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Revista de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética (2014) 67, 1017e1025

REVISAR

Práctica actualizada sobre el manejo de cicatrices

Directrices: no invasivos e invasivos.
medidas

a, *, Esther Middelkoop Stan Monstrey d , Jan Jeroen Vranckx C ,

b
F
Franco Bassetto Ulrich E. Ziegler Luc Te´ot g , mi
, Sylvie Meaume ,

a
Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Centro de Quemados, Hospital Universitario de Gante, Gante,
Bélgica
b
Asociación de Centros Holandeses de Quemados, Beverwijk y Departamento de Reconstrucción Plástica y Manos
Cirugía, Instituto de Investigación MOVE, Centro Médico Universitario VU, Amsterdam, Países Bajos
C
Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospitales Universitarios KUL Leuven, Lovaina, Bélgica
d
Instituto de Cirugía Plástica, Universidad de Padova, Padua, Italia
mi
Cirugía Plástica y Estética, Stuttgart Sporerstrasse, Alemania
F
Departamento de Geriatría, Hospital Rothschild, Universidad de París 6, París, Francia
g Unidad de Curación de Heridas y Cirugía de Quemados, Hospital Universitario de Montpellier, Montpellier, Francia

Recibido el 9 de agosto de 2013; aceptado el 16 de abril de 2014

PALABRAS CLAVE Resumen Las cicatrices hipertróficas y los queloides pueden ser estéticamente desagradables y provocar graves

Guía; deterioro psicosocial. Hay muchas opciones invasivas y no invasivas disponibles para el plástico.

Cirujano plástico; (y cualquier otro) cirujano tanto para prevenir como para tratar la formación de cicatrices anormales. Recientemente, un

Cicatriz;
Conjunto actualizado de directrices prácticas basadas en evidencia para el tratamiento de cicatrices hipertróficas.

Silicona; y queloides fue desarrollado por un grupo internacional de 24 expertos de una amplia gama de especialidades.

Cirugía
Un conjunto inicial de estrategias para minimizar el riesgo de formación de cicatrices es aplicable a todo tipo de
cicatrices y está indicado antes, durante e inmediatamente después de la cirugía. Además de un manejo quirúrgico óptimo,
esto incluye medidas para reducir la tensión de la piel y proporcionar vendaje, hidratación y protección ultravioleta (UV) del
tejido cicatricial inicial. Se recomiendan láminas o gel de silicona.
considerada universalmente como la opción de tratamiento y profilaxis de primera línea para la hipertrofia
cicatrices y queloides. La eficacia y seguridad de esta terapia no invasiva de referencia se ha demostrado
demostrado en muchos estudios clínicos. Otras opciones de tratamiento de cicatrices (más especializadas) son
Disponibles para pacientes de alto riesgo y/o cicatrices. Las prendas de presión pueden estar indicadas para más
cicatrices generalizadas, especialmente después de quemaduras. En una etapa posterior, más invasiva o quirúrgica.

* Autor correspondiente. Departamento de Cirugía Plástica, Hospital Universitario de Gante, De Pintelaan, 185, B­9000 Gante, Bélgica. Tel.: þ32 93
32 32 26; fax: þ32 93 32 38 99.
Dirección de correo electrónico: Stan.Monstrey@UGent.be (S. Monstrey).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjps.2014.04.011
1748­6815/ª 2014 Asociación Británica de Cirujanos Plásticos, Reconstructivos y Estéticos. Publicado por Elsevier Ltd. Acceso abierto bajo licencia CC BY­NC­ND.
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1018 S. Monstrey y col.

Los procedimientos pueden ser necesarios para la corrección de cicatrices antiestéticas permanentes y pueden ser
combinado con medidas adyuvantes para lograr resultados óptimos.
La elección de las medidas de tratamiento de cicatrices para un paciente en particular debe basarse en la
Recomendaciones basadas en evidencia recientemente actualizadas que tienen en cuenta las características
individuales de cada paciente y herida.
ª 2014 Asociación Británica de Cirujanos Plásticos, Reconstructivos y Estéticos. Publicado por
Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.

