Asesor & Coach Fitness: Dr.

José Luis Rodríguez

NOMBRE (CLIENTE): Fecha de nacimiento:

PAIS/ESTADO/CIUDAD: Teléfono celular:

Edad: Correo electrónico:

Peso: Sexo:

Estatura: Porcentaje de grasa (OPCIONAL):

Nivel de actividad física:……( ) Nivel de ejercicio que desea o actual:…………..( )

1) Pasas la mayor parte del día sentado 1) Poco/Nada de ejercicio*

Ejemplo: (Trabajo de oficina, secretaria, 2) 3 veces/semana
cajero). 3) 4 veces/semana
4) 5 veces/semana
2) Pasas parte del día de pie 5) 5 veces/semana (*intenso)
Ejemplo: (maestro, estudiante.) 6) 6 veces/semana
7) Todos los días
8) Todos los días (*intenso) o dos veces x día.
3) Pasas tiempo caminando, o ligeramente 9) Todos los días + Trabajo físico
activo. Ejemplo: (Vendedor, mensajero,
mantenimiento, ama de casa.) Nivel de entrenamiento:
(Especifica cuanto tiempo tienes entrenando seriamente
4) Pasas la mayor parte del día haciendo marca con una X)
actividad física.
Ejemplo: (Cartero, Obrero, trabajos pesados Principiante…1 mes a 1 año ( )
manuales o trabajo físico.) Intermedio….1 año a 3 años ( )
Avanzado…. 3 años o más ( )
MENCIONA SI TIENES EXPERENCIA CONTANDO
MACRONUTRIENTES EN ALGUNA APLICACIÓN.
(Myfitnesspal, Fatsecret, Fit Macro, etc.) ¿Qué disciplinas practicas?
Gimnasio + 2 Veces por semana 1 hora y media
SI o NO

En caso que no, ingresa el número de comidas que

deseas hacer por día.

Numero de comidas al día que desea realizar al día: (OPCIONAL)

Si conoces tus RM en los siguientes ejercicios por favor llena
este apartado, si no los conoces puedes dejar en blanco esta
parte:
Nota: Aquí coloque el número de comidas que  Sentadilla:
usted desee consumir en el día y la frecuencia,  Peso muerto:
puede ser un número Del 1 – 6. El número que usted  Press de banco:
elija no alterara significantemente los resultados,  Press de hombro:
así que sea flexible de acuerdo a su horario e  Clean & Jerk:
itinerario.  Snatch:

Horarios de comidas, trabajo y entrenamiento que

deseas en tu programa, se especificó:
 Asesor & Coach Fitness: Dr. José Luis Rodríguez

Meta especifica:……………( ) Especificar 2 - 3 alimentos FAVORITOS o de preferencia en

cada grupo, puedes elegir marcas o alimentos que consumas
1) Perder peso, definir y tonificar. regularmente y que te gustaría que estuvieran incluidos en tu
(Disminuir el % de grasa corporal) plan de nutrición.

2) Mantener peso actual o mejorar el Proteínas:

rendimiento en alguna disciplina. Frutas:
Verduras:
3) Aumentar de peso, aumentar masa Cereales:
muscular y fuerza. (*Aumentara ligeramente Granos:
el % de grasa corporal.) Lácteos:
Harinas:
Aderezos:
Salsas:

Otros:

Alimentos que te desagradan:

Alergias o intolerancias a algún alimento:

Enfermedades o lesiones: Suplementos de cualquier tipo que utilizas actualmente.

(Puedes mencionar marcas):
Diabetes……………………………………………………...( na )
Tipo:
Ninguno.
Problemas cardiacos……………………………………( na )

Hipertensión Arterial…………………………………….…
( na )

Alergias:…………………………………………………...( na )

Obesidad Mórbida………………………………………. ( na )

Lesiones……………………………………………….
Especificar alguna otra enfermedad: na
 Asesor & Coach Fitness: Dr. José Luis Rodríguez

Agrega 1 foto de tu físico de frente:

Agrega 1 foto de tu físico vista desde atrás:
Agrega 1 fofo de tu físico vista lateral:

Términos y condiciones:
Declaramos:
Antes de presentar esta solicitud, por favor, lea y comprenda lo siguiente:
Usted (cliente) totalmente entiende que usted (el cliente) puede lesionarse como consecuencia de la participación en
cualquier programa de entrenamiento, y por este medio libera a JL Fitness de cualquier responsabilidad, ahora o en
el futuro por cualquier daño, incluyendo a ataques cardíacos, muerte, distensiones musculares, tirones o desgarros,
fracturas de huesos, calambres en las piernas, la postración de calor, rodilla / lesiones lumbares / pies y cualquier
otra enfermedad , dolor o lesiones causadas durante o después de mi participación en el programa de preparación y
asesoría en nutrición, asi como también libera de cualquier responsabilidad a Jose Luis Rodriguez Marquez (JL
Fitness) en caso de que usted como cliente no siga las indicaciones del programa, plan de entrenamiento o
seguimiento, de realizar cualquier tipo de reembolso, por incumplimiento del mismo.

Al enviar esta solicitud, usted afirma que, en consideración de su participación en el programa de preparación de JL
Fitness, por sí mismo, sus representantes personales, administradores, herederos y cesionarios, por la presente
sostiene inofensivo, de Jose Luis Rodriguez Márquez de cualquier reclamación que surja de su participación en el
programa de preparación o asesoría en nutrición.

Al enviar esta solicitud de vuelta a JL Fitness, usted afirma que ha leído, y ha sido honesto con Jose Luis Rodriguez
Márquez creador y fundador de JL Fitness y también entiende completamente la información anterior. Se le ha dado
la oportunidad de presentar las preguntas en todos los asuntos relacionados con el programa y métodos de JL
Fitness.

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