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Caso 1 (Memoria)

MOTIVO DE CONSULTA:

El paciente acude a la primera consulta de neuropsicología el día


24/03/2018. D.Z, muestra en consulta buen aspecto en general, cuidado. Actitud
colaboradora, aunque manifiesta en ocasiones intención de parar la prueba por
frustración. No se aprecian signos de alteración en el contenido del pensamiento
ni en la sensopercepción. A nivel educativo D.Z informa de estudios de ESO
(Educación secundaria obligatoria).

En el momento del accidente (24.01.2018) se encontraba trabajando de


encofrador en una obra. El paciente refiere una caída de unos 6 metros
aproximadamente. El mismo día el padre del paciente manifiesta que le realiza la
craneoctomía descompresiva bifrontal.

La craneoplastia informa, se realiza el (23.02.2018). Ingresa en el Hospital


X el 23.04.2018 para tratamiento físico y neuropsicológico. Como datos de interés
el paciente manifiesta que no recuerda nada del accidente, con amnesia completa
de un periodo de aproximadamente 1 mes. El paciente informa de amnesia
retrógrada y anterógrada desde el momento del accidente, refiere no recordar
acontecimientos de la infancia, confunde parentescos familiares, nombres y
también observa prosopagnósia (a algunas personas conocidas, como amigos o
familiares, no las reconoce).

En cuanto a la memoria anterógrada el paciente señala errores en la


memoria a corto plazo, como por ejemplo no recordar que ha comido o
desayunado, que ha hecho esta mañana, ayer o la semana pasada. El paciente
informa que no sufre apraxias. En cuanto al lenguaje, D.Z añade que encuentra
grandes dificultades al leer, entiende y lee bien algunas palabras y otras no
entiende o las cambia por otras palabras. Comprobamos en consulta que la
lectura es dificultosa y no consigue entender un texto sencillo.
Del mismo modo en cuanto al lenguaje oral, tanto receptivo como
expresivo, el paciente y el padre del paciente refieren dificultades. El paciente
informa que habla con mayor dificultad tras el accidente, y que en ocasiones le
cuesta encontrar la palabra adecuada. A nivel conductual, el paciente indica que
se encuentra constantemente irritable, más agresivo, llegando a amenazar, (por
ejemplo al padre) aunque se controla físicamente. Del mismo modo se encuentra
emocionalmente más sensible y el padre manifiesta que rehúsa el aseo personal.
Se observa falta de conciencia de enfermedad en algunas de las pruebas
realizadas.

PRUEBAS APLICADAS

RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN

El paciente DZ refiere una Lesión cerebral traumática (LCT) la


cual generalmente es provocada por un golpe o impacto violento en la cabeza o el
cuerpo. La alteración es orgánica por el impacto que sufrió, su recuperación será
habitualmente completa al menos que hayan complicaciones. Se esperan los
resultados de craneoctomía descompresiva bifrontal, fronto–temporo–parieto–
occipital, la cual dará a conocer la variante de descompresión externa cumple con
todos los requisitos de una craniectomía descompresiva, con la particularidad de
que el flap óseo se mantiene en la bóveda craneal una vez concluida la
intervención quirúrgica, el resto de los requisitos se ajustan perfectamente a los
planteados con respecto a las otras técnicas de descompresión externa.

Además, se observa que los eventos traumáticos provocados por los


estados disociativas en el paciente, dando razón del por qué las lagunas en la
memoria. Ahora bien, el estrés post-traumático tiene una importancia dentro de
esta pérdida de memoria ya que ha incapacitado al paciente a recordar eventos
previos.

Se observa a demás que, se produce un déficit global y permanente en la


memoria debido a la lesión cerebral, sin que haya deterioro intelectual, el paciente
conoce su identidad y mantiene el lenguaje. Normalmente aparece amnesia
anterógrada (dificultad para almacenar información nueva), acompañada o no de
amnesia retrógrada, memoria operativa conservada y problemas en la memoria
permanente (anterógrada y retrógrada).

Se observa además que puede aprender nuevas destrezas


(procedimientos, hábitos y habilidades cognitivas), no obstante, su aprendizaje
será más lento que en la población normal.

Es importante una intervención interdisciplinar ya que se mantienen los


síntomas en una fase aguda (encefalopatía de Wernicke) el paciente presenta
confusión mental, nistagmo, prosopagnosia, desorientación, apatía y problemas de
atención y memoria.

En caso de no ser atendido a tiempo se puede pasar a una fase


crónica (síndrome de Korsakoff), lo que puede producir una profunda alteración
amnésica (amnesia retrógrada, desorientación, confabulación y falso
reconocimiento) con claridad de conciencia. Entre otras causas podemos
encontrar: daños en el lóbulo temporal, accidente cerebrovascular y anoxia.

