Guía de valoración de datos básicos para el paciente adulto.

Modificado por el Área Médico Quirúrgica.

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ENFERMERIA
CAMPUS: POZA RICA

GUIA DE VALORACION DE DATOS BÁSICOS PARA EL PACIENTE ADULTO

(TEORIA DE DOROTEA OREM)
I. FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS.

A) DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ADULTO:

Nombre: G.F. N ___________________________________________________
Cama: __105_____ Edad: ___45_______ Sexo: ( X ) F ( ) M
Domicilio: _ Interior del campo paso 3 Col.Petromex Poza Rica de Hidalgo Veracruz
________________________
Teléfono: _7821008791______________

B) ESTADO DE DESARROLLO:
( X ) Adulto ( ) Adulto mayor
Número de hijos: ___1____ Número de parejas Sexuales: ___1____
¿Cirugías realizadas en su aparato reproductor? ( ) Si ( X ) No
Especifique: _Ninguna _______________________________________________________________

C) ESTADO DE SALUD:
1.¿Cómo percibe su estado de salud?
Mala

2.¿Qué espera en relación con su salud?

Recuperación pronta

3.- ¿A qué Institución de Salud acude usted regularmente? IMSS

Tiene una Enfermedad Crónica: Si ( X ) No ( ) Aguda: Si ( ) No ( )
¿Cuál? __Diabetes mellitus _______________________________
¿Tiene problemas de infertilidad? ( ) Si ( X ) No
¿Cuál es la causa? ¿Está en tratamiento?
¿Presenta alguna enfermedad de transmisión Sexual? ( ) Si ( X ) No
Especifique: __Ninguna _____________________________________________________
¿Presenta molestias cuando tiene relaciones sexuales? ( ) Si ( X ) No
¿De qué tipo? Ninguna
Medidas o tratamiento que ha utilizado para disminuir las molestias:

Hombre.
¿Presenta problemas de erección? ( ) Si ( ) No
¿Presenta problemas de eyaculación precoz? ( ) Si ( ) No
¿Tiene circuncisión?
Mujer.
Edad de menarca _10 años _____ Nº de días del ciclo menstrual_8 a 15 dias ___________
Tipo, cantidad y características del flujo __Abundante, rojo _______________________________________
¿Presenta algún problema durante la menstruación? ( X ) Si ( ) No ( ) A veces
¿Qué molestias presenta? Presenta dismenorrea

NOTA: En caso de que se responda a las anteriores cuestiones no procede la siguiente pregunta.
¿Presenta síntomas de menopausia?
Coordinadora: Mtra. Iracema Ramos Aguilar, Lic en Enfría. Esp. TI. Dora Luz Rodríguez Cruz, Mtra. Alma Rosa
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Cruz.
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Número de embarazos ___1____ Partos_______ Cesáreas__1____ Abortos__________ Nacidos 1

muertos__________ Partos prematuros___________
¿Cuántos embarazos de alto riesgo? __No _____________
¿Tiempo entre cada embarazo? __________________
¿Edad de inicio de la menopausia? _______________
Mencione los signos y síntomas que presenta:

D) FACTORES DEL SISTEMA DE CUIDADO DE LA SALUD:

¿Utiliza algún método de planificación familiar? ( ) Si Especifique: ___________________
( X ) No ¿Cuál es la causa?____________________________________________________
Prácticas de fomento a la salud que realiza:
Ejercicio: ( X ) Si ( ) No Control médico periódico: ( X ) Si ( ) No Detecciones oportunas: ( ) Si ( ) No
( ) DOC ( ) DOCMA ( ) DHTA ( ) DOD ( ) DOCP ( ) VDRL ( ) Antígeno prostático
Inmunizaciones: ( ) Antineumococcica ( ) Influenza ( ) Antihepatitis B ( ) Toxoide Tetánico
Desparasitación: ( X ) Si ( ) No
¿Asiste a control odontológico? ( X ) Si ( ) No ¿Con qué frecuencia? _Acude cada 6 meses ______________

Dependencia Económica:
¿De quién depende? __Esposo _______________ ¿Quién depende de usted?___Hijo ______________
¿Con quién vive? __Esposo e hijo__________________________________________________________

