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APUNTES

DE
OBSTETRICIA
Dra. Estela Acosta Dra. Cecilia Varela
Colaboradores
Dr. Carlos Alegre; Dra. Silvia Pueblas; Dra. Laura Vidotto;
Dra. Mara Paz D Errico; Dra. Susana Sana; Dr. Rubn Benolol,
Dra. Evangelina De Arriba

TEMARIO
HISTORIA DE LA OBSTETRICIA
DIAGNSTICO DE EMBARAZO
ADAPTACIONES MATERNAS
CONTROL PRENATAL
PRIMEROS ESTADIOS DEL DESARROLLO HUMANO
DURACIN DEL EMBARAZO NORMAL
CANAL DE PARTO y MOVIL FETAL
PARTO NORMAL
TRABAJO DE PARTO
PERIODO PLACENTARIO NORMAL Y PATOLGICO
PUERPERIO NORMAL
PUERPERIO PATOLGICO
INDUCCIN AL PARTO
CESAREA UN TEMA CONTROVERTIDO
BIENESTAR FETAL DURANTE EL EMBARAZO
EL PARTO DE RIESGO
PARTO DE RIESGO POR DISTOCIA
DIAGNSTICO PRENATAL DE DEFECTOS CONGNITOS
HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD: ABORTO, ECTOPICO, MOLA
HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD: PLACENTA PREVIA, DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA, ROTURA UTERINA, OTRAS CAUSAS
HEMORRAGIA DEL PARTO Y DEL PUERPERIO
BIENESTAR FETAL EN EL INTRAPARTO
HIPERTENSION ARTERIAL
RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
PARTO PRETERMINO
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
EMBARAZO MLTIPLE
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO
INFECCIONES Y EMBARAZO
INFECCIONES CERVICOVAGINALES DURANTE EL EMBARAZO
HIV Y EMBARAZO
NOCIONES DE FORCEPS
DIABETES DURANTE LA GESTACIN
MORTALIDAD MATERNA EN LA ARGENTINA
ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL ISOINMUNIZACIN DEL SISTEMA RH
DERMATOPATAS Y EMBARAZO
HIPEREMESIS GRAVDICA y HEPATOPATIAS EN EL EMBARAZO
EMBARAZO CRONOLGICAMENTE PROLONGADO
LQUIDO AMNITICO
ABORTO RECURRENTE
SAF
FETO MUERTO
1

HISTORIA DE LA OBSTETRICIA
Historia del Ultrasonido
El examen de ultrasonido es algo ya muy conocido. Cada madre lo sabe y muchas tienen fotos para probarlo. Es indoloro,
seguro y confiable. Su xito desde sus principios hace 40 aos es algo realmente asombroso. Sus inicios fueron en Glasgow en
el departamento Universitario de Obstetricia dirigido por el Profesor Ian Donald y en aquellos tiempos pareci ser una idea
descabellada. Naci en Cornwall en diciembre de 1910, hijo y nieto de doctores escoceses. Su educacin escolar inici en
Escocia y termin en Sudfrica. Volvi a Inglaterra en 1931 y se gradu en medicina en el Hospital St. Thomas de la Escuela
de Medicina en 1937. En 1939 se uni a la Real Fuerza Area (RAF) donde se distingui por su servicio. Fu condecorado. Su
servicio en la RAF estimul su inters en el radar y sonar, una tcnica que haba sido inventada por el fsico Francs Paul
Langevin en la Primera Guerra Mundial como un mtodo posible de descubrimiento submarino.
Al volver a Londres al final de la Guerra, se dedic a la Ginecologa y Obstetricia. Pens que el sonar se poda usar para el
diagnstico mdico, idea que puso en prctica el 21 de julio de 1955, ms tarde se uni con la compaa Kelvin& Hughes de
Instrumentos Cientficos particularmente con un joven tcnico llamado Tom Brown. Despus de varios fracasos tuvo un xito
impresionante al detectar una tumoracin ovrica que haba sido clasificada como un cncer inoperable, lo que le vali ser
publicado en la prestigiada revista mdica The Lancet el 7 de Junio de 1958, bajo el ttulo Investigacin de masas abdominales
por ultrasonido. En 1959 Ian Donald advirti que se podan obtener ecos claros de la cabeza fetal. En los aos siguientes, fue
posible diagnosticar embarazos complicados como alteraciones de la cabeza fetal, anormalidades de la placenta, embarazos
mltiples. etc. En la actualidad, prcticamente todo aparato de ultrasonido es de origen Japons, pero nunca se debe olvidar la
contribucin de la ingeniera Escocesa al desarrollo del ultrasonido mdico. Ian Donald estuvo casado durante 50 aos con
Alix, la cual estuvo junto a l en su muerte, el 19 de Junio de 1987.
Anestesia y obstetricia
El dolor durante el parto est presente desde los orgenes de la historia del hombre, por lo que no es fruto de la cultura actual,
como muchos piensan.
Los analgsicos en obstetricia tienen races antiguas. En un pasado muy lejano, se intentaba calmar los dolores de parto de la
mujer empleando las ms diversas sustancias: los libros chinos hablan del uso de opiceos mientras que los europeos daban a
las mujeres pociones a base de mandrgora, camo, adormidera y cicuta. En la obra de teatro de Plauto "Anfitrin" Jpiter
recompensaba a la mujer de Anfitrin con la posibilidad de dar a luz durante la noche y sin dolor.
Cristianismo: Con la llegada del Cristianismo, el dolor se convierte en el instrumento para lograr la gracia divina, por eso el
dolor se consideraba como algo necesario, que formaba parte del parto. Este concepto no solamente fue afirmado por el
Cristianismo, sino tambin por todas las religiones del mundo occidental. A partir de la Edad Media, el dolor debido al parto fue
considerado justo, un castigo divino. Este hecho marcar un modo de pensar en Occidente y toda tentativa a remediar este dolor
ser considerado como un gran pecado. A modo de ejemplo, una mujer escocesa fue quemada viva en 1591 por haber tomado
un remedio misterioso como analgsico durante el parto
Moderna: La era de la anestesia moderna en obstetricia comienza en 1847, cuando James Young Simpson y Walter Channing
publican su estudio sobre la utilizacin de analgsicos durante el parto. Se trata de un estudio revolucionario, no slo para la
medicina, sino tambin para toda cultura occidental ya que destruye ciertos prejuicios. Los sectores conservadores y clericales
se sintieron indignados pero Simpson, ferviente catlico respondi con la cita del Antiguo Testamento en el que Adn fue
"anestesiado" durante el nacimiento de Eva. "Dios hizo caer a Adn en un profundo sueo y mientras l dorma, Dios cogi una
de sus costillas y cre a la mujer". (Gnesis, 2:21,22).
En el mismo perodo, Skey y Tracey practican una cesrea con anestesia de ter para traer al mundo a una nia en excelentes
condiciones de salud, mientras que Simpson experimenta sin xito la anestesia con cloroformo durante un parto. En 1853, John
Snow someta a este mtodo a la reina Victoria durante el nacimiento del prncipe Leopoldo y repitindolo cuatro aos ms tarde
en el nacimiento de la princesa Beatriz.
A partir de este momento el inters pblico y cientfico en este campo se difundir. En 1885, Cornig lleva a cabo la primera
anestesia epidural partiendo de la hiptesis de que un medicamento inyectado en la columna vertebral puede ser absorbido por
las venas intervertebrales y ser conducido a la mdula espinal
Analgesia: El primero que utiliza con xito las tcnicas analgsicas en obstetricia fue Soeckel en 1909. Pero ser Aburel en
1931 el que codificar la tcnica de los analgsicos epidurales durante el parto. Despus, muchos otros estudios fueron
realizados no slo sobre las tcnicas de anestesia, sino tambin sobre los mecanismos del dolor durante el parto. La tcnica de
anestesia epidural lumbar continua, en la que se basa la anestesia moderna, se pondr a punto en los aos 40 y 50 por los Dres
Dogliotto, Flowers y Botanica
Historia de la cesrea
Por muchos aos se supuso que el nombre de la operacin derivaba por haberse practicado por primera vez para dar nacimiento
a Julio Cesar, lo cual era errneo. Tal vez proceda de una antigua ley Romana dictada por Numa Pompilio, 715 aos a. de C., el
cual ordenaba abrir el vientre de toda mujer que falleciera en los ltimos meses del embarazo; dicha ley se convirti en Lex
Caesarea y era aplicada por cesares y emperadores de la poca.
La 1 referencia que se conoce del xito de la intervencin, fue en 1500 por Bauchin, donde cita el caso de Jacob Kufer, un
capador de cerdos, que opero a su mujer. Esta sobrevivi y tuvo 5 partos ms en forma espontnea. Otro caso ocurri en
Inglaterra en 1738. En 1751, Smillie, indicaba en un escrito que deba realizarse en mujeres cuyo parto vaginal fuera imposible,
indicando que esta era oportunidad de salvar vidas materna y fetal. En 1581 Rousset, indico la posibilidad de practicarla en vida
de las pacientes
En los siglos XVII y XVIII : Se refirieron otros casos; pero la operacin cayo en descrdito a causa de su elevada Mortalidad,
sustituyndola en varios casos la Sinfisiotomia.
La 1 cesrea aplicada con buen resultado en ESA, lo fue por Bennet en 1794. Para el cierre de la pared uterina empleo puntos
con hilos de lino. Antes de esta fecha excepto por Lebas en 1769, no se usaban suturas para cerrar el tero, provocando muertes
por hemorragia o infeccin.
En 1876: Porro extrajo el cuerpo del tero despus de sacar el feto y fij el mun cervical a la pared anterior del abdomen,
reduciendo la mortalidad en un 50-100%. En 1882, Sanger escribi un tratado que hizo poca, describiendo el empleo de
suturas, casi igual a como se hace hoy en da, y propuso la operacin que se conoce como Cesrea Clsica, entonces se
denomino Cesrea Conservadora, ya que no se sacrificaba el tero como en el mtodo radical de Porro.
Phillep Physicj en 1822 propuso las bases para la intervencin cesrea extraperitoneal.
Frank, en 1906, describi la cesrea del segmento inferior, penetrando en el tero por va extraperitoneal, gracias a una incisin
abdominal transversa y separando la sup. Posterior de la vejiga urinaria del peritoneo.
En 1908, Latzko desarroll el mtodo de acceso paravesical por va suprapubiana. Posteriormente Selheim y colaboradores han
propuestos modificaciones. Kerr y Delee establecieron la va vaginal transperitoneal, que ofrece mayor garanta. En fechas
recientes Waters, Korton, Ricci y Bourqeois han aadido modificaciones tcnicas al mtodo extraperitoneal.
Historia del frceps
El primero en utilizarlo fue Hipcrates al tirar de la cabeza de un feto con las manos. Asicena cerca del ao 1000 refiri por
escrito la extraccin con frceps de un nio vivo. En 1580 Chamberlen invento las bases del frceps moderno.
En 1720 Palfyn presento una serie de frceps para extraer al feto sin mutilacin. En 1753 Vischer Vander Poll compraron el

secreto de los frceps y lo hicieron pblico.


El frceps original estaba formado por 2 asas que se unan atndolas con un pao. Desde entonces se han hecho unas 600
modificaciones.
Ignaz Phillipp Semmelweis: El deber ms alto de la medicina es salvar la vida humana amenazada y es en la rama de la
obstetricia donde este deber es ms obvio"
Es una de las figuras cimeras de la historia de la obstetricia, nace en Buda, (orilla derecha del ro Danubio, capital de Hungra)
en 1818. Estudia medicina en Viena, en donde recibe el apoyo y las enseanzas de Karl von Rokitansky, uno de los grandes del
desarrollo de la naciente rama de la anatoma patolgica
Tambin es discpulo de Hebra, dermatlogo, otro de los notables de la medicina vienesa de mediados del siglo XIX. La
prctica obsttrica de Semmelweis se inicia en el Allgemeines KrankenHaus, el gran hospital general de Viena.
Este mdico hngaro est preocupado por la altsima frecuencia de las muertes de las parturientas debidas a la fiebre puerperal.
Decenas de madres mueren en el hospital en medio de episodios de dolor, fiebre y fetidez. Ignaz Phillipp Semmelweis
conmovido, observa, estudia, mide, cuantifica, reflexiona
Comienza a apreciar diferencias en las frecuencias de presentacin de la enfermedad entre las dos salas de maternidad y
concluye _luego de grandes esfuerzos y bsquedas_ con la elaboracin de un nuevo concepto: existe una "materia cadavrica"
que es transportada por las manos de los mdicos y estudiantes que tienen a su cargo la atencin de las madres en trance de
parto y genera en ellas la fatal enfermedad.
Propone el uso de soluciones con cloruro de calcio para el lavado de manos de los mdicos antes de atender y examinar a sus
pacientes. Esta medida se inicia a mediados de mayo de 1847. Minuciosamente anota durante temporadas el comportamiento
de las muertes y descubre que, con la medida del lavado de manos, stas disminuyen extraordinariamente. Consulta los
archivos y registros del hospital de maternidad de Viena desde su apertura en 1784 hasta 1848. Elabora tablas con los datos de
partos, defunciones, y tasas de mortalidad para esos aos. Registra enormes diferencias en las tasas de mortalidad, por ejemplo,
del 12.11% en 1842 contra el 1.28% en 1848. Verifica el efecto fatal de la atencin obsttrica por parte de los estudiantes de
medicina, en comparacin con las tasas menores entre las pacientes asignadas a las parteras, quienes no tenan contacto con los
estudios anatmicos en cadveres. La muerte del profesor de medicina forense, Jacob Kolletschka, en 1847, lo impresion en
extremo. Los hallazgos de su necropsia orientan a Semmelweis a pensar con mayor intensidad en la existencia de una similitud
entre ambas condiciones, la fiebre puerperal y el accidente sufrido por Kolletschka durante una autopsia, un corte en un dedo
con un bistur.
Ignaz Phillipp Semmelweis escribe en 1857 su obra "DE LA ETIOLOGA, EL CONCEPTO Y LA PROFILAXIS DE LA
FIEBRE PUERPERAL". Este extraordinario ejemplo de observacin metdica, raciocinio y reflexin, es el resultado de uno de
los ms autnticos casos de compromiso personal con la vocacin de mdico. La obra slo es publicada en 1860. Lo que hoy
parece tan evidente, represent en su momento un cambio de visin asimilado por pocos. Tuvo que avanzar en medio de
incomprensiones y de dificultades. Ms adelantada la segunda mitad del siglo XIX Pasteur y Koch, aclararn finalmente los
postulados bsicos de la enfermedad como producto de la infeccin bacteriana
Sin exagerar, guardadas las debidas proporciones, la importancia del aporte de Semmelweis a la obstetricia no ha sido an
superado siquiera por los avances de las nuevas tecnologas genticas de los ltimos aos del siglo XX. La historia ha
comprendido a este obstetra hngaro de modo cabal y justo despus de su muerte. Su vida es la de un hombre que lucha con
entereza y sin vacilacin por sus ideales y convicciones. Muere en Viena en 1865.
Son sus palabras: "...Una vez que se identific la causa de la mayor mortalidad de la primera clnica como las partculas de
cadveres adheridas a las manos de los examinadores, fue fcil explicar el motivo por el cual las mujeres que dieron a la luz en
la calle tenan una tasa notablemente ms baja de mortalidad que las que dieron a luz en la clnica

DIAGNSTICO DE EMBARAZO
Existen muchas seales asociadas al embarazo. La ms comn es la falta menstrual o amenorrea, pero como no todas las
mujeres tienen periodos regulares es importante observar otras seales como: crecimiento y dolor de los pechos, nuseas,
acidez, fatiga, y micciones frecuentes.
Signos y Sntomas de Embarazo
Nuseas y Vmitos Matutinos (pituitas): Se presentan con ms frecuencia en el primer trimestre por el aumento de las
hormonas especialmente de la Gonadotropina Corinica Humana, estrgeno y progesterona y a cambios metablicos.
Cansancio: La mayora de las mujeres estn ms cansadas que lo usual al principio del embarazo. Durante las primeras
semanas de embarazo, su cuerpo empieza a producir ms sangre para llevar nutrientes al feto. Su corazn multiplica sus
esfuerzos para acomodar esto, aumentando el flujo de sangre, su pulso aumentar como de 10 a 15 latidos por minuto
Acidez Gstrica: Esto ocurre cuando los alimentos digeridos son empujados desde su estmago hacia el esfago. Como
dijimos anteriormente, durante el embarazo todo el proceso digestivo se enlentece y adicionalmente, el tero engrandecido
empuja al estmago hacia arriba
Frecuencia Urinaria: El tero aumenta de tamao, an al comienzo del embarazo, pero eso no se puede percibir a travs de la
pared abdominal sino hasta el final del primer trimestre cuando comienza a levantarse por encima del lmite de la pelvis.
Mientras an est bajo, presionar cada vez ms la vejiga
Cambios Mamarios (Hipersensibilidad): Debido a la accin del estrgeno y la progesterona, las mamas se tornarn ms
grandes y pesados y sern ms sensibles al tacto desde el comienzo. Los depsitos de grasa aumentan y se desarrollan nuevos
conductos para la leche. La areola que rodea los pezones se torna ms oscura y aparecen all pequeos ndulos llamados
Tubrculos de Montgomery. Por debajo de la piel, se notar que aparece una red de lneas azuladas, ya que aumenta la afluencia
de sangre a las mamas, por lo que se deben mantener hidratadas con cremas para evitar las estras.
Mareos y Cefaleas (Dolor de cabeza): Aunque son ms frecuentes en la maana, los mareos pueden sobrevenir en cualquier
momento del da, especialmente si usted no come con frecuencia y baja el nivel de azcar en su sangre.
Dolor Plvico: Sentir molestias en la zona de la pelvis.
Flujo Vaginal: La presencia de flujo vaginal puede ser un signo de embarazo. El cervix o cuello uterino esta formando el tapn
mucoso para bloquear su orificio ayudando a que el beb no adquiera infecciones. Se puede notar un aumento en las
secreciones vaginales, pero sin olor, ni ardor en condiciones normales.
Salivacin (ptialismo)
Cloasma: Son manchas oscuras que aparecen en la piel y son causadas por las hormonas presentes durante el embarazo.
Muchas veces desaparecen despus del parto. A veces evitar la luz solar ayuda a prevenirlas.
Estras: El sobrepeso hace que la piel tenga que soportar mayor tensin.
Cambio de color de mucosa vaginal
Estreimiento y Hemorroides: El efecto de las hormonas en el sistema digestivo incluye el enlentecimiento del trnsito
intestinal, as como la presin que ejerce el tero creciente sobre los intestinos son la causa del estreimiento. Durante el ltimo
trimestre de embarazo, el tero engrandecido aumenta su presin sobre el recto ocasionando hemorroides.
Signos de Probabilidad
Cambios en la forma, tamao y consistencia del tero que incluyen:
Lividez del introito (signo de Jaquemier- Chaudick)

Reblandecimiento del cuello (signo de Goodel)


Abombamiento de fondos de sacos laterales (Signo de Noble Budn).
Reblandecimiento del istmo (signo de Fondin-Hegar).
Asimetra cuerno uterino (Signo de Piscaceck).
Reblandecimiento del cuerno (signo de Braun Fernald).
A las 6 semanas de embarazo, el tero en ocasiones se flexiona con facilidad a nivel del istmo sumamente reblandecido. A las
12 semanas es ms grande que la cavidad plvica y asciende hacia el abdomen extendindose fuera de la pelvis verdadera;
puede palparse por encima de la snfisis del pubis. A las 20 semanas, el polo superior uterino se encuentra a nivel del ombligo
(la medida desde la parte superior del tero a la snfisis es de unos 20 cm); a las 36 semanas, el polo superior se encuentra
prximo al apndice xifoides
Cambios en el cuello del tero
Cambios en el abdomen
HCG+
HCG CARACTERISTICAS
Es una glucoproteina
Rescata al cuerpo amarillo
Reconocimiento materno del embarazo
Heterodmero subunidad alfa y beta
PM 367000
Nivel mximo 8-10 semanas
Producido por sinciciotrofoblasto
Detecta a los 8-10 das de la ovulacin
Se duplica c/ da y media a 2 das
Elisa sensible 50ml por mil
RIE 5-10 mu
El anlisis de inmunoabsorcin enzimtica (ELISA) para la HCG puede detectar de forma rpida y sencilla incluso
pequeos niveles de dicha hormona en la orina. Algunas de las pruebas de embarazo ms sensibles que utilizan este
mtodo (p. ej., ICON, TestPack) pueden proporcionar resultados positivos aproximadamente en 1/2 h con niveles de
HCG tan bajos como 50 mUI/ml de orina; estos niveles suelen aparecer varios das antes de la fecha de la regla
perdida. El radioinmunoanlisis utilizando anticuerpos especficos contra -HCG) puede detectar niveles de la HCG
(la subunidad ms bajos de la hormona (un mnimo de 0,05 mUI/ml de suero con la mayora de estas pruebas).
Como consecuencia, el embarazo puede diagnosticarse varios das despus de la concepcin
Durante los primeros 60 d de la gestacin normal nica, los niveles de HCG se duplican aproximadamente cada 2 o 3
d, aumentando de forma exponencial. Aunque sus niveles se correlacionan con la edad gestacional en los embarazos
normales, el uso de diferentes estndares para la medida de la HCG, las diferencias entre los mtodos y las variaciones
biolgicas inherentes restringen su valor para determinar si el crecimiento fetal es adecuado.
El mejor
procedimiento es comparar dos valores de HCG en suero obtenidos con una separacin de 48 a 72 h en el mismo
laboratorio; la duplicacin del valor inicial sugiere que el crecimiento fetal es normal. En el caso de una anormalidad
de la gestacin (p. ej., aborto espontneo, degeneracin del cigoto, embarazo ectpico) los niveles de HCG se sitan
fuera de la curva normal y no se duplican a los 2 o 3 d.
HCG EN RELACIN A ECOGRAFIA
6000U SACO EN UTERO ECO TRANABDOMINAL
1000 A 2000 SACO EN UTERO POR ECO TRANSVAGINAL
+6000 UTERO SIN SACO PENSAR EN EE
+6000 SACO ENM UTERO MAL DEFINIDO PENSAR EN ABORTO
Signos Positivos o de certeza
Percepcin de movimientos fetales
Delineacin fsica del feto
Peloteo fetal La prueba ms positiva de embarazo es el parto de un feto. Tradicionalmente se aceptan como positivos
otros tres signos: 1) presencia de tonos cardacos fetales detectados por el clnico o mediante una ecografa-Doppler
(generalmente los tonos pueden orse con un fonendoscopio a las 18 a 20 sem y tan precozmente como a las 8 a 10
sem con un ecgrafo-Doppler si el tero es accesible a nivel abdominal); 2) movimientos fetales palpados u odos por
el examinador, y 3) identificacin del esqueleto fetal mediante rayos X, generalmente despus de la 16.; sem. La
identificacin ecogrfica de un saco intrauterino y del movimiento cardaco fetal tambin son pruebas positivas.
Aproximadamente a la 5.; o 6.; sem (4 sem despus de la ovulacin) puede detectarse con ecografa una cavidad en
el interior del tero compatible con gestacin. La movilidad cardaca fetal puede observarse inicialmente a las 5 a 6
sem con imgenes ecogrficas en tiempo real, y se detecta a las 7 a 8 sem en >95% de los casos. La mujer embarazada
generalmente comienza a sentir los movimientos fetales entre las 16 y 20 sem.
Contracciones de Braxton Hicks
Deteccin de latidos fetales
Signos ecogrficos

ADAPTACIONES MATERNAS
Aparato Urinario: Se presentan cambios, muy convenientes de tener en mente. Uno, muy importante es el aumento del
filtrado glomerular, sobre el cual el eminente fisilogo Homer Smith en 1956 deca que una mujer embarazada es un
fenmeno muy interesante; no conozco ninguna otra manera de aumentar la intensidad de filtracin en 50% o ms por
perodos prolongados.
Hay elevacin tambin del flujo plasmtico renal y para ambas modificaciones no se ha precisado el mecanismo exacto de
su incremento durante el embarazo. Se tiene identificado que desde el inicio de la gestacin se acrecienta en mayor grado la
filtracin glomerular la cual llega hasta un 50% al inicio del segundo trimestre y persiste hasta el trmino; en cambio el flujo
plasmtico renal disminuye hasta casi su normalidad durante el tercer trimestre. Se piensa que el aumento de estas dos
funciones es debido a los esfuerzos de la gestante para eliminar sus residuos metablicos y los del feto
El tamao del rin se incrementa durante el embarazo normal debido al acrecentamiento del volumen vascular renal y del
espacio intersticial.
Desde el punto de vista anatmico el cambio ms aparente en las vas urinarias, son la dilatacin de los clices, pelvis renal y
urteres y estas modificaciones se presentan desde etapas tempranas de la gestacin, 10 a 12 semanas, siendo ms acentuadas
en el ltimo trimestre. Esta dilatacin sobre todo de los urteres, es atribuida a causas hormonales, en particular a la
progesterona y a factores obstructivos, ocasionados por el aumento del tero, los ligamentos infundbulo plvicos y la vena

ovrica notablemente ensanchada; pero esta dilatacin de urteres, es ms considerable en el derecho, debido por una parte a
que el tero normalmente se desva hacia la derecha y lo comprime a nivel de la cresta iliaca y por otra a la vena ovrica
dilatada y situada oblicuamente por encima de l. Se est de acuerdo que el izquierdo, slo se dilata por el factor hormonal
citado y no hay factor compresivo debido a que el colon sigmoide le proporciona una especie de almohadillado. La compresin
produce cierto grado de hidrourter e hidronefrosis.
Por lo tanto, las infecciones urinarias durante el embarazo son frecuentes, siendo factores importantes las alteraciones descritas,
a la que se aade la comn bacteriuria asintomtica. Las causas citadas son las responsables de la infeccin de las vas urinarias
altas, generalmente severas y con repercusiones importantes sobre la evolucin del embarazo y de no fcil curacin por
limitaciones teraputicas y por la presencia de la compresin, que no desaparece hasta el fin del embarazo. La eliminacin
urinaria de glucosa, por la mayor filtracin glomerular, aumenta en un buen nmero de embarazadas, pero esta glucosuria es
moderada
En relacin al sodio, durante el embarazo normal hay una retencin gradual, acumulativa de 500 a 900 mEq de sodio, repartido
entre el producto, sus anexos y el volumen extracelular materno; esta acumulacin alcanza su mximo durante el ltimo
trimestre y es totalmente normal, pues sus receptores de volumen perciben los cambios y cuando la restriccin de sal o la
administracin de diurticos, limita la hipervolemia fisiolgica, la respuesta materna es igual a la de las mujeres no
embarazadas que sufren de deficiencia de sodio.
Aparato Digestivo: Con el progreso del embarazo, el tero siendo rgano plvico, pronto se hace abdominal y desplaza los
intestinos y estmago. Sin duda casi todas las modificaciones fisiolgicas del aparato digestivo durante la gestacin, son
producidas por la relajacin del msculo liso y el desplazamiento de las vsceras.
Dato importante es el decremento del tono del esfnter del cardias y el cambio de posicin del estmago, lo que permite el
reflujo de secreciones cidas hacia la parte inferior del esfago, ocasionando pirosis.
En el inicio del tubo digestivo las encas se encuentran hipermicas y ablandadas, por lo que es fcil que sangren, especialmente
al hacer higiene bucal. Debido a la disminucin del tono y motilidad del estmago e intestinos, se alargan los tiempos de
vaciamiento, lo que es causa de molestias como digestiones lentas, meteorismo y estreimiento. Hay que tener presente que
existe una disminucin de la pepsina y del cido clorhdrico libre.
El hgado permanece sin ninguna modificacin y slo se ha observado una discreta estasis biliar.
Las hemorroides se presentan con gran frecuencia debido a la compresin de las venas por la parte inferior del tero grvido y
la constipacin que no rara vez se hace presente en el estado grvido puerperal.
Cambios Hematolgicos: Las concentraciones de eritrocitos, hemoglobina y las cifras del hematocrito, sufren variaciones
durante el embarazo normal. Desde luego el volumen sanguneo se incrementa en forma considerable; esta hipervolemia se
relaciona con el crecimiento del tero, vasos aumentados y placenta; as como la necesidad de proteger a la gestante y a su
producto contra las acciones indeseables que se producen por el retorno venoso, ocasionado por los cambios bruscos de
posicin supina a erecta y viceversa y algo muy trascendente para estabilizar la prdida de sangre asociada al parto.
El aumento de volumen sanguneo est causado por el incremento de plasma y elementos figurados de la sangre, especialmente
glbulos rojos y por la elevacin de stos, se puede cumplir la mayor demanda de oxgeno, lo que a su vez promueve la
produccin de eritrocitos, siendo su promedio de vida de 100 das, al igual que en la mujer no embarazada.
El aumento del volumen sanguneo circulante, consecutivo a la elevacin del plasma hace que disminuyan los eritrocitos y en
consecuencia las cifras de hemoglobina y hematocrito se reducen, lo que puede hacer sospechar anemia. De cualquier manera
cifras por abajo de 12g/dl en la hemoglobina deben considerarse anormales.
Los glbulos blancos se incrementan, considerndose normales cifras de hasta 11 a 12 000 mm3.
Los factores de coagulacin aumentan, el fibringeno se eleva hasta un 50 %, sobre todo al final del embarazo, informndose
cifras entre 400 y 600 mg/dl.
Durante el embarazo se puede presentar anemia ferropriva, debida a la transferencia de hierro al feto a travs de la placenta y al
aumento del volumen eritroctico que requiere mayor cantidad de hierro, la cual es ms importante conforme progresa la
gestacin, pues las reservas de la mujer no son suficientes para cubrir la demanda y por lo tanto de no administrarse en forma
exgena en un mnimo de 6 a 7 mg al da, se presentar disminucin en la concentracin de hemoglobina y del hematocrito,
sufriendo la madre anemia ferropnica, sobre todo a partir de la segunda mitad del embarazo.
Sistema msculo esqueltico: Durante el embarazo y conforme progresa, la columna vertebral no se ajusta a los caracteres
normales anatmicos y fisiolgicos, lo que se agudizar si coexisten anormalidades previas en la misma.
El aumento de la lordosis durante la gestacin, llamada de compensacin, se asocia con una mayor curvatura hacia adelante de
la pelvis, lo que lleva a que se presenten variaciones en la posicin Por esta alteracin de orden mecnico, vara la postura
acostumbrada de la paciente. Dando la impresin que camina con orgullo y separa sus pies, los abre y se balancea, semejando la
marcha de un palmpedo; todos estos cambios ocasionados por el crecimiento uterino, tienen su razn de ser, pero son
determinantes en la presentacin de la frecuente lumbalgia; tambin hay una mayor movilidad de las articulaciones de la pelvis,
condicionada por factores hormonales, como la relaxina. Esta inestabilidad especialmente de las articulaciones sacroiliacas y
pbica son causa tambin de dolor dorsolumbar y pbico, especialmente por encima de la semana 34 cuando la presentacin
ceflica, la ms frecuente, inicia en forma acentuada su presin sobre el estrecho superior de la pelvis.
Cambios dermatolgicos: Hay aumento generalizado de la masa de tejidos blandos, siendo ms notable en prpados, cara,
manos y pies, en donde tambin influye la retencin de lquidos Hay cambios vasculares que se manifiestan en la piel,
especialmente bajo la epidermis y que son conocidos como nevos arcneos, angiomas formados por una arteriola nica, que se
ramifica en muchos vasos finos.
El eritema palmar, las varicosidades en extremidades inferiores, vulvares y vaginales, son frecuentes.
Las encas se edematizan y adquieren un aspecto moteado, originando la llamada gingivitis del embarazo.
Hay tendencia al hirsutismo moderado, especialmente en el labio superior, mentn, mejillas, brazos, piernas y espalda. Las uas
se ven alteradas en su crecimiento ungueal y en algunos casos, muestran surcos transversos y se tornan blandas y quebradizas.
Las glndulas sudorparas tienden a aumentar su actividad. Glndulas sebceas y areolares como las de Montgomery crecen y
son consideradas un signo temprano de embarazo.
Las estras en el abdomen, mamas y frecuentemente en la piel de los muslos se deben a la distensin, a la elevacin hormonal y
a la deficiente elasticidad de los tegumentos.
La hiperpigmentacin se presenta con una frecuencia que rebasa el 90 % y no respeta color o tipo de piel. Su localizacin ms
frecuente es la cara (cloasma gravdico), areolas, lnea media inferior del abdomen (lnea morena del embarazo), cara interna de
los muslos, del perin y labios mayores; todo lo citado debido al estmulo de melanocitos. Especialmente el cloasma o mscara
del embarazo, se intensifica con la exposicin al
Cambios neurolgicos: Por la retencin de lquido extracelular y por relajamiento de articulaciones y ligamentos, producidos
por el alto nivel hormonal, se presentan algias en zonas correspondientes a inervacin perifrica.
Los calambres musculares son frecuentes, sobre todo en el ltimo trimestre, especialmente en los msculos de las piernas; su
causa no est bien determinada, pero hay tendencia a relacionarlos con deplecin de sales.

Cambios Psicolgicos: Las modificaciones psicoemocionales de la grvida revisten aspectos muy variados, que van desde las
que presentan un leve problema, hasta las que en verdad sus alteraciones son alarmantes, como por ejemplo la hiperemesis
gravdica, que generalmente tiene un fondo psicosomtico.
En general las modificaciones estn muy ligadas a factores como: embarazo muy o no deseado, nuliparidad, multiparidad,
infertilidad, medio socioeconmico, estabilidad matrimonial, temor a concebir un nio anormal y otras causas bien conocidas;
pero sin descartar como factores tambin importantes, los intensos cambios hormonales citados.
En general hay estado de nimo cambiante, depresiones transitorias, tendencia al llanto y a la melancola, irritabilidad,
somnolencia, astenia y adinamia; datos que pueden permanecer durante todo el embarazo, pero que en general desaparecen la
mayora al final de la primera mitad.
Aparato genital: Hay cambios importantes, especialmente en el tero, el cual sufre un crecimiento considerable por hipertrofia
celular; la masa celular aumenta 20 veces en tanto que el volumen intrauterino lo hace 1000 veces. Su tamao crece de 7 a 9 cm
a 33 - 35 cm al trmino de un embarazo normal y su peso de 70 g aumenta a 1 100 g y de ser un rgano plvico pronto se
transforma en abdominal, ocasionando por todo lo dicho, ms el producto de la concepcin y sus anexos, molestias
compresivas que manifiesta la mujer conforme progresa el embarazo. Este crecimiento tambin distiende las diversas
estructuras anatmicas de la pared abdominal, y es responsable de la aparicin de vbices o cuarteaduras las cuales son ms
acentuadas en mujeres con mala elasticidad de la piel.
Es frecuente la separacin de los msculos rectos y de hernia umbilical, y si toda la pared se torna flcida, lo que es ms
habitual en multparas, se observa el llamado tero pndulo.
Los cambios en la contractilidad en el tero ocurren durante todo el embarazo y desde el primer trimestre se registran
contracciones irregulares, que en el segundo trimestre pueden ser percibidas a la palpacin y ms tarde con slo colocar la
mano sobre el abdomen. Estas contracciones no dolorosas e irregulares, son conocidas con el nombre del autor que primero las
describi, Braxton Hicks. Hay que recordar que normalmente el tero crecido se desva hacia la derecha, lo que hace ms
frecuente los problemas ureterales de ese lado y por otra parte sobre todo cerca del trmino comprime el borde heptico, lo que
ocasiona dolor, ms si el producto est en presentacin plvica.
El riego sanguneo uterino aumenta en forma muy considerable de 50 ml/min en la no gestante a 600 al trmino de ella;
igualmente hay aumento paulatino en la capacidad venosa plvica, hasta llegar a 60 veces su capacidad al final del embarazo.
El aumento del volumen sanguneo intrauterino y el de los vasos de la pelvis, es importante en toda la gravidez y representa
casi1000 ml cerca del final; sto, ms otros datos, explican la molestia de tipo congestivo que manifiesta la mujer en los
cuadrantes inferiores del abdomen y en la pelvis
El crvix uterino sufre un marcado reblandecimiento, su color es violceo, aumentan las glndulas de la mucosa cervical y no
es raro las llamadas erosiones o ulceraciones que pueden sangrar y ser confundido el dato con un cuadro de amenaza de aborto
o con otras entidades en embarazos ms avanzados; los cambios son inducidos por las cifras altas de estrgenos.
Iniciado el embarazo, la ovulacin cesa y se suspende la maduracin de nuevos folculos. En uno de los ovarios hay la
presencia de un cuerpo lteo, el cual tiene su mxima funcin, durante las seis a ocho primeras semanas de gestacin
En la vagina existe un aumento en la vascularizacin e hiperemia que afecta la piel, vulva y msculos del perin. Esta
vascularizacin acentuada da un color violeta a la mucosa vaginal, (signo de Chadwick o de Jacquemier).
En las mamas ocurren cambios considerables, inicindose por un aumento del volumen desde etapas tempranas de la
gestacin. El crecimiento del sistema de conductos se debe sobre todo a los estrgenos y del sistema alveolar a la progesterona;
la hipertrofia alveolar es causa de ndulos palpables. Hay aumento de la sensibilidad, congestin de venas superficiales (red
venosa de Haller), hiperpigmentacin del pezn y mayor excitabilidad y aparicin en la areola secundaria de tubrculos de
Montgomery
En 1944 Hisow describi una hormona producida por el cuerpo lteo que llam relaxina, la cual produce un reblandecimiento
de los ligamentos articulares y periarticulares de la pelvis, en especial de la snfisis pbica y articulaciones sacro ilacas, lo que
produce una real amplitud de la pelvis, hasta de medio centmetro. Este reblandecimiento suscita vasculacin y es causa de
dolor sacro lumbar que frecuentemente se irradia a miembros inferiores.
La secrecin de relaxina contina durante todo el embarazo y Steinetz y Porter en 1980, informaron que esta hormona podra
estar relacionada con la maduracin del crvix.
Modificaciones metablicas: Son mltiples los cambios que la madre sufre en su metabolismo, debido al desarrollo del feto y
sus anexos.
Durante el embarazo hay aumento de peso y ste va a depender en mucho del estado nutricional preconcepcional. En mujeres
de bajo peso el incremento va de 12 a 15 kg. La mayor parte del acrecentamiento de peso es debido principalmente al tero y a
su contenido, a las mamas, y a la elevacin del volumen de sangre circulante y de lquido intersticial. Las mujeres obesas tienen
una mejor evolucin del embarazo, si su incremento va de 7.5 a 10 kg y se ha observado que aumentan
Se ha observado que aumentan menos que las delgadas, en el segundo trimestre, ya que tienen un volumen vascular
substancialmente acrecentado, as como una reserva calrica adecuada.
.La elevacin de peso total es de 10 a 11 kg en promedio y es diferente, segn las semanas de gestacin; as en los tres primeros
meses se sube de 1 a 2 kg; en el segundo de 3 a 4 kg y en el tercero de 5 a 6 kg. Lo normal es que se aumente de 1000 a 1100 g
por mes, es decir de 225 a 250 g por semana.
En relacin al metabolismo del agua es conocida la alteracin fisiolgica de retencin y se afirma que alcanza al final del
embarazo unos 6.5 litros, correspondiendo 3 al contenido acuoso del feto, placenta y lquido amnitico y 3 ms que se
acumulan por el aumento del volumen
sanguneo circulante y el crecimiento de tero y mamas.
La retencin en forma de edema, observado muy frecuentemente de la semana 34 a 36 en adelante, especialmente en el tercio
bajo de los miembros inferiores, es provocado por un aumento de la presin venosa central en la pelvis y las extremidades
inferiores y se modifica con las posturas.
Otros factores que influyen en la alteracin del metabolismo acuoso son: la presin hidrosttica intracapilar, presin osmtica
coloidal, permeabilidad capilar aumentada y la retencin de sodio
Proteinas: respecto al metabolismo proteico, cabe solo anotar que a la sangre materna se agregan unos 500 g de protenas en
forma de hemoglobina y protenas plasmticas; recordando que el feto y la placenta contienen una buena cantidad, que oscila
entre 400 y 500 g. Lo importante es que la concentracin de algunas protenas plasmticas se ven modificadas por la misma
gestacin; as la concentracin de albmina baja considerablemente, mientras que el fibringeno aumenta; para nadie escapa la
importancia de estas dos ltimas variaciones.
Carbohidratos: al metabolismo de los carbohidratos se le ha dedicado una especial atencin, dado que se ha considerado que el
embarazo es un factor diabetgeno en potencia.
Durante el curso del mismo la disminucin en la ingesta de alimentos produce astenia y adinamia, que la mujer seala como un
marcado agotamiento y debilidad, lo que es debido a que sus cifras de glucemia suelen ser 10 15% menores que en las no
grvidas y no es debido a una hiperinsulinemia continua, si no al paso constante de glucosa al feto. Por otra parte despus de
ingerir alimentos, la embarazada tiene hiperglucemia e hiperinsulinemia; pero casi todas las gestantes responden a estos
cambios, produciendo la debida cantidad de insulina; sin embargo es conocido que de 3 a 6 % de las grvidas no pueden

aumentar en forma apropiada su produccin y presentan diabetes gestacional, tendiendo ms a esta alteracin aquellas con
antecedentes familiares y las obesas.
Finalmente aunque no es frecuente, puede aparecer glucosuria en embarazadas normales, lo que es a consecuencia de un
aumento del filtrado glomerular y a que la absorcin del tbulo renal es menos efectiva durante la gestacin. La glucosuria debe
ser vigilada y valorada, y no significa que exista una diabetes
Sistema endocrino: Por el aumento de las hormonas, fundamentalmente de estrgenos, este sistema sufre alteraciones notorias
durante la gestacin.
La hipfisis incrementa su tamao, al igual que su aporte sanguneo, por lo que se ha afirmado que a este aumento y caudal, se
debe a que exista mayor susceptibilidad a que se presente un sndrome de Sheehan
La prolactina incrementa sus niveles y al trmino del embarazo se encuentran concentraciones hasta de 150 ng/ml; o sea diez
veces ms que en la mujer no gestante. Se considera que esta elevacin no tiene significacin clnica.
La glndula tiroidea, durante el embarazo aumenta de tamao lo que es frecuente detectar por palpacin; este crecimiento no
es anormal, pues es ocasionado por la hiperplasia del tejido glandular y el incremento en la vascularizacin; es importante
recordar que este crecimiento no corresponde a un bocio, el cual nunca es producido por el embarazo. As mismo el
metabolismo basal aumenta hasta un 25 a 30 % y las pruebas tiroideas suelen no modificarse.
Si existe hipotiroidismo previo, ste puede acentuarse y ser causa de abortos, ocasionalmente repetitivos
La suprarrenales, sobre todo en los inicios de la gestacin, hay baja secrecin de hormona adrenocortical debido a
hipofuncin. Para muchos autores esta baja, es responsable de la astenia, adinamia, nuseas, vmitos leves, somnolencia,
anorexia, poco aumento de peso, hipotensin y cloasma; datos que en conjunto recuerdan a una enfermedad de Addison, por lo
que le han llamado addisonismo gravdico; estos datos frecuentemente aparecen en etapas iniciales del embarazo y desaparecen
espontneamente hacia la 18 semana de gestacin, poca en que las suprarrenales del feto ya producen una cantidad
considerable de hormona por lo que la tasa circulante se eleva

CONTROL PRENATAL
Control prenatal es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos, destinados a la prevencin, diagnstico
y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal.
Mediante el control prenatal, podemos vigilar la evolucin del embarazo y preparar a la madre para el parto y la crianza de su
hijo. De esa forma, se podr controlar el momento de mayor morbimortalidad en la vida del ser humano, como es el perodo
perinatal y la principal causa de muerte de la mujer joven como es la mortalidad materna
El control prenatal debe ser eficaz y eficiente. Esto significa que la cobertura deber ser mxima (sobre el 90% de la poblacin
obsttrica) y que el equipo de salud entienda la importancia de su labor.
Aproximadamente el 70% de la poblacin obsttrica no tiene factores de riesgo, su control es simple, y no requiere de
infraestructura de alto costo. El equipamiento bsico consiste en un lugar fsico con iluminacin y climatizacin adecuada,
camilla o mesa ginecolgica, esfingomanmetro, balanza con cartabn, huinchas de medir flexibles, estetoscopio de Pinard,
guantes de examen ginecolgico, espculos vaginales, sistema de registro clnico (carn prenatal) y equipo humano de salud.
Con la infraestructura sealada podemos perfectamente lograr los objetivos generales del control prenatal que son:
- Identificar factores de riesgo
- Diagnosticar la edad gestacional
- Diagnosticar la condicin fetal
- Diagnosticar la condicin materna
- Educar a la madre
IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO
Factor de riesgo es la caracterstica o atributo biolgico, ambiental o social que cuando est presente se asocia con un aumento
de la posibilidad de sufrir un dao la madre, el feto o ambos.
Desde el punto de vista perinatal los problemas que con mayor frecuencia se asocian a morbimortalidad son la prematurez, la
asfixia perinatal, las malformaciones congnitas y las infecciones
Los problemas que se asocian a morbimortalidad materna son la hemorragia obsttrica, las infecciones, el sndrome
hipertensivo del embarazo y las enfermedades maternas pregestacionales
DIAGNOSTICO DE EDAD GESTACIONAL
Los elementos clnicos que se utilizan para el clculo de la edad gestacional, son el tiempo de amenorrea a partir del primer da
de la ltima menstruacin y el tamao uterino. Para que estos elementos tengan importancia en su utilidad prctica, el control
prenatal debe ser precoz, para evitar el olvido de informacin por parte de la embarazada, y, porque la relacin volumen
uterino/edad gestacional es adecuada, siempre que el examen obsttrico se efecte antes del quinto mes.
En niveles de atencin prenatal de baja complejidad, y con embarazadas de bajo riesgo, los elementos clnicos enunciados
pueden ser suficientes para fijar la edad gestacional y proceder en consecuencia. Idealmente, si se cuenta con el recurso
ultrasonogrfico, se debe practicar ese procedimiento para certificar la edad gestacional, teniendo en cuenta que su efectividad
diagnstica es mxima antes del quinto mes (error 7 das) y deficiente a partir del sexto mes (error 21 das).
Es necesario enfatizar que el diagnstico de edad gestacional debe ser establecido a ms tardar al segundo control prenatal,
debido a que todas las acciones posteriores se realizan en relacin a dicho diagnstico. El desconocimiento de la edad
gestacional constituye por s mismo un factor de riesgo. La magnitud del riesgo estar dada por la prevalencia de partos
prematuros, embarazos prolongados y retardo del crecimiento intrauterino en la poblacin obsttrica bajo control.
DIAGNOSTICO DE LA CONDICION FETAL
Los elementos clnicos que permiten evaluar la condicin fetal son:
- latidos cardacos fetales
- movimientos fetales
- tamao uterino
- estimacin clnica del peso fetal
- estimacin clnica del volumen de lquido amnitico
DIAGNOSTICO DE LA CONDICION MATERNA
La evaluacin de la condicin materna se inicia con una anamnesis personal y familiar, en busca de patologas mdicas que
puedan influir negativamente en la gestacin. De igual forma se recopilarn antecedentes obsttricos previos, especialmente
antecedentes de recin nacidos de bajo peso, macrosoma, mortalidad perinatal, malformaciones congnitas, etc.
Es importante obtener la informacin del nivel educacional materno, actividad laboral como trabajos con esfuerzo fsico
importante, contactos con txicos, radiaciones o material biolgico, con fines de solicitar a su empleador una readecuacin
laboral o suspender su actividad

Se practicar un examen fsico general y segmentario con fines de diagnosticar patologas asintomticas y derivar a
especialistas. El examen fsico incluye un examen ginecolgico en el cual se hace una inspeccin perineal (descartar
hemorroides, plicomas, parsitos externos anales y pubianos, vulvovaginitis, condilomas, etc.) y vulvovaginal (tomar
Papanicolaou).
Posteriormente, en cada control prenatal, se har la evaluacin nutricional segn ndice peso/talla, control de presin arterial,
albuminuria, hematocrito y examen fsico segn sntomas maternos.
EDUCACION MATERNA
Este objetivo es fundamental para el xito del control prenatal y de las futuras gestaciones. De igual modo, la embarazada bien
instruida sirve como docente de otras embarazadas que estn sin control prenatal o en control prenatal deficiente. El primer
control prenatal es fundamental para instruir a la embarazada acerca de la importancia del control prenatal precoz y seriado. Se
debe explicar de manera simple y adecuada al nivel de instruccin materno el futuro programa de control prenatal.
Constituyen puntos ineludibles los siguientes contenidos educacionales:
- Signos y sntomas de alarma
- Nutricin materna
- Lactancia y cuidados del recin nacido
- Derechos legales
- Orientacin sexual
- Planificacin familiar
- Preparacin para el parto
Signos y sntomas de alarma.
La embarazada debe estar capacitada para reconocer y diferenciar las molestias que son propias de la gestacin de aquellas que
constituyen una emergencia obsttrica y, por lo tanto, concurrir oportunamente al Servicio Obsttrico donde atender su parto.
De ah que la embarazada debe conocer la ubicacin geogrfica exacta del centro asistencial, idealmente debe conocerlo antes
de que se presente una emergencia o ingrese en trabajo de parto. Es probable que este punto sea uno de los ms estresantes para
el grupo familiar y que tiene una simple solucin.
La embarazada debe estar capacitada para reconocer flujo genital hemtico tanto en primera mitad (ectpico, enfermedad
trofoblasto, aborto), como en segunda mitad del embarazo (placenta previa, desprendimiento placenta normoinserta), y
reconocer flujo genital blanco (rotura prematura de membrana, leucorrea, escape urinario).
Debe estar informada de su edad gestacional y fecha probable de parto. Este ltimo punto genera angustia del grupo familiar y
de la embarazada cuando se cumplen las 40 semanas y no se ha producido el parto. De ah que se debe informar que el rango
normal de desencadenamiento del parto es entre las 39 y 41 semanas.
Debe estar informada que los movimientos fetales sern reconocidas por ella alrededor del quinto mes y que su frecuencia e
intensidad son un signo de salud fetal.
Debe estar capacitada para reconocer el inicio del trabajo de parto, con fines de evitar concurrencias innecesarias a la
Maternidad, y, muy especialmente, la contractilidad uterina de pretrmino. Debe estar informada de concurrir al centro
asistencial obsttrico en relacin a patologas paralelas al embarazo como fiebre, diarrea, vmitos, dolor abdominal, etc.
EXAMENES DE LABORATORIO
Los exmenes de laboratorio que se solicitan en embarazadas de bajo riesgo son:
- Grupo sanguneo
- Urocultivo
- VDRL
- HIV
- Hematocrito
- Glicemia
- Albuminuria
- Papanicolaou
- Ecografa
PERIODICIDAD DEL CONTROL PRENATAL
La frecuencia del control prenatal est determinada por los factores de riesgos detectados en esa gestacin y sern necesarios
tantos controles como la patologa detectada lo requiera.
En embarazos sin factores de riesgo, la frecuencia de los controles debe racionalizarse en relacin a la magnitud de la poblacin
obsttrica y los recursos humanos destinados para su control.
Caractersticamente, los controles prenatales se efectan cada cuatro semanas en el primer y segundo trimestre de la gestacin
En el tercer trimestre (desde las 28 semanas), los controles son progresivamente ms frecuentes hasta ser cada siete das desde
las 36 semanas hasta el trmino de la gestacin. El motivo de esta secuencia se debe a que desde las 28 semanas en adelante es
posible detectar patologas de alta relevancia con feto viable (retardo del crecimiento fetal, diabetes gestacional, sndrome
hipertensivo del embarazo, macrosoma fetal, amenaza de parto prematuro, malformaciones congnitas, etc.). Cada tres
semanas hasta las 34 semanas de amenorrea, cada dos semanas hasta las 36 semanas de amenorrea, y posteriormente, cada siete
das hasta las 41 semanas de amenorrea. Esto significa que si una paciente ingresa a las 8 semanas y resuelve su parto a las 40
semanas, contabilizar trece controles prenatales que pueden ser considerados un exceso, a no ser que al menos tres de ellos
sean destinados exclusivamente a educacin materna
Si los recursos humanos son escasos se puede realizar un adecuado control prenatal concentrando las atenciones en el tercer
trimestre (ejemplo: antes de las 20 semanas, 28, 34, 36, 38 y 40 semanas), pero con una importante educacin materna
(individual o grupal), especialmente en lo relevante a sntomas y signos de alarma

PRIMEROS ESTADIOS DEL DESARROLLO HUMANO

FECUNDACIN
Es el fenmeno en virtud del cual se fusionan los gametos masculino y femenino. Se produce en la regin de la ampolla de la
trompa uterina, dado que esta es la parte ms ancha y se halla localizada prxima al ovario
Fases de la fecundacin:
Fase I: penetracin de la corona radiata
Fase II: penetracin de la zona pelcida
Fase III: fusin de las membranas celulares del ovocito y del espermatozoide
En cuanto el espermatozoide penetra al ovocito:
o Est completa su segunda divisin meitica y forma el proncleo femenino
o La zona pelcida se torna impenetrable para otros espermatozoides
o La cabeza del espermatozoide se separa de la cola, se hincha y se forma el proncleo masculino

DESARROLLO OVULAR (mrula, blstula, gstrula)


Se restituye le nmero diploide de cromosomas (23 aportados por el vulo y 23 por el espermatozoide) y queda determinado el
sexo cromosmico con el aporte X o Y de este ltimo.
Se inicia el proceso de segmentacin (divisiones mitticas) produciendo numerosas blastmeras, 2, 4, 8, 16. Cerca de este
nmero el huevo se denomina mrula. (96 hs desde la ovulacin). Esta migra por la trompa e ingresa a la cavidad uterina. La
nutricin del huevo se realiza por imbibicin de las secreciones tubarias. Al ingresar penetra lquido dentro de la mrula
establecindose una cavidad o blastocele y constituyndose el blastocisto con una nueva distribucin celular, las perifricas y
el macizo celular interno que dar origen al embrin.
El blastocisto pierde la membrana pelcida al ingresar a la cavidad uterina e inicia la implantacin en la mucosa endometrial.
Sigue nutrindose del medio endouterino. Las clulas perifricas que tapizan el blastocisto constituyen el trofoblasto a partir
del cual se producir la placentacin. El trofoblasto constituido por dos capas de clulas una externa o sinciciotrofoblasto con
capacidad histoltica y una ms interna o citotrofoblasto o capa de Langhans. La aproximacin comienza el da 7 despus de la
ovulacin y el da 13 el blastocisto se halla completamente incluido en el endometrio y cubierto el orificio de entrada por un
coagulo u oprculo cicatrizal. La nidacin se realiza cerca del fondo uterino. Y en el endometrio sufre la transformacin
decidual. En el interior del sinciciotrofoblasto aparecen vacuolas que se transforman en pequeas cavidades que se constituirn
en los espacios intervellosos. La destruccin de los vasos maternos del endometrio produce una nutricin directa del
blastocisto. Comienza a formarse la primitiva placenta.
Gastrulacin (distribucin de las clulas en distintas capas de clulas); 9 das despus fecundacin.
Etapa de tres capas de tejido embrionario: ectodermo, endodermo y mesodermo.
Ectodermo- sistema nervioso y la piel.
Endodermo- tracto digestivo
Mesodermo- formacin de la mayor parte de los dems rganos y tejidos.
De ellas se desarrollan todas las partes del organismo.
Se originan las 4 membranas extraembrionarias formadas por clulas de la masa interna y algunas del trofoblasto; son
anexos al embrin y ayudan en su soporte.
Amnios encierra al embrin, su cavidad llena de lquido que protege al embrin.
Saco Vitelino tamao reducido; produce primeras clulas sanguneas y origina las clulas formadoras de gametos.
Corion membrana ms externa, es la parte embrionaria de la placenta; sus extensiones se llaman vellosidades corinicas.
Estas vellosidades tienen vasos sanguneos que absorben nutrientes y oxgenos de la sangre materna.
El corion produce la HCG (gonadotropina corinica humana) mantiene el cuerpo lteo funcionando y produciendo
estrgeno y progesterona.
Alantoides - extensin del saco vitelino; forma parte del cordn umbilical y de la vejiga urinaria del embrin.
PLACENTACIN: La placenta humana es hemocorial, eso significa que las vellosidades coriales invaden profundamente el
tejido materno y destruyen las paredes vasculares produciendo un escurrimiento de sangre materna que no coagula gracias a las
propiedades anticoagulantes del sincicio. La nutricin por lo tanto es hemotrfica o sea directamente de la sangre materna. La
sangre fetal no se pone directamente en contacto con la sangre materna ya que los vasos fetales baados en sangre materna
permanecen ntegros.
Las clulas perifricas del blastocisto emiten numerosas prolongaciones que penetran en la mucosa uterina y que son las
vellosidades coriales. Tienen 2 capas: una externa sin estructura celular que el sinciciotrofoblasto y otra por dentro que el
citotrofoblasto. Esta estructura se denomina vellosidad primaria.
Al penetrar en el interior de las mismas un eje conjuntivo todava desprovisto de vasos que deriva del mesodermo
extraembrionario se denominan vellosidades secundarias. Se ponen en contacto con la sangre materna extravasada en lagos
sanguneos que van a formar los senos arteriovenosos maternofetales. En este estadio todo el huevo se halla rodeado por estas
prolongaciones coriales y se llama corion velloso.
Cuando se forman los vasos que van a ocupar el eje conjuntivo de la vellosidad y que se van a comunicar con los vasos
embrionarios se constituyen las vellosidades terciarias o definitivas.
Cuando el blastocisto penetra en el endometrio este se transforma en caduca o decidua.
Tiene una capa externa o caduca compacta que formar parte de la placenta y se desprender con ella y una capa esponjosa o
profunda desde donde se regenerara el endometrio despus del alumbramiento.
Estas caducas se diferencian en:
1. la comprendida entre el mismo huevo y el miometrio llamada caduca basal serotina interuteroplacentaria
2. la que se interpone entre el huevo recubrindolo y la luz de la cavidad uterina: caduca refleja o capsular
3. la parte del endometrio que recubre el resto de la cavidad uterina: caduca parietal o vera
MORFOGNESIS PLACENTARIA
Solo las vellosidades prximas a
la
pared endometrial se convertirn
en
terciarias. Las otras se atrofian
dando lugar al corion calvo que
constituir la membrana corial.
Las vellosidades terciarias
penetran profundamente
llamndose vellosidades
grampn, otras flotan libremente
vellosidades libres. Desde el da
21
y hasta el final del cuarto mes se
configura la placenta definitiva
donde el citotrofoblasto
desaparece progresivamente, se
delimita el corion frondoso del
calvo, se oblitera la cavidad
uterina por fusin de as caducas
refleja y parietal. Se constituye el
rbol vascular vellositario con la
formacin de los cotiledones,
que es el conjunto vascular
constituido por un tronco
vellositario de primer orden que viene de la placa corial a la placa basal. Estos troncos se subdividen en varios de segundo
orden con el mismo sentido, los de tercer orden cuando tocan la placa basal se reflejan hacia arriba terminando en el espacio
intervelloso. Cerca del cuarto mes crecen unos espolones de la caduca basal hacia la cmara hemtica que no llegan a la placa
corial, delimitando los cotiledones.

La cara placentaria materna adherente a la decidua se denomina placa basal y esta formada desde la placenta hacia la caduca
por elementos de sinciciocitotrofoblasto remanente, la capa de Nitabuch constituida pos sustancia hialina y la caduca basal
compacta. Esta separada en cotiledones entre 14 y 30, es de color rojizo oscuro.
La cara fetal es lisa y brillante azulado, recubierta por el amnios, debajo del cual pueden verse depsitos de fibrina y el
transcurrir de los vasos funiculares.
PERIODO EMBRIONARIO
Este periodo se extiende desde la 3 semana hasta la 8 semana, en la cual las hijas embrionarias dan origen a sus propios
tejidos y sistemas orgnicos. Como consecuencia de la formacin de los rganos, aparecen los caracteres principales del
cuerpo. El ectodermo da origen a los rganos y estructuras en contacto con el mundo exterior: SNC y SNP; epitelio sensorial
del odo, nariz y ojo; piel y sus anexos; la hipfisis, glndulas mamarias, sudorparas y esmalte dentario.
El mesodermo se divide en: paraxial, intermedio y lateral. El mesodermo paraxial forma las SOMITOMERAS, que dar origen
al mesnquima de la cabeza y se organiza en somitas en los segmentos occipital y caudal. Cada somita posee un MIOTOMA,
ESCLEROTOMA y DERMATOMA. El mesodermo da origen al sistema vascular, urogenital, bazo y corteza de las glndulas
suprarrenales. El endodermo forma el epitelio de revestimiento del tracto respiratorio, gastrointestinal y la vejiga. Forma el
parnquima de: tiroides, paratiroides, hgado y pncreas. En consecuencia del crecimiento del SNC, el disco aplanado empieza
a plegarse en diseccin cefalocaudal formando las curvas ceflica y caudal; y en direccin transversal lo que da lugar a la forma
redondeada del cuerpo del embrin. Se mantiene la conexin del saco vitelino y la placenta por medio del conducto vitelino y el
cordn umbilical respectivamente.
PERIODO FETAL (tercer mes al parto)
El periodo entre el comienzo del tercer mes hasta el final de la vida intrauterina se llama periodo fetal. Se caracteriza por la
maduracin de los tejidos y rganos y el rpido crecimiento del cuerpo. Durante este periodo se producen muy pocas
malformaciones, aun cuando pueden encontrarse deformaciones causadas por fuerzas mecnicas como la comprensin
intrauterina las lesiones del sistema nervioso central pueden originar tambin trastornos de la conducta y bajo cociente
intelectual. La longitud del feto suele expresarse como longitud vrtice- nalga. Durante el tercer mes, la cara adquiere aspecto
ms humano. Los ojos en un principio orientados literalmente se localiza en la superficie ventral de la cara y las orejas se sitan
cerca de su posicin definitiva de los lados de la cabeza. Las extremidades alcanzan su longitud relativa en comparacin con el
resto del cuerpo aunque las inferiores son aun algo ms cortas y aun menos desarrolladas que las superiores. A las doce semanas
se encuentran los centros de osificacin primaria. Durante la sexta semana las asas intestinales producen una tumefaccin
voluminosa en el cordn umbilical, pero hacia la duodcima semana se traen hacia la cavidad abdominal. Al final del tercer mes
puede desencadenarse actividad refleja en fetos abortados, lo cual indica actividad muscular. Sin embargo, estos movimientos
son tan pequeos que la madre no los percibe. En el curso del cuarto y quinto mes el feto aumenta de longitud rpidamente. El
feto esta cubierto de vello delicado, llamado lanugo; tambin son visibles las cejas y el cabello. Durante el quinto mes los
movimientos del feto suelen ser percibidos claramente por la madre. Durante la segunda mitad de la vida intrauterina aumenta
en forma considerable sobre todo en los dos meses y medio ltimos cuando adquieren el 50% del peso de trmino. Durante el
sexto mes el feto tiene al principio, aspecto arrugado por la falta de tejido conectivo subyacente y su piel es rojiza. Un cambio
sorprendente es el retardo relativo del crecimiento de la cabeza. En el tercer mes tiene aproximadamente la mitad de la longitud
vrtice-nalga: hacia el quinto mes el tamao de la cabeza representa alrededor de un tercio de la longitud vrtice-taln y en el
momento del nacimiento, un cuarto de esta. En los dos ltimos meses se redondea el contorno corporal como consecuencia del
depsito de grasa subcutnea. Al finalizar el ltimo mes el crneo tiene mayor circunferencia de cualquier otra parte del cuerpo.
La duracin de la gestacin es de 280 das ms o menos 14, o sea entre 266 y 290 das, 40 semanas de amenorrea o 38 post
fecundacin.
CIRCULACIN FETAL
El cordn umbilical tiene dos arterias y una vena
umbilical. Esta ltima penetra en la pared abdominal y se
anastomosa con el conducto venoso de Arancio y la vena
Porta. Esta sangre oxigenada de origen placentario llega a
la aurcula derecha por la vena cava inferior. No pasa por
los pulmones. El tabique interauricular se encuentra
perforado por el agujero de Botal. Pasa directamente a la
AI y de ah al VI ofrecindose al corazn y al cerebro.
(Del ventrculo izquierdo sale la aorta que distribuye la
sangre oxigenada).
Del ventrculo derecho sale la pulmonar que esta unida a la
aorta por el conducto arterioso. Por ac circula
preferencialmente la sangre que de la cava superior trae a
la AD la sangre venosa de la parte superior del feto,
mientras la cava inferior si bien trae la sangre venosa de la
parte inferior del tronco tambin trae la sangre oxigenada
de la placenta a traves de la vena umbilical que desemboca
en ella. Esa sangre que sale de la pulmonar pasa
directamente a la aorta descendente por el conducto
arterioso.
La sangre desoxigenada fetal retorna a la placenta por las 2
arterias hipogstricas que se convierten en umbilicales, y
se anastomosan antes de su ingreso a la placenta.

DURACIN DEL EMBARAZO NORMAL


Se considera que la gestacin dura 266 d desde el momento de la concepcin o 280 d desde el primer da de la ltima
menstruacin si los ciclos tienen una regularidad de 28 d. o sea considerando la amenorrea, 10 meses lunares ( meses de 28
das), 9 meses solares, 280 das ms menos 266 a 294. o sea 40 semanas de amenorrea. (No semanas embriolgicas, que son 2
menos. Las semanas de amenorrea coinciden con las semanas ecogrficas. La fecha de parto proyectada se denomina la fecha
probable de parto (FPP) y se puede calcular utilizando la regla de Naegele. La operacin se realiza de la siguiente manera: se
restan tres meses a partir de la fecha de la ltima menstruacin (FUM) normal para determinar el mes de la fecha probable de
parto (FPP), luego se suma siete al primer da de la fecha de la ltima menstruacin para determinar el da del mes para la fecha
probable de parto. Si la fecha de la ltima menstruacin fue el 29 de junio, entonces la fecha probable de parto es el 06 de abril.

10

Si la fecha de la ltima menstruacin fue el 02 de febrero, entonces la fecha probable de parto es el 09 de noviembre. Nota: la
regla de Naegele se fundamenta en un ciclo menstrual de 28 das. Por lo tanto, puede ser necesario ajustar fechas para mujeres
que normalmente tienen ciclos menstruales ms cortos o ms largos
Tambin puede calcularse segn la regla de Beruti: se aaden 10 das a la fecha inicial de la ltima menstruacin y se le restan
3 meses.
Otro mtodo es la regla de Pinard (actualmente en desuso): se le agregan 10 das al ltimo da de la ltima menstruacin y se le
restan 3 meses.
Actualmente se utiliza el gestograma y se unifica el lenguaje obsttrico con el ecogrfico.

CANAL DE PARTO y MOVIL FETAL

Generalidades de la pelvis sea


La pelvis sea se halla constituida por los dos huesos
iliacos unidos por delante en la snfisis pubiana y
separados por detrs por el sacro y el cccix. Las
articulaciones existentes son prcticamente fijas fuera
del embarazo, logran gran movilidad a medida que
avanza la gestacin. Un plano horizontal que pasa por
el promontorio, las lneas innominadas y el borde
superior de la snfisis divide la pelvis en: pelvis
mayor o pelvis menor, sector de importancia
obsttrica.
La pelvis menor presenta un orificio superior, otro
inferior y dos paredes curvas: una anterior y otra
posterior.
El orificio superior esta constituido por el
promontorio, los alerones del sacro, las articulaciones
sacroiliacas, las lneas innominadas, las , las
eminencias ileopectineas, las ramas horizontales del
pubis y la sinfisis pubiana. Su dimetro mayor es
coincidente con el transverso de la pelvis.

El orificio inferior delimitado por el coccix, los ligamentos sacrociticos mayores, las ramas ascendentes del isquion, las
tuberosidades isquiticas y los bordes inferiores dl pubis. Fuera del trabajo de parto, su mayor dimetro es el transverso pero
durante el mismo, por la retropulsin del cccix, el mayor dimetro es el anteroposterior. La pared anterior formada por la cara
posterior del pubis y mide 4.5 cm, mientras que la pared posterior formada por el sacro y cccix, mide 10 cm.
En la parte media, se halla el estrecho medio ilimitado por el borde inferior del pubis, las espinas citicas y la tercera vrtebra
sacra. Para conocer la altura de la pelvis en la cual se halla la presentacin se utiliza como referencia los cuatro planos paralelos
de Hodge.

