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DRA VIRGINIA PONCE LOYOLA

CASO CLINICO DE SHOCK HIPOVOLEMICO OBSTETRICO HEMORRAGICO


C.S.M.I. EL MILAGRO

CASO CLINICO 1
La señora Teresa acude al Centro de Salud I-3, es una gestante de 24 años de edad,
G3 P1011, con 8 semanas de amenorrea; acude a la Emergencia refiriendo sangrado
desde hace una hora, náuseas y vómitos persistentes. La paciente presenta
abundante sangrado vaginal, dolor intenso en hipogastrio, luce pálida ansiosa, Pulso:
116 x min. Presión arterial: 76/54, Frecuencia respiratoria: 24 x min., Temperatura:
36.8º C. peso 80 kilos, llenado capilar >2. Piel fría, palidez moderada. Corazón con
aumento de frecuencia cardiaca, pulmones murmullo vesicular pasa bien por ambos
campos pulmonares. Dolor moderado en hipogastrio a la palpación, rebote negativo,
RHA disminuidos.GE con sangrado TV: Cervix con orificios abiertos, se tacta restos,
sangrado vaginal abundante con coágulos. Útero de 13 cm, con ligero dolor y anexos
libres. No mal olor.
PREGUNTAS:
1.- Identificación de signos y síntomas de alerta
Sangrado desde hace una hora,
Náuseas y vómitos persistentes.
Dolor intenso en hipogastrio
Palidez
Ansiedad
Taquicardia
Hipotensión arterial
Taquipnea
2.- Diagnósticos presuntivos
Aborto incompleto
3.- Que estadio de choque hipovolémico hemorrágico obstétrico presenta.
Clase II
4.- Plan de trabajo
Activar la clave roja
5.- Manejo inicial choque hemorrágico

 paciente en cubito dorsal


 abrigo suficiente para evitar hipotermia
 monitoreo estricto de funciones vitales Presión sistólica > 90 mmHg.
Volumen urinario > 0.5 ml/Kg/hora.
 vía aérea permeable: oxigeno con catere nasa a 3 litros minuto
 Canalizar 2 vías EV seguras con catéter intravenoso Nº 18.
 Infusión de 1 a 2 litros de ClNa 9‰, iniciar con 200cc a chorro, luego regular a
60 gotas por minuto.
 Colocar sonda Foley y bolsa colectora preferentemente.
 Referir inmediatamente a establecimiento con FONE.
6.- Manejo del caso.
FONB (Categoría I-4)

 Paciente cubito lateral


 Control de funciones vitales
 Asegurar via aérea permeable por máscara de Venturi 6 a 8 litros por
minuto con mascarilla o catéter nasal 3 litros por minuto. Colocar via
EV segura con CL.NA 9% en 1,000cc con catéter endovenosos n° 18 ,
500 a chorro y 500 a 30 gotas por minuto
 Realizar tacto vaginal y examen con especulo
 Solicitar hemograma ,hemoglobina, hematocrito, grupo sanguíneo y
factor RH, examen de orina ,RPR, prueba de ELISA para VIH, sub
unidad beta-HCG
 Ecografía obstétrica o transvaginal
 Si hay personal especialista en ginecología Realizar legrado uterino o
AMEU previa dilatación del cuello uterino an
 Antibioterapia
 Si la paciente presenta Fiebre, reacción peritoneal, dolor a la
movilización de cérvix o secreción purulenta o con mal olor.y
mal estado general
 - Anemia severa y requiere transfusión sanguínea .
 Referir a FONE
FONE
:
 Hospitalizar en UCI
 Establecer via endovenosa segura Administra 2,000cc de cloruro de sodio
9‰ a goteo rápido, seguido de 500 ml de coloide
 Valorar estado hemodinámico
 Colocación de sonda Foley con bolsa colectora
 Valorara Diuresis menor 0,5 ml x kg de peso x hora.
 Si la paciente esta estable realizar: HCG, ecografía transvaginal
 Paciente inestable realizar laparomia exploratoria
 Solicitar hematocrito o hemoglobina, Grupo sanguíneo y factor Rh, perfil de
coagulación, pruebas cruzadas, bioquímica (urea y creatinina), examen de
orina, electrolitos y gases en sangre arterial, cultivo de restos de aborto
 Manejo interdisciplinario especializado.
 Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la
intervención a realizar y sus posibles complicaciones.
 Trasfusión de sangre fresca total si Hb es menor a 7 g%,
 manejo de sepsis SI Temperatura: Mayor de 38 o menor de 36º
Taquicardia materna: FC mayor de 90 x min. Taquípnea: FR mayor de
20 x min.Fórmula leucocitaria: mayor de 12,000 o menor de 4,000
ódesviación izquierda (abastonados mayor de 10%).
 Ampicilina 1 gr EV cada 6 horas, más Gentamicina 5 mg/kg peso
corporal. EV cada 24 horas.
 Alternativa Ceftriaxona 2 gr EV cada 24 horas.Amikacina 1gr EV cada
24 horas.
Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas.