E) ORIENTACIÓN SOCIOCULTURAL:
Religión que profesa: _católica _________________
Necesita consejo de su guía espiritual para tomar decisiones con respecto al cuidado de su salud: ( ) Si ( X ) No
Utiliza usted como tratamiento alternativo el consumo de plantas medicinales: ( ) Si ( X ) No

F) FACTORES DEL SISTEMA FAMILIAR:

1. Tipo de familia: ( X ) nuclear ( ) extensa ( ) incompleta ( ) compuesta ( ) integrada

( ) desintegrada ( ) otras
2. Rol del paciente dentro de la familia: __Madre ________________________________________
3.- Miembro de la familia (o amigos) que es o son el principal apoyo del paciente:
Esposo
4. ¿Edades de las personas con quien vive? __Su hijo de 18 años y su esposo de 46 años ________________
5. La comunicación dentro de su familia es: ( X ) buena ( ) mala ( ) superficial ( ) conflictiva ( ) regular
6. En caso de problemas familiares, laborales, etc. ¿A quién recurre? __Hermanos, esposo _________________
¿Cómo los afronta? _Platicando _________________________________________________________
7. Dentro de la familia ¿quién es la persona que cubre las siguientes necesidades?:
( ) Fisiológicas ( ) De seguridad (protección) ( X ) De salud
8. ¿Tiene familiares enfermos? ( X ) Si ( ) No
¿Quién (es) y de qué? Su mama tiene diabetes
9. ¿Tiene familiares cercanos que hayan fallecido? ( ) Si ( X ) No
¿Quién (es) y de qué?
10. ¿Que opiniones tienen sus familiares sobre su salud? Que su salud esta deteriorada y necesita mas cuidados
11. Los siguientes aspectos que acostumbra realizar su familia:
Ejercicio: ( ) Si ( X ) No Ingieren dieta balanceada: ( ) Si ( X ) No
Duermen las horas necesarias para descansar: ( X ) Si ( ) No
Ingieren bebidas alcohólicas: ( ) Si ( X ) No Fuman: ( ) Si ( X ) No Ingieren drogas: ( ) Si ( X ) No

G) PATRONES DE VIDA:
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1.Ocupación: __Maestra___________________
2.Su ingreso económico es: ( X ) Más del mínimo ( ) Menos del mínimo
3.Es usted jubilado: ( ) Si ( X ) No

H) FACTORES AMBIENTALES:
Su vivienda con: Piso de: ( ) tierra ( X ) cemento Techo de: ( ) lámina ( X ) concreto ( ) palma
Paredes de: ( ) madera ( ) adobe ( X ) ladrillo ( ) tarro ( ) lámina Número de habitaciones: __5____________
Baños: ( ) fosa séptica ( X ) drenaje ( ) ras de suelo ( ) letrina ( ) WC
Abastecimiento de agua: ( X ) pozo ( ) agua entubada ( ) manantial ( ) río/arroyo
Convive con animales: ( X ) perros ( ) gatos ( ) aves domésticas ( ) otros
Existe fauna nociva en su hogar: ( ) Si ( X ) No Especifique: __________________________
Existen peligros ambientales: Si ( ) No ( X ) ¿Cuáles?
___________________________________________________________________

Cuenta con los siguientes servicios públicos:

( X ) Agua Potable ( X ) Luz eléctrica ( X ) Alcantarillado ( X ) Teléfono

I) RECURSOS DISPONIBLES:
Acceso vial: ( ) terracería ( ) empedrado ( X ) pavimento ( ) camino
Medios de transporte: ( ) taxi ( ) autobús ( ) caballo ( ) a pie ( X ) otros

II. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL.

A) MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AIRE

1.Tiene problemas para respirar: ( ) Si ( X ) No ¿a qué lo atribuye?

2.¿Con qué mejora?
3.¿Necesita apoyo respiratorio?: ( ) Si ( X ) No ¿Cuál?
4.¿Realiza caminatas al aire libre?: ( X ) Si ( ) No ¿Cómo?
5.¿Habita en lugares contaminados?: ( ) Si ( X ) No
6.¿Frecuenta lugares concurridos?: ( ) Si ( X ) No ¿Cuáles (iglesia, fiestas, etc.)?

