Colgajos en Cirugía Reparadora - FuChan Wei

colgajos cirugía reparadora
en
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Colgajos
en cirugía
reparadora
Dirigido por
Wei
MD, FACS
Fu-Chan
Professor of Plastic Surgery, Department of Plastic Surgery,

Chang Gung Memorial Hospital;
Chancellor, Chang Gung University Medical College,
Taipei, Taiwan
Mardini
md
Samir
Associate Professor of Surgery,

College of Medicine, Mayo
Clinic; Consultant, Division of
Plastic Surgery,
Department of Surgery,
Mayo Clinic,
Rochester, MN, USA
Edición en español de la primera edición de la obra original en inglés Flaps and Reconstructive Surgery
Aldona J. Spiegel y Eduardo D. Rodríguez conservan el copyright de los videoclips del DVD-ROM adjunto.
Copyright © 2009 by Elsevier Inc - All rights reserved.
Revisión científica
Dr. Juan Pedro Barret Nerín
Jefe del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados
Hospital Universitari Vall d’Hebron
Profesor Asociado del Departamento de Cirugía
Universitat Autónoma de Barcelona
© 2011 Elsevier España, S.L.

Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona, España
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tes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su
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los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica
en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación y
almacenaje de información.
ISBN edición original: 978-0-7216-0519-7

ISBN edición española: 978-84-8086-703-0
Traducción y producción editorial: Gea consultoría editorial s.l.
Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad
estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá
que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lec-
tores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las
dosis recomendadas, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad
ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función
de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen res-
ponsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia
del contenido de esta obra.
El editor
Índice de capítulos
Prefacio xi
Colaboradores xiii
Colaboradores de vídeo xvii
Dedicatoria xix
Agradecimientos xxi
SECCIÓN UNO: PRINCIPIOS DE LA CIRUGÍA REPARADORA
Parte A: Introducción y algoritmos de reparación

Capítulo 1. Análisis del problema en cirugía reparadora: escaleras de reparación 3
William C. Lineaweaver
Capítulo 2. Clasificación de los colgajos 7
Geoffrey G. Hallock
Capítulo 3. Selección del colgajo 17
Geoffrey G. Hallock
Parte B: Principios de la reparación y anatomía, selección

y exposición del vaso receptor
Capítulo 4. Cabeza y cuello 31
Peter C. Neligan y Christine B. Novak
Capítulo 5. Tórax, abdomen, ingle y espalda 39
Joseph M. Serletti
Capítulo 6. Extremidad superior 51
Jonathan M. Winograd y Lifei Guo
Capítulo 7. Extremidad inferior 63
L. Scott Levin y Steffen Baumeister
Parte C: Técnicas microquirúrgicas de sutura

Capítulo 8. Nervios 71
Kazuteru Doi
Capítulo 9. Vasos 81
S. Raja Sabapathy
Parte D: Manipulación del colgajo

Capítulo 10. Adelgazamiento y confección 93
Naohiro Kimura
Capítulo 11. Prefabricación y prelaminación 103
Lifei Guo y Julian J. Pribaz
Parte E: Consejos técnicos

Capítulo 12. Evitación de complicaciones 117
Jeremy L. Wilson, Andrew N. Morritt y Wayne A. Morrison
Capítulo 13. Reexploración del colgajo 125
Antón H. Schwabegger
Parte F: Tratamiento postoperatorio

Capítulo 14. Cuidado postoperatorio 137
Michael E. Budd y Gregory R.D. Evans
Capítulo 15. Opciones de reparación tras el fracaso del colgajo 145
Michael J. Miller
SECCIÓN DOS: COLGAJOS CONVENCIONALES
Parte A: Cabeza y cuello

Capítulo 16. Colgajo de fascia temporoparietal 159
Steven L. Moran
Parte B: Tórax
Capítulo 17. Colgajo de pectoral mayor 175
William Ignace Wei y Yu-Wei Chan
Capítulo 18. Colgajo deltopectoral 193
Charles E. Stewart IV y Mark L. Urken
Parte C: Abdomen
Capítulo 19. Colgajo de recto 207
Marcus Castro Ferreira, Luis Enrique Ishida y Alexandre Munhoz
Capítulo 20. Colgajo de yeyuno 225
Hung-Chi Chen, Stefano Spanio di Spilimbergo, Karen F. Kim Evans
y Samir Mardini
Parte D: Espalda
Capítulo 21. Colgajo de trapecio 249
Franz Haas y Andreas Weiglein
Capítulo 22. Colgajos escapulares y paraescapulares 271
Claudio Angrigiani, Joaquin Pefaure y Marcelo MackFarlane
Capítulo 23. Colgajo de dorsal ancho 287
Günter Germann y Markus Öhlbauer
vi
Parte E: Extremidad superior

Capítulo 24. Colgajo lateral del brazo 305
Milomir Ninkovic y Ulf Dornseifer
Capítulo 25. Colgajo radial del antebrazo 321
David S. Soutar
Parte F: Pelvis, ingle y glúteo

Capítulo 26. Colgajo ilíaco 339
Elisabeth K. Beahm, Matthew M. Hanasono y Saleh Shenaq
Capítulo 27. Colgajo inguinal y colgajo perforante de arteria ilíaca
circunfleja superficial 359
Isao Koshima, Samir Mardini y Fu-Chan Wei
Capítulo 28. Colgajo glúteo 375
Moustapha Hamdi y Alain R. Gagnon
Parte G: Extremidad inferior

Capítulo 29. Colgajo de grácil 395
David Chwei-Chin Chuang
Capítulo 30. Colgajo de gastrocnemio 409
Alain-Charles Masquelet y Paulo Sassu
Capítulo 31. Colgajo de sóleo 423
Jacques Baudet, Philippe Pelissier, Vincent Casoli y Philippe Caix
Capítulo 32. Colgajo peroneo 439
Christopher J. Salgado, Steven L. Moran, Samir Mardini y Fu-Chan Wei
Capítulo 33. Colgajo cutáneo lampiño 457
Gregory M. Buncke y Rudolf F. Buntic
Capítulo 34. Colgajos y trasplante de dedo del pie 473
Chih-Hung Lin y Paulo Sassu
SECCIÓN TRES: COLGAJOS CONVENCIONALES BASADOS EN ARTERIAS

PERFORANTES
Capítulo 35. Colgajos perforantes de las arterias epigástricas inferiores
profunda y superficial 501
Alain R. Gagnon y Phillip N. Blondeel
Capítulo 36. Colgajos perforantes de las arterias glúteas superior e inferior 523
Robert J. Allen, Nassif Elias Soueid, Julie Vasile, Timothy S. Mountcastle,
Ernest S. Chiu y Joshua L. Levine
vii
Capítulo 37. Colgajo anterolateral del muslo 539

Samir Mardini, Lawrence C. Lin, Steven L. Moran,
Christopher J. Salgado y Fu-Chan Wei
Capítulo 38. Colgajo de tensor de la fascia lata 559
Ömer Özkan y O. Koray Coşkunfirat
Capítulo 39. Colgajos perforantes de la región torácica lateral 575
Jeong-Tae Kim
Capítulo 40. Colgajo perforante de arteria tibial posterior 601
Niri S. Niranjan
Capítulo 41. Colgajos de estilo libre 617
Fu-Chan Wei y Samir Mardini
Índice alfabético 625
viii
CONTENIDO DEL DVD
Reconstrucción del esófago y del aparato fonador asociada a obstrucción del tracto del flujo de salida naso-
1 Colgajo perforante anterolateral del muslo para reconstruc- frontal
ción hipofaríngea y del esófago cervical Eduardo D. Rodríguez
Fu-Chan Wei
2 Colgajo de yeyuno para reconstrucción esofágica Colgajos de dedos del pie para reconstrucciones de los dedos
Hung-Chi Chen de las manos
3 Colgajo de ileo-colon para reconstrucción de la hipofaringe, 20 Colgajo de dedo gordo recortado
el esófago cervical y el aparato fonador Fu-Chan Wei
Hung-Chi Chen y Samir Mardini 21 Colgajo de segundo dedo del pie para reconstrucción del índice
Fu-Chan Wei
Reconstrucción de la mama con colgajos varios 22 Colgajo de dedos segundo y tercero del pie para reconstruc-
4 Colgajo perforante de arteria epigástrica inferior (PAEI) para ción de metacarpianos de la mano
reconstrucción mamaria Fu-Chan Wei
Ming-Huei Cheng
5 Colgajo perforante de arteria glútea inferior (PAGI) para Transferencias de músculo funcional y procedimientos neu-
reconstrucción mamaria ronales relacionados
Robert J. Allen and Julie Vasile 23 Recogida endoscópica del músculo recto interno
6 Colgajo de arteria epigástrica inferior superficial (AEIS) para Chih-Hung Lin
reconstrucción mamaria 24 Reconstrucción de reanimación facial (segunda fase) con
Aldona J. Spiegel transferencia funcional de recto interno
Colgajos de muslo anterolateral para reconstrucción de defectos 25 Reconstrucción de la flexión de los dedos con transferencia
de cabeza y cuello, y de las extremidades superiores e inferiores funcional de recto interno
7 Colgajo perforante de muslo anterolateral, disección supra- David Chwei-Chin Chuang
fascial 26 Reconstrucción de la dorsiflexión del pie con transferencia
Fu-Chan Wei funcional del músculo recto femoral
8 Colgajo miocutáneo de vasto externo David Chwei-Chin Chuang
Chih-Hung Lin 27 Exploración del plexo braquial y exposición de la arteria
9 Colgajo perforante de muslo anterolateral para reconstruc- cervical transversa
ción de un defecto del paladar David Chwei-Chin Chuang
Fu-Chan Wei 28 Reconstrucción de la abducción del hombro mediante
10 Colgajo cutáneo perforante quimérico de muslo anterolate- transferencia del dorsal ancho, el redondo mayor y la por-
ral y colgajo de músculo vasto externo para reconstrucción ción clavicular del pectoral mayor
de un defecto en el maxilar David Chwei-Chin Chuang
Chung-Kan Tsao
11 Colgajo de muslo anterolateral para cobertura de herida y Varios colgajos libres y pediculados para diversas recons-
flujo a través de la reconstrucción de la arteria radial trucciones
Ye-Te Lin 29 Colgajo de fascia temporoparietal para reconstrucción auricular
12 Colgajo miocutáneo de muslo anterolateral pediculado Zung-Chung Chen
(colgajo miocutáneo de vasto externo) para reconstrucción 30 Colgajos perforantes en el área torácica lateral: colgajo per-
de un defecto del muslo medial forante de dorsal ancho, colgajo perforante toracodorsal y
Chung-Ho Feng colgajo perforante torácico lateral
13 Colgajo perforante de muslo anterolateral pediculado Jeong-Tae Kim
inverso con supercarga venosa para reconstrucción de un 31 Colgajo de brazo lateral para reconstrucción del defecto de
defecto poplíteo un espacio interdigital después de liberar una contractura
Chung-Ho Feng Fu-Chan Wei
32 Colgajo de ingle con recogida de hueso ilíaco basada en la
Colgajo de antebrazo radial para varias reconstrucciones arteria ilíaca circunfleja superficial
14 Colgajo de antebrazo radial, disección suprafascial Chung-Chen Hsu
Fu-Chan Wei 33 Colgajo perforante pediculado de arteria peroneal para recons-
15 Disección de colgajo de antebrazo radial y gestión del sitio trucción de un defecto de tejido blando sobre la tibia
donante con un injerto cutáneo de grosor completo Luke Cheng-Hung Lin
Fu-Chan Wei 34 Colgajo de músculo dorsal ancho
16 Colgajo de antebrazo radial para reconstrucción de defecto Geoffrey G. Hallock
bucal 35 Colgajo de músculo sóleo
Fu-Chan Wei Geoffrey G. Hallock
17 Colgajo de antebrazo radial para reconstrucción de un
defecto del labio superior Técnicas de sutura
Fu-Chan Wei 36 Anastomosis microvascular de una arteria y acoplamiento
vascular de una vena
Colgajo de peroné para reconstrucciones varias Robert J. Allen
18 Colgajo osteoseptocutáneo peroneal con implantes osteoin- 37 Anastomosis microvascular de una arteria y una vena
tegrados primarios para reconstrucción de la mandíbula Hung-Chi Chen
Fu-Chan Wei 38 Técnica de anudado de suturas en el aire (por favor, revisar
19 Colgajo peroneal para obliteración y reconstrucción ósea que este concepto esté bien traducido)
de una infección de fractura basilar frontal persistente Hung-Chi Chen y Samir Mardini
Prefacio
Los notables avances en la investigación, la tecnología y la expe- reparación. Cada autor colaborador ha detallado la base ana-
riencia clínica a lo largo de las últimas décadas han proporcio- tómica de los procedimientos descritos, ha hecho todo lo posi-
nado un fuerte impulso al desarrollo de la cirugía reparadora. ble para compartir los detalles de la técnica, con ilustraciones
Cada campo de la medicina aporta una perspectiva única sobre y fotografías en color, y ha procurado ofrecer el conocimiento
la enfermedad y su tratamiento. Los pacientes son los benefi- y la pericia obtenidos a lo largo de su carrera profesional.
ciarios directos de esos avances y nosotros, como cirujanos, Hemos tenido la fortuna de poder reunir un grupo excelente
somos recompensados con el regalo de saber que hemos ofre- de cirujanos y científicos con un enorme caudal de experiencia
cido esperanza y proporcionado nuevas oportunidades a quie- en cirugía reparadora, y hemos trabajado mucho para aportar
nes han sufrido desfiguración o pérdida de función. El cambio homogeneidad y claridad a la presentación de esta obra.
en las vidas de los pacientes y la satisfacción que obtenemos Este libro es único. Comienza con una extensa sección
al proporcionarles una probabilidad de convertirse otra vez en sobre los principios de la reparación que describe los tipos y
«normales» son igualmente gratificantes. El campo de la cirugía las opciones disponibles para la operación, y la forma de elegir
es verdaderamente satisfactorio; muchas veces podemos erradi- el método más adecuado para el paciente; después describe los
car la enfermedad, mejorar la situación, reconstruir un circuito medios para evitar complicaciones en cirugía reparadora, para
o recrear la forma y la función; estamos convencidos de que resolver las complicaciones cuando se producen y para moni-
ninguna especialidad médica es tan agradecida como la cirugía torizar al paciente después de la intervención. Se dedica una
reparadora, donde patologías imposibles de corregir hace sólo sección especial a la selección y la exposición del vaso recep-
unas cuantas décadas ahora son tratadas habitualmente con tor, con fotografías e ilustraciones claras y detalladas. Todos los
procedimientos sofisticados y técnicamente avanzados. colgajos importantes son descritos y presentados al lector en
Con el fin de apreciar realmente el significado de esta dos secciones: colgajos convencionales de tipo no perforante
especialidad, visualicemos los escenarios siguientes y el gran y de tipo perforante. Nuestro objetivo al reunir los materiales
número de posibilidades que ofrece la cirugía reparadora para que componen el libro fue proporcionar al lector un medio
resolver estos problemas clínicos: un niño con sindactilia que para comprender la anatomía de la región donde se recoge el
intenta manipular un juguete; una niña pequeña incapaz de colgajo, apreciar la anatomía del colgajo en sí mismo, conocer
animar simétricamente la cara, que quiere explicar a sus com- los problemas relacionados con la reconstrucción de diferentes
pañeros de clase por qué tiene un aspecto «divertido» cuando partes del cuerpo, conocer a fondo los medios para planear
intenta sonreír; un adolescente con una herida abierta en la y ejecutar la obtención del colgajo, confeccionar un colgajo
pierna al que le han dicho que quizás sea necesaria la ampu- adaptado a las necesidades del defecto, y reconstruir el defecto
tación; un hombre de mediana edad con un defecto en el de modo que proporcione los mejores resultados funcionales
esófago, que no será capaz de beber ni de comer por la boca y estéticos. Para ello se utiliza un texto detallado, abundantes
durante el resto de su vida; una mujer de 35 años que intenta ilustraciones y fotografías de alta calidad, y una biblioteca
disimular la deformidad del tórax después de una mastecto- exclusiva en DVD de intervenciones quirúrgicas reparadoras.
mía; la familia de un hombre de 50 años, que después de una Esperamos que este libro y la colección de vídeos propor-
operación ordinaria de derivación coronaria, no puede dejar el cionen un curso para los principiantes y una referencia para los
hospital a causa de una infección de la herida esternal capaz cirujanos experimentados que intentan restaurar la forma y la
de acabar con su vida, y una chica de 14 años con una lesión función de sus pacientes de un modo estéticamente atractivo.
del plexo braquial que le impedirá llevarse la mano a la boca. Cada capítulo de este volumen ha sido escrito por cirujanos de
Como cirujanos reparadores, podemos encontrarnos con algu- renombre mundial con éxito demostrado a lo largo de los años,
nas o con todas estas situaciones y saber que somos capaces de que han ofrecido generosamente su tiempo y su esfuerzo para
ofrecer alguna esperanza para casos con perspectivas sombrías. compartir con nosotros su conocimiento y su experiencia. El
La cirugía reparadora abarca todas las edades y todas las lector entrará en contacto con los procedimientos quirúrgicos
especialidades. Eso es parte de lo que convierte esta especiali- más modernos en este campo. El cirujano que desee encontrar
dad en única, difícil, interesante e inusualmente gratificante. La soluciones quirúrgicas óptimas para situaciones desesperadas
elegancia y la habilidad quirúrgica son fácilmente percibidas y se beneficiará de la información proporcionada en este manual.
apreciadas por nuestros pacientes. Es difícil ser cirujano repa- Con sincero agradecimiento por las contribuciones de nues-
rador y no sentir un orgullo especial con cada procedimiento tros expertos colegas y enorme gratitud hacia nuestras familias,
realizado y con cada resultado positivo obtenido. De modo maestros, estudiantes y compañeros, esperamos sinceramente
similar, todo cirujano ha experimentado las consecuencias que los lectores de todas las especialidades practicantes de la
de un esfuerzo heroico que no tuvo éxito. Somos capaces de cirugía reparadora encuentren este texto útil para el tratamiento
sobrevivir a esas experiencias como cirujanos gracias a que los de sus pacientes, y provechoso para el avance continuado de
seres humanos estamos dotados de la capacidad de olvidar, y esta especialidad que ofrece un potencial inagotable de ayuda a
lo más importante para conseguir olvidar es saber que aprendi- personas en situación desesperada.
mos todo lo posible sobre la operación antes de realizarla, que
recogimos toda la información disponible y revisamos todo Fu-Chan Wei y Samir Mardini
el material necesario antes de embarcarnos en el intento de 2009
Colaboradores
Robert J. Allen md Vincent Casoli md

Clinical Professor of Surgery Professor of Anatomy
New York University Medical Center; Department of Plastic and Hand Surgery
Medical University of South Carolina, and Hôpital Pellegrin-Tondu
Louisiana State University Health Sciences Center Bordeaux, France
New Orleans, LA, USA
Yu-Wei Chan md
Claudio Angrigiani md Consultant Surgeon
Plastic Surgeon Division of Head and Neck Surgery
Department of Surgery Department of Surgery
Hospital Santojanni University of Hong Kong Medical Centre
Buenos Aires, Argentina Queen Mary Hospital
Hong Kong, China
Jacques Baudet md
Professor of Plastic Surgery Hung-Chi Chen md, facs
Service de Chirurgie Plastique Professor of Plastic Surgery
Hôpital du Tondu Department of Plastic Surgery
Bordeaux, France Superintendent, E-Da Hospital/I-Shou University
Yan-Chau Shiang
Steffen Baumeister md Kaoshiung County, Taiwan
Consulting Staff
Department of Plastic Surgery Ernest S. Chiu md
Breast Centre Associate Professor of Surgery
Behandlungszentrum Vogtareuth Director of Plastic Surgery Research
Bavaria, Germany Tulane Cancer Center
Elisabeth K. Beahm md, facs
Associate Professor David Chwei-Chin Chuang md
Department of Plastic Surgery Professor of Plastic Surgery
The University of Texas Department of Plastic Surgery
Houston, TX, USA Chang Gung Memorial Hospital Taipei, Taiwan
Philip N. Blondeel md, phd O. Koray Coşkunfirat md
Professor of Plastic Surgery Associate Professor and Chief
Department of Plastic and Reconstructive Surgery Department of Plastic and Reconstructive Surgery
Universitair Ziekenhuis Gent Akdeniz Üniversitesi Tip Fakültesi
Gent, Belgium Antalya, Turkey
Michael E. Budd md Kazuteru Doi md
Plastic Surgeon Director
Modesto, CA, USA Department of Orthopedic Surgery
Ogari Daiichi General Hospital
Gregory M. Buncke md
Ogori, Yamaguchi-ken, Japan
Director
The Buncke Clinic Ulf Dornseifer md
San Francisco, CA, USA Principal Investigator
Rudolf F. Buntic md Department of Plastic, Reconstructive and Hand Surgery
Attending Microsurgeon Burn Center
The Buncke Clinic Academic Hospital Bogenhausen
San Francisco, CA, USA Munich, Germany
Philippe Caix md Gregory R.D. Evans md, facs

Professor of Anatomy Professor of Surgery and Biomedical Engineering
Department of Maxillofacial Surgery Chief, Aesthetic and Plastic Surgery Institute
Hôpital Pellegrin-Tondu The University of California, Irvine
Bordeaux, France Orange, CA, USA
Colaboradores
Karen F. Kim Evans md Naohiro Kimura md

Assistant Professor Director
Department of Plastic Surgery Chiba Emergency Medical Center Mihama-Ku
Georgetown University Medical Center Chiba, Japan
Staff Surgeon
Veterans Affairs Medical Center Isao Koshima md
Washington, DC, USA Professor and Chief
Plastic and Reconstructive Surgery
Marcus Castro Ferreira md Graduate School of Medicine
Director University of Tokyo
Division of Plastic Surgery Tokyo, Japan
University of São Paulo L. Scott Levin md, facs
São Paulo, SP, Brazil Paul B. Magnuson Professor of Bone and Joint Surgery
Chairman, Department of Orthopaedic Surgery
Alain R. Gagnon md Professor of Plastic Surgery
Division of Plastic and Reconstructive Surgery
University of Pennsylvania School of Medicine
University of Montreal
Philadelphia, PA, USA
Montreal, Quebec, Canada
Joshua L. Levine md
Günter Germann md Clinical Instructor
Professor and Chief Department of Surgery
Department for Hand, Reconstructive and Plastic Surgery Tulane University
Burn Center, BG-Trauma Center School of Medicine
Ludwigshafen, Germany New Orleans, LA, USA
New York Eye and Ear Infirmary
Lifei Guo md New York, NY, USA
Associate Professor in Surgery
Division of Plastic Surgery Chih-Hung Lin md
Brigham and Women’s Hospital Professor of Plastic Surgery
Boston, MA, USA Plastic Surgery Trauma Center
Department of Plastic and Reconstructive Surgery
Franz Haas md Chang Gung Memorial Hospital
Division of Plastic Surgery Taipei, Taiwan
Department of Surgery
Lawrence C. Lin md, facog
Karl-Franzens University
Private Practice
Graz, Austria
Great Neck
NY, USA
Geoffrey G. Hallock md
Consultant William C. Lineaweaver md
Division of Plastic Surgery Professor and Chief
The Lehigh Valley Hospitals and Sacred Heart Hospital Division of Plastic Surgery
Allentown, PA, USA The University of Mississippi Medical Center
Jackson, MS, USA
Moustapha Hamdi md, phd, fccp
Professor of Plastic Surgery Marcelo Mackfarlane md
Department of Plastic and Reconstructive Surgery General and Plastic Surgeon
Gent University Hospital Department of Plastic Surgery
Gent, Belgium Santojanni Hospital
Buenos Aires, Argentina
Matthew M. Hanasono md
Assistant Professor in Plastic Surgery Samir Mardini md
Department of Plastic Surgery Associate Professor of Surgery
University of Texas and MD Anderson Cancer Center College of Medicine, Mayo Clinic
Houston, TX, USA Consultant
Division of Plastic Surgery, Department of Surgery
Luis Henrique Ishida md Mayo Clinic, Rochester, MN, USA
Attending Plastic Surgeon Alain-Charles Masquelet md
Faculty of Medicine Professor
Division of Plastic Surgery Department of Orthopaedic and Reconstructive Surgery
University of São Paulo Hôpital Avicenne
São Paulo, SP, Brazil Bobigny, France
Jeong-Tae Kim md, phd Michael J. Miller md

Professor and Head Professor and Chief
Department of Plastic and Reconstructive Surgery Division of Plastic Surgery, Department of Surgery
Hanyang University, College of Medicine Ohio State University
xiv Seoul, Korea Columbus, OH, USA
Colaboradores
Steven L. Moran md Philippe Pelissier md

Associate Professor of Plastic and Orthopaedic Surgery Professor of Plastic Surgery
Division of Plastic Surgery Department of Plastic and Hand Surgery
Mayo Clinic Hôpital Pellegrin-Tondu
Rochester, MN, USA Bordeaux, France
Wayne Morrison am, md, bs, fracs Julian J. Pribaz md, frcs(edin), fracs
Professor and Director Professor of Surgery, Harvard Medical School
Bernard O’Brien Institute of Microsurgery Division of Plastic Surgery and Reconstructive Surgery
Fitzroy, VIC, Australia Brigham and Women’s Hospital
Boston, MA, USA
Andrew N. Morritt mb, chb, mrcs
Microsurgery Research Fellow
S. Raja Sabapathy ms, mch, dnb, frcs, mnams
Bernard O’Brien Institute of Microsurgery
Director and Head
Fitzroy, Melbourne, VIC, Australia
Department of Plastic Surgery, Hand Surgery and
Timothy S. Mountcastle md Reconstructive Microsurgery
Surgical Specialist Ganga Hospital
Loudon Medical Group Coimbatore, India
Leesburg, VA, USA
Christopher J. Salgado md
Alexandre Munhoz md Assistant Professor of Plastic Surgery
Assistant Professor Department of Plastic Surgery
Plastic Surgery Division Case Western Reserve University
University of São Paulo Cleveland, OH, USA
São Paulo, SP, Brazil
Paolo Sassu md
Peter C. Neligan mb, frcs(i), frcsc, facs Attending Physician
Professor of Surgery and Director S.C. Ortopedia e Microchirurgia Ricostruttiva
Center for Reconstructive Surgery P.O. Marino
University of Washington Cagliari, Italy
Seattle, WA, USA
Milomir Ninkovic md Anton H. Schwabegger md

Professor of Plastic Surgery Professor
Department of Plastic and Reconstructive Surgery Universitätsklinik für Plastische und wiederstellungs Chirugie
Academic Hospital Bogenhausen Universitäts Innsbruck
Munich, Germany Innsbruck, Austria
Niri S. Niranjan ms, frcs, frcs(plast) Joseph M. Serletti md, facs

Consultant Plastic Surgeon Henry Royster – William Maul Measey Professor of Surgery
St. Andrew’s Centre for Burns and Plastic Surgery Chief, Division of Plastic Surgery, Department of Surgery
Chelmsford, Essex, UK University of Pennsylvania
Philadelphia, PA, USA
Christine B. Novak pt, msc
Clinical Research Associate Saleh Shenaq md
Wharton Head and Neck Centre Professor and Chief
Department of Otolaryngology –Head and Department of Plastic and Reconstructive Surgery
Neck Surgery Baylor College of Medicine
University Health Network Houston, TX, USA
Toronto, ON, Canada
Markus Öhlbauer md Nassif Elias Soueid md

Director
Consultant Surgeon
Microsurgery
Plastic and Reconstructive Surgery, Burn Center
St Joseph Medical Center
University of Heidelberg
Towson, MD, USA
Ludwigshafen, Germany
Ömer Özkan md David S. Soutar frcs

Associate Professor Consultant Plastic Surgeon
Department of Plastic and Reconstructive Surgery West of Scotland Regional Plastic Surgery Unit
Akdeniz Üniversitesi Glasgow Royal Infirmary
Antalya, Turkey Glasgow, UK
Joaquin Pefaure md Stefano Spanio di Spilimbergo md

General and Plastic Surgeon Attending Staff
Department of Plastic Surgery Department of Maxillofacial Surgery
Santojanni Hospital Vicenza Hospital
Buenos Aires, Argentina Vicenza, Italy
xv
Colaboradores
Charles E. Stewart IV md Fu-Chan Wei md, facs

Fellow, Beth Israel Deaconess Medical Center, New York Professor of Plastic Surgery
Assistant Professor of Surgery Department of Plastic Surgery
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Chang Gung Memorial Hospital
Loma Linda University School of Medicine Chancellor
Loma Linda, CA, USA Chang Gung University Medical College
Taipei, Taiwan
Mark L. Urken md
Co-Director Andreas Weiglein md
Institute for Head and Neck and Thyroid Cancers Associate Professor
Beth Israel Medical Center Institute of Anatomy
New York, NY, USA Medical University of Graz
Graz, Austria
Julie Vasile md
Center for the Advancement of Breast Reconstruction
Jeremy L. Wilson md
New York Eye and Ear Infirmary
Microsurgical Research Fellow
New York, NY, USA
St Vincent’s Hospital
Melbourne, VIC, Australia
William Ignace Wei frcs, frcse, facs, fhkam(orl), fhkam (Surg)
Professor and Chief Jonathan M. Winograd md
Division of Head and Neck Surgery, Otorhinolaryngology Assistant Professor of Surgery
Plastic and Reconstructive Surgery Division of Plastic Surgery
Department of Surgery Department of Surgery
University of Hong Kong Medical Centre Massachusetts General Hospital
Hong Kong, China Boston, MA, USA
xvi
Colaboradores de vídeo
Robert J. Allen md, facs Jeong Tae Kim md, phd

Clinical Professor of Plastic Surgery Professor and Head
New York University Medical Center Department of Plastic and Reconstructive Surgery
Medical University of South Carolina, and Hanyang University, College of Medicine
Louisiana State University Health Sciences Center Seoul, Korea
Chih-Hung Lin md
Hung-Chi Chen md Professor of Plastic Surgery
Professor of Plastic Surgery Plastic Surgery Trauma Centre
Department of Plastic Surgery Department of Plastic and Reconstructive Surgery
Superintendent Chang Gung Memorial Hospital
E-Da Hospital/I-Shou University Taipei, Taiwan
Yan-Chau Shiang
Kaoshiun County, Taiwan Luke Cheng-Hung Lin md
Lecturer, Plastic Surgery Trauma Centre
Zung-Chung Chen md Department of Plastic and Reconstructive Surgery
Department of Plastic Surgery Chang Gung Memorial Hospital
Chang Gung Memorial Hospital Linkou, Taiwan
Taoyuan, Taiwan
Ye-Te Lin md
Assistant Professor, Plastic Surgery Trauma Centre
Ming-Huei Cheng md
Associate Professor and Chief
Chang Gung Memorial Hospital
Division of Reconstructive Microsurgery
Linkou, Taiwan
Samir Mardini md
Chang Gung University Medical College
Associate Professor of Surgery
Linkou, Taiwan
College of Medicine, Mayo Clinic
Consultant
David Chwei-Chin Chuang md Division of Plastic Surgery
Professor of Plastic Surgery
Department of Surgery, Mayo Clinic
Rochester, MN, USA
Taipei, Taiwan Eduardo D. Rodriguez md, dds
Section Chief, Plastic and Reconstructive Surgery
Chung-Ho Feng md R. Adams Cowley Shock Trauma Center
Plastic Surgery Trauma Centre Associate Professor
Department of Plastic and Reconstructive Surgery University of Maryland School of Medicine
Chang Gung Memorial Hospital Baltimore, MD, USA
Linkou, Taiwan
Aldona J. Spiegel md
Geoffrey G. Hallock md Assistant Professor
Consultant Weill Cornell Medical College
Division of Plastic Surgery Director
The Lehigh Valley Hospitals and Sacred Heart Hospital Center for Breast Restoration
Allentown, PA, USA The Methodist Hospital
Houston, TX, USA
Chung-Chen Hsu md
Plastic Surgery Trauma Centre Chung-Kan Tsao md
Department of Plastic Reconstructive Surgery Department of Plastic and Reconstructive Surgery
Chang Gung Memorial Hospital Chang Gung Memorial Hospital
Linkou, Taiwan Linkou, Taiwan
Colaboradores de vídeo
Julie Vasile md Fu-Chan Wei md, facs

Center for the Advancement of Breast Reconstruction Professor of Plastic Surgery
New York Eye and Ear Infirmary Department of Plastic Surgery
New York, NY, USA Chang Gung Memorial Hospital
Chancellor
Chang Gung University Medical College
Taipei, Taiwan
xviii
Dedicatoria
A mi esposa Nancy, mi hijo William y mi hija Shirley, cuyo

apoyo y amor han hecho posible mi periplo.
Fu-Chan Wei, MD
A mi amorosa madre, a mi cariñoso padre, a mis generosos

maestros y a mis amigos que brindaron belleza al viaje de la
vida; por el amor, apoyo y guía que me han proporcionado;
desde el fondo de mi corazón, os doy las gracias.
Samir Mardini, MD
Agradecimientos
Este texto no hubiera sido posible sin el esfuerzo y el trabajo proyecto y reconocemos su labor. También queremos nom-
duro de muchas de las personas que nos rodean. Queremos dar brar a algunos de nuestros maestros, colegas y estudiantes que
las gracias a nuestros familiares, amigos, maestros, estudiantes han tenido influencia significativa en nosotros a lo largo de los
y colegas, y a todos los que nos acompañan en las tareas de la años: Samuel Noordhoff, Ralph T. Manktelow, Ronald Zucker,
vida diaria. Steven Tsai, Tsu-Ming Tsai, Yu-Ray Chen, Hung-Chi Chen,
En primer lugar, damos las gracias a todas las personas del David C.C. Chuang, Phillip K.T. Chen, Sen-Feng Jeng, Chih-
equipo de Elsevier que nos apoyaron en el proyecto: a Sue Jung Lin, Ming-Huei Cheng, Scott L. Spear, Jeffrey Posnick,
Hodgson, que nos ha asombrado con su talento, sabiduría, Christopher Attinger, Christopher J. Salgado, Steven L. Moran,
perseverancia y capacidad para producir este libro y sus bellas Steven Evans, Karen Kim Evans, Nevin Katz, Russel Nauta y
ilustraciones. También damos las gracias a Louise Cook, cuya Andrew Wechsler.
profesionalidad y paciencia proporcionaron un clima de con- Cada procedimiento mostrado en el DVD requirió un
fianza para nuestro trabajo, y a Anne Bassett, por su magnífica enorme esfuerzo por parte del cirujano y el equipo que lo llevó
labor y su dedicación en esta obra. También expresamos nues- a cabo, al efectuar el registro y la narración de cada uno de los
tro agradecimiento a Geoff Greenwood, por demostrar tanta procedimientos. Tenemos una enorme deuda con el Sr. Hsu-
capacidad de liderazgo y dedicación mientras dirigía el proyecto Chun Chen por filmar los vídeos y con Fraser Johnston por
a lo largo de varios meses en su fase de edición. Asimismo, desarrollarlos y editarlos, facilitándonos su uso en un único
damos las gracias a Kerrie-Anne McKinlay por jugar un papel DVD.
importante para hacer de esta obra lo que es hoy día, a David Cualquiera que forme parte de un proyecto que exija trabajo
Burin, por su trabajo incansable y profesional y a Prunella colectivo, sobre todo un proyecto tan grande como éste, enten-
Theaker, que posee la habilidad, el conocimiento y la capacidad derá con facilidad que la tarea sólo es posible con el esfuerzo
para lograr que las cosas sean lo más perfectas posible. de todo el equipo. Quedamos agradecidos a todas las personas
Nos gustaría dar las gracias a nuestros administradores, que cuyo trabajo esforzado y sus talentos especiales permitieron
colaboran estrechamente con nosotros en el trabajo diario preparar y producir esta obra, y nos acompañaron durante
para mejorar nuestras vidas y hacer que las cosas ocurran. La nuestro ejercicio profesional y a lo largo del tiempo dedicado a
Sra. Jill Jaw ha dedicado una enorme cantidad de tiempo a este la producción de este volumen.
Sección UNO
Principios de la cirugía reparadora
Parte A: Introducción y algoritmos de reparación

1 Análisis del problema en cirugía reparadora: escaleras
de reparación 3
2 Clasificación de los colgajos 7
3 Selección del colgajo 17
Parte B: Principios de la reparación y anatomía, selección
y exposición del vaso receptor
4 Cabeza y cuello 31
5 Tórax, abdomen, ingle y espalda 39
6 Extremidad superior 51
7 Extremidad inferior 63
Parte C: Técnicas microquirúrgicas de sutura
8 Nervios 71
9 Vasos 81
Parte D: Manipulación del colgajo
10 Adelgazamiento y confección 93
11 Prefabricación y prelaminación 103
Parte E: Consejos técnicos
12 Evitación de complicaciones 117
13 Reexploración del colgajo 125
Parte F: Tratamiento postoperatorio
14 Cuidado postoperatorio 137
15 Opciones de reparación tras el fracaso del colgajo 145
P art e A
Introducción y algoritmos
de reparación
Capítulo 1
Análisis del problema en cirugía reparadora:
escaleras de reparación
William C. Lineaweaver
Escalera de reparación invertido. Con la utilización progresiva de la expansión tisu-

lar y los colgajos microquirúrgicos, esos peldaños más altos
se convierten en estrategias posibles cuando los escalones
Mis proposiciones sólo tienen una finalidad aclaratoria: inferiores no proporcionan soluciones adecuadas.
quien me comprenda las reconocerá finalmente como sin La simplicidad, claridad y aparente aplicabilidad de la esca-
sentido, cuando haya trepado a través de ellas, en ellas, sobre lera de reparación la convierten en una forma ampliamente
ellas. (Podría decirse que la escalera debe ser desechada adoptada de análisis del problema y selección de la estrategia
después de haberla utilizado.) Esas proposiciones deben ser en el campo de la cirugía reparadora. Pocos cirujanos repara-
dores entrenados en cualquier lugar del mundo durante los
superadas; después se verá el mundo de la forma correcta.
últimos 20 años no conocen la escalera, que ha servido como
(Ludwig Wittgenstein1)
un armazón organizativo en la práctica clínica y en el discurso
Mathes y Nahai presentaron la metáfora de la escalera de repa- académico hasta convertirse en una norma aceptada que com-
ración en un importante libro publicado en 1982.2 Es difícil bina la navaja de Occam (la solución más simple es la mejor)
exagerar el significado de este libro (y el de su predecesor3). La y la ley de Sutton (¿por qué se roban bancos?: porque en ellos
cirugía reparadora ha experimentado una transformación a tra- está el dinero).
vés de la definición y la aplicación de colgajos con base anató- Sin embargo, el fundamento subyacente a la escalera y sus
mica, principalmente unidades musculares y musculocutáneas. objetivos han cambiado a lo largo de las dos últimas décadas,
Esos procedimientos nuevos ampliaron mucho el repertorio y la aplicación de la escalera puede estar limitada ahora por su
existente de injertos, colgajos aleatorios y colgajos pediculados simplicidad.
por fases. Un inconveniente de la escalera es su énfasis en la cober-
En su libro de 1982, Mathes y Nahai presentaron de forma tura de la herida como resultado deseado.4 Cada vez más, en
sistemática los colgajos musculares y musculocutáneos, en lo áreas tan diversas como la reconstrucción de la mandíbula y la
que respecta a las localizaciones de los colgajos y las posibles reconstrucción del pulgar, el resultado se define en términos de
regiones de aplicación. Esa definición sistemática tuvo gran un complejo de función y aspecto, en vez de como consecución
influencia para promocionar el uso generalizado de tales ope- del cierre. Otro inconveniente guarda relación con la evolu-
raciones. ción de la pericia quirúrgica, especialmente en microcirugía.5
Mathes y Nahai usaron la metáfora de la escalera de repara- Uno de mis maestros más prestigiosos, el Dr. Bernard Alpert,
ción para integrar los nuevos procedimientos de colgajos con explicaba a mediados de los años ochenta que un colgajo
las operaciones estándar de la época. El objetivo de la esca- microquirúrgico realizado con confianza proporcionaba con
lera era permitir al cirujano la consideración sistemática de frecuencia la ruta más directa para conseguir el objetivo repa-
las opciones para cerrar la herida. Los peldaños de la escalera rador, saltándose el uso de tejido local marginal o los proce-
representaban los procedimientos disponibles, desde simples dimientos en múltiples fases. Con el paso del tiempo, esa
hasta complejos en orden ascendente, y el cirujano subía lo observación ha dado la vuelta a la escalera en muchas áreas
necesario para alcanzar el objetivo de cerrar la herida. Ese arma- de cirugía reparadora, y los procedimientos microquirúrgicos
zón conceptual probablemente aumentaba la fiabilidad de los constituyen ahora con frecuencia el primer peldaño.6 Las crí-
resultados y disminuía la morbididad, mediante identificación ticas de ese tipo demuestran que la escalera de reparación no
del procedimiento más simple adecuado para un problema y proporciona un entramado completo para la planificación de
eliminación de las estrategias innecesariamente complicadas. la moderna cirugía reparadora.
Por ejemplo, de acuerdo con la escalera, el cirujano que Si buscamos un entramado más completo para organizar los
trata una lesión de los tejidos blandos del dorso del ante- procesos de la cirugía reparadora, ¿dónde debemos comenzar?
brazo debe considerar inicialmente el cierre primario. Si esa Un indicio consiste en recordar que la escalera para reparación
solución no es posible, cabe considerar los colgajos loca- es una metáfora, un dispositivo retórico clásico que según Aris-
les y los avances desde el tejido adyacente. Si no se dispone tóteles consigue sus efectos «dando a la cosa un nombre que
de tales opciones se debe considerar el injerto de piel. Si el pertenece a otra cosa».7 La imagen simple de la escalera se
injerto cutáneo no proporciona cobertura duradera en áreas aplica realmente a un complejo de planificación y ejecución.
críticas como la muñeca o las fracturas expuestas, cabría pro- En nuestros tiempos puede ser más efectivo abandonar la metá-
poner un colgajo distante como el colgajo inguinal pedicu- fora y volver a los elementos y las estrategias de los procesos
lado en múltiples fases o un colgajo de antebrazo radial mismos.
© 2011. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Sección UNO Principios de la cirugía reparadora
Análisis del problema en cirugía reparadora: Las estrategias de restauración distinguen al cirujano repa-
rador como el médico más capacitado para proporcionar un
elementos y estrategias resultado óptimo a los pacientes con enfermedades y lesiones
que dañan y destruyen partes corporales. Las estrategias que el
Se podría decir que si el lugar adonde deseo ir sólo se puede cirujano reparador puede aportar a tales situaciones son cada
alcanzar con una escalera, no intentaré ir allí. El lugar vez más sofisticadas, pero tales procedimientos se deben basar
en una definición clara de los elementos del problema de res-
donde realmente tengo que ir es el sitio donde estoy ahora.
tauración que permanecen después de la ablación concienzuda.
Cualquier cosa que pudiera alcanzar subiendo una escalera,
Esos elementos del problema de restauración se clasifican en las
no me interesa. (Ludwig Wittgenstein8)
categorías de heridas, defectos y deformidades.
Las estrategias de cirugía reparadora consisten en procedimien- l Una herida es una interrupción de las partes. La restauración
tos de tipos generales realizados por cirujanos reparadores. Esos
de una herida se consigue mediante reparación específica
procedimientos a su vez reflejan los problemas (o elementos)
de las partes interrumpidas.
subyacentes que el cirujano pretende resolver. l Un defecto es una pérdida de partes. La restauración de un
Existen dos tipos generales de procedimientos realizados
defecto requiere aporte de partes nuevas al sitio del problema.
en cirugía reparadora: cirugía ablativa y cirugía restauradora.
A pesar de que esa distinción puede parecer muy simple y
l Una deformidad es una distorsión de las partes. Las
autoevidente, el análisis del problema en cirugía reparadora deformidades son restauradas mediante identificación y
se debe basar con claridad en las diferencias reconocidas entre movilización de las partes distorsionadas, para proceder a
esas dos clases de procedimientos y los tipos de problemas una reparación que sitúe las partes en las posiciones y con
específicos que deben resolver. las relaciones correctas.
En cirugía ablativa, las actividades del cirujano reparador se Las estrategias aplicables a esas categorías de problemas se super-
superponen con las de otros muchos especialistas quirúrgicos. ponen pero también tienen algunas diferencias específicas. En la
El objetivo de la cirugía ablativa es eliminar la enfermedad o reparación de una herida, el cirujano debe ser capaz de identificar
lesión subyacente que constituye el elemento etiológico del todos los componentes importantes y usar técnicas quirúrgicas
problema quirúrgico. Se debe conseguir una ablación con éxito específicas aplicables a los huesos, los nervios, los vasos, la piel
antes de acometer los procedimientos restauradores. y las unidades estructurales especiales, como los labios, los pár-
La cirugía ablativa aplica los principios del tratamiento aso- pados y las orejas. Los defectos exigen que el cirujano sustituya las
ciado a etiologías específicas. En el tratamiento del cáncer, el pro- partes perdidas, y tales sustituciones pueden consistir en injertos
cedimiento ablativo se hace de acuerdo con normas establecidas de piel, hueso, nervio y vasos, colgajos y materiales aloplásticos.
de resección adecuada, control de la afectación ganglionar y las La reconstrucción de un defecto se debe basar en un análisis con-
metástasis, y utilización de terapias complementarias. En los casos cienzudo de las partes perdidas y la sustitución de partes críticas
traumatológicos, los elementos ablativos incluyen control de la dentro de las posibilidades técnicas y biológicas. La corrección de
hemorragia, desbridamiento del tejido desvitalizado y eliminación una deformidad requiere capacidad del cirujano para movilizar las
de restos de cuerpos extraños. En lesiones crónicas establecidas partes distorsionadas y recolocarlas de forma similar a sus relacio-
como la osteomielitis y las úlceras por presión, la ablación com- nes de posición y función normales.
prende eliminación de tejido cicatricial crónico, huesos infectados El significado de esas categorías de problemas se puede ilus-
y factores contribuyentes como articulaciones de cadera desestruc- trar mejor si se describen las consecuencias de su confusión.
turadas que conducen a fístulas sinoviales y úlceras por presión. El tratamiento quirúrgico del labio leporino abarca histórica-
El cirujano reparador puede realizar los procedimientos abla- mente las tres categorías.9 Los procedimientos tempranos consi-
tivos o trabajar en conjunción con otros cirujanos. En cualquier deraron el problema como una especie de herida y cerraron cada
caso, el cirujano reparador aporta una dimensión importante a margen de la hendidura con el otro después de extirpar sus bor-
la ablación, al poseer la capacidad de continuar con la recons- des. Los procedimientos posteriores declararon que el problema
trucción. En las resecciones de cánceres la ablación puede ser a era un defecto y utilizaron plastias en Z y otras maniobras tisula-
veces más agresiva, con perspectivas fiables de reconstrucción res para rellenarlo. Ninguna de esas estrategias generales propor-
como parte del plan. Las lesiones traumáticas pueden ser des- cionó resultados satisfactorios en cuanto al aspecto o la función.
viadas a veces desde la amputación hasta el salvamento a través El tratamiento quirúrgico actual define el labio leporino como
de procedimientos restauradores en la fase aguda y secundarios. una deformidad. La cirugía consiste ahora en movilización meti-
En algunas lesiones, como la osteorradionecrosis o la malforma- culosa del labio, el philtrum, la musculatura y los componentes
ción arteriovenosa, se puede evitar el tratamiento parcial prolon- nasales, con recolocación en una configuración aproximada-
gado e incierto para proceder a la resección definitiva apoyada mente normal. Esa fase de la cirugía del labio leporino ha propor-
por la posibilidad de restauración quirúrgica fiable. cionado resultados cada vez más satisfactorios respecto al labio
Los procedimientos ablativos incompletos o confusos condenan los y la nariz. De forma irónica, las investigaciones de la reparación
procedimientos restauradores al compromiso o la pérdida en el desorden del labio leporino prenatal usan generalmente modelos basa-
subyacente. Tales contratiempos se basan en la mala comprensión dos en laceraciones labiales o la resección en cuña reaproximada
del elemento etiológico o su tratamiento inefectivo. Los colga- mediante reparaciones simples. La aplicación clínica de esos expe-
jos o injertos colocados en infecciones o los cánceres tratados de rimentos a las hendiduras reales sería un cambio conceptual dra-
forma incompleta o pasados por alto, se romperán cuando pro- mático conducente al uso de metodología sofisticada de cirugía
grese la enfermedad. Los intentos de cierre fracasarán debido a las prenatal para realizar la reparación del labio leporino primitivo.10
heridas traumáticas con desbridamiento incompleto. Los colgajos Las reparaciones del paladar hendido muestran una evolución
para reconstrucción de una úlcera por presión sobre una fístula conceptual invertida. Los procedimientos basados en la moviliza-
sinovial descuidada, desde una articulación de la cadera con luxa- ción y la rotación del tejido palatino trataban la hendidura como
ción crónica, se convertirán en parte de una herida recurrente. una deformidad que requería realineación de las partes despla-
El cirujano reparador puede extender los límites de la abla- zadas. La reparación con plastia en Z introducida por Furlow
ción, disminuir el riesgo de enfermedad residual y coordinar la trata la hendidura como un defecto que requiere recolocación de
cronología de la cirugía reparadora para optimizar el curso y el tejido mediante colgajos transpuestos.11 La operación de Furlow,
4 resultado de las secuencias quirúrgicas. al colocar tejido en el defecto, alarga el paladar y recoloca los
Análisis del problema en cirugía reparadora: escaleras de reparación 1
La microcirugía ha expandido los elementos y las estrategias
de la cirugía reparadora en formas sustanciales que están evolu-
cionando rápidamente. Una revisión del esquema anterior de
elementos y estrategias puede ilustrar algunas de las contribu-
ciones de la microcirugía.
En cirugía ablativa, la microcirugía puede aportar posibilida-
des de disecciones intrincadas para conservar estructuras críticas
durante los desbridamientos y las resecciones. La expansión de
las estrategias de reparación y sustitución mediante la micro-
cirugía, ha expandido a su vez las posibilidades de la cirugía
ablativa para incluir la resección más concienzuda con mejores
posibilidades de restauración.
La microcirugía ha cambiado las categorías de muchos ele-
mentos posteriores a la ablación, con aplicación mejorada con-
siguiente de estrategias de reparación ampliadas.
Por ejemplo, la amputación de un pulgar puede ser consi-
derada un defecto dentro de la perspectiva de los procedimien-
tos restauradores convencionales. Las estrategias reparadoras
pueden consistir en cierre conservador del muñón y posible
reconstrucción secundaria en múltiples fases con injertos óseos
y colgajos pediculados.
La microcirugía transforma de varias formas el problema de
la amputación del pulgar. La amputación neta del pulgar puede
ser considerada una herida que requiere reparación de partes,
incluyendo reparación microquirúrgica de vasos y nervios. El pul-
gar amputado con una zona significativa de lesión puede ser un
defecto capaz de ser aislado en componentes específicos sustitui-
Figura 1.1 Estructura para el análisis del problema y la selección de la bles mediante técnicas microquirúrgicas de injerto de vasos y de
estrategia. nervios, lo que permite el salvamento funcional de la parte ampu-
tada. Si el pulgar amputado está aplastado más allá de cualquier
músculos con una orientación más funcional, antes de situar las posibilidad de salvamento, se origina un defecto. Las opciones de
partes con las posiciones y las relaciones apropiadas.12 reconstrucción microquirúrgica cambian la definición del defecto
La reconstrucción de la pared abdominal es otro ejemplo de la y los objetivos de la restauración. Con injertos óseos convenciona-
importancia de la claridad conceptual. El problema de la dehiscen- les y colgajos pediculados, el pulgar amputado es definido como
cia de una herida de la línea media abdominal, que se convierte un poste con sensibilidad y el éxito del procedimiento restaurador
en una hernia con vísceras contenidas por la piel suprayacente y se evalúa de acuerdo con ello. Si se emplea la restauración micro-
el tejido subcutáneo o por injertos cutáneos, ha sido abordado a quirúrgica utilizando un dedo del pie trasplantado, el defecto
través de cada una de esas tres categorías.13 Al tratar la separación puede ser considerado una unidad estética que contiene partes
como una herida, los cirujanos han reaproximado los complejos funcionales, entre ellas tendón, articulación y nervios sensoriales.
de músculo recto/vaina. Los cirujanos han considerado el pro- El resultado de la reconstrucción se evalúa después de acuerdo con
blema como un defecto e introdujeron parches sintéticos y biológi- esas definiciones modificadas del defecto.
cos. Más recientemente, los cirujanos reparadores han considerado Las técnicas microquirúrgicas de trasplante permiten la
que el problema era una deformidad, con desplazamiento de la transformación de muchas amputaciones desde defectos hasta
musculatura de la pared abdominal. Las llamadas «reparaciones heridas. Las amputaciones de extremidades, genitales y partes
de componentes» movilizan la musculatura a través de la incisión faciales pueden ser sometidas a reparación primaria, para evi-
selectiva de capas específicas y avances de las unidades musculares tar los defectos incapacitantes o grotescos que son soportados
de la pared abdominal hasta que alcanzan de nuevo su posición o restaurados en diversos grados mediante procedimientos en
original, idealmente sin recurrir al uso de materiales protésicos.14 múltiples fases.
Este esquema de elementos y estrategias proporciona al ciru- En otras circunstancias, la microcirugía puede permitir
jano reparador un entramado para análisis del problema y selec- la reconstrucción de un elemento como un defecto en vez de
como una herida. Ese cambio puede conducir a estrategias de
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ción de la estrategia (fig. 1.1). Al comenzar con la definición del

elemento etiológico del problema, el cirujano selecciona una reparación y resultados radicalmente distintos. El cierre directo
estrategia ablativa. Después de la ablación satisfactoria, el cirujano de la herida después de la mastectomía y la ablación del cáncer
identifica el elemento del problema subsiguiente: herida, defecto facial significativo pueden tener consecuencias funcionales y
o deformidad. A continuación el cirujano selecciona una estrategia sociales notoriamente insatisfactorias. La reconstrucción micro-
de reparación óptima basada en posibilidades técnicas, biológicas quirúrgica con colgajos de estos problemas redefinidos como
y materiales adaptada a los detalles del elemento del problema. defectos, puede ofrecer restauraciones especialmente detalladas
El resultado de ese proceso de análisis y tratamiento es eva- y muchas veces se puede realizar en el momento de la ablación.
luado por los resultados técnicos y funcionales. En casos de traumatismos y heridas crónicas, el desbrida-
miento concienzudo puede conducir a un estado declarado de
herida irreparable. Esa categorización puede indicar la necesi-
Contribución de la microcirugía dad de amputación. Se pueden usar procedimientos quirúrgi-
cos, incluyendo colgajos de tejidos blandos y huesos e injertos
de vasos y nervios, para reconsiderar tales problemas como
El descanso en los laureles es tan peligroso como el reposo defectos con partes sustituibles.
mientras se camina en la nieve. Usted se quedará dormido y El cirujano reparador, al igual que el cirujano oncoló-
5
morirá en su sueño. (Ludwig Wittgenstein8) gico y el traumatológico, puede obtener beneficios con la
reconsideración y el análisis repetido de los problemas acep- diferencias puede conducir a un plan de tratamiento mejo-
tados. El cirujano reparador quizás haya tenido que formarse rado y mutuamente comprendido.
y practicar basándose en el concepto de que un defecto neu- Conforme el lector avance a lo largo de los capítulos de este
ral es una herida que se puede cerrar mediante movilización, atlas podrá comprender la forma como las técnicas microqui-
transposición y aproximación directa de los nervios proxi- rúrgicas contribuyen a las dimensiones conceptuales y ope-
males y distales. De modo similar, el cirujano oncológico racionales de la cirugía reparadora. La lectura y la reflexión
se puede interesar por el concepto de que el resultado de la demostrarán la gran importancia de la microcirugía en la ciru-
maxilectomía es un problema de cierre de una herida, mien- gía reparadora actual y futura.
tras que el cirujano traumatológico puede considerar una No se deben olvidar las virtudes de la escalera reparadora,
fractura tibial abierta compleja con lesiones asociadas de los simplicidad y secuencia, y la metáfora seguirá proporcionando
tejidos blandos y los nervios, como una herida que conduce una imagen útil. Debemos recordar, sin embargo, que la metá-
inevitablemente a la amputación. La familiaridad con las téc- fora es una forma de «denominación impropia»;15 el cirujano
nicas microquirúrgicas del injerto nervioso y los colgajos de reparador debe estar preparado para analizar los elementos y
tejidos blandos y huesos permite la reconsideración de esos las estrategias que proporcionen planes de tratamiento real-
problemas con posibles resultados alternativos mejorados. mente adaptados a los detalles del problema, y tener en cuenta
Las disputas sobre estrategia entre cirujanos ablativos y repa- las soluciones de la cirugía reparadora dinámica. La microciru-
radores están basadas con frecuencia en diferencias implícitas gía ha transformado los componentes de este notable análisis y
y explícitas del análisis del problema, y la discusión de tales continuará haciéndolo en el futuro.
Bibliografía
1. Wittgenstein L. Tractatus logico- 7. Aristotle. Introduction to Aristotle. 12. Chen PK, Wu J, Hung KF, Chen YR,
philosophicus. Routledge, London, Modern Library, New York, 1947: Noordhoff MS. Surgical correction of
1992: 189. 653. submucous cleft palate with Furlow
2. Mathes S, Nahai F. Clinical application 8. Wittgenstein L. Culture and value. palatoplasty. Plast Reconstr Surg
for muscle and musculocutaneous University of Chicago Press, Chicago, 1996; 97 (6): 1136–1146: discussion
flaps. Mosby, St Louis, 1982: 3. 1984: 7, 35. 1147–1149.
3. Mathes S, Nahai F. Clinical atlas of 9. Sando W, Jurkiewicz MJ. Cleft lip. 13. Hui K, Lineaweaver W. Abdominal
muscle and myocutaneous flaps. In: Jurkiewicz MJ, Krizek T, Mathes S, wall reconstruction. Adv Plast
Mosby, St Louis, 1979. Ariyam S (eds) Plastic surgery. Mosby, Reconstr Surg 1997; 14: 213–226.
4. Mardini S, Wei F, Salgado H et al. St Louis, 1990: 59–80. 14. Lindsey JT. Abdominal wall
Reconstruction of the reconstructive 10. Lineaweaver W. Editor’s comment: partitioning (the accordion effect)
ladder (letter). Plast Reconstr Surg rotation advancement repair for reconstruction of major defects.
2005; 115: 2174. in unilateral cleft lip. Adv Plast Reconstr Surg 2003; 112:
5. Lineaweaver W. Microsurgery and the Plast Reconstr Surg 1997; 14: 477–485.
reconstructive ladder. Microsurgery 278–280. 15. Harries K. Metaphor and
2005; 25: 185–186. 11. Furlow LT. Double opposing Z-plasties transcendence. In: Sacks S (ed) On
6. Lineaweaver W. New microsurgical to repair a cleft plate. Adv Plast metaphor. University of Chicago
applications. Clin Plast Surg 2002; Reconstr Surg 1998; 15: 203–220. Press, Chicago, 1979: 72.
29: 81–99.
6
P art e A
de reparación Capítulo 2
Clasificación de los colgajos
Geoffrey G. Hallock
Breve historia de los colgajos
La historia de la cirugía plástica es una recapitulación de la his-

toria y la evolución correspondiente de los colgajos (fig. 2.1).
Durante milenios se ha asumido de forma tácita que todos
los colgajos eran cutáneos. Al comienzo se usaron lo que hoy
serían considerados colgajos aleatorios, ya que la piel era elevada
sin tener en cuenta el suministro de sangre conocido, aparte
de mantener la presencia del plexo vascular subdérmico.1,2
La clasificación de los colgajos en aquellos días primitivos era
relativamente fácil, puesto que sólo podían diferenciarse unos
de otros por la forma como estaban construidos. Eso, en una
forma limitada, incluía el modo como eran transpuestos (p. ej.,
colgajos de avance o de rotación), su configuración geométrica
(p. ej., colgajos tubulares) o su destino (p. ej., colgajos locales
o distantes).3 Debido al suministro sanguíneo intrínsecamente
limitado, los colgajos aleatorios exigían una determinada rela-
ción entre longitud y anchura para asegurar la viabilidad.
Tal simplicidad desapareció en forma brusca cuando Milton4
negó la veracidad de las relaciones arbitrarias entre longitud y
anchura, y afirmó que la viabilidad del colgajo era directamente
proporcional al patrón circulatorio capturado dentro del territo-
rio de un colgajo determinado. Eso condujo al renacimiento de
la construcción del colgajo basada en un mejor conocimiento
de la anatomía de la circulación de la piel, iniciado por McGre-
gor y Morgan5 cuando descubrieron que algunas regiones del
cuerpo tenías vasos subcutáneos bien definidos y relativamente
largos, que atravesaban la fascia profunda para seguir un curso
predecible. Los colgajos cutáneos comparativamente enormes,
si estaban orientados a lo largo del eje de la vía vascular, man-
tenían consistentemente la viabilidad completa, y fueron lla-
mados de forma correcta colgajos axiales.
Orticochea6 descubrió otra forma de elevar un colgajo cutá-
neo grande, también sin necesidad de maniobras tardías siem-
pre que el músculo subyacente se mantuviese yuxtapuesto.
McCraw et al.7 explicaron con más precisión el razonamiento
subyacente a esa asociación, y llamaron a los vasos que cursan
desde el músculo hasta la piel arterias «musculocutáneas». De
modo interesante, Tanzini8 había publicado en 1906 la primera
descripción de tal colgajo musculocutáneo. Él y otros investiga-
dores posteriores9,10 tuvieron en cuenta la existencia de ramas
procedentes del músculo necesarias para formar esos colgajos Figura 2.1 La evolución de los colgajos ha reflejado una progresión
compuestos. A pesar de todo, no fue hasta finales de los años para asegurar mejor la adecuación de su circulación intrínseca,
setenta cuando los colgajos musculocutáneos entraron a formar que comienza con el menos fiable, nutrido sólo a través del plexo
parte del repertorio habitual en la práctica clínica. subdérmico, y en último término llega de nuevo para completar el
El entusiasmo por la adopción de los colgajos cutáneos círculo a la red vascular subdérmica «supercargada»
basados en vasos musculocutáneos quizás retrasase el reco- por perforantes retenidos.

Figura 2.2 Los subtipos de colgajos fasciocutáneos en la clasificación de Cormack y Lamberty difieren de acuerdo con los medios de vascularización
del «plexo fascial».
nocimiento de otras contribuciones importantes al «plexo Un colgajo fasciocutáneo se puede componer de cualquiera o
fascial» que podrían haber permitido el uso de colgajos sólo todas las capas encontradas entre la piel y la fascia profunda.22
cutáneos. Se atribuye a Pontén11 la reintroducción de los col- Según esta definición, Cormack y Lamberty23,24 fueron capa-
gajos fasciocutáneos, aunque no estaba totalmente seguro de ces de contraer todos los colgajos cutáneos en un sistema
por qué la inclusión de la fascia profunda en sus «supercolga- tripartito que incluía colgajos cutáneos directos (axiales), mus-
jos» prolongaba la supervivencia del colgajo, en comparación culocutáneos y fasciocutáneos.
con la esperada para colgajos aleatorios de anchura compara-
ble. Esser12 y Gillies13 ya habían sugerido en la primera parte Clasificación de Cormack y Lamberty
del siglo pasado la ventaja de incluir la fascia profunda con
los colgajos cutáneos, por lo que ese hecho quizás fuese tam- Cormak y Lamberty clasificaron además los colgajos fasciocutá-
bién de conocimiento común. neos en tres tipos principales (fig. 2.2), en función del origen de
El «plexo fascial» esencial para la supervivencia de los col- la circulación de su «plexo fascial». Su colgajo tipo A tenía múlti-
gajos fasciocutáneos no es una estructura discreta per se, sino ples «nutrientes fasciales»25 o perforantes que no requerían iden-
que representa la confluencia de los plexos vasculares subfas- tificación específica, reminiscencia del colgajo cutáneo aleatorio.
cial, intrafascial y suprafascial dentro de las capas dérmica, Los colgajos tipo B contenían un gran perforante septocutáneo
subdérmica, adipofascial superficial (por encima de la fascia solitario. El colgajo tipo C se basaba en múltiples y usualmente
de Scarpa) y adipofascial profunda, donde todos ellos forman diminutas ramas septocutáneas segmentarias, de modo que la
parte de una enorme gama de vasos interconectados.14–16 El elevación de esos colgajos casi siempre necesitaba inclusión del
estudiante de medicina Manchot17 también describió hace vaso fuente para mantener su integridad completa.
más de 100 años la existencia de «arterias cutáneas más gran-
des... que aparecen por las fisuras... entre los músculos...» como Clasificación de Mathes y Nahai
vasos perforantes intermusculares o septocutáneos de la fascia
profunda. Esos vasos, junto con los perforantes directos de los La clasificación posterior de Mathes y Nahai26 de los colgajos
colgajos axiales y los perforantes musculocutáneos, son hoy día fasciocutáneos fue subcategorizada también sobre la base del
los contribuyentes principales al «plexo fascial» procedente de tipo del perforante fascial profundo, de modo muy similar
vasos de origen subyacentes de un determinado angiosoma. (fig. 2.3) al sistema tripartito de Cormack y Lamberty.
No sólo los colgajos cutáneos experimentaron una revolución
en las últimas décadas. Ger18 demostró el valor del músculo solo Clasificación de Nakajima
como un colgajo, evitando por completo el uso de un compo- Nakajima et al.14 ampliaron los subtipos de colgajos fasciocutá-
nente cutáneo. Taylor introdujo la cresta ilíaca vascularizada19 neos en seis formas, cada una de ellas basada en un perforante
y el peroné20 como alternativas para un colgajo óseo. Hoy día claramente distinto de la fascia profunda (fig. 2.4). La mayoría
todos los tejidos concebibles con un sistema arteriovenoso apro- habían sido descritas previamente; por ejemplo, los «colgajos
piado pueden ser transferidos como colgajos, lo que convierte el cutáneos directos» tipo 1 eran idénticos a los colgajos axiales
sistema de clasificación completo en una tarea no pequeña. de McGregor y Morgan.5 Los «colgajos septocutáneos directos»
tipo II eran idénticos a los colgajos fasciocutáneos tipos B de
Cormack y Lamberty, y los «colgajos perforantes septocutáneos»
Colgajos cutáneos son iguales que el tipo C.24,25 Los «colgajos perforantes muscu-
locutáneos» recuerdan a los colgajos miocutáneos tradicionales.
Se han propuesto muchas ideas en un intento de proporcio- Los dos tipos restantes de colgajos propuestos por Naka-
nar un sistema de clasificación moderno sólo para los colgajos jima et al.14 basados en una «rama cutánea directa de un
cutáneos. Nakajima et al.14 separaron los colgajos cutáneos en vaso muscular» (IV) y en una «rama cutánea perforante de un vaso
cinco tipos, mediante adición de los colgajos fasciocutáneos, muscular» (III) eran sin duda diferentes y representaron su con-
adipofasciales, septocutáneos y musculocutáneos al histórico tribución más importante. Más adelante, utilizando un sistema
colgajo cutáneo aleatorio. gráfico informatizado, Nakajima et al.16 demostraron en una
Cormack y Lamberty21 resaltaron que el término «fasciocu- vista tridimensional del «plexo fascial» que el carácter axial, el
táneo» implicaba conservación de un sistema de vasculariza- tamaño vascular y el curso suprafascial de esos «vasos muscula-
ción dentro del colgajo y no se refería a ningún constituyente res» proporcionaban nutrición a la piel y sólo secundariamente
tisular específico per se. Así pues, aunque se excluyan la piel al músculo afectado. La «rama cutánea directa del vaso muscu-
(p. ej., colgajo adipofascial) y/o la fascia profunda (p. ej., collar» sigue siendo un enigma debido a su presencia variable y ha
gajo subcutáneo) de un colgajo dependiente del «plexo fas- sido poco descrita. Sin embargo, la «rama cutánea perforante
8
cial» restante, tal colgajo seguiría siendo «fasciocutáneo».21 del vaso muscular» se ha convertido en el fundamento de toda
Clasificación de los colgajos 2
Figura 2.3 El sistema tripartito de Mathes y Nahai de colgajos fasciocutáneos se basó en los tres tipos principales de perforantes fasciales.
Figura 2.4 Los seis perforantes fasciales profundos

distintos de acuerdo con Nakajima et al.14 Cada tipo de
perforante puede mantener un tipo diferente de colgajo
fasciocutáneo. O, origen o vaso «padre»; F, fascia profunda.
la nueva clase de colgajos perforantes musculares, una nueva suministro sanguíneo cutáneo.33 Así pues, cabe argumentar que
forma de colgajo cutáneo que ya no es una curiosidad teórica. todos los perforantes de la fascia profunda deben ser «directos»
A este respecto, puesto que sólo esos colgajos cutáneos requie- si cursan desde el vaso de origen para perforar la fascia sin pasar
ren una disección intramuscular intrincada de su perforante primero a través de otros tejidos intermedios, o en otro caso
vascular, Wei27 ha argumentado con vehemencia que esos son deben ser considerados perforantes «indirectos» (fig. 2.5).32,34
los únicos colgajos perforantes «verdaderos». Todos los colgajos cutáneos correspondientes deben ser, pues,
Los esquemas de clasificación de los colgajos fasciocutáneos colgajos perforantes directos o indirectos.
de Cormack y Lamberty,23,24 Nakajima et al.14 y después Mathes Puesto que la rama perforante que irriga un colgajo per-
y Nahai26 son muy similares, ya que todos ellos usan diferencias forante muscular debe haber pasado primero, por defini
sutiles en los patrones de circulación para distinguir entre sus ción,27 a través de la sustancia del músculo, en este sistema
subtipos de colgajos. Esa es también una estrategia con utilidad de clasificación tales colgajos serán perforantes indirec-
pragmática ya que el suministro vascular debe ser correctamente tos. Los colgajos neurocutáneos proporcionan un ejemplo
identificado y protegido para asegurar la viabilidad del colgajo. excelente de colgajos perforantes indirectos no musculares.
Sin embargo, es posible incluso una mayor consolidación de los Esos colgajos se basan en un suministro vascular intrínseco
tipos de colgajos cutáneos. y extrínseco neurocutáneo o venocutáneo que acompaña a
un nervio periférico cutáneo.35–38 El suministro vascular
extrínseco puede ser con frecuencia una arteria verdadera y,
Concepto de «angiosoma» de Taylor

en función del nervio, ambas estructuras pueden perforar de
En la formulación de este concepto de «angiosoma», Taylor28 modo simultáneo la fascia profunda antes de continuar den-
recordó que en los estudios de inyección de 1893, con uso de tro de los tejidos subcutáneos.35–38 El objetivo principal de
pigmento mezclado en gelatina, Spalteholz29 había demostrado ese sistema vascular acompañante es proporcionar irrigación
un curso puro (intermuscular) o impuro (irrigación primaria al nervio y sólo de forma secundaria (o indirecta) producen
de tejidos más profundos, sobre todo músculo) de los perfo- ramas cutáneas que irrigarán el colgajo cutáneo supraya-
radores cutáneos. Todas las arterias de la piel podían ser consi- cente. Niranjan25 ha señalado que vasos perforantes simila-
deradas simplemente como ramas «directas» o «indirectas» de res a los que acompañan a los nervios cutáneos, se pueden
un vaso de origen subyacente. Taylor ha argumentado repetida- originar de modo independiente desde las ramas fasciope-
mente que los vasos directos son el suministro cutáneo prima- riósticas o tenosinoviales, que a su vez pueden irrigar tam-
rio, y no tiene importancia el hecho de que hayan atravesado bién a los colgajos perforantes indirectos no musculares. Así
primero tabiques intermusculares o intramusculares, ya que su pues, los colgajos perforantes indirectos, más que cualquier
destino principal es siempre la piel.28,30–32 Los vasos indirectos otro colgajo cutáneo, merecen una categorización separada
emergen por encima de la fascia profunda como ramas termi- para asegurar la disección apropiada de las posibles estruc-
nales con el objetivo principal de irrigar tejidos más profundos, turas intermedias, y al mismo tiempo cubrir el requisito de
9
de modo que sólo son en realidad un medio secundario de suministro vascular.
Figura 2.5 Se puede considerar de modo más simple

que los perforantes fasciales profundos de Nakajima et
al.14 son perforantes «directos» o «indirectos». Todos los
perforantes proceden del mismo vaso de origen (O),
pero sólo los perforantes «indirectos» (líneas de puntos)
pasan primero a través de otro tejido intermedio (que en
la figura se muestra como músculo) antes de atravesar la
fascia profunda.
Figura 2.6 El esquema clásico para la clasificación de los colgajos musculares de Mathes y Nahai39 se divide en cinco tipos, de acuerdo con el patrón
vascular predominante para ese tipo de músculo. D, pedículo dominante; M, menor; S, segmentario; SS, segmentario secundario.
Colgajos musculares Clasificación de Taylor

Taylor et al.40 también han dividido los músculos en grupos
En muchos casos los colgajos musculares han suplantado a los que difieren por el modo de inervación motora (fig. 2.7). Es
cutáneos para cobertura de los tejidos blandos. Eso ha reque- imperativo conocer esa información si se considera una transfe-
rido también un conocimiento intrincado del necesario pedí- rencia muscular dinámica, para asegurar la captura de una uni-
culo vascular para asegurar su conservación y mantener la dad muscular con funcionamiento apropiado.
viabilidad del colgajo.
Clasificación de Mathes y Nahai Colgajos óseos

El sistema más pragmático a este respecto fue establecido
Los colgajos óseos vascularizados se usan con mucha menos
por Mathes y Nahai,39 con todos los músculos categoriza-
frecuencia que los colgajos de tejidos blandos. También en este
dos en función de las semejanzas del origen de su irrigación
caso, como para todos los demás colgajos, un buen sistema
(fig. 2.6). Este concepto se ha hecho tan común que necesita poca
consiste en categorizar los colgajos óseos sobre la base de sus
exposición adicional. Por otra parte, no es sólo una coinci-
patrones circulatorios.
dencia el que la mayoría de los perforantes musculocutáneos
se originen cerca de donde el pedículo dominante entra en el
hilio del músculo correspondiente. El estudioso inteligente de
los colgajos perforantes musculares se dará cuenta de los tipos
Clasificación de Serafin
musculares más fiables en los que el pedículo es dominante, y Serafin ha dividido los colgajos óseos según que tengan una cir-
del punto donde se localizan típicamente para predecir mejor culación directa (endóstica) o indirecta (perióstica) (fig. 2.8).41
la presencia de perforantes musculocutáneos. Eso es esencial Las transferencias articulares vascularizadas pueden ser subcla-
10 para la elevación hábil de tales colgajos incluso cuando no se sificadas de modo similar, de acuerdo con la fuente de vascula-
incluye el músculo mismo. rización de sus constituyentes óseos.
Figura 2.7 El esquema alternativo de Taylor40 clasificó los músculos de acuerdo con la complejidad progresiva de su inervación con disminución
acompañante de la adecuación para uso como una transferencia muscular dinámica. A. Tipo I: el nervio único no ramificado entra en el músculo.
B. Tipo II: el nervio único que se ramifica inmediatamente antes del músculo entrante. C. Tipo III: ramas múltiples que proceden del tronco nervioso.
D. Tipo IV: ramas múltiples de diferentes troncos nerviosos.
nado y colgajo libre microvascular». Esa configuración capturó

los territorios cutáneos del colgajo musculocutáneo de dorsal
ancho y el colgajo inguinal, donde ambos permanecían conec-
tados para formar en esencia un colgajo bipediculado con los
vasos toracodorsales e ilíacos circunflejos superficiales conserva-
dos como pedículos en los extremos opuestos, respectivamente.42
Tal colgajo unido o colgajo siamés (ese nombre hace referencia
a los gemelos siameses unidos Chang y Eng, 1811-187444) ten-
drá múltiples territorios que permanecen dependientes debido a
alguna unión física común, aunque cada territorio conserva su
suministro vascular intrínseco e independiente (fig. 2.9).
Cualquier colgajo perforante directo o indirecto34 que tenga
más de un solo perforante puede ser considerado un colgajo
«unido», ya que cada perforante conserva su territorio vascular
específico, lo que, por ejemplo, ha sido usado por Tsai et al.45
como base para la «división» del colgajo. Esos colgajos pueden
ser llamados «colgajos unidos basados en perforantes», en con-
Figura 2.8 Los colgajos óseos descritos por Serafin se pueden clasificar
traposición con el colgajo de Harii et al.42,43 que conserva ramas
como endósticos, cuando el suministro de sangre entra directamente en independientes del vaso fuente para cada territorio, y que por
el hueso, de modo habitual a través de un agujero nutriente (izquierda), o tanto proporciona un ejemplo de «colgajo unido (independiente)
periósticos, que circunscriben el hueso dentro del periostio para alcanzar basado en ramas». Si las ramas independientes tienen un vaso
finalmente el hueso de forma indirecta. «padre» común, como en el colgajo unido de músculo dorsal
ancho y paraescapular propuesto teóricamente por Nassif,46 eso
Colgajos combinados sería un ejemplo de «colgajo unido (común) basado en ramas».
En circunstancias extraordinarias existe un nicho único para Colgajos quiméricos

las combinaciones de colgajos procedentes de un solo sitio Para disgusto de algunos, el colgajo quimérico, concebido origi-
donante, con el fin de reparar defectos masivos en los que nalmente como una combinación de colgajos locales procedentes
usualmente sería imprescindible la restauración simultánea del mismo angiosoma anterolateral del muslo,47 ha sido incorpo-
de múltiples componentes tisulares ausentes. La introducción rado en nuestro vocabulario. En ese escenario, múltiples territorios
esporádica de variaciones de colgajos combinados ha creado de colgajos, cada uno con un suministro vascular independiente,
mucha confusión en la terminología, puesto que modificacio- son también independientes de cualquier interconexión física,
nes menores de la técnica han recibido diferentes nombres o se excepto la relación con una fuente común o vaso «padre». Huang
conocen con distintos epónimos, aunque la composición básica et al.48 han subdividido los colgajos quiméricos en tres subtipos
del colgajo permanezca inalterable. Existen dos tipos principa- basados en el suministro de sangre específico (fig. 2.10). El colgajo
les de colgajos combinados claramente distintos respecto a la quimérico más tradicional o tipo basado en ramas tendrá múlti-
relación física de sus partes componentes, aunque son similares ples ramas subfasciales relativamente grandes que emanan desde
en cuanto a que cada territorio anatómico de la combinación un vaso «padre» común. El sistema subescapular ejemplariza ese
conserva siempre un suministro sanguíneo independiente. subtipo, donde los colgajos fasciales (torácico dorsal), musculares
(serrato anterior, dorsal ancho) y óseos (costilla, escápula) basados
Colgajos unidos
en ramas toracodorsales o escapulares circunflejas pueden permitir
Harii et al.42,43 introdujeron por primera vez el concepto de col- más de 60 combinaciones de colgajos diferentes, independientes 11
gajos combinados al describir un «colgajo miocutáneo combi- de la inserción de cada parte.49
Figura 2.9 Los colgajos unidos comprenden dos

subclases diferenciadas por el calibre de la fuente
de vascularización. Las ramas de calibre más grande
y frecuentemente subfasciales o axiales de la forma
basada en ramas pueden tener orígenes por completo
no relacionados desde angiosomas diferentes (tipo
independiente) o esas ramas pueden proceder de un
vaso fuente común (tipo común). La forma basada en
perforantes suele tener múltiples perforantes fasciales
profundos procedentes de un vaso fuente común.
Figura 2.10 Los colgajos quiméricos pueden ser estratificados en tres subclases sobre la base de la vascularización intrínseca o según fuesen
prefabricados por medio de una microanastomosis. Los colgajos quiméricos basados en perforantes están nutridos por perforantes procedentes
de un vaso fuente común. Los vasos de mayor calibre y usualmente subfasciales del colgajo quimérico basado en ramas también están conectados
en último término a un vaso «padre» común. En el colgajo quimérico fabricado, el componente añadido puede estar conectado a la terminación
del vaso fuente para crear un «flujo a través» (tipo secuencial) o a una rama indígena dentro del colgajo (tipo interno).
Si el límite común de un «colgajo conjunto basado en perfo- del primer colgajo para esa microanastomosis, se obtiene un
rantes» se divide, cada parte basada en un perforante individual colgajo quimérico (interno) fabricado, ya que sólo existiría flujo
permanece conectada al mismo vaso fuente, y obtendríamos interno dentro de la combinación y no «flujo a través».
colgajos quiméricos basados en perforantes.45 El colgajo ante-
rolateral del muslo es el sitio donante prototípico de esta varia-
ción, y ha sido dividido en colgajos menores para permitir, por
Características secundarias
ejemplo, la reconstrucción simultánea intraoral y de mejilla sin
necesidad de repliegue o desepitelización del colgajo.50 No existe un sistema que puede categorizar perfectamente
Koshima,51 en su introducción al principio del colgajo qui- todos los tipos de colgajos,52 y lo más probable es que nunca se
mérico, prefabricó combinaciones mediante conexión de colga- obtenga un sistema universalmente aceptado. Esa es una tarea
jos, por lo demás independientes, a las ramas laterales del vaso hercúlea si sólo se consideran los atributos primarios de todos
fuente principal o a su continuación distal.43 Ese tipo de colgajo los tipos de colgajos. Para ser absolutamente completo, el sis-
quimérico fabricado requiere siempre una microanastomosis. Si tema también debe tener en cuenta otras características secun-
el colgajo añadido se conecta a la terminación del vaso fuente darias. Tolhurst53,54 enumeró todas las posibles características
sería un colgajo quimérico (secuencial) fabricado, ya que la cir- diferenciadoras que deben ser incluidas en su «sistema atómico»,
12 culación debe avanzar a través del primer colgajo y después con- pero el interés primario se centraba en la composición de los col-
tinuar por el conectado en secuencia. Si se usa una rama lateral gajos y no en la circulación (fig. 2.11). Cormack y Lamberty21,55
Figura 2.11 «Sistema atómico» que enumera todas las características conocidas esenciales para una descripción completa de cualquier colgajo
(reproducido con autorización de Tolhurst54).
Tabla 2.1 Clasificación completa de un colgajo*

Características Colgajo
Características primarias Colgajo pediculado Colgajo libre secundarias pediculado Colgajo libre
Circulación (suministro de Vasos directos Vasos directos Contigüidad (destino) Local Colgajo libre
sangre)
Axial Axial Regional
Septocutáneo Septocutáneo Distante
Endóstico Endóstico Construcción (flujo) Unipediculado Flujo ortógrado
Vasos indirectos Vasos indirectos Bipediculado Flujo retrógrado
Miocutáneo Miocutáneo Flujo ortógrado Turbocargado
Perióstico Perióstico Flujo retrógrado Supercargado
Constituyentes (composición) Fasciocutáneo Fasciocutáneo Turbocargado
Músculo/miocutáneo Músculo/ Supercargado
miocutáneo
Visceral Visceral Condicionamiento Retraso Retraso
(preparación)
Nervio Nervio Expansión tisular Expansión tisular

Hueso Hueso Prefabricación Prefabricación
Cartílago Cartílago Conformación Configuraciones Tubular
(geometría) especiales
Otro Otro Tubular Colgajos
combinados
Colgajos
combinados
*
Adaptado de 6 C, de Cormack y Lamberty.24
usaron un formato similar con su sistema anatómico para clasifi- de las «6 C» para identificación completa del colgajo, que ade-
cación completa de los colgajos, pero defendieron el empleo de más de la circulación incluía constituyentes (composición), con-
la fuente de la circulación como el núcleo o factor más crítico en formación (forma), contigüidad (destino), construcción (tipo de 13
la selección del colgajo. También propusieron una nemotecnia pedículo) y condicionamiento (preparación) (tabla 2.1).24
Conclusión rados colgajos perforantes indirectos, puesto que todas las

venas superficiales atraviesan en algún punto la fascia pro-
funda con su suministro arterial intrínseco y/o extrínseco.35
Aunque los colgajos musculares han estado de moda durante Los colgajos viscerales se pueden distinguir por la región
relativamente poco tiempo, su clasificación sobre la base anatómica del colgajo, por ejemplo colon, yeyuno, apéndice,
de la anatomía vascular ha quedado bien establecida. Sería etc. Para complicar este dilema, existen tantas otras permu-
conveniente categorizar todos los colgajos cutáneos como taciones o combinaciones posibles que simplemente no se
colgajos perforantes directos o indirectos,34 lo que también pueden estratificar con claridad todas las posibilidades. La
alerta a los cirujanos para anticipar diferencias en las técnicas clasificación completa de los colgajos será siempre un obje-
de disección requeridas con el fin de conservar la irrigación tivo elusivo,52 sobre todo porque no se puede estandarizar
del colgajo. Sin embargo, los términos axial, fasciocutáneo ni siquiera la nomenclatura de muchos tipos de colgajos. Los
y musculocutáneo están tan enraizados que probablemente colgajos perforantes musculares son el ejemplo prototípico
no desaparecerán. Algunos tipos de colgajos usados con poca de esa controversia, donde la definición final todavía no se
frecuencia ni siguiera han sido descritos en este contexto, ha decidido.56–59
pero los colgajos venosos, por ejemplo, pueden ser conside-
Bibliografía
1. Mathes SJ, Nahai F. The reconstructive skin and classification of skin flaps 25. Niranjan NS, Price RD, Bovilkar
triangle: a paradigm for surgical according to their vascularization. P. Fascial feeder and perforator-
decision making. Reconstructive Ann Plast Surg 1986; 16: 1–17. based V-Y advancement flaps in the
surgery: principles, anatomy, and 15. Batchelor JS, Moss ALH. The reconstruction of lower limb defects.
technique. Churchill Livingstone, relationship between fasciocutaneous Br J Plast Surg 2000; 53: 679–689.
New York, 1997: 9–36. perforators and their fascial branches: 26. Mathes SJ, Nahai F. Flap selection:
2. Pearl RM, Johnson D. The vascular an anatomical study in human analysis of features, modifications,
supply to the skin: an anatomical and cadaver lower legs. Plast Reconstr and applications. Reconstructive
physiological reappraisal–part II. Ann Surg 1995; 95: 629–633. surgery: principles, anatomy, and
Plast Surg 1983; 11: 196–205. 16. Nakajima H, Minabe T, Imanishi technique. Churchill Livingstone,
3. Daniel RK, Kerrigan CL. Principles N. Three-dimensional analysis and New York, 1997: 37–160.
and physiology of skin flap surgery. classification of arteries in the skin 27. Wei FC, Jain V, Suominen S, Chen
In: McCarthy JG (ed) Plastic surgery, and subcutaneous adipofascial HC. Confusion among perforator
vol 1. WB Saunders, Philadelphia, tissue by computer graphics flaps: what is a true perforator
1990: 275–328. imaging. Plast Reconstr Surg 1998; flap? Plast Reconstr Surg 2001; 107:
4. Milton SH. Pedicled skin-flaps: the 102: 748–760. 874–876.
fallacy of the length:width ratio. Br J 17. Manchot C. The cutaneous arteries 28. Taylor GI, Palmer JH. The vascular
Surg 1970; 57: 502–508. of the human body. Springer-Verlag, territories (angiosomes) of the body:
5. McGregor IA, Morgan G. Axial and New York, 1983: 136–137. experimental study and clinical
random pattern flaps. Br J Plast Surg 18. Ger R. The technique of muscle applications. Br J Plast Surg 1987; 40:
1973; 26: 202–213. transposition in the operative treatment 113–141.
6. Orticochea M. The musculocutaneous of traumatic and ulcerative lesions of 29. Spalteholz W. Die Vertheilung der
flap method: an immediate and the leg. J Trauma 1971; 11: 502–510. Blutgefasse in der Haut. Archive
heroic substitute for the method 19. Taylor GI, Townsend P, Corlett R. für Anatomie und Physiologie
of delay. Br J Plast Surg 1972; 25: Superiority of the deep circumflex (Anatomische Abtheilung) 1893; 1:
106–110. iliac vessels as the supply for free 54.
7. McCraw JB, Dibbell DG, Carraway groin flap. II. Clinical work. Plast 30. Taylor GI, Palmer JH, McManamny
HJ. Clinical definition of Reconstr Surg 1979; 64: 745–759. D. The vascular territories of the
independent myocutaneous vascular 20. Taylor GI, Miller GDH, Ham FJ. body (angiosomes) and their clinical
territories. Plast Reconstr Surg 1977; The free vascularized bone graft: a applications. In: McCarthy JG (ed)
60: 341–352. clinical extension of microvascular Plastic surgery, vol 1. WB Saunders,
8. Tanzini I. Sopra il mio nuovo techniques. Plast Reconstr Surg 1975; Philadelphia, 1990: 329–378.
processo di amputatzione della 55: 533–544. 31. Taylor GI. Foreword. In: Manchot C
mammella. Gazetta Medica Italiana 21. Cormack GC, Lamberty BGH. The (ed) The cutaneous arteries of the
1906; 57: 141. anatomical basis for fasciocutaneous human body. Springer-Verlag, New
9. Owens N. A compound neck pedicle flaps. In: Hallock GG (ed) York, 1983: i–ixiv.
designed for repair of massive facial Fasciocutaneous flaps. Blackwell 32. Taylor GI. The “Gent” consensus
defects: formation, development and Scientific Publications, Cambridge, on perforator flap terminology:
application. Plast Reconstr Surg 1955; Massachusetts, 1992: 13–24. preliminary definitions (discussion).
15: 369–389. 22. Hallock GG. Principles of fascia and Plast Reconstr Surg 2003; 112:
10. Hueston JT, McConchie IH. A fasciocutaneous flaps. In: Weinzweig 1384–1387.
compound pectoral flap. Aust NZ J J (ed) Plastic surgery secrets. Hanley 33. Taylor GI. The blood supply of the
Surg 1968; 38: 61–63. and Belfus, Philadelphia, 1999: skin. In: Aston SJ, Beasley RW, Thorne
11. Pontén B. The fasciocutaneous flap: 419–426. CHM (eds) Grabb and Smith’s plastic
its use in soft tissue defects of the 23. Cormack GC, Lamberty BGH. A surgery, 5th edn. Lippincott-Raven,
lower leg. Br J Plast Surg 1981; 34: classification of fascio-cutaneous Philadelphia, 1997: 47–59.
215–220. flaps according to their patterns of 34. Hallock GG. Direct and indirect
12. Esser JFS. Schwerer Verschluss einer vascularisation. Br J Plast Surg 1984; perforator flaps: the history and the
Brustwand perforation. Berliner Klin 37: 80–87. controversy. Plast Reconstr Surg 2003;
Wochenschr 1918; 55: 1197. 24. Cormack GC, Lamberty BGH. 111: 855–866.
13. Gillies HD. The tubed pedicle in Alternative flap nomenclature and 35. Nakajima H, Imanishi N, Fukuzumi
plastic surgery. New York Med J 1920; classification, the arterial anatomy S, Minabe T, Aiso S, Fujino T.
3: 1–12. of skin flaps, 2nd edn. Churchill Accompanying arteries of the
14. Nakajima H, Fujino T, Adachi S. A Livingstone, Edinburgh, 1994: cutaneous veins and cutaneous nerves
14 new concept of vascular supply to the (514–522). in the extremities: anatomical study
and a concept of the venoadipofascial 44. Webster’s New World dictionary using the lateral circumflex femoral
and/or neuroadipofascial pedicled of the American language. World system for repair of massive defects
fasciocutaneous flap. Plast Reconstr Publishing, New York, 1960: of the head and neck regions: an
Surg 1998; 102: 779–791. 1353. introduction to the chimeric flap
36. Masquelet AC, Romana MC, Wolf 45. Tsai FC, Yang JY, Mardini S, Chuang principle. Plast Reconstr Surg 1993;
G. Skin island flaps supplied by SS, Wei FC. Free split-cutaneous 92: 411–427.
the vascular axis of the sensitive perforator flaps procured using a 52. Hallock GG. The complete
superficial nerves: anatomic study three-dimensional harvest technique classification of flaps. Microsurgery
and clinical experience in the for the reconstruction of postburn 2004; 24: 157–161.
leg. Plast Reconstr Surg 1992; 89: contracture defects. Plast Reconstr 53. Tolhurst DE. Fasciocutaneous flaps
1115–1121. Surg 2004; 113: 185–193. and their use in reconstructive
37. Hallock GG. “Microleaps” in the 46. Nassif TM, Vidal L, Bovet JL, surgery. Perspec Plast Surg 1990; 4:
progression of flaps and grafts. Clin Baudet J. The parascapular flap: a 29–145.
Plast Surg 1996; 23: 117–138. new cutaneous microsurgical free 54. Tolhurst DE. A comprehensive
38. Bertelli JA. Neurocutaneous island flap. Plast Reconstr Surg 1982; 69: classification of flaps: the atomic
flaps in upper limb coverage: 591–600. system. Plast Reconstr Surg 1987; 80:
experience with 44 clinical cases. J 47. Hallock GG. Simultaneous 608–609.
Hand Surg 1997; 22(A): 515–527. transposition of anterior thigh 55. Lamberty BGH, Healy C.
39. Mathes SJ, Nahai F. Classification muscle and fascia flaps: an Flaps: physiology, principles of
of the vascular anatomy of muscles: introduction to the chimera flap design, and pitfalls. In: Cohen
experimental and clinical correlation. principle. Ann Plast Surg 1991; 27: M (ed) Mastery of plastic and
Plast Reconstr Surg 1981; 67: 126–131. reconstructive surgery. Little, Brown,
177–187. 48. Huang WC, Chen HC, Wei FC, Cheng Boston, 1994: 56–70.
40. Taylor GI, Gianoutsos MP, Morris MH, Schnur DP. Chimeric flap in 56. Blondeel PN, van Landuyt KHI,
SF. The neurovascular territories clinical use. Clin Plast Surg 2003; 30: Monstrey SJM et al. The “Gent”
of the skin and muscles: anatomic 457–467. consensus on perforator flap
study and clinical implications. Plast 49. Hallock GG. Permutations of terminology: preliminary definitions.
Reconstr Surg 1994; 94: 1–36. combined free flaps using the Plast Reconstr Surg 2003; 112:
41. Serafin D. Atlas of microsurgical subscapular system. J Reconstr 1378–1383.
composite tissue transplantation. Microsurg 1997; 13: 47–54. 57. Geddes CR, Morris SF, Neligan
WB Saunders, Philadelphia, 1996: 50. Huang WC, Chen HC, Jain V et al. PC. Perforator flaps: evolution,
513–691. Reconstruction of through-and- classification, and applications. Ann
42. Harii K. Microvascular free flaps through cheek defects involving the Plast Surg 2003; 50: 90–99.
for skin coverage, indications and oral commissure, using chimeric 58. Kim JT. New nomenclature concept
selections of donor sites. Clin Plast flaps from the thigh lateral femoral of perforator flap. Br J Plast Surg
Surg 1983; 10: 37–54. circumflex system. Plast Reconstr Surg 2005; 58: 431–440.
43. Harii K, Iwaya T, Kawaguchi N. 2002; 109: 433–441. 59. Hallock GG. Muscle perforator flaps:
Combination myocutaneous flap and 51. Koshima I, Yamamoto H, Hosoda the name game. Ann Plast Surg 2003;
microvascular free flap. Plast Reconstr M, Moriguchi T, Orita Y, Nagayama 51: 630–632.
Surg 1981; 68: 700–710. H. Free combined composite flaps
15
P art e A
de reparación
Capítulo 3
Selección del colgajo
Geoffrey G. Hallock
Introducción son más comunes, tienen una plétora de soluciones potenciales.

Aquí radica el dilema principal y la selección del colgajo correcto
merece énfasis especial.
La planificación preoperatoria cuidadosa, incluyendo el diseño de Si se dispone de un colgajo local y satisface todos los crite-
un colgajo, puede ser más importante que la obtención real del rios para proporcionar la mejor cobertura, será siempre preferi-
colgajo. La selección del colgajo «correcto» es imperativa, ya que la ble para evitar las variaciones y los riesgos de una transferencia
elección incorrecta condenará al fracaso toda la tarea reparadora, a microquirúrgica de tejido. La jerarquía para selección del colgajo
pesar de una ejecución quirúrgica meticulosa. La fase inicial tam- en las extremidades ha resaltado tradicionalmente el valor de
bién puede ser la más estimuladora e interesante desde el punto los colgajos locales (fig. 3.1).2-5 Aunque previamente los defec-
de vista intelectual, ya que las horas pasadas después en el quiró- tos distales han obligado al uso de colgajos libres, los colgajos
fano pueden ser consideradas como de «trabajo». Por desgracia, a regionales con base distal que capturan territorios proximales
diferencia de los días tempranos de la cirugía plástica cuando la para transferencia distal se han convertido en más aceptables.6
única opción era el uso de alguna variación del colgajo aleatorio Esos colgajos pueden tener valor especial si el paciente sufre
(v. capítulo 2), ahora se dispone de una variedad casi abrumadora múltiples comorbilidades que impiden cualquier procedimiento
de alternativas. La confección de una lista completa de todos los quirúrgico prolongado, si la asignación de recursos, entre ellos el
colgajos disponibles y sus indicaciones sería una tarea imposible, tiempo, es limitada o si falta la pericia técnica imprescindible.
aunque se limitase a los colgajos «fiables» descritos en los capítulos La cobertura de tejidos blandos se puede conseguir básica-
siguientes, pero será útil una disertación breve sobre los principios mente utilizando un colgajo cutáneo o muscular. Ambos tipos tie-
básicos para completar ese proceso. El conocimiento de los atribu- nen atributos distintos que se deben considerar, y las preferencias
tos de los diferentes colgajos y sus usos es crítico para decidir cuál variarán muchas veces en los distintos pacientes (v. tabla 3.1). La
es el más apropiado en un determinado defecto (tablas 3.1-3.9). utilización de cualquier colgajo muscular, incluso con técnicas de
conservación de la función,7 originará siempre alguna pérdida fun-
cional. El riesgo disminuye cuando se emplea un colgajo cutáneo.
Sitio receptor La disponibilidad y la calidad de la vascularización receptora para
cualquier tipo de colgajo limitarán más las alternativas. El pedículo
El objetivo primario en la reconstrucción de cualquier defecto del colgajo debe ser suficientemente largo para alcanzar los vasos
es restaurar la «normalidad»1 con la mayor perfección posible, y receptores, preferiblemente sin necesidad de injertos venosos.
minimizar la deformidad o discapacidad al mismo tiempo que El calibre de los vasos del colgajo no debe diferir mucho del
se causa el menor daño posible en el sitio donante. Se deben calibre de los vasos del sitio receptor, y no se debe superar clara-
resolver muchos problemas. mente una relación de 3:1. Con el fin de aumentar la fiabilidad,
En primer lugar, ¿es imprescindible un colgajo vascula- minimizar las complicaciones y simplificar la microanastomosis se
rizado?, y si no lo es ¿representa la solución preferible para intenta optimizar el emparejamiento del calibre vascular. En oca-
obtener el resultado óptimo (v. capítulo 1)? A menos que esté siones se observa una diferencia grande en el calibre de los vasos
contraindicado por razones médicas, el esfuerzo de reparación durante la microanastomosis. Se han desarrollado muchas técni-
no sólo debe proporcionar cicatrización de la herida, sino tam- cas para resolver ese problema; sin embargo, durante el proceso
bién optimizar los resultados funcionales y estéticos. de planificación y selección del colgajo, se debe intentar a toda
Los requerimientos específicos de la zona receptora se deben costa elegir un colgajo con vasos de calibre similar al de los vasos
cubrir lo más exactamente posible, utilizando colgajos con carac- del sitio receptor. No sólo deben ser satisfactorios los resultados
terísticas similares (v. tablas 3.1-3.6). ¿Es necesario restablecer la iniciales sino también la duración y la estabilidad a largo plazo,8
integridad funcional o la función? ¿Se puede conseguir ese obje- junto con un aspecto cosmético razonable (fig. 3.2). Los procedi-
tivo con un solo colgajo o son necesarios múltiples colgajos cada mientos secundarios pueden ser inevitables pero durante la fase de
uno con componentes diferentes? Las respuestas a esas preguntas planificación se intentará evitarlos. La posibilidad de que los col-
estrecharán inmediatamente la búsqueda de la zona donante gajos musculares se atrofien o no con el paso del tiempo, y en qué
apropiada del colgajo. Eso se aprecia con más facilidad cuando son grado, es un punto controvertido;9 pero después de la resolución
necesarios tejidos especializados, como articulaciones, cartílago, del edema los colgajos cutáneos mantienen las características de la
uña, pelo, nervio, tendón, intestino y hueso, ya que las opciones zona donante inicial en lo que respecta al tamaño y el contorno.
disponibles son extremadamente limitadas (v. tabla 3.6). Por el Wei et al.10 consideran de acuerdo con su experiencia conside-
contrario, los problemas de cobertura de los tejidos blandos, que rable que el colgajo anterolateral del muslo es el colgajo de tejidos

18

Tabla 3.1 Comparación de los atributos de los colgajos cutáneos, perforantes, musculares, óseos, de dedos de los pies y de intestino
Cutáneo no basado Perforante cutáneo Músculo Hueso Dedo del pie Intestino
en perforante
Facilidad de disección Fácil Difícil Fácil Alguna dificultad Moderadamente Requiere

difícil laparotomía
Anomalías anatómicas Rara vez importantes Esperadas Raras Ocasionales Comunes Raras
Disponibilidad Siempre Habitualmente Siempre Siempre Posible Siempre
Potencial de recogida como colgajo A veces Siempre Habitualmente A veces A veces Nunca
compuesto
Contorno (fino → voluminoso) Variable Variable Relativamente fino N/A N/A Grosor moderado
Posibilidad de adelgazamiento Secundario Inmediato por microdisección Sí No No No
Morbilidad de la zona donante Si es necesario el injerto Si es necesario el injerto Pérdida de función Potencial Potencial, Requiere
cutáneo cutáneo especialmente en laparotomía
el dedo gordo
Transferencia dinámica No No Sí No No No
Expansibilidad Sí Sí Posible Posible Posible Sí
Fiabilidad (suministro de sangre) Puede ser precaria Habitualmente buena Mejor Habitualmente buena A veces Siempre
Sensibilidad Sí Sí No No Sí No
Área superficial Pequeña Muy grande Grande N/A N/A Moderada
Calibre del pedículo vascular Variable Puede ser grande Grande Grande Grande Muy grande
Longitud del pedículo vascular Variable Excesivamente largo Mediano Corto Mediano Muy largo
Cuando se usa como colgajo pediculado
Arco de rotación Limitado Ancho Ancho Corto N/A N/A
Fiabilidad Puede ser precaria Habitualmente buena Mejor Habitualmente buena N/A N/A
Necesidad de supercarga Habitualmente no A veces No posible A veces N/A N/A
posible
N/A, no aplicable.
Tabla 3.2 Comparación de los atributos de los colgajos pediculados y libres fasciocutáneos «fiables»
Temporoparietal Deltopectoral Escapular Paraescapular Brazo lateral Antebrazo radial Ingle
Facilidad de disección Moderadamente Inhabitual Fácil Fácil Moderadamente Fácil Difícil

difícil difícil
Anomalías anatómicas Rara vez A veces No No Mínimas No Preocupación
importante
Potencial de recogida como colgajo Sí/hueso, pelo Habitualmente no Excelente/hueso, Excelente/hueso, Mínimo/hueso, Mínimo/hueso, tendón Habitualmente no
compuesto/componentes tisulares que músculo músculo tendón
pueden ser incluidos
Contorno (fino → voluminoso) Muy fino Grosor medio Habitualmente Habitualmente Grosor medio Grosor moderado Habitualmente
grueso grueso voluminoso
Posibilidad de adelgazamiento No No inmediato No inmediato No inmediato No inmediato No No inmediato
Morbilidad de la zona donante Poca Desfiguración Mínima Mínima Mínima Máxima Se oculta con más
facilidad
Área superficial Pequeña Mediana Mediana Grande Pequeña Mediana Máxima
Calibre pedículo vascular Pequeño Grande Grande Grande Mediano Grande Variable
Longitud pedículo vascular Corto Variable Largo Largo Mediano Largo Variable
Arco de rotación Limitado Mediano Mediano Mediano Marginal Moderado Largo
Fiabilidad Moderada Moderada Buena Buena Buena Buena Impredecible
Necesidad de supercarga No No No No No A veces, sobre todo si No
base distal
Potencial de recogida con base distal Inusual No No No Sí Sí No usualmente
Necesidad de retrasar el procedimiento No A veces para aumentar No No No No No
la longitud

3
19
20

Tabla 3.3 Comparación de los atributos de los colgajos «fiables» musculares libres y pediculados
Pectoral Trapecio Dorsal ancho Recto abdominal Glúteo Recto interno Gastrocnemio Sóleo
mayor
Facilidad de disección Fácil Dificultad Fácil Fácil Dificultad Fácil Dificultad moderada Dificultad
moderada moderada moderada
Anomalías anatómicas No importantes A veces No No No No importantes No importantes No importantes
Potencial de recogida como colgajo Sí/piel, costilla Sí/piel, hueso Más versátil/piel, Sí/piel Sí/piel, hueso Sí/piel Sí/piel, tendón No usualmente
compuesto/componentes tisulares que se escapular costilla, hueso inusual
pueden incluir escapular
Contorno (fino → voluminoso) Moderadamente Fino Moderadamente Fino Grueso Moderadamente Moderadamente Grueso
grueso grueso fino grueso
Potencial de adelgazamiento No No No Difícil debido a Sí Sí Sí Sí
inserciones
Transferencia dinámica Valor mínimo Sí, para hombro Valor mínimo Inervación No La mejor Transferencia de Transferencia de
segmentaria pedículo pedículo
Morbilidad de la zona donante Limitada Posible, hombro Mínima Puede ser Significativa si Ninguna Alguna si atlético Alguna si
caído significativa ambulatorio atlético
Área superficial Moderada Moderada La más grande Pequeña Pequeña Estrecha Moderada Moderada
Calibre del pedículo vascular Moderado Moderado Grande Grande Grande Moderado Moderado Pequeño
Longitud del pedículo vascular Corto Mediano Largo Largo Corto Mediano Mediano Variable
Arco de rotación Grande Grande Grande Ancho Limitado Moderado Limitado Limitado
Fiabilidad Mucha Habitual Siempre Habitual Habitual Muy buena Siempre Habitualmente
adecuada
Necesidad de supercarga No Posible No Posible No No No No
Posibilidad de recogida como base distal Sí, en pedículos No Sí, en pedículos Sí, tiene dos No No Inusual Sólo si
secundarios secundarios pedículos perforante distal
dominantes presente
Necesidad de procedimiento retrasado A veces, No No A veces, si colgajo No No No No
si colgajo compuesto
compuesto
Tabla 3.4 Comparación de los atributos de los colgajos óseos pediculados y libres
Escápula con Costilla con colgajo Escápula con Húmero con colgajo Radio con Ilíaco con Peroné con
colgajo de trapecio de pectoral mayor colgajo escapular/ lateral del brazo colgajo radial colgajo ilíaco colgajo peroneo
paraescapular del antebrazo
Facilidad de disección Moderada Fácil Moderada Moderada Moderada Difícil Fácil

Anomalías anatómicas A veces No A veces No No Mínimas No
Potencial de recogida como colgajo Sí/piel Sí/piel Sí/músculo Sí/fascia, tendón Sí/fascia, tendón Sí/músculo Sí/músculo, piel
compuesto/componentes tisulares que
pueden ser incluidos
Contorno (fino → voluminoso) Fino Grosor moderado Grosor moderado Grosor moderado Fino Voluminoso Fino
Osteointegración del implante Posible No Posible No Improbable Sí Sí
Morbilidad de la zona donante Mínima Mínima Mínima Menor Importante A veces Limitada
significativa
Longitud del hueso Corta Mínima Corta Muy corta Corta Moderada Larga
Calibre del pedículo vascular Moderado Moderado Grande Moderado Grande Moderado Grande
Longitud del pedículo vascular Mínima Mínima Larga Moderada Larga Moderada Moderada
Arco de rotación Moderado Grande Grande Limitado Moderado Muy limitado Moderado
Fiabilidad Alguna Alguna Mucha Alguna Moderada Buena Óptima
Necesidad de supercarga No No No No Posible, si base No No
distal
Potencial de recogida con base distal No No No Posible Sí No Posible
Necesidad de procedimiento retrasado No No No No No No No

3
21
22

Tabla 3.5 Comparación de los atributos de los colgajos perforantes “fiables”
PAEIP AEIS PAGS PAGI MAL MAM TFL PATD PATP Estilo libre
Facilidad de disección Fácil Depende de Moderada Difícil Moderada Depende de Difícil Fácil Fácil Depende de
anatomía anatomía anatomía
Anomalías anatómicas A veces Problema No problema Variable Se pueden Problema No Se pueden Mínimas Depende de
importante compensar importante habitualmente compensar la localización
Posibilidad de recogida Sí/músculo No Sí/músculo Sí/músculo Sí/músculo, Sí/músculo Sí/músculo, Sí/músculo, No Depende de
como colgajo compuesto/ fascia fascia hueso perforante
componentes tisulares que se elegido
pueden incluir
Contorno (fino → Muy Muy Extremadamente Extremadamente Moderado Moderado Moderado Moderado Fino Variable
voluminoso) voluminoso voluminoso voluminoso voluminoso
Posibilidad de Sí Posible Difícil Difícil Sí Sí Sí Posible No Variable
adelgazamiento
Morbilidad de la zona donante Menos Menos Alguna Limitada Moderada Moderada Moderada Limitada Menor Variable
Área superficial Enorme Grande Limitada Limitada Grande Moderada Moderada Grande Pequeña Variable
Calibre del pedículo vascular Grande Variable Grande Moderado Grande Pequeño Moderado Grande Pequeño Variable
Longitud del pedículo Largo Variable Corto Corto Largo Corto Moderado Largo Corto Corto
vascular
Cuando se utiliza como colgajo pediculado
Arco de rotación Grande Limitado Limitado Limitado Amplio Limitado Amplio Amplio Limitado Limitado
Fiabilidad Grande No fiable Buena Moderada Buena Variable Moderada Buena Buena Buena
Necesidad de supercarga Posible No No No A veces No No No No No
Necesidad de procedimiento No No No No No No No No No No
retrasado
AEIS, arteria epigástrica inferior superficial; MAL, muslo anterolateral; MAM, muslo anteromedial; PAEIP, perforante de la arteria epigástrica inferior profunda; PAGI, perforante de la arteria glútea inferior; PAGS, perforante de la arteria
glútea superior; PATD, perforante de la arteria toracodorsal; PATP, perforante de la arteria tibial posterior; TFL, tensor de la fascia lata.
Selección del colgajo 3
Tabla 3.6 Comparación de los atributos de los colgajos tisulares “especializados”

Yeyuno Colon Dedos Articulaciones Lechos Piel lampiña
del pie ungueales
Facilidad de disección Fácil Simple Moderada Moderada Difícil No fácil

Anomalías anatómicas No No A veces A veces No Habitualmente
Potencial de recogida como colgajo No No Sí/cualquier Sí/hueso, piel Sí/cualquier No
compuesto/componentes tisulares que parte del pie parte de los
se pueden incluir dedos
Contorno (fino → voluminoso) Grosor Voluminoso N/A N/A N/A Fino
moderado
Osteointegración del implante N/A N/A Sí No N/A N/A
Morbilidad de la zona donante Necesidad de Necesidad de Primer dedo, Puede ser mínima Pérdida de Mínima
laparotomía laparotomía sí; segundo uña
dedo,
mínima
Longitud del hueso N/A N/A Corto Más corto Variable N/A
Calibre del pedículo vascular Grande Grande Moderado Moderado Pequeño Pequeño
Longitud del pedículo vascular Largo Largo Variable Variable Corto Corto
Arco de rotación Moderado Amplio N/A N/A N/A Limitado
Fiabilidad Buena Buena N/A N/A N/A Moderada
Potencial de recogida con base distal N/A N/A N/A N/A N/A Sí
N/A, no aplicable.
Tabla 3.7 Colgajos y su uso. Indicaciones típicas y atípicas para la versión libre y pediculada de los colgajos «fiables» recogidos desde las regiones de
cabeza y cuello, tórax, abdomen y espalda
Colgajo Transferencia microvascular libre Pediculado
Indicación típica Indicación atípica Indicación típica Indicación atípica
Fascia temporoparietal Fina, superficie deslizante Trasplante de pelo Salvamento de la oreja Reconstrucción de la
para cubrir tendones, barba o las cejas
sobre todo de la mano
Pectoral mayor Ninguna Ninguna Cierre de heridas torácicas Reparación de esófago o
o faciales tráquea
Deltopectoral Ninguna Ninguna Orofaringe Heridas torácicas
Recto del abdomen Reconstrucción de mama Extremidad inferior Reconstrucción de mama Ingle
Yeyuno Esófago cervical Tapizado orofaríngeo N/A N/A
Trapecio Ninguna Ninguna Cobertura línea media Cara lateral
posterior cuello
Escapular y paraescapular Defectos grandes Colgajo óseo Contracturas axilares Cobertura cabeza y cuello
Colgajo de dorsal ancho Defectos grandes Restauración de la función Mama, heridas torácicas Contracturas axilares,
del cuádriceps cabeza y cuello
N/A, no aplicable.
blandos «ideal» para la «mayoría de los casos», puesto que puede ser cobertura suele ser necesario un injerto cutáneo sobre el mús-
prefabricado,11 adelgazado hasta el contorno deseado,12 empleado culo. El resultado cosmético conseguido por un colgajo cutáneo
como megacolgajo o dividido en múltiples colgajos,13 tiene un (fig. 3.3) es prácticamente siempre superior al proporcionado
pedículo largo y fiable y se puede combinar con otros componentes por un colgajo muscular con piel injertada (fig. 3.4).
tisulares como fascia lata o músculo si se desea14 (v. tabla 3.5).
Por desgracia, los colgajos perforantes musculares, al
menos en el hemisferio occidental donde la obesidad es más Zona donante
frecuente, pueden hacer la disección necesaria más difícil y
menos fiable.15,16 Los colgajos musculares conservan un papel, Un objetivo con la misma importancia debe ser minimizar
sobre todo en los pacientes obesos (v. tabla 3.3) y cuando se cualquier morbididad potencial en la zona donante del colgajo
23
necesita una transferencia que funcione. Si sólo se utilizan para seleccionado. La ausencia completa de morbididad de la zona
Tabla 3.8 Colgajos y sus usos. Indicaciones típicas y atípicas para las versiones libre y pediculada de los colgajos «fiables» recogidos de
extremidades superiores, pelvis, ingle, nalga y extremidades inferiores
Indicación típica Indicaciones atípicas Indicación típica Indicaciones atípicas
Brazo lateral Defecto pequeño del Segmento corto de hueso o defecto Cobertura del codo Axila
brazo o la pierna tendinoso
Antebrazo radial Tapizado oral Pie o tercio distal de la pierna Cobertura de la mano Cobertura del codo
Ilíaco Mandíbula Defectos segmentarios huesos largos Pubis Sacro
Ingle Defecto grande si zona Extremidades Muslo o abdomen Colgajos pediculados
donante cosmética en fases de extremidad
imprescindible superior
Glúteo Reconstrucción mama Ninguna Úlceras por presión Úlceras por presión
sacras o ilíacas lumbares
Tensor de la fascia lata Fascia vascularizada, Pared abdominal Pared abdominal Ingle
reparación de Aquiles
Recto interno Herida pequeña de Reconstrucción mama Ingle, periné o vagina Escroto, pene
extremidad, reanimación
facial
Gastrocnemio Ninguna Úlcera de presión Herida de rodilla Colgajo cruzado de
pierna
Sóleo Ninguna Ninguna Pierna proximal Pierna distal
Peroné Mandíbula o hueco Pelvis Artrodesis de rodilla Hueco segmentario tibia
segmento hueso largo ipsolateral
Piel lampiña Mano Pie Pie Ninguna
Dedo del pie Mano Transferencia uña N/A N/A
N/A, no aplicable.
Tabla 3.9 Colgajos y sus usos. Indicaciones típicas y atípicas para versiones libres y pediculadas de colgajos perforantes «fiables»
Indicación típica Indicaciones atípicas Indicación típica Indicaciones atípicas
Colgajo perforante de Reconstrucción mama Defecto grande de Cobertura de ingle Abdomen

arteria epigástrica inferior tejido blando
profunda
Colgajo perforante de Reconstrucción mama Defecto extremidad Ingle Cobertura por fases de
arteria epigástrica inferior extremidad superior
superficial
Colgajo perforante de Reconstrucción mama Ninguna Úlceras por presión Úlceras por presión
arteria glútea superior sacras lumbares
Colgajo perforante de Reconstrucción mama Ninguna Úlceras por presión Periné
arteria glútea inferior isquiáticas
Colgajo anterolateral Defecto grande de tejidos blandos Ninguna Heridas del muslo Abdomen
muslo (ALM)
Colgajo anteromedial Defecto grande de tejidos blandos Ninguna Heridas del muslo Ingle
músculo si no se dispone de colgajo ALM
Colgajo perforante de Defectos grandes de tejidos Reconstrucción mama Reconstrucción mama Axila
arteria toracodorsal blandos
Colgajo perforante de Necesidad de contorno fino Ninguna Extremidad inferior Ninguna
arteria tibial posterior distal
en el paciente con un defecto que exige reconstrucción, posible- esos colgajos cutáneos. La disección intramuscular obligatoria
mente se encuentre sólo si existe un gemelo idéntico dispuesto de los perforantes musculocutáneos causará alguna lesión
a donar la parte perdida.17,18 Como ya se ha mencionado, detectable,19 aunque suele ser menor.
todos los colgajos musculares experimentan alguna pérdida de Aunque previamente tenían que usarse para los colgajos
función, incluso con técnicas de conservación funcional.7 La cutáneos zonas donantes definidas de modo estricto, corres-
realidad es que sucede lo mismo con los colgajos perforantes pondientes a vasos fuente conocidos y relativamente grandes,
24
musculares, aunque el músculo sea por completo excluido de ahora se puede elegir cualquier parte del cuerpo como colgajo
Figura 3.1 A, B. Colgajos fiables convencionales y basados en perforantes disponibles en varias regiones del cuerpo. Se mencionan los tipos tisulares
y las combinaciones que se pueden realizar con los colgajos: F, fascia; H, hueso; M, músculo; Mu, mucosa; P, piel. Algunas de las regiones mostradas
pueden ser expandidas; por ejemplo, el trapecio puede cubrir el cuero cabelludo, la cabeza y el cuello; el pectoral puede llegar a la región de cabeza
y cuello; el recto del abdomen puede llegar a las áreas de tórax/mama, así como a la ingle y el muslo. AEIS, arteria epigástrica inferior superficial;
DP, deltopectoral; FTP, fascia temporoparietal; MAL, muslo anterolateral; MAM, muslo anteromedial; MRAT, colgajo miocutáneo de recto del abdomen
transversal; MRAV, colgajo miocutáneo del recto del abdomen vertical; P(A)EIP, perforante (arteria) epigástrica inferior profunda; PAGI, perforante
con arteria glútea inferior; PAGS, perforante con arteria glútea superior; PATD, perforante con arteria toracodorsal; PATP, perforante con arteria tibial
posterior; PM, pectoral mayor; TFL, tensor de la fascia lata.
(Continúa) 25
Figura 3.1 (Cont.) C, D. Colgajos «fiables» usados para reconstrucción de regiones corporales específicas. Estos son algunos colgajos comunes usados
para reconstruir cada parte corporal mostrada aquí, y en las listas se incluyen colgajos libres y pediculados. Véase leyenda principal para abreviaturas.
local de tipo libre20 o colgajo libre21,22 sobre la base de sus La zona donante injertada con piel no cosmética es un
características especiales, en tanto que se puedan localizar inconveniente importante de todos los colgajos cutáneos. El
vasos cutáneos adecuados e identificables. Esa zona donante injerto radial de antebrazo proporciona un ejemplo notorio de
específica también se puede seleccionar ahora sobre la base de esa desventaja, aunque se empleen técnicas de expansión tisu-
la deformidad potencial de la zona donante. Siempre que sea lar preoperatorias o después de la transferencia.23 Las técnicas
posible se considera preferible el cierre directo dejando una endoscópicas para la recogida de colgajos musculares han mini-
cicatriz lineal (fig. 3.5), ya que un injerto cutáneo puede ser mizado la extensión de la cicatriz residual hasta poco más de lo
inaceptable aunque se oculte con facilidad mediante el ves- necesario para los portales de acceso, aunque con complejidad
26
tido (fig. 3.6). aumentada de la recogida de colgajos.24-26
Colgajos combinados forma y el contorno finales de esa unidad pueden ser indivi-
dualizados de modo independiente y después intercalados con
Los colgajos compuestos permiten el suministro de múltiples impunidad, en particular si se elige el tipo quimérico de colgajo
componentes tisulares como una unidad única pero completa, combinado (v. capítulo 2).28 En el escenario ideal todos los com-
de tamaño prácticamente ilimitado, para simultáneamente llenar ponentes necesarios se pueden obtener de un solo sitio donante,
cualquier déficit de volumen, restablecer cualquier entramado que después se puede someter a cierre primario para minimizar
subyacente y proporcionar cobertura inmediata27 (fig. 3.7). La la morbididad global; Wei et al.14 han demostrado de forma
Figura 3.2 Se seleccionó un colgajo PAEIP (perforante de la arteria

epigástrica inferior profunda) para cobertura después del arrancamiento
de rodilla, de modo específico para minimizar la cicatriz de la zona Figura 3.3 Se usó un colgajo de muslo
donante mediante realización de una abdominoplastia. Hubiese sido anterolateral ipsolateral para cubrir una cicatriz
preferible un colgajo fino, ya que este era claramente demasiado de quemadura inestable de larga evolución de la
voluminoso. Sin embargo, la reducción en una segunda fase puede porción anteroinferior de la pierna, que proporcionó
proporcionar un aspecto cosmético excelente y conservar la cobertura emparejamiento casi perfecto del color, la textura y
funcional si se realiza al menos 3-6 meses después de la reconstrucción el contorno.
inicial, asumiendo que todas las heridas han cicatrizado y con aplicación
de los principios correctos para la reducción de un colgajo.
Figura 3.4 Paciente obeso sometido a cobertura Figura 3.5 Cicatriz lineal después del cierre Figura 3.6 Aspecto cosmético inaceptable
con un colgajo muscular libre del dorsal ancho primario de la zona donante de un colgajo de zona donante de colgajo libre de muslo
después de una fractura abierta del tercio medio de libre de muslo anterolateral grande pero anterolateral grande y amplio con piel
la tibia. Obsérvese el aspecto inferior del músculo estrecho. injertada.
injertado con piel. La remodelación reductora láser
cuidadosa y las prendas de compresión pueden
27
contribuir a mejorar el aspecto.
Figura 3.7 A. Fractura abierta del fémur izquierdo tratada con fijación
externa, con pérdida de piel circunferencial y arrancamiento que
se extiende hasta la porción media de la pantorrilla. B. Fue necesario un
colgajo extremadamente largo y lo más ancho posible para alcanzar la
articulación de la rodilla y envolver todo el muslo con el fin de rodear
el fémur expuesto. Se diseñó un colgajo combinado unido (siamés)
para incorporar la fascia torácica dorsal (flecha negra), que permaneció
conectado a un colgajo musculocutáneo de recto abdominal vertical
(MRAV) izquierdo con orientación oblicua (flecha blanca) en la porción
caudal. C. Colgajo in situ antes de la transposición. En esencia es un colgajo
paraescapular (flecha negra) basado en los vasos escapulares circunflejos
que conserva conexiones con todo el músculo dorsal ancho subyacente
(flecha blanca) basado en vasos toracodorsales, con ambos vasos fuente
unidos a través de los vasos subescapulares. Los vasos epigástricos inferiores
profundos (VEIP) del colgajo MRAV fueron esqueletizados en la porción
inferior (asa vascular amarilla). D. El colgajo fue desprendido en la parte
superior y rotado 180° alrededor del VEIP como un colgajo pediculado. Los
vasos subescapulares fueron anastomosados después a los vasos poplíteos
en la rodilla (flecha negra) para «supercarga». El músculo dorsal ancho fue
finalmente envuelto alrededor del muslo y se injertó la piel (flecha blanca).
E. La zona donante pudo ser sometida a cierre primario (obsérvese el vértice
del colgajo MRAV en su punto de rotación [flecha]).
elegante que ese es un atributo «ideal» de la región anterolateral tenue,29 o servir como colgajo de monitorización para un mús-
(medial) del muslo. culo o colgajo libre enterrado.30
Si un solo vaso «padre» irriga todas las porciones inde-
pendientes del colgajo libre combinado elegido, puede ser
necesario un solo sitio receptor para la revascularización. Esa
Futuro
característica es más ventajosa si existe escasez de vasos recep-
tores, como después de la disección cervical radical bilateral o La aceptación de la morbilidad en la zona donante se debe
en la extremidad inferior con un solo vaso. Se puede incluir de templar siempre mediante consideración de las necesidades
modo específico un segundo colgajo cutáneo independiente de la zona receptora. En la actualidad es inevitable algún
pequeño como parte de un colgajo libre quimérico para aliviar compromiso, incluso cuando se dispone de un gemelo idén-
28 la tensión o proporcionar cobertura en una zona receptora tico.16,17 Hasta que las técnicas de biotecnología permitan la
regeneración autógena de partes, el único otro recurso previ- en la actualidad el obstáculo para la aceptación universal de
sible para evitar la morbididad de la zona donante al mismo ese concepto. Sin embargo, es concebible que algún día el
tiempo que se maximiza el resultado en la zona receptora, colgajo de elección con el tamaño, el color, la longitud del
puede ser el alotrasplante. Los aloinjertos tisulares compues- pedículo y el calibre correctos, y con características secunda-
tos con éxito a largo plazo han incluido ya la mano,31 la rias exactas para restaurar de forma perfecta el defecto pre-
pared abdominal32 y el músculo esquelético.33 La posibilidad sente, podrá «encargarse a medida». De esa forma se evitaría
de alotrasplante de cara puede proporcionar un resultado por completo la morbididad de la zona donante. Esperamos
que supere con mucho nuestras limitadas capacidades actua- que el trasplante de esos componentes siga necesitando los
les.34 La inmunodepresión durante toda la vida sigue siendo servicios de microcirujanos expertos.
Bibliografía
1. Millard DR Jr. Tissue losses should 12. Kimura N, Satoh K, Hasumi T, 23. Hallock GG. Refinement of the radial
be replaced in kind. In: Millard DR Ostuka T. Clinical application of the forearm flap donor site using skin
(ed) Principlization of plastic surgery. free thin anterolateral thigh flap in 31 expansion. Plast Reconstr Surg 1988;
Little, Brown, Boston, 1986: 191–228. consecutive patients. Plast Reconstr 81: 21–25.
2. Ahmadzadeh R, Bergeron L, Tang M, Surg 2001; 108: 1197–1208. 24. Miller MJ, Robb GL. Endoscopic
Geddes CR, Morris SF. The posterior 13. Tsai FC, Yang JY, Mardini S, Chuang technique for free flap harvesting.
thigh perforator flap or profunda SS, Wei FC. Free split-cutaneous Clin Plast Surg 1995; 22: 755–773.
femoris artery perforator flap. Plast perforator flaps procured using a 25. Lin CH, Wei FC, Lin YT, Su CI.
Reconstr Surg 2007; 119(1): 194–200. three-dimensional harvest technique Endoscopically assisted fascia-
3. Hallock GG. Utility of both muscle and for the reconstruction of postburn saving harvest of rectus abdominis.
fascia flaps in severe lower extremity contracture defects. Plast Reconstr Plast Reconstr Surg 2001; 108:
trauma. J Trauma 2000; 48: 913–917. Surg 2004; 113: 185–193. 713–718.
4. Hallock GG. The utility of both 14. Wei FC, Celik N, Jeng SF. Application 26. Lin CH, Wei FC, Lin YT.
muscle and fascia flaps in severe of “simplified nomenclature for Conventional versus endoscopic free
upper extremity trauma. J Trauma compound flaps” to the anterolateral gracilis muscle harvest. Plast Reconstr
2002; 53: 61–65. thigh flap. Plast Reconstr Surg 2005; Surg 2000; 105: 89–93.
5. Casas LA, Lewis VL Jr. A reliable 115: 1051–1055. 27. Hallock GG. Simplified nomenclature
approach to the closure of large 15. Hallock GG. Have we found an for compound flaps. Plast Reconstr
acquired midline defects of the ideal soft-tissue flap? An experience Surg 2000; 105: 1465–1470.
back. Plast Reconstr Surg 1989; 84: with 672 anterolateral thigh flaps 28. Kohsima I, Yamamoto H, Hosoda M,
632–641. (discussion). Plast Reconstr Surg Moriguchi T, Soeda S, Ohta S. Free
6. Baumeister SP, Spierer R, Erdmann 2002; 109: 2227–2230. combined composite flaps using
D, Sweis R, Levin LS, Germann GK. 16. Alkureishi LWT, Shaw-Dunn J, the lateral circumflex femoral system
A realistic complication analysis of Ross GH. Effects of thinning the for repair of massive defects of
70 sural artery flaps in a multimorbid anterolateral thigh flap on the blood head and neck regions: an
patient group. Plast Reconstr Surg supply to the skin. Br J Plast Surg introduction to the “chimeric”
2003; 112: 129–140. 2003; 56: 401–408. flap principle. Plast Reconstr Surg
7. Mathes SJ, Nahai F. Muscle flap 17. Valauri FA, Buncke HJ, Alpert 1993; 92: 411–427.
transposition with function BS, Lineweaver WC, Argenta LC. 29. Hallock GG. Permutations of
preservation: technical and clinical Microvascular transplantation of combined free flaps using the
considerations. Plast Reconstr Surg expanded free scalp flaps between subscapular system. J Reconstr
1980; 68: 242–249. identical twins. Plast Reconstr Surg Microsurg 1997; 13: 47–54.
8. Hallock GG. Long-term superiority 1990; 85: 432–436. 30. Hallock GG. Free-flap monitoring
of composite versus muscle-only free 18. Kaplan JI, Allen RJ. Transplantation using a chimeric sentinel muscle
flaps for skull coverage. Ann Plast in breast reconstruction. Semin Plast perforator flap. J Reconstr Microsurg
Surg 2004; 52: 507–511. Surg 2002; 16: 101–107. 2005; 21: 351–354.
9. Salmi A, Tukiainen E, Härmä M, 19. Kimata Y, Uchiyama K, Ebiharra S et 31. Francois CG, Breidenbach
Asko-Seljavaara S. A prospective study al. Anterolateral thigh flap donorsite WC, Maldonado C et al. Hand
of changes in muscle dimensions complications and morbidity. Plast transplantation: comparisons and
following free-muscle transfer Reconstr Surg 2000; 106: 584–589. observations of the first four clinical
measured by ultrasound and CT 20. Niranjan NS, Price RD, Govilkar cases. Microsurgery 2000; 20:
scanning. Plast Reconstr Surg 1996; P. Fascial feeder and perforator- 360–371.
97: 1443–1450. based V-Y advancement flaps in 32. Levi DM, Tzakis AG, Kato T et al.
10. Wei FC, Jain V, Celik N, Chen HC, the reconstruction of lower limb Transplantation of the abdominal
Chuang DCC, Lin CH. Have we defects. Br J Plast Surg 2000; 53: wall. Lancet 2003; 361: 2173–2176.
found an ideal soft-tissue flap? An 679–689. 33. Piza-Katzer H. Free allogeneic muscle
experience with 672 anterolateral 21. Mardini S, Tsai FC, Wei FC. The thigh transfer for cranial reconstruction. Br
thigh flaps. Plast Reconstr Surg 2002; as a model for free style free flaps. J Plast Surg 2002; 55: 436–438.
109: 2219–2226. Clin Plast Surg 2003; 30: 473–480. 34. Siemionow M, Agaoglu G.
11. Hallock GG. The pre-expanded 22. Wei FC, Mardini S. Free-style free Allotransplantation of the face: how
anterolateral thigh free flap. Ann flaps. Plast Reconstr Surg 2001; 114: close are we? Clin Plast Surg 2005;
Plast Surg 2004; 53: 170–173. 910–916. 32: 401–409.
29
P art e B
Principios de la reparación
y anatomía, selección y
exposición del vaso receptor
Capítulo 4
Cabeza y cuello
Peter C. Neligan y Christine B. Novak
Introducción cubierta por tejido blando con pelo. La piel de la cara se encuen-
tra íntimamente relacionada con la musculatura subyacente y el
movimiento de esa unidad multifacética no sólo proporciona a
La reconstrucción de cabeza y cuello plantea dificultades únicas la piel su aspecto único con múltiples líneas y arrugas, sino que
para el cirujano reparador. Debido a la visibilidad de esa región, los también es responsable en gran parte de la función de comuni-
defectos resultan con frecuencia difíciles de ocultar y las demandas cación. Por esa razón, la sustitución de segmentos grandes de
impuestas a las capacidades reparadoras del cirujano son mayores piel facial utilizando piel de otro lugar del cuerpo, provoca con
que en cualquier otro lugar del cuerpo, donde la cosmética puede frecuencia no sólo desemparejamiento sino también un dese-
ser menos vital y la función menos especializada. El área de cabeza quilibrio de la textura y el movimiento.
y cuello incluye estructuras tanto estáticas como dinámicas y Dentro de la región de la cabeza y el cuello existen varias
contiene órganos con funciones especializadas como la nariz, las estructuras con función especializada y peculiaridades anatómi-
orejas, los labios y el contenido de las órbitas con los párpados. cas, como los párpados, la nariz, los labios y las orejas. Todas
El esqueleto óseo de la cabeza y el cuello está relacionado con esas estructuras son especialmente difíciles de replicar y plan-
la estructura y la carga, al igual que las estructuras óseas en otros tean retos significativos. Dentro de la cabeza y el cuello existen
lugares del cuerpo. Además, sin embargo, ciertas estructuras como también cavidades tapizadas por mucosas que conducen al
la mandíbula tienen una función muy especializada y, por tanto, tracto aerodigestivo. En el interior de la boca existe otro órgano
plantean requisitos únicos de reconstrucción. Los tejidos blandos aún más especializado, la lengua, vital para las funciones del
de la cara también son únicos y proporcionan cobertura externa, habla y la deglución.
mucosa interna y animación facial. La cobertura externa ofrece
una barrera, que en algunos casos es especializada o semejante Anatomía arterial de la región
a la piel con pelo del cuero cabelludo. Además de la cobertura
cutánea externa, muchas veces es necesario sustituir la mucosa. La cabeza y el cuello son unas de las regiones con más vascu-
Los músculos faciales tienen una función única y muy delicada larización del cuerpo. El sistema arterial de la carótida externa
para la animación de la cara y están inervados por el nervio irriga la mayor parte de la piel de la cabeza, con la excepción de
facial complejo. Ese nervio es sacrificado a veces para ejecutar la un área central que comprende los ojos, el puente de la nariz
ablación efectiva de un tumor y la pérdida de función del nervio y la porción central de la frente. Esa última zona está irrigada
facial complica aún más la reconstrucción. No rara vez participan por la rama oftálmica de la arteria carótida interna.1 Las arte-
en la reconstrucción todos los elementos mencionados. rias occipital y temporal superficial irrigan el cuero cabelludo.
Se aplican varios principios básicos: En lo que respecta a las arterias disponibles para transferencia
microvascular se usan comúnmente la mayoría de las ramas de
• Siempre que sea posibles, el tejido extirpado debe ser
la carótida externa (fig. 4.1).
sustituido por tejido similar. Eso significa generalmente
tejido local y aunque no siempre se encuentra disponible Arteria facial
se debe usar cuando exista. El tejido local proporciona el
La arteria facial nace de la carótida externa y sale del cuello alre-
mejor emparejamiento tanto cosmético como funcional.
dedor del borde inferior de la mandíbula. Antes de cruzar sobre
• La reconstrucción no debe interferir con el tratamiento la mandíbula da lugar a la arteria submentoniana y el colgajo
del proceso principal del paciente. Por ejemplo, si el submentoniano. La arteria submentoniana irriga la región sub-
paciente necesita terapia adyuvante, la reparación debe mentoniana, capaz de proporcionar un colgajo pediculado de
haber cicatrizado de modo satisfactorio para no retrasar el tejido blando particularmente útil en esa región.2 También envía
tratamiento subsiguiente. ramas al borde inferior de la mandíbula. La arteria facial misma
• Aunque el tratamiento más simple no es necesariamente el forma parte del colgajo musculomucoso de arteria facial
mejor, se debe elegir una opción con la mayor probabilidad (MMAF) descrito por Pribaz.3 Se trata de un colgajo intraoral
de éxito. La aplicabilidad técnica por sí sola no es una que se ha ganado un puesto en el arsenal de la mayoría de los
indicación para ningún procedimiento. cirujanos de cabeza y cuello. El colgajo incorpora la mucosa y el
músculo buccinador, así como la arteria facial (fig. 4.2).
Anatomía regional La arteria facial se emplea más frecuentemente como arteria
receptora para colgajos libres. Se suele utilizar como vaso recep-
La anatomía de la cabeza y el cuello es compleja. La bóveda tor en el cuello, pero también se puede acceder con facilidad a
craneal proporciona protección al encéfalo subyacente y está ella en la región nasolabial.
puede localizar con facilidad a través de una incisión transversal

corta en el cuello. Puesto que el vaso está localizado debajo del
borde de la mandíbula, su acceso puede ser difícil para una anas-
tomosis microvascular, en particular cuando se hace una recons-
trucción mandibular. Por tanto, un inconveniente del empleo de
la arteria facial en esa situación es que debe ser disecada bien
atrás hacia su origen, y a veces es necesario seguirla debajo del
fascículo posterior del músculo digástrico. Además, la vena
receptora aceptable más próxima puede estar a cierta distancia,
sobre todo en los pacientes sometidos a disección del cuello.
Arteria submentoniana
La arteria submentoniana es una rama de la arteria facial que
nace desde su lado medial y corre hacia la línea media del
cuello en la región submentoniana (v. fig. 4.1). Aunque no se
usa como vaso receptor para transferencia de tejido libre, es el
vaso fuente para el colgajo submentoniano,2 extremadamente
útil para reconstrucción de la cara inferior. Las ventajas de ese
colgajo incluyen características cutáneas excelentes, con buen
emparejamiento de la textura y el color respecto a la zona de
reconstrucción en la cara inferior y presencia de un defecto
donante mínimo, que se puede cerrar para obtener una cicatriz
submentoniana imperceptible.
Ventajas e inconvenientes
La arteria submentoniana es pequeña y la disección del col-
gajo submentoniano resulta difícil. Las venas acompañantes
también son pequeñas y se lesionan con facilidad, y por tanto
Figura 4.1 Anatomía vascular de la cabeza y el cuello. 1. Arteria y vena
la congestión venosa temporal del colgajo no es inusual en el
temporales superficiales. 2. Arteria y vena faciales transversales. 3. Arte-
ria y vena faciales. 4. Arteria submentoniana. 5. Arteria y vena tiroideas
período postoperatorio inmediato. En algunos casos el pedí-
superiores. 6. Arteria y vena cervicales transversales. 7. Perforantes culo puede ser demasiado corto para permitir que el colgajo
arteriales mamarias internas. 8. Sistema carotídeo interno: arterias llegue al defecto. Sin embargo, la división de la arteria facial
supratrocleares y nasales dorsales. distal a la rama submentoniana y su disección proximal pueden
aumentar de modo significativo la longitud del pedículo. Esas
maniobras proporcionan en general al menos 2 cm adicionales
de longitud del pedículo.
Arteria tiroidea superior

La arteria tiroidea superior también se usa comúnmente para
vascularización de un pedículo libre (v. fig. 4.1). Su posición
en el cuello, donde se origina como primera rama de la arte-
ria carótida externa, la convierte en útil para ese fin. Aunque
la arteria es a veces pequeña en general tiene flujo excelente
y suele existir una vena próxima para facilitar la anastomosis
tanto arterial como venosa.
Como otros muchos vasos del cuerpo, la arteria tiroidea
superior tiene la capacidad de mantener una anastomosis en
dirección proximal o distal.4 Además, debido a su proximidad
íntima a la vena yugular interna, establece la geometría del
pedículo apropiada para las anastomosis arterial y venosa en
pacientes sometidos a disección del cuello.
Arteria temporal superficial

La arteria temporal superficial es una de las dos ramas termi-
nales de la arteria carótida externa. Irriga el músculo temporal
y el cuero cabelludo, y como arteria donante proporciona vas-
Figura 4.2 Relación entre la arteria facial y (1) la mucosa oral y (2) el cularización a la fascia temporoparietal. La fascia temporopa-
músculo buccinador. rietal tiene muchas aplicaciones para reconstrucción dentro de
la región de cabeza y cuello, y más recientemente se ha usado
Ventajas e inconvenientes en nuestra práctica para reconstrucción de la hemilaringe.5 En
La ventaja principal de la arteria facial es su accesibilidad fácil. esa reconstrucción se usa como un injerto mucoso que tapiza
Si se está realizando una disección del cuello, esa ventaja no es la laringe reconstruida, y la fascia es envuelta alrededor de
tan obvia como cuando se hace una reconstrucción de cabeza y una riostra cartilaginosa para proporcionar soporte estructural
cuello sin disección del cuello. En esa situación, la arteria facial a la construcción (fig. 4.3). Sin embargo, la arteria temporal
32
se puede palpar cuando pasa por el borde de la mandíbula, y se superficial se usa con más frecuencia como vaso receptor para
Cabeza y cuello 4
Figura 4.3 Esquema de reconstrucción laríngea con colgajo de fascia

temporoparietal (TP). 1. Colgajo mucoso. 2. Colgajo TP. 3. Injerto de
cartílago.
la reconstrucción del cuero cabelludo y la porción media de la

cara. Aunque algunos autores tienden a evitar la arteria tempo-
ral superficial, en nuestra experiencia tanto la arteria como la
vena son aceptables para esa indicación.
La ventaja principal de la arteria temporal superficial es su faci-
lidad de acceso. Una incisión preauricular simple proporciona
acceso fácil tanto a la arteria como a la vena. La proximidad de
esos vasos al cuero cabelludo y a la porción media de la cara
los hace ideales para vascularización de los colgajos usados en
la reconstrucción del cuero cabelludo o la cara media (fig. 4.4).
Sin embargo, los vasos son muy susceptibles al espasmo y la
vena tiende a ser fina y frágil. En términos de calibre, muchas
veces es necesario disecar los vasos hacia atrás hasta la región
anterior al trago, donde se origina la rama profunda de la arte-
ria temporal superficial. En la región proximal a esa rama es
superior el calibre tanto de la arteria como de la vena.
Arteria cervical transversal

La arteria cervical transversal nace del tronco tirocervical y se
puede localizar en la raíz del cuello acompañada por la vena
cervical transversal (v. fig. 4.1). Es extremadamente útil como
vaso receptor para vascularización de colgajos libres e incluso
en pacientes sometidos a disección del cuello, ambos vasos se
encuentran siempre disponibles, aunque muchas veces se pasan
por alto. La arteria cervical transversal proporciona el suminis-
Figura 4.4 A. La escisión del cuero cabelludo por carcinoma espinocelular
tro sanguíneo dominante del músculo trapecio. El colgajo de incluye el pericráneo. B. Vasos temporales superficiales preparados para
trapecio sigue siendo un colgajo regional extremadamente útil
la anastomosis. C. Aspecto postoperatorio de colgajo de dorsal ancho

para la reconstrucción de cabeza y cuello, en particular para los con injerto de piel para reconstruir el defecto del cuero cabelludo.
defectos superficiales de la capa posterior de la cabeza y el cue-
llo como la región occipital.
Arteria supratroclear Anatomía venosa de la región

Originada de la rama oftálmica del sistema de la carótida Aunque las venas acompañantes de las arterias son con frecuen-
interna, la arteria supratroclear irriga el colgajo de la porción cia apropiadas para el drenaje venoso de los colgajos libres,
media de la frente. Probablemente sea el colgajo más antiguo existen algunas características particulares sobre la región de la
de la historia y todavía tiene un papel hoy día. La arteria cursa cabeza y el cuello que vale la pena señalar.
sobre el tercio medial del reborde supraorbitario para irrigar la
línea media de la frente hasta el vértex. Al elevar el colgajo de la Sistema venoso facial
frente es importante recordar que el pedículo vascular se puede La vena facial anterior está localizada en posición anterior a la
disecar alrededor del reborde orbitario, y su extensión alrede- arteria facial, y mientras que la arteria es algo tortuosa, la vena
dor de la porción medial de la ceja aumenta el arco de rotación es relativamente recta (v. fig. 4.1). En general tiene calibre exce-
del colgajo. Ese aumento tiene importancia particular para la lente y es muy útil como vaso receptor para una transferencia
33
reconstrucción de la punta nasal y la columela. tisular libre. Sin embargo, la vena facial anterior es dividida con
frecuencia en los pacientes sometidos a disección del cuello, y a que en esos pacientes se hace una disección cervical y el
por tanto no está disponible muchas veces. nervio se puede disecar sin dificultad. Para un injerto cruzado
del nervio facial se identifica el nervio facial del otro lado a
través de un acceso con elevación de la cara, y se localiza una
La ventaja de la vena facial anterior es que tiene buen calibre.
rama apropiada con la ayuda de un estimulador nervioso. Sin
Además, cursa separada de la arteria facial y por tanto experi-
embargo, algunos cirujanos prefieren un abordaje intraoral a
menta menos probabilidad de daño durante la disección de la
la rama bucal. Después se utiliza un injerto sural como com-
arteria. La desventaja principal es que puede no estar disponible
ponente transversal. El nervio masetero se alcanza a través de
si el paciente ha sido sometido a disección del cuello. Aunque el
una incisión transversal debajo del arco cigomático. El músculo
extremo distal puede seguir intacto, el drenaje venoso es menos
es identificado y dividido a lo largo de sus fibras. El nervio se
fiable y por tanto nuestra práctica es no usarla en esos casos.
encuentra en la superficie profunda del músculo masetero, con
Venas del cuello un curso oblicuo en dirección a la comisura oral. Para facilitar la
neurorrafia el nervio es dividido lo más distalmente posible, de
Existen numerosas venas en el cuello que se pueden usar como forma que se pueda rotar hacia arriba en la herida. El punto de
vasos receptores, pero la elección de la vena utilizada depen- división suele corresponder al punto donde se divide el nervio
derá de las circunstancias individuales. En los pacientes some- antes de entrar en la superficie profunda del músculo masetero.
tidos a disección del cuello, la elección de venas disponibles
puede ser limitada. Una anastomosis terminolateral con la vena
yugular interna es siempre una buena opción. La vena yugular Principios de la reconstrucción
externa puede resultar muy útil si es posible conservarla, y la
vena cervical transversal está invariablemente intacta. Si no Frente y cuero cabelludo
existen venas disponibles en la región local, la vena cefálica se
puede disecar y tunelizar en el cuello donde alcanzará el ángulo La reconstrucción de la frente y el cuero cabelludo suele reque-
de la mandíbula.6 rir cobertura de un área superficial grande y existen varias
opciones para esa reconstrucción. El mejor colgajo es el mús-
Ventajas e inconvenientes culo dorsal ancho con un injerto cutáneo de grosor parcial sin
La ventaja principal del uso de una vena localizada en el cuello malla. Esa técnica proporciona un área grande de tejido con un
es la abundancia de venas disponibles y el calibre de la mayo- pedículo de calibre y longitud apropiados (v. fig. 4.4). Noso-
ría de ellas. El inconveniente principal es la longitud extra del tros preferimos la revascularización del músculo dorsal ancho
pedículo necesaria para llegar desde el cuello hasta un defecto utilizando la arteria temporal superficial según lo descrito más
localizado en la cabeza. Eso, sin embargo, rara vez supone un arriba. El músculo es voluminoso al principio pero con la atro-
problema importante. fia natural que ocurre a lo largo del tiempo, el colgajo se afina y
el resultado último es muy satisfactorio.
Nervios de la región El colgajo escapular también es una buena elección para
El tema de inervar o no los colgajos libres en la cabeza y el cue- reconstrucción de la frente. El emparejamiento del color es en
llo sigue siendo objeto de controversia. Aunque es cierto que se general excelente y el pedículo posee longitud y calibre suficien-
puede restaurar la sensibilidad7 y parece preferible un colgajo tes para alcanzar con facilidad los vasos temporales superficia-
inervado, sigue sin demostrarse si la reinervación mejora la les. Una consideración cuando se emplea el colgajo escapular
función. Los nervios usados con más frecuencia en la recons- se refiere a que el paciente ha de ser colocado en decúbito late-
trucción de la cabeza y el cuello son el lingual (para propor- ral para facilitar la recogida del colgajo. Como alternativa, si
cionar reinervación sensorial a la reconstrucción intraoral) y los se recoge un colgajo paraescapular, el paciente puede ser colo-
nervios facial y masetero (con el fin de proporcionar reinerva- cado en posición semisupina. Eso permite un cambio ligero de
ción motora para la reanimación facial). Para restaurar el movi- posición durante la operación, suficiente para obtener acceso y
miento facial se puede usar el nervio facial del lado intacto, permitir la disección del pedículo. Una vez recogido el colgajo,
para un procedimiento en dos fases de injerto de nervio facial el paciente puede ser girado de nuevo a la posición supina para
cruzado, o es posible emplear el nervio motor del músculo facilitar la inserción y la revascularización.
masetero para restaurar el movimiento facial mediante recons- Los defectos de la parte posterior del cuero cabelludo también
trucción en una fase.8 se pueden reconstruir con un colgajo de trapecio pediculado,
basado en la arteria cervical transversal (fig. 4.5). Ese método
es muy conveniente cuando el sujeto ya está en decúbito prono
Exposición de las arterias, las venas para la escisión del cuero cabelludo. En el caso particular mos-
y los nervios de la región trado en la figura 4.5, la paleta de piel fue más tarde desechada y
sustituida con colgajos de cuero cabelludo expandidos.
Los vasos temporales superficiales son alcanzados a través de
una incisión preauricular. Con el fin de obtener vasos de cali-
Reconstrucción del tercio medio de la cara
bre adecuado, la disección se debe extender a veces en sentido El armazón óseo del maxilar, con la prominencia cigomática
proximal hasta desprender la rama profunda. Sin embargo, si el como parte más sobresaliente, sirve como base esquelética para
calibre de los vasos más distales es adecuado se puede realizar la mejilla que consiste en una envoltura de piel, tejido subcu-
una anastomosis directa. táneo, músculo y mucosa bucal dispuesta sobre ese entramado
El abordaje quirúrgico al cuello depende de que se haya de hueso. La textura de la mejilla varía entre los sexos. En la
realizado o no una disección cervical. Si se ha hecho, el acceso hembra es lisa y blanda y en el varón se encuentra parcialmente
es simple. En caso contrario, y si la entrada en el cuello sólo se cubierta de pelo. El color de la piel es otra característica con
usa para acceder a los vasos, se prefiere la incisión transversal a importancia extrema para la reconstrucción de la mejilla.
lo largo de uno de los pliegues naturales de la piel. Bajo circunstancias normales, las opciones de reparación
El acceso a los nervios depende de los nervios necesarios y se basan en la disponibilidad y el tamaño de los tejidos. Sin
de la aplicación. El nervio lingual es identificado con facilidad embargo, en la región de la cabeza y el cuello y sobre todo en
34
en los pacientes sometidos a reconstrucción intraoral, debido la cara debemos considerar también que la reconstrucción será
Cabeza y cuello 4
Figura 4.5 A. Sarcoma de tejidos blandos en el lado izquierdo del occipucio. B. Defecto reconstruido con colgajo de trapecio pediculado, basado
en la arteria cervical transversal. C. Aspecto del paciente después de la escisión parcial de la paleta cutánea. D. Aspecto final después de la escisión
completa de la paleta cutánea y reconstrucción con colgajos de cuero cabelludo expandidos.
visible, y por tanto tendrá un impacto sobre las interacciones nosotros hemos tendido a usar colgajos como el escapular para
psicosociales del paciente. Aunque la mejilla puede ser clasifi- reconstruir la mejilla, el hecho de tener que cambiar la posi-
cada como una unidad estética separada, la reconstrucción de ción del paciente para la recogida del colgajo impide un abor-
la mejilla impactará con frecuencia sobre las estructuras adya- daje con dos equipos. El colgajo de muslo anterolateral es otra
centes, como la tracción del párpado inferior por un colgajo buena elección para reparación de la mejilla, como se muestra
de avance de la mejilla, y por tanto los tejidos vecinos también en el paciente de la figura 4.7. Ese colgajo tiene la ventaja de
deben ser considerados en la reconstrucción. El esqueleto óseo facilitar un abordaje con dos equipos gracias a la distancia física
subyacente es un componente importante de la reconstrucción entre el muslo y la cabeza, y a que el paciente puede permane-
de la mejilla y la integridad del contorno de ese esqueleto tiene cer en posición supina durante la recogida del injerto.
importancia crítica para conservar la simetría facial. La recons-
trucción ósea de la mejilla es rara vez una necesidad aislada, Reconstrucción del tercio inferior
sobre todo en el contexto de ablación de tumores y recons-
trucción subsiguiente. En esa situación el paciente requiere de
de la cara y el cuello
modo habitual reconstrucción no sólo de la mejilla ósea sino La porción inferior de la cara y el cuello comprenden varias
también de todo el maxilar. La reconstrucción del maxilar tam- estructuras complejas. La cavidad oral abarca el paladar, la len-
bién conlleva con frecuencia reparación del paladar y en algu- gua y la mandíbula. El cuello incluye la faringe y la laringe.
nos casos puede ser necesaria la reparación de la órbita. Ahora se suele aceptar que el peroné es el «patrón oro» para
La elección reparadora dependerá del defecto y de los reque- reconstrucción mandibular aunque los colgajos osteocutáneos de
rimientos del paciente. El sistema arterial ilíaco circunflejo pro- escápula, cresta ilíaca y antebrazo radial también tienen sus pro-
fundo irriga la cresta ilíaca y a través de la rama ascendente el ponentes. El peroné proporciona buena reserva ósea, capacidad
músculo oblicuo interno. Esa combinación de la cresta ilíaca y de múltiples osteotomías para facilitar la conformación exacta y
el músculo oblicuo interno proporciona hueso y tejidos blan- una paleta cutánea fiable con posibilidad de reinervación.
dos abundantes para facilitar la reconstrucción de los defectos En lo que respecta a la reconstrucción de los tejidos blandos,
maxilares complejos. La técnica de inserción se muestra en la el colgajo radial de antebrazo ha sido en el pasado el más utili-
figura 4.6. En general, los defectos de los tejidos blandos se zado para reconstrucción de la cavidad oral. Fue suplantado en
35
pueden reconstruir bien con cualquier colgajo cutáneo. Aunque gran parte por el colgajo anterolateral del muslo.9 Ese colgajo
Figura 4.6 A. Defecto de maxilectomía después de la escisión para carcinoma ameloblástico. B. Cresta ilíaca usada para reconstrucción del maxilar
(flecha negra), músculo oblicuo interno (flecha blanca) usado para reconstruir el paladar y llenar la cavidad maxilar. C. Aspecto del cierre que muestra
buena proyección de la mejilla. D. La TC 6 meses después de la operación muestra la cresta ilíaca (flecha blanca) que mantiene la proyección de la
mejilla y el oblicuo interno (flecha roja) que llena la cavidad maxilar.
Figura 4.7 A. Aspecto preoperatorio de mujer de 78 años con carcinoma espinocelular extenso de la mejilla izquierda. B. Aspecto postoperatorio
después de la reconstrucción con colgajo libre del muslo anterolateral.
muy versátil puede ser elevado en un plano suprafascial o sub- Los colgajos pediculados también pueden ser muy útiles en
fascial, dependiendo de los requerimientos de la reconstrucción la región de la cabeza y el cuello. Uno de los más útiles es el
(fig. 4.8). Tiene un pedículo largo y de calibre grueso y la zona colgajo submentoniano,2 que se basa en la rama submento-
donante es superior a la del colgajo radial de antebrazo. Puesto niana de la arteria facial. Su atractivo principal radica en que
que el muslo está alejado de la cabeza y el cuello, casi siem- el color y la textura de la piel son excelentes para la reconstruc-
pre es posible recoger en colgajo mientras se está realizando la ción facial y la morbididad de la zona donante es mínima.
ablación. Eso reduce la duración de la intervención y el paciente El colgajo musculomucoso de arteria facial (MMAF), des-
36
puede permanecer en posición supina. crito primero por Pribaz,3 es otro colgajo local extremadamente
Cabeza y cuello 4
Figura 4.8 A. La disección subfascial del colgajo anterolateral del muslo muestra un pedículo largo y grande con incorporación de la fascia en el
colgajo. B. La disección suprafascial muestra dos perforantes. El pedículo menor es pinzado (flecha blanca) para asegurar la perfusión del colgajo por el
otro pedículo. La disección intramuscular del pedículo progresa como en la disección estándar del colgajo.
útil. Puede tener una base superior o inferior y es útil para la cuello y también como un colgajo pediculado para reconstruir
reparación de defectos superficiales intraorales, así como para defectos parciales de faringectomía. Las ramas perforantes son
los defectos de la cavidad nasal. Es importante recordar la rela- identificadas y disecadas a través de los músculos. Si se emplea
ción de la arteria facial con el buccinador y la mucosa intraoral más de una rama perforante se debe eliminar el cartílago costal
(v. fig. 4.2) cuando se eleva este colgajo. Con independencia de entre las perforantes adyacentes. La arteria mamaria interna es
que la base de la elevación sea proximal o distal, el primer paso dividida distal a las ramas perforantes y se moviliza el pedículo.
es la evaluación Doppler de la arteria facial dentro de la boca. Con el fin de aumentar el arco de rotación, si es necesario se
La primera incisión se hace en el extremo distal del colgajo; es puede eliminar el siguiente cartílago costal proximal.
superior en los colgajos de base inferior e inferior en los col-
gajos de base superior. La incisión mucosa se realiza a través
del músculo hasta que se identifica la arteria. A continuación la
arteria es ligada e incorporada en el colgajo durante la recogida. Conclusión
La falta de atención a ese detalle puede conducir a la recogida
de un colgajo musculocutáneo aleatorio. La región de cabeza y cuello es un área compleja. El presente
Un colgajo local descrito más recientemente muy útil para capítulo se centra en temas prácticos relacionados con la
reparación superficial del cuello es el colgajo perforante de la reconstrucción de cabeza y cuello, como la elección del vaso, la
arteria mamaria interna (PAMI).10 Se trata de una variación del elección del colgajo, etc. El ámbito del capítulo no permite des-
antiguo colgajo deltopectoral basado en las ramas perforantes cripciones detalladas de muchas consideraciones técnicas, tales
mamarias internas que atraviesan los espacios intercostales como la realización de osteotomías en el peroné para prepara-
a través de los músculos intercostales y el pectoral mayor. El ción de la reconstrucción mandibular. El lector es remitido a la
colgajo PAMI se puede usar para reparación de la superficie del sección de bibliografía para más información.
Bibliografía
1. Blondeel PN, Morris SF, Hallock Plast Reconstr Surg 1997; 100: 1780– 8. Brenner E, Schoeller T. Masseteric
GG, Neligan PC. Perforator flaps: 1785; discussion 1786–1787. nerve: a possible donor for facial
anatomy, techniques and clinical 5. Gilbert R, Neligan P. Microsurgical nerve anastomosis? Clin Anat 1998;
applications. Quality Medical laryngotracheal reconstruction. Clin 11(6): 396–400.
Publishing, St Louis, 2005. Plast Surg 2005; 32(3): 293–301. 9. Wei FC, Jain V, Celik N, Chen HC,
2. Curran AJP, Neligan P, Gullane 6. Mulholland S, Boyd JB, McCabe S Chuang DC, Lin CH. Have we
PJ. Submental artery island flap. et al. Recipient vessels in head and found an ideal soft-tissue flap? An
Laryngoscope 1997; 107(11): neck microsurgery: radiation effect experience with 672 anterolateral
1545–1549. and vessel access. Plast Reconstr Surg thigh flaps. Plast Reconstr Surg 2002;
3. Pribaz J, Stephens W, Crespo L, Gifford 1993; 92(4): 628–632. 109(7): 2219–2226: discussion
G. A new intraoral flap: facial artery 7. Boyd B, Mulholland S, Gullane P 2227–2230.
musculomucosal (FAMM) flap. Plast et al. Reinnervated lateral antebrachial 10. Neligan PC, Gullane PJ; Vesely M,
Reconstr Surg 1992; 90(3): 421–429. cutaneous neurosome flaps in oral Murray D. The internal mammary
4. Neligan PC, She-Yue H, Gullane reconstruction: are we making artery perforator flap: new variation
PJ. Reverse flow as an option in sense? Plast Reconstr Surg 1994; 93: on an old theme. Plast Reconstr Surg
microvascular recipient anastomosis. 1350–1359. 2007; 119(3): 891–893.
37
P art e B
Capítulo 5
Tórax, abdomen, ingle y espalda
Joseph M. Serletti
Introducción pular circunfleja, la torácica lateral, la toracoacromial (v. fig. 5.1)

y una arteria perforante de la mamaria interna.
La subescapular suele ser una arteria corta que nace de la
Las reconstrucciones del tórax, el abdomen, la ingle y la espalda axilar y al poco tiempo se divide en las arterias toracodorsal
representan una amplia variedad de defectos tanto frecuentes y escapular circunfleja. La arteria toracodorsal recorre 2-3 cm
como infrecuentes. Los defectos más frecuentes de este grupo antes de dar lugar a una o dos ramas para el músculo serrato.
incluyen reconstrucción de la mama, obliteración de heridas Las ramas del serrato o las ramas terminales de la toracodor-
de operaciones cardiotorácicas y cobertura de vasos femorales sal se pueden utilizar cuando la arteria donante tiene un cali-
expuestos. Los defectos menos frecuentes y mucho más proble- bre menor. La escapular circunfleja cursa en sentido lateral
máticos incluyen reparación de la pared abdominal y cierre de después de su origen en la subescapular (v. fig. 5.1) y pasa a
defectos lumbares. Un conocimiento profundo de la anatomía través del espacio triangular para convertirse en una arteria
arterial y venosa de la región ayudará de modo sustancial a la cutánea que irriga los colgajos fasciocutáneos escapular y
consecución de reconstrucciones satisfactorias en este amplio paraescapular.
grupo de pacientes. La arteria mamaria interna se origina desde la subclavia
correspondiente y sigue un curso inferior, por debajo de
los cartílagos costales y superficial a la pleura (v. fig. 5.2).
Anatomía regional Cuando este vaso sale por debajo del margen costal se con-
vierte en la arteria epigástrica superior (v. fig. 5.5). La arteria
Los vasos receptores comunes en la región del tórax y la espalda mamaria interna suele ser abordada mediante eliminación
incluyen ramas de los vasos axilares, el sistema subescapular y del tercer cartílago costal. Los vasos perforantes justo por
sus ramas, los vasos toracodorsales y los vasos escapulares cir- encima de los cartílagos costales segundo, tercero o cuarto
cunflejos. Otro sistema procedente de los vasos axilares incluye son comunes y se pueden utilizar como vasos receptores en
los vasos torácicos laterales. También están disponibles los esta región.
vasos toracoacromiales procedentes de la subclavia (fig. 5.1). La arteria torácica lateral es una rama directa de la arteria
Otro sistema común importante está constituido por los vasos axilar y continúa con la vena torácica lateral (v. fig. 5.1). Esos
mamarios internos y sus ramas perforantes cutáneas (fig. 5.2). vasos ocupan una posición más superficial dentro de la axila
Además de las venas acompañantes de todos esos sistemas, la que la arteria toracodorsal. La arteria toracoacromial procede
vena cefálica y la yugular externa están disponibles para trans- de la subclavia e irriga el músculo pectoral mayor.
posición en defectos de la región (figs. 5.3, 5.4). Los vasos inter-
costales también se pueden usar para defectos de la espalda y Arterias receptoras para la reconstrucción abdominal
lumbares (v. figs. 5.10, 5.11). e inguinal
Los vasos más comunes disponibles para el abdomen inclu- Las arterias receptoras más comunes para la reconstrucción
yen los epigástricos inferiores, que proceden directamente abdominal e inguinal son la epigástrica inferior y la femoral. La
de la ilíaca externa, y los epigástricos superiores, que son una epigástrica superior se utiliza con menos frecuencia en recons-
extensión del sistema mamario interno conforme sale justo por trucción abdominal. La epigástrica superficial y la ilíaca circun-
debajo del margen costal (fig. 5.5). fleja superficial también se emplean con menos frecuencia en la
Los vasos receptores más frecuentes para los defectos de la reconstrucción inguinal (v. figs. 5.7-5.9).
ingle son los femorales comunes. Otras elecciones potenciales La arteria epigástrica inferior es una rama directa de la ilíaca
en esta región comprenden las arterias epigástricas superficiales externa. Sigue un curso superior y medial durante 4-6 cm antes de
y las ilíacas circunflejas superficiales. La vena safena también se entrar en el músculo recto del abdomen. Da lugar a varias ramas
encuentra disponible para transposición (figs. 5.6-5.9). pequeñas en su curso desde la arteria ilíaca externa hasta el mús-
culo (v. fig. 5.5). La arteria femoral común es una prolongación
Anatomía arterial de la región directa de la ilíaca externa. Dentro del triángulo femoral, la arteria
femoral común se divide en femoral superficial y femoral pro-
Arterias receptoras para la reconstrucción torácica funda (v. fig. 5.8). La arteria epigástrica superior es la continuación
Las arterias receptoras más comunes para reconstrucción torá- de la mamaria interna y cursa durante 1-2 cm antes de entrar en
cica comprenden los sistemas toracodorsal y mamario interno. el recto del abdomen (v. figs. 5.2, 5.5). Las arterias epigástrica
Con menos frecuencia se usan como arterias receptoras la esca- superficial e ilíaca circunfleja superficial proceden de la femoral

Figura 5.1 Disección de la axila, vista anterior. (Reproducido de Netter Anatomy Illustration Collection. © Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)
40
Tórax, abdomen, ingle y espalda 5
Figura 5.2 Anatomía regional del tórax,
incluyendo el curso de los vasos mamarios
internos y los nervios intercostales.
Figura 5.3 Anatomía regional del cuello,

incluida la vena yugular externa.
(v. fig. 5.9). Debido a su calibre más pequeño no se suelen emplear figs. 5.10, 5.11; v. también figs. 22.1, 22.2). También se dispone
como vasos receptores para reconstrucción abdominal o inguinal. de las arterias glúteas superior e inferior como arterias recepto-
ras para reconstrucción de la espalda.
Arterias receptoras para reconstrucción de la espalda Ventajas e inconvenientes
La arteria receptora común en reconstrucción de la espalda es Las ventajas de la arteria toracodorsal incluyen anatomía fia-
la toracodorsal (v. fig. 5.1). Con menos frecuencia se usan la ble y un calibre generalmente consistente. Se suele identificar
arteria escapular circunfleja y una arteria intercostal (v. fig. 5.1; con facilidad junto con la vena y, lo más importante, el nervio 41
Figura 5.4 Anatomía regional del tórax, incluyendo

la vena cefálica.
Figura 5.5 Anatomía de la pared abdominal

que muestra las vascularizaciones epigástricas
superior e inferior y los nervios cutáneo anterior,
iliohipogástrico e ilioinguinal.
toracodorsal. La arteria toracodorsal se diseca con facilidad y lesión incluso con disección suave. Las inserciones de su íntima
no es sensible a la manipulación durante la disección. También también son frágiles y a veces se producen separación y lesión
es útil generalmente en casos con disección axilar previa. El durante las anastomosis habituales. La vena acompañante,
inconveniente principal es la necesidad de disección a través sobre todo en el lado izquierdo, puede ser también demasiado
de una cantidad moderada de grasa axilar y contenido linfático pequeña a pesar de una arteria receptora muy adecuada, lo que
para exponer esa arteria cuando la operación no ha incluido necesita movilización a otra zona receptora.
una disección axilar. Aunque la arteria puede ser transpuesta Las ventajas de la escapular circunfleja incluyen anatomía consis-
a una posición más superficial después de la disección y la divi- tente y un vaso de calibre grande, habitualmente mayor que la arte-
sión distal, la axila todavía tiende a ser un sitio receptor más ria toracodorsal acompañante. En ocasiones la arteria toracodorsal
profundo y confinado, que requiere instrumentos más largos y es lesionada como resultado de la cirugía axilar; sin embargo, sería
capacidad adicional para realizar las anastomosis. raro lesionar la escapular circunfleja en ese contexto particular. La
Las ventajas de la arteria mamaria interna incluyen anatomía arteria escapular circunfleja puede ser disecada en su curso hacia el
fiable, un calibre vascular consistentemente grande y su locali- espacio triangular y transpuesta a una localización más superficial
zación superficial que proporciona mayor facilidad para reali- en la axila. Las desventajas comprenden el mismo problema de pro-
zar las anastomosis. Esta arteria ofrece una alternativa excelente fundidad cuando se realizan las anastomosis que en el caso de los
para la arteria toracodorsal en el contexto de la disección axilar vasos toracodorsales. La ausencia congénita de la arteria escapular
42
previa. Las desventajas incluyen susceptibilidad de la arteria a la circunfleja no es común pero ha sido descrita.
Figura 5.6 Anatomía de la ingle, incluida la vena safena.

Figura 5.7 Triángulo femoral.
Figura 5.9 Curso de los sistemas epigástrico superficial e ilíaco

circunflejo superficial.
ción superficial. Sus desventajas incluyen necesidad de anasto-

mosis terminolateral y la pared más gruesa de la arteria femoral.
Otros inconvenientes comprenden presencia de ateroma en los
pacientes mayores, lo que puede dificultar la realización de la

anastomosis.
Figura 5.8 Triángulo femoral con arteria y vena femorales y nervio Las ventajas de la arteria epigástrica inferior incluyen ana-
femoral con curso de la vena safena.
tomía consistente, calibre y longitud del vaso desde su origen
hasta la entrada en el recto abdominal. Esa longitud permite la
transposición a una localización superior para reconstrucción
Las ventajas de la arteria torácica lateral son su localización tanto del abdomen como de la ingle. La desventaja de esa arte-
superficial y la vena acompañante muy grande. La vena torácica ria receptora es el calibre potencialmente menor en el nivel de
lateral suele ser mayor que la toracodorsal. La desventaja prin- división y transposición del vaso. La transposición de la vena
cipal de la arteria torácica lateral es su calibre habitualmente safena ayuda a soslayar ese problema potencial. El otro incon-
pequeño, que convierte a la arteria toracodorsal en una elección veniente es la posibilidad de hernia de la pared abdominal infe-
mejor para este contexto. La arteria perforante mamaria interna rior. Se corta la vaina del recto anterior para alcanzar esa arteria.
tiene la ventaja de evitar la necesidad de eliminar un cartílago Si el vaso se transpone a una localización más superficial para
costal. Su desventaja principal es un calibre pequeño. reconstrucción de la pared del abdomen o la ingle, debe perma-
Para la reconstrucción abdominal y de la ingle, la arteria necer abierta parte de la vaina del recto anterior para no causar
43
femoral tiene las ventajas de anatomía consistente y localiza- acodamiento u oclusión de la arteria receptora. Esa abertura,
Figura 5.10 Vasos y nervios intercostales.
Figura 5.11 Nervio cutáneo lateral con divisiones

anterior y posterior. Se muestran los nervios cutáneos
dorsales.
aunque sea pequeña, facilita el desarrollo posterior de una her- venas se incluyen la torácica lateral, la escapular circunfleja, la
nia de la pared abdominal. perforante mamaria interna y la toracoacromial (v. figs. 5.1,
Las ventajas de la arteria epigástrica superior son anatomía 5.2). Además, las venas yugular externa y cefálica pueden ser
consistente y localización favorable para reconstrucción de la transpuestas al área del tórax para uso como venas receptoras
pared abdominal superior y el tórax. Las desventajas consisten (v. figs. 5.3, 5.4).
en longitud corta y tendencia a un calibre más pequeño. La subescapular es una vena de longitud similarmente
La ventaja de las arterias epigástrica superficial e ilíaca cir- corta que se divide en la toracodorsal y la escapular. La vena
cunfleja es la localización superficial. Los inconvenientes son el toracodorsal continúa 2-3 cm antes de recibir ramas impor-
calibre muy pequeño en la localización superficial y la anato- tantes desde la vascularización del serrato. La vena toraco-
mía inconsistente. dorsal suele ser superficial a la arteria mientras que el nervio
La ventaja de una arteria intercostal como posible arteria toracodorsal sigue un curso oblicuo sobre la vena. La vena
receptora es su proximidad íntima a los defectos lumbares y escapular circunfleja cursa en sentido lateral junto con su
torácicos posteriores. Los defectos de ese tipo suelen plantear arteria y pasa a través del espacio triangular para convertirse
dificultades debido a la ausencia de vasos receptores próximos. en vena superficial para el colgajo escapular/paraescapular.
La eliminación de una costilla adyacente y la disección de los La vena suele tener un tamaño similar al de la toracodorsal.
vasos intercostales proporcionan vasos receptores utilizables En ocasiones acompañan a la arteria dos venas escapulares
en esos lugares por lo demás difíciles. El inconveniente de las circunflejas más pequeñas (v. fig. 5.1).
intercostales es su calibre pequeño. La vena mamaria interna izquierda entra en la vena inno-
minada izquierda. La vena mamaria interna derecha entra en
Anatomía venosa de la región la cava superior. Al nivel del tercer cartílago costal suele exis-
tir una vena mamaria interna. Por debajo de ese nivel existen
Venas receptoras para la reconstrucción torácica una o dos venas. La vena mamaria interna del lado derecho
Las venas receptoras más comunes para la reconstrucción torá- suele ser de calibre consistente. La del lado izquierdo es de
44
cica son la toracodorsal y la mamaria interna. Entre las demás calibre menos constante, además de continuar siendo única
al nivel del cartílago costal tercero o segundo. Puede existir prenden profundidad relativa de la axila en comparación con
una vena perforante grande procedente de la mamaria interna los vasos mamarios internos expuestos más superficialmente.
al nivel del espacio intercostal segundo, tercero o cuarto. El En casos de reconstrucción tardía y disección axilar previa, la
calibre de la vena perforante suele ser grande y puede ser vena toracodorsal suele estar intacta, aunque se deben asegu-
mayor que el de la vena mamaria interna inmediatamente rar su curso completo y la continuidad del drenaje venoso en
distal (v. fig. 5.2). la vena axilar. Las ventajas de la vena escapular circunfleja son
Otras posibilidades para la reconstrucción del tórax inclu- anatomía fiable y calibre grande, y no suele estar lesionada
yen la vena torácica lateral que desagua directamente en la como consecuencia de una disección axilar previa. Adolece
axilar. Esa vena suele ser de calibre grande y ocupa una loca- de profundidad excesiva en la axila y curso lateral hacia el
lización más superficial, en comparación con la vena tora- espacio triangular.
codorsal. La vena toracoacromial se puede usar cuando se Las ventajas de la vena mamaria interna comprenden ana-
emplea su arteria. Suelen existir dos venas toracoacromiales tomía usualmente fiable y calibre adecuado. La localización
y tienen en general calibre menor que los vasos enumerados superficial proporciona acceso fácil para realizar las anasto-
más arriba (v. fig. 5.1). Cuando existe una arteria receptora mosis. En ocasiones la vena izquierda puede ser pequeña o
adecuada pero la vena receptora es inadecuada se pueden adoptar la forma de dos venas menores que quizás no sean
transponer al tórax la vena cefálica o la yugular externa. La adecuadas como vasos receptores. Además, las venas mamarias
vena cefálica es un vaso superficial que cursa a lo largo de internas tienden a tener paredes muy finas, lo que aumenta
la cara anterolateral del brazo y continúa en el surco delto- la dificultad técnica para realizar una anastomosis con
pectoral para vaciar en la vena subclavia (v. fig. 5.4). La vena esos vasos. La vena perforante mamaria interna suele ser de
yugular externa está formada por la facial posterior y después tamaño muy adecuado y muy utilizable como vaso receptor.
desagua en la subclavia (v. fig. 5.3). Ambas venas pueden ser La desventaja de esa vena es el tamaño pequeño de la arteria
transpuestas alrededor de su inserción hasta la vena subclavia acompañante.
y rotadas en una zona receptora torácica. Las ventajas de la vena torácica lateral son su calibre
generalmente muy grande y la presencia fiable en una loca-
Venas receptoras para reconstrucción lización superficial de la axila. Su inconveniente principal
del abdomen y la ingle consiste en que la arteria acompañante suele ser pequeña
Las venas receptoras más comunes para la reconstrucción abdo- y menos preferible que la arteria toracodorsal. Las venas
minal e inguinal incluyen la epigástrica inferior y la femoral. toracoacromiales suelen ser menores y requieren disección
La vena femoral ocupa una posición medial a la arteria femo- a través del músculo pectoral mayor. La vena cefálica y la
ral y continúa como una extensión de la vena ilíaca externa yugular externa son vasos de calibre grande con anatomía
(v. figs. 5.7, 5.8). Las venas epigástricas inferiores se originan generalmente fiable y que pueden ser transpuestos a un
habitualmente dentro del músculo recto del abdomen como defecto del tórax en casos con elecciones menos óptimas de
dos venas separadas. Esos vasos siguen a la arteria para entrar venas receptoras. Las desventajas incluyen uso previo de la
en la ilíaca externa separadas o en combinación como una sola vena cefálica para acceso intravenoso, que puede convertir
vena 1-2 cm antes de vaciar en la ilíaca externa (v. fig. 5.5). ese vaso en menos deseable. La disección previa del cuello
Las venas receptoras usadas con menos frecuencia com- también puede convertir en inutilizable a la vena yugular
prenden la epigástrica superior, la epigástrica superficial, la externa. Ambas venas requieren preparación separada de una
ilíaca circunfleja superficial y la safena. Las venas epigástricas arteria receptora así como incisiones separadas en la extremi-
superficiales suelen ser pequeñas, típicamente en número de dad superior y/o el cuello.
dos, y con un pedículo relativamente corto (v. fig. 5.9). La vena Las ventajas de la vena femoral incluyen calibre muy grande
epigástrica superficial y la vena ilíaca circunfleja superior se y anatomía muy fiable. Las desventajas comprenden necesidad
encuentran dentro de los tejidos blandos superficiales del abdo- de anastomosis terminolateral. Las ventajas de la vena epigás-
men inferior y cursan en la profundidad para vaciar en la vena trica inferior incluyen anatomía fiable. Los inconvenientes
femoral. La vena epigástrica superficial es más medial, mien- comprenden acceso a través de una incisión en la fascia del
tras que la ilíaca circunfleja superficial es más lateral. El calibre recto anterior y el potencial de hernia de la pared abdominal.
varía mucho pero puede ser sustancial en ciertos individuos Otra desventaja es la longitud limitada de la vena disponible
(v. fig. 5.9). La vena safena es un vaso superficial que cursa desde antes de que el vaso entre en la sustancia del músculo. La ventaja
el tobillo a lo largo de la cara medial de la pierna y el muslo de la vena safena es su calibre amplio con longitud grande, lo
para vaciar directamente en la vena femoral. Puede ser trans- que permite utilizarla en un gran número de localizaciones del
puesta alrededor de su inserción hasta la vena femoral para uso tronco por medio de transposición. Las desventajas de esa vena
comprenden necesidad de usar una arteria receptora separada.
en la reconstrucción del abdomen o la ingle (v. fig. 5.6).

