la
modalidad sincronizada, el aparato recibirá una

onda R y descargara la corriente prefijada. Si no se
activa la sincronización, la descarga tendrá lugar en
el momento en que se aprieten los botones de la
pala independiente de la fase del ciclo cardiaco

295
8. Administrar INSTITUTO
sedantes yDE8.1
SEGURIDAD
AdministrarY SERVICIOS
un sedanteSOCIALES DE eléctricos
los choques Personal de
anestesia pueden variar entre una sensación de molestia y Enfermería
una sensación de dolor, según el paciente y el
voltaje utilizado
8.2 Si se administra un agente anestésico se
recomienda la presencia de un anestesiólogo para
llevar a cabo el apoyo respiratorio
9.1 Preparar las placas de electrodos, ampliando pasta

9. Cargar el cardioversión conductora a la superficie metálica de las placas
9.2 Cargar el cardioversión con el voltaje prescrito.
9.3 El nivel de corriente es determinado por el médico Personal de
de acuerdo con el peso corporal del paciente, el Enfermería
ritmo ECG y las mediciones de pre cardioversión.
Por lo general se emplea inicialmente baja (50
joules); esta cantidad es luego aumentada poco a
poco
10 Colocar las placas Colocar las placas de la siguiente forma:

10.1Una placa a la derecha del estómago en el Personal de
segundo espacio intercostal, la 2a placa en el Enfermería
quinto espacio intercostal izquierdo línea media
clavícula
11. Alejarse de la cama. 11.1 Mantenga alejado, para reducir el riesgo de Personal de
descarga eléctrica accidental. El cardioversor se Enfermería
descarga a automáticamente
12. Evaluación Postcardio 12.1 Evaluar el ritmo ECG para confirmar con el de
versión postcardiovercion. Ya que el procedimiento puede Personal de
determinar una conversión al ritmo ECG original, Enfermería
no producir efectos o provocar una arritmia letal
12.2 Después de la cardioversión evaluar al paciente
especialmente el nivel de conciencia y el estado
respiratorio inmediatamente después
del procedimiento
13. Tomar T/A y FC 13.1 Tomar la presión arterial cada 15 hasta que se
normalice Personal de
Enfermería
14. Dar cuidados 14.1 Reorientar y apoyar al paciente en la medida que Personal de
posteriores sea necesario Enfermería
14.2 Dar cuidados posteriores y
continuar monitorizando
15. Realizar anotaciones 15.1 Realizar las anotaciones correspondientes en la Personal de

hoja de enfermería Enfermería
16. Retirar el equipo de la 16.1 Retirar el equipo de la Unidad del paciente y darle Personal de
unidad del paciente. los cuidados posteriores al mismo Enfermería

296

297
DiagramaINSTITUTO
INICIO
Preparar el material y
equipo
Cargar el cardioversión
Preparación
psicológica y física Colocar las placas
Asegurar ECG y vía.V
I
permeable Alejarse de la cama
Colocar en posición
decúbito dorsal Evaluación Post
-cardio
versión
Administrar oxigeno
Tomar T/A y FC
Conectar los cables del
paciente al monitor
Dar cuidados posteriores
Elegir la modalidad
sincrónico Realizar anotaciones
Administrar sedantes y Retirar el equipo de la

anestesia unidad del paciente
FIN
Glosario
Ritmo sinusal: es un término utilizado en Medicina para describir el latido normal del corazón, tal y
como se mide en un electrocardiograma Es un número arbitrario, depende de la edad y las
patologías que se pueda tener, pero es un buen esquema de referencia.
Documento de referencia
Fran, H. M. & et al. (2010). Aspectos destacados de las guías de la American Heart Association de
2010 para RCP y ACE. American Heart Association. Recuperado de,
http://www.heart.org/idc/groups/heart-
public/@wcm/@ecc/documents/downloadable/ucm_317346.pdf

298
12. MANEJO DEL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMÍA
Aspiración de secreciones por cánula de traqueostomía
Concepto
Procedimiento que nos ayuda a mantener la vía aérea permeable para lograr un adecuado
intercambio gaseoso eliminando las secreciones que obstruyen parcial o totalmente la vía aérea de
pacientes con compromiso respiratorio.
Material y equipo
• Bolsa de resucitación (ambú) conectada a oxígeno al 100% (se omite si se cuenta con
sistema de aspiración cerrado SAC, cuando el paciente se encuentra conectado a
ventilación mecánica invasiva)
• Sondas Nelaton (el calibre debe ser alrededor de la mitad del diámetro interno del tubo de
traqueostomía para evitar la hipoxemia)
• Circuito cerrado de aspiración para traqueostomia
• Fuente de aspiración continua a una presión adecuada (para una unidad de pared se
suele utilizar de 100 a 120 mmHg en adultos y de 50 a 95 mmHg para niños y bebes), con
contenedor de secreciones y mangueras desechables
• Equipo de aspiración de secreciones o equipo de procedimientos que contenga:
o 2 frascos de vidrio de 50 ml.
• 1 jeringa de 20 ml.
• 10 gasas de cirugía 10 x 10 cm.
• 1 par de guantes estériles

299
• 1INSTITUTO DE SEGURIDAD
frasco de agua inyectable de Y500
SERVICIOS
ml. SOCIALES DE
• Cubrebocas y lentes de protección
• Una bata no estéril
• Manómetro para medir el neumotaponamiento
• Frasco con alcohol
Aspiración de secreciones por cánula de traqueostomía sistema cerrado

