Artículo sobre tratamiento.

1. Referencia bibliográfica: Meyhoff TS, Hjortrup PB, Wetterslev J, Sivapalan P, Laake JH, Cronhjort M, et al.
Restriction of Intravenous Fluid in ICU Patients with Septic Shock. N Eng J Med. 2022. 386; 26: 2459 – 2470.
DOI: 10.1056/NEJMoa2202707
2. Pregunta de investigación: ¿Es más segura la restricción de líquidos en comparación con el tratamiento
convencional de líquidos intravenosos en pacientes adultos con choque séptico de la UCI?
3. Objetivo del trabajo: Evaluar los beneficios y los daños derivados de la restricción de líquidos intravenosos
comparados con el tratamiento convencional de líquidos; a través de los resultados de mediciones importantes en
pacientes adultos de la UCI con choque séptico.
4. Propósito del estudio: tratamiento.
5. Lugar: multicéntrico; 31 UCI en Dinamarca, Noruega, Suecia, Suiza, Italia, República Checa, Reino Unido y
Bélgica.
6. Diseño de la investigación: experimental, comparativo, longitudinal, prospectivo.
7. Material y métodos.
a. Pacientes: Se incluyeron pacientes mayores de 18 años en la UCI con choque séptico (definido de acuerdo con
los criterios de sepsis 3 [sospecha de infección o confirmada por hemocultivos y uso de
vasopresores/inotrópicos para mantener la presión arterial media >/=de 65 mmHg y lactato >/= 2 mmol/L en
cualquier muestra sérica realizada en las últimas 3 horas] y que hubieran recibido al menos 1 litro de solución
intravenosa (cristaloides, coloides o hemoderivados) en las últimas 24 horas. Se excluyeron pacientes con
choque séptico de más de 12 horas de evolución al momento del muestreo, con sangrado que pusiera en riesgo
la vida del paciente, quemaduras de más del 10% del área de superficie corporal, embarazo o que no
proveyeran consentimiento informado. Se dio un seguimiento a los pacientes incluidos en el estudio durante 90
días.
b. Intervención: Los pacientes incluidos fueron tratados con terapia intravenosa de líquidos restrictiva o con
tratamiento de líquidos intravenosos convencional durante su estancia en la UCI. En los pacientes con
tratamiento restringido, los líquidos intravenosos solo se administraron si el paciente presentó hipoperfusión
severa (definida como lactato sérico de 4 mmol/L o más, presión arterial media menor a 50 mmHg a pesar de
tratamiento inotrópico, mottling score mayor de 2 (por arriba del pliegue de las rodillas), gasto urinario menor de
0.1 ml por kg de peso por hora durante las primeras 2 horas de la aleatorización. En caso de presentar
cualquiera de estos criterios se administró un bolo de líquido intravenoso de 250 a 500 ml de solución cristaloide
isotónica (salina o soluciones con buffer). El paciente podía recibir líquidos intravenosos para reponer las
pérdidas documentadas (drenajes o gastrointestinales). Se podía administrar líquido intravenoso para corregir la
deshidratación o deficiencia de electrolitos en caso de vía enteral restringida y se podía administrar líquido
intravenoso para asegurar un total de líquidos al día de 1 litro, incluyendo nutrición parenteral o dilución de
fármacos. En los pacientes con tratamiento convencional no se presentaron límites en la cantidad de líquido
intravenoso. En estos pacientes se administró líquido intravenoso en tres condiciones: necesidad de mejorar
condiciones hemodinámicas de acuerdo con las guía de la campaña de sobreviviendo a la sepsis de 2016,
reposición de pérdidas esperadas u observadas para corregir deshidratación o pérdidas de electrolitos y
líquidos de mantenimiento IV si la UCI tenía protocolos que lo recomendaran. En ambos grupos no se
restringieron los líquidos orales/enterales, nutrición enteral/parenteral y líquidos utilizados para la dilución de
medicamentos.
c. Desenlaces: El desenlace primario fue la mortalidad por todas las causas a los 90 días de la aleatorización. Los
desenlaces secundarios fueron el número de pacientes que presentaron eventos isquémicos en la UCI
(cerebral, cardiaco, intestinal o de extremidades), nuevo evento de lesión renal aguda (de acuerdo con los
criterios de KDIGO de tres estadios), pacientes que presentaron una o más reacciones adversas serias a
cristaloides intravenosos en la UCI, número de días de supervivencia sin soporte vital (soporte circulatorio,
ventilación mecánica invasiva o terapia de reemplazo renal a los 90 días, número de días de supervivencia
dentro y fuera del hospital a los 90 días.
8. Análisis estadístico: Se estimó una muestra de 1554 pacientes. En el análisis primario se compararon los datos
de ambos grupos utilizando un análisis de regresión logística binaria ajustado a la estratificación de variables en
una población con intención a tratar. Los riesgos relativos se calcularon con intervalos de confianza del 95%. Se
comparó el desenlace primario ajustado a la estratificación de variables, la puntuación de mortalidad simplificada
para la unidad de cuidados intensivos, focos de infección y uso de glucocorticoides sistémicos. También se
comparó el desenlace primario en una población por protocolo y subgrupos preespecificados.
9. Resultados: Se aleatorizaron un total de 1554 pacientes, asignando 770 (452 hombres y 318 mujeres) al grupo
de restricción de líquidos y 784 (452 hombres y 332 mujeres) al grupo de tratamiento convencional. El desenlace
primario se presentó en 323 pacientes del grupo con restricción de líquidos (42.3%) y en 329 pacientes del grupo
de tratamiento convencional (42.1%). Los eventos adversos se presentaron 221 de los pacientes asignados al
grupo de restricción de líquidos y en 238 de los pacientes asignados al grupo de tratamiento convencional.
10. Nivel de evidencia: IA.

R2 Samuel Alejandro Avila Rodríguez

Medicina interna
11 de enero de 2023