REGISTRO CUMBRA.HSE.

PETAR-F1
GESTIÓN DE HSE Nro Registro: 01

EVALUACIÓN DE ESPACIOS CONFINADOS / FORMATO Fecha Registro:

DE PERMISO DE INGRESO (PETAR) Página : 01 de: 02

(1) Orden de Trabajo #: Día inicio: Hora inicio: Fecha Expiración: Hora Final:

(2) Espacio Confinado (Área): Lugar:

(3) Descripción del trabajo:

(4) Autorización y Supervisión: Turno Día: Turno Noche:

Supervisor del Trabajo: Fecha: _______/_______/_______ Firma:

Jefe de Área donde se realiza el trabajo: Fecha: _______/_______/_______ Firma:

(5) PELIGROS POTENCIALES (Marque todos los que apliquen)

1 Atmósfera inflamable / explosiva 6 Peligros mecánicos 11 Derrumbes
2 Atmósfera tóxica 7 Peligros eléctricos 12 Atrapamiento
3 Atmósfera irritante (corrosiva) 8 Peligros de caídas 13 Configuración del espacio
4 Atmósfera con deficiencia de oxígeno 9 Problemas de comunicación 14 Ruidos
5 Efectos térmicos (calor / frío) 10 Peligros de entrada / salida 15 Otros:
(6) CONTROL / ELIMINACION DEL PELIGRO (listar controles / eliminación de cada peligro identificado anteriormente) Completado Iniciales
Nota: Todos los peligros deben ser eliminados del espacio confinado para ser un Espacio Confinado de No Permiso) Fecha/Hora

(7) PROCESO / EQUIPOS DE PROTECIÓN REQUERIDOS PARA ENTRAR (Identificar todos los que aplican y/o que no han sido incluidos en la
sección 6)
Atmósfera monitoreada al iniciar el turno Ventilación de atmósferas peligrosas * Protección de Ojos / Cara
Bloqueo / Rotulado aplicado Monitoreo continuo de la atmósfera * Protec. Manos/Brazos (Indicar sec. 6)
Requiere iluminación Limpieza de espacio antes de ingresar * Plan de rescate para trabajos caliente **
Permiso trabajo caliente / Observador fuego ** Explosión Vigía de espacio confinado
Ventilación para trabajo en caliente ** Interruptor diferencial por falla a tierra Brigada de rescate disponible
Equipo contra incendio en trabajo en caliente ** Respiradores (Indique tipo en sección 6)
Medio de comunicación Ropa protectiva (Indique tipo en sec. 6)
* Requerido para Permiso Alterno **Requiero para Trabajos en Caliente en Espacios Confinados
(8) RESULTADOS DE EVALUACION DE ATMOSFERA DE INGRESO / PERIODICA
GAS Límites Fecha/ Fecha/ Fecha/ Fecha/ Fecha/
Hora: Hora: Hora: Hora: Hora:
OXIGENO >19.5% <23.5% % % % % %
LEL < 10% % % % % %
CO < 35 PPM PPM PPM PPM PPM PPM
SO2 < 4 PPM PPM PPM PPM PPM PPM
Tóxicos: PPM PPM PPM PPM PPM PPM
Tóxicos: PPM PPM PPM PPM PPM PPM
Persona que certifica el
Monitoreo:
Monitor
Marca / Modelo/ # serie:

No Permiso Permiso Alternativo Permiso Requerido Complete

Certificación: Complete secciones 1-7 Certificación: Complete secciones 1-10, seccione 1-14
Yo certifico que todos los peligros y 14 Los peligros físicos y atmosféricos
atmosféricos y no atmosféricos del Espacio Yo certifico que todos los peligros no existentes no pueden ser eliminados y
Confinado que requiere Permiso listados atmosféricos en el Espacio Confinado que por lo tanto el espacio se clasifica como
arriba, han sido eliminados y es ahora un requiere permiso listados arriba han sido Espacio Confinado que Requiere
espacio confinado que NO requiere eliminados y los peligros atmosféricos Permiso.
permiso. pueden ser controlados solamente por
ventilación forzada continua; y por lo tanto
es reclasificado como Espacio Confinado
de Permiso Alternativo.

He revisado los requisitos enumerados en esta Evaluación / Permiso para el trabajo descrito en la sección (3), determinado la
clasificación, y las expectativas discutidas con el personal de la entrada. Esta evaluación / permiso es solamente válido para el trabajo
indicado. El espacio debe ser reevaluado si las condiciones cambian.

Nombre y firma del evaluador del ingreso: ______ Fecha:

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GESTIÓN DE HSE Nro Registro: 01

EVALUACIÓN DE ESPACIOS CONFINADOS / FORMATO Fecha Registro:

DE PERMISO DE INGRESO (PETAR) Página : 02 de: 02

(9) ¿Se ha instalado la ventilación forzada continua? (requerido para Permiso Alternativo) Si No Siempre que se r eali za
trabajo en cali ente
(10) ¿Se debe usar Monitoreo Continuo de Atmósfera? (requerido para Permiso Alternativo) Si No
COMPLETE TODOS LOS ESPACIOS SIGUIENTES DEL PERMISO DE INGRESO A ESPACIO CONFINADO REQUERIDO
(11) Requerimientos del Equipo de rescate para el Permiso de Ingreso a Espacio Confinado
(Listar los equipos requeridos para rescate en emergencias y medios de contactar al equipo de rescate)

Por la firma siguiente, Yo reconozco que me han entrenado como un ingresante a espacio confinado. He revisado el permiso y entiendo toda la
información que indica.
(12) Nombres de los Ocupación Hora Entra Hora Sale Firma Firma Hora Entra Hora Sale Firma Firma
Responsables del Trabajo Entrada Salida Entrada Salida

Herramientas, equipos y material:

Procedimiento:

(13) Nombre del Observador Hora Inicio Vigilancia Hora Fin Vigilancia Hora Inicio Vigilancia Hora Fin Vigilancia

(14) Cuando concluya el trabajo en un Espacio Confinado que Requiere Permiso, el Evaluador de Ingreso debe consignar su firma y fecha para
cancelar el permiso.

Firma Evaluador de Ingreso: Fecha de Cancelación:

Todas las partes aplicables del permiso deben ser completadas para ser válido. Publique el permiso durante el trabajo en el
espacio confinado. Una vez cancelado el permiso, entregue el original al prevencionista del área y/o en la oficina de PdRGA.