LOS CUATRO PLANOS DE HODGE


El primer plano coincide con el estrecho superior y se extiende
desde el promontorio hasta el borde superior del pubis. El segundo
plano pasa por el borde inferior del pubis. El tercer plano pasa por
las espina citicas y el cuarto plano se extiende desde el extremo
inferior del coccix no repulsado hacia las partes blandas anteriores.
La cabeza fetal esta en determinado plano cuando su punto mas
declive se halla en contacto con dicho plano: se denomina mvil
cuando ah llegado al primer plano, fija en el segundo plano,
encajada en el tercer plano y profundamente encajada en el cuarto
plano de Hodge

Examen panormico de la pelvis


El rombo de Michaelis, consiste en dibujar con la
paciente de pie un romboide cuyos vrtices son: El
superior, la fosita, existente en la lnea media entre la
apfisis espinosa de la V vrtebra lumbar y de la I sacra;
el inferior el comienzo del surco interglteo y los
laterales, las llamadas osas de Venus que coinciden con
las espinas ilacas postero-superior

La pelvigrafa el procedimiento con que se debe comenzar la investigacin interna del canal seo
La clisiometra es de gran importancia para medir el los dimetros anteroposteriores. En la mujer normal de pie, el estrecho
superior forma en el horizonte un ngulo de 60 abierto hacia atrs y el estrecho inferior uno de 10

11

Dimetros normales de pelvis menor

ESTRECHO SUPERIOR. SUS DIAMETROS

DIAMETROS DEL ESTRECHO


INFERIOR

Estrecho superior
1) Hay dimetros anteroposteriores que permiten valorar
indirectamente la longitud anteroposterior del estrecho superior.
Ellos son:
a) dimetro promonto-pubiano mnimo o promonto
retropubiano o conjugado verdadero o conjugata vera,
mide10.5cm y se extiende desde el promontorio hasta el
culmen retropubiano.
b) dimetro promonto-subpubiano o conjugado
diagonal, mide entre12 y 13cm y se extiende desde el
promontorio hasta el borde inferior de la sinfisis pubiana.
2) Los dimetros transversos son:
a) Transverso til: mide12, 5 a 13cm, se extiende desde el
punto medio de la lnea innominada derecha, hasta el punto
medio de la lnea innominada izquierda
b) Tranverso anatmico: establece la mayor distancia entre
ambas lneas innominadas y mide 13 a 13,5cm
3) Los dimetros oblicuos son:
a) Oblicuo izquierdos se extiende desde la eminencia
ileopectnea izquierda hasta la articulacin sacroilaca
derecha. Mide12, 5cm
b) Oblicuo derecho, se extienden desde la eminencia
ileopectnea derecha hasta la articulacin sacroilaca
izquierda. Mide12cm

Estrecho inferior
1) Los dimetros anteroposteriores son:
a) subsacrosubpubiano: se extiende desde la articulacin sacrococcgea hasta el borde inferior del pubis y mide 11cm
b) subcoccixsubpubiano, se extiende desde el extremo inferior del cccix hasta el borde inferior del pubis. Con la
retropulsin del cccix con el trabajo de parto llega a medir11 a 12cm.
2) El dimetro transverso es Bisquitico o bituberoso que une bordes internos de las tuberosidades isquiticas y mide 10,5 a 11
cm.
La evaluacin de la pelvis se podr efectuar mediante maniobras externas (Pelvimetra externa), e internas, (Pelvimetra
interna)

DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES
DE LA PELVIS

Valoracin del estrecho superior


Pelvimetra externa: su amplitud transversal puede ser
valorada mediante la medicin de los dimetros bicrestilio,
biespinoso anterior y biespinoso posterior.
Amplitud anteroposterior, por el dimetro conjugado
externo de Baudelocque. Los dimetros bicrestileo y
biespinoso anterior se miden con la paciente en decbito
dorsal.
a) El bicrestileo expresa la distancia existente
entre dos puntos simtricos de las crestas ilacas y
mide 28cm.
b) El biespinoso anterior une las dos espinas
ilacas anterosuperiores y mide unos 24cm.
c) El biespinoso posterior se mide con una cinta
mtrica o con el pelvmetro de Baudelocque y la
paciente debe hallarse de pie o de cubito lateral.
Une las dos espinas ilacas posterosuperiores y
mide 9,8cm.

MEDICION DEL DIAMETRO EXTERNO: a) Biespinoso b) Bicrestileo

El dimetro conjugado externo de Baudelocque se


mide con la paciente de pie o de cubito lateral. Une la
apfisis espinosa de la quinta vrtebra lumbar con el
borde superior del pubis y mide un promedio de
20cm.

12

Pelvimetra interna: podemos valorar la amplitud


anteroposterior mediante la medicin del dimetro
conjugado diagonal o promonto-subpubiano.
La paciente en posicin ginecologa se realizara un tacto
vaginal bidigital para localizar el promontorio, luego se
levanta la mueca para que el borde radial del ndice se
ponga en contacto con la arcada subpubiana. El punto en
que contactan el subpubis con el ndice, se marca con la
ua del ndice de la mano libre.

La distancia entre la punta del dedo que la ha tactado el


promontorio y el sitio sealado por el ndice de la otra
mano, es el dimetro conjugado diagonal y se mide con
una cinta mtrica o con el pelvmetro de RibemontDessaignes

Valoracin del estrecho medio


Pelvigrafa: cuando los dedos ndices y medio caben en el espacio limitado por la espina citica y el borde lateral del sacro, se
presume una amplitud transversal normal del estrecho medio.
Pelvimetra interna: el dimetro Misacrosubpubiano se mide introduciendo en la vagina los dedos ndice y medio y apoyando
la punta de este ultimo en el cuerpo de la segunda vrtebra sacra. Luego se levanta la mueca para contactar el ndice con el
subpubis, se marca este punto y se mide la distancia con una cinta mtrica o con el pelvmetro de Ribemont- Dessaignes.
Valoracin del estrecho inferior

Pelvimetra externa: el dimetro bitrocanterio se


mide con el pelvmetro de Baudelocque, estando
la paciente en decbito dorsal con las piernas bien
juntas, siendo su valor promedio de32cm.

Para medir el dimetro Bisquitico se utiliza un


pelvmetro de ramas cruzadas como el de Oslander,
colocando a la paciente en posicin ginecologa
Con un lpiz demogrfico se marcan los bordes internos
de las tuberosidades isquiticas y all se fijan los
extremos del pelvmetro. A la medida obtenida (9 a
9,5cm), se le adiciona 1,5cm correspondientes a las
partes blandas y seas.
Cuando el obstetra puede colocar transversalmente un
puo entre los isquiones, puede presumir la normalidad
transversal del estrecho inferior.
.

13

Es de utilidad la palpacin del arco del pubis o


moldeado de Sellheim. La paciente estar en
posicin ginecologa y el examinador colocara
los pulgares en abduccin forzada sobre la arcada
subpubiana. Al unirse entre si las puntas de los
pulgares delimitan un ngulo hacia abajo que
normalmente es recto. Cuando es agudo u obtuso,
pueden existir alteraciones en menos o en ms de
dimetro transverso del estrecho inferior

Pelvimetra interna: se puede medir el dimetro subsacrosubpubiano. Para ello se introducen los dedos ndice y medio en la
vagina, buscando con este ultimo el vrtice del sacro. Con la ua del dedo ndice de la otra mano se marca el punto de contacto
con los subpubis y se mide la distancia obtenida con una cinta mtrica, o con el pelvmetro de Ribemont-Dessaignes.

Esttica fetal: Se utilizan los trminos de actitud, situacin, presentacin y posicin para describir la disposicin espacial
del feto en el interior del tero y su relacin con la pelvis.
ACTITUD: Relacin que guardan entre s las distintas partes del cuerpo fetal. La actitud ms frecuente es la de flexin
completa (cabeza flexionada sobre el trax, espalda con forma convexa, muslos flexionados sobre abdomen y piernas
flexionadas sobre muslos, brazos flexionados en contacto con cara anterior del trax).
SITUACIN: Relacin entre el eje longitudinal de la madre y el feto.
- Longitudinal: si ambos coinciden.
- Transversa: si son perpendiculares.
- Oblicua: cuando el ngulo entre la madre y el feto es agudo. Suele ser transitorio porque el feto rota o a ceflica o a
transversa.
PRESENTACIN: Es la parte del feto que entra en la pelvis materna y puede cumplir el mecanismo del parto1129
a) Ceflica o de vrtice: Es la ms frecuente. Todas las presentaciones ceflicas se dan en situacin longitudinal. Segn la
relacin entre la cabeza y el tronco fetal. Existen distintos tipos de presentacin ceflica:
- Vrtice: Es la ms frecuente. La cabeza est completamente flexionada.
- Bregma: Hay una ligera deflexin de la cabeza.
- Frente: importante deflexin
- Cara: mxima deflexin
b) Podlica: Nalgas simples, nalgas y pies, pies, rodillas.
c) Tronco o Transversa. (No es una verdadera presentacin porque salvo fetos muy pequeos no puede cumplir con el
mecanismo del parto
POSICIN: Relacin que existe entre el dorso del feto y la pared del abdomen materno (puede ser derecha o izquierda)
VARIEDAD DE POSICION: es la relacin entre el punto de referencia y el extremo del dimetro que esta utilizando la
presentacin para su trabajo de parto
Exploracin fetal: Palpacin abdominal con las maniobras de Leopold.
Se debe colocar a la paciente en decbito dorsal con el abdomen descubierto y las rodillas ligeramente flexionadas. Las
maniobras se harn entre contracciones. En las tres primeras maniobras nos colocaremos de cara a la mujer.
1 Maniobra de Leopold: Se palpa la parte alta del abdomen con ambas manos.
Con esta maniobra tenemos que averiguar qu hay en el fondo uterino (cabeza
o glteos). La cabeza fetal es firme, dura, redonda y se mueve
independientemente del tronco. Los glteos son ms blandos, irregulares,
con pequeas prominencias seas y se mueven con el tronco.
2 Maniobra de Leopold: Sirve para determinar la colocacin del dorso fetal (derecha o izquierda). Se palpa el abdomen empleando las palmas. La
mano derecha debe estar quieta y con la izquierda exploramos el lado dere
cho del tero. A continuacin, dejamos fija la izquierda y con la derecha
palpamos el abdomen. El dorso se debe notar como una superficie suave y
firme
3 Maniobra de Leopold: Es para determinar qu parte fetal se encuentra sobre
el estrecho plvico superior (presentacin fetal). Hay que sujetar la porcin
inferior del abdomen, justo por encima de la snfisis del pubis, entre el pulgar y
los dedos de la mano derecha. Cuando la presentacin es la cabeza y an no
est encajada, podemos empujarla suavemente con un movimiento de vaivn.
4 Maniobra de Leopold: Ahora nos ponemos mirando hacia los pies de la
paciente. Esta maniobra nos ayuda a localizar la frente fetal. Hay que des-0
plazar suavemente los dedos de ambas manos hacia abajo por los lados del
tero en direccin al pubis. La frente se localiza sobre el lado en el que hay
ms resistencia al descenso de los dedos hacia el pubis.

14

PUNTOS DE REPARO Y REFERENCIA EN LAS PRENTACIONES CEFALICAS

15

SUTURAS, FONTANELAS Y DIAMETROS

PARTO NORMAL
Factores determinantes del Parto a trmino
El parto a trmino puede ser definido fisiolgicamente como la liberacin del miometrio de los efectos inhibitorios del
embarazo, ms que como un proceso activo mediado por estimulantes del tero. La regulacin de la actividad uterina durante la
gestacin y parto puede dividirse en 4 fases fisiolgicas. Una vez activada, la matriz puede ser estimulada por uterotoninas
como la oxicitocina y las prostaglandinas estimuladoras E2 y F2a. Por ltimo, la involucin del tero luego del alumbramiento
sobreviene durante la fase 3 mediada principalmente por la oxitocina.
ESTADO DE REPOSO
Durante el embarazo, el tero es mantenido en un estado de reposo funcional (fase 0). Esto sucede mediante la accin de
inhibidores como progesterona, prostaciclina, relaxina, xido ntrico, pptido asociado a la hormona paratiroide, hormona
liberadora de corticotropina, lactgeno placentario humano, entre otros. Antes de trmino, el tero es activado (fase 1) y
estimulado (fase 2).

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ACTIVACIN
La activacin se produce en respuesta a las uterotropinas, con inclusin de los estrgenos, y se caracteriza por el aumento de la
expresin de una serie de protenas asociadas con la contraccin, activacin de ciertos canales de calcio e incremento de la
conexina 43.
Una vez activada, la matriz puede ser estimulada por uterotoninas como la oxicitocina y las prostaglandinas estimuladoras E2 y
F2a. Por ltimo, la involucin del tero luego del alumbramiento sobreviene durante la fase 3 mediada principalmente por la
oxitocina.
DEFINICIN DE PARTO NORMAL
Definimos Parto Normal como: Comienzo espontneo, bajo riesgo al comienzo del parto mantenindose como tal hasta el
alumbramiento.
El nio nace espontneamente en posicin ceflica entre las semanas 37 a 42 completas.
Despus de dar a luz, tanto la madre como el nio se encuentran en buenas condiciones
El parto normal
El parto es el proceso por el cual el producto de la concepcin es expulsado desde el tero, a travs de la vagina, hacia el
exterior (Green-Hill).El parto es el acto por el cual el producto de la concepcin es separado del organismo materno (Tarnier).
La primera definicin excluye los partos operatorios por va abdominal y se vincula a la madurez o viabilidad fetal. La segunda
definicin comprende a todos los partos: los que se realizan por vas naturales y los que se obtienen por va abdominal
(operacin cesrea, embarazo ectpico).
En la prctica, se reserva el nombre de parto propiamente dicho, o simplemente de parto, a la salida del feto (expulsin o
extraccin). La salida de la placenta y de las membranas ovulares se denomina alumbramiento.
NOMENCLATURA
Segn la forma de comenzar, el parto es ESPONTANEO si su comienzo est librado a la naturaleza, y PROVOCADO O
INDUCIDO cuando se pone en marcha artificialmente.
Segn se evolucin el parto puede ser FISIOLOGICO o EUTOCICO y PATOLOGICO o DISTOCICO. El primero se
cumple sin dificultades en todos los perodos; el segundo necesita la intervencin del toclogo. En muchos casos los diferentes
perodos, sin ser patolgicos, no alcanzan a ser completamente fisiolgicos. Estos partos que constituyen la mayora, se
encauzan por el parto eutcico gracias a los conocimientos del obstetra, que corrige las fallas de su evolucin: PARTOS
CORREGIDOS
PERIODOS DEL PARTO: Al parto propiamente dicho lo precede un perodo prodrmico, de 2-3 das a 2 semanas de
duracin, denominado PREPARTO, en el que se producen las modificaciones uterinas, ovulares y fetales que van a dar lugar
luego al TRABAJO DE PARTO, con sus perodos de dilatacin borramiento cervical y de descenso expulsin del feto. La
expulsin de los anexos ovulares (ALUMBRAMIENTO) completa los perodos del parto
LOS ELEMENTOS DEL PARTO
FENOMENOS PASIVOS
Borramiento y dilatacin del cuello, ampliacin del segmento inferior, formacin y rotura de la bolsa de las aguas,
eliminacin de los limos, ampliacin de las partes blandas
El segmento inferior se forma a partir del istmo del tero, y comienza esta formacin con el trabajo de parto,
logrando su amplitud mxima de 10 cm.
FENOMENO PASIVOS
Modificaciones segmento-cervicales:
Al final del embarazo se modifican las estructuras morfolgicas del crvix por imbibicin acuosa y por la accin
silenciosa de la contractilidad uterina, que prepara el terreno a las modificaciones del trabajo de parto.
La progresin de la dilatacin cervical se hace a semejanza de la abertura de un diafragma fotogrfico. El dimetro
de la circunferencia cervical se mide en centmetros. El progreso de la dilatacin es lento hasta promediarla (5-6 cm),
y es ms rpido hasta completarla (10-12 cm). En las nulparas la duracin total del trabajo de parto es de 12 a 20
horas, con un trmino medio de 16 horas; en las multparas es de hasta 6 a 12 horas, con un trmino medio de 10
horas.
Modificaciones del cuello uterino: con cada contraccin del parto el cuerpo uterino se acorta y ejerce fuerte traccin
longitudinal sobre el crvix, a travs del segmento inferior, que est contrado al mximo, y es la mejor manera de
dilatarlo. Durante la relajacin, que es casi simultnea en todo el tero, contina la traccin cervical, aunque
disminuida
Formacin de la bolsa de las aguas: las contracciones uterinas provocan el despegamiento del polo inferior del
huevo. En virtud de la elasticidad de las membranas se va insinuando una separacin entre la presentacin y el cuello
uterino.
FENMENOS MECNICOS Y PLSTICOS DEL FETO.
Lo que ocurre en realidad es consecuencia de la actividad contrctil progresiva del tero grvido, y ste es el principal factor de
todas las modificaciones estructurales del rgano
Contracciones uterinas
Los recursos clnicos para valorar los caracteres de las contracciones uterinas son la palpacin abdominal y el registro horario.
A pesar de que la actividad contrctil no es simultnea en todo el rgano pues las zonas que se contraen primero son las
cercanas a la implantacin de las trompas (marcapasos) clnicamente se hace difcil precisar cul es la regin que se contrae
primero. Los caracteres de las contracciones uterinas pasibles de ser reconocidos en su forma clnica dependen de la magnitud
tiempo. Por una parte, la duracin de la contraccin, del dolor y la regularidad de las contracciones; por otra parte, la
periodicidad de las contracciones en el tiempo (frecuencia en 10 minutos) y su ritmo.
Fenmenos activos: Potencias del parto
La contractilidad uterina en el preparto: el incremento de la actividad uterina aumenta como consecuencia de la mayor
intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas (recordar que durante todo el embarazo se producen contracciones de muy
baja intensidad y frecuencia, llamadas contracciones de lvarez, y luego a partir del 7. mes las contracciones de Braxton
Hicks).
CONTRACCIONES CARACTERISTICAS
La contractilidad uterina durante el parto: se opera una gradual y progresiva transicin de la contractilidad del embarazo y
del preparto a la del parto: desaparecen las contracciones de lvarez y de Braxton Hikcs para aparecer contracciones de mayor

17

intensidad y frecuencia. En el perodo de dilatacin la intensidad de las contracciones aumenta a 30-40 mm Hg y la frecuencia
es de 3-4 contracciones en 10 minutos. En el perodo expulsivo se alcanzan los valores mximos de intensidad (50 mm Hg), de
frecuencia (5 contracciones en 10 minutos), y de actividad uterina (250 UM*). Despus de expulsado el feto, el tero contina
sin interrupcin su rtmica actividad contrctil, expulsando la placenta. Cumplido el alumbramiento, la frecuencia de las
contracciones disminuye
La duracin de las contracciones: la duracin clnica es variable y est en relacin directa con el progreso del
parto. Dura 20 segundos en los comienzos, oscila entre 30 y 40 segundos en el perodo dilatante y llega a 60-70
segundos en el perodo expulsivo.
Las contracciones son regulares cuando su duracin clnica es aproximadamente pareja.
El dolor de las contracciones es un carcter constante que se halla en relacin directa con la duracin de las
contracciones y aparece cuando la intensidad llega a 15 mm Hg, y deja de percibirse en la fase de relajacin
cuando desciende de dichos valores. El dolor se manifiesta luego de comenzada la contraccin y desaparece
antes de que termine. La etiopatogenia del dolor contrctil se debera principalmente a la distensin cervical y a
la hipoxia textural que produce.
La frecuencia de las contracciones est en relacin directa con su duracin y con el progreso del parto: 2 a 5
cada 10 minutos. Al final del perodo dilatante y durante el expulsivo, las contracciones se suceden con
intervalos de 1 a 2 minutos.
El ritmo de las contracciones es regular cuando los intervalos entre las contracciones son iguales.
El tono uterino es clnicamente normal cuando entre las contracciones pueden realizarse las maniobras
palpatorias fetales con facilidad.
OTRO FACTOR ACTIVO
Prensa abdominal Contracciones de pared abdominal Pujos
Contracciones de los msculos de la pared abdominal: son producidas por un reflejo que tiene origen cuando la
presentacin apoya sobre el piso pelviano, originando los esfuerzos de pujo, que se superponen a las contracciones
uterinas y contribuyen a la aceleracin de la expulsin fetal.
PLANOS PARA RECORDAR
Planos clsicos
Estrecho superior

Excavacin

Estrecho inferior
Planos de Hodge
1-Corresponde al estrecho superior
2-Borde inferior del pubis a 2 sacra
3-Bicatico a 4 sacra
4-Cccix no retropulsado caer a la rodilla del partero

Estrecho Superior Actitud indiferente OF transverso del estrecho 12cm


1 TIEMPO FLEXION Y ORIENTACION AL OBLICUO SINCLITISMO
ASINCLITISMO ANTERIOR O POSTERIOR
2 TIEMPO DESCENSO Y ENCAJE RECORRE LA EXCAVACION
3 TIEMPO ROTACION INTERNA
4 TIEMPO DESPRENDIMIENTO DE CABEZA OP

Perodo de dilatacin
Una vez instauradas las contracciones uterinas regulares, el feto de progresar por el canal del parto, adaptar las
caractersticas de la cabeza a los dimetros de la pelvis, y conseguir la dilatacin del cuello uterino y vagina. Durante esta
etapa se debe vigilar las caractersticas de las contracciones uterinas y la reaccin del corazn ante las mismas con la
finalidad de detectar cualquier anomala sugestiva de sufrimiento fetal. Durante el parto se producen cambios muy
importantes en el cuello uterino: el borramiento y la dilatacin del mismo. En la primpara (durante el primer parto) el
borramiento del cuello o acortamiento del conducto cervical es previo al inicio de la dilatacin. En las multparas el
borramiento y la dilatacin son simultneas.
Trabajo de parto

Mecanismo del borramiento del cuello


uterino en las primparas: el cuello se
acorta progresivamente hasta alcanzar el
mnimo espesor y luego comienza la
dilatacin

Formacin segmento

Antes del parto el cuello es largo,


forma un conducto (2) que se
continua con la pared del tero (1) y
la vagina (3). El cuello y el segmento
uterino inferior se diferencian

18

Mecanismos del trabajo de parto


Borramiento

Mecanismo del borramiento del cuello uterino en las


primparas. Izquierda: el cuello se ha borrado (1) y la
cabeza comprime su borde; por debajo la vagina (2).
Derecha: El cuello comienza a dilatarse (1).

Dilatacin

Mecanismo de encajamiento,
descenso y rotacin de la
cabeza. derecha: la cabeza se ha
encajado usando un dimetro
oblicuo.izquierda: Salida de la
cabeza una vez completado el
descenso y la rotacin de la
cabeza.

HOMBRO ANTERIOR

Mecanismo de expulsin de
los hombros. Izquierda: salida
del hombro anterior. Derecha:
Salida del hombro posterior.

HOMBRO POSTERIOR

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Periodo expulsivo:
el vrtice de la cabeza asoma por la vulva
proteccin del perin durante las contracciones
La protusin de la cabeza es cada vez ms evidente
Infiltracin anestsica
Se introducen los dedos ndice y medio para proteger al feto y se realiza la episiotoma
Comienza a salir la cabeza lentamente protegiendo el perin para evitar desgarros
Contina la salida de la cabeza.
Salida de la cabeza fetal.
Comprobacin (mano superior) de si existe una vuelta del cordn
Se produce la rotacin externa de la cabeza: el feto "mira" la pierna derecha de la madre.
Se completa la rotacin externa de la cabeza
Contina el descenso fetal, asomando el hombro debajo del pubis.
Coincidiendo con una contraccin uterina se tracciona hacia abajo para ayudar a la salida del hombro anterior
Se cambia el sentido de la traccin, ahora hacia arriba para que salga el hombro posterior
Salida del resto del feto.
Se procede a la ligadura y seccin del cordn umbilical

TRABAJO DE PARTO
Primer perodo o de dilatacin
MANEJO
1. Evaluar presin arterial, pulso materno, temperatura; identificar factores de riesgo de hemorragia postparto:
Cada hora, excepto en casos de patologas que obliguen a un control ms seguido
2. Evaluar dinmica uterina: Evaluar tono, frecuencia, duracin e intensidad cada 30 minutos.
Tono normal: se palpa las partes fetales o se deprime el tero entre contracciones.
Frecuencia normal: 2 a 5 en diez minutos, que permite una curva de dilatacin apropiada sin signos de sufrimiento
fetal.
Duracin: entre 20 a 50 segundos
Intensidad normal: el tero no se deprime en el acm (cuando la contraccin est en su mayor intensidad)
3.

Evaluar latidos fetales Identificar cual es la frecuencia cardiaca fetal basal, luego controlar antes, durante y despus
de la contraccin, con un intervalo de cada 10 minutos (frecuencia normal=120-160 por minuto). Si no hay signos de
alerta, podra realizarse los controles cada 30 minutos.
Existen cadas de la frecuencia fetal durante el trabajo de parto, se les denomina DIPs (desaceleraciones).

DIP I: cuando son sincrnicas con la contraccin.


DIP Variable: de duracin, amplitud y momento de comienzo de variable
DIP II: cuando se producen inmediatamente despus de la contraccin. Considerarlo signo de sufrimiento fetal.

De existir dinmica uterina, se debe evaluar la frecuencia cardiaca fetal luego que termino la contraccin. Si existe una
disminucin de la frecuencia en ms de 20 latidos por minuto, hay que considerar sufrimiento fetal.
4.

Realizar tacto vaginal: Evaluar dilatacin, altura de la presentacin, variedad de presentacin y caractersticas de la
pelvis. En caso de no estar capacitado para evaluar las caractersticas del crvix, mantenga el control de los latidos
fetales y espere el tiempo prudencial. A travs de las maniobras de Leopold, asegrese que esta en presentacin
ceflica y que la cabeza este encajada. Si existe alguna duda sobre la presentacin y no hay sangrado vaginal, es
preferible realizar un tacto vaginal para palpar si la presentacin es ceflica y si esta flotante, si no es ceflica y esta
flotante, transferir inmediatamente.

5.

Graficar partograma: Manejar segn curvas de alerta del partograma. Se propone el uso de Partograma del CLAP.
De no estar capacitado para evaluar las caractersticas del crvix, es preferible no realizar el examen y solo contine
realizando los pasos 2 y 3; espere que cumpla 12 horas de trabajo de parto. Si al trmino de 12 horas no se ha
producido el parto, transferir a la parturienta.

6.

Al completar dilatacin, pasar a sala de partos: Ver segundo periodo expulsivo

20

FACTORES DE RIESGO QUE PREDISPONEN A HEMORRAGIA POSTPARTO


a. Antes del embarazo
Primigravidez
Gran multiparidad
Leiomiomas uterinos
Prpura
Enfermedades hematolgicas
Anemia
Edad mayor de 35 aos
Antecedentes de complicacin del tercer perodo (atona uterina) en el parto anterior
Malnutricin
b. Antes del parto (Durante el embarazo)
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta
Polihidramnios
Macrosoma fetal
Feto en transversa
Embarazo mltiple
Muerte fetal intratero
Hipertensin inducida por la gestacin:
- Eclampsia (HELLP)
- Preeclampsia
Hepatitis
c. Durante el parto
Acretismo placentario
Mal presentacin fetal
Induccin o estimulacin del parto
Trabajo de parto prolongado u obstruido
Parto precipitado
Aplicacin de frceps o vacuum
Operacin cesrea
Uso de anestesia general o epidural
Corioamnionitis
Coagulacin intravascular diseminada
Analgesia y sedacin
Episiotoma hecha a destiempo
SINTOMAS Y/O SIGNOS DE ALERTA DURANTE LA LABOR DE PARTO MANEJO
Condicin
Manejo
Sospecha de feto grande en relacin a la
evaluacin de la pelvis de la madre.
Feto de gran tamao (mas de 35 cm de
altura uterina)
Cabeza fetal por encima de snfisis
pubiana
Al examen plvico:
Considerar desproporcin fetoplvica. Ver parto obstruido.
retraccin del crvix luego de
De no tener facilidad para realizar tacto vaginal para evaluar o
amniotoma ,Edema del cervix
capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la transferencia
Cabeza no encajada, arriba de -2, sin
a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas.
presencia de globo vesical
Para la transferencia, ver manejo de la emergencia obsttrica.
Formacin de caput succedaneum
Moldeamiento de la cabeza
(cabalgamiento de los huesos del
crneo) Deflexin (fontanela anterior
fcilmente palpable) Asinclitismo (sutura
sagital fuera del centro de la pelvis)

Hiperdinamia (frecuencia mayor de 5


contracciones en 10 minutos)

Estado fetal no tranquilizador


Bradicardia severa (menor de 100 por
minuto)
Dips II
Hipertona uterina

Manejo en establecimiento con capacidad quirrgica. Descarte


sufrimiento fetal o desproporcin fetopelvica (DFP).
De no tener facilidad para realizar un tacto vaginal para evaluar o
capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la transferencia
a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas.
Para la transferencia, ver manejo de la emergencia obsttrica.
Tratamiento del sufrimiento fetal in tero. Parto abdominal (cesrea)
En el expulsivo, cuando no es posible realizar inmediatamente la
cesrea, proceder a un parto vaginal instrumentado y manejo de
hipoxia neonatal. De no tener facilidad de realizar un TV para evaluar
o capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la
transferencia a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas.
Para transferencia ver manejo de la emergencia obsttrica.
Descartar hiperestimulacin oxitcica, desproporcin fetopelvica o

21

(Imposible deprimir el tero luego de


cada contraccin o presencia de dolor
persistente)
(No relaja el tero luego de las
contracciones)

Sangrado

desprendimiento de placenta. de no tener facilidad de realizar un TV


para evaluar o capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a
la transferencia a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas.
Para la transferencia, ver manejo de la emergencia obsttrica.
Ver manejo de hemorragia obsttrica
De no tener facilidad de realizar un tacto vaginal para evaluar o
capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la transferencia
a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas.
Para la transferencia, ver manejo de la emergencia obsttrica.

Control de bienestar maternofetal ms frecuente.


Si hay cambios en la frecuencia cardiaca fetal o sospecha de
desproporcin fetoplvica, realizar cesrea.
Presencia de perdida de liquido verdoso Aspiracin inmediata del recin nacido, en la salida del canal de parto
por vagina (liquido amnitico meconial) o al momento que se extrae la cabeza del abdomen.
De no tener facilidad de realizar un tacto vaginal para evaluar o
capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la transferencia
a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas.
Para la transferencia, ver manejo de la emergencia obsttrica.
Ver parto obstruido.
De no tener facilidad de realizar un tacto vaginal para evaluar o
Curva de trabajo de parto prolongado
capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la transferencia
(segn partograma con curvas de alerta)
a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas.
Para la transferencia, ver manejo de la emergencia obsttrica.

Presentacin de cara o de nalgas


(podlica) o feto atravesado (en
transversa).

Si es presentacin de cara, esta atravesado proceder a cesrea. Para


mayor detalle ver parto obstruido.
Si es una presentacin podlica que esta encajada, si el calculo de peso
fetal es menor de 3500 g, si la pelvis materna es apropiada para el
tamao del feto sentado estando seguro que la cabeza no esta
deflexionada, si la presentacin es nalgas franca y usted conoce y ha
aplicado las maniobras para la atencin de un feto en podlica,
contine con el control del trabajo de parto y espere que el feto salga
espontneamente; sino, proceder a la cesrea.
De no tener facilidad de realizar un tacto vaginal para evaluar o
capacidad quirrgica en su establecimiento, proceder a la transferencia
a un centro con capacidad quirrgica las 24 horas.
Para la transferencia, ver manejo de la emergencia obsttrica.

PERIODO PLACENTARIO NORMAL Y PATOLGICO


Alumbramiento
Despus del parto, el mdico coloca suavemente una mano en el fondo uterino para detectar contracciones; la separacin de la
placenta generalmente tiene lugar con la primera o segunda contraccin, con frecuencia con expulsin de sangre despus de
desprenderse. En general, la madre puede ayudar a la expulsin de la placenta pujando. Si no puede pujar y se produce un
sangrado significativo, la placenta puede liberarse haciendo una presin firme hacia abajo sobre el tero; este procedimiento
slo debe realizarse si el tero es firme a la palpacin, ya que la presin sobre el tero flccido puede producir su inversin. Si
este mtodo no es eficaz, puede intentarse manteniendo tenso el cordn mientras se empuja el tero hacia arriba, alejndolo de
la placenta. Si la placenta no se ha expulsado a los 45 a 60 minutos del parto puede ser preciso realizar un desprendimiento
manual; se introduce la mano en la cavidad uterina separando la placenta de su implantacin y extrayndola
Desprendimiento
El desprendimiento es debido a las contracciones uterinas que son similares en intensidad y frecuencia a las del parto pero
indoloras porque no hay distensin ni isquemia porque no est el mvil fetal. Las contracciones acortan la pared uterina y
debido a que la placenta no tiene la misma capacidad de retraccin, se desgarra y forma un hematoma retroplacentario.
Puede ser por 2 mecanismos diferentes:
Baudelocque - Schultze
80 % de las veces
La placenta se inserta en fondo uterino
Es expulsada por su cara fetal
Detrs de la placenta viene sangre oscura con cogulos
Baudelocque - Duncan
20 % de los casos
La placenta inserta en la porcin lateral del cuerpo uterino
El desprendimiento se inicia por el borde inferior
Prdida sangunea desde el comienzo, roja, sin cogulos
La placenta se expulsa por la cara materna

Descenso favorecido por:


Contracciones uterinas
Peso de la placenta
Peso del hematoma (en la de B.- Schultze)
Expulsin:
Espontneo: por las contracciones generalmente antes de 10, puede prolongarse a 30
Corregido: placenta desprendida y descendida pero alojada en vagina, se efecta expulsin manual. Se ve en
multparas, por atona vaginal
Inducido: con ocitocina
Signos clnicos en cada etapa

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Desprendimiento:
Signo de Schreder
El tero asciende por arriba del ombligo (B. - Schultze)
Se lateraliza a la derecha porque el ligamento redondo de ese lado es mas corto
Si no asciende puede deberse al tipo de B.- Duncan
Signo de la perdida hemtica
Desde el comienzo Baudelocque - Duncan
Luego de la expulsin Baudelocque - Schultze
Descenso
Signo de Ahlfeld: al colocar una Kocher en el cordn a nivel de la salida se va alejando la pinza de la salida
Signo de Kstner: se comprime hipogastrio para tratar de ascender el fondo uterino
Si el cordn asciende: placenta adherida
Si no asciende: placenta desprendida
Signo de Strassman: Se sostiene el cordn, se deprime el fondo uterino , si se perciben movimientos : placenta no
desprendida
Signo de Favre o del pescador: se hacen movimientos suaves y cortos sobre el cordn como los de un pescador con su
nylon. Se palpa fondo. Si se perciben movimientos: placenta inserta
Expulsin
signo del descenso uterino
signo del globo de seguridad de Pinard

La placenta debe examinarse para confirmar que est completa porque la permanencia de fragmentos en el tero puede producir
una hemorragia o infeccin tarda. Si no est completa, la cavidad uterina debe explorarse manualmente. Algunos obstetras
exploran el tero de forma rutinaria despus de todos los partos. Sin embargo, la exploracin es incmoda y no se recomienda
de rutina. Inmediatamente despus de la expulsin de la placenta se administra un frmaco oxitcico (oxitocina, 10 UI i.m. o, si
se mantiene la va venosa, 10 a 20 mUI/l i.v.) para ayudar a la contraccin firme del tero.
El alumbramiento es el tercer perodo del parto o sea la salida de la placenta y NO debe durar ms de 30 minutos
1. Asistencia de la expulsin de la placenta y membranas.
Normalmente ocurre en forma espontnea entre 5 y 30 minutos despus del expulsivo. Para evitar la retencin, es mejor esperar
su salida en forma espontnea; al asomar la placenta, sostenerla bajo el perin y con la otra mano elevar el tero por encima de
la snfisis. Si han pasado 30 minutos o hay sangrado abundante, con o sin cogulos Se debe examinar la placenta y las
membranas.
Ante cualquier duda, se debe proceder a una exploracin de la cavidad uterina.
Usar oxitcicos si hay riesgo de atona
Usar oxitcicos en: tero sobredistendido (macrosoma fetal mayor de 4 kilos, embarazo mltiple), parto prolongado.
2. Suturar episiotoma o laceraciones de partes blandas. Si la episiotoma o la laceracin tienen sangrado activo, debe hacerse
compresin y sutura para detener la perdida de sangre
Manejo de alteraciones durante el alumbramiento
Si luego de 30 minutos del expulsivo, en ausencia de hemorragia, no se produce el alumbramiento:
- Realizar masaje externo al tero (pared abdominal).
- Si persiste la retencin, aplicar en forma endovenosa (con venocath 16 o 18), 5-10 unidades internacionales de oxitocina en
500 mililitros de suero salino, a razn de 30-40 gotas por minuto.
- si persiste la retencin inyectar 20 cc de solucin salina ms 10 unidades de ocitocina en la vena umbilical
Si en los siguientes minutos no hay alumbramiento:
- Efectuar extraccin manual de placenta
- Si no es posible, hacer la transferencia
- En todo momento, mantener oxitocina endovenosa.
Luego de la extraccin manual, aplicar ergonovina intramuscular, si no existen contraindicaciones para su uso (presin arterial
mayor o igual a 140/90)
De haber sangrado, debe realizarse el manejo de hemorragia postparto.
Placentacin anormal
La decidua normal constituye una barrera para la invasin anormal del miometrio por parte del trofoblasto. Cuando el
trofoblasto invade excesivamente el miometrio, la placenta puede insertarse directamente en el miometrio (placenta acreta),
extenderse en el espesor de ste (placenta increta) o invadir ms all del peritoneo visceral pudiendo invadir rganos vecinos
como la vejiga (placenta percreta). Estas formas anmalas de placentacin se denominan en conjunto placenta acreta, y son
raras en los embarazos normales, pero pueden estar presentes hasta en el 5% de los embarazos con placenta previa. Esto se
debera a una menor irrigacin sangunea del segmento uterino lo cual predispondra a una pobre decidualizacin. Las cicatrices
uterinas por cesreas previas son tambin un factor predisponente para el desarrollo de placenta previa. Por esto no debe
sorprender la fuerte asociacin entre placenta acreta, placenta previa y cesreas anteriores.
El manejo de la placenta acreta puede seguir los principios generales sugeridos en la seccin manejo de la hemorragia aguda
del post-parto. Sin embargo, la hemorragia que se produce en estos casos es generalmente severa, debido a que el miometrio
subyacente no puede contraerse en forma adecuada. Puede empeorar si se intenta la separacin de la placenta, pues se pueden
exponer grandes vasos sanguneos. Por lo general, esta situacin es difcil de corregir mediante procedimientos quirrgicos
conservadores, constituyendo la placenta acreta la principal causa de histerectoma obsttrica de emergencia
Inversin uterina
Es una rara y gravsima complicacin del alumbramiento. Su deteccin precoz y el manejo apropiado han permitido
virtualmente eliminar la mortalidad materna asociada a esta condicin. La inversin uterina puerperal puede ser clasificada
segn el tiempo transcurrido entre el parto y el diagnstico (antes o despus de 24 horas) y/o segn la extensin de pared
uterina invertida en relacin al crvix. Su incidencia actual se calcula en 1:2.000 partos, la mayora de los cuales ocurre a
trmino.
Condiciones patolgicas predisponentes
Para que se produzca una inversin uterina el crvix debe estar dilatado y alguna porcin del tero estar lo
suficientemente relajado como para poder prolapsarse.
Extraccin manual de la placenta
Traccin excesiva del cordn umbilical durante el alumbramiento
Presin inadecuada sobre el fondo uterino

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Uso inapropiado de uterotnicos durante el alumbramiento


Placenta acreta
Brevedad real de cordn
Anomalas congnitas de la pared uterina o del crvix
Insercin fndica de la placenta
Partos de fetos macrosmicos
Tumores uterinos.
Las condiciones funcionales que tambin pueden predisponer a la inversin son la relajacin de la pared uterina y las
alteraciones de la contractilidad uterina. Adems, se ha sugerido que en la mayora de los casos existe una
predisposicin congnita, secundaria a un defecto de la musculatura uterina y/o su inervacin.
Diagnostico
La trada diagnstica de la inversin uterina la constituyen la hemorragia, el shock y el dolor. La hemorragia es el signo ms
frecuente. El shock se debe a la prdida sangunea y a la respuesta neurolgica secundaria a la traccin de los nervios
peritoneales y del ligamento ancho que ocurren durante la inversin. Al examinar a la paciente el diagnstico es relativamente
fcil. Por abdomen no se logra palpar el fondo uterino y por vagina se encuentra un tumor piriforme de superficie regular,
congestiva y sangrante. Frecuentemente la placenta permanece an inserta, con lo cual el diagnstico es evidente. La rutina de
revisin del canal del parto luego del parto permite que el diagnstico se realice en forma inmediata incluso en casos menos
evidentes.
El xito del tratamiento depende de la prontitud del diagnstico. El manejo se enfocar a tratar el shock, con la reposicin
adecuada de volumen y derivados hemticos (ver tratamiento de la atona uterina) y a tratar de reponer manualmente el tero a
su posicin normal:
En una primera etapa se deben evitar los uterotnicos.
Si la placenta an permanece inserta la conducta de extraerla previamente a la reposicin del tero es controversial. Por un lado
su extraccin facilita la reposicin uterina, pero el dejarla disminuira la prdida hemtica. Recomendamos intentar la
reposicin y si la placenta constituye un obstculo, proceder a su extraccin. La reposicin del tero puede ser conservadora
(no quirrgica) o quirrgica
La reposicin manual se puede lograr con la tcnica de Johnson. El operador debe introducir su mano en la vagina, de modo
que la punta de sus dedos queden en la unin tero-cervical y el fondo uterino en su palma. Luego eleva firmemente el tero
hacia el abdomen sobre el nivel del ombligo por 3 a 5 minutos. Con esto se logra ejercer tensin sobre los ligamentos anchos
con lo cual se dilata el anillo cervical y tambin se tracciona el fondo uterino a travs del anillo cervical hacia su posicin
normal. Es importante revisar la cavidad uterina luego del procedimiento para descartar la presencia de rotura uterina
secundaria a la inversin o su reposicin. Adems es conveniente dejar a la paciente con sonda Foley, ya que la retencin
urinaria es frecuente luego de una inversin uterina. De no lograrse la reposicin uterina en forma conservadora se debe realizar
una reposicin quirrgica. La anestesia es muy importante en estos casos porque debe manejarse el dolor que produce esta
complicacin y las maniobras para resolverla y, adems, porque se debe relajar la musculatura uterina y prevenir la contraccin
del anillo cervical hasta lograr resolver el problema. Tradicionalmente se usaba el halotano para lograr tanto la anestesia como
la relajacin uterina. Recientemente se ha sugerido que es mejor evitar la anestesia general y usar tocolticos. Las razones
expuestas para este cambio son el que es ms fcil contar con tocolticos que con un anestesista, se evita la induccin anestsica
en una paciente no preparada, se evita usar halotano que tiene efecto depresor cardaco directo en las concentraciones
requeridas para lograr la relajacin uterina y que el efecto tocoltico del halotano demora varios minutos.
Los tocolticos ms usados son
Terbutalina, 0.25 mg en bolo ev.
Fenoterol, 5 a 10 mcg en bolo ev. Se prepara con 1 ml de la ampolla, que luego se lleva a 10 ml con suero
fisiolgico. As quedan 5 mcg/ml y se infunden bolos de 1 a 2 ml hasta lograr la relajacin deseada
Sulfato de magnesio, 2 a 4 gr en bolo EV a pasar en 5 min. El sulfato de magnesio tendra la ventaja de poder
usarse en pacientes hipotensas o en shock, ya que en estas dosis sus efectos cardiovasculares son mnimos.
Nitroglicerina en bolo EV.
Una tcnica por va abdominal (Huntington) consiste en tomar el fondo uterino invertido y los ligamentos anchos con pinzas
Allis y luego ejercer una traccin suave y sostenida hasta lograr llevar el fondo uterino a su posicin normal. Si no se logra el
objetivo se puede utilizar una histerotoma longitudinal (Haultain) de alrededor de 5 a 6 cm. en la zona inferior de la pared
posterior del tero y a travs del anillo cervical, para as ampliar la abertura por donde debe pasar el fondo uterino invertido.
Luego de resuelta la inversin uterina se sutura la histerotoma (el siguiente parto se debe resolver por operacin cesrea
Spinelli describi el abordaje quirrgico por va vaginal. En ste, se debe disecar la vejiga para separarla del crvix y del
segmento uterino y luego se secciona transversalmente la pared anterior de la vagina sobre el anillo cervical. El anillo y la pared
anterior del tero tambin se seccionan hasta logra la reposicin y luego se repara el defecto.
Luego de lograda la reposicin, se debe evitar la atona uterina, especialmente si se usaron tocolticos. Mientras no se resuelva
la atona existe el riesgo de reinversin. Para esto se utilizan la ocitocina, el methergin y el misoprostol (ver tratamiento de la
atona uterina). El usar sulfato de magnesio como tocoltico tendra la ventaja adicional de que su efecto puede ser revertido con
gluconato de calcio (1 gr en bolo ev; 1 ampolla de 10 ml al 10%).
No est claro el rol de los antibiticos profilcticos luego de resuelto el cuadro, pero creemos que su uso es recomendable.
Restos placentarios
Cuando ocurre una inadecuada separacin de la placenta, sus restos pueden quedar retenidos en el interior de la cavidad uterina.
Se asocia frecuentemente con inercia uterina. La mejor manera de solucionar este tipo de hemorragia es la pronta extraccin de
los restos (revisin manual y/o instrumental). Adems de ser una causa comn de metrorragia del post parto inmediato, los
restos placentarios son tambin la causa ms frecuente de hemorragia en el post parto tardo.
Contracciones espasmdicas
Pueden ser esenciales pero por lo gral. se deben a una inadecuada aceleracin del desprendimiento placentario por incorrecta
administracin de ocitocina o masaje uterino.
Tipos
Espasmo del anillo de Bandl
Produce encarcelacin placentaria
Toda la placenta dentro del tero
Puede estar desprendida (en forma total o parcial) o adherida completamente

Espasmo del orbicular de la trompa


Encastillamiento: la placenta por encima de la contractura
Engatillamiento o en reloj de arena: una parte por arriba y otra por debajo
Diagnstico y Tratamiento

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Encarcelamiento: por tacto vaginal, donde se percibe anillo de Bandl duro y retrado, no permite el paso de
los dedos.
Encastillamiento y engatillamiento: por palpacin

Tratamiento
Meperidina: 200 mg (4 ml o 2 ampollas), en 500 cc de dextrosa 5 % a 20 gotas/minuto, esperar 15-20 minutos y si no da
resultado aumentar. (Es un antiespasmdico)
Alumbramiento manual:
Si no logramos lo esperado con la meperidina
Previa anestesia general

PUERPERIO NORMAL
DEFINICIN: Es un perodo de trasformaciones progresivas de orden anatmico y funcional que hacen regresar
paulatinamente todas las modificaciones gravdicas y que se opera por un proceso de involucin hasta casi restituirlas a su
estado primitivo.
Slo la glndula mamaria hace excepcin a lo expresado, puesto que alcanza gran desarrollo y actividad.
Comprende hasta las 6 a 8 semanas post parto
Puerperio Inmediato: 24 horas post parto
Puerperio Temprano o mediato: 1 semana post parto
Puerperio Tardo : Tiempo necesario para la involucin de los rganos genitales y retorno de la mujer a su condicin
pregestacional
INVOLUCION UTERINA
Modificaciones locales. Despus de la expulsin de su contenido, el tero pesa entre 1200 y 1500 g y tiene 25 a 30 cm en
sentido vertical, midiendo el cuerpo y el segmento inferior desplegado. La involucin uterina se extiende prcticamente hasta la
aparicin de la primera menstruacin, pero en este lapso es tan rpida que a la semana el peso ha disminuido a la mitad.
Histolgicamente se observa:
a) Disminucin y luego desaparicin del edema producido por la imbibicin gravdica.
b) Estrechamiento y luego desaparicin de los senos sanguneos que contribuan a la irrigacin placentaria, junto con
trasformacin hialina de las paredes vasculares.
c) Regresin del msculo uterino. El miometrio involuciona por un doble proceso, inverso al que se produjo en el embarazo.
Las fibras musculares hipertrofiadas vuelven a su tamao normal y desaparecen tambin en ellas los fenmenos de maduracin
gravdica; las fibras neoformadas sufren degeneracin grasa y hialina.
En los primeros das el segmento inferior, muy adelgazado, est plegado a manera de acorden, lo cual permite al cuerpo, an
grueso (5 cm de espesor) y pesado, tener una gran movilidad, ya que puede recostarse hacia delante, sobre la vejiga, o hacia
atrs, sobre el recto. Esta gran movilidad del cuerpo uterino se ve facilitada, adems, por el alargamiento tambin transitorio
que han experimentado durante el embarazo los ligamentos suspensores del tero. La altura del tero, valorada por la simple
palpacin de su fondo, regresa a razn de 2 cm por da. El segmento inferior aplastado y replegado sobre s mismo tiene muy
poca altura y desaparece en poco tiempo.
La brecha dejada por el sitio de insercin de la placenta, verdadera herida placentaria, adems de estar recubierta
superficialmente por una espesa capa de fibrina y clulas deciduales, presenta una zona de infiltracin leucocitaria que circunda
a los orificios vasculares trombosados. Estas trombosis, que van a sufrir degeneracin fibrinosa, se encuentran
rodeadas de fondos de saco glandulares, puntos de partida, tambin aqu, de la regeneracin del endometrio.
El cuello uterino, dilatado, flccido y congestivo el primer da, recupera su consistencia por desaparicin del edema y alcanza
una longitud casi normal al tercer da. El orificio interno se cierra hacia el 12 da; el externo se estrecha ms lentamente.
Regin anoperineovulvar. El ano puede presentar un rodete hemorroidal, sobre todo despus de un perodo expulsivo largo y
difcil. La estrangulacin y las flebitis son complicaciones frecuentes de las hemorroides en el posparto.
Los genitales externos, a causa de la imbibicin gravdica, se hallan edematosos. La vulva presenta a menudo excoriaciones en
la cara interna de los grandes y pequeos labios. La rotura definitiva del anillo himenal es visible en la primpara. Los msculos
del perin, que fueron distendidos, estn flccidos, y permiten que la vulva quede entreabierta en forma de anillo o de un
tringulo de base inferior a travs de cuya abertura se observa, en ocasiones, la parte inferior de la vagina y hasta el cuello
uterino.
La regresin de las vas genitales bajas es ms rpida que la del tero y, en los casos normales, los msculos recuperan su
tonicidad, la vulva se cierra y las lesiones mucosas cicatrizan en pocos das.
Los genitales externos retoman su aspecto normal con rapidez; las vrices vulvares se borran y casi desaparecen; la vagina
recupera su tonicidad, su capacidad disminuye y los msculos elevadores recobran su resistencia.
Con esta involucin puerperal se van recuperando las condiciones anteriores a la gestacin, modificndose las alteraciones que
sta produjo; pero, no obstante, nunca se logra borrarlas por completo, pues siempre quedan estigmas somticos indelebles.
Loquios. Durante el puerperio hay una eliminacin lquida por la vulva, formada por la sangre que mana de la herida
placentaria y de las excoriaciones del cuello y vagina, a la que se agregan el lquido de exudacin de dichas lesiones,
fragmentos de caduca en degeneracin grasa y las clulas de descamacin de todo el trayecto genital. Este flujo lquido recibe
el nombre de loquios. En los loquios corresponde estudiar la duracin del derrame, su cantidad, aspecto, composicin, olor y
significacin clnica. La duracin del derrame loquial y su abundancia son variables. Por regla general, el flujo loquial dura
alrededor de 15 das, aunque es comn que muchas mujeres tengan prdidas serosas hasta el retorno de la menstruacin. La
cantidad se calcula en 800 a 1000 g en los primeros 5 das, para llegar en total a 1500 g en el resto del puerperio. El aspecto y
color de los loquios despus del parto es el de la sangre pura (loquios sanguneos). En los das siguientes (3 y 4) la sangre se
mezcla con los exudados, los glbulos rojos estn alterados y existe un aumento de leucocitos; el derrame es entonces rosado
(loquios serosanguinolentos). Desde el 7 da disminuyen en cantidad como tambin en elementos sanguneos (hemates y
leucocitos), predominando la secrecin de las glndulas del tracto genital, por lo que el exudado se aclara (loquios serosos). Al
21er. da se observa un ligero derrame sanguneo, sin significacin patolgica, que recibe el nombre de pequeo retorno.
Normalmente en los loquios, fuera del bacilo de Dderlein, se encuentran estafilococos dorados y blancos, estreptococos
hemolticos, Proteus y colibacilos. Estos grmenes tienen en los casos normales un poder patgeno nulo, ya que al parecer los
loquios ejercen una accin frenadora sobre los cultivos microbianos. El olor de los loquios recuerda al del esperma, olor a
hipoclorito de sodio; a veces, en cambio, puede ser desagradable y ftido, caracterstico de algunos procesos infecciosos. Los
loquios patolgicos son turbios, achocolatados o purulentos. En ocasiones no se acompaan de ningn otro sntoma y pueden
ser consecutivos a infecciones perineovulvares o a su descomposicin secundaria por estancamiento en la vagina o en el
apsito. La ausencia de loquios significa su retencin (loquimetra). En caso de infeccin, los ftidos son de mejor pronstico
(infeccin por colibacilo o anaerobios) que los no ftidos (infeccin por estreptococos y estafilococos, ms graves). La
presencia de sangre en los loquios ms all de las pocas sealadas debe ser considerada como un hecho patolgico.
Entuertos: Los entuertos son dolores producidos por las contracciones uterinas del puerperio. Se presentan generalmente en
las multparas y su intensidad es variable, desde una sensacin de pellizcamiento hasta un clico violento que se propaga hacia
la regin lumbar. Se producen, sobre todo, en el momento en que el nio se prende al seno, pero slo al comienzo de la succin.

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Son intermitentes, coinciden con el endurecimiento del tero y son seguidos por una pequea prdida vaginal. Si perduran ms
all del tercer da, deben hacer pensar en la retencin de algn resto placentario. El estmulo
del pezn desencadena, por un reflejo neuroendocrino, la liberacin de oxitocina por la retrohipfisis, y esta hormona, al
provocar la contraccin, origina el entuerto. El tratamiento consiste en la administracin de analgsicos.
CAMBIOS MAMARIOS
Ingurgitacin mamaria : 2 a 4 das post parto

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Volumen sanguneo : disminuye en 40 %

Gasto Cardaco : aumenta 13 % postparto y permanece as durante una semana


SISTEMA URINARIO
Dilatacin tracto urinario: persiste 3 meses post parto.
Vejiga : Vaciamiento incompleto post parto
Incontinencia urinaria
En los dos o tres primeros das del puerperio puede haber una verdadera poliuria, sobre todo en las mujeres que tenan edemas.
Las anomalas en el funcionamiento vesical son frecuentes. La retencin de orina durante los tres primeros das es un fenmeno
banal.
Luego de un parto normal y, con frecuencia, despus de uno distcico, hay retencin urinaria con sobredistensin de la vejiga.
Estos fenmenos de ordinario ocurren por atona, pero en algunas ocasiones son secundarios a lesiones mnimas por
compresin del trgono, del cuello vesical o de la uretra. En esos casos, el globo vesical abomba por encima del pubis y puede
ser confundido con el tero, que se encuentra por detrs y lateralizado hacia la derecha.
Otras veces hay dificultad en la miccin o incontinencia debido a la hipotona del esfnter vesical.
METABOLISMO DEL AGUA
Aumento total de agua en el embarazo es 8.5 litros En el parto se pierden alrededor de 5 Kg. de peso corporal
Sistema endocrino
Beta HGC : se negativiza en 2 a 4 semanas post parto
ATENCIN DEL PUERPERIO NORMAL
Traslado a sala de recuperacin por 1 a 6 hrs.
Puerperio con Recin Nacido
Anemia: 22 % si no hubo administracin de hierro durante el embarazo; 10% si hubo
Estado general: La facies es tranquila y normalmente se halla coloreada, as como tambin los labios y las conjuntivas. El
estado general, si el caso es normal, debe ser perfecto. El pulso es lleno, regular y amplio; la tensin arterial es normal, a veces
un poco baja. La frecuencia del pulso oscila entre 60 y 70 latidos por minuto, salvo en los casos en que ha habido hemorragia
del alumbramiento. El pulso vara transitoriamente a la menor causa por la emotividad de la madre. La aceleracin permanente
del pulso materno constituye el signo ms precoz de infeccin puerperal o de trombosis.
La temperatura rectal es normal; permanece alrededor de los 37 C, pero puede elevarse transitoriamente por cualquier mnima
causas.
Existe una prdida de peso de 4 a 6 kg. La purpera suele tener una traspiracin profusa. Con ella y con la abundante excrecin
de orina se elimina el agua acumulada durante el embarazo.
Los eritrocitos y la hemoglobina disminuyen ligeramente la primera semana. La leucocitosis es elevada y se asocia con
linfocitopenia y eosinopenia.
La eritrosedimentacin contina acelerada durante los primeros das. La elevacin de los factores de la coagulacin persiste
durante perodos variables, lo que da lugar a una hipercoagulabilidad sangunea.
Examen del Abdomen. Las paredes abdominales estn particularmente flccidas; por debajo de la piel se notan los msculos
adelgazados. Si se pide a la purpera que realice un esfuerzo (levantar la cabeza o sentarse), se podr observar la separacin de
los rectos anteriores del abdomen (diastasis de los rectos), entre los cuales se ver una eventracin ms o menos pronunciada.
Cuando la diastasis de los rectos llega hasta el borde superior del pubis, la
eventracin suele ser definitiva. La falta de tonicidad de la pared abdominal y el vaco dejado por la evacuacin uterina hace
muy fcil la palpacin del tero.
Durante los doce primeros das el tero tiene una ubicacin
abdominal. El primer da se percibe su fondo a nivel del ombligo
(12 a 15 cm de la snfisis pubiana); al 6 da est a mitad de distancia
entre el ombligo y el borde superior del pubis. Despus del 12 da el
tero desaparece a la palpacin y se hace intrapelviano. Cuando hay
infeccin la involucin se detiene.
El tero suele ocupar durante el puerperio la lnea media (raramente
est desviado) y conserva una forma globulosa, aplastada de delante
atrs, hasta el 8 da. A partir de entonces se vuelve piriforme al
reconstituirse el cuello y la regin stmica.

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La consistencia es firme y elstica, y al ser excitado responde con una contraccin. La palpacin debe ser indolora.
Cuando el tero es sensible, es siempre anormal. Un tero blanduzco, doloroso, al que cuesta delimitar, que no se contrae al
excitarlo y que es ms voluminoso de lo que corresponde debe ser considerado como patolgico (retencin, metritis).
Evacuacin de los emuntorios. La falta de tonicidad de la pared abdominal, la permanencia en cama y la inflamacin de
las hemorroides provocan con frecuencia una paresia fisiolgica y temporaria del tracto intestinal.
La atona intestinal y urinaria desaparece en pocos das. Tanto la replecin del intestino como la de la vejiga pueden falsear la
apreciacin clnica del grado de involucin uterina, ya que al desplegar el segmento inferior elevan el fondo del tero.
Cuidados generales. Los primeros das se debern controlar cuidadosamente los signos vitales (temperatura, pulso y
tensin arterial).
El levantamiento de la purpera debe ser precoz, entre las 12 y 24 horas.
Se la tendr ms tiempo en reposo si el parto ha sido distcico, si ha habido hemorragia o si se siente dolorida o astnica; por lo
contrario, se acelerar la medida en aquellas mujeres que muestran voluntad de abandonar el lecho.
El levantamiento temprano o precoz, al activar la circulacin de retorno, evita la estasis sangunea y previene el peligro de las
complicaciones venosas; adems, favorece la funcin intestinal y vesical, restablece la tonicidad de los msculos abdominales y
acta favorablemente sobre el derrame loquial y sobre la involucin del tero.
Para la higiene corporal se proceder al bao de ducha y se evitar el de inmersin. Las relaciones sexuales no deben reiniciarse
antes de la 3 semana.
La purpera lactante requiere una dieta algo incrementada en caloras y protenas. Las necesidades dietticas de la no lactante
sern las mismas que las de la mujer no grvida normal.
La administracin sistemtica de medicamentos preventivos (uterotnicos, antibiticos, etc.) en el puerperio normal es intil.
Cuidados locales. Se prestar una atenta vigilancia diaria al grado de involucin uterina y a los caracteres y abundancia de
los loquios.
Se deber practicar un simple lavado externo, con agua hervida y jabn, de la regin anoperineovulvar una vez al da. Si los
loquios son muy abundantes o de olor ftido, estos lavados pueden repetirse en el da. Al agua se le puede agregar alguna
solucin desinfectante y desodorante. Mientras el chorro de agua cae, con una gasa montada en una pinza se
enjugar la regin de arriba hacia abajo, pues en sentido contrario se arrastraran grmenes de la regin anoperineal a la vulva.
Terminada la limpieza, es necesario colocar un apsito esterilizado, compuesto por una planchuela de algodn hidrfilo
rodeado de gasa. No se debe poner algodn directamente, porque al retirarlo las hilachas que quedan adheridas favorecen la
contaminacin. El apsito se renovar varias veces en las 24 horas. La episiotoma debe mantenerse seca y asptica. Los
lavados vaginales no son tiles ni beneficiosos.
PUERPERIO TARDIO O ALEJADO
Abarca el perodo comprendido entre los 42 y los 364 das y se asocia en la mayor parte de los casos con la mujer que
amamanta
Se observa por lo general una vagina bien evolucionada y un endometrio hipotrfico. La tasa baja de estrgenos no sera
suficiente en la mujer que lacta para estimular el endometrio en reposo, pero s para actuar sobre la vagina, cuya receptividad es
mayor.
Hay un bloqueo de los rganos genitales por la funcin lctea que puede llevar a la hiperinvolucin del tero, aunque
normalmente al cabo de cierto tiempo el ovario se libera y comienza a funcionar.
ANTICONCEPCION DURANTE LA LACTANCIA
METODO DE LA LACTANCIA (MELA)
Eficacia: En los primeros 6 meses despus del parto, su eficacia es del 98% (2 en cada 100). Tal eficacia aumenta cuando se
usa en forma correcta y consistente, hasta 0,5 embarazos por cada 100 mujeres en los primeros 6 meses despus del parto (1 en
cada 200).
La relacin entre la duracin de la lactancia y la duracin de la amenorrea posparto ha sido suficientemente demostrada: a
mayor duracin de la lactancia, mayor duracin del perodo de amenorrea. La duracin promedio del perodo de amenorrea en
las madres que no amamantan es de 55 a 60 das, con un rango de variacin entre 20 y 120 das. La lactancia exclusiva se
asocia con perodos ms largos de amenorrea e infertilidad que la lactancia parcial.
El mtodo de la Lactancia Materna o MELA consiste en utilizar la lactancia como mtodo temporal de planificacin familiar.
Como mtodo anticonceptivo, el MELA slo es vlido si:
La lactancia es exclusiva y la madre amamanta frecuentemente, tanto de da como de noche.
No se han reiniciado sus perodos menstruales
El beb es menor de 6 meses de edad.
Si estas condiciones no se cumplen, o si se cumple slo alguna de ellas, la mujer debera hacer planes para comenzar a usar otro
mtodo de planificacin familiar.
Mecanismo de accin:
Detiene la ovulacin, ya que la lactancia materna produce cambios en la velocidad a la que se liberan las hormonas naturales.
Ventajas:
Previene el embarazo en forma efectiva por lo menos durante 6 meses.
Promueve los mejores hbitos de lactancia materna.
Puede usarse inmediatamente despus del parto.
No hay necesidad de hacer nada en el momento del coito.
No hay costos directos relacionados a la planificacin familiar o a la alimentacin del beb.
No se requiere ningn suministro ni procedimiento para prevenir el embarazo.
Ningn efecto secundario.
Desventajas:
No hay certeza de efectividad despus de los 6 meses.
La lactancia frecuente puede crear inconvenientes o dificultades para algunas madres, en particular las que trabajan.
No brinda proteccin contra las enfermedades de transmisin sexual (ETS) incluyendo el SIDA.
Si la madre es VIH positiva existe la posibilidad de que el VIH pase al beb a travs de la leche materna.
ANTICONCEPCION HORMONAL TRIMENSTRUAL (solo un progestgeno)
ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA 150 mg (DEPO PROVERA@): Se aplica una inyeccin intramuscular profunda
a las 4 semanas del parto. Post aborto al 5 da de la intervencin. Las subsiguientes aplicaciones se realizan cada 3 meses y 7
das.

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ANTICONCEPCION HORMONAL ORAL: (minipldora de administracin continua)


Contienen solamente progestgenos en muy baja dosis: 500 microg de linestrenol (Exluton ) y con 75 microg de norgestrel
(Norgeal )
Modifican el moco cervical a moco tipo G (moco hostil y denso que impide el paso de los espermatozoides hacia la cavidad
uterina). Si bien la eficacia contraceptiva es menor (ndice de Pearl: 1-3,2 por 100 aos/mujer), su utilizacin est indicada en
mujeres en lactancia y limitada su eficacia a: alimentacin del beb con pecho exclusivamente, sin mamaderas suplementarias
ni administracin de papillas u otros alimentos y no menos de 5 a 6 mamadas por da.
Inicio de la toma al menos 15 das antes de comenzara mantener relaciones sexuales y luego no interrumpir la ingesta
Se aprovecha la lactancia donde los estrgenos endgenos estn disminuidos por el efecto antiestrognico de la prolactina y
donde la administracin de una pequea dosis de progestgeno inclina la balanza hacia el moco cervical tipo G.
Requiere gran regularidad en su ingesta y es de toma diaria y continua (no se deben efectuar intervalos de ningn tipo). Sus
envases contienen 28 comprimidos para realizar una toma diaria y al da siguiente de finalizar el ltimo comprimido la usuaria
debe comenzar inmediatamente con un nuevo envase.
LA ANTICONCEPCIN EN SITUACIONES ESPECIALES
COLOCACIN INMEDIATA DE DIU EN EL POSTPARTO Y EN EL PUERPERIO INMEDIATO.
Se puede colocar inmediatamente despus del parto, preferentemente dentro de los 10 minutos de la expulsin placentaria, o
durante las 6 semanas del puerperio inmediato. Tambin es posible colocarlo inmediatamente, al evacuarse los restos de un
aborto, si no se sospecha infeccin.
Insercin postparto (vaginal o cesrea) inmediata
Si el trabajo de parto y parto fueron normales, el tero est contrado y la prdida ha disminuido, el tipo DIU T de Cu 380 A,
puede ser insertado inmediatamente postparto por tener menor tasa de expulsin, y no acarrear mayor riesgo de infeccin,
perforacin o sangrado.
Ventajas:
Asegura en forma inmediata un mtodo anticonceptivo (oportunidad ganada).
No hay contraindicacin por sospecha de embarazo.
Menor dolor y sangrado.
Igual o menor riesgo de perforacin.
Menor costo.
Mayor facilidad para la tcnica de insercin.
Desventajas:
Tasas de expulsin ms altas.
Menor tasa de visualizacin de los hilos del dispositivo.
Necesidad de enfatizar en la Consejera sobre la mayor probabilidad de expulsin.
La colocacin del DIU postparto tiene una mayor tasa de expulsin espontnea. Segn el tipo de dispositivo utilizado y las
distintas experiencias, esta tasa de expulsin oscila entre el 9% y el 40%. Cuando se utiliza la T de Cobre 380 A y se aplica la
tcnica correcta, las tasas de expulsin son las ms bajas.