Sistema Respiratorio:
1.¿Presenta tos crónica? ( ) Si ( X ) No
2.¿Cuales son las causas?
3.¿Cuál es su tratamiento?
4.¿Producción de esputo? ( ) Si ( X ) No Características:
5.¿Cuál es su tratamiento?
6.¿Presenta dificultad para respirar (disnea)? ( ) Si ( X ) No

Sistema tegumentario:
¿Ha presentado lesiones en la piel? ( X ) Si ( ) No ¿Área de la lesión? _Brazo ________________

Sistema Cardiovascular:
1.¿Presenta taquicardias? ( ) Si ( X ) No
2.¿A qué lo atribuye?
3.¿Cómo mejora?
Presenta alteraciones de su presión arterial: ( X ) Si ( ) No
¿Cuáles? hipertensión
Lleva tratamiento: ( ) Si ( X ) No ¿Cuál?

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Sistema cardiovascular periférico.

Presenta o tiene en sus miembros inferiores:
1.Dolor ( ) Si ( X ) No
2.Edema ( ) Si ( X ) No
3.Entumecimiento ( ) Si ( X ) No
4.Hormigueo ( X ) Si ( ) No
5.Calambre ( X) Si ( ) No

B. MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE AGUA

1. Cantidad de agua que consume al día: 2 litros
2. Considera que el agua que consume es acorde a sus necesidades: ( X ) Si ( ) No
3. El agua que consume para beber proviene de: ( ) llave pública ( ) pipa ( ) entubada
( X ) garrafón ( ) pozo
4. ¿Qué método utiliza para purificar el agua?

C. MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE ALIMENTOS:

1. ¿Cuáles son los alimentos que consume con mayor frecuencia? Carne y verduras

2. ¿Alimentos que le desagrada consumir? Colorantes, bebidas en polvo o en frasco

3. ¿Alimentos de su preferencia? Pollo y verduras

4. ¿Consume suplementos alimenticios? ( ) Si ( X ) No ¿Cuál?

5. ¿Ha tenido que cambiar su dieta a causa de su enfermedad? (y /o de su tratamiento)

( X ) Si ( ) No Especifique: Dieta basada en verduras, evita alimentos salados y sin azúcar.

6. Mencione usted ¿cuáles son las medidas higiénicas que utiliza en su casa en la preparación de los alimentos?
Aplica el lavado de manos, desinfecta verduras y frutas

7. ¿Cómo es el ambiente de su hogar en el momento que comparten los alimentos?

Tranquilo
8. ¿Conoce su peso actual? Si, 65 kg

9. ¿Sabe usted de la importancia del control de peso? ( X ) Si ( ) No

¿Por qué? Para no complicar su salud

10. ¿Tiene problemas para comer, masticar, deglutir, llevarse los alimentos a la boca?
( ) Si ( X) No ¿por qué?
11. ¿Utiliza prótesis dental? ( ) Si ( X ) No

Cabeza: (glasgow; pelo (cantidad, color, integridad, aspecto, tamaño etc); ojos (miosis, midriasis, miopía,
estrabismo, etc); nariz (tamaño, tipo, coanas o fosas nasales, aspecto, etc); Cabello color castaño oscuro y largo,
nariz mediana, fosas nasales chicas y no presenta secreciones.
Garganta:
1.Boca (tamaño, apariencia, cantidad de dientes e integridad, aspecto de la lengua, encías, faringe) Su boca es de
tamaño chico, cuenta con todas sus piezas dentales y presenta una buena higiene bucal.
2. ¿Ha presentado infecciones frecuentes de garganta en su vida? ( ) Si ( X ) No
Tratamiento medico:____________________________ tratamiento tradicional si ( ) no ( ) ¿cual?
___________________________________________________________

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Cuello: presencia de nódulos, ingurguitacion venosa: No presenta