La vena puede faltar o estar alterada si parte de ella ha sido uti-
Venas receptoras para reconstrucción de la espalda lizada para derivación arterial previa o si el paciente tiene histo-
ria de insuficiencia venosa.
La vena receptora más común para reconstrucción de la espalda Las ventajas de la epigástrica superior incluyen su localiza-
es la toracodorsal, según lo descrito más arriba. Otras posibili- ción para uso en la reparación de defectos del abdomen supe-
dades incluyen la vena escapular circunfleja, con su localización rior. Sus inconvenientes comprenden una longitud corta del
más superficial en el espacio triangular. La vena intercostal que pedículo. Las venas epigástrica superficial e ilíaca circunfleja
acompaña a la arteria adyacente se puede usar también como superficial tienen las ventajas de una localización superficial y,
vena receptora (v. figs. 5.10, 5.11). Las venas glúteas superior e cuando existen, un diámetro vascular generalmente aceptable.
inferior también se encuentran disponibles para reconstrucción Los inconvenientes comprenden anatomía variable; algunos
de la espalda. pacientes no tienen ninguno de esos vasos o los poseen con
Consúltense los capítulos 28 y 36 para anatomía de los un calibre pequeño. Otra desventaja es la arteria acompañante
vasos glúteos superiores e inferiores. pequeña. Cuando se utilizan esas venas suele preferirse una
Ventajas e inconvenientes arteria receptora separada.
Las ventajas de la vena toracodorsal incluyen calibre consis- La ventaja de la vena intercostal es su localización próxima
45
tentemente grande y anatomía fiable. Las desventajas com- al defecto de la porción inferior de la espalda. El inconveniente
es el calibre pequeño hallado usualmente en esas localizacio- Exposición de las arterias, las venas
nes, y la necesidad de eliminar una costilla para acceder a los
vasos.
y los nervios en esa región
Nervios de la región Hitos anatómicos y exposición

Reconstrucción del tórax Arteria y vena toracodorsales (v. fig. 5.1)
Los nervios disponibles para la creación de un colgajo libre Si una disección axilar ha formado parte de la cirugía causa
con sensibilidad en las reconstrucciones torácicas incluyen el inmediata del defecto torácico, los vasos toracodorsales suelen
nervio intercostobraquial, las ramas anterior y posterior de estar expuestos y requieren poca disección adicional para pre-
los nervios cutáneos laterales y los nervios cutáneos ante- pararlos como vasos receptores. En ese contexto, el nervio tora-
riores paraesternales. Los nervios motores potenciales para codorsal suele cruzar en posición anterior a la arteria y la vena.
la creación de un colgajo funcional en la reconstrucción El nervio debe ser disecado y separado de los vasos, y se elimi-
torácica incluyen los nervios toracodorsal y torácico largo. nan varias ramas pequeñas de los vasos para liberar los toraco-
La necesidad de una reconstrucción funcional debe compen- dorsales desde su origen hasta la primera o la segunda rama del
sar la pérdida potencial de función en los músculos dorsal serrato. Además, la vena también debe ser separada de la arteria
ancho o serrato anterior, si se utilizan esos nervios motores a lo largo de varios centímetros. Si la axila no ha sido disecada
(fig. 5.12; v. figs. 5.1, 5.2, 5.10, 5.11). como parte del defecto inmediato, los vasos toracodorsales son
alcanzados a través de una incisión transversal entre los plie-
Reconstrucción del abdomen y la ingle gues axilares anterior y posterior. El nivel de la incisión debe ser
Los nervios disponibles para crear una reconstrucción con justo por debajo del límite inferior del vello axilar.
sensibilidad en las reparaciones del abdomen y la ingle inclu- Se define el borde lateral del músculo pectoral y se entra
yen las ramas anteriores de los nervios cutáneos laterales así en la grasa axilar directamente posterior a ese borde del mús-
como los nervios cutáneos anteriores. Otros nervios cutáneos culo. La vena torácica lateral se suele encontrar primero dentro
sensoriales comprenden el iliohipogástrico y el ilioingui- de la grasa axilar y puede ser seguida en sentido superior para
nal. Los nervios motores potenciales comprenden las ramas identificar la vena axilar. La separación de la grasa axilar justo
motoras de los intercostales que suministran función motora posterior al origen de la vena torácica lateral revela de modo
segmentaria para el músculo recto del abdomen (v. figs. 5.5, usual la porción proximal de los vasos y el nervio toracodor-
5.11, 5.12). sales. La grasa axilar se suele disecar con facilidad y separar de
esos vasos. Los retractores con sistema de autorretención son
Reconstrucción de la espalda útiles para sujetar hacia atrás la grasa axilar, de forma que los
Los nervios disponibles para crear una reconstrucción de la vasos puedan ser disecados y preparados. Suele existir una sola
espalda con sensibilidad comprenden las ramas posteriores de rama perforante para la grasa axilar en la porción proximal
los nervios cutáneos laterales y las ramas cutáneas de las ramas de los vasos toracodorsales. Esa rama debe ser ligada antes de
dorsales. Los nervios motores potenciales incluyen los nervios separar los vasos toracodorsales respecto a la grasa axilar. Con
toracodorsales y torácicos largos, como se mencionó más arriba retracción apropiada es innecesario eliminar cualquiera de los
para la reconstrucción del tórax (v. figs. 5.1, 5.11, 5.12). linfáticos axilares para preparación de los vasos receptores.
Figura 5.12 Ramas anteriores y posteriores de los

nervios cutáneos laterales.
46
Si la axila ha sido disecada previamente, los vasos toraco- Arteria y vena torácicas laterales (v. fig. 5.1)
dorsales pueden ser utilizables todavía como vasos receptores.
Se emplean la misma incisión y el mismo abordaje que para
La incisión cutánea se hace como antes. La porción inferior del
la disección de los vasos toracodorsales. La vena torácica lateral
borde del músculo dorsal ancho se define mediante separación
se suele identificar con facilidad dentro de la grasa axilar más
de la piel torácica lateral respecto a la musculatura de la pared
superficial. La vena torácica lateral es típicamente más grande
del tórax bastante por debajo de los vasos axilares. Los vasos
que la vena toracodorsal. La arteria torácica lateral ocupa una
se identifican dentro del borde lateral inferior del dorsal ancho
posición inmediatamente posterior a la vena y tiene un cali-
definido al entrar en el músculo y después son seguidos en
bre considerablemente menor. En ocasiones esta arteria es tan
sentido proximal. Eso permite la disección segura a través de
grande como la toracodorsal.
los vasos toracodorsales proximales, así como la disección de la
vena axilar y el nervio toracodorsal.
Arteria y vena toracoacromiales (v. figs. 5.1, 5.4)
Arteria y vena mamarias internas (v. fig. 5.2) Se hace una incisión justo debajo de la mitad lateral de la cla-
Es posible hacer una incisión directa sobre el tercer cartílago vícula. La piel y el tejido blando se elevan para exponer el mús-
costal. Ese cartílago se puede identificar mediante palpación culo pectoral mayor. Se divide la porción clavicular del músculo
del ángulo esternal, que está al nivel del segundo cartílago. pectoral para descubrir los vasos toracoacromiales. Su posición
El desplazamiento a un cartílago más abajo identifica el se puede identificar primero con un Doppler de mano. Después
tercer cartílago costal. La piel y los tejidos blandos son dise- de dividir el músculo, los vasos suelen estar dentro de una vaina de
cados justo por encima de la fascia del músculo pectoral. El tejido blando con dos venas acompañantes. Los vasos se pueden
músculo pectoral es separado encima del cartílago y este se separar mediante disección del músculo y después se siguen
elimina a través de una disección subpericondral. El pericon- hacia su origen en los vasos axilares.
drio más profundo se incide y refleja en sentido de lateral
a medial para exponer los vasos y los linfáticos mamarios Arteria y vena femorales (v. figs. 5.7, 5.8)
internos. La musculatura intercostal interna es dividida hasta Se hace una incisión curvilínea directamente sobre el triángulo
el fondo del segundo cartílago costal. El músculo también femoral. Se separan los linfáticos superficiales suprayacentes que
se puede dividir hasta la parte superior del cuarto cartílago pueden ser mantenidos en posición mediante retractores con
costal si se necesita longitud adicional del pedículo. Suele autorretención. La vena safena puede ser encontrada dentro de
existir una rama perforante al nivel de cada cartílago costal los linfáticos superficiales y seguidos hasta su origen en la vena
que debe ser dividida para liberar esos vasos. También existen femoral. La arteria está situada inmediatamente lateral a la vena.
otras ramas pequeñas que igualmente necesitarán división. La arteria femoral común se divide en femoral superficial y femo-
La arteria y la vena se suelen separar con facilidad la una ral profunda.
de la otra. A este nivel sólo suele existir una vena a cada lado
y la izquierda tiende a ser menor que la derecha. La vena suele
Arteria y vena epigástricas inferiores (v. fig. 5.5)
tener paredes finas y la arteria también está expuesta al trau-
matismo con facilidad, lo que origina trombosis segmenta- Se hace una incisión justo por encima y paralela al liga-
ria. Esos vasos requieren disección particularmente suave. La mento inguinal. Se elevan la piel y los tejidos blandos para
íntima de la arteria se separa con facilidad y el cirujano debe exponer la porción lateral de la fascia del recto anterior. Se
comprobar que las suturas capturan la adventicia arterial con realiza una incisión a través de la fascia del recto anterior
el fin de obtener resistencia adecuada para la anastomosis. para descubrir el borde lateral del músculo recto del abdo-
Los vasos perforantes procedentes del sistema mamario men. Se colocan retractores para elevar el borde lateral del
interno deben ser evaluados conforme la piel y los tejidos blan- músculo y exponer los vasos epigástricos inferiores. Los ner-
dos se elevan desde el músculo pectoral. Un perforante con lon- vios motores intercostales se mantienen intactos para con-
gitud suficiente puede ser considerado como vaso receptor, lo servar la inervación motora del músculo recto del abdomen.
que evita mayor disección de los tejidos blandos y eliminación Los vasos cursan inmediatamente debajo de esos nervios
del cartílago costal. Esos vasos perforantes pueden ser seguidos motores, de forma que pueden ser conservados mientras se
en el tejido subcutáneo para dividir las ramas pequeñas y obte- prepara un segmento útil de esos vasos. Los vasos epigás-
ner una longitud razonable de los vasos receptores. tricos inferiores pueden ser seguidos en su curso fuera del
músculo, con recorrido inferior y lateral hasta unirse con los
Arteria y vena escapulares circunflejas (v. fig. 5.1) ilíacos externos. Los epigástricos inferiores también pueden
ser seguidos en su curso hacia arriba dentro del músculo.
El abordaje básico de esos vasos imita al de los vasos tora-
Esos vasos pueden ser disecados y separados del músculo
codorsales. Para encontrarlos a través de la axila es útil iden-

recto del abdomen, lo que aumenta la longitud potencial
tificar primero los vasos toracodorsales. Si los toracodorsales
del vaso receptor.
son seguidos hacia los axilares se encontrará el origen de los
vasos escapulares circunflejos. Los vasos escapulares circun-
flejos están situados justo posteriores al origen de los tora- Arteria y vena epigástricas superiores (v. fig. 5.5)
codorsales y después cursan en sentido lateral por debajo del Se puede hacer una incisión vertical o transversal en la porción
borde de la vena axilar hacia el espacio triangular. Se dividen superior del abdomen. Se entra en la fascia del recto anterior,
las ramas pequeñas procedentes de esos vasos, y los extremos también en dirección transversal o vertical. Se identifica el
distales de la arteria y la vena pueden ser divididos cerca del borde medial del músculo recto del abdomen y se eleva desde
espacio triangular. Eso permite la rotación de los vasos escala vaina del recto posterior. Puede ser necesario dividir una por-
pulares circunflejos en sentidos medial y anterior para que ción de la cara medial del recto abdominal al nivel del margen
resulten útiles como vasos receptores dentro de la axila. Si los costal. Sobre la superficie inferior del músculo, a lo largo de su
vasos toracodorsales no son considerados útiles a consecuen- cara medial, se ven los vasos epigástricos superiores que cursan
cia de la disección axilar previa, se deben examinar los vasos justo debajo del margen costal y después en el músculo. Esos
escapulares circunflejos, que no suelen ser lesionados por la vasos se pueden disecar y separar del músculo, pero la longitud
cirugía axilar precedente. utilizable sigue siendo limitada. 47
Arterias y venas ilíacas circunflejas superficiales vasos y los nervios toracodorsales. El nervio tiene varias ramas
y epigástricas superficiales (v. fig. 5.9) y es posible usar una de ellas para crear un colgajo con sensibi-
lidad.
Se hace una incisión paralela al ligamento inguinal y justo
por encima de él. La piel y los tejidos blandos se disecan en Nervio cutáneo lateral (v. figs. 5.11, 5.12)
los casos típicos a través de la fascia de Scarpa. Los vasos ilía-
Las ramas anteriores y posteriores de esos nervios segmentarios
cos circunflejos superficiales se pueden encontrar justo debajo
salen de la musculatura de la pared del tórax para inervar la
de la fascia de Scarpa, en la espina ilíaca anterosuperior o
piel suprayacente. Tales ramas se pueden localizar después de
cerca de ella. Los vasos epigástricos superficiales ocupan una
la resección y/o exposición de los defectos superficiales de la
posición inmediatamente medial a la porción anterior de
pared torácica.
la cresta ilíaca. Los vasos ilíacos circunflejos superficiales se
pueden encontrar inmediatamente debajo de esa fascia, pero
Nervios toracodorsal y torácico largo (v. fig. 5.1)
en una localización más medial. Tanto los vasos epigástricos
superficiales como los ilíacos circunflejos superficiales pue- Son nervios motores localizados dentro de la axila que se abor-
den ser disecados hasta su origen en la arteria y la vena femo- dan según lo descrito más arriba. El nervio toracodorsal cursa
rales. A veces esos dos vasos comparten un origen común en con los vasos toracodorsales. El nervio torácico largo ocupa una
los vasos femorales. posición más medial en la axila para inervar el músculo serrato
anterior.
Arteria y vena intercostales (v. figs. 5.10, 5.11)
Nervios iliohipogástrico e ilioinguinal (v. fig. 5.5)
Se hace una incisión directamente sobre una costilla próxima al
lugar del defecto. Las costillas más proximales tienden a tener Esos nervios perforan el músculo oblicuo para recorrer el canal
mayor diámetro, por lo que se selecciona la costilla más alta inguinal y proporcionar inervación a la región inguinal. Pue-
posible. La disección cursa directamente en la costilla seleccio- den ser abordados mediante una incisión justo encima del liga-
nada y se incide el periostio. Se realiza una disección subpe- mento inguinal para abrir después la fascia del oblicuo externo
rióstica y se elimina un segmento de costilla. El periostio más inferior y descubrir el canal inguinal y esos nervios.
profundo se incide a lo largo de la cara inferior de la costilla
eliminada. Los vasos intercostales están localizados en la pro- Ramas cutáneas de las ramas dorsales (v. fig. 5.11)
fundidad de ese periostio y pueden ser disecados en la longitud Esos nervios cutáneos atraviesan la musculatura paraespinal
requerida. para proporcionar sensibilidad a la piel dorsal suprayacente.
Después de la resección o elevación de la piel y los tejidos
Venas blandos situados por encima, se pueden ver esos nervios
cuando salen del trapecio o el dorsal ancho para entrar en
Vena cefálica (v. fig. 5.4) la piel.
La vena cefálica se puede abordar a través de una incisión
directa o de múltiples incisiones transversales cortas en cual-
quier lugar a lo largo de su curso, desde que comienza sobre Principios de la reconstrucción
la cara radial de la muñeca, entra en el triángulo deltopectoral
y por último se une a la vena axilar. La longitud necesaria para
transponer esta vena en la zona receptora determina la exten-
Reconstrucción del tórax
sión en que deberá ser disecada. Reconstrucción de la mama
Vena yugular externa (v. fig. 5.3) Las marcas se deben hacer con la paciente en posición
vertical. Se toma nota de la forma y el tamaño globales de
De modo similar, la vena yugular externa puede ser abordada a la mama nativa. En casos de reconstrucción tardía se debe
través de una incisión suprayacente directa o de varias incisio- marcar el perímetro de la mama previa utilizando como
nes transversales más cortas. La vena puede ser dividida justo guía la mama contralateral intacta. Después de las anasto-
debajo de la mandíbula en el punto donde sale como vena mosis, el colgajo se debe insertar con la paciente en posi-
facial posterior, y puede ser transpuesta alrededor de su origen ción vertical.
en la vena subclavia. La longitud necesaria de vena depende de
la localización de la arteria receptora. Reconstrucción torácica
Los tractos del empiema crónico suelen tener una apertura
Vena safena (v. figs. 5.6-5.9)
fibrosa menor que desagua en un espacio muerto más grande.
La vena safena puede ser disecada desde la porción medial A fin de permitir la transposición adecuada de cualquier colgajo
del tobillo en la parte distal, hasta la unión safenofemoral en en un defecto torácico, el curso global del colgajo debe ser lo
la proximal. De modo similar a las venas cefálica y yugular más recto posible. Para conseguirlo suele ser necesario resecar
externa, esta vena se puede recoger a través de una incisión la pared torácica adicional. Eso permite el paso fácil del tejido
directa suprayacente o a través de múltiples incisiones escalo- del colgajo en la cavidad y ayuda a asegurar la obliteración
nadas. La longitud de la vena disecada está determinada por el completa de la cavidad.
grado de transposición necesario hasta la zona receptora apro-
piada y la arteria receptora. Reconstrucción del abdomen y la ingle
Nervios Reconstrucción de la pared abdominal
Con independencia del método elegido para reconstrucción, se
Nervio intercostobraquial (v. fig. 5.1) debe resaltar la integridad de la pared abdominal. Los métodos
Este nervio se aborda mediante disección de la axila, según lo usados deben asegurar que el contenido abdominal permanece
descrito previamente. Sigue un curso transversal en la porción estructuralmente en la cavidad abdominal y se debe minimizar
48 el riesgo de desarrollo posterior de hernias.
superficial de los linfáticos axiales, en posición superficial a los
Reconstrucción de la ingle Colocación del paciente
Incluye típicamente defectos después de la reconstrucción vas-
cular o reconstrucción tumoral. Se deben minimizar las compli- En la selección de cualquier tejido para reconstrucción se debe
caciones infecciosas, sobre todo en la reconstrucción vascular. prestar consideración seria a la posición del paciente. La disposi-
Los tejidos seleccionados para esos tipos de reconstrucciones ción de dos equipos que trabajen simultáneamente aumenta la
deben estar bien vascularizados y permitir una obliteración eficiencia de cualquier tarea de reconstrucción importante. Un
excelente del espacio muerto. La radioterapia previa en casos equipo prepara la zona receptora, lo que incluye disección de los
de tumores conlleva tasas altas de cicatrización retrasada y pro- vasos receptores. El otro equipo recoge el tejido donante. Si se
blemática. En esos pacientes se aplican criterios similares para puede elegir, se debe seleccionar tejido donante que permita la
la reconstrucción de tejidos blandos, la selección de reconstruc- colocación del paciente para cirugía con dos equipos simultáneos.
ciones bien vascularizadas y obliteración de los lechos irradia-
dos fibrosos.
Conclusión
Reconstrucción de la espalda
En conclusión, los vasos receptores más comunes para recons-
Defectos lumbares trucción torácica comprenden los sistemas toracodorsales y
Los defectos grandes de la región inferior de la espalda plantean mamarios internos. Las elecciones menos comunes incluyen los
algunos de los problemas más difíciles para la reconstrucción, sistemas escapular circunflejo, torácico lateral y toracoacromial.
en particular cuando existen dispositivos internos expuestos o Las venas disponibles para transposición comprenden la cefálica
irradiación previa. Existen pocos colgajos pediculados capaces y la yugular externa. Los vasos receptores más comunes para
de reconstruir de forma satisfactoria defectos grandes en esa reconstrucción abdominal e inguinal incluyen los epigástricos
región. No se dispone de vasos receptores fiables en la proxi- inferiores y los femorales. Se utilizan con menos frecuencia los
midad. El uso de los vasos intercostales adyacentes permite una sistemas epigástrico superficial, epigástrico inferior y circunflejo
elección razonable de vasos receptores y proporciona la opor- superficial. Los vasos receptores más frecuentes para recons-
tunidad de reconstrucción con éxito, incluso en los defectos trucción de la espalda son los toracodorsales. Se emplean con
mayores y más difíciles. menos frecuencia los sistemas escapular circunflejo e intercostal.
Lecturas recomendadas
Barnett GR, Carlisle IR, Gianontsos MP. transverse rectus abdominal reconstruction of full-thickness
The cephalic vein: an aid in free myocutaneous flap. Ann Surg Oncol abdominal wall defects. Plast
TRAM flap breast reconstruction. 1997; 1(2): 164–168. Reconstr Surg 1998; 101(4):
Report of 12 cases. Plast Reconstr Moran SL, Serletti JM, Fox I. Immediate free 971–978.
Surg 1996; 97: 71–76. TRAM reconstruction in lumpectomy Place MJ, Song T, Hardesty RA, Henricks
Dupin CL, Allen RJ, Glass CA, Bunch R. and radiation failure patients. DL. Sensory reinnervation of
The internal mammary artery and Plast Reconstr Surg 2000; 106(7): autologous tissue TRAM flaps after
vein as a recipient site for free-flap 1527–1531. breast reconstruction. Ann Plast Surg
breast reconstruction: a report of 110 Moran SL, Guillermina N, Behnam AB, 1997; 38: 19–22.
consecutive cases. Plast Reconstr Surg Serletti JM. An outcome analysis Rohrich RJ, Lowe JB, Hackney FL,
1996; 98: 685–689. comparing the thoracodorsal Bowman JL, Hobar PC. An algorithm
Lieu S, Hunt J, Penning MD. Sensory and internal mammary vessels as for abdominal wall reconstruction.
recovery following free TRAM flap recipient sites for microvascular Plast Reconstr Surg 2000; 105(1):
breast reconstruction. Br J Plast Surg breast reconstruction: a prospective 202–216.
1996; 49: 210–213. study of 100 patients. Plast Reconstr Serletti JM, Moran SL, Orlando GS, Fox
McAllister E, Wells K, Chaet M, Norman Surg 2003; 111(6): 1876–1882. I. Thoracodorsal vessels as recipient
J, Cruse W. Perineal reconstruction Ninkovic M, Kronberger P, Harpf C, vessels for the free TRAM in delayed
after surgical extirpation of pelvic Rumer A, Anderl H. Free innervated breast reconstruction. Plast Reconstr
malignancies using the transpelvic latissimus dorsi muscle flap for Surg 1999; 104: 1649–1655.
49
P art e B
Capítulo 6
Extremidad superior
Jonathan M. Winograd y Lifei Guo
Introducción tejido adiposo de la axila. La arteria torácica lateral ocupa una

posición más anterior sobre la superficie del músculo serrato
anterior, y puede ofrecer una alternativa aceptable si la toraco-
Quizás más que en cualquier otra región del cuerpo humano, dorsal no se encuentra disponible, aunque en los casos típicos
la relación intrincada entre la cobertura de tejidos blandos y los tiene un calibre menor. Existe una abundancia de venas en la
componentes neurales, vasculares, musculares y esqueléticos sub- axila para el caso de que las venas acompañantes se consideren
yacentes constituye la clave para la función de la extremidad supe- inadecuadas. La disección ganglionar axilar previa puede limitar
rior, tanto en situación normal como en estados patológicos. Por mucho las venas disponibles, incluyendo las venas acompañan-
esa razón, la reconstrucción microquirúrgica de esa región debe tes del sistema toracodorsal. Las venas dilatadas, sobre todo en
intentar no sólo restaurar una cobertura estable de tejidos blan- el contexto de una disección previa, pueden anunciar la presen-
dos sino también, en muchos casos, ayudar a la restauración de la cia de daño muy proximal del flujo de desagüe venoso, lo que
integridad esquelética, el deslizamiento muscular y tendinoso y requiere una exposición cuidadosa antes del uso.
la recuperación neurológica. La gran mayoría de las restauraciones
microquirúrgicas en esta región son postraumáticas y por tanto se Arteria toracoacromial
encuentra una gama de defectos extremadamente variada. La arteria toracoacromial se puede emplear para defectos
A fines de simplicidad, el capítulo será dividido en seccio- localizados en posición más anterior y medial. También tiene
nes dedicadas al hombro, el brazo y el codo, y el antebrazo y calibre grande, en los casos típicos con venas acompañantes
la mano. adecuadas, y es accesible con facilidad mediante división sim-
ple y retracción del surco deltopectoral y seguimiento de la
rama dominante hasta el músculo pectoral mayor. La longitud
El hombro del pedículo y la capacidad para movilizarlo y reorientarlo son
más limitadas debido a una inserción más profunda debajo de
la clavícula y a su curso entre los pectorales mayor y menor, lo
Anatomía de la región (fig. 6.1) que proporciona una elección menos versátil. La rama deltoi-
Anatomía arterial dea del tronco toracoacromial puede ser abordada con facilidad
en el surco deltopectoral, aunque su calibre quizás no soporte
La parte anterior y lateral del hombro es la región usada con
una anastomosis microquirúrgica sin complicaciones.
más frecuencia para zonas donantes arteriales. La porción pos-
terior del hombro, que posee arterias y ramas accesibles con Arteria escapular circunfleja
relativamente menos facilidad, se utiliza con menor frecuencia. Aunque habitualmente no es abordada como vaso donante, la
La irrigación arterial del hombro procede por completo de la escapular circunfleja puede ser expuesta sin dividir la muscula-
arteria axilar. En la región anterior, las ramas arteriales usadas tura adyacente. Debido a que perfora desde la axila a través del
frecuentemente incluyen la arteria toracoacromial, la torácica espacio triangular, tiene poca movilidad con escasa longitud
lateral y la subescapular, sobre todo la rama terminal de la del pedículo. A pesar de todo, el vaso posee un tamaño grande,
arteria toracodorsal. En la región posterior, la arteria escapular al igual que las venas acompañantes. Como alternativa se pue-
circunfleja, la rama perforante de la arteria subescapular, pro- den utilizar las ramas terminales paraescapular y escapular, si
porciona un sitio potencial para anastomosis arterial. el emparejamiento del tamaño no es aceptable con esos vasos
menores, más móviles que el tronco circunflejo.
Arterias toracodorsal y torácica lateral
Por lo que respecta al tamaño y la facilidad de uso, la arteria Anatomía venosa
toracodorsal es, en nuestra opinión, la más versátil con mucho
La anatomía venosa del hombro procede primariamente de la
del grupo. Puesto que está situada sobre la superficie anterior del
vena axilar. La cefálica es una vena superficial grande adicional,
músculo dorsal ancho en la base de la axila, la exposición es
situada en el surco deltopectoral.
directa y causa morbididad mínima. El tamaño del vaso resulta
en general suficiente, sobre todo si la arteria se toma en la vecin- Ventajas e inconvenientes
dad de la rama del serrato, y la movilidad del pedículo es exce- Las venas acompañantes de los vasos toracodorsales y toracoa-
lente gracias a la longitud de esa rama desde el origen axilar. En cromiales suelen ser de tamaño adecuado. Eso se aplica con
ocasiones, el nivel de la rama del serrato es mucho más superior menos frecuencia a la arteria torácica lateral, aunque en la axila
y la arteria tiende a ser menor y con menos movilidad. Puede ser existen venas abundantes que se pueden emplear como sustitu-
evaluada sin morbididad significativa mediante separación del tas. En lo que respecta a la movilidad, la vena toracodorsal es

Figura 6.1 Vista anterior de la disección de la axila. (Reproducido de Netter Anatomy Illustration Collection. © Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)
la utilizada con más facilidad. Sin embargo, la cefálica propor- tronco toracoacromial (fig. 6.2; v. fig. 6.1). Se puede utilizar
ciona una vena muy móvil con longitud casi ilimitada. La vena para reconstrucción mamaria microquirúrgica, con el fin de
cefálica puede ser disecada desde un punto tan distal como la aumentar el flujo de desagüe venoso gracias a su longitud. La
región superior del brazo para obtener un conducto extrema- vena escapular circunfleja tiene muchas ramas laterales peque-
52
damente largo, y se une a la vena axilar en posición medial al ñas y el vaso con calibre adecuado posee una longitud corta.
Extremidad superior 6
Los nervios donantes motores del hombro suelen derivar
del cuello (nervio accesorio espinal y nervio frénico), el tórax
(nervios motores intercostales) y el plexo braquial (nervios
pectorales mediales y laterales). En general se pueden conservar
la primera rama del nervio accesorio espinal para mantener la
función del hombro, y uno de los dos nervios pectorales para
preservar la función de los músculos pectorales. El empleo del
nervio frénico origina parálisis del hemidiafragma, que puede
estar contraindicada si el otro lado no funciona. Es típica la
recuperación pulmonar después de un período de ajuste corto.
La mayoría de los nervios intercostales se encuentran disponi-
bles después de la disección debajo de las costillas, aunque en
los casos típicos se deben usar múltiples nervios para conse-
guir la recuperación motora de los nervios mayores. El nervio
toracodorsal y con menos frecuencia el torácico largo también
pueden ser usados desde la axila. El nervio toracodorsal se
suele bifurcar dentro de la axila y también se puede emplear
un solo fascículo para permitir que el dorsal ancho permanezca
inervado por la rama restante. El nervio torácico largo, aunque
accesible con facilidad, conduce a la escápula alada si se sacri-
fica, y de ordinario no se recomienda emplearlo.
Exposición quirúrgica de la región del hombro

Arterias
La arteria toracodorsal se localiza con más facilidad mediante
identificación de la porción anterolateral del músculo dorsal
ancho en el borde posterior de la axila. El vaso cursa desde la
parte lateral hacia la medial y desde la proximal hacia la dis-
tal, en contraste con el nervio, que cursa desde la región medial
hacia la lateral a este nivel para unirse con el pedículo. La grasa
axilar, aunque considerable en algunos pacientes, puede ser
dividida fácilmente con la ayuda de retractores profundos. La
arteria torácica lateral, que cursa a lo largo del borde medial de
la axila, se identifica en la superficie del músculo serrato ante-
rior unos pocos centímetros anterior a la rama para el serrato
de la arteria toracodorsal.
La arteria toracoacromial es expuesta con más facilidad
mediante identificación del surco deltopectoral y retracción
del músculo deltoides y la vena cefálica en sentido superior,
para descubrir el borde superior del músculo pectoral mayor.
Figura 6.2 Venas superficiales del miembro superior. El sistema toracoacromial se puede identificar en posición
unos pocos centímetros más medial en el borde superior, y es
seguida en sentido inferior y medial bajo la superficie del mús-
A pesar de todo puede ser ventajosa para reconstrucciones pos- culo. Los vasos se dirigen hacia la localización del pezón.
teriores gracias a su localización. La arteria escapular circunfleja, el tronco principal que sumi-
nistra sangre a las arterias escapular y paraescapular, se descubre
Nervios mediante identificación de los componentes musculares del espa-
La anatomía nerviosa del hombro permite utilizar nervios cio triangular. En el borde lateral de la escápula se encuentran el
donantes tanto del cuello como del hombro. La exposición de borde medial del músculo tríceps, el borde inferior del redondo
este capítulo se limitará a las ramas sensoriales superficiales menor y el borde superior del redondo mayor. El seguimiento
del plexo braquial y otros nervios sensoriales regionales. Los Doppler de las ramas escapular y paraescapular hasta su origen
principales nervios donantes que permiten recoger información común es extremadamente útil para localizar la escapular circun-
sensorial desde la región del hombro son los nervios supracla- fleja. La trayectoria de la arteria se altera mucho con la posición
viculares, derivados del plexo cervical y situados sobre la región del brazo. Por tanto se recomienda la aducción del hombro para
de la charretera. La rama terminal de la división posterior del posicionamiento del paciente, con el fin de eliminar la tensión
nervio axilar, que perfora la fascia profunda a lo largo del borde de los músculos redondo mayor y redondo menor.
inferior del deltoides posterior para convertirse en rama cutánea La arteria cervical transversa, localizada en la fosa supraclavi-
lateral superior del brazo, también puede proporcionar infor- cular posterior, se sale del ámbito de este capítulo, pero puede
mación sensorial, en particular para los colgajos posteriores. tener utilidad en las heridas de las regiones medial y superior
Otros donantes sensoriales potenciales en la región del del hombro. La arteria axilar, aunque accesible con facilidad en
hombro incluyen el nervio braquial intercostal, que suele tener el borde superior de la axila, sólo se puede usar con una anas-
un calibre grande y cursa por la axila proximal y hacia abajo en tomosis terminolateral. Tiene una localización relativamente
la región medial del brazo, y los nervios sensoriales intercos- profunda y requiere longitud significativa del pedículo en el col-
tales, que emergen en la línea axilar media entre los fascículos gajo y una exposición más laboriosa. Esas características aumen-
del músculo serrato anterior y tienen un curso anterior. Su diá- tan el riesgo de lesión del suministro arterial dominante de la
metro es relativamente grande. 53
extremidad superior.
Venas Los nervios donantes motores del hombro suelen proceder

del cuello (nervio accesorio espinal y nervio frénico), el tórax
La única vena con nombre propio en esta región es la cefálica.
(nervios intercostales motores) y el plexo braquial (nervios
Se origina al nivel de la tabaquera anatómica en la muñeca,
pectorales medial y lateral), que se salen del ámbito de este
cursa a lo largo del borde dorsal radial del antebrazo, y recorre
capítulo. El nervio toracodorsal y, con menos frecuencia, el
el borde lateral del bíceps en el brazo y el surco deltopectoral
torácico largo también se pueden usar desde la axila. El nervio
en el hombro hasta la región lateral del tórax. La exposición se
toracodorsal se suele bifurcar dentro de la axila y también se
puede obtener mediante separación cuidadosa de los músculos
puede utilizar una sola rama para permitir que el dorsal ancho
deltoides y pectoral mayor después de dividir el recubrimiento
permanezca inervado. Se identifica como un nervio que se une
fascial de la musculatura. En ocasiones, las ramas superficiales
a los vasos toracodorsales desde una posición superomedial
de la vena de esa región proporcionan un vaso con calibre ade-
a lo largo de la superficie anterior del dorsal ancho. El nervio
cuado y se puede minimizar la disección (v. fig. 6.2).
torácico largo, aunque accesible con facilidad, origina una escá-
Nervios pula alada si se sacrifica. Sigue un curso más anterior a lo largo
Los nervios supraclaviculares, derivados del plexo cervical, de los fascículos del músculo serrato (v. fig. 6.1).
están situados sobre la región de la charretera del hombro y
la porción superior del tórax anterior. Se identifican mediante
disección cuidadosa del tejido subcutáneo justo por encima del Brazo y codo
nivel de la fascia del músculo deltoides y del pectoral mayor.
Perforan la fascia al salir del triángulo posterior del cuello. Anatomía de la región
La rama terminal del nervio axilar, el nervio cutáneo lateral
superior del brazo, puede proporcionar inervación sensorial La anatomía vascular y neural del brazo es extremadamente
a los colgajos posteriores. Atraviesa la fascia profunda en el compacta en su organización. Los elementos anteriores del plexo
borde medial de la parte posterior del deltoides (fig. 6.3). Otros braquial y la arteria y la vena braquiales cursan a lo largo de la
donantes sensoriales potenciales en la región del hombro com- posición medioaxial medial, adyacentes al húmero en el com-
prenden el nervio braquial intercostal, que suele ser de calibre partimento anterior. La arteria circunfleja posterior y las arterias
grande y se extiende en la axila y hacia abajo por el brazo en la braquiales profundas se ramifican en sentido posterior junto con
región medial de la grasa subcutánea. Es posible identificarlo los nervios axilar y radial, respectivamente. La arteria braquial pro-
si se sigue en dirección retrógrada por la axila, a la que atra- funda continúa como arteria colateral radial que cursa con el ner-
viesa, en vez de unirse al plexo braquial (v. fig. 6.1). Las ramas vio radial. El nervio cubital diverge en el compartimento posterior,
cutáneas laterales de los nervios sensoriales intercostales, que en sentido distal en el lado medial del codo, para entrar en el túnel
emergen en la línea axilar media entre los fascículos del mús- cubital. La arteria colateral cubital superior cursa con el nervio. En
culo serrato anterior, se encuentran disponibles desde el tercer la porción distal al codo, la arteria braquial se ramifica en las arte-
espacio intercostal hacia abajo (v. fig. 6.1). rias cubital y radial, que se vuelven a unir con las arterias colate-
Figura 6.3 Nervios cutáneos del hombro, el brazo y la

mano.
54
rales a través de las ramas recurrentes. La arteria interósea común conducir a un miembro con vascularización alterada. La arteria
se ramifica en la profundidad, usualmente desde la arteria cubital humeral circunfleja requiere una disección más profunda en
pero también desde la arteria braquial en algunas variantes. general, pero proporciona una alternativa grande y de bajo riesgo
para la arteria braquial. Las arterias colaterales se pueden usar con
Anatomía arterial impunidad, pero en los casos típicos ofrecen vasos de tamaño
La arteria braquial y sus muchas ramas perforantes son las arte- menor, posiblemente sin venas acompañantes adecuadas.
rias receptoras usadas con más frecuencia hasta el nivel de la
bifurcación. Su acceso fácil a casi cualquier nivel, sobre todo Anatomía venosa
en el brazo, las convierten en la primera elección. El empleo de En la región proximal, la vena braquial y la vena humeral cir-
una rama lateral quizás represente el abordaje más prudente y cunfleja son buenas opciones por lo que respecta al tamaño,
suele ser posible en la mayoría de los niveles. La anastomosis pero con localización profunda. En planos más superficiales,
terminolateral con la arteria braquial proporciona casi siempre la vena basílica se encuentra suprayacente a las estructuras neu-
una opción. En la porción proximal, la arteria humeral circun- rovasculares más profundas y perfora la fascia profunda en la
fleja posterior ofrece un vaso de calibre grande sin compromiso porción media del brazo. La vena cefálica, a lo largo del borde
de la perfusión del miembro. La rama circunfleja anterior suele lateral del bíceps, cursa en posición más proximal antes de atra-
ser demasiado pequeña y su disección resulta laboriosa debajo vesar también la fascia deltopectoral para recorrer el surco del-
del coracobraquial y el bíceps. La arteria colateral cubital supe- topectoral (v. fig. 6.2). Las venas acompañantes de los sistemas
rior, en la porción medial del compartimento posterior, es arteriales colateral y recurrente serían menos fiables.
un vaso receptor pequeño pero adecuado para una arteria del
colgajo con tamaño similar, y de modo habitual cuenta con
Aunque con calibre grande, las venas más profundas braquial y
una vena acompañante suficiente. La arteria colateral radial,
humeral circunfleja no se movilizan con facilidad y requieren
su equivalente en la porción lateral del brazo, es también una
disección significativa. La vena braquial exige cuidado debido a
alternativa razonable, sobre todo para los defectos con orien-
su función central en el drenaje venoso del miembro. Las venas
tación lateral, a pesar de su localización profunda, ya que la
cefálica y basílica ofrecen acceso fácil, calibre grande y capaci-
disección avanza en posición más proximal (fig. 6.4).
dad de movilización significativa a distancias largas, lo que las
Ventajas e inconvenientes convierte en vasos receptores ideales. La única desventaja es que
La arteria braquial, gracias a su tamaño y su accesibilidad fácil, es son vulnerables, sobre todo en el antebrazo, a la colocación
la elección más simple con mucho en el brazo y el codo. El único de catéteres intravenosos o a la flebotomía, con posibilidad de
inconveniente real radica en que constituye el suministro sanguí- lesión previa al momento de la operación. Se debe tener cui-
neo dominante para la extremidad, y como vaso receptor exige dado para evaluar su permeabilidad y para prevenir el trauma-
cuidado para conservar su integridad y evitar lesiones que podrían tismo indeseable de esos vasos antes de la cirugía, sobre todo
55
Figura 6.4 A. Arteria braquial izquierda y sus ramas, vista anterior. B. Anastomosis arteriales alrededor del codo izquierdo vistas desde la cara anterior.
en pacientes con hospitalización prolongada y múltiples catéte-

res intravenosos periféricos.
Nervios
Los nervios receptores comunes en el brazo son el cutáneo
braquial medial (CBM) en la región proximal y el cutáneo
antebraquial medial (CABM) en la región distal del brazo y
en el antebrazo. Ambos se encuentran en el tejido subcutáneo
medioaxial por encima de la fascia medial. Los dos son ramas
del cordón medial del plexo braquial. Ambos atraviesan la fascia
profunda en el nivel humeral medio y corren a lo largo de la fas-
cia. El nervio CABM cursa paralelo y adyacente a la vena basílica
y se bifurca en una rama anterior y otra posterior en la región
distal del brazo. El nervio radial tiene tres ramas cutáneas: ner-
vio cutáneo lateral inferior del brazo, nervio cutáneo posterior
del brazo y nervio cutáneo posterior del antebrazo, en la parte
más distal. Las tres ramas son adecuadas como nervios recepto-
res sensoriales. El nervio cutáneo antebraquial lateral, que sale
en posición distal y lateral al músculo bíceps, será descrito en la
sección de este capítulo dedicada al antebrazo (v. fig. 6.3).
Exposición quirúrgica del brazo y el codo (fig. 6.5)

La arteria y la vena braquiales se pueden encontrar mediante
palpación del tabique intermuscular medial en los tercios pro-
ximal y medio del brazo. La vena ocupa una posición medial y Figura 6.5 A. Incisión lineal a lo largo de la línea entre la inserción del
posterior respecto a la arteria en esa zona. Conforme los vasos músculo deltoides y el epicóndilo lateral para exposición de la rama
recorren el tercio distal ocupan una posición más anterior, colateral radial posterior de la arteria braquial profunda. B. Incisión
siguiendo el borde posterior y medial del bíceps y la superficie curvilínea alrededor de la eminencia hipotenar con incisión en zigzag
anterior y medial del braquial. La exposición se puede conseguir opcional a través del pliegue de la muñeca para exposición añadida de
con facilidad mediante entrada cuidadosa en la fascia profunda la arteria cubital. C. Incisión lineal justo radial al tendón del palmar mayor
de esta región. Se debe tener cuidado para no lesionar los ner- para exposición de la arteria radial distal. D. Incisión lineal justo distal al
vios cutáneos mediales, descritos más adelante en esta sección. pliegue del codo, medial a la inserción del tendón del bíceps, para
exposición de la bifurcación de la arteria braquial y las arterias radial y
El origen de la arteria circunfleja posterior se encuentra en el
cubital proximales. E. Incisión lineal en el surco bicipital medial
tercio distal de la arteria axilar, más allá del borde inferior del para exposición de la arteria braquial proximal, los nervios cutáneo
subescapular. Es la primera rama grande hallada en la región antebraquial medial, mediano y cubital, y la vena basílica. F. Incisión lineal
proximal del brazo y corre a través del espacio cuadrangular entre el supinador largo y el PRE en el antebrazo para exposición de la
con el nervio axilar, entre el redondo menor por arriba y el arteria colateral radial y el nervio radial.
redondo mayor por abajo, y entre el fascículo lateral del tríceps
en la porción medial y el borde humeral medial en la porción
lateral. Aunque esta arteria es profunda y tiene una longitud la fascia. El SL tiene en los casos típicos color rojo, mientras que
utilizable corta, se identifica con facilidad y posee un tamaño el PRE aparece gris debajo de la fascia. En la base de la división
grande. Las arterias colaterales se encuentran disponibles desde entre los dos músculos se pueden encontrar los vasos colatera-
el nivel humeral medio y en porciones más distales. les radiales, aunque su tamaño ha disminuido y puede resultar
La arteria y la vena colaterales cubitales acompañan al ner- inadecuado a este nivel. Entre los tercios proximal y medio del
vio cubital mientras recorre el compartimento posterior y cursa brazo, el nervio CBM emerge desde la fascia justo medial a los
justo debajo del tabique intermuscular medial antes de entrar vasos braquiales, seguido poco después en la porción inferior del
en el túnel cubital. La exposición se obtiene mediante identi- tercio medio por el nervio CABM, que guarda la misma relación
ficación del tabique intermuscular medial, división de la fascia con los vasos. Unos pocos centímetros por encima del codo, el
profunda y entrada en el compartimento posterior. Se debe nervio se ha unido con la vena basílica (v. fig. 6.1), justo superfi-
tener cuidado para no lesionar el nervio CBM ni el CABM, que cial a la fascia profunda, y se bifurca en una rama anterior y otra
son superficiales a la fascia en esta región. posterior. La rama anterior continúa paralela a la vena basílica en
La arteria colateral radial, extensión de la braquial profunda, el antebrazo distal (v. fig. 6.3). La figura 6.6 ilustra un ejemplo
y la vena colateral radial viajan con el nervio radial en posición en el que se usó un colgajo libre paraescapular para reparar la
posterior al húmero, para emerger en la porción lateral del brazo superficie del codo después de un traumatismo.
a nivel de la mitad del húmero. En ese punto son adyacentes
y posteriores al nervio radial y están cubiertas por la fascia del
tabique intermuscular lateral, que se puede palpar con facilidad. Antebrazo y mano
La disección encontrará los vasos en la base del tabique junto a
la porción lateral del húmero. En la región distal del brazo ocu-
pan una posición más anterior y están localizados en la base del
Anatomía de la región
almohadillado móvil entre el supinador largo (SL) y el primer El suministro vascular principal para el antebrazo distal y la
radial externo (PRE). El SL se puede identificar antes de la ope- mano consiste en las arterias cubital y radial. Esos vasos forman
ración mediante flexión del codo contra resistencia en una posi- arcadas de comunicación en la palma de la mano, desde las que
ción neutra, y marcado del borde posterior. Al nivel de la fascia, nacen las arterias digitales. Los suministros vasculares menores
el nervio cutáneo posterior del antebrazo se encuentra directa- para el antebrazo distal comprenden las arterias interóseas
56 mente sobre la línea que separa el SL y el PRE, justo superficial a anteriores y posteriores. Esos vasos tienen un calibre pequeño,
Figura 6.6 A, B. Inestabilidad postraumática del codo después de una lesión con desguantado y destrucción esquelética de la articulación del codo
y el húmero distal, secundaria a osteomielitis y necrosis avascular. La paciente tiene un codo inestable con más del 50% de la superficie cubierta por
injerto cutáneo y tejido cicatricial subyacente. El plan operatorio ortopédico consistió en colocar un aloinjerto de codo, siempre que se pudiese mejorar
la cobertura de tejidos blandos. C. Se muestra un colgajo paraescapular in situ antes de la transferencia a la articulación del codo. La arteria y la vena
braquiales fueron abordadas en la cara medial del brazo, no mostrada D. El codo fue colocado en un fijador externo para permitir la cicatrización estable
del colgajo con el tejido cicatricial subyacente. Se muestra el colgajo después de la inserción con cobertura de 270° de la superficie del codo, centrado
en la parte posterior. E, F. La paciente muestra cobertura estable del codo por tejido blando con aloinjerto en posición. El aloinjerto fue colocado
secundariamente debajo del colgajo mediante abordaje del codo a través del borde proximal del colgajo en las regiones posterior y lateral para evitar
el pedículo.
y aunque es posible diseñar pedículos de pequeño tamaño bilidad. En general no hay necesidad de neurorrafia de nervios
basados en ellos, los defectos más grandes del antebrazo y la motores en esta región, ya que la mayoría de las transferencias
mano requieren reconstrucción con colgajos libres mayores, musculares funcionales tienen lugar a un nivel más proximal.
para los que en general no proporcionan vasos receptores ade-
cuados. Anatomía arterial
La inervación sensorial del antebrazo distal y la mano La arteria braquial se bifurca en la cubital y la radial a nivel de
comprende ramas sensoriales de los nervios radial, cubital y la fosa antecubital, inmediatamente medial a la inserción del
mediano, así como nervios cutáneos antebraquiales mediales, tendón del bíceps y lateral al nervio mediano. La arteria cubi-
laterales y posteriores. Todos ellos se pueden utilizar como ner- tal desciende después en dirección oblicua posterior al flexor
común superficial de los dedos, para encontrarse con el nervio 57
vios receptores en la reparación con colgajos dotados de sensi-
Figura 6.7 Anatomía arterial del antebrazo con eliminación de los flexores superficiales.
Figura 6.8 Anatomía arterial de la mano con

la fascia palmar superficial eliminada.
58
cubital y acompañarlo. Desde el tercio medio del antebrazo calibre también representa un problema común para el uso de la
hasta el canal de Guyon cursan lado a lado sobre el vientre vena cefálica o la basílica. Aunque la anastomosis terminolateral
muscular profundo cerca de su borde cubital, y el nervio es la es posible con venas, resulta técnicamente difícil y puede condu-
estructura más cubital. En el lado cubital están flanqueados por cir a flujo insuficiente. Otras muchas venas del antebrazo pueden
el cubital anterior, que también se sitúa en posición más volar a servir también como receptoras venosas. Sin embargo, hay que
las estructuras cuando se aproximan a la muñeca. actuar con precaución cuando se emplea cualquiera de ellas.
Después de la bifurcación, la arteria radial cursa a más pro- Muchas veces no está claro si existe una lesión más proximal de
fundidad que el borde cubital del supinador largo hasta recorrer la vena en cuestión. Si es posible enjuagar la vena con facilidad,
aproximadamente las dos terceras partes del antebrazo, nivel en sin extravasación, se alivia en parte la preocupación.
el que adopta una posición más superficial, justo debajo de la
fascia profunda, con la porción tendinosa del supinador largo a Nervios
lo largo de su lado radial y el palmar mayor en su lado cubital. Rara vez son necesarios colgajos musculares inervados en regio-
A lo largo de su curso hasta la muñeca asienta sobre un lecho nes distales al tercio medio del antebrazo. Así pues, los nervios
formado consecutivamente por el pronador redondo, el flexor motores son estructuras que en general se deben evitar durante
común superficial y el flexor largo del pulgar (figs. 6.7, 6.8). la disección de esta región. Sin embargo, los colgajos con sen-
Ventajas e inconvenientes sibilidad son deseables con frecuencia en las reparaciones del
En general se pueden usar como vasos receptores la arteria antebrazo y la mano. Existen abundantes nervios cutáneos que
cubital o la radial. Sin embargo se suele preferir la arteria radial pueden servir como nervios donantes. La sensibilidad del ante-
por varias razones. En primer lugar, proporciona el suministro brazo es suministrada principalmente por tres nervios: cutáneos
sanguíneo menos dominante en la mayoría de los pacientes. antebraquiales medial, lateral y posterior. La sensibilidad de
En segundo lugar, puede ser abordada con más facilidad ya la mano es suministrada por ramas sensoriales de los nervios
que está cubierta sólo marginalmente por el borde medial del mediales, radiales y cubitales. Puesto que los nervios mediano y
supinador largo, incluso en su curso más proximal. En tercer cubital en el antebrazo distal son mixtos, sensoriales y motores,
lugar, la arteria cubital corre junto al nervio cubital entre el fle- y sus inervaciones sensoriales son muy distales, en general no se
xor profundo y el superficial, y la lesión yatrogénica del nervio utilizan como donantes sensoriales. Sin embargo, los otros cuatro
durante la preparación del vaso puede perjudicar las funciones nervios sensoriales pueden funcionar todos ellos como nervios
de la mano. Se hace sistemáticamente la prueba de Allen para sensoriales donantes, dependiendo de la localización del defecto.
determinar la presencia de flujo sanguíneo cubital (o radial) a El nervio cutáneo antebraquial medial se convierte en supra-
través de las arcadas palmares. Incluso con una prueba de Allen fascial por encima del codo, junto con la vena basílica en la
tranquilizadora, siempre se prefiere una anastomosis termino- porción media del brazo. Se divide en una rama anterior y otra
lateral. En caso de duda se hacen una angiografía o una prueba posterior e inerva la mitad medial del antebrazo hasta el nivel
formal de resistencia vascular periférica (RVP). de la muñeca. El nervio cutáneo antebraquial lateral perfora la
fascia en la fosa antecubital y origina sus ramas anterior y pos-
Anatomía venosa terior que inervan la cara radial distal del antebrazo. El nervio
cutáneo posterior es una rama cutánea del nervio radial. Perfora
La arteria radial y la cubital tienen dos venas acompañantes
la fascia por encima de la porción lateral del codo y cursa en la
cada una. Una de ellas suele tener mayor calibre que la otra.
región dorsal conforme desciende por el antebrazo inervando
La mayoría de las veces, una anastomosis terminoterminal en la
la cara radial proximal del antebrazo así como el antebrazo
vena más grande proporciona drenaje adecuado. La vena cefá-
dorsal central hasta el nivel de la muñeca. La rama sensorial
lica tiene una localización más superficial y proporciona el dre-
superficial del nervio radial emerge en la región radial distal del
naje venoso principal en la cara radial del antebrazo. Su curso
antebrazo tres anchuras de dedo proximal a la muñeca, entre
suprafascial en el antebrazo suele seguir una línea entre justo
los tendones del SL y el PRE. La rama sensorial superficial del
dorsal a la estiloides radial y la cara radial de la fosa antecubi-
nervio radial se arboriza después en muchas ramas menores
tal, donde recoge el drenaje desde la confluencia entre una vena
que inervan la cara dorsal radial de la mano (v. fig. 6.3).
perforante profunda y la vena antecubital mediana. La misma
confluencia se convierte también en la vena cubital mediana
antes de drenar en la vena basílica justo por encima del codo. Exposición quirúrgica del antebrazo y la mano
La vena basílica proporciona el mayor drenaje venoso sobre la (v. fig. 6.5)
cara cubital del antebrazo. Su curso suprafascial en el ante-
La arteria radial sigue un curso recto sobre una línea dibujada
brazo suele seguir una línea entre la estiloides cubital y justo
desde el punto medio de la fosa antecubital y justo radial al
lateral al epicóndilo interno. Cursa en sentido proximal junto
tendón del palmar mayor. Se puede usar una incisión en cual-
con el nervio cutáneo antebraquial medial y en sentido distal

quier lugar a lo largo de esa línea para disecar la arteria radial,
con su rama anterior en el antebrazo. Justo alrededor del codo,
dependiendo del nivel de necesidad. El curso proximal de la
conecta con la vena cubital mediana (v. fig. 6.2).
arteria está cubierto bajo el margen medial del músculo supina-
Ventajas e inconvenientes dor largo. Por tanto, si se usa ese músculo como hito es posible
La vena cefálica o la basílica suelen ofrecer un nivel extra de identificar con facilidad la arteria radial proximal.
seguridad del drenaje venoso para cualquier colgajo introdu- La arteria cubital está emparedada entre el flexor común
cido en la región. La mayoría de las veces debe ser suficiente la superficial y el flexor común profundo de los dedos. Puesto que
anastomosis con la vena acompañante, sobre todo si se pueden una parte significativa del flexor común superficial de los dedos
captar ambas venas acompañantes. Sin embargo, si se encuentra se origina en el radio, el acceso a la arteria cubital desde la cara
disponible la vena cefálica o la basílica y los calibres son simila- radial está limitado en el antebrazo proximal. Se puede utilizar
res, se debe intentar establecer la anastomosis venosa con ellas. una incisión a lo largo de la porción distal de una línea que una
Debido a su curso superficial, en muchos casos, sobre todo en el epicóndilo interno y el hueso pisiforme se puede usar para
los traumatológicos, no está disponible ninguna vena. Incluso disecar la arteria cubital. También aquí se debe tener cuidado
cuando se encuentran disponibles, las anastomosis se deben para no lesionar el nervio cubital.
realizar cerca de la fosa antecubital, donde corren a profundidad Siempre existen venas acompañantes de las arterias radial
ligeramente mayor y están mejor protegidas. La desigualdad del y cubital, usualmente una a cada lado. Las venas superficiales 59
del antebrazo siguen un curso algo menos directo, pero una fascia antebraquial, lo que convierte su identificación en rela-
incisión en cualquier lugar a lo largo de la línea que una la tivamente fácil. La rama sensorial superficial del nervio radial
estiloides radial con la región lateral del codo es un buen emerge justo proximal a la muñeca entre los tendones del
punto inicial para identificación de la vena cefálica. De modo supinador largo y el PRE antes de que se convierta en muchas
similar, se puede emplear una línea entre el hueso pisiforme ramas terminales. Todos esos nervios cutáneos pueden pro-
y la porción medial del codo como hito para buscar la vena porcionar soporte a un colgajo con sensibilidad y la elección
basílica. de un nervio receptor se suele basar en el calibre del nervio
Las varias ramas de los nervios cutáneos antebraquiales donante y el área a inervar. Se proporciona un caso ilustrativo
son todas ellas superficiales. Los fascículos principales suelen en el que se usó un colgajo de muslo anterolateral libre para
cursar inmediatamente debajo del tejido cutáneo y sobre la la reparación superficial del antebrazo (fig. 6.9).
Figura 6.9 A, B. Lesión extensa por arrancamiento del antebrazo que incluyó fracturas de las porciones medias del radio y el cúbito, desgarro
completo de 10 flexores y extensores y desgarro de la arteria radial distal. La lesión fue tratada inicialmente con liberación completa de los compartimentos,
reducción abierta con fijación interna del radio y el cúbito, reparación tendinosa múltiple y reparación de la arteria radial con injerto venoso. Se siguió
con dos tandas de terapia de cierre facilitado por vacío (CFV), que dejaron la herida todavía con exposición significativa de los tendones. C. Se fabricó
una plantilla del defecto con venda Esmarch. D. Se elevó un colgajo fasciocutáneo de muslo anterolateral (MAL) contralateral de acuerdo con la
plantilla. Obsérvense las dos perforantes que se funden en la rama descendente de la arteria femoral circunfleja lateral. E. Se expuso la cara radial de la
parte proximal de la herida para identificar la arteria radial proximal justo distal a la bifurcación, así como las ramas de la red venosa antecubital (el codo
a la derecha y la mano a la izquierda en la imagen). F. Anastomosis terminolateral en la arteria radial lateral y anastomosis terminoterminales de las dos
venas acompañantes con ramas de la red venosa antecubital. G, H. El colgajo fue insertado utilizando puntos sueltos subdérmicos de Vicryl 3-0,
seguidos por puntos sueltos de colchonero semienterrados de nylon 4-0. I, J. Cinco meses después de la operación el paciente tenía flexión completa
60
de la mano y extensión de todos los dedos.
Principios de la reconstrucción y cubital se pueden utilizar de forma retrógrada a través de una
arcada palmar superficial o profunda intacta en la mano. Para
vasos donantes mayores, como la arteria braquial o incluso la
En general, los defectos del hombro son asequibles a la cober- radial o la cubital, los autores prefieren una anastomosis arte-
tura con colgajo local o el injerto cutáneo, debido a la miríada rial terminolateral con la arteria receptora expuesta. El empleo
de elecciones de colgajos musculares locales grandes y al sumi- del torniquete para preparación del vaso receptor resulta ideal
nistro sanguíneo muy robusto de la región. Los músculos pecto- cuando es posible. Las disecciones proximales en el brazo son
ral mayor y dorsal ancho son los más versátiles en términos de asequibles con frecuencia a una venda de Esmarch convertida en
facilidad de disección, arco amplio de transposición y tamaño. torniquete proximal, si no ajusta un dispositivo neumático. Se
En el brazo, los defectos de los tejidos blandos conducen debe tener cuidado para conseguir una envoltura amplia y evitar
comúnmente a un hueso descubierto, posiblemente con frac- una banda de compresión estrecha. El primer autor prefiere reali-
turas, y la cobertura muscular local será suficiente con menos zar las anastomosis microquirúrgicas sin torniquete para permitir
frecuencia. Sin embargo, la musculatura del hombro, en parti- la reperfusión inmediata después de completar las anastomosis
cular el dorsal ancho, puede proporcionar cobertura a defectos microvasculares. Cuando se suelta el torniquete después de com-
tan distales como el codo y el antebrazo proximal. pletar las anastomosis, la hemorragia adyacente puede crear un
El codo es vulnerable a los defectos de los tejidos blandos problema de visibilidad de las anastomosis recientes.
debido a la piel y la cobertura subcutánea finas en múltiples Si es posible, nosotros preferimos insertar los colgajos mus-
áreas, con hueso y nervios subyacentes y poca musculatura culares con una configuración de «pantalón sobre vestido», con
local. En esos casos es deseable la cobertura fina, por ejemplo el músculo unido a los tejidos más profundos y superpuesto
con colgajos fasciocutáneos. El colgajo paraescapular y el colen los bordes con la piel y el tejido subcutáneo adyacente. Eso
gajo anterolateral del muslo son ambos elecciones excelentes proporciona el mejor sellado respecto al mundo exterior con
para tales heridas. Los defectos del antebrazo que dejan sólo alguna redundancia en caso de necrosis marginal de los colgajos
músculo expuesto pueden ser sometidos en general a injerto cutáneos o de pérdida parcial del injerto de piel. Los colgajos
cutáneo. Sin embargo, en la región distal a las uniones muscu- fasciocutáneos se cierran con cierre dérmico profundo estándar
lotendinosas, los defectos suelen requerir cobertura con colgajo y suturas de nylon interrumpidas o continuas. Nosotros coloca-
para proporcionar un cierre de tejidos blandos estable sobre los mos sistemáticamente drenajes debajo de nuestros colgajos. Se
tendones que permita el deslizamiento. Los colgajos fasciocutá- evitan las inserciones apretadas y se suplementan con injertos
neos finos también son deseables en esos casos. En la mano, las cutáneos para evitar la tensión cuando es necesario. Es posible
reconstrucciones con sensibilidad son el objetivo último para tunelizar los pedículos, pero si existe cualquier duda sobre la
restauración de la forma y la función, y muchas veces consisten posibilidad de compresión en el túnel se emplean injertos cutá-
en transferencias de tejido similar desde los pies con colgajos neos para aliviar la tensión sobre los pedículos. Los colgajos se
inervados del primer espacio interdigital y transferencias de inmovilizan de modo habitual con férulas para permitir la cica-
dedos de los pies. trización hasta el lecho subyacente en ausencia de disturbios,
Es imprescindible el desbridamiento cuidadoso de los teji- aunque la inmovilización se puede modificar si lo requieren las
dos no viables o contaminados. Para la contaminación intensa consideraciones funcionales, como la movilización temprana
resulta útil el lavado pulsátil, frecuentemente primero con 3 l de los tendones. Siempre que es posible se marcan los pulsos
combinados con 50.000 unidades de bacitracina, seguidos por Doppler dentro de los colgajos para fines de monitorización,
3 l de cristaloides. La selección de los vasos receptores depende empleando un punto largo de sutura no absorbible.
de la configuración del defecto. Nunca se resaltará demasiado
la importancia de un angiograma preoperatorio cuando la ciru-
gía o el traumatismo previos pueden haber alterado de forma Cuidado postoperatorio
significativa la vascularización arterial.
El autor principal participó en un caso de lesión arterial no Los colgajos se vigilan cada hora durante un total de 72 h.
reconocida previamente en la arteria axilar, debida a trauma- Las férulas colocadas en la operación, usualmente de yeso,
tismo. Se planeó una transferencia muscular funcional para res- se cambian a las 48 h por una férula de material ortoplástico
taurar la flexión del codo. Los estudios intraoperatorios de RVP para mejorar la higiene. El cuidado de las líneas de sutura con
revelaron que una colateral del muñón arterial axilar proximal peróxido a mitad de concentración en aplicadores con punta
era responsable del flujo pulsátil distal a la extremidad entera. de algodón para eliminar los detritos, se inicia el primer día
Se evitó con cuidado la división del vaso, que podría haber ori- del postoperatorio cuando empieza a desprenderse el injerto
ginado necesidad de reconstrucción vascular de la extremidad cutáneo. Los drenajes se quitan cuando el exudado disminuye a
superior, además de la transferencia muscular funcional. menos de 20 cm3 diarios. Se administran 81 mg de ácido acetil-
En general, nosotros buscamos vasos receptores proximales salicílico (aspirina) durante 4 semanas después de la operación,
a la zona de disección o lesión original. En los casos típicos no comenzando en la sala de recuperación inmediatamente des-
utilizamos flujo de entrada retrógrado, aunque las arterias radial pués de la transferencia del colgajo libre.
Anderson JE (ed). Grant’s atlas of anatomy, Peled ZM, Winograd JM, May JW Jr. Churchill Livingstone, Philadelphia,
8th edn. Williams and Wilkins, Neurosensory free flaps for 2006.
Baltimore, 1983. hand reconstruction: the first Standring S (ed). Gray’s anatomy: the
Doyle JR, Botte MJ (eds). Surgical anatomy web-space flap. In: Slutsky DJ, anatomical basis of clinical practice,
of the hand and upper extremity. Hentz VR (eds). Peripheral nerve 40th edn. Elsevier, Churchill
Lippincott, Williams and Wilkins, New surgery: practical applications in the Livingstone, New York, 2008.
York, 2003. upper extremity. Elsevier,
61
P art e B
Capítulo 7
Extremidad inferior
L. Scott Levin y Steffen Baumeister
Introducción Arteria femoral profunda

La arteria circunfleja femoral lateral (ACFL) es la rama más grande
de la femoral profunda y nace desde su cara lateral. En el 67% de
Una de las tareas más difíciles y comunes en reconstrucción
los casos se origina 1,5 cm distal al origen de la AFC, mientras
microquirúrgica es el cierre de los defectos de los tejidos blan-
que en el 14-20% de los individuos nace directamente de la AFC.
dos en la extremidad inferior. Los defectos se pueden deber a
Cursa en posición profunda respecto al sartorio y el recto femo-
traumatismo, resección tumoral, infección o enfermedad vascu-
ral y se divide en las ramas ascendente, transversa y descendente.
lar subyacente. La etiología más frecuente de los defectos que
La arteria circunfleja femoral medial (ACFM) suele nacer desde
requieren restauración microquirúrgica es el traumatismo.
la cara posteromedial de la femoral profunda al mismo nivel o
La zona receptora más común para la reconstrucción de la
cerca de la arteria circunfleja femoral lateral, pero puede pro-
pierna con colgajo libre comprende la pierna distal, el tobillo y el
ceder directamente de la arteria femoral común (25% de los
pie. Esta zona cuenta con una cantidad limitada de tejidos blan-
casos). Se divide en una rama ascendente y otra transversa.
dos para protección de estructuras vitales y el traumatismo con-
Las ramas perforantes de la arteria femoral profunda incluyen
duce con frecuencia a exposición de los huesos, los tendones, los
en los casos típicos tres ramas separadas y el segmento terminal
vasos o los nervios. Además, existen pocos colgajos fiables que se
de la femoral profunda, conocido como cuarta rama perforante.
puedan emplear para cobertura en esa región. El flujo sanguíneo
Perforan el aductor mayor para alcanzar la superficie de flexión
alterado, sobre todo en pacientes de alto riesgo con diabetes,
del muslo.
enfermedad arterial periférica, insuficiencia venosa, edad avan-
zada o historia de tabaquismo, conduce a ulceración o necrosis Arteria femoral superficial
con necesidad de cobertura y desbridamiento. El flujo vascular La arteria femoral superficial continúa a través del triángulo
alterado también inhibe la cicatrización de defectos pequeños femoral, cursa por el canal subsartorial y termina en el hiato del
secundarios a traumatismo, incisiones quirúrgicas, infección o aductor mayor, desde donde continúa como arteria poplítea.
úlceras vasculares, que pueden acabar originando defectos exten-
sos con necesidad de cobertura mediante un colgajo libre. Arteria poplítea
El compromiso vascular no sólo conduce a defectos sino La arteria poplítea corre en posición lateral a través de la fosa
que también compromete la reconstrucción microquirúrgica, ya poplítea. La fosa con forma de diamante está limitada en
que limita la disponibilidad de vasos receptores. Mientras que la parte superior por los músculos de la corva (en la porción
la pierna inferior sana proporciona tres ejes vasculares, la vas- medial: semitendinoso y semimembranoso [anterior]; en la
cularización patológica se puede reducir a «dos ejes» o incluso porción lateral: bíceps femoral). En la porción inferior la fosa
a «un eje arterial». está limitada por los dos fascículos del gastrocnemio y el plan-
tar delgado. Además de ramas menores, la arteria poplítea da
lugar a las arterias surales y a las geniculares superior e inferior.
Anatomía de la región Al llegar al borde inferior del poplíteo se divide en las arterias
tibiales anterior y posterior. Puesto que la arteria tibial poste-
Desde el punto de vista anatómico la extremidad inferior se rior forma el origen de la peronea (fibular) algunos autores se
puede dividir en muslo, rodilla, pierna, tobillo y pie (v. capítu- refieren al segmento proximal de la arteria tibial posterior como
los 26-34, 37, 38, 40). El pie consiste en áreas con y sin soporte tronco tibioperonea. Las tres arterias pueden servir como vasos
de peso. receptores en la pierna.
La arteria tibial posterior corre en el compartimento posterior,
Anatomía arterial de la región a mayor profundidad que el sóleo y más superficial que el tibial
posterior. En la región distal se hace más superficial y medial
Arteria femoral común (AFC) al tendón de Aquiles. Cursa en sentido posteromedial hasta el
La AFC nace en el ligamento inguinal desde la arteria ilíaca maléolo interno. Dentro del pie se divide en las arterias planta-
externa. Se divide en femoral superficial y femoral profunda. res medial y lateral. Aunque técnicamente posible, estas arterias
En el 50% de los casos esa división está situada 3,5-5 cm infe- no se utilizan comúnmente para anastomosis de colgajo libre y
rior al ligamento inguinal, en el 25% está situada 5-8,5 cm dis- se prefieren las arterias de la porción distal de la pierna.
tal al ligamento inguinal y en el 25% restante es proximal o se La arteria peronea (fibular) nace de la tibial posterior. Des-
encuentra encima del ligamento inguinal. ciende posterior al peroné en el compartimento posterior

profundo, y termina en la superficie lateral del calcáneo como La arteria peronea suele ser la última elección, puesto que el
arteria calcánea lateral. diámetro y la accesibilidad no ofrecen ventaja sobre las arterias
La arteria tibial anterior es la primera rama terminal de la tibiales posterior o anterior. La arteria peronea no se emplea de
arteria poplítea. Corre en el compartimento tibial anterior modo habitual a menos que se haya resecado el peroné.
entre los músculos extensor propio del dedo gordo (lateral) y Si un angiograma confirma que ninguno de esos vasos se
tibial anterior (medial) sobre la membrana interósea. El nervio encuentra disponible en la pierna, un asa arteriovenosa (AV)
peroneo profundo corre lateral a la arteria. En el tobillo cursa siempre puede proporcionar acceso a vasos más proximales
profundo al retináculo, a mitad de camino entre los maléolos, (p. ej., arteria poplítea).
y es cruzado desde la parte lateral a la medial por el tendón del
extensor propio del dedo gordo. Anatomía venosa de la región
En el dorso del pie, la arteria dorsal del pie es la rama terminal
Dos sistemas venosos pueden servir como vasos receptores en
de la arteria tibial anterior. Corre lateral al tendón del extensor
cirugía de colgajo libre: el profundo y el superficial. Las venas
propio del dedo gordo. No rara vez existen anomalías vascula-
profundas son venas acompañantes de las arterias principales.
res. La arteria dorsal del pie falta en el 6,7% de los individuos y
Las venas superficiales cursan por encima de la fascia profunda
nace de la arteria peronea en el 6,7%.1 La arteria dorsal del pie
en el tejido subcutáneo. Drenan en el sistema venoso profundo
da lugar a las arterias tarsal lateral y arqueada.
a través de las venas perforantes o de las safenas menor o mayor.
Ventajas e inconvenientes Ventajas e inconvenientes
La selección de la arteria receptora es una decisión impor-
Cualquier vena superficial con calibre adecuado se puede usar
tante en la reconstrucción microquirúrgica de la extremidad
como vena receptora. Sin embargo, las venas safenas menor
inferior. La primera consideración en el proceso de toma de
o mayor son preferibles a las ramas laterales más pequeñas.
decisión es la localización del defecto. ¿Qué arteria se encuen-
La movilización distal y la transposición al campo operatorio
tra anatómicamente disponible en esa zona? ¿Es permeable y
suelen ser suficientes para utilizar una de esas dos venas. La
está situada fuera del sitio de la lesión? Además del examen
safena menor se encuentra disponible en la pierna, mientras
clínico se recomienda un angiograma para confirmar la per-
que la safena mayor corre a todo lo largo del miembro inferior.
meabilidad sólo en pacientes con enfermedad vascular o en
El abordaje quirúrgico de los vasos receptores debe conservar
casos de traumatismo o reconstrucción vascular previos que
siempre las venas superficiales en caso de «recorrido inverso»,
hayan podido alterar la anatomía normal. Si existen varios
cuando es necesario otro sistema venoso.
vasos disponibles, la dificultad de la disección quirúrgica, la
El sistema venoso profundo está formado por venas acom-
localización del defecto y la posición del paciente determinan
pañantes de las arterias mayores. Se usan con frecuencia como
la selección de la arteria.
venas receptoras. El abordaje es fácil y ya se habrá realizado al
La femoral superficial, la femoral profunda, las circunflejas
exponer la arteria receptora.
lateral o medial y sus ramas son posibles vasos receptores para
Cuando es posible se considera deseable la anastomosis de
la reconstrucción del muslo. Todos esos vasos proporcionan
dos venas receptoras para cada arteria.
diámetro suficiente y se puede emplear cualquiera que sea acce-
sible. Se suele realizar una anastomosis terminolateral.
Para reconstrucción de la rodilla y la porción proximal de la
Nervios en la región
pierna se dispone de las arterias poplítea y femoral superficial. Varios autores han demostrado el potencial de retorno sensorial
Puesto que la arteria poplítea sólo se puede abordar desde un mediante coaptación nerviosa «sensorial a sensorial» o «motora
acceso posterior o medial y la arteria femoral superficial desde a sensorial». Noever reinervó cinco colgajos de antebrazo radial
un acceso anterior, la localización del defecto y la posición del mediante coaptación del nervio cutáneo antebraquial lateral.
paciente determinan el vaso utilizado. En la fosa poplítea se Cuatro de los cinco pacientes fueron capaces de localizar el
pueden emplear las arterias genicular y sural, más superficiales tacto ligero, el dolor y la temperatura, pero no se consiguió la
que la poplítea. discriminación entre dos puntos.2 Gaulke y Partecke encon-
Para reconstrucción de la porción distal de la pierna, el tobi- traron resultados similares en colgajos de antebrazo radial
llo y el pie se dispone de tres arterias como vasos receptores. reinervados en la planta del pie. Catorce de diecisiete pacientes
Por orden descendente de frecuencia de uso, son las arterias (82%) recuperaron el tacto ligero y seis pacientes (35%) mos-
tibial posterior, tibial anterior y peronea. traron sensibilidad a la temperatura.3 Sinha describió siete col-
La arteria tibial posterior es la empleada con más frecuen- gajos cutáneos reinervados (tensor de la fascia lata, antebrazo
cia. Se puede abordar con facilidad mediante un acceso medial radial, dorsal del pie), con el mismo resultado de sensibilidad
y se encuentra entre el compartimento posterior profundo (que al tacto pero sin discriminación entre dos puntos.4 La reiner-
contiene los músculos tibial posterior, flexor largo del dedo vación de colgajos musculares libres para la planta del pie fue
gordo y flexor largo común de los dedos del pie) y el compar- examinada por Goldberg después de la coaptación nerviosa
timento posterior superficial (que contiene los músculos sóleo sensorial a motora. Cinco de siete pacientes mostraron sensibi-
y gastrocnemio). El decúbito lateral es la posición del paciente lidad al tacto y al dolor agudo.5
más favorable para el abordaje medial, aunque la posición Sin embargo, ninguno de los estudios mencionados pudo
supina se considera aceptable. Los vasos tibiales posteriores se demostrar una correlación entre mejor recuperación sensorial
emplean para colgajos libres del talón, la planta del pie o la y disminución en la incidencia de úlceras. La comparación
región anteromedial de la pierna. directa de colgajos libres reinervados y no inervados (22 casos)
La arteria tibial anterior es preferida para cobertura con colen el área con soporte de peso no mostró diferencia respecto
gajo libre del dorso del pie, el maléolo externo y la pierna, o si a la incidencia de complicaciones,6 aunque se encontró que
el paciente se encuentra en posición supina. Se puede abordar la neuropatía periférica era un factor de riesgo adicional para
con facilidad en el compartimento anterior. En el pie se utiliza el desarrollo de úlceras. De modo similar, Santanelli no pudo
comúnmente la arteria dorsal del pie, como continuación de la demostrar diferencia de la estabilidad a largo plazo entre col-
arteria tibial anterior. Para dejar intacta la arteria dorsal del pie gajos libres neurosensoriales y colgajos libres sin anastomo-
64 se pueden emplear las arterias tarsal lateral o arqueada. sis neural.7 La reinervación del colgajo libre no parece tener
Extremidad inferior 7
importancia clínica en la extremidad inferior. Incluso en el área según lo descrito más arriba. Si se utiliza el abordaje posterior,
con soporte de peso del pie, la mayoría de los autores aceptan el paciente es colocado en decúbito prono. Para el abordaje
que la recuperación de la sensibilidad con un colgajo libre neu- medial, más difícil, el paciente es colocado en posición supina,
rosensorial no es crucial para conseguir una cobertura estable a con la cadera contralateral apoyada en una almohadilla y las
largo plazo. Sin embargo, si se desea es posible usar los nervios piernas en «posición de rana» (cadera y rodilla flexionadas y en
safeno, sural, peroneo profundo y tibial posterior. rotación externa). La incisión en el pliegue de flexión debe ser
transversal y se extiende por pasos. Sin embargo, muchas veces
es suficiente una incisión longitudinal entre los fascículos del
Exposición quirúrgica de las arterias,
gastrocnemio, con lo que se evita el pliegue de flexión. Debajo
las venas y los nervios de la región de la fascia, el nervio tibial, la vena poplítea y la arteria poplí-
tea (desde la porción superficial a la profunda) están situados
La arteria femoral común (fig. 7.1) se puede palpar justo distal verticalmente en la fosa. La vena poplítea se sitúa superficial a la
al ligamento inguinal, aproximadamente a mitad de camino arteria en la misma vaina, al principio posteromedial a la arteria
entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis. En y lateral al nervio; en la porción más superior se sitúa posterior a
ese punto la vena femoral está localizada en posición medial y la arteria, entre ese vaso y el nervio tibial suprayacente. El nervio
el nervio femoral en posición lateral. El abordaje es fácil ya que el tibial cruza los vasos desde la parte lateral a la medial. El ner-
vaso ocupa una posición superficial debajo de la fascia del vio peroneo común ha dejado ya el nervio tibial a la entrada en
muslo. En ese punto la vena safena mayor drena en la porción la fosa poplítea. Cursa en posición lateral siguiendo el tendón
medial de la vena femoral. del bíceps femoral (largo/corto). Muchas veces no es necesario
Después de dar lugar a la arteria femoral profunda, la femo- exponer por completo la arteria poplítea, ya que se pueden usar
ral superficial corre hacia abajo en posición profunda al sartorio como vasos receptores las ramas laterales, por ejemplo la arteria
hasta el canal aductor. Antes de entrar en el canal subsartorial, geniculada o la sural.
la arteria femoral superficial puede ser expuesta utilizando el La arteria tibial posterior (fig. 7.3) corresponde a una línea que
mismo abordaje que para la femoral común. une un punto 1-2 cm lateral a la línea media de la pantorrilla en
El pulso de la arteria poplítea (fig. 7.2) se puede palpar en la el nivel del cuello del peroné, y se extiende hacia abajo en sen-
fosa poplítea con la rodilla flexionada. Corresponde a la línea tido medial hasta el punto medio entre el maléolo interno y la
que une un punto entre los tercios medio e inferior del muslo, prominencia del talón. Esa línea está situada aproximadamente
2,5 cm medial a su línea media posterior, con el punto medio 1 cm posterior al borde posteromedial de la tibia. Después de
entre los cóndilos femorales. Continúa en dirección inferolateral una incisión cutánea a lo largo de esa línea y a través del tejido
hasta el nivel de la tuberosidad tibial, medial al cuello peroneo. subcutáneo, se incide la fascia crural. La disección continúa
Para exposición en la fosa se marcan los contornos musculares posterior a la tibia, dejando el músculo sóleo en posición pos-
Figura 7.1 Abordaje quirúrgico a los vasos femorales en la ingle y el muslo proximal. 65

Figura 7.2 Abordaje quirúrgico posterior a los vasos poplíteos en la rodilla.
Figura 7.3 Exposición quirúrgica para los vasos tibiales posteriores.
terior y el flexor largo común de los dedos del pie en posición estructuras anatómicas desde la parte anterior a la posterior son
anterior. La disección roma muestra la arteria tibial posterior el tendón del músculo tibial posterior, el tendón del flexor largo
y las venas acompañantes junto con el nervio tibial entre los de los dedos del pie, los vasos tibiales posteriores, el nervio
músculos sóleo y tibial posterior. En la región distal esas estruc- tibial y el tendón del flexor largo del dedo gordo.
turas cursan posteriores al maléolo interno debajo del retiná- La arteria tibial anterior (fig. 7.4) corresponde a una línea
66 culo flexor, donde la arteria se puede palpar con facilidad. Las que une un punto 2,5 cm distal al lado medial de la cabeza
Figura 7.4 Exposición quirúrgica de la arteria tibial anterior.
del peroné, y otro punto situado a mitad de camino entre los El problema principal en el tobillo y la rodilla es la restau-
maléolos en la parte anterior. Como la arteria dorsal del pie, su ración de la forma y la continuidad superficial con tejido bien
pulsación se puede palpar lateral al tendón del extensor largo vascularizado. Los defectos suelen ser ocasionados por resec-
del dedo gordo en el dorso del pie (fig. 7.5). Para la exposición ción extensa de tumores.
se realiza una incisión longitudinal aproximadamente 1 cm Los defectos de la pierna suelen incluir hueso expuesto, en
lateral a la superficie anterior de la tibia. Después de la disec- la porción proximal la tuberosidad de la tibia y en la distal la
ción de la fascia crural, se realiza una disección roma entre el tibia o el maléolo. Si no se dispone de un colgajo local, lo que
músculo tibial anterior en la porción medial y los tendones del sucede con mayor frecuencia en los defectos más distales, es
extensor largo del dedo gordo y el extensor largo de los dedos necesario emplear un colgajo libre. En presencia de osteomie-
del pie (desde medial hasta lateral) en la porción lateral. El ner- litis subyacente o de cavidades óseas se suelen preferir los col-
vio peroneo profundo cursa con la arteria tibial anterior. gajos musculares, ya que se ha demostrado que proporcionan
Las dos venas superficiales mayores de la extremidad infe- oclusión del espacio muerto en el tratamiento de la osteomie-
rior son la safena interna (mayor) y la safena externa (menor), litis.8 Otros autores han cuestionado la necesidad de colgajos
que siguen un curso superficial a la fascia del muslo y a la fascia musculares y han intentado demostrar la adecuación de la
de la pierna. La safena interna está acompañada por el nervio cobertura con colgajos fasciocutáneos.9,10
safeno. Asciende anterior al maléolo interno, donde puede ser La cobertura con colgajos libres es muy difícil en el tobillo
localizada, y posterior al cóndilo interno del fémur. La safena y el pie. El objetivo de la reconstrucción es principalmente fun-
externa se origina en el lado externo del pie. Asciende posterior cional, aunque también tiene importancia el aspecto estético,
al maléolo externo y cursa a lo largo del borde lateral del ten- que no se debe subestimar. Es deseable hacer posible el uso de
dón de Aquiles. Puede perforar la fascia crural en el tercio supe- calzado normal y evitar el estigma relacionado con la presen-
rior de la pierna o correr superficial a la fosa poplítea y penetrar cia de colgajos voluminosos y la necesidad de emplear calzado
la fascia para drenar en la vena poplítea. ortopédico antiestético.
Desde el punto de vista funcional, el pie consiste en áreas
con y sin soporte de peso. Las fuerzas de arrastre y los picos de
Principios de la reconstrucción presión en la superficie plantar son enormes, en particular al
caminar o correr. Perry calculó que la presión sobre la tubero-
sidad calcánea llegaba a 5 kg/cm2 en un hombre de 70 kg. Esa
Lugar de la reconstrucción fuerza aumenta hasta 9,3 kg/cm2 al correr. Con 400 pasos por
El objetivo de la reconstrucción es la restauración de la forma y kilómetro, las fuerzas se acumulan hasta aproximadamente
la función. 40 toneladas en cada pie.11 Brand demostró que el traumatismo 67
Figura 7.5 Exposición quirúrgica de la arteria dorsal del pie.
menor repetido puede conducir finalmente a necrosis subcutá- colgajo4 o la carga por el zapato sobre el borde lateral del pie,15
nea seguida por rotura epitelial, pérdida de queratina y ulcera- son consideradas responsables de ese fenómeno. Las plastias
ción.12 en Z a lo largo del borde del colgajo, en la primera operación
La piel plantar que soporta peso está altamente especializada o en un procedimiento secundario, pueden proporcionar una
para aguantar y absorber las enormes cargas aplicadas durante solución. Algunos autores recomiendan también el desbastado
los ciclos de marcha o de carrera. Carece de vello y contiene un de los márgenes hiperqueratósicos o el uso de sustancias quera-
estrato córneo grueso con muchas glándulas sudoríparas. El tinolíticas.4
tejido subcutáneo está dispuesto en forma de panal y se com- Existen dos estrategias diferentes para la reconstrucción del
pone de un sistema denso de fibras conjuntivas y elásticas. Esas área de soporte de peso. Mientras que la mayoría de los micro-
fibras conectan la piel con la fascia superficial y la fascia superfi- cirujanos defienden el uso de colgajos musculares con injertos
cial con la profunda (aponeurosis plantar), lo que proporciona de piel de grosor parcial (p. ej., colgajos libres de dorsal ancho,
estabilidad13 para resistir las fuerzas de arrastre y la fricción. La recto interno, recto del abdomen) como patrón oro, otros auto-
aponeurosis plantar se extiende en los tabiques intermusculares res prefieren los colgajos fasciocutáneos (p. ej., colgajo escapu-
para dividir el pie en varios compartimentos13 capaces de cubrir lar, antebrazo radial, muslo anterolateral).2,3 Como alternativa
de forma ideal las necesidades de absorción de impactos, dis- se pueden utilizar los colgajos fasciales con injertos cutáneos de
tribución de las fuerzas de arrastre y resistencia a la presión. grosor parcial.
El talón y el antepié representan las zonas de soporte de Se han publicado los resultados siguientes. En una compa-
peso en la planta del pie. El objetivo de la reconstrucción es ración directa de 12 colgajos musculares con injertos cutáneos
proporcionar un contorno normal y piel duradera con cone- y 10 colgajos fasciocutáneos en la planta del pie, Potparic no
xión sólida a las estructuras de almohadillado más profundas. encontró diferencia en la incidencia de complicaciones tras
Un problema hallado con frecuencia en esta zona es la hiper- un tiempo de seguimiento medio de 38,5 meses. El 23% de
queratosis en la frontera entre el colgajo y el tejido normal.2,3 los pacientes desarrollaron ulceración profunda.6 Goldberg
68 Las líneas de tensión,14 así como la movilidad aumentada del realizó 46 transferencias de colgajos libres en áreas con y sin
soporte de peso; 30 pacientes fueron sometidos a seguimiento Espasmo vascular
con análisis detallado de la marcha.5 Se encontraron tasas
Las causas comunicadas de espasmo arterial han incluido gra-
similares de ulceración y de operaciones de disminución del
vedad de la lesión, factores medioambientales (hipotensión,
volumen, y niveles similares de sensibilidad entre colgajos
hipotermia, hipovolemia) y disección quirúrgica deficiente.
cutáneos y musculares. Sinha realizó 28 colgajos libres en áreas
Los espasmos se pueden aliviar con lidocaína tópica, solución
con soporte de peso y recomendó el uso de colgajos muscula-
de heparina intraluminal y arrancamiento de la adventicia. La
res con injertos cutáneos de grosor parcial, debido a que eran
maniobra de Fogarty es útil para aliviar el espasmo y preparar
menos voluminosos en el seguimiento a largo plazo que los
la arteria receptora, en particular la arteria tibial anterior de
colgajos fasciocutáneos.4
calibre menor. El paso del tiempo y la aplicación de esponjas
De acuerdo con los datos disponibles en la literatura, se
húmedas templadas constituyen el único tratamiento necesario
puede concluir que no existen diferencias significativas entre
en muchos casos.
colgajos musculares, colgajos fasciales y colgajos cutáneos con
respecto a la tasa de ulceración repetida o al patrón de marcha.
En la mayoría de los estudios de la marcha,3,5,15,16 los pacientes Posición del paciente
tendieron a caminar sin apoyar el colgajo con independencia
del tipo de colgajo empleado. Esas comunicaciones guardan
buena relación con nuestra experiencia. Puesto que los estu- La posición del paciente es un tema importante en cirugía
dios sobre soporte completo de peso no son consistentes y ese de colgajo libre, que requiere consideración cuidadosa antes de
soporte se puede obtener con colgajos tanto musculares17 como la operación. El objetivo es evitar los cambios de posición del
fasciocutáneos,2 la capacidad para caminar puede estar más paciente durante la operación para ahorrar tiempo de cirugía.
relacionada habitualmente con anomalías óseas o destrucción Por tanto, la localización del defecto determina la posición
de los ligamentos y los músculos intrínsecos del pie, lo que del paciente. La elección del colgajo y las arterias receptoras
resalta la importancia de una estrategia interdisciplinaria. Los depende de esos aspectos. Los defectos anteriores favorecen el
colgajos fasciocutáneos como el colgajo de muslo anterolateral empleo de «colgajos libres anteriores», por ejemplo colgajo de
o el colgajo de antebrazo radial pueden ser menos voluminosos muslo anterolateral, colgajo de recto interno, colgajo de recto
que los colgajos musculares y más fáciles de adaptar, pero los y colgajo de antebrazo radial. La posición lateral favorece los
pacientes han comunicado la sensación de «andar sobre gela- «colgajos libres laterales», por ejemplo colgajo escapular y col-
tina» con algunos colgajos fasciocutáneos. Los colgajos muscu- gajo de dorsal ancho.
lares, por otro lado, proporcionan buena perfusión en el caso
de osteomielitis y se pueden adaptar con facilidad para rellenar
defectos óseos y cavidades.
Consideraciones anestésicas
Complicaciones vasculares La extremidad inferior se puede anestesiar mediante un blo-
queo epidural espinal. Además, un bloqueo regional tiene
La reconstrucción microquirúrgica en las extremidades inferio-
utilidad en caso de vasoespasmo postoperatorio. Ese bloqueo
res conlleva un riesgo alto de complicaciones vasculares. Esas
es suficiente en casos seleccionados, cuando el paciente está en
complicaciones se suelen deber a una de las causas siguientes.
posición supina y el sitio donante radica también en la extre-
Incidencia alta de defectos postraumáticos midad inferior. Sin embargo, esos casos no son frecuentes y la
anestesia general constituye la regla en vez de la excepción.
Esos defectos pueden causar daño vascular oculto, alteración
endotelial o aumento de la trombogenicidad en el contexto
postraumático subagudo. Para evitarlo, hoy día se acepta que Cuidado postoperatorio
los vasos receptores deben estar fuera de la zona de lesión con
el fin de excluir daño vascular oculto. Sin embargo es difícil
La inmovilización y el reposo en cama se suelen mantener
delinear esa zona. Además, se ha dicho que la intervención en
durante 5-7 días después de la operación. Si el colgajo o el
una ventana de tiempo de aproximadamente 5-21 días después
pedículo se encuentran en el área de soporte de peso mientras
del traumatismo conlleva un riesgo más alto de trombosis y se
el paciente está en decúbito supino, se recomienda un dis-
debe evitar. Es posible que el riesgo se deba a un aumento de la
positivo de fijación externa para elevar la pierna. El descenso
trombogenicidad intrínseca.
de la pierna se inicia a los 7 días (p. ej., durante 15 min), con
Patología vascular de la pierna con conservación aumento progresivo de la frecuencia y la duración (p. ej., otros
15 min a días alternos), mientras se observa con cuidado el col-
de sólo uno o dos vasos funcionales, de origen

gajo para detectar posibles cambios tróficos. Las medias o ven-
traumático o por problemas preexistentes das de compresión se aplican al cabo de 3-4 semanas y se deben
(aterosclerosis, diabetes) mantener durante aproximadamente 6 meses. La posición pen-
Si el paciente sufre enfermedad vascular y flujo sanguíneo diente se inicia unas 2-4 semanas después de la operación.
comprometido, la cirugía de derivación vascular puede ser La contribución del paciente es crucial para mejorar los
una opción para mejorar la situación. Para la reconstrucción resultados a largo plazo. Aunque las técnicas han cambiado
con colgajo libre, una anastomosis terminolateral de la arteria en los últimos años, la frase de Sommerlad sigue siendo tan
del colgajo libre conservará las arterias principales existentes. cierta como siempre: «…un ingrediente vital de la recons-
Otra opción es un colgajo libre en el sentido del flujo que anas- trucción superficial de la planta del pie es la inteligencia y la
tomosa la arteria del colgajo tanto en la porción proximal como motivación del paciente. Cualquiera que sea la sustitución, su
en la distal con los vasos de la pierna. Otros autores han descrito conservación dependerá del cuidado continuo del pie…»15 La
una anastomosis con el muñón distal de la arteria, que se basa vigilancia cuidadosa, la documentación de los cambios cutá-
en el flujo retrógrado arterial para irrigar el colgajo libre.18 neos y la eliminación de las lesiones hiperqueratósicas son
Si un vaso receptor no puede ser abordado en la porción medidas necesarias, así como el calzado o las plantillas adecua-
distal, siempre existe la opción de usar un asa AV para acceder a dos para prevenir las zonas de presión en áreas vulnerables. El
69
vasos más proximales. paciente necesita con frecuencia guías sobre la frecuencia con
que debe consultar al ortetista, el cirujano plástico o el ciru- de la región distal. Plantea dificultades especiales debido a un
jano ortopédico. Sin embargo, el paciente no se debe basar en riesgo más alto de complicaciones vasculares y a los requisitos
los profesionales de una forma pasiva, sino que debe aprender funcionales que se deben cubrir en el área de soporte de peso.
a detectar los cambios y a cuidar el pie por sí mismo. La planificación preoperatoria cuidadosa es esencial. Esa pla-
nificación incluye evaluación vascular mediante examen clínico
y angiograma, consideración de la posición del paciente res-
Conclusión pecto a la localización del defecto, elección de los vasos recep-
tores, consideración del uso de una anastomosis terminolateral
La reconstrucción microquirúrgica de la extremidad inferior o terminoterminal, o incluso empleo de un injerto venoso para
es necesaria con más frecuencia en el contexto postraumático un asa AV.
Bibliografía
1. Yamada T, Gloviczki P, Bower TC 7. Santanelli F, Tenna S, Pace A et al. 13. Sullivan RW, Grant WP. The
et al. Variations of the arterial Free flap reconstruction of the sole role of gait analysis in planning
anatomy of the foot. Am J Surg 1993; of the foot with or without sensory reconstructive surgery. Operat Techn
166: 130–135. nerve coaptation. Plast Reconstr Surg Plast Reconstr Surg 1997; 4: 165–171.
2. Noever G, Bruser P, Kohler L. 2002; 109: 2314–2322. 14. Morrison WA, Crabb DM, O’Brien
Reconstruction of heel and sole 8. Mathes SJ, Alpert BS, Chang N. BM et al. The instep of the foot as a
defects by free flaps. Plast Reconstr Use of the muscle flap in chronic fasciocutaneous island and as a free
Surg 1986; 78: 345–352. osteomyelitis: experimental and flap for heel defects. Plast Reconstr
3. Gaulke R, Partecke B-D. clinical correlation. Plast Reconstr Surg 1983; 72: 56–65.
Nachuntersuchung und Surg 1982; 69: 815–829. 15. Sommerlad BC, McGrouther DA.
Gandstudie bei Patienten mit 9. Salgado CJ, Mardini S, Jamali AA, Resurfacing the sole: long-term
plastisch-chirurgisch gedeckten Ortiz J, Gonzales R, Chen HC. follow-up and comparison of
Fußsohlendefekten. Unfallchirurg Muscle versus non-muscle flaps techniques. Br J Plast Surg 1978; 31:
1994; 97: 47–53. in the reconstruction of chronic 107–116.
4. Sinha AK, Wood MB, Irons GB. Free osteomyelitis defects. Plast Reconstr 16. Perttunen J, Rautio J, Komi PV. Gait
tissue transfer for reconstruction of Surg 2006; 118(6): 1401–1411. patterns after free flap reconstruction
the weight-bearing portion of the 10. Yazar S, Lin CH, Lin YT, Ulusal AE, Wei of the foot sole. Scand J Plast
foot. Clin Orthop Relat Res 1989; FC. Outcome comparison between Reconstr Surg Hand Surg 1995; 29:
242: 269–271. free muscle and free fasciocutaneous 271–278.
5. Goldberg JA, Adkins P, Tsai TM. flaps for reconstruction of distal 17. May JW Jr, Halls MJ, Simon SR. Free
Microvascular reconstruction of the third and ankle traumatic open tibial microvascular muscle flaps with skin
foot: weight-bearing patterns, gait fractures. Plast Reconstr Surg 2006; graft reconstruction of extensive
analysis, and long-term follow-up. 117 (7): 2468–2475. defects of the foot: a clinical and gait
Plast Reconstr Surg 1993; 92: 11. Perry J. Anatomy and biomechanics analysis study. Plast Reconstr Surg
904–911. of the hindfoot. Clin Orthop Relat 1985; 75: 627–641.
6. Potparic Z, Rajacic N. Long-term Res 1983; 177: 9–15. 18. Park S, Han SH, Lee TJ. Algorithm
results of weight-bearing foot 12. Brand PW. Pressure sores – the for recipient vessel selection in free
reconstruction with non-innervated problem. In: Kenedi RM, Cowden JM tissue transfer to the lower extremity.
and reinnervated free flaps. Br J Plast (eds) Bedsore biomechanics. University Plast Reconstr Surg 1999; 103:
Surg 1997; 50: 176–181. Press, Baltimore, 1976: 19–23. 1937–1948.
70
P art e C
Técnicas microquirúrgicas
de sutura
Capítulo 8
Nervios
Kazuteru Doi
Introducción Las lesiones en continuidad son tratadas mediante neurólisis

microquirúrgica. Primero el nervio es liberado de adherencias
con tejido vecino a nivel del epineuro (neurólisis externa). A
Existe mucha controversia entre proponentes de la sutura continuación se aplica estimulación eléctrica al lado proximal
epineural y de la perineural.1-3 Sin embargo, se recomienda de la lesión, y cuando no ocurre contracción del músculo distal
dominar ambas técnicas y usarlas según sean necesarias. Por a la lesión o no se puede medir potencial de acción motor com-
ejemplo, la sutura epineural es la técnica más razonable para puesto, la lesión incluye discontinuidad de las fibras nerviosas
una laceración afilada del nervio mediano en la muñeca, mien- y está indicada la neurotomía. Cuando se encuentra contrac-
tras que la transferencia de nervios intercostales necesita una ción o potencial de acción motor compuesto en los músculos
técnica de sutura perineural. distales a la lesión, está indicada la neurólisis interna bajo el
El injerto nervioso interfascicular es la técnica más fiable microscopio. Nosotros preferimos el bisturí con punta afilada
para reparar el defecto de un nervio en un lecho receptor sano (n.° 11) para disección interfascicular bajo el microscopio ope-
bien vascularizado, y el injerto de tronco clásico sólo se usa ratorio, puesto que causa menos lesión de los fascículos que las
como injerto nervioso vascularizado. tijeras de microcirugía.
El injerto nervioso vascularizado está indicado cuando el La disección de los fascículos comienza en el nervio sano
segmento a injertar es excesivamente largo o requiere un injerto por encima y por debajo de la lesión y el nervio se divide en un
de diámetro grande. Incluso cuando el diámetro del injerto es punto donde cada grupo pierde su aspecto sano. Se hacen inci-
pequeño, resulta preferible el injerto nervioso vascularizado siones longitudinales en el epineuro y en el epineuro epifasci-
para inserción en un lecho con vascularización deficiente, cular del nervio sano adyacente a la lesión. Todos los fascículos
como un lecho con cicatrización masiva después de la reim- son separados por completo, eliminando la cicatriz adyacente.
plantación. Si cualquier fascículo es dañado de forma inadvertida o ha
Se han hecho muchos trabajos para encontrar alternativas al experimentado fibrosis, es cortado y reparado con injerto ner-
injerto nervioso autólogo utilizando varios andamiajes de lámina vioso interfascicular.
basal, tejidos o estructuras de naturaleza biológica o no biológica, Existen muchas ocasiones en las que es difícil decidir si se
pretratados o no tratados con factores neurotróficos o con células debe emplear la neurólisis sola o se necesitan más neurotomía
no neuronales.4 El injerto nervioso autólogo, sin embargo, sigue y reparación nerviosa, sobre todo en presencia de contrac-
siendo el patrón oro para reparar defectos nerviosos. ción positiva de los músculos distales mediante estimulación
El concepto de coaptación terminolateral fue revisado en nerviosa eléctrica, puesto que la continuidad de unos pocos
animales de experimentación por Viterbo en 1992 y en estudios fascículos no es suficiente para obtener función útil aunque
subsiguientes se comunicaron resultados tanto positivos como proporcione contracción muscular. En tales situaciones se debe
negativos.5 Desde el punto de vista clínico se han publicado considerar la situación clínica preoperatoria y cuando la recu-
comunicaciones esporádicas de reparación nerviosa termino- peración del electromiograma (EMG) es deficiente más de 3 o
lateral con o sin injerto nervioso; sin embargo, la recuperación 4 meses después de la lesión, se recomiendan la neurotomía
motora no fue fiable debido al número muy bajo de axones y la reparación nerviosa con independencia de la contracción
nerviosos aparecidos, excepto para la recuperación parcial de positiva.
la parálisis facial mediante injerto nervioso cruzado con sutura Si se va a realizar la reparación se hace una neurotomía
terminolateral distal, que no necesita la resistencia a la fuerza de afilada utilizando el aparato de Victor Meyer (fig. 8.1). La neu-
un músculo.6 rotomía comienza desde el sitio más cicatricial del neuroma o
los muñones separados y avanza corte por corte hasta que se
observa un aspecto normal del patrón fascicular.
Preparación del nervio receptor Al planear una reparación nerviosa se deben tener en cuenta
la longitud del defecto nervioso, el diámetro del nervio, el
En caso de lesión nerviosa reciente no existe dificultad para patrón fascicular de ambos extremos de los muñones nerviosos
obtener la exposición de ambos extremos del nervio lesionado. y la vascularización del lecho receptor adyacente, para la selec-
En una lesión antigua, sin embargo, son necesarias técnicas ción del lecho receptor y su longitud. Los defectos pequeños,
meticulosas para exposición de los muñones neurales lesiona- menores de 2-3 cm alrededor de las articulaciones de la muñeca
dos. Cuando existe discontinuidad del nervio, el muñón proxi- y el codo, se pueden solucionar mediante reparación nerviosa
mal debe ser examinado macroscópicamente antes de decidir si directa con más neurólisis y movilización de ambos muñones
se procede a la reparación nerviosa, y la presencia de músculos del nervio y posición flexionada de la articulación adyacente
funcionantes proximales a la lesión se debe aclarar mediante para disminuir la tensión del nervio. Sin embargo, en lesiones
estimulación eléctrica. El muñón distal también se diseca hasta más proximales del nervio, la aproximación de los muñones
que aparece normal. es imposible y suele resultar obligatorio el injerto nervioso.

Figura 8.1 Aparato para neurotomía de Victor Meyer.
Aunque se puede hacer una reparación nerviosa directa de los

nervios mediano o cubital en la posición de flexión forzada de
las articulaciones de la muñeca y el codo, el nervio reparado
se encuentra bajo mucha tensión, lo que conduce a necrosis
isquémica cuando las articulaciones pasan a posiciones neutras
y de extensión después de la operación. Nosotros preferimos la
reparación directa de los nervios mediano y cubital alrededor
de la muñeca, sólo cuando el nervio puede ser aproximado con
un punto de nailon 8-0 o 9-0 y no se separa en la posición neu-
tra de la muñeca. En otros casos preferimos realizar un injerto
nervioso.
Después de medir el diámetro del muñón nervioso y la lon-
gitud del defecto neural, se seleccionan el nervio donante, su
sitio y su longitud. La longitud completa del nervio sural, que
mide aproximadamente 30 cm, se recoge desde la fosa poplítea
hasta el tobillo. El diámetro del nervio sural mide alrededor de
3 o 4 mm. Dependiendo de la discrepancia de diámetro entre
los nervios receptor y donante, se debe calcular el número de
segmentos nerviosos necesarios. Nosotros asumimos habitual-
mente un injerto nervioso un 20% más largo que la longitud
real del defecto para prevenir la tensión después del injerto
nervioso.
El lecho receptor con fibrosis intensa obstruye la neovas-
cularización del injerto nervioso, y necesita sustitución del
tejido adyacente mediante un colgajo libre o pediculado o un
injerto nervioso vascularizado aunque el defecto neural sea Figura 8.2 Sutura nerviosa terminolateral con el epiperineuro a través
corto. de una ventana perineural y corte transversal parcial del fascículo.
Cuando se aplica un injerto venoso vascularizado, los vasos
receptores alrededor del nervio receptor son preparados para cubital, radial y sural. A continuación se describen esas técnicas
las anastomosis vasculares. de modo individual.
Si el muñón nervioso proximal no se encuentra o no se con- Injerto convencional de nervio sural
sidera indicado para reparación neural terminoterminal, por
ejemplo en caso de arrancamiento de la rama del plexo bra- El nervio sural es recogido en posición supina, colocando una
quial o el tronco nervioso principal, es obligatoria la reparación almohadilla debajo de la nalga del lado donante para inducir
terminolateral. Nosotros no tenemos experiencia de primera rotación interna de la pierna, puesto que ese nervio tiene una
mano con la reparación terminolateral original, que implica localización posterior en la pantorrilla. Con un campo exangüe
sutura del extremo del nervio al epineuro o perineuro sin una obtenido mediante aplicación de un torniquete en el muslo, se
ventana, sino que preferimos suturar el extremo del nervio al realiza una incisión transversal pequeña un través de dedo pos-
epiperineuro a través de una ventana perineural y corte trans- terior al maléolo externo y se localiza el nervio sural en los teji-
versal parcial del fascículo7 (fig. 8.2). dos subcutáneos junto a la vena safena menor. Se secciona en
la porción distal. Se aplica tracción suave y la porción restante
se recoge haciendo múltiples incisiones transversales pequeñas
Tratamiento de los colgajos nerviosos en la piel proximal. La disección de este injerto nervioso debe
ser atraumática. Mediante aplicación de tracción al extremo
Las técnicas de obtención que empleamos de forma sistemática libre del nervio y disección cuidadosa a su alrededor, se puede
72 para transferencia del colgajo nervioso comprenden injerto ner- planear cada nueva incisión cutánea proximal. Puesto que el
vioso sural convencional e injertos vascularizados de nervios nervio está situado debajo de la fascia en la mitad de la pierna,
Nervios 8
la fascia se divide para obtener la longitud adecuada. La rama
comunicante sural del nervio peroneo se une al nervio sural
principal en la zona media de la pantorrilla; la rama peronea
es muy pequeña con frecuencia y se divide para movilizar el
nervio en una posición más alta de la pierna.
Obtención endoscópica del nervio sural

Lin et al. introdujeron una técnica de obtención endoscópica
a través de una incisión pequeña lateral al maléolo externo del
tobillo, usando un retractor especial y una unidad para obten-
ción endoscópica de nervio, para no lesionar el nervio donante
durante la obtención a causa de visualización deficiente.8
Describimos con brevedad su técnica. Se hace una incisión
transversal de 4 cm, lineal o curvilínea, proximal y posterior al
maléolo externo. Se identifican el nervio sural y la vena safena
menor. Se crea un túnel óptico suprafascial mediante separación
de los extremos de unas tijeras romas. Eso se hace bajo visuali-
zación directa en una distancia de aproximadamente 5 cm. Des-
pués se inserta el retractor/unidad de obtención endoscópica de
nervio (5,8 mm de diámetro, 45° de ángulo, 28 cm de longitud;
Karl Storz, Alemania). El retractor nervioso tiene un manguito
con una cucharilla invertida que permite la creación de un
espacio sobre la fascia. El dispositivo es empujado en dirección
cefálica sobre la fascia y se crea el espacio. El nervio se diseca
bajo visualización directa desde distal a proximal utilizando un
disector neural con asa. Ese instrumento ayuda a separar el nervio
sural de la vena safena menor bajo visualización endoscópica.
Para incidir la fascia se emplean tijeras laparoscópicas que pue- Figura 8.3 Suministro vascular del nervio sural. A. Nervio sural lateral.
den ser rotadas 360°. La división de la fascia proporciona más B. Arteria sural. C. Rama perforante muscular de la arteria tibial posterior.
espacio para colocación del retractor y mejor visualización de las D. Rama cutánea directa de la arteria peronea. E. Nervio sural medial.
estructuras adyacentes. Es esencial identificar la relación entre el
nervio cutáneo sural lateral y la rama comunicante peronea, que
comunica con los nervios cutáneos surales medial y lateral. Esa
identificación tiene importancia debido a la existencia de varia-
ciones anatómicas entre los pacientes. Con avance de la unidad
de retractor a lo largo del nervio (desde la región distal hacia la
proximal), se encontrará el nervio sural medial que perfora la
fascia de la pantorrilla y se puede disecar a lo largo de su curso
entre los dos fascículos del músculo gastrocnemio, mientras que
la rama comunicante peronea y los nervios surales laterales per-
manecen en el plano subcutáneo (suprafascial). La fascia es sec-
cionada con las tijeras laparoscópicas y la unidad de retractor se
inserta más en dirección proximal para seguir y disecar el nervio
cutáneo sural medial a lo largo de su curso dentro del surco entre
los dos fascículos del músculo gastrocnemio. Una vez conseguida
la longitud adecuada del injerto nervioso sural, uno o ambos
nervios surales (medial y/o lateral, con la rama comunicante) son
seccionados con las tijeras laparoscópicas curvas. Eso se hace bajo
visualización endoscópica a través de la misma incisión curvilínea
realizada en posición proximal y posterior al maléolo externo.
Este procedimiento necesita técnicas endoscópicas y con-
sume más tiempo para la obtención, pero proporciona mejores

resultados cosméticos que una incisión longitudinal conven-
cional y es menos traumático que las incisiones cutáneas trans-
versales múltiples habituales.
Injerto vascularizado de nervio sural

El nervio sural es irrigado por varios sistemas vasculares extrín- Figura 8.4 Obtención del injerto nervioso sural vascularizado (A), basado
secos9-11 (fig. 8.3). En el tercio proximal de la pierna está irri- en la arteria y la vena surales superficiales (B). C. Nervio peroneo común.
gado por la arteria sural superficial (ASS) que nace de la arteria
poplítea en el 65% de los casos, de la arteria sural medial en el injerto nervioso sural con un pedículo de AP o de ATP puede
20% de los casos o de la arteria sural lateral en el 8,3% de los acompañar al colgajo cutáneo cuando existe deficiencia de piel
casos. En los dos tercios distales de la pierna está irrigado por y pérdida segmentaria de un nervio periférico; sin embargo, en
las ramas fasciocutáneas que nacen de la arteria peronea (AP) las lesiones del plexo braquial ha tenido menos utilidad ese col-
en la porción distal y de la arteria tibial posterior (ATP) en la gajo voluminoso con piel y fascia. Nosotros preferimos emplear
porción más proximal. La ASS o las ramas fasciocutáneas de la el injerto nervioso sural con un pedículo de ASS en el plexo bra- 73
AP o la ATP pueden ser empleadas como pedículo vascular. El quial, debido a su diseño simple (fig. 8.4), aunque el diámetro
externo de la ASS es pequeño y varía entre 0,6 y 2 mm con una ipsolaterales supraescapular y torácico largo, y el cordón pos-
media de 1,2 mm. terior.12
Anatomía vascular y obtención del injerto Técnica quirúrgica

vascularizado de nervio sural basado en la arteria Se identifica y diseca todo el nervio cubital ipsolateral desde
sural superficial la muñeca hasta la porción superior del brazo. Se usan como
Se hace una incisión lineal o curvilínea con 4 cm de longitud, pro- pedículo vascular la arteria y las venas colaterales cubitales
ximal y posterior al maléolo externo. Se visualizan el nervio sural superiores en el brazo superior (fig. 8.5). Cuando el nervio
y la vena safena menor. Se hace un túnel óptico en el plano supra- cubital se emplea como injerto nervioso vascularizado libre, el
fascial mediante disección con tijeras. Ese túnel se diseca alrede- extremo proximal del nervio cubital se conecta a la raíz C7 con-
dor de 5 cm en dirección proximal bajo visualización directa. La tralateral y la arteria y la vena colaterales cubitales superiores
unidad de obtención endoscópica de nervio, que mide 5,8 mm son anastomosadas a la arteria y la vena cervicales transversas
de diámetro con un ángulo de 45° y 28 cm de longitud, se coloca contralaterales, respectivamente. El extremo distal del nervio
en el túnel recién creado. Ese retractor tiene un cabezal con forma cubital se pasa a través de un túnel subcutáneo en la región
de cucharilla rotada que proporciona mejor visualización. El dis- superior del tórax y se conecta al nervio diana, como el nervio
positivo es empujado en dirección proximal dentro de la capa supraescapular o el cordón posterior en la región supraclavi-
superior a la fascia y se crea un espacio. Mediante una disección cular o infraclavicular (fig. 8.6). Cuando el nervio mediano es
neural en asa y bajo visualización directa, el nervio es disecado neurotizado por la transferencia de C7 contralateral, se puede
en sentido proximal. El nervio se separa de la vena safena menor. usar el nervio cubital como un injerto de pedículo basado en
Se incide la fascia utilizando las tijeras laparoscópicas con arti- los vasos colaterales cubitales superiores, lo que elimina la
culación de 360°. Ese movimiento proporciona más espacio y necesidad de anastomosis vascular.
permite una mejor visualización de las estructuras adyacentes. La mayoría de los autores utilizan la raíz C7 contralateral
Se identifica de forma clara la relación con la rama comunicante unida con un injerto nervioso cubital vascularizado para neu-
peronea (que comunica los nervios cutáneos surales lateral y rotizar el nervio mediano ipsolateral; sin embargo, nosotros
medial y el nervio cutáneo sural lateral). La rama comunicante preferimos reparar primero el nervio supraescapular y el cordón
peronea y los nervios surales laterales se encuentran en el plano posterior como parte de un procedimiento de transferencia mus-
subcutáneo (suprafascial). El nervio sural medial es disecado en cular libre doble para reconstrucción de la prensión. La recupe-
sentido proximal y se ve cómo perfora la fascia de la pantorrilla.
Se diseca entre los dos fascículos del músculo gastrocnemio. Se
continúa la disección en sentido proximal del nervio cutáneo
sural medial. Una vez conseguida la longitud adecuada se cortan
los nervios surales medial y/o lateral con la rama comunicante.
Esta técnica de obtención endoscópica consume más tiempo que
la técnica abierta tradicional; sin embargo, proporciona resultados
cosméticos excelentes con traumatismo mínimo del nervio.
Injerto vascularizado de nervio cubital

Anatomía vascular
El nervio cubital tiene un suministro sanguíneo extrínseco con-
sistente en múltiples sistemas dominantes: ramas directas de la
arteria axilar, arteria colateral cubital superior (ACCS), arteria
recurrente cubital posterior, arteria colateral cubital inferior y
Figura 8.5 Injerto nervioso vascularizado con pedículo de la arteria y la
arteria cubital. Cuando la arteria cubital y sus venas acompañan-
vena colaterales cubitales superiores. (Reproducido con autorización de
tes son empleadas como fuente dominante de suministro san- la referencia 13.)
guíneo extrínseco, sólo se recoge el segmento del nervio cubital
en el antebrazo y la fosa cubital (20-25 cm). Sin embargo,
sobrevivirá la longitud completa del nervio cubital (55,6 cm) si
el injerto se basa sólo en la ACCS y sus venas acompañantes.
Por tanto, nosotros preferimos el pedículo vascular de
la ACCS y sus venas acompañantes para injerto nervioso en
el plexo braquial. La ACCS nace de la superficie medial de la
arteria braquial a la altura de la porción media del húmero
(14-22 cm proximal al epicóndilo interno del húmero). Des-
pués perfora el tabique intermuscular medial y cursa posterior
a él en dirección distal, para unirse al nervio cubital sobre su
superficie posterior. Acompaña al nervio cubital durante 4-15 cm
y da lugar a una media de tres arterias de nervios, que pasan
directamente al nervio. La ACCS desciende entre el epicóndilo
interno y el olécranon y termina en posición profunda al mús-
culo cubital anterior por anastomosis con la arteria recurrente
cubital posterior y la arteria recurrente cubital inferior. Las venas
que acompañan a la ACCS terminan en las venas acompañantes
de la arteria braquial.
Se usa un injerto nervioso cubital vascularizado, basado en Figura 8.6 Transferencia de la raíz C7 contralateral a los nervios
74 la arteria y la vena colaterales cubitales superiores, para reparar supraescapular y torácico largo y el cordón posterior, utilizando un injerto
los defectos neurales entre la raíz C7 contralateral, los nervios nervioso cubital vascularizado libre.
Nervios 8
ración de la función motora después de la reparación del nervio planta a la zona receptora. Después de la obtención de la arte-
mediano es menos que satisfactoria, excepto en los niños, y el ria radial nosotros preferimos unirla con un injerto venoso para
objetivo reciente de la reparación del nervio mediano mediante mejorar el flujo distal aunque la circulación distal sea buena.
transferencia de la raíz C7 contralateral se ha enfocado en la res-
tauración sensorial de la mano. Cuando no se emplea el nervio Instrumentos especiales
cubital vascularizado en caso de arrancamiento de las raíces Cuando se reaviva el muñón nervioso es relativamente difícil ali-
C5-C8 o de lesión del nervio cubital, se utilizan injertos de ner- near todos los fascículos en el mismo plano utilizando las tijeras
vio sural o de nervio radial superficial vascularizado. o un bisturí. El instrumento de neurotomía (S&T, EE. UU.) faci-
lita mucho el corte neto del nervio (v. fig. 8.1).
Injerto vascularizado de nervio radial
Anatomía vascular y obtención del injerto13 Material de sutura
La rama superficial del nervio radial tiene un suministro san-
guíneo extrínseco consistente en un solo sistema dominante, la Nosotros preferimos el nailon 10-0 con una aguja atraumática
arteria radial y sus venas acompañantes. para la sutura perineural y el nailon 9-0 o 8-0 para la sutura
Durante la disección se emplea un torniquete. Se hace una epineural, y no utilizamos nunca material de sutura más
incisión cutánea longitudinal en la cara lateral del antebrazo. grueso, ni incluso para reparar los nervios mayores. Las agujas
La disección comienza en el tercio proximal del antebrazo y en con punta afilada son imprescindibles y cada aguja se debe usar
la fosa antecubital. Se identifican la arteria braquial y los oríge- para sólo cuatro o cinco puntos, puesto que los pases múltiples
nes de la arteria radial y venas acompañantes. La arteria recu- a través del nervio convierten la punta de la aguja en redonda y
rrente radial es identificada y ligada, así como la arteria cubital roma, lo que interfiere con el paso suave de la aguja a través del
inferior y las ramas perforantes septocutáneas. epineuro y el perineuro. Eso tiende a causar tracción de los fas-
Se identifica la rama superficial del nervio radial y se diseca cículos delicados. El material de sutura para reparación neural
proximalmente. Se puede realizar una disección intraneural, está destinado a mantener la alineación de los muñones ner-
separando los fascículos de nervios donantes respecto al nervio viosos, y no a soportar la tensión entre los muñones.
interóseo posterior. La disección progresa en dirección distal.
Se identifica el mesoneuro que contiene las arterias del nervio. Dispositivos y materiales para coaptación
Se diseca cuidadosamente una arcada de vasos en el músculo
adyacente, y se separa de la masa de músculos extensores dis
tal a cualquier rama nerviosa recurrente. La incisión se extiende Nosotros solemos usar cola de fibrina para coaptar ambos
después a través de la fascia del antebrazo para exponer el tabi- extremos del nervio mientras se suturan nervios de calibre
que intermuscular lateral localizado entre el músculo palmar pequeño como los intercostales; sin embargo, no empleamos
mayor en la parte medial y el músculo supinador largo en la los materiales disponibles en el comercio debido a la posibili-
lateral, en el tercio medio del antebrazo. La disección continúa dad de transmisión de enfermedad infecciosa debida a priones.
después en la profundidad del músculo supinador largo, que es Utilizamos la cola de fibrina preparada con crioprecipitado
retraído en dirección lateral. Se identifican la arteria radial autólogo donado por el paciente.
(en la porción medial) y la rama superficial del nervio radial (en
la porción lateral) en la profundidad del tabique intermuscular. Preparación del nervio para la sutura
Se tiene gran cuidado durante esta parte de la disección para La orientación fascicular correcta es imperativa para coaptación de
evitar la lesión de las arterias de los nervios. La mayor disección los fascículos motores y sensoriales entre cada muñón nervioso.
de esta zona se retrasa hasta completar las disecciones más dis- En casos recientes, menos de 7 días después de la lesión, el nervio
tales y proximales de las estructuras neurovasculares. La disec- motor distal se puede distinguir mediante estimulación eléctrica.
ción continúa en el tercio distal del antebrazo, separando la Sin embargo, la orientación de los fascículos proximales requiere
arteria radial y la rama superficial del nervio radial respecto al examen electrofisiológico o bioquímico. No aplicamos ese método
tejido adyacente. El nervio es seguido en dirección distal hasta laborioso excepto para transferencia de músculo libre o reparación
el punto en que penetra en la fascia del antebrazo y se divide en de las raíces nerviosas. La topografía intraneural basada en la obra
dos ramas. de Sunderland y otros autores es la guía más conveniente para
La arteria radial y las venas acompañantes son seguidas hasta selección de los fascículos apropiados para la anastomosis. Noso-
la muñeca, aisladas, pinzadas y divididas (fig. 8.7). Las venas tros no aplicamos de forma estricta la topografía y preferimos
acompañantes son ligadas y el nervio es seccionado. El fascículo alinear ambos extremos de los muñones nerviosos mediante refe-
neurovascular permanece ahora conectado sólo proximalmente.
rencia a la orientación longitudinal de los vasos epineurales.

El nervio radial superficial se divide desde el tronco principal
del nervio radial. Injerto convencional de nervio sural
Se suelta el torniquete y se observa la hemorragia en los seg-
mentos proximal y distal del nervio. Después de confirmar la El mesoneuro adyacente y el tejido graso alrededor del nervio
perfusión equilibrada, el pedículo vascular se divide y se tras- sural recogido son eliminados con tijeras de microcirugía bajo
el microscopio operatorio (fig. 8.8A) y colocados entre ambos
extremos del nervio receptor. Dependiendo de la longitud del
defecto neural y del diámetro del nervio receptor, el nervio
sural es plegado y cortado en segmentos de longitud suficiente
para llenar el hueco (fig. 8.8B). La función del nervio donante
no es un problema mayor.
Injerto nervioso vascularizado

Figura 8.7 Obtención de injerto nervioso radial superficial vascularizado, La localización de los vasos receptores limita la posición del
basado en la arteria y la vena radiales. A. Nervio radial superficial. nervio donante. El pedículo vascular del nervio donante es 75
B. Arteria y vena radiales. adaptado primero a los vasos receptores y después se coloca el
Figura 8.8 Preparación del injerto nervioso sural. A. Eliminación del

mesoneuro y el tejido graso adyacentes. B. El nervio sural es cortado en
segmentos con longitud suficiente para llenar el defecto nervioso.
Figura 8.9 División del nervio vascularizado en segmentos mientras se

evita con cuidado la lesión no sólo de los vasos nutrientes principales (A),
sino también los vasos segmentarios (B) que corren dentro de la fascia (C).
nervio donante entre ambos extremos del nervio receptor, cam-

biando la dirección del nervio donante. Si el nervio donante es
segmentado, debe ser dividido en tantos segmentos como sea
necesario mientras se evita con cuidado la lesión no sólo de los
vasos nutrientes principales sino también de los vasos segmen-
tarios que cursan en la fascia (fig. 8.9).
Técnicas de sutura
Técnica estándar de sutura nerviosa

Desde el punto de vista histórico, en los libros de texto se han
descrito las suturas epineurales y perineurales; sin embargo, en
el contexto clínico se deben utilizar ambas técnicas y sus modi-
ficaciones. En esta sección se describe con detalle cada técnica.
Sutura epineural
Después de la orientación de los fascículos, la sutura epineural
comienza con dos suturas de nailon 8-0 colocadas lateralmente,
pasando la aguja desde el epineuro hasta el epineuro interno Figura 8.10 Técnicas estándar de sutura nerviosa. A. Sutura epineural.
76
(fig. 8.10), se anudan para alinear los fascículos entre cada muñón B. Sutura perineural. C. Sutura epiperineural.
Nervios 8
Figura 8.11 Torcido de los fascículos dentro del epineuro al apretar la sutura (A), que se puede evitar si el ayudante aplica tracción suave a ambos
lados del nervio (B).
nervioso, teniendo cuidado para no anudar todas las suturas apre-
tadas. Se añaden puntos sueltos si es necesario entre las dos pri-
meras suturas de retención en la cara anterior. El nervio es rotado
después mediante manipulación de las suturas de retención
laterales, de forma que se pueda aproximar el epineuro posterior.
Las suturas apretadas tienden a retorcer los fascículos dentro del
epineuro (fig. 8.11A), lo que se puede evitar si el ayudante aplica
tracción ligera a ambos lados del nervio (fig. 8.11B). Esa técnica
es útil para suturar el nervio en una herida reciente o para transfe-
rencia nerviosa, donde el epineuro es fino y está retraído.
Sutura perineural
El mesoneuro, el epineuro externo y el epineuro interno son eli-
minados de ambos extremos del muñón nervioso con tijeras de
microcirugía. Después de la orientación y el emparejamiento de
cada fascículo entre ambos muñones, cada fascículo es coaptado
con nailon 10-0 pasando la aguja a través del perineuro cerca del Figura 8.12 Orden circunferencial de los puntos epiperineurales.
borde, para lo que se usa un bocado pequeño para que no se des-
licen los extremos de los fascículos (v. fig. 8.10B). La maniobra el muñón distal del nervio receptor tiene ramas, se separa cada
puede ser facilitada por el cirujano ayudante si sostiene ambos rama nerviosa (fig. 8.13).
extremos del nervio bajo tensión ligera. La reparación de cada fas- El injerto nervioso segmentario es colocado entre los muñones
cículo se completa con tres o cuatro suturas de nailon 10-0. Todos nerviosos apropiados (v. fig. 8.13B) y se comienza la sutura ner-
los fascículos emparejados se conectan de la misma forma. viosa perineural utilizando nailon 10-0 (v. fig. 8.13C). Nosotros
preferimos suturar primero cualquier lado del muñón nervioso,
Sutura epineural combinada difícil de rotar mediante manipulación de la sutura lateral a causa
Nosotros preferimos las suturas combinadas epiperineurales de la movilización limitada del nervio. Después de la reparación de
incluso cuando está indicada la sutura epineural convencional, la cara anterior, se gira el nervio y se puede reparar la cara posterior
puesto que permite la adaptación más exacta de los fascículos (v. fig. 8.13D). La reparación del nervio se inicia desde el grupo
periféricos dentro del epineuro. La sutura de nailon 8-0 o 9-0 fascicular más posterior y continúa hasta el anterior. En el segundo
se pasa a través del epineuro y el perineuro simultáneamente sitio de la reparación nerviosa se adapta la técnica de sutura retró-
con el mismo paso de la aguja, y se anuda (v. fig. 8.10C). En grada si la rotación del nervio no es posible (v. fig. 8.13E).
esta técnica no se aplican suturas de retención laterales debido El muñón del nervio receptor se reaviva si es necesario.
a que los fascículos restantes no se pueden ver después de Mientras se sujeta el extremo del injerto sin apretar el ner-
colocar dos suturas laterales. La sutura se realiza en un orden vio con las pinzas, se pasa la aguja a través del perineuro del
circunferencial, teniendo cuidado de adaptar los fascículos res- injerto, utilizando un bocado pequeño, y se continúa a través
tantes todo los posible (fig. 8.12). del nervio receptor de la misma forma que en la sutura peri-
neural. La aguja es extraída con cuidado mediante rotación
Injerto nervioso de la mano para adaptarla a la curva de la aguja, y la sutura
se anuda sin superponer los extremos del nervio, mientras el
Injerto nervioso interfascicular ayudante sujeta el nervio para evitar la aproximación excesiva.
Los fascículos de ambos extremos del nervio receptor son sepa- Después de la reparación de la cara anterior, se gira el nervio
rados en grupos fasciculares, dependiendo del número de injer- y es posible reparar la cara posterior. Se añaden cuatro o cinco
tos segmentarios, mediante eliminación del mesoneuro y el puntos para cada grupo fascicular, de una forma similar en
77
epineuro en 1-2 cm del extremo del nervio (fig. 8.13A). Cuando ambos extremos del injerto. Cuando existe una discrepancia de
Figura 8.13 Injerto nervioso interfascicular. A. Eliminación del mesoneuro y el epineuro del nervio receptor. B. Colocación de un injerto nervioso.
C. Sutura de la cara anterior en el primer sitio. D. Vuelta y sutura de la cara posterior. E. Técnica de sutura hacia atrás en el segundo sitio.
tamaño entre el injerto y el nervio receptor, se puede separar

cada fascículo individual para emparejar el tamaño del nervio
receptor. Por último se examina la tensión del nervio suturado,
con movimiento de las articulaciones adyacentes para asegurar
que el injerto permanece bastante suelto sin tensión excesiva.
Injerto nervioso vascularizado

La técnica básica de sutura nerviosa para un injerto nervioso vas-
cularizado es similar a la del injerto nervioso convencional; sin
embargo, el nervio es reparado de forma secuencial desde el
extremo proximal al distal del injerto.14 Después de las anas-
tomosis vasculares de los vasos nutrientes, el extremo proximal
del injerto se sutura al nervio motor receptor. El injerto nervioso
es después plegado y dividido. Eso se hace con cuidado para no
lesionar la red vascular que irriga el injerto nervioso. El injerto
78 dividido, que ahora tiene un segmento proximal y otro distal, Figura 8.14 Orden de la sutura nerviosa para el injerto nervioso
se anastomosa según la secuencia ilustrada en la figura 8.14. El vascularizado. 1 → 2 → 3 → 4.
Nervios 8
extremo proximal del primer segmento se anastomosa al nervio se utiliza un injerto nervioso cubital o radial, y la sutura peri-
motor donante y el extremo distal del segmento proximal se anas- neural cuando se emplea un injerto nervioso sural vasculari-
tomosa al nervio receptor. A continuación se sutura el extremo zado.
proximal del segundo segmento a los fascículos restantes del
mismo nervio o a otro nervio diana. Por último, el extremo distal
del segundo segmento del injerto se conecta a los fascículos res-
Agradecimientos
tantes del nervio donante o a otro nervio donante si existe.
La técnica estándar de la reparación nerviosa es la sutura El autor desea dar las gracias al Dr. Abhijeet Wahegaonkar por
epiperineural para el injerto nervioso vascularizado cuando su ayuda en la redacción de este artículo.
Bibliografía
1. Murray JA, Willins M, Mountain 6. Mennen U. End-to-side nerve suture applications. J Hand Surg (Am) 1987;
RE. A comparison of epineurial and in clinical practice. Hand Surg 2003; 12: 677–684.
perineurial sutures for the repair 8: 33–42. 11. Doi K, Kuwata N, Kawakami
of a divided rat sciatic nerve. Clin 7. Hattori Y, Doi K, Baliarsing AS. A part F, Tamaru K, Kawai S. The free
Otolaryngol Allied Sci 1994; 19: of the ulnar nerve as an alternative vascularized sural nerve graft.
95–97. donor nerve for functioning free Microsurgery 1984; 5: 175–184.
2. Tupper JW, Crick JC, Matteck muscle transfer: a case report. J Hand 12. Hattori Y, Doi K. Vascularized ulnar
LR. Fascicular nerve repairs. A Surg (Am) 2002; 27: 150–153. nerve graft. Tech Hand Up Extrem
comparative study of epineurial and 8. Lin CH, Mardini S, Levin SL, Lin YT, Surg 2006; 10: 103–106.
fascicular (perineurial) techniques. Yeh JT. Endoscopically assisted sural 13. Hentz V, Doi K. Traumatic brachial
Orthop Clin North Am 1988; 19: nerve harvest for upper extremity plexus injury. In: Green DP,
57–69. posttraumatic nerve defects: an Hotchkiss RN, Pederson WC, Wolfe
3. Bora FW Jr. A comparison of evaluation of functional outcomes. SW (eds) Green’s operative hand
epineurial, perineurial and Plast Reconstr Surg 2007; 119: surgery. Elsevier, Philadelphia, 2005:
epiperineurial methods of nerve 616–626. 1319–1379.
suture. Clin Orthop Relat Res 1978; 9. Doi K, Tamaru K, Sakai K, Kuwata N, 14. Taylor GI, Ham FJ. The free
133: 91–94. Kurafuji Y, Kawai S. A comparison of vascularized nerve graft. A further
4. Taras JS, Nanavati V, Steelman P. vascularized and conventional sural experimental and clinical application
Nerve conduits. J Hand Ther 2005; nerve grafts. J Hand Surg (Am) 1992; of microvascular techniques. Plast
18: 191–197. 17: 670–676. Reconstr Surg 1976; 57(4): 413–426.
5. Kakibuchi M, Tuji K, Fukuda K et al. 10. Doi K, Kuwata N, Sakai K, Tamaru
End-to-side nerve graft for facial K, Kawai S. A reliable technique of
nerve reconstruction. Ann Plast Surg free vascularized sural nerve grafting
2004; 53: 496–500. and preliminary results of clinical
79
P art e C
Técnicas microquirúrgicas
de sutura
Capítulo 9
Vasos
S. Raja Sabapathy
Introducción profundidad a la que esté situado el vaso, el tamaño del vaso

y la técnica de anastomosis empleada. Cuanto más profundo
el plano del vaso, mayor longitud del vaso que será necesario
Ha transcurrido un siglo desde que Alexis Carrel introdujo téc- disecar para facilitar la maniobrabilidad. Si se utilizan pinzas
nicas de reparación vascular en 1906. El origen de la práctica únicas durante la anastomosis, es suficiente con disecar una
microvascular moderna se atribuye a Jacobson y Suarez, quienes longitud corta del vaso. Si se emplean pinzas dobles, será nece-
adoptaron el uso del microscopio operatorio de sus colegas oto- sario disecar una longitud mínima igual a cinco veces el diá-
rrinolaringólogos en los años cincuenta. Con el paso del tiempo metro del vaso en cada lado, para facilitar la aplicación de las
se ha hecho más pequeño el diámetro de los vasos anastomosa- pinzas y el giro del vaso con el fin de suturar la pared posterior.
dos. Ahora es común conseguir tasas de permeabilidad superio- El cirujano debe operar con buena técnica, sujetando siempre
res al 98% en las anastomosis de vasos con 1 mm de diámetro. los vasos por la adventicia y sin sujetar directamente la pared
Eso se debe a la óptica excelente de los microscopios actuales, con las pinzas.
el diseño mejorado de los instrumentos microquirúrgicos, la
disponibilidad de microsuturas finas y el esfuerzo del entrena-
miento en el laboratorio realizado por los primeros pioneros Elección del sitio de la anastomosis
como Buncke y Acland.
La investigación actual en microcirugía ha cambiado al El sitio de la anastomosis se elige separado de las ramas y de las
diseño de nuevos colgajos y el perfeccionamiento de los exis- válvulas venosas. Como guía aproximada es preferible evitar
tentes. Pero adonde quiera que conduzcan los avances, el éxito las válvulas dentro del segmento del vaso que se incluirá en la
clínico en microcirugía dependerá de la buena capacidad téc- pinza. Si existe una rama arterial muy cerca del sitio de la anas-
nica en la anastomosis de los vasos. Por tanto, el tema de este tomosis, es mejor dividirla debido a que:
capítulo es importante. Describiremos una maniobra con la
que el margen de error es bajo. El cumplimiento estricto de las • Los extremos arteriales se retraen después de la división y
reglas básicas durante la preparación de los vasos y las capaci- si existe cualquier rama no dividida próxima, puede actuar
dades reales de sutura seguirán siendo la clave del buen trabajo como una brida de sujeción y causar acodamiento.
microquirúrgico. • Dificulta la aplicación de la pinza y el giro del vaso para
suturar el dorso.
• Puede actuar como una brida al situar el pedículo antes de
Preparación de los vasos receptores cerrar la herida.
La división de las tributarias venosas próximas a la anasto-

Selección de los vasos receptores mosis también puede ser útil en algunas situaciones. Si se han
La localización y la longitud de los vasos receptores influen- ligado dos o tres ramas de la arteria o la vena cerca del sitio de
ciarán el diseño y el tamaño del colgajo. Aunque ese paso es la anastomosis, es mejor recortar el vaso proximal a esa región
importante en todo colgajo, en algunas situaciones, por ejem- para evitar la turbulencia cerca del sitio de la anastomosis.
plo en la pierna, tiene tanta importancia que la cirugía de col-
gajo libre de la pierna es considerada una cirugía de disección
de vasos receptores. Los vasos receptores deben estar fuera de la
Recorte macroscópico de la adventicia
zona de traumatismo y de los sitios de irradiación. En la cirugía No es necesario arrancar toda la longitud del vaso. Antes de
de los miembros rara vez se eligen vasos receptores distales a aplicar la pinza vascular se procede a recorte macroscópico
la zona de traumatismo. Aunque se han descrito buenos resul- de la adventicia utilizando las tijeras afiladas de adventicia,
tados, los vasos distales sólo se deben usar cuando no estén en el área de la anastomosis propuesta y en la zona donde
disponibles los proximales. Si es posible se seleccionan vasos se va a aplicar la pinza. El recorte previo a la división del
separados de las articulaciones, puesto que alrededor de las vaso es más fácil de realizar y permite un funcionamiento
articulaciones las arterias tienen más ramas y existe una válvula más eficaz de la pinza vascular, sin deslizamiento. El
en el sitio donde la vena se une a cada tributaria. recorte fino se realiza después de la división y la colocación
La exposición debe ser adecuada para acceder a una buena de los vasos dentro de la pinza y se describe más adelante
longitud del vaso receptor. La longitud disecada depende de la en este capítulo.

Valoración de la calidad de la vena de heparina a 200 ml de lactato de Ringer. Nosotros empleamos

la irrigación con lidocaína simple al 2% para prevenir el espasmo
y la arteria receptoras de los vasos. Las concentraciones más altas de lidocaína son más
potentes en situaciones experimentales, pero nosotros hemos
Vena receptora encontrado que la lidocaína al 2% también es efectiva en clínica.
Si el vaso experimenta espasmo se debe evitar su manipulación;
Son ideales las venas receptoras grandes, tan grandes o mayores mantenga trozos de gasa empapados en lidocaína o papaverina
que la vena del colgajo (hasta dos veces mayores). Se aplica una (3%) sobre el área e inunde el campo con solución de irriga-
pinza sencilla o doble y se divide la vena. Si existe cualquier ción templada. El cirujano debe resistirse a la tentación de ins-
duda sobre la calidad de la vena, se enjuaga con solución salina peccionar y manipular con frecuencia el vaso. Por lo general,
heparinizada diluida utilizando una jeringuilla de 5 ml con un el espasmo cede en alrededor de 5 min. Si el vaso experimenta
catéter pequeño romo a fin de evaluar la facilidad del drenaje. espasmo, reconozca el problema y evite cortar el extremo pro-
Esa facilidad se juzga por el tacto; como regla general la solución ximal en busca de buen flujo. El extremo cortado experimentará
debe fluir con suavidad y con presión mínima. Si al dividir la espasmo todavía y se puede llegar a perder una longitud valiosa
vena aparece una gran cantidad de flujo retrógrado, eso no con- del vaso. La manipulación excesiva empeorará la situación y la
traindica necesariamente la utilización de la vena. La presión alta paciencia es la clave. Los vasodilatadores tópicos, si se usan, no
puede causar resistencia al drenaje venoso del colgajo y en tales se deben infundir en los vasos. Los trozos de gasa empapados en
situaciones puede ser útil la ligadura de una o más tributarias que lidocaína también se irrigan con solución salina templada. Gra-
drenen en la vena cerca de la anastomosis para reducir el flujo cias a la irrigación y el lavado el riesgo de problemas sistémicos
retrógrado. En otras palabras, lo que puede parecer flujo alto de es muy bajo.
la vena después de la división no afecta a la permeabilidad de la
anastomosis, siempre que cuando se enjuague la vena con una
jeringa de 5 cc, la solución fluya sin resistencia significativa. Tratamiento de los vasos del colgajo
Nosotros no tenemos una guía clara para juzgar si la presión es
realmente excesiva. Pero siempre que creemos que existe un flujo La longitud del pedículo del colgajo disecado depende
retrógrado alto, sobre todo en reconstrucciones de la extremi- de la anatomía del colgajo y el diámetro del vaso receptor. En
dad inferior, procuramos mantener la pierna elevada sobre dos la cirugía de colgajo electiva, la planificación apropiada suele
almohadas, por lo menos hasta el nivel del corazón, cuando el obviar la necesidad del uso de injertos venosos. El diámetro
paciente permanece tendido durante el período postoperatorio. de los vasos se hace mayor cuando se disecan zonas más pro-
ximales. Sólo es necesario disecar una longitud apropiada y se
Arteria receptora obtiene emparejamiento razonable del tamaño de los vasos.
Después de la disección del vaso se ven buena pulsación expan- Por ejemplo, si se está realizando un colgajo de músculo dor-
siva de la arteria receptora y flujo claro en las venas receptoras sal ancho en la pierna, es suficiente disecar hasta la emergen-
bajo el microscopio, lo que es suficiente para continuar con cia de la arteria toracodorsal después de que la subescapular
la disección del colgajo. En caso de duda se coloca una pinza origine la escapular circunfleja y no más allá. El equilibrio de
sencilla o doble en la arteria, se secciona la arteria y se con- tamaño es razonable entre los vasos toracodorsales y los tibia-
firma el flujo. Con presión normal mantenida y sin indicios les y entre las venas acompañantes. La mayor disección sólo
de espasmo, la sangre debe brotar desde la arteria para consi- sirve para acentuar la diferencia de tamaño entre las venas.
derarla un buen vaso receptor. Ese paso no es necesario en la Se aplica el mismo principio en la disección de los colgajos
transferencia de colgajo libre electiva, pero puede serlo en los perforantes.
colgajos libres urgentes y en las reimplantaciones. Cuando No es necesario esqueletonizar la longitud completa del
realiza este paso, el cirujano debe tener en cuenta el tiempo pedículo. Si el pedículo no se tuneliza debajo de la piel, por
que ha permanecido colocada la pinza en el vaso antes de la ejemplo en transferencias de dedos del pie donde se abre un
anastomosis. Si la longitud del vaso no es un problema, noso- túnel debajo de la piel del dorso de la mano para alcanzar los
tros preferimos usar un clip en el extremo del vaso después del vasos receptores en la tabaquera anatómica o la muñeca,
procedimiento de prueba o recortar la parte del vaso donde se los vasos son disecados y liberados del exceso de tejidos blan-
colocó la pinza. El paciente debe mantener la presión arterial dos en una distancia mayor. En otro caso es suficiente la esque-
normal cuando se prueba el flujo en los vasos receptores. Se ha letonización de un segmento corto de 2 cm. La anastomosis
encontrado que la colocación durante hasta 30 min de pinzas terminolateral demanda una longitud relativamente más larga
de buena calidad no aumenta la incidencia de trombosis, pero del vaso del colgajo que una anastomosis terminoterminal,
se debe evitar la aplicación de pinzas durante más de 60 min. para facilitar la manipulación durante la sutura de la pared
En ocasiones raras el flujo retrógrado arterial puede ser posterior.
más fuerte que el flujo anterógrado. El escenario será un vaso Al final de la disección del colgajo, este se deja perfundido
con buena pulsación cuya división revela un chorro de flujo durante alrededor de 15-20 min. Los vasos del colgajo no se
desde el extremo distal y una corriente pequeña de flujo desde manipulan durante ese tiempo y son bañados con solución
el extremo proximal. Si se excluye el espasmo del vaso como de irrigación templada y lidocaína simple al 2%. Se alivia el
causa del flujo anterógrado deficiente, se puede usar el extremo espasmo y se produce equilibrio de la dinámica del flujo en
distal para irrigar el colgajo. Las venas se deben anastomosar el colgajo. Si el vaso es dividido cuando experimenta espasmo,
del modo habitual. Se ha utilizado con éxito el flujo retrógrado seguirá en espasmo después de la anastomosis. Durante la
desde la arteria radial, la arteria facial y la arteria tiroidea supe- división del pedículo, la arteria del colgajo se pinza antes que
rior. En unos casos en que hemos usado el segmento arterial la vena. Si la vena se pinza primero, el flujo de entrada con-
distal para perfundir colgajos en la pierna sin problemas, ese tinuado causa abombamiento de las venas del colgajo, lo que
empleo sólo se recomienda en circunstancias excepcionales y puede originar un desequilibrio intenso del tamaño vascular.
no como la opción preferida. Nunca es necesaria la perfusión del colgajo disecado con solu-
Durante y después de la disección los vasos son bañados en ciones de conservación tisular antes de la transferencia.
solución de irrigación templada (alrededor de 37 °C), preparada No está claro si la sangre del interior del colgajo es drenada
82 mediante adición de 20 ml de lidocaína simple y 2.000 unidades o no después de recogerlo. Nosotros cortamos siempre tanto la
Vasos 9
arteria como la vena y permitimos que drene la sangre, y no fórceps deben estar alineadas con precisión de 0,0254 mm,
hemos notado ningún problema con ese método. puesto que ese es el diámetro de la sutura de nailon 10-0. Al
El marcado de la arteria y la vena puede no ser necesario en cerrarlas con presión moderada, las quijadas se deben unir no
la mayoría de los casos; las venas son más finas y flexibles y la sólo en las puntas sino también en una longitud de 3 mm, de
presencia de válvulas y ramas comunicantes entre las dos venas forma que la hebra pueda ser sujetada con facilidad. Nosotros
acompañantes son datos característicos. Pero para los princi- encontramos los fórceps Pierse, caracterizados por su diminuto
piantes y en ciertos colgajos como el colgajo lateral del brazo, «orificio en la punta» (fig. 9.2), notablemente útiles para sos-
donde la diferencia es menos clara, puede ser útil marcar los tener la adventicia durante los pasos generales de preparación
vasos con un clip o una sutura. Cualquiera que sea el sistema del vaso. El dilatador vascular es una pinza de joyero modificada
utilizado, debe ser aplicado igual por todos los miembros del con punta fina, pulimentada y no cónica. Está diseñado para
equipo para evitar confusiones. dilatación intraluminal controlada pero se puede usar también
Los vasos del colgajo no se dividen hasta que todo está para contrapresión durante la sutura y para apretar los nudos.
preparado en la zona receptora, para minimizar el tiempo de En general se usan dilatadores vasculares con ángulo de 10°.
isquemia. Es prudente volver a comprobar el estado de los vasos Las tijeras son de dos tipos. Las tijeras de disección tienen hojas
receptores inmediatamente antes de la división de los vasos del
colgajo. La mucosa de los colgajos yeyunales libres y las trans-
ferencias de músculo funcionante libre no soportan tiempos
de isquemia largos, en comparación con los colgajos cutáneos
puros o los colgajos óseos. En este caso es preferible mantener
el colgajo perfundido hasta que la zona receptora esté prepa-
rada para transferencia.
Instrumentos microquirúrgicos
Sólo son necesarios unos pocos instrumentos para el trabajo

microquirúrgico habitual, pero deben ser de alta calidad
(fig. 9.1). Es preferible que el cirujano use siempre el mismo
juego, de forma que se familiarice con el tacto de los instru-
mentos. El juego básico se compone de un conjunto de pinzas
de joyero, dilatadores vasculares, tijeras, portaagujas, pinzas vas- Figura 9.2 Fórceps de Pierse con un orificio diminuto en la punta, útil
culares y fórceps para aplicación de pinzas. Las puntas de los para sostener la adventicia.
Figura 9.1 Selección de instrumentos microquirúrgicos. 83

curvas y puntas redondeadas con un radio de 0,3 mm. Resultan jas. Las agujas estándar tienen 50 mu y 70 mu de tamaño. Son
seguras para la disección. Las tijeras de adventicia tienen hojas afiladas al microscopio y la conexión con la hebra es sometida
rectas puntiagudas para corte fino con ampliación alta. No a pruebas rígidas para prevenir la rotura durante el uso. La elec-
es aconsejable utilizar tijeras de adventicia para disección de los ción del material de sutura depende del diámetro y el grosor de
vasos sanguíneos, puesto que sus puntas afiladas suponer un la pared vascular. Las suturas más finas crean reparaciones con
peligro real de punción de la pared vascular. Escoja un portaa- aspecto más fino pero requieren un mayor número de puntos.
gujas con quijadas curvas y finas que permitan la manipulación Los vasos de pared gruesa necesitan agujas más sólidas y suturas
de las agujas más pequeñas y el apriete fácil de los nudos con más gruesas. Como guía general se emplean suturas 9-0 para
hebras finas. vasos con 2 mm o más de diámetro, suturas 10-0 para vasos de
En general se utilizan instrumentos con 12 cm de longitud. 1-2 mm y suturas más finas para los vasos con menor diámetro.
Se pueden emplear instrumentos más pequeños en la superficie.
Cuanto más profundo el trabajo necesario, más largos los ins-
trumentos requeridos. La tensión del resorte de los instrumentos
Dispositivos de coaptación
es importante. Debe existir un equilibrio entre tensión fuerte,
que causa cansancio de los músculos tenares, y tensión débil, que Se han hecho intentos para encontrar una técnica de anasto-
hace que los instrumentos se deslicen de las manos. Para pro- mosis microvascular sin sutura segura y fácil desde hace más de
bar la debilidad del resorte de un instrumento, Acland aconseja tres décadas. Las técnicas sin sutura se pueden clasificar en cinco
sostenerlo con fuerza justo suficiente para que las ramas estén grupos de acuerdo con los materiales empleados: dispositivos de
separadas 1-2 mm. Después, manteniendo justo esa fuerza, se acoplamiento con anillo, clips, adhesivos, endoprótesis y solda-
prona el antebrazo por completo, de forma que el instrumento dura láser. El sistema con más éxito es el acoplador microvascular
cuelgue invertido. Si se cae de la mano, el resorte es demasiado (fig. 9.3). El dispositivo acoplador tiene anillos con 1-4 mm de
débil. Para poner a prueba la firmeza excesiva, se sostiene el ins- diámetro que incorporan seis clavijas; el diámetro del cuerpo
trumento cerrado suavemente durante 10 min. Si se siente dolor de las clavijas mide 0,16 mm en el anillo pequeño. El extremo de
en los músculos tenares, el resorte es demasiado fuerte. La ten- cada vaso se introduce a través del centro de un anillo con tamaño
sión del resorte se debe situar entre esos dos extremos. Ya no se apropiado, los extremos vasculares se evierten 90° y después se
usan instrumentos con cerrojo. empalan en las clavijas pequeñas, que pasan desde la superficie
externa a la superficie interna de la pared vascular. El cierre del
dispositivo acoplador sitúa los dos anillos en aposición, de forma
Material de sutura que cada juego de clavijas asienta en el anillo opuesto y coloca
juntas las superficies internas de los dos extremos vasculares.
Las suturas para cirugía microvascular se fabrican ahora exclu- En comparación con el «método de referencia» de la
sivamente de nailon o polipropileno, y se encuentran disponi- anastomosis de vasos pequeños con suturas 10-0, muchos
bles dentro de la gama de 8-0 a 12-0. Sólo rara vez se utilizan estudios han demostrado que las anastomosis mediante dis-
suturas más finas de 10-0 en cirugía de colgajo libre. Se emplean positivos acopladores se completan en cuatro o cinco veces
sobre todo en reimplantaciones muy distales de puntas de menos tiempo, con tasas de permeabilidad próximas al 100%.
dedo, en niños pequeños y en anastomosis de vasos linfáticos. La resistencia de la anastomosis también es buena y el método
Las agujas son de punta cónica con cuerpo redondo, aplanadas tiene utilidad especial para anastomosis en heridas profundas
en la porción media para mejorar la estabilidad en el portaagu- con acceso difícil. Es un poco más difícil emplearlo en arterias
84 Figura 9.3 Sistema acoplador microvascular.

Vasos 9
más gruesas o en vasos ateroscleróticos, puesto que la eversión
resulta difícil. Es más adecuado para anastomosis microvascu-
lares venosas, flexibles, blandas y con desequilibrio mínimo,
aunque ahora se aconseja su empleo incluso para venas con un
desequilibrio de tamaño de 3:1. El uso del dispositivo acopla-
dor en una vena proporciona un complemento rápido y fiable
cuando se realizan transferencias de tejidos libres.
La técnica conlleva preparación de los extremos vasculares
según lo descrito anteriormente. Se emplea el dimensionador
microvascular MCA para medir el diámetro de la luz mientras
el vaso está siendo dilatado con el dilatador vascular. Existen
cinco tamaños, desde 1 mm hasta 3 mm con incrementos
de 0,5 mm. Cuando existe desequilibrio de la luz vascular, se
selecciona un acoplador con tamaño equivalente al diámetro
medido en el vaso más pequeño. Los acopladores se han usado
también para arterias, pero es preferible limitar su utilización a
los casos con buenos vasos.
El empleo de acopladores con clavijas y aros, clips y otras
técnicas sin sutura aumentará en el futuro, pero la sutura
seguirá siendo necesaria para vasos con aterosclerosis intensa y
cuando los bordes de los vasos resulten difíciles de evertir.
Se han publicado pocos trabajos sobre uso de acopladores
con aterosclerosis y desequilibrio amplio del tamaño. Draper
et al., en una serie grande de reconstrucciones mamarias (47
con técnica TRAM [colgajo miocutáneo transverso de recto del
abdomen] y 22 con técnica DIEP [colgajo de perforante de la
arteria epigástrica inferior]), obtuvieron una tasa alta de éxitos Figura 9.4 La gráfica muestra la relación entre tamaño de la pinza,
pero en condiciones óptimas de arteria y de calibre. diámetro recomendado del vaso y presión de la pinza. El diámetro
vascular se refiere al diámetro externo del vaso en su estado natural de
dilatación completa.
Preparación del vaso para la sutura
Los extremos vasculares se preparan mediante arrancamiento
Si los extremos de los dos vasos a suturar se mantienen bien de la adventicia hasta el área que quedará incluida en la pinza.
aproximados sin tensión y el pedículo no está acodado, Se aplican pinzas dobles (durante este paso se pueden utilizar
aumenta mucho la probabilidad de éxito. La maniobra real de pinzas sencillas). Mientras se aplica la pinza se tiene cuidado
sutura se convierte entonces en un ejercicio simple. Es impor- para no apretarla de golpe contra el vaso, como puede ocurrir
tante elegir pinzas del tamaño correcto para los vasos. Las si el aplicador de pinzas se desliza durante el proceso de aplica-
pinzas para microcirugía se presentan en cinco tamaños: B-1, ción. Se coloca una esponja húmeda debajo del vaso para ele-
B-2, B-3, HD y RD, cada uno de ellos con un sufijo V o A. Así var el plano de la anastomosis y proporcionar espacio para que
pues, existen dos pinzas de cada categoría (p. ej., B-1V y B-1A). el líquido se acumule antes de llegar al plano de la anastomosis
Las pinzas con el código V no están diseñadas sólo para venas, e interferir con el campo. El material de fondo se coloca debajo
sino que se usan como pinzas para fines generales en todas de la pinza y de los vasos. Se procede a recortado fino para ver
las venas y en prácticamente todas las arterias. Las pinzas A se con claridad el extremo de los vasos mientras se suturan, y para
utilizan para arterias con paredes excepcionalmente gruesas evitar que la adventicia quede apresada en la luz mientras se
y deslizantes. La ligera curvatura de las puntas de las quijadas aprieta el nudo. La presencia de adventicia dentro de la anasto-
de las pinzas A proporciona seguridad suplementaria contra el mosis puede inducir la formación de trombos. Esa técnica se
deslizamiento. Si al aplicar una pinza V el vaso se desliza fuera realiza bajo ampliación alta y en una distancia de 3-4 mm sepa-
de ella, se puede utilizar una pinza A. Las pinzas también se rada del sitio de la anastomosis. Se procede a recorte grosero en
pueden deslizar si el arrancamiento de la adventicia es inade- la porción más proximal para evitar la adherencia de las suturas
cuado o se emplean pinzas menores inapropiadas. Las pinzas durante el proceso de anudado.
se presentan con dos acabados, negro o simple, y se prefiere el Después de la irrigación de los vasos, el dilatador vascular
negro para evitar los reflejos de la luz brillante del microscopio. es limpiado y humedecido con solución salina heparinizada,
La presión de cierre es una consideración importante cuando insertado en la luz del vaso y usado para dilatar suavemente el
se elije la pinza. La presión está determinada por la fuerza de vaso en dos planos, hasta alrededor de una vez y media el diá-
cierre de la pinza (en gramos) dividida por el área de la pared metro normal. Esa maniobra facilita la sutura y puede contri-
vascular que es comprimida entre las quijadas (en milímetros buir a la prevención del espasmo vascular. Las pinzas dobles se
cuadrados). Así pues, la presión es inversamente proporcional aproximan hasta que los extremos de los vasos justo se tocan el
al tamaño del vaso. Cuanto más pequeño el vaso dentro de la uno con el otro. No deben existir tensión en la línea de sutura
pinza, mayor la presión. Una pinza de buena calidad ejerce una ni redundancia de los vasos. Se debe enjuagar la sangre de la
presión de 5-10 g/mm2 cuando se emplea en el vaso más grande luz más allá de las pinzas, hacia el extremo abierto. La sangre
dentro de su gama de tamaños, y de 15-20 g/mm2 cuando se en los vasos no dañados ni en contracto con tromboplastinas
usa en el vaso más pequeño recomendado. Existe una superpo- de la herida no se coagula y, por tanto, no se necesita precau-
sición del 50% en la gama de diámetros vasculares recomenda- ción especial para la sangre de los vasos distales a las pinzas.
dos entre cada tamaño de la pinza y el siguiente tamaño más El paso final antes de comenzar la anastomosis es asegurar
grande o más pequeño (fig. 9.4). Así pues, siempre existirán buena hemostasia en la vecindad. Un hilo continuo de sangre
dos pinzas adecuadas para el diámetro exacto de un vaso. Es que obstruye el campo de trabajo puede conducir al desastre.
85
preferible utilizar la pinza más pequeña posible. Pida al ayudante que mantenga el campo inmediato vacío de
sangre mediante irrigación frecuente, ya que la sangre puede unen y los bordes posteriores cuelgan. El segundo bocado de la
pegarse a la pared vascular y quizás sea difícil eliminarla des- segunda sutura es el paso más importante y se debe hacer con
pués de la formación de un coágulo de fibrina. gran cuidado, de forma que tanto el punto de entrada como
La pinza y los vasos son colocados de forma que el cirujano el de salida estén situados a la misma distancia desde el sitio
pueda realizar la anastomosis con comodidad. Esa posición de la primera sutura (fig. 9.5). Las suturas se colocan entre los
debe ser orientada paralela al cirujano. Las luces de ambos pla- puntos de retención y se gira la pinza aproximadora. Se verá el
nos deben estar en el mismo plano y verse con claridad. Si no borde posterior largo. La primera sutura se coloca en el borde
se cumplen los criterios anteriores, el cirujano debe cambiar la posterior exactamente a mitad de camino entre los dos puntos
posición de la pinza mediante elevación o rotación y variar de retención existentes. Eso divide la parte no suturada restante
la posición de la extremidad, la camilla, el microscopio o el de la circunferencia del vaso en dos mitades iguales. Mientras se
cirujano mismo. sostienen las suturas de retención, se completa la anastomosis.
Se colocan cuatro gasas humedecidas alrededor del campo Es crucial evitar un «punto a través», en el que ambas paredes
de la anastomosis para evitar que la sutura se adhiera a las son cogidas por la sutura. Eso se previene mediante observa-
estructuras adyacentes. ción de la punta de la aguja en todo momento durante el paso
de la sutura, sin suponer nunca su posición.
Cuando el espacio de trabajo y la longitud del vaso son muy
Técnicas de sutura limitados, es imposible girar el vaso para suturar la pared pos-
terior. Si se sutura primero la pared frontal, será casi imposible
suturar la pared posterior. En esos casos se debe reconocer la
Anastomosis terminoterminal situación antes de iniciar la anastomosis y aplicar la técnica de
La técnica de sutura más común es la terminoterminal. Si los «anastomosis unidireccional» (fig. 9.6). La pinza aproximadora se
tamaños de los vasos son razonablemente similares, se usa una coloca con las puntas hacia el operador. Eso aumenta el espacio
técnica simple de triangulación para colocar puntos sueltos. En efectivo para maniobrar entre las quijadas de la pinza. La primera
la técnica de triangulación, la primera sutura se puede colocar sutura se coloca lo más lejos posible. La posición de ese primer y
en el sitio donde resulte cómoda. La segunda sutura se coloca a único punto de retención tiene importancia; cuando es correcta,
un tercio de la distancia o 120° desde la primera. Cuando esas el conjunto de la pared posterior de la anastomosis se encuentra
dos suturas de retención se tensan, los dos bordes frontales se más cerca del operador que el punto de retención. La pared pos-
Figura 9.5 La segunda mitad de la segunda sutura se debe realizar de forma que los puntos de entrada y salida queden a la misma distancia de la
primera sutura.
86
Figura 9.6 Pasos de la anastomosis unidireccional.
Vasos 9
Figura 9.7 Pasos de las técnicas de sutura continua.
A. Se anuda una sutura en el extremo próximo.
B. Se hace una sutura en el extremo alejado y se
estira el vaso. C. Se hacen suturas corridas a intervalos
regulares. D. Se hace un nudo al llegar al extremo
próximo. E, F. Se vuelven los vasos y después se
continúan las suturas corridas hasta completarlas.
terior se sutura mediante colocación de puntos invertidos y por métodos eran igualmente efectivos cuando se aplicaban correc-
último se completa la sutura de la pared frontal. tamente. Si existe desequilibrio significativo del tamaño vascu-
La sutura continua (fig. 9.7) puede ahorrar tiempo, pero existen lar o hay necesidad de conservar el flujo sanguíneo distal, como
problemas de enredo del hilo mientras se realiza la sutura, y cons- en la pierna con un solo vaso, la anastomosis terminolateral
tricción en bolsa de tabaco causada por apriete excesivo de ese tipo representa la técnica de elección.
de sutura. Pocos cirujanos utilizan la sutura continua en la práctica. Un requisito para la reparación terminolateral confortable
La sutura interrumpida espiral (fig. 9.8) es una técnica que es la disponibilidad de buena longitud del vaso del colgajo. Se
combina la ventaja del ahorro de tiempo proporcionado por diseca una longitud suficiente del vaso receptor para permitir la
la sutura continua con los beneficios inherentes a la técnica colocación de dos pinzas a los lados del sitio de arteriotomía.
con puntos sueltos. Este método de sutura es bifásico. En la Se limpia de adventicia dos veces el área del sitio de arterioto-
primera fase se aplica el principio de la sutura continua para mía propuesta. Se da un solo punto transversal en el sitio de la
formar una espiral decreciente en la superficie anterior de arteriotomía y se usa como sutura de retención (fig. 9.9). Mien-
la anastomosis. En la segunda fase, mediante corte tangen- tras se mantiene elevada esa sutura, se hacen dos cortes preci-
cial, la espiral es transformada en una serie de puntos suel- sos con tijeras desde direcciones opuestas a 45° con el vaso,
tos en orden decreciente de longitud. Con la adopción de la de tal forma que se encuentren exactamente. No es necesario
técnica de sutura continua se usan menos maniobras de los que el extremo del vaso del colgajo sea oblicuo para imitar la
instrumentos para pasar la aguja, y mediante el corte de la alineación de una rama lateral natural. Es más cómodo hacer
espiral conseguimos el beneficio de visualización máxima un corte transversal de forma que el vaso del colgajo forme un
de la luz vascular y ajuste de la tensión mientras se sutura. El ángulo de 90° con el vaso receptor. El vaso del colgajo se sutura
método se puede aplicar para la sutura tanto terminoterminal primero a los extremos distal y proximal de la arteriotomía,
(v. fig. 9.8A) como terminolateral (v. fig. 9.8B). El tiempo con- comenzando primero en el lado derecho. Las suturas se colocan
sumido se sitúa entre los tiempos necesarios para las técnicas después en posición radial hasta el centro de la arteriotomía. Si
de sutura interrumpida y continua. se colocan transversalmente hasta el vaso receptor, se producirá
fuga intensa y persistente en los extremos (fig. 9.10). La sutura
Anastomosis terminolateral se hace desde el vaso del colgajo hasta el vaso receptor, asegu-
Godina defendió el uso preferente de la anastomosis termino- rando siempre que la íntima se incluye en cada bocado.
lateral en la práctica clínica, sobre la base de que una arterioto- En general se utilizan dos pinzas únicas durante el procedi-
mía tiende a abrirse debido a la contracción del músculo en la miento. Cuando se hacen colgajos en la cabeza y el cuello, si se
pared vascular y está menos expuesta al problema del espasmo. elijen las venas yugulares como vasos receptores, el desequili-
Aunque ese argumento parece lógico, un estudio posterior brio de tamaño con algunas venas del colgajo puede ser grande
examinó el destino de más de 2.000 anastomosis microvascu- y se prefiere la opción de sutura terminolateral. En tales casos
lares realizadas en 900 trasplantes tisulares, y reveló que ambos se puede emplear una pinza Satinsky de bocado lateral. Es sufi- 87
Figura 9.8 A. Sutura interrumpida espiral. 1. Se forma una espiral

decreciente en la superficie anterior de la anastomosis. 2. La espiral ha
sido cortada tangencialmente para formar una serie de suturas con
longitud decreciente. 3. Las suturas se anudan individualmente.
B. 1. El extremo de la aguja de la sutura se usó para aproximar las
paredes anteriores de forma continua. 2. Se usó un dilatador vascular
para extender las asas y producir una espiral decreciente. 3. Anastomosis
completa.
Figura 9.9 Técnica de arteriotomía con un punto de retención en el sitio.
Figura 9.10 A. Las suturas se deben hacer radiales al centro de la arteriotomía. B. Si las
suturas fuesen transversales podría producirse fuga en las esquinas.
ciente hacer una hendidura en tales venas grandes sin extirpar quilibrios entre los vasos de hasta 3:1 mediante colocación
necesariamente de la pared, como se hace en la arteriotomía. cuidadosa de las suturas; sin embargo, nosotros no recomenda-
mos intentar compensar un desequilibrio superior a 2:1 de esa
Técnicas para uso en casos de desequilibrio forma. Los desequilibrios mayores en el diámetro de las venas
del tamaño vascular (figs. 9.11, 9.12) (hasta 4:1) se pueden controlar de forma más segura y efectiva
que los desequilibrios grandes en el diámetro arterial. La téc-
Se emplean varias técnicas para compensar los desequilibrios nica conlleva colocación de puntos sueltos más separados en
88 en el diámetro de los vasos. Algunos cirujanos controlan dese- el vaso mayor, y ese método se debe aplicar desde los primeros
Vasos 9
Figura 9.11 Técnica para compensar la desigualdad
del tamaño de los vasos cuando el desequilibrio
varía entre 2:1 y 3:1. A. Se hace un corte oblicuo con
ángulo no superior a 30°. B. El extremo del corte es
avanzado dentro de la pinza con el fin de alinear los
extremos para la anastomosis.
Figura 9.13 Técnica apropiada para biselar el borde del vaso cuando se

realiza una anastomosis microvascular.
Técnicas para anudado de las suturas

Posición correcta de las manos
Figura 9.12 Sutura de vasos con desequilibrio muy intenso. A. Se sutura
primero la pared posterior, seguida por (B) la sutura de la pared frontal La posición correcta de la mano es importante para evitar el
hasta la esquina próxima. C. Técnica de inserción de la sutura de la temblor y reducir la fatiga. Los instrumentos se sostienen con la
esquina. D. Sutura directa del resto del vaso más grande. «pinza de trípode» entre el pulgar, el índice y el dedo medio, apo-
yados en los dedos anular y meñique. La mano y el antebrazo se
puntos de la anastomosis. Cuando el desequilibrio varía entre apoyan sobre paños de forma que el miembro esté cómodo. El
2:1 y 3:1, nosotros preferimos el biselado o la espatulación del apoyo de la muñeca y el antebrazo reduce mucho el temblor gro-
vaso. sero, y el apoyo de los dedos que sostienen el instrumento dismi-
Cuando se bisela un borde, la oblicuidad del corte no debe nuye el temblor fino. La obtención de la posición correcta de la
ser superior a 30° (v. fig. 9.11). Después del biselado el extremo mano es fácil cuando se opera en los miembros, pero con alguna
del vaso se debe dilatar con un dilatador vascular. Cuando se práctica e innovación es posible conseguirla también mientras
coloca el extremo biselado en la pinza, el extremo se sitúa de se opera en la cabeza y el cuello o el tronco. Acland considera
tal forma que las superficies cortadas queden paralelas para la que la introducción de esa posición de la mano (fig. 9.14) repre-
sutura. Si el biselado se hace con oblicuidad aumentada, la posi- senta una de las referencias más importantes en el desarrollo de
ción del extremo puede plantear un problema. Cuando el dese- la microcirugía, puesto que favorece el control del temblor y el
quilibrio de tamaño es mayor de 3:1, es preferible recurrir a la desarrollo subsiguiente de microinstrumentos.
anastomosis terminolateral. En situaciones extremas, cuando
la anastomosis terminolateral no es posible, nosotros hemos
Control del desequilibrio en el grosor
usado con éxito la técnica mostrada en la figura 9.12. El vaso de la pared vascular
de tamaño más grande se puede afinar en su extremo (fig. 9.13) El desequilibrio se encuentra con frecuencia cuando un colgajo
para minimizar la turbulencia. En general, si el flujo de entrada del miembro superior es transferido a defectos de la pierna. El
desde la arteria receptora es pequeño y la arteria del colgajo es diámetro luminal interno puede ser el mismo, pero el grosor de
grande, o si el flujo de salida del colgajo es pequeño y la vena la pared de un vaso puede hacer que el otro parezca muy grande.
receptora es grande, se encuentran pocos problemas. En tales situaciones son útiles las pinzas tipo A para prevenir el 89
ticalmente. En ese caso se determina primero si existe alguna

posibilidad de cambiar la posición de la parte corporal o ajus-
tar la camilla para obtener una orientación más horizontal
de la anastomosis. Por ejemplo, si se van a anastomosar las
arterias dorsales del pie, en posición normal la anastomosis
tendrá una orientación vertical. Si se flexiona la rodilla y se
coloca el pie plano sobre la camilla, la anastomosis se vuelve
muy sencilla. Cuando el cambio de posición no es posible
se puede usar la técnica siguiente. Las dos primeras suturas se
colocan a 180° con puntos de retención. Se debe suturar
primero el lado alejado o la pared posterior. Cada bocado
se debe dar con visualización, puesto que existe un riesgo alto
de pasar un punto a través de todo el grosor vascular. Se puede
emplear la técnica de sutura de revés cuando se colocan algu-
nos puntos. Después de completar el lado alejado se sutura el
lado cercano.
Realización de una anastomosis con flujo transversal

Cuando se realizan colgajos con flujo transversal, el colgajo se
debe colocar de tal forma que ambos sitios de anastomosis tengan
buen acceso. El colgajo se sujeta con algunos puntos de retención
y usualmente se hace primero la anastomosis proximal. Nosotros
hacemos tanto la anastomosis arterial como la venosa y después
dejamos abierta la pinza distal para comprobar la perfusión. A
continuación se realiza la anastomosis distal del modo usual. Si
la anastomosis distal radica en una cavidad profunda se hace pri-
mero la anastomosis arterial distal, puesto que el colgajo puede
ser posicionado y manipulado para facilitar la anastomosis.
Realización de injertos venosos

Tres puntos son importantes cuando se hacen injertos venosos:
• Elección de la longitud correcta del injerto venoso.

• No debe existir ningún giro del injerto venoso.
• Se debe invertir cuando se está usando para arterias y no
Figura 9.14 Posición correcta de las manos. se debe invertir si se emplea para llenar un defecto en las
venas.
Los injertos venosos se usan cuando existe un hueco. Es

necesario hacer dos anastomosis, mientras que en la repara-
ción directa sólo se hace una. A pesar de todo, es preferible y
más seguro hacer injertos venosos que suturar los vasos bajo
tensión. La sutura de los vasos bajo tensión origina estrecha-
miento grosero de la luz, con turbulencia del flujo sanguíneo y
espasmo. Como dijo Acland: «El tiempo que se pierde en hacer
injertos venosos suele ser el tiempo que se tarda en decidir que
es necesario hacerlos». Si se aplican ciertos principios, la técnica
es rápida, segura y fiable.
El éxito de los injertos venosos comienza con la obtención
del injerto. Es preferible hacerlo bajo torniquete y las pequeñas
Figura 9.15 Compensación del desequilibrio en el grosor de la pared tributarias laterales de las venas deben ser ligadas o coaguladas
vascular (flechas). cuando se recoge la vena. Cuando el injerto se usa para arterias,
en un sistema con flujo alto, los pequeños vasos abiertos que
quizás no causen problemas en un sistema venoso con presión
deslizamiento del vaso. Los puntos a través del vaso más grueso baja, pueden originar hemorragia importante. Se debe medir el
se dan en dirección radial, de forma que al anudar las suturas se hueco de las arterias y se debe marcar la longitud apropiada del
emparejen con el vaso más fino. Las suturas quedan más separa- injerto venoso antes de cortarlo. Los injertos venosos encogen
das en la superficie externa del vaso más grueso que en la super- y disminuyen de longitud después de la división. Si se emplea
ficie externa del vaso más fino (fig. 9.15, entre flechas), pero se una longitud mayor que la necesaria, el injerto se acodará en
corresponden unas con otras en el lado luminal. Además, coger la presencia de flujo a presión alta. En ese caso sólo existe una
misma cantidad de íntima en los vasos de paredes finas y gruesas, forma segura de resolver el problema: resecar y volver a hacer
y menos cantidad de media y adventicia en el vaso de pared gruesa la anastomosis.
es útil para compensar la diferencia de grosor de las paredes. Las venas tienen válvulas y estas pueden existir incluso en
un segmento corto del vaso. Las venas se deben invertir siempre
Sutura de una anastomosis con orientación vertical cuando se utilizan para arterias. Es obligatorio marcar los extre-
La situación más difícil de los vasos para anastomosis se mos proximal y distal y ese punto no se debe confiar nunca a la
90 memoria. Es mejor aplicar la misma rutina en cada unidad. En
encuentra cuando las luces de los vasos están orientadas ver-
Vasos 9
nuestra unidad se divide el extremo proximal entre ligaduras
y el extremo distal se divide después de una ligadura. Una vez
recogido el injerto, un extremo estará abierto y el otro tendrá
una ligadura (fig. 9.16).
Nosotros aplicamos el aforismo de que la sangre fluye a
través del extremo abierto. El extremo abierto se conectará
con la arteria proximal. A veces se puede recoger un injerto
venoso largo y se usa para múltiples defectos segmentarios. Si
se emplea ese protocolo, un extremo tendrá todavía la ligadura
que lo marca. Si los injertos venosos se utilizan para venas no
deben ser invertidos. Aplicando el sistema de mantener abierto Figura 9.16 Técnica de ligadura de la vena cuando se obtiene un injerto
el «extremo con flujo» se contribuye a evitar errores. Si se pro- venoso.
duce una equivocación inadvertida, la única forma de corregirla
es volver a hacer la conexión. para el éxito de la anastomosis. Es preferible realizar sutu-
Los injertos venosos colapsados aparecen finos y es posible ras interrumpidas ya que permiten la colocación perfecta de
que se retuerzan en su curso. Si se anastomosa primero el extremo la aguja para cada bocado. Además, permite al cirujano ver la
proximal, la sangre podría fluir antes de hacer la anastomosis dis- íntima y comprobar que es incluida en cada bocado. Las sutu-
tal y podrá evitarse el error. Esa secuencia también ayuda a preve- ras se deben pasar desde el interior de la luz del vaso ateroscle-
nir el empleo de una longitud excesiva del injerto venoso. rótico hasta el exterior, a fin de evitar la separación de la íntima
Al elegir injertos venosos no sólo se debe escoger la longitud respecto al resto de la pared vascular. Las suturas con agujas
correcta, sino también el mismo grosor. Para los vasos digita- dobles pueden contribuir a la consecución de ese objetivo, si
les la mayor igualdad se encuentra en el dorso de los dedos o ambos extremos de los vasos tienen placa. La manipulación
en la cara volar de la muñeca; los defectos del miembro supe- suave de los vasos tiene importancia extrema; cada movimiento
rior se reparan mejor con venas del miembro superior. Las debe tener un objetivo y ser exacto, sin colocar nunca los instru-
venas safenas de las piernas tienen paredes musculares gruesas mentos a ciegas en los vasos. La dilatación vascular es peligrosa
y es mejor predilatarlas cuando se emplean para arterias del y cuando se considere necesaria se debe hacer con cuidado
miembro superior. extremo. La eversión de las paredes vasculares evita dejar super-
Cuando los injertos venosos se usan de forma apropiada ficies desnudas expuestas al flujo sanguíneo. Durante la anasto-
proporcionan tasas de éxito aumentadas en microcirugía, mosis se pueden anudar las 3-4 últimas suturas en el extremo
pero es necesario mucha familiaridad con su uso. Si se comete para permitir la visualización de la luz con cada bocado. Las
alguna equivocación en cualquiera de los tres puntos impor- suturas se deben anudar sin tensión excesiva, ya que la tensión
tantes mencionados al principio (longitud del injerto, giro del puede causar erosión en la placa y desgarro de la pared vascular.
injerto, no inversión del injerto cuando se utiliza para arterias),
sólo existe una forma definida y segura de corregir el problema:
volver a hacer la anastomosis. Conclusión
Sutura de vasos ateroscleróticos La anastomosis con éxito de un vaso de 1 mm de diámetro con-
La localización de la anastomosis se elige después de la ins- lleva la ejecución de una serie de pasos bien definidos. ¿Puede
pección y la palpación del vaso receptor. Si se encuentra una ser considerado un paso más importante que otro? Excepto un
placa significativa, se elige otra localización en ese vaso o se «punto a través», donde ambas paredes son apresadas por una
selecciona otro vaso. Después de seleccionar el lugar con la sutura con consecuencias fatales para la anastomosis, ninguno
menor cantidad de placa, la arteria se abre de una forma que de los demás pasos puede ser considerado más importante que
no permita el colapso de la pared vascular (se extirpa un área otro. Tomado individualmente, cada componente permite una
pequeña). Es importante comprobar que el interior del vaso cantidad significativa de libertad. La falta de cumplimiento de
está limpio y que no existen colgajos de íntima en ese lugar. las reglas en un solo paso no suele ser la causa de un fracaso
Se procede a irrigación con solución salina heparinizada. Es clínico. El fracaso se debe a la suma de muchos compromi-
importante seleccionar las pinzas apropiadas que no apliquen sos menores que conducen a un desastre mayor. Por tanto, es
demasiada presión sobre el vaso. La tensión excesiva puede necesario cultivar un sentido de la disciplina para la realización
crear fracturas en la placa o inducir daño en la pared vascular. correcta de cada paso y no avanzar nunca al paso siguiente
Se pueden emplear lazos vasculares en las porciones proximal y hasta que se esté satisfecho con el previo. En años venideros,
distal de los vasos mayores, si es necesario.
aunque los dispositivos mecánicos lleguen a encargarse de la

Una aguja redonda puede ser útil para evitar el daño de la sutura de vasos pequeños, las capacidades microquirúrgicas
íntima. Es mejor elegir la microsutura más pequeña debido a básicas se harán aún más importantes, puesto que sólo ellas
que el tamaño de la aguja y de la sutura puede ser un factor podrán salvar al microcirujano en una situación complicada.
Acland RD. Practice manual for Chen HC, Chuang CC, Chen S, Hsu Chen HC, Coskunfirat OK, Ozkan O et
microvascular surgery, 2nd edn. CV WM, Wei FC. Selection of recipient al. Guidelines for the optimization
Mosby Company, St Louis, 1989. vessels for free flaps to the distal of microsurgery in atherosclerotic
Bodor R, Yoleri L, Zhang F, Buncke leg and foot following trauma. patients. Microsurgery 2006; 26(5):
GM, Lineaweaver WC, Buncke HJ. Microsurgery 1994; 15: 358–363. 356–362.
Blood-flow velocity as a factor in Chen HC, Mardini S, Tsai FC. Chen L, Chiu DT. Spiral interrupted
postoperative microvascular patency. “Airborne” suture technique for the suturing technique for microvascular
J Reconstr Microsurg 1997; 13A: microvascular anastomosis. Plast anastomosis: a comparative study.
463–470. Reconstr Surg 2004; 113: 1225–1228. Microsurgery 1986; 7(2): 72–78.
91
Chow SP, Zhu JK, So YC. Effect of bipolar Kolker AR, Kasabian AK, Karp NS, Gottlieb arteries and veins subjected to
coagulation and occlusion clamping JJ. Fate of free flap microanastomosis reapplication of microvascular
on the patency rate in microvascular distal to the zone of injury in lower clamps. J Hand Surg (Am) 1984; 9A:
anastomosis. J Reconstr Microsurg extremity trauma. Plast Reconstr Surg 73–75.
1986; 2: 111–115. 1997; 99: 1068–1073. Sullivan SK, Dellacroce F, Allen R.
Delacure MD, Kuriakose MA, Spies Lorenzetti F, Suomien S, Tukiainen E Management of significant venous
AL. Clinical experience in end-to et al. Evaluation of blood flow in discrepancy with microvascular
side venous anastomoses with free microvascular flaps. J Reconstr venous coupler. J Reconstr Microsurg
a microvascular anastomotic Microsurg 2001; 17: 163–167. 2003; 19: 377–380.
coupling device in head and neck Nam DA, Roberts TL, Acland IIRD. An Tetik C, Unal MB, Kocaoglu B, Erol
reconstruction. Arch Otolaryngol experimental study of end to side B. Use of continuous horizontal
Head Neck Surg 1999; 125: microvascular anastomosis. Surg mattress suture techniques in
869–872. Gynecol Obstet 1978; 147: 339–342. microsurgery: an experimental
Draper LB, Levine JP, Ahn CY. Routine Neligan PC, She-Yue H, Gullane PJ. study in rats. J Hand Surg 2005;
use of microvascular coupling device Reverse flow as an option in 30A: 587–595.
for arterial anastomosis in breast microvascular recipient anastomoses. Yajima K, Yamamoto Y, Nohira K et al.
reconstruction. Ann Plast Surg 2006; Plast Reconstr Surg 1997; 100(7): A new technique of microvascular
56(4): 365–368. 1780–1785. suturing: the chopstick technique.
Fernandez EJ, Nadal RD, Gonzalez SM, Park S, Han SH, Lee TJ. Algorithm for Br J Plast Surg 2004; 57: 567–571.
Caffee HH. The effect of stasis recipient vessel selection in free Zeebregets CJ, Kirsch WM, van den
on a microvascular anastomosis. tissue transfer to the lower extremity. Dungen JJ, Zhu YH, van Schilfgaarde
Microsurgery 1983; 4: 176–177. Plast Reconstr Surg 1999; 103: R. Five years’ world experience with
Godina M. Preferential use of end-to-side 1937–1948. non penetrating clips for vascular
arterial anastomosis in free flap Samaha FJ, Oliva A, Buncke GM, Buncke anastomosis. Am J Surg 2004; 187:
transfers. Plast Reconstr Surg 1979; HJ, Siko PP. A clinical study of 751–760.
64: 673–682. end-to-end versus end-to-side Zhang F, Pang Y, Buntic R et al. Effects
Hallock GG. Liability of recipient techniques for microvascular of sequence, timing of vascular
vessels distal to the zone of injury anastomosis. Plast Reconstr Surg anastomosis and clamp removal
when used for extremity free flaps. 1997; 99: 1109–1111. on survival of microsurgical flaps.
J Reconstr Microsurg 1996; 12: Shaffer JW, Kling TF, Wilber RG, Field GA, J Reconstr Microsurg 2002; 18(8):
89–92. Williams HJ. Patency of anastomosed 697–702.
92
P art e D
Manipulación del colgajo
Capítulo 10
Adelgazamiento y confección
Naohiro Kimura
Objetivo de la cirugía de colgajo cutáneo punto de proyección superficial del punto de entrada del pedí-
culo vascular en la masa del colgajo, y el plano XY coincide con la
superficie del colgajo cutáneo. En el plano XY, el eje Y representa
Los objetivos de la transferencia de colgajos se clasifican en cuatro la dirección del eje aproximado de la circulación del colgajo. El eje Z
categorías: cobertura de la superficie, restauración del volumen, caracteriza el grosor del colgajo cutáneo. El punto P corresponde
creación de entramado y reconstrucción funcional. El primer obje- al punto de ramificación del vaso del pedículo del colgajo desde
tivo es la cobertura superficial del defecto sin necesidad de grosor el vaso principal, y se suele encontrar en la profundidad del plano XY.
significativo. En situaciones clínicas, puesto que todos los colga- El punto P’ es la proyección del punto P en el plano XY. La dis-
jos tienen algún grado de grosor, la cobertura superficial se asocia tancia entre los puntos P’ y O denota la longitud aproximada del
inevitablemente a provisión de volumen (categoría dos). La tercera pedículo vascular del colgajo.
categoría es la reconstrucción del entramado. La transferencia de Desde el punto de vista clínico, el pedículo vascular del
hueso vascularizado, como el hueso ilíaco y el peroné, se clasifica colgajo se contraerá después de la elevación y la separación
en esta categoría. La cuarta categoría es la reconstrucción funcional, del colgajo respecto a la zona donante. Puesto que la anastomosis
destinada a restaurar la función defectuosa. La transferencia de entre el vaso receptor y el donante se debe realizar sin tensión,
colgajo muscular para reanimación de la cara y la transferencia es preferible subestimar la longitud potencial del pedículo. Por
de colgajo nervioso vascularizado son ejemplos de esta categoría. tanto, la distancia P’O, realmente más corta que la longitud del
En este capítulo se describirán las categorías primera, se pedículo recogido, representa el valor clínico aproximado.
gunda y tercera de transferencia de colgajo, especialmente en rela En resumen, las características morfológica del colgajo pueden
ción con la transferencia de colgajo libre, con un foco en la adap ser descritas por las variables tridimensionales (X, Y, Z), así como
tación de la forma a las necesidades del defecto receptor. por la distancia y la dirección de P’O.
Geometría de la zona donante y el colgajo Principios generales para la configuración

y el moldeado del colgajo
Desde un punto de vista geométrico, el colgajo puede ser conside-
rado un modelo tridimensional especificado por las coordena
Reconstrucción con colgajo libre
das XYZ (fig. 10.1). Cada eje corresponde a las propiedades
específicas de los colgajos para uso clínico. El punto O indica el El primer paso en la cirugía de colgajo es evaluar las categorías
de reconstrucción (superficie, volumen, entramado o función)
requeridas para el defecto específico. Por ejemplo, la recons-
trucción mamaria necesita volumen considerable así como
cobertura superficial, mientras que la reconstrucción para la
contractura de una cicatriz de quemadura del cuello nece-
sita cobertura superficial con volumen mínimo, y un defecto
craneomaxilofacial requiere con frecuencia algún entramado
esquelético con reconstrucción del volumen.
El segundo paso es elegir los vasos receptores que puedan
ser anastomosados con facilidad y seguridad, y estimar la lon-
gitud requerida del vaso del pedículo del colgajo. Puesto que
la longitud máxima del vaso del pedículo para el colgajo espe-
cífico a recoger es casi constante, la selección del colgajo debe
tener en cuenta ese criterio importante.
El tercer paso es evaluar el equilibrio de color y textura del
colgajo y la zona receptora, y sopesar los resultados que pueden
Figura 10.1 Descripción tridimensional del colgajo. Los ejes X e Y están
en la superficie cutánea de la zona donante. La Y representa el eje de la
ser anticipados en la zona receptora con la morbilidad creada
circulación de la zona donante específica. El punto O representa el punto en la zona donante.
de inserción vascular en el colgajo proyectado a la superficie de la piel. La zona donante para el colgajo se selecciona después de
El punto P es el punto de ramificación del vaso principal para el pedículo considerar esos requisitos detallados de la construcción. Una
del colgajo y el punto P’ es la proyección del punto P en el plano XY. vez decidido la zona donante para transferencia del colgajo,
se marca la posición del punto O, detectado con el flujómetro

Doppler o estimado por las referencias de la superficie ana-
tómica, en la piel donante. Además se marcan los ejes X e Y a
través del punto O con referencia al eje aproximado del flujo
sanguíneo en la piel, que suele ser paralelo al eje mayor en las
extremidades y a la dirección de las costillas en el dorso y la
pared torácica, irradiado desde el ombligo en el abdomen e
irradiado desde el triángulo femoral en el área inguinal.
La localización del punto P se predice por el punto palpable
de las arterias mayores de la superficie y el punto P’ se marca
también en el plano XY de la piel donante. Por ejemplo, la arteria
axilar da origen a la arteria subescapular que proporciona irriga-
ción al colgajo escapular, y a la arteria toracodorsal que irriga el
colgajo miocutáneo de dorsal ancho; la arteria femoral origina
ramas como la arteria ilíaca circunfleja superficial que irriga el
colgajo inguinal, y las arterias femoral profunda y femoral circun-
fleja lateral que irrigan el colgajo de muslo anterolateral. Además,
la arteria epigástrica inferior profunda que irriga al músculo recto
del abdomen procede de la arteria femoral, y la arteria poplítea
da lugar a la arteria peronea que nutre al peroné (fig. 10.2).
La confección del colgajo comienza con la elección del con-
torno a elevar en las coordenadas X, Y, Z de la zona donante
mediante proyección de la relación tridimensional entre el
defecto receptor y la posición relativa de los vasos receptores. Si
el defecto receptor requiere un colgajo con estructura plegada, como
la reconstrucción de un defecto oropalatolaríngeo, el desarrollo
de la estructura se proyecta de modo similar en la zona donante.
Para una transferencia con éxito del colgajo, los vasos del pedí-
culo deben ser mantenidos en una posición natural después de la
transferencia al lecho receptor. Se deben evitar en forma estricta la
tensión y el retorcido del vaso anastomosado.
Por tanto, la relación tridimensional es proyectada de forma
que ajuste en la posición esperada para anastomosis con el vaso
receptor en el punto P. Al mismo tiempo, el vector OP’ debe que-
dar situado casi en la misma dirección que el flujo venoso en el
Figura 10.2 Plano XY de cada zona donante específico del colgajo. vaso receptor. Como resultado, las coordenadas del contorno del
A. Colgajo del brazo superior. B. Colgajo perforante de arteria toracodorsal. colgajo elevado se determinan secundariamente. La disposición
C. Colgajo perforante de arteria epigástrica inferior profunda. D. Colgajo
de los vasos receptores y donantes es un componente esencial de
de ingle. E. Colgajo perforante de tensor de la fascia lata. F. Colgajo de
muslo anterolateral. G. Colgajo safeno. H. Colgajo peroneo.
la transferencia microquirúrgica de tejido (fig. 10.3). En particular,
Figura 10.3 Ejemplo de planificación de colgajo (defecto maxilofacial reconstruido con un colgajo miocutáneo de recto del abdomen). El contorno
bidimensional del colgajo con el tamaño necesario es proyectado en el plano XY de la zona donante, considerando la longitud necesaria y la dirección
94
adecuada del vaso del pedículo.
Adelgazamiento y confección 10
Figura 10.4 Distancia teórica de transposición del colgajo a condición

de que la unión del pedículo esté fija.
Figura 10.5 Colgajo fino convencional. No se puede eliminar una

las venas dispuestas de forma incorrecta tienden a acodarse y alte- pequeña cantidad de tejido adiposo alrededor de los vasos pediculares.
rar el flujo de desagüe de sangre después de la revascularización
del colgajo.
Además, es preferible ajustar la longitud mayor del defecto
al eje Y en la zona donante, sobre todo en el caso de un col-
gajo grande. Si el requerimiento receptor supera claramente
al área superviviente sobre la base de un vaso axial, es acon-
sejable la combinación con un área de colgajo vecina basada
en otro vaso axial.
Reconstrucción con colgajo pediculado

En la reconstrucción con un colgajo de pedículo vascular, la
dimensión P’O + OY representa la distancia máxima ideal de
transposición del colgajo. Sin embargo, esa distancia se hace más
corta en la situación clínica real. Eso se debe a torcido del pedí-
culo vascular a causa de la rotación del colgajo, y se debe limi-
tar para prevenir la interferencia con el suministro de sangre. En
Figura 10.6 Colgajo fino microdisecado. No se observa exceso de masa
general, un torcido menor de 90° no obstruye la luz vascular.
de tejido adiposo alrededor de la bifurcación del vaso perforante y queda
Si el ángulo de rotación supera los 90°, el pedículo del una cantidad considerable de tejido adiposo en la zona donante.
colgajo se debe colocar para que forme un arco, con el fin de
evitar el torcido agudo del pedículo vascular. Sin embargo, esa
maniobra disminuye la distancia de transposición del colgajo pequeña cantidad de exceso de tejido adiposo en este tipo
(fig. 10.4). Por tanto, el tamaño del colgajo debe ser más largo de colgajo fino(fig. 10.5).
para compensar la pérdida de longitud del pedículo de acuerdo Otro método de adelgazamiento se realiza con el procedi-
con la dirección de la transposición del colgajo. miento de microdisección.6-8 La microdisección representa la
disección de los vasos sanguíneos en la capa adiposa bajo amplia-
Adelgazamiento del colgajo ción con el microscopio operatorio, y mediante esta técnica se
puede identificar de forma directa la distribución vascular en la
capa adiposa. Además de la identificación de los vasos sanguíneos
Otra clase de confección del colgajo se realiza a lo largo del en la capa adiposa, simultáneamente se elimina el tejido adiposo
eje Z. Es frecuente encontrar que parte del colgajo necesita una alrededor del vaso por medio de microdisección. Así pues, des-
reducción de volumen o que el colgajo completo debe tener pués de la microdisección el colgajo fino se puede elevar en un
grosor mínimo, por lo que es necesario un procedimiento de paso sin daño de los vasos sanguíneos de la capa adiposa. Se debe
adelgazamiento para esos casos. señalar que el colgajo fino microdisecado no se fabrica mediante
Existen dos estrategias para eliminar el exceso de tejido adelgazamiento después de elevar el colgajo de grosor completo,
adiposo del colgajo cutáneo mientras se conserva una circu- sino que es elevado directamente desde la zona donante después
lación adecuada. Un método de adelgazamiento considerado de la microdisección (fig. 10.6).
como convencional se realiza mediante eliminación secun- Antes del desarrollo de la microdisección existieron algunas
daria (en un procedimiento subsiguiente) del tejido adiposo comunicaciones sobre investigación indirecta de la distribución
después de elevar un colgajo cutáneo de grosor completo vascular en la capa adiposa.9-12 Esos estudios revelaron que el
por encima de la fascia profunda.1-5 En este procedimiento vaso principal del colgajo cutáneo daba lugar a ramas en el cen-
se predice la localización de la distribución vascular en el tro de la capa adiposa, y que esas ramas se distribuían en la red
colgajo, y la eliminación de tejido adiposo se limita al área subdérmica de la piel.
con menos distribución vascular esperada. Por tanto, se Sin embargo, la microdisección permite observar de forma
trata de un procedimiento a ciegas en el sentido estricto y directa la distribución vascular en la capa adiposa. Sobre la base
a veces puede poner en peligro la circulación del colgajo. del considerable número de observaciones durante la microdi-
Sin embargo, la mayoría de los colgajos finos se han obte- sección, el vaso principal que nutre el colgajo da lugar a algunas
nido por este procedimiento, debido a que es fácil de apli- ramas en la capa adiposa, y esos vasos ramificados también tienen
car. En contraste, con este método no se puede eliminar el grosor suficiente para tolerar la manipulación microquirúrgica.
tejido adiposo de las áreas adyacentes con densidad vascular Además, si sólo se conservan los vasos microdisecados en la capa
95
alta teórica. En consecuencia, inevitablemente queda una adiposa, un colgajo ancho puede ser transferido con seguridad
Figura 10.8 Elevación del colgajo perforante fino microdisecado de tensor

de la fascia lata. Se hizo una incisión inicial en el margen medial del diseño
Figura 10.7 El vaso perforante del colgajo de la ingle emerge desde la temporal del colgajo. Después de la microdisección, los puntos de inserción
fascia profunda que cubre el músculo sartorio cerca de su origen. reales del vaso perforante ramificado en la capa fina del colgajo se marcan
en la superficie cutánea, y el contorno del colgajo se corrige sobre la base
de esos puntos.
y sin exceso de tejido adiposo.7 En la sección siguiente se des-
cribe la técnica específica de microdisección.
Microdisección
La circulación sanguínea de la mayoría de los colgajos cutáneos
es suministrada por un fascículo pequeño de los vasos axiales
que penetra la fascia profunda en el hiato desde el interior,
representada como origen O en la figura 10.1. Así pues, la disec-
ción encima de la fascia profunda y la detección de esos fascí-
culos vasculares constituyen el primer procedimiento necesario
para preparar el colgajo fino microdisecado. El procedimiento
es común en los colgajos tanto «perforantes» como «no perfo-
rantes». La única diferencia entre esas dos clases de colgajos es
el tejido a través del que cursan los vasos antes de penetrar en
la fascia profunda.
Este fascículo vascular pequeño consiste en una arteria y
una o dos venas rodeadas por tejido conectivo y una pequeña
Figura 10.9 Vaso perforante del colgajo de la figura 10.7, que mide
cantidad de tejido adiposo. El grosor del fascículo suele variar
aproximadamente 2,5 mm de grosor. Está preparado el campo
entre 2 y 3 mm en el hiato de la fascia profunda (fig. 10.7). El operatorio para la microdisección, con extensión del plano suprafascial
fascículo vascular fino da lugar a varias ramas y suministra san- mediante dos retractores de Gelpi.
gre a la red vascular subdérmica del colgajo fino. El fascículo
vascular se suele identificar preoperatoriamente utilizando una
sonda Doppler; sin embargo, los puntos de inserción correctos progresa la disección, el retractor puede extender también el
de las ramas en la capa fina del colgajo están alejados a veces tejido adiposo para exponer los vasos disecados continua-
del punto de detección inicial y no se identifican con precisión mente (fig. 10.9).
hasta completar la microdisección. En el procedimiento de microdisección, la técnica de
En el procedimiento quirúrgico real de elevación del col- disección vascular es algo diferente de la disección macroscó-
gajo fino microdisecado, el contorno del colgajo es diseñado pica usual. Los vasos de la capa adiposa son aislados con téc-
temporalmente antes de la operación alrededor del origen O nica afilada y roma desde el tejido adiposofascial adyacente
en el plano XY de la zona donante, según lo descrito ante- en la disección macroscópica usual, mientras que los tejidos
riormente. La incisión inicial para la disección suprafascial se adipofasciales adyacentes son eliminados desde el fascículo
hace a lo largo del lado medial del diseño del colgajo y mide de los vasos y sus ramas en el procedimiento de microdisec-
alrededor de 10 cm de longitud. Si se necesita un colgajo ción. En consecuencia se hace un orificio pequeño alrededor
pequeño para la reconstrucción, la incisión se hace alrededor de los vasos finos y sus ramas en la capa adiposa del colgajo
de 5 cm medial desde esa línea, puesto que el diseño real del (fig. 10.10).
colgajo se modifica de acuerdo con la posición del punto de La capa adiposa del colgajo se compone en general de lobu-
inserción de las ramas identificadas después de la microdisec- lillos grasos y una red de tejido fibroso que interpreta un papel
ción (fig. 10.8). importante en la conservación de la estructura del tegumento.
A través de esa incisión pequeña se realiza la disección Puesto que esas estructuras adipofasciales tienen una disposi-
suprafascial hacia el punto O. Una vez hallado el fascículo ción en capas, la microdisección avanza mediante disección
vascular en el hiato de la fascia profunda, se prepara un afilada del tejido fascial y eliminación roma repetida de lobuli-
campo operatorio adecuado para microdisección utilizando llos grasos. Conforme el procedimiento progresa, el tamaño de
el retractor de Gelpi. Ese retractor es un instrumento muy los lobulillos grasos disminuye de forma considerable cerca de
conveniente para extensión entre la fascia y el tejido adi- la capa superficial del tejido adiposo. La microdisección de la
96
poso al comienzo de la microdisección. Además, conforme capa adiposa acaba en esa capa para conservar la red vascular
Figura 10.12 Colgajo perforante fino microdisecado y elevado de tensor

de la fascia lata.
Figura 10.10 Después de la microdisección se hace un orificio pequeño
alrededor del vaso perforante. La elevación del colgajo se realiza con 2. Las ramas se extienden ampliamente en el tejido adiposo.
facilidad mediante disección desde la zona adyacente hacia el orificio
central del colgajo en la capa fina de tejido adiposo. 3. El fascículo vascular mismo corre en sentido oblicuo
después de penetrar en la fascia profunda, y las ramas del
fascículo se extienden también oblicuamente en el tejido
adiposo.
Además, esos patrones de distribución vascular están íntima-
mente relacionados con el tipo de tejido a través del que cur-
san los vasos antes de penetrar en la fascia profunda. El patrón
1 corresponde al vaso que penetra en el músculo. El patrón 2
corresponde al vaso que cursa a través del tabique intermuscular.
El patrón 3 corresponde al vaso que cursa en el tejido adiposo o
en otro tejido (fig. 10.13).
Por ejemplo, el vaso intraadiposo en el colgajo de ingle se
clasifica como patrón 3, y el colgajo perforante de tensor de la
fascia lata como patrón 1 de un vaso intraadiposo. En el col-
gajo de muslo anterolateral se observan dos clases de anatomía
vascular entre los vasos antes de penetrar en la fascia profunda:
un tipo perfora el vientre muscular y el otro recorre el tabique
Figura 10.11 Terminación de la microdisección del perforante de la intermuscular. Esos tipos están íntimamente relacionados con
figura 10.8. los patrones 1 y 2, respectivamente.
subdérmica (fig. 10.11). En este momento se pueden confir- Adelgazamiento del colgajo sin usar la técnica
mar los puntos de inserción y la dirección de cada vaso rami- de microdisección
ficado en la red vascular subdérmica; por tanto, el diseño real
El significado clínico de los hallazgos anteriores radica en que
del contorno del colgajo se puede ajustar de acuerdo con esos
la distribución intraadiposa del vaso se puede predecir de ante-
hallazgos después de completar la microdisección.
mano. Por tanto, si la técnica de adelgazamiento convencional
La disección de los vasos pediculares detrás de la fascia
se aplica al colgajo de muslo anterolateral, la eliminación del
profunda también se realiza bajo ampliación microscópica.
tejido adiposo se debe controlar de acuerdo con la anatomía
Después de disecar una longitud completa del pedículo del
subfascial de los vasos.
colgajo, se eleva el colgajo entero desde la circunferencia
De modo más específico, si la rama perforante cursa den-
hacia el orificio preparado mediante microdisección en la
tro del vientre muscular antes de penetrar en la fascia pro-
capa adiposa, y la elevación del colgajo se realiza entre

funda, el tejido adiposo con un diámetro aproximado de
la capa de lobulillos grasos pequeños y grandes. Por tanto, el
3 cm alrededor del vaso será suficiente para proteger las ramas
colgajo fino es elevado en un paso después de la microdisec-
intraadiposas. Si cursa a través del tabique intermuscular,
ción (fig. 10.12) y una cantidad considerable de tejido adi-
las ramas del vaso perforante tienden a extenderse de forma
poso permanece en la zona donante después de la elevación
amplia en la capa adiposa profunda, y el tejido adiposo alre-
del colgajo.
dedor de las ramas será inevitablemente más amplio que el
Anatomía del vaso intraadiposo del tipo intramuscular. En el colgajo perforante del muslo
anterolateral (PMAL) se pueden observar dos tipos de ramas
En general, como se ha dicho anteriormente, el fascículo vas- perforantes: la rama perforante del tabique intermuscular y
cular da lugar a varias ramas en la capa adiposa, y existen varia- la rama perforante intramuscular. Por tanto, el tamaño del
ciones considerables en esas distribuciones. Desde el punto de tejido adiposo tomado alrededor de esos vasos perforantes se
vista taxonómico, las variaciones se pueden clasificar en tres debe basar en el tipo de rama encontrada. Además de esos
patrones de acuerdo con las siguientes formas de extensión de patrones, la rama suprafascial del vaso perforante se observa
las ramas. a veces en el colgajo PMAL. En este tipo de colgajo es acon-
1. La extensión de las ramas es mínima antes de encontrarse sejable dejar tejido adiposo adicional alrededor de la rama
97
en el plexo vascular subdérmico. suprafascial para elevación segura del colgajo fino.
Figura 10.13 Tres patrones anatómicos de perforantes

intraadiposos.
En el colgajo perforante del tensor de la fascia lata (PTFL) y En tales casos también es posible dividir el colgajo sobre la base
en el colgajo perforante de arteria epigástrica inferior profunda de cada una de las dos ramas perforantes.
(PAEIP), que tienen una rama perforante intramuscular, el Sin embargo, en un colgajo con perforante único, que es el
tejido adiposo con 3 cm de diámetro es suficiente para proteger patrón más común, la división del colgajo se debe limitar a la
las ramas del vaso perforante. técnica de preparación estándar.
La dimensión segura del colgajo fino elevado mediante un En general, el llamado «colgajo de patrón aleatorio» ele-
método convencional o por microdisección parece ser casi vado en el tronco y las extremidades debe seguir la regla de la
idéntica, y se estima en alrededor de 17-18 cm de acuerdo con relación 1:1 entre el ancho y la longitud para evitar la necrosis
varios casos clínicos de colgajos finos.5-7 del colgajo. Como para la división parcial vertical del colgajo
Se considera que el grosor seguro de ambos colgajos finos perforante, cada segmento dividido no debe superar el límite
también es el mismo. El grosor recomendado del colgajo fino del «colgajo de patrón aleatorio», puesto que el área distal del
está justo debajo de la capa adiposa superficial, que se carac- colgajo perforante también tiene una circulación «aleatoria» en
teriza por lóbulos grasos más pequeños que los de la capa adi- el sentido usual.
posa profunda. En contraste, con la división horizontal parcial, parte del col-
gajo elevado es dividido en un colgajo fino con circulación pro-
cedente del plexo subdérmico y el colgajo adiposo subyacente. En
Principios específicos para la configuración consecuencia, el colgajo adiposo sólo depende de la circulación
y el moldeado de un colgajo del tejido adiposo adyacente. Por tanto, la división horizontal del
con consideración de la anatomía colgajo debe tener en cuenta esa circulación deficiente.
En el colgajo pediculado cutáneo, la división vertical se
vascular intraadiposa suele hacer en sentido longitudinal y sigue casi la misma regla
descrita anteriormente. Sin embargo, se ha descrito una técnica
Plegado y división del colgajo avanzada de división longitudinal basada en la circulación neu-
rocutánea adicional del colgajo.13
Para los colgajos no depositados sobre un defecto plano, como Se considera que las técnicas descritas anteriormente son
en algunos casos de reconstrucción craneomaxilofacial, a veces bastas y dependientes sobre todo del conocimiento empírico.
son necesarios el curvado, la tubulación y otras maniobras. Si la En contraste, la confección microdisecada del colgajo descrita
curvatura del colgajo no es demasiado pequeña, alterará poco en la sección siguiente representa una maniobra basada en la
el flujo sanguíneo del colgajo. Sin embargo, la circulación del observación directa de la anatomía vascular intraadiposa.
colgajo será perjudicada por la curvatura grande de un colgajo
plegado en dos, por ejemplo. En tales situaciones, ambas partes
del colgajo deben ser nutridas por un flujo sanguíneo indepen-
Confección del colgajo microdisecado
diente, y si se conserva la circulación de las dos partes no sólo Anteriormente se ha descrito la preparación de un colgajo fino
es posible la separación sino también el curvado y el plegado. utilizando la técnica de microdisección; sin embargo, la esencia
Por tanto, en la exposición siguiente nos ocuparemos de la de esa técnica radica no sólo en la preparación de un colgajo
división del colgajo y de la conservación de su circulación. fino sino también en la utilización clínica de la anatomía vas-
En lo que respecta al colgajo miocutáneo, el colgajo de piel cular detallada observada mediante microdisección del colgajo.
sobre el músculo puede ser separado con libertad puesto que De modo específico, la microdisección revela la distribución y las
está conectado al vientre muscular que mantiene la continui- direcciones de la rama primaria o secundaria del vaso perforante
dad. Por el contrario, en el colgajo cutáneo es crucial la con- en la capa adiposa profunda del colgajo, y en consecuencia se
servación de la circulación de ambos colgajos separados para hace reconocible la circulación parcial del colgajo elevado.
la operación. En otras palabras, cada colgajo separado debe Entre los parámetros descritos en «Principios genera-
ser nutrido por un vaso independiente. Para considerar este les para la configuración y el moldeado del colgajo» ante-
aspecto investigaremos los colgajos perforantes en el área del riormente, la dirección OY representa la suma de toda la
muslo como un ejemplo específico. axialidad parcial de la circulación creada por cada rama
Si dos colgajos están nutridos independientemente por dos intraadiposa en el colgajo perforante (fig. 10.14), y la confec-
perforantes separados, como los colgajos PMAL y PTFL, la trans- ción del colgajo se convierte en más precisa y varía de forma
ferencia es posible mediante combinación de los colgajos o amplia si se considera esa axialidad parcial. En particular se
usando dos colgajos independientes. Además, en el colgajo puede reconocer una línea divisoria anatómica de la circu-
PMAL, otra rama perforante distal de la arteria femoral circunfleja lación del colgajo, que se convertirá en línea de división y
lateral puede nutrir la parte más distal del colgajo y la división plegado del colgajo, a través de la observación de las ramas
del colgajo también es posible sobre la base de esa perforante dis- microdisecadas del vaso perforante.
tal, además del vaso perforante principal. Por otra parte, rara vez Además, es fácil construir un colgajo con forma de reloj
se observa que dos perforantes adyacentes con un tronco común de arena, colocando la línea en el centro del colgajo para
98 reconstrucción de dos defectos separados por un puente fino
penetran en la fascia profunda y nutren la misma área del colgajo.
Figura 10.14 La axialidad aproximada del colgajo (vector Oy) es una

suma de las direcciones de cada vaso intraadiposo (vectores Oa y Ob).
pequeño, y también es posible la escisión de la piel de ese

puente fino mientras se conserva la circulación del colgajo. Si el
colgajo se eleva como un colgajo fino, el plegado a lo largo de
la línea divisoria hace que el colgajo sea fino y proporciona piel
a ambos lados, lo que tiene utilidad especial para la reconstruc-
ción de defectos maxilofaciales.
Figura 10.15 Los puntos de inserción y las direcciones de cada
Como se ha mencionado anteriormente, la circulación del perforante intraadiposo en el plexo subdérmico (flechas a, b, d) están
colgajo elevado es proporcionada por el plexo subdérmico pro- marcados correctamente en el lado cutáneo (a’, b’ c’). El diseño y la
cedente del vaso principal del colgajo. Por tanto, el suministro elevación de los puntos del colgajo deben tener en cuenta esos puntos
sanguíneo para el tejido adiposo del colgajo cerca del vaso prin- y flechas.
cipal depende de la primera y la segunda ramas del perforante,
mientras que el área distal depende del plexo subdérmico. Por el color de la hemorragia capilar, pero no la hemorragia
esa razón, la capa dérmica profunda debe ser contenida para venosa, desde el borde del colgajo para estimar el flujo san-
elevación segura de un colgajo adiposo bastante amplio des- guíneo distal del colgajo. La sangre de color rojo claro indica
tinado a conservar el plexo subdérmico que cursa a lo largo de una circulación adecuada a la parte distal del colgajo, mien-
la superficie inferior de la dermis. tras que un color oscuro predice necrosis parcial del área
Además, si el objetivo es conservar sólo el plexo subdérmico correspondiente del colgajo.
y la rama de origen, el grosor del colgajo se puede alterar con Durante la elevación del colgajo es esencial la hemostasia
facilidad de acuerdo con los requerimientos del defecto recep- meticulosa para controlar la hemorragia postoperatoria y la
tor. Por ejemplo, con adelgazamiento irregular la parte distal formación potencial de hematoma. La mayoría de los colgajos
puede permanecer gruesa mientras que el área central donde pueden ser elevados con seguridad mediante disección cui-
se realiza la microdisección puede ser adelgazada. dadosa y el uso de un cauterio eléctrico para hemostasia sin
En el campo operatorio, los puntos y las direcciones de cada control de torniquete. Sin embargo, si el colgajo se eleva
vaso microdisecado son proyectados de forma correcta en el bajo control de torniquete, es aconsejable la inyección intra-
lado de la piel y marcados por la flecha del vector. Esos datos venosa de una dosis de aproximadamente 0,5 unidades/kg de
proporcionan la información más importante para la circula- heparina para prevenir la coagulación intravascular de la sangre.
ción del colgajo y cada procedimiento de confección –división, Después de elevar y seccionar el pedículo del colgajo, el
plegado, corte y adelgazamiento– se debe realizar sobre la base colgajo se debe empapar con solución salina heparinizada
de esas marcas (fig. 10.15). sobre una placa. Los vasos del pedículo no se pinzan y se
dejan en una posición que permita el drenaje desde el col-
Precauciones para la cirugía de colgajo libre gajo. Ese procedimiento enjuaga la luz interna de los vasos y
previene la coagulación.
Todos los tejidos sometidos a procedimientos quirúrgicos Nosotros creemos que no siempre es necesaria la refrigera-
experimentan tumefacción. En la zona receptora, el des- ción del colgajo por debajo de 10 °C para prevenir la lesión por
bridamiento superficial del defecto y la disección del vaso reperfusión. La temperatura del colgajo enjuagado en solución
receptor inducirán tumefacción. Ese efecto es agravado por salina heparinizada suele disminuir hasta aproximadamente
la anestesia, bajo la que no se mantiene de forma natural el 20 °C en el medio ambiente estándar de la sala de operaciones,
equilibrio hidrocinético. En consecuencia, el tamaño del suficiente para reducir el metabolismo del colgajo durante el
defecto aumenta de modo gradual durante la operación y el tiempo de operación usual.
tamaño estimado inicialmente es menor que en el momento Después de la revascularización es útil el calentamiento del
de la transferencia. Sin embargo, en la zona donante la tume- colgajo con solución salina a aproximadamente 40 °C para
facción del colgajo no es obvia durante la elevación pero recuperar la circulación del colgajo, sobre todo en la transferen-
aumenta de intensidad después de la transferencia a la zona cia total o parcial de los dedos del pie. Si el calentamiento del
receptora, sobre todo en el periodo postoperatorio. Por tanto, colgajo no conduce con efectividad a recuperación de su circu-
es importante diseñar el contorno del colgajo aproximada- lación, se debe examinar la permeabilidad del pedículo vascular
mente un 5-10% mayor que el tamaño del defecto en la fase entero, en especial el sitio de la anastomosis.
inicial de la operación. Es importante colocar con cuidado la arteria y la vena cerca
La confección del colgajo se debe realizar antes de la sepa- del sitio de la anastomosis para prevenir el acodamiento y la
ración del pedículo vascular, mientras se conserva un flujo obstrucción. En particular, si los vasos corren a través de tejidos
99
sanguíneo adecuado para el colgajo. Más adelante se observa duros como hueso, tendón o nervio, y si la arteria y la vena se
Figura 10.17 Colgajo de ingle fino microdisecado y elevado.
Figura 10.16 Quemadura del dorso de la mano. Después de la

liberación de la contractura y la disección de la tabaquera anatómica para
exponer los vasos receptores, se mide el tamaño del defecto y se estima
la longitud necesaria del vaso del pedículo.
cruzan la una con la otra, se debe tener cuidado para no aplicar

presión sobre esas estructuras desde el colgajo mismo o por
formación secundaria de un hematoma. A fin de prevenir tal
accidente, es útil construir manguitos a lo largo del pedículo
vascular aprovechando el tejido adyacente.
Después de completar la anastomosis vascular y llenarla
con el torrente sanguíneo, se debe volver a comprobar la cons-
trucción para asegurar la ausencia de cualquier obstrucción por
curvatura de la vena.
No se usa sistemáticamente la anticoagulación postoperato-
ria, pero si es necesaria se debe limitar la dosis con el fin de
minimizar el riesgo de formación de hematoma y compresión
eventual del pedículo del colgajo.
Figura 10.18 Seis meses después de la operación.
Presentación de un caso
microdisección se elevó el colgajo completo tras ajustar el
Se planeó la reconstrucción mediante colgajo libre para una diseño del contorno del colgajo por proyección de las relacio-
quemadura profunda de la mano (fig. 10.16). Se elevó un nes tridimensionales del defecto y el vaso receptores en la zona
colgajo de ingle utilizando el procedimiento de microdisec- donante (fig. 10.17). La arteria del colgajo se anastomosó con
ción y la anastomosis de los vasos se realizó en la tabaquera la arteria radial de forma terminolateral, y se anastomosaron
anatómica. Después de detectar el vaso con una sonda Dop- dos venas a la vena cutánea y la vena acompañante de la arteria
pler en la piel inguinal, se procedió a disección suprafascial radial con unión terminoterminal. El colgajo sobrevivió com-
para confirmar el fascículo vascular del colgajo y se realizó la pleto y 1 mes después de la operación se realizó la plastia del
microdisección a lo largo del vaso. Después de completar la espacio interdigital (fig. 10.18).
Bibliografía
1. Thomas CV. Thin flaps. Plast thigh flap. Plast Reconstr Surg 1996; 8. Kimura N, Saitoh M. Free
Reconstr Surg 1980; 65 (6): 97 (5): 985–992. microdissected thin groin flap design
747–752. 5. Kimura N, Satoh K, Hasumi T, with an extended vascular pedicle. Plast
2. Akizuki T, Hrii K, Yamada A. Otsuka T. Clinical applications of Reconstr Surg 2006; 117 (3): 986–992.
Extremely thinned inferior rectus the free thin anterolateral thigh 9. Taylor GI, Palmer JH. The vascular
abdominis free flap. Plast Reconstr flap in 31 consecutive patients. territories (angiosomes) of the body:
Surg 1993; 91 (5): 936–941. Plast Reconstr Surg 2001; 108 (5): experimental study and clinical
3. Koshima I, Fukuda H, Yamamoto 1197–1208. applications. Br J Plast Surg 1987; 40
H, Moriguchi T, Soeda S, Ohta S. 6. Kimura N. A microdissected thin (2): 113–141.
Free anterolateral thigh flaps for the tensor fasciae latae perforator flap. 10. Taylor GI, Minabe T. The angiosomes
reconstruction of head and neck Plast Reconstr Surg 2002; 109 (1): of the mammals and other
defects. Plast Reconstr Surg 1993; 92 69–77. vertebrates. Plast Reconstr Surg 1992;
(3): 421–428. 7. Kimura N, Satoh K, Hosaka Y. 89 (2): 181–215.
4. Kimura N, Satoh K. Consideration of Microdissected thin perforator flaps: 11. Nakajima H, Imanishi N, Minabe T,
a thin flap as an entity and clinical 46 cases. Plast Reconstr Surg 2003; Fujino T, Aiso S. Three-dimensional
100
applications of the thin anterolateral 112 (7): 1875–1885. reconstruction of cutaneous arteries
of the back by computer graphic classification of arteries in the skin 13. Karacalar A, Ozcan M.
imaging. Plast Reconstr Surg 1997; and subcutaneous adipofascial tissue Longitudinally-split radial forearm
100 (2): 381–389. by computer graphics imaging. flap. Scand J Plast Reconstr
12. Nakajima H, Minabe T, Imanishi Plast Reconstr Surg 1998; 102 (3): Surg Hand Surg 2005; 39(2):
N. Three-dimensional analysis and 748–760. 109–112.
101
P art e D
Manipulación del colgajo
Capítulo 11
Prefabricación y prelaminación
Lifei Guo y Julian J. Pribaz
Introducción color, o colgajos especializados como los de piel pilosa o los

productores de moco. Aunque pueden existir tejidos adecuados
con esas características especiales en la proximidad, quizás no
La prefabricación y la prelaminación del colgajo son técnicas tengan un suministro sanguíneo axial fiable con el que puedan
complejas pero diferentes, diseñadas para cubrir necesidades ser transferidos. La técnica de prefabricación del colgajo cubre
de reconstrucción complicadas. Aunque esas técnicas no son en esa necesidad mediante implantación de un suministro sanguí-
general elecciones de primera línea a lo largo de la escalera de neo axial en el tejido donante, convirtiendo ese tejido en trans-
reconstrucción, sus usos se han hecho más populares al aumen- ferible una vez que ha ocurrido la neovascularización.
tar las demandas de reconstrucciones más perfeccionadas.
En cirugía reparadora existe un equilibrio delicado entre dis-
ponibilidad de tejido donante emparejado y complejidad del Técnica
defecto receptor. Esas técnicas han sido aplicadas a áreas donde
Un pedículo vascular incluye por lo menos una arteria y sus
se desea una superficie, un contorno o una estructura especiales
venas acompañantes rodeadas por un manguito de adventicia,
y cuyas necesidades de reconstrucción consiguientes no se pue-
pero también puede incluir fascia o músculo. Puede estar dis-
den cubrir con medios convencionales. Las partes del cuerpo en
ponible localmente o, en caso contrario, importado como un
las que la prefabricación y la prelaminación han interpretado
colgajo libre pequeño e implantado debajo del tejido donante
un papel en su reconstrucción incluyen esófago, pene y varias
pretendido. El extremo distal del pedículo se liga. Para prevenir
áreas de la cabeza y el cuello (tabla 11.1). Este capítulo se cen-
la cicatrización alrededor del pedículo y facilitar la obtención
trará en problemas de la cabeza y el cuello, donde las necesida-
y la transferencia secundaria del colgajo prefabricado, se puede
des estéticas, estructurales y funcionales son altas y las opciones
colocar un segmento corto de tubo de politetrafluoroetileno o
disponibles escasas.
lámina fina de silicona alrededor del pedículo hasta la superficie
Usados con frecuencia en la literatura de forma intercambia-
inferior del tejido soportado por el nuevo pedículo (fig. 11.1).
ble y, por tanto, muchas veces inexacta, los términos «prefabri-
Incluso se puede considerar el uso de silicona o de otra lámina
cación» y «prelaminación» del colgajo designan dos entidades
no adhesiva debajo del pedículo implantado, separada del col-
claramente distintas en cirugía reparadora. La prefabricación
gajo prefabricado no sólo para facilitar la elevación secundaria
del colgajo, introducida por Shen en 1982,1 describe un pro-
del colgajo sino también para desviar la dirección de la neovas-
ceso en dos fases: introducción de un pedículo vascular en un
cularización desde el pedículo hacia el colgajo. En este contexto
cuerpo de tejido que posee algunas características deseadas
se utiliza con frecuencia un expansor tisular.
del área a reconstruir, seguida por transferencia de ese tejido
neovascularizado en el defecto basado en el pedículo vascular
Maduración del colgajo
implantado recientemente. Prelaminación del colgajo, un tér-
mino acuñado por Pribaz y Fine en 1994,2 también se refiere La neovascularización entre el pedículo implantado y el tejido
a un proceso de dos fases mediante el que uno o varios tejidos donante madura al cabo de unas 8 semanas en los humanos.3
son injertados en un lecho vascular fiable para crear un colgajo Sin embargo, la maduración se puede acelerar mediante un
compuesto de múltiples capas, que posteriormente es trans- número de maniobras. Se ha demostrado la presencia de fac-
ferido en bloque con su suministro vascular original al sitio de tores angiogénicos, como el factor de crecimiento de los fibro-
la reconstrucción. La comprensión clara de la diferencia entre blastos básico (FCFB)4 y el factor de crecimiento endotelial
las dos técnicas es útil para elegir el método apropiado que vascular (FCEV),5 en modelos animales que no sólo mejoran la
permita resolver el problema clínico específico y también para supervivencia del colgajo, sino que también aumentan su dura-
comunicación científica. ción en presencia de infección.6
El retraso del colgajo también se ha empleado con éxito para
acelerar la neovascularización.7 Dada la necesidad de prefa-
Prefabricación del colgajo bricar el tejido donante (que carece de un buen suministro
sanguíneo axial), el retraso se obtiene mediante elevación pro-
gresiva del tejido del colgajo fuera de su suministro sanguíneo
Concepto no axial, de forma que lo hace por completo dependiente del
El primer paso al planear la reconstrucción es delinear las nece- pedículo implantado. Aunque el área superficial de contacto
sidades específicas. En la reconstrucción superficial de cabeza y del pedículo vascular no pareció ser significativa en nuestro
cuello es deseable usar colgajos finos, con buena similitud del experimento inicial con ratas, otros autores han encontrado
104