LACTANCIA NATURAL
La produccin de leche, es desencadenada por el parto pero mantenida por la succin y sobre todo por el vaciado del pecho, por
lo que se podra prolongar indefinidamente, ajustando siempre la oferta a la demanda, pues cuanto ms a menudo y
completamente se vacen los pechos, mayor ser la cantidad de leche que producirn.
Existen conexiones la hipfisis y la sustancia gris de la corteza cerebral explican la influencia de los factores psicolgicos
sobre la glndula mamaria. Al ver u or al beb reclamando alimento, la hipfisis de la madre puede reaccionar segregando
oxitocina y, en sentido contrario, la ansiedad y el cansancio inhiben la liberacin de prolactina. De ah que la emocin del
encuentro con el hijo recin nacido y el placer del contacto fsico piel a piel contribuyan al xito de la lactancia materna. Vamos
por parte:
La elaboracin de leche materna depende de un sofisticado mecanismo fisiolgico estimulado por influjos hormonales que
actan sobre las mamas durante el embarazo y despus del parto.
Durante la gestacin, los elevados niveles de hormonas femeninas provocan un aumento de volumen y peso de las mamas, que
comienza a prepararse para la produccin de leche; proliferan y se agrandan las estructuras glandulares que se encaran de
producir el nutritivo lquido, a la par que los pezones y las areolas se pigmenten y cambian de forma.
Llegando el momento del parto, todo esta a punto, solo falta el principal estimulo: la succin del beb.
Las estructuras mamarias adquieren ya en la pubertad las caractersticas necesarias para funcionar como rgano secretor. Pero
las mamas adultas se mantienen casi inactivas; slo alcanzan su desarrollo completo despus del embarazo.
Las glndulas mamarias estn formadas por multitud de racimos constituidos por pequeos sacos llamados alvolos mamarios,
cuyas paredes se hallan tapizadas por las clulas encargadas de la produccin de leche. Desde ellos, la leche es conducida a
travs de unos conductos que van confluyendo hasta llegar a la altura de la areola, en donde, antes de abrirse en la punta del
pezn, se ensanchan en los senos galactforos (de "galactos", leche, y "foros", llevar), en los que se almacena una pequea
cantidad de leche, lista para ser exprimida y succionada por el nio.
Aunque los alvolos mamarios productores de leche ya estn funcionando desde el quinto mes de la gestacin, es el parto lo
que desencadena su plena activacin. Al expulsarse la placenta, cae el elevado nivel de estrgenos propio del embarazo y cesa
el freno que estas hormonas ejercan sobre la accin de la prolactina
La leche de cada una de las especies de mamferos -entre los que se incluye el ser humano- tiene una composicin diferente, la
idnea para cubrir los requerimientos de sus cras.
Por eso, la leche materna es la ms recomendable para el beb; aun ms, es tan distinta de la leche de vaca que, si se pretende
emplear esta para alimentar a la criatura durante el primer ao de vida, es preciso recurrir a determinados procedimientos
industriales para obtener las denominadas leches adaptadas, maternizadas artificiales o humanizadas.
Hacia el final del embarazo, las mamas ya producen un lquido muy especial que precede a la leche materna: el calostro, una
sustancia amarillenta, muy concentrada, de alto poder nutritivo, rica en protenas y con un elevado contenido de anticuerpos y
clulas vivas.
Es el alimento que obtiene el recin nacido en sus primeras mamadas, el ideal para su nutricin inicial, porque la composicin
del calostro se adecua totalmente a sus necesidades; tambin es importante para su proteccin contra las infecciones mas
comunes, ya que transfiere al beb los anticuerpos elaborados en el organismo materno, hasta que su propio sistema
inmunolgico se ponga en funcionamiento.
El rol de las hormonas.
Al expulsarse la placenta, cae el elevado nivel de estrgenos propio del embarazo y cesa el freno que estas hormonas ejercan
sobre la accin de la prolactina. Esta hormona producida por la hipfisis estimula entonces los alvolos mamarios (1); es la
principal responsable de la subida de leche que tendr lugar entre dos y cuatro das despus.
Para que el pecho siga funcionando ms all de ese primer impulso, es preciso que se mantengan altos niveles de prolactina, lo
cual se consigue en parte debido a que la succin del pezn produce un reflejo que induce a la hipfisis a liberar dicha hormona

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(2), pero sobre todo gracias al vaciado completo y frecuente del pecho (5).
Por ms que la prolactina estimule los alvolos mamarios, es preciso que la leche producida por ellos en la profundidad de las
glndulas mamarias llegue cerca de la superficie para que el beb sea capaz de sacarla, y ello se logra por la accin de otra
hormona, la oxitocina (3), liberada tambin por la hipfisis y tambin en respuesta refleja a la estimulacin del pezn, que
contrae los alvolos mamarios y obliga a la leche a salir a travs de los conductos y llegar hasta los senos galactforos, lo que
se conoce como reflejo de eyeccin. La oxitocina provoca tambin una beneficiosa aunque molesta contraccin del tero,
siendo la responsable de los caractersticos "entuertos" que se presentan al inicio de la lactancia.
Para poder obtener esa leche, es decir, para una succin eficaz (4), el beb no slo ha de chupar, sino que debe a la vez exprimir
los senos galactforos presionndolos rtmicamente con su lengua, y de ah la necesidad de que no tome el pezn por la punta
sino que se lo introduzca profundamente en la boca y que pueda cubrir con ella la mayor superficie posible de la areola.
El vaciado del pecho no slo estimula la glndula mamaria al provocar la liberacin de prolactina (5), sino tambin porque la
leche contiene una sustancia que frena su propia produccin y cuanto ms completamente sea eliminada con un buen vaciado
de la mama, ms leche se elaborar. La succin y la prolactina son importantes al principio de la lactancia, pero a partir de las
dos semanas, influye ms el vaciado frecuente y completo de los pechos.
Lo mas importante de todo el proceso lo constituye la Succin del beb, provocando un potente y vigoroso estimulo sensitivo
que, a travs de unas vas nerviosas especiales, llega hasta el hipotlamo, la estructura nerviosa que regula el sistema
endocrino.
Como respuesta a este estimulo fundamental se producen dos reflejos, mediados por las hormonas Prolactina y Oxitocina.
* La prolactina, elaborada en la glndula hipfisis bajo la influencia hipotalmica, llega, a travs de la circulacin sangunea,
hasta las glndulas mamarias y estimula la fbrica o produccin de leche; por eso, la elaboracin lctea persiste todo el tiempo
que se sigue amamantando al beb.
* La Oxitocina en cambio, elaborada por el hipotlamo y almacenada el la hipfisis tiene dos funciones:
Por una parte, llega hasta las mamas y provoca la contraccin de los acinos glandulares y los conductos galactforos,
determinado la expulsin (eyeccin) de leche y facilitando as notoriamente el trabajo del beb. Por otra, llega hasta el tero y
da lugar a una contraccin de su musculatura, favoreciendo la involucin del rgano durante el puerperio. (los llamados
entuertos)
La leche humana es el alimento de eleccin durante los 6 primeros meses de la vida para todos los nios.
Se ha demostrado que los nios alimentados con leche materna presentan menos diarreas, infecciones respiratorias, otitis
medias, infecciones gastrointestinales, eczema atpico y posiblemente tambin menos infecciones urinarias, infecciones
invasivas y enterocolitis necrotizante que los nios no amamantados.
La lactancia materna prolongada y exclusiva podra acelerar el crecimiento (incremento de peso y talla) durante los 6
primeros meses de vida.
La lactancia materna sera un factor protector en relacin con la muerte sbita del lactante, diabetes tipo 1, enfermedad de
Crohn, colitis ulcerosa, patologa alrgica y linfomas.
El hecho de amamantar al nio favorece la aparicin del vnculo materno y del apego del nio a su madre.

PUERPERIO PATOLGICO
Se conoce como puerperio al perodo post parto y se divide en diferentes perodos segn su relacin con el momento del parto:
inmediato (las primeras 48 hs luego del parto), mediato (desde el tercer hasta el dcimo da), alejado (hasta los 45 das) y
tardo (hasta cumplido el ao). La revisin y el seguimiento estricto permiten prevenir o detectar a tiempo estas
complicaciones que podran surgir en esta etapa. Alguna de ellas imprevisibles, como la embolia de lquido amnitico, por lo
cual el examen ntegro de la paciente, nos facilita el diagnstico y la conducta a seguir.
Puerperio inmediato las primeras 48 hs.
Puerperio mediato a partir del tercer da hasta los 10 das del nacimiento.
Puerperio alejado hasta los 45 das
Puerperio tardo: desde la finalizacin del puerperio alejado hasta cumplido el ao, 364 das
Las complicaciones durante el puerperio pueden ser debidas a:
Hemorragia.
Infeccin.
Algias o dolores pelvianos.
COMPLICACIONES DURANTE EL PUERPERIO
Puerperio inmediato
Prevalece las complicaciones hemorrgicas por:
Desgarros: nivel de las partes blandas: Vulva, episiotoma, vagina, cuello uterino, tero.
Hematomas. En las mismas estructuras.
Falta de retraccin uterina: con de las caractersticas del tero, retraccin, consistencia, tipo de sangrado.
Causas de Hemorragia puerperal
Placentarias:
Acretismo Placentario, se implanta invadiendo el msculo uterino y no es posible desprenderla.
Retencin Placentaria: parte o gran parte de la placenta queda en el interior de la cavidad uterina, por la presencia de
anillos de contraccin que impiden su expulsin
Uterinas:
Rotura uterina, puede ocurrir cuando se presenta trabajo de parto prolongado, cicatriz uterina, luego de un parto postcesrea previa, post-miomectoma, en casos excepcionales puede suceder en forma espontnea sin cirugas previas.
Atona uterina: falta de retraccin uterina.
Retencin de restos placentarios o de membranas ovulares
Desgarros por la va del parto: Si se ha producido el alumbramiento (expulsin de la placenta) y el tero est de
consistencia dura y pequeo, la causa de la hemorragia es por desgarro en el canal de parto. Estos desgarros deben ser
identificados por el obstetra y si es necesario son suturarados en el mismo momento .
Generales:
Alteraciones de la coagulacin
Eclampsia.
Embolia de lquido amnitico: activa el mecanismo de coagulacin, con consumo excesivo de factores, provoca:
Coagulacin Intravascular diseminada

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Puerperio mediato
Transcurre desde el egreso Institucional, hasta la consulta al mdico obstetra que corresponde a los 10 das del nacimiento. En
esta etapa el aparato genital comienza a presentar las caractersticas previas al parto.
Complicaciones ms frecuentes:
Infeccin
Dehiscencia de episiotoma
Alteraciones en la lactancia
Infeccin puerperal
Diagnstico: Sndrome febril de 38 C, durante ms de 24 horas, pasadas las primeras 48 horas del puerperio.
Factores anteparto: Malnutricin materna. Anemia. Relaciones sexuales anteparto
Rotura prematura de membranas.
Factores intraparto: Contaminacin bacteriana por va ascendente, por va vaginal o perineal.
Trabajo de parto prolongado .Contaminacin por instrumental mal esterilizado.
Contaminacin por las microgotas de Flgge Traumatismos o desgarros durante el parto, hematomas.
Factores posparto: Condiciones de higiene inadecuadas. Ambiente contaminado Condiciones inadecuadas en el hogar.
Higiene incorrecta. Relaciones sexuales antes de cumplido los 30 das
Ubicacin de las Infecciones Puerperales:
Perin, dnde se asienta la episiotoma o alrededores. Vulva, vagina cuello uterino.
tero: Endometritis Endomiometritis. Tromboflebitis. Celulitis pelviana. Peritonitis
Perin Vulva Vagina Cuello uterino. Los desgarros perineales y / o las episiotomas: cuando se infectan forman
abscesos y tienden a abrirse o se debe realizar la apertura del mismo en un ambiente quirrgico, llamado "drenaje
quirrgico". Las infecciones vaginales, tienden a quedar localizadas en su lugar, forman abscesos, que se pueden abrir
espontneamente o es necesario efectuar el "drenaje quirrgico".
Las infecciones que asientan en el cuello uterino se pueden propagar al interior de la pelvis por medio de los ganglios
linfticos "Pelvi peritonitis" y de all a las venas uterinas, provocando "Tromboflebitis uterina o ilacas".Endometritis
Puede ser superficial, y asentar en la capa ms externa del endometrio, luego de la descamacin, se expulsa con los
loquios y curarse. Cuando la infeccin progresa sobre una zona ms profunda provoca "Endomiometritis",
compromete en ocasiones a gran parte del msculo uterino, por lo tanto las caractersticas de la infeccin son:
Fiebre.
tero de mayor tamao y menor consistencia
Loquios malolientes.
Tromboflebitis Cuando la infeccin progresa, por va sangunea, a travs de los capilares llega a las venas profundas como las
uterinas u ovricas y de all se produce "diseminacin hemtica de la infeccin" puede continuar focos a distancia, en el
pulmn, o en cualquier otro sitio del organismo. Es poco frecuente, grave, requiere cuidados y seguimiento en Unidad de
Terapia Intensiva.
"Pelviperitonitis-peritonitis". Es una complicacin de la Infeccin puerperal, grave que requiere cuidados intensivos,
internacin, tratamiento mdico y quirrgico.
Celulitis Pelviana Provocada por la propagacin de la infeccin por va linftica, a travs del Ligamento ancho, o secundaria a
tromboflebitis. Pelviana La coleccin a nivel del ligamento ancho puede abrirse en piel, recto y formar fstulas con eliminacin
de material infectado por alguna de las vas. Puede abrirse a vagina y eliminar el material con mayor posibilidad de curacin sin
intervencin quirrgica o se disemina a peritoneo formando una "Pelviperitonitis-peritonitis
Diagnsticos diferenciales de Infeccin Puerperal de otras causas
Mastitis: Mama dolorosa, caliente, rubicunda Lo realiza el mdico por Inspeccin de la mama
Infecciones Respiratorias Cuadro de vas areas superiores Radiografa de Trax
Pielonefritis Sntomas Urinarios Orina Patolgica
Infeccin de heridas quirrgicas Dolor-Calor-Rubor Drenaje quirrgico
Los grmenes ms frecuentes son: Peptoestreptococus, Clostridium, Escherichia Coli , Bacteroides.
Sntomas generales: Sintomatologa de Sepsis: Fiebre, Taquicardia, hipotensin, escalofros.
Loquios: ftidos- malolientes.
tero blando aumentado de tamao.
Abdomen distendido en leo.
Sntomas de Infeccin generalizada Sepsis Shock sptico.
En internacin se realizan:
Radiografas.
Cultivos de orina, flujo, hemocultivos.
Ecografas: se observan colecciones en diferentes partes del organismo.
Anlisis de sangre especficos segn examen mdico.
Con diagnstico de Sepsis puerperal es importante tener en cuenta que en general las infecciones son "polimicrobianas"
provocadas por ms de un grmenes, generalmente de la flora vaginal.
Tratamiento:
Aislamiento
Controles en Unidad de Cuidados Intensivos:
Hidratacin parenteral
Sonda vesical.
Antibiticoterapia
Planteo quirrgico de acuerdo a evolucin
Mastitis y Absceso: ocurren en todas las poblaciones, tanto si el amamantamiento es la norma como si no. La incidencia
observada de mastitis vara desde unas pocas hasta el 33% de las mujeres lactantes, pero habitualmente es menor del 10% La
incidencia del absceso mamario tambin vara ampliamente.
Mastitis: Causas y manejo. Momento de presentacin
La mastitis es ms frecuente en las semanas segunda y tercera del postparto, y la mayora de estudios sealan que entre el 74%
y el 95% de los casos ocurren en las primeras 12 semanas. Sin embargo, puede ocurrir en cualquier momento de la lactancia,
incluso en el segundo ao. El absceso mamario tambin es ms frecuente en las primeras 6 semanas del postparto, pero puede
ocurrir ms tarde

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Las dos principales causas de la mastitis son la estasis de la leche y la infeccin. La estasis de la leche es habitualmente la causa
primaria y sta puede acompaarse o progresar hacia la infeccin o no hacerlo. Gunther en 1958 reconoci a partir de la
observacin clnica que la mastitis resultaba del estancamiento de la leche dentro del pecho y que la extraccin eficaz de la
leche conforme se produca poda prevenir en gran parte esta afeccin.
En un estudio aleatorio controlado, se encontr que:
la estasis de la leche (<106 leucocitos y <103 bacterias) mejor slo con el amamantamiento continuado;

la mastitis no infecciosa (>106 leucocitos y <103 bacterias) requiri tratamiento mediante la extraccin
adicional de la leche despus de la toma,
la mastitis infecciosa (>106 leucocitos y > 103 bacterias) se trat eficazmente slo mediante la extraccin de
la leche y antibiticos sistmicos. Sin la extraccin eficaz de la leche, fue ms probable que la mastitis no
infecciosa progresara a mastitis infecciosa, y la mastitis infecciosa hacia la formacin de un absceso.
La estasis de la leche ocurre cuando la leche no se extrae del pecho eficazmente. Esto puede ocurrir cuando los pechos se
ingurgitan precozmente despus del parto, o en cualquier momento cuando el nio no extrae la leche que se produce bien de
una parte o de todo el pecho. Las causas incluyen mal agarre del nio al pecho, succin ineficaz, restriccin de la frecuencia o
duracin de las tomas y bloqueo de los conductos lcteos.
Signos y sntomas
Los signos y sntomas de la mastitis infecciosa son, como ya se discuti antes, imposibles de distinguir de la mastitis no
infecciosa. Habitualmente, solo est afectado un pecho y parte de l se pone rojo, doloroso, hinchado y endurecido, y puede
haber sntomas generales de fiebre y malestar. Una grieta en el pezn puede ser un signo acompaante.
Clasificacin segn su:
localizacin: mastitis superficial que se produce en la dermis y mastitis
intramamaria que se localiza en el mismo tejido glandular (parenquimatosa) o en el tejido conectivo del pecho
(intersticial).
segn aparicin

espordica epidmica
La mastitis recurrente puede ser debida a un retraso en el tratamiento, a un tratamiento inadecuado de la afeccin
inicial (71) o a una mala tcnica de lactancia no corregida.
La fiebre de leche: Histricamente se caracteriza por hinchazn de los pechos y fiebre alta, se describi en el siglo XVIII.
Ocurra alrededor del tercer da tras el parto, cuando la leche bajaba, y podra haber sido el resultado de la progresin de la
ingurgitacin . James Nelson en 1753 advirti que este estado no ocurra cuando se pona a los nios al pecho inmediatamente
despus del parto, evitando as la estasis de la leche . Tambin Naish en 1948 describi la importancia capital de una extraccin
precoz de la leche en los primeros estadios de la mastitis o congestin, para prevenir la progresin de la enfermedad y la
formacin de un absceso. La autora observ que la succin del nio era la manera ms eficaz para extraer la leche.
Pezn: A menudo se encuentran pezones fisurados o dolorosos en asociacin con mastitis. La causa ms comn de dolor y
traumatismo del pezn es un mal agarre al pecho , as que ambas afecciones pueden ocurrir juntas en parte porque tienen el
mismo origen mecnico. Tambin el dolor del pezn puede conducir a evitar la alimentacin con el pecho afectado y as
predisponer a la estasis de la leche y a la ingurgitacin
Infeccin
Microorganismos infectantes
Los microorganismos encontrados habitualmente en las mastitis y en los abscesos mamarios son Staphylococcus
aureus y Staph. albus coagulasa-positivos . A veces se han encontrado Escherichia coli y Streptococcus , y este ltimo
ha ido unido, en unos pocos casos, a infeccin estreptoccica neonatal . Raramente, se han identificado mastitis como
complicacin de la fiebre tifoidea y otras infecciones por salmonelas .
La tuberculosis es otra causa rara de mastitis. En poblaciones donde la tuberculosis es endmica, puede encontrarse M.
tuberculosis en alrededor del 1% de los casos de mastitis , asociada en algunos casos con amigdalitis tuberculosa en el
nio.
Se ha observado que Cndida y Cryptococcus causan mastitis pero no Mycoplasma ni Clamydia
El espectro bacteriano es a menudo muy similar al encontrado en la piel . As pues, la presencia de bacterias en la
leche no necesariamente indica infeccin, incluso si no son contaminantes de la piel. Una manera de distinguir entre la
infeccin y la simple colonizacin bacteriana de los conductos lcteos es buscar bacterias recubiertas con anticuerpos
especficos. Como ocurre en la infeccin del tracto urinario, la presencia en la leche de bacterias recubiertas con
inmunoglobulinas IgA e IgG demuestra que ha tenido lugar una reaccin inmune especifica frente a una infeccin Sin
embargo, las tcnicas necesarias para tal investigacin no estn disponibles de forma rutinaria en muchas ocasiones.
Galactocele
Otra afeccin relacionada poco comn es el galactocele. Un galactocele es un quiste relleno de leche, que se cree que se
desarrolla a partir de un conducto bloqueado. Se presenta como una hinchazn redondeada y tersa en el pecho, al principio
rellena de leche pura, y posteriormente de un material cremoso ms denso conforme se absorbe el lquido. Cuando se presiona
la hinchazn, puede salir un lquido lechoso por el pezn. El diagnstico puede hacerse mediante aspiracin o ecografa. Puede
aspirarse la leche, pero habitualmente el quiste se llena de nuevo despus de algunos das, y se requieren aspiraciones repetidas.
El galactocele puede extirparse quirrgicamente bajo anestesia local. No debe interrumpirse la lactancia materna.
Absceso mamario
El pecho que est lactando, como cualquier otro tejido infectado, circunscribe la infeccin mediante la formacin de una barrera
de tejido de granulacin alrededor de ella. Esta se convierte en la cpsula del absceso, el cual se llena de pus
Hay una hinchazn intensamente dolorosa, con enrojecimiento, calor y edema de la piel que lo recubre. En los casos
desatendidos la hinchazn puede ser fluctuante, con decoloracin y necrosis de la piel. Puede haber fiebre o no haberla Para
confirmar el diagnstico, puede aspirarse pus mediante una jeringuilla con aguja gruesa. Debe hacerse el diagnstico diferencial
del absceso mamario con el galactocele el fibroadenoma y el carcinoma
Los principios fundamentales del tratamiento de la mastitis son
Consejos de apoyo
Vaciamiento eficaz de la leche
Tratamiento antibitico
Tratamiento sintomtico
La mastitis es una experiencia dolorosa y frustrante, y hace que muchas mujeres se sientan muy enfermas. Adems del
tratamiento eficaz y del control del dolor, la mujer necesita apoyo emocional. Puede haber recibido consejos
contradictorios de los agentes de salud, puede que se le haya aconsejado suspender la lactancia materna o que no haya
recibido ninguna orientacin. Puede estar confundida y ansiosa, y no estar dispuesta a seguir amamantando .
Necesita reafirmar el valor de la lactancia natural, que es seguro continuar, que la leche del pecho afectado no daar a
su hijo, y que su pecho recobrara despus tanto su forma como su funcin. Necesita el estimulo de que vale la pena el
esfuerzo de superar sus actuales dificultades.

31

Necesita una orientacin clara acerca de todas las medidas necesarias para el tratamiento, y de como continuar
amamantando o extrayendo la leche del pecho afectado. Necesitara un seguimiento para recibir apoyo y orientacin
continuados hasta que se haya recuperado completamente

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
El tratamiento antibitico esta indicado si los recuentos celulares y de colonias bacterianas, cuando estn disponibles, indican
infeccin, o los sntomas son graves desde el comienzo, o hay grietas en el pezn, o los sntomas no mejoran 12-24 horas
despus de mejorar el vaciamiento de la leche
Debe usarse un antibitico adecuado. Se necesita un antibitico resistente a las beta- lactamasas para que sea eficaz contra el
Staph. aureus. Para los microorganismos gramnegativos, pueden ser ms apropiadas la cefalexina o la amoxicilina. Si es
posible, debera cultivarse la leche del pecho afectado y determinarse la sensibilidad antibitica de la bacteria.
El antibitico elegido debe administrarse durante el tiempo adecuado. La mayora de las autoridades recomiendan actualmente
10-14 das de tratamiento

INDUCCIN AL PARTO
INDUCCIN
Masajes de pezn
Apertura de conducto cervical
Apertura y despegamiento de membranas ovulares
Laminarias
Colocacin de lquidos intraamniticos
Aburel suero clorurado hipertnico Cl. de sodio al 35% 80cm +
Mtodo de Krause
INDICE DE BISHOP

FATOR CERVICAL

Dilatacin

cerrado

1-2cm

3-4 cm

5 cm

borramiento

0-30%

40-50%

60-70%

> 70%

posterior

intermedia

anterior

reblandecimiento

duro

reblandecido

Blando

Altura de la presentacin

mvil

insinuada

fija

posicin

encajada

Ocitocina
Fue Sir Henry Dale quien en al ao 1906 descubri las propiedades uterotnicas del extracto de hipfisis posterior. Recin en
1953 se vislumbr su estructura molecular y de ese modo pudo sintetizarse un polipptido similar a la hormona original.
La ocitocina fue la primera hormona polipeptdica sintetizada y este suceso mereci el Premio Nobel de Qumica en el ao
1955 (Du Vigneaud y cols, 1953).
Es producida por los ncleos supraptico y paraventricular en forma de una gran molcula polipeptdica la que luego es clivada
y se almacena en la hipfisis posterior (neurohipfisis). Dado que la estructura molecular de la ocitocina es semejante a la de la
vasopresina u hormona antidiurtica (hormona tambin almacenada en la hipfisis posterior) puede presentar propiedades
antidiurticas y vasoactivas cuando es empleada en altas dosis.
Habitualmente se libera mediante pulsos que son activados por estmulos originados en las mamas y el tracto genital inferior
(situacin similar a lo que ocurre con la prolactina).
Este es el fundamento del mtodo de estimulacin mamaria para la induccin al parto mencionado por otros autores.
La ocitocina es metabolizada por el rin e hgado y es atacada adems por una ocitocinasa plasmtica (cistilaminopeptidasa)
que destruye su anillo molecular determinando su inactivacin biolgica. La farmacocintica es semejante en las mujeres
embarazadas y no embarazadas pero en las primeras se comprueba una metabolizacin mayor ocasionada por la accin de la
ocitocinasa placentaria. Esto determina que tenga una vida media plasmtica corta (5 a 17 minutos). se debe esperar 3
vidas medias para obtener efecto clnico luego de su administracin
Mecanismo de accin
Sus efectos ms relevantes son el resultado de su accin sobre los canales de calcio de la clula muscular lisa y son:
Contraccin de la fibra muscular lisa uterina (su accin es proporcional al nmero de receptores). Actan aumentando la
concentracin de calcio ionizado libre intracelular por 2 mecanismos:
1- libera el calcio ionizado a partir de las organelas intracelulares (mitocondria, retculo endoplsmico y vesculas de
superficie)
2- provoca la despolarizacin de la membrana celular, lo que favorece la penetracin del calcio ionizado extracelular
(Berland, 1995).
Este incremento de la cantidad de calcio ionizado libre intracelular determina el acoplamiento de las fibras de actina y miosina
y la contraccin muscular
Paralelamente a la accin contrctil del msculo liso uterino, poseen tambin accin contrctil sobre las clulas musculares del
tubo digestivo, responsable de los trastornos observados con ciertas vas de administracin.
Secrecin endgena de PG actuando sobre los receptores deciduales que provocan la maduracin cervical y estimulan las
contracciones uterinas.

32

Contraccin del msculo liso mamario. Esta es la accin de menor importancia y ha motivado su empleo durante la lactancia
para favorecer la eyeccin lctea.
Su riesgo potencial es:
Intoxicacin hdrica
Hiperestimulacin uterina
Rotura uterina
Desprendimiento placentario
Parto precipitado
Hiperbilirrubinemia neonatal: este tema es muy controvertido.
Mientras Buchman comprob que la ocitocina sinttica provoca deformacin y fragilidad de los eritrocitos fetales que
causa hemlisis e hiperbilirrubinemia neonatal, Lange en un estudio prospectivo y aleatorio con 739 nios lleg a la
conclusin que la ictericia neonatal es slo cuestin de inmadurez fetal y especialmente debida a la inmadurez de la
glucuroniltransferasa heptica
Para asegurar un correcto uso
Emplear la menor dosis posible
Intervalos de aumento entre 30 y 40 minutos
Progresin aritmtica
Dosis mximas no superiores a 40 mUI/ml
Tcnica: Se la emplea en perfusin endovenosa a velocidad lenta, idealmente mediante bomba de infusin. La mayora
de los autores recomiendan comenzar a una velocidad lenta (0,5-1 mUI/min).
Prostaglandinas
Originalmente se las estudi luego de la administracin por va oral y se verific una rpida absorcin con un pico plasmtico a
los 30 minutos de administradas. Su vida media es de 2040 minutos. Una reciente publicacin compara las diferencias
farmacocinticas de la administracin oral y vaginal, comprobando que la va vaginal tiene ventajas principalmente en lo
referido a la velocidad y nivel del pico plasmtico. Se verificaron significativas diferencias en la absorcin entre los sujetos que
podran explicar los efectos de hiperdinamia (taquisistolia) que se ven en algunos sujetos.
Se las emplea en dosis de 25 y 100 g por va intravaginal.
Las primeras publicaciones referidas a su utilizacin en la induccin del trabajo de parto son del ao 1987.Su empleo se asocia
con un acortamiento significativo del periodo de induccin, si bien hay una mayor frecuencia de polisistolia y de
hiperestimulacin uterina. Se ha informado que el uso de preparados con baja dosis de PGE2 aumenta las posibilidades de una
induccin inicial exitosa, reduce la incidencia de un trabajo de parto prolongado y disminuye la dosis total y mxima de
ocitocina (Brindley y Sokol, 1988). Se espera que aproximadamente la mitad de las mujeres tratadas entren en trabajo de parto
y parto en 24 horas.
Cuando se compara el empleo de PG con el de ocitocina en la induccin del trabajo de parto se comprueba que las PG se
asocian a un mayor nmero de partos a las 24 y 48 horas
Contraindicaciones del uso de las prostaglandinas
Casos con contraindicacin para el empleo de oxitcicos
Antecedente conocido de hipersensibilidad a las PG
Casos con contraindicacin al parto vaginal
Placenta previa o vasa previa
Procbito de cordn
Situacin transversa
Desproporcin cfalo-pelviana
Peso fetal estimado > 4500 g
Sufrimiento fetal
Cesrea anterior corporal
Paciente gran multparas (ms de 6 partos anteriores)
Embarazo mltiple
Antecedentes de enfermedad pelviana inflamatoria (salvo que se haya instituido un tratamiento adecuado)
Rotura prematura de membranas
Glaucoma o aumento de la presin intraocular
Antecedentes de asma o bronquitis espasmdica
Epilepsia
Antecedente de ciruga correctora de malformacin uterina
Ciruga uterina mayor
Herpes genital activo
Anomalas estructurales pelvianas
Cncer invasor de cervix
Alteracin severa del funcionamiento heptico o renal
Enfermedad cardiovascular
a- insuficiencia cardaca
b- HTA grave
c- enfermedad coronaria
Efectos colaterales de las prostaglandinas
Hiperestimulacin uterina
La tasa de hiperestimulacin uterina reportada es de1% con gel intracervical (0,5 mg) y del 5% con el mismo gel
intravaginal (dosis de 2 a 5 mg) Dado que su administracin en caso de trabajo de parto puede asociarse a una
hiperestimulacin uterina severa, su empleo una vez comenzado el mismo no es aceptable.
La hiperestimulacin comienza 1 hora despus de la aplicacin del gel o dispositivo vaginal. En caso del dispositivo
vaginal, la extraccin del mismo es suficiente para revertir el efecto. La irrigacin del cervix y la vagina para eliminar
el gel no es til, por lo que parecera mas apropiado su administracin en forma de dispositivo vaginal.
Efectos maternos sistmicos: Incluyen fiebre, nauseas y vmitos, diarrea, dolor abdominal, cefalea, temblor, vrtigo e
hipotensin arterial; pero son muy poco frecuentes con las dosis bajas de PG.
Efectos neonatales: Hiperbilirrubinemia pero sin alcanzar significacin estadstica.
La PG debe ser administrada en la sala de partos o cerca de ella, donde pueda realizarse el monitoreo continuo de la
actividad uterina y la FCF. La paciente debe permanecer acostada durante por lo menos 30 minutos.

33

Las contracciones son evidentes durante la 1 hora y llegan a su actividad pico durante las primeras 4 horas Si las
contracciones uterinas regulares persisten habr que continuar con el monitoreo continuo de la FCF y registro de los
signos vitales maternos.
No se ha establecido un intervalo seguro mnimo entre la administracin de la PGE y la iniciacin de la ocitocina. De
acuerdo a las indicaciones de los fabricantes la induccin con ocitocina debe postergarse entre 6 y 12 horas.

Preparados y utilizacin
En 1992 la FDA (Administracin Federal de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos) aprob un preparado con PG E2 en
forma de gel para la maduracin cervical. Dicho preparado (Prepidil - Upjohn) est disponible en forma de pesario vaginal
con 0.5 mg de Dinoprostona diseado para liberar 0,3 mg/hora durante 12 horas.
Mas recientemente se aprob un dispositivo intravaginal con PG (Cerivdil-Forest Pharmaceuticals) con 10 mg de
Dinoprostona y que proporciona igual tasa de liberacin del frmaco (0,3 mg/hora).
Este y otros dispositivos disponibles presentan la ventaja sobre el gel dado que pueden ser retirados en caso de
hiperestimulacin uterina.
Estos dispositivos son de manejo relativamente sencillo pero debe ser colocado slo por personal obsttrico entrenado y en un
sitio hospitalario con apropiada infraestructura para el cuidado obsttrico.
Est absolutamente desaconsejado su empleo en consultorio y/o ambulatorio dado que la hiperestimulacin uterina no ser
diagnosticada o no podr ser adecuadamente monitorizada o tratada.
La insercin no requiere condiciones de esterilidad y se efecta del siguiente modo:
1- Colocar el dispositivo intravaginal entre los dedos medio y anular y de este modo efectuar un tacto vaginal.
2- Colocar el dispositivo en forma transversal en el fondo de saco vaginal posterior. La paciente deber permanecer en
posicin supina durante las 2 horas posteriores a la insercin. Luego podr deambular.
Puede emplearse una mnima cantidad de gel lubricante hidrosoluble para facilitar el proceso de insercin. En caso de ser
necesario la remocin se logra traccionando de la cinta que queda libre en la vagina. El rpido cese de la accin al ser extrado
es debido a la escasa vida media 2,5-5 minutos
Algunos estudios mostraron que la actividad uterina usualmente cede entre los 2 y 13 minutos de retirado el dispositivo y que
slo en casos aislados fue necesaria la administracin de uteroinhibidores.
El producto no debe ser usado si no tiene el mencionado sistema de extraccin. Debe ser retirado cumplidas las 12 horas de su
colocacin, luego de iniciado el trabajo de parto o en caso de producirse hiperestimulacin uterina.
Durante el tiempo que este dispositivo se encuentre colocado debe monitorizarse cuidadosamente la progresin de las
modificaciones cervicales, la actividad uterina y la salud fetal.
En la actualidad es de eleccin la PGE2 ya sea por administracin intravaginal o intracervical y el empleo de la misma se asocia
con una disminucin de trabajos de parto prolongados y aumento de las posibilidades de una induccin exitosa.
Complicaciones
Hiperestimulacin uterina con distress fetal 2,8%
Hiperestimulacin uterina sin distress fetal 4,7%
Distress fetal 3,8%
Reacciones adversas(nauseas, vmitos, fiebre, etc.) 1%
Las prostaglandinas incrementan la actividad de los agentes ocitcicos y por ello el empleo simultneo de ambos no
esta recomendado. En caso de requerirse la administracin de ocitocina para la induccin o conduccin del trabajo de
parto deben pasar al menos 30 minutos entre la remocin del dispositivo vaginal y el comienzo de la infusin de
ocitocina
Manejo diario
En nuestro pas se encuentran disponibles en el mercado 2 anlogos de PG: Dinoprostona y Misoprostol.
Dinoprostona
Prolisina E2 Dinoprostona 3 mg (Laboratorio Pharmacia & Upjohn)
Comprimidos vaginales de 3 mg. Envase con 4c
Se debe colocar 1 comprimido en el fondo de saco vaginal posterior. Si a las 6 a 8 horas no hubiera una actividad uterina
satisfactoria, puede colocarse un 2 comprimido. Dosis mxima: no superar los 6 mg (2 comprimidos) y no administrarlo
durante ms de 2 das.
Propess Dinoprostona 10 mg (Laboratorio Zeneca )
1 pesario de 10 mg. Pesario delgado, plano, semiopaco, de forma rectangular y de bordes redondeados con frmula de
administracin controlada (polmero de hidrogel) con 10 mg de Dinoprostona que libera 5 mg de Dinoprostona en un periodo
de 12 horas. Se coloca 1 pesario en el fondo de saco vaginal posterior usando slo pequeas cantidades de un lubricante
hidrosoluble para facilitar la insercin.
Luego de la colocacin puede cortarse la cinta de extraccin con tijeras pero asegurndose que haya suficiente cinta afuera de la
vagina para facilitar la extraccin. La paciente debe permanecer recostada por el lapso de 20 a 30 minutos. Se debe monitorizar
las contracciones uterinas y la condicin fetal regularmente debido a la continua liberacin de PG E2 durante un periodo de 12
horas.
Si al cabo de 8 a 12 horas no se obtuvo una maduracin cervical y/o una actividad uterina satisfactoria, el pesario debe ser
extrado tirando de la cinta de extraccin que asoma por la vulva y podr colocarse un 2 pesario durante un lapso de 12 horas.
No se debe utilizar ms de 2 pesarios consecutivos en el transcurso de la terapia
El pesario deber extraerse ante:
Comienzo del trabajo de parto: presencia de contracciones uterinas regulares y dolorosas cada 3 minutos
independientemente de los cambios cervicales (segn sugerencias del fabricante).
Rotura espontnea o artificial de las membranas.
Inicio de hiperestimulacin uterina o contracciones hipertnicas
Evidencias de deterioro de la salud fetal
Evidencias de efectos sistmicos maternos (nuseas, vmitos, hipotensin o taquicardia)
Previo al comienzo de la infusin de ocitocina
El pesario puede extraerse completa y rpidamente tirando suavemente de la cinta de extraccin
El producto debe almacenarse en su envase cerrado en un freezer a temperatura entre 10 y 20 C hasta el momento
de su uso. Al momento de extraer el pesario de su envoltorio hermtico el mismo aumentara 2 a 3 veces su tamao y se
volver flexible. El pesario no debe nunca ser separado del dispositivo de extraccin (cinta).
En otros pases cuando se emplea la Dinoprostona para la induccin al parto se emplea usualmente por va intravaginal
en forma de gel dado que algunos estudios clnicos han demostrado que es ms efectiva que el pesario. La
Dinoprostona administrada de este modo producira similares resultados a la ocitocina intravenosa con la ventaja de
menores tasas de ictericia neonatal y hemorragia postparto (Silva-Cruz A.1988, Chua S. 1991).
Misoprostol

34

El Misoprostol es un anlogo sinttico de la PGE1 que se emplea en la profilaxis y el tratamiento de la lcera pptica,
particularmente aquella inducida por drogas anti-inflamatorias no esteroideas. De igual modo que otras PG tiene la capacidad
de generar contractilidad uterina y de inducir cambios en la matriz extracelular del cervix, permitiendo el desencadenamiento
del trabajo de parto.
Se ha comprobado que el Misoprostol podra ser efectivo en la induccin del trabajo de parto en el 3 trimestre con dosis inicial
de 50 g intravaginal, incrementndola a intervalos de 2 horas de acuerdo con la respuesta obtenida hasta una dosis mxima
total de 600 g.
Si bien la eficacia es similar a la de la ocitocina el Misoprostol no se emplea con tal propsito.
Est disponible en nuestro pas pero no para indicaciones obsttricas sino como protector gstrico

CESAREA UN TEMA CONTROVERTIDO


EVOLUCION DE LA CESAREA
MEJORAS
TECNOLOGICAS
CAMBIOS SOCIALES
DESCENSO DE LA NATALIDAD
AUMENTO DE TASAS
CAMBIO DE INDICACIONES
PASADO:
ACTO INFRECUENTE
INSEGURIDAD
PRESENTE:
EN AUMENTO PROGRESIVO
GRAN SEGURIDAD
EVOLUCION DE LA ASISTENCIA CLINICA
Sobre todo en los ltimos tiempos se ha observado un cambio de actitud en la atencin sanitaria, pasndose de una relacin
paternalista a una actitud mas autonomista que esta basada en el consentimiento informado y que tiene en cuenta las
preferencias del paciente a la hora de tomar decisiones teraputicas. (dr. A. Caizo-1998)
QUE ES UNA CESAREA ELECTIVA
es escoger o preferir la va abdominal del parto con el fin de evitar riesgos o sufrimientos para la madre y para el hijo.
REQUIERE:
INFORMACION CLARA, CONCISA, OBJETIVA
INFORMACION SOBRE RIESGOS Y BENEFICIOS
INFORMACION SOBRE ALTERNATIVAS
ELECCION Y CONSENTIMIENTO
PREGUNTAS SOBRE LA CESAREA ELECTIVA
Qu es una cesrea electiva?
Puede elegirse la cesrea?
Quin elige la cesrea?
Quin debe elegir la cesrea?
Cuando realizarla
TIPOS DE CESAREAS
PROPUESTA POR INDICACIONES
CESAREA INDICADA (Se indica)
(POR INDICACIONES ABSOLUTAS)
CESAREA ELECTIVA (Se elige)
(POR INDICACIONES RELATIVAS O ASOCIADAS)
ANTEPARTO O PROGRAMADA (CLASICA)
INTRAPARTO A REQUERIMIENTO DE LA PACIENTE
CESAREA NO INDICADA O INNECESARIA
(POR OTROS MOTIVOS O CIRCUNSTANCIAS
CRITERIOS ACTUALES QUE MUEVEN NUESTRAS ACTUACIONES
MODIFICACION SOCIOCULTURAL Y EDUCACIONAL
HUIR DE RUTINAS INCORPORADAS BASADAS UNICAMENTE EN LO QUE SE VIENE HACIENDO Y EN
LA PROPIA EXPERIENCIA.
INCORPORAR CRITERIOS DE GESTION Y EPIDEMIOLOGICOS:
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
RELACION COSTE/EFECTIVIDAD
EFICIENCIA
BIOETICA
EVOLUCION DE LAS INDICACIONES DE CESAREA ELECTIVA
INCORPORACION MASIVA DE MUJERES OBSTETRAS (Encuesta de Al Mufty-Lancet-1997)
WOMANS SEX LIFE, EN ALGUNOS PAISES
MENOS EXPERIENCIA DE LAS NUEVAS GENERACIONES
CRITERIOS DIFERENTES Med. .PUBLICA VS Med..PRIVADA
IMPLICACIONES MEDICOLEGALES
PACIENTES MAS INFORMADAS
INDICACIONES MAS FRECUENTES DE CESAREA ELECTIVA
CESAREA ANTERIOR
PRESENTACION PODALICA
A REQUERIMIENTO DE LA PACIENTE
OTRAS INDICACIONES:
INDICACIONES MATERNAS
INDICACIONES FETALES
INDICACIONES MATERNAS DE CESAREA ANTEPARTO
CICATRIZ UTERINA
PLACENTA PREVIA OCLUSIVA CENTRAL
DPPNI CON FETO VIVO
PREECLAMPSIA GRAVE CON O SIN S.HELLP CON CERVIX NO INDUCIBLE

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DCP EVIDENTE
MALOS ANTECEDENTES OBSTETRICOS
ENFERMEDADES MATERNAS GRAVES
TUMORES PREVIOS
CIRUGIA VAGINAL O PERINEAL PREVIA
CESAREA HISTERECTOMIA PROGRAMADA
HVS ACTIVO O CONDILOMATOSIS VULVOVAGINAL
GESTANTES VIH POSITIVAS
INDICACIONES FETALES DE CESAREA ANTEPARTO
MACROSOMIA FETAL PESO > 4500 GR.
PREMATURIDAD EXTREMA < 30 S.
MUY BAJO PESO FETAL < 2000 GR.
RPMP < 30 S.
COMPROMISO FETAL SEVERO
MALFORMACIONES FETALES
GESTAC.GEMELAR MONOAMNIOTICOS CON ESTATICA ANORMAL DEL PRIMER GEMELO
GESTACION MULTIPLE
CUANDO EFECTUAR LA CESAREA PROGRAMADA
CONDICIONES ADECUADAS DE LA MADRE
CONDICIONES DE BIENESTAR Y MADUREZ FETALES ADECUADAS
POR ENCIMA DE LA 37 S. DATADA ECOGRAFICAMENTE
EN PATOLOGIA MATERNA O FETAL GRAVE, CUANDO SE ESTIME OPORTUNO JUNTO CON
NEONATOLOGIA
EN DIABETICAS, PREVIO ESTUDIO DE FOSFOLIPIDOS
VENTAJAS DE LA CESAREA PROGRAMADA
MEJOR COORDINACION CON NEONATOLOGIA
MEJORA LA FUNCIONALIDAD DE LOS QUIROFANOS
DISPONIBILIDAD DEL EQUIPO DE OBSTETRICIA EN EL HOSPITAL
MINIMIZA ASPECTO MEDICO-LEGAL AL ESTAR CONSENSUADA
MENOR RIESGO DE HEMORRAGIA CEREBRAL FETAL QUE CON EL PARTO INSTRUMENTAL O LA
CESAREA INTRAPARTO
REDUCE RIESGO DE LESION DEL SUELO PELVICO
DESVENTAJAS DE LA CESAREA PROGRAMADA
MORBIMORTALIDAD MATERNA > 10 VECES QUE UN PARTO NORMAL
COMPLICACIONES QUIRURGICAS
COMPLICACIONES ANESTESICAS
MORBIMORTALIDAD NEONATAL > 3 VECES QUE EN UN PARTO NORMAL
DISTRESS RESPIRATORIO
TAQUIPNEA TRANSITORIA
DEPRESION DEL SNC
DIFICULTADES ALIMENTICIAS
CONDICIONAMIENTO DEL FUTURO OBSTETRICO
INCREMENTO DE COSTES DE HOSPITALIZACION
DISGREGACION PRECOZ DE LA NUEVA FAMILIA
CESAREAS ELECTIVAS ANTEPARTO
DATOS PROPIOS
PERIODO JULIO-98 A JULIO-2000 (2 Aos): 598 CESAREAS
PORCENTAJE TOTAL DE CESAREAS: 20%
56 CESAREAS ANTEPARTO (9,3% DE CESAREAS)
EN SU MAYORIA, INDICACIONES ASOCIADAS A CONDICIONES MATERNOFETALES DESFAVORABLES
CESAREAS ELECTIVAS ANTEPARTO DATOS PROPIOS

COMPLICACIONES DE LAS CESAREAS PROGRAMADAS


DATOS PROPIOS
8,8% de complicaciones
HISTERECTOMIA POSTCESAREA POR ACRETISMO
HISTERECTOMIA POSTCESAREA POR ATONIA
INGRESO EN UCI POR SHOCK SEPTICO DEBIDO A CORIOAMNIONITIS PREVIA

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ANEMIA SEVERA CON TRANSFUSION


HEMATOMA SUBAPONEUROTICO
QUE HACEMOS EN LA CESAREA PREVIA.1
PARTO VAGINAL DESPUES DE CESAREA:
LINEAS BASICAS DE ACTUACION. ACOG-1995
CANDIDATAS UN 90%
BENEFICIOS DEL TRABAJO DE PARTO SUPERIORES A LOS RIESGOS
NO CONTRAINDICACIONES, POR EJ. INCISION VERTICAL
INDICADA ANALGESIA EPIDURAL
SI INDUCCION, CON OXITOCINA
XITO DEL 60-80%
QUE HACEMOS EN LA CESAREA PREVIA.2
CESAREA SI:
DESPROPORCION ACUSADA (Se repite indicacin anterior)
INCISION VERTICAL PREVIA
SI INDICACION ACTUAL DIFERENTE E INDEPENDIENTE (Aumento en la tasa media de cesreas)
DECISION POR LA PACIENTE ?
37% en 1999 (ACOG)
QUE HACEMOS EN LA CESAREA PREVIA.3
SIGUIENDO ESTAS LINEAS, EN EL MOMENTO ACTUAL, NO HAY EVIDENCIAS SUFICIENTES PARA
DETERMINAR RIESGOS Y BENEFICIOS EN:
GESTACION GEMELAR
PRESENTACION PODALICA
LA SOSPECHA PREVIA DE MACROSOMIA EN NO DIABETICAS
USO DE PROSTAGLANDINAS
CONCLUSIONES
USAR EL SENTIDO COMUN
BALANCE ENTRE BENEFICIOS Y RIESGOS
UTILIZAR MAS TIEMPO PARA EDUCAR E INFORMAR A LAS PACIENTES
TENER EN CUENTA LA DECISION DE LA PACIENTE QUE ES QUIEN SE OPERA Hasta dnde y en qu
indicaciones?
IDENTIFICAR FACTORES NEGATIVOS PARA EL PARTO VAGINAL (COMITES, PROTOCOLOS, PEERTRIBUNALS):
NIVEL EDUCACIONAL
PREDISPOSICION PARA EL PARTO
STATUS FISICO Y PSIQUICO

BIENESTAR FETAL DURANTE EL EMBARAZO


Ecografa
Primer trimestre:
Vitalidad fetal
Ubicacin del embarazo
Nmero de embriones/fetos
Trofoblastomas
Edad gestacional segura
Hemorragias de primer trimestre
Segundo trimestre
Malformaciones
Parto prematuro
Hemorragias de segundo trimestre
Tercer trimestre:
Ubicacin placentaria
Presentacin fetal
Cantidad de lquido amnitico
Movimientos respiratorios fetales
Crecimiento fetal
Peso fetal
Hemorragias
Cronologa
SACO GESTACIONAL
Tras el engrosamiento endometrial, la primera imagen ecogrfica que aparece es el saco gestacional; que corresponde
embriolgicamente a la cavidad corinica
SACO VITELINO
El saco vitelino, se observa en condiciones de normalidad como una estructura redondeada u oval de pared fina, uniforme y
ecognica con un centro anecoico, puede ser visualizado por TV con un dimetro de 5 a 6 mm, luego de 2 o 3 das de
aparecido el saco gestacional, aproximadamente 5 semanas, antes de la visualizacin del embrin
EL EMBRION: Este se observa por TV a las 6 semanas aproximadamente, como un rea gris, alargada, pegada a la
vescula vitelina que en este momento mide 3 a 4 mm.
BIOMETRA FETAL ECOGRFICA
medida del saco gestacional
medida del saco vitelino
Longitud craneocaudal
dimetro biparietal ( DBP)
longitud del fmur ( LF)
circunferencia abdominal
circunferencia ceflica

37

BIENESTAR FETAL: TECNICAS DE BAJA COMPLEJIDAD


Conteo de movimientos fetales
La actividad no estimulada del feto humano comienza a las 7 semanas de gestacin y se torna ms coordinada hacia el
final del embarazo. A partir de las 20 semanas se organizan ciclos de actividad fetal. Hacia las 36 semanas los
movimientos fetales estn maduros y se describen 4 estados de comportamiento fetal:
ESTADO 1F: sueo tranquilo, con estrecha oscilacin de la FCF
ESTADO 2 F: movimientos corporales gruesos y frecuentes, con movimientos oculares continuos y oscilacin ms
amplia de la FCF. Estado de sueo REM
ESTADO 3F: movimientos oculares continuos sin movimientos corporales y sin aceleraciones de la FCF
ESTADO 4F: movimientos corporales enrgicos con aceleraciones, estado de vigilia.
RESPIRACIN FETAL:
El ingreso de liquido amnitico en la traquea parece ser importante para el desarrollo del pulmn fetal. Existen 2 tipos:
Boqueadas o suspiros: 1 a 4 por minuto
Episodios regulares de respiracin con frecuencias de hasta 240 ciclos por minuto.
Se observ ausencia total de respiracin fetal hasta en 122 minutos por eso para decir que no hay, hay que observar
bastante tiempo
BIENESTAR FETAL DURANTE EL EMBARAZO: Monitoreo fetal
Definicin: Es el registro continuo de la frecuencia cardaca fetal y simultneo de las contracciones uterinas en relacin con los
movimientos fetales
Indicaciones
Condiciones maternas y fetales
Tcnica
Sndrome de hipotensin supina
Efecto Poseiro
Periodicidad:
inicio: la EG debe establecerla la institucin
intervalo: depende de condiciones mdicas y obsttricas. Puede ser semanal y hasta diario en casos de diabetes o
RCIU severos
seguimiento: el alto nmero de falsos positivos obliga a realizar otros estudios luego de un NST no reactivo (medicin
del volumen de LA, perfil biofsico)
es raro un mal resultado perinatal luego de un test reactivo
con test reactivo la MF llega 0.3 y la MP a 2.3
Variables:
Ascensos o aceleraciones
Variabilidad:
Movilidad fetal
Lnea de base
Dinmica uterina
Descensos
Resultado
VARIABILIDAD:
INDETECTABLE O SILENTE: Pueden estar dadas por sueo fetal, por accin de drogas administradas a la madre y
que atraviesan la barrera placentaria, como la atropina, demerol, etc., o debido a deplecin de las reservas fetales, lo
cual sera una indicacin de extraccin del feto por la va ms adecuada.
MINIMA: menos de 5 latidos por minuto, Pueden encontrarse hasta en 25% del trazo y ser consideradas normales,
sobre todo si se acompaan de oscilaciones tipo II. Son llamadas tambin como FCF ondulatoria reducida
MODERADA: 5 A 25 latidos por minuto. O Tipo II. O FCF ondulatoria normal Representan a un buen estado fetal
SALTATORIA O MARCADA: ms de 25 latidos. Podra estar dado por factores hemodinmicos relacionados con una
compresin o una elongacin del cordn umbilical.
PATRON SINUSOIDAL: Se excluye de esta definicin difiriendo de la variabilidad por tratarse de una lnea suave y
ondulada con una amplitud de 10 a 20 latidos por minuto con perodos fijos de 3 a 5 ciclos por minuto y una duracin
de por lo menos 10 minutos. La onda tiene variabilidad silente Es un patrn ominoso. Tambin se relaciona con
isoinmunizacin RH
DESCENSOS:
DESCENSOS RELACIONADOS CON LOS MOVIMIENTOS FETALES O LAMBDA
DESCENSOS RELACIONADOS CON SINDROME DE DECUBITO SUPINO Y EFECTO POSSEIRO
DESCENSOS NO RELACIONADOS
LOS DESCENSOS RELACIONADOS CON LAS CONTRACCIONES SE DENOMINAN DESACELERACIONES
O DIP
DIP I, DIP CEFLICO, SIMTRICO O SINCRNICO O PRECOZ: descenso reflejo que se produce por la
compresin desigual del polo ceflico, durante el trabajo de parto, generalmente en la bolsa rota y en las variedades
posteriores. No indica hipoxia.
DIP II O DESACELERACIN TARDA, O HIPXICO: Disminucin FCF tarda con el acm de la contraccin
uterina. La recuperacin es despus del trmino de la contraccin uterina. Decalage > 22 segundos. Duracin y
Amplitud proporcional a la contraccin. Mecanismo: Hipoxemia fetal.
DIP III O VARIABLE O FUNICULAR: Alteraciones peridicas de la FCF, variables en su forma y entre
contracciones. La recuperacin es antes o al trmino de la contraccin uterina. Con anterioridad y al trmino de la
desaceleracin se observa aceleracin FCF. Mecanismo: compresin del cordn umbilical entre las partes fetales y las
paredes del tero o la pelvis materna. Hay factores de gravedad: lenta recuperacin a la lnea de base; variables en W,
con bradicardia posterior, con taquicardia posterior, con prdida de la variabilidad
RESULTADO:
Reactivo: la presencia de dos ascensos de 15 o ms latidos durante 15 o ms segundos en una ventana de 10 minutos, con
variabilidad conservada y lnea de base normal
No reactivo: no se verifican los ascensos con la definicin dada, o no hay movimientos fetales durante 40 minutos
Anormal o patolgico:
taquicardia ( > 160 lpm)

38

bradicardia (< 110 lpm)


variabilidad disminuida
deceleraciones variables o tardas asociadas a contracciones
deceleraciones espontneas
bradicardias
arritmia fetal.

RECORDAR: Al trmino del embarazo todos los fetos saludables lograrn la reactividad antes de los 90 minutos de
registro
Los registros de fetos menores de 32 semanas son considerados reactivos con menor exigencia: ascensos de 10 latidos
durante 10 segundos
TCNICAS DE MEDIANA COMPLEJIDAD: Perfil biofsico
La posibilidad que otorga el ultrasonido de ver al feto en su mbito sugiri que la observacin de algunas variables
fuertemente relacionadas con vitalidad podran ser de utilidad en la prediccin y diagnostico de la salud fetal.
Manning en 1980 propuso el uso combinado de 5 variables biofsicas fetales como un medio ms exacto de evaluar la
salud fetal que cualquier variable considerada sola. Su finalidad fue reducir los falsos positivos y los negativos.
El perfil biofsico modificado utiliz solo el CASA y mediciones bisemanales de L.A. exigiendo 5 cm por lo menos de
L.A. para considerarlo normal.
VARIABLE

PUNTUACIN 2

PUNTUACIN 0

Movimientos
respiratorios
fetales

30 seg. de mov. resp.


fetales sostenidos en 30
minutos de observacin

Menos de 30 segundos de mov. respiratorios fetales en 30 minutos

Movimientos
fetales

3 o ms mov. corporales
gruesos en 30 minutos

2 o menos mov. corporales gruesos en 30

Tono fetal

un mov. de un miembro
de flexin a extensin y
rpido regreso a la
flexin (la apertura y
cierre de la mano se
considera tono normal)

Feto en posicin de semiextensin o extensin completa de los


miembros sin regreso o con regreso lento a la flexin con el mov.;
la ausencia de movimiento se cuenta como ausencia de tono

Reactividad
fetal

2 o ms aceleraciones de
la FCF de 15 latidos/min.
y de 15 segundos de
duracin asociadas a
movimiento fetal en 20
minutos
Bolsillo de lquido
amnitico que mida por
lo menos 1 cm de 2
planos perpendiculares

Sin aceleracin o menos de 2 aceleraciones de la frecuencia fetal


en 20 minutos

Volumen
cualitativo de
lquido
amnitico

El bolsillo ms grande mide menos de 1 x 1

PUNTUACIN

INTERPRETACIN

MANEJO RECOMENDADO

10

NORMAL NO
ASFIXIADO

Sin indicacin fetal de intervencin; repetir en forma semanal


excepto en la paciente diabtica y en el embarazo prolongado
(dos veces por semana)

8/10 LQUIDO
NORMAL 8/8.

FETO NORMAL NO
ASFIXIADO

Sin indicacin fetal de intervencin; repetir la prueba segn


protocolo

8/10 LQUIDO
DISMINUIDO

SOSPECHA DE
ASFIXIA FETAL
CRNICA

Inducir el parto

PROBABLE ASFIXIA
FETAL

lquidos anormal inducir el parto


lquido es normal con ms de 36 semanas
y cuello favorable, inducir el parto. Menos de 36 semanas o
cuello desfavorable, repetir la prueba en 24 hs.
Si la segunda prueba es igual o menor inducir el parto
Si la segunda prueba es mayor de 6 observar y repetir por
protocolo

PROBABLE ASFIXIA
FETAL
ASFIXIA FETAL CASI
SEGURA

El bolsillo ms grande mide menos de 1 x 1

0-2

Inducir al parto

PRUEBA DE TOLERANCIA FETAL A LAS CONTRACCIONES UTERINAS (PTO-PTC)


Esta prueba fue descrita originalmente por el Dr. Pose
Est basada en el conocimiento de que cada contraccin uterina produce una disminucin del gasto sanguneo en el
espacio intervelloso de la placenta con un descenso transitorio en la presin parcial de oxgeno fetal. Cuando ste
desciende por debajo de 18 mm Hg, el cual se considera el lmite crtico, se produce una estimulacin del nervio vago

39

que va a producir una desaceleracin en el msculo cardiaco fetal, segundos despus del pico de la contraccin
uterina, son los llamados Dips II, Dips tardos o desaceleraciones tardas
Durante el parto, en condiciones normales, la PO2 fetal est alrededor de 24 mm Hg, y las cadas de oxgeno
producidas por las contracciones uterinas no alcanzan a sobrepasar el nivel crtico necesario para estimular al nervio
vago y producir dips tardos; es decir, que hay una buena reserva fetal de oxgeno.
Si por el contrario existe una hipoxemia fetal crnica, una contraccin uterina similar a la de un trabajo de parto
normal, producir una cada transitoria de la PO2 fetal por debajo del lmite crtico, producindose un dip tardo; es
decir, la reserva fetal de oxgeno es menor que la normal.
Mediana complejidad: FLUJOMETRA DOPPLER
ARTERIAS UTERINAS: Invasin Trofoblstica
Reemplazo de la capa muscular de las arterias espiraladas por tejido fibrinoide, transformndolas en arterias
uteroplacentarias
El reemplazo de la capa muscular evita que se produzca una vasoconstriccin y se crea un sistema de baja
resistencia.
Asegura un flujo preferencial al espacio intervelloso.
Seal doppler de baja impedancia con alta velocidad diastlica y ausencia de notch.
ARTERIA UMBILICAL: Evala la resistencia placentaria
ARTERIA CEREBRAL MEDIA: vaso de alta resistencia. Relacin cerebral/ umbilical. Hipoxia Fetal: Redistribucin
Circulatoria
La evaluacin de las arterias uterinas sirve para seleccionar una poblacin obsttrica de riesgo.
La evaluacin de la art umbilical refleja la resistencia placentaria diferenciando al RCIU "sano" del hipxico.
El estudio de la ACM permite evaluar la puesta en marcha del mecanismo de centralizacin.
Todo estudio Doppler debe acompaarse de biometra fetal y de la estimacin de la cantidad de LA.
COMENTARIO FINAL
El panorama que ofrecen los mtodos pronsticos y diagnsticos de la salud fetal es ms bien desalentador. Los mtodos en
general seran mejores para informar el estado de salud fetal actual que para predecir su evolucin. Parecen dirigirnos hacia la
conclusin de que en los embarazos de bajo riesgo la muerte fetal es hoy impredecible mientras que en los embarazos con
riesgo aumentado es muchas veces inevitables. El caso ancdota no tiene relevancia cientfica. La sostenida tendencia en
meseta de la mortalidad fetal en los ltimos lustros es consistente con estas observaciones. La reduccin observada en algunas
pocas o patologas se relaciona ms con el advenimiento y desarrollo de cuidados especficos del embarazo que con
procedimientos de salvataje fetal.

EL PARTO DE RIESGO
PATOLOGIAS PREVALENTES
HIPERTENSION
DIABETES
NEFROPATIAS
ESCLEROSIS
TUMORES
CARDIOPATIAS
PATOLOGIAS QUE COMPLICAN EL EMBARAZO
HIPERTENSION
DIABETES
R.P.M
HEMORRAGIAS DEL III TRIMESTRE
PARTO PREMATURO
R.CI.U
PATOLOGIA PROPIA DEL TRABAJO DE PARTO
PATRONES DE CONTRACILIDAD
TONO
FRECUENCIA
INTENSIDAD
DURACION
DISTOCIAS DINAMICAS
HIPERDINAMIAS
HIPERTONIAS
POLISISTOLIA
HIPERSISTOLIA
DISTOCIAS:
PARTES BLANDAS
OSEAS
FETALES

TGD

PROPAGACION

DURACION

INTENSIDAD

DISTOCIAS
PARTES BLANDAS
TUMOR PREVIO
RESISTENCIA
CONDILOMAS
ESTENOSIS
OSEAS

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PELVIS PLANA
PELVIS GENER ESTRECHA
PELVIS TRANS .ESTRECHA
PELVIS ASIMETRICA
FETALES
MACROSOMIA
EMBARAZO MULTIPLE
PRESENTACION NALGAS
CARA
FRENTE
P. COMP.
POSICIONES ANOMALAS
TRANSVERSA
DISTOCIA DE HOMBRO
2 GEMELAR
DISTOCIA DE HOMBRO Mar del Plata 2001
DEFINICIN
Se define a la distocia de hombros como la falta del paso espontneo de los hombros a travs de la pelvis, una vez extrada la
cabeza fetal .Algunos autores consideran distocia de hombros cuan do el tiempo transcurrido entre la salida de la cabeza fetal y
el desprendimiento de los hombros supera los 60 segundos. Otros afirman que la verdadera distocia de hombros es la que
necesita maniobras especficas para el desprendimiento de los hombros adems de la traccin
Habitual y la episiotoma.
Se pueden considerar dos formas clnicas de distocia de hombros.
En la primera los hombros se encuentran retenidos en la excavacin de la pelvis y en la segunda, los hombros o por lo menos el
hombro anterior se encuentra retenido en el estrecho superior de la pelvis.
A la primera se la denomina distocia de hombros menor y a la segunda forma distocia de hombros mayor.
Para la primera forma la resolucin obsttrica es relativamente fcil y los autores
recomiendan muchas maniobras, pero de hecho estos casos no siempre se califican de distocia.
En la segunda forma, la mayor, la resolucin obsttrica es difcil, requiere experiencia y el calificativo de distocia jams se
pone en duda.
La distocia de hombros tambin puede ser bilateral, de resolucin ms difcil o unilateral.
INCIDENCIA
La incidencia est entre el 0,23 al 2,09%. La muerte perinatal es rara pero la morbilidad neonatal por traumatismo y asfixia es
preocupante.
Est ntimamente relacionada con: el peso al nacer, la paridad (52% en nulparas), la edad gestacional (27% en embarazos de
ms de 42 semanas) y el parto (38,6% en expulsivos prolongados).
Factores de riesgo
Pueden ser subdivididos en:
1. Anteparto
Maternos
_ _ Pelvis estrechas
_ _ Embarazo Prolongado
_ _ Obesidad
_ _ Excesiva ganancia de peso
_ _ Multiparidad
_ _ Diabetes
_ _ Edad Materna avanzada
_ _ Antecedente de Macrosoma
_ _ Talla < 1.48 m
Fetales
_ _ Macrosoma Fetal: peso fetal mayor a 4.000 grs.
_ _ Anenceflicos: por incompleta dilatacin del cuello uterino.
2. Intraparto
_ _ Importante modelaje de la cabeza fetal
_ _ Prolongacin del perodo dilatante
_ _ Falta de progresin y descenso
_ _ Perodo Expulsivo prolongado
Prevencin de la distocia de hombros durante el embarazo
Diabticas
Un tercio de las distocias de hombros es debido a esta causa.
Los fetos de madres diabticas tienen mayor predisposicin de padecer
lesiones en perodos cortos de tiempo ya que son ms sensibles a la hipoxia.
Embarazo Prolongado
Se incrementa cuatro veces en el postrmino. Al final del embarazo se reduce el ritmo de crecimiento de la cabeza pero
contina el crecimiento corporal (cintura escapular), por lo tanto la distocia de hombros aumenta despus del trmino del
embarazo.
Aumento excesivo de Peso
La paciente debe seguir un rgimen higinico diettico estricto, ms an cuando existen antecedentes de macrosoma.
Manejo intraparto
La distocia de hombros demanda una accin rpida y bien coordinada.
La conducta para solucionar una distocia de hombros consta de un tiempo extravaginal con tcnicas y maniobras que se
realizan desde fuera de la vagina de forma sencilla y sin anestesia; de no lograrse el xito se pasa a un tiempo intravaginal con
maniobras ms complejas, con anestesia y movilizacin fetal
Drenaje de vejiga y lubricado vaginal
Episiotoma amplia o doble
Anestesista en parto
Presin suprapbica y traccin de la cabeza
Liberacin de secrecin de boca y nariz fetal

41

Maniobra de Mc.Roberts
Maniobra en sacacorchos de Woods rotacin 180
Parto de hombro posterior
Maniobra de Rubin empujar hombro ant. hacia trax
Maniobra de Zavanelli: reintroduccin del feto y extraccin por cesrea
Tiempo extravaginal
Tcnica de Mazzanti
Inicialmente debe aplicarse la presin suprapbica para desimpactar el hombro anterior de la snfisis pbica y realizar la
rotacin a un dimetro oblicuo. Con la palma de la mano, una moderada presin suprapbica realizada por un ayudante podra
reducir la impactacin del hombro anterior en algunos casos.

Maniobra de Mc Roberts
Esta tcnica es muy sencilla y soluciona ms del 50% de las distocias de hombros.
Esta maniobra exagera la hiperflexin de los muslos resultando en una horizontalizacin del sacro con respecto a la columna
lumbar. Esta posicin facilita el pasaje del hombro posterior fetal por el sacro en la pelvis, ampliando a su mxima expresin
las dimensiones del estrecho medio.
Consiste en:
a- Soltar las piernas de la madre de los estribos.
b- Separarlas y flexionarlas fuertemente contra el abdomen. As se lograr una rotacin ceflica de la snfisis que con frecuencia
libera el hombro anterior impactado sin necesidad de manipular al feto.
c- El asistente debe presionar fuertemente a nivel suprapbico en direccin lateral e inferior y adems del fondo uterino. Ello
ayudar a forzar la colocacin del hombro anterior por debajo del arco pubiano.
d- El operador debe realizar una traccin moderada y constante sobre la cabeza fetal evitando la traccin intermitente.

Tiempo intravaginal
1. Realizar Anestesia general (si la paciente no tiene peridural)
2. Realizar o ampliar la episiotoma
3. Explorar manualmente por detrs de la cabeza fetal para averiguar si el hombro posterior del feto est en la cavidad sacra. Si
el hombro posterior no est en la cavidad sacra el diagnstico ser de distocia bilateral de los hombros. Si el hombro posterior
est en la cavidad sacra, se trata de una distocia de hombros unilateral, en cuyo caso hay buenas posibilidades de corregir el
problema. En esta situacin tengamos presente la realizacin de las siguientes maniobras:

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Maniobra del sacacorchos de


Woods
Consiste en rotar la cintura
escapular haciendo presin
sobre la cara anterior del
hombro posterior hasta
ubicarlo en un dimetro
oblicuo. Como esta maniobra
tiende a abducir los hombros
y a aumentar el dimetro
biacromial, por lo cual,
algunos directamente aplican
la maniobra de Woods
invertida que consiste en la
misma rotacin anterior por
debajo de la snfisis pero
haciendo presin sobre
la cara posterior del hombro
posterior. As se exagera la

Maniobra de Jacquemier
Maniobra por la cual se reduce, desciende y extrae el brazo progresiva sobre el plano ventral del feto. El cirujano introduce la
mano en la vagina por detrs del polo ceflico; el dedo ndice y el medio de la mano introducida recorren el hmero fetal hasta
tomar el antebrazo y lo bajan por un movimiento de flexin.

Cleidotoma: Es la fractura unilateral o bilateral de las clavculas, lo cual reduce en forma efectiva el dimetro biacromial .

PRESUNCION ECOGRAFICA (COHEN BRUCE, MD )

Obstet.Gynecol. 1996,88:10-3

CIRC. ABD.(cm.)
- DBP

= > 2.6

3.14
Evolucin de P. Previa
Parto
hemorragia
rotura de membranas
procidencia de cordn
presentacin alta o anmala
defectos de implantacin
distocia dinmicas
hipersistolia
inversin del gradiente
infecciones
Tratamiento P.Previa
Durante el parto
rotura de bolsa (mtodo de Puzs)
cesrea en oclusivas totales o por la magnitud de la hemorragia
Tratamiento Inmediato DNP
Internacin
venoclisis, plan de hidratacin
valorar parmetros hemodinmicos
valorar parmetros de laboratorio
grupo sanguneo y factor Rh
hematocrito
coagulograma
Valorar estado fetal
Tratamiento durante el trabajo de parto
Tratamiento inmediato
Amniotoma
Grados:

I : valorar obsttricamente va de parto


II: feto vivo: cesrea
feto muerto: va que corresponda
III: parto o cesrea de acuerdo al estado materno y la situacin obsttrica
Conceptos

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Si el proceso persiste puede llevar a la coagulopata por consumo, que en casos crticos (afibrinogenemia), puede
concluir con la muerte materna.
Nunca dar heparina: la solucin en tiempo oportuno evita la afibrinogenemia. El organismo en pocas horas repone
factores.
La correcta ponderacin obsttrica decidir va de parto y establecer un pronstico adecuado.
Tener presente el estado fetal, de acuerdo al grado de desprendimiento placentario y la hipertona uterina.
En casos de muerte fetal, el estado hemodinmico, el compromiso coagulatorio y la valoracin obsttrica, decidirn la
va del parto.

PARTO DE RIESGO POR DISTOCIA


Se considera distocia (de DIS= alteracin y TOCOS= parto) a cualquier alteracin contrctil, sea, de partes blandas o de causa
fetal, que modifique el normal mecanismo del trabajo de parto, transformndolo en un parto patolgico o de riesgo.