Torax: valoración de clavículas, ruidos respiratorios, ventilación, frecuencia respiratoria, aspecto de la piel, mamas,
etc. Aspecto de la piel normal, no presenta ruidos respiratorios, 18 respiraciones por minuto
Abdomen: Valorar ruidos gastrointestinales, peristaltismo, piel, características del abdomen (abultado por
presencia de masa, gases, ascitis, gesta, blando, dolor, heces fecales, liquido en cavidad etc)
Sistema gastrointestinal:
Presenta con frecuencia:
1. Dolor Abdominal ( ) SI ( X ) NO 5. Polifagia ( ) SI ( X ) NO
2. Anorexia ( ) SI ( X ) NO 6. Reflujo ( ) SI ( X ) NO
3. Nauseas ( ) SI ( X ) NO 7. Ardor ( ) SI ( X ) NO
4. Vómito ( ) SI ( X ) NO
8. ¿Le han realizado algún estudio diagnóstico? ( X ) SI ( ) NO ¿Cuál? Ultrasonido, tomografía
Tratamiento: ( ) SI ( X ) NO
Otros trastornos gastrointestinales:

D) PROVISIÓN DE CUIDADOS ASOCIADOS CON LOS PROCESOS DE ELIMINACIÓN Y CON LOS

EXCREMENTOS:
Área genito-urinaria:
1. ¿Cuántas veces orina al día? 5
2. Características de la orina: Color __Turbia ________ Olor _____Si_______ Cantidad __750______en 24 hrs
3. ¿Se levanta para orinar en la noche? ( X ) Si ¿Cuántas veces? ____2_______ ( ) No
4. ¿Requiere apoyo de sonda para orinar? ( ) Si ( X ) No
¿Temporal o permanente? ___No______
5. ¿Cada cuánto tiempo realiza el cambio de sonda?

Presenta:
Dolor en el momento de orinar ( ) Si ( X ) No Sangre en orina ( ) Si ( X ) No
Incontinencia urinaria ( ) Si ( X ) No Sedimento ( ) Si ( X) No
Dificultad para iniciar la micción ( ) Si ( X) No
Presenta secreción blanquecina ( ) si ( X ) No Otra, especifique:____________________

6. Patrón de evacuación antes del ingreso:

Características de las heces: Color: ___Café________ Olor __Si ______ Consistencia _Normal________
Presenta diarrea: ( ) Si ( X ) No Nº de evacuaciones en 24 hrs.___________
Dolor abdominal ( ) Si ( X ) No Flatulencia ( ) Si ( X ) No
Pujo ( X ) Si ( ) No Tenesmo ( ) Si ( X ) No Sangre Si ( ) No ( )
Presión rectal ( ) Si ( X ) No Dificultad para evacuar ( ) Si ( X ) No
Hemorroides ( ) Si ( X ) No
¿Se lé inflaman con frecuencia? NO
¿Con que mejora?

E) MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE ACTIVIDAD Y REPOSO:

1.¿Necesita apoyo para movilizarse de un lugar a otro? ( ) Si ( X ) No ¿De qué tipo?
__Ninguno_______________
2.¿Lleva a cabo algunas rutinas de ejercicio? ( X ) Si ( ) No
Tipo de ejercicio: Caminar Tiempo de duración:
3.Dificultad para girarse en la cama: ( X ) Si ( ) No
4.Presencia de movimientos descoordinados: ( ) Si ( X ) No
5.Dificultad para incorporarse: ( ) Si ( X ) No
( ) De posición supina a prona ( )
6.Tiene energía suficiente para:
Alimentarse ( X ) Si ( ) No Cuidar su Higiene ( X ) Si ( ) No
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7. Trabajar ( ) Si ( X ) No
8. ¿Acostumbra descansar durante el día? ( X ) Si ( ) No
9. ¿Cuántas horas acostumbra dormir por la noche? __8 hrs_____________
10. ¿Tienen alguna rutina para irse a dormir? ( ) Si ( ) No
11. ¿Presenta insomnio? ( X ) Si ( ) No
12. ¿Con qué frecuencia? En ocasiones
13. ¿A qué lo atribuye? Estrés y preocupación

Estado de conciencia.
Orientación en tiempo: Lugar __SI______ Persona ____SI_______
Presenta adormecimiento en alguna parte de su cuerpo: ( ) Si ( X ) No
¿En dónde?
Intolerancia al calor: ( ) Si ( X ) No
Intolerancia al frío: ( X ) Si ( ) No
Ha percibido cambios en su memoria: ( ) Si ( X ) No
Especifique esos cambios:

Presenta hormigueo en alguna parte de su cuerpo: ( ) Si ( X ) No

¿En dónde?

