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26/2/24, 18:11 Evaluación de estrategias de optimización de diuréticos en insuficiencia cardíaca aguda - Colegio Americano de Cardiología

Evaluación de estrategias de optimización de diuréticos en

insuficiencia cardíaca aguda - DOSIS

02 de marzo de 2011

Autor/Resumido por Dharam J. Kumbhani, MD, SM, FACC

Autor:

Revisor resumido: Deepak L. Bhatt, MD, MPH, FACC

Patrocinador de la prueba: Red de investigación clínica sobre insuficiencia cardíaca del Instituto

Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre

Fecha de presentación: 01/01/2010

Fecha de publicación: 01/01/2011

Fecha actualizada: 02/03/2011

Fecha de publicación original: 02/03/2011

Referencias

Descripción:

Aunque los diuréticos intravenosos (IV) se utilizan de forma rutinaria en la práctica clínica, no se
conocen bien la dosis óptima ni la vía de administración. Además, los estudios observacionales
han demostrado un empeoramiento de la creatinina y de los resultados clínicos con dosis más
altas de furosemida. En consecuencia, el estudio DOSE buscó evaluar la seguridad y eficacia de
diferentes estrategias de dosificación de diuréticos en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda
descompensada (ICAD).

Hipótesis:

https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Clinical-Trials/2011/03/04/21/32/DOSE 1/5
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El estudio DOSE buscó evaluar la seguridad y eficacia de dos estrategias para la

dosificación de furosemida en pacientes con ICAD: 1) vía de administración (bolo cada 12
horas versus infusión continua) y 2) dosificación (intensificación baja a 1x dosis oral).
versus alta intensificación a 2,5x dosis oral).
Diseño del estudio

Factorial

Pacientes inscritos: 308

Seguimiento medio: 60 días
Edad media del paciente: Edad media: 66 años
Mujer: 27
Fracción de eyección media: 35

Poblaciones de pacientes:

≥18 años
Diagnóstico clínico previo de IC con uso domiciliario diario de diurético de asa oral durante al
menos 1 mes
Dosis oral diaria de furosemida ≥80 mg y ≤240 mg (o equivalente) Identificada
dentro de las 24 horas posteriores al ingreso hospitalario
IC definida por al menos un síntoma y un signo Necesidad prevista de
diuréticos de asa intravenosa durante al menos 48 horas Voluntad de
dar consentimiento informado

Exclusiones:

Recibió o planificó tratamiento vasoactivo intravenoso (inotrópicos, vasodilatadores) o terapia de ultrafiltración

para la insuficiencia cardíaca.

Presión arterial sistólica <90 mm Hg

Creatinina sérica >3,0 mg/dl al inicio o terapia de reemplazo renal BNP <250 ng/ml o
NT-proBNP <1000 mg/ml (si se mide con fines clínicos) Síndrome coronario agudo
dentro de las 4 semanas
Necesidad anticipada de angiografía coronaria u otros procedimientos que requieran contraste
intravenoso

Criterios de valoración principales:

Eficacia:

Evaluación global del paciente mediante EVA durante 72 horas utilizando AUC

Seguridad:

Cambio en la creatinina desde el inicio hasta las 72 horas

https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Clinical-Trials/2011/03/04/21/32/DOSE 2/5
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Criterios de valoración secundarios:

Cambio de peso en 24, 48, 72 y 96 horas

Ausencia de signos y síntomas de congestión a las 72 horas Vector
bivariado de cambio en creatinina y peso a las 72 horas Disnea VAS
AUC durante 24, 48 y 72 horas
Cambio en la creatinina sérica a las 24, 48 y 96 horas, día 7 (o alta) y día 60

Cambio en la cistatina C a las 72 horas, día 7 (o alta) y día 60 IC

persistente o que empeora
Desarrollo de empeoramiento de la función renal (aumento de creatinina >0,3 mg/dl en cualquier
momento durante las 72 horas iniciales)
Fracaso del tratamiento (IC persistente, empeoramiento de la insuficiencia renal o muerte)
Índice de duración de la estancia hospitalaria
Muerte, rehospitalización o visita al departamento de emergencia dentro de los 60 días

Fármaco/procedimientos utilizados:

Los pacientes fueron asignados al azar en un diseño factorial 2 x 2 a bolo cada 12 horas versus
infusión continua, o intensificación baja a 1x dosis oral versus intensificación alta a 2,5x dosis
oral de furosemida. Aproximadamente 48 horas después de la aleatorización, los pacientes
podrían cambiar a diuréticos orales, continuar con la misma estrategia o someterse a un
aumento de dosis del 50%, según se considere apropiado.

Medicaciones concomitantes:

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueadores de los receptores de angiotensina (64%),

betabloqueantes (83%), antagonistas de aldosterona (28%)
Principales hallazgos:

Un total de 308 pacientes fueron aleatorizados en forma factorial 2 x 2. La fracción de eyección

media fue del 35 ± 18%, con una dosis basal de furosemida de 131 mg/día. Aproximadamente el
57% de los pacientes tenía miocardiopatía isquémica, el 53% tenía fibrilación auricular o aleteo
auricular y el 51% tenía diabetes. La presión arterial sistólica media fue de 119 mm Hg, con una
frecuencia cardíaca media de 78 lpm. El sodio medio fue de 138 mg/dl y la creatinina media fue
de 1,6 mg/dl. La media del péptido natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP) fue de 7.439 pg/
ml.

