PROCEDIMIENTO

CORPORACION NACIONAL DEL COBRE DE CHILE Nº Doc. : SIGO-P-032

GERENCIA CORPORATIVA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Rev. : 002
Procedimiento Corporativo Trabajos en Espacios Confinados Vigencia : 21/03/2019
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Anexo 4: Formulario de Permiso de Trabajo en Espacios Confinados

Permiso de Trabajo en Espacios Confinados (EC)
A.- Antecedentes Generales del Espacio Confinado (EC) y Trabajo a Desarrollar
1. Grcia./ Suptcia. o Dirección: 8. Descripción del trabajo a ejecutar en el EC:
2. Proceso al que pertenece el EC:
3. Empresa (dueña del EC): 9. Nº máximo personas que ingresan a EC
4. Ubicación y descripción del EC: 10. ¿Participará más de una empresa o cuadrilla en el EC? (Si o no):
5. Nº entradas EC: 11. ¿Se requiere ART Cruzado (trabajos simultáneos)? (Si o no):
6. Clase EC: B C 12. Permisos adicionales para trabajar en EC (Bloqueo, Trabajos en caliente,
7. Identifique energías presentes en EC: PTE etc.

B.- Identificación de Riesgos en el EC

¿Se cumplieron exigencias Evaluación Preliminar de Riesgos en EC del Específicos del Trabajo a Realizar en
y observaciones:

C.- Antecedentes del Permiso EC (Ejecutor del trabajo) Válido por un Máximo de una Jornada de 12 horas
1. Empresa: 2. Nº Contrato: 3. Fecha Realización Trabajo: 4. Nº Permiso:
5. Hora Inicio: 6. Hora Término: 7. Nº Trabajadores Entrantes EC:
D.- Lista de Verificación Medidas de Control
Controles Si No NA Controles Si No NA

1. Personal participante está entrenado en trabajos en EC
2. Se realiza segregación en el EC
3. Se realizará monitoreo gases atmósfera (durante el trabajo)
4. Se realizó purgado / drenado del EC
5. Se cuenta con ventilación forzada y es adecuada
6. Se cuenta con línea de vida y cumple requisitos
7. Se cuenta con comunicación radial u otra y es adecuada
8. Se desarrolló procedimiento específico de trabajo
9. Se cuenta con ART y ART cruzado
10. Se cuenta con EPP específico para trabajar en EC (adicional)
11. Se cumplieron medidas de control HDS
12. Se cuenta con procedimiento de emergencia específico
para el trabajo a realizar en el EC y el personal está capacitado
13. Se tiene claridad riesgos y medidas de control de
atrapamiento del EC
E.- Medidas de Seguridad Adicionales a Tomar, Previo al Ingreso al EC (si existen) / Observaciones complementarias
14. Personal cuenta con examen de salud compatible EC al día
15. Se hizo medición gases a la atmósfera previo al ingreso
16. Equipo medidor gases está certificado y al día
17. Se efectuó lavado EC / Inertizado del EC
18. Se cuenta con iluminación portátil y es adecuada
19. Personal posee arnés de seguridad de doble cola
20. Se cuenta con extintores (si se requieren)
21. Personal se capacitó en procedimiento específico de trabajo
22 Personal posee los permisos de trabajo adicionales
23. Se cuenta con equipo autónomo o línea de aire
24. Personal bloqueó energías presentes en EC (candado y tarjeta)
25. Hay vigilante en la entrada EC y este tiene comunicación
verbal y contacto visual con el personal
26. Se tiene claridad riesgos de gases, residuos y medidas de
control del EC

F.- Emergencias
Plan Emergencia (si o no) Nº telefónico Brigada Rescate Nº telefónico Servicio Médico

G.- Medición Inicial de Gases (Previo al Ingreso del Personal)

Oxígeno (%): Gases combustibles (% LIE): Monóxido de Carbono (ppm): SO2 (ppm):
Otros gases industriales (ppm o % y LPP): Se anexan mediciones (si o no):..
H.- Aprobación del Permiso de Trabajo
Supervisor(a) a Cargo del Trabajo en EC Dueño de Área (Supte., Jefe Área o Equivalente)
Nombre Empresa Firma Fecha Nombre Empresa Firma Fecha

Este Permiso debe ser tramitado el mismo día del trabajo a realizar y se deben presentar los anexos correspondientes y las mediciones atmosféricas previas
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Anexo 5: Formulario Entrada y Salida al Espacio Confinado /

Formulario Medición de Gases
FORMULARIO ENTRADA Y SALIDA AL ESPACIO CONFINADO / FORMULARIO MEDICIÓN DE GASES
A.- Registro de Entrada y Salida al Espacio Confinado
1. Empresa: 2. Nº Contrato: 3. Fecha: 4. Nº Permiso:
5. Nombre completo Vigilante designado: 6. Firma Vigía:
Hora
Nº Nombre del personal entrante al EC Firma Hora Salida Firma
Entrada
1
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6
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B.- Medición de Gases (Registrar lo que corresponda)

1.- Marca equipo medición de 2.- Código equipo medición de 3.- Año fabricación equipo: 4.- Fecha calibración:
gases gases
Gases CO ppm H2S ppm SO2- ppm Otros Gases Industriales (Ident. Firma Supervisor a Cargo
O2 - % y registrar Concent.)
Nº Hora (Oxígeno) Combustibles Monóxido Ácido Dióxido de (o quién realiza medición de
% - LEL de carbono Sulfhídrico azufre Nombre Gas Medición gases)

1
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Supervisor(a) a Cargo del Trabajo en EC o quien se designe en la medición de gases, debe estar capacitado para ello