Procedimiento
3. Preparación 3.1 Reunir el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente
para la 3.2 Realice asepsia de la mesa puente o buro juntamente
aspiración de con la manguera desechable para aspirar Personal de
secreciones 3.3 Informar al paciente sobre el estudio y procedimiento a Enfermería
realizar (si esta neurológicamente integro o de lo
contrario al familiar)
3.4 Coloque al paciente en posición de 30 a 45° para
realizar la aspiración de secreciones, (si no está
contraindicado)
3.5 Verifique que la fijación de la cánula de traqueostomía
sea segura
3.6 Corrobore la presión del neumotaponamiento de la
cánula de traqueostomía, el cual debe estar en 25 a 30
cm H2O. o de 18 a 22 mmHg.
3.7 Verifique el funcionamiento adecuado del equipo de
succión (contenedor, mangueras, toma de aire)
4. Aspiración 4.1 Abra el equipo de aspiración de secreciones

de secreciones 4.2 Vierta agua inyectable en el frasco rotulado “tráquea” y Personal de
gluconato de clorhexidina al 0.12% en el frasco Enfermería
rotulado “aseo”
4.3 Dejar caer una sonda nelaton, jeringa de 20 ml y tubo
conector separándolo del área estéril (el tubo conector
no es estéril) dentro del kit de aspiración
4.4 Oxigene al paciente con FiO2 al 100%. Valorando estado
hemodinámico y respiratorio
4.5 Colóquese el equipo de protección (previo lavado de
manos): bata, googles, cubrebocas
4.6 Abra la toma de aire de forma moderada
4.7 Cálcese los guantes estériles
4.8 Tome el equipo de procedimientos
4.9 Coloque la jeringa de 20cc con agua inyectable en la
conexión para lavado de tubo y rectificar la adecuada
succión
4.10 Conecte la manguera del aspirador al sistema cerrado
4.11 Gire la válvula de control en la posición de

300
abierto paraY SERVICIOS SOCIALES
poder manipularla DE compruebe la
la sonda
succión e introduzca la sonda a través de la cánula de
traqueostomía
4.12 Aspire presionando la válvula de aspiración y retire
suavemente sujetando la conexión de cánula de
traqueostomía y el sistema cerrado
4.13 Realice la aspiración de secreciones en un tiempo de
10 segundos, con un intervalo de 2 a 3 minutos entre
cada aspiración, valorando saturación de oxígeno,
frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria y presión arterial del paciente
4.14 Introduzca agua inyectable de la jeringa previamente
instalada presionando la válvula de aspiración para lavar
la sonda de aspiración (El sistema de aspiración y la
manguera del aspirador debe quedar completamente
limpia)
4.15 Repita el procedimiento si es necesario, teniendo
siempre presente que las aspiraciones excesivas
frecuentes pueden ser causa de traumatismos de la
mucosa traqueal
5. Termino de la 5.1 Gire la válvula de control hasta la posición de cerrado

aspiración de 5.2 Desconecte el sistema cerrado colocándole su protector Personal de
secreciones y mantenga los puertos cubiertos, sin dejar caer las Enfermería
mangueras al suelo
6.1 Retírese los guantes

6. Recoger el 6.2 Cierre la toma de aire
equipo y uso de 6.3 Cubra con gasa la manguera de aspiración y colóquela
medidas de en un lugar visible Personal de
seguridad. 6.4 Coloque la etiqueta de identificación con fecha de Enfermería
instalación, al circuito cerrado el cual debe cambiarse
cada 72 horas
6.5 Deje al paciente en posición de confort (30-45°)
6.6 Lávese las manos con agua y jabón
7. Registro del 7.1 Anote en el registro de enfermería correspondiente las

procedimiento acciones realizadas. Mencionando las características de Personal de
las secreciones (color, olor, cantidad, etc.) Enfermería
Aspiración de secreciones por cánula de traqueostomía sistema abierto.

Procedimiento
secuencia de etapas Actividad responsable

301
INSTITUTO DE1.1
1. Preparación SEGURIDAD Y SERVICIOS
Reunir el equipo SOCIALES
y trasladarlo DEdel paciente
a la unidad
para la 1.2 Realice asepsia de la mesa puente o buro
aspiración de 1.3 Informar al paciente sobre el estudio y procedimiento a Personal de
secreciones realizar (si esta neurológicamente integro o de lo Enfermería
contrario al familiar)
1.4 Coloque al paciente en posición de 30 a 45° para
realizar la aspiración de secreciones, (si no está
contraindicado)
1.5 Verifique que la fijación de la cánula de traqueostomía
sea segura
cánula de traqueostomía, el cual debe estar en 25 a 30
cm H2O. o de 18 a 22 mmHg
1.7 Verifique el funcionamiento adecuado del equipo de
succión (contenedor, mangueras, toma de aire)
2. Aspiración 2.1 Abra el equipo de aspiración de secreciones

de secreciones 2.2 Vierta agua inyectable en el frasco rotulado “tráquea” y Personal de
gluconato de clorhexidina al 0.12% en el frasco Enfermería
rotulado “aseo”
2.3 Dejar caer una sonda nelaton, jeringa de 20 ml y tubo
conector separándolo del área estéril (el tubo conector
no es estéril) dentro del kit de aspiración
2.4 Oxigene al paciente con FiO2 al 100%. Valorando estado
hemodinámico y respiratorio
2.5 Colóquese el equipo de protección (previo lavado de
manos): bata, googles, cubrebocas
2.6 Abra la toma de aire de forma moderada
2.8 Tome el campo estéril y colóquelo en el tórax del
paciente
2.9 Tome la sonda estéril con la mano dominante, mientras
que con la otra mano, se sujete el tubo de conexión con
una gasa para ajustarlo a la sonda de aspiración
2.10 Lubrique la sonda con agua estéril al mismo tiempo que
corrobora la succión.