No hubo diferencias entre la dosis Q12 y la infusión continua de furosemida en el área bajo
la curva (AUC) de la escala analógica visual (EVA) (4236 vs. 4373, p = 0,47). El cambio en la
creatinina también fue similar (0,05 vs. 0,07 mg/dl, p = 0,45). Criterios de valoración
secundarios como pérdida neta de volumen (4237 vs. 4249 ml, p = 0,89), % de fracaso del
tratamiento (38% vs. 39%, p = 0,88), cambio de peso a las 72 horas (-6,8 vs. 8,1 lbs, p = 0,20),
disnea VAS AUC a las 72 horas (4456 vs. 4699, p = 0,36) y duración
https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Clinical-Trials/2011/03/04/21/32/DOSE 3/5
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de estancia (5 vs. 5 días, p = 0,97) fueron similares entre los dos brazos. La incidencia de una
combinación de muerte, rehospitalización o visita al departamento de emergencias fue similar entre los
dos brazos (cociente de riesgos instantáneos [HR] 1,15; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,83-1,60, p
= 0,41).

Para el análisis de dosificación de intensificación baja y alta de furosemida, no hubo diferencias en

el AUC de la EVA (4171 frente a 4430, p = 0,06). El cambio en la creatinina también fue similar (0,04
vs. 0,08 mg/dl, p = 0,21). Criterios de valoración secundarios como pérdida neta de volumen (3575
vs. 4899 ml, p = 0,001), cambio de peso a las 72 horas (-6,1 vs. 8,7 lbs, p = 0,011) y disnea VAS AUC a
las 72 horas (4478 vs. 4688 , p = 0,04) fueron significativamente peores en el brazo de baja
intensificación, en comparación con el brazo de alta intensificación, respectivamente.

Otros resultados, como la duración de la estancia hospitalaria (6 frente a 5 días, p = 0,55) y el

porcentaje de fracaso del tratamiento (37% frente a 40%, p = 0,56) fueron similares entre los dos
brazos. El porcentaje de pacientes con un aumento de creatinina >0,3 mg/dl en 72 horas fue menor
en el grupo de intensificación baja (14 % frente a 23 %, p = 0,04). Sin embargo, esto fue transitorio,
ya que no hubo cambios generales en la creatinina o la cistatina C entre los dos grupos. Tampoco
hubo diferencias entre los dos grupos en la creatinina sérica durante el período de seguimiento de
60 días. La incidencia de una combinación de muerte, rehospitalización o visita al departamento de
emergencias fue similar entre los dos
brazos (HR 0,83, IC 95% 0,60-1,16, p = 0,28).
Interpretación:

Los resultados del ensayo DOSE ilustran que no hay diferencias en el alivio global de los síntomas,
según lo evaluado por el AUC de la VAS, ni en el cambio en la función renal, con una infusión Q12
versus una infusión continua, o una intensificación baja versus alta de la dosificación de
furosemida. Además, la dosificación continua no se asoció con una mejora en ninguno de los
resultados secundarios evaluados, incluida la diuresis neta, la pérdida de peso o el fracaso del
tratamiento. Por otro lado, la intensificación alta (2,5 veces la dosis oral) de furosemida se asoció
con una mejora significativa en la diuresis neta, la pérdida de peso y el alivio de los síntomas, en
comparación con la intensificación baja. Los cambios en la creatinina observados en el grupo de
intensificación alta fueron transitorios.

Estos resultados son importantes y tienen como objetivo abordar dos cuestiones clínicamente
relevantes sobre el uso de diuréticos en pacientes con ICAD. Una de las limitaciones es que el
protocolo del estudio permitió cambios en los medicamentos para la insuficiencia cardíaca
congestiva (ICC) 48 horas después de la aleatorización, según la respuesta clínica. Esto podría
haber sesgado los resultados hacia la nulidad. Un análisis de los resultados a las 48 horas puede
resultar útil para abordar esta cuestión. Además, estos resultados son aplicables a pacientes con
ICC crónica, que no requirieron inotrópicos ni vasodilatadores intravenosos y que estaban
tomando dosis moderadas a altas de diuréticos al inicio del estudio.
https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Clinical-Trials/2011/03/04/21/32/DOSE 4/5
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Referencias:

Felker GM, Lee KL, Bull DA, et al., en nombre de la Red de Investigación Clínica sobre Insuficiencia
Cardíaca del NHLBI. Estrategias diuréticas en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda
descompensada.N Engl J Med2011;364:797-805 .

Presentado por el Dr. G. Michael Felker en la Cumbre ACC.10/i2, Atlanta, GA, marzo de 2010.

Palabras clave: Estudios de Seguimiento, Diuresis, Presión Arterial, Creatinina, Sodio Potasio
Inhibidores del transportador de cloruro, furosemida, agentes vasodilatadores, miocardiopatías, intervalos de confianza,
péptido natriurético, cerebro, fracaso del tratamiento, área bajo curva, pérdida de peso, peso corporal, diuréticos,
disnea, frecuencia cardíaca, escala analógica visual, insuficiencia cardíaca, fragmentos de péptidos, auricular Fibrilación,
Consentimiento informado, Cistatina C, Diabetes Mellitus, Aleteo auricular

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Última actualización agosto de 2019

https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Clinical-Trials/2011/03/04/21/32/DOSE 5/5