CASO CLINICO 2
La señora Constanza acude al Centro de Salud I-4 de 24 años de edad, G3 P1011,
llevada por los familiares. La paciente luce en mal estado general, soporoso, con una
palidez marcada de piel y mucoso. Los familiares refieren que hace 40 minutos, la
paciente había sido atendida en domicilio de un parto de un recién nacido vivo mujer
que estaba en buenas condiciones actuales e inclusive lo traían con ellos.
Las funciones vitales de la paciente son: Frecuencia cardiaca: 120 x minuto, Presión
arterial en DD: 70/40 mm Hg, llenado capilar >2”, frecuencia respiratoria: 24 x minuto y
temperatura 36.8 C. peso 60 kg. En el examen general se encuentra, palidez marcada,
corazón con aumento de frecuencia cardiaca, pulmones murmullo vesicular pasa bien
por ambos campos pulmonares, en abdomen se palpa útero a nivel de cicatriz
umbilical poco contraído. En el examen ginecológico, se encuentra en genitales
externos con sangrado, coágulos en canal vaginal y cérvix abierto, presencia del
cordón umbilical. PREGUNTAS:
1.- Identificación de signos y síntomas de alerta
Mal estado general
Soporoso,
Palidez marcada de piel y mucosas
Taquicardia
Hipotensión arterial
Taquipnea
2.- Diagnósticos presuntivos
Hemorragia posparto por retención de placenta
Puérpera de parto domiciliario
D/ anemia severa
3.- Que estadio de choque hipovolémico hemorrágico obstétrico presenta.
Clase III
4.- Plan de trabajo
Activar la clave roja
5.- Manejo inicial choque hemorrágico
 Reconocer signos de alarma
 Paciente cubito lateral
 Abrigo suficiente
 NPO
 Monitoreo estricto de funciones vitales
 Estado mental normal
 Mantener vía aérea permeable catéter nasal 3 litros por minuto.
 Canalizar 2 vías EV seguras con catéter intravenoso Nº 18.
 CLNA 9% de 1 a 2 litros iniciar con 200cc a chorro y luego regular a 60 gotas
por minuto
 Control del foco de la hemorragia
 Si el sangrado es abundante -. Colocar una segunda via EV con CLNA al 9%
en 1000 cc mas 20 U.I de oxitocina a razon de 40 o 60 gotas por minuto
I
 Realizar tacto vaginal y determinar la localización de la placenta
• Si hay signos de desprendimiento, extraer la placenta realizando elevación del
fondo uterino con una mano sobre el abdomen y tracción sostenida del cordón
con la otra (maniobra de Brandt-Andrews).
• De no estar desprendida la placenta aplicar a través de la vena umbilical 50 cc de
ClNa 9‰ con 20 unidades de oxitocina.
 Placenta sigue retenida
• Administre antibiótico profiláctico (ampicilina 2 gr EV una dosis).
 Administración (Diazepan 10 mg EV, o Midazolan 2.5mg, atropina 0.5 mg EV,
petidina 50mg. Ev lento o Ketorolaco 1 amp IM).
• Colocarse guantes estériles, protéjase hasta el codo asepsia de la región vulvo
perineal
• Colocar campos estériles.
• Aplicar una mano en la vagina para verificar si se encuentra la placenta a ese
nivel. Luego con la mano izquierda traicione el cordón y con la mano derecha
deslícese por el cordón a la cavidad uterina. Si el cuello está parcialmente
cerrado usar la mano como cuña para dilatarlo con contrapresión de la mano
izquierda.
• Deslizar los dedos de la mano entre el borde de la placenta y la pared del útero.
Con la palma de la mano frente a la placenta, hacer un movimiento
cercenante de lado a lado para separar delicadamente la placenta del útero.
Extraerla delicadamente . Las membranas deben jalarse lenta y cuidadosamente
hacia fuera.
• Realizar masaje uterino combinado interno y externo.
• Examinar la placenta en caso de no estar completa referir a FONB para legrado
uterino

6.- Manejo del caso.