302
INSTITUTO DE2.11
SEGURIDAD
IntroduzcaY SERVICIOS
la sonda a laSOCIALES
cánula de DE
traqueostomía sin
obturar, 15- 20 cm de profundidad e iniciar la aspiración
gentil con movimientos rotatorios sin exceder más de 10
segundos
2.12 Limpie la sonda con una gasa estéril y
posteriormente lave con suficiente agua o solución
salina estéril
2.13 Deje un tiempo de 2 a 3 minutos entre cada aspiración
para que el paciente se recupere y valorar signos vitales
2.14 Repita el procedimiento si es necesario, teniendo
siempre presente que las aspiraciones excesivas
mucosa traqueal
3. Termino de la 3.1 Desconecte la sonda de aspiración y deséchela.

aspiración de 3.2 Cubra con gasa la manguera de aspiración y colóquela Personal de
secreciones en un lugar visible Enfermería
4. Recoger el 4.2 Cierre la toma de aire
equipo y uso de 4.3 Deje al paciente en una posición de confort
medidas de 4.4 Lávese las manos con agua y jabón Personal de
seguridad. Enfermería
5. Registro del 5.1 Anote en el registro de enfermería correspondiente las

procedimiento acciones realizadas. Mencionando las características de Personal de
las secreciones (color, olor, cantidad, etc.) Enfermería
Diagrama de flujo
INICIO
Preparación para
la aspiración
secrecione
de
s

303
INSTITUTO DE
Si SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE
Aspiración de
secreciones por
No
método cerrado
Aspiración de
¿El paciente está conectado a un
secreciones por
sistema de ventilación mecánica
?
método abierto
Termino de la aspiración de
secreciones
Recoger el equipo y uso de

medidas de seguridad
Registro del procedimiento
FIN
Glosario
Traqueostomía: orificio realizado en la tráquea del cuello, a través del cual se puede insertar un
tubo permanente.
Aspiración de la vía aérea: clasificación de las intervenciones de enfermería definida como la

eliminación de secreciones de la vía aérea introduciendo un catéter de aspiración en la cavidad
oral y/o la tráquea del paciente o en su caso por medio de una cánula traqueal.
Secreción bronquial: sustancia producida en el árbol bronquial formada por moco, sales proteicas,
líquido plasmático y proteínas, una de las cuales es el fibrinógeno.
Referencia
Berman, A.,Snyder, S., kozier, B., &Erb.,G. (2008).Fundamentos de enfermería conceptos,

procesos y práctica. (8a Ed.) España: Persson.
Borrego, R., (2006). Cuidados de traqueostomía. Recuperado el día 10 de octubre del 2011, desde:
http://www.ucipediatriatoledo.es/wp-content/uploads/2009/01/cuidados-detraqueostomia.pdf
Williams, L., & Hopper, P. (2009). Enfermería médicoquirurgica. (3a Ed.) México: Ms Graw-Hill.

304
13. MANEJO DEL PACIENTE CON OSTOMIA
Concepto
En las heridas crónicas, el proceso de cicatrización no sigue un patrón lineal, sino que las distintas
fases suceden de forma simultánea, dándose en la misma herida (fase inflamatoria como fase de
remodelado). Casi todas las heridas que cursen con infección, hematomas, rechazo de suturas,
dehiscencia de suturas, van a ser curas, que necesitarán cuidados especiales.
Objetivos
• Mantener la integridad de la piel periostomal

• Evaluar el estado de la ostomía
Material y equipo
• Gasas
• Guantes
• Lápiz
• Tijera
• Agua destilada
• Bolsa de ostomía
• Guía de ostomía

• Dejar la ostomía hidratada

Procedimiento

1. Preparar el material 1.1 Colocar el material próximo a la utilización
Personal de
Enfermería

305
INSTITUTO
2. Lavarse las manos DE SEGURIDAD Y SERVICIOS
2.1 Realizar lavado SOCIALES
de manos, DE
preferiblemente con Personal de
jabón quirúrgico Enfermería
2.2 Colocar los guantes y cubre boca según se
requiera
3. Proporcionar información a. Explicar el procedimiento al paciente Enfermería

b. Aclarar dudas en cuanto a la situación
4. Limpieza de la ostomía 4.1 Higienizar el estoma con agua destilada y
gasas Personal de
4.2 Secar suavemente Enfermería
4.3 Luego de la limpieza y secado colocar sobre
la piel periostomal la pasta protector cutáneo
y nivelador natural); la pasta contiene alcohol
y no debe ser
aplicada sobre la piel irritada (arde )
4.4 Si la piel está dañada colocar el polvo
(cicatrizante, antiinflamatorio, analgésico)
4.5 Dejar una capa fina sobre el polvo colocar la
pasta (siempre que haya lesión) y por último
el parche hidrocoloide
4.6 Tomar la medida con la medida de la ostomía
4.7 Colocar la medida al sistema de la bolsa
4.8 Evitar fugas de las deposiciones
5. Intervención de 9.1 Valorar los signos de infección de la ostomía

enfermería 9.2 Registrar el procedimiento en el diario de
actividades de enfermería Personal de
Enfermería
Diagrama de flujo

306
INICIO
Preparar el material
FIN
Glosario
Guía de la ostomía: Referencia grafica para tomar la medida de la ostomía y colocar la bola
recolectora
Hospital General de Valencia. (2010). Curación de heridas y úlceras. Recuperado

desde,
http://chguv.san.gva.es/Inicio/ServiciosSalud/AreasClinicas/Documents/AreaClinicaPiel/P
ROCEDIMI ENTO%20RETIRADA%20DE%20SUTURAS.pdf
14. INICIO, CAMBIO Y MONITORIZACIÓN DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL (NPT)
Concepto
Es un soporte nutricional que consiste en la administración de nutrientes por vía endovenosa,

denominada también hiperalimentación intravenosa (HIV), consiste en la administración parenteral
de soluciones de dextrosa, agua, lípidos, proteínas, electrolitos, vitaminas y oligoelementos.
Objetivos
• Alcanzar el estado anabólico en los pacientes que son incapaces de mantener un balance
de nitrógeno normal
• Corrección de una desnutrición o carencia o la prevención de ellas
• Mantener en reposo el aparato digestivo que por variables circunstancias no puede ser
utilizada

