TEMA 4.

DEPRESIÓN

LA DEPRESIÓN EN ESPAÑA Y EL USO DE FÁRMACOS

España es el cuarto país de Europa con más casos de depresión. Hay más de dos millones de
personas diagnosticadas con un trastorno depresivo, se estima que entre el 9 y el 20% de la
población general. Es más prevalente en mujeres, con más del doble (9,2:4). Al igual que los
problemas de ansiedad, está presente en muchos otros problemas clínicos: trastornos del
comportamiento alimentario, trastornos de ansiedad, adicciones, cáncer y otras enfermedades.
Puede ocurrir a cualquier edad, pero su frecuencia de máxima ocurrencia está entre los 25 y 44
años de edad. El 80-90% pueden ser efectivamente tratados y casi el 100% se beneficia en algo
del tratamiento.

Somos los líderes en el uso de antidepresivos y somníferos. A nivel mundial somos la décima
potencia en consumo de antidepresivos. A largo plazo, la terapia cognitiva es mucho más barata
que los fármacos.

La OMS alerta de que la depresión será en el 2050 el principal problema de salud afectando
actualmente a más de 300 millones de personas a nivel mundial. La depresión se asocia con 27,2
días perdidos de trabajo por paciente, y 65,5 en personas bipolares. Además, la depresión
incrementa el riesgo de ataques cardíacos y es un factor agravante en infartos cerebrales,
diabetes y cáncer. La probabilidad de que una persona sufra depresión a lo largo de su vida es
superior a la de otros trastornos mentales como los de ansiedad o consumo de sustancias.

Hay dos explicaciones principales: la baja aceptación de la normalidad de sentirnos tristes (sobre
todo en una situación novedosa y negativa como la actual) y el reducido número de psicólogos
de Atención Primaria. Por tanto, las personas optan por la solución rápida: medicación

“El punto es que los nuevos antidepresivos rinden igualmente bien, en el nivel que lo hacen, en
otros trastornos distintos de la depresión, de modo que la serendipidad les depara, ahora a ellos,
nueva suerte. Así, por ejemplo, la historia del Prozac abunda en hallazgos inesperados”.

A raíz de la pandemia esto se ha disparado, mayoritariamente en jóvenes. Este alarmante

incremento de la venta de psicofármacos se añade a los preocupantes datos de los últimos
veinte años, que ya situaban a España antes de la pandemia como segundo país europeo de
mayor consumo de ansiolíticos, cuarto en consumo de antidepresivos y sexto en hipnóticos y
sedantes.

El término de depresión en la vida cotidiana

- Un estado personal de ánimo

- Una reacción ante ciertos eventos (“me deprime”)
- Una manera de referir o definir ciertas situaciones y ambientales (“ese sitio es
deprimente”)
- Para nombrar una “enfermedad”

El término depresión en la vida cotidiana está sobre generalizado. En el ámbito clínico el término
depresión es un síndrome clínico o patología que tiene efectos en diferentes sistemas:

- Síntomas afectivos: humor bajo, tristeza, desánimo

- Síntomas cognitivos: pensamientos negativos sobre sí mismo, el mundo y el futuro; baja
autoestima; desesperanza; culpa/remordimiento
 - Síntomas conductuales: retirada de actividad social, reducción de conductas habituales,
enlentecimiento del habla y motor, desgana
- Síntomas físicos: alteración del apetito, alteración del sueño, falta de energía

Se sigue asociando la vejez a síntomas parecidos a la depresión. En personas mayores está

infradiagnosticado, hay muchas enfermedades comórbidas.

Clasificación de tipos de depresión

• Depresión bipolar: el episodio depresivo alterna con uno de índole maníaca

• Depresión unipolar: únicamente cuenta con el polo depresivo

Según el DSM-5 existe el trastorno depresivo mayor (a menudo denominado depresión), y el

trastorno depresivo persistente (distimia, síntomas depresivos que persisten durante dos o más
años sin remisión)

Hay otro tipo de clasificación, podemos encontrarla en textos antiguos que es:

• Depresión endógena: carácter no-reactivo y de supuesto origen biológico

• Depresión no-endógena: carácter reactivo y de supuesto origen psicológico

Ha sido mayormente abandonada, puesto que los tres factores (ambiente, físico y
psicológico) interactúan para explicar la salud.

Factores de riesgo para padecer un trastorno del estado de ánimo

a) Biológicos, como la predisposición genética investigada en estudios familiares, género,

edad. La heredabilidad de la depresión es de un 0,36 (esto es significativamente bajo
teniendo en cuenta que hay muchísimos factores que no estaban controlados)*. OJO:
cuentan con el inconveniente de no controlar los factores ambientales

b) Cognitivo-emocionales, como el estilo atribucional depresógeno

c) Ambientales/socio-culturales: situaciones vitales estresantes, pérdidas, clase social,

insuficiente apoyo

*Según los estudios, el Trastorno Bipolar tiene más componente genético que la depresión
porque parece que hay más mecanismos afectados a nivel biológico (ej.: tratamiento con litio).
Lo importante para explicar el estado de ánimo bajo es que los factores interactúan entre sí, y
esto es lo que causará vulnerabilidad → Equifinalidad: mismo producto final que resulta de
causas posiblemente distintas (interacción de factores psicológicos, biológicos y sociales). Entre
un 60-80% pueden deberse a causas psicológicas.