Se observa al paciente:
Nervioso ( ) Si ( X ) No Asertivo ( X ) Si ( ) No
Ausente ( ) Si ( X ) No Relajado ( X ) Si ( ) No
Pasivo ( ) Si ( X ) No Triste ( X ) Si ( ) No
Deprimido ( X ) Si ( ) No Agresivo ( ) Si ( X ) No

Las actitudes del paciente están acorde con sus palabras: ( X ) Si ( ) No

Explique ¿por qué?
Presenta el paciente problemas para aprender: NO
Especifique ¿por que?

F) MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE SOLEDAD E INTERACCIÓN SOCIAL:

1.Sé considera una persona sociable: ( X ) Si ( ) No
2. Tiene problemas para entablar comunicación con los demás: ( ) Si ( X ) No
3. ¿Cuál es la causa?
4. Temor a la soledad: NO
5. Temor a convivir con otras personas: NO
6. Ha sufrido cambios en su persona que le afecten en su relación con los demás: ( ) Si ( X ) No
¿Por qué?
7. Pertenece a algún grupo social o religioso: ( ) Si ( X ) No

Presenta problemas para escuchar: ( ) Si ( X ) No ¿Cómo le afecta en su interacción con los demás?

Necesita apoyo para escuchar: ( ) Si ( X ) No

Presenta zumbido de oídos: ( ) Si ( X ) No ( ) A veces
Presenta problemas para ver: ( X ) Si ( ) No ¿Cuál es la causa? Vista cansada
Usa lentes: ( X ) Si ( ) No
Existe alguna alteración física que le impida interactuar con los demás: ( ) Si ( X ) No
¿Cuál (es)?

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G) PREVENCIÓN DE LOS PELIGROS PARA LA VIDA, LA ACTIVIDAD Y EL BIENESTAR HUMANOS:

Fuma: ( ) Si ( X ) No ¿Cuántos cigarros fuma al día?__________
¿Desde cuándo?______________________________
¿Por qué?________________________________________________________________
¿Consume bebidas alcohólicas? ( ) Si ( X ) No ¿por qué? _________________________
¿Con qué frecuencia? _______________________________________________________
¿Consume algún tipo de drogas? ( ) Si ( X ) No ¿por qué? _________________________ Especifique:
_______________________________________________________________

¿Cómo considera las medidas de seguridad en su lugar de trabajo? ( X ) Adecuadas ( ) Inadecuadas

¿Considera que su hogar reúne las condiciones físicas idóneas para prevenir accidentes?( X ) Si ( ) No
Realiza alguna actividad recreativas: ( ) Si (X ) No ¿Utiliza las medidas necesarias para su protección? ( ) Si
()No

H) NORMALIDAD, FUNCIONAMIENTO, DESARROLLO DENTRO DE GRUPOS SOCIALES Y LIMITACIONES:

Se acepta en su aspecto.
Físico: ( X ) Si ( ) No ¿por qué?
Psicológico: ( X ) Si ( ) No ¿por qué?
Emocional: ( X ) Si ( ) No ¿por qué?
Espiritual: ( X ) Si ( ) No ¿por qué?
Familiar: ( X ) Si ( ) No ¿por qué?
Profesional: ( X ) Si ( ) No ¿por qué?
Social: ( X ) Si ( ) No ¿por qué?

¿Acepta cambios en su imagen provocados por su actual estado de salud?

( X ) Si ( ) No ¿por qué?

III. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DEL DESARROLLO.

Recuerda usted algún problema o algún aspecto relevante referente a su salud en alguna de las siguientes etapas
de su vida: Ingrese a esta unidad temblando mucho y la trajeron cargando.

Niñez ( ) Si ( X ) No ¿Cuál?
Edad Escolar ( X ) Si ( ) No ¿Cuál? Se corto la mano
Adolescencia ( ) Si ( X ) No ¿Cuál?
Adulto Joven ( X ) Si ( ) No ¿Cuál? La atropellaron estando embarazada.
Edad Fértil ( ) Si ( X ) No ¿Cuál?
Adulto Maduro ( ) Si ( X ) No ¿Cuál?