Tabla 11.1 Aplicaciones clínicas de la prefabricación y la prelaminación
Defecto Técnica Lugar del colgajo Descripción de la técnica Referencias
Nariz
(a) Pérdida de grosor total o parcial Colgajo laminado existente Oreja Colgajo libre helicoidal ascendente basado en arteria temporal superficial Pribaz y Falco17
Prelaminación Frente Injerto cutáneo con tapizado y cartílago para soporte en colgajo de frente paramediano Gilles18
(b) Total Prelaminación Antebrazo Injerto cutáneo con tapizado y cartílago para soporte en colgajo de antebrazo radial Pribaz et al.16
Costa et al.19
Baudet20
Labios
(a) Pérdida de labio superficial (con pelo) Colgajo axial directo Cuero cabelludo/submentón Transferencia por fases de colgajo con pelo desde cuero cabelludo/submentón Hyakusoku et al.21
Prefabricación Cuero cabelludo Implante de pedículo vascular + transferencia secundaria Pribaz y Guo22
(b) Pérdida de labio superior de grosor Prelaminación Submentón Expansor tisular + injerto cutáneo en superficie inferior de colgajo de músculo cutáneo Pribaz y Fine3
completo del cuello submentoniano Costa et al.19
(c) Pérdida de labio superior e inferior Prelaminación Antebrazo Injertos cutáneos subfasciales en colgajo de antebrazo radial Baudet20
(boca)
Mejilla
(a) Grosor parcial (p. ej., quemadura) Colgajo axial directo Submentón Colgajo de islote submentoniano a la mejilla Martin et al.23
Prefabricación Cuello/parte superior del Implante de pedículo vascular debajo de la piel y sobre un expansor tisular con Faltaous et al.24
tórax o distante transferencia secundaria
(b) Grosor completo Prelaminación Antebrazo Injerto cutáneo subfascial sobre un expansor tisular en antebrazo radial, o Kim25
Injerto mucoso subfascial y láminas de silicona en territorio antebrazo radial (± nervio) Khouri et al.26
Pribaz et al.27
Pribaz et al.3,16
Rath et al.28
Rath et al.13
Intraoral
Pérdida de tejido blando-tapizado Prelaminación Antebrazo Injertos mucosos sobre antebrazo radial y transferido lateral para reconstrucción intraoral Rath et al.28
mucosa Carls et al.29
Chiarini et al.30
Oreja
Oreja ausente Prelaminación Antebrazo Injerto de cartílago costal tallado o entramado cubierto con injerto de fascia y piel de Baudet et al.20
antebrazo radial con transferencia a oreja Costa et al.19
Hirase et al.31
Maxilar
(a) Parcial-premaxilar Colgajo laminar existente Falange proximal segundo Implantes osteointegrados colocados en falange proximal con colgajo compuesto Pribaz y Guo22
dedo basado en arteria dorsal del pie y transferido a premaxilar
(b) Defecto extenso Prelaminación Escapular o periné Hueso escapular prelaminado o injerto dérmico de peroné + envoltura con lámina de Holle et al.32
silicona ± implantes osteointegrados Rohner et al.33
Mandíbula
Pérdida segmentaria o total Prelaminación Escapular Hueso trabecular en bandeja portadora colocada en territorio del colgajo Orringer et al.34
escapular + transferencia secundaria mandibular
Tráquea y hemilaringe
(a) Defecto traqueal/estenosis Prelaminación Antebrazo radial Mucosa o cartílago de la oreja prelaminado en fascia antebraquial para defectos Vranckx et al.35
traqueales
(b) Defecto hemilaringe Prefabricación Fascia antebrazo radial Colgajo fascial de antebrazo radial libre envuelto alrededor de tráquea superior que Delaere et al.36
es movido subsiguientemente para reconstrucción de hemilaringe Vranckx et al.35
Cuello
Contractura por quemadura Prefabricación Muslo Implantación de pedículo colocado subcutáneamente sobre un expansor tisular y Khouri et al.26
Antebrazo transferido subsiguientemente al cuello Pribaz et al.27
Tórax superior
Esófago
(a) Esófago cervical Prelaminación Antebrazo radial El colgajo de superficie cutánea de colgajo de antebrazo radial se enrolla en una Chen et al.37
luz durante la primera fase para permitir la curación de la línea de sutura; durante la
segunda fase, 2 semanas más tarde, se completa la transferencia microvascular
(b) Esófago entero Prelaminación Tensor de la fascia lata (TFL) El defecto más largo requiere colgajo TFL con luz cutánea prelaminada de la misma forma
Prefabricación y prelaminación
Pene
Ausencia secundaria a tumor o trauma Prelaminación Brazo lateral Prelaminación con tubo cutáneo para reconstrucción de neouretra con transferencia Young et al.38
Brazo radial subsiguiente de colgajo osteocutáneo cuando se utiliza peroné Capelouto et al.39
Peroné
11
105
Figura 11.1 Técnica de prefabricación del colgajo.
como un colgajo pediculado si está cerca del defecto o vía anas-

tomosis microvascular si la prefabricación se hace en un sitio
alejado (fig. 11.2). Un problema observado con frecuencia des-
pués de la transferencia del colgajo es la congestión venosa
transitoria. Puede estar causada por neovascularización del sis-
tema venoso de presión inferior, en comparación con el sistema
arterial de presión más alto del mismo pedículo. Ese problema
se puede mejorar de varias formas: todas las maniobras que
potencian la neovascularización, entre ellas retraso del colgajo,
prolongación del tiempo de maduración o aumento del área
de contacto entre el pedículo (por lo general en forma de un
colgajo fascial), evitando el plegado del colgajo o, si es posible,
Figura 11.2 Varios algoritmos para la prefabricación del colgajo. realizando una anastomosis venosa adicional con una vena
subcutánea nativa en el colgajo prefabricado, pueden ayudar a
una relación proporcional entre tamaño del pedículo y tasa de minimizar la congestión venosa del colgajo. Por último, recien-
neovascularización y de supervivencia posterior del colgajo.8 temente se ha descrito que el mayor retraso quirúrgico hasta las
Otro complemento útil es el uso de la expansión tisular.9 La 6-7 semanas de la implantación del pedículo y 2 semanas antes
expansión tisular y la fabricación del colgajo son ambos pro- de la transferencia del colgajo, minimizó la congestión venosa
cedimientos en dos fases y, por tanto, se complementan bien en esa serie.10
el uno al otro. El pedículo implantado se coloca directamente
debajo del tejido donante y encima del expansor. La expansión
puede comenzar ya al cabo de 1 semana y puede ser monitori- Ejemplos clínicos
zada mediante ecografía Doppler. La expansión puede ser tan Como ilustra la figura 11.2, la prefabricación del colgajo se
agresiva como lo permita la presencia continuada de la señal puede diseñar de cuatro formas básicas. Con planificación apro-
Doppler de un pedículo permeable y la observación clínica del piada, muchas veces es posible evitar la realización de anas-
color del colgajo. La expansión tisular cumple cuatro objetivos: tomosis microvasculares en dos contextos separados mediante
proporciona tejido abundante que facilita el cierre de la zona el uso de pedículos en lugares próximos, para fabricar un
donante después de la transferencia final; afina el colgajo de nuevo colgajo con características deseables. La elección de un
tejido donante, que es útil en la reconstrucción de cabeza y diseño se basa en dos preguntas: ¿qué es necesario? y ¿de qué
cuello; proporciona extensión mecánica que estimula la pro- se dispone? En los pacientes quemados, cuando se desea liberar
liferación de células endoteliales, aumentando así la tasa de la contractura y reconstruir la superficie facial, son necesarios
neovascularización; y también enfoca la dirección de la neovas- colgajos cutáneos. Sin embargo, en muchos de esos pacientes
cularización desde el pedículo implantado hacia el lado del no existen opciones locales debido a la extensión de la quema-
colgajo prefabricado. dura. Por tanto, se han usado colgajos cutáneos prefabricados a
distancia, especialmente en el muslo, basados en un pedículo
Transferencia del colgajo transpuesto localmente desde la rama descendente de los vasos
Durante la segunda fase de prefabricación del colgajo, este es circunflejos femorales laterales. La transferencia de tales colga-
transferido a su localización final basada en el suministro san- jos prefabricados a distancia se realiza después mediante anas-
106 guíneo axial recién adquirido. Eso se puede hacer localmente tomosis microvasculares (fig. 11.3).
Prefabricación y prelaminación 11
No todos los pacientes carecen de opciones locales; sin A veces es necesario reconstruir una superficie especializada:
embargo, lo que falta es un suministro sanguíneo axial para por ejemplo, un área con pelo de la cara. Aunque pueden exis-
permitir la transferencia segura del colgajo con pedículo. Se tir opciones locales para obtener buen emparejamiento super-
sabe que la piel supraclavicular proporciona buena igualdad ficial, no poseen un suministro sanguíneo fiable. También
de color y textura para muchas necesidades de reparación en aquí se puede usar la técnica de prefabricación para aportar
la cabeza y el cuello, pero carece de un suministro sanguíneo ese suministro de sangre. El paciente ilustrado en la figura 11.4
axial fiable y, por tanto, tiene potencial escaso de alcance y necesita reconstrucción de la piel de la mejilla y del bigote del
cobertura. El colgajo de fascia parietal temporal (FPT), con su labio después de una quemadura desfigurante sufrida varios
pedículo vascular temporal superficial, puede ser girado hacia años antes de la presentación. Aunque conserva suficiente pelo
abajo e implantado debajo de la piel supraclavicular, lo que lo del cuero cabelludo para servir como donante, la extensión
transforma en un colgajo axial capaz de cubrir un área grande de la quemadura con cicatrización subsiguiente evitaría una
cuando se transfiere con su pedículo implantado. En este caso transferencia fiable hasta la línea media de cualquier superficie
no se necesita anastomosis microvascular. portadora de pelo. El FPT no está disponible en este paciente
Figura 11.3 A, B. Vistas frontal y lateral de un hombre de 22 años con contractura intensa de cicatriz hipertrófica de quemadura en la mandíbula
y el cuello. C. Diseño de colgajo prefabricado sobre el muslo medial izquierdo. Muestra la vena safena que recorre la longitud del colgajo y la rama
descendente del pedículo vascular circunflejo femoral lateral, que será transpuesto en sentido medial (flecha). Se aplica tubo de politetrafluoroetileno
al pedículo proximal (rayado y marcado en amarillo). D. Colgajo prefabricado expandido a las 8 semanas, inmediatamente antes de la obtención. 107
(Continúa)
Figura 11.3 (Cont.) E. Resultado postoperatorio precoz; el colgajo es voluminoso, pero no existe congestión venosa gracias a que se anastomosó la
vena safena además de la rama descendente transferida de la arteria circunfleja femoral lateral y sus venas acompañantes. F. Resultado 12 meses más
tarde después de dos intervenciones de adelgazamiento.
debido a la quemadura. Para reconstrucción de la mejilla y el Técnica

bigote se anastomosa un colgajo fascial de antebrazo radial dis-
tante, junto con su pedículo, en los sistemas carotídeo externo Además de la piel, los materiales añadidos pueden ser tan diver-
y yugular, y se inserta sobre un expansor tisular debajo de una sos como cartílago, hueso, membrana productora de moco,12
región postauricular pilosa del cuero cabelludo. Ese colgajo injerto nervioso,13 lámina de queratinocitos cultivados14 o
piloso recién axializado es transpuesto 8 semanas más tarde tejidos obtenidos mediante procedimientos de bioingenie-
para reconstruir el área del bigote y la barba del paciente. ría.15 La expansión tisular también puede interpretar un papel
Las posibilidades basadas en prefabricación del colgajo son importante en muchos casos de prelaminación de colgajos,
interminables y se han descrito muchas combinaciones de sobre todo cuando se desea una superficie grande, por ejemplo
pedículos vasculares trasplantados, tejidos donantes y lugares durante la reconstrucción de tapizados intraorales mucosos.
geográficos para cubrir diversas necesidades clínicas. Esta téc-
nica es especialmente poderosa en la reconstrucción de tejidos Maduración del colgajo
especializados, como áreas pilosas y nervios (en casos de injer- Gracias a que el suministro sanguíneo no es manipulado, el
tos nerviosos vascularizados),11 donde los métodos convencio- tiempo requerido para la maduración de un colgajo prelami-
nales resultan con frecuencia inadecuados. nado es más corto que el necesario para un colgajo prefabri-
cado,3 generalmente de 2-4 semanas. A primera vista esa cifra es
razonable puesto que representa un período de tiempo similar
Prelaminación del colgajo al que tarda en prender de forma total cualquier injerto com-
puesto, mientras que en un colgajo prefabricado la neovascula-
Concepto rización ha de producirse en una dimensión de tejido mucho
más grande y a veces con más grosor.
La palabra «laminación» significa unión de láminas finas. En
cirugía reparadora se ha acuñado el término prelaminación del Transferencia del colgajo
colgajo para describir un proceso en dos fases. La primera fase Puesto que la disposición en capas de las estructuras tiene lugar
conlleva adición de capas diferentes en un territorio vascular en un territorio vascular establecido, la congestión venosa no
axial, dejando pasar tiempo para que los tejidos maduren antes suele plantear problemas en un colgajo prelaminado al contra-
de ser transferidos. Durante la segunda fase las capas lamina- rio que en el colgajo prefabricado. Sin embargo, todos los col-
das son transferidas al defecto como una estructura compuesta gajos, incluyendo los prelaminados, desarrollan edema después
basada en el suministro sanguíneo axial original. Como con de la transferencia y existe cicatrización aumentada en la inter-
cualquier injerto compuesto, esas capas pequeñas tienen que fase de curación de cada tejido. Cuando se intenta reconstruir
ser suficientemente finas o pequeñas para que prendan. La estructuras tridimensionales complejas, las múltiples capas con
prelaminación de las capas en una zona diferente antes de su cicatrización y fuerzas de contracción en cada interfase pueden
transferencia pretende aumentar las probabilidad de que dichas conducir a distorsión y pérdida del contorno del colgajo. Por
capas curen, se estabilicen y asuman las estructuras y las formas esa causa el resultado inicial es con frecuencia subóptimo y en
deseadas al hacer la construcción en un lecho vascular fiable en general son necesarias varias revisiones.
vez de in situ, donde los factores causantes de complicaciones
pueden ser numerosos. Eso tiene importancia particular para la
Ejemplos clínicos
reconstrucción de unidades funcionales que deberán ser trans-
feridas a ambientes locales complejos, donde los fallos estruc- El antebrazo sigue siendo una zona preferida para prelami-
turales pueden causar complicaciones graves, por ejemplo la nación de colgajos no óseos, debido a su accesibilidad fácil,
108 conveniencia para el paciente y disponibilidad de un pedículo
neouretra en el periné y el neoesófago en el mediastino.
Figura 11.4 A. Varón de 59 años con cicatrices de quemaduras extensas en la frente, la órbita derecha y los labios superior e inferior, reparada con
injerto cutáneo de grosor parcial en el momento de la lesión inicial, que necesita reparación superficial facial y reconstrucción del mostacho y la barba
para igualar con el lado opuesto. B. La plantilla ilustra el área con necesidad de reconstrucción; el área rayada indica la zona de piel del bigote y la barba
que requiere vello. C. Diseño y orientación de colgajo escapular para reconstrucción de la frente y la órbita derecha. D. Colgajo fascial de antebrazo radial
para prefabricar el colgajo destinado a los labios y la mejilla.
(Continúa)
109
Figura 11.4 (Cont.) E. Colgajo libre escapular para el defecto de la frente y la órbita,
con colgajo de fascia de antebrazo radial vascularizado, tunelado debajo del cuero
cabelludo y depositado sobre un extensor de tejido. F. Ocho semanas más tarde, el
colgajo prefabricado está preparado para transferencia y se planea revisión adicio-
nal de la cicatriz en la mejilla derecha. G. La disección intraoperatoria del colgajo
prefabricado elevado se basa en sus pedículos implantados. H. Postoperatorio precoz.
I, J. Nueve meses más tarde el colgajo prefabricado muestra buen crecimiento de
110
pelo.
vascular fiable pero prescindible (generalmente el sistema de anastomosis durante la segunda fase del procedimiento y
radial pero en ocasiones el cubital, que proporciona el benefi- buena igualdad de color cutáneo. Los inconvenientes también
cio de ser menos velludo). Entre las demás zonas se incluyen son significativos y comprenden el hecho de que la fase de pre-
las regiones subescapular y peronea, donde las estructuras óseas paración puede ser socialmente difícil con presencia de defor-
locales pueden ser incorporadas en el colgajo prelaminado para midades obvias. Si se dispone de una zona donante adecuada
reconstrucción mandibular, maxilar o incluso peniana. local, claramente representa la mejor opción. La figura 11.5
Si se prelamina un colgajo dentro de la región de la cabeza ilustra un ejemplo de prelaminación tisular local sin necesidad
y el cuello, sólo es necesaria una transferencia de pedículo para de microanastomosis; se ha elevado un colgajo de frente para
insertar el colgajo compuesto. Sin embargo, si se prelamina en reconstrucción nasal, se han prelaminado colgajos submen-
el antebrazo o en otro lugar distante, la transferencia requiere tonianos bilaterales con injertos cutáneos de grosor completo
una anastomosis microvascular. La prelaminación local puede para cobertura intraoral y se utiliza un colgajo de Abbé para
conllevar un colgajo de piel de la frente basado en los vasos reconstrucción del labio superior.
supratrocleares o supraorbitarios, el FPT basado en los La prelaminación distante, aunque necesita transferencia
vasos temporales superficiales o el colgajo de piel submento- microvascular y en general carece de buena igualdad de color,
niano basado en las ramas de la arteria facial. Las ventajas de tiene el atractivo de ser poco conspicua, ofrecer capacidad
la prelaminación en la cabeza y el cuello incluyen no necesidad de inserción en cualquier componente local si es necesario
Figura 11.5 A. Varón de 18 años con defectos muy extensos del labio superior, la mejilla y la nariz secundarios a noma. B, C. El expansor tisular con
injerto cutáneo de grosor completo será colocado en el área submentoniana debajo del músculo cutáneo del cuello y el vientre anterior del músculo
111
digástrico. D. La vista lateral a las 4 semanas muestra expansión de las áreas submentoniana y frontal.
(Continúa)
Figura 11.5 (Cont.) E. La vista intraoperatoria muestra el diseño de los colgajos compuestos submentonianos prelaminados derecho e izquierdo,
cada uno de ellos basado en la rama submentoniana de la arteria facial y que contienen también músculo cutáneo del cuello inervado. F. El expansor
tisular ha sido eliminado y el colgajo submentoniano izquierdo está elevado y muestra el tejido cutáneo cicatrizado sobre la cara interna del colgajo
prelaminado. G. Reconstrucción nasal con colgajo local vuelto para injertos de tapizado y cartílago que proporcionan soporte, y colgajo de frente
elevado y preparado para proporcionar cobertura externa de la nariz; además se han colocado los dos colgajos submentonianos prelaminados y se
112
planea el colgajo de Abbé para reconstrucción de la parte central del labio superior. H, I. Vistas frontal y lateral 6 semanas más tarde.
(hueso, cartílago y otros tejidos especializados) y propor- preguntas más importantes son siempre: ¿qué se necesita? y
cionar mayor libertad de desplazamiento con un pedículo ¿de qué se dispone? La figura 11.6 muestra un paciente que
flexible. Aunque la elección de la zona para prelaminación necesita una reconstrucción total de la nariz y las mejillas
del colgajo debe tener en cuenta todos esos factores, las después de la resección de una malformación arteriovenosa.
Figura 11.6 A. Varón de 34 años con malformación arteriovenosa (MAV)

extensa de la nariz y la mejilla. B. Se ha marcado el plan para un colgajo
prelaminado en la frente para eventual reconstrucción de la nariz y las
mejillas. C. Injerto cutáneo colocado sobre la superficie inferior del colgajo
de antebrazo radial para proporcionar tapizado nasal. D. Cartílago costal
tallado antes de la inserción dentro de la capa del colgajo del antebrazo.
E. Resultado intraoperatorio después de la inserción del injerto de
cartílago costal; injertos adicionales de cartílago y de piel para
reconstrucción de los orificios nasales.
113
(Continúa)
Figura 11.6 (Cont.) F. Defecto intraoperatorio después de la escisión de la MAV. G. Cinco

semanas más tarde, el colgajo prelaminado ha sido obtenido y transferido a la cara. H. Resultado
provisional después de una revisión en la que el componente de mejilla del colgajo preliminado
fue extirpado y se realizó el avance de la mejilla. I. Seis meses más tarde, un colgajo de frente
expandido fue transpuesto para proporcionar cobertura nasal estética; se obtienen soporte y
114 tapizado nasal adicional mediante colgajos vueltos locales e injertos de cartílago. J. Resultado a
largo plazo.
Se prelaminó un colgajo en el antebrazo, en la distribución ambas y las dos pueden ser mutuamente complementarias.
de la arteria radial, con un injerto de cartílago tallado como La prelaminación puede añadir prácticamente cualquier cosa
soporte, antes de la transferencia en bloque al defecto de la a donde exista un buen suministro sanguíneo axial y la prefa-
nariz y las mejillas. bricación puede aportar un suministro sanguíneo axial a casi
De forma tradicional, los colgajos prelaminados se usan cualquier lugar del cuerpo. Las dos técnicas incluso pueden ser
para reparar defectos faciales centrales16 y ciertos órganos con combinadas cuando existen ciertas necesidades complejas de
un grado significativo de estructura tridimensional, como el reconstrucción.
pene y el esófago. Los defectos extensos no asequibles a colga- La prefabricación y la prelaminación también pueden servir
jos locales requieren con frecuencia reconstrucción de múlti- como un conducto a través del que los productos de la inge-
ples capas para proporcionar entramado, tapizado y volumen niería tisular y las tecnologías de células madre embrionarias
tisular que permitan refinamientos futuros. El objetivo de la son aplicados a la reconstrucción de defectos de la cabeza y el
prelaminación del colgajo no es proporcionar una solución en cuello. Los tejidos sintetizados in vitro con mejor igualdad de
un paso; simplemente suministra soporte tisular y volumen al estructura, color, textura y función pueden ser prelaminados
área para hacer posibles otras revisiones reparadoras. a una zona que ya ha sido prefabricado. La prefabricación de
un sistema de matriz bioabsorbible puede crear un entramado
bien perfundido al que se puedan prelaminar subunidades
Conclusión más numerosas y más grandes. Conforme mejore nuestro
conocimiento de las técnicas, aumentará la amplitud de su
La prefabricación y la prelaminación del colgajo ofrecen estra- uso. Los problemas difíciles que solían desconcertar incluso a
tegias sofisticadas para necesidades de reparación complicadas, los mejores cirujanos reparadores quizás dejen de parecernos
que no pueden resolverse con métodos convencionales. La tan imposibles, y las expectaciones de los pacientes quizás se
tabla 11.1 proporciona una revisión extensa de las aplicaciones eleven también hasta ese nivel. Esto representa el comienzo de
clínicas de esas dos técnicas. Existen diferencias claras entre una nueva era en cirugía reparadora.
Bibliografía
1. Shen TY. Microvascular flaps for reconstruction of complex 19. Costa H, Cunha C, Guimaraes
transplantation of prefabricated free pediatric soft tissue defects. Paper I, Comba S, Malta A, Lopes A.
thigh flap letter]. Plast Reconstr Surg presented at the Plastic Surgery Prefabricated flaps for the head and
1982; 69: 568. International Symposium, Eilat, neck: a preliminary report. Br J Plast
2. Pribaz JJ, Fine NA. Prelamination: Israel, March 2005. Surg 1993; 46(3): 223–227.
defining the prefabricated flap: a 11. Saray A, Teoman Tellioglu A, Altinok 20. Baudet J. Reconstruction of the face.
case report and review. Microsurgery G. Prefabrication of a free peripheral Paper presented at the 4th European
1994; 15: 618–623. nerve graft following implantation on Course in Plastic Surgery, Glasgow,
3. Pribaz JJ, Fine NA. Prefabricated and an arteriovenous pedicle. J Reconstr 1990.
prelaminated flaps for head and neck Microsurg 2002; 18: 281–288. 21. Hyakusoku H, Okubo M, Umeda
reconstruction. Clin Plast Surg 2001; 12. Miyawaki T, Degner D, Jackson T, Fumiiri M. A prefabricated
28: 261–271. IT et al. Easy tissue expansion of hair-bearing island flap for lip
4. Haws MJ, Erdman D, Bayati S, Brown prelaminated mucosa-lined flaps reconstruction. Br J Plast Surg 1987;
RE, Russell RC. Basic fibroblast for cheek reconstruction in a canine 40(1): 37–39.
growth factor induced angiogenesis model. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 22. Pribaz JJ, Guo L. Flap prefabrication
and prefabricated flap survival. J 1978–1985. and prelamination in head and neck
Reconstr Microsurg 2001; 17: 39–42. 13. Rath T, Tairych GV, Frey M, Lang S, reconstruction. Semin Plast Surg
5. Li QF, Reis ED, Zhang WX, Silver L, Millesi W, Glaser C. Neuromucosal 2003; 17: 351–362.
Fallon JT, Weinberg H. Accelerated prelaminated flaps for reconstruction 23. Martin D, Pascal JF, Baudet J et al.
flap prefabrication with vascular of intraoral lining defects after radical The submental island flap: a new
endothelial growth factor. J Reconstr tumor resection. Plast Reconstr Surg donor site. Anatomy and clinical
Microsurg 2000; 16: 45–49. 1999; 103: 821–828. applications as a free or pedicled
6. Ko CY, Shaw WW. Durability of 14. Lauer G, Schimming R, Gellrich NC, flap. Plast Reconstr Surg 1993; 92(5):
prefabricated versus normal random Schmelzeisen R. Prelaminating the 867–873.
flaps against a bacterial challenge. Plast fascial radial forearm flap by using 24. Faltaous AA, Yetman RJ. The
Reconstr Surg 1997; 99: 372–377. tissue-engineered mucosa: improvement submental artery flap: an anatomic
7. Maitz PKM, Pribaz JJ, Duffy of donor and recipient sites. Plast study. Plast Reconstr Surg 1996;
FJ et al. The value of the delay Reconstr Surg 2001; 108: 1564–1572. 97(1): 56–60.
phenomenon in flap prefabrication: 15. Ting V, Sims CD, Brecht LE et al. 25. Kim JJ. Submental artery perforator
an experimental study in rabbits. Br J In vitro prefabrication of human flap. In: Blondeel PN, Morris SF,
Plast Surg 1994; 47: 149–154. cartilage shapes using fibrin glue and Hallock GG, Neligan PC (eds)
8. Tark KC, Shaw WW. The human chondrocytes. Ann Plast Surg Perforator flaps – anatomy,
revascularization interface in flap 1998; 40: 413–420. technique, and clinical application,
prefabrication: a quantitative 16. Pribaz JJ, Weiss DD, Mulliken JB, vol 1. QMP, St Louis, 2006:
and morphologic study of the Eriksson E. Prelaminated free flap 161–180.
relationship between carrier size and reconstruction of complex central 26. Khouri RK, Ozbek MR, Hruza GJ,
surviving area. J Reconstr Microsurg facial defects. Plast Reconstr Surg Young VL. Facial reconstruction with
1996; 12: 325–330. 1999; 104: 357–365. prefabricated induced expanded
9. Maitz PKM, Pribaz JJ, Hergrueter CA. 17. Pribaz JJ, Falco N. Nasal (PIE) supraclavicular skin flaps.
Impact of tissue expansion on flap reconstruction with auricular Plast Reconstr Surg 1995; 95(6):
prefabrication: an experimental study microvascular transplant. Ann Plast 1007–1015.
in rabbits. Microsurgery 1996; 17: Surg 1993; 31 (4): 289–297. 27. Pribaz JJ, Fine N, Orgill DP. Flap
35–40. 18. Gilles H. A new free graft applied to prefabrication in the head and neck:
10. Margulis A, Licekson M, Tzur T et al. the reconstruction of nostril. Br J Surg a 10-year experience. Plast Reconstr 115
Prefabricated and pedicled expanded 1942; 30: 305. Surg 1999; 103(3): 808–820.
28. Rath T, Millesi W, Millesi-Schobel flap for bony and soft-tissue 36. Delaere PR, Hardillo J, Hermans
G, Lang S. Mucosal prelamination reconstruction in maxillofacial R, Van Den Hof B. Prefabrication
of a radial forearm flap for intraoral defects – a new method. Plast of composite tissue for improved
reconstruction. J Reconstr Microsurg Reconstr Surg 1996; 98(3): 542–552. tracheal reconstruction. Ann Otol
1997; 13(7): 507–513. 33. Rohner D, Bucher P, Kunz C, Rhinol Laryngol 2001; 110(9):
29. Carls FR, Jackson IT, Behl AK, Lebeda Hammer B, Schenk RK, Prein J. 849–860.
R, Webster H. Prefabrication of Treatment of severe atrophy of the 37. Chen HC, Kuo YR, Hwang TL,
mucosa-lined flaps: a preliminary maxilla with the prefabricated free Chen HH, Chang CH, Tang YB.
study in the pig model. Plast Reconstr vascularized fibula flap. Clin Oral Microvascular prefabricated free skin
Surg 1998; 101(4): 1022–1028. Implants Res 2002; 13(1): 44–52. flaps for esophageal reconstruction
30. Chiarini L, De Santis G, Bedogni A, 34. Orringer JS, Shaw WW, Borud LJ, in difficult patients. Ann Thorac Surg
Nocini PF. Lining the mouth floor Freymiller EG, Wang SA, Markowitz 1999; 67(4): 911–916.
with prelaminated fascio-mucosal BL. Total mandibular and lower lip 38. Young VL, Khouri RK, Lee GW,
free flaps: clinical experience. reconstruction with a prefabricated Nemecek JA. Advances in total
Microsurgery 2002; 22(5): 177–186. osteocutaneous free flap. Plast phalloplasty and urethroplasty with
31. Hirase Y, Valauri FA, Buncke HJ. Reconstr Surg 1999; 104(3): microvascular free flaps. Clin Plast
An experimental model for ear 793–797. Surg 1992; 19(4): 927–938.
reconstruction with moulded 35. Vranckx JJ, Delaere P, Vanderpoorten 39. Capelouto CC, Orgill DP, Loughlin
perichondrial flaps: a preliminary V. Prefabrication and prelamination KR. Complete phalloplasty with
report. Br J Plast Surg 1989; 42(2): procedures for larynx and tracheal a prelaminated osteocutaneous
223–227. reconstruction. Paper presented at fibula flap. J Urol 1997; 158(6):
32. Holle J, Vinzenz K, Wuringer E, WSRM, Buenos Aires, 2005, and 2238–2239.
Kulenkampff KJ, Saidi M. The EURAPS, Istanbul, 2006.
prefabricated combined scapula
116
P art e E
Consejos técnicos
Capítulo 12
Evitación de complicaciones
Jeremy L. Wilson, Andrew N. Morritt y Wayne A. Morrison
Introducción Las respuestas a esas preguntas se pueden analizar bajo tres

encabezamientos:
Nos hemos sentido muy orgullosos al ser elegidos entre tantos • Fracaso de la planificación
colaboradores de prestigio internacional para escribir un capítulo • Fracaso de la ejecución
sobre «Complicaciones de la microcirugía». ¿Cómo supieron los • Fracaso del cuidado postoperatorio.
directores que teníamos mucha experiencia? Nos gustaría hacer
el mismo alarde que un prestigioso maestro de cirugía al que le
pidieron que hablase sobre las complicaciones y comenzó afir- Fracaso de la planificación (tabla 12.1)
mando: «Soy una autoridad en complicaciones: una vez vi una».
Desgraciadamente, el buen juicio procede de la experiencia y la En retrospectiva, los colgajos que evolucionan bien son aquellos
experiencia procede del mal juicio. Al menos, nosotros estamos realizados con familiaridad confortable, sin cambio de planes, sin
cualificados en lo que se refiere a la experiencia. necesidad imprevista de injertos venosos, acceso fácil para repara-
El fracaso del colgajo libre representa una experiencia traumá- ción microvascular, vasos receptores grandes y arteria con buen flujo
tica para el paciente y también para el cirujano, y plantea en pri- anterógrado. El sitio de la anastomosis se puede cerrar sin tensión.
mer lugar una autoevaluación de la conveniencia de la operación. El paciente permanece templado, bien hidratado y relajado después
No sólo ha fracasado la reconstrucción sino que ahora tenemos de la operación; el colgajo puede ser bien visualizado, mantenido
una cicatriz en la zona donante: dos anomalías en lugar de una. templado y monitorizado por personal experto. A la inversa, los
Quizás también las cicatrices visibles en el miembro por injertos resultados serán relativamente impredecibles en presencia de indeci-
venosos, las secuelas del salvamento intentado por el cirujano des- sión, demasiados consejeros y falta general de objetivo.
esperado y los hematomas de una anticoagulación temeraria. La
incredulidad de los familiares inquisitivos, la confianza destrozada
y la amarga decepción. La duda de sí mismo, las recriminaciones:
Paciente
«¿Qué más debería haber tenido en cuenta para realizar esta ope- Se pueden evitar muchas complicaciones si se asegura que todos
ración? ¿El mal estado de los tejidos, el ayudante, el anestesista, la los pacientes son sometidos a evaluación clínica concienzuda
enfermera, la monitorización o sólo un buen cirujano con mala antes de formular el plan de actuación. Hoy día se consiguen con-
suerte?» «¿Por qué estoy haciendo microcirugía? ¿Para qué lo nece- sistentemente buenos resultados de la transferencia y reimplan-
sito? ¿Por qué me he metido en este lío? ¿Con quién puede com- tación de tejidos libres en pacientes con factores que antes eran
partirlo? ¿Dónde está la sosa cáustica? ¿Por dónde se va al río?» considerados de alto riesgo, siempre que esos factores sean identi-
Tabla 12.1 Falta de planificación preoperatoria (resumen)

Aptitud para la anestesia
Edad, coagulopatía, salud general, posición prolongada
Elección deficiente del colgajo donante
Características inapropiadas: tamaño, color, textura, grosor
Acceso: impide la resección simultánea y la preparación de la zona receptora y la disección de la zona donante
Pedículo demasiado corto
Predispone a complicaciones postoperatorias, por ejemplo, cierre torácico estrecho (colgajo de dorsal ancho) → problemas respiratorios, disección
estrecha de abdomen y pelvis (DIEP) → trombosis venosa profunda
Vasos receptores
Acceso: demasiado profundo, demasiado alejado, necesidad de injertos venosos
Daño: cicatriz, edema, traumatismo, infección, radiación
Cronología de la cirugía
Demasiado temprana: planificación y/o preparación del paciente inadecuadas
Demasiado tardía: espera excesiva antes de cobertura de la herida

ficados en la fase de planificación y se tomen medidas apropiadas han demostrado diferencia significativa de la permeabilidad vascu-
para reducir su impacto. En una revisión prospectiva multicéntrica lar, la supervivencia del colgajo o la tasa de reoperación en sujetos
de colgajos libres realizados a lo largo de un período de 6 meses, fumadores comparados con no fumadores. Tiene interés señalar
con participación de 493 colgajos y 23 unidades, entre ellas la que los colgajos libres perforantes pueden diferir de las transfe-
nuestra, emergieron varios factores como importantes para la rencias de tejido libres tradicionales, en cuanto a que las tasas de
evolución.1 En conjunto se produjo una tasa de fracasos del 4,1% reoperación y las complicaciones anastomóticas parecen ser más
y los únicos factores con influencia adversa sobre la superviven- altas en los fumadores que en los no fumadores.11 Nosotros reco-
cia fueron el campo irradiado y el uso de colgajos musculares con mendamos que los fumadores sometidos a reparación electiva
injertos cutáneos. La tasa de trombosis postoperatoria con necesi- dejen de fumar por lo menos 2 semanas antes de la intervención,
dad de reexploración fue del 10%, más alta en áreas con heridas y que sigan sin fumar al menos 2 meses después de ella. Hemos
crónicas y cuando se emplearon injertos venosos. tenido varios casos anecdóticos de espasmo arterial irreversible de
dedos y de colgajos como consecuencia directa del tabaquismo.
Aptitud para la anestesia
Como en toda cirugía mayor, la situación cardíaca y respirato- Defecto
ria debe ser apropiada antes de elegir un caso microquirúrgico. Sitio y causa
Se deberán tolerar posturas incómodas prolongadas, que pue-
den modificar la elección del colgajo donante y la extensión de No se ha demostrado que el sitio del defecto reparado tenga
la operación. Se debe buscar en especial una historia personal influencia significativa sobre la supervivencia o las complicacio-
o familiar de trombosis durante el cribado preoperatorio, y nes microvasculares en cirugía de colgajo libre. En particular, la
se prestará atención a la anticoagulación preoperatoria en los transferencia de tejido libre a defectos de la extremidad inferior
casos habituales. Nosotros ordenamos 5.000 unidades de hepa- no parece acompañarse de una incidencia más alta de compli-
rina subcutánea con la premedicación. caciones que otros sitios.1 De modo similar, los resultados no
parecen depender de la anomalía que requirió reconstrucción,
Edad como traumatismo, herida crónica, osteomielitis, malformación
congénita, quemadura, cáncer u otros procesos.1 En lo que res-
La edad en sí misma no es una contraindicación para la cirugía pecta al traumatismo, ese concepto no está de acuerdo con los
microvascular. Varios estudios han demostrado falta de diferen- informes de Godina12 y de Byrd et al.13, quienes demostraron
cia en la supervivencia del colgajo libre al evaluar los extremos de forma convincente que las complicaciones eran mayores y
de edad.1-8 Los pacientes pediátricos obtienen tasas excelentes la supervivencia del colgajo menor cuando los colgajos libres
de supervivencia del colgajo libre, con muy pocas complicacio- se transferían a heridas complicadas de las piernas después de
nes no quirúrgicas y sin complicaciones aparentes relaciona- la primera semana desde la lesión. De forma empírica, si exis-
das con el crecimiento en la zona donante o en la receptora.2 ten vascularización deficiente del lecho del defecto, daño por
Aunque se han observado tasas excelentes de supervivencia del irradiación, infección o tumor residual, aunque el componente
colgajo libre en pacientes con edad avanzada, el cirujano debe microvascular del procedimiento pueda considerarse un éxito, es
tener en cuenta la tasa más alta de complicaciones no quirúrgi- más alta la probabilidad de complicaciones no microvasculares
cas y la mortalidad potencial en pacientes de ese grupo de edad y, por tanto, la no consecución de los objetivos de la operación.
sometidos a transferencia de tejido libre. En una serie6 la morta-
lidad llegó al 5,4% en el grupo de edad comprendido entre 60 Dimensiones
y 69 años con procesos médicos preoperatorios significativos,
El cirujano debe anticipar cambios probables en las dimensio-
mientras que en otras series, aunque las complicaciones médi-
nes del defecto; por ejemplo, después de liberar las contracturas
cas fueron comunes, la mortalidad resultó mucho menor.1-4,6
de la herida, colocar las articulaciones adyacentes en los extre-
mos del arco de movimiento funcional y extirpar la patología
Enfermedad sistémica
residual o los márgenes cutáneos retraídos. Cuando se reparan
Los pacientes diabéticos no parecen experimentar una inci- defectos superficiales sobre superficies convexas, como el cuero
dencia más alta de trombosis y/o fracaso del colgajo libre.1 De cabelludo, el talón o un miembro, o cuando se emplean colga-
modo similar, la obesidad no parece guardar relación con tasas jos miocutáneos y el músculo subyacente debe ser acomodado,
altas de fracaso del colgajo libre, aunque la incidencia de hema- es necesario incluir un área mayor de piel para compensar el
toma o hemorragia parece ser más elevada.1 aumento de circunferencia. El tamaño de la piel se puede hacer
muy deficiente una vez que aparece la hinchazón postope-
Tabaquismo ratoria. La necesidad de liberación postoperatoria de suturas
La influencia del tabaquismo sobre el resultado de la cirugía apretadas de un colgajo libre puede conducir a exposición del
microvascular es un tema discutido. Se acepta el efecto perjudicial lecho no injertable y constituir una penosa consecuencia del
de la nicotina sobre el flujo sanguíneo cutáneo y la curación de las diseño incompetente con necesidad de más cobertura mediante
heridas7. Chang y Buncke comunicaron un efecto muy perjudicial colgajo. Puede ser preferible aceptar intencionadamente una
del tabaco en el resultado de la cirugía de reimplantación, y afir- segunda operación para reducir el tejido superfluo una vez
maron que podía esperarse pérdida de los reimplantes del 80% de resuelta la tumefacción. Además, el cirujano debe asegurar
los pacientes que fumaron durante el período comprendido entre que el colgajo elegido tiene volumen adecuado para obliterar
2 meses antes y 2 meses después de la intervención quirúrgica.9 el espacio muerto y no para simplemente permitir el cierre de
Nuestra experiencia no apoya esa tasa de supervivencia baja. la herida. En la reconstrucción mamaria, el tamaño del colgajo
El efecto del tabaco sobre los resultados de la transferencia de puede ser deliberadamente menor que el lado opuesto en anti-
tejidos es menos claro. Aunque numerosos estudios experimen- cipación de una reducción secundaria en ese lado.
tales han relacionado el consumo de cigarrillos con retraso de la
curación de la anastomosis microvascular y con fracaso del col- Colgajo donante
gajo libre, nosotros encontramos reducción significativa del flujo
sanguíneo sin disminución de la permeabilidad anastomótica Zona
microvascular en modelos animales después de la administración La elección de la zona donante del colgajo está determinada por
118 de nicotina.10 Además, un número de estudios clínicos grandes no el defecto en lo que respecta a tamaño, contorno, grosor, color,
Evitación de complicaciones 12
función, etc., pero esa elección puede influenciar el resultado en Vasos receptores
términos de tasas de fracaso del colgajo y trombosis de la anasto-
El éxito de la cirugía de colgajo libre radica en la cirugía de los
mosis.14 Los colgajos libres de ingle parecen tener tasas de fra-
vasos receptores. La mayoría de los factores conocidos que pre-
caso más altas que otros colgajos libres cutáneos elevados sobre
dicen el éxito de la cirugía microvascular guardan relación con
pedículos de calibre más grande. De modo similar, se ha obser-
los vasos receptores.
vado que los colgajos de recto y miocutáneo de recto transversal
del abdomen (MRTA) se asocian a incidencia reducida de reti- Acceso
rada y fracaso en comparación con los colgajos de otras zonas Los vasos receptores pueden ser normales y de buen calibre,
donantes, aunque parece que tal asociación no es significativa. pero a menos que resulten accesibles para la anastomosis
microvascular, preparan el escenario para una cascada de erro-
Composición res técnicos que explican la mayoría de los fracasos de los col-
La composición de las transferencias tisulares libres influencia el gajos libres. La elección de los vasos receptores debe tener en
resultado en ciertas situaciones. Khouri et al. identificaron el uso cuenta el acceso: no colocados a profundidad excesiva y en la
de un colgajo de músculo con piel injertada como un indicador proximidad del defecto para poder evaluar los injertos venosos.
significativo de fracaso del colgajo libre.1 El fracaso del colgajo más Vasos dañados
alto con esas transferencias parece ser secundario a menor capaci- Los vasos irradiados, arrancados, edematosos, cicatriciales o
dad para detectar la trombosis postoperatoria, y no a una tasa de en un campo inflamado conducen a incidencia aumentada de
trombosis vascular más alta per se. Los colgajos musculares y mus- trombosis de la anastomosis y fracaso del colgajo libre. Se ha
culocutáneos han sido preferidos tradicionalmente a los colgajos demostrado experimentalmente que la microanastomosis con
fasciocutáneos para cobertura de heridas con infección crónica. vasos dentro de campos irradiados se asocia a tasas de permeabi-
Se demostró que los colgajos musculocutáneos se asociaban con lidad deficientes y a una incidencia alta de complicaciones del
oxigenación mejorada en el espacio de la herida contaminada y colgajo.17 Khouri et al. demostraron clínicamente que la recons-
mayor reducción subsiguiente de los recuentos bacterianos a lo trucción de una zona receptora irradiada era un indicador signi-
largo del tiempo, en comparación con los colgajos fasciocutá- ficativo de fracaso del colgajo libre.1 De modo similar, los vasos
neos.15 Sin embargo, Machens et al., que examinaron las conexio- inflamados, cicatriciales y desgarrados conducen a permeabili-
nes vasculares al lecho receptor 10 años después de la transferencia dad más deficiente.12,18 Mitchell demostró histológicamente en
del colgajo muscular al miembro inferior utilizando el Doppler un modelo de arrancamiento en ratones que la patología arterial
y el aclaramiento de hidrógeno, encontraron que sólo cuando se significativa se extendía hasta a 4 cm desde el punto de rotura, a
había producido una complicación vascular solucionable en el pesar de la ausencia de anomalías detectables bajo el microsco-
momento de la transferencia, en otras palabras un estímulo angio- pio operatorio.18 En contraste, la lesión venosa no se extendía
génico añadido, ocurrió invasión significativa en el lecho receptor de forma significativa más allá del lugar de la rotura. En arterias
para permitir la independencia vascular respecto al pedículo.16 humanas y de mono arrancadas se observaron también lesiones
circunferenciales significativas de la íntima y la media, que se
Longitud y calibre del pedículo extendían a muchos centímetros desde el sitio de la rotura.
El fracaso de los colgajos libres es más frecuente cuando se emplean Cuando se deben usar vasos dañados o irradiados, es impor-
colgajos con pedículos de menor diámetro. De hecho, el aumento tante minimizar la movilización y la disección de los vasos recepto-
de las tasas de éxito de los colgajos libres observado durante los res, emplear desbridamiento cuidadoso de los extremos vasculares
últimos 25 años se puede atribuir en gran parte al desarrollo de y microsuturar desde el interior hacia el exterior para prevenir la
trasferencias de tejidos libres con pedículos de mayor longitud y separación de la íntima. Nosotros administramos de forma siste-
diámetro que los de los colgajos descritos primero, como el colgajo mática heparina tópica (10.000 unidades en 100 ml de solución
de ingle libre. Cabría argumentar que la cirugía microvascular de salina normal) y una dosis de heparina sistémica (5.000 uni
colgajo libre no hubiese tenido futuro a largo plazo de no ser por el dades i.v.) durante la fase de pinzamiento y anastomosis para pre-
descubrimiento de los colgajos de dorsal ancho y de arteria radial, venir la trombosis en tales circunstancias. En algunos casos serán
que trasladaron el éxito de la anastomosis desde el dominio del necesarios injertos venosos para anastomosar los vasos del colgajo
virtuoso profesional hasta el hombre común. La longitud del pedí- con los receptores fuera de la zona de lesión, pero el injerto venoso
culo es importante para facilitar el acceso correcto y la orientación añade sus propios riesgos y complicaciones intrínsecas.
de las pinzas, de modo que la anastomosis microvascular se pueda Número de anastomosis venosas
hacer con exactitud. La longitud extra del pedículo permitirá elevar
Desde un punto de vista ideal se deben considerar dos anasto-
los vasos pinzados fuera de las cavidades y permitirá la orientación
mosis venosas para transferencia tisular y al menos dos para
de las pinzas más cómoda para el operador.
las reimplantaciones digitales siempre que sean posibles, en
un intento de reducir la pérdida de colgajos, pero esa cifra no

Morbilidad de la zona donante suele resultar práctica. Tal concepto fue apoyado por Khouri,
La cirugía de colgajo se basa en «robar a Pedro para pagar a quien observó una tasa de fracaso significativamente más alta
Pablo», y el arte radica en lograr un equilibrio apropiado. El riesgo cuando sólo se reparaba una vena (4,3%), en comparación
de complicaciones de la zona donante varía con factores del con dos venas (0%), si se excluían del estudio los colgajos que
paciente y con la zona y la composición del colgajo elevado. Las necesitaron injertos venosos.1 Rara vez, sin embargo, es prác-
complicaciones se favorecen cuando los colgajos son disecados tico emplear dos venas receptoras muy juntas; de modo similar,
con el paciente en posición no convencional; por ejemplo, obten- quizás no se disponga de dos venas en el colgajo.
ción de un colgajo de dorsal ancho con el paciente en decúbito
supino o de un colgajo de muslo anterolateral con el paciente en
decúbito lateral. En esos casos pueden cambiar de forma intensa
Cronología
las marcas de los vasos perforantes y los tabiques de tejido conec- Las complicaciones del colgajo, como la trombosis y el fracaso,
tivo, y se debe tener la mayor precaución al planear los colgajos y así como la osteomielitis y los tiempos de hospitalización,
anticipar los pedículos. La poca familiaridad conduce con facili- aumentan de forma significativa cuando la cobertura con col-
dad a errores. Los colgajos libres individuales se asocian a compli- gajo se retrasa en casos de traumatismo de la extremidad inferior.
caciones específicas, que no se estudiarán aquí. Godina12 halló mejores resultados cuando se obtuvo cobertura 119
de tejidos blandos precoz y estable de fracturas tibiales abiertas

Tabla 12.2 Falta de ejecución: intraoperatoria (resumen)
mediante transferencias tisulares libres. De modo similar, Byrd et
al.13 demostraron que las complicaciones empeoraban cuando la Cirujano
cobertura de fracturas tibiales abiertas se retrasaba hasta la fase
Disciplinado, metódico
subaguda de curación y contaminación de la herida. Es probable
que los resultados adversos guarden relación con vasos recepto- Experiencia
res patológicos durante ese período de tiempo desfavorable. Anestesia
Temperatura: quirófano templado, mantas calefactoras
Fracaso de la ejecución (tabla 12.2) Humedad: hidratado; PVC, hematócrito
Feliz: ansiolíticos
Cirujano Vasos
La reimplantación y la cirugía de colgajos son un ejercicio militar, Receptores
un juego en equipo con un director fuerte designado. Un estudio l Disección traumática
de tiempo y movimiento que, en ausencia de supervisión, puede l Acceso inadecuado
degradarse hacia el movimiento browniano, con desplazamien- l Flujo anterógrado deficiente
tos erráticos aleatorios de ayudantes no supervisados, y aficiona- l Desigualdad de tamaño
dos compitiendo por una parte del espectáculo microquirúrgico. Donantes

Un teatro del absurdo: «Déjame hacer esto», «Me toca hacer una l Demasiado corto
anastomosis vascular», «Déjame participar en esto», «Estoy can- l Tensión
sado de esta operación», «¿No esperarás que me pase 8 h sos- l Giros y acodamientos
teniendo un retractor, verdad?». Las horas pasan, los turnos de

Técnica de anastomosis
aburridos anestesistas y enfermeras vienen y van, y la propiedad
y la responsabilidad del paciente se hacen cada vez más diluidas. Acceso vascular demasiado profundo
El paciente pierde líquidos y se enfría con la exposición, aparece La orientación de las pinzas evita la visualización de las luces
el espasmo vascular y se pone en marcha una espiral descen-
Resección de los vasos dañados
dente que conduce al desastre. El cirujano debe tomar el control
completo, asignar tareas, supervisar la disección simultánea de Daño por la sutura e inclusión de la pared posterior
las zonas donante y receptora, tener en cuenta constantemente el Injerto venoso
paso del tiempo como un enemigo y actuar de modo firme pero
cuidadoso y con objetivo. La persistencia y la determinación son Se debe evitar si es posible debido a tasa de fracaso aumentada
virtudes necesarias para el microcirujano. Y también la capaci- Trombosis
dad de abandonar por el bien del paciente. No todos los colga- Arterial
jos funcionarán y no se deben añadir horas inútiles dedicadas de
modo primario a satisfacer el ego del cirujano. Venosa
PVC, presión venosa central.

Experiencia del cirujano
Un determinante fundamental del éxito o el fracaso en la trans-
ferencia de tejidos es la experiencia del cirujano. La experiencia de la anestesia general y la pérdida intraoperatoria de líquidos
técnica acumulada por el cirujano fue identificada como el fac- se debe prevenir mediante sustitución adecuada de líquidos. La
tor más crítico para la mejoría de la tasa de éxito de los colgajos anemia se debe evitar con sangre, y persiste el debate respecto al
libres observada en nueve microcirujanos al comparar sus pri- hematócrito ideal para el flujo microvascular. Se tendrá en cuenta,
meros resultados con los más recientes.19 sin embargo, que importa más el espasmo de los vasos grandes
que el de la microvascularización. El hematócrito bajo puede
Complicaciones anestésicas beneficiar el flujo microvascular mientras que un hematócrito más
Batchelor (comunicación personal) resumió la esencia de una alto puede aliviar o prevenir el espasmo. Los fármacos inótropos
buena anestesia microquirúrgica con la frase «el paciente debe deben ser condenados a causa de la vasoconstricción indeseable.
permanecer templado, hidratado y feliz». Tales pacientes se La anestesia prolongada puede conducir a problemas car-
muestran vasodilatados, repletos de líquidos y relajados, facto- diorrespiratorios. La cirugía prolongada aumenta los riesgos de
res destinados a evitar el espasmo. La vasoconstricción periférica presión y se debe prestar atención especial a la prevención de
como consecuencia de hipotermia, hipotensión, anemia o ansie- la neuropraxia. En casos extremos se ha descrito síndrome de
dad es muy indeseable durante la operación y se debe hacer compartimento, sobre todo en la posición de litotomía.20
todo lo posible para evitarla. El flujo anterógrado deficiente La trombosis de venas profundas (TVP) y la embolia pulmonar
desde el vaso receptor conduce a confusión de la interpretación. son espadas de Damocles de la cirugía prolongada, y la anticoagu-
¿Experimenta el vaso espasmo o está dañado y es inadecuado lación preventiva ha de sopesarse frente al riesgo de hemorragia y
para su uso? Después de la anastomosis microvascular, ¿la falta de hematoma. Nosotros administramos 5.000 unidades de hepa-
de perfusión del colgajo se debe a flujo anterógrado inadecuado rina sódica por vía subcutánea con la premedicación, y después de
desde el vaso receptor, trombosis de la anastomosis o un pro- la operación continuamos con dosis para prevención de la TVP.
blema intrínseco de perfusión del colgajo? ¿Se debe a daño de la
vascularización del colgajo durante la disección, espasmo dentro Preparación de los vasos
del colgajo, ausencia de reflujo, hipotensión o sólo a anemia en
un paciente pálido? ¿Existe hiperactividad simpática por dolor o Vaso receptor
ansiedad, o a consecuencia de todo lo anterior? Como ya se ha dicho, el flujo anterógrado deficiente debe alertar
La anestesia altera los mecanismos termorreguladores normales al cirujano sobre la posibilidad de daño vascular o espasmo. La
y para prevenir la hipotermia se debe elevar la temperatura del qui- movilización excesiva y la disección ruda son causas importan-
120
rófano, usar una manta calefactora y templar los líquidos intrave- tes de ese daño, sobre todo de lesiones en sitios de ramas late-
nosos antes de su administración. La hipotensión a consecuencia rales fijas. La disección debe ser obsesivamente suave y regulada
Figura 12.2 El acodamiento se puede deber a la diferencia de longitud

entre los pedículos.
Figura 12.1 Corte circunferencial para prevenir la separación de la

íntima y la media. Figura 12.3 La reparación terminolateral es aconsejable cuando existe
un desequilibrio de tamaño superior a 3:1.
lo justo para permitir el acceso adecuado que permita el pinza- El pedículo del colgajo debe ser comprobado en forma ade-
miento y la elevación en el campo de la anastomosis. Los vasos cuada para asegurar la ausencia de giros o acodamientos. La lista
deben ser inspeccionados en busca de desgarros evidentes, per- de comprobación verbal durante el procedimiento debe incluir
foraciones, hematomas, disección de la íntima, coágulos y detri- «¿flujo anterógrado normal, no acodamiento ni giro, no tensión,
tos intraluminales, placas ateromatosas y esclerosis. El desgarro se pueden visualizar ambas luces durante la anastomosis?».
de los puntos es un signo de daño vascular. Al resecar vasos con
separación continua de la íntima y la media, es útil «soldar» las Desigualdad de tamaño
capas cortándolas juntas de forma circunferencial, con una hoja
de las tijeras dentro de la luz y la otra fuera. De ese modo las Cuando existe un desequilibrio de tamaño entre los vasos
capas de la pared son «machacadas juntas» al cortar circunfe- donantes y receptores caben varias posibilidades. Un desequili-
rencialmente el extremo del vaso (fig. 12.1). Existe tendencia a brio de tamaño inferior a 3:1 se puede controlar mediante dilata-
subestimar la extensión de la lesión vascular, sobre todo en las ción suave del vaso más pequeño y reparación terminoterminal
lesiones por arrancamiento. Se deben evitar la hidrodilación directa. Para los desequilibrios de mayor magnitud, la reparación
innecesaria y la instrumentación. El cirujano debe asegurar que terminolateral del vaso más grande en el lado del más pequeño
las pinzas empleadas son de tamaño, forma y presión de cierre proporciona la anastomosis más fiable21 (fig. 12.3).
apropiados. La irrigación frecuente con solución salina hepari-
nizada templada previene la desecación de los vasos expuestos y Técnica de la anastomosis
es otra medida para prevenir la pérdida endotelial.
La mayoría de los fracasos técnicos se deben a que los princi-
pios básicos han sido comprometidos a favor del tiempo. La
Tensión y torsión del pedículo técnica básica no se debe aprender en la sala de operaciones
Una anastomosis vascular libre de tensión es imperativa para sino en el laboratorio de animales. La experiencia y la sabiduría
el éxito de la reparación. La tensión se debe evaluar después de maduran en los pacientes. Un ayudante experto puede antici-
tomar decisiones sobre desbridamiento final de la herida, abla- par las dificultades y compensarlas mostrando la luz mediante
ción tumoral, acortamiento y fijación del esqueleto, posición rotación temporal de las pinzas en el eje correcto. La clave del
articular e inserción del colgajo. Antes de la anastomosis es nece- éxito de la anastomosis es visualizar los puntos de entrada
sario inspeccionar con cuidado cada vaso receptor y donante y salida de la aguja en cada sutura. Si una anastomosis parece
para signos de tensión, acodamiento o compresión. Esas causas difícil, quiere decir que algo va mal y que no se debe insistir.
de oclusión vascular son con frecuencia dinámicas y posturales, El eje de los vasos en las pinzas no es paralelo al operador o
y es necesario tener en cuenta las posiciones que asumirán prono está en el plano horizontal. Así pues, la aguja no puede ser
bablemente el paciente y la parte durante el período postope- paralela al eje de los vasos, las luces no se pueden visualizar
ratorio temprano, antes de tomar decisiones finales respecto a al mismo tiempo y el operador no ve el punto de entrada de
la longitud y la posición de los vasos proximales y distales de la sutura. Es necesario invertir más tiempo en la movilización
la reparación. Las longitudes de los vasos del colgajo se deben de los vasos, la rotación del microscopio, cambiar la posi-
emparejar con las de los receptores. Si una arteria receptora ha ción de la silla o del miembro, situarse en el lado opuesto del
sido resecada con una longitud más corta que la vena, las longi- microscopio, elevar un lado de las pinzas para levantarlas al
tudes de los vasos del colgajo se deben ajustar igual para evitar plano horizontal durante el paso de la sutura, separar las pin- 121
la redundancia y el acodamiento del vaso más largo (fig. 12.2). zas del aspirador lleno de sangre, etc.
La pared vascular experimenta daño durante cada penetra- deficiente con eliminación del colgajo donante antes de que los
ción de la aguja y la sutura, y las agujas más grandes y las sutu- vasos receptores estén por completo preparados; no comproba-
ras oblicuas originan desgarros endoteliales mayores. Se deben ción de la perfusión del colgajo antes de eliminarlo para excluir
evitar las punciones múltiples con la aguja. Es preferible acep- la posibilidad de espasmo o daño del pedículo dentro del col-
tar el asiento ligeramente desplazado de una sutura, en vez de gajo; necesidad de recoger injertos venosos debido a que el pedí-
intentar ajustes que originan punciones repetidas de la pared culo del colgajo no alcanza los vasos receptores; o permitir que
íntima. El número de suturas empleadas en la anastomosis debe el paciente desarrolle enfriamiento y depleción de líquidos. Una
ser justo suficiente para evitar la hemorragia excesiva. Las distan- vez ocurrida la «ausencia de reflujo», nuestra experiencia sugiere
cias desiguales entre suturas conducen a hendiduras endotelia- que la administración i.v. de estreptocinasa o urocinasa propor-
les, distorsión, constricción y colgajos de íntima expuestos. Las ciona la mejor probabilidad de salvamento del colgajo.
suturas anudadas sueltas pueden exponer elementos subendote- Se cree que la fisiopatología subyacente guarda relación con
liales al torrente sanguíneo y permitir hemorragia anastomótica tumefacción del endotelio vascular, agregación plaquetaria
excesiva y formación subsiguiente de tapones de plaquetas. Las y fuga de líquido intravascular hacia el espacio intersticial. Se
suturas demasiado numerosas o apretadas también pueden pro- puede tratar con fármacos fibrinolíticos o con antiinflamatorios
vocar necrosis endotelial. Se ha demostrado experimentalmente no esteroideos (AINE).
que la irrigación repetida de las luces con solución salina hepa-
rinizada favorece la permeabilidad vascular.
Aunque otros autores han publicado resultados que no
Fracaso del cuidado postoperatorio (tabla 12.3)
muestran diferencias de la evolución con técnicas distintas de
los puntos sueltos, como puntos continuos, acopladores o gra- Monitorización
padoras anastomóticas microvasculares o diversas técnicas de
manguitos, nosotros creemos que la técnica de sutura interrum- Nuestros colgajos son sometidos a vigilancia clínica por personal
pida simple sigue siendo la técnica de referencia para la anasto- de enfermería experto cada media hora durante las primeras 24 h,
mosis microvascular. Godina observó una tasa de fracaso más cada hora durante las 24 h siguientes y después cada 4 h. Los pará-
alta con la anastomosis terminoterminal que con la terminola- metros observados comúnmente comprenden color del colgajo,
teral,22 pero eso no coincide con nuestra experiencia ni con lo turgencia del tejido y retorno capilar. La vigilancia se facilita con
comunicado en la revisión de Khouri.1 un medidor de temperatura autoadhesivo que se aplica al colgajo
con un control en la piel normal adyacente. Una diferencia de
Injerto vascular 2 °C entre las dos lecturas indica compromiso vascular. Los colga-
jos enterrados son vigilados mediante Doppler, aunque es posible
Los injertos venosos se deben evitar siempre que sea posible el desarrollo de obstrucción venosa mientras todavía existe pulso
mediante planificación preoperatoria apropiada, ya que se aso- arterial. Se pueden utilizar de forma temporal ventanas de islotes
cian a incremento significativo de las tasas de fracaso de los col- de piel expuesta en el colgajo para vigilar los colgajos cutáneos
gajos libres.1 También se asocian a incidencia significativamente enterrados, pero eso no es posible para los colgajos musculares.
más alta de hematoma/hemorragia. Se discute si esas complica- Los colgajos yeyunales pueden ser diseñados con segmentos vas-
ciones están causadas por los injertos en sí mismos o si, más cularizados separados visibles externamente a través de la piel del
probablemente, representan la manifestación de un problema cuello. Puede ser difícil vigilar los colgajos musculares abiertos,
más profundo como planificación deficiente y utilización de sobre todo si se han aplicado injertos cutáneos. En esos casos se
vasos receptores inapropiados. Zeeman et al. demostraron expe- puede conservar el nervio del músculo, y su pinzamiento causará
rimentalmente que el pinzamiento repetido de injertos veno- contracción del músculo siempre que permanezca vascularizado
sos usados para reparar arterias arrancadas, era seguro durante (P. Callan, comunicación personal).
hasta 30 min sin riesgo aumentado de trombosis.23 Es importante evitar el vendaje circunferencial de los miem-
bros o las cintas de traqueostomía alrededor del cuello para los
Trombosis intraoperatoria colgajos de cabeza y cuello, y contar con exposición total del col-
La trombosis intraoperatoria ocurre en alrededor del 8% de los
casos de colgajos libres, y es más frecuente cuando se emplean Tabla 12.3 Falta de cuidado postoperatorio (resumen)
colgajos musculares con piel injertada y/o injertos venosos. La
Monitorización
identificación de trombosis intraoperatoria no se asocia a una
incidencia más alta de pérdida del colgajo.1 Personal inexperto
Colgajo completo no visible
Lesión por reperfusión de la isquemia Sondas de monitores mal colocadas
y fenómeno de ausencia de reflujo
Doppler de vasos equivocados
La lesión por reperfusión ocurre después del restablecimiento de
Reconocimiento tardío de la trombosis: como arriba
la circulación de un colgajo.24,25 Los radicales libres se acumulan
cuando el colgajo es desvascularizado y causan daño de las célu- Excluir compresión: cierre de piel apretado; hematoma
las endoteliales, tumefacción endotelial y permeabilidad capilar Reexploración en quirófano
aumentada cuando se restablece el flujo de sangre. La piel y los
Fracaso del colgajo
tejidos subcutáneos son relativamente tolerantes a la isquemia y
sobreviven a un tiempo de isquemia templada de hasta 6 h o más, Secuelas tardías y/o complicaciones
con tiempo de isquemia fría todavía más largo. El músculo tolera Respiratorias
mucho menos la isquemia y desarrolla cambios irreversibles a las
Trombosis venosa profunda
3 h de isquemia templada. El intestino es muy poco tolerante.
El fenómeno de ausencia de reflujo se caracteriza por falta de Infección de la herida
perfusión tisular a pesar de irrigación arterial en apariencia ade- Cosmesis
cuada, pero no existe drenaje venoso. La mayoría de los casos de
122 Dolor
«ausencia de reflujo» intraoperatorios reflejan la planificación
gajo completo; de ese modo se podrá detectar un posible hema- tes sometidos a cirugía de colgajo libre, nosotros encontramos
toma o el cambio de color del borde. El colgajo puede ser cubierto aumento altamente significativo de la incidencia de hematoma
entre los momentos de observación con toallas templadas. Noso- en los pacientes tratados con heparina de peso molecular bajo
tros no tenemos experiencia con sistemas de monitorización durante el período perioperatorio (S. Jones et al., en preparación).
sofisticados y caros, como el láser o el Doppler implantable, pero Procuramos obtener una diuresis superior a 30 ml/h en los adul-
creemos que la observación clínica proporciona en general un tos. Existen informes en la literatura sobre complicaciones graves
método fiable y sensible para detectar los problemas postoperato- relacionadas con el dextrano,28,29 aunque son raras en la práctica.
rios del colgajo. La identificación precoz de esos problemas hará Por tanto, los pacientes deben ser mantenidos templados y sin
posible una tasa de salvamento de colgajo muy alta. dolor durante el postoperatorio para evitar la vasoconstricción.
Compromiso vascular Complicaciones tardías

Las transferencias de tejido libre son con frecuencia operaciones
La gran mayoría de las complicaciones vasculares de la cirugía
largas realizadas en pacientes con neoplasias malignas, trauma-
con colgajos libres se manifiestan durante las primeras 12-24 h,
tismos o malformaciones congénitas y riesgo de una amplia
y el fracaso microvascular después de ese período es raro. Las
variedad de complicaciones generales (tabla 12.4). El cierre
trombosis comienzan probablemente como un acontecimiento
apretado y doloroso de la herida torácica después del colgajo
intraoperatorio pero no se detectan hasta más tarde. Muchas
del dorsal ancho predispone a las complicaciones respiratorias,
veces, cuando la calidad de la circulación es sospechosa a la
y un colgajo del muslo anterior puede ser más apropiado para
conclusión del caso, intervienen la esperanza y la negación. Si
los pacientes ancianos y enfermos.
usted piensa que un colgajo puede estar muerto, lo más pro-
La cirugía prolongada significa que la TVP y la embolia
bable es que lo esté realmente y que lleve muerto bastante
pulmonar son riesgos inevitables. Ciertas zonas donantes con-
tiempo. Por tanto, el salvamento del colgajo no deja lugar para
tribuyen más al riesgo. El colgajo libre de músculo recto abdo-
la obstinación o la creencia en milagros.
minal basado en la arteria epigástrica inferior y el colgajo libre
La palidez postoperatoria del colgajo se debe interpretar como
de arteria ilíaca circunfleja profunda requieren disección de sus
trombosis arterial hasta que se demuestre otra cosa. El corazón
pedículos vasculares hasta los vasos ilíacos externos. Es bien
desfallece. La insuficiencia arterial se puede deber a hipotensión,
conocida la asociación entre cirugía pélvica y riesgo aumentado
vasoespasmo, compresión externa o trombosis. Una conclusión
de TVP. Además, con el colgajo MRTA libre, el riesgo de TVP
distinta de la trombosis se debe probablemente a racionaliza-
aumenta cuando se realiza una abdominoplastia muy apretada,
ción. La temperatura del colgajo libre se puede medir con un
que puede ser dolorosa y requerir flexión de la cadera después
monitor de superficie y si es normal se considera improbable
de la operación con retraso consiguiente de la movilización.
un problema arterial. El suministro de sangre arterial también
Por tanto, todos los adultos sometidos a transferencia de tejido
se puede evaluar a la cabecera de la cama si se pincha el colgajo
libre deben recibir profilaxis contra la TVP, de acuerdo con las
con una aguja o se frota el borde desnudo de la herida con una
normas locales. En nuestra práctica, los pacientes reciben hepa-
gasa. Esas maniobras deben provocar hemorragia con sangre de
rina de peso molecular bajo postoperatoria diaria y medias de
color rojo brillante. La monitorización Doppler sobre el curso
compresión gradual.
del pedículo puede detectar un pulso. Otras causas de palidez
postoperatoria del pedículo incluyen hipotensión generalizada,
anemia y náuseas (como parte de una respuesta vasovagal). La Tabla 12.4 Complicaciones generales de la cirugía prolongada
piel de algunos colgajos libres (p. ej., colgajo de ingle) es nor-
Cardiovasculares
malmente pálida, lo que puede causar confusión en la interpreta-
ción de un colgajo pálido. Una técnica útil para detectar retorno Hipotensión
capilar sutil en colgajos pálidos consiste en presionar el colgajo Sobrecarga de líquido y edema pulmonar
con el extremo del mango de la pinza arterial mantenida plana
contra la piel. La visualización del relleno capilar es más fácil a la Infarto de miocardio
luz con sombras. Hay situaciones en las que el cirujano no puede Respiratorias
convencerse de que la circulación es adecuada, y la mejor estrate- Atelectasia
gia en esos casos es devolver el paciente al quirófano.
La congestión del colgajo en el postoperatorio implica obs- Bronconeumonía
trucción venosa hasta que no se demuestre otra cosa. Las causas Edema pulmonar
incluyen trombosis venosa, giro o acodamiento del pedículo
Genitourinarias
o compresión externa por tejidos adyacentes o hematoma. La
hemorragia excesiva por el borde del colgajo, y en especial el Retención de orina

hematoma precoz, deben sugerir compromiso del drenaje Infección del tracto urinario
venoso. La sangre está buscando rutas alternativas por las que
Gastrointestinal
escapar. La trombosis venosa es letal con más rapidez que la
obstrucción arterial y necesita rescate urgente.26 Aunque la Úlcera de estrés
mayoría de las series comunican que la oclusión venosa es la Vasculares
causa más común de compromiso vascular, según nuestra expe-
Anemia
riencia el bloqueo arterial es más frecuente.
Antes administrábamos de forma sistemática dextrano 40 Coagulopatía
durante los primeros 4 días del postoperatorio, pero en la actua- Trombosis de venas profundas/embolia pulmonar
lidad no empleamos ningún fármaco reológico excepto la pro-
Hipotermia
filaxis habitual contra la TVP, a menos que haya existido algún
problema de revascularización durante la operación o cuando Piel
se sabe que los vasos receptores están dañados. La heparina y la Úlcera por presión
cirugía de colgajo libre conllevan riesgo de hematoma.27 En un
Neuropraxia 123
ensayo controlado aleatorizado doble ciego sobre 88 pacien-
Bibliografía
1. Khouri RK, Cooley BC, Kunselman 11. Hamdi M, Weiler-Mithoff EM, 20. Neagle CE, Schaffer JL, Heppenstall
AR et al. A prospective study of Webster MH. Deep inferior RB. Compartment syndrome
microvascular free-flap surgery and epigastric perforator flap in breast complicating prolonged use of the
outcome. Plast Reconstr Surg 1998; reconstruction: experience with the lithotomy position. Surgery 1991; 110
102 (3): 711–721. first 50 flaps. Plast Reconstr Surg (3): 566–569.
2. Canales F, Lineaweaver WC, Furnas 1999; 103(1): 86–95. 21. Hamilton S. Size mismatch in vessel
H et al. Microvascular tissue transfer 12. Godina M. Early microsurgical repair. VI International Society of
in paediatric patients: analysis of 106 reconstruction of complex trauma of Reconstructive Surgery, Melbourne,
cases. Br J Plast Surg 1991; 44(6): the extremities. Plast Reconstr Surg 1981.
423–427. 1986; 78(3): 285–292. 22. Godina M. Preferential use of end-to-
3. Shestak KC, Jones NF. Microsurgical 13. Byrd HS, Spicer TE, Cierney G 3rd. side arterial anastomoses in free flap
free-tissue transfer in the elderly Management of open tibial fractures. transfers. Plast Reconstr Surg 1979;
patient. Plast Reconstr Surg 1991; 88 Plast Reconstr Surg 1985; 76(5): 64(5): 673–682.
(2): 259–263. 719–730. 23. Zeeman BJ, Morrison WA, O’Brien
4. MacLeod AM, Cleland H. Free flaps 14. Kroll SS, Schusterman MA, Reece GP BM. Effect of stasis on the patency of
in the aged and infirm. Med J Aust et al. Choice of flap and incidence of microvenous grafts in avulsed rabbit
1994; 160 (11): 679–681. free flap success. Plast Reconstr Surg femoral vessels. Br J Plast Surg 1985;
5. Serletti JM, Higgins JP, Moran S et al. 1996; 98(3): 459–463. 38(4): 556–560.
Factors affecting outcome in free- 15. Gosain A, Chang N, Mathes S et al. 24. May JW Jr, Chait LA, O’Brien BM
tissue transfer in the elderly. Plast A study of the relationship between et al. The no-reflow phenomenon in
Reconstr Surg 2000; 106(1): 66–70. blood flow and bacterial inoculation experimental free flaps. Plast Reconstr
6. Ozkan O, Ozgentas HE, Islamoglu in musculocutaneous and Surg 1978; 61(2): 256–267.
K, Boztug N, Bigat Z, Dikici MB. fasciocutaneous flaps. Plast Reconstr 25. Kerrigan CL, Stotland MA. Ischemia
Experiences with microsurgical Surg 1990; 86(6): 1152–1162: reperfusion injury: a review.
tissue transfers in elderly patients. discussion 1163. Microsurgery 1993; 14(3): 165–175.
Microsurgery 2005; 25 (5): 16. Machens HG, Mailander P, Pasel 26. Angel MF, Mellow CG, Knight KR
390–395. J et al. Flap perfusion after free et al. Secondary ischemia time in
7. Coskunfirat OK, Chen HC, Spanio S, musculocutaneous tissue transfer: rodents: contrasting complete pedicle
Tang YB. The safety of microvascular the impact of postoperative interruption with venous obstruction.
free tissue transfer in the elderly complications. Plast Reconstr Surg Plast Reconstr Surg 1990; 85(5):
population. Plast Reconstr Surg 2005; 2000; 105(7): 2395–2399. 789–793; discussion 794–795.
115(3): 771–775. 17. Tan E, O’Brien BM, Brennen M. 27. Kroll SS, Miller MJ, Reece GP et al.
8. O’Brien BM, Morrison WA, Ishida Free flap transfer in rabbits using Anticoagulants and hematomas in
H et al. Free flap transfers with irradiated recipient vessels. Br J Plast free flap surgery. Plast Reconstr Surg
microvascular anastomoses. Br J Plast Surg 1978; 31(2): 121–123. 1995; 96(3): 643–657.
Surg 1974; 27(3): 220–230. 18. Mitchell GM, Frykman GK, Morrison 28. Ljungstrom KG, Renck H, Strandberg
9. Chang LD, Buncke G, Slezak S WA, O’Brien BM. The nature and K et al. Adverse reactions to dextran
et al. Cigarette smoking, plastic extent of histopathologic injury in in Sweden 1970–1979. Acta Chir
surgery, and microsurgery. J Reconstr human avulsed arteries and veins and Scand 1983; 149(3): 253–262.
Microsurg 1996; 12(7): 467–474. in experimentally avulsed monkey 29. Kato A, Yonemura K, Matsushima H
10. Rao VK, Morrison WA, O’Brien arteries. Plast Reconstr Surg 1986; 78 et al. Complication of oliguric acute
BM. Effect of nicotine on blood (6): 801–810. renal failure in patients treated with
flow and patency of experimental 19. Khouri RK. Free flap surgery. The low-molecular weight dextran. Ren
microvascular anastomosis. Ann second decade. Clin Plast Surg 1992; Fail 2001; 23(5): 679–684.
Plast Surg 1983; 11(3): 206–209. 19(4): 757–761.
124
P art e E
Consejos técnicos
Capítulo 13
Reexploración del colgajo
Antón H. Schwabegger
Introducción 3. Exclusión de problemas relacionados con efectos externos

(compresión por vendajes, postura, etc.).
4. Decisión definida sobre la intervención quirúrgica
A pesar de nuestros mejores esfuerzos en microcirugía repa-
imperativa.
radora, el compromiso del colgajo constituye una realidad;
plantea un reto técnico y, quizás más importante, psicológico 5. Información al paciente y a la familia del problema y de la
tanto al paciente como al cirujano. Con experiencia se com- necesidad de intervención quirúrgica.
prende el verdadero valor de la reexploración del colgajo 6. Obtención del consentimiento para la operación, lo que
como un paso necesario en el proceso de reparación, que se incluye informar al paciente sobre las posibilidades de
debe encarar de una forma profesional sin permitir que el necesidad de otros colgajos, injertos venosos, injertos de piel
cansancio, la emoción y el orgullo interfieran en la toma de u obtención de tejido local, y de que quizás sean necesarias
decisiones y los aspectos técnicos de la ejecución del procedi- más de una operación para completar la reparación.
miento. Es irónico el hecho de que las enseñanzas obtenidas 7. Informar al personal de la sala de operaciones de la
con la reexploración acaben proporcionando una disminu- necesidad de un quirófano, microscopio, anestesiólogo
ción de las reexploraciones en el futuro, debido a que con y personal auxiliar para proceder a la reexploración y a
ese procedimiento comprendemos los aspectos técnicos que los eventuales pasos secundarios para la reparación. (El
dificultan la supervivencia del colgajo. Tal hecho permite equipo debe ser informado de la posibilidad de pérdida
«aprender de nuestros errores» en un sentido académico, y final del colgajo y de que quizás sea necesario sustituirlo
proporciona guías y algoritmos capaces de mejorar el cuidado por otro nuevo o por una operación alternativa).
del paciente. 8. Optimización de la situación médica y el estado
La reexploración del colgajo se debe abordar con la actitud hemodinámico del paciente.
de «echemos un vistazo para ver cómo van las cosas», en lugar 9. Obtención de los estudios preoperatorios necesarios,
de cómo «esto es un desastre que deberé resolver bajo la mirada incluyendo discusión de vías o tratamientos alternativos
desaprobadora de todo el mundo, incluyendo el paciente y su con el fin de evitar el traumatismo quirúrgico continuado
familia». Durante el procedimiento de reparación inicial, noso- y el aumento de la morbididad general del paciente.
tros adoptamos la actitud de ofrecer a cada paciente sometido a 10. Preparación de la sangre y de otros productos que puedan
cirugía de colgajo toda nuestra capacidad y hacer frente a las posi- ser necesarios (depende de la situación médica del
bles consecuencias. Si sabemos que no hemos cometido errores paciente y del momento de la reexploración).
en ningún paso de la cirugía, nos sentiremos confortables con 11. Preparación y transporte oportunos del paciente.
lo que hemos realizado y podremos enfrentarnos con las conse- 12. Si el cirujano que realiza la reexploración es distinto del que
cuencias. Aunque ideal para el paciente, el objetivo no es el «éxito hizo el colgajo inicial, resulta necesaria la comunicación
del colgajo» sino una reparación completa del defecto presente; sobre el problema existente, puesto que un microcirujano
por tanto, nuestra misión es completar la reparación, lo que en experimentado suele tener una sospecha intuitiva sobre
ocasiones requiere el paso de reexplorar el colgajo. lo que podría haber ido mal durante la cirugía inicial, y
La finalidad de este capítulo es examinar las causas de com- proporcionar así información valiosa para la reexploración.
promiso del colgajo, proporcionar un algoritmo para la toma
13. Intervención operatoria: exploración, diagnóstico,
de decisiones y describir un proceso paso a paso para completar
solución.
el procedimiento.
Si se ejecuta en el momento oportuno y de acuerdo con un
algoritmo paso a paso, el salvamento del colgajo se puede
Toma de decisiones en caso de compromiso conseguir con cerca de un 100% de éxito. Este capítulo se
del colgajo (fig. 13.1) centra en el paso 13 del proceso. Véase también el capítulo 15,
dedicado al tratamiento del fracaso del colgajo.
Para el éxito de la reexploración del colgajo y para su supervi-

vencia última son esenciales el reconocimiento y la admisión Etiología del compromiso de colgajo
a tiempo de la existencia de un problema, y la iniciación del relacionada con el momento en que ocurre
proceso que se completará a lo largo de varios pasos.
1. Reconocimiento de la existencia de un problema. La toma de decisiones para la reexploración del colgajo se
2. Diagnóstico del problema. puede dividir en cuatro secciones de acuerdo con el momento

Figura 13.1 Toma de decisiones en la vigilancia del colgajo cutáneo.
en que se hace necesaria la intervención. Véase la figura 13.1 no se detecta flujo de entrada al colgajo después de varios minu-
para una guía y revisión breve de la reexploración. tos (y/o no existe flujo de salida por las venas), se debe ins-
peccionar inmediatamente el vaso anastomosado en busca de
Compromiso intraoperatorio: inmediatamente acodamiento, compresión, giro o torsión a lo largo de su curso
después de completar las anastomosis y/o la presencia de trombo reciente. Se aplican pasos simila-
res para un colgajo que experimenta alteración súbita del flujo
El colgajo es inspeccionado inmediatamente después de com- durante el cierre de la herida después de lo que parece ser buena
126 pletar las anastomosis en busca de signos de perfusión. Cuando perfusión inicial. Si eso ocurre después de la colocación de las
Reexploración del colgajo 13
puede anticipar el compromiso de la perfusión al soltar las
suturas (v. fig. 13.2).
• Se optimizan la presión arterial del paciente y el estado
de líquido intravascular (v. «Hipovascularización debida a
factores sistémicos» más adelante).
En este momento se puede identificar una razón para el com-

promiso de la perfusión del colgajo. En caso contrario se aconseja
repetir los pasos básicos del examen, uno por uno. Más adelante
se deben comprobar también otras posibles causas para compro-
miso del pedículo, como pinzas microvasculares olvidadas.
Si la repetición de la prueba de ordeño en este punto revela
todavía anastomosis permeables y ausencia de espasmo, y si se
excluyen todas las causas «externas» mencionadas de compro-
miso de la perfusión, será necesario abrir las anastomosis para
inspección con el microscopio. Incluso un trombo pequeño en
el sitio de la anastomosis puede ser suficiente para comprome-
ter la perfusión del colgajo debido a un efecto «estenosante»,
mientras que la prueba de ordeño sugerirá todavía permeabili-
dad de la anastomosis. Después se tiene que hacer una resección
anular de la anastomosis afectada para extirpar la causa (p. ej.,
lesión de la íntima) de la formación de trombos. La resección
anular tiene que ser realizada en el vaso no afecto para evitar la
Figura 13.2 Compresión vascular por edema del músculo, controlado desigualdad de la longitud vascular. En caso de desigualdad de
mediante liberación de suturas. la longitud vascular y falta de longitud del vaso acompañante,
el vaso afecto debe ser puenteado con un injerto de vena.
Si después de otros 10 min de espera, mientras se com-
suturas durante la inserción o el cierre, se liberan esas suturas prueban otra vez todas las causas potenciales mencionadas
(fig. 13.2). Si la perfusión sigue siendo cuestionable se explora anteriormente, sigue sin existir perfusión, se debe considerar la
el pedículo en busca de acodamiento, compresión (por un cie- posibilidad de anomalías anatómicas ocasionales de los vasos
rre apretado, un túnel tisular estrecho que contiene el pedículo receptores. Si no se puede obtener información fiable sobre el
o un hematoma), giro o torsión y/o formación de trombo. estado de los vasos receptores (p. ej., mediante angiografía), la
Para excluir razones externas de perfusión baja se debe com- alteración anatómica, posquirúrgica o postraumática a lo largo
probar que todos los torniquetes (en las extremidades) están del curso del vaso receptor puede ser responsable de los pro-
desinflados y suficientemente flojos para permitir la perfusión blemas de flujo de entrada o de drenaje venoso.
normal del miembro. Mientras que el flujo de salida arterial del vaso receptor y
Después de descartar las causas mencionadas anteriormente, se la arteria suministradora de sangre se puede comprobar con
procede a un período de espera de 7-10 min. Durante ese tiempo: facilidad antes de hacer la anastomosis, la verificación de la
capacidad y las propiedades del drenaje venoso a través de la
• Se evita cualquier manipulación de los vasos sin una razón vena receptora es dificultosa, hasta que se liberan las micropin-
particular, ya que puede ser causa de daño innecesario con zas después de completar las anastomosis arterial y venosa (v.
aumento de la probabilidad de formación de trombo en capítulo 9 sobre técnica de microanastomosis).
el sitio de la anastomosis. Se puede usar este tiempo para En este momento, si se asume la presencia de problemas de
cerrar el defecto de la zona donante o como descanso breve la entrada arterial o el drenaje venoso proximales al sitio de la
antes de la revisión laboriosa que quizás sea necesaria. anastomosis, es necesario reabrir la anastomosis e insertar un
• Los cirujanos jóvenes muestran impaciencia casi siempre y microcatéter en el vaso receptor, para descartar cualquier obli-
tienden a manipular los vasos demasiado y excesivamente teración o estenosis. Si es posible verificarlo, se debe cambiar
pronto después de soltar las pinzas. Si la perfusión no a vasos receptores diferentes, si están disponibles. En caso con-
ocurre de forma inmediata, el cirujano debe evitar la trario, los injertos de vena pueden establecer puentes entre el
manipulación precoz de los vasos, en particular alrededor colgajo y el sitio de la nueva anastomosis.
del área de la anastomosis. Después de soltar las pinzas es La inserción de un microcatéter (recomendado sólo para los
aconsejable tomarse un descanso o comenzar el cierre de la vasos receptores) en una arteria puede ser fácil, pero no sucede
zona donante. Eso proporciona tiempo para que el vaso se lo mismo con las venas debido a su anatomía y a la fragilidad
estabilice y comience la perfusión, lo que ofrece una visión de la pared. Se debe evitar la inserción forzada, puesto que la
más realista de lo que está sucediendo en el colgajo. necesidad de fuerza ya excluye a ese vaso para más uso por
• Se comprueba la temperatura del paciente y la del colgajo obliteración o lesión yatrogénica subsiguiente de la íntima.
y se toman medidas para calentar el paciente o el colgajo, Cuando el colgajo sigue sin responder a tales intervenciones
si es necesario. La hipotermia del paciente es una causa estándar pero los vasos receptores están permeables, los vasos
frecuente de perfusión disminuida en la microcirculación, donantes (del colgajo) se pueden beneficiar con la irrigación de
a causa de espasmo del pedículo vascular o por perfusión fármacos trombolíticos1,2 para disolver los trombos emigrados
disminuida del sistema vascular periférico. hacia la periferia (dentro del colgajo) (v. «Trombo», más adelante).
• Si el colgajo ha sido insertado total o parcialmente antes Si continúa sin producirse perfusión, se puede considerar la
de realizar la anastomosis, se liberan las áreas con aspecto posibilidad de dejar el colgajo reanastomosado in situ, devolver el
tenso o que pudieran causar compresión. El edema paciente a la sala para estabilizar su situación general y/o la tempe-
muscular progresivo, en los músculos adyacentes sometidos ratura, y esperar para ver lo que sucede. Ese último procedimiento
a traumatismo quirúrgico o en el músculo trasplantado sólo es aplicable en colgajos no musculares. En este punto los col-
gajos musculares han experimentado usualmente muerte celular, 127
mismo, puede ser una causa de tensión inapropiada y se
sin posibilidad alguna de supervivencia después de un período tan o compresión. Las enfermeras responsables en las salas deben
largo de isquemia (>4 h de isquemia causan la muerte de alrede- recibir instrucción concienzuda para evitar tales influencias no
dor del 50% de las células y >6 h de isquemia producen la muerte intencionadas.
de hasta el 100% de las células; esos períodos se pueden prolongar Todas las causas mencionadas anteriormente pueden ocurrir
en caso de hipoxemia durante la congestión venosa). también durante este período después de la operación, aunque
Si se considera que el colgajo se ha perdido definitivamente, con probabilidad decreciente, y deben ser diagnosticadas y con-
se procederá a recapitulación de la situación teniendo en cuenta troladas como antes.
el estado general del paciente después de la anestesia prolon- Si la detección del compromiso del colgajo se retrasó y la situa-
gada, su consentimiento para procedimientos alternativos y la ción ha progresado hasta la fase de necrosis, será necesario pro-
disponibilidad de personal para realizar una segunda operación gramar el desbridamiento inmediato para evitar la inflamación e
de colgajo libre. infección y una segunda operación de colgajo, si el paciente está
preparado para esa intervención psicológica y físicamente. Se debe
Tras abandonar el quirófano: dentro tener una segunda conversación con el paciente para informarle
sobre los beneficios y los riesgos correspondientes.
de las primeras 12 h
Los problemas tardíos de la perfusión pueden ocurrir como Después de 3 días
resultado de mala manipulación de los vasos del pedículo del
Los problemas de perfusión del colgajo rara vez aparecen trans-
colgajo durante la obtención o después de la inserción del col-
curridos más de 3 días. La razón más común consiste en venda-
gajo. Las lesiones de la íntima pueden conducir a formación
jes demasiado apretados o movimiento excesivo del paciente
progresiva de un trombo. Otra etiología potencial es la admi-
que causan traumatismo directo del colgajo o de los vasos del
nistración inapropiada de grandes cantidades de hematíes en
pedículo o coloca el colgajo en una posición inconsistente con
combinación con administración controlada de líquidos y posi-
su supervivencia (posición pendiente o una posición que causa
ble diuresis forzada (para evitar el edema), que puede aumentar
estiramiento o compresión directa del pedículo o de una parte
la viscosidad de la sangre y potenciar así el riesgo de formación
crítica del colgajo). La formación lenta de seroma o de hematoma
de trombo. La elevación no intencionada del hematócrito por
tardío puede ser responsable de la compresión y puede ser mal
concentración de la sangre se puede reconocer con las pruebas
interpretado como edema. Otra causa rara de problemas progresi-
habituales y es posible resolver el problema con administración
vos de perfusión puede ser una infección reptante debajo del col-
inmediata de solución salina fisiológica.
gajo, sobre todo en el tratamiento de osteomielitis, traumatismo
Otra razón común de los problemas de perfusión del col-
reciente o fuga de saliva en la reconstrucción de la hipofaringe.
gajo dentro de este período es la formación de hematoma
Un colgajo tumefacto, aunque bien perfundido, debe ser
debajo del colgajo, que quizás no se pueda reconocer en el
sometido a examen concienzudo, preferiblemente por ultra-
estadio temprano. Por lo general el hematoma se inicia cuando
sonidos que permiten distinguir con facilidad entre edema,
el paciente comienza a despertarse durante o después del tras-
seroma, hematoma y un proceso infeccioso.
lado a la unidad de cuidados intensivos/intermedios. En ese
Generalmente a partir de este momento, debido a la reduc-
momento se eleva la presión arterial y la temperatura corporal
ción en los intervalos de vigilancia del colgajo, el reconoci-
retorna a una cifra normal, en comparación con la temperatura
miento de cualquier problema puede ser demasiado tardío para
baja de quirófano (por el aire acondicionado). La tumefacción
la posible intervención con éxito. Sin embargo, en los colgajos
del colgajo puede ser mal interpretada como hinchazón posto-
cutáneos más que en los musculares, se debe proceder a reex-
peratoria «fisiológica», y el personal médico del turno siguiente
ploración de las microanastomosis y todavía existe una probabi-
acepta esa hinchazón como una secuela normal. Puesto que no
lidad de salvamento del colgajo, si la causa de los problemas de
existe cambio visible del color del colgajo hasta fases tardías,
perfusión se detecta bastante pronto, antes de que los procesos
cuando ocurre compromiso vascular, la presencia de hematoma
citofisiopatológicos progresen hasta un punto de no retorno.
como causa de tumefacción del colgajo se suele detectar tarde.
En caso de necrosis parcial ya visible o total asumida del col-
Ese curso puede ser desastroso para el colgajo y para el paciente,
gajo, se debe programar el desbridamiento temporal y/o la sus-
sobre todo los fines de semana con numerosos cambios de per-
titución del colgajo para minimizar las nuevas complicaciones
sonal médico y comunicación insuficiente o nula.
como la inflamación del tejido adyacente o la infección.
Otra razón para los problemas tempranos de perfusión aparece
Después del desbridamiento del colgajo muerto y en el
cuando un drenaje de succión incorrectamente colocado o des-
caso de inflamación o infección, la sustitución del colgajo se
plazado aspira y acoda mucho el pedículo a lo largo de su curso.
debe retrasar hasta después de varios días con una situación de
En general no se deben emplear drenajes de succión debajo de un
herida limpia (y bajo protección/terapia antibiótica).
colgajo, sobre todo en la vecindad del pedículo vascular. Es muy
importante dedicar tiempo extra a detener la hemorragia mediante
diatermia durante la obtención del colgajo y la preparación de la Técnica de reexploración paso a paso
zona receptora, para minimizar la formación de hematoma debajo
del colgajo. Sin embargo, en lugar del drenaje de succión se reco-
mienda colocar varios drenajes blandos/lisos sin dispositivos de Preparación y cobertura del paciente
succión. Pero incluso esos drenajes se desplazan a veces y causan • Inmediatamente después de la decisión de realizar una
compresión del pedículo o problemas de acodamiento, que se reexploración quirúrgica, el equipo completo debe ser
deben comprobar durante cualquier reexploración. avisado de que se realizará una intervención, que puede
oscilar desde una inspección corta hasta una revisión
Doce a 72 h tras completar el procedimiento prolongada y quizás un nuevo procedimiento de colgajo
libre o cualquier reconstrucción alternativa.
de reparación • Es muy recomendable informar a un segundo equipo
Los problemas de perfusión en este período pueden ser cau- (quirúrgico), si está disponible, de que se puede encargar
sados por vendajes apretados o movimientos excesivos del eventualmente de la reexploración, o en ocasiones puede
paciente. Además, la postura incorrecta de la extremidad afecta recoger injertos venosos o incluso un segundo colgajo
128
o de la cabeza puede causar distensión vascular, acodamiento simultáneamente.
• Considere cuál es la mejor posición del paciente sobre la dosis en caso de revisión menor, como la evacuación de
mesa de operaciones para comodidad y para reducir el estrés. un seroma o hematoma, o la solución de un problema
• Si la herida ya está abierta debido a liberación de suturas o de compresión o acodamiento. En caso de revisión
tensión excesiva, se deben evitar los detergentes agresivos prolongada (más de 4 h) continuamos el «tratamiento»
para desinfección cutánea, ya que pueden lesionar el pedículo antibiótico durante al menos 3 días.
vascular expuesto. En esa situación recomendamos el
bicloruro de octenidina con fenioxietanol, que es adecuado, Abordaje de la reexploración: técnica quirúrgica
por ejemplo, para desinfección de las mucosas. No se deben Si no se ha hecho ya en la sala, las suturas son liberadas pri-
aplicar desinfectantes como la povidona yodada, puesto que mero sobre la localización del pedículo. Con la utilización de
su color impide estimar la coloración verdadera del colgajo. lupas, los bordes del colgajo son separados suavemente con el
• Se debe tener en cuenta la posibilidad de obtención de dorso de unas pinzas desde el tejido adyacente con precaución,
injertos venosos, de forma que la cobertura con paños de una a fin de no dañar estructuras subyacentes como vasos o nervios,
extremidad adicional coincida con la cobertura del paciente que pueden estar ocultos por coágulos sanguíneos. Después se
en el caso posible de un segundo colgajo (p. ej., el diagnóstico examinan los vasos bajo visualización microscópica en busca de
tardío de fracaso funcional del colgajo muscular suele requerir cualquier irregularidad. La irrigación con solución salina hepa-
un segundo colgajo de músculo para sustitución). Así pues, se rinizada ayuda a limpiar el área. Primero se intenta localizar la
deberá cubrir también una segunda zona donante potencial, arteria y la vena e inspeccionar la anastomosis. Más adelante,
en tanto que la exposición de la zona donante no interfiera si no se puede encontrar ninguna causa de un problema de
directamente con el proceso de revisión. perfusión, se debe inspeccionar la superficie inferior del colgajo
en busca de trastornos como tejido prominente, bordes óseos,
tendones en forma de arco, hematoma, seroma, acodamiento
Instalación requerida
del pedículo, etc. Para ese procedimiento se deben liberar las
Todo el equipo estándar para la cirugía de colgajo libre debe estar suturas en al menos la mitad de la circunferencia del colgajo,
disponible inmediatamente desde el comienzo de la revisión, así para permitir una revisión con espacio.
como el microscopio. Si todos los microscopios disponibles se En caso de hematoma con sangre coagulada se debe evitar
están usando en operaciones microquirúrgicas programadas y el uso de cualquier dispositivo de aspiración, a menos que el
todavía no acabadas, deben existir lupas con ampliación sufi- pedículo esté libre y en posición segura. Cualquier coágulo de
ciente (>4×) como una alternativa temporal. Sin embargo, sólo sangre se debe eliminar con precaución cuidadosa, empleando
el cirujano más experto debe continuar con la revisión en ese instrumentos romos y no los dedos, a fin de evitar el afloja-
caso. Puede ser aconsejable en este momento el intercambio de miento de pinzas de microligadura o de las microsuturas mis-
cirujanos entre quirófanos para beneficio de todos. mas. Se debe evitar en forma estricta cualquier manipulación
Se debe disponer de fármacos trombolíticos, así como de ruda del colgajo (¡a causa del estrés emocional!).
minicatéteres Fogarty. Sólo después de completar una revisión cuidadosa se permi-
ten nuevas pruebas de perfusión y comprobaciones, según lo
Necesidades del equipo de anestesia antes descrito anteriormente.
de comenzar la reexploración
• El equipo de anestesia debe ser informado sobre la Control del proceso de toma de decisiones durante
posibilidad de una intervención prolongada, incluyendo una la reexploración
segunda operación con colgajo libre, con pérdida de sangre La toma de decisiones se basa en el diagnóstico apropiado y la
adicional y necesidad de control especial de la temperatura del identificación inequívoca de un agente causal definido. Sólo
paciente y de la habitación (p. ej., calefacción del quirófano). entonces se permiten las intervenciones terapéuticas específicas.
• Quizás se necesiten unidades de sangre, pero la cifra de Se debe tener cuidado con las estrategias terapéuticas experi-
hemoglobina debe permanecer en la vecindad de 9 g/dl, ya mentales o a ciegas. Es aconsejable considerar primero las cau-
que ese valor ha demostrado influencia positiva sobre la sas más frecuentes de problemas de perfusión:
perfusión del colgajo.3 • Externa (vendajes)
• Por lo general no administramos heparina en la cirugía • Compresión interna (hematoma)
de colgajo libre habitual, pero es frecuente entre
• Temperatura general y situación hematológica del paciente
muchos microcirujanos comenzar con un goteo de
heparina, 500-1.000 UI/h, después de cualquier revisión • Otros factores sistémicos.
de microanastomosis, dependiendo del peso y de las Después se compruebas las microanastomosis en busca de:
enfermedades coexistentes del paciente, con el objetivo de

• Espasmo
un rango terapéutico del tiempo de tromboplastina parcial
• Tensión
(TTP) de 60-80 s. Sin embargo, esa pauta no es una común
en nuestra institución. • Torsión
• Si se administró heparina en forma de goteo después de la • Trombosis.
cirugía inicial (p. ej., por tendencia a la coagulación de la A continuación se procede a la inspección de la superficie
sangre, problemas intraoperatorios o empleo de injertos inferior del colgajo en busca de cualquier compresión o acoda-
venosos), el gota a gota se detiene en el momento de decidir miento. Eso debe proporcionar un diagnóstico utilizable.
una revisión mayor o una segunda operación de colgajo libre. Se recomienda comprobar todos esos factores paso a paso,
• Nosotros no empleamos el dextrano para mejorar la aunque se haya establecido un diagnóstico al comienzo de esta
reología debido a sus efectos secundarios (posibilidad de cascada de exploración.
shock anafiláctico). Sin embargo, no es obligatorio elevar el colgajo completo si
• Si no se administraron antibióticos durante o después la trombosis de la anastomosis resulta evidente, pero en cual-
de la cirugía inicial, nosotros comenzamos a administrar quier caso debe ser posible una revisión completa de la super-
antibióticos de amplio espectro inmediatamente antes de ficie inferior del colgajo. Por otra parte, la trombosis venosa
puede causar hemorragia y hematoma por congestión, incluso 129
iniciar la reexploración. Se administran como una sola
distalmente al sitio de la anastomosis, con secuelas subsiguien- nuestra opinión esas fuerzas pueden dañar la íntima de todos
tes si no se elimina en este momento. La trombosis venosa los vasos y presionar cualquier coágulo situado a mayor pro-
también puede causar apertura de los puntos de coagulación de fundidad en el tejido.
diatermia, lo que si no se reconoce aumentará la formación de
¿Cuándo se deben usar injertos venosos?
hematoma horas después de la revisión.
Los injertos venosos pueden formar un puente en un hueco de
En los colgajos de gran tamaño (p. ej., reconstrucción
un solo vaso que necesitó revisión y resección parcial a causa
mamaria), en lugar de elevación del colgajo subtotal, un endos-
de daño traumático o técnico de la íntima o de toda la pared,
copio puede permitir la revisión distante al sitio de acceso, lo
válvulas venosas causantes de interferencia, trombos antiguos o
que evita las técnicas laboriosas de reinserción y resutura.
espasmo refractario. El puente puede ser imprescindible cuando
Forma de realizar ciertos pasos la longitud del vaso está limitada y la desigualdad de longitud
produce acodamiento de la arteria o la vena acompañante.
¿Cuándo y dónde se deben cortar los vasos?
¿Cuándo se deben usar vasos receptores nuevos?
Los vasos se deben cortar en el sitio de la anastomosis, y se eli-
Si los vasos donantes parecen carecer de signos patológicos pero
minará el giro cuando exista torsión evidente de la vena o de
los vasos receptores están traumatizados más allá de lo esperado
la arteria. Si tanto la arteria como la vena están distorsionadas
(p. ej., extensión de lesiones de la íntima en casos de traumatismo
en la misma dirección, la eliminación de la rotación del colgajo
o a consecuencia de la irradiación) o la resección anular secuencial
completo puede ser más fácil que la reanastomosis de los dos (o
conduce a longitud incorrecta de los vasos tanto receptores como
más) vasos, pero siempre que no se haya producido formación
donantes, se debe considerar el empleo de vasos receptores alter-
de trombo. En caso de formación de trombo, antes de eliminar
nativos antes de recurrir a injertos venosos interpuestos largos.
la rotación del colgajo se deben extraer los coágulos de las ramas
Si sólo se pueden encontrar vasos receptores nuevos muy
laterales o a través de una incisión longitudinal adicional.
proximales o distantes de la zona de reconstrucción, esos defec-
Si la prueba de ordeño revela vasos permeables pero es evi-
tos largos se pueden cubrir con asas venosas de longitud sufi-
dente la ausencia de flujo en o desde el colgajo, se debe abrir
ciente (p. ej., de vena safena).
la anastomosis con la ayuda del microscopio para examinar los
posibles trombos murales, que pueden actuar como una esteno-
sis. En ese caso es muy recomendable hacer una resección anular ¿Cuándo se debe abandonar el salvamento
del segmento afecto. de un colgajo?
Liberación del coágulo El salvamento de un colgajo muscular se abandona después de más
Si la prueba de ordeño revela ausencia de permeabilidad pero de 6 h de revisión sin ningún intervalo de flujo de entrada arterial.
los vasos están llenos con sangre se debe abrir el sitio de la anas- En el colgajo muscular funcional, cuando la función tiene
tomosis a causa de un efecto estenosante obvio. Una sutura en más importancia que la cobertura del defecto, el intervalo se
posición errónea, un trombo mural o un trombo obliterante reduce a 3 h, después de las cuales, y a pesar de la reanimación
deben conducir a resección anular para eliminar el efecto trom- vascular posterior, el resultado funcional será cuestionable.
bogénico. Muy rara vez es suficiente extraer un trombo mediante En los colgajos intestinales (p. ej., yeyuno), la tolerancia de
abordaje adicional por una rama lateral del vaso o con una la anoxia (templada) se reduce a 2 h, y después el tejido experi-
incisión extra. Sin embargo, cuando realiza esa maniobra el ciru- menta necrosis.
jano sólo elimina el trombo y no la causa real del problema. El En todos los demás colgajos el intervalo se puede prolongar
problema productor de la coagulación de plaquetas, que puede hasta el momento en que se han realizado todos los procedimien-
guardar relación con daño de la íntima o una sutura mal colo- tos de salvamento, sin obtener signo alguno de perfusión arterial.
cada, debe ser eliminado para obtener una solución permanente. En todos los casos, cuando la vida del paciente peligra
durante una operación de revisión prolongada (a causa de
Dilatación de los vasos pérdida de sangre, problemas cardíacos, hemorragia o coagu-
Cuando el espasmo conduce a desigualdad del diámetro de los lopatía, por ejemplo), se debe posponer el procedimiento de
vasos se puede proceder a dilatación suave con un dilatador salvamento del colgajo.
especialmente diseñado, bajo visión perfecta y control visual a
¿Cuál debe ser el paso siguiente? (v. también capítulo 15)
través del microscopio con ampliación máxima. Esa maniobra
también puede ser útil en venas de paredes gruesas, especial- Cuando la pérdida definitiva del colgajo está indicada por
mente en la parte inferior de las piernas, con el fin de obtener necrosis inconfundible o ausencia de reflujo, se deben consi-
paredes vasculares más suaves y facilitar la anastomosis entre derar los escenarios que habrán sido discutidos con el paciente
venas con diferente grosor de pared. antes de comenzar la operación. Se dispone de varias opciones
después de la eliminación del colgajo necrótico.
Uso del catéter Fogarty
• Ninguna acción, sólo vendaje, si el estado general temporal
El empleo de un catéter Fogarty se reserva para los vasos recep-
del paciente impide más cirugía.
tores, debido a su globo elástico. Si se inserta en el vaso donante
estrecho, el globo distiende inevitable e inapropiadamente el • Injerto cutáneo temporal o piel artificial si es posible en lo
vaso con lesión subsiguiente de la íntima. El globo puede ser útil que respecta a la vascularización del lecho receptor.
para la extracción de trombos emigrados dentro de la vena recep- • Transferencia de colgajo local o regional.
tora, y también para el diagnóstico de estenosis potencial en el • Un segundo procedimiento de colgajo libre.
curso de la arteria y la vena receptoras. El dispositivo se debe Cuando se considera la cirugía continuada se deben examinar a
aplicar con precaución extrema, dada la probabilidad de lesión conciencia la indicación y el valor de una solución temporal o
yatrogénica de la íntima e incluso de perforación del vaso. definitiva.
Ordeño del colgajo
Si se ve un coágulo dentro del pedículo (vena) y no se puede Protocolo para vigilancia de la perfusión
alcanzar con ningún instrumento, la presión suave sobre el colgajo
puede facilitar la evacuación de un coágulo o trombo después o al del colgajo
mismo tiempo que la irrigación con solución de heparina.
130
Nosotros no aconsejamos la compresión agresiva de un col- El protocolo para vigilancia de la perfusión del colgajo
gajo tumefacto debido a las fuerzas que es necesario aplicar; en (v. fig. 13.1) es un instrumento muy útil; para aplicarlo se pide
a las enfermeras que inspeccionen el colgajo cada hora y docu- Turgencia
menten sus observaciones de acuerdo con una lista de criterios
predefinidos. Utilizando esa norma o algoritmo detallado, cual- La turgencia es difícil de evaluar a veces, pero cualquier alteración
quier alteración se nota con facilidad y la vigilancia se convierte aguda exige investigación pronta y se debe evaluar junto con
en menos subjetiva. La interpretación errónea de los signos y los otros factores de supervivencia. La hinchazón por edema o
síntomas clínicos de problemas del colgajo es común como hematoma debajo del colgajo causa consistencia tensa con peli-
consecuencia de los cambios de turno del personal médico. Los gro de disminución de la irrigación arterial. Un colgajo flácido,
factores de color, flujo de recapilarización, temperatura, turgen- si la turgencia era antes normal, suele representar un signo fuerte
cia y hemorragia por el margen del colgajo deben indicar todos de irrigación arterial ausente o disminuida y se suele acompañar
ellos valores normales. Cualquier duda sobre una perfusión de palidez. Es obligatoria la intervención quirúrgica urgente.
«perfecta» debe ser tenida en cuenta y se avisará sin retraso al
cirujano encargado para resolver el problema lo antes posible. Color de la efusión de sangre (en ocasiones)
La sangre que gotea por el margen del colgajo o por pequeños
Color cortes superficiales debe tener un color rojo brillante (sangre
La estimación del color adecuado del colgajo suele estar gober- oxigenada). Si el color es más azulado que rojo, con un color
nada por la subjetividad y la experiencia. La estimación de aparentemente normal de la superficie del colgajo, cons-
color «límite» debe llevar a una estimación de vigilancia por la tituye un signo de problema incipiente del desagüe venoso. Sin
misma persona o considerarse en combinación con las otras embargo, el corte de la superficie del colgajo para estimar su
cualidades descritas, a fin de conseguir valores fiables. El color perfusión se debe reservar para casos en los que otros métodos
verdadero del colgajo se observa mejor con luz natural o con no producen resultados.
iluminación difusa de la habitación. La luz artificial, como la
lámpara de quirófano o un foco de examen, falsifica el tono y la Sondas de perfusión
percepción del color. Así pues, un colgajo ligeramente azulado En el mercado se dispone de varias sondas de perfusión. Todas
(como primer signo de congestión venosa incipiente) puede ellas son caras y más o menos fiables, en función de la experien-
parecer de color rosa bajo un foco de luz brillante. cia del personal que aplica el dispositivo y del tipo de colgajo
Además, cuando se evalúa el color sospechoso de un colgajo, bajo vigilancia. Cuando se emplean esos dispositivos, el personal
es muy recomendable exponer la piel adyacente tan bien como el médico tiende a basarse sin sentido crítico en los valores técni-
colgajo, a fin de comparar los colores de las dos áreas lado a lado. cos, y a ignorar el aspecto clínico del colgajo y el paciente. Noso-
tros no recomendamos esas sondas cuando la vigilancia clínica
Flujo o tiempo hasta la perfusión se puede realizar sin dificultad. La única indicación clara para su
por recapilarización empleo es en los colgajos de músculo/fascia con piel injertada
o en los colgajos enterrados. Hemos encontrado la sonda tisular
El color y el relleno capilar de un islote de piel se inspeccionan de pO2 muy útil, fácil de aplicar y muy fiable para la detección
después de la obtención y antes del pinzamiento de los vasos. a tiempo de las alteraciones en la perfusión del colgajo.4,5 Suele
Más adelante el color y el flujo del colgajo se inspeccionan des- proporcionar valores fiables hasta 7 días después de la operación.
pués de completar la anastomosis microvascular, mientras se Más adelante la sonda se rodea cada vez más de fibrina, con dis-
asegura que el pedículo se encuentra en buena posición sin minución gradual de los valores y de la fiabilidad. Por otra parte,
signos de acodamiento ni compresión. Esas dos cualidades se la vigilancia no debe ser imprescindible después de ese período.
emplean como valores de referencia para comprobaciones futu- De acuerdo con los datos proporcionados por este disposi-
ras. El comportamiento del colgajo puede variar en función del tivo, un porcentaje alto de colgajos comprometidos (enterra-
tamaño de los vasos cutáneos que irrigan la piel, y de los vasos dos) se pueden salvar gracias a que la sonda proporciona aviso
de entrada y salida del colgajo y de la zona receptora. El equipo precoz del problema. La disminución rápida (en pocos minu-
encargado de vigilar el colgajo durante la noche debe observar tos) de los valores indica fracaso de la entrada arterial, mientras
el color del colgajo en esta fase para tener imágenes y criterios que la disminución lenta (entre minutos y horas) está causada
de referencia. por problemas del drenaje venoso. Sin embargo, la disminu-
El flujo de una porción de piel puede ser ligeramente más ción gradual pero lenta de los valores, apreciada a lo largo de
rápido de lo normal y el color quizás sea un poco azulado, pero días, representa un patrón normal debido al depósito de fibrina
considerado «normal» para ese colgajo. Esa situación se debe alrededor de la sonda.
resolver con el tiempo (en general, antes de 24 h). Cualquier cam-
bio respecto a esa «línea basal» se considera anormal y el paciente
debe ser devuelto sin retraso al quirófano para reexploración. Tratamiento para tipos específicos
de problemas de perfusión del colgajo
Temperatura
También se puede medir la temperatura superficial de un Hipovascularización: colgajo blanco (pálido)
colgajo de fascia o de músculo con piel injertada. Quizás sea
(fig. 13.3)
preferible palparlo con el dedo desnudo (¡descontaminado!)
y siempre en comparación con el tejido sano adyacente. Si se Un colgajo se puede presentar con disminución brusca o pro-
dispone de sondas de temperatura, pueden facilitar la vigilan- gresiva de la coloración. Los colgajos musculares necesitan
cia. Un colgajo puede permanecer frío inicialmente después exploración inmediata puesto que la anoxemia templada (a
de la operación, sobre todo los colgajos grandes miocutáneos temperatura corporal) causa muerte celular incipiente al cabo
de recto abdominal transverso (MRAT) o perforante epigás- de sólo 2 h. Después de 6 h se produce muerte de la mayor
trico inferior profundo (PEIP) usados para reconstrucción de parte de las células musculares. A pesar de todo, debido a que
la mama, que tienden a permanecer más fríos durante varias existió un período de perfusión del colgajo antes de la hipoxe-
horas hasta que alcanzan la temperatura de los tejidos adyacen- mia, parte de los componentes musculares o fasciales pueden
tes. La temperatura baja es un fenómeno normal en esos colga- sobrevivir y cubrir todavía el defecto con tejido vascularizado.
131
jos, siempre que los demás factores de supervivencia del colgajo Sin embargo, en el caso de las transferencias musculares fun-
muestren valores normales. cionales, el resultado deseado se pierde al cabo de un período
basados en pruebas científicas que demuestren superioridad

definida de una sustancia sobre otras en relación con la micro-
cirugía. Varios informes de casos y estudios experimentales
describen el uso y la eficacia de los distintos fármacos a dosis
diferentes. Sin embargo, la aplicación local en cirugía de col-
gajo libre se basa en experiencias aisladas, teniendo en cuenta
los efectos derivados de la aplicación sistémica. Por tanto, el
uso se debe basar en las dosis recomendadas como unidades
por kilogramo de peso corporal, de acuerdo con la ficha técnica
de cada producto.
Es muy aconsejable dejar abierta la anastomosis venosa para
vaciar el reflujo procedente del colgajo que contiene el fármaco
en una gasa o sistema de succión, y evitar su absorción sisté-
mica. Esa maniobra proporciona tranquilidad cuando se admi-
nistran dosis más altas de fármacos trombolíticos y permite
vigilar el éxito del procedimiento.
Cualquier trombosis es una reacción a un agente causal. Si se
Figura 13.3 «Colgajo blanco». Colgajo perforante arterial toracodorsal excluyen factores externos como compresión, torsión o acoda-
(PAT) muy pálido en comparación con la piel adyacente. Obsérvese la miento, el sitio de la anastomosis debe ser objeto de inspección
salida de sangre oscura por el drenaje. Las suturas del colgajo demasiado
cuidadosa y en caso de cualquier duda sobre presencia de daño
apretadas causaron primero compresión venosa con estasis y tumefac-
ción y, después, compresión arterial con palidez progresiva. (p. ej., sutura, válvula, desprendimiento de la íntima) se debe reha-
cer la anastomosis previa resección del segmento correspondiente.
tan corto como 3 h, y cuando se sospecha o se demuestra falta Espasmo
de flujo de entrada es obligatoria la intervención urgente sin
Si se cree que el espasmo debido a temperatura baja constituye la
ningún compromiso. En los niños se pueden aceptar tiempos
única causa de falta de flujo de entrada, se debe suministrar calor
de isquemia más largos.
al paciente, a la región afecta y al colgajo mismo. El suministro de
Esa exploración es muy aconsejable también en los colgajos
calor se puede conseguir mediante control apropiado de la tempe-
no musculares. Aunque se sabe que las propiedades de super-
ratura por el anestesista (calentamiento adicional de los líquidos
vivencia son superiores a las de los colgajos musculares debido
intravenosos, cambio del acondicionamiento de aire, aplicación
a la mayor tolerancia a la anoxemia, la causa del compromiso
de colchón de aire templado o colocación de una lámpara de
vascular podría convertirse en un problema irresoluble después
radiación, bajo vigilancia y a una distancia segura para evitar que-
de un período prolongado de «esperar y ver», y conducir a un
maduras). La aplicación de paños húmedos templados estériles
colgajo con ausencia de reflujo.
al colgajo, aunque utilizada con frecuencia, no se recomienda,
Hipovascularización causada por problemas puesto que los paños tienden a enfriarse por debajo de la tempera-
tura corporal al cabo de pocos minutos debido a la evaporación. Si
relacionados con los vasos se va a usar la irrigación templada, se debe realizar de forma cons-
Trombo tante mientras se comprueba que la solución salina se mantiene a
Los trombos formados en la vascularización más distal y temperatura adecuada.
pequeña del colgajo no son asequibles a la extracción. Si se El espasmo vascular se puede resolver en algunos casos
elimina un trombo y continúa sin existir perfusión del colgajo, mediante administración de unas gotas de papaverina al 0,25%
la causa puede radicar en microtrombos distantes dentro del o de lidocaína al 2% directamente en el vaso. Debido a los
colgajo. El temido «fenómeno de ausencia de reflujo» es una efectos bien conocidos de vasodilatación de la lidocaína, tiene
manifestación de edema irreversible de la íntima que puede una acción relajante sobre los músculos lisos. Las diferentes
estar originado por isquemia templada prolongada.6 Los vasos concentraciones de lidocaína parecen tener efectos distintos
pequeños y los capilares tienden a ser afectados por ese fenó- sobre el músculo liso de la pared vascular; sin embargo, el clor-
meno, ya que la reducción del diámetro interno del vaso/capi- hidrato de lidocaína se usa por vía sistémica en el tratamiento
lar facilita la coagulación de la sangre. del infarto cardíaco incipiente y parece ser beneficioso para
Se dispone de cuatro sustancias para disolver los microtrom- relajar un vaso espástico. No se recomienda la administración
bos sospechados: heparina, urocinasa, estreptocinasa y activador directamente en el vaso; por ejemplo, debido a su pH bajo, la
del plasminógeno tisular recombinante (r-TPA). Esos fármacos, si papaverina puede causar edema de la íntima.
se dispone de ellos, se pueden utilizar en un intento de disolver El espasmo de la arteria puede constituir también una secuela
trombos distantes en la periferia del colgajo, pero sólo después de la resección inadecuada de la adventicia, que debe ser consi-
de excluir otros factores capaces de comprometer la perfusión del derada; si se considera necesario, la resección debe ser rehecha
colgajo, como ya hemos mencionado. Los tres últimos fármacos en este momento, sobre todo cuando otro equipo se encargó de
son muy caros y su uso se debe considerar con mucho cuidado, recoger el colgajo. En caso de arteria receptora espástica puede ser
ya que los efectos secundarios (hemorragia sistémica) pueden útil ampliar la resección de la adventicia con cuidado, unos pocos
resultar desastrosos. Esos fármacos no se deben mezclar pero se centímetros en sentido proximal desde el sitio de la anastomosis.
pueden administrar a dosis pequeñas en vasos donantes proxima- Cuando no existe respuesta al control de la temperatura ni a
les a la anastomosis por medio de una vía de abordaje adicional, la irrigación repetida, la canalización de los vasos con minibujías,
y con un período de varios minutos entre los intentos fallidos con si se dispone de ellas, puede ser útil para distender una arteria
otros medicamentos. Antes de la administración de un fármaco espástica; si la maniobra se hace correctamente se puede aplicar
nuevo en el colgajo es aconsejable la irrigación cuidadosa de los con lesiones mínimas de la íntima; se debe proceder a irrigación
vasos del colgajo con solución salina fisiológica para evitar efectos simultánea.7 Sin embargo, esta maniobra necesita reapertura de
secundarios desconocidos o reacciones cruzadas. la anastomosis. La dilatación mediante bujías o minicatéteres
Respecto a la dosificación de los fármacos trombolíticos, no Fogarty (el menor tamaño disponible) más allá del alcance de
132
existen normas ni dosis validadas, así como tampoco estudios un dilatador se reserva para sólo el vaso receptor. El dispositivo
Figura 13.4 Acodamiento (A, B) o torsión (C, D)
del pedículo.
se convierte en traumático en los vasos donantes, puesto que el Se puede producir compresión contra bordes afilados
diámetro vascular disminuye al avanzar en el colgajo. como los tendones, los huesos o incluso los nervios. Qui-
zás resulte inevitable rehacer una anastomosis para colocar
Tensión inapropiada
un vaso debajo o encima de tendones (p. ej., en la pierna).
Si se detecta compromiso vascular después de la inserción del
La redundancia de la longitud del vaso puede acomodar la
colgajo, se puede deber a tensión sobre los vasos causada por
tensión de un tendón, mientras que una bolsa cutánea más
cierre apretado de la herida o vendajes compresivos.
amplia y un cierre suelto pueden evitar la compresión. La
El edema progresivo del colgajo y los tejidos adyacentes des-
capacidad de colocar un pedículo por encima, alrededor
pués del procedimiento operatorio es un fenómeno real, y la
o debajo de otra estructura depende de la situación local e
tumefacción máxima ocurre a los 2 días. El edema afecta al col-
individual, teniendo en cuenta el movimiento o la dirección
gajo, en particular si es de tipo enterrado, por compresión de
de la compresión potencial que producirán un tendón o un
la microvasculatura y resistencia al flujo con obstrucción even-
músculo después del cierre de la herida. Las prominencias o
tual, o al causar compresión directa de los vasos del pedículo
bordes de huesos, si son de dimensiones menores, pueden
o de los vasos de entrada (v. fig. 13.2). Las suturas se sueltan
quedar enterrados.
comenzando con lo que parece ser la parte más tensa del cierre,
La torsión (figura 13.4C,D) sucede con más frecuencia en
y se continúa rápidamente con otras suturas hasta que se nota
las venas y se puede pasar por alto durante y poco tiempo
mejoría. La herida resultante se puede cubrir de forma temporal
después de la anastomosis, sobre todo en venas pequeñas y
con apósitos biológicos o piel autóloga. Si el pedículo vascular
frágiles tanto donantes como receptoras. Es imprescindible
queda expuesto, se moviliza el colgajo para cubrir el pedículo
eliminar la rotación del colgajo completo o proceder a la
o se transponen colgajos locales para proporcionar cobertura
reanastomosis. Durante la tunelización de los vasos debajo
adecuada.8 El injerto cutáneo del pedículo es una solución
del tejido se tiene cuidado para colocar cada vaso en su posi-
aceptable; sin embargo, se debe reservar para pacientes en los
ción natural. Para ese fin se puede marcar la superficie anterior
que no son posibles los colgajos cutáneos locales ni el avance
del vaso con tinta o con una sutura durante el procedimiento
de la piel del colgajo libre, en particular cuando se trata de la
de obtención, o los vasos pueden ser desdoblados e irrigados
arteria. Durante las últimas décadas hemos aprendido que la
antes de la inserción del colgajo y la realización de la anas-
presencia de una arteria debajo de un injerto cutáneo puede
tomosis. La posición natural suele ser obvia y se puede marcar
vascularizar el injerto sin daño de la arteria, pero de acuerdo
en ese punto.
con nuestra experiencia, una vena o un injerto venoso cubiertos
No se debe intentar la fijación de los microvasos con suturas
con un injerto de piel de grosor parcial (IPGP) experimentarán
al tejido adyacente, dada la probabilidad de que esas fijaciones
trombosis en casi todos los casos. Por esa razón no colocamos
causen efectos de acodamiento por ellas mismas. Sin suturas se
nunca vasos desnudos debajo de un IPGP.
producirá una reposición natural de los vasos y disminuirán las
Acodamiento, torsión y compresión del pedículo probabilidades de acodamiento.
Los efectos del acodamiento (figura 13.4A) y la compresión

Hipovascularización debida a factores sistémicos
pueden ser causados por tensión del colgajo y aparecer cuando
se completan la inserción y el cierre de la herida. La redundan- La hipotensión y la hipotermia sistémicas pueden imitar la hipo-
cia en la longitud del pedículo se apreciará en ese momento. perfusión del colgajo. En ese caso es probable el espasmo de la
Si la redundancia se reconoce pronto (de forma inmediata) se arteria receptora, que puede ser controlado mediante aplicación
recomiendan el acortamiento del pedículo y la reanastomosis. de calor por el anestesista (calentamiento adicional de los líqui-
El exceso de longitud puede ocurrir en el caso de una vena que dos administrados por vía intravenosa, cambio del aire acon-
debido a su elasticidad se alarga al aumentar la presión venosa. dicionado). El color del colgajo se debe normalizar al mismo
Dada la limitación del espacio disponible, los dos factores ante- tiempo que se normalizan la temperatura y la presión arterial del
riores conducen al acodamiento (fig. 13.4B). La situación se paciente.
resuelve mediante resección del segmento redundante del vaso, Se ha postulado que la hemodilución normovolémica
liberación de las suturas y cobertura de la herida resultante con aguda mejora la oxigenación del tejido del colgajo (isqué-
injertos cutáneos o colgajos locales, y/o creación de una bolsa mico).3 Así pues, la pérdida de sangre hasta cifras de hemo-
mediante socavado más amplio de los colgajos cutáneos alre- globina no inferiores a 9 g/dl se debe sustituir con solución
dedor del vaso. Eso permite que el pedículo adopte la forma de salina u otros expansores sanguíneos. No se recomienda ele-
var la hemoglobina sistémica mediante transfusión de sangre, 133
una curva suave durante el cierre de la herida.
Figura 13.5 «Colgajo azul». Colgajo perforante de arteria epigástrica Figura 13.7 «Colgajo azul» incipiente. Colgajo PAT en el brazo derecho. El
inferior (PEIP) con estasis venosa durante horas. tono moderadamente azul no se consideró diagnóstico por sí solo, pero el
flujo era menor de lo normal. Se encontró acodamiento de la vena.
Figura 13.6 «Colgajo azul». Colgajo de piel escapular. La estasis venosa Figura 13.8 «Colgajo muscular azul». Obsérvese el área oscura en la
duró 12 h. La parte inferoposterior muy oscura está ya necrótica y tuvo parte izquierda (proximal) de este músculo recto interno, así como la
que ser resecada en la revisión. tumefacción por encima del nivel de la piel de la pierna adyacente.
Antes, durante la inserción del colgajo, el nivel del músculo era igual que
para prevenir el riesgo de hipercoagulabilidad debida a hiper- el de la piel adyacente. La compresión del pedículo del colgajo bajo el
viscosidad. cierre cutáneo a tensión (lado derecho) causó esa situación.
Estasis venosa: colgajo azul (figs. 13.5-13.8) debe utilizar la ecografía Doppler para visualizar el curso, el
La obstrucción del flujo de salida se puede reconocer con faci- diámetro y el flujo de los vasos.
lidad y necesita reexploración con el menor retraso posible. La estasis venosa en un colgajo muscular con piel injertada
Después de un período de tiempo, la obstrucción causada por se puede reconocer por el tono azul del músculo junto con
factores externos conducirá a formación de trombos intraveno- tumefacción lentamente progresiva (v. fig. 13.8).
sos (trombos por aposición) y a lesión continuada y progresiva Las sanguijuelas no son beneficiosas en un colgajo azul. La
del colgajo. En cuestión de horas después del incidente se puede única indicación para usarlas es un angiosoma marginal menos
ver que la sangre excesiva del colgajo drena por la superficie infe- perfundido en un colgajo por lo demás bien perfundido. Las san-
rior a través de fugas pequeñas. La hemorragia lenta pero con- guijuelas sólo recogen sangre cogestionada desde la superficie del
sistente por el margen del colgajo (v. fig. 13.5) y el llenado de colgajo, sin ningún efecto sobre la anomalía causal localizada a
bolsas de drenaje pueden ser mal interpretados como indicado- distancia de la piel. Además, el efecto temporal de la reducción de
res de hemorragia normal de la herida, sobre todo si se adminis- la estasis sobre la superficie del colgajo conducirá a interpretación
tró heparina sistémica. Se tiene que considerar como un fracaso falsa de un colgajo «bien» perfundido y, por tanto, a un retraso
potencial del desagüe y la ecografía del pedículo puede propor- desastroso en el reconocimiento definido del problema real.
cionar información del estado de flujo dentro del pedículo.
El primer paso es usar el Doppler manual, pero la inter- Trombo
pretación del flujo venoso bajo o ausente puede ser difícil sin La presencia de un trombo pequeño reciente se considera pro-
experiencia. La mala interpretación del flujo positivo falso deri- bable cuando el color de la vena proximal a la anastomosis es
vado de las venas (subyacentes) en la vecindad del pedículo es diferente al color distal a la anastomosis. El color azul de una
un error común. Un flujo arterial neto particularmente audible, vena permeable contiene un tono violeta; una vena obliterada
causado por el flujo de entrada contra la resistencia creada por con estasis de la sangre sólo muestra tono gris (violeta com-
la estasis de la sangre dentro del colgajo, es un indicador de parado con azul acero). Al progresar el trombo se convierte
134 estasis venosa. Si se encuentra disponible, un radiólogo experto en fácil el diagnóstico visual o ecográfico ya que existe disten-
suficiente. La seudorrecapilarización después de una prueba de
presión puede ocurrir al cabo de 1-3 s, lo que normalmente es
un signo de vitalidad y buena perfusión. Pero sólo es un signo;
también se deben tener en cuenta el color, la turgencia y la tem-
peratura. Si una de esas cualidades es anormal se debe conside-
rar la reexploración del colgajo.
En esa situación con cambios de la sangre capilar, el color
pasa de normal a azulado en cuestión de pocas horas, pero la
reducción marcada de la temperatura de la raqueta cutánea es
un signo inconfundible de perfusión ausente.
Colgajos musculares
La falta de hemorragia en la superficie del colgajo de músculo
recto interno, por ejemplo, es un signo negativo falso de fracaso
de la irrigación arterial. Ese colgajo muscular, si se recoge como
músculo entero y se corta por sus tendones, está situado dentro
Figura 13.9 «Colgajo marmóreo». Este colgajo perforante anterolateral de una vaina fascial muy fina, con sólo unos pocos vasos que
del muslo (ALM) muestra un área azul marginal en un angiosoma entran o salen del músculo. Si se liga correctamente después de
distante (lado derecho), pero con tonos marmóreos en la superficie la microanastomosis, el músculo, aunque bien perfundido, no
cutánea principal. El colgajo aparece ligeramente tumefacto pero con suele mostrar hemorragia en su superficie.
flujo de recapilarización y temperatura normales. El hematoma debajo
del colgajo condujo a compresión del pedículo. Ecografía
sión masiva de la vena y la luz. Es necesario extraer el trombo Los dispositivos Doppler manual son muy útiles para auscultar
entero, en combinación con reanastomosis o a través de una la perfusión del pedículo en colgajos enterrados o en colgajos
incisión adicional en la pared venosa. Después se lava la luz cutáneos con perfusión límite. El dispositivo es muy sensible
con solución de heparina (1 ml; 5.000 UI heparina añadidas y produce una señal acústica diferente para el flujo arterial y
a 50 ml de solución salina). Si el trombo está ya pegado a la venoso en el pedículo del colgajo e incluso dentro del colgajo.
íntima y la extracción sólo es posible con fuerza, se recomienda Sin embargo, cuando se aplica la sonda se debe tener en cuenta
sustituir la parte afecta del vaso por un injerto venoso, en vez el sitio anatómico debajo del pedículo y el colgajo, ya que las
de dejar la vena dañada en su posición, junto con administra- estructuras vasculares situadas a más profundidad pueden
ción sistémica de dosis altas de heparina. imitar la señal ausente del pedículo. Puede tener utilidad diag-
nóstica la inclinación de la sonda en un plano diferente, por
Acodamiento, torsión y compresión del pedículo
ejemplo en ángulo recto a la primera posición pero todavía en
(v. fig. 13.4) la dirección del pedículo, y repetir la investigación.
Las venas están mucho más predispuestas que las arterias a
experimentar daño por esas causas. El tratamiento es similar al
de los problemas observados con las arterias, pero los proble-
Psicología y resumen
mas venosos son mucho más frecuentes.
Si se duda del compromiso vascular, es aconsejable pedir ayuda
Problemas mixtos: colgajo marmóreo a un colega más experimentado, no emocionalmente afectado
por una complicación potencial y, por tanto, capaz de evaluar
El aspecto marmóreo del colgajo (fig. 13.9) suele estar causado
la situación desde un punto de vista distante.
por una combinación de factores. Es la expresión de un colgajo
El cirujano puede sentir repugnancia a realizar una reex-
lleno de sangre pero sin flujo sanguíneo continuado. Así pues,
ploración, ya que esa decisión quizás sea considerada una
se puede reconocer como flujo aparente aunque la sangre se
aceptación del fracaso quirúrgico potencial. Ese es un proceso
limita a flotar dentro de la dermis bajo presión diagnóstica
psicológico que debe ser superado para salvar el colgajo y la
externa. La situación es subestimada con frecuencia, puesto que
salud del paciente. Además, el cansancio después de una opera-
la temperatura y la turgencia pueden parecer normales; el col-
ción agotadora al final del día puede comprometer la decisión
gajo no aparece azul ni blanco y, por tanto, se puede considerar
de reexplorar un colgajo con perfusión sospechosa. En ese caso
bien perfundido. Un área marginalmente azul puede ser mal
no debe existir duda para pedir a otro equipo que se encargue
interpretada como un angiosoma menos perfundido.

de la reexploración. Tal situación no debe ser considerada como
El espasmo o la microtrombosis segmentaria pueden crear
una «victoria» potencial del equipo de salvamento, sino como
también un colgajo marmóreo inicialmente después de la inser-
un ofrecimiento de las mejores oportunidades al paciente. Es
ción del colgajo, pero se deben resolver al cabo de pocos minutos.
mucho peor perder un colgajo y, por tanto, causar daño adicio-
Si el aspecto «marmóreo» persiste durante 1 h, la reexploración
nal al paciente debido al cansancio combinado con el estrés,
inmediata es imprescindible debido a que ambos vasos, la arteria
que dejar el éxito final a un equipo de salvamento.
y la vena, están afectados probablemente por un problema grave,
No se debe dudar en la indicación de una exploración
aunque el colgajo se encuentre lleno de sangre estancada.
quirúrgica, aunque la reexploración en el quirófano quizás no
muestre finalmente ningún trastorno vascular; siempre es más
Fracasos típicos y causas de mala aconsejable explorar con demasiada frecuencia que de forma
interpretación insuficiente. Sin embargo, las reservas psicológicas pueden
evitar a veces un proceso claro de toma de decisiones y, por
tanto, se debe tener en cuenta la posibilidad de solicitar una
Colgajos con una raqueta de piel
segunda opinión o incluso una tercera, si se dispone de ella,
Los capilares llenos en un colgajo con entrada arterial detenida proporcionada por colegas con la misma o mayor experiencia.
135
(p. ej., trombosis arterial) pueden imitar a la vascularización Es importante considerar la información y las opiniones de
residentes y enfermeras, aunque puedan parecer críticas. Y lo nos del equipo, y se realiza una consulta temprana a un colega
más importante, cuando un residente o una enfermera creen experto que puede ayudar a la toma de decisiones y quizás el
que la perfusión del colgajo está comprometida, es importante procedimiento quirúrgico real. Es fundamental tomar la deci-
tomar en serio esa opinión, ya que la discusión pondrá en mar- sión correcta sobre explorar o no un colgajo y tal decisión se
cha un proceso de comunicación y aprendizaje beneficioso para debe tomar en el momento oportuno.
el cirujano y el residente. Si las enfermeras experimentadas se Puesto que no existe un protocolo estándar aceptado gene-
encargan de la vigilancia postoperatoria del colgajo, pregúnte- ralmente para la utilización de anticoagulantes y sus dosis en
les los detalles sobre cómo y cuándo ocurrieron los cambios. microcirugía reparadora, durante la operación o más adelante,
Evite expresarse con tono amenazante y buscar alguien a quien nosotros no hacemos recomendaciones específicas sobre cómo
acusar. Intente aclarar los detalles de los eventos acaecidos. Las y cuándo emplear esos fármacos. La literatura médica contiene
enfermeras bien entrenadas pueden ofrecer respuestas definidas artículos sobre una variedad de fármacos, administrados solos
a preguntas específicas, con sólo pedirles que respondan. o en combinación, con resultados inconsistentes.1,9-13 El lector
Todo microcirujano tiene que pasar en ocasiones por una debe considerar cuidadosamente la aplicación de fármacos con
curva de aprendizaje dolorosa, tachonada de complicaciones acción sistémica durante la cirugía y la reexploración, sope-
desastrosas, pérdidas y pacientes y colegas descontentos. Esos sando los efectos secundarios sistémicos frente a los beneficios
casos se pueden disminuir si existe cooperación entre los ciruja- potenciales para el colgajo.
Bibliografía
1. Yii NW, Evans GR, Miller MJ et al. tissue oxygen pressure measurement. reconstruction using microvascular
Thrombolytic therapy: what is its role J Reconstr Microsurg 1997; 13: free flaps. Laryngoscope 2005;
in free flap salvage? Ann Plast Surg 125–130. 115(6): 973–976.
2001; 46(6): 601–604. 6. Calhoun KH, Tan L, Seikaly H. An 10. Khouri RK, Cooley BC, Kunselman
2. Panchapakesan V, Addison P, integrated theory of the no-reflow AR et al. A prospective study of
Beausang E, Lipa JE, Gilbert RW, phenomenon and the beneficial microvascular free-flap surgery and
Neligan PC. Role of thrombolysis effect of vascular washout on outcome. Plast Reconstr Surg 1998;
in free-flap salvage. J Reconstr Surg no-reflow. Laryngoscope 1999; 102(3): 711–721.
2003; 19(8): 523–530. 109(4): 528–535. 11. Kroll SS, Miller MJ, Reece GP et al.
3. Schramm S, Wettstein R, Wessendorf 7. Meyer VE, Smahel J, Valka J. Spherical Anticoagulants and hematomas in
R et al. Acute normovolemic dilators to resolve arterial spasm. Acta free flap surgery. Plast Reconstr Surg
hemodilution improves Chir Plast 1999; 41(4): 117–119. 1995; 96(3): 643–647.
oxygenation in ischemic flap 8. Rainer C, Meirer R, Gardetto A, 12. Veravuthipakorn L, Veravuthipakorn
tissue. Anesthesiology 2002; 96(6): Schwabegger AH, Ninkovic M. A. Microsurgical free flap and
1478–1484. Perforator-pedicled skin island replantation without antithrombotic
4. Kamolz LP, Giovanoli P, Haslik W et flap for coverage of microvascular agents. J Med Assoc Thai 2004; 87(6):
al. Continuous free-flap monitoring anastomoses in myocutaneous flaps 665–669.
with tissue-oxygen measurements: in the lower extremity. Plast Reconstr 13. Wheatley MJ, Meltzer TR. The role of
three-year experience. J Reconstr Surg 2003; 112: 1362–1367. vascular pedicle thrombectomy in the
Microsurg 2002; 18(6): 487–491. 9. Chien W, Varvares MA, Hadlock management of compromised free
5. Wechselberger G, Rumer A, Schoeller Tet al. Effects of aspirin and tissue transfers. Ann Plast Surg 1996;
T et al. Monitoring of free flaps with low-dose heparin in head and neck 36(4): 360–364.
136
P art e F
Tratamiento postoperatorio
Capítulo 14
Cuidado postoperatorio
Michael E. Budd y Gregory R.D. Evans
Introducción hasta 20 veces en esta población de pacientes.1 La isquemia

miocárdica postoperatoria es un factor de riesgo potencialmente
reversible para complicaciones y mortalidad futuras.
Desde la introducción de la microcirugía en 1959, las reconstruc- Los pacientes quirúrgicos con enfermedad arterial coronaria
ciones con colgajo libre se han convertido en algo común, pero la o factores de riesgo para esa enfermedad tratados con atenolol
monitorización y el tratamiento postoperatorios de esos pacien- durante su hospitalización obtienen reducción de las complica-
tes complejos varían ampliamente. El mejor conocimiento de ciones y la mortalidad cardiovasculares durante hasta 2 años.2 Los
la anatomía y la fisiología del colgajo, así como la mejoría de pacientes que reciben 5 mg de atenolol intravenoso (i.v.) 30 min
las técnicas, han convertido la transferencia de tejidos, tanto antes e inmediatamente después de la cirugía y continúan en
libre como pediculada, en fiable y efectiva para obtener buenos tratamiento con el fármaco a lo largo de la hospitalización, exhi-
resultados funcionales y estéticos. El perfeccionamiento de los ben una reducción del 50% en las tasas de mortalidad.2 Mientras
instrumentos microvasculares, la ampliación y las técnicas han están hospitalizados, los pacientes reciben atenolol i.v. (5 mg cada
mejorado mucho las tasas globales comunicadas de éxito del 12 h) u oral (50-100 mg cada 24 h) para mantener una frecuen-
colgajo libre. Por desgracia, los raros casos de fracaso o complica- cia del pulso de 55-65 latidos por minuto. De acuerdo con esos
ción del colgajo pueden resultar devastadores y crear morbilidad resultados, todos los pacientes sometidos a transferencia de tejido
significativa y posible mortalidad. En consecuencia es esencial que tienen factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria,
reducir los riesgos de complicaciones postoperatorias, así como deben recibir betabloqueo durante la hospitalización para profi-
identificarlas y tratarlas pronto cuando ocurren. Los factores rela- laxis contra eventos isquémicos cardíacos perioperatorios.
cionados con el desarrollo de complicaciones después de la ciru-
gía de transferencia de tejidos pueden incluir edad del paciente,
trastornos médicos coexistentes, tabaquismo y técnica quirúrgica.
Profilaxis de la trombosis venosa profunda/
Este capítulo presentará normas para reducir el riesgo pos- embolia pulmonar
toperatorio, vigilar el colgajo, tratar las complicaciones y dar de La trombosis venosa profunda (TVP) impone un desafío clínico
alta a los pacientes con transferencias de tejidos. al cirujano reparador, puesto que el riesgo de TVP y sus secuelas
debe ser sopesado frente al riesgo de formación de hematomas
mientras se utilizan anticoagulantes para profilaxis o trata-
Reducción del riesgo postoperatorio miento. La trombosis se puede producir en cualquier porción
del sistema venoso, pero es más frecuente en las venas profun-
La patología coexistente del paciente relacionada con la edad, la das de las piernas. La morbilidad a largo plazo del síndrome
enfermedad subyacente y la situación cardiopulmonar/vascular postrombótico puede ser sustancial; sin embargo, la amenaza
tiene un impacto importante sobre las complicaciones médi- principal es una embolia pulmonar fatal. La trombosis venosa
cas y quirúrgicas. Por ejemplo, las complicaciones médicas y profunda y sus secuelas son unos de los mejores ejemplos de
la duración global de la estancia hospitalaria son mayores en la complicaciones postoperatorias prevenibles.
población anciana. Además, el consumo de tabaco ha sido rela- La tromboprofilaxis primaria es efectiva para reducir la inci-
cionado con un aumento significativo de la incidencia general dencia de TVP asintomática y sintomática en pacientes quirúr-
de morbilidad médica. Aunque las complicaciones relacionadas gicos. La profilaxis se puede obtener por métodos mecánicos
con la cirugía de transferencia de tejidos no se pueden evitar (ambulación temprana postoperatoria, medias de compresión
nunca por completo, es posible reducir el riesgo de su ocurren- graduada y compresión neumática intermitente) o con fárma-
cia mediante evaluación preoperatoria concienzuda, estrategias cos anticoagulantes (heparina no fraccionada, heparina de peso
profilácticas perioperatorias, atención meticulosa a la técnica molecular bajo). El riesgo de TVP en el paciente operado depende
quirúrgica y monitorización diligente del paciente. de la presencia de factores de riesgo subyacentes así como del
tipo de intervención quirúrgica realizada. Los pacientes son estra-
Profilaxis de la isquemia cardíaca tificados en cuatro grupos de acuerdo con su riesgo (tabla 14.1).3
La isquemia miocárdica ocurrida dentro de las primeras 2 sema- • Riesgo bajo: cirugía menor en pacientes <40 años sin
nas del postoperatorio después de la cirugía no cardíaca, es un factores de riesgo adicionales.
factor de riesgo importante para morbilidad y mortalidad futuras • Riesgo moderado: cirugía menor y un factor de riesgo
en los pacientes quirúrgicos.1 La incidencia de eventos cardiovas- adicional o cirugía en pacientes con 40-60 años sin
culares graves ocurridos dentro de los 2 años siguientes aumenta factores de riesgo adicionales.

Tabla 14.1 Riesgo de TVP/EP en pacientes quirúrgicos sin profilaxis3 y pauta recomendada para la profilaxis
Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto Riesgo máximo
Definición de la categoría de riesgo Cirugía menor en Cirugía menor y factor Cirugía en pacientes Cirugía en pacientes
pacientes <40 años de riesgo adicional o >60 años o con 40- con múltiples factores
sin factores de riesgo cirugía en paciente con 60 años y factores de de riesgo
adicionales 40-60 años sin factores riesgo adicionales
de riesgo adicionales
Trombosis venosa Pantorrilla 2% 10-20% 20-40% 40-80%
profunda (TVP)
Proximal 0,4% 2-4% 4-8% 10-20%
Embolia pulmonar (EP) Clínica 0,2% 1-2% 2-4% 4-10%
Fatal <0,01% 0,1-0,4% 0,4-1% 0,2-5%
Pauta de profilaxis Profilaxis inespecífica; HNFDB (cada 12 h), HNFDB (cada 8 h), HPMB (>3.400 U
movilización precoz HPMB (3.400 U diarias), HPMB (>3.400 U diarias), fondaparinux,
y «agresiva» MCG o CNI diarias) o CNI AVK oral (RNI 2-3) o CNI/
MCG + HNFDB/HPMB
AVK, antagonistas de la vitamina K; CNI, compresión neumática intermitente; HNFDB, heparina no fraccionada en dosis bajas; HPMB, heparina de peso molecular
bajo; MCG, medias de compresión graduada; RNI, relación normalizada internacional.
• Riesgo alto: cirugía en pacientes >60 años o con 40-60 años las pruebas de imagen iniciales más útiles. La validez clínica de la
y factores de riesgo adicionales (p. ej., trombosis venosa angiografía por TC para descartar la embolia pulmonar es similar
previa, cáncer, trombofilia). a la comunicada para la angiografía pulmonar convencional.7 La
• Riesgo máximo: cirugía en pacientes con múltiples factores tasa de acontecimientos tromboembólicos subsiguientes a los
de riesgo (p. ej., edad >40 años, cáncer, tromboembolia 3 meses después de una TC negativa es del 1,4% y la de EP fatal es
venosa previa, artroplastia de cadera o de rodilla, cirugía del 0,51%.7 Por tanto, la anticoagulación se puede suspender sin
por fractura de cadera, traumatismo mayor, cirugía de la peligro cuando el angiograma TC y la ecografía son negativos.
médula espinal).3 La heparina de peso molecular bajo subcutánea es tan efec-
tiva y segura para el tratamiento de la TVP como la heparina
Los métodos mecánicos están indicados en todos los pacien-
no fraccionada, administrada en forma de bolo intravenoso
tes quirúrgicos, pero los pacientes de riesgo bajo no requieren
seguido por infusión continua para mantener un tiempo de
más precauciones. Los individuos con riesgo entre moderado
tromboplastina parcial activada 1,5 veces superior al valor con-
y máximo de trombosis necesitan anticoagulación además de
trol.8 En comparación con la heparina no fraccionada, la de
profilaxis mecánica. Si estos pacientes con riesgo más alto pre-
peso molecular bajo tiene una relación dosis-respuesta más
sentan alguna contraindicación para la anticoagulación, se puede
predecible que evita la necesidad de monitorización analítica.
colocar un filtro recuperable en la vena cava inferior para prevenir
Su semivida es más larga que la de la heparina no fraccionada,
la embolia pulmonar fatal. Este dispositivo puede ser extraído en
lo que permite la administración una vez (150-200 U/kg anti-
una fecha posterior, cuando haya pasado el peligro. La heparina no
factor Xa) o dos veces (100 U/kg antifactor Xa) al día, y conlleva
fraccionada es inconveniente tanto para los pacientes como para el
menos riesgo de trombocitopenia por mecanismo inmune y de
personal médico debido a la necesidad de inyecciones y vigilancia
osteoporosis.9-11 En los pacientes con obesidad marcada o insu-
analítica frecuentes. Así pues, la heparina de peso molecular bajo
ficiencia renal grave puede ser útil la monitorización de la acti-
representa el fármaco de elección y se debe administrar en dosis
vidad antifactor Xa 4 h después de la inyección.12 El tratamiento
profiláctica (p. ej., 40 mg diarios de enoxaparina o 5.000 unidades
con heparina de peso molecular bajo ofrece buena relación
diarias de dalteparina).3 Existen muy pocos datos que evalúen
costo-efectividad, se puede administrar en régimen ambulato-
la heparina de peso molecular bajo y la formación de hema-
rio y elimina la necesidad de monitorización analítica.
tomas después de la cirugía de colgajo libre y con pedículo.
Sin embargo, el uso de heparina no fraccionada en dosis bajas
(bolo de 2.000-3.000 unidades seguido por infusión continua
Profilaxis de la neumonía
de 100-400 unidades/h durante 5-7 días) no parece aumentar Los pacientes recién operados, en especial los ancianos y aque-
de forma significativa el riesgo de hemorragia intraoperatoria o de llos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, están pre-
formación de hematomas después de la cirugía de colgajo libre.4 dispuestos al desarrollo de complicaciones pulmonares agudas
Si se sospecha TVP, la ecografía con compresión es la prueba por esfuerzo inspiratorio deficiente en posición supina o por
de imagen inicial más útil para confirmar el diagnóstico. La eco- inmovilización respiratoria a causa del dolor de la incisión. Es
grafía tiene una sensibilidad del 97-100% y una especificidad del posible el desarrollo rápido de atelectasia e infiltrados pulmo-
98-99% para la detección de TVP proximal.5 Por tanto, la com- nares, que pueden progresar a la neumonía en el período posto-
presibilidad total de las venas femorales y poplíteas excluye prác- peratorio precoz. El espirómetro de incentivo mide la capacidad
ticamente la TVP proximal. La tasa de tromboembolia venosa en inspiratoria de los pulmones. Proporciona al paciente indicios
pacientes con ecografía negativa fue del 0,7% durante 6 meses visuales de su progreso y permite establecer objetivos diarios, lo
de vigilancia, lo que indica que se pasaron por alto pocas trom- que favorece un esfuerzo inspiratorio más profundo. El empleo
bosis y que la anticoagulación terapéutica a largo plazo se puede del espirómetro de incentivo para asegurar una buena expan-
suspender sin riesgo cuando la ecografía es normal.6 sión pulmonar previene las complicaciones respiratorias.13
Cuando se sospecha una embolia pulmonar (EP), el angio- El control del dolor postoperatorio es un componente vital
grama por tomografía computarizada (TC) espiral en conjunción para mejorar la función pulmonar al reducir la inmovilización
138 con la evaluación ecográfica de las extremidades inferiores son respiratoria y permitir la ambulación precoz. Se dispone de
Cuidado postoperatorio 14
muchas estrategias para control del dolor (oral, i.v. o regional; Profilaxis de la herida
la terapia i.v. y la regional se pueden proporcionar en forma de
analgesia controlada por el paciente [ACP]), pero el método Para conseguir la profilaxis óptima contra las infecciones del
que proporciona mejor control es muy subjetivo y varía mucho campo quirúrgico deben existir concentraciones adecuadas
en los distintos pacientes. La reevaluación frecuente y el ajuste de un antibiótico apropiado en el suero, el tejido y la herida
de la medicación analgésica son imprescindibles en el período durante todo el período en el que la incisión permanece abierta
postoperatorio. Los narcóticos intravenosos u orales representan y con riesgo de contaminación bacteriana. El antibiótico debe
la primera elección. Sin embargo, esos medicamentos tienen ser activo contra el tipo de bacterias encontradas probable-
efectos secundarios significativos (somnolencia, estreñimiento, mente durante una clase particular de operación. La elección
retención urinaria, depresión respiratoria, náuseas y alteración y la duración de la profilaxis antibiótica deben tener el menor
del estado mental), sobre todo en los ancianos. Recientemente impacto posible sobre la flora bacteriana normal del paciente
ha aumentado el empleo de la anestesia regional (bombas de así como sobre la ecología microbiológica del hospital.
infusión, bloqueos nerviosos, anestesia epidural) para los pacien- Un antibiótico betalactámico (p. ej., cefazolina) suele ser
tes con transferencia de tejidos. De hecho, el uso epidural en la la primera elección para profilaxis perioperatoria. Aunque la
cirugía de colgajo libre reduce de forma significativa el porcentaje investigación ha demostrado que la infusión en el momento de
de pacientes con fiebre por atelectasia postoperatoria.14 Además, inducir la anestesia es segura y proporciona niveles adecuados
las bombas desechables pueden infundir bupivacaína al 0,25% a del antibiótico en el suero y en los tejidos antes de la incisión,19
una tasa de 2,08 cc/h directamente en el sitio quirúrgico durante la pauta recomendada para el betalactámico es comenzar
48-72 h continuas. Los pacientes que utilizan esos dispositivos 60 min antes de la incisión; si están indicadas una fluoroqui-
comunican una disminución a la mitad de su nivel de dolor glo- nolona o la vancomicina, se recomienda comenzar len dosis
bal.15 Así pues, los pacientes exhiben una disminución de cinco 120 min antes de la incisión para prevenir las reacciones asocia-
veces en el uso de medicación analgésica oral e i.v., con menos das al antibiótico.19 Si el paciente es alérgico a los betalactámi-
episodios de náuseas, vómitos y otros efectos secundarios.15 cos se recomiendan la vancomicina o la clindamicina.19
Si se sospecha neumonía es esencial la obtención de una La mayor parte de la investigación publicada demuestra que
radiografía de tórax y un cultivo de esputos, seguidos por ini- no es necesaria la profilaxis antimicrobiana después del cierre
ciación inmediata de la terapia antibiótica. El tratamiento anti- de la herida, y la mayoría de los estudios que compararon la
biótico empírico debe ser eficaz contra las bacterias comunes profilaxis con una y con múltiples dosis no revelaron benefi-
en las neumonías adquiridas en el hospital. Esos patógenos cios adicionales con más dosis.20 Sin embargo, el empleo pro-
frecuentes comprenden Pseudomonas y otros bacilos gramnega- longado de antibióticos profilácticos se asocia a emergencia de
tivos muy resistentes, como enterobacteriáceas, estreptococos y cepas bacterianas resistentes.21 La profilaxis antibiótica debe
Haemophilus. Los patógenos resistentes a los antibióticos como terminar dentro de las 24 h siguientes a la operación.19 La
Pseudomonas y Acinetobacter y las cepas de Staphylococcus aureus investigación actual sugiere que la prevención de la hipotermia
resistentes a la meticilina son mucho más comunes en casos intraoperatoria, el oxígeno suplementario perioperatorio, la
de tratamiento antibiótico previo, hospitalización prolongada reanimación intensiva con líquidos y la preparación del campo
y ventilación mecánica. Al cabo de 48-72 h los cultivos habrán quirúrgico con clorhexidina pueden disminuir la frecuencia de
identificado el germen infeccioso y la terapia antibiótica se infección del sitio quirúrgico.
modificará en forma apropiada. El tratamiento antibiótico
empírico correcto es vital. La cobertura antimicrobiana precoz Interrupción del tabaquismo
inadecuada ha sido relacionada con mortalidad más alta. Las En la literatura está bien documentado que el tabaquismo
muertes en la unidad de cuidados intensivos aumentan desde aumenta la tasa global de complicaciones en la cirugía de trans-
el 7% con tratamiento empírico adecuado hasta el 37% con ferencia de tejidos.22 Por ejemplo, los pacientes fumadores
tratamiento inicial inapropiado, mientras que la mortalidad sometidos a reconstrucción con colgajos pediculados mus-
hospitalaria global se eleva desde el 15 hasta el 44%, respectiva- culocutáneos de recto transversal del abdomen (MRTA) experi-
mente.16 Las neumonías nosocomiales postoperatorias se deben mentan necrosis aumentada del colgajo, la piel abdominal y el
tratar durante 1-2 semanas con terapia antibiótica apropiada. ombligo.22 En general se considera que el tabaquismo intenso
constituye una contraindicación para la reconstrucción de
Control de la hiperglucemia
mama con colgajo MRTA pediculado.22 Sin embargo, la recons-
Se ha comunicado que la hiperglucemia pronunciada por resis- trucción con colgajo MRTA libre en fumadores no se asocia a
tencia relativa a la insulina o por diabetes, se relaciona con trombosis del pedículo, pérdida del colgajo o necrosis grasa, pero
aumento directo e indirecto de la incidencia de complicaciones en conlleva riesgo aumentado de necrosis del colgajo cutáneo de
el paciente quirúrgico.17 Ese aumento de la morbilidad y la mor- mastectomía, necrosis del colgajo abdominal y formación de her-
talidad es especialmente aparente en los pacientes que necesitan nia.23 Esas complicaciones perioperatorias se reducen de forma
tratamiento dentro de una unidad de cuidados intensivos (UCI). significativa cuando la reconstrucción se retrasa o cuando los
Muchos pacientes sometidos a cirugía reparadora que entran en pacientes dejan de fumar 4 semanas o más antes de la cirugía.23
esa categoría, presentan patología médica coexistente significativa El retraso de la reconstrucción permite que los colgajos cutáneos
así como complicaciones graves médicas o quirúrgicas. Se ha de la mastectomía desarrollen mejor vascularización por el fenó-
demostrado que en esa población de pacientes, la terapia insulínica meno de retardo. Además, el retraso proporciona al paciente más
intensiva para mantener cifras de glucemia entre 80 y 110 mg/dl oportunidad para dejar de fumar antes de la cirugía reparadora.23
reduce en forma sustancial la morbilidad y la mortalidad, desde
el 8 hasta el 4,6%.18 La mortalidad hospitalaria global disminuyó
un 34%, las infecciones del torrente sanguíneo en un 46%, la Monitorización del colgajo
insuficiencia renal aguda con necesidad de diálisis en un 41% y
el número medio de transfusiones de hematíes en un 50%, y tam- La evaluación exacta de la perfusión del colgajo libre o pedi-
bién se redujo la probabilidad de que esos pacientes necesitasen culado ha representado siempre un reto para los cirujanos y el
ventilación mecánica prolongada.18 La terapia insulínica intensiva personal de enfermería. Las complejidades de la microcircula-
disminuyó el uso global de recursos de la UCI y el riesgo de desa- ción del colgajo son con frecuencia difíciles de evaluar a pesar 139
rrollar complicaciones comunes en esta población de pacientes. de todas las técnicas de examen disponibles en la actualidad. La
mayoría de las complicaciones quirúrgicas después de la cirugía Doppler externo

de transferencia de tejidos guardan relación con trombosis vascu-
lar, que suele ocurrir dentro de los 3 días siguientes a la cirugía. En la actualidad no existe una técnica de monitorización com-
Sin embargo, es posible la trombosis tardía que se asocia muchas plementaria ampliamente aceptada como método de elección,
veces a infección local o compresión mecánica del pedículo vas- pero el Doppler manual es el dispositivo que se usa con más
cular. Por tanto, el personal de enfermería de la unidad de cuida- frecuencia. Nosotros preferimos el Mini-Doppler ES–100X con
dos intensivos o de una unidad especialmente diseñada, puede sonda de 8 MHz. Su limitación más importante es la diferencia-
proporcionar monitorización intensiva del colgajo y vigilancia ción entre los vasos receptores o los vasos de la zona receptora
sistemática de todos los colgajos libres. La pauta para monito- y el pedículo vascular del colgajo debido a su posible proxi-
rización del colgajo es ligeramente distinta en los diferentes cen- midad íntima. El clínico puede detectar la señal Doppler del
tros; de modo habitual consiste en comprobaciones horarias vaso receptor en lugar del pedículo vascular del colgajo, lo que
durante las primeras 24 h del postoperatorio, cada 2 h durante puede hacer creer erróneamente al observador que el pedículo
los 1-2 días siguientes y más adelante cada 4-8 h hasta el alta. del colgajo está permeable mientras que en realidad ha ocurrido
Se dispone de muchas técnicas para evaluación de la viabili- una trombosis. Por tanto, se recomienda marcar con exactitud
dad del colgajo. Las más comunes son la observación clínica y la localización del pedículo durante el cierre de la herida, para
la monitorización Doppler del pedículo vascular. poder identificar el pedículo vascular y su localización exacta
debajo de la piel. Se usa con frecuencia una sutura de marcado
Valoración clínica para facilitar después la localización de la señal Doppler por
las enfermeras. El Doppler manual también es útil para evaluar
Para construir la raqueta cutánea se exterioriza una parte de la los colgajos enterrados. Sin embargo ese empleo no resulta tan
piel del colgajo libre y se puede usar para evaluar la perfusión fácil ni tan exacto y a veces es por completo imposible.
mediante monitorización de la temperatura cutánea, el relleno La señal arterial y la venosa se pueden monitorizar ambas
capilar, la turgencia, el color y la hemorragia (tabla 14.2). Esta con este dispositivo Doppler. Además, el tipo de señal arterial
técnica de raqueta cutánea es uno de los medios más exactos y puede ser diferenciado por un oyente experto, ya que una
fiables para evaluar la perfusión del colgajo.24 Permite al ciru- señal trifásica que se convierte en monofásica puede indicar un
jano vigilar tanto la insuficiencia arterial como la obstrucción cambio en el estado del colgajo y sugerir oclusión venosa. Por
venosa. Existe insuficiencia arterial cuando la piel se convierte tanto, se han desarrollado otros dispositivos para contribuir a
en pálida y fría y no sangra tras la punción con una aguja. La la monitorización perioperatoria del colgajo, como el flujóme-
congestión venosa suele resultar en edema y oscurecimiento tro Doppler láser, la sonda de presión parcial de oxígeno (pO2)
del color cutáneo. Durante la obstrucción venosa precoz, una Licox, la sonda de difusión térmica, el ultrasonido dúplex, la
punción con aguja causará hemorragia rápida de sangre oscura. microdiálisis y la angiografía casi infrarroja.
Para mejorar la fiabilidad de la monitorización de un colgajo
se recomienda que su tamaño sea de 1 × 2 cm.25 Eso permite Doppler interno
que un número suficiente de vasos perforantes establezcan
correlación para que el pedículo vascular resulte más fiable. El El Doppler implantable puede medir el flujo de sangre a través
vaso perforante de esta raqueta cutánea debe tener un calibre de una anastomosis microvascular y es un instrumento efectivo
apropiado y al mismo tiempo evitar cualquier torsión o tensión para vigilar la perfusión del colgajo y mejorar las tasas de sal-
durante la inserción del colgajo.25 La sensibilidad comunicada vamento, sobre todo en los colgajos enterrados.26 Sin embargo,
de la monitorización del colgajo para detectar una oclusión la investigación inicial demostró una tasa de resultados positivos
vascular es del 100% con una tasa de resultados positivos falsos falsos del 3%, que condujeron a reexploraciones innecesarias, y
del 36%.25 Sin embargo, los signos tempranos de compromiso una tasa de resultados negativos falsos del 5% cuando la sonda
vascular pueden ser sutiles y requerir un examinador experi- se colocó sobre la arteria.27 Además se encontró un retraso de
mentado para reconocer los problemas. hasta 5 h entre una obstrucción venosa y la pérdida de la señal
La observación clínica es indispensable para la monitoriza- arterial en colgajos musculares grandes.26 Esa desventaja también
ción de los colgajos. Sin embargo, la mayoría de los cirujanos existe con el Doppler manual. Sin embargo, algunos estudios
se basan en métodos complementarios para optimizar el salva- sugirieron que la colocación de una sonda implantable sobre la
mento del colgajo, dado que en la actualidad no es posible la vena en lugar de la arteria proporcionaba un método más rápido
observación continua por el cirujano. Los métodos de monito- y exacto para detectar la trombosis del pedículo. Esa técnica
rización complementarios permiten al personal de enfermería detectó cualquier compromiso vascular sin retraso.28 Tales son-
observar el colgajo y alertar al cirujano si aparece cualquier das pueden ser útiles en pacientes con piel pigmentada oscura,
signo de insuficiencia vascular. en los que es difícil la detección clínica de la congestión venosa.
Tabla 14.2 Signos de oclusión arterial y congestión venosa

Oclusión arterial Congestión venosa
Color del colgajo Pálido, moteado o azulado Cianótico, azulado u oscuro

Relleno capilar Perezoso (>2 s) Más brusco de lo normal
Turgencia tisular Plana, turgencia disminuida Tensa, turgencia aumentada
Temperatura Frío (>2 °C de diferencia en comparación con control) Frío (>2 °C de diferencia en comparación con control)
Prueba del pinchazo Escasa cantidad de sangre oscura o suero Hemorragia rápida de sangre oscura
Señales Doppler Ausencia de señales arteriales pulsátiles Ausencia de señales venosas continuas
Las comprobaciones del color del colgajo, el relleno capilar, la temperatura y la ecografía Doppler son realizadas por profesionales de enfermería. La prueba del
pinchazo es realizada por el médico cuando un colgajo muestra sospecha clínica de compromiso.
140
La sonda Doppler interna permite al personal médico y de Ecografía dúplex
enfermería inexperto detectar con rapidez un problema de per-
fusión en el colgajo, pero la sonda es cara y puede funcionar La ecografía dúplex ofrece un método seguro, rápido y no invasivo
mal o desplazarse durante el curso postoperatorio temprano, y para la evaluación de colgajos libres enterrados y sus pedículos.
requiere más técnicas de monitorización como la observación La información proporcionada es muy exacta y fácil de aplicar.
clínica o el examen con Doppler manual. Sin embargo, esta técnica proporciona una evaluación estática y
no una forma continua de vigilancia. Además, los ultrasonidos
Doppler láser dúplex de alta resolución necesitan un técnico especializado y un
equipo caro que a veces no se encuentran disponibles en ciertos
El flujómetro Doppler láser proporciona una medición objetiva contextos hospitalarios. La ecografía dúplex es una monitorización
de la perfusión del colgajo, pero el observador no se puede basar alternativa razonable cuando el compromiso vascular se considera
en valores absolutos. Su interpretación requiere experiencia dudoso. Se puede aplicar con rapidez a la cabecera de la cama para
puesto que la flujometría Doppler láser proporciona valores rela- evaluar el colgajo y decidir si es necesaria la exploración operato-
tivos diferentes para cada tejido y cada paciente. Además, las lec- ria. La ecografía dúplex no sustituirá a otras formas de vigilancia,
turas de perfusión pueden fluctuar en cualquier paciente debido pero puede proporcionar un medio alternativo para la evaluación.
a variación de la microcirculación fisiológica o a artefactos. Por
tanto, el observador debe monitorizar la tendencia en vez de los Microdiálisis
valores absolutos. Ese hecho tiene importancia particular durante
las oclusiones venosas, en las que la caída de los valores no es La microdiálisis es una nueva estrategia para monitorización de
tan brusca ni pronunciada como en la obstrucción arterial. la perfusión del colgajo.33 Permite al cirujano vigilar la bioquí-
Yuen y Feng hicieron que el personal de enfermería anotase mica de tejidos específicos. Se introduce en el tejido un catéter
los valores cada 15 min durante 1 h, cada 30 min durante 2 h y de microdiálisis de doble luz con una membrana de diálisis al
después cada 4 h durante 4-5 días. Cuando ocurrió una oclu- final. El dializado es bombeado con lentitud a través del catéter
sión vascular, los valores disminuyeron un 50% o más durante y se equilibra con la matriz extracelular adyacente. El líquido
más de 20 min.29 Con el uso de esos criterios, los autores del es recogido en microviales para vigilar las concentraciones de
estudio no encontraron resultados positivos falsos que nece- glucosa, glicerol y lactato. Durante la isquemia del colgajo cae
sitasen reexploraciones innecesarias y hallaron un resultado la concentración de glucosa, mientras que suben los niveles
negativo falso cuando se violó el protocolo de observación. de lactato y glicerol. Si se produce un compromiso vascular, la
Ese sistema puede ser útil en la piel con pigmentación oscura concentración de glucosa cae hasta un nivel inmedible mientras
o en un colgajo muscular puro, casos en los que la evaluación que el lactato aumenta hasta que se agota el suministro de glu-
clínica no es clara. Sin embargo, el equipo de flujómetro Dop- cosa. Sin embargo, esta técnica tiene el inconveniente de medir
pler láser es caro y algunos autores lo han encontrado inexacto la perfusión tisular sólo en el sitio de la implantación.
como resultado de artefactos por cambio de la colocación de
la sonda. El flujómetro Doppler láser, como otros sistemas Angiografía casi infrarroja
de monitorización, puede proporcionar al cirujano reparador La angiografía casi infrarroja es una medida semicuantitativa
una indicación precoz de fracaso inminente del colgajo, con de la perfusión microvascular dentro de un colgajo de tejido
aumento consiguiente de la posibilidad de salvamento. blando.34 La técnica es relativamente nueva y se basa en la detec-
ción de un colorante administrado por vía sistémica (verde indo-
Oxigenación tisular Licox cianina) mediante exposición del tejido a luz casi infrarroja y
La microsonda de pO2 en forma de catéter Licox es un instru- detección de las señales emitidas a través de un filtro óptico. Esta
mento que proporciona vigilancia continua de la pO2 en el col- técnica no sólo puede determinar la calidad de la perfusión a
gajo (ptiO2). Es un método exacto y sensible que puede detectar través del colgajo, sino también detectar el área de tejido nutrido
cambios circulatorios o fallos, sin que se hayan comunicado por un pedículo vascular particular en el que se eleva un colgajo,
resultados falsos positivos ni negativos.30 Como se observa con ayudando así al diseño del colgajo.34 El método, sin embargo, es
el Doppler interno, la ptiO2 cae con rapidez después de un fra- una evaluación estática de la perfusión en un punto particular de
caso del pedículo arterial y de forma gradual en caso de trom- tiempo y no se puede usar como una forma continua de moni-
bosis venosa. Si se produce compromiso vascular la ptiO2 cae torización. También requiere una raqueta cutánea para monito-
10 mmHg antes de 30 min, o disminuye de forma persistente rización, lo que previene la evaluación de un colgajo enterrado.
por debajo de 10 mmHg.30 Sin embargo, esta técnica sólo La angiografía casi infrarroja parece ser demasiado sensible y una
monitoriza el tejido cercano a la sonda y puede pasar por alto serie pequeña encontró una tasa del 66% de resultados positivos
falsos al intentar detectar la congestión venosa postoperatoria.34
otras áreas de isquemia dentro del colgajo.
Difusión térmica Tratamiento de las complicaciones

La sonda de difusión térmica (SDT) proporciona mediciones quirúrgicas
continuas mediante calentamiento de una sonda dentro del col-
gajo 2 °C por encima de la temperatura basal. La sonda evalúa
después la potencia requerida para mantener esa temperatura,
Exploración quirúrgica
que está relacionada con la perfusión tisular adyacente debido Con independencia de la técnica usada para monitorización, la
al efecto de sumidero térmico. En estudios con animales, ese exploración quirúrgica pronta es imprescindible cuando se duda
método detecta con facilidad las oclusiones de vasos sanguí- de la integridad vascular del colgajo. La mayoría de las complica-
neos (arteriales y venosos) en los tejidos tanto periféricos como ciones de la transferencia de tejidos son relacionadas con trom-
profundos.31 Sin embargo, no se han realizado estudios clínicos bosis del pedículo vascular. La tasas de trombosis del colgajo libre
utilizando la sonda de difusión térmica. Sólo la monitorización son en la actualidad de aproximadamente el 4%, y el 80% de las
de la temperatura superficial ha sido evaluada en estudios clíni- oclusiones comienzan en las primeras 48 h.35,36 Aunque se puede
cos, que no detectaron cambios previos al fracaso del colgajo o producir una oclusión arterial o venosa, la trombosis venosa es
141
la reexploración con colgajos perforantes grandes.32 más frecuente debido al flujo bajo y la presión baja de la sangre
venosa.36 La oclusión arterial es un evento rápido, mientras que Terapia trombolítica

la trombosis venosa puede evolucionar a lo largo de varias horas.
La detección temprana de las oclusiones vasculares es esencial Los fármacos trombolíticos como urocinasa, estreptocinasa y
para salvar el colgajo. La reexploración quirúrgica se considera activador del plasminógeno tisular recombinante (t-PA) se pue-
imprescindible y se debe realizar sin retraso, sobre todo en caso den usar para tratar la trombosis del pedículo vascular o como
de problemas arteriales. Por desgracia, la tasa comunicada de un complemento para restablecer el flujo cuando la explora-
supervivencia del colgajo después de la trombosis arterial y la ción quirúrgica no consigue restaurar la circulación. Durante
trombectomía es de sólo el 15%.35 En contraste, la tasa de super- la operación se infunden 100.000-250.000 UI de urocinasa/
vivencia del colgajo es del 60% después de la oclusión venosa y estreptocinasa o 15 mg de t-PA a lo largo de 30 min en una
la trombectomía.35 Según una teoría, la mejor tasa de salvamento rama lateral o en el extremo resecado de la anastomosis venosa
de la trombosis venosa se puede deber a que la monitorización o arterial.41,42 Con el fin de prevenir los efectos secundarios sis-
convencional detecta con más facilidad la congestión venosa. Esa témicos indeseables de la terapia trombolítica, se puede dejar
congestión puede ser compensada por hemorragia en el margen abierta la anastomosis venosa y permitir que sangre con liber-
del colgajo, lo que disminuye la congestión y el edema y retrasa tad durante la infusión.41,42
la progresión hasta una situación no salvable.24 Con el fin de reducir aún más el riesgo de efectos secunda-
El hematoma, el seroma y la pérdida parcial del colgajo son rios sistémicos de la terapia trombolítica se han desarrollado
complicaciones adicionales que pueden requerir más inter- técnicas de infusión local intraarterial o intravenosa, así como
vención quirúrgica. Los hematomas o las seromas se pueden una técnica de inyección local en los tejidos blandos.43 Los
formar con rapidez y llenar espacios muertos grandes creados trombos arteriales pueden ser tratados con infusión trombolí-
durante las resecciones extensas por cáncer o en casos de trau- tica intraarterial para la que el catéter se coloca proximal a la
matismo. Su expansión puede aplicar tensión sobre el pedí- anastomosis arterial, mientras que los trombos venosos se lisan
culo vascular y causar oclusión. La colocación intraoperatoria a través de una vena ingurgitada del miembro reimplantado
o postoperatoria de un drenaje bajo guía ultrasónica puede o del colgajo.43 La infusión intravenosa directa no es posible
minimizar las colecciones de líquido y alertar al equipo de la en los dedos reimplantados, pero la inyección directa en los
hemorragia quirúrgica continuada. La pérdida parcial del col- tejidos blandos puede conducir a salvamento con éxito.43 Por
gajo puede requerir múltiples desbridamientos quirúrgicos para ahora no se ha publicado ninguna serie grande que investigue
eliminar el tejido necrótico y prevenir la infección. esa técnica.
Terapia antitrombótica Cuidado en el momento del alta

El daño vascular endotelial de la cirugía conduce a la agregación
de plaquetas y la puesta en marcha de una cascada de coagula En general, se aplican las mismas precauciones hospitalarias
ción compleja que provoca trombosis vascular. Eso refuerza la cuando el paciente es dado de alta a su domicilio. Todos los
necesidad de técnica microquirúrgica meticulosa y proporciona una pacientes son enviados a casa con un espirómetro de incentivo
base racional para la terapia antitrombótica profiláctica. La necesi- e instrucciones para permanecer activos mediante la práctica
dad de terapia antitrombótica se debate con frecuencia y esa forma de una actividad física ligera (p. ej., caminar). Todos reciben
de tratamiento no se emplea en la actualidad de forma universal. narcóticos orales y laxantes para control del dolor y regulación
Entre los fármacos antitrombóticos empleados se inclu- intestinal. Se les instruye en el cuidado de los vendajes y drena-
yen heparina, dextrano, ácido acetilsalicílico e inhibidores de jes y sobre los síntomas de infección de la herida. Después del
las glucoproteínas plaquetarias IIb/IIIa. La heparina de peso alta los pacientes son vigilados en la clínica por sus médicos.
molecular bajo se suele utilizar después de la reexploración y En el caso de los colgajos libres de la extremidad inferior, los
la trombectomía por fracaso vascular. Se emplea rara vez para la pacientes son enviados a casa con un protocolo prolongado de
prevención de la trombosis primaria debido al riesgo de for- elevación de la extremidad. Después de 1 semana de elevación
mación de hematomas. Sin embargo, no se ha demostrado que continua por encima del corazón en el hospital, se instruye
la heparina no fraccionada en dosis bajas aumente la tasa de a los pacientes para que balanceen la pierna en el lado de la
hematomas.4 La heparina de peso molecular bajo aumenta las cama durante 5 min cada hora durante 5 días con una media
tasas de permeabilidad del pedículo vascular sin elevar la forma- de compresión colocada. Si el edema del colgajo es mínimo, se
ción de hematomas en estudios con animales.37 No existe dife- instruye a los pacientes para que aumenten de forma progresiva
rencia de las tasas de permeabilidad vascular cuando el dextrano el tiempo de balanceo hasta llegar a la ambulación normal.
se utiliza con regularidad, pero existe un riesgo aumentado de
reacciones anafilactoides, síndrome de dificultad respiratoria del
adulto, sobrecarga cardíaca, hemorragia y daño renal.38 El ácido Conclusión
acetilsalicílico en dosis bajas inhibe la trombosis venosa anas-
tomótica y mejora la perfusión microcirculatoria,39 mientras Las complicaciones de la transferencia de tejido libre no se
que los inhibidores de las glucoproteínas IIb/IIIa previenen la pueden prevenir por completo. Sin embargo, el riesgo se puede
lesión por reperfusión después de un período de isquemia.40 Se disminuir en forma significativa mediante evaluación preope-
ha demostrado que algunos fármacos antitrombóticos ayudan a ratoria concienzuda e iniciación de estrategias profilácticas, téc-
prevenir la trombosis pero no se ha establecido la pauta ideal. nica quirúrgica meticulosa y vigilancia postoperatoria diligente.
Bibliografía
1. Mangano DT, Browner WS, 2. Mangano DT, Layug EL, Wallace 3. Geerts WH, Pineo G, Heit J
Hollenberg M, Tarco IM. Long- A, Tateo I. Effect of atenolol on et al. Prevention of venous
term cardiac prognosis following mortality and cardiovascular thromboembolism: the seventh
noncardiac surgery. JAMA 1992; 268: morbility after noncardiac surgery. ACCP Conference on Antithrombotic
142 233–239. N Engl J Med 1996; 335(23): and Thrombolytic Therapy. Chest
1713–1720. 2004; 126: 338S–400S.
4. Kroll SS, Miller MJ, Reece GP et al. 17. Fietsam R Jr, Bassett J, Glover JL. 31. Khot MB, Maitz PK, Phillips BR
Anticoagulants and hematomas in Complications of coronary artery et al. Thermal diffusion probe
free flap surgery. Plast Reconstr Surg surgery in diabetic patients. Am Surg analysis of perfusion changes in
1995; 96(3): 643–647. 1991; 57: 551–557. vascular occlusions of rabbit pedicle
5. Lensing AW, Prandoni P, Brandjes 18. van den Berghe G, Wouters P, Weekers flaps. Plast Reconstr Surg 2005;
D et al. Detection of deep-vein F et al. Intensive insulin therapy in 115(4): 1103–1109.
thrombosis by real-time B-mode critically ill patients. N Engl J Med 32. Busic V, Das-Gupta R. Temperature
ultrasonography. N Engl J Med 1989; 2001; 345(19): 1359–1366. monitoring in free flap surgery. Br J
320: 342–345. 19. Bratzler DW, Houck PM et al. Plast Surg 2004; 57(6): 588.
6. Quintavalla R, Larini P, Miselli A Antimicrobial prophylaxis for 33. Udesen A, Lentoft E, Kristensen SR.
et al. Duplex ultrasound diagnosis surgery: an advisory statement from Monitoring of free TRAM flaps with
of symptomatic proximal deep vein the National Surgical Infection microdialysis. J Reconstr Microsurg
thrombosis of lower limbs. Eur J Prevention Project. Am J Surg 2005; 2000; 16(2): 101–106.
Radiol 1992; 15: 32–36. 189(4): 395–404. 34. Krishnan KG, Schackert G, Steinmeier
7. Moores LK, Jackson WL Jr, Shorr 20. American Society of Health-System R. The role of near-infrared
AF, Jackson JL. Meta-analysis: Pharmacists. ASHP therapeutic angiography in the assessment of
outcomes in patients with suspected guidelines on antimicrobial post-operative venous congestion in
pulmonary embolism managed with prophylaxis in surgery. Am J Health random pattern, pedicled island and
computed tomographic pulmonary Syst Pharm 1999; 56: 1839-1888. free flaps. Br J Plast Surg 2005; 58(3):
angiography. Ann Intern Med 2004; 21. Hecker MT, Aron DC, Patel NP et al. 330–338.
141(11): 866–874. Unnecessary use of antimicrobials 35. Nakatsuka T, Harii K, Asato H
8. Gould MK, Dembitzer AD, Doyle RL, in hospitalized patients: current et al. Analytic review of 2372 free
Hastie TJ, Gaber AM. Low-molecular- patterns of misuse with an emphasis flap transfers for head and neck
weight heparins compared with on the antianaerobic spectrum of reconstruction following cancer
unfractionated heparin for treatment activity. Arch Intern Med 2003; 163: resection. J Reconstr Microsurg 2003;
of acute deep venous thrombosis. 972–978. 19: 363–368.
Ann Intern Med 1999; 130: 800–809. 22. Eberlein TJ, Crespo LD, Smith BL. 36. Kroll SS, Schusterman MA, Reece GP
9. Warkentin TE, Greinacher A. Prospective evaluation of immediate et al. Timing of pedicle thrombosis
Heparin-induced thrombocytopenia: reconstruction after mastectomy. Ann and flap loss after free-tissue transfer.
recognition, treatment, and Surg 1993; 218: 29. Plast Reconstr Surg 1996; 98:
prevention. Chest 2004; 126: 23. Chang DW, Reece GP, Wang B et al. 1230–1233.
311S–337S. Effect of smoking on complications 37. Ritter EF, Cronan JC, Rudner AM,
10. Monreal M, Lafoz E, Olive A, in patients undergoing free TRAM Serafin D, Klitzman B. Improved
Del Rio L, Vedia C. Comparison flap breast reconstruction. Plast microsurgical anastomotic patency
of subcutaneous unfractionated Reconstr Surg 2000; 105(7): with low molecular weight heparin.
heparin with a low molecular weight 2374–2380. J Reconstr Microsurg 1998; 14(5):
heparin (Fragmin) in patients with 24. Genden EM, Rinaldo A, Suárez C et 331–336.
venous thromboembolism and al. Complications of free flap transfers 38. Sun TB, Chien SH, Lee JT
contraindications to coumarin. for head and neck reconstruction et al. Is dextran infusion as an
Thromb Haemost 1994; 7: 7–11. following cancer resection. Oral antithrombotic agent necessary in
11. Van Dongen CJ, MacGillavry MR, Oncol 2004; 40(10): 979–984. microvascular reconstruction of the
Prins MH. Once versus twice daily 25. Cho BC, Shin DP, Byun JS, Park JW, upper aerodigestive tract? J Reconstr
LMWH for the initial treatment of Baik BS. Monitoring flap for buried Microsurg 2003; 19(7): 463–466.
venous thromboembolism (Cochrane free tissue transfer: its importance 39. Peter FW, Franken RJ, Wang WZ.
Review). Cochrane Database Syst Rev and reliability. Plast Reconstr Surg Effect of low dose aspirin on
2003; 1: CD003074. 2002; 110(5): 1249–1258. thrombus formation at arterial and
12. Bounameaux H, De Moerloose P. 26. Torre J, Hedden WH, Grant PM venous microanastomoses and on the
Is laboratory monitoring of low et al. Retrospective review of the tissue microcirculation. Plast Reconstr
molecular weight heparin therapy internal Doppler probe for intra- Surg 1997; 99(4): 1112–1121.
necessary? No. J Thromb Haemost and postoperative microvascular 40. Kuo YR, Jeng SF, Wang FS. Platelet
2004; 2: 551–554. surveillance. J Reconstr Microsurg glycoprotein IIb/IIIa receptor
13. Bellet PS, Kalinyak KA, Shukla R et al. 2003; 19: 287–290. antagonist (abciximab) inhibited
Incentive spirometry to prevent acute 27. Swartz WM, Izquierdo R, Miller platelet activation and promoted
pulmonary complications in sickle MJ. Implantable venous Doppler skin flap survival after ischemia/
cell diseases. N Engl J Med 1995; 333 microvascular monitoring. Plast reperfusion injury. J Surg Res 2002;
(11): 699–703. Reconstr Surg 1994; 93: 152–163. 107(1): 50–55.
14. Scott GR, Rothkopf DM, Walton RL. 28. Swartz WM, Jones NF, Cherup L 41. Panchapakesan V, Addison P,
Efficacy of epidural anesthesia in free et al. Direct monitoring of Beausang E, Lipa JE, Gilbert RW,
flaps to the lower extremity. Plast micro-vascular anastomoses with the Neligan PC. Role of thrombolysis in
Reconstr Surg 1993; 91(4): 673–677. 20 mHz ultrasonic Doppler probe: an free-flap salvage. J Reconstr Microsurg
15. Baroody M, Tameo MN, Dabb RW. experimental and clinical study. Plast 2003; 19(8): 523–530.
Efficacy of the pain pump catheter Reconstr Surg 1988; 81: 149–158. 42. Yii NW, Evans GR, Miller MJ et al.
in immediate autologous breast 29. Yuen JC, Feng Z. Monitoring free Thrombolytic therapy: what is its role
reconstruction. Plast Reconstr Surg flaps using the laser Doppler in free flap salvage? Ann Plast Surg
2004; 114(4): 895–898: discussion flowmeter: five-year experience. Plast 2001; 46(6): 601–604.
899-900. Reconstr Surg 2000; 105(1): 55–61. 43. Atiyeh BS, Hashim HA, Hamdan AM,
16. Clec’h C, Timsit JF, De Lassence 30. Kamolz LP, Giovanoli P, Haslik W, Musharafieh RS. Local recombinant
A et al. Efficacy of adequate early Koller R, Frey M. Continuous free- tissue plasminogen activator
antibiotic therapy in ventilator- flap monitoring with tissue-oxygen rt-PA thrombolytic therapy in
associated pneumonia: influence of measurements: three-year experience. microvascular surgery. microvascular
disease severity. Intensive Care Med J Reconstr Microsurg 2002; 18(6): surgery. Microsurgery 1999; 19:
2004; 30(7): 1327–1333. 487–491: discussion 492-493. 261–265.
143
P art e F
Capítulo 15
Opciones de reparación tras el fracaso
del colgajo
Michael J. Miller
Introducción secundarios tienen menos probabilidad de conseguir todos los

objetivos establecidos al principio. El paciente y la familia están
trastornados por la perspectiva de operaciones adicionales.
La tasa de éxito de la transferencia de tejido libre es en la actua- El personal de apoyo clínico comparte una sensación de res-
lidad superior al 95% en todo el mundo.1 A pesar de todo, ponsabilidad por el fracaso. El cirujano debe tomar decisiones
cada caso individual puede fracasar y conducir a la «tormenta clínicas difíciles sobre ese fondo. La pregunta más importante
perfecta». La mejor opción de reconstrucción ya ha sido usada puede ser: «¿Debo intentar otro colgajo libre?».
habitualmente para el procedimiento primario, y los métodos Por esas razones es prudente anticipar la posibilidad de
fracaso en todos los casos y tener en reserva opciones antes de
introducirse bruscamente en la tormenta. Una estrategia sis-
temática conlleva tres pasos (fig. 15.1):
1. Identificar la causa probable del fracaso
2. Reconsiderar los objetivos de la reparación
3. Seleccionar un plan alternativo para la reparación.
En este capítulo consideraremos con detalle cada paso.
Paso 1: identificación de la causa del fracaso
El primer paso en la planificación quirúrgica después del fracaso

de un injerto libre es identificar la causa más probable. Todos los
fracasos de colgajos libres se deben primariamente a la agrega-
ción excesiva de plaquetas en la anastomosis microvascular (en
pacientes con función de coagulación normal). La identificación
de la causa requiere una evaluación honesta de los posibles erro-
res técnicos o de juicio relacionados con el procedimiento ini-
cial. No siempre es posible determinar la causa exacta de fracaso
y algunos factores pueden escapar al control. A pesar de todo, el
cirujano debe postular las posibilidades más probables, situando
los factores controlables en la cabecera de la lista (tabla 15.1).
Tabla 15.1 Causas de fracaso del colgajo libre

Reversibles Irreversibles
Problemas técnicos Enfermedad vascular

Técnicas microquirúrgicas Aterosclerosis
Flujo sanguíneo reducido Lesión por radiación
Tratamiento postoperatorio Malformaciones
Salida de la anestesia Hipercoagulabilidad
Control del dolor Enfermedad sistémica
Control de los líquidos
Posición del paciente
Retraso en el diagnóstico
Figura 15.1 Toma de decisiones quirúrgicas tras la pérdida completa del
Retraso en el salvamento
colgajo.

