Certificado Número:

CERTIFICADO DE LAS PRUEBAS DE GAS

Amarillo – Sitio del Trabajo, Verde – Centro de Coordinación de Permisos

Ubicación: Sitio de Trabajo: Número del

Permiso Asociado:
Resultado de las Pruebas de Gas Es seguro
Hora Nombre del para trabajar
Fecha Oxígeno Hidrocarburos H₂S
Otros Probador de Gas
19.5-23.5% 0% LEL 0-10 ppm SÍ o NO

Notas: 1. Las pruebas de gas deben ser realizadas en un lapso no mayor a una hora antes
del inicio del trabajo y nuevamente, si se suspenden o se atrasan los trabajos en un periodo
mayor a una hora.
2. Para todo trabajo en caliente en áreas de clase I, división I y II se deberán realizar
pruebas de gas, de acuerdo a los intervalos de tiempo estipulados en el permiso o lo que
demande el análisis de riesgo correspondiente.
 5. REGISTRO DE LAS PRUEBAS DE GAS HOJA 2 DE 2

Resultado de las Pruebas de Gas Es seguro

Hora Nombre del para trabajar
Fecha Oxígeno Hidrocarburos H₂S
Otros Probador de Gas
19.5-23.5% 0% LEL 0-5 ppm SÍ o NO

Notas: 1. Las pruebas de gas deben ser realizadas en un lapso no mayor a una hora antes
del inicio del trabajo y nuevamente, si se suspenden o se atrasan los trabajos en un periodo
mayor a una hora.
2. Para todo trabajo en caliente en áreas de clase I, división I y II se deberán realizar
pruebas de gas, de acuerdo a los intervalos de tiempo estipulados en el permiso o lo que
demande el análisis de riesgo correspondiente.
REGISTRO DE LAS ENTRADAS Y SALIDAS DEL PERSONAL (Para ser firmado por la persona que entra al espacio confinado).

Fecha Nombre Hora de Entrada Firma Hora de Salida Firma