Es importante que en su lenguaje expresivo pueda manejar vocabulario y


unir palabras en oraciones para expresar su punto. Cubre la alfabetización y la
comunicación (pedir cosas, hacer comentarios, captar la atención de las
personas). Las personas con trastorno del lenguaje expresivo tienen dificultades
para expresar sus pensamientos e ideas.

El lenguaje receptivo es la capacidad de comprender lo que se le dice. En el


desarrollo de la infancia, la comprensión suele suceder antes del lenguaje
expresivo. Las personas con trastorno del lenguaje receptivo tienen dificultades
para entender lo que otras personas están diciendo.

OBSERVACIONES GENERALES
Adaptaciones ambientales: Cualquier tipo de acción que provoque que el ambiente
o contexto sea más familiar (por ejemplo ayudas visuales como pueden ser los
letreros indicativos de los aseos en su proximidad)

Ayudas externas: son los medios más importantes de compensación de los déficits
de memoria (una agenda, un calendario), es necesario que se realicen estrategias
internas como intervención para aumentar las estrategias cognitivas y
conductuales asociadas al recuerdo (ej: estimulación cognitiva).

Se requiere una restauración, la cual buscará estimular las funciones cognitivas


afectadas actuando directamente sobre ellas, de modo que se facilite la
neuroplasticidad cerebral, combinada con una compensación para minimizar el
impacto de las alteraciones cognitivas para lograr una mayor autonomía funcional.

RECOMENDACIONES

Estrategias mnemotécnicas

Que favorezcan la asociación y organización de los elementos, y el procesamiento


más profundo de la información. Pueden ser:

Verbales o visuales: Es importante estudiar bien la zona lesionada, sobre todo es


aquellos ACV localizados, ya que el hemisferio derecho tiene más implicación en
el procesamiento de imágenes visuales y el izquierdo predomina en el
procesamiento verbal; de tal manera que se utilizarán aquellas estrategias que
activen el hemisferio no dañado por el ACV.

Procesamiento superficial o profundo: Existiendo amplia evidencia que indica


que las estrategias más eficaces son las que favorecen la organización del
material.

Utilización de los sistemas de memoria preservados

Para tratar de compensar, en parte, las consecuencias de los déficits de


memoria de los pacientes. La técnica de recuperación (RE) espaciada forma parte
de un conjunto de técnicas diseñadas para el aprendizaje de conocimientos
específicos a partir de la memoria implícita preservada, con el fin de favorecer la
autonomía del paciente en las actividades de la vida diaria.

Otra técnica que ayuda a los pacientes a recordar su pasado (memoria


retrógrada) es la Terapia de Reminiscencia: La Terapia de Reminiscencia ayuda a
recordar, de manera natural, experiencias pasadas para estimular la capacidad
de autorreconocimiento y mantenimiento de la identidad.

La estructura general de esta técnica de estimulación cognitiva requiere,


generalmente dos pasos:

Primero, se enseña al paciente un material (fotografía o relato de un suceso)


vinculado con su propia experiencia o con los acontecimientos de su generación.

A partir de dicho material, el paciente evocará una serie de recuerdos asociados y


hará comentarios personales.

Se pretende potenciar la memoria episódica autobiográfica (los recuerdos


personales) y la memoria semántica (que contiene los conocimientos sobre datos
históricos relevantes), así como que se rememoren los sucesos personales y
hechos históricos con toda la claridad que sea posible, experimentando
las emociones vinculadas a esos recuerdos.

Esta terapia puede realizarse en sesiones individuales pero, frecuentemente,


incluye reuniones de grupo, por lo menos una vez a la semana, con pacientes que
tienen aproximadamente la misma edad (por las vivencias generacionales
similares). Entre los materiales que habitualmente se utilizan en las sesiones de
reminiscencia, podemos encontrar los siguientes:

Caja de recuerdos: En ella se recopilan objetos personales de un paciente o bien


materiales que resulten comunes a un grupo de pacientes de la misma
generación. Pueden incluirse fotografías, música, ropas, documentación, etc.
Libro autobiográfico o Libro de la Memoria: Se suele utilizar con la ayuda del
terapeuta y, habitualmente, también de un familiar que conozca muy de cerca la
vida del paciente.

Datos sociohistóricos y/o culturales: Consiste en recopilar información sobre


los sucesos históricos, sociales y culturales más importantes de la generación de
los pacientes para, tras ello, leer uno a uno en distintas sesiones estas
informaciones y que ocasione comentarios sobre sus vivencias de tal
acontecimiento.

Debe producir los siguientes aspectos positivos:

 Ayudar a mantener y reforzar la autoestima, poniendo de manifiesto


elementos y aspectos positivos de los recuerdos.
 Poner de relieve la experiencia y sabiduría acumuladas, ofreciendo
oportunidades para su expresión y para compartirlas con otros.
 Evitar el estereotipo de que el paciente es un viejo o un enfermo más,
facilitando el mantenimiento del sentido de identidad personal.
 El tiempo dedicado a la reminiscencia se debe convertir en una experiencia
positiva y estimulante.