307
• INSTITUTO
Mantener DE SEGURIDAD
un adecuado Y SERVICIOS SOCIALES DE
estado nutricional
• Conseguir un adecuado funcionamiento metabólico

• La Personal de Enfermería realizara el procedimiento con todos los lineamientos de
asepsia y antisepsia y técnica estéril
Material y equipo
• Gorro quirúrgico y cubrebocas

• Bata estéril
• Compresas o gasas de 10 x 10 cm o campos estériles
• Solución antiséptica
• Líquido de infusión indicado para la nutrición
• Equipo para bomba de infusión
• Bomba de infusión
• Cinta adhesiva
• Tripié
• Jeringas de 10 ml
• Heparina 20 UI/ml
• Rotulo especificando los compuestos de la nutrición

Procedimiento

1.1 Proporcionar privacidad del paciente
1. Presentar con el
paciente y
explicar el Personal de
2.1 Lavado de manos con agua y jabón de acuerdo a la
2. Lavado de manos (OMS) Personal de
Enfermería
3.1 En una zona limpia y libre colocar un campo con técnica

3. Preparar los estéril y sobre éste depositar cada uno de los materiales,
materiales a de igual manera con técnica estéril Personal de
utilizar 3.2 Colocarse un cubre bocas que de igual manera deben Enfermería
portar todas la personas que se encuentren alrededor
4. Retirar la ropa del 4.1 Descubrir la zona de conexión del catéter, sin tocarla
paciente antes de traer puestos los guantes estériles Personal de
Enfermería

308
5.1 Recibir yY conservar
SERVICIOSlaSOCIALES
bolsa de DE
NP, del servicio de Personal de
farmacia, bajo condiciones de asepsia y de frío adecuado Enfermería
5. Comprobar el no debiéndose agregar aditivos o
líquido medicamentos la bolsa fuera de este servicio
intravenoso 5.2 Si es necesario se debe corroborar con una radiografía el
prescrito para buen posicionamiento del catéter venoso central
la nutrición 5.3 Comprobar mediante la etiqueta adherida a la bolsa que
parenteral efectivamente es la nutrición para el paciente y contienen
los aditivos pautados
5.4 La solución debe mantenerse a una temperatura
ambiente durante unos 30 minutos antes de iniciar la
infusión
5.5 El inicio se realiza gradualmente, para evitar sobrecarga
5.6 El lumen del catéter debe ser exclusivo para la NP
6. Realizar 6.1 Lavado de manos con agua y jabón según la OMS Personal de
lavado de Enfermería
manos
7. Observar al 7.1 Con unas gasas impregnadas con antiséptico Personal de

paciente durante (clorhexidina 2% o yodopovidona) limpiar 3 veces los Enfermería
toda esta lúmenes del catéter iniciando de lo proximal a lo distal, en
actividad de la tercera vez se debe hacer énfasis en el catéter a
instalación utilizar para la nutrición parenteral
7.2 Conectar el sistema de infusión a la bolsa de NP, previa
desinfección de la misma
7.3 Purgar el equipo, posteriormente ayudar al paciente a
adoptar la posición semifowler, lo que depende del sitio
de entrada que se utilice para la inserción del catéter
venoso central
8. Permanecer con 8.1 Ajustar la bomba de infusión

el paciente y 8.2 Desechar el equipo utilizado
ayudarle a 8.3 Documentar el procedimiento
mantener una
posición
cómoda

309
Diagrama de flujo
INICIO
Lavado de manos
No Si
Alimentación
parenteral
Preparación de material y equipo
Preparación con el paciente
Vigilar preparación de la NPT
Vigilar la temp. Ambiental
Vigilar evolución del paciente
Registro
FIN
Glosario
Anabólico: es el conjunto de procesos del metabolismo que tienen como resultado la síntesis de
componentes celulares a partir de precursores de baja masa molecular, por lo que recibe también
el nombre de biosíntesis.
Kozier, B., Berman, A., Snyder, S. & Erb, G. (2003). Fundamentos de Enfermería Conceptos,
procesos y práctica. México: Mc Graw Hill.

310
15. ASPIRACIÓN SOCIALES DE
DE SECRECIONES
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES NASOFARÍNGEAS
Concepto
Técnica para eliminar secreciones nasofaríngeas y evitar la acumulación de

microorganismos
Objetivos
• Mantener la permeabilidad de las vías a áreas el paciente

• Conseguir la eliminación de las secreciones que obstruyen la vía a aérea para facilitar la
ventilación respiratoria
• Prevenir infecciones respiratorias como consecuencia de la acumulación de secreciones
Material y equipo
• Toma de succión, con contenedor de secreciones y mangueras desechables  Equipo de

aspiración de secreciones que contenga:
o 3 frascos de vidrio de 250 ml. o 10
gasas de cirugía 10x10 cm.
o 1 campo simple 60x60 cm.
• 1 sonda de aspiración
• 1 conector
• 1 par de guantes
• 1 frasco de agua inyectable de 500 ml con rosca
• 1 cubrebocas
• 1 bata no estéril
• 1 lente de protección

Procedimiento
1. Valorar al paciente 1.1 De acuerdo a las necesidades del paciente

valorar si se requiere la aspiración de
secreciones Personal de
1.2 Explicar el procedimiento a realizar al Enfermería
paciente de estar neurológicamente integro o a

sus familiares
2. Lavado de manos 2.1 Lavarse las manos según la Organización

mundial de la salud Personal de
Enfermería
3. Preparar el material 3.1 Desinfectar la mesa puente o buro
3.2 Reunir material y equipo necesario y Personal de
trasladarlo a la unidad del paciente Enfermería
3.3 Verifique el funcionamiento correcto de la toma
de succión y aspirador

