Centro de Estética Siempre Bellas

Ficha Tratamientos Faciales

Datos personales

Nombre: ________________________________________________________________________________________

Edad: ____________________________________________________________________________________________

Ocupació n: _____________________________________________________________________________________

Fecha: ___________________________________________________________________________________________

Motivo de la visita: _____________________________________________________________________________

Antecedentes Médicos

Enfermedad cró nica: __________________________________________________________________________

Medicamentos: _________________________________________________________________________________

Alergias: ________________________________________________________________________________________

Historial Quirú rgico:

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Movimiento intestinal: ________________________________________________________________________

Alteraciones a la Glá ndula tiroides: __________________________________________________________

Fragilidad capilar: _____________________________________________________________________________

Ciclos menstruales: ____________________________________________________________________________

Método anticonceptivo: _______________________________________________________________________

Antecedentes Físicos

Consumo de alcohol: __________________________________________________________________________

Consumo de cigarrillos: _______________________________________________________________________

Consumo de drogas: ___________________________________________________________________________

Forma alimenticia: _____________________________________________________________________________

Consumo de agua: _____________________________________________________________________________

Cuidados en el hogar: __________________________________________________________________________

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Apreciación visual

Espesor de la piel: muy fina / fina / intermedia /gruesa.

Aspecto de la piel: luminosa/ brillante/ oleosa/ opaca/ opaca-traslú cida/ zonas con
distintos aspectos.

Poros: imperceptibles/ perceptibles/ contraídos/ dilatados/ obstruidos.

Imperfecciones: comedones/ pá pulas/ pú stulas/ Tricoestacia/ Millium.

Tonicidad: piel firme/ tendencia a flaccidez/ flaccidez.

Tonalidad: rosada/ blanca-rosada/ amarillenta/ amarillo-grisá ceo.

Hiperpigmentación: efélides/ má culas pigmentadas/ lentigos.

Hipopigmentación: hipo pigmentació n moteada/ má culas acró micas.

Alt. Vasculares: eritemas/ telangiectasias/ eritrosis/ rosá cea.

Lectura de Arrugas o Líneas de expresión

Arrugas de expresión: (movimiento facial): superficial / profunda.

Arrugas de flexión: (cuello): superficial / profunda.

Arrugas involuntarias: (por el paso del tiempo): superficial / profunda.

Palpación: suave/ á spera/ granulosa/ semi oleosa - oleosa/ escamosa.

Evaluación sensorial del paciente: Flexibilidad / tirantez / sensibilidad.

Observaciones:

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Diagnostico Biotipo cutáneo:

Biotipo Cutá neo: _______________________________________________________________________________

Afecció n cutá nea: ______________________________________________________________________________

Tratamiento: ___________________________________________________________________________________

Objetivo del tratamiento: _____________________________________________________________________

Aparatología: ___________________________________________________________________________________

Observaciones:
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Recomendaciones para el hogar:

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Profesional: ____________________________________________________________________________________

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Consentimiento informado

Yo_________________________________________ Rut______________________ Fecha____________ declaro

que todos los datos aportados está n completos y son fidedignos por lo cual me hago
responsable de cualquier eventualidad que pueda surgir con los tratamientos, en caso
de que los datos aportados en el cuestionario estén incompletos o carezcan de
veracidad. Como paciente me comprometo a cumplir con exactitud las
recomendaciones indicadas por la profesional.

Condiciones:

En caso de no poder asistir se debe notificar al menos 24 horas há biles antes de la cita.
En caso de retraso a la hora de la cita los minutos será n descontado del tiempo del
tratamiento con un má ximo de 10 minutos, si el tiempo de retraso supera estos 10
minutos la cita se tendrá que re agendar el tratamiento. Se debe asistir sin
acompañ ante.

*Para cualquier tratamiento facial se debe asistir sin maquillaje*

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