Daño renal agudo (AKI)

Insuficiencia renal aguda à daño renal agudo, los que son insuficiencia son un grupo particular de AKI que
tienen daño tan profundo que necesitan terapia de reemplazo.
1802: ischuria renalis. Primera guerra mundial: war nefritis (personas heridas o traumatizadas). 1951: ARF (muy
usado como sinónimo de NTA) ‘‘Acute renal failure related to traumatic injuries”. 2002: más de 35 definiciones
de ARF. 2004: AKI (1918, intoxicación por mercurio).
o AKI: Es un síndrome à Rápido (hasta 7 días) deterioro de la función renal (VFG), que PUEDE
involucrar cambios estructurales y funcionales (paciente que se les puede diagnosticar con AKI, pero
con un riñón que no está dañado, es el más común que sus células tubulares estén buenas).
Raramente tiene una causa única y distintiva, por lo que su fisiopatología es amplia y compleja. La coexistencia
de sepsis, isquemia y nefrotóxicos muchas veces dificultan reconocimiento y manejo (unidades intensivas por
manejos se tiende a dañar el riñón, pero es mal menor).
Epidemiología y letalidad:
- Zonas urbanas: hospitalizaciones (hasta un 15%). Fuera de hospital, poco común (4%, pacientes que
llegan ya con algún grado de daño o evolucionando). En UPC, puede llegar hasta un 60%.
- Áreas rurales: secundaria a enfermedades adquiridas en la comunidad (diarrea, hipovolemia,
infecciones).
- Población pediátrica: pobremente descrita. Mayor parte de los casos por caída de VAE y sepsis.
- Población vieja: más común, dada por enfermedad de base que impone el uso de medicamentos que
alteran la hemodinamia renal, o son francamente nefrotóxicos.
- Letalidad variable según estratificación (una vez que se hace el diagnóstico hay que estratificar y sirve
para lograr un pronóstico). R (19%), I (36%), F (47%) à riesgo, injuria o daño, paciente ya en falla, tiene
que ver con BUN crea. En UCI, sobre 60% para pacientes que requieren terapia de reemplazo, pacientes
con AKI que caen en condición de insuficiencia.
Para que se haga AKI, hubo algo como un fármaco nefrotóxico y la coexistencia de otras patologías hace que
caigan y compromete más funcionamiento, no mata, pero contribuye a empobrecer el pronóstico.

Factores de riesgo Susceptibilidad

Enfermedades crónicas Depleción de volumen
Sepsis Edad mayor
Shock cardiogénico Mujeres
Quemaduras Raza negra
Trauma ERC
Cirugía cardiaca (bypass) Otras enfermedades crónicas (corazón, pulmón, hígado)
Cirugía mayor no cardiaca DM
Drogas nefrotóxicas Cáncer
Contraste ionizado (hipertónico) Anemia
Plantas y animales venenosas

En una primera etapa es asintomática, no suele dar manifestaciones clínicas solo que a consecuencia del
compromiso de falla renal tendremos otras manifestaciones en otros sistemas y hacer Sd urémico, entonces
por si sola es à aumento de BUN, creatinina (si riñón deja de funcionar bruscamente deben pasar al menos
24 hrs para que creatinina empiece a subir, no es S ni E) u oliguria (57%) à débito urinario.
*Paciente añoso con masa muscular disminuida con AKI, como creatinina está por metabolismo en músculo,
puede parecer dentro de rango, pero para él puede estar aumentado. Cistatina C crónica, IL 18 NGAL:
marcadores agudos, pero menos S y E.
*15% de creatinina en orina es secreción y en condiciones agudas aumenta la secreción proximal y se puede
subestimar el VFG. También la creatinina puede estar alta, pero riñón normal, hay fármacos que aumenten
secreción.
Basados en débito urinario, se pueden clasificar pacientes con AKI en:
- No oligúrica (> 400 mL/día).
- Oligúrica (< 400 mL/día).
- Anúrica (< 100 mL/día).
*Oliguria no asegura presencia de daño renal, paciente inestable hemodinámicamente es esperable que tenga
menos por ser respuesta fisiológica a la hipoperfusión.
Tener en cuenta que la oliguria puede ser à paciente hemodinámicamente estable y es oligúrico si o si tiene
daño, a menos que sea por postrenal debe ser súbito la caída:
- Transitoria: respuesta fisiológica normal a depleción de volumen, sin alteración significativa de la función.
- Persistente: con volumen intravascular adecuado, siempre manifestación de daño renal.
Para diferenciar AKI transitoria de persistente se puede hacer análisis urinario: FENa y FEurea.
*Posteriormente: alteraciones electrolíticas, del equilibrio ácido-base y del balance de líquidos: “síndrome
urémico agudo” à clínica.
*Creatinina hay metabolismo hepático, renal, páncreas, músculo,
creatinina que se mide en sangre además se asocia a dieta, la
concentración en sangre cambia por hemoconcentración o dilución por
estar hiper o hipovolémico, no es fácil diagnóstico.
Clasificación AKI según KDIGO:

VFG (125 ml/min) está determinado por:

- Área de filtración x Coeficiente de filtración (células mesangiales).
Fuerzas de Starling:
- Presión capilar glomerular, depende de PA.
- Presión hidrostática de la cápsula de Bowman.
- Presión oncótica capilar: autorregulado por riñón.

o Autorregulación del VFG: feedback

tubuloglomerular
Responsable es la mácula densa en AYG con
sensores de Na y Cl, si aumenta la cantidad que
llega, se sensa ese aumento à el SRAA se activa
adenosina
à VD de eferente o VC en aferente à presión neta
de filtración disminuye à menos VFG à entonces
menos carga.

Vasoconstrictores renales Vasodilatadores renales

*Catecolaminas actúan en aferente y eferente.

Paciente hemodinámicamente inestable necesitará VC, pero esto hará que llegue menos perfusión por VC de
aferente por eso algunas terapias dañan el riñón.
 *Vaso que lleva sangre es aferente se capilariza y sale en arteriola eferente, esta
una vez que abandona el corpúsculo no se va a circulación sistémica à hace los
capilares peritubulares y vasa recta, entonces irrigación de nefrona depende de la
eferente, es importante por paciente con cuadro GI, el aporte de sangre al riñón
estará disminuido, entonces aumenta producción de PG à VD aferente y aumento
VFG à ATII à VC eferente que aumenta
presión hidrostática lo más cercana, entonces
la presión neta de filtración está lo más cerca
de lo normal, pero aumenta la resistencia y flujo
disminuye à puedo hacer isquemia de la
nefrona.
o Causas y mecanismos:
*Renal es daño por mecanismo isquémico o tóxico.

AKI prerrenal:
*Deriva de riñón que le llega menos sangre.
o Respuesta renal frente a hipoperfusión en AKI
prerrenal:
Riñón vivo y sano, aumenta valores de creatinina y caen
débitos urinarios entonces si hay diagnóstico, pero no es
daño realmente, células tubulares sanas, lo doy por
dañado por el manejo.
- Aumento de FF: fracción de filtración, % de plasma
que saco de lo que me está llegando, mantiene el filtrado
vía sacar más volumen de lo poco que le llega.
- Mayor reabsorción de Na+ y agua: cambio principal
es lo de la nefrona proximal.