311
INSTITUTO
4. preparar DE SEGURIDAD
al paciente para 4.1 YColoque
SERVICIOS SOCIALES
al paciente en DE
posición de 30 a 45°
realizar el para realizar la aspiración de secreciones. (si no Personal de
procedimiento está contraindicado) Enfermería
5. Realizar aspiración de
secreciones 5.1 Personal de
Enfermería
5.2
5.3
 Colóquese el equipo de protección: bata, gogles,

cubrebocas

Verter el agua inyectable en el frasco que tiene la
5.4
leyenda de “aseo
Dejar caer en el campo estéril el material a
5.5
utilizar
5.6
Sonda nelatón
tubo conector
Abra la toma de succión moderadamente
5.7 para realizar la aspiración Cálcese
los guantes estériles
Tome un campo estéril por el sitio de referencia
y colocarlo en el Tórax del Paciente
5.8 Tome la sonda estéril con la mano dominante,
con una gasa estéril sujeta el extremo distal del
tubo tigón y realice la conexión de la sonda
5.9
Lubricar la sonda con agua estéril corroborando
la succión
Introduzca la sonda sin aplicar succión por una
de las narinas diríjase por la base de la cavidad
nasal evitando tocar el tabique nasal, dando una
inclinación hacia la nasofaringe, aspire
suavemente con
movimientos rotatorios, limpie con una gasa,
enjuague la sonda y repita el procedimiento si
es necesario, posteriormente continuar con la
otra narina y deseche la sonda
5.10 Deje el equipo cubierto en la unidad del paciente,
para que esté disponible durante el turno
5.12 Cierre la toma de aire
5.13 Cubra con gasa la manguera de aspiración y
colóquela en un lugar visible
5.14 Desechar material sucio al sitio
correspondiente
6. Valore el estado general 6.1 valorar si el paciente ya no presenta secreciones

del paciente Deje al paciente en una posición de confort Personal de
6.2 (30° a 45°) Enfermería
Lávese las manos
6.3

312
INSTITUTO
7. Realizar DE
registro SEGURIDAD
del 7.1 YRealice
SERVICIOS SOCIALEScorrespondientes
las anotaciones DE en el
procedimiento registro de enfermería mencionando Personal de
características de las secreciones (color, olor, Enfermería
cantidad)
Diagrama de flujo
INICIO
Valorar al paciente
Lavado de manos
Preparar al paciente para

realizar el procedimiento
Realizar aspiración de
secreciones
Valore el estado general

del usuario
.
Realizar registro del

procedimiento .
FIN
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES OROFARINGEAS
Concepto

313
INSTITUTO
Técnica DE SEGURIDAD
de aspiración que evita elYacúmulo
de secreciones orofaríngeas y el paso de ésta
hacia la vía aérea inferior, disminuyendo la colonización de microorganismos.
Objetivos

Material y equipo

aspiración de secreciones que contenga:  3 Frascos de vidrio de 250ml  10 Gasa de
cirugía 10x10cm.
• 1 campo simple 60x60cm.
• 1 sonda de aspiración
• 1 conector
• 1 frasco de agua inyectable de 500 ml con rosca
• 1 cubrebocas
• 1 bata no estéril
• 1 lentes de protección
• 1 cánula orofaríngea
• 6 abatelenguas de aseo
• 1 enjuague bucal con gluconato de clorhexidina al 0.12%
• 1 cepillo dental
• 1 pasta dental

Procedimiento
1. Valorar al paciente 1.1 De acuerdo a las necesidades del paciente valorar
si se requiere la aspiración de secreciones
1.2 Explicar el procedimiento a realizar al paciente de Personal de
estar neurológicamente integro o a sus familiares Enfermería
2. Lavado de manos 2.1 Lavarse las manos según la Organización mundial

de la salud Personal de
Enfermería

314
INSTITUTO
3. Preparar DE SEGURIDAD
el material Y SERVICIOS
3.1 Desinfectar SOCIALES
la mesa puente oDEburo
3.2 Reunir material y equipo necesario y trasladarlo a la Personal de
unidad del paciente Enfermería
3.3 Verifique el funcionamiento correcto de la toma de
succión y aspirador
cánula orotraqueal, el cual debe estar en
25 a 30cmH2O o de 18 a 22 mmHg
4. preparar al paciente para 4.1 Coloque al paciente en posición de 30 a 45° para

realizar el realizar la aspiración de secreciones. (si no está Personal de
procedimiento contraindicado) Enfermería
5. Realizar aspiración de 6.2 Colóquese bata y lente de protección

secreciones 6.3 Abra el equipo de aspiración estéril para iniciar el Personal de
6.4 Vierta agua inyectable estéril en el frasco que tiene
la leyenda “boca”
6.5 Vierta clorhexidina al 0.12%. en el frasco que tiene
la leyenda “aseo”
6.6 Deje caer en el campo el material a utilizar
6.7 Abra la toma de succión moderadamente para
realizar la aspiración
6.8 Lubricar la sonda con agua estéril corroborando la
succión
6.9 Aplique pasta dental en el cepillo, mínima cantidad
para evitar generar mucha espuma lo que resulta
incómodo para el paciente y puede

