Guía de valoración según patrones funcionales

De salud para la usuaria obstétrica /puerperio

Datos biográficos e institucionales: Fecha: ________________________

Fecha de ingreso: _______________
Nombre ___________________________________________ Edad _________________
Estado civil ______________________________ Escolaridad ______________________
Ocupación _______________________________ Religión ________________________
Domicilio________________________________Teléfono ___________________
Número de afiliación _________________ Servicio ________________ Cama _________
Ingreso económico familiar mensual __________________________________________
Motivo de la visita o principal problema ________________________________________
Diagnóstico médico ________________________________________________________
Tratamiento médico actual___________________________________________________
Enfermedades anteriores:
_______________________________________________________________________________
Historia familiar de enfermedad
_______________________________________________________________________________
Enfermedades en anteriores embarazos:
_______________________________________________________________________________
Padecimiento actual:
_______________________________________________________________________________

I. Patrón percepción / mantenimiento de la salud.

Servicios con los que cuenta la casa – habitación, especificar: ______________________
________________________________________________________________________
Características (contacto con animales, número de cuartos, hacinamiento,
promiscuidad):___________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Hábitos higiénicos (personales y en el hogar) especificar:____________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Existencia de factores de riesgo en la comunidad, hogar y laboral ( ) en caso afirmativo,
especificar______________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Existencia de alteraciones físicas o mentales en la usuaria:___________________
________________________________________________________________________
Percepción de la usuaria sobre su estado de salud actual, especificar:
________________________________________________________________________
Asistencia a control prenatal:
No. de consultas: _______________ Tratamiento actual: __________________________

Recomendaciones en el hogar_______________________________________________
________________________________________________________________________
Educación para la salud:
Lactancia materna_____________ Factores de riesgo materno-fetales: _______________
Cuidados del recién nacido: ________________ Otros: ____________________________
Existencia de toxicomanías y/o automedicación (tipos y
cantidad):_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________

II. Patrón nutricional / metabólico.

Estado físico actual
Peso durante el embarazo ___________ Peso actual __________________________ Talla
_________
Ganancia ponderal ___________ Glucemia ________Temperatura corporal __________
Fondo uterino _______________
Características de:
Piel ____________________________________________________________________
Cabello _________________________________________________________________
Uñas___________________________________________________________________- Mucosa
oral______________________________________________________________
Encías __________________________________________________________________
Lengua _________________________________________________________________
Labios __________________________________________________________________
Faringe__________________________________________________________________
Dentadura _______________________________________________________________
Presencia de:
- Anorexia_______ Náusea__ ____ Vómitos_______ Pirosis_______Polifagia_______
- Polidipsia______ Regurgitaciones_______ Edema_______ Crecimiento
Ganglionar_______ Infusiones________ Drenajes_______ Otros____________________
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)
________________________________________________________________________
Alimentación (número de comidas, tipos de alimentos, alergias o intolerancia, líquidos):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

III. Patrón de eliminación

Estado físico actual
Características de:
Orina _____________________________ Heces___________________________
Sudor____________________________ Peristaltismo intestinal _________________
Problemas de la micción y evacuación:_________________________________________
________________________________________________________________________
Halitosis_______ Flatulencia_______Disuria________ Hemorroides________
Oliguria________ Poliuria_______ Hematuria_______
Coluria_______glucosuria______-Proteinuria_______Sonda de drenaje
urinario________Constipación_________ Dolor al evacuar________
Otros____________________________________________________
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)
________________________________________________________________________

IV. Patrón actividad / ejercicio.

Estado físico actual
Frecuencia cardiaca materna _________ Frecuencia del pulso _____________________
Tensión arterial _______ Frecuencia respiratoria ________F.C. Fetal________________
Características de:
Pulso ___________________________________________________________________
Llenado capilar ___________________________________________________________
Ritmo cardiaco ___________________________________________________________
Respiración ______________________________________________________________
Secreciones broncopulmonares ______________________________________________
Presencia de signos y síntomas de insuficiencia respiratoria:
Disnea_______ Aleteo nasal________ Cianosis________ Estertores________________
Tos_______ Lipotimias________ Vértigos________ Acúfenos_______ Fosfénos_______
Apoyo ventilatorio__________
Limitaciones para el movimiento o para realizar su autocuidado y ejercicios (especificar):
Otros (especificar): ________________________________________________________
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete (registrar fecha)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Actividades de recreación, ejercicio especificar ¿cuáles?__________________________
________________________________________________________________________

V. Patrón reposo / sueño.

Presencia actual de:
Cansancio________ Ojeras_________ Párpados inflamados________ Bostezos______
Insomio_______ Problemas para dormir________ Duerme durante el día_____________
Uso de medicamentos_______ Otros (especificar)________________________________
Horas de sueño habituales en 24 horas y en estancia hospitalaria, especificar:
________________________________________________________________________

