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Patología Biliar y de Vías

Biliares
Jorge Steven Montealegre Arturo
Jesús Andrés Henao Zapata
Grupo A - Cirugía General
Anatomía de
la Vía Biliar
Haisley KR y Hunter JG (2019). Vesícula biliar y sistema
biliar extrahepático. Brunicardi F, y Andersen DK, y Billiar
TR, y Dunn DL, y Kao LS, y Hunter JG, y Matthews JB, y
Pollock RE (Eds.), Principios de cirugía de Schwartz, 11e .
McGraw-Hill
Anatomía de
la Vía Biliar
Haisley KR y Hunter JG (2019). Vesícula biliar y sistema
biliar extrahepático. Brunicardi F, y Andersen DK, y Billiar
TR, y Dunn DL, y Kao LS, y Hunter JG, y Matthews JB, y
Pollock RE (Eds.), Principios de cirugía de Schwartz, 11e .
McGraw-Hill
Anatomía de
la Vía Biliar
Haisley KR y Hunter JG (2019). Vesícula biliar y sistema
biliar extrahepático. Brunicardi F, y Andersen DK, y Billiar
TR, y Dunn DL, y Kao LS, y Hunter JG, y Matthews JB, y
Pollock RE (Eds.), Principios de cirugía de Schwartz, 11e .
McGraw-Hill
Anatomía de
la Vía Biliar
Haisley KR y Hunter JG (2019). Vesícula biliar y sistema
biliar extrahepático. Brunicardi F, y Andersen DK, y Billiar
TR, y Dunn DL, y Kao LS, y Hunter JG, y Matthews JB, y
Pollock RE (Eds.), Principios de cirugía de Schwartz, 11e .
McGraw-Hill
- ⅓ pacientes tiene
configuraciòn normal
Ausencia congénita 0.03%
Intrahepática parcial o
total
Duplicada 1/4000
Haisley KR y Hunter JG (2019). Vesícula biliar y sistema
biliar extrahepático. Brunicardi F, y Andersen DK, y Billiar
TR, y Dunn DL, y Kao LS, y Hunter JG, y Matthews JB, y
Pollock RE (Eds.), Principios de cirugía de Schwartz, 11e .
McGraw-Hill
Fisiologìa
1. Formaciòn y composiciòn de la bilis
a. 500-1000cc dìa
b. Agua, sales y acidos biliares, colesterol, fosfolípidos, proteínas,
bilirrubina, electrolitos, vitaminas; PH neutro o alcalino
2. Color: pigmento bilirrubina (naranja o amarillo) y su forma
oxidada, biliverdina (verde), estercobilinógeno (marrón)
3. Funciòn de la VB
4. Absorción y excreciòn: 80% almacenada

Haisley KR y Hunter JG (2019). Vesícula biliar y sistema biliar extrahepático. Brunicardi F, y Andersen DK, y Billiar TR, y Dunn DL, y
Kao LS, y Hunter JG, y Matthews JB, y Pollock RE (Eds.), Principios de cirugía de Schwartz, 11e . McGraw-Hill
Fisiologìa
1. Actividad del motor
a. llenado de la vesícula
b. Complejo motor mientérico migratorio interdigestivo (motilina)
c. Alimentaciòn (colecistoquinina (CCK), liberada en duodeno),
libera 50-70% en 30-40min.

2. Regulación neurohormonal y esfinter de Oddi


a. Nervio vago (parasimpático) - Contracción
b. Nervios simpáticos esplacnicos del plexo celiaco - Inhiben
Haisley KR y Hunter JG (2019). Vesícula biliar y sistema biliar extrahepático. Brunicardi F, y Andersen DK, y Billiar TR, y Dunn DL, y
Kao LS, y Hunter JG, y Matthews JB, y Pollock RE (Eds.), Principios de cirugía de Schwartz, 11e . McGraw-Hill
Colelitiasis
Colelitiasis: Epidemiología
• Prevalencia del 10-15%
• Afecta aprox. 20 millones de personas en sociedad occidentales
• Se incrementa conforme avanza la edad (>50 años)
• Existen dos tipos de cálculos
• Cálculos de colesterol (90%)
• Cálculos de pigmento (10%)

Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 20

Overview of gallstone disease in adults. Zakko S. UpToDate. April 2020


Colelitiasis: FR Cálculos de Colesterol

Factores Demográficos Hormonas Sexuales


Obesidad Pérdida de Peso
y Genéticos Femeninas

Edad Avanzada Tratamiento con


Embarazo Hipomotilidad Vesicular
clofibrato

Dietas
Fisiopatología de cálculos biliares de colesterol: la
búsqueda de una diana terapéutica. Castro-Torres IG,
Bérmudez-Camps IB. Rev Biomed 2015; 26: 13-87-97
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 20
Colelitiasis: FR Cálculos de Pigmento

Factores Demográficos
Hemólisis Crónica Cirrosis Alcohólica Anemia Perniciosa
y Genéticos

Infección Crónica de
Fibrosis Quística VB Edad Avanzada Enfermedades Ileales

Fisiopatología de cálculos biliares de colesterol: la búsqueda de una diana terapéutica. Castro-Torres IG,
Bérmudez-Camps IB. Rev Biomed 2015; 26: 13-87-97
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 20
Colelitiasis: Fisiopatología

Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 20


Colelitiasis: Manifestaciones Clínicas

Asintomático Cólico Biliar Cólico Biliar Atípico

Salam et al. Approach to management of gallstones. UpToDate.2020


Colelitiasis: Complicaciones

Coledocolitiasis Pancreatitis

Colangitis Colecistitis

Salam et al. Approach to management of gallstones. UpToDate.2020


Colelitiasis: Tratamiento

Salam et al. Approach to management of gallstones. UpToDate.2020


Colelitiasis: Tratamiento

Salam et al. Approach to management of gallstones. UpToDate.2020


Colelitiasis: Tratamiento
- Manejo del dolor agudo
- 1ra opción → AINES
- Ketorolaco: 30-60 mg IV, suele calmar el dolor en cuestión de 10-30 minutos
- Para los pacientes que no responden a AINES o en los cuáles no se puedan
dar AINES → Opioides

Salam et al. Approach to management of gallstones. UpToDate.2020


Colelitiasis: Síndrome de Mirizzi
- Complicación poco frecuente
- 0.05 - 4% → Colelitiasis
- Ictericia secundaria a impactación de colelitiasis en el infundíbulo o
en el conducto cístico

Síndrome de Mirizzi, una causa infrecuente de ictericia obstructiva D. Palacios Martínez ∗ , M. Gutiérrez López y
F.J. Gordillo López. SEMERGEN. 2011; 37 (3): 167-169
Colelitiasis: Síndrome de Mirizzi

El síndrome de Mirizzi, un desafío para el cirujano. Jesús Miguel Galiano Gil. Revista Cubana de Cirugía.
2016;55(2):151-163
Colelitiasis: Síndrome de Mirizzi

Manifestaciones Clínicas Imágenes Laboratorio

Cirugía

El síndrome de Mirizzi, un desafío para el cirujano. Jesús Miguel Galiano Gil. Revista Cubana de Cirugía.
2016;55(2):151-163
Colecistitis
Colecistitis: Epidemiología
- Es la complicación más común de la colelitiasis
- 6-11% de los pacientes con colelitiasis la desarrollan en 7-11 años

Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 20


Colecistitis: Fisiopatología

Inflamación Inflamación
Inflamación Química
Mecánica Bacteriana

Colecistitis Alitiásica

Acute calculous cholecystitis: Clinical features and diagnosis. Zakko S, Afdhal NH. UpToDate. Dec 2020
Harrison. Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. Edición 20
Colecistitis: Clasificación y Diagnóstico
A. Signos locales de inflamaciòn, etc
1. Signo de Murphy, 2. Masa/dolor/sensibilidad de CSD
B. Signos sistémicos de inflamaciòn, etc
2. Fiebre, 2. PCR elevada, 3. leucocitos elevados
C. hallazgos de imagen
Hallazgos característicos de la colecistitis aguda
Diagnóstico sospechado: un elemento en A + uno de B
Diagnóstico definitivo: un ítem en A+ un ítem en B + C

Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis
Colecistitis: Clasificación y Diagnóstico

1.Ecografía (S81%-E83%)
2. RM y CPRM (S85%-E81%)
- TC o RM contrastado

Gammagrafía: si vesícula
biliar no visualizada. (S95%-
E95% aprox)
Haisley KR y Hunter JG (2019). Vesícula biliar y sistema biliar extrahepático. Brunicardi F, y Andersen DK, y Billiar TR, y Dunn DL, y
Kao LS, y Hunter JG, y Matthews JB, y Pollock RE (Eds.), Principios de cirugía de Schwartz, 11e . McGraw-Hill
Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis
Colecistitis: Clasificación y Diagnóstico

Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis
Colecistitis: Clasificación y Diagnóstico

Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis
Colecistitis: Clasificación y Diagnóstico

Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis
Colecistitis: Clasificación y Diagnóstico
otros estudios
Rutina:
- Hemograma
- Bilirrubina
- Fosfatasa alcalina
- Transaminasas

Haisley KR y Hunter JG (2019). Vesícula biliar y sistema biliar extrahepático. Brunicardi F, y Andersen DK, y Billiar TR, y Dunn DL, y
Kao LS, y Hunter JG, y Matthews JB, y Pollock RE (Eds.), Principios de cirugía de Schwartz, 11e . McGraw-Hill
Colecistitis: Tratamiento
Criterios para la producción del diagrama de flujo de tratamiento de CA
presentado en TG18
1. La selección de la estrategia de tratamiento para los pacientes en cada
grado de gravedad se basó en factores de riesgo.
- Factores predictivos, puntaje del índice de comorbilidad de Charlson
(CCI) y puntaje de la clasificación del estado físico de la American Society
of Anesthesiologists (ASA ‐ PS)

Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis


Colecistitis: Tratamiento
- índice de comorbilidad de Charlson
Es un método para categorizar las comorbilidades de un paciente según
los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD).
- Clasificación del estado físico de la American Society of
Anesthesiologists
Proporciona una comprensión del estado de salud de un paciente antes
de la cirugía

Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis


Colecistitis: Tratamiento
Criterios para la producción del diagrama de flujo de tratamiento de CA
presentado en TG18
1. La colelap para tratar la CA de grados moderados y graves (Grado II y
III) debe realizarse solo en centros avanzados donde ejercen cirujanos
experimentados, Los cirujanos deben tener formación y experiencia en
técnicas laparoscópicas avanzadas y la unidad de cuidados intensivos
debe estar disponible.

Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis


Colecistitis: Tratamiento
- Infusion de liquidos endovenosos
- Correcciones de electrolitos
- Antibioticoterapia
- Analgesicos en ayunas
- Monitorización respiratoria y
hemodinámica

Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis


Colecistitis: Tratamiento

Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis


Colecistitis: Tratamiento

Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis


Colecistitis: Tratamiento

Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis


Complicaciones
- Colecistitis gangrenosa
- Colecistitis enfisematosa
- Abscesos
- Sepsis
- Perforación
- Fístula colecistoentérica

Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis
Acute calculous cholecystitis: Clinical features and diagnosis
Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis
Coledocolitiasis
Coledocolitiasis: Epidemiología
- Afecta entre el 10-15% de los pacientes con colelitiasis sintomática
- Es un problema importante en países desarrollados
- Se han detectado un alto porcentaje de casos de coledocolitiasis
cuando se está operando

Choledocholithiasis: Clinical manifestations, diagnosis, and management. Arain MA, Freeman ML, Azeem N. UpToDate.
Diciembre 2020
Coledocolitiasis: Etiología

Primaria Secundaria

Choledocholithiasis: Clinical manifestations, diagnosis, and management. Arain MA, Freeman ML, Azeem N. UpToDate.
Diciembre 2020
Coledocolitiasis: Manifestaciones Clínicas

Complicada
No Complicada

Choledocholithiasis: Clinical manifestations, diagnosis, and management. Arain MA, Freeman ML, Azeem N. UpToDate.
Diciembre 2020
Coledocolitiasis: Guía Europea
Coledocolitiasis: Guía Europea
Coledocolitiasis: Guía Americana
Colangitis
Colangitis:
Definición

Condición patológica que cursa con una inflamación y/o infección de los
conductos hepáticos y el colédoco.
Para que se produzca es necesario que coexista una infección de la bilis
por bacterias y una obstrucción de los conductos biliares, con incremento
de la presión en su interior.

http://www.sociedadgastro.cl/gastroweb/
Colangitis:
Causas

- Cálculos biliares 28-70%


- Estenosis biliar benigna 5-28%
- Congénitas
- Posinfecciosas
- Inflamatorias
- Malignidad 10-57%
- post-CPRE (0.5-1.7%)
- Lesión post quirurgica
- Otras (paràsitos, SD. Lemmel)
Colangitis:
Patogénesis

- Presión intrabiliar
Mecanismos protectores Alteraciòn de mecanismos - Aumento de permeabilidad
- Esfínter de Oddi de barrera - Translocación bacteriana y de
- lavado de la bilis - Cirugías
- Bilis: bacteriostática - obstrucciòn biliar toxinas
- Afectaciòn hepática y de
- IgA secretora - Ascenso de bacterias
- Mucosa biliar mecanismos de defensa
- Colonizaciòn directa

Cultivo >90%con crecimiento mixto de G+ y G-


E.coli (25-50%), Klebsiella 15-20%, Enterobacter 5-10%
Enterococcus 10-20%
Bacteroides y clostridia
Colangitis:
Manifestaciones clínicas

Fiebre Fiebre
Dolor
abdominal Ictericia
%
-7 0

Reynolds
Charcot
60

Dolor
abdominal Ictericia Hipotensión EMA

50-75%
Colangitis:
Enfoque Diagnóstico
A. Inflamación sistémica

A ‐ 1. Fiebre (>38ºC) y / o escalofríos.

A ‐ 2. Datos de laboratorio: evidencia de respuesta inflamatoria (PCR >1, leucocitosis o leucopenia <4 o>10, etc)
B. Colestasis

B ‐ 1. Ictericia (Bil ≥2)

B ‐ 2. Datos de laboratorio: pruebas de función hepática anormales (aumento de los niveles séricos de ALP, GGT, AST y ALT >1,5×STD)
C. Imágenes

C ‐ 1. Dilatación biliar
C ‐ 2. Evidencia de la etiología en las imágenes (estenosis, cálculo, stent, etc.)

Diagnóstico sospechado: un elemento en A + un elemento en B o C

Diagnóstico definitivo: un elemento en A, un elemento en B y un elemento en C


Colangitis:
Enfoque Diagnóstico: Imagenes
- Ecografía:
- Dilataciòn de la vía biliar (S42% E96%)
- Cálculos de la vía biliar (S38% y E100%)
- TAC
- capacidad de detección del 25-90%
- CPRM
- CPRE

Capacidad de diagnóstico, identificaciòn de enfermedades benignas y


malignas
- CPRE 98% y el 98%
- IRM / CPRM. 82 y 86%
- TAC 91% y 43%
- ECO 88% y 88%
Colangitis:
Evaluación de la gravedad de la enfermedad
Colangitis Grave (supurativa) - aguda colangitis se considera grave si se asocia con la aparición de
disfunción en al menos uno cualquiera de los siguientes organos / sistemas:
● Disfunción cardiovascular : hipotensión que requiere dopamina ≥5 microgramos / kg por
minuto o cualquier dosis de norepinefrina
● Disfunción neurológica: alteración de la conciencia
● Disfunción respiratoria - Cociente PaO2 / FiO2 <300
● Disfunción renal : oliguria, creatinina sérica> 2,0 mg / dl
● Disfunción hepática : tiempo de protrombina-cociente internacional normalizado> 1,5
● Disfunción hematológica : recuento de plaquetas <100.000 / mm
Colangitis:
Evaluación de la gravedad de la enfermedad
Colangitis aguda moderada - aguda colangitis se define como moderado si se asocia con dos
cualquiera de los siguientes:
● Recuento de leucocitos anormal (> 12.000 / mm3, <4.000 / mm3)
● Fiebre 39 ° C (102,2 ° F)
● Edad (≥75 años)
● Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total ≥5 mg / dl)
● Hipoalbuminemia
Colangitis aguda leve - colangitis aguda leve no cumple con los criterios para la colangitis
moderada o grave en el diagnóstico inicial.
Colangitis:
Tratamiento
Colangitis:
Tratamiento
Drenaje biliar:
70-80% de pacientes con colangitis aguda responden al manejo inicial con
atb.
- Colangitis leve a moderada, el drenaje biliar debe realizarse dentro de
las 24 a 48h
- Colangitis leve a moderada que no responden al tratamiento
conservador durante 24h y los pacientes con colangitis grave
(supurativa) requieren descompresión biliar urgente (dentro de las
24h)
Manejo Antibiótico - Colangitis y Colecistitis

Antimicrobial recommendations for acute biliary infection. UpToDate. Diciembre 22 de 2020


Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis
Colangitis:
Tratamiento
Colangitis:
Tratamiento
Gracias

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