Introducción el tratamiento de cicatrices lineales, hipertróficas y queloides

que podría ser útil para cirujanos, dermatólogos, generales
profesionales y otros médicos involucrados en la prevención y el tratamiento
Los cirujanos plásticos desempeñan un papel importante tanto en la prevención
como en el tratamiento de la formación de cicatrices antiestéticas. de cicatrices.11 El panel desarrolló
estas pautas después de revisar nuevos datos clínicos y basados en evidencia
después de operaciones, traumatismos, quemaduras o infecciones. Las
sobre el manejo de cicatrices que se han informado
estimaciones indican que cada año alrededor de 100 millones de personas en
desde la publicación de un conjunto anterior de directrices por parte de la
en el mundo desarrollado adquieren cicatrices después de una cirugía electiva
Panel Asesor Internacional sobre Manejo de Cicatrices en 2002.12
y una cirugía por traumatismo.1 De ellas, aproximadamente el 15%
Este artículo de revisión está destinado a proporcionar a los cirujanos y
tener cicatrices excesivas o antiestéticas.1 Las cicatrices también pueden ser un
a otros médicos una visión general de la información más relevante de las
principal fuente de insatisfacción después de un tratamiento puramente cosmético
directrices actualizadas. Mientras haya
procedimiento quirúrgico como la cirugía estética de mama.2
Muchos artículos de revisión publicados sobre enfoques de tratamiento.
Además, una encuesta reciente indicó que el 91% de los pacientes que se
Para cicatrices hipertróficas y queloides, el artículo actual es
sometieron a un procedimiento quirúrgico de rutina
se diferencia en que presenta estas nuevas guías y discute los aspectos más
valorar cualquier mejora en las cicatrices.3
relevantes para los cirujanos. En particular,
Las cicatrices excesivas pueden tener efectos físicos desagradables,
técnicas quirúrgicas específicas que son beneficiosas tanto en el
Consecuencias estéticas, psicológicas y sociales. Físico
Se discute la prevención y el tratamiento de las cicatrices.
Los síntomas pueden incluir picazón, rigidez, contracturas cicatriciales,
La literatura citada en este artículo incluye la más
sensibilidad y dolor.4,5 Los efectos psicosociales de las cicatrices antiestéticas
publicaciones relevantes que se utilizaron para desarrollar el reciente
incluyen disminución de la autoestima, estigmatización, interrupción de las
directrices basadas en evidencia.11 Además, PubMed fue
actividades diarias, ansiedad y
buscado utilizando términos que incluyen 'prevención de cicatrices', 'cicatriz
depresión.5e7
tratamiento", "cicatriz hipertrófica", "queloide", "silicona",
Existe un amplio espectro de cicatrices cutáneas que van
desde cicatrices lineales maduras hasta cicatrices hipertróficas anormales 'corticosteroide intralesional', 'terapia de presión', 'láser
"terapia", "radioterapia" y "crioterapia" para identificar
elevadas y ampliamente diseminadas y queloides importantes. hipertrófico
estudios adicionales y artículos de revisión sobre el manejo de cicatrices
Las cicatrices permanecen dentro de los límites de la lesión original y
que son de particular relevancia para los cirujanos. Mientras esto
puede retroceder espontáneamente con el tiempo.8,9 Cicatrices hipertróficas
El artículo no es una revisión sistemática de la literatura sobre el tratamiento.
Se puede clasificar como lineal o generalizado, siendo el primero
opciones para el manejo de cicatrices, remitimos a los interesados
generalmente como resultado de una cirugía o un traumatismo, y este último
por quemaduras o traumatismos extensos de tejidos blandos y/o
infecciones. Los queloides son cicatrices excesivas que crecen más allá del
límites de la herida original. No regresan espontáneamente y frecuentemente
recurren después de ser extirpados.8,9 Tabla 1 Descripción general del tratamiento invasivo y no invasivo
Los queloides se pueden diferenciar en menores o mayores con mentos para cicatrices.
estas últimas son cicatrices grandes y elevadas (>0,5 cm) que pueden ser Tratamiento no invasivo Tratamiento invasivo
doloroso, pruriginoso y protuberante. Histológicamente existen
Diferencias adicionales entre cicatrices hipertróficas y queloides. Por ejemplo, Bien aceptado, basado en evidencia,
y tratamientos recomendados
las cicatrices hipertróficas contienen principalmente
Presión/compresión intralesional
colágeno tipo III bien organizado, mientras que los queloides contienen
terapia corticosteroide
haces de colágeno desorganizados tipo I y III.10 Aunque
estrategias existentes para el manejo de la hipertrofia inyección

cicatrices y queloides son muy similares, estos histológicos Láminas y geles de silicona. Corrección de cicatrices quirúrgicas

diferencias sugieren que, en el futuro, se podrían desarrollar enfoques Tratamientos en investigación y

terapéuticos que se adapten específicamente aquellos con menos evidencia de apoyo

para estos diferentes tipos de cicatrices. Aceites, lociones y cremas. Terapia con láser

Actualmente, existe una amplia variedad de diferentes tratamientos para las cicatrices. Terapia de Masajes Radioterapia