VI. Patrón cognitivo / perceptual.

Estado físico y mental actual.
Orientación (persona, tiempo y espacio) especificar: ______________________________
________________________________________________________________________
Presencia de:
Crisis convulsivas_______ Cefalea_______ Midriasis_______ Hiperreflexia___________
Miosis_______ Anisocoria______Irritabilidad_______Dolor (especificar)______________
Otros (especificar)_________________________________________________________
Problemas con:
Memoria________ Concentración_______ Razonamiento________
Alteraciones en:
Vista_________________ Olfato___________________ Audición ___________________
Gusto________________ Equilibrio________________
Características de la información que tiene la usuaria sobre el puerperio y sus cuidados y/o su
enfermedad, especificar:_______________________________________________
Características de la información que tiene la usuaria sobre el los cuidados del recién nacido y la
lactancia, especificar:_____________________________________________
________________________________________________________________________

VII. Patrón de autoimagen / autoconcepto.

Presencia actual de:
Nerviosismo________ Apatía_________ Sentimiento de culpa e inutilidad_________
Conducta violenta________ Otros_________________________________________
Embarazo planeado________ Embarazo aceptado_______Preocupaciones___________
Percepción que tiene la usuaria de sí misma____________________________________
Existencia de preocupaciones y/o temor________________________________________
Estado de ánimo de la usuaria_______________________________________________
Existencia de cooperación en los cuidados______________________________________

VIII. Patrón rol / relaciones.

Presencia actual de:
Cambios en el estado de ánimo_______Tristeza______ Llanto_______ Cólera________
Incapacidad para llorar______ Aislamiento_______Dificultad en la participación________
Dificultad para la comunicación __________ Sentimientos de pérdida________________
Personas con las que convive diariamente______________________________________
Personas que dependen de la usuaria_________________________________________
Apoyo familiar_______ Apoyo de pareja_______ Características de la relación c/pareja y
familia___________________________________________________________________
Dificultad p/el cumplimiento de roles (esposa, madre, trabajadora)___________________
Aceptación del recién nacido_________________________________________________
Atención de las necesidades y/o preocupación por el cuidado del recién
nacido__________________________________________________________________
Otros (especificar)_________________________________________________________

IX. Patrón sexualidad / reproducción.

Estado físico actual:
Fondo uterino_____________ Tono uterino_____________________________________
Loquios (cantidad y caracteísticas)____________________________________________
Mamas (características)_____________________________________________________
Presencia de:
Hemorragia transvaginal_________ Especificar cantidad______________________ várices
vulvares___________ Congestión mamaria_____________________________ Heridas
quirúrgicas_____________ Otros______________________________________
Antecedentes ginecoobstétricos: Gestas________ Partos__________Abortos _________
Cesáreas _________ Métodos de planificación familiar utilizados____________________
________________________________________________________________________
Enfermedades de transmisión sexual que ha padecido, especificar:
________________________________________________________________________
Existencia de inquietudes relacionadas con el sexol ( ) en caso afirmativo,
especificar_______________________________________________________________

X. Afrontamiento / estrés.
Presencia actual de:
Inquietud_____ Tensión muscular_____ Postura rígida_____ Manos húmedas_________
Boca seca______ Negación del problema_______ Hipersensibilidad a la crítica________
Conducta manipuladora_______ Autocompasión_______ Cond. Autodestructiva_______
Cambios en el estilo de vida_________________________________________________
Respuesta personal ante situación estresante___________________________________
Soluciones elegidas________________________________________________________
Respuesta personal ante una situación causante de estrés,
especificar_______________________________________________________________
Las opciones elegidas para tratar situaciones de estrés han sido favorables para la
salud___________________________________________________________________
Respuesta personal y de la pareja ante el cuidado del recién
nacido__________________________________________________________________
Respuesta familiar ante la presencia del recién nacido____________________________

XI. Patrón valores / creencias.

Actitud religiosa de la usuaria, especificar: ______________________________________
Mitos y creencias de la usuaria/familia relacionados con el cuidado del puerperio y del recién
nacido_____________________________________________________________
________________________________________________________________________

EXAMEN FISICO (CEFALOCAUDAL)

INSPECCION
CABEZA
PALPACION
INSPECCION
CARA
PALPACION
INSPECCION
OJO
PALPACION
INSPECCION
OIDO
PALPACION
INSPECCION
NARIZ
PALPACION
BOCA Y
INSPECCION
OROFARINGE
 PALPACION
INSPECCION
CUELLO
PALPACION
INSPECCION
PALPACION
TORAX
PERCUSION
AUSCULTACION
PALPACION
CORAZON
AUSCULTACION
BRAZOS INSPECCION
INSPECCION
MAMAS
PALPACION
INSPECCION
AUSCULTACION
ABDOMEN
PALPACION
PERCUSION
GENITALES INSPECCION
PIERNAS INSPECCION
INSPECCION
RECTO
PALPACION
MUSCULO-ESQ INSPECCION
UELETICO PALPACION
SISTEMA
INSPECCION
NERVIOSOS
ESCALA DE
ESCALA DE EVA ESCALA DE BRADEN
DAWTON
ELABORADO POR: LIC. ENFRÍA. NANCY IRAIS VILLALOBOS ELBORT (2016)
Herdman, T.H. (2012) (Ed.). NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier.
Kozier B; Et. Al., “Valoración” en: Fundamentos de Enfermería, Conceptos, Procesos y Practica, Vol I, 5ª, ed, Editorial McGraw-Hill
REFERENCIAS Interamericana México, 1999, pp. 86 – 113.
Rodríguez S., B.A. (2002). Proceso enfermero (2ª ed.) Guadalajara, México, Ed. Cuellar.