En AKI prerrenal se sobrepasan estos mecanismos, pero las células tubulares están sanas à responden frente
a:
- Aumento de FF.
- Aumento de Ang II, aldosterona, ADH.
- Disminuye FENa (1-2, < 2) y FEurea (< 35): de lo que filtro lo que termina excretando.
- Orina con osmolaridad elevada: orina muy concentrada que significa que las células tubulares están
respondiendo, ADH hace su función en colector.
- Baja concentración de sodio urinario (< 20mEq/L): células reabsorbieron sodio entonces nos dice que
está bien el riñón.
- Sedimento urinario normal (cilindros hialinos o granulares finos).
Evolución:
- Causas prerrenales: azotemia prerrenal à aumento de compuestos nitrogenados (sin NTA à células
tubulares vivas). Esta es una respuesta fisiológica y apropiada a un riñón hipoperfundido
Tratamiento. Sin tratamiento: NTA (FENa>2%). Ojo con el tto con diuréticos, Glucosuria,
nefropatía crónica subyacente, otras. Recuperación (dependiendo de la magnitud del daño) à células tubulares
vivas y somos capaces de reconocer causa y tratarla en los días
lograremos recuperarlo.
*Si no somos capaces de reconocer la causa de base el paciente progresa
de riñón hipoperfundido con células sanas à células dañadas à células
muertas, ahora la azotemia será renal, evolución de AKI prerrenal à renal,
con células tubulares muertas la estabilización hemodinámica ya no sirve.
Caída del VFG por vasculatura, condición más intensa más en progresión,
tiene que ver con cosa que ocurren en vasculatura: VC, aumento citosólico
de arteriola aferente de Ca+2 M. liso se VC à cae el VFG à daño
endotelial baja la disponibilidad de NO más endotelina à menos PGs
menos VD à actividad proinflamatoria por fenómeno isquémico à PMN
y ROS, anión superóxido se une NO à peroxinitrito à caída de VFG.
 *Cambia de posición de transportadores específicos en células
tubulares, Na+/K+-ATPasa se desancla de la BL y va a apical eso es
muy temprano, mueve el sodio hacia al lumen ahora à entonces
llega más a macula densa y lo interpreta como VFG elevado à
disminuye ATII à VD eferente y conduce a más caída.
Por la propia isquemia tendré muerte de células tubulares por
apoptosis o necrosis, se desanclan de membrana basal y van al
lumen tubular à hace tapones celulares à cilindros, el flujo de orina
se ocluye à aumenta presión de pared y se devuelve la orina al
intersticio.

o Necrosis tubular aguda:

Mecanismos isquémicos o tóxicos: más susceptibilidad en TCP S3
(gran trabajo metabólico) y TAL [rama gruesa ascendente] (gran
trabajo metabólico y bajo flujo de sangre), más riesgo de hacer NAT,
pero igual depende del agente.
- La misma necrosis puede generar vasoconstricción. Esto
genera mayor compromiso de perfusión y filtración. Hay
diferente susceptibilidad en diferentes regiones de la nefrona.
o Retrodifusión pasiva: contribuyendo a la disminución del VFG y oliguria
Tapones celulares que no dejan que el agua fluya libre, aumente la presión y hace la
retrodifusión y contribuye a que caiga el VFG.
o Fisiopatología y fases clínicas de AKI prerrenal (+ renal à isquemia
renal):
Luego de 7-10 días el VFG empieza a aumentar y esto es característica central de
AKI, la mayor parte de los cuadros de AKI son REVERSIBLES, mejor dicho, la caída
del VFG, dependiendo de la magnitud de daño, cuando es leve y se mueren células
tubulares, pero membrana basal está indemne puede ocurrir reepitelización à las
células se desdiferencian, vuelven a replicar por mitosis y se diferencian de nuevo y se restablece la función
renal, depende el daño.
Incluso pueden desarrollar etapa poliúrica, tiene que ver que ya
se reepitelizo, pero las células no tienen MV ni transportadores
específicos, tienen células tubulares renales es que aún no
funcionan.

*Hipoxia, Inflamación à Reparar, Apoptosis, proliferación

(NTA). Algunos pacientes si están con HD, pero un par de
meses después si recuperan función. Si no tiene flujo renal à
NTA (trasplante), daño por isquemia-reperfusión, poliuria.

AKI renal:
*Si hay NTA sí o sí.