Criterios diagnósticos según el DSM 5 – Trastorno de depresión mayor

A. Presencia de al menos cinco de los siguientes síntomas durante al menos dos

semanas. Al menos uno de los síntomas debe ser (1) o (2).
1. Estado de ánimo deprimido casi todo el día y casi a diario.
2. Apatía o anhedonia, casi todo el día o casi a diario.
3. Pérdida o ganancia de peso/apetito.
4. Insomnio o hipersomnia casi a diario.
5. Agitación o enlentecimiento psicomotor casi a diario, que debe ser observable
por otros.
6. Fatiga o anergia casi a diario.
7. Sentimientos de ineptitud excesiva culpabilidad casi a diario.
8. Dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones
9. Pensamientos de muerte frecuentes, ideación suicida, intento de suicidio o plan
concreto.
B. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes.
C. El episodio no se puede atribuir a efectos fisiológicos, otras sustancias o afección
médica.
D. El episodio no se explica mejor por otros trastornos.
E. No hay antecedentes de episodio maníaco o hipomaníaco.
Diagnóstico diferencial

Otras enfermedades Endocrinas: hipotiroidismo, diabetes, …

Neurológicas: epilepsia, tumores
Autoinmunes: lupus
Infecciosas: hepatitis
Celiaquía
Anemia
Fármacos Psicoestimulantes
Glucocorticoides
Anticonvulsivantes
Neurolépticos
Anticonceptivos orales
Tóxicos Alcohol
Cocaína
Anfetaminas
Opioides
Cannabis

Criterios de sospecha de existencia de un episodio depresivo

- Episodios previos de depresión

- Ansiedad o abuso de sustancias
- Presencia de enfermedades crónicas, sobre todo si cursan con dolor e incapacidad
 - Pacientes con múltiples síntomas somáticos inespecíficos (mareos, síntomas digestivos,
disnea, …), en múltiples localizaciones, sin poder demostrar una causa orgánica que los
justifique, así como la mala evolución de una enfermedad somática.
- Individuos en situaciones de transición psicosocial, ej.: jubilación
- Pacientes hiperfrecuentadores
- Trastornos del sueño o de fatiga crónica
- Dificultad para la expresión verbal de las emociones
- Alteraciones cognitivas: problemas de memoria, dificultades de concentración
- Problemas de pareja
- Problemas en la relación médico-paciente

Elevada comorbilidad.

Los trastornos de tipo depresivo usualmente se dan en adición a otros tipos de desórdenes
mentales. La depresión, al igual que los problemas de ansiedad, está presente en muchos otros
problemas clínicos: TCA, trastornos de ansiedad, adicciones, cáncer y otras enfermedades.

Se asocia con conductas que ponen en peligro la vida del paciente, como el intento de suicidio,
cuyo riesgo es tres veces superior en pacientes diagnosticados de depresión mayor en
comparación con la población general

La depresión ha sido asociada como factor de riesgo en enfermedades físicas, en especial, con
enfermedades de tipo cardiovascular o trastornos de tipo metabólico como la diabetes. La
relación inversa ha sido también investigada, encontrando que pacientes hospitalizados pueden
presentar sintomatología depresiva en un 21,5% (16,3% en hombres y 31,8% en mujeres)
observándose mayores niveles de depresión o ansiedad en aquellos que sentían que su dolencia
era de mayor gravedad.

Demencia ¿factor de riesgo o fase inicial/prodrómica del deterioro? Resultados mixtos en la

literatura.

MODELOS TEÓRICOS EXPLICATIVOS

Teorías biológicas

Bases bioquímicas y neuroanatomía de la depresión: niveles anormales de neurotransmisores

monoaminérgicos que trabajan en las neuronas del sistema nervioso central influyen en la
fisiopatología de la depresión:

- Serotonina (5HT)
- Noradrenalina (NA)
- Dopamina

Estas teorías son reduccionistas, la mayoría de sus estudios son con animales, pero en caso de
hacerlo con humanos, lo hacen con humanos ya deprimidos, por lo que es difícil determinar si
es una causa o una consecuencia.

Teorías conductuales

- Ferster: Debilitamiento o inhibición generalizada del comportamiento como

consecuencia de una pérdida, retirada o disminución del refuerzo desde el medio social.
- Lewinsohn: reacción a la pérdida o disminución de los refuerzos positivos contingentes
con la respuesta
 - Costello: pérdida de la efectividad de los reforzadores, debido a cambios bioquímicos o
neurológicos o a la interrupción de una cadena conductual.

Igualmente, estas teorías son puramente conductistas, no hay variables disposicionales, historia
del sujeto o cognición. Solo hablan de la influencia de los reforzadores – ausencia de efectividad
o del mismo reforzador.

Teorías cognitivas

➔ Planteamiento de Albert Ellis: “Los mejores años de una vida son cuando uno decide que
los problemas están bajo el control propio. No culpas a nadie de ellos, te das cuenta de que
tu propio destino es tuyo”. Cuando tenemos una serie de “debos” la rigidez de estos nos
lleva a problemas, ya que no siempre se dará así:
- Sobre el sí mismo: estoy absolutamente obligado a hacerlo bien y a conseguir la
aprobación de los demás o si no, soy yo, toda mi persona lo es, un inútil.
- Sobre los otros: los demás tienen que tratarme de forma amable y justa o si no ellos son
detestables
- Sobre el mundo o las condiciones de vida: las condiciones de mi vida deben ser
absolutamente confortables y sin dolor ni sufrimiento o si no el mundo es tremendo y
no puedo resistirlo

Propuso el concepto ABC de la teoría cognitiva y la Terapia emocional cognitivo-conductual.