315
provocar náuseasSOCIALES DE
6.10 Colocar la cánula orofaríngea si es necesario
6.12 Tome un campo estéril por el sitio de referencia y
colocarlo en el Tórax del paciente
6.13 Tome la sonda estéril con la mano dominante, con
una gasa estéril sujeta el extremo distal del tubo
tigón y realice la conexión a la sonda
6.14 Introduzca la sonda sin aplicar succión por uno de
los carrillos de la boca del paciente y dirígelo hacia
la orofaringe para iniciar la aspiración de
secreciones (obture la válvula), repita la acción en
el carrillo opuesto
6.15 Retire la sonda de la cavidad oral con movimientos
de giro continuo
posteriormente lávela con agua estéril, envuelva la
sonda con una gasa y sujétela con la mano no
dominante y tome el cepillo con una gasa
6.17 Para simplificar la secuencia del cepillado
dividiremos la boca en cuatro cuadrantes, de este
modo será más sencillo y evitaremos olvidarnos de
alguna zona
6.18 Realice el cepillado dental del primer
cuadrante iniciando en la cara externa de los
dientes con movimientos suaves, desde la encía
hacia el diente
6.19 Cepillar la cara interna de los dientes usando la
misma técnica
6.20 Continuar con la cara triturante para ello
realizaremos movimientos horizontales hacia
adelante y hacia atrás o circulares, repetir la
misma técnica con los demás cuadrantes
6.21 Por último se cepilla la lengua, se coloca el cepillo
en la parte posterior de la lengua y se realiza
movimientos de atrás hacia adelante, cepille la
cánula orotraqueal retirando la capa de biofilm

316
6.22 Y SERVICIOS
Retire SOCIALES
el excedente deDEpasta dental con
abatelenguas de aseo mojadas con agua estéril
las veces que sea necesario (De contar con cepillo
dental de succión instile agua estéril con una
jeringa solo la cantidad necesaria, no dejando de
realizar el cepillado aplique succión para retiro de
la solución de enjuague)
6.23 Limpie la cavidad oral 3 veces con abatelenguas
impregnadas de enjuague bucal con gluconato de
clorhexidina al 0.12%
6.24 Aspire nuevamente el resto de solución y deseche
la sonda
6.28 Deje el equipo cubierto en la unidad del
paciente, para que esté disponible durante el turno
6. Valore el estado general del 6.1 valorar si el paciente ya no presenta

paciente secreciones Personal de
6.2 Deje al paciente en una posición de confort (30° a Enfermería
45°)
6.3 Lávese las manos
7. Realizar registro del 8.4 Realice las anotaciones correspondientes en el

procedimiento registro de enfermería mencionando Personal de
características de las secreciones (color, olor, Enfermería
cantidad)
Diagrama de flujo

317
INICIO
Valorar al paciente
Lavado de manos

secreciones

del usuario
.

procedimiento .
FIN
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES CON SISTEMA CERRADO EN PACIENTES

CON TUBO ENDOTRAQUEAL
Concepto
Técnica para mantener la vía aérea permeable para lograr un adecuado intercambio gaseoso,
eliminando las secreciones que obstruyen total o parcialmente la vía aérea utilizando un sistema
cerrado de aspiración para evitar la pérdida de presiones y protegiendo al personal de salud.
Objetivos


318
• INSTITUTO
Prevenir DE SEGURIDAD
infecciones Y SERVICIOS
respiratorias SOCIALES
como consecuencia de laDE
acumulación de secreciones
Material y equipo

aspiración de secreciones que contenga: o Frascos de vidrio de 250ml. (3) o Gasa de
cirugía 10x10cm. (10) o Un campo simple 60x60cm.
• Un sistema cerrado de aspiración
• Jeringa de 20 ml
• Un frasco de agua inyectable de 500 ml con rosca
• Cubrebocas
• Lentes de protección

Procedimiento
1. Valorar al paciente 1.1 De acuerdo a las necesidades del paciente valorar
si se requiere la aspiración de secreciones
1.2 Explicar el procedimiento a realizar al paciente de Personal de
estar neurológicamente integro o a sus familiares Enfermería
2. Lavado de manos 2.2 Lavarse las manos según la Organización mundial

de la salud Personal de
Enfermería
3.2 Reunir material y equipo necesario y trasladarlo a la Personal de
unidad del paciente Enfermería
3.3 Verifique el funcionamiento correcto de la toma de
succión y aspirador
3.4 Verifique que la fijación del tubo orotraqueal sea
segura
3.5 Corrobore la presión del neumotaponamiento del
tubo orotraqueal o de traqueostomía, el
cual debe estar en 18 a 22mmHg (25 a
30cmH2O)
3.6 Tenga disponible bolsa-válvula mascarilla en caso
de ser necesaria. (es preferible que cada paciente
intubado deba contar con una BVM desechable en
su unidad)
4. preparar al paciente para 4.1 Coloque al paciente en posición de 30 a 45°

realizar el para realizar la aspiración de secreciones. (si Personal de
procedimiento no está contraindicado) Enfermería

319
5. Realizar INSTITUTO DE SEGURIDAD
aspiración de Y SERVICIOS
5.1 Colóquese SOCIALES
el equipo DE
de protección: bata, googles,
secreciones cubrebocas Personal de
5.2 Abra el equipo de aspiración de secreciones Enfermería
5.3 Vierta el agua inyectable en el frascos de
vidrio rotulado con la leyenda “traquea”
5.4 Hiperoxigenar al paciente con FiO2 al 100%
Valorando estado hemodinámico
5.5 Abra la toma de succión moderadamente para
realizar la aspiración

5.7 Coloque el campo estéril en el tórax del paciente
5.8 Conecte el sistema cerrado de aspiración (si así se
requiere) al tubo endotraqueal. realizando limpieza
con alcohol en las conexiones
5.9 Coloque la jeringa con agua estéril en el sistema
cerrado de aspiración
5.10 Conecte la manguera del aspirador al sistema
cerrado
5.11 Gire la válvula de control hasta la posición de
abierto, verifique la succión del sistema inyectando
2cc de agua y aspire para
corroborar su funcionalidad
5.12 Introducir la sonda a través del tubo
endotraqueal
5.13 Aspire presionando la válvula de aspiración y retire
suavemente con
movimientos rotatorios
5.14 Realice la aspiración de secreciones en un
tiempo de 10 segundos, con un intervalo de 2 a 3
minutos entre cada aspiración, según la
estabilidad hemodinámica del paciente
5.15 Introduzca agua inyectable de la jeringa
previamente instalada presionando la válvula de
control para lavar la sonda de aspiración (El
sistema cerrado de aspiración y la manguera debe
quedar completamente limpia)
5.16 Repita el procedimiento si es necesario a fin de
desobstruir las vías respiratorias, teniendo
siempre presente que las aspiraciones
excesivas
mucosa traqueal
5.17 Deje un tiempo de 2 a 3 minutos entre cada
aspiración para que el paciente se recupere y
valore signos vitales
5.18 Gire la válvula de control hasta la posición de
cerrado
5.19 Desconecte el sistema cerrado colocándole