FONB (Categoría I-4)
 Hospitalizacion en SOP
 Cloruro de sodio al 9%
 Asepsia y antisepsia de región bulbo perineal y vaginal
 Manejo del dolor
 Consentimiento informado
 Análisis de laboratorio , hemoglobina hematocrito grupo sanguíneo y factor RH
test de ELISA y VIH
 Ecografia pélvica
 Procedimiento por ginecólogo

CASO CLINICO 3
Mujer de 38 años de edad, G5 P4004, de 39 semanas que llega al Centro de Salud,
llevada por los familiares. La paciente luce quejumbrosa, ansiosa con contracciones
uterinas frecuentes. Los familiares refieren que hace dos horas inicio las contracciones
uterinas, se había controlado el embarazo en 2 oportunidades sin complicaciones.
Se evalúa la paciente tiene PA 110/60, pulso 76 por minuto, FR 18 por minuto,
Temperatura 36.7ºC, peso 80 kg. Aparato respiratorio y cardiovascular normal Altura
uterina 36 cm feto el LCD, LFC 148 x 1`, Dinámica uterina 3 a 4 en 10, +++/+++ de 45”
de duración, 2/5 de presentación. Al Tacto vaginal 9 cm, altura presentación 0, suturas
en aposición, membranas integras, pelvis ginecoide. Se produce el nacimiento de
varón de 4150 gr vigoroso, se realiza manejo activo del alumbramiento, al extraer la
placenta se produce sangrado vaginal abundante, se activa clave roja, a los 15
minutos de iniciado el sangrado se tiene PA en DD 90/60, pulso 96 por minuto, FR 22
por minuto, presión semisentada 70/50, pulso 108 x 1, llenado capilar >1”, útero poco
contraído lleno de coágulos.
PREGUNTAS:
1.- Identificación de signos y síntomas de alerta
Sangrado vaginal
Hipotensión arterial
Taquicardia
2.- Diagnósticos presuntivos
Atonía uterina
3.- Que estadio de choque hipovolémico hemorrágico obstétrico presenta.
Clase I

4.- Plan de trabajo


Activar la clave roja
5.- Manejo inicial choque hemorrágico
 Reconocer signos de alarma
 Paciente cubito lateral
 Abrigo suficiente
 NPO
 Monitoreo estricto de funciones vitales
 Mantener vía aérea permeable catéter nasal 3 litros por minuto.
 Canalizar 2 vías EV seguras con catéter intravenoso Nº 18.
 CLNA 9% 1000 cc mas oxitocina 20 UI a razon de 40 a 60 gotas por minuto si
el sangrado es abundante colocar una segunda sólo con cloruro de sodio y
pasar 500 cc chorro y continuar a 30 gotas por minuto
 Masaje uterino externo y bimanual
 Evacuación vesical
 Aplicar Ergometrina 1 ampolla (0,2 mg) intramuscular con presión arterial en
valores normales,
 Ante sospecha de retención de restos o membranas, y si se cuenta con
personal profesional capacitado, proceder a la revisión manual de la cavidad
uterina, extraer coágulos y restos.
 Si después de 2000 cc de ClNa 9‰ persisten signos de hipovolemia, valorar el
uso de expansores plasmáticos (Poligelina, Haemacel o Dextran al 5%), pasar
a chorro los primeros 15 a 20 minutos y luego de 40 a 60 gotas por minuto.
 Referencia oportuna realizando masaje uterino bimanual o realizar
taponamiento uterino.
 Referir a FONE
.
FONE (Categorías II-1, II-2)