o Causas
intrarrenales:
*Isquemia renal:
inicialmente hace
prerrenal y si se
sostiene hace renal.
 o Nefrotoxicidad inducida por drogas:
Fármacos asociados a 20% de AKI en pacientes hospitalizados y en la
comunidad.
Mecanismos generales de daño:
- Alteración de la hemodinamia glomerular: AINEs, IECA-ARA II.
- Toxicidad celular.
- Inflamación.
- Nefropatía por cristales (aciclovir).
- Rabdomiólisis.
- Microangiopatía trombótica.
§ Aminoglucósidos y nefrotoxicidad:
ATB, amikacina y gentamicina.
Expresión de megalina en célula tubular proximal, fisiológicamente, la pega
es agarrar la Vitamina D (hígado, riñón, hidroxila C25 y 1), llega por filtrado
y por esta proteína se agarra à la mete y la manda a la mitocondria donde
está el a-1 hidroxilo y queda C1, 25 à lo manda a circulación sistémica.
- La megalina a veces se confunde y en vez de agarrarla mete a
aminoglucósidos à lo envía a mitocondria à daño mitocondrial,
depresión de ATP à EO.
§ Contraste:
Medios de contraste algunos son isotónicos y otros hipertónicos à estos son las más nefrotóxicos, si se usan
más isotónicos mejora, además se ocupa en menos cantidad.
Mecanismo específico es que el medio se acumula en el intersticio renal que es hipertónico y además está la
vasa recta y el agua de ese vaso sale porque el intersticio atrae el agua, entonces el flujo de sangre a porciones
más profundas disminuye à hay menos aporte de O2 y nutrientes à los medios de contraste se acumulan en
el intersticio à cambia más la osmolaridad del riñón, entonces más agua sale de los vasos y el flujo más
profundo disminuye más à tiendo a la isquemia.
*La mejor medida es
no pedir imágenes
contrastadas a
menos que lo
necesite si o sí.

§ Cristales:
MUCHOS fármacos, aciclovir.
Tiene que ver por formación de cristales (polimerizan en orina
solamente) en lumen tubular, se puede producir
endocitosis de cristales por partes de las células tubulares
y se exocitan en membrana BL e interactúan con célula
inmune en intersticio y ellas responden con citoquinas
proinflamatorias, además puede activar vía proapoptóticas
y necrosis à liberación de DAMPS más PRR y esos se
traducen en más vías proinflamatorias, leer cuadrado
verde.
*Otras condiciones pueden hacer microtrombos como en
sepsis, pero no same cristales en sangre.
NTA dura 10 días aprox, y hay:
- Osmolaridad urinaria baja (porque no hay quien le
saque el agua y no hay quien reabsorba porque
células están muertas). [Na+] urinario >40 mEq/L.
FeNa >2% y FEurea > 35%. Sedimento urinario:
células epiteliales y cilindros.
- Recuperación precedida por fase poliúrica.
 o Sepsis asociada a AKI:
Muchas veces tiende a inestabilidad hemodinámica y hay hipoperfusión, pensaría que es prerrenal, por eso el
AKI es de ambos componentes.
- Ocurrencia de AKI en los 7 primeros días desde el inicio de sepsis (KDIGO y Sepsis-3).
- Aumenta el riesgo de ERC (x 3), eventos CV y muerte (x 6-8).
Más de 25% necesitará TRR. 20-25% de pacientes sépticos. Hasta 2/3 de pacientes con shock séptico. En la
mitad, AKI comenzó antes de la llegada a SU. 70% de letalidad (45% en AKI no séptico).
Fisiopatología incierta:
1. Factores hemodinámicos: (25% de pacientes sin inestabilidad hemodinámica desarrollan AKI), puede
estar y si esta nos ayuda a explicar, pero puede no haber.
Disfunción microcirculatoria, asociada a à Mayor heterogeneidad en el flujo sanguíneo renal. Menos
reclutamiento de capilares.
Mecanismos:
- Daño endotelial. - Desprendimiento de la glicocálix.
- Disfunción autonómica. - Trastornos de la hemostasia.
Todo esto genera Rolling y adhesión de leucocitos y plaquetas, disminución en la velocidad de flujo, y formación
de microtrombos.
2. Respuesta inflamatoria:
Células epiteliales y leucocitos expresan TLR à Llegada de DAMPs y PAMPs: activación de vías
proinflamatorias à Llegada por vía sanguínea y por el lumen: “double hit”.
- Túbulo contorneado proximal es especialmente susceptible, porque es primero en recibir sangre y
orina.
Mucho daño de órganos: pueden llegar por lado circulatorio por capilares peritubulares o lumen en filtrado
glomerular y la activación por dos lados diferentes.
3. Reprogramación metabólica:
Es un mecanismo de defensa para priorizar y optimizar el gasto energético, y así prevenir la muerte energética,
sacrificando funciones no vitales.
- En sepsis, ocurre en LT y macrófagos
- Ocurre también en células tubulares à Aumento de vías anaeróbicas. En modelo animal: estimular
Fosforilación Oxidativa mejora sobrevida ¿asociado a disfunción mitocondrial?
Down regulation de transportadores. Reducción del transporte iónico.
*Distintas llegadas de PAMPs y DAMPS, los de capilares
estimulan vías en intersticio y en lumen hay muchos R
que pueden ser activados à hay reclutamiento y
activación de vías inflamatorias (citoquinas, mediadores
lipídicos).