El presente informe es el resultado de una valoración neuropsicológica inicial, referida sólo a las
circunstancias concretas del contexto en que fue solicitado con fines académicos. Si se produjese
una modificación sustancial en algunas de las circunstancias consideradas procedería a una nueva
valoración.
Caso 2 (Lenguaje)

D. Y varón de 45 años, convive en pareja. Como antecedentes psíquicos de


interés informa tratamiento por un Trastorno Adaptativo Ansioso por problemática
familiar tras divorcio. El pasado 26/06/2018 sufre Ictus Hemorrágico con ingreso
en Hospital A (UCI y planta). Se realiza TAC craneal el pasado 11/09/2017
presentando “en topografía de la cápsula interna un área hipodensa que se
extiende desde el cuerno anterior del VL izquierdo hasta el cuerno posterior siendo
más ancha en su aspecto posterior que se piensa que corresponde a secuela de
su hemorragia previa cuya longitud es de 65 mm. Asimismo existe otra colección
periférica que parece estar situada en el espacio subdural y cuyo tamaño
aproximado es de 9 x 2 cm.

Esta colección ejerce discreto efecto masa sobre el VL izquierdo y posteriormente


observamos a nivel subgaleal un aumento de densidad adyacente al hueso
temporal que probablemente esté en relación con zona de hematoma subgaleal.
No parece existir desplazamiento de línea media. No evidencia sangrado agudo”.
Sin pruebas anteriores por lo que no se puede comparar ni valorar los hallazgos
de manera adecuada. D. Y trabaja como operario en una fábrica. A nivel
académico estudios básicos EGB.

A nivel emocional el paciente presenta síntomas de intranquilidad, ansiedad,


irritabilidad, labilidad emocional y llanto congruente. Su pareja informa se
comunica con él mediante gestos puntualizando comprensión “si está receptivo”.
Asimismo indica sensación de reconocimiento de personas. El paciente se
encargaba de tareas domésticas, cocinar, compra (muy exigente con el orden y
limpieza). Ha sido siempre autónomo y sociable. Comunicación por gestos con
pareja, que refiere comprensión “si está receptivo”, ha habido momentos de mayor
lucidez pero la mayoría del tiempo no parece entender lo que ocurre alrededor.

Cuando el paciente acude a consulta con su pareja se muestra más participativo y


alegre, llegando a mostrar signos de alegría y risa. Los primeros días que entra
solo a consulta no quiere trabajar, pero con el tiempo se motiva (periodos cortos
de 20 minutos máximo). En consulta, el grado de participación es variable y va en
consonancia con el seguimiento de tratamiento farmacológico, observándose una
mayor adaptación, participación, intencionalidad y resultados cuando sigue
correctamente el tratamiento farmacológico.

En las ocasiones en las que el paciente rechaza tomarse la medicación


correspondiente muestra un cambio comportamental en consulta, mostrándose
menos participativo y exteriorizando un agotamiento temprano tanto en las
pruebas psicométricas como en los ejercicios de estimulación y rehabilitación
cognitiva. La clara presencia de problemas oculares dificultan la administración de
pruebas tanto visuales como manipulativas y la coordinación visuo-manual. A nivel
de lenguaje el paciente muestra síntomas de dificultades tanto a nivel de
comprensión, como a nivel de lenguaje expresivo. El paciente muestra una
reducida comprensión de lenguaje oral, cuando se trata de frases cortas y
sencillas o palabras únicas, aunque no sigue instrucciones ni orales ni escritas. En
cuanto a la comunicación se observa afectada de manera severa, no logra decir ni
escribir claramente ninguna palabra. En las últimas sesiones en consulta, el
paciente imita de modo intencional algunas palabras (como saludos y nombres)
que parecen asemejarse fonéticamente a las palabras correctas, además imita las
vocales y consonantes fricativas. No obstante se aprecia una mejor comprensión
que expresión, ayudado por los aspectos paralingüísticos, el contexto y las claves
ambientales, así como el aprendizaje de determinadas rutinas. De igual modo se
evidencia en ocasiones motivación comunicativa (demandas a familiares y en
alguna ocasión en consulta). Se empieza a apreciar iniciativa comunicativa fuera
de la comunicación demandante (aunque incomprensible). Se observa una
afectación severa en lectura y escritura, si bien es cierto que, a través de la
imitación puede escribir su nombre a través de la copia o un corto periodo de
tiempo después de ésta (1 minuto). Parece ser que reconoce su nombre y con
ayuda logra ordenar las letras de su nombre.

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