Causas de fracaso de los colgajos libres • La sutura se debe colocar siguiendo la curva de la aguja
para asegurar que el orificio en la pared vascular coincide
Para comprender cómo se produce el fracaso es importante íntimamente con el diámetro de la sutura.
conocer la fisiología del flujo sanguíneo y la función de las • Se debe tener cuidado para evitar que las hebras de
plaquetas en la anastomosis microvascular. La vía común final adventicia se enrollen en la luz.
para cualquier fracaso del colgajo es la trombosis irreversible
• Los vasos deben ser aproximados sin tensión.
del pedículo vascular. Eso ocurre cuando el equilibrio entre
agregación plaquetaria y flujo sanguíneo se ha alterado en la • Una vez completa la anastomosis no deben quedar fugas.
microanastomosis y el tapón de plaquetas es capaz de ocupar Aunque algunas se resuelven sin intervención, eso requiere
el diámetro completo del vaso con el endotelio lesionado2 la acumulación de más plaquetas que las necesarias bajo
(fig. 15.2). La anastomosis crea una lesión vascular inevitable. circunstancias ideales. Así pues, las fugas se deben suturar con
Ese es el único sitio trombogénico del sistema, si se asume que el rapidez.
pedículo y los vasos receptores carecen de enfermedad y han sido • Después de completar la anastomosis y confirmar el buen
preparados de forma atraumática. Cuando la sangre comienza a flujo, se debe permitir que el colgajo reciba perfusión
fluir, las plaquetas comienzan inmediatamente a tapizar el colá- durante un período de tiempo (alrededor de 20 min) antes
geno subendotelial expuesto y el cuerpo extraño (p. ej., nailon) de manipular los tejidos. De esa forma las plaquetas pueden
en las paredes vasculares lesionadas. Cuando se ancla una pla- tapizar la superficie lesionada para estabilizarla y hacerla
queta inicia una serie de pasos amplificadores para reclutar más incapaz de reclutar plaquetas adicionales si se reduce de
plaquetas. Se forma un montículo adherido suelto que crece con forma transitoria el flujo sanguíneo cuando el colgajo es
rapidez en la luz vascular. El flujo de sangre ejerce una fuerza de manipulado durante la inserción y el cierre de la herida.
arrastre en la superficie que diluye los productos liberados y se • Compruebe la perfusión con frecuencia durante la
opone a la adherencia de nuevas plaquetas. La fuerza de arrastre inserción para asegurar el flujo continuado.
es menor en la periferia y más alta en el centro de la luz (si el • El cirujano y el paciente no deben abandonar el quirófano
flujo no es turbulento). El equilibrio entre las fuerzas de arrastre hasta que exista prueba clara y convincente de flujo fiable.
y de adherencia que actúan sobre las plaquetas en la superficie
Esos son principios fundamentales de técnica microquirúr-
del tapón determina que se acumulen o no más plaquetas.
gica. El quebrantamiento de cualquiera de ellos puede causar
Cuando se alcanza el equilibrio, el montículo deja de crecer y es
lesión excesiva o anomalías del flujo que favorecen la agrega-
estabilizado por la fibrina. Las plaquetas de la superficie ya no
ción de plaquetas y aumentan el riesgo de trombosis. Cuando
son capaces de reclutar en forma activa otras plaquetas, con lo
se analizan las causas de fracaso del colgajo libre son imprescin-
que forman una superficie biológica menos trombogénica que la
dibles una revisión cuidadosa de esos principios y un esfuerzo
pared vascular lesionada. A lo largo de los 5-7 días siguientes esa
sincero para identificar posibles fallos de la técnica. Eso no
reparación temporal proporciona un entramado para la migra-
sólo ayuda a decidir si es prudente intentar otra transferencia
ción de células endoteliales. Bajo condiciones normales la íntima
de tejido libre, sino que representa una forma de disciplina que
se ha curado al cabo de ese tiempo y el riesgo subsiguiente de
mejora las capacidades técnicas del cirujano.
trombosis y fracaso del colgajo es extremadamente bajo.
Después de la técnica microquirúrgica, a continuación se
consideran los posibles factores que reducen el flujo sanguíneo
Causas de fracaso reversibles a través de la microanastomosis. Incluso una microanastomosis
Técnica microquirúrgica técnicamente perfecta se trombosará si disminuye el flujo en las
horas y los días siguientes a la cirugía. La causa más común de
Muchas pérdidas de colgajo guardan relación directa con la
flujo reducido es la compresión mecánica del pedículo vascular.
técnica quirúrgica. La técnica correcta minimiza la lesión vas-
Los cambios de la posición corporal pueden desplazar el colgajo
cular y la agregación plaquetaria consiguiente en la microanas-
y causar compresión del pedículo por estiramiento o plega-
tomosis. Los principios están bien establecidos.
miento. Los catéteres de drenaje subcutáneos pueden desviarse
• El vaso debe ser manipulado lo menos posible. después del cierre de la herida y desplazar o aplicar succión
• La íntima no debe ser sujetada con instrumentos. directa sobre el pedículo. Los dispositivos externos, como líneas
• La colocación de las suturas alrededor de la circunferencia de líquido intravenoso, mascarillas de oxígeno, cables, líneas
del vaso se planea con cuidado para reducir el número de arteriales y catéteres de drenaje pueden comprimir el pedículo.
suturas necesarias. Los dispositivos externos conectados al paciente cerca del pedí-
• Se confecciona una transición suave entre el vaso donante culo vascular pueden causar tracción o constricción. Se necesita
y el receptor para minimizar la turbulencia. atención especial cuando se mueve al paciente desde la mesa
de operaciones. La tumefacción de los tejidos blandos o los
• Cada sutura debe evertir los bordes del vaso y aproximar la
hematomas pueden exprimir el pedículo contra una estructura
íntima.
adyacente rígida constituida por hueso, cartílago, nervio o tejido
fibroso. El paso del pedículo a través de un túnel subcutáneo es
particularmente peligroso. En vez de crear un túnel cerrado, suele
ser preferible abrir la piel sobreyacente y colocar el pedículo bajo
visión directa. Si no se aplica ese método para evitar cicatrices en
la superficie, se debe tener cuidado extremo para asegurar que
el túnel es de tamaño adecuado, la hemostasia es completa y el
pedículo no está torcido ni acodado dentro del túnel. La trombo-
sis debida a compresión mecánica por cualquiera de esas causas
se confirma muchas veces en el momento de la reexploración.
Figura 15.2 El equilibrio entre adherencia de plaquetas y flujo El colgajo es particularmente vulnerable durante la salida de la
146 sanguíneo limita la acumulación de plaquetas en la microanastomosis. anestesia. La salida difícil asociada a tos, agitación, escalofríos,
Opciones de reparación tras el fracaso del colgajo 15
maniobra de Valsalva o movimiento excesivo puede causar for- rial.11 La dopamina administrada a dosis suficientes para propor-
mación de hematoma, desplazamiento del pedículo o alteración cionar soporte a la perfusión renal o aumentar la contractilidad
completa de la anastomosis microvascular. Si esos factores pue- cardíaca no es perjudicial para el colgajo. Los diuréticos del asa
den haber contribuido a la pérdida del colgajo, se deben hacer (p. ej., furosemida) sólo se deben utilizar en casos con signos de
planes para dejar al paciente intubado, sedado y paralizado insuficiencia cardíaca congestiva. Pueden causar depleción transi-
durante las 24 h iniciales después de la cirugía repetida. Tam- toria del volumen intravascular, con posibilidad de efecto adverso
bién se debe prestar atención al posicionamiento cuidadoso del sobre el flujo sanguíneo a través de la anastomosis microvascular
paciente con el fin de prevenir la compresión del pedículo o la venosa, sobre todo en la cabeza y el cuello. La depleción transito-
formación de hematoma, sobre todo si el colgajo está localizado ria de volumen no sólo puede favorecer la trombosis venosa, sino
en la cabeza y recibe sangre desde los vasos cervicales, en cuyo que el aumento compensador de las catecolaminas circulantes
caso los movimientos de la cabeza afectan a la orientación del puede tener efectos adversos.12 Si está indicada la diuresis agresiva,
pedículo. La cabeza debe ser mantenida en posición neutra sin debe ser guiada por monitorización hemodinámica directa. No es
una almohada. Se pueden colocar bolsas de arena en ambos probable que esos factores hemodinámicos causen independien-
lados de la cabeza para limitar la rotación del cuello. En caso temente un fracaso del colgajo, pero afectan al equilibrio de los
de reconstrucción de una extremidad, el miembro afecto se factores que actúan sobre el éxito del colgajo y pueden contribuir
debe mantener elevado para reducir la tumefacción de los teji- a la pérdida del colgajo si no se controlan en forma adecuada.
dos blandos y disminuir la presión venosa. Las férulas ayudan El empleo de la anticoagulación sistémica en cirugía microvas-
a inmovilizar la extremidad, pero se deben evitar los vendajes cular reparadora varía ampliamente, pero la mayoría de los ciru-
circunferenciales cerca del pedículo del colgajo. janos aceptan que no es necesario su uso habitual.13,14 Cuando
Otro factor importante que influye en el éxito del colgajo es el se realiza un segundo colgajo microvascular para salvar una
control del dolor postoperatorio. Después de la cirugía existe un reconstrucción después del fracaso del colgajo, la anticoagulación
pico de catecolaminas y mediadores protrombóticos, que condu- sistémica está indicada si persisten condiciones desfavorables
cen a vasoconstricción y un estado de hipercoagulabilidad rela- que no son corregibles (p. ej., lesión tisular por radiación, ateros-
tiva. Además, el paciente que se siente incómodo puede mostrarse clerosis grave, etc.). Si se emplea la anticoagulación, los fármacos
inquieto y agitado, por lo que se mueve en la cama y aumenta el de elección son ácido acetilsalicílico, dextrano 40 o heparina. El
riesgo de compromiso del coágulo. La analgesia multimodal (es ácido acetilsalicílico altera la función plaquetaria y una dosis de
decir, analgésicos opiáceos combinados con fármacos antiinfla- 100 mg suprime por completo el tromboxano A2, una prosta-
matorios no esteroideos, bloqueos regionales, infiltración local, glandina que favorece la agregación de las plaquetas. Se sabe que
etc.) atenúa esa respuesta al estrés.3,4 Existe controversia respecto previene la trombosis en cirugía vascular periférica y reimplanta-
a la seguridad de los fármacos antiinflamatorios no esteroideos ción de dedos,15 pero no se ha documentado el beneficio en la
(p. ej., ketorolaco, diclofenaco, ketoprofeno) después de la ciru- transferencia de tejido libre habitual. El dextrano 40 es la versión
gía mayor debido a la posibilidad de hemorragia aumentada. Un con peso molecular bajo (40.000) de un polisacárido que inhibe
ensayo prospectivo, aleatorizado multicéntrico con participación la coagulación por múltiples mecanismos.16 Se puede adminis-
de más de 11.000 pacientes demostró que el ketorolaco era un trar como infusión continua (10%, 25 ml/h). Sin embargo, se ha
complemento efectivo para control del dolor postoperatorio y se observado que el dextrano 40 causa dificultad respiratoria y ana-
asociaba a una incidencia de aproximadamente el 1% de compli- filaxia,17 y es aconsejable una dosis de prueba inicial antes de la
caciones hemorrágicas en el sitio quirúrgico.5 El riesgo de efectos infusión. La heparina evita la formación de coágulo organizado
adversos se puede reducir si se baja la dosis, se retrasa la adminis- después de comenzar la acumulación de plaquetas, pero se aso-
tración hasta la llegada a la unidad de cuidados postanestesia, se cia a una tasa alta de formación de hematomas.18 Los estudios en
limita la duración de la terapia a menos de 5 días y se considera animales han sugerido que la heparina de peso molecular bajo
el empleo de otros fármacos en pacientes con riesgo particular de puede proporcionar beneficios sin aumentar las complicacio-
complicaciones hemorrágicas (p. ej., ancianos).6 Los beneficios nes,19 pero esa posibilidad no se ha demostrado en clínica.
del uso de esos fármacos se deben sopesar frente a los riesgos de
los narcóticos a dosis altas. Retraso en el diagnóstico
Aunque rara vez representan una causa aislada de fracaso La monitorización postoperatoria de la perfusión del colgajo
del colgajo libre, el soporte hemodinámico y el control pos- es una razón importante para su fracaso. La monitorización
toperatorio de los líquidos son importantes para aumentar las frecuente aumenta el éxito de la transferencia de tejido libre en
probabilidades de éxito.7,8 Las necesidades de perfusión del col- las horas siguientes al final de la cirugía.20,21 En una revisión
gajo quirúrgico después de la transferencia quizás sean un 30% de 1.733 operaciones de transferencia de tejido libre realiza-
mayores que las existentes previamente,9 lo que convierte la das en el MD Anderson Cancer Center entre 1990 y 1998, la
hipovolemia postoperatoria en una amenaza potencial a pesar detección precoz de la trombosis del pedículo fue el factor más
de ser en apariencia bien tolerada por el paciente. La hipervo- importante para el salvamento del colgajo con éxito.22 Es esen-
lemia leve puede ser ventajosa para la perfusión del colgajo a cial instruir el personal encargado de cuidar al paciente para
causa del gasto cardíaco aumentado con vasodilatación perifé- que reconozca los signos de perfusión alterada sobre la base de
rica refleja.10 Un hematocrito de aproximadamente el 30-35% es signos clínicos como color, temperatura, turgencia, hemorragia
adecuado puesto que la relación entre capacidad de transporte y tiempo de relleno capilar. Además, es útil usar dispositivos
de oxígeno y viscosidad sanguínea es ideal con esos valores. diseñados para contribuir a la evaluación de la perfusión del
Los fármacos vasoactivos se deben usar de forma juiciosa colgajo. Esos dispositivos son más beneficiosos para los col-
puesto que los efectos adversos sobre la perfusión del colgajo se gajos difíciles de evaluar por los signos clínicos mencionados
pueden producir con independencia de la presión arterial sisté- anteriormente. La ecografía Doppler percutánea es la ayuda uti-
mica. Los vasodilatadores sistémicos (p. ej., nitroprusiato sódico) lizada con más frecuencia. Entre los demás dispositivos útiles se
pueden reducir el flujo sanguíneo del colgajo libre a pesar del incluyen monitores de la oxigenación tisular,23 fotopletismógra-
mantenimiento del gasto cardíaco.11 Los fármacos a-adrenérgicos fos,24 flujómetros Doppler láser25 y sondas ultrasónicas Doppler
(p. ej., fenilefrina) pueden causar disminución del flujo sanguí- pulsátiles implantadas.26,27 El más utilizado de esos dispositivos
neo del colgajo a dosis altas, pero pueden no afectar a los colgajos diseñados especialmente es la sonda ultrasónica implantable
cutáneos o musculares si se administran por vía sistémica a dosis que consiste en un cristal Doppler diminuto (1 mm de diáme-
147
pequeñas para proporcionar soporte transitorio a la presión arte- tro); se implanta en el momento de la cirugía junto al pedículo
del colgajo. Transmite un pulso de sonido a 20 MHz y después infrecuentes pueden explicar la trombosis difícil de controlar
recibe las ondas sonoras reflejadas por los elementos formes en pacientes quirúrgicos33 y conducir a resultados desfavora-
que circulan en el torrente sanguíneo a través del pedículo. bles. La hipercoagulabilidad adquirida se asocia a traumatismo,
Cuando se emplea este o cualquier otro dispositivo especia- infección, sufrimiento emocional intenso, enfermedades vas-
lizado para monitorización del colgajo, es importante que el culares del colágeno y cáncer. Los anticonceptivos hormonales
personal encargado directamente del cuidado del paciente sepa y la terapia hormonal sustitutiva favorecen la trombofilia en las
interpretar de forma correcta la información suministrada por mujeres.34 El cáncer, en particular el de mama y el de cabeza y
la máquina, y solucionar posibles problemas para evitar resul- cuello, se asocia a trastornos de la hemostasia relacionados con
tados positivos falsos. activación anormal de las vías de la coagulación, aumento de la
agregación y la activación de las plaquetas y síntesis disminuida
Retraso en el tratamiento de antitrombina III y proteína C.35 Los pacientes con cáncer de
La razón reversible final para fracaso del colgajo es el retraso cabeza y cuello pueden experimentar hipercoagulabilidad preo-
en la vuelta al quirófano una vez establecido el diagnóstico de peratoria36 y trombofilia postoperatoria37 por alteración de los
trombosis del pedículo. Dependiendo del tipo de tejido, los perfiles de coagulación relacionada con la neoplasia maligna
colgajos pueden tolerar en general la isquemia repetida durante subyacente y con la cirugía mayor. Si se sospechan o confirman
un tiempo limitado variable entre 2 y 6 h, aunque se han des- trastornos significativos de la hemostasia después de una trans-
crito casos de colgajos fasciocutáneos finos que sobrevivieron ferencia de tejido libre fracasada, existe una probabilidad alta
a la isquemia templada durante hasta 12 h.28 Después de ese de malos resultados del procedimiento microvascular repetido
período crítico, aunque se restablezca el flujo del pedículo, el y se deben considerar intervenciones alternativas.
colgajo no recibirá perfusión a nivel capilar. Esa circunstancia
se reconoce como fenómeno de «ausencia de reflujo», un tér- Enfermedad sistémica
mino clínico que designa la lesión por reperfusión a causa de Los trastornos sistémicos pueden constituir una contraindicación
isquemia irreversible debida a mediadores circulantes de la para los procedimientos quirúrgicos microvasculares repetidos.
inflamación aguda que responden al daño tisular local.29 La Además de las anomalías de la coagulación descritas anterior-
vuelta urgente al quirófano exige canales preestablecidos de mente, esos trastornos pueden cursar con cicatrización deficiente
comunicación, personal e instalaciones. En particular, el perso- de las heridas o riesgo inaceptable de morbilidad como infarto
nal de anestesia y de soporte en el quirófano debe conocer la de miocardio, ictus, insuficiencia respiratoria, etc. El fracaso del
necesidad de acción inmediata, con nueva intervención quirúr- colgajo relacionado con estados que no se pueden controlar de
gica al primer signo de trombosis del colgajo. Si el fracaso del forma inmediata, como la desnutrición grave o la obesidad mór-
colgajo se puede atribuir en parte a algún fallo de ese procedi- bida, representa una circunstancia en la que puede ser más pru-
miento, se puede considerar un procedimiento microquirúrgico dente una alternativa distinta de la microcirugía. Cada paciente
repetido una vez solucionados los problemas logísticos. debe ser evaluado individualmente respecto al posible impacto
de los procesos coexistentes y los riesgos, y es necesario sopesar
Causas de fracaso irreversibles con cuidado los riesgos y beneficios de la microcirugía repetida.
Ese análisis sistemático sirve como guía para la planificación
Enfermedad vascular quirúrgica subsiguiente. Es el paso más importante para planear
La enfermedad vascular con afectación de los vasos donantes o el salvamento de la reconstrucción. Si los factores contribuyentes
receptores puede convertirlos en predispuestos a la trombosis a principales parecen ser irreversibles se debe considerar una alter-
pesar de una técnica microquirúgica y un tratamiento postope- nativa no microquirúrgica. Si las causas primarias son reversibles
ratorio óptimos. El engrosamiento de la media y de la íntima, la se puede considerar un colgajo libre repetido, dependiendo de
lesión precursora de la aterosclerosis, puede comenzar en la ado- los objetivos de la reconstrucción. En caso de fracaso repetido
lescencia, pero la aterosclerosis definida suele aparecer después en el mismo paciente no cambian esos principios fundamen-
de los 40 años en los hombres y al principio de la menopau- tales. Si se identifican de forma convincente causas reversibles
sia en las mujeres.30 En el sistema carotídeo, una localización y se dispone de sitios donantes de tejido adecuados, se puede
común del vaso receptor en los colgajos libres de cabeza y cue- considerar un procedimiento microvascular repetido. El fracaso
llo, la incidencia de aterosclerosis asintomática puede alcanzar repetido, sin embargo, impone reevaluación cuidadosa de los
el 80%, dependiendo de la edad del paciente, el sexo, la hiper- objetivos de la reconstrucción. En la región de cabeza y cuello,
tensión asociada, el consumo de cigarrillos y la diabetes melli- por ejemplo, los requisitos funcionales y anestésicos pueden
tus.31 La incidencia es similar en las extremidades inferiores. necesitar esfuerzos intensivos para obtener la reconstrucción
La radioterapia aumenta el riesgo de enfermedad vascular32 en microquirúrgica. En las extremidades inferiores pueden ser sufi-
los vasos localizados dentro de los campos de tratamiento. Los cientes las opciones no microquirúrgicas, con pocas desventajas
pacientes con malformaciones vasculares también pueden plan- aparte de la inconveniencia. Se debe considerar la remisión a un
tear problemas debido a anomalías de los vasos locales y altera- colega con experiencia significativa en un centro importante.
ciones de la coagulación. La realización de cirugía microvascular
en vasos enfermos exige atención meticulosa a los detalles téc-
nicos. Cuando un colgajo fracasa a pesar de la técnica correcta y
Paso 2: reevaluación de los objetivos
la anticoagulación sistémica complementaria, suele ser prudente de la reparación
salvar la reconstrucción con métodos no microvasculares.
Una parte esencial de la planificación de cualquier procedimiento
Trombofilia reparador es identificar los elementos anatómicos y funcionales
Los estados de hipercoagulabilidad guardan relación con una específicos participantes en el defecto y establecer prioridades
variedad de procesos hereditarios y adquiridos que afectan a la para su reparación. En un espectro de importancia, esas priori-
función de las plaquetas o a los péptidos de la cascada de la dades pueden oscilar desde la cicatrización de la herida como la
coagulación. Los trastornos hereditarios comprenden procesos necesidad más básica, hasta la restauración completa sin cicatri-
como el factor V Leiden, las deficiencias de las proteínas C y S, ces visibles como objetivo último. Entre esos extremos existe una
148 la antitrombina y las mutaciones de la protrombina. Aunque gama de prioridades dependiendo de la localización y la com-
plejidad anatómica del defecto. Los defectos más complicados probablemente a fracaso del colgajo y sobre la gama de opcio-
se asocian a listas más largas de posibilidades. En algunos sitios nes subsiguientes. Si se suministró instrucción efectiva y se
(p. ej., cabeza y cuello) las prioridades funcionales pueden ser obtuvo el consentimiento informado antes de la operación ini-
más importantes que las estéticas. En otros (p. ej., reconstrucción cial, la mayoría de los pacientes comprenden la naturaleza com-
mamaria) son más importantes los objetivos estéticos. Nunca es plicada de la cirugía, los riesgos que conlleva y la posibilidad
posible conseguir todos los objetivos concebibles para una res- de fracaso que existe con cualquier operación microquirúrgica.
tauración perfecta; siempre existen inconvenientes. Así pues, la El cirujano debe comunicar interés personal por el cuidado
tarea del cirujano consiste en considerar cuáles son los objetivos del paciente y franqueza sobre las circunstancias clínicas. Si el
más importantes, formular un menú de opciones quirúrgicas y paciente ha sido enviado por otro cirujano, es importante no
elegir un método con más probabilidad de conseguir los objeti- criticar el tratamiento previo ni mostrar confianza excesiva en
vos esenciales del modo más simple y con menos riesgos. la capacidad propia. Las conversaciones con el paciente deben
Después de un colgajo libre fracasado, el paciente tiene otra resaltar la naturaleza complicada de este tipo de cirugía y el
vez un defecto no reconstruido o «recurrente».38 El cirujano hecho de que los fracasos pueden suceder con cualquier ciru-
debe enfrentarse al mismo conjunto de decisiones respecto al jano cualquiera que sea su experiencia. Cuando se evalúa un
tratamiento, pero está armado con más información sobre el paciente enviado por un colega es importante obtener todos
paciente y quizás con un conjunto distinto de opciones entre los registros médicos e investigar las razones probables para el
las que elegir. La toma de decisiones requiere todavía más refle- fracaso según lo descrito anteriormente. Es útil hablar personal-
xión y quizás sea necesario abandonar algunos objetivos origi- mente con el cirujano remitente, si resulta posible, para com-
nales cuando se planea la operación de salvamento. Un buen prender mejor las necesidades y las circunstancias clínicas del
ejemplo es el tratamiento de una herida irradiada. La trans- paciente.
ferencia de tejido vascularizado es más fiable que un injerto En cualquier caso el paciente debe participar en la selección
cutáneo de grosor parcial o el cierre primario en esas circuns- de los procedimientos reparadores subsiguientes teniendo en
tancias. Por esa razón se puede seleccionar una transferencia cuenta sus inconvenientes, sobre todo si se considera que una
de tejido libre para la reconstrucción primaria. En caso de opción distinta de la microcirugía quizás no cumpla todos los
fracaso debido a factores irreversibles, el cirujano se puede ver objetivos de la reparación.
forzado a recurrir al injerto cutáneo y aceptar un menor grado
de fiabilidad, función y resultados estéticos. La consecuencia Cronología de la cirugía repetida
del fracaso es una consideración importante. El fracaso de un
injerto cutáneo de grosor parcial en una herida compuesta de Las circunstancias clínicas determinan la cronología óptima
músculo y tejido subcutáneo tiene consecuencias menos graves de la cirugía repetida en caso de fracaso de un colgajo libre.
que el fracaso conducente a exposición de estructuras vitales La cirugía repetida se debe retrasar en el paciente clínicamente
(p. ej., estructuras vasculares mayores, duramadre, etc.). Si las inestable. Incluso un colgajo totalmente fracasado puede servir
consecuencias del fracaso conllevan riesgo bajo, un compro- como apósito biológico durante 10 días o más. Eso no es nece-
miso aceptable puede consistir en el uso de un método menos sario la mayoría de las veces y la reexploración urgente con-
fiable de reconstrucción. Si las consecuencias son inaceptables firma la trombosis irreversible del pedículo. En ese momento
hay que esforzarse al máximo para realizar una reconstrucción se suele proceder a reconstrucción repetida inmediata, sobre
microquirúrgica repetida bajo circunstancias optimizadas. Es todo si la pérdida del colgajo causa exposición de estructu-
difícil generalizar sobre esas decisiones. Cada caso debe ser eva- ras vitales. Si la cirugía mayor repetida no es aconsejable por
luado de forma individual. alguna razón, se pueden desbridar las porciones necróticas del
colgajo y la herida se cubre de forma temporal hasta que sea
posible la reconstrucción repetida bajo circunstancias más ade-
Paso 3: plan microquirúrgico alternativo cuadas. Esa pauta está indicada cuando el estado médico gene-
ral del paciente es desfavorable o si resulta preferible para que
Si las causas del fracaso son reversibles y los objetivos de la el paciente tenga oportunidad de participar en un proceso de
reconstrucción son tales que las opciones no microquirúrgicas toma de decisiones complicadas.
conllevan desventajas extremas, se puede planear una trans- El momento de la cirugía repetida necesita juicio cuidadoso
ferencia de tejido libre repetida (fig. 15.3). En este punto es para los colgajos con compromiso vascular no relacionado con
importante para el cirujano considerar de forma humilde y un problema corregible. Esos colgajos tienen perfusión inade-
honesta si serían beneficiosos para el paciente la consulta con cuada a causa de algún aspecto intrínseco del colgajo (p. ej.,
un colega o el envío a un centro especializado en microcirugía variación anatómica desfavorable, lesión de un segmento no
reparadora. Se contaría con la técnica óptima y el juicio qui- reparable del pedículo, diseño deficiente del colgajo, etc.). Si
rúrgico de cirujanos más experimentados, y en un centro con el fracaso último de todo o de una parte del colgajo conduci-
volumen alto de casos podría suministrarse un cuidado posto- ría a un defecto recurrente inaceptable, se deben considerar el
peratorio mejorado. El envío no es un signo de debilidad sino desbridamiento precoz de todo el tejido comprometido y la
una indicación de confianza y buen juicio clínico. Después de reconstrucción repetida para acelerar la recuperación. Si parece
esa elección importante, el siguiente conjunto de decisiones se probable que porciones críticas del colgajo lleguen a sobrevivir,
refieren a la cronología apropiada de la cirugía, la selección de se puede retrasar la cirugía para permitir el salvamento máximo
una zona donante del colgajo adecuado y la confirmación de la de tejido y la delineación clara del defecto restante.
disponibilidad de vasos receptores en la vecindad del defecto.
Procedimiento microquirúrgico repetido
Abordaje del paciente Es posible seleccionar sitios donantes alternativos que conten-
La discusión con el paciente y la familia de las causas de fra- gan tejidos similares a los del área donante original, pero con
caso del colgajo y las nuevas opciones quirúrgicas puede ser el ajustes basados en los factores que pudieran haber contribuido
aspecto más difícil de la atención al paciente. Cada paciente al fracaso relacionado con la selección de la zona donante pre-
requiere una estrategia individualizada. Los pacientes deben vio. Las áreas donantes irrigadas por vasos pequeños y cortos
recibir información completa sobre los factores que condujeron (p. ej., colgajos perforantes complicados) pueden ser alteradas 149
para incluir más tejido y vasos de calibre grande más largos. (p. ej., raqueta de piel de un colgajo óseo compuesto) o si está
Si eso conduce a reconstrucción con un volumen excesivo de relacionado con factores intrínsecos al diseño del colgajo y no
tejidos blandos, se pueden hacer planes para revisiones sub- a la microanastomosis. Si se elije esa opción es preferible retra-
siguientes. Los colgajos tisulares compuestos (p. ej., colgajos sar la cirugía hasta que haya cicatrizado el endotelio (es decir,
libres osteocutáneos de peroné) se pueden simplificar hasta unos 7 días) para disminuir la probabilidad de trombosis
colgajos con sólo tejidos blandos (p. ej., colgajos musculocu- cuando se detiene el flujo durante la cirugía repetida. La angio-
táneos de recto abdominal). En la reconstrucción de cabeza y grafía preoperatoria rara vez está indicada o tiene utilidad para
cuello el inconveniente de esa decisión puede ser una repara- la identificación de vasos receptores.39 La exploración clínica,
ción menos funcional pero con mayor probabilidad de conse- quizás combinada con ecografía percutánea o Doppler dúplex
guir una herida cicatrizada con estructuras vitales protegidas, en color,40 puede tener valor en casos seleccionados. La mejor
competencia oral y prevención de una fístula orocutánea. En regla general es usar vasos de flujo alto (p. ej., femoral superfi-
algunos casos sobrevive una parte del colgajo (p. ej., necrosis de cial, carótida externa, etc.) preferentemente localizados fuera
sólo el componente cutáneo de un colgajo libre osteocutáneo de la zona de lesión o irradiación, aunque se necesiten injertos
de peroné) y la reconstrucción repetida tiene requisitos menos venosos. Sin embargo, el criterio más importante para seleccio-
extensos que la original. Muchas veces es apropiado considerar nar los vasos receptores es la inspección intraoperatoria41 y no la
la obtención contralateral del mismo tipo de colgajo usado en localización anatómica o el aspecto en estudios vasculares.
la cirugía original. Si se dispone de tejido donante y vasos receptores adecuados
Una vez que se dispone de tejido donante apropiado, se selec- y se planea una reconstrucción microvascular repetida, se debe
cionan los vasos receptores. Esa es la decisión más importante prestar atención cuidadosa para evitar todos los factores com-
en una operación microquirúrgica repetida. Se puede considerar plementarios que pueden haber contribuido al fracaso previo.
el empleo de vasos usados previamente si el fracaso del colgajo La anticoagulación no es necesaria a menos que esté indicada
no es atribuible a alguna característica relacionada con ellos, de acuerdo con influencias previas basadas en vasos enfermos o
como flujo inadecuado o enfermedad vascular. Si el fracaso pre- coagulopatías. No existe necesariamente un riesgo aumentado de
vio estuvo relacionado con vasos receptores pequeños de flujo fracaso en el segundo procedimiento. En muchos casos, el mayor
bajo, se debe planear un colgajo libre repetido basado en vasos conocimiento de las circunstancias del paciente individual permite
grandes de flujo alto. En ciertas circunstancias pueden ser más al cirujano aplicar medidas que minimicen los factores de riesgo.
fiables los injertos venosos en vasos de flujo alto (p. ej., arteria
carótida externa o arteria femoral común) que una anastomosis
directa del pedículo con vasos receptores pequeños. También se
Opciones no microquirúrgicas
pueden usar para alcanzar lugares alejados de vasos afectados o La opción no microquirúrgica puede emerger como la más acon-
enfermedad vascular a causa de aterosclerosis o radiación. Los sejable en múltiples puntos del proceso de toma de decisiones
vasos del pedículo mismo se pueden usar como vasos recepto- (fig. 15.4). Si las causas del fracaso del colgajo libre son conside-
res si el fracaso del colgajo afecta sólo a una porción del mismo radas irreversibles, es necesaria una opción no microquirúrgica. Si
Figura 15.3 Ilustración de colgajo libre fracasado con procedimiento

microvascular repetido: varón de edad media con cáncer de tiroides
avanzado que necesitó laringofaringuectomía total incluyendo la
piel cervical anterior. Fue sometido a reconstrucción inmediata con
transferencia yeyunal libre, colgajo musculocutáneo de pectoral mayor
e injerto cutáneo de grosor parcial para restaurar el esófago cervical y
piel cervical anterior. A. Aspecto de segmento externalizado de yeyuno
usado para monitorización de la perfusión del colgajo que muestra
congestión venosa. El colgajo no se salvó debido al diagnóstico retrasado
de la trombosis del pedículo, una causa reversible de pérdida de colgajo.
Se disponía de tejido donante y vasos receptores adecuados, y el
paciente deseaba someterse a un procedimiento microvascular repetido.
B. Vista del segmento de monitorización bien perfundido después de
transferencia yeyunal libre repetida. C. Aspecto del paciente 6 meses
después de la reconstrucción con éxito mediante procedimiento
150 microvascular repetido.
los beneficios de la adopción de objetivos menos ambiciosos de den no proporcionar una cantidad suficiente de tejido a menos
la reconstrucción superan los riesgos de intentar un segundo col- que se usen múltiples colgajos. A pesar de todo, si cubren los
gajo libre, está indicada una opción no microquirúrgica. Si no se objetivos esenciales son buenas alternativas para salvar la
dispone de tejido donante o vasos receptores adecuados, se deben reconstrucción. En la región de cabeza y cuello se pueden dise-
buscar soluciones no microquirúrgicas. Por último, es posible que ñar colgajos locales de la lengua,42 superficies mucosas locales
el paciente simplemente elija una cirugía menos complicada. (p. ej., colgajo musculoesquelético de arteria facial [MEAF])43-46
Las opciones no microquirúrgicas consisten en métodos tra- o piel externa de la cara, el cuello o el cuero cabelludo.47-52 Un
dicionales de cirugía reparadora: cierre secundario de la herida, colgajo cutáneo local particularmente útil se basa en el mús-
injerto cutáneo y colgajos tisulares locales y regionales. Se pue- culo cutáneo del cuello. El músculo y la piel sobreyacente son
den considerar las transferencias no microquirúrgicas, pero suministrados por varias fuentes53 que permiten la transferencia
muchas veces requieren compromiso de uno o varios objetivos de piel cervical. Es ideal para cobertura fina en la cavidad oral
de la reconstrucción. Los colgajos pediculados pueden ser trans- de pacientes no sometidos a irradiación previa del cuello. Los
feridos de forma fiable si la causa del fracaso del colgajo micro- principales colgajos regionales para la región de cabeza y cuello
quirúrgico no está relacionada con microangiopatía generalizada son el colgajo deltopectoral42,54,55 y el colgajo musculocutáneo
debida a causas como tabaquismo crónico, diabetes grave o tras- de pectoral mayor.56 En casos seleccionados, los colgajos basa-
tornos colagenovasculares. Aunque no se han realizado estudios dos en los músculos dorsal ancho57 o trapecio58 pueden ser
específicos, la experiencia sugiere que los colgajos de pacientes rotados en la cabeza y el cuello, pero pueden estar restringidos
con trombofilia o pedículo irradiado pueden tener éxito si son por la longitud del pedículo, el volumen excesivo y deformida-
elevados sin lesión del pedículo vascular. Los pacientes con esta- des del contorno cervical. Avances recientes en el conocimiento
dos de hipercoagulabilidad requieren las mismas precauciones del suministro sanguíneo cutáneo y las técnicas quirúrgicas han
indicadas para cualquier procedimiento quirúrgico, dependiendo proporcionado una variedad de opciones de colgajos regionales
de la naturaleza del trastorno (p. ej., heparinización sistémica, no tradicionales tales como el colgajo de arteria cervical super-
plasmaféresis preoperatoria, infusión de componentes sanguí- ficial59 y los colgajos perforantes que pueden ser diseñados sin
neos o concentrados de factores de la coagulación, etc.). componentes musculares y transferidos a la cabeza y el cuello.
Las opciones para los colgajos locales y regionales dependen En las extremidades inferiores se dispone de una variedad de
de la localización del defecto y los objetivos de la reconstruc- colgajos locales y regionales como alternativas a la microcirugía.
ción. En general esos colgajos no permiten una reconstrucción Se pueden considerar unidades musculocutáneas bien descritas
tan refinada, pueden necesitar procedimientos en fases y pue- como los colgajos de músculos gastrocnemio y sóleo, pero
Figura 15.4 Ejemplo de colgajo libre fracasado sin procedimiento microvascular repetido. A-C. Aspecto preoperatorio de mujer de 52 años sometida
a reconstrucción mamaria bilateral con colgajos perforantes de arteria epigástrica inferior (PAEI) revascularizados desde vasos mamarios internos.
151
D. Aspecto intraoperatorio de un colgajo PAEI.
(Continúa)
Figura 15.4 (Cont.) E. Aspecto del colgajo PAEI derecho con trombosis irreversible del pedículo ocurrida el noveno día del postoperatorio.
Debido a la incertidumbre de la zona donante y vasos receptores adecuados, así como a la preferencia de la paciente, no se realizó un
procedimiento microvascular repetido. F. Dos meses más tarde se realizó una reconstrucción con colgajo de rotación musculocutáneo de dorsal
ancho e implante mamario. G-I. Aspecto 5 meses después de la reconstrucción.
tienen la desventaja de disminuir la fuerza motora. Se han des- la herida. Incluso los colgajos cruzados de pierna tradicionales
crito colgajos fasciocutáneos, neurofasciocutáneos y basados en se pueden considerar en circunstancias seleccionadas, sobre
perforantes que no requieren transferencia muscular. Son ejem- todo usando diseños de colgajo más nuevos.66 Las técnicas
plos el colgajo adipofascial medial (arteria safena),60 el colgajo experimentadas clásicas deben ser recordadas y consideradas en
de arteria sural,61,62 el colgajo perforante de arteria tibial pos- situaciones difíciles cuando la microcirugía no ha tenido éxito.
terior y el colgajo supramaleolar lateral.63,64 Esos colgajos son Han sido sustituidas por técnicas más nuevas que superan
en general menos predecibles y necesitan juicio cuidadoso y sus desventajas, pero pueden salvar con éxito procedimientos
capacidad técnica para el éxito,65 pero pueden ser procedimien- microquirúrgicos fracasados cuando no existe otra alternativa.
tos de salvamento útiles, sobre todo si se combinan con un La alternativa no tradicional más importante es el vendaje
152 procedimiento retrasado, injerto cutáneo o cierre secundario de de herida asistido por vacío. Desarrollado en 1997 por Argenta
y Morykwas,67,68 se encuentra disponible en el comercio como El cierre de la herida asistido por vacío ha sido usado en
sistema de cierre asistido por vacío. Consiste en una esponja de una variedad de circunstancias clínicas para las que está indi-
espuma de poliuretano, una cubierta de herida de plástico oclu- cado con frecuencia, como las lesiones por desguantado70 y
sivo, una bomba de succión y un dispositivo de colección de las lesiones de la extremidad inferior con hueso expuesto.71
fluido. La esponja tiene un tamaño de poro variable entre 400 El vendaje de la herida con vacío disminuye la necesidad
y 600 mm de diámetro. Se corta para que ajuste con precisión de transferencia de tejido libre. Eso es cierto también en los
sobre las áreas abiertas después del desbridamiento concienzudo niños.72 Representa una alternativa importante para la micro-
de la herida. La herida y la esponja son selladas con una venda cirugía de reconstrucción. Las desventajas principales son
adhesiva y se suministra succión a 125 mmHg por medio de posible lesión de estructuras críticas que forman parte de la
una bomba de succión y dispositivo de colección. La esponja se herida y tiempo adicional requerido para conseguir el cierre
conforma a los contornos de la superficie de la herida y permite de la herida. Como en todas las decisiones clínicas requeridas
que los fluidos sean arrastrados fuera del medio ambiente de la después del fracaso del colgajo libre, las ventajas del cierre
herida. El vendaje se cambia cada 3 días, dependiendo del nivel de la herida asistido con vacío se deben sopesar frente a sus
de drenaje y el grado de preocupación por la posible contamina- inconvenientes con el fin de seleccionar el tratamiento más
ción de la herida. Una vez formado un lecho continuo de tejido apropiado para el paciente.
de granulación sobre la superficie de la herida, se puede cubrir
con un injerto cutáneo de grosor parcial o colgajo local. El sis-
tema se puede usar para reforzar y estabilizar un injerto cutáneo.
Conclusión
La cicatrización por segunda intención se acelera con el sis-
tema de presión negativa. No se conoce por completo el meca- El cuidado del paciente después del fracaso del colgajo libre
nismo de acción, pero se cree que participan diversos factores. es uno de los aspectos más difíciles de la microcirugía repa-
La presión subatmosférica aumenta el flujo de sangre al mismo radora. El cirujano debe tomar decisiones clínicas juiciosas,
tiempo que disminuye el edema local y los recuentos bacteria- poseer capacidad técnica y aplicar métodos efectivos de comu-
nos. La deformación mecánica de las células parece causar un nicación interpersonal. Una estrategia sistemática con alter-
aumento de la proliferación celular, la síntesis de proteínas y la nativas preplaneadas proporciona la mayor probabilidad de
producción de matriz extracelular.69 éxito.
Bibliografía
1. Khouri RK, Cooley BC, Kunselman 10. Sigurdsson GH. Perioperative fluid 18. Pugh CM, Dennis RH 2nd, Massac
AR et al. A prospective study of management in microvascular EA. Evaluation of intraoperative
microvascular free-flap surgery and surgery. J Reconstr Microsurg 1995; anticoagulants in microvascular free-
outcome (see comment). Plast 11: 57–65. flap surgery. J Nat Med Assoc 1996;
Reconstr Surg 1998; 102: 711–721. 11. Banic A, Krejci V, Erni D, Wheatley 88: 655–657.
2. Olsson E, Sarlomo-Rikala M, Bohling AM, Sigurdsson GH. Effects 19. Ritter EF, Cronan JC, Rudner AM,
T, Asko-Seljavaara S, Lassila R. of sodium nitroprusside and Serafin D, Klitzman B. Improved
Immunohistochemical evaluation of phenylephrine on blood flow in microsurgical anastomotic patency
failed vessel anastomoses in clinical free musculocutaneous flaps during with low molecular weight heparin. J
microsurgery. Br J Plast Surg 2000; general anesthesia. Anesthesiology Reconstr Microsurg 1998; 14: 331–336.
53: 567–573. 1999; 90: 147–155. 20. Disa JJ, Cordeiro PG, Hidalgo DA.
3. Jin F, Chung F. Multimodal analgesia 12. Hasbak P, Petersen JS, Shalmi M, Efficacy of conventional monitoring
for postoperative pain control. J Clin Lam HR, Christensen NJ, Christensen techniques in free tissue transfer: an
Anesthes 2001; 13: 524–539. S. Role of the adrenal medulla in 11-year experience in 750 consecutive
4. Motamed S, Klubien K, Edwardes M, control of blood pressure and renal cases. Plast Reconstr Surg 1999; 104:
Mazza L, Carli F. Metabolic changes function during frusemide-induced 97–101.
during recovery in normothermic volume depletion. J Hypertension 21. Hirigoyen MB, Urken ML, Weinberg
versus hypothermic patients 1995; 13: 235–242. H. Free flap monitoring: a review of
undergoing surgery and receiving 13. Davies DM. A world survey of current practice. Microsurgery 1995;
general anesthesia and epidural local anticoagulation practice in clinical 16: 723–726: discussion 727.
anesthetic agents. Anesthesiology microvascular surgery. Br J Plast Surg 22. Yii NW, Evans GR, Miller MJ et al.
1998; 88: 1211–1218. 1982; 35: 96–99. Thrombolytic therapy: what is its role
5. Forrest JB, Camu F, Greer IA et al. 14. Khouri RK. Avoiding free flap failure. in free flap salvage? Ann Plast Surg
Ketorolac, diclofenac, and ketoprofen Clin Plast Surg 1992; 19: 773–781. 2001; 46: 601–604.
are equally safe for pain relief after 15. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. 23. Kamolz LP, Giovanoli P, Haslik W,
major surgery. Br J Anaesthes 2002; Collaborative overview of Koller R, Frey M. Continuous free-
88: 227–233. randomised trials of antiplatelet flap monitoring with tissue-oxygen
6. Reinhart DI. Minimising the adverse therapy – II: Maintenance of measurements: three-year experience.
effects of ketorolac. Drug Safety 2000; vascular graft or arterial patency by J Reconstr Microsurg 2002; 18: 487–
22: 487–497. antiplatelet therapy. BMJ 1994; 308: 491: discussion 492–483.
7. Hynynen M, Eklund P, Rosenberg PH. 159–168. 24. Futran ND, Stack BC Jr, Hollenbeak
Anaesthesia for patients undergoing 16. Johnson PC, Barker JH. Thrombosis C, Scharf JE. Green light
prolonged reconstructive and and antithrombotic therapy in photoplethysmography monitoring
microvascular plastic surgery. Scand J microvascular surgery. Clin Plast Surg of free flaps. Arch Otolaryngol Head
Plast Reconstr Surg 1982; 16: 201–206. 1992; 19: 799–807. Neck Surg 2000; 126: 659–662.
8. Jakubowski M, Lamont A, Murray WB, 17. Hein KD, Wechsler ME, Schwartzstein 25. Jenkins S, Sepka R, Barwick WJ.
de Wit SL. Anaesthesia for microsurgery. RM, Morris DJ. The adult respiratory Routine use of laser Doppler
South Afr Med J 1985; 67: 581–584. distress syndrome after dextran flowmetry for monitoring autologous
9. Hallock GG. Critical threshold for infusion as an antithrombotic tissue transplants. Ann Plast Surg
tissue viability as determined by laser agent in free TRAM flap breast 1988; 21: 423–426.
Doppler flowmetry. Ann Plast Surg reconstruction. Plast Reconstr Surg 26. Kind GM, Buntic RF, Buncke GM,
1992; 28: 554–558. 1999; 103: 1706–1708. Cooper TM, Siko PP, Buncke HJ Jr. 153
The effect of an implantable Doppler 41. Isenberg JS, Sherman R. Zone 56. Ariyan S. Further experiences with the
probe on the salvage of microvascular of injury: a valid concept in pectoralis major myocutaneous flap for
tissue transplants. Plast Reconstr Surg microvascular reconstruction of the the immediate repair of defects from
1998; 101: 1268–1273; discussion traumatized lower limb? Ann Plast excisions of head and neck cancers.
1274–1265. Surg 1996; 36: 270–272. Plast Reconstr Surg 1979; 64: 605–612.
27. Swartz WM, Izquierdo R, Miller 42. Bakamjian VY, Long M, Rigg B. 57. Haughey BH, Fredrickson JM. The
MJ. Implantable venous Doppler Experience with the medially based latissimus dorsi donor site. Current
microvascular monitoring: laboratory deltopectoral flap in reconstructuve use in head and neck reconstruction.
investigation and clinical results. surgery of the head and neck. Br J Arch Otolaryngol Head Neck Surg
Plast Reconstr Surg 1994; 93: Plast Surg 1971; 24: 174–183. 1991; 117: 1129–1134.
152–163. 43. Pribaz J, Stephens W, Crespo L, 58. Ugurlu K, Ozcelik D, Huthut I, Yildiz
28. Martin-Granizo R, Gomez F, Perez Gifford G. A new intraoral flap: facial K, Kilinc L, Bas L. Extended vertical
MC, Falahat F, Martinez L, Berguer A. artery musculomucosal (FAMM) trapezius myocutaneous flap in head
Secondary ischemic tolerance of the flap. Plast Reconstr Surg 1992; 90: and neck reconstruction as a salvage
fasciocutaneous radial forearm free 421–429. procedure. Plast Reconstr Surg 2004;
flap. Plast Reconstr Surg 1999; 103: 44. Dupoirieux L, Plane L, Gard C, 114: 339–350.
1797–1798. Penneau M. Anatomical basis 59. Ogawa R, Murakami M, Vinh
29. Adanali G, Ozer K, Siemionow and results of the facial artery VQ, Hyakusoku H. Clinical and
MM. Acute alterations in muscle musculomucosal flap for oral anatomical study of superficial
flap microcirculation during tumor reconstruction. Br J Oral Maxillofac cervical artery flaps: retrospective
necrosis factor alpha-induced Surg 1999; 37: 25–28. study of reconstructions with 41 flaps
inflammation. Ann Plast Surg 2001; 45. Hatoko M, Kuwahara M, Tanaka and the feasibility of harvesting them
47: 652–659. A, Yurugi S. Use of facial artery as perforator flaps. Plast Reconstr
30. Kiechl S, Willeit J. The natural course musculomucosal flap for closure of Surg 2006; 118: 95–101.
of atherosclerosis. Part I: incidence soft tissue defects of the mandibular 60. Heymans O, Verhelle N, Peters S.
and progression. Arterioscler Thromb vestibule. Int J Oral Maxillofac Surg The medial adiposofascial flap of
Vasc Biol 1999; 19: 1484–1490. 2002; 31: 210–211. the leg: anatomical basis and clinical
31. Willeit J, Kiechl S. Prevalence and risk 46. Pribaz JJ, Meara JG, Wright S, Smith applications. Plast Reconstr Surg
factors of asymptomatic extracranial JD, Stephens W, Breuing KH. Lip 2005; 115: 793–801.
carotid artery atherosclerosis. A and vermilion reconstruction with 61. Umemoto Y, Adachi Y, Ebisawa K.
population-based study. Arterioscler the facial artery musculomucosal The sural artery perforator flap for
Thromb 1993; 13: 661–668. flap. Plast Reconstr Surg 2000; 105: coverage of defects of the knee and
32. Halak M, Fajer S, Ben-Meir H, 864–872. tibia. Scand J Plast Reconstr Surg
Loberman Z, Weller B, Karmeli R. 47. Varghese BT, Sebastian P, Cherian Hand Surg 2005; 39: 209–212.
Neck irradiation: a risk factor for T et al. Nasolabial flaps in oral 62. Thione A, Valdatta L, Buoro M,
occlusive carotid artery disease. reconstruction: an analysis of 224 Tuinder S, Mortarino C, Putz R.
Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 23: cases. Br J Plast Surg 2001; 54: The medial sural artery perforators:
299–302. 499–503. anatomic basis for a surgical plan.
33. Gable DR, Bergamini TM, Livingston 48. Napolitano M, Mast BA. The Ann Plast Surg 2004; 53: 250–255.
CK, Richardson JD. Surgical nasolabial flap revisited as an adjunct 63. Voche P, Merle M, Stussi J-D.
implications of hypercoagulable to floor-of-mouth reconstruction. The lateral supramalleolar flap:
syndromes. Am Surg 1997; 63: Ann Plast Surg 2001; 46: 265–268. experience with 41 flaps. Ann Plast
163–169. 49. Martin D, Pascal JF, Baudet J et al. Surg 2005; 54: 49–54.
34. Gomes MP, Deitcher SR. Risk The submental island flap: a new 64. Masquelet AC, Beveridge J,
of venous thromboembolic donor site. Anatomy and clinical Romana C, Gerber C. The lateral
disease associated with hormonal applications as a free or pedicled supramalleolar flap. Plast Reconstr
contraceptives and hormone flap. Plast Reconstr Surg 1993; 92: Surg 1988; 81: 74–81.
replacement therapy: a clinical 867–873. 65. Baumeister SP, Spierer R, Erdmann
review. Arch Intern Med 2004; 164: 50. Vural E, Suen JY. The submental D, Sweis R, Levin LS, Germann GK.
1965–1976. island flap in head and neck A realistic complication analysis of
35. Bick RL. Coagulation abnormalities reconstruction. Head Neck 2000; 22: 70 sural artery flaps in a multimorbid
in malignancy: a review. Semin 572–578. patient group. Plast Reconstr Surg 2003;
Thromb Hemostasis 1992; 18: 51. Magden O, Edizer M, Tayfur V, 112: 129–140: discussion 141–122.
353–372. Atabey A. Anatomic study of the 66. Yildirim S, Akan M, Giderodglu
36. Olsson E, Svartling N, Asko-Seljavaara vasculature of the submental artery K, Akoz T. Use of distally based
S, Lassila R. Activation of coagulation flap. Plast Reconstr Surg 2004; 114: saphenous neurofasciocutaneous and
and fibrinolysis during reconstructive 1719–1723. musculofasciocutaneous cross-leg
microsurgery in patients with cancer. 52. Atamaz Pinar Y, Govsa F, Bilge O. flaps in limb salvage. Ann Plast Surg
Microsurgery 2001; 21: 208–213. The anatomical features and surgical 2001; 47: 568–574.
37. Ayala C, Blackwell KE. Protein C usage of the submental artery. Surg 67. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-
deficiency in microvascular head and Radiol Anat 2005; 27: 201–205. Brown EI, McGuirt W. Vacuum-
neck reconstruction. Laryngoscope 53. Hurwitz DJ, Rabson JA, Futrell JW. assisted closure: a new method for
1999; 109: 259–265. The anatomic basis for the platysma wound control and treatment: animal
38. Mardini S, Lin C, Tsai F, Wei F. The skin flap. Plast Reconstr Surg 1983; studies and basic foundation. Ann
recurring defect in head and neck 72: 302–314. Plast Surg 1997; 38(6): 553–562.
reconstruction. Semin Plast Surg 54. Sharma RK, Panda N. Old is 68. Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-
2003; 17: 395–400. still gold: use of deltopectoral assisted closure: a new method
39. Isenberg JS, Sherman R. The limited flap for single-stage pharyngeal for wound control and treatment:
value of preoperative angiography reconstruction. Plast Reconstr Surg clinical experience. Ann Plast Surg
in microsurgical reconstruction of 2006; 117: 691–692. 1997; 38(6): 563–576.
the lower limb. J Reconstr Microsurg 55. Andrews BT, McCulloch TM, Funk 69. Saxena V, Hwang CW, Huang S,
1996; 12: 303–305; discussion 306. GF, Graham SM, Hoffman HT. Eichbaum Q, Ingber D, Orgill
40. Hutchinson DT. Color duplex Deltopectoral flap revisited in the DP. Vacuum-assisted closure:
imaging. Applications to upper- microvascular era: a single-institution microdeformations of wounds and
extremity and microvascular surgery. 10-year experience. Ann Otol Rhinol cell proliferation. Plast Reconstr Surg
Hand Clin 1993; 9: 47–57. Laryngol 2006; 115: 35–40. 2004; 114(5): 1086–1096.
154
70. DeFranzo AJ, Marks MW, Argenta 71. DeFranzo AJ, Argenta LC, Marks MW 72. Shilt JS, Yoder JS, Manuck TA, Jacks L,
LC, Genecov DG. Vacuum-assisted et al. The use of vacuum-assisted Rushing J, Smith BP. Role of vacuum-
closure for the treatment of degloving closure therapy for the treatment assisted closure in the treatment
injuries. Plast Reconstr Surg 1999; of lower-extremity wounds with of pediatric lawnmower injuries.
104(7): 2145–2148. exposed bone. Plast Reconstr Surg J Pediatr Orthop 2004; 24(5):
2001; 108(5): 1184–1191. 482–487.
155
Sección DOS
Colgajos convencionales
Parte A: Cabeza y cuello

16 Colgajo de fascia temporoparietal 159
Parte B: Tórax
17 Colgajo de pectoral mayor 175
18 Colgajo deltopectoral 193
Parte C: Abdomen
19 Colgajo de recto 207
20 Colgajo de yeyuno 225
Parte D: Espalda
21 Colgajo de trapecio 249
22 Colgajos escapulares y paraescapulares 271
23 Colgajo de dorsal ancho 287
Parte E: Extremidad superior
24 Colgajo lateral del brazo 305
25 Colgajo radial del antebrazo 321
Parte F: Pelvis, ingle y glúteo
26 Colgajo ilíaco 339
27 Colgajo inguinal y colgajo perforante de arteria ilíaca
circunfleja superficial 359
28 Colgajo glúteo 375
Parte G: Extremidad inferior
29 Colgajo de grácil 395
30 Colgajo de gastrocnemio 409
31 Colgajo de sóleo 423
32 Colgajo peroneo 439
33 Colgajo cutáneo lampiño 457
34 Colgajos y trasplante de dedo del pie 473
P art e A
Cabeza y cuello
Capítulo 16
Colgajo de fascia temporoparietal
Steven L. Moran
Introducción delante y el músculo occipital por detrás (v. fig. 16.1B). Debajo
de la FTP se encuentra un plano areolar suelto que separa a
la FTP de la fascia temporal profunda, situada directamente
El colgajo de fascia temporoparietal (CFTP) es un colgajo fino y encima del músculo temporal; esa capa areolar ha sido desig-
flexible que se puede usar para defectos de tamaño moderado, nada fascia innominada (v. fig. 16.1D). La fascia temporal pro-
de hasta 12 × 14 cm. El CFTP es muy vascularizado y tiene un funda continúa en la parte superior sobre el músculo temporal
pedículo arterial y venoso flexible. La mayor ventaja del colgajo para convertirse en periostio sobre el hueso temporal.
es su versatilidad, ya que puede transportar cuero cabelludo con
pelo, contener hueso vascularizado o proporcionar cobertura
fina para la oreja o la nariz. Ha obtenido más reconocimiento Anatomía arterial de la región
por su utilidad como colgajo pediculado para reconstrucción Los vasos nutrientes de la CFTP son la arteria temporal superfi-
auricular y nasal y como colgajo libre en la reconstrucción de cial y la vena temporal superficial (VTS) (v. fig. 16.1A; fig. 16.3).
la mano. La arteria temporal superficial (ATS) es una rama terminal de la
Los orígenes de este colgajo aparecen en los informes de arteria carótida externa. La ATS se origina en posición superior
Monks y Brown sobre la reconstrucción del párpado y la oreja, al músculo digástrico y después pasa entre los lóbulos pro-
así como en la descripción de Fox y Edgerton del «colgajo en fundo y superficial de la glándula parótida; a este nivel se sitúa
abanico» en 1976, que fue usado como un complemento para en posición profunda al nervio facial. Cuando emerge entre los
la reconstrucción de la oreja. La primera transferencia microvas- lóbulos de la glándula parótida se sitúa lateral a la articulación
cular libre del CFTP fue descrita por Smith en 1980. Nuevos temporomandibular y da lugar a las arterias temporal media y
artículos de Brent, Upton y otros autores señalaron la utilidad facial transversa. A nivel del arco cigomático entra en la fascia
de este colgajo para cobertura en las extremidades superiores e temporal superficial.
inferiores. Abdul-Hassan et al. examinaron en 1986 el curso de La arteria temporal media nace de la ATS en o justo superfi-
la arteria temporal superficial y la arteria temporal media, con cial al arco cigomático. Inmediatamente encima del arco cigo-
su recorrido a través de la fascia temporal profunda. Ese trabajo mático, la arteria temporal media entra en la fascia temporal
proporcionó la base anatómica para el desarrollo de un colgajo profunda. La vena temporal media acompaña a la arteria en su
de dos capas consistente en CFTP y fascia temporal profunda. curso. La obtención de la arteria temporal media con la ATS per-
Desde su descripción original se han introducido varios mite la construcción de un colgajo bipediculado vascularizado
perfeccionamientos en el CFTP, que han incluido la incor- que contiene la FTP y la fascia temporal profunda (fig. 16.4).
poración de hueso de la bóveda craneal, músculo temporal y
cuero cabelludo con pelo. Más recientemente se ha utilizado la
endoscopia para facilitar la obtención del colgajo. Aunque las
Anatomía venosa de la región
dimensiones del colgajo son relativamente pequeñas compara- La vena temporal superficial suele estar situada justo anterior a
das con las fuentes más nuevas de fascia vascularizada (es decir, la ATS. Sin embargo, se ha comunicado que la vena puede estar
brazo lateral, fascia del serrato y fascia de muslo anterolateral) y separada hasta 3 cm de la arteria. A nivel del conducto auditivo
la disección es a veces tediosa, el CFTP sigue siendo un colgajo externo la vena mide 2,1-3,3 mm de diámetro. La vena corre
valioso en nuestro arsenal. con la ATS hasta su origen, donde se une con la vena maxilar
para formar la vena retromandibular que drena en la vena
yugular externa (v. fig. 16.1A).
Anatomía de la región (fig. 16.1)
La fascia temporoparietal (FTP) es la extensión cefálica del

Nervios de la región
sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) en la cara. El nervio auriculotemporal (NAT) nace de la tercera rama
El cuero cabelludo mismo es una estructura de cinco capas del nervio trigémino. Pasa detrás de la apófisis condilar de la
(fig. 16.2). Las dos capas más superficiales están constituidas mandíbula y después se sitúa en posición superior. A nivel del
por piel y grasa subcutánea, que contiene folículos pilosos. trago, el NAT ocupa una posición profunda a la ATS; después se
Inmediatamente debajo de esa grasa se encuentra la FTP, que mueve hacia la superficie hasta ocupar una posición superficial
comprende la tercera capa del cuero cabelludo. En su margen a la ATS en el arco cigomático. Durante la disección, el NAT es
superior, la FTP continúa en dirección cefálica como galea posterior a los vasos temporales superficiales y superior a la
aponeurótica. La FTP se continúa con el músculo frontal por FTP, y continúa para inervar el cuero cabelludo temporal.
Sección DOS Colgajos convencionales
Figura 16.1 A. Anatomía regional del área temporoparietal. La FTP es una

continuación del SMAS. La FTP también se continúa con la galea en la parte
superior, el músculo frontal en la parte anterior y el músculo occipital en la parte
posterior. La ATS y la vena se arborizan por encima del arco cigomático para
dar lugar a una rama anterior y otra posterior. La rama posterior puede tener
conexiones con la arteria auricular posterior y la arteria occipital. B. La FTP
(conocida también como fascia temporal superficial) y la fascia temporal profunda
están separadas y las distintas capas se encuentran divididas por una capa de
tejido areolar suelto. La FTP ha sido dividida en su margen superior y reflejada
hacia abajo para mostrar la fascia temporal profunda. La fascia temporal profunda
recibe su suministro de sangre desde la arteria temporal media, una rama de la
ATS. C. El caso clínico muestra la capa areolar o fascia innominada como una capa
160
vascularizada separada, situada entre la fascia temporal superficial y la profunda.
Colgajo de fascia temporoparietal 16
El nervio cigomaticotemporal proporciona también sen-
sibilidad al área temporal anterior del cuero cabelludo. Sin
embargo, esa zona no es incluida rutinariamente en la eleva-
ción de la CFTP debido a su proximidad a la rama temporal del
nervio facial.
La rama temporal del nervio facial cursa cerca del margen
anterior de disección. La rama temporal es la rama superior del
nervio facial. El nervio proporciona inervación motora a los
músculos frontal, superciliar, piramidal de la nariz y en oca-
siones a partes del orbicular del ojo. La lesión de este nervio
durante la disección conducirá a asimetría de la frente y ptosis
de la ceja y se debe evitar a toda costa.
El curso general del nervio va desde un punto 0,5 cm debajo
del trago hasta un punto 1,5 cm por encima de la parte lateral
de la ceja. El nervio corre superficial al arco cigomático a una
media de 2 cm anterior a la concavidad anterior del canal audi-
tivo externo. Conforme el nervio pasa sobre la parte lateral del
arco, cursa a lo largo de la superficie inferior del FTP. Cuando
pasa en posición superior hacia el músculo frontal corre para-
lelo a la rama anterior de la ATS, situados dentro del plano de
la FTP o sobre su superficie profunda. Para evitar con seguridad
esa rama, la disección anterior del CFTP se debe limitar al área
superior de la rama anterior de la ATS (figs. 16.5 y 16.6).
Anatomía del colgajo
Irrigación arterial del colgajo (v. figs. 16.1-16.3)

Dominante: arteria temporal superficial
Figura 16.2 Sección frontal de la fosa temporal que muestra la relación Longitud: 3,4 cm (límites 2,5-5 cm)
de la FTP con el cuero cabelludo y la fascia temporal profunda. Obsérvese Diámetro: 1,5-2,7 mm
la proximidad íntima de los folículos pilosos a la FTP. Los vasos están
situados dentro o justo por fuera de la FTP y, por tanto, pueden ser En el 80% de los casos la ATS se bifurca 2-4 cm por encima del
lesionados de forma inadvertida durante la disección. Una capa areolar arco cigomático en una rama anterior o frontal y ramas posterio-
suelta separa la FTP de la fascia temporal profunda. res o temporales; en el 5% de los casos existe también una rama
Figura 16.3 Los cinco patrones de ramificación más comunes de la arteria temporal superficial. El patrón más frecuente se muestra en el centro, con
161
bifurcación de la ATS por encima del cigoma.
grande media o parietal (v. fig. 16.3). En la porción terminal, la

rama anterior de la ATS irriga el músculo frontal. La rama posterior
de la ATS se conecta con las ramas de la arteria occipital para irri-
gar el cuero cabelludo posterior, mientras que la rama central (o
parietal) irriga el cuero cabelludo hasta el vértex. El calibre interno
de la ATS a nivel del conducto auditivo externo oscila entre 1,8 y
2,7 mm, y la longitud del pedículo mide entre 2,5 y 5 cm.
La ATS es una rama terminal de la arteria carótida externa.
El diámetro indicado corresponde al calibre interno de la ATS a
nivel del conducto auditivo externo.
Menor: arteria occipital

Longitud: 6,2 cm de media (límites ± 3,5 cm)
Diámetro: 1,5 mm de media (límites 0,6-2 mm)
Figura 16.4 Colgajo fascial de doble capa que utiliza tanto la FTP como La identificación de la arteria occipital requiere disección a tra-
la fascia temporal profunda. La fascia temporal profunda está irrigada por vés de una incisión del cuero cabelludo auricular posterior. El
la arteria temporal media, que se ramifica desde la ATS justo superior al vaso nace en posición posterior a la apófisis mastoides y medial
arco cigomático. a los músculos complexo menor y esplenio de la cabeza. El
pedículo se identifica debajo del músculo complexo mayor con
un curso horizontal y oblicuo. Se ha dicho que la vena tiene un
calibre similar a este nivel, aunque es fina y friable.
Figura 16.5 Curso anatómico del NAT y de la rama temporal del nervio facial. El NAT cursa superficial a la FTP mientras que la rama temporal del
162
nervio facial corre en la cara profunda de la FTP.
dicho que el drenaje venoso es menos consistente que la irriga-
ción arterial. En el estudio de Park sólo el 63% de los colgajos
eran drenados principalmente por la vena temporal superficial,
mientras que los demás drenaban por venas occipitales o auri-
culares posteriores.
Inervación del colgajo (v. fig. 16.5)

Sensorial
El NAT está situado en proximidad íntima a la ATS y será
incluido en la disección del colgajo. Ese nervio se puede usar
para proporcionar inervación sensorial al colgajo.
Motora
Este colgajo no incluye músculo.
Figura 16.6 La disección de cadáver muestra el curso de la rama

temporal del nervio facial que corre justo debajo de la FTP (pinza inferior). Componentes del colgajo
La rama temporal es inferior a la rama anterior de la ATS. La pinza
superior retrae el borde anterior de la FTP para permitir la visualización de
la capa areolar suelta situada inmediatamente debajo. El colgajo se puede transferir solo para proporcionar cober-
tura fascial vascularizada. El colgajo puede incluir también el
Menor: arteria auricular posterior cuero cabelludo con pelo sobreyacente, fascia temporal pro-
funda, músculo temporal y tabla externa del hueso temporal.
Longitud: 6,4 cm (límites ± 1,3 cm)
La inclusión de la fascia temporal profunda y el músculo tem-
Diámetro: 0,7-1,2 mm poral requiere inclusión de la arteria temporal media durante
El CFTP es considerado colgajo fasciocutáneo de tipo A, y su la disección. El NAT es incluido en la obtención del colgajo y,
pedículo cutáneo directo es la ATS. En la parte posterior el CFTP por tanto, proporciona la posibilidad de un colgajo con sensi-
es irrigado también por la arteria occipital y la arteria auricular bilidad. El colgajo puede ser elevado también como un colgajo
posterior (v. fig. 16.1A). Aunque muchos autores comunican bipediculado (colgajo en asa de cubo), en el que se recogen
presencia consistente de la ATS, Park afirmó, en un estudio de tanto la FTP derecha como la izquierda con inclusión de los
123 colgajos fasciales temporoparietales, que el 88,2% estaban pedículos vasculares derecho e izquierdo.
irrigados por la ATS, mientras que el 8,6% lo estaban por la
arteria auricular posterior y el 3,2% por la arteria occipital. Se
ha descrito un porcentaje más alto de anomalías arteriales y Ventajas
arterias temporales superficiales hipoplásicas en pacientes con
microsomía hemifacial, atrofia hemifacial de Romberg y sín- • El CFTP tiene varios atributos positivos y el primero de
drome de Treacher Collins. ellos es un pedículo arterial relativamente consistente de
La arteria temporal media, una rama de la ATS, penetra la tamaño grande (1,8-2,2 mm) y longitud suficiente (4 cm).
fascia del músculo temporal justo por encima del arco cigomá- • Pueden trabajar simultáneamente dos equipos, lo que
tico. La rama puede irrigar la fascia temporal profunda. Cuando permite recoger el colgajo a la vez que se prepara el sitio
se utiliza para transferencia de tejido libre, la ATS que irriga el receptor.
CFTP suele medir 1,8-2,2 mm de diámetro a nivel del conducto
• El colgajo es versátil y puede ser recogido como un
auditivo externo, mientras que la vena suele ser algo mayor.
colgajo compuesto con hueso, en dos capas o dividido
longitudinalmente a lo largo de las ramas arteriales.
Drenaje venoso del colgajo • Este colgajo puede proporcionar también una superficie
Primario: venas concomitantes de la arteria temporal deslizante para tendones.
superficial • La mayoría de las incisiones de la zona donante son
imperceptibles después del crecimiento del pelo.
Longitud: 3,4 cm (límites 2,5-5 cm)
• En caso de reconstrucción auricular, se ha demostrado que
Diámetro: 2,1-3,3 mm este colgajo proporciona resultados a largo plazo superiores

Se indica el diámetro de la vena a nivel del arco cigomático. para adaptación sobre injertos de cartílago.
Secundario: vena occipital

Longitud: 6 cm
Inconvenientes
Diámetro: 1,2-2 mm
Park ha señalado que esta vena tiene «calibre significativo», • La desventaja principal del CFTP es su tamaño limitado
pero con paredes finas y friables. También ha sugerido el injerto (12 × 14 cm), por lo que resulta inadecuado para problemas
venoso de la vena yugular externa cuando la vena occipital es de reparación más grandes.
inadecuada para actuar como vena receptora. • Posibilidad de lesión del nervio temporal, alopecia y
Secundario: venas auriculares posteriores carácter laborioso de la disección del cuero cabelludo
superior. La alopecia en la zona donante es un resultado
Diámetro: 2,4 mm del daño o la destrucción de los folículos pilosos dentro
El drenaje venoso del CFTP se hace a través de la vena tempo- de los colgajos de cuero cabelludo finos elevados durante
163
ral superficial en la mayoría de los casos; sin embargo, se ha la obtención.
Preparación preoperatoria Diferencias del diseño, si existen, cuando

se realiza el colgajo como pediculado o libre
No se hacen estudios de imagen sistemáticos antes de la ciru-
En los casos típicos los colgajos pediculados se rotan o giran al
gía. Después de colocar al paciente se marca el curso de la ATS
nivel del arco cigomático. Si se moviliza en forma adecuada sobre
con una sonda Doppler manual. Se suele afeitar el pelo del
la ATS y la vena, el CFTP se puede pasar debajo del arco cigomá-
paciente en el área de la incisión marcada. El pelo restante
tico en la cavidad oral o en la nariz para proporcionar tapizado
se retira hacia atrás con bandas elásticas y se cubre fuera del
oral o nasal. Los colgajos pediculados que se deben basar en el
campo quirúrgico. Se hace una línea entre un punto 5 mm infe-
sistema auricular posterior u occipital pueden tener dificultad
rior al trago y otro 15 mm superior a la parte lateral de la ceja,
para alcanzar la órbita, pero deben ser capaces de alcanzar la
para marcar el curso presumido de la rama frontal del nervio
región auricular. Si el colgajo pediculado es acodado o estirado
facial (v. fig. 16.6).
durante la inserción, quizás sea necesario considerar la transfe-
rencia como colgajo libre para minimizar la tensión del pedículo.
Diseño del colgajo

Dimensiones del colgajo
Referencias anatómicas (fig. 16.7)
Dimensiones de la fascia
El colgajo puede ser centrado sobre una línea que va desde la
región pretragal hasta el vértex del cráneo. Esa línea marca el La FTP mide 1,5-4 mm de grosor en los niños y puede llegar a
curso de la ATS. La FTP está localizada sobre la fosa temporal los 4,5 mm en los adultos. Su extensión puede ser tan grande
y se extiende desde el arco cigomático hasta el trago. La ATS se como 14 × 17 cm. Las dimensiones del colgajo suelen ser
suele bifurcar 2-4 cm superior al arco cigomático y puede ser 14 × 12 cm, pero se puede ampliar por medio de expansión
identificada con la sonda Doppler manual. tisular preoperatoria o a través de la obtención del lado contra-
lateral como un colgajo bipediculado. Se pueden crear colgajos
más finos mediante exclusión de la fascia innominada.
Ideas generales sobre diseño del colgajo
Dimensiones del islote cutáneo
La FTP es una capa fina y muy vascularizada situada inme-
diatamente debajo de los folículos pilosos del cuero cabe- El cuero cabelludo sobreyacente puede ser transportado con la
lludo temporoparietal. Aparece progresivamente adherida a arteria temporal superficial. Es posible la transferencia con éxito
la capa fibrograsa subdérmica conforme avanza desde el nivel de colgajos variables entre 2,5 × 12 y 6 × 35 cm. Los colgajos más
del arco cigomático en dirección cefálica hacia el vértex del grandes se pueden beneficiar con la obtención de ATS y venas
cráneo. Así pues, la disección se inicia en la parte proximal bilaterales para transferencia con éxito. Los defectos de la zona
a nivel de la oreja, donde los planos se identifican con más donante con hasta 4 cm de ancho pueden ser sometidos a cierre
facilidad. primario.
En casos de reconstrucción con pedículo, si la vena temporal Se ha descrito un islote cutáneo extendido sobre el cuero
superficial falta o es diminuta, se incluye una base amplia con cabelludo occipital y basado en la rama posterior de la ATS. El
el colgajo para facilitar el drenaje venoso a través del flujo cola- colgajo ampliado puede tener dimensiones de hasta 25 × 4 cm.
teral por las venas occipital o auricular posterior.
Dimensiones óseas
Consideraciones especiales Largo: 2,6-8 cm
Ancho: 1,4-3,5 cm
La capa subdérmica del cuero cabelludo está conectada tam-
bién a la FTP por numerosos vasos pequeños, que convier- Grosor: 0,3-0,8 cm
ten la disección en laboriosa y potencialmente hemorrágica Durante la obtención del colgajo es importante asegurar la
conforme se avanza en dirección cefálica. Cerca del reborde galea y la fascia sobreyacente al hueso con suturas pasadas a
orbitario lateral, en el área frontocigomática, la rama frontal través de orificios de trépano para prevenir el desgarro durante
del nervio facial está situada en la superficie profunda de la la elevación y la transferencia del colgajo.
FTP. Tiene importancia crítica conocer el curso del nervio en
esta zona para evitar lesionarlo. Se puede usar un estimu-
lador nervioso para facilitar la localización de la rama tem- Marcado del colgajo (fig. 16.8)
poral si es necesario. La tracción sobre los tejidos blandos
subyacentes en el área alrededor del reborde orbitario tam- Primero se identifica el curso de la ATS con una sonda Doppler
bién puede producir una neuropraxia temporal por tracción. manual. La incisión se suele iniciar en la región preauricular y des-
El NAT, que es puramente sensorial, se incorpora siempre pués se extiende en el cuero cabelludo en línea con la ATS. La inci-
dentro del colgajo. sión se extiende en forma de Y o de T en la porción central de la
Los colgajos que tienen cuero cabelludo con pelo se centran fosa temporal 3-4 cm por encima del margen superior de la oreja.
sobre una de las tributarias principales de la ATS, usualmente
la rama posterior. Los colgajos con pelo bipediculados, basados
tanto en la ATS derecha como en la izquierda (fig. 16.8B), pue- Colocación del paciente
den cruzar el vértex para incluir una tira larga de pelo que llega
a medir 6 × 35 cm en algunos casos. Los colgajos diseñados para El paciente es colocado en posición supina. La cabeza se apoya
incluir hueso temporal pueden ser elevados por medio de la en un reposacabezas quirúrgico con forma de herradura en
vía de abordaje estándar. Se han diseñado colgajos con hueso posición lateral. Es importante la posibilidad de girar la cabeza
vascularizados pediculados para alcanzar el reborde orbitario con facilidad hacia el lado contrario si la arteria o la vena del
164 inferior y la rama mandibular. colgajo son insuficientes para la transferencia de tejido libre.
Figura 16.7 A. Superficie lateral de la cabeza.
1. Frontal. 2. Parietal. 3. Occipital. 4. Bregma
(fontanela anterior). 5. Lambda (fontanela posterior).
6. Ala mayor del esfenoides. 7. Escama del temporal.
8. Pterión. 9. Líneas temporales. 10. Arco
cigomático. 11. Apófisis mastoides. 12. Apófisis
estiloides. 13. Glabela. 14. Protuberancia occipital
externa. B. Referencias anatómicas. La incisión
del cuero cabelludo para disección del colgajo
está diseñada como una extensión de la inci-
sión de ritidectomía preauricular. La incisión
inicial es posterior a los vasos temporoparietales
superficiales. Los vasos pueden ser identificados
con una sonda Doppler manual. Una línea entre
la región pretragal y el vértex marca el curso de la
arteria temporal superficial. La incisión se bifurca
en Y uno o dos traveses de dedo por encima
del polo superior de la oreja. Los márgenes
vertical y anterior de la incisión cutánea deben
estar situados en posición posterior y superior,
respectivamente, a la rama del nervio frontal.
(Tomado de Standring S (ed). Gray’s anatomy,
39th edn. Elsevier, Churchill Livingstone, 2005.)
Consideraciones anestésicas Técnica de obtención del colgajo
Este colgajo debe ser recogido bajo anestesia general con un La FTP se expone inicialmente a nivel de la oreja mediante una
tubo endotraqueal seguro. Se utiliza la infiltración local adi- incisión preauricular realizada en la línea del pelo. Se puede
cional con solución diluida de adrenalina (1:200.000) sobre ampliar en el cuero cabelludo con forma de T o de Y; también
el cuero cabelludo para limitar la pérdida de sangre durante se ha descrito un patrón en zigzag (v. fig. 16.8). También es
la obtención del colgajo. La adrenalina se debe administrar al posible usar la ayuda endoscópica para limitar el tamaño de la
comienzo de la obtención del colgajo con el fin de minimizar incisión del cuero cabelludo, según se describe más abajo.
el efecto vasoconstrictor en el momento de la transferencia. La La FTP está situada inmediatamente debajo de los folículos
solución de adrenalina se mantiene lejos del pedículo principal pilosos en el área preauricular. Se identifican los vasos tempora-
a lo largo del proceso de inyección. La vasoconstricción residual les superficiales y el cirujano verifica que el calibre de esos vasos
se puede contrarrestar con el uso de papaverina antes de la divi- es adecuado para elevación del colgajo. A continuación se infiltra
sión y la transferencia del colgajo. solución de adrenalina al 1:200.000 en el área del cuero cabe- 165
lludo para controlar la hemorragia de los colgajos con ese tejido. Obtención facilitada por endoscopia
La elevación del colgajo de cuero cabelludo comienza en la parte
inferior, donde se identifica con más facilidad el plano entre la El curso de la ATS se confirma con la sonda Doppler, como en
dermis y la fascia temporal superficial. Nosotros preferimos usar la técnica abierta. Se verifican el calibre de la ATS y el de la vena
un coagulador de mano accionado por pilas o un coagulador a través de una incisión preauricular. El plano entre el cuero
con punta de aguja ajustado a potencia relativamente baja para cabelludo y la FTP se establece con claridad a través de la inci-
prevenir la lesión térmica transmitida a los folículos pilosos de sión preauricular. Después se inyecta la dermis sobre el cuero
la zona. El daño de los folículos pilosos puede originar alope- cabelludo en el área temporal, donde se recogerá el colgajo.
cia postoperatoria. Conforme progresa la disección en dirección Se hacen dos incisiones horizontales de 2-3 cm en los límites
cefálica, la separación se hace cada vez más difícil debido a las superior del colgajo, en las regiones anterior y posterior, para
conexiones fibrosas y los vasos perforantes desde la arteria tem- crear un triángulo con la incisión preauricular original. A través
poral superficial hasta el cuero cabelludo sobreyacente. Se nece- de esas incisiones se crea un plano entre el cuero cabelludo y
sita hemostasia meticulosa. La contratracción del cuero cabelludo la FTP. Las dos incisiones se conectan después en el plano sub-
aplicada por un ayudante facilita bastante la disección. cutáneo. A continuación se puede insertar un endoscopio de
Después de haber elevado los colgajos de cuero cabe- 4 mm por la incisión anterior o por la posterior, dependiendo
lludo se puede confeccionar una plantilla del defecto del sitio del predominio manual del cirujano, y se avanza la disección
receptor, y la plantilla se puede aplicar al CFTP. No se realiza utilizando tijeras bipolares. Se visualizarán múltiples arterias y
disección anterior por debajo del nivel de la rama anterior de venas perforantes pequeñas para el cuello cabelludo, que deben
la arteria temporal superficial. También se tiene cuidado para ser cauterizadas para conservar un campo óptico adecuado.
permanecer en posición suficientemente posterior y no lesionar Una vez completa la disección superior se inciden los márgenes
las ramas del nervio temporal. Después se incide la FTP y se posterior y anterior de la FTP. Se pueden colocar suturas en el
eleva junto con su pedículo en dirección retrógrada. El plano margen superior del colgajo, que se pasan mediante endosco-
de tejido areolar suelto profundo al CFTP se eleva junto con el pia para sacarlas por la incisión preauricular. La disección de la
colgajo sin dificultad mediante visualización de la fascia tem- capa más profunda se realiza con rapidez mediante el empleo
poral profunda subyacente. La disección progresa después hasta de un elevador quirúrgico romo. El colgajo se puede pasar des-
el pedículo principal. Se suele detener en la base del trago. No pués a través de la incisión preauricular.
se recomienda continuar la disección en la glándula parótida, Conviene señalar que esta técnica requiere una curva de
debido al riesgo de lesión del nervio facial. El colgajo puede aprendizaje significativa, y se ha comunicado que las obtencio-
ser dividido entre las ramas vasculares principales de la ATS, nes de colgajos iniciales tardan hasta 2-2,5 h. Pueden ser nece-
de modo habitual entre las ramas central y posterior o entre sarias incisiones adicionales si se produce hemorragia durante
la anterior y la posterior, si necesitan cobertura dos áreas más la disección. Esta técnica se debe reservar para operadores ya
pequeñas (v. fig. 16.8C-F). experimentados en la obtención abierta del colgajo.
Figura 16.8 A. Se ha marcado la incisión propuesta del cuero cabelludo. Obsérvese la línea de puntos sobre la parte lateral de la frente que marca el
curso de la rama temporal del nervio facial. B. Representación esquemática del diseño para el colgajo compuesto con pelo (línea roja). El componente
de cuero cabelludo del colgajo debe ser suficientemente estrecho, en general con 2-4 cm de ancho, para permitir el cierre primario de la zona donante
y evitar el injerto cutáneo, aunque se han transferido colgajos tan grandes como de 6 × 35 cm. La línea azul marca la incisión para obtención del colgajo
166
de fascia temporoparietal sin piel. (Tomado de Standring S (ed). Gray’s anatomy, 40th edn. Elsevier, Churchill Livingstone, 2008.)
(Continúa)
Figura 16.8 (Cont.) C. La disección del
colgajo comienza con identificación de la ATS
y la vena. En este punto el cirujano verifica
que los vasos serán adecuados para la
elevación del colgajo. La elevación del
colgajo de cuero cabelludo comienza en la
parte inferior, donde se identifica con más
facilidad el plano entre la dermis y la fascia
temporal superficial. Conforme avanza la
disección en dirección cefálica, la separación
se hace cada vez más difícil debido a las
conexiones fibrosas y los vasos perforantes
desde la arteria temporal superficial
hasta el cuero cabelludo sobreyacente.
La disección anterior no se realiza debajo
del nivel de la rama anterior de la arteria
temporal superficial. También se necesita
cuidado para permanecer suficientemente
posterior y evitar la lesión de las ramas del
nervio temporal. D, E. Una vez que la piel
sobreyacente ha sido liberada de la FTP, esta
se incide en su margen superior y se eleva
junto con su pedículo de forma retrógrada.
El plano areolar suelto profundo al CFTP se
eleva junto con el colgajo de forma adecuada
con visualización de la fascia temporal
profunda situada debajo.
167
(Continúa)
Figura 16.8 (Cont.)
(Continúa)
Modificaciones del colgajo un manguito generoso de fascia y pericráneo en los márgenes del
injerto. Se debe tener cuidado para incorporar todas las capas de
la galea en el margen superficial de la fascia temporal profunda,
Colgajo fascial temporal bilobulado ya que esa fascia contiene los perforantes arteriales principales
Es posible crear un colgajo bilobulado cuando se requieren dos pla- para el hueso. Con el fin de prevenir el desgarro de la superficie
nos deslizantes (v. fig. 16.4). La fascia temporal profunda es una fas- profunda de la galea y el hueso, se colocan suturas a través de
cia semicircular densa íntimamente adherida al músculo temporal. orificios de trépano en la periferia del hueso. En la superficie
En cada margen esa fascia termina por conexiones periósticas en los superior, donde la galea está densamente adherida al cuero cabe-
huesos frontal y parietal y en el borde superior del arco cigomático. lludo, la disección ha de ser laboriosa para prevenir la exposi-
Las dimensiones máximas en el adulto suelen ser de 7 × 7 cm. ción de los folículos pilosos. La disección del colgajo continúa
La fascia temporal profunda es elevada respecto al músculo después normalmente hasta su finalización.
temporal subyacente y separada de sus conexiones cigomáticas.
Expansión tisular
El vaso temporal medio es conservado con la ATS justo superior
al arco cigomático. La disposición en doble hoja de este colgajo Se puede colocar un expansor tisular debajo de la fascia tem-
es ideal para reconstrucción tendinosa cuando existe lesión de poroparietal para aumentar la longitud y el arco de rotación
la superficie metacarpiana ósea del dorso de la mano. El colgajo del colgajo.
se puede usar también de forma pediculada para reconstrucción
de la articulación temporomandibular o reparación superficial Instrumentos especiales
de la órbita ósea o la cara lateral de la nariz. Se necesitan instrumentos de elevación estándar para obtención
del colgajo. Se recomiendan osteótomos curvos y una fresa de
Colgajo osteofascial de bóveda craneal corte lateral para la obtención del colgajo osteofascial.
y fascia temporal
La tabla externa del hueso temporal puede ser incluida con el Cierre y tratamiento de la zona donante
CFTP. La tabla externa se recoge como un injerto dividido. Se
emplea una fresa para dibujar el área del injerto y después se uti- Después de la división del pedículo o la rotación del colgajo, la
168
lizan osteótomos para completar la obtención. Se debe conservar zona donante debe ser cerrado sobre un drenaje de succión con
Figura 16.8 (Cont.) F. La disección continúa después hasta el pedículo mayor. La obtención de la fascia temporal profunda requiere conservación
del vaso perforante identificado justo debajo del margen auricular superior. Una vez identificado el pedículo vascular de la fascia temporal profunda, se
eleva la fascia que rodea al músculo. La disección del pedículo principal continúa después hasta la base del trago.
suturas subcuticulares profundas seguidas por grapas o suturas • Recuerde que la rama temporal del nervio facial está
corridas de hilo monofilamento absorbible (fig. 16.9). situado en los casos típicos a lo largo de una línea 5 mm
En el caso de colgajos que incluyen cuero cabelludo con por debajo del trago y 15 mm por encima de la parte
pelo, los defectos cutáneos se pueden cerrar mediante movili- lateral de la ceja. Esa línea es marcada con frecuencia
zación de la galea. Si es necesario se puede realizar un injerto en el paciente para recordar al cirujano la necesidad de
cutáneo en el músculo temporal mismo, o se puede emplear la precaución durante la disección de esta zona para evitar la
expansión tisular preoperatoria para permitir el cierre primario neuropraxia o la lesión permanente de la rama temporal
de la zona donante. del nervio facial.
• Al completar el caso se puede extirpar el cuero cabelludo
redundante en el borde, ya que esa área experimenta más
probabilidad de devascularización y alopecia
Consejos técnicos para optimizar resultados
postoperatoria.
y evitar complicaciones • Para un colgajo facial más fino y para potenciar la
definición del cartílago en la reconstrucción auricular,
• Comience la disección en el área preauricular y defina con Park ha resaltado la exclusión de la grasa subcutánea, la
claridad el pedículo arterial y el pedículo venoso. La vena capa fascial innominada y la denervación intencionada
no cursa consistentemente en la proximidad de la arteria del músculo auricular superior, que en ocasiones se puede
y puede estar alejada hasta 3 cm de la ATS. La vena está ver dentro de la fascia temporoparietal. Ese músculo es
situada con más frecuencia posterior a la ATS. La vena es inervado a través de ramas pequeñas procedentes de la
superior a la fascia y puede ser lesionada si no se tiene rama temporal del nervio facial y de la parte posterior del
cuidado durante la primera parte de la disección. Si no se nervio auricular posterior.
identifica con claridad un vaso y se planea un colgajo libre, • Las paredes de la vena temporal superficial son finas y se
se recomienda girar la cabeza y explorar la región preauri- debe tener cuidado cuando se manipulan esos vasos para
cular contralateral en busca de un pedículo adecuado. Si se evitar la lesión de la íntima.
planea un colgajo pediculado y no se identifican con cla-
ridad la ATS o la VTS, el colgajo puede ser elevado a pesar
de todo sobre los vasos auriculares posteriores o los vasos Utilización del colgajo
occipitales en algunos casos.
• Identifique el plano entre la FTP y la dermis a nivel
preauricular. La disección continúa después en dirección
Pediculado
superior hacia el vértex. El comienzo de la disección sobre Este colgajo ha sido descrito en forma extensa como un medio
la fosa temporal conlleva riesgo de perforación de la fascia para cubrir la oreja en casos de traumatismo y microtia. Múl-
169
y puede comprometer el éxito del colgajo. tiples artículos señalan también su utilidad en reconstrucción
Esos colgajos prefabricados se crean en dos fases y la primera

fase conlleva colocación de un injerto cutáneo encima de la
FTP para crear un tapizado epitelial. Después se deja que el
injerto cutáneo madure durante 3-4 semanas y a continuación
puede ser transferido como colgajo de islote epitelizado pedi-
culado para la nariz o la cavidad oral. La transferencia de tejido
libre se puede utilizar también para defectos más distantes. La
supervivencia de los colgajos fue del 100% en esa serie. El CFTP
ha sido descrito también como un colgajo con pedículo para
cierre de fístulas faringocutáneas. Kaplan ha descrito el empleo
de la fascia innominada como una capa independiente sepa-
rada que puede ser pediculada, con o independiente de la capa
fascial profunda, para servir como una pieza adicional de tejido
vascularizado.
Cuidados postoperatorios
Figura 16.9 Los colgajos de cuero cabelludo se cierran con una
combinación de grapas y suturas con hilo monofilamento absorbible. Se Nuestro protocolo postoperatorio para monitorización del
coloca un drenaje de succión en la zona donante y se quita al cabo de 48 h. colgajo libre comprende comprobaciones Doppler horarias
del pedículo durante 24 h después de la cirugía. Los exámenes
vasculares se espacian después gradualmente a lo largo de las
24-48 h siguientes. También se pueden emplear sondas térmicas
orbitaria, facial y maxilar. Se han descrito colgajos de FTP óseos o sondas Doppler enterradas para potenciar la monitorización
pediculados compuestos para cierre de fístulas palatinas. Tam- del colgajo.
bién se han descrito colgajos con pelo para reconstrucción del Los pacientes con colgajos pediculados suelen ser dados de
labio superior y el cuero cabelludo. alta el primer día del postoperatorio. La mayoría de los pacien-
tes con reconstrucciones de tejidos libres dejan el hospital a los
Colgajo libre 5 días. Los drenajes del cuero cabelludo pueden ser eliminados
con frecuencia a las 48-72 h. Nosotros preferimos el movi-
El colgajo se puede usar como colgajo libre en cualquier caso miento protegido de tendones reconstruidos debajo de colgajos
que requiera cobertura fina pero duradera (v. ejemplos más CFTP 72 h después de la reconstrucción.
abajo). Ha obtenido mayor reconocimiento por sus capacida-
des para la reconstrucción de los defectos del dorso de la mano,
ya que su superficie fascial proporciona un medio excelente
para deslizamiento de los tendones. Se ha descrito el uso del Resultados adversos
colgajo para cubrir reconstrucciones auriculares postraumáticas,
quemaduras, reconstrucciones nasales grandes, defectos de las Las complicaciones mayores incluyen pérdida total o parcial
extremidades inferiores y casos de osteomielitis de las extremi- del colgajo, lesión permanente del nervio temporal y alopecia
dades. permanente sobre la fosa temporal. Se han descrito signos de
pérdida inminente del colgajo en algunas series de casos antes
Cobertura por región de la inserción. Una observación común en esos trabajos es la
imposibilidad de apreciar la hemorragia activa por los bordes
Cabeza y cuello del colgajo antes de construir el pedículo del colgajo o de la
• Reconstrucción auricular división del pedículo en casos de transferencia de tejido libre.
• Reconstrucción nasal Las áreas en la periferia del colgajo, especialmente en las
zonas limítrofes entre la ATS y la arteria occipital, pueden ser
• Cobertura orbitaria
recortadas antes de la transferencia del colgajo si no se aprecia
• Reconstrucción de fístula oral
hemorragia una vez aislado el colgajo. La insuficiencia venosa
• Reconstrucción mandibular no siempre es apreciable en el momento de la inserción. Con
• Reconstrucción maxilar frecuencia es difícil apreciar la congestión dentro del colgajo
si es cubierto inmediatamente con un injerto cutáneo sin
Extremidad superior malla. Para tales casos recomendamos una sonda Doppler
implantable en la vena, que alertará al cirujano de los sig-
• Reconstrucción del dorso y los dedos de la mano nos de congestión venosa inminente o trombosis. Debido a
• Reconstrucción de la palma y los dedos de la mano la pared final de la vena temporal superficial, se debe tener
• Envoltura de nervios para compresión nerviosa recalcitrante cuidado durante la manipulación de esos vasos con el fin de
evitar lesión de la íntima.
Extremidad inferior Aunque existen pocas series grandes, la incidencia de pér-
dida total del colgajo ha oscilado entre el 1,8 y el 8%, y se ha
• Reconstrucción del dorso del pie descrito pérdida parcial del colgajo en el 4,5-8% de los casos
con pedículo. La frecuencia de parálisis del nervio frontal ha
variado entre el 1 y el 20%. Las tasas de alopecia permanente
Utilización atípica también han oscilado entre el 0 y el 20%. La alopecia posto-
Upton ha descrito el uso de colgajos de FTP prefabricados para peratoria se puede evitar si se profundiza la disección y no se
170 exponen folículos pilosos mientras se eleva el colgajo.
casos de reconstrucción compleja de la cavidad oral y nasal.
Ejemplos de casos
Caso 1
Varón de 25 años con lesión por disparo de pistola en la mano una superficie de deslizamiento fina junto con una cobertura
izquierda, que originó una lesión grande con estallido en el duradera de tejido blando (figs. 16.12-16.15). El CFTP fue
dorso de la mano y destrucción de la fila distal del carpo, los cubierto con un injerto de grosor parcial sin malla (fig. 16.16).
tendones extensores y la piel (figs. 16.10 y 16.11). La lesión del
carpo se trató con injerto óseo de cresta ilíaca y se realizaron
injertos tendinosos. Se recogió un CFTP para proporcionar
Figura 16.12 Elevación del colgajo con CFTP plegado hacia atrás para
revelar el plano areolar suelto.
Figura 16.10 Radiografía anteroposterior de la mano que muestra

pérdida ósea significativa del carpo.
Figura 16.13 Colgajo elevado sobre el pedículo vascular antes de la división.

Figura 16.11 Lesión de tejidos blandos por arma de fuego con

pérdida de piel y tendones extensores.
Figura 16.14 Colgajo insertado sobre el injerto óseo y los injertos

tendinosos. 171
(Continúa)
Caso 1 (Cont.)
Figura 16.16 Colgajo cubierto con un injerto cutáneo de grosor parcial

Figura 16.15 La vista lateral del CFTP resalta el contorno superior y el sin malla.
volumen mínimo obtenido con este colgajo.
Caso 2
Mujer de 22 años con lesión por desguantado en el pie cau-
sada por un cortacésped. Los tendones extensores permane-
cieron intactos (fig. 16.17). Se proporcionó cobertura con
CFTP cubierto por un injerto de grosor completo sin malla
tomado del abdomen (figs. 16.18 y 16.19). A los 6 meses
la paciente había recuperado la función completa del pie y
usaba calzado normal.
Figura 16.18 Fotografía intraoperatoria con colgajo elevado, que

también resalta su calidad fina y duradera.
Figura 16.17 Lesión por desguantado del dorso del pie con tendones
extensores intactos.
Figura 16.19 El colgajo es transferido al pie y cubierto con un injerto

de grosor completo.
172
Conclusión tud y diámetro adecuados para transferencia de tejido libre, y el
sitio de obtención permite muchas veces el trabajo simultáneo
de dos equipos durante los casos complejos y largos. La zona
La fascia temporoparietal proporciona una fuente versátil de donante es poco apreciable, lo que proporciona un beneficio
tejido flexible y fino para defectos múltiples en la región de importante respecto a otros colgajos libres cutáneos. El colgajo
cabeza y cuello y en las extremidades. Es ideal para proporcio- sigue siendo un instrumento importante para microcirugía y
nar cobertura no voluminosa en áreas medianas y pequeñas. El cirugía reparadora.
CFTP puede ser elevado como un colgajo compuesto que incor-
pora cuero cabelludo con pelo o hueso. El pedículo tiene longi-
Abul-Hassan HS, von Drasek Ascher G, approaches to the facial skeleton. Park C, Lew D, Yoo W. An analysis of
Acland RD. Surgical anatomy and Williams and Wilkins, Baltimore, 123 temporoparietal fascial flaps:
blood supply of the fascial layers of 1995: 65–93. anatomic and clinical considerations
the temporal region. Plast Reconstr Fabrizio T, Donati V, Nava M. Repair of in total auricular reconstruction.
Surg 1986; 77: 17–24. the pharyngocutaneous fistula with Plast Reconstr Surg 1999; 104:
Biswas G, Lohani I, Chari PS. The fasciocutaneous island flap pedicled 1295–1306.
sandwich temporoparietal free fascial on the superficial temporalis artery. Rose EH, Norris MS. The versatile
flap for tendon gliding. Plast Reconstr Plast Reconstr Surg 2000; 106: temporoparietal fascial flap:
Surg 2001; 108: 1639–1645. 1573–1576. adapt-ability to a variety of
Brent B, Byrd HS. Secondary ear Fox JW, Edgerton MT. The fan flap: an composite defects. Plast Reconstr
reconstruction with cartilage grafts adjunct to ear reconstruction. Plast Surg 1990; 85: 224–232.
covered by axial, random, and free Reconstr Surg 1976; 58: 663. Smith RA. The free fascial scalp flap. Plast
flaps of temporoparietal fascia. Plast Furnas DW. Temporal osteocutaneous Reconstr Surg 1980; 66: 204.
Reconstr Surg 1983; 72: 141. island flaps for complete Strauch B, Yu HL. Temporoparietal fascia.
Brent B, Upton J, Acland RD et al. reconstruction of cleft palate defects. In: Strauch B, Yu HL (eds) Atlas of
Experience with the temporoparietal Scand J Plast Reconstr Surg 1987; 21: microvascular surgery: anatomy and
fascial free flap. Plast Reconstr Surg 119–128. operative approaches. Thieme, New
1985; 76: 177–188. Hing DN, Buncke HJ, Alpert BS. Use of York, 1993: 526–533.
Brown WJ. Extraordinary case of horse the temporoparietal free fascial flap Takushima A, Asato H, Harii K.
bite: the external ear completely in the upper extremity. Plast Reconstr Endoscopic-assisted harvest of the
bitten off and successfully replaced. Surg 1988; 81: 534–544. temporoparietal fascial flap. Ann
Lancet 1898; 1: 1533. Horowitz JH, Persing JA, Nichter LS, Plast Surg 2000; 45: 382–385.
Casanova R, Cavalcante D, Grotting JC, Morgan RF, Edgerton MT. Galeal- Tegtmeier RE, Gooding RA. The use of
Vasconez LO, Psillakis JM. Anatomic pericranial flaps in head and neck a fascial flap in ear reconstruction.
basis for vascularized outer table reconstruction: anatomy and Plast Reconstr Surg 1977; 60: 406.
calvarial bone flaps. Plast Reconstr application. Am J Surg 1984; Tellioglu AT, Tekdemir I, Erdemli EA,
Surg 1986; 78: 300. 148: 489. Tuccar E, Ulusoy G. Temporoparietal
Chowdary RP. Use of temporoparietal Kaplan IB, Gilbert DA, Terzis JK. The fascia: an anatomic and histologic
fascia free flap in digital vascularized fascia of the scalp. J reinvestigation with new potential
reconstruction. Ann Plast Surg 1989; Reconstr Microsurg 1989; 5: 7–15. clinical applications. Plast Reconstr
23: 543–546. Kim JC, Hadlock T, Varvares MA, Cheney Surg 2000; 105: 40–45.
Choung P. The auriculomastoid ML. Hair bearing temporoparietal Upton J. Surgical anatomy and blood
fasciocutaneous island flap: a new fascial flap reconstruction of upper supply of the fascial layers of the
flap for orofacial reconstruction. lip and scalp defects. Arch Facial Plast temporal region (discussion). Plast
J Oral Maxillofac Surg 1996; 54: Surg 2001; 3: 170–177. Reconstr Surg 1986; 77: 25–28.
559–567. Lai A, Cheney ML. Temporoparietal fascial Upton J, Rogers C, Durham-Smith G,
Choung P, Nam I, Kim K. Vascularized flap in orbital reconstruction. Arch Swartz WM. Clinical applications of
crainial bone grafts for mandibular Facial Plast Surg 2000; 2: 196–201. free temporoparietal flaps in hand
and maxillary reconstruction. The Mathes SJ, Nahai F. Temporoparietal fascia reconstruction. J Hand Surg 1986;
parietal osteofascial flap. J Cranio- flap. In: Mathes SJ, Nahai F (eds) 11A: 475–483.
Max Fac Surg 1991; 19: 235–242. Reconstructive surgery: principles, Upton J, Ferraro N, Healy G, Khouri
Cutting CB, McCarthy JG, Berenstein anatomy and technique. Churchill R. The use of prefabricated fascial
A. Blood supply of the upper Livingstone, New York, 1997: flaps for lining of the oral and nasal
craniofacial skeleton: the search for 367–384. cavities. Plast Reconstr Surg 1994; 94:
composite calvarial bone flaps. Plast Monks GH. The restoration of a new lower 573–579.
Reconstr Surg 1984; 74: 603. lid by a new method. Boston Med Yano H, Fukui M, Yamada K, Nishimura
David SK, Cheney ML. An anatomic study Surg 1898; 139: 385. G. Endoscopic harvest of free
of the temporoparietal fascial flap. Park C, Roh TS. Total ear recon-struction temporoparietal fascial flap to
Arch Otolaryngol Head Neck Surg in the devascularized temporoparietal improve donor-site morbidity. Plast
1995; 121: 1153–1156. region: I. Use of the contralateral Reconstr Surg 2001; 107: 1003–1008.
Ellis E, Zide MF. Coronal approach. temporoparietal fascial free flap. Plast
In: Ellis E, Zide MF (eds) Surgical Reconstr Surg 2001; 108: 1145–1153.
173
P art e B
Tórax
Capítulo 17
Colgajo de pectoral mayor
William Ignace Wei y Yu-Wei Chan
Introducción Anatomía arterial de la región

La arteria axilar, una continuación de la subclavia, entra en
La primera descripción del colgajo miocutáneo de pectoral la región detrás de la clavícula (v. figs. 17.1 y 17.3). Desde el
mayor para reconstrucción se publicó en 1968. Su aplicación punto de vista anatómico está dividida en tres partes por el
en la región de cabeza y cuello, sin embargo, no se comunicó músculo pectoral menor. Nacen ramas de las diferentes partes
hasta la publicación de Ariyan en 1979. La fiabilidad y la verde la arteria que irrigan los músculos de la región. El tronco
satilidad de ese colgajo fueron confirmadas más adelante por arterial toracoacromial se origina desde la segunda parte de
otros autores. Durante los años ochenta y la primera parte de la arteria axilar y perfora la fascia clavipectoral. Tiene cuatro
los noventa, antes de la era de la transferencia microvascular de ramas: acromial, humeral, clavicular y pectoral. La rama clavi-
tejido libre, el colgajo miocutáneo de pectoral mayor fue con- cular irriga el fascículo clavicular del músculo pectoral mayor.
siderado como opción fiable para la reparación después de la La rama pectoral cursa medial al músculo pectoral menor y des-
extirpación de tumores de cabeza y cuello. Por tanto, el resul- ciende sobre la superficie profunda de la porción esternocostal
tado de cualquier modalidad reparadora nueva debe ser mejor del pectoral mayor, al que suministra la irrigación principal. La
que el del colgajo miocutáneo de pectoral mayor para poderla arteria torácica lateral, que nace también de la segunda parte
considerar una opción aceptable. de la axilar, sigue el borde lateral del músculo pectoral menor
e irriga la porción lateral del pectoral mayor. En las muje-
Anatomía de la región res forma una porción significativa del suministro sanguíneo
del pectoral mayor y la mama suprayacente. Las ramas perfo-
rantes del pectoral mayor irrigan a su vez la piel suprayacente.
El pectoral mayor es un músculo grueso con forma de aba- Como parte del músculo pectoral mayor se origina en la pared
nico situado en la parte superior del tórax, que proporciona anterior del esternón y los cartílagos costales segundo a sexto,
aducción y rotación interna del brazo (fig. 17.1). Tiene cuatro el músculo aporta también algún suministro vascular a esas
puntos de origen: superficie anterior de la mitad medial de la estructuras.
clavícula; mitad lateral de la superficie anterior del manubrio y
el esternón que se extiende hacia abajo hasta la zona de inser- Anatomía venosa de la región
ción de los cartílagos costales sexto o séptimo; cartílagos de las
costillas segunda a sexta, y aponeurosis del músculo oblicuo El drenaje venoso procedente de los músculos de la región
externo. Desde ese origen amplio, las fibras musculares conver- acompaña a las arterias que irrigan los músculos (v. fig. 17.1).
gen lateralmente hacia la inserción. Las fibras originadas en la Las venas drenan directamente en diferentes segmentos de la
porción clavicular cursan oblicuamente hacia abajo y en direc- vena axilar. La vena cefálica, que proporciona drenaje venoso
ción lateral, y están separadas de la porción esternocostal por a la extremidad superior, está localizada en el surco deltopec-
un surco; las fibras del fascículo esternocostal cursan hacia el toral y desagua directamente en la vena axilar. Esa vena propor-
lado y arriba (fig. 17.2). Se unen para formar un tendón plano ciona drenaje a las porciones de la piel del tórax suprayacentes
de 5 cm que se inserta en la cresta del tubérculo mayor del al músculo pectoral.
húmero.
El músculo pectoral y su tendón proporcionan el aspecto Nervios de la región (v. fig. 17.1)
natural del pliegue axilar anterior. El músculo pectoral menor,
Las ramas de los cordones medial y lateral del plexo braquial
que se origina en la superficie anterior de las costillas tercera a
inervan los músculos de la región. Los nervios espinales, que
quinta y se inserta en la apófisis coracoides de la escápula, está
forman el plexo braquial, aportan fibras para inervar varios
situado en la profundidad del pectoral mayor (fig. 17.3). Su
músculos. Todos los nervios torácicos que tienen filamentos y
función consiste en arrastrar la escápula hacia abajo y adelante.
forman el plexo braquial inervan los músculos de la región. El
El músculo serrato anterior y los intercostales están situados a
pectoral mayor y el menor reciben sus fibras desde los nervios
mayor profundidad que los pectorales. En la región superior, el
cervicales séptimo y octavo y el primer dorsal. El subclavio es
músculo pectoral bordea al músculo deltoides. La piel del tórax
inervado por filamentos procedentes de los nervios cervicales
anterior es flexible, similar a la de la cara. En las mujeres la
quinto y sexto, mientras que el serrato anterior es inervado por
mama ocupa una porción grande del tejido subcutáneo sobre
los nervios cervicales quinto, sexto y séptimo a través del nervio
el músculo pectoral mayor.
torácico largo.

Figura 17.1 Anatomía regional. (Reproducido de Netter Anatomy Illustration Collection. © Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.).
Anatomía del colgajo (v. figs. 17.1-17.3)
Irrigación arterial del colgajo

Dominante para el fascículo clavicular: rama
clavicular de la arteria toracoacromial
Longitud: 1 cm (límites 0,5-1,5 cm)
Diámetro: 2 mm (límites 1,5-2,5 mm)
La arteria clavicular es la rama relativamente más pequeña
del eje toracoacromial. Procede del surco entre los fascículos
clavicular y esternocostal del músculo pectoral mayor y corre
sobre la superficie inferior del fascículo clavicular del músculo
al que irriga. También irriga el músculo subclavicular y el tejido
blando alrededor de la clavícula. La arteria clavicular es la rama
Figura 17.2 Espécimen post mortem de colgajo miocutáneo de que exhibe con más frecuencia variaciones anatómicas. En un
pectoral mayor izquierdo que muestra el surco (flecha) entre los estudio sobre disección de cadáveres, el 62% de las arterias cla-
fascículos clavicular (C) y esternocostal (E). El islote cutáneo (Piel) está viculares se originaban juntas con las ramas pectoral y deltoi-
176
conectado al músculo. dea para formar una trifurcación del eje toracoacromial. En los
Colgajo de pectoral mayor 17
Figura 17.3 Músculos pectorales mayor y menor
izquierdos con su irrigación. A1, rama pectoral
del tronco arterial toracoacromial; A2, arteria
torácica lateral; A3, rama clavicular del tronco
arterial toracoacromial; A4, rama deltoidea del
tronco arterial toracoacromial; A5, rama humeral
del tronco arterial toracoacromial; A6, tronco
arterial toracoacromial desde la segunda parte
de la arteria axilar; A7, arteria axilar; M1, porción
esternocostal del músculo pectoral mayor; M2,
porción clavicular del músculo pectoral mayor;
M3, músculo pectoral menor.
casos restantes, las arterias claviculares nacían de la arteria axi- cica lateral también da lugar a ramas que cursan alrededor del
lar, el tronco toracoacromial proximal a la bifurcación princi- borde lateral del músculo pectoral mayor para irrigar la mama.
pal, la arteria pectoral, la arteria deltoidea y la arteria acromial.
Menor para irrigar la porción esternocostal: ramas
Dominante para el fascículo esternocostal: rama perforantes de la arteria mamaria interna (espacios
pectoral de la arteria toracoacromial intercostales primero a sexto)
Longitud: 4,5 cm (límites 3-5,5 cm) Longitud: 1,5 cm (límites 1-2 cm)
Diámetro: 2 mm (límites 1,5-2,5 mm) Diámetro: 0,6 mm (límites 0,5-1 mm)
La arteria pectoral es una de las ramas dominantes de la arte- Ramas que irrigan el colgajo: las ramas perforantes de la arte-
ria toracoacromial. Perfora la fascia clavipectoral en un punto ria mamaria interna pasan a través de los espacios intercostales
medial al tendón del músculo pectoral menor y emerge por el primero a sexto para entrar en la superficie profunda del mús-
surco entre los fascículos clavicular y esternocostal del pectoral culo a 1,5-2 cm del margen esternal.
mayor. Corre en dirección cefalocaudal sobre la superficie infe-
rior del músculo, unida a él por su envoltura fascial. El vaso Menor: ramas perforantes de las arterias
comunica con las ramas intercostales de la arteria mamaria intercostales (quinta a séptima)
interna y también con la arteria torácica lateral. Longitud: 1,5 cm (límites 1-2 cm)
Ramas que irrigan el colgajo: existen ramas musculares
que irrigan de modo casi exclusivo la porción esternocostal del Diámetro: 0,6 mm (límites 0,5-1 mm)
músculo, así como múltiples arterias perforantes cutáneas que Ramas que irrigan el colgajo: las ramas perforantes de las arte-
irrigan prácticamente toda la pared torácica ipsolateral. rias intercostales quinta a séptima pasan a través de los espacios
intercostales respectivos para entrar en la superficie profunda
Menor: rama pectoral de la arteria torácica lateral del músculo a 4-6 cm desde el origen esternal. La hilera de pedí-
Longitud: 3,5 cm (límites 3-4 cm) culos segmentarios menores está localizada 2-3 cm lateral a las
perforantes de la arteria mamaria interna.
Diámetro: 2 mm (límites 1,5-2,5 cm) El suministro arterial principal del músculo pectoral mayor
Ramas que irrigan el colgajo: la rama pectoral de la arteria torá- procede de las ramas del tronco arterial toracoacromial. La
cica lateral emerge debajo de la clavícula y perfora la fascia clavi- rama clavicular irriga el fascículo clavicular mientras que la rama
pectoral lateral al tendón del músculo pectoral menor, para seguir pectoral proporciona el suministro arterial dominante para el
a lo largo de su borde lateral durante 4-5 cm antes de cursar por fascículo esternocostal del músculo pectoral mayor. En algunas
la superficie inferior del músculo pectoral mayor, 3-4 cm lateral a mujeres puede ser muy prominente la arteria torácica lateral.
la rama pectoral de la arteria toracoacromial. Se anastomosa con Todos esos vasos descienden sobre la superficie inferior del
las arterias torácica interna, subescapular e intercostales y con la músculo pectoral mayor. Los vasos perforantes del músculo
rama pectoral de la toracoacromial. En las mujeres, la arteria torá- pectoral mayor irrigan a su vez la piel suprayacente. Existen más 177
perforantes que nutren la raqueta cutánea situada en la cara Componentes del colgajo
lateral del músculo.
Los perforantes cutáneos que irrigan la raqueta cutánea del
colgajo se pueden dividir en tres zonas: A la vista del pedículo corto, el músculo pectoral mayor es con-
siderado menos favorable para la transferencia de tejido libre
1. Porción lateral, sobre la cara lateral y el borde libre del que otros colgajos musculares o miocutáneos.
músculo pectoral mayor, donde se concentran numerosos El músculo pectoral puede ser recogido como un colgajo
vasos perforantes musculocutáneos grandes y fasciocutáneos muscular pediculado o junto con un islote de piel intacta sobre
directos. Los estudios con inyección de tinta sugieren que el músculo, como un colgajo miocutáneo pediculado. Esta es
una raqueta de piel se puede extender con seguridad más la modalidad de colgajo pectoral usada con más frecuencia.
allá del músculo hacia la axila, siempre que se incluya la El colgajo muscular se puede recoger también conectado a un
fascia profunda. segmento del cartílago costal o a la porción lateral de la cor-
2. Porción intermedia, sobre la masa principal del músculo, teza anterior del esternón. Cuando se incluye un islote cutáneo,
donde los perforantes musculocutáneos son finos y el primero se convierte en un colgajo costomiocutáneo y el
escasos. segundo en un colgajo osteomiocutáneo.
3. Porción medial, en la región paraesternal, donde la
irrigación es indirecta a través del territorio «capturado»
de los perforantes internos de la arteria mamaria. Esa Ventajas
circulación se basa en conexiones intactas entre la
rama pectoral de la arteria toracoacromial y el sistema • El suministro vascular del músculo pectoral mayor es en
arterial mamario interno que sale dentro del fascículo general muy constante. Está cubierto por una pequeña
esternocostal del músculo pectoral. cantidad de tejido blando y se encuentra situado con
claridad a lo largo de planos tisulares definidos, lo que
Drenaje venoso del colgajo hace su aislamiento relativamente fácil.
• El músculo pectoral mayor como un colgajo pediculado
Primario: venas concomitantes de las arterias está bien vascularizado y cuenta con abundantes
Longitud: 4-5 cm (límites 3-5,5 cm) perforantes para irrigar la piel suprayacente. Así pues, ese
Diámetro: 2,1 mm (límites 0,5-5 mm) colgajo solo o como colgajo miocutáneo puede soportar algún
El drenaje venoso del músculo pectoral mayor está locali- grado de manipulación y sobrevive bajo condiciones menos
zado en la superficie inferior del músculo. Puede formar una o óptimas, como cuando es transferido a un lecho infectado
dos vénulas y acompaña a la rama pectoral del tronco arterial o con tejido inflamado, incluyendo la contaminación con
toracoacromial. Las vénulas desaguan subsiguientemente en la saliva.
vena axilar. El drenaje venoso de la piel suprayacente se dirige • Está localizado fuera del campo de radiación de la cabeza
al plexo subdérmico donde los vasos se unen para formar vénu- y el cuello y por tanto proporciona tejido sano para
las que más adelante corren juntas con los perforantes arteriales reconstrucción en un medio ambiente irradiado.
desde el músculo pectoral mayor. • El músculo proporciona masa muscular adecuada para
cubrir estructuras importantes en el cuello y para rellenar
Secundario defectos tisulares en la pared torácica o el cuello.
Las vénulas procedentes de la periferia del músculo pectoral • La obtención del colgajo se puede realizar con el paciente
mayor drenan también en las ramas de la vena torácica interna. en posición supina. Así pues, para la mayoría de las
Aunque drena la raqueta cutánea del colgajo, la vena cefálica operaciones en la región de cabeza y cuello o sobre la pared
no se incluye con el colgajo durante la obtención. torácica, no se plantea la necesidad de recolocar al paciente
durante la operación.
Inervación del colgajo
Sensorial
Desventajas
Las ramas cutáneas anteriores de los nervios intercostales (segundo
a séptimo) inervan la piel sobre la pared torácica anterior.
• En ocasiones el defecto que requiere cobertura es
Motora: nervios pectorales lateral y medial pequeño y el músculo puede resultar demasiado
voluminoso. Eso es particularmente cierto cuando se
El fascículo clavicular del pectoral mayor y la parte anterome-
usa un colgajo miocutáneo, ya que el tejido subcutáneo
dial del fascículo esternal del músculo están inervados por el
grueso aumenta el volumen tisular. En el caso de las
nervio pectoral lateral que procede del cordón lateral del plexo
mujeres, la presencia de tejido mamario aumenta todavía
braquial. Tiene un curso constante que corre lateral a la arte-
más el volumen.
ria axilar y después paralelo al eje toracoacromial. El nervio
cursa en la superficie profunda del músculo pectoral mayor • La obtención del colgajo distorsiona la forma de la mama
durante una media de 55 ± 7 mm y es visible debajo del mús- en las mujeres.
culo. El nervio pectoral medial procede del cordón medial del • La pérdida del músculo completo origina un déficit
plexo braquial e inerva las partes posterolaterales del fascí- funcional menor y pérdida del pliegue axilar anterior, lo
culo esternal del pectoral mayor así como el músculo pectoral que da lugar a un aspecto antiestético.
menor. Tiene un curso más variable pero en la mayoría de los • La longitud del pedículo limita el grado de rotación del
casos corre en posición medial a la arteria axilar, para perforar e colgajo y la distancia a la que se puede transferir. Para la
inervar el pectoral menor a nivel del tercer espacio intercostal, a reconstrucción de cabeza y cuello, el punto más alto que
una media de 10,3 cm desde el margen del esternón. La distancia puede alcanzar es el arco cigomático. Para reconstrucción
media entre la entrada de los nervios pectorales medial y lateral de la pared torácica puede llegar hasta la línea axilar
178 en el músculo pectoral mayor es de 30,7 ± 10 mm. anterior contralateral.
• Debido a la longitud limitada del pedículo y a la defectos de la zona donante son grandes, sobre todo en fuma-
disponibilidad de otros colgajos musculares, el papel del dores crónicos y en paciente con enfermedad cardiopulmonar
músculo pectoral como un colgajo libre ha sido mínimo. preexistente.
• El músculo está inervado por varias ramas motoras; por
tanto, si el colgajo va a ser elevado como una transferencia Diseño del colgajo
muscular funcional, se deben reparar todos los nervios para
obtener una función óptima.
Hitos anatómicos
El músculo pectoral mayor está conectado a la clavícula en
Preparación preoperatoria su parte superior. En la región medial el hito anatómico es la
cara lateral de la superficie anterior del esternón y se extiende
Todos los pacientes deben ser examinados antes de elevar el en sentido inferior hasta la inserción del sexto cartílago costal.
colgajo. Se tomará nota de cualquier cicatriz sobre la pared El borde lateral del músculo se puede palpar como un saliente
torácica que pueda interferir con el diseño del colgajo, y se que se extiende desde el húmero en dirección medial e inferior
introducirá la modificación necesaria en la incisión para el hasta la porción superior del músculo oblicuo externo.
islote cutáneo. La presencia del músculo pectoral mayor se debe Una línea dibujada entre el acromion y la apófisis xifoides
comprobar pidiendo al paciente que tense el músculo mediante marca el eje del pedículo del colgajo (fig. 17.6).
aducción del brazo. Los pacientes con síndrome de Poland pre-
sentan ausencia congénita de ese músculo (fig. 17.4). En esos Consideraciones generales sobre el diseño
casos se debe usar un colgajo alternativo para la reconstrucción. del colgajo
En los pacientes con pared torácica velluda se debe eliminar
el vello para exponer la piel, con el fin de colocar con exactitud la Colgajo miocutáneo pediculado
incisión para el islote cutáneo y las incisiones de la pared torácica. El islote cutáneo se debe diseñar para colocarlo en posición
El colgajo pectoral se puede utilizar en pacientes de todas las adecuada sobre la pared torácica anterior, de forma que cuando
edades y en ambos sexos, aunque en las mujeres se deben tener el colgajo sea recogido y rotado alcance el defecto sin tensión.
en cuenta los factores de distorsión de la forma de la mama y Cuanto más bajo esté situado el islote cutáneo, más alto llegará
tejido subcutáneo relativamente grueso. En los pacientes obe- en la región de cabeza y cuello. Para asegurar la supervivencia
sos, el tejido subcutáneo excesivamente grueso puede convertir del islote cutáneo completo, toda el área del islote debe estar
el colgajo miocutáneo de pectoral mayor en inadecuado para situada sobre el músculo pectoral mayor. Si es posible, el islote
reconstrucción de algunos defectos, como los defectos intrao- cutáneo debe ser diseñado para situarlo en la cara lateral del
rales, o transforma la raqueta cutánea en un tubo. Para recons- músculo donde existen más perforantes, en particular cuando la
trucción intraoral, el músculo pectoral mayor se puede recoger raqueta cutánea es pequeña. El límite inferior fiable de tamaño
solo y el injerto cutáneo de grosor parcial es colocado sobre el del islote cutáneo es de 5 × 7 cm si está situado medial al pezón.
músculo que se va a transferir al área receptora para reconstruc- El tamaño del islote cutáneo puede ser menor cuando está
ción (fig. 17.5). situado lateral al pezón. Quizás sea útil la localización preope-
En los pacientes con patologías médicas coexistentes, como ratoria de los vasos y perforantes mediante estudio ecográfico
enfermedades cardíacas o pulmonares, esos procesos se deben Doppler, en particular cuando se emplea una raqueta cutánea
optimizar antes de la operación. Después de la obtención del pequeña, para comprobar que contiene por lo menos un perfo-
colgajo de pectoral mayor, la herida torácica es significativa y rante de tamaño apreciable.
puede modificar los efectos respiratorios en algunos pacientes.
Ese efecto se evidencia por una disminución significativa de la Colgajo costomiocutáneo pediculado
capacidad vital forzada en el 63,6% de los pacientes después de El quinto cartílago costal se identifica y se marca durante el
la obtención del colgajo de pectoral mayor. Se pueden conside- diseño del colgajo cutáneo. De ese modo se evita la desinser-
rar métodos alternativos para cerrar la herida, como el injerto ción inadvertida del origen del músculo pectoral mayor desde
cutáneo o los colgajos de transposición locales, cuando los el cartílago costal.
Figura 17.4 Paciente con síndrome de Poland: ausencia congénita del Figura 17.5 La raqueta cutánea gruesa no es recogida con el músculo
músculo pectoral mayor derecho. y se coloca un injerto cutáneo de grosor parcial sobre el músculo (M)
para usarlo en la reconstrucción intraoral. Colgajo muscular con injerto
179
cutáneo de grosor parcial insertado en la cavidad oral.
Figura 17.6 Hitos anatómicos. (Reproducido

de Netter Anatomy Illustration Collection. ©
Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.).
Colgajo osteomiocutáneo pediculado sita recoger e incluir como colgajo miocutáneo la porción del
músculo que transporta el islote cutáneo (fig. 17.9).
La corteza externa del esternón se debe marcar en el diseño del
El islote cutáneo debe ser diseñado de acuerdo con la forma
colgajo cutáneo. Durante la obtención del colgajo, el periostio
del defecto que se intenta reparar. El islote cutáneo suele retraerse
y la corteza externa del esternón deben ser elevados juntos con
alrededor del 10% después de la incisión de la piel. La cuantía
el músculo pectoral mayor.
de la retracción es mayor en pacientes jóvenes y los ajustes en el
diseño del colgajo deben tener en cuenta esa consideración.
Consideraciones especiales Para extender la longitud del colgajo y el arco de rotación, el
El músculo pectoral mayor se compone de los fascículos cla- islote cutáneo se puede colocar en posición más distal y super-
vicular y esternocostal. Después de la obtención del fascículo ponerse sólo en parte al músculo pectoral mayor. Cuando recoge
miocutáneo, el músculo pectoral mayor completo junto con el colgajo, el cirujano debe conservar el tejido subcutáneo supe-
la raqueta cutánea son girados hacia arriba hasta la región de rior al islote de piel e incluirlo con el colgajo. La piel del tórax
cabeza y cuello. El músculo situado sobre la clavícula produ- superior al islote cutáneo se convierte en muy fina después de la
cirá un abombamiento prominente. El volumen del colgajo obtención del colgajo; sin embargo, de ese modo mejora la cir-
en ese punto tiene desventajas; la tumefacción, además de ser culación del colgajo. Mediante la realización de esta maniobra
antiestética, limita la movilidad del pedículo, aunque se atro- se mejoran el suministro sanguíneo y el drenaje venoso.
fia con el paso del tiempo. Los vasos que cursan sobre la masa
muscular serán estirados cuando el músculo se hincha en el Dimensiones del colgajo
período postoperatorio inmediato. El abombamiento muscu-
lar también reduce la distancia a la que se puede transferir el
colgajo. Dimensiones del músculo
Eso se puede evitar cuando sólo se emplea el fascículo ester-
Largo: 15 cm (límites 12-22 cm)
nocostal del pectoral mayor para transportar el islote cutáneo,
y se gira hacia arriba hasta la región de cabeza y cuello. Puesto Ancho: 24 cm (límites 21-26 cm)
que los suministros sanguíneos de los fascículos clavicular y Grueso: 1 cm (límites 0,8-1,4 cm)
esternocostal están separados, los dos fascículos se pueden sepa-
rar mediante disección a lo largo del surco existente entre ambos Dimensiones del islote cutáneo
fascículos. El origen de la rama pectoral como pedículo del col-
Largo: 12 cm (límites 7-30 cm); máximo para cierre primario
gajo se puede identificar en el surco y conservar en la superfi-
8 cm
cie profunda del fascículo esternocostal. El fascículo clavicular
puede ser dividido a lo largo del eje del pedículo y las fibras Ancho: 8 cm (límites 5-20 cm); máximo para cierre primario
musculares se retraerán produciendo un hueco triangular, para 10 cm
permitir la colocación del pedículo del colgajo cuando se vuelve Grueso: 1,4 cm (límites 0,6-2,5 cm)
hacia arriba hasta el área de cabeza y cuello (figs. 17.7 y 17.8). El cierre resulta más fácil si la raqueta cutánea está colocada
Con la eliminación de la masa muscular formada por el lateralmente a lo largo del pliegue cutáneo natural.
fascículo clavicular se reduce el estiramiento del pedículo y
se aumenta la longitud del pedículo en 4-6 cm. También se
aumenta la movilidad del colgajo miocutáneo, de forma que Marcas del colgajo
disminuye la tensión ejercida sobre la raqueta cutánea.
180 En general, la masa del músculo pectoral mayor es su princi- El islote cutáneo se debe marcar y se colocan incisiones adiciona-
pal desventaja. Así, mientras se eleva el músculo, sólo se nece- les para permitir la exposición del músculo pectoral mayor. Esa
Figura 17.7 A. Abombamiento del músculo sobre la clavícula izquierda. B. El fascículo clavicular del músculo pectoral mayor está intacto; la incisión
planeada está marcada por una línea de puntos. C. Abombamiento muscular sobre la clavícula con el fascículo clavicular intacto (flecha).
Figura 17.8 A. Pedículo del músculo pectoral mayor asentado en el hueco creado mediante división del fascículo clavicular (flecha). B. La incisión
181
del fascículo clavicular y la retracción de las fibras musculares proporcionan un espacio triangular para el pedículo (flecha). C. El pedículo del colgajo
miocutáneo (flecha) se asienta confortablemente en el espacio creado después de la incisión del fascículo clavicular.
incisión, cuando se hace paralela y extendida en sentido lateral del tejido subcutáneo. Aunque no exista una superposición
desde el islote cutáneo, conserva el territorio del colgajo delto- significativa entre el islote cutáneo y el músculo, la conserva-
pectoral al mismo tiempo que proporciona exposición adecuada ción del tejido subcutáneo mejora el suministro sanguíneo y
para elevar el colgajo miocutáneo de pectoral mayor (fig. 17.10). por tanto la fiabilidad del colgajo. El colgajo deltopectoral se
ha marcado para describir la técnica de conservación de ese
Marcado del colgajo miocutáneo colgajo durante la obtención del colgajo miocutáneo pectoral
de pectoral mayor (fig. 17.11; v. 17.10). En los casos típicos el colgajo pectoral se
pasa debajo del colgajo deltopectoral.
El diseño del colgajo en el lado izquierdo de la figura 17.10
corresponde al diseño típico del colgajo. Cuanto más super-
puesta la piel con el músculo, más fiable el colgajo. Con el fin Colocación del paciente
de aumentar el arco de rotación del colgajo se pueden aplicar
varias técnicas. Un método consiste en basar el islote cutáneo La posición óptima del paciente para obtención del colgajo
lateral al complejo aréola-pezón, como se muestra en el lado de pectoral mayor es la supina. Se puede colocar una bolsa de
derecho del paciente (v. fig. 17.10). Ese diseño requiere eleva- arena detrás del hombro para los procedimientos en la región de
ción del islote cutáneo y socavado de la piel con conservación cabeza y cuello. Es posible la colocación en cualquier posición
Figura 17.9 Las marcas de incisiones muestran la única porción

del músculo que transporta el islote cutáneo incluido en el colgajo Figura 17.11 Marcas para el colgajo miocutáneo pectoral.
miocutáneo (flechas).
Figura 17.10 Marcas de la incisión del islote cutáneo y la pared torácica para permitir la exposición del músculo pectoral mayor y la conservación del
182
colgajo deltopectoral. El diseño lateral permite un arco de rotación más amplio. El tejido subcutáneo sobre el músculo debe ser incluido con el colgajo.
necesaria para la intervención primaria; en general, la posición del pectoral menor. Se desprende el origen esternocostal del
más común para la cirugía de cabeza y cuello es la supina. El músculo y el músculo es dividido medial a su inserción en el
colgajo se puede recoger en decúbito lateral con el brazo movi- húmero. La división del músculo progresa en dirección cefá-
ble libremente (v. fig. 17.11), pero esa posición rara vez está lica hasta el surco entre los fascículos clavicular y esternocostal
indicada. (fig. 17.12); se conserva en todo momento el pedículo sobre la
superficie inferior del músculo. Los nervios pectorales medial y
lateral que perforan el músculo pectoral menor para inervar el
Consideraciones anestésicas pectoral mayor deben ser divididos para permitir la elevación
del pectoral mayor respecto a la pared torácica. El vaso pecto-
Habitualmente se utiliza la anestesia general con intubación ral lateral situado lateral al músculo pectoral menor, se divide
endotraqueal para elevar el colgajo de músculo pectoral o mio- para elevar toda la porción esternocostal del músculo pectoral
cutáneo; la obtención se suele hacer en una fase, junto con la mayor.
resección de la patología primaria. El colgajo se puede elevar Los dos fascículos del músculo pectoral mayor son separa-
también bajo el bloqueo nervioso regional empleado para la dos mediante disección afilada en el surco que los separa. El
mastectomía, como el bloqueo nervioso intercostal suplemen- surco es profundizado hasta alcanzar el tejido areolar alrededor
tado con infiltración infraclavicular para interrumpir la rama del pedículo vascular. Cuando se emplea el colgajo miocutáneo
supraclavicular del plexo cervical que proporciona sensibilidad de pectoral mayor para defectos en la pared torácica anterior,
a la pared torácica superior, e infiltración subcutánea en la línea el músculo pectoral mayor con su raqueta cutánea puede ser
media para bloquear la inervación del lado contralateral. transpuesto a su destino (fig. 17.13).
Cuando el colgajo miocutáneo tiene que ser transpuesto a la
región de cabeza y cuello, el fascículo clavicular es dividido a lo
Técnica de obtención del colgajo largo del eje del pedículo vascular hasta su inserción en la cla-
vícula. La porción esternocostal del músculo con su islote cutá-
Fascículo esternocostal del músculo neo es transportada después hacia arriba; el pedículo vascular
pectoral mayor será asentado en un espacio triangular creado por los bordes
del fascículo clavicular dividido después de la retracción de
Después de la incisión alrededor del islote cutáneo y de la inci- las fibras musculares divididas (v. fig. 17.8). De esa forma se
sión lateral se eleva la piel respecto al músculo subyacente. alarga el pedículo del colgajo miocutáneo, ya que no tiene que
Después de la elevación del colgajo cutáneo en sentido lateral arquearse sobre el abombamiento muscular del fascículo clavi-
se identifica el borde lateral del músculo pectoral mayor y ese cular. La longitud del pedículo vascular aislado debe ser sufi-
músculo se expone por completo hasta su inserción inferior en ciente para que asiente de forma confortable cobre la clavícula
el oblicuo externo. Tras la identificación del borde lateral del sin abombamiento ni angulación.
músculo pectoral mayor se diseca la porción lateral del mús- En algunas pacientes femeninas, los vasos torácicos laterales
culo respecto a la pared torácica. Dado que existe un plano que emergen en el borde lateral del músculo pectoral menor
avascular entre los músculos pectorales mayor y menor es fácil pueden ser prominentes y contribuir de forma significativa al
separar esos dos músculos. El pedículo vascular del músculo suministro de sangre del músculo pectoral mayor. Ese pedículo
pectoral mayor está conectado a la superficie inferior del mús- también puede ser conservado mediante división del mús-
culo y asciende desde la pared torácica medial al borde medial culo pectoral menor (fig. 17.14). Con esa maniobra se puede
Figura 17.13 La porción esternocostal del músculo que transporta la

Figura 17.12 La incisión del músculo continúa hacia arriba hasta el surco raqueta cutánea es transportada para cubrir defectos de la pared torácica
183
entre las porciones clavicular y esternocostal del músculo (flechas). anterior.
Figura 17.15 Se ha aislado el segmento del cartílago costal, pero todavía

permanece conectado al músculo pectoral mayor (flecha). La pleura
Figura 17.14 El músculo de pectoral menor es dividido entre pinzas para parietal subyacente está intacta (P).
conservar el suministro de la arteria torácica lateral (flecha) al músculo
pectoral mayor.
conservar todo el suministro sanguíneo del músculo sin com-

prometer la longitud del pedículo.
A pesar del buen suministro sanguíneo del músculo pectoral
mayor, su pedículo es corto y se utiliza rara vez como colgajo
libre.
Fascículo clavicular del músculo pectoral mayor

La porción clavicular del músculo puede ser recogida como col-
gajo muscular, colgajo musculocutáneo o colgajo musculocutá-
neo óseo. Con el paciente tendido en posición supina se diseña
un islote cutáneo elíptico con el eje largo paralelo a la clavícula
y 1-2 dedos inferior a ella. Se incide el margen cutáneo medial
y superior del colgajo, y se expone y conserva la vena cefálica
en el surco deltopectoral. El nervio supraclavicular se puede
conservar si se desea un colgajo neurosensorial. La incisión se Figura 17.16 Perforación grande de la pleura parietal que muestra el
extiende para exponer la lámina anterior de la inserción del fas- pulmón (flecha). El defecto cicatriza bien con el retorno del colgajo de la
cículo clavicular en el húmero. Se corta selectivamente. Después pared torácica e inserción de un drenaje torácico.
se completa la incisión cutánea inferior restante, exponiendo
la separación entre los fascículos clavicular y esternocostal. La ción subperióstica y la pleura parietal se separa de la superficie
disección progresa más adelante en el plano submuscular con inferior de la costilla y el cartílago costal en la longitud de ese
tracción medial sobre la inserción seccionada del fascículo cla- cartílago que será usada. Se puede recoger un segmento de
vicular. Se identifica y liga la arteria deltoidea. La arteria y las hueso de hasta 18 cm.
venas concomitantes son seguidas hasta el eje toracoacromial, y El cartílago costal es dividido en un punto medial y lateral
se identifica y liga la rama pectoral de la porción esternocostal a la inserción del músculo pectoral mayor y después se refleja
del músculo pectoral mayor. Después se separa el origen clavi- hacia arriba. También se divide el músculo intercostal del
cular desde la clavícula para completar la obtención del colgajo. cuarto espacio intercostal y después el quinto cartílago costal
que sólo está conectado a la superficie inferior del músculo
pectoral mayor (fig. 17.15). El colgajo costomiocutáneo entero
Modificación/manipulación del colgajo se encuentra ahora preparado para transposición a la región de
cabeza y cuello con fines de reconstrucción. La pleura parie-
tal está a veces adherida al cartílago costal y la disección roma
Colgajo costomiocutáneo
puede conducir a perforación de la pleura parietal. Cuando la
La porción esternocostal del pectoral mayor no es despren- perforación es pequeña se insuflan los pulmones y la perfora-
dida desde el quinto cartílago costal. Mientras se está elevando ción se repara mediante cierre primario. Para las perforaciones
el músculo respecto a la pared torácica en sentido cefálico, se mayores (fig. 17.16), la inserción de un drenaje torácico junto
identifica el quinto espacio intercostal. Los músculos intercos- con la recuperación de la piel de la pared torácica conducen a
184 tales se dividen cerca de la pleura parietal. Se realiza una disec- buena cicatrización primaria.
Figura 17.17 A. La corteza externa del esternón se corta con una fresa afilada. Se deja intacta la conexión del músculo pectoral mayor con el periostio.
B. La corteza externa del esternón se eleva con el músculo pectoral mayor, dejando detrás la corteza posterior.
Colgajo de alcance ampliado

Se pueden emplear varias técnicas con el fin de aumentar el
arco de rotación del colgajo. Un método consiste en basar el
islote cutáneo lateral al complejo pezón-aréola, como se mues-
tra en la figura 17.10. Ese diseño requiere elevación del islote
cutáneo, socavado de la piel y conservación del tejido subcu-
táneo. Aunque no exista superposición significativa entre el
islote cutáneo y el músculo, la conservación del tejido subcu-
táneo suprayacente al músculo y subyacente al islote cutáneo
mejora el suministro sanguíneo y por tanto la fiabilidad del
colgajo.
Colgajo osteomiocutáneo
Según lo descrito por Green et al., este colgajo es útil para
reconstrucción de defectos compuestos en la región de cabeza
y cuello. El islote cutáneo está diseñado a lo largo y sobre el
esternón. La incisión se profundiza hasta el periostio del ester-
nón, de forma que no se desprenda la inserción del músculo
pectoral en la parte anterior del esternón. Se hace una incisión
longitudinal a través de la tabla externa y la porción trabecular

del esternón con una sierra recíproca y un osteótomo. El mús-
culo pectoral porta ahora la piel suprayacente, las inserciones Figura 17.18 Se corta la corteza externa de la parte lateral del esternón
musculares y el segmento subyacente del esternón. Es impor- (flecha) y se conecta al músculo pectoral mayor en forma de colgajo
tante insertar unos pocos puntos de fijación, según sea necesa- osteomiocutáneo.
rio para que no se pierda la continuidad entre la piel y el tejido
subyacente. El resto del colgajo de músculo pectoral es ele- Colgajo libre de músculo pectoral mayor
vado y transferido en el defecto del modo usual. Como sólo se o miocutáneo
recoge la tabla externa del esternón, se asocia a un riesgo menor
de daño pleural y neumotórax que cuando se incluye la costilla La utilidad de este colgajo como transferencia de tejido libre es
(figs. 17.17 y 17.18). limitada por la longitud del pedículo.
Expansión tisular
Colgajo pediculado de pectoral debajo
de la clavícula
La expansión preliminar de la piel o el músculo puede tener
valor ocasional para agrandar el colgajo o facilitar el riesgo del Para superar la desventaja potencial debida al volumen del
sitio donante. colgajo y la limitación en el arco de rotación, se han hecho 185
modificaciones destinadas a eliminar una sección de la cla- Colgajo con pedículo ampliado
vícula o pasar el pedículo muscular debajo de ella. La técnica
conlleva obtención del colgajo del modo usual y mientras se Como ya se ha mencionado, el fascículo clavicular se divide a
transfiere el colgajo al defecto receptor, la disección se conti- lo largo del eje del pedículo vascular para aumentar el alcance
núa hacia abajo hasta el borde inferior y la fascia del músculo del colgajo. La porción esternocostal del músculo con su islote
subclavio. Se crea un túnel subclavicular espacioso y se agranda cutáneo es transpuesta después hacia arriba; el pedículo vascu-
mediante disección roma para asegurar un paso seguro del lar será asentado en el espacio triangular creado por los bordes
pedículo del colgajo. La disección se mantiene adyacente a la del fascículo clavicular dividido. También es posible pasar el
clavícula y el músculo subclavio se utiliza como protección pedículo debajo de la clavícula o incluso eliminar un segmento
para evitar la lesión de los vasos subclavios subyacentes o del de la clavícula donde se transpone el pedículo. Además, la colo-
ápex pulmonar. Aunque esta técnica puede mejorar el arco de cación más distal de la raqueta cutánea puede aumentar tam-
rotación y aumenta el alcance del colgajo para reparar defec- bién el arco de rotación.
tos más distantes, algunos autores muestran preocupación por
la posibilidad de compromiso vascular del colgajo mientras el Colgajo osteomusculocutáneo de fascículo
pedículo pasa debajo de la clavícula. Los estudios han demos- clavicular
trado que no existe diferencia significativa de las complicacio-
nes importantes entre las rutas supraclavicular y subclavicular La porción clavicular del músculo pectoral mayor se puede
para transferencia del colgajo. emplear como un colgajo muscular, musculocutáneo u osteo-
musculocutáneo. Cuando se utiliza la clavícula, el segmento
de hueso mide 7-11 cm de longitud y 0,5-0,75 cm de grueso y
Método de obtención del colgajo de ancho. Durante la obtención del colgajo, el origen del fascí-
con conservación muscular culo clavicular del músculo pectoral mayor se deja conectado a
El objetivo de conservación se puede conseguir si se identifica la clavícula. La clavícula se corta después en sentido longitudi-
primero el pedículo y después se corta el músculo cerca del nal con una sierra oscilante, conservando hueso suficiente para
pedículo, de modo que se pueda conservar la porción clavicular evitar la fractura. Se puede emplear una placa de acero inoxida-
y el borde lateral del músculo. Las ventajas incluyen secuelas ble sobre el defecto para mayor soporte.
funcionales mínimas en el brazo, ausencia de depresión visible Islote cutáneo ampliado
en la región infraclavicular y conservación de la configuración
anatómica de la línea axilar anterior. Con el colgajo de pectoral se puede recoger toda la piel situada
por encima del músculo y hasta un 40% más.
Colgajo invertido/girado Conservación de la forma de la mama
El colgajo girado, sustentado en pedículos segmentarios meno-
En las mujeres, el método clásico de obtención del colgajo y
res, se puede usar principalmente para cobertura de defectos del
cierre del sitio donante conduce de modo inevitable a distor-
esternón y el mediastino. La inserción del músculo en el húmero
sión de la forma de la mama. El empleo de un colgajo de solo
se deja intacta, con lo que se conserva el pliegue axilar anterior.
músculo o el diseño de la raqueta cutánea cerca del pliegue
inframamario minimizan la distorsión antiestética.
Colgajo con sensibilidad
El colgajo musculocutáneo con sensibilidad del fascículo cla- Cierre y cuidado del sitio donante
vicular del pectoral mayor es posible mediante coaptación
del nervio supraclavicular del plexo cervical, que proporciona
El defecto cutáneo sobre la pared del tórax se puede cerrar de
sensibilidad a la piel sobre la pared torácica superior. Por otra
forma primaria con un drenaje subcutáneo en la mayoría de
parte, una raqueta cutánea situada más baja en la pared torá-
los casos. Sin embargo, si el sitio donante es demasiado grande
cica es inervada por los nervios intercostales segmentarios, lo
para cerrarlo sin tensión, se puede reparar utilizando un injerto
que hace imposible la coaptación.
cutáneo de grosor parcial o colgajos transpuestos locales.
Colgajo con islotes cutáneos múltiples Consejos técnicos para optimizar

Este tipo de colgajo puede ser necesario para reconstrucción de los resultados y evitar complicaciones
defectos compuestos que afectan a la mucosa y la piel supraya-
cente. Weaver et al. describieron un colgajo «Gemini» bilobular
• Cuando es necesario retorcer el colgajo miocutáneo bajo
que incluye dos raquetas cutáneas separadas una junta a otra.
determinadas condiciones, por ejemplo cuando la raqueta
Tobin ha descrito otra modificación mediante obtención de
cutánea se tiene que orientar hacia fuera, el giro de 180° se
dos unidades musculocutáneas separadas del mismo músculo
debe distribuir de forma gradual sobre el curso del músculo
pectoral mayor, una dependiente de la arteria torácica lateral y
(fig. 17.19). El pedículo del colgajo no se debe girar sobre la
la otra basada en la rama pectoral de la arteria toracoacromial.
clavícula.
Fascículo clavicular del músculo pectoral mayor • El diseño de la forma y el tamaño de la raqueta cutánea
sobre el músculo pectoral mayor se deben adaptar al
como transferencia muscular funcional tamaño del defecto. Como ya se ha dicho, el islote cutáneo
El colgajo de pectoral mayor tiene un papel en las lesiones con encogerá en alrededor del 10%, por lo que se debe hacer un
alteración del hombro, en las que se puede usar para envolver la ajuste apropiado de las dimensiones del islote.
articulación glenohumeral reparada, con lo que permite un buen • Durante la disección del colgajo miocutáneo de pectoral mayor
arco de movimiento del hombro y también restaura el contorno y su transposición a la región de cabeza y cuello, se debe tener
de la región. Si el origen clavicular del músculo se mantiene cuidado para la manipulación del islote cutáneo. Se evitarán la
intacto y se transpone a la inserción del deltoides, ayuda a la tracción y el desgarro que pueden lesionar los vasos perforantes
186 abducción del hombro cuando faltan los abductores mayores. y reducir así el suministro sanguíneo del islote cutáneo.
• Si el islote cutáneo sobre el colgajo miocutáneo del pectoral de conservación del músculo. La visualización directa del
mayor se emplea para reconstrucción de un defecto faríngeo pedículo durante la obtención del colgajo y el corte del
circunferencial, el islote será girado en un tubo y suturado músculo sigue siendo el mejor medio para evitar la lesión
a la orofaringe en el extremo proximal y al esófago en el
distal. Para evitar la estenosis en la unión miocutánea, el
islote cutáneo se debe incidir en dos zonas para formar tres
colgajos. Cada uno de esos colgajos se puede suturar en los
huecos correspondientes creados en el extremo esofágico. Eso
proporcionará una línea de sutura ondulada, lo que reducirá la
contracción circunferencial causante de estenosis (fig. 17.20).
• Para la reconstrucción de dos tapizados epiteliales, el músculo
pectoral mayor puede ser elevado y es posible depositar un
injerto de piel de grosor parcial en su superficie profunda. La
reconstrucción se puede hacer en una fase (fig. 17.21).
• Cuando el colgajo miocutáneo de pectoral mayor es
transpuesto al cuello mediante paso a través del túnel
subcutáneo sobre la pared torácica, el túnel debe ser
suficientemente amplio para evitar cualquier compresión del
músculo (fig. 17.22).
• Nosotros no usamos técnicas especiales para evitar la Figura 17.21 Injerto cutáneo de grosor parcial depositado sobre la
lesión del pedículo durante la disección con un método superficie inferior del músculo pectoral mayor para reconstrucción de
dos superficies epiteliales.
Figura 17.19 El giro del colgajo debe ser gradual y producirse a todo lo Figura 17.22 El túnel subcutáneo grande en la pared torácica anterior
largo del músculo pectoral mayor (flecha). No se debe retorcer el pedículo. es esencial para evitar la compresión del colgajo.
Figura 17.20 A. Incisión en el islote cutáneo. B. Interdigitación de los colgajos del islote cutáneo con las incisiones correspondientes en el extremo
187
superior del esófago.
del pedículo, aunque algunos autores han descrito la colocación la masa del colgajo. La superficie epitelial del islote cutáneo
de pinzas Kelly o pinzas intestinales a cada lado del pedículo, transpuesto al cuello mira hacia dentro, y se sutura al defecto
seguida por sección del músculo alrededor de las pinzas. faríngeo con puntos sueltos (fig. 17.23).
Reparación de fístula faringocutánea después de

Uso del colgajo laringuectomía total o anastomosis faringogástrica
La fístula es explorada y resecada hasta que se encuentra tejido
El músculo pectoral mayor sólo se puede usar para llenar defec- sano. Se recoge un colgajo miocutáneo de pectoral mayor y se
tos en la pared torácica o el mediastino. Con más frecuencia se transpone al cuello con el islote cutáneo mirando hacia adentro
emplea como colgajo miocutáneo para reconstrucción de diver- y suturado al defecto de la pared faríngea.
sos defectos intraorales y faríngeos. Su transposición al cuello
contribuye a sustituir la piel cervical o la piel irradiada en el área Reconstrucción de defectos intraorales
de cabeza y cuello, con el fin de poder aplicar más braquiterapia a Se recoge un colgajo miocutáneo de pectoral mayor y se trans-
la región. Cuando el cartílago costal o la corteza externa del ester- pone al cuello con el islote cutáneo orientado hacia dentro de
nón se conectan a la superficie inferior del músculo, el colgajo se la cavidad oral; se pasa debajo de la mandíbula para recons-
puede utilizar para la reconstrucción de defectos mandibulares. trucción de defectos del suelo de la boca, o sobre la mandíbula
En casos de sustitución de defectos de la pared torácica o para cerrar defectos de la mejilla.
mediastínicos, este colgajo puede alcanzar la porción medial
superior de la pared torácica opuesta. Cobertura de defectos cutáneos o vasos
Para el área de cabeza y cuello, en la región externa puede grandes en el cuello
alcanzar el arco cigomático y en la parte interna puede llegar Se transpone al cuello un colgajo miocutáneo de pectoral
al paladar blando. La división del fascículo clavicular, el aisla- mayor con el islote cutáneo orientado hacia fuera para reparar
miento del pedículo vascular que suministra al fascículo ester- defectos cutáneos. El colgajo puede resultar demasiado grueso
nocostal y el empleo de esa porción del músculo para realizar para algunos pacientes; en esas situaciones se puede emplear
el islote cutáneo, permiten que el colgajo llegue más alto. un colgajo de músculo sólo para proteger los grandes vasos
Toda la piel que cubre el músculo pectoral mayor puede ser subyacentes en el cuello y el defecto cutáneo se repara mediante
transpuesta con el músculo para reconstrucción, pero se tienen injerto cutáneo sobre el músculo transpuesto.
que usar injertos cutáneos de grosor parcial a fin de cubrir el
defecto de la zona donante. La cantidad de piel que se puede Sustitución de tejido irradiado en la región de cabeza
usar para reconstrucción al mismo tiempo que se consigue el y cuello para permitir más braquiterapia después
cierre primario del defecto donante, depende de la elasticidad
de la extirpación de un tumor
de la piel y el grosor del tejido subcutáneo.
Se eleva un colgajo miocutáneo de pectoral mayor y se trans-
Indicaciones típicas para el uso de este colgajo pone al cuello con el islote cutáneo orientado hacia fuera para
sustituir la piel irradiada lesionada. La braquiterapia se puede
Reconstrucción de defectos faríngeos parciales insertar después de cargar los tubos y se pasa debajo del col-
Cuando se emplea un colgajo miocutáneo de pectoral mayor gajo. El músculo sano del colgajo proporciona protección ade-
para reconstrucción de un defecto faríngeo parcial, se suele rea- cuada a los grandes vasos subyacentes en el cuello.
lizar al mismo tiempo una disección del cuello para acomodar Cobertura de defectos en la pared torácica
o el mediastino
El colgajo se puede avanzar con o sin desprendimiento de
la inserción para cubrir un defecto a través de la línea media
como colgajo vuelto.
Indicaciones atípicas para el uso de este colgajo

Colgajo vuelto
Para defectos de la línea media del tórax con extensión más
inferior hasta el nivel de la apófisis xifoides.
Reconstrucción de defectos faríngeos

circunferenciales
La raqueta cutánea del colgajo miocutáneo de pectoral mayor
se puede confeccionar en forma de tubo para la reconstrucción
de defectos faríngeos circunferenciales. Se mide con exactitud el
defecto y se marca la longitud del islote cutáneo. El islote debe
tener una anchura de al menos 6 cm para proporcionar un tubo
cutáneo con 2 cm de diámetro. El colgajo es elevado y trans-
puesto al cuello de la forma usual. Después se pliega la raqueta
cutánea en un tubo y se anastomosa a la orofaringe por arriba
y al esófago cervical por abajo. Se puede emplear el método
de sutura interdigitada en la anastomosis inferior, y la línea de
sutura resultante es ondulada en vez de circular. Al curar, la
Figura 17.23 Colgajo miocutáneo de pectoral mayor usado para cicatrización estira la anastomosis en vez de causar estenosis,
188 reconstrucción de defecto faríngeo parcial. lo que reduce el riesgo de formación de estenosis anastomótica.
Reconstrucción de defectos mandibulares Pacientes con transferencia muscular funcional
La reconstrucción es posible mediante obtención de un col- Las heridas se inmovilizan después de la transferencia muscular
gajo osteomiocutáneo que incluya un segmento de costilla o de funcional hasta que se obtiene la cicatrización. Más adelante se
tabla anterior del esternón para reparación ósea. El islote cutá- emplean ejercicios de rehabilitación intensiva y programas de
neo se puede utilizar para reparar defectos mucosos dentro de reaprendizaje suministrados por fisioterapeutas.
la cavidad oral o defectos cutáneos externos.
Reconstrucción mandibular con colgajo
Reconstrucción de defectos parciales de la tráquea osteomiocutáneo pediculado
Cuando existe un defecto parcial de la tráquea y los cartílagos En estos pacientes suele ser necesaria la traqueostomía tempo-
de soporte restantes están intactos se puede usar el colgajo mio- ral, que se elimina una vez resuelto el edema del suelo de la
cutáneo de pectoral mayor para la reparación, con el islote cutá- boca y el cuello superior, en general al cabo de 1 semana. Bus-
neo orientado hacia dentro de la luz traqueal. que posibles signos de infección de la herida, que puede condu-
Reconstrucción de cualquiera de los defectos cir a pérdida parcial o incluso completa del colgajo. Un grado
alto de sospecha, el empleo de antibiótico de amplio espectro y
anteriores mediante un colgajo libre el drenaje precoz de los abscesos pueden prevenir complicacio-
Ese método puede ser particularmente útil para salvamento nes graves. Instruya al paciente para que no mastique objetos
cuando el pedículo ha sido lesionado o se encuentra inespera- duros durante 2-3 meses después de la operación.
damente que el alcance del colgajo es inadecuado.
Porción esternocostal con pedículo para defectos Sitio donante

intratorácicos Los vendajes del sitio donante se suelen conservar intactos y
Se seccionan el origen y la inserción del músculo y se resecan dos sólo se cambian cuando es necesario. Se vigilan y se anotan con
o tres costillas para crear un espacio por el que puede pasar el col- regularidad la naturaleza y el volumen del drenaje. Si el sitio
gajo, que se inserta en el defecto. Este método se puede usar para donante se cierra mediante un colgajo de transposición local,
reparar defectos intratorácicos, como las fístulas broncopleurales. se debe vigilar con regularidad la perfusión del colgajo. Cuando
se utiliza un injerto cutáneo, la herida debe ser evaluada de vez
Transferencia muscular funcional en cuando para comprobar la ausencia de una colección debajo
del injerto, capaz de causar fracaso de la reparación.
Como ya se ha dicho, el colgajo de pectoral mayor interpreta
un papel en las lesiones con alteración del hombro, donde se
puede usar para envolver la articulación glenohumeral reparada Resultados
a fin de mejorar el arco de movimiento del hombro y restau-
rar su contorno. El mantener intacto el origen clavicular del
músculo y transportarlo a la inserción del deltoides facilita la Resultados esperados
abducción del hombro cuando faltan los abductores mayores.
Generales
El fascículo esternocostal se ha usado para restaurar la fun-
ción de la muñeca y los dedos. Cabe esperar que sobrevivan el músculo pectoral mayor y el
islote cutáneo completo.
Cuidado postoperatorio Sitio receptor

El colgajo debe sobrevivir completo. El lugar de inserción de
General la raqueta cutánea debe cicatrizar con el tejido adyacente de
forma que se evite la fuga de saliva. La presencia de una masa
El paciente es vigilado durante el postoperatorio como en todos de músculo sano del colgajo mejora la tolerancia de la herida a
los casos de cirugía mayor. En particular es necesario mante- la infección.
ner la presión arterial normal y vigilar de cerca la producción
de orina para asegurar una perfusión tisular adecuada. Se debe Sitio donante
proporcionar analgesia apropiada.
El sitio donante debe cicatrizar sin complicaciones
Sitio receptor Resultados adversos
Puesto que el pedículo del colgajo miocutáneo de pectoral mayor
situado sobre la clavícula está directamente cubierto por piel cer-

Generales
vical, se debe evitar cualquier presión sobre el área. Los venda- La incidencia de fracaso completo del colgajo es del 1-2%. La
jes, los tubos de drenaje, los dispositivos de monitorización, las razón más común para fracaso del colgajo es el giro y la oclu-
correas de traqueostomía, las mascarillas de oxígeno y los tubos sión del pedículo. Cuando existe fracaso completo del colgajo
de ventilación no se deben colocar sobre ni alrededor del cuello se debe eliminar y emplear un colgajo nuevo para la reconstruc-
para evitar la estrangulación del pedículo vascular. La perfusión ción.
del colgajo se vigila por la clínica y se documenta con regularidad.
Sitio receptor
Pacientes con reconstrucción esofágica Cuando existe necrosis parcial de la raqueta cutánea, sobre todo
Se realiza un estudio de imagen, por ejemplo un esofagograma en caso de reconstrucción intraoral, la zona necrótica se puede
con bario, en los pacientes con reconstrucción faríngea y esofá- desbridar para facilitar la cicatrización secundaria.
gica para asegurar la curación completa del colgajo con el tejido Cuando existe fuga de saliva después del fracaso parcial del
adyacente antes de permitir la alimentación oral. Los pacientes colgajo se puede instituir tratamiento conservador si la fuga
son dados de alta cuando han reasumido la ingesta oral. Eso es pequeña y se espera que cicatrice. Si la fuga es significativa
requiere en general 7-10 días aunque la cicatrización se puede se debe exteriorizar la herida para proceder al cierre en una
retrasar en los individuos que han recibido radioterapia previa. segunda fase cuando haya cedido la inflamación. 189
Sitio donante Sitio receptor

Es posible la cicatrización queloide en el sitio donante de la En caso de reconstrucción de la mucosa, el epitelio cutáneo
pared torácica, sobre todo en individuos genéticamente suscep- se convierte en fino y también se atrofian los apéndices cutá-
tibles. Cuando se va a usar un injerto cutáneo de grosor par- neos, sobre todo si están en contacto con saliva durante mucho
cial para cobertura, quizás no se tengan en cuenta los cartílagos tiempo. La piel, sin embargo, permanecerá intacta y desempe-
costales. Los cartílagos expuestos pueden desarrollar condritis y ñará su función como tapizado de una cavidad o como parte
después habrá de transcurrir mucho tiempo hasta que se pro- de un conducto del tracto alimentario.
duzca cicatrización secundaria.
Sitio donante
Resultados a largo plazo
Cabe esperar asimetría de la pared torácica y del pliegue axilar
Generales anterior, aunque se puede minimizar mediante un método de
El músculo experimentará atrofia a largo plazo, ya que el nervio obtención del colgajo con conservación del músculo.
motor es dividido.
Ejemplos de casos clínicos
Caso 1: Reconstrucción de defecto faríngeo

parcial
Paciente con carcinoma de hipofaringe sometido a larin- mario. Se empleó para la reconstrucción un colgajo miocutá-
guectomía total y faringectomía parcial. La mucosa faríngea neo de pectoral mayor (v. fig. 17.20).
restante era demasiado estrecha para conseguir el cierre pri-
Caso 2: Reparación de fístula cutánea

faringogástrica
Paciente sometido a faringolaringoesofagectomía por car- cutánea faringogástrica. Se empleó un colgajo miocutáneo de
cinoma del esófago cervical. El cierre faringogástrico expe- pectoral mayor para cerrar la fístula (fig. 17.24).
rimentó dehiscencia y la fuga se convirtió en una fístula
Figura 17.24 A. Fístula faringogástrica cutánea. B. Colgajo miocutáneo de pectoral mayor (M) usado para reparar la fístula faringogástrica
cutánea.
190
Caso 3: Sustitución de la piel irradiada

para administrar más braquiterapia
Paciente con carcinoma recurrente de la glándula parótida lecho tumoral para braquiterapia de carga postoperatoria.
después de radioterapia radical. Se realizó parotidectomía El defecto se cubrió con un colgajo miocutáneo de pectoral
radical de salvamento y se colocaron tubos de nylon en el mayor.
Caso 4: Sustitución de un defecto traqueal

parcial
Paciente sometido a resección segmentaria de la tráquea por
un tumor localizado en ese órgano. El cierre primario de la
tráquea experimentó dehiscencia parcial. Se realizó explora-
ción urgente con el tubo endotraqueal insertado a través del
cierre traqueal abierto. Se elevó un colgajo miocutáneo de
pectoral mayor y se introdujo en la cavidad pleural a través
de una membrana creada mediante eliminación de un seg-
mento del segundo cartílago intercostal.
Se utilizó un islote cutáneo para reconstruir el defecto tra-
queal parcial (fig. 17.25).
Figura 17.25 El colgajo miocutáneo de pectoral mayor (M) fue

introducido en la cavidad pleural mediante una ventana a través de la
jaula torácica (flecha). (Detalle) La vista endoscópica muestra el islote
cutáneo que sustituye a la pared traqueal anterior. Se puede ver la
carina (flecha).
Conclusión un papel para la reconstrucción de ciertos defectos de la región

de cabeza y cuello. La modificación de las técnicas quirúrgicas
para obtención e inserción del colgajo aumenta la seguridad y
El músculo pectoral mayor cuenta con un suministro sanguí- el campo de aplicación.
neo consistente y fiable. En forma de colgajo miocutáneo tiene
Ariyan S. The pectoralis major Hueston JT, McConchie IH. A compound Palmer JH, Taylor GI. The vascular
myocutaneous flap. A versatile flap for pectoral flap. Aust NZ J Surg 1968; territories of the anterior chest wall.
reconstruction in the head and neck. 38: 61–63. Br J Plast Surg 1986; 39: 287–299.
Plast Reconstr Surg 1979; 63: 73–81. Kerawala CJ, Sun J, Zhang ZY, Guoyu Z. Paterson P, Prinsloo DJ. The pectoralis
Belt PJ, Emmett J. Local transposition The pectoralis major myocutaneous major muscle flap – a first choice for
flap repair of the pectoralis major flap: is the subclavicular route shoulder disruption injuries. Int J
myocutaneous flap donor site. Plast safe? Head Neck 2001; 23 (10): Care Injured 2004; 35: 536–539.
Reconstr Surg 2004; 114: 732–737. 879–884. Reid CD, Taylor GI. The vascular territory
Biller HF, Baek S, Lawson W, Krespi YP, Lam KH, Wei WI, Siu KF. The pectoralis of the thoracoacromial axis. Br J Plast
Blaugrund SM. Pectoralis major major costomyocutaneous flap for Surg 1984; 37: 194–212.
myocutaneous island flap in head mandibular reconstruction. Plast Robertson MS, Robinson JM. Pectoralis
and neck surgery: analysis of Reconstr Surg 1984; 73: 904–910. major muscle flap in head and neck
complications in 42 cases. Arch Lam KH, Wei WI, Lau WF. Avoiding reconstruction. Arch Otolaryngol
Otolaryngol 1981; 107: 23–26. stenosis in the tubed greater pectoral Head Neck Surg 1986; 112: 297–301.
de Azevedo JF. Modified pectoralis major flap in pharyngeal repair. Arch Tali Yoav P, Benzaray S, Peleg M et al.
myocutaneous flap with partial Otolaryngol Head Neck Surg 1987; Pulmonary function after pectoralis
preservation of the muscle: a study 113: 428–431. major myocutaneous flap harvest.
of 55 cases. Head Neck Surg 1986; Macchi V, Tiengo C, Porzionato A et al. Laryngoscope 2002; 112 (3): 467–471.
8(5): 327–331. Medial and lateral pectoral nerves: Tobin et al., 1982 Tobin G, Spratt J,
Green MF, Gibson JR, Bryson JR, course and branches. Clin Anat 2006; Bland K, Weiner L. One stage
Thomson E. A one-stage correction 19: 1–6. pharyngoesophageal and oral
of mandibular defects using a split Moloy PJ, Gonzales FE. Vascular anatomy mucocutaneous reconstruction
sternum pectoralis majot osteo- of the pectoralis major myocutaneous using two segments of one
musculocutaneous transfer. Br J Plast flap. Arch Otolaryngol Head Neck musculocutaneous flap. Am J Surg
Surg 1981; 34: 11–16. Surg 1986; 112: 66–69. 1982; 144: 489–493.
191
Weaver A, Vandenberg H, Atkinson island flap: an anatomical study. Br J Wilson JS, Yiacoumettis AM, O’Neill T.
D, Wallace J. Modified bilobular Plast Surg 1984; 37: 568–573. Some observations on 112 pectoralis
(“Gemini”) pectoralis major Wei WI, Lam KH, Lau WF. Fate of skin major myocutaneous flaps. Am J Surg
myocutaneous flap. Am J Surg 1982; element of pectoralis major flap 1984; 147: 273–279.
144: 482. in intraoral reconstruction. Arch
Wei WI, Lam KH, Wong J. The true Otolaryngol Head Neck Surg 1989;
pectoralis major myocutaneous 115: 360–363.
192
P art e B
Tórax
Capítulo 18
Colgajo deltopectoral
Charles E. Stewart IV y Mark L. Urken
Introducción Anatomía de la región
El colgajo fasciocutáneo deltopectoral (DP), conocido también Anatomía arterial de la región (fig. 18.1)
como colgajo de Bakamjian, es un colgajo importante que ha
sido usado para una amplia variedad de escenarios de recons- Este colgajo se basa en las ramas perforantes fasciocutáneas
trucción en cirugía de cabeza y cuello. Una variación de este paraesternales de la arteria mamaria interna que perforan los
colgajo sustentada en un solo perforante de la arteria mama- músculos intercostales y el músculo pectoral para alcanzar la
ria interna, se conoce como colgajo perforante de la arteria piel. El suministro sanguíneo del tórax anterior procede de:
mamaria interna (PAMI). Inicialmente fue descrito para recons- • Perforantes originados desde la arteria mamaria interna que
trucción y reparación superficial de la cara, debido al color atraviesan cada espacio intercostal
excelente y la similitud del grosor con la piel facial nativa. Ade- • Ramas de la arteria toracoacromial
más, el colgajo deltopectoral es fino y flexible con capacidad • Ramas musculocutáneas que atraviesan el músculo
para proporcionar un área grande de tejido bien vascularizado deltoides
fácil de contornear.
• Vasos intercostales posteriores que dan lugar a perforantes
El colgajo fue descrito primero en 1917 por Aymard para
para la piel torácica posterior, lateral y anterior
reconstrucción nasal, donde se usó un colgajo tubular con base
medial de piel del hombro para reconstrucciones nasales por • Contribuciones menores procedentes de la arteria torácica
fases. En los años treinta, Joseph describió este colgajo para lateral.
reconstrucción de cabeza y cuello en su texto de cirugía plástica, La arteria mamaria interna, conocida también como torácica
refiriéndose a la descripción de Manchot de los territorios vas- interna, es una rama de la subclavia que corre a lo largo de
culares del cuerpo. Sin embargo, no fue hasta los años sesenta la pared torácica interna y es usada con frecuencia en cirugía
cuando este colgajo comenzó a usarse de forma sistemática de derivación cardíaca. Esta rama descendente de la arteria
para reconstrucciones de cabeza y cuello. Bakamjian describió subclavia nace opuesta al tronco tirocervical y desciende pos-
en 1965 el empleo del colgajo deltopectoral de base medial en terior a la vena braquiocefálica y medial al músculo escaleno
la reconstrucción del defecto de laringofaringectomía. Junto anterior en el cuello. Cursa debajo de la clavícula y, mien-
con el colgajo de frente descrito por McGregor, el colgajo del- tras desciende en el tórax, se sitúa superficial a la pleura y
topectoral se convirtió en el colgajo «patrón» para reparación profunda a los cartílagos costales, desde donde envía ramas
superficial de defectos mucocutáneos de cabeza y cuello. intercostales anteriores así como arterias perforantes a través
Aunque con planificación adecuada y técnicas de retraso el de los espacios intercostales para irrigar la piel de la pared
colgajo deltopectoral se puede utilizar para reconstrucción de torácica anterior. A nivel de los espacios intercostales cuarto y
cualquier parte de la región anterior de cabeza y cuello por quinto, la arteria mamaria interna está separada de la pleura
debajo del cigoma, su papel en la reconstrucción de cabeza y por el músculo triangular del esternón. El colgajo deltopecto-
cuello contemporánea ha evolucionado debido a la introduc- ral se basa en los cuatro primeros perforantes y la irrigación
ción de otros colgajos aplicados más ampliamente. El colgajo principal procede de los perforantes segundo y tercero. El
DP ha sido usado en una variedad de contextos, entre otros cie- diámetro de la arteria mamaria interna a nivel de su origen
rre de dehiscencias de heridas y fístulas, restauración de regio- en la subclavia es de aproximadamente 3 mm, y se afina hasta
nes comprometidas, incluyendo defectos irradiados de cabeza alrededor de 1,5 mm en la zona de su anastomosis con la
y cuello, y reconstrucción de defectos faríngeos. Este colgajo ha arteria epigástrica superior profunda. Los vasos perforantes
sido descrito también, con indicaciones limitadas, como un col- procedentes de la mamaria interna varían entre 0,5 y 1,2 mm,
gajo libre para reconstrucción de defectos de los tejidos blandos con una media de 0,7 mm.
faciales. Más recientemente, la forma pediculada del colgajo Si se aplica el modelo de angiosoma a esta discusión, la
deltopectoral ha sido superada en gran parte por el desarrollo región primaria suministrada por los perforantes mamarios
de colgajos regionales altamente fiables y el uso ampliado de internos incluye la piel desde el borde lateral del esternón
la transferencia de tejido libre para la reconstrucción de cabeza hasta el surco deltopectoral. Esa área también recibe perfo-
y cuello. A pesar de esos avances en las técnicas quirúrgicas, rantes musculocutáneos procedentes del sistema toracoacro-
el colgajo deltopectoral sigue siendo una opción fiable para el mial, y envía perforantes a través del músculo pectoral mayor
cirujano de cabeza y cuello. a la piel suprayacente. Esos perforantes tienen un patrón

Figura 18.1 Anatomía regional. (Reproducido de Netter Anatomy Illustration Collection. © Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)
e ramificación altamente variable sustentado en la rama

d recibe contribuciones desde varios sistemas arteriales dife-
pectoral del sistema toracoacromial. Avanzando en sentido rentes. Puede existir variabilidad considerable con respecto
lateral hasta el área del surco deltopectoral se encuentra una a los patrones de ramificación y anastomosis entre esos
arteria cutánea directa que nace del sistema toracoacromial e sistemas. Sin embargo, los perforantes dominantes siguen
irriga un área pequeña de piel debajo de la cara lateral de la siendo la arteria mamaria interna, más específicamente
clavícula. La piel sobre el músculo deltoides lateral al surco los perforantes procedentes de los espacios intercostales
deltopectoral está irrigada por ramas musculocutáneas pro- segundo y tercero.
cedentes de la rama deltoidea del sistema toracoacromial, así
como de la arteria humeral circunfleja anterior. Esos vasos
importantes se ramifican después en un plexo extenso sub-
Anatomía venosa de la región (fig. 18.2A; v. fig. 18.1)
dérmico y cutáneo para irrigar la piel suprayacente. El drenaje venoso se obtiene mediante las venas que acom-
Como se describió más arriba, el suministro sanguíneo pañan a las arterias de esta región. La vena mamaria interna
194 para la piel de la pared torácica anterior en esta región (VMI) que acompaña a la arteria puede ser única o doble. En
Colgajo deltopectoral 18
(Continúa)
Figura 18.2 A. Venas. (Reproducido de Netter Anatomy Illustration Collection. © Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)
el segundo caso la arteria estará situada entre las dos venas,

mientras que cuando sólo existe una vena cursa medial a la
Nervios de la región (fig. 18.2B)
arteria. El patrón más común es el de una sola VMI situada El suministro nervioso sensorial para la piel deltopectoral
medial a la arteria, que después se ramifica en una VMI late- procede de los nervios supraclaviculares C3 y C4 y los nervios
ral y otra medial a la altura de aproximadamente el cuarto intercostales anterolaterales T2, T3 y T4.
espacio intercostal. En general, esas venas proporcionan La piel de la pared torácica anterior es inervada por las
drenaje más que adecuado para el colgajo deltopectoral. Se seis primeras ramas de los nervios intercostales dorsales. Los
ha descrito la recogida de la vena cefálica con anastomosis nervios intercostales son sensoriales y motores y cursan hacia
microvascular a una vena receptora del cuello, pero ese paso delante desde su origen en la rama ventral de los nervios dor-
añade complejidad a la elevación del colgajo y generalmente sales. Corren caudales a los vasos intercostales en los espacios
no es necesario. intercostales. Posteriormente se sitúan entre la pleura y la 195
Figura 18.2 (Cont.) B. Nervios.
membrana intercostal y después corren entre los músculos Anatomía del colgajo (v. figs. 18.1 y 18.2)
intercostales, donde dan lugar a ramas cutáneas laterales apro-
ximadamente en la línea axilar anterior. Perforan los músculos
intercostales y dan lugar a ramas anteriores para suministrar Irrigación arterial del colgajo
sensibilidad sobre el tórax y ramas posteriores para inervar la
piel sobre la escápula y el dorsal ancho.
Dominante: ramas perforantes segunda o tercera
Los nervios supraclaviculares son ramas cutáneas del plexo de la arteria mamaria interna
cervical. Contienen fibras procedentes de C3 y C4 y se dividen Longitud: 1,5 cm (límites 1-2 cm)
en ramas para inervar la piel sobre la articulación esternoclavi- Diámetro: 1 mm (límites 0,8-1,2 mm)
cular en la región medial hasta la piel suprayacente al músculo La arteria mamaria interna (AMI) es una rama de la arteria
deltoides superior. subclavia y termina en las arterias musculofrénica y epigástrica
196
superior profunda en el sexto espacio intercostal. La arteria Inervación del colgajo
mamaria interna tiene tres ramas en cada espacio intercostal:
la rama anterior que suministra este colgajo, una rama medial Sensorial (v. fig. 18.2B)
que irriga el esternón y una rama lateral que comunica con la Nervios supraclaviculares de C3 y C4 y nervios intercostales
arteria intercostal anterior. La rama anterior perfora los múscu- anterolaterales de T2, T3 y T4.
los intercostales y la fascia pectoral hacia la piel. Ese vaso cursa
en sentido lateral por encima del nivel de la fascia muscular y Motora
termina aproximadamente a 12 cm desde la línea media, que
Este colgajo no tiene un componente muscular.
de modo habitual se aproxima a la línea axilar anterior. La AMI
suele tener un diámetro de 1-2 mm y la vena concomitante
tiene un calibre de 2-3 mm. Componentes del colgajo
La rama perforante cutánea anterior suele correr con un
nervio (rama cutánea anterior del nervio intercostal correspon-
Este colgajo se recoge en forma de colgajo cutáneo o fasciocutá-
diente) y una vena concomitantes. El calibre de este perforante
neo. Aunque no es necesaria para la supervivencia del colgajo,
oscila entre 0,5 mm y 1,2 mm.
la fascia suprayacente al músculo pectoral mayor se incluye
Los perforantes segundo y tercero suelen ser los de cali-
muchas veces en la obtención del colgajo. El territorio cutáneo
bre más grande y cursan con sus venas asociadas en los
del colgajo deltopectoral forma parte del territorio cutáneo del
espacios intercostales, aproximadamente 1-1,5 cm laterales
colgajo de pectoral mayor. Se puede incluir un segmento de
al borde del esternón. Esos vasos corren superficiales a la
músculo pectoral mayor con el colgajo deltopectoral sustentado
cobertura fascial de los músculos pectoral mayor y deltoides.
en los perforantes mamarios internos; sin embargo, se emplea
La descripción inicial de la técnica empleada por Bakamjian
rara vez. No existe una fuente fiable de hueso que se pueda
menciona una disección subfascial a fin de conservar el
recoger con este colgajo.
suministro sanguíneo del colgajo. El colgajo se suele basar
en esos perforantes grandes segundo y tercero, pero puede
hacerlo en un solo pedículo vascular cuando existe un perfo- Ventajas
rante dominante con claridad.
• Anatomía fiable y obtención relativamente fácil. No es
Menor: ramas perforantes primera y cuarta técnicamente exigente y no requiere posición o
de la arteria mamaria interna (v. fig. 18.1) preparación adicional del paciente cuando existen
Longitud: 1,5 cm (límites 1-2 cm) defectos en la región de cabeza y cuello o en la parte
anterior del cuerpo.
Diámetro: 0,7 mm (límites 0,5-1,2 mm)
• Obtención simple y rápida con muy poca morbididad del
Menor: arteria cutánea directa procedente sitio donante y sin defectos funcionales significativos
después de la obtención.
del sistema toracoacromial
• Piel fina flexible con color y textura similares a los de la piel
Esta arteria irriga un área pequeña de piel debajo de la cara late- de la cara.
ral de la clavícula en el surco deltopectoral. • Se puede recoger un colgajo muy grande, sobre todo si se
Algunos vasos intercostales envían perforantes que irrigan la realiza un procedimiento retrasado.
piel del tórax anterior. Pueden proporcionar suministro sanguí-
• El arco de rotación se puede extender si se elimina una
neo a la piel de la pared torácica si no son divididos durante la
parte de la costilla y se diseca la arteria mamaria interna.
disección del colgajo.
• La longitud efectiva del pedículo se puede aumentar
utilizando una parte distal del colgajo y se elimina el
Drenaje venoso del colgajo epitelio de la parte proximal.
Primario: venas concomitantes del perforante • Este colgajo se puede usar aunque el paciente haya recibido
un colgajo de pectoral mayor, si se tiene cuidado de no
procedente de la arteria mamaria interna
cortar la piel deltopectoral durante la obtención del colgajo
Longitud: 1,5 cm (límites 1-2 cm) de pectoral. El primer procedimiento proporciona beneficio
Diámetro: 2,5 mm (límites 2-3 mm) adicional a un procedimiento retrasado.
Esta vena se localiza medial a la arteria y drena en la vena

mamaria interna, que más adelante desagua en la vena inno- Desventajas

minada. Las arterias intercostales tercera y cuarta suelen estar
acompañadas por dos venas, al contrario que las arterias inter- • Puede ser necesario un injerto cutáneo en el sitio donante
costales primera, segunda y tercera que están acompañadas por si la obtención incluye mucho más de cuatro espacios
una sola vena. intercostales o alrededor de 8 cm de piel. Sin embargo, la
laxitud cutánea de ciertos individuos puede permitir el
Secundario: rama de la vena toracoacromial cierre primario de defectos más extensos.
Este vaso no proporciona un drenaje venoso fiable para el • Es posible la necrosis distal del colgajo cuando la raqueta
colgajo deltopectoral pediculado. Se puede usar en potencia cutánea se extiende sobre la región deltoidea sin un
para aumentar el drenaje venoso de un colgajo deltopectoral procedimiento retrasado.
libre. • Piel hirsuta en muchos pacientes. El vello se puede eliminar
con láser en una fecha posterior si es necesario.
Secundario
• En las mujeres existe morbididad de la cicatriz cutánea
Otras ramas de la mamaria interna (es decir, ramas mamarias torácica, así como el riesgo de alteración de la simetría y la
internas primera y cuarta). posición de la mama o distorsión del pezón. 197
Preparación preoperatoria La zona 2 cm lateral al borde del esternón no se debe violar

durante la obtención de este colgajo para evitar la lesión de los
vasos sanguíneos. El colgajo deltopectoral se puede elevar y transfe-
En general no son necesarios estudios preoperatorios especiales rir en el contexto primario con un grado alto de fiabilidad, siempre
para planear un colgajo deltopectoral. Si la obtención se planea que no incluya un territorio ampliado sobre el músculo deltoides.
en el lado izquierdo del tórax, existe una contraindicación teó- Se han discutido la naturaleza del suministro sanguíneo
rica en caso de enfermedad cardiovascular. Si la arteria mamaria para el colgajo deltopectoral y las implicaciones para la obten-
interna se diseca y se sumerge en la porción distal para aumen- ción segura de la piel sobre el músculo deltoides. Al revisar el
tar el arco de rotación, puede ser imposible usarla para revas- territorio vascular en el tórax superior se aprecia la posibilidad
cularización cardíaca. Cuando se emplea la mamaria interna de compromiso vascular cuando este colgajo se extiende para
como arteria receptora para reconstrucción mamaria, algunos incluir piel sobre el músculo deltoides. Si se aplica el modelo
autores aconsejan el uso preoperatorio del Doppler. El mismo de angiosoma a esa discusión, la región primaria irrigada por
argumento se puede aplicar para la reconstrucción de cabeza y los perforantes mamarios internos incluye la piel desde el
cuello si el colgajo se va a utilizar como un colgajo libre. Sin borde lateral del esternón hasta el surco deltopectoral. Esa zona
embargo, como se ha dicho previamente, los colgajos deltopec- también recibe perforantes musculocutáneos originados en el
toral y PAMI se pueden usar para la mayoría de las aplicaciones sistema toracoacromial y el músculo pectoral mayor.
de cabeza y cuello sin necesidad de estudios adicionales. En el proceso de elevación del colgajo cutáneo sobre el mús-
culo deltoides (más allá del surco deltopectoral) se afectan esos
vasos musculocutáneos y cutáneos directos, y el suministro
Diseño del colgajo de sangre se basa de modo exclusivo en los vasos perforantes
mamarios internos, lo que transforma esta región distal en un
colgajo de patrón aleatorio. Según el modelo de angiosoma
Hitos anatómicos descrito por Taylor y Palmer, suele ser muy fiable el suministro
La línea media esternal (fig. 18.3) marca la superficie medial sanguíneo de la piel en los angiosomas directamente adyacen-
del colgajo, el margen superior de la clavícula marca la super- tes. Sin embargo, el gradiente de presión del flujo nutriente dis-
ficie superior del colgajo, la cara inferior de la cuarta costilla minuye cuando separa al siguiente angiosoma en línea desde
marca la superficie inferior del colgajo, y una línea 3-4 cm late- el vaso de origen (angiosoma «eliminado al mismo tiempo»).
ral y paralela al surco deltopectoral marca la superficie lateral La piel suprayacente al músculo deltoides es un «angiosoma
del colgajo. Los límites superior e inferior del colgajo se pueden eliminado al mismo tiempo» respecto al angiosoma mamario
ajustar sobre la base del perforante elegido. El colgajo se puede interno, y por tanto esa piel experimenta riesgo de necrosis
centrar sobre un perforante, preferiblemente el más grande parcial o total. Por tanto se cree que si las regiones deltoides
(el segundo o el tercero). lateral y posterior se van a incorporar en la obtención del col-
gajo, debe hacerse de forma retrasada para reducir el riesgo de
Consideraciones generales sobre el diseño necrosis del colgajo distal y la morbididad consiguiente.
El colgajo se puede diseñar sustentado en cualquiera de los
del colgajo perforantes y orientado en cualquier dirección (lateral, oblicua
Antes de la operación se puede emplear una sonda Doppler de o inferior). La dirección lateral hacia el acromion permite la
mano para detectar la localización exacta de los perforantes y el mayor extensión del colgajo, mientras que los otros dos diseños
tamaño relativo de cada uno de ellos. están limitados en longitud a menos que se aplique un retraso.
198 Figura 18.3 Hitos anatómicos.

Consideraciones especiales Marcas del colgajo
El colgajo deltopectoral es un colgajo axial de base medial, lo que
limita su arco de rotación. El hábito corporal del paciente tam- El colgajo se marca en general con una línea paralela a la cla-
bién puede influenciar mucho el alcance y por tanto la utilidad de vícula y centrada sobre los espacios intercostales segundo y/o
este colgajo. La constitución con hombros anchos y cuello corto tercero (fig. 18.4), dependiendo de la anchura necesaria. El col-
proporciona mayor versatilidad de transferencia al colgajo. gajo se extiende en la dirección del acromion hasta el surco del-
También se han descrito varias técnicas diferentes con res- topectoral y más allá si se realiza un procedimiento retrasado.
pecto a la geometría del colgajo. Al examinar esas variaciones
se debe tener en cuenta que uno de los problemas principales
con el colgajo deltopectoral es la posibilidad de necrosis dis-
tal, debida a la estructura anatómica intrínseca del suministro
sanguíneo del colgajo, descrita previamente. Es preferible la posición supina del paciente, pero el colgajo se
puede recoger en la posición de decúbito contralateral. También
Diferencias en el diseño según el colgajo se puede recoger en posición de decúbito ipsolateral si es nece-
sario pero se dificulta el acceso a la parte más distal del colgajo.
se vaya a utilizar con pedículo o libre
La versión con pedículo del colgajo incluye más de un perfo-
rante desde la mamaria interna para su irrigación. Además,
durante la obtención del colgajo deltopectoral en forma de col-
gajo libre se puede incluir la rama de la vena toracoacromial con Puesto que el colgajo deltopectoral es superficial, se puede
el fin de proporcionar drenaje venoso adicional si es necesario. recoger utilizando anestesia local y sedación. Sin embargo, este
colgajo se usa la mayoría de las veces para reconstrucción de
defectos que requieren anestesia general.
Técnica de obtención del colgajo
Longitud: 25 cm (límites 10-30 cm) El colgajo se recoge mediante corte de la piel con un escalpelo y
Ancho: 8 cm (límites 6-12 cm) profundizando la incisión a través de la dermis y las capas subcu-
táneas hasta la fascia pectoral. En los casos típicos se incide des-
Dimensión máxima para cierre primario: 5-9 cm
pués la fascia y se incorpora en el colgajo. Eso ayuda a conservar
La longitud se puede extender 6-8 cm más allá del surco del- los vasos sanguíneos perforantes que cursan por encima de la
topectoral con un procedimiento retrasado. El cierre primario capa fascial. El colgajo debe ser elevado en este plano desde la
del sitio donante se puede conseguir si el colgajo mide menos parte lateral a la medial, con cuidado extremo para permanecer a
de 5-6 cm, o menos de 8-9 cm en los pacientes ancianos con por lo menos 2 cm desde el borde lateral del esternón.
piel suelta. Las superficies medial y lateral del sitio donante Se han descrito varios diseños diferentes para el colgajo
son más difíciles de cerrar primariamente. Aunque sea nece- deltopectoral. De forma tradicional el colgajo es elevado y
sario un injerto cutáneo, usualmente puede ser limitado por transferido en el contexto primario y no requiere un procedi-
medio de socavado amplio y uso de suturas de retención si miento retrasado en dos fases. Se puede extirpar la piel o sólo
son necesarias. el epitelio entre el defecto y el sitio donante, lo que permite la
Figura 18.4 Marcas del colgajo. Área

punteada: se incluye tejido subcutáneo si el
colgajo se recoge como colgajo de islote.
199
inserción en una fase del colgajo entero. Como alternativa, el cie inferior del colgajo. El injerto puede ser enterrado en el
puente cutáneo intermedio se puede dejar en posición con el momento de un procedimiento retrasado inicial.
colgajo deltopectoral, en forma de tubo sobre la clavícula y la
piel del cuello. Esta técnica requiere un segundo procedimiento Colgajo fenestrado
para extirpar o retornar el componente pediculado.
East et al. describieron la creación de una fenestración en la
porción distal del colgajo deltopectoral para reconstrucción de
Colgajo con islote pediculado un traqueostoma. Con el uso de esta técnica, el cirujano debe
Otra técnica que permite la inserción en una fase consiste en tener en cuenta la posibilidad de necrosis de la punta distal. Sin
crear un colgajo con islote. El colgajo con islote deltopectoral se embargo, los autores advirtieron que el arco corto de rotación
obtiene mediante desprendimiento de la porción paraesternal requerido para alcanzar el traqueostoma permitía el diseño de
del colgajo deltopectoral. Esa modificación proporciona un eje un colgajo corto, y por tanto la ventana se podía colocar en un
libre de rotación (hasta 180°), longitud adicional del colgajo segmento proximal bien vascularizado del colgajo. El colgajo
y capacidades mejoradas de orientación espacial. El colgajo se sería aplicable en la reconstrucción después de la resección de
centra sobre el segundo perforante intercostal y se recoge como recidivas peristomales. El colgajo es elevado primero de forma
un colgajo deltopectoral tradicional con adición de elevación y tradicional, con colocación de la ventana hecha justo antes de
desprendimiento paraesternales que proporcionan la modifica- la inserción del colgajo en el área del traqueostoma.
ción del islote. El colgajo con islote deltopectoral no está unido
en la región paraesternal y la movilidad aumentada y la libertad Transferencia microvascular libre del colgajo
de orientación proporcionan menos tensión sobre el colgajo y
deltopectoral
sobre el pedículo, lo que estabiliza el colgajo y reduce el riesgo
de angulación de los vasos con los movimientos de la cabeza. El colgajo deltopectoral ha sido usado también como colgajo
Además, el segmento proximal del colgajo puede ser desepite- libre microvascular, descrito primero por Harii et al. en 1974.
lizado y tunelado debajo de la piel cervical entre el defecto y la Fujino et al. describieron después la transferencia de un colgajo
clavícula. Esa maniobra proporciona mejoría de la movilidad y de dermis-grasa desepitelizado para aumento de deformidades
la rotación del colgajo, y por tanto mayor versatilidad. del contorno en la región de cabeza y cuello. El colgajo puede
Chen et al. describieron el uso del colgajo con islote de ser recogido como un colgajo libre utilizando los perforantes
Bakamjian para la esofagoplastia con parche del esófago mamarios internos. Sin embargo, el calibre pequeño de esos
cervical. Ese colgajo con islote fue usado en 12 pacientes que vasos, junto con la longitud corta del pedículo vascular, con-
presentaban estenosis esofágica de segmento corto, con recupe- vierten la revascularización en técnicamente difícil. Desde el
ración de la nutrición oral en todos los pacientes. Una ventaja punto de vista técnico es posible anastomosar vasos de ese cali-
adicional es la capacidad para incorporar el colgajo en el cierre bre, pero la naturaleza tenue de ese proceso de revasculariza-
del sitio donante, lo que permite el cierre primario y evita la ción ha producido una incidencia alta de fracaso anastomótico.
necesidad de injerto cutáneo del sitio donante. Sasaki et al. consiguieron mejorar la fiabilidad del colgajo libre
deltopectoral mediante incorporación de un segmento del vaso
Colgajo deltopectoral dividido mamario interno en el pedículo vascular. En su experiencia, el
calibre de los perforantes mamarios internos osciló entre 0,6 y
Krizek y Robson describieron el colgajo deltopectoral dividido 1,2 mm, con una media de 0,9 mm. Sin embargo, si se había
verticalmente que proporciona dos superficies epiteliales. Para usado un segmento de la arteria mamaria interna, el tamaño
este diseño se hace una incisión a lo largo del eje longitudinal medio era de 2,1 mm, con una vena media de 2,9 mm. Además,
del colgajo, a través del extremo distal de la raqueta cutánea. se ganan otros 2-3 cm en la longitud del pedículo, lo que faci-
El diseño proporciona dos segmentos separados que se pueden lita mucho el proceso de revascularización y mejora la fiabili-
utilizar para restauración del tapizado interno y externo. La dad del colgajo.
modificación es más segura con respecto a la vascularización
del colgajo distal, y emplea desepitelización de un segmento
distal y pliegue del colgajo sobre sí mismo. Esta última técnica Modificación/manipulación del colgajo
de un pliegue transversal en el segmento distal del colgajo con-
lleva más riesgo de compromiso vascular, ya que exige obten- Colgajo con sensibilidad
ción de un colgajo más largo, así como colocación del pliegue
en la porción distal menos fiable del colgajo deltopectoral. David fue el primero que describió en 1977 la restauración de
la sensibilidad del tapizado oral reconstruido. En ese informe
Colgajo deltopectoral con forma de L se obtuvo sensibilidad excelente cuando los nervios fueron
movilizados y no seccionados. Cuando los nervios fueron sec-
Otra técnica usada para obtener un tapizado interno y externo es cionados y después reanastomosados a los nervios sensoriales
el colgajo deltopectoral con forma de L descrito por Bakamjian. Ese receptores en el cuello, el paciente no comunicó recuperación
colgajo se realizaba en dos fases. En la primera se elevaba la rama de la sensibilidad. Ese concepto de transferir piel con sensi-
corta de la L que se extendía a lo largo de la porción superior del bilidad a la cavidad oral y la faringe fue perfeccionado y des-
brazo, y se plegaba debajo del componente deltoideo para produ- crito por Urken et al. en la descripción del colgajo de antebrazo
cir un colgajo cutáneo enterrado. Las dos superficies epiteliales eran radial con sensibilidad para reconstrucción faríngea.
transferidas después en el momento del segundo procedimiento. Con el fin de permitir la rotación del colgajo deltopectoral,
la rama cutánea lateral del nervio intercostal se divide en los
Colgajo deltopectoral en dos capas casos típicos, y ese colgajo no tiene realmente sensibilidad.
proporcionado por injerto cutáneo Queda la posibilidad de conservar ese nervio y realizar anas-
tomosis neural microvascular durante la transferencia de tejido
de la superficie inferior libre. Sin embargo, dada la disponibilidad de otros sitios
Una solución alternativa para la necesidad de una superficie donantes, esa aplicación probablemente sea más académica
200 epitelial doble es el uso de un injerto cutáneo en la superfi- que práctica.
Colgajo extendido drenaje activo, pero se puede considerar el drenaje pasivo con
un Penrose.
Se discute algo la longitud del colgajo deltopectoral que se
puede transferir con seguridad sin retraso. Kirkby et al. comu-
nicaron que el extremo del colgajo se podía extender con segu- Consejos técnicos para optimizar
ridad hasta la punta del hombro. Además, si se necesitaba más los resultados y evitar complicaciones
longitud del colgajo esos autores recomendaron un corte en
el dorso a través del esternón y después en dirección cefálica La inclusión de la fascia suprayacente al músculo pectoral
lateral a los perforantes torácicos internos contralaterales. Sin mayor mejora la fiabilidad de la parte más distal del colgajo y
embargo, la eficacia de esa maniobra ha sido cuestionada por se debe realizar siempre que sea posible.
autores como McGregor, según el cual el arco de rotación del La atención al detalle durante la transferencia del colgajo,
colgajo deltopectoral está más limitado por la rama superior como prevención de la tensión, el acodamiento y la angulación
del colgajo que por la rama inferior, como se acepta común- intensa de la porción distal del colgajo, puede contribuir a evi-
mente. tar algunas de las complicaciones más frecuentes posibles con
este colgajo.
Arco de rotación extendido Se debe evitar la manipulación excesiva y la tensión durante
Otra técnica relacionada es aplicable a la obtención del colgajo la inserción inicial del colgajo, en particular la parte distal del
en forma de colgajo libre. Se extirpa un cartílago costal inter- colgajo sustentada en un suministro sanguíneo aleatorio.
medio entre dos perforantes, y los vasos mamarios internos Aunque la isquemia distal resultante de la extensión del col-
se disecan en sentido proximal y se usan como pedículo del gajo sobre la región deltoidea es la causa más común de necro-
colgajo. Eso tiene la ventaja de alargar el pedículo, aumentar sis parcial, han sido implicados otros varios factores etiológicos.
el tamaño de los vasos para anastomosis e incluir más de un La colocación del colgajo sobre un alambre K mandibular, el
perforante para el islote cutáneo. acodamiento y una abertura inadecuada para el paso del col-
gajo deltopectoral usado como sustitución mucosa, han sido
Colgajo osteocutáneo relacionados con necrosis del colgajo deltopectoral, y se deben
evitar o realizar con precaución.
Los colgajos osteocutáneos que utilizan hueso costal o esternal
han sido usados como colgajos compuestos para reconstruc-
ción de cabeza y cuello. Sin embargo, esos colgajos necesitan Uso del colgajo
en general recogida de músculo pectoral o dorsal ancho, que
son descritos como colgajos separados. El colgajo deltopectoral Desde el punto de vista histórico, el colgajo deltopectoral fue
no tiene una fuente fiable de hueso asociada. un «modelo» para la reconstrucción de cabeza y cuello. La reali-
zación de un colgajo deltopectoral pediculado evita la necesi-
Colgajo perforante de arteria mamaria interna dad de pericia técnica en microcirugía y reduce el tiempo de
El Doppler de mano se puede usar antes de la operación para quirófano y la morbididad del sitio donante.
evaluar los perforantes de la arteria mamaria interna. Este
colgajo se puede basar en cualquiera de los cuatro perforantes Arco de rotación
mamarios internos superiores. Las incisiones cutáneas se hacen El colgajo deltopectoral estándar tiene un arco de rotación limi-
con la forma de colgajo deltopectoral tradicional. Después tado, dificultado por la piel paraesternal y los perforantes que
se realiza una disección suprafascial o subfascial hasta que se se dejan intactos durante la disección. Mediante disección de
visualiza el perforante. Después se diseca a través de la muslos perforantes y liberación de la piel paraesternal, este colgajo
culatura intercostal. Se puede eliminar cartílago costal en uno puede obtener una rotación de hasta 180°.
de los lados, lo que proporciona acceso a los vasos mamarios
internos distales. Se debe tener cuidado para evitar la lesión de Indicaciones típicas para el uso de este colgajo
los vasos, que están localizados justo debajo del pericondrio
de la costilla. Esos vasos se pueden ligar y dividir después con Colgajo deltopectoral pediculado
seguridad, lo que maximiza el arco de rotación para el colgajo • Cierre de fístulas salivales.
pediculado.
• Reconstrucción de defectos traqueoesofágicos complejos.
Esa técnica se puede aplicar también a la obtención para
• Cobertura cutánea o mucosa en pacientes con defectos
uso como colgajo libre. La eliminación del cartílago intermedio
extensos del compartimento central y sobre todo en
hace posible la prolongación del pedículo así como el aumento

pacientes que necesitan reconstrucción y que a consecuencia
de tamaño del calibre de los vasos para anastomosis, ya que la
de terapia previa tienen una escasez de vasos receptores
arteria mamaria interna es mayor que sus ramas perforantes.
adecuados para la transferencia de tejido libre.
• Defectos cutáneos por cáncer tiroideo.
Cierre y cuidado del sitio donante • Necrosis cutánea por radioterapia previa.
• Contracturas de cicatrices en la región anterior del cuello.
En la mayoría de los pacientes es necesario usar un injerto cutá-
neo para cubrir el sitio donante. Sin embargo, con socavado Indicaciones atípicas para el uso de este colgajo
amplio y fijación de la piel adyacente al músculo subyacente
y/o colocación de suturas de retención, se puede reducir la • Defectos de la piel y los tejidos blandos de la cara.
necesidad de un injerto cutáneo. Si se necesita un injerto cutá- • Defectos del paladar. Bakamjian y Poole describieron el
neo se puede aplicar un apósito almohadillado sobre la parte empleo del colgajo deltopectoral para reconstrucción del
superior del injerto cutáneo mediante el uso de xeroformo paladar después de la cirugía ablativa.
de 13 × 23 cm y varios puntos de seda 2-0 para retener la gasa • Defectos del grosor completo de la mejilla. McGregor y
de xeroformo. En los casos típicos no es necesario colocar un Reid describieron la reparación de esos defectos con un 201
tapizado interno de colgajo de frente y tapizado externo de el pedículo. Se permite la ambulación temprana con atención
colgajo deltopectoral. continuada a la posición de la cabeza mientras el paciente está
• Reconstrucción intraoral del suelo de la boca, la amígdala o de pie. En caso de radioterapia previa, todo el material de cierre
la faringe. cutáneo (suturas o grapas) se deja colocado durante un período
• Combinado con transferencia yeyunal para reconstrucción de 2 semanas.
traqueostomática y faringoesofágica en una sola fase, en El tema de la irradiación cervical previa y la necesidad
defectos grandes del compartimento central. McCarthy de un procedimiento en fases también ha sido objetivo de
et al. describieron en 2005 el uso del colgajo deltopectoral controversia. Bakamjian no creyó que la irradiación previa
combinado con transferencia yeyunal para reconstrucción del sitio receptor afectase a la viabilidad del colgajo ni a la
traqueostomática y faringoesofágica en una sola fase, en capacidad para realizar la reconstrucción en una sola fase. En
defectos grandes del compartimento central. El yeyuno una serie de 51 colgajos deltopectorales colocados en lechos
libre se usó para restaurar la continuidad del tracto irradiados, Krizek y Robson sólo comunicaron cinco compli-
alimentario mientras que el tejido deltopectoral proporciona caciones importantes. Kirkby et al. encontraron una tasa glo-
cobertura cutánea y traqueostomática. Debido a la bal de fracaso total del colgajo del 26%, con aumento hasta
naturaleza flexible y fina del colgajo deltopectoral, esos el 49% cuando el sitio receptor había sido irradiado previa-
autores fueron capaces de evitar algunos problemas de mente. Kingdom y Singer comunicaron el uso del colgajo del-
colgajos miocutáneos, con los que el volumen tisular topectoral en 24 pacientes, 21 de los cuales habían recibido
puede causar dificultades técnicas como prolapso del tejido radiación en el sitio receptor, sin ningún caso de fracaso ni
blando y obstrucción traqueostomática. de necrosis del colgajo.
• Defecto de laringofaringectomía. Bakamjian describió en Los procedimientos ampliados, en particular los casos
1965 una operación en dos fases que conllevaba de reconstrucción donde se incorpora la porción más aleatoria
transferencia de un colgajo deltopectoral tubular como de la piel del hombro, tienen más probabilidad de éxito en
solución al problema del defecto de laringofaringectomía la porción distal si existe un período de tiempo de 2 semanas
y la discontinuidad del esófago. Después del procedimiento entre la elevación del colgajo y su inserción.
inicial en el que el colgajo deltopectoral fue tubulado
sobre sí mismo, se creó una fístula salival controlada Sitio donante
en el extremo inferior del tubo, que fue situado lateral El sitio donante necesita el cuidado típico para un área de injerto
e inferior al traqueostoma para permitir una salida de cutáneo. El vendaje almohadillado, colocado con cuidado para
saliva más segura y controlable. El muñón del esófago que no comprima la base del colgajo, se elimina 4-5 días des-
fue suturado de forma terminolateral al tubo cutáneo. pués de la reconstrucción.
Después de un intervalo de 3-5 semanas, la base del
colgajo deltopectoral fue seccionada y cerrada para
facilitar la reconstrucción faringoesofágica. Bakamjian
describió más tarde el uso de una reconstrucción de Resultados
segunda fase del faringoesófago mediante tubulación
del colgajo deltopectoral en la pared torácica antes de la Resultados esperados
transferencia.
Las indicaciones de esta técnica son limitadas puesto que otros
Generales
colgajos libres proporcionan buenos resultados con pedículo La obtención del colgajo deltopectoral siempre se asocia a cica-
más largo, disección más simple de los vasos, mejores conse- trización de la pared torácica anterior. Esas incisiones son apre-
cuencias estéticas en el sitio donante y resultados más fiables. ciables y representan uno de los inconvenientes del colgajo. Sin
embargo, el problema es sobre todo cosmético puesto que con
la obtención habitual no se produce debilidad del hombro, el
Cuidado postoperatorio brazo o el tórax. El paciente puede experimentar una sensación
de tensión sobre la piel del tórax conforme madura el sitio de
General incisión. Sin embargo, las funciones globales de los músculos
del tórax, el hombro y el brazo no son afectadas por la obten-
El colgajo deltopectoral transferido es vigilado diariamente ción de ese colgajo. También se produce entumecimiento de la
en cuanto a color y presencia de tensión. Si existen signos de piel incidida, que mejorará con el tiempo.
congestión o compromiso se sueltan algunas suturas y se ajusta
la posición del paciente para disminuir la tensión sobre el Sitio donante
colgajo. Si existen signos de congestión venosa se debe usar la Los sitios de incisión iniciales aparecen elevados y relativa-
aplicación temprana de terapia con sanguijuelas medicinales. mente firmes, con ablandamiento y aplanamiento graduales a
Cualquier signo de hematoma subyacente con compromiso lo largo de un período de 6 meses.
vascular necesita drenaje urgente.
Sitio receptor Resultados adversos/desfavorables

En los casos de colgajo deltopectoral pediculado para recons- Generales
trucción de defectos de cabeza y cuello, la posición postopera- Las causas más comunes de fracaso del colgajo son la constric-
toria del paciente debe evitar la hiperextensión de la cabeza. Se ción del pedículo, la tracción excesiva del colgajo y el plegado
debe evitar el movimiento excesivo del cuello del paciente. del segmento distal del colgajo.
El cuidado postoperatorio del paciente con un colgajo del- La incidencia de necrosis de la punta del colgajo ha sido
topectoral pediculado es similar al empleado para la mayoría muy variable en las diferentes series, con un número de
de los colgajos de base axial. No es necesario administrar medi- factores como longitud del colgajo, irradiación previa y uso
cación anticoagulante. Se tendrá cuidado para evitar cualquier de un procedimiento retrasado que tiene influencia sobre el
202
posición de la cabeza o el cuerpo que pueda acodar o retorcer resultado. Las tasas de necrosis parcial o total del colgajo han
oscilado de forma típica alrededor del 10-25%. Park et al. existir complicaciones tardías como infección, cicatrización
comunicaron varios factores que contribuyen al compromiso hipertrófica y pérdida parcial o total del injerto cutáneo.
del colgajo, entre ellos diabetes, infección de la herida e irra-
diación previa del lecho receptor. Se han publicado tasas de
fracaso del colgajo del 9, 12, 16, 14 y 16%. Las tasas de com-
plicaciones menores, como necrosis parcial, dehiscencia de Generales
la herida y problemas del sitio donante, han oscilado entre el
El volumen y la textura del colgajo deltopectoral serán relati-
14 y el 26%.
vamente constantes con el paso del tiempo. Como es un col-
gajo fasciocutáneo no existen atrofia muscular ni retracción,
Para las diferentes indicaciones que pueden ocurrir con los colgajos miocutáneos. En general,
En los defectos cutáneos cervicales sometidos a reconstruc- la piel deltopectoral permanece fina, blanda y flexible, que son
ción, el fracaso puede conducir a exposición de estructuras características muy valiosas en estos pacientes sometidos a pro-
vasculares críticas y a emergencias vasculares como la rotura cedimientos ablativos múltiples o a radioterapia.
carotídea.
El fracaso de colgajos deltopectorales usados para recons- Sitio donante
trucción intraoral o faríngea puede conducir a fístulas salivales. El sitio donante, que suele ser piel injertada, continúa mejorando
de color y textura con el tiempo. El injerto cutáneo se puede
Sitio donante extirpar de forma seriada o se pueden colocar expansores tisu-
Las complicaciones del sitio donante pueden ser inmediatas, lares bajo la piel del tórax con eliminación eventual del injerto
como hematoma o seroma postoperatorios. También pueden cutáneo.
Ejemplos de casos
Caso 1 (fig. 18.5)

Paciente con defecto cutáneo en la parte inferior del cuello,
reconstituido mediante un colgajo deltopectoral en islote.
Figura 18.5 Colgajo deltopectoral con islote. A. Diseño.

B. Obtención. C. Postoperatorio.
203
Caso 2
La figura 18.6 muestra un colgajo deltopectoral para recons-
trucción de fístula faringocutánea.
Figura 18.6 Colgajo DP con islote (para reparación de fístula faringocutánea). A. Obtención. B. Detalle.
Conclusión
El colgajo deltopectoral sigue siendo un instrumento versátil. cirugía de cabeza y cuello contemporánea. Nosotros los usamos
Ha sido usado en una variedad amplia de escenarios de recons- rara vez para defectos mucosos y preferimos un colgajo mio-
trucción, desde la reconstrucción intraoral de la lengua, el suelo cutáneo para heridas difíciles cuando se anticipa cicatrización
de la boca, la amígdala y la faringe, hasta la reparación superfi- alterada. El colgajo deltopectoral es extremadamente fiable para
cial de defectos cutáneos hemifaciales y orbitomaxilares. Con defectos cutáneos de los dos tercios inferiores del cuello, donde
la disponibilidad de colgajos libres microvasculares, el colgajo se puede obtener con fiabilidad la transferencia primaria sin un
deltopectoral pediculado tiene un papel más limitado en la procedimiento retrasado.
Arnez ZM, Valdatta L, Tyler MP, Planinsek Fujino T, Tanino R, Sugimoto C. deltopectoral flap. Ann Plast Surg
F. Anatomy of the internal mammary Microvascular transfer of free 2001; 47: 578.
veins and their use in free TRAM flap deltopectoral dermal-fat flap. Plast Kingdom T, Singer M. Enhanced reliability
breast reconstruction. Br J Plast Surg Reconstr Surg 1975; 55: 428. and renewed applications of the
1995; 48: 540–545. Gibson T, Robinson D. The mammary deltopectoral flap in head and neck
Aymard JL. Nasal reconstruction with artery pectoral flaps of Jacques reconstruction. Laryngoscope 1996;
a note on nature’s plastic surgery. Joseph. Br J Plast Surg 1976; 29: 370. 106: 1230.
Lancet 1917; 2: 888–890. Gilas T, Sako K, Razack MS, Bakamjian Kirkby B, Krag C, Siemssen O. Experience
Bakamjian VY. A two-stage method for VY, Shedd DP, Calamel PM. Major with the deltopectoral flap. Plast
pharyngoesophageal reconstruction head and neck reconstruction using Reconstr Surg 1977; 59: 360.
with a primary pectoral skin flap. the deltopectoral flap: a 20 year Krizek T, Robson M. Split flap in head and
Plast Reconstr Surg 1965; 36: 173. experience. Am J Surg 1986; 152: neck reconstruction. Am J Surg 1973;
Bakamjian VY, Poole M. Maxillofacial 430. 126: 488.
and palatal reconstructions with the Gingrass RP, Culf NK, Garrett WS, McCarthy C, Kraus D, Cordeiro P.
deltopectoral flap. Br J Plast Surg Mladick RA. Complications with the Tracheostomal and cervical
1977; 30: 17. deltopectoral flap. Plast Reconst Surg esophageal reconstruction with
Bakamjian VY, Long M, Rigg B. Experience 1971; 49: 501. combined deltopectoral flap and
with the medially based deltopectoral Harii K, Ohmori K, Ohmori S. Free microvascular free jejunal transfer
flap in reconstructive surgery of the deltopectoral skin flap. Br J Plast Surg after central neck exenteration. Plast
head and neck. Br J Plast Surg 1971; 1974; 27: 231. Reconstr Surg 2005; 115: 1304.
24: 174. Jackson I, Lang W. Secondary McGregor IA. The tongue flap in lip surgery.
Chen YB, Chen HC, Lee YC. Bakamjian esophagoplasty after Br J Plast Surg 1966; 19: 253–263.
island flap for patch esophagoplasty pharyngolaryngectomy using a McGregor I, Morgan G. Axial and random
of the cervical esophagus. Plast modified deltopectoral flap. Plast pattern flaps. Br J Plast Surg 1970; 23:
Recontr Surg 1999; 103: 1176. Reconstr Surg 1971; 48: 155. 173–185.
David JD. Use of an innervated Jelicić N, Djordjevic Lj, Stosic T. The McGregor JA, Reid WH. The use of the
deltopectoral flap for intraoral internal thoracic blood vessels temporal flap in the primary repair
reconstruction. Plast Reconstr Surg (internal thoracic arteries and veins) of full-thickness defects of the cheek.
1977; 60: 377. and their practical significance. Srp Plast Reconstr Surg 1966; 38 (1): 1–9.
East C, Flemming A, Brough M. Arh Celok Lek 1996; 124(3–4): McGregor IA, Reid WH. Simultaneous
Tracheostomal reconstruction using a 58–61. temporal and delto-pectoral flaps for
fenestrated deltopectoral skin flap. J Kawai K, Kakibuchi M, Hatta C et al. full-thickness defects of the cheek. Plast
Laryngol Otol 1988; 102: 282. Microsurgical modification of the Reconstr Surg 1970; 45 (4): 326–331.
204
Mendelson BC, Woods JE, Masson JK. Portnoy W, Arena S. Deltopectoral island applications. Br J Plast Surg 1987; 40:
Experience with the deltopectoral flap. Otolaryngol Head Neck Surg 113.
flap. Plast Reconstr Surg 1977; 59: 1994; 111: 63–69. Urken ML, Weinberg H, Vickery C, Biller
360. Sasaki K, Nozaki M, Honda T, Morioka K, HF. The neurofasciocutaneous radial
Moore K. Clinically oriented anatomy, Kikuchi Y, Huang T. Deltopectoral forearm flap in head and neck
3rd edn. Williams and Wilkins, skin flap as a free skin flap revisited: reconstruction – a preliminary report.
Baltimore, 1992. further refinement in flap design, Laryngoscope 1990; 100: 161.
Park JS, Sako K, Marchetta FC. fabrication, and clinical usage. Plast Urken ML, Sullivan MJ, Cheney ML. Atlas
Reconstructive experience with Reconstr Surg 2001; 107: 1134. of regional and free flaps for head
the medially based deltopectoral Taylor GI, Palmer J. The vascular and neck reconstruction. Lippincott,
flap. Am J Surg 1974; 128: territories (angiosomes) of the body: Williams and Wilkins, Philadelphia,
548. experimental study and clinical 1995.
205
P art e C
Abdomen
Capítulo 19
Colgajo de recto
Marcus Castro Ferreira, Luis Henrique Ishida y Alexandre Munhoz
Introducción vaina del recto anterior, y no a la vaina del recto posterior. El

músculo recto está cubierto en las partes anterior y posterior
por la vaina del recto, compuesta de varias capas formadas por
El colgajo de músculo de recto del abdomen (MRA) y sus varia- contribuciones de las aponeurosis de los músculos de la pared
ciones son algunos de los colgajos más importantes usados en abdominal.
cirugía reparadora. Su popularidad es explicada por la localiza- En la región lateral a los músculos rectos, la musculatura de
ción del islote cutáneo en el abdomen inferior que conduce a la pared abdominal está formada desde la parte superficial a la
una resección cutánea similar a la de las abdominoplastias con- profunda por el oblicuo externo, el oblicuo interno y el trans-
vencionales, sobre todo en mujeres sometidas a reconstrucción verso del abdomen. El músculo piramidal del abdomen es un
mamaria. pequeño músculo triangular que se origina desde el cuerpo
El colgajo MRA fue descrito en 1979 por Holmstron, quien púbico debajo de la inserción del recto y se inserta en la línea
basó el colgajo en su pedículo inferior, la arteria epigástrica alba alrededor del ombligo. El oblicuo externo forma la capa
inferior profunda (AEIP). El colgajo MRA obtuvo popularidad más superficial de la vaina del recto anterior. Por encima de la
gracias al trabajo de Hartrampf, con su utilización como col- línea arqueada, el oblicuo interno se divide para formar parte
gajo pediculado sustentado en el pedículo superior, la arteria de las vainas anterior y posterior del recto. Por debajo de la
epigástrica superior, para reconstrucciones mamarias. línea arqueada, el oblicuo interno no se divide y cursa debajo
Con el objetivo de reducir las secuelas originadas por la del oblicuo externo para formar la segunda capa de la vaina del
obtención desde la pared abdominal, Koshima propuso en recto anterior.
1989 el uso con conservación completa del músculo recto y El músculo oblicuo externo se origina desde las ocho cos-
su inervación, un colgajo que ahora se conoce como colgajo tillas inferiores y se inserta en la mitad anterior de la cresta del
perforante de la arteria epigástrica inferior profunda. En la hueso ilíaco así como en la línea semilunar. El músculo es iner-
actualidad el colgajo AEIP es considerado el patrón oro para vado por los nervios intercostales VII-XII y recibe sangre desde
las reconstrucciones mamarias con necesidad de colgajos las ramas cutáneas laterales de las ocho arterias intercostales
grandes. posteriores inferiores.
El músculo oblicuo interno se origina desde la parte lateral
del ligamento inguinal, la parte anterior de la cresta ilíaca y la
Anatomía de la región (fig. 19.1) aponeurosis posterior del músculo transverso del abdomen. La
inserción está en el borde inferior de las cuatro costillas infe-
El conocimiento concienzudo de la anatomía de la pared riores y en la vaina del recto. Se encuentra irrigado por la rama
abdominal puede facilitar la obtención de diferentes com- ascendente de la arteria ilíaca circunfleja profunda y las ramas
binaciones de tejidos, sustentadas en fuentes distintas de laterales de la arteria epigástrica inferior profunda. La aponeu-
suministro sanguíneo, al mismo tiempo que proporciona rosis oblicua interna contribuye a la vaina del recto anterior
reconstrucciones fiables con probabilidades mínimas de for- debajo del nivel de la novena costilla. Desde ese punto inferior
mación de hernias y de resultados estéticos desagradables en a nivel de la línea arqueada, la aponeurosis del oblicuo interno
el sitio donante. se divide y contribuye a la vaina del recto anterior y posterior.
El tejido subcutáneo de la pared abdominal se compone de Por debajo de la línea arqueada, la aponeurosis del oblicuo
grasa superficial y grasa profunda separadas por la fascia super- interno no se divide y sólo contribuye a la vaina del recto ante-
ficial. La fascia superficial misma tiene dos capas: una superfi- rior.
cial llamada fascia de Camper, difícil de visualizar durante la El músculo transverso del abdomen se origina desde la
disección del colgajo, y otra profunda llamada fascia de Scarpa, parte interna de la cresta ilíaca, la parte lateral del ligamento
clínicamente visible durante la disección del colgajo. inguinal, los seis cartílagos costales inferiores y las apófisis
El recto abdominal es un músculo fino y plano que se origina transversas de las vértebras lumbares. Cursa en sentido medial
desde la cara anterior de los cartílagos costales (sexto, séptimo y y contribuye a la formación de la vaina del recto posterior. La
octavo) y la apófisis xifoides. Se inserta en la sínfisis y el cuerpo fascia transversal forma la capa más interna de la vaina del
del pubis. En su origen mide 6-7 cm de ancho y en su inserción recto posterior.
tiene aproximadamente 3 cm de ancho. En la mitad superior del El MRA y su margen aponeurótico desempeñan dos fun-
músculo existen tres inserciones tendinosas conectadas sólo a la ciones principales: tensión de la pared abdominal que ayuda a

Figura 19.1 Anatomía regional. (Reproducido de Netter Academy Illustration Collection. © Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)
retener su contenido y primeros 30° de flexión cuando se pasa epigástrica superior superficial, otra rama de la arteria mama-
desde la posición supina a la sentada. ria interna. Al parecer proporciona sangre a la capa superficial
de grasa, de la misma forma que la arteria epigástrica inferior
superficial.
Anatomía arterial de la región La arteria mamaria interna se ramifica en la AESP y la arte-
La aorta torácica y la abdominal proporcionan el suministro ria musculofrénica, profunda al sexto espacio intercostal en
de sangre a la pared abdominal a través de dos fuentes prin- cada lado. La arteria epigástrica superior profunda corre des-
cipales: arteria epigástrica superior profunda (AESP) y AEIP. pués desde el plano superficial hasta el músculo triangular
También existen fuentes secundarias proporcionadas por las del esternón en la parte inferior, para pasar entre los orígenes
arterias intercostales posteriores, la arteria subcostal y las arte- diafragmáticos sobre la apófisis xifoides y el margen costal, res-
rias lumbares. Las ramas aórticas siguen a las ramas nerviosas pectivamente. Tiene tres ramas: medial, lateral y una rama seg-
a lo largo de su camino posterior-anterior. Existe una arteria mentaria lateral que se convierte en la octava arteria intercostal
208
Colgajo de recto 19
Figura 19.1 (Cont.) (Continúa)
anterior. La AESP da lugar a la arteria epigástrica superior super- rior irriga la porción periférica de la región anterior del dia-
ficial, que perfora la vaina del recto anterior y corre en el tejido fragma y los músculos superficiales de la pared abdominal
subcutáneo paralela a la octava arteria intercostal anterior. anterior.
Los vasos epigástricos superiores profundos corren hacia La arteria epigástrica inferior nace de la arteria ilíaca
abajo en la profundidad del músculo recto del abdomen y externa, inmediatamente por encima del ligamento ingui-
superficiales a la capa fibrosa que forma la hoja posterior de nal. El origen puede ocurrir en cualquier parte de la arteria
la vaina del recto. En condiciones normales, la arteria epi- ilíaca externa entre el ligamento inguinal y un punto 6 cm
gástrica superior corre medial al centro del músculo (apro- por encima de él, o puede nacer por debajo de ese ligamento,
ximadamente a 2,5-4 cm desde la línea media). Dentro de desde la arteria femoral. Muchas veces procede de la arteria
esa capa se ramifica para anastomosarse de forma amplia ilíaca externa mediante un tronco común con la arteria obtu-
con la arteria epigástrica inferior. La arteria epigástrica supe- radora. A veces nace de la arteria obturadora, que procede de
209
Figura 19.1 (Cont.)
la arteria hipogástrica o puede estar formada por dos ramas, tales inferiores. Conforme la arteria epigástrica inferior corre
una derivada de la arteria ilíaca externa y la otra de la arte- hacia arriba en sentido oblicuo desde su origen, se sitúa a lo
ria hipogástrica. Se curva hacia delante en el tejido subperi- largo de los márgenes inferior y medial del anillo inguinal
toneal y después asciende en dirección oblicua a lo largo del abdominal, y detrás del comienzo del cordón espermático. El
margen medial del anillo inguinal abdominal; continúa su conducto deferente, cuando abandona el cordón espermático
curso hacia arriba, perfora la fascia transversal (aproximada- en el varón y el ligamento redondo del útero en la hembra, se
mente al nivel de la espina ilíaca anterior), pasa delante de enrolla alrededor de las caras lateral y posterior de la arteria.
la línea semicircular y asciende entre el recto del abdomen Las ramas principales de la AEIP son: arteria espermática
y la laminilla posterior de su vaina. Por último se divide en externa que acompaña al cordón espermático; una rama púbica
numerosas ramas que se anastomosan por encima del obligo que corre a lo largo del ligamento inguinal y después desciende
210
con la arteria epigástrica superior y con las arterias intercos- a lo largo del margen medial del anillo femoral hasta el dorso
Colgajo de recto 19
del pubis, y establece anastomosis con la rama púbica de la para perforar la hoja posterior de la vaina del recto. La línea
arteria obturadora; ramas musculares, algunas de las cuales son arqueada tiene importancia clínica como sitio de entrada de
distribuidas a los músculos abdominales y el peritoneo donde la arteria epigástrica inferior en la vaina del recto. La AEIP
se anastomosan con las arterias circunflejas ilíacas y lumbares; entra en el músculo recto en su tercio lateral y lo divide en
y ramas que perforan el tendón del oblicuo externo, irrigan el la rama medial y lateral. Esas ramas proporcionan perforan-
tegumento y se anastomosan con ramas de la arteria epigástrica tes para la piel en varias localizaciones. Dentro de la vaina
superficial. del recto, la arteria epigástrica inferior cursa en posición
superior y se ramifica para anastomosarse con la arteria epi-
Anatomía venosa de la región gástrica superior. Está situada dentro del plano neuromus-
cular de la fascia transversal y la aponeurosis abdominal
Todas las arterias de la pared abdominal están acompañadas
transversa.
por venas. La sangre de las venas intercostales y subcostales
Después de entrar en el MRA, la AEIP se divide en una rama
drena en la cava superior por medio de la ácigos y la hemiáci-
medial y otra lateral. Las ramas perforantes responsables de la
gos, y la de las venas epigástricas superiores lo hace a través de
nutrición de la piel del colgajo de abdomen inferior se originan
la torácica interna y la braquiocefálica. La vena cava inferior
desde esas ramas. Se ven dos tipos de vasos perforantes:
recibe sangre desde las venas lumbares, epigástrica inferior y
circunfleja ilíaca superficial, tributarias de la vena femoral. El • Perforantes con un camino intramuscular recto localizados
tejido subcutáneo también alberga venas toracoepigástricas, en el tabique intermuscular, en la dirección del tejido
que no son acompañadas por arterias. Son tributarias de la subcutáneo. En ese caso el curso intramuscular del vaso es
vena femoral que se anastomosa con tributarias de la vena corto y perpendicular a las fibras musculares.
axilar. • Perforantes con un curso intramuscular oblicuo. El vaso
La vena epigástrica inferior superficial también interpreta un perforante cruza dos o más tabiques en su camino hasta
papel importante en el drenaje venoso del abdomen anterior. el tejido subcutáneo, lo que dificulta la disección pero
aumenta la longitud del pedículo. En la hilera lateral el
Nervios de la región 79,2% de los vasos exhiben un curso rectilíneo, mientras
que en la hilera medial sólo el 18,2% de los vasos presentan
El músculo recto recibe inervación segmentaria desde las
ese patrón.
ramas terminales de los seis nervios intercostales inferiores,
localizados entre los músculo transverso del abdomen y obli-
cuo interno, acompañados por los pedículos vasculares inter- Dominante: arteria epigástrica superior profunda
costales respectivos. Esos nervios penetran en sentido lateral Longitud: 3 cm (límites 2-4 cm)
la vaina del músculo recto y dan lugar a ramas motoras más Diámetro: 1,5 mm (límites 1-2,5 mm)
pequeñas dentro del músculo. Varios nervios, después de rami-
La arteria epigástrica superior es una rama de la torácica
ficarse, perforan la vaina anterior, entran en el tejido subcutá-
interna en cada lado. Se forma en posición profunda al
neo y proporcionan inervación sensorial a la piel del abdomen
sexto espacio intercostal en ambos lados. La arteria epigás-
anterior.
trica superior corre después desde el plano superficial hasta
Los nervios intercostales más cefálicos tienen más probabili-
el músculo triangular del esternón por abajo, para pasar
dad de ser sensoriales que los caudales. La inervación sensorial
entre los orígenes diafragmáticos de la apófisis xifoides y el
de la pared abdominal superior hasta el ombligo es proporcio-
margen costal, respectivamente. Los vasos epigástricos supe-
nada por T7, T8 y T9, al nivel umbilical por T10 y debajo del
riores cursan en la parte inferior, en posición profunda al
ombligo por T11 y T12 así como por L1.
recto del abdomen y superficial a la capa fibrosa que forma
la hoja posterior de la vaina del recto. Dentro de esa capa se
Anatomía del colgajo ramifican para anastomosarse de forma amplia con la arteria
epigástrica inferior.
La arteria epigástrica superior es una rama de la torácica
Irrigación arterial del colgajo (V. fig. 19.1) interna. En los colgajos miocutáneos o perforantes con colgajo
El MRA exhibe nutrición doble (tipo III de Mathes/Nahai) y cutáneo infraumbilical, la arteria epigástrica superior tiene una
es irrigado en la parte superior por la arteria epigástrica supe- función secundaria en comparación con la inferior. La arteria epi-
rior, una rama de la arteria torácica interna, y por la AEIP, gástrica inferior superficial también coopera a la nutrición de la
una rama de la arteria ilíaca externa. Esos dos vasos com- piel anterior del abdomen. La arteria emerge debajo de la pared
prenden una red anastomótica intramuscular por encima del torácica a lo largo de las caras posterior y medial del músculo.
nivel del ombligo. Ese sistema vascular se anastomosa tam-

bién con las ramas intercostales. A lo largo de su curso esas Menor: arterias subcostales e intercostales
arterias emiten ramas perforantes dirigidas hacia la piel para y venas concomitantes
irrigarla.
Longitud: 2 cm
Dominante: arteria epigástrica inferior profunda Diámetro: 0,5-1 mm
(v. fig. 19.1) Las ramas de la aorta torácica, las tributarias de la vena cava
inferior y los pedículos intercostales corren inmediatamente
Longitud: 7 cm (límites 6-8 cm)
debajo de cada costilla. En la porción anterior de cada arco
Diámetro: 3,5 mm (límites 3-5 mm) costal, los pedículos vasculares asociados con los nervios
La arteria epigástrica inferior nace superior al ligamento intercostales perforan la fascia transversal en su cara lateral.
inguinal y cursa en dirección superomedial por la capa Esos pedículos se anastomosan con la arteria y la vena epigás-
superior hasta el peritoneo, pero en la profundidad respecto tricas superiores dentro de la superficie profunda del músculo
a la fascia transversal. En sentido medial cursa profunda al recto. Aunque existe una anastomosis vascular real entre esos
tendón conjunto. A nivel de la línea arqueada (4-6 cm por vasos, interpretan un papel menor en la nutrición del mús-
211
encima del pubis) cursa en posición superior y superficial culo recto.
Nosotros creemos que la arteria epigástrica superior super- bien colocada sino también a una mejoría del contorno
ficial y la arteria circunfleja superficial interpretan un papel corporal.
tan pequeño en la nutrición del colgajo del recto que se puede • Puesto que el colgajo se diseca en posición supina, la
pasar por alto. reconstrucción de defectos en el tronco anterior, así como
en las extremidades superiores e inferiores, se puede
realizar sin cambiar la posición durante el procedimiento.
Drenaje venoso del colgajo • La anatomía vascular es uniforme y fiable. El pedículo es
Primario: vena epigástrica inferior profunda largo y tiene vasos de diámetro grande, lo que simplifica las
anastomosis microvasculares.
• Si la transferencia se basa en su pedículo superior, la
Diámetro: 4 mm (límites 2-5 mm) longitud completa del pedículo incluida en el músculo
Las venas que acompañan a los pedículos perforantes se unen recto aumentará mucho el arco de rotación.
a las venas epigástricas inferiores y superiores profundas, y en • El diseño del islote cutáneo es muy versátil. Puede ser
general están presentes por parejas. transversal, vertical y/u oblicuo.
• En los defectos tridimensionales grandes el colgajo puede
Primario: vena epigástrica superior profunda ser plegado sobre sí mismo, y proporciona buena cobertura
Longitud: 3 cm (límites 2-4 cm) en las resecciones complejas de cabeza y cuello.
Diámetro: 2,5 mm (límites 1,5-3 mm) • Se puede recoger un colgajo muscular sin islote cutáneo a
través de una incisión abdominal transversal baja, lo que
Secundario: vena epigástrica inferior superficial origina una cicatriz bien situada.
Longitud: 6,4 cm (límites 3,5-10 cm)
Diámetro: 2,1 mm (límites 1-3 mm) Desventajas
Esta vena drena hasta el bulbo safeno y coopera con el drenaje
cutáneo de la región anterior del abdomen. Puesto que la vaina del recto posterior caudal a la línea arqueada
se compone de sólo fascia transversal, se puede encontrar debili-
Inervación del colgajo dad de la pared abdominal después de la obtención del colgajo
con variaciones que incluyen una parte significativa de la vaina
Sensorial del recto anterior. Si sólo se cierra de forma apropiada una parte
Los nervios intercostales VII y XII entran en el MRA por varios pequeña de la fascia anterior y la pared abdominal, es menos
puntos y se dividen en ramas motoras y sensoriales. Las ramas probable que se produzcan debilidad del abombamiento abdo-
sensoriales se unen al pedículo perforante en su camino hacia minal o una hernia.
la piel. • La eliminación o la denervación del MRA pueden crear un
déficit funcional ligero, en especial durante la flexión del
Motora tronco. Sin embargo, la utilización de la forma perforante
Ramas motoras segmentarias de los nervios intercostales VII- del colgajo minimiza ese riesgo (v. capítulo 35).
XII. • En los pacientes obesos es muy probable que la forma
miocutánea del colgajo de recto resulte voluminosa para
fines de reparación superficial.
Componentes del colgajo • Este músculo no funciona bien como transferencia
funcional muscular puesto que su excursión es mínima y su
El colgajo se puede disecar como colgajo muscular puro, como inervación segmentaria.
colgajo muscular segmentario con conservación de parte del
músculo, como colgajo miocutáneo con islote cutáneo trans-
verso, oblicuo o vertical, como colgajo miocutáneo con conser- Preparación preoperatoria
vación muscular o como colgajo perforante con conservación
de todos los músculos y sus inervaciones. La evaluación preoperatoria tiene importancia fundamental.
Las costillas séptima, octava, novena y/o décima pueden ser La historia y la exploración física detalladas pueden revelar
incluidas en un colgajo de recto del abdomen. Son nutridas por aspectos importantes del procedimiento quirúrgico. Las inter-
los vasos intercostales séptimo, octavo y noveno, que se unen venciones quirúrgicas abdominales o pélvicas previas pueden
a la arteria costomarginal a lo largo del borde inferior del mar- dañar la vascularización del colgajo. La irradiación previa de
gen costal. La arteria costomarginal forma después una anas- los vasos torácicos internos puede disminuir su flujo sanguí-
tomosis con la epigástrica superior a lo largo de la superficie neo. Si se sospecha lesión del pedículo se deben realizar estu-
profunda del músculo recto del abdomen. Este colgajo es útil dios adicionales.
en las reconstrucciones tridimensionales de defectos óseos y de Se deben tener en cuenta las cicatrices abdominales previas,
tejidos blandos de la cara. en particular las transversales, que pueden indicar lesión previa
del pedículo. Por ejemplo, la incisión de Kocher (subcostal)
suele dividir la mayor parte del músculo recto, de forma que
Ventajas el colgajo MRA de base proximal puede estar contraindicado,
aunque es posible usar la ecografía Doppler para comprobar la
• La posición del islote cutáneo del colgajo en el abdomen integridad de los pedículos.
inferior es ventajosa, sobre todo en las mujeres que ya han El socavado previo del colgajo cutáneo de abdominoplas-
tenido embarazos. La disección del colgajo puede conducir tia es una contraindicación relativa. Aunque algunos trabajos
a una resección cutánea similar a una abdominoplastia publicados en la literatura mencionan pacientes con abdomi-
212 convencional, lo que conduce no sólo a una cicatriz noplastias previas en los que se recogieron colgajos MRA mio-
Colgajo de recto 19
cutáneos sin complicaciones, nosotros no lo recomendamos. Si quinto, sexto y séptimo, y el límite inferior es su inserción
a pesar de todo se desea utilizar un colgajo cutáneo abdominal, en el pubis (v. fig. 19.1). La palpación del músculo contraído
una historia concienzuda y la comunicación con el cirujano determina con facilidad su localización en los pacientes del-
previo pueden contribuir a determinar el nivel y la extensión de gados.
la disección durante la abdominoplastia. También pueden ser
útiles los procedimientos retrasados cuidadosos. Marcado del colgajo y consideraciones
En pacientes obesos, la necrosis grasa es una probabilidad
importante cuando se utiliza la forma con pedículo de base
generales sobre su diseño y sus dimensiones
superior. En esas situaciones se pueden emplear colgajos con El diseño y el tamaño del colgajo varían mucho en función de
base inferior o procedimientos retrasados. la técnica quirúrgica utilizada y de las características de las áreas
Si el colgajo propuesto requiere disección de sus perforantes donante y receptora. Por tanto, explicaremos individualmente
se recomienda la localización previa de los pedículos mediante cada transferencia.
estudio ultrasónico dúplex. Se puede emplear el Doppler uni- Nosotros preferimos incluir los perforantes periumbilicales
direccional de mano, aunque su sensibilidad y su especificidad en el diseño de la raqueta cutánea siempre que es posible. Esos
son menores. Aunque no obligatorio, el conocimiento de la perforantes son más grandes y proporcionan mejor irrigación a
localización exacta de los pedículos permite una disección más la piel de la pared abdominal. Sin embargo, en algunos casos,
rápida y exacta del colgajo. con el fin de conservar la mayoría de los perforantes periumbi-
Se debe realizar una exploración física detallada de cada licales, se debe usar una incisión supraumbilical como margen
paciente. Se deben buscar debilidad de la musculatura abdomi- superior del colgajo. El cierre del sitio donante en esa situación
nal y hernias que requieran terapia durante la operación. quizás no permita colocar la incisión inferior inmediatamente
Si la arteria mamaria interna ha sido usada para revasculari- por encima de la línea del vello púbico. En esos casos la inci-
zación cardíaca no se debe emplear un colgajo de base superior. sión inferior se sitúa más alta en el abdomen, en un lugar visi-
Aunque se ha descrito una anastomosis de la arteria costomar- ble. La otra alternativa es colocar la incisión superior más baja
ginal con la arteria epigástrica superior distal a la arteria mama- que el ombligo y sacrificar algunos de los perforantes periumbi-
ria interna, que puede irrigar el músculo recto, por ahora no licales, lo que permite una línea de incisión más estética.
existen datos suficientes para demostrar que ese vaso es capaz
de nutrir al colgajo completo. Reconstrucción de la pared torácica y la mama
El diseño empleado con más frecuencia de la porción cutánea
Diseño del colgajo del colgajo es el colgajo cutáneo abdominal inferior transver-
sal, similar a la resección cutánea de una abdominoplastia. El
margen superior del islote cutáneo suele estar 2 cm por encima
Hitos anatómicos (fig. 19.2) del ombligo (con el fin de incluir los perforantes periumbili-
Los MRA están localizados en el abdomen anterior con sus cales) y el margen inferior se sitúa por encima de la línea del
límites mediales situados en la línea media, excepto en las vello púbico. Cuando la piel abdominal inferior es recogida
mujeres multíparas con diástasis de los músculos rectos como un colgajo miocutáneo sustentado en el suministro san-
que los separan de la línea media. El límite superior es la guíneo que atraviesa el músculo recto con inclusión del mús-
jaula costal ya que el músculo nace de los cartílagos costales culo en el colgajo, este se conoce como colgajo miocutáneo
Figura 19.2 Hitos anatómicos.