DISTOCIA CONTRCTIL
Cualquier perturbacin de la actividad contrctil uterina durante el trabajo de parto puede alterar el mecanismo de parto
originando una distocia dinmica o contrctil. Es por ello que se considera como muy importante la determinacin de los
patrones de contractilidad para evaluar el riesgo de ese parto.
Los patrones de contractilidad se determinan por la apreciacin del Tono, Frecuencia, Intensidad y Duracin de las
contracciones. A modo de recordatorio podemos aclarar que:
Tono: Es la presin ms baja entre contracciones que permita palpar las partes fetales.
Frecuencia: Es el nmero de contracciones en 10 minutos. Son normales entre 2 a 7 contracciones en 10 minutos, considerando
de 6 a 7 como Alerta.
Intensidad: es la diferencia entre la mxima presin alcanzada por la contraccin y el tono. Normal entre 30 a 70 mm. de Hg.
Cuando la presin amnitica sobrepasa los 50 mmHg. la pared uterina no puede deprimirse con el dedo.
Duracin: Es el tiempo transcurrido desde el inicio hasta el fin de la contraccin. Normal entre 20 y 60 segundos.
El aumento por encima de los valores fisiolgicos de cualquiera de estos parmetros pueden comprometer la vitalidad fetal,
incrementando el grado de riesgo del parto.
1-Distocia dinmica por aumento de la actividad contrctil:
Hiperdinamia es el aumento de la contractilidad uterina en su tono (hipertona), en su frecuencia (taqui o polisistolia), o
intensidad (hipersistolia).
Amenaza de rotura uterina: Es una distocia contrctil de grado mximo (hiperdinamia hipertnica) que, dejada a su evolucin
natural, termina con la rotura uterina y la muerte del feto y an de la madre. Est caracterizada por el incremento exagerado del
tono, frecuencia e intensidad de las contracciones ante un obstculo difcil de vencer.
Corresponde clnicamente al denominado Sndrome de Bandl-Frommel-Pinard integrado por:
Signo de Bandl. Palpacin de la contractura y ascenso del anillo de Bandl, por distensin del segmento inferior.
Signo de Frommel. Palpacin lateral de los ligamentos redondos por estiramiento de los mismos debido al ascenso del anillo de
Bandl.
Signo de Pinard. Hemorragia escasa y oscura de origen cervical, debida a trastornos en la irrigacin del cuello uterino.
Conducta: Operacin cesrea de urgencia.
2-Distocia dinmica por disminucin de la actividad contrctil:
Hipodinamia es la disminucin de la contractilidad uterina en su tono (hipotona), frecuencia (bradisistolia) o intensidad
(hiposistolia)
Parto prolongado
El diagnostico del parto prolongado o enlentecido, efectuado por medio de las curvas de alerta trazadas en el Partograma,
permite alertar precozmente aquellos casos que al traspasar el lmite extremo del percentilo 10 de evolucin de la dilatacin
cervical en funcin del tiempo, estn mostrando un enlentecimiento que requiere el diagnstico, evaluacin y correccin de la
distocia causante del problema.
Conducta: Evaluacin de la causa y estimulacin de la contractilidad por goteo ocitcico controlado o referencia al nivel de
complejidad adecuado.
3- Distocia dinmica por perturbacin de la actividad contrctil
Est caracterizada por contracciones localizadas (espasmos) del orificio externo, interno o del anillo de Bandl, que originan
incoordinacin por inversin del triple gradiente descendente.
El triple gradiente descendente es una caracterstica de la onda contrctil normal del parto, que consta de tres componentes:
1- Propagacin descendente de la onda contrctil, a partir del marcapaso ubicado en cada cuerno uterino, siendo el derecho
generalmente el dominante.
2- La duracin de la contraccin es mayor en las partes altas del tero.
3- La intensidad de la contraccin es mayor en las partes altas del tero.
La onda contrctil se propaga al resto del miometrio a partir del marcapaso a razn de 2 cm/seg. e invade el rgano en 15 seg.,
alcanzndose simultneamente el vrtice de la contraccin en todo el tero, lo que causa un gran aumento de la presin
amnitica. A su vez, la relajacin sincrnica de todas las partes del tero permite a la presin amnitica caer a un valor mnimo
entre cada contraccin.
Por lo tanto, cualquier inversin de estos gradientes puede ser el origen de una distocia dinmica.
Dentro de este captulo encontramos el Sndrome de Schickel: distocia cervical con inversin del triple gradiente descendente
y el sndrome de Demelin con la presencia de un anillo de contraccin en el lmite entre el segmento superior e inferior.
Conducta: Inhibicin de la actividad contrctil por medio de goteo controlado de betamimticos. Control de salud fetal y
materna. Prudencial espera del desencadenamiento del trabajo de parto o induccin pasadas 2 horas de normalizado el episodio.

DISTOCIA DE PARTES SEAS-DISTOCIA DE PARTES BLANDAS


La integridad anatmica y funcional de las estructuras que componen el canal del parto es indispensable para el progreso
normal del nacimiento. Las distocias por anomalas del canal del parto se dividen en: distocia por anomalas de la parte sea y
por anomalas de la parte blanda.
DISTOCIA POR ANOMALAS DE LA PARTE SEA
La pelvis sea constituye la parte ms importante del canal del parto y est formada por la unin de cuatro
huesos: el sacro, el cccix y los dos ilacos. Se consideran 4 distintos tipos de pelvis:
PELVIS IDEAL. Es la pelvis ginecoide, se presenta en 45 a 50% de las mujeres, se caracteriza porque la entrada es
redondeada, no se puede delimitar por tacto vaginal, el dimetro AP mide 11.5 cm, el transverso mide de 12 a 13 cm, el sagital
anterior y posterior son adecuados, en el estrecho medio de mnimas dimensiones mide 11.5 cm, el transverso mide 10.5 cm, el
sagital posterior 5 cm, las paredes de la pelvis son paralelas o rectas, las espinas iliacas planas son no prominentes, el sacro es
cncavo y en posicin media. En el estrecho anterior o de salida de la pelvis, los dimetros AP son adecuados al igual que
transversos, el ngulo subpbico mide 90 grados.

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PELVIS ANDROIDE. Es de las mas frecuentes que permiten el parto por va vaginal, se presenta en 20 a 25% de las
pacientes, el estrecho superior es igual a las caractersticas de una ginecoide, en el estrecho de mnimas dimensiones, los
dimetros estn reducidos, se caracteriza porque el encajamiento se da en occpito posterior, son pacientes que llegan a total
dilatada pero el encajamiento solo llega al estrecho medio, paran en occipito transverso y no se puede hacer la rotacin interna,
de los tipos de pelvis es el que mas puede permitir parto vaginal.
PELVIS ANTROPOIDE. Se ve en 15% de las pacientes, la caracterstica es que la entrada es ovalada, el dimetro AP es mas
amplio que en la ginecoide, el transverso es mas reducido y es donde esta el problema, no se da el encajamiento en el plano de
las mnimas dimensiones, generalmente el ngulo subpbico es un poco reducido.
PELVIS PLATIPELOIDE. Es la menos frecuente, es lo contrario a la androide y antropoide, estn reducidos los dimetros
AP, los transversos son amplios, en la salida de la pelvis el ngulo subpbico es > de 90 grados, permite una salida amplia pero
el dimetro AP es muy corto, no permite el parto vaginal.

Para su estudio se divide en tres estrechos:


superior, medio e inferior; cada uno de ellos con varios dimetros, siendo los ms importantes los
anteriores, posteriores y transversos. Para que ocurra el mecanismo normal del parto el feto debe oponer sus dimetros
menores a los dimetros mayores de la pelvis. Cualquier disminucin de los valores normales es capaz de condicionar una
distocia. En ocasiones, en un estrecho determinado puede haber reduccin de uno de los dimetros que se puede compensar con
un aumento del otro dimetro; de tal manera que, el rea de la pelvis se mantiene normal y el parto vaginal es
posible. Tambin puede ocurrir que los dimetros sean normales, pero el dimetro fetal sea mayor de lo normal, como ocurre
con los fetos voluminosos. En esta eventualidad no se puede hablar de estrechez plvica, sino de desproporcin feto-plvica.
Por otra parte, cualquier alteracin de la morfologa de la pelvis puede producir una alteracin de su capacidad y ocasionar
distocia. Las distocias por anomalas de la parte sea se dividen en: distocia en pelvis con morfologa normal y distocia en
pelvis con morfologa anormal.
Distocia en pelvis con morfologa normal
Existen pelvis aparentemente normales, pero por tener disminucin de los dimetros son capaces de provocar distocia.
Segn el nivel donde se encuentre la reduccin de los dimetros, existen los siguientes tipos.
Reduccin de los dimetros del estrecho superior. Es el tipo ms frecuente. Se considera que el estrecho superior es
reducido, cuando el dimetro antero-posterior es menor de 10,5 cm y el transverso de 11,5 cm .Existen varias manifestaciones
clnicas durante el curso de la gestacin que hacen sospechar una desproporcin en el estrecho superior, la de mayor
significacin es la presencia de una presentacin mvil, no encajada, en una primigesta con embarazo a trmino.
Se ha observado que las presentaciones de cara y de hombro son tres veces ms frecuentes y el prolapso del cordn umbilical es
seis veces ms frecuente cuando hay reduccin de los dimetros del estrecho superior. Durante el parto se puede notar la falta
de encajamiento, una dilatacin que progresa lentamente y que no suele ser mayor de 5 cm, y moldeamiento de la cabeza fetal.
Reduccin de los dimetros del estrecho inferior. Se considera que el estrecho inferior es reducido cuando el dimetro
antero-posterior es menor de 11 cm y el transverso (biisquitico) de 8 cm. No hay signos durante el embarazo que hagan
sospechar su presencia, slo el tacto vaginal hecho a trmino puede mostrar un ngulo subpbico cerrado. Cuando la estrechez
es importante est indicada la cesrea, de lo contrario se puede permitir el parto vaginal.
Distocia en pelvis con morfologa anormal
La pelvis puede ser anormal por las siguientes causas.
Anomalas de la columna: lordosis, cifosis y escoliosis
Anomalas de las extremidades inferiores: dislocacin de caderas, coxitis, fracturas mal consolidadas, poliomelitis, trastornos
importantes de la marcha.
Evaluacin de la pelvis
La evaluacin de la pelvis en cuanto a su conformacin y la medida de los dimetros, as como el diagnstico de la proporcin
plvico ceflica debe ser uno de los principales objetivos del examen obsttrico, tanto del control prenatal como de la admisin.
El interrogatorio deber recabar datos sobre partos anteriores y la existencia de afecciones y traumatismos que pudieran haber
afectado la pelvis.
El antecedente de un parto normal de un recin nacido mayor de 3000 g, permite suponer un buen canal seo. Toda anomala en
la evolucin de un parto anterior deber hacer sospechar de viciacin pelviana.
La observacin de asimetras pelvianas o claudicacin en la marcha ser indicacin de un examen ms exhaustivo
Se efectuar el tacto con la vejiga vaca, intentando tocar el promontorio. Si ste se alcanza, indica estrechez plvica,
debindose referir a la embarazada al nivel adecuado.
La exploracin de las paredes del canal plvico y la evaluacin de la distancia entre las espinas citicas (dimetro bicitico) y
los isquiones ( dimetro biisquitico) dar la respuesta pelvigrfica de la suficiencia del canal seo.
Toda asimetra de la pelvis, la presencia de obstculos en el canal del parto o un dimetro promonto subpubiano menor de 12
cm. indicar la necesidad de planificar la va alta para la atencin del parto.
En las pelvis lmite se podr evaluar la posibilidad del parto vaginal, mediante dos maniobras:
Palpacin Mensuradora de Pinard: Mientras con una mano se impulsa la presentacin en el estrecho superior en direccin al eje
del canal, con la otra rasando el pubis se aprecia cuanto parietal fetal sobrepasa el plano horizontal del mismo.
Tacto impresor de Mller: Con la misma maniobra impulsora del polo ceflico en el canal, con la otra mano se comprueba, por
medio del tacto, en qu medida se ha logrado que el parietal fetal trasponga el plano del estrecho superior.
Si bien las anomalas seas pueden a menudo diagnosticarse antes del parto en la mayora de los casos est indicado una prueba
de parto.
PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO. Es el periodo del parto conducido bajo observacin durante el cual el clnico llega al
convencimiento de que el parto puede evolucionar por va vaginal sin peligro para la salud materno fetal o bien que es necesaria
la extraccin fetal mediante una cesrea. Es decir que se le puede dar una oportunidad a la paciente pero existe duda. Hay que
hacer una valoracin clnica de lo siguiente: 1) estado materno: estado emocional, agotamiento fsico, acidosis y desequilibrio
hidroelectroltico. 2) estado fetal: monitorizacin fetal. 3) exploracin vaginal: estado del cuello {borramiento, dilatacin},
estado de las membranas amniticas, esttica fetal, altura de la presentacin. 4) actividad contrctil uterina. 5) dimensiones
y morfologa plvica. La paciente debe tener de 3 a 4 contracciones de moderada a fuerte. Hay que asegurarse que no haya
estrechez o discordancia cefaloplvica. Si se decide conducir, hay que evaluar: 1) estado fsico y emocional materno, 2) estado
fetal, 3) actividad uterina, 4) progreso del parto: dilatacin cervical y descenso de la presentacin fetal.

45

DISTOCIA POR ANOMALAS DE LAS PARTES BLANDAS


tero:
Malformaciones congnitas uterinas
Malposiciones uterinas.
Prolapso.
Tumores.
Cuello: distocia cervical
Distocia cervical primaria. Se incluye bajo esta denominacin cuando no existe el antecedente de lesiones. Algunas veces es
debido a hipoplasia congnita del orificio interno del cuello; sin embargo, en la mayora de los casos, no se encuentran
alteraciones ni macro ni microscpicas que expliquen el problema.
Distocia cervical secundaria. Es cuando la falla del cuello para dilatarse es debida a lesiones o enfermedades del mismo. Es
ms frecuente en multparas, con antecedente de desgarro cervical extenso en partos anteriores, cervicitis crnica, neoplasias y
de intervenciones tales como conizacin, electrocoagulacin, etc. La mayora de los casos se deben resolver con cesrea, si el
cuello no se dilata, aunque muchas de las pacientes con estos antecedentes tienen un parto vaginal normal.
Vagina:
Malformaciones congnitas. Los casos de vagina doble con un septo longitudinal completo, generalmente se asocian con tero
doble. El parto suele cursar sin problemas porque la hemivagina se distiende fcilmente. Cuando el septo es incompleto puede
ocurrir distocia porque la banda de tejido impide el descenso de la cabeza, lo indicado es practicar la reseccin quirrgica una
vez hecho el diagnstico.
Ciruga vaginal previa. Cuando la paciente tiene el antecedente de cura operatoria de prolapso, se debe practicar cesrea en
forma electiva, no slo porque la prdida de la elasticidad de la vagina puede ser un obstculo al descenso de la cabeza sino
porque, si se permite el parto vaginal, se pierde el objeto primario de la operacin y el prolapso puede reaparecer.
Tumores. Los quistes de Gartner muy rara vez ocasionan distocia porque no suelen adquirir gran tamao y son muy elsticos.
Los tumores slidos como sarcomas, fibromas, carcinomas, etc. cuando adquieren gran volumen pueden ocasionar problemas.
Cuando el parto es prolongado, puede ocurrir retencin de orina con distensin de la vejiga que protruye hacia la vagina
produciendo obstruccin. En estos casos, est indicado colocar una sonda vesical con lo que la presentacin puede descender.
Vulva
Edema. En aquellas pacientes que presentan edema generalizado, as como en los casos de un perodo expulsivo prolongado o
a las que se les practican tactos repetidos pueden presentar edema de la vulva que, en casos muy severos, puede hacer difcil la
expulsin. Si no se tiene cuidado, pueden haber desgarros extensos y no son raras las complicaciones infecciosas de la
episiotoma.
Tumores. Los tumores de la vulva deben ser voluminosos y slidos para que produzcan distocia (fibromas, sarcomas,
carcinomas, etc.), los otros rara vez ocasionan problemas.

DISTOCIA DE CAUSA FETAL


Exceso de volumen total
Por Macrosoma fetal: La alteracin del volumen fetal por macrosoma, constituye una de las causas ms frecuentes de
alteracin del mecanismo de parto por distocia de causa fetal.
En ese caso, un feto cuyas medidas superen las normales puede transformar una pelvis normal en una pelvis con una estrechez
relativa, al no permitir el paso del mvil por el canal del parto, originando de esta manera una distocia relativa o funcional de
causa fetal. Adems, aumenta la frecuencia de distocia de hombros, sufrimiento fetal agudo intraparto, depresin neonatal y
secuelas neurolgicas.
La distocia de hombros es ms frecuente en fetos macrosmicos, donde el hombro anterior se traba detrs de la snfisis pbica.
Alteraciones de la posicin
La posicin anormal del feto en el canal del parto como las presentaciones deflexionadas, la presentacin podlica y la
situacin transversa son tambin causa de distocia.
Presentaciones deflexionadas: Se trata de presentaciones anmalas que originan distocias de causa fetal debido al incremento de
los dimetros que se presentan al estrecho superior. Este incremento se debe a la deflexin del polo ceflico.
Presentacin de Cara: es aquella en la que la anomala de actitud es la deflexin mxima, acompaada siempre de una lordosis
pronunciada. Su frecuencia es una cada 350 partos. Esta actitud puede ser consecuencia de pelvis ligeramente aplanadas
(platipeloides), fetos macrosmicos o portadores de bocio congnito, entre otras.
El mecanismo de parto est profundamente alterado pero puede cumplirse, en fetos pequeos, mediante un laborioso
mecanismo de parto, la morbimortalidad fetal y el riesgo de
enclavamiento llevan frecuentemente a la indicacin de la operacin cesrea.
La modalidad de Frente: es una presentacin distcica de pronstico grave, ya que si bien en ocasiones desarrolla un tortuoso
mecanismo de parto, puede llevar tambin al enclavamiento de la presentacin, callejn sin salida que anula la progresin del
mvil fetal, por lo que la indicacin, igual que en la cara ser la operacin cesrea.
Presentacin Podlica: Su frecuencia, en embarazos de trmino con feto nico, de peso mayor a 2500 gr., es del 2,5 al 3 %. El
parto en podlica se asocia en la nulpara, con mayor morbilidad perinatal, por lo que se indica habitualmente la operacin
cesrea.
Situacin transversa: Tiene una frecuencia menor a 1 cada 200 partos. Se asocia a las mismas circunstancias que la presentacin
podlica. Dejada a su evolucin espontnea termina en rotura uterina y muerte materna y fetal.
Enclavamiento de la presentacin: Constituye una de las situaciones de mayor riesgo materno fetal de la obstetricia. Se produce
en general en las presentaciones deflexionadas: frente y cara y en la situacin transversa abandonada.
Cuando en estas distocias el encajamiento no es posible, la progresin del parto se detiene. Si el tero se sigue contrayendo en
exceso, en su lucha de contraccin contra obstculo, obliga al mvil fetal a amoldarse al espacio pelviano que lo contiene sin
progresar ms.
Exceso de volumen parcial
Cualquiera de los tres segmentos de distocia en que se divide el feto: cabeza, tronco y nalga pueden presentar alteraciones
parciales o localizadas del volumen fetal.
Hidrocefalia: La acumulacin de lquido cefalorraqudeo en los ventrculos cerebrales casi siempre por estenosis del acueducto
de Silvio incrementa los dimetros ceflicos alcanzando tamaos desproporcionados que impiden en forma absoluta el perodo
expulsivo por desproporcin pelvicoceflica absoluta. El parto de riesgo puede terminar por
sobredistencin del segmento inferior seguida de rotura uterina o en el mejor de los casos por inercia uterina.

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Otras malformaciones fetales: de la cabeza como meningoencefalocele, del cuello como el bocio congnito, del abdomen fetal
como ascitis o rin poliqustico, o de las nalgas como el tumor sacrococcgeo, etc., son productoras de partos de riesgo por
distocia de origen fetal.

DISTOCIA FUNICULAR
o
o
o
o
o
o

Brevedad real de cordn: menos de 30/40 cm. Puede acarrear desprendimientos de placenta, posiciones fetales
viciosas, trastornos de bienestar fetal en el intraparto
Procidencia del cordn umbilical, procbito, laterocidencia
Rotura de cordn
Anomalas en la implantacin placentaria de cordn
Circulares de cordn
Nudos de cordn

DIAGNSTICO PRENATAL DE DEFECTOS CONGNITOS


Presentan anomalas cromosmicas:
el 18 % de los ovocitos
3 a 4 % de los espermatozoides
1 de cada 13 concepciones
50 % de los abortos del I trimestre
o.65% de los nacimientos
o.2% de anomalas balanceadas
5.6 a 11.5 por mil de recin nacidos muertos
El 8 % de las personas desarrollarn antes de los 25 aos una enfermedad gnica
Hay un 46,4 por mil de enfermedades multifactoriales
3 al 6 % de los recin nacidos tendrn un defecto congnito mayor o un retardo mental gentico.
DEFINICIN
El Diagnstico prenatal incluye todas aquellas acciones diagnsticas encaminadas a descubrir durante el embarazo un
"defecto congnito", entendiendo por tal "toda anomala del desarrollo morfolgico, estructural, funcional o
molecular presente al nacer (aunque puede manifestarse ms tarde), externa o interna, familiar o espordica,
hereditaria o no, nica o mltiple". (OMS)
FRECUENCIA
TOTAL: 3-6%
Anomalas cromosmicas: 0,5-0,6% de todos los fetos, y son responsables del 12% de todos los defectos congnitos.
La ms frecuente es el Sndrome de Down (1/600-1/800).
Enfermedades hereditarias mendelianas o anomalas gnicas: 1,4% de todas las gestaciones, y explican el 28% de
todos los defectos congnitos. (mucoviscidosis o fibrosis qustica del pncreas, la distrofia miotnica, el rin
poliqustico, la neurofibromatosis, etc.
Malformaciones: 2-3% de todos los fetos, y justifican el 60% de todos los defectos congnitos. Si bien algunas
constituyen o forman parte de un sndrome gentico, en la mayora de ocasiones tienen un origen ambiental: por
agentes fsicos, biolgicos o qumicos o multifactorial o polignico como la espina bfida, la anencefalia, hernias,
etc.
FACTORES DE RIESGO
Anomalas cromosmicas:
1- Edad materna avanzada (ms de 35-38 aos).
2- Hijo previo con cromosomopata documentada.
3- Progenitor portador de una anomala cromosmica (translocaciones, inversiones, fragilidad cromosmica, etc.).
4- Infertilidad previa
5- Sospecha o evidencia ecogrfica de una malformacin fetal y/o signos ecogrficos sugerentes de un sndrome
cromosmico.
6- Marcadores bioqumicos de sospecha de cromosomopata:
Enfermedades hereditarias mendelianas o anomalas gnicas: antecedentes fliares

Malformaciones: dado su carcter primordialmente espordico, el grupo de riesgo lo constituyen el 100% de las
mujeres embarazadas

TCNICAS DE DIAGNSTICO PRENATAL


Anomalas cromosmicas: estudio del lquido amnitico (amniocentesis), vellosidades curiales (biopsia corial) o
sangre fetal (funiculocentesis o cordocentesis).

Enfermedades hereditarias mendelianas o anomalas gnicas: estudio bioqumico en lquido amnitico o


vellosidades coriales mediante estudios de ADN.

Malformaciones: patrimonio de la ecografa


1. Estudio citogentico en casos de riesgo de anomala cromosmica fetal.
2. Estudio bioqumico en el propio lquido amnitico para determinar la presencia de "marcadores" de anomala fetal. Por ej:
Alfa-fetoprotena en defectos del tubo neural abiertos y otras anomalas
3. Estudios enzimticos en trastornos metablicos congnitos con diagnstico posible.
4. Anlisis de ADN.
5. Estudios bacteriolgicos o inmunolgicos en casos de posible infeccin fetal.
6. Estudio de hemopatas congnitas, incluyendo isoinmunizacin fetal.
METODOLOGA GENERAL
1. Anlisis individualizado de:
Antecedentes reproductivos y genticos
Gestacin actual.
Asesoramiento gentico-reproductivo.
Informacin sobre tcnica, alternativas, limitaciones y riesgos.

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2. Ecografa previa al procedimiento estableciendo la viabilidad, edad gestacional, posibles anomalas asociadas o gestacin
mltiple.
3. Consentimiento informado.
4. Control ecogrfico simultneo con el procedimiento
5. Condiciones de asepsia exigibles en cualquier tcnica invasiva fetal.
6. Transcervical sin analgesia. Transabdominal con anestesia local.
AMNIOCENTESIS
Consiste en la obtencin de lquido amnitico a travs de la puncin y aspiracin transabdominal de la cavidad
amnitica. Puede ser realizada a cualquier edad de gestacin a partir de la semana 15. En la prctica su utilidad, por
razones de diagnstico prenatal precoz, se limita esencialmente entre las semanas 15 y 17.
1. Estudio ecogrfico previo de la edad gestacional, condiciones fetales, cantidad de lquido amnitico y localizacin
placentario y funicular.
2. Preparacin y realizacin en condiciones de asepsia.
3. Utilizacin de aguja con mandril, 20-22G y 8-12 cm, desechable.
4. Penetrar la pared uterina preferiblemente en una zona libre de insercin placentario y con un movimiento decidido
para no desgarrar o desprender la membrana.
5. No retirar el mandril hasta que la aguja est en cavidad amnitica.
6. Desechar el primer ml. de liquido, cambiando la jeringa.
7. Aspirar lentamente entre 20-25 ml. de L.A.
DIAGNSTICO PRENATAL ECOGRFICO
Permite diagnosticar el 80-90% de las malformaciones que tengan una cierta expresividad estructural o morfolgica
a) Deteccin en una poblacin de bajo riesgo.
b) Control ecogrfico de gestantes de alto riesgo mal formativo.
c) Control de la gestacin con signos ecogrficos indirectos de malformaciones
a) Deteccin en una poblacin de bajo riesgo: es conveniente realizar un mnimo de tres ecografas: a las 8-12, 18-20 y 3436 semanas de embarazo.
De todas estas ecografas la ms importante para el diagnstico prenatal es la realizada entre las semanas 18-20. Se pueden
descubrir la mayor parte de las anomalas severas incompatibles con la vida.
b) Control de las gestantes de alto riesgo malformativo
El nmero de ecografas debera incrementarse (adems de las tres normatizadas, es aconsejable pautar otra alrededor de las 2832 semanas).
Este grupo especial de riesgo est formado por aquellas gestantes con:
Hijos anteriores portadores de malformaciones.
Patologa materna (diabetes, etc.).
Hijos de padres con enfermedades autosmicas dominantes que cursan con anomalas morfolgicas.
Exposicin materna a teratgenos.
Infecciones maternas embriopticas (rubola, citomegalovirus, toxoplasmosis, etc.).
c) Control de la gestacin con signos indirectos de malformaciones. La observacin de signos de sospecha (alteraciones en
la cantidad del lquido amnitico, crecimiento intrauterino retardado, desproporcin cabeza/tronco, hipomotilidad fetal, arteria
umbilical nica, etc.) hace aconsejable el control del caso en un Nivel II.
Ecocardiografa fetal: permite el estudio especializado de las malformaciones cardiacas
Marcadores malformativos: SNC
Holoprosencefalia
2/3 asociado a cromosomopata, especialmente la 13 y la 18.
Se caracteriza por un nico ventrculo, el tlamo fusionado ya que es una falla del clivaje medio.
Sndrome de Dandy Walker: Gran cisterna Magna unida al IV ventrculo. Se asocia entre un 30 a un 50 % con trisoma
Agenesia del cuerpo calloso: Asociada a trisoma 13 y 18. Puede faltar todo o parte del cuerpo calloso. Hay agenesia del
septum pellucidum y los plexos coroideos se encuentran a la misma altura del III ventrculo
HIDROCEFALIA DE APARICION TEMPRANA: Estas formas de inicio precoz se hallan con frecuencia asociadas a
anomalas cromosmicas
Espina bfida: Se asocia a trisoma 18, sin hidrocefalia en un 50 % por lo que es inexcusable realizar estudio gentico. No
olvidar los signos ecogrficos del cerebelo como banana y el signo del limn.
Repercusin cerebral de la ESPINA BFIDA: Los defectos del tubo neural tienen generalmente repercusiones enceflicas,
produciendo una alteracin morfolgica de la cabeza (signo del limn) y una herniacin del cerebelo hacia el agujero occipital
que provoca una distorsin de la imagen cerebelosa normal (signo de la banana) e hidrocefalia
Marcadores malformativos:
Anomalas craneofaciales Higroma qustico (linfangioma cervical): Se da en 1 de cada 6000 y en uno de cada 200 abortos.
Entre la 6 y la 9 semana falla el drenaje linftico entre los senos yugulares y la vena yugular interna Es un tumor
multiseptado. Esta patologa tiene una alta mortalidad y se asocia en un 50 % con un sndrome de Turner, 20 % normales y el
resto a otras anomalas
Sistema cardiovascular: El 50 % de los fetos con trisoma 21 tienen malformaciones cardiacas
Sistema digestivo: atresia duodenal: relacionado con trisomas
Atresia esofgica: con trisoma 18
Onfalocele: es un defecto de la pared abdominal. Si el onfalocele es grande, es decir involucra al hgado, solo en un
10 % se relaciona con cromosomopatas. En cambio si el pequeo, es decir, sin hgado, se asocia a cromosomopatas
en un 90 %.
La hernia diafragmtica se asocia a trisomas 21,18 y 13
Gastrosquisis: Salida de vsceras abdominales a travs de un defecto de la pared abdominal, fundamentalmente intestino e
hgado. Las vsceras flotan libremente en el lquido amnitico y no se hallan recubiertas por peritoneo.
La gastrosquisis no est asociada
Sistema urinario
La estenosis uretrovesical se asocia a trisoma 18 y 13 en un 25%.
La estenosis ureteroplvica en un 40 % se vincula a trisoma 18.
MARCADORES ECOGRFICOS
POLIHIDRAMNIOS

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OLIGOAMNIOS
RCIU
Marcadores de cromosopatas:
Translucencia nucal, Arteria umbilical nica, Ciclopa, Pie equinovaro, Microretrognatia, Esternn corto, dedos superpuestos,
Micrognatia, Trax pequeo, Implantacin baja de las orejas, hipotelorismo, pies en mecedora y manos en garra, pie bot,
clinodactilia, macroglosia, signo de la sandalia, quistes placentarios
DOPPLER EN PERINATOLOGA
Es til para predecir el aborto, la aneuploida y fundamentalmente en el mal resultado perinatal como en la
preeclampsia, RCIU y parto prematuro
Entre al 6-8 semanas la frecuencia doppler medida puede evaluar la prdida fetal
Entre las 11 a 14 semanas la translucencia
Entre las 20 y 24 semanas hacer doppler de arteria umbilical, si hay knodges o aumento de la resistencia esos fetos
son susceptibles de preeclampsia o RCIU
MARCADORES BIOQUIMICOS EN DEFECTOS CONGNITOS
alfa feto protena en lquido amnitico y en sangre materna
triple test: alfa fetoproteina, estriol y gonadotrofina corinica
NT plus : free beta y PAPP-A ( protena plasmtica asociada al embarazo)

amniocentesis tiene el 1 % de muerte fetal


biopsia vellositaria tiene el 2 % de muerte fetal
cordocentesis: tiene el 2 al 3 % de muerte fetal
Si la biopsia vellositaria se implementara como mtodo de screening a toda la poblacin general MORIRAN 7
NIOS SANOS POR CADA DOWN DIAGNOSTICADO
Si la biopsia vellositaria se implementara como mtodo de screening a la poblacin de riesgo por edad (ms de 35-37
aos) MORIRAN 3 NIOS SANOS POR CADA DOWN DIAGNOSTICADO
Si se aplica el test completo sucesivamente segn riesgo recin se arriba a una igualdad o sea MORIRA UN NIO
SANO POR CADA DOWN DIAGNOSTICADO

TEST COMPLETO:
triple test o NT plus en sangre
translucencia nucal
BIOPSIA CORINICA
Indicaciones: diagnstico de anomalas cromosmicas, metabolopatas, diagnstico de sexo en enfermedades ligadas
al sexo.
Tcnica: transabdominal logra obtener una vellosidad terciaria, es decir con un capilar central No puede realizarse
cuando la placenta es posterior.
Contraindicaciones absolutas: los grandes miomas, la obesidad extrema.
Contraindicaciones relativas: pequeos fibromas, la gestacin mltiple, los procesos plsticos de la pared.
Complicaciones: biopsia y perforacin del amnios, hematoma, infeccin ovular, prdida crnica de L.A.
isoinmunizacin (siempre aplicar vacuna), aborto,
Oportunidad: 11-12 semanas.
Diagnstico
Prximamente se podrn rescatar clulas fetales en sangre materna que las hay en una proporcin de 1 de cada
10000000. Estas clulas con citometra de flujo y mtodos magnticos, hibridizacin in situ i mtodo FISH, pueden
reducir el % de falsos positivos de los otros mtodos a 1 % para las 10 a 14 semanas
TERAPEUTICA
Tratamiento mdico
Por ejemplo de la enfermedad suprarrenal congnita, de arritmias cardacas, la maduracin pulmonar.
Prevencin con cido flico y complejo B de defectos del tubo neural, malformaciones genitourinarias, labio
leporino.
Prevencin de malformaciones en la diabtica con valores de normoglucemia preconcepcional
Proscripcin de medicamentos sospechosos periconcepcionales
Deteccin de enfermedades infecciosas, tratamiento y vacunacin
Tratamiento percutneo
transfusin intrauterina
dilatacin de estenosis artica con baln
drenaje de ventrculomegalia (en desuso)
puncin de quiste ovrico
Tratamiento quirrgico
reservada a centros experimentales y puede ser a cielo abierto o ms frecuentemente la embriofetoendoscopa
se realiza con relativo xito en la uropata obstructiva: se realiza la ablacin con lser de las vlvulas
En la secuencia TRAP (TWIN REVERSAL ARTERIAL PERFUSION) se coloca un clip y se interrumpe el pasaje de
sangre. Estos nios mueren en el 100 % transformndose en el feto acardio.
En el sndrome transfundido-transfusor: se ligan los vasos que atraviesan las membranas y comunican los fetos.
Indicaciones en el tratamiento prenatal
1. Transfusin feto-fetal
2. Oclusin del cordn umbilical
3. Banda amnitica
4. Hernia diafragmtica
5. Uropata obstructiva baja
6. Mielomeningocele
7. Teratoma sacrocoxgeo
8. Terapia gnica
Tratamiento gnico

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El diagnstico prenatal debe ser precoz ya que hay una tolerancia inmunolgica antes de las 15 semanas que le permite al feto
por ejemplo recibir un transplante de clulas madres por ejemplo en una inmunodeficiencia severa ligada al cromosoma X y
esas clulas son aceptadas y se recupera totalmente naciendo normal

HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD


ABORTO
Se considera el concepto de Aborto como la expulsin del producto de la concepcin antes de llegar a la viabilidad, o sea, de la
capacidad del feto de poder sobrevivir fuera del vientre materno. Esta fecha de viabilidad vara de acuerdo a la tecnologa y los
avances en medicina perinatal de los diferentes pases. Por ejemplo, en Inglaterra se considera fecha lmite para hablar de
aborto las 24 semanas de gestacin
ESTADSTICAS: se considera que entre el 10 y el 15 % de los embarazos confirmados terminan en aborto, y que el 25 % de
las mujeres tendrn una prdida precoz del embarazo durante su vida reproductiva. La mayora de los abortos ocurren entre la
semana 7 y la 12 de la gestacin.
ETIOLOGIA DEL ABORTO (CAUSAS)
1) MALFORMACIN DEL HUEVO O CIGOTE La causa ms comn de abortos tempranos son las malformaciones del
embrin. Se estima en un 70 % ocurre una mutacin inexplicable en el desarrollo fetal antes de la implantacin, muere el
embrin y se desencadena el aborto. La mayora de estos abortos no son recurrentes, por lo tanto el pronstico para el futuro
embarazo es bueno. Si esto ocurre 3 o ms veces, debe considerarse referir a la pareja para estudio gentico. Existe el caso de
que el saco gestacional este vaco durante la exploracin por el ultrasonido, es lo que se llama Huevo Anembrionado y obedece
a una falta en el desarrollo de las clulas de la capa interna de la blstula, con el consiguiente no desarrollo del embrin y su
precoz reabsorcin
2) FACTORES INMUNOLGICOS El embrin implantado debe considerarse como un cuerpo que tiene antgenos extraos,
los cuales derivan del genoma paterno. El mecanismo mediante el cual el embrin no es atacado por los antgenos maternos,
an no est claro, pero parece deberse a que existe un bloqueo de los anticuerpos maternos que bloquean la produccin de
anticuerpos especficos. Tambin el trofoblasto produce esteroides anti rechazo. Con esta base biolgica, podemos entender,
que si fallan estos mecanismos aparecer irremediablemente el rechazo del embrin y el consecuente aborto
3) ENFERMEDADES MATERNAS. El embarazo generalmente continuar adelante aunque existan enfermedades maternas,
pero si la enfermedad es suficientemente severa puede causar abortos en casi todos los casos. Enfermedades maternas como:
Rubola Herpes genital Sfilis Malaria Brucelosis Toxoplasmosis Citomegalovirus y Listeriosis pueden todas ocasionar abortos.
El aborto ocurre en pocos casos de rubola, pero el feto nace infectado. La sfilis no es causa de abortos tempranos, poco
frecuente que produzca abortos tardos y frecuente las prdidas del tercer trimestre. Enfermedades como diabetes no controlada,
hipertensin, enfermedad renal y la malnutricin o desnutricin avanzada son tambin causas de abortos.
4) ANORMALIDADES UTERINAS. La presencia del tero doble o septado aumenta el riesgo de aborto, aunque es ms
comn el desarrollo de trabajo de parto prematuro. El tero en retroversin no es causa de abortos. Las adherencias (sinequias)
pueden causar abortos, tambin los fibromas que protruyan hacia el interior de la cavidad uterina. Las laceraciones o heridas del
cuello uterino por partos o frceps previos, especficamente si se encuentra lesionado el orificio interno del cuello, puede
provocar abortos tardos o partos prematuros.
5) INSUFICIENCIA HORMONAL. Otra posible causa de aborto temprano puede ser la escasa produccin de progesterona por
el cuerpo lteo del ovario antes de que la placenta est totalmente funcional.
6) USO DE CIGARRILLO Y ALCOHOL. Muchos estudios sugieren que el consumo de cigarrillos y el alcoholismo pueden
aumentar el riesgo de abortos.
FORMAS CLNICAS DEL ABORTO
AMENAZA DE ABORTO
ABORTO EN CURSO
ABORTO INEVITABLE O INMINENTE
ABORTO INCOMPLETO

ABORTO COMPLETO
ABORTO SPTICO
ABORTO RETENIDO O HMR
A) AMENAZA DE ABORTO Se representa por un sangramiento en el espacio coriodecidual pero no lo suficiente para
matar al embrin. Clnicamente aparece un sangramiento escaso e indoloro. El examen ginecolgico muestra un cuello
cerrado y el tero con el tamao adecuado para en tiempo de la gestacin., un pequeo porcentaje de los pacientes
desarrollan sangrados, el cuello se abre y termina en aborto. Tratamiento: lo principal es diagnosticar rpidamente la
presencia del embrin y su latido cardiaco, esto comienza a detectarse a partir de la semana 7. Si a la semana 8 aparece un
saco gestacional vaco es muy probable que termine en aborto. El ultrasonido va a distinguir si el embarazo esta dentro o
fuera del tero (embarazo ectpico), o revelar la presencia de un embarazo gemelar, en muchos casos la amenaza de
aborto se debe a la prdida de un saco y el pronstico del saco que queda es bueno. Se aconseja reposo en cama y prohibir
las relaciones sexuales. Algunos obstetras utilizan hormonas (progesterona) como tratamiento de apoyo durante el reposo
B) ABORTO EN CURSO
METRORRAGIA ABUNDANTE
DOLOR PELVIANO
EXAMEN GENITAL
UTERO GESTANTE CONDUCTO CERVICAL DILATADO HASTA EL OCI
NO HAY DESCENSO DEL HUEVO
C) ABORTO INEVITABLE : Una amenaza de aborto se vuelve inevitable cuando el cuello se abre, el sangramiento aumenta y
las contracciones uterinas se vuelven intensas. El embrin se puede tocar a travs del cuello abierto. Tratamiento: El tero
generalmente expulsa el contenido, pero a veces, algunos restos pudieran quedar dentro de tero y se hara necesario el curetaje
o la aspiracin.
D) ABORTO COMPLETO: Se considera aborto completo cuando TODOS los productos de la concepcin fueron expulsados,
el dolor esta ausente, el sangrado es escaso y el cuello uterino se ha cerrado nuevamente. Tratamiento: Usualmente no se
necesita tratamiento, pero conviene realizar un ultrasonido para verificar restos ovulares dentro del tero. Se le debe avisar a la
paciente que si aparece fiebre o sangrado pudiera deberse a retencin de restos y debe notificar de inmediato a su obstetra.
Recodar siempre que todas las pacientes con RH negativo no sensibilizadas, deben ser vacunadas con Inmunoglobulina Anti
RH (Rhogam) para evitar la sensibilizacin RH
E) ABORTO INCOMPLETO: Sucede cuando el embrin es expulsado, pero parte del producto de la concepcin es retenido,
casi siempre es el tejido placentario. El tero es de tamao ms pequeo que el esperado, el cuello esta abierto y hay presencia
de sangrado el cual puede ir desde muy leve hasta muy intenso, inclusive al punto de atentar con la vida del paciente, es el

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llamado aborto incompleto hemorrgico. TRATAMIENTO Los dos riesgos fundamentales de la retencin de productos de la
concepcin son: El sangrado y la infeccin, por lo tanto en ese sentido debe dirigirse el tratamiento. Una vez hecho el
diagnstico la paciente debe ser admitida al hospital para vaciar el tero mediante un legrado instrumental o curetaje
endouterino y si hay sospechas de infeccin comenzar con la terapia antimicrobiana adecuada.
F) ABORTO SPTICO: La cavidad uterina puede infectarse como resultado de intentos criminales para provocar abortos, sobre
todo cuando no se usan equipos debidamente esterilizados. Tambin puede haber infeccin en casos de abortos incompletos
donde se retiene tejido placentario, el cual se infecta posteriormente. Clnicamente se presenta un paciente con fascies enferma,
fiebre baja, sangrado es escaso y dolor en hipogastrio. Tradicionalmente se considera aborto sptico si aparece cualquiera de
las siguientes eventualidades: Antecedentes de maniobras abortivas. Fiebre en cualquier momento de la evolucin. Expulsin
de restos o secreciones ftidas. Hipotensin no acorde con la prdida sangunea. Leucocitosis por encima de 15.000 / mm3. Los
grmenes ms frecuentes son: Estafilococo Dorado, Coliformes, Bacteroides, Clostridium Welchii y Estreptococos. Las
infecciones ms severas son por Gram Negativos y Clostridium ya que pueden causar shock endotxico. La infeccin se puede
diseminar a estructuras cercanas al tero formando pelviperitonitis o peritonitis generalizada y septicemia. TRATAMIENTO
Todas las pacientes con aborto sptico deben ser hospitalizadas. En el momento del ingreso se toman muestras para cultivo de
la secrecin endocervical y hemocultivo. Se inicia tratamiento antimicrobiano con antibiticos de amplio espectro que cubran
tambin gran negativos. Despus de 12 horas de impregnacin del antibitico se realiza legrado uterino mediante succin o
curetaje con cureta roma,
teniendo especial cuidado en no perforar el tero, ya que el tero sptico es muy friable. En algunos casos de evolucin trpida
o si se sospecha de gangrena uterina debe realizarse histerectoma con el fin de salvar la vida de la paciente. Todos los casos de
shock sptico deben ser manejados en una unidad de cuidados intensivos
G) HUEVO MUERTO RETENIDO. ABORTO RETENIDO: El aborto retenido ocurre cuando muere el embrin pero se retiene
el saco gestacional dentro del tero por algunas semanas o incluso meses. La paciente usualmente nota un flujo genital con
algunas manchas de sangre por pocos das entre la semana 8 y 12, las mamas dejan de crecer y desaparecen los sntomas
menores de embarazo (nauseas, vmitos, acidez, etc.), la paciente no le presta mucha atencin a esto, y es el obstetra quien se
da cuenta de la falta de crecimiento del tero, las pruebas de embarazo se tornan negativas despus de 10 das de la muerte del
embrin y el diagnstico definitivo lo hace el ultrasonido. TRATAMIENTO Una vez hecho el diagnstico el tero debe ser
vaciado mediante legrado. En aquellos casos en los cuales el diagnstico se hace de forma accidental en una consulta de rutina,
la paciente queda totalmente desconcertada ya que no entiende lo que est pasando, en estos pacientes es necesario, a veces,
buscar apoyo de tipo psicolgico.

EMBARAZO ECTOPICO
Se define como EMBARAZO ECTPICO a la implantacin del huevo fertilizado fuera de la capa endometrial del tero. Se
produce con mayor frecuencia en las trompas de Falopio( 93% en la ampolla tubaria), pero tambin en el ovario, ligamento
ancho, cuello uterino y cavidad peritoneal.
FRECUENCIA: Su frecuencia se ha estimado en 14,6 a 16 embarazos ectpicos por cada 1000 embarazos.
CAUSAS
embarazo tubario previa ciruga de trompa
EPI
Endometrosis
Adherencias pelvianas
Tumores de pelvis
Atrofia de endometrio
tero septado
DIU
ACO
MANIFESTACIONES CLNICAS
METRORRAGIA escasa de sangre oscura, como "borra de caf" con retraso de unos das de la fecha esperada por la
paciente para su menstruacin y con caractersticas diferentes a las habituales DOLOR ABDOMINAL dolor tipo
clico, intermitente. El dolor intenso a la palpacin abdominal y en el examen vaginal, especialmente a la
movilizacin del cuello nos debe alertar sobre una posible complicacin (ectpico roto o rotura inminente)
MASA ANEXIAL En el 20% de las pacientes, casi siempre posterior o lateral al tero.
ATRASO MENSTRUAL Se debe tener en cuanta que la paciente puede confundir el sangrado del ectpico con la
verdadera menstruacin, por lo que la presencia de esta no descarta el embarazo ectpico. Se debe interrogar bien
sobre las caractersticas de esta "menstruacin".
ALTERACIONES UTERINAS El tero por la presencia de las hormonas placentarias crece de la misma forma que en
un embarazo normal durante el primer trimestre.
DIAGNSTICO
1) LABORATORIO :
La hemoglobina y el hematocrito pueden ser de utilidad para el seguimiento de la paciente. Estos valores pueden
no alterarse precozmente ante una hemorragia.
La leucocitosis puede estar presente en el 50% de los casos mientras que el otro 50% permanece con valores
normales.
La gonadotrofina corinica humana puede investigarse en suero o en orina. Las pruebas urinarias son de poca
sensibilidad en esta patologa. Con la prueba de HCG en suero se puede detectar todo tipo de embarazos. Los
niveles de la HCG se correlacionan con la edad gestacional. Durante las primeras 6 semanas de gestacin los
niveles sricos se incrementan en forma exponencial (la duplicacin del valor de la HCG es constante), despus
de las 6 semanas (nivel de la HCG de 6000 a 10000 mUI/ml) el ascenso se hace ms lento y menos constante.
Cundo los niveles de HCG son bajos (por debajo de 1000 mUI/ml) el valor absoluto es menos til para
diferenciar un embarazo normal de uno extrauterino.
2) ECOGRAFA TRANSABDOMINAL
A) TERO VACO
B) MASA ANEXIAL
C) LQUIDO EN EL FONDO DE SACO
Con este mtodo no es posible diagnosticar embarazos pequeos de 5 a 7 semanas.
3) ECOGRAFA TRANSVAGINAL
A) ANILLO TUBRICO: un anillo ecognico alrededor de un centro hipoecognico como
estructura
encontrada fuera del tero.
B) LQUIDO EN EL FONDO DE SACO
Este mtodo permite un diagnstico precoz del embarazo ectpico

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4) CULDOCENTESIS: se realiza cuando se detecta una coleccin lquida en el saco de Douglas.


5) LAPAROSCOPA: permite establecer el diagnstico definitivo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
-SALPINGITIS AGUDA
-ABORTO DE EMBARAZO INTRAUTERINO
-ROTURA DE UN CUERPO AMARILLO O UN QUISTE FOLICULAR
-TORSIN DE UN QUISTE
-APENDICITIS
-DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS
-ESTERILIZACIN TUBARIA PREVIA
COMPLICACIONES
Hemorragia y shock hipovolmico
Infeccin
Prdida de los rganos reproductores por la ciruga
Infertilidad
Secuelas quirrgicas de fstulas urinarias o intestinales
CID
Sensibilizacin RH
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MDICO
CONDICIONES
Ausencia de sintomatologa o signos ecogrficos de rotura.
Paciente hemodinamicamente estable.
Hematoslpinx < 3,5 cm
HCG menor de 5000 mUI/ml
Deseo gensico.
Consentimiento informado.
CONTRAINDICACIONES
Rotura tubrica.
Inestabilidad hemodinmica.
Insuficiencia Heptica.
Insuficiencia Renal.
Anemia, leucopenia (<2000), trombocitopenia (<100.000)
DROGAS USADAS:
METOTREXATO: es un anlogo del cido flico, dentro de los agentes citostticos es un antimetabolito. Entre sus efectos
adversos se incluyen: anorexia, diarrea sanguinolenta, leucopenia, depresin, coma, trombocitopenia, estomatitis
ulcerativas, alopecia, dermatitis, elevacin de las enzimas hepticas y neumonitis.
Se administra en las siguientes circunstancias:
a) Cuando la HCG se mantiene elevada luego de salpingectoma o salpingostoma,
b) Cuando se observa una meseta de HCG de 12 a 24 horas despus de un raspado,
c) Cuando se detecta por ecografa transvaginal un tero vaco, con niveles de HCG < 2000 mUI/ml y un embarazo
ectpico menor o igual a 3,4 cm, d) Cuando existe un hemoperitoneo moderado (menos de 300 ml)
Se usa por va intramuscular 1mg/kg/da, ms 0,1 mg/kg/da de Leucovorina. Este esquema se contina hasta que exista
una disminucin del 15% o mayor en dos das consecutivos de los ttulos de HCG. Hay fracaso de la medicacin cuando
no se produce la declinacin de la HCG.
Otros medios usados son la administracin de prostaglandinas y de glucosa hiperosmolar.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
LAPAROSCOPA
INDICACIONES DE SALPINGECTOMA
1) Hematoslpinx > 5cm
2) Trompa patolgica.
3) Ciruga tubaria previa.
4) No deseo gensico.
5) Paciente en programa de FIV (bilateral)
INDICACIONES DE SALPINGOSTOMA
1) Deseo gensico.
2) Trompa ntegra.
3) Hematoslpinx < 5 cm.
TRATAMIENTO EXPECTANTE: Es la no realizacin de tratamiento alguno.
-Paciente asintomtica.
-Hemodinamicamente estable.
-Deseo gensico.
-Trompa ntegra.
-HCG < 1000 mUI/ml o en descenso

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL


DEFINICIN: Segn la definicin clsica de Hertig es el producto anormal de una gestacin caracterizado por la tumefaccin
y degeneracin hidrpica de las vellosidades curiales inmaduras, que tiene como caracterstica la ausencia de vascularizacin y
la tendencia proliferativa del epitelio de revestimiento que se acompaa a menudo de un grado variable de hiperplasia del
trofoblasto. Es una enfermedad localizada que normalmente se resuelve con la evacuacin uterina y que no debe ser
considerada en principio, ni invasiva, ni neoplsica, ni maligna. Sin embargo, en algunos casos, se puede complicar y producir
una degeneracin maligna; por lo que es imprescindible un control peridico post-evacuacin.
Forma parte, junto a la mola invasiva (corioadenoma destruens), el coriocarcinoma y el tumor trofoblstico del lecho
placentario, de la enfermedad trofoblstica gestacional y constituye el estadio I de su clasificacin clnica segn Goldstein .
CLASIFICACIN CLINICA DE LA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Mola Hidatiforme: (Embarazo Molar)

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Se caracterizan por anomalas de las vellosidades corinicas consistentes en grados variables de proliferacin trofoblstica y
edema del estroma vellositario. Las molas pueden ocupara la cavidad uterina, pero en rara ocasiones se localizan en la trompa o
en el ovario. Se pueden distinguir dos entidades muy diferentes:
Mola total o completa: carencia de vestigios embrionarios y con material gentico exclusivamente paterno, pudiendo
ser considerada como un heterotrasplante total. El cariotipo en ms del 90% de los casos es 46XX y rara vez aparece
un cariotipo 46XY.
La estructura histolgica se caracteriza por:
Degeneracin hidrpica y edema del estroma.
Ausencia de vasos sanguneos en las vellosidades edematosas.
Proliferacin del epitelio trofoblstico de grado variable
Ausencia de fetos y amnios.
Mola parcial: en la que existe evidencia fetal junto a una mezcla de vellosidades trofoblsticas normales y otras
anmalas. En contraste con la mola completa, existe material gentico materno y en la mayora de los casos el
cariotipo es triploide, generalmente 69XXY. Histolgicamente existe edema lentamente progresivo de vellosidades
vasculares. El feto de la mola parcial tiene tpicamente estigmas de triploidea que incluyen malformaciones congnitas
mltiples y retraso de crecimiento y no es viable. El riesgo de que se origine un coriocarcinoma de una mola
hidatidiforme parcial es bajo, pero pueden asentarse tumores trofoblsticos gestacionales no metastsicos en un 4 8%.
Quistes ovricos lutenicos de la teca: En muchos casos de mola los ovarios contienen quiste lutenicos. De
superficie lisa y a menudo amarillenta. Se ha demostrado que la incidencia oscila entre el 25 a 60%. Se considera que los
quistes son el resultado de la estimulacin excesiva de elementos lutenicos debido a las grandes cantidades de
gonadotrofina corinica secretada por el trofoblasto proliferante

MOLA
INCIDENCIA La mola hidatiforme se desarrolla en 1/1.000 - 1.2000 embarazos en E.E.U.U
EDAD: Hay una frecuencia elevada de mola en mujeres > de 45 aos.
MOLA PREVIA: La recurrencia no es frecuente pero se ve en 1 - 2% de los casos.
CURSO CLINICO: En la etapa inicial de la Mola hay pocas caractersticas que la distingan de un embarazo normal, pero en el
primer trimestre los signos suelen ser evidentes y muchos ms exacerbados en la mola completa .
DIAGNOSTICO
ANAMNESIS
Debemos pensar en la presencia de una mola, cuando en el curso del primer trimestre del embarazo aparecen los siguientes
signos y sntomas:
Metrorragia: es el signo ms frecuente y por el que ms consultan las pacientes (97%). Puede ser variable en
intensidad y frecuencia, llegando en ocasiones a provocar anemias graves (ferroprivas y megaloblsticas). Se produce
por la ruptura de los vasos maternos al separarse las vesculas de la decidua. En algunas ocasiones se acompaa de
dolor difuso en hipogastrio y de hidrorrea.
Nauseas y vmitos: la hiperemesis (30%) es debida, al igual que el aumento de los sntomas subjetivos del embarazo,
a la presencia exagerada de tejido trofoblstico con la consiguiente elevacin de la gonadotropina corinica (H.C.G.).
Signos de preeclampsia: Edemas, hipertensin.(25%). Generalmente antes de las 24 semanas.
Expulsin de vesculas: Patognomnico, aunque es tardo y poco frecuente (11%). Es ms probable en torno a las 16
semanas y pocas veces se demora ms all de las 28 semanas.
Signos de hipertiroidismo: taquicardia, sudoracin y temblores, presentes en el 7%. Se debe a la similitud de la
subunidad alfa de la H.C.G. con la de la T.S.H.
Adems las concentraciones de tiroxina en el plasma de estas mujeres se encuentran elevadas.
Signos de insuficiencia respiratoria aguda: aparece en el 2% por embolismo pulmonar de clulas trofoblsticas o
por la asociacin de preeclampsia e hipertiroidismo.
Aunque el trofoblasto emboliza los pulmones en volmenes pequeos para provocar un bloqueo de la vascularizacin
pueden invadir el parnquima produciendo metstasis. El curso normal de estas enfermedades es impredecible (pueden
desaparecer espontneamente o proliferar causando la muerte).
EXPLORACIN GENERAL
Encontraremos los datos derivados de los signos de preeclampsia, de hipertiroidismo y de insuficiencia respiratoria aguda, ya
expuestos anteriormente.
EXPLORACIN GINECOLGICA
Crvix cerrado, sangrando en variable cantidad; rara vez veremos la expulsin de vesculas.
Desproporcin entre el tamao uterino y la edad gestacional, a favor del primero (60%). El tero es regular y simtrico
y de consistencia blanda por el tejido trofoblstico aumentado.
Aparicin de tumoraciones ovricas (30%), son quistes tecalutenicos, generalmente bilaterales y multiloculares,
debidos al estimulo de la H.C.G. elevada.
Ausencia de latido cardaco fetal con Doppler, a partir de la 12 semana; siempre y cuando se trate de una mola total.
ECOGRAFA
tero aumentado de tamao, no correspondiendo con la amenorrea.
Ausencia de estructuras embrionarias; como sealamos en el apartado anterior siempre y cuando se trate de una mola
total.
Cavidad ocupada por multitud de ecos de baja amplitud, que corresponden al tejido trofoblstico proliferado. Es la
imagen tpica de "copos de nieve" o "panal de abejas". A veces se acompaa de zonas anecoicas producidas por
hemorragias intratumorales.
Quistes teca-lutenicos: formaciones ovricas, redondeadas, econegativas, con mltiples tabiques en su interior,
generalmente bilaterales.
La utilizacin de la sonda vaginal permite la obtencin de imgenes ms concluyentes y un diagnstico precoz. Debe
ser repetida en 1 2 semanas. Su diagnstico diferencial es con miomas en embarazos muy precoces y embarazos
mltiples
DETERMINACIN DE H.C.G.
Los niveles estn muy aumentados, tanto en orina como en suero. Deben compararse con la curva obtenido en el embarazo
normal para la misma edad gestacional, laboratorio y mtodo. Con tcnicas de radioinmunoensayo se puede determinar la
subunidad beta, ms especfica; aunque esta determinacin tiene ms utilidad en el control y seguimiento de la enfermedad que
en el diagnstico .
Dentro de los datos epidemiolgicos sealaremos la mayor incidencia en pases asiticos; 1 de cada 200 embarazos, frente a 1
de cada 1.500 por trmino medio, en los pases desarrollados. El riesgo de padecer una mola aumenta en las edades extremas,
mayores de 40 aos y menores de 20.

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Como caso ms tpico de presentacin de una mola: sera una paciente que consulta en el primer trimestre de su gestacin, por
metrorragia acompaada de nuseas y vmitos que no ceden al tratamiento mdico. En la exploracin se observa una
desproporcin entre el tamao uterino y la amenorrea. Se practica una ecografa diagnosticndose un tero ocupado sin
estructuras embrionarias. Se realiza determinacin de H.C.G. estando muy elevada
Los niveles estn muy aumentados, tanto en orina como en suero. Deben compararse con la curva obtenido en el embarazo
normal para la misma edad gestacional, laboratorio y mtodo. Con tcnicas de radioinmunoensayo se puede determinar la
subunidad beta, ms especfica; aunque esta determinacin tiene ms utilidad en el control y seguimiento de la enfermedad que
en el diagnstico .
DIAGNSTICO DIFERENCIAL : Debemos establecer el diagnstico diferencial con todos los cuadros que cursan con
hemorragias del primer trimestre de la gestacin: Aborto, en todas sus manifestaciones clnicas (amenaza, incompleto y
diferido) y el embarazo ectpico. Igualmente debemos plantearnos el diagnstico diferencial con aquellos procesos en los que
exista una desproporcin entre el tamao uterino y la edad gestacional: error en la fecha de la ltima regla, embarazo mltiple,
mioma asociado a gestacin, hidramnios.
La ecografa es el mtodo ideal para clarificar estos diagnsticos diferenciales.
PRONOSTICO: En la actualidad la mortalidad por Mola es rara, debido al diagnstico y tratamiento precoz. En los embarazos
molares avanzados las pacientes suelen tener anemia y hemorragias agudas. La infeccin intrauterina puede causar morbilidad
intensa. Alrededor del 20% de las molas completas progresan a tumor trofoblstico gestacional. De este grupo un 2% es un
coriocarcinoma
TRATAMIENTO: El tratamiento de la Mola consta de 2 fases, que incluyen la evacuacin de la mola y el seguimiento
posterior para la deteccin proliferacin trofoblstica persistente o cambios malignos. Comprende los siguientes apartados:
INGRESO HOSPITALARIO
TRATAMIENTO GENERAL: con CORRECCIN INICIAL DE TRASTORNOS ASOCIADOS como la anemia,
alteracin hidroelectroltica, coagulopata, alteraciones cardio-respiratorias, preeclampsia.
TRATAMIENTO ESPECIFICO: EVACUACIN DE LA MOLA
En principio, se har por va vaginal, mediante legrado por aspiracin, finalizando con el paso suave de una legra
cortante que permita la extraccin de cualquier resto adherido a la pared uterina. Sus principales complicaciones son la
perforacin uterina, hemorragia, infeccin y embolizacin pulmonar trofoblstica; por lo que es aconsejable la
cobertura oxitcica y antibitico durante y despus del legrado, as como disponer de sangre cruzada.
El legrado de repeticin no est indicado salvo que persistan restos molares.
En el caso de que el tero sea mayor de 12-14 semanas de amenorrea y/o el crvix est cerrado puede ser necesario el
empleo de oxitcicos e incluso de prostaglandinas previamente al legrado. No obstante estas medicaciones
incrementan el riesgo de hemorragia y de embolizacin de clulas trofoblsticas.
En determinados casos (edad materna superior a los 40 aos, edad comprendida entre los 35 y 40 aos con la
descendencia deseada, patologa uterina asociada, perforacin uterina...) puede estar indicada la histerectoma
abdominal "en bloque". Se pueden conservar los anejos, an cuando existan quistes tecalutenicos.
En los momentos actuales, otros procederes evacuadores, como la histerotoma o la inyeccin de suero salino
hipertnico, han perdido vigencia.
Por ltimo, se debe resaltar la necesidad de administrar inmunoglubulina Anti-D a las gestantes Rh negativas dentro de
las 48 horas post-evacuacin
SEGUIMIENTO POST-EVACUACIN
Determinaciones peridicas de beta H.C.G. plasmtica: semanalmente hasta obtener tres ttulos negativos consecutivos
(< 5 mUI/ml). A continuacin, las determinaciones se harn mensualmente durante los seis primeros meses, y cada dos
meses, hasta completar el ao de seguimiento.
Control ginecolgico y ecogrfico seriado: valorando fundamentalmente la existencia de metrorragia, el tamao y
consistencia uterinas. Se practicar a las dos semanas post-evacuacin y, posteriormente, cada tres meses.
Estudio radiolgico torcico: se debe realizar a las dos semanas de la evacuacin, a los seis meses y al completar el
ao de vigilancia.
Anticoncepcin oral hasta el alta definitiva de la paciente
TRATAMIENTO DEL TUMOR TROFOBLASTICO PERSISTENTE
Despus de la evacuacin de la mola, el 20% de las mujeres necesitara tratamiento por sospecha de tumor trofoblstico
persistente. Si los valores de gonadotrofina corinica en el suero forman una meseta o aumentan, no hay evidencia de
enfermedad extrauterina, se ha cumplido la paridad, la histerectoma llevar a la curacin en la mayora de los casos.
Si es necesario preservar el tero y hay pruebas radiolgicas de lesiones pulmonares o vaginales, debe iniciarse la
quimioterapia con vigilancia estricta de la funcin de la medula sea, heptica o renal
COMENTARIOS
En el 80-90% de los casos el proceso se resuelve satisfactoriamente y el ttulo de beta H.C.G. va descendiendo, negativizndose
en 6-8 semanas. Sin embargo, en el resto de los casos los ttulos se mantienen en meseta o ascienden o aparecen metstasis y se
llega al diagnstico de enfermedad trofoblstica persistente, cuyo manejo ser expuesto en el protocolo correspondiente Los
principales factores de mal pronstico en cuanto al desarrollo de una enfermedad trofoblstica persistente son:
Edad materna superior a 40 aos.
Ttulo de b -HCG preevacuacin superior a 100000 mUI/ml. Ulero mayor que amenorrea y quistes teca-lutenicos.
Mola completa con cromosoma Y.
TUMORES TROFOBLASTICOS GESTACIONALES
Los tumores trofoblsticos se definen como una proliferacin trofoblstica persistente. Despus de un embarazo molar o normal
o bien secundario a aborto o embarazo ectpico.
Los tumores trofoblsticos gestacionales se dividen en dos categoras clnicas, no metastsicos y metastsicos.
Se clasifican adicionalmente en funcin del pronstico de la paciente en alto y bajo riesgo.
ETIOLOGIA: casi siempre se desarrollan, de modo simultaneo a alguna forma de embarazo o a continuacin de este.
Alrededor de la mitad de los casos se presentan despus de una mola hidatiforme, abortos espontneos o ectpicos y el restante
50% se desarrolla a continuacin de un embarazo aparentemente normal de trmino.
ANATOMIA PATOLOGICA: En la mayora de los casos el tejido no se somete a estudio histolgico. Cuando si se estudia, el
coriocarcinoma y la mola invasora son los hallazgos ms frecuentes.

MOLA INVASIVA O INVASORA

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Las caractersticas distintivas de la mola son el sobrecrecimiento trofoblstico excesivo y la penetracin extensa de elementos
trofoblsticos. Incluyendo vellosidades completas, en las profundidades del miometrio, a veces afectando el peritoneo, al
parametrio adyacente o a la cpula vaginal. No presentan la tendencia a formar metstasis generalizadas .

TUMOR TROFOBLSTICO DEL LECHO PLACENTARIO


En ocasiones excepcionales se desarrolla un tumor trofoblstico a partir del lecho de implantacin placentario despus de un
embarazo normal a trmino a un aborto, es una neoplasia de bajo potencial de malignidad y se caracteriza por ausencia de
vellosidades corinicas, con proliferacin de las clulas citotrofoblsticas intermedias , secretan pequeas cantidades de HCG y
raramente producen metstasis ms all del tero. Las concentraciones de gonadotrofina pueden ser normales o estar elevadas.
La hemorragia es el principal sntoma de presentacin.

CORIOCARCINOMA
Puede considerarse un carcinoma del epitelio corinico, aunque en su crecimiento y diseminacin se comporta frecuentemente
como un sarcoma.
El cuadro macroscpico caracterstico es el de una masa de crecimiento rpido que invade tanto el msculo uterino como los
vasos sanguneos.
Una caracterstica diagnstica importante del coriocarcinoma es la ausencia de un patrn vellositario.
Las metstasis frecuentemente son precoces y por diseminacin hematgena, debido a la afinidad del trofoblasto por los vasos
sanguneos. Las localizaciones ms frecuentes de las metstasis son los pulmones (ms del 75%) y la vagina (cerca del 50%).
La vulva, los riones, el hgado, los ovarios, el encfalo y el intestino tambin pueden presentar metstasis en muchos casos.
DIAGNOSTICO
Cualquier episodio de hemorragia anmala despus de un embarazo a trmino o de un aborto debe ser investigado
mediante legrado, pero particularmente mediante la valoracin de los niveles de gonadotrofina corinica.
La presencia de ndulos solitarios o mltiples en la radiografa de trax en los que aparentemente no existe una
etiologa concreta, es sugerente de la posibilidad de un coriocarcinoma.
Pruebas realizadas antes de que se inicie el tratamiento incluyen la tomografa computarizada de encfalo, pulmones,
hgado y pelvis.
CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE E.T. MALIGNA
E.T. MALIGNA POST MOLAR
Niveles de B HCG
Aumento nivel de B HCG en ms de 20% en los valores semanales consecutivos
B HCG en plateau, con variacin +/- 10% en 3 o ms determinaciones semanales.
Ex fsico o evidencia Rx de metstasis Histologa:
Mola invasora, coriocarcinoma; tumor del lecho placentario
E.T. MALIGNA NO MOLAR
Clnica:
Diagnstico presunto
Evidencia de enfermedad metastsica
Falta o ausencia de identificacin del sitio de localizacin primaria
B HCG elevadas.
EVALUACION PRETERAPEUTICA SUGERIDA PARA E.T.G. MALIGNA
Anamnesis, examen fsico y plvico completo y riguroso
Laboratorio
Estudio hematolgico completo
Electrolitos plasmticos, funcin renal y heptica.
Niveles de B HCG.
Estudio Rx:
Trax o TC pulmonar
TC abdominal, plvica y cerebral
Ecografa si hay sospecha de embarazo.
CLASIFICACION CLINICA E.T.G. MALIGNA
E.T.G. no metastsica: ausencia de toda evidencia de enfermedad fuera del tero.
Buen pronstico:
- Duracin < 4 meses - Niveles B HCG < 40.000 mIU/ml
- Ausencia metastasis heptica o cerebral - Embarazo de trmino negativo
- Ausencia de quimioterapia previa
Mal pronstico:
- Duracin > 4 meses - Niveles B HCG > 40.000 mIU/ml
- Metastasis heptica o cerebral - Antecedentes de embarazo de trmino
- Quimioterapia previa
TRATAMIENTO: El tratamiento actual del tumor trofoblstico gestacional es mucho ms eficaz que le utilizado en el
pasado. En 1956 Li y cols. Mostraron la efectividad del tratamiento con metotrexato en un mujer con un tumor
trofoblstico gestacional metasttico. Desde entonces, el metotrexato y otros agentes eficaces contra tumores malignos,
especialmente la actinomieina D, se han utilizado con un xito considerable. El porcentaje general de curacin en los
ltimos aos del tumor trofoblstico gestacional es persistente, sin considerar el grado de gravedad, se sita alrededor de
un 90%. En las pacientes con tumores no metastsicos o tumores trofoblsticos gestacionales de buen pronostico el
porcentaje de curacin fue prcticamente del 100%.
PRONOSTICO: Las mujeres con neoplasia trofoblstica no metastsica tienen un pronstico extremadamente favorable si
se inicia la quimioterapia con un nico agente tan pronto como se identifica la persistencia de la enfermedad.
Las mujeres con tumor gestacional metasttico de bajo riesgo que son tratadas de forma enrgica mediante quimioterapia
de agente nico o mltiple suelen tener resultados similares a los obtenidos en las pacientes con enfermedad no metastsica

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD


PLACENTA PREVIA
55

Definicin: Es la implantacin parcial o total de la placenta en el segmento uterino.


