Fisioterapia &

Spa FICHA TECNICA

APLICACIÓN DE TÉCNICAS CORPORALES, MANUALES

DATOS PERSONALES

Fecha: _____________
Nombre: _____________________________________________________
Edad: ________ Sexo: ____________CI: ________________
Profesión u ocupación: __________________________________________
Dirección: ____________________________________________________
E-mail: _______________________Cel.: ___________________

ASPECTOS GENERALES

Antecedentes familiares: Diabetes: ______; Hipoglicemia: ______;

Hipertensión: ______; Hipotensión: ______; Cáncer: ______; Problemas
cardiacos: _______.

Antecedentes personales: Dermatitis:________________; Cirugías:____

cuales___________________; Hemofilia:_____; Embarazo:_______;
Hepatitis:_____; Problemas cardiacos:_____; Cáncer:____; Diabetes:_____;
Fracturas:____; Implantes metálicos:_____; Artritis:____; Artrosis:_____;
Cefaleas:____; Escoliosis:______; Híper lordosis:____; Híper cifosis:____;
Hernias discales:_____ donde:_____; Hipertensión:____; Hipotensión:_____;
Nervio ciático:_____; Osteoporosis:______; Osteomielitis:______.

PROCEDIMIENTOS

Masaje reductor: ____ General: ____ Localizado: ____ Donde: ___________

Reflexología: ____ General: ____ Localizado: ____ Donde: ___________
Masaje deportivo: ___ General: ____Localizado: ____ Donde: __________
Drenaje linfático: ____ General: _____Localizado: ____Donde: ___________

TECNICAS A SEGUIR
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 Fisioterapia &
Spa
PRODUCTOS A USAR
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PERIOCIDAD DE TRATAMIENTO

FRECUENCIA: _________________________________________________
TALLA: _____________
PESO: ______________
IMC: ______________

CONTROL

FECHA HORA PROCEDIMIENTO FIRMA

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Nombre y firma del paciente Nombre y firma del paciente
C.I_______________________ C.I_______________________

Nombre y firma del profesional

C.I________________________

Recibido por_____________________