213
de recto abdominal transversal (MRAT). El diseño permite la cutáneos verticales u oblicuos e incluso es posible separar dis-
disección de un colgajo grueso, puesto que la región suele acu- tintos islotes cutáneos sustentados en pedículos perforantes.
mular algún exceso de grasa, y confiere un resultado estético En caso de diseño oblicuo es posible utilizar la porción cutá-
agradable al área donante. Las variaciones en el diseño del col- nea por encima de la jaula costal, que tiene la ventaja de ser
gajo dependen del tipo de disección utilizado. más fina y por tanto más adecuada para modelar el colgajo.
Este colgajo se diseña en sentido transversal sobre la porción
Colgajo miocutáneo unipediculado de base superior anterior del margen costal inferior y la porción lateral hasta
Esta clase de disección del colgajo proporciona un suministro la altura de la línea axilar media. Por otra parte, si se necesita
sanguíneo fiable a la piel ipsolateral y parte de la piel contrala- volumen se puede incluir en el colgajo una porción mayor o
teral. Sin embargo, el islote cutáneo contralateral restante debe menor del músculo recto, sin olvidar el hecho de que alrede-
ser resecado para conseguir la simetría abdominal. dor del 20-30% del volumen muscular se suele perder debido
a denervación del músculo. Si el colgajo planeado es pura-
Colgajo miocutáneo bipediculado de base superior mente muscular puede ser disecado a través de una incisión
Si se necesita una cantidad grande de tejido se puede emplear el paramediana colocada longitudinalmente y centrada sobre el
colgajo sustentado en ambos MRA. En ese caso se puede dise- músculo recto, con una extensión lateral en la porción caudal
ñar un colgajo más grande, puesto que existirán dos pedículos que facilita la exposición de la AEIP. O como alternativa a tra-
vasculares para nutrirlo. Si es necesario el colgajo se puede dise- vés de una incisión transversal baja, seguida por socavado de
ñar en posición más proximal, aunque se debe tener en cuenta un colgajo abdominal y disección del colgajo muscular debajo
que la cicatriz resultante también será más alta. de aquel.
Colgajo miocutáneo libre sustentado en la AEIP Diferencias del diseño según el colgajo sea
Cuando se utiliza este tipo de reconstrucción su vascularización pediculado o libre
es abundante y fiable, lo que permite el uso de toda la piel
La colocación del islote cutáneo puede diferir ligeramente si un
abdominal inferior.
colgajo pediculado necesita alcance ampliado; por lo demás los
principios son similares y los diseños descritos se pueden utili-
Colgajo perforante sustentado en la arteria
zar para colgajos tanto libres como pediculados.
epigástrica inferior profunda
A pesar del suministro arterial suficiente, a veces se nota conges-
tión venosa en el lado opuesto de la AEIP. Por tanto, el diseño Dimensiones del colgajo
fusiforme es el colgajo perforante más recomendado en el lado
del pedículo; también se puede considerar la inclusión de la Dimensiones del islote cutáneo: colgajo
vena epigástrica inferior superior contralateral con el colgajo.
cutáneo abdominal inferior
Otras reconstrucciones (fig. 19.3) Longitud: 13 cm (límites 10-20 cm)
En otros tipos de reconstrucciones el diseño del colgajo depen- Máxima para cierre primario: 20 cm
derá del defecto a reparar. Se pueden usar colgajos con islotes Ancho: 25 cm (límites 20-40 cm)
214
Figura 19.3 Marcas de los colgajos. Diferentes clases de diseño cutáneo que se pueden cambiar en función del defecto a reconstruir.
Colgajo de recto 19
Grueso: 2,5 cm (límites 1-6 cm) la localización de los perforantes, lo que ayudará a definir la
Esas dimensiones se basan en un diseño que permita el localización exacta de los vasos en el lado ipsolateral. Una vez
cierre primario del sitio donante. De modo habitual se encontrado el vaso perforante se diseca inmediatamente la
hace primero la incisión superior, se moviliza el colgajo de grasa subcutánea a su alrededor a través de la fascia. Se abre la
pared abdominal superior, después se coloca al paciente en vaina del recto anterior a través de la que pasa el perforante y
posición sentada y se confirma la colocación de la incisión nosotros continuamos la búsqueda de otros perforantes. En la
inferior. Si el suministro sanguíneo del colgajo cutáneo pro- disección del colgajo AEIP, el vaso perforante se diseca desde
cede de la AEIP cuando se recoge un colgajo MRAT, se puede las fibras del músculo recto a través de una división longitu-
utilizar la mayoría de la piel. Si el colgajo MRAT se basa en dinal.
los vasos epigástricos superiores, se debe desechar la zona IV Esta disección se extiende hasta el margen lateral del MRA.
y el suministro sanguíneo de la zona II se evalúa durante la Después de exponer por completo las caras medial y lateral de
operación. la vaina del recto anterior, la fascia anterior es incidida en sus
partes medial y lateral para descubrir el músculo recto subya-
Dimensiones del músculo cente. La cara lateral se determina con facilidad por la loca-
lización del perforante más grande identificado previamente.
Longitud: 25 cm (límites 23-29 cm) Sin embargo, la cara medial se calcula con el fin de conser-
Ancho: 6 cm (límites 4-8 cm) var la extensión máxima de la fascia y realizar un cierre de la
Grueso: 1,5 cm (límites 0,7-2 cm) pared abdominal adecuado y libre de tensión. En condiciones
normales la incisión medial está situada a 1,5-3 cm de la cara
medial del músculo recto. A continuación se puede abordar
Dimensiones del hueso el músculo comenzando con esos perforantes para conservar
Longitud: 10 cm (límites 3-15 cm) así una cantidad de fascia que simplificará el cierre de la pared
Ancho: 2 cm (límites 2-6 cm, múltiples cartílagos costales) abdominal.
El músculo recto es socavado desde su vaina posterior
Grueso: 2 cm (límites 1-3 cm)
mediante disección roma de este plano de tejido areolar
Los cartílagos VII-X pueden ser elevados con el colgajo. suelto. En la inserción del tendón el músculo se adhiere a la
aponeurosis anterior por lo que la disección se convierte en
Posición del paciente más difícil. Una vez aislado el músculo se secciona, con ais-
lamiento cuidadoso y ligadura de la AEIP. De modo habitual,
cuando se realiza un colgajo miocutáneo o de músculo recto
La posición supina es ideal para la disección del colgajo.
pediculado sustentado en los vasos epigástricos superiores
Durante las reconstrucciones mamarias muchas veces es nece-
y no se planea la supercarga de los vasos epigástricos infe-
sario elevar la espalda de la paciente para analizar la forma
riores profundos, se localiza la AEIP en el borde lateral de
de una reconstrucción mamaria, o colocar a la paciente en
la vaina del recto y se divide. Si se necesita flujo sanguíneo
posición semiincorporada para evaluar la facilidad del cierre
adicional y el cirujano planea aumentar la entrada de sangre
y la tensión del cierre del área donante. Con el fin de prevenir
o el desagüe venoso mediante supercarga de la arteria o la
desplazamientos, es importante comprobar que esas manio-
vena, se pueden disecar la AEIP y la vena epigástrica inferior
bras son posibles según la colocación del paciente en la mesa
profunda hasta el nivel del ligamento inguinal y se dividen.
de quirófano y mediante fijación del tronco y los brazos a la
Esta estrategia permite un aumento de 3-6 cm en la longitud
mesa.
del pedículo, y los vasos epigástricos inferiores profundos
(EIP) pueden servir como fuente opcional de vascularización
Consideraciones anestésicas del colgajo si se realiza una anastomosis adicional entre los
vasos EIP divididos y el sitio receptor. A partir de ese punto
La forma recomendada de anestesia para esta clase de cirugía es se eleva el colgajo y se corta cualquier adherencia restante.
la anestesia general, debido a la duración potencialmente larga Se utiliza un túnel en el plano subcutáneo para transferir el
de la intervención quirúrgica y a la relajación muscular necesa- colgajo al tórax.
ria cuando se diseca el músculo recto. En la mayoría de los casos, la arteria subcostal (T8) y las
seis o siete arterias intercostales representan los pedículos
menores del colgajo con base superior. De modo usual el
Técnica de obtención del colgajo (fig. 19.4) pedículo subcostal es el más largo de esos pedículos menores
segmentarios, con 2-3 cm de longitud y un diámetro entre 0,5
y 1 mm. Este vaso entra en la porción media de la superficie

Colgajo MRAT pediculado con base superior profunda del músculo recto a nivel de los cartílagos costales
La disección comienza con una incisión superior seguida sexto y séptimo, y se anastomosa con los vasos epigástricos
por socavado del abdomen superior. Por encima del nivel de superiores. En condiciones normales, el pedículo subcostal
la incisión superior no se debe realizar socavado extenso en asociado al nervio motor es dividido para permitir un arco de
sentido lateral hasta los músculos rectos, con el fin de prote- rotación adecuado hasta el tórax anterior. En caso de ligadura
ger la nutrición del colgajo cutáneo abdominal. El paciente es previa de la arteria mamaria interna (revascularización corona-
colocado después en posición sentada y con tracción caudal ria) se debe tener cuidado para conservar los pedículos meno-
del abdomen superior; se marca el límite inferior del colgajo. res y en especial la arteria subcostal con el fin de conservar el
Se completa la incisión cutánea inferior y la piel del colgajo se flujo retrógrado hasta la arteria epigástrica superior. En gene-
socava desde la parte lateral a la medial por encima del plano ral, nuestra experiencia ha demostrado que el músculo recto
del oblicuo externo y de su aponeurosis. La piel y el tejido asociado a un islote cutáneo superior transverso o longitudinal
subcutáneo son elevados respecto al músculo oblicuo externo sobrevive cuando es transpuesto basado en pedículos menores.
hasta el borde lateral del recto en ambos lados del abdomen. Sin embargo, se debe evitar el colgajo MRAT con base superior
De forma habitual nosotros comenzamos la elevación del convencional utilizando pedículos menores, ya que el flujo
215
colgajo en el lado contralateral del abdomen para determinar vascular puede ser impredecible.
Figura 19.4 A-D. Colgajo MRAT monopediculado. A. Territorio cutáneo monopediculado. B. Colgajo MRAT de base superior. C. Colgajo MRAT
monopediculado y disección antes de moldear el pedículo. D. Cierre de sitio donante y moldeado del colgajo.
Al comienzo de la disección del colgajo se circunscribe el cierre del sitio donante y la tracción inferior del colgajo abdo-
ombligo como un círculo. De modo habitual, la piel se incide minal superior, se calcula el nuevo punto del ombligo. Para
hacia abajo hasta la fascia del músculo recto del abdomen para ese fin se hace una incisión vertical que pasa a través del punto
216 realizar un aislamiento completo del ombligo. Después del calculado, con la misma longitud que el ombligo original. Se
Colgajo de recto 19
Figura 19.4 (Cont.) E-H. Colgajo MRAT bipediculado. El colgajo se puede dividir en dos. E. Territorio cutáneo del colgajo MRAT bipediculado.
F. Colgajo MRAT bipediculado de base superior. G. Disección de colgajo MRAT bipediculado. H. Cierre del sitio donante y moldeado del colgajo.
incide la piel y se resecan pequeñas elipses de piel de grosor tasia se exterioriza el ombligo y la posición de las 6 del reloj
completo y grasa del colgajo abdominal superior a ambos lados de su tallo se pliega en sentido inferior con suturas de material
de la línea vertical para recrear el hueco en el que se insertará no absorbible en la fascia del recto; los bordes del ombligo se
la dimensión horizontal del ombligo. Después de la hemos- suturan a la piel con suturas de nylon 5-0. 217
Colgajo muscular tiva al aumento microquirúrgico o la supercarga, o incluso a

la transferencia de colgajo MRAT libre. El retraso de un colgajo
Si sólo se va a disecar un colgajo muscular se puede hacer MRAT con base superior se puede realizar en régimen ambula-
mediante una incisión media, paramediana o incluso trans- torio bajo anestesia general. El procedimiento se debe llevar a
versal baja, con socavado del colgajo abdominal para exponer cabo al menos 2 semanas antes de la reconstrucción, tanto si
el músculo. El músculo se diseca de acuerdo con la descripción la reconstrucción es inmediata como tardía. El tipo de técnica
previa. varía desde pequeñas incisiones bilaterales y ligadura de la arte-
ria y las venas epigástricas inferiores profundas, para completar
Colgajo libre las incisiones cutáneas y la elevación del colgajo (zonas 2-4)
además de la ligadura de ambos pedículos vasculares inferiores.
El músculo se divide en las porciones superior e inferior.
Usualmente nosotros preferimos la ligadura de ambas arterias
Puesto que los colgajos libres utilizan la arteria epigástrica
y venas epigástricas inferiores profundas en los dos lados, a las
inferior profunda como pedículo principal, el pedículo epi-
que se accede por una incisión inferior del colgajo antes de la
gástrico superior se liga en la porción proximal. Se diseca
transferencia del colgajo.
la AEIP hasta el nivel del ligamento inguinal. Las dos venas
concomitantes se convierten en una cerca de la vena ilíaca
externa. Adelgazamiento de la porción cutánea
del colgajo
Colgajo perforante (v. también capítulo 35) Sobre la base de las características del sitio receptor puede ser
La diferencia principal cuando se disecan colgajos perforantes necesario adelgazar el colgajo AEIP para optimizar el contorno
es la disección intramuscular de los pedículos perforantes. final. Con esa finalidad, la técnica de adelgazamiento se debe
Una vez identificados los pedículos se abre verticalmente el basar en el conocimiento de los territorios vasculares perforan-
margen del recto anterior. Los pedículos se disecan hasta su tes para evitar el compromiso vascular. Se debe tener cuidado
profundidad y se ligan las ramas musculares procedentes del particular cuando se adelgazan colgajos más grandes, puesto
pedículo principal. Si es necesario más de un pedículo perfo- que el curso de los vasos pequeños es con frecuencia imprede-
rante se debe seccionar el pequeño segmento de músculo entre cible y esos vasos pueden ser lesionados durante el proceso de
los pedículos. Se evitará la lesión de los nervios de los mús- adelgazamiento. Tiene importancia crítica evitar tal lesión; por
culos que cruzan en sentido transversal. La disección continúa tanto, nosotros preferimos no adelgazar colgajos muy grandes
hasta la arteria epigástrica inferior profunda y el pedículo se en el contexto primario y realizar procedimientos de adelga-
liga tan pronto como se consigue una longitud suficiente. El zamiento en el contexto primario para colgajos pequeños y
cierre del sitio donante se realiza con técnica estándar. El cie- medianos sólo en los sitios donde observamos resultados más
rre se suele obtener con suturas no absorbibles en forma de predecibles.
ocho interrumpidas, reforzadas con una sutura continua.
Se utiliza una malla embutida si no se puede obtener un Reinervación sensorial del colgajo
cierre por completo seguro. El refuerzo con malla suele estar
Aunque se puede producir alguna recuperación sensorial
indicado después del colgajo MRAT bipediculado. Para ese fin
espontánea sin coaptación de una rama sensorial del nervio del
se disecan y marcan cinco regiones localizadas cerca de estruc-
colgajo, el cuarto nervio intercostal responsable de sensibilidad
turas óseas: la sínfisis púbica en la parte inferior, las espinas
erógena se puede anastomosar a las ramas nerviosas sensoriales
ilíacas anterosuperiores en los lados y los cartílagos costales
del colgajo.
inferiores en la porción superior. Se hacen dos incisiones lon-
gitudinales separadas 3-5 cm en la vaina anterior del músculo
recto por encima del ombligo. Esa tira de fascia se deja sobre Transferencia muscular funcional
el músculo, que es por completo desprendido y elevado con el Debido a su inervación motora segmentaria dependiente de
colgajo abdominal inferior después de la sección transversal a múltiples nervios y a su excursión corta, el uso del colgajo de
nivel de la línea arqueada. En condiciones normales nosotros recto como músculo funcional no tiene indicaciones claras en
no realizamos incisiones laterales de relajación con el fin de la práctica clínica.
evitar la interrupción de los vasos dirigidos a la fascia medial.
El defecto fascial anterior es aproximado después con una Colgajo MRAT con conservación muscular
sutura no absorbible continua. Si se trata de un colgajo MRAT
monopediculado se pliega verticalmente la fascia del recto Este colgajo se puede definir como un colgajo con conserva-
anterior opuesto hasta el tamaño del defecto contralateral para ción máxima de las porciones lateral y medial del músculo
reposición del ombligo. Se aplica una malla sobre la mayor recto restante. Se podría suponer que la obtención de mús-
parte de la pared abdominal y se fija bajo tensión con suturas culo dividido conduce a menos volumen del pliegue del
no absorbibles interrumpidas a las cinco estructuras óseas. Una músculo sobre sí mismo y puede contribuir a menos obs-
vez anclada la malla en su posición, es aproximada de forma trucción potencial del flujo venoso. Además, el uso de col-
circunferencial a la fascia oblicua externa con suturas continuas. gajos abdominales que minimizan la cantidad recogida de
El ombligo se fija del modo convencional y el área donante se músculo recto abdominal y vaina del recto anterior puede
cierra por capas. Se emplea de forma sistemática el drenaje por conducir a mejoría de la resistencia y el contorno del abdo-
succión. men. También es posible dividir el músculo entre los vasos
mediales y laterales para reconstrucción de dos defectos sepa-
rados o para creación de un mecanismo de tipo valvular. Sin
Modificación y manipulación del colgajo embargo, el músculo conservado debe retener la vasculariza-
ción y la inervación. Con esa finalidad, después de exponer
la superficie anterior del músculo es importante detectar el
Retraso del colgajo
curso de la AEIP o la AESP mediante análisis Doppler con el
Se ha sugerido un retraso quirúrgico para aumentar la fiabili- fin de conservar la vascularización. Los segmentos musculares
218 dad del colgajo en pacientes de alto riesgo como una alterna- no inervados y poco vascularizados carecen de capacidad de
Colgajo de recto 19
contraerse y acaban por atrofiarse. A la inversa, los segmentos cartílagos son nutridos por arterias costomarginales y muscu-
musculares inervados se contraen con la estimulación y con- lofrénicas, ramas de la arteria epigástrica superior profunda.
servan la anchura y el volumen del músculo. Se hace una incisión paramediana grande para exponer el
La inervación y el suministro sanguíneo del músculo recto músculo recto. Se usa un abordaje estándar para elevación
restante proceden de los nervios y los vasos intercostales del músculo recto sustentado en la AEIP. Los márgenes de
con base lateral. De modo habitual esos pedículos menores la vaina del recto alrededor de las costillas se inciden hasta
entran en la superficie profunda del músculo lateral o el seg- el periostio y el pericondrio. Las costillas se cortan con una
mento central en relación con los nervios intercostales VII- sierra digital o un bisturí. Se debe tener cuidado para evitar
XII. Así pues, durante la disección del colgajo se conserva el la lesión pleural. La técnica se emplea sobre todo en recons-
margen lateral del músculo junto con su inervación. Junto trucciones tridimensionales de la cara.
con la localización previa de la AEIP o la AESP a través del
Doppler, también es posible conservar la porción medial del Colgajo «supercargado» (base superior
músculo. El resto de la técnica de elevación del colgajo no
o inferior, arterias o venas)
cambia. Además de esos detalles técnicos y el examen Dop-
pler, se debe tener cuidado durante los procedimientos con Las variaciones del colgajo convencional sustentadas en los
conservación de músculo, ya que la técnica se asocia a riesgo vasos epigástricos profundos superiores o inferiores se usan
aumentado de lesión del pedículo vascular y denervación con frecuencia para la reconstrucción. Los vasos EIP propor-
muscular. cionan el suministro sanguíneo dominante y la perfusión
del colgajo es menos fiable en las zonas más alejadas del
Colgajos pediculados sustentados en la AEIP pedículo. En ocasiones es necesario incluir tejido del colgajo
situado más allá de las zonas bien perfundidas para conse-
En el colgajo con base inferior el músculo recto superior se guir resultados óptimos sin complicaciones. Esa situación se
suele dividir en el margen costal. En función de su pedículo observa con frecuencia en pacientes delgados con cantidad
inferior, el arco de rotación del colgajo pediculado inferior tiene limitada de tejido abdominal o que tienen una cicatriz en la
lugar a nivel del pubis y el músculo recto alcanzará la ingle, línea media del abdomen, en los que la perfusión se limita
el periné y el tronco inferior. Esa rotación se puede extender al hemicolgajo ipsolateral. En esos casos la proporción de
mediante división de las fibras del músculo recto en el pubis un segundo pedículo vascular a través de «técnicas cargadas»
y la movilización de la arteria epigástrica inferior al nivel del puede mejorar el suministro sanguíneo para un volumen adi-
ligamento inguinal. cional de tejido incluido en el colgajo.
En el procedimiento «supercargado» los vasos EIP, los epi-
Obtención del islote cutáneo superior gástricos superficiales o los ilíacos circunflejos superficiales
transversal y la porción submamaria del colgajo pueden ser anastomosados con vasos receptores en la axila. En
los colgajos «turbocargados», «recargados» y «parásitos» se anas-
De modo habitual, la pared abdominal central entera recibe
tomosan juntos ambos vasos epigástricos inferiores profundos
contribuciones vasculares de las parejas de músculos rectos. Así
para formar un asa. En teoría, el empleo de técnicas microvas-
pues son posibles múltiples opciones de diseños cutáneos para
culares para transferencia tisular en colgajos pediculados puede
un colgajo musculocutáneo de recto. El islote cutáneo superior
ofrecer mayor perfusión del colgajo y disminuir la morbididad
transversal o la porción submamaria del colgajo están locali-
del sitio donante. Sin embargo se necesita estudio adicional de
zados de forma típica en las regiones epigástrica y subcostal.
grupos más grandes de pacientes para verificar esa tendencia.
La dimensión del territorio cutáneo está determinada por la
capacidad para conseguir el cierre directo del sitio donante.
Aunque el islote cutáneo se puede extender a través de la pared Transferencia microvascular libre
abdominal, la vascularización del colgajo es impredecible del colgajo del recto sustentado
entre las líneas clavicular media y axilar anterior, sobre todo en en la arteria epigástrica superior profunda
el lado contralateral del abdomen. El colgajo se puede basar
en el pedículo inferior o superior y la disección es similar a la Es posible transferir el colgajo como un colgajo libre sustentado
del colgajo MRAT convencional. En el colgajo de base inferior en la AESP. El procedimiento es similar al de una disección de
el músculo superior es dividido en los márgenes costales y la colgajo de base superior convencional. Es importante liberar la
AESP se divide en el límite superior del islote cutáneo, en la inserción del músculo recto en la unión xifoidea e identificar
superficie medial profunda del músculo recto. En el colgajo de los vasos ESP profundos al margen costal en el borde medial
base superior, el músculo recto inferior se puede dividir en el de la vaina posterior del recto. Con el fin de aumentar la lon-
gitud del pedículo superior es necesario realizar una disección
pubis si se necesita una cantidad grande de tejido muscular. En

otro caso el músculo recto puede ser dividido cerca del límite más proximal y en algunas situaciones resulta necesaria la divi-
inferior del islote cutáneo como un colgajo MRAT inferior con- sión del cartílago costal para una mejor disección de los vasos
vencional. mamarios internos.
División del colgajo entre los perforantes Extensión del pedículo del colgajo
laterales y mediales con base superior
Algunos autores han descrito la división del músculo entre los Se puede seccionar el origen del músculo y es posible eliminar
vasos mediales y laterales para reconstrucción de dos defectos las costillas séptima y octava para extender la longitud del pedí-
separados o para creación de un mecanismo de tipo valvular culo con base superior.
(reconstrucción de la vagina o del cuello vesical).
Extensión del pedículo del colgajo
Colgajo de recto con costilla vascularizada con base inferior
El colgajo MRA se puede combinar con los cartílagos costales En el colgajo con base inferior es posible aumentar la longi-
vascularizados séptimo, octavo, noveno y/o décimo. Esos tud del pedículo a través de una disección amplia cerca de la 219
región inguinal. Después de la disección completa del colgajo Uso del colgajo
se dividen las fibras de origen del músculo desde el pubis. Los
vasos EIP se movilizan hasta el nivel del ligamento inguinal en
la región de la ingle. Pediculado
Indicaciones
Método de rotación e inserción de un colgajo Base superior
con base superior o inferior
• Cobertura: tórax anterior y lateral, abdomen y tronco
En función de la localización del defecto, el colgajo de recto posterior
abdominal tiene dos arcos de rotación. En los colgajos con • Componentes: muscular, musculocutáneo o cutáneo
base superior la arteria epigástrica superior representa el
punto crítico de rotación, que suele ocurrir en el margen Base inferior
costal, y el colgajo alcanza normalmente la parte anterior • Cobertura: periné, vagina, ingle y extremidad inferior
del tórax. En los colgajos de base inferior la arteria epigás-
• Reconstrucción: mama, periné, ingle y extremidad inferior
trica inferior representa el punto de rotación, que suele ocu-
• Componentes: muscular, musculocutáneo o cutáneo
rrir en el pubis, y en condiciones normales el colgajo puede
alcanzar la región inferior del tronco y el periné. Mediante
liberación del músculo recto respecto a sus inserciones óseas Colgajo libre
(pubis y cartílagos costales) es posible extender el arco de Indicaciones
rotación.
• Cobertura: cabeza y cuello, extremidades superiores e
inferiores
Cierre y cuidado del sitio donante • Componentes: muscular, musculocutáneo o cutáneo
• Músculo funcional: cabeza y cuello y extremidades
El cierre del sitio donante se realiza como en la técnica
estándar. El cierre se suele obtener con suturas no absorbi- Variaciones del colgajo
bles en forma de ocho interrumpidas, reforzadas con una
sutura continua. Se utiliza una malla embutida cuando no • Musculocutáneo: diseño con islote cutáneo superior
es posible obtener un cierre por completo seguro. De forma transversal, diseño con islote cutáneo inferior transversal,
habitual el refuerzo con malla está indicado para el colgajo diseño con islote cutáneo superior vertical
MRAT bipediculado. Con ese fin se disecan y marcan cinco • Cutáneo (colgajo perforante): diseño con islote cutáneo
regiones localizadas cerca de estructuras óseas: sínfisis púbica inferior transverso, diseño con islote cutáneo inferior
en la parte inferior, espinas ilíacas anterosuperiores en los vertical
lados y cartílagos costales inferiores en la parte superior. Se
hacen dos incisiones longitudinales separadas 3-5 cm en la Indicaciones típicas para el uso de este colgajo
vaina anterior del músculo recto por encima del ombligo.
En condiciones normales nosotros no realizamos incisiones Colgajo pediculado
de liberación laterales para evitar la interrupción vascular Una de las indicaciones principales del colgajo MRA miocutá-
de la fascia medial. En un colgajo MRAT monopediculado neo pediculado con base superior es la reconstrucción mama-
se pliega verticalmente la fascia del recto anterior opuesto ria. La localización del área donante y la gran cantidad de tejido
hasta el tamaño del defecto contralateral para reposición del blando proporcionado son las ventajas principales de esa clase
ombligo. Se aplica una malla sobre la mayor parte de la pared de reconstrucción.
abdominal y se fija bajo tensión con suturas no absorbibles El colgajo es transferido al tórax a través de un túnel subcu-
interrumpidas a las cinco estructuras óseas. Después de anclar táneo en el surco inframamario. Se reseca el exceso de tejido
la malla en posición, se aproxima de forma circunferencial a blando y el colgajo se puede moldear con puntos de nylon. Si
la fascia oblicua externa con suturas continuas. es necesario se realiza desepitelialización.
Colgajo libre
Consejos técnicos para optimizar
Los colgajos libres MRAT o AEIP se usan con frecuencia para
los resultados y evitar complicaciones reconstrucción mamaria. La anastomosis vascular se suele reali-
zar con vasos mamarios internos o toracodorsales. Como alter-
• Cuando se cierra el área donante, la colocación de suturas nativas se pueden usar perforantes mamarios internos, vasos
de forma que unan el colgajo cutáneo socavado con la torácicos laterales y vasos toracoacromiales. Esos colgajos suelen
aponeurosis del recto reduce el «espacio muerto», lo que proporcionar una inserción más fácil en comparación con los
disminuye la incidencia de hematomas o serosas. de base superior, puesto que la única limitación para su posi-
• La plegadura extra de la aponeurosis del músculo recto cionamiento radica en sus pedículos vasculares. El moldeado se
proporciona mejor contorno corporal al paciente. realiza de una forma similar a los colgajos de base superior.
• Durante el cierre de la vaina del recto anterior se pueden Las deformidades de tejidos blandos se pueden reconstruir
ver con claridad las aponeurosis oblicuas interna y también con colgajos MRA miocutáneos libres. La piel sobre el
externa como dos capas separadas, en particular debajo músculo recto suele ser gruesa, lo que convierte a este colgajo
de la línea arqueada. La capa oblicua interna es muchas en útil para las deformidades del contorno. La posibilidad de
veces retraída y pasada por alto durante el proceso de diferentes diseños del islote cutáneo de este colgajo lo hace
cierre. Es imprescindible que el cirujano incluya ambas adecuado para reconstrucciones tridimensionales, puesto que
capas durante el cierre de la vaina del recto anterior puede ser plegado sobre sí mismo. Esa característica es específi-
220 debajo de la línea arqueada. camente útil en los defectos faciales complejos.
Colgajo de recto 19
En las reconstrucciones del miembro inferior, el segmento Reconstrucción mamaria
muscular del colgajo MRA es útil para obliteración de espacios
Es posible dar forma al colgajo con suturas y resecciones, lo
muertos del hueso expuesto, mientras que su segmento cutáneo
que proporciona un ajuste excelente de la nueva mama. De
puede cubrir un defecto de los tejidos blandos.
modo habitual, la mama reconstruida tiene mejor forma que la
opuesta, por lo que es necesaria una pexis o reducción mamaria
Indicaciones atípicas para el uso de este colgajo para proporcionar simetría.
Colgajo pediculado En las reconstrucciones de mama, los colgajos pediculados
pueden causar pérdida de definición de surco mamario recons-
Debido a su arco de rotación amplio y a la posibilidad de trans- truido, debido a paso del pedículo muscular a través de la ruta
ferencia pediculada en dirección proximal y caudal, los defec- subcutánea. Los colgajos microquirúrgicos consiguen mejor defi-
tos del tronco superior, como las dehiscencias de toracotomía nición del surco mamario.
o las resecciones torácicas grandes, pueden ser tratados con un
colgajo pediculado de base superior sustentado en su pedículo Sitio donante
proximal.
Cuando se utiliza un diseño transversal del islote cutáneo en muje-
Los colgajos MRA de base inferior tienen un arco de rotación
res con laxitud abdominal se espera una mejoría del contorno del
distal favorable para reconstrucciones de las regiones inguinal,
abdomen, puesto que se reseca el exceso de tejido blando.
pélvica y coxal. Es posible transferir tejido peritoneal con el col-
gajo, lo que puede tener utilidad en reconstrucciones vaginales.
Resultados indeseables
Colgajo libre Generales
La combinación de costillas vascularizadas con el colgajo MRA El colgajo MRA es muy seguro en tanto que se respete su anato-
puede ser útil en las reconstrucciones maxilares. mía vascular. Las necrosis pequeñas del colgajo suelen guardar
relación con drenaje venoso insuficiente y están localizadas en
los márgenes del colgajo. Las pérdidas totales están relaciona-
Cuidado postoperatorio
das con problemas técnicos de la anastomosis vascular, más
que con defectos de la disección del colgajo.
General La presencia de pequeños nódulos duros en el tejido subcu-
táneo del colgajo está relacionada con necrosis grasa. Son más
Cuando la piel del abdomen inferior se incluye con el col-
comunes en las reconstrucciones mamarias con colgajos pedi-
gajo, como en las reconstrucciones mamarias, la posición del
culados de base superior.
paciente en postura semisentada reduce la tensión cutánea del
área donante. Se deben evitar los esfuerzos excesivos durante Sitio donante
por lo menos 1 mes, principalmente los que aumentan la pre-
Las áreas pequeñas de necrosis del colgajo abdominal y la cica-
sión abdominal como levantar o transportar peso. El drenaje se
trización umbilical deficiente ocurren rara vez, y están relaciona-
mantiene colocado durante alrededor de 3 días y la hospitaliza-
das probablemente con socavado extenso o disección agresiva.
ción suele durar unos 5 días.
Suelen ser tratadas con desbridamiento local menor y vendajes.
Los seromas en las áreas socavadas son raros debido al uso
Sitio receptor de drenajes de succión. Sin embargo, si ocurren pueden ser tra-
En las reconstrucciones mamarias se recomienda el uso de un tados mediante aspiración con aguja o drenaje quirúrgico.
sujetador quirúrgico durante alrededor de 1 mes para evitar
tensión excesiva sobre el pedículo vascular y proporcionar una Resultados a largo plazo
forma adecuada al colgajo.
En las reconstrucciones de la extremidad inferior, el paciente Generales
debe mantener el miembro elevado durante 1 semana y des- El colgajo MRA tiene a veces peso excesivo. A largo plazo puede
pués de ese período se aconseja mantener la elevación durante existir un grado variable de ptosis que quizás necesite reposi-
el descanso. ción del colgajo.
Cuando el colgajo MRA se emplea para restauración del con-
Sitio donante torno, se debe tener en cuenta que el segmento muscular del col-
gajo se atrofiará en alrededor del 20-30% debido a denervación.
En las reconstrucciones mamarias o faciales se anima al
paciente para que ambule el primer día del postoperatorio. Se Reconstrucción mamaria
recomienda una faja abdominal durante 1 mes. En las recons- A veces son necesarias operaciones para remodelación o repo-
trucciones de la extremidad inferior, el paciente puede caminar sición del colgajo, con o sin reducción o pexis de la mama
distancias cortas después de 7 días. opuesta. El colgajo tiende a crecer en proporción con el
aumento de peso de la paciente, pero en general existe menos
Resultados tendencia a la ptosis que en la mama normal.
La radioterapia postoperatoria puede reducir el tamaño de
la mama reconstruida; por tanto, se recomienda concluir el tra-
Resultados esperados tamiento antes de los procedimientos destinados a conseguir la
simetría.
Generales Aproximadamente la mitad de las pacientes sometidas a
El colgajo MRA tiene una anatomía constante y fiable. Los pro- reconstrucción mamaria mediante colgajo miocutáneo consi-
blemas más frecuentes guardan relación con necrosis parcial de guen alguna recuperación espontánea de la sensibilidad. Esa
los colgajos pediculados de base superior, o con defectos del recuperación aumenta si se diseca la forma perforante del col-
cierre de la pared abdominal, en especial cuando se incluyen gajo, y todavía más si se realiza reinervación sensorial mediante
grandes cantidades de músculo con el colgajo. anastomosis nerviosa microquirúrgica. 221
Sitio donante tenido, y proporción de los 30° primeros de flexión cuando se

Las hernias o los abombamientos no son infrecuentes. El cie- pasa desde la posición supina a la sentada. Cabe esperar quejas
rre cuidadoso de las capas aponeuróticas pueden disminuir relacionadas con esas dos funciones y originadas por colgajos
esos problemas. Se debe usar refuerzo con malla no absorbible que utilizan el músculo, sobre todo en pacientes que realizan
siempre que exista tensión sobre las suturas. actividad física intensa. La utilización de colgajos perforan-
El MRA y su margen aponeurótico poseen dos funciones tes con conservación de los músculos y de la inervación local
principales: tensión de la pared abdominal sosteniendo su con- parece reducir esas molestias.
Ejemplos de casos
Caso 1
Paciente diagnosticada de cáncer de mama y sometida a mas- cos inferiores. En la vigilancia a largo plazo la paciente conti-
tectomía con conservación del pezón. Se hizo reconstrucción nuaba libre de cáncer y mantenía un contorno razonable de
con un colgajo MRAT libre sustentado en los vasos epigástri- la mama (fig. 19.5).
Figura 19.5 A. Defecto después de una mastectomía izquierda. B. Colgajo MRAT libre disecado con base en el pedículo epigástrico inferior
profundo. C. Resultado a largo plazo.
222
Colgajo de recto 19
Caso 2
Lesión por aplastamiento de la superficie de soporte de peso e injerto cutáneo de grosor parcial. En la vigilancia a largo
del talón. El hueso calcáneo estaba cubierto sólo por piel y plazo el paciente caminaba sin dificultad y conservaba un
era necesaria una cobertura más duradera. La reconstrucción talón bien cicatrizado (fig. 19.6).
del defecto se hizo con un colgajo libre de músculo recto
Figura 19.6 A. Defecto del área de soporte de peso calcánea

después de lesión por aplastamiento. B. Reconstrucción con
un colgajo libre de músculo recto e injerto de piel de grosor
parcial. C. Resultado a largo plazo.
Conclusión
Los colgajos de músculo recto abdominal tienen una posición el diseño del colgajo con el objetivo de reducir esas secuelas.
privilegiada, especialmente en pacientes multíparas. A pesar de Hasta la fecha, la utilización del colgajo AEIP ha demostrado
todo, las secuelas potenciales en el sitio donante son motivo una forma más adecuada para transferencia de piel desde la
de alguna preocupación. Se han propuesto varios cambios en región abdominal.
Allen RJ, Treece P. Deep inferior epigastric Codner MA, Bostwick J 3rd, Nahai F, Bried flap breast reconstruction. Plast
perforator flap for breast reconstruction. JT, Eaves FF. TRAM flap vascular delay Reconstr Surg 1992; 89(6): 1045–
Ann Plast Surg 1994; 32(1): 32–38. for high-risk breast reconstruction. 1051: discussion 1052–1053.
Blondeel N, Vanderstraeten GG, Monstrey Plast Reconstr Surg 1995; 96(7): Mathes SJ, Nahai F. General principles.
SJ et al. The donor site morbidity of 1615–1622. In: Mathes SJ, Nahai F(eds)
free DIEP flaps and free TRAM flaps Hartrampf CR, Scheflan M, Black PW. Reconstructive surgery: principles,
for breast reconstruction. Br J Plast Breast reconstruction with a transverse anatomy and technique. Churchill
Surg 1997; 50(5): 322–330. abdominal island flap. Plast Reconstr Livingstone, New York, 1997:
Blondeel PN, Arnstein M, Verstraete Surg 1982; 69(2): 216–225. 3–161.
K et al. Venous congestion and Koshima I, Soeda S. Inferior epigastric Munhoz AM, Ishida LH. Sturtz GP
blood flow in free transverse rectus artery skin flaps without rectus et al. Importance of lateral row
abdominis myocutaneous and deep abdominis muscle. Br J Plast Surg perforator vessels in deep inferior
inferior epigastric perforator flaps. 1989; 42(6): 645–648. epigastric perforator flap harvesting.
Plast Reconstr Surg 2000; 106(6): Koshima I, Moriguchi T, Soeda S, Tanaka Plast Reconstr Surg 2004; 113(2):
1295–1299. H, Umeda N. Free thin paraumbilical 517–524.
Boyd JB, Taylor GI, Corlett R. The vascular perforator-based flaps. Ann Plast Surg Taylor GI, Corlett RJ, Boyd JB. The versatile
territories of the superior epigastric 1992; 29(1): 12–17. deep inferior epigastric(inferior rectus
and the deep inferior epigastric Kroll SS, Marchi M. Comparison abdominis) flap. Br J Plast Surg 1984;
systems. Plast Reconstr Surg 1984; of strategies for preventing 37(3): 330–350.
73(1): 1–16. abdominal-wall weakness after TRAM 223
P art e C
Abdomen
Capítulo 20
Colgajo de yeyuno
Hung-Chi Chen, Stefano Spanio di Spilimbergo, Karen F. Kim Evans y Samir Mardini
Introducción del yeyuno se reconoce con facilidad en el ligamento de Treitz.

El yeyuno y el íleon están conectados a la pared abdominal
posterior por el mesenterio y se encuentran distribuidos en una
El primer caso de colgajo yeyunal se publicó en Alemania en serie de asas.
1904. Wiilstein usó el yeyuno como colgajo pediculado para
reconstruir el esófago torácico. El colgajo estaba nutrido a través
de las arcadas vasculares tercera o cuarta. Tres años más tarde
Mesenterio
Roux comunicó en Francia una reconstrucción por fases con El mesenterio tiene forma de abanico y consiste en dos capas
éxito del esófago utilizando el yeyuno. En 1944, Yudin descri- de peritoneo que contienen yeyuno e íleon, vasos sanguíneos,
bió el uso del yeyuno pediculado para reconstrucción esofágica nervios, ganglios linfáticos y grasa (fig. 20.2; v. fig. 20.1). El
en un total de 80 pacientes. La complicación más común fue la mesenterio está conectado en la parte superior a la pared abdo-
necrosis de la porción proximal del colgajo. Como resultado, minal posterior a lo largo de una línea oblicua que corre desde
los colgajos yeyunales pediculados se restringieron en general el lado izquierdo del cuerpo de la segunda vértebra lumbar
a defectos esofágicos por debajo de la vena pulmonar inferior hasta la articulación sacroilíaca derecha. Esa línea de inserción
o usados con cuidado por fases para minimizar las complica- se conoce como raíz mesentérica. La longitud media del mesen-
ciones. terio es de 20 cm, más larga en el centro que en los extremos
Longmite modificó en 1946 la técnica pediculada de proximal y distal.
Roux mediante adición de una anastomosis, sin empleo del
microscopio, entre los vasos yeyunales superiores y los vasos Yeyuno
mamarios internos, en esencia con aumento del flujo arterial y
El yeyuno mide aproximadamente 4 cm de diámetro externo
«supercarga» del colgajo.
y 2,5 cm de diámetro interno. La pared intestinal yeyunal
De forma interesante, el colgajo libre yeyunal fue la primera
es una unidad anatómica importante, distinguible del estó-
transferencia de tejido libre con éxito en humanos. Sin usar el
mago proximal y el duodeno y el íleon distal. La pared yeyu-
microscopio, Seidenberg trasplantó un asa del yeyuno hasta
nal contiene pliegues circulares que se extienden en la luz,
el cuello en un paciente sometido a faringoesofagectomía
perpendiculares al eje largo. A diferencia de los pliegues gás-
por cáncer recurrente y publicó el caso en Annals of Surgery en
tricos que desaparecen con la distensión, esos pliegues circu-
1959. Aunque el paciente falleció el octavo día del postopera-
lares son fijos. Disminuyen en número y tamaño conforme
torio después de un accidente cerebrovascular, la anastomosis
se avanza en sentido distal hacia el íleon, y funcionan para
vascular se mostró permeable en la autopsia. Un par de años
retrasar el paso del alimento y aumentar el área superficial
más tarde, Roberts y Douglas comunicaron otro caso de trans-
destinada a la absorción. En la parte proximal los pliegues
ferencia yeyunal libre con éxito para sustituir el esófago cervical
circulares son más gruesos y numerosos, la capa muscular es
en un paciente que vivió lo suficiente para beneficiarse de los
más gruesa y la vascularización de la pared yeyunal es más
resultados de la reconstrucción.
abundante. En el íleon distal faltan los pliegues circulares y
El yeyuno tiene muchas ventajas anatómicas para muchos
la capa muscular circular es más fina. Además el diámetro del
tipos de reconstrucciones. Tiene forma de tubo, está lubricado
íleon es más pequeño (diámetro externo 3,5 cm, diámetro
y posee actividad peristáltica; cuenta con un suministro sanguí-
interno 2 cm) y el grosor de la pared es considerablemente
neo fiable y su obtención es simple y rápida. El colgajo yeyunal
menor (fig. 20.3).
ha obtenido éxito comprobado en la reconstrucción de varios
Las paredes intestinales están compuestas de:
tipos de defectos complejos, entre ellos los del esófago y la
vagina. • Capa serosa formada por peritoneo visceral y tejido
conectivo subseroso
• Muscular externa, consistente en una capa longitudinal
Anatomía de la región exterior fina y una capa circular interior más gruesa
• Capa submucosa consistente en nervios, vasos sanguíneos
Intestino delgado y linfáticos en tejido conectivo suelto
• Membrana mucosa que tapiza el yeyuno y está presente
El intestino delgado se extiende desde el píloro hasta la válvula
también en los pliegues circulares; contiene las vellosidades
ileocecal. Se compone de 3-7 m de duodeno, yeyuno e íleon
intestinales, más concentradas y más largas en el yeyuno
(fig. 20.1). Después de los 25 cm primeros de duodeno, el
proximal
intestino restante se divide entre el yeyuno y el íleon; los dos
quintos proximales corresponden al yeyuno y los tres quin- Las funciones fisiológicas del yeyuno comprenden trans-
tos distales al íleon. Puesto que el duodeno es una estructura porte del quimo, digestión, absorción de nutrientes y pro-
retroperitoneal y el yeyuno es intraperitoneal, el comienzo ducción de enzimas y hormonas derivadas del intestino. La

Figura 20.1 A. El intestino delgado se extiende desde el píloro hasta la válvula ileocecal. Está compuesto de 3-7 m de duodeno, yeyuno e íleon,
visibles al elevar el epiplón mayor. Después de los primeros 25 cm de duodeno, el intestino restante se divide entre el yeyuno y el íleon; las dos quintas
partes proximales son el yeyuno y las tres quintas partes distales son el íleon. B. Puesto que el duodeno es una estructura retroperitoneal y el yeyuno
es intraperitoneal, el comienzo del yeyuno se reconoce con facilidad en el ligamento de Treitz, que está marcado en el dibujo como pliegue duodenal
226
inferior. (Reproducido de Netter Anatomy Illustration Collection. © Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)
Colgajo de yeyuno 20
Figura 20.2 Arterias del intestino delgado. La arteria mesentérica superior nace de la aorta abdominal y da lugar a las arterias yeyunales e ileales. Las
arterias yeyunales nacen del lado izquierdo de la mesentérica superior y suelen ser entre 12 y 15. Las ramas yeyunales discurren por el mesenterio hacia
el yeyuno. Las asas anastomóticas (arcadas) se originan desde las arterias yeyunales y dan lugar a los vasos rectos o ramas terminales que irrigan al
yeyuno. (Reproducido de Netter Anatomy Illustration Collection. © Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)
motilidad del yeyuno incluye dos tipos básicos de movimiento Suministro sanguíneo del yeyuno
automático: contracción segmentaria circunferencial y peristal-

La arteria mesentérica superior procede de la superficie anterior
tismo. Después del trasplante, sin embargo, el segmento yeyu-
de la aorta abdominal, aproximadamente 1 cm inferior el tronco
nal tiene una motilidad más variada que conduce a propulsión
celíaco, e irriga el intestino delgado completo y la mitad del intes-
anterógrada, retrógrada y peristáltica.
tino grueso (v. fig. 20.2). Cursa en el mesenterio hacia la fosa ilíaca
El significado clínico de la anatomía yeyunal radica en la
donde forma anastomosis con la arteria ileocólica, una de sus pro-
adecuación del yeyuno para formación de un colgajo, debido
pias ramas. Desde el lado derecho de la arteria mesentérica supe-
a que tiene su propia serie de territorios vasculares indepen-
rior nacen en orden descendente las arterias cólica media, cólica
dientes.
derecha e ileocólica. Las arterias yeyunales e ileales nacen del lado
izquierdo de la mesentérica superior. En general las arterias yeyu-
Anatomía arterial de la región (v. fig. 20.2) nales son más largas y menos numerosas que las ileales. (V. más
Todo el suministro sanguíneo del intestino delgado y del adelante, «Anatomía del colgajo: suministro arterial del colgajo».)
intestino grueso procede de las arterias mesentéricas superior
e inferior, que son ambas ramas directas de la aorta abdomi-
nal por debajo de la arteria celíaca. Todas las arterias y las
venas corren dentro del mesenterio, junto con los vasos linfá- Las venas que drenan el yeyuno y el íleon acompañan a ramas
ticos y los nervios. arteriales del mismo nombre y desaguan en la vena mesentérica 227
Figura 20.3 Estructura transversal del yeyuno (A) y el íleon (B). La pared yeyunal tiene muchos pliegues circulares en comparación con el íleon. Esos
pliegues retrasan el paso de los alimentos y aumentan el área superficial de absorción. En la porción proximal los pliegues circulares son más gruesos
y numerosos, la capa muscular es más gruesa y la vascularización de la pared yeyunal es mayor. En el íleon distal faltan los pliegues circulares y el
músculo circular es más fino. (Reproducido de Netter Anatomy Illustration Collection. © Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)
superior. Suelen existir dos venas concomitantes por cada arte- El plexo nervioso intrínseco está formado por el plexo mienté-
ria mesentérica. Las paredes de las venas dentro del recorrido rico de Auerbach, entre las capas musculares y el plexo submu-
mesentérico son finas y frágiles (fig. 20.4). coso de Meissner. Las fibras del plexo de Auerbach inervan la
muscular externa, mientras que el plexo de Meissner inerva
Nervios de la región la muscular mucosa. Los arcos reflejos, con participación de
estímulos aferentes procedentes de la superficie mucosa y acti-
La inervación del yeyuno es tanto extrínseca como intrínseca. vidad motora eferente dentro del plexo mientérico, parecen
La inervación extrínseca es autonómica, procedente de las ser responsables de los movimientos autónomos del yeyuno
ramas parasimpáticas preganglionares y simpáticas posgan- cuando está aislado de su inervación extrínseca. Tales movi-
glionares del plexo celíaco. Esos nervios entran en el yeyuno a mientos, sin embargo, no disminuyen de forma significativa
228 través del mesenterio junto con las ramas de los vasos grandes. con la miotomía completa.
Figura 20.4 Venas del intestino delgado.
Las venas yeyunales acompañan a l
as arterias en el mesenterio. Acaban
drenando en la vena cólica media y en la
vena mesentérica superior. (Reproducido
de Netter Anatomy Illustration Collec-
tion. © Elsevier Inc. Reservados todos los
derechos.)
Anatomía del colgajo nistro sanguíneo directo y final del yeyuno. Los vasos rectos
son vasos terminales que miden aproximadamente 4-6 cm
(v. figs. 20.2 y 20.5). Uno o dos vasos rectos irrigan un área
Suministro arterial del colgajo (v. fig. 20.2) distinta del yeyuno (aproximadamente 1 cm por unidad de
Como ya se ha dicho, el yeyuno tiene su propia serie de terri- vaso recto), por lo que el suministro sanguíneo del yeyuno
torios vasculares independientes, correspondientes a asas. Esas se describe como segmentario. Esos vasos pequeños rodean
asas o segmentos que miden hasta 25 cm de longitud suelen el intestino y después recorren circunferencialmente sólo la
estar irrigados por un solo pedículo arteriovenoso y conservan mitad de la pared intestinal, entre el músculo y la mucosa,
al menos alguna motilidad cefalocaudal autónoma. para formar un plexo submucoso denso. La última parte vas-
cularizada, aunque en forma adecuada, de la pared intestinal
Arteria yeyunal se encuentra a lo largo del borde antimesentérico, a 180° de la
inserción mesentérica.
Dependiendo de la longitud del colgajo de yeyuno a trans-
Diámetro: 2 mm (límites 1,5-2,5 mm) ferir, los arcos vasculares recogidos deben ser cuidadosamente
La longitud total del pedículo varía entre 15 y 20 cm, con- disecados hacia la rama yeyunal principal procedente de la
siderando el curso de los vasos dentro del mesenterio. La lon- arteria mesentérica superior.
gitud global del pedículo puede ser decepcionante debido a
que existe una relación obligada entre la posición de los vasos Drenaje venoso del colgajo
mesentéricos principales y la arcada, y por tanto entre la arcada

y el segmento del yeyuno. Primario: las venas yeyunales acompañan a ramas
La red de suministro de sangre al yeyuno está ramificada arteriales del mismo nombre
y altamente organizada, compuesta de múltiples asas vascu- Longitud: 5 cm (límites 4-6 cm)
lares en gradas consecutivas llamadas arcadas. Las arcadas de
Diámetro: 2 mm (límites 3-4 mm)
primer orden corren paralelas unas a otras dentro de las capas
del mesenterio (fig. 20.5; v. fig. 20.2). Esos vasos paralelos se Las venas dentro del mesenterio son finas y frágiles y requie-
dividen en dos ramas, una ascendente y otra descendente, que ren el máximo cuidado durante la disección, en especial cuando
cursan paralelas al intestino. Después se unen con las ramas el mesenterio tiene grasa abundante (v. fig. 20.4).
adyacentes procedentes de las arterias yeyunales más cercanas
para formar una arcada anastomótica. La arcada de segundo Inervación del colgajo
escalón se forma después a partir de la primera asa. Del mismo
modo, los vasos menores procedentes de las arcadas secunda- Sensorial
rias pueden formar arcadas de tercer orden o de cuarto orden. No existe inervación sensorial verdadera de este colgajo. La dis-
A partir de la última arcada (que es la última arcada para- tensión de la pared intestinal causa dolor debido al peritoneo
lela al intestino) nacen los vasos rectos, que forman el sumi- 229
visceral suprayacente que tiene fibras dolorosas propioceptoras.
• El diámetro del yeyuno se aproxima al del esófago.

• Como colgajo libre, el pedículo vascular puede ser largo
(hasta 15-20 cm), con vasos de diámetro externo adecuado
(arteria 1,5-2,5 mm; vena 2-4 mm).
• El yeyuno puede ser considerado relativamente estéril y
relativamente libre de enfermedad intrínseca.
• El yeyuno conserva su mucosa en el seguimiento a largo
plazo. No existe metaplasia/displasia visible en el esófago
residual, como después del procedimiento de elevación
gástrica.
• El mesenterio acompañante se puede emplear para cubrir
estructuras cervicales vitales y puede proporcionar un lecho
adecuado para injerto cutáneo, si es necesario.
• La longitud de yeyuno disponible para trasplante oscila
entre 7 y 25 cm, sustentado en sólo un pedículo.
• Como colgajo pediculado, el yeyuno puede sustituir al
esófago completo; sin embargo, en los pacientes adultos es
necesario supercargar el colgajo.
• Una porción del segmento yeyunal puede ser dividida a
lo largo de su borde antimesentérico, creando un parche
vascularizado, que es adecuado para reconstrucción de
defectos circunferenciales parciales o para proporcionar
tapizado oral.
• Cuando se usa como un colgajo enterrado, la
monitorización se puede realizar mediante exteriorización
de un segmento.
• El colgajo de yeyuno pediculado es ideal para reconstrucción
vaginal debido a que tiene mucosa y es tubular.
Desventajas
• En los modelos experimentales el colgajo yeyunal puede

Figura 20.5 Arcadas vasculares dentro del mesenterio. A. Arcadas de ser más susceptible a los efectos perjudiciales de la
órdenes primario, secundario y terciario. B. Primer plano de las ramas isquemia. Desde un punto de vista clínico, un tiempo
terminales llamadas vasos rectos. de isquemia alrededor de 2 h no ha demostrado efectos
adversos.
• La longitud del pedículo puede ser engañosa debido a que
existe una relación obligada entre la posición de los vasos
Ese arco reflejo no parece conservarse intacto después del tras-
mesentéricos principales y la arcada, y por tanto entre la
plante.
arcada y el segmento del yeyuno.
Motora • Existe una tasa de mortalidad entre el 2,4 y el 5% cuando
se usan colgajos yeyunales para reconstrucción de defectos
Los estímulos aferentes desde la superficie mucosa provocan
esofágicos. Esa tasa es similar a la observada con el empleo
actividad motora eferente dentro del plexo mientérico, que es
de la elevación gástrica y la interposición de colon.
responsable del peristaltismo autonómico. El yeyuno trasplan-
tado muestra episodios de peristaltismo y quiescencia. La onda • Las tasas de formación de fístulas continúan entre el 1,8 y
peristáltica sigue a la distensión luminal del segmento yeyunal. el 30%.
Ese peristaltismo no está coordinado con la motilidad esofágica • El paciente necesitará laparotomía o técnicas asistidas por
distal después de la transferencia al esófago. laparoscopia para acceso al abdomen, que conllevan sus
propios riesgos intrínsecos.
Componentes del colgajo

Preparación preoperatoria
El yeyuno es recogido con su mesenterio, que contiene los
vasos que lo irrigan y los ganglios linfáticos que lo drenan. Se realizan una historia y una exploración física concien-
zudas, incluyendo operaciones intraabdominales previas,
medicaciones que puedan interferir con la coagulación,
Ventajas nutrición y situación pulmonar. No son necesarios estudios
preoperatorios especiales. Si se sospecha enfermedad oclusiva
• La naturaleza tubular del yeyuno y su actividad peristáltica vascular aórtica intraabdominal, se puede hacer un angio-
proporcionan beneficios funcionales cuando el órgano grama, aunque rara vez o nunca es necesario. Se administran
se utiliza para reconstrucción faríngea y esofágica, y preparación intestinal estándar y antibióticos intestinales
minimizan las complicaciones debido al número bajo de perioperatorios. En general, los pacientes obesos tienen un
líneas de sutura. mesenterio más graso, lo que convierte la disección vascular
230 • La obtención del colgajo es rápida y simple. en aún más delicada.
sólo se necesita un parche, el borde antimesentérico del yeyuno
puede ser abierto y usado como una esofagoplastia de parche.
Consideraciones especiales
El yeyuno como conducto
El yeyuno se emplea generalmente como un conducto para
reconstrucción circunferencial de defectos esofágicos, hipofa-
ríngeos y vaginales (fig. 20.7). No existe desigualdad de tamaño
entre el esófago cervical y el yeyuno, por lo que no se requiere
diseño especial del segmento.
Sin embargo, para resección orofaríngea, el yeyuno debe
ser adaptado para emparejarlo con la orofaringe mucho más
grande (fig. 20.8). Las opciones son:
• Adaptar el diámetro de la orofaringe.
• Adaptar la forma del yeyuno por medio de varias
maniobras como apertura del tipo en boca de pez: el borde
antimesentérico del yeyuno se abre lo suficiente para crear
mejor emparejamiento del tamaño. El problema de esta
técnica es la posibilidad de acodamiento.
• Yeyuno con dos cañones: se pliega el yeyuno y se realiza
una yeyunostomía laterolateral utilizando un dispositivo de
grapado gástrico en el borde antimesentérico. Eso se hace
en la parte proximal del colgajo.
Figura 20.6 Hitos anatómicos de la pared abdominal. Para el abordaje
abierto se hace una incisión estándar en la línea media desde la apó- Después de la cirugía radical por cáncer se puede utilizar un
fisis xifoides hasta el tubérculo púbico. En esta ilustración se aprecia la segmento pediculado de yeyuno como una bolsa para recons-
localización aproximada de la raíz del mesenterio (6) y el extremo del truir la vagina: el extremo superior del conducto se cierra y el
duodeno (4), que marca el comienzo del yeyuno en el ligamento de extremo inferior se sutura en el periné al resto de la vejiga.
Treitz. (Reproducido con autorización de Lumley JSP. Surface anatomy,
3rd edn. Churchill Livingstone, 2002.) El yeyuno como parche
El yeyuno se puede usar en forma de parche si existe un defecto
Las contraindicaciones a la cirugía comprenden presencia parcial de la hipofaringe, un defecto mucoso de la cavidad oral,
de ascitis, procesos intestinales crónicos como la enfermedad de después de la esofagoplastia o después de la liberación de una
Crohn y obtención extensa previa de yeyuno. La obtención de col- estenosis focal. Cuando se emplea el yeyuno para reconstruc-
gajos yeyunales se puede hacer más de una vez. ción no circunferencial, como un colgajo de parche, se divide a
lo largo del borde antimesentérico. Ese parche se puede trans-
ferir como colgajo pediculado o libre (fig. 20.9).
Diseño del colgajo
Diferencias en el diseño, si existe alguna,
Hitos anatómicos cuando se confecciona el colgajo en forma
Se utilizan una laparotomía en la línea media estándar o inci-
pediculada o libre
siones asistidas por laparoscopia (fig. 20.6). Dentro del abdo- Como colgajo libre se suelen recoger las asas segunda o tercera,
men, el ligamento de Treitz en el cuadrante superior izquierdo sobre la base de la segunda o la tercera arterias yeyunales. Para
de la cavidad abdominal marca el comienzo del yeyuno. La un colgajo pediculado se recoge la cuarta asa yeyunal, y la
arteria mesentérica superior nace de la superficie anterior cuarta arteria yeyunal funciona como pedículo vascular distal
de la aorta abdominal, aproximadamente 1 cm inferior al para el conducto yeyunal movilizado. La tercera arteria yeyu-
tronco celíaco, y las arterias yeyunales e ileales nacen del lado nal se liga y divide cerca de su origen en la arteria mesentérica
izquierdo de la arteria mesentérica superior. superior para supercarga. El mesenterio del yeyuno se divide
después en el borde seroso entre las arterias yeyunales segunda

Consideraciones generales sobre el diseño y tercera, lo que permite obtener un conducto sin pliegues. De
del colgajo ese modo se enderezan las vueltas sinusoides en el intestino
delgado causadas por un mesenterio naturalmente escorzado.
Dependiendo de la localización de la resección esofágica, el
paciente puede ser evaluado para un colgajo libre o pediculado.
En forma de colgajo libre, el yeyuno se usa en general como tras- Dimensiones del colgajo
plante microquirúrgico de tejido para sustituir cualquier parte
del esófago o la hipofaringe. En forma de colgajo pediculado se En un pedículo vascular se puede transferir cualquier longitud
puede emplear para reconstruir el esófago torácico más distal del yeyuno desde 7 hasta 25 cm. El diámetro de la luz intestinal
(injerto similar a la interposición) o la vagina. El colgajo yeyu- es de 3-5 cm.
nal libre se recoge en las asas segunda o tercera, mientras que
la cuarta asa se suele emplear para el colgajo pediculado. Eso se
debe a la posibilidad de obtener un pedículo más largo desde Marcas del colgajo
el yeyuno distal mediante desplegado de las asas intestinales y
elongación de las arcadas. Para supercarga del colgajo pedicu- Se marcan las incisiones abdominales (v. fig. 20.6). Después de
lado se emplean la tercera o la segunda arterias yeyunales. Si 231
la identificación del segmento de yeyuno se deben marcar los
Figura 20.7 A. Se muestra el colgajo estándar como un conducto yeyunal. B. Conducto yeyunal colocado para reconstrucción cervicoesofágica.
Figura 20.8 Diferentes formas de adaptar el diámetro de la hipofaringe y el yeyuno. A. La hipofaringe se puede modificar para adaptarla al diámetro
del yeyuno.
extremos proximal y distal, de forma que el segmento sea trans- un equipo prepara el sitio receptor del cuello mientras que el
ferido con la misma orientación anatómica isoperistáltica. equipo abdominal recoge el yeyuno.

El paciente es colocado en posición supina. En casos de recons-
trucción esofágica trabajan simultáneamente dos equipos: El paciente recibe anestesia endotraqueal general.
232
Figura 20.9 El yeyuno como parche. El yeyuno se puede usar para

reconstrucción no circunferencial como un colgajo en parche. Es dividido
a lo largo del borde antimesentérico para exponer la mucosa. Este parche
se puede transferir en forma de colgajo pediculado o libre.
electrocauterio desde el margen intestinal hacia el centro para

exponer el pedículo vascular. El mesenterio es dividido por
completo a cada lado y los vasos rectos son después pinzados
selectivamente, ligados y seccionados.
El mesenterio y las arcadas vasculares se pinzan y seccionan
en ambos lados del pedículo vascular donante. De esa forma
se diseca un segmento con forma de abanico del mesenterio
conectado al segmento yeyunal, y se conecta sólo al pedículo
vascular donante y al yeyuno en una porción más distal.
Se debe tener cuidado especial en los pacientes con mucha
grasa mesentérica para evitar el daño de las ramas de los vasos
mesentéricos. No se recomiendan las asas vasculares debido a
que producen espasmo y traumatismo de los vasos del pedículo.
Figura 20.8 (Cont.) B. El yeyuno en doble cañón de escopeta.
Después se pinza el intestino con pinzas intestinales atrau-
máticas, tanto proximal como distalmente, en lugares marca-
dos con anterioridad. El segmento yeyunal se aísla sobre una
Técnica de obtención del colgajo sola arteria y una sola vena yeyunales; se observa el carácter
adecuado de la perfusión y el peristaltismo. La obtención del
Obtención del yeyuno como colgajo libre intestino se realiza con dispositivos de grapado intestinal están-
dar, y se restablece la continuidad intestinal mediante cierre
(fig. 20.10)
laterolateral o terminoterminal.
Se hace una laparotomía en la línea media o una incisión asis- Bajo ampliación con lupa se identifican la arteria y la vena
tida por laparoscopia. Después de reflejar el colon transverso y yeyunales donantes, originadas desde los vasos mesentéricos
el estómago en sentido superior se identifica el ligamento de superiores en la raíz del mesenterio, y se disecan para liberarlas
Treitz en el cuadrante superior izquierdo. El intestino delgado de los tejidos adyacentes. La disección cuidadosa de la vena
es seguido hasta aproximadamente 40-60 cm debajo del liga- yeyunal es esencial, ya que tiene una pared fina y frágil. La disec-
mento de Treitz, donde las arcadas vasculares son evaluadas ción comienza en el vaso mesentérico superior hacia el borde
mediante transiluminación. Se selecciona un segmento de mesentérico del segmento yeyunal, en los sitios de futura sección
yeyuno y se mide más largo que el defecto. La longitud exacta intestinal proximal y distal. Nosotros reservamos la disección de
del colgajo se establecerá más tarde durante la inserción. El seg- la arteria y la vena en su extremo proximal hasta el final de la
mento yeyunal se centra sobre una arteria y una vena yeyunales obtención del colgajo, cuando el colgajo está por completo pre-
proximales con diámetro adecuado. parado para transferencia y el sitio receptor también se ha pre-
El sitio de la sección yeyunal se marca mediante suturas parado. Eso permite el pinzamiento, la sección y la transferencia
o solución marcadora tanto proximal como distalmente. Es inmediatos del colgajo si ocurren problemas relacionados con
imprescindible acordarse de identificar la porción proximal del hemorragia. Una vez completa la disección del sitio receptor se
segmento yeyunal (nosotros marcamos usualmente el extremo recoge el segmento yeyunal desde el abdomen, después de divi-
proximal con una sutura y el extremo distal con dos suturas) dir el suministro de sangre en su origen desde los vasos mesenté-
a fin de realizar la inserción en una posición isoperistáltica. ricos superiores. La arteria yeyunal es sometida a ligadura doble
Con el intestino marcado, el mesenterio se ranura mediante el en el sitio donante y se coloca una sutura de ligadura.
233
Figura 20.10 A. Después de abrir el abdomen se

encuentra el epiplón mayor. B. El epiplón mayor es
reflejado para revelar el intestino delgado.
C. El epiplón mayor y el colon transverso son reflejados
para revelar el ligamento de Treitz. D. Se identifica
el segmento yeyunal y se observa el mesenterio que
contiene las arterias y las venas. E. El mesenterio
yeyunal es transiluminado para determinar el curso de
los vasos. La disección de los vasos rectos y las arcadas
se inicia hacia abajo hasta la rama yeyunal principal.
F. Se marca el sitio de la sección yeyunal con suturas
o solución marcadora, tanto en la porción proximal
como en la distal. Es imprescindible identificar la
porción proximal del segmento yeyunal (nosotros
solemos marcar el extremo proximal con una sutura
y el distal con dos suturas), a fin de realizar la inserción
en posición isoperistáltica. Con el intestino marcado
se ranura el mesenterio con el electrocauterio
desde el margen intestinal hacia el centro para
exponer el pedículo vascular. El mesenterio se divide
por completo a cada lado y después se pinzan
selectivamente, se ligan y se seccionan los vasos
rectos. (B y C reproducidos de Netter Anatomy Illustrated
Collection. © Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)
Si se necesita más longitud de la anastomosis arterial se Obtención del yeyuno como colgajo pediculado
puede movilizar la arteria intestinal respecto a su arcada, utili-
zando un microscopio operatorio; las tributarias se suelen ligar
para reconstrucción esofágica (v. caso 3)
utilizando ligaclips (fig. 20.11). Se emplean microsuturas, por Debido al arco de rotación, el yeyuno más distal es más apro-
ejemplo de polipropileno 8-0 o 9-0, para ligar el tronco vascular piado para un colgajo pediculado destinado a reconstrucción
principal e invertir el flujo del vaso marginal hacia el tronco esofágica. Usualmente se elije la cuarta asa, sustentada en la
principal. Esta técnica puede proporcionar 2-3 cm de longitud cuarta arteria yeyunal, que funciona como pedículo vascular dis-
extra; sin embargo, se debe tener cuidado para evitar la desvas- tal para el conducto yeyunal movilizado. La tercera arteria yeyu-
cularización del injerto durante el desprendimiento de la arteria. nal se liga y divide cerca de su origen desde la arteria mesentérica
Si el tiempo de isquemia caliente se prolonga, el segmento superior con el fin de conservar la longitud para supercarga. El
yeyunal desprendido puede ser enfriado mediante un tubo de mesenterio del yeyuno es dividido después hasta el borde seroso
cristal con luz doble colocado dentro de la luz intestinal. Se entre las arterias yeyunales segunda y tercera, permitiendo el
hace correr solución salina fría (4 °C) continuamente a través despliegue completo del conducto. De ese modo se enderezan
del tubo. Esta técnica es útil durante la disección adicional las vueltas sinusoidales en el intestino delgado, causadas por un
del pedículo bajo el microscopio. El segmento de intestino es mesenterio naturalmente escorzado (fig. 20.12).
humedecido continuamente con solución de lactato de Ringer Si se necesita un segmento más largo, se divide la segunda
234 y cubierto con esponjas de laparotomía. arteria yeyunal. Si se necesita más longitud se deben dise-
Figure 20.10 (Cont.)

(Continúa)
Colgajo de yeyuno
20
235
Figure 20.10 (Cont.) G. A continuación se pinza el intestino y se observa para peristaltismo y perfusión. H. El intestino se recoge mediante
dispositivos de grapado de cirugía general estándar o con técnicas de sutura a mano, y la continuidad intestinal se restablece mediante cierre
laterolateral o terminoterminal. I. Bajo ampliación con lupa la arteria y la vena yeyunales donantes procedentes de los vasos mesentéricos superiores
en la raíz del mesenterio son identificadas y disecadas para liberarlas de los tejidos adyacentes. J. Una vez completa la disección del sitio receptor se
recoge y saca del abdomen después de dividir su suministro sanguíneo en el origen desde los vasos mesentéricos superiores. La arteria yeyunal en el
sitio donante es ligada y suturada.
car y ligar una o más de las arcadas secundarias. Esas arcadas idea del arco de rotación y de la posibilidad de la transferencia.
secundarias recuerdan a conos truncados con bases proximales La obtención es similar a la del yeyuno pediculado para recons-
relativamente estrechas, lados más largos y bases distales más trucción de cabeza y cuello (v. anteriormente). Se aísla una
anchas. Una vez divididas a lo largo de las bases proximales, sección de 15 cm de yeyuno y se transpone a la pelvis con un
se pueden producir considerable alargamiento y despliegue de extremo cerrado en dos capas para formar la bolsa ciega supe-
la redundancia del intestino. Además disminuye la disparidad rior. El periné se aborda al mismo tiempo a través de la cavidad
entre la longitud intestinal y la mesentérica. abdominal abierta y por vía transvaginal para crear un espacio
Antes de dividir cualquier punto de la arcada, sin embargo, destinado a la neovagina. El extremo distal del yeyuno pedicu-
es importante asegurar que el suministro de sangre será ade- lado se sutura con cuidado en dos capas al resto de la vagina
cuado después de la división. Es útil pinzar de modo temporal nativa. Se emplea un obturador para evitar la formación de una
los vasos antes de la división para asegurar el suministro san- estenosis postoperatoria.
guíneo. Se deben dividir primero las arcadas profundas con
arcadas secundarias grandes; la división se evita cuando sucede
lo inverso; es decir, cuando el vaso proximal es grande y los
vasos secundarios son pequeños. Cuando se ha preparado una Modificaciones/manipulación del colgajo
longitud adecuada del yeyuno, la rama yeyunal se pasa a través
de un orificio realizado en el mesocolon y el ligamento gas- «Supercarga» de un yeyuno pediculado
trocólico, hacia el cuello. Además se debe realizar una microa-
nastomosis para aumentar la supercarga arterial y/o el retorno Una anastomosis adicional entre uno de los pedículos del
venoso para una reconstrucción esofágica total. yeyuno y un vaso en el sitio receptor aumenta la irrigación
arterial y/o el desagüe venoso. Esa técnica se suele usar en el
Obtención de colgajo yeyunal pediculado contexto de un colgajo de yeyuno pediculado para reconstruc-
ción esofágica más proximal. Cuando los cuatro vasos yeyuna-
para reconstrucción vaginal (v. caso 4) les están irrigando el colgajo pediculado, los vasos segundo o
Para reconstrucción vaginal se elige la cuarta asa del yeyuno. tercero se pueden anastomosar a vasos receptores apropiados
236 Antes de comprometer cualquier asa del intestino, el cirujano (tiroidea superior, toracoacromial [usualmente la rama pecto-
debe intentar mover el segmento al área receptora y hacerse ral], cervical transversa o mamaria interna).
cavidad oral. El yeyuno se divide a lo largo del borde antime-
sentérico, se corta con el tamaño y la forma apropiados y se
sutura en el defecto (v. «Consideraciones especiales» anterior-
mente) (fig. 20.13).
Yeyuno libre como conducto de desviación

para deglución
En pacientes con disfagia grave, como aquellos con enfermedad
corrosiva extensa y una epiglotis no funcional, un conducto de
desviación puede ser útil para permitir la deglución (fig. 20.14).
Las indicaciones para ese procedimiento abarcan lesiones farin-
goesofágicas y epiglóticas graves. Esa técnica se puede usar en
pacientes con ictus que siguen sin poder deglutir después de
esfuerzos prolongados de rehabilitación. El autor principal
(HCC) introdujo esa técnica que permite restaurar la alimenta-
ción a través de la boca al mismo tiempo que se conserva una
vía oral permeable.
Se hace una incisión curvilínea en el lado izquierdo del cue-
llo, por debajo del margen mandibular y que se extiende a la
clavícula. Se elevan colgajos musculocutáneos debajo del mús-
culo cutáneo del cuello para colocación del yeyuno pediculado.
Se hace una incisión oral en el surco gingivobucal izquierdo
inferior detrás del segundo premolar y extendida 3 cm en sen-
tido medial. Se tiene cuidado para no lesionar el nervio men-
toniano. Se fresan y contornean aproximadamente 0,5 cm de
la corteza anterior inferior con el fin de crear espacio para el
segmento yeyunal transferido. Se hace una incisión de 1 cm en
el borde antimesentérico del yeyuno para aumentar la circun-
ferencia de la anastomosis entre el colgajo yeyunal y la mucosa
oral. Eso ayuda a prevenir la contractura al desorganizar el
músculo circular del yeyuno. El extremo proximal del yeyuno
se sutura después a la mucosa oral, con el lado bucal ligera-
mente más alto que el lado gingival. El yeyuno es insertado en
dirección isoperistáltica. Después de la inserción se procede
a la revascularización a un vaso receptor adecuado en el cue-
llo. El extremo inferior del segmento yeyunal se anastomosa
después con técnica terminoterminal o laterolateral, según sea
apropiada, al esófago cervical o el extremo superior del esófago
torácico. El paciente debe reaprender a deglutir haciendo pasar
el alimento al conducto (v. fig. 20.14).
Yeyuno para reconstrucción vocal

Después de una faringolaringectomía total se puede usar un
colgajo de yeyuno libre para reconstrucción esofágica com-
binada con reconstrucción de la voz (fig. 20.15). El colgajo
yeyunal es dividido en dos partes con un pedículo vascular
común. La primera parte se usa para reconstrucción esofágica
y la segunda parte para creación de un tubo de voz. El extremo
Figura 20.11 Modo de obtener longitud adicional del pedículo
superior del tubo de voz se une al esófago cervical con técnica
mediante disección de arcadas adyacentes.

terminolateral con un tamaño de la comunicación de 0,5 cm
de diámetro. El extremo inferior se anastomosa al extremo
Colgajo libre yeyuno-mesentérico proximal del muñón de la tráquea con técnica terminoterminal
El yeyuno puede ser recogido con un segmento de mesenterio y o al lado de la tráquea con técnica terminolateral. Cuando el
transferido como un colgajo libre. Con esa técnica se recoge un paciente desea hablar coloca un dedo sobre el traqueostoma
segmento muy largo de yeyuno (hasta 25 cm) y mesenterio. Las para ocluir el flujo hacia fuera y el aire es desviado al tubo de
porciones excesivas de yeyuno son separadas del mesenterio y voz. El aire fluye desde la tráquea a través de la comunicación
desechadas, dejando una porción de mesenterio. Ese mesenterio, TE y después en la faringe para articulación. Se puede encontrar
separado del yeyuno, se puede usar de diversas formas: como col- una revisión extensa de ese tema en un texto de Chen y Mardini
gajo de tejido blando para cobertura, para proteger los vasos caro- (v. «Lecturas recomendadas»).
tídeos en el cuello, llenado de espacio muerto y suministro de
cobertura sobre la anastomosis intestinal o el pedículo vascular. Instrumentos especiales
Se emplean instrumentos generales estándar y microquirúrgi-
Parche yeyunal libre o pediculado cos. El disector mamario MacCollum-Dingmann puede con-
El yeyuno puede ser divido para uso como parche en caso de tribuir a la disección del espacio subesternal si se va a utilizar 237
reconstrucción faríngea o esofágica, o como tapizado para la yeyuno pediculado.
Figura 20.12 Yeyuno pediculado. A. El yeyuno más distal es más apropiado para un colgajo pediculado destinado a reconstrucción esofágica. B. La
tercera arteria yeyunal es ligada y dividida cerca de su origen desde la arteria mesentérica superior con el fin de conservar longitud para supercarga.
El mesenterio del yeyuno se divide después hasta la frontera entre la segunda y la tercera arterias yeyunales, lo que permite desplegar totalmente el
conducto. Eso endereza las vueltas sinusoidales en el intestino delgado causadas por un mesenterio naturalmente escorzado.
grapados con técnica terminoterminal o terminolateral. Las

anastomosis cosidas a mano son realizadas típicamente en dos
capas: puntos sueltos de mucosa-muscular con Vicryl 3-0 y pun-
tos sueltos de seda 3-0 que imbrican la serosa. El mesenterio es
reaproximado con sutura continua para prevenir la hernia. El
abdomen se cierra después por capas: suturas del peritoneo, la
fascia y la piel. Se suelen dejar colocados dos drenajes grandes,
uno a cada lado de la cavidad abdominal, y se aplican vendajes
apropiados.
Consejos técnicos para optimizar

los resultados y evitar complicaciones
• Disminuya el tiempo de isquemia. La exposición del vaso

receptor y la preparación del defecto se deben completar
Figura 20.13 Se utilizó un colgajo de parche yeyunal libre para antes de dividir el pedículo del colgajo. El colgajo yeyunal
reconstruir un defecto esofágico no circunferencial. se coloca en posición apropiada en el cuello. El mesenterio
se sitúa en una posición donde los vasos del pedículo
puedan alcanzar los vasos receptores. Se colocan varias
Cierre y cuidado del sitio donante suturas crómicas 5-0 para asegurar el mesenterio a las
estructuras adyacentes. Eso previene el movimiento y la
Después de recoger el segmento del yeyuno, el intestino rese- tracción sobre el pedículo durante la inserción del colgajo.
cado es reanastomosado con aplicación de principios estándar Primero se anastomosa la vena, se pinza y se libera, y
238 de cirugía general. Los dos extremos son suturados a mano o después se realiza la anastomosis arterial. Si se hace primero
del cuello y el desgarro subsiguiente de las suturas. Después
del procedimiento se debe evitar la tos violenta, que puede
dañar el cierre.
• Evite la estenosis en la unión entre el yeyuno y el esófago
torácico más pequeño. El diámetro del esófago se aumenta
mediante un corte pequeño en el esófago torácico. Se
utilizan suturas manuales en lugar de la grapadora. Se
insertan dos drenajes intraluminales para soporte y
desagüe.
• Coloque drenajes en el cuello antes de cerrar la piel. Se emplean
drenajes sin succión en el lado de los vasos receptores y
drenajes de succión con bulbo en el lado opuesto.
• Evite la fuga intestinal. El exceso de mesenterio se utiliza
para sellar las anastomosis superior e inferior. La
cicatrización primaria es importante para la función futura.
Una fuga causará inflamación y estenosis posterior. Además
prolongará la hospitalización y retrasará el tiempo para la
radioterapia.
• Evite el cierre apretado de la herida del cuello. Si es necesario
se puede usar para cobertura un colgajo local (colgajo
deltopectoral o de pectoral mayor). La compresión externa
Figura 20.14 Conducto de desviación creado desde el surco
puede comprometer el suministro de sangre.
gingivobucal anterior hasta la parte distal del esófago cervical. La parte
proximal del esófago se deja como está o se desvía hasta la piel. En esta • Succione la saliva de la boca del paciente durante los primeros
ilustración la estenosis permite un drenaje adecuado de la saliva. Es más 3 días. La acumulación de saliva puede causar distensión
seguro desviar la porción proximal a la piel para evitar prevenir la asfixia si del segmento yeyunal.
los líquidos o los sólidos son mal dirigidos hacia la porción posterior de la • Tenga cuidado de transferir la longitud apropiada del yeyuno.
cavidad oral durante la alimentación. Un segmento demasiado largo y redundante causará
disfagia. Después de la revascularización, el segmento
yeyunal se alargará y necesitará modificación apropiada.
• No diseque el extremo proximal de los vasos yeyunales
hasta que el colgajo esté casi por completo recogido y se
haya preparado el sitio receptor. Si se produce hemorragia
durante la disección de los vasos yeyunales proximales, el
colgajo debe estar listo para transferencia.
Uso del colgajo
Pediculado
• Después de la esofagectomía, cuando el estómago o el
colon no están disponibles para elevación. En los pacientes
adultos es necesaria la supercarga.
• Reconstrucción del esófago torácico, como un colgajo
interpuesto entre el estómago y el esófago cervical.
• Reconstrucción para el síndrome de intestino corto.
• Reconstrucción vaginal.
• Cierre de fístula entero-cutánea mediante división del
yeyuno a lo largo del borde antimesentérico y eliminación
Figura 20.15 Empleo del yeyuno para restauración de la voz. El colgajo
de la capa mucosa para crear un colgajo seromuscular.
yeyunal es dividido en dos partes con un pedículo vascular común. La

primera parte se utiliza para reconstrucción del esófago y la segunda
parte se emplea para creación de un tubo de voz. Colgajo libre
la anastomosis arterial, nosotros preferimos no soltar las • Esófago cervical, como un conducto.
pinzas vasculares hasta que se completan las anastomosis • Hipofaringe, como un conducto.
arterial y venosa. Se debe tener en cuenta la posibilidad de • Sustitución uretral, como un conducto.
daño de la íntima si la pinza vascular permanece colocada • Reconstrucción vaginal, como una bolsa.
durante un período prolongado. • Reparación de estenosis esofágica, como un parche.
• Elija una vena receptora grande. Una rama grande tributaria • Tapizado de la mucosa intraoral, como un parche.
de la yugular interna o la yugular externa es un buen vaso
receptor. La vena del yeyuno se puede suturar también de
forma terminolateral a la vena yugular interna si no están
Indicaciones por región
disponibles las opciones anteriores. • Cabeza y cuello: esófago cervical, hipofaringe, tapizado
• Cierre hermético en la unión del segmento yeyunal y la faringe. intraoral.
Se utiliza un cierre en dos capas. Se asegura la posición • Tronco: todo el esófago o esófago torácico como colgajo
239
correcta después de la cirugía para prevenir la hiperextensión interpuesto, vagina, uretra.
Indicaciones típicas para el uso de este colgajo

Reconstrucción esofágica
Al considerar las opciones de reconstrucción para defectos eso-
fágicos se deben tener en cuenta los factores siguientes:
• Localización y longitud del defecto.
• Intentos previos de reconstrucción y razones para el
fracaso.
• Historia pasada de otras cirugías abdominales.
• Radioterapia previa.
• Problemas de cicatrización de heridas.
• Objetivos de deglución.
Cuando el defecto esofágico es corto y comienza desde la
hipofaringe, el colgajo yeyunal libre es la primera elección para
reconstrucción. Cuando el defecto comienza desde la orofa-
ringe se pueden usar la transferencia de colon libre o un colgajo
de yeyuno en doble cañón para emparejar con la circunferen-
cia grande del defecto. El yeyuno tiene función de deglución
superior debido a su peristaltismo intrínseco. Si el defecto tiene
circunferencia parcial, sugerimos usar un colgajo de parche
yeyunal libre. Cabe señalar que la vascularización de intestino
delgado puede ser escasa en los pacientes con enfermedad vas-
cular, en contraste con los vasos del colon que pueden presen-
tar más signos de aterosclerosis.
Las alternativas para sustitución del esófago completo son
Figura 20.16 Alargamiento del pedículo. Forma de mover y alargar el
la elevación gástrica o un colon pediculado. Si no se dispone pedículo mediante resección del intestino distal o proximal.
del estómago ni del colon, el esófago se puede reconstruir con
un yeyuno pediculado. Se moviliza un segmento con hasta
30-40 cm en la cuarta arteria yeyunal y se realiza una anastomo- borde del mesenterio, lo que tiene un efecto de alargamiento
sis microvascular adicional en los vasos cervicales de acuerdo del pedículo global (fig. 20.16).
con la técnica de supercarga para proporcionar mejor nutrición Nosotros realizamos primero la anastomosis venosa. Se
a la parte distal del intestino transpuesto. suele hacer una anastomosis terminoterminal con una rama de
Después de la faringolaringuectomía total se puede usar el la vena yugular interna y/o terminoterminal con la vena yugular
yeyuno para reconstruir el esófago cervical; se crea una fístula externa. La anastomosis venosa se realiza antes que la arterial,
traqueoesofágica y se inserta una válvula unidireccional/próte- puesto que la perfusión ingurgita y agranda la vena mesenté-
sis para rehabilitación de la voz. Si no se desea usar una prótesis rica, convirtiendo la anastomosis en técnicamente complicada.
se pueden emplear dos segmentos de yeyuno para reconstruir el Nosotros solemos elegir la arteria cervical transversa como
esófago cervical y crear un tubo de voz. Si no se elige una pró- arteria receptora, de forma que quede anatómicamente distante
tesis para reconstrucción de la voz, nosotros preferimos un col- de los sitios posibles de fuga intestinal, y hemos comprobado
gajo libre de ileocolon en vez de dos segmentos yeyunales para que esos vasos se encuentran en buena situación. Otras elec-
reconstrucción del esófago y la voz. Se emplea el colon para ciones para anastomosis arterial son la arteria tiroidea superior,
reconstrucción esofágica y se utiliza el íleon para creación de la arteria lengua o la facial. Las arterias lingual y facial no se
un tubo de voz. La válvula ileocecal funciona como una válvula suelen emplear debido a que son mucho más pequeñas que la
unidireccional para evitar el reflujo de saliva y otros líquidos arteria yeyunal y están alejadas de la vena receptora.
hacia la tráquea. Esas técnicas se emplean para los pacientes en Con el uso del microscopio operatorio, los vasos receptor y
los que se espera la supervivencia a largo plazo. donante son irrigados con solución de heparina y se hace una
anastomosis microquirúrgica estándar terminoterminal o ter-
Reconstrucción del esófago cervical o la hipofaringe minolateral con puntos sueltos de nylon 9-0 o 10-0. Después
utilizando yeyuno libre (v. caso 1) de la anastomosis se quitan las pinzas para comprobar la per-
El segmento yeyunal, aislado sobre su pedículo mesentérico, meabilidad de los vasos y la pulsación dentro del mesenterio
es transferido al cuello cuando los vasos receptores han sido así como la hemorragia por los bordes cortados del intestino.
aislados por el equipo que realiza la resección del tumor. A Debe existir peristaltismo desordenado visible, espontáneo y
continuación se cierra el abdomen. El trasplante del segmento mecánicamente inducido, dentro del colgajo, y el color de la
yeyunal es realizado por el equipo microquirúrgico, que tam- mucosa se debe convertir con rapidez en rosado. La anastomo-
bién cierra la incisión del cuello. sis proximal entre el intestino y el esófago cervical se realiza
Antes de la anastomosis microquirúrgica, el segmento yeyu- con una técnica de sutura en dos capas. El yeyuno se observa
nal es fijado en posición con varias suturas de nylon 4-0 para durante alrededor de 10 min, antes de reducir su longitud, con
evitar que se caiga del campo o aplique tensión excesiva sobre el fin de evitar cualquier redundancia.
la anastomosis microquirúrgica. El intestino debe ser colocado
en una posición isoperistáltica.
Reparación de estenosis esofágica utilizando
Tiene importancia señalar que la longitud del pedículo el colgajo de parche yeyunal libre
puede ser engañosa debido a la relación entre la posición de Primero se elimina la estenosis esofágica y se calcula el tamaño
los vasos sanguíneos mesentéricos principales y la arcada, y del defecto. Se recoge un segmento más grande del yeyuno.
por tanto entre la arcada y el segmento de yeyuno. Se puede El yeyuno se divide a lo largo del borde antimesentérico y se
240 obtener longitud adicional mediante resección de intestino del confecciona para emparejarlo con el tamaño del defecto,
desechando el resto del intestino recogido. El parche se fija con • En el abdomen, la parte distal del yeyuno es anastomosada
unas pocas suturas al borde del defecto. Se realiza la anastomo- a la pared posterior del estómago de forma retrocólica o
sis vascular y el parche se sutura en posición (v. fig. 20.13). retrogástrica con una grapadora circular.
• En ausencia de estómago se realiza una anastomosis en Y
Reconstrucción después de la esofagectomía total de Roux.
utilizando yeyuno pediculado
En los pacientes adultos se deben realizar microanastomosis Reconstrucción del esófago torácico
adicionales para asegurar la perfusión adecuada al intestino
con interposición yeyunal pediculada
distal (v. caso 3).
Después de aislar el yeyuno en la cuarta arteria yeyunal, La resección y la reconstrucción del esófago torácico se realizan a
el intestino es transferido a través de un orificio hecho en el través de una toracotomía. La cavidad torácica derecha se abre
mesocolon y el ligamento gastrocólico hasta el tórax. Para a través de los espacios intercostales tercero y séptimo con una
la porción torácica existen tres rutas posibles: subcutánea, incisión cutánea axilar media longitudinal. Se reseca la porción
subesternal y en el mediastino posterior. La ruta más corta afectada del esófago o, en caso de atresia, se mide aproxima-
es la mediastínica posterior. Sin embargo, si se produce una damente la longitud del defecto. La herida se cierra de forma
fuga en el mediastino se originarán complicaciones seriadas. temporal.
La ruta subesternal es ligeramente más larga que la medias- Se abre el abdomen, se recoge el yeyuno sustentado en los
tínica posterior, y se utiliza con más frecuencia debido a la vasos yeyunales tercero o cuarto, y el intestino se divide en dos
buena estética y el riesgo relativamente bajo. La más larga es sitios diferentes. Los vasos terminales se dividen a lo largo de la
la ruta subcutánea, que sólo se emplea en condiciones espe- parte distal del yeyuno libre hasta que se obtiene una longitud
ciales debido al abombamiento obvio del tórax anterior. Esa adecuada del pedículo. Se desecha el intestino desvascularizado
ruta es más segura debido a la detección más fácil de la fuga y se prepara el trasplante. El pedículo vascular alcanza longitud
y el drenaje fácil. suficiente para conectar el trasplante con el cuello cuando se
sacrifican aproximadamente 30 cm de yeyuno.
Pasos técnicos para una ruta subesternal Después de restaurar la continuidad intestinal, el pedículo
• Se divide la inserción de los músculos laríngeos externos y vascular se pasa posterior al colon transverso y el estómago en
esternocleidomastoideo. el hiato esofágico del diafragma y en la cavidad torácica dere-
• La apófisis xifoides se lima hasta que pasan dos dedos con cha. Se emplea la disección digital para dilatar el hiato. Para
facilidad en la parte inferior del espacio subesternal para prevenir el reflujo puede ser útil una piloroplastia. Se cierra el
ampliar la entrada torácica. abdomen y se abre otra vez el tórax.
• Se disecan con los dedos los 4-5 cm iniciales debajo del La longitud del injerto se ajusta para cubrir el hueco. Se
esternón inferior a través de la incisión abdominal. realizan las esofagoyeyunostomías terminoterminales superior
• El disector de mama se inserta en el receso subesternal para e inferior con dos capas. Si se debe extirpar el esófago distal,
dilatar el espacio. Nosotros usamos el disector de mama como en casos de estenosis péptica, se hace una yeyunogas-
MacCollum-Dingmann. trostomía en el extremo distal. Se cierra el tórax con un tubo de
• La disección digital cuidadosa continúa desde arriba (cuello) drenaje torácico.
y abajo (abdomen) hasta que se limpia el túnel.
• Se inserta una gasa grande a través del espacio subesternal, Indicaciones atípicas para el uso de este colgajo
y después se anudan juntas tres gasas grandes.
• El yeyuno pediculado se pasa después en el túnel desde la Yeyuno pediculado en el tratamiento del síndrome
incisión abdominal para alcanzar la región del cuello. de intestino corto
Pasos técnicos para la ruta subcutánea En pacientes con síndrome de intestino corto, cuando se han
La ruta subcutánea se usa rara vez en los casos difíciles. Para resecado grandes segmentos de intestino delgado debido a
permitir la buena posición del yeyuno y evitar cualquier com- enfermedad isquémica, enfermedad de Crohn, etc., la capaci-
presión sobre el pedículo vascular, sobre todo de la vena, se dad de absorción del intestino delgado está muy limitada. Si
debe prestar atención especial en ciertos sitios. el paciente tiene por lo menos 35 cm del yeyuno, se pueden
recoger 10 cm de yeyuno pediculado y se invierten de forma
• Asegure que el yeyuno pasa a través del mesocolon antiperistáltica. En teoría, este método puede disminuir el
transverso sin tensión. Movilice una longitud del tiempo de tránsito y aumentar la capacidad de absorción del
intestino suficiente para aliviar la tensión sobre el intestino. La longitud ideal del segmento a invertir parece ser
mesenterio yeyunal y anclar el mesocolon para prevenir el de 10 cm, puesto que los segmentos más cortos pueden ser
deslizamiento hacia abajo. ineficaces para frenar el tiempo de tránsito, mientras que los
• Considere la resección de la apófisis xifoides para disminuir más largos pueden crear un síndrome de obstrucción intes-
la angulación cuando el segmento pasa sobre ella. tinal clínica. Además, para conseguir el beneficio óptimo, el
• Compruebe que la porción superior de túnel subcutáneo es segmento invertido se debe localizar en la porción más distal
generosa. Dilate el túnel hasta por lo menos tres o cuatro del yeyuno.
veces el diámetro del injerto. La limitación principal de esta técnica es la longitud muy
corta de intestino delgado restante, que quizás no permita
Después de hacer el túnel subesternal o subcutáneo
sacrificar un segmento de 10 cm para inversión. Cuando el
• Se realiza la anastomosis microvascular para aumentar el procedimiento se considera posible, los resultados son sufi-
desagüe venoso e incrementar la perfusión hasta los vasos cientemente buenos para ofrecerlo como una alternativa a
del cuello o los vasos mamarios internos. pacientes seleccionados con intestino corto, con lo que dis-
• En los niños no es necesaria esa anastomosis adicional. minuyen el costo de la nutrición parenteral a largo plazo y
• La anastomosis cervical del intestino se completa en dos las complicaciones de la inmunodepresión después de un
capas. trasplante intestinal.
• Se recorta el yeyuno para eliminar la redundancia. Esta técnica sólo se ha empleado en adultos. 241
Reconstrucción vaginal (v. caso 4) Sitio receptor

Después de la vaginectomía se puede reconstruir la vagina con
Uso de un segmento de yeyuno para monitorización
el yeyuno en forma de colgajo libre o pediculado. Como col-
gajo libre se recoge un segmento de yeyuno de 25 cm; 10 cm Se puede usar un segmento exteriorizado de yeyuno para
se desechan para obtener el alargamiento del pedículo. El reconstrucción esofágica enterrada. Nosotros solemos emplear
extremo superior del conducto se cierra con una sutura en dos los 2 cm distales del colgajo yeyunal y los suturamos con
capas y un diseño similar a una bolsa. Después se coloca en cuidado a la piel. Ese segmento es cubierto por una esponja
el sitio receptor con el extremo abierto hacia el peritoneo. Los húmeda para comprobación de acuerdo con el protocolo. A los
vasos receptores pueden ser los femorales superiores o los epi- 8 días del postoperatorio, el segmento se extirpa bajo anestesia
gástricos inferiores profundos. local en la cama del paciente y se cierra la herida.
Como colgajo pediculado se recoge un segmento de 15 cm A los 30 días de la operación se realiza un estudio radioló-
de yeyuno en los cuartos vasos yeyunales. A diferencia del gico con deglución de papilla de bario.
yeyuno libre para reconstrucción de la vagina, para el colgajo
pediculado no es necesario desechar ninguna parte con el fin Monitorización de un colgajo yeyunal enterrado
de alargar el pedículo. Después de hacer una bolsa se cierra en cualquier sitio, pediculado o libre
el extremo superior (proximal) del segmento de intestino, el Para los colgajos enterrados sin opción de exteriorización se
colgajo se introduce en el defecto, con acceso al área desde la emplean dispositivos de monitorización implantables. El dis-
cavidad abdominal y por una ruta transperineal. positivo Doppler interno es fácil de usar e interpretar.
Es importante saber que todos los dispositivos implantables
Reconstrucción uretral proporcionan una cierta proporción de resultados positivos falsos.
El colgajo yeyunal libre es una opción para reconstrucción ure- Si existe cualquier duda sobre la sonda de monitorización, la eco-
tral después de la extirpación por cáncer. Después de la resec- grafía dúplex en color es una prueba de confirmación no invasiva,
ción se recoge un segmento mucho más largo de yeyuno. Para barata y rápida. En manos de un radiólogo experto, los ultrasoni-
alargar funcionalmente el pedículo vascular y permitir también dos pueden mostrar el flujo de sangre en el pedículo y también en
la monitorización externa temporal se desecha un segmento otros vasos menores dentro de los tejidos del colgajo enterrado.
largo y se dejan conectados hasta 6 cm al pedículo vascular
como un segmento de monitorización externa. El colgajo de Sitio donante
yeyuno se confecciona y pliega a lo largo de su borde antime- El sitio donante es tratado como cualquier otro sitio de laparoto-
sentérico con suturas de material poliláctico hasta obtener el mía. Los drenajes se eliminan al cabo de 3-4 días. La nutrición ente-
diámetro de una sonda de Foley 16 Fr. El colgajo se coloca en ral (a través de una sonda nasogástrica o en algunos casos a través
posición antiperistáltica, con anastomosis del extremo intesti- de una yeyunostomía) se inicia el segundo día del postoperatorio.
nal proximal y la uretra nativa proximal. La microanastomosis De modo habitual, a los 4 días de la operación el paciente está reci-
se suele realizar con los vasos femorales superficiales. Se coloca biendo casi el 90% del soporte nutricional por la vía enteral.
una sonda suprapúbica para desviación urinaria y como acceso
para uretrografía anterógrada, que se realiza al cabo de 3 sema-
nas y permite confirmar si la uretra es permeable y la luz ade-
Resultados
cuada.
Resultados esperados
Cuidado postoperatorio Generales
En caso de reconstrucción esofágica, la dieta líquida se inicia
a partir del noveno día del postoperatorio, la semilíquida a
General partir de los 12 días y la blanda (arroz, papillas) a los 30 días.
El paciente ingresa inicialmente en la unidad de cuidados Durante los 2-3 meses siguientes, más del 94% de nuestros
intensivos, con vigilancia de la diuresis, el estado de líquidos pacientes pueden tolerar una dieta sólida.
y el colgajo. Se instruye al personal de enfermería para que
Para indicaciones diferentes
compruebe el colgajo cada hora durante los primeros 3 días, y
después cada 2 h durante los días cuarto a séptimo. Cualquier • Para la reconstrucción vaginal: la actividad sexual se puede
cambio en el color, la temperatura, la producción de moco o el reiniciar 6 semanas después de la reconstrucción.
peristaltismo en el segmento de monitorización se debe comu- • Para la reconstrucción uretral: el control urinario normal
nicar de forma inmediata al cirujano. reaparece al cabo de 4 semanas. La actividad sexual
Durante los primeros 3 días se instruye al paciente para depende del momento quirúrgico de la reconstrucción
que mantenga el cuello en una posición «neutra», con el fin eventual del neofalo.
de minimizar la tensión sobre las anastomosis de los vasos y
del intestino. Se colocan bolsas de arena en ambos lados de la Sitio donante
cabeza para asegurar esa posición. Es muy importante evitar La incisión abdominal suele cicatrizar sin complicaciones.
vendajes apretados o ataduras circunferenciales de traqueosto- La nutrición enteral comienza con una infusión a tasa baja el
mía alrededor de la herida del cuello ya que ese colgajo es muy segundo día del postoperatorio. Las suturas cutáneas se elimi-
sensible al suministro de sangre. Además, es importante evitar nan a los 14 días de la operación.
la tos violenta con aspiración frecuente de la vía aérea.
Para la reconstrucción esofágica se mantiene el ayuno Resultados adversos
estricto durante las 1-2 primeras semanas. Los líquidos se inician
como pronto a los 9 días de la operación y hasta a los 14 días Generales
en algunos pacientes con procesos médicos que retrasen la cica- La peor complicación es la pérdida del colgajo. La tasa de fra-
trización. La dieta se incrementa según tolerancia a lo largo de casos en nuestra serie es del 2,4%. La pérdida del colgajo suele
242 las 3 semanas siguientes. ocurrir dentro de los primeros 3 días del postoperatorio. Otras
complicaciones como arritmias (30%), infección de la herida Sitio donante
(26%), neumonía (23%) y derrame pleural (23%) son más fre-
Todos los autores describen una incidencia baja de complicacio-
cuentes. También se producen problemas de estenosis, redun-
nes abdominales (hasta el 2,5%), consistentes en alteraciones
dancia del yeyuno y deglución alterada, pero su incidencia es
menores de la cicatrización de la herida u obstrucción intestinal
menor que con otros métodos de reconstrucción. Esos proble-
adhesiva. Nosotros hemos encontrado dos casos de adherencias
mas parecen guardar relación con la experiencia del cirujano.
intestinales en los últimos 200 casos. Tampoco se deben subes-
Reconstrucción del esófago timar los riesgos inherentes asociados con la laparotomía como
hemorragia, infección, fístula, adherencias, etc.
Las fugas/fístulas son las complicaciones más comunes y ocu-
rren con una frecuencia del 4,8% en la anastomosis cervical. La Resultados a largo plazo
formación de fístulas es significativamente más común en los
pacientes tratados con radioterapia preoperatoria. Alrededor Generales
del 40% de los pacientes afectados por una fuga o fístula curan La duración a largo plazo del yeyuno para reconstrucción eso-
gracias al tratamiento conservador con drenaje del cuello y cui- fágica está bien comprobada. Después de la curación inicial
dado de la herida local. El otro 60% de los pacientes necesitan existirá siempre peristaltismo, aunque disminuya con el paso
intervención quirúrgica con reanastomosis y cobertura u oblite- del tiempo. La reducción del peristaltismo a lo largo del tiempo
ración de la fístula con tejido bien vascularizado. mejora la disfagia inicial. Además, la mucosa del yeyuno con-
Las estenosis ocurren con una frecuencia del 5,2%, usual- serva sus características iniciales sin metaplasia. Saeki (Japón)
mente en la anastomosis esofágica distal. Son identificadas y Ring (EE. UU.) han publicado estudios a largo plazo (entre
mediante endoscopia o pruebas radiológicas. Las estenosis se 5 y 32 años), con buenos resultados después del empleo del
pueden deber a fibrosis de la anastomosis distal o al acoda- yeyuno pediculado para esofagectomía total o esófago torácico.
miento del segmento intestinal alargado. La dilatación endos- La mayoría de los niños exhiben algunos signos de retraso del
cópica puede proporcionar algún alivio en casos de fibrosis. crecimiento después de la reconstrucción esofágica. Aunque algu-
Otras estenosis se pueden liberar con plastia en V-Y. nos estudios lo han puesto en duda, los trastornos del crecimiento
La disfagia postoperatoria inicial se suele deber a peris- han sido relacionados con el sacrificio del yeyuno proximal en una
taltismo discinético residual. El peristaltismo descoordinado etapa temprana de la vida, sobre todo en pacientes con atresia. En
puede conducir a vaciamiento retrasado del segmento yeyunal, todos los estudios el yeyuno permaneció libre de enfermedad, sin
en particular con los alimentos sólidos. La motilidad disminuye ulceración péptica. En el 38% de los casos se observó dilatación
con el paso del tiempo, un mecanismo que puede ser responsa- del yeyuno cervical con creación de una bolsa. La motilidad fue
ble de la mejoría clínica de la deglución en la mayoría de los normal en el 92% de los pacientes, con un tiempo de comida nor-
pacientes a lo largo del tiempo. Después de 2-3 semanas, la dis- mal. La mitad de los pacientes eran incapaces de vomitar. Todos
fagia se encuentra con una frecuencia del 4% y suele ser resul- esos síntomas descritos están relacionados con la actividad peris-
tado de la redundancia del esófago reconstruido. En ocasiones táltica del yeyuno, más lento que el del esófago normal.
es necesario acortar un yeyuno tortuoso.
Ejemplos de casos
Caso 1 (fig. 20.17)

Mujer de 52 años con lesión corrosiva por deglución de un
líquido a base de lejía. Presentaba daño significativo del esó-
fago y la faringe.
Figura 20.17 A. Procedimiento de la primera fase. La incisión cutánea se marca en el cuello para exploración de la faringe. Se planea reconstruir
la faringe y el esófago cervical con un colgajo yeyunal libre. B. Vista de otro paciente después de la primera fase de la reconstrucción. El extremo
inferior del colgajo yeyunal libre se abre en un orificio cutáneo externo. C. Segunda fase de la reconstrucción realizada a los 2 meses. Ese retraso
proporciona tiempo para demostrar la ausencia de asfixia con la deglución, de modo que la segunda fase de la reconstrucción se pueda hacer
sin peligro. (Continúa) 243
Caso 1 (Cont.)
Figure 20.17 (Cont.) D. Segunda fase: se utilizó colon pediculado para reconstrucción del esófago torácico. E. El esofagograma
muestra paso suave del medio de contraste desde la boca hasta el colgajo yeyunal libre, y después (F) a través del segmento de
colon pediculado hasta el intestino en el abdomen.
Caso 2 (fig. 20.18)

Varón de 51 años con cáncer hipofaríngeo.
Figura 20.18 A. Después de la resección del tumor quedó un defecto de la faringe, el esófago
cervical y la tráquea superior. El paciente requirió una traqueostomía y reconstrucción del defecto
esofágico circunferencial. B. Se usó un colgajo de yeyuno libre para reconstrucción de la faringe
y el esófago cervical. C. El paciente en la vigilancia al cabo de 1 año. D. Un esofagograma del
paciente al año muestra paso suave del medio de contraste desde la boca a través del colgajo
yeyunal hasta el esófago torácico.
244
Caso 3 (fig. 20.19)

Mujer de 35 años con lesión de las porciones cervical y torá- miento. Necesitaba reconstrucción del esófago completo,
cica del esófago por deglución de una sustancia corrosiva. para la que se empleó un colgajo yeyunal pediculado con
Sometida a reconstrucción con un segmento de colon, que revascularización distal.
fracasó. Después fue trasladada a nuestra unidad para trata-
Figura 20.19 A. El marcado de la paciente muestra el diseño del colgajo. El yeyuno será pediculado con base en los cuartos vasos yeyunales.
La parte distal del colgajo será insertada en el cuello y se realizará aumento del flujo arterial y el desagüe venoso mediante anastomosis de los
segundos vasos yeyunales con la rama pectoral del tronco toracoacromial y la vena cefálica. Se pueden usar otros vasos como la arteria mamaria
interna, la arteria tiroidea superior o la arteria cervical transversa. Entre las demás venas se pueden incluir la yugular externa o una rama de la
yugular interna. Si la longitud de los vasos donantes y receptores no permite la anastomosis primaria, se pueden usar injertos venosos. B. Esta figura
muestra la tortuosidad del yeyuno y la dificultad para llegar más allá de la parte inferior del tórax. Es necesario dividir el mesenterio y la porción
proximal del yeyuno se podría sustentar después en el suministro de sangre a través de la arcada marginal. A fin de llegar al cuello con seguridad
es necesario aumentar la irrigación arterial y el desagüe venoso. C. Fotografía del yeyuno después de la división del suministro sanguíneo desde
los vasos yeyunales segundos y terceros. Las asas segunda y tercera reciben su suministro de sangre a través de la arcada marginal. Después de
la división, esta porción distal del colgajo de yeyuno puede ser pediculada para alcanzar el cuello. Como puede verse en esta figura, el suministro
sanguíneo para el aspecto superior del yeyuno es subóptimo antes de la revascularización en el cuello. D. El esofagograma realizado al cabo de
1 año muestra paso del medio de contraste a través del colgajo yeyunal pediculado sin obstrucción al flujo.
245
Caso 4 (fig. 20.20)

Paciente de 30 años con historia de cáncer de cérvix y recons- programada para reconstrucción con un colgajo yeyunal
trucción amplia 3 años antes de la presentación. Fue pediculado.
Figura 20.20 A. La figura muestra el segmento de yeyuno después de la preparación y antes de la transposición en la pelvis. El colgajo de
yeyuno fue pediculado después hasta la pelvis. El segmento proximal se suturó y la apertura distal se anastomosó al muñón proximal de la vagina.
B, C. La vigilancia a los 3 años muestra permeabilidad de la neovagina.
Conclusión variedad de defectos, en particular defectos circunferenciales del

esófago, la vagina y la uretra. Tiene un suministro sanguíneo
excelente y fiable y proporciona buenas relaciones funcionales.
En conclusión, el colgajo yeyunal es una parte del cuerpo ver-
Las técnicas de disección del colgajo y de inserción se aprenden
sátil y anatómicamente adecuada para reconstrucción de una
con facilidad.
Ascioti AJ, Hofstettner WL, Miller MJ et al. Chen HC, Tang YB. Microsurgical Mansour KA, Bryan FC, Carlson GW.
Long-segment, supercharged, pedicled reconstruction of the esophagus. Bowel interposition for esophageal
jejunal flap for total esophageal Semin Surg Oncol 2000; 19: replacement: twenty-five year
reconstruction. J Thorac Cardiovasc 235–245. experience. Ann Thorac Surg 1997;
Surg 2005; 130: 1391–1398. Chen HC, Chana JS, Chang CH, Feng 64: 752–756.
Bales GT, Kuznetsov DD, Kim HL, Gottlieb GM, Ho-Asjoe M, Tang YB. A new Nakatsuka T, Harii K, Asato H et al.
LJ. Urethral substitution using an method of subcutaneous placement Analytic review of 2372 free
intestinal free flap: a novel approach. of free jejunal flaps to reconstruct a flap transfers for head and neck
J Urol 2002; 168: 182–184. diversionary conduit for swallowing reconstruction following cancer
Bardone M, Alessiani M, Zonta S et al. in complicated pharyngoesophageal resection. J Reconstruct Microsurg
Laparoscopic harvest of the jejunal injury. Plast Reconstr Surg 2003; 112: 2003; 19: 364–368.
free flap for cervical esophageal 1528–1533. Ring WS, Varco RL, L’Heureux PR, Foker
reconstruction. (In Italian. ) Minerva Chen HC, Chana JS, Feng GM. A new JE. Esophageal replacement with
Chirurgica 2006; 61 (2): 171–175. method for vaginal reconstruction jejunum in children. An 18 to 33 year
Chana JS, Chen HC, Sharma R, Gedebou using a pedicled jejunal flap. Ann follow up. J Thorac Cardiovasc Surg
TM, Feng GM. Microsurgical Plast Surg 2003; 51: 429–431. 1982; 83: 918–927.
reconstruction of the esophagus using Coleman JJ II. Discussion on “The jejunal Rosenberg MH, Sultan MR, Bessler M,
supercharged pedicled jejunum flaps: flap.” In: Serafin D (ed) Atlas of Treat MR. Laparoscopic harvesting
special indications and pitfalls. Plast microsurgical composite tissue of jejunal free flaps. Ann Plast Surg
Reconstr Surg 2002; 110: 742–748. transplantation Vol. II. WB Saunders, 1995; 34 (3): 250–253.
Chang SY, Chen HC, Tang YB, Tan BK, Wei Philadelphia, 1996: 725–729. Saeki M, Suchida Y, Ogata T, Nakano M,
FC. Prefabrication of jejunum for Coleman JJ II, Tan KC, Searles JM, Akiyama H. Long-term results of
challenging reconstruction of cervical Hester TR, Nahai F. Jejunal free jejunal replacement of the esophagus.
esophagus. Plast Reconstr Surg 1999; autograft: analysis of complications J Pediatr Surg 1988; 23: 483–489.
104: 2112–2115. and their resolution. Plast Reconstr Seidenberg B, Rosenak SS, Hurwitt ES,
Chen HC. Discussion on “Microvascular Surg 1989; 84: 589–595. Som ML. Immediate reconstruction
reconstruction of the hypopharynx: Disa JJ, Pusic AL, Hidalgo DA, Cordeiro of the cervical esophagus by a
defect classification, treatment PG. Microvascular reconstruction revascularized isolated jejunal
algorithm, and functional outcome of the hypopharynx: defect segment. Ann Surg 1959; 149: 162.
based on 165 cases.”. Plast Reconstr classification, treatment algorithm, Serafin D. The jejunal flap. In: Serafin D (ed)
Surg 2003; 111: 661–663. and functional outcome based on Atlas of microsurgical composite tissue
246 Chen HC, Mardini S. Voice reconstruction. 165 cases. Plast Reconstr Surg 2003; transplantation vol. II. WB Saunders,
I-Shou Lin, Taiwan, 2008. 111: 652–660. Philadelphia, 1996: 717–724.
Staley CA, Miller M, King TJ, Clem M, Ota venous drainage. The most critical Wadsworth JT, Futran N, Eubanks
DM. Laparoscopic intracorporeal factor for a successful free jejunal TR. Laparoscopic harvest of the
harvest of jejunal tissue for autologous transfer. Ann Plast Surg 2004; 53: jejunal free flap for reconstruction
transplantation. Surg Laparosc Endosc 229–234. of hypopharyngeal and cervical
1994; 4 (3): 192–195. Vernon AH, Georgeson KE. Surgical esophageal defects. Arch Otolaryngol
Tsao CK, Chen HC, Chuang CC, Chen HT, options for short bowel syndrome. Head Neck Surg 2002; 128:
Mardini S, Coskunfirat K. Adequate Semin Pediatr Surg 2001; 10: 91–98. 1384–1387.
247
P art e D
Espalda
Capítulo 21
Colgajo de trapecio
Franz Haas y Andreas Weiglein
Introducción La anatomía de los músculos subyacentes es importante para

obtener colgajos de trapecio (v. fig. 21.1).
El músculo trapecio, con su forma triangular única y su gran • El músculo elevador de la escápula se origina en las apófisis
longitud, se extiende desde la nuca hacia abajo hasta la 12.a transversas de las vértebras cervicales 1.a-4.a y se inserta
vértebra torácica y consta de una porción descendente, una en el ángulo superior de la escápula. Apoya la función
transversal y otra ascendente; su complejidad hace que la desde elevación de la escápula por la porción descendente
cripción sistemática sea desafiante. Desde que McCraw et al. (superior) del trapecio.
y Demergasso y Piazza publicaron por primera vez el colgajo • El músculo romboides menor se origina en las apófisis
miocutáneo de trapecio superior en 1979, y Baek et al. y Mat- espinosas de la sexta y séptima vértebras cervicales y se
hes y Nahai el colgajo miocutáneo de trapecio inferior en 1980, inserta en el borde medial de la escápula sobre la espina de
el colgajo pediculado de trapecio ha sido un procedimiento la escápula. Apoya la función de retracción y elevación de la
estándar en la reconstrucción de cabeza y cuello. En 1981, el escápula por el trapecio.
músculo trapecio se clasificó como un patrón tipo II de circula- • El músculo romboides mayor se origina en las apófisis espinosas
ción (un pedículo vascular dominante más pedículos menores) de las vértebras torácicas 1.a-4.a y se inserta en el borde
de acuerdo con Mathes y Nahai. medial de la escápula por debajo de la espina de la escápula.
Desde entonces, las diferentes opiniones sobre la anatomía De forma similar al romboides menor, apoya la función de
vascular de todas las modificaciones del colgajo han conducido retracción y elevación de la escápula por el trapecio.
a confusión y problemas técnicos durante la obtención del
colgajo. Para evitar cualquier malentendido en la planificación
y elevación del colgajo, todos los colgajos relacionados con el Anatomía arterial de la región
trapecio que se comentan más adelante se definirán por sus (figs. 21.1-21.4)
arterias de abastecimiento.
Los músculos posteriores del cuello están irrigados principal-
mente por arterias que se ramifican de la arteria subclavia, bien
Anatomía de la región (fig. 21.1) directamente o bien indirectamente a través del tronco tirocer-
vical. Sólo la porción descendente (superior) del trapecio está
El músculo trapecio es el más superficial de la cara posterior irrigada por ramas de la arteria occipital, que es la rama posterior
del cuello y el tórax. La capa subyacente está compuesta por más grande de la arteria carótida externa. Las porciones del tra-
el elevador de la escápula, los músculos romboides mayor y pecio más importantes quirúrgicamente están irrigadas por dos
menor y el dorsal ancho por debajo de la séptima vértebra ramas directas o indirectas de la arteria subclavia. La anatomía
torácica. vascular complicada y la terminología vascular difícil y a menudo
El trapecio se divide en tres partes: la porción descendente mal empleada han causado problemas al planificar y obtener los
o superior, la porción transversal o media, y la porción ascen- colgajos de trapecio. Por esta razón, aquí se pone especial énfasis
dente o inferior. La porción descendente (superior) se origina en el aporte vascular de la porción transversal (media) (= colgajo
en la protuberancia occipital externa, la línea nucal superior alto de trapecio) y de la porción ascendente (inferior) (= colgajo
y el ligamento nucal hasta la apófisis espinosa de C7 y se bajo de trapecio) del músculo trapecio. La porción transversal
inserta en el tercio lateral de la clavícula. Esta porción actúa (media) del trapecio está irrigada por la arteria cervical superfi-
principalmente elevando la escápula. La porción transversal cial (ACS; rama superficial de la arteria cervical transversa). La
(media) se origina en las apófisis espinosas de las vértebras porción ascendente (inferior) del trapecio está irrigada por la
torácicas 1.a-5.a y se inserta en el acromion. Esta porción arteria escapular dorsal (AED; rama profunda de la arteria cervi-
actúa principalmente retrayendo la escápula. La porción cal transversa). Las perforantes intercostales menores aumentan
ascendente (inferior) se fija proximalmente en las apófisis la irrigación sanguínea de la mayor parte de la porción inferior
espinosas de las vértebras torácicas 6.a-12.a y se inserta en del trapecio.
la espina de la escápula. Esta porción actúa principalmente La ACS se origina en un tronco común con la arteria esca-
deprimiendo la escápula (v. fig. 21.1). pular dorsal en el 30% (en estos casos formando la arteria
Sólo la porción transversal (media) (= colgajo alto de trape- cervical transversa) con una rama superficial (arteria cervical
cio) y la porción ascendente (inferior) (= colgajo bajo de trapecio) superficial) y una rama profunda (arteria escapular dorsal), con
del trapecio se utilizan ampliamente en cirugía reparadora. la arteria supraescapular en el 22% o con la arteria escapular
Figura 21.1 Anatomía regional del músculo trapecio. (Reproducido a partir de Netter Anatomy Illustration Collection. © Elsevier Inc. Reservados todos
los derechos.)
dorsal y la arteria supraescapular en el 24%. Estos troncos pue- cal (3%). En los casos en que la arteria escapular dorsal es una
den ser ramas del tronco tirocervical en la gran mayoría de los rama directa o indirecta de la arteria subclavia, atraviesa el plexo
casos o de la arteria subclavia. En el 24% restante, la arteria braquial. En cualquier caso, la AED se sitúa profunda al eleva-
cervical superficial se origina independientemente en el tronco dor de la escápula y los romboides. Entre el romboides menor y
tirocervical (22%) o bien en la arteria subclavia (2%). La ACS el mayor, siempre da lugar a la rama para la porción ascendente
generalmente tiene una rama ascendente y una descendente. (inferior) del trapecio (rama para el trapecio de la arteria esca-
En cualquier caso, la arteria se sitúa profunda al músculo tra- pular dorsal). La AED termina en una rama descendente bajo el
pecio y superficial al elevador de la escápula y los romboides. músculo romboides mayor.
La AED se origina en un tronco común con la arteria cer-
vical superficial en el 30% (v. anteriormente) o con la arteria
supraescapular (4%) o con la arteria escapular dorsal y la arte-
ria supraescapular en el 24%. En el 42% restante, se origina En general, las arterias del cuello están acompañadas por dos
directamente en la arteria subclavia (37%), el tronco tirocervical venas. Estas venas concomitantes drenan a una gran vena
250 (1%), la arteria torácica interna (1%) o el tronco costocervi que cruza el cuello horizontalmente, la llamada vena cervical
Colgajo de trapecio 21
transversa. Este colector principal del cuello drena en el ángulo
venoso.
Las venas del músculo trapecio acompañan las arterias
hasta que cruzan el borde anterior del músculo. Después su
trayecto difiere del de las arterias y forman una (55%), dos
(42%) o más (3%) de las llamadas venas cervicales trans-
versas. En la mayoría de los casos, estas venas pasan late-
ralmente al plexo braquial y terminan en la vena yugular
externa (80%). En el resto, terminan en la vena subclavia
(12%) o tanto en la vena yugular externa como en la sub-
clavia (8%).
Nervios de la región (v. figs. 21.1, 21.3, 21.4)

El músculo trapecio está inervado por el nervio espinal acce-
sorio (XI nervio craneal). También recibe fibras propioceptivas
a través de una rama del plexo cervical. El nervio espinal acce-
sorio (XI nervio craneal) cruza superficial a la ACS en el 60%
y profundo en el 33%. En el 7% restante, una arteria tiene
un trayecto superficial al nervio y la otra profundo. El nervio
acompaña la ACS superiormente y la rama para el trapecio de
la AED inferiormente. El elevador de la escápula y los romboi-
des están inervados por el nervio escapular dorsal (NED) del
Figura 21.2 Músculo trapecio obtenido (estudio en cadáver) con una plexo braquial. El nervio escapular dorsal atraviesa el músculo
radiografía del músculo tras inyección de un contraste radioopaco en la escaleno medio y tiene un trayecto profundo al elevador de la
ACS, la AED y la arteria perforante intercostal (Perf. interc.).
escápula y los romboides, acompañando así la rama descen-
dente de la AED.
Anatomía del colgajo (fig. 21.5; v. fig. 21.3)
Con el complejo aporte vascular de todo el músculo trapecio

y el área circundante, cualquier clasificación o descripción
de los tipos de colgajo es difícil. Mathes y Nahai afirmaron
que el músculo trapecio tiene un pedículo dominante (rama
descendente/profunda de la arteria cervical transversa o, res-
pectivamente, de la arteria escapular dorsal) y algunos pedí-
culos vasculares menores (tipo II). De acuerdo con nuestros
hallazgos en cientos de cadáveres y los de la mayoría de
otros autores, existen al menos dos pedículos dominantes
(la ACS y la AED) y algunos pedículos menores (la arteria
occipital y las perforantes intercostales) con respecto a todo
el músculo. En la práctica, nunca se obtiene todo el mús-
culo como un colgajo, de modo que, como tal, esto no es
relevante para la cirugía reparadora. Los diversos colgajos
utilizan sólo porciones del músculo trapecio como portador
de un vaso.
La forma más clara y lógica de clasificar los colgajos es
definirlos por su pedículo vascular. Ya no es necesaria una
subdivisión en colgajos altos o bajos, y clasificarlos en colga-
jos verticales o transversales, de acuerdo con la isla cutánea, no
conduce a malentendidos.
De acuerdo con el aporte vascular del músculo trapecio, un
colgajo de trapecio puede elevarse sobre cuatro pedículos dife-
rentes y nos referiremos a ellos como cuatro tipos:
• Tipo 1. Un colgajo de trapecio sustentado en la arteria
occipital. Este generalmente incluye la porción descendente
superior del músculo y una isla cutánea transversal.
• Tipo 2. Un colgajo de trapecio sustentado en la ACS (rama
superficial de la arteria cervical transversa). Se incluyen
porciones de las fibras transversales medias (colgajo alto)
del músculo. La isla cutánea que se planifica puede ser
transversal o vertical. El colgajo que se obtiene puede ser
miocutáneo u osteomiocutáneo (incluyendo una porción
de la espina escapular; fig. 21.6) sustentado en la rama
Figura 21.3 Vista lateral del músculo trapecio derecho tras la elevación ascendente o un colgajo miocutáneo sustentado en la rama
de la cara lateral del músculo. A. Disección de cadáver. B. Ilustración. descendente de la ACS. 251
Figura 21.4 Sección en un plano sagital medial al margen de la escápula.
• Tipo 3. Un colgajo de trapecio sustentado en la AED (rama manera, se sacrificará la mayor parte de la función muscular o
profunda de la arteria cervical transversa). Se incluyen del propio nervio espinal accesorio.
porciones de las fibras ascendentes inferiores (colgajo bajo) El músculo trapecio tiene dos importantes papeles en la
(fig. 21.7). Se planifica una isla cutánea que es vertical en función del hombro: estabilizar y mover la escápula por una
un colgajo miocutáneo o se eleva el músculo sin piel. parte y elevar el hombro por la otra. Es de suma importancia
• Tipo 4. Un colgajo de músculo trapecio sustentado en las preservar la mayor función posible para minimizar la morbili-
arterias intercostales con una técnica de rotación. dad de la zona donante. Es esencial una disección y elevación
En algunas publicaciones no está claro si se incluye más de cuidadosa como un colgajo en isla.
una arteria del pedículo (AED y ACS o ACS y arteria occipital) Las perforantes miocutáneas, excepto las de las arterias
para asegurar la vascularización. Si se prepara correctamente intercostales, son extremadamente delgadas y raras, de modo
un colgajo en isla, no existe necesidad de incluir dos arterias y que, en nuestra opinión, no pueden recomendarse los col-
252
un gran manguito muscular. Cuando se eleva el colgajo de esta gajos perforantes. La zona donante siempre debe cerrarse
de los pedículos, sino la longitud de los vasos dominantes hasta
que se dividen en las primeras ramas.
Colgajo de trapecio sustentado en la ACS

Dominante: rama superficial de la arteria cervical transversa
Longitud: 4,7 cm (límites 4,5-4,9 cm)
La ACS se divide en una rama descendente (inferior) y una rama
ascendente (superior). La rama descendente tiene un trayecto
medial a la escápula y superficial al músculo elevador de la escá-
pula y los músculos romboides. La rama descendente está acom-
pañada por el nervio espinal accesorio. La rama ascendente tiene
un trayecto hacia abajo hasta la espina de la escápula.
Menores: arterias intercostales posteriores
Nuestras disecciones en cadáver mostraron arterias intercostales
constantes que irrigaban la parte inferior del músculo trapecio
entre los espacios intercostales tercero y sexto. Que nosotros
sepamos, existe muy poca experiencia clínica con colgajos sus-
tentados en las ramas intercostales. También existen raras indi-
caciones para realizar estos colgajos con un procedimiento de
rotación para cubrir defectos en la parte inferior y media de la
columna torácica.
En cualquier caso, como describieron Ogawa et al., cuando
se crean grandes colgajos pediculados sustentados en la ACS
o incluso en la AED, puede ser útil el aumento microvascular
cuando se crea una anastomosis entre la zona receptora y las
perforantes intercostales.
Figura 21.5 El origen más frecuente (30%) de la arteria escapular dorsal
(AED) es en un tronco común con la arteria cervical superficial (ACS). Este Colgajo de trapecio sustentado en la AED
tronco, generalmente llamado arteria cervical transversa, puede derivar Dominante: rama profunda de la arteria escapular transversa
del tronco tirocervical (TT) (16%) o directamente de la porción lateral de
la arteria subclavia (AS) (14%). Longitud: 5,83 cm (límites 5,2-6,46 cm)
directamente. Los injertos cutáneos en la región del hom- Esta rama tiene un trayecto profundo al músculo elevador de
bro, especialmente sobre el acromion y la espina de la escá- la escápula y al romboides menor. El vaso aferente del colgajo
pula, pueden conducir a cicatrices deformantes y problemas (rama para el trapecio) aparece entre los músculos romboides
funcionales. menor y mayor, y se sitúa profundo al trapecio y superficial al
La elevación del colgajo sustentado en la ACS o en la AED músculo romboides mayor.
(clasificación de la irrigación tipo 2 y 3 descrita anteriormente)
Pedículos menores: arterias intercostales posteriores
es útil en la práctica clínica, y por ello se le da atención particu-
Los pedículos menores de la porción ascendente (inferior) del
lar en la siguiente descripción.
músculo trapecio se ramifican de forma constante a partir de
El colgajo miocutáneo sustentado en la arteria occipital (irri-
los vasos intercostales dorsales de los espacios intercostales ter-
gación arterial tipo 1), como publicó por primera vez McCraw,
cero a sexto.
raramente está indicado en la era de los procedimientos micro-
El músculo trapecio inferior puede clasificarse como un
quirúrgicos. Las desventajas como la pérdida de tiempo, el
músculo de tipo V de acuerdo con Mathes y Nahai, ya que tiene
tejido muy voluminoso y una zona donante que es difícil de
un pedículo dominante y pedículos vasculares segmentarios
cerrar directamente impidieron que se convirtiera en un proce-

secundarios.
dimiento estándar.
Un colgajo muscular en rotación de la porción ascendente Variación del origen arterial (tabla 21.1; v. fig. 21.5)
(inferior) (irrigación arterial tipo 4) necesita evaluación clínica
Los frecuentes cambios en la nomenclatura anatómica de las
adicional. Nuestras investigaciones anatómicas mostraron per-
arterias del triángulo cervical posterior (región cervical lateral),
forantes intercostales constantes, en su mayoría alrededor de
junto con la falta de conocimiento de la anatomía macroscó-
los espacios intercostales quinto y sexto, que deberían permitir
pica y el uso incorrecto de la nomenclatura de estas arterias,
cubrir el defecto de la parte media y baja de la columna torácica
han creado dificultades para la planificación del colgajo mus-
e incluso de la parte alta de la columna lumbar.
culocutáneo. En particular, el término arteria cervical transversa
(A. transversa colli [cervicis]) y sus ramas asociadas (la rama
Irrigación arterial del colgajo (v. figs. 21.1, 21.2) superficial [arteria cervical superficial] y la rama profunda [arte-
El músculo trapecio inferior puede clasificarse como un mús- ria escapular dorsal]) se han utilizado frecuentemente durante
culo de tipo V de acuerdo con Mathes y Nahai, ya que tiene las últimas décadas con diferentes significados.
un pedículo dominante y pedículos vasculares segmentarios Una investigación de estas arterias en los lados de 498 cuellos
secundarios. La longitud de los vasos aferentes (ACS, arterias mostró los siguientes resultados. La arteria cervical superficial, la
intercostales, AED) que se da a continuación no es la longitud arteria escapular dorsal y la arteria supraescapular se originaban 253
Figura 21.6 Colgajo osteomiocutáneo elevado sustentado en la rama ascendente de la arteria cervical superficial. A. Dibujo esquemático: ACS, arteria
254
cervical superficial; AED, arteria escapular dorsal; NEA, nervio espinal accesorio; NED, nervio escapular dorsal. B. Disección en cadáver.
Figura 21.7 Colgajo miocutáneo elevado sustentado en la arteria escapular dorsal. A. Dibujo esquemático: ACS, arteria cervical superficial; AED, arteria
255
escapular dorsal; NEA, nervio espinal accesorio; NED, nervio escapular dorsal. B. Disecciones en cadáver.
Tabla 21.1 Origen de las arterias y troncos del triángulo cervical posterior

ACS AED ASE
Origen en un vaso
Tronco tirocervical 22 37 12
Arteria subclavia 2 1 27
Arteria torácica interna 0 1 11
Tronco costocervical 0 3 0
Origen en un tronco
Tronco cervicodorsal – 30%
Tronco tirocervical 16 16 –
Arteria subclavia 13 13 –
Arteria torácica interna 1 1 –
Tronco cervicoescapular – 22%
Tronco tirocervical 17 – 17
Arteria subclavia 3 – 3
Arteria torácica interna 2 – 2
Tronco dorsoescapular – 4%
Tronco tirocervical – 3 3
Arteria subclavia – 1 1
Tronco cervicodorsoescapular – 24%
Tronco tirocervical 20 20 20
Arteria subclavia 3 3 3
Arteria torácica interna 1 1 1
Nota: Los datos se expresan como porcentajes; ACS, arteria cervical superior; AED, arteria escapular dorsal;
ASE, arteria supraescapular.
en la arteria subclavia bien como ramas directas o bien a partir de Este etiquetado por convención exige omitir el término arte-
troncos. Un tronco cervicodorsal daba origen a las arterias cervi- ria cervical transversa, ya que este término ha sido confuso y
cal superficial y escapular dorsal, un tronco cervicoescapular daba mal empleado durante años e, incluso si se utiliza en su sentido
origen a las arterias cervical superficial y supraescapular, un tronco genuino, esta arteria se encuentra en la minoría de los casos.
dorsoescapular proporcionaba el origen de la escapular dorsal y la Los hallazgos anatómicos probaron una irrigación sanguí-
supraescapular, y un tronco cervicodorsoescapular daba origen a nea constante del músculo trapecio inferior a través de la arteria
la arteria cervical superficial, la arteria escapular dorsal y la arteria escapular dorsal como el vaso principal, independientemente
supraescapular. Cada uno de estos troncos, a su vez, se originaban del origen de esta arteria. Sin embargo, el arco de rotación del
en la arteria subclavia o bien en el tronco tirocervical. colgajo de trapecio inferior cambia dependiendo del origen de
La arteria cervical superficial irriga la porción media (trans- su arteria.
versal) del trapecio y viaja con el nervio espinal accesorio. Es
una rama directa del tronco tirocervical (22%) o bien de la Drenaje venoso del colgajo
arteria subclavia (2%). Más frecuentemente, la arteria cervical
Colgajos de trapecio sustentados en la ACS y la AED
superficial se origina en troncos, es decir, el tronco cervicodor-
sal (30%), el tronco cervicoescapular (22%) o el tronco cervico- Primario
dorsoescapular (24%). Las venas acompañantes generalmente dobles son de
La arteria escapular dorsal irriga la porción inferior (ascen- diámetro ligeramente mayor y de la misma longitud que
dente) del trapecio y viaja con el nervio escapular dorsal. Es una la arteria correspondiente. Sin embargo, la terminación
rama directa de la arteria subclavia (37%), del tronco tirocervical es en la vena cervical transversa, que finalmente drena al
(1%), de la arteria torácica interna (1%) o del tronco costocervi- ángulo venoso. Proximalmente, a nivel del borde anterior
cal (3%). Más frecuentemente, la arteria escapular dorsal se ori- del músculo trapecio, las venas generalmente tienen un
gina en troncos, es decir, el tronco cervicodorsal (30%), el tronco trayecto separado de las arterias. Pueden formar una única
dorsoescapular (4%) o el tronco cervicodorsoescapular (24%). vena, dos venas o raramente tres, todas las cuales se llaman
La arteria supraescapular irriga los músculos supraespinoso venas cervicales transversas, y pueden drenar en diferentes
e infraespinoso y viaja con el nervio supraescapular. Es una sistemas (vena cervical externa, vena subclavia o ambas)
rama directa de la arteria subclavia (12%), el tronco tirocervical en el triángulo posterior del cuello. Esta variabilidad sólo
(27%) o la arteria torácica interna (11%). La arteria supraes- es importante para el colgajo pediculado sustentado en la
capular se origina en troncos, incluyendo el tronco cervicoes- ACS, porque el trayecto de las venas y su relación con el
capular (22%), el tronco dorsoescapular (4%) y el tronco cervi- plexo braquial y el nervio espinal accesorio puede limitar
256
codorsoescapular (24%). su arco de rotación.
Inervación del colgajo (v. figs. 21.1, 21.3, 21.4) Colgajo de trapecio sustentado en la AED
Sensitiva • El colgajo miocutáneo en isla es un colgajo fiable, fino y
Colgajo de trapecio sustentado en la ACS flexible, permitiendo un arco de rotación amplio.
Es posible preservar la inervación parcial de la isla cutánea • Es especialmente apropiado para defectos ipsolaterales o
usando ramas acromiales del plexo cervical. contralaterales problemáticos en la región occipital y
cervical dorsal y sobre la columna torácica, la cual puede
Colgajo de trapecio sustentado en la AED
cubrir este colgajo sin microcirugía.
Para este colgajo no se dispone de un nervio sensitivo axial,
pero para recuperar cierta sensibilidad, si es necesario, podría • Para defectos de partes blandas en la parte inferior de la
ser posible incluir una o más ramas cutáneas posteriores de los cara y anterior del cuello, también es una buena alternativa
nervios intercostales en la isla cutánea. a otros colgajos y la morbilidad de la zona donante es baja.
No existe una forma útil de restablecer la sensibilidad • Un colgajo libre sustentado en la AED puede diseccionarse
mediante la inclusión de un nervio sensitivo en un colgajo sus- con un pedículo muy largo.
tentado en la AED.
Motora Desventajas
Nervio espinal accesorio (XI nervio craneal)
Los colgajos de trapecio no son aptos para la reconstrucción Colgajo de trapecio sustentado en la ACS
muscular funcional debido a su papel central en la función del
• En un tercio de los individuos, el nervio espinal accesorio
hombro. Obtener todo el músculo causaría una morbilidad
pasa entre la arteria y la vena del pedículo, de modo que
inaceptable en la zona donante. Lo más importante es elevar el
un vaso tiene que ser seccionado y restaurado, o el nervio
colgajo (incluyendo una porción del músculo) de forma que se
espinal accesorio tiene que ser sacrificado o dividido y
preserve la mayor función posible.
suturado.
• La parte superior del músculo trapecio (porción descen-
Componentes del colgajo dente y media) tiene que dividirse durante la disección del
pedículo.
Colgajo de trapecio sustentado en la ACS • La amplia variabilidad de las venas de drenaje limita la
transferencia fiable del colgajo.
El colgajo de trapecio sustentado en la ACS generalmente se
• El segmento óseo no debe exceder de 10 × 2 cm para ase-
obtiene como un colgajo miocutáneo. Si es necesario puede
gurar la vascularización, lo que limita la indicación para
incluirse un segmento de la espina escapular (10 × 2 cm) para
defectos óseos más pequeños.
un colgajo osteomiocutáneo. Para evitar la inestabilidad del
hombro, deben dejarse intactos al menos 2 cm del acromion.
Cuando no está indicada una isla cutánea, puede transferirse el Colgajo de trapecio sustentado en la AED
músculo solo. • La elevación del colgajo en isla puede ser técnicamente desa-
fiante debido al pequeño diámetro de los vasos periféricos del
Colgajo de trapecio sustentado en la AED pedículo y su trayecto cercano al borde medial de la escápula.
El colgajo de trapecio sustentado en la AED generalmente está
indicado como colgajo miocutáneo. En casos raros, puede reali-
zarse un colgajo muscular sin piel. Preparación preoperatoria
Antes de la cirugía, debe hacerse una valoración funcional de la

Ventajas movilidad del hombro y el brazo para detectar cualquier anoma-
lía. Como el procedimiento se lleva a cabo rápidamente, la mor-
Colgajo de trapecio sustentado en la ACS bilidad de la zona donante es baja y la movilización del paciente
es precoz, no existe más consideración especial que el estudio
• El colgajo de trapecio miocutáneo pediculado sustentado diagnóstico médico que se realiza en los pacientes basándose en
en la ACS proporciona un procedimiento rápido y sencillo sus enfermedades médicas y discapacidades físicas preexistentes.
para reparar defectos de la hipofaringe, la orofaringe y el Si el paciente tiene trastornos pulmonares especiales u otras
esófago alto. enfermedades que prohibirían su colocación en decúbito lateral

• El colgajo en isla es fino y flexible con un arco de rotación o en posición prona, se adoptan cuidados extraordinarios.
limitado de acuerdo con la situación anatómica.
• El colgajo, transferido como un colgajo osteomiocutáneo,
es una alternativa a la transferencia de tejido libre para la
Diseño del colgajo
reparación de defectos combinados. Después de la cirugía
ablativa pueden reconstruirse la mandíbula y el suelo de la Referencias anatómicas (figs. 21.8, 21.9)
boca. El marcado se realiza mejor con el paciente en posición sentada
• La zona donante del colgajo está en el mismo campo o de pie con los brazos en aducción, ya que otras posiciones
quirúrgico y a menudo, especialmente después de la pueden alterar la orientación de la piel y los vasos debido a los
disección del cuello, ya se ha diseccionado el pedículo movimientos de la escápula. Esto es particularmente impor-
vascular. tante cuando se obtienen colgajos sustentados en la AED.
• Un tiempo quirúrgico breve, una morbilidad aceptable de
la zona donante (nervio espinal accesorio preservado y Colgajo de trapecio sustentado en la ACS
cierre primario) y una protrusión mínima contribuyen a un Se marcan el borde anterior del músculo trapecio, las dimensiones
257
buen resultado. de la escápula y la espina de la escápula y el acromion (v. fig. 21.8).
Figura 21.9 Referencias anatómicas y marcado del colgajo. Marcado

preoperatorio típico preliminar para un colgajo miocutáneo sustentado
en la AED. DSA, arteria escapular dorsal; MLS, músculo elevador de
la escápula; MRMaj, músculo romboides mayor; MRMin, músculo
Figura 21.8 Referencias anatómicas y marcado del colgajo. Marcado romboides menor; MTRAP, músculo trapecio; SCA, arteria cervical superior.
preoperatorio para la elevación de un colgajo miocutáneo sustentado en
la rama ascendente de la ACS. Naturalmente, la mayoría de los colgajos sustentados en
la ACS o la AED pueden utilizarse como colgajos musculares
cubiertos con un injerto cutáneo sin tomar también una isla
Colgajo de trapecio sustentado en la AED cutánea. En la mayor parte de las indicaciones se necesita una
Deben marcarse el borde medial de la escápula con el ángulo isla cutánea para conseguir un buen resultado funcional o
superior, la línea media posterior, la posición de los músculos estético.
romboides y la porción ascendente (inferior) del músculo tra- El término «colgajo en isla» se reserva para los colgajos
pecio (v. fig. 21.9). que dependen sólo del pedículo vascular; por ello, un colgajo
en isla puede obtenerse con o sin un manguito muscular por
Ideas generales acerca del diseño del colgajo debajo de la isla cutánea. Para crear los colgajos en isla des-
critos en este capítulo, el cirujano siempre tiene que tomar
Un colgajo no puede elevarse con seguridad si existen cicatrices también una porción del músculo. Para realizar un colgajo
preexistentes en el campo quirúrgico. perforante sin músculo, las ramas perforantes son demasiado
Puede intentarse la identificación y el marcado de las arterias pequeñas para este colgajo. Por ello, para este colgajo, aunque
del pedículo con ecografía Doppler, pero en nuestra experiencia siempre se incluye músculo, no existe necesidad de obtener un
es difícil y no muy útil para los colgajos sustentados en la ACS. gran manguito de músculo junto con el pedículo.
Es más útil para identificar la AED intraoperatoriamente; su tra-
yecto es próximo al margen medial de la escápula. Colgajo de trapecio sustentado en la ACS
Todos los colgajos sustentados en la ACS o la AED pueden ele-
El acromion debe dejarse intacto. Cuando se necesita un com-
varse estrictamente como colgajos en isla. No existe necesidad de
ponente cutáneo, el tamaño de la isla cutánea obtenida debe
tomar un manguito muscular junto con el pedículo vascular; de
permitir el cierre directo de la zona donante. En condiciones
hecho, esto debe evitarse para minimizar la morbilidad de la zona
ideales, la isla cutánea se planifica transversalmente, supraya-
donante. En cualquier caso, como es técnicamente más sencillo
cente a la espina escapular con su borde distal. El arco de rota-
tomar un manguito muscular junto con el pedículo, la mayoría
ción esperado debe garantizar que el colgajo puede alcanzar la
de los cirujanos obtienen el colgajo de esta manera. Cuando se
zona receptora sin tensión en el pedículo vascular.
hace así, debe tenerse cuidado de identificar el vaso del pedículo
Todas las incisiones cutáneas deben planificarse con la idea
(AED o ACS). Para garantizar una vascularización segura pueden
de que las contracturas cicatriciales en la región del hombro y
incluirse ambos vasos tomando además un manguito muscular
el cuello pueden conducir fácilmente a problemas funcionales.
ancho, pero entonces tendrán que enfrentarse las desventajas de
Son posibles tres tipos diferentes de composición del colgajo:
morbilidad seria de la zona donante, arco limitado de rotación y
un pedículo abultado. El arco de rotación está limitado hasta el • osteomiocutáneo
punto entre los músculos romboides mayor y menor. • miocutáneo: isla cutánea transversal o vertical
Si sólo se incluye un vaso (AED o ACS) el arco de rotación • colgajo muscular.
puede ampliarse de acuerdo con la anatomía individual. Los
colgajos sustentados en la AED después de la división del mús-
Colgajo de trapecio sustentado en la AED
culo romboides menor pueden sacarse bajo el músculo eleva-
dor de la escápula y pueden alcanzar la zona medial de la cara La isla cutánea requiere una planificación preoperatoria cui-
y la región orbitaria. dadosa con el paciente en posición vertical dejando caer los
Los colgajos sustentados en la ACS pueden alcanzar con brazos a los lados. Sólo en esta posición puede marcarse con
258 certeza el borde distal del músculo trapecio.
seguridad el cuello y la zona inferior de la cara.
Dependiendo de la situación, la isla cutánea se planifica planificación cuidadosa de la isla cutánea. Por el contrario, el
suprayacente al borde distal del músculo y de al menos un trayecto y la longitud de la AED son muy constantes.
tercio de su diámetro. Cuanto más distalmente se planifique la
isla cutánea, más puede extenderse el arco de rotación, evitando Defectos de partes blandas en la región
así la afectación de la función muscular. de la columna torácica media e inferior
Son posibles dos tipos de composición del colgajo: Se utiliza un colgajo muscular sustentado en las arterias inter-
• miocutáneo costales segmentarias con una técnica de rotación, con un arco
• colgajo muscular. de rotación restringido.
Si se requiere cobertura del defecto sin reconstrucción ósea, los

colgajos sustentados en la AED pueden alcanzar la mayor parte
Diferencias en el diseño, si existen, cuando
de regiones hasta la zona medial de la cara y las órbitas sin la des- se realiza el colgajo como pediculado o libre
ventaja de una posible morbilidad grave de la zona donante. No existe diferencia si un colgajo sustentado en la AED
o la ACS se diseña y eleva como colgajo pediculado o col-
Consideraciones especiales gajo libre. Debido a las indicaciones y la experiencia clínica
muy limitadas, el diseño del colgajo debe adaptarse a la
Defectos de partes blandas de la cara anterior
necesidad del paciente. Cuando se obtiene un colgajo libre,
del cuello y la zona inferior de la cara puede tomarse una isla cutánea larga junto con un pedículo
Los colgajos miocutáneos sustentados en la AED o la ACS extralargo (hasta 20-25 cm). Las perforantes miocutáneas
(existe morbilidad de la zona donante) se obtienen en condi- son muy pequeñas y no son constantes, de modo que los
ciones ideales como un colgajo en isla planificando una isla colgajos perforantes o las incisiones especiales no pueden
cutánea vertical o transversalmente según se necesite. Podría ser recomendarse.
útil aportar aumento microvascular para asegurar la irrigación
sanguínea a una gran isla cutánea mediante la realización de
anastomosis microvasculares entre las arterias intercostales Dimensiones del colgajo
segmentarias o los vasos escapulares circunflejos y arterias de la
zona receptora.
Colgajo de trapecio sustentado en la ACS
Defectos de partes blandas, incluida una porción Dimensiones de la isla cutánea (vertical y transversal)
visceral, como la base de la lengua, la hipofaringe (fig. 21.10A,B)
o el esófago Longitud: 10 (8) cm (límites 5-30 [14] cm)
Se usan colgajos miocutáneos sustentados en la ACS o la AED. Máximo para cerrar de forma primaria: 14 [30] cm
La calidad de la piel no es ideal para restaurar la mucosa y la
mayoría de estos colgajos son muy voluminosos y difíciles de Anchura: 7 (5) cm (límites 4 [3]-8 [6] cm)
plegar, de modo que estos colgajos sólo deben utilizarse con Máximo para cerrar de forma primaria: 6 (8) cm
esta indicación si no existen otras opciones. Grosor: 2,5 (límites 1,5-3,5 cm)
Defectos osteocutáneos de la mandíbula y las partes Para un colgajo miocutáneo, la isla cutánea puede esbozarse
transversal a la espina escapular o distal y vertical al borde
blandas suprayacentes
medial de la escápula. Si se planifica una isla cutánea verti-
Se obtienen colgajos osteocutáneos sustentados en la ACS, calmente, el extremo distal no debe extenderse sobre la línea
incluyendo un segmento de la espina escapular. La isla cutánea media de la escápula para asegurar la inclusión del pedículo
generalmente se planifica transversalmente. vascular, porque las ramas distales de la ACS terminan a esta
altura. Para permitir el cierre directo de la zona donante, la
Defectos de partes blandas de la zona medial amplitud de las islas cutáneas no debe extenderse más de 8 cm
de la cara y la región orbitaria verticalmente y 6 cm transversalmente. Para un colgajo osteo-
Se utiliza un colgajo miocutáneo sustentado en la AED. La miocutáneo conectado a la isla cutánea vertical, el manguito
isla cutánea puede extenderse distalmente hasta el ángulo muscular puede incluir un segmento de la espina escapular de
inferior de la escápula y se planifica verticalmente. Un tercio 10 × 2 cm. Si un colgajo libre o pediculado es vertical, la isla
de la isla cutánea tiene que estar suprayacente a la porción cutánea puede extenderse hasta los 30 cm de longitud.
inferior del músculo trapecio para asegurar la vasculariza-

ción. Los colgajos deben diseccionarse como islas pero tam-
Dimensiones del músculo (verticales y transversales)
bién puede tomarse un manguito muscular junto con el Longitud: 10 (8) cm (límites 5-30 [14] cm)
pedículo para facilitar la elevación. Para ampliar el arco de Anchura: 7 (5) cm (límites 4 [3]-8 [7] cm)
rotación, el colgajo puede sacarse a través del músculo eleva-
Grosor: 1 cm (límites 0,7-1,5 cm)
dor de la escápula después de dividir el músculo romboides
menor. Normalmente, el músculo bajo la isla cutánea se obtiene con
o sin un manguito muscular junto con el pedículo. Cuando se
Defectos de partes blandas de la espalda (incluida eleva un colgajo sustentado en la rama ascendente de la ACS, la
la columna vertebral), la axila, la cara posterior isla cutánea puede planificarse medio-distal a la inserción mus-
cular en la espina escapular.
del cuello y la región occipital
Se obtienen colgajos miocutáneos sustentados en la ACS o la Dimensiones óseas
AED con una isla cutánea según se necesite. Los colgajos pue- Longitud: 7 cm (límites 3-12 cm)
den ser ipsolaterales o contralaterales. Como la ACS termina
de forma variable en la porción superior o media del músculo Anchura: 1,5 cm (límites 0,9-2 cm)
259
trapecio, la ecografía Doppler preoperatoria es útil para una Grosor: 0,7 cm (límites 0,4-1 cm)
Figura 21.10 Diseño del colgajo sustentado en la rama ascendente (A) y

descendente (B) de la ACS y en la AED (C) utilizado más frecuentemente.
En azul se marca la superposición con el músculo trapecio; en rojo y
negro se marca el esbozo de la isla cutánea del colgajo.
La cantidad de hueso que puede obtenerse de la espina esca- Puede esbozarse una isla cutánea vertical de 8 cm de anchura
pular varía de acuerdo con el estado físico del paciente. tan larga como sea necesario. La isla cutánea no debe exten-
derse más de 10 cm distal al ángulo inferior de la escápula.
Colgajo de trapecio sustentado en la AED Debe garantizarse que un tercio esté colocado sobre el mús-
Dimensiones de la isla cutánea (fig. 21.10C) culo trapecio para asegurar la vascularización. La isla cutá-
nea debe estar más próxima al borde medial de la escápula
Longitud: 8 cm (límites 5-30 cm) que la línea media posterior, de acuerdo con el trayecto de
Máximo para cerrar de forma primaria: 30 cm la AED.
Anchura: 6 cm (límites 4-8 cm)
Máximo para cerrar de forma primaria: 8 cm
Grosor: 2,5 cm (límites 1,5-3,5 cm)
Marcado del colgajo (v. figs. 21.8, 21.9)
Dimensiones del músculo Colgajos sustentados en la ACS y la AED
El paciente se coloca en posición de pie o sentado con los bra-
260 Anchura: 4 cm (límites 2-8 cm) zos en aducción, y la ecografía Doppler manual se utiliza para
Grosor: 1 cm (límites 0,7-1,5 cm) marcar la posición y trayecto de las arterias.
Figura 21.11 Elevación, disección del pedículo y colocación de un colgajo miocutáneo sustentado en la rama ascendente de la ACS.
Colgajo de trapecio sustentado en la ACS Colgajo de trapecio sustentado en la AED

Se marcan el borde anterior del músculo trapecio, la dimensión Dependiendo de la localización del defecto, el colgajo puede
de la escápula y la espina de la escápula y el acromion. diseccionarse en posición de decúbito lateral con el brazo flexi-
ble o en posición prona con los brazos en abducción (90°) y el
Colgajo de trapecio sustentado en la AED hombro caído para mover la escápula lateralmente. En ambas
posiciones, es importante dejar el brazo flexible para permitir
Se perfilan el borde medial de la escápula y los músculos
el desplazamiento de la escápula, debido al trayecto del vaso
romboides para identificar el punto de perforación de la
próximo o bajo el margen medial de la escápula.
arteria del pedículo. Se marcan la línea media posterior y la
porción ascendente (inferior) del músculo trapecio. Para un
colgajo osteomiocutáneo sustentado en la ACS, tiene que Consideraciones anestésicas
marcarse la parte de la espina escapular a incluir bajo la isla
cutánea.
Sólo puede recomendarse anestesia general para la obtención
del colgajo sustentado en la ACS y la AED.
Colocación del paciente
La mayoría de los defectos para los que se recomienda Técnica de obtención del colgajo
un colgajo sustentado en la ACS se localizan en la región
anterior del cuello o en la cara, de modo que raramente es Colgajos de trapecio sustentados en la ACS
posible mantener al paciente en posición prona sin despla-
(tres tipos de colgajo)
zamiento.
Colgajo miocutáneo pediculado sustentado
Colgajo de trapecio sustentado en la ACS en la rama ascendente (superior) de la ACS (fig. 21.11)
Para un colgajo osteomiocutáneo o miocutáneo utilizando Las indicaciones para este colgajo son típicamente defectos de
la rama ascendente de la ACS como arteria del pedículo, el partes blandas de la cara anterior del cuello y la zona inferior
paciente se sitúa en supino con una almohada colocada pro- de la cara y defectos mucosos de la hipofaringe o el esófago
funda bajo el hombro. alto, donde ya se ha diseccionado la región anterior del cuello.
Para un colgajo miocutáneo sustentado en la rama descen- El factor limitante en la transferencia del colgajo es la variabili-
dente de la ACS con una isla cutánea vertical, es obligatoria dad de las venas de drenaje y su relación con el nervio espinal
una posición prona (para defectos en la espalda y el cuello) accesorio; esto significa que el pedículo tiene que diseccionarse
o una posición en decúbito lateral, dejando el brazo flexible 261
antes de la elevación del colgajo. Después de haber clarificado la
para mover la escápula como sea necesario. situación anatómica y haber decidido que es posible la elevación
del colgajo (el nervio espinal accesorio pasa profundo o superfi- tiene que dividirse en el punto donde aparece entre los músculos
cial a la arteria y las venas), se sigue el trayecto de la ACS bajo el romboides. El músculo romboides menor puede dividirse para
borde anterior del músculo trapecio. Después de la disección y ampliar el arco de rotación si es necesario. Posteriormente, desde
preservación del nervio espinal accesorio, que tiene un trayecto este punto los vasos del pedículo, que consisten en la arteria y
próximo al vaso, y la identificación de la rama ascendente de la siempre dos venas, pueden prepararse bajo el ángulo superior de la
ACS, pueden dividirse todas las demás ramas y elevarse la isla escápula. Si es necesario, o para la obtención de un colgajo libre, la
cutánea transversal o vertical con un pequeño manguito muscu- división puede continuar hasta el músculo elevador de la escápula,
lar que lleva el pedículo. En la mayoría de los casos la resección consiguiendo un diámetro medio de la arteria escapular dorsal de
de la piel y el músculo incluye el borde anterior del músculo tra- 1,94 mm. Hay que tener cuidado de no lesionar el nervio escapular
pecio, pero incluso cuando persiste una pequeña tira muscular dorsal, que acompaña el trayecto distal de la AED desde el punto
debe dividirse debido a la ausencia de función. Después se disec- entre los músculos romboides cerca de la rama descendente de la
cionan los vasos del pedículo en el cuello lo más lejos posible. arteria bajo el músculo romboides mayor. La disección no afecta la
arteria cervical superficial ni el nervio espinal accesorio.
Colgajo osteomiocutáneo pediculado sustentado Después el colgajo puede transferirse a través de un túnel
en la rama ascendente (superior) de la ACS subcutáneo hasta la zona receptora o puede continuarse la
La disección del cuello es la misma que para el colgajo miocu- disección bajo el músculo elevador de la escápula hasta la
táneo. Después de la identificación de la arteria del pedículo, la región lateral del cuello para ensanchar el arco de rotación
isla cutánea (vertical) se esboza sobre la espina escapular con hasta aproximadamente 5-7 cm. También es posible una trans-
su borde distal 1 cm por debajo del hueso. La disección se con- ferencia microvascular de este colgajo con su pedículo muy
tinúa desde el nivel distal, liberando la inserción de las fibras largo porque el diámetro medio de la arteria es suficiente a
de los músculos supraespinoso y deltoides. Después se obtiene este nivel.
el trozo de la espina escapular que se necesita (hasta 12 × 2 cm),
dejando intactos al menos 2 cm del borde lateral (acromion). Modificación del colgajo/manejo del colgajo
Se incluye el manguito muscular conectado al hueso y el col-
gajo compuesto se eleva como se describió anteriormente como
un colgajo en isla directo. Colgajo miocutáneo de trapecio extendido
En ambos colgajos, el pedículo tiene que ser liberado com-
Un colgajo miocutáneo de trapecio llamado extendido extiende
pletamente y no puede alargarse más debido al hecho de que la
la isla cutánea lejos distalmente al borde del músculo. Tomando
disección está próxima a la arteria carótida externa y no existe
una isla cutánea vertical muy larga, un colgajo extendido puede
indicación para realizar este colgajo como un colgajo libre.
obtenerse con un pedículo o incluso como un colgajo libre sus-
Colgajo miocutáneo sustentado en la rama tentado en la ACS o la AED.
La isla cutánea se esboza paralela al borde medial de la
descendente (inferior) de la ACS
escápula suprayacente al músculo. Cuando se disecciona la
Para una isla cutánea vertical sobre el músculo trapecio entre rama descendente de la ACS, puede conseguirse un arco de
la escápula y la línea media posterior por debajo del centro de rotación más ancho usando un colgajo pediculado. Diseccio-
la altura de la escápula, puede elevarse un colgajo miocutáneo. nar el colgajo como un colgajo libre con ambas arterias del
Nosotros creemos que la isla cutánea no puede delimitarse más pedículo (ACS, AED) puede producir un largo pedículo, pero
distalmente, porque en todas nuestras disecciones en cadáver usando la AED nunca tiene que sacrificarse el nervio espinal
(248 especímenes) nunca había una rama de la ACS que tuviera accesorio.
un trayecto más abajo en la parte ascendente del músculo. En Debido a la gran zona de conexión entre el músculo y la isla
las publicaciones que describen esta técnica se elevaba todo el cutánea, no existe riesgo de necrosis parcial de la piel. Cuando
músculo en un manguito muscular ancho sacrificando el nervio se obtiene una isla cutánea vertical corta, la modificación del
espinal accesorio. Para este procedimiento, el nervio tiene que colgajo extendido debe limitarse a los colgajos sustentados en
separarse completamente debido a su trayecto cercano al vaso la AED para asegurar la vascularización.
y el músculo, lo que conduce a una morbilidad importante Cuando se usa un colgajo sustentado en la rama descen-
de la zona donante. En su lugar deben recomendarse los pro- dente de la ACS para garantizar una vascularización segura,
cedimientos de reparación alternativos. Si se eleva un colgajo podría ser útil proporcionar aumento microvascular anastomo-
sustentado en este pedículo el trapecio superior debe dejarse sando las arterias intercostales.
intacto, lo que minimiza el arco de rotación pero también las
complicaciones funcionales. Colgajo de músculo trapecio
Colgajo de trapecio sustentado en la AED Naturalmente, en ciertas indicaciones que no requieren una isla
cutánea, puede elevarse axialmente un colgajo muscular susten-
Un tercio de la isla cutánea tiene que planificarse sobre el mús- tado en la ACS o la AED. Especialmente cuando un defecto es
culo trapecio más próximo a la columna vertebral para asegurar la demasiado grande para la isla cutánea y no permite el cierre pri-
irrigación sanguínea musculocutánea; no debe extenderse más de mario, los colgajos musculares cubiertos con injertos cutáneos
10 cm distal al ángulo inferior de la escápula. Después de la inci- podrían ser una alternativa. En cualquier caso, la morbilidad de
sión e identificación del margen de los músculos dorsal ancho y la zona donante para los colgajos musculares sustentados en la
trapecio, se eleva el músculo y puede observarse el trayecto de la ACS podría ser inaceptable.
arteria escapular dorsal. Después se hace una incisión a lo largo
del borde medial de la escápula y se eleva el colgajo cortando
las fibras musculares y siguiendo recto a lo largo de los vasos
Colgajo en rotación de músculo trapecio
del pedículo (puede dejarse una pequeña banda muscular Como se describió, los colgajos musculares en rotación
sobre el pedículo para hacer más rápida y sencilla la disección). sustentados en las arterias intercostales (entre los espacios
Debido al tamaño y el trayecto de los vasos a este nivel, puede intercostales tercero y sexto) pueden ser una buena opción de
ser útil usar aumento. La rama descendente de la arteria escapu- tratamiento para los defectos de partes blandas de la columna
262
lar dorsal que circula profunda al músculo romboides mayor torácica media y superior.
Transferencia muscular funcional Pediculado
La única indicación que vemos para la transferencia muscular Cabeza y cuello
funcional es la transferencia de la inserción del trapecio para
restablecer la función del músculo deltoides en situaciones de Sustentado en la rama ascendente de la ACS
parálisis nerviosa. El punto pivote se define por el origen de los vasos del pedí-
Cualquiera que sea la indicación, debe conservarse la mayor culo, de modo que el arco de rotación varía entre 10 y 15 cm.
función muscular posible, especialmente de la porción superior Miocutáneo con una isla cutánea transversal
y media del trapecio. En nuestra experiencia y de acuerdo con la • Defectos de partes blandas de la región anterior del cuello
anatomía (trayecto del nervio espinal accesorio), este objetivo es • Defectos de partes blandas de la zona inferior de la cara,
más fácil de lograr cuando se eleva un colgajo sustentado en la incluyendo la región parotídea y bucal
AED. Cuando los colgajos se basan en la rama ascendente de la • Defectos de partes blandas de la región occipital inferior
ACS, el nervio tiene que sacrificarse en un tercio de los pacientes, • Defectos mucosos de la base de la lengua, la hipofaringe, la
quienes enfrentan después problemas funcionales fundamentales. tráquea y el esófago
Osteomiocutáneo con una isla cutánea transversal
Cierre y tratamiento de la zona donante • Defecto combinado de la mandíbula y las partes blandas
suprayacentes
Colgajos sustentados en la rama ascendente • Defecto combinado de la mandíbula y la mucosa oral o bucal
de la ACS • Defecto combinado de la pared lateral de la órbita y las
partes blandas suprayacentes
Después de obtener un colgajo miocutáneo u osteomiocu-
• Defecto combinado de la región malar y las partes blandas
táneo, se inserta un drenaje de aspiración normal y la zona
suprayacentes
donante puede cerrarse directamente, dependiendo del tamaño
de la isla cutánea con o sin tensión en dos capas. Debido a la
localización de la herida cerrada y cuando existe más tensión, Sustentado en la rama descendente de la ACS
el hombro debe inmovilizarse durante 2 semanas para ayudar Debido a la posición de la isla cutánea vertical, el arco de
a la cicatrización. rotación puede ampliarse hasta 25 cm.
Miocutáneo con una isla vertical o transversal
Colgajos sustentados en la rama descendente • Todas las indicaciones enumeradas para un colgajo
miocutáneo sustentado en la rama ascendente de la ACS
de la ACS o en la AED • Defectos de partes blandas de la zona media de la cara
Si sólo se obtiene un pequeño manguito muscular o si el col- hasta la región orbitaria
gajo se disecciona como una isla, el músculo puede adaptarse • Defectos de partes blandas de la región temporal y occipital
con suturas reabsorbibles. El cierre directo de la herida en dos superior
capas después de la inserción de un drenaje de aspiración no • Defectos de partes blandas sobre la columna cervical
debe suponer ningún problema. No es necesaria la inmoviliza-
ción del hombro. Sustentado en la AED
El colgajo se eleva de la forma habitual; el punto pivote está a
nivel del músculo romboides menor, proporcionando un arco
Consejos técnicos para optimizar de rotación de hasta 25 cm. Extendiendo el pedículo mediante
los resultados y evitar complicaciones división del músculo romboides menor y sacando el colgajo
bajo el músculo elevador de la escápula, el arco de rotación
puede ampliarse hasta 30 cm o incluso más.
• La disección siempre debe tener como objetivo un colgajo Miocutáneo con una isla vertical
en isla pediculado directo sustentado en vasos claramente
definidos. Por tanto el pedículo tiene que diseccionarse • Todas las indicaciones enumeradas para un colgajo
bajo visión directa. miocutáneo sustentado en la rama ascendente o
• Puede tomarse además una pequeña banda muscular sobre descendente de la ACS
el pedículo, elevando un colgajo sustentado en la AED o la • Defectos de partes blandas en el lado contralateral de la
zona inferior del cuello
ACS, porque la disección es más sencilla y la zona donante

no sufre mayor daño.
• Debe tenerse el mayor cuidado en no afectar la función Tronco
de la porción descendente y transversal del músculo y en
Sustentado en la AED
preservar el nervio espinal accesorio.
Miocutáneo con una isla cutánea vertical
• Defectos de partes blandas sobre la columna torácica alta
Utilización del colgajo • Defectos de partes blandas del lado contralateral de la
espalda
Tiene que subrayarse que el colgajo de trapecio sustentado en
la ACS raramente es la mejor opción en la reconstrucción. Un Sustentado en las arterias segmentarias intercostales
cirujano reparador experimentado generalmente preferiría un Las arterias intercostales cortas, que aparecen en su mayoría
colgajo libre, pero en ciertas circunstancias, especialmente en entre los espacios intercostales tercero y sexto, permiten rotar la
cirugía tumoral, la microcirugía podría estar contraindicada. En parte inferior del músculo trapecio.
estos casos el colgajo de trapecio ofrece una opción reparadora Colgajo muscular sólo
rápida y segura. 263
• Defectos de partes blandas sobre la columna torácica
Colgajo libre Existen dos indicaciones típicas para este colgajo: en primer
lugar, los defectos de partes blandas de la cara posterior del cuello
Que nosotros sepamos, hasta la fecha sólo se han publicado unos hasta la región occipital, y los defectos sobre la columna cervical
pocos casos de colgajos libres sustentados en la ACS o en la AED. y torácica. En estos casos, generalmente se esboza una isla cutánea
Colgajos miocutáneos sustentados en la ACS o la AED vertical sin exceder la porción inferior de la escápula para asegurar
la vascularización. Debido al trayecto del vaso, la incisión y la isla
• Defectos de partes blandas de la cabeza y el cuello o de las cutánea se perfilan en el centro entre la escápula y la columna ver-
extremidades, donde se necesita un pedículo extralargo tebral. El vaso del pedículo puede identificarse en la parte superior
(20 cm o incluso más) para evitar injertos vasculares de la espalda, y se obtiene un manguito muscular junto con él. A
• Defectos de partes blandas del tronco o las extremidades, nivel del músculo romboides menor, podría ser necesario dividir
donde está indicada una isla cutánea extralarga (30-35 cm) la rama de la AED si se obtuvo con el colgajo. El punto pivote
no debe colocarse demasiado alto, de modo que no se desnerven
ni dividan la porción superior ni demasiadas fibras de la porción
Utilización del colgajo media del músculo trapecio. Esto es muy importante porque el
nervio espinal accesorio acompaña la rama descendente de la
Indicaciones típicas para este colgajo ACS. En estos casos, la cobertura del colgajo es un procedimiento
rápido y seguro, con el paciente siempre en posición prona.
Colgajos pediculados sustentados en la rama El segundo tipo de indicaciones que vemos son defectos,
ascendente de la ACS especialmente después de cirugía tumoral ablativa, en los que el
nervio espinal accesorio ya ha sido dividido durante la resección
• Defectos de partes blandas de la cara anterior del cuello, tumoral o la disección del cuello. En estos casos se disecciona el
zona inferior de la cara pedículo dividiendo el músculo trapecio hasta la cara anterior del
• Defectos mucosos cuello sin ninguna consecuencia. La rama ascendente de la ACS
Las indicaciones típicas para un colgajo miocutáneo son se divide en el extremo de la preparación. Este colgajo permite
defectos de partes blandas en la cara anterior del cuello y la zona un arco de rotación amplio pero debe limitarse estrictamente a la
inferior de la cara. También pueden utilizarse islas cutáneas para indicación mencionada anteriormente. Con este procedimiento
reconstruir la capa interna (mucosa) en defectos de la base de se puede alcanzar la cara anterior del cuello hasta la región orbi-
la lengua, la hipofaringe y el esófago, o incluso la tráquea. Al taria, así como defectos de la mucosa. Si era necesario, podía res-
hacerlo, hay que localizar exactamente la posición de la isla tablecerse cierta sensibilidad mediante coaptación de un nervio
cutánea necesaria. Las indicaciones ideales para este colgajo son intercostal segmentario con un nervio de la zona receptora.
defectos resultantes de resección tumoral, que necesitan división
Colgajos pediculados sustentados en la AED
del nervio espinal accesorio, de modo que el músculo trapecio
ya está desnervado y el trayecto del nervio no compromete los • Defectos de partes blandas de la cara anterior del cuello,
vasos del pedículo. Si existe un defecto de la mandíbula está zona inferior de la cara
indicado un colgajo osteomiocutáneo combinado y sirve como • Defectos mucosos
alternativa a los procedimientos microquirúrgicos. El arco de
• Defectos de partes blandas de la cara posterior del cuello y
rotación es limitado y la isla cutánea no debe ser tan grande
sobre la columna cervical y torácica hasta la región occipital
como para impedir el cierre directo de la herida. En un tercio
y parietal
de los pacientes, el nervio espinal accesorio tiene que dividirse
debido a su trayecto entre los vasos del pedículo, lo que conduce Los defectos de la región occipital hasta la parietal, la cara
a una pérdida funcional completa del músculo trapecio. Por esta posterior del cuello y el hombro, y especialmente sobre la
razón, creemos que este procedimiento no puede recomendarse. columna vertebral, se alcanzan fácilmente con un colgajo pedi-
Después de la definición de las necesidades de la zona culado estándar (en isla o con un manguito muscular a lo largo
receptora (tamaño de la isla cutánea necesaria y volumen de del pedículo). El colgajo puede transferirse al lado ipsolateral o
las partes blandas para rellenar el espacio muerto, tamaño del contralateral según se necesite a través de un túnel subcutáneo.
segmento óseo necesario y relación con la isla cutánea), se pla- Con un defecto anterior del cuello, la cobertura es posible hasta
nifica el colgajo y primero se diseccionan los vasos del pedículo la región mentoniana. Si, como se ha descrito anteriormente, el
para clarificar la situación anatómica, especialmente el trayecto pedículo se arrastra bajo el músculo elevador de la escápula des-
del nervio espinal accesorio (si no se ha dividido durante la pués de la división del músculo romboides menor, el arco de
cirugía tumoral). Desde este punto, el colgajo puede elevarse rotación puede ampliarse sacando el colgajo varios centímetros
con una disección rápida y sencilla. Técnicamente, es útil divi- bajo el músculo. La isla cutánea se esboza más cerca del borde
dir todas las fibras anteriores del músculo trapecio. Después de escapular de acuerdo con el trayecto del vaso. La disección bajo
la identificación tiene que dividirse la rama descendente de la la porción inferior del músculo trapecio es difícil debido a que
ACS para completar la movilización del colgajo. Cuando los los vasos son muy pequeños. Obtener sólo un poco de músculo
vasos del pedículo se han liberado se preparan hasta el punto hace que el colgajo sea fino y maleable. Si es necesario, puede
pivote y el colgajo se inserta en el defecto. El hueso se fija con restablecerse cierta sensibilidad mediante coaptación de un ner-
una placa o, en la reparación mucosa, la isla cutánea se sutura vio intercostal segmentario con un nervio de la zona receptora.
(con suturas reabsorbibles) con un procedimiento de rotación.
Indicaciones atípicas para este colgajo
Colgajos pediculados sustentados en la rama
descendente de la ACS Colgajos libres sustentados en la AED o la ACS
Puede crearse un colgajo libre miocutáneo con un pedículo muy
• Defectos de partes blandas de la cara anterior del cuello, zona largo (hasta 20 cm) o una isla cutánea extralarga, en comparación
inferior de la cara, zona medial de la cara, región orbitaria con otros colgajos, con una baja morbilidad de la zona donante.
• Defectos mucosos La preparación del pedículo es técnicamente difícil, por lo que este
• Defectos de partes blandas de la cara posterior del cuello y procedimiento debe limitarse a los casos que requieren un pedí-
264
sobre la columna cervical y torácica culo largo y en los que están contraindicados otros colgajos. Este
colgajo libre podría ser una opción, particularmente en los defec- resultado. La función muscular naturalmente tiene un papel
tos de la región frontal o parietal o para la cirugía de la extremidad central en la determinación del resultado, y la división del
inferior sin vasos locales para microanastomosis, para evitar los nervio espinal accesorio o de todo el músculo conduce a pro-
injertos vasculares. Será necesaria mayor experiencia clínica antes blemas funcionales fundamentales como se ha descrito. Estos
de poder recomendar este procedimiento para su uso rutinario. casos a menudo requieren procedimientos de reconstrucción.
Por estos motivos, creemos que la división del nervio o de todo
Cuidados postoperatorios el músculo nunca es aceptable durante la elevación del colgajo.
Las indicaciones para estos colgajos deben limitarse a los casos
en que el nervio espinal accesorio se dividió durante la resec-
Generales ción tumoral. El color de las islas cutáneas elevadas en la cara
posterior y anterior del cuello y en la espalda es bueno. En la
Durante los primeros 5 días, el injerto (isla cutánea o músculo)
zona inferior y media de la cara, el color de la piel es dema-
se controla clínicamente. No se necesita medicación especial y
siado pálido y por ello no puede considerarse ideal.
la estancia hospitalaria puede limitarse a 10 días, dependiendo
del estado general del paciente. En los colgajos libres y la cirugía
Colgajos sustentados en la rama ascendente
reparadora de la extremidad inferior, nosotros recomendamos
control clínico e inmovilización del paciente durante 7 días.
de la ACS
Cuando se utiliza un colgajo osteomiocutáneo para la recons-
Zona receptora trucción mandibular, puede esperarse que los injertos óseos
Dependiendo de la localización de la zona receptora, tiene que cicatricen y lleguen a remodelarse en 3-4 meses. El defecto óseo
utilizarse una cama o colchón especial (almohadilla hinchable) de la espina escapular normalmente no causa ningún problema
para evitar la presión postoperatoria sobre el colgajo (isla cutá- funcional. Cuando las islas cutáneas descritas se planifican y
nea o músculo en un procedimiento de rotación) o el pedículo ejecutan permitiendo el cierre cutáneo directo, no existe con-
(espalda, cuello, región occipital y defectos sobre la columna ver- tracción cicatricial en la región del cuello y el hombro.
tebral). En los colgajos pediculados, lo más importante es que no
Colgajos sustentados en la rama descendente
exista tensión ni presión sobre los vasos del pedículo. En una isla
cutánea para reparación mucosa puede ser útil la monitorización de la ACS y en la AED
interna (p. ej., determinación de la presión parcial de oxígeno). Cuando el nervio espinal accesorio se preserva durante la eleva-
ción del colgajo, sólo existen problemas funcionales mínimos
Zona donante debidos a la división del trapecio inferior. Sólo en casos raros
Después de la elevación de un colgajo pediculado sustentado el colgajo es tan voluminoso (cara) que podrían ser necesarios
en la rama ascendente de la ACS (miocutáneo u osteomiocutá- procedimientos secundarios de lipoescultura.
neo), con o sin división del nervio espinal accesorio, recomen-
Zona donante
damos inmovilización del hombro con el brazo en posición de
aducción durante 2 o 3 semanas para evitar problemas de cica- Si el nervio accesorio no está dividido y puede preservarse sufi-
trización de la herida. Por ello, está indicada la fisioterapia para ciente función muscular, especialmente en la porción superior
fortalecer los músculos agonistas del trapecio superior como el y media, el resultado funcional en la zona donante es más que
músculo elevador de la escápula. aceptable.
Si se obtiene un colgajo pediculado sobre la rama descen-
dente de la ACS y tuvo que dividirse el nervio espinal accesorio Resultados adversos
no es necesaria inmovilización postoperatoria, pero la fisiote-
rapia para fortalecer los músculos agonistas debe comenzar lo
Generales
más pronto posible. Elevar una isla cutánea planificada muy distalmente para ampliar
Cuando se realiza un colgajo pediculado sustentado en el arco de rotación (colgajos sustentados en la rama descendente
la AED o en la ACS sin comprometer el nervio espinal accede la ACS o en la AED) podría conducir a necrosis parcial de la
sorio y con división sólo del músculo trapecio inferior, la piel debido a problemas de flujo arterial. Al elevar un colgajo sus-
inmovilización no parece ser necesaria, pero deben ejercitarse tentado en la rama descendente de la ACS, podemos enfrentar-
los músculos agonistas como el músculo romboides mayor. nos a variantes anatómicas o podría lesionarse el nervio espinal
En cualquier caso, la fisioterapia regular durante al menos 6 accesorio debido a su trayecto próximo a los vasos del pedículo.
semanas postoperatoriamente es esencial para todos los tipos
de colgajos. En los casos de desnervación completa del mús- Zona donante
culo ha de esperarse un déficit funcional grave con artrosis Debe evitarse la pérdida de función de todo el músculo trapecio
de la articulación del hombro y deformidades de la columna. (nervio espinal accesorio sacrificado o músculo dividido). Esto
Deben ofrecerse al paciente procedimientos de reconstrucción puede conducir a escápula alada y una disminución de la ele-
de acuerdo con los déficits presentes, como transposición de vación del hombro y el brazo. Hay casos especiales que pueden
la inserción de los músculos romboides o el elevador de la requerir transferencia de los músculos romboides y del músculo
escápula o fijación del borde medial de la escápula con un elevador de la escápula para la reconstrucción muscular funcio-
injerto de fascia lata. nal o tracción estática de la escápula con tiras de fascia.
Si la zona donante no puede cerrarse directamente, puede
Resultados haber problemas de cicatrización de la herida, contracturas
cicatriciales o áreas de alteración estética de la piel injertada.
Podrían ser necesarios procedimientos de corrección como
Resultados esperados expansión de la piel o injertos cutáneos de grosor parcial.
Las cicatrices largas en la espalda después de la elevación
Generales del colgajo (sustentado en la rama descendente de la ACS o en
Respetar los hallazgos anatómicos y la planificación y disec- la AED) son visibles y producen problemas estéticos, especial-
ción cuidadosa del colgajo debe ayudar a asegurar un buen mente en pacientes jóvenes. 265
Resultados a largo plazo pequeña cantidad de músculo, se espera una mínima atrofia.
Cuando se incluye todo el músculo con el colgajo, se espera
Generales una frecuencia de atrofia en tamaño del 30%. En el paciente
Es de esperar que los colgajos miocutáneos cicatricen y conser- que no tuvo sacrificio del nervio espinal accesorio no se espera
ven resultados estables a largo plazo. Puesto que la mayoría de que tenga ningún déficit funcional discapacitante a largo plazo.
los colgajos se obtienen como colgajos en isla, incluyendo una
Ejemplos de casos
Caso 1: Colgajo miocutáneo sustentado en la

rama ascendente de la ACS para reparación
de un defecto de partes blandas de la región
submandibular (figs. 21.12, 21.13)
Paciente de 64 años de edad, tras parotidectomía parcial y resección tumoral. Para reconstruir el defecto de las partes
disección radical del cuello debido a metástasis en los gan- blandas del cuello se transfirió y utilizó un colgajo de trape-
glios linfáticos que infiltran las partes blandas circundantes. cio sustentado en la rama ascendente de la ACS, incluyendo
El nervio espinal accesorio tuvo que dividirse durante la una isla cutánea de 6 × 10 cm.
Figura 21.12 Planificación, elevación y colocación de un colgajo miocutáneo sustentado en la rama ascendente de la ACS. (Reproducido con
autorización de Plastic and Reconstructive Surgery 2004; 113.)
266
Caso 1 (Cont.)
Figura 21.13 Resultado clínico 1 año después de la operación.
Caso 2: Colgajo miocutáneo sustentado

en la AED (figs. 21.14, 21.15)
Paciente de 56 años de edad, tras resección que incluía el La cicatrización postoperatoria no presentó incidentes y el
hueso cortical externo, de una tercera recurrencia de un carci- seguimiento a largo plazo sólo mostró una mínima afecta-
noma de células escamosas en la región occipital, finalizada ción del movimiento de la escápula y la función del hombro
con un defecto de 19 × 8 cm en el área occipital. Para recons- (v. fig. 21.15).
truir este defecto de partes blandas se transfirió un colgajo de
trapecio (10 cm por debajo del ángulo de la escápula).
Figura 21.14 Planificación, colocación e imagen postoperatoria de un colgajo miocutáneo sustentado en la AED. (Reproducido con
autorización de Plastic and Reconstructive Surgery 2004; 113.)
(Continúa)
267
Caso 2 (Cont.)
Figura 21.15 Movimiento del hombro después de la obtención de un colgajo miocutáneo sustentado en la AED. (Reproducido con autorización
de Plastic and Reconstructive Surgery 2004; 113.)
Caso 3: Colgajo libre sustentado en la AED

(fig. 21.16)
Un paciente de 37 años de edad con múltiples carcinomas de proximidad con el defecto. Por ello se necesitaba un colgajo
células basales y de células escamosas en la región de la cabeza con un pedículo extralargo. Se llevó a cabo un colgajo de tra-
y el cuello mostraba un defecto crónico con hueso frontal libre pecio libre sin complicaciones, tunelizando el pedículo hasta
en el lado izquierdo. Debido a la cirugía previa, los colgajos la arteria y la vena facial para microanastomosis. Una semana
locales no eran una opción terapéutica y no había vasos recep- después de la transferencia del colgajo, se rebajó y se cubrió
tores que pudieran utilizarse para microcirugía en estrecha con un injerto de grosor parcial.
Figura 21.16 Defecto preoperatorio, elevación del colgajo y colocación después de realizar las microanastomosis, e imagen
268 postoperatoria de un colgajo libre miocutáneo sustentado en la AED.
Conclusión a los casos en que la microcirugía no es una opción o en los
que el nervio accesorio tuvo que dividirse durante la resec-
ción tumoral.
Los colgajos osteomiocutáneos y miocutáneos sustentados El colgajo miocutáneo pediculado sustentado en la AED
en la rama ascendente (superior) y descendente (inferior) es un procedimiento bien establecido y puede recomendarse
de la ACS encuentran su indicación en la reparación de una intensamente para diversos defectos, especialmente de la cara
diversidad de defectos de partes blandas o combinados. Las posterior del tronco y de la región del cuello, debido a la corta
transferencias de tejido libre, sin embargo, se realizan ahora duración de la cirugía y la baja morbilidad de la zona donante.
de forma rutinaria y son superiores a este procedimiento. La Este colgajo puede ser una alternativa a los colgajos libres que
gran variabilidad de los vasos del pedículo (venas de dre- alcanzan la cara anterior del cuello y la zona inferior de la cara
naje) y el hecho de que la porción superior del músculo tra- hasta la órbita. En casos especiales, podría estar indicado un
pecio tenga que dividirse pueden conducir a problemas en la colgajo libre sustentado en la ACS o la AED.
zona donante. Por esta razón, estos colgajos deben limitarse
Baek SM, Biller HP, Krespi YP, Lawson W. Mardini S, Chen HC, Salgado CJ, Chen KT, the anterior floor of the mouth and
The lower trapezius island Tsai FC, Feng GM. Extended trapezius mandible. In: Strauch B, Vasconez
myocutaneous flap. Ann Plast Surg myocutaneous free flap for the LO, Hall-Findlay EJ (eds) Grabb’s
1980; 5: 108–114. reconstruction of a foot defect lacking encyclopedia of flaps. Lippincott-
Demergasso F, Piazza MV. Trapezius adjacent recipient vessels. J Reconstr Raven, Philadelphia, 1998: 697–699.
myocutaneous flap in reconstructive Microsurg 2004; 20 (8): 599–603. Papadopoulos O, Tsakoniatis N,
surgery for head and neck cancer: an Mathes SJ, Nahai F. Muscle flap Georgiou P, Christopoulos A. Head
original technique. Am J Surg 1979; transposition with functional and neck soft-tissue reconstruction
138: 533–536. preservation: technical and clinical using the vertical trapezius
Dufresne C, Cutting C, Valauri F, Klein M, considerations. Plast Reconstr Surg musculocutaneous flap. Ann Plast
Colen S, McCarthy JG. Reconstruction 1980; 66: 242–249. Surg 1999; 42: 457–458.
of mandibular and floor of Mathes SJ, Nahai F. Classification of Tan KC, Tan BK. Extended lower trapezius
mouth defects using the trapezius the vascular anatomy of muscles: island myocutaneous flap based
osteomyocutaneous flap. Plast experimental and clinical correlation. on the dorsal scapular artery. Plast
Reconstr Surg 1987; 79: 687–696. Plast Reconstr Surg 1981; 67: Reconstr Surg 2000; 105: 1758–1763.
Haas F, Weiglein A, Schwarzl F, 177–187. Vacher C, Accioli de Vasconcellos
Scharnagl E. The lower trapezius McCraw JB, Magee WP, Kalwaic H. Uses JJ. The anatomical basis of the
musculocutaneous flap from of the trapezius and sternomastoid osteomusculo-cutaneous trapezius
pedicled to free flap: anatomical myocutaneous flaps in head and neck flap in mandibular reconstruction.
basis and clinical applications based reconstruction. Plast Reconstr Surg Surg Radiol Anat 2005; 27: 1–7.
on the dorsal scapular artery. Plast 1979; 63: 49–57. Weiglein AH, Haas F, Pierer G. Anatomic
Reconstr Surg 2004; 113: 1580–1590. Ogawa R, Marukami M, Vinh VQ, basis of the lower trapezius
Lynch JR, Hansen JE, Chaffoo R, Hyakusoku H. Clinical and musculocutaneous flap. Surg Radiol
Seyfer AE. The lower trapezius anatomical study of superficial Anat 1996; 18: 257–261.
musculocutaneous flap revisited: cervical artery flaps: retrospective Weiglein AH, Moriggl B, Schalk C, Künzel
versatile coverage for complicated study of reconstructions with 41 flaps KH, Müller U. The arteries in the
wounds to the posterior cervical and and feasibility of harvesting them as posterior cervical triangle in man.
occipital regions based on the deep perforator flaps. Plast Reconstr Surg Clin Anat 2005; 18: 553–557.
branch of the transverse cervical 2006; 118: 95–101.
artery. Plast Reconstr Surg 2002; 109: Panje WR. Trapezius osteomyocutaneous
444–450. island flap for reconstruction of
269
P art e D
Espalda
Capítulo 22
Colgajos escapulares y paraescapulares
Claudio Angrigiani, Joaquin Pefaure y Marcelo MackFarlane
Introducción La utilización local y a distancia de estos colgajos se ha

comunicado extensamente en la literatura.
Existe una conexión vascular directa entre el pedículo vascu-
La piel y el tejido subcutáneo de la espalda pueden obtenerse lar escapular circunflejo y el hueso escapular. Es posible elevar
como un colgajo irrigado por la rama cutánea o superficial de e irrigar un segmento del hueso escapular desde la espina hasta
la arteria escapular circunfleja. Esta rama se denominará arteria 2 cm distalmente a la articulación escapulohumeral sustentado
escapular circunfleja superficial. en esta red vascular. Este colgajo óseo puede elevarse indepen-
La arteria cutánea se divide en dos ramas principales, hori- dientemente o combinado con el colgajo cutáneo.
zontal y vertical (descendente), que irrigan los colgajos escapu-
lar y paraescapular, respectivamente.
Aunque el colgajo escapular fue descrito por primera vez por
Dos Santos y el colgajo paraescapular por Nassif, las arterias Anatomía de la región (fig. 22.1)
cutáneas que irrigan estos colgajos fueron demostradas inicial-
mente por Manchot en su magnífico trabajo sobre las arterias
de la piel y posteriormente por Michel Salmon. El nombre de
Anatomía arterial de la región
Iginio Tansini se relaciona frecuentemente con el colgajo mus- La arteria subescapular (arteria escapular inferior para los ana-
culocutáneo de dorsal ancho; no obstante, después se observó, tomistas franceses) es una rama de la arteria axilar. Entre 2 y
a partir de su publicación del esquema de la técnica quirúrgica, 3 cm después de su origen se divide en arterias toracodorsal y
que realmente estaba realizando un colgajo paraescapular. Él escapular circunfleja. La arteria escapular circunfleja alcanza el
finalmente añadió el músculo dorsal ancho a la técnica original. borde lateral de la escápula; a este nivel da una rama cutánea
El colgajo escapular y paraescapular fue descrito por primera superficial (la arteria escapular circunfleja superficial) que pasa
vez por Koshima et al. hacia el tejido subcutáneo a través de un espacio triangular
El uso del tronco de la arteria escapular circunfleja super- limitado por el músculo tríceps lateralmente, el redondo menor
ficial con todas sus ramas permite la obtención de una mayor superiormente y el redondo mayor inferiormente. El borde late-
superficie cutánea de la hemiespalda (colgajo escapular circun- ral de la escápula podría considerarse el borde medial de un
flejo extendido). «espacio cuadrangular».
Figura 22.1 Anatomía regional del colgajo escapular circunflejo y paraescapular. (Reproducido de Netter Anatomy Illustration Collection. © Elsevier
Inc. Reservados todos los derechos.)