B C
A
Interpretación irracional Emociones negativas
Hechos
inapropiadas y
desagradables
fuertes

Si queremos cambiar C, debemos cambiar B. No podemos cambiar C directamente. La meta es

reconocer y cambiar lo irracional para una filosofía racional de vida. En personas con
depresión, la interpretación irracional está propiciada por los “debos absolutistas”. Hay que
intervenir en el pensamiento para cambiar las emociones.

Reestructurar cognitivamente no es poner pensamientos positivos, sino racionales

➔ Planteamiento de Aaron T. Beck. No es incompatible con la anterior, ya que habla de que

podemos tener esquemas
negativos o más adaptativos. Las
personas con tendencia a la
depresión tienen estos esquemas
(representaciones o normas
parecidas a los debos de Ellis;
esquemas cognitivos profundos de
cómo interpretar el mundo,
algunos ayudan más que otros, y
otros formarán unas reglas de vida
que se van a disparar ante distintas
situaciones.) basados en la triada
cognitiva.
Triada cognitiva: las personas con depresión activan la triada cognitiva, se activan
esquemas que hace que la persona tenga una visión cognitiva sobre sí mismo, sobre el
mundo y sobre el futuro, esto último estará asociado con la desesperanza.
Beck realizó una lista de distorsiones cognitivas, es decir, de estos fallos que había en
los pensamientos automáticos negativos:
o Polarización del pensamiento o dicotómico (todo o nada): tendencia a evaluar
las cualidades personales y acontecimientos en extremos. Suele expresarse con
palabras como correcto, incorrecto, bueno o malo. Ej.: tengo este problema y
no he podido resolverlo a pesar de intentarlo varias veces, así que no tiene
solución.
o Sobregeneralización: transformar un acontecimiento negativo en una regla
absoluta de derrota o infortunio. Se suelen usar palabras como nunca, siempre,
todo, jamás. Ej.: nadie me quiere
o Filtraje: una experiencia o estímulo negativo filtra toda la situación en la que
aparece. Ej.: pude haber disfrutado de aquella cena de no haber sido por las
preguntas de Maria.
o Descalificar lo positivo: no se tienen en cuenta las expresiones positivas y se
mantiene una creencia negativa que realmente no está basada en la experiencia
diaria. No puede disfrutar sintiéndose bien porque se piensa que el estado
posterior es sentirse mal. Ej.: el examen me va a ir fatal.
o Interpretación del pensamiento (adivinación): consiste en hacer una predicción
y luego convencerse de que es un hecho ya establecido. El problema surge al
confundir una posibilidad con una probabilidad. Ej.: siempre me adula, pero sé
que lo hace por compromiso
o Magnificación de lo negativo: dos tipos de exageraciones: catastrofización -
exageración de defectos, experiencias negativas y errores propios- y
exageración de las aptitudes de los demás.
o Minimización de lo positivo: quitarle valor a las fuerzas, aptitudes y logros
personales de uno mismo, así como de los errores e imperfecciones de los
demás.
o Catastrofismo. Tipo de magnificación que incluye la exageración de los defectos,
experiencias negativas y de los errores de uno mismo. P.ej.: no aprobaré el
primer examen, y por tanto no aprobaré todo el curso
o Razonamiento emocional: usar las emociones como única evidencia para
evaluar una situación, acontecimiento o creencia. Ej.: me siento culpable, no sé
hacer nada.
o Deberías: transformación de elecciones, deseos o preferencias personales en
absolutos universales. P. ej.: tengo que agradar y hacer bien a todo el mundo
o Etiquetado: uso de etiquetas simplistas y habitualmente negativas para
definirse a uno mismo y que exageran la importancia de las imperfecciones o
errores. Ej.: nació perdedor y seguirá siendo un perdedor
o Personalización: muy frecuente en depresión. Responsabilizarse de un
acontecimiento negativo cuando no existen razones para hacerlo. Parece que
todo tiene algo que ver con la persona. Ej.: algo habré hecho
o Culpabilidad: consiste en atribuir la responsabilidad de los acontecimientos bien
totalmente a uno mismo, bien a otros, sin base suficiente y sin tener en cuenta
otros factores que contribuyen a los acontecimientos. Ej.: ha sido culpa mia
 o Falacias de Control (las cosas siempre ocurren del mimo modo, con
independencia de lo que hagas), Justicia (no es justo que tú te lo pases tan bien
cuando yo me tengo que quedar en casa estudiando), Cambio (si fueras un poco
más comprensivo, no habría problemas en nuestra convivencia), Razón y
Recompensa divina (he hecho tantas cosas por él y mira cómo me lo agradece).

Las distorsiones y pensamientos automáticos negativos son normales, el problema es cuando

pasan a ser desadaptativas al vernos inmersos y no ver más allá de ellos. Algunos ejemplos de
distorsiones cognitivas en depresión podrían ser: Por lo visto hoy mi novio también llegará tarde
del trabajo, seguro que no debe querer pasar tiempo conmigo porque soy una sosa. Hoy nadie
me saludó al entrar en la oficina, sé que deben estar cansados de mí.