¿Ha recibido educación sexual? ( X ) Si ( ) No ¿de qué tipo? Platicas

¿Cuál es su orientación (preferencia) sexual? Heterosexual
En reuniones familiares o con amigos tolera el ruido: ( x ) Si ( ) No¿Por qué? L e gusta mucho el ambiente
¿Le gusta convivir con las personas? ( X ) Si ( ) No ¿Por qué? Le ayuda a distraerse
¿Con quién convive regularmente? Esposo, hermano, primos, amigos e hijo.
¿Se lleva bien con sus familiares? ( X ) Si ( ) No ¿Por qué?
¿En caso de que la respuesta sea negativa, como le afecta emocionalmente?

¿Tiene buenas relaciones con sus compañeros de trabajo? ( X ) Si ( ) No ¿Por qué?

¿En caso de que la respuesta sea negativa, como le afecta emocionalmente?

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¿Qué tipo de actividad efectúa durante los periodos de soledad? L e gusta bordar, ver la tele, cocinar en especial
hacer postres.

Escolaridad:
Alfabeto_______ Analfabeta_______ Primaria________ Secundaria______
Bachillerato_______ Profesional_____X_____
¿Le gusta leer e instruirse en forma independiente? ( X ) Si ( ) No ¿Por qué?
¿Le gustaría seguir estudiando? ( X ) Si ( ) No ¿Por qué?
¿Tiene facilidad para aprender? ( X ) Si ( ) No ¿Por qué?
Se considera una Persona:
Respetuosa ( X ) Si ( ) No Justa ( X ) Si ( ) No Honesta ( X ) Si ( ) No Solidaria ( X ) Si
( ) No

1. CONDICIONES QUE PROMUEVEN O IMPIDEN EL DESARROLLO NORMAL.

1.- De deprivación educacional. ( ) Si ( X ) No
2.- Problemas de adaptación social. ( ) Si ( X ) No
3.-Fracaso de una individualización saludable. ( ) Si ( X ) No
3.- Pérdida de familiares, amigos y colaboradores. ( X ) Si ( ) No
4.- Pérdida de posesiones o del trabajo. ( X ) Si ( ) No
5.- Cambio de residencia a un entorno desconocido. ( X ) Si ( ) No
6.- Cambio de posición, ya sea social o económico. ( ) Si ( X ) No
7.- Mala salud, malas condiciones de vida o incapacidad. ( X ) Si ( ) No
9. Condiciones de vida opresivas. ( ) Si ( X ) No
8.- Enfermedad terminal o muerte esperada. ( X ) Si ( ) No

IV. REQUISITO DE AUTOCUIDADO DE DESVIACIÓN DE LA SALUD.

¿Qué enfermedades ha padecido en el último año? Diabetes, hernia, infección en vías urinarias

¿Cómo afronta usted los problemas? Asisto el doctor

¿Qué hace usted cuando tiene miedo? Llorar o gritar

¿Ha sufrido accidente o lesión importante en los últimos 3 años? ( ) Si ( X ) No

¿Cuál fue la causa?
¿Lo han hospitalizado anteriormente? Si
¿Cuál fue la causa? Operación de hernia, problemas en el riñón, infección en vías urinarias
¿Cómo se dio cuenta que está enfermo? Mareos, se le nublaba la vista, sentía mucha sed.

¿Quien le ayuda en este momento de su enfermedad? En tratamiento que esta llevando actualmente le ayuda su
familia.
¿Cuáles cambios físicos observo cuando se enfermó? Observo que adelgazaba

¿Qué cambios emocionales presenta cuando se enferma? Se deprime y llora.

¿Cuándo se enferma hay cambios en su familia? ( X ) Si ( ) No

¿Por qué? SE entristecen
¿Presenta cambios laborales cuando se enferma? Si
Especifique: Falta al trabajo y se retrasa en sus labores.
¿Su enfermedad le ha provocado cambios en sus actividades sociales? ( ) Si ( X ) No

Qué tipo de apoyos necesita:

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Físicos ( X ) Si ( ) No Familiares ( X ) Si ( ) No Económicos ( X ) Si ( ) No

Espirituales ( X ) Si ( ) No Emocionales ( ) Si ( X ) No

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EXPLORACION FISICA

INSPECCION GENERAL: observación general del paciente (sexo femenino___,

desarrollo físico, estado nutricional IMC: _27.8 (sobrepeso)_____, viveza mental _Buena
_____, signos de dolor________, posición del cuerpo, coloración general,
actitud_buena_______, ropa______, edad aparente_____).

