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    Este documento contiene una plantilla para recopilar datos personales de un paciente como nombre, edad, antecedentes familiares y enfermedades pasadas. También incluye secciones para detalles sobre alimentación, embarazos, molestias actuales, estudios de laboratorio y medicamentos recetados. El médico utilizará esta información para examinar al paciente y dar recomendaciones.

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    formato rápido para la realización simple de una consuta médica.

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    LABORATORIOS DOZZA

    PRESENTACION CORDIAL DEL MEDICO.

    DATOS DEL PACIENTE

    NOMBRE:_______________________________________________________________________________________________

    SEXO _____________________ _______ EDAD_______ SOLTERO____ CASADO____ UNION LIBRE____

    TRABAJA EN:____________________________________________________________________________________________

    ALIMENTACION:______________________________________________________________

    COME CARNE
    1 VEZ POR QUINCENA ___ 1 VEZ POR SEMANA___ 2 VECES POR SEMANA___ MAS____
    TIPO:____________________________________________________________________________________________________

    ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: HTA, DBT, EPILEPSIA, Ca, etc.

    PAPA:_______________________________________________MAMA:_____________________________________________

    TIOS:_______________________________________________ABUELOS:____________________________________________

    ENFERMEDADES PASADAS

    BRUCELOSIS:___ DENGUE:___ EPILEPSIA:___ VIH___

    OTRAS (ESPECIFIQUE:______________________________________________________________________________________

    EMBARAZOS: ____ CESAREAS:____ PARTOS:____ ABORTOS:____

    MOLESTIAS ACTUALES:
    ________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________

    CHEQUEO DE ESTUDIOS DE LABORATORIO…:

    EXPLORACXION DE PACIENTE:

    ULTIMAS MEDICACIONES
    ________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________

    ALERGIAS A MEDICAMENTOS:_______________________________________________________

    EXPEDICION DE RECETA EXPLICACION DE RECETA RECOEMNDACIONES

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