Otras dimensiones psicológicas relevantes

➔ Seligman: indefensión aprendida y desesperanza. Estilo atribucional: interno, estable y

global (cuento sobre el elefante en el circo). Las personas con depresión son personas que
en algún momento fallaron, no lo vuelven a intentar y se desesperan.
➔ Modelo integrador (Barlow et al., 2003)
Biológica:
familiar con
depresión
Psicológica:
tender a la
tristeza,
introversión.

➔ Modelo contextual de la depresión.

Terapias de activación
conductual: hacen una crítica a
la TCC; esta teoría se parece
demasiado al modelo médico.
La persona no es el causante,
sino que está dentro de un
contexto poco reforzante en la
que hay circunstancias como
muchos estresores o conflictos
que interaccionan que hacen
que se desarrolle la
sintomatología depresiva. La
persona debe salir y romper
esto por medio de la activación,
cambiar cosas, … ponen en movimiento al paciente.
 Modelo de la depresión presentado al cliente:

ENTREVISTA

Describir y operativizar la conducta depresiva, identificar los estímulos que desencadenan las
conductas anteriormente descritas: situaciones específicas externas, pensamientos,
verbalizaciones o emociones. Identificar las posibles consecuencias reforzantes de las conductas
anteriores y la contingencia de reforzamiento. Evaluar las variables del organismo y el riesgo de
suicidio

Dimensiones psicológicas relevantes:

- Sucesos vitales estresantes: suelen activar la vulnerabilidad (diástesis) a la depresión

- Indefensión aprendida y desesperanza. Estilo atribucional: interno, estable y global
- Estilos cognitivos negativos: errores cognitivos y triada cognitiva depresiva
- Falta de reforzadores
- Activación conductual y restricción conductual (cuanto de impedido me siento para
hacerlo: me gustaría hacerlo, pero el ambiente me pone obstáculos -reales
pensamientos-).

Algunas escalas: Escala CES-D (Escala de depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos)
Punto de corte para sintomatología clínica relevante: 16. Escala de desesperanza de Beck y
Steer.

RELACIÓN CON SUICIDIO

El suicidio se relaciona con la mayoría de los trastornos mentales graves y, en el caso de la

depresión, el riesgo es 21 veces superior a la población general.

El suicidio y las autolesiones son frecuentes en personas que sufren depresión. En Europa, de
las 60.000 personas que mueren por suicidio consumado, más de la mitad estaban deprimidas

Actuación ante el riesgo de suicidio

Evaluar SIEMPRE el riesgo de suicidio

Factores que incrementan el riesgo
Factores que disminuyen el riesgo
Evaluación detallada de intentos previos:
Similitud de la situación pasada (personal y social) con la actual
 Tipo de procedimiento utilizado y su letalidad
Planificación de la conducta suicida
Secretismo en la planificación del intento
Idea de la muerte que tiene el paciente
Psicólogo: afrontar el tema sin miedo y directamente
Técnicas de control del suicidio
Modificación directa de la conducta del paciente en sesión (función de determinados
pensamientos) y aliviar el estado de desesperanza
Control de las situaciones extremas de riesgo
Extremar la atención cuando hay mejoría del estado de ánimo
Puede que intente hacernos creer que está mejor para que dejemos de insistir y aprovechar
para actuar.

Evaluación e intervención en el riesgo de suicidio (MX. Froxán)

SIEMPRE hay que explorar la ideación suicida de modo claro, haciendo que el paciente se sienta
libre de exponer sus ideas suicidas. Exploramos las razones para vivir y para morir, porque
nuestro objetivo es inclinar la balanza en favor de la vida y, si hay riesgo activo, centrarnos en la
desesperanza como objetivo terapéutico y ganar todo el tiempo posible para ello.

TRATAMIENTOS

¿Quién se beneficia en mayor medida de la terapia psicológica para la depresión?

En España solo el 58% de las personas que padecen depresión buscan ayuda en los servicios
sanitarios de salud. El 80-90% pueden ser efectivamente tratados y casi el 100% se beneficia en
algo del tratamiento.

Los fármacos antidepresivos tienen el efecto de elevar el nivel de noradrenalina y de serotonina

en el espacio intersináptico, a través de diferentes procesos, entre ellos bloqueando
selectivamente la recaptación de las aminas. Se descubrieron por casualidad y no son específicos
de la depresión.
Las alteraciones del sistema neurotransmisor pueden ocurrir por cambios en el número o
sensibilidad de los receptores pre y postsinápticos en el sistema nervioso central, sin una
alteración en la cantidad del NT.

Estudio de Cuijpers et al.

La terapia psicológica funciona igual de bien en poblaciones de adultos jóvenes y mayores,

depresión postparto, depresión clínica, distimia y depresión subclínica.

Aunque algunos metaanálisis sugieren que la psicoterapia tiene el mismo efecto que la
farmacoterapia sola, en caso de trastornos depresivos crónicos/persistentes (ej.: distimia), la
evidencia es mucho más consistente en que debe ser un tratamiento combinado de psicoterapia
y fármacos.