SIGNOS VITALES: tensión arterial_150/75________, frecuencia cardiaca__60_______,

frecuencia respiratoria___18______, temperatura____37______.

PIEL: color (ictericia____, cianosis______, sonrosado__X___, grisáceo_____),

pigmentación: vitiligio_____, pecas_____, lesiones o cicatrices (distribución, tipo, forma,
tamaño), varices:_________(lugar: _________), humedad_______, edema: ______
( grado______), color de las mucosas:_____________, temperatura______,
textura___________, elasticidad, turgencia de la piel_____________,
uñas_______________.

ESTATURA Y PESO: __65 kg y 1.53 cm ___________________________

CABEZA: simetría de la cara, configuración del cráneo, color y distribución del cabello y
cuero cabelludo. Examinar la textura del cabello tumoraciones, tumefacciones o
hipersensibilidad del cuero cabelludo, Piel,
- Ojos: globos oculares (>miosis_________, <midriasis_________,
anisocoria_______, hendiduras papebrales_______, bordes de los
parpados________, conjuntiva______________.
- Oídos: pabellón, conducto externo, membrana timpánica,
- Boca: observar color de labios, humedad, pigmentación, masas, ulceraciones,
suturas. Dientes: numero, disposición, estado general. Encías: observar color,
textura, exudados, tumefacción o retracción. Mucosa bucal: observar cambios de
color, vesículas, ulceras, masas. Faringe: inflamación, exudados, y masas. Lengua
(fuera de la boca): tamaño, color, grosor, lesiones, humedad, simetría, desviaciones
de la línea, fasciculaciones. Glándulas salivales (parótidas). Uvula: simetría.
Amígdala: tamaño, ulceraciones, exudados, inflamación. Olor de aliento: ronquera.

CUELLO: simetría muscular, masas, tumefacciones, pulsaciones, tiroides, músculos

cervicales, venas yugulares, tráquea, ganglios cervicales y glándulas salivales.

TORAX: mamas, areolas, pezones, posición, pigmentación, inversión, exudados, costras

masas, forma, color simetría, superficie, contorno, características de la piel, altura de
mamas.

Coordinadora: Mtra. Iracema Ramos Aguilar, Lic en Enfría. Esp. TI. Dora Luz Rodríguez Cruz, Mtra. Alma
Rosa Barrios Melchor, MEASE. Erika Mayte del Ángel Salazar, L.E. Blanca Judith Lavoignet Acosta, L.E.
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- - Torax: ruidos, frecuencia

respiratoria, movilidad, deformidad
estructural, simetría del torax movilidad durante la respiración, palpar las costillas y
bordes costales, ruidos respiratorios (sibilancias, estertores, ruidos vesiculares,
broncovesiculares).
- Corazón: frecuencia cardiaca,

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES: características de la piel, color,

palidez, rubor, distribución del vello, temperatura de la piel, comparar extremidades,
pulsos, (radial, femoral, tibial dorsal del pie).

ABDOMEN: observar si es plano, protuberante, escafoides o cóncavo, abultado, simetría,

peristaltismo, pulsaciones aorticas, observar ombligo, presencia de hernias, exantemas,
estrías, cicatrices, ruidos intestinales.

GENITALES
- Masculinos: distribución del vello del pubis, características de la piel del pene
(prepucio), observar escroto, presencia de enrojecimiento, tumefacción, tamaño,
contorno, simetría, áreas inguinales (hernias), presencia de abultamientos,
hipersensibilidad.
- Femeninos: distribución del vello del pubis, observar labios mayores, menores,
clítoris, meato urinario, color de la piel, presencia de ulceraciones, nódulos,
exudados, tumefacción, inflamación de glándulas o ganglios.
- Recto: inspección de los glúteos, observar región perianal, inflamación, nódulos,
cicatrices, lesiones, ulceraciones, exantemas, abultamientos.

Coordinadora: Mtra. Iracema Ramos Aguilar, Lic en Enfría. Esp. TI. Dora Luz Rodríguez Cruz, Mtra. Alma
Rosa Barrios Melchor, MEASE. Erika Mayte del Ángel Salazar, L.E. Blanca Judith Lavoignet Acosta, L.E.
Veronica Ivar Cruz.
Fecha de elaboración: Enero 2008. Página 11