320
el protector SOCIALES
y mantenga DE
los puertos cubiertos
5.23 Identifique con fecha la instalación del sistema
cerrado; el cual debe cambiarse cada 72 horas
6. Valore el estado general del 6.1 Deje al paciente en una posición de confort (30° a
paciente 45°) Personal de
6.2 Lávese las manos Enfermería
7. Realizar registro del 7.1 Realice las anotaciones correspondientes en el
procedimiento. registro de enfermería mencionando características Personal de
de las secreciones (color, olor, cantidad) Enfermería

321
INSTITUTO
Diagrama flujo DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE
Enfermera (o)
INICIO
Valorar al paciente
Lavado de manos

secreciones

del usuario.

procedimiento.
FIN
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES CON SISTEMA ABIERTO EN PACIENTES

CON TUBO ENDOTRAQUEAL
Concepto
Técnica para mantener la vía aérea permeable para lograr un adecuado intercambio gaseoso,
eliminando las secreciones que obstruyen total o parcialmente la vía aérea por medio de una
sonda de aspiración de forma abierta.
Objetivos

322
• INSTITUTO
Conseguir DE SEGURIDAD
la eliminación de lasYsecreciones
SERVICIOSque
SOCIALES DEla vía a aérea para facilitar la
obstruyen
Material y equipo

aspiración de secreciones que contenga: o 3 Frascos de vidrio de 250 ml. o 10 Gasas de
cirugía 10x10 cm.
o Un campo simple 60x60 cm.
• Una sonda de aspiración
• Un par de guantes estériles
• Un frasco de agua inyectable de 500 ml con rosca
• Cubrebocas
• Lentes de protección

Procedimiento

1. Valorar al paciente 1.1 De acuerdo a las necesidades del paciente
valorar si se requiere la aspiración de
secreciones Personal de
1.2 Explicar el procedimiento a realizar al Enfermería
paciente de estar neurológicamente
integro o a sus familiares
2. Lavado de manos 2.1 Lavarse las manos según la

Organización mundial de la salud Personal de
Enfermería
3.2 Reunir material y equipo necesario y Personal de
trasladarlo a la unidad del paciente Enfermería
3.3 Verifique el funcionamiento correcto de la
toma de succión y aspirador
3.4 Coloque al paciente en posición de fowler o
semifowler cuando se realice la aspiración
de secreciones ( si no hay contraindicación)
4. preparar al paciente para 4.1 Coloque al paciente en posición de 30 a 45°

realizar el para realizar la aspiración de secreciones Personal de
procedimiento (si no está contraindicado) Enfermería

323
5. Realizar INSTITUTO DE SEGURIDAD 5.1
aspiración de Y SERVICIOS
ColóqueseSOCIALES
el equipo DE de protección: bata,
secreciones googles, cubrebocas Personal de
5.2 Abra el equipo para iniciar Enfermería
el procedimiento
5.3 Verter el agua estéril en el frasco
rotulado con la leyenda “Traquea” Coloque
las sondas del calibre apropiado y 1 par de
guantes estériles, en el campo estéril
5.4 Cálcese los guantes
5.5 Tome un campo estéril del sitio de
referencia y colocarlo en el tórax del
paciente
5.6 Tome la sonda estéril en la mano
dominante, mientras que con la otra mano,
tome el tubo de conexión para ajustarlo a la
sonda de aspiración
5.7 Con una gasa abra la toma de succión lo
suficiente para realizar la aspiración)
5.8 Lubrique la sonda con agua estéril
5.9 Una segunda persona realiza la
desconexión del ventilador y cubre con un

apósito o gasa estéril la salida del circuito
5.10 Introduzca la sonda al tubo endotraqueal
sin obturar e inicia la aspiración gentil con
movimientos rotatorios sin exceder más de
10 segundos
5.11 Conecte el ventilador a la cánula y valore el
estado general del paciente
posteriormente lávela con suficiente agua
estéril
5.13 Deje un tiempo de 2 a 3 minutos entre cada
aspiración para que el paciente se
recupere y valore signos vitales
5.14 Repita la aspiración si es necesario
5.15 Desconecte la sonda de aspiración y
deséchela
5.18 Cubra con gasa la manguera de aspiración
y colóquela en un lugar visible
6. Valore el estado general del 6.1 Deje al paciente en una posición de confort
paciente (30° a 45°) Personal de
6.2 Lávese las manos Enfermería

324
7. Realizar INSTITUTO
registro del DE SEGURIDAD 7.1
Y SERVICIOS
Realice las SOCIALES
anotacionesDE
correspondientes en
procedimiento. el registro de enfermería mencionando Personal de
características de las secreciones (color, Enfermería
olor, cantidad)
Diagrama de flujo
INICIO
Valorar al paciente
Lavado de manos

secreciones

del usuario.

procedimiento.
FIN
Aspiración: es una fuerte explosión de aire que acompaña a la relajación (o el inicio en el caso de la
preaspiración) de una obstruyente.
Secreciones: al proceso por el que una célula o un ser vivo vierte al exterior sustancias de cualquier
clase. También se llama secreción a la sustancia liberada.
Referencia