Se han recomendado medidas tanto para prevenir como para tratar Férulas estáticas y dinámicas. criocirugía

formación de cicatrices antiestéticas o excesivas (Tabla 1). Recientemente, Asesoramiento psicológico Inyección intralesional de

un grupo internacional y multidisciplinario de 24 expertos otros productos

desarrolló un conjunto de directrices prácticas basadas en evidencia para Medicamentos antihistamínicos

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Medidas no invasivas e invasivas en el manejo actualizado de cicatrices.
Consulte a los lectores nuestro libro Pautas prácticas para el manejo de
cicatrices para obtener listas más extensas de referencias de apoyo.11
Pautas prácticas para el manejo de cicatrices
En la Figura 1 se muestra un resumen de las directrices actualizadas sobre
el tratamiento práctico de las cicatrices lineales, las cicatrices hipertróficas
generalizadas y los queloides. Las recomendaciones se analizan con más
detalle a continuación, haciendo hincapié tanto en las estrategias preventivas
universales aplicables a cada cicatriz como en las más invasivas y
Tratamiento especializado de la formación excesiva de cicatrices.
Prevención de cicatrices
Después de una cirugía o un traumatismo, la primera prioridad siempre debe
ser la prevención de la formación de cicatrices anormales. En el caso de un
procedimiento quirúrgico, las medidas de prevención de cicatrices deben
iniciarse durante o incluso antes de la cirugía. En
Figura 1 Pautas prácticas para el manejo de cicatrices lineales (A), hipertróficas generalizadas (B) y queloides (C). Reproducido con
autorización de Maca­Cloetens de 'Pautas prácticas para el tratamiento de cicatrices'.
1019
En la cirugía electiva, la posición y la longitud de la línea de incisión deben
considerarse cuidadosamente y, si es posible, siempre deben ser paralelas
a las líneas de tensión de la piel relajada.
La formación excesiva de cicatrices también se puede prevenir mediante
una amplia gama de medidas que reducen la inflamación y proporcionan un
cierre rápido de la herida, como el desbridamiento temprano del tejido
muerto, la reducción del riesgo de infección mediante el enjuague y la
desinfección, y apósitos óptimos que proporcionen una cicatrización húmeda
y/o temprana de la herida. cobertura de la herida quirúrgica.11,13 Durante
la operación, el cirujano también debe asegurarse de evitar una tensión
excesiva en los bordes de la herida.
Los tres componentes principales de la prevención de cicatrices
inmediatamente después del cierre de la herida son los siguientes: (1) alivio
de la tensión, (2) hidratación/vendaje/oclusión y (3) prendas de presión. Las
heridas que tienen mayor tensión en sus bordes, por ejemplo, las
perpendiculares a las líneas de Langer y las de las regiones deltoides y
esternal, tienen un mayor riesgo de desarrollar cicatrices excesivas,14 que
pueden reducirse mediante el uso de vendaje posquirúrgico durante 3
­mes.15 Más recientemente, Gurtner et al. investigó el papel de la mecánica
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1020
fuerzas sobre la formación de cicatrices y la efectividad de un dispositivo
de protección contra el estrés para reducir el estrés mecánico y prevenir
la formación excesiva de cicatrices.16 El dispositivo estaba hecho de
láminas de polímero de silicona y adhesivo sensible a la presión y se
aplicaba a las heridas inmediatamente después del cierre de la piel. Los
estudios tanto en animales como en humanos demostraron
que descargar fuerzas mecánicas con el dispositivo de protección contra
el estrés redujo significativamente la formación de cicatrices.16 Además,
la toxina botulínica A disminuye las fuerzas de tracción en las cicatrices
posquirúrgicas y produce mejoras significativas en la apariencia
cosmética de las cicatrices en comparación con las inyecciones de
placebo.17
Hidratante, emoliente y Se ha demostrado que las cremas
humectantes y los apósitos que retienen la humedad, como las láminas
de silicona y el gel de silicona fluido, son beneficiosos para las cicatrices
que pican y también pueden reducir el tamaño y el dolor o la incomodidad
asociados con las cicatrices, además de mejorar su apariencia. Los
estudios han demostrado que, después de la cicatrización de la herida,
el agua aún se evapora más rápidamente a través del tejido cicatricial y
puede tardar más de un año en recuperarse a los niveles previos a la
herida.18 Los productos de silicona pueden ayudar a prevenir la
formación excesiva de cicatrices al restaurar la barrera del agua a través
de la oclusión y hidratación del estrato córneo y debe usarse tan pronto
