SISTEMA INTEGRADO DE CALIDAD, MEDIOAMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

REGISTRO:
PERMISO DE TRABAJO PARA ESPACIOS CONFINADOS

CÓDIGO: R1-P-006-PEM VERSIÓN: 01 VIGENCIA DESDE: AGOSTO 2013

1.- LISTA DE CHEQUEO INICIAL

Fecha y Hora de inicio: Area de trabajo:
Nombre del supervisor: Equipo que se utilizara para medicion:
Descripcion del trabajo:
2.- CHEQUEOS ATMOSFERICOS
A.- HORA Hora exacta del chequo atmosferico
B.- OXIGENO % De oxigeno presente en el ambiente de trabajo
C.- EXPLOSIVOS % L.E.L Limite inferior de inflamabilidad
D.- TOXICOS % PPM (Acido sulfurico, Cianuro de hidrogeno, Amoniaco, Etc.)

Nombre y Firma quien realiza la medicion:

3.- REVISION DE EQUIPOS CRITICOS PREVIO A AUTORIZACION DE INGRESO (Debe anotar Si - No - N/A= No aplica)
a) Se revisaron bombas o lineas ciegas Obs.:
b) Se realizaron las desconecciones o bloqueo de los equipos Obs.:
4.- CHEQUEO DE LA VENTILACION (Debe anotar Si - No - N/A= No aplica)
a) Existe o se incorpora ventilacion mecanica Obs.:
b) Solo se aplica ventilacion natural Obs.:
5.- CHEQUEOS ATMOSFERICOS POSTERIOR A AISLACION Y VENTILACION
A.- HORA Hora exacta del chequo atmosferico
B.- OXIGENO % De oxigeno presente en el ambiente de trabajo > 19,5 %
C.- EXPLOSIVOS % L.E.L Limite inferior de inflamabilidad < 10%
D.- TOXICOS % PPM (Acido sulfurico, Cianuro de hidrogeno, Amoniaco, Etc.) < 10 PPM H(2)S

Nombre y Firma quien realiza la medicion:

6.- PROCEDIMIENTO DE COMUNICACION (SI) (NO)
¿Cuáles?:
7.- PROCEDIMIENTO DE RESCATE (SI) (NO)
¿Cuáles?:
8.- PERSONAS QUE ENTRAN, SALEN Y DE REEMPLAZO (Debe anotar Si - No - N/A= No aplica)
a) ¿ Han completado el entramiento satisfactoriamente? Obs.:
b) ¿Es reciente? Obs.:
9.- REVISION DE LOS EQUIPOS NECESARIOS (Debe anotar Si - No - N/A= No aplica)
a) Detector de gas de lectura directa Obs.:
b) Arnes de seguridad y linea de vida para personas que entran y salen Obs.:
c) Equipos para izar cuerdas, Cables, Etc. Obs.:
d) Equipos de comunicaacion Obs.:
e) Equipos autonomos para personas que entran y salen Obs.:
f) Ropa de proteccion Obs.:
g) ¿ Han completado el entramiento satisfactoriamente? Obs.:
10.- CHEQUEOS PERIODICOS
1 Oxigeno______% Hora:______ 4 EXPLOSIVOS:_______% HORA:____________ 7 TOXICOS________% HORA:_________
2 Oxigeno______% Hora:______ 5 EXPLOSIVOS:_______% HORA:____________ 8 TOXICOS________% HORA:_________
3 Oxigeno______% Hora:______ 6 EXPLOSIVOS:_______% HORA:____________ 9 TOXICOS________% HORA:_________
11.- LISTADO DE APROBACION DE PERMISO
PERMISO PREPARADO POR (SUPERVISOR E° CONTRATISTA:
REVISADO POR DEPARTAMENTO PREVENCION DE RIESGOS:
APROBADO POR SUPERVISOR PUERTO VENTANAS:
NOTA: ESTE PERMISO DEBE SER REPARTIDO EN LAS SIGUIENTES AREAS:
ORIGINAL: DEPARTAMENTO DE PREVENCION DE RIESGOS PUERTO VENTANAS
SEGUNDA COPIA: SUPERVISOR DEL AREA PERTENECIENTE A PUERTO VENTANAS
TERCERA COPIA: EXPUESTA CORRECTAMENTE EN EL LUGAR DE TRABAJO
NOTA: ESTE PERMISO DEBE SER REPARTIDO EN LAS SIGUIENTES AREAS:
ORIGINAL: DEPARTAMENTO DE PREVENCION DE RIESGOS PUERTO VENTANAS
SEGUNDA COPIA: SUPERVISOR DEL AREA PERTENECIENTE A PUERTO VENTANAS
TERCERA COPIA: EXPUESTA CORRECTAMENTE EN EL LUGAR DE TRABAJO