Frecuencia:
0,5 % sintomtica
mayor frecuencia a mayor paridad
Consideraciones
Segmento uterino
mucosa delgada
placenta extendida
placenta con mayor o menor grado de acretismo
muy vascularizado
mayor riesgo de hemorragia
poco muscular
menor hemostasia post parto
Variedades anatomopatolgicas
Relacin de proximidad entre el disco placentario y el orificio cervical
Lateral
placenta a menos 10 cm de OCI
Marginal
contacta con el OCI
Oclusiva
parcial
total
Etiologa
Implantacin baja primaria
malas condiciones locales
denudacin tarda de la membrana pelcida ovular
Difusin anormal de la placenta: malas condiciones locales, en bsqueda de mejor lecho vascular
Placenta membrancea
Placenta capsular (teora de Hoffmeir)
Anatoma patolgica
Placenta extendida: bsqueda de mejor vascularizacin
Placenta membrancea (fina)
Placenta invasiva: distintos grados de acretismo placentario
Insercin velamentosa de cordn
Cuadro clnico: sintomatologa
Hemorragia genital
brusca, sorprersiva, indolora, moderada, roja
sucesivas cada vez a menor intervalo y mayor intensidad
Tono uterino normal
Presentacin mvil, mayor frecuencia de pelvianas o deflexionadas
Situacin oblicua o transversa
Frecuencia cardaca fetal normal
Mecanismo del sangrado
Teora de Jacquemier: distensin del segmento y rotura del paralelismo
Teora de Pinard: tironeamiento de membranas
Dilatacin cervical
desprendimiento
despegamiento del polo inferior del huevo
Diagnstico
Clnica
caractersticas de la metrorragia
descartar ginecopatas (especuloscopa)
Estudios complementarios
ECOGRAFA
Rx rayos blandos
Rx con vejiga contrastada
Resonancia magntica con gadolineo para descartar acretismo
Evolucin
Embarazo
hemorragias a repeticin
rotura prematura de membranas
parto pretrmino
Parto
hemorragia
rotura de membranas
procidencia de cordn
presentacin alta o anmala
defectos de implantacin
distocia dinmicas

56

hipersistolia
inversin del gradiente
infecciones
Alumbramiento
Metrorragia: poca masa muscular del segmento uterino
Acretismo: por malas condiciones locales de implantacin
Puerperio: infecciones
Pronstico
Materno: muerte
0,6 % en internadas
15 % en ambulatorias
Fetal
prematurez
procidencia de cordn
sufrimiento
Tratamiento
Durante el embarazo
internacin
reposo absoluto
uteroinhibicin
parmetros hemodinmicos
reposicin
terminacin del embarazo
con feto viable
con feto no viable: por la magnitud de la hemorragia materna
Durante el parto
rotura de bolsa (mtodo de Puzs)
cesrea en oclusivas totales o por la magnitud de la hemorragia
Mtodos de emergencia para salvataje materno
Pinza en cuero cabelludo y peso de traccin (pinza de galea)
Versin mixta intempestiva de Braxton Hicks
Medio rural
despegar toda la placenta (Simpson)
atravesar placenta, versin y extraccin fetal o Braxton Hicks

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA


Definicin
Es la separacin parcial o total de la placenta de su insercin uterina normal durante el embarazo o al comienzo
del parto.
Frecuencia: 1 al 3 % de las gestaciones
Consecuencias inmediatas
Fetales: la extensin del hematoma interteroplacentario compromete el intercambio materno fetal afectando el
pronstico fetal.
Maternas: las alteraciones hemodinmicas y los trastornos de la hemostasia condicionan el pronstico materno.
Programa
Etiopatogenia
Cuadro clnico
Tratamiento
Etiopatogenia
Traumatolgicas
Tocolgicas
hematoma previo al desprendimiento
desprendimiento previo al hematoma
Etiopatogenia: tocolgicas
l
Hematoma previo al desprendimiento
Vaso enfermo:
endometritis
arteriopatas: sfilis, diabetes, arterioesclerosis
Vaso sano:
permeable (reaccin alrgica)
contrado (gestosis)
comprimido (hipertona, hiperdinamia)
2 Desprendimiento previo al hematoma
Rotura del paralelismo
en ms: polihidramnios agudo, embarazo mltiple, feto de crecimiento rpido
en menos: evacuacin de polihidramnios luego del parto primer gemelar
Arrancamiento
l
por tironeamiento del cordn
l
cordn corto real
l
cordn corto aparente
l
traumatismo
Mixta

57

l
versiones
Hematoma previo al desprendimiento:
vaso enfermo: endometritis
arteriopatas
vaso sano:
permeable
contrado
comprimido
Desprendimiento previo al hematoma:
rotura del paralelismo:
en ms
en menos
arrancamiento: tironeamiento de cordn
mixta: versiones
Cuadro clnico: sintomatologa
l
materna
dolor
hipertona uterina
hemorragia genital
alteraciones hemodinmicas
2 fetal
alteraciones de la vitalidad
Cuadro clnico: grados de desprendimiento
Grado O: asintomtico
Grado I: leve
Grado II: moderado
Grado III: grave
Cuadro clnico: grados de desprendimiento
Placenta

< 1/6

> 1/6 a < 2/3

> de 2/3

ESTADO FETAL
vitalidad
Sufrimiento fetal

vivo
no

Vivo o muerto
si

muerto
muerto

MADRE
dolor
hemorragia
anemia
shock

rea de desprendim
Leve
No
No

Todo el tero
Moderada a grave
Si
No o si

El tero u ms
Muy grave
Intensa
Si

Aumentada
Aumentado
15 mm Hg

Hiperdinamia
Hipertona
30 mmHg

No
Tetania
45 mmHg

UTERO
dinmica
tono

Resumen sintomatolgico
compromiso materno mayor que metrorragia por la hemorragia interna
hipertona
hiperdinamia
tetania
feto comprometido o muerto
Dolor: rea desprendimiento, todo el tero, ms all del tero
CIVD: consumo +
Tr.Ext. a la circulacin
Puede llevar a la coagulopata p/consumo
Metrorragia: obscura, cogulos, dolorosa
Tratamiento Inmediato
Internacin
Venoclisis, plan de hidratacin
Valorar parmetros hemodinmicos
Valorar parmetros de laboratorio
grupo sanguneo y factor Rh
hematocrito
coagulograma
Valorar estado fetal
Tratamiento durante el embarazo
Tratamiento inmediato
Reposo
Uteroinhibicin ( discutible)
Valorar estado fetal
feto viable : operacin cesrea
feto no viable:
respuesta positiva al tratamiento: controlar evolucin materna y fetal
respuesta negativa: terminar el embarazo

58

Tratamiento durante el trabajo de parto


Tratamiento inmediato
Amniotoma
Grados:

I : valorar obsttricamente va de parto


II: feto vivo: cesrea
Feto muerto: va que corresponda
III: parto o cesrea de acuerdo al estado materno y la situacin obsttrica
Conceptos
Si el proceso persiste puede llevar a la coagulopata por consumo, que en casos crticos (afibrinogenemia), puede concluir
con la muerte materna.
Nunca dar heparina: la solucin en tiempo oportuno evita la afibrinogenemia. El organismo en pocas horas repone factores.
La correcta ponderacin obsttrica decidir va de parto y establecer un pronstico adecuado.
Tener presente el estado fetal, de acuerdo al grado de desprendimiento placentario y la hipertona uterina.
En casos de muerte fetal, el estado hemodinmico, el compromiso coagulatorio y la valoracin obsttrica, decidirn la va
del parto.

ROTURA UTERINA
Conceptos:
Puede acontecer durante el embarazo o el parto.
Dos de cada tres roturas uterinas ocurren en teros cicatrizales.
Clasificacin
Por maniobras obsttricas.( resistencia uterina normal/ potencia normal) Produce la rotura uterina pasiva
Uso y mal uso de la ocitocina.( resistencia uterina normal/ potencia aumentada) Produce la rotura uterina activa
Cicatrices uterinas.( resistencia uterina disminuida/potencia normal)Produce la rotura espontnea
Etiopatogenia
Un factor desencadenante espontneo:
contraccin uterina normal
contraccin uterina exagerada: obstruccin al normal desarrollo del parto
Un factor desencadenante provocado: siempre el acto mdico presente
mdico (ocitocina)
quirrgico (maniobras)
pueden llevar a la rotura uterina en presencia o n de condiciones previas
Condicin previa
cicatrices
malformaciones
modificaciones histolgicas
Acto mdico
ocitocina
versiones
embriotomas
dilatacin manual
Obstruccin al normal desarrollo del parto
transversa
estrechez pelviana
feto grande
cuello cicatrizal
tumor previo
Anatoma patolgica
Utero cicatrizal
lineal, sangran poco
segmentaria: incompleta
corporal: completa
Utero no cicatrizal
anfractuosa, sangran mucho
segmentaria: incompleta
corporal: completa
Cuadro clnico
Sindrome prodrmico
condiciones previas
distocia
trabajo de parto prolongado
trabajo de parto hiperlgido
Inminencia de rotura uterina: Sindrome de Bandl, Frommel, Pinard
dolor continuo (hipertona)
ascenso del anillo de Bandl
tensin dolorosa de los ligamentos redondos (Frommel)
sangrado anmalo (Pinard)
Rotura consumada
desaparecen contracciones
desaparecen latidos fetales
dolor brusco, sincopal; que luego cesa
hemorragia
shock
Formas clnicas
Durante la gestacin
aguda.: shock, feto superficial, feto muerto, tumor pelviano

59

progresiva: sangrado anmalo, segmento doloroso, movilizacin uterina dolorosa


edema suprapbico doloroso

Durante el parto
aguda: shock, feto muerto, tumor pelviano, cese de contracciones
latente: hallazgo operatorio
retardada: alumbramiento patolgico, metrorragia del postalumbramiento
Diagnstico diferencial
agudas : con hemorragias de la segunda mitad del embarazo
progresivas
cistitis
apendicitis
anexitis
E.P.I.
Tratamiento
Preventivo
durante el embarazo: atencin primaria
pelvis
feto
condiciones previas
antes del parto: cicatrices corporales
cesrea electiva
durante el parto: adecuada asistencia obsttrica
arte obsttrico
Curativo
sutura simple: rotura parcial, rotura total no complicada, rotura segmentaria
sutura simple y esterilizacin: patologa asociada, paciente aosa, herida irregular
histerectoma : rotura anfractuosa con compromiso de pedculos, rotura complicada
grandes hematomas, infeccin asociada, miomas asociados

OTRAS CAUSAS DE METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Y DEL


TRABAJO DE PARTO
METRORRAGIAS IDIOPTICAS
Se denomina as a los casos en que la paciente presenta una hemorragia genital en la segunda mitad del embarazo, pero el
estudio clnico y sonogrfico no logra demostrar el origen del sangrado. Es una causa frecuente de consulta. Generalmente se
trata de episodios de metrorragia autolimitados y de poca cuanta.
Las pacientes deben hospitalizarse por al menos 24-48 horas y someterse al estudio diagnstico y de laboratorio Debe
recordarse que un 10-15% de estas pacientes es portadora de una infeccin intrauterina, por lo que puede plantearse RPM
ROTURA DE VASA PREVIA
Se produce cuando existe una insercin velamentosa del cordn, y los vasos que transcurren por las membranas estn en el
segmento inferior del tero, por delante de la presentacin fetal. Se trata de un evento muy infrecuente, asociado a placenta
previa y embarazos mltiples. Se debe sospechar cuando el sangrado ocurre despus de la rotura de membranas , con
tero relajado, y compromiso fetal severo. El monitoreo fetal puede mostrar la instalacin de una bradicardia severa o un
patrn sinusoidal que refleja anemia fetal.
Si hay dilatacin el diagnstico puede hacerse con el tacto, percibindose resalto no deslizable con latidos sincrnicos con los
del feto. Diagnstico diferencial con procbito de cordn.
Diagnstico diferencial al hacer un frotis y observar eritrocitos fetales y/o hemoglobina fetal. Extender en un portaobjetos, teir
con coloracin de Wright y detectar los eritrocitos nucleados tpicamente fetales.
Aunque rara vez hay tiempo suficiente para realizarlo, puede recurrirse al test de Apt, con el fin de determinar si la sangre que
se pierde por vagina es de origen fetal o materno. En un tubo de ensayo se colocan 5 ml de agua ms 5 gotas de KOH y se le
agregan 3 gotas de sangre vaginal. Si es sangre materna virar a un color amarillo-verdoso, mientras que si se trata de sangre
fetal permanecer de color rosado.
Establecido el diagnstico se interrumpir el embarazo por la va ms expedita. La mayora de las veces el sufrimiento fetal es
tan agudo que el diagnstico slo se confirma luego de haber realizado la interrupcin de emergencia del embarazo,
generalmente por operacin cesrea.
ROTURA DEL SENO MARGINAL
En la periferia de la placenta existe un seno venoso colector de sangre materna que la lleva hacia las venas uterinas.
Generalmente no es continuo sino que tiene 4 o 5 separaciones cada 10 cm aproximadamente. En el embarazo ms
frecuentemente que en el trabajo de parto se puede producir la hemorragia de sangre roja, indolora, sin cogulos, repentina, sin
alteracin del feto ni del tono uterino. Generalmente breve y nica no compromete a ninguno pero puede desencadenar el parto
prematuro. Diagnstico por descarte. Retrospectivamente se observa en el alumbramiento cogulos alrededor de la placenta

60

HEMORRAGIA DEL PARTO Y DEL PUERPERIO


DEFINICION
Se considera hemorragia del parto y puerperio a cualquier prdida de sangre que no puede ser compensada fisiolgicamente, y
que podra producir dao tisular.

Grados de Shock
Compensada

Leve

Moderada

Grave

Prdida de sangre

500-1000 ml
10-15% de la volemia

1000-1500 ml
15-25% de la volemia

1500-2000 ml
25-35% de la volemia

2000-3000 ml
35-45% de la volemia

Cambios en
presin arterial

No

Cada leve
80-100 de sistlica

Cada marcada
70-80 de sistlica

Cada profunda
50-70 de sistlica

Debilidad
Sudor
Taquicardia

Desasociego
Oliguria
Confusin

Colapso
Anuria/oligoanuria
Depresin del
sensorio

Palpitaciones
Sntomas y signos Mareos
Taquicardia

EPIDEMIOLOGIA
La hemorragia del parto y puerperio representa el 15% de las causas de muerte materna. Segn el CLAP, es la segunda causa de
muerte en nuestro pas.
Se estima que se producen, en todo el mundo, 125.000 muertes maternas anuales debido a hemorragia puerperal.
En la cuidad de Santa Fe, en el transcurso de 10 aos, se produjeron, en promedio, 3 muertes maternas por ao por todas las
causas.
En el ao 1999, en la provincia de Santa Fe, se computaron en total 20 muertes maternas, de las cuales 7 se produjeron por
hemorragia, 2 en el puerperio y 5 durante el embarazo.

FACTORES DE RIESGO
El sangrado del parto o puerperio puede ocurrir por anomalas de uno o ms de cuatro procesos bsicos. Estos cuatro procesos
se pueden denominar como las cuatro T : tono, tejido, trauma, trombina.
Cuando nos referimos al tono, el tero, por alguna razn, no es capaz de contraerse lo suficiente como para cesar el sangrado
del sitio placentario. Productos retenidos de la concepcin y cogulos de sangre, o agresiones sobre el tracto genital pueden
causar grandes prdidas de sangre en el posparto, especialmente si no son prontamente identificados.
Las anormalidades de la coagulacin pueden causar prdida excesiva de sangre per se, o como consecuencia de los otros
procesos descriptos.
Identificar los factores de riesgo clnicos que pueden determinar estas alteraciones es el objetivo fundamental que se persigue, a
fin de poder realizar la profilaxis adecuada
Factores de Riesgo en Hemorragia del Parto y del Puerperio
Proceso etiolgico
Anomalas de la Contraccin
Uterina (Tono)
Sobredistensin uterina

Factores de riesgo clnico


Polihidramnios
Embarazo mltiple
Macrosoma

Agotamiento del msculo uterino

Parto rpido
Parto prolongado
Multiparidad
Analgesia de conduccin
Anestesia con halogenados

Infeccin intraamnitica

Fiebre
RPM prolongada

Distorsin anatmica/funcional del Fibromas uterinos


tero
Placenta previa

61

Anomalas uterinas
Estados preexistentes:
Antecedentes de coagulopatas
Hemofilia A
hereditarias
Enfermedad de Von Willebrand Antecedentes de enfermedades hepticas

Anormalidades de la
Coagulacin
(Trombina)

Adquiridos en el embarazo:
PTI
Trombocitopenia con PE
CID
Preeclampsia(PE)
Feto muerto y retenido
Infeccin severa
Abruptio placentae
Embolia de lquido amnitico
Transfusiones masivas
Drogas (AAS)

Petequias, hematomas
Elevacin de la presin arterial
Muerte fetal
Fiebre, leucocitosis
Hemorragia anteparto
Colapso sbito

Anticoagulacin teraputica

Antecedentes de trombosis

Factores de Riesgo en Hemorragia del Parto y del Puerperio

Productos Retenidos de la
Concepcin
(Tejido)

Proceso etiolgico

Factores de riesgo

Restos ovulares
Adherencia anormal de placenta
Cotiledn retenido o lbulo
succenturiado
Retencin placentaria

Placenta incompleta en el parto


Ciruga uterina previa
Multiparidad
Placenta anormal por ultrasonido

Cogulos de sangre retenidos

Atona uterina

Factores de Riesgo en Hemorragia del


Parto y del Puerperio
Proceso etiolgico

Factores de riesgo clnico

Laceraciones del crvix, vagina o


perin
Agresiones del Tracto Genital Extensiones o laceraciones de la
(Trauma)
histerotoma
Ruptura uterina

Parto precipitado
Parto instrumental
Dilatacin manual del cuello
Encaje profundo de la presentacin
en la cesrea
Posiciones viciosas
Ciruga uterina previa

Inversin uterina

USO DE MEDICACION Y CONDUCTA PARA PREVENIR LA HEMORRAGIA PUERPERAL


Es obligacin del personal de salud:
Identificar los factores de riesgo ya descriptos para hemorragia puerperal mediante una buena anamnesis.
La paciente con factores de riesgo debe ingresar al segundo estado del parto con una va parenteral con aguja abbocat
N18.
La paciente con factores de riesgo debe realizar el parto en un centro con acceso a quirfano de urgencia
Manejo activo del tercer estado del parto:
Es una conducta recomendada para todas las pacientes, con o sin factores de riesgo, y consiste en las siguientes
medidas:
Administracin profilctica de occitcicos despus del parto (bolo EV o IM de 10 U de occitocina), preferentemente
con el desprendimiento del hombro anterior, siempre antes del alumbramiento.
Respetar el tiempo de clampeo del cordn umbilical para evitar la anemia del recin nacido.
Traccin del cordn umbilical en forma suave y sostenida con compresin cuidadosa del fondo uterino.
Tratamiento escalonado en el manejo de la hemorragia postparto
PASO 1: VALORACION INICIAL Y TRATAMIENTO
RESUCITACION
Va endovenosa: (Ringer lactato)
Oxgeno con mscara
Monitorizar: Pulso, TA, FR, Diuresis

VALORAR ETIOLOGIA
Explorar tero (tono, tejido)
Explorar lesiones del tracto
genital (trauma)

PASO 2: TERAPIA DIRIGIDA


TONO
RETENCION (tejido)
Masaje
Alumbramiento manual
Compresin
Legrado
Drogas

ANALISIS DE LABORATORIO
Hemograma
Estudios de coagulacin
Grupo y factor

TRAUMA
COAGULACION (trombina)
Correccin de la inversin Revertir defectos de coagulacin
Reparar desgarros
Reemplazar factores
Identificar ruptura

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PASO 3: NO RESPONDE LA HEMORRAGIA POSPARTO


BUSCAR AYUDA
CONTROL LOCAL
Cirujano obstetra
Compresin manual
Anestesista
Taponaje uterino
Laboratorio y UTI
Vasopresina
Embolizacin

TRANSFUSION
Cristaloides
Sangre y derivados

PASO 4
CIRUGIA REPARAR DESGARROS
LIGADURA VASCULAR: Uterina, Arteria ilaca interna, Ovrica
HISTERECTOMIA
Paso 5
EMBOLIZACION
POR
ANGIOGRAFIA

SANGRADO POSTHISTERECTOMIA
COMPRESION ABDOMINAL

Ligaduras vasculares
Las ligaduras vasculares en la hemorragia obsttrica incoercible comprenden un conjunto de pasos escalonados con el objeto de
reducir la vascularizacin uterina, que comienza con la ligadura unilateral de la arteria uterina y que puede incluir
subsecuentemente la ligadura de los vasos ovricos e ilacos internos. Se ha demostrado que con estos procedimientos no se
producen serias complicaciones y se han documentado embarazos posteriores
Se considera que la ligadura bilateral de la arteria hipogstrica reduce el flujo distal en un 75%, favoreciendo la formacin del
cogulo hemosttico en el vaso sangrante. Pero como la circulacin colateral de la pelvis es muy extensa, cuando se desea
detener el sangrado, el procedimiento ms indicado es ligar el vaso o rama arterial ms cercana al punto de sangrado.
Teniendo en cuenta este concepto, se recomienda como primer paso a intentar para detener la hemorragia a la ligadura de la
arteria uterina, primero unilateral, y luego, si no se obtiene xito, bilateral. La tcnica ideal consiste en identificar y esqueletizar
el vaso antes de proceder a su ligadura; pero esto no es sencillo ni adecuado en una situacin de emergencia.
Se recomienda entonces, la realizacin de un punto profundo en el miometrio a nivel del segmento, o a 2 o 3 cm por debajo de
la histerorrafia
Si, a pesar de la ligadura bilateral continuara el sangrado, se puede realizar otro punto por debajo de los anteriores antes de
pasar al prximo paso: ligadura uni o bilateral de las arterias ovricas. sta se puede realizar a nivel del ligamento infundbulo
pelviano (lo ideal es identificarla y esqueletizarla), o a nivel de los ligamentos tero ovricos.
Si todos los pasos anteriores resultaran fallidos, se intentar la ligadura bilateral de las arterias hipogstricas. La tcnica consiste
en abrir el peritoneo del lado externo de la arteria ilaca comn y se deja el urter adherido al colgajo peritoneal interno. Debe
identificarse la rama posterior de la arteria hipogstrica, que es la que se respeta. Se procede a disecar de la vena y pasar doble
ligadura con sutura no reabsorbible a la rama anterior (primero proximal y luego distal). La transfixin del vaso no es esencial
ni conveniente en este procedimiento.
Es de mencionar que, aunque no est al alcance de todos los centros de salud de alta complejidad en nuestro medio, la
embolizacin arterial selectiva es un procedimiento seguro y muy efectivo (tasas de xito del 90%), que se prefiere antes que la
ligadura de la arteria hipogstrica. Pero, para que este procedimiento pueda ser realizado, es necesario que la paciente se
encuentre hemodinmicamente compensada y contar con personal entrenado. Obviamente, una vez realizada la ligadura de la
arteria hipogstrica, no se puede realizar la arteriografa selectiva.
Taponaje intrauterino (compresa de Logothetopulos)
Consiste en formar una gran compresa de gasa dentro de una gasa abierta, juntando los cuatro ngulos y formando una bolsa o
bola que se introduce en la cavidad uterina por va vaginal y se empuja, comprimiendo de esta manera los vasos sangrantes.
Puede dejarse colocada durante 24-48 horas, o hasta que haya cesado la hemorragia y se decida realizar otro procedimiento. Se
extrae por va vaginal, primero la gasa interior y luego la bolsa.
Tambin se han descripto como procedimientos de emergencia, la aplicacin de balones intrauterinos inflados (por ej. una
Foley). Esto puede detener el sangrado hasta decidir la conducta definitiva y mejorar el estado de la paciente.

DROGAS UTILIZADAS PARA LA HEMORRAGIA PUERPERAL


Droga

Occitocina

Metilergonovina

Dosis
10 U IM
5-10 U EV en bolo
10 a 20 U por litro

0,25mg IM
Repetir cada 5
minutos de ser
necesario
Mximo 8 dosis

Efectos adversos
Usualmente ninguno
Contracciones
dolorosas
Nuseas, vmitos
Dolor precordial
Vasoespasmo
perifrico
Hipertensin
Nuseas
Vmitos

Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la droga

Hipertensin
Hipersensibilidad a la droga

BIENESTAR FETAL EN EL INTRAPARTO


Cul es la real eficacia de las conductas mdicas, ese es el quid de la cuestin. Se advierte con ligereza que un mdico tiene
opinin cientfica autorizada por su amplia experiencia asistencial. Es as como se aplican mtodos que no han cumplido con
etapas mnimas que las avalen cientficamente. Que una prctica se realice hace mucho tiempo no significa que sea vlida.
Tampoco el avance tecnolgico es sinnimo de avance de la medicina. Mejores aparatos no siempre son sinnimo de mejores

63

resultados. Es el mdico el que debe ponerlos a prueba. Anticiparse en un diagnstico no siempre significa modificar las
consecuencias de una enfermedad sobre todo si para ella no existe una conducta efectiva.
Sin embargo todos a poco que comencemos a hacer obstetricia sabemos que el verdadero riesgo del feto es muy difcil de
estimar antes o durante el trabajo de parto, perodo en el cual las decisiones y acciones deben ser tomadas.
El feto que se encuentra realmente en problemas comparte muchos signos precoces de alarma con un nmero infinitamente
mayor de otros fetos normales que evolucionarn bien sin ninguna intervencin.
Es por lo tanto dudoso que someterlos a los riesgos potenciales de estas intervenciones se compense con los posibles beneficios
de las mismas.
Hacia mediados del siglo XIX un ortopedista Little que asista a nios displjicos explic a los padres que esta enfermedad se
deba a una hipoxia en el parto. Este concepto se consolid responsabilizando al obstetra de su ocurrencia en la equivocada
suposicin de que posee los mtodos pronsticos diagnsticos y teraputicos para librar al nio de estas complicaciones.
La patologa peripartal contribuye con el 8%, de las secuelas neurolgicas y las que provienen del embarazo con el 92 %
CUIDANDO LA TERMINOLOGA: deben abandonarse el uso de los trminos sufrimiento fetal y asfixia. Solo puede hablarse
de asfixia si hay resultados bioqumicos que aseguren la acidosis, si no los hay puede hablarse de sospecha
Frente al grado de sospecha hablar de estado fetal no tranquilizador. Los patrones de la FCF anormales deben
considerarse como registro cardiogrfico no tranquilizador. Enumerarlos( taquicardia fetal, desaceleraciones, etc).
Cuando los obstetras o neonatlogos hablan de un RN asfixiado se refieren a:
Complicaciones obsttricas que interfieren el intercambio gaseoso fetomaterno (shock, prolapso de cordn)
Diferentes marcadores que lo sealan: bajo APGAR, PH bajo de cordn
RN con sntomas neurolgicos asociados a otros problemas multisistmicos
EEG o Ecografa del RN mostrando lesin cerebral.
Pero cmo se mide el compromiso fetal? La mortalidad es un punto claro pero grave y la morbilidad es extremadamente
difcil de calificar ya que fetos y neonatos reaccionan de manera inespecfica frente a las agresiones
MTODOS DIAGNSTICOS
AUSCULATACIN CLNICA
MONITOREO FETAL INTRAPARTO
PH FETAL O MTODO DE SALING
OXIMETRA DE PULSO
Fisiologa fetal:
Asfixia perinatal: Es una perturbacin de los intercambios gaseosos que es persistente e intensa, que supera los
mecanismos compensadores y lleva a la hipoxemia progresiva y a la hipercapnia con una acidosis metablica
significativa. El comit de prctica obsttrica del Colegio Americano de Obstetras y gineclogos (oct 2004) seala que
para diagnosticar una encefalopata hipxico-isqumica el Rn debe tener todas estas condiciones:
Acidosis metablica de sangre de cordn obtenida al parto con un ph menor a 7 y un dficit de base menor a
12 mmol/l
Apgar: 0 a 3 a los 5 minutos
Evidencia de secuela neurolgica neonatal( coma, convulsiones, hipotona)
Una o ms de la siguientes injurias de rganos: cardiovascular, gastrointestinal, hematolgica, pulmonar,
heptica o disfuncin renal
La energa producida por las clulas ya no alcanza. El feto libera ms hormonas de estrs y se activa al mximo su sistema
simptico. Se utilizan las reservas de glucgeno del corazn y del hgado. Los rganos centrales entran en anaerobiosis. El
feto trata de mantener su corazn funcionando acentuando la redistribucin, finalmente sobreviene la falla multiorgnica
La asfixia puede darse de distintas maneras, desde mltiples pequeos episodios que ocurren en el tiempo, hasta un
episodio nico caracterizado por una ausencia total de oxgeno (anoxia) o una ausencia parcial de oxgeno (hipoxia)
Un episodio anxico de menos de 8 minutos no produce dao cerebral
Un episodio de ms de 10 minutos invariablemente provocaba un hallazgo neuropatolgico
El feto no sobrevive a una anoxia de 20-25 minutos

Anoxia: Falta total de Oxgeno


Isquemia: Es la disminucin del flujo sanguneo
Hipoxemia: Disminucin del nivel del transporte de oxgeno por la sangre. Las funciones de clulas y rganos
permanecen intactas El feto captura ms O2, se mueve menos y si es crnico deja de crecer
Hipoxia: La saturacin de oxgeno baja an ms disminuyendo por debajo de 20 mm en sangre capilar (Lo normal
es de 28 mm. de Hg) No se sabe cuan prolongada y profunda debe ser la hipoxia para producir daos irreversibles o
muerte, si bien se calcula que podra ser mayor de 30 min. No se conoce si las consecuencias de la hipoxia crnica
son ms o menos importantes ni similares a los de la hipoxia aguda. El feto responde secretando hormonas de estrs.
Disminuye el flujo sanguneo perifrico redistribuyendo el mismo. El metabolismo anaerbico solo se instala en los
rganos perifricos
Hipercapnia: Aumento en la cantidad de CO2 transportado por la sangre
Acidosis: Acidosis respiratoria: es resultado de la dificultad para eliminar el CO2 desde el feto hacia la madre a
travs de la placenta, producindose hipercapnia y acidosis respiratoria. Acidosis metablica: Cuando hay hipoxia, los
requerimientos energticos de las clulas son satisfechos por medio de un aumento del consumo de hidratos de
carbonos y otras sustancias que se degradan por metabolismo anaerobio. Aumentan los hidrogeniones (acidosis
metablicas), producindose tambin alteraciones en la relacin lactato-piruvato, a predominio del lactato. Adems del
aumento de la produccin de cidos puede agregarse la dificultad de eliminarlos a travs de la placenta. La cada del
pH interfiere en el funcionamiento de las enzimas, lo que junto con el agotamiento de las reservas de glucgeno y la
hipoxia producen alteraciones celulares que pueden hacerse irreversibles.
Sufrimiento fetal agudo: Asfixia fetal persistente que de no ser corregida puede superar los mecanismos
compensadores fetales y provocar un dao neurolgico permanente o la muerte del feto
Sufrimiento fetal crnico: El sufrimiento fetal crnico se produce cuando la falta de oxigenacin y de aporte de
nutrientes se instala en forma lenta. El feto se adapta en parte a este medio desfavorable. Generalmente se asocia con
RCIU
Vulnerabilidad fetal: condicin fetal que produce el deterioro o la muerte, con noxas cuya intensidad no produciran
dao permanente en otros fetos que carezcan de esta vulnerabilidad
Mecanismo del dao tisular
Disponibilidad de 0 2 a nivel celular
Gluclisis aerbica
Gluclisis anaerbica
Acumulacin de cido pirvico
Acumulacin de cido lctico

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Mecanismos compensadores frente a la Hipoxia


Adaptaciones fetales a la hipoxia
Mayor afinidad por el oxgeno de la hemoglobina fetal
Mayor captacin de oxgeno por parte de los tejidos
Mayor resistencia tisular a la acidosis

Mecanismos fetales de compensacin


Taquicardia
Bradicardia
Redistribucin del flujo sanguneo
Menor consumo de oxgeno
Gluclisis anaerbica

QUE PASA CON EL FETO?


La respuesta hipxica vara de acuerdo a las clulas y a los tejidos. Algunos como por ejemplo el tejido
musculoesqueltico se recuperan ad integrum luego de 30 minutos de isquemia total.
Para la isquemia perinatal y sus consecuencias sobre el cerebro no existen evidencias que sugieran que la hipoxia
sistmica aislada produzca dao cerebral irreversible.
Como respuesta a la hipoxia se incrementa el flujo sanguneo en el cerebro fetal para mantener el nivel de oxgeno
adecuado.
Cuando la hipoxia y la acidosis son severas y/ o prolongadas afectan al sistema cardiovascular fetal produciendo
hipotensin sistmica y dando paso por hipoflujo a la isquemia cerebral
Por lo tanto, durante un perodo de hipoxemia, el mecanismo compensatorio primario al que se recurre es la
redistribucin del flujo sanguneo, y el incremento del flujo cerebral sanguneo es la llave que asegura la integridad del
sistema nervioso central durante la fase compensadora luego de un insulto hipxico.
Este aumento en el flujo junto a una disminucin de los requerimientos de oxgeno permite que el metabolismo de
oxgeno se mantenga en valores aceptables.
Si la hipoxemia se resuelve en un perodo determinado el flujo sanguneo cerebral vuelve a sus parmetros
normales en las primeras 24 horas
Si la hipoxia persiste o se agrava y la presin parcial de O2 en la sangre fetal disminuye por debajo de 18 Torr, la
F.C.F. disminuye progresivamente por un aumento del tono vagal a lo que se suma una accin directa de la hipoxia
sobre las propiedades contrctiles del corazn
Por otra parte, la disminucin del aporte de oxgeno produce un aumento del cido lctico por gluclisis anaerbica
que trae aparejado un cierto grado de acidosis metablica
La posibilidad de un feto de tolerar un episodio asfctico agudo depende, entre muchas otras variables, del estado
metablico en que se encuentra en el momento del episodio hipxico.
Los fetos bien oxigenados toleran mejor la asfixia, por lo menos por un tiempo, ya que sus mecanismos
compensatorios se encuentran intactos, mientras que aqullos que se encuentran crnicamente afectados podran no
tolerar la agresin hipxica, lo que les ocasionara la muerte o quedar severamente daados
Respuesta fetal frente a la hipoxia
Va a depender de las caractersticas de la hipoxia ( velocidad, profundidad y duracin) junto a otros factores (estado
de oxigenacin previo, edad gestacional, etc.) determinan la respuesta fetal .
Respuesta tipo I
Respuesta tipo II
Respuesta fetal a la hipoxia I:
Redistribucin del flujo sanguneo favoreciendo las suprarrenales, cerebro y corazn
AGUDA: disminucin de la FCF
PROLONGADA: aumento de las catecolaminas
CORREGIDA: taquicardia de 30 a 60 minutos (signo de alerta)
Estas alteraciones pueden no comprometer la vida del feto pero son graves en el perodo neonatal. (hipoxia tisular
pulmonar con mnima produccin de surfactante pulmonar).
En casos severos y agudos (prolapso de cordn o DPN) la respuesta de la FCF es una prolongada bradicardia o
deceleraciones prolongadas y recurrentes.
Al comienzo, la FCF puede no cambiar, pero la variabilidad se reduce y desaparecen las aceleraciones.
Respuesta fetal a la hipoxia II
Se produce el cambio del metabolismo aerbico al anaerbico que produce la acidosis respiratoria a la que se le suma una
acidosis metablica produciendo una acidosis mixta cuando ms prolongada es la hipoxia
El ineficiente metabolismo instituido, permitir al feto tolerar un perodo corto de hipoxia severa (20-30 minutos) sin
que se desarrolle una severa acidosis tisular.
La madre a travs de la placenta logra equilibrar la disminucin del ph con CO3H. El empeoramiento lleva a una
acidosis metablica predominante con mayor cada del pH y aumento del DB. Puede producirse injuria cerebral
fetal si la hipoxia es severa o prolongada.
El agotamiento de las reservas de glucgeno y la alteracin de los sistemas enzimticos lleva a la falla miocrdica, al
dao tisular irreversible y finalmente, a la muerte del feto.
El recin nacido
Se considera normal:
ph entre 7.25 y 7.40
PO2 entre 18 y 22
Dficit de base entre 0 y 11
El corte patolgico pasa por un
Ph menor de 7 y un dficit de base
menor de 12.
Feto vulnerable:
Riesgo anteparto antenatal
Aumento de edad materna: ms de 30-35 aos en primparas o de baja paridad o despus del cuarto hijo
Bajo nivel socioeconmico
Sin cobertura mdica
Historia fliar de trastornos neurolgicos
Historia fliar de convulsiones: 3 veces + riesgo

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Trastornos de fertilidad. 4 veces + riesgo


Retardo de crecimiento intrauterino
Preeclampsia
Hemorragias gravdicas: la hipoxia de la hemorragia puede impactar sobre el cerebro fetal.(Hemorragias del primer
trimestre, Placenta previa; Desprendimiento placentario)
Enfermedades virales: en forma directa o a traves de inflamacin mediada por citoquinas. Rubola, CMV, infecciones
del tracto genital inferior.
Fiebre alta: produce acidosis e hipoxemia.
Edad gestacional: ms de 41 semanas: 13 veces + riesgo
Anomalas placentarias: infartos, sepsis, vasculitis, malformaciones, etc. es notable que en gemelos monocoriales, la
condicin de monocorial determina 10 veces + riesgo
Diabetes
Anemia: las hemoglobinas de menos de 8
Sexo fetal: es mayor en varones. Parecera ser que el sexo masculino es genticamente vulnerable, esto se traducira
en una diferente velocidad de mielinizacin.
Trombofilias, LED, trombocitopenia, gemelares monocoriales, estreptococo beta hemoltico
Defectos congnitos: el 30 % de los recin nacidos con encefalopata neonatal son portadores de un defecto no
necesariamente estructural que los hace vulnerables
Riesgo durante el intraparto
Fiebre: produce hipoxia y acidosis
RPM
Meconio espeso
Hipoxia aguda
Variedades posteriores o transversas: podran producirse por hipotona muscular
Monitoreo fetal: taquicardia previa, poca variabilidad, bradicardia persistente y dips variables profundos
Eventos agudos: DNP, rotura uterina, prolapso de cordn
Cesreas de urgencia y frceps ya que habitualmente involucran a un feto comprometido
Cronologa del dao neurolgico
Hipoxia isquemia asfixia fenmenos postasfcticos reperfusin cerebral muerte cerebral por presencia de
radicales libres y citoquinas APOPTOSIS recuperacin en 2-3 horas segunda falla de energa a las 24-48 hs de peor
pronstico. Una vez producida la noxa, y ya en el perodo de reperfusin contina el deterioro, es por eso
que est en revisin la reanimacin con O2 por la liberacin de radicales libres que son citotxicos.
Controvertido
en revisin la importancia del meconio
redistribucin del flujo fetal: en que punto est el feto comprometido seriamente
APGAR: tiene varios inconvenientes
es una variable no independiente
se relaciona con la edad gestacional
se relaciona con la atencin neonatal ( el futuro neonatal es mejor con un 2/8 que con un 5/5)
el APGAR bajo no es igual al asfixiado sino al deprimido
una Apgar bajo puede deberse a mltiples causas tales como drogas, infeccin, trastornos genticos
Encefalopata neonatal
Entonces la encefalopata neonatal se debe a mltiples causas como infecciones, alteraciones del SNC, drogas, etc.
El deprimido grave es el sinnimo del shock neonatal y es el que se le llamaba asfixiado, trmino que debe desterrarse.
Este paciente se caracteriza por:
ph en sangre de cordn menor a 7 ( acidemia metablica o mixta)
APGAR inferior a 3 a los 5 minutos
Sntomas neurolgicos en el perodo neonatal inmediato: convulsiones, hipotona, coma
Falla multiorgnica
Importante el estudio ecogrfico precoz. Por ejemplo la presencia inmediatamente despus del nacimiento de un quiste
poroenceflico supone una lesin de 9 a 40 das atrs.
Mtodos diagnsticos:
Auscultacin clnica
La posibilidad de auscultar los ruidos cardacos fetales se conoca desde la antigedad, pero que las variaciones de sur ritmo se
vinculan con el estado de salud fetal, es un concepto que comienza a manejarse en el siglo XIX. Se admita que el ritmo poda
acelerarse, enlentecerse o tornarse irregular, representando todos ellos comentarios adversos para el feto. La prctica de
auscultar con cierta periodicidad se entroniz progresivamente en la prctica asistencial, particularmente en la efectuada por
mdicos. Dado que no exista mayor diversidad de recursos, todo se limitaba a saber si el feto estaba vivo o muerto o si
demandaba la ejecucin de una extraccin rpida mediante operaciones obsttricas por va vaginal. Con el advenimiento de la
prctica de la cesrea se tornaron ms frecuentes las situaciones en las que se indica la extraccin intempestiva.
Dado que no se dispona de ningn otro procedimiento clnico ni de laboratorio que informase sobre el estado fetal con
excepcin de la presencia de meconio, la condicin de este al nacer, era ms el producto de una conjuncin no controlada e
factores que el resultado de una planificada accin mdica. Sin dudas la estrella era la madre. Por este estado de cosas, la
auscultacin fue admitida sin crticas, aunque practicada sin ahnco. La auscultacin clnica intermitente por perodos entre 10
y 20 minutos en fetos de bajo riesgo equivale al monitoreo fetal electrnico intermitente
Monitoreo fetal intraparto
Signos de alarma
Desaceleraciones variables
Desaceleraciones tardas aisladas y con variabilidad conservada
Taquicardia fetal mantenida
Disminucin de la variabilidad
Signos ominosos
Desaceleraciones tardas o DIP II persistentes con prdida de la variabilidad
Desaparicin de la variabilidad, Registro plano( no relacionada con sueo fetal, prematurez extrema o drogas)
Desaceleraciones variables complicadas
Bradicardia fetal basal persistente o progresiva

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Patrn sinusoidal
Trazados frecuentes del perodo expulsivo
Tipo 0 : sin modificaciones de la FCF (2 %)
Tipe 1 : presencia de desaceleraciones en cada esfuerzo expulsivo (43 %)
Tipe 2 : bradicardia progresiva y disminucin de la variabilidad (43 %)
Tipo 3 : bradicardia y aceleraciones entre las contracciones (4 %)
Tipo 4 : al principio un ritmo estable y luego una bradicardia progresiva
(8 %).
Intervienen el estado anterior del feto, las modificaciones de la cabeza fetal, la compresin ceflica en relacin con la pelvis, y
la compresin funicular.
La duracin de los esfuerzos expulsivos no deben sobrepasar los:
20 a 30 min para el tipo 0
20 min para el tipo 1
15 min para los tipos 2, 3 y 4.
ACIDEMIA EN EL PARTO. FACTORES DE RIESGO Y PRONSTICOS
Sabemos que el 2 al 3 % de los monitoreos fetales son no reactivos, y no siempre indicadores de hipoxia, pero es
recomendable hacer un monitoreo fetal de admisin cuando la paciente ingresa en trabajo de parto,
Si ese monitoreo es reactivo, y el parto se produce hasta 6 horas despus y no media ningn accidente, no se necesita
monitorear todo el trabajo de parto
PH EN CUERO CABELLUDO FETAL O TEST DE SALING
El examen de sangre fetal es un procedimiento transvaginal que se realiza durante el trabajo de parto.
Para este procedimiento, se limpia el cuero cabelludo del feto, se punza y se toma una pequea muestra de sangre para
evaluarla.
A travs de la tcnica de Saling se puede diagnosticar y evaluar el estado de acidosis fetal
Este procedimiento toma alrededor de 5 minutos. La madre debe colocarse en posicin de litotoma (sobre la espalda con las
rodillas y las piernas flexionadas hacia el pecho). Si el cuello uterino ya se ha dilatado al menos 3 4 centmetros y las
membranas rotas , se coloca un cono plstico en la vagina bien dispuesto contra el cuero cabelludo del feto, se limpia esta rea,
se seca con hisopos de algodn largos y se aplica una pequea cantidad de vaselina, de tal manera que se formen bolitas de
sangre que faciliten su recoleccin. Se hace una pequea puncin en el cuero cabelludo y las gotas de sangre fetal se recogen en
un tubo delgado, que se puede enviar al laboratorio o analizarse por medio de un phmetro.
Otras tcnicas provocan una vasodilatacin capilar aplicando un chorro de cloruro de etilo y realizando luego una
incisin en el cuero cabelludo de 2 mm de extensin por 2 de profundidad y aspirar con un tubo capilar la sangre que
fluye evitando el contacto con aire
Los resultados se obtienen en unos cuantos minutos.
Si la paciente no puede quedarse quieta, es muy difcil realizar el examen y, si el cuello uterino no est bien dilatado,
es imposible llevar a cabo dicho procedimiento
Valores normales
pH normal: 7.25 a 7.35
pH intermedio: 7.20 a 7.25
pH bajo: por debajo de 7.20
Cules Son Los Riesgos
Sangrado continuo en el rea de la puncin (ms probable si el feto tiene un desequilibrio de pH)
Infeccin
Hematoma en el cuero cabelludo del feto
Consideraciones especiales : no realizar en madres VIH positivas o portadoras del virus de la hepatitis C. Aumenta el
riesgo de transmisin vertical
MECONIO
La mortalidad perinatal asociada a la emisin de meconio es baja, 1 caso cada 1000 nac. vivos.
Puede asociarse a un proceso fisiolgico de maduracin gastrointestinal, se ve ms frecuentemente en embarazos
cronolgicamente prolongados
Puede asociarse a corioamnionitis
Puede ser secundario a una estimulacin vagal ( compresin transitoria del cordn o del polo ceflico)
Puede relacionarse con una hipoxia de rganos perifricos ( intestino) que origina peristaltismo y relajacin del
esfnter anal
OXIMETRA DE PULSO: Mide el porcentaje de saturacin de 02 (SPO2). El sensor del oxmetro de pulso se coloca a travs
del cuello uterino despus de la rotura de membrana y se aplica en el carrillo fetal. ste mtodo, a diferencia del monitoreo fetal
electrnico que usa la FCF como reflejo del estado de oxigenacin del cerebro y por lo tanto es una medida indirecta de la
oxigenacin fetal, tiene la capacidad de medir directamente el estado del oxgeno en tiempo real y valorar minuto a minuto la
oxigenacin fetal. La SPO2 varia entre el 30 y el 70 %, usndose como valor lmite una SPO2 del 30 % para diferenciar un feto
con oxigenacin normal de uno hipxico. Este umbral clnico del 30 % se correlaciona con un pH bajo del cuero cabelludo (<
7,20). La utilidad de ste mtodo radica en que existe un grupo intermedio de pacientes que muestran trazos de FCF que no son
normales pero tampoco compatibles con SFA, pudiendo utilizarse la oximetra para distinguir al feto que requiere nacimiento
urgente de aquel que no, ya que en el contexto de un trazado anormal de FCF, una SPO2 normal indica que el feto no sufre
hipoxia significativa que requiera interrupcin del embarazo. No hay efectos adversos con el oxmetro de pulso fetal adems de
las impresiones temporales en la piel
Conducta obsttrica
Monitoreo fetal de admisin
Evaluar riesgo fetal anteparto
Evaluar riesgo fetal intraparto
Valorar patrones de alarma del monitoreo fetal
Valorar registros ominosos
Realizar estimulacin fetal intrauterina y verificar respuesta fetal
Realizar reanimacin fetal intrauterina
Extraccin por la mejor va segn el caso, el centro, la habilidad del operador
Adecuar la anestesia al grado de urgencia
Reanimacin intrauterina
decbito lateral izquierdo
drogas uteroinhibidoras
aporte de glucosa o de O2 discutidos

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HIPERTENSION ARTERIAL
Hipertensin: tensin arterial sistlica (TAS) mayor o igual a 140 mmHg, o tensin arterial diastlica (TAD) mayor o igual a
90 mmHg.
En gestantes normales, la tensin arterial tiende a disminuir durante la primera mitad del embarazo. La definicin tpica de
Hipertensin arterial (mayor de 140/90 mm Hg), no puede ser siempre aplicada a las gestantes, ya que tensiones arteriales
mayores de 125/75 mm Hg, antes de la 3 semana de gestacin se asocian con incremento del riesgo fetal. Ms importante que
los valores absolutos es el porcentaje de aumento de tensin. Durante el embarazo se considera anormal una elevacin de TAS
mayor de 20 mm Hg, o 10 mm Hg de TAD.
Clasificacin:
o Hipertensin Crnica (pre-existente
o Hipertensin Gestacional (hipertensin inducida por el embarazo)
o Preeclampsia
o Preeclampsia sobreimpuesta a la hipertensin crnica
o Eclampsia
o Hipertensin arterial transitoria o tarda
o Urgencia hipertensiva
o Emergencia hipertensiva
Hipertensin Crnica (pre-existente): Hipertensin diagnosticada antes del embarazo o durante las primeras 20 semanas de
gestacin, o hipertensin que se diagnostica por primera vez durante el embarazo y no se resuelve postparto.
Hipertensin Gestacional (hipertensin inducida por el embarazo): Hipertensin descubierta por primera vez despus de
las 20 semanas de gestacin sin proteinuria. La hipertensin gestacional puede ser un diagnstico provisional: algunas mujeres
pueden desarrollar proteinuria (pre-eclampsia), aunque otras pueden tener hipertensin preexistente que ha sido enmascarada
por la disminucin fisiolgica en la TA en el inicio del embarazo. El diagnstico de hipertensin gestacional es confirmado si
no se ha desarrollado preeclampsia y la TA ha retornado a lo normal dentro de las 12 semanas postparto.
Preeclampsia: desorden multisistmico que se asocia con hipertensin y proteinuria, y raramente se presenta antes de las 20
semanas de embarazo. Los cambios patolgicos vistos en la preeclampsia son principalmente isqumicos, afectando la placenta,
rin, hgado, cerebro, y otros rganos.
La causa de la preeclampsia es desconocida; la implantacin anormal de la placenta, el trastorno endotelial, y las respuestas
inmunes anormales has sido sugeridos como factores posibles.
Preeclampsia sobreimpuesta a la hipertensin crnica: la preeclampsia puede ocurrir en mujeres con hipertensin crnica, y
el pronstico es mucho peor que con cualquiera de las dos condiciones solas.
Eclampsia: una o ms convulsiones en asociacin con una preeclampsia. sta es una emergencia obsttrica, con un alto riesgo
tanto para la madre como para el feto
Hipertensin arterial transitoria o tarda: Es aquella que ocurre durante el puerperio sin que previamente hubiera PEE; sus
valores retornan de nuevo a los basales despus del 10 da postparto.
Urgencia hipertensiva: la TA asciende en forma lenta, paulatina, sin sntomas asociados, tpico episodio de la HTA crnica. La
salud fetal generalmente no esta comprometida y una vez controlado el episodio hemodinmico es posible el tratamiento y
control ambulatorio.
Emergencia hipertensiva: es el aumento brusco de las cifras t4ensionales acompaado de sintomatologa clnica
(epigastralgia, trastornos visuales, cefalea) Pone en riesgo la vida del feto y de la madre
Factores de riesgo asociados a los trastornos hipertensivos del embarazo
Primer embarazo
Enfermedad renal crnica
Adolescencia
Diabetes
Edad materna avanzada
Enfermedades autoinmunes
Cambio de pareja
Embarazo mltiple
Intervalo prolongado entre embarazos
Enfermedad trofoblstica gestacional
Nivel socioeconmico bajo
Obesidad
Historia familiar o personal de preeclampsia
Isoinmunizacin Rh
HTA esencial
ETIOLOGIA
Durante el embarazo normal ocurren cambios fisiolgicos, as como adaptaciones bioqumicas consistentes en cambios
hormonales, de prostaglandinas, prostaciclinas, sistema renina-angiotensina-aldosterona, y quininas.
Aunque la PEE ha sido muy estudiada, su verdadera causa permanece an desconocida. Las tres teoras etiolgicas ms en boga
son la gentica, la placentaria, y la inmunolgica, aunque existen otras teoras como alteraciones inicas y nutritivas en el
embarazo que algunos investigadores han considerado. Todas estas teoras coinciden en un fin ltimo que sera el dao
endotelial a nivel vascular provocando finalmente la enfermedad generalizada.
TEORIA GENETICA
Durante muchos aos se ha reconocido una predisposicin familiar a la eclampsia, ya que se conoce que hay un aumento en la
frecuencia en hermanas e hijas de mujeres que han padecido la enfermedad, particularmente en mujeres nacidas de madres con
eclampsia durante su embarazo.
Se ha propuesto tambin que esta susceptibilidad gentica, tanto materna como fetal podra facilitar la alteracin de la respuesta
inmune El equilibrio entre las respuestas inmunitarias maternas y el genotipo fetal quizs regulen el proceso de invasin
trofoblstica necesario para la placentacin normal. Una alteracin en este equilibrio por factores maternos o fetales podra
provocar la PEE.
TEORIA DE LA PLACENTACION
La evidencia de PEE en pacientes afectas de mola hidatiforme y embarazo extrauterino, podra excluir la posible implicacin
del tero y feto, a favor de la placenta Parece que la placentacin es un prerrequisito indispensable en la patognesis de la PEE,

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y se cree que la severidad de la PEE es proporcional a la masa placentaria (como ocurre en embarazos gemelares, mola
hidatiforme, y enfermedad hemoltica del recin nacido).
En el embarazo normal, existen cambios morfolgicos en el seno uteroplacentario, consistentes en una invasin de clulas
trofoblsticas migratorias hacia las paredes de las arterias espirales, que acontecen desde la semana 14-16 a las 20 semanas de
gestacin, lo que convierten al lecho arterial uteroplacentario en un sistema de baja resistencia, baja presin, y elevado flujo
sanguneo. Parece probable que el verdadero flujo intervelloso en la unin uteroplacentaria se establece en las primeras 10
semanas de gestacin. Se ha comprobado que en la PEE los cambios fisiolgicos que acontecen sobre las arterias espirales se
sitan en su porcin decidual, mantenindose el miometrio intacto anatmicamente, sin sufrir dilatacin. Esta estabilidad por
parte del miometrio, sugiere una alteracin o una inhibicin de la migracin trofoblstica a los segmentos miometriales de las
arterias uteroplacentarias que tal vez restrinjan el mayor riego sanguneo requerido en la etapas finales del embarazo,
conservando su inervacin adrenrgica
As en la PEE, aparecen cambios en la placenta de tipo estructural y funcional.
a) Estructurales: El mayor cambio es la escasez de invasin trofoblstica de arterias espirales, y aparicin de lesiones
"ateromatosas agudas", y la presencia de trombos placentarios con infartos potenciales.
b)Funcional: El cambio consiste en que estas arterias pasan a ser vasos de resistencia en vez de los vasos de capacitancia
que existen en el embarazo normal, con lo que se reduce el flujo sanguneo, y aumentan las resistencias vasculares. La
vasoconstriccin que se produce es debida a factores circulantes, o locales. El conocer el porqu de esta situacin es la clave
para el conocimiento de la etiologa de la PEE.
TEORIA INMUNOLOGICA.
Los factores inmunitarios pueden tener un papel importante en la aparicin de PEE, provocados por la ausencia de anticuerpos
bloqueadores, disminucin de la reaccin inmunitaria mediada por clulas, activacin de neutrfilos, y participacin de
citokinas. Se cree, que la aparicin de una intolerancia inmunolgica mutua entre el "aloinjerto fetal" (paterno) y el tejido
materno, en el primer trimestre causa importantes cambios morfolgicos y bioqumicos en la circulacin sistmica y
uteroplacentaria materna. El concepto de aloinjerto fetal indica que la reaccin inmunitaria materna contra el feto es
potencialmente destructiva, y algunos investigadores proponen que el reconocimiento inmunitario del embarazo es
indispensable para su xito. Actualmente existen dos teoras:
*La primera indica que debe ocurrir reconocimiento para que se presente una respuesta inmunosupresora adecuada y se evite el
rechazo inmunitario.
*La segunda seala que el reconocimiento inmunitario acta como estmulo para la secrecin localizada de citokinas en el
lecho placentario, que a su vez promueven la produccin de factores que favorecen el crecimiento de la placenta.
Ambas hiptesis sugieren que la mayor diferencia de histocompatibilidad entre la madre y el feto predispondra a una prdida
gestacional temprana, lo cual tiene su importancia cuando se consideran causas inmunitarias de aborto espontneo y
recidivante. Los antgenos fetales podran inducir una reaccin tpica mediada por clulas. As una respuesta inmunitaria celular
decidual, sera componente esencial para limitar la invasin de las clulas trofoblsticas, condicionando la PEE.
La decidua es el tejido donde con seguridad se hace el reconocimiento del trofoblasto inmunitario. Se ha identificado un
antgeno de histocompatibilidad HLA-G, el cual se expresa en el citotrofoblasto y podra proteger a la placenta del rechazo. En
el primer trimestre las clulas asesinas naturales, y grandes linfocitos granulares citolticos que atacan a leucocitos sin
inmunizacin previa, constituyen casi el 45% de todas las clulas del estroma. Tal vez las funciones inmunitaria de la decidua,
son importantes para la supervivencia del feto. Los macrfagos pueden inhibir la proliferacin de linfocitos, la expresin de
receptores de interlukina 2 y la produccin de sta citokina. Esta interlukina 2 tiene un importante papel en el rechazo de
injertos y la reaccin de anticuerpo-receptor de antiinterlukina 2, quizs permita una supervivencia prolongada del injerto. El
aumento de las concentraciones de interlukina 2 que se encuentra en el embarazo normal se puede vincular a la inhibicin de la
actividad de las clulas asesinas naturales y la ausencia de citotoxicidad antipaterna.
TEORIA DEL DAO CELULAR ENDOTELIAL.
Las clulas endoteliales se unen a la pared del vaso sanguneo por medio de colgena y de diversos glucosamino-glucanos,
incluyendo la fibronectina. El endotelio est en contacto directo con la sangre, lo cual constituye una posicin estratgica para
participar en los ajustes homeostticos del organismo. El endotelio regula el transporte capilar, participa en el proceso de la
hemostasia, y regula la reactividad del msculo liso vascular. Se considera a la Prostaciclina (PGI2) y al Factor relajante
derivado del endotelio (EDRF) como los mediadores ms importantes de la vasodilatacin vascular, adems la PGI2 es un
potente inhibidor de la agregacin plaquetaria. Se comprob que el EDRF era el Oxido Ntrico (NO) formado a partir de la LArginina. No obstante la regulacin de la contraccin vascular del endotelio, es ms complejo de lo que al principio se
esperaba, ya que tales clulas no slo segregan distintas sustancias vasodilatadoras, sino que tambin mediatizan la contraccin
del msculo liso vascular subyacente con factores derivados tambin del endotelio (EDRF), como las inducidas por
Tromboxano (TXA2) y prostaglandinas H2 (PGH2). Las contracciones que se producen por la anoxia, son producto de la
secrecin de endotelina y el anin superxido, ambos aceleradores de EDRF.
El endotelio vascular tiene un importante papel en la prevencin de la coagulacin "in vivo, una participacin activa en la
fibrinlisis mediante la secrecin de activadores del plasmingeno Desde hace mucho tiempo se piensa que la estructura y
funcin de las clulas endoteliales podra ser anormal en la PEE.
DEFICIT DE ACIDOS GRASOS ESENCIALES
ALTERACIONES EN LOS CATIONES
La concentracin de Calcio intracelular es un importante determinante del tono, contractilidad y reactividad vascular. El Ca
intraplaquetario se ha visto que tiende a aumentar en la 2 mitad del embarazo normal, el cual es mayor en mujeres con PEE y
eclampsia. Se ha visto que la hipocalciuria se asociaba con la PEE. Sin embargo, la suplementacin de dietas con calcio ha
demostrado reducir los riesgos de PEE pero la poblacin estudiada (indios andinos) no es comparable a otras poblaciones. El
magnesio intracelular medido en clulas rojas est disminuido en mujeres con PEE. La administracin de Magnesio o
antagonistas del calcio en PEE y eclampsia reduce la respuesta presora en estas pacientes. Un estudio escandinavo no encontr
relacin con dieta baja en magnesio y el desarrollo de PEE. Una baja concentracin de zinc tambin ha sido relacionada con
incremento del riesgo de padecer PEE, pero el suplemento de este ion no se ha relacionado con menor riesgo de la enfermedad.
CAMBIOS HORMONALES
Alteracin en el sistema renina angiotensina aldosterona
CLINICA.
HIPERTENSION ARTERIAL : La tensin arterial tiene una enorme variabilidad durante el da, la tensin arterial sistlica
puede variar hasta 40 mm Hg en dos tomas distintas, y la tensin arterial diastlica hasta 30 mm Hg. Este factor habr que
tenerlo en cuenta a la hora de valorar las cifras tensionales.
EDEMAS : La presencia de edemas no condiciona el diagnostico de PEE, a pesar de su frecuencia. Su localizacin ms
frecuente es en la cara y en las manos, con carcter persistente a pesar de reposo, y la gravedad del cuadro pueden hacerlo
generalizados. En el grado ms extremo pueden generar edema pulmonar.
En un embarazo normal el volumen corporal se incrementa en 2-3 litros, mientras que la PEE puede llegar a 20 litros. Unos de
los controles que mejor indica este aumento del volumen corporal es la medida del peso corporal. Se considera como normal

69

una ganancia de 500 gr. cada semana. Si el incremento del peso cambia de manera aguda, o las cifras aumentan ms de lo
expuesto anteriormente debera pensarse en el cuadro de retencin hdrica, que puede no manifestarse todava como edemas.
No se ha comprobado correlacin entre la gravedad de la hipertensin arterial y la cantidad de edemas.
PROTEINURIA: La eliminacin de protenas en la orina en el curso de un embarazo normal no es infrecuente, y no tiene por
qu tener un significado patolgico. En la PEE es un signo de gran importancia, aunque no es de aparicin obligatoria, es una
consecuencia de la vasoconstriccin renal, o bien de las alteraciones morfolgicas que suceden en el glomrulo, siendo la
protena que ms se pierde; la albmina.
Se considera anormal la eliminacin de ms de 3 g. ( 300 mg) de protenas por la orina en 24 horas, o de ms de 0,5 mgr. en una
muestra nica.
La proteinuria debe cuantificarse en 24 horas, ya que no existe una uniformidad en la eliminacin de protenas por orina a lo
largo del da. Normalmente la proteinuria aparece en una fase posterior al incremento de peso y al inicio de la hipertensin
arterial.
Existe una gran correlacin entre el grado de proteinuria y la gravedad del cuadro, al igual que sucede con el pronstico fetal, lo
cual concede a este fenmeno un indudable valor pronstico.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Los sntomas ms frecuentes se manifiestan por cefaleas, frecuentemente de
localizacin frontal u occipital, acompaadas de excitabilidad, sensacin vertiginosa, somnolencia, zumbidos de odos, etc Es
fcil advertir un cuadro de hiperreflexia, aunque suele aparecer en estadios graves de esta enfermedad, y pueden reflejar la
pronta aparicin de convulsiones.
Se produce hiperirritabilidad, debida a la alteracin vasoespstica y/o oclusin trombtica de la microcirculacin cerebral.
Las hemorragias cerebrales constituyen, la principal causa de muerte de estas pacientes, sobre todo cuando van acompaadas de
convulsiones. La mayora de ellas suelen ser de tipo petequial, asociadas a trombosis capilares, y su causa principal se cree
debida a la vasoconstriccin vascular. Por otra parte se piensa que estas hemorragias pudiera ser la consecuencia del trastorno
de la coagulacin que existe de base en esta enfermedad, y que producira depsito de agregados plaquetarios con lesin
endotelial local.
Las convulsiones son debidas a la irritabilidad cerebral por hipoxia, debida a la intensa vasoconstriccin Otros sntomas del
SNC son: cefaleas, alteraciones visuales, desorientacin, nauseas y vmitos de origen central, etc..., que suelen ser sntomas
premonitorios de eclampsia.
ALTERACIONES VISUALES : Vara desde leve alteracin visual hasta la ceguera total. Es tpica la aparicin, en la fase
inmediatamente anterior a las convulsiones, escotomas, diplopa, visin oscura, y centelleos, pudiendo llegar a la ceguera total.
Estas situaciones aparecen en relacin con vasoespasmo de la arteria retiniana, con aparicin de isquemia y edema, y a veces en
raros casos son causados por desprendimiento de retina.
RION : Hay una tendencia a la vasoconstriccin de la arteriola aferente glomerular, lo cual conlleva a una disminucin del
flujo plasmtico renal, de la filtracin glomerular, as como del aclaramiento de creatinina, y aumento de la urea. La filtracin
de Na est disminuida. Estos cambios suelen darse en estadios tardos de la enfermedad, y suele manifestarse clnicamente por
oliguria, y fallo de la funcin renal. La proteinuria aparece por lesin del endotelio glomerular.
HIGADO : Se producen hemorragias periportales, que pueden dar sintomatologa de dolor abdominal. Puede producirse
edema heptico, hematoma subcapsulares, y hasta ruptura heptica espontnea. No es infrecuente la elevacin de enzimas, y
disminucin de la funcin heptica.
HEMATOLOGICO : La trombopenia ( < 150.000 pl./cc), sucede en el 15% de PEE y en el 30% de eclampsia.
Esta alteracin plaquetaria puede coexistir con Coagulacin intravascular diseminada (CID), y fibrinlisis primaria por factores
endoteliales. Pueden producirse trombosis locales, ms comunes en placenta y riones.
ALTERACIONES DIGESTIVAS: La aparicin de nauseas y vmitos en un estado avanzado de la PEE parece tener su
origen en la anoxia cerebral., y constituye un signo prodrmico de la eclampsia. El mismo significado tiene la aparicin de
epigastralgias y dolor en hipocondrio derecho, cuya gnesis puede ser una vasoconstriccin del rea esplcnica, o una
afectacin heptica por distensin de la cpsula de Glisson o por hematoma subcapsular con rotura heptica y el consiguiente
hemoperitoneo. Estos sntomas clnicos pueden ser los prdromos de la eclampsia.
ALTERACIONES PULMONARES: El edema pulmonar es una de las complicaciones frecuentes en la PEE grave y
eclampsia que afecta aproximadamente a un 3% de las pacientes.
Evaluacin de la paciente hipertensa.
Exmenes de Laboratorio
Determinacin
Creatinina plasmtica
Funcin renal

Uremia
Uricemia

Proteinuria de 24 hs

Interpretacin
Un valor elevado o en
aumento especialmente si se
acompaa de proteinuria
sugiere PE
Permite diferenciarla de una
nefropata

Valores normales
Normal en el embarazo
hasta 0.8 mg %

Indicador tardo de
severidad. Sirve la elevacin
de la curva y no un solo
valor. Precaucin desde
4,5/5%
La presencia de 300 mg/da
o ms se correlaciona con
mal resultado fetal. Ms de
2 g indica control estricto
del embarazo. Ms de 3 g
considerar terminacin del
embarazo

De 2,5 a 4 %

Hasta 35-40%

Ausente o trazas ( valores


inferiores a 300 mg)

70

Estudios hematolgicos

Sedimento de orina en
fresco
Urocultivo
Hematocrito

Hemoglobina
Recuento plaquetario

Coagulograma con dopaje


de fibringeno

Frotis de sangre perifrica

Funcin heptica

GOAT y GTP
LDH

La presencia de cilindros
granulosos seala dao renal
Valora hemoconcentracin
(valores de 35 % o ms
constituyen un signo de
alerta) o hemlisis
Valora hemoconcentracin
Su disminucin indica
agravamiento. Valores
inferiores a 100000 sugieren
consumos elevados en la
microvasculatura
Hipofibrinogenemia en
casos severos con aumento
de los productos de
degradacin del fibringeno
(PDF)
Pueden aparecer
esquistocitosis que hablan
de la magnitud del dao
endotelial con la presencia
de hemlisis
Su aumento sugiere PE con
compromiso heptico
Se asocia a hemlisis y dao
heptico, puede predecir el
potencial de recuperacin en
pacientes con HELLP
postparto

Sin desarrollo de grmenes


Hasta 35 % en el segundo
trimestre
Hasta 37 % al trmino
11 g %
150000 a 300000 / mm3

Valores normales del


fibringeno hasta 50 %
mayores durante el
embarazo normal ( 200 a
400 mg %)
Serie y morfologa normal.
Ligera leucocitosis.