AKI postrenal:
*Nace como post renal pero igual puede pasar a renal.
o Etiología:
Obstrucción en cualquier parte de la vía urinaria que afecte simultáneamente a ambos riñones à siempre y
cuando estaba previamente sano, si ya tenía ERC 3 o 4 y tiene obstrucción unilateral puede hacer AKI, en
paciente sano si es unilateral puede destrozar un riñón, pero el otro es capaz de compensar, igual es candidato
a ERC:
- Hipertrofia prostática benigna. - Litiasis.
- Cáncer prostático. - Accidente obstétrico.
- Cáncer cervical uterino.
Acúmulo de orina genera aumento de presión final en pelvis y cálices y una disminución de la filtración
glomerular à luego, inflamación y reducción del flujo sanguíneo.
- La orina se acumula de manera retrógrada y se acumula en espacio de Bowman à presión de filtración
disminuye y por ende VFG cae à biomarcadores suben à riñón para compensar aumenta presión de
filtración con VC eferente, pero ahí hace daño por isquemia.
*Anúrico súbito es AKI postrenal à imágenes eco, porque debe haber obstrucción, debe haber dilatación de
vejiga y vías urinarias, si o si pelvis dilatada.

Manejo:
o Complicaciones en AKI:
- Hiperkalemia: sobre todo si hay destrucción de tejidos, por ser IC. Agravada en acidosis metabólica (más
hiperkalemia) à disminución de carga filtrada de K+ y disminución de carga distal de Na+.
- Acidosis metabólica: estado hipermetabólico contribuye (trauma, fiebre, sepsis).
- Sobrecarga de volumen: hipervolemia normonatrémica (complica vida de CV, tiende a esto) à HTA y
edemas, congestión visceral.
- Hiponatremia: si hay consumo excesivo de agua.
- Anemia: AKI de una semana y meses anémico por EPO.
- Hiperfosfatemia.
o Bases del tratamiento y manejo del paciente con AKI:
Objetivo general: Limitar el daño y evitar mayor caída de VGF. Piedra angular: monitorear débitos urinarios y
creatinina sérica.
Para esto à Tratar causa de base y mantener estabilidad hemodinámica y volemia (soluciones de cristaloides
balanceadas). Causas postrenales: eliminar obstrucción.
Adicional:
- Manejo de desórdenes electrolíticos y ácido-base.
- Discontinuar agentes nefrotóxicos, fundamental, siempre que se puede.
- Ajuste de fármacos con eliminación renal.
- Discontinuar IECA, ARA II, ahorradores de potasio.
Manejo de soporte: Diuréticos de asa para pasar de oligúrico a no oligúrico à Oligúrico: restricción de fluidos,
K y P.
*Diurético no es para AKI postrenal, sirve para que no haya sobrecarga de volumen, pero no soluciona, si no
logra cambiar los débitos cambia todo y pasa a la restricción porque el riesgo de que haga hiponatremia,
hiperkalemia e hiperfosfatemia es mayor.
o Terapia de reemplazo renal:
Cuando las complicaciones de AKI no pueden ser manejadas únicamente con terapia médica.
Indicaciones:
- Sobrecarga de volumen refractario con amenaza vital: aparición o agravamiento de patología CV.
- Hiperkalemia.
- Acidosis metabólica severa.
- Azotemia severa, signos de uremia: compromiso renal está empezando a arrastrar a otros órganos.
Hemodiálisis, hemofiltración, hemodiafiltración à orden de gravedad
*No van a diálisis peritoneal porque son muy graves.
*No se ha demostrado mejoría en la sobrevida en inicio temprano v/s pacientes con complicaciones ya
desarrolladas.