325
INSTITUTO
Kozier, B., DE Snyder,
Berman, A., SEGURIDAD
S. & YErb,
SERVICIOS SOCIALES
G. (2003). DE de Enfermería Conceptos,
Fundamentos
procesos y práctica. México: Mc Graw Hill.
Rosales, B. S. & Reyes, G.E. (2004). Fundamentos de enfermería. México: Manual moderno
URGENCIAS EN TRAUMA
ATENCION INICIAL AL POLITRAUMATIZADO
• Concepto
Lesión física generada por un agente externo y está vinculado a una avería que sufre el cuerpo. Los
esguinces, las fracturas y las luxaciones son ejemplos de traumas, los traumatismos de cráneo o
columna pueden ocasionar discapacidad en la persona porque amenaza el sistema nervioso central
y periférico, el traumatismo abdominal pone en riesgo sus órganos internos y grandes vasos, trauma
de tórax peligran las costillas corazón y pulmones.
• Procedimiento
La Personal de Enfermería xxxxx

La Personal de Enfermería xxxxxx
La Personal de Enfermería realizará en la bitácora el reporte del evento y el uso de
insumos, así como el reporte a la jefe de servicio o responsable del área para su pronta
reposición
Procedimiento

1. Valorar al paciente 1.1 Selección y clasificación de lesionados basado
Triage en necesidades terapéuticas y los recursos
disponibles para su atención.
Revisión primaria  Identificar y tratar las condiciones que ponen

en peligro la vida
 En circunstancias ideales se realiza den menos
de 1minuto.
 La revisión física primaria tiene prioridad sobre
el interrogatorio.
 El primer objetivo es determinar la condición
del paciente en el momento del contacto
 Establecer una impresión general y verificar si
existen condiciones amenazantes para la vida.
a) Vía aérea con control cervical (Airway)
b) Ventilación (Breathing)
c) Circulación (Circulation)

326
INSTITUTO DE SEGURIDAD Yd)
SERVICIOS SOCIALES
Déficit neurológico DE
(Disability)
e) Exposición (Exposure)
Revisión secundaria  No se inicia hasta terminar revisión primaria

 Se hayan establecido medidas de reanimación
 El paciente demuestre normalización de
funciones vitales
 De cabeza a pies
 Historia: AMPLIA
Cabeza y cráneo
Maxilofacial
Cuello
Tórax
Abdomen
Periné/recto/vagina
Musculoesquelético
Examen neurológico completo
Personal de
Enfermería
1.2 Inicie revisión secundaria hasta haber terminado
primaria y haber reevaluado a su paciente, así como
aplicado sondas, tener SV
1. Recuerda que muchos casos de trauma son
médico-legales, documenta tus acciones,
deben coincidir con las de enfermería
2. Activa al especialista apenas, sepas que es
necesario
3. Sé agresivo con vía aérea, ventilación y
circulación

327

Manual de Proced - Urgencias

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INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE

Elaboró Revisó Aprobó

10. DESFIBRILACIÓN......................................................................................................... 339

Elaboró Revisó Aprobó

El presente Manual de procedimientos de Enfermería es un documento técnico administrativo dirigido al

Elaboró Revisó Aprobó

II. OBJETIVO DEL MANUAL

• Estandarizar el cuidado de enfermería utilizando la evidencia científica y la normatividad

Elaboró Revisó Aprobó

III. MARCO JURÍDICO

Elaboró Revisó Aprobó

IV. PROCEDIMIENTOS GENERALES

Políticas de operación del procedimiento

Elaboró Revisó Aprobó

Descripción del procedimiento

Secuencia de etapas Actividad Responsable

3.1. Frótese las palmas de las manos entre sí

4. Enjuague y seque las 4.1. Enjuague las manos con agua

Elaboró Revisó Aprobó

Elaboró Revisó Aprobó

Elaboró Revisó Aprobó

TENDIDO DE CAMA CERRADA

Políticas de operación del procedimiento

Elaboró Revisó Aprobó

Descripción del procedimiento

Secuencia de etapas Actividad Responsable

4.1. Colocar la sabana clínica

Elaboró Revisó Aprobó

6.1.Vestir la almohada y colocarla en la cabecera,

7. Lavado mecánico 7.1. Lavado de manos de acuerdo a la OMS

Elaboró Revisó Aprobó

Elaboró Revisó Aprobó

Elaboró Revisó Aprobó

TENDIDO DE CAMA ABIERTA

Políticas de operación del procedimiento

Elaboró Revisó Aprobó

Descripción del procedimiento

2.1. Prepara las sabanas en orden de uso y

3.1. A partir de la parte media superior del colchón y

4.1. Sobre tercio medio del colchón y sobre éste la

Elaboró Revisó Aprobó

7. Lavado mecánico 7.1. Lavado de manos de acuerdo a la OMS Personal

Elaboró Revisó Aprobó

Elaboró Revisó Aprobó

Elaboró Revisó Aprobó

TENDIDO DE CAMA QUIRÚRGICA

Elaboró Revisó Aprobó

Políticas de operación del procedimiento

Descripción del procedimiento

Elaboró Revisó Aprobó

2. Preparar 2.1. Prepara el equipo en orden de uso y traslada a la unidad

sábana sobre el borde superior del cobertor. A este doblez se le

5.1. Colocar el cobertor en punto medio superior del colchón, Personal de

Elaboró Revisó Aprobó

6. Colocar la almohada 6.1. Colocar verticalmente la almohada en la

7. Despejar y dejar cómodo el .1. Arreglar mobiliario de tal forma que no

8. Lavado de manos 8.1. Enjuague las manos con agua

Elaboró Revisó Aprobó

Elaboró Revisó Aprobó

Elaboró Revisó Aprobó

3. POSICIONES DEL PACIENTE (ALINEACIÓN CORPORAL)

Tres posiciones básicas

POSICIÓN ERGUIDA O ANATÓMICA