Putterman

Cirugía oculoplástica ESTÉTICA

CUARTA EDICIÓN

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 Putterman
Cirugía oculoplástica

ESTÉTICA
C U A R TA E D I C I Ó N

Steven Fagien MD FACS

Aesthetic Eyelid Plastic Surgery
Private Practice
Boca Raton, FL
USA

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 Índice

Prólogo ix
Prefacio xi
Colaboradores xiii

Parte I: Consideraciones preoperatorias

1. Historia de la cirugía oculoplástica estética 3
Lawrence B. Katzen y Steven Fagien

2. Observaciones actuales sobre el envejecimiento periorbitario:

un preludio para mejorar los resultados quirúrgicos 15
Val Lambros y Steven Fagien

3. Evaluación del paciente en cirugía oculoplástica estética 21

Allen M. Putterman

4. Evaluación integral del paciente en cirugía oculoplástica

estética. Más allá de las mediciones formales.
Toma de decisiones y consejos para mejorar la satisfacción
del paciente y los resultados 31
Steven Fagien

5. Anatomía del párpado y la mejilla 45

Paul A. Harris y Bryan C. Mendelson

Parte II: Periórbita superior

6. Técnicas de elevación de la ceja 67
Jeffrey E. Janis, Jason K. Potter y Rod. J. Rohrich

7. Tratamiento de la dermatocalasia del párpado superior

mediante reconstrucción del pliegue palpebral
superior: técnica del colgajo musculocutáneo 79
Allen M. Putterman

8. Blefaroplastia superior. Realce de volumen por vía cutánea:

descenso del pliegue palpebral superior 87
Steven Fagien

9. Blefaroplastia superior en pacientes asiáticos 105

William P. Chen

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 Índice

vi
10. Blefaroplastia superior combinada con reparación
de la aponeurosis del elevador 115
John R. Burroughs, William M. McLeish y Richard L. Anderson

11. Operación de ptosis mediante resección de conjuntiva

y músculo de Müller combinada con blefaroplastia superior 123
Allen M. Putterman y Steven Fagien

12. Elevación interna de la ceja: cilioplastia y ciliopexia 135

Allen M. Putterman

13. Tratamiento de la retracción del párpado superior

por vía interna 145
Allen M. Putterman

Parte III: Periórbita inferior

14. Abordaje transconjuntival para la resección
de la herniación de grasa orbitaria del párpado inferior 155
Allen M. Putterman

15. Blefaroplastia inferior: suavización de la unión

palpebromalar mediante suspensión del músculo orbicular
y el retináculo lateral 161
Steven Fagien

16. Tratamiento de la dermatocalasia, la herniación de grasa

orbitaria y la hipertrofia del músculo orbicular en el
párpado inferior: técnica del colgajo musculocutáneo 181
Allen M. Putterman

17. Elevación de la mejilla y región mediofacial 187

Allen M. Putterman

18. Tratamiento de la retracción palpebral inferior mediante

resección de retractores del párpado inferior y colocación
de injertos espaciadores de paladar óseo o matriz dérmica
alogénica 205
Allen M. Putterman y Steven Fagien

19. Transposición de grasa en la blefaroplastia inferior 217

Robert Alan Goldberg

Parte IV: Procedimientos complementarios en la periórbita

y otras zonas
20. Implantes aloplásticos para defectos suborbitarios
maxilares y cigomáticos 227
Edward O. Terino

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 Índice

vii
21. Exfoliación química: independiente o asociada a cirugía
plástica facial 251
Jonathan A. Hoenig, Norman Shorr y David M. Morrow

22. Regeneración superficial con láser de los párpados y la cara 265

Sterling Baker y Erin L. Holloman

23. Agentes inyectables para expansión de partes blandas

dérmicas de la cara: alternativas y toma de decisiones 279
Steven Fagien, Jean Carruthers y Alastair Carruthers