Evidencias mixtas:

• Estudio Schulberg, Pilkonis y Houck: dirigido expresamente a comprobar esa

recomendación de las guías psiquiátricas ha mostrado que la Psicoterapia Interpersonal
es igual de eficaz que la medicación de nortriptilina.
• Estudio Fava, Rafanelli, Grandi et al.: presenta la Terapia Cognitiva como alternativa,
incluso más ventajosa, a la medicación para prevención de la recurrencia del trastorno
depresivo mayor.
• Estudio de DeRubeis, Gelfand, Taug y Simons: haciendo un análisis de los datos
originales de cuatro ensayos, entre ellos el de NIMH, ha mostrado que la Terapia
Cognitiva es igual de eficaz que la medicación en pacientes severamente deprimidos.

En otro estudio, Cuijpers discute si realmente es clínicamente relevante la combinación de

tratamientos en depresiones graves persistentes. A nivel clínico no hay estudios que
demuestren si es más favorable la psicoterapia que la farmacología (ni al revés), si no que los ya
existentes se basan en criterios estadísticos.

- ¿Adultos jóvenes o personas mayores?

- ¿Personas sólo aquejadas de depresión o con depresión o con alguna enfermedad física
comórbida?
- ¿Depresión clínica o depresión postparto?

Es igual de efectiva para unos que para otros, siempre habrá que adaptar la terapia. En depresión
post parto también funciona, y en depresiones asociadas a otras enfermedades crónicas
también serán eficaces. Un estudio dirigido expresamente a comprobar la recomendación de las
guías psiquiátricas ha mostrado que la Psicoterapia Interpersonal es igual de eficaz que la
medicación.

Dado la pequeña diferencia que hay entre la farmacología y la psicológica, los autores sugieren
que hay que empezar a plantearnos los cambios clínicamente significativos en lugar de los
estadísticamente significativos. El RCI medirá si el cambio es clínicamente significativo o no
(cambio entre pre-post suficientemente grande, si ha disminuido la sintomatología, etc.).

Lo que declina que la terapia sea más efectiva que un fármaco depende también de las
habilidades del terapeuta. La eficacia de la psicoterapia es a largo plazo y muchas veces en los
estudios falta el seguimiento, por tanto, sería necesario tener estudios más largos para poder
llegar a conclusiones fiables.
 Otra cosa que tenemos que tener en cuenta es que el mayor predictor de la eficacia de un
antidepresivo era el laboratorio que financiaba el estudio.

- Medicación con fluoxetina (Prozac), sobre un periodo de dos años, resulta un 33% más
caro que una tratamiento consistente en la Terapia Cognitiva individual y, por su lado,
la combinación de ambos resultaría un 23% también más cara que la terapia psicológica
sola.
- Además las terapias psicológicas son susceptibles de ser aplicadas en grupo, de modo
que su eficacia puede multiplicarse haciéndose más eficiente. Un estudio ha mostrado
la viabilidad de la terapia en grupo de los servicios de salud mental, lo que los propios
autores ven como un ahorro de costes importante.

Nuestras investigaciones también tienen limitaciones; los estudios son escases, a veces hay muy
poca muestra, los tratamientos a veces son muy protocolizados (poco individualizados), por esto
mismo normalmente son cortos en tiempo y sesiones, hay muchos estudios que se quedan
cortos en sus mediciones a largo plazo,…

Es importante medir a largo plazo, ya que la terapia no aporta una solución inmediata, si no que
los cambios van ocurriendo según pasa el tiempo y el paciente va incorporando nuevas
creencias, mejora de conductas, etc.

A pesar de esto, la terapia consigue mayor aceptación por las personas, menor efectos
secundarios, cambios a nivel ambiente del paciente que mucha veces ayudan a explicar el
malestar, tenemos mejor ratio coste-beneficio (más baratos), los efectos a largo plazo
mantenidos en el tiempo son mayores y, a pesar de existir aún un escaso número de sesiones,
hemos conseguido igualar la eficacia de los fármacos.

La acatisia son los efectos secundarios presentes al dejar los psicofármacos depresivos: picores,
sensación de calor, temblores, aumento pensamientos suicidas, ganas de morir.

Los estudios han demostrado que hay factores que se pueden trabajar para predecir o apoyar
una discontinuación exitosa (dejar los fármacos sin consecuencias): mindfulness, autocuidado,
tener unas buenas habilidades sociales y una buena relación médico-paciente.

TERAPIAS PSICOLÓGICAS EN DEPRESIÓN (Cuijpers et al., 2020)

La terapia cognitivo conductual (CBT), la activación conductual, la psicoterapia interpersonal,

terapia de solución de problemas, ACT, MBCT, terapia psicodinámica, terapia de reminiscencia
y la terapia no directiva (ej.; counseling) tienen la misma eficacia.

Parece que dentro de las terapias psicológicas hay procesos comunes (no identificados) que
operan detrás de la psicoterapia, con mayor peso que el enfoque.

El modelo transdiagnóstico dice que detrás de los problemas hay mecanismos comunes
afectados, lo que nos importa es el síntoma y cómo tratarlo, no todo el diagnóstico

Enfoque cognitivo conductual

• Modificación de pensamientos desadaptativos: reestructuración semántica, exposición

prologada a los estímulos cognitivos condicionados encubiertos
• Aumento del nivel de actividades: inicialmente no importa el placer de las mismas,
proceso de moldeamiento, criterios estrictos de cumplimiento, compatibilizar con la
vida cotidiana.
Activación conductual

Suele ser el primer objetivo terapéutico, los cambios son más rápidos y mejora la adherencia y
compromiso. Estrategias de activación:

o Activación centrada: no basta simplemente con realizar actividades placenteras.