El tronco principal de la arteria escapular circunfleja conti-

núa hacia el borde lateral del hueso escapular. A este nivel da
varias ramas: una rama descendente para el borde lateral del
hueso escapular (que finalmente se anastomosa en la punta de
la escápula con la rama escapular de la arteria toracodorsal),
una rama para el músculo redondo menor, otra para el mús-
culo redondo mayor, una rama para el músculo infraespinoso,
una rama cutánea o superficial para la piel, y una rama terminal
principal que entra en el músculo subescapular y se distribuye
en la red arterial periescapular. La rama para el músculo subes-
capular y para la red arterial periescapular debe considerarse
el tronco principal de la escapular circunfleja porque siempre
es de mayor diámetro que las otras ramas, incluyendo la rama
cutánea.
La rama superficial emerge y se ramifica en el tejido subcutá-
neo de la espalda. Existen dos ramas principales en esa arbori-
zación, la horizontal y la vertical, que se distribuyen en el tejido
subcutáneo de la espalda y se anastomosan con arterias cutáneas
vecinas como las perforantes del músculo dorsal ancho, las per-
forantes de las arterias intercostales, etc. (figs. 22.2 y 22.3).
La rama vertical da una segunda rama que tiene un trayecto
anterior hacia la pared torácica lateral. La rama horizontal da
una segunda rama vertical que circula hacia el hombro. Esta
rama puede originarse directamente en el tronco de la arteria
escapular circunfleja superficial.
La arteria escapular circunfleja superficial no perfora nin-
guna fascia ni tabique en su trayecto a través del tejido areo-
lar del espacio triangular desde su origen hasta la superficie;
sin embargo, perfora la fascia profunda con pequeñas ramas
terminales para los músculos (infraespinoso, redondo mayor
y dorsal ancho). Una vez que alcanza el tejido subcutáneo, se
distribuye sobre la fascia profunda de la espalda. La fascia pro-
Figura 22.3 A. Espécimen anatómico inyectado con látex verde a
funda recibe irrigación sanguínea desde el nivel subcutáneo a través de la arteria subclavia, vista posterior. Se elevó un colgajo cutáneo
través de las ramas cutáneas. y subcutáneo desde la línea media hacia la línea axilar anterior. La arteria
El tronco principal de la arteria escapular circunfleja se dis- paraescapular y las perforantes musculares de la arteria toracodorsal a través
tribuye alrededor del hueso escapular y participa en las anas- del dorsal ancho se visualizan en el tejido subcutáneo. La fascia profunda
tomosis escapulares. no está incluida en el colgajo. B. El mismo espécimen: la fascia profunda y la
La vascularización de la cara lateral del hueso escapular porción medial del músculo dorsal ancho están seccionadas y elevadas. Se
deriva fundamentalmente del tronco principal de la arteria observa el tronco principal de la arteria toracodorsal.
Figura 22.2 A. Vista anterior de la axila derecha en un espécimen anatómico inyectado con látex de color. El borde lateral anterior del músculo dorsal
ancho está retraído con un gancho. Se observan la arteria axilar, la arteria subescapular y su división en las arterias escapular circunfleja y toracodorsal.
B. El mismo espécimen, vista posterior. Se observan la arteria escapular circunfleja superficial y sus ramas saliendo del espacio triangular. Parte del
tejido subcutáneo se ha eliminado alrededor de ese espacio para mostrar las referencias anatómicas (músculo redondo menor y mayor). C. Espécimen
272 anatómico inyectado con látex azul a través de la arteria subclavia. Se observa la arteria escapular circunfleja superficial.
Colgajos escapulares y paraescapulares 22
escapular circunfleja y su rama descendente. Aunque la rama de la región. La anastomosis y disección pueden llevarse hasta
ósea descendente irriga el borde lateral directamente, el tronco el nivel de la arteria y la vena subescapular para extender la
principal da una irrigación sanguínea profusa al hueso a través longitud y el diámetro del pedículo (10-12 cm y 4 mm). Sin
de sus ramas musculares. Existe una rama de la arteria toraco- embargo, generalmente esto no es necesario y requiere un
dorsal que irriga la punta del hueso escapular y que puede ele- esfuerzo extenso.
varse independientemente con este pedículo. La piel y el tejido subcutáneo constituyen un órgano que
La irrigación sanguínea del borde medial del hueso escapu- proporciona protección y sensibilidad. Como cualquier otro
lar deriva de la rama profunda de la arteria escapular dorsal. La órgano del cuerpo, tiene su propia anatomía vascular que es
arteria escapular dorsal también se conoce como la rama pro- una red vascular flexible uniforme. Esta red está irrigada por
funda de la arteria escapular posterior o la cervical transversa. numerosas arterias y drenada por numerosas venas que alcan-
Como se mencionó anteriormente, existe una anastomosis zan este órgano desde la profundidad. Una vez que entran en
vascular profusa entre los vasos laterales y mediales alrededor de el órgano tegumentario (piel y tejido subcutáneo) al que per-
la escápula; por ello, es posible perfundir diferentes segmentos tenecen, forman parte de esa red vascular uniforme. Lo que
del hueso mediante cualquiera de estas fuentes. Sin embargo, es observamos mediante disección anatómica de los pedículos vas-
técnicamente difícil elevar un colgajo óseo medial irrigado por culares tegumentarios es como una fotografía del estado de la
la escapular circunfleja o, por el contrario, un colgajo óseo del vascularización en un momento determinado, o el artefacto que
borde lateral irrigado por la escapular dorsal, como sería nece- produjimos mediante inyección que puede tener similitud con
sario para alterar la anatomía normal en gran medida. la fisiología vascular normal. La rama vertical de la escapular
Aunque la arteria escapular circunfleja se origina más fre- circunfleja superficial (paraescapular) forma una arcada vascu
cuentemente en la escapular inferior, puede originarse direc- lar real con la perforante toracodorsal, mientras que la rama hori
tamente en la arteria axilar (3% de los casos comunicados por zontal forma una arcada con las intercostales mediales. Estas
Rowsell et al.). Upton et al. comunicaron la variante de salida arcadas son constantes por todo el tejido subcutáneo del cuerpo.
de la rama descendente; en algunos casos perfora el tejido sub- Son anastomosis «cebadoras». Por ello es difícil establecer con
cutáneo inferior al músculo redondo mayor entre este músculo exactitud la longitud precisa de ciertos vasos. Si elevamos un col-
y el borde superior del músculo dorsal ancho. gajo de 30 cm de largo irrigado por la arteria paraescapular, sería
Que nosotros sepamos, no existe «dominancia» de ninguna lógico pensar que la arteria tiene esa longitud. Sin embargo,
de las dos ramas cutáneas principales. La rama superficial de está superpuesta a la anatomía de la perforante toracodorsal y
la arteria escapular circunfleja realmente se bifurca en rama las intercostales inferiores. ¿Asumimos que existe una doble vía
horizontal y vertical. La observación clínica demuestra que arterial paralela simultánea? Es más lógico aceptar la idea de la
estas ramas irrigan la misma longitud del colgajo. Numerosas red vascular; en este caso, la rama vertical es parte de esa red. La
disecciones anatómicas en especímenes inyectados revelaron arteria cutánea es la escapular circunfleja superficial o cutánea y
que las ramas horizontal y vertical son casi del mismo diáme- las arterias vertical, horizontal y ascendente son ramificaciones
tro, aunque existen variaciones en diferentes especímenes. (En de la primera. La arteria escapular circunfleja superficial es una
la fig. 22.2 el espécimen inyectado con colorante rojo tiene una de las arterias cutáneas más grandes del cuerpo.
rama descendente ligeramente mayor; el espécimen con colo-
rante azul tiene una rama horizontal más grande.) Colgajo escapular
Anatomía venosa de la región Dominante: rama horizontal de la arteria escapular
circunfleja superficial
El drenaje venoso de la espalda tiene dos cuencas principales: la
región axilar y las venas perforantes intercostales, especialmente
en los espacios intercostales segundo, tercero y quinto cerca de Diámetro: 1,2 mm (límites 0,8-1,4 mm)
la columna vertebral donde grandes venas perforantes acompa- La rama superficial de la arteria escapular circunfleja alcanza el
ñan las ramas cutáneas de las arterias intercostales. Las venas tejido subcutáneo a nivel del espacio triangular. En este punto
orientadas lateralmente finalmente drenan en la vena axilar. se divide en varias ramas. Las dos ramas principales (conside-
Las venas concomitantes de la arteria escapular circunfleja rando su diámetro) son la horizontal y la vertical; también exis-
son dos de forma constante. Pueden variar de diámetro de ten una rama ascendente y dos o tres ramas pequeñas laterales
acuerdo con la ley de compensación de Dubreuil-Chambardell. para el área del hombro y la axila.
La forma en que drenan a la vena subescapular también varía; La rama horizontal tiene un trayecto paralelo al borde supe-
sin embargo, siempre lo hacen en ella. No existen anomalías rior del músculo dorsal ancho, 5-6 cm superior aproximada-
en ese punto; siempre drenan a las venas concomitantes de la mente, por encima de la fascia profunda casi unida a la fascia.
arteria subescapular. En la figura 22.2 el espécimen anatómico inyectado muestra la

posición de las ramas horizontal y vertical.
Nervios de la región El mismo pedículo irriga el colgajo escapular extendido. La
rama ascendente vertical de la arteria escapular superficial irriga
Los nervios intercostales cutáneos lateral y posterior de los
el colgajo escapular ascendente. El colgajo escapular circunflejo
espacios intercostales 2.°-12.° proporcionan inervación sen-
extendido está irrigado por todas las ramas de la arteria escapu-
sitiva al territorio del colgajo escapular extendido. No existen
lar circunfleja superficial.
nervios motores incluidos en el colgajo escapular.
Menor: perforantes mediales intercostales segunda y tercera
Es posible elevar este colgajo de forma medial inversa irrigado
Anatomía del colgajo por estos vasos.
Irrigación arterial del colgajo Diámetro: 1 mm (límites 0,8-1,2 mm)
La arteria subescapular da lugar a la arteria escapular circun- El colgajo escapular con diseño horizontal puede vascularizarse
fleja (longitud: 8 cm, diámetro: 2-2,5 mm), irrigando la piel desde el lado medial a través de la perforante cutánea intercos-
273
escapular y paraescapular. El mismo vaso irriga otros colgajos tal del segundo espacio.
Colgajo paraescapular mayor, que tiene que seccionarse, más el músculo serrato, y su
utilización no es práctica.
Dominante: rama vertical de la arteria escapular circunfleja
superficial
Ventajas
• Estos colgajos son extremadamente fiables con un pedículo
La rama vertical de la arteria escapular circunfleja superficial vascular constante de buena longitud y gran calibre.
se origina a nivel del espacio triangular. Desciende paralela al • Es una de las mejores opciones cuando se necesita un
borde lateral del músculo dorsal ancho, aproximadamente colgajo cutáneo y subcutáneo grande.
6-8 cm medialmente. Unos pocos centímetros después de su
• No existe morbilidad funcional en la zona donante. No
origen da una rama anterior que se dirige hacia el pliegue sub-
existe afectación de la movilidad del hombro en absoluto.
mamario y la línea axilar anterior.
En la primera semana del postoperatorio están presentes
La rama anterior de la rama vertical de la arteria esca
ciertas molestias y dolor mínimo.
pular circunfleja superficial es la base vascular del colgajo
escapular circunflejo extendido submamario (ECESM). • Dependiendo del individuo, esta área puede proporcionar
piel lampiña.
Drenaje venoso • El color de la piel de la espalda puede proporcionar un
mejor ajuste para la reconstrucción de la cabeza y el cuello
Colgajo escapular y paraescapular que los colgajos de la cara radial del antebrazo o el muslo.
Primario: venas concomitantes de las ramas horizontal
y vertical de la arteria escapular circunfleja Desventajas
Las ramas horizontal y vertical drenan en la vena escapular cir-
cunfleja, y después en la vena axilar. • Cuando se obtienen grandes colgajos (como el escapular
Siempre están presentes dos venas concomitantes. En más extendido) la zona donante puede no cerrarse directamente y
de 250 casos nosotros nunca hemos observado ausencia de las tiene que injertarse con piel. Por ello deben considerarse las
venas concomitantes. Pueden variar en diámetro siguiendo la secuelas estéticas. La preexpansión de la zona donante evita
ley de compensación de Dubreil-Chambardell. Si una es más este inconveniente pero añade un segundo procedimiento
grande de lo habitual, la otra es más pequeña. quirúrgico así como posibles complicaciones.
Secundario • El colgajo no puede obtenerse con un único nervio
Las venas intercostales, especialmente en la parte superior del sensitivo para la reinervación sensitiva.
tórax, tienen un gran diámetro. Existe un gran pedículo perfo- • El colgajo sólo puede obtenerse en posición de decúbito
rante en el segundo espacio intercostal cerca de la línea media lateral o prona, haciéndola inconveniente cuando tienen
que puede utilizarse fácilmente como vaso donante arterial y que repararse defectos anteriores.
venoso para un colgajo libre.
Inervación del colgajo Preparación preoperatoria

Sensitiva No se requieren estudios especiales previos al procedimiento
Los nervios intercostales tercero, cuarto y quinto inervan esta quirúrgico.
región a través de las ramas lateral y posterior. Sin embargo, Las cicatrices profundas en el área del pedículo del colgajo
no existe un único nervio que inerve una gran región y por ello son una contraindicación para la elevación del colgajo. Las que-
no se utiliza como un colgajo con sensibilidad. Cuando se usa maduras superficiales no suponen una contraindicación para
para la reconstrucción de la cara y el cuello, el colgajo escapular obtener estos colgajos incluso aunque la quemadura alcance la
recupera muy buena sensibilidad sin ninguna conexión ner- dermis profunda.
viosa especial. (V. también fig. 21.1.) No se requiere preparación especial excepto valorar adecua-
damente el estado clínico del paciente y proporcionar trata-
Motora miento médico en función de ello.
En estos procedimientos no existe inclusión de nervios moto- La edad por sí misma no supone una contraindicación para
res. Si con el colgajo se incluyen músculos inervados a través obtener estos colgajos ya que se han comunicado casos clínicos
del mismo pedículo vascular, como el dorsal ancho (nervio de pacientes entre los 2 y los 76 años de edad.
toracodorsal), el serrato (nervio torácico largo) o el redondo No existen limitaciones en lo que respecta a la envergadura
mayor (nervio subescapular inferior, una rama del cordón pos- del paciente, pero debe tenerse en cuenta que los pacientes
terior del plexo braquial), al obtenerlo tienen que incluirse los obesos tienen un tejido subcutáneo considerablemente grueso
nervios correspondientes. en la espalda.
Los pacientes con diabetes o arteriosclerosis son candidatos
para este tipo de colgajo porque esta área normalmente no está
Componentes del colgajo afectada por enfermedad de las arterias de tamaño mediano.
El colgajo es cutáneo y subcutáneo y puede incluir hueso Diseño y marcado del colgajo (fig. 22.4)
(borde lateral hasta el extremo incluyéndolo, que puede estar
irrigado por el mismo pedículo), fascia (fascia profunda, fascia
torácica dorsal) y músculo (parte del dorsal ancho, el redondo • Negro: colgajo escapular
menor o el infraespinoso, etc.). Aunque es técnicamente posi- • Azul: colgajo vertical ascendente
ble elevar el serrato y la costilla con este pedículo, requiere • Rojo: colgajo paraescapular
274 incluir el pedículo del dorsal ancho más el músculo redondo • Verde: colgajo ECESM
Figura 22.4 Referencias y marcado anatómico. (Tomado de Standring et al [eds]. Gray’s anatomy, 39th edn. Elsevier, Churchill Livingstone, 2005.)
Referencias y marcado anatómico Las referencias para el diseño del colgajo escapular exten-
dido son la espina del hueso escapular, la 12.a costilla, el borde
El ángulo entre el borde superior del músculo redondo mayor y lateral del músculo dorsal ancho y la línea media de las apófisis
el borde lateral de la escápula se palpa y se marca como la refe- espinosas vertebrales.
rencia principal de este colgajo (v. también fig. 21.1). Este es el Los marcadores para el colgajo escapular circunflejo exten-
punto donde emerge la arteria escapular circunfleja superficial dido submamario (ECESM) son el espacio triangular y el plie-
en el tejido subcutáneo.
gue submamario. Estos dos puntos marcan el eje longitudinal

Una línea trazada desde ese punto paralela al borde superior del colgajo que tiene una dirección más conveniente para el
del músculo dorsal ancho indica la dirección de la rama hori- cierre. El colgajo puede elevarse con seguridad hasta la línea
zontal. Cuando se planifica un colgajo horizontal (escapular), axilar anterior.
la isla cutánea se centra sobre esta línea horizontal. El extremo Koshima ha descrito un diseño en forma de L o una combi-
proximal del colgajo se localiza en la línea axilar posterior. El nación de colgajos escapular y paraescapular. Esta combinación
extremo distal es la línea media; sin embargo, puede extenderse de dos áreas cutáneas independientes proporciona una herra-
hasta alcanzar el borde medial del hueso escapular contralateral. mienta conveniente en casos de defectos grandes.
Con el brazo en aducción, el borde lateral de la escápula
indica la dirección de la rama paraescapular vertical. El eje lon-
gitudinal del colgajo sigue esta línea. El extremo proximal del
Ideas generales acerca del diseño del colgajo
colgajo se sitúa en el pliegue axilar. El extremo distal alcanza Existen varias posibilidades sustentadas en este pedículo vas-
la 12.a costilla. La cantidad de laxitud permite la determina- cular: escapular, paraescapular, escapular extendido, ECESM,
ción de la anchura que puede obtenerse para permitir el cierre biescapular, escapular circunflejo bilateral, etc.
primario. Si se requiere un colgajo cutáneo fino libre de tamaño regu-
Cuando se eleva un colgajo escapular extendido se incluyen lar, el paraescapular o el ECESM (anteriormente designado
colgajo paraescapular) son mejores elecciones que el colgajo 275
ambas ramas en el diseño del colgajo.
escapular porque tienen un tejido menos voluminoso. El tejido que la piel de la espalda está afectada por secuelas de quemadu-
subcutáneo es más grueso en el área de la rama horizontal. ras y el colgajo está indicado para su uso local como liberación
Una isla cutánea elíptica que mida 15  8-10 cm puede cerrarse de la cicatriz axilar.
directamente sin dificultad.
La longitud del colgajo es similar en ambos casos: el colgajo Diferencias en el diseño, si existen, cuando
paraescapular puede alcanzar con seguridad la 12.a costilla y el se realiza el colgajo como pediculado o libre
colgajo escapular puede diseñarse con seguridad hasta el borde
medial de la escápula contralateral. La línea media no es un Cuando el colgajo se eleva para su utilización local o regional,
límite para la vascularización del colgajo. El colgajo escapular coexiste necesidad de extender la disección más allá del espacio
extendido, por ejemplo, alcanza el lado contralateral. Puede triangular. Como colgajo pediculado, el diseño a menudo es
elevarse un colgajo de 30 cm de largo sobre la rama horizontal; peninsular más que como colgajo en isla. Como colgajo libre
como tiene un eje horizontal, puede pasarse la línea media sin siempre se diseña como un colgajo en isla. El diseño para el
problema. Un procedimiento tardío es una posibilidad para colgajo libre en ocasiones necesita una extensión de la incisión
aumentar o al menos determinar por adelantado dónde está el anteriormente con el fin de extender la longitud del pedículo a
límite distal del colgajo. través del espacio triangular o incluso anteriormente para seguir
Cuando se diseña un colgajo escapular circunflejo extendido el pedículo hasta la arteria subescapular.
largo y grande (26  18 cm, por ejemplo), es importante evitar
incluir piel axilar en el colgajo para evitar la afectación de la Dimensiones del colgajo
movilidad articular.
Cuando se obtiene un colgajo cutáneo y óseo combinado,
la isla cutánea es independiente del hueso y por ello no existe Colgajo escapular
necesidad de modificar el diseño de la piel. El hueso se obtiene
Dimensiones de la isla cutánea
del borde lateral una vez que ya se ha elevado la isla cutánea.
En el colgajo puede incluirse músculo. Puede incluirse mús- Longitud: 18-20 cm (límites 6-30 cm)
culo redondo menor, así como un segmento del infraespinoso Máximo para el cierre primario: 8-9 cm
o del subescapular, con un pedículo vascular que se origina Anchura: 7-8 cm (límites 4-16 cm)
del tronco principal de la escapular circunfleja, independiente-
mente de la isla cutánea. El dorsal ancho y el redondo mayor Máximo para el cierre primario: 8 cm
pueden incluirse de dos formas diferentes: Grosor: 2 cm (límites 1,5-3 cm)
• a través de sus pedículos principales: el dorsal ancho El colgajo puede rebajarse hasta el nivel de la fascia superficial,
necesita la sección del redondo mayor para incorporar el dando lugar a un grosor de 8 o 9 mm.
tronco de la arteria escapular inferior y las dos ramas Generalmente es posible cerrar directamente un colgajo
(escapular circunfleja y toracodorsal) horizontal de 8 cm de ancho, un colgajo vertical de 10 cm de
• elevando un segmento del redondo mayor o del dorsal ancho y un colgajo ECESM de 12 cm de ancho.
ancho irrigado por las ramas musculares que se originan
en las ramas cutáneas horizontal y vertical de la escapular
Colgajo paraescapular
circunfleja que tiene un trayecto desde la superficie hasta la Dimensiones de la isla cutánea
profundidad, perforando la fascia para alcanzar los músculos.
No existe necesidad de incluir la fascia profunda en este colgajo
como en otros colgajos del cuerpo.
La fascia torácica dorsal está irrigada desde arriba y desde Máximo para el cierre primario: 10 cm
abajo por diferentes fuentes. La fascia es el límite profundo de Grosor: 2 cm
la vascularización: no lleva vasos. Puede obtenerse un segmento El colgajo escapular circunflejo extendido mide 28-30  18-
de fascia torácica como tejido vascularizado irrigado por las 20 cm.
ramas fasciales de la rama superficial (o cutánea) de la arteria
escapular circunfleja. Hueso
Hueso lateral de la escápula
Longitud: 10-14 cm (desde la fosa glenoidea hasta la punta
El diseño del colgajo paraescapular se superpone casi com- de la escápula)
pletamente a un diseño oblicuo del colgajo musculocutáneo Anchura: 2-3 cm
de dorsal ancho o del colgajo perforante toracodorsal. El
cirujano puede seleccionar el pedículo vascular más adecuado Grosor: 1,5-3 cm
de acuerdo con una situación clínica determinada para trans- La obtención del hueso requiere división del músculo redondo
ferir esta área de piel y tejido subcutáneo. La misma área puede mayor y menor de sus inserciones a la escápula.
nutrirse realmente a través de las perforantes intercostales.
El diseño horizontal del colgajo escapular puede vascula- Hueso medial de la escápula
rizarse desde el lado medial a través de la perforante cutánea Longitud: máxima hasta 12-14 cm
intercostal del segundo espacio.
Anchura: 2-3 cm
El colgajo escapular extendido es el diseño horizontal alar-
gado a través de la línea media. Grosor: 1-2 cm
El colgajo escapular circunflejo extendido se eleva desde La obtención del hueso medial de la escápula requiere división
toda la hemiespalda; está irrigado por todas las ramas de la del músculo romboides de su inserción.
arteria escapular circunfleja superficial. La localización del segmento óseo en la cara distal del col-
Es posible diseñar el colgajo con el eje longitudinal orien- gajo permite un mayor arco de rotación y una mayor longitud
276
tado en dirección ascendente. Esta maniobra es útil en casos en eficaz del pedículo.
Este colgajo es más fino que el hueso lateral pero evita la se expone el músculo redondo menor y el vaso se observa en el
necesidad de liberar la inserción de los músculos incluidos en borde inferior de este músculo.
el manguito rotador del hombro. Si se utiliza el colgajo como un colgajo pediculado, no existe
necesidad de disección adicional. Si se obtiene un colgajo libre,
es conveniente continuar la disección dentro del espacio cua-
Colocación del paciente drangular con el fin de obtener una longitud importante del
vaso y un diámetro mayor del vaso. Deben coagularse y seccio-
El paciente se coloca en posición de decúbito lateral con el lado narse varias ramas pequeñas: la rama muscular para el músculo
de donde se obtiene el colgajo separado de la mesa. El brazo redondo menor, dos o tres ramas para el borde lateral del hueso
se prepara en el campo quirúrgico y se coloca de forma que escapular, y el tronco principal de la arteria escapular circunfleja
permita un arco de movilidad completo. La posición prona no en el lugar donde circula bajo la escápula.
es una buena opción porque la disección de la parte proximal La disección se continúa hasta el origen de la arteria tora-
del pedículo se hace difícil. Cuando el colgajo se eleva como codorsal. No existe una ganancia importante de longitud al
un colgajo local el paciente puede colocarse en posición prona continuar la disección hasta la arteria axilar ya que la arteria
o lateral. Sin embargo, si el cirujano necesita profundizar en subescapular es un vaso corto. Sin embargo, puede ser conve-
el espacio triangular para alargar el pedículo o porque el col- niente incorporar la arteria subescapular en el colgajo cuando
gajo se está elevando como un colgajo libre, es mucho mejor está indicado un vaso del colgajo más grande para ajustarlo
en decúbito lateral con el brazo libre y sujeto por un ayudante. mejor a un determinado vaso receptor.
Es la mejor forma de estirar el brazo y diseccionar libremente La disección se lleva a cabo sobre la fascia profunda, que
las diferentes ramas para el hueso escapular y después ligar nunca se incide ni secciona. Una vez que se observa claramente el
y seccionar. El cirujano puede abordar fácilmente el tronco pedículo emergiendo del espacio triangular inmediatamente
principal de la escapular circunfleja que es preferible para una superior al borde superior del redondo mayor, la disección con-
anastomosis segura. Es raro elevar un colgajo escapular libre en tinúa en ese espacio en el centro del tejido areolar.
cualquiera de sus variantes en posición prona. Como norma general, nosotros preferimos identificar el
pedículo vascular para el colgajo antes de proceder con la
mayor parte de la disección del colgajo.
El colgajo generalmente se obtiene bajo anestesia general. Este

Modificación/manejo del colgajo
es el método preferido pero puede obtenerse bajo sedación con
anestesia local, especialmente cuando la anestesia general tiene Colgajo escapular o paraescapular rebajado
riesgo para una enfermedad médica de un paciente particular.
La anestesia local con neuroleptoanalgesia (administración El colgajo puede rebajarse durante la obtención inicial mediante
de un opiáceo y un tranquilizante mayor [neuroléptico], pro- disección por debajo de la fascia superficial, desechando la
duciendo un estado de tranquilidad e indiferencia sin pérdida grasa profunda a esta fascia. Nosotros normalmente no realiza-
de la conciencia) se utiliza frecuentemente cuando el colgajo se mos esta técnica porque puede afectar la vascularización.
transfiere localmente como un pedículo en isla (p. ej., cober-
tura axilar). Colgajo retrasado
El colgajo puede elevarse bajo anestesia local con sedación El retraso del colgajo es muy útil cuando se utilizan colgajos
usando midazolam. Se inyectan 30 cm3 de lidocaína al 2% con extremadamente grandes y es necesario estar seguros de la
adrenalina en la dermis donde se situará la incisión cutánea. La viabilidad completa del tejido. Por ejemplo, cuando tiene que
incisión en la piel se realiza 15 min después. Complementaria- revestirse completamente la piel de una cara, es una buena
mente se inyectan 1/10 cm3 en los nervios cutáneos una vez que idea demostrar la supervivencia del colgajo completo antes de
se exponen durante la disección. La disección del pedículo no la transferencia del colgajo. En este caso, el colgajo se retrasa y
produce molestias. Este método de anestesia puede realizarse se transfiere después de 48-72 h, no para incrementar la dura-
sólo en adultos. ción de supervivencia del colgajo sino para asegurarse de que
no se observará isquemia tisular después de la transferencia.
Técnica de obtención del colgajo (fig. 22.5) Colgajo expandido de tejido

El colgajo puede preexpandirse para un mejor y más fácil cierre

El área de incisión cutánea se infiltra con lidocaína al 2% con
de la zona donante. Se colocan dos expansores rectangulares de
adrenalina o cualquier otra sustancia vasopresora. Se infiltra
400-500 cm3 en la pared torácica lateral y en la parte medial de
solución salina normal pura bajo el colgajo inmediatamente
la espalda longitudinalmente, dejando sin tocar el área a elevar
por encima de la fascia profunda. Cuando el procedimiento
de modo que la anatomía normal del pedículo vascular, espe-
se realiza bajo anestesia local debe hacerse una inyección pre-
cialmente cerca del espacio triangular, no se altere. La expan-
cisa en la dermis. Por lo demás, la técnica es casi la misma. El
sión se hace para el cierre de la zona donante. El colgajo no se
colgajo se eleva de distal a proximal, considerando el pedículo
expande.
vascular. La incisión cutánea se hace inferior a la localización
del pedículo.
La disección se realiza por encima de la fascia profunda (sin
Colgajo osteocutáneo
incluir la fascia) en el plano subcutáneo con aumento óptico Es posible incluir un segmento vascularizado del borde lateral
(2-4). Debe tenerse cuidado cuando se alcanza el músculo del hueso escapular sustentado en las ramas óseas de la arteria
redondo mayor ya que el pedículo vascular aparece inmedia- escapular circunfleja.
tamente superior al borde superior de este músculo. Una vez La inserción del músculo redondo mayor en el borde lateral
que están expuestos los vasos, se completa la incisión cutánea de la escápula se secciona, dejando un manguito muscular de
277
superior. Después, la disección continúa de superior a inferior; 10-12 mm. También puede incluirse un segmento del subesca-
Figura 22.5 Técnica quirúrgica. A. El paciente se coloca en posición de decúbito lateral derecho. Se eleva el colgajo escapular extendido izquierdo.
Se ha hecho una incisión cutánea hasta el tejido subcutáneo. B. El colgajo se eleva de distal a proximal sobre la fascia profunda. C. Sobre la fascia
profunda se observa claramente el pedículo vascular en el borde superior del músculo redondo mayor. D. El pedículo vascular se aborda desde la
parte superior del colgajo en el mismo plano suprafascial. E. El colgajo se eleva completamente hasta el nivel del espacio cuadrangular para utilizarlo
como una isla. F. La disección se realiza dentro del espacio cuadrangular para aumentar la longitud del pedículo. Los retractores se colocan en el
hueso escapular y en el músculo redondo mayor.
pular para incrementar la vascularización a través de las ramas escápula con este pedículo vascular. Si se necesita un segmento
musculares del tronco principal. La rama ósea descendente se óseo de la parte medial de la escápula, debe diseccionarse
preserva, así como las ramas musculares del tronco principal libremente el pedículo vascular que irriga esta área (la rama
de la escapular circunfleja. Se obtiene un segmento de hueso de profunda de la arteria escapular dorsal). Este pedículo puede
3-4 cm de ancho, 2-3 cm por debajo de la fosa glenoidea hasta anastomosarse con cualquier rama de la escapular circunfleja
278 la punta de la escápula. No es lógico elevar la parte medial de la como un colgajo quimérico.
Colgajo quimérico superior del músculo dorsal ancho. Debe tenerse cuidado
durante la disección del colgajo cuando se alcanza este
Esto indica la inclusión de otros colgajos y componentes del punto. Si está presente esta anomalía, debe seccionarse el
colgajo sustentados en el eje subescapular o una de sus ramas. músculo redondo mayor y atravesar el pedículo.
Si se incluye el dorsal ancho con el colgajo, el músculo redondo • Se tiene cuidado durante la posición de decúbito lateral
debe liberarse de su inserción con el fin de ensanchar el espa- para evitar posibles ulceraciones, problemas del plexo
cio triangular. El serrato lleva la sexta costilla, el dorsal lleva la braquial, etc.
novena costilla y todos pueden incluirse sustentados en la arte-
• Incluir piel lateral más allá del espacio triangular con el
ria y la vena subescapular.
fin de cubrir el pedículo durante la inserción. Es posible
exponer inicialmente el pedículo vascular pero no es
Colgajo fasciocutáneo necesario hacerlo. Es más práctico, sencillo y rápido elevar
La incisión se hace de forma horizontal sobre el marcado del el colgajo de distal a proximal. Podría estar indicado cuando
pedículo vascular a incluir (rama horizontal o vertical). La se elevan pequeños colgajos, especialmente muy estrechos,
incisión se lleva por debajo del plexo dérmico y los colgajos ya que es obligatorio incluir el vaso. Ese no es el caso
cutáneos se elevan para exponer el área del colgajo. El diseño cuando se eleva un gran colgajo extendido convencional, en
del colgajo es similar al descrito para los colgajos cutáneos; que es imposible perder el pedículo vascular.
sin embargo, puede incluirse un territorio mayor sin tomar en • Cuando la disección se realiza de lateral a medial se tiene
consideración el cierre de la zona donante. El colgajo no puede cuidado para evitar lesionar el vaso cutáneo en el punto en
obtenerse como un colgajo de fascia verdadero ya que los vasos que emerge del espacio triangular. En el borde lateral de la
tienen un trayecto sobre la fascia y en el tejido subcutáneo. escápula se tiene cuidado especial.
La fascia puede tener irrigación sanguínea a través de dos • Cuando se realiza un colgajo libre sólo se anastomosa
fuentes diferentes. Una es tener la fascia irrigada desde abajo, lo una vena concomitante ya que proporciona un drenaje
que ocurriría a través de perfusión desde una o más de las per- adecuado y acelera el procedimiento.
forantes arteriales toracodorsales, o la fascia puede estar irrigada • Cuando se determina si rebajar el colgajo en la intervención
desde arriba a través de ramas cutáneas de la escapular circun- primaria, hemos considerado el hecho de que para la
fleja. En este último caso se realiza el colgajo biescapular y el mayoría de las reconstrucciones, particularmente de la
tejido subcutáneo se incorpora para asegurar una vasculariza- región de la cabeza y el cuello, a menudo existe necesidad
ción adecuada. Este es un procedimiento delicado para reservar de realizar procedimientos secundarios para obtener
la vascularización cutánea. Es cuestionable si la llamada fascia buenos resultados estéticos. Por ello, no existe necesidad
torácica dorsal que se eleva como un colgajo para aumentar de rebajar el colgajo inicialmente si puede hacer peligrar la
el volumen en defectos como la microsomía hemifacial realmente perfusión del colgajo. Incluso una mínima isquemia distal
se obtiene como un colgajo de fascia o si el colgajo realmente de del colgajo y una necrosis potencial afectarán el resultado
lo que está compuesto es del abundante tejido subcutáneo de esa estético final, de modo que es mejor colocar el colgajo
parte del cuerpo, especialmente en la pared torácica lateral. sin tocar el tejido subcutáneo y más tarde llevar a cabo el
rebajado y moldeamiento.
Cierre y tratamiento de la zona donante
Utilización del colgajo
Los colgajos estrechos (menos de 10 cm) se cierran directa-
mente. Los colgajos grandes, que frecuentemente se utilizan
para la reconstrucción del cuello o la cara, no pueden cerrarse Pediculado
directamente. Se hace una aproximación inicial del borde El colgajo en isla está indicado para la reconstrucción axilar
de la herida. No se intenta llevar a cabo directamente el cie- y del hombro. El arco de rotación del colgajo en isla puede
rre porque puede producirse una afectación de la expansión ampliarse seccionando el músculo redondo mayor de modo
torácica. Queda una brecha de 4-5 cm de anchura; nosotros ya que el colgajo puede pasarse anteriormente hacia el área de la
no injertamos con piel esta brecha. Finalmente se produce el pared torácica anterior y la mama.
cierre secundario. La cicatriz final inestética se revisa 6 meses
después.
Colgajo libre
Este es un colgajo extremadamente fiable que puede utilizarse
como transferencia de tejido libre cuando es necesario un gran

y evitar complicaciones colgajo. El colgajo escapular extendido es uno de los colgajos
más grandes disponibles.
• Durante la obtención del colgajo, creemos que es
conveniente mantener la disección superficial a la fascia
Cabeza y cuello
profunda para un procedimiento quirúrgico más sencillo y Este colgajo está indicado para la reconstrucción de la cara y el
más rápido. cuello.
• Una vez que se alcanza el espacio triangular, el ayudante
moviliza el brazo en abducción de 90-100° y en rotación
Tronco
neutra, tirando suavemente del mismo. Esta maniobra Reconstrucción de la pared torácica anterior, mama.
facilita mucho la disección ya que separa la escápula de
la caja costal. Las ramas arteriales y venosas musculares y Extremidad superior
óseas se ligan con clips metálicos y después se seccionan. Reconstrucción del hombro y axila.
• Se ha descrito una anomalía del sistema arterial en la que el
punto de salida de la arteria paraescapular puede aparecer Extremidad inferior
a nivel subcutáneo entre el redondo mayor y el borde Cara anterior de la pierna completa o todo el tobillo. 279
Indicaciones típicas para el uso de este colgajo Zona donante

La indicación más frecuente y típica para un colgajo escapular No existen recomendaciones especiales para la zona donante y
y/o paraescapular para uso local o regional es la cobertura axi- puede instituirse cualquier tratamiento. Generalmente es nece-
lar. Como colgajo libre, están indicados para la reparación de sario un período de 3-4 semanas para la curación completa de
defectos cutáneos en los miembros, la cara y el cuello. la zona donante. No existe indicación para ninguna restricción
Los colgajos escapulares extendidos se han utilizado para la o limitación del movimiento del hombro. La función completa
reconstrucción de la unidad estética de la cara anterior del cue- del hombro normalmente se recupera en 1 mes.
llo y la reconstrucción de la unidad estética de la mejilla (espe- No existe un programa de rehabilitación para la recupe-
cialmente en varones). ración de la zona donante, excepto para los pacientes que no
Los colgajos paraescapulares desepitelizados se usan para colaboran y necesitan fisioterapia para evitar la rigidez articular.
la reconstrucción del volumen de la cara en casos de atrofia o
microsomía hemifacial.
Este colgajo está claramente indicado cuando es necesario Resultados
un colgajo fino de textura uniforme, grande y largo, como
cuando se reviste la unidad estética de la cara anterior del cue-
llo, cuando debe revestirse la región del tobillo completa o la Resultados esperados
cara anterior de la pierna sin afectación del hueso tibial. En
Generales
estos casos es necesario un colgajo fino sin músculo y de forma
ideal con textura uniforme, especialmente en la cara y el cuello. El colgajo escapular extendido proporciona una calidad exce-
También está indicado para revestir la parte extensora del codo lente de cobertura tisular para el revestimiento de las unidades
y toda la unidad funcional de la fosa poplítea. estéticas de la cara y el cuello. También es una buena elección
para revestir grandes defectos superficiales de áreas de la pierna
y la articulación de la rodilla.
El uso de este colgajo para la reconstrucción craneal no es Zona donante
frecuente porque la longitud del pedículo requiere un injerto La zona donante de grandes colgajos presenta un defecto esté-
venoso para alcanzar los vasos del cuello. Hay otros colgajos tico notorio que puede mejorarse a través de procedimientos
que alcanzan estos vasos receptores sin injertos. complementarios. La preexpansión de la zona donante produce
Aunque la calidad del colgajo es excelente para la recons- un mejor resultado estético.
trucción del miembro superior, no se utiliza con frecuen-
cia porque es necesario cambiar la posición del paciente
durante el procedimiento quirúrgico. Otros colgajos como el Resultados adversos
colgajo perforante arterial anterolateral del muslo o epigás- La pérdida del colgajo escapular extendido es un problema real
trico inferior profundo tienen la misma calidad y evitan este porque hay una gran área que queda sin cubrir. Si existe alguna
inconveniente. duda acerca de la viabilidad del colgajo, es preferible insertar
el colgajo sin extirpar ninguna cicatriz ni tejido sano. Nosotros
simplemente abrimos la cicatriz y colocamos el colgajo. Unos
Cuidados postoperatorios pocos días después, una vez que se asegura la supervivencia
completa, el colgajo se coloca en la unidad estética.
La pérdida de tejido del colgajo distal no debe corregirse
Generales mediante avance inmediato del tejido sano del colgajo ya que
Para el control del colgajo libre es necesaria la observación puede asegurarse una isquemia tisular adicional. Se aconseja
directa cada 2 h durante las primeras 48 h. tratamiento conservador inicial y finalmente cierre con un col-
Aunque no son necesarias instalaciones hospitalarias espe- gajo secundario.
ciales, es obligatoria una buena atención de enfermería. En la
mayoría de los casos, la duración de la estancia hospitalaria es Zona donante
de 5 días. En el período postoperatorio se administran analgé-
El cierre de la zona donante bajo tensión con la mayor probabi-
sicos pero no otra medicación.
lidad producirá dehiscencia de la cicatriz y un resultado anties-
tético.
Zona receptora La zona donante se cierra fácilmente cuando se elevan colga-
jos estrechos y el resultado final es una cicatriz lineal aceptable.
En la reparación del miembro se aplica una férula de yeso y en
los casos de reparación del cuello y la cara un simple vendaje
cervical voluminoso. Resultados a largo plazo
El vendaje cervical se aplica durante 10 días. Después se
Las evaluaciones del paciente a largo plazo en casos de repara-
utiliza un collarín una vez que la herida está cicatrizada y se
ción anterior del cuello en niños han revelado que el colgajo
quitan los puntos. El 30.° día del postoperatorio se incorpora
acompañaba el crecimiento del niño. En todos los casos la
una almohadilla de espuma al collarín para hacer presión de
recuperación sensitiva del colgajo se observó después de 2 años.
bajo grado sobre el colgajo. Este procedimiento amoldará
En ningún caso se llevó a cabo inervación del colgajo.
el colgajo en unas pocas semanas. Una vez que desaparece el
edema inicial, se llevan a cabo procedimientos complementa-
rios de rebajado. Zona donante
En los casos con grandes colgajos se aplica un apósito con El área donante se relajará con el tiempo y los procedimientos
nitrofurazona en la zona donante. Este apósito se cambia dos complementarios secundarios permiten el estrechamiento
veces a la semana hasta que finalmente se produce la cicatriza- del área injertada con piel e incluso la resección completa del
280
ción secundaria. injerto cutáneo con cierre directo en la mayoría de los casos.
Ejemplos de casos
Caso 1
Un gran defecto cutáneo de la pierna en un paciente de colgajo paraescapular extendido anastomosado de forma ter-
17 años de edad. Cicatriz inestable y ruptura y úlceras cutáneas minolateral a la arteria y la vena poplítea (fig. 22.6).
repetitivas, tratadas con extirpación completa de la cicatriz y
Figura 22.6 A. Defecto de la pierna. B. Diseño del colgajo. C. Colgajo obtenido. D. Inserción del colgajo.
281
Caso 2
Secuelas de quemadura en la región del tobillo con ulcera- se reconstruyó con un colgajo escapular circunflejo extendido
ción. La cicatriz y la úlcera se extirparon y el defecto cutáneo que rodea el 90% de la circunferencia del tobillo (fig. 22.7).
Figura 22.7 Defecto cutáneo en la región del

tobillo causado por secuelas de quemadura.
A. Preoperatorio. B-E. Postoperatorio.
282
Caso 3
Secuelas de quemadura en la cara anterior del cuello tratadas minoterminal con la arteria y la vena facial (vasos receptores
con resección cicatricial completa y cobertura con un col- preferidos).
gajo escapular extendido en una paciente mujer de 27 años Se llevaron a cabo tres procedimientos complementarios
de edad. Se realizó sección transversal de las partes blandas de lipoescultura abierta (la liposucción no estaba indicada)
a nivel del hueso hioides y se colocó un colgajo escapular a intervalos de 1 mes comenzando 3 meses después de la
extendido a nivel de la línea del cabello. Se colocaron pun- transferencia inicial del colgajo. Después de cada uno de
tos interrumpidos con nailon no reabsorbible de 4-0 entre estos procedimientos complementarios se aplicó un drenaje
el colgajo y el área del hioides para recrear directamente el de aspiración durante 2 días (fig. 22.8).
ángulo cervicomentoniano. Se realizó una anastomosis ter-
Figura 22.8 Secuelas de quemadura en la cara anterior del cuello con un injerto cutáneo previo. A, B. Fotografías preoperatorias. C-F. Fotografías
postoperatorias.
283
Caso 4
Reconstrucción de la unidad estética de la mejilla con un col- El diseño anterior proporciona una piel de mejor calidad,
gajo paraescapular de diseño anterior (ECESM) en una mujer especialmente en mujeres que no tienen pelo en la región y
de 42 años de edad con enfermedad de Romberg grave. Los la piel es fina y flexible. El color adecuado se ajusta al lado
casos más graves de atrofia hemifacial deben repararse no sólo contralateral normal. Los vasos receptores fueron la arteria y
con volumen sino también con piel ya que el tegumento es la vena facial (fig. 22.9).
muy atrófico y no puede mantener el aumento de volumen.
Figura 22.9 Atrofia hemifacial (enfermedad de Romberg) con afectación cutánea. A, B. Fotografías

preoperatorias. C, D. Fotografías postoperatorias.
284
Conclusión vascular para la anastomosis. Los diversos colgajos que pueden
obtenerse a través de este pedículo son extremadamente fiables
y proporcionan piel de buena calidad. Es la primera elección
La arteria escapular circunfleja superficial irriga un área extensa para la reconstrucción de las unidades estéticas del cuello y la
y larga de piel y tejido subcutáneo. Este pedículo está presente mejilla.
de forma constante y tiene buena longitud y buen diámetro
Angrigiani C. Aesthetic microsurgical Hamilton S, Morrison WA. The scapular Salmon M. Les artères de la peau. Masson,
reconstruction of anterior neck burn free flap. Br J Plast Surg 1982; 35: 2. Paris, 1936.
deformities. Plast Reconstr Surg 1994; Holmberg J, Ekerot L. The free scapula Siebert J, Longaker MD, Angrigiani
507: 93. flap. Scand J Plast Reconstr Surg C. The inframammary extended
Angrigiani C, Grilli D. Total face 1986; 20: 219. circumflex scapular flap: an aesthetic
reconstruction with one free flap. Koshima I, Soeda S. Repair of a wide improvement of the parascapular
Plast Reconstr Surg 1997; 99: 1566. defect of the lower leg with combined flap. Plast Reconstr Surg 1997; 99: 70.
Angrigiani C, Cabrera VN, Otero AC. scapular and parascapular flap. Br J Tansini I. Nuovo processo per
Colgajo escapular ampliado con Plast Surg 1985; 38: 518. l’amputazione della mammella per
microcirugía para las reconstrucciones Manchot C. Die Hautarterien des cancro. La Riforma Medica 1896;
de las sinequias mentotorácicas menschliches Körpers. Leipzig, 1889. 1: 3.
postquemadura (Extended scapular Maruyama Y. Ascending scapular flap and Tansini I. Sopra il mio nuevo processo
flap for anterior neck burn sequelae its use for the treatment of axillary di amputazione della mammella.
reconstruction). La Prensa Médica burn scar contracture. Br J Plast Surg Gazzetta Medica Italiana 1906
Argentina 1990; 77: 52. 1991; 44: 97. February.
Batchelor AG, Bardsley AF. The bi-scapular Nassif TM, Vidal L, Bovet JL, Baudet J. The Testut L. Tratado de anatomia. Salvat,
flap. Br J Plast Surg 1987; 40: 510. parascapular flap: a new cutaneous Barcelona, 1908.
Dos Santos LF. Retalho escapular: um novo microsurgical free flap. Plast Reconstr Thoma A, Heddle S. The extended free
retalho livre microcirurgico (The Surg 1982; 69: 591. scapular flap. Br J Plast Surg 1990;
scapula flap: a new microsurgical free Poirier P, Charpy A. Traité d’anatomie 43: 709.
flap). Rev Bras Cir 1980; 70: 133. humaine. Masson, Paris, 1901. Tolhurst DE, Haeseker B. Fasciocutaneous
Gilbert A, Teot L. The free scapula flap. Rowsell AR, Davies DM, Eisenberg N, flaps in the axillary region. Br J Plast
Plast Reconstr Surg 1982; 69: 601. Taylor GI. The anatomy of the Surg 1982; 35: 430.
Hallock GG, Okunski WJ. The subscapular-thoracodorsal arterial Upton J, Albin RE, Mulliken JB, Murray JE.
parascapular fasciocutaneous flap for system: study of 100 cadaver The use of scapular and parascapular
release of axillary burn contracture. J dissections. Br J Plast Surg 1984; 37 flaps for cheek reconstruction. Plast
Burn Care Rehab 1987; 8: 387. (4): 574. Reconstr Surg 1992; 90: 959.
285
P art e D
Espalda
Capítulo 23
Colgajo de dorsal ancho
Günter Germann y Markus Öhlbauer
Introducción intertubercular del húmero (fig. 23.2) escala 180° a su alrede-

dor y viaja anterior al tendón del músculo redondo mayor.
Existen numerosas funciones importantes del músculo
El colgajo de dorsal ancho fue introducido por Tansini en 1906 dorsal ancho. De forma primaria actúa como extensor, aduc-
para la cobertura de defectos de mastectomía extensos. Poste- tor y rotador medial del húmero. Mantiene el ángulo inferior
riormente olvidado, fue descrito nuevamente por Olivari en de la escápula contra la pared torácica y estabiliza y eleva la
1976 para la cobertura de grandes úlceras por radiación en pelvis cuando se lleva la extremidad inferior hacia adelante.
la pared torácica. Boswick (1978) adoptó la idea de Olivari y Ayuda en el mecanismo de la tos y, lo que no es reproducido
desarrolló un colgajo de dorsal ancho para la reconstrucción por otros músculos, tira del brazo posteriormente, directa-
mamaria. Un desarrollo adicional, junto con el progreso téc- mente detrás de la espalda, un movimiento que se describe
nico de la microcirugía, constituyó su utilización como colgajo mejor por la acción terminal del impulso con un bastón
musculocutáneo libre. de esquí.
El colgajo de dorsal ancho, como transferencia pediculada
o de tejido libre microvascular, es uno de los colgajos más fre- Anatomía arterial de la región (v. figs. 23.1, 23.2)
cuentemente utilizados en cirugía reparadora, con vasos de gran
diámetro y un largo pedículo fiable. Su tamaño y versatilidad El músculo dorsal ancho es un músculo de clase V con un pedí-
hacen que sea un injerto extraordinario que ha sido el caballo culo dominante (arteria y vena toracodorsal) e irrigación san-
de batalla de la cirugía reparadora durante más de dos décadas. guínea secundaria de las perforantes intercostales posteriores.
Puede elevarse como un colgajo muscular, musculocutáneo La arteria toracodorsal se origina en la arteria subescapular, la
u osteomiocutáneo. Como injerto compuesto, incluyendo can- cual se divide a los 2-3 cm de su origen en el tercer segmento
tidades variables de músculo, piel y tejido subcutáneo, puede de la arteria axilar en las arterias toracodorsal y escapular cir-
utilizarse en cualquier variedad de reconstrucción en cualquier cunfleja (v. fig. 23.2). La arteria subescapular puede originarse
área del cuerpo. El colgajo obtenido puede ser tan grande como en la arteria axilar como un tronco común con la humeral cir-
de 20 × 35 cm, pero son posibles numerosas combinaciones con cunfleja posterior aproximadamente en un 30% de los casos.
otros colgajos nutridos por el sistema subescapular para reparar Aproximadamente en el 3% de los pacientes, la arteria escapu-
simultáneamente defectos más complejos con varios colgajos lar circunfleja se origina directamente en la arteria axilar; en casi
sustentados en un único pedículo. 1.000 casos clínicos hemos visto que esto es cierto para la arte-
ria toracodorsal aproximadamente en el 2%. La arteria toraco-
dorsal, poco antes de entrar en el músculo dorsal ancho, puede
Anatomía de la región (fig. 23.1) enviar hasta tres ramas al serrato anterior; estas ramas están
presentes en la mayoría (más del 75%) de los casos. Serán rele-
El músculo dorsal ancho es la imagen en espejo del músculo vantes más tarde cuando se obtenga el colgajo de serrato como
pectoral mayor. Su origen aponeurótico deriva de un frente parte de una unidad quimérica. Cuando están presentes, estos
amplio, extendiéndose desde las seis últimas apófisis espinosas vasos tienen 1-2 mm de diámetro y generalmente cada uno está
vertebrales torácicas y las apófisis espinosas lumbares y sacras acompañado de dos venas. Esta colateral para el serrato ante-
hasta el borde externo posterior y medio de la cresta ilíaca a rior puede hacerse significativa para la irrigación sanguínea al
través de la fascia toracodorsal. La porción superior de la cara músculo dorsal ancho cuando la arteria toracodorsal se ha divi-
medial del músculo dorsal ancho está cubierta por el músculo dido durante la disección axilar en la mastectomía.
trapecio; por lo demás, el músculo dorsal ancho es superficial Otro origen posible pero menos significativo de irrigación
a todos los demás músculos de la espalda. El músculo dorsal colateral al dorsal ancho deriva de los vasos escapular circun-
cubre una porción del músculo paraespinal y la mayor parte flejo y escapular dorsal que alcanzan el redondo mayor.
del músculo serrato anterior. En la porción media existe una Antes de la salida de la rama para el músculo serrato, la
inserción bastante ajustada a las costillas 10.a, 11.a y 12.a y a las rama angular que irriga la punta de la escápula puede servir
fibras que se interdigitan con las fibras de los músculos serra- potencialmente como un pedículo vascular para un segmento
tos anteriores. Superiormente está adherido al borde inferior óseo de la escápula. Se identifica la salida del haz vascular en el
del músculo redondo mayor. Su vientre muscular triangular tejido fibroadiposo teniendo cuidado de no dividir las peque-
grande y plano converge en un tendón plano y ancho. Cerca de ñas ramas para el hueso sobre el borde escapular, que se obser-
su inserción en el tubérculo menor y el labio medial del surco van fácilmente.

Figura 23.1 Anatomía regional del colgajo de dorsal ancho, incluidas arterias, venas, nervios y el área circundante. (Reproducido de Netter Anatomy
Illustration Collection. © Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)
Anatomía venosa de la región músculo serrato anterior y deben dividirse cuando se eleva el
colgajo.
La vena subescapular es de calibre grande (9 mm) y tiene una Las venas toracodorsales están presentes predominante-
longitud media de 2 cm. Tiene un trayecto en el centro de la mente en pares hasta la ramificación de la vena escapular cir-
axila paralelo e inferior al borde del músculo dorsal ancho cunfleja, pero después se unen para formar una única vena
hasta la vena axilar. acompañante.
La vena escapular circunfleja generalmente drena en la vena
subescapular, pero también puede drenar directamente a la
vena axilar. La vena escapular circunfleja generalmente se forma
inmediatamente antes de entrar en la vena subescapular por El nervio toracodorsal acompaña al pedículo lateroinferior-
dos venas concomitantes, ambas con un calibre que permite las mente y se divide en una rama lateral y una medial. Al estar
anastomosis microvasculares. Las venas concomitantes tienen estrechamente unido al haz toracodorsal, a menudo debe divi-
un trayecto paralelo a las arterias que irrigan el músculo dor- dirse durante la obtención del colgajo.
sal ancho. Hacia el extremo inferior de la inserción muscular El nervio torácico largo está estrechamente conectado a la
288 se encuentran varias arcadas venosas que están conectadas al fascia del serrato en su parte inferior, mientras que su parte
Colgajo de dorsal ancho 23
Figura 23.2 Irrigación arterial del músculo dorsal
ancho.
superior sólo está fijado de forma laxa cuando pasa a través del lateral va característicamente paralela al borde lateral del mús-
espacio axilar. culo, circulando aproximadamente a 2,5 cm de su borde. La
Las ramas cutáneas de los nervios intercostales y las ramas rama superior o medial se separa de ella con un ángulo de
laterales de los ramos posteriores proporcionan sensibilidad a aproximadamente 45° y va paralela al borde superior del mús-
la zona lateral del tronco. culo. En el músculo ambas ramas se dividen en ramas menores
que tienen un trayecto medial y se anastomosan con perforan-
tes de las arterias intercostales y lumbares. Una característica
Anatomía del colgajo muy significativa de estas anastomosis es su gran diámetro.
En los casos restantes el árbol neurovascular se separa en tres
Irrigación arterial del colgajo (v. figs. 23.1, 23.2) o cuatro ramas principales. Ambos patrones de ramificación
aportan al músculo ramas neurovasculares largas y paralelas
El músculo dorsal ancho tiene una irrigación sanguínea dual a que tienen su trayecto en la fascia entre los haces de fibras mus-
partir de la arteria subescapular y las perforantes paraespinosas culares y por tanto permiten separar el músculo en unidades
posteriores. Ambos sistemas circulatorios están interconectados inervadas vascularizadas independientes.
de forma difusa de modo que el músculo puede sobrevivir en Los vasos perforantes cutáneos podían trazarse hasta la arte-
su integridad si se interrumpe uno de los pedículos. ria toracodorsal y tenían un calibre mayor de 0,5 mm. Siempre
se encontraban en proximidad con la rama horizontal o lateral.
Dominante: arteria toracodorsal, rama de la arteria Todas las perforantes cutáneas toracodorsales se originaban a
subescapular una distancia de 8 cm distal al hilio neurovascular.
Longitud: 8,5 cm (límites 6,5-12 cm) La arteria toracodorsal irriga predominantemente el músculo
dorsal ancho pero también da ramas para el músculo serrato
Diámetro: 3 mm (límites 2-4 mm) anterior, la piel axilar y los músculos subescapular y redondo
La arteria toracodorsal tiene un trayecto desde la axila a lo largo mayor.
del borde anterior del músculo dorsal ancho, entra en el mús- La arteria toracodorsal da entre una y tres ramas de aproxima-
culo desde abajo y se extiende en dos o tres ramas principales damente 1 mm de diámetro para el serrato anterior que pene-
en la superficie inferior del músculo. Pueden observarse varian- tran en el músculo en su porción media a lo largo del trayecto
tes anatómicas en las que la arteria toracodorsal puede origi- del nervio torácico largo. En estos vasos y también en los vasos
narse directamente en la arteria axilar o incluso en la arteria del redondo mayor puede tener lugar una inversión del flujo en
torácica lateral en el 3-5% de los pacientes. el paratendón alrededor de la inserción y quizás en otros vasos
Heitmann et al. volvieron a visitar el músculo dorsal ancho directos que entran desde los vasos axilares e intercostales.
para proporcionar una sinopsis exhaustiva de su anatomía. El La arteria toracodorsal también da una rama cutánea aproxi-
hilio neurovascular se encontró en la superficie profunda del madamente en el 75% de los casos, antes de continuar para
músculo dorsal ancho aproximadamente 4 cm distal al borde penetrar e irrigar el dorsal ancho. La rama cutánea se origina
escapular inferior y 2,5 cm lateral al borde medial del músculo entre 0,5 y 2 cm después de la bifurcación de la arteria subes-
dorsal ancho. En ese punto había una bifurcación constante en capular.
una rama horizontal (medial o transversal) y una rama descen- La arteria subescapular se origina en general como una rama
dente (lateral o vertical), pero existen interconexiones entre la de la tercera porción de la arteria axilar. Su diámetro externo
rama horizontal y la descendente/lateral. medio en su origen en la arteria axilar es aproximadamente de
En más del 90% de los casos la arteria toracodorsal se bifurca 6 mm y su longitud media hasta el origen de la arteria escapu-
289
en la rama medial y la lateral ligeramente más grande. La rama lar circunfleja es aproximadamente de 2,2 mm.
Generalmente se encuentra que la arteria escapular circun- toracodorsal. Las válvulas en la vena aseguran esta dirección
fleja (longitud media 4 cm, diámetro medio 4 mm) es la pri- del flujo. También, la vena escapular circunfleja proporciona
mera rama de la arteria subescapular, pero aproximadamente un drenaje secundario del colgajo. En los casos en que se rea-
en el 3% la arteria escapular circunfleja es una rama directa de liza un colgajo pediculado de dorsal basándose en el flujo de
la arteria axilar. la arteria escapular circunfleja, la vena puede proporcionar un
La segunda rama principal de la arteria subescapular es la drenaje adecuado del colgajo.
arteria toracodorsal. Mientras que en las arterias puede tener lugar fácilmente
una inversión del flujo y la sangre puede alcanzar las porcio-
Menor: rama posterior perforante de las arterias nes extremas del músculo, en el lado venoso existen proble-
intercostales posteriores mas para el drenaje del extremo inferior del músculo en el
Longitud: 2 cm (límites 1,5-2,5 cm) sistema toracodorsal. El resultado es que el colgajo sólo mus-
cular sufre un compromiso venoso en su porción inferior y
Diámetro: 1,5 mm (límites 1-2,1 mm) cualquier área que parezca sospechosa después de la reperfu-
Los vasos intercostales 9.°, 10.° y 11.° proporcionan las tres sión de un colgajo libre debe escindirse ya que la experien-
ramas dorsales mediales más grandes y han sido los pedículos cia ha demostrado que estas áreas, que inicialmente tienen
vasculares principales para el colgajo musculocutáneo de dor- flujo arterial pero que drenan sangre desoxigenada oscura,
sal ancho invertido. Por el contrario, las ramas laterales ini- no sobreviven. En cambio, el colgajo musculocutáneo resulta
cialmente se mencionaron sólo ocasionalmente como fuente mejor en su porción distal, quizás porque la sangre venosa del
de colgajos pediculados, pero posteriormente también se uti- músculo puede encontrar una vía adicional de retorno a través
lizaron como vasos donantes para el colgajo de dorsal ancho de la red venosa subcutánea.
invertido. Debido a su corto pedículo, tanto la rama dorsal
medial como la lateral se han limitado para su uso como col- Inervación del colgajo (v. fig. 23.1; v. también fig. 21.1)
gajos pediculados. Incluso aunque el pedículo vascular sea de
longitud suficiente para un colgajo libre, la preparación difícil y Inervación sensitiva
perjudicial de los vasos a través del grueso paquete de los mús- Las ramas posteriores de las ramas cutáneas laterales de los
culos paraespinosos hasta los vasos de origen se justifica sólo nervios intercostales proporcionan sensibilidad cutánea lateral-
excepcionalmente. mente, y las ramas laterales de los ramos posteriores (VI a XII)
Estos vasos irrigan predominantemente la porción distal del posteriormente. Generalmente estas ramas no se utilizan para
músculo dorsal ancho. Se encuentran en dos filas como vasos reinervar el colgajo, pero en el caso especial en que se realiza
segmentarios a 5-10 cm de la línea media dorsal. Generalmente un colgajo pediculado invertido sustentado en los vasos inter-
existen cuatro a cinco vasos en cada fila segmentaria. La irriga- costales posteriores, su inervación sensitiva puede preservarse y
ción sanguínea de la fila lateral deriva de ramas de la arteria así puede mantenerse la sensibilidad.
intercostal posterior y la irrigación sanguínea de la fila medial
deriva de la arteria lumbar.
Inervación motora
El nervio toracodorsal se origina en el cordón posterior del
Drenaje venoso del colgajo plexo braquial y tiene un trayecto lateral e inferior por detrás
Las venas acompañantes siguen las arterias. de la arteria y la vena axilar. Generalmente se localiza 3 cm
medial al origen de la arteria subescapular en la axila. El ner-
Primario: vena toracodorsal vio toracodorsal acompaña el pedículo vascular de forma más
Longitud: 9 cm (límites 7,5-10 cm) cercana, aproximándose a la entrada del haz neurovascular,
y en ocasiones es difícil preservar el nervio durante la eleva-
Diámetro: 3,5 mm (límites 2-5 mm)
ción del colgajo. Incluso aunque sólo se incluya una pequeña
Generalmente la vena toracodorsal se origina en la vena sub- porción del músculo, se desnerva todo el músculo. El nervio
escapular. En el 3-5% están presentes variantes anatómicas de se divide en ramas lateral y medial aproximadamente 1,3 cm
la anatomía venosa. Más a menudo la vena toracodorsal está proximal al hilio neurovascular y cada rama circula con su
duplicada o se origina directamente en la vena axilar. homóloga vascular.
Generalmente la vena y la arteria subescapular se originan Algunos autores han descrito una disección intramuscu-
adyacentes la una a la otra pero aproximadamente en el 10% lar del nervio que permite su preservación. De modo que si la
de los casos la arteria axilar se origina proximal a la vena sub- intención es dividir el músculo y conservar la mitad del mismo
escapular. La longitud de la vena subescapular es por término en el tórax con una inervación intacta, entonces obviamente la
medio de 2 cm, con un diámetro medio de 9 mm. La vena disección es más complicada. La base vascular para dividir el
escapular circunfleja puede originarse directamente en la vena colgajo es la bifurcación conocida de la arteria toracodorsal en
axilar; generalmente se encuentran dos venas, pero con un diá- el músculo, que permite obtener la porción horizontal superior
metro que permite las microanastomosis. del músculo o bien la parte vertical anterior sobre el pedículo
toracodorsal. En esta situación la porción del músculo que se
Secundario deja sobre el tórax se libera de la inserción del pedículo tora-
Las venas concomitantes, que tienen su trayecto con los vasos codorsal y recibe su irrigación sanguínea desde las perforantes
arteriales perforantes, aportan el drenaje venoso secundario. intercostales. Si esta porción del músculo se deja en continui-
dad con el tendón de inserción y se preserva su inervación,
Longitud: 2 cm (límites 1,5-2,5 cm)
entonces debe conservarse cierta función en el mismo. La bifur-
Diámetro: 2 mm (límites 1,1-2,7 mm) cación de la arteria toracodorsal está por término medio a 8,7 cm
El drenaje venoso del músculo es paralelo a la irrigación del punto donde se origina la arteria subescapular de la arteria
arterial pero la presencia de válvulas venosas tiene implicacio- axilar.
nes importantes para el diseño del colgajo. Las porciones infe- Las fibras nerviosas propioceptivas acompañan los fascícu-
rior y medial del músculo drenan preferentemente a través de los motores del nervio toracodorsal. Esta puede ser la razón por
290 las intercostales y el sistema venoso lumbar y no por el sistema la que algunos estudios comunican la presencia de sensibilidad
profunda en un colgajo de dorsal ancho transferido hasta Globalmente, la utilidad de este extraordinario colgajo
18 meses después de la coaptación del nervio toracodorsal con sobrepasa con mucho sus desventajas reconocidas.
un nervio receptor sensitivo.
Desventajas
• Este colgajo, especialmente el de tipo musculocutáneo,
El colgajo de dorsal ancho puede elevarse como un colgajo generalmente es voluminoso, dependiendo de la
muscular, musculocutáneo, osteomusculocutáneo o incluso perfo- constitución física general del paciente. La disección
rante. La piel está nutrida a través de la fascia y los vasos per- intramuscular exacta con confección del colgajo para el
forantes, que por tanto deben llevarse con el músculo en los tamaño del defecto puede disminuir significativamente la
colgajos musculocutáneos. cantidad de músculo obtenido. Incluso aunque el músculo
Son posibles combinaciones y extensiones con cualquier se atrofie en cierto grado, las islas cutáneas en los colgajos
componente del sistema subescapular (es decir, hueso, piel, musculocutáneos generalmente también son voluminosas
fascia, músculo). En el mismo pedículo puede elevarse con y requieren rebajado secundario y corrección del contorno
la fascia del serrato o el músculo serrato, la costilla acompañante para obtener resultados estéticos satisfactorios.
o parte de la escápula o con un colgajo escapular o paraescapu- • Sorprendentemente, el déficit funcional del hombro y el
lar. De esta forma es posible obtener colgajo con múltiples com- brazo por pérdida de función del músculo dorsal ancho
ponentes para reparar simultáneamente defectos complejos con se calcula como media aproximadamente en un 7% en la
varios colgajos sustentados en un mismo pedículo. mayoría de los individuos. Si todos los demás músculos de
la cintura escapular están intactos, la pérdida de función
muscular del dorsal ancho raramente es perceptible en las
Ventajas actividades normales. Ocasionalmente, la obtención de
este músculo dará lugar en cierta medida a escápula alada,
• La disección del dorsal ancho es rápida, sencilla y segura incluso aunque el músculo serrato anterior esté intacto.
debido a la anatomía fiable de los vasos toracodorsales y También puede comprometer el movimiento de «impulso
subescapulares. posterior», una función importante en el esquí, donde la
• La transferencia microvascular se facilita por el largo mano tira del peso del cuerpo hacia adelante. También la
pedículo y el gran calibre de los vasos. La robusta pérdida del dorsal ancho en parapléjicos puede debilitar
viabilidad de este gran colgajo muscular constituye la seriamente la función de la extremidad superior, como
principal característica que lo recomienda. al caminar con muletas o en la transferencia de la cama
• La isla cutánea puede orientarse verticalmente, oblicuamente a la silla de ruedas. De forma similar, en pacientes con
o transversalmente como se desee o según requiera el poliomielitis u otras enfermedades neuromusculares, la
defecto. pérdida del músculo dorsal ancho puede debilitar
• El colgajo de dorsal ancho es el colgajo sencillo más grande seriamente la estabilidad pélvica.
que es posible obtener en el cuerpo. Puede confeccionarse • Otras desventajas están relacionadas directamente con
casi de cualquier tamaño y forma. El colgajo puede complicaciones de la zona donante. Ocasionalmente se
extenderse desde la axila hasta casi la cresta ilíaca. Elevar observan dolor en la zona donante y formación de
el colgajo de dorsal ancho tan distalmente dará lugar a seromas. La mayoría de estos síntomas desaparecen con el
un pedículo vascular extremadamente largo, haciendo el tiempo, y las quejas persistentes son raras.
colgajo especialmente adecuado para grandes defectos
cutáneos o zonas anastomóticas lejanas del defecto.
• Como colgajo pediculado, ciertamente es uno de los colgajos Preparación preoperatoria
más versátiles para los problemas reconstructivos de la pared
torácica y la parte superior del brazo. El colgajo muscular No es necesaria la identificación preoperatoria del vaso. En
pediculado solo también aportará cobertura para defectos casos de disección o radiación axilar previa, la función mus-
masivos del área de la cabeza y el cuello así como del hombro. cular tiene que evaluarse preoperatoriamente. Si la función
• Donde se requieren grandes áreas de cobertura con un muscular está intacta, los vasos generalmente no se violan. Si
colgajo más fino, puede transferirse sólo el músculo la función muscular no parece ser buena, pueden realizarse
microquirúrgicamente y después injertar piel para evitar estudios adicionales como la sonda Doppler para ver si el
un volumen excesivo en la zona receptora, y para evitar un músculo es viable y puede utilizarse para la cobertura de la
gran defecto cutáneo secundario en el área donante. herida.
• El colgajo de dorsal ancho musculocutáneo puede ser También se prepara y cubre una zona donante para un posi-
ventajoso para aportar volumen en la corrección de ble injerto cutáneo. No se administran de rutina antibióticos
defectos de contorno. preoperatorios y la decisión se basa en la zona receptora y el
estado del paciente.
Son posibles numerosas combinaciones. Pueden diseñarse
colgajos combinados («quiméricos») con otros componentes
del sistema subescapular, puede obtenerse hueso vascularizado Diseño del colgajo
como injertos costales con el dorsal o en un pedículo común
desde la escápula y puede añadirse fascia del músculo serrato.
El nervio toracodorsal puede incluirse de modo que el mús-
culo puede reinervarse para restablecer la función motora. Los márgenes del músculo dorsal ancho se extienden desde la
Si el colgajo de dorsal ancho se obtiene correctamente, punta de la escápula hasta la línea media de la espalda poste-
incluso son posibles varios colgajos como el colgajo escapular riormente y con su extensión fascial hasta la cresta ilíacainferior-
o el colgajo de músculo/fascia de serrato, aunque con diáme- mente. El borde anterior del músculo pasa sobre una línea oblicua
tros vasculares más pequeños. desde el punto medio de la cresta ilíaca hasta la axila. Este borde 291
Figura 23.3 Referencias anatómicas. (Tomado de Standring et al

[eds]. Gray’s anatomy, 39th edn. Elsevier, Churchill Livingstone, 2005.)
prominente forma el pliegue axilar posterior junto con los múscu- muestra con la rama angular que irriga el polo inferior y la arte-
los subescapular y redondo mayor. ria escapular circunfleja los tercios medio y superior del borde
lateral. La rama angular se origina directamente en la arteria
Ideas generales acerca del diseño del colgajo toracodorsal inmediatamente proximal al origen de la rama del
serrato.
El diseño del colgajo de dorsal ancho puede variar de acuerdo En un pequeño porcentaje de pacientes, el músculo dor-
con los requerimientos para la piel o el músculo. Por ello, la sal ancho puede tener un papel significativo en la elevación
localización y la proporción de la isla cutánea debe determi- del hueso pélvico al caminar. En pacientes con lesiones de la
narse exactamente durante la planificación preoperatoria. Si se médula espinal que afectan esta área, las dimensiones y el gro-
necesita más piel que músculo, entonces la isla cutánea debe sor del músculo pueden ser bastante pequeños.
basarse hacia el borde anterior del músculo. El músculo dorsal ancho puede llevarse sobre la rama más
Pueden elevarse varias áreas de piel separadamente en el alta de la arteria escapular circunfleja, incluso si se sacrifica la
mismo colgajo muscular, de modo que estén disponibles arteria toracodorsal. Este vaso más pequeño generalmente pro-
muchas posibilidades de reparación. El borde anterior del mús- porciona una irrigación sanguínea fiable para el músculo con la
culo siempre debe incluirse porque allí se encuentra el mayor excepción de las caras más distales.
número de vasos perforantes que irrigan la piel.
Diferencias en el diseño cuando se realiza
Consideraciones especiales el colgajo como pediculado o libre
Reparación de la mama Colgajo pediculado
Para la reconstrucción mamaria, es preferible la isla sobre el Al planificar el colgajo pediculado, Chandra utiliza la continua-
borde muscular libre superior, ya que el defecto secundario, ción horizontal de una línea dibujada a través de los pezones
cuando se cierra, deja una cicatriz transversal que se disimula (con el brazo en el lateral) para marcar en superficie la base del
fácilmente mediante un sujetador. colgajo. El eje largo del colgajo tiene entonces su línea central
1 cm anterior y paralelo al borde del dorsal ancho. El colgajo
Reparación de la cabeza y el cuello más grande descrito por Chandra era de 7 × 20 cm y todas las
Para la reconstrucción de la cabeza y el cuello es necesaria una zonas donantes eran capaces de cierre directo.
isla cutánea a lo largo del margen anterolateral del músculo
porque la isla transversal no alcanzará. La elevación de un col- Colgajo libre
gajo muscular puede hacerse a través de cualquier incisión.
Debido a la variabilidad en el lugar de origen de la rama cutá-
nea, que incluso puede estar ausente, es mejor diseccionar pri-
Defecto de partes blandas de la extremidad inferior mero la axila y establecer la anatomía. Si la rama cutánea es
con un defecto óseo demasiado pequeña o está totalmente ausente, entonces será
Cuando se eleva el colgajo con hueso desde la escápula existen necesaria la rama muscular junto con un trozo del borde del
292 variaciones en la anatomía a considerar. El esquema general se dorsal ancho para mantener el colgajo, y el esbozo del colgajo
estará en la posición más posterior. Con una rama cutánea Después se dibuja una línea desde la línea media de la
fuerte el colgajo puede colocarse más anteriormente. cresta ilíaca hasta el pliegue axilar posterior. En esta línea se
Para el colgajo de la rama cutánea, el territorio se delimita marca la entrada del pedículo en el músculo 10-12 cm por
por el borde del pectoral mayor anteriormente, por una línea debajo de la axila. Después de haber determinado el tamaño
2 cm medial al borde del dorsal ancho posteriormente, y por el de la isla cutánea, se dibuja en la piel con ayuda de una plan-
octavo espacio intercostal inferiormente. tilla. Debe tenerse cuidado al colocar la isla cutánea de modo
que se incluya un número suficiente de vasos perforantes. Por
ello, algunos cirujanos usan la sonda Doppler para el diseño
Dimensiones del colgajo de la isla cutánea. Esto eliminará cualquier preocupación por la
perfusión del colgajo y la isla cutánea. El Doppler es particular-
Dimensiones musculares mente útil cuando se planifica una pequeña isla cutánea ya que
se hace más crítico asegurarse de que existe al menos un vaso
Longitud: 35 cm (límites 21-42 cm) cutáneo que irriga la isla cutánea.
Grosor: 1,5 cm (límites 0,5-4,5 cm) Colocación del paciente
Las dimensiones medias son 4-6 cm mayores en pacientes varo-
nes que en pacientes mujeres. La mayoría de los cirujanos estarían de acuerdo en que una
posición de decúbito lateral es ideal para la obtención del col-
Dimensiones de la isla cutánea gajo, aunque es posible con el paciente en posición prona o
incluso supina con una inclinación lateral de 45°. El brazo se
Longitud: 18 cm (límite hasta 35 cm)
coloca en abducción de 90°, y el codo también se flexiona 90°.
Anchura: 7 cm (límite hasta 20 cm) Una mayor abducción puede estirar el plexo braquial. El brazo
Máximo para el cierre primario: 8-9 cm se prepara en condiciones estériles de modo que permita una
movilidad limitada. El nervio cubital también debe protegerse
Grosor: 2,5 cm (límites 1-5 cm)
en el codo cubriéndolo con vendajes de algodón. Esta posición
El colgajo de dorsal ancho puede confeccionarse casi de cual- permite un acceso excelente al pedículo vascular así como a la
quier tamaño con una dimensión máxima de 20 × 35 cm. El pared torácica en caso de una transferencia pediculada.
cierre primario de la zona donante puede lograrse cuando la En casos de transferencia libre a la extremidad inferior,
anchura es menor de 8-9 cm. el colgajo generalmente se obtiene del lado contralateral. La
pierna ipsolateral se flexiona a nivel máximo en la cadera para
Dimensiones óseas permitir el abordaje de dos equipos a la zona inferior de la
pierna lesionada.
Longitud: 5 cm (límites 1,5-8 cm) También en casos de transferencia libre a la extremidad
Anchura: 2 cm (límites 1-5 cm) superior, el colgajo generalmente se obtiene del lado contra-
Grosor: 2 cm (límites 1-3 cm) lateral.
Marcado del colgajo (fig. 23.4)
Para obtener el colgajo de dorsal ancho se necesita anestesia
Diseño de las estructuras suprayacentes y subyacentes que pue- general.
den incluirse con el colgajo:
1. El colgajo escapular
Técnica de obtención del colgajo (fig. 23.5)
2. El colgajo paraescapular
3. El colgajo de fascia del serrato
El eje del colgajo se sitúa aproximadamente 2 cm posterior al
4. El colgajo de músculo serrato anterior
borde anterior del músculo dorsal ancho. La isla cutánea puede
5. El borde lateral y también el borde inferior de la escápula se ser anterior a este borde del músculo. En condiciones ideales,
adaptan particularmente bien como zona donante para un el colgajo se basa en el borde anterior del músculo debido a la
segmento de hueso. concentración de vasos perforantes (v. fig. 23.5A).
6. Marcado del colgajo: La primera incisión expone el borde anterior del músculo
7. La isla cutánea transversal del colgajo miocutáneo de dorsal dorsal ancho entre la axila y el borde proximal del colgajo. Des-
ancho pués el pedículo se encuentra fácilmente en el tejido conjuntivo
8. La isla cutánea vertical del colgajo miocutáneo de dorsal adiposo medial al músculo y se expone hasta su entrada en el
ancho músculo dorsal ancho (v. fig. 23.5B).
9. Para la reparación mamaria la isla siempre debe orientarse Una vez expuesto el pedículo, se hace la incisión de la isla
en ángulo recto con la cicatriz en la pared torácica anterior. cutánea alrededor de su circunferencia y se eleva anteriormente
Por tanto, para una cicatriz transversal se necesita una isla desde el músculo serrato anterior hasta el borde ventral del
cutánea vertical, mientras que para una cicatriz vertical se dorsal ancho. Después se disecciona de forma roma el músculo
necesita una isla más transversal. dorsal ancho con su isla cutánea suprayacente desde el mús-
culo serrato anterior. En ocasiones caudalmente se necesita una
Antes de la operación tiene que identificarse el borde ante- disección aguda (v. fig. 23-5C).
rior del músculo dorsal ancho. Puede verse y sentirse fácilmente El músculo dorsal ancho se divide por abajo y posterior-
cuando se colocan las manos del paciente en las caderas. El mente pero aún continúa insertado por arriba. En esta área el
borde anterior del músculo y la punta de la escápula se marcan músculo relativamente pequeño se disecciona libremente, pro-
para delimitar los bordes del colgajo. tegiendo el pedículo cuidadosamente (v. fig. 23-5D). 293
Figura 23.4 Marcado del colgajo y estructuras

subyacentes. (Tomado de Standring et al [eds].
Gray’s anatomy, 39th edn. Elsevier, Churchill
Livingstone, 2005.)
El borde medial del músculo, que siempre se encuentra cuidado de hacer esta isla cutánea lo suficientemente grande
más medialmente de lo esperado, debe identificarse mediante para permitir un control clínico fiable.
palpación. La incisión depende del tipo de músculo obtenido Después el músculo se separa de las fibras del serrato y se
y del tipo de reparación planificada. En la reconstrucción sigue el borde medial en dirección cefálica. Primero debe iden-
de la mama o en los colgajos musculocutáneos, la incisión tificarse el pedículo. El trayecto del pedículo es relativamente
incluye la isla cutánea y depende de la posición de la isla constante, aproximadamente 1-2 cm por detrás del borde
cutánea. anterior del músculo. Siguiendo esta ruta, puede identificarse
El cirujano se coloca en la parte anterior o posterior del la rama para el serrato y preservarse de forma segura. El haz
paciente. El abordaje anterior facilita el acceso a la axila y el neurovascular se sitúa en el tejido conjuntivo adiposo entre la
pedículo, el abordaje posterior permite una mejor visión gene- superficie inferior del músculo y la pared torácica. El pedículo
ral de las perforantes dorsales. se disecciona hacia la axila. Las ramas menores del pedículo se
En la técnica de obtención estándar, se hace una incisión pinzan o coagulan con coagulación bipolar en una localización
desde el pliegue axilar posterior en dirección posteroinferior lejana al pedículo.
hacia la cresta ilíaca, 3-5 cm posterior al borde medial del mús- La arteria escapular circunfleja se deja intacta para un posi-
culo. La longitud de la incisión sólo se correlaciona de forma ble uso futuro. Los grandes vasos perforantes constantes en la
aproximada con el tamaño del colgajo muscular requerido. punta de la escápula se ligan. La disección del pedículo finaliza
Puede elevarse todo el músculo a partir de una incisión bas- con la división de la hoja fascial que separa el dorsal ancho de
tante corta. Nosotros generalmente incluimos una isla control los músculos redondos dorsalmente. Cuando se liga la rama
que se coloca en el trayecto de la incisión. Generalmente las para la escápula, debe tenerse cuidado de no confundir esta
perforantes musculocutáneas del dorsal ancho son más nume- arteria con la segunda rama para el músculo. La inserción ten-
294 rosas en los dos tercios proximales del músculo. Debe tenerse dinosa se deja intacta hasta que se completa la disección.
Figura 23.5 Técnica de obtención del colgajo.

Después de haber identificado el pedículo, la disección se con- prender aquellos segmentos que están irrigados por el pedículo
tinúa a lo largo del borde medial distalmente. La incisión de la isla vascular después de que el nervio se ha dividido en ramas seg-
cutánea se hace circunferencialmente y el músculo dorsal ancho se mentarias (v. figs. 23.14-23.19).
eleva desde el músculo serrato anterior mediante disección roma.
Para evitar cortar la piel del músculo, se aplican algunas suturas Transferencia pediculada de colgajo muscular
de fijación. La hemostasia meticulosa es obligatoria durante toda o miocutáneo de dorsal ancho para reparación
la disección. Las ramas más pequeñas se coagulan; las perforantes
más grandes se pinzan o incluso se ligan. Después el músculo se
mamaria o de la pared torácica
divide distalmente mediante diatermia. La disección se desplaza En la transferencia de un colgajo pediculado se hace un túnel
ahora hacia la columna. En cualquier punto de la disección el col- a través del vértice de la axila para pasar el colgajo desde la
gajo puede confeccionarse con la forma requerida. espalda hasta la parte frontal del tórax o superior del brazo. Se
Las técnicas de obtención con preservación de la función insertan drenajes en la espalda y, después del cierre de la zona
son más exigentes técnicamente. Aquí el pedículo tiene que donante, el paciente se gira a la posición de supino, donde el
separarse del nervio toracodorsal. El colgajo sólo puede com- colgajo se coloca en la posición deseada. 295
Transferencia microvascular libre rior a la entrada del pedículo vascular debe extirparse cuidado-
samente. El pedículo se alarga considerablemente mediante esta
para la reparación a distancia maniobra, que debe realizarse meticulosamente para evitar dañar
En la transferencia de un colgajo libre, el pedículo vascular el pedículo. Sólo el pedículo vascular pequeño permanecerá en el
se liga después de haber preparado la zona receptora para la túnel entre el defecto de la pared torácica y la zona donante des-
anastomosis. El nervio toracodorsal se marca con una sutura pués de pasar el colgajo a través de él. Esta técnica evita un bulto
de 5-0 para facilitar la manipulación del pedículo durante la en la línea axilar cuando el colgajo se transpone a la pared torá-
microcirugía. El pedículo se irriga con una solución de hepa- cica. Si tiene que reconstruirse el pliegue axilar anterior, la inser-
rina/NaCl (5.000 unidades/100 ml). El colgajo se protege entre ción del músculo dorsal ancho puede dejarse en su sitio.
dos hisopos húmedos. Antes de cerrar la zona donante se inser- La confección final se realiza en la pared torácica, y el col-
tan dos drenajes de aspiración, uno en la axila y otro en la cara gajo puede suturarse con cualquier forma que se requiera. Son
lateral del tórax. obligatorias algunas suturas con anclaje a la pared torácica para
Se han aplicado técnicas endoscópicas para obtener el mús- restablecer el pliegue submamario y prevenir la flaccidez pre-
culo dorsal ancho tanto en las transferencias pediculadas como coz. La zona donante se cierra con suturas subdérmicas, y el
en las microquirúrgicas. El uso de técnicas endoscópicas per- cierre cutáneo se realiza con una sutura intracutánea paralela.
mite movilizar el músculo solo o con grasa suprayacente, lo Una segunda opción es la extensión lumbar del colgajo de
que puede añadir volumen cuando se utiliza para la reconstruc- dorsal ancho, como describieron Hokin y Silverskiold y Mars-
ción mamaria. A menudo el músculo puede obtenerse a través hall et al. Sin embargo, las extensiones distales frecuentemente
de incisiones existentes en la mama o en la axila sin necesidad están perfundidas de forma marginal.
de ninguna incisión adicional en la espalda, aunque ocasional- Otro abordaje consiste en combinar el colgajo con músculo
mente se utilizan incisiones de acceso secundario posterior. El serrato, fascia de serrato, o un colgajo escapular o paraescapular.
uso de una incisión axilar es particularmente útil ya que per- Con estas extensiones o combinaciones, el pedículo debe disec-
mite la disección abierta del pedículo neurovascular, dejando cionarse hasta la arteria axilar para excluir anomalías del sistema
que el endoscopio ayude a la movilización muscular. La obten- vascular de modo que todos los componentes estén nutridos
ción endoscópica se usa particularmente en pacientes con gran- por un pedículo. Si existen anomalías, la estrategia quirúrgica
des defectos mamarios segmentarios que desean la preservación tiene que ajustarse para realizar microanastomosis adicionales.
de la mama pero en las que puede preverse un mal resultado Estas técnicas llevan tiempo y pueden ser técnicamente difíciles,
estético después de la radioterapia. pero tienen pocas limitaciones en términos de tamaño.
El colgajo de dorsal ancho puede utilizarse de forma inver-
tida sustentado en las perforantes intercostales y lumbares para
Modificación/manejo del colgajo cubrir defectos del defecto mediotorácico contralateral y de la
región torácica inferior y lumbar. El colgajo realmente puede
Colgajo agrandado dividirse y utilizarse para cubrir la región media o inferior.
Como colgajo quimérico, el colgajo de dorsal ancho puede
Existen diferentes abordajes para aumentar el volumen de un col- combinarse con el colgajo de serrato anterior, colgajo escapular
gajo convencional de dorsal ancho. Esto puede conseguirse maxi- o paraescapular o con hueso escapular vascularizado, usando
mizando la isla cutánea y la cantidad de tejido subcutáneo con un pedículo vascular de los vasos subescapulares.
una incisión en flor de lis, como describieron McCraw y Papp. Para el colgajo muscular compuesto de serrato-dorsal ancho
El diseño del colgajo se marca preoperatoriamente. Se cal- pueden tomarse las digitaciones anteriores del serrato desde la
cula el volumen mamario del lado contralateral, y se analizan 5.ª hasta la 10.a costilla para la transferencia. Generalmente se
la forma y el tamaño de la mama. La cantidad y posición de la escogen las digitaciones de la 5.ª a la 8.ª costilla, porque las
fascia adiposa se dibujan en la espalda del paciente de acuerdo digitaciones de la 9.ª y la 10.a en ocasiones no son fiables.
con el arco de rotación y los déficits tisulares en la pared torá- Después de la exposición del borde anterior del dorsal ancho,
cica. Se dibuja una línea horizontal en la línea dorsal del suje- se identifican la arteria toracodorsal y sus ramas para el dorsal
tador de modo que la incisión cutánea sea discreta. La función ancho y el músculo serrato anterior. Retrayendo la porción proxi-
del dorsal ancho se explora en busca de cualquier pista de mal del dorsal ancho dorsalmente se identifica el tronco princi-
lesión del pedículo neurovascular. En caso de duda se reco- pal del haz neurovascular toracodorsal entre el serrato anterior
miendan arteriografía y ecografía del pedículo vascular. y el dorsal ancho. La disección de los vasos lleva a encontrar una
El colgajo se eleva con el paciente en posición lateral y el hom- o dos ramas para el serrato anterior que se originan en los vasos
bro elevado 90°. En la mayoría de los casos se eleva horizontal- toracodorsales 3-6 cm caudales a la entrada en el dorsal ancho.
mente una isla cutánea aproximada en la línea del sujetador. En El nervio torácico largo puede encontrarse en la superficie del
pacientes seleccionadas puede elegirse un patrón de incisión cutá- músculo uniéndose al haz vascular a nivel de la sexta costilla.
nea en flor de lis. Se hace una incisión vertical en el pliegue axilar Después se movilizan de la pared torácica las digitaciones quinta
posterior, y se expone el pedículo neurovascular del músculo dor- a octava del serrato anterior mediante división cuidadosa de las
sal ancho. Cuando los vasos aferentes están intactos se continúa la inserciones en las costillas con cauterización. Deben conservarse
disección. La incisión se continúa horizontalmente en la línea del las porciones superior e inferior con su inervación con el fin de
sujetador. El colgajo se eleva desde la cara ventral de la columna, prevenir una escápula alada y limitación del movimiento del
y todos los vasos perforantes se coagulan o ligan meticulosa- brazo. Después de dividir el músculo de su inserción escapular,
mente. En las áreas de inclusión planificada de la fascia adiposa, el puede elevarse el músculo serrato anterior.
plano de disección es superior a la fascia de Scarpa. Esta estructura
es fácilmente detectable en la región escapular. Por debajo de la
punta de la escápula no existe una distinción anatómica clara en
Colgajo invertido
la capa adiposa subcutánea. Hay que tener cuidado de no lesionar El colgajo puede utilizarse de forma invertida sustentado en las
el plexo subdérmico de la piel de la espalda para evitar complica- perforantes intercostales y lumbares para cubrir defectos del
ciones de curación de la herida en la zona donante. defecto mediotorácico contralateral y de la región torácica infe-
El colgajo se separa de su origen a lo largo de la columna y se rior y lumbar. El colgajo realmente puede dividirse y utilizarse
296 confecciona a la medida en su parte superior. Todo el tejido supe- para cubrir la región media o inferior.
Colgajo extendido et al., entre otros, usaron la sonda Doppler para localizar las
perforantes y determinar el diseño del colgajo. La isla cutánea
Germann et al. introdujeron el colgajo extendido de dorsal del colgajo PATD debe centrarse sobre el borde superior libre
ancho en 1996 como colgajo pediculado para la reconstruc- o preferiblemente medial del músculo dorsal ancho.
ción de la mama. Es una modificación que intenta aumentar el
volumen mediante la obtención de la fascia adiposa escapular Colgajo osteomusculocutáneo
junto con el colgajo convencional de dorsal ancho. El objetivo
es conseguir un volumen suficiente para permitir a los cirujanos de costilla-dorsal ancho
reparar la mama sin utilizar un implante (v. figs. 23.9-23.13). El músculo dorsal ancho cubre las costillas inferiores desde la
Desde 1996, el diseño del colgajo ha cambiado desde línea media hasta la línea axilar posterior. Existen comunicacio-
un patrón opcional al obligatorio en flor de lis para la inci- nes vasculares entre la arteria toracodorsal y los vasos periósticos
sión cutánea, centrada sobre las líneas del sujetador. Después de las costillas. Pueden seleccionarse la 9.ª o la 10.a costilla para
de la incisión de la isla cutánea, la disección continúa en el combinarlas con el colgajo. Se dispone de una longitud ósea de
plano subcutáneo superior a la fascia de Scarpa. De esta forma aproximadamente 12 cm. La elevación del colgajo comienza dis-
se incluye en el colgajo una capa de grasa subcutánea, 10 cm talmente y debe detenerse en el espacio intercostal inferior a las
en dirección caudal y 5 cm en ambas direcciones craneales. costillas seleccionadas. Después se hace una incisión en los mús-
Debe tenerse cuidado en mantener la integridad del plexo culos intercostales en el espacio intercostal y la costilla se divide
subdérmico. Esto puede conseguirse dejando aproximadamente en ambos extremos. La costilla se separa de la pleura. Después
5 mm de tejido subcutáneo unido a la piel. La fascia adiposa se tira proximalmente del componente dejándolo conectado al
escapular se extiende cranealmente más allá del borde superior músculo. Los músculos intercostales proximales a las costillas
del músculo dorsal ancho. Esta área representa el angiosoma seleccionadas se dividen, y el colgajo osteomusculocutáneo se
10 de Taylor y está nutrida predominantemente por la arteria aísla en el pedículo neurovascular toracodorsal.
escapular circunfleja. Sin embargo, en esta área hay peque- La fiabilidad de la costilla cuando se obtiene un injerto vas-
ñas perforantes de la rama horizontal de la arteria toracodor- cularizado está comprometida por su baja estabilidad mecá-
sal (angiosoma 12 de Taylor) que tienen un trayecto desde el nica. Debido a su estructura ósea cortical y su convexidad, su
borde superior del músculo. Después de la división de la arte- uso es bastante raro.
ria escapular circunfleja, estos vasos perforantes mantienen la
irrigación sanguínea a la fascia adiposa escapular. La inserción Colgajo muscular rebajado
humeral del colgajo de dorsal ancho y el nervio toracodorsal
se seccionan transversalmente, y la porción del músculo supe- Protegiendo la arteria toracodorsal nutriente y sus ramas que
rior a la entrada del pedículo vascular se extirpa para evitar un circulan en la superficie inferior del músculo, el músculo dor-
volumen axilar innecesario. En las transferencias microvas- sal ancho puede rebajarse desde la parte superficial incluso
culares, esta porción frecuentemente se utiliza para cubrir el durante el procedimiento primario. Especialmente en la parte
pedículo después de las anastomosis. La isla cutánea se confec- superior del colgajo de dorsal ancho, donde el músculo es más
ciona con la cantidad de piel requerida para el tipo específico voluminoso, esto puede realizarse utilizando tijeras para la esci-
de reparación. sión tangencial. No obstante, reducir la masa del componente
muscular o miocutáneo durante un procedimiento secundario
es mucho más seguro y debe ser la técnica estándar para rebajar
Colgajo dividido bilobulado de dorsal ancho el colgajo.
Los hallazgos anatómicos de ramificación constante de los
vasos toracodorsales en una rama horizontal y una lateral que Instrumentos especiales
circulan en la superficie profunda del músculo, condujeron
a la mejora clínica del colgajo dividido bilobulado de dor- Para la obtención del colgajo o la inserción del colgajo no se
sal ancho. El patrón neurovascular puede definirse mediante requieren instrumentos especiales.
transiluminación o con el uso de un estimulador. Se hace la
incisión de la pala cutánea, que se marca con varias agujas
que se pasan a través del colgajo, y el músculo se divide a lo Cierre y tratamiento de la zona donante
largo del patrón neurovascular marcado. Algunos autores han
propuesto incluso filetear el músculo en un plano horizontal Para los diseños estándar del colgajo, la zona donante se cierra
con transferencia sólo del segmento profundo para reducir la directamente después de insertar al menos dos drenajes. No se
prominencia. necesita un vendaje especial. Debido a la alta incidencia de for-
mación de seroma, que aparece incluso con una aspiración ade-

Colgajo perforante de arteria toracodorsal cuada, el drenaje de la zona donante ha constituido la mayor
desventaja de este colgajo. Ocasionalmente estos seromas son
(PATD) difíciles de erradicar y pueden dar lugar a la formación de una
Un nuevo abordaje del volumen de los colgajos se inició con bolsa. Si ocurre esto, generalmente es posible colapsar la cavi-
la llegada de los colgajos perforantes. En estudios anatómi- dad con un drenaje de Penrose. Después de 4-6 semanas esto
cos, Taylor y Palmer encontraron más de 370 perforantes se convierte en un problema intratable, y puede ser necesaria la
cutáneas mayores de 0,5 mm por todo el cuerpo, y los diagra- abrasión o escisión de las dos superficies de la bolsa para con-
mas esquemáticos revelaron 5-9 de estas perforantes en el seguir la curación.
área del músculo dorsal ancho. Sin embargo, no se habían La zona donante por sí misma no crea ninguna depresión
dado más detalles en relación con la localización y origen significativa en la superficie ni prominencia excesiva de las
específicos de las perforantes. Angrigiani et al. fueron los costillas, pero si se llevan más de 5 cm de piel con el músculo
primeros en aplicar el principio de los colgajos perforantes puede esperarse una cicatriz ampliada. Si se requiere un injerto
al músculo dorsal ancho. Las perforantes se siguieron a tra- cutáneo para la zona donante, la deformidad resultante del
vés del músculo hasta los vasos toracodorsales, creando un contorno puede ser llamativamente poco atractiva, particular-
colgajo adipocutáneo sin sacrificio del músculo. Angrigiani mente en el paciente obeso. 297
Consejos técnicos para optimizar • Arco posterior: cubrirá las vértebras lumbares, torácicas y
cervicales y alcanzará la cara posterior del cuello.
los resultados y evitar complicaciones
Incluso en un colgajo muscular puro debe tomarse una isla Colgajo libre
cutánea como punto de control. Esto es especialmente impor- Cabeza y cuello
tante en grandes unidades de formación con un alto número de
residentes. El control clínico del colgajo es significativamente Problemas principales de cobertura. Cobertura de defectos
más sencillo y puede evitarse el fracaso innecesario del colgajo intraorales, incluyendo reconstrucción mandibular con una
resultante de un mal cálculo de la perfusión muscular. costilla libre.
• Debe obtenerse y almacenarse en el frigorífico piel Tronco

adicional. Cuando la isla cutánea se despega después de Problemas principales de cobertura.
5-10 días, la piel almacenada puede trasplantarse con un
procedimiento de cabecera. Alternativamente, la piel puede Extremidad superior
obtenerse de la isla de control antes de eliminarla.
Problemas principales de cobertura. Transferencia muscular
• Los colgajos musculares generalmente se encogen con funcional libre.
el tiempo de modo que sólo se requiere el perfilado
aproximadamente en el 50% de los casos. Casi todos los Extremidad inferior
colgajos musculocutáneos tienden a hundirse, de modo
Problemas principales de cobertura. Tratamiento de infecciones
que muchos necesitan perfilado o corrección del colgajo.
crónicas debido a su excelente irrigación vascular.
En el caso de las transferencias musculares funcionales en
ocasiones se requiere reajustar la tensión del músculo.
• En la reconstrucción mamaria recomendamos enérgicamente Indicaciones típicas para el uso de este colgajo
la corrección por exceso del tamaño deseado de la mama
Colgajo pediculado
en un 15-20% y la identificación de los vasos toracodorsales
al inicio de la operación para determinar su integridad, Arco anterior
porque muchas pacientes han sufrido disección o El colgajo puede elevarse como una isla cutánea o musculo-
irradiación axilar. cutánea. La isla cutánea puede orientarse a lo largo del borde
• La longitud y el diámetro del pedículo pueden aumentar en libre anterolateral o sobre el borde superior del músculo. Para
unos 2 cm y 6 mm, respectivamente, incluyendo la arteria la reconstrucción mamaria es preferible la isla sobre el borde
subescapular. muscular libre superior, ya que el defecto secundario, cuando se
• Identificar la arteria toracodorsal antes de dividir la rama cierra, deja una cicatriz transversal que se disimula fácilmente
para el serrato. Es fácil llevar el músculo serrato con el con un sujetador.
músculo dorsal ancho en esa área. El músculo dorsal ancho pediculado puede ser valioso para
la reconstrucción mamaria inmediata, bien como un colgajo de
piel/músculo planificado preoperatoriamente o bien como un
Utilización del colgajo parche muscular en isla necesario intraoperatoriamente. La isla
cutánea para reemplazar el defecto de mastectomía puede dise-
ñarse en la espalda y transferirse con el músculo subyacente. Su
Pediculado principal ventaja es su capacidad para proveer músculo y piel
• Defectos de la pared torácica anterior y posterior vascularizados adicionales al montículo mamario de forma
• Problemas de cobertura fundamentales en la axila, el predecible durante un único procedimiento quirúrgico, pero
hombro y el cuello incluye la desventaja de crear una nueva cicatriz donante, y en
• Menos a menudo defectos intraorales muchos casos la transferencia de tejido autógeno de la espalda
• Defectos masivos del área temporal no elimina la necesidad de un implante. La operación general-
mente se realiza en posición de decúbito lateral.
• Reparación mamaria
En la cirugía reparadora mamaria con una cicatriz de mas-
• Reemplazo funcional excelente para el músculo bíceps
tectomía oblicua que es discreta y no necesita corrección, se
• Menos frecuentemente, reemplazo funcional para el recomienda colocar el colgajo a nivel del pliegue submamario
músculo tríceps siempre que sea posible ya que en esa área es deseable la mayor
• Corrección de problemas de cobertura de superficie de la protuberancia. El uso de dos equipos puede acelerar mucho la
parte superior del brazo que se extienden hasta el codo fase técnica del procedimiento y puede reducir el tiempo ope-
• Sustentado proximalmente, colgajo de elección obvio para ratorio total aproximadamente a 2 h. Esto requiere una prepa-
defectos principales de la parte superior de la espalda y ración exhaustiva que incluye el premarcado exacto de la línea
escapulares submamaria y de todas las concavidades para asegurar la colo-
• Como colgajo invertido para defectos del área torácica cación correcta del colgajo muscular. Al calcular el volumen
inferior y lumbar de sustitución, debe recordarse que se perderán dos tercios del
• Bilateralmente, en especial para la cobertura de partes volumen del dorsal ancho por atrofia en los siguientes 6 meses.
blandas en pacientes con espina bífida Para la reconstrucción en la cabeza y el cuello es necesaria
una isla cutánea a lo largo del margen anterolateral del mús-
Arco de rotación culo porque una isla cutánea transversal no alcanzará. La ele-
vación del colgajo muscular puede hacerse mediante cualquier
• El dorsal ancho, sustentado en el pedículo principal de la
incisión.
axila, tiene un arco de rotación amplio.
• Arco anterior: cubrirá el abdomen lateral (colgajo Arco posterior
musculofascial), la pared torácica y la región de la cabeza Para la transposición posterior sobre la columna no es necesa-
298 rio identificar el pedículo. Se hace una incisión longitudinal,
y el cuello.
y el músculo o el músculo y la piel suprayacente se elevan y petequias en la superficie de la piel. Cuanto más tiempo esté
transponen. presente la oclusión, más aumentan, particularmente en los
La inserción del músculo en el surco intertubercular del bordes del trasplante. El colgajo se pone rojo, luego morado y
húmero puede dividirse para extender el alcance del colgajo. finalmente azul.
Para la transferencia muscular funcional y en la reparación La trombosis arterial es más rara que la trombosis venosa y
mamaria, el músculo se sutura bajo tensión y el nervio motor se origina durante las primeras pocas horas después de la ope-
se preserva para prevenir la pérdida de volumen muscular. La ración. El signo típico de trombosis arterial es que el colgajo
reeducación muscular electromiográfica puede demostrar su se pone blanco. Esta complicación es más fácil de reconocer en
utilidad en la preservación del volumen muscular. los colgajos miocutáneos que en los musculares. Los signos de
Para la cobertura del brazo o la transferencia funcional del llenado capilar están ausentes; después de aplicar presión local
bíceps, la unidad muscular o musculocutánea se eleva como al colgajo, el aspecto no cambia. Cuando se elimina la presión,
se describió para el arco anterior y después se transpone en el el llenado capilar no es visible, el colgajo blanco se vuelve par-
brazo a través de un túnel axilar. cheado y gris azulado, pálido en el centro y, después de unos
días, necrótico.
Colgajo libre El espasmo vascular es frecuente durante la intervención
de la pierna. Normalmente el espasmo se resuelve espontá-
Como colgajo libre, el músculo dorsal ancho sigue siendo una
neamente, pero si persiste puede causar isquemia. Para evi-
técnica extremadamente valiosa para la reconstrucción de gran-
tar el espasmo vascular puede ayudar el calor. El frío es una
des defectos de áreas superficiales. Ha perdido cierta populari-
causa bien reconocida de pérdida del colgajo y debe evitarse.
dad con el aumento de los colgajos perforantes cutáneos como
La temperatura corporal puede mantenerse utilizando una
el colgajo anterolateral del muslo (ALM). Sin embargo, la posi-
temperatura ambiente cálida, aire inspirado caliente, líqui-
bilidad de combinar el colgajo con otros componentes y la
dos intravenosos calientes, una manta caliente, envolviendo la
extrema versatilidad del sistema subescapular siguen haciendo
extremidad y con sacos de dormir para el frío. Incluso deben
que sea uno de los caballos de batalla de la cirugía reparadora.
calentarse los líquidos para lavar la superficie de la piel.
Debido a su longitud, puede utilizarse para reconstruir defec-
tos distales en la extremidad que carece de vasos receptores,
llevando por ello irrigación sanguínea a la zona distal mal per- Zona receptora
fundida al tiempo que evita la necesidad de injertos venosos. Los drenajes de aspiración se eliminan después de 3-5 días o
El dorsal ancho libre es una opción excelente para el restable- cuando acumulan menos de 50 ml de líquido en 24 h. Los clips
cimiento de la función en zonas distantes de la extremidad supe- o suturas cutáneos se dejan al menos 14 días. Los injertos en
rior. La recuperación funcional con una transferencia de músculo malla se vendan hasta el quinto día después de la operación
dorsal ancho libre puede combinarse en casos con pérdida del y después los vendajes se cambian cada 2 días. Después de
sistema flexor o extensor del antebrazo o los dedos. En la extre- 10 días la herida generalmente puede dejarse sin apósitos.
midad inferior, el músculo dorsal ancho no tiene una fuerza ade- Dependiendo del proceso de curación del colgajo, la estancia del
cuada, por ejemplo, como extensor de la rodilla o el pie. paciente en el hospital será aproximadamente de 2-3 semanas.
La transferencia de costilla vascularizada libre está indicada
cuando se necesita hueso vascularizado. Por tanto se utiliza
especialmente para la reparación en el área facial, por ejemplo,
Zona donante
para la reconstrucción mandibular después de resección de un Los drenajes de aspiración se eliminan después de 3-5 días o
gran tumor. La curvatura natural de la costilla es particular- cuando acumulan menos de 50 ml de líquido en 24 h. Los clips
mente adecuada para la reparación mandibular. o suturas cutáneos se dejan al menos 14 días debido a la tensión.
En la extremidad inferior, la costilla vascularizada libre gene- Especialmente cuando la piel se ha suturado de forma continua,
ralmente es demasiado débil estructuralmente para ser utilizada las suturas no deben quitarse antes de este tiempo. Los injertos
en las transferencias óseas. en malla se vendan hasta el quinto día después de la operación y
después los vendajes se cambian cada 2 días. Después de 10 días
Indicaciones atípicas para el uso de este la herida generalmente puede dejarse sin apósitos.
Si la zona donante se ha cerrado con gran tensión, pueden
colgajo iniciarse ejercicios cuidadosos del hombro afectado el tercer
Transferencia pediculada día, porque la limitación del movimiento se establece rápida-
mente debido a la postura de protección, y no sólo en pacien-
La transferencia de músculo dorsal ancho pediculado puede
tes mayores.
utilizarse para restablecer la función del bíceps o el tríceps.
Transferencia microvascular libre Resultados

Un colgajo muscular o miocutáneo de dorsal ancho libre puede
utilizarse para la flexión del antebrazo con o sin flexión de los
dedos, o para la extensión del antebrazo con o sin extensión de Resultados a largo plazo
los dedos. Dependiendo de una indicación correcta, pueden conseguirse
resultados excelentes utilizando un colgajo pediculado o libre
de dorsal ancho. Se cree que varios aspectos técnicos del proce-
Cuidados postoperatorios dimiento de reconstrucción que intentan aumentar el resultado
funcional y estético y/o reducir las complicaciones contribuyen
Generales a los buenos resultados, como se mencionó anteriormente.
Los cuidados postoperatorios de enfermería en las primeras

Resultados adversos
horas permiten reconocer las complicaciones vasculares. El cua-
dro clásico de trombosis venosa es el colgajo azul. La fase de Las complicaciones son las generales y que probablemente se
trombosis venosa se caracteriza por un aumento del número de observan con cualquier colgajo muscular. Estas incluyen errores 299
de planificación, errores técnicos intraoperatorios y errores en rarse una cicatriz amplia. Si se requiere un injerto cutáneo para el
los cuidados postoperatorios, todos los cuales pueden contri- cierre de la zona donante, la deformidad resultante del contorno
buir al fracaso del colgajo. puede ser llamativamente inestética, y es difícil conseguir el cie-
El diseño del colgajo requiere un conocimiento preciso de la rre estético de estas zonas donantes, particularmente en pacientes
anatomía topográfica del músculo. El fallo en la alineación del obesos.
territorio cutáneo sobre el músculo correctamente dará lugar a La pérdida de función no es perceptible en individuos nor-
necrosis del colgajo cutáneo. La obesidad, la inexperiencia en el males. En pacientes que requieren el uso de muletas, el efecto
diseño del colgajo y los músculos estrechos son causas frecuen- es notable. La eliminación del músculo también puede afec-
tes de un diseño impreciso del colgajo. tar la estabilidad pélvica en pacientes parapléjicos. En algunos
El arco de rotación del colgajo está limitado por la loca- pacientes también está presente una escápula alada. Para evitar
lización del pedículo vascular y la longitud del colgajo. En esto, debe tenerse cuidado de no dañar la inervación del mús-
pacientes delgados el colgajo alcanzará mucha más dis- culo serrato anterior.
tancia. Estos factores han de tenerse en cuenta en la pla- La zona donante constituye la mayor desventaja de este
nificación preoperatoria. Además, la orientación de la piel colgajo debido a la elevada incidencia de formación de
suprayacente en el músculo es menos precisa en los pacien- seroma, que ocurre incluso con un adecuado drenaje de
tes obesos. aspiración. Estos seromas ocasionalmente son difíciles de
erradicar y pueden dar lugar a la formación de una bolsa. Si
ocurre esto, generalmente es posible colapsar la cavidad con
Zona donante un drenaje de Penrose. Después de 4-6 semanas se convierte
La zona donante por sí misma no crea ninguna depresión signi- en un problema intratable y puede ser necesaria la abrasión
ficativa en la superficie ni prominencia excesiva de las costillas, o escisión de las dos superficies de la bolsa para lograr la
pero si se llevan más de 5 cm de piel con el músculo puede espe- curación.
Ejemplos de casos
Caso 1: Cobertura de partes blandas de un

gran defecto en el dorso del pie y el tobillo
(figs. 23.6-23.8)
Figura 23.7 Se eleva un colgajo de dorsal ancho con su pala cutánea y

su pedículo neurovascular diseccionado, como se describe en la sección
sobre obtención del colgajo, con el paciente colocado en posición de
decúbito lateral.
Figura 23.6 Un hombre de 43 años de edad tras Figura 23.8 Aspecto después de la cobertura primaria del defecto con
una lesión por aplastamiento en el dorso del pie un colgajo libre de dorsal ancho. La isla de control se ha eliminado y se
derecho con exposición tendinosa. han injertado la piel y el músculo.
300
Caso 2: Reparación mamaria con un colgajo

miocutáneo extendido pediculado de dorsal
ancho (figs. 23.9-23.13)
Se presenta una mujer de 54 años de edad tras mas- recomienda enérgicamente la corrección por exceso del
tectomía radical modificada izquierda. Fue sometida a tamaño deseado de la mama en un 15-20%. Se consigue
reconstrucción mamaria. Se obtiene fascia adiposa esca- un excelente resultado estético tras reparación con colgajo
pular junto con el colgajo convencional de dorsal ancho extendido izquierdo de dorsal ancho con colocación infe-
para lograr el objetivo de un volumen suficiente. Se rolateral de la isla cutánea.
Figura 23.9 Una mujer de 54 años de edad, tras una mastectomía Figura 23.12 Inserción parcial del colgajo.
radical modificada izquierda.
Figura 23.10 Colgajo miocutáneo tras rotación en el defecto Figura 23.13 Resultado postoperatorio.
mamario.
Figura 23.11 Colgajo rotado en el defecto.

301
Caso 3: Transferencia pediculada de músculo

dorsal ancho para restablecimiento
de la función del bíceps (figs. 23.14-23.19)
Figura 23.14 Lesión grave de la parte superior del brazo derecho en

una mujer de 24 años de edad con avulsión de la cara palmar del
músculo bíceps. La arteria braquial y el nervio mediano están
lacerados y tuvieron que repararse después de una atención primaria
Figura 23.17 Resultado postoperatorio 1 año después de la
insuficiente en un centro traumatológico básico.
transferencia de dorsal ancho. La paciente no tiene limitaciones en
sus actividades personales.
Figura 23.15 Vista intraoperatoria de un colgajo pediculado Figura 23.18 Resultado postoperatorio 1 año después de la
neurovascular de dorsal ancho para cubrir el defecto y restablecer la transferencia de dorsal ancho. La paciente es capaz de jugar al tenis.
función del bíceps.
Figura 23.16 Resultado postoperatorio 1 año después de la Figura 23.19 Resultado postoperatorio 1 año después de la
transferencia de dorsal ancho. La paciente no tiene limitaciones en transferencia de dorsal ancho. La paciente es capaz de jugar al tenis.
sus actividades personales.
302
Conclusión Recientemente, los estudios anatómicos han dilucidado clara-
El dorsal ancho es el músculo más grande del cuerpo humano. mente la anatomía macroscópica del músculo dorsal ancho.
Es una de las transferencias de tejido más versátiles y más Un entendimiento más riguroso de la anatomía neurovascular
ampliamente utilizadas en cirugía reparadora. Existe una del músculo ha permitido el desarrollo de diversas mejoras,
extensa literatura médica sobre este colgajo, que describe en incluyendo la transferencia de tejido osteomusculocutáneo y la
detalle los procedimientos quirúrgicos y mejoras técnicas. división del músculo con preservación de la función motora.
Angrigianni C, Grilli D, Siebert J. Heitmann C, Pelzer M, Kuentscher M, Rowsell AR, Eisenberg N, Davies DM,
Latissimus dorsi musculocutaneous Menke H, Germann G. The extended Taylor GI. The anatomy of the
flap without muscle. Plast Reconstr latissimus dorsi flap–revisited. Plast thoracodorsal artery within the
Surg 1995; 96: 1608–1614. Reconstr Surg 2003; 111: 1697–1701. latissimus dorsi muscle. Br Plast Surg
Barlett SP, May LW, Yaremchuk MJ. Kim JT, Koo BS, Kim SK. The thin 1986; 39: 206–209.
The latissimus dorsi muscle: a latissimus dorsi perforator based free Russell RC, Pribaz J, Zook EG, Leighton
fresh cadaver study of the primary flap for resurfacing. Plast Reconstr WD, Eriksson E, Smith CJ. Functional
neurovascular pedicle. Plast Reconstr Surg 2001; 107: 374–382. evaluation of latissimus dorsi
Surg 1981; 67: 631–636. Koshima I, Saisho H, Kawada S et al. donor site. Plast Reconstr Surg 1986;
Cabanie H, Garbe JF, Guimberteau Flow-through thin latissimus dorsi 78: 336.
JC. Anatomical bases of the perforator flap for repair of soft tissue Slavin SA. Improving the latissimus dorsi
thoracodorsal axillary flap with defects in the legs. Plast Reconstr Surg myocutaneous flap with tissue
respect to its transfer by means of 1999; 103: 1483–1490. expansion. Plast Reconstr Surg 1994;
microvascular surgery. Anat Clin Lin CH, Wei FC, Levin LS, Chen MC. 93: 811.
1980; 2: 65–73. Donor-site morbidity comparison Spinelli HM, Fink JA, Muzaffar AR. The
Cavadas PC, Teran-Saavedra PP. between endoscopically assisted and latissimus dorsi perforator based
Combined latissimus dorsi- traditional harvest of free latissimus fasciocutaneous flap. Ann Plast Surg
thoracodorsal artery perforator free dorsi flap. Plast Reconstr Surg 1999; 1996; 37: 500–506.
flap: the “razor flap”. J Reconstr 104: 1070. Taylor GI, Gianoutsos MP, Morris SF. The
Microsurg 2002; 18: 29–31. McCraw J, Papp C. Latissimus dorsi neurovascular territories of the skin
Friedrich W, Herberhold C, Lierse W. myocutaneous flap: fleur-de-lis and muscles: anatomic study and
Vascularization of the myocutaneous reconstruction. In: Hartrampf CR (ed) clinical applications. Plast Reconstr
latissimus dorsi flap. Acta Anat 1988; Hartrampf’s breast reconstruction Surg 1994; 94: 1.
131: 97–102. with living tissue. Hampton Press, Tobin GR, Moberg AW, DuBou RH
Germann G, Steinau HU. reast Norfolk, Virginia, 1991: 211. et al. The split latissimus dorsi
reconstruction with the extended Papp C, McCraw JB. Autogenous latissimus myocutaneous flap. Ann Plast Surg
latissimus dorsi flap. Plast Reconstr breast reconstruction. Clin Plast Surg 1981; 7: 272–280.
Surg 1996; 97: 519. 1998; 25: 261. Tobin GR, Schusterman M, Peterson GH et
Heitmann C, Guerra A, Metzinger SW, Levin Rowsell AR, Eisenberg DN, Taylor GI. al. The intramuscular neurovascular
LS, Allen RJ. The thoracodorsal artery The anatomy of the subscapular- anatomy of the latissimus dorsi
perforator (TDAP) flap–anatomical thoracodorsal arterial system: study muscle: the basis for splitting the
basis and clinical application. Ann of 100 cadaver dissections. Br J Plast flap. Plast Reconstr Surg 1981; 67:
Plast Surg 2003; 51: 23–29. Surg 1984; 37: 574–576. 637–641.
303
P art e E
Extremidad superior
Capítulo 24
Colgajo lateral del brazo
Milomir Ninkovic y Ulf Dornseifer
Introducción CLB/CLEB presenta numerosas ventajas incluyendo una anatomía

vascular constante sustentada en una rama terminal de la arteria
braquial profunda, una mínima morbilidad de la zona donante y
El colgajo lateral del brazo (CLB) es un colgajo septofasciocutá- una gran variabilidad en su diseño. El CLB/CLEB puede emplearse
neo fiable para la transferencia tisular local y libre. Song en 1982, en la reconstrucción en las extremidades inferiores y superiores y
Cormack en 1983 y Katsaros en 1984 comunicaron por primera especialmente en la región de la cabeza y el cuello.
vez las ventajas del CLB convencional. En su diseño original, el
colgajo se extiende desde la inserción del músculo deltoides hasta
el epicóndilo lateral. Katsaros et al. y Kuek y Chuan fueron los Anatomía de la región (fig 24.1)
primeros en comunicar el uso clínico de un colgajo lateral «exten-
dido» del brazo (CLEB) en 1991. El CLEB es un CLB que incluye El brazo está compuesto por los compartimentos anterior
una extensión sobre el epicóndilo lateral y más allá del mismo. El y posterior. El compartimento anterior aloja los músculos
Figura 24.1 Anatomía regional.

(Reproducido de Netter Anatomy
Illustration Collection. © Elsevier Inc.
Reservados todos los derechos.)

bíceps braquial, coracobraquial y braquial. El compartimento (ACRA) tiene un trayecto a través del tabique intermuscular
posterior aloja el músculo tríceps braquial que tiene tres lateral entre el braquial y el vientre lateral del músculo trí-
vientres. Los compartimentos anterior y posterior están se- ceps. Entra en el compartimento flexor del brazo con el
parados lateralmente por el tabique intermuscular lateral y nervio radial para descender entre el músculo braquial y el
medialmente por el tabique intermuscular medial. El hueso braquiorradial hasta la cara anterior del epicóndilo lateral,
humeral da integridad estructural al brazo y proporciona el anastomosándose con la arteria recurrente radial (ARR). La
origen del músculo braquial y del vientre lateral del tríceps. arteria colateral radial posterior (ACRP) circula distalmente
Aproximadamente en la porción media del húmero, la tube- a través del tabique intermuscular lateral entre el tríceps pos-
rosidad deltoidea proporciona el lugar de inserción para el teriormente y el braquial y el braquiorradial anteriormente.
músculo deltoides. Esta localización corresponde al punto en Irriga la piel suprayacente mediante cuatro o cinco perforan-
el cual la arteria braquial profunda y el nervio radial giran tes septocutáneas a lo largo del tabique intermuscular, y se
alrededor del húmero en el surco espiral. vacía en el plexo epicondíleo y olecraniano. La perforante
septocutánea más distal típicamente se ramifica aproxima-
damente 4 cm proximalmente a esa prominencia. El plexo
Anatomía arterial de la región (fig. 24.2) olecraniano está irrigado a partir de la ACRP pero también
En un punto a mitad de camino entre el acromion y la cresta de la ACRA, la arteria recurrente interósea (ARI), la ARR,
supracondílea lateral, la arteria braquial profunda (ABP), las arterias recurrentes cubitales y la arteria colateral cubital
que se origina en el surco espiral, se sitúa en el tabique inter- inferior.
muscular profundo y se divide en dos ramas principales: la
arteria colateral media y la arteria colateral radial. La arteria
colateral media desciende en el vientre medial del tríceps,
mientras que la arteria colateral radial continúa acompa- Está presente un sistema venoso profundo y superficial
ñando el nervio radial. Antes de aparecer en la cara antero- con grandes venas anastomóticas que drenan el colgajo. La
lateral del tríceps, la arteria colateral radial se divide en las ACRP está acompañada por una o dos venas concomitantes
ramas anterior y posterior. La arteria colateral radial anterior que se vacían en las venas braquiales profundas. Las venas
Figura 24.2 Anatomía arterial de la región.

(Reproducido de Netter Anatomy Illustration
Collection. © Elsevier Inc. Reservados todos los
derechos.)
306
Colgajo lateral del brazo 24
superficiales drenan en el sistema venoso profundo así como brazo y la rama inferior inerva la cara lateral del brazo y el
en la vena cefálica, que pasa a través de la parte anterior del codo.
área del CLB, vaciándose en la vena axilar en el triángulo cla-
vipectoral.
Nervios de la región (fig. 24.3)
Irrigación arterial del colgajo
En el surco del nervio radial del dorso del húmero, el nervio
radial está acompañado por la ABP, entre el vientre medial y Dominante: arteria colateral radial (ACR) de la arteria
lateral del músculo tríceps. Distalmente el nervio, acompañado braquial profunda (ABP)
por la ACRA, atraviesa el tabique intermuscular braquial lateral
y circula entre el músculo braquiorradial y el braquial, dividién-
dose en rama superficial y profunda. Diámetro: 1,5 mm (límites 1-3 mm)
El nervio cutáneo braquial lateral inferior (NCBL), una La rama principal de la ACR que irriga el colgajo es la ACRP.
rama proximal del nervio radial, proporciona inervación Esta rama posterior se origina en la ACR en el borde antero-
sensitiva a la piel de la cara lateral del brazo hasta el nivel lateral del músculo tríceps y circula distalmente a través del
del codo. Este nervio se origina superior al origen de la ABP tabique intermuscular lateral entre el tríceps posteriormente y
y perfora la fascia braquial posterior a la inserción del del- el braquial y el braquiorradial anteriormente. Irriga la piel del
toides. colgajo suprayacente mediante cuatro o cinco perforantes sep-
El nervio cutáneo antebraquial posterior (NCAP) se ori- tocutáneas a lo largo del tabique intermuscular, y se vacía en
gina en el nervio radial a nivel de la bifurcación de la ACR el plexo epicondíleo y olecraniano. La perforante septocutánea
en ACRA y ACRP. Este nervio sensitivo tiene su trayecto junto más distal típicamente se ramifica aproximadamente 4 cm pro-
con la ACRP y perfora el vientre lateral del músculo tríceps ximal a esa prominencia.
en su inserción humeral. El nervio se divide a nivel distal del El uso del CLEB, incluyendo la región proximal del ante-
brazo, y la rama superior inerva la zona posteroinferior del brazo, permite alargar el pedículo hasta 9-16 cm en comparación
Figura 24.3 Nervios de la región (v. también

figs. 6.3, 25.1B,C).
307
con el CLB convencional (6 cm). Es importante incluir la perfo- • La disección es sencilla con el paciente en posición supina
rante septocutánea distal sobre el epicóndilo lateral al obtener así como prona.
el CLEB. • Sólo existe una mínima morbilidad de la zona donante
generalmente con cierre directo hasta una anchura de 8 cm
Menor: arteria colateral radial anterior (ACRA) en pacientes ancianos.
Longitud: 3 cm (límites 2-6 cm) • El plexo vascular único de la región del codo permite una
Diámetro: 0,8 mm (límites 0,5-1,5 mm) gran variabilidad en el diseño.
• Usando el CLEB existe una mayor disponibilidad cutánea y
Menor: arteria recurrente interósea (ARI) y arteria flexibilidad de piel fina del antebrazo proximal pero, sobre
radial recurrente (ARR) (importantes para el colgajo todo, puede obtenerse un largo pedículo vascular. Por ello
el CLEB es una de las mejores alternativas para el colgajo
pediculado distalmente)
radial del antebrazo.
Longitud: 3 cm (límites 2-5 cm) • La variabilidad en el grosor fasciocutáneo (es decir, brazo –
Diámetro: 0,8 mm (límites 0,5-1,2 mm) grueso; antebrazo proximal – fino) permite el uso de este
colgajo en dos regiones diferentes de acuerdo con los
Drenaje venoso del colgajo requerimientos del defecto. Además, la versatilidad de este
colgajo se incrementó con la inclusión potencial de tejido
Primario: venas concomitantes de la arteria óseo, nervioso o musculotendinoso vascularizado.
colateral radial y su rama posterior
Desventajas
Diámetro: 2,5 mm (límites 1,5-3 mm)
El drenaje venoso está proporcionado por dos venas concomi- • La sección transversal del NCBL y el NCAP dará lugar
tantes (75%) y menos frecuentemente por una (25%). a un déficit sensitivo en el lado posterolateral del
brazo y el antebrazo. Esta área de hipoestesia se reduce
Secundario: vena cefálica significativamente después de 6 meses debido al
Longitud: 20 cm crecimiento del nervio cutáneo circundante.
Diámetro: 6 mm (límites 4-10 mm) • Se describen complicaciones de la zona donante,
Durante la disección puede incluirse la propia vena cefálica o incluyendo dolor epicondíleo lateral, hiperestesia de la
ramas más pequeñas en la parte anterior del colgajo para pro- piel del antebrazo proximal lateral causada por daño del
porcionar un drenaje aumentado. nervio cutáneo posterior del antebrazo durante la elevación
del colgajo, parálisis temporal del nervio radial y una
Inervación del colgajo disminución del arco de movilidad.
• El nervio radial, que tiene un trayecto profundo a la ABP
Sensitiva en la región del surco espiral, está en peligro durante la
El NCBL es una rama sensitiva del territorio cutáneo estándar disección proximal del pedículo vascular.
del CLB. El NCAP inerva un territorio cutáneo más distal, infe- • Usando el CLB/CLEB como colgajo libre, el pequeño
rior al epicóndilo lateral, que se utiliza para el CLEB. diámetro de los vasos del colgajo, especialmente las venas,
es desventajoso, particularmente cuando se liga el pedículo
Motora distalmente desde la ramificación de la ACRA.
Este es un colgajo septofasciocutáneo. • El colgajo invertido requiere flujo retrógrado, que
puede dar lugar a una perfusión inadecuada del colgajo.
Una rotación del colgajo de 180° puede conducir
Componentes del colgajo adicionalmente a insuficiencia venosa.
• El crecimiento de pelo en el territorio cutáneo del CLEB
El CLB/CLEB generalmente se obtiene como un colgajo en algunos pacientes varones también puede ser un
septofasciocutáneo pero también puede elevarse como un problema, especialmente en la reparación de la cabeza y
colgajo fascial puro. Además, puede incluirse un fragmento el cuello.
del húmero distal posterolateral como colgajo osteofasciocu- • El colgajo, especialmente el CLB, es grueso en individuos
táneo. Es posible integrar un segmento del vientre lateral del con sobrepeso. Sin embargo, el CLEB siempre es fino y
músculo tríceps y también un segmento de tendón del tríceps flexible.
vascularizado. Englobar la ACRA también permite la integra-
ción de un segmento de músculo braquial o braquiorradial.
La inclusión del NCBL o el NCAP permite diseñar un colgajo Preparación preoperatoria
neurosensitivo.
Preoperatoriamente, el cirujano tiene que asegurarse de que no
existe un traumatismo o intervención quirúrgica previos en la
Ventajas región donante que podrían poner en peligro la irrigación vascu-
lar del CLB/CLEB. En casos de traumatismo debe tenerse en con-
• El CLB/CLEB es un colgajo fasciocutáneo fiable para la sideración realizar una ecografía Doppler o, en situaciones muy
transferencia tisular local y libre con una anatomía vascular raras, una arteriografía (arteriografía-TC) para determinar la irri-
constante. gación sanguínea. La cicatrización local extensa puede necesitar la
• En la elevación del CLB/CLEB no existe riesgo para la elección de otra zona donante. El pelo en el campo operatorio,
irrigación vascular de la mano porque el CLB/CLEB especialmente en el varón en la región del antebrazo, tiene que
308
contiene una rama terminal de la ABP. rasurarse o eliminarse mediante láser. No existe limitación por la
envergadura ni la edad de los pacientes. En pacientes ancianos, Generalmente es suficiente elevar sólo la parte extendida del
con la piel del brazo relajada, la zona donante puede cerrarse CLEB, particularmente si el CLEB proporciona una pala cutá-
directamente incluso hasta 8 cm sin problemas. Aunque el territo- nea más fina y flexible que el CLB. Además, la extensión del
rio del brazo y el antebrazo proporciona uno de los colgajos más CLB proporciona un pedículo del colgajo más largo.
finos disponibles, en individuos obesos aún pueden ser volumi- La anchura generalmente no debe sobrepasar los 6 cm para
nosos. Sin embargo, puede elevarse un colgajo fino de fascia permitir el cierre primario del defecto donante. En combina-
cubierto con un injerto cutáneo de grosor parcial incluso en los ción con plastias en Z, pueden cerrarse directamente defectos
individuos más obesos. Si se asegura la operabilidad y no existe donantes de hasta 8 cm.
evidencia de vasculopatía que impida la intervención microqui-
rúrgica, no existe contraindicación para la cirugía. Consideraciones especiales
Reparación de la cabeza y el cuello
Diseño del colgajo
En los defectos tridimensionales con pérdida de hueso, músculo o
tejido nervioso, el CLB/CLEB permite la inclusión de tejido óseo,
muscular o nervioso vascularizado (v. más adelante). Comparado
Referencias anatómicas (fig. 24.4) con el colgajo radial del antebrazo, el CLEB con su pedículo muy
La bifurcación de la ABP se visualiza a nivel de la inserción del largo y su piel fina y flexible está perfectamente indicado para la
deltoides por debajo del vientre lateral del músculo tríceps. Dis- reparación intraoral. En ocasiones, antes de la aplicación de este
talmente y de forma marginal, la ACR, como base del pedículo, se CLEB tiene que realizarse la eliminación del pelo con láser.
divide en ACRA y ACRP antes de aparecer en la cara anterolateral
Reparación de la extremidad
del tríceps. El eje del pedículo pasa a lo largo del tabique intermus-
cular lateral que se localiza entre el músculo braquial y el braquio- • Defectos de partes blandas con un defecto óseo: puede
rradial en el lado anterior y el vientre lateral del músculo tríceps en incluirse un segmento vascularizado del húmero distal.
el lado posterior. La isla cutánea del CLB convencional se localiza • Defectos de partes blandas con un defecto tridimensional:
entre la inserción del músculo deltoides y el epicóndilo lateral. El puede incluirse un segmento vascularizado del vientre lateral
eje de la isla cutánea del CLEB en el antebrazo se centra en una del músculo tríceps, del braquial o del braquiorradial.
línea entre el epicóndilo lateral y la apófisis estiloides del radio. • Defectos de partes blandas con un defecto del nervio
periférico: puede obtenerse el NCAP con el colgajo como
Ideas generales acerca del diseño del colgajo un injerto nervioso vascularizado.
• Defectos de partes blandas con una pérdida sustancial de
El diseño del colgajo depende del defecto que tiene que
un tendón: para injertar un tendón puede integrarse una
cubrirse. De acuerdo con el tamaño del defecto, las dimen-
porción vascularizada del tendón del tríceps con el colgajo
siones del CLB pueden extenderse sobre el epicóndilo lateral
muscular segmentario.
y más allá (CLEB). La extensión distal del CLEB puede alcan-
zar hasta 15 cm más allá del epicóndilo. La combinación de
CLB y CLEB puede dar lugar a unas dimensiones del colgajo Diferencias en el diseño, si existen, cuando
de aproximadamente 35 cm de longitud. Finalmente, la lon-
gitud posible del colgajo depende de la edad del paciente, el
tamaño corporal y la situación del tejido local. El cirujano Generalmente no existe diferencia en el diseño cuando el col-
puede utilizar el tejido fasciocutáneo más grueso de la parte gajo se realiza como pediculado o libre. Sólo difiere el diseño
superior del brazo, la parte extendida más fina del CLEB o del CLB invertido debido a su otro pedículo, como se describe
ambos de acuerdo con los requerimientos del defecto. más adelante.
Figura 24.4 Referencias anatómicas. 1. Tabaquera anatómica. 2. Braquiorradial. 3. Deltoides. 4. Acromion. 5. Trapecio. 6. Dorsal ancho. 7. Tríceps
8. Apófisis olecraniana. 9. Grupo muscular extensor común. 10. Extensor cubital del carpo. (Reproducido con autorización de Standring et al [eds] Gray’s
anatomy, 39th edn. Elsevier, Churchill Livingstone, 2005.) 309
Dimensiones del colgajo La inclusión de un fragmento óseo necesita inmovilización

durante 2-3 semanas para evitar fracturas del húmero distal.
Dimensiones de la isla cutánea Dimensiones tendinosas

Colgajo lateral del brazo Longitud: 6 cm (límites 3-10 cm)
Longitud: 12 cm (límites 5-20 cm) Anchura: 1 cm (límites 0,5-2,5 cm)
Máximo para el cierre primario: depende de la anchura del
colgajo Dimensiones del nervio
Anchura: 6 cm (límites 3-12 cm) Longitud: 14 cm (límites 12-16 cm)
Máximo para el cierre primario: 6 cm El colgajo puede incluir un injerto nervioso vascularizado en
Grosor: 10 mm (límites 5-35 mm) combinación con la reparación de las partes blandas. El injerto
nervioso por sí mismo no tiene pedículo; por ello, tiene que
El máximo para cerrar de forma primaria depende de la obtenerse como un colgajo compuesto con el pedículo princi-
anchura, no de la longitud del colgajo. En pacientes ancianos pal del CLB/CLEB.
puede cerrarse de forma primaria una anchura de hasta 8 cm.
El grosor del colgajo está de acuerdo con la zona donante
(capa de grasa gruesa proximal frente a capa de grasa fina Marcado del colgajo (fig. 24.5)
distal).
El eje de la isla cutánea del CLB convencional se centra en
Colgajo lateral extendido del brazo una línea entre el centro del deltoides y el epicóndilo lateral.
Longitud: 12 cm (límites 5-35 cm) Las inserciones del músculo deltoides y el epicóndilo lateral
marcan el borde proximal y distal. El borde proximal del CLB
Máximo para el cierre primario: igual que en el CLB
convencional podría prolongarse sobre el músculo deltoides.
Anchura: 5 cm (límites 2-10 cm) Sin embargo, esta área es difícil de cerrar de forma primaria y la
Máximo para el cierre primario: igual que en el CLB formación de una cicatriz hipertrófica es habitual.
Grosor: 5 mm (límites 5-15 mm) El CLEB es un CLB que incluye una extensión del área
cutánea del colgajo sobre y más allá del epicóndilo lateral. En
El uso del CLEB como extensión del CLB hasta la región ante-
braquial permite la elongación de la isla cutánea y obtener
tejido cutáneo más fino en comparación con el área braquial.
De acuerdo con los requerimientos del defecto, el cirujano
también puede utilizar la pala cutánea más fina y flexible del
CLEB sola.
Dimensiones musculares
Músculo tríceps
Longitud: media 10 cm
Anchura: media 2,5 cm
Grosor: media 1 cm
Músculo braquial
Anchura: media 2 cm
Grosor: media 2 cm
Músculo braquiorradial
Anchura: media 2 cm
Grosor: media 2 cm
El colgajo es principalmente un colgajo fasciocutáneo, pero
podrían incluirse parte del músculo tríceps y pequeñas por-
ciones del músculo braquial o braquiorradial como material
de llenado para defectos profundos. La dimensión del tejido
muscular obtenido depende especialmente de la cons-
titución del paciente. Utilizar la parte más grande de estos
músculos producirá una morbilidad significativa de la zona
donante.
Dimensiones óseas
Anchura: 1 cm (límites 0,5-1,5 cm) Figura 24.5 Marcado del colgajo. CLB, colgajo lateral del brazo;
310
Grosor: 1 cm (límites 0,5-1,5 cm) CLEB, colgajo lateral extendido del brazo.
nuestra experiencia la extensión distal máxima puede alcanzar un torniquete estéril aplicado muy proximalmente para
12-15 cm más allá del epicóndilo lateral en la región radial pro- conseguir un mejor acceso al pedículo vascular). La incisión
ximal del antebrazo sin problemas con la irrigación sanguínea. se realizará posteriormente al tabique intermuscular late-
Si sólo se utiliza la piel del antebrazo del CLEB, la isla cutánea ral sobre el vientre lateral del músculo tríceps. Después de
termina proximal al nivel del epicóndilo lateral. La isla cutánea la exposición e incisión de la fascia profunda, el colgajo se
colocada sobre el epicóndilo lateral también es un diseño fre- eleva sobre el nivel muscular hasta que sea visible el tabique
cuente. La anchura se planifica de acuerdo con los requerimien- intermuscular con las perforantes septocutáneas, exponiendo
tos de las dimensiones del defecto. el vientre lateral del músculo tríceps. La fascia suprayacente
se fija con dos puntos a la piel para evitar la separación de la
El CLB puede elevarse con el paciente en supino, con el brazo

flexionado situado sobre la pared abdominal, o bien en prono,
con el brazo en abducción y flexión situado en un apoyo.
El CLB/CLEB generalmente se obtiene bajo anestesia general.

En caso de defectos ipsolaterales de la extremidad superior, el
colgajo pediculado o libre puede elevarse con bloqueo axilar.
Técnica de obtención del colgajo (figs. 24.6-24.10)
Colgajo lateral del brazo

Después de esbozar el colgajo, la disección se inicia pos- Figura 24.8 Liberación del tabique intermuscular incluyendo el pedículo.
terior y proximalmente en un campo libre de sangre (usando
Figura 24.9 Preparación del pedículo (arteria colateral radial) y exposición

Figura 24.6 Incisión de la piel y exposición del tabique intermuscular del nervio cutáneo antebraquial posterior.
incluyendo el pedículo.
Figura 24.10 Colgajo extraído con el pedículo y el nervio cutáneo

antebraquial posterior. 311
Figura 24.7 Liberación del colgajo hasta el epicóndilo lateral.
piel y la capa de grasa. Después de eso, la disección continúa Modificación/manejo del colgajo
anteriormente hasta que se alcanza el tabique intermuscular,
exponiendo los músculos braquial y braquiorradial. Las per-
forantes septocutáneas se visualizan superficiales a la fascia Colgajo invertido
profunda. Después se hace una incisión en la fascia distal La cobertura de defectos del codo puede lograrse con un CLB
hasta el nivel del periostio humeral y ahora el tabique inter- invertido. La irrigación vascular de este colgajo se basa en los
muscular se separa con el periostio del húmero proximal- plexos epicondíleo y olecraniano que están irrigados por la
mente hasta el nivel de la inserción del deltoides. ARI y la ARR. Es casi imposible diseccionar el colgajo sobre los
El NCBL entra en el territorio cutáneo del colgajo a nivel pedículos (ARI y ARR). Por ello, es mejor dejar como base un
de la inserción del deltoides y se visualiza en el borde pro- colgajo fasciocutáneo de aproximadamente 2 cm para ganar
ximal de la isla cutánea. Se requiere la disección proximal irrigación sanguínea de ambas arterias.
de este nervio para una longitud adecuada del nervio en el Preoperatoriamente es aconsejable una exploración con
diseño de un colgajo neurosensitivo. Después de identificar Doppler para determinar la anatomía del pedículo.
la ACRP cuando entra en el tabique intermuscular, se expone El comienzo de la cirugía es comparable a la disección del
en dirección proximal mediante disección hasta exponer la CLB. Después de exponer el tabique intermuscular como se des-
ACRA y el nervio radial. El nervio radial se disecciona ante- cribió anteriormente (CLB), se liga y disecciona la ACRP a nivel
riormente y distalmente de la ACRA. Después la ACRA se de la inserción del deltoides. Posteriormente se hace una inci-
liga distalmente de la bifurcación de la ACR y se completa la sión en la fascia proximal a nivel del periostio humeral y ahora
disección adicional de la ACR proximalmente desde la ramifi- el tabique intermuscular se separa del húmero distalmente al
cación en ACRA y ACRP. nivel del epicóndilo lateral. Es importante incluir la fascia
muscular para preservar los pedículos sustentados distalmente.
Colgajo lateral extendido del brazo Detener la disección 2 cm antes de alcanzar el epicóndilo lateral
puede hacer el procedimiento más seguro. Sin embargo, exten-
El uso del CLEB permite alargar el pedículo. La planificación
der la disección hasta el nivel del epicóndilo lateral o 1-2 cm
del CLEB incluye la extensión de la isla cutánea hasta la región
distal al epicóndilo puede expandir la movilidad. Después
epicondílea o bien hasta el antebrazo radial proximal. El eje
el CLB invertido pediculado puede transferirse a la región del
principal de la isla cutánea del antebrazo continúa entre el
codo.
epicóndilo lateral y la apófisis estiloides del radio, incluyendo
la extensión distal de la ACRP y las perforantes septocutáneas Colgajo de fascia y adipofascia
más distales, que pueden detectarse de antemano mediante un
Doppler manual. Después de esbozar el colgajo, la disección El CLB/CLEB fascial proporciona tejido fino y flexible, adap-
se inicia en un campo libre de sangre distalmente a la región tándose bien al contorno de los dedos, y su superficie inferior
radial del antebrazo y después posteriormente en la región del crea una superficie deslizante para los tendones. Siguiendo
tríceps. La piel y la fascia profunda se diseccionan de los mús- una incisión cutánea curvilínea sobre el eje del tabique inter-
culos, incluyendo el NCAP en la región del antebrazo, hasta muscular lateral del brazo o el antebrazo proximal, se elevan
que se alcanza distalmente el epicóndilo lateral y se hace visible los colgajos cutáneos sobre la fascia. Siempre debe dejarse una
posteriormente el tabique intermuscular. Si se planea la preser- capa fina de grasa sobre la fascia, elevando el colgajo como un
vación nerviosa sensitiva o un injerto nervioso vascularizado, el colgajo de fascia. Además, la cantidad de grasa a incluir con
NCAP se deja intacto y tiene que diseccionarse con el pedículo el colgajo se determina de acuerdo con el requerimiento de la
vascular proximalmente. Cuando la parte del antebrazo del col- zona receptora. El colgajo de fascia se obtiene de forma similar
gajo se eleva con la fascia profunda desde los músculos, se hace a las técnicas previamente descritas para la obtención del CLB/
un esfuerzo por diseccionar la porción terminal de la ACRP con CLEB, generalmente sin isla cutánea. Este tipo de colgajo tam-
perforantes septocutáneas del epicóndilo lateral. La entrada en bién puede obtenerse con una pequeña isla cutánea, que podría
la fascia profunda de la región del antebrazo no es absoluta- eliminarse y usarse como injerto cutáneo de grosor completo,
mente necesaria, pero permite una disección más segura. Des- haciendo más sencilla la disección del colgajo. Las dimensiones
pués se realiza la disección de la porción del brazo del colgajo y máximas del colgajo de fascia no deben exceder 8 por 15 cm.
su pedículo como se describió anteriormente (CLB). La dimen- Este colgajo puede dividirse y cada segmento puede basarse en
sión de la isla fasciocutánea del brazo depende de las deman- una o dos perforantes.
das del defecto.
Si el colgajo (CLB/CLEB) se planifica como un colgajo pedi- Colgajo osteofasciocutáneo
culado, el pedículo debe exponerse hasta la arteria braquial La ACRP tiene una o dos ramas que irrigan el hueso directa-
profunda (ABP). Dependiendo del arco de rotación requerido, mente y de forma constante entre 2 y 7 cm proximalmente
la disección puede continuar en dirección proximal para incluir al epicóndilo lateral. Por ello el CLB/CLEB puede obtenerse
una parte de la ABP. con un fragmento de hueso vascularizado del húmero distal.
Cuando el colgajo se obtiene como un colgajo libre, la ACR La disección inicial del colgajo es similar a la descripción del
y las venas concomitantes se diseccionan proximalmente hasta colgajo estándar. En lugar de elevar el tabique intermuscular
la ramificación de la ACRA y la ACRP. Este es un paso muy desde el húmero distal, se eleva un segmento óseo de 1,5 cm de
importante para aumentar el diámetro vascular, especialmente anchura y hasta 15 cm de longitud en continuidad con el tabi-
el diámetro venoso. que intermuscular y conectado con el periostio. Para asegurar la
Si sólo se utiliza la piel del antebrazo del CLB extendido, irrigación sanguínea se recomienda obtener el fragmento óseo
también se expone el tabique intermuscular, incluyendo las entre 3 y 6 cm sobre el epicóndilo lateral.
perforantes septocutáneas, mediante incisión de la fascia pro-
funda distal y posterior. La fascia muscular del antebrazo se Colgajo musculotendinoso
eleva con el colgajo para preservar el plexo vascular superficial
a esta fascia, y tienen que obtenerse al menos 3 cm del tabique
y fasciocutáneo combinado
intermuscular proximal al epicóndilo lateral para incluir las La ACRP tiene conexiones vasculares con el vientre lateral del
312 perforantes septocutáneas más distales en el colgajo. músculo tríceps. Por ello, el CLB/CLEB puede obtenerse con un
segmento del músculo para aumentar el volumen del colgajo.
Además, puede incluirse un segmento del tendón del tríceps vas-
cularizado para un injerto tendinoso. La disección inicial del col-
gajo es similar a la descripción del colgajo estándar. Después de
la visualización del vientre lateral distal del músculo tríceps con
el tendón del tríceps, se eleva un segmento lateral de tendón de
10 × 2 cm con tejido muscular. Por tanto la porción muscular se
separa de sus inserciones en el húmero y se disecciona junto con
el tabique intermuscular, manteniendo intacto la irrigación vas-
cular. Si se necesita más volumen muscular, puede incluirse parte
del músculo braquial y/o braquiorradial junto con la ACRA. Sin
embargo, si se necesita más volumen muscular es mejor obtener
otros colgajos miocutáneos (p. ej., colgajo de grácil).
Colgajo neurosensitivo
El NCAP y el NCBL pueden incluirse con el colgajo para dise-
ñar un colgajo neurosensitivo. El NCBL entra en el territorio
cutáneo del colgajo a nivel de la inserción del deltoides y se
visualiza en el borde proximal de la isla cutánea. La disección
proximal de este nervio se requiere para una longitud ade-
cuada del nervio en el diseño de un colgajo neurosensitivo.
El NCAP perfora la fascia profunda ligeramente anterior al
tabique intermuscular en el tercio distal del brazo y tiene un
trayecto superficial al músculo braquiorradial. Generalmente
este nervio se divide durante la elevación de la porción infe-
rior del tabique intermuscular. La inclusión del nervio permi-
tirá diseñar un CLEB neurosensitivo. Por otra parte, el nervio
puede utilizarse como injerto nervioso vascularizado. El ner-
vio se disecciona proximalmente paralelo al pedículo hacia
la inserción del deltoides. El NCAP se une al nervio radial a
nivel de la bifurcación de la ABP. El nervio se divide en esta
unión. Es posible obtener un injerto nervioso vascularizado
de 12-16 cm.
Colgajo pediculado extendido

Véase «Uso del colgajo/CLB/CLEB pediculado».
Colgajo con interrupción del flujo

para revascularización distal
Esta técnica no es práctica debido a la ramificación terminal de Figura 24.11 Cierre cutáneo con plastia en Z.
la ACR.
Antes de cerrar el defecto de forma primaria, se coloca un
Colgajo cutáneo dividido drenaje (12 mm) subcutáneo en el área braquial.
El defecto cerrado primariamente se venda con suturas
Esta modificación puede aplicarse si la parte extendida distal
adhesivas. El injerto cutáneo necesita una cobertura húmeda en
con dos perforantes se separa de la parte proximal con dos per-
forma de vendaje con gasas grasas y compresión.
forantes en sí misma.
Instrumentos especiales Consejos técnicos para optimizar resultados

No existe necesidad de instrumentos especiales.

y evitar complicaciones
El diámetro de los vasos del colgajo es muy pequeño. Por ello el

Cierre y tratamiento de la zona donante pedículo tiene que diseccionarse proximalmente hasta la ramifi-
cación de la ACRP y la ACRA, siguiendo el nervio radial y la ACR.
El defecto de la zona donante del CLB/CLEB puede cerrarse La disección tiene que realizarse proximalmente a la ramificación
de forma primaria hasta una anchura de 6 cm o de 8 cm en de la ACRA y la ACRP para conseguir un diámetro apropiado del
pacientes ancianos. Para dimensiones mayores el defecto de vaso y una manipulación más sencilla bajo un microscopio.
la zona donante se cierra mediante un injerto cutáneo des- Para los principiantes es muy importante marcar la arteria
pués de la reducción del tamaño del defecto cerrando de antes de cortar el pedículo porque después, bajo el micros-
forma primaria los extremos proximal y distal. La cicatriz del copio, en ocasiones es difícil distinguir entre la arteria y la
injerto cutáneo puede corregirse más tarde utilizando escisio- vena.
nes en serie. Cuando se diseña el CLEB sin inclusión de piel lateral del
En algunas situaciones el cierre será más sencillo si se usa la brazo, para la perfusión del colgajo es importante incluir vasos
técnica de plastia en Z para evitar una cicatriz recta en la cara perforantes septocutáneos distales 3 cm proximales al epicón-
lateral de la articulación del codo (fig. 24.11). dilo lateral. 313
Utilización del colgajo o permite que sea utilizado para la reparación del contorno.
La piel fina y flexible de la parte inferior del brazo (CLEB) es
ideal para defectos y localizaciones superficiales sin necesidad
CLB/CLEB pediculado de tejido voluminoso (p. ej., cabeza y cuello, región intraoral,
Defectos de partes blandas del hombro y la axila. esófago, mano, pie). La variabilidad en el grosor fasciocutáneo
(brazo: grueso; antebrazo proximal: fino) permite el uso de este
colgajo en dos regiones diferentes.
CLB invertido Dependiendo de la localización específica (v. más adelante),
Defectos de partes blandas de la región del codo. tienen que planificarse los vasos receptores disponibles. Su
posición en relación con el defecto determina la longitud nece-
CLB/CLEB libre saria del pedículo. Si tiene que puentearse una larga distancia,
el pedículo podría alargarse escogiendo el CLEB en lugar del
• Cabeza y cuello: defectos tras resección radical de tumores, CLB convencional (v. anteriormente).
cicatrices tras quemaduras o inestables, defectos de Tienen que evaluarse los requerimientos adicionales, como
grosor completo de la región bucal, todo tipo de defectos la necesidad de injertos de nervio, hueso, tendón o tejido mus-
intraorales, defecto sustancial del espacio orbitario tras cular. Estos tejidos pueden incluirse posteriormente en el col-
enucleación, defectos hipofaríngeos o esofágicos altos no gajo compuesto, como se describió anteriormente.
circunferenciales incompletos y defectos por deformidad Este procedimiento permite una reparación funcional así
del contorno (adquiridos o congénitos). como estética.
• Tronco: reparación peniana.
• Extremidad superior: defectos tras resección radical de tumores, CLB/CLEB pediculado
cicatrices tras quemaduras o inestables, defectos postraumáticos
de mayores dimensiones o complejos con necesidad adicional Defectos de partes blandas del hombro y la axila
de injertos de nervio, tendón o hueso vascularizado, defectos En relación con su arco de rotación, el CLB/CLEB pediculado
particulares en el lado dorsal y palmar de la mano, el espacio puede moverse anteriormente o posteriormente hacia el hom-
interdigital y los dedos (también en combinación con defectos bro o la axila. En verdad, la vía posterior es más corta debido al
de nervios o huesos palmares/digitales). trayecto anatómico de la ACRP. El arco de rotación del CLB/CLEB
pediculado puede maximizarse mediante disección extendida del
• Extremidad inferior: defectos tras resección radical de
pedículo vascular. El pedículo del colgajo puede diseccionarse
tumores, úlceras, cicatrices tras quemaduras o inestables,
proximalmente hasta la unión de la arteria braquial profunda y la
defectos particulares de partes blandas en el pie
arteria braquial. Esto puede lograrse mediante separación del vien-
(especialmente en la región del tendón de Aquiles y
tre lateral y largo del tríceps o con la liberación parcial de las fibras
el dorso del pie), defectos postraumáticos de mayores
musculares del tríceps de su inserción humeral. Después puede
dimensiones o complejos con necesidad adicional de
hacerse una disección retrógrada de la ACRP hasta la braquial pro-
injertos de nervio, tendón o hueso vascularizado.
funda en el surco espiral en todo el trayecto hasta su salida de la
arteria braquial. Esta disección añadirá aproximadamente 7-8 cm
Indicaciones típicas para el uso de este colgajo a la longitud del pedículo. El uso del CLEB, que proporciona un
pedículo más largo, amplía aún más el arco de rotación.
El CLB/CLEB está indicado cuando la cobertura con un colgajo
local o un injerto cutáneo no es posible debido a los requeri- Defectos de partes blandas de la región del codo
mientos del defecto. La versatilidad del CLB/CLEB libre permite El CLB invertido puede moverse en dirección radial o cubital
reconstrucciones complejas y hace que sea el colgajo fasciocu- hasta la región del codo. Sin embargo, este arco de rotación es
táneo libre más adaptable no sólo en la cabeza y el cuello sino limitado debido al puente fasciocutáneo, salvando la irrigación
también en la reparación de la extremidad superior e inferior. vascular del colgajo (v. anteriormente).
Las indicaciones podrían ser defectos tridimensionales,
defectos con exposición de estructuras anatómicas (p. ej., CLB/CLEB libre
hueso, tendón, nervio) después de resección radical de tumores,
Cabeza y cuello
úlceras, cicatrices tras quemaduras o inestables, y la necesidad
En la región de la cabeza y el cuello, este colgajo también es útil
de una capa cambiante para una cobertura suficiente. El CLB/
para la reconstrucción de defectos hipofaríngeos y esofágicos altos
CLEB también es útil para defectos postraumáticos de mayores
no circunferenciales incompletos y defectos por deformidad de
dimensiones o complejos que necesitan adicionalmente injer-
contorno (adquiridos y congénitos) así como todo tipo de defec-
tos vascularizados de nervio, tendón o hueso. Es obvio que el
tos intraorales. Especialmente en esta localización, puede utilizarse
CLEB puede sustituir el colgajo radial del antebrazo (CRA) en
de forma excelente la versatilidad de este colgajo. Por ejemplo, la
todas las indicaciones con una morbilidad de la zona donante
parte proximal puede usarse para llenar el espacio orbitario des-
significativamente menor en comparación con el CRA.
pués de enucleación con reconstrucción nasal simultánea, utili-
El procedimiento de reconstrucción siempre debe realizarse
zando la porción fina distal del CLEB. La parte media del colgajo
de forma estandarizada, independientemente de la localización
puede desepitelizarse y de la parte distal del colgajo puede tirarse
del defecto. Un desbridamiento radical suficiente del defecto
para la reparación de la región bucal con grosor completo. Ade-
es el requisito previo básico para una reparación con éxito. En
más, un segmento óseo vascularizado o un injerto nervioso vas-
un segundo paso deben analizarse con precisión los requeri-
cularizado incluido en el colgajo pueden utilizarse para llenar
mientos del defecto. Esto permite una decisión exacta en rela-
defectos óseos o para puentear brechas nerviosas más grandes.
ción con la elección del tipo de colgajo, CLB o CLEB, con o sin
modificación (colgajo inervado, compuesto). Extremidad superior e inferior
Por tanto, la dimensión y el volumen requeridos tienen De forma similar a la región de la cabeza y el cuello, la repa-
que analizarse inicialmente para conseguir un cierre adecuado ración se realiza de la forma descrita anteriormente. Conside-
del defecto de acuerdo con los requerimientos reparativos. El rando los defectos típicos de esta región, podría necesitarse
tejido subcutáneo grueso del brazo (CLB) da a este colgajo un incluir tejido óseo, muscular, tendinoso o nervioso con más
314 volumen suficiente para llenar un gran defecto tridimensional frecuencia.
Indicaciones atípicas para el uso de este colgajo más útil para las indicaciones apropiadas en la región de la
cabeza y el cuello y la extremidad superior, y menos para la
Reparación peniana con un CLB/CLEB fasciocutáneo libre reparación de la extremidad inferior, con resultados excelen-
En esta reconstrucción la planificación de la uretra es la parte tes en relación con el área reconstruida.
más importante y debe hacerse central y longitudinalmente
sobre el pedículo septocutáneo. Una barra longitudinal Zona donante
de 3 cm de ancho sirve como recubrimiento para la uretra. La zona donante del CLB/CLEB generalmente puede cerrarse
A ambos lados cerca de esta barra, se desepiteliza un área de forma primaria. Esta cicatriz generalmente es discreta y no
estrecha. Ambas áreas desepitelizadas se suturan entre sí causa limitación funcional excepto por cierto malestar sensi-
formando un tubo epitelizado. Después el tejido lateral a las tivo.
áreas desepitelizadas se envuelve alrededor de la neouretra y
forma el pene. El CLB con su forma se transfiere al perineo Resultados adversos
y se ancla al periostio de la sínfisis púbica. La neouretra se
conecta con el muñón uretral existente, el NCAP y el NCBL se Generales
coaptan con las ramas erógenas del nervio pudendo interno, El control postoperatorio intensivo del colgajo permite una
y el pedículo se anastomosa de forma terminoterminal con intervención rápida en caso de perfusión insuficiente del col-
los vasos epigástricos inferiores profundos o terminolateral gajo. Puede ocurrir necrosis parcial sólo si el colgajo se sutura
con los vasos femorales. La mayor desventaja de este proce- bajo una tensión significativa, lo que requiere necrotectomía
dimiento es una gran área donante que tiene que cubrirse parcial y cierre secundario de la herida. Nosotros hemos obser-
con un injerto cutáneo de grosor parcial y causa un trastorno vado este problema en dos casos de 115 CLB libres.
estético y en ocasiones funcional. El crecimiento intenso de pelo en algunos pacientes varones,
especialmente en la región radial proximal del antebrazo, puede
ser un problema cuando se incluye este territorio en el colgajo,
Cuidados postoperatorios particularmente cuando el colgajo se transfiere a la región de
la cabeza y cuello para sustitución intraoral o mucosa. Dado el
Generales hecho de que la región lateral del brazo es menos velluda, el
colgajo tiene que planificarse más proximalmente que un CLB
El colgajo libre se controla clínicamente y mediante el uso del convencional. Otra alternativa es el uso del CRA, porque la
Doppler manual cada hora durante las primeras 48 h, y cada región distal del CRA siempre es lampiña incluso en hombres
3-4 h en las siguientes 48 h. De acuerdo con su estado general, con un intenso crecimiento del pelo; otra opción podría ser un
deben administrarse al paciente 2.000 ml de solución de Ringer colgajo inguinal. Además, el colgajo escapular (CE) y el colgajo
cada 24 h, profilaxis de trombosis (heparina de bajo [1-3] peso anterolateral del muslo son alternativas para los pacientes con
molecular), antibióticos profilácticos en casos postraumáticos y regiones pilosas del CLB y grandes defectos receptores.
analgésicos los primeros 5 días del postoperatorio. Deben evi-
tarse los vendajes circulares. La duración media de la estancia Zona donante
hospitalaria es entre 5 días y 3 semanas en función del estado
Las complicaciones de la zona donante, incluidos el dolor epi-
general del paciente y del problema tratado.
condíleo lateral y la hipoestesia en la piel lateral proximal del
El control postoperatorio de los colgajos pediculados no
antebrazo causados por daño del NCAP durante la elevación
necesita ser tan intensivo como en los colgajos libres. La parte
del colgajo, raramente se han observado en nuestra práctica
distal del colgajo pediculado debe observarse dos veces al día
clínica. La hipoestesia en la piel lateral proximal del antebrazo
durante los primeros 2 días. No es necesaria la sustitución adi-
puede ignorarse, ya que la mayor parte de la piel inervada por
cional con líquidos pero en este tipo de colgajo es importante
este nervio se incluye en el CLEB. El dolor epicondíleo lateral
evitar los vendajes circulares.
puede relacionarse con un cierre tenso de la herida o con el uso
de injertos cutáneos en defectos donantes por encima de 6-8 cm
Zona receptora de anchura.
El colgajo sólo necesita una protección floja o vendaje con
sutura adhesiva. Cuando el colgajo se utiliza en una región arti- Resultados a largo plazo
cular es necesario el entablillado.
Generales
Zona donante No existen efectos sobre el crecimiento en la zona receptora.
Tras la integración, el crecimiento del colgajo transpuesto se

La zona donante cerrada de forma primaria debe vendarse en adapta al tejido circundante.
seco (p. ej., con suturas adhesivas). En casos de cierre con un La coaptación del nervio cutáneo posterior del brazo con un
injerto cutáneo de grosor parcial, la zona donante necesita una nervio sensitivo receptor apropiado debe proporcionar sensibi-
cobertura húmeda mediante gasas grasas y compresión. lidad. Sin embargo, el beneficio de un colgajo neurosensitivo
realmente no ha sido demostrado. En nuestra experiencia, el
efecto sensitivo de la coaptación del nervio generalmente es
Resultados satisfactorio en la reparación de la mano debido a que los ner-
vios receptores son apropiados. En muchos pacientes se logra
Resultados esperados una sensibilidad protectora sin coaptación nerviosa.
Generales Zona donante

El CLB/CLEB es un colgajo fasciocutáneo (septocutáneo) La zona donante del CLB/CLEB muestra un excelente resul-
fiable para transferencia tisular local y libre. El diseño del tado estético y funcional a largo plazo. La cobertura con
colgajo ajustado al defecto da lugar a un resultado estético injerto cutáneo de grosor parcial podría mejorarse mediante
óptimo en la zona receptora. Sin embargo, este colgajo es el 315
escisión en serie. Las posibles áreas de hipoestesia de la piel
adyacente al área donante se reducen significativamente en que la zona donante pasa lateralmente sobre el epicóndilo
mediante reinervación a partir de los nervios cutáneos circun- y más allá del mismo, podría usarse una plastia en Z para el
dantes y no aportan problemas considerables al paciente. La cierre cutáneo (v. fig. 24.11).
función del codo no se ha afectado en absoluto. En los casos
Ejemplos de casos
Caso 1: Necrosis cutánea por radiación

en la frente (figs. 24.12, 24.13)
Una mujer de 62 años de edad presentaba necrosis cutánea cáncer de células escamosas. Tras la escisión radical de la
por radiación y reabsorción ósea en la zona lateral de la necrosis, el defecto se reparó utilizando un CLB fasciocutá-
frente después de resección tumoral y radioterapia de un neo anastomosado a la arteria temporal.
Figura 24.12 Necrosis cutánea por radiación tras resección tumoral y Figura 24.13 Resultado postoperatorio tras resección radical y
radioterapia de cáncer de células escamosas. reconstrucción con un CLEB fasciocutáneo libre.
Caso 2: Carcinoma de hipofaringe Una mujer de 55 años de edad presentaba recidiva local de
un carcinoma de hipofaringe (T4). Después de resección
(figs. 24.14-24.17)
tumoral, laringectomía y disección cervical bilateral, el
defecto no circunferencial de la hipofaringe se reconstruyó
por medio de un CLEB fasciocutáneo.
Figura 24.15 Isla cutánea del CLEB.
Figura 24.14 Defecto no circunferencial de la hipofaringe tras

recidiva local de un carcinoma de hipofaringe, resección tumoral,
laringectomía y disección bilateral del cuello.
316
Caso 2 (Cont.)
Figura 24.16 Inserción del CLEB en el defecto hipofaríngeo. Figura 24.17 Zona donante tras obtención del CLEB. Obsérvese la
pequeña plastia en Z a la altura del epicóndilo lateral para evitar el cierre
en línea recta.
Caso 3: Contractura de la mano

(figs. 24.18-24.20)
Un hombre de 52 años de edad presentaba una contractura anastomosado a los vasos radiales en la tabaquera anató-
postraumática del primer espacio interdigital. Tras liberación mica. El nervio se coaptó con una rama del nervio radial
quirúrgica de la contractura muscular y cutánea, el defecto superficial. El paciente consiguió una movilidad completa
se reconstruyó usando un CLB fasciocutáneo neurosensitivo del pulgar con muy buena sensibilidad de la isla cutánea.
Figura 24.18 Contractura muscular y cutánea postraumática del Figura 24.19 Liberación de la contractura y reparación del defecto
primer espacio interdigital. usando un CLB fasciocutáneo neurosensitivo.
Figura 24.20 Zona donante del CLB convencional.

317
Caso 4: Congelación grave de ambos pies

(figs. 24.21-24.25)
Un montañero de 42 años de edad presentaba congelación de

la parte anterior de ambos pies con desbridamiento previo en
otro hospital. Tras desbridamiento adicional, ambos defectos se
reconstruyeron usando un CLEB fasciocutáneo neurosensitivo
anastomosado a la arteria dorsal del pie. El nervio se coaptó
con la rama terminal medial del nervio peroneo profundo. El
paciente consiguió una excelente cobertura de partes blandas
de los muñones con muy buena sensibilidad.
Figura 24.23 Planificación del CLEB fasciocutáneo en el brazo izquierdo.

Figura 24.21 Congelación bilateral de la zona anterior del pie tras
desbridamiento radical.
Figura 24.24 Resultado postoperatorio en el momento del alta

2 semanas después de la cirugía (vista frontal).
Figura 24.22 Planificación del CLEB fasciocutáneo en el brazo

derecho.
Figura 24.25 Resultado postoperatorio en el momento del alta

318 2 semanas después de la cirugía (vista plantar).
Conclusión puede cerrarse de forma primaria y cura con una cicatriz
La disección sencilla y rápida con torniquete, la variabilidad aceptable sin ningún déficit funcional. Un diseño del colgajo
en el diseño y el grosor, así como la potencial inervación ajustado al defecto da lugar a un resultado estético óptimo
sensitiva y la posibilidad de utilizar un colgajo compuesto en la zona receptora, sin ninguna desventaja añadida en la
(músculo, tendón, hueso, nervio) hacen al CLB/CLEB supe- zona donante. Por ello, el CLB/CLEB debe considerarse entre
rior a otros colgajos fasciocutáneos. El CLEB proporciona la las mejores elecciones de todos los colgajos fasciocutáneos
misma calidad de tejido fasciocutáneo fino y flexible y un para la reparación de la cabeza y el cuello. También puede
pedículo más largo, como el CRA, sin elevar la arteria prin- utilizarse con éxito en la reparación de diversos defectos de
cipal de la mano. En contraste con el CRA, la zona donante partes blandas y combinados de las extremidades.
Cormack GC, Lamberty BGH. Hamdi M, Coessens BC. Distally planned Ninkovic M, Harpf C, Gunkel A. Onestage
Fasciocutaneous vessels in the upper lateral arm flap. Microsurgery 1996; reconstruction of defects in the
arm: application to the design of new 17: 375–379. hypopharyngeal region with free
fasciocutaneous flaps. Plast Reconstr Harpf C, Papp C, Ninkovic M et al. The flaps. Scand J Plast Reconstr Surg
Surg 1983; 74: 244. lateral arm flap: review of 72 cases Hand Surg 1999; 33(1): 31–39.
Culbertson JH, Mutimer K. The reverse and technical refinements. J Reconstr Ninkovic M, Mooney E, Ninkovic M
lateral upper arm flap for elbow Microsurg 1998; 14(1): 39–48. et al. A new classification for the
coverage. Ann Plast Surg 1987; 18: Katsaros J, Schusterman M, Beppu M et al. standardization of nomenclature
62. The lateral upper arm flap: anatomy in free flap wound closure. Plast
Gosain AK, Matloub HS, Yousif NJ et al. and clinical applications. Ann Plast Reconstr Surg 1999; 103(3): 903–914.
The composite lateral arm free flap: Surg 1984; 12: 489. Ninkovic M, Harpf C, Schwabegger AH
vascular relationship to triceps tendon Katsaros J, Tan E, Zoltie N et al. Further et al. The lateral arm flap. Clin Plast
and muscle. Ann Plast Surg 1992; experience with the lateral arm free Surg 2001; 28(2): 367–373.
29(6): 496–507. flap. Plast Reconstr Surg 1991; 87: Shenaq SM. Pretransfer expansion of a
Graham B, Adkins P, Scheker LR. 902. sensate lateral arm free flap. Ann
Complications and morbidity of Kuek LBK, Chuan TL. The extended lateral Plast Surg 1987; 19: 558.
the donor and recipient sites in 123 arm flap: a new modification. J Song R, Song Y, Yu Y et al. The upper arm
lateral arm flaps. J Hand Surg (Br) Reconstr Microsurg 1991; 7: 167. free flap. Clin Plast Surg 1982; 9: 27.
1992; 17: 189. Ninkovic M, Deetjen H, Ohler K et al. Tan BK, Lim BH. The lateral forearm flap
Haas F, Rappl T, Koch H et al. Free Emergency free tissue transfer for as a modification of the lateral arm
osteocutaneous lateral arm flap: severe upper extremity injuries. J flap: vascular anatomy and clinical
anatomy and clinical applications. Hand Surg (Br) 1995; 20(1): 53–58. implications. Plast Reconstr Surg
Mircosurgery 2003; 23: 87–95. Ninkovic M, Schwabegger AH, 2000; 105: 2400–2404.
Hage JJ, Woerdeman L.A.E., Smeulders Wechselberger G. Reconstruction Waterhouse N, Healy C. The versatility of
MJC. The truly distal lateral arm of large palmar defects of the hand the lateral arm flap. Br J Plast Surg
flap. Ann Plast Surg 2005; 54(2): using free flaps. J Hand Surg (Br) 1990; 43: 398–402.
153–159. 1997; 22(5): 623–630.
319
P art e E
Extremidad superior
Capítulo 25
Colgajo radial del antebrazo
David S. Soutar
Introducción de los dedos, palmar largo y flexor cubital del carpo. El com-
partimento posterior contiene los músculos extensores. La arte-
ria radial se sitúa en la fascia entre el braquiorradial situado
El colgajo radial del antebrazo en ocasiones se apoda «colgajo radialmente, los extensores radiales, y el pronador redondo y
chino». Los estudios de inyección en cadáver realizados en el los músculos flexores.
Hospital Militar Shenyang en 1978 por los doctores Yang Guo-
fan y Gao Yuzhi condujeron a la identificación del colgajo de
antebrazo y su posterior descripción en una serie de 60 casos
clínicos en 1981 en la literatura médica china. Inicialmente, (v. figs. 25.1, 25.2)
este colgajo se describió como un gran colgajo que incorporaba El antebrazo está irrigado por la arteria braquial que se divide
la mayor parte de la circunferencia del antebrazo y se utilizó aproximadamente 2 cm distal al pliegue del codo en arteria
como colgajo libre para liberar contracturas por quemaduras, radial y arteria cubital (v. fig. 25.1). Estos dos vasos se comu-
principalmente en la cabeza y el cuello. En 1980 una delega- nican distalmente a través de los arcos palmares superficial y
ción de cirujanos alemanes que visitó China vio este colgajo y profundo. Proximalmente la arteria cubital da el tronco interó-
posteriormente lo introdujo en el mundo occidental. seo común del que se origina la arteria interósea posterior, que
Su posterior desarrollo demostró que el colgajo podía irriga gran parte del compartimento posterior del antebrazo. La
usarse como un colgajo libre de tamaño variable y también arteria radial a nivel de la bifurcación puede encontrarse pro-
distalmente como un colgajo pediculado en isla para la funda a la aponeurosis bicipital y se origina en la condensación
reparación de defectos de la mano. La anatomía vascular casi de la fascia profunda, denominada tabique intermuscular late-
constante y la fiabilidad de este extenso territorio del antebrazo ral, que separa los compartimentos flexor y extensor del ante-
condujeron a numerosas modificaciones en el diseño. Esta piel brazo. En el tercio proximal del antebrazo, la arteria radial se
es lo suficientemente fina y flexible para fabricar un tubo para sitúa entre los músculos braquiorradial y pronador redondo,
la reconstrucción faringoesofágica o incluso un tubo doble y gran parte del vaso está cubierto por este último músculo.
para la reparación peniana y la reconstrucción de la uretra. Más distalmente, el vaso llega a situarse entre los músculos
Los nervios cutáneos medial y lateral ofrecen la posibilidad braquiorradial y flexor radial del carpo. Distal a la inserción del
de transferir un colgajo sensible. Las modificaciones tisulares pronador redondo, la arteria radial no está cubierta por mús-
adicionales incluyen colgajos adipofasciales, colgajos osteo- culo y por tanto es palpable, particularmente en el tercio distal
fasciocutáneos incluyendo un segmento de radio, tendones cerca de la muñeca. También distal a la inserción del pronador
vascularizados en la fascia, y además los vasos pueden utili- redondo, el tabique intermuscular lateral se inserta en el perios-
zarse como un injerto en tubo o interpuesto tanto en el lado tio del radio.
arterial como en el venoso. El antebrazo también es una zona En la muñeca la arteria radial pasa posteriormente por
muy apta para la prefabricación del colgajo. debajo de los tendones del abductor largo del pulgar y el exten-
sor corto del pulgar para entrar en la tabaquera anatómica. Des-
Anatomía de la región (figs. 25.1-25.3) pués pasa a través del espacio entre los huesos metacarpianos
primero y segundo y forma el arco palmar profundo mediante
unión a la rama profunda de la arteria cubital.
Topográficamente el antebrazo se extiende desde una línea tres Proximalmente la arteria radial da la arteria recurrente radial.
dedos de anchura por debajo del nivel del codo distalmente Ligeramente más distalmente, existe una gran perforante que se
hasta el pliegue de la muñeca. El plano que une el radio y el origina aproximadamente 4 cm más allá de la línea interepi-
cúbito divide el antebrazo en una región anterior o ventral y condílea. Este vaso se ha denominado arteria cubital inferior y
un compartimento posterior o dorsal. Los músculos del ante- da origen a un colgajo perforante llamado colgajo antecubital.
brazo están separados en tres grupos. El grupo radial com- En su trayecto hacia abajo en el tabique intermuscular lateral,
prende los músculos que se originan en el epicóndilo humeral la arteria radial proporciona ramas para el tejido subcutáneo
lateral e incluye los músculos braquiorradial, extensor radial y la piel suprayacentes a través de la fascia profunda, y ramas
largo del carpo y extensor radial corto del carpo. El grupo fle- para los músculos flexores, los nervios y, a través de la inserción
xor o pronador se origina en el epicóndilo medial y la cresta del tabique intermuscular lateral, para el periostio subyacente
epicondílea y comprende el músculo pronador redondo y los del radio distal (v. fig. 25.6). Proximalmente las perforantes fas-
flexores: flexor radial del carpo, flexor superficial y profundo ciocutáneas están bien espaciadas y son bastante largas, mien-

322
Colgajo radial del antebrazo 25
Figura 25.1 (Cont.)

tras que en el tercio distal del antebrazo las perforantes son

retrógrado requerido, por ejemplo, en los colgajos pediculados
mucho más pequeñas y más numerosas y están agrupadas.
distalmente. Las venas concomitantes drenan en la vena cubital
El territorio vascular de la arteria radial incluye toda la piel
media a través de una rama constante cerca del codo. Las venas
del antebrazo ventral y el borde radial así como un tercio de
superficiales del antebrazo drenan en las venas cefálica, basílica
la superficie posterior radial del antebrazo. La unión entre la
y cubital media (v. fig. 25.3). Las venas concomitantes profun-
distribución anatómica de la irrigación de la arteria radial y la
das se comunican con las venas superficiales a través de la rama
cubital está en la línea media del antebrazo ventral.
común, llevando a la vena cubital media proximalmente, y a
través de una red de venas en la región de la apófisis estiloi-
Anatomía venosa de la región des radial distalmente. Esto permite que el drenaje venoso del
La arteria radial en el tabique intermuscular está acompañada antebrazo sea igualmente eficaz usando las venas concomitan-
por dos venas concomitantes. Se comunican a intervalos fre- tes profundas o las venas superficiales. La vena cubital media
cuentes en forma de escalera. Las concomitantes contienen conecta con el sistema cefálico y basílica. La vena basílica es el
válvulas pero las interconexiones frecuentes permiten eludir drenaje dominante para el dorso de la mano y pasa proximal-
estas válvulas, y esto quizás explica en parte el flujo venoso mente en el surco bicipital medial. La vena cefálica está super- 323
Figura 25.2 Anatomía regional del antebrazo.
ficial entre el braquiorradial y el bíceps en el codo. La vena Anatomía del colgajo

cefálica de hecho puede diseccionarse proximalmente tan lejos
como en el surco deltopectoral, dando una enorme longitud al
pedículo venoso (v. figs. 25.1B, 25.3). Irrigación arterial del colgajo
( figs. 25.4, 25.5; v. figs. 25.1A, 25.2)
Nervios de la región (v. figs. 25.1B,C, 25.3) Dominante: arteria radial
El nervio radial está irrigado por ramas de la arteria radial Longitud: 18 cm (límites 15-22 cm)
pero debido a su importancia no se utiliza como nervio Diámetro: 3 mm (límites 2,5-3,5 mm)
donante. La inervación cutánea del antebrazo depende de Nueve ramas fasciocutáneas de la arteria radial (límites: 4-14)
los nervios cutáneos medial y lateral (cutáneo antebraquial irrigan la piel del antebrazo, cuatro (límites: 0-10) en el ante
medial y lateral). El nervio cutáneo medial del antebrazo brazo proximal que se originan entre los músculos braquiorra-
acompaña la vena basílica cuando sale de la fascia profunda dial y pronador redondo y nueve en el antebrazo distal que se
en el tercio distal del brazo y se divide en una rama anterior originan entre los músculos braquiorradial y flexor radial del
y posterior. La rama anterior acompaña la vena basílica en el carpo. Los vasos proximales se originan en la arteria radial
codo y después pasa distalmente sobre la mitad medial de la profundos al músculo braquiorradial y tienen su trayecto
superficie ventral del antebrazo. El nervio cutáneo lateral es alrededor del músculo para irrigar la piel 4 cm más allá del
una continuación del nervio musculocutáneo y entra en el pliegue de flexión del codo. El diámetro medio de los vasos
antebrazo acompañando la vena cefálica, y puede identificarse cutáneos es aproximadamente de 0,5 mm. El vaso más grande
en el surco entre los músculos braquiorradial y bíceps. El ner- que deriva de la arteria radial es la arteria cubital inferior, que
vio tiene un trayecto hacia abajo en el antebrazo junto con la ocasionalmente se origina en la arteria recurrente radial. Un
vena cefálica e inerva la piel de la mitad lateral de la superficie gran vaso cutáneo que deriva de la arteria radial se localiza en
324
ventral del antebrazo (v. fig. 25.3). el antebrazo distal 7 cm proximal al pliegue de la muñeca.
Con excepción del vaso antecubital proximalmente, las per- pocas, mientras que en el tercio distal existe gran número de
forantes del colgajo radial del antebrazo que irrigan el tejido cir- perforantes que están estrechamente agrupadas y tienen pequeño
cundante son innominadas. En el tercio proximal del antebrazo calibre. Estas perforantes irrigan una red de vasos en la superficie
las perforantes tienden a ser grandes y a estar bien separadas de la fascia profunda y forman un plexo vascular que irriga casi
(v. fig. 25.4). En la porción media del antebrazo existen muy toda la piel del antebrazo (v. fig. 25.5). Curiosamente este plexo
vascular puede estar irrigado igualmente por la arteria cubital y
sus perforantes, y forma la base del colgajo fasciocutáneo cubital.
Las perforantes de la arteria radial pasan superficialmente en
el tabique intermuscular lateral y se sitúan superficiales a la fas-
cia profunda. Aquí se interconectan en forma de red o arcada.
Por ello no es esencial incluir la fascia profunda en la superfi-
cie inferior de todo el colgajo. Sólo es necesario preservar un
manguito de fascia cercano al tabique intermuscular lateral
Figura 25.3 Anatomía venosa y nervios cutáneos del antebrazo. Figura 25.4 Inyección en cadáver que muestra las perforantes
proximales que irrigan el plexo fascial.
325
Figura 25.5 Inyección en cadáver que muestra la extensión de la red vascular en el antebrazo.
para preservar las perforantes. También es posible aislar com- ficial y profundo se comunican en el codo proximalmente y
pletamente una porción de piel sobre una perforante como el alrededor de la apófisis estiloides radial distalmente.
vaso antecubital o, más frecuentemente, sobre un grupo de per-
forantes sin tener que obtener o incluir la arteria radial. Inervación del colgajo (v. figs. 25.1B,C, 25.3)
Drenaje venoso del colgajo Sensitiva
• Nervio cutáneo antebraquial lateral: inerva la mitad lateral
Primario: venas concomitantes de la arteria radial de la superficie ventral del antebrazo.
Longitud: 18 cm (límites 15-22 cm) • Nervio cutáneo antebraquial medial: inerva la mitad
Diámetro: 1,5 mm (límites 1-2 mm) medial de la superficie ventral del antebrazo.
Las venas acompañan la arteria radial y sus ramas. Existen dos
venas concomitantes que se intercomunican a intervalos regu- Motora
lares en una red de tipo escalera y finalmente drenan en la vena
Aunque con este colgajo puede obtenerse un componente mus-
cubital media.
cular, no está indicado debido a la importancia funcional de
Secundario: vena cefálica los músculos del antebrazo. Puede encontrarse una indicación
en casos con parálisis de la extremidad superior.
Diámetro: 3 mm (límites 2,5-4 mm)
La piel también está drenada por venas subcutáneas superfi- Componentes del colgajo
ciales nominadas e innominadas, sobre todo por la gran vena
cefálica radialmente. De hecho esta vena puede diseccionarse Este es un verdadero colgajo septocutáneo con un vaso
proximalmente en toda la longitud del brazo hasta su inserción principal situado en el tabique, dando perforantes superficial
en la vena axilar a través del surco entre los músculos pectoral mente para irrigar la fascia, la grasa y la piel, y ramas más pro-
mayor y deltoides. La vena basílica puede utilizarse de forma fundas para irrigar los tendones, músculos, nervios y hueso
similar para aumentar el drenaje venoso y puede diseccionarse subyacentes (fig. 25.6). Pueden diseñarse colgajos especializa-
en el antebrazo en el surco bicipital medial. Los sistemas super- dos como colgajos adipofasciales, colgajos compuestos que
326
Figura 25.6 Componentes del colgajo radial del antebrazo.
incluyen tendones del palmar largo, el braquiorradial y el flexor Preparación preoperatoria
radial del carpo o colgajos osteofasciocutáneos que incorporan
un segmento del radio distal. La importancia del comparti-
mento muscular flexor para la función de la mano implica que Preoperatoriamente debe realizarse una prueba de Allen para
este colgajo no sea apto para cualquier transferencia muscular. asegurarse de que la vascularización de la mano puede mante-
nerse siguiendo la división de la arteria radial. Esta prueba debe
repetirse en una o dos ocasiones preoperatoriamente. La explo-
Ventajas ración clínica también debe incluir la identificación de cual-
quier lesión previa en el antebrazo que pudiera haber dañado o
• El antebrazo tiene una anatomía vascular relativamente alterado la vascularización, como heridas autoinfligidas. Debe
constante y reproducible sustentada en vasos grandes. recordarse que la arteria radial puede estar afectada significa-
• A menudo permite un abordaje con dos equipos para la tivamente por ateroma, lo que puede aumentar el riesgo de
reparación. insuficiencia. En casos graves esto puede notarse clínicamente
• Pedículo largo con vasos de gran diámetro. mediante palpación de la arteria radial proximal al pliegue de
• La arteria y las venas del colgajo pueden servir como la muñeca.
injertos en tubo o interpuestos, junto con la cobertura de Es una práctica frecuente elegir la zona donante del miem-
partes blandas. El colgajo puede utilizarse fácilmente como bro superior no dominante. Sin embargo, en los casos en que
un colgajo con interrupción del flujo. la exploración clínica es cuestionable debe explorarse comple-
tamente el miembro opuesto, es decir, la mano dominante. Fre-
• Tiene un sistema venoso superficial y profundo que se
cuentemente existen diferencias, particularmente en el anciano
comunican, permitiendo una flexibilidad de la anastomosis
y en pacientes con vasculopatía o cuando ha habido anteceden-
venosa.
tes de traumatismo previo. El compromiso vascular que sigue a
• Puede utilizarse como colgajo libre o pediculado, la obtención de un colgajo radial del antebrazo es tan raro que
pediculado proximalmente o distalmente, y ofrece una no existe indicación de ARM o arteriografía. Si existen dudas en
combinación de tejidos. relación con la viabilidad del tejido tras oclusión de la arteria
• Permite variación en el tamaño, la forma y el diseño con radial y exploración clínica completa, entonces debe elegirse
tejido que es fino, flexible y a menudo lampiño. una zona donante diferente.
• Puede obtenerse mediante bloqueo regional. Si tiene que obtenerse hueso como un colgajo osteocutáneo,
entonces debe hacerse una radiografía preoperatoria del ante-
brazo para valorar el tamaño y la forma del radio y asegurarse
Desventajas de que no existe patología, como una fractura antigua.
• La zona donante tiene desventajas funcionales y estéticas

(v. «Resultados adversos» más adelante). Diseño del colgajo
• La zona donante sólo puede cerrarse de forma primaria
si se obtienen menos de 2-3 cm de colgajo cutáneo, y el
resto requiere alguna forma de rotación o avance local del
colgajo o injertos cutáneos grandes. Puede tomarse virtualmente toda la piel del antebrazo desde
• Cuando se obtiene hueso, el radio se debilita y por ello el codo hasta la muñeca como un colgajo radial del ante-
existe el riesgo de fractura subsiguiente. brazo. Sin embargo, esto no sería aconsejable ya que se altera-
• A menos que el colgajo radial del antebrazo se obtenga ría gravemente el drenaje linfático de la mano. En la práctica
sustentado en las perforantes de la arteria radial, este colgajo deben mantenerse intactos una franja de piel de al menos 3 cm
requiere sacrificio de una arteria principal del brazo. de anchura sobre el compartimento extensor posterior del
Figura 25.7 Referencias anatómicas. 1. Acromion. 2. Tuberosidad mayor. 3. Deltoides. 4. Nervio axilar. 5. Bíceps braquial. 6. Nervio radial. 7. Vena
cefálica. 8. Epicóndilo lateral. 9. Cabeza del radio. 10. Braquiorradial. 11. Arteria radial. 12. Apófisis estiloides del radio. 13. Escafoides. 14. Eminencia tenar.
15. Lunar. 16. Eminencia hipotenar. 17. Piramidal. 18. Apófisis estiloides del cúbito. 19. Pliegue proximal de la muñeca. 20. Arteria cubital. 21. Nervio
327
cubital. 22. Vena cubital media. 23. Epicóndilo medial. 24. Vena basílica. 25. Nervio mediano. 26. Tríceps. 27. Arteria braquial. 28. Pectoral mayor.
antebrazo y el borde subcutáneo cubital. Esta es también el área

que tiene la peor vascularización sustentada en la arteria radial
y las venas de drenaje ventrales.
El trayecto de la arteria radial puede marcarse dibujando
una línea desde un punto 1 cm por debajo del centro de la fosa
antecubital y el tubérculo del escafoides. Esto marca el trayecto
del tabique intermuscular lateral que incorpora la arteria radial
y las venas concomitantes. La arteria es fácilmente palpable en
el tercio distal del brazo y su trayecto puede delimitarse más
proximalmente utilizando un Doppler.
La presión proximal sobre el codo proporciona un grado
de oclusión venosa que puede ayudar a identificar las venas.
La cefálica se reconoce fácilmente en el lado radial y las venas
innominadas pueden identificarse en el tejido subcutáneo de la
superficie ventral del antebrazo. Figura 25.8 Colgajo radial del antebrazo para la reparación peniana.
Se eleva un colgajo radial del antebrazo con una anchura de
Ideas generales acerca del diseño del colgajo aproximadamente 13 cm y una longitud de aproximadamente 10 cm
con sus nervios sensitivos. La superficie externa se divide en uretra, piel
Pueden obtenerse colgajos muy grandes incorporando casi toda desepitelizada y piel peniana. Se diseña una pequeña lengua cutánea
la circunferencia del brazo excepto una banda posterior en el de colgajo en el centro de su borde distal para formar el orificio de
borde subcutáneo cubital, como se mencionó previamente. la uretra. 1. Uretra. 2. Banda desepitelizada. 3. Piel peniana. 4. Arteria
En los colgajos más pequeños debe señalarse que la piel y vena radial. 5. Vena cefálica y nervio cutáneo lateral del antebrazo.
distal en la muñeca es significativamente más fina que la 6. Vena basílica y nervio cutáneo medial del antebrazo. Reproducido
de Strauch B, Yu H-L. Atlas of microvascular surgery, 2nd edn. Thieme
más proximal sobre los vientres musculares del antebrazo.
Medical Publishers, 2006.
Los colgajos pequeños se diseñan mejor distalmente donde
las perforantes son numerosas. Puede realizarse una disec-
ción suprafascial, pero con el colgajo debe elevarse la fascia
profunda cercana al tabique intermuscular lateral donde se la arteria radial. En estas situaciones es aconsejable tomar un
originan las perforantes. Esta disección suprafascial protege manguito amplio de fascia, bien proximalmente o bien distal-
los tendones de la exposición y simplifica el injerto cutáneo mente, para asegurarse de capturar suficientes perforantes que
cuando se requiere. Los colgajos diseñados distalmente permi- irriguen el colgajo cutáneo.
ten el cierre directo de la herida usando un colgajo con trans- Cuando se realiza el colgajo como un colgajo pediculado
posición cubital y de esta forma pueden manejarse con éxito pueden surgir problemas con el drenaje venoso. Por esta razón,
colgajos de hasta 7 × 4 cm. La ventaja de los colgajos distales es es aconsejable preservar las partes blandas sobre el pedículo en
que proporcionan piel fina y flexible con un pedículo vascular lugar de aislarlo con su arteria y sus venas. Esto es particular-
muy largo. mente cierto en los colgajos pediculados distalmente en que
Los colgajos diseñados más proximalmente son más gruesos deben mantenerse inserciones tisulares amplias alrededor de
y tienen más grasa subcutánea. Es más sencillo usar la disección la estiloides radial. Esto preserva las múltiples ramas venosas
subfascial de principio a fin para preservar las perforantes que pequeñas que comunican el sistema venoso superficial y pro-
están más ampliamente espaciadas. No existen requerimien- fundo. Los mismos procedimientos deben adoptarse para los
tos para la disección suprafascial ya que los injertos sobre el colgajos pediculados proximalmente.
músculo expuesto son muy exitosos. Generalmente no existe Cuando se toma hueso sólo es accesible y está bien vascu-
oportunidad para el cierre directo de la herida en los colgajos larizada la porción distal del radio. Este es el segmento entre
diseñados proximalmente y el pedículo vascular anterógrado el pronador redondo y la estiloides radial, y en un adulto la
es mucho más corto. Existe la posibilidad de utilizar el tabique longitud máxima de hueso que puede obtenerse es aproxima-
intermuscular lateral con la arteria radial y las venas concomi- damente de 12 cm. Por ello pueden requerirse alteraciones en
tantes distalmente para aportar un pedículo vascular retrógrado el diseño cuando se obtiene el colgajo osteocutáneo del ante-
largo. brazo, poniendo atención especial en proporcionar cobertura
al radio expuesto tras su obtención.
Diferencias en el diseño cuando se realiza
El elemento cutáneo de este colgajo está abierto a grandes
variaciones de tamaño, forma y posición. Los colgajos que
el colgajo como pediculado o libre
van a utilizarse como un tubo cutáneo han de ser anchos y Los colgajos distales son casi idénticos cuando se utilizan
generalmente incorporan toda la cara ventral del antebrazo. como colgajos libres o pediculados. Naturalmente es posible
Si se utilizan para la reparación del esófago cervical, es útil elevar bien el pedículo venoso del colgajo del antebrazo por
angular el extremo superior e inferior del diseño de modo encima del codo, mientras que esto no es necesario en la trans-
que, cuando se haga tubular, ambos extremos sean muy ferencia tisular libre. Los colgajos del antebrazo más proxima-
anchos o en forma de cono. Los colgajos para la reconstruc- les se utilizan más frecuentemente como colgajos pediculados
ción del pene necesitan ser muy anchos de modo que pueden para reparar defectos de la mano, usando la longitud total de
separarse en tres áreas: una se hace tubular para la uretra, que la arteria radial y las venas concomitantes con flujo retrógrado
mide aproximadamente 3 cm de anchura; la segunda es un a través de conexiones distalmente desde la arteria cubital.
área desepitelizada de aproximadamente 1 cm de ancho, y la Aunque las venas tienen válvulas permiten el flujo retrógrado,
tercera es un área de 8-10 cm de ancho que forma la superficie lo que probablemente es una combinación de la presión y la
externa del pene (fig. 25.8). derivación debida a las comunicaciones entre las venas conco-
Al diseñar colgajos del centro del antebrazo, debe recordarse mitantes y la comunicación con el sistema venoso superficial
328 que esta es un área con pocas perforantes que se originan en en la muñeca.
ticularmente si se está utilizando un colgajo local, y esto debe
diseñarse como parte de la incisión cutánea.
El paciente se sitúa colocado sobre su espalda con el brazo

extendido 90° sobre una mesa para la mano. Es más sencillo
tener la mano en supinación completa para exponer toda la
cara ventral del brazo.
El colgajo radial del antebrazo puede obtenerse casi en cual-
quier posición, incluyendo las posiciones de decúbito ipsolate-
ral y prona. Sin embargo, debe tenerse cuidado de minimizar la
tracción sobre los nervios en la región de la axila y el codo.
Este colgajo puede obtenerse bajo anestesia regional con blo-

queo del nervio axilar o subclavio. Esto es particularmente útil
cuando se usa como colgajo pediculado distal para reparar
defectos de la mano.
Colgajo radial del antebrazo colocado

distalmente
El colgajo se eleva bajo control con torniquete después de exangui-
nación mediante elevación. Esto no vacía completamente el col-
gajo y permite la identificación de las venas superficiales. Se hace
una incisión en los márgenes del colgajo hasta la grasa subcutánea
y se identifican todas las venas y nervios subcutáneos proximales a
Figura 25.9 Marcado del colgajo. El esbozo negro muestra el colgajo preservar. Es más sencillo iniciar la elevación de este colgajo en un
distal con la planificación de la transposición cubital del colgajo y corte plano subfascial en el borde cubital. La incisión se lleva a través
hacia atrás. Las marcas rojas muestran un colgajo más grande adecuado de la fascia profunda en los vientres musculares proximalmente y
para el revestimiento cutáneo. Las marcas azules muestran un segmento los tendones distalmente. La elevación del colgajo se hace sobre la
del radio en forma de barca. superficie muscular proximalmente y sobre el paratendón de los
tendones distalmente. La elevación continúa superficial al palmar
largo, dividiendo el tabique intermuscular y los vasos que pasan
Dimensiones del colgajo profundamente para irrigar los músculos, los nervios y las estruc-
turas más profundas. En este punto es útil identificar el extremo
Dimensiones de la isla cutánea distal de la arteria radial y las venas concomitantes para asegurarse
de que los vasos están en una posición segura.
Longitud: 12 cm (límites 4-30 cm) Ahora la atención se centra en la incisión radial. Tiene que
Máximo para el cierre primario: 3 cm tomarse la decisión de si se preserva la vena cefálica o se utiliza
Anchura: 5 cm (límites 4-15 cm) como parte del drenaje venoso del colgajo. Se identifican el
Máximo para el cierre primario: 2 cm borde libre del músculo braquiorradial y el tendón y se retraen
Grosor: 1 cm (límites 0,5-2 cm) para acceder al tabique intermuscular lateral. Es importante
Pueden elevarse colgajos muy pequeños, particularmente colga- identificar la rama cutánea del nervio radial y si es posible pre-
jos distales de 4 × 2-3 cm. servar esta intacta para evitar la consiguiente pérdida de sensi-
bilidad o neuromas dolorosos. La retracción del braquiorradial
Dimensiones óseas revela el tabique intermuscular lateral a lo largo de su longitud
Longitud: 10 cm (límites 6-14 cm) desde la apófisis estiloides hasta la inserción del pronador
Anchura: 1 cm (límites 0,7-1,5 cm) redondo. Este tabique puede dividirse profundo al pedículo
Grosor: 1 cm (límites 0,7-1,5 cm) vascular teniendo cuidado de asegurar las ramas que pasan al
periostio del radio y a los músculos flexores del antebrazo.
El colgajo ahora se separa de sus estructuras profundas pero
permanece unido por su pedículo proximal y distal y por el
El elemento cutáneo del colgajo puede diseñarse como sea tejido subcutáneo proximal. Proximalmente se hace una exten-
apropiado. Se identifica la arteria radial, y las venas superfi- sión en el lado cubital del braquiorradial. Esto permite acceder
ciales que pueden ser adecuadas para la anastomosis venosa al tejido subcutáneo proximalmente para diseccionar todas las
superficial se identifican y se marcan en la superficie cutánea. venas y nervios superficiales, los cuales se elevan con el colgajo.
La identificación de las venas cefálica y basílica puede ayudar a La retracción del braquiorradial permite identificar el pedículo
identificar los nervios cutáneos medial y lateral en la posterior vascular proximal que comprende la arteria radial y las venas
disección. Es mejor comprometerse a un método de cierre, par- concomitantes. 329
Figura 25.10 Técnica de obtención del colgajo. A. Marcado cutáneo

identificando dos palas cutáneas, el segmento de hueso y la incisión
proximal para diseccionar el pedículo. B. La disección comienza en el
borde cubital en un plano suprafascial. C. La fascia se ha dividido para
entrar en el plano subfascial e incorpora el tendón del palmar largo.
D. Se identifican y preservan las pequeñas venas subcutáneas
superficiales de drenaje. E. Se completa la incisión radial identificando las
ramas superficiales del nervio radial. F. La retracción del braquiorradial
revela el pedículo de la arteria radial con sus venas concomitantes.
G. Se identifica el extremo distal del pedículo de la arteria radial. La
división permite elevar el colgajo en dirección distal a proximal.
330
Figura 25.10 (Cont.) H. Para obtener el hueso, se hace una incisión en el flexor del pulgar en la superficie ventral con el brazo en supinación
completa. I. Se completa la osteotomía ventral. J. El brazo se coloca en pronación completa y se marca la osteotomía radial. K. Elevación del colgajo
compuesto incorporando la pala cutánea, el palmar largo y el segmento del radio.
En esta fase lo más sencillo es dividir el pedículo distalmente y simplifica el posterior injerto cutáneo si este se requiriera. Por
y realizar una disección de distal a proximal movilizando el pedí- tanto, la disección suprafascial puede realizarse comenzando
culo vascular proximal y todas las venas y nervios superficiales. de nuevo en el borde cubital pero en el tejido subcutáneo.
Diseccionando radialmente sobre el palmar largo, el plano de
disección se profundiza en la capa subfascial de modo que se
Modificación del colgajo/manejo del colgajo mantenga intacto un manguito de fascia rodeando el pedículo
vascular y se incluyan las perforantes.
Colgajo invertido del antebrazo La disección suprafascial no da lugar a un colgajo significa-
tivamente más fino. Está orientada principalmente a mejorar el
En esta situación el colgajo cutáneo se sitúa proximalmente en defecto de la zona donante. La elevación de este colgajo es por
el antebrazo. Parte de las perforantes proximales se dividirán, tanto idéntica a la descrita previamente excepto por la disección
sobre todo el vaso antecubital. También debe recordarse que en inicial que es sobre la fascia profunda hasta que se alcanza el
el antebrazo medial existen muy pocas perforantes directas de lado radial del palmar largo.
la arteria radial. En este sentido, el colgajo invertido del ante-
brazo difiere del colgajo estándar en que es esencial asegurar

una inserción fascial amplia a la arteria radial, particularmente Colgajo musculocutáneo y tendinocutáneo
a nivel distal. Es en esta área donde se originan las múltiples Otras variaciones incluyen la utilización del palmar largo y su
perforantes que irrigan el plexo fascial. También es esencial vaina como transferencia de tendón vascularizado. Cuando
mantener suficientes partes blandas distalmente para asegu- se eleva el tendón del palmar largo, es aconsejable dividir el
rar un drenaje venoso adecuado. Las múltiples venas en los extremo distal del tendón de su inserción en la aponeurosis
alrededores de la estiloides medial que comunican el sistema palmar y esto ayuda a la elevación del tendón en su vaina. El
superficial y profundo deben preservarse. El colgajo invertido plano de disección es más profundo que el previamente des-
del antebrazo tiene por ello una cantidad significativa de partes crito y se sitúa sobre la fascia suprayacente al pronador cua-
blandas rodeando su pedículo sustentado distalmente. drado y el flexor del pulgar. La elevación adicional permite
dividir la inserción proximal del palmar largo. El resto de la
Colgajo suprafascial disección continúa como se describió previamente. El colgajo
Con experiencia es posible elevar gran parte del colgajo radial compuesto, por tanto, contiene un tendón en su vaina y es más
del antebrazo en una capa suprafascial. La preservación de la útil para la reparación facial cuando se requiere una polea fas-
fascia, particularmente en los colgajos distales, ayuda a proteger cial. Esto incluye defectos complejos que afectan el ángulo de la
boca o el labio inferior. 331
el paratendón y por ello la integridad de los tendones flexores
Cuando tiene que incluirse hueso debe preservarse la inserción del
tabique intermuscular lateral en el periostio del radio. El hueso
disponible se extiende desde la inserción del pronador redondo
hasta la estiloides distal donde no existe inserción muscular en
el borde radial. Esto aporta una longitud de aproximadamente
10-12 cm en un adulto. La disección continúa como se describió
previamente pero en el borde radial del palmar largo el plano se
profundiza para exponer el flexor largo del pulgar y el pronador
cuadrado. En estos se hace una incisión próxima a su inserción
en el radio pero profunda al tabique intermuscular lateral. Este
tabique con un pequeño manguito de músculo flexor mantiene
la inserción del pedículo vascular en el hueso subyacente.
El plan es extraer una cuña de hueso más ancha en su super-
ficie perióstica y más estrecha en el centro del radio. Esto se
consigue mejor colocando el brazo en supinación completa y
haciendo un corte de osteotomía a través de la incisión en el
flexor largo del pulgar y el pronador cuadrado. Este corte debe
tener forma de barca para evitar cortar en exceso los extremos
proximal y distal del radio y facilitar la obtención (fig. 25.11).
Después el brazo se pone en pronación completa. El braquio-
rradial se retrae, exponiendo el borde radial libre del radio. La
osteotomía lateral puede hacerse bajo visión directa, conectán-
dola a los cortes óseos previos proximal y distal. Puede obtenerse
una cuña de hueso cortical muy rígido con una inserción periós-
tica amplia manteniendo su irrigación sanguínea (fig. 25.12).
Las osteotomías pueden realizarse cuando es necesario con-
tornear este hueso recto. Nuestra preferencia es restringir esto a
una única osteotomía de modo que no se altere la irrigación.
La osteotomía se lleva a cabo en la superficie interna del
radio usando una fresa de corte que extrae una pequeña por-
ción de hueso. La superficie perióstica externa se mantiene
intacta. El efecto es crear una osteotomía en forma de cuña que
se cierra cuando se contornea el hueso y ayuda a la fijación.
La osteotomía puede realizarse fácilmente después de la
obtención del colgajo cuando el hueso se recorta y contornea
para llenar el defecto óseo.
Colgajo expandido de tejido Figura 25.11 Osteotomías en forma de barca en el radio.