GOAT: 12 a 46 UI/ml
GTP: 3 a 50 UI/ml
Hasta 230 mg %

Evaluacin segn el tipo de trastorno hipertensivo: Hipertensin Crnica


La hipertensin crnica durante el embarazo se clasifica como
A- LEVE (TA = > 140 / 90 mmHg)
B- SEVERA (TA = > 160 / 110 mmHg).
Cuando un diagnstico firme no puede hacerse, otros resultados podran ser sugestivos de la presencia de hipertensin crnica:
1. Fondo de ojo con alteraciones vasculares
2. Hipertrofia de ventrculo izquierdo por ECG (electrocardiograma)
3. Funcin renal comprometida o nefropata asociada
4. Presencia de otras patologas mdicas que llevan a la hipertensin
5. Multiparidad con historia previa de hipertensin en los embarazos previos
Evaluacin segn el tipo de trastorno hipertensivo
Hipertensin Gestacional
Un aumento de tensin arterial por primera vez despus de la mitad del embarazo, es clasificado como hipertensin gestacional.
Este trmino, poco especfico, incluye a las preeclmpticas previo a la aparicin de la proteinuria as como a mujeres que jams
tendrn proteinuria.
El diagnstico final slo puede hacerse en el puerperio (retrospectivo).
Si no se ha desarrollado una preeclampsia y la tensin arterial ha vuelto al valor normal postparto, podra asignarse el
diagnstico de hipertensin gestacional. En cambio si la tensin arterial no vuelve a los valores normales estaremos en
presencia de una hipertensin crnica.
Preeclampsia-Eclampsia
Sndrome especfico del embarazo que ocurre despus de las 20 semanas de gestacin (o antes con enfermedades del
trofoblasto como mola hidatiforme o hidrops). Est determinado por hipertensin acompaada de proteinuria.
Recordemos que otras condiciones pueden aumentar la tensin arterial e incluso pueden producir proteinuria
Los siguientes resultados aumentan la probabilidad de certeza del diagnostico de Preeclampsia grave e indican un estricto
seguimiento
o Tensin arterial de : 160 mm de HG o ms de sistlica o 110 o mas de diastolita
o Proteinuria 3 g o mas en orina de 24 hs 2 cruces o 3 cruces en el examen cualitativo: la proteinuria debe ocurrir la
primera vez en el embarazo y desaparecer despus del parto
o Aumento de la creatinina perica mayor a 1,2 mg/dla menos que se conozca que esta estaba elevada previamente
o Recuento de plaquetas de menos de 100000/mm3 y /o evidencia de anemia microangioptica con LDH aumentada
o Enzimas hepticas elevadas: TGO o TGP
o Cefalea persistente u otras perturbaciones cerebrales o visuales
o Dolor epigstrico persistente
El edema ocurre en demasiadas mujeres embarazadas normales como para ser discriminado y ha sido abandonado como un
marcador de preeclampsia y dentro de los esquemas de las clasificaciones
Evaluacin segn el tipo de trastorno hipertensivo
Preeclampsia sobreimpuesta a una Hipertensin crnica
La preeclampsia puede ocurrir en mujeres hipertensas crnicas y en ese caso el pronstico para la madre y el feto es mucho
peor que con cualquiera de esas condiciones aisladas.
La sospecha de preeclampsia sobreimpuesta obliga a una observacin estricta y una adecuada evaluacin de la oportunidad del
parto indicada por la valoracin global del bienestar materno-fetal.
El diagnstico de preeclampsia sobreimpuesta es muy probable con los siguientes indicadores:

71

Proteinuria de reciente aparicin en mujeres con hipertensin y sin proteinuria al inicio de la gestacin
Aumento brusco de la proteinuria en mujeres con hipertensin y proteinuria entes de la semana 20
Aumento brusco de la TA en mujeres hipertensas previamente bien controladas
Aumento de la TGO y TGP a niveles anormales
Trombocitopenia

Diagnstico diferencial
Es muy raro que la HTA secundaria en el embarazo no tenga diagnstico previo. Sin embargo estas son algunas patologas que
pueden confundirse con preeclampsia o eclampsia: epilepsia, hepatitis viral, hgado graso agudo del embarazo, pancreatitis
aguda, colelitiasis vesicular, apendicitis, litiasis renal, glomerulonefritis, sndrome urmico hemoltico, prpura
trombocitopnica autoinmune, prpura trombocitopnica trombtica, trombosis venosa cerebral, encefalitis hemorragia
cerebral, tirotoxicosis, feocromocitoma, microangiopatas, adiccin a la cocana.
Pronstico
Hipertensin crnica
La mayora de las mujeres con hipertensin crnica tendrn una hipertensin leve a moderada (tensin arterial menor de
160/110 mmHg) y tienen un riesgo bajo de complicaciones perinatales.
La probabilidad de complicaciones aumenta en las mujeres con hipertensin severa o con enfermedad cardiovascular o renal
preexistente. Las complicaciones como la preeclampsia sobreimpuesta, el desprendimiento de placenta, el crecimiento fetal
alterado y el parto prematuro producen un riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad perinatal.
Hipertensin gestacional
Las mujeres con hipertensin gestacional tienen un riesgo perinatal similar al de las mujeres normotensas. Sin embargo,
aquellas que se presentan hipertensas con menos de 34 semanas de embarazo tienen un riesgo aumentado de complicaciones
perinatales, ya que el 40% desarrollar preeclampsia.
Preeclampsia
La preeclampsia se asocia con un mayor riesgo de complicaciones perinatales. Aunque el riesgo de complicaciones es bajo en
las mujeres con preeclampsia leve, no es posible predecir quin tiene riesgo de desarrollar las complicaciones, y controlarlas
ms cercanamente si fuera necesario.
Las mujeres con preeclampsia tienen un riesgo mayor de desprendimiento de placenta, hemorragia cerebral, deterioro heptico
y renal, coagulacin intravascular diseminada, edema pulmonar, colapso circulatorio, y eclampsia.
Las complicaciones fetales incluyen bajo peso al nacer, parto prematuro, y muerte perinatal.
El pronstico es particularmente malo en la preeclampsia que ocurre antes de las 34 semanas de gestacin, en la eclampsia,
y en el sndrome de hemlisis, enzimas hepticas elevadas y recuento plaquetario bajo (HELLP)
Manejo
Generalidades: El rol de la medicacin antihipertensiva en las mujeres embarazadas con hipertensin leve (TA diastlica entre
90 a 109 mmHg) es incierto. Una revisin Cochrane encontr que la medicacin antihipertensiva redujo el riesgo de progresin
a hipertensin severa, pero no redujo la incidencia de preeclampsia ni mejor los resultados perinatales. Esto fue corroborado
por otros autores.
En la evaluacin costo-beneficio se deber valorar localmente la conveniencia del uso de medicacin antihipertensiva para
disminuir el nmero de pacientes que evolucionan a hipertensas severas.
Medidas No Farmacolgicas: Las medidas no-farmacolgicos (incluyendo el reposo en cama, el apoyo psicosocial, y el
manejo del stress) no reducen la TA, ni reducen el riesgo de complicaciones en la hipertensin gestacional ni en la
preeclampsia.
Reposo en cama: No hay evidencia a la fecha que sugiriera que la recomendacin del reposo en cama mejora el resultado del
embarazo. Recientemente ha sido publicado un protocolo de revisin Cochrane que evaluar el posible efecto del reposo en
cama y/o hospitalizacin en el tratamiento de las mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo. Adems de las posibles
consecuencias econmicas y psicosociales, el reposo en cama prolongado aumenta el riesgo de tromboembolismo.
Reduccin de peso: No se recomienda la reduccin de peso durante el embarazo, inclusive en las mujeres obesas. Aunque la
obesidad puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de preeclampsia, no hay evidencia que limitando la ganancia de peso
se reduzca su ocurrencia.
Restriccin de Sodio: No se recomienda la restriccin de sodio, la dieta debe ser normosdica y normoproteica. La
recomendacin puede ser cocinar con escasa sal y no agregar ms a la comida.
Alcohol y tabaco: El uso de alcohol y tabaco durante el embarazo debe desaconsejarse El consumo del alcohol excesivo puede
empeorar la hipertensin materna, y fumar se asocia con abruptio placentae y restriccin de crecimiento de fetal.
Dieta con 400 mg de calcio diario: reducira en la incidencia de hipertensin gestacional y preeclampsia
Terapia a bajas dosis de aspirina: es eficaz en la disminucin de la incidencia del parto prematuro y en el comienzo
prematuro de la hipertensin gestacional con proteinuria ( en poblaciones de riesgo)
Hipertensin crnica
Tratamiento farmacolgico
El objetivo es evitar una crisis hipertensiva y continuar el embarazo hasta la madurez fetal. El tratamiento precoz no previene el
desarrollo de una preeclampsia sobreimpuesta, por lo tanto solo debe iniciarse cuando est indicado. Las medicaciones
administradas previamente debern ajustarse a dosis, indicaciones y contraindicaciones de la embarazada.
Terminacin del embarazo
Las indicaciones, va y momento, son iguales a los de la preeclampsia (ver ms abajo).
Control posparto
Muchas veces es subestimado.
Puede aparecer PE sobreimpuesta por 1 vez.
Las cifras de TA pueden ser inestables.
Se debe ser precavido con las altas precoces.
Evaluar despus de 36 horas.

72

Hipertensin gestacional y preeclampsia


Tratamiento farmacolgico
Un principio bsico es que el parto es la terapia apropiada para la madre pero puede no serlo para el feto y/o neonato. Para la
salud materna, la meta de la terapia es prevenir la eclampsia y las complicaciones severas de la preeclampsia. Pero la
interrupcin de la gestacin no est indicada en un embarazo de pretrmino sin evidencia de compromiso fetal en mujeres con
enfermedad leve.
Cualquier terapia para la preeclampsia debe tener como objetivo la reduccin de la morbimortalidad materna y
perinatal.
El intento de tratar la preeclampsia bajando las cifras tensionales no corrige las alteraciones fisiopatolgicas de la enfermedad,
como ser la hipoperfusin tisular, la disminucin del volumen plasmtico y las alteraciones en la funcin renal. Los intentos de
tratar la PE mediante natriuresis o bajando la TA pueden exacerbar estos mecanismos y producir ms dao que beneficio.
Por otra parte no es desdeable el riesgo potencial sobre el feto de cualquier medicacin utilizada.
Ante cifras tensionales mayores a 160/100 mmHg, la terapia antihipertensiva se realiza con el objeto de disminuir las
complicaciones maternas, como la hemorragia intracerebral.
Debe recordarse que al administrar cualquier medicacin hipotensora, la reduccin del flujo tero-placentario que acompaa a
la disminucin de la TA puede producir alteraciones en la salud fetal. Por lo tanto, la TA diastlica no debe reducirse a
menos de 80 mmHg.
Recordar
Todos los antihipertensivos atraviesan la placenta
La HTA en el embarazo per se tiene riesgo de resultado adverso
Los Inhibidores de enzima convertidora (IECA) y los antagonistas de Angiotensina II estn contraindicados
Drogas recomendadas para el manejo oral (ambulatorio o sin emergencia)
No se ha probado que una droga sea superior a otra, por lo tanto cada profesional debe usar aquella que est ms disponible o
aquella que l maneje mejor. Cualquier medicacin se inicia con la dosis mnima y se modifica segn necesidad.
Drogas
Alfa metil dopa

Dosis diaria
500 a 2000 mg diarios en 2 a 4 dosis

Labetalol

200 a 1200 mg da en 2 a 4 dosis

Atenolol

50 a 200 mg da en una o dos dosis

Nifedipina

10-40 mg/da en una o dos dosis de


liberacin lenta

Comentario
Agonista alfa adrenrgico central que
disminuye la resistencia perifrica.
Tratamiento de primera eleccin luego
del primer trimestre. Acta a las 6 hs
Puede producir letargo
Bloqueador no selectivo de los
receptores alfa y beta con actividad
beta bloqueante dominante
Produce disminucin de la resistencia
perifrica por bloqueo en los
adrenoreceptores de los vasos
perifricos.
Beta bloqueante cardioselectivo
Droga de segunda eleccin
Reportes lo han asociado con RCIU
especialmente cuando es utilizado en
el 1 y 2 trimestre
Bloqueante de los canales de calcio.
Debe utilizarse con cautela por la
hipotensin que puede producir, se
prefieren los preparados de liberacin
lenta comienza a actuar a los 20
minutos.
Es recomendada como droga de
segunda lnea en hipertensin leve a
moderada y de primera lnea en la
hipertensin severa Dosis habitual: 20
mg. da.

Evaluacin obstetricia
Ecografa Obsttrica:
Valorar curva de crecimiento fetal
Valorar la cantidad de lquido amnitico
Repetir segn las guas de procedimiento de cada hospital
La presencia de un RCIU es un signo de mal pronstico, que empeora si se agrega oligoamnios.
Velocimetra Doppler:
Existe evidencia de su utilidad en embarazos de alto riesgo. La presencia de flujo reverso o ausencia de flujo de fin de distole
umbilical son signos de mal pronstico.
Monitoreo Fetal Anteparto: No est demostrada su utilidad en estos fetos. Puede realizarse a partir de las 32 semanas
Hipertensin gestacional ( HTA sin proteinuria,
Preeclampsia leve (HTA leve, recuento de plaquetas
laboratorio normal, asintomtica)
normal, hepatograma normal, asintomtica)
Valoracin inicial del crecimiento fetal y volumen del
Valoracin del crecimiento fetal y volumen de lquido
lquido amnitico. Si es normal repetir cada cuatro a
amnitico inicial. Con resultados normales repetir cada 3
seis semanas o si la condicin materna se modifica
semanas
Monitoreo fetal anteparto inicial ( ms de 32 semanas) Monitoreo fetal anteparto inicial.
Si el peso fetal estimado por ultrasonido es por debajo del
percentilo 10 o si hay oligoamnios (ILA menor a 5) repetir 2
veces por semana

73

Flujometra doppler inicial. Repetir si la condicin materna se


modifica o de acuerdo a la norma local de cada institucin
Criterios de Internacin
TA mayor o igual a 160/100 mmHg.
Fracaso del tratamiento farmacolgico.
Paciente sintomtica.
RCIU.
Signos de sufrimiento fetal (por ejemplo: oligoamnios severo, Doppler patolgico)
Proteinuria mayor a 3 g/da.
Incumplimiento del tratamiento.
Preeclampsia Grave
Manifestaciones de enfermedad severa en pacientes con preeclampsia grave
TA sistlica mayor de 160 o diastlica mayor de 110
Hemlisis microangioptica
Proteinuria mayor de 5 g/24hs
trombocitopenia
Aumento de la creatinina
Disfuncin hepatocelular
Convulsiones (eclampsia)
RCIU
Edema pulmonar
Sntomas de dao significativo en rganos blanco(cefaleas,
disturbios visuales y/o espigastralgia
Oliguria inferior a 500 ml/24 hs
Terminacin del embarazo
La terminacin del embarazo es el nico tratamiento curativo de la preeclampsia; no obstante, el objetivo final es prolongar la
gestacin lo suficiente como para alcanzar la madurez fetal sin que peligre la vida materna, fetal o neonatal
Indicaciones para la interrupcin de la gestacin
1. Niveles hipertensivos incontrolables despus de 24 hs de tratamiento intensivo
2. Sufrimiento fetal
3. Detencin del crecimiento intrauterino
4. Eclampsia
5. Alteraciones orgnicas que evidencien gravedad;
_ Edema agudo de pulmn
_ Disminucin de la funcin renal
_ Alteraciones de la funcin heptica
_ Alteraciones de la coagulacin
_ Sndrome Hellp
_ Alteraciones neurolgicas
Se realizar el parto inmediato despus de la administracin de sulfato de magnesio
Condiciones maternas ( una o ms de las siguientes)
Condiciones fetales ( una o ms de las siguientes)
Eclampsia recurrente
Desaceleraciones variables graves o tardas repetidas
Plaquetas menores de 100000
ndice de lquido amnitico menor de 2
TGO o TGP ms del doble del lmite superior con
Peso estimado por ecografa debajo del percentilo 5
epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho
Edema pulmonar
Flujo umbilical reverso
Deterioro renal ( aumento de los niveles de creatinina srica
de 1 mg/dl sobre los niveles basales)
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Cefalea severa persistente o disturbios visuales
Gua para el manejo conservador
Internacin y observacin en rea de preparto por 24 horas
SO4Mg en dosis profilctica (ver ms adelante)
Glucocorticoides (para maduracin fetal entre 24 y 34 semanas)
Laboratorio:
Hemograma c/plaquetas,
Creatinina,
GOT, GPT, LDH.
Proteinuria de 24 hs, y
Clearance de Creatinina
Ringer Lactato con D 5% a 100-125 ml/hr
Ayuno
Antihipertensivos (ver consideraciones sobre antihipertensivos y dosis):
Control de diuresis en Brocal
Considerar conducta expectante
Todos los siguientes
HTA controlada
Proteinuria de cualquier valor
Oliguria que habitualmente se resuelve con
un aumento de la ingesta/ingresos de
lquidos
TGO o TGP mas del doble del lmite
superior sin epigastralgia o dolor en
hipocondrio derecho a partir de las 16
semanas

Perfil biofsico mayor o igual a 6


ndice de lquido amnitico mayor a 2 cm
Peso fetal estimado mayor al percentilo 5

Manejo intraparto
Las metas del tratamiento intraparto de mujeres con hipertensin gestacional-preeclampsia es:

74

la deteccin precoz de anomalas de la frecuencia cardiaca fetal


la deteccin precoz de la progresin de la enfermedad de leve a severa
la prevencin de las complicaciones maternas.
Los embarazos complicados por preeclampsia, particularmente aqullos con enfermedad severa y/o restriccin de crecimiento
fetal, estn en riesgo de tener una reserva fetal reducida. Por lo tanto, todas las mujeres con preeclampsia deben recibir durante
el trabajo de parto un estricto control de la frecuencia cardiaca fetal y de la actividad uterina.
Algunas mujeres con preeclampsia leve progresan a enfermedad severa como resultado de los cambios en el gasto cardaco y a
la secrecin de hormonas de estrs durante el trabajo de parto. Por consiguiente, todas las mujeres con hipertensin gestacional
o preeclampsia deben tener un registro horario de su TA y deben ser interrogadas acerca de sntomas de nueva aparicin que
puedan hacen sospechar el agravamiento de la enfermedad. Aqullas que desarrollan hipertensin severa y/o sntomas deben
tratarse como preeclampsia severa .
Prevencin de convulsiones
El Sulfato del Magnesio (SO4Mg) es la droga de eleccin para prevenir las convulsiones en las mujeres con preeclampsia.
Administracin de sulfato de magnesio por va endovenosa
Dosis de ataque: bolo EV lento de 4 a 6 gr de sulfato de magnesio diluido en 10 cc de dextrosa al 5 %
Mantenimiento:
20 gramos de sulfato de Mg en 500 cc de dextrosa al 5 % a 7 gotas /minuto o 21 microgotas/min ( infusin de 1
gr/hora) Continuar la administracin hasta 24 horas posteriores a la desaparicin de los sntomas
5 gr de sulfato de magnesio en 500 cc de dextrosa al 5 % a 35 gotas/min 8 INFUSIN DE 1 GR POR JHORA) .
si las convulsiones se repiten en el trmino de 2 horas se puede repetir un bolo EV diluido de 2 a 4 gr.
Durante la administracin del mismo se debe controlar cada hora, la frecuencia respiratoria y cardaca materna, el
reflejo patelar, diuresis y salud fetal
El Sulfato de Magnesio no se usa para descender la TA, sino solo para prevencin y tratamiento de las convulsiones. Se
recomienda su uso en todas las mujeres con preeclampsia periparto .
En mujeres que tienen una cesrea electiva, el sulfato de magnesio se da 2 horas antes del procedimiento y se contina
durante la ciruga y por lo menos 12 horas postparto
SINDROME HELLP
Hay una variante de la PEE que puede comenzar con mnima Hipertensin arterial pequeo descenso en el contaje de plaquetas,
y pequeas elevaciones de las enzimas hepticas, en ausencia de alteraciones renales. Esta forma puede progresar rpidamente,
y amenazar la vida. Este sndrome caracterizado por hemlisis (HELLP) y marcada alteracin de la funcin heptica, con
elevacin enzimtica (AST y ALT > 1000 UI/L) (HELLP) y disminucin plaquetaria (HELLP) es conocido como sndrome
HELLP, el cual constituye una emergencia y requiere la rpida terminacin de la gestacin. Aunque la recuperacin postparto
es normalmente en una semana, la enfermedad puede presentarse en el puerperio inmediato. Algunas mujeres han sido tratadas
con recambio plasmtico, aunque su resultado todava no est demostrado.
Es una forma particularmente severa de presentacin de la eclampsia y PEE que se desarrolla en el 5-10% de las embarazadas.
La existencia de CID en este sndrome es controvertido, ya que TTPa, actividad de protrombina y fibringeno son normales, y
el hemograma nos revela anemia hemoltica microangioptica. Sin embargo se han detectado cifras bajas de fibringeno y un
aumento de productos de degradacin de fibrina (PDF) en 38% en los pacientes con este sndrome, que sugeran CID. Otros
utilizaron un sistema de calificacin basado en anlisis sensibles de cifras plaquetarias, fibringeno, PDF, actividad de
antitrombina II, y tiempo de protrombina y obtuvieron pruebas de CID en el 83% de las pacientes con sndrome HELLP
Puede ocurrir dolor en cuadrante abdominal superior derecho, que suele ser debido a depsitos de fibrina intrahepticos que
provocan obstruccin al flujo sanguneo, edema y distensin capsular.
Este sndrome a veces es difcil de distinguir de la Prpura Trombtica Trombocitopnica (PTT), ya que sus caractersticas
clnicas, analticas, e histolgicas son similares
ECLAMPSIA
La eclampsia es la aparicin de convulsiones o coma, sin relacin con otros procesos cerebrales, con signos o sntomas de
preeclampsia. Puede ocurrir en pacientes durante el embarazo, parto o puerperio y el sulfato de magnesio es el frmaco de
eleccin en esta enfermedad.
Epidemiologa: Se estima su aparicin en alrededor de una en 2.000 partos en Europa y otros pases desarrollados (Douglas
1994), y de una en 100 a 1700 partos en pases en vas de desarrollo (Crowther 1985), la eclampsia se asocia con
aproximadamente el 10% de las muertes maternas. En el Reino Unido por cada 100 mujeres que tienen una convulsin
eclmptica un promedio de 2 de ellas morir (Douglas 1994). En los pases en desarrollo la mortalidad puede ser de 2 a 3 veces
mayor (Collab Trial 1995). Existen adems riesgos considerables para los bebes. En el Reino Unido, por ejemplo la mortalidad
total para un nio (fetal, neonatal y mortalidad infantil) seguida de eclampsia es del 7% (Douglas 1994) y en los pases en vas
de desarrollo alrededor de un cuarto de los bebes cuyas madres han tenido una eclampsia antes del parto morirn (Collab Trial
1995).
Recientemente la fuerte evidencia a partir de los Trials aleatorizados ha demostrado que el sulfato de magnesio es preferible al
diazepam (Duley200) o a la fenitoina para el tratamiento de las convulsiones eclmpticas.
MODO DE ACCIN DEL SULFATO DE MAGNESIO: No est claro como el sulfato de magnesio controla las convulsiones
eclmpticas. El magnesio podra tener un efecto cerebral localizado. Es sabido, por ejemplo, que produce vasodilatacin con la
subsiguiente reduccin de la isquemia cerebral y /o bloquear algo del dao neuronal asociado con la isquemia. El mecanismo
sugerido para la vasodilatacin es la relajacin del msculo liso vascular, incluyendo la vasculatura perifrica y el tero.
Alternativamente, cualquier efecto del sulfato de magnesio sobre el control de las convulsiones eclmpticas puede ser, total o
parcialmente, a travs de su papel como bloqueador de los receptores N-metilaspartato (NMDA) en el cerebro. Estos receptores
NMDA son activados en respuesta a la asfixia, llevando a un flujo de calcio hacia las neuronas que causara la injuria celular.
Se sugiere que el magnesio podra bloquear estos receptores, reduciendo as el mecanismo antedicho y protegiendo a las
neuronas del dao.
Posibles beneficios del sulfato de magnesio: El sulfato de magnesio puede reducir el riesgo de recurrencia de eclampsia.
Tambin este efecto puede reflejarse en un riesgo menor de otras complicaciones de la eclampsia tales como la falla renal, los
accidentes cerebro vasculares, la falla heptica y un mejor control de la presin sangunea. De ser verdad, estos posibles
beneficios pueden llevar tambin a menor tiempo de estada en el hospital y menor demanda de los servicios de cuidados
intensivos. Las sugerencias sobre el posible modo de accin para el sulfato de magnesio tambin han llevado a hiptesis sobre
posibles beneficios para el nio. Por ejemplo, la administracin de sulfato de magnesio antes del parto o despus del mismo,
podra mejorar el resultado para los nios hipxicos, y en la exposicin in-tero puede reducir el riesgo de parlisis cerebral
para los nios de bajo peso al nacer.
Posibles riesgos del sulfato de magnesio: Los posibles riesgos maternos del sulfato de magnesio incluyen, depresin
respiratoria, paro cardaco e hipotensin. Si tiene un efecto tocoltico, ello puede llevar a un incremento en el riesgo de cesrea

75

y hemorragia posparto. Para el nio, los posibles riesgos incluyen depresin respiratoria, hipotona e hipotensin. Adems, si el
magnesio mejora el resultado para los nios de bajo peso al nacer, se requerir reaseguro de que no es a costa de ningn efecto
daino para los nios ms grandes ya que la fisiopatologa de la parlisis cerebral en estos dos grupos es muy diferente.
TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES ECLMPTICAS
Las convulsiones de la eclampsia son una emergencia vital, y son del tipo tnico- clnico. Es necesaria la hospitalizacin de la
paciente en el nivel adecuado. La mujer suele morder su propia lengua a no ser que se encuentre protegida, los movimientos
respiratorios estn ausentes durante toda la convulsin. El coma sigue a la convulsin y, generalmente, la paciente no puede
recordar nada de lo sucedido.
Si presenta convulsiones repetidas, tal vez, recobre algn grado de conciencia despus de cada convulsin. Suelen presentar
respiraciones rpidas y profundas tan pronto como terminan las convulsiones.
El mantenimiento de la oxigenacin no suele ser un problema tras una convulsin nica, siendo bajo el riesgo de aspiracin en
la paciente bien manejada. Se deben seguir varios pasos en el tratamiento de las convulsiones de la eclampsia:
1. No se debe intentar abolir o acortar la convulsin inicial. No se deben administrar drogas del tipo del diazepam, la
administracin rpida de diazepam puede producir apnea, paro cardiaco o ambos.
2. Hay que evitar las lesiones maternas durante la convulsin. Se coloca un dispositivo acolchado entre los dientes de la
paciente para evitar que se muerda la lengua. Se coloca la mujer sobre su lado izquierdo y se aspiran la espuma y las
secreciones de la boca.
3. Mantener una adecuada oxigenacin. Mantener la va area permeable y administrar oxigeno.
4. Minimizar el riesgo de aspiracin
5. Administrar sulfato de magnesio en las dosis adecuada para controlar las convulsiones. Se coloca una va intravenosa de gran
calibre y se administra una dosis de carga de sulfato de magnesio de acuerdo a los esquemas ya indicados
El gluconato de calcio se administrar a razn de 1 g IV, en caso de presencia de efectos adversos del sulfato de magnesio (ej.
Depresin respiratoria, paro respiratorio o paro cardiovascular).
6. Colocar una sonda Foley para medir diuresis. Realizar proteinuria por labstix.
7. Correccin de la acidemia materna.
8. Evitar la administracin de mltiples frmacos. La administracin de mltiples frmacos es extremadamente peligrosa. No se
ha visto que ninguna droga alternativa sea tan eficaz como el sulfato de magnesio en el tratamiento de las convulsiones de la
eclampsia.
9. Control de la hipertensin arterial. Administrar medicacin antihipertensiva a fin de descender los niveles tensionales en no
ms de un 30% de las cifras que present la paciente al momento de la convulsin. Se podr utilizar nifedipina, clonidina ,
nitroprusiato de Na, atenolol, alfametildopa.
10. Realizar anlisis de laboratorio. Hemograma, rto. plaquetario, frotis de sangre perifrica, Acido rico, creatininemia,
hepatograma, LDH. (descartar Sndrome HELLP)
Monitoreo clnico
El tratamiento contina solo si se satisfacen los siguientes criterios:
el reflejo rotuliano permanece presente
la frecuencia respiratoria es mayor a 16 respiraciones / minuto,
el gasto urinario en las ltimas 4 horas mayor a 100 ml.
Durante el tratamiento, se mide el gasto urinario cada hora.
Para la terapia endovenosa, el reflejo rotuliano y la frecuencia respiratoria deben ser controlados cada 30 minutos.
Interrupcin del embarazo
Es una de las medidas teraputicas de la preeclampsia severa y la eclampsia, y estar condicionada por la respuesta a la
teraputica instituida previamente, y a la vitalidad y madurez fetal. La maduracin pulmonar fetal en la hipertensin arterial no
est contraindicada y la misma tiene una indicacin precisa.
Si la madre y el feto se encuentran compensados, el parto vaginal no est contraindicado, y si la decisin es la induccin del
mismo, debe ser controlado estrictamente en todo el perodo, preferentemente con monitorizacin materna y fetal.
Consejo a las mujeres con eclampsia y a sus familiares.
El pronstico de los siguientes embarazos tras una eclampsia es bueno. La preeclampsia /eclampsia recurri en el 34.5% de las
mujeres y en el 20.6% de los embarazos subsiguientes. Las hermanas e hijas de una mujer con eclampsia tiene un aumento del
riesgo de desarrollo de preeclampsia y eclampsia. En las hermanas apareci preeclampsia en un 25%, y eclampsia en un 3%; y
en las hijas apareci preeclampsia en un 37% y eclampsia en un 4%. La incidencia de preeclampsia en sucesivos embarazos es
mucho mayor en mujeres que tuvieron eclampsia mucho antes de llegar a trmino. La incidencia global de hipertensin crnica
en el seguimiento es slo del 9,5% en mujeres que en normotensas antes del embarazo con eclampsia.

RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO


DEFINICION
Recin nacido con peso al nacer menor que el P 10 para la edad gestacional. ( Goldemberg R et al, Am J Obstet Gynecol 1989;
161: 271 - 7).
Recin nacido con edad gestacional >= 38 semanas y peso al nacer < 2.500g. ( Kiley J et al, CDCs Public Health Surveillance
for Women, Infant and Children: From data to Action 1994; 185-202).
Cualquier feto, que no cumple con la pauta esperada de crecimiento para un momento dado del embarazo, evaluado por
antropometra ecogrfica
CLASIFICACION
TIPO I - SIMETRICO
TIPO II - ASIMETRICO
TIPO III - MIXTO
ETIOLOGIA
TIPO I - SIMETRICO
NOXA TOXICA ( drogas ingeridas o inhaladas ).
NOXA GENETICA ( cromosomopatas ).
NOXA RADIANTE ( radiacin aguda o crnica ).
NOXA INFECCIOSA (TORCH - Virosis ).
La noxa debe actuar precozmente, en el primer trimestre de la gestacin. Afecta alrededor del 30% de los RCIU.
TIPO II - ASIMETRICO
La causa fundamental es una merma subaguda o crnica del intercambio placentario feto materno. Puede

76

involucrar una disminucin del flujo uteroplacentario ( preeclampsia ), otras vasculopatas maternas ( otras HTA,
colagenopatas, DBT, etc ), disminucin de la superficie de intercambio ( villitis inmunolgica o infecciosa, o por infartos
placentarios ). Afecta alrededor del 60% de los RCIU.
TIPO III - MIXTO
Se lo atribuye a hiponutricin materna, que opera durante todo el embarazo. El feto presenta caractersticas del TIPO I y II.
Afecta alrededor del 10% de los RCIU.
FISIOPATOLOGIA
TIPO I - SIMETRICO
RCIU precoz, intrnseco, armnico, hipoplsico. Dada la precocidad de la agresin, se ver afectado
el nmero celular, por lo tanto influye sobre la talla y peso fetales. La hipoxia es de tipo crnico. Dada la
disminucin del nmero celular, el recien nacido mantendr un perfil bajo en su desarrollo infantil .
TIPO II - ASIMETRICO
RCIU tardo, extrnseco, disarmnico, hipotrfico. Se afecta el tamao celular, por lo tanto altera el peso fetal, pero no la talla. La hipoxia es subaguda. El recien nacido iguala a la media normal en su desarrollo infantil.
TIPO III - MIXTO
Caracteristicas ambiguas, con predominio de TIPO I o II, segn cuando fue ms grave el impacto de la desnutricin materna.
Lin C et al. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 1.535.

RCIU sin bajo peso.


RCIU no es sinnimo de bajo peso. Todo feto que no cumple con la pauta esperada de crecimiento para
ese momento de la gestacin, tiene una afeccin leve o grave, ms o menos aguda, reversible o no, que de
teriora su crecimiento. El ejemplo tpico es el embarazo prolongado, pero puede darse en cualquier
cualquier momento del embarazo
DIAGNOSTICO
ANAMNESIS: Un RNBP previo, aumenta el riesgo de un nuevo RNBP. ( Fedrik J et al, Br J Obstet
1978; 85: 15 - 8 ).
ALTURA UTERINA: en centmetros y percentilada.
ULTRASONOGRAFIA: DBP-DOF, DAAP-DAT, LF, Maduracin placentaria, Volumen LA.

situacin y en

Gynaecol

ULTRASONOGRAFIA
(DBP + DOF). 1.62 = Permetro ceflico.
(DAAP + DAT). 1.57 = Permetro abdominal.
PC / PA: < 37 semanas = > 1.
> 37 semanas = < 1.
RCIU TIPO I: Produce viraje de > 1 a < 1.
RCIU TIPO II: No produce viraje. PC/PA > 1.
El PA, es el primer parmetro que se altera.
La LF tiene, luego de las 20 semanas, un crecimiento lineal, poco modificable por alteraciones del crecimiento fetal. F / PA:
valor normal entre 22 y 24. Valor > 24 = RCIU Asimtrico
( Ott W et al, Obstet Gynecol 1984; 63: 201 - 5 ).
MADURACION PLACENTARIA
Biometra fetal < que la esperada con inmadurez placentaria: error de amenorrea, menor edad
gestacional.
Biometra fetal < que la esperada con placenta hipermadura: RCIU.
Es poco probable una placenta grado III antes de las 34 semanas.
VOLUMEN DE LIQUIDO AMNIOTICO
Evaluacin subjetiva - Importante. Pero siempre que el LA impresione subjetivamente disminuido, el ecografista debe
cuantificarlo ( Indice de Phelan, J Reprod Med 1987; 32: 601 - 4 ).
Hidramnios > 24 cm, Normal 8-24 cm, Oligoamnios leve 5-8 cm, Oligoamnios grave <= 5 cm.
Score de Manning 1998: Ausencia de bolsillo > 2cm, sin cordn, o disminucin subjetiva.
En la evaluacin fetal, el ecografista deber hacer un detallado estudio de la anatoma fetal, dado el alto ndice de
malformaciones asociadas al RCIU Tipo I.
Este paso es de vital importancia, para no implementar conductas agresivas ( cesrea ) en fetos malformados.
OTROS PARAMETROS:
Evaluar datos ecogrficos que permitan inferir el estado neurolgico fetal: Movimientos respiratorios y movimientos de
deglucin.
SCORE DE MANNING - Movimientos respiratorios
Normal: Mltiples episodios de > 30. En un intervalo de observacin de 30. Mov. continuos durante 30: descartar acidosis.
Anormal: Movimientos continuos, sin parar. Ausencia absoluta de MR o ausencia de episodios intermitentes.
SEGUIMIENTO
Una vez realizado el diagnstico presuntivo, deben establecerse pautas de seguimiento del embarazo.
Se implementarn medidas tendientes a atenuar o mejorar la condicin fetal, o si fuera
necesario, se plantear la interrupcin del embarazo.
TIPO I : En general, al momento del diagnstico, la noxa ya actu. Habitualmente, el embarazo es > 20 semanas, con la noxa
ahora ausente, pero se ha deteriorado la condicin fetal.
TIPO I con alteraciones de la estructura fetal:
Ecografa tridimensional.
Diagnstico prenatal ( Amniocentesis Biopsia placentaria).
Cordocentesis.
Ecocardiografa.
Malformacin menor: preservar la condicin fetal.
Malformacin mayor: Analizar la conveniencia de conductas invasivas. Privilegiar la condicin materna.
TIPO I con estructura fetal normal:
Mientras el crecimiento est presente y la vitalidad conservada, habida cuenta que la noxa no acta, es conveniente mantener el
feto in tero, para no agregar prematurez iatrgena.
Cuando comparando dos ecografas separadas por al menos 15 das, se diagnostica una DETENCION del crecimiento, debe
considerarse inminente la necesidad de extraccin fetal.
TIPO II:
En general el embarazo se encuentra en etapa de viabilidad fetal.

77

La noxa acta ahora, es ms probable no solo evidenciarla, sino tambin tratarla.


La ndole de la agresin es ms aguda, con un feto poco adaptado a la hipoxia.

DETENCION DEL CRECIMIENTO: EXTRACCION FETAL.


MEDIDAS GENERALES TENDIENTES A ALIVIAR LA SITUACION FETAL
Reposo.
Betamimticos.
Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios.
SALUD FETAL
Monitoreo fetal anteparto cada 72 hs.
MRF cada 72 hs.
Volumen de LA cada 72 hs ( Pheelan ).
CRECIMIENTO FETAL: Antropometra completa en lapsos no menores a 10 das.
VELOCIMETRIA DOPPLER: Para aquellos que no creen en la hiptesis, se requieren estudios controlados entre gemelos
monozigticos. Para aquellos que creen en la hiptesis, es tiempo de identifcar los mecanismos relevantes. Poulter N. Lancet
2001; 357: 1990-1.
En embarazos de alto riesgo, sobre 11 estudios involucrando alrededor de 7000 pacientes, la
velocimetra Doppler se asoci a una tendencia a la reduccin de la mortalidad perinatal (OR 0.71
IC 0.50-1.01). No hubo diferencias en la incidencia de SFA (OR 0.81 IC 0.59-1.13) ni de operacin cesrea (OR 0.94 IC 0.821.06). Neilson J, Alfirevic Z. The Cochrane Library 2001.
SCORE DE MANNING MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
NORMAL ( Score 2 ) Mltiples episodios de ms de 30 dentro de un intervalo de observacin de 30.
Movimientos continuos por 30: descartar acidosis fetal.
ANORMAL ( Score 0 ) Movimientos continuos sin parar. Ausencia absoluta de movimientos respiratorios o no episodios
intermitentes.
SCORE DE MANNING MOVIMIENTOS CORPORALES
NORMAL ( Score 2 ) Por lo menos 4 movimientos del cuerpo en 30. Episodios continuos de mov. activos = mov. nico.
Incluye mov. finos, mov. de rotacin, pero no REM o mov. de la boca.
ANORMAL ( Score 0 ) Tres o ms movimientos de cuerpo o miembros en 30 minutos.
SCORE DE MANNING TONO FETAL
NORMAL ( Score 2 ) Extensin activa con rpido retorno a la flexin de miembros fetales. Abre y cierra
mano, boca, patea.
ANORMAL ( Score 0 ) Solo movimientos de baja velocidad. Flexin incompleta, miembros flccidos, postura anormal.
Movimientos ausentes = score 0.
SCORE DE MANNING MONITOREO FETAL
NORMAL ( Score 2 ) Variabilidad promedio, aceleraciones asociadas con palpacin materna de movimientos fetales
ANORMAL ( Score 0 ) Movimientos fetales y aceleraciones no acoplados. Aceleraciones insuficientes, ausentes o
desaceleraciones.
SCORE DE MANNING VOL. LIQUIDO AMNIOTICO
NORMAL ( Score 2 )Por lo menos un bolsillo mayor de 3 cm, sin cordn.
ANORMAL ( Score 0 ) Ausencia de bolsillo mayor de 2 cm, sin cordn, o disminuido subjetivamente.
EVALUACION FINAL
Finalizado el embarazo, el estudio anatomopatolgico de la placenta, juega un papel fundamental.
Permitir confirmar la sospecha diagnstica, aportando informacin complementaria desde el punto de
vista etiolgico, epidemiolgico y fisiopatolgico ( legal ) para el caso actual y/o para el futuro obsttrico de la paciente
HIPOTESIS DE BARKER
El desarrollo en la etapa adulta de patologa cardiovascular, DBT II, sindrome de insulino resistencia o intolerancia a los H de
C, se relaciona directamente con bajo peso al nacer y retardo del crecimiento intrauterino. Por lo menos 7 estudios han
mostrado fehacientemente esta relacin.
La segunda parte de la hiptesis, plantea la idea del fenotipo de ahorro.
Como una adaptacin a la subnutricin en la vida fetal, ocurren cambios metablicos y endcrinos
permanentes, potencialmente beneficiosos si la subnutricin persiste. Sin embargo, si la nutricin
mejora luego del nacimiento, estos cambios predisponen a la obesidad y la intolerancia a la glucosa. Robinson R. BMJ 2001;
322: 375-6.
Esto sugiere, que habr un incremento en estas patologas en aquellas sociedades del subdesarrollo, que estan evolucionando de
una etapa de subnutricin a una nutricin adecuada.
Hay evidencia limitada que los suplementos nutricionales en el embarazo actual, mejoren el crecimiento fetal. Para optimizarlo,
la mejora alimentaria necesita ms de una generacin.
La crtica ms frecuente es que la asociacin est influenciada por uno o ms factores confundentes entre las caractersticas
paternas, tales como bajo nivel socioeconmico o un genotipo especial que causa bajo peso al nacer y enfermedad coronaria en
la descendencia. Hattersley A. Lancet 1999; 353: 1789-92.
La asociacin reportada entre bajo peso al nacer y el incremento en el riesgo de enfermedad coronaria en la vida adulta, es en
funcin de factores genticos confundentes o de factores maternos no evaluados que operan independientemente del peso al
nacer. Hbinette A. Lancet 2001; 357: 1997-2001
La relacin entre bajo peso al nacer y enfermedad isqumica del miocardio en la vida adulta, es una consecuencia parcial o total
de genotipos que predisponen a padecer ambas alteraciones. Smith G. Lancet 2001; 357: 2002-6.
Para aquellos que no creen en la hiptesis, se requieren estudios controlados entre gemelos monozigticos.
Para aquellos que creen en la hiptesis, es tiempo de identifcar los mecanismos relevantes. Poulter N. Lancet 2001; 357: 19901.

PARTO PRETERMINO
Definicin: Recin Nacido Pretrmino es aquel que nace entre las 20 y las 37 semanas completas de gestacin calculando
desde el primer da de la ltima menstruacin confiable (OMS 1969)
El problema
aumento de la morbimortalidad en RN de peso menor a los 2500 gr.

78

Marcado aumento cuando apenas supera los 1000 gr.


La morbimortalidad neonatal es inversamente proporcional al peso fetal: cuanto menor peso tenga el RN mayor ser la
probabilidad de presentar un dao

Relacionar Peso con edad gestacional (OMS 1972)


AEG: adecuados para la edad egstacional
PEG: pequeos para la edad egstacional
GEG: grandes para la edad gestacional
Incidencia:
Argentina: 7% ( Dir. Est. MSPyAS)
Latinoamerica: > 10% (Clap)
Primer Mundo: 5 al 10%
Inglaterra:
Profesionales Administrativas 4,3%
Obreras 10,9%
EEUU:
Raza Blanca 5,4%
Raza Negra 12,4%
Factores de Riesgo: preexistentes
Clase social baja
Escolaridad
Madre soltera
Edad <18 >35
Trabajo
Nulpara y Multpara
Talla < 1,50
Peso anterior < 45 kg.
Antec. de pretrmino
Intervalo intergensico corto
Anomalas uterinas
Factores de Riesgo: adquiridos
Bajo control prenatal
Embarazo mltiple
Hipertensin
Anomalas del cervix
Contractilidad uterina
Cervicovaginitis
Infeccin urinaria
Hemorragia II mitad
Hidramnios
RPM
Corioamnionitis
Tabaquismo
Drogadiccin
Sensibilizacin Rh
Diabetes
Malformaciones fetales
Bajo control prenatal
5 o mas controles: la tasa de prematuridad es de 3%
1 a 4 controles: la tasa de prematuridad es de 6,7%
Sin control: la tasa de prematuridad es de 13,1 %
Deteccin del riesgo:
Valoracin (H. Cl. anamnesis)
Marcadores clnicos
Marcadores bioqumicos
Marcadores clnicos:
Infeccin
Modificaciones cervicales
Contractilidad uterina aumentada
Hemorragia genital no controlada
Variacin de movimientos fetales
Infeccin
Modificaciones cervicales
Contractilidad uterina aumentada
Hemorragia genital no controlada
Variacin de movimientos fetales
Flora contaminante Mc. Gregor et.al AJOG 1990
Neisseria g.
1%
Chalmydia t.
13%
Ureaplasma u.
74%
Mycoplasma h
24%
Bacteroides
32%
Mobilincus
15%
Gardenerella
27%
Stafilococus a.
4%

79

Estreptococo B
Estreptococo A
Levaduras

8%
6%
1%

Fisiopatolga
Marcadores clnicos:
Infeccin
Modificaciones cervicales
Contractilidad uterina aumentada
Hemorragia genital no controlada
Variacin de movimientos fetales
Evaluacin del cuello uterino
Manual: Acortamiento y dilatacin (2 cm.) (Sensibilidad 57%, Especificidad 94 %, VPP 27%,VPN 94%

Ecogrfica: TVG
Longitud del cuello 30 mm. (Especificidad del 55% VPP 55% VPN 100%)

Embudo del OCI ( Sens. 76% Especif. 94% VPP 89%


Marcadores bioqumicos
Proteina C reactiva
Marcadores endgenos de inflamacin
Enzimas sricas: colagenasa
Granulocitos del canal endocervical
Hormoan lib. de corticotrofina
Prolactina
Fibronectina fetal
( los primeros tems intimamente relacionados con la infeccin)

VPN 86%

Marcadores endgenos de inflamacin


Relacionados a la infeccin
FNT
IL-6 en secreciones cervicales
IL-1 IL-2 en suero materno
Colagenasas:
Enzimas liberadas por las bacterias y por los tejidos
Endotoxinas Bacterianas
IL-1
Colagenasas
Destruccin de componentes del colgeno
Finalmente producen el reblandecimiento del cervix

Aumenta hasta 8 veces

Hormona liberadora de corticotrofina


Se eleva a medida que avanza el embarazo desde la semana 28.
Tiene accin en el determinismo del parto.
Potencia el efecto inotrpico de la ocitocina
Estimula la sntesis de prostaglandinas.
Est elevada en strees del parto pretrmino.
Fibronectina fetal
Proteina de alto peso molecular entre amios y corion (cemento intercelular)
Es detectada en secreciones cervicales.
Es indicio de cambios a nivel del cervix y las membranas.
Tiene valor predictivo
Falsos positivos (20%)
Diagnstico
Sintomatologa (paciente)
Anamnesis
Factores de riesgo
Edad gestacional
Signologa (profesional)
Control de contracciones (palpatorio- tocodin.)
Cuello uterino TV o ECO TVG.
Tratamiento
Reposo psicofsico.
Uteroinhibicin
Beta mimeticos:
Isoxuprina
Ritodrina
Sulfato de Mg
Bloqueantes canales de Ca.
Indometacina
Antibiticos.
Induccin de la maduracin pulmonar con corticoides
24 a 34 semnas
Betametasona: 12 mg IM/ cada 12 horas ( total 2 dosis)
Dexametasona 8 mg IM c/ 8hs. = total 2 dosis
Total 24 mg.
PREVENCION DE PARTO PRETERMINO

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PREV. PRIMARIA
MEDIDAS SECTORIALES :
REGIONALIZACION
ATENCION .PRIMARIA
CAPTACION PRECOZ DE EMBARAZADA
SELECCIN DE RIESGO
INTERVENCION ANTE EL RIESGO
CORRECCION
MEDIDAS EXTRASECTORIALES
MEJORAMIENTO SOCIO-ECONOMICO,
EDUCATIVO
CULTURAL
PREVENCION SECUNDARIA
SELECCIN DE RIESGO
INTERVENCION DEL RIESGO REAL
RCIU
PARTO PRETERMINO
RPM

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS


Epidemiologa
v Complica entre el 5 y el 15% de las gestaciones.
v El 70 al 90% de las mismas ocurren en embarazos de trmino.
v El 10% al 30% de las mismas ocurren en embarazos pretrmino.
v Las RPM pretrmino complican entre el 1% y el 2% de los partos.
v Las RPM pretrmino contribuyen con un 20% a 40% de los partos prematuros

INTEGRACIN DE MECANISMOS FISIOPATOLGICOS


TNF
IL -1
IL- 6

INFLAMACION
AG.. INFECCIOSOS

Lipopolisacridos
FAP
Inmunoglobulinasas
Factores de
Proteasas
crecimiento
Sialidasas
Acidos grasos
Fosfolipasas
oxidados
Mucinasas
Radicales libres
Elastasas
METABOLISMO
Fosfolipasas
EICOSAENOIDES
PG E2, PGF2

FACTORES
BIOMECNICOS
Borramiento cervical
Delaminacin

Aumento de
contracciones
uterinas

STRESS MECNICO

METRORRAGIA
Disrupcin fsica
Inflamacin
Crecimiento
bacteriano

TABAQUISMO
Aminoproteasas
Zn++, Cu ++
Aminocidos
Vitamina C
FACTORES FSICOS

MECANISMOS DE DEFENSA
MATERNO-FETALES

IgA IgG/Leucocitos
secretorios/ Inhibidores
de proteasas
Factores antimicrob. del
LA/ HOMEOSTASIS
AMNIOCORIAL
Biosntesis de colgeno
Proteasas/Inhibidores de
proteasas
INDUCCION DE
METALOPROTENAS DE
MATRIZ
sntesis de matriz

NUTRICION
Zn++, Cu ++
Vitamina C

Trauma
Anormalidaddes
uterinas
Sobredistensin
(polihidramnios,
embarazo mltiple)

APOPTOSIS

TRASTORNOS
SNTESIS DE
COLGENO

DISMINUCIN DE LA
ELASTICIDAD Y
RESISTENCIA A LA
TENSIN

RPM

Complicaciones Fetales Asociadas con Parto Prematuro de menos de 34 sem


Porcentaje de Compliaciones
Complicaciones
26 sem
H.I.V (grado 3 4)
29.6
SDR
92.6
ECN
11.1
SEPSIS
33.3
DAP
48.1
Muerte neonatal
45.3

30 sem
1.9
54.7
15.1
11.3
22.6
9.4

34 sem
0
13.5
3.1
3.5
1.7
1.3

Complicaciones Maternas Asociadas con RPM pretrmino


Complicaciones
Corioamnionitis
Endometritis
Desprendimiento Placenta

Porcentaje
10 - 40
10 - 30
4- 8

Rotura Prematura de Membranas


Evaluacin Inicial
v Confirmar R.P.M - Valoracin del cuello
v Hospitalizacin - (reposo - apsito genital estril)
v Determinar edad gestacional
v Corroborar vitalidad fetal
v Laboratorio (recuento leucocitos - cultivo vaginal y endocervical)

81

v Examen ultrasonogrfico
v Descartar indicaciones determinacin inmediata del embarazo
v Asesoramiento mdico
Diagnstico
v Anamnesis:
- Prdida de lquido por genitales
- Sensacin de humedad perineal
v Examen fsico: - Especuloscopa
- Observacin de lquido amnitico en fondo de saco vaginal
- Cristalizacin
- Test de Nitrazina
v Evaluacin ultrasonogrfica: medicin del lquido amnitico
Indicaciones de Terminacin Inmediata del Embarazo
v Fetales - Prolapso del cordn umbilical
- Sufrimiento fetal
v Maternas: - Corioamnionitis

Vas de la infeccin intrauterina


1. Ascendente (de vagina y cuello)
2. Diseminacin hematgena (a travs de la placenta)
3. Retrgrada (siembra de cav. peritoneal)
4. Accidental (procedimeintos invasivos)
Antecedente importante
Bacteriuria asintomtica
Vaginosis bacteriana : Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Fusobacterium, Peptostreptococus,
Mobiluncus, Prevotella, Gardnerella vaginalis
Evidencias de la va ascendente de infeccin intrauterina
v La corioamnionitis histolgica es ms comn y severa en el sitio de la rotura de membrana.
v La inflamacin de las membranas corioamniticas est presente en practicamente todos los casos de neumona
congnita.
v Las bacterias identificadas en los casos de infecciones congnitas son similares a las encontradas en el tracto genital
inferior.
v En embarazadas gemelares la corioamnionitis histolgica es ms comn en el primer gemelar.
Organismos aislados en casos de RPM pretmino
Lquido amnitico
Placenta
Es. Grupo B
Es. grupo B
C trachomatis
C trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Escherichia coli
E. coli
Ureaplasma urealyticum
U. urealyticum
M. hominis
M. hominis
H. influenza
H. influenza
Gardnerella vaginalis
Es. grupo A
Bacteroides sp
Bacteroides fragilis
Peptostrptococcus sp
Fusobacterium sp
Enterobacteriaceae sp

Neonato
Es. grupo B
C trachomatis
N. gonorrhoeae
E. coli
U. urealyticum
M. hominis
H. influenza
Bacterias gram -

Infeccin crvicovaginal como etiologa de parto prematuro y/o rotura


de membranas

Infeccin crvicovaginal
Actividad
fosfolipasa A2

Estimulacin
macrfagos

Sntesis
colagenasa
y elastasa

Depresin actividad
bacteriosttica del LA

Liberacin
de medidores
IL 1-FNT-FAP
Sntesis PG
PARTO
PREMATURO

Aumento actividad
colagenesa

RPM

Infeccin Intrauterina: Diagnstico Clnico


v Temperatura materna > 38C
v Ms, por lo menos dos signos:
u Hipercontractilidad
u Sensibilidad uterina
u Lquido amnitico ftido
u Leucocitosis
u Taquicardia materna y/o fetal
Infeccin Intrauterina: Mtodos de Diagnstico

82

v Cultivos Vaginales
- Identificacin del germen
v Amniocentesis - Cultivo de L. Amnitico
- Coloracin Gram
- Recuento glbulos blancos
- Glucosa
- Citokinas
v Cordocentesis - Estado cido-base
- Recuento glbulos blancos
- Recuento neutrfilos
- Hemocultivos
Rotura Prematura de Membranas: Pretrmino
v Debe realizarse tocolisis? Cundo?
v Deben utilizarse los corticoides para madurar el pulmn fetal?
v Cules son los mejores mtodos para el control del embarazo?
v Los ATB profilcticos prolongan el perodo de latencia y reducen la incidencia de corioamnionitis y sepsis prenatal?
Antibiticos en la R.P.M Pretrmino
v En la Madre: - Aumenta el perodo de latencia
- Disminuye la incidencia de corioamnionitis
- Disminuye la incidencia de endometritis
v

En el Feto:- Disminuye la sepsis neonatal (68%)


- Disminuye la hemorragia intraventricular (50%)
- Disminuye la neumona neonatal
- Disminuye el SDR

Rotura Prematura de Membranas: Manejo en embarazos de trmino


Poco para ganar si se espera
v Cuello Favorable
= Induccin con ocitocina
v Cuello Desfavorable
= Induccin con prostaglandina
Recomendaciones
u Evitar tactos durante el perodo de latencia
u Minimizar los tactos durante el trabajo de parto
u Si RPM excede las 12 hs. o riesgo de infeccin por estreptococo Grupo B = ATB profilcticos

EMBARAZO MLTIPLE
Definicin
Embarazo gemelar: Gestacin simultnea de dos fetos
Embarazo Mltiple: Gestacin simultnea de tres o ms fetos
Frecuencia (Incidencia De Embarazo Mltiple (Ley De Hellin)
Gemelos 1 x 80 embarazos
Triples 1 x 80 = 1 cada 6400 embarazos
Cudruples 1 x 80 = 1 cada 512000 embarazos
Quntuples 1 x 80 4 = 1 cada 40 960000 embarazos
Incidencia
Bicigtico depende de Raza, Herencia , Edad y Paridad
Nigeria 1/20
Japn 1/115
EEUU 1/94
Ana Goitia 1/100
Monocigtico 1/250
Factores predisponentes
Raza
Edad materna y paridad
Agregacin familiar
Niveles de gonadotrofinas endgenas
Anticonceptivos hormonales

Constitucin fsica
Teraputica por infertilidad
Diagnstico de Embarazo Gemelar
Anamnesis :
Antecedentes familiares.
Drogas
Sntomas de gestosis exagerada
Examen Fsico
Mayor ganancia ponderal
Altura uterina > EG estimada
Palpacin mltiples partes fetales
Polihidroamnios
Auscultacin de dos focos de LCF
Edema / Palidez
Diagnstico Diferencial
Embarazo de mayor Edad gestacional
Macrosoma Fetal
Polihidroamnios
Tumor abdominal (miomas, ovario)
Recaudos especiales:

83

Determinacin de cigocidad
Diagnostico Prenatal
Seguimiento Prenatal y parto
Circunstancias especiales (Twin-Twin trans., Single fetal demise, Monoamniotic twin)
Reduccin fetal
Diagnstico de gemelos
Es necesario 2 latidos fetales (2 sacos no siempre es verdadero)
El diagnostico de 2 sacos es asociado en un 20% de embarazo gemelar evanescente sin complicacin del mismo embarazo

Gemelar :
Cigocidad
Embarazo gemelar
Monocigtico
Bicorial
Biamnitico

Bicigtico

Monocorial

MonoamniticoBiamnitico
Cigocidad:
Gemelos Dicigtico
Gemelos Monocigticos
Tipos de gemelos monocigtico
Bicorinico -Biamnitico
Monocorinico/Biamnitico
Monocor./Monoamnitico.
Siameses Gemelos

(2/3 de los casos)


(1/3 de los casos)
(1-3dias)
(4-7dias)
(7-14dias)
(>14dias)

Embarazo gemelar segn cigocidad

BI-BI

BI-BI M-BI M-M

BI-BI

M-BI

BI-BI

M-M

Embarazo gemelar monocigtico


Diagnstico Ecogrfico de Corio - Amniocidad
Bicorinico - Biamnitico
Dos placentas claramente separadas

Fetos con sexo diferente o no

Membrana divisoria gruesa ( 2 capas amniticas y una corinica )


Monocorial biamnitico
- Una placenta
- Fetos del mismo sexo
- Membrana divisoria delgada ( slo 2 capas de amnios )
Monocorial monoamnitico

84

Una placenta
No se observa membrana
Fetos del mismo sexo
Diagnstico Ecogrfico de Corio - Amniocidad
Diferencias entre una placenta y dos placentas fusionadas:
membrana divisoria de los sacos llega a la placenta en forma de T en los gemelos monocoriales , una
placenta.
membrana interamnios llega en forma de letra Lambda en los casos de 2 placentas fusionadas.
Los embarazos mltiples son frecuentes luego de tratamientos de esterilidad.
Es frecuente observar complicaciones:
Amenaza de aborto
Aborto espontneo
Hipertensin arterial inducida por el embarazo
Amenaza de parto pretrmino
Embarazo ectpico
Falla reproductiva autoinmune
Parto pretrmino
Rotura prematura de membranas
Incompetencia istmito-cervical
Muerte fetal intrauterina
R.C.I.U
Hemorragias puerperales
Cambio estilo de vida
El resultado fetal tambin puede correlacionarse con la Corionicidad
Mortalidad Perinatal en embarazo:
Monocigtico depende de la Corionicidad:
9% Dicorinico./Diamnitico.
23%Monocorinico./ Diamnitico (shared placental anastomosis)
50 % Monocorinico./ Monoamnitico. (umbilical cord entanglement)
Mortalidad Intratero y perinatal
Bicorial biamnitico: 9 %
Monocorial biamnitico: 25-28 %
Monocorial monoamnitico: 65 a 71 %
En los gemelos monocigticos pueden producirse los Gemelos Siameses
Clasificacin segn sitio de unin anatmica de los fetos
Simtricos
toracpagos
cranepagos
pigpagos
Asimtricos
Epignatos
Teratpagos
Las complicaciones de los Gemelos Monocigticos Monocorial son ms severas incluyendo
Sindrome Transfusin Feto-Fetal
Gemelo transfusor o donante
Gemelo transfundido o receptor
Gemelo Acrdico
Y las complicaciones Perinatales incluyen:
Crecimiento fetal discordante
Sindrome de transfusin feto-fetal
Muerte de uno de los gemelos
Malformaciones congnitas
Gemelo acrdico
Manejo normal de la gestacin multiple
Diagnostico precoz
Verificar amenorrea
Control propuesto
- Revisin de medicacin
- Actividad laboral
- Examen fsico Preconcepcional y Primer trimestre
- Historia clnica obsttrica y familiar
o Suplemento de c Flico y Hierro
Hasta semana 24
- Examen fsico
- Ecografa
- Educacin en nutricin, actividad, amenaza parto pretrmino
- En la semana 17-18 ecografa : Desarrollo fetal. Cuello uterino
24 - 32 semanas
o Educacin
o Control cada 2 semanas
o Control cervical cada 1 2 semanas
o Screening para diabetes gestacional en 24-28 semanas
o Corticoides si son necesarios
32 semanas al nacimiento

85

Controles semanales
Ecografa y monitoreos semanales
Control cervical
No tocolisis despus de semana 34
Cuidado prenatal

Nutricin:
o Aumento de peso
o Alimentacin
o Suplemento deComplejo B, Calcio, hierro
o Actividad y Trabajo
U/S evaluacion del crecimiento fetal

Crecimiento fetal seriado

El Seguimiento de los gemelos es igual a los Embarazos simples antes de la semana 32.

Al trmino las medidas de circunferencia cefalica y las medidas del femur son similares al embarazo unico pero no as
la circunferencia. y el peso que puede estar reducido. El crecimiento anomalo debe ser seguido a las dos semanas
Crecimiento Fetal Discordante : Diferencia de peso ecogrfico, ms del 20%del feto mayor
Causas:
masa placentaria desigual
anormalidades en cordn umbilical
sindromes genticos
sindrome de transfusin feto fetal
gemelo acrdico.
Verficar cigocidad puntualmente ultrasonido a 20 semanas: incremento de riesgo de anormalidades congnitas in los
embarazos.monocorionicos
Muerte de un gemelo
3 - 4 % de todos los gemelos.
88 % ocurre en gemelos monocorinicos
No tiene efecto si son bicorinicos
Morbimortalidad del gemelo sobreviviente de 25 % . Necrosis en parnquima renal y cerebral
Transfusin Feto Fetal
Es el desequilibrio, agudo o crnico entre gemelos monocorinicos,que comparten anastomosis vasculares placentarias,
producindose transfusin sangunea de un feto al otro ( donante y receptor). Ocurre en el 5 a 17% de los embarazos
monocorinicos y tiene alta mortalidad
Anastomosis Vasculares en Placenta nica
Producen severas alteraciones en los fetos
Transfusin Feto - Fetal
Discordancia severa en el peso de los fetos
Polihidroamnios alrededor del gemelo ms grande ( receptor ) y oligoamnios alrededor del gemelo pequeo ( donante
)
Anemia en el feto donante , valores de hemoglobina mayor del 5%
Cardiomegalia y edema en feto pequeo

Palidez en placenta del donante y pltora sangunea en la placenta del receptor


Tratamiento de Transfusin Feto Fetal
Amniocentesis evacuadora seriadas del saco con polihidroamnios
Ciruga intrauterina endoscpica con coagulacin intravascular de las anastomosis vasculares superficiales
Ligadura endoscpica del cordn umbilical del gemelo donante
Prevencin parto pretrmino:
o Reposo
o Cerclaje itsmico-cervical
o Tocolisis
o Progesterona
o Induccin de maduracin pulmonar fetal
PREMATURIDAD:
HAY QUE OFRECER EL REPOSO EN CAMA EN LOS EMBARAZOS DOBLE Y DESPUES DE 24 SEM Y LUEGO DE
20 SEM EN LOS TRIPLES .
U/S TRANSVAGINAL CERVICAL SE PUEDE USAR CON LAS PACIENTES CON REPOSO EN CAMA CON CX
LARGO < 30MM DEFINIRA LOS CRITERIOS DE CONDUCTA
Medidas Teraputicas:

Aspectos nutricionales

Aumento de peso

Actividad fsica

Sexualidad

Apoyo, cercana, disponibilidad

cido acetilsaliclico

Progesterona

Uteroinhibidores

Cerclaje istmico cervical

Seguimiento estricto de bacteriologa vaginal

Induccin de maduracin pulmonar fetal

Seguimiento ecogrfico frecuente


CRECIMIENTO FETAL RESTRINGIDO :
Ecografas seriadas:
seriadas

86

COMENZAR 24 SEM C/ 3 0 4 SEMANAS


SE MIDE EL INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO
DOPPLER ARTERIA UMBILICAL QUE NOS BRINDA MS INFORMACIN DE LA PATOLOGIA PLACENTARIA
(CUANDO SE USA EN FORMA CONCOMITANTE DISMINUYE LA MORBIMORTALIDAD, SE ASOCIA AL 30%
DE PARTOS NORMALES DE GEMELAR)
PARTO

En el embarazo gemelar es generalmente ms temprano que en el embarazo niconico


Se considerar induccin a las 40s.
Vertice /Vertice (43%) : Parto Vaginal

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO


Entidades
Bacteriuria asintomtica
Cistitis
Pielonefritis
Factores Predisponentes
Cambios hormonales
Cambios metablicos
Sobrecarga Renal
Sobrecarga Heptica
Inmunodepresin
Aumento del tamao uterino
Vas de Infeccin

Va Ascendente: Vagina/Cuello uterino/Corioamnionitis/ Desvitalizacin de las membranas ovulares/Infeccin fetal


(?), RPM (?)

Sangunea
Mtodos diagnsticos y teraputicos invasivos: Amniocentesis, tranfusiones fetales intrauterinas

Etiologas Agentes patgenos

Enterobacterias: E.Coli, K.Pneumoniae ( 85 a 90%), Enterobacter


Grmenes Infrecuentes: Citrobacter, Proteus Mirabilis, Pseudomonas spp, Streptococo agalactie

Medidas Generales

Adecuada ingesta de lquidos


Jugos de ctricos exprimidos
Higiene correcta de la zona perineal: Anteroposterior
Efectuar una miccin inmediatamente posterior a haber mantenido relaciones sexuales.

Bacteriuria Asintomtica: Es la presencia de bacterias que se multiplican activamente dentro del tracto urinario en ausencia de
sntomas especficos.
Pesquisa y Riesgos
Examen de orina en la primera consulta y otro entre la semana 27 y 29. . Un tercio de quienes la padecen si no son tratadas
desarrollan: pielonefritis aguda
Se asocia con:

Hipertensin/Preeclampsia
Bajo peso al nacer

Parto prematuro
Diagnostico con Urocultivo: Es aquel que evidencia 100000 o mas colonias por ml de orina de un mismo patgeno. Tomado
bajo condiciones de asepsia y con la tcnica del chorro medio.
Tratamiento:
Esquema Antibitico por 7 das.
Urocultivo de control dos das post tratamiento antibitico.
Medidas Generales.
Cistitis: Es la infeccin urinaria que comprende las vas urinarias inferiores provocando sntomas propios de las mismas.
Signos y Sntomas
Urgencia miccional
Disuria
Tenesmo vesical
Poliaquiuria
Molestias suprapubicas
Hematuria
Dolor
Medidas Profilcticas
Tratamiento adecuado de las Bacteriurias Asintomaticas
Cumplimiento de las medidas generales
Diagnstico
Disuria significativa o Hematuria macroscpica.
Urocultivo positivo
Ausencia de sntomas sistmicos

87

Laboratorio
Sedimento Urinario: se lo considera patolgico cuando tiene mas de 8 a 10 leucocitos aislados por campo o ante la
presencia de piocitos.
Urocultivo y Antibiograma.
Tratamiento
Esquema antibitico por 7 das.
Urocultivo de control 2 das post tratamiento antibitico.
Medidas Generales.
Antiespasmdicos reglados las primeras 72 hs del tratamiento antibitico.
Reposo absoluto.
Pielonefritis: Es la infeccin del rbol urinario con compromiso renal.
Factores predisponentes
Ascenso de grmenes por va canalicular desde la vagina .
Aumento de la progesterona, lo que provoca disminucin en la presin media contrctil del urter mas el factor mecnico
que provoca la presin del utero sobre el su estrecho superior.
Bacteriuria asintomtica no tratada.
Signos y sntomas

Fiebre
Escalofros
Dolor Abdominal
Disuria
Tenesmo vesical
Poliaquiuria
Dolor lumbar con irradiacin al hemiabdomen inferior
Puo percusin lumbar positiva

Nauseas y vmitos
Diagnostico
Clnica
Urocultivo positivo
Laboratorio para el diagnostico
Sedimento Urinario: proteinuria, hematuria, mas de 10 leucocitos por campo, abundantes piocitos.
Urocultivo y antibiograma.
Hemograma.
Conducta Teraputica

Hospitalizacin

Signos vitales incluida la diuresis

Laboratorio: Sedimento urinario, Urocultivo y antibiograma, Hemocultivos, Hemograma, Perfil Renal, Ionograma

Hidratacin parenteral.

Antibioticoterapia endovenosa hasta alcanzar el estado afebril.

Antiespasmdicos.

Ante disnea o taquipnea, Rx de Trax

Seguimiento de los parmetros de laboratorio

Alta luego de 24 hs afebril continuando con ATB por 2 semanas.

Urocultivo de control 1-2 semanas post tratamiento


Esquema Antibitico
Cistitis
Cefalexina 500: 1 comp cada 6 horas durante 7 das
Ampicilina sulbactama
Gentamicina
Eritromicina
Nitrofurantoina: no dar en el ltimo mes de embarazo
Pielonefritis aguda gravdica:
Tratamiento de 7-10 das, con inicio parenteral y posterior terapia de mantenimiento oral. Las distintas pautas se utilizarn con
precaucin valorando en todo momento la relacin:
1. Cefalosporinas de 2 y 3 generacin
2. Amoxicilina+clavulmico
4. Gentamicina
Como tratamiento complementario, debemos sugerir:
5. Ingreso hospitalario
6. Hidratacin si vmitos o fiebre elevada
7. Mtodos fsicos para reducir hipertermia. Si es necesario, se usar paracetamol
8. Acidificar la orina con vit. C y aumentar la ingesta de agua
9. Control de bienestar fetal.