Se analizan actividades que realmente sean beneficiosas.
o Importante: nos interesa si son beneficiosos, no si se tiene ganas o se es capaz.
o Asignación graduada de tareas: se favorece la participación gradual hasta
realizar actividades completas que maximicen la probabilidad de realizar otras
actividades y reducir la sintomatología depresiva.
o Modificación de la evitación: facilitar que no se realicen comportamientos
evitativos que, inicialmente, reducían el malestar (p.ej.: tumbarse en la cama)
o Regularización de las rutinas
o Atención a la experiencia: exponer a eventos reforzantes de tal forma que se
eviten mecanismos rumiativos
o Resolviendo obstáculos al tratamiento: evitar pasividad promoviendo el
compromiso, pedir la realización de gráficos, analizar posibles barreras a la
realización de tareas, etc.

Hay una metáfora que se suele explicar a los pacientes cuando es necesario practicar la
activación conductual. Cuando nuestro estado de ánimo es bajo empieza a no apetecerme hacer
nada y dejo de hacer actividades, entrando en un círculo vicioso que cada vez va más para abajo.
Rompiendo este círculo mi estado de ánimo podrá empezar a aumentar. Cuando hacemos cosas
nos empezamos a sentir mejor. A esto se le llama la espiral de estado de ánimo depresivo.

La progresión de la terapia va por “altibajos”, aunque van de manera constante hacia arriba, es
decir, hacia la mejora del estado de ánimo. Las mejoras no siempre son las esperadas, pueden
ocurrir cantidad de sucesos negativos.

Si las actividades que mandamos son muy largas, las personas deprimidas desistirán. Hay que ir
paso a paso, dividir las actividades, ya que únicamente una cosa es un logro. La activación
conductual también se centra en el refuerzo de actividades beneficiosas para la persona. Desde
el principio hay que hacer que la persona se refuerce a sí misma: “qué bien lo he hecho”.

Terapia cognitiva (ej.: Aaron T. Beck): elementos terapéuticos

1. Formulación cognitiva del malestar psicológico

2. Identificación de problemas actuales asociados al malestar (ej.: pensamientos
recurrentes).
3. Especificación de metas para la intervención terapéutica
4. Creación de una relación terapéutica basada en la colaboración, el cuestionamiento
socrático y el descubrimiento guiado.
5. Educación del paciente en el modelo cognitivo
6. Identificación y autoobservación de pensamientos disfuncionales y creencias que están
asociadas con estresores y contratiempos de la vida diaria
7. Distanciamiento, en el que el paciente aprende a tratar los pensamientos y las creencias
como hipótesis que necesitan ser comprobadas.
8. Disputa verbal de pensamientos y creencias disfuncionales – Ejercicios de comprobación
empírica de hipótesis
9. Desarrollo de creencias y explicaciones alternativas, más adecuadas y adaptativas.
 10. Estrategias conductuales de afrontamiento que incrementan la efectividad y el dominio
personal.
11. Asignación de tareas para casa entre sesión y sesión.

Una reestructuración cognitiva es un diálogo socrático en el que el paciente desafíe lo que está
interpretando de los hechos mediante pruebas de realidad, experimentos conductuales,
preguntar a otras personas qué pensarían ellas, probabilidad de que ocurra lo que está
pensando, etc.

De forma usual se utilizan los autorregistros o la técnica de las cuatro columnas, es un tipo de
autorregistro que sirve para identificar y categorizar los pensamientos automáticos:

También es útil trabajar la modificación de los deberías, intentar flexibilizar estos pensamientos:
Recursos para el diálogo

1. El sistema de las 4 preguntas: ¿cuál es la evidencia? ¿qué puntos alternativos existen?

¿estoy cometiendo algún error- sesgo- de pensamiento? ¿de qué me sirve tener esa
creencia?
2. Evaluación empírica: análisis de evidencia a favor y en contra, experimentos
conductuales
3. Preguntas que activan el pensamiento consecuencial (pragmáticas): ¿de qué te sirve
pensar así? ¿en qué te ayuda?
4. Preguntas que subrayan, enfatizan o exageran las consecuencias que se anticipan
5. Confrontación: por un lado dice que… y por otro que… ¿cómo lo ves?
6. Reducción al absurdo
7. Intención paradójica: prescripción de síntomas, aumento de síntomas, restricción del
cambio
8. Sentido del humor
9. Técnica del “tiempo basura” (programar las quejas/pensamientos negativos)
10. Mostrarse sensible a las dificultades y objeciones y no minar el control personal o auto-
determinación del consultante

Terapia de aceptación y compromiso ACT

Es contextual y tiene dos grandes objetivos: activar y movilizar al paciente (por una posible
inactividad o evitación) orientado a valores, esto implica todo tipo de actividades (agradables o
no). Y la flexibilidad psicológica: trabajar el yo como concepto y la fusión cognitiva.