24. Usos adicionales de la TXB-A para realce estético facial 303

Steven Fagien, Alastair Carruthers y Jean Carruthers

Índice alfabético 337

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 Prólogo
Los ojos son la ventana del alma y el principal foco de
atención en las relaciones interpersonales. A medida
que ha ido evolucionando el rejuvenecimiento quirúrgi-
co de la cara, posiblemente ninguna otra parte del ros-
tro haya recibido tanta atención como la región perior-
bitaria. Las técnicas de blefaroplastia han progresado,
desde operaciones sencillas que consisten básicamente
en resecar piel y grasa, hasta técnicas complejas basa-
das en la anatomía y que se centran en la remodelación
estética de los párpados superior e inferior. Con este obje-
tivo, la cuarta edición de Putterman. Cirugía oculoplásti-
ca estética, dirigida por el Dr. Steven Fagien, no sólo
representa un análisis exhaustivo de las técnicas quirúr-
gicas periorbitarias, sino que también hace hincapié en
la precisión estética necesaria para obtener resultados
uniformes con estas operaciones.
¿Por qué una cuarta edición? La respuesta es obvia:
por el progreso de la disciplina. Desde que se publicó la
tercera edición, en 1999, se han producido grandes
avances en la cirugía oculoplástica y la blefaroplastia
estética relacionados con un conocimiento más profun-
do de la anatomía periorbitaria, así como una mayor
comprensión del modo en que envejecen las partes blan-
das de la periórbita. Estos fundamentos permiten
actualmente a los cirujanos no sólo realizar simples
realces estéticos, sino más bien reconstruir los cambios
anatómicos que ocurren con los años, obteniendo unos
resultados más naturales en nuestros pacientes. Las
operaciones ilustradas en el texto muestran métodos
para individualizar la remodelación de los párpados
superior e inferior (evitando las malposiciones palpe-
brales), suavizar la unión párpado-mejilla, realzar el
volumen del párpado superior envejecido, así como
crear un equilibrio entre la frente, la ceja, el párpado y
la mejilla superior. Con este amplio abanico de opcio-
nes quirúrgicas se hace necesario un mayor dominio
técnico, así como un análisis estético más sofisticado,
asuntos que también se tratan en la edición actual.
Quizá ninguna área de la cirugía estética se preste tan-
to a un abordaje multidisciplinar como el rejuvenecimien-
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to periorbitario. Partiendo de los aspectos funcionales de
la reconstrucción orbitaria, en conjunción con los con-
ceptos estéticos bien establecidos tanto en la cirugía
plástica como en la oculoplástica, se requiere una sínte-
sis de ambas especialidades para conseguir resultados
óptimos en la cirugía palpebral. Esta cuestión es una
preocupación continua en la edición actual del Dr.
Fagien, que incluye capítulos sobre anatomía y enveje-
cimiento periorbitario, así como análisis estéticos de los
párpados escritos por cirujanos tanto plásticos como
oculoplásticos. Este texto va aún más allá, gracias a
las colaboraciones de colegas oculoplásticos y derma-
tólogos que presentan una serie de técnicas no quirúr-
gicas de rejuvenecimiento facial, además de métodos
para mejorar el aspecto de la piel del párpado inferior
mediante exfoliación química y dermoabrasión con
láser. En mi opinión, la fuerza de esta edición radica
en su abordaje multidisciplinar, que proporciona a los
lectores un amplio espectro de métodos para mejorar
la precisión y aumentar la coherencia de sus resultados
quirúrgicos.
En resumen, quisiera agradecer al Dr. Fagien el haber
emprendido y completado este importante compendio
de conocimiento que supone la cuarta edición de Putter-
man. Cirugía oculoplástica estética. Actualizar un tex-
to considerado un clásico es un reto imponente, pero, en
mi opinión, el Dr. Fagien ha hecho que este libro no sólo
sea más actual, sino también que haya alcanzado un
mayor nivel de calidad. Con la plétora de operaciones
disponibles en blefaroplastia estética, supone un soplo
de aire fresco poder disponer fi nalmente de una obra
que reúne todos estos conocimientos en un solo texto.
Mi enhorabuena al Dr. Fagien y a todos los colaborado-
res de la cuarta edición por sus fructíferos esfuerzos
para formar a los cirujanos que se dedican a la cirugía
oculoplástica estética.
James M. Stuzin, MD
Miami, Florida
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 Prefacio
En primer lugar, representa un verdadero honor y pri-
vilegio que mi mentor y amigo, Allen Putterman, me
haya pedido que continúe con su legado escrito siendo
el editor de Cirugía oculoplástica estética desde esta
cuarta edición. Al principio acepté la invitación con
bastante inquietud, al no estar seguro de poder apor-
tar algo a un libro de texto tan aclamado, que ha lle-
gado a ser considerado una de las mejoras obras de
referencia sobre técnicas y operaciones estéticas perior-
bitarias desde el momento en que vio la luz, y que no
ha dejado de mejorar en las ediciones sucesivas. Así
que inicialmente me encomendé a la tarea simplemen-