como la herida/sutura haya cicatrizado.19
En pacientes con cicatrices más extendidas, como después de
quemaduras, las prendas de presión también se pueden usar de manera
profiláctica en heridas que tardan más de 2 a 3 semanas en sanar
espontáneamente; el dispositivo se aplica tan pronto como la herida se
cierra y el paciente puede tolerar la presión.11 ,20
Actualmente se están investigando otras estrategias para la
prevención de las cicatrices, como la alteración de los niveles de ciertas
citocinas inflamatorias, como el factor de crecimiento transformante
(TGF)­b3. Esta citocina reduce la deposición de tejido conectivo y se
produce principalmente hacia el final del proceso de cicatrización de la
herida.10 Los estudios clínicos iniciales de avo termin, un TGF­b3
recombinante humano, han indicado que este tratamiento puede reducir
la formación de cicatrices después de incisiones cutáneas de espesor
total.21
Las medidas preventivas generales adicionales para todo tipo de
cicatrices recomendadas en las últimas guías (Figura 1 (AeC)) incluyen
evitar la exposición a la luz solar y el uso continuado de protectores
solares con un factor de protección solar de alto a máximo (>50) hasta
que la cicatriz haya madurado. 11 Estudios aleatorios en animales y
humanos han demostrado que la radiación ultravioleta aumenta la
pigmentación de las cicatrices y empeora su apariencia clínica.22,23
Como regla general,
las cicatrices siempre deben reevaluarse entre 4 y 8 semanas
después de la cirugía para determinar si se requieren intervenciones
adicionales para el manejo de las cicatrices o si se puede interrumpir la
terapia preventiva.11
Cicatrices hipertróficas lineales
Las directrices recomiendan que la terapia preventiva descrita
anteriormente continúe o se intensifique en pacientes que desarrollan
hipertrofia temprana en su cicatriz lineal entre 6 semanas y 3 meses
después de la cirugía o el traumatismo.11 Se puede iniciar la presoterapia
si aún no se ha aplicado.
Si hay una mayor maduración de la cicatriz 6 meses después de la
cirugía o el traumatismo, se debe continuar la terapia con silicona
durante el tiempo que sea necesario. En pacientes con hipertrofia continua, más
S. Monstrey y col.
Están indicadas medidas invasivas como el uso de corticoides
intralesionales. Esta es la única opción de tratamiento invasivo que
actualmente cuenta con suficiente evidencia para ser recomendada en
guías basadas en evidencia.11,12 El corticosteroide más comúnmente
utilizado es el acetónido de triamcinolona 10­40 mg/mL que debe
inyectarse en la dermis papilar cada 2­4 semanas. hasta que la cicatriz
se aplana.8 Entre el 50% y el 100% de los pacientes responden a este
tratamiento y entre el 9 y el 50% experimentan recurrencia.24 El dolor
excesivo durante las inyecciones puede llevar al incumplimiento del
tratamiento. Otros efectos secundarios incluyen atrofia cutánea,
hipopigmentación y telangiectasias.8,25
Aunque a menudo se piensa que la probabilidad de desarrollar
cicatrices hipertróficas es mayor en los niños que en los ancianos, ya
que se necesita mucho más tiempo para que sus cicatrices maduren,
apenas hay evidencia que respalde esto en la literatura.26 A pesar de
que existen Hay muy pocos estudios sobre la técnica de las inyecciones
de corticoides en niños, la mayoría de los expertos coinciden en que
esta técnica no está contraindicada en estos pacientes jóvenes, pero se
aconseja adaptar la dosis al peso del niño para evitar la exposición
sistémica27,28. La inyección de corticoides siempre debe realizarse
limitarse a la cicatriz misma y debe evitarse la inyección en los tejidos
del periscar, ya que esto puede causar atrofia de la grasa subyacente
independientemente de la edad del paciente.29 Las opciones de
tratamiento inyectables
adicionales que pueden ayudar a tratar las cicatrices hipertróficas (y
queloides) incluyen bleomicina, 5­fluorouracilo y verapamilo, aunque
actualmente la evidencia que los respalda es más limitada que la de los
corticosteroides intralesionales.11,30­32 Se cree que la bleomicina
actúa disminuyendo la síntesis de colágeno y, en un estudio de 50
pacientes, se demostró que aplana adecuadamente las cicatrices
hipertróficas y los queloides. en el 80% de los pacientes.30 El 5­
fluorouracilo inhibe la proliferación de fibroblastos y ha demostrado ser
un tratamiento eficaz para las cicatrices hipertróficas inflamadas.31 A
combinación de 5­fluorouracilo y acetónido de triamcinolona
puede ser más eficaz para tratar las cicatrices que los tratamientos
individuales.31,33,34 Por ejemplo, esta combinación se asoció con
reducciones significativamente mayores en el tamaño de la cicatriz y el