- El sufrimiento es universal, no hay vida inherente de momentos difíciles y malestar. La

tristeza es una emoción normal y natural, por lo que vivir en una sociedad de la felicidad
genera un efecto rebote.
- La inflexibilidad cognitiva es el proceso común de toda patología. Se debería tener la
capacidad consciente de tomar contacto con lo positivo y negativo. Hay que afrontar
aquello que no somos capaces de controlar

Hay un conocido “hexaflex”, que resumen los procesos que hay detrás de la inflexibilidad
psicológica y que se irán tratando a lo largo de todas las sesiones de ACT. Hay 2 grandes tipos:
aceptación y valores. Una persona con problemas psicológicos tiene alta inflexibilidad y pocas
acciones orientadas a valores, ya que la mayoría están orientadas a evitar el sufrimiento

Una de las técnicas del ACT es el Mindfulness porque suelen no estar en el momento presente,
tienen dificultades para ponerse en contacto con el malestar o lo que temen, hay dos elementos
claves: la fusión cognitiva (común al TOC) y el yo como concepto (no como contexto), con el que
los pensamientos que uno tiene se considera que la definen.

Por ello se trabaja en entender que uno es mucho más que ríos de pensamientos que tiene.
Cambiar del yo concepto al yo contexto. No hay técnicas para trabajar cada cosa. Es una terapia
transdiagnóstica. Se trabaja todo al mismo tiempo y suelen utilizarse metáforas.

Si esta terapia no persigue la reducción de síntomas ¿por qué la evidencia a favor tiene que ser
la reducción de síntomas? Realmente, de forma indirecta hay una reducción de sintomatología.
Por tanto, las investigaciones de ACT han demostrado que es igual de eficaz, al menos de
depresión, que la CBT. Además, muy recientemente se ha añadido en técnicas para dolor
crónico.
A medida que aumenta el compromiso con valores, se reduce la lucha interna y malestar

Terapia cognitiva basada en Mindfulness (MBCT)

Es una mezcla entre la terapia cognitivo-conductual y la experimental, es ideal para prevenir las
recaídas en depresión. Funciona mucho mejor que una terapia cognitivo-conductual sola,
especialmente en depresiones recurrentes y graves.

Tiene el foco de reducir sintomatología depresiva con Mindfulness, siendo esta la principal
estrategia a enseñar a los pacientes. Activan a las personas para que identifiquen cuándo se han
dicho algo malo, para que salga a la luz la manera en la que suelen responder. Esto a la larga
hace que el paciente sea más consciente de sus patrones cognitivos erróneos o inadecuados, de
esto y que no se deje llevar por ellos. Es decir, se refiere a ser consciente del momento presente,
prestando atención intencionalmente sin juzgar. MBCT se basa en la reducción del estrés basada
en la atención plena, un programa grupal que ayuda a las personas a hacer frente a afecciones
médicas graves y su impacto psicológico.

Está especialmente diseñado para recaídas en depresión, sin embargo, se ha demostrado que
durante el cuadro del síndrome de depresión también es útil. Es decir, no solo para la
prevención.

Los resultados de este estudio muestran que agregar MBCT a la farmacoterapia en el

tratamiento de pacientes con distimia causa una mejora significativa en los síntomas de
depresión y las habilidades de atención plena en los pacientes en comparación con la
farmacoterapia sola.

Muchas veces vamos con tanta prisa que no nos escuchamos, y directamente sentimos la
emoción. En esta terapia uno de los primeros ejercicios que se hacen es enseñarnos a identificar
estas emociones (ejemplo de la imaginación guiada de la quedada en el parque con un amigo).
Primero me tengo que escuchar, y luego ver qué consecuencias va a tener esto en mí.

Terapia interpersonal

Tiene más fundamento empírico que teórico: centrada en aspectos psicosociales o

interpersonales.

Las áreas problemáticas en la que se centra son: el duelo, las disputas interpersonales, transición
de rol y los déficits interpersonales.

Es estructurada y tiene una duración de 16 sesiones de 50-60 minutos. Es muy utilizada en

población de personas mayores (jubilaciones, asunción de nuevo rol). Tiene tres grandes
bloques:

- Sesiones iniciales: valoración del problema, identificación de áreas problemáticas y

planificación de tratamiento
- Fase intermedia (sesiones 4-13 aprox.): resolver áreas problemáticas. Estrategias
exploratorias y aclaratorias, con posibilidad de incitar al cambio y apoyar.
- Fase final: terminación del tratamiento, repaso de logros, asunción de que puede haber
recaídas, …

Las primeras sesiones son más de evaluación, las sesiones intermedias, si es por duelo, suelen
ser sesiones de acompañamiento en duelo. Se trabajarán más las hhss o hhcc, si se trata de un
problema más interpersonal.
CASO DE F.

Actualmente ella no sale con ningún amigo ni realiza actividades de ocio sola fuera de casa. Los
síntomas depresivos principales que presenta son:

- Pérdida de la capacidad de disfrute

- Irritabilidad
- Aislamiento social
- Incapacidad para tomar decisiones
- Desmotivación para la realización de las actividades diarias relacionadas con el cuidado
del hogar y el autocuidado (limpiar, cocinar, …)
- Sentimientos intensos de soledad.

Variables disposicionales Factores ambientales

-Esquemas cognitivos: persona rígida, -Vivir solo/hijos lejos
exigente, con muchos debería -Amigos viven lejos de Madrid
-Duelo previo que le costó superar -Viuda/estereotipo de soledad
-Edad

Hip. Inicio: no hay un desencadenante claro, más bien un acumulación de estresores (ej.:
cuidado de un enfermo de larga duración, pérdida de reforzadores importantes, se reduce
la tasa de emisión de conductas positivas, se generaliza a todo cuando pierde a su marido,
a lo largo de estos años, la fuente de apoyo social cesan, los amigos se van fuera y los hijos
también). La conducta de autocuidado no se ve reforzada, esto hace que el estado de ánimo
disminuya.

