TEMA 1: ESCALAS DE GRAVEDAD DEL DAÑO CEREBRAL

1. INTRODUCCIÓN

1.1 DCA E INCIDENCIA POBLACIONAL

 Daño cerebral adquirido: conjunto de etiologías bastante heterogéneo y que tiene la característica de haber provocado
una lesión cerebral que irrumpe en el desarrollo vital del sujeto
o Importante la heterogeneidad, ya que existe una diversidad en la afectación de la conducta de cada sujeto. Esto
es debido a que las redes neuronales cognitivas de cada persona son distintas debido a la historia de aprendizaje
y bagaje de cada uno; esto hace que cuando se produzca una lesión, cada persona se recupere de forma diferente.
o Aunque haya una misma causa, se van a tener distintas consecuencias
o No es una discapacidad de nacimiento o degenerativa.
 Por ejemplo: una parálisis cerebral congénita no es un DCA, es un criterio excluyente
 La persona ha tenido un aprendizaje y un desarrollo normal hasta el momento del accidente, no ha
nacido con ello  interrumpe la vida normal
o La sociedad Europea de traumatismo cerebral (EBIS) define el DCA como una deficiencia oculta, “invisible”
puesto que las personas recuperan la capacidad de movimiento pasando las limitaciones más discapacitantes
desapercibidas: memoria, dificultad de razonamiento, comunicación, alteraciones emocionales y de la conducta,
aprendizaje y resolución de problemas…
 Consecuencia: pierden en muchos casos la capacidad de autogobierno e independencia y quedan al
amparo de sus familiares, quienes en ocasiones se muestran en estado conmocional agudo sin
desarrollar estrategias adaptativas.
 Escasez de apoyos sociales: tendencia al aislamiento, o la depresión del cuidador principal
(madres y/o esposas) son aspectos que explican la baja presencia pública de esta minusvalía.
 Causas más frecuentes:
o Traumatismos craneoencefálicos (TCE) y los accidentes cerebrovasculares (ACVs).
o Está aumentando la incidencia de los ictus y más entre gente joven (45- 50 años)
o A pesar de su incidencia y gravedad, es una discapacidad poco conocida a nivel institucional y por la sociedad
en general. Por suerte, cada vez hay más concienciación y educación respecto al DCA
 Incidencia anual del DCA:
o Aumenta continuamente debido a la mayor especifidad y desarrollo de los cuidados críticos y en la fase aguda
en las UCIs son más eficaces.
o En el siglo XXI, el DCA y las enfermedades mentales constituyen el mayor reto asistencial del futuro.
o No existen datos estadísticos fiables sobre el número de personas afectadas.
o En EE.UU se estiman 250 casos por cada 100.000 habitantes.
o En la población española existen unas 100.000 personas por año que sufren lesiones cerebrales de carácter
traumático.
o El 80% de los TC presentan secuelas moderadas o leves y el 20 % restante son diagnosticados graves, de los
cuales unos 2.000-4.000 casos por año necesitan asistencia intensiva.
o En España existen existen entre 50.000 y 75.000 afectados en estas circunstancias y otros 2.500 en estado
vegetativo o de mínima conciencia (Nolan,2005).
 La mayoría de los casos graves son pacientes de edad inferior a los 30 años. Suelen ser varones, con
esperanza media de vida de 35 años.
  El segundo grupo sería el formado por mayores de 60 años con secuelas tras ACVs y con una mayor
morbi-mortalidad asociada que la correspondiente según su edad y sexo.
 Más incidencia en varones
 Consecuencias del DCA:
o Raramente se limitan a un conjunto de síntomas, deficiencias bien delimitadas o que únicamente afectan a un
aspecto de la persona
o Las consecuencias neurológicas son múltiples y complejas. Pueden afectar a cualquier tipo de función sensorial,
motora o autonómica.
o La mayoría de las secuelas aparecen durante los primeros días o meses dependiendo de la gravedad de la lesión
inicial.
o Las principales alteraciones son:
 Neurológicas
 Cutáneas
 Musculoesqueléticas
 Cardiorrespiratorias
 Nutricionales
 Esfinterianas
 De la función sexual
 Cognitivas
 Conductuales
 Sociales