INFECCIONES Y EMBARAZO
Causas intrauterinas

88

Transplacentarias: Rubola, CMV, Sfilis, Toxoplasmosis, Paludismo, Varicela, Listeriosis, Parvovirus, VIH, otros
virus

Corioamnionitis ascendente: Bacterias asociadas a la RPM


Causas intraparto

Exposicin materna: Gonococia, Herpes simple, Clamidia, Estreptococo B, Hepatitis B, VIH


Contaminacin externa: Estafilococos, E Coli, otros

Infecciones TORCH: responsables de embriopata o fetopata


Toxoplasmosis
Otras (varicela, listeria, TBC, sfilis, herpes, parvovirus)
Rubola
Citomegalovirus
Hepatitis

HEPATITIS-B:

Epidemiologa

Transmisin horizontal: hemoderivados, saliva, secrecin vaginal, semen (ETS)

Transmisin perinatal (vertical):

Transplacentaria: 5-6%
Intraparto: 85-95%(deglucin secreciones, sangre materna)
Postparto (saliva o leche materna)
Depende del estado serolgico y EG

Transmisin perinatal

Hepatitis aguda: 1-2/1000 embarazos

1er trimestre: riesgo fetal bajo (10%)


2 trimestre: 7-25%
3er trimestre: 80-90% RN infectados

>90% si Ag HBs+ y AgHBe+

Portadoras crnicas: riesgo fetal segn estado serolgico materno


AgHBs+ : 10-20%
AgHBs+ AgHBe+: 90%(70% portadores crnicos)
AcHBe+: 20-25%
AgHBs+ AgHBe- AcHBe+: no riesgo aparente
Prevencin y Tratamiento

Hepatitis B: como no embarazada


Prevencin problemas perinatales:

Mujer con factores de riesgo y AgHBs- deberan vacunarse


Exposicin accidental y AgHBs- o ttulo <10mUI/ml: nueva dosis de vacuna o Ig HB

SIFILIS:
SIFILIS:

Epidemiologa

ETS, congnita, hemoderivados, contacto directo con secreciones infectadas


Perinatal: segn perodo enfermedad

Sfilis 1o 2: infeccin fetal muy probable si no hay tratamiento.


Habitualmente transplacentaria (4mes)

A > tiempo evolucin< riesgo fetal


Clnica fetal

No hay clnica fetal si se trata dentro de los 4 primeros meses de gestacin Tratamiento posterior deja estigmas

Si hay infeccin fetal: abortos tardos, feto muerto, muerte neonatal, enfermedad neonatal (historia natural)
Diagnstico
Pruebas serolgicas en poblacin de riesgo y en sospecha clnica

VDRL- ; VDRL+ y FTA-Abs-: no enfermedad

VDRL+ y FTA- Abs+: enfermedad


Tratamiento

Bsicamente Penicilina

Depender del perodo de la Sfilis


Para alrgicas a la penicilina: Tetraciclina, Doxiciclina, Eritromicina
Tratar tambin al marido
Seguimiento con VDRL (si ttulo x 4: nuevo tratamiento)

Sndrome de Varicela Congnito (SVC)


Cicatrices cutneas
Deformaciones esquelticas
Anormalidades oculares

89

Atrofia cortical y dficit intelectual


Prematurez y BP
Riesgo de SVC <5%, de los fetos expuestos.
Los RN con SVC presentan compromiso...
ocular
musculoesqueltico
neurolgico
cutneo
Pueden presentar Herpes zoster en los 1ros aos de vida, sin varicela previa.
Bases epidemiolgicas

El 90% de las mujeres en edad frtil son inmunes.

Anamnesis: el 72 al 89% de E con antecedentes inciertos o negativos tienen serologa positiva.

Exposicin: tasa de ataque secundario:


Convivientes: 90%
Contacto casual: 18%
Contacto con varicela durante el embarazo
Estrategias de prevencin:

_
_
_
_

Gammaglobulina EV especfica
Gammaglobulina EV de pool
Aciclovir profilaxis post-contacto
Aciclovir tratamiento.

Embarazada de <20 sem E.G.


Objetivo 1rio: Prevencin del SVC
Gammaglobulina de pool EV, 200mg/kg/U.D. o Gammaglobulina especfica EV 1ml/kg/U.D.
Embarazada de >20 sem E.G.
Objetivo 1rio: Prevencin de las complicaciones de varicela materna
Aciclovir post-contacto: 800mg/dosis, 4 5 veces por da, comienza a la semana del contacto y por 7 das. (no usar luego de
las 34 semanas).Aciclovir tratamiento: igual dosis, comienza dentro de las 24 hs del comienzo de la varicela, por 5- 7 das.
Varicela en la embarazada: entre 5 das antes del parto y 2 das despus:
Aislamiento estricto durante la internacin.
Contacto con el RN y lactancia materna sin restricciones.
El RN debe recibir gammaglobulina EV, dentro de las 96 hs del contacto.
El RN de preferencia, debe permanecer dentro de la habitacin.
Prevencin del SVC
Fuera del embarazo: Identificar y vacunar las pacientes que son susceptibles.
Durante el embarazo: Ante el contacto, en mujeres susceptibles instrumentar la profilaxis adecuada.

Sndrome de Rubola Congnito (SRC)

Defectos oculares
Malformaciones cardacas
Disminucin de la audicin
Compromiso del SNC
Otros: trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, neumonitis, diabetes insulino dependiente, RCIU, tiroiditis, etc.
Rubola y Embarazo
Riesgo fetal
Es tpica de la infancia.
> 90% de los adultos son inmunes.
No tiene diagnstico clnico.
Desde 1969, hay una vacuna efectiva.
La vacunacin masiva

riesgo de SRC.
Efecto de la vacunacin:
vacunacin: Prevencin del SRC: ... Toda mujer debe conocer su estado serolgico frente a la rubola y vacunarse
las susceptibles...
Estrategias de vacunacin
A toda la poblacin adulta.
A todas las mujeres que concurran a una consulta ginecolgica por: anticoncepcin o porque desean embarazarse.
A todas las purperas.
A toda mujer con serologa (-) para rubola.
Rash y Embarazo: Evaluar:
Evaluar:
Antecedentes epidemiolgicos.
Medicaciones que recibi.
Cuadro clnico y progresin.
Si tiene serologa previa para rubola.
Rash o contacto con rash durante el Embarazo
Descartar:
Rubola
Parvovirus B19
Sarampin
Sfilis
Infeccin por enterovirus
Varicela
Pedir serologa IgG inmediatamente despus del contacto (p/rubola, siempre que no tenga previa o sea negativa).

90

IgG (+) Paciente inmune.


IgG (-) Repetir en 2 3 semanas (IgG)

Si no tiene serologa previa para rubola o es (-):


Solicitar IgG p/rubola (ELISA).
Aclare en su pedido que guarden el suero.
Solicite 2da muestra en 2 semanas.
Con serologa previa (+) para rubola, no es necesario repetirla.
Evalue el solicitar IgG e IgM p/ Parvovirus B19

Parvovirus B19 y Embarazo

30% transmite la infeccin al feto.


En la 1ra mitad del embarazo produce abortos espontneos (5%) y en la 2da mitad, hidrops fetalis (3%) o RN muertos.
No se han descripto malformaciones congnitas.
El diagnstico se hace por serologa IgG e IgM (+).

Sarampin y Embarazo

El riesgo de transmisin fetal es muy baja, se asocia a mayor nmero de RNPT.


No se han descripto malformaciones congnitas.
En la embarazada hay mayor incidencia de neumona bacteriana.
En el RN, hay mayor mortalidad en el perodo neonatal (30%).
Sin historia previa de sarampin o vacunacin, y globulina IM 0.25 ml/kg/dosis (mximo 15 ml, antes los 6 das).

CMV congnito

Representan entre el 0.2-2.5% de los RN.


La mayora son 2rias a reactivaciones maternas.
< 10% es sintomtico al nacer.
El diagnstico del RN es por cultivo de orina.
Epidemiologa
El CMV, es un virus latente.
Cerca del 80% de la poblacin tiene IgG (+).
Las reactivaciones del virus producen IgM.
Las mujeres embarazadas con hijos <4 aos, tienen > riesgo de infeccin 1ria.
Secuelas
Secuelas neurolgicas
RN
sint. asint.
CI <70
55% 4%
Parlisis
o paresia 12% 0%
Microcef. 38%
2%
Riesgo de Coriorretinitis: : 20% RN sintomtico vs 2,5% RN asintomtico
Riesgo de Sordera : (Hipoacusia bilateral): 37% RN sintomtico vs 2,7% RN asintomtico
Tratamiento
Se han publicado trabajos con ganciclovir.
Se utiliza EV a 10mg/kg/dosis, cada 12 h. durante 6 semanas.
Ms experiencia con compromiso del SNC.
Los resultados son controvertidos.
Prevencin : Evitar el contacto con saliva, secreciones respiratorias y orina, con nios.
No comparta los utensilios de cocina.
No coma los restos de comida que dejan en el plato.
No limpie con su boca el chupete de su hijo.
Lvese las manos luego de cambiarle los paales, acompaarlo al bao o limpiarle la nariz.
Lave peridicamente los juguetes que se llevan a la boca.

Toxoplasmosis congnita

El 75% de los RN con toxoplasmosis congnita estn asintomticos.


Secuelas:
Hipoacusia uni o bilateral.
Disminucin de la agudeza visual.
Hidrocefalia o microcefalia.
Disminucin del C.I.
Toxoplasmosis aguda durante el Embarazo
Prevalencia
P acumulada para la ciudad de Bs. As.: 21%
Tasa promedio de seroconversin anual: 0,72%
Riesgo de Tx E: 4/1000 embarazos
Riesgo de Tx C: 2,1/1000 RN vivos
Coriorretinitis
Diagnstico:
por pesquisa
estrabismo
nistagmus
Evolucin:

91

recurrencia
Recomendaciones para las pacientes seronegativas
Comer carne bien cocida, ahumada o curada en salmuera.
Lavarse bien las manos luego de manipular carne cruda o vegetales frescos.
Limpiar bien las superficies de la cocina donde se apoy carne cruda.
No ingerir vegetales crudos, cuando no se pueda asegurar que fueron bien lavados.
Si realiza trabajos de jardinera, usar guantes y luego lavarse bien las manos.
Evitar el contacto con gatos y sus excretas.
Tratamiento
Espiramicina: si hay seroconversin y mientras se tiene diagnstico fetal. (
(transmisin materno-fetal el 60%)

Pirimetamina*+Sulfadiazina+A.folnico alternando con Espiramicina en fetos infestados(


infestados(importante afectacin
fetal ) *no si eg.< 12 s.(posible teratogenia)

Herpes Neonatal

La transmisin perinatal del HVS fue reconocida hace aproximadamente 60 aos y, a pesar de los diferentes tratamientos
efectivos, sigue teniendo alta morbimortalidad. Se calcula que, aproximadamente, el 60% de los pacientes con herpes neonatal
mueren, y ms de la mitad de los que sobreviven presentan secuelas permanentes a causa de la infeccin.
HERPES GENITAL Y EMBARAZO

*
*

Primoinfeccin:
Sndrome de Disuria frecuencia
lceras genitales
Infeccin latente

Reactivacin
REACTIVACIONES
Aparicin de nuevas lesiones que suelen ser menos sintomticas y curan ms rpidamente. Lo cual se hace extensible
a la excrecin viral asintomtica.
Aproximadamente el 85% de las embarazadas con herpes genital presentarn recurrencias durante la gestacin.
Factores que influyen en la recurrencia
Estado inmune de la paciente
Cambios hormonales
Enfermedades intercurrentes
Cambios emocionales
Traumatismos locales
Cualquier injuria sistmica
RIESGO DE RECURRENCIA EN EL PARTO :Riesgo Fetal y del Recin Nacido

VIAS DE INFECCIN
INTRATERO
5%
CANAL DEL PARTO
90 %
LUEGO DEL NACIMIENTO
IMPRESINDIBLE QUE HAYA CARGA VIRAL ALTA EN EL MOMENTO DEL PARTO
RIESGO DE INFECCIN EN LA PRIMOINFECCIN 50 %
RIESGO DE INFECCIN EN LA RECURRENCIA 4 %
LA RPM. AUMENTA EL RIESGO DE INFECCIN ASCENDENTE
DIAGNSTICO
CLNICO
INMUNOPEROXIDASA RPIDA (<24 hs.)
TRATAMIENTO
ACICLOVIR: ES UNA DROGA TIPO B, SU USO DURANTE EL EMBARAZO AN NO EST APROBADA .NO SE HAN
REPORTADO ALTERACIONES EN LOS RECIN NACIDOS CUYAS MADRES HAYAN SIDO TRATADASCON EL
MISMO
Prevencin en Herpes Genital y Embarazo
Identificacin de mujeres embarazadas, con Herpes Genital ( control colposcpico bimestral).
Control de recurrencias en el momento del parto, en mujeres con diagnstico previo.
Tratamiento oportuno de las pacientes con H.G recurrente a dosis supresivas.: desde las 36 Semanas hasta el parto:
400 mg c/ 8 horas VO

Controles Infectolgicos durante el embarazo: Interrogar sobre:

Infecciones previas: exantemticas de la infancia, IU recurrente, etc.


ETS: sfilis, endocervicitis, herpes genital.
Transfusiones de sangre y hepatitis.
Contacto con nios <4 aos.
Antes de solicitar los estudios serolgicos recordar:
Revisar los controles serolgicos realizados con anterioridad, para evitar pedir estudios innecesarios.
No es necesario solicitar IgM, para el screening infectolgico inicial.
Siempre pida que le congelen suero por si necesita repetir algn estudio en forma pareada .
Solicitar:

SIEMPRE

: VDRL, HIV (ELISA), Ag sup HB

Si no tiene controles previos o son (-): IgG p/ toxoplasmosis, IgG p/ rubola

92

Si tiene contacto con nios pequeos: IgG p/ CMV (ELISA)


Aunque no haya vivido en zona endmica de Chagas: IgG p/ Chagas (ELISA) e IF o IHA
Si tiene antecedentes de ETS : Bsqueda de gonococo y Ch trachomatis en cuello.
Si tuvo hepatitis o recibi transfusiones de sangre: IgG p/ hepatitis C (ELISA 2da g)

Solicitar Urocultivo

Inicial

Repetir en pacientes con: Infeccin urinaria recurrente, Litiasis renal, Alt. anatmicas y/o funcionales del ap. Urinario,
Diabetes
Seguimiento serolgico durante el embarazo:
Toxoplasmosis, con serologa inicial (-).
Recomendaciones higinico-dietticas.
Control serolgico, por lo menos una vez por trimestre.
CMV, con serologa (-), hablar de las medidas higinicas a implementar, repetir IgG en el 3er trimestre.
En poblaciones de riesgo de ETS, repetir VDRL en el ltimo trimestre y puerperio.
Despus de las 35 sem. de gestacin:
Cultivo vaginal y rectal, bsqueda de EGB
Si tiene antecedente de herpes genital, comenzar con aciclovir 400mg/dosis, 2 veces por da, hasta el parto.

INFECCIONES CERVICOVAGINALES DURANTE EL EMBARAZO


Las infecciones cervicovaginales en el embarazo:
- pueden complicar su evolucin
- ocasionar infecciones neonatales
- pueden se asintomticas
- parlisis cerebral por infecciones intrauterinas
- parto prematuro, R.P.M., abortos, secuelas fetales
La vaginosis bacteriana constituida por el complejo GAMM (gardnerella, anaerobios y mobilincus) puede ser flora habitual de
la vagina como la cndida y el estreptococo B.
Sin embargo la colonizacin por cndida se produce cuando se producen alteraciones inmunolgicas en el medio y la vaginosis
cuando se altera la normal ecologa de la vagina por disminucin de lacto bacilos y por lo tanto disminucin de la produccin
de agua oxigenada.
Cambios de la flora vaginal durante el embarazo:
- aumento de los lacto bacilos y de las levaduras
- inhibicin de los anaerobios
- produccin de fosfolipasas por algunas bacterias vaginales de la flora habitual, que actan sobre las membranas
ovulares, liberando cido araquidnico, precursor de las prostaglandinas, lo que puede favorecer la R.P.M. y el
parto prematuro.
Cambios de la flora vaginal durante el puerperio:
- aumento de los anaerobios y de las enterobacterias
- disminucin de los lactobacilos
Infecciones vaginales:
- vaginosis
- estreptococo agalactiae
- mycoplasmas
- ureaplasmas
- chlamydeas
- neisseria gonorrhae
- trichomonas vaginalis
- candida albicans
Vaginosis Bacteriana
1. Secrecin vaginal espesa, homognea, ftida ( fishy odor)
2. pH > a 4.5
3. Test de aminas positivas
4. Presencia de clue cells
5. Cultivos inespecficos
6. ausencia de reaccin inflamatoria
Microorganismos asociados
Gardnerella vaginalis (45-99%)
Bacilos anaerobios Gram (-) Bacteroides
Cocos anaerobios Gram (+) Peptoestreptococos
Mycoplasma Genitalis
M. Hominis (58-76%)
U. Urealiticum (62-92%)
Bacilos anaerobios Gram (+) Mobiluncus (40-60%)
Diagnstico
El diagnstico microscpico de la vaginosis bacteriana se hace con la bsqueda de las clue cells, que son clulas epiteliales
cubiertas con cocobacilos grampositivos (gardnerellas ) con mrgenes celulares desdibujados y halos perinucleares.
En la vaginosis bacteriana no hay respuesta inflamatoria ya que hay menos de 10 leucocitos por campo microscpico de 400
aumentos.
Test de aminas: consiste en verter una gota de hidrxido de potasio al 10 % sobre el portaobjetos con el flujo de la paciente y se
libera el olor caracterstico o fishy odor.( olor a pescado)
La visualizacin de la tricomona se puede hacer en fresco con solucin fisiolgica

93

Tratamiento ( embarazo)
- metronidazol 500 mg cada 12 hs durante 7 das (evitar primer trimestre)
- metronidazol 2 gramos monodosis( evitar primer trimestre)
- 300 mg de clindamicina cada 12 hs durante 7 das.
- En primer trimestre dar aminopenicilinas con inhibidor de beta lactamasa 1 gramo 2 veces por da durante 5 das
que brinda una curacin del 85 % contra el 100 % de los nitroimidazoles pero se puede dar sin problemas en el
primer trimestre.
Candidiasis ( embarazo)
Las caractersticas del flujo: aspecto de leche cortada o yogur, aunque esto slo se da en el 50% de las pacientes. Se asocia a
ardor vulvar, dispareunia y disuria externa.
PH 4.5 (el ph normal de la vagina es de 3.8 a 4.5 y se mide con una cinta reactiva)
Examen en fresco: presencia de levaduras con el agregado de KHO (hidrxido de potasio) al 10% a la mezcla del flujo con 1 ml
de solucin fisiolgica. Se coloca una gota de la mezcla sobre un porta y se huele. En este caso no hay presencia de olor. Luego
se cubre con un cubreobjetos para objetivar las levaduras con el microscopio. Tratamiento de la micosis vaginal
No se debe tratar a la pareja de rutina
Cndida y embarazo:
Slo puede usarse tratamiento local, la v.o est contraindicada y deben usarse derivados azlicos de uso tpico durante por lo
menos 7 das
Tricomoniasis
Las gestantes con trichomoniasis vaginal (TV) tienen un 30% ms de riesgo de prematurez, an en forma independiente de
otras infecciones. Se estima que la TV tratada es causa de un 14% de prematurez y la no tratada de un 16%. Si se asocia a VB y
Chlamydia, pueden llegar al 40% de prematurez. Hay quien opina que en las mujeres negras, la TV provocara un 19% de
prematurez, mientras que las blancas alcanzara al 1%, no definindose si el tratamiento disminuye este riesgo.
Criterios diagnsticos: flujo maloliente, amarillo grisceo o verdoso. A veces es espumoso y ftido.
PH marcadamente elevado > 4.5
Presencia de tricomonas y de polimorfos nucleares en el fresco (de la mezcla de flujo con 1 ml de solucin fisiolgica, se
coloca una gota en un portaobjetos y luego se cubre con un cubreobjetos. Normalmente para ver un fresco se utilizan dos
portas, en uno se coloca la mezcla con KOH para ver hifas, y en el otro la mezcla sola para ver tricomonas, o clue cells de las
vaginosis) Test del olor positivo
Se observa colpitis con microhemorragias se ve en el 25% de los casos.
Tratamiento de la trichomoniasis: Debe tratarse a ambos miembros de la pareja, y no pueden mantener relaciones sexuales
hasta haber concluido el tratamiento. En el embarazo:
- metronidazol 2 gramos monodosis (evitar primer trimestre)
- metronidazol 500 mg cada 12 hs durante 7 das (evitar primer trimestre)
ESTREPTOCOCO HEMOLTICO
El Streptococcus agalactiae, conocido como estreptococo hemoltico, o estreptococo del grupo B son bacterias Gram (+)
aerbicas
Se aslan de la vagina y recto del 15 al 35% de las embarazadas de + 35 sem. cuando se usan medios especficos.
Sin intervencin causa sepsis neonatal precoz (< de 7 das) en uno a dos por 1000 nacidos vivos.
La infeccin intrauterina del feto ocurre en forma ascendente desde la vagina de una mujer colonizada generalmente
asintomtica.
La aspiracin de LA infectado puede llevar a muerte fetal intrauterina, neumona neonatal o sepsis.
Los neonatos pueden infectarse por el pasaje por el canal de parto, pero la mayora de los fetos expuestos as colonizan la piel
y mucosas, pero sin sntomas.
En la embarazada raramente causan infeccin clnica.
La ITU por estreptococo hemoltico complica al 2-4% de los embarazos
Durante el embarazo o en el postparto: amnionitis, endometritis o sepsis, pero raramente es letal.
Factores de riesgo de sepsis neonatal precoz
Trabajo de parto prematuro (<37 sem)
RPM prolongada (> 18 hs)
Fiebre materna (>38C)
Parto mltiple
Colonizacin genital severa con estreptococo hemoltico
Bacteriuria por estreptococo hemoltico
Sepsis materna por estreptococo hemoltico
Hijo previo con sepsis por estreptococo hemoltico
La colonizacin con estreptococo hemoltico per se no predice el parto pretrmino
Prevencin de la sepsis Perinatal por Estreptococo hemoltico
Antibiticos Intraparto: Ampicilina 2 gramos EV y 1gramo EV cada 4 hs hasta el parto
Altamente efectivos en la prevencin de la enfermedad precoz en mujeres con riesgo de transmisin del EGB a sus bebs
Screening prenatal universal a las 35-37 semanas de gestacin
Nio previo con EGB
Bacteriuria por EGB durante este embarazo
Cultivo + durante este embarazo (a menos que se haga una cesrea electiva sin T. de P. y membranas ntegras)
EGB desconocido (cultivo no realizado, incompleto o resultado desconocido) y cualquiera de los siguientes:
Parto pretrmino (< 37 sem.)
RPM 18hs
Fiebre intraparto 38 C
Profilaxis Intraparto NO indicada
Embarazo previo con un cultivo para EGB + (a menos que en este embarazo sea +)
Cesrea electiva sin T. de P. y membranas ntegras
Cultivo al final del embarazo negativo para EGB
Mtodo de recoleccin para el cultivo Prenatal de EGB
Sitio: vagina y recto
Hisopo simple o dos hisopos
A travs del esfnter anal y del tercio inferior de la vagina
Momento: 35 a 37 semanas
Recoleccin: NO con especulo
Una opcin es la auto recoleccin
Procesamiento: medio de cultivo selectivo

94

Diagnsticos diferenciales
PH
Flora
Habitual

< 4.5

Vag. Bact.

> 4.5

Candida

SGB

Test
aminas

Resp.
Inflam.

< 4.5

> 4.5

Microscopa

Cultivo

Claro,blanquecino,viscoso,
inodoro, homogneo o con
pequeos flculos
Abundante, homgeno,
blanquecino o grisceo ( signo
de la pincelada) con o sin
burbujas, ftido

Cel epiteliales con


bordes enteros y sin
halo perinuclear

Clamidea

+
> 4.5
+

no

Clulas gua o clue


cells
Grumos gruesos, blanquecino y
Blastosporo,
sin fetidez
pseudomicelio o hifas
Flujo habitual

Gonococcia

Trich. Vag.

Flujo

Amarillo purulento desde


encocervix
(opaco)
Amarillo desde endocervix
(transparente)
Amarillo verdoso, con
burbujas, muy ftido

Ocacionalmente
cadenas de cocos
grampositivos
Diplococos
gramnegativos intra y
extracelulares
Cuerpos de inclusin
de rara observacin
Se visualiza el parsito
flagelado en
movimiento

Solo si la
microscopa
es negativa
imprescindi
ble
imprescindi
ble
Se prefiere
pruebas
serolgicas
no

HIV y embarazo: la epidemia: 40 millones de personas infectadas en el mundo


3 millones de nios
13.5 millones de hurfanos
21865 pacientes en Argentina (estimados 25411)
13675 defunciones
Edad mediana (aos): Hombres 28 / Mujeres 24
> 80% en grandes ciudades

SIDA en Argentina
Razn Masculino / Femenino

SIDA en Argentina Pacientes segn va de transmisin y sexo


MUJERES

95

Infeccin por HIV : No es un rea clsica de una especialidad, Es una epidemia. Todos tenemos responsabilidad frente a
una epidemia. Tarea: Identificar la responsabilidad de cada uno
Prevencin Transmisin vertical HIV (Ciudad de Buenos aires 2002) Sec. De Salud del Gob. Ciudad de Bs. As
833 nios viviendo con HIV /SIDA
96,6% transmisin Vertical
Prevalencia de HIV en Buenos Aires /Serologa en Sitios centinela : 1%
Segn Criterios ONUSIDA: EPIDEMIA GENERALIZADA/ 2002 Sec Salud Coordinacin SIDA
CASOS DE SIDA EN MENORES 13 AOS
RESIDENTES EN CIUDAD DE BUENOS AIRES
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

TRANSMISION HIV
TRATAMIENTO DE ETS
Reduce un 40% la transmisin HIV (Hayer R. AIDS 9,919-926,1995, Mayoud P. AIDS : 1997,11:1873-1880)
Posibles vas de transmisin
Embarazo
Nacimiento
Lactancia
Factores asociados a la Transmisin Vertical

Carga viral, CD4


Ruptura prematura de membranas ( 2% /hora)
Parto natural/prematur
Bajo peso al nacer
Genticos (feto)
Virus (resistencia)
ETS
Corioamnionitis
Pases en desarrollo
Transmisin vertical HIV : Factores obsttricos
EVITAR PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
Funiculocentesis
Amniocentesis
Puncin Vellosidades Corinicas
Tactos Vaginales repetidos
ForcepsVacuum
Episiotoma y ampliacin
Ruptura prematura de membranas
Amamantamiento: Transmisin HIV Leroy V et al. Lancet, 1998; 352:597600
Precoz : 6 semanas a 6 meses 4 6 % riesgo

Tardo : No detenido 4 a 6 meses 3,2% / ao


Factores que favorecen: Bajos niveles de Vitamina A y Mastitis
Transmisin vertical HIV
TESTEO VOLUNTARIO; CONFIDENCIAL CON CONSENTIMIENTO INFORMADO CON ACONSEJAMIENTO PRE Y
POST TEST Ley 23798 Reg1244/91

96

Protocolo ACTG 076: poblacin nolactante


Administracin
AZT o Placebo
Oral
AZT o placebo
Madre

Oral
AZT o placebo
Nio

16 semanas
Gestacin

evolucin de infeccin
6 semanas

Parto

Post-parto

Connor EM et al. N Engl J Med 1994; 331:11731180

Eficacia probada de ACTG 076 / AZT


Transmisin Vertical
Estudio randomizado AZT vs placebo

Sin amamantamiento

Transmisin 25.5 8.3% (67%)


Transmisin Vertical
HIVNET 012
NEVIRAPINA
200 mg oral madre / 2 mg kg / neonato dentro 72 hs
Con lactancia
8.2 (al nacer) - 11.9 (2 meses) - 13.1 (14 semanas)
Reduccin 44 %
Emergencia de mutantes resistentes en 1/3 transmisiones .

Transmisin Vertical PETRA (AZT +3TC)

Medicacin Antiretroviral que no debe Usarse : Efavirenz, DDC, Hidroxiurea, Amprenavir (lquido)
Problemas con la medicacin:
Resistencia a AZT se ha asociado a transmisin Vertical (variable independiente)Nevirapina : 7 de 31 madres expuestas (23 %)
tuvieron emergencia de resistencia (6 semanas) De 7 de 16 neonatos infectados (44%) tenian resistencia a Nevirapina En
especial si se da como monodroga (4/32: 12,5)
En cohorte francesa 2 nios tuvieron toxicidad mitocondrial
Independientemente del esquema para el parto se prefiere indicacin de AZT
Si la paciente se detecta en el parto: OPCION
1 - Tratamiento con AZT Intra y posparto
2 - AZT + Nevirapina Intra y posparto
3 - Idem + Nevirapina y AZT+Nevirapina+AZT
Posparto ( 1 hora )
Embarazada sin tratamiento previo viral
< 1000 copias Protocolo Completo con AZT ?
> 1000 copias Tratamiento Antiretroviral combinado
Iniciar de 14 a 28 semanas
Carga Viral 32 semanas
Cesrea
Administrar 2 horas antes el AZT IV
Cesrea

97

Carga Viral < a 1000: Cesrea no aporta beneficios


Carga Viral > a 1000 Progresar Cesrea
Carga Viral 32 semanas
Cesrea
Cesrea electiva 0,8 % (Reduccin 80% en Est. Europeos)

Cesrea Emergencia 11,4 % (*)

Parto 6,6 % (c/AZT )


(*) Debe evaluarse el costo-beneficio de la cesrea Slo el 60 % atendidos por profesionales de salud
ABUSO SEXUAL / VIOLACIN
v Mltiples aspectos
Legales.
Psicolgicos.
Manejo de potencial embarazo.
Deteccin y tratamiento de ETS.
v Examen inicial
Examen fsico
Cultivos (opcional): N. gonorrhoeae, tests para Ch. trachomatis, etc., de los sitios de penetracin.
Serologas: HVB, HIV y VDRL.
Repetir HIV / VDRL a las 10 y 24 semanas y HVB a las 12 y 24 semanas si los resultados iniciales fueron negativos.
v Tratamiento preventivo
Profilaxis ATB
Vacunacin Hepatitis B
Profilaxis HIV
Prevencin de embarazo
Consulta Psicopatologa
v Profilaxis HIV
Riesgo de transmisin depende del tipo de relacin sexual (anal > vaginal > oral), presencia de lesiones o sangrado, carga
viral, ausencia de preservativo y ETS.
Considerar la profilaxis en casos de mximo riesgo e iniciarla en las primeras horas (no > 72 hs.)
Esquema bsico: Dos anlogos nuclosidos (NRTI)
AZT+3TC // 3TC+d4T // AZT+ ddI
AZT 300 mg VO + 3TC 150 mg VO c/ 12 hs. por 4 semanas.(CDC, 2001)
URETRITIS
Tratamiento:
a) UG: Ceftriaxona 125 mg IM-UD.
Alternativas: Ciprofloxacina 500 mg; Norfloxacina 400 mg;
Ofloxacina 400 mg UD.
Alergia / intolerancia: Espectinomicina 2 g IM-UD
Embarazo: Ceftriaxona / Espectinomicina.
b) UNG: Doxiciclina 100 mg VO c/12 hs. por 7 das
Alternativas: Eritromicina 500 mg c/6 hs.; Ofloxacina 300 mg
c/12 hs. por 7 das; Azitromicina 1 g VO UD.
Embarazo: Eritromicina (etil succinato o base) o Amoxicilina
por 7 das; Azitromicina UD.

NOCIONES DE FORCEPS
Los frceps son instrumentos de uso obsttrico en forma de pinzas, diseados para tomar, sin traumatizar, la cabeza del feto
dentro de la pelvis materna durante el periodo expulsivo del trabajo de parto, con lo que se abrevia el nacimiento, en beneficio
tanto de la madre como del producto

Distintos tipos de frceps

Tarnier : con curvatura pelviana y tractor

98

Kjelland: recto y rotador, especficamente construido para corregir el asinclitismo de la cabeza fetal y permitir una nueva
tcnica de toma de un vrtice en detencin transversa.
Piper : frceps de uso exclusivo para extraccin de cabeza ltima retenida en la presentacin pelviana.

Diseo bsico de los frceps


El diseo bsico de todos los frceps consiste en dos ramas que se entrecruzan.
1. Las hojas o cucharas que se contactan con la cabeza fetal.
2. Los vstagos o espigas que dan longitud al instrumento.
3. La articulacin o traba y los mangos para la traccin.

Cada hoja tiene dos curvaturas:

La curvatura ceflica se adapta a la cabeza fetal y es lo suficientemente grande como para asir en forma firme sin
ejercer compresin.
La curvatura pelviana se adapta a la forma del canal del parto para no causar dao a los tejidos blandos.

Las hojas de algunas variedades de frceps estn fenestradas en lugar de ser slidas o no fenestradas, para poder sujetar con
ms firmeza la cabeza fetal.
Las variedades fenestradas se utilizan cuando la cabeza est lo suficientemente modelada.
Las no fenestradas son para las cabezas sin moldeamiento.
La accin del frceps es ejercer traccin, rotacin o ambas funciones:
1.
2.
3.
4.
5.

Accin rotatoria: Se realiza en el eje longitudinal, para llevar a la cabeza a un dimetro


antero posterior o dimetro de desprendimiento. Debe ser muy suave y lenta para ser
eficaz e inocua.
Cuando se utilizan frceps con curvatura pelviana ( por ej: Simpson y Tarnier) la
rotacin debe hacerse en el eje de las cucharas y no en el eje de los mangos.
Accin de traccin: El frceps realizar artificialmente los tiempos del mecanismo de
parto que faltan cumplir. La accin tractora debe reproducir estos tiempos y no debe
modificarlos.
Por lo tanto la traccin puede ser intermitente, con intervalos, permitiendo que la
cabeza retroceda.
Dependiendo de la altura de la presentacin, la traccin debe hacerse primero
oblicuamente hacia abajo, luego se horizontaliza y finalmente se elevan los mangos
gradualmente hacia arriba.

Se debe describir un gran arco externo con los mangos, para que los picos realicen una mnima circunferencia interna
(figura A). Si se procede incorrectamente a la inversa y se hace girar el frceps en el eje de los mangos, los picos de las hojas
describirn una gran circunferencia en el interior de la pelvis, con los consiguientes traumatismos (figura B). Esto no sucede
con los frceps rectos ( por ej: Kielland)

Clasificacin
Actualmente se utiliza la clasificacin de intervenciones con frceps propuesta en el ao de 1988 por el Colegio Americano
de Obstetras y Gineclogos, la cual tambin es apropiada para el uso del vacuum extractor, que es otro instrumento obsttrico
utilizado en el momento del parto. La clasificacin enfatiza las discriminaciones de riesgo, tanto para la madre como para el
hijo, ms importantes del uso del instrumento, siendo estas:
1.- Un grado de rotacin de la cabeza del feto mayor de 45 grados, pues entre mayor rotacin mayor dificultad tendr la toma.
2.-La aplicacin de los frceps antes del encajamiento de la cabeza fetal o intervenciones de frceps altos, que hoy en da no
estn indicados (American Collage of Obstetricians and Gynecologist, 1994).

99

Clasificacin del Parto con Frceps


segn el plano (estacin) y la rotacin
Tipo de
Procedimiento

Clasificacin
1.

Frceps de
Desprendimiento

2.
3.
4.

Frceps Bajo

Frceps Medio
Frceps Alto

El cuero cabelludo es visible a nivel del introito sin la necesidad de


separar los labios mayores de la vulva.
El crneo fetal ha llegado al piso de la pelvis.
La sutura sagital (interparietal) se encuentra en el dimetro
anteroposterior o en una variedad de posicin ceflica de vrtice
occipitoilaca derecha o izquierda, anterior o posterior.
La cabeza del feto est en el perin o sobre l.

5. La rotacin a realizar no excede los 45 grados.


El punto de ms declive del crneo fetal se encuentra en un plano (estacin) =
> + 2 cm y no en el piso de la pelvis.
a. Rotacin = < 45 grados ( de variedad de posicin occipito-ilaca derecha
o izquierda anterior a occipito-pbica o de occipito-ilaca derecha o izquierda
posterior a occipito-sacra.
b. Rotacin > 45 grados.
Plano por encima de + 2 cm pero con cabeza encajada.
No est incluido en la clasificacin.
(American College of Obstetricians and Gynecologist,1994)

Indicaciones
Maternas:
Cardiopatas
Patologa ocular
Agotamiento Materno
Exceso de Anestesia
Fetales:
Sufrimiento fetal
Distocia de posicin
Expulsivo Detenido
Retencin de Cabeza Ultima
Condiciones de Uso
Dilatacin Completa
Presentacin Encajada
Proporcionalidad Fetopelvica
Membranas Rotas
Diagnstico adecuado de la posicin fetal
Anestesia adecuada
Operador experimentado
Complicaciones
Lesiones del canal del parto
Erosiones y hematomas fetales
Lesiones neurovasculares fetales
Mortalidad perinatal en forceps altos 3,5 a 6 %
Conclusiones: Es innegable que la frecuencia del uso de frceps tiende a disminuir; si bien es cierto que esto no debiera
desmeritar su clsico valor teraputico, consideramos que debe colocrsele en los limites de lo que puede obtenerse de l para
que, dentro de este marco, el instrumento conserve el prestigio que merece cuando es oportuna y correctamente aplicado. Por lo
tanto, la exactitud y la oportunidad de su aplicacin y la habilidad en su ejecucin son las premisas que deben arraigar en las
mentes de los especialistas para interpretar adecuadamente el valor del frceps.
Actualmente, por contar con tcnicas quirrgicas y anestsicas adecuadas, el uso de la cesrea ha facilitado una resolucin
rpida y relativamente inocua del embarazo; el personal mdico adscrito a los servicios de toc-quirrgica ha optado por su
realizacin aun con indicaciones no justificadas, lo cual quita la oportunidad a la madre de tener un parto por va vaginal, y por
lo tanto un puerperio fisiolgico con todos los beneficios que esto representa. Esta situacin ha favorecido que la tendencia del
uso del instrumento sea cada vez menos frecuente, y por ende lo sea tambin la enseanza de su utilizacin en los programas de
residencia, los cuales son la nica va de preservar una actitud abierta a los beneficios de su uso.
Durante ms de 400 aos, el parto instrumental ha sido parte importante de la prctica obsttrica. Inconmensurable cantidad de
parturientas y productos de su embarazo han recibido el beneficio de los procedimientos realizados en forma correcta y
oportuna. Se recomienda reconsiderar desapasionadamente el justo valor de su utilidad.

DIABETES DURANTE LA GESTACIN


1. Diabetes gestacional (DG)
Es la que aparece o se reconoce por primera vez durante la actual gestacin. Esta definicin es independiente de que pudiera
existir previamente, de las semanas de gestacin en el momento del diagnstico, de que requiera insulina para su control o de
que persista despus del embarazo.
La diabetes gestacional ha de reclasificarse definitivamente tras el parto. Para ello debe realizarse una curva de glucemia de 2
horas con 75 gr. de glucosa al finalizar el puerperio o la lactancia, siguiendo los criterios propuestos por la OMS para el
diagnstico de la diabetes en adultos.

100

2. Diabetes pregestacional
Incluye la Diabetes Mellitus insulinodependiente (DMID), tambien llamada Tipo I o diabetes juvenil, y la Diabetes Mellitus
no insulinodependiente (DMNID), tambin conocida como diabetes Tipo II o diabetes del adulto.
Aproximadamente el 10 por 100 de las diabticas durante el embarazo tienen una diabetes pregestacional y el 90 por 100 una
diabetes gestacional.
Atendiendo al momento de aparicin, a las complicaciones existentes, a la severidad de la enfermedad o al grado de
compensacin metablica, se han intentado realizar diversas clasificaciones de la diabetes durante la gestacin. Las ms
conocidas y utilizadas son la de White, con sus diversas modificaciones, y la del National Diabetes Data Group.
PROTOCOLO DE DIABETES GESTACIONAL
DEFINICION :
La diabetes gestacional(DG), se define como la alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad y
evolucin variables que comienza o se reconoce por primera vez durante el presente embarazo.
CLASIFICACION : Se adopta la de FREINKEL:
A1: glucemia en ayunas < 105 mg/dl con POTG anormal.
A2: glucemia en ayunas entre 105- 129 mg/ dl
B1: glucemia en ayunas >o igual a 130 mg/dl.

ALGORRITMO DE DIAGNOSTICO DE DG

GLUCEMIA EN AYUNAS
(1 consulta)

>o = 105 mg/dl

>o = 105 mg/dl

<o = 105 mg/dl con FR*

<105 mg/dl
POTG*
24-28 sem.

>140 mg/dl

<140 mg/dl

DG
POTG*
32-34 sem
>140 mg/dl. <140 mg/dl.
DESCARTAR DG
CONTROL Y SEGUIMIENTO PRENATAL
-FRECUENCIA DE CONSULTAS: cada 15 das hasta las 32 semanas. Luego, semanal.
-1 CONSULTA: anamnesis y semiologa habitual, y en cada consulta: exmen fsico. Curva de peso. IMC. Edemas en MI. TA.
AU. MF. LF.
-LABORATORIO Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS: GyF. Hemograma.Glucemia.Perfl renal. VDRL. Toxoplasmosis.
Chagas. Rubeola.Sedimento urinario. Urocultivo.
-LAB. ESPECIFICO: Hemoglobina glicosilada inicial y cada 4-6 semanas (VN 4.5-8.5). Fructosamina c/3 sem.(VN <285U
Mol/L).
-CONTROL METABOLICO: Automonitoreo glucmico (Ideal: 1 preprandial y 2 post prandial/da. Mnimo: 1preprandial o 1
postprandial/da.)y cetonrico (Ideal: 1 en ayunas/da. Mnimo: 3 en ayunas/ semana)
-FONDO DE OJO.
-FUNCION RENAL.
-EVALUACION CARDIOLOGICA.
-CONSULTA ODONTOLOGICA.
-ECOGRAFIA OBSTETRICA : 1 trimestre: Diagnstico de embarazo. Determinar FPP.
2 trimestre: Diagnstico de malformaciones: SN. Ap. Digestivo. Renal.
3 trimestre: Mensual.Determinar: placenta: localizacin y madurez. LA: volumen. Feto:
ubicacin intrauterina., movimientos corporales y respiratorios.Biometra. Se obtendr el clculo de peso fetal y el diagnstico
de RCIU se har en base al ndice ponderal.
-ESTUDIO CARDIOTOCOGRFICO: Inicio: 32-34 sem. (semanal). 36-40 sem.(c/3-4 das ).
-VELOCIMETRIA DOPPLER:DBT. HTA. Nefropata. Retinopata.RCIU. Antecedentes de mortinatos. Oligoamnios. Inicio:
24 sem.
-ECOCARDIOGRAFA FETAL: 20 sem. (malformaciones cardacas).
-ALFA FETO PROTEINA: 16 sem.(defectos del tubo neural).

101

-MADUREZ PULMONAR: Evaluar en toda embarazada<38 sem. Donde se plantea la posibilidad de interrumpir el embarazo.
El riesgo se acenta en aquellas pacientes con mal control metablico, feto macrosmico o con edad gestacional incierta.
Tcnica: FOSFATID
TRATAMIENTO DE DG
1- Clasificacin de DG.
2- Educacin.
3- Plan de alimentacin.
4- Actividad fsica.
5- Insulinoterapia: en las clases A1 y A2 se indicar insulinoterapia slo cuando despus de una semana de cumplimiento
del plan de alimentacin los valores del monitoreo glucmico sean:
Ayunas > 100 mgs./dl.
Postprandial (2 Hs.) >120 mgs./dl.
En la clase B1 se inicia el tratamiento con insulina junto al plan de alimentacin en el momento del
diagnstico de DG.
INTERNACION: las situaciones a tener en cuenta para definir el el momento de la internacin son:
Grado de control metablico.
Situacin sociocultural
Patologa concomitante: ante la aparicin de complicaciones como infecin urinaria alta, APP, preeclampsia severa o
descompensacin metablica.
TERMINACION DEL EMBARAZO: si la paciente ha tenido buen control metablico, condiciones obsttricas favorables y los
parmetros de salud y bienestar fetal son normales:
PARTO NORMAL ESPONTANEO A TERMINO. No existe contraindicaciones en la va y en los mtodos de induccin del
parto.
LA DB NO CONSTITUYE "PER SE" UNA INDICACION DE CESREA.
CESAREA ELECTIVA: cuando no cubran los requerimientos de la va vaginal; frente al fracaso de los mtodos de induccin;
complicaciones del trabajo de parto; signos de SFA;macrosoma fetal (>4000gs.).

INTERNACION

<36 SEM.

>36 SEM.

MCM

Amniocentesis
FETO
MADURO

BCM

BCM

MCM

Seguimiento

FETO
INMADURO

INTERRUMPIR

CORTICOIDES
(28-34 SEM.)

MANEJO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO: en el trabajo de parto espontneo o inducido, la meta es mantener la
glucemia entre 80 y 120 mg/dl; para ello se utilizar dextrosa al 5% a 40 gotas por minuto, la velocidad de goteo se ajustar de
acuerdo con el monitoreo glucmico que se realizar c/2-4 Hs.
CESAREA: la conducta a seguir es igual a la de una mujer no diabtica. Enviar a quirfano con solucin de dextrosa al 5%. Es
conveniente realizar un control glucmico durante la cesrea.
PUERPERIO: durante el puerperio, las diabticas gestacionales , pueden permanecer con diabetes mellitus o normalizar sus
glucemias.Despus del parto se debe controlar las glucemias dos veces por da durante las 72 Hs siguientes. Si fueron normales
se cita a las 6 semanas para realizar POTG y se las reclasifica:
POTG normal: anomala previa de la tolerancia a la glucosa.
POTG patolgica: diabetes mellitus o intolerancia a los HC.

*FR
-DG en embarazos anteriores
-Antec. De diabetes en fliares de
1 grado
-IMC >26
-Macrosoma fetal(>4000 grs.)
-Glucosuria (+)en 1 orina de la
maana

* POTG-OMS (pesquiza y diagnstico)


-Dieta libre de HC 3 das previos
-Ayunas(8-12 Hs.)
-75 grs glucosa en 375 cc de agua acidulada.
-2 Hs post carga, dosar glucemia
PLASMATICA.
->o=140mgr/dl=DG

102

MORTALIDAD MATERNA EN LA ARGENTINA


La Mortalidad Materna es un indicador sensible del estado de salud de la mujer en edad frtil.
Constituye uno de los problemas ms dramticos de la Salud Materno Infantil, por ser, en la mayora de los casos, evitable y
adems comprometer la integridad de la familia.
Las causas que la generan son: Aborto provocado, Infecciones, Hemorragias, complicaciones de enfermedades de base, etc.
Puede ser controladas en forma efectiva en un alto porcentaje de casos por medio de tecnologas sencillas y de efectividad
reconocidas, entre las que merecen destacarse: el Control Prenatal Normatizado, la Atencin de la Emergencia Obsttrica, el
Control Voluntario de la Fertilidad (Procreacin Responsable), y la Preparacin Integral para la Maternidad.
Las defunciones Maternas se ubican entre las primeras cinco causa de muerte de mujeres entre los 10 y los 49 aos para todo el
pas. Se admite que en la Argentina, para una tasa de fecundidad de valores relativamente bajos y un porcentaje de parto
institucional de alrededor del 97 %, se registran tasas de Mortalidad Materna ms altas de las que debera esperarse.
La profunda diferencia entre los paises en desarrollo y los desarrollados se pone en evidencia cuando se compara el riesgo
materno de morir entre la poblacin africana de 1 cada 21 mujeres y el norte de Europa de 1 cada 10.000
Para la reduccin de la mortalidad materna en las Amricas se ha propuesto:
1- Mejoramiento del sistema de Vigilancia Epidemiologica de la muerte materna y de las Estadsticas Bsicas y de Salud
Reproductiva.
2- Fortalecimiento de las Acciones de Planificacion Familiar
3- Aumento de la Cobertura del Control Prenatal
4- Implantacion y/o expansion der los modelos complementarios de Atencion Materna (Parto Limpio Domiciliario, Casas de
Parto, etc.)
5- Mejora de la Calidad de Atencion del Parto Institucional y de las maternidades del Primer Nivel de Referencia.
6- Desarrollo de Indicadores para la evaluacion del Impacto, Proceso, Accesibilidad y Calidad de los servicios.
INICIATIVA PARA UNA MATERNIDAD SEGURA
La Iniciativa para una Maternidad Segura es un esfuerzo global para reducir la morbilidad y la mortalidad materna. La
Iniciativa tienen como objetivo la mejora de la calidad y la seguridad de la vida de las mujeres a traves de la adopcin de una
combinacion de estrategias de salud y de otro tipo. Sin embargo la Iniciativa le confiere lugar especial a la necesidad de mas y
mejores servicios de salud maternos, el incremento de la educacin y servicios de planificacion familiar y medidas eficientes
para mejorar el status de la mujer Las mujeres embarazadas de los paises en desarrollo enfrentan un riesgo de muerte hasta 200
veces mayor que en los paises industrializados. Se trata de la mayor disparidad entre todos los indicadores del desarrollo
humano
La mayoria de las muertes son por causas prevenibles y muchas mujeres mueren o sufren de mala salud porque:
- Son pobres y analfabetas
- Malnutridas y explotadas
- Abusadas como menores
- Casadas de adolescentes
- Se les han denegado la igualdad de status social, legal y econmico incluyendo la toma de decisiones
- Se les ha negado la oportunidad de acceso a la informacin y las que lo desean de acercarse a los servicios de planificacion
familiar
MORTALIDAD MATERNA
Mas de 150 millones de embarazadas quedan embarazadas anualmente en los paises en desarrollo, aproximadamente 500.000
de ellas mueren por causas vinculadas a la gestacin
Cada minuto, dia y noche, muere una mujer porque est embarazada, el 99 % en paises en desarrollo por falta de control
prenatal, falta de planificacion familiar o porque las mujeres son demasiado jovenes y no reconocen los signos de alarma, as
como por falta de medios de transporte, bancos de sangre o acceso a operaciones que podrian salvarles la vida
DEFUCIONES MATERNAS EN PASES EN DESARROLLO
Causas Obstetricas Directas 73 %
Hemorragias 25 %
Infecciones 15 %
Abortos provocados 13 %
Hipertensin 12 %
Parto Obstruido 8 %
Causas Obstetricas Indirectas 19 %
Otras causas 8 %
Tasa de Mortalidad Materna (TMM) debe disminuir en un 20% en relacin con el valor del ao 2002 (46 o/oooo).
La mortalidad materna es el indicador ms negativo del resultado del proceso reproductivo.
Las complicaciones de salud durante el embarazo y el parto son responsables del 18% de la carga global de enfermedad de las
mujeres entre 15 y 44 aos de edad en el mundo entero. En Amrica Latina y el Caribe, ms de 500.000 mujeres padecen
problemas crnicos de salud como consecuencia de una inadecuada atencin del embarazo, parto y puerperio. Los factores que
contribuyen a las muertes maternas son mltiples y en su gran mayora evitables. La prevencin de las muertes maternas se
reconoce como una prioridad internacional y su reduccin en 3/4 para el 2015 es un compromiso asumido por la Argentina en
las Metas del Milenio.
El Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES), con la colaboracin del CLAP/OPS, y
gracias a los apoyos de la Comisin Nacional de Programas de Investigaciones Sanitarias
(CONAPRIS) del Ministerio de Salud, el Fondo de Poblacin de Naciones Unidas y la
Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud realiz
una investigacin durante el perodo noviembre 2002- octubre 2003.
Esta investigacin se propuso realizar un diagnstico y anlisis de situacin de la
mortalidad materna en la Argentina que pueda ser utilizado para reorientar las polticas y los
programas de salud, as como tambin para identificar nuevas lneas de investigacin.
LOS PRINCIPALES HALLAZGOS INDICARON QUE:
El nivel de subregistro de defunciones maternas fue de 9,5% para el conjunto de las seis provincias. El subregistro
de las muertes tardas fue de 15,4%. Las provincias que presentaron mayor subregistro fueron San Luis (14,3%) y

103

Tucumn (21,1%) para las defunciones maternas. Para las muertes tardas, Mendoza y San Luis presentaron un 50%
de subregistro. Cabe aclarar que esta estimacin del subregistro se hizo sobre el total de muertes institucionales. El
estudio de las muertes de mujeres en edad frtil extrainstitucionales podra afectar esta estimacin.
De 95 defunciones maternas ocurridas en las seis provincias, las complicaciones de aborto fueron la primer causa
(27,4%), con magnitudes que van desde 21% (Tucumn) a 35% (Mendoza). Las hemorragias fueron la segunda
causa de muertes maternas (22,1%)
El estudio de casos y controles mostr que el riesgo de muerte materna aumentaba 10 veces cuando la estructura
hospitalaria no era la adecuada: no haba disponibilidad de atencin obsttrica esencial, guardia activa y personal
calificado para asistir partos/abortos. Tambin la edad
fue un factor determinante para el aumento de riesgo de muerte, a partir de los 20 aos la edad presenta una relacin
prcticamente lineal con el riesgo de muerte materna.
Las autopsias verbales permitieron identificar factores de riesgo para la muerte materna al momento de la
atencin de la emergencia obsttrica: errores en el diagnstico, tratamiento ambulatorio sintomtico y demoras
en la derivacin a centros de mayor complejidad.
Entre las mujeres que interrumpieron su embarazo, la bsqueda de atencin mdica ante las seales de alarma
percibidas estuvo demorada, a diferencia de aquellas que fallecieron por otras causas. El estigma asociado al aborto
clandestino puede estar explicando esta demora.
La falta de medios para la comunicacin, combinada con las dificultades de transporte del sistema de salud, demoran
el acceso a los servicios entre quienes residen en zonas rurales.
La falta de involucramiento del varn las decisiones reproductivas y la violencia contra la mujer dificultan y a veces
impiden a las mujeres adoptar prcticas anticonceptivas para evitar embarazos no deseados.

}
Tasa de mortalidad materna por 10.000 nacidos vivos, por grupos de edad. Total del pas.
Aos 1998-2002

Tasa de mortalidad materna


Grupos de edad de las fallecidas
1998

1999

2000

2001

2002

o/ooo
Total
Menores de 15

3,8

4,1

3,5

4,3

4,6

10,5

3,2

6,2

3,3

6,1

15 a 19

2,3

3,6

2,7

2,7

3,0

20 a 24

2,5

2,5

1,7

2,6

2,9

25 a 29

3,4

3,3

2,3

3,3

4,8

30 a 34

4,4

4,3

4,9

4,4

4,5

35 a 39

7,2

9,2

7,6

9,5

8,9

40 a 44

10,7

9,5

11,1

19,3

12,4

45 y ms (1)

28,0

17,0

5,8

33,0

12,9

(1) Las tasas presentan grandes oscilaciones debido al bajo nmero de muertes que registra este grupo
de edad.
Fuente: Ministerio de Salud. Secretara de Polticas de Regulacin y Relaciones Sanitarias.
Direccin de Estadsticas e Informacin de Salud.

DEFINICIONES PERINATOLGICAS
1) Nacido Vivo
Es la expulsin completa o la extraccin de su madre de un producto de concepcin, independientemente de la duracin del
embarazo, y, el cual, despus de dicha separacin, respira o muestra cualquier otra evidencia de vida, tal como, latido del
corazn, pulsacin del cordn umbilical o movimiento apreciable de los msculos voluntarios, aparte de que se haya cortado o
no el cordn umbilical o la placenta permanezca unida; cada producto de dicho nacimiento es considerado un nacido vivo.
2) Muerte fetal
La muerte fetal es la muerte anterior a la completa expulsin o extraccin de su madre de un producto de concepcin, con
independencia de la duracin del embarazo; la muerte es indicada por el hecho de que despus de dicha separacin, el feto no
respira ni muestra ninguna otra evidencia de vida, tal como latido del corazn, pulsacin del cordn umbilical o movimiento
apreciable de los msculos voluntarios.
3) Causas de muerte
Las causas de muerte que se pueden incluir en el certificado mdico de causa de muerte son todas aquellas enfermedades,
condiciones insanas o lesiones que, o bien son el resultado, o bien contribuyen a la muerte, y las circunstancias del accidente o
violencia que produjeron cualquiera de las referidas lesiones.
4) Causa subyacente de muerte
La causa subyacente de muerte es: a) La enfermedad o lesin que inici el proceso de hechos conducentes directamente a la
muerte o b) Las circunstancias del accidente o violencia que produjeron la lesin fetal.

104

5) Peso al nacer
Es el primer peso del feto o recin nacido obtenido despus del nacimiento. Este peso debera ser medido preferentemente
dentro de la primera hora de vida y antes de que se produzca la sensible prdida post natal de peso.
6) Peso bajo al nacer
Se considera aquel inferior a los 2.500 gr. (hasta e incluyendo los 2.499 gr.).
7) Edad gestacional
La duracin de la gestacin se mide desde el primer da del ltimo perodo menstrual normal. El perodo de gestacin se
expresa en das o semanas completos (e.g. los acontecimientos que ocurran entre los 280 a los 286 das despus del comienzo
del ltimo perodo menstrual normal se consideran como ocurridos a las 40 semanas de gestacin).
Las medidas de crecimiento fetal, ya que representan continuas variaciones, se expresan en relacin a la semana especfica de la
edad de gestacin (e.g. el peso medio al nacer para 40 semanas es el obtenido a los 280-286 das de gestacin, en una curva de
la edad segn el peso de gestacin.)
7.1) Parto Pre-trmino: Menos de 37 semanas completas (menos de 259 das).
7.2) Parto a trmino: Desde 37 a menos de 42 semanas completas (de 259 a 293 das).
7.3) Parto Post-trmino: 42 semanas completas o ms (294 das o ms).
8) Mortalidad materna
Una muerte materna se define como la muerte de una mujer durante el embarazo o dentro de los 42 das a partir de la
terminacin del mismo, con independencia de la duracin y de la colocacin en el embarazo y debida a cualquier causa
relacionada con o agravada por dicho embarazo o su tratamiento, pero no la debida a causas accidentales o contingentes.
Las muertes maternas deberan ser subdivididas en dos grupos:
8.1) Muertes obsttricas directas: Aquellas que resultan de complicaciones obsttricas del estado de preez (embarazo, parto
y puerperio), aquellas resultantes de intervenciones, omisiones o tratamiento incorrecto, o las debidas a una cadena de
acontecimientos provocados por cualquiera de los anteriormente expuestos.
8.2) Muertes obsttricas indirectas: Aquellas que resultan de una enfermedad previamente existente o de una enfermedad que
se desarroll durante el embarazo y que no fue debida a causas obsttricas directas, sino que fue agravada por efectos
fisiolgicos del embarazo.
9) Aborto
Es la expulsin o extraccin de su madre de un feto o embrin de menos de 500 grs. de peso (aproximadamente igual a 22
semanas completas o 154 das de gestacin) o cualquier otro producto de gestacin de cualquier peso y especficamente
determinado (ejemplo: mola hilatidiforme), independientemente de la edad gestacional y si hay o no evidencia de vida o si fue
espontneo o provocado.

b) DEFINICIONES EN MORTALIDAD PERINATAL


b.1) Perodo Perinatal
Con el objetivo de conseguir estadsticas seguras, serias y universal mente comparables se ha aceptado que este perodo
comienza despus de que el feto ha alcanzado un grado de desarrollo compatible con una cierta probabilidad de sobrevivir si
naciera. A efectos de estadstica y por sus caractersticas se aceptan dos perodos:
b.1.1) Perodo Perinatal I: Comienza cuando el feto alcanza un peso de 1.000 grs. (aproximadamente equivalente a 28
semanas de gestacin) y acaba cuando el recin nacido alcanza una edad de siete das completos de vida (168 horas).
En ausencia de peso conocido se estima que una longitud de 35 cm. equivale a 1.000 grs. y a falta de ambos se considera
Periodo Perinatal I a partir de las 28 semanas completas de edad gestacional. Este es el perodo considerado para calcular la
MORTALIDAD PERINATAL BSICA (Standard o internacional).
b.1.2) Perodo Perinatal II: Incluye los fetos de peso comprendido entre 500 y 1.000 gramos, nacidos aproximadamente entre
la 22 (vigsimosegunda) y 28 (vigsimooctava) semanas de gestacin y alcanza hasta el final de las cuatro primeras semanas de
vida post-natal.
Estos fetos no se consideran para las fases de MORTALIDAD PERINATAL BSICA, pero s se incluyen por la O.M.S. en la
denominada TASA DE MORTALIDAD PERI NATAL AMPLIADA.
b.2) Muerte Fetal
Ha sido definida en el apartado A.2 de DEFINICIONES BSICAS.
Por su cronologa en el momento de producirse se pueden distinguir:
b.2.1) Muerte fetal temprana: Todas las muertes "in tero" de fetos de menos de 22 semanas de gestacin o 500 grs. de peso.
Se refiere por tanto a los abortos.
b.2.2) Muerte fetal intermedia: Para los fetos muertos entre las edades gestacionales de 22 a 28 semanas y peso entre re 500 a
999 grs.
b.2.3) Muerte fetal tarda: Incluye las muertes fetales a partir de 1.000 gramos de peso o mayores de 28 semanas completas.
b.2.4) Muerte neonatal: Cuando la muerte acontece dentro de las primeras cuatro semanas (28 das) post-natales. Se subdivide
en:
b.2.4.a) Muerte neonatal precoz. Cuando sobreviene la muerte antes de los 7 das post-natales cumplidos (menos de 168
horas).
b.2.4.b) Muerte neonatal tarda. Incluye los naonatos muertos despus del 7 da post-natal cumplido y antes de los 28 das
post natales .
b.2.5) Muerte post-neonatal: Los naonatos muertos despus de los 28 das completos hasta el ao de vida.
b.2.6) Muerte infantil: Todas las muertes producidas durante el primer ao de vida.
b.2.7) Muerte Perinatal: Es la obten ida de sumar la MORTALIDAD FETAL TARDA y la NEONATAL PRECOZ (Abarca
desde la 28 semana completa hasta el 7 da post-natal cumplido (Mortalidad Perinatal standard). El peso fetal considerado debe
ser por encima de los 1.000 gramos.
Actualmente se considera la MORTALIDAD PERINATAL AMPLIADA que incluye los fetos entre 500-999 grs. (Fetos
mayores de 22 semanas cumplidas).
1) Tasa de Mortalidad Perinatal Bsica
c1.1) Tasa de Mortalidad Perinatal Bsica 1: (Internacional o: Standard).
Es la relacin entre el nmero de fetos muertos de ms de 28 semanas cumplidas (ms de 1.000 grs. o 35 cms. de longitud
Vertex-Taln) hasta el 7 da cumplido de vida post- natal dividido por el nmero total de nacidos vivos (Apartado A.1 ) y por
mil, considerado un ao civil en una poblacin determinada.
c1.2) Mortalidad Perinatal Ampliada: Incluye en el numerador el n de fetos muertos entre las 22 semanas cumplidas y la 28,
o bien de entre 500 y 999 gramos.

105

La O.M.S. recomienda esta ltima modificacin por su valor inherente y porque su inclusin mejora la totalidad de la relacin
de los 1.000 grs. en adelante. Sin embargo reconoce la posibilidad de existencia de dificultades en algunos pases por la
diferencia de sus registros.
c.2) Tasa de Mortalidad Materna
Deben estar ajustados a la definicin de Fal (A.8) y comprende el nmero de muertes maternas directas o indirectas por 10.000
nacidos vivos o muertos.
c.3) Tasa de Mortalidad Fetal
Se entiende por tal el nmero de muertes fetales producidas en fetos de ms de 1.000 gramos o de 28 semanas de gestacin por
mil nacidos en un grupo de poblacin determinado.
c.4) Tasa de Mortalidad Infantil
Es el nmero de muertes producidas en fetos y recin nacidos de ms de 1.000 grs. de peso al nacer hasta el primer ao de vida,
acontecidos en un ao en una poblacin determinada por cada mil nacidos vivos o muertos.
c.5) Tasa de Mortalidad Neonatal
Corresponde al nmero de muertes acaecidas en recin nacidos de ms de 1.000 grs. de peso al nacer y menores de 28 das de
edad por cada mil nacidos vivos o muertos.
c.6) Tasa de Mortalidad Post-Neonatal
Se entiende por tal el nmero de recin nacidos de ms de mil gramos muertos en edades comprendidas entre los 28 primeros
das cumplidos y el ao de vida por cada mil nacidos vivos o muertos.

ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL ISOINMUNIZACIN DEL


SISTEMA RH.
Introduccin
La enfermedad hemoltica perinatal es una patologa de carcter inmunolgico que afecta al feto y al recin nacido,
ocasionando un aumento de la morbimortalidad perinatal, como resultante de una isoinmunizacin materna a factores
antignicos presentes en la membrana eritrocitaria fetal.
Los sistemas antignicos que pueden intervenir en la produccin de la enfermedad hemoltica perinatal se han clasificado
principalmente en tres tipos:
1 Sistema Rh.
2 Sistema ABO.
3 Sistema de isoinmunizacin atpica
El sistema Rh es el ms frecuente e importante desde el punto de vista clnico, antignico e inmunolgico. De acuerdo a la
teora de Fisher y Race, hay antgenos genticamente determinados agrupados en tres pares: Dd, Cc y Ee. El gen D es el de
mayor poder antignico, y en orden de frecuencia le siguen el C y el E. La presencia o ausencia del antgeno (D) determina si
un individuo es Rh positivo o negativo respectivamente
Ante una paciente embarazada Rh (-) con una pareja Rh (+), es importante conocer si el progenitor es antgeno D. homo o
heterocigota, para poder predeterminar la probabilidad del 100 o 50 % respectivamente, de estar ante un feto Rh (+).
ETIOPATOGENIA DE LA ISOINMUNIZACION Rh.
1 Transfusin de sangre Rh (+).
En la actualidad es una causa muy rara, pero posible.
2 Hemorragia transplacentaria fetomaterna (HTFM).
Se denomina as al pasaje de sangre fetal a la circulacin materna, durante el embarazo y/o parto.
Kleihauer, Braun y Betke (1957) desarrollaron un mtodo muy exacto y sensible para determinar la presencia de eritrocitos
fetales en la circulacin materna y poder cuantificar en mililitros la HTFM. Mtodo de Kleihauer-Betke: cido-elusin
Identificacin de GR fetales en sangre materna por tincin diferencial (1 en 500= 2ml)
Significativo: 5 o ms en 50 campos
Aproximadamente el 50% de las mujeres embarazadas tienen signos de HTFM durante el embarazo o postparto inmediato y
depende de la magnitud de la misma el desarrollo de la respuesta inmune primaria.
Causas de sensibilizacin por HTFM:
a) Espontnea. (1%)
b) Parto vaginal. (8%)
c) Cesrea segmentaria. (11%)
d) Aborto espontneo o provocado. Embarazo ectpico. (5-20%)
e) Alumbramiento manual. (20%)
f) Placenta previa
g) Desprendimiento normoplacentario
h) Versiones
i) Mtodos invasivos de diagnostico prenatal: Ej. Amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales, biopsia placentaria. etc.
CLASIFICACIN DE SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL. (E.H.P.)
La severidad de esta enfermedad se determina por la cantidad de anticuerpos producidos por la madre (ttulo de Prueba de
Coombs indirecta o concentracin de inmunoglobulina G anti D), su avidez por el antgeno Rh. (constante de unin) y la
capacidad del feto para reemplazar los eritrocitos destruidos (capacidad eritropoytica.
Segn la gravedad de la E.H.P. podemos clasificarla en tres grados:
- Leve o anmica.
- Moderada o icteroanmica: (Icterus gravis y Kernicterus ) Corresponde a la zona media del grfico de Liley.
- Severa: Corresponde a la zona alta del grfico de Liley, con su manifestacin clnica de Hidropesa fetal y feto muerto.
ESTUDIO DE LA PACIENTE EMBARAZADA Rh (-).
1-ANAMNESIS. Se debe indagar sobre:

106

- Antecedentes de transfusiones.
- Antecedentes obsttricos y neonatales: Nmero de partos, abortos espontneos o provocados, embarazo ectpico, antecedentes
de metrorragia en el embarazo actual, antecedentes de profilaxis con inmunoglobulina antiDen embarazos previos y
antecedentes de E.H.P. en embarazos previos especificando el grado de la patologa y tratamiento obsttrico y neonatal
realizado.
- Grupo y factor Rh. de la pareja actual.
2- ESTUDIOS HEMATOLOGICOS.
- Grupo sanguneo y factor Rh de la paciente
Es esencial efectuar este anlisis a toda grvida en su primera consulta prenatal, sin importar su paridad ni las pruebas que se
haya efectuado en otro laboratorio o nosocomio, dado que existe la probabilidad de haber sido mal agrupada.
-Grupo sanguneo y factor Rh de la pareja actual.
Si l es Rh (-), no habr riesgo de isoinmunizacin Rh. Sin embargo dado que existe la probabilidad de embarazos
extramatrimoniales, se debe realizar una prueba de Coombs indirecta entre las 32 y 34 semanas de gestacin, quedando a
criterio mdico la solicitud de la misma en forma mensual, especialmente en pacientes Rh. (-) sensibilizadas .
A toda paciente embarazada Rh (-) o (+) con antecedentes de enfermedad hemoltica neonatal (Ej. Luminoterapia,
transfusin o exanguinotransfusin neonatal, anemia neonatal. ), se le debe realizar un estudio del panel gentico para
descartar anticuerpos ajenos al antgeno D, producto de una respuesta inmunolgica contra antgenos E o C del mismo
sistema Rh., antgenos del sistema ABO o del sistema de isoinmunizacin atpica .,Ej. Kell, Duffy, Kidd, etc.
- Ttulo de anticuerpos anti-D maternos
Estos se pueden detectar y cuantificar mediante la prueba de Coombs indirecta (PCI). Esta consiste en mezclar el suero materno
de una mujer Rh (-) con hemates Rh (+), empleando tambin suero de conejo con antiglobulina para producir la aglutinacin
de los hemates Rh (+). El ttulo de anticuerpos se hace mediante diluciones seriadas de suero, hasta encontrar el tubo que no
aglutina.
En trminos generales, cuanto mayor sea el ttulo de la PCI, mayor ser el riesgo hemlisis.
El pronstico es ms serio cuando en las siguientes pruebas se detectan ttulos en ascenso, que cuando se mantienen
estacionarias o descienden.
Una paciente Rh (-) sensibilizada en embarazos previos, puede presentar ascenso de los valores de la PCI durante el embarazo
actual, incluso en presencia de un feto Rh (-).
3-ESPECTROFOTOMETRIA DEL LIQUIDO AMNIOTICO. GRAFICO DE LILEY.
La bilirrubina de origen fetal, producto de la hemlisis y presente en el lquido amnitico, produce una coloracin amarillenta
del mismo, pudiendo ser detectada y cuantificada mediante la utilizacin de un espectrofotmetro de buena calidad.
Una vez realizada la amniocentesis, el lquido amnitico obtenido y protegido de la luz que lo decolora, es centrifugado y
filtrado para poder ser ledo en el espectrofotmetro en las longitudes de onda comprendidas entre 350 y 700 milimicrones. La
lectura se puede graficar manualmente en un papel semilogartmico, con la longitud de onda en la coordenada horizontal y la
densidad ptica en la vertical.
El aumento de densidad ptica a 450 milimicrones es proporcional a la severidad de la patologa. Una vez obtenido este valor
se transporta al grafico de Liley en la coordenada vertical, cruzando este valor con la edad gestacional presente en la horizontal.
A travs de este mtodo podemos diagnosticar el grado de compromiso fetal, pudiendo ser ste, leve, moderado o severo, segn
corresponda a la zona baja (A), media (B) o alta (C) del grafico.
4-ULTRASONOGRAFIA:
La utilizacin de la ecografa en la enfermedad hemoltica perinatal, cumple una funcin muy importante para los siguientes
aspectos:
a) Determinacin exacta de la edad gestacional.
b) Realizacin de la amniocentesis bajo control ecogrfico.
c) Seguimiento de la evolucin de la enfermedad.
d) Tratamiento mediante la transfusin intratero.
Las imgenes ecogrficas patolgicas de esta enfermedad pueden clasificarse en:
a) Imgenes fetales:
- Doble halo ceflico.
- Hepatomegalia.
- Ascitis.
- Hidrops fetal.
b) Imgenes placentarias:
- Aumento del grosor placentario.
- Aumento de la ecorrefringencia placentaria.
c) Imgenes del lquido amnitico:
- Hidramnios.
- Eventualmente oligoamnios.
5- MONITOREO FETAL:
Se realizara a partir de las 32 -34 semanas, uno o dos semanalmente, segn criterio medico y el grado de compromiso fetal.
6- ECOGRAFIA DOPPLER:
La evaluacin del ndice de pulsatilidad (IP) de las arterias fetales y el gasto cardaco no son buenos parmetros para
diagnosticar el grado de anemia fetal. Cuando la anemia fetal es severa, hay un incremento del flujo sanguneo al cerebro, que
se refleja en un IP bajo de la arteria cerebral media. Sin embargo, esta redistribucin de flujo sanguneo no ocurre en todos los
fetos con anemia grave y permite slo la deteccin de un pequeo porcentaje de fetos anmicos.
La velocidad sistlica mxima de la arteria cerebral media puede estudiarse utilizando un ngulo de 0 entre el haz de
ultrasonido y la direccin del flujo sanguneo. En 1990 se public el primer estudio que mostr en la arteria cerebral media
( ACM ) que le velocidad sistlica mxima ( VSM ) es un mejor factor para predecir la anemia que el IP.
Mari G et al. en una publicacin en el ao 2000, confirm que la sensibilidad del aumento de la velocidad mxima del flujo
sanguneo sistlico en la ACM para medir la anemia grave o moderada es de un 100% ya sea en presencia o no de hidropesa
(IC 86 a 100%), con una tasa de falsos positivos del 12%.
CLASIFICACION Y SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE EMBARAZADA Rh(-):

107

Para un mejor control y seguimiento, toda paciente embarazada Rh (-) debe ser clasificada e incluida en uno de los siguientes
grupos
I ) Paciente Rh (-) no sensibilizada.
II ) Paciente Rh (-) sensibilizada sin antecedentes de enfermedad hemoltica perinatal.
III ) Paciente Rh (-) sensibilizada con antecedentes de enfermedad hemoltica perinatal.
Consideramos antecedentes de enfermedad perinatal a tales como:
exanguineotransfusin neonatal, feto hidropico, feto muerto, transfusin
intratero o tratamientos con inmunoglobulina en altas dosis.
- Si pertenece al I grupo, se realizar una PCI mensual hasta el final de la gestacin.
- Si corresponde al II grupo, se realizar PCI cada 3 semanas y hasta un valor de 1 en 32 no se practicar
espectrofotometra, continuando con control ecogrfico mensual y monitoreo fetal a partir de las 34 semanas. Si supera
dicho valor, o sea igual o mayor a 1 en 64, se realizar una amniocentesis para espectrofotometra del lquido amnitico, y
se seguir segn la zona del grfico de Liley que corresponda.
- Cuando pertenece al III grupo es importante conocer los antecedentes de esta enfermedad, porque el evento ocurrir a la
misma edad gestacional o aun antes, espacialmente cuando la pareja es Rh (+) homocigota, ya que el feto es Rh (+) en el
100% de los casos. Se realizar espectrofotometra del lquido amnitico a las 25-26 semanas de edad gestacional y se
tomar conducta segn la zona del grfico de Liley. Tambin se solicitar la PCI, pero es importante tener en cuenta que el
valor de la misma no es representativo al
grado de compromiso fetal, pudiendo tener valores altos con ligero compromiso fetal y viceversa.
Una vez practicada la espectrofotometra y reconocida la zona del grfico de Liley a que corresponde, se seguir la conducta
mdica de dicha zona, que se especifica a continuacin:
Zona A (baja ) :
- Amniocentesis para espectrofotometra cada 4 semanas.
- Ecografa y doppler obsttrico cada 3 semanas.
- Monitoreo fetal semanal a partir de las 34 semanas.
- Parto a las 40 semanas.
Zona B ( I ) :
- Amniocentesis para espectrofotometra cada 2 semanas.
- Ecografa y doppler obsttrico cada 2 semanas.
- Monitoreo fetal semanal a partir de las 34 semanas.
- Parto a las 37-38 semanas.
Zona B ( II ) :
- Amniocentesis para espectrofotometra y estudios de madurez pulmonar cada 1 2 semanas segn antecedentes o criterio
mdico.
- Ecografa y doppler obsttrico cada 1 2 semanas.
- Monitoreo fetal semanal a partir de las 32 semanas.
- Maduracin pulmonar con corticoides.
- Parto al confirmar madurez pulmonar.
Zona C (alta ) :
La conducta en esta zona depende de la madurez pulmonar.
a) Madurez pulmonar confirmada: Se indica finalizacin del embarazo y posterior tratamiento neonatal.
b) Inmadurez pulmonar : Se indica maduracin pulmonar con corticoides, tratamiento con transfusin intratero por va
intraperitoneal o intravascular, y / o administracin de inmunoglobulina endovenosa en altas dosis, y finalizacin del embarazo
una vez lograda la madurez pulmonar.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la enfermedad hemoltica perinatal, debe llevarse a cabo en una institucin mdica de alta complejidad y
multidisciplinaria con la participacin de los servicios de obstetricia, ultrasonografa, hemoterapia y neonatologa.
En lo referente al tratamiento intratero o prenatal de la enfermedad hemoltica, se han intentado una serie de tcnicas y
tratamientos ( Ej. disminucin del ttulo de anticuerpos con plasmafresis, inmunosupresin mediante la administracin de
prometazina o corticoides ), que no han proporcionado un efecto favorable referentes a los resultados de morbimortalidad
perinatal, quedando actualmente
como alternativa la indicacin de la transfusin intratero y / o la administracin de inmunoglobulina endovenosa a altas dosis.
TRANSFUSIN INTRATERO
La transfusin intratero puede ser practicada por va intraperitoneal o intravascular, dependiendo la seleccin de una u otra de:
a) Grado de complejidad institucional.
b) Avance tecnolgico ultrasonogrfico.
c) Entrenamiento del operador.
d) Localizacin placentaria y ubicacin fetal.
e) Edad gestacional.
La transfusin intratero por va intraperitoneal es una tcnica invasiva guiada bajo control ecogrfico que consiste en inyectar
en la cavidad peritoneal fetal glbulos rojos que sern absorbidos intactos por los linfticos subdiafragmticos y a travs del
conducto linftico derecho llegan a la circulacin general. Si el feto no presenta
ascitis se absorbe por da aproximadamente el 12 % de los eritrocitos inyectados, completando la totalidad entre los 8-10 das,
motivo por el cual se debe repetir la prxima transfusin a los 14 das y as sucesivamente hasta interrumpir la gestacin una
vez lograda la madurez pulmonar, estimulada la misma mediante la administracin de corticoides. La cantidad de glbulos a
inyectar se puede
estimar segn la siguiente frmula:
( Edad gestacional 20 ) x 10
Ej. Embarazo de 30 semanas. (30 20 ) x 10 = 100 cc de glbulos.
Si se opta por la va intravascular, al igual que la modalidad anterior, se hace bajo control ecogrfico, necesitando del avance
tecnolgico para facilitar la identificacin de la vena umbilical y especialmente el lugar de insercin de la misma en la placenta,
sitio que facilitar la puncin por carecer prcticamente de movilidad.

108

La cantidad de glbulos a transfundir se estima teniendo en cuenta el hematocrito fetal por puncin en el acto previo a la
transfusin, o segn una frmula prctica que es calculando el 10% de la volemia fetal estimada, calculando sta, por tablas que
cruzan datos tales como el peso estimado y edad gestacional.
Ej. Volemia fetal estimada: 150 cc. 150 %10 = 15 cc.
Este procedimiento por va intravascular tiene una respuesta mas rpida al tratamiento, debido a que los glbulos ingresan
directamente al torrente sanguneo fetal, mejorando inmediatamente la anemia.
La indicacin de esta tcnica puede ser nica o reiterada, dependiendo de la edad gestacional y del hematocrito fetal posttransfusional.
Previo a la transfusin es aconsejable realizar profilaxis antibitica endovenosa en dosis nica, y la administracin de 10 mg de
diazepan endovenoso lento con el objetivo de sedar y disminuir la motilidad fetal, facilitando de este modo la tcnica. Se
utilizar anestesia local en la pared abdominal materna, y luego de la transfusin se indicar uteroinhibicin parenteral durante
6 Hs. con control estricto de actividad uterina y frecuencia cardiaca fetal. Continuar internada durante
24 Hs. ms y previo al alta hospitalaria se realizar una ecografa obsttrica de control. Mediante ambas vas, la sangre a utilizar
debe ser grupo O Rh (-), desplamatizada, recientemente donada (no ms de 24 Hs.), con serologa infecciosa negativa y
compatible con la sangre materna.
Indicaciones de la transfusin intratero:
a) Embarazo correspondiente a la zona C del grfico de Liley con inmadurez pulmonar fetal.
b) Embarazo correspondiente a la zona B II ( B alta ) del grfico de Liley, menor a 30 sem.
Del anlisis estadstico de 6 publicaciones de pacientes que recibieron este tratamiento, con un nmero total de 374 casos, se
concluy que la sobrevida fetal fue de 77.8 % y la sobrevida neonatal de 89,3 %.
INMUNOGLOBULINA ENDOVENOSA EN ALTAS DOSIS
Existen varias teoras acerca del mecanismo de accin teraputica de la inmunoglobulina endovenosa en altas dosis en la
enfermedad hemoltica perinatal, cumpliendo con el objetivo principal de impedir la hemlisis fetal por accin de los
anticuerpos anti D maternos.
Este tratamiento debido a su alto costo debe ser indicado a toda paciente Rh (-) con feto Rh (+) (teniendo la certeza del mismo
por ser su pareja Rh. (+) homocigota, o confirmar el factor Rh (+) fetal por cordocentesis ) y que cumpla con los siguientes
criterios:
a) Antecedentes de enfermedad hemoltica perinatal severa.( Ej. feto muerto por esta enfermedad ,hidrops fetal, transfusin
intratero en embarazos previos, hemlisis neonatal severa con o sin mortalidad neonatal ). En estos casos es conveniente
iniciar la teraputica lo ms precoz posible, antes o junto a la primer espectrofotometra, a las 25 semanas de edad gestacional.
b) Embarazo correspondiente a la zona B II ( B alta ) o zona C del grfico de Liley con inmadurez pulmonar fetal. En estos
casos se puede realizar simultneamente una transfusin intratero, para mejorar en forma inmediata la anemia fetal, y luego
continuar con los cursos de inmunoglobulina hasta lograr la madurez fetal e interrumpir el embarazo.
Dosis y esquema teraputico
a) Cada curso consiste en la administracin endovenosa de inmunoglobulina con una dosis diaria de 0,4 gramos por kilogramos
de peso materno, durante 5 das consecutivos.
Ej. Paciente de 60 Kg.:
Dosis diaria : 0,4 X 60 = 24 gramos.
Dosis total del curso : 24 g. x 5 das = 140 gramos.
b) Los cursos se deben repetir cada 21 das, hasta llegar a la madurez pulmonar fetal e interrumpir la gestacin.
c) El control de la evolucin del embarazo debe ser el indicado segn la zona del grfico de Liley que corresponda.
Del anlisis estadstico de 5 trabajos con un nmero total de 29 casos que recibieron inmunoglobulina endovenosa en altas
dosis, se concluy que la sobrevida fetal fue de 96,5 % y la sobrevida neonatal del 100 %.
INDICACION DE LA PROFILAXIS
La profilaxis de la enfermedad hemoltica perinatal, consiste en la administracin intramuscular de inmunoglobulina G obtenida
por fraccionamiento con etanol en fro a partir de plasma que contiene un alto ttulo de anticuerpos anti D.
Cada dosis de 300 microgramos de inmunoglobulina protege a la madre contra una hemorragia transplacentaria de 30 ml. de
sangre fetal.
Se recomienda su indicacin en el perodo prenatal y posparto de toda paciente Rh (-) no sensibilizada con riesgo de
sensibilizacin.
a) INDICACION POSPARTO: Se indicar de rutina una nica dosis intramuscular de inmunoglobulina anti D a toda paciente
Rh (-) no inmunizada (con PCI negativa) dentro de las 72 Hs. del posparto, con un recin nacido Rh (+).
La dosis aconsejada es entre 250 y 300 microgramos, siendo sta lo suficientemente necesaria para evitar la sensibilizacin
materna ante una hemorragia transplacentaria fetomaterna ( HTFM) de hasta 30 ml. de sangre fetal Rh (+) .
b) INDICACION PRENATAL: Se indicar en el perodo antenatal a toda paciente Rh (-) no inmunizada (con PCI negativas)
con pareja Rh (+) o grupo y factor desconocido que presente una o ms de las siguientes condiciones:
1) Aborto completo o incompleto con tratamiento quirrgico independientemente de ser espontneo o provocado. Dosis:
300 microgramos.
2) Metrorragia durante la gestacin.
Dosis: 150-300 microgramos.
En casos de sospecha de HTP masiva, se realizar la prueba de Kleihauer para indicar la dosis exacta.
3) Realizacin de mtodos invasivos . Ej. Amniocentesis, cordocentesis, puncin placentaria, puncin de vellosidades coriales,
etc.
Dosis: 150 o 300, microgramos dependiendo si se realiza durante la primera o segunda mitad del embarazo.
4) Durante el embarazo a las 28 y 34 semanas de edad gestacional.
Bowman y Pollok (1978) determinaron que el 1,8% de las mujeres se inmunizan, presentando PCI (+) a los pocos meses
posparto, a pesar de seguir las recomendaciones antes mencionadas. Esto puede ser debido a las pequeas HTFM no visibles
que ocurren durante los ltimos meses del embarazo y que se ponen de manifiesto luego de un tiempo del parto, por el tiempo
que se necesita para desarrollar el proceso inmunolgico.
Dosis: 150-300 microgramos a las 28 y 34 semanas.
Mediante esta profilaxis prenatal asociada a la del posparto se reduce la incidencia de inmunizacin del 1,8% al 0,07 %.

DERMATOPATAS Y EMBARAZO
Cambios cutneos fisiolgicos del embarazo
Dermatosis preexistentes

109

Dermatosis coincidentes
Dermatosis agravadas
Dermatosis desencadenadas
Dermatosis especficas
Cambios cutneos fisiolgicos del embarazo
Cambios pigmentarios :
Hiperpigmentacin: areola, genitales, perin, lnea alba, nevos, eflides y cicatrices. El cloasma se caracteriza por
mculas simtricas de color marrn en la cara. La mayora regresa post parto.
Cambios vasculares : araas vasculares, eritema palmar, hemangiomas, varicosidades,
Tumores cutneos del embarazo:
Moluscos fibrosos gravidarum o papilomas: cara, cuello, zona anterior del trax y axilas.

Prurito del embarazo:


sin lesiones cutneas: por colestasis o por prurito idioptico
asociado a dermatosis
Otros
Estras de distensin.
Cambios en la actividad glandular: hiperhidrosis y miliaria, erupcin acneiforme
Cambios en el pelo: hirsutismo. Se observa efluvio telgeno mes post parto.
Cambios en las mucosas: Gingivitis, edema e hiperemia de las encas, afecta al 100% de las embarazadas. El Epulis
(granuloma gravidarum) es un granuloma de las encas que desaparece espontneamente despus del parto.
Congestin de la mucosa de los rganos plvicos: signo de Chadwick

Dermatopatas y embarazo
Dermatosis preexistentes
Dermatosis coincidentes: por ej escabiosisis, para diagnostico diferenciales
Dermatosis agravadas: como el LES, el embarazo no tendr repercusin sobre la enfermedad global. Lo ms
importante es el estado previo de la enfermedad al embarazarse. Si est en remisin al menos 3 meses antes de la
concepcin y la paciente no tiene compromiso cardaco o renal, el embarazo es bien tolerado; en cambio si el
embarazo ocurre en la fase activa de la enfermedad, el 50% de las pacientes se agrava. El pronstico fetal est en
relacin directa con la severidad de la enfermedad materna.
Dermatosis desencadenadas: como el LES y el SAF
Dermatosis especficas: Estas son patologas cutneas que se presentan en el embarazo, tienden a desaparecer post
parto y recidivan en relacin a una nueva gestacin o por el uso de anticonceptivos hormonales.
Herpes gestationis o gestacional
Erupcin polimorfa del embarazo
Prurigo del embarazo
Foliculitis del embarazo
Herpes gestationis o gestacional
Enfermedad autoinmune, poco frecuente y para su diagnstico es indispensable la confirmacin inmunolgica.
Clnica: prdromos con prurito y sntomas generales como malestar general, fiebre, escalofro, nuseas, cefalea y el
prurito intenso que suele preceder a otros signos, se inicia durante el 2 trimestre.
En el 70 - 80% de los casos puede exacerbarse post-parto, desapareciendo dentro de los 3 meses posteriores a l.
Puede afectar a primparas y multparas, recidivando en los embarazos siguientes y con el uso de ACO.
Las lesiones se inician en la regin periumbilical (90%) extendindose a tronco y extremidades incluyendo palmas y
plantas y se presenta como ppulas y placas eritematosas urticariformes, con o sin vesculas, que curan sin dejar
cicatriz. (IgG circulante antimembrana basal). El H.G. no representa riesgo materno pero aproximadamente el 25% de
los RN son de bajo peso. Algunos RN presentan una erupcin cutnea transitoria (paso transplacentario del factor
H.G).
Es una enfermedad ampollosa recurrente que se relaciona con el embarazo y puerperio, extremadamente pruriginosa,
autoinmune con riesgo para el feto: muerte fetal, bajo peso, pequeo para edad gestacional. (a ciencia cierta el
pronstico fetal es controvertido)
Tratamiento: los esteroides sistmicos, antihistamnicos y esteroides tpicos
Erupcin polimorfa del embarazo o placas y ppulas pruriginosas del embarazo
La ms frecuente de la gestacin ( 1 en 200 240) Existe una clara relacin entre la distensin abdominal y el
comienzo del cuadro clnico. Ms frecuente en primigestas y final del tercer trimestre y se resuelve espontneamente
post-parto. Se inicia en abdomen, afectando las estras de distensin (presentes en el 50%) respetando el ombligo.
Puede extenderse a tronco, glteos, ingles y zona proximal de extremidades. Las lesiones son muy pruriginosas y
polimorfas, presentando ppulas y placas urticariformes. No representa riesgo materno-fetal. No siempre recidiva con
otros embarazos o por el uso de ACO. Asociado a embarazo mltiple y polihidramnios.
Tratamiento: corticoides tpicos o sistmicos y antihistamnicos por tiempo breve
Prrigo del embarazo o prurigo gestationis de Besnier:
Se inicia al comienzo del tercer trimestre de la gestacin, involuciona espontneamente en los 3 meses post-parto y
puede recurrir en embarazos siguientes. Erupcin papulosa, pruriginosa, tendencia a agruparse, distribuida en la
superficie extensora de las extremidades, dorso de manos y pies No representa riesgo materno-fetal.
Dermatitis papulosa del embarazo
Se presenta como una erupcin papular monomorfa con centro costroso muy pruriginosa, en tronco y extremidades.
Puede aparecer en cualquier momento de la gestacin, involuciona rpidamente post- parto y deja cicatriz. Podra
presentar mayor riesgo de muerte fetal.
Foliculitis pruriginosa del embarazo
Se caracteriza por la aparicin de ppulas eritematosas y pstulas foliculares pruriginosas ubicadas en tronco y que, a veces, se
extienden a extremidades. Las lesiones son similares al acn inducido por corticoides, lo que sugiere su asociacin con las
hormonas del embarazo. Se inicia en el segundo trimestre y desaparece post-parto. No representa riesgo materno-fetal

HIPEREMESIS GRAVDICA
ENFERMEDADES HEPTICAS RELACIONADAS ESPECIFICAMENTE CON EL EMBARAZO

110

hiperemesis gravdica
colestasis intraheptica del embarazo
hgado graso agudo del embarazo
enfermedad heptica preeclmptica
sndrome hellp
hematoma y ruptura heptica
infarto heptico
Definicin
nuseas y vmitos excesivos durante la gestacin que provocan deshidratacin y cetosis lo bastante severas como
para exigir internacin. Aunque no es un trastorno heptico primario, afecta al hgado hasta en 50% de los casos.
Epidemiologa
3 en 1.000 a 1 en 100. Comienzo en el I trimestre (10 y 12 semanas)
Factores de riesgo
Obesidad
Nuliparidad
Hipotiroidismo
Embarazo gemelar
No ser fumadora
Factores sociales y psicolgicos
Etiologa y patogenia
No se conoce con claridad la etiologa de la enfermedad heptica asociada con la hiperemesis gravdica, como
tampoco la del sndrome propiamente dicho.
No todas presentan compromiso heptico, los vmitos no parecen deberse a la hepatopata.
Es tentador pensar que este sndrome se relaciona con los niveles de las hormonas gestacionales que se modifican con
rapidez durante esta primera etapa del embarazo, pero no se ha establecido una relacin constante entre estas dos
variables.
Se han encontrado modificaciones hepticas similares a las que se observan en el Kwashiorkor.
En la actualidad no se considera a la inestabilidad emocional como causal de este desorden.
Manifestaciones clnicas
Nuseas
Vmitos persistentes
Prdida de peso a menudo significativa.
Estos pueden acompaarse de:
Ptialismo
Hipersalivacin
Reflujo gastroesofgico
Como resultado de la disminucin de la ingesta aparecen: Cetonuria; Deficiencias nutricionales y vitamnicas;
Desequilibrios hidroelectrolticos.
La prdida de peso y los vmitos persistentes preceden habitualmente a la aparicin de signos de hipovolemia y
deshidratacin.
Exmenes complementarios
Los estudios de laboratorio demuestran pruebas hepticas anormales hasta en 50% de los casos
La prueba ms sensible es la alaninaaminotransferasa, que puede aumentar hasta 1.000 u.
Los casos severos muestran tambin un aumento de la bilirrubina. En algunas mujeres, la investigacin de laboratorio
puede demostrar la existencia de hiperparatiroidismo o de hipercalcemia con hiperparatiroidismo de patogenia incierta
Otros datos analticos que podemos encontrar son: Cetonuria; aumento del hematocrito; aumento de nitrgeno ureico
en sangre; hiponatremia; hipokalemia; hipocloremia; alcalosis metablica.
La endoscopa gastroesofgica es anormal en algunas de las pacientes respecto de los controles de las gestantes sin
hiperemesis gravdica.
La biopsia heptica, que rara vez est indicada, muestra anormalidades mnimas, sobre todo colestasis central y
ausencia de infiltrado inflamatorio.
Diagnstico
La hiperemesis gravdica debe ser un diagnstico de exclusin
Existen numerosos diagnsticos diferenciales con otras patologas abdominales: gastroenteritis; hepatitis; colecistitis;
lcera pptica; esofagitis por reflujo; pielonefritis.
Tratamiento
La correccin de la hipovolemia, los desequilibrios electrolticos y la cetosis con lquidos por va endovenosa.
Determinar diariamente la ingesta y la diuresis.
Vigilar la curva de peso.
No administrar nada por boca inicialmente.
Una vez corregida la deshidratacin y controlados los vmitos comenzar con la tolerancia oral.
Se deben agregar vitaminas, antiemticos y anticidos cuando la situacin as lo requiera.
Pronstico
La hiperemesis gravdica era, antiguamente, una enfermedad letal. En los momentos actuales, con un diagnstico y un
tratamiento precoz, la mortalidad materna es mnima. Del mismo modo, la mortalidad fetal ha disminuido
espectacularmente.
La mayora de las mujeres afectadas presenta mejora de las nuseas y los vmitos y desaparecen las pruebas heptica
cuando se indican lquidos intravenosos y reposo intestinal
En la mayor parte de los casos el sndrome se resuelve hacia la semana 20 de gestacin.
Raras veces, habr vmitos persistentes que exijan nutricin parenteral total.
A menudo recurre en embarazos ulteriores

HEPATOPATIAS EN EL EMBARAZO
Colestasis gravdica (CG) o Colestasis intraheptica de la embarazada (CIE)
Se caracteriza por prurito cutneo sin lesiones visibles (antes del rascado), coincidentes con algunas alteraciones de las
pruebas hepticas, que aparecen durante un embarazo (tercer trimestre), persisten

111

durante el resto de la gestacin y desaparecen en el puerperio. El prurito se inicia generalmente en las plantas y las palmas y
puede luego extenderse a la mayora de la superficie cutnea, es ms intenso de noche y tiene fluctuaciones espontneas en su
intensidad. Las alteraciones del laboratorio ms frecuentes son la elevacin leve a moderada de la FOSFATASA ALCALINA (2
a 10 veces sobre el mximo normal) pero como esta tambin aumenta en el embarazo normal, resta capacidad diagnstica y de
las sales biliares; una de cada 8 a 10 pacientes tiene una leve hiperbilirrubinemia de predominio conjugada, con ictericia clnica
en algunas; slo una mnima proporcin de pacientes tiene elevacin de gamaglutamiltranspeptidasa srica. Un requisito
fundamental para el diagnstico es que tanto el prurito como las alteraciones bioqumicas desaparezcan
rpidamente post-parto (en das); la normalizacin de las fosfatasas alcalinas sricas puede demorar 4 a 6 semanas.
En las pacientes con inicio precoz del prurito (antes de la semana 33 de embarazo) y particularmente cuando tienen
hiperbilirrubinemia (ambos son signos de mayor severidad de la enfermedad), se puede comprobar
una esteatorrea subclnica, que puede afectar la nutricin materna, particularmente la absorcin intestinal de vitaminas
liposolubles, con hipoprotrombinemia secundaria a carencia de vitamina K que aumenta
el riesgo de hemorragias.
La CG no evoluciona a un dao heptico crnico. Las pacientes tienen 40 a 60% de posibilidades de que recurra en futuros
embarazos, tienen mayor riesgo de presentar hepatitis colestsica si usan contraceptivos hormonales y tendran mayor
prevalencia de colelitiasis. Es una enfermedad benigna en las madres (sin letalidad ni desarrollo de insuficiencia heptica grave
u otras complicaciones extrahepticas), pero aumenta el riesgo de sufrimiento fetal, con partos prematuros y mortinatos. El
pronstico fetal es ms sombro en las CG de comienzo precoz, en las que desarrollan ictericia y cuando se asocia con otra
patologa gestacional (ej: pre-eclampsia) o con infecciones (ej: urinarias).
En Chile, se ha registrado la prevalencia de CG ms alta del mundo (14% de las embarazadas atendidas en maternidades
pblicas, en la dcada 1960-1970) pero con una baja notable (a 3-4%) en los ltimos
aos, disminuyendo tambin su severidad clnica y bioqumica.
La causa de la CG es desconocida. En su patogenia intervendran las hormonas sexuales que aumentan progresivamente en el
embarazo (estrgenos y progesterona) y/o sus metabolitos, en pacientes con una
predisposicin gentica, interactuando con factores ambientales, probablemente dietarios.
Las pacientes con comienzo tardo (despus de la semana 35) y que son la mayora, requieren vigilancia obsttrica sobre la
unidad fetoplacentaria, para decidir oportunamente el trmino del embarazo si
aparecieran signos de sufrimiento fetal, pero no hay medidas satisfactorias para atenuar el prurito materno porque los nicos
frmacos con utilidad demostrada demoran una semana o ms en alcanzar su efecto
mximo (cido ursodeoxiclico) o tienen pobre tolerancia materna (colestiramina). Los antihistamnicos y sedantes tienen
escasa eficacia sobre el prurito materno.
En cambio, en las pacientes con prurito de comienzo precoz (antes de la semana 35) la administracin oral de cido
ursodeoxiclico (15 a 20 mg/kg de peso/da) repartido en dos dosis diarias, atena el sntoma en
la mayora de las pacientes, corrige las alteraciones bioqumicas hepticas, y permite prolongar el embarazo al trmino (semana
37 o ms), sin prematurez ni mortinatos. La tolerancia materna del cido ursodeoxiclico
es muy satisfactoria y no se han comprobado efectos adversos en la madre ni en el nio. El mecanismo ntimo de accin se
desconoce, pero se le asimila al efecto que tiene en otras colestasis crnicas. An no hay aprobacin oficial para el uso libre de
este frmaco durante el embarazo, por lo cual se recomienda administrarlo con pleno conocimiento de ello por las pacientes y el
obstetra, seleccionando los casos
de mayor severidad (especialmente los de comienzo precoz).
Hgado graso agudo obsttrico (HGAO)
Se caracteriza por la aparicin brusca, en las ltimas semanas del embarazo (o, excepcionalmente, en los primeros das del
puerperio) de una insuficiencia heptica aguda, cuyo sustrato anatmico es una degeneracin grasa microvesicular en los
hepatocitos, con escasa necrosis o inflamacin. Tiene una incidencia bajsima (una de cada 10.000 a 15.000 embarazadas),
causando entre 0 y 14% de letalidad materna y fetal cercana al 40%. Slo excepcionalmente recurre en embarazos sucesivos. Si
bien la causa se desconoce, en algunas pacientes y en sus hijos se ha detectado una alteracin en el metabolismo de los cidos
grasos, con
posible transmisin gentica.
Se inicia muchas veces con malestar general y anorexia (como gripe), seguidos en pocos das por nuseas y vmitos (que son
la manifestacin cardinal en sobre 90% de los casos), con dolor sordo en el cuadrante superior derecho del abdomen.
Frecuentemente el interrogatorio dirigido recoge el antecedente de polidipsia en desproporcin con las prdidas. En pocas horas
o das la paciente se agrava, con compromiso del sensorio que puede llegar al coma. Es frecuente la aparicin de ictericia con
coluria, de intensidad leve a mxima. Simultneamente hay manifestaciones clnicas y ecogrficas de sufrimiento fetal, que en
alrededor de 30% provoca un mortinato antes de que la paciente haya llegado al centro asistencial. El laboratorio muestra
hiperbilirrubinemia de predominio conjugada, elevacin leve a moderada de aminotransferasas sricas, hipoglucemia
(fenmeno metablico que es indispensable controlar de inmediato y vigilar hasta la mejora definitiva), hipoprotrombinemia,
plaquetopenia y otros trastornos de la coagulacin, leucocitosis, acidosis metablica y signos de insuficiencia renal.
La biopsia heptica asegura el diagnstico revelando la imagen tpica de una metamorfosis grasa microvesicular, con escasos
focos de necrosis e inflamacin. Para demostrar que las microvesculas contienen grasa, es indispensable que la muestra (o un
trozo de ella) sea fijada por congelacin y no en formalina. Este examen no es indispensable para decidir la conducta obsttrica
y los trastornos de la coagulacin frecuentemente impiden tenerla durante la etapa ms grave de la enfermedad.
Esta patologa es una emergencia mdico-obsttrica. Planteado el diagnstico clnico y aunque no se disponga an del
laboratorio bsico, debe procurarse su atencin en un hospital de nivel terciario, que cuente con unidades de cuidados
intensivos para adultos y recin nacidos.
La interrupcin del embarazo debe hacerse apenas se hayan resuelto problemas diagnsticos o de manejo metablico
inmediato. La mayora de los obstetras prefiere la va quirrgica y, si hay trastornos graves de
la coagulacin, bajo anestesia general. El cuidado perioperatorio de la madre debe considerar las manifestaciones y
complicaciones metablicas frecuentes en esta enfermedad: insuficiencia heptica fulminante, con encefalopata; coagulopata
compleja (con posibilidad de sndrome de HELLP, o de coagulopata intravascular diseminada); hemorragia digestiva o en otros
sitios; hipoglucemia recurrente; ascitis; insuficiencia renal; pancreatitis aguda; septicemia. El recin nacido debe ser atendido
en la correspondiente Unidad de Cuidado Intensivo. El trasplante heptico materno debe plantearse con los criterios aplicables a
las insuficiencias hepticas fulminantes.
Hepatopata aguda en la pre-eclampsia
En las pacientes con pre-eclampsia/eclampsia se comprueban frecuentemente manifestaciones clnicas y del laboratorio que
indican compromiso heptico: dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen,
ictericia con coluria, elevacin leve a severa de las aminotransferasas sricas. La histopatologa heptica muestra focos
hemorrgicos periportales y depsito sinusoidal de fibrina y fibringeno; pueden
encontrarse zonas con degeneracin grasa microvesicular, idntica al HGAO. Las hemorragias intrahepticas subcapsulares
pueden causar una rotura heptica, con hemoperitoneo que generalmente exige una

112

laparotoma de urgencia. El compromiso heptico, sumado a las alteraciones circulatorias propias de la pre-eclampsia, pueden
provocar edema cerebral, coma, convulsiones, hemorragias y microinfartos cerebrales.
Si la pre-eclampsia no pareciera ser el cuadro fundamental, en una embarazada con insuficiencia heptica fulminante,
corresponde discutir el diagnstico diferencial con el HGAO y las hepatitis agudas virales
o txicas, adems del prpura trombocitopnico trombtico o el sndrome hemoltico-urmico.
El tratamiento es el que corresponde a la pre-eclampsia: reducir la hipertensin arterial, corregir las complicaciones metablicas
y hemorrgicas, interrumpir el embarazo a la brevedad posible, con todas
las medidas que tiendan a proteger la sobrevida del nio.
Sndrome de HELLP
Generalmente, es un cuadro sobreimpuesto a una pre-eclampsia, o a un HGAO, con hemlisis, elevacin de aminotransferasas
sricas y plaquetopenia (< 75.000/mm3, o de 150.000/mm3, dependiendo de los distintos autores). Las pacientes tienen una
hiperbilirrubinemia leve a moderada, que puede tener predominio no conjugado, segn la intensidad de la hemlisis. El
fenmeno hemoltico se reconoce por el frotis sanguneo y la elevacin de la lactatodeshidrogenasa (LDH). Sus caractersticas
histopatolgicas residen en una necrosis periportal focal, con grandes depsitos hialinos de material similar a la fibrina, en los
sinusoides.
El tratamiento es similar a lo recomendado para el HGAO y la preeclampsia, con particular nfasis en la correccin inmediata
de la anemia y los trastornos de la coagulacin.
Caractersticas epidemiolgicas y clnicas compartidas por las enfermedades hepticas especficas del embarazo:
Son ms frecuentes en las primigestas jvenes y en las gestaciones sobre los 35 aos, que en las dems embarazadas.
Son ms frecuentes en los embarazos mltiples (gemelares) que en los nicos.
Hay un leve predominio de fetos con sexo masculino.
An cuando el cuadro clnico y de laboratorio inclinen el diagnstico a una de estas enfermedades en particular, es frecuente
encontrar sobreimpuestas las manifestaciones de una o ms de las otras, particularmente la hipertensin arterial y los trastornos
de la coagulacin.

EMBARAZO CRONOLGICAMENTE PROLONGADO


CUADRO DE SITUACIN
MDICO INSEGURO
PACIENTE Y GRUPO FLIAR DESCONFIADO
DEFINICIN DISCUTIDA
DIAGNSTICO CUESTIONADO
TRATAMIENTO POLMICO
RIESGO FETAL:
CESREAS DE URGENCIA POR BRADICARDIAS POR OLIGOHIDRAMNIOS
MUERTE FETAL
ASPIRACIN MASIVA DE L.A.M.
DISTOCIA DE HOMBROS
RIESGO MATERNO
CESAREAS INJUSTIFICADAS
INDUCCIONES APRESURADAS
MORBILIDAD MATERNA
EDAD GESTACIONAL SEGURA
ECOGRAFA EN LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
FUM: PACIENTE, CICLOS, MEDICAMENTOS, LACTANCIA, METRORRAGIAS
COMPLICACIONES DEL ECP ( RELACIONADAS CON EL ALTO PESO)
PARTO TRAUMTICO
DISTOCIA DE HOMBROS
PARTO OPERATORIO
ALTO PESO NEONATAL
COMPLICACIONES DEL ECP
( RELACIONADAS CON LA VITALIDAD)
COMPRESIN DE CORDN
ASPIRACIN DE LAM
POSTMADUREZ
FAVORECEN EL ECP
RAZA BLANCA
PRESENTACIN ALTA
HIPOTIROIDISMO
ANENCEFALIA
CUELLO INMADURO
PATOLOGA VINCULADA CON EL ECP
ALTERACIONES PLACENTARIAS
OLIGOHIDRAMNIOS: CAUSA Y EFECTO
LAM: COMPRESIN DE CORDN-MECONIO- VISCOCIDAD AUMENTADA
DISTOCIA DE HOMBROS: ALTO PESO, NULIPARIDAD, ECP Y EXPULSIVO PROLONGADO
MACROSOMA FETAL: MS DE 4500 g POR ECOGRAFA, ALTURA UTERINA
CONDUCTA
EXPECTANTE
TERMINAR EL EMBARAZO
EVALUACIN DE LA VITALIDAD FETAL EN EL ECP
CONTROL MATERNO DE LOS MOVIMIENTOS FETALES
MONITOREO FETAL ANTEPARTO

113

PTC
MEDICIN DEL VOLUMEN DE LQUIDO AMNITICO
TURBIDEZ DEL LA: 10 PARTCULAS MAYORES DE 2 mm EN UN BOLSILLO DE 2 X 2
DOPPLER
PERFIL BIOFSICO
AMNIOSCENTESIS
AMNIOSCOPA
SEGUIMIENTO HORMONAL
INTERRUPCIN DEL EMBARAZO:
COMPROMISO DE LA VITALIDAD
OLIGOHIDRAMNIOS MARCADO
PTC POSITIVA
PERFIL BIOFSICO DEBAJO DE 6
Conducta:
no inducir
inducir a todas
inducir a las nulparas
inducir los cuellos favorables
CONDUCTA RECOMENDADA POR COSTOS
MS ECONMICO INDUCIR DESPUS DE LAS 41 SEMANAS
MS CARO CONTROLAR DIARIAMENTE DESDE LAS 41 SEMANAS
Generalmente las muertes son debidas a mal seguimiento
Como dijo Shakespeare: Much ado about nothing (Mucho ruido y pocas nueces)
No hay buena evidencia que justifique inducir despus de las 41 semanas.
Si inducimos a las 41 semanas induciremos al 23 %
Si inducimos a las 41,3 semanas induciremos
al 14 %
Si inducimos a las 41,4 semanas induciremos
al 11 %
Si inducimos a las 42 semanas induciremos al 6 %
Si inducimos a las 42,3 semanas induciremos
al 2 %
CONCLUSIONES
DURANTE EL EMBARAZO:
ECOGRAFA PRECOZ
CRECIMIENTO FETAL CON ALTURA UTERINA Y ECOGRAFA
EVALUAR LIQUIDO AMNITICO ENTRE LAS 38 Y 40 SEMANAS
AL LLEGAR A LAS 40 SEMANAS
CON OLIGOHIDRAMNIOS: TERMINAR
CON MACROSOMA : TERMINAR
CON LAM: TERMINAR
CON LA NORMAL, SIN MACROSOMA CONTROLAR CADA 72 HS
AL LLEGAR A LAS 41 SEMANAS
TERMINAR EL EMBARAZO
CONTINUAR CON COTROLES DIARIOS DE LA VITALIDAD FETAL

LQUIDO AMNITICO
FUNCIONES
Proteger al feto (traumatismos externos y contracciones uterinas)
Mantener la temperatura fetal
Permitir el movimiento y crecimiento fetal
Participar en la homeostasis, desarrollo y maduracin de los pulmones fetales
Protege al feto de infecciones por su poder bactericida por la presencia de cobre y zinc
Contiene enzimas, hormonas, aminocidos, fosfolpidos, etc que actan en distintos procesos
CARACTERSTICAS
La velocidad de recambio total del lquido amnitico es de 3 horas. Aumenta
de los 250 ml a las 16 semanas
800 ml a las 28 semanas
alcanza su mximo de 1000 ml a las 34 semanas
Declina a menos de 800 ml a las 40 semanas.
El volumen del lquido amnitico est determinado por:
La miccin fetal
Exudados de las vas respiratorias
Deglusin fetal
Trasudados de las membranas amniticas
Toda la produccin se influye por el flujo sanguneo materno, el intercambio del espacio velloso, la osmolaridad y el volumen
intravascular materno y fetal
ORIGEN
Desde la implantacin hasta los 30 das: es secretado por las clulas del saco amnitico y su composicin es similar a
la del suero materno
Hasta la semana 20 la participacin materna es fundamental regulando la calidad y cantidad del volumen amnitico a
travs del trasudado del amnios. Adems de la secrecin interviene la piel fetal y el cordn umbilical y las secreciones
pulmonares y su composicin es similar al suero fetal
Desde la semana 20 hasta el trmino los mecanismos de miccin y deglusin fetal son los ms importantes. El LA se
parece a la orina fetal.
ESTUDIO DE LQUIDO AMNITICO
enfermedades cromosmicas
enf hemoltica
madurez fetal:
piel: indice de clulas naranjas con la tincin con azul de Nilo mas del 20 %

114

rin: concentracin de creatinina fetal que aumenta gradualmente hasta la semana 34. Una creatinina de mas de 2
mg/dl indica maduracin renal fetal
pulmonar: medicin de los fosfolpidos que indican la produccin del surfactante pulmonar. Entre ellos el indice
lecitina/esfingomielina y la presencia de fosfatidil glicerol.
ILA: medicin en 4 cuadrantes
POLIHIDRAMNIOS
DIAGNSTICO
MEDICIN ECOGRFICA
MEDICIN CLNICA: PALPACIN Y ALTURA UTERINA
CAUSAS
MALFORMACIONES FETALES
GASTROINTESTINALES: FALTA DE DEGLUSIN
S.N.C.: POR TRASUDACIN, MICCIN EXCESIVA
CARDACAS
CROMOSOMOPATAS
HIDROPS FETAL NO INMUNOLGICO
EMBARAZO GEMELAR: FETO RECEPTOR HIPERTRFICO CON DIURESIS AUMENTADA
IDIOPTICO
DIABETES MATERNA: HIPERGLUCEMIA FETAL-DIURESIS OSMTICA
SINTOMATOLOGA
DISNEA
EDEMA
CONTRACCIONES
COMPLICACIONES
PARTO PREMATURO
PRESENTACIONES ANMALAS
RPM
PROCIDENCIA DE CORDN
DESPRENDIMIENTO NORMOPLACENTARIO
DISFUNCIN UTERINA
TRATAMIENTO
AMNIOCENTESIS
INDOMETACINA
OLIGOHIDRAMNIOS
DIAGNSTICO
MEDICIN ECOGRFICA
MEDICIN CLNICA: PALPACIN Y ALTURA UTERINA
CAUSAS
ANOMALAS CONGNITAS: cardiopatas, holoprosencefalia,meningocele,microcefalia,triplidias, trisomia 18,
Turner, hernia diafragamtica, higroma qustico, genitourinarias, esqulticas
EMBARAZO GEMELAR
RPM
RCIU
ECP
SINTOMATOLOGA
MOVIMIENTOS FETALES DOLOROSOS
MOVIMIENTOS FETALES DISMINUIDOS
BAJO CRECIMIENTO UTERINO O ESTACIONAMIENTO
PRDIDA DE LQUIDO POR GENITALES
COMPLICACIONES
ADHERENCIAS DE PARTES FETALES Y AMNIOS: amputacin , deformidades musculoesquelticas
HIPOPLASIA PULMONAR
COMPRESIN DE CORDN
TRATAMIENTO
ETIOLGICO
AUMENTO DE LA INGESTA MATERNA DE LQUIDO
AMNIOINFUSIN

ABORTO RECURRENTE
Definicin:
Son sinnimos aborto iterativo, habitual, de repeticin, etc.
Clsicamente es la produccin de 3 o ms abortos consecutivos o ms de 3 no consecutivos. Actualmente se usa un
concepto ms restrictivo y se considera 2 o ms.
Frecuencia:
Abortos espontneos clnicos: entre el 12 y el 14 % + subclnicos llega al 60 %.
La incidencia de dos abortos consecutivos es del 3 %
Riesgo de abortar en una pareja que no ha tenido abortos es del 15 %
Con uno anterior 16 %
Con 2 es del 25%
Con 3 es del 45 %.
Etiologa:
Factor gentico: El 50 % de las prdidas se producen antes de la implantacin. Generalmente por alteraciones
cromosmicas y genticas. La ms frecuente y responsable del aborto precoz es la trisoma 16 y la monosoma del X.
Si los padres presentan anomalas cromosmicas balanceadas, presentan riesgo de abortos recurrentes.
Factor uterino: asociadas a malformaciones uterinas 15 % de los abortos recurrentes.

115

Factor endcrino:
- Diabetes: la paciente mal controlada aumenta el nmero de malformaciones congnitas y por ende de abortos
espontneos.
- Disfuncin tiroidea: hipotiroidismo, sobre todo anticuerpos antitiroideos
- Buscar el hipotiroidismo subclnico, que se diagnostica con una TSH mayor de 2.5.
- Recordar que los anticuerpos antitiroideos son embriotxicos.
- No se asocia al hipertiroidismo.
- FLI e hipersecrecin de LH en fase folicular
Factor infeccioso: La sfilis parece ser la nica que provoca abortos a repeticin.
Controversia con clamydeas y micoplasmas hay que buscar en el semen recuento de clulas redondas. Es normal hasta
1.000.000. cuando sobrepasa este nmero o cuando el 80 % son neutrfilos, el semen puede estar infectado.
Causa inmunolgica: es un diagnstico de descarte. Son importantes los antecedentes de huevos anembrionados,
embarazos cronolgicamente prolongados, abortos cada vez ms precoces
- Autoinmune: El sndrome antifosfolipdico, es una de las enfermedades autoinmunes que ms frecuentemente se
asocian al embarazo
- Aloinmune: por antgenos de histocompatibilidad: esto es si los cnyuges son histoidnticos al ser iguales el sistema
inmune no lo reconoce diferente y no elabora los anticuerpos bloqueadores. Se diagnosticar con el cross-match
matrimonial y HLA

Sndrome antifosfolipdico
Consideraciones inmunolgicas del embarazo
Las citoquinas son producidas por diversas clulas del sistema inmune, actan sobre diversas clulas y con diversas
acciones. Pueden ser de respuesta inmune
Tipo TH1( linfocito T helper 1): interfern, factor de necrosis tumoral, interleukina 3
Tipo TH2: interleukina 4, 5, 6 y 10
Para su buen desenvolvimiento debe existir un balance de las interleukinas donde predominen las TH2 que son
protectoras del embarazo. Las TH1 en cambio son deletreas para el embarazo y llevan al aborto.
El complemento funciona como un fenmeno de cascada. Se miden C3 y C4. El complemento son 20 protenas en cascada
donde el ltimo termina rompiendo la membrana
Un embarazo es un semiinjerto.
Cmo se acepta el embarazo o sea un semiinjerto?
Por causas locales y causas inmunes. El cuerpo sintetiza anticuerpos bloqueantes protectores del rechazo. Estos solo se
producen si el embarazo es diferente a la madre, es decir si lo reconoce como otro, cuando los padres tienen demasiados
antgenos de histocompatibilidad comunes, entonces el cuerpo no los reconoce como un diferente, no se producen los
anticuerpos bloqueantes protectores del rechazo y se produce el aborto.
Recordemos que las citoquinas inflamatorias TH1 son deletreas para el embarazo mientras que las TH2 ayudan al
crecimiento placentario.
El sndrome antifosfolipdico es una enfermedad autoinmune.
Las Ig M de baja afinidad son defensas naturales, las malas son las Ig G de alta afinidad. Dentro de estas hay
organoespecficas como los que producen las tiroiditis y no especficos de rgano como los del LES y los del Sndrome
antifosfolipdico.
Las pacientes que tiene endometriosis o abortos recurrentes deben hacerse el test embriotxico. Este consiste en poner en
contacto embriones de 2 clulas con suero materno. Si pasan en 72 hs a embriones de 4 clulas la prueba es negativa y se
supone que en el suero materno no hay interfern gamma. Si la mayora de los embriones queda en estado de dos clulas,
el suero problema es embriotxico

SAF
El sndrome antifosfolipdico, es una de las enfermedades autoinmunes que ms frecuentemente se asocian al embarazo.
Se caracteriza por la presencia de anticuerpos antifosfolipdicos en la circulacin agregado a un cuadro clnico especfico,
el que incluye tanto trombosis arterial o venosa como embarazos con resultados adversos.
Es un desorden caracterizado por diferentes anticuerpos asociados a trombosis arteriales y venosas.
Estos anticuerps son:
Anticuerpo anticardiolipina
Anticoagulante lpico
Anticuerpo anti Beta-2-glycoprotein 1.
Historicamente el SAF fue diagnosticado en pacientes con VDRL positiva sin signos de infeccin.
Luego se observ asociado al LES.
Recin en 1983 se relacion con trombosis
Clasificacin:
primario
secundario:
lupus, artritis reumatoidea, dermatomiositis, sndrome de Sjogren, vasculitis
tumores malignos
drogas: fenotiazina, clorotiazida, procainamida, etc.
infecciones: SIDA, Epstein Barr, sfilis, TBC, lepra, etc.
otras enfermedades: diabetes, tiroiditis, etc
Anticuerpos antifosfolipdicos
El anticoagulante lpico: es el test de ms especfico. Son identificados in vitro por test de coagulacin, en los cuales
prolongan el tiempo de coagulacin.
Los anticuerpos anticardiolipina: es el test de mayor sensibilidad. Su especificidad se incrementa con el aumento
del ttulo de los mismos. La especificidad es an mayor para los anticuerpos de tipo Ig.G versus Ig. M.
Los anti-b2-glicoprotena I.
VDRL positiva
Antecedentes personales
asma
lupus

116

tiroiditis
antecedentes fliares perdedoras de embriones

Consideraciones obsttricas del Sndrome antifosfolipdico


1. Una o ms perdidas inexplicadas de embarazos antes o despus de la 10 semana con fetos morfolgicamente
normales.
2. Uno o ms partos pretrminos alrededor de las 34 semanas, como consecuencia de preeclampsia severa o
insuficiencia placentaria.
3. Tres o ms abortos espontneos consecutivos no mayores de las 10 semanas de gestacin, excluyendo otras causas de
abortos recurrentes.
Diagnstico:
Para definir el sndrome se requieren un criterio clnico y un criterio de laboratorio.
o Criterios clnicos
o Criterios de laboratorio
Criterios clnicos
Uno o ms episodios de trombosis venosa, arterial o de pequeos vasos en cualquier tejido u rgano (diagnosticada por
imgenes doppler o histopatologa).
Morbilidad asociada a embarazo:
Aborto recurrente (con morfologa embrionaria normal por ecografa o en forma directa).
Uno o ms partos pretrminos a causa de preeclampsia severa, eclampsia o insuficiencia placentaria
Criterios de laboratorio
En dos o ms ocasiones separadas por un periodo de seis semanas
Anticuerpos anticardiolipinas IgG, IgM en ttulos medios o altos.
Anticoagulante lpico.
Clasificacin del SAF ( Clnica)
Trombosis: puede afectar a cualquier territorio vascular del organismo. La trombosis recurrente es el sello de los
pacientes con SAF, la manifestacin ms comn es la trombosis venosa profunda de miembro inferior. Luego el
tromboembolismo pulmonar que ocurre en el 30 % de las pacientes.
El compromiso arterial ms comn es el accidente cerebro vascular isqumico recurrente.
Complicaciones Obsttricas
a) Aborto recurrente (primer y segundo trimestre)
b) Preecl. severa o eclampsia antes de las 34 sem
c) RCIU
d) Insuficiencia placentaria
e) Enfermedad tromboemblica materna relacionada al embarazo (arterial o venosa)
SAF: CLNICA
hematomas espontneos, cada del cabello, fotosensibilidad
fenmeno de Raynaud, cefaleas
plaquetopenia, artralgias
crisis de pnico, extrasstoles
flebitis, tromboflebitis, alteraciones de la coagulacin
cutneas: livedo reticularis, tromboflebitis superficial, hemorragias en astilla, lcera en piernas, infartos cutneos, rush
acordonado, prpura en extremidades (trombosis de pequeos vasos)
Sistema nervioso: multinfartos, demencia corea, mielopata transversa, migraa complicada, trombosis venosa
cerebral, encefalopata, accidente isqumico transitorio.
Cardacas: angor, infarto, vegetaciones valvulares, trombos intracavitarios
Pulmonares: tromboembolismo pulmonar, hipertensin pulmonar primaria
Gastrointestinal: sndrome de Budd Chiari (trombosis supraheptica, infarto heptico)
Renal: trombosis glomerular, insuficiencia renal aguda, hipertensin, trombosis de arteria y de vena renal
Oftalmolgicas: amaurosis, retinopatas
Hematolgico: trombocitopenia, anemia hemoltica.
El embarazo se pierde por vasculopata de la arteria espiralada y trombosis placentaria.
tambin:
RCIU
Pre-eclampsia
Muerte fetal intrauterina
Anembrionados
Prdida del embarazo
HELLP
Oligohidramnios
Diagnstico de laboratorio
Anticoagulante lpico: APTT, tiempo de protrombina, tiempo de Russel, KCT
Anticuerpos antifosfolipdicos ( Ig G- Ig M): anticardiolipina, fosfatidilinositol, fosfatidilserina, cido fosfatdico,
VDRL falsa positiva
C3, C4
Hemograma con plaquetas
Perfil tiroideo que incluya anticuerpos antiperoxidasa y antimitocondriales
Perfil psicolgico
autoexigente
no delega responsabilidades en otros
profesional que ha postergado la maternidad en pos de su desarrollo personal
RECORDAR
Este sndrome es paradojal ya que presenta trombosis in vivo y trastornos de la coagulacin in vitro
Tratamiento preconcepcional
aspirina a bajas dosis ( 100) diaria.

117

Chequeo a los dos meses. Si negativiza los anticuerpos se autoriza el embarazo.


PLANIFICAR EL EMBARAZO
Tratamiento durante el embarazo segn C3 y C4, y ecografas
Aspirina a bajas dosis diaria.
Heparina de bajo peso molecular o heparina habitual en dosis de 5000 U cada 12 hs.
Si disminuye el complemento o se detecta un hematoma placentario se indica: Deltisona B hasta 16 mg diarios. Se
elige una dosis de 12 mg diarios una semana, si el complemento se mantiene y el hematoma no avanza, a la otra
semana se toman, 8 mg diarios y as bajando la dosis semana a semana si todo mejora o subindola si hay signos de
alarma. Los rangos normales para el C3 son de 90 a 150 mg % y del C4 de 10 a 40 mg %. El corticoide se puede dar
durante todo el embarazo sin ningn problema.
Si a pesar del corticoide la paciente empeora entonces administrar gamma globulina endovenosa a razn de 300 mg
kilo dosis cada 21 das desde la 5 semana hasta la semana 25.
Seguimiento
C3 y C4
ecografas
anticardiolipinas
anticoagulante lpico
ecodoppler seriado en el III trimestre
Pronstico
En mujeres con perdidas de 2 o ms embarazos hay un 70-80% de nacidos vivos con las modalidades de tratamiento descriptas.

FETO MUERTO
La muerte fetal intrauterina es una tragedia personal y profesional y una tragedia para los padres.
Antiguamente las causas de muerte fetal eran desconocidas y se adjudicaban actos de la naturaleza. A comienzo de este siglo,
se conocan slo 4 enfermedades maternas como causa de muerte fetal neuropata crnica, anemia, cncer y sfilis - . en la
ltima dcada, se han hecho avances en el diagnstico exacto y el manejo apropiado ,se ha reconocido que las causas de muerte
fetal son mltiples y complejas y se han hecho continuos progresos para definir la etologia as como para prevenir la muerte
fetal.
Muchos autores definen la muerte fetal intrauterina luego que el feto ha llegado a ser viable.
El trmino viabilidad ha causado confusin en las estadsticas informadas. Lo definen como el feto de ms de 20 semanas de
gestacin o que llega a pesar ms de 500grs.
DEFINICIN:
En 1950, la Organizacin Mundial de la Salud ( O M S ) defini muerte fetal como: Es la muerte u bito de un producto de la
concepcin antes de la expulsin o extraccin completa del cuerpo de su madre independientemente de la duracin del
embarazo. Luego del nacimiento el feto no respira , ni muestra evidencia alguna de vida como latidos cardacos, pulsacin del
cordn umbilical o movimientos de los msculos voluntarios.
La muerte en el primer trimestre o antes de las 20 semanas se denomina aborto o huevo muerto y retenido (H.M.y R,). En esta
entidad las causas son anomalas cromosnicas o infecciones un 70%, y un 20% en fetos mayores a 20 semanas, mientras que
la causa principal de muerte fetal es la hipoxia .
CLASIFICACIN:
_ TEMPRANAS (antes de las 22 semanas)
INTRAUTERO

_ INTERMEDIAS (entre las 22 y 28 semanas )


TARDAS ( despus de las 28 semanas )

EPIDEMIOLOGA:
La frecuencia varia entre el 0,5 al 3 % , y guarda una relacin inversa con el grado de desarrollo socioeconmico de la regin.
.En Amrica Latina segn datos del Centro Latinoamericano de Perinatologa ( CLAP , 2000 ) el ndice es de 1,7 %. Los
principales factores de riesgo asociados con mortalidad fetal en Amrica Latina son ausencia de control prenatal y feto pequeo
para la edad gestacional.
ETIOLOGA:
La causa de muerte fetal habitualmente es compleja y puede ser difcil de definir . Sin embargo, aunque en la mayora de las
muertes fetales, la causa definitiva puede no ser reconocida, pueden definirse algunas categoras amplias.
Las muertes fetales se pueden separar en:
Las que se producen en el perodo anteparto (65-90 % ). Reflejan el nivel socioeconmico de la poblacin, la calidad
del cuidado preconcepcional y el control prenatal.
Las que se producen durante el parto ( 10- 35 %). Reflejan la calidad de atencin del trabajo de parto y parto
PERIODO ANTEPARTO
Causas indirectas ( factores de riesgo ) :

Falta de controles prenatales adecuados


Nivel bajo socioeconmico y cultural
Desnutricin materna
Anemia
Gran multiparidad > de 4 embarazos
Perodo intergnesico < a 6 meses
Muerte fetal previa

Causas directas maternas:


Estados hipertensivos ( preeclampsia eclampsia )

118

Diabetes no controlada
Infecciones ( Sfilis- virosis- corioanmionitis)
Colestasis intrahpatica ( Hepatosis)
Cardiopatas severas
Neuropatas
Lupus eritematoso
Sndrome antifosfolipdico
Discrasias sanguineas ( anemia aplsica- leucemia- talasemia- prpura trombocitopenica idioptica )
Hiperparatiroidismo
Intoxicaciones y drogadiccin

Causas directas fetales:


Malformaciones fetales congnitas ( CMV- rubola- toxoplasmosis- varicela- ect.)
Anormalidades cromosmicas
Isoinmunizacin Rh.
Retardo de crecimiento intrauterino ( RCIU )
Embarazo prolongado
Hemorragias ( DPPI- placenta previa
Causas inexplicables (20%)
PERIODO INTRAPARTO
Causa hipoxia:
Hemorragia preparto ( DPPI- placenta previa- vasa previa )
Anormalidades en el trabajo de parto ( hipercontractilidad uterina- desproporcin fetomaterno- rotura uterina)
Anormalidades del cordn ( circulares- nudos- procidencia )
Malformaciones congnitas
Maniobras obstetricas intempestivas
Estados anxicos * maternos ( insuficiencia cardaca- edema agudo de pulmn )
* fetales ( anomalas del SNC )
Fisiologa de la hipoxia fetal :
Ante la injuria de falta de oxigeno ( hipoxia), el feto recurre a la va gluclisis anaerbica agotando las reservas de hidratos de
carbono, produciendo una acidosis metablica fetal, esto produce,
Inhibicin de los sistemas enzimticos metablicos, disminucin del fosfato rico en energa, hay colapso circulatorio fetal ,
aparece hemoconcentracin e hiperpotasemia ------Asfixia ( aspiracin de meconio )------Lesiones orgnicas ( SNC- sistema
cardiovascular- pulmn- hgado )---------Insuficiencia cardaca (shock) -----------Muerte fetal intauterina.
DIAGNOSTICO:
Prdida subjetiva de movimientos fetales
Falta palpable de movimientos fetales
Ausencia de latidos fetales por auscultacin
Disminucin de los sntomas de gravidez
Reduccin de la altura fndica uterina
Radiogrfico ( hoy en desuso)
Ultrasonografa
Diagnstico radiogrfico:
Entre las desventajas del diagnstico con rayos X se incluye la exposicin a los rayos X de un feto posiblemente vivo, la
dificultad de interpretar los datos y una demora de varios dias a semanas para la aparicin de signos radiolgicos sugestivo de
deceso fetal ,por eso hoy en da esta en desuso y se utiliza la ecografa como valiosa ayuda en el diagnstico de muerte fetal
incluso tempranamente en el embarazo.
Signos radiolgicos:
Signo de Spalding : superposicin de los huesos del crneo fetal, aparece a los 2- 4 das postmorten, requiere
osificacin clara entre las 26 -36 semanas
Signo de Damel : halo radiolcido del crneo fetal debido a la separacin del panculo adiposo del cuero cabelludo
por necrosis, ocurre 2 4 dias postmorten.
Signo de Yungman : actitud fetal en flexin extrema
Signo de Roberts : gas en el corazn y sistema vascular fetal, es confiable pero transitorio, ocurre entre 12 hs. hasta
10 das postmorten.
Diagnstico ecogrfico:
Ausencia de latidos fetales
Ausencia de movimientos fetales
Vejiga vaca
Contornos irregulares del crneo fetal
Doble contorno del crneo por necrosis grasa del cuero cabelludo
Ausencia del eco de la lnea media del crneo por degeneracin del tejido neural
Contorno mal definido de estructuras fetales
COMPLICACIONES DE LA MUERTE FETAL:

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Cuando se produce la muerte fetal intrauterina, rpidamente comienza la degeneracin del feto y de la placenta. Debe evitarse
la rotura de las membranas porque puede promoverse la contaminacin bacteriana de la cavidad amnitica donde los productos
de degeneracin de protenas sirven como un buen medio de cultivo.
Pero la complicacin ms preocupante es la coagulacin intravascular diseminada ( CID ) . El ingreso de material
tromboplstico, derivado de la degeneracin de la placenta y / o feto, en la circulacin materna a travs del espacio intervelloso
a menudo acta, en forma silenciosa e insidiosa, reduciendo la concentracin de fibringeno, plaquetas,trombina y factores V,
VIII y XIII. Se consumen los factores de la coagulacin, se deposita fibrina y se activa el sistema fibrinoltico, con la resultante
formacin de productos de degradacin de la fibrina que sirven como claves diagnsticas importantes y como anticoagulantes.
El nivel crtico de fibringeno para que aparezca CID debe ubicarse entre 100 y 150 mg.% .
Pruebas de laboratorio para diagnstico de CID:
Dosaje de fibringeno: Los niveles de fibringeno se consumen a razn de 50mg / dl por semana, no aparecen los
sntomas de CID hasta niveles por debajo de 150mg / dl.
Tiempo de trombina prolongado
Recuento de plaquetqs disminuido
KPTT alterado
PDF (productos de degradacin del fibringeno ) aumentados, valor normal < 10ug / dl
La presencia de coagulopata por consuno significativa justifica el uso teraputico de heparina. Al interrumpir el proceso de
coagulacinintravascular, la heparina permite la normalizacin de los elementos de la coagulacin durante un tiempo. Esta
contraindicada en presencia de hemorragia activa.
En presencia de hemorragia activa la mejor forma de reponer los factores de la coagulacin es por medio de sangre fresca
entera o plasma fresco congelado. Ocasionalmente, puede estar indicada la transfusin de plaquetas y tambin la
administracin de fibringeno o crioprecipitado.
MANEJO OBSTTRICO:
El manejo del embarazo con un feto muerto implica la evacuacin uterina tomando los recaudos necesarios para minimizar el
riesgo de posibles complicaciones maternas.
El momento y la eleccin de la va del parto se debe evaluar en cada caso y depender de los antecedentes obsttricos de la
mujer, la edad gestacional, las condiciones obsttricas y la salud materna.
Conducta expectante ( va vaginal ) : Comienzo de trabajo de parto espontneo dentro de las 2 semanas posteriores
postmorten. Riesgo de CID.
Operacin cesrea abdominal : Es indicacin absoluta en caso de placenta previa, cesrea anterior y feto de tamao
excesivo por desproporcin fetomaterna, cuando es un embarazo gemelar y un feto esta vivo y otro muerto.
Induccin al parto: La va vaginal ha demostrado ser altamente exitosa despus de la semana 12 de gestacin, la
induccin al parto se realiza administrando por va intravenosa ocitocina a dosis usadas para feto vivo produciendo
como respuesta la contractilidad uterina. Desde 1970, las prostaglandinas han adquirido una importancia capital en el
tratamiento de la muerte fetal.
Otro mtodo a utilizar es la colocacin de sondas o laminarias en el cuello uterino durante 12 a 24 horas ( mtodo de
Krausse ) puede precipitar el trabajo de parto o facilitar otros medios de induccin.
Otros mtodos hoy en da abandonados, como la administracin de soluciones salinas hipertnicas intraanmioticas
(mtodo de Boero ) el inconveniente que presentaba era el escape de solucin salina a la circulacin materna
produciendo CID. extraanmiotica, se coloca una sonda Foley a traves del cuello sin romper las membranas y se
inicia infusin salina ( 0.9%) a razn de 30 gotas por min. hasta un mximo de 2 litros. Tambin se utilizaban
soluciones cloruradas hipertnicas ( mtodo de Aburel )
EVALUACIN DE MUERTE FETAL:
En el anlisis final la prevencin de la muerte fetal debe apuntar a la causa. La prevencin puede comenzar antes de concepcin
por medios de la evaluacin de los antecedentes genticos para identificar riesgos.
Se debe realizar ante la presencia de una muerte fetal:
Cariotipo fetal
Anlisis de sangre materna para detectar eritrocitos fetales para determinar hemorragia fetomaterna ( tcnica de
Kleihauter)
Anticuerpos antifosfolipdicos
Anticuerpos para Lupus eritematoso anticoagulante asociados a tiempo de protrombina prolongado
Autopsia fetal para detectar malformaciones congnitas
Anatoma patolgica de la placenta para investigar trombosis , corioanmionitis.
Estudios infectolgicos a la madre
Estudios endocrino metablicos a la madre.
HUEVO MUERTO Y RETENIDO
El trmino embrin designa al producto de la concepcin en desarrollo desde 2 semanas despus de la fertilizacin hasta la
finalizacin de la 8 semana, y abarca el perodo de desarrollo de los principales rganos y estructuras.
El trmino feto hace referencia al producto de la concepcin en desarrollo desde la finalizacin del perodo embrionario hasta el
nacimiento.
HMyR es muerte antes de las 20 semanas, la etiologa ms frecuente (70-80%) son anomalas cromosmicas e infecciones.
Diagnstico ecogrfico:
-Signos anormales:
Saco de 10mm sin saco vitelino
Saco de 18mm sin pulso fetal por doppler
Saco de 24mm sin embrin
Diagnstico:
Desaparicin de sntomas neurovegetativos ( nuseas, vmitos, mareos )
Ausencia de embrin o latidos por ecografa
Reaccin biolgica de embarazo (--) o disminuidos

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Manejo obstetrico:
Induccin con ocitocina a dosis mayores que para inducir un embarazo de trmino
Induccin con prostaglandinas a dosis mayores que para inducir un embarazo con feto vivo
Laminarias ( mtodo de Krausse)
Legrado uterino evacuador
EMBARAZO GEMELAR : UN FETO VIVO Y OTRO MUERTO
Complicacin es por tombosis causa por CID de un feto a otro , ocasionando dao neurolgico al feto vivo.
Conducta obsttrica:
Antes de las 24 semanas conducta expectante y seguimiento ecogrfico
Entre las 24-30 semanas estudio de la coagulacin y maduracin pulmonar fetal
Despus de las 30 semanas terminar la gestacin

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