 Hospitalización de la paciente previa referencia


 Control de funciones vitales estrico
 Solicitar hematocrito o hemoglobina, Grupo sanguíneo y factor Rh, perfil de
coagulación, pruebas cruzadas, bioquímica (urea y creatinina), examen de
orina, electrolitos y gases en sangre arterial.
 Manejo interdisciplinario especializado.
 Instalar presión venosa central.
 Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la
intervención a realizar y sus posibles complicaciones.
 Realizar reto de fluidos según la regla 2 con 5 de la PVC:
- Si la presión venosa central (PVC) es menor de 5 cm H2O iniciar reto
con 5-10 ml/Kg peso de ClNa 9‰.
- Medir PVC a los 10 minutos. - Si PVC es menor de 2 cm H2O continuar
con cargas cada 10 minutos hasta llevar PVC mayor de 5 cm H2O.
- Si PVC aumenta entre 2 y 5 cm H2O esperar 10 minutos y repetir
medición si la PVC no disminuye suspender el reto; si disminuye actuar
según el paso anterior.
- Si PVC aumenta más de 5 cm H2O o se estabilizan bruscamente los
parámetros hemodinámicos, suspender el reto.
• Continuar con oxigenación, mantener si saturación de O2 < 90% y PaO2
< 60 mmHg.
 Trasfusión de sangre fresca total si Hb es menor a 7 g%, o la anemia es
sintomática (taquicardia, hipotensión, alteración del estado de conciencia),
independientemente del valor de la Hb.
 Identificar y corregir la causa básica de la disminución del flujo sanguíneo.
Considerar necesidad quirúrgica.
 Hospitalizar en unidad de cuidados intensivos.

CASO CLINICO 4
Mujer de 30 años de edad, G1 P 0, que llega al puesto de salud, llevada por los
familiares. Los familiares refieren que hace 1 hora dio parto con dificultad, durante todo
el parto se quejaba mucho y pujaba a pesar que la partera le decía que no puje. Al
nacer él bebe salió con rasgos de sangre en el cuerpo, la placenta salió rápido, pero
ha continuado sangrando, al desmayarse la traen el puesto de salud. El recién nacido
lo peso 3150 gr, está en buen estado.
La paciente luce en mal estado general, soporosa Las funciones vitales de la paciente
son: Frecuencia cardiaca: 124 x minuto, Presión arterial débil en DD: 60/40 mm Hg,
frecuencia respiratoria: 30 x minuto y temperatura 36.2 C. llenado capilar >2 , peso 65
kg. Paciente luce soporosa, en mal estado general, con palidez marcada de piel y
mucosas. En el examen general se encuentra, palidez marcada, piel fría sudorosa,
corazón con aumento de frecuencia cardiaca, pulmones murmullo vesicular pasa bien
por ambos campos pulmonares, el abdomen es doloroso a la palpación superficial,
útero contraído y se aprecia sangrado intermitente por genitales externos. Al tacto
vaginal se palpa tumoración en pared vaginal derecha, se aprecia desgarro perineal de
2º grado.
PREGUNTAS:
1.- Identificación de signos y síntomas de alerta
Mal estado general
Soporosa
Taquipnea
Taquicardia
2.- Diagnósticos presuntivos
Inversión uterina
3.- Que estadio de choque hipovolémico hemorrágico obstétrico presenta.
Clase IV
4.-plan de trabajo
Activar clve roja
5. Manejo inicial choque hemorrágico
 paciente en cubito dorsal
 abrigo suficiente para evitar hipotermia
 mantener puno en canal vaginal para evitar que siga inversión uterina
 monitoreo estricto de funciones vitales Presión sistólica > 90 mmHg.
Volumen urinario > 0.5 ml/Kg/hora.
 vía aérea permeable: oxigeno con catere nasa a 3 litros minuto
 Canalizar 2 vías EV seguras con catéter intravenoso Nº 18.
 Infusión de 1 a 2 litros de ClNa 9‰, iniciar con 200cc a chorro, luego regular a
60 gotas por minuto.
 Colocar sonda Foley y bolsa colectora preferentemente.
 Considerar administración de expansores plasmáticos si se cuenta con
profesional capacitado.
 Referir inmediatamente a establecimiento con FONE.
6.- Manejo del caso
FONE (Categorías II-1, II-2)
 Hospitalizar paciente pasa a SOP
 NPO
 Cubito dorsal
 Control de funciones vitales estricto
 Solicitar hematocrito o hemoglobina, Grupo sanguíneo y factor Rh, perfil de
coagulación, pruebas cruzadas, bioquímica (urea y creatinina), examen de
orina, electrolitos y gases en sangre arterial.
 Manejo interdisciplinario especializado. .
 Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la
intervención a realizar y sus posibles complicaciones.
 Si la placenta aun no se desprendio, realizar reposicion del utero y separala
después
 Reposicion manual del urero enpujando el fondo con la punta de los dedos con
la palma asi arriba de no lograrlo
 Realizar histeroctomia