1.2 FASES DEL DCA: CRÍTICA, AGUDA, SUBAGUDA, DE REHABILOTACIÓN INTENSIVA, DE

READAPTACIÓN

 El papel del logopeda es muy importante en la fase post aguda o fase intermedia, ya que la persona está en una fase
neurológicamente estable y tiene más neuroplasticidad
 Fases del DCA:
o Crítica: se produce en las primeras 24 h tras el accidente que produce el DCA.
 Objetivo médico: salvar la vida, estabilización hemodinámica, respiratoria y realizar las intervenciones
quirúrgicas urgentes.
 Intervención logopédica: dirigida a:
 a) Familia: ayudar a comprender las dificultades comunicativas del paciente en sus vertientes
expresivas y/o comprensivas y estrategias para afrontarlas.
 b) Paciente: utilizar una forma de comunicación no verbal rápida en caso de no comunicación.
Ej: Mirada, tablero, SI/NO.
 Si alteraciones deglutorias: estimulación orofacial y estimulación deglución.
 Intervención en disfagia
o Aguda:
 Primeros 2-3 meses.
 Objetivo médico: estabilización neurológica. Recuperación espontánea. Inicio de la Rehabilitación
cognitiva y conductual y logopédica. Precisa atención hospitalaria.
 Intervención logopédica: dirigida a:
 a) Familia: pautas para mejorar la comunicación con el paciente.Pacientefamilia- logopeda
deben actuar en sinergia
  b) Personal sanitario: mostrar las alteraciones comunicativas del paciente. Pautas para
interaccionar durante su ingreso hospitalario.
 c) Paciente: tratamiento de la deglución
 Implantación de SAAC.
 Valoración inicial
 Inicio de la terapia comunicativa
o Subaguda y/o de rehabilitación intensiva:
 De los 3 meses hasta el primer año
 Objetivo: paciente estable neurológicamente, mayor capacidad de avance. Realizar rehabilitación
intensiva. Rehabilitar y/o restituir el /los déficits. Abordaje coordinado de problemas. Sistema familiar.
 Diseño de programa de intervención que especifique objetivos a conseguir, individualizado y flexible y
con colaboración multidisciplinar.
 a) Equipo intradisciplinar: evaluación compartida y prioridades de tratamiento acordadas en
equipo bajo la directriz del terapeuta más adecuado.
 b) Familia: redaptación sociofamiliar a la nueva situación comunicativa.
 c) Paciente: conseguir mayor eficiencia comunicativa
o De atención a largo plazo:
 A partir del primer año
 Objetivo: asociacionismo. Rehabilitación de “mantenimiento”. Inicio de otras actividades de ocio.
Conseguir mayor grado de autonomía. Reinserción social
 Equipo:
 a) Equipo intradisciplinar: plan multidisciplinar conjunto de tratamiento con plan terapéutico
asistencial individualizado y/o grupal.
 b) Apoyo familiar: reestructuración y adaptación de toda la familia a esa nueva situación
familiar.
 c) Paciente: conseguir mayor eficiencia y eficacia comunicativa en contextos naturales y
ecológicos

1.3 RECUPERACIÓN ESPONTÁNEA

 Existe una ventana temporal de recuperación de las lesiones cerebrales que cuando existe un daño cerebral adquirido,
nuestro cerebro tiende a reestablecerse y mejorar. Para ello, el cerebro se vale de ciertos neurotransmisores para
restablecer las funciones perdidas. Tiempo de máxima plasticidad

1.4 ESCALAS DE GRAVEDAD MÉDICAS / PSICOLÓGICAS

 Los déficits en la actividad cognoscitiva dependiendo del origen del DCA no son equivalentes
 Unas escalas (GOS, GOSE, etc.) clasifican el deterioro funcional en la fase aguda y subaguda lesional; otras analizan la
planificación y la monitorización de la neurorrehabilitación (ERLA, Barthel Index, SRS), La clasificación ICIDH-2
describe las discapacidades y minusvalías.
  La eficacia de los tratamientos rehabilitadores depende de su individualización, precocidad, intensidad y que los realicen
centros acreditados. Sus resultados son difíciles de cuantificar y, por lo tanto, de comparar dada la heterogeneidad de las
intervenciones.
 Escalas:
o 1. Escalas valoración estado agudo
 1.1Escala NIHSS. National Institute of Health Stroke Score
 1.2 Escala neurológica canadiense
o 2. Escalas de nivel de consciencia (UCI)
 2.1 Escala de Glasgow
 2.2 Escala de Glasgow pediátrica
o 3. Escalas de nivel funcional
 3.1 Escala Rankin
 3.2 Índice de Barthel
o 4. Otras Escalas de Neuroimagen
 4.1 Clasificación de Marshall (TAC Cerebral)
 4.2 Clasificación TCE de Becker

