Permiso de Trabajo en Espacios Confinados (EC) (

A.- Antecedentes Generales del Espacio Confinado (EC) y Trabajo a Desarrollar

1. Empresa (dueña del EC):

2. Ubicación y descripción del EC:

3. Nº entradas EC:
4. Nº máximo personas que ingresan a EC:……
5. ¿Participará más de una empresa o cuadrilla en el EC? (Si o no):
6. ¿Se requiere AST Cruzado (trabajos simultáneos)? (Si o no):
B.- Antecedentes del Permiso EC (Ejecutor del trabajo) – Válido por un Máximo de una Jornada de 12 horas

1. Fecha Realización Trabajo: 2. Nº Trabajadores Entrantes EC: 3. Hora Inicio:

C.- Lista de Verificación Medidas de Control

Controles Si No NA

1. Personal participante está entrenado en trabajos en EC

2. Se realiza segregación en el EC
3. Se realizará monitoreo gases atmósfera (durante el trabajo)
4. Se realizó purgado / drenado del EC
5. Se cuenta con ventilación forzada y es adecuada
6. Se cuenta con línea de vida y cumple requisitos
7. Se cuenta con comunicación radial u otra y es adecuada
8. Se desarrolló procedimiento específico de trabajo
9. Se cuenta con AST
10. Se cuenta con EPP específico para trabajar en EC (adicional)

11. Se cumplieron medidas de control HDS

12. Se cuenta con procedimiento de emergencia y el personal está capacitado

14. Personal cuenta con examen de salud compatible EC al día

D.- Medidas de Seguridad Adicionales a Tomar, Previo al Ingreso al EC (si existen) / Observaciones complementarias

E.- Medición Inicial de Gases por personal designado y capacitado. (Previo al Ingreso del Personal)

Oxígeno (%): Gases combustibles (% LEL): Monóxido de Carbono (CO en

Otros gases industriales (ppm o % y LPP): Se anexan mediciones (si o no):

F.- Aprobación del Permiso de Trabajo
Supervisor(a) a Cargo del Trabajo en EC
Nombre Empresa Firma Fecha
en Espacios Confinados (EC) (ANEXO xxxxx) xxxxxxx

7. ¿Participará más de una empresa o cuadrilla en el EC? (Si o no):

8. Breve descripción del trabajo a ejecutar en el EC:

ra Inicio: 4. Hora Término:

Controles Si No NA

15. Se hizo medición gases a la atmósfera previo al ingreso

16. Equipo medidor gases está certificado y al día
17. Se efectuó lavado EC / Inertizado del EC
18. Se cuenta con iluminación portátil y es adecuada
19. Personal posee arnés de seguridad de doble cola
20. Se cuenta con extintores (si se requieren)
21. Personal se capacitó en procedimiento específico de trabajo
22 Personal posee los permisos de trabajo adicionales
23. Se cuenta con equipo autónomo o línea de aire
24. Personal bloqueó energías presentes en EC (candado y tarjeta)
25. Hay vigilante en la entrada EC y este tiene comunicación verbal y contacto visual con
el personal

26. Se tiene claridad riesgos de gases, residuos y medidas de control del EC

27. Se realizó lista de verificación de ECC.

plementarias

Monóxido de Carbono (CO en ppm): H2S (ppm):

Se anexan mediciones (si o no):..

el Permiso de Trabajo
Jefe Área o Equivalente
Nombre Empresa Firma Fecha
 REGISTRO ENTRADA Y SALIDA AL ESPACIO CONFINADO CHECK-SSO-CFH-012
Revisión: 0
Mantenimineto de Planta de acido DCH

A.- Registro de Entrada y Salida al Espacio Confinado

1. Empresa: 2. Fecha 3. Nombre Supervisor o Capataz

4. Nombre completo Vigilante designado: 5. Firma Vigía:

Nº Nombre del personal entrante al EC Hora Entrada Firma Hora Salida Firma

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B.- Medición de Gases (Registrar lo que corresponda)/ Realizar medición máximo cada 3 horas y al regresar de colación.
1.- Marca equipo medición de 2.- Código equipo medición de
3.- Año fabricación equipo: 4.- Fecha calibración:
gases:…… gases:……..

Gases
Otros Gases Industriales (Ident. y registrar Concent.) Firma Supervisor
Nº Hora O2 - % Combustibles CO – ppm Monóxido a Cargo (o quién
H2S – ppm Ácido Sulfhídrico
de carbono realiza medición de
gases)
(Oxígeno) % - LEL Nombre Gas Medición

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Supervisor(a) a Cargo del Trabajo en EC o quien se designe en la medición de gases, debe estar capacitado para ello.