te por la admiración, aprecio y gratitud que siento por
mi maestro, Allen: soy consciente de que, sin él, nunca
me habría embarcado en una carrera que, hasta la
fecha, supone un enorme regalo por el que estaré eter-
namente agradecido.
Cuando me quedó claro que esta cuarta edición ya
estaba en marcha y que era yo quien llevaba el timón,
quise hacer algo que continuara con la tradición de la
obra pero tuviera entidad propia, sin limitarse a ser
una revisión del trabajo anterior. Además, quería
retornar a las raíces de la cirugía oculoplástica (sim-
plifi cando incluso el título), en consonancia con mi
fi losofía de que nosotros, en cuanto cirujanos oculo-
plásticos, tenemos la enorme ventaja de conocer la
anatomía, fi siología y cirugía palpebral y periorbita-
ria, además de poder identificar y resolver las compli-
caciones que puedan acaecer: aquí es donde tenemos
que enfocar nuestros esfuerzos como educadores. Asi-
mismo, mi relación con muchas personas ajenas a
nuestra relativamente pequeña subespecialidad me ha
ayudado a darme cuenta de las grandes contribuciones
de nuestros colegas de otras especialidades estéticas,
no sólo en la cirugía periorbitaria, sino también en los
conceptos actuales sobre el envejecimiento periorbita-
rio y la anatomía práctica aplicada, y en tratamientos
no quirúrgicos para realce estético del rostro envejecido.
En consecuencia, he reclutado a cirujanos plásticos y
dermatólogos, colegas reconocidos en sus respectivos
campos y más allá, y a los que doy gracias de corazón
por sus contribuciones a este texto, que han servido
para darle mayor empaque.
En esta cuarta edición, el lector encontrará que
varios de los capítulos sobre operaciones clásicas han
sido actualizados por sus autores para que estén al día
en cuanto a la historia y los avances de varias técnicas
quirúrgicas periorbitarias. Se han añadido capítulos
nuevos e inéditos, uno acerca de los conceptos actuales
sobre envejecimiento periorbitario y facial, y otro
dedicado a los modernos hallazgos sobre detalles de
anatomía aplicada que no sólo reflejan una mejor com-
prensión de la anatomía estática y funcional, sino que
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también tienen importancia en las más recientes ope-
raciones periorbitarias de cirugía estética. También se
han añadido nuevos capítulos sobre abordajes alterna-
tivos a la blefaroplastia superior e inferior, para mos-
trar diferentes opciones y proporcionar una mayor
perspectiva a los cirujanos en función de las circuns-
tancias y el resultado deseado. Se ha procurado no
tanto incluir todas las opciones en cada tema como
presentar al lector el modo de proceder razonado de
cada colaborador. Otro capítulo nuevo se dedica al
uso de sustancias aloplásticas para el realce estético
periorbitario, y demuestra que a veces no hay una
solución adecuada en partes blandas para la gran
variedad de problemas y demandas de los pacientes. Se
ha añadido, asimismo, un capítulo sobre toma de deci-
siones en cirugía estética de los párpados que revela
multitud de trucos que esperamos ayuden al cirujano
novel a no incurrir en errores frecuentes fácilmente
evitables. Y, fi nalmente, se han revisado a fondo dos
capítulos sobre agentes inyectables para realces estéti-
cos faciales (uno sobre toxina botulínica y otro sobre
diversos agentes para expansión de partes blandas),
merced a las magníficas colaboraciones de valiosos
colegas y coautores, que aportan una perspectiva inter-
nacional que resalta el auge experimentado por esta
parte de nuestros tratamientos estéticos gracias a la
aparición de nuevas opciones, sustancias y técnicas.
El libro ha contado además con la suerte de una
editorial de prestigio mundial y del diseño artístico de
un personal que ha ayudado al formato, desarrollo y
presentación, con los que me siento realmente orgullo-
so y honrado de haber colaborado. Otra novedad emo-
cionante y bien recibida es la inclusión de un DVD que
resalta muchas de las operaciones y técnicas quirúrgi-
cas comentadas en el libro para dar al lector mayor
perspectiva de la experiencia quirúrgica y clínica, el
cual facilitará la adquisición de los conocimientos
necesarios para tomar decisiones y operar con preci-
sión.
Muchas personas (sobre todo ajenas al campo de la
medicina) se preguntan: «¿Por qué dedicar tanto tiem-
po y energías a este libro?». Existen pocas ocupaciones
(o ninguna) en que se ofrezca libre y desinteresada-
mente a los colegas (a veces considerados competido-
res) tal cantidad de experiencias colectivas sin benefi -
cio directo para los autores. La respuesta no deja de
ser simple: para mejorar la atención del paciente y los
resultados de todos los cirujanos. Esto es lo que mi
mentor ha hecho durante cuarenta años al formar a
residentes y becarios, y lo que yo seguiré haciendo. He
procurado continuar con cariño y dedicación el pro-
ceso de formación en cirugía estética, con la ayuda de
un grupo de expertos de renombre mundial que he
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 Prefacio