Este procedimiento requiere dos fases. Tiene la ventaja de propor-
cionar un colgajo más grande así como una mejor posibilidad de
cerrar el defecto donante de forma primaria. En el primer proce-
dimiento, primero se esboza el colgajo basándose en el tamaño
requerido y se comentan las referencias. Se realiza una disección
subfascial en el lado cubital, radial o ambos del tabique inter-
muscular. Una vez que se visualiza el tabique, se colocan expan-
sores y se cierran las incisiones. En el segundo procedimiento se
hacen las mismas incisiones, se extraen los expansores y el proce-
dimiento continúa como en la técnica de disección estándar.
Los expansores tisulares pueden utilizarse secundariamente
después de haber hecho un injerto cutáneo en la zona donante
del injerto radial del antebrazo. Esto puede permitir una cica-
triz lineal final en la zona donante.
Colgajo sensible
Cuando se toma un colgajo sensible, se requiere una disección Figura 25.12 Obtención de una cuña de hueso. Reproducido de
subcutánea proximalmente para identificar y diseccionar el ner- Strauch B, Yu H-L. Atlas of microvascular surgery, 2nd edn. Thieme
vio cutáneo lateral del antebrazo que acompaña la vena cefálica, Medical Publishers, 2006.
o bien el nervio cutáneo medial del antebrazo que ocupa una
posición más central en el antebrazo. El nervio sensitivo del col-
gajo se coapta con un nervio sensitivo en la zona receptora. o bien mediante división completa a través de la piel hasta el
tejido subcutáneo pero preservando intacta la fascia.
Colgajo dividido Alternativamente, después de identificar y visualizar clara-
La piel puede dividirse en islas independientes incluyendo una mente el tabique intermuscular, pueden valorarse las perforan-
332 gran porción de fascia, bien mediante desepitelización (v. fig. 25.8) tes que irrigan la piel suprayacente. Cada perforante o grupo de
perforantes puede irrigar una isla cutánea; por tanto, el colgajo el cierre de los defectos distales es un colgajo con avance en V-Y.
puede dividirse en varios segmentos sustentados en las perfo- La incisión proximal que se ha utilizado para elevar el pedículo
rantes septocutáneas. vascular proximal del colgajo puede extenderse hacia el codo y se
hace un corte hacia atrás para permitir el avance en V-Y. Avanza
Colgajos fasciales y adipofasciales en dirección subfascial y contiene perforantes de la arteria cubital.
Se hace una incisión sobre el trayecto de la arteria radial y los Una variante de esta técnica es utilizar un colgajo bilobulado, de
colgajos cutáneos se elevan en el plano subcutáneo radialmente nuevo sustentado en los vasos perforantes de la arteria cubital.
y cubitalmente tan lejos como lo requiera el tamaño del colgajo En estos colgajos se inserta un drenaje de aspiración y la
para reparar el defecto. El grosor de los colgajos cutáneos que herida se venda como antes. El drenaje generalmente se extrae
se dejan en el brazo no debe ser menor de 4 mm. La dermis, después de 24 h. En el avance en V-Y la muñeca se mantiene
el plexo subdérmico y una capa fina de grasa se preservan para flexionada durante 5-7 días para evitar la tensión en la línea de
asegurar una irrigación sanguínea adecuada en la zona donante. sutura distal.
Los colgajos cutáneos elevados se retraen para exponer la grasa Cuando se obtiene hueso es importante inmovilizar el
y/o la fascia. El colgajo se marca para incluir la arteria radial. El brazo para evitar el riesgo de fractura. Debe aplicarse un yeso
marcado no requiere centrar el colgajo sobre la arteria. Se tiene por encima del codo para evitar la supinación y pronación.
cuidado de evitar y preservar el nervio sensitivo radial. Se hace Esto puede reducirse a un yeso por debajo del codo después de
la incisión del colgajo en el lado cubital y la disección se lleva 3 semanas. Debe mantenerse algún tipo de entablillado protec-
en el plano subfascial hacia la arteria radial. El resto del proce- tor durante un período total de 6 semanas.
dimiento es similar a la técnica de elevación estándar.
Los colgajos fasciales y adipofasciales pueden elevarse
en las mismas regiones descritas para los colgajos estándar. Consejos técnicos para optimizar resultados
Estos colgajos pueden usarse para llenar las partes blandas y evitar complicaciones
como colgajos libres donde el tejido está enterrado o como
colgajos pediculados, bien proximalmente o bien distalmente,
y el colgajo se injerta con piel. • Esta es una zona donante en la que el diseño del colgajo
Una alternativa útil para los colgajos sustentados distalmente puede hacerse de forma muy exacta para emparejar defectos
que se usan en la reparación de la mano es basar el colgajo particulares. Dentro del diseño, la atención también debe
adipofascial en las perforantes distales, que son numerosas. centrarse en el método de cierre a utilizar, por ejemplo, injerto,
Esto tiene la ventaja de preservar intacta la arteria radial. Una cierre directo de la herida o colgajo de transposición cubital.
modificación adicional consiste en basar un colgajo adipofascial • Es esencial que las pruebas preoperatorias aseguren que
rotado en una única perforante. El único vaso lo suficientemente la mano no sólo puede sobrevivir sino también funcionar
grande para ser fiable es la rama superficial dorsal de la arteria bien con buena vascularización una vez que se divide la
radial. Este es en efecto un colgajo adipofascial sustentado en arteria radial.
perforantes irrigado por esta rama nominada de la arteria radial • En los colgajos grandes es útil incluir parte del sistema
e incluye tejido sobre la superficie extensora del antebrazo. venoso superficial así como las venas concomitantes ya que
los colgajos grandes a menudo requieren drenaje tanto por
Colgajos sustentados en perforantes el sistema superficial como por el profundo.
• En mujeres las venas concomitantes pueden ser
La mayoría de las ramas de la arteria radial son demasiado
pequeñas, haciendo las anastomosis venosas más difíciles
pequeñas para diseccionarse individualmente como colgajos
técnicamente, y aquí en ocasiones es aconsejable pensar en
perforantes. Como se afirmó previamente, los vasos proximales
términos de utilización de una vena superficial subcutánea.
ciertamente son más grandes y un vaso, el vaso cubital inferior,
• Es importante preservar intacto el paratendón para minimizar
puede elevarse como colgajo perforante, lo que se denomina
el efecto de trabado de los tendones o el fallo al tomar el
colgajo antecubital. La única rama adicional de tamaño con-
injerto. Una disección suprafascial puede colaborar a esto y
siderable es la mencionada anteriormente, la rama superficial
ayudar a minimizar la morbilidad de la zona donante.
dorsal de la arteria radial, que irriga un colgajo rotado para la
reconstrucción de la mano. Otros colgajos, como los colgajos • Cuando se obtiene hueso es importante asegurarse de
divididos mencionados previamente, se basan en un grupo de que el brazo está colocado correctamente. Aumentar la
pequeñas perforantes innominadas. angulación puede dar lugar a la extirpación de demasiado
radio. Por ello es importante obtener el hueso tanto en
Colgajo tubular supinación completa como en pronación completa, en que
es más sencillo angular las osteotomías.

Tanto la arteria como la vena pueden utilizarse como conductos
vasculares para proporcionar flujo. Esto es útil en la revasculari- • No debe extirparse más del 25% de la circunferencia del
zación de los miembros y también para «remolcar» un segundo radio; de otro modo, existe riesgo de fractura subsiguiente.
colgajo libre. • En los casos en que se ha extirpado demasiado radio, el
injerto óseo primario debe realizarse utilizando esquirlas
de hueso esponjoso obtenidas de la tibia o de la cadera.
Cierre y tratamiento de la zona donante Cuando existe o se teme un riesgo significativo de fractura,
el cirujano debe considerar colocar una placa en el radio
La mayoría de los colgajos estándar requieren injerto cutáneo en el momento de la obtención del colgajo. Es imperativo
con injertos de grosor parcial o grosor completo. Los injertos de minimizar el riesgo de fractura posterior, particularmente
grosor completo tienden a producir un mejor aspecto estético. cualquier desplazamiento de una fractura.
Los injertos pueden suturarse in situ y en el brazo se pone un • Volver a hacer la prueba de Allen antes de dividir la arteria
apósito con gasas de algodón y se venda. Puesto que el brazo radial.
está descomprimido, no se requiere drenaje. Alternativamente, • Considerar injertar la arteria radial con un injerto venoso
el defecto puede cerrarse con un colgajo cutáneo local susten- después de la obtención.
tado en la arteria cubital y sus perforantes. Un ejemplo útil para • No exanguinar completamente el brazo. 333
Utilización del colgajo Indicaciones típicas para la utilización de este

colgajo
Pediculado Colgajo libre radial del antebrazo
El colgajo radial del antebrazo puede hacerse pediculado dis- Existen cuatro indicaciones fundamentales para la utilización
talmente para defectos de partes blandas de la mano o proxi- de este colgajo libre radial del antebrazo:
malmente para reparar defectos de la fosa antecubital, el codo y
1. Partes blandas flexibles. El antebrazo proporciona tejido fino
el brazo. Puede utilizarse como colgajo fasciocutáneo pero más
flexible con gran variabilidad en el tamaño. Por ello se
frecuentemente como un colgajo adipofascial con injerto. Par-
utiliza a menudo para sustituir la mucosa oral u orofaríngea,
ticularmente en la reparación de la mano, este último método
para revestir la piel fina del cuello y la cara, y para aportar un
proporciona un mejor contorno y evita la necesidad de tener
tubo para la reparación faringoesofágica y peniana. Aunque
que rebajar el colgajo cutáneo.
el colgajo puede hacerse sensible, no ha ganado un lugar
Utilizando el diseño estándar aislando el pedículo de la
fundamental en la reparación con colgajo cutáneo sensitivo.
arteria radial, estos colgajos tienen un arco de rotación de 360°.
La piel flexible fina realmente no es apta para superficies que
Pediculado distalmente, puede incorporarse un segmento del
soportan el peso como en la reparación de la planta del pie.
radio como colgajo osteofasciocutáneo para la reparación de las
Sin embargo, en ocasiones los colgajos sensibles se utilizan
falanges, particularmente del pulgar. Además, existen dos colga-
en la reconstrucción oral y orofaríngea. Alternativamente,
jos perforantes que pueden elevarse preservando intacta la arteria
el colgajo puede elevarse sin la piel suprayacente como un
radial. Proximalmente existe el colgajo antecubital sustentado en
colgajo adipofascial útil para reconstruir el contorno de
la arteria cubital inferior, y distalmente el colgajo perforante de
defectos complejos proporcionando una superficie fina
arteria radial sustentado en la rama superficial dorsal de la arteria
sobre la que puede hacerse un injerto cutáneo.
radial. Las dimensiones y el arco de rotación de estos dos colga-
jos son más limitados que los sustentados en la arteria radial. 2. Transferencia tisular compuesta. El radio sigue siendo una
fuente de hueso y ciertamente es útil para la reparación
de defectos horizontales de la mandíbula para mejorar la
Colgajo libre estabilidad, y también pediculado distalmente para aumentar
El colgajo radial del antebrazo se ha convertido en un colgajo el pulgar. Sin embargo, la reserva de hueso es limitada y es
libre popular debido a su naturaleza flexible y fina. difícil manejarlo para prevenir la fractura de la zona donante.
Se incorpora tendón, sobre todo de palmar largo, como polea
Cabeza y cuello de tendón vascularizado, útil en la reparación de defectos que
• Colgajo libre para la reparación oral u orofaríngea para afectan el ángulo de la boca o los labios.
sustituir la mucosa. 3. Pedículo vascular. La fiabilidad constante del pedículo
• Colgajo compuesto para la reparación oral incorporando vascular es ventajosa en las siguientes situaciones: cuando
un segmento del radio para la reconstrucción mandibular. se requiere un pedículo vascular largo, y cuando se
requiere un conducto vascular como injerto interpuesto
• Colgajo tubular para la reparación faríngea y del esófago
arterial y/o venoso o para remolcar un segundo colgajo
cervical.
libre en reparaciones complejas.
• Revestimiento cutáneo de la cara y el cuello.
4. Prefabricación. La extensa red de vasos fasciales y la
• Colgajo libre adipofascial para el aumento facial.
vascularización del colgajo radial del antebrazo lo
• Colgajo prefabricado para la reparación facial compleja, hacen ideal para el prelaminado o la prefabricación de
por ejemplo, reconstrucción nasal o prelaminado de la colgajos. El prelaminado utilizando mucosa oral para la
mucosa oral. subsiguiente transferencia es un método bien reconocido
• Colgajo tubular, para remolcar un segundo colgajo libre en de reparación intraoral. Se crea un bolsillo superficial a la
la reparación facial compleja. fascia profunda y se aplica un injerto mucoso. Tiene que
insertarse una lámina de silicona entre la mucosa y la piel
Tronco y el tejido subcutáneo suprayacentes para aislar el montaje.
• Reparación peniana: doble colgajo tubular para reconstruir Después de 3-4 semanas el injerto mucoso ha adoptado
la uretra y el pene. la vascularización fascial y este compuesto puede elevarse
• Extremidad superior: utilizado principalmente como sobre el pedículo de la arteria radial de forma similar a
colgajo pediculado para la reparación de la mano. un colgajo adipofascial. La nariz se ha prefabricado en el
• Extremidad inferior: como colgajo tubular para proporcionar antebrazo. De nuevo mediante la elevación de un bolsillo
continuidad vascular en el rescate y reparación del miembro. suprafascial, puede insertarse una estructura esquelética
Este colgajo se ha hecho popular debido a su naturaleza fina de hueso y también se da contorno y forma a la piel para
y flexible, y durante muchos años fue el pilar principal de la permitir la inserción de injertos que simulen las ventanas
sustitución mucosa en la reparación oral y orofaríngea. Esta nasales. Una vez que se ha obtenido la forma global en el
posición ha sido en cierto modo eclipsada por la llegada del antebrazo, posteriormente puede transferirse como una
colgajo anterolateral del muslo, pero en muchos países occi- «nariz» confeccionada en la arteria radial/pedículo arterial.
dentales este último colgajo sigue siendo demasiado grueso.
Colgajos compuestos
Incluyen piel, grasa, nervio, tendón, hueso y fascia. Generales
Los tres usos frecuentes del colgajo radial del antebrazo son la
Colgajos prefabricados reparación de la cabeza y el cuello, la reparación de los miem-
• Prelaminado de colgajos mucosos orales. bros y la reparación peniana. Los cuidados especializados en
334 cada uno de ellos son marcadamente diferentes. Como norma
• Reparación facial compleja, por ejemplo, reconstrucción nasal.
general, nosotros utilizamos antibióticos durante un corto reducir la fractura y fijarla externamente con fijadores o inter-
período dependiendo de la zona receptora y no usamos nin- namente con placas. Si la fractura puede reducirse con éxito,
guna sustancia antitrombótica excepto profilaxis rutinaria de puede restablecerse la función.
TVP en forma de enoxaparina subcutánea. La zona donante del
colgajo radial del antebrazo permite una movilización precoz Resultados
del paciente y una zona donante relativamente libre de dolor.
Zona receptora Resultados esperados

La mayoría de los colgajos libres se utilizan para la reparación de Generales
la cabeza y cuello. Aquí los cuidados de enfermería y el ingreso El colgajo radial del antebrazo es un colgajo muy fiable debido a
postoperatorio dependen de la extensión de la cirugía. Cuando su vascularización constante y sus vasos de tamaño relativamente
el colgajo se utiliza para revestimiento externo o para aumento grande. La supervivencia y fiabilidad global del colgajo radial del
facial como colgajo adipofascial, la recuperación generalmente antebrazo en diferentes localizaciones son superiores al 96%.
es rápida y la estancia hospitalaria de 5-7 días. Cuando están La excelente vascularización de este colgajo estimula la
implicadas las vías aéreas y digestivas altas y el colgajo se utiliza cicatrización. Esto puede observarse en las uniones cutaneo-
para reparación oral u orofaríngea o esofágica, la recuperación mucosas, como en la cavidad oral o la orofaringe, donde la
a menudo depende de la extensión de la cirugía. Esta implica incidencia de fístula orocutánea es extremadamente baja.
la necesidad de llevar a cabo una disección del cuello y proteger De forma similar, parece formar un cierre hermético cuando
la vía aérea con una traqueostomía. En estos casos se utilizan se forma un tubo, como en la reparación esofágica y peniana.
antibióticos durante 5 días y a menudo se incorpora una cefa- Adicionalmente se ha probado y demostrado que la vasculari-
losporina, o amoxicilina y clavulánico, y metronidazol. Se esti- zación de este colgajo es eficaz por su capacidad para resistir la
mula la movilización precoz y la alimentación se lleva a cabo radioterapia radical postoperatoria precoz en los casos de cán-
usando una sonda nasogástrica o un tubo de GEP. La traqueos- cer de cabeza y cuello.
tomía generalmente se mantiene in situ durante un período de
5-10 días para proteger la vía aérea, y la deglución por vía oral Resultados adversos
generalmente comienza después de 10 días.
Cuando se utiliza para la reparación del miembro, la regla Zona donante
generalmente es la movilización precoz, con derivación tem- Un problema fundamental con el colgajo radial del antebrazo se
prana a fisioterapia para rehabilitación. Los antibióticos se usan relaciona con su zona donante y los efectos sobre la función y la
dependiendo de las lesiones concomitantes, como lesiones estética. La deformidad estética puede minimizarse limitando el
óseas o infección de partes blandas. En la reparación peniana se diseño del colgajo a la verdadera cara ventral del antebrazo y evi-
inserta un catéter en la uretra y se mantiene durante 4-6 sema- tando el borde radial libre. Cuando se utiliza un injerto cutáneo
nas. La estancia hospitalaria generalmente es de 14-21 días y se pueden conseguirse mejores resultados utilizando injertos de
administran antibióticos durante un período de 7 días. grosor completo en lugar de grosor parcial mientras que la disec-
El control postoperatorio de los colgajos se realiza rutinaria- ción suprafascial ayuda a tomar el injerto y minimiza el defecto
mente mediante exploración clínica frecuente por personal de de contorno. Si queda una brecha en el paratendón, existe el
enfermería experimentado. En los colgajos libres esta se regis- riesgo de trabar el tendón subyacente o de retraso de curación
tra cada 15 min durante las primeras 6 h, y después cada 30 min de la herida cuando se utilizan injertos cutáneos. Esta curación
hasta el día siguiente. Cualquier cambio en el aspecto del col- tardía de la herida puede trabar adicionalmente los tendones y
gajo es indicación de exploración urgente. producir un aspecto muy inestético. Como se mencionó previa-
mente, cuando se obtiene hueso se requiere gran atención a los
Zona donante detalles para prevenir y minimizar el riesgo de fractura.
Potencialmente, el problema más devastador con este col-
La zona donante generalmente se venda o se pone algún tipo gajo es el sacrificio de la arteria radial y por ello la disminución
de yeso. Cuando la herida se cierra directamente o cuando se de la irrigación a la mano. El daño de la rama sensitiva superfi-
utiliza un colgajo de transposición cubital, el brazo se almoha- cial del nervio radial en la parte distal del antebrazo puede dar
dilla y se venda y la muñeca se mantiene en posición flexionada lugar a neuromas dolorosos así como pérdida de sensibilidad
con un yeso y entablillado. Esto elimina la tensión de la herida en el área de la tabaquera anatómica. Por ello, en la zona lateral
distal de la muñeca. Generalmente se inserta un drenaje de de la disección es importante identificar y preservar esta rama
aspiración que se elimina a las 24 h. A los 5-7 días pueden ins- cuando se curva bajo el braquiorradial.
peccionarse las heridas y la muñeca extenderse gradualmente
hasta la posición neutra.

La mano se controla cada hora explorando la temperatura y
el llenado capilar. Si la zona donante se cierra de forma prima- El colgajo radial del antebrazo tiene una vascularización excep-
ria, se buscan signos y síntomas de síndrome compartimental. cional y ha demostrado ser duradero y tolerar la radioterapia pos-
Cuando se utiliza un injerto cutáneo, es esencial prevenir toperatoria a dosis completas en la cabeza y el cuello. A menudo
el desgarro de los tendones subyacentes y por ello tiene que la piel de la cavidad oral y la orofaringe adopta un aspecto muy
eliminarse el movimiento del tendón. Esto requiere de nuevo similar a la mucosa. Sin embargo, las investigaciones han mos-
enyesar el brazo durante un período de 5-7 días. trado que este colgajo no se recubre de mucosa y que el cambio
Cuando se obtiene hueso, el brazo debe enyesarse por de aspecto se debe a cambios inflamatorios en la dermis. En los
encima del codo para evitar la flexión y extensión y también la casos que han sufrido radioterapia postoperatoria, la infección
supinación y pronación. Debe hacerse una radiografía del brazo candidiásica a menudo es una causa. La recuperación sensitiva
a las 3 semanas y el enyesado generalmente puede reducirse a de este colgajo puede producirse sin reinervación de los nervios
una escayola por debajo del codo durante un período adicio- sensitivos cutáneos y depende en gran medida de la zona recep-
nal de 3 semanas. Es importante controlar la cicatrización del tora. La recuperación sensitiva en los colgajos reinervados, parti-
radio y asegurarse de que no existe fractura y desplazamiento cularmente en la cabeza y el cuello, depende mucho del nervio
335
subsiguiente. Cuando ocurre esto debe tomarse la decisión de donante utilizado para la anastomosis.
Zona donante nente cuando ocurren. La pérdida o disminución de función de

la mano ha sido excepcionalmente rara en nuestra experiencia,
Como se mencionó previamente, el defecto estético sigue
excepto en los casos en que ha existido una fractura desplazada
siendo un problema a largo plazo y particularmente en pacien-
del radio. En esta última situación la pérdida funcional es la
tes femeninas. Los trastornos sensitivos debidos a daño de las
norma, particularmente cuando existe angulación del radio.
ramas del nervio radial también son una característica perma-
Ejemplos de casos
Caso 1: Carcinoma escamoso de los labios

(fig. 25.13)
Un hombre de 75 años de edad que había sido sometido a largo. El colgajo de antebrazo se plegó sobre sí mismo para pro-
radioterapia presentaba un carcinoma escamoso recidivante del porcionar recubrimiento oral y cobertura cutánea. El tendón del
labio. Fue sometido a resección del cáncer y a reparación con un palmar largo se fijó al arco cigomático para mantener la posi-
colgajo radial del antebrazo incorporando el tendón del palmar ción correcta de la comisura y proporcionar competencia oral.
Figura 25.13 A. Un hombre de 75 años de edad con carcinoma escamoso recidivante de labios tras radioterapia. B. Extensión de la escisión de
grosor completo. C. Colgajo radial del antebrazo que incorpora tendón del palmar largo. D. Colgajo del antebrazo plegado sobre sí mismo para
aportar revestimiento oral y cobertura cutánea. Tendón del palmar largo fijado al arco cigomático para mantener recta la comisura. Se mantiene la
competencia oral.
336
Caso 2: Carcinoma escamoso T4 alveolar

inferior (fig. 25.14)
Un hombre de 72 años de edad presentaba un carcinoma
escamoso T4 del alvéolo inferior derecho. Fue sometido a
reparación con un colgajo osteocutáneo radial del antebrazo.
Figura 25.14 A. Un hombre de 72 años de edad con carcinoma escamoso

T4 de alvéolo inferior derecho. B. Colgajo compuesto radial del antebrazo
que muestra los vasos que irrigan el periostio del radio.
C. Ortopantomografía que muestra la fijación del radio. D. Aspecto intraoral
al cabo de 1 año. E. La simetría facial se mantiene al cabo de 1 año.
337
Caso 3: Colgajo radial del antebrazo

sustentado distalmente para un defecto
dorsal de la mano (fig. 25.15)
El paciente presentaba una lesión en la mano, con la resul- utilizado para proporcionar cobertura de la reparación secun-
tante lesión del tendón extensor y pérdida cutánea. Se reparó daria de la pérdida traumática del tendón extensor y la piel.
con un colgajo radial del antebrazo pediculado distalmente,
Figura 25.15 Colgajo radial del antebrazo pediculado distalmente utilizado para cubrir la reparación secundaria de la pérdida traumática del
tendón extensor y la piel.
Conclusión
El colgajo radial del antebrazo es muy versátil y es mejor como vascular se presta a la prefabricación bien utilizando el tejido
colgajo cutáneo. Se adapta de forma ideal donde se requieren local o bien incorporando tejidos distantes como injertos de
patrones y diseños complejos y es un colgajo relativamente sen- mucosa. Como colgajo pediculado conserva una función en el
cillo de manipular con diversidad de dimensiones diferentes. tratamiento de las lesiones complejas de la mano y como col-
Puede formarse un tubo o un tubo doble o dividirse en varias gajo libre su principal utilización es en la cirugía de cabeza y
palas cutáneas para la reparación facial compleja. La rica red cuello.
Badran D, Soutar DS, Robertson AG et al. the forearm. Ann Plast Surg 2006; 56: shape-modified radial forearm flap.
Behaviour of radial forearm skin flaps 284–288. Scand J Plast Reconstr Surg Hand
transplanted into the oral cavity. Clin Inoue Y, Taylor GI. The angiosomes of the Surg 2004; 38: 228–231.
Anat 1998; 11: 379–389. forearm: anatomic study and clinical Muhlbauer W, Herndle E, Stock W. The
Bardsley AF, Soutar DS, Elliot D, implications. Plast Reconstr Surg forearm flap. Plast Reconstr Surg
Batchelor AG. Reducing morbidity 1996; 98: 195–210. 1982; 70: 336–340.
in the forearm flap donor site. Plast Kim JT. New nomenclature concept of Sinclair A, Johnstone E, Badran DH et
Reconstr Surg 1990; 86: 284–287. perforator flap. Br J Plast Surg 2005; al. Histological changes in radial
Biemer E, Stock W. Total thumb 58: 431–440. forearm skin flaps in the oral cavity.
reconstruction. A one stage Koshima I, Moriguchi T, Etoh H, Tsuda Clin Anat 2004; 17: 227–232.
reconstruction using an K, Tamaka H. The radial artery Song R, Gao Y, Song Y, Yu Y, Song Y. The
osteocutaneous forearm flap. Br J perforator-based adipofascial flap for forearm flap. Clin Plast Surg 1982; 9:
Plast Surg 1983; 36: 52–55. dorsal hand coverage. Ann Plast Surg 21–28.
Boutros S, Yuksel E, Weinfeld AB, Alford 1995; 35: 474–479. Soutar DS, Widdowson WP. Immediate
EL, Netsher DT. Neural anatomy of Lauder G, Schimming R, Gellrich NC, reconstruction of the mandible using
the radial forearm flap. Ann Plast Schmelzeisen R. Prelaminating the a vascularised segment of radius.
Surg 2000; 44: 375–380. fascial radial forearm flap by using tissue Head Neck Surg 1986; 2: 232–246.
Chang TS, Hwang WY. Forearm flaps in one engineered mucosa: improvements of Soutar DS, Scheker LR, Tanner NSB,
stage reconstruction of the penis. Plast donor and recipient sites. Plast Reconstr McGregor IA. The radial forearm
Reconstr Surg 1984; 74: 251–258. Surg 2001; 108: 1564–1572. flap: a versatile method for intraoral
Harii K, Ebihara S, Oho I. Pharyngo- Lutz BS, Wei FC, Sophia CN et al. Donor site reconstruction. Br J Plast Surg 1983;
oesophageal reconstruction using morbidity after suprafascial elevation 36: 1–8.
a fabricated forearm free flap. Plast of the radial forearm flap: a prospective Timmons MJ. The vascular basis of the
Reconstr Surg 1985; 75: 463–476. study in 95 consecutive cases. Plast radial forearm flap. Plast Reconstr
Hsieu CH, Kuo YR, Yao SE, Laing CC, Jeng Reconstr Surg 1999; 103: 132–137. Surg 1986; 77: 80–92.
SF. Primary closure of radial forearm Mamoon R, Sarwar SR. Avulsion injuries Wolff KD, Ervens J, Hoffmeister B.
flap donor defects with a bilobed of the male external genitalia: Improvement of the radial forearm
flap based on the fasciocutaneous classification and reconstruction with donor site by prefabrication of
perforator of the ulnar artery. the customised radial forearm free fascial-split-thickness skin grafts. Plast
Plast Reconstr Surg 2004; 113: flap. Br J Plast Surg 2005; 58: 585–592. Reconstr Surg 1996; 98: 358–362.
338 1355–1360. Mateev M, Beermandu K, Subanova L, Yang G, Chen B, Gao Y et al. Forearm free
Hwang K, Hwang JH, Jung CY, Sun Wan H, Novikova F. Reconstruction of soft skin flap transplantation. Natl Med J
Chung H. Cutaneous perforators of tissue defects of the hand using the China 1981; 61: 139–142.
P art e F
Pelvis, ingle y glúteo
Capítulo 26
Colgajo ilíaco
Elisabeth K. Beahm, Matthew M. Hanasono y Saleh Shenaq
Introducción cresta ilíaca, siendo el oblicuo externo el que se inserta más

superficialmente de los tres músculos que constituyen la pared
abdominal muscular. Los tres músculos también se insertan en
La cresta ilíaca proporciona una cantidad generosa de hueso el ligamento inguinal, que se extiende inmediatamente infe-
cortical y esponjoso y se ha utilizado frecuentemente para rior a la EIAS hasta el pubis.
injertos óseos no vascularizados convencionales así como
para colgajos óseos y/o compuestos vascularizados. Los vasos
ilíacos circunflejos profundos constituyen el pedículo vascular Anatomía arterial de la región
del colgajo de cresta ilíaca y generalmente muestran una ana- El hueso de la cresta ilíaca obtiene su irrigación sanguínea de
tomía constante, longitud razonable y un diámetro vascular múltiples fuentes. La arteria ilíaca circunfleja profunda (AICP)
apropiado para la aplicación microquirúrgica. es la arteria dominante que irriga la cresta ilíaca anterior y es
Las aplicaciones más frecuentes de este colgajo son la repa- la base arterial del colgajo óseo de cresta ilíaca. La AICP se
ración mandibular y tibial. La irrigación sanguínea óseo de origina en la arteria ilíaca externa o la arteria femoral en la
la cresta ilíaca es robusta, incorporando vasos perforantes y región del conducto inguinal, al igual que la arteria epigás-
periósticos nutrientes, lo que permite que el colgajo tolere múl- trica inferior profunda (AEIP). Aunque se originan en la
tiples osteotomías, y la reserva ósea pueda acomodar de forma misma región, la AEIP tiene un trayecto medial mientras que
fiable implantes osteointegrados. El colgajo puede obtenerse la AICP viaja lateralmente. La arteria ilíaca circunfleja super-
con una pala de piel y/o músculo asociados para la reparación ficial (AICS) y la arteria epigástrica inferior superficial (AEIS)
de defectos compuestos. La naturaleza curva del hueso limita se originan en la arteria femoral distales al origen de la AICP,
su utilidad en defectos más grandes y el colgajo compuesto bien en un tronco común o bien en cercana proximidad entre
puede ser demasiado voluminoso para algunas aplicaciones. sí. La AICS irriga predominantemente la piel de esta región
La zona donante, aunque oculta por la ropa, puede dar lugar con una menor contribución al hueso, pero se comunica con
a deformidad del contorno y/o hernias, una complicación que la AICP en la región de la espina ilíaca anterosuperior. La
puede aminorarse mediante técnicas de cierre cuidadosas y la AEIS tiene una anatomía muy variable y, cuando está presente
obtención como un colgajo dividido. (aproximadamente en el 60% de los pacientes), irriga la piel y
el tejido subcutáneo de la pared abdominal anterior inferior.
Anatomía de la región (fig. 26.1) La rama superior profunda de la arteria glútea superior irriga
la cresta ilíaca posterior en su superficie lateral. En su superfi-
cie medial, la cresta ilíaca está irrigada por la arteria iliolum-
El ilion es un hueso en forma de abanico que constituye la bar (una rama de la arteria ilíaca interna), que se anastomosa
pelvis ósea junto con el isquion y el pubis. El borde superior con la AICP distal.
del hueso o cresta ilíaca está limitado anteriormente por la
espina ilíaca anterosuperior (EIAS) y posteriormente por
la espina ilíaca posterosuperior (EIPS). El músculo glúteo
mayor se inserta en la porción posterior de la superficie lateral El drenaje venoso del colgajo de cresta ilíaca está proporcio-
(externa) de la cresta ilíaca. El músculo glúteo medio se inserta nado por el sistema venoso circunflejo profundo, que general-
en la porción anterior de la cresta ilíaca, anterior a la línea mente es paralelo al trayecto de la arteria. Las venas regionales
glútea posterior, que es una cresta en la superficie lateral del asociadas generalmente también acompañan las arterias nomi-
ilion. El glúteo menor no se inserta en la cresta pero se fija en nadas. La vena ilíaca circunfleja superficial se vacía directamente
el ilion inferior y profundo al músculo glúteo medio. El mús- en la vena femoral o la vena safena. La vena epigástrica inferior
culo ilíaco se inserta ampliamente en la superficie medial de superficial generalmente se vacía directamente en la vena femo-
la cresta ilíaca. El músculo transverso del abdomen se inserta ral o la vena safena pero ocasionalmente puede unirse a la vena
en el borde anterosuperior (interno) de la cresta ilíaca, ter- ilíaca circunfleja superficial antes de drenar finalmente en el
minando a lo largo de la misma línea en la que comienza el sistema femoral. Las venas epigástricas inferiores profundas se
músculo ilíaco inferiormente. Superficial al transverso del vacían en la vena ilíaca externa medialmente, en comparación
abdomen, los músculos oblicuo interno y oblicuo externo con las venas ilíacas circunflejas profundas que se vacían en este
también se insertan a lo largo del borde anterosuperior de la vaso lateralmente.

Nervios de la región Anatomía del colgajo

No existen nervios cutáneos acompañantes del pedículo vas-
cular del colgajo de cresta ilíaca. Los nervios torácico inferior Irrigación arterial del colgajo (v. fig. 26.1)
y subcostal lumbar inervan la piel del área abdominal inferior y
la ingle y su localización debe respetarse durante la obtención Dominante: arteria ilíaca circunfleja profunda
del colgajo de cresta ilíaca para evitar el compromiso de la Longitud: 9 cm (límites 8-10 cm)
sensibilidad en estos territorios postoperatoriamente. La rama Diámetro: 2,8 mm (límites 2-3 mm)
cutánea del nervio subcostal (T12) inerva el territorio cutáneo
lateral a la EIAS. El nervio ilioinguinal (L1) cruza la AICP y pro- Las ramas que irrigan el colgajo son la rama ascendente, que
porciona sensibilidad a la ingle. Las ramas genital y femoral del irriga el músculo oblicuo interno, las perforantes endósticas
nervio genitofemoral (L1, 2) confieren sensibilidad a la región nutrientes y las contribuciones periósticas para la cresta ilíaca, y
medioinguinal y genital, respectivamente. El nervio cutáneo las perforantes musculocutáneas que irrigan la piel suprayacente.
femoral lateral (L2, 3) tiene un trayecto a lo largo de la super- El irrigación sanguínea dominante para el colgajo de cresta
ficie interna del músculo ilíaco y penetra en la fascia profunda ilíaca lo aporta la AICP, que proporciona la irrigación domi-
del muslo aproximadamente 2 cm inferomedial a la EIAS, pro- nante para el hueso y secundariamente para la piel en este terri-
porcionando sensibilidad a la cara anterior del muslo. La AICP torio. El pedículo vascular generalmente es de 8-10 cm de largo,
cruza sobre el nervio cutáneo femoral lateral cerca de la EIAS y con un diámetro interno que varía entre 2 y 3 mm en su origen.
hay que esforzarse por preservar el nervio durante la disección La AICP generalmente se origina profunda al ligamento
del colgajo. inguinal a partir de la arteria femoral (42%) o de la arteria
340 Figura 26.1 Anatomía regional. (Reproducido de Netter Anatomy Illustration Collection. © Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)
Colgajo ilíaco 26
Figura 26.1 (Cont.)

(Continúa)
ilíaca externa profunda al ligamento inguinal (41%) o, menos los músculos oblicuos interno y externo y la piel suprayacente.
frecuentemente, de la arteria ilíaca externa superior al liga- Estas perforantes musculocutáneas aportan la irrigación a la
mento inguinal (17%). pala cutánea del colgajo de cresta ilíaca y pasan a través del
Como la AICP tiene un trayecto lateral, da una gran rama músculo oblicuo externo aproximadamente 2,5 cm laterales a
ascendente que perfora el músculo transverso del abdomen y la cresta ilíaca. Alternativamente, la pala cutánea puede basarse
viaja entre este músculo y el músculo oblicuo interno antes de en una arteria cutánea directa dominante que se origina apro-
comunicarse con la AEIP. Esta rama ascendente generalmente ximadamente 6 cm posterior a la EIAS. Desgraciadamente, este
tiene alrededor de 1 mm de diámetro. Irriga el músculo oblicuo vaso puede identificarse sólo en aproximadamente un 30% de
interno y puede utilizarse como base vascular para un compo- los casos, pero cuando está presente puede perfundir de forma
nente muscular de un colgajo compuesto de cresta ilíaca. La fiable una isla cutánea de 10 × 15 cm por sí solo.
rama ascendente generalmente se encuentra en cercana proxi- La AICP perfora el músculo transverso del abdomen apro-
midad con la EIAS, localizada a 1 cm (65%) o 2-4 cm (15%) ximadamente a 6-9 cm de la EIAS y termina anastomosándose
de la EIAS. En el 20% restante de los casos, hay múltiples vasos con los sistemas iliolumbar, glúteo superior e intercostal. Las
más pequeños que irrigan este territorio. variantes anatómicas más frecuentes de la AICP incluyen:
Después de dar la rama ascendente, la AICP perfora la fas-
• duplicación de la AICP, incluyendo duplicación de la rama
cia transversal y entra en un túnel osteofibroso formado por la
ascendente
línea de inserción de la fascia transversal y la fascia del ilíaco
en la superficie interna (medial) de la pelvis. En este túnel, que • una rama ascendente que se origina en el tronco principal
está aproximadamente 2 cm por debajo del borde superior de la de la arteria ilíaca externa
cresta ilíaca, entran múltiples vasos perforantes pequeños en • múltiples ramas pequeñas ascendentes en lugar de una
la superficie medial del hueso de la cresta ilíaca. En esta región dominante única
también se origina una serie de perforantes musculocutáneas • una rama ascendente dominante que irriga el hueso de la
cresta ilíaca con contribuciones menores de la AICP. 341
(media de seis) que irrigan el músculo transverso del abdomen,
Figura 26.1 (Cont.)
Menor: arteria ilíaca circunfleja superficial vena ilíaca externa. Las dos venas concomitantes generalmente
divergen superiormente desde la arteria para unirse y formar
la vena ilíaca circunfleja profunda (VICP) aproximadamente a
Diámetro: 1,5 mm (límites 1-2 mm) 1-4 cm (media 2 cm) de la arteria femoral o la ilíaca externa o,
La AICP y la AICS se comunican en la región de la cresta ilíaca. más frecuentemente, de la vena ilíaca externa por debajo del liga-
La AICS irriga un pequeño segmento del hueso de la cresta mento inguinal. La VICP recibe contribuciones del sistema super-
ilíaca, generalmente en la EIAS. La AICS irriga predominante- ficial que permitirán drenar el territorio de la AICS mediante la
mente la piel anterior y superior a la EIAS y puede utilizarse VICP. La VICP generalmente tiene 2-5 mm de diámetro.
para mantener una pala cutánea más grande que puede estar
irrigada de forma fiable por la AICP sola, o puede aportar irri- Secundario: vena ilíaca circunfleja superficial
gación a una pala cutánea independiente y/o adicional. Longitud: 3 cm (límites 2-4 cm)
Drenaje venoso del colgajo
El drenaje venoso adicional del colgajo puede estar proporcionado
Primario: vena ilíaca circunfleja profunda a través de las venas concomitantes pares que acompañan la AICS.
Diámetro: 3,6 mm (límites 2-5 mm) Inervación del colgajo
El sistema venoso ilíaco circunflejo profundo es paralelo al tra- Este colgajo no aporta reinervación motora. La inervación sensi-
342
yecto de la arteria antes de fusionarse con la vena femoral o la tiva de la piel suprayacente a la cresta ilíaca deriva principalmente
Colgajo ilíaco 26
de T12. Puede ser posible crear un colgajo sensible sustentado en fino. Además, la pala cutánea tiene una movilidad limitada
este nervio, pero esta técnica no se practica frecuentemente. en relación con el hueso, lo que puede complicar la
inserción del colgajo.
Componentes del colgajo • La pérdida sensitiva y la neuropatía dolorosa de la cara
lateral del muslo y la región inguinal debidas a lesión del
nervio cutáneo femoral lateral son problemáticas y no
El colgajo de cresta ilíaca proporciona muchas opciones en la
infrecuentes.
composición del colgajo. Puede obtenerse como un colgajo
• La utilización de un colgajo óseo bicortical se asocia más
sólo de hueso o compuesto, que puede incluir componentes
frecuentemente con complicaciones adversas de la zona
de músculo, fascia, grasa subcutánea y piel junto con el com-
donante y en este contexto se aconseja el refuerzo con
ponente óseo. Además, el hueso de la cresta ilíaca puede obte-
malla aloplástica para minimizar las secuelas adversas.
nerse como un colgajo óseo bicortical de grosor completo o
unicortical de grosor parcial. • También puede aparecer un trastorno de la marcha,
particularmente cuando se obtienen grandes componentes
óseos y musculares.
Ventajas • El grado de disección inherente a la elevación del colgajo
de cresta ilíaca predispone a hematoma y/o seroma
subsiguiente significativos en la zona donante, necesitando
• Pedículo vascular relativamente largo con mínima
un alto grado de atención a la hemostasia intraoperatoria.
variabilidad en su trayecto o tamaño.
• Volumen relativamente grande de hueso de alta calidad
que puede obtenerse con este colgajo. El hueso disponible Preparación preoperatoria
permite la reparación de defectos de 10-16 cm de longitud.
• La zona donante puede ocultarse con la ropa, incluso
No se requiere una pauta preparatoria particular previa a la
con ropa de baño, siempre que se preste atención a la
obtención del colgajo de cresta ilíaca, pero la selección adecuada
orientación, el tamaño y la composición del colgajo y su
del paciente para este colgajo es crítica, identificando específica-
pala cutánea.
mente aquellos factores que pueden impactar de forma desfavo-
• La inclusión de una pala cutánea, que puede ser tan grande
rable en la calidad del colgajo o la integridad de la zona donante.
como de 16 × 20 cm de tamaño, puede proporcionar
Los pacientes con obtención previa de hueso ilíaco, con hernia
reparación simultánea en una sola fase de las partes
abdominal/inguinal significativa o antecedentes de dicha cirugía,
blandas asociadas en los defectos combinados.
o vasculopatía aortoilíaca/femoral distal no son buenos candi-
• El contorno natural de la cresta ilíaca es ideal para la datos para este colgajo. Los pacientes con enfisema o problemas
reparación mandibular lateral, necesitando raramente pulmonares como tos crónica tendrán un aumento resultante de
osteotomías en defectos más pequeños. la presión intratorácica e intraabdominal, lo que puede exacerbar
• Pueden realizarse osteotomías y la irrigación vascular el potencial de complicaciones de la zona donante abdominal y,
endóstica y perióstica facilita la rápida curación ósea en consecuencia, no deberían considerarse candidatos apropia-
incluso en el seno de osteotomías. dos para este procedimiento. En pacientes obesos, la disección
• El hueso es de suficiente altura y grosor para acomodar del colgajo puede ser extremadamente exigente, la morbilidad
mejor los implantes osteointegrados que el colgajo de la zona donante elevada y la pala cutánea excesivamente
peroneo, incluso en los colgajos unicorticales divididos voluminosa. Estos factores combinados evitan más a menudo la
longitudinalmente. utilidad del colgajo de cresta ilíaca en esta población. Los antece-
• Puesto que la zona de obtención del colgajo está lejos de dentes de trombosis venosa profunda (TVP) o un alto riesgo de
la cabeza y el cuello, la resección y la obtención del colgajo formación de TVP también pueden considerarse una contrain-
simultáneas con un abordaje con dos equipos minimiza el dicación relativa debido al riesgo perioperatorio de progresión
tiempo quirúrgico. de la trombosis y el potencial de embolia pulmonar. También,
la presencia de un trombo venoso suprapoplíteo extenso que se
extienda al sistema venoso del colgajo puede suponer una con-
Desventajas traindicación en términos de drenaje venoso adecuado para el
colgajo. Se recomienda una resonancia magnética del sistema
vascular para asegurar la permeabilidad del sistema de la VICP.
• El potencial de deformidad del contorno abdominal, La ecografía Doppler no es lo suficientemente exacta para deter-
herniación y ausencia de sensibilidad tras la obtención minar lo idóneo del sistema vascular circunflejo profundo para
del colgajo de cresta ilíaca pueden ser problemáticos y mantener el colgajo de cresta ilíaca.
obligan a una atención meticulosa al cierre de la zona
donante.
• La disección del colgajo puede ser larga y tediosa y es casi
Diseño del colgajo
imposible de realizar en pacientes muy obesos.
• La forma de la cresta ilíaca, aunque beneficiosa en los Referencias anatómicas (fig. 26.2A)
defectos mandibulares laterales moderados, limita la
La EIAS, el tubérculo púbico y la curva de la cresta ilíaca son
reparación de defectos tibiales y defectos mandibulares
las principales referencias utilizadas en el diseño del colgajo. El
mayores de 10 cm, o menores a menos que se realicen
ligamento inguinal es la referencia para la incisión medial.
osteotomías para corregir la curvatura.
• La pala cutánea a menudo es muy gruesa y voluminosa
debido a la localización donante en la parte inferior del
abdomen. Esto limita la utilidad de un colgajo compuesto La isla cutánea se marca sobre la cresta ilíaca. Comienza medial-
de cresta ilíaca en regiones como la cabeza y el cuello, mente 3-4 cm medial a la EIAS y se extiende superior y late-
343
donde es deseable un componente de piel y partes blandas ralmente hasta la línea axilar posterior. Puede utilizarse un
Doppler manual para delimitar la localización de las perforan- del origen de los vasos. Además, generalmente se requiere un
tes musculocutáneas que irrigan la piel. Generalmente pueden colgajo óseo largo para alcanzar el acetábulo posterior.
encontrarse 2-3 cm cefálicas a la cresta ilíaca y hasta 7 cm posterio-
res a la EIAS. La perforante más grande se encuentra 2 cm cefálica Dimensiones del colgajo
a la cresta ilíaca y 6 cm posterior a la EIAS cuando está presente.
La localización aproximada del nervio cutáneo femoral
lateral puede marcarse con el fin de evitar lesionarlo durante Dimensiones de la isla cutánea
la disección. La arteria femoral superficial se marca cerca del
Longitud: 15 cm (límite hasta 20 cm)
ligamento inguinal y se marca una incisión curvilínea sobre el
trayecto del pliegue inguinal. Después esta línea se conecta con Máximo para el cierre primario: 20 cm
la elipse de piel a obtener con el colgajo osteocutáneo. Anchura: 8-10 cm (límite hasta 20 cm)
Máximo para el cierre primario: 12 cm
Consideraciones especiales: diseño del Grosor: variable, dependiendo de la cantidad de tejido
colgajo sustentado en los requerimientos adiposo subcutáneo
de la zona receptora
Podría decirse que un defecto hemimandibular lateral puede repa-
rarse desde cualquier lado de la pelvis, pero generalmente se Longitud: 10 cm (límites 10-15 cm)
reconstruye utilizando la cresta ilíaca del mismo lado del defecto. Anchura: 6 cm (límites 6-8 cm)
Una orientación ipsolateral permite que la forma del hueso ilíaco
Grosor: 1 cm (límites 0,5-1 cm)
refleje de forma más favorable la de la mandíbula (fig. 26.2B).
En estos casos, la EIAS sirve como ángulo de la mandíbula.
Dimensiones óseas
En la reparación tibial, la dirección del pedículo vascular y la
longitud limitada de la porción recta del hueso de la cresta ilíaca Longitud: 7 cm (límite hasta 16 cm)
sugieren que se utilice la cresta ipsolateral si la arteria receptora Altura: 4 cm (límites 2-7 cm)
va a ser la arteria tibial anterior, y que se utilice la cresta con-
Grosor: 1 cm (límites 1-1,5 cm, hueso de grosor completo)
tralateral si la arteria receptora va a ser la arteria tibial posterior.
El colgajo de cresta ilíaca puede aportar una gran cantidad de
Diferencias en el diseño, si existen, cuando hueso, de hasta 16 cm de longitud. Para la reparación mandi-
bular es apropiada una altura de aproximadamente 2 cm. La
se realiza el colgajo como pediculado o libre forma curva del hueso limita la longitud funcional del colgajo
Están surgiendo algunas indicaciones nuevas para el colgajo hasta los aproximadamente 10 cm de hueso recto en la mayoría
ilíaco óseo vascularizado pediculado en el tratamiento de los de los pacientes. El grosor del hueso obtenido depende de si el
problemas acetabulares. El diseño y la delimitación de los col- colgajo se eleva como un colgajo óseo de grosor parcial unicor-
gajos pediculados de esta región permitirían un arco de rotación tical o como un colgajo óseo de grosor completo que incluye
amplio diseñando el marcado del colgajo lo más lejos posible ambas corticales y el hueso medular. En la mayoría de los
Figura 26.2 A. Referencias anatómicas. 1. Espina ilíaca anterosuperior. 2. Ligamento inguinal. 3. Tubérculo púbico. 4. Sínfisis del pubis. 5. Anillo inguinal
superficial. 6. Anillo inguinal profundo. 7. Arteria femoral. 8. Vena femoral. 9. Conducto femoral. 10. Nervio femoral. 11. Incisión para la hernia inguinal. 12. Incisión
para la hernia femoral. 13. Apertura de la safena. 14. Vena safena mayor. 15. Triángulo femoral. (Tomado de Lumley JSP. Surface anatomy, 3rd edn. Elsevier
344
Churchill Livingstone, 2002.) B. Esbozo de las osteotomías necesarias para la reparación de la hemimandíbula ipsolateral sobre el hueso de la cresta ilíaca.
Colgajo ilíaco 26
casos, la tabla interna del hueso es de grosor más que suficiente Colocación del paciente
para la reparación, incluso para la mandíbula. Dejar la tabla
externa de la cresta in situ disminuye mucho la morbilidad de
la zona donante de este colgajo. También puede incluirse una El colgajo de cresta ilíaca se obtiene mejor con el paciente
gran pala cutánea sustentada en las perforantes musculocu- en posición supina. Debe colocarse un rollo o «tope» bajo la
táneas de la AICP. Esta pala cutánea puede ser de 6-12 cm de cadera para facilitar la exposición de la fosa ilíaca para la disec-
anchura y 15-20 cm de longitud (media 8 × 18 cm) con el fin de ción vascular y permitir la visualización adecuada de la cara
permitir el cierre primario de la zona donante. más lateral del colgajo. Un tope alto con la cadera en extensión
puede crear tensión sobre el pedículo, lo que puede evitarse
mediante una ligera flexión de la cadera.
El territorio cutáneo se localiza sobre la cresta ilíaca anterior,

extendiéndose posteriormente desde la EIAS hasta la línea axi-
lar posterior. La pala cutánea generalmente se diseña como una El colgajo de cresta ilíaca se utiliza más a menudo para defectos
elipse con su eje paralelo al borde anterosuperior de la cresta extensos de la cabeza y cuello o de la extremidad inferior, prin-
ilíaca centrado aproximadamente en un eje que se extiende cipalmente como consecuencia de neoplasia o traumatismo. Los
desde la arteria femoral hasta el ángulo inferior de la escápula, procedimientos quirúrgicos para la zona receptora y donante
sobre el ligamento inguinal medialmente pero siguiendo un son significativos y deben llevarse a cabo con anestesia general.
trayecto más superior lateralmente. Dos tercios de la pala
cutánea son superiores a la cresta ilíaca y un tercio es inferior.
Alternativamente, si se encuentra una perforante cutánea domi- Técnica de obtención del colgajo
nante preoperatoriamente mediante verificación con Doppler,
el colgajo cutáneo se centra sobre esta señal. La pala cutánea La obtención del colgajo generalmente se inicia con una inci-
se diseña de modo que no sea mayor de 12 cm de ancho para sión curvilínea en la región medioinguinal, que se orienta
permitir el cierre cutáneo de la zona donante. paralela al ligamento inguinal medialmente (v. fig. 26.3).
Figura 26.3 Anatomía externa que muestra la

musculatura circundante, el ligamento inguinal
y los vasos sanguíneos inguinales. El esbozo del
colgajo y la extensión medial necesaria para
diseccionar el pedículo se indican con la línea
interrumpida.
345
Las estructuras del conducto inguinal se identifican y retraen para exponer con seguridad las zonas de osteotomía deseadas.
medialmente y hacia arriba para exponer la fascia transversal, El nervio cutáneo lateral del muslo es vulnerable a la lesión
que constituye el suelo del conducto inguinal. Se hace una en esta unión, situándose en la superficie del músculo ilíaco,
incisión en la fascia transversal cuidadosamente, permitiendo profundo a la fascia e inmediatamente medial a la EIAS. El ner-
la identificación de la AICP y las venas ilíacas comunicantes vio generalmente pasa profundo a la AICP y debe visualizarse
distales en su origen en los vasos femorales o ilíacos externos y diseccionarse de forma meticulosa liberándolo del pedículo
(fig. 26.4). Después el pedículo vascular se sigue lateralmente vascular. Si el nervio circula superficial a la AICP y es necesario
hacia la EIAS en un plano profundo a los músculos trans- seccionar transversalmente el nervio, debe repararse.
verso del abdomen y oblicuo interno. La rama ascendente de Después se hace la incisión cutánea inferior y se lleva a tra-
la AICP se encontrará pasando a través del músculo transverso vés de la fascia profunda del muslo para exponer los músculos
del abdomen, con un trayecto superior y lateral. Después de glúteo mayor, glúteo medio y tensor de la fascia lata. Estos mús-
visualizar la rama ascendente, la incisión cutánea se extiende culos deben elevarse del hueso inferiormente según sea nece-
lateralmente. sario para la osteotomía inferior si va a usarse hueso ilíaco de
Si el colgajo tiene que incluir un componente cutáneo, grosor completo. Cuando la EIAS se incluye en el colgajo óseo
ahora se hace la incisión de la cara superior de la pala cutánea deben dividirse el ligamento inguinal y el origen del músculo
hasta el músculo oblicuo externo y se eleva en el plano super- sartorio. Si la EIAS no se necesita para el colgajo deben preser-
ficial a esta capa. Se hace una incisión en los músculos oblicuo varse las inserciones del ligamento inguinal y el sartorio.
externo, oblicuo interno y transverso del abdomen 2-3 cm supe- Una vez expuestas las superficies lateral y medial de la cresta
rior y paralela a la cresta ilíaca a una distancia 6-8 cm más allá ilíaca, se marcan las zonas de osteotomía. El hueso se obtiene
de la EIAS para preservar los pequeños vasos perforantes mus- mejor en dirección posterolateral a inferomedial (fig. 26.6).
culocutáneos. Un manguito de músculo de 2-3 cm que se deja Nosotros realizamos las osteotomías in situ, de modo que el
unido a la porción craneal posterior de la cresta ilíaca protegerá pedículo pueda perfundir el colgajo. Algunos cirujanos mode-
adecuadamente las perforantes de la lesión. Estas perforantes lan los cortes óseos con el colgajo isquémico por la facilidad
pueden diseccionarse libremente de forma cuidadosa desde la técnica. Aunque las osteotomías pueden ser más problemáticas
musculatura adyacente, lo que reduce el volumen de las partes en la zona donante, nosotros recomendamos que todos los
blandas en la pala cutánea del colgajo y preserva mejor la inte- cortes óseos y fijaciones necesarios tengan lugar antes de la
gridad funcional de la musculatura circundante, pero este es un división del pedículo con el fin de minimizar el tiempo de
proceso tedioso y puede comprometer la perfusión vascular de isquemia, especialmente si se requiere una serie de osteotomías
la pala cutánea. Si se encuentra, alternativamente puede utili- y/o el equipo quirúrgico está menos experimentado. Una vez
zarse una perforante cutánea dominante de 1 mm de diámetro que se han realizado las osteotomías, se ha verificado la perfu-
o más para mantener con seguridad la pala cutánea, que debe sión fiable de todos los componentes del colgajo y se ha identi-
centrarse sobre su origen. ficado un vaso receptor adecuado, el colgajo se hace isquémico,
Una vez que se ha identificado y diseccionado la base vas- se transfiere a la zona receptora, se inserta y se revasculariza.
cular de la pala cutánea, la grasa peritoneal profunda a la fascia
transversal se retrae medialmente y hacia arriba para permitir
Formación de la neomandíbula
la visualización del músculo ilíaco y delinear la línea de fusión
entre la fascia del ilíaco y la fascia transversal (fig. 26.5). La El restablecimiento exacto de la forma mandibular se consi-
AICP se sitúa lateral (externa) a estas estructuras, que se ele- gue mejor mediante la aplicación de un molde orientado a la
van parcialmente del hueso ilíaco inferior al pedículo vascular mandíbula nativa antes de la resección mandibular y después
Figura 26.4 Anatomía interna que muestra el

trayecto de la arteria y las venas ilíacas circunflejas
profundas.
346
Colgajo ilíaco 26
Figura 26.5 Disección del colgajo con la fascia
transversal y los músculos oblicuos interno y
externo y el músculo ilíaco cortados. La línea
interrumpida sobre el hueso ilíaco indica la
osteotomía propuesta.
Figura 26.6 Colgajo osteomiocutáneo de

grosor parcial de cresta ilíaca diseccionado
y aislado sobre el pedículo de la arteria
ilíaca circunfleja profunda.
347
se dobla de forma precisa con la forma y dimensiones necesa- Osteotomías de múltiples segmentos del hueso ilíaco
rias. En general, para la reparación mandibular anterior (sínfi-
Se realizan cierres en lugar de osteotomías, ya que estos pro-
sis) deben realizarse varias osteotomías de cierre para recrear
porcionan la cantidad máxima de contacto óseo para que se
exactamente la curvatura aguda anterior del maxilar inferior.
produzca la cicatrización ósea primaria. Usar una placa de repa-
Los defectos mandibulares laterales o de las extremidades no
ración con cierre como molde es útil para planificar los ángulos
requieren osteotomías, o como máximo una. Una vez con-
de las osteotomías. Se tiene cuidado de asegurar la coaptación
seguida la forma apropiada se asegura mediante fijación con
del hueso con la placa.
placas, lo que permite una fijación ósea rígida excelente y una
curación rápida. Existen varias opciones para el sistema de fija-
ción utilizado en la cabeza y el cuello (cuya elección depende Componente muscular: colgajo
fundamentalmente de la preferencia del cirujano), incluyendo osteomiocutáneo, miocutáneo o muscular
miniplacas o «barras» de reparación más grandes. Cualquiera
El músculo oblicuo interno puede obtenerse solo, con una isla
de ellas puede tener éxito ya que se consigue una fijación
cutánea o como parte del colgajo osteocutáneo ilíaco. El mús-
rígida.
culo se obtiene sustentado en la rama ascendente de la AICP.
En los casos en que necesita reconstruirse la articulación
Se hace una incisión en el músculo oblicuo externo y la fascia
temporomandibular, el cóndilo nativo puede extirparse de
en la dirección de sus fibras para exponer el músculo oblicuo
la pieza mandibular y asegurarse al colgajo de hueso ilíaco
interno, cuyas fibras tienen una dirección perpendicular a las
utilizando fijación rígida, si no está afectado por la enferme-
del músculo oblicuo externo. El límite superior del músculo
dad. De forma alternativa, puede utilizarse como sustituto un
es el margen costal. La disección se realiza de superior a infe-
injerto de costilla costocondral, o puede cubrirse el extremo de
rior. Se tiene cuidado de no dividir las estructuras neurovas-
la cresta ilíaca con fascia y aproximarse a la articulación como
culares intercostales que irrigan el músculo recto del abdomen.
una seudoartrosis. Nosotros hemos tenido un éxito limitado
Lateralmente, el oblicuo interno se separa cuidadosamente
con la sustitución artificial de la cabeza condílea, aunque
del músculo transverso del abdomen. Inferiormente, la rama
puede ser necesaria cuando los injertos costales se considera-
ascendente de la AICP, que se sitúa en la superficie profunda
rían subóptimos.
del músculo oblicuo interno, se disecciona a través del músculo
transverso del abdomen hasta su origen en la AICP. Este punto
de ramificación generalmente está a 1 cm de la EIAS. Ocasional-
Modificación/manejo del colgajo mente existen múltiples ramas ascendentes y hay que esforzarse
por preservar el mayor número de ellas posible para asegurar
la viabilidad del colgajo. El músculo se disecciona desde el
Componente óseo ligamento inguinal y el hueso ilíaco inferiormente después de
Cresta ilíaca «dividida» haber diseccionado el pedículo.
Obtener la cresta ilíaca como un colgajo «dividido» o de gro-
sor parcial, preservando la cortical externa del hueso, no sólo Componente cutáneo
disminuye mucho la morbilidad de la zona donante sino que Sobrecarga de la isla cutánea con flujo de la AICS
también reduce el volumen del colgajo. La cortical externa con-
servada proporciona un mejor soporte para las vísceras abdo- Se han empleado varias modificaciones para aumentar el
minales y facilita un cierre más fiable de la zona donante. Esto tamaño y la fiabilidad de la pala cutánea asociada con el col-
limita las deformidades del contorno abdominal al preservar el gajo de cresta ilíaca incluyendo flujo vascular del sistema de
contorno externo de la cadera y minimiza los trastornos de la la AICS. Con el fin de aumentar el tamaño fiable de la pala
marcha. La cortical externa restante del hueso puede taladrarse cutánea del colgajo de cresta ilíaca, el irrigación sanguínea
para proporcionar orificios en los que reinsertar con seguridad al colgajo puede aumentarse incluyendo y revascularizando
la musculatura de la pared abdominal. Las inserciones ilíacas de la AICS. Puede utilizarse un injerto venoso desde una rama
los músculos glúteos y el tensor de la fascia lata pueden dejarse de la AICP (generalmente la rama ascendente) hasta la AICS
sin alterar durante la obtención del colgajo si sólo va a utili- para reforzar el territorio del colgajo. Durante la obtención
zarse la cortical interna de la cresta ilíaca. El colgajo dividido del colgajo, la rama ascendente puede obtenerse con longitud
de la cortical interna de cresta ilíaca aporta hueso de elevada suficiente para permitir la anastomosis primaria con la AICS.
calidad que tolera osteotomías de contorno y acepta implantes Otra alternativa es anastomosar la AICS con un vaso receptor
osteointegrados para la restauración dentaria sin pérdida de diferente en la zona receptora. Los que proponen este abor-
viabilidad. El colgajo óseo de grosor parcial se acerca más a la daje generalmente no añaden una salida venosa adicional,
anchura de la mandíbula nativa, especialmente del segmento pensando que la VICP es de calibre apropiado para proporcio-
lateral, que la anchura completa del hueso de la cresta ilíaca. nar un drenaje adecuado.
Debe tenerse en cuenta que si la EIAS debe incluirse con el col-
gajo dividido de cresta ilíaca para cumplir los requerimientos
Colgajo cutáneo u osteocutáneo sustentado
reparativos, generalmente se obtiene grosor completo, ya que en perforantes
la EIAS generalmente es demasiado fina para tolerar bien la La presencia de una rama cutánea dominante de la AICP permite
división. el diseño de la pala cutánea de la cresta ilíaca esencialmente
Suponiendo que el borde medial del colgajo será el borde como un colgajo cutáneo directo. Cuando está presente, este
medial de la cresta ilíaca, el colgajo óseo se circunscribe a lo vaso generalmente es suficiente para mantener una pala cutánea
largo de los bordes inferior y lateral planificados con una fresa de 10 × 15 cm y disminuye significativamente el volumen del
de corte. Se corta una depresión a través de la cortical interna colgajo permitiendo una movilidad mucho mayor de la pala
del hueso (la cortical que enfrenta el contenido pélvico) hasta cutánea. Este vaso cutáneo dominante, presente en cerca del
el espacio medular con la fresa de corte. La división del hueso 30% de los pacientes, generalmente tiene 1,5 mm de diámetro y
se inicia típicamente con una sierra oscilante desde los bordes 6 cm de longitud. La experiencia sugiere que el vaso debe tener al
superior y medial del hueso de la cresta ilíaca y se finaliza con menos 1 mm de diámetro para soportar una gran pala cutánea.
348
osteótomos en el plano del espacio medular. Esta rama se encuentra típicamente 5-6 cm posterior a la EIAS
Colgajo ilíaco 26
y perfora la musculatura abdominal aproximadamente 1-2 cm reparación de defectos de la pared superior y/o anterior es más
superior a la cresta ilíaca. La presencia de este vaso puede con- adecuada debido a la limitación de la longitud del pedículo
firmarse con una sonda de ecografía Doppler manual preopera- vascular.
toriamente y su localización debe incorporarse en el diseño del
colgajo. Para asegurar una perfusión adecuada, la pala cutánea
debe centrarse en este vaso. La perforante cutánea se identifica Cierre y tratamiento de la zona
más fácilmente después de hacer la incisión en la piel superior, donante (fig. 26.7)
y la disección del colgajo continúa de superior a inferior en el
plano superficial al músculo oblicuo externo y la fascia. La perfo-
rante se disecciona desde la musculatura de la pared abdominal La zona donante se cierra en múltiples capas para prevenir la
hasta que se observa uniéndose con el pedículo principal. Puede herniación abdominal. Es imperativa una atención meticulosa
dejarse un pequeño manguito muscular alrededor de la perfo- al cierre de la zona donante para evitar la morbilidad donante
rante para prevenir la lesión. Otros vasos perforantes cutáneos adversa. El músculo ilíaco y la fascia se suturan a la fascia trans-
pequeños se sacrifican. El resto del colgajo cutáneo se eleva alre- versal y el músculo transverso del abdomen. Después la cadera
dedor de esta perforante y después la perforante se disecciona se flexiona y los músculos oblicuos interno y externo se sutu-
a través de la musculatura de la pared abdominal hasta que se ran a los músculos glúteo, tensor de la fascia lata y sartorio. El
observa uniéndose a la AICP. El colgajo óseo se eleva de la forma ligamento inguinal, si se separa de la EIAS, después se reinserta
habitual desde este punto. en la unión musculotendinosa reconstruida y se repara el con-
ducto inguinal. Deben utilizarse drenajes de aspiración cerra-
dos en la zona donante para limitar el desarrollo de seromas
Colgajo óseo pediculado
postoperatorios. Nosotros actualmente recomendamos emplear
Casi siempre se requiere un injerto óseo para la sustitución una malla porosa de polipropileno, que permite el crecimiento
total de la cadera. Los defectos cavitarios generalmente se repa- tisular. También se pide la utilización de una bioprótesis que se
ran adecuadamente con injertos no vascularizados, pero las vasculariza y llega a incorporarse totalmente. Nosotros realiza-
ventajas de los injertos vascularizados parecerían más proba- mos un cierre fascial completo primero con una sutura perma-
bles en los injertos estructurales o del borde. Los injertos óseos nente como sutura de polipropileno, siempre que sea posible,
de cresta ilíaca vascularizados pediculados sustentados en los seguida de superposición de malla sintética asegurada de nuevo
vasos de la AICP han tenido cierta aplicación clínica limitada con una sutura permanente. También aconsejamos, siempre
en unos pocos adultos y algunos niños con grandes defectos que sea posible, taladrar orificios en el hueso ilíaco después de
acetabulares grandes con éxito evidente, aunque la técnica no la obtención de hueso de grosor parcial y suturar los músculos
ha conseguido una aplicación extensa. El tratamiento de la abdominales al hueso ilíaco para evitar la formación de her-
necrosis isquémica de la cabeza femoral parecería similarmente nias. También puede realizarse un cierre en una segunda capa
eficaz con esta técnica. Los estudios anatómicos sugieren que la entre los bordes fasciales.
Figura 26.7 Cierre por capas de la zona donante del colgajo de cresta ilíaca incluyendo aproximación del músculo ilíaco al músculo transverso del
abdomen y la fascia transversal. Después se suturan las aponeurosis de los músculos oblicuo interno y externo a los músculos glúteo, tensor de la fascia
349
lata y sartorio.
Consejos técnicos para optimizar resultados Indicaciones atípicas

y evitar complicaciones Colgajos óseos pediculados para la reparación
de la cadera
• En ocasiones, la AICP puede penetrar en el músculo
Los injertos óseos de cresta ilíaca vascularizados pediculados sus-
transverso del abdomen medial a la EIAS y tener un
tentados en los vasos de la AICP se han utilizado en unos pocos
trayecto en el plano que existe entre el músculo transverso
adultos y algunos niños con grandes defectos acetabulares. Los
del abdomen y el oblicuo interno, superficial a su
injertos se moldearon para la cabeza femoral y demostraron
localización esperada. En esta circunstancia, la localización
estabilidad a largo plazo. El tratamiento de la necrosis isquémica
superficial de la principal rama arterial puede hacer que se
de la cabeza femoral parecería eficaz de forma similar con esta
confunda con la rama ascendente.
técnica. Las consideraciones anatómicas sugieren que la posición
• Para evitar una sección inadvertida del pedículo principal
y longitud del pedículo vascular son las facetas más limitantes
con esta variante anatómica, la disección del colgajo
del colgajo pediculado de cresta ilíaca en esta aplicación. En un
debe continuar de medial a lateral, lo que permitirá la
estudio en cadáver, se sacrificaron la rama ascendente de la AICP
identificación del pedículo vascular proximalmente.
y el nervio cutáneo femoral lateral con el fin de ganar una longi-
• La localización del nervio cutáneo femoral lateral debe tud adicional del pedículo que medía 12-14 cm. El nervio debe
tenerse en cuenta e identificarlo y diseccionarlo de los vasos preservarse en los casos clínicos para evitar síntomas sensitivos
durante la obtención del colgajo. adversos. Para acceder a la pared acetabular posterior se requiere
un aumento de la longitud ósea o pasar el pedículo vascular infe-
rior a la espina ilíaca anteroinferior, y esto último podría arries-
Utilización del colgajo gar a comprometer el pedículo en los elementos protésicos. Esto
sugiere que los colgajos pediculados de cresta ilíaca alcanzarán
de forma más fiable los bordes acetabulares anterior y superior.
Pediculado
Reparación acetabular para la porción superior del acetábulo Cuidados postoperatorios
sustentada en su arco de rotación y los límites del pedículo
vascular.
Generales
Colgajo libre El control rutinario de los colgajos libres puede llevarse a
cabo mediante exploración clínica, y un Doppler manual si
Cabeza y cuello está presente una pala cutánea. Una sonda de ecografía Dop-
Reparación mandibular y maxilar con colgajos óseos, osteo- pler implantable colocada alrededor de los pedículos arterial y
cutáneos, de hueso y músculo oblicuo interno u osteomiocu- venoso distales a las anastomosis puede ser útil para controlar
táneos. completamente los colgajos enterrados.
Extremidad superior Zona receptora

Puede utilizarse potencialmente como colgajo óseo para la Después de la reparación mandibular generalmente se utilizan
reparación humeral, aunque esto no se ha valorado de forma sondas de alimentación durante 1-2 semanas mientras cicatri-
crítica. zan las incisiones mucosas, o más tiempo si el paciente ha sido
sometido a radiación preoperatoria. Los enjuagues orales con
Extremidad inferior salino se inician lo antes posible.
Reparación tibial con colgajos óseos, osteocutáneos u osteo-
miocutáneos. Zona donante
Está indicado un tratamiento postoperatorio atento, incluyendo
Indicaciones típicas para el uso de este colgajo 3-5 días de reposo en cama con el muslo flexionado, si está indi-
cado. Los drenajes de aspiración cerrada se mantienen hasta que
Transferencia microvascular libre del colgajo ilíaco drenen menos de 30 ml al día individualmente, ya que la zona es
• La cresta ilíaca se utiliza más frecuentemente para la propensa a la formación de seroma. La deambulación se inicia el
reparación mandibular. La reconstrucción hemimandibular tercero a quinto día del postoperatorio con un incremento gradual
se consigue mejor usando un colgajo de la cresta ilíaca de la actividad. Inicialmente puede requerirse fisioterapia. La uti-
ipsolateral debido a la curvatura del hueso. La reparación lización de fajas abdominales y otras prendas de sujeción puede
mandibular total puede conseguirse con crestas ilíacas mejorar la comodidad del paciente y servir como recordatorio
bilaterales. para evitar levantar pesos o hacer esfuerzos. Debe informarse a los
• La reparación mandibular anterior requiere típicamente pacientes que esperen un tiempo de recuperación de 4-6 semanas
una o más osteotomías de cierre para recrear la curvatura en la mayoría de los casos, y que deben entender las limitaciones
aguda de la mandíbula en esta región. longitudinales del procedimiento en términos de levantar pesos.
• El colgajo óseo de cresta ilíaca se utiliza frecuentemente
para la reparación tibial.
Resultados
• La cresta ilíaca también se ha utilizado para la reparación
mandibular debido a la gran altura y profundidad del
hueso que aporta para restablecer el contorno facial en Resultados esperados
defectos tanto palatinos como maxilares totales, al tiempo
que proporciona una base adecuada para la colocación del Generales
implante dentario. El músculo oblicuo interno o la pala La frecuencia de éxito del colgajo de cresta ilíaca va a la par con
350
cutánea recubren la cavidad nasal y oral. la de otros colgajos óseos. En general, la naturaleza robusta del
Colgajo ilíaco 26
hueso asegura una excelente curación dado que se consigue una versalmente; si no se consigue hacer esto puede dar lugar no
fijación rígida. sólo a pérdida de sensibilidad sino también potencialmente a
En la reparación mandibular se piensa que la cresta ilíaca disestesias debidas a la formación de neuroma. Los cambios
permite una osteointegración dentaria exitosa más favorable- sensitivos tardíos parecen ocurrir en cerca del 25% de los
mente que otros colgajos debido a la calidad superior y a la pacientes en algunas series.
altura de la reserva ósea que proporciona este colgajo. Los resultados para la morbilidad global de la zona donante
de los colgajos de cresta ilíaca parecen comparables a los que se
Zona donante observan con otros colgajos osteocutáneos, como la incidencia
La estética de la zona donante generalmente es muy buena. La de fractura radial y trastorno sensitivomotor asociado con los
morbilidad funcional se minimiza cuando la cresta ilíaca se colgajos radiales del antebrazo osteocutáneos y la incidencia
obtiene como un colgajo óseo de grosor parcial. La deformidad de anomalías de la marcha y dolor en la extremidad inferior
del contorno es significativamente más llamativa cuando se durante la deambulación tras la obtención del colgajo peroneo.
toma un colgajo óseo de grosor completo. La evaluación de la frecuencia de complicaciones en varias
series sugiere que limitar la extensión de la disección del col-
Resultados adversos gajo, evitar este colgajo en pacientes obesos y maximizar la
experiencia del cirujano que lleva a cabo el procedimiento son
Generales esenciales para minimizar el potencial de un resultado adverso
Aparte de los riesgos habituales de compromiso vascular del con este colgajo.
colgajo libre, el volumen de la pala cutánea puede dar lugar a
resultados estéticos o funcionales pobres. Puede producirse una Resultados a largo plazo
ausencia de unión o mala unión del colgajo óseo con el hueso
adyacente. Este riesgo se minimiza mediante un buen contacto
Generales
óseo entre el colgajo y el hueso adyacente en la zona receptora. Los colgajos vascularizados en general muestran una fiabili-
dad excelente con el tiempo, y el colgajo de cresta ilíaca no es
Zona donante una excepción.
El desarrollo de una hernia o la deformidad del contorno abdo- El seguimiento a largo plazo demuestra una curación ósea
minal después de la obtención del colgajo de cresta ilíaca se exitosa, osteointegración y estabilidad en la zona receptora.
aproxima a cerca de un 10% en varias series. Puede usarse una Aunque los datos son algo limitados, la experiencia en la pobla-
malla protésica para reforzar el cierre y se aconseja «preventiva- ción pediátrica sugiere que el hueso de la cresta ilíaca crece
mente», ya que los intentos de reparar estos defectos constitu- adecuadamente con el niño siempre que no se apliquen trata-
yen un reto y a menudo son insatisfactorios. Aunque la malla mientos adversos adyuvantes/neoadyuvantes como radiotera-
protésica es un cuerpo extraño y puede conllevar un aumento pia. En este sentido, los problemas como ausencia de unión,
del riesgo de infección, nosotros no hemos encontrado que mala unión y osteorradionecrosis parecen ocurrir con la misma
esto sea un problema en esta zona bien vascularizada. frecuencia o ligeramente inferior que en otros colgajos óseos,
La incidencia de trastorno de la marcha y dolor crónico en pero como estas secuelas son de origen multifactorial, no se
la cadera después de la obtención del colgajo de cresta ilíaca justifica atribuir la superioridad de un colgajo sobre otro a este
puede reducirse grandemente preservando la EIAS y utilizando respecto.
colgajos óseos unicorticales, y puede disminuirse con fisiote-
rapia agresiva postoperatoria. La pérdida de sensibilidad en
Zona donante
la distribución del nervio cutáneo femoral lateral y el nervio El grado de deformidad del contorno depende de si el hueso de
ilioinguinal puede ser muy problemática para los pacientes. Se la cresta ilíaca se obtiene como un colgajo óseo de grosor com-
recomienda la reparación primaria del nervio en el momento pleto o grosor parcial. El contorno de las partes blandas tam-
de la obtención del colgajo si estos nervios se seccionan trans- bién depende de la anchura de la pala cutánea que se obtiene.
Ejemplos de casos
Caso 1: Reparación mandibular lateral

con un colgajo compuesto libre de

cresta ilíaca
Un hombre de 49 años de edad con un carcinoma de células operación (fig. 26.9). Debe señalarse que el paciente sucum-
escamosas del suelo de la boca/alveolar lateral con afecta- bió a un infarto de miocardio 9 años después de su repara-
ción extensa del hueso fue sometido a resección combinada ción, y en ese momento se encontró que el hueso de la cresta
y disección cervical que se reparó con éxito con un colgajo ilíaca estaba bien incorporado tanto macroscópicamente
compuesto en el que se obtuvo cresta ilíaca con grosor com- como en el examen histológico. (Caso por cortesía del Dr.
pleto (fig. 26.8). El paciente tuvo una evolución sin com- Robert L. Walton.)
plicaciones en el postoperatorio y es visto a los 3 años de la (Continúa)
351
Caso 1 (Cont.)
Figura 26.8 A. Un hombre de 49 años de edad con carcinoma de células escamosas del suelo de la boca/alveolar lateral que invadía la mandíbula
y el marcado que demuestra la resección esperada. B. Espécimen de resección combinada. C. Marcado cutáneo preoperatorio en la cresta ilíaca
ipsolateral que muestra las referencias anatómicas. D. Colgajo compuesto libre de cresta ilíaca con obtención de hueso de grosor completo.
(Fotografías por cortesía de Robert L. Walton MD.)
Figura 26.9 Vista preoperatoria
(A) y postoperatoria a los 3 años
(B) de un hombre de 49 años
de edad con carcinoma de células
escamosas del suelo de la boca/
alveolar lateral reparado con un
colgajo compuesto libre de cresta
ilíaca de grosor completo.
(Fotografías reproducidas por
cortesía de Robert L. Walton MD.)
352
Colgajo ilíaco 26
Caso 2: Defecto mandibular anterior

combinado reparado con un colgajo óseo
de cresta ilíaca libre compuesto
Un varón de 39 años de edad con un defecto combinado ciones. El paciente se observó durante 2 años después de la
de la sínfisis reparado con un colgajo de cresta ilíaco com- operación, pero se ha seguido durante 14 años y la repara-
puesto de grosor completo (fig. 26.10). El colgajo compuesto ción sigue siendo estable. (Caso por cortesía del Dr. Gregory
se insertó, después se fijó con una placa de reconstrucción y P. Reece.)
el paciente tuvo una evolución postoperatoria sin complica-
Figura 26.10 A. Un varón de 39 años de edad con un defecto combinado de la sínfisis reparado con un colgajo compuesto libre de cresta ilíaca
de grosor completo. B. El colgajo compuesto se fijó con una placa de reparación y a los 8 meses de la operación muestra unión ósea. El paciente
preoperatoriamente (C) y postoperatoriamente a los 2 años (D) muestra un excelente contorno mandibular. (Fotografías reproducidas por cortesía
de Gregory P. Reece MD.)
Caso 3: Defecto tibial traumático reparado

con un colgajo compuesto de cresta ilíaca
Un varón de 22 años de edad sufrió una fractura de Gustillo estética de la zona donante. El paciente consiguió la unión
grado IIIB en un accidente de motocicleta (fig. 26.11). Des- ósea con deambulación sin ayuda. El paciente rechazó el
pués de desbridamiento el defecto se reparó con un colgajo rebajado del colgajo. (Caso por cortesía del Dr. Robert L.
compuesto libre de cresta ilíaca y un colgajo libre posterior Walton.)
de pantorrilla (fig. 26.12). Obsérvese la buena cicatrización (Continúa)
353
Caso 3 (Cont.)
Figura 26.11 A. Fractura tibial de Gustillo de grado IIIB en un varón de 22 años de edad después de un accidente de motocicleta. B. Radiografía
simple que demuestra el defecto óseo. (Fotografías reproducidas por cortesía de Robert L. Walton MD.)
Figura 26.12 A. Marcado cutáneo preoperatorio de la cresta

ilíaca contralateral que muestra las referencias anatómicas.
B. La zona donante bien curada y estéticamente aceptable
postoperatoriamente. C. El aspecto postoperatorio inmediato
del colgajo compuesto libre de cresta ilíaca combinado con
un colgajo posterior libre de pantorrilla para reparar el defecto
óseo y de partes blandas.
354
Caso 3 (Cont.)
Figura 26.12 (Cont.) D. Resultado postoperatorio tardío de la pierna derecha y de la zona donante de la pantorrilla en la pierna izquierda.
E. La radiografía postoperatoria muestra la unión ósea del colgajo y la tibia. (Fotografías reproducidas por cortesía de Robert L. Walton MD.)
Caso 4: Defecto mandibular lateral reparado

con colgajo compuesto dividido de cresta
ilíaca
Un varón de 64 años de edad con carcinoma de células esca- El hueso de la cresta ilíaca se insertó sin necesidad de osteoto-
mosas T4 del suelo de la boca/alveolar lateral fue sometido a mías en este defecto mandibular lateral relativamente pequeño.
un injerto óseo compuesto dividido de cresta ilíaca (fig. 26.13). (Caso por cortesía del Dr. Robert L. Walton.)
Figura 26.13 A. La zona donante de la cresta ilíaca contralateral con

el marcado cutáneo muestra las referencias anatómicas y el marcado
del colgajo. 355
(Continúa)
Caso 4 (Cont.)
Figura 26.13 (Cont.) B. Se utilizó un colgajo libre de grosor parcial de cresta ilíaca para reparar un defecto combinado de la mandíbula. C. El
colgajo después de la inserción fijado de forma rígida con una placa de reparación. (Fotografías reproducidas por cortesía de Robert L. Walton MD.)
Conclusión
abdominal, pérdida sensitiva y trastorno de la marcha sugiere
El colgajo de cresta ilíaca es versátil. Puede obtenerse como un que debe utilizarse un diseño «dividido» cuando sea posible.
colgajo sólo de hueso o compuesto y aporta una reserva ósea Como la elevación del colgajo puede ser técnicamente com-
robusta, muy apta para la reparación mandibular ya que per- pleja, un cirujano experimentado, aplicando una selección
mite la osteointegración, debido a la altura y la masa adecuada cuidadosa del paciente y una técnica meticulosa, maximizará
del hueso. La pala cutánea a menudo es voluminosa y esto el resultado de este colgajo. En este contexto, las secuelas de
limita mucho su aplicación. Aunque la zona donante puede la zona donante del colgajo son moderadas y la obtención del
ocultarse con la ropa, el potencial de deformidad del contorno colgajo se tolera bien.
Brown JS, Jones DC, Summerwill A et al. iliac vessels. J Microsurg 1980; oblique muscle. J Reconstr Microsurg
Vascularized iliac crest with internal 2: 113–120. 1986; 2: 117–122.
oblique muscle for immediate Jewer DD, Boyd JB, Manktelow RT et Rogers SN, Lakshmiah SR, Narayan B
reconstruction after maxillectomy. Br al. Orofacial and mandibular et al. A comparison of the long-term
J Oral Maxillofacial Surg 2002; 40: reconstruction with the iliac crest morbidity following deep circumflex
183–190. free flap: a review of 60 cases and a iliac and fibula free flaps for
Clement JL. A growing acetabular graft. new method of classification. Plast reconstruction following head and
Results of 10 cases of transplantation Reconstr Surg 1989; 84: 391–403. neck cancer. Plast Reconstr Surg 2003;
of the epiphysis of the iliac crest Karakurum G, Gulec A, Buyukbebeci O. 112: 1517–1525.
including a vascular pedicle. Vascularized pedicled iliac crest graft Safak T, Klebuck MJA, Mavili E, Shenaq
Chirurgie 1991; 117: 745–750. for selected total hip acetabular S. A new design of the iliac crest
Daniel RK. Mandibular reconstruction reconstructions: a cadaver study. Surg microsurgical free flap without
with free tissue transfers. Ann Plast Radiol Anat 2004; 26(1): 3–7. including the “obligatory” muscle
Surg 1978; 1: 346–371. Kimata Y, Uchiyama K, Sakuraba M cuff. Plast Reconstr Surg 1997; 100:
David DJ, Tan E, Katsaros J, Sheen R. et al. Deep circumflex iliac perforator 1703–1709.
Mandibular reconstruction with flap with iliac crest for mandibular Shenaq SM. Refinement in mandibular
vascularized iliac crest: a 10-year reconstruction. Br J Plast Surg 2001; reconstruction. Clin Plast Surg 1992;
experience. Plast Reconstr Surg 1998; 54: 487–490. 19: 809–817.
82: 792–801. Moscoso JF, Keller J, Genden E Shenaq SM, Klebuc MJA. The iliac crest
Forrest C, Boyd B, Manktelow R, Zuker et al. Vascularized bone flaps in microsurgical flap for mandibular
R, Bowen V. The free vascularised oromandibular reconstruction. reconstruction. Clin Plast Surg 1994;
iliac crest tissue transfer: donor A comparative anatomic study of 21: 37–44.
site complications associated with bone stock from various donor sites Shenaq SM, Klebuc MJ. Refinements in
eighty-two cases. Br J Plast Surg 1992; to assess suitability for enosseous the iliac crest microsurgical free flap
45: 89–93. dental implants. Arch Otolaryngol for oromandibular reconstruction.
Huang GK, Shen YL, Miao H. Head Neck Surg 1994; 120: 36–43. Microsurgery 1994; 15: 825–830.
Microvascular free transfer of iliac Ramamastry SS, Granick MS, Futrell JW. Taylor GI. Reconstruction of the
356 bone based on the deep circumflex Clinical anatomy of the internal mandible with free composite iliac
Colgajo ilíaco 26
bone grafts. Ann Plast Surg 1982; 9: Plast Reconstr Surg 1979; 64: osseomyocutaneous free flap in
361–376. 595–601. oromandibular reconstruction.
Taylor GI, Daniel RK. Aesthetic aspects Taylor GI, Townsend P, Corlett R. Report of 20 cases. Arch Otolaryngol
of microsurgery: composite tissue Superiority of the deep circumflex Head Neck Surg 1989; 115:
transfer to the face. Clin Plast Surg iliac vessels as the supply for free 229–349.
1981; 8: 333–348. groin flaps: clinical work. Plast Urken ML, Buchbinder D, Constantino P
Taylor GI, Townsend P, Corlett R. Reconstr Surg 1979; 64: 745–759. et al. Oromandibular reconstruction
Superiority of the deep circumflex Urken ML, Vickery C, Weinberg using microvascular composite flaps.
iliac vessels as the supply for free H, Lawson W, Biller HF. The Arch Otoralyngol Head Neck Surg
groin flaps: experimental work. internal oblique-iliac crest 1998; 124: 46–55.
357
P art e F
Capítulo 27
Colgajo inguinal y colgajo perforante
de arteria ilíaca circunfleja superficial
Isao Koshima, Samir Mardini y Fu-Chan Wei
Introducción mente en un tercio de los casos, se originan en un tronco arte-

rial común. En los casos en que está presente un tronco común,
se utiliza para anastomosis. En algunos casos, si la AICS es
El colgajo inguinal, nutrido por la arteria ilíaca circunfleja pequeña y la AEIS es grande, la AEIS puede utilizarse para
superficial (AICS), es importante históricamente porque fue el irrigar la misma región. La AICS se origina en la cara antero-
primer colgajo libre realizado con éxito. Con su zona donante lateral de la arteria femoral superficial aproximadamente 3 cm
oculta, este colgajo era especialmente popular en niños y muje- por debajo del ligamento inguinal. La AICS tiene un trayecto
res jóvenes. Sin embargo, hoy día se utiliza menos frecuen- lateral aproximadamente dos dedos por debajo y paralelo al
temente debido a las variantes anatómicas en el trayecto y el ligamento inguinal. Inicialmente circula por encima de la fas-
tamaño de los vasos del pedículo, que hacen difícil la elevación cia ilíaca, y en la cara medial del músculo sartorio se divide en
del pedículo. Con el desarrollo reciente de los colgajos perfo- una rama superficial que tiene su trayecto sobre la fascia del
rantes, los vasos principales del pedículo de los colgajos muscu- sartorio continuando lateralmente, y una rama profunda que
locutáneos y fasciocutáneos podían dejarse en su situación en perfora la fascia del sartorio en la cara medial y pasa hasta el
la zona donante y el colgajo podía obtenerse sustentado sólo borde lateral. Después sale de esta fascia caudal a la EIAS y cir-
en ramas de estos vasos, minimizando así la morbilidad de la cula lateralmente superficial a la fascia lata. Esta misma rama
zona donante al tiempo que se preservaba una irrigación san- da ramas para el músculo sartorio. La AICS está presente en
guínea fiable con el colgajo. Además, los colgajos musculocutá- el 98% de los casos y generalmente tiene al menos 1 mm de
neos podían reemplazarse por colgajos perforantes cutáneos del diámetro. Basándose en el estudio anatómico de cadáveres y en
mismo territorio cutáneo mediante disección de los vasos per- casos clínicos se ha determinado que la arteria ilíaca circunfleja
forantes de las fibras musculares que atraviesan, permitiendo la superficial y la vena concomitante tienen ramas superficiales y
preservación de una función máxima en la zona donante. Asi- profundas.
mismo, la fascia podía dejarse en su lugar en la zona donante
donde se había incluido con el colgajo en los colgajos fasciocu-
táneos estándar.
Anatomía venosa de la región (v. fig. 27.1)
Todas estas modificaciones se realizan hoy en día sin una La región de la ingle está drenada por dos sistemas principa-
reducción significativa del tamaño del territorio cutáneo ni de les, superficial y profundo. La vena ilíaca circunfleja super-
la irrigación sanguínea que se incluyen con el colgajo. Este con- ficial (VICS) y la vena epigástrica inferior superficial (VEIS)
cepto de colgajos perforantes se ha aplicado al desarrollo del constituyen el sistema superficial, y las venas concomitantes
colgajo perforante de arteria ilíaca circunfleja superficial (PICS), de las diferentes arterias constituyen el sistema profundo. La
que se basa en una perforante con un pequeño segmento del VICS y la VEIS generalmente se localizan superficiales a la
vaso ilíaco circunflejo superficial. Este capítulo tratará tanto el fascia de Scarpa. En muchos casos, estas dos venas se unen
colgajo inguinal tradicional como el colgajo PICS y comentará para formar una gran vena que puede utilizarse para anasto-
las modificaciones de ambos colgajos. mosis. Otras venas adicionales de la región son las venas per-
forantes de las venas concomitantes de la AICP y las venas
perforantes de la rama transversal del sistema de la AFCL.
Nervios de la región (v. fig. 27.1)
La región de la ingle está inervada de manera segmentaria por
La región de la ingle y las áreas circundantes (inferior del abdo- T12 y L1 y generalmente no es posible un colgajo sensible.
men y superior del muslo) están irrigadas por la arteria ilíaca
circunfleja superficial (AICS), la arteria epigástrica inferior
superficial (AEIS), la arteria ilíaca circunfleja profunda (AICP) Anatomía del colgajo
y la arteria femoral circunfleja lateral (AFCL). La AEIS irriga el
área abdominal inferior, la AICP irriga el área superior y late-
ral de la espina ilíaca anterosuperior (EIAS), y la AFCL irriga la
Irrigación arterial del colgajo (v. fig. 27.1)
región anterolateral del muslo. La región de la ingle está irrigada por múltiples sistemas y
La AICS y la AEIS se originan separadamente en la arteria podría llevarse por uno de los vasos mencionados en la anato-
femoral superficial en la mayoría de los casos. Aproximada- mía arterial de la región. La AICS es la principal irrigación de la

región y, a menos que sea demasiado pequeña o esté ausente, Dominante: arteria ilíaca circunfleja superficial
es el vaso de elección para la obtención en la región de la ingle. (AICS) (fig. 27.2; v. fig. 27.1)
Basándonos en nuestra experiencia, la rama superficial y la
Longitud: 2 cm (límites 1,5-3 cm)
rama profunda de la AICS a menudo tienen un tamaño inver-
samente proporcional; si una está desarrollada, la otra es hipo- Diámetro: 1,5 mm (límites 0,8-2 mm)
plásica. La rama superficial generalmente es hipoplásica o está La AICS sale de la arteria femoral superficial o de un tronco
perdida y la rama profunda a menudo está bien desarrollada. común con la AEIS (un tercio de los casos) y tiene un trayecto
Sin embargo, en algunos casos, la rama profunda es hipoplá- superolateral hasta alcanzar la espina ilíaca anterosuperior. Da
sica y la rama superficial es dominante. Además, existen algu- una rama superficial que se localiza proximalmente sobre la
nos casos en los que ambas ramas de la AICS son hipoplásicas. fascia profunda del músculo sartorio y distalmente en el tejido
Entre tanto, en casos con un sistema bien desarrollado de la graso. Da unas pocas perforantes (calibre de 0,3-0,5 mm) en la
360 AICS, las perforantes de la AICP a menudo son hipoplásicas. porción media de la región anteromedial de la ingle.
Colgajo inguinal y colgajo perforante de arteria ilíaca circunfleja superficial 27
Figura 27.2 A. Dibujo esquemático de la perforante de la arteria ilíaca circunfleja superficial en relación con el colgajo PICS. D, rama profunda
de la arteria ilíaca circunfleja superficial; M, músculo sartorio P1, perforante de la rama profunda; P2, perforante de la rama superficial; S, rama
superficial de la arteria ilíaca circunfleja superficial; T, terminal distal de la rama profunda. B. Dibujo esquemático del colgajo PICS (G). Como pedí-
culo se utilizó un corto segmento de la rama profunda (D) del sistema ilíaco circunflejo superficial. A, arteria femoral; D, rama profunda de la arteria
ilíaca circunfleja superficial; F, colgajo perforante inguinal libre; M1, músculo sartorio; M2, músculo tensor de la fascia lata; P1, perforante de la rama
superficial; S, rama superficial de la arteria ilíaca circunfleja superficial; V, vena femoral. Reproducido con autorización de Koshima et al. Superficial
circumflex iliac artery perforator flap for reconstruction of limb defects. Plast Reconstr Surg 2004; 113: 233–240.
La rama profunda del sistema de la AICS tiene su trayecto epigástrico inferior profundo y del sistema femoral circunflejo
en dirección superolateral por debajo de la fascia profunda del lateral.
músculo sartorio a través del ligamento inguinal. Después de
penetrar en la fascia profunda en el borde lateral del músculo Drenaje venoso del colgajo (v. fig. 27.1)
sartorio, la rama profunda entra en la capa suprafascial para dar
varias perforantes (calibre de 0,5-0,8 mm) en la porción antero- Primario: vena ilíaca circunfleja superficial
lateral de la región inguinal. Longitud: 3 cm (límites 2-4 cm)
Cuando una rama superficial es larga y grande, la rama pro-
funda generalmente es corta y pequeña. En ocasiones, en los Diámetro: 1,8 mm (límites 1,5-2 mm)
casos en que la rama superficial está ausente, sólo puede detec- Esta es una vena cutánea que tiene su trayecto en la capa sub-
tarse la rama profunda larga y grande. Las terminales distales dérmica superficial. Está superficial a la arteria en el triángulo
de la rama superficial y profunda en ocasiones conectan con las femoral. En la mitad de los pacientes, la VICS se une a la VEIS
361
perforantes del sistema ilíaco circunflejo profundo, del sistema para formar un tronco común con un diámetro de 2,5 mm.
Secundario: vena concomitante del sistema de la AICS • Variación anatómica significativa de los vasos.
Longitud: 2,5 cm (límites 2-3 cm) • Presencia de vello púbico, particularmente en la cara
medial del colgajo.
Estas venas son significativamente más pequeñas que las del
sistema superficial. Pueden anastomosarse directamente con
Colgajo PICS
una vena receptora o pueden conectarse con el sistema super- • Es necesaria la microcirugía para diseccionar y anastomosar
ficial si el sistema venoso no parece drenar adecuadamente el los vasos del pedículo más pequeños y cortos.
colgajo. Generalmente está presente una vena concomitante y • Existe una variante anatómica del sistema de la AICS:
en ocasiones existen dos. cuando las perforantes del pedículo del colgajo PICS libre
Las venas de los sistemas circundantes pueden utilizarse son hipoplásicas o más pequeñas (menores de 1 mm), son
como drenaje secundario del colgajo siempre que este abarque necesarios vasos receptores más pequeños para la anastomosis.
estas venas (v. «Anatomía regional»).
Inervación del colgajo Preparación preoperatoria

Sensitiva
El Doppler preoperatorio es muy útil para detectar el sistema
En este colgajo generalmente no se incluyen nervios sensitivos.
de la AEIS y la AICS y para determinar cuál es dominante. Los
Sin embargo, nosotros últimamente hemos empezado a incluir
pacientes varones necesitan depilación alrededor de la región
el nervio cutáneo lateral del nervio intercostal T12.
inguinal. No existe limitación de edad, pero el colgajo se adapta
Motora mejor a mujeres jóvenes y niños.
El colgajo no puede incluir ningún nervio motor potencial; sin
embargo, si se incluye el colgajo de músculo sartorio puede Diseño del colgajo
incluirse con el colgajo el nervio motor para el músculo (esto
raramente se realiza). Referencias anatómicas (fig. 27.3)
Componentes del colgajo Se marcan el tubérculo púbico, la espina ilíaca anterosupe-
rior, el ligamento inguinal y la arteria femoral. La explora-
En este colgajo pueden incluirse la fascia lata o fascia de la
pared abdominal, el tejido adiposo, el hueso ilíaco o el nervio
cutáneo femoral lateral. El músculo sartorio puede incluirse
sustentado en las perforantes de la AICS que irrigan la porción
superior del músculo. En los casos en que la AICS penetra a tra-
vés del músculo sartorio, la elevación del colgajo es más senci-
lla si se incluye parte del músculo sartorio.
Ventajas
Colgajo inguinal y colgajo PICS

• Morbilidad mínima de la zona donante.
• La zona donante es fácil de ocultar.
• Se dispone de una gran vena cutánea como sistema de
drenaje venoso.
• Irrigación sanguínea fiable.
• La porción lateral del colgajo puede ser fina.
Colgajo PICS
• La disección más profunda y más larga del sistema de la
AICS hasta la arteria femoral, como en el colgajo inguinal,
es innecesaria.
• Para nutrir el colgajo sólo se requiere la perforante dominante
y una corta longitud de la rama superficial o profunda.
• El tiempo de elevación del colgajo es corto.
• El rebajado del colgajo puede hacerse con lipoescultura primaria.
• El rebajado para crear un colgajo adiposo confeccionado
con reducción del volumen puede hacerse en una fase.
Desventajas
Colgajo inguinal y colgajo PICS

• Voluminosos, particularmente en la cara medial del colgajo. Figura 27.3 Referencias anatómicas. (Tomado de Lumley JSP. Surface
362
• Pedículo corto y vasos pequeños. anatomy, 3rd edn. Churchill Livingstone, 2002.)
ción con Doppler confirma el trayecto de la AICS, que tiene Dimensión máxima: margen posterior, 10 cm lateral a la
un trayecto paralelo y 2-3 cm por debajo del ligamento espina ilíaca anterosuperior. Borde superior, nivel umbilical.
inguinal. Si va a obtenerse un colgajo PICS, la perforante Borde inferior, 10 cm por debajo del ligamento inguinal.
dominante de las ramas superficial y profunda del sistema
de la AICS generalmente se localizan en el punto de cruce Dimensiones musculares
3 cm mediales a la espina ilíaca anterosuperior a lo largo del
Si es necesario, con este colgajo puede obtenerse un pequeño
trayecto de la AICS.
segmento del músculo sartorio proximalmente.
Ideas generales acerca del diseño del colgajo Dimensiones óseas

Los colgajos amplios deben evitarse en pacientes con tejido
adiposo grueso ya que pueden aparecer problemas en la zona Anchura: 2 cm (límites 1-3 cm)
donante. El hueso ilíaco puede obtenerse sustentado en la AICS; sin
Al diseñar un colgajo PICS, el punto de la EIAS debe incluirse embargo, se obtiene mejor sustentado en los vasos ilíacos cir-
en el diseño del colgajo. El colgajo puede extenderse más allá de cunflejos profundos.
la EIAS hacia la espalda en dirección superior y lateral.
Si tiene que obtenerse un colgajo muy grande, es beneficioso
incluir el sistema de la AEIS. Otros sistemas arteriales domi- Marcado del colgajo (fig. 27.4)
nantes como la AICP o la arteria epigástrica inferior profunda
(AEIP) pueden llevar la región inguinal en casos en que el sis- Colgajo inguinal y PICS
tema de la AICS es hipoplásico.
Después de localizar los vasos que irrigan el colgajo, deben Se marcan la EIAS y el tubérculo púbico y se dibuja una línea
ajustarse el tamaño y el diseño de la pala cutánea basándose en conectando las dos referencias. Se dibuja una línea dos dedos
la localización y el tamaño de los vasos. Esto se aplica más al (aproximadamente 3 cm) por debajo del ligamento inguinal
colgajo PICS en el cual la perforante se centra preferentemente y paralela al mismo. Esta es la línea del pedículo vascular. La
en el marcado del colgajo. Pueden obtenerse colgajos más gran- arteria femoral superficial se palpa en el triángulo femoral.
des si la arteria es grande, dominante y pulsátil. El colgajo se centra sobre esta línea y puede extenderse
Una versión diferente del colgajo, el colgajo inguinal en isla 5-10 cm más allá de la EIAS. La anchura puede ser hasta 10 cm,
lateral, se obtiene de la cara más lateral de la ingle. El propósito siendo posible el cierre primario.
es aumentar la longitud del pedículo y obtener un colgajo más
fino. El marcado medial del colgajo comienza lateral al trián-
gulo femoral y se extiende lateralmente. Se hace una incisión
en forma de T con la T situada sobre su lado.
El colgajo inguinal osteocutáneo sustentado en la AICS se
diseña como se describió para el colgajo inguinal estándar; sin
embargo, en el diseño se incluye un segmento del hueso ilíaco.
El segmento de hueso incluido puede incluir la EIAS o puede
dejarse la EIAS en la zona donante y comenzar la obtención
2 cm lateral a la EIAS (esto minimiza la deformidad del con-
torno en la zona donante).
En los defectos de las extremidades con pequeños vasos recep-
tores, el colgajo PICS o el colgajo inguinal pueden proporcio-
nar vasos con un emparejamiento adecuado del tamaño.
El cirujano puede planificar el diseño y el eje del colgajo
para permitir la inclusión de la AEIS en caso de que la AICS no
pueda encontrarse o sea demasiado pequeña.
Diferencias en el diseño, si existen, cuando

el colgajo se realiza como pediculado o libre
La disección del colgajo pediculado no requiere la visualización
del pedículo ni una disección extensa del pedículo siempre que
el arco de rotación sea adecuado. Para aumentar el arco de rota-
ción puede llevarse a cabo la disección del pedículo.

Figura 27.4 Marcado del colgajo. (Tomado de Lumley JSP. Surface
Máximo para el cierre primario: 10 cm 363
anatomy, 3rd edn. Churchill Livingstone, 2002.)
Colgajo PICS
La perforante de la AICS sale alrededor del lado medial de la
espina ilíaca anterosuperior (v. fig. 27.4). El colgajo se marca
lateralmente hacia la espalda.
La posición preferible es en supino. No existe necesidad de

colocar un tope debajo de la cadera ya que el pedículo puede
estar bajo tensión durante la obtención cuando se coloca un
tope bajo la cadera y la anatomía se distorsiona ligeramente.
La elevación del colgajo es difícil pero factible en posición
de decúbito lateral.
Bajo anestesia local puede elevarse un pequeño colgajo. La

anestesia extradural o lumbar es suficiente para la elevación del
colgajo.
Colgajo inguinal (fig. 27.5)

Colgajo inguinal pediculado
Si tiene que obtenerse un colgajo pediculado, la disección se
inicia en la cara lateral y se continúa medialmente. En la cara
lateral del colgajo, las incisiones se hacen hacia la fascia lata, el
ligamento inguinal y el oblicuo externo, y la disección se lleva
medialmente superficial a estas estructuras fasciales. A medida
que la disección continúa medialmente se hace visible el
músculo sartorio. Se tiene cuidado de visualizar el pedículo a
medida que la disección se aproxima al borde lateral del mús-
culo sartorio. El colgajo se disecciona profundo a la fascia del
músculo sartorio con el fin de evitar la lesión de la rama pro-
funda de la AICS. Una vez que se encuentra la cara medial del
músculo, se detiene la disección del colgajo. Sólo si es necesario,
el colgajo se disecciona medialmente más allá de la cara medial
de la fascia del músculo sartorio. Si esto es necesario, el colgajo
se obtiene como si fuera un colgajo libre (v. más adelante).
Colgajo inguinal libre (fig. 27.6)

La disección puede realizarse de lateral a medial o puede iniciarse
medialmente. Nuestra preferencia es comenzar la disección iden-
tificando la AICS y la VICS medialmente en sus puntos de salida
y entrada en la arteria y la vena femoral superficial. Los vasos se
identifican mediante incisión en la cara medial del colgajo. Los
vasos se identifican antes de comprometerse totalmente al diseño
de la isla cutánea. Una vez identificados los vasos, el marcado
del colgajo puede cambiarse para centralizar el pedículo. Si se
encuentra que el pedículo es demasiado pequeño o está ausente,
el cirujano puede recurrir a utilizar la AEIS o cambiar al otro
lado. Si los vasos están presentes y son de tamaño adecuado, el
colgajo se disecciona de lateral a medial como se describió para
la obtención inguinal pediculada (v. anteriormente).
Una vez que la disección alcanza la cara medial del músculo
sartorio en el plano subfascial, entonces se pone atención al
pedículo identificado previamente en la cara medial del col-
gajo. Con el pedículo bajo visión completa medialmente y la
cara medial del sartorio vista desde la cara lateral, los dos se
Figura 27.5 Procedimiento paso a paso para el colgajo inguinal. comunican mediante incisión de la fascia medial al músculo
Reproducido de Strauch B, Yu H-I. Atlas of microvascular surgery, sartorio. Es esencial incluir la rama profunda de la AICS. Este
364 2nd edn. Thieme Medical Publishers, 2006. vaso generalmente circula en la superficie inferior de la fascia
del sartorio. En ocasiones perfora el músculo sartorio y en esos y grande. Cuando una rama superficial es muy larga y grande,
casos puede incluirse un segmento del músculo. Se tiene cui- la rama profunda generalmente es corta y pequeña. Por ello, la
dado de ligar todas las ramas que irrigan el músculo sartorio. perforante de cada rama dominante puede seleccionarse como
un pedículo del colgajo PICS.
Colgajo PICS (fig. 27.7; v. fig. 27.2) Durante la elevación suprafascial del colgajo desde el lado dis-
tal, pueden identificarse fácilmente varias perforantes del sistema
La exploración preoperatoria con Doppler es útil para confir-
mar el trayecto de la AICS y la localización de las perforantes.
La perforante dominante de las ramas superficial y profunda
del sistema de la AICS generalmente se localiza en el punto de
cruce 3 cm medial a la EIAS y a través del trayecto de la AICS. El
colgajo se esboza para incluir este punto y el área sobre la EIAS.
La primera incisión se hace a través del borde superior o infe-
rior del esbozo para detectar la rama profunda y superficial y las
perforantes. Aunque generalmente ambas ramas tienen perfo-
rantes dominantes, en algunos casos en que la rama superficial
es corta o está ausente, puede detectarse la rama profunda larga
Figura 27.7 Colgajo combinado PICS-colgajo anteromedial del muslo.

A. Esquema de la reparación. E, vena yugular externa; F, arteria ilíaca
circunfleja superficial; L, arteria femoral circunfleja lateral; T, arteria
cervical transversa. B. El colgajo se transfirió después de desepitelizar
la porción media del colgajo para plegarla y enrollar el colgajo
anteromedial del muslo. L, vasos ilíacos circunflejos laterales; O, vasos del
pedículo del colgajo medial del muslo que se originaban directamente
Figura 27.6 Procedimiento paso a paso para el colgajo inguinal libre. del sistema femoral. Reproducido con autorización de Koshima et al.
La parte restante del procedimiento se realiza como se muestra en la Extended anterior thigh flaps for repair of massive cervical defects
figura 27.5. Reproducido de Strauch B, Yu H-I. Atlas of microvascular involving pharyngoesophagus and skin: an introduction to the “mosaic”
365
surgery, 2nd edn. Thieme Medical Publishers, 2006. flap principle. Ann Plast Surg 1994; 32: 321–327.
de la AICS mediante aumento con una lupa. La perforante domi- zonas donantes. Para superar estas desventajas se desarrolló un
nante se disecciona profundamente hasta el nivel de la rama colgajo libre combinado PICS-anterolateral (anteromedial) del
superficial o profunda del sistema de la AICS. La vena cutánea muslo utilizando el sistema de la femoral circunfleja lateral. Este
en la capa adiposa se incluye como sistema de drenaje venoso colgajo, consistente en dos colgajos vecinos con una única fuente
para el colgajo, porque la vena concomitante de la AICS en oca- vascular, es útil para la reparación de grandes defectos cervicales.
siones es demasiado pequeña (menos de 0,5 mm de diámetro) Se incluyen la AICS y las perforantes del sistema femoral cir-
para la anastomosis. Después de la disección de la perforante y cunflejo lateral con el fin de obtener ambos territorios y reparar
el sistema de la AICS, se hace una incisión en el otro borde del defectos cutáneos cervicales que incluyen la faringe y el esófago.
colgajo para elevarlo como un colgajo en isla. Si es necesario, Aunque parece ser similar a los colgajos «siameses», este colgajo
es posible el rebajado, excepto alrededor de la perforante, con constituye un nuevo concepto porque consta de dos colgajos
la extirpación del tejido graso con tijeras. El punto clave de esta adyacentes que se elevan simultáneamente con pedículos que se
operación es la elevación del colgajo libre de sangre para detectar anastomosan como un colgajo «puente». Las ventajas de este col-
y preservar las perforantes y ambas ramas de la AICS. gajo combinado son que la elevación simultánea de los colgajos
Finalmente, la AICS, la vena concomitante (generalmente una, durante la resección tumoral es buena y que la vascularización de
en ocasiones dos) y la vena cutánea ilíaca circunfleja superficial este gran colgajo está asegurada. Este colgajo combinado es único
se ligan. Las porciones proximal y distal de la división perforante en el sentido de que el territorio cutáneo del colgajo principal, el
del sistema de la AICS se seccionan transversalmente, y se trans- colgajo anteromedial del muslo, se extiende con una anastomo-
fiere un colgajo perforante inguinal libre con una perforante y un sis vascular adicional entre el pedículo vascular del colgajo vecino
pequeño segmento de la AICS y vena concomitante (0,8-1 mm de y el extremo distal del sistema femoral circunflejo lateral axial.
diámetro en el extremo seccionado proximal) y la vena cutánea
(1,5 mm) (v. fig. 27.2B,C). Como la disección vascular para el PICS combinado o colgajo inguinal-injerto óseo
lado proximal del sistema de la AICS no es necesaria, el colgajo ilíaco vascularizado (fig. 27.8)
puede elevarse en poco tiempo, generalmente cerca de 30 min.
Generalmente el defecto donante puede cerrarse directamente La porción cutánea del colgajo osteocutáneo ilíaco pediculado
pero en ocasiones se requiere un injerto cutáneo de grosor parcial. con la arteria ilíaca circunfleja profunda a menudo muestra necro-
sis parcial del colgajo, porque algunos casos tienen perforantes
hipoplásicas del sistema ilíaco profundo. Para salvar esta desven-
Modificación/manejo del colgajo taja, el pedículo del colgajo PICS del sistema ilíaco circunflejo
superficial puede anastomosarse con la rama ascendente del vaso
ilíaco circunflejo profundo. Este colgajo osteocutáneo combinado
Colgajo PICS fino
tiene una circulación sanguínea excelente de la porción cutánea.
Un colgajo inguinal convencional con tejido graso grueso no
puede rebajarse fácilmente con la extirpación de una gran can- Instrumentos especiales
tidad de tejido graso en una fase porque el vaso del pedículo, el
Cuando los vasos son menores de 1 mm de diámetro pueden
sistema de la AICS, tiene un trayecto anatómico subfascial o en
necesitarse instrumentos de microcirugía.
la capa profunda del tejido graso. Como consecuencia, la por-
ción distal de la AICS se dañaría con la extirpación de la grasa, lo
que causaría una necrosis parcial del colgajo. Por esta razón aún Cierre y tratamiento de la zona donante
no se ha popularizado un colgajo inguinal fino. Sin embargo,
la resección de una cantidad considerable de tejido graso en un Es preferible el cierre directo. Se colocan drenajes cuando existe
colgajo perforante inguinal se realiza fácilmente llevando a cabo cierta hemorragia o se han producido una disección extensa
la resección de la grasa distante y lateral a la perforante. o lesión de los linfáticos. En el colgajo PICS adiposo se usan
suturas de fijación acolchadas para cerrar el espacio muerto.
Colgajo PICS adiposo Si el colgajo es más ancho de 10 cm, el cierre primario puede
no ser posible y se utiliza un injerto cutáneo. La flexión de la
El tejido adiposo profundo alrededor del ligamento inguinal
cadera es útil.
y la región abdominal inferior puede vascularizarse con una
Si el colgajo se utiliza como un colgajo tubular pediculado
única perforante de la AICS. El colgajo adiposo puede utilizarse
para la reparación de la extremidad superior, la cara distal se cie-
para aumentar la deformidad facial por depresión y para el
rra de forma primaria y se coloca un apósito húmedo, un apósito
aumento mamario.
biológico temporal o un injerto cutáneo cerca del pedículo. Luego
se trata esta cara proximal después de la división del colgajo.
Colgajo combinado PICS-anterolateral
del muslo (ALM) (v. fig. 27.7) Consejos técnicos para optimizar resultados
La resección radical amplia de carcinomas laríngeos recidivantes y evitar complicaciones
a menudo es difícil debido a radiación previa, disección cervical
radical y los grandes defectos resultantes que afectan el esófago y
• Para evitar la necrosis del colgajo en casos con un sistema
la arteria carótida común y/o las venas yugulares internas bilate-
de la AICS hipoplásico, puede incluirse la AEIS o una
rales. Debido a la limitación del territorio cutáneo de los colgajos
perforante del sistema ilíaco circunflejo profundo.
pediculados, los grandes defectos cervicales de grosor completo
que afectan la faringe y el esófago se han reparado con un col- • Con el fin de evitar la lesión del nervio cutáneo femoral
gajo musculocutáneo extendido de dorsal ancho, un colgajo lateral, se identifica y preserva.
musculocutáneo combinado deltopectoral y de pectoral mayor, • La disección vascular debe llevarse a cabo con hemostasia
un colgajo musculocutáneo de pectoral mayor o dorsal ancho completa utilizando electrocauterización y aumento con
con una transferencia intestinal libre o con un colgajo radial lupa, particularmente cuando se realiza el colgajo PICS.
del antebrazo. Estos métodos tienen algunas desventajas, inclu- • Si los vasos no están presentes o son demasiado pequeños,
yendo necrosis parcial del colgajo musculocutáneo extendido se identifica la AEIS (si está presente) y el diseño del colgajo
366
de dorsal ancho y dificultades técnicas debido a las múltiples se altera ligeramente (v. capítulo 35).
Pediculado
Colgajos en isla para reparaciones de la zona inferior del abdo-
men y proximal del muslo, penianas, perineales, uretrales, vagi-
nales y otras reparaciones genitales.
Colgajo libre
• Aumento de la cabeza y cuello y facial utilizando el
colgajo adiposo, defectos cutáneos faciales, recubrimiento
intraoral, defectos del cuero cabelludo, etc.
• Aumento del tronco o la mama con el colgajo inguinal o
PICS adiposo.
• Reparación de defectos cutáneos de la extremidad superior
utilizando el colgajo adiposo para el aumento de partes
blandas.
• Cobertura cutánea de la extremidad inferior utilizando el
colgajo adiposo para el aumento de partes blandas o la
reparación tendinosa y de partes blandas.

Colgajo inguinal tubular pediculado o colgajo PICS
para la reparación de la extremidad superior
El colgajo se eleva de lateral a medial sustentado en su aporta-
ción sanguínea correspondiente. Se cubre el defecto de la extre-
midad superior y se cierra la cara lateral de la zona donante.
La parte bajo el pedículo del colgajo se cierra temporalmente.
El colgajo se divide 2-3 semanas después y se contornea para
encajarlo en el defecto. En esa fase puede realizarse cierta reduc-
ción de volumen del colgajo; sin embargo, esto debe hacerse de
forma no agresiva.
Colgajo inguinal libre o colgajo PICS para

la cobertura de partes blandas o como colgajo
enterrado para el aumento de partes blandas
El colgajo se eleva de forma estándar. Si se requiere un pedículo
largo, es preferible el colgajo en isla sustentado lateralmente.
Se prepara el defecto y se transfiere el colgajo para repararlo.
La reducción de volumen se realiza 3-6 meses después y puede
llevarse a cabo con escisión directa del tejido o bien utilizando
una rasuradora ortopédica.
Figura 27.8 A,B. Colgajo combinado PICS-colgajo osteocutáneo
Colgajo inguinal pediculado o PICS
de hueso ilíaco. La porción cutánea sobre la cresta ilíaca puede
vascularizarse con una perforante de la AICS. Este método es esencial para la reparación de la pared abdominal o perineal
en casos con perforantes hipoplásicas o ausentes del sistema ilíaco El colgajo se obtiene de forma estándar de lateral a medial
circunflejo profundo. La anastomosis se realiza entre la rama ascendente y se transfiere al defecto. Se evita hacer un túnel y son prefe-
de la arteria ilíaca circunfleja profunda y los vasos del colgajo PICS o ribles las incisiones directas que conectan el colgajo con el
inguinal. C, porción distal de la AICS con una perforante; D, arteria ilíaca
defecto.
circunfleja profunda; R, rama ascendente. Reproducido con autorización
de Koshima et al. Sequential vascularized iliac bone graft and a superficial
circumflex iliac artery perforator flap with a single source vessel for Indicaciones atípicas para el uso de este colgajo
established mandibular defects. Plast Reconstr Surg 2004; 113: 101–106.
Transferencia libre de ganglios linfáticos inguinales
para el linfedema de extremidad superior o inferior
• El colgajo se obtiene profundo a la fascia del sartorio con el El colgajo se diseña de forma estándar; sin embargo, sólo se
fin de evitar la lesión del pedículo que penetra en la fascia incluye un área pequeña alrededor del triángulo femoral. Se
lateral al músculo. incluyen dos o tres ganglios linfáticos en el colgajo. Se incluye
• El colgajo inguinal pediculado puede estar condicionado una isla cutánea pequeña para controlar el colgajo. Después
por el pinzamiento de la base del colgajo entre dos dedos se inserta el colgajo en la región de la muñeca o el tobillo y la
o colocando una banda de goma alrededor de la base del arteria y la vena se anastomosan con los vasos receptores en la
colgajo durante unos pocos minutos cada varias horas. Esto extremidad superior o inferior. Las indicaciones de este colgajo
puede realizarse comenzando 1 semana antes de la división son limitadas y los resultados son buenos en pacientes con for-
programada. 367
mas precoces de linfedema.
Piel-aponeurosis libre para la reparación de un defectos que requieren sustitución cutánea facial, ajustar el
defecto de partes blandas y el tendón subyacente color es un problema, y las escisiones en serie o la expansión
tisular de la piel circundante con escisión final del colgajo
Se obtiene un segmento de fascia del oblicuo externo susten-
inguinal proporcionan resultados óptimos.
tado en la arteria ilíaca circunfleja superficial y se incluye en el
colgajo. La fascia se hace tubular y se utiliza para reconstruir un
defecto tendinoso, y la piel y la grasa del colgajo inguinal se
Zona donante
utilizan para la cobertura de partes blandas. La zona donante tiene un aspecto excelente y se disimula bien
con la ropa.
Resultados adversos
Generales Generales
El paciente puede necesitar hasta 1 semana de ingreso en el Este colgajo tiene una morbilidad mínima y los resultados son
hospital, dependiendo del tipo de reparación realizada. excelentes.
Cuando se utiliza el colgajo inguinal son de esperar colgajos
Zona receptora voluminosos, particularmente cerca de la cara medial del colgajo.
Cuando se utiliza el colgajo PICS puede realizarse una reducción
Como con los cuidados de cualquier colgajo libre, el control de volumen más agresiva durante el procedimiento primario.
tiene lugar cada hora y se tiene cuidado de no comprimir el
pedículo del colgajo. Cualquier evidencia de trastorno de la vas- Zona donante
cularización del colgajo requiere atención inmediata y reexplo- Puede aparecer un seroma subcutáneo transitorio en la zona
ración del colgajo cuando sea necesario. Si la reparación se lleva donante y en ocasiones pérdida sensitiva en la región lateral del
a cabo para un defecto de la extremidad superior o inferior, muslo. Con la obtención de un colgajo amplio puede ocurrir
generalmente se coloca un entablillado para inmovilizar el área un ensanchamiento de la cicatriz. Un resultado muy improba-
temporalmente y aportar protección al colgajo. Se tiene cuidado ble de la obtención de este colgajo puede ser el linfedema de la
de no comprimir el área del colgajo ni la proximal al mismo. extremidad inferior si se toman más de tres ganglios. Por ello, a
Cuando se utiliza un colgajo inguinal tubular pediculado para menos que el procedimiento se realice como una transferencia
la reparación de la extremidad superior, generalmente las suturas de ganglio linfático, se evita incluir ganglios en la disección.
son adecuadas por sí solas para mantener la irrigación sanguínea.
No existe necesidad de ninguna forma de fijación rígida.
Zona donante Generales
En los casos con un colgajo PICS adiposo en ocasiones se pro- Se esperan excelentes resultados en la zona donante y receptora.
duce un seroma temporal postoperatorio en el espacio subcu-
táneo donante. Las suturas de fijación acolchada para cerrar un Zona donante
espacio muerto pueden ayudar a evitar esta complicación. La cicatriz puede ensancharse con el tiempo y puede revisarse si
No existe necesidad de inmovilización de la región inguinal el paciente lo desea.
donante. Sin embargo, la flexión de la cadera, la flexión de la
rodilla y la elevación de la cabecera de la cama pueden dismi-
nuir la tensión en la incisión inguinal, particularmente cuando Ejemplos de casos
se obtiene un colgajo amplio.
Colgajos PICS
Resultados Hasta ahora, nosotros hemos tratado 10 pacientes con defec-
tos en las extremidades con colgajos PICS: tres colgajos pedi-
Resultados esperados culados en isla y siete colgajos libres. Las zonas receptoras
eran dos miembros superiores, seis en las piernas y dos en la
Generales región inguinal. Los pacientes operados eran tres hombres y
Cuando se diseña apropiadamente, la irrigación sanguínea siete mujeres, con una media de edad de 12-77 años. Los
al colgajo inguinal y el colgajo PICS es excelente y es de espe- colgajos variaban entre 10 y 20 cm de longitud y 3 a 15 cm
rar que el colgajo vaya muy bien. La reparación a menudo es de anchura. En relación con las complicaciones postoperato-
voluminosa, requiriendo un procedimiento secundario para un rias, aunque un caso requirió injerto cutáneo secundario
resultado estético óptimo. debido a necrosis parcial, no hubo complicaciones serias
Para el aumento de partes blandas, los resultados son exce- como necrosis total o absorción resultante del colgajo adi-
lentes y de larga duración. Como opción reparativa para los poso transferido.
Caso 1: Colgajo PICS en isla para un liposarcoma

recidivante en la zona proximal del muslo
Una mujer de 77 años de edad tenía un liposarcoma recidi- una perforante originada en la rama profunda del sistema de
vante que se originaba en el músculo tensor de la fascia lata la AICS para cubrir el defecto. El defecto donante de la región
izquierdo. Después de resección amplia incluyendo un grosor inguinal se cubrió con un injerto cutáneo de grosor parcial.
completo de músculo tensor de la fascia lata, se transfirió un Postoperatoriamente, el colgajo sobrevivió completamente y no
colgajo PICS en isla de 20 × 10 cm de medida y pediculado con hubo recidiva del tumor (fig. 27.9).
368
Caso 1 (Cont.)
Figura 27.9 A. Una mujer de 77 años de edad con liposarcoma recidivante de la región del muslo izquierdo. El tumor se extirpó extensamente.
Se esbozó un colgajo PICS que medía 20 × 10 cm. B. Se elevó un colgajo PICS con una perforante de la rama profunda del sistema ilíaco
circunflejo superficial. C. Dibujo esquemático del arco de rotación del colgajo PICS. D, E. Aspecto postoperatorio. Reproducido con autorización
de Koshima et al. Superficial circumflex iliac artery perforator flap for reconstruction of limb defects. Plast Reconstr Surg 2004; 113: 233–240.
369
Caso 2: Cobertura cutánea de la cara lateral

del pie utilizando el colgajo PICS
Un hombre de 26 años de edad tenía una malformación
arteriovenosa con flemón frecuente y dolor severo en la cara
medial del pie derecho. Después de resección completa de
esta lesión, la arteria medial del tarso y la vena concomitante
se prepararon como vasos receptores.
El colgajo se obtuvo de la región inguinal izquierda. Las
ramas superficial y profunda del sistema de la AICS estaban
presentes, y la rama profunda tenia una perforante domi-
nante cerca de la EIAS. La perforante dominante, incluyendo
una corta longitud (3 cm) de la AICS y la vena concomitante,
que era un segmento seccionado de la rama profunda, se
seleccionaron como pedículo del colgajo. Se transfirió un
colgajo PICS libre de 15 × 9 cm de tamaño y la rama profunda
se anastomosó con la arteria medial del tarso y la vena con-
comitante. El defecto donante se cerró directamente.
La evolución postoperatoria fue tranquila y no se produ-
jeron complicaciones. Cuatro meses después de la cirugía no
había reaparición de la malformación, dolor, ni disfunción
de la marcha (fig. 27.10).
Figura 27.10 A. Un hombre de 26 años de edad tenía una

malformación arteriovenosa con dolor grave en el pie. B. Esbozo del
colgajo PICS. C. Colgajo elevado.
370
Caso 2 (Cont.)
Figura 27.10 (Cont.) D. Colgajo tras la obtención, que muestra la

perforante de la rama profunda. E. Un mes después de la transferencia.
Reproducido con autorización de Koshima et al. Superficial circumflex
iliac artery perforator flap for reconstruction of limb defects. Plast
Reconstr Surg 2004; 113: 233–240.
Caso 3: Defecto del tendón de Aquiles

y de partes blandas
Una paciente de 30 años de edad tenía antecedentes de un externo sustentado en la arteria ilíaca circunfleja superficial
accidente de motocicleta en el que sufrió una lesión de la (fig. 27.11B). La fascia se hizo tubular para formar un injerto
pierna derecha (fig. 27.11A). La paciente tuvo una herida interpuesto entre la cara proximal y distal del tendón nativo.
abierta y un defecto del tendón de Aquiles. Fue tratada La figura 27.11C muestra el colgajo tras la obtención; la fascia
en otro hospital mediante injerto cutáneo en la herida y del oblicuo externo y el pedículo del colgajo están marcados
después fue derivada a nuestro centro para tratamiento con flechas.
adicional. El plan consistió en liberar la contractura cica- La figura 27.11D es una vista posterior de la paciente de
tricial, llenar el defecto con partes blandas vascularizadas puntillas 10 años después de la operación. La paciente es capaz
y reparar el tendón de Aquiles. Se obtuvo un colgajo adi- de mantener la flexión plantar contra resistencia, demostrando
pocutáneo compuesto vascularizado con fascia de oblicuo la resistencia de la reparación del tendón.
Figura 27.11 A. Esta mujer joven tenía antecedentes de un accidente de motocicleta en el que sufrió una lesión de la pierna derecha que se
trató con un injerto cutáneo. La paciente se dejó con discontinuidad del tendón de Aquiles y cicatrización grave. B. Se diseñó un colgajo inguinal,
incluyendo fascia del oblicuo externo. 371
(Continúa)
Caso 3 (Cont.)
Figura 27.11 (Cont.) C. Colgajo tras la obtención. D. La paciente

10 años después de la operación mostrando una herida bien curada y
una función razonable de flexión plantar del pie.
Caso 4: Déficit de partes blandas en la pierna

(fig. 27.12)
La paciente era una mujer joven que fue afectada por un acci- ble (v. fig. 27.12A). Se marcó un colgajo inguinal sustentado
dente de automóvil 1 año antes de su visita a nuestro centro. en los vasos ilíacos circunflejos superficiales (v. fig. 27.12B).
Se le colocó un injerto cutáneo directamente sobre el perios- Este colgajo se elevó de lateral a medial y los vasos se expu-
tio de la tibia. Se quejaba de malestar y un contorno inacepta- sieron medialmente (v. fig. 27.12C).
Figura 27.12 A. La paciente tuvo una lesión de la región tibial que se reconstruyó con un injerto cutáneo situado directamente sobre el
periostio de la tibia. Se quejaba de malestar y un contorno no atractivo. B. Se marcó un colgajo inguinal sustentado en los vasos ilíacos
circunflejos superficiales.
372
Caso 4 (Cont.)
Figura 27.12 (Cont.) C. Elevación del colgajo. D. Resultado

postoperatorio.
Caso 5: Avulsión del dorso de la mano

derecha
Un niño de 4 años de edad presentó una lesión por avulsión colgajo se extendió lateralmente. La herida del dorso de la
del dorso de la mano derecha (fig. 27.13A). Los tendones mano se desbridó y el colgajo se elevó e insertó en el defecto
extensores del segundo a quinto dedos estaban lesionados. (fig. 27.13C).
El paciente requirió cobertura de partes blandas y reparación La figura 27.13D muestra la mano derecha 4 meses des-
tendinosa. pués de la cobertura con el colgajo. Se programó un procedi-
Se marcó un colgajo inguinal pediculado sobre los vasos miento de reducción del volumen y reparación tendinosa en
ilíacos circunflejos superficiales (fig. 27.13B). Este diseño del una fecha futura.
Figura 27.13 A. Un niño de 4 años presentaba una lesión por avulsión del dorso de la mano derecha con lesión de los tendones extensores
del segundo al quinto dedo. B. Se marcó un colgajo inguinal pediculado sustentado en los vasos ilíacos circunflejos superficiales. Este diseño
del colgajo se extendió lateralmente.
(Continúa)
373
Caso 4 (Cont.)
Figura 27.13 (Cont.) C. Elevación e inserción en una primera fase del colgajo inguinal. D. Cuatro meses después de la cobertura con el colgajo,
división del colgajo e inserción de la parte proximal del colgajo. Se programó un procedimiento de reducción de volumen del colgajo.
Conclusión Agradecimientos
El colgajo perforante de arteria ilíaca circunfleja superficial se
El colgajo inguinal es fiable y es un colgajo antiguo que se ha presentó en la X Reunión Anual de la Japan Society of Cranio-
utilizado principalmente para los defectos de partes blandas. Maxillo-Facial Surgery celebrada en Tokio en noviembre de
Ha tenido un papel significativo en la reparación de la extre- 1992, en el Tercero a Quinto Curso Internacional de Colgajos
midad superior tanto como colgajo libre como colgajo pedi- Perforantes en Munich, Glasgow y Taipei en 1999, 2000 y 2002,
culado. El colgajo PICS, con un corto pedículo del sistema de respectivamente, y en el Primero y Segundo Congreso de la
la AICS, tiene el potencial de reemplazar al colgajo inguinal en World Society of Reconstructive Microsurgery en Taipei y Hei-
ciertas indicaciones. delberg en octubre de 2001 y junio de 2003, respectivamente.
Acland RD. The free iliac flap: a lateral Harii K, Ohmori K, Torii S et al. Free groin single source vessel for established
modification of the free groin flap. skin flaps. Br J Plast Surg 1975; 28: mandibular defects. Plast Reconstr
Plast Reconstr Surg 1979; 64(1): 225–237. Surg 2004; 113: 101–106.
30–36. Jeng SF, Wei FC, Noordhoff MS. The McGregor IA, Jackson IT. The groin
Angrigiani C, Grilli D, Sisbert J. Latissimus composite groin fascial free flap. Ann flap. Br J Plast Surg 1972; 25:
dorsi musculocutaneous flap without Plast Surg 1995; 35(6): 595–600. 3–16.
muscle. Plast Reconstr Surg 1995; Koshima I. A new classification of free O’Brien BM, McLeod AM, Hayhurst JW,
96: 1608. combined or connected tissue Morrison WA. Successful transfer
Cheng MH, Chen HC, Wei FC, Su SW, transfers: introduction to the concept of a large island flap from the
Lian SH, Brey E. Devices for ischemic of bridge, Siamese, chimeric, mosaic, groin to the foot by microvascular
preconditioning of the pedicled and chain-circle flaps. Acta Med anastomoses. Plast Reconstr Surg
groin flap. J Trauma 2000; 48(3): Okayama 2001; 55: 329. 1973; 52: 271–278.
527–552. Koshima I, Soeda S. Inferior epigastric Salmon M. The lower limb. In: Taylor
Chuang D, Colony LH, Chen HC, Wei FC. skin flap without rectus abdominis GI, Tempest M (eds) Arteries of the
Groin flap design and versatility. muscle. Br J Plast Surg 1989; 42: 645. skin. Churchill Livingstone, London,
Plast Reconstr Surg 1989; 84: Koshima I, Moriguchi T, Soeda S et al. 1988: 38–41.
100–107. The gluteal perforator-based flap for Smith PJ, Foley I, McGregor IA, Jackson
Chuang D, Jeng SF, Chen HT, Chen HC, repair of sacral pressure sores. Plast IT. The anatomical basis of the groin
Wei FC. Experience of 73 free groin Reconstr Surg 1993; 91: 678. flap. Plast Reconstr Surg 1972; 49:
flaps. Br J Plast Surg 1992; 45(2): Koshima I, Yamamoto H, Moriguchi T 41–47.
81–85. et al. Extended anterior thigh flaps Taylor GI, Daniel RK. The anatomy of
Daniel RK, Taylor GI. Distant transfer for repair of massive cervical defects several free flap donor sites. Plast
of an island flap by microvascular involving pharyngoesophagus and Reconstr Surg 1975; 56: 243–253.
anastomoses. Plast Reconstr Surg skin: an introduction to the “mosaic” Wei FC, Chen HC, Chuang CC,
1973; 52: 111–117. flap principle. Ann Plast Surg 1994; Noordhoff MS. Reconstruction
Harii K. Discussion of “The free iliac flap 32: 321. of Achilles tendon and calcaneus
(a lateral modification of the free Koshima I, Nanba Y, Tsutsui T, Itoh S. defects with skin–aponeurosis–bone
groin flap)” written by Dr. Acland Sequential vascularized iliac bone composite free tissue from the groin
RD. Plast Reconstr Surg 1979; 64: graft and a superficial circumflex region. Plast Reconstr Surg 1988;
257–258. iliac artery perforator flap with a 81(4): 579–589.
374
P art e F
Capítulo 28
Colgajo glúteo
Moustapha Hamdi y Alain R. Gagnon
Introducción y rotar el muslo lateralmente. El origen del músculo GM

incluye la línea glútea posterior del ilion, la aponeurosis del
erector de la columna, la superficie dorsal de la parte infe-
El colgajo de glúteo mayor (GM) fue descrito inicialmente rior del sacro, el lateral del cóccix y el ligamento sacrotube-
como un colgajo muscular rotado para cobertura sacra en roso. La porción superior se inserta en el tracto iliotibial y
1974. Durante los siguientes años los colgajos musculocutá- las fibras profundas de la porción inferior se insertan en la
neos de GM se convirtieron en el método de referencia para el tuberosidad glútea del fémur. El músculo GM está comple-
tratamiento de las úlceras por presión debido a su capacidad tamente revestido por la fascia profunda del miembro infe-
para llenar el espacio muerto y aportar tejido bien vasculari- rior, que se divide en dos luces alrededor del músculo GM;
zado al defecto ulcerado, a menudo contaminado. El colgajo se la capa profunda está engrosada y contiene el nervio y los
expandía con diversas variaciones y se utilizó con éxito para la vasos glúteos. El músculo piriforme se sitúa bajo el músculo
reparación de defectos sacros, isquiáticos, trocantéreos y peri- GM. Es un músculo de forma piramidal que se origina en
neales. Incluso hoy en día, la utilización de los colgajos miocu- los segmentos sacros 2.°-4.° y sale de la pelvis a través del
táneos de GM es aún la primera elección de muchos cirujanos agujero ciático mayor para insertarse en la parte superior
para las úlceras de decúbito de la región sacra e isquiática en del trocánter mayor. El músculo piriforme actúa como rotador
pacientes parapléjicos. La transferencia microquirúrgica de un lateral de la cadera. El plexo sacro se forma en gran medida
colgajo miocutáneo glúteo fue descrita por primera vez por sobre la superficie pélvica del músculo piriforme. El nervio
Fujino et al. en 1975 y unos pocos años después, Le Quang ciático emerge bajo el músculo piriforme pero ocasional-
introdujo el colgajo libre de glúteo mayor inferior para la repa- mente puede pasar a través de él.
ración mamaria. Sin embargo, la utilización de colgajos libres
de músculo GM ha sido limitada debido al corto pedículo y la
elevada morbilidad de la zona donante.
Desde la llegada de los colgajos perforantes, la obtención de Las arterias glúteas superior e inferior son las ramas termina-
colgajos de la región glútea sin inclusión de músculo GM, como les de la arteria ilíaca interna. Salen de la pelvis por encima
el colgajo perforante de arteria glútea superior (PAGS) o el col- y por debajo del músculo piriforme, irrigando la mitad supe-
gajo perforante de arteria glútea inferior (PAGI), ha suplantado rior e inferior, respectivamente, del glúteo mayor (v. fig. 28.1).
a los colgajos musculares de GM en la mayor parte de las repa- Después de salir por el agujero ciático mayor, la arteria glútea
raciones debido a la reducida morbilidad de la zona donante. superior (AGS: 2-3 mm de diámetro, 2-3 cm de longitud)
Los colgajos fasciocutáneos parecen ser adecuados para cubrir se divide en una rama superficial para el glúteo mayor y una
defectos por úlceras de presión con un resultado similar al de los rama profunda entre el glúteo medio y el hueso ilíaco. La rama
colgajos musculares. Koshima et al. describieron por primera vez superficial da varias perforantes que viajan a través del GM
el colgajo PAGS pediculado para su utilización en el tratamiento para irrigar la piel y el tejido subcutáneo suprayacentes. La
de la úlcera por presión. Allen ha popularizado el uso de los col- arteria glútea inferior (AGI: 2,5-3,5 mm de diámetro, 8-10 cm
gajos perforantes glúteos libres en la reparación mamaria. Los de longitud) está acompañada por el nervio glúteo inferior
cirujanos adeptos a la utilización de los colgajos perforantes rara- que inerva todo el músculo GM. La AGI aporta una red vas-
mente están a favor de usar colgajos de músculo glúteo y limitan cular a la porción inferior del GM. Después continúa más allá
su utilización a pacientes con parálisis de la extremidad inferior de la porción inferior del GM hasta la fascia fibroadiposa del
que hace estos músculos prescindibles. Aunque los colgajos per- músculo bíceps femoral y el semitendinoso, donde da una
forantes proporcionan una mejor opción reparativa debido a pequeña rama cutánea directa que acompaña al nervio cutá-
un pedículo más largo con una mejor movilidad del colgajo y neo femoral posterior del muslo hasta la fosa poplítea. Irriga
una morbilidad reducida de la zona donante, algunos cirujanos el músculo glúteo mayor y envía perforantes a la piel de la
continúan utilizando los colgajos de músculo glúteo en pacien- zona inferior de las nalgas, así como del dorso del muslo, y se
tes que están paralizados y cuando no han llegado a dominar las anastomosa con las perforantes de la arteria femoral profunda
técnicas de los colgajos perforantes. y las arterias femorales circunflejas.
A continuación se resumirán las técnicas de los colgajos de
músculo glúteo mayor, así como de los colgajos sustentados en Anatomía venosa de la región
perforantes.
Un árbol venoso similar acompaña la AGS y la AGI para termi-
nar en la vena ilíaca interna.
Nervios de la región (fig. 28.2; v. fig. 28.1)
El glúteo mayor, que es el músculo superficial de las nal- La inervación cutánea de las nalgas depende de los nervios
gas, es un músculo grueso. Su función es extender la cadera cluneales superiores, que son las ramas laterales de los ramos

Figura 28.1 Anatomía regional y referencias anatómicas. C, cóccix; EIPS, espina ilíaca posterosuperior; T, tuberosidad del trocánter.
posteriores de los tres nervios lumbares superiores. Cruzan la Anatomía del colgajo
cresta ilíaca posterior para descender en la nalga (v. fig. 28.2).
El nervio cutáneo femoral posterior da ramas para la zona Irrigación arterial del colgajo
glútea inferior, el perineo y la cara dorsal del muslo y la
pierna. El músculo GM es de tipo III (clasificación de Mathes y Nahai)
Los nervios glúteos superior e inferior contienen fibras que tiene dos pedículos dominantes: los vasos glúteos supe-
de L4-S1 del plexo lumbosacro, respectivamente. El ner- riores e inferiores. Generalmente la AGI es dominante sobre la
vio glúteo superior (NGS) acompaña la rama profunda de AGS e irriga aproximadamente dos tercios del músculo.
la AGS mientras que el nervio glúteo inferior (NGI) deja
Dominante: arteria glútea superior (AGS)
la pelvis por debajo del piriforme y se divide en ramas que
entran en la superficie profunda del glúteo mayor, junto con Longitud: 2,5 cm (límites 2-3 cm)
376 la AGI. Diámetro: 2,5 mm (límites 2-3 mm)
Colgajo glúteo 28
Figura 28.2 Nervios cutáneos y venas superficiales.
La AGS es una rama terminal de la arteria ilíaca interna y nalga tienen un trayecto intramuscular más largo (4-6 cm).
sale de la pelvis a través del agujero ciático mayor. Des- La AGI desciende en la superficie cutánea posterior del muslo
pués de su salida, la AGS se divide en rama superficial y junto con el nervio cutáneo femoral posterior en el 90% de los
profunda. La rama superficial continúa sobre el músculo casos.
piriforme en el músculo glúteo mayor. La longitud intra-
muscular de estos vasos es de 4-5 cm, dependiendo del Menor
grosor del músculo glúteo. La rama superficial da vasos La primera perforante de la arteria femoral profunda que tiene
perforantes (media de cuatro) que continúan para irrigar la un trayecto superior a la inserción del glúteo mayor en el
porción superior del músculo glúteo y la grasa y piel supra- fémur.
yacentes. Los vasos perforantes pasan en dirección superior
y lateral. Drenaje venoso

Dominante: arteria glútea inferior (AGI) Las venas generalmente acompañan las arterias. La vena glútea
superior (VGS) recibe múltiples tributarias de otras venas pélvi-
cas a nivel de la entrada en la pelvis. Las venas que acompañan
Diámetro: 3 mm (límites 2,5-3,5 mm) la AGI son más grandes pero son frágiles y propensas a sangrar
La AGI es una rama terminal de la arteria ilíaca interna y sale fácilmente durante la disección.
de la pelvis a través del agujero ciático mayor. La arteria acom-
paña al nervio ciático mayor, los vasos pudendos internos y el Primario: venas concomitantes de la AGS
nervio cutáneo femoral posterior. La AGI perfora la fascia sacra Longitud: 2,5 cm (límites 2-4 cm)
y sale de la pelvis caudal al músculo piriforme. Da varias perfo- Diámetro: 3 mm (límites 2-4 mm)
rantes, generalmente más que la AGS, bajo la porción inferior
del músculo glúteo mayor para nutrir la piel y el tejido sub-
Primario: venas concomitantes de la AGI
cutáneo. Las perforantes que nutren la parte media e inferior
de la nalga tienen una menor longitud intramuscular (3-5 cm), Longitud: 8 cm (límites 7-10 cm)
mientras que las perforantes que nutren la parte lateral de la 377
Diámetro: 3 mm (límites 2,5-4 mm)
Secundario • En el caso de transferencia libre de un colgajo

musculocutáneo de GM, los vasos glúteos superiores
Ninguno.
son cortos, pudiendo dar lugar a la necesidad de utilizar
Inervación del colgajo (v. figs. 28.1, 28.2) una intertransposición de injerto venoso para alcanzar los
vasos receptores.
Sensitiva • Es posible un área de entumecimiento en la superficie
Los nervios cluneales (nervios cluneales superiores) –ramas posterior del muslo debido al sacrificio del nervio cutáneo
directas de la médula espinal (L1-S3)– pueden identificarse en posterior del muslo durante la disección de un colgajo
el borde superior del colgajo sobre la fascia muscular. musculocutáneo glúteo inferior.
• La pala cutánea no puede ser mayor de 10 cm si tiene que
Motora cerrarse la zona donante de forma primaria.
El nervio glúteo inferior (NGI) entra en la superficie profunda • La colocación del paciente durante la obtención del colgajo
del glúteo mayor, pero no tiene uso reparativo y generalmente puede complicar el trabajo simultáneo de un segundo equipo
se deja intacto. de cirujanos.
• La consistencia más firme de la grasa glútea hace más difícil
Componentes del colgajo moldear el colgajo, especialmente para la reparación de
la mama. Podrían ser necesarias correcciones secundarias
menores adicionales para obtener la forma deseada.
Para úlceras por presión sacras pequeñas puede ser suficiente dise-
• En la zona donante puede producirse una deformidad o
ñar un colgajo cutáneo puro en rotación. Para úlceras por presión
asimetría del contorno con la obtención unilateral, y puede
más grandes, se incorpora un segmento de músculo GM sus-
necesitarse una corrección secundaria del lado contralateral.
tentado en la AGS como colgajo musculocutáneo. Puede incor-
porarse un componente óseo de la región sacra; sin embargo, la • Aunque no existe ventaja funcional de preservar el músculo
morbilidad de la zona donante no justifica su utilización. GM en pacientes paralíticos, obtener parte del GM puede
El colgajo glúteo también puede elevarse como un colgajo producir una debilidad funcional de la extensión de la
perforante de piel-grasa o como un colgajo compuesto (piel y cadera en pacientes deambulatorios.
músculo) en el que se obtiene un segmento de músculo GM
sustentado en una rama muscular del pedículo principal o Ventajas de los colgajos perforantes glúteos
como una rama lateral de la perforante. sobre los colgajos de músculo GM
Ventajas
Algunas de las desventajas descritas anteriormente se reducen
mediante la obtención del colgajo sustentado sólo en las
• Debido a su abundante irrigación sanguínea, el colgajo
perforantes. El colgajo perforante glúteo tiene las siguientes
muscular de GM proporciona una cantidad generosa de
ventajas.
partes blandas bien vascularizadas.
• El músculo y el tejido subcutáneo gruesos permiten una • La morbilidad donante después de elevar los colgajos
cobertura adecuada de las prominencias óseas y el llenado perforantes glúteos es la menor que puede ofrecerse hoy al
de los defectos. paciente. Esto por sí mismo conducirá a una menor estancia
• Cuando se obtiene como un colgajo libre, puede utilizarse hospitalaria y por tanto a costes reducidos.
una cantidad suficiente de partes blandas con un pedículo • Una mejor exposición intraoperatoria, menor pérdida
vascular constante para la reparación mamaria, dejando sanguínea y un pedículo vascular más largo en comparación
una cicatriz que se disimula bien en la zona donante. con su predecesor miocutáneo (fig. 28.3). La longitud del
pedículo da al colgajo una movilidad impresionante y
Desventajas permite una fácil transposición tisular sin tensión.
• La posibilidad de incluir una rama sensitiva de los nervios
cluneales superiores en el colgajo perforante glúteo libre
• Elevar un colgajo de GM requiere una sección transversal
proporciona una mejor calidad y cantidad de sensibilidad
muscular, lo que puede conducir a una importante pérdida
al colgajo.
sanguínea. Además, la disección del pedículo bajo el
músculo es tediosa debido a las múltiples ramas laterales En el caso de un colgajo pediculado, los tejidos utilizados en
y las venas frágiles. La hemorragia en esta área puede ser el colgajo perforante glúteo proceden de una mayor distancia
difícil de controlar. de la úlcera o la herida y, por tanto, están menos inflamados y
378 Figura 28.3 Longitud del pedículo del colgajo PAGS (A) y del colgajo musculocutáneo de glúteo mayor (B).
Colgajo glúteo 28
menos edematosos y son menos propensos a la dehiscencia. La Ideas generales sobre el diseño del colgajo
inserción del colgajo siempre está libre de tensión y el defecto
donante siempre puede cerrarse de forma primaria. Puesto que el glúteo mayor es un músculo de tipo III, puede obte-
nerse sustentado en la arteria glútea superior o bien en la inferior.
Para la transferencia de tejido libre generalmente se toma una
Preparación preoperatoria pequeña parte del músculo junto con una isla de piel y tejido sub-
cutáneo suprayacentes. En el caso de un colgajo glúteo inferior la
La preparación intestinal preoperatoria se realiza en los pacien- pala cutánea se orienta a lo largo del pliegue glúteo inferior, mien-
tes que se someten a este procedimiento para reparación tras que para un colgajo glúteo superior se orienta oblicuamente
mamaria. Sin embargo, puede requerirse un estoma intestinal desde la unión sacrococcígea hasta la espina ilíaca anterosuperior
temporal para evitar la contaminación de la herida en casos (v. figs. 28.4, 28.5). Esta orientación de la pala cutánea minimiza
complicados con grandes defectos sacros. En casos crónicos la distorsión de la anatomía con el cierre de la zona donante.
con signos de osteomielitis son necesarios cultivo de la herida En el caso de un colgajo perforante, se dibuja una isla cutánea
y biopsia ósea. Las contracturas por espasticidad y la vasculo- fusiforme sobre las perforantes, de forma ideal centrándola sobre
patía que pueden comprometer el colgajo o la curación de la las perforantes seleccionadas. Las perforantes principales se locali-
herida y los factores nutricionales deben tratarse primero. Los zan mediante una sonda Doppler manual de 5-8 MHz en un área
factores intrínsecos en la fisiopatología de la úlcera de decúbito por encima o por debajo del músculo piriforme para los colgajos
incluyen pérdida sensitiva, disminución de la fuerza muscular PAGS o PAGI, respectivamente (v. fig. 28.5C). Actualmente, noso-
o la movilidad, incontinencia, infección, anemia, malnutrición tros estamos utilizando un nuevo método para cartografiar las
proteica y edad avanzada. Obviamente, si es posible, estos fac- perforantes con una tomografía computarizada (TC) espiral de
tores deben considerarse y corregirse antes de la cirugía. El tra- 64 cortes. Esto proporciona información más exacta en relación
tamiento antibiótico se administra al comienzo de la cirugía y con la red vascular y las perforantes. La elección de la perforante
se continúa al menos durante 24 h en el postoperatorio. Depen- depende de la potencia de señal del Doppler o de los hallazgos de la
diendo del cultivo perioperatorio de la herida, los antibióticos TC pero también de la localización de la perforante. Elegir la perfo-
deben ajustarse si es necesario. rante localizada más lejana de la salida de la AGS proporcionará un
pedículo más largo, que es más adecuado para microanastomosis.
Diseño del colgajo Consideraciones especiales

Colgajo PAGS libre para reparación mamaria
Referencias anatómicas (fig. 28.4) En el caso de un colgajo glúteo superior libre, generalmente se
Los puntos que se marcan inicialmente son la espina ilíaca pos- coloca oblicuamente una pala cutánea de 24 3 9 cm con una
terosuperior (EIPS), la prominencia del trocánter mayor (T) del orientación horizontal en la cara lateral para producir una
fémur, el borde superior del trocánter mayor y el cóccix (C). La cicatriz que sea fácil de disimular con ropa de baño. También
localización donde la AGS sale del agujero suprapiriforme se añadimos una pequeña cola de pez en la punta medial del
marca en la piel en el tercio proximal de una línea que conecta colgajo para evitar la formación de un doblez («oreja de perro»)
la espina ilíaca posterosuperior y el vértice del trocánter mayor. en el pliegue glúteo medio (v. figs. 28.4, 28.5). El colgajo tam-
La figura 28.5 muestra los territorios del colgajo glúteo superior bién se diseña más largo para poder dar a la mama forma de
y glúteo inferior y sus relaciones con las referencias menciona- hamaca, teniendo cuidado de reparar tanto el pliegue axilar
das anteriormente. anterior como toda la anchura del pliegue submamario.
Figura 28.4 Diseño del colgajo glúteo superior (línea roja) y del colgajo glúteo inferior (línea azul) sustentados en los vasos de la AGS o la AGI y su relación
con las referencias anatómicas (EIPS, C, T). (Reproducido con autorización de Standring S (ed). Gray’s anatomy, 40th edn. Elsevier, Churchill Livingstone, 2008.) 379
Figura 28.5 Diseño del colgajo glúteo. A. Diseño del colgajo glúteo
superior para las úlceras por presión. El colgajo puede diseñarse como
un colgajo en rotación (línea negra), como un colgajo de transposición
en isla (línea roja) o como un avance en V-Y (línea azul). B. Diseño del
colgajo glúteo inferior como colgajo de transposición o avance en
V-Y (línea negra); el colgajo glúteo y de muslo está marcado en azul.
C. Posición de la paciente durante la obtención de un colgajo PAGS libre
para reparación mamaria. Las líneas de puntos delimitan el área donde
pueden esperarse las perforantes principales de la AGS (v. el texto para
más detalles).
El eje oblicuo/horizontal del colgajo proporciona un cierre En el tratamiento de las úlceras por presión sacras, en oca-
libre de tensión con la elevación del glúteo y una mínima defor- siones pueden utilizarse colgajos de forma triangular combina-
midad del contorno. La isla del colgajo puede diseñarse mucho dos con avance en V-Y. Sin embargo, el colgajo de transposición
más alta en el glúteo de lo que se describía tradicionalmente es preferible para utilizar piel lejana más sana para cerrar el
para permitir que la línea de la cicatriz finalmente descanse en defecto. El eje de la isla cutánea puede colocarse en cualquier
la unión de las unidades estéticas de la parte baja de la espalda dirección sobre las perforantes identificadas, pero estará fuerte-
y alta del glúteo. Esto esencialmente se produce sólo si se centra mente influenciado por la tensión cutánea durante el cierre de
la mitad medial del colgajo sobre el músculo GM. Entonces es la zona donante. Esto significa que, para los colgajos más gran-
obligatoria una exploración cuidadosa con Doppler para asegu- des, se prefiere una posición horizontal o ligeramente oblicua
rarse de la inclusión de las perforantes de la AGS en el colgajo. (de mediocaudal a laterocraneal).
En el caso de un colgajo glúteo inferior libre, se marca una elipse
cutánea transversal en el pliegue glúteo ipsolateral.
Colgajo PAGS pediculado para reparación pélvica
Existen muchas formas en las que puede utilizarse el glúteo Dimensiones de la isla cutánea
mayor como colgajo local. Se diseña más a menudo como
colgajo grande en rotación o avance. En ese caso, toda la piel
glútea puede movilizarse en bloque con el músculo. También Anchura: 8 cm (límites 5-15 cm)
380 puede obtenerse una extensión cutánea posterior del muslo El colgajo puede diseñarse con hasta 30 cm de longitud y
basándose en la rama descendente de la arteria glútea inferior. 8-15 cm de anchura, dependiendo de la laxitud cutánea y la
Colgajo glúteo 28
capacidad para cerrar la zona donante con la menor tensión los colgajos y cerrar las zonas donantes. Luego se vuelve a poner
posible. La piel posterior del muslo puede llevarse sobre la por segunda vez en supino para realizar las microanastomosis y
arteria glútea inferior en una distancia de 15 cm más allá del dar forma al colgajo.
pliegue glúteo inferior. Los angiosomas de la región glútea son
grandes con pocos vasos cercanos (glúteo inferior, parasacro,
tensor de la fascia lata). Por tanto, puede elevarse con seguridad
un colgajo perforante sobre una sola perforante.
Generalmente, el colgajo de glúteo mayor se lleva a cabo con
Dimensiones musculares anestesia general. El paciente debe paralizarse completamente
durante la disección muscular o de perforantes. Sin embargo,
Longitud: 15 cm (límites 10-20 cm) un colgajo pediculado puede elevarse con anestesia regional si
Anchura: 10 cm (límites 8-15 cm) el paciente se siente incapaz de soportar la anestesia general.
Generalmente se recomienda hipotensión arterial durante el
desbridamiento de la herida y la obtención del colgajo con el
Marcado del colgajo (v. figs. 28.4, 28.5) fin de reducir la pérdida sanguínea.
En los pacientes con úlceras por presión, los colgajos glúteos

superiores pediculados se marcan en posición prona. La pala Técnica de obtención del colgajo
cutánea se diseña dependiendo del tipo de transferencia del
colgajo (v. fig. 28.5A).
Los colgajos glúteos inferiores se marcan como se muestra en
Colgajo libre
la figura 28.5B. Cuando se marca un colgajo glúteo y del muslo, Colgajo PAGS libre (fig. 28.6)
el eje central del colgajo está a mitad de camino entre el trocán-
ter mayor y la tuberosidad isquiática y perpendicular al pliegue La disección de los colgajos perforantes generalmente se hace
glúteo inferior. La AGI desciende hacia la cara posterior del mediante aumento con lupa (33,5). Primero se hace la incisión
muslo acompañada por el nervio cutáneo femoral posterior. de la parte superior de la pala cutánea. La obtención del colgajo
En los colgajos glúteos libres, el marcado se hace con el perforante comienza laterocranealmente. Los nervios cluneales
paciente en posición de pie. Si el paciente tiene piel caída redun- superiores pueden identificarse en el borde superior del colgajo,
dante, podría ser aconsejable marcar el paciente en posición de sobre la fascia muscular (v. fig. 28.6A). Si estos nervios son lo sufi-
decúbito lateral o ventral. Primero se determina la posición cientemente grandes para microanastomosis, pueden diseccionarse
donde entra la arteria glútea superior o inferior en la nalga de e incluirse para obtener un colgajo libre sensible. La disección con-
acuerdo con las referencias óseas, como se explicó previamente. tinúa sobre la fascia muscular paralela a la dirección de las fibras
Después se planifica la incisión cutánea. Se marca una elipse musculares del glúteo mayor de lateral a medial. Cuando la disec-
de dimensiones adecuadas en un área que contenga la arteria ción se aproxima al área identificada por el Doppler preoperatorio,
glútea superior o a lo largo del pliegue glúteo inferior, depen- donde la perforante perfora la fascia, se hace una incisión en la fas-
diendo del tipo de colgajo elegido. El cirujano debe asegurarse cia muscular y la disección continúa en la parte superior del mús-
de que el paciente tiene laxitud suficiente de la piel para permi- culo. Los tabiques perimisiales individuales que tienen un trayecto
tir el cierre después de la obtención del colgajo. paralelo a las fibras musculares y conectan con la fascia supraya-
En el caso de los colgajos perforantes, el marcado preope- cente se seccionan transversalmente uno a uno (v. fig. 28.6B).
ratorio se ajusta dependiendo de la localización de las perfo- Una vez que se encuentra una perforante apropiada (cuanto
rantes (v. fig. 28.5). El paciente se sitúa acostado en la mesa de más lateral sea la perforante, más largo será el pedículo), las
operaciones (v. fig. 28.5C). Se dibuja una línea entre la EIPS y el fibras musculares alrededor de ella se dividen longitudinal-
cóccix (EIPS-C). La posición del músculo piriforme se localiza mente para exponerla (v. fig. 28.6C). La exposición amplia y la
conectando el centro de la línea EIPS-C con el borde superior disección libre de sangre son dos puntos clave extremadamente
del trocánter mayor (T) del fémur. La anatomía relativamente importantes en la disección de cualquier tipo de colgajo perfo-
constante de la arteria glútea superior y la presencia de un bajo rante. Después se corta el epimisio en ambos lados paralelo a la
número de perforantes que cruzan la fascia perpendicularmente perforante, ligando todas las diferentes ramas laterales cuidado-
hace que sea bastante sencillo identificar preoperatoriamen samente. La disección continúa hacia la capa profunda de la fas-
te la localización de las perforantes mediante flujometría con cia del GM. Esta es una estructura distintiva, fuerte y a menudo
Doppler unidireccional o TC espiral. gruesa a través de la cual perforan los vasos. Si el tamaño y la
Después se dibuja el colgajo, como se describió anterior- longitud de las perforantes son aceptables superficialmente a
mente, dependiendo de las indicaciones. esta fascia, los vasos pueden cortarse si se obtiene un colgajo
libre. Más a menudo, se prefieren vasos más grandes o más
largos, de modo que entonces la fascia se abre y la disección
Colocación del paciente continúa por debajo de la fascia anterior (v. fig. 28.6D). Des-
pués de limpiar el tejido graso laxo alrededor de estos vasos, se
En caso de cirugía en decúbito, el paciente se colocará en posi- exponen los vasos glúteos principales. Entonces se hace la inci-
ción prona durante todo el procedimiento. sión en la piel del colgajo inferior y medialmente y se eleva la
Para la reparación mamaria unilateral con un colgajo libre, pala cutánea del músculo subyacente (v. fig. 28.6E). Se hace un
el paciente se coloca en decúbito lateral con el glúteo ipsolateral biselado para obtener una mayor cantidad de tejido subcutá-
seleccionado como zona donante (v. fig. 28.5C). El brazo ipsola- neo principalmente en el borde inferior del colgajo. Finalmente
teral libre se cubre. La cadera se flexiona libremente y más tarde se secciona transversalmente el pedículo y el colgajo se trans-
puede extenderse para facilitar la tensión en la zona donante fiere al tórax. El músculo glúteo mayor se deja intacto. La zona
durante el cierre. La parte superior del tórax se rota en posición de donante se cierra de forma primaria (v. fig. 28.6F).
semisupino con el fin de permitir el abordaje con dos equipos.
En el caso de reparación mamaria bilateral, el paciente se Colgajo libre superior de músculo glúteo mayor (fig. 28.7)
coloca inicialmente en posición supina para preparar los vasos La posición de los vasos glúteos superiores puede identificarse 381
receptores y después se vuelve a posición prona para obtener utilizando un Doppler manual. Primero se hace la incisión de la
Figura 28.6 Disección del colgajo PAGS libre. A. Primero se hace la incisión del colgajo craneal y lateralmente. Obsérvese la disección de los nervios
cluneales superiores. B. Disección subfascial cerca del área donde se espera la perforante. C. División del músculo a lo largo del epimisio y
disección de la perforante. D. Apertura de la capa profunda de la fascia del GM. E. Diseccionando el pedículo principal bajo la fascia profunda se
obtiene completamente el colgajo. F. La zona donante se cierra de forma primaria.
parte superior de la pala cutánea. La disección a través del tejido biselado máximo se hace superiormente sobre la parte inferior de
subcutáneo se hace con biselado subcutáneo para incorporar una la nalga, mientras que la incisión directa hacia la fascia profunda
cantidad apropiada de grasa en el colgajo (v. fig. 28.7A). Se deli- se hace caudalmente. El nervio cutáneo posterior del muslo se
mita y se hace una incisión en el borde cefálico del glúteo mayor. identifica y preserva (v. fig. 28.8B). La disección de la perforante
Se abre el plano entre el glúteo mayor y el glúteo medio, permi- se hace de forma similar al colgajo PAGS. Sin embargo, el trayecto
tiendo así la identificación de los vasos glúteos superiores en la intramuscular de la AGI es más largo. Después de abrir la fascia
superficie inferior del glúteo mayor. Después se hace una incisión profunda bajo el músculo GM, debe tenerse cuidado de no dañar
en la porción lateral del músculo glúteo mayor superior aproxi- las ramas motoras. Dependiendo de la posición de la perforante, la
madamente a 5 cm del trocánter mayor. Esto permite la eversión longitud del pedículo varía entre 7 y 13 cm (v. fig. 28.8C). El cierre
caudal del colgajo y la visualización de los vasos glúteos superio- de la zona donante se hace quitando la piel posterior del muslo,
res donde emergen sobre el músculo piriforme (v. fig. 28.7B). La que se eleva y se fija más alta a la fascia del GM (v. fig. 28.8D).
arteria y la vena están acompañadas por el nervio glúteo supe-
rior, que debe preservarse ya que es la inervación motora de los Colgajo musculocutáneo inferior libre de glúteo
músculos glúteo medio, glúteo menor y tensor de la fascia lata. mayor (fig. 28.9)
Una vez completamente diseccionado, el pedículo vascular tiene La localización precisa de los vasos glúteos inferiores puede
una longitud aproximada de sólo 2-3 cm (v. fig. 28-7C). identificarse con un Doppler. Primero se hace la incisión infe-
rior comenzando caudalmente, y la disección se lleva hasta
Colgajo perforante libre de arteria glútea inferior
la fascia del GM. La extensión fasciocutánea de la AGI puede
(fig. 28.8) encontrarse inmediatamente por debajo del borde inferior del
La obtención del colgajo comienza lateralmente después de hacer músculo GM e inmediatamente lateral a la tuberosidad isquiá-
382 una incisión en la piel superior e inferiormente (v. fig. 28.8A,B). El tica. Circulando con estos vasos está el nervio cutáneo posterior
Colgajo glúteo 28
Figura 28.7 Disección del colgajo musculocutáneo
libre superior de glúteo mayor. A. Se hace una
incisión en la parte lateral superior del músculo
glúteo mayor. B. La arteria glútea superior se
disecciona entre los músculos glúteo mayor y
glúteo medio. C. Disección del pedículo principal
bajo el músculo glúteo mayor.
383
Figura 28.8 Disección del colgajo PAGI libre. A. Después de la incisión cutánea se identifican los vasos y nervios cutáneos posteriores. B. Se identifica
la perforante. C. El GM se divide y la perforante se disecciona en el pedículo principal. D. Cierre de la zona donante.
del muslo (v. fig. 28.9A). Una vez identificado y ligado este haz lesionar el nervio glúteo inferior. Después de dividir los vasos,
neurovascular, se completa la incisión de la cara medial glútea se transfiere el colgajo. Los segmentos medial y lateral del mús-
inferior (v. fig. 28.9B). Se hace una incisión en la piel superior culo GM se aproximan para cubrir el nervio ciático.
hasta la fascia del GM. Comenzando lateralmente, se disecciona
un segmento de músculo GM de aproximadamente 4 × 8 cm Colgajo pediculado
(v. fig. 28.9C). El colgajo se eleva superiormente. Después se
hace una incisión cuidadosamente en la cara medial inferior Colgajos perforantes glúteos pediculados (fig. 28.10)
del músculo glúteo, observando el pedículo glúteo inferior. El La posición de los vasos glúteos puede identificarse utilizando
nervio cutáneo posterior del muslo generalmente se secciona. un Doppler manual. Cuanto más lateral se localice la perfo-
El músculo se divide superior al pedículo, que después se disec- rante, más largo es el pedículo que se obtiene para alcanzar el
ciona hacia su origen cuando emerge inferior al músculo piri- defecto fácilmente. El colgajo se disecciona y transfiere como
384 forme. Generalmente se obtiene una longitud total del pedículo colgajo de transposición pero se diseña de tal forma que puede
de 8-10 cm (v. fig. 28.9D). Debe tenerse cuidado para evitar convertirse en un colgajo en rotación si no se encuentran
Colgajo glúteo 28
Figura 28.9 Disección del colgajo musculocutáneo libre inferior de GM. A. Se hace una incisión inferior y se identifican el nervio y los vasos cutáneos
posteriores. B. El nervio y los vasos cutáneos posteriores se identifican y se ligan. C. Se hace una incisión en la porción lateral del músculo GM. D. El GM
se eleva y se diseccionan los vasos glúteos inferiores. El nervio ciático se preserva. Generalmente se obtiene una longitud total del pedículo de 8-10 cm.
perforantes (v. fig. 28.10A). La disección del colgajo perforante alisado el hueso. Si se incluye el músculo, se hace una incisión
es similar a la versión libre pero generalmente se hace hasta la a lo largo del borde superior, después del borde inferior y late-
fascia posterior del músculo GM (v. fig. 28.10B). Después el ral pero sin quitar el tejido subcutáneo. El músculo se eleva en
colgajo se avanza o se rota 90° para cubrir el defecto y la zona el plano suprayacente al músculo glúteo medio. La AGS y las
donante se cierra de forma primaria (v. fig. 28.10C). venas emergen del borde superior del músculo piriforme. La
elevación del GM continúa en dirección superior y medial.
Colgajo musculocutáneo pediculado (figs. 28.11, 28.12) La liberación de la inserción del músculo GM de su origen
El colgajo cutáneo glúteo en rotación consta de piel y grasa sub- medialmente se realiza tan ampliamente como sea necesario para
cutánea esencialmente de toda la nalga. Se basa inferiormente. permitir la rotación musculocutánea. Puede ser necesario un 385
Se incluye la fascia glútea para cubrir el sacro después de haber injerto cutáneo sobre el músculo para cerrar parte de la zona
Figura 28.11 Colgajo musculocutáneo pediculado de GM en rotación

para defectos sacros. Se hace una incisión en el músculo GM (línea de
puntos).
donante del colgajo y eliminar la tensión de la importante línea

de sutura sobre el sacro.
El colgajo de transposición musculocutáneo de GM se
obtiene mediante incisión de la piel y el tejido subcutáneo
hasta la fascia del GM (v. fig. 28.12A). Se quita la piel alrede-
dor de la isla. La mitad superior del GM se libera de su inser-
ción en el fémur y el tracto iliotibial. El músculo, junto con
la isla de piel y tejido subcutáneo unida, se eleva en dirección
superomedial, exponiendo el músculo piriforme. La AGS y
las venas se exponen y preservan. La mitad superior del mús-
culo glúteo se deja unido sólo a los vasos glúteos superiores
Figura 28.10 Disección del colgajo PAGS pediculado. A. Se diseña
(v. fig. 28.12B). El colgajo se avanza para cubrir los defectos
un colgajo de transposición alrededor de la perforante localizada con
Doppler. El colgajo puede convertirse en un colgajo en rotación si no se sacros o se rota en dirección inferomedial para cubrir defec-
encuentra perforante. B. El colgajo PAGS se disecciona y transpone en el tos isquiáticos. La zona donante se cierra mediante avance en
defecto. C. Cierre de la herida en forma de V-Y. V-Y (v. fig. 28.12C).
386
Colgajo glúteo 28
Figura 28.12 Disección de un colgajo musculocutáneo pediculado superior con transposición de GM para defectos sacros. A. Se diseña el colgajo de
transposición. B. Se hace la incisión en el músculo GM (líneas de puntos) para incluir un segmento del GM y los vasos glúteos superiores. C. Cierre en V-Y.
Modificación/manejo del colgajo del ligamento sacrotuberoso, que debe preservarse mientras se
ligan en él las ramas de la arteria pudenda. La separación del
músculo GM del medio sólo se realiza si el tamaño del defecto
Colgajo perforante requiere una movilización extensa del músculo GM.
Incluir un segmento del GM en un colgajo perforante glúteo Más recientemente se ha descrito una técnica similar para
pediculado (colgajo compuesto) se hace raramente. Sin evitar diseccionar el GM en pacientes no parapléjicos. Puede
embargo, esto puede ser necesario si no puede conseguirse un diseñarse un colgajo fasciocutáneo en V-Y deslizante bilate-
desbridamiento radical de la úlcera de decúbito o si necesita ral de forma similar a la técnica descrita anteriormente pero
llenarse una cavidad. La fascia del músculo GM se incluye sólo sin obtener el GM (fig. 28.14). Esta técnica puede utilizarse en
en la región alrededor de la perforante. Puede hacerse con segu- úlceras de decúbito sacras menores de 6 cm de diámetro.
ridad una lipoescultura directa del colgajo PAGS lejos del área Cuando se utiliza el colgajo superior de GM para cubrir un
circundante a la entrada de la perforante en el colgajo. defecto lumbosacro, la pala cutánea se extiende hasta el área lum-
bar sustentada en la red vascular de la fascia lumbar superficial.
Por otra parte, el colgajo inferior de GM puede extenderse sobre
Colgajo de músculo GM la superficie posterior del muslo incluyendo la rama cutánea de la
En un colgajo de GM se incluye una cantidad variable de mús- AGI, que acompaña el nervio cutáneo posterior del muslo.
culo GM en el colgajo, dependiendo de las indicaciones. En los
colgajos pediculados para la cobertura de úlcera de decúbito en Colgajo glúteo y de muslo
pacientes parapléjicos se utiliza un segmento muscular mayor,
El colgajo se basa en los vasos glúteos inferiores con una exten-
mientras que en el caso de un colgajo libre para reparación
sión en la cara posterior del muslo (v. fig. 28.5B). El colgajo
mamaria se toma un trozo limitado. Sin embargo, el músculo

puede utilizarse como un colgajo en rotación para cubrir defectos
GM es un extensor y rotador lateral importante de la cadera.
isquiáticos o trocantéreos. Cuando el colgajo es completamente
Por ello es indispensable en pacientes deambulatorios. Una
en isla, puede alcanzar defectos más altos en la región glútea.
variación del colgajo de GM es útil para el cierre de defectos de
la línea media en la parte inferior del tronco. El colgajo muscu-
locutáneo de GM deslizante preserva la integridad y función de Cierre y tratamiento de la zona donante
la unidad muscular en pacientes no paralizados (fig. 28.13A).
En esta técnica el músculo y la piel se elevan en bloque y se El cierre de la zona donante comienza quitando los bordes de
avanzan hacia la línea media (fig. 28.13B). Se marcan las islas la piel. Este minado se hace principalmente en el colgajo cutá-
cutáneas triangulares bilaterales suprayacentes al correspon- neo distal para conseguir una elevación limitada de la nalga.
diente músculo GM. Se hace una disección subcutánea amplia Se evita minar sobre la cresta ilíaca si es posible, ya que esto
separada de la isla cutánea. El GM se libera de la inserción en su interrumpirá inserciones importantes del periostio a la piel y
origen perióstico en el sacro y el cóccix a ambos lados. La disec- aumentará el riesgo de formación de seroma postoperatorio.
ción se continúa inferiormente para separar la grasa isquio- Se colocan suturas profundas en la fascia superficial similar a la
rrectal de las fibras musculares. El músculo también se libera de Scarpa y el cierre cutáneo se realiza con una capa de puntos
387
Figura 28.13 A. Deslizamiento bilateral de

colgajos musculocutáneos de GM. B. Se
hace la incisión en los GM y después se
suturan en la línea media.
Figura 28.14 Colgajos fasciocutáneos

bilaterales en V-Y. La piel se disecciona
(área de color oscuro) sobre la fascia del
GM hasta encontrar perforantes grandes.
Los colgajos se avanzan en forma de V-Y.
Los músculos GM se dejan intactos.
388
Colgajo glúteo 28
subdérmicos reabsorbibles y después subcuticulares. Se dejan El colgajo de glúteo mayor superior también puede utilizarse
dos drenajes en la zona donante. Para proteger las heridas se menos frecuentemente para defectos trocantéreos como solu-
utiliza un apósito seco. ción de rescate si no se dispone de colgajo de tensor de fascia
lata. Finalmente, puede utilizarse para cubrir defectos isquiáti-
cos pero sustentados en los vasos glúteos inferiores.
y evitar complicaciones Indicaciones típicas para el uso de este colgajo
Colgajo pediculado
Colgajos libres
Defectos sacros
• Los vasos glúteos deben diseccionarse lo más lejos posible
Un colgajo glúteo pediculado, tanto sustentado en la perforante
de su salida de la cavidad pélvica con el fin de obtener una
como sustentado en el músculo, es una herramienta excelente
longitud y un diámetro adecuados para realizar anastomosis
para cubrir defectos sacros y glúteos grandes (fig. 28.15). El col-
vasculares cómodas.
gajo PAGS es particularmente adecuado para reparar grandes
• Se requiere una disección meticulosa bajo la fascia profunda
para evitar el daño vascular, que es difícil de controlar
en esta área y puede conducir a una pérdida sanguínea
importante.
Colgajos pediculados
• Cuando el colgajo se diseña como un colgajo de transposición
para defectos sacros, es mejor obtener la pala cutánea sobre
un tejido sano como colgajo de transposición. Esto permite
al cirujano reemplazar la úlcera en la mayoría de casos con
tejido no dañado de una zona distante no traumatizada.
• La tunelización subcutánea de una porción desepitelizada
del colgajo debe evitarse para prevenir la compresión y la
necrosis grasa de la porción tunelizada del colgajo.
• En la cirugía del colgajo perforante, la exposición amplia
de la perforante es obligatoria durante la disección y se
consigue fácilmente mediante división longitudinal de
las fibras del GM. La fascia muscular debe dejarse sobre el
músculo GM para evitar la formación de seroma.
Colgajo perforante
Cuando los colgajos perforantes glúteos se elevan como col-
gajos libres o pediculados, la pala cutánea se diseña principal-
mente de tipo fusiforme. Puede elevarse completamente como
una isla alrededor de la perforante más lateral para crear el
pedículo más largo posible. Con los colgajos perforantes pedi-
culados, el borde superior del colgajo se diseña como el borde
de un colgajo en rotación imaginario en el cual podría con-
vertirse el colgajo si no se encontrara una perforante adecuada
durante la disección. El movimiento principal del colgajo es
la transposición. La rotación del colgajo hasta 90° aplica una
mínima torsión al pedículo vascular, que no es problemática.
Sin embargo, puede rotarse más cuando la perforante se disec-

ciona con una longitud suficiente en el músculo.
Colgajos pediculados de GM
Obtener un colgajo unilateral de glúteo mayor sustentado en
la arteria glútea superior proporciona tejido adecuado para la
cobertura de defectos sacros de hasta 6 cm. El colgajo general-
mente se transfiere como un colgajo en rotación con un arco
de rotación de 25-40°. El punto pivote está en el tercio medial
de la base. No existe necesidad de demora. En los colgajos mus-
culocutáneos pediculados de GM, la sección de la inserción
lateral del GM en el trocánter mayor, parcial o totalmente, pro- Figura 28.15 A. Caso clínico de un paciente parapléjico con una úlcera
porciona un mayor arco de rotación. Para defectos sacros más por decúbito sacra. B. El defecto después de desbridamiento. C. El
grandes hasta 10-12 cm se requieren colgajos bilaterales. Enton- defecto se cerró mediante colgajos musculocutáneos bilaterales de GM
ces los colgajos se avanzan en forma de V-Y. en V-Y. 389
más fiable (fig. 28.17). El diseño convencional de la isla cutánea

como se describió anteriormente puede extenderse más lateral-
mente o laterodistalmente para aumentar la longitud del eje del
colgajo. La disección es idéntica a la del colgajo PAGS para úlce-
ras por presión sacras, pero ahora el colgajo se rota en sentido
contrario a las agujas del reloj. Dividiendo de forma máxima el
músculo glúteo mayor puede obtenerse un importante despla-
zamiento craneal, proporcionando cobertura hasta L1-T12.
Colgajo libre
Reparación mamaria
El colgajo glúteo libre es una segunda elección valiosa para la
reparación mamaria autóloga después del colgajo abdominal
libre. Está indicado en pacientes con hábito corporal asténico o
con cicatrización abdominal excesiva (fig. 28.18). Un número
creciente de pacientes se presenta para reconstrucción mamaria
o aumento mamario autólogo tras liposucción del abdomen o
abdominoplastia.

Defectos isquiáticos y trocantéreos
El colgajo de músculo GM se utiliza muy raramente para úlce-
ras isquiáticas o trocantéreas, como en el caso de perforantes
ausentes debido a un colgajo fasciocutáneo local previo y fra-
caso de otros colgajos locorregionales.
Sólo un colgajo PAGI puede cubrir los defectos isquiáticos y
trocantéreos sin sacrificar el músculo GM o situar la línea de inci-
sión sobre los puntos de presión. El colgajo PAGI es una herra-
mienta útil para las úlceras de decúbito isquiáticas pero nosotros
aún creemos que los colgajos de la superficie posterior del muslo
son menos difíciles de diseccionar. Sin embargo, el colgajo PAGI
debe considerarse en pacientes tetrapléjicos que sufren contrac-
turas graves. El uso de tejido glúteo evita la tensión en la unión
muslo-nalga, lo que puede observarse con la utilización del colgajo
perforante posterior del muslo o los colgajos glúteos y de muslo.
Generales
Los pacientes con colgajo libre pasan la primera noche en la
unidad de recuperación y después se trasladan a la planta. El
control clínico regular del colgajo se realiza por personal de
enfermería entrenado. Los pacientes reciben líquidos intraveno-
sos (i.v.) estándar. Nosotros utilizamos piracetam, 12 g/24 h i.v.
durante 5 días y en solución oral al 20%, 25 cm3/6 h durante
Figura 28.16 A. Un paciente parapléjico con una úlcera de decúbito otros 5 días. Este fármaco ha demostrado incrementar la via-
sacra con un colgajo PAGS programado. B. El defecto después de
bilidad de la porción distal de los colgajos cutáneos debido al
desbridamiento y transferencia del colgajo PAGS sustentado en una
perforante. C. Cierre de la herida.
aumento del flujo sanguíneo capilar.
El dolor se relaciona con la cantidad de músculo sacrificado
en pacientes deambulatorios. El ingreso hospitalario varía entre
5 y 7 días (sistema médico público). En los colgajos perforan-
defectos sacros de la línea media en una fase, especialmente en
tes el dolor es mínimo y las pacientes con reparación mamaria
el paciente no pléjico (fig. 28.16).
generalmente se movilizan por sí mismas en 24 h.
Defectos dorsales de la parte inferior del tronco El apósito de la zona donante se cambia diariamente. El dre-
Las heridas en el área dorsal inferior del tronco y/o lumbar pue- naje se extrae cuando elimina menos de 30 cm3/24 h. Después
den ser secundarias a traumatismo agudo o de origen congénito de obtener un colgajo glúteo libre, puede utilizarse una prenda
(es decir, mielomeningocele) o consecuencia de presión crónica de vendaje durante 4 semanas en la zona donante, lo que ayuda
interna (material de osteosíntesis expuesto) o externa (úlceras a reducir la incidencia de seroma. Después de obtener un col-
por presión). Cubrir los defectos profundos con exposición de gajo glúteo pediculado para reparación pélvica, el paciente se
estructuras vitales sobre y alrededor de la columna lumbar siem- atiende en una cama especial con colchón de agua durante
pre ha sido problemático. Para tratar este problema se han utili- 3 semanas en un programa de rehabilitación, con el fin de
zado más frecuentemente los colgajos fasciocutáneos locales, los reducir la presión sobre el colgajo. A las 3 semanas de la opera-
colgajos musculares paravertebrales o el colgajo de músculo dor- ción, el paciente sigue un protocolo restringido, comenzando a
390 sal ancho pediculado rotado junto con un colgajo glúteo. Hoy sentarse durante 15 min tres veces al día y aumentando la dura-
en día, el colgajo PAGS extendido proporciona una solución ción y la frecuencia gradualmente.
Colgajo glúteo 28
Figura 28.17 A. Fístula crónica y osteosíntesis infectada tras cirugía vertebral. B. Colgajo PAGS extendido programado. C. El colgajo compuesto se
transfirió sustentado en una perforante y un segmento del músculo GM para cubrir el defecto. D. Cierre de la herida.
Figura 28.18 Una paciente de 55 años de edad que había sufrido una abdominoplastia fue sometida a reparación mamaria izquierda secundaria con
remodelación de la mama derecha. A, B. Vistas preoperatoria y postoperatoria. C. Diseño del colgajo PAGS sobre la nalga izquierda. D. Cicatriz en la 391
zona donante.
Resultados 4 semanas postoperatoriamente con el fin de minimizar la for-

mación de seroma.
La utilización del colgajo glúteo inferior puede dar lugar
Resultados esperados a anestesia en la cara posterior del muslo debido a la sección
del nervio cutáneo del muslo y la posibilidad de un neuroma
Generales doloroso. El paciente también puede desarrollar síntomas de
Los colgajos glúteos son un método fiable en cirugía reparativa irritación del ciático si el nervio no se cubre con músculo ade-
porque tienen una anatomía constante con una irrigación san- cuadamente en el cierre.
guínea robusta. Los colgajos glúteos pediculados generalmente
se consideran el caballo de batalla de la reparación pélvica. Resultados a largo plazo
Últimamente, los colgajos glúteos se han utilizado como col-
gajos libres para reparación mamaria porque proporcionan una Generales
cantidad amplia de tejido subcutáneo. En el tratamiento de la úlcera de decúbito, los colgajos glúteos
El colgajo glúteo pediculado es el método de referencia en proporcionan una cobertura adecuada y duradera siempre que
el tratamiento de las úlceras de decúbito sacras. Se espera una se hayan aplicado medidas profilácticas. Por esta razón, la fre-
frecuencia de fracaso inmediato muy baja. cuencia de recurrencia varía ampliamente según los estudios,
En la cirugía del colgajo libre se produce un 4-5% de trom- estando entre un 17 y un 82% en pacientes parapléjicos. Por
bosis vascular en nuestros colgajos perforantes, con una fre- otra parte, la recurrencia en pacientes deambulatorios es rara.
cuencia total de fracaso del 1%. Aunque no existen series Durante algunos años, el colgajo PAGS pediculado ha sido
grandes de colgajos libres de GM, puede esperarse una frecuen- el caballo de batalla en el tratamiento de las úlceras de decúbito
cia de fracaso mayor debido a la corta longitud del pedículo sacras en nuestro departamento. Cuando comparamos los resul-
que conduce a microanastomosis más complicadas. tados en pacientes parapléjicos utilizando colgajos que no llevan
músculo (colgajo perforante o fasciocutáneo) con los colgajos
Resultados adversos que llevan músculo, se encontró una frecuencia de recurrencia
similar (29 frente a 26%, respectivamente). El colgajo puede
Generales reutilizarse como un colgajo de avance en caso de recurrencia.
En la cirugía de la úlcera de decúbito pueden ocurrir dehiscencia de En la reparación mamaria, el colgajo glúteo libre proporciona
la herida e infección secundaria, y a menudo curan sin cirugía. Sin una proyección mamaria adecuada; sin embargo, la grasa glútea es
embargo, puede ser necesario un desbridamiento adicional y rea- menos maleable y no se siente como el tejido mamario maduro.
vance del colgajo. Estas complicaciones parecen estar directamente Esta falta de firmeza lleva largo tiempo resolverse y pueden nece-
relacionadas con el estado preoperatorio de la herida. Obviamente, sitarse correcciones adicionales. La recuperación de la sensibilidad
cuanto más limpia esté la herida después del desbridamiento ini- en la mama reparada depende de factores como la cantidad de
cial, menos probable es que ocurran complicaciones postopera- piel mamaria preservada en la reconstrucción primaria, radiotera-
torias. Las directrices quirúrgicas incluyen: escisión de la úlcera, pia y neurorrafia con los nervios intercostales, si han existido.
la cicatriz circundante, el tejido necrótico y la bolsa subyacente;
extirpación del hueso expuesto hasta que se alcanza un nivel bien
Zona donante
vascularizado, y almohadillado de las prominencias óseas; llenar el Después de obtener un colgajo glúteo pediculado, la zona
espacio muerto con partes blandas sanas mediante colgajos transfe- donante presenta pocos problemas. Puede producirse dehiscencia
ridos, y cierre libre de tensión del defecto y de la zona donante. de la herida, pero en la mayoría de los casos se cura espontánea-
mente. Las cicatrices pueden impedir obtener otros colgajos en la
Zona donante vecindad; sin embargo, en caso de recurrencia de úlceras de decú-
La complicación más inmediata en la zona donante es la forma- bito puede hacerse un reavance de los colgajos de avance en V-Y.
ción de seroma, especialmente con los colgajos perforantes. Pre- Por otra parte, en la zona donante pueden aparecer depresio-
servar la fascia sobre el GM disminuye la incidencia de seromas. nes inestéticas después de obtener un colgajo libre. Esta defor-
En los pacientes en decúbito deben dejarse drenajes el mayor midad del contorno puede mejorar mediante corrección de la
tiempo posible. Se inserta un gran drenaje de aspiración que cicatriz con una combinación de procedimientos de liposucción/
sale lateralmente para evitar la necrosis por presión o una posi- lipollenado. Una modificación del diseño del colgajo con colo-
ción incómoda para el paciente. En las pacientes con reparación cación más alta en la nalga y orientación más horizontal de la
mamaria se recomienda una prenda compresiva durante hasta pala cutánea puede reducir la incidencia de estas deformidades.
Ejemplos de casos
Caso 1 (v. fig. 28.15) Caso 3 (v. fig. 28.17)

Un paciente parapléjico de 55 años de edad presentaba una Una paciente de 48 años de edad sufrió deterioro de una
gran úlcera de decúbito sacra. El defecto se trató mediante herida crónica y una fístula recurrente tras cirugía de la
desbridamiento quirúrgico y colgajos musculocutáneos columna vertebral con utilización de osteosíntesis. La
bilaterales de GM. Los colgajos se suturaron entre sí en la herida fue desbridada y cerrada de forma primaria dos
línea media (área de presión) y las heridas se cerraron a tra- veces por el cirujano ortopédico. Se programó un col-
vés de avance en V-Y. gajo PAGS extendido. Se transpuso con éxito un colgajo
compuesto (colgajo cutáneo perforante con un segmento
de músculo GM sustentado en una rama muscular) para
Caso 2 (v. fig. 28.16) cubrir el defecto y llenar el espacio muerto.
Un paciente similar con una úlcera de decúbito sacra de
larga evolución. La cobertura se hizo utilizando un colgajo
PAGS pediculado unilateral. El músculo GM se dejó intacto
392
y el colgajo se transpuso en el defecto. Obsérvese que la
línea media (área de presión) está libre de líneas de sutura.
Colgajo glúteo 28
Caso 4 (v. fig. 28.18) Conclusión

Una paciente de 55 años de edad que fue sometida a mas- El área glútea proporciona una zona donante valiosa para los
tectomía izquierda. Había sufrido una abdominoplastia colgajos pediculados y libres. Los colgajos perforantes son la
en el pasado que prohibía la utilización de colgajos abdo- mejora final de los bien conocidos colgajos miocutáneos y,
minales. Se realizó la reparación mamaria con un colgajo teóricamente, cualquier colgajo miocutáneo puede obtenerse
PAGS junto con una remodelación de la mama contralate- como colgajo perforante si se necesita revestimiento cutáneo.
ral con el fin de obtener una simetría mamaria adecuada.
Allen RJ, Tucker C. Superior gluteal Guerra AB, Metzinger SE, Bidros RS, musculocutaneous flaps. Mosby, St
artery perforator free flap for breast Gill PS, Dupin CL, Allen RJ. Breast Louis, 1982: 426–432.
reconstruction. Plast Reconstr Surg reconstruction with gluteal artery Nahai F. Gluteus maximus
1995; 95: 1207–1212. perforator (GAP) flaps: a critical musculocutaneous flap for breast
Blondeel PN. The sensate free superior analysis of 142 cases. Ann Plast Surg reconstruction. Perspect Plast Surg
gluteal artery perforator(S-GAP) flap: 2004; 52(2): 118–125. 1992; 6: 65.
a valuable alternative in autologous Hamdi M, Blondeel P, Van Landuyt Parry SW, Mathes SJ. Bilateral gluteus
breast reconstruction. Br J Plast Surg K, Tondu T, Monstrey S. Bilateral maximus myocutaneous
1999; 52: 185–193. autogenous breast reconstruction advancement flaps: sacral coverage
Blondeel PN, Van Landuyt K, Hamdi using perforator free flaps: a single for ambulatory patients. Ann Plast
M, Monstrey SJ. Soft tissue center’s experience. Plast Reconstr Surg 1982; 8(6): 443–445.
reconstruction with the superior Surg 2004; 114(1): 83–89. Ramirez OM. The distal gluteus maximus
gluteal artery perforator flap. Clin Higgins JP, Orlando GS, Blondeel PN. advancement musculocutaneous flap
Plast Surg 2003; 30(3): 371–382. Ischial pressure sore reconstruction for coverage of trochanteric pressure
Borman H, Maral T. The gluteal using an inferior gluteal artery sores. Ann Plast Surg 1987; 18(4):
fasciocutaneous rotation- perforator (IGAP) flap. Br J Plast Surg 295–302.
advancement flap with V-Y closure in 2002; 55: 83–85. Ramirez OM, Orlando JC, Hurwitz
the management of sacral pressure Kierney PC, Engrav LH, Isik FF, Esselman DJ. The sliding gluteus maximus
sores. Plast Reconstr Surg 2002; PC, Cardenas DD, Rand RP. Results myocutaneous flap: its relevance in
109(7): 2325–2329. of 268 pressure sores in 158 patients ambulatory patients. Plast Reconstr
Evans GR, Dufresne CR, Manson PN. managed jointly by plastic surgery and Surg 1984; 74(1): 68–75.
Surgical correction of pressure rehabilitation medicine. Plast Reconstr Scheflan M, Nahai F, Bostwick J
ulcers in an urban center: is it Surg 1998; 102(3): 765–772. 3rd. Gluteus maximus island
efficacious? Adv Wound Care 1994; Koshima I, Moriguchi T, Soeda S, Kawata S, musculocutaneous flap for closure
7(1): 40–46. Ikeda A. Gluteal perforator-based flap of sacral and ischial ulcers. Plast
Foster RD, Anthony JP, Mathes SJ, Hoffman for repair of sacral pressure sores. Plast Reconstr Surg 1981; 68(4): 533–538.
WY. Ischial pressure sore coverage: a Reconstr Surg 1993; 91: 678–683. Shaw WW. Microvascular free flap breast
rationale for flap selection. Br J Plast Kroll SS. The superior gluteal free reconstruction. Clin Plast Surg 1984;
Surg 1997; 50(5): 374–379. flap for breast reconstruction. 11(2): 333–341.
Fujino T, Harashina T, Aoyagi F. In: Schusterman MA (ed) Stallings JO, Delgado JP, Converse JM.
Reconstruction for aplasia of the Microsurgical reconstruction of the Turnover island flap of gluteus
breast and pectoral region by cancer patient. Lippincott-Raven, maximus muscle for the repair of
microvascular transfer of a free flap Philadelphia, 1997: 178–189. sacral decubitus ulcer. Plast Reconstr
from the buttock. Plast Reconstr Surg Le Quang C. Two new flaps developed Surg 1974; 54(1): 52–54.
1975; 56: 178–181. from aesthetic surgery. II. The inferior Verpaele AM, Blondeel PN, Van Landuyt
Ger R, Levine SA. The management gluteal flap. Aesthetic Plast Surg K et al. The superior gluteal artery
of decubitus ulcers by muscle 1980; 4: 159. perforator flap: an additional tool in
transposition. An 8-year review. Plast Mathes JM, Nahai F (eds) Clinical the treatment of pressure sores. Br J
Reconstr Surg 1976; 58(4): 419–428. applications for muscle and Plast Surg 1999; 52: 385–391.
393
P art e G
Extremidad inferior
Capítulo 29
Colgajo de grácil
Introducción táneo, compuesto o conjunto. El aductor largo tiene el mismo

pedículo vascular y la misma inervación motora que el grácil.
El colgajo de grácil también puede obtenerse como colgajo
El colgajo muscular o musculocutáneo de grácil ha sido el mús- combinado con los músculos grácil y aductor largo como dos
culo donante preferido por muchos microcirujanos reparativos. transferencias de TMLF para restablecer dos funciones simultá-
Dependiendo de la indicación, el colgajo de grácil puede utili- neamente.
zarse como colgajo local basado en su arco de rotación para la
cobertura o la reparación local de heridas. Sin embargo, hoy en
día se aplica más a menudo como colgajo libre para reparación
a distancia. El colgajo de grácil es nuestra primera elección para Anatomía de la región (fig. 29.1)
la aplicación del trasplante muscular libre funcional (TMLF)
para la restauración funcional o como colgajo libre a distancia El músculo grácil es una banda muscular fina y plana locali-
sólo para cobertura con piel y partes blandas. El TMLF con grá- zada superficialmente en la cara medial del muslo. Cuando
cil implica la transferencia de músculo grácil en fresco a la cara el paciente se sitúa en supino sobre la mesa con el muslo en
o a un miembro para un déficit o defecto que incluya pérdida o abducción (posición en anca de rana), el tendón tenso palpa-
atrofia de un músculo principal, utilizando anastomosis micro- ble en la cara medial del muslo delante del pubis es el origen
vasculares para la revascularización y reinervación muscular, del músculo aductor largo. El grácil se localiza medialmente y
permitiendo que el músculo grácil transferido se convierta en posteriormente al aductor largo en la parte superior. Su origen
un músculo funcional. El TMLF de grácil puede emplearse para es amplio, extendiéndose de la parte inferior de la sínfisis hasta
resolver muchos casos exigentes y difíciles tales como parálisis la rama inferior del pubis. El origen incluye la mitad lateral de
facial, lesión del plexo braquial del adulto, parálisis obstétrica del aponeurosis tendinosa fina sobre la rama del pubis y la mitad
plexo braquial, reimplantación del miembro superior tras ampu- medial de músculo grueso sobre la parte inferior de la sínfisis.
tación por tracción-avulsión, lesión grave por aplastamiento Los orígenes aponeurótico fino lateral y muscular medial se
y tracción del miembro superior con pérdida muscular principal unen entre sí y siguen rectos hacia abajo estrechándose hacia
o lesión nerviosa principal, contractura isquémica de Volkmann, su inserción.
enfermedades congénitas como artrogriposis o infección como En la parte inferior, el músculo se sitúa inmediatamente
parálisis del plexo braquial de tipo polio, o tras ablación tumoral. posterior al músculo sartorio, donde ambos cruzan por detrás
Las características que hacen el músculo grácil apto como del cóndilo femoral medial. El sartorio se inserta en el cóndilo
TMLF para la reparación de la cara y el miembro como su tibial medial, y el tendón del grácil, inferior al cóndilo tibial, se
tamaño, forma, longitud, aporte vascular fiable con un pedí- sitúa entre el sartorio anteriormente y el semitendinoso poste-
culo vascular dominante, inervación por un único nervio motor riormente. El grácil tiene dos inserciones: una cola en el cóndilo
largo, buena excursión y fuerza muscular aceptable, y mínima medial tibial y una cola en la superficie medial del hueso tibial.
morbilidad de la zona donante en términos de función y esté- Para los principiantes en localizar exactamente el grácil, y
tica con cicatrices ocultas en la cara medial del muslo. para asegurarse de diseñar correctamente el componente cutá-
El colgajo de grácil es una larga tira de músculo con un largo neo, es mejor comenzar la incisión desde la porción distal.
tendón distal, abastecido por un largo pedículo neurovascular Cuando la exploración comienza en la parte proximal, es fácil
dominante. El único pedículo vascular dominante incluye una confundir los músculos grácil y sartorio, y la posición del islote
arteria de tamaño considerable (diámetro interno medio 1,5 mm) cutáneo puede no situarse sobre el músculo grácil. Es fácil dife-
y dos venas concomitantes (diámetro interno medio 2 mm). El renciar estas dos estructuras por el eje de las fibras musculares y
único nervio motor, la rama anterior del nervio obturador, puede los componentes. Las fibras del músculo sartorio van oblicua-
diseccionarse y seguirse hacia arriba hasta el agujero o el retrope- mente y tienen una dimensión muscular más amplia. Las fibras
ritoneo para conseguir una gran longitud, 8-10 cm. Además, siem- del músculo grácil van rectas y tienen una dimensión muscu-
pre existe el beneficio de tener un abordaje con dos equipos, uno lar más delgada unida con un tendón distal largo. Haciendo
que obtiene el colgajo de grácil mientras que el otro explora la tracción sobre el músculo grácil distal, el esbozo muscular y
zona receptora y prepara el defecto. el territorio musculocutáneo pueden delimitarse exactamente.
El colgajo de grácil puede obtenerse de diferentes formas: Cuando se requiere un tendón largo, el tendón del colgajo de
muscular corto (tercio proximal del muslo) para recuperación músculo grácil puede diseccionarse distalmente al periostio
facial, de todo el músculo (tercio proximal y medio del muslo) tibial.
con tendón corto para sustitución de los músculos del brazo o La función del músculo incluye la aducción del muslo y la
el antebrazo, y muscular largo extendido (todo el músculo y flexión de la rodilla. Existen cinco músculos aductores en la
todo el tendón) para reparación con «un músculo con dos fun- cara medial del muslo: pectíneo, aductor largo y corto, grácil
ciones». Basándose en los componentes requeridos, el colgajo y aductor mayor. La obtención de todo el grácil causará poco
de grácil puede obtenerse como colgajo muscular, musculocu- déficit de la función del muslo o la rodilla.
Figura 29.1 Anatomía de la región. (Reproducido de Netter Anatomy Illustration Collection. © Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)
El tamaño y el volumen del músculo grácil varían con o menor en niños y 20-30 cm o mayor en adultos. La lon-
la edad, la altura y el peso corporal. El ancho del pedículo gitud del tendón distal es de 10 cm o menor en niños y
al entrar en el músculo es de 3-4 cm en niños y 5-8 cm en de 15 cm o mayor en adultos. El grosor del músculo es de
396 adultos. La longitud del músculo por sí mismo es de 15 cm 2-3 cm.
Colgajo de grácil 29
Figura 29.2 Diferentes patrones de vascularización nutriente del grácil. A1, A3, pedículos menores; A2, pedículo principal; B1, rama dominante para el
aductor largo; B2, pequeña rama a los vasos femorales.
Anatomía arterial Pedículos menores

El músculo grácil tiene un patrón vascular de clase II (basado Los pedículos menores generalmente son dos en número, el
en la clasificación de Mathes y Nahai), teniendo tanto un pedí- superior y el distal (A1 y A3 en la figura 29.2). El menor supe-
culo vascular dominante como pedículos menores. rior (A1) es una rama de la arteria femoral profunda, que bas-
tante a menudo tiene variación con el pedículo dominante
Pedículo dominante (A2). El menor distal (A3) es una rama de la arteria femoral
superficial, entrando en el músculo 10-15 cm más distalmente
al pedículo dominante. Ocasionalmente irrigan el músculo dos
Diámetro: 1,5 mm (límites 0,5-2 mm) arterias con dos pedículos (incluyendo las venas acompañan-
El pedículo vascular dominante generalmente es la rama tes), en lugar de la arteria dominante única (tipos II y III). Estas
terminal de la arteria circunfleja femoral medial o en oca- dos arterias generalmente se unirán proximalmente, convirtién-
siones se origina directamente en la arteria femoral pro- dose en un pedículo común (tipo III).
funda. Aproximadamente 6-12 cm (o el ancho del puño del
paciente) inferior al tubérculo púbico, el pedículo vascular Vasos perforantes
dominante entra en el vientre muscular en 3-6 ramas. La arte- Las perforantes musculocutáneas son variables en número y
ria dominante tiene un trayecto lateral profundo al músculo distribución. La mayoría de ellas se localizan en los dos tercios
aductor largo, situándose sobre el músculo aductor mayor, y proximales, con un predominio marcado en el tercio superior. La
termina en la arteria femoral circunfleja medial o la arteria longitud del territorio cutáneo no excede dos tercios de la lon-
femoral profunda. A menudo se encuentra un diámetro arte- gitud del músculo. Una o dos perforantes característicamente
rial pequeño en niños menores de 4 años de edad. Si el pedí- más grandes salen del lado medial o lateral del músculo, con-
culo es demasiado pequeño en niños, puede diseccionarse tribuyendo a la orientación transversal del colgajo perforante
hasta la arteria femoral profunda y obtenerse allí para conse- musculocutáneo de grácil (vía intramuscular). Las perforantes
guir un diámetro mayor para una anastomosis vascular senci- septocutáneas se originan directamente en el propio pedículo del
lla. Las venas son un poco más cortas que las arterias porque grácil, localizadas entre el aductor largo y el grácil. Estas perfo-
la bifurcación arterial es profunda y lateral a la bifurcación rantes musculocutáneas y septocutáneas se han aplicado en los
venosa. 397
colgajos conjuntos o compuestos que contienen músculo grácil y
• Colgajo compuesto de músculo y piel (colgajo de músculo

y piel suprayacente, un colgajo de dos unidades)
• Colgajo conjunto de músculo y piel (colgajo muscular y
cutáneo perforante, un colgajo de dos unidades)
• Colgajo combinado de grácil y aductor largo (dos músculos,
un colgajo de dos unidades)
Ventajas
• Anatomía constante con un pedículo neurovascular largo y

fiable.
• Buena forma para la restauración funcional del miembro;
tendón largo con buena excursión.
• Buen tamaño (o volumen) para la restauración funcional
facial.
• Colgajo cutáneo suprayacente fiable: el músculo para la
Figura 29.3 El músculo grácil tras la obtención. El nervio motor para el
restauración funcional, el colgajo cutáneo suprayacente
músculo grácil se obtiene lo más largo posible.
para cobertura de la herida o para control.
• Pueden trabajar dos equipos simultáneamente.
• Disección sencilla.
en colgajos cutáneos para reparación de defectos complejos. Las
perforantes musculocutáneas medias y distales son más variables, • Ausencia de déficit funcional.
haciendo menos fiable el colgajo cutáneo suprayacente. • La zona donante generalmente puede cerrarse directamente;
la cicatriz en la cara medial del muslo se disimula bien.
Anatomía venosa
Generalmente acompañan la arteria dos venas concomitantes. Inconvenientes
Tienen un diámetro externo de 1,5-2,5 mm y una longitud de
5-6 cm. Bastante a menudo estas dos venas concomitantes se • Una banda muscular, tamaño muscular relativamente
unen y se convierten en una vena común muy corta hasta la pequeño: buena en excursión pero no en fuerza.
vena femoral profunda. La vena safena superficial tiene una • El islote cutáneo sobre la mitad distal del muslo no es fiable.
pequeña contribución al drenaje venoso del colgajo, preserván-
dose fuera del colgajo o bien ligándose dentro del mismo.
Motores La obtención del colgajo muscular o musculocutáneo de grácil no
requiere ningún estudio especial de rutina como arteriografía o
El músculo grácil está inervado por un único nervio motor, la Doppler. Se requiere depilación antes del marcado del colgajo si
rama anterior del nervio obturador (L2-4), que contiene una la cara medial del muslo tiene vello grueso. Es mejor no obtenerlo
media de tres fascículos: un grupo fascicular y un pequeño como colgajo libre en niños menores de 4 años debido al pequeño
fascículo. Generalmente el fascículo pequeño único inerva el diámetro de sus vasos. En pacientes obesos, la obtención de mús-
25% anterior o más del músculo, y el grupo fascicular restante culo grácil solo sin una pala cutánea es más fácil técnicamente y
inerva la porción posterior restante del músculo (territorio fas- más seguro que obtener un colgajo musculocutáneo de grácil. En
cicular). El nervio para el músculo grácil entra en el músculo pacientes obesos se encontrará un cierre difícil de la zona donante.
1-2 cm superior al punto de entrada del pedículo vascular. Si se
requiere un nervio largo, es necesaria una disección retrógrada
del nervio motor hasta la bifurcación de la rama anterior y pos- Diseño y marcado del colgajo (figs. 29.4 y 29.5)
terior. Esto a menudo requiere elevación del músculo aductor
largo para exponer el nervio obturador proximal y su bifurca-
ción. También puede seguirse proximalmente hasta el agujero
Referencias anatómicas: aductor largo, tubérculo
obturador. Esta disección extra puede conseguir una longitud (o tuberosidad) púbico y cóndilo tibial medial
adicional de 2-4 cm del nervio (de 7 a 12 cm) (fig. 29.3). Primero se debe palpar el músculo aductor largo del muslo
cuando el paciente se sitúa sobre la mesa y el muslo medial está
Sensitivos en abducción. El origen del grácil se localiza inmediatamente
El nervio cutáneo medial del muslo, una rama o ramas del ner- superficial por detrás del origen del aductor largo. Después
vio obturador, inerva la piel media proximal del muslo. Tiene se delimita el origen amplio del grácil sobre la tuberosidad
un trayecto en la superficie inferior del músculo aductor largo púbica con una mitad lateral de aponeurosis tendinosa fina y
como rama independiente, siguiendo el trayecto de la rama una mitad medial de músculo grueso. Después se identifica el
motora hasta el músculo grácil. cóndilo tibial medial, en lugar del cóndilo femoral medial. El
tendón del grácil distal que pasa por detrás del cóndilo femo-
ral medial se inserta en la tibia medial superior por debajo del
Componentes del colgajo cóndilo tibial medial. Entonces se delimita la forma del grácil:
los dos tercios superiores del esbozo son componente muscular
• Colgajo muscular y el tercio inferior es el tendón. Si va a obtenerse un colgajo
• Colgajo musculocutáneo (músculo y piel, como una cutáneo, la pala cutánea puede esbozarse sobre el músculo o
398 unidad) sobre el borde posterior del músculo aductor largo donde se
inserción tendinosa real así como un segmento de periostio).
Esto puede utilizarse con la intención de que un músculo (el
grácil) sustituya dos funciones, desde la clavícula hasta el ante-
brazo dorsal, en la zona receptora para la reparación de una
lesión del plexo braquial.
Diferencias del diseño, si existen, cuando

No existe gran diferencia en el diseño y la elevación del colgajo
entre la versión pediculada del colgajo y la versión libre del col-
gajo, excepto porque los pedículos vasculares se mantienen sin
división ni curvado durante la rotación del colgajo. El colgajo
musculocutáneo de grácil se utiliza más a menudo que el de mús-
culo grácil solo cuando se intenta un colgajo pediculado local. Se
ha comunicado la utilización del colgajo muscular o musculocu-
Figura 29.4 Línea de incisión para la obtención de músculo grácil solo.
táneo de grácil como colgajo pediculado local (más a menudo
pediculado en el pedículo vascular, no en las inserciones proxima-
les) para la cobertura local de heridas en el perineo, los genitales,
la ingle, la parte inferior del abdomen, el ano o el área glútea, o
incluso para la reparación del pene, la vagina, la vulva o el esfínter
anal. Puesto que el grácil tiene una pala cutánea distal no fiable
y un tamaño muscular relativamente pequeño, existen muchas
alternativas locales disponibles mejores, como el colgajo muscu-
locutáneo de tensor de la fascia lata, el colgajo musculocutáneo
de recto femoral y el colgajo abdominal inferior. El músculo grácil
es hoy en día el músculo más popular para el TMLF. Nosotros no
recomendamos la utilización de grácil como colgajo pediculado
local para transferencia local aunque continúa usándose de forma
segura y eficaz por muchos cirujanos alrededor del mundo.

