PROTOCOLO HITFITMID

DATOS PERSONALES
Nombre y apellidos

Fecha de nacimiento

Lugar de residencia

Profesión

Teléfono

Objetivo de entrenamiento
personal

Hora de entrenamiento

Altura

Peso

Frecuencia cardiaca basal

Otros datos de interés

VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

Sexo M o F

Antecedentes Familiares

Tabaco

Alcohol

Otras drogas

Hipertensión

Glucosa Elevada

Sedentarismo

Hipercolesterolemia

Obesidad

Estrés

¿Tiene algún tipo de Lesión? ¿Temporal o permanente? ¿Cuál?

Nota Lesión Ej. Tipo
¿Algún ejercicio le causa molestia o simplemente no le gusta? ¿Cuál?
Ejercicio a quitar:

Ejercicio a quitar:

Ejercicio a quitar:

Ejercicio a quitar:

Ejercicio a quitar:

Ejercicio a quitar:

Ejercicio a quitar:

Ejercicio a quitar:

Ejercicio a quitar:

Ejercicio a quitar:

Fecha Nombre y apellidos

1.- ¿Su relación con el ejercicio físico y/o el deporte es…?

He practicado ejercicio físico y/o deporte en el pasado durante

por el siguiente motivo años, pero lo deje hace

veces por semana. Cuando practicaba ejercicio físico y/o deporte lo hacía

Generalmente practicaba los siguientes deportes y/o actividades:

Mi nivel era (profesional, semiprofesional, aficionado, esporádico):

2.- Responda a las siguientes cuestiones.

¿Ha entrenado anteriormente en un centro deportivo?

¿Ha entrenado anteriormente con un entrenador personal?

¿Tiene alguna experiencia negativa en relación al deporte y/o ejercicio físico?

Considera que en su vida diaria su nivel de actividad física es:*

 BAJO MEDIO ALTO

Considera que su trabajo es físicamente:

PESADO LIGERO INACTIVO

*(Subraye su respuesta)

3.- Con respecto al programa de ejercicio físico que va a comenzar…

¿Cuántos días a la semana le quiere dedicar?

¿Cuánto tiempo quiere dedicar a cada sesión?

¿Qué tipo de actividades le gustaría realizar?

¿Le gustaría que le asesorara un entrenador personal?

¿Qué le gustaría conseguir con el programa que va a comenzar?

4.- Valore su capacidad del 1 al 5 en los siguientes aspectos:*

Resistencia y capacidad respiratoria

Fuerza y resistencia muscular

Flexibilidad

Agilidad y coordinación de movimientos

*(1 muy baja; 5 muy alta)

CUESTIONARIO DE ALIMENTACIÓN

¿Mantienes algún tipo de dieta? ¿Cuál?

Señale el grupo alimenticio que no tolera, no puede o no le gusta consumir. *

 LÁCTEOS EMBUTIDO CARNES BLANCAS CARNES ROJAS

FRUTAS PANES CEREALES FIAMBRE

PASTA MARISCOS PESCADOS VERDURAS

*(Señale con negrita el grupo si procede.)

Señale los alimentos preferidos y tacha los que menos te guste.*

HIGADO TERNERA(FILETES) POLLO (PECHUGA) CARNES Y

PESCADOS
PAVO(PECHUGA) SOLOMILLO ATUN (LATA)

PESCADO PLANCHA PESCADO COCIDO

MARISCO FIAMBRE DE PAVO

HUEVOS COCIDOS TORTILLA(FRANCESA)

QUESO FRESCO YOGURT LECHE DESNATADA LACTEOS

(BATIDO) DESNATADO

QUESO FRESCO(TIPO
BURGOS)

GARBANZOS LENTEJAS GUISANTES LEGUMBRES

JUDIAS

PANES CENTENO ARROZ CEREALES

AVENA

*(Tache aquellos alimentos que no le guste y señale con negrita los que sí.)

Señale en el siguiente apartado otros alimentos no mencionados.

ALIMENTOS QUE NO LE GUSTA ALIMENTOS QUE LE GUSTA

Enumera las 5 frutas que más consume.

¿Acompañas las comidas con pan?*

MUCHO NORMAL POCO NO

*(Señale su respuesta con negrita)

Señale la cantidad expresada en ml (si procede).

ZUMOS VINO CERVEZA REFRESCOS AGUA