xii
organizado para este esfuerzo mancomunado. Si
pudiera hablar en su nombre, creo que compartirían
este punto de vista. Confío sinceramente en que el
lector disfrute de la cuarta edición de este texto clá-
sico y que mejore sus conocimientos y habilidades en
cirugía estética periorbitaria, para que consiga pro-
porcionar a sus pacientes resultados altamente satis-
factorios.
Steven Fagien

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 Colaboradores

Richard L. Anderson, MD FACS Steven Fagien, MD FACS

Medical Director Aesthetic Eyelid Plastic Surgery
Center for Facial Appearances Private Practice
Salt Lake City, UT Boca Raton, FL
USA USA

Sterling Baker, MD Robert A. Goldberg, MD FACS

Drs Baker and Holloman: Oculoplastic & Cosmetic Professor of Ophthalmology;
Surgeons Chief, Orbital and Ophthalmic Plastic Surgery
Assistant Clinical Professor, Department of Division
Ophthalmology Jules Stein Eye Institute
Adjunct Clinical Professor, Department of David Geffen School of Medicine at UCLA
Dermatology Los Angeles, CA
College of Medicine USA
University of Oklahoma
Oklahoma City, OK Paul A. Harris, BSc MD FRCS(plast)
USA
Consultant Plastic Surgeon
The Royal Marsden Hospital
John R. Burroughs, MD
London, UK
Medical Director
Eye and Facial Appearances
Jonathan A. Hoenig, MD
Colorado Springs, CO
USA LA Plastic Surgery
Beverly Hills, CA
Alastair Carruthers, FRCPC USA

Clinical Professor
Department of Dermatology and Skin Science
Erin L. Holloman, MD
University of British Columbia Drs Baker and Holloman: Oculoplastic & Cosmetic
Vancouver, BC Surgeons
Canada Oklahoma City, OK
USA
Jean Carruthers, MD FRCS(c) FRC(Ophth),
FASOPRS Jeffrey E. Janis, MD
Clinical Professor Assistant Professor
Department of Ophthalmology and Visual Sciences Department of Plastic Surgery
University of British Columbia University of Texas Southwestern Medical Center
Vancouver, BC Chief of Plastic Surgery, Parkland Health and Hospital
Canada System
Co-Director, Plastic Surgery Residency Program
William Pai-Dei Chen, MD FACS Dallas, TX
Clinical Professor of Ophthalmology USA
UCLA School of Medicine
Los Angeles, CA Lawrence B. Katzen, MD
Senior Surgical Attending Voluntary Assistant Professor
Eye Plastic Surgery Service Bascom Palmer Eye Institute
Harbor-UCLA Medical Center University of Miami School of Medicine
Torrance, CA Miami, FL
USA USA

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 Colaboradores

xiv Val Lambros, MD Allen M. Putterman, MD

Clinical Instructor in Surgery Professor of Opthalmology
University of California, Irvine Director of Oculoplastic Surgery
Newport Beach, CA University of Illinois College of Medicine in Chicago
USA Chairman, Department of Ophthalmology
Michael Reese Hospital and Medical Center
William M. McLeish, MD Chicago, IL
Assistant Professor of Plastic Surgery & USA
Ophthalmology
Rod J. Rohrich, MD
Mayo Clinic
Scottsdale, AZ Professor and Chairman
USA Crystal Charity Ball Distinguished Chair in Plastic
Surgery
Bryan C. Mendelson, FRCSE FRACS FACS Betty and Warren Woodward Chair in Plastic and
Reconstructive Surgery
President
Department of Plastic Surgery
International Society of Aesthetic Plastic Surgery
UT Southwestern Medical Center
Toorak, VIC
Dallas, TX
Australia
USA

David M. Morrow, MD FAAD FAACS Norman Shorr, MD

Medical Director Private Practice
The Morrow Institute Beverly Hills, CA
Rancho Mirage, CA USA
USA
Edward O. Terino, MD FACS
Jason K. Potter, MD DDS Medical Director
Head and Neck Surgical Associates Plastic Surgery Institute of Southern California
Portland, OR Thousand Oaks, CA
USA USA

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 Dedicatoria

Dedico este libro a todos los maestros que a lo largo de muchos años tuvieron confianza en mí y me ofrecieron su
desinteresado amor por la enseñanza… y, por supuesto, a cada una de las cuatro hermosas chicas de mi vida
–Debra, Samantha, Alyssa y Kayla– que siguen consiguiendo que cada día aprenda algo nuevo y dé gracias por el
hecho de despertarme.

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