Figura 29.5 Diseño del colgajo y línea de incisión para la obtención del
colgajo musculocutáneo de grácil. AM, aductor mayor; AL, aductor largo;
G, grácil; S, sartorio; ST, semitendinoso. Longitud: aproximadamente dos tercios del muslo medial
(para el músculo solo sin el tendón)
localiza el tabique intermuscular que lleva los vasos perforantes Ancho: 5-8 cm en adultos; 3-4 cm en niños (al nivel donde el
para irrigar la piel suprayacente. pedículo entra en el músculo)
Ideas generales acerca del diseño y marcado Grosor: 3 cm (límites 2-4 cm)
del colgajo y consideraciones especiales El tamaño y el volumen del músculo grácil varían con la edad,
la altura y el peso corporal. La longitud del tendón distal es
Como colgajo libre aproximadamente de 10 cm o menos en niños y 15 cm o más
Véase también «Técnica de obtención del colgajo». en adultos.
El diseño del colgajo puede dividirse en tres partes, depen-
diendo de los requerimientos de la zona receptora. Dimensiones del islote cutáneo
Tercio superior (hasta el extremo palpable del músculo Longitud: dos tercios del muslo subyacente (una longitud
aductor largo) segura)
• Músculo grácil corto (tercio proximal) para recuperación Ancho: comprobado con la prueba de prensión con los
facial. dedos, aproximadamente 4-6 cm como máximo si la zona
• Colgajo compuesto de pala cutánea y músculo grácil para donante tiene que cerrarse de forma primaria
parálisis facial compleja
• Colgajo conjunto perforante de arteria circunfleja medial y
músculo grácil Consideraciones anestésicas
• Colgajo miocutáneo transversal de grácil
El colgajo de grácil siempre se obtiene bajo anestesia general.
Tercio superior y medio (hasta la unión musculotendinosa del
grácil)
• Colgajo muscular/musculocutáneo de todo el grácil con
tendón corto para la función muscular del brazo o el antebrazo
Completo (hasta la inserción del tendón del grácil)
Músculo grácil solo (tercio proximal)
Colgajo muscular/musculocutáneo extendido de grácil con El tercio proximal del músculo grácil se ha convertido en nues-
todo el tendón que incluye parte del periostio de la tibia (la 399
tra primera elección muscular para la recuperación facial. Bajo
anestesia general, el paciente se coloca en supino con el miem-

bro inferior en abducción y la rodilla y la cadera en flexión. Se
palpa el origen tendinoso del músculo aductor largo en la cara
medial del muslo. El músculo grácil está inmediatamente medial
e inferior al músculo aductor largo en la parte superior. Comen-
zar con una incisión cutánea directa sobre la localización del
músculo grácil en la cara medial del muslo (v. fig. 29.4). Primero
se encuentra y preserva la vena safena. La incisión se hace direc-
tamente profunda a la fascia profunda para exponer el músculo
grácil. Después se exponen los 10 cm proximales de la longitud
del músculo. La porción del músculo a utilizar se disecciona
liberándola de las estructuras circundantes. El nervio motor debe
diseccionarse lo más lejano posible, generalmente hasta la bifur-
cación del nervio obturador o más proximalmente (v. fig. 29.5).
El músculo aductor largo puede retraerse para una disección más
sencilla del nervio proximalmente. El vaso generalmente se disec-
ciona proximal a la rama para el aductor largo. Todas las ramas
que van al aductor largo se coagulan o se ligan, y se dividen.
Entonces el músculo puede dividirse o recortarse con seguridad.
Aunque algunos autores han propuesto la división longitu-
dinal del músculo basada en el territorio fascicular del nervio,
esto puede prolongar el tiempo de rehabilitación y crear arru-
gas cutáneas faciales anómalas después de la inserción, debido
al debilitamiento del músculo y a que con la piel facial se desa-
rrollan una superficie muscular desigual e inserciones desigua-
les. Nosotros no recomendamos la división del músculo grácil.
Sin embargo, el músculo puede recortarse periféricamente,
excepto en el lado vascular. El músculo grácil puede recortarse
de forma minitrapezoidal basándose en las medidas de la cara.
La aponeurosis tendinosa proximal ancha y fina del músculo
puede recortarse también como una cola larga e insertarse en el
labio superior para tirar del labio inferior hacia abajo y lateral-
mente y evitar la salivación (fig. 29.6). El músculo se obtiene y
se coloca en dirección inversa en la cara; la aponeurosis proxi-
mal del grácil se inserta en el labio superior y el músculo grácil
distal se inserta en el periostio infracigomático. La arteria y la
vena facial son la primera elección como vasos receptores. El
nervio se coapta con el injerto nervioso facial cruzado.
Colgajo compuesto de pala cutánea y músculo

grácil (tercio proximal)
Este colgajo fue comunicado por primera vez por el autor en
2004. Con el paciente en posición en anca de rana, se marcan
el músculo grácil proximal requerido y su pala cutánea supra-
yacente de forma ovalada centrada en el pedículo vascular
(fig. 29.7). La pala cutánea puede estar basada más lateralmente Figura 29.6 A. Delimitación del músculo grácil, incluyendo el vaso
en el borde posterior del músculo aductor largo donde se loca- nutriente y el nervio motor (v. texto). B. Forma minitrapezoidal recortada
liza el tabique intermuscular. No es absolutamente necesario del músculo grácil proximal con su cola aponeurótica. C. Técnica de
comenzar en la cara distal del grácil para confirmar el músculo inserción muscular para recuperación facial.
grácil y localizar su territorio cutáneo. Sin embargo, se reco-
mienda localizar el músculo y confirmar la exactitud del diseño fin de permitir un movimiento independiente entre el músculo
de la pala cutánea, particularmente en principiantes. y la pala cutánea, estas dos estructuras se separan (v. fig. 29.7E).
Después de una experiencia adecuada, primero se hace la La separación empieza desde el colgajo cutáneo posterior hacia
incisión cutánea anterior hasta la fascia del músculo aductor el anterior. Se coagulan muchas perforantes musculocutáneas
largo y se expone toda la fascia del aductor (v. fig. 29.7B). Se pequeñas con un coagulador bipolar y se dividen. La disección
hace una incisión de la fascia sobre el aductor largo longitudi- se detiene una vez que se encuentra el tabique.
nalmente sobre la porción media del músculo y se eleva poste- En el tabique se observan filas de perforantes del tabique.
riormente. El músculo aductor largo se retrae lateralmente. Se Algunas de las perforantes musculocutáneas en el borde muscu-
visualizan el pedículo vascular principal y la rama motora ante- lar cerca del tabique se preservan siempre que sea posible. Estas
rior del nervio obturador para el músculo grácil (v. fig. 29.7C). podrían coagularse posteriormente si se requieren rotación y
El tabique siempre se incluye con el colgajo ya que contiene movimiento de la pala cutánea en la zona receptora para evitar
perforantes septocutáneas que irrigan la piel suprayacente. una tensión excesiva sobre las perforantes del tabique. Los vasos
Después se hace la incisión posterior a través del tejido sub- cutáneos septocutáneos pueden visualizarse dentro del tabique
cutáneo hasta el músculo grácil (v. fig. 29.7D) y se obtiene un entre los músculos grácil y aductor largo. Los vasos cutáneos,
colgajo cutáneo fino sin demasiada grasa. Después se eleva tomando un trayecto septocutáneo o bien musculocutáneo,
400
el colgajo musculocutáneo de grácil proximal. Entonces, con el conectan bien con el pedículo proximal e irrigan la piel sobre
Figura 29.7 A. Diseño de colgajo compuesto de músculo grácil y pala

cutánea (con indicación de la longitud muscular a obtener). B. Incisión
anterior para exponer primero la fascia profunda del músculo aductor
largo (líneas dibujadas). C. El músculo aductor largo se retrae anterior
y lateralmente, y los vasos nutrientes y el nervio son visibles (línea
dibujada). D. Después se sigue la incisión posterior y se eleva el colgajo
cutáneo. E. El músculo grácil y la piel como colgajo compuesto de dos
unidades.
el tercio proximal del músculo grácil. Después este colgajo perforantes claramente más grandes del lado medial o lateral
compuesto se obtiene y se transfiere; el músculo se inserta en del músculo, casi directamente sobre el pedículo principal en
la localización apropiada y la pala cutánea puede rotarse hasta un punto 10 cm por debajo del tubérculo púbico. Utilizando
180° y avanzarse hasta el área donde la piel es deficiente. Una una sonda de Doppler, se marca preoperatoriamente la localiza-
única anastomosis arterial y una o dos venosas darán suficiente ción de todas las perforantes musculocutáneas. Centrada sobre
aporte vascular a ambos componentes. las perforantes marcadas, la pala cutánea se diseña en dirección
transversal, medial a la arteria femoral y por debajo del pliegue
Colgajo conjunto perforante de arteria femoral inguinal (esta es diferente de la del colgajo compuesto de pala
circunfleja medial y músculo grácil (tercio cutánea y músculo grácil anterior).
Primero se eleva completamente el colgajo perforante, comen-
proximal) zando desde la incisión en el margen posteroinferior. El colgajo
El colgajo conjunto perforante de arteria femoral circunfleja cutáneo se eleva a nivel subfascial, se identifican los vasos perfo-
medial y músculo grácil fue presentado por primera vez por rantes dominantes y se lleva a cabo la disección intramuscular de
todas las perforantes seleccionadas hasta el pedículo de origen. 401
Geoffrey Hallock. Típicamente, se observa que salen una o dos
(Estos vasos perforantes son todas perforantes musculocutáneas

que requieren disección intramuscular, al contrario que el col-
gajo compuesto de pala cutánea y músculo grácil. Los vasos per-
forantes del colgajo compuesto de pala cutánea y músculo grácil
son perforantes del tabique sin necesidad de disección intramus-
cular.) El músculo grácil se obtiene separadamente con la técnica
acostumbrada. Los componentes muscular y cutáneo pueden
insertarse juntos o independientemente, como se diseñen. El dre-
naje venoso deriva de las venas concomitantes de la vena femo-
ral circunfleja medial y la vena safena mayor. Actualmente no
existen comunicaciones de obtención del músculo grácil de esta
forma utilizándose como transferencia muscular funcional.
Colgajo musculocutáneo transversal de grácil

(tercio proximal)
Este colgajo fue comunicado por primera vez por N. John Yousif.
La pala cutánea se diseña en dirección transversal en ángulo
recto con el músculo grácil. La pala cutánea se diseña de forma
elíptica, centrada sobre el pedículo principal del músculo grácil.
El límite anterior es la arteria femoral superficial y el límite pos-
terior es la línea media posterior del muslo. El ancho de la pala
cutánea se determina por la cantidad de piel en la parte superior
medial del muslo, pero permitiendo el cierre directo.
Colgajo muscular/musculocutáneo completo

de grácil (tercio superior y medio)
con un tendón corto (5 cm)
Este colgajo generalmente se diseña para las funciones muscula-
res del brazo o el antebrazo o para la cobertura de heridas. Se
dibuja una línea desde la tuberosidad púbica hasta el cóndilo Figura 29.8 A. Músculo grácil y su pala cutánea larga suprayacente.
tibial medial. Para el restablecimiento funcional del antebrazo o B. El grácil y su pala cutánea corta suprayacente.
la pierna generalmente se requiere una pala cutánea suprayacente
ancha y larga de forma ovalada, y se dibuja sobre el músculo. Después utilizó el segundo TMLF para la flexión de los dedos y
Existen dos componentes: la parte muscular para sustitución de también la flexión del codo inervada por nervios intercostales
un músculo principal atrófico o ausente; y la parte cutánea para en una avulsión completa del plexo braquial. Este tipo de TMLF
cobertura de los tendones reparados distales. La pala cutánea de grácil siempre necesita un tendón largo (fig. 29.9) que
(fig. 29.8A) nunca se extiende distalmente hasta la unión muscu- requiere dos incisiones: la incisión superior es la misma que en la
lotendinosa del grácil. Para la restauración funcional del brazo o figura 29.7B-D, y la segunda incisión sobre la cara medial de
el muslo, es suficiente una pala cutánea corta en forma de palma la rodilla se utiliza para exponer el tendón del grácil. El tendón
con propósito de control (v. figs. 29.5 y 29.8B). La obtención distal del grácil tiene dos colas: una cola hasta el cóndilo tibial
del colgajo es igual que anteriormente (v. fig. 29.7B-D), comen- medial generalmente se corta durante la disección, mientras
zando desde la incisión anterior/lateral para exponer la fascia que la otra cola terminal se sigue hacia abajo hasta la superficie
profunda del aductor largo, el aductor mayor y el sartorio. Se anterior del hueso tibial y después se corta. En ocasiones puede
hace una incisión en la mitad de las fascias sobre estos músculos obtenerse adicionalmente periostio tibial de forma extendida
y se elevan posteriormente hasta el músculo grácil. Estas fascias para ganar 1 cm o más de longitud. Cuando se transfiere, el ori-
elevadas que se incluyen en el colgajo musculocutáneo completo gen muscular se fija en la clavícula lateral o en la segunda cos-
de grácil contienen perforantes septocutáneas y musculocutáneas tilla, pasando la parte distal a través de un túnel subcutáneo y
que hacen que la pala cutánea suprayacente esté bien perfundida una polea en el codo y volviendo al antebrazo para suturarse al
y sea fiable. Para evitar la lesión por tracción de las perforantes tendón del extensor común de los dedos o del flexor profundo
musculocutáneas, los márgenes de la pala cutánea generalmente de los dedos. Después el nervio obturador, que se disecciona en
se suturan a los bordes de las fascias profundas con sutura de la mayor longitud posible y se divide, se coapta con el nervio
4-0. El tendón distal generalmente se corta 5 cm distal a la unión espinal accesorio o los nervios intercostales para la inervación.
musculotendinosa. Rutinariamente, el músculo insertado dis-
talmente se separa de forma aguda del tendón a 1 cm. Los 5 cm Instrumentos especiales
de tendón distal se utilizan para tejerlo con el tendón receptor. No se requieren instrumentos especiales para la obtención del
El músculo distal separado se utiliza entonces para envolver los colgajo ni la inserción del colgajo. Algunos autores utilizan el
tendones suturados con el fin de evitar adherencias. endoscopio para ayudar a la obtención de músculo grácil.
Colgajo muscular/musculocutáneo extendido

de grácil con un tendón largo: un músculo
aporta dos funciones en la zona receptora Si la pala cutánea se limita a un ancho ligeramente mayor que
En 1991 Doi comunicó la utilización de un músculo para la el ancho del músculo grácil, 3-4 cm en niños y 5-8 cm en adul-
reparación simultánea de la extensión de los dedos y la flexión tos, la herida puede cerrarse de forma primaria. Para el TMLF
402 del codo usando el nervio espinal accesorio para la reinervación. generalmente no es necesaria una pala cutánea más ancha.
Utilización del colgajo: indicaciones
El colgajo muscular o musculocutáneo de grácil se recomienda

más y se utiliza para la restauración funcional, no sólo para
cobertura de heridas. Algunos de los diferentes usos del músculo
grácil como músculo funcional se enumeran a continuación.
Como primera elección (el nervio motor debe preservarse o
repararse funcionalmente)
• Músculo grácil para reparación del esfínter anal
• Músculo grácil para recuperación facial o colgajo
compuesto para cobertura adicional de partes blandas
• Colgajo muscular o musculocutáneo de grácil para pérdida
muscular principal o atrofia por denervación en el
miembro superior o inferior
Figura 29.9 Colgajo musculocutáneo extendido de grácil, incluyendo todo
el músculo grácil y todo el tendón del grácil a través de dos heridas abiertas. Como buena elección (el nervio motor debe
dividirse)
Rutinariamente se requiere quitar ambos colgajos cutáneos
anteriormente y posteriormente para cerrar la herida direc- • Colgajo miocutáneo local de grácil para cobertura de
tamente. Se recomienda una sutura en tres capas: PDS de 2-0 heridas en la vagina, el perineo, el isquion, la ingle o la
para la grasa subcutánea, de 4-0 para la capa subdérmica y nai- parte inferior del abdomen
lon de 4-0 para la piel. Generalmente se requiere un drenaje de • Colgajo libre de grácil para cobertura ósea, tendinosa o de
aspiración. Regularmente se aplica un apósito compresivo con vasos principales en el miembro
presión leve utilizando un vendaje elástico. • Colgajo libre de grácil para cobertura de osteomielitis en el
miembro
Consejos técnicos para optimizar resultados Como pobre elección

• Colgajo muscular o musculocutáneo local de grácil para
reparación peniana
• Cuando se incluye una pala cutánea en forma de palma
• Colgajo de grácil basado distalmente para cobertura de un
con el colgajo, debe incluirse el tabique entre el músculo
defecto medial en la rodilla
aductor largo y el grácil. Cuando se requiere una pala
• Colgajo libre de grácil para reparación de defectos en la
cutánea más larga o de tamaño completo con el músculo,
cabeza y el cuello, como osteorradionecrosis de la
deben incluirse tabiques adicionales entre el músculo grácil
mandíbula, tras extirpación tumoral, o defecto del
y aductor mayor y el sartorio.
esqueleto craneofacial secundario a traumatismo
• La incisión debe comenzar en la incisión anterior directamente,
• Colgajo de grácil libre y pala cutánea transversal para
continuando profunda hasta la fascia profunda del
reparación mamaria
aductor largo, que puede palparse fácilmente. Realmente
no es necesario comenzar la incisión en el muslo distal • Colgajo de músculo grácil pediculado o libre para necrosis
para determinar el grácil distal y asegurarse de que el avascular de la cabeza femoral
colgajo cutáneo diseñado es correcto sobre el músculo. • Colgajo libre de músculo grácil para seudoartrosis de la
• Siempre se hace una incisión longitudinal en la fascia tibia, el radio o el cúbito
profunda y se retrae posteriormente. El músculo aductor
largo siempre se retrae anteriormente para identificar el Cuidados postoperatorios
vaso nutriente y el nervio motor subyacentes.
• La disección de un colgajo cutáneo de forma ovalada
Si se utiliza como colgajo local o libre, no existe necesidad de
longitudinalmente desde el músculo para que se convierta
restricción del movimiento del miembro inferior a menos que
en un colgajo compuesto de dos unidades debe realizarse
se realice reparación del miembro inferior con un colgajo libre.
de posterior a anterior. Sin embargo, si se disecciona un
La bolsa de vacío generalmente se elimina a los 3-5 días del

colgajo cutáneo transversal, la disección subfascial para
postoperatorio, y los puntos de la zona donante a las 2 sema-
identificar una gran perforante y la disección intramuscular
nas de la operación. La pala cutánea puede utilizarse como con-
(músculo grácil) para aislar el pedículo vascular deben
trol si el colgajo musculocutáneo se utiliza como colgajo libre.
hacerse primero, antes de la disección del músculo grácil.
La pala cutánea protuberante que se utilizó para control puede
La disección intramuscular es más exigente técnicamente.
extirparse cuando el músculo haya conseguido la función, gene-
• Para evitar el hematoma postoperatorio en la zona ralmente 6 meses después del trasplante.
donante, la coagulación bipolar es mejor que la aplicación
de hemoclip antes de la división. El último se afloja fácilmente,
causando un hematoma postoperatorio significativo en el Resultados
muslo. Esto es especialmente cierto en los niños.
• Antes de la ligadura y división de los pedículos nutrientes, es El grácil es uno de los cinco aductores del muslo. No existe
aconsejable comprobar los vasos receptores para asegurarse déficit motor tras la obtención del grácil. El éxito del TMLF
de que los diámetros son compatibles. Una vez que se sospecha depende de la zona receptora, incluyendo la salud del nervio.
discrepancia, el pedículo vascular puede diseccionarse Generalmente puede conseguirse una potencia muscular M4
adicionalmente proximalmente y dividirse después de la en el miembro, con buena excursión, y una potencia muscular
bifurcación para conseguir un mayor diámetro de los vasos. 403
M2-3 en el movimiento del miembro superior.
Ejemplos de casos
Caso 1: Músculo grácil para parálisis facial

Un varón de 17 años de edad que había quedado con paráli- con fractura de huesos faciales (fig. 29.10) se sometió a un
sis facial durante 3 años tras un traumatismo facial asociado procedimiento clásico en dos fases para recuperación facial.
Figura 29.10 Un caso de parálisis facial izquierda con la cara en reposo preoperatoriamente (A) y la cara sonriendo preoperatoriamente (B).
404 Estado de la cara postoperatoriamente en reposo (C) y sonriendo (D) 2 años después de una transferencia de músculo grácil.
Caso 2: Colgajo musculocutáneo de grácil

para lesión del plexo braquial en el adulto
Un hombre de 40 años de edad tenía parálisis completa del para la función del extensor común de los dedos (ECD) y el
miembro superior izquierdo debido a avulsión total de las flexor profundo de los dedos (FPD), según la descripción de
raíces C5-T1. Se sometió a reparación mediante dos TMLF Doi, en dos fases diferentes (fig. 29.11).
Figura 29.11 A. El paciente después de dos transferencias musculares

funcionales. B. Resultado de la extensión de los dedos y la flexión del
codo 4 años después de un colgajo musculocutáneo de grácil para
la función del ECD y el bíceps. C, D. Resultados de la flexión de los
dedos 3 años después de otro colgajo musculocutáneo de grácil para
la restauración del FPD.
405
Caso 3: Colgajo musculocutáneo de grácil

para reparación del miembro
Un hombre de 20 años de edad no tenía función en el codo
ni la mano tras la reimplantación de su brazo después de
amputación por tracción-avulsión (fig. 29.12).
Figura 29.12 A, B. Ausencia de función del codo y la mano tras

reimplantación del brazo después de amputación por avulsión.
C. Resultado de la flexión del codo tras colgajo musculocutáneo de
grácil para sustitución del bíceps, inervado por el nervio musculocutáneo.
D. Resultado de la extensión de los dedos después de otro colgajo
musculocutáneo de grácil para reemplazo del ECD, inervado por el
nervio radial alargado en un procedimiento en dos fases.
406
Casos 4 y 5: Colgajo de músculo grácil

e injerto cutáneo para heridas infectadas
El caso 4 (fig. 29.13A,B) demuestra la utilización de mús- El caso 5 (v. fig. 29.13C,D) muestra las imágenes preo-
culo grácil y un injerto cutáneo de grosor parcial para peratoria y postoperatoria de la utilización de grácil y un
cobertura del dorso del pie infectado con exposición de injerto cutáneo de grosor parcial para la cobertura de una
tendones. osteomielitis de tibia.
Figura 29.13 A. Dorso del pie infectado con exposición tendinosa tras desbridamiento. B. Después de cobertura de la herida con músculo grácil
e injerto cutáneo de grosor parcial. C. Herida abierta en la pierna con exposición de la tibia. D. Herida curada después de cobertura con músculo
grácil e injerto cutáneo de grosor parcial.
Conclusión lisis de la cara y el miembro. El colgajo de grácil se aplica mejor

como trasplante muscular libre funcional que para defectos de
El trasplante muscular libre funcional podría ser la última la piel/partes blandas debido a sus prometedores resultados
opción para resolver casos difíciles y exigentes de lesión o pará- estéticos y funcionales.
407
Chuang DCC. Functioning free muscle Chuang DCC, Hattori Y, Ma HS, Chen using functioning free muscle
transplantation for brachial plexus HC. The reconstructive strategy for transplantation. J Reconstruct
injury. Clin Orthop Rel Res 1995; improving elbow function in late Microsurg 2004; 20: 227–235.
314: 104–111. obstetric brachial plexus palsy. Plast Manktelow RT. Free muscle
Chuang DCC. Functioning free muscle Reconstr Surg 2002; 109: 116–126. transplantation for facial paralysis.
transplantation (FFMT): application, Chuang DCC, Mardini S, Lin SH, Chen Clin Plast Surg 1984; 11: 215–220.
limitation, and pitfalls. In: Peimer HC. Free proximal gracilis muscle Mathes SJ, Nahai F. Clinical atlas of muscle
CA (ed) Surgery of the hand and and its skin paddle compound flap and musculocutaneous flaps. St
upper extremity. McGraw-Hill, New transplantation for complex facial Louis, CV Mosby, 1979.
York, 1995: 1901–1910. paralysis. Plast Reconstr Surg 2004; Mathes SJ, Nahai F. Classification of
Chuang DCC. Functioning free muscle 113: 126–132. the vascular anatomy of muscles:
transplantation for the upper Doi K, Sakai K, Ihara K et al. Reinnervated experimental and clinical correlation.
extremity. Hand Clin 1997; 13: free muscle transplantation for Plast Reconstr Surg 1981; 67 (2):
279–289. extremity reconstruction. Plast 177–187.
Chuang DC. Technique evolution for Reconstr Surg 1993; 91: 872–883. Smet HT. Tissue transfers in
facial paralysis reconstruction Doi K, Muramatsu K, Hattori Y et al. reconstructive surgery. Raven Press,
using functioning free muscle Restoration of prehension with New York, 1989.
transplantation – experience of the double free muscle technique Terzis JK. Analysis of 100 cases of free
Chang Gung Memorial Hospital. Clin following complete avulsion of the muscle transplantation for facial
Plast Surg 2002; 29 (4): 449–459. brachial plexus. Indication and long- paralysis. Plast Reconstr Surg 1997;
Chuang DCC, Strauch RJ, Wei FC. term results. J Bone Surg 2000; 82A: 99: 1905–1921.
Technique considerations in two stage 652–666. Terzis JK, Papakonstantinou K. Surgical
functioning free correlation. Plast Gordon RG. Atlas of microsurgical treatment of obstetrical brachial
Reconstr Surg 1981; 67: 177–187. composite tissue transplantation. WB plexus paralysis: the Norfolk
Chuang DCC, Carver N, Wei FC. A new Saunders, Philadelphia, 1996. experience. Semin Plast Surg 2004;
strategy to prevent the sequelae of Hallock GG. The conjoint medial 18: 359–375.
severe Volkmann’s ischemia. Plast circumflex femoral perforator Yousif NJ, Matloub HS, Kolachalam R,
Reconstr Surg 1996; 98: 1023–1031. and gracilis muscle free flap. Plast Grunert BK, Sanger JR. The transverse
Chuang DCC, Lai JB, Cheng SL, Jain V, Reconstr Surg 2004; 113: 339–346. gracilis musculocutaneous flap. Ann
Lin CH, Chen HC. Traction avulsion Harii K. Microneurovascular free muscle Plast Surg 1992; 29: 482–490.
amputation of the major upper transplantation for reanimation of Zuker RM, Egerszegi EP, Manktelow
limb: a proposed new classification, facial paralysis. Clin Plast Surg 1979; RT et al. Volkmann’s ischemic
guideline for acute management 6: 361–375. contracture in children: the
and strategies for secondary Lin SH, Chuang DCC, Hattoir Y, Chen results of free vascularized muscle
reconstruction. Plast Reconstr Surg HC. Traumatic major muscle loss in transplantation. Microsurgery 1991;
2001; 108: 1624–1638. the upper extremity: reconstruction 12: 341.
408
P art e G
Extremidad inferior
Capítulo 30
Colgajo de gastrocnemio
Alain-Charles Masquelet y Paulo Sassu
Introducción Anatomía arterial de la región

La arteria poplítea es la continuación de la arteria femoral.
El colgajo de gastrocnemio es uno de los colgajos más útiles. Entra en la fosa poplítea, que tiene forma de diamante,
Descrito muy tempranamente, ha demostrado ser fácil de elevar medialmente y sale de ella lateralmente. De proximal a distal,
y muy fiable. Por lo general, puede ser utilizado por cirujanos la arteria poplítea da:
reparativos no especializados, ya que su campo de aplicación se
• Una gran rama lateral que irriga el vasto lateral, el bíceps
relaciona con el área de la rodilla y la parte superior de la pierna,
femoral y la cara lateral del tercio distal del muslo. Se
que frecuentemente está afectada por lesión y es un área en la que
anastomosa con la cuarta arteria perforante y constituye
se realiza con frecuencia cirugía protésica. Al igual que el colgajo
una importante cadena de anastomosis entre las arterias
de dorsal ancho para el miembro superior, el gastrocnemio es
profunda y poplítea.
el pilar fundamental del equipamiento de colgajos que pueden
utilizarse para las reparaciones de la extremidad inferior y debe • Las arterias superiores medial y lateral de la rodilla, que se
ser conocido por los cirujanos ortopédicos y plásticos. Aunque curvan alrededor de ambos cóndilos femorales.
el colgajo musculocutáneo tiene un potencial significativo como • Las arterias surales, una medial y una lateral, que irrigan
trasplante muscular funcional para restaurar la flexión del codo, respectivamente el vientre medial y lateral del músculo
la principal indicación es el uso del vientre medial como colgajo gastrocnemio. Ambas arterias se originan por encima
muscular pediculado basado proximalmente para la reparación del nivel de la articulación del fémur con la tibia.
de defectos alrededor de la rodilla. Con el número creciente de Ocasionalmente, la arteria poplítea da una arteria sural
prótesis de rodilla y el riesgo existente de desunión o infección común que después se bifurca en una rama medial y una
cutánea, especialmente en ancianos, el colgajo de gastrocnemio lateral. En una minoría de casos se ha comunicado la
medial es la «piedra angular» de la estrategia para el manejo de existencia de más de una arteria sural medial.
casos problemáticos de sustitución protésica de rodilla. • La arteria medial de la rodilla que irriga el ligamento
cruzado posterior.
• Las arterias inferiores medial y lateral de la rodilla que
Anatomía de la región (fig. 30.1) se originan en el vértice del triángulo inferior y se curvan
alrededor de los cóndilos tibiales.
El músculo gastrocnemio tiene dos vientres: medial y lateral. La arteria poplítea sale de la fosa poplítea pasando por debajo
El vientre medial se origina en la superficie posterior del fémur del arco fibroso del sóleo y se divide inmediatamente en arteria
superior al cóndilo medial y posterior a la inserción del mús- tibial anterior y posterior.
culo aductor mayor. El vientre lateral se origina en el epicóndilo
lateral del fémur. Ambos se insertan en una larga aponeurosis
muscular común que forma el tendón de Aquiles con la apo-
neurosis del sóleo. La vena poplítea sigue la dirección de la arteria poplítea y
• La porción proximal del músculo forma el triángulo se localiza en la cara lateral ligeramente más superficial. La
inferior de la fosa poplítea, cuyo triángulo superior está vena poplítea recoge el drenaje venoso de las venas corres-
formando por los músculos isquiotibiales divergentes. pondientes de las ramas arteriales previamente nombradas.
Además recibe el drenaje de la vena safena menor, que tiene
• Los vientres musculares se extienden desde la fosa poplítea
un trayecto superficial entre los dos vientres del gastrocnemio
hasta el tercio medial a distal de la pierna.
antes de que la vena poplítea entre en el punto medio de la
• El músculo y el tendón plantar se sitúan entre el
fosa poplítea.
gastrocnemio medial y el músculo sóleo y pueden utilizarse
para identificar claramente el plano de separación.
• El vientre medial y el lateral circulan juntos y están
separados por un tabique fibroso. El nervio ciático se divide en nervio tibial y peroneo común
• Los músculos gastrocnemios contribuyen a la flexión a un nivel variable, pero generalmente en el vértice de la fosa
plantar del pie al tirar del tendón de Aquiles. Estos poplítea. Estos dos nervios se localizan superficiales a los
músculos también contribuyen a la flexión de la rodilla. vasos.

Figura 30.1 Anatomía de la región. Anatomía del compartimento posterior superficial de la pierna y de la fosa poplítea. (Reproducido de Netter
Anatomy Illustration Collection © Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)
El nervio peroneo común sigue la cara posterior y medial trayecto de la vena safena menor. Originándose en la superficie
del tendón del bíceps. Se sitúa sobre el músculo gastrocnemio posterior del nervio tibial, tiene un trayecto superficial y
lateral distal al origen muscular y tiene su trayecto a lo largo puede utilizarse como referencia para encontrar las ramas
de su cara lateral. El nervio peroneo común da el nervio cutá- motoras para el músculo gastrocnemio cuando se intenta la
neo sural lateral proximal al origen del músculo gastrocnemio denervación.
y este nervio se comunica con el nervio sural medial por una En la parte distal de la fosa, el nervio tibial tiene su trayecto
rama corta. por debajo de los dos vientres del gastrocnemio y da ramas
El nervio tibial da los nervios motores surales medial y motoras para los músculos sóleo, poplíteo y plantar.
lateral (estando la rama medial generalmente 1-2 cm proximal Desde una localización superficial a profunda, se encuentran
a la lateral) en la porción distal del tercio proximal de la fosa las siguientes estructuras:
poplítea. Ambos nervios acompañan los respectivos pedículos
vasculares hasta alcanzar los vientres del gastrocnemio. • La vena safena menor y los nervios surales
El nervio cutáneo medial sale del nervio tibial al mismo • El nervio tibial
410
nivel que el nervio sural medial y generalmente sigue el • La vena poplítea y la arteria poplítea.
Colgajo de gastrocnemio 30
Figura 30.2 Sección transversal de la pierna izquierda a través de la tuberosidad tibial, mitad distal de la fosa poplítea.
Anatomía del colgajo (figs. 30.1 y 30.2) arteria musculocutánea emitida por la arteria tibial posterior a
nivel medio de la pierna. Este pedículo da una rama cutánea
directa y una rama muscular que se divide en dos pequeñas
Aporte arterial del colgajo ramas, una para el sóleo y la otra para la porción distal de la
El aporte vascular es de tipo I según la clasificación de Mathes cara medial del vientre medial. No es infrecuente que esta rama
y Nahai, y cada vientre, lateral o medial, puede movilizarse esté bien desarrollada y permita elevar una porción basada
individualmente sobre su propio pedículo neurovascular. Un inferiormente o todo el músculo basado sólo en este pedículo.
vientre muscular puede sobrevivir totalmente basado en las Proporciona una solución elegante para cubrir el tercio medial
comunicaciones vasculares entre los dos vientres musculares. El vaso o distal de la pierna.
dominante en la mayoría de los pacientes es la arteria sural medial.
Músculo gastrocnemio lateral
Músculo gastrocnemio medial
Dominante: arteria sural lateral
Dominante: arteria sural medial Longitud: 4,8 cm (límites 1,8-9 cm)
Longitud: 5,1 cm (límites 1,6-9,5 cm) Diámetro: 2,2 mm (límites 1,2-3,7 mm)
Diámetro: 2,5 mm (límites 1,8-4 mm) Menor: ramas de la arteria sural medial
Menor: ramas de la arteria sural lateral Estas ramas tienen longitud y diámetro variables. Se localizan
Estas ramas tienen longitud y diámetro variables. Se localizan en la en la mitad distal del músculo.
mitad distal del músculo y comunican los dos vientres musculares.
Menor: rama de la arteria tibial posterior
Las ramas tienen longitud y diámetro variables. La porción Todas las arterias para estos colgajos están acompañadas por
distal del vientre medial recibe un pedículo vascular de una venas concomitantes. 411
Primario: venas concomitantes de la arteria sural Inconvenientes

medial y lateral
Con cada arteria se encuentran dos venas concomitantes. El • En caso de transferencia libre, la posición en prono es más
diámetro de las venas es aproximadamente de 3,5 mm, variando adecuada para diseccionar el pedículo pero hace más difícil
de 3 a 4 mm. el trasplante a una zona receptora anterior.
• La incisión posterior no es deseable en mujeres.
Secundario: venas superficiales como la vena safena • La elevación de un colgajo pediculado en posición supina
menor puede ser difícil en caso de rigidez en la cadera o la rodilla.
Esta vena puede incluirse con el colgajo para amentar el drenaje • La zona donante no es estéticamente aceptable tras el
o servir como drenaje primario del colgajo. Es particularmente trasplante de un colgajo musculocutáneo extendido.
útil cuando se incluye un gran islote cutáneo con el colgajo.
Inervación del colgajo (v. figs. 30.1, 31.3 y 40.3) Diseño y marcado del colgajo
Motora
Referencias anatómicas (figs. 30.3 y 30.4)
Nervios motores surales medial y lateral que derivan
Se marca una línea transversal en el pliegue posterior de la
del nervio tibial
rodilla; esta coincide con el nivel de salida de los vasos surales
Estos nervios tienen aproximadamente 4-5 cm de longitud y
medial y lateral. Se marca el rafe de la línea media que separa
entran en el músculo en su superficie proximal profunda con el
pedículo vascular sural. Como el gastrocnemio es un músculo
de contracción rápida, es preferible cortar el nervio cuando se
eleva un colgajo pediculado para evitar la contracción muscular
en la zona donante.
Sensitiva
Piel sobre el músculo gastrocnemio medial
El nervio cutáneo femoral posterior y el nervio safeno (L3-L4)
inervan esta área. El nervio safeno sigue el trayecto de la vena
safena mayor y puede encontrarse cerca del lado medial del
músculo gastrocnemio.
Piel sobre el músculo gastrocnemio lateral
El nervio sural (S1-S2) inerva la piel de esta parte de la panto-
rrilla y el nervio puede encontrarse en su trayecto a lo largo de
la vena safena menor. El nervio circula en un plano subfascial
y perfora la fascia en la pantorrilla posterior para moverse más
superficialmente e inervar la piel.
Los colgajos de gastrocnemio se obtienen como colgajos muscula-

res. Pueden incluir la fascia y la piel suprayacentes. Puede incluirse
una banda de tendón con el colgajo. El colgajo puede obtenerse
como colgajo quimérico obteniendo el islote cutáneo y el mús-
culo basados en el mismo pedículo común.
Ventajas
• La disección muscular es rápida en el caso de un colgajo

pediculado basado proximalmente.
• El diámetro externo y la longitud del pedículo son
apropiados para trasplante microquirúrgico.
• La deformidad del contorno tras la utilización de un vientre
es aceptable.
• Cuando se eleva sólo un vientre, la pérdida funcional
es insignificante en comparación con el beneficio del
procedimiento.
• Puede transponerse distalmente el vientre medial o lateral
mediante extensión de la longitud del pedículo. Sin
embargo, esta técnica ya no es tan popular después de la Figura 30.3 Referencias anatómicas. Inferiores de la pantorrilla:
descripción reciente de los colgajos fasciocutáneos para la 1. Gastrocnemio. 2. Sóleo. 3. Maléolo lateral. 4. Maléolo medial.
5. Tendón calcáneo (tendón de Aquiles). 6. Calcáneo. Superiores del
cobertura distal de la pierna.
muslo: 1. Bíceps femoral. 2. Semimembranoso. 3. Semitendinoso.
• La longitud del tendón distal, la longitud de la escisión del 4. Grácil. 5. Sartorio. 6. Gastrocnemio, vientre medial. 7. Gastrocnemio,
cuerpo del músculo y la fuerza de contracción hacen que la vientre lateral. (Con autorización de Lumley JSP. Surface anatomy, 3rd
412 transferencia funcional sea una posibilidad interesante. edn. Churchill Livingstone, 2002.)
el vientre medial y lateral y se marcan los extremos distales de Colocación del paciente
los músculos.
Estas referencias pueden palparse en la mayoría de los
pacientes. La mejor posición es la de supino con la rodilla flexionada y la
cadera en abducción, flexión y rotación externa. En esta posición
incluso puede elevarse una transferencia libre del vientre medial.
Ideas generales acerca del diseño del colgajo La transferencia libre del vientre lateral requiere posición en
La piel sobre la pantorrilla puede obtenerse en su totalidad, prono, pero este procedimiento no se utiliza a menudo.
abarcando todo el ancho de la pantorrilla y desde la fosa La posición prona se utiliza cuando el defecto requiere
poplítea hasta aproximadamente 10 cm pasado el extremo esta posición. La obtención del colgajo es simple y sencilla
distal de los vientres musculares. Con el fin de cerrar el defecto en esta posición.
de forma primaria, pueden incluirse menos de 6 cm de piel. Si el paciente sufre rigidez grave de la cadera, puede elegirse
Para defectos mayores de 8 cm se requiere injerto cutáneo, y la posición prona o el paciente puede colocarse en posición de
debe realizarse sin dudar con el fin de prevenir que ocurra un decúbito lateral con la pierna donante del colgajo abajo.
síndrome compartimental.
La parte proximal del islote cutáneo debe estar al menos
4 cm más abajo del pliegue poplíteo para evitar malestar con el
movimiento de la rodilla.
Muchas de las ramas de la arteria sural que irrigan la piel En el caso de lesión previa de la extremidad inferior con sos-
suprayacente salen en la mitad medial distal de los vientres pecha de lesión de los vasos poplíteos o sus ramas, se realiza
musculares. Por ello, cuando se obtiene un islote cutáneo supra- una arteriografía, una angiorresonancia magnética o un
yacente es preferible diseñar la isla para incluir esta región. angiograma por tomografía computarizada (TC) para valorar
la permeabilidad de los vasos principales y la presencia de las
Consideraciones especiales arterias surales.
El contorno del músculo puede valorarse clínicamente
Si va a incluirse un pequeño islote cutáneo con el colgajo, puede pidiendo al paciente que flexione el tobillo contra resistencia.
utilizarse un Doppler manual para mapear la localización de Esto permite evaluar la longitud y, principalmente, el volumen del
los vasos cutáneos antes de comenzar con la cirugía. Se realiza cuerpo del músculo. Debe tenerse en cuenta que cuanto más fino
la incisión medial y se localizan los vasos cutáneos; después se sea el músculo más fácil será el trasplante. Un músculo grueso
ajusta el diseño del islote cutáneo como sea necesario. siempre es más difícil de movilizar.

se realiza el colgajo como pediculado o libre Consideraciones anestésicas
No existe diferencia cuando el músculo se obtiene como colgajo Si el defecto a reconstruir está en la misma extremidad, puede
libre o colgajo pediculado. Con el fin de aumentar el arco de bastar anestesia espinal o epidural; de otra forma, se instaura
rotación de un colgajo miocutáneo de gastrocnemio, el islote anestesia general. Hablando en términos generales, nosotros
cutáneo puede diseñarse más distalmente. preferimos la anestesia general porque es más cómodo para el
paciente. En los casos en que tiene que transferirse el colgajo a
Dimensiones del colgajo la extremidad superior, el procedimiento puede realizarse con
bloqueos regionales y sedación del paciente.
Vientre medial
Longitud: 15 cm (límites 13-20 cm) Se tratan por separado la elevación del vientre medial y lateral.
Ancho: 7 cm (límites 5-9 cm)
Colgajo de músculo gastrocnemio medial
Vientre lateral pediculado basado proximalmente (figs. 30.4-30.6)
La incisión comienza en la mitad de la pantorrilla, 2 cm por
Ancho: 5 cm (límites 4-7 cm) detrás del borde posterior de la tibia en la cara medial de la
pierna, y se curva proximalmente para alcanzar la fosa poplí-

Dimensiones del islote cutáneo tea que se cruza mediante una incisión angulada. Debe tenerse
cuidado de evitar la lesión de la vena safena mayor y el nervio
Longitud: 10-15 cm (máximo 20 cm)
safeno. Se hace una incisión en la fascia crural en línea con la
Ancho: 6-10 cm (máximo 15 cm) incisión cutánea, y la fascia y la piel suprayacente de la pan-
La piel sobre el vientre medial y lateral está irrigada por perfo- torrilla se elevan del músculo tan lejos lateralmente como el
rantes musculocutáneas, cada una de las cuales irriga una gran plano entre los dos vientres del gastrocnemio. Se aconseja ini-
área de piel. La mayoría de las perforantes sale en la parte ciar la elevación separando los dos vientres en la línea media.
proximal de la pantorrilla sobre el músculo; sin embargo, la El nervio sural y la vena safena menor se identifican en el borde
piel puede incluirse basándose en alguno de los vasos cutá- lateral del vientre medial en la lámina aponeurótica entre los
neos que irrigan la piel distal a los vientres musculares. Las dos vientres, y generalmente están cubiertos por una capa fina
dimensiones de las islas cutáneas sobre el músculo gastrocne- de fibras musculares del vientre medial. El nervio y la vena se
mio lateral se ajustan para que sean ligeramente menores que diseccionan y retraen posterolateralmente. El plano aponeu-
las descritas anteriormente. Sin embargo, dependiendo del rótico entre los dos vientres se identifica y la incisión se hace
tamaño real de la rama musculocutánea, pueden obtenerse progresivamente mientras se separan los dos vientres muscula-
413
grandes colgajos. res de distal a proximal. Se identifica el espacio entre la porción
el componente del sóleo en el seno del tendón de Aquiles e

incluirse en el colgajo si es necesario para la reparación del ten-
dón rotuliano o del cuádriceps. El cuerpo muscular del vientre
medial es largo y el arco de rotación de la transferencia permite
una cobertura sencilla del tercio proximal de la pierna y de la
cara medial y anterior de la rodilla.
Para maximizar el arco de rotación con el fin de alcanzar el
defecto a reparar y optimizar los resultados deben subrayarse
varios puntos:
• Los tendones de los músculos grácil y semitendinoso
pueden hacer difícil la transposición del músculo
gastrocnemio; por ello es aconsejable realizar una tenólisis
amplia de estos tendones para crear un gran túnel y
permitir el paso libre del colgajo. Debe tenerse cuidado
de que la porción proximal del músculo y el pedículo no
se tensen demasiado por los tendones, principalmente
con la extensión completa de la rodilla. Otra solución es
seccionar ambos tendones ya que el perjuicio funcional
será insignificante. Este procedimiento de deshacer el
cruzamiento es útil para ganar en el arco de rotación para la
cobertura de la cara anterior superior de la rodilla.
• El origen del vientre medial del músculo gastrocnemio
puede seccionarse transversalmente con el fin de avanzar
el colgajo distalmente. La maniobra es eficaz para aportar
cobertura a la unión entre los tercios proximal y medial de
la pierna. Se tiene cuidado de visualizar el pedículo y evitar
ponerlo en estiramiento.
• El pedículo neurovascular del músculo gastrocnemio
medial debe identificarse a nivel de la fosa poplítea, en el
lado externo del músculo. Después el nervio se separa de la
arteria y la vena y se secciona transversalmente.
Colgajo muscular de gastrocnemio lateral

pediculado basado proximalmente (fig. 30.7)
Los principios de la elevación del vientre lateral son simila-
res a los del vientre medial. La rodilla se flexiona, la cadera
se coloca en aducción y rotación interna. El vientre lateral se
eleva a través de una incisión en la línea media posterior o una
incisión lateral. La incisión lateral se sitúa 1-2 cm posterior al
peroné y se prolonga en la fosa poplítea con un diseño angu-
lado (v. fig. 30.7). La incisión se lleva hasta la fascia crural y a
través de ella. La fascia y la piel suprayacente se elevan de late-
Figura 30.4 Marcado del colgajo. Gastrocnemio medial (línea de ral a medial hasta que se alcanza el rafe de la línea media. La
puntos negra): la incisión se marca paralela y 2 cm por detrás del borde vena safena menor y el nervio sural se identifican y se retraen
posterior de la tibia. Gastrocnemio lateral (línea de puntos azul): la
posteriormente y medialmente. Los dos vientres musculares se
incisión se marca paralela y 2 cm por detrás del borde posterior del
separan, el vientre lateral se separa del músculo sóleo, el ten-
peroné. Colgajo libre de gastrocnemio (línea de puntos roja): la incisión
se marca longitudinalmente en la línea media y se curva proximalmente dón se divide del tendón de Aquiles, y la disección del mús-
hacia el músculo que se está obteniendo. Cada incisión tiene una culo se completa de distal a proximal, teniendo cuidado de no
longitud de aproximadamente 10 cm, debe formar un ángulo cuando lesionar el pedículo del colgajo en la parte proximal de la pan-
cruza la fosa poplítea y puede extenderse proximalmente o distalmente torrilla. El alcance del colgajo puede extenderse seccionando
según sea necesario. transversalmente el origen del músculo.
El arco de rotación es menor que el del vientre medial
debido al tamaño más limitado del cuerpo muscular y al obs-
táculo del peroné. El área de cobertura incluye la cara lateral de
proximal de ambos vientres, teniendo cuidado de preservar el la rodilla y la cara lateral del tercio superior de la tibia. La cara
pedículo neurovascular que se sitúa en la cara lateral del músculo anterior de la rodilla no puede cubrirse completamente con el
gastrocnemio medial. Antes de liberar la inserción de cualquier músculo. El arco de rotación puede incrementarse mediante
porción del músculo, se identifica el plano entre el sóleo y el todos los procedimientos ya mencionados para el vientre
músculo gastrocnemio en el borde medial del gastrocnemio y medial y pasando el músculo por debajo del nervio peroneo
se desarrolla con un dedo. Este plano aloja el tendón del plantar común. Sin embargo, este «truco» sigue siendo controvertido
que se sitúa entre los músculos gastrocnemio y sóleo. Los vasos debido al riesgo de estiramiento del nervio y de exponerlo por
cutáneos que atraviesan este plano deben ligarse o cauterizarse la localización más superficial.
y cortarse. Finalmente, el tendón distal se secciona y el colgajo Ambos vientres pueden obtenerse simultáneamente para
se eleva de distal a proximal. Generalmente el tendón distal del cubrir un defecto que afecte la cara medial anterior y lateral de
414
gastrocnemio puede dividirse en unos pocos centímetros desde la rodilla o la parte superior de la pierna.
Figura 30.5 Obtención del colgajo de músculo gastrocnemio medial: 1.

Figura 30.6 Obtención del colgajo de músculo gastrocnemio medial: 2.
Colgajo musculocutáneo de gastrocnemio medial localización de los vasos cutáneos puede ayudar a asegurar
una vascularización adecuada de la piel. La mayoría de las
o lateral pediculado basado proximalmente perforantes musculocutáneas del colgajo musculocutáneo
La incisión del islote cutáneo se hace hacia la fascia crural y de gastrocnemio medial se localizan a 7-18 cm del pliegue
a través de ella y se eleva con el músculo de la misma forma poplíteo, y a 1 cm o menos de una línea media trazada en el
descrita anteriormente. Se tiene cuidado de no desgarrar la músculo gastrocnemio medial. La vena safena menor puede
piel del músculo ni lesionar el aporte sanguíneo. Si el islote incluirse en el colgajo para aumentar el drenaje venoso o
415
cutáneo es pequeño, utilizar un Doppler para ubicar la puede utilizarse como drenaje único del colgajo.
Figura 30.7 Obtención del colgajo de músculo gastrocnemio lateral.
Modificación/manejo del colgajo Colgajo basado distalmente

El origen del colgajo se secciona transversalmente a nivel
Colgajo perforante de arteria sural medial proximal y el colgajo se eleva de proximal a distal y se rota
en el defecto. El aporte vascular para el colgajo se basa en las
Se marca una línea imaginaria desde el punto medio del pliegue
comunicaciones entre el vientre lateral y medial y/o en la rama
poplíteo hasta el punto central del maléolo medial. Se utiliza
para el músculo de la arteria tibial posterior a nivel medio de
un Doppler para encontrar las perforantes que están localiza-
la pierna.
das en su mayoría sobre esta línea, la primera generalmente
En un estudio anatómico realizado en 30 piernas en vivo
a 8 cm del pliegue poplíteo. El islote cutáneo puede ser tan
por el primer autor (A-CM), siempre se encontró una arteria
grande como la de la versión musculocutánea del colgajo. La
nutriente de la arteria tibial posterior para el músculo gas-
incisión lateral se realiza hasta el plano subfascial y la disección
trocnemio medial, pero su diámetro tenía gran variabilidad,
continúa medialmente hasta que se localiza la perforante. El
siendo mayor de 1 mm en nueve piernas, menor de 1 mm en
diseño del colgajo se ajusta basado en la localización exacta de
14 piernas, y una arteria microscópica en las siete piernas res-
la perforante y se realiza el resto de las incisiones cutáneas. La
tantes. Por ello, basar un colgajo pediculado en esta arteria
disección intramuscular se lleva a cabo hasta que la longitud
puede ser útil en varias situaciones, pero su constancia debe
y el diámetro de la perforante son adecuados para adaptarse
valorarse cuidadosamente.
al defecto. Para el colgajo pediculado, la disección de la perfo-
rante continúa hasta que el colgajo puede alcanzar el defecto.
Durante la disección, como en la disección de otros colgajos Extensión de la longitud eficaz del colgajo
perforantes, es útil inflar el torniquete sin exanguinación com-
Las incisiones lineales transversales en la aponeurosis pro-
pleta de la pierna. La longitud del pedículo puede alcanzar
funda gruesa del músculo incrementan la longitud del colgajo
15 cm y el colgajo puede alcanzar una longitud extendida si se
estirando las fibras musculares. Por otra parte, las incisiones
coloca la perforante en posición excéntrica. El colgajo puede
lineales longitudinales permiten la expansión del ancho mus-
convertirse en colgajo musculocutáneo si no puede encontrarse
cular. Debe tenerse cuidado de no lesionar el aporte vascular
la perforante. De otra forma, la disección puede continuar
principal que entra en el músculo en su superficie anterior
pasada la línea media y, si se encuentra una perforante de la
profunda.
arteria sural lateral, el colgajo puede realizarse como tal.
La reparación de los tercios medial y distal de la pierna
puede conseguirse alargando el pedículo vascular mediante
Colgajo perforante de arteria sural lateral injertos venosos interpuestos. Después de una incisión cutánea
Cuando puede encontrarse una perforante mediante Doppler, longitudinal en la línea media en la pantorrilla posterior, el
el colgajo puede obtenerse utilizando la técnica descrita para el músculo gastrocnemio se eleva de forma estándar y su inserción
colgajo perforante de arteria sural medial. Las perforantes de la proximal se libera del cóndilo femoral. La arteria y la vena
sural lateral a menudo no están presentes y por ello este colgajo sural se identifican y se seccionan transversalmente aproxima-
416
no se realiza frecuentemente. damente a 2 cm de su origen. La vena safena menor se aísla a
lo largo de su trayecto en la parte posterior de la pierna y se la rótula, el tercio distal de la cara posterior del muslo, y
obtiene la porción distal, se invierte y se anastomosa con la la fosa poplítea. Una de las principales aplicaciones del
arteria sural con el fin de alcanzar la longitud requerida. La por- colgajo de vientre medial del gastrocnemio es su inclusión
ción proximal de la vena safena menor, aún en continuidad, en el procedimiento en dos fases de sustitución protésica
se anastomosa con la vena sural de modo que proporcione un de la rodilla. En caso de necrosis e infección cutánea,
drenaje venoso adecuado al músculo. la prótesis debe extraerse y sustituirse temporalmente
Para un colgajo musculoadipofascial de gastrocnemio, se por un espaciador. Varias semanas después, después de
hace una incisión cutánea estándar y se prolonga distalmente la resolución de la infección y la curación de las partes
aproximadamente 10 cm. El músculo gastrocnemio (el com- blandas, se coloca otra prótesis. El defecto creado en estos
ponente lateral o el medial) se identifica y se eleva proximal- pacientes siempre es un defecto cutáneo anterior y el
mente de forma estándar. Se lleva a cabo la disección de la colgajo de gastrocnemio medial puede utilizarse cuando
porción musculotendinosa distal incluyendo la fascia profunda se extrae la prótesis infectada o preferentemente al mismo
y la capa grasa subcutánea, de modo que la longitud global del tiempo que la sustitución definitiva. Debe tenerse en
colgajo se incrementa en cerca de 10 cm y su ancho en 7 cm. cuenta que el músculo debe desplazarse a un lado para
El aporte vascular de la capa adipofascial distal está proporcio- colocar la prótesis y que todas las incisiones a través del
nado por el plexo fascial y las perforantes musculocutáneas que colgajo muscular se evitan completamente.
se originan en la arteria sural. • La inclusión del tendón distal para el colgajo de
La expansión tisular prequirúrgica es una opción para gastrocnemio permite, en el mismo tiempo quirúrgico, la
aumentar las dimensiones cutáneas del colgajo o para un mejor reparación del ligamento rotuliano o el tendón cuadricipital
cierre de la zona donante. así como la cobertura con partes blandas del defecto.
• Puede incluirse un territorio cutáneo en el colgajo ya que
la piel medial y lateral de la pantorrilla posterior recibe
Consejos técnicos para optimizar resultados perforantes musculocutáneas localizadas principalmente
y evitar complicaciones en la porción proximal de ambos vientres. Pero la técnica
no se aconseja si el ancho cutáneo requerido es mayor
• El colgajo debe fijarse firmemente en la zona receptora de 5 o 6 cm porque conduce a un gran defecto en la zona
mediante pequeños puntos invertidos reabsorbibles. donante que sólo puede cubrirse mediante un injerto
La corta porción aponeurótica distal debe enterrarse en cutáneo de grosor parcial aplicado directamente sobre el
el borde de la zona receptora mediante un punto en músculo sóleo.
forma de U que proporciona una inserción sólida para • Otra posibilidad es elevar un islote cutáneo distal para
el colgajo. aumentar el arco de rotación del colgajo. Al menos debe
• Particularmente cuando se utiliza un islote cutáneo o colocarse la mitad del islote cutáneo sobre el músculo
cuando el colgajo se obtiene como colgajo perforante, distal para que sea irrigada correctamente por algunas
la inclusión de venas superficiales, particularmente la perforantes distales; la mitad inferior del islote cutáneo se
vena safena menor, puede mejorar el drenaje venoso del inserta firmemente en la aponeurosis.
colgajo y a menudo puede usarse como fuente primaria • La elevación de ambos vientres del gastrocnemio es
de drenaje. posible mediante dos incisiones separadas y una disección
• Se recomienda seccionar el nervio motor, lo que proporciona subfascial posterior amplia sin riesgo de necrosis cutánea.
dos beneficios:
1. evita la contracción del músculo cuando se inserta en Indicaciones atípicas
la zona receptora
• Otros usos incluyen el colgajo pediculado basado
2. permite que el colgajo se encoja con el tiempo, distalmente irrigado por un pedículo suficiente emitido
sirviendo esencialmente como procedimiento de por la arteria tibial posterior a nivel medio de la pierna,
reducción de volumen. por una inserción restante en el vientre lateral o por una
• Cuando se eleva el colgajo de gastrocnemio lateral, debe anastomosis arterial. Todos estos procedimientos no son
ponerse atención al nervio peroneo común en la porción muy fiables y otros procedimientos para cubrir el tercio
más proximal del músculo. medio y distal de la pierna ofrecen mejores alternativas.
• La transferencia microquirúrgica libre de colgajos de
gastrocnemio se utiliza para la cobertura de partes blandas
o como transferencias musculares funcionales para

restablecer la flexión de los dedos en el antebrazo en casos
Vientre medial de contractura de Volkmann.
Indicaciones típicas
Vientre lateral
• El vientre medial es más largo y más grueso que el vientre
lateral. El área de cobertura del colgajo pediculado es Indicaciones típicas
la cara medial y anterior de la pierna y la rodilla para el • Las indicaciones son similares a las del vientre medial,
vientre medial y la cara lateral para el vientre lateral. La pero las menores dimensiones de esta porción del músculo
excursión del vientre lateral está limitada por la presencia hacen que el vientre medial sea la primera elección como
del peroné. transferencia muscular pediculada.
• El colgajo pediculado basado proximalmente es el más • Reparación de defectos de partes blandas en el tercio distal
frecuentemente utilizado. El arco de rotación es circular del muslo o el tercio proximal de la tibia o el peroné
y las áreas a cubrir más probablemente son el tercio cuando la localización y las dimensiones del defecto se
proximal de la tibia (cara medial y cresta anterior), la adaptan mejor al vientre lateral que al vientre medial del
417
cara anterior de la rodilla por debajo del borde lateral de gastrocnemio.
Indicaciones atípicas Resultados adversos

Estas son las mismas que para el vientre medial. Con un colgajo musculocutáneo que no permite el cierre pri-
mario de la zona donante, el resultado estético es desfavorable.
Cuidados postoperatorios La complicación precoz más frecuente es un gran hematoma
en el compartimento posterior superficial de la pierna. No debe
confundirse con una trombosis venosa. El tratamiento tardío
Se coloca un drenaje de aspiración en la zona donante;
puede conducir a anemia muy grave, necrosis cutánea, sín-
este es obligatorio con el fin de obliterar el espacio muerto
drome compartimental e infección.
creado por la elevación del colgajo. El drenaje debe dejarse
Cuando el nervio motor se deja intacto, algunos pacientes
durante al menos 1 semana. Se estimula la movilización pre-
experimentarán la persistencia de una contracción incómoda del
coz del tobillo para evitar adherencias y rigidez. La moviliza-
colgajo en la zona receptora, posiblemente durante muchos años.
ción suave de la articulación de la rodilla en la transferencia
Esto nos ha llevado a extirpar el nervio en todos los pacientes.
muscular pediculada puede comenzar 1 semana después de
la cirugía, evitando una tensión excesiva en la zona de la
sutura, y progresar de acuerdo con la curación de la herida
con el fin de conseguir un arco de movilidad completo en Después de un seguimiento de muchos años, no hemos apre-
4-6 semanas. ciado trastornos del crecimiento de la extremidad proximal de
la tibia (ni de la extremidad distal del fémur) en niños.
Resultados
Ejemplos de casos
La versatilidad del colgajo de gastrocnemio nos permite
El colgajo muscular pediculado basado proximalmente es un utilizarlo en varias situaciones: para reparar un defecto de
procedimiento muy fiable. Las complicaciones son muy raras y partes blandas o una fractura ampliamente abierta de la pierna
los perjuicios funcionales y estéticos no son significativos. (caso 1); para llenar un defecto y mejorar la vascularización
Caso 1: Colgajo libre de músculo

gastrocnemio para cobertura de un defecto
de la extremidad inferior (fig. 30.8)
Figura 30.8 A. Enorme defecto lateral en una fractura abierta de

tibia estadio 3 C. Unos pocos días antes se hizo un injerto vascular
en la arteria tibial posterior, cubierto inmediatamente por un colgajo
pediculado de músculo sóleo. Se obtuvo el vientre medial ipsolateral
del músculo gastrocnemio (B) y se revascularizó en la zona receptora
mediante un corto injerto anastomosado al muñón de la arteria tibial
anterior, seguido de injerto cutáneo (C).
418
Caso 2: Colgajo pediculado de músculo

gastrocnemio para cobertura de un defecto
posterior del muslo y poplíteo (fig. 30.9)
Figura 30.9 A. Constricción fibrosa posradioterapia del nervio ciático en el tercio

inferior del muslo. B. Neurólisis del nervio ciático mediante incisión de la piel y el tejido
fibroso en bloque, que da lugar a un largo defecto. C. El defecto se llenó con el vientre
medial del gastrocnemio rotado 180°.
419
Caso 3: Colgajos pediculados de músculo

gastrocnemio medial y lateral para cobertura
de una gran área expuesta de hueso (fig. 30.10)
Figura 30.10 A. Necrosis extensa fulminante tras una osteotomía tibial lateral. La articulación de la rodilla estaba intacta, pero las caras medial
anterior y lateral de la tibia superior estaban expuestas en gran medida. B. La placa se extrajo y se hizo curetaje en la zona de osteotomía. No
había infección masiva. La decisión fue volver a poner una placa similar y cubrirla con ambos vientres del gastrocnemio. C. Área expuesta
cubierta con un colgajo medial y lateral de gastrocnemio. D. Resultado final tras cobertura muscular e injerto cutáneo.
en una región cicatrizada (caso 2) y para cubrir la zona de una Conclusión

osteotomía expuesta (caso 3). Los tres casos también ilustran
diferentes formas de emplear el colgajo muscular: como colgajo
libre (caso 1); como colgajo pediculado de vientre medial El colgajo de gastrocnemio es fiable, fácil de elevar y muy útil
rotado 180° (caso 2), y como un colgajo pediculado del vientre para reparar defectos alrededor de la rodilla y la parte superior
medial y lateral (caso 3). de la pierna.
Atchabahian A, Masquelet AC. The by advancement of an enlarged Keller A, Allen R, Shaw W. The medial
distally based medial gastrocnemius medial gastrocnemius skin flap. Plast gastrocnemius flap: a local free flap.
flap: a case report and anatomic Reconstr Surg 1984; 73: 671. Plast Reconstr Surg 1984; 73: 974.
study. Plast Reconstr Surg 1996; Dibbel D, Edstrom LE. The gastrocnemius Kroll J, Marcadis A. Esthetic considerations
98: 1253. myocutaneous flap. Clin Plast Surg on the medial gastrocnemius
Chen HC, Tang Y, Noordhoff MS. Distally 1980; 7: 45. myocutaneous flap. Plast Reconstr
based gastrocnemius myocutaneous Feldman J, Cohen B, May JW. The medial Surg 1987; 79: 67.
flap augmented with an arterial gastrocnemius myocutaneous flap. Liu XY, Ge BF, Win YM, Jing H. Free
anastomosis. A combination of Plast Reconstr Surg 1978; 61: 531. medial gastrocnemius myocutaneous
myocutaneous flap and microsurgery. Hallock GG. Anatomic basis of the flap transfer with neurovascular
J Trauma 1988; 28: 110. gastrocnemius perforator-based anastomosis to treat Volkmann’s
Cheng H, Rong G, Yin T et al. Coverage flap. Ann Plast Surg 2001; 47(5): contracture of the forearm. Br J Plast
420
of wounds in the distal lower leg 517–522. Surg 1992; 45: 6.
McCraw JB, Fishman JH, Sharzer LA. nerves: anatomic study and clinical defects of the distal one third of the
The versatile gastrocnemius experience in the leg. Plast Reconstr leg. Plast Reconstr Surg 1982; 70: 17.
myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 1992; 89: 1115. Salibian AH, Rogers FR, Lamb RC.
Surg 1978; 62: 15. Mathes S, Nahai F. Clinical atlas of muscle Microvascular gastrocnemius muscle
Masquelet AC, Beveridge J, Romana and musculocutaneous flaps. St transfer to the distal leg using
MC, Gerber C. The lateral Louis, Mosby, 1979. saphenous vein grafts. Plast Reconstr
supramalleolar flap. Plast Reconstr Robbins TH. Use of fascio-muscle flaps Surg 1984; 73: 302.
Surg 1988; 81: 74. to repair defects in the leg. Plast Withney T, Heckler F, White M.
Masquelet AC, Romana MC, Wolf G. Skin Reconstr Surg 1976; 57: 460. Gastrocnemius muscle transposition
island flap supplied by the vascular Salibian AH, Meniak FJ. Bipedicle to the femur: how high can you go?
axis of the sensitive superficial gastrocnemius myocutaneous flap for Ann Plast Surg 1995; 34: 415.
421
P art e G
Extremidad inferior
Capítulo 31
Colgajo de sóleo
Jacques Baudet, Philippe Pelissier, Vincent Casoli y Philippe Caix
Introducción Circulan profundos casi medialmente al músculo sóleo a lo largo

de todo el vientre muscular. Muchas ramas entran en la porción
El músculo sóleo, uno de los componentes del compartimento proximal del músculo.
posterior superficial de la pierna, se utilizó inicialmente como
colgajo local según describieron Ger y posteriormente Mathes y Anatomía del colgajo (v. fig. 30.1)
Nahai. Desde entonces, se han descrito múltiples modalidades
quirúrgicas que han abordado este colgajo de diferentes for-
El músculo sóleo es un gran músculo, ancho y bastante largo
mas y lo han utilizado con diferentes propósitos, como colgajo
localizado en la cara posterior de la pierna. Es un músculo
tanto local como libre. Su utilización requiere un conocimiento
bipeniforme que consta de un vientre lateral y uno medial. El
anatómico preciso para obtener el mayor beneficio de su ver-
vientre lateral se origina en la cabeza y el cuerpo del peroné y
satilidad. Merece ser utilizado más extensamente debido a su
el vientre medial se origina en el lado medial del tercio medio
potencial de cobertura amplia y a los efectos negativos míni-
de la tibia. Los músculos sóleos lateral y medial están separa-
mos en la zona donante. El músculo sóleo a menudo se obtiene
dos en la línea media por un tabique que está presente en la
como parte del colgajo peroneo (v. capítulo 32).
porción distal del músculo. Los dos vientres musculares se
unen para formar el componente dorsolateral y dorsomedial
Anatomía de la región (figs. 31.1-31-4) del tendón de Aquiles. Este tendón, que está formado por los
músculos sóleo y gastrocnemio, se inserta en la tuberosidad del
El músculo sóleo, localizado profundo/anterior a los vientres calcáneo (v. fig. 31.4).
medial y lateral del músculo gastrocnemio, se origina en la Los hallazgos anatómicos presentados en este capítulo
cara posterior de la tibia (tercio medio del borde medial) y el se basan en un estudio de Caix y un artículo de Baudet et al.
peroné (cabeza y cuerpo) y se inserta en el calcáneo mediante publicado en 1982. Este estudio se realizó en 22 cadáveres en
el tendón de Aquiles (v. fig. 31.1). Puede individualizarse el fresco.
músculo sóleo en dos partes unidas por un arco horizontal. Nosotros utilizaremos los siguientes términos para describir
Una aponeurosis frontal y un tabique sagital dividen el mús- el músculo sóleo en este capítulo:
culo en una porción medial y una lateral (v. fig. 31.2). • Músculo sóleo (refiriéndose a todo el músculo)
El sóleo contribuye a la marcha y a la posición de pie está- • Vientre medial del músculo sóleo
tica. Su asociación con el músculo gastrocnemio contribuye a la • Vientre lateral del músculo sóleo.
flexión plantar activa del tobillo a través del tendón de Aquiles,
que se inserta en la tuberosidad posterior del calcáneo.
Aporte arterial del colgajo (v. figs. 31.1-31.4;
Anatomía arterial de la región (v. figs. 31.1 y 31.2) fig. 31.5)
El músculo sóleo está vascularizado por las arterias tibial poste- Sóleo lateral
rior y peronea, que emiten su irrigación a través de varios pedí- Los pedículos vasculonerviosos (neurovasculares) para el
culos descritos por Salmon en 1933. Los estudios anatómicos músculo sóleo lateral generalmente se encuentran a tres
adicionales realizados por Baudet et al. han demostrado que niveles, proporcionando lo que denominamos los «pedí-
algunos pedículos también pueden emerger de la arteria poplí- culos superior, medio e inferior» del músculo sóleo late-
tea o de la arteria peroneotibial (tronco tibioperoneo). Tratare- ral. Estos tres pedículos están derivados principalmente de
mos este hallazgo con mayor detalle a medida que avancemos ramas colaterales de los vasos peroneos y, en algunos casos,
en este capítulo. el pedículo inferior deriva de la arteria tibial posterior. El
pedículo medio proporciona el principal aporte sanguíneo
Anatomía venosa de la región al músculo y está constituido por dos (76%) o tres (24%)
Los múltiples pedículos arteriales que irrigan el colgajo están ramas.
acompañados por pequeñas venas concomitantes. Estas venas Dominante: rama de la arteria poplítea («pedículo superior»)
se unen al sistema venoso de la vena tibial posterior y la Longitud: 2,3 cm (límites 1,2-5 cm)
vena peronea a varios niveles para drenar la sangre al sistema
poplíteo.
Esta rama es parte de lo que se considera el «pedículo superior»;
es constante y está acompañada por venas concomitantes. Penetra
Nervios de la región en el músculo 2,2 cm por debajo de la cabeza del peroné.
El nervio poplíteo medial y el nervio tibial posterior son los tron- Una rama nerviosa que sale del nervio poplíteo medial se une
cos principales que dan ramas al músculo sóleo (v. fig. 31.3). a esta rama arterial.

Dominante: rama de la arteria tibioperonea o la arteria la arteria peroneotibial y en el 55% de los casos de la arteria
peronea (rama superior del «pedículo medio») peronea. La distancia de origen de esta rama de la arteria tibial
Longitud: 1,4 cm (límites 0,5-3,5 cm) anterior es de 3,3 cm. El punto de penetración en el músculo es
a 7,5 cm de la cabeza del peroné.
Esta rama es parte de lo que se considera la «rama superior» del Dominante: rama de la arteria peronea (rama inferior
«pedículo medio». En el 45% de los casos esta rama deriva de del «pedículo medio»)
424
Colgajo de sóleo 31
Figura 31.2 Sección transversal esquemática en relación con la transferencia de sóleo-peroné. (Reproducido de Pelissier.)
Figura 31.4 Disección de la pantorrilla a través de una incisión vertical

Figura 31.3 Anatomía arterial de la región. (Tomado de Standring et al con individualización de los vasos y el nervio destinados al sóleo lateral y
(eds). Gray’s anatomy, 39th edn. Elsevier, Churchill Livingstone, 2005.) medial. A. Pierna izquierda. B. Pierna derecha.
425
Figura 31.5 A. Sóleo lateral. Un patrón vasculonervioso menos frecuente. El

pedículo superior (PS) deriva de la arteria poplítea y el pedículo medio (PM) del
tronco peroneotibial (TPT). La arteria peronea (APer) da lugar al pedículo inferior
(PI) y finalmente a la arteria osteoperióstica (AOP). La arteria tibial posterior (ATP)
no irriga el sóleo lateral (SL). En negro se observan los pedículos nerviosos para el
sóleo lateral. B. El aporte vascular y nervioso más frecuente para el sóleo lateral.
El pedículo superior (PS) deriva de la arteria poplítea (APopl). El pedículo medio
(PM) es doble y deriva de la arteria peronea. El pedículo inferior (PI) se origina en
la arteria peronea. La arteria osteoperióstica (AOP) emerge de la arteria peronea a
unos pocos milímetros de su origen en el tronco peroneotibial (TPT). En este caso,
la arteria tibial posterior (ATP) no irriga el sóleo lateral. En negro se observan los
pedículos nerviosos para el sóleo lateral (SL). NPoplMed, nervio poplíteo medial.
C. Vientre medial del sóleo (SM). ATA, arteria tibial anterior. (Reproducido de Caix.)
426
Longitud: 1,6 cm (límites 0,3-4 cm) Inervación del colgajo (v. figs. 31.1-31.5; v. también
Diámetro: 1,73 mm (límites 0,4-3,5 mm) fig. 40.3B)
Esta se denomina la «rama inferior» del «pedículo medio».
De acuerdo con la clasificación de Taylor, el sóleo debe clasificarse
Siempre deriva de la arteria peronea. La distancia de origen de
como músculo de tipo 3 en términos de inervación: múltiples
esta rama de la arteria tibial anterior es de 5,68 cm y el punto
ramas nerviosas motoras derivadas del mismo tronco nervioso.
de penetración en el músculo es de 9,9 cm desde la cabeza del
peroné. Esta rama inferior está ausente en el 9% de la pobla- Músculo sóleo lateral
ción (dos de cada 22 en nuestro estudio). En el 13,6% de los Ramas motoras del nervio poplíteo medial y tibial:
casos (tres de cada 22 en nuestro estudio) estaba presente una • Una rama superior que se origina en el nervio poplíteo
tercera rama del pedículo medio. medial, variando entre 0,5 y 2 mm.
Menor: rama de la arteria peronea (50%) o de la arteria • Dos ramas mediales que emergen del nervio tibial.
tibial posterior (50%) («pedículo inferior») • Una rama inferior que no es constante.
Músculo sóleo medial
Esta rama se considera parte del «pedículo inferior» del col- • Motora: tres ramas del nervio tibial posterior.
gajo y es un pedículo accesorio. En la mitad de los casos se Generalmente existen tres ramas nerviosas.
origina en la arteria peronea y en la otra mitad en la arte- • Sensitiva: si se incluye una pala cutánea en el colgajo puede
ria tibial posterior. La distancia de origen de la arteria tibial incluirse una rama sensitiva que inerva la piel (p. ej., ramas
anterior es de 11,5 cm y el punto de penetración en el mús- del nervio sural) y anastomosarse en la zona receptora.
culo es de 10,7 cm. El pedículo inferior está ausente en el
18% de los casos.
Sóleo medial
El colgajo de sóleo se obtiene como colgajo muscular. Puede
El sóleo medial está irrigado por varios pedículos que emergen
incluir fascia suprayacente al músculo, tendones como parte
de los vasos peroneotibiales y tibiales posteriores (v. fig. 31.5C).
del tendón de Aquiles, hueso incluyendo el peroné basado en
Dominante: pedículo superior, división de la rama superior ramas de la arteria peronea que irrigan el peroné y el músculo
que irriga el sóleo lateral sóleo lateral, y piel incluyendo la piel lateral sobre el peroné.
Si es necesaria una pala cutánea, puede obtenerse con el
Dominante: pedículo medio, más a menudo tres ramas que
vientre medial del sóleo. Está irrigada por perforantes muscu-
emergen de la arteria tibial posterior locutáneas.
Dominante: pedículo inferior común con la irrigación del
sóleo lateral Ventajas
Menor: vasos perforantes de ambos músculos gastrocnemios
que emergen de la arcada arterial peronea periperoneal • Morfología bipeniforme con pedículos neurovasculares
Menor: anastomosis intramusculares cruzadas entre los sóleos independientes para el sóleo medial y lateral, lo que
lateral y medial permite la transferencia separada de cada músculo.
• Aporte sanguíneo constante.
Estas ramas fueron aclaradas en nuestro estudio anatómico • Mínima morbilidad funcional y estética de la zona
y son muy importantes en la aplicación clínica ya que puede donante, ya que el músculo sóleo contribuye a un menor
obtenerse todo el sóleo sobre una única rama del pedículo grado de movimiento del tobillo junto con el gastrocnemio
peroneo y utilizarse como transferencia regional o incluso lateral y medial. Los músculos gastrocnemios, el flexor
transferencia de colgajo libre. Se presentarán dos casos clínicos largo del primer dedo, el flexor largo de los dedos y el tibial
con mayor detalle. posterior compensan la pérdida del músculo sóleo.
• El músculo puede alcanzar el tercio distal de la pierna
Drenaje venoso del colgajo cuando se transpone basado en el aporte sanguíneo distal.
• Puede utilizarse como músculo funcional.
Primario: venas concomitantes que circulan a lo largo de las
ramas arteriales
Todas las venas concomitantes drenan en las venas peroneas Inconvenientes
y tibiales posteriores y finalmente en la venas poplíteas. Exis-
ten algunas anastomosis cruzadas con la vena subcutánea
superficial. Cada pedículo principal y las ramas colaterales • La complejidad del aporte vascular y nervioso requiere un
tienen dos venas concomitantes, siendo su diámetro mayor conocimiento anatómico exhaustivo con el fin de conseguir
que el de la arteria adyacente. Finalmente drenan en la vena la disección muscular y la inclusión del mayor número
poplítea pero existen algunas anastomosis cruzadas con la posible de vasos durante la transferencia.
vena subcutánea superficial. Incluir una pala cutánea con el • El colgajo de músculo sóleo medial basado distalmente,
colgajo muscular puede ayudar a resolver el drenaje venoso que es útil para la cobertura de defectos del tercio distal de
mediante anastomosis de una o varias venas (el tronco prin- la pierna, puede no tener un pedículo inferior fiable para
cipal o ramas colaterales de la vena safena mayor o la vena mantener el colgajo y, también, puede no ser fiable en
safena menor). fumadores.
427
Preparación preoperatoria Puede incluirse una pala cutánea con el músculo sóleo o el
sóleo lateral. Las perforantes musculocutáneas irrigan la piel
del tercio superior de la cara lateral de la pierna, mientras que
En todos los pacientes sometidos a anestesia general (lo más puede obtenerse un islote cutáneo más grande basado tanto en
cómodo para el paciente) se lleva a cabo un estudio preopera- los vasos perforantes musculocutáneos como en las ramas sep-
torio rutinario. Es obligatoria una consulta preoperatoria con tocutáneas de la arteria peronea.
el anestesista. De acuerdo con los antecedentes médicos del La extensión distal y el tamaño del músculo sóleo son
paciente, se realizan estudios adicionales si es necesario. variables. Ocasionalmente, si el músculo alcanza los maléo-
En pacientes ancianos que pueden presentar riesgos vascu- los y su tamaño es lo suficientemente grande en esa posición,
lares o lesión postraumática, se recomienda un eco-Doppler de el músculo puede transponerse, basado proximalmente, para
los vasos del miembro inferior y, si es necesario, una arteriogra- cubrir defectos del tercio distal de la pierna. Esta decisión
fía de la zona donante y receptora. La exploración preoperatoria puede tomarse preoperatoriamente utilizando la resonancia
depende de la edad del paciente, del estado basal cardiovascu- magnética (RM) o la exploración clínica, o durante la explo-
lar y del daño vascular en los vasos de la zona receptora por ración intraoperatoria. El tamaño y la localización del defecto
una lesión previa. El Doppler y la arteriografía se recomiendan son factores fundamentales para el éxito de este tipo de trans-
en un gran porcentaje de pacientes. posición.
En casos en que se programa un hemisóleo basado distal-
Diseño del colgajo mente para la cobertura de un defecto distal de la pierna, la
exposición es la misma que para la disección de los vasos tibia-
les posteriores como vasos receptores para un colgajo libre; por
Referencias anatómicas (fig. 31.6) ello, si se cree que el colgajo basado distalmente no es fiable, se
utiliza la misma exposición para diseccionar los vasos tibiales
• Abordaje lateral (v. fig. 31.9A): el borde posterolateral del
posteriores y se realiza un colgajo libre.
peroné.
• Abordaje medial (v. fig. 31.7A): la cara posteromedial de
la tibia. Consideraciones especiales
Si se incluye el peroné en un colgajo compuesto, es importante
Ideas generales acerca del diseño del colgajo preservar la cabeza del peroné con la articulación tibioperonea
El diseño depende de si va a obtenerse todo el sóleo, el sóleo superior adyacente así como el nervio peroneo común y que-
lateral o el medial, y de la necesidad de inclusión de compo- darse lejos de la articulación tibioperonea inferior con el fin de
nentes adyacentes (es decir, el peroné y/o una pala cutánea). evitar la inestabilidad del tobillo.
Figura 31.6 Referencias anatómicas. A. 1. Bíceps femoral. 2. Semimembranoso. 3. Semitendinoso. 4. Grácil. 5. Sartorio. 6. Gastrocnemio, vientre medial.
7. Gastrocnemio, vientre lateral. 8. Hiato aductor. 9. Arteria poplítea. 10. Arteria tibial anterior. 11. Arteria peronea. 12. Arteria tibial posterior. 13. Nervio
tibial. 14. Nervio peroneo común. B. 1. Gastrocnemio, vientre medial. 2. Sóleo. 3. Maléolo peroneo distal. 4. Maléolo tibial distal. 5. Tendón de Aquiles.
428
6. Tuberosidad posterior del calcáneo. (Con autorización de Lumley JSP. Surface anatomy, 3rd edn. Churchill Livingstone, 2002.)
La localización más frecuente de los defectos es proximal- cadera en flexión ligera y rotación externa y la rodilla en flexión
mente en los dos tercios superiores de la pierna. En este caso está de 30°. Puede colocarse un rollo debajo de la cadera.
indicado un colgajo de sóleo medial basado proximalmente o Para obtener el músculo sóleo a través del abordaje lateral
incluso todo el sóleo si el defecto es más amplio (hasta 13 cm). o una transferencia compuesta de músculo, piel y hueso, el
Si el defecto está en el tercio inferior de la pierna puede paciente se coloca en supino con la cadera en flexión y rotación
obtenerse el sóleo basado distalmente puesto que el sóleo interna con la rodilla ligeramente flexionada.
medial está irrigado por un pedículo inferior. Este punto se
comentará posteriormente en el capítulo.
En el caso de contraindicaciones para la anestesia general o de
acuerdo con el deseo del paciente, si el defecto está en la misma
Músculo sóleo extremidad, la operación puede realizarse con bloqueo epidural
Longitud: 22,3 cm (límites 20-25 cm) y sedación.
Ancho total del músculo sóleo: 13 cm (límites 11-17 cm)
Ancho del músculo sóleo lateral: media 7-8 cm
Grosor: 2,7 cm (límites 2-3,6 cm)
El músculo tiene variaciones significativas en sus dimensiones,
La pierna se exanguina y se infla el torniquete.
lo que debe tenerse en cuenta cuando se repara un defecto.
Puesto que un colgajo utilizado con un arco de rotación
pierde cierta longitud, estas variaciones tienen que conocerse
Abordaje medial (v. fig. 31.7)
bien. El ancho puede incrementarse mediante incisiones para-
lelas longitudinales a lo largo de la aponeurosis superficial del Colgajo de músculo sóleo basado proximalmente
músculo. (medial y lateral como una unidad) (v. fig. 31.7A)
La incisión se lleva hasta el nivel de la fascia crural. Después
Dimensiones del islote cutáneo de identificar el nervio safeno y la vena safena mayor, se lleva
Longitud: 7,5 cm (límites 5-11 cm) a cabo una incisión longitudinal posterior a estas estructuras.
Máximo para el cierre primario: depende del ancho La disección entre el gastrocnemio y el sóleo se realiza fácil-
mente mediante separación roma de los dos músculos. Rea-
lizando una disección aguda, el sóleo medial se separa de sus
Máximo para el cierre primario: 7 cm inserciones tibiales. Después el músculo se separa anterior-
Grosor: 1,5 mm (límites 0,5-3 mm) mente de los músculos flexor largo de los dedos, tibial pos-
terior y flexor largo del primer dedo. El haz neurovascular se
localiza entre el sóleo y el flexor de los dedos. Se tiene cui-
Marcado del colgajo (v. figs. 31.7A y 31.9A) dado de no dañar la fascia profunda que cubre el haz neu-
rovascular tibial posterior. Durante esta disección se hace
El músculo sóleo se obtiene a través de un abordaje medial, visible el pedículo neurovascular tibial posterior, que debe
lateral o posterolateral: protegerse. Para obtener un colgajo de sóleo basado proximal-
mente, la disección debe continuar liberando la aponeurosis
• Abordaje medial: la incisión se dibuja desde el maléolo del músculo sóleo de la aponeurosis del gastrocnemio (sepa-
medial hasta la parte proximal de la pierna localizada rar el componente de cada músculo en el tendón de Aquiles),
aproximadamente 1,5 cm posterior a la cara medial de la y finalmente se corta la porción distal del sóleo con su com-
tibia. Si el defecto está en la pierna, esta línea generalmente ponente aponeurótico.
se continúa con el defecto. Para la obtención de este colgajo El músculo sóleo puede encontrarse tan bajo como los
puede realizarse una incisión lenta en forma de S. maléolos. El músculo se libera de distal a proximal ligando
• Abordaje lateral: la incisión se dibuja longitudinalmente varios pedículos que irrigan el músculo y liberando el
a lo largo del peroné desde el cuello peroneo hasta el músculo sóleo lateral de su inserción en el peroné y la fas-
maléolo lateral. cia (aponeurosis lateral de la pierna). Todos los vasos que
• Colgajo musculocutáneo: si tiene que obtenerse peroné con
irrigan el sóleo lateral desde la arteria peronea se ligan

este colgajo, se marca un islote cutáneo a lo largo de la cara cuidadosamente (v. fig. 31.5C) hasta la parte superior del
lateral de la pierna, centrada sobre el borde posterior del músculo donde están los pedículos proximales, hasta que
peroné (la localización del tabique, que contiene los vasos el músculo es lo suficientemente móvil para alcanzar el
cutáneos) (v. fig. 31.5C). defecto en la cara medial de la pierna (v. fig. 31.7B). Todo
• Abordaje posterolateral: un islote cutáneo en los dos tercios el sóleo es completamente móvil en su porción distal y su
superiores de la pierna está irrigada por perforantes rotación será capaz de alcanzar cualquier defecto en la cara
musculocutáneas; si se obtiene en el tercio inferior, está anterior de la pierna, principalmente en su tercio medio
irrigada por perforantes septocutáneas, que pueden (v. fig. 31.7D).
identificarse mediante exploración con Doppler.
Músculo sóleo medial basado proximalmente
El sóleo se identifica y separa a ambos lados de la misma
Colocación del paciente manera que para el colgajo estándar. El rafe medio que
separa el sóleo medial y lateral se identifica distalmente. El
Para obtener el músculo sóleo (sóleo medial y lateral) o sólo músculo sóleo medial se corta distalmente y se disecciona
el sóleo medial, el paciente se coloca en posición supina con la del sóleo lateral a través del rafe de la línea media. 429
Figura 31.7 A. Abordaje medial del sóleo. B. Técnica de disección de un colgajo de sóleo basado proximalmente. Para movilizar el músculo tienen
que ligarse los pedículos distales que emergen de la arteria peronea. 1. Tendón de Aquiles. 2. Gastrocnemio. 3. Sóleo. C. Movilización del colgajo.
430
D. Cobertura del tercio medial de la pierna. (Reproducido de Masquelet y Gilbert.)
Colgajo de músculo sóleo medial basado distalmente culos peroneos y el compartimento anterior. La arteria peronea
(fig. 31.8) y sus venas concomitantes que emergen del tronco arteriove-
noso peroneotibial se identifican y liberan.
Este método es útil para la cobertura de pequeños defectos en el La retracción del músculo del compartimento anterior per-
tercio inferior de la pierna. La existencia de pedículos inferiores mite la exposición de los vasos tibiales anteriores y la retracción
de la arteria tibial posterior se confirma preoperatoriamente uti- del sóleo y los vasos peroneos (v. fig. 31.9B)
lizando una arteriografía o angiorresonancia magnética (ARM) La exposición amplia hace posible obtener un colgajo com-
e intraoperatoriamente mediante identificación de las perforan- puesto de peroné y músculo sóleo lateral irrigado por ramas
tes antes de continuar con la disección. En el tercio medio de musculares que emergen del pedículo peroneo (el pedículo
la pierna, el músculo sóleo medial se separa del músculo gas- medio principal). Se utiliza una sierra de Gigli para cortar
trocnemio posteriormente y de la tibia y el flexor de los dedos el hueso en su parte superior e inferior en el punto seleccio-
anteriormente. Después de confirmar la presencia de pedículos nado. Después se realiza la ligadura de la parte distal de los
distales, la porción proximal del sóleo medial se secciona trans- vasos peroneos y puede obtenerse toda la transferencia com-
versalmente a nivel del tercio proximal y medio del músculo. puesta después de seccionar los pedículos peroneos proxima-
El sóleo medial se separa del sóleo lateral mediante ligadura les (v. fig. 31.9C-E).
del pedículo superior y medio. La disección distal se detiene Si tiene que reinervarse el músculo sóleo lateral, los pedícu-
en la unión entre el tercio medio y distal del músculo. Durante los nerviosos que los inervan tienen que individualizarse cui-
la disección es crítico preservar el pedículo principal que irriga dadosamente en su origen de los nervios tibiales posteriores e
el músculo distal. El arco de rotación está limitado por este incluirse en el colgajo.
pedículo y la disección debe detenerse tan pronto como pueda En el caso de un peroneo compuesto que incluya todo el
cubrirse el defecto o cuando se alcance este vaso. sóleo, los pedículos vasculares que se originan en la arteria y
la vena posterior tienen que seccionarse pero, como ya se
Abordaje lateral mencionó, todo el músculo puede sobrevivir basado en las
anastomosis cruzadas intramusculares con el sistema peroneo.
El abordaje lateral es el más adecuado para obtener una transfe-
Finalmente, se utiliza un injerto cutáneo para cubrir el músculo
rencia compuesta (peroné + sóleo lateral + pala cutánea).
como operación secundaria.
La incisión lateral se delimita en la pierna donante a lo largo
Para incluir una pala cutánea, puede esbozarse en la cara
del peroné para la parte inferior y alcanzando el área poplítea
lateral de la pierna a cualquier nivel irrigada por las perforantes
mediante una extensión oblicua. Después de la incisión de la
musculares del tercio superior de la pierna y los pedículos sep-
piel, el tejido subcutáneo y la fascia, se secciona la inserción
tocutáneos de los dos tercios distales, como ya se mencionó.
superior del gastrocnemio lateral en el fémur y el vientre mus-
cular se divide longitudinalmente con el fin de conseguir una
mejor exposición de la parte proximal del peroné, el sóleo late-
Abordaje posterolateral
ral y los vasos y nervios circundantes (v. fig. 31.9A). La fascia Taylor ha aconsejado la utilización de este abordaje. Noso-
entre los músculos sóleo y peroneos se abre, permitiendo la tros creemos que el abordaje posterolateral para obtener todo
exposición de la cara lateral del peroné. el sóleo en un colgajo compuesto de peroné + sóleo propor-
Después el músculo sóleo subyacente se divide longitudinal- ciona mejor exposición y mejor control del haz neurovascular
mente y se hace una incisión en el tabique que separa los mús- tibial.
Figura 31.8 A. Técnica de disección de un colgajo de sóleo basado distalmente. B. Cobertura del tercio distal de la pierna. (Reproducido de Masquelet 431
y Gilbert.)
Figura 31.9 A. Abordaje posterolateral para el sóleo (reproducido de Strauch y Yu). B. Identificación de la porción proximal del sóleo lateral y los
vasos y nervios circundantes (reproducido de Masquelet y Gilbert). 1. Sóleo. 2. Flexor largo del primer dedo. 3. Peroneos. 4. Vasos tibiales anteriores.
5. Membrana interósea. 6. Origen de los vasos tibiales y peroneos. C. El sóleo lateral se disecciona y se expone bien (reproducido de Masquelet y Gilbert).
1. Nervio tibial. 2. Vasos peroneos. 3. Peroneos. 4. Sóleo. 5. Peroné. 6. Origen de los vasos tibiales y peroneos. D. Colgajo compuesto de peroné y sóleo
preparado para ser transferido. E. Sección transversal del compuesto de peroné y sóleo a nivel medio de la pierna. 1. Músculos gastrocnemios. 2, 4. Sóleo
lateral y medial. 3. Peroneos. 5. Flexor largo del primer dedo. 6. Vasos peroneos. 7. Músculo tibial posterior. 8. Peroné. 9. Membrana interósea
(reproducido de Strauch y Yu).
432
Modificaciones/manejo del colgajo colgajo miocutáneo de vientre lateral del sóleo basado proximal-
mente, en lugar de músculo solo, u obtenerse el vientre medial
del sóleo siempre que el defecto cutáneo pueda cerrarse de forma
Expansión del ancho del colgajo primaria. Como ya se mencionó, puede utilizarse un colgajo sep-
El ancho puede aumentarse mediante incisiones paralelas lon- tocutáneo obtenido del tercio inferior de la pierna.
gitudinales a lo largo de la aponeurosis superficial del músculo. Nosotros no pensamos que el colgajo libre de músculo sóleo
basado proximalmente esté indicado para la cobertura de defectos
contralaterales de la pierna ya que existen opciones mucho mejo-
Extensión de la longitud del colgajo res (dorsal ancho, serrato anterior, etc.) y no es razonable poner
La longitud puede incrementarse mediante múltiples incisiones en peligro la función de la pierna donante si no se puede estar
transversales a través del epimisio del músculo. También puede seguro de si esto resolverá el problema de la pierna receptora.
rayarse la superficie profunda del músculo para aumentar la
longitud eficaz del músculo. Esto se realiza muy cuidadosa- Colgajos libres
mente ya que una disección excesiva comprometerá el aporte
sanguíneo al colgajo. Las indicaciones para el sóleo como colgajo libre son principal-
mente como transferencia compuesta (músculo, hueso, piel,
Colgajo libre de músculo sóleo nervios) con muchas variaciones de cada componente en tér-
minos de dimensiones y requerimientos de la zona receptora.
Generalmente, cuando se obtiene un colgajo libre de sóleo es parte
del colgajo peroneo basado en los vasos peroneos. En este colgajo Cabeza y cuello
pueden realizarse varias modificaciones que incluyen el músculo La principal indicación es la reparación de la mandíbula con las
sóleo con o sin un islote cutáneo u otro tejido de la región. Noso- consiguientes corticotomías del peroné para ajustarse al defecto. El
tros no tenemos experiencia con la transferencia libre de peroné y vientre lateral del sóleo asociado con una pala cutánea se utiliza fre-
sóleo sin obtener los vasos peroneos. Cuando el músculo sóleo se cuentemente, y si es necesario la mandíbula puede reconstruirse de
obtiene como colgajo libre, generalmente se realiza como parte de un ángulo a otro con este largo componente óseo. Los implantes
la obtención de un colgajo peroneo en el que se incluye un man- dentarios pueden ajustarse adecuadamente en una segunda fase.
guito de sóleo. El músculo sóleo puede obtenerse como colgajo
libre incluyendo los vasos tibiales posteriores como vasos donan- Tronco
tes del colgajo; sin embargo, esto raramente está indicado. Un defecto extenso en el área del esternón puede resolverse
mediante una transferencia compuesta revascularizada final-
Cierre y tratamiento de la zona donante mente con un componente peroneo bipartito.
Extremidad superior
Nosotros siempre cerramos la zona receptora y/o donante con
drenajes de aspiración. Si se ha obtenido una pala cutánea amplia Los defectos postumorales o postraumáticos del húmero o el
y la zona donante se cerró con tensión excesiva, tiene que utili- radio pueden lograr una solución satisfactoria siempre que no
zarse un injerto cutáneo primario o secundario. Tiene que lograrse pueda proponerse una solución sencilla.
una hemostasia cuidadosa ya que toda disección muscular puede La inclusión del músculo sóleo en una transferencia compuesta
ser responsable de hemorragia o hematoma postoperatorios. con reinervación puede realizarse mediante anastomosis de varias
ramas motoras con un nervio receptor, en ocasiones incluso puen-
Consejos técnicos para optimizar resultados teado mediante un injerto nervioso. Esto se ha publicado y ha
demostrado un resultado satisfactorio. Esta técnica con reinerva-
y evitar complicaciones ción del músculo sóleo se ha utilizado principalmente en el ante-
brazo para restablecer la extensión de la muñeca y los dedos.
• El tendón del plantar puede servir como referencia ya que
tiene su trayecto entre los músculos gastrocnemio y sóleo Extremidad inferior
de superolateral a inferiomedial. Del mismo modo, los defectos compuestos de la tibia de hasta
20 cm se han resuelto satisfactoriamente mediante peroné y vien-
Utilización del colgajo tre lateral del sóleo o incluso transferencia del sóleo. Más rara-
mente, un defecto óseo del fémur se ha tratado mediante una
transferencia «bipartita» de peroné y componentes adyacentes.
Las indicaciones para el colgajo de hemisóleo (medial o lateral)
Como colgajo pediculado regional (basado proximalmente
basado proximalmente en la cobertura de pequeños defectos en

o bien distalmente), el músculo sóleo se utiliza frecuentemente
la mitad de la pierna son esencialmente exposición postraumá-
para cobertura de defectos postraumáticos de la pierna. Se ha
tica del hueso con pérdida de partes blandas circundantes o frac-
usado como colgajo local basado proximalmente o distalmente
tura abierta estabilizada mediante osteosíntesis interna o fijación
para la cobertura de defectos del tercio medio de la pierna, lo
externa. Esa cobertura puede hacerse como reparación primaria o
que es aún su indicación más frecuente.
reparación tardía después de un desbridamiento cuidadoso de la
zona receptora. La pérdida ósea puede tratarse al mismo tiempo
mediante un injerto óseo convencional si el defecto no excede de Indicaciones típicas para la utilización de este
6 cm. Algunos autores han descrito la transferencia pediculada en colgajo
una fase de parte del peroné ipsolateral incluido en el músculo
para los defectos del hueso y las partes blandas. Para defectos • Músculo sóleo basado proximalmente (v. fig. 31.7) abordado
más grandes puede utilizarse todo el sóleo de la misma forma. mediante una incisión medial para cobertura de grandes
El punto pivote para cualquier tipo de colgajo de sóleo basado áreas sobre el tercio medial de la cara anterior de la pierna.
proximalmente se localiza entre el tercio superior y medio de la El punto de rotación del músculo está aproximadamente
pierna. Un músculo obtenido solo tiene que injertarse con piel, 12 cm por debajo de la rodilla. Los pedículos distales de
preferiblemente en una segunda fase después de la formación de la arteria tibial posterior tienen que ligarse y el colgajo 433
tejido de granulación. Pero en algunos casos puede obtenerse un está irrigado por los pedículos que emergen de las arterias
peronea y tibial posterior. El músculo puede transponerse en decúbito durante largo tiempo. Nuestros únicos puntos de tra-
medialmente o lateralmente (v. fig. 31.7D). tamiento específico son el control visual del color del colgajo y la
• Hemisóleo basado proximalmente (medial o lateral) para determinación de la temperatura cada media hora en comparación
cobertura de pequeños defectos en el tercio medio de la pierna. con un punto control seleccionado en la misma pierna, y el control
• Músculo sóleo medial basado distalmente para cobertura de del pulso capilar en una pala cutánea obtenida con el músculo.
defectos del tercio distal de la pierna (v. fig. 31.8). Este
colgajo puede no ser completamente fiable ya que el aporte Zona receptora y zona donante
sanguíneo no es constante. Se basa en dos o tres pedículos Tienen que ponerse apósitos sobre la zona donante y receptora
de la arteria tibial posterior y su transposición depende de cada 2 días.
la presencia y localización de estos vasos. Los estudios La zona receptora tiene que inmovilizarse con una férula
preoperatorios como arteriografía o ARM pueden ayudar posterior durante 2 semanas, con la extremidad inferior ele-
a identificar las perforantes. De otra forma, este colgajo se vada. Durante ese período se indica fisioterapia para prevenir
aborda en el momento de un colgajo libre programado. Si el edema y la rigidez articular (tobillo). Los drenajes en la zona
se encuentran perforantes fiables, se realiza el hemisóleo donante y receptora se extraen a la semana.
basado distalmente. Si los vasos no están presentes o son En la transferencia compuesta (músculo y hueso), la férula
pequeños, se utiliza la misma incisión para exponer los posterior tiene que reemplazarse por un yeso circunferencial
vasos receptores para un colgajo libre. incluyendo la rodilla durante hasta 1 año, hasta que la unión
ósea aparezca en la radiografía.
Indicaciones atípicas para la utilización de este El paciente tiene que guardar reposo en cama estrictamente
colgajo durante 10 días.
En la unidad de cuidados intensivos, el personal debe contro-
• Músculo sóleo basado proximalmente abordado a través de una lar cuidadosamente la viabilidad del colgajo, especialmente en la
incisión lateral para cobertura de defectos mediales de la transferencia tisular libre, y en ocasiones se indica tratamiento anti-
pierna. trombótico profiláctico asociado con fármacos vasodilatadores.
• Colgajo libre de músculo sóleo basado proximalmente para
cobertura de defectos de la pierna contralateral. Las Zona donante
indicaciones para este colgajo son limitadas. Siempre que no
El miembro operado tiene que inmovilizarse mediante férula
pueda encontrarse una solución local, puede considerarse este
posterior colocada cuidadosamente de modo que no cree una
colgajo como colgajo libre ya que la morbilidad de la zona
fuente de compresión del colgajo ni del pedículo del colgajo,
donante es baja tanto funcionalmente como estéticamente.
así como de la zona donante, en el caso de transferencia libre,
• El colgajo compuesto libre basado proximalmente de sóleo + peroné durante unos pocos días a unas pocas semanas, dependiendo
+ injerto cutáneo o sóleo + peroné y pala cutánea a menudo es la de la indicación y de la modalidad de reparación. La unión
única solución disponible satisfactoria para la reparación de ósea puede llevar hasta 1 año.
defectos compuestos extensos. La longitud del peroné puede
alcanzar hasta 25 cm y el músculo suprayacente 250 mm
de longitud y 170 mm de anchura en casos extremos. La
Resultados
extremidad inferior, principalmente la pierna, es la zona
receptora más frecuente, pero los defectos óseos extensos de Resultados esperados
la extremidad superior (húmero, radio y cúbito), aislados o
asociados con otra pérdida de tejidos (músculo, piel), Si se programa y ejecuta con cuidado basado en un colgajo
también son una indicación excelente para la transferencia diseñado cuidadosamente, es de esperar la supervivencia total
libre. El primer intento de transferencia libre de sóleo se hizo del músculo. El colgajo de sóleo generalmente puede resolver
en 1978 por Baudet et al. en forma de transferencia con éxito el problema de defectos profundos y extensos.
osteomuscular compuesta libre de peroné incluyendo el Solo o como parte de una transferencia pediculada com-
sóleo lateral para un defecto compuesto extenso de la pierna. puesta o libre, el sóleo es fiable siempre que el cirujano domine
la anatomía y sea consciente de los factores que pueden poner
• Sóleo lateral reinervado libre compuesto con piel suprayacente y
en peligro la viabilidad de la transferencia: tensión o torsión
peroné para cobertura de un defecto que requiere músculo
excesiva de la base del pedículo, hemostasia insuficiente, con-
funcional con o sin un defecto de partes blandas y hueso.
trol inadecuado del tratamiento antitrombótico.
Este colgajo raramente está indicado como transferencia
Para la transferencia tisular libre, la selección adecuada de
muscular funcional; sin embargo, puede utilizarse ya que
los vasos receptores y las anastomosis realizadas por un micro-
tiene buena fuerza. Esta modificación fue realizada por
cirujano hábil y experimentado son condiciones obligatorias
Chuang et al. y puede utilizarse para reparar un defecto
para minimizar la incidencia de complicaciones postoperato-
que necesite músculo funcional así como hueso y partes
rias y de reintervenciones.
blandas, como en caso de traumatismo del antebrazo.
Sin embargo, la necrosis parcial localizada del músculo se
produce. Por ello es sabio demorar la cobertura con un injerto
Cuidados postoperatorios cutáneo hasta que pueda realizarse sobre un tejido de granula-
ción viable. Esto ocurre en cerca del 20% de los casos.
Generales Resultados adversos

En la unidad de cuidados intensivos es muy importante (pero esen- Con la transferencia microvascular libre del colgajo de sóleo
cial en la transferencia libre) mantener la temperatura de la habita- (sóleo solo o más a menudo como transferencia compuesta),
ción a un nivel adecuado, y mantener una buena presión arterial puede ocurrir trombosis de los vasos en una minoría de casos.
para prevenir el espasmo y la trombosis vascular. La hemodilución El diagnóstico precoz y la reintervención son importantes. El
también es adecuada, así como la inyección de heparina de bajo control postoperatorio cuidadoso es obligatorio para aumentar
434 peso molecular para prevenir la tromboflebitis en estos pacientes la posibilidad de salvar el colgajo.
Zona donante recuperar una función útil (flexión de la muñeca y los dedos),
ya que esta es la indicación más frecuente como transferencia
Como colgajo regional basado proximalmente, puede espe-
compuesta.
rarse cierta necrosis muscular parcial, superficial o profunda,
El principal problema que tenemos a largo plazo es la via-
principalmente en una pequeña área que necesita cierto des-
bilidad del peroné transferido y la calidad de la unión ósea.
bridamiento. El problema generalmente se resuelve fácilmente
Si se ha producido una trombosis vascular que ponga en
mediante medidas conservadoras locales.
peligro la viabilidad ósea, pueden encontrarse fracturas de
Como colgajo regional basado distalmente, si se realiza apro-
estrés y la viabilidad del hueso se pondrá en cuestión.
piadamente basado en perforantes fiables (observadas intraope-
En la transferencia reinervada para restablecimiento de
ratoriamente), la frecuencia de necrosis muscular es muy baja.
los músculos flexores o extensores del antebrazo y los dedos,
El déficit funcional tras transferencia de hemisóleo es muy
no debe esperarse una recuperación completa en términos
limitado.
de fuerza. Incluso con los músculos más potentes como el
Con una transferencia compuesta, principalmente de sóleo +
pectoral mayor o el dorsal ancho reinervados, no podemos
peroné, pueden encontrarse secuelas relacionadas con la trans-
esperar recuperar más de la mitad de la fuerza del lado con-
ferencia libre de peroné (afectación del movimiento del tobi-
tralateral.
llo, dolor en el territorio del nervio peroneo lateral, pérdida de
flexión del dedo gordo, etc.).
Cuando se realizan colgajos pediculados convencionales, la Zona donante
necrosis muscular total es rara (o es la excepción). Sin embargo,
Es obvio que se apreciará una asimetría de la pantorrilla y
una transferencia muscular libre puede sufrir necrosis muscu-
que existen cicatrices visibles en los casos de obtención com-
lar total hasta en un 20% de los casos (en algunas series). La
puesta de sóleo. Por tanto, siempre debe tenerse en cuenta el
mayoría de ellos están relacionados con trombosis vascular en
resultado funcional y estético a conseguir y compararlo con
la zona anastomótica.
las secuelas finales en la zona donante. Nosotros decimos
Como en la zona donante, en unos pocos casos de transferen-
que la mejor indicación en cualquier situación es la que cum-
cia pediculada o libre se han comunicado unos pocos casos de
ple dos objetivos: «hacer lo que sea posible pero también lo
cierto dolor de larga evolución que finalmente está relacionado
apropiado».
con un neuroma en el nervio peroneo lateral. Nosotros no cree-
Cuando se obtiene todo el músculo o uno de sus vien-
mos que obtener todo el sóleo pueda ser responsable de un déficit
tres, está presente una cicatriz visible que mejora con el
funcional ya que otros músculos como el gastrocnemio pueden
tiempo; puede apreciarse una deformidad del contorno y
adoptar el movimiento del tobillo. La ausencia de flexión del
se observará asimetría de ambas pantorrillas en todos los
dedo gordo, si ocurre, no es un motivo de consulta fundamental.
pacientes.
No se apreciará un resultado desfavorable específico si se
Resultados a largo plazo mantiene una longitud adecuada en la parte superior e inferior
Es obvio que puede esperarse una recuperación completa de la del peroné para la preservación de la articulación tibioperoneo
fuerza muscular, pero es lo suficientemente satisfactoria para superior e inferior.
Ejemplos de casos
Caso 1 (fig. 31.10) Se obtuvo todo el sóleo libre contralateral y se revascularizó

mediante anastomosis terminolateral con los vasos tibiales pos-
Fractura abierta del tercio superior de la tibia con hueso teriores. El defecto óseo se llenó con un injerto óseo ilíaco libre.
necrótico expuesto, en una mujer de 45 años de edad derivada Se utilizó un injerto cutáneo en malla para cubrir el músculo.
2 meses después de la lesión. Se consiguieron unión ósea y cobertura sin complicaciones.
435
(Continúa)
Caso 1 (Cont.)
Figura 31.10 A. Fractura abierta compuesta del tercio superior de la pierna con hueso necrótico
expuesto de la tibia, derivada 2 meses después de la lesión, en una mujer de 45 años de edad.
B. Cobertura mediante un colgajo libre de sóleo basado proximalmente y un injerto óseo ilíaco
no vascularizado con un injerto cutáneo en malla sobre el músculo. C. Resultado final.
Caso 2 (fig. 31.11)

Esta mujer de 50 años de edad presentaba una fractura Se obtuvo sóleo basado distalmente mediante abordaje
compuesta conminuta de la pierna que se inmovilizó con lateral y se cubrió secundariamente con un injerto cutáneo,
fijación externa. con una evolución postoperatoria sin complicaciones.
Figura 31.11 A. Tratamiento tardío de una fractura extensa de la tibia

en una mujer de 50 años de edad. B. Cobertura con un colgajo de sóleo
basado distalmente con injerto cutáneo secundario. C. Resultado final.
436
Caso 3 (fig. 31.12)

Este varón de 18 años sufrió una herida seria por arma de Después de injerto cutáneo temporal se realizó una trans-
fuego 3 meses antes de su ingreso, y presentaba un defecto ferencia compuesta de 22 cm de largo de todo el sóleo y
de la tibia y de las partes blandas suprayacentes de 18 cm peroné para resolver el problema. A los 12 meses le permitía
de largo. soportar todo el peso.
Figura 31.12 A. Defecto cutáneo y óseo extenso de la pierna izquierda en un hombre de 30 años de edad tras una lesión por arma de fuego a
reparar mediante un colgajo compuesto de peroné-sóleo. B. Radiografía preoperatoria inicial. C. Vista intraoperatoria del colgajo tras la elevación.
Los bolígrafos indican los tres pedículos diferentes disponibles para suplir el colgajo. D. Radiografía de la unión ósea conseguida. E. Buen resultado
funcional y estético. 437
Conclusión
La utilización de músculo sóleo, bien total o bien parcial, es un Su asociación con otros componentes (peroné, piel supraya-
método muy versátil de tratamiento de defectos extensos en la cente) como músculo no reinervado o reinervado proporciona
extremidad inferior. Se usa principalmente como colgajo pedi- resultados muy satisfactorios en casos exigentes, principal-
culado basado proximalmente para cobertura regional y en oca- mente en la extremidad inferior pero también en la extremi-
siones como colgajo libre para cobertura de heridas distales. dad superior.
Baudet J, Panconi B, Caix Ph, Schoofs Leclerc C, de Normandie Ph, Brunelli F. wound in the lower third of the leg.
M, Amarante J, Kaddoura R. The Couverture cutanée du tiers inférieur Ann Plast Surg 2006; 56: 59–63:
composite fibula and soleus free de jambe par le lambeau soléaire discussion 63-64.
transfer. Int J Microsurg 1982; 4: 10. distal. Ann Chir Plast Esthet 1987; Salmon R, Dor J. Artères des muscles
Chuang DC, Chen HC, Wei FC, 32: 140. du tronc et des membres. Editions
Noordhoff MS. Compound Masquelet AC, Gilbert A. An atlas of Masson, Paris, 1933.
functioning free muscle flap limb reconstruction. Martin Dunitz, Taylor GI, Miller GDH, Ham FJ. The
transplantation (lateral half of London, 1995. free vascularized bone graft. A
soleus, fibula and skin flap). Plast Mathes SJ, Nahai F. The soleus in the clinical extension of microvascular
Reconstr Surg 1992; 89: 335. medial leg. In: Clinical atlas of technique. Plast Reconstr Surg 1975;
Ger R. The operative treatment of muscle and musculocutaneous flaps. 55: 533.
advanced stasis ulcer: a preliminary CV Mosby, St Louis, 1979: 158–167. Taylor GI, Gianoutsos MP, Morris SF. The
communication. Am J Surg 1966; Mathes SJ, Vasconez LO, Jurkiewicz MJ. neurovascular territories of the skin
111: 659. Extensions and further applications and muscles: anatomic study and
Ger R. The management of pretibial skin of muscle flap transposition. Plast clinical implications. Plast Reconstr
loss. Surgery 1968; 63: 757. Reconstr Surg 1977; 60: 6. Surg 1994; 94: 1.
Ger R. Closure of defects of the lower Pelissier P, Casoli V, Demiri E, Martin D, Townsend PLG. An inferiorly based soleus
extremity by muscle flaps. In: Baudet J. Soleus-fibula free transfer muscle flap. Br J Plast Surg 1978; 31:
Converse JM (ed) Reconstructive in lower limb reconstruction. Plast 210.
plastic surgery: principles Reconstr Surg 2000; 105: 567. Wright JK, Watkins RP. Use of the soleus
and procedures in correction, Pers M, Medgyesi S. Pedicle muscle flaps muscle flap to cover part of the distal
reconstruction and transplantation, and their application in the surgery tibia. Plast Reconstr Surg 1981; 68:
2nd edn vol 7. WB Saunders, of repair. Br J Plast Surg 1973; 26: 957.
Philadelphia, 1987: 3558. 313. Yoshimura M, Shimada T, Hosokawa
Gilbert A. Vascularized transfer of the Pu LL. The reversed medial hemisoleus M. The vasculature of the peroneal
fibular shaft. Int J Microsurg 1979; muscle flap and its role in tissue transfer. Plast Reconstr Surg
1: 100. reconstruction of an open tibial 1990; 85: 917.
438
P art e G
Extremidad inferior
Capítulo 32
Colgajo peroneo
Christopher J. Salgado, Steven L. Moran, Samir Mardini y Fu-Chan Wei
Introducción El compartimento anterior tiene cuatro músculos: el exten-

sor largo de los dedos, el extensor largo del primer dedo, el
Con una extraordinaria longitud disponible para obtener, una peroneo tercero y el tibial anterior. Estos músculos están iner-
reserva ósea sólida y de tamaño considerable y un aporte san- vados por los vasos tibiales anteriores y están inervados por el
guíneo fiable y permitir la manipulación de los componentes nervio peroneo profundo, todos los cuales viajan profundos a
del colgajo al tiempo que mantiene una irrigación adecuada, y la los músculos a lo largo de la membrana interósea.
capacidad de llevar hueso, piel, músculo y fascia, el colgajo pero- El compartimento posterior está dividido en comparti-
neo se ha convertido en uno de los colgajos óseos y osteocutáneos mento superficial y profundo por una fascia fina denominada
vascularizados más frecuentemente utilizados para la reparación tabique intermuscular transversal. Tres músculos se localizan
de defectos en todo el cuerpo, particularmente en la mandíbula, en el compartimento superficial: gastrocnemio, sóleo y plantar.
el radio, el fémur y la tibia. Ueba y O’Brien evaluaron el peroné El gastrocnemio y el plantar se originan en el fémur, mientras
como zona donante para la transferencia de colgajo óseo micro- que el sóleo se origina en la superficie posterior del peroné y
vascular libre antes de la comunicación de Taylor de 1975 de los la tibia. El gastrocnemio y el sóleo se unen a nivel medio de la
dos primeros casos clínicos de colgajos peroneos microvaculares pantorrilla para formar el tendón de Aquiles, que se inserta en
utilizados para la reparación de brechas óseas tibiales. El trabajo el hueso calcáneo. El plantar es un músculo pequeño y fino,
de Bovet, a continuación, demostró que el músculo podría lle- cuyo tendón sigue medialmente el tendón de Aquiles más
varse junto con el hueso peroneo. No fue hasta el estudio ana- grande para insertarse en el hueso calcáneo. Todos estos mús-
tómico y clínico de Wei et al. en 1986 cuando los cirujanos se culos flexionan el pie en dirección plantar (el gastrocnemio
convencieron de la fiabilidad de la pala cutánea del colgajo pero- también flexiona la rodilla) con ligera inversión. Los músculos
neo osteoseptocutáneo. Desde entonces, la piel ha cumplido un están vascularizados por ramas de las arterias poplítea y tibial
papel crítico al proporcionar un componente cutáneo cuando es posterior y están inervados por ramas del nervio tibial desde la
necesario, y aportar un buen control para el componente óseo. fosa poplítea.
En 1989, Hidalgo fue el primero en comunicar una serie sig- El compartimento posterior profundo de la pierna con-
nificativa de injertos peroneos vascularizados para la reparación tiene cuatro músculos: poplíteo, flexor largo de los dedos,
mandibular. Los colgajos óseos vascularizados libres demostra- flexor largo del primer dedo y tibial posterior. El poplíteo
ron curar más rápidamente con menos complicaciones y una realiza la flexión de la rodilla y la rotación medial de la
recuperación funcional más precoz, y se ha encontrado que su pierna. El flexor largo del primer dedo se origina en los dos
utilización en defectos más grandes, particularmente en lechos tercios distales del peroné posteriormente, el tabique inter-
radiados, es muy superior a la de los injertos no vascularizados. muscular transversal y la membrana interósea. El músculo
tibial posterior es el músculo ubicado más profundamente
en el compartimento posterior profundo, situándose entre
Anatomía de la región (figs. 32.1-32.3) el músculo flexor largo del primer dedo y el flexor largo de
los dedos. Se origina en los dos tercios superiores del peroné
La estructura de la pierna está compuesta por dos huesos largos, posteromedialmente, la membrana interósea, la tibia poste-
el peroné y la tibia, que están dispuestos en paralelo y conec- rolateral y el tabique intermuscular transversal que lo separa
tados en toda su longitud por una membrana fibrosa denomi- del sóleo.
nada membrana interósea (v. fig. 32.2). Estas tres estructuras El compartimento lateral contiene dos músculos: peroneo
juntas dividen la pierna en dos secciones anatómicas: com- largo y corto. El músculo peroneo largo se origina en los dos
partimento anterior y posterior. El compartimento anterior se tercios superiores del compartimento, mientras que el músculo
divide adicionalmente en anterior y lateral mediante un grueso peroneo corto se origina en los dos tercios inferiores. Su acción
tabique intermuscular anterior. El compartimento lateral de la consiste en la extensión y eversión del pie. Están irrigados por
pierna está separado del compartimento posterior por el tabi- vasos de la arteria peronea y están inervados por el nervio
que intermuscular posterior peroneo superficial que tiene un trayecto profundo en los dos
El peroné es un hueso largo y fino con una superficie ante- tercios superiores de la pierna y después se hace superficial dis-
rior, posterior, medial y lateral. La cabeza se articula con la talmente, aportando inervación sensitiva a la piel anterior del
tibia. El bíceps femoral y el ligamento colateral lateral se inser- tercio inferior de la pierna junto con los nervios cutáneos dor-
tan en el peroné. sal medial e intermedio.

440
Colgajo peroneo 32
Figura 32.2 Sección transversal de la pierna izquierda a nivel medial. (Reproducido de Netter Anatomy Illustration Collection. © Elsevier Inc. Reservados
todos los derechos.)
El propio peroné está unido a la tibia en su extremo supe- detrás de la fascia que cubre el músculo tibial posterior, des-
rior, a lo largo del tallo y en su extremo inferior por fibras plazándose lateralmente hacia el peroné y anterior al músculo
fuertes de tejido conjuntivo. No soporta el peso pero en él se flexor largo del primer dedo. En todo su trayecto circula late-
originan músculos, forma un contrafuerte lateral para el talón ralmente y hacia abajo a lo largo del peroné posterior, propor-
y actúa como polea para los tendones de los músculos pero- cionando 4-6 ramas arteriales segmentarias circulares alrededor
neos. La cabeza del peroné contiene una carilla circular que se del peroné que nutren el hueso, el periostio y los músculos
articula con una carilla correspondiente en la cara posterolate- circundantes. Después estas ramas pasan a través del tabique
ral del cóndilo lateral de la tibia. Esta articulación está envuelta intermuscular posterior para irrigar la piel lateral de la pierna,
por una cápsula resistente. El vértice de la cabeza consta de una y da una arteria nutriente separada para el peroné (aproxima-
apófisis estiloides que se proyecta proximalmente en el límite damente a 10 cm de su origen). La arteria nutriente deriva de la
posterolateral de la articulación y permite la inserción en el arteria peronea y entra en el peroné posterior a la membrana
ligamento colateral peroneo de la articulación de la rodilla. La interósea por el agujero nutriente, 15 cm por debajo de la apó-
cara lateral de la cabeza peronea proporciona la inserción para fisis estiloides en el borde medial posterior a nivel medio del
el tendón del músculo bíceps femoral. peroné. La longitud del vaso es de 1-2 cm y el diámetro medio
La irrigación de la cabeza y la epífisis del peroné deriva de es de 1 mm. Después de atravesar un corto trayecto intracorti-
múltiples fuentes, incluyendo la arteria lateral inferior de la cal, la arteria nutriente se divide en una rama ascendente y des-
rodilla, que se origina en la arteria poplítea, y las ramas ante- cendente. La rama descendente a menudo es más larga que la
rior y posterior de la arteria tibial anterior. ascendente. Ocasionalmente existe más de un vaso nutriente y
en el 5% de la población no existen vasos nutrientes.
La arteria peronea se origina en la arteria tibial anterior en el
Anatomía arterial de la región 1% de las personas y en la arteria poplítea en el 1%. En el 8%
La arteria tibial posterior, después de salir de la arteria poplítea, de la población, la arteria peronea es la principal irrigación para
desciende posterior a la tibia en el compartimento posterior el pie (arteria peronea magna) debido a ausencia o hipoplasia
profundo (v. figs. 32.1-32.3). Distalmente en el tercio inferior de de los otros dos vasos. Está ausente en el 0,1% de la población.
la pierna es más superficial, cubierta sólo por la piel y la fascia En los casos en que la arteria peronea es la irrigación principal
superficial y paralela al borde medial del tendón de Aquiles. La del pie, la arteria tibial anterior o tibial posterior están ausen-
arteria está acompañada por dos venas concomitantes y por el tes y la irrigación del pie es a través de una rama de la peronea
nervio tibial posterior, que superiormente es medial a la arteria y hasta la arteria tibial posterior o anterior, respectivamente.
más distalmente es lateral a la arteria. La arteria tibial anterior comienza en la bifurcación de la
La arteria peronea se origina en la arteria tibial posterior arteria poplítea, pasando hacia delante entre el músculo tibial
aproximadamente a 3-4 cm de la división entre arteria poplítea posterior y a través de la membrana interósea hasta la cara pro- 441
y tibial anterior o 2 cm por debajo al borde inferior del mús- funda del compartimento anterior de la pierna. Proximalmente
culo poplíteo. Proximalmente la arteria desciende primero por el vaso está en cercana proximidad con el cuello peroneo antes
Figura 32.3 Anatomía arterial de la pierna (vista posterior). (Reproducido de Netter Anatomy Illustration Collection. © Elsevier Inc. Reservados todos los
derechos.)
de penetrar en la membrana interósea. Después de perforar la el sistema superficial. Las venas superficiales de la extremidad
membrana interósea, la arteria desciende a lo largo de la mem- inferior son la vena safena mayor y menor.
brana, aproximándose gradualmente al ligamento anterior del La vena safena mayor comienza en la cara medial del arco
tobillo. En la curva de la articulación del tobillo, se hace super- dorsal del pie, asciende anterior al maléolo medial y conti-
ficial y se conoce como arteria dorsal del pie. núa medialmente a lo largo del margen interno de la tibia,
posterior al nervio safeno. A nivel de la rodilla, pasa poste-
riormente al cóndilo femoral medial y continúa su ascenso
Anatomía venosa de la región en el muslo.
Las venas de la extremidad inferior se subdividen en dos gru- La vena safena menor o corta comienza en la cara lateral
pos: superficial y profundo. Las venas superficiales se localizan del arco dorsal del pie, asciende posterior al maléolo lateral a
debajo de la piel y el tejido subcutáneo en la fascia superficial y lo largo de la cara lateral del tendón de Aquiles y se desplaza
las venas profundas acompañan las arterias, formando las venas medialmente hasta la línea media posterior de la pierna. A
concomitantes de esos vasos. Ambos grupos están provistos de nivel superior en la pierna, perfora la fascia profunda en el
442 válvulas, que son más frecuentes en el sistema profundo que en espacio poplíteo inferior, terminando en la vena poplítea entre
Colgajo peroneo 32
el vientre medial y lateral del músculo gastrocnemio. Antes de son 4-8 arterias cutáneas que se originan en la arteria peronea.
perforar la fascia profunda, da una rama comunicante que pasa Estos vasos son segmentarios y consisten inicialmente en ramas
superiormente y medialmente para unirse con la vena safena periósticas y musculoperiósticas que entran desde una distancia
mayor. de 4-27 cm por debajo de la cabeza peronea. Continúan en el
Las venas plantares externa e interna se unen para formar la tabique crural posterior entre los músculos sóleo y peroneos,
vena tibial posterior que después se une con las venas peroneas. o pasan hacia atrás a través del músculo flexor largo del primer
Las venas tibiales anteriores están formadas por una continua- dedo para irrigar la piel lateral de la pierna. El tercio medio del
ción superior de las venas concomitantes de la arteria dorsal del tallo peroneo contiene el mayor número de estas ramas periós-
pie. Pasan entre la tibia y el peroné a través de una perforación ticas. Los diámetros vasculares en su origen varían entre 0,8 y
en la membrana interósea y forman, mediante su unión con la 1,7 mm. Cuando no existen ramas septocutáneas, las ramas
vena tibioperonea, la vena poplítea. musculocutáneas pueden aportar una circulación adecuada a la
misma área cutánea.
Nervios de la región (v. figs. 32.1-32.3)
Véanse también las figuras 28.1, 31.2, 31.3, 38.5, 40.3A, B.
El nervio ciático poplíteo tiene un trayecto subcutáneo a Véase también la figura 37.3.
nivel de la cabeza del peroné, donde pasa alrededor de su cue-
llo como nervio peroneo común y se divide en rama peronea Primario: venas concomitantes (dos) de la arteria
superficial y profunda. La inervación motora para los músculos peronea
del compartimento lateral depende del nervio peroneo super- Longitud: 2 cm (límites 2-4 cm)
ficial que inicialmente circula profundo al músculo peroneo
largo en la parte proximal de la pierna y después se hace super-
ficial más distalmente como nervios cutáneos dorsales medial La longitud de la vena puede aumentarse extirpando parte del
e intermedio. El nervio peroneo profundo tiene su trayecto en hueso proximalmente.
el compartimento anterior, inervando su musculatura y pro-
porcionando sensibilidad al primer espacio interdigital del pie.
Secundario
El nervio tibial aporta inervación al compartimento posterior En el caso de un colgajo osteoseptocutáneo peroneo puede
y circula profundamente en la mitad proximal de la pierna y utilizarse una vena superficial que drene la pala cutánea como
después se desplaza medialmente para proporcionar inervación drenaje auxiliar del colgajo; sin embargo, no existe un drenaje
motora y sensitiva al pie. secundario definido de este colgajo. En algunos casos, puede
La inervación sensitiva de la región lateral superior de la incluirse la vena safena menor con una pala cutánea localizada
pierna deriva del nervio cutáneo sural lateral que sale directa- distalmente.
mente del nervio peroneo común en la fosa poplítea. El nervio
cutáneo sural medial aporta inervación sensitiva a la parte pos- Inervación del colgajo
terior superior de la pierna y deriva del nervio tibial.
Sensitiva
La inervación sensitiva del territorio cutáneo lateral de la pierna
Anatomía del colgajo correspondiente depende en gran medida del nervio sural late-
ral, que es de tamaño adecuado para permitir anastomosis
Aporte arterial del colgajo microscópicas. Aunque no se utiliza rutinariamente, puede rea-
lizarse coaptación del nervio sensitivo sural lateral y esta retroa-
El aporte arterial del colgajo peroneo es la arteria peronea. El limentación sensitiva puede mejorar la función en la zona
diámetro externo de la arteria peronea es de 1,5-2,5 mm; la lon- receptora. Este nervio es particularmente útil si el colgajo se uti-
gitud del pedículo varía y puede ser bastante largo si se extirpa liza para reparación peniana.
un largo segmento de la parte proximal del hueso.
Motora
Dominante: arteria peronea
Este colgajo no está indicado como transferencia muscular fun-
Longitud: 2 cm (límites 2-4 cm) cional.
Diámetro: 1,5 mm (límites 1-2,5 mm)
La arteria peronea da una rama, la arteria nutriente, que entra Componentes del colgajo
en el peroné posterior a la membrana interósea por el agu-
jero nutriente 15 cm por debajo de la apófisis estiloides en el

borde medial posterior de la parte media del peroné, en los dos El colgajo peroneo se obtiene como un colgajo óseo y puede
quintos inferiores. Después de atravesar un corto camino intra- incluir la musculatura regional (sóleo o flexor largo del primer
cortical, esta arteria nutriente se divide en rama ascendente y dedo), fascia suprayacente y/o piel.
descendente. La rama descendente a menudo es más larga que
la ascendente. Ocasionalmente existen dos arterias nutrientes. Ventajas
Menor: ramas periósticas y musculares
• Proporciona hueso vascularizado que es adecuado en
casos de contaminación, cicatrización, radiación o mala
Diámetro: 1 mm (límites 0,8-1,7 mm) vascularización de la herida de la zona receptora.
Las ramas periósticas y musculares, derivadas de la arteria pero- • Puede obtenerse un largo segmento de hueso cortical
nea, se localizan a lo largo del origen peroneo de la muscula- recto, triangular de alta densidad (20-26 cm en adultos)
tura y el tabique posterolateral. Los vasos musculoperiósticos que es capaz de puentear largos defectos óseos y resistir
tienen su trayecto principalmente a través de los músculos fuerzas angulares y de rotación, considerado ideal para la
flexor largo del primer dedo y tibial posterior. Típicamente reparación del esqueleto axial de las extremidades. 443
• El tamaño del peroné se acopla al tamaño del radio y el incluir los vasos nutrientes siempre que sea posible (en la mayo-
cúbito y se ajusta bien a la cavidad medular del húmero, el ría de los casos sólo existe uno). Si el segmento de hueso reque-
fémur y la tibia. rido es corto y el pedículo requerido es corto, el colgajo puede
• Como colgajo osteoseptocutáneo, la piel suprayacente conectada centrarse sobre la localización predicha del vaso nutriente o dise-
al hueso por el tabique crural posterior puede manipularse ñarse para incluirla. Si el hueso requerido es largo o el pedículo
fácilmente, permitiendo una mayor versatilidad en el cierre de requerido es largo, la mayoría de la reserva ósea puede tener que
la herida en comparación con otros colgajos osteocutáneos (es derivar de la pierna distal y, por ello, basarse sólo en el aporte
decir, colgajo osteocutáneo de cresta ilíaca y escapular). sanguíneo perióstico. Como fuente del colgajo peroneo puede
• El aporte vascular bien definido permite múltiples osteotomías utilizarse la pierna derecha o la izquierda. Cuando se requiere
(segmentos óseos de 2-3 cm), lo que es particularmente un colgajo óseo sin la piel, no existe preferencia de una sobre
importante en procedimientos para el contorno craneofacial. otra en lo que se refiere a la zona receptora. Al contrario que el
• Los vasos donantes apropiados permiten anastomosis colgajo de cresta ilíaca, cuando se obtiene un colgajo osteosep-
con los grandes vasos de la cabeza y el cuello y de las tocutáneo peroneo, la pala cutánea puede rotarse sobre el hueso
extremidades superior e inferior. debido al hecho de que el tabique es fino y móvil y permite que
esto se produzca. Sin embargo, si se incluye músculo durante la
disección de los vasos cutáneos, el arco de rotación de la pala
Inconvenientes cutánea sobre el hueso puede ser más limitado. En esa situación
el lado a utilizar para la obtención del colgajo debe planificarse
• Cicatriz donante obvia, particularmente cuando se incluye cuidadosamente. El lado izquierdo es preferible en la mayoría de
un componente cutáneo mayor de 4 cm y es necesario un los pacientes porque es la pierna menos dominante en la mayor
injerto cutáneo. parte de los individuos y se utiliza menos al conducir.
El nervio peroneo, situado inferior a la cabeza del peroné,
• Después de la obtención de peroné pueden producirse
puede palparse durante el marcado del paciente; esto puede
limitaciones llamativas en la función y el arco de movilidad
identificar más claramente la localización del nervio y evitar
del tobillo y malestar con la actividad física agresiva, parti-
lesionarlo durante la disección.
cularmente si se realiza una fusión tibioperonea.
Cuando el islote cutáneo es pequeño, la incisión anterior
se situará más probablemente sobre el compartimento lateral
Preparación preoperatoria y la disección subfascial puede comenzar en ese punto. Sin
embargo, cuando el islote cutáneo es grande, la incisión ante-
rior puede situarse sobre el compartimento anterior. En ese
La valoración preoperatoria para determinar si un paciente es
caso, es más sencillo diseccionar en el plano suprafascial pos-
candidato a transferencia peronea vascularizada comienza con la
teriormente hasta que el cirujano esté sobre el compartimento
obtención cuidadosa de los antecedentes médicos para identificar
lateral. En ese punto, se hace una incisión en la fascia y la disec-
cualquier enfermedad que pudiera indicar una falta de fiabilidad
ción continúa en un plano subfascial de la forma habitual.
de la arteria peronea como pedículo para la transferencia tisular
Cuando se diseña el islote cutáneo, se centra sobre el tabi-
libre. Estas enfermedades incluyen vasculopatía periférica, trom-
que crural posterior, que contiene los vasos cutáneos localiza-
bosis venosa profunda, traumatismo o arteritis. Deben valorarse
dos por Doppler. Ocasionalmente, las perforantes no pasan a
el arco de movilidad y la laxitud de la articulación de la rodilla
través del tabique y realmente pasan a través del músculo flexor
y del tobillo. Debe realizarse una prueba de Allen del pie, ase-
largo del primer dedo y/o el sóleo y por ello pueden situarse
gurándose de una arteria dorsal del pie y tibial posterior palpa-
posteriores al tabique.
ble con una u otra ocluida. Debe excluirse una peronea magna,
que es una situación que implica una hipoplasia o ausencia de
ambas arterias tibiales anterior y posterior con la arteria peronea Consideraciones especiales
como único aporte arterial al pie, lo que puede ocurrir hasta en
el 8% de la población. Aunque la arteriografía de rutina antes de Se preservan al menos 6 cm de peroné proximalmente (por
la transferencia peronea no es necesaria siempre que una explo- debajo de la cabeza del peroné) con el fin de conservar la esta-
ración clínica exhaustiva aporte resultados normales, puede estar bilidad de la rodilla. Esto se consigue manteniendo la inserción
justificada en pacientes con pulsos pedios anómalos y/o ante- de la tibia en el peroné, y del músculo bíceps femoral y el liga-
cedentes anómalos. La ecografía dúplex aporta un compromiso mento colateral peroneo en la cabeza del peroné. La porción
potencial para la evaluación preoperatoria, sin ser invasiva y sin proximal del peroné aloja parte de los orígenes del peroneo
el riesgo potencial y los costos asociados con la arteriografía. largo, el extensor largo de los dedos, el extensor largo del pri-
mer dedo, el sóleo y el tibial posterior. Además, minimizar la
disección a ese nivel ayudará a evitar lesionar el nervio peroneo.
Diseño del colgajo • Se realiza un abordaje con dos equipos siempre que sea
posible.
Referencias anatómicas (fig. 32.4) • Aunque no se recomienda, incluir el flexor largo del primer
dedo y el tibial posterior con el colgajo puede aumentar
La cabeza del peroné, el maléolo lateral, el borde anterior y
el flujo sanguíneo al hueso, e incluir parte del músculo
posterior del peroné, incluyendo la pala cutánea planificada
sóleo puede disminuir la posibilidad de lesión de los
con los vasos perforantes localizados por Doppler, se incluyen
vasos cutáneos. Los vasos cutáneos viajan en el tabique
en el marcado para el diseño del colgajo.
intermuscular posterior o bien atraviesan el músculo
en su camino hacia la piel. En el último caso, pueden
Ideas generales acerca del diseño del colgajo diseccionarse del músculo utilizando técnicas perforantes o
El peroné recibe su aporte sanguíneo de los vasos endósticos y bien puede incluirse un segmento de músculo en el colgajo.
periósticos. La arteria nutriente proporciona la irrigación endós- • La arteriografía preoperatoria se requiere en pacientes
tica y las ramas periósticas de la arteria peronea proporcionan la que tienen pulsos anómalos o ausentes en la exploración
444 irrigación perióstica. Cuando se diseña el colgajo debe intentarse física, en víctimas de traumatismo con lesiones graves por
Colgajo peroneo 32
aplastamiento o corte, y en pacientes con sospecha de tener el hueso peroneo. La localización del hueso a obtener depende
aterosclerosis grave. de la distancia del defecto al hueso peroneo, del tamaño del
• Aunque la disección descrita para el colgajo osteocutáneo defecto y de la localización del vaso nutriente que irriga el hueso
comienza primero con la incisión anterior, empezar la peroneo (el vaso nutriente se incluye, si es posible, pero no se
disección con la incisión posterior es aceptable y tiene la requiere para una reparación con éxito). La reserva ósea reque-
ventaja de disminuir la posibilidad de confusión acerca rida para la reparación se obtiene lo más distal posible para opti-
de la localización de los vasos cutáneos. Se tiene cuidado mizar la longitud del pedículo. Las osteotomías proximales en el
de no lesionar la vena safena menor y el nervio sural, peroné permiten un arco de rotación más amplio.
particularmente cuando la pala cutánea es grande.
• El nervio peroneo superficial se localiza en la porción Dimensiones del colgajo
proximal del músculo peroneo largo circulando bajo la
superficie profunda, y debe evitarse durante la disección.
• Existen dos formas de trabajar con el peroné tras la Dimensiones del islote cutáneo
obtención. Esto se lleva a cabo en la parte posterior de Longitud: 12 cm (límites 10-32 cm)
la mesa. El segmento a utilizar se selecciona y se marca
Máximo para el cierre primario: variable
y el resto del hueso necesita escindirse sin lesionar el
pedículo. Con el fin de llevar a cabo esta escisión, el hueso Ancho: 6 cm (límites 4-14 cm)
y el pedículo necesitan separarse. La separación puede Máximo para el cierre primario: 6 cm
realizarse de dos formas: puede realizarse una incisión
longitudinalmente utilizando un cuchillo sobre el hueso Dimensiones musculares (músculo hemisóleo
a escindir en el lado opuesto del pedículo y llevar a cabo lateral)
una disección subperióstica circunferencialmente. El hueso
se expone y se corta en la localización apropiada. Este Longitud: 22 cm (límites 18-30 cm) (El músculo lateral se
método llevará el aporte sanguíneo al periostio intacto, inserta en el tercio superior del peroné posterior)
pero dejará un gran segmento muscular perióstico que Ancho: 8 cm (límites 6-15 cm) (porción media del músculo)
puede ser voluminoso durante la inserción. Sin embargo,
puede utilizarse como tejido vascularizado para la cobertura Dimensiones óseas
de porciones de la herida o del hueso expuesto, o puede
envolverse alrededor del peroné para área de contacto del Longitud (adulto): 16 cm (límites 6-26 cm)
hueso receptor. El segundo método es cortar el periostio a Longitud (niño): 10 cm (límites 6-20 cm)
nivel de la marca (nivel de corte óseo) y desnudar el peroné Grosor: 2 cm (límites 1-3 cm)
circunferencialmente excepto sobre el pedículo. Esto es más En la mayor parte de los casos se obtiene la longitud ósea
sencillo y deja tejido menos voluminoso pero puede tener máxima (total menos 6 cm en la parte superior y 4 cm en la
una mayor posibilidad de lesionar el pedículo. parte inferior) con el fin de exponer y conseguir la mayor longi-
• Una gammagrafía ósea alrededor del quinto día del tud posible del pedículo. El hueso a utilizar para la reparación
postoperatorio puede dar una idea de la permeabilidad se elige posteriormente basándose en la longitud requerida del
del pedículo y la supervivencia del hueso. Después de ese pedículo y en la localización del vaso nutriente.
momento, si la gammagrafía muestra hueso vivo, esto
puede deberse a crecimiento vascular y no puede asegurarse
la permeabilidad del pedículo. Marcado del colgajo
• El oxígeno hiperbárico (OHB) puede ser un adyuvante
útil en algunos pacientes con vasos obstruidos que no se Se marca el esbozo del peroné, incluyendo el maléolo lateral y
creen buenos candidatos para reexploración y en pacientes la cabeza del peroné. Esta cara posterior del hueso marca el tabi-
en los que la exploración no consiguió salvar el colgajo. que intermuscular posterior que lleva los vasos que irrigan la piel
Las porciones necróticas de la piel se desbridan y se (v. fig. 32.4). La longitud deseada a obtener del peroné es típica-
administra al paciente OHB para aumentar la probabilidad mente de 15-16 cm en un adulto. La localización aproximada del
de supervivencia del injerto óseo. Esto ha demostrado ser vaso nutriente se marca en el centro del colgajo si es posible.
beneficioso particularmente en lechos receptores radiados
que no permiten la neovascularización.
• El contacto hueso-hueso del hueso y de los extremos óseos del
colgajo peroneo en el defecto debe maximizarse. La oposición

y estabilidad pueden maximizarse creando escalones, cuñas
o cualquier método que articule entre sí los extremos óseos,
o el hueso se pliega en el hueso receptor cuando el tamaño es
apropiado. Una buena oposición permitirá la curación ósea
sin la necesidad de colocar muchos tornillos en el colgajo
óseo peroneo. La placa abarca el colgajo peroneo y para la
fijación son adecuados sólo uno o dos tornillos en el peroné.

Cuando se utiliza el colgajo peroneo como colgajo pediculado, Figura 32.4 Marcado del colgajo. La cabeza del peroné, el maléolo
el arco de rotación puede ser de hasta 180° si se tiene cuidado lateral, el borde anterior y posterior del peroné, incluida la pala cutánea
durante la inserción para evitar la torsión del pedículo. La locali- planificada con los vasos perforantes localizados mediante Doppler, se
445
zación del defecto debe medirse cuidadosamente en relación con incluyen en el marcado para el diseño del colgajo.
Un punto 4 cm por debajo de la cabeza del peroné y un punto

6 cm por encima del maléolo lateral son los márgenes más supe-
rior e inferior de la reserva ósea que puede obtenerse sin causar
una inestabilidad significativa del tobillo. Cuando se marca el
islote cutáneo, se centra sobre el tabique crural posterior, que
contiene los vasos cutáneos localizados mediante Doppler.
Posición del paciente en supino sobre la mesa de operaciones

con la rodilla flexionada 90° y la cintura pélvica rotada inter-
namente con la ayuda de un rollo colocado bajo la cadera
ipsolateral. Se utiliza un torniquete alrededor del muslo y se
realiza exanguinación incompleta de la pierna antes de inflar el
torniquete. Un montón de toallas estériles debe elevar el talón Figura 32.5 La obtención peronea comienza haciendo una incisión
mediolateral sobre el peroné. Los colgajos cutáneos se elevan a nivel de
de modo que la pierna no descanse sobre la mesa de operacio-
la fascia y el intervalo entre el peroneo largo y el sóleo está marcado por
nes, lo que permite que los músculos y los tejidos caigan desde una raya grasa (sonda). Este es el tabique intermuscular posterior a través
el hueso peroneo. El colgajo también puede elevarse con el del cual viajan las perforantes fasciocutáneas si tiene que incluirse una
paciente en posición prona utilizando un rollo bajo la cadera pala cutánea con el peroné.
ipsolateral anterior, y no se requiere doblar la pierna.
Para la obtención del colgajo generalmente se requiere anes-

tesia general debido al dolor que implica el torniquete en el
muslo, a la duración del procedimiento y a la necesidad de
inmovilización durante la disección del pedículo. Un bloqueo
regional puede ser factible en casos de reparación de la extremi-
dad inferior o la extremidad superior, en que pueden realizarse
bloqueos de la extremidad inferior o superior. Sin embargo,
debido a la longitud habitual de todo el procedimiento quirúr-
gico y lo delicado de los pasos de obtención del colgajo, inser-
ción y anastomosis microvasculares, no se aconseja la anestesia
regional.
Figura 32.6 Disección extraperióstica del peroné para preservar el flujo
sanguíneo. El compartimento lateral se refleja anteriormente y se ha
Técnica de obtención del colgajo entrado en el compartimento anterior tras incisión del tabique
intermuscular anterior. La sonda advierte el tabique intermuscular
anterior.
Después de realizar el marcado del colgajo, la pierna se exan-
guina parcialmente y se infla el torniquete que se encuentra
o de campo, se osteotomiza el peroné distalmente y proximal-
situado alto en el muslo.
mente para obtener exactamente la longitud de hueso necesaria
para la reparación (v. fig. 32.8). Debe tenerse cuidado de incluir
Colgajo óseo (figs. 32.5-32.9) una banda de periostio suprayacente a las zonas de osteotomía
Se hace una incisión mediolateral sobre el peroné. Los colgajos proximal y distal para superponer las zonas de osteotomía en la
cutáneos se elevan en un plano suprafascial. La localización del zona receptora. Generalmente se incluye la máxima extensión
tabique intermuscular posterior se encuentra entre el peroneo de hueso en el diseño del colgajo con la osteotomía proximal
largo y el sóleo y puede observarse apareciendo como una raya 6 cm inferior a la cabeza peronea y la osteotomía distal 6 cm
de grasa (v. fig. 32.5). La disección continúa anterior al tabique superior al maléolo lateral.
intermuscular posterior, a través del cual viajan las perforantes Antes de realizar la osteotomía, es importante identificar el
fasciocutáneas, si va a incluirse una pala cutánea con el peroné. nervio peroneo común y su rama peronea superficial para preser-
Se identifica y preserva el nervio peroneo común que circula var estas estructuras. Los vasos peroneos se identifican entre los
por debajo del nivel de la cabeza del peroné. Se diseccionan músculos tibial posterior y flexor largo del primer dedo en este
los músculos peroneos de la superficie anterior del peroné, compartimento. Se identifican los vasos peroneos proximalmente
reflejando los músculos peroneos largo y corto anteriormente. y distalmente, llevando la disección medial a los vasos y no entre
Se hace una incisión en el tabique intermuscular anterior para el peroné y el pedículo vascular. El pedículo vascular se mantiene
tener acceso al compartimento anterior. Se diseccionan los mús- con el peroné durante la disección. Puede aplicarse una pinza
culos extensor de los dedos y extensor largo del primer dedo del microvascular a la arteria peronea distal a la zona de osteotomía
peroné hasta identificar la membrana interósea (v. figs. 32.6 y para asegurar una vascularización adecuada del pie con la libera-
32.7). Posteriormente puede elevarse un manguito de 3 mm ción temporal del torniquete. Se secciona el haz peroneo distal-
de músculo sóleo lateral, flexor largo del primer dedo y/o mente mientras que se expone la membrana interósea y se hace
tibial posterior con el peroné para preservar la circulación ósea una incisión en ella. Esta maniobra acelerará más la retracción
perióstica y nutriente. del peroné lateralmente para visualizar mejor el compartimento
Con una sierra oscilante o una sierra de Gigli, aplicando trac- muscular posterior profundo. El músculo flexor largo del primer
446
ción lateral sobre el peroné proximal y distal con una pinza ósea dedo se divide a lo largo de su longitud medial a la arteria y la
Colgajo peroneo 32
Figura 32.7 Sección transversal del nivel
medio de la pierna que muestra la vía de
disección para un colgajo osteocutáneo
peroneo.
Figura 32.8 Las osteotomías proximal y distal se hacen con una sierra Figura 32.10 Injerto peroneo con inclusión de músculo sóleo y pala
oscilante o una sierra de Gigli. Los vasos peroneos pueden protegerse cutánea.
con un retractor de Chandler colocado detrás del peroné. Después
se divide la membrana interósea.
Una vez adaptado el injerto y preparada el área receptora,
se corta y libera el pedículo y el colgajo se transfiere al defecto
(v. fig. 32.9).
Colgajo osteomuscular
Toda la mitad lateral del músculo sóleo puede obtenerse junto
con el colgajo peroneo. La disección es similar a la ya descrita
excepto porque después de completar la disección anterior del
peroné, esta se lleva en un plano posterior localizado entre el
vientre lateral del gastrocnemio y el sóleo hasta que se identi-
fica la línea media del sóleo.
A este nivel, la disección se profundiza lateralmente entre
el sóleo y el flexor largo del pulgar hasta que se identifican
los vasos peroneos. El colgajo osteomuscular puede estar par-

ticularmente indicado en pacientes con traumatismo y daño
Figura 32.9 Disección finalizada del colgajo óseo peroneo. extenso de partes blandas en los que debe llenarse el espacio
muerto (fig. 32.10).
vena peronea. De esta forma se preservan los vasos periósticos y

septocutáneos segmentarios que tienen un trayecto adyacente o en El diseño del islote cutáneo se centra sobre las perforantes loca-
la superficie muscular lateral hacia el peroné. De forma similar se lizadas con Doppler sobre el tercio medio del peroné, posterior
libera el músculo tibial posterior, dejando un pequeño manguito al eje mayor del peroné, ya que estos vasos típicamente tienen
de músculo en el peroné. El pedículo vascular se disecciona hasta su trayecto a través del tabique intermuscular posterior entre
su origen a nivel de la bifurcación de la arteria tibial posterior. Se el sóleo y los músculos peroneos. El ancho del islote cutáneo
tiene cuidado de preservar el nervio que circula hasta el flexor largo puede ampliarse hasta 14 cm; sin embargo, si se programa el
del primer dedo para prevenir una contractura tardía con dedo cierre primario de la zona donante, entonces debe diseñarse un
gordo en garra. Los vasos se siguen proximalmente hasta que se ancho máxima de 4-6 cm. La longitud del islote cutáneo puede
visualiza claramente la bifurcación con la arteria tibial posterior. El extenderse desde la cabeza peronea hasta a 6 cm del maléolo
torniquete puede liberarse en este punto y se obtiene hemostasia. 447
lateral. Se hace la incisión anterior y la disección continúa
Figura 32.11 Visualización esquemática del tabique intermuscular posterior desde el abordaje posterior con sus vasos septocutáneos circulando
desde la arteria y la vena peronea en la pala cutánea de un colgajo osteoseptocutáneo peroneo.
superficial a la fascia muscular en dirección posterior. Se tiene

cuidado de evitar lesionar el nervio peroneo superficial y sus
ramas que se sitúan en esta capa. Se hace una incisión en la fas-
cia muscular suprayacente a lo largo del margen posterior de
los músculos peroneos. La inclusión de esta parte de la fascia
muscular ayuda a evitar lesiones accidentales de las ramas cutá-
neas en el tabique intermuscular posterior además de preservar
el nervio peroneo superficial.
Una vez que se visualizan los vasos cutáneos, el colgajo
cutáneo se vuelve hacia adelante y se hace la incisión poste-
rior, diseccionando sobre la fascia muscular y continuando en
dirección anterior hasta que se visualiza el margen anterior del
músculo sóleo. Después se hace la incisión en la fascia muscu-
lar para una disección subfascial. Se tiene cuidado de no des-
garrar el fino tabique intermuscular posterior cuando se da la
vuelta al colgajo cutáneo para la disección posterior ya que este
tabique lleva el aporte sanguíneo a la piel. Desde el abordaje
Figura 32.12 Colgajo osteoseptocutáneo peroneo que muestra el tabique
posterior se visualiza el mismo tabique intermuscular posterior intermuscular y el vaso perforante separado tras disección intramuscular a
con sus vasos septocutáneos que circulan desde la arteria y la través del músculo sóleo hasta su origen en la arteria peronea.
vena peronea (fig. 32.11). (La disección puede realizarse a nivel
subfascial al principio; sin embargo, el nervio peroneo super- Una vez visualizados los vasos cutáneos desde el abordaje
ficial debe identificarse proximalmente y diseccionarse para posterior, la disección puede continuar medialmente a través del
liberarlo del tejido del colgajo antes de la disección subfas- tabique intermuscular transversal que separa el sóleo del compar-
cial.) Para las ramas musculocutáneas que no circulan a través timento posterior profundo. En este punto se aborda de nuevo la
del tabique, la disección de los haces vasculares debe hacerse cara anterior y los músculos peroneos se elevan del peroné, retra-
a través del músculo implicado. La disección intramuscular de yéndolos anteriormente. Un manguito de músculo (peroneo largo
estos vasos perforantes se lleva a cabo inicialmente en una dis- y corto) que mida alrededor de 3 mm se preserva sobre el peroné
tancia que permita la aplicación temporal de una pinza vascu- para asegurarse de mantener la circulación perióstica. El resto de
lar y la valoración de la circulación en la pala cutánea con la la disección continúa como para el colgajo óseo (fig. 32.13).
liberación del torniquete. Si la circulación del colgajo cutáneo
demuestra ser adecuada a partir de los vasos septocutáneos que
viajan en el tabique intermuscular posterior, entonces pueden
ligarse las ramas musculocutáneas. Si la circulación del colgajo
cutáneo no es adecuada o existen vasos mínimos o ausentes cir- Generalmente se obtiene el injerto, después se moldea para
culando a través del tabique intermuscular posterior, entonces darle forma antes de insertarlo mientras aún está siendo per-
debe hacerse una disección intramuscular hasta el origen de los fundido en la zona donante. La disección subperióstica en el
vasos perforantes, a través del músculo sóleo, hasta la arteria extremo distal y proximal del colgajo óseo continúa lo nece-
448 sario para modificar la longitud ósea. Durante las osteotomías
peronea (fig. 32.12).
Colgajo peroneo 32
aporte sanguíneo de la cabeza peronea deriva de la rama des-
cendente o recurrente de la rodilla de la arteria tibial anterior y
el aporte sanguíneo de la diáfisis de la arteria peronea.
Se ha encontrado que la cabeza peronea se amolda bien a la
zona receptora. La superficie articular se hace más congruente
y el crecimiento se acopla al del radio. Obteniendo la cabeza
del peroné y el maléolo lateral, las placas de crecimiento del
peroné podrían obtenerse con el colgajo para la reparación de
defectos óseos en niños (las placas de crecimiento se fusionan
en los últimos años de la adolescencia). Esto, sin embargo,
incrementará la morbilidad en la zona donante y puede reque-
rir la inclusión de la arteria tibial anterior con el fin de mante-
ner el aporte sanguíneo a estas placas de crecimiento. Se cree
que el aporte sanguíneo de las placas de crecimiento es a partir
de la arteria lateral inferior de la rodilla, una rama de la arteria
Figura 32.13 Colgajo osteoseptocutáneo peroneo antes de la división poplítea, y posiblemente de ramas de la arteria tibial anterior.
del pedículo.
para el contorneado debe tenerse cuidado de evitar la lesión del Cierre y tratamiento de la zona donante
pedículo nutriente para el hueso, que entra en el tercio medio
del peroné. Dependiendo del tipo de osteosíntesis elegida, los Una vez extirpado el injerto peroneo, el torniquete se libera y se
extremos óseos se redondean utilizando una fresa rotante si el obtiene hemostasia. El flexor largo del primer dedo se sutura al
peroné tiene que insertarse en la cavidad medular tibial, o se músculo tibial posterior y a la membrana interósea utilizando
hacen osteotomías a lo largo de su longitud para el contorno varias suturas interrumpidas o una sutura continua absorbi-
mandibular. Donde se hacen osteotomías sólo se recomienda ble para ayudar a preservar la flexión del dedo gordo. El pie se
una separación subperióstica mínima. coloca en dorsiflexión de 90° y el dedo gordo se sitúa en hipe-
Puede realizarse osteointegración primaria de los dientes en rextensión ligera durante este paso para prevenir una contrac-
el momento de la reparación peronea libre en pacientes con tura en flexión final del dedo. Puede colocarse un drenaje de
patologías no tumorales y tumores de baja malignidad con aspiración entre los músculos que salen del límite inferior de la
excelente pronóstico y que no requieran radioterapia posto- incisión cutánea. La piel se cierra de forma primaria o se hace
peratoria. Se da atención particular al mantenimiento de una un injerto cutáneo. Nosotros recomendamos el uso liberal de
buena vascularización de los segmentos óseos minimizando el injertos cutáneos, particularmente si el islote cutáneo obtenido
número de osteotomías, la separación innecesaria de periostio es de 4 cm o mayor. Si la decisión es hacer el cierre primario
y la colocación excesiva de tornillos en cada segmento. del defecto donante, la pierna se controla postoperatoriamente
El peroné proximal y su placa epifisaria pueden utilizarse para detectar signos clínicos de síndrome compartimental.
para la reparación del radio distal. En esos casos se utiliza el lado
contralateral. La región epifisaria peronea proximal puede trans-
ferirse basada en la rama epifisaria recurrente, que se origina en Consejos técnicos para optimizar resultados
la arteria tibial anterior 2 cm distal a su origen. La arteriografía y evitar complicaciones
preoperatoria se recomienda con el fin de visualizar esta rama.
La disección se realiza en el plano intermuscular entre los mús-
culos tibial anterior y extensor largo de los dedos. El extensor • Los estudios vasculares preoperatorios, aunque controvertidos
largo de los dedos y el peroneo largo se liberan de forma aguda en la literatura, han sido muy útiles en la programación
de su inserción proximal a nivel de la salida del nervio peroneo preoperatoria en los casos de reparación postraumática
en el compartimento anterior de la pierna. El manguito mus- y en pacientes con vasculopatía periférica. En todos los
cular proximal debe dejarse insertado en la cabeza peronea ya pacientes con este tipo de lesión se realiza un angiograma por
que contiene la rama epifisaria recurrente de la arteria. Durante tomografía computarizada (TC) o angiograma por resonancia
esta disección epifisaria se preserva el mayor número posible de magnética en preparación para la transferencia peronea libre.
ramas periósticas. Se recomienda obtener la membrana interó- Al contrario que la arteriografía formal, el angiograma por TC
sea y también una banda longitudinal de músculo con el fin no añade morbilidad adicional al tiempo que proporciona
de proteger las pequeñas ramas de la arteria principal para el información sobre los vasos aferentes y eferentes de ambas
periostio diafisario del peroné proximal. El nervio peroneo debe piernas. En el 8% de la población la arteria peronea es la
diseccionarse del haz vascular tibial anterior. irrigación arterial dominante de la pierna (arteria peronea
Después se obtiene la región epifisaria peronea proximal magna) y en estos casos debe considerarse la pierna
junto con su pedículo vascular. La articulación tibioperonea contralateral para la obtención del colgajo.
proximal se abre y se preserva la mayor parte del ligamento • Nosotros hemos encontrado que siempre es útil incluir
colateral lateral de la rodilla. Puede incorporarse una banda de un islote cutáneo en el diseño del colgajo, ya que puede
tendón del bíceps femoral en el injerto para reforzar la repa- ser necesaria durante la inserción del colgajo y facilita el
ración de las partes blandas en la zona receptora. La arteria se control postoperatorio del colgajo.
disecciona hasta el origen de la arteria tibial anterior. El liga- • La inclusión de un manguito de músculo sóleo o músculo
mento colateral lateral junto con el resto de tendón del bíceps flexor largo del primer dedo puede mejorar la fiabilidad de
femoral se fija a la cara lateral de la tibia para estabilizar la rodi- la pala cutánea si las perforantes cutáneas son pequeñas o
lla. El peroné puede fijarse a la parte distal del radio, estabili- si la disección intramuscular no es cómoda para el cirujano.
zando la articulación de la muñeca temporalmente con agujas • Deben dejarse intactos 6 a 8 cm del peroné distal para
de Kirschner. La banda de tendón del bíceps femoral se utiliza estabilizar el tobillo. En pacientes esqueléticamente
para la reparación de partes blandas en la muñeca anclándola inmaduros nosotros realizamos una sindesmosis en el
449
en la cápsula radiocarpiana distal y los ligamentos restantes. El maléolo lateral tras la obtención de peroné.
• Una vez visualizado el peroné, la disección continúa en un Utilización del colgajo

plano subperióstico en el margen superior del peroné hasta
que se identifica claramente el nervio peroneo; después
la disección puede continuar superficial al periostio. Esto Pediculado
ayudará a prevenir la lesión yatrógena del nervio peroneo
profundo. Reparación de defectos tibiales ipsolaterales.
• Una vez obtenido, puede extirparse una porción del
peroné distal con preservación de un manguito vascular Colgajo libre
de periostio. Con este manguito puede envolverse el Cabeza y cuello
hueso en la zona receptora para acelerar la unión ósea.
La extirpación del exceso de peroné proximal permite • Pérdida segmentaria de huesos largos o del esqueleto
extender el pedículo vascular. Debe tenerse cuidado en el craneofacial secundaria a traumatismo, infección
tercio medio del peroné para no alterar el vaso nutriente (osteomielitis), necrosis inducida por radiación
para el hueso. (osteorradionecrosis) o tras extirpación tumoral
• El cirujano siempre debe verificar la posición del nervio • Alargamiento óseo
tibial y la arteria tibial posterior antes de ligar los vasos
peroneos. Tronco
• En el defecto donante debe hacerse un injerto cutáneo en • Reparación peniana
la mayoría de los casos ya que evita cualquier posibilidad • Reparación del esqueleto axial (tumor o traumatismo)
de síndrome compartimental. El injerto cutáneo puede
• Reparación del anillo pélvico
escindirse de forma seriada en una fecha posterior.
• El miembro no se exanguina excesivamente. Dejar una
pequeña cantidad de sangre en los vasos del miembro
Extremidad superior
ayudará a la visualización de las perforantes. Por otra parte, • Seudoartrosis (congénita o adquirida) de radio o cúbito
una exanguinación inadecuada hará difícil la separación • Mano zamba (radial o cubital)
del pedículo peroneo del flexor largo del primer dedo • Alargamiento óseo
y otras estructuras circundantes ya que la vena estará
distendida. Extremidad inferior
• El torniquete generalmente se infla hasta 325-375 mmHg.
• Necrosis avascular de la cabeza femoral
• El cierre meticuloso de la zona donante, con atención
particular al músculo flexor largo del primer dedo, es crítico • Alargamiento óseo
para disminuir la morbilidad de la zona donante.
• Durante la disección del músculo flexor largo del primer
dedo del peroné y los vasos peroneos, se tiene cuidado de Cuidados postoperatorios
visualizar y ligar (usando hemoclips) todos los vasos que
se ramifican desde el haz peroneo. Visualizar el pedículo en
todo momento evitará el potencial de dañar el pedículo y Generales
las ramas que irrigan la pala cutánea.
Cuando se obtiene un islote cutáneo con el colgajo, el control
• Cuando se realiza un colgajo pediculado óseo u óseo y
clínico del color del colgajo, la temperatura, la turgencia y el
cutáneo, se tiene cuidado de asegurarse que el pedículo
llenado capilar se realiza cada 30-60 min durante las primeras
no está comprimido, girado o enrollado. Se recomienda
24 h. La sonda de Doppler manual puede utilizarse para colgajos
la exposición amplia de la zona receptora y la inserción
óseos enterrados y como auxiliar en el control de colgajos con
del pedículo se realiza con visualización clara. Entonces el
un islote cutáneo. El control más agresivo, incluso hasta el ter-
pedículo puede cubrirse con piel local y el resto del defecto
cero o quinto día del postoperatorio, puede resultar en el rescate
puede injertarse con piel. Las incisiones deben planificarse
de algunos colgajos que sufren compromiso. El control se rea-
teniendo esto en mente.
liza cada hora el segundo y tercer día del postoperatorio, y cuatro
• Después de la preparación del peroné para la inserción se
veces al día después hasta el alta para comprobar la permeabi-
lleva a cabo una disección subperióstica en una distancia
lidad microanastomótica e inspeccionar la perfusión del islote
de 1-2 cm, separando el pedículo del colgajo del hueso en
cutáneo o muscular. El Doppler implantable de Cook-Swartz
esa distancia. Esto prevendrá que el pedículo se enrolle y
también es un excelente método de monitorizar el colgajo.
permitirá una colocación cómoda del mismo en la zona
La unión ósea puede evaluarse mediante radiografías o gam-
receptora.
magrafías óseas seriadas a las 6 semanas, 3-6 meses y 1 año tras
• Cuando se insertan placas para la fijación del colgajo en la la cirugía. Radiológicamente, la unión ósea se consigue cuando
zona receptora, los tornillos unicorticales son suficientes y se obtiene continuidad en dos planos y la línea de fractura ha
previenen la lesión del pedículo. La placa y los tornillos se desaparecido.
colocan en el lado contrario de la arteria peronea ya que es
cómodo, y se insertan tornillos unicorticales con el fin de
evitar la lesión vascular. Zona donante
• Durante la inserción hay que asegurarse de que el pedículo La pierna donante se controla postoperatoriamente en busca
no está comprimido en las áreas que no se visualizan de signos y síntomas de insuficiencia vascular o síndrome com-
fácilmente con relación al hueso. partimental, particularmente si se realiza cierre primario. Se
• No debe separarse el periostio en la interfase del hueso y la aplica una férula posterior que se extiende más allá del primer
placa y sólo se realiza una mínima separación perióstica en dedo del pie. Esto mantendrá el tobillo en posición funcional
los puntos de inserción del tornillo. correcta durante la curación y conservará la falange distal del
450
Colgajo peroneo 32
dedo en una posición extendida para evitar la contractura en inusualmente cicatrizado, entonces el tratamiento adyuvante
flexión que puede ocurrir debido a devascularización o dener- con oxígeno hiperbárico ayudará a la supervivencia del injerto
vación del flexor largo del primer dedo. Los drenajes de aspi- óseo. Por el contrario, el islote cutáneo es muy delicado porque
ración se evalúan diariamente y se extraen cuando se recogen se basa en pocos y pequeños vasos cutáneos y es muy sensible a
<30 ml de suero en un período de 24 h. Si se ha aplicado un los cambios circulatorios.
injerto cutáneo en la pierna donante, no se coloca un apósito
reforzado sino que se proporciona compresión adecuada Zona donante
mediante vendaje circunferencial de la pierna con un apósito Las complicaciones específicas relacionadas con el área donante
compresivo pero no demasiado apretado. Es preferible eva- pueden dividirse en complicaciones precoces y tardías. Aparte de
luar el injerto cutáneo precozmente en el postoperatorio ya un 2% de incidencia de infección, las complicaciones precoces
que pueden evacuarse los hematomas o los seromas pueden más frecuentes comunicadas son disminución de la fuerza de
drenarse. Se coloca otro apósito compresivo en ese punto y el flexión del dedo gordo, parestesias, disestesias del dorso del pie
injerto cutáneo se reevalúa en el cuarto o quinto día del post y, sólo raramente, isquemia del pie y lesiones del nervio ciático
operatorio. No se permite la deambulación en las primeras poplíteo con pérdida de la dorsiflexión del pie. Entre el 27%
2 semanas. Con la deambulación, el soporte parcial del peso de incidencia comunicada de complicaciones tardías, las más
se inicia con la ayuda de muletas seguido de deambulación con frecuentes son edema, dolor con la deambulación, rigidez del
soporte total del peso. tobillo, cicatrización hipertrófica y, raramente, inestabilidad y
curvatura tibial en niños. La contractura en flexión del dedo ocu-
Resultados rre en algunos casos en que el flexor largo del primer dedo ha
sido significativamente devascularizado o denervado, o cuando
el cierre no ha sido adecuado.
Resultados esperados Los injertos cutáneos en las zonas donantes peroneas curan
bien de forma constante, generalmente con un resultado esté-
Generales tico satisfactorio. Las complicaciones de la herida se observan
La curación ósea se espera en la zona receptora en la mayor como evidencia de pérdida del injerto cutáneo, particularmente
parte de los casos y es de esperar que el islote cutáneo cure sin sobre los tendones peroneos, y pueden ocurrir hasta en el 7%
problemas. de los casos. La curación secundaria en estos casos puede ser
prolongada pero generalmente es exitosa.
Zona donante Complicaciones más raras incluyen la formación de hueso
Se comunica dolor con la deambulación en el período postope- heterotópico en la zona donante y lesión nerviosa. La neura-
ratorio inmediato aproximadamente en el 17% de los pacientes. praxia del nervio peroneo superficial es la lesión nerviosa más
Puede esperarse que casi todos los pacientes tengan molestias frecuente observada en la obtención peronea y se relaciona más
mínimas o nulas con la marcha durante una media de 4-6 sema- probablemente con una lesión por tracción. Estos casos gene-
nas después de la cirugía. La debilidad postoperatoria de la ralmente son autolimitados y no se asocian con secuelas a largo
flexión del tobillo y el dedo gordo del pie se observa aproxima- plazo.
damente en el 15-30% de los pacientes. De forma similar, se
observa una rigidez articular transitoria y leve alrededor del tobi- Resultados a largo plazo
llo y el dedo gordo en el 10-40% de los pacientes. La fuerza de
flexión del dedo se espera que sea excelente cuando se realiza un Zona donante
cierre y reposición apropiados del flexor largo del primer dedo. Los pacientes típicamente son capaces de recuperar la deam-
Las series clínicas han mostrado de forma constante que, con la bulación con soporte del peso y están libres de dolor una
fisioterapia rutinaria, puede esperarse que virtualmente todos los media de 4-6 semanas después de la obtención del peroné.
pacientes reanuden una deambulación normal cercana al nivel Los síntomas que refieren con frecuencia los pacientes inclu-
de actividad preoperatorio. yen dolor en cerca del 50%, sensación de inestabilidad del
tobillo en el 30% e incapacidad para correr aproximadamente
Resultados adversos en el 20%. Caminar durante la realización de tareas comple-
jas y a elevada velocidad puede revelar un restablecimiento
Generales incompleto de la marcha después de la fibulectomía parcial.
En relación con las complicaciones microvasculares, el colgajo Sin embargo, aunque no es una zona donante perfecta, es
óseo puede tolerar la trombosis venosa hasta 24 h debido a la la mejor para el trasplante tisular compuesto que requiere
hemorragia espontánea del conducto medular antes de que hueso. En niños se han comunicado algunos casos de cur-
la arteria sufra trombosis, pero el drenaje venoso de la pala vatura tibial y deformidad en valgo del tobillo. Por ello, en
cutánea debe mantenerse con un regreso precoz a la sala de los niños puede realizarse una fusión tibioperonea distal
operaciones cuando se detecta. Es necesaria la revisión de las para evitar la deformidad en valgo del tobillo. Fijar la tibia
anastomosis venosas o su aumento con una segunda vena. al peroné distalmente puede, sin embargo, afectar el movi-
En el peor de los casos de una trombosis arterial con revisión miento normal del tobillo durante la flexión y extensión,
fallida, el hueso peroneo sólo puede sobrevivir en la zona conduciendo a una disminución de la movilidad de la articu-
como simple injerto. Si el lecho receptor ha sido radiado o está lación globalmente.
451
Ejemplos de casos
Caso 1: Reparación de la mandíbula (fig. 32.14)

Un hombre de 58 años de edad quedó con un defecto man- peronea y se colocan injertos palatinos alrededor de los
dibular después de extirpación tumoral. Se colocó un colgajo implantes para proporcionar más estabilidad. Postoperatoria-
peroneo libre con tornillos encerados en la mandíbula repa- mente puede utilizarse una férula para protección del injerto.
rada para la alineación apropiada de los implantes osteointe- Después se muestra el paciente 1 año después de finalizar la
grados. Durante una segunda fase se escinde la pala cutánea rehabilitación dentaria.
Figura 32.14 A. Se da contorno a la placa de reparación mandibular y el peroné se osteotomiza para ajustarlo al contorno de la placa de
reparación. Obsérvese la oposición de la placa al hueso y el contrafuerte óseo de los segmentos. B. Se colocan tornillos encerados en el hueso
peroneo y el colgajo al que se ha dado contorno se inserta en el defecto. C. Los tornillos encerados se utilizan para determinar la alineación
apropiada de los implantes.
452
Colgajo peroneo 32
Caso 1 (Cont.)
Figura 32.14 (Cont.) D. El islote cutáneo del colgajo peroneo se utiliza para cubrir el hueso y los implantes. E. Durante una segunda fase
de la operación se extrae la piel del peroné y se colocan injertos mucosos palatinos alrededor de los implantes para aportar más estabilidad.
F. Postoperatoriamente se utiliza una férula para proteger los injertos. G. Seguimiento postoperatorio después de la colocación del injerto
mucoso. H. Proyección panorámica que muestra la unión ósea de los segmentos y la incorporación de los implantes osteointegrados.
I. Seguimiento postoperatorio 1 año después de finalizar la rehabilitación dentaria.
453
Caso 2: Pérdida segmentaria de huesos se anastomosaron con los vasos femorales con la ayuda de
injertos venosos interpuestos. El colgajo se controló posto-
largos secundaria a traumatismo peratoriamente con una sonda de Doppler implantable. La
e infección (fig. 32.15) unión ósea se obtuvo en 4 meses. La paciente comenzó a
Una mujer de 32 años de edad estuvo involucrada en un cargar todo el peso a los 6 meses.
accidente de automóvil durante el cual sufrió una fractura
abierta conminuta del fémur izquierdo. La fijación inicial
de la fractura requirió un colgajo de músculo gastrocnemio
lateral para cobertura de las partes blandas. La paciente
continuó desarrollando una infección en la zona de frac-
tura con la consiguiente osteomielitis requiriendo resección
ósea y colocación de un espaciador antibiótico. El defecto
óseo resultante fue de 9 cm. Requirió un colgajo peroneo
doble-tubular vascularizado. Los vasos del colgajo peroneo
Figura 32.15 A. Fractura abierta conminuta de fémur en una mujer de

32 años de edad, complicada con osteomielitis y un intento fallido de
injerto óseo. B. Radiografía anteroposterior que muestra la alteración de
la cortical. C. Primer plano del injerto en su localización. Injerto insertado
como barra intramedular y fijación obtenida con tornillo único cerrado
de 4 mm. D. Radiografía a los 5 meses que muestra la fractura femoral
454 curada con incorporación del peroné. E. Vista postoperatoria de la
paciente.
Colgajo peroneo 32
Caso 3: Reparación del anillo pélvico (fig. 32.16)

La paciente era una mujer de 52 años de edad con ependi- neamente injertos de 14 cm de ambas piernas con la paciente
moma mixopapilar recidivante en la región lumbosacra que en posición prona. Los vasos peroneos se anastomosaron
había sido sometida previamente a una laminectomía L4-S2 en serie (siendo uno un injerto con inversión de flujo) con
con resección subtotal del tumor. Había recibido 5.000 rad la arteria y la vena ilíaca común derecha. Ambos peronés se
de radioterapia externa. Después fue sometida a sacrecto- colocaron en el defecto y se fijaron con tornillos. La unión
mía total, vertebrectomía L5 y corporectomía parcial L4. ósea se observó a los 6 meses en las radiografías. Se obtuvo
Para la reparación del defecto cutáneo lumbar inferior se uti- una reparación estable de la pelvis. Tres meses después de la
lizó un colgajo miocutáneo pediculado vertical de recto del operación se permitió a la paciente sentarse gradualmente, y
abdomen, y 12 días después se reparó el anillo pélvico con después de 9 meses era capaz de dar pasos con ortesis y con
colgajos peroneos libres bilaterales. Se obtuvieron simultá- un andador.
Figura 32.16 A. Placa abdominal preoperatoria. B. Placa pélvica anteroposterior postoperatoria que muestra el montaje vertebral con puntales
peroneos vascularizados. C. TC que muestra la incorporación del injerto en las zonas de osteotomía proximal y distal.
Conclusión zación como colgajo pediculado para la reparación de defectos

de la tibia y como colgajo libre para la reconstrucción de la
El colgajo peroneo, con su larga reserva ósea, el pedículo vas- mandíbula, el húmero, el fémur y otros defectos óseos con o
cular largo y grande y una pala cutánea fiable, ha revolucionado sin partes blandas, lo han hecho favorito para muchos ciruja-
la reparación de los defectos óseos de todo el cuerpo. Su utili- nos que realizan estas reparaciones.
Chen ZW, Yan W. The study and clinical J Bone Joint Surg (Am) 2005; 87 Wei FC, Chen HC, Chuang CC, Noordhoff
application of the osteocutaneous (suppl 1 pt 2): 237–246. MS. Fibular osteoseptocutaneous
flap of fibula. Microsurgery 1983; 4 Mardini S, Wei FC, Lin CH, Jeng SF. flap: anatomic study and clinical
(1): 11–16. Mandible reconstruction with application. Plast Reconstr Surg
Hidalgo DA. Fibula free flap: a new method vascularized fibula. Semin Plast Surg 1986; 78 (2): 191–200.
of mandible reconstruction. Plast 2003; 17 (4): 373–382. Wei FC, Seah CS, Tsai YC, Liu SJ, Tsai
Reconstr Surg 1989; 84 (1): 71–79. Taylor GI, Miller GD, Ham FJ. The MS. Fibula osteoseptocutaneous
Innocenti M, Delcroix L, Manfrini M, free vascularized bone graft. A flap for reconstruction of
Ceruso M, Capanna R. Vascularized clinical extension of microvascular composite mandibular defects.
proximal fibular epiphyseal transfer techniques. Plast Reconstr Surg 1975; Plast Reconstr Surg 1994; 93 (2):
for distal radial reconstruction. 55 (5): 533–544. 294–304.
455
P art e G
Extremidad inferior
Capítulo 33
Colgajo cutáneo lampiño
Gregory M. Buncke y Rudolf F. Buntic
Introducción forma en arteria dorsal del pie sobre el dorso del pie bajo el reti-
náculo extensor. A nivel proximal del primer espacio interóseo
metatarsiano, la dorsal del pie se bifurca enviando la primera
La palabra «lampiño» se define como «liso, que tiene una arteria metatarsiana dorsal a lo largo de la cara dorsal del inte-
superficie sin pelo ni proyecciones». Anatómicamente, la piel respacio entre el primero y segundo metatarsiano y una segunda
lampiña está presente en las palmas de las manos y la cara ven- rama comunicante que tiene un trayecto profundo. Esta rama
tral de los dedos de las manos, así como en la superficie plantar perfora el interespacio para comunicarse con el sistema plantar.
del pie y los dedos del pie. La sustitución de la piel lampiña El sistema arterial tibial posterior entra en el pie posterior
de la mano y los dedos se consigue mejor mediante trasplante al maléolo medial de la tibia en el túnel tarsiano. Después esta
neurovascular de piel similar del pie, más a menudo del pri- arteria se bifurca en arteria plantar medial y lateral, y la rama
mer dedo del pie. Puede crearse una superficie seudolampiña plantar medial se subdivide adicionalmente en varias ramas.
con el trasplante de músculo y un injerto cutáneo de grosor La rama plantar lateral se une al sistema plantar a nivel de la
parcial (ICGP) para cobertura de grandes defectos palmares. base del metatarsiano. A este nivel se ramifican múltiples arte-
Esta superficie seudolampiña es relativamente insensible pero rias digitales comunes que viajan profundas al metatarsiano
parece lisa y tiene la calidad septal de la piel lampiña. y finalmente se unen al sistema arterial metatarsiano dorsal
Para los defectos palmares nosotros preferimos músculo e inmediatamente distal al ligamento metatarsiano transverso.
ICGP para los colgajos fasciocutáneos. Los colgajos cutáneos En esta unión, la arteria se bifurca inmediatamente enviando
no lampiños, los colgajos fasciocutáneos o los colgajos con ramas arteriales digitales terminales tanto medialmente como
inversión del flujo venoso dan una cobertura excelente pero tie- lateralmente.
nen el soporte septal único de la punta de los dedos y el pulgar. A nivel del primer cuneiforme la arteria plantar medial se
Ciertamente, en la reparación de una herida quirúrgica la pri- divide en varias ramas. Las ramas mediales comunican con la
mera elección es el reemplazo «de igual a igual», pero el tejido dorsal del pie, mientras que las perforantes vienen a través del
donante lampiño es limitado y se reserva para defectos más tabique intermuscular entre el abductor del primer dedo y el
pequeños. Por ejemplo, no puede revestirse toda la palma con flexor corto de los dedos para irrigar el colgajo perforante plan-
una zona donante lampiña debido a la falta de disponibilidad. tar medial.
Una excepción sería un caso infrecuente de cirugía de «preser-
var partes» en la que está presente tejido amputado donante Anatomía venosa de la región (fig. 33.3)
que no puede reimplantarse. Los tejidos no lampiños tienen
inconvenientes: estos colgajos no tienen densidad de fibras ner- Las pequeñas venas del dorso del primero y segundo dedo del
viosas y por ello tienen menos posibilidad para la reinervación pie se unen en tributarias que conectan con un arco venoso
con calidad de la punta de los dedos, pueden llevar vello y su en el dorso del pie, siendo el cierre de este arco variable. Estas
acoplamiento de color puede ser inconstante. venas tienen un trayecto en el tejido subcutáneo inmediata-
Este capítulo se centrará en los colgajos en islote neurovas- mente bajo la dermis y en el tejido graso sobre la fascia pro-
culares del pulpejo del primer y segundo dedos del pie y en los funda del pie, superficial a los tendones extensores. El arco
colgajos en islote neurovasculares del arco plantar medial del pie, venoso drena en el sistema safeno dominante. Los largos pedí-
todos los cuales proporcionan piel lampiña en un pedículo vascu- culos venosos de cualquier colgajo del pie pueden obtenerse
lar constante. El colgajo de pulpejo de los dedos del pie puede uti- con el sistema safeno para una vena de virtualmente cualquier
lizarse para revestir las heridas distales del pulpejo de los dedos, longitud necesaria. Un segundo sistema venoso profundo de
mientras que el colgajo del arco plantar puede aportar un área de pequeñas venas concomitantes acompaña las arterias digita-
tejido más grande, aproximándose al tamaño de toda la cara ven- les propias para los dedos pero generalmente es demasiado
tral del dedo o a un defecto palmar de tamaño comparable. pequeño para el trasplante microvascular. Si se siguen estas
venas proximalmente hasta la arteria tibial posterior o la arteria
dorsal del pie, son más grandes y en ocasiones pueden utili-
Anatomía de la región zarse para la reparación microvascular. Sin embargo, las venas
subcutáneas son mucho más grandes y más susceptibles de
reparación microquirúrgica en la mayoría de los casos.
Anatomía arterial de la región (figs. 33.1 y 33.2)
Las perforantes plantares mediales están acompañadas por
El aporte sanguíneo arterial del pie y los dedos deriva del sistema venas concomitantes que son capaces de drenar el colgajo plantar
tibial posterior o tibial anterior. La arteria tibial anterior se trans- medial. Estos vasos se siguen hasta una gran rama del sistema
plantar medial que permita el tamaño necesario para la reparación El lado medial del pie está inervado por el nervio plan-
microquirúrgica. Aunque son de diámetro comparable con el de la tar medial, una de las ramas del nervio tibial posterior,
arteria plantar medial, los vasos concomitantes plantares mediales siendo la otra el nervio plantar lateral. El nervio plantar
son bastante finos y más difíciles de manejar. Otra opción para medial aporta sensibilidad al primer, el segundo y tercer
el drenaje venoso es seguir una vena superficial hasta el sistema dedos y el lado medial del cuarto dedo. Los nervios digi-
safeno o una gran rama y utilizar este sistema de paredes más tales plantares se sitúan inmediatamente plantares a las
gruesas para el drenaje venoso. Cualquier sistema es adecuado arterias digitales.
para descomprimir el flujo arterial aferente. Las ramas del nervio plantar medial o del nervio safeno
pueden cursar a través del colgajo plantar medial; mientras que
Nervios de la región (v. figs. 33.1 y 33.2) estos nervios son inconstantes en su inervación del colgajo y
La inervación sensitiva de la cara plantar del pie y los dedos nosotros generalmente no los hemos utilizado, potencialmente
458 pueden inervar el colgajo plantar medial.
deriva del nervio tibial posterior.
Colgajo cutáneo lampiño 33
Figura 33.2 Anatomía arterial del pie. (Reproducido de Netter Anatomy Illustration Collection. © Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)
complicando la disección. El sistema plantar es ligeramente más

COLGAJO DE PULPEJO DEL PRIMER difícil de exponer porque se sitúa más profundo y la exposición
Y SEGUNDO DEDOS plantar del pie es más tediosa con un paciente en posición supina.
Dominante: primera arteria metatarsiana dorsal

Anatomía del colgajo o sistema metatarsiano plantar
Longitud: primera metatarsiana dorsal 3 cm (límites desde
Aporte arterial del colgajo (v. figs. 33.1, 33.2 y 33.6) 3 cm hasta muy larga si se sigue hasta la arteria tibial ante-
rior); metatarsiana plantar 2,5 cm (límites 2-3 cm)
El aporte sanguíneo del colgajo de pulpejo del primer y segundo
dedos puede ser dominante dorsal o bien plantar, dependiendo Diámetro: primera metatarsiana dorsal 1 mm (límites 0,5-
de la anatomía del paciente. El sistema dorsal es dominante en el 3 mm); metatarsiana plantar 1 mm (límites 0,5-3 mm)
60% de los casos. El sistema dorsal es técnicamente más sencillo Si se sigue la primera arteria metatarsiana dorsal hasta la arteria
de diseccionar que el sistema plantar, aunque en ocasiones tiene tibial anterior, entonces el cirujano puede estar seguro de que
459
un trayecto profundo entre el primero y segundo metatarsiano, la arteria tibial posterior puede aportar circulación al pie. Esto

En ocasiones puede ser difícil encontrar un drenaje venoso
adecuado para el colgajo en islote neurovascular del primer
o segundo dedos. El drenaje venoso es más prominente en el
dorso del pie y los dedos.
Secundario: venas concomitantes de la primera arteria

metatarsiana dorsal y las arterias digitales propias
Aunque extremadamente pequeñas, estas venas pueden preser-
varse y seguirse hasta las ramas del sistema superficial. Entonces
puede utilizarse el sistema superficial en continuidad con las
venas concomitantes profundas para la reparación microquirúr-
gica y drenaje. Estas venas pueden utilizarse como el único sis-
tema de drenaje si son de tamaño adecuado para la reparación
y no han sido dañadas por la disección.
Inervación del colgajo (v. figs. 33.1 y 33.3)

Sensitiva
El nervio digital plantar del primer dedo inerva el pulpejo
del dedo. El nervio digital plantar del segundo dedo inerva el
segundo dedo.
Los nervios plantares se sitúan inmediatamente plantares
a la arteria digital. La referencia cutánea está inmediatamente
plantar a la línea medioaxial del dedo. Cuando se disecciona en
el interespacio entre el primer y segundo dedos, generalmente
primero se visualiza el nervio y la arteria digital más pequeña
puede encontrarse ligeramente dorsal al nervio.
El colgajo neurovascular en islote de pulpejo del primer dedo

es un colgajo cutáneo sensitivo de piel lampiña. Pueden aña-
dirse otros componentes expandiendo el colgajo para incluir la
uña, hueso, etc. (V. «Modificaciones del colgajo».)
Figura 33.3 Nervios cutáneos y venas superficiales del pie. 1. Vena safena
mayor. 2. Nervio peroneo superficial. 3. Nervio cutáneo dorsal medial. 4. Nervio
safeno. 5. Nervio cutáneo dorsal intermedio. 6. Nervio sural. 7. Retináculo Ventajas
extensor. 8. Vena safena menor. 9. Nervio cutáneo dorsal para el segundo
espacio interdigital y el dorso del primer dedo. 10. Nervio cutáneo dorsal para
el tercer espacio interdigital. 11. Nervio cutáneo dorsomedial para el primer • Excelente elección para sustituir la pérdida de piel lampiña
dedo. 12. Nervio cutáneo dorsal para el cuarto espacio interdigital. 13. Nervio del pulgar o la punta de los dedos.
peroneo profundo. 14. Arco venoso dorsal. 15. Venas metatarsianas dorsales. • Si el colgajo se diseña de modo que no sea más ancho de
2 cm, entonces la zona donante puede cerrarse de forma
puede hacerse con arteriografía preoperatoria o una prueba de
primaria. La zona donante puede requerir un injerto
Allen del pie.
cutáneo si el colgajo obtenido es más grande, prolongando
Los sistemas arteriales dorsal y plantar se unen inmedia-
así considerablemente la recuperación del paciente.
tamente distales al ligamento metatarsiano transverso, en el
primer espacio interdigital. En este punto, las pequeñas arterias
digitales se ramifican lateralmente y medialmente. La rama que Inconvenientes
va lateralmente se convierte en arteria digital medial del segundo
dedo. La rama que va medialmente en el primer espacio interdi-
• La obtención de este colgajo puede ser técnicamente exigente y
gital se transforma en la arteria digital lateral del primer dedo.
la inserción de los colgajos requiere aptitudes microquirúrgicas.
Menor: primera metatarsiana dorsal o sistema • El cirujano a menudo necesita obtener un colgajo grueso
con el fin de asegurarse de que la arteria se incorpora en la
metatarsiano plantar
disección del colgajo. Por ello, a menudo el colgajo puede
Cuando un sistema es dominante, el otro se considera el aporte ser voluminoso en el pulgar o el dedo de la mano y puede
sanguíneo menor. requerir una segunda operación para reducir el volumen.
Drenaje venoso del colgajo (v. fig. 33.3)

Primario: ramas venosas dorsales de la vena
safena mayor En general, nosotros utilizamos el dedo del pie ipsolateral como
460 Longitud: 3 cm (límites desde 3 cm hasta tan largo como dedo donante ya que se alinea mejor cuando se utiliza la arteria
pueda seguirse la vena safena) digital cubital del pulgar como arteria receptora. Si el paciente
ha tenido una lesión traumática del pie o el dedo, entonces el • Cuando el sistema dorsal es dominante, la disección es más
cirujano debe considerar utilizar el dedo contralateral. simple. Puede incluirse un pedículo más largo con el colgajo,
Una exploración con Doppler del pie y el dedo ayudará a y se necesita una incisión más corta en la superficie plantar
demostrar si el aporte arterial del dedo es dominante plantar o del pie, lo que disminuye el tiempo de rehabilitación.
dorsal. Nosotros empezamos identificando con Doppler la señal
arterial de la arteria dorsal del pie y seguimos la señal distal-
mente. Si la señal desaparece a nivel de la base del metatarsiano,
entonces a menudo podemos predecir que la irrigación arterial El colgajo ovalado puede utilizarse para reparar un defecto de
del dedo es dominante plantar. Si podemos oír la señal distal la piel/partes blandas en un dedo de la mano. Tomar el colgajo
a la base del metatarsiano y el nivel de la rama arterial comu- en combinación con la uña o en continuidad con el hueso de
nicante, entonces existirá un sistema arteria dorsal utilizable. La la falange puede ayudar a la reparación de defectos compues-
arteriografía del pie es innecesaria en la mayoría de los casos. tos complejos. Si está presente un defecto secundario de partes
Nosotros utilizamos la exploración con Doppler para valorar blandas en la mano, este colgajo puede combinarse con un col-
la dominancia del sistema vascular. Una buena señal en el lado gajo de dorsal del pie o incluso de extensor corto. Sin embargo,
plantar o bien dorsal reafirma al cirujano de que se encontrará la inserción y el plegado pueden ser difíciles, y el cirujano debe
un sistema viable en la disección. La arteriografía puede ser preser cauteloso en el curvado de los pedículos vasculares para un
dictiva, pero en la arteriografía de las extremidades inferiores a colgajo quimérico.
menudo está presente vasoespasmo, limitando la visualización.
La inyección intraarterial de un fármaco dilatador puede ser
útil. La angiorresonancia magnética es una técnica más nueva,
pero los vasos distales de pequeño calibre pueden ser difíciles
de valorar. Nuestra preferencia es el lápiz de Doppler. Dimensiones del islote cutáneo
Diseño del colgajo
Ancho: 1,5 cm (límites 1-2,5 cm)
Referencias anatómicas (fig. 33.4) Máximo para el cierre primario: 2 cm
La primera arteria metatarsiana se localiza entre el primero y Con el fin de conseguir el cierre primario, el ancho del colgajo no
segundo huesos metatarsianos. debe exceder los 2 cm. Utilizar el segundo dedo del pie requiere
obtener menos ancho, porque el cierre primario es más difícil.
Marcado e ideas generales acerca del diseño
del colgajo (figs. 33.6-33.8) Colocación del paciente
• El colgajo se diseña como un óvalo con el eje mayor a lo largo
de la línea media axial de la cara lateral del primer dedo. Si El paciente se coloca en supino con una mesa para el brazo y la
el cirujano desea utilizar el pulpejo del segundo dedo mano lesionados. Se coloca un torniquete bien almohadillado
creando un colgajo bilobulado o si se prefiere como donante en el muslo y en la parte superior del brazo.
el segundo dedo por cualquier razón, puede realizarse el
marcado del óvalo en el segundo dedo medial. Consideraciones anestésicas
• Para conseguir el cierre primario de la zona donante, el colgajo
no debe ser más ancho de 2 cm. Si no puede completarse el
Nosotros preferimos la anestesia general ya que generalmente
cierre primario, puede utilizarse un injerto cutáneo, o es una
trabajamos dos equipos, en la mano y en el pie. Se realiza un
opción la cicatrización por segunda intención de las áreas que
bloqueo con bupivacaína en el pie y el dedo después de la
tienen excesiva tensión en el cierre.
obtención del colgajo y el cierre para controlar el dolor pos-
• El óvalo generalmente es de 3-4 cm de largo.
toperatorio. El bloqueo se efectúa infiltrando adyacente a las
• El lado dorsal del marcado del óvalo debe diseñarse para ramas peroneas superficial y profunda del dorso, en la herida
que incorpore suficiente piel entre el margen lateral de la plantar proximal a nivel subcutáneo, y adyacente a los nervios
uña y la incisión para conseguir una buena adquisición de digitales. Puede realizarse un bloqueo del nervio mediano y
la sutura para el cierre cutáneo. El marcado de la incisión cubital en la muñeca si es necesario, pero somos muy cuida-
debe continuar proximalmente desde el margen proximal
dosos para no lesionar inadvertidamente la arteria o la vena

del óvalo hasta el espacio interdigital y a ese nivel debe receptora. Nosotros no hemos realizado este procedimiento
extenderse tanto dorsalmente como en dirección plantar con bloqueo regional.
para identificar las arterias dorsal y plantar.
• Puede basarse un colgajo cutáneo sobre el lado medial
del segundo dedo basado en la arteria digital medial del Técnica de obtención del colgajo
segundo dedo o un colgajo cutáneo más grande de la cara
lateral del primer dedo basado en la arteria digital medial Con el paciente anestesiado con éxito, si la zona receptora está
del primer dedo. La arteria digital medial del primer dedo en la mano o el pie contralateral, trabajan simultáneamente
es pequeña y en ocasiones puede estar cicatrizada por una dos equipos quirúrgicos, un equipo en el pie y otro en la zona
larga vida caminando. receptora. En la mano, el equipo quirúrgico disecciona el ner-
• El drenaje venoso del dorso del pie y el dedo debe marcarse vio, la arteria y la vena receptores. En el dorso del pulgar y la
preoperatoriamente haciendo que el paciente deje la pierna mano generalmente existen abundantes venas. El aporte sanguí-
colgando en la cama o una silla en posición de decúbito. neo arterial generalmente es la arteria digital cubital; si esta no
En esta posición, debe utilizarse tinta indeleble para marcar está disponible, entonces la incisión se extiende proximalmente
las venas, especialmente buscando las venas de drenaje de hasta la arteria radial dorsal en la tabaquera anatómica. En la 461
la cara lateral del primer dedo. reparación del pulpejo del pulgar el nervio debe ser el nervio
Figura 33.4 Referencias anatómicas. A. Vista medial. B. Vista lateral. C. Vista dorsal.
digital cubital del pulgar. Si este no está disponible, pueden ser mente. Una vez identificadas las tributarias venosas, entonces
necesarios injertos nerviosos o la transferencia del nervio digital la disección puede llevarse más proximalmente identificando la
radial o radial dorsal distal. vena de drenaje principal. La disección puede extenderse pro-
En el pie el segundo equipo quirúrgico hace el marcado ximalmente en el dorso del pie si se necesita longitud venosa.
cutáneo apropiado como se describió previamente. La primera En este momento el equipo quirúrgico de la mano debe ser
incisión debe estar cerca del extremo proximal del colgajo capaz de determinar la longitud de la vena que se necesita allí.
ovalado marcado, extendiéndose proximalmente para encon- Una vez identificada la vena, la incisión continúa en el espacio
trar todas las tributarias pequeñas del tejido subcutáneo que interdigital y la disección se lleva hacia abajo a través de la piel
pueden drenar el área del colgajo. Al hacer esto, si existe un y el tejido subcutáneo del espacio interdigital identificando el
drenaje venoso adecuado en esa área, entonces puede necesi- nervio digital lateral para el primer dedo. Este generalmente
462
tar alterarse la posición del óvalo para extenderlo más dorsal- está en el lado plantar de la arteria digital. Una vez identificado
el nervio digital, se identificará la arteria que irriga el dedo del Cierre y tratamiento de la zona donante
pie, y se lleva a cabo la disección de la arteria proximalmente
hasta que encontramos la comunicación entre el sistema dorsal
y plantar. También identificamos la arteria digital medial del Nosotros cerramos la zona donante con suturas reabsorbibles en
segundo dedo; finalmente esta rama para el segundo dedo se el espacio entre los dedos ya que las suturas no reabsorbibles son
ligará y dividirá. difíciles de quitar en esta área. Las suturas no reabsorbibles pue-
En esta unión se tiene cuidado de identificar si el sistema den utilizarse en el pie plantar y dorsal. Se coloca un apósito seco
arterial es dominante plantar o dominante dorsal. Si existe un y no se requiere férula. El paciente no debe cargar el peso sobre
sistema dominante dorsal, entonces la disección se lleva a cabo la zona quirúrgica durante 3 semanas. Pueden hacerse zapatos
proximalmente hasta la longitud que se necesite en la mano. especiales para cargar el peso sobre los talones si el paciente cree
Como se afirmó previamente, aproximadamente un 40% de las que no puede caminar sobre ellos para evitar la presión digital.
veces no somos capaces de utilizar el sistema dorsal, en cuyo Si la zona donante se cierra bajo tensión y el llenado capilar
caso debemos llevar a cabo nuestra incisión más en la superfi- del dedo parece estar afectado, es decir, el dedo está isquémico
cie plantar del pie entre el primero y segundo metatarsianos y o mal perfundido, las suturas se eliminan hasta que el dedo se
diseccionar la arteria plantar a través de esta área. La disección ponga rosado y se coloca un injerto cutáneo.
de la arteria digital plantar puede ser tediosa ya que a menudo
estará englobada en tejido firme a nivel del sesamoideo sobre la Consejos técnicos para optimizar resultados
cabeza del metatarsiano. Si se necesita un largo pedículo arte- y evitar complicaciones
rial y la disección de la arteria digital plantar es difícil, podemos
simplemente ligar la arteria plantar y extender el pedículo arte-
rial con un injerto venoso entre la arteria receptora y la arteria • Debe tenerse cuidado inmediatamente después de la
plantar del colgajo. incisión cutánea para encontrar las pequeñas tributarias
Una vez identificados y diseccionados proximalmente la venosas que drenan la cara lateral o medial del primer o
arteria, la vena y el nervio plantar, el resto de la incisión puede segundo dedos, respectivamente.
llevarse a cabo tanto dorsal como plantar alrededor del mar- • Nosotros generalmente utilizamos papaverina liberalmente
cado previo. La disección del colgajