Estudio CLOROTIC:

¿hidroclorotiazida en la insuficiencia
cardiaca aguda?
Ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y doble ciego que comparó el efecto sobre el
peso y la disnea de la hidroclorotiazida frente a placebo añadidos al tratamiento estándar
con furosemida en pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca aguda.
Se incluyeron un total de 230 pacientes con insuficiencia cardiaca crónica con cualquier
fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI), bajo tratamiento previo con entre 80 mg
y 240 mg de furosemida oral, y con independencia de su función renal. Se excluyeron
pacientes con una concentración de sodio ≤ 125 mmol/l o de potasio ≤ 2,5 mmol/l. La
población incluida destacó por tener una edad avanzada (media de 83 años), con alto riesgo
cardiovascular basal, una función renal deteriorada (filtrado glomerular medio de 43
ml/min), en su mayor parte FEVI conservada (FEVI media del 56%, 68% FEVI
conservada), con una clase funcional al ingreso deteriorada (51% en NYHA III), congestión
a la exploración física (90% crepitantes, 86% edemas, 50% derrame pleural) y péptidos
natriuréticos elevados (NT-proBNP > 4.000 pg/ml).
Los pacientes se aleatorizaron en las primeras 24 horas de ingreso a recibir
hidroclorotiazida o placebo durante 5 días consecutivos. La dosis de hidroclorotiazida se
ajustó a la tasa de filtrado glomerular (los pacientes con filtrado glomerular > 50 ml/min
recibieron 25 mg al día, aquellos con 20-50 ml/min 50 mg al día y los que presentaban < 20
ml/min 100 mg al día).
Se consideraron dos covariables principales: la variación de peso y de la disnea reportada
por los pacientes utilizando una escala visual analógica a las 72 horas. Los pacientes que
recibieron hidroclorotiazida presentaron una mayor reducción de peso que los aleatorizados
a placebo (-2,3 frente a -1,5 kg; p = 0,002). No se registró diferencias en la variación de la
disnea (el 80% de los participantes de ambos grupos mejoró su disnea). Como variables
secundarias preespecificadas se consideró la variación de peso y de la disnea (medida por
escala visual analógica y la escala Likert) a las 96 horas. En este caso, se mantuvo una
mayor pérdida de peso en el grupo de hidroclorotiazida, sin diferencias en la evolución de
la disnea. Los pacientes con hidroclorotiazida tendieron a tener una mayor pérdida ponderal
a lo largo del ingreso (-2,95 frente a -1,5 kg), aunque esta diferencia no alcanzó
significación estadística. La respuesta diurética se incluyó también como variable
secundaria. En este caso, los pacientes con hidroclorotiazida presentaron mayor diuresis por
24 horas (1.775 frente a 1.400 ml, p = 0,05) y mayor pérdida de peso por cada 40 mg de
furosemida a las 72 y 96 horas (ambos -0,4 frente a -0,2 kg; p < 0,001), y no se registraron
diferencias en el volumen diuresis por 40 mg de furosemida.
Respecto a las variables de seguridad, los pacientes del grupo hidroclorotiazida presentaron
una mayor incidencia de deterioro de la función renal, entendida como una caída de > 50%
del filtrado glomerular o un incremento de creatinina > 26,5 mmol/l (47% frente al 17%; p
< 0,001), y de hipopotasemia (< 3,5 mmol/l, 45% frente al 19%; < 3 mmol/l 43% frente al
16%; p < 0,001 en ambos casos), pero no de hiponatremia, que fue similar en ambos
grupos.
Posteriormente, los pacientes fueron seguidos durante un periodo de seguridad de 90 días.
A lo largo de este periodo no se registraron diferencias en la mortalidad ni en la
rehospitalización entre grupos de tratamiento.

Comentario
El estudio CLOROTIC es el primer ensayo clínico que ha probado la eficacia y seguridad
de la hidroclorotiazida frente a placebo añadida al diurético de asa en el manejo de los
pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada.
Como principal resultado puede decirse que la hidroclorotiazida incrementa la respuesta
descongestiva de la furosemida, aumentando la pérdida ponderal, en una población de
pacientes con insuficiencia cardiaca añosa, con alta comorbilidad y deterioro de la función
renal basal. Sin embargo, esto se produce a costa de casi triplicar la incidencia de
empeoramiento significativo de la función renal y de hipopotasemia, una tasa de
complicaciones cuya relevancia a largo plazo es difícil de interpretar debido a que no se
registró posteriormente en el seguimiento a 30 y 90 días. Esto parece estar influenciado por
varios factores, entre los que se encuentra la utilización de un estricto protocolo de
administración según el cual los pacientes con hidroclorotiazida recibieron una dosis diaria
ajustada a función renal durante un total de 5 días consecutivos.