Hip. Mantenimiento: Conducta operante de no hacer nada, falta de reforzadores alrededor,

como se ha generalizado a lo largo de todas las actividades, no hay emisión de conducta.
Muchas veces la inactividad o evitación se mantiene por ganancias secundarias (obtengo
atención, evitar enfrentarse-alivio).

La interpretación desde distintos enfoques sería:

Conductual. Skinner Cognitivo Contextual

 Los sentimientos de tristeza Los sentimientos de tristeza Trabajar con el objetivo de
pueden ser cambiados, pueden ser cambiados, cambiar los sentimientos
siendo la forma más eficaz siendo la forma más eficaz a de tristeza puede promover
través del cambio en el través del cambio de los la rutina de control
comportamiento. El pensamientos del cliente. El emocional y el rígido
mecanismo hipotético de terapeuta trabaja desde el control de las reglas que
acción es el reforzamiento interior hacia el exterior, alimentan la evitación
contingente directo sobre el con un cambio en el experiencial. El terapeuta
comportamiento contenido de los trabaja para reducir el nexo
programado para la pensamientos (o esquemas) verbal entre sentirse mejor
activación como mecanismo y vivir mejor, con un
propuesto de acción (es decremento en la
decir, un modelo cognitivo inflexibilidad psicológica
mediacional) como mecanismo de acción
propuesto
Por todo lo que ha ocurrido,
Su forma de evaluar una Los intentos de cambiar la
usted está metido en una situación tiene una tristeza no han funcionado
situación de la que es difícil
influencia crítica sobre para usted. Se necesita una
salir. Ha intentado o cómo se siente y actúa. El nueva estrategia. La gana es
esperado estar bien, sin pensamiento negativo lleva una alternativa ¿Tiene
resultados. Vamos a
a estados de humor usted ganas de tener
intentar cambiar cómo se negativos y tristeza e ir donde elija ir en
siente trabajando desde el comportamientos la vida? Si lo hace puede
exterior hacia el interior desadaptativos. Vamos a que su tristeza disminuya,
porque es ahí donde hay intentar cambiar cómo se pero no hay garantías,
mayor probabilidad de siente cambiando lo que puede que no lo haga.
resultar exitosos. piensa y cómo interpreta las
situaciones
Trabajará la activación de Trabajará la reducción de Trabajará la flexibilidad.
conductas reorganizadoras síntomas depresivos Reorientación a valores a
de vida pesar de las experiencias.

Es muy importante seguir apostando por el transdiagnóstico y la flexibilidad. Esto es casi tan
importante como la prevención de recaídas, preparar un plan para cuando el paciente ya no
esté en terapia ¿qué tiene que seguir preparando?

Técnicas cognitivo-conductuales en el tratamiento de la depresión. Breve descripción y

conductas problema para las que son de utilidad.

TÉCNICA BREVE DESCRIPCIÓN CONDUCTAS PROBLEMA

Activación conductual: Planificación de actividades
planificación gradual de descomponiéndolas
actividades, planificación secuencialmente en pasos,
de tareas y evaluación en actividades hora a hora.
“dificultad y placer”, Útil anotar el porcentaje de
planificación de actividades habilidad y placer o
gratificantes dificultad anticipada y
placer para refutar
predicciones negativas,
incrementar autoeficacia y
tasa de auto refuerzos
Inactividad
Indecisión abandono
Estado de ánimo bajo
Anhedonia
Dificultad concentración
Falta motivación
Indefensión
Sensación de
desorganización,
aburrimiento y soledad.
 positivos. Comparar
placeres experimentando y
predicción. Reevaluación
posterior de expectativas y
logros. Recuperar
actividades agradables
pasadas. Fomentar
actividades sociales y
ejercicio físico
Entrenamiento en toma de Desarrollo de pautas de Situaciones problemáticas
decisiones y solución de acción planificadas y Indefensión
problemas secuenciadas para la
resolución eficaz de
problemas. Orientación
hacia el problema;
definición clara y concisa del
problema; definición de
objetivos; generar
soluciones alternativas;
toma de decisiones,
ejecución y verificación de la
solución
Estrategias de distracción Bloquear la atención que el Estado de ánimo ansioso o
paciente presenta a estado negativo. Pensamientos
de animo bajo, imágenes obsesivos y
pensamientos negativos, rumiativos
etc., mediante la asignación
de tareas alternativas
Entrenamiento en Entrenar al paciente a Estado de ánimo bajo
focalización de la atención focalizar la atención en Anhedonia
en experiencias agradables estímulos externos Deseos de no hacer nada
agradables, potenciar la Auto focalización negativa y
identificación de autoevaluativa.
características placenteras
de cada momento,
aumentar tiempo de
exposición a estímulos
positivos.
Reestructuración cognitiva Debate socrático, suscitar Creencias disfuncionales,
preguntas que activan sesgos cognitivos, baja
pensamiento autoestima. Descripciones
consecuencial. Identificar autoevaluativas
incongruencias, técnica de
las cuatro preguntas,
técnica de reencuadre,
ayudar a crear respuestas
alternativas