2. ESCALAS VALORACIÓN ESTADO AGUDO

2.1 ESCALA NIHSS. NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE SCORE. ESCALA DE INFARTO
CEREBRAL

 Hace una valoración en fase aguda subaguda en daño cerebral adquirido. Va a valorar sobre todo el estado de alerta y la
parte motora. Vamos a poder predecir que daño cerebral tiene las personas en función de la puntuación obtenida en la
escala. Cuanto mayor sea la puntuación, mayor daño cerebral.
 Puntuación total: 42  cuanta menos puntuación, mejor se encuentra la persona
o 0 Sin déficit
o 1 Déficit Mínimo
o 2-5 Leve
o 6-15 Moderado
o 15-20 Déficit importante
o > 20 Grave
 Escala del NIHSS resumida en español:
1a: nivel de conciencia LOC Pruebas de estimulación 0-3 puntos
1b: preguntas LOC Capacidad del paciente para responder a preguntas correctamente 0 - 2 puntos
1c: comandos LOC Capacidad del paciente para realizar tareas correctamente 0 – 2 puntos
2.Mirada Pone a prueba los movimientos oculares horizontales 0- 2 puntos
3.Visual Pruebas de campo visual 0 – 3 puntos
4.Parálisis facial Capacidad del paciente para mover los músculos faciales 0 – 3 puntos
5. Brazos Prueba para comprobar las habilidades de los brazos 0- 4 puntos
6. Piernas Prueba para comprobar las habilidades de las piernas 0- 4 puntos
7. Ataxia de las Prueba sobre la coordinación de los movimientos musculares (más o menos 0- 2 puntos
extremidades afectación del cerebelo)
8. Sensorial Prueba para comprobar la sensación de cara, brazos y piernas 0- 2 puntos
9. Lenguaje Pruebas sobre la comprensión y comunicación del paciente 0 – 3 puntos
10. Disartria Pone a prueba el discurso del paciente 0- 2 puntos
11. Atención y abstracción Prueba sobre el reconocimiento del paciente de sí mismo 0- 2 puntos

2.2 ESCALA NEUROLÓGICA CANDIENSE

 Valora aspectos cognitivos (consciencia, lenguaje y orientación) y motores en pacientes con Ictus pero que no estén en
coma
 Permite monitorizar al paciente en las primeras fases del ictus
 Valora:
o Nivel de conciencia
o Lenguaje
o Orientación
o Respuesta motora.
 Tiene en cuenta la posibilidad de que se atienda a paciente afásicos o con imposibilidad de comunicarse.
 Permite determinar las posibilidades de comunicación con el paciente y definir las actividades de la vida diaria que se
verán afectadas
 Se aplica cada 4 horas las primeras 48h y cada 8h el tercer día y 24h hasta que recibe el alta. La puntuación varia de 11,5
a 0, siendo 10 normalidad.
 Puntuación máxima: 10

3. ESCALAS DE NIVEL DE CONSCIENCIA

 3.1 ESCALA DE GLASGOW

ESCALA DE COMA DE GLASGOW PEDIÁTRICA:

4. ESCALAS DE NIVEL FUNCIONAL

4.1 ESCALA RANKIN / ÍNDICE DE BARTHEL

 Valora, de forma global, el grado de discapacidad física tras un ictus. Se divide en 7 niveles, desde 0 (sin síntomas) hasta
6 (muerte)
 Preguntas:
o 1. ¿Hay cosas que antes hiciera y ahora no?: 1-2
o 2. ¿Es independiente para todas las actividades de la vida diaria?: 2-3
o 3. ¿Puede caminar sin la ayuda de otra persona?: 3-4
o 4. ¿Puede permanecer solo en el domicilio sin supervisión varias horas al día?:5-6
 Puntuaciones:
 Independiente: 100
 Dependiente leve: < = 60
 Dependiente moderado: 45-55
 Dependiente grave: 21- 40
 Dependiente total: 0-20

5. OTRAS ESCALAS

5.1 CLASIFICACIÓN DE MARSHALL (TAC CEREBRAL)

A. Lesión difusa I No lesión

B. Lesión difusa II Cisternas presentes
Desplazamiento 0-5mm Lm
Lesión no hiperdensa o mixta 725cm3
Fragmentos extraños
C. Lesión difusa III Cisternas comprimidas o ausentes
Desplazamiento 0.5mm/ l.m
Lesiones no hiperdensas o mixtas +25cm3
D. Lesión difusa IV Desplazamiento >5mml.m
Lesiones mixtas +25cm3
E. Masa ocupante drenada Toda lesión evacuada quirúrgicamente
F. Masa ocupante no drenada (+25 cm3) Lesión de alta densidad >25ml, no se ha evacuado quirúrgicamente
G. Muerte cerebral

5.2 CLASIFICACIÓN TCE DE BECKER

 RESPUESTA NIVEL DE CONCIENCIA
Grado I Paciente con pérdida transitoria del estado de alerta, orientado y sin déficit neural.
Puede presentar cefalea, nausea y vómito.
Grado II Disminución del estado de alerta.
Obedece órdenes simples. Alerta con déficit neurológico circunscrito.
Grado III Paciente incapaz de seguir orden sencilla
Puede usar palabras en forma inapropiada
Respuesta motriz varía desde reacción localizada al dolor hasta postura de descerebración
Grado IV No hay evidencia de función cerebral (muerte cerebral)

 Los valores que aporta son:

o TCE leve: I-II
o TCE moderado: II-III
o TCE grave: III-IV