eritema en comparación con el acetónido de triamcinolona solo en un
estudio doble ciego de 12 semanas de duración de 40 pacientes. .34 El
verapamilo es un antagonista de los canales de calcio que disminuye la
síntesis de colágeno y aumenta su degradación. En un estudio
aleatorizado, simple ciego de 54 pacientes con cicatrices hipertróficas o
queloides, la vascularización, la flexibilidad, la altura y el ancho de la
cicatriz se redujeron con verapamilo intralesional, aunque la tasa de
reducción en estos parámetros fue más lenta que con triamcinolona
intralesional.32 Una cicatriz La contractura es una contracción o
acortamiento anormal de una cicatriz no madura que puede provocar un
deterioro funcional y a menudo se observa en combinación con hipertrofia
de la cicatriz.
La corrección quirúrgica de una contractura de una cicatriz con una
plastia en Z, un injerto de piel o un colgajo puede estar indicada en una
etapa temprana para liberar la tensión en la cicatriz, lo que finalmente
restaura la función y al mismo tiempo reduce la hipertrofia de la cicatriz.
Si el paciente desarrolla una cicatriz hipertrófica permanente (>1
año), se puede considerar la revisión quirúrgica de la cicatriz.35,36 La
corrección estética de las cicatrices hipertróficas lineales generalmente
se realiza mediante resección simple y cierre primario junto con un tipo
de técnica de liberación de tensión como como socavamiento y
aproximación de los bordes de la herida, subcutánea.
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Medidas no invasivas e invasivas en el manejo actualizado de cicatrices.
suturas, añadiendo una plastia en Z o el uso de vendaje quirúrgico y geles
de silicona después del cierre de la herida.35
Cicatrices hipertróficas generalizadas
La aplicación temprana de silicona y terapia de compresión es esencial
para pacientes que corren riesgo de sufrir cicatrices hipertróficas
generalizadas después de quemaduras, traumatismos mecánicos o
infecciones necrotizantes. La terapia con presión y silicona debe aplicarse
de manera rutinaria en cada herida que tarde >2 a 3 semanas en sanar o
después de un injerto de piel, y debe administrarse tan pronto como la
herida esté cerrada y el paciente pueda tolerar la presión.11,20
Recientemente
se ha considerado la terapia con presión . como modalidad 'basada en
evidencia' para el tratamiento de cicatrices.20 El mecanismo de su acción
sigue siendo poco comprendido a pesar de su uso generalizado en todo el
mundo. Parte del efecto de la presión podría implicar la reducción de la
tensión de oxígeno en la herida a través de la oclusión de pequeños vasos
sanguíneos, lo que resultaría en una disminución de la proliferación de
(mio)fibroblastos y la síntesis de colágeno.37
Estudios recientes subrayan el papel fundamental de los
mecanorreceptores celulares en la alta tasa de éxito de la terapia de
compresión. Los mecanorreceptores participan en la apoptosis celular y
están vinculados a la matriz extracelular. Es concebible que el aumento de
la presión a través de la matriz regule la apoptosis de los fibroblastos
dérmicos y disminuya el proceso hipertrófico.38 Además, a través del
proceso de mecanotransducción, las células nerviosas sensoriales
transducen la presión mecánica en expresión genética y bioquímica
intracelular, sintetizando y liberando así diferentes citocinas que pueden
desempeñar un papel en la fisiopatogénesis de las cicatrices
proliferativas.39 Finalmente, además de estos efectos causales, la
presoterapia también puede
proporcionar beneficios de tratamiento sintomáticos, como el alivio del
edema, la picazón y el dolor, que pueden contribuir al bienestar del
paciente. .40 El tratamiento inicial de presión y terapia con silicona debe
continuarse o intensificarse en pacientes con
hipertrofia en curso. Las inyecciones localizadas de corticosteroides
también pueden estar indicadas para tratar las partes más excesivas de
las cicatrices hipertróficas y estas pueden complementarse con bleomicina,
5­fluorouracilo y/o verapamilo según corresponda.11,30,31,33,41 Estas
terapias deben reservarse preferentemente para su uso en centros
especializados en los que existe un mayor grado de especialización.
La terapia con láser es otra opción invasiva que puede usarse para
tratar la textura superficial de cicatrices anormales y también puede ser
adecuada para el tratamiento de enrojecimiento residual, telangiectasias o
hiperpigmentación.11 Vrijman et al., en un metaanálisis reciente,
demostraron evidencia científica sólo para el láser de colorante pulsado
(PDL) 585 y no para el láser de luz pulsada intensa (IPL), el láser fraccional
no ablativo (NAFL) de 1550 nm, el láser fraccional ablativo de CO2 (AFL),
el láser de 532 nm y el 2940 ­nm erbio láser.42 Desde la publicación de
este metaanálisis, se ha publicado una serie de casos que confirma la
eficacia del PDL, especialmente en combinación con oclusión/compresión
y corticosteroides intralesionales.43 Además, también ha habido varios
informes positivos. en el NAFL 1550 nm y el CO2 AFL.44e46
También se han utilizado otros láseres en el tratamiento de
1021
cicatrices: Nd:YAG pulso largo 1064 nm,47 Q­switch Nd:YAG,48 diodos
emisores de luz (LED) y terapia fotodinámica (PDT).49 Finalmente, la
terapia con láser también se ha recomendado para la prevención o
minimización de ambos ­cicatrices quirúrgicas y traumáticas, e incluso en
combinación con toxina botulínica.50 Aunque se necesita más evidencia
clínica sobre el uso de láseres, tanto para la elección del dispositivo como
para los entornos/programas de tratamiento, el creciente número de La
publicación de artículos sobre el manejo exitoso de cicatrices hipertróficas
con láser está aumentando el interés por esta modalidad terapéutica.
Como se ha comentado anteriormente, la cirugía precoz siempre está
indicada en el caso de contracturas con deterioro funcional. La liberación
de contracturas después de quemaduras en áreas como el cuello y la axila
se realiza mejor con colgajos que con injertos de piel, ya que los colgajos
generalmente desarrollan una contracción secundaria mínima y, por lo
tanto, producen excelentes resultados funcionales y estéticos.
Las cicatrices hipertróficas generalizadas permanentes o de larga
duración se pueden tratar quirúrgicamente, a veces utilizando las mismas
técnicas que para las cicatrices hipertróficas lineales permanentes. Para
cicatrices más grandes, puede estar indicada la escisión en serie o el
estiramiento de la piel, lo que implica el avance de la piel adyacente
mediante un socavamiento suficiente después de la resección de la parte
central de la cicatriz.11,51 Se necesitan suturas subcutáneas para aliviar
la tensión de la piel suprayacente, dado que Este procedimiento implica
estirar la piel. El reemplazo quirúrgico de la piel (rejuvenecimiento) de
cicatrices generalizadas antiestéticas se puede realizar utilizando injertos
de piel autólogos.52 También se pueden usar sustitutos dérmicos para el
rejuvenecimiento de la piel en pacientes con traumatismos cutáneos
extensos, como aquellos con quemaduras graves.53 La expansión del
tejido también es una forma muy útil. Técnica para la corrección quirúrgica
de cicatrices, especialmente para la reconstrucción del cuero cabelludo. Lo
ideal es que estos procedimientos de reconstrucción quirúrgica se realicen
en centros especializados.
Queloides
Los queloides también se tratan mejor en centros con experiencia
especializada. Los pacientes con queloides mayores o menores en
crecimiento deben ser tratados primero con siliconas en combinación con
presoterapia e inyecciones intralesionales de esteroides corticoideos.11
También se pueden considerar 5­fluorouracilo, bleomicina y verapamilo
intralesionales, preferiblemente de acuerdo con los protocolos de
tratamiento existentes.8,11 ,30,31,41,54 Si el queloide no responde a 12
meses de estos tratamientos, entonces la escisión quirúrgica debe
considerarse siempre en combinación con alguna forma de terapia
adyuvante, ya que la escisión quirúrgica sola se ha asociado con una alta
tasa de recurrencia. del 50­100% e incluso puede resultar en un
agrandamiento del queloide.8 Algunos expertos recomiendan que las
partes laterales de los queloides no se extirpen, sino que se unan y se
dejen in situ. Sin embargo, otros han objetado esta propuesta y consideran
que las células de estas partes laterales del queloide son más activas en
términos de producción de colágeno.55 La combinación de resección de
cicatriz y radioterapia postoperatoria inmediata fue propuesta hace muchos
años, y ambas
técnicas de haz de electrones Se pueden utilizar irradiación y
braquiterapia con iridio 192 después de la extirpación quirúrgica del
queloide para reducir las tasas de recurrencia.56 Se han planteado muchas
objeciones.
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1022
Se planteó respecto a los posibles efectos secundarios de la radioterapia
posoperatoria, especialmente en relación con el riesgo potencial de
inducir malignidad. Sin embargo, sobre la base de una extensa revisión
de la literatura sobre este tema, Ogawa et al. concluyó que el riesgo de
malignidad atribuible a la radioterapia queloide es mínimo.57 Una nueva
modalidad de tratamiento invasivo
prometedora adicional para los queloides es la crioterapia interna en
la que se introduce una varilla de metal en el queloide y el posterior
enfriamiento extremo conduce a la necrosis del tejido.58 En En un
estudio de 10 pacientes, el volumen de la cicatriz se redujo
significativamente en un 54% después de un tratamiento intralesional sin
recurrencia durante un período de 18 años.
período de seguimiento de un mes.58
Finalmente, el imiquimod al 5% es un modificador tópico de la
respuesta inmune que estimula la producción de interferón, lo que
aumenta la degradación del colágeno. Algunos estudios han informado
tasas de recurrencia bajas, del 0 al 29 % después de la escisión
quirúrgica de queloides y la posterior aplicación tópica de crema de
imiquimod al 5 %.59,60 Sin embargo, otros estudios han informado que
la crema de imiquimod al 5 % no es efectiva para prevenir la recurrencia
de queloides con tasas de recurrencia. del 89%.61
Manejo de cicatrices no invasivo de primera línea: más
evidencia sobre el papel de la terapia con silicona
Las últimas directrices para el tratamiento de cicatrices recomiendan la
terapia con conos de silicona como una opción de tratamiento y profilaxis
no invasiva de primera línea tanto para cicatrices hipertróficas como para
queloides.11 De hecho, de las opciones no invasivas, las láminas y los
geles de silicona se consideran universalmente como la opción de oro.
estándar en el manejo de cicatrices y la única medida preventiva y
terapéutica no invasiva para la cual hay suficientes datos de respaldo
para hacer recomendaciones basadas en evidencia.12 La terapia con
silicona es una alternativa atractiva a las opciones de tratamiento más
invasivas, ya que es fácil de usar y es asociado con efectos secundarios
mínimos como prurito, dermatitis de contacto y piel seca.62 Se cree que
esta terapia previene y trata las cicatrices mediante la oclusión y la
posterior hidratación del tejido cicatricial.19
Las láminas de silicona consisten en una lámina de gel suave y
semioclusiva hecha de silicona de grado médico que está reforzada con
un respaldo de membrana de silicona para darle a la lámina mayor
durabilidad y facilidad de manejo. Algunas láminas utilizan una
combinación de silicona y teflón (politetrafluoroetileno) para crear
láminas ultrafinas, flexibles y duraderas. Los pacientes pueden ser
reacios a utilizar las láminas en áreas expuestas del cuerpo, y el
cumplimiento del tratamiento es una preocupación frecuente.63
Recientemente, se han
desarrollado formulaciones de gel de silicona fluida utilizando el
mismo polímero de silicona de cadena larga básico que se utiliza en las
láminas de silicona. Esta formulación más reciente de silicona para el
tratamiento de cicatrices se desarrolló específicamente para superar
algunos de los problemas encontrados con las láminas de gel de silicona,
como la necesidad de fijación y las dificultades para usar láminas en
áreas grandes o cerca de las articulaciones, así como en áreas expuestas
como las cara y manos. El gel de silicona fluido se aplica en una capa
fina sobre la piel donde se seca para formar una lámina de silicona
transparente, flexible, permeable a los gases e impermeable al agua. Al
igual que las láminas de silicona, los geles de silicona no se deben aplicar
para abrir
S. Monstrey y col.
heridas y puede utilizarse mientras el paciente obtenga beneficios.
El papel fundamental de las láminas de silicona para la prevención y
el tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides resultantes de
muchos tipos de traumatismos, incluidas quemaduras y escisiones
quirúrgicas, se ha establecido en muchos estudios clínicos y todos menos
uno muestran efectos positivos.63­71 Un metaanálisis encontró que las
láminas de silicona reducen la incidencia de cicatrices hipertróficas en
individuos de alto riesgo en comparación con ningún tratamiento (tasa
de respuesta: 0,46; intervalo de confianza del 95%: 0,21 a 0,98).72 Datos
recientes también han demostrado que las láminas de silicona se pueden
utilizar en combinación con La presoterapia produce mejores mejoras en
las cicatrices hipertróficas postraumáticas que cualquiera de las dos
terapias solas. Los dos tratamientos tienen modos de acción
complementarios: la terapia con silicona actúa sobre el eritema y la
flexibilidad de la cicatriz, mientras que la terapia con presión previene el
engrosamiento de la cicatriz.73
Varios estudios clínicos han indicado los efectos beneficiosos de los
geles de silicona en la prevención y el tratamiento de cicatrices.74­78
Varios estudios comparativos con láminas de silicona han demostrado
que los geles de silicona fluidos tienen al menos una eficacia equivalente,
aunque los pacientes pueden encontrar las formulaciones de gel más
fáciles de usar.78, 79
Conclusiones
Las cicatrices antiestéticas se asocian con consecuencias físicas y
psicosociales. Los cirujanos plásticos desempeñan un papel esencial a
la hora de minimizar la formación de cicatrices después de una cirugía
electiva y de corregir las cicatrices antiestéticas una vez maduras. Las
opciones con respecto a las medidas apropiadas para el manejo de las
cicatrices deben guiarse por las recomendaciones clínicas proporcionadas
en este artículo de consenso, pero también deben adaptarse a los
requisitos individuales del paciente y de la herida. Las medidas
preventivas son una prioridad importante y deben aplicarse antes,
durante e inmediatamente después del cierre de la herida. El tratamiento
de cicatrices hipertróficas, contracturas y queloides se basa generalmente
en la reducción de la tensión mecánica en la cicatriz, la eliminación del
voluminoso tejido cicatricial mediante técnicas quirúrgicas reconstructivas
y/o la inyección de sustancias que favorecen la degradación del colágeno
in situ. Las láminas y geles de silicona se recomiendan como el "estándar
de oro", siendo las terapias no invasivas tanto para la prevención como
para el tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides, siendo los
pacientes los preferidos por los geles. Estos productos se pueden
utilizar en combinación con otros invasivos y
opciones de tratamiento no invasivos para brindar a los pacientes
resultados óptimos.
Declaracion de conflicto de interes
Stan Monstrey: Ninguno.
Esther Middelkoop: La Asociación de Centros Holandeses de
Quemados recibió apoyo financiero de Meda Pharma BV para parte de
un estudio clínico que compara el gel de silicona tópico Dermatix con
una crema placebo. El gel de silicona tópico Dermatix fue amablemente
proporcionado por Meda Pharma BV.
Jan Jeroen Vranckx: Ninguno.
Franco Bassetto: Ninguno.
Ulrich Ziegler: Ninguno.
Sylvie Meaume: Ninguna.
Luc Te´ot: Ninguno.
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Medidas no invasivas e invasivas en el manejo actualizado de cicatrices.
Fondos
La asistencia editorial en la preparación de este manuscrito fue
proporcionada por David Harrison, Medscript Communications,
financiado por Meda Pharma SA. Los patrocinadores del manuscrito
tuvieron la oportunidad de revisar una versión inicial del manuscrito.
Agradecimientos
Los autores asumen toda la responsabilidad por el contenido de
esta publicación. Agradecemos a los siguientes autores del libro
Guías prácticas para el manejo de cicatrices por sus invaluables
contribuciones al desarrollo de estas guías: Nele Brusselaers
(Centro de Quemados y Departamento de Medicina Interna
General, Enfermedades Infecciosas y Medicina Psicosomática,
Hospital Universitario de Gante, Gante, Bélgica) , Maarten Doornaert
y Henk Hoeksema (Departamento de Cirugía Plástica y
Reconstructiva, Hospital Universitario de Gante, Gante, Bélgica),
Anibal Justiniano (Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad
Católica, Oporto, Portugal), Benoıˆt Lengele´ (Departamento de
Anatomía, Universidad Católica de Lovaina, Bruselas, Bélgica),
Anne Le Pillouer­Prost (Hospital Clairval, Marsella, Francia), Ali
Pirayesh (Cirugía Plástica de Ámsterdam, Ámsterdam, Países
Bajos y Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital
Universitario de Gante, Gante, Bélgica), Bertrand Richert
(Departamento de Dermatología, Hospital Universitario Brugmann
e Saint Pierre e Children's Hospital Reine Fabiola, Université´ Libre
de Bruxelles, Bruselas, Bélgica), Fabrice Rogge (Cirugía Plástica y
Reconstructiva, Brujas, Bélgica), Diane Roseeuw (Departamento
de Dermatología, Universidad Libre de Bruselas, Jette, Bélgica),
Claude Roques (CSRE Lamalou le Haut, Centro de Rehabilitación
Pediátrica, Lamalou­Les­Bains, Francia), Xavier Santos Heredero
(Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospitales
Universitarios de Madrid Montepríncipe y Torrelodones, Madrid,
España ), Javid Vadoud (Clinique Parc Le´opold, Bruselas, Bélgica),
Eric Van den Kerckhove (Medicina Física y Rehabilitación, Hospital
Universitario Gasthuisberg, Hospitales Universitarios KUL Leuven,
Lovaina, Bélgica), Helga Van De Velde (Instituto Helga Van De
Velde , Gante, Bélgica), Nancy Van Loey (Asociación de Centros
Holandeses de Quemados, Beverwijk, Países Bajos) y Antoine J
van Trier (Departamento de Cirugía Plástica, Reconstructiva y de
Manos, Hospital de la Cruz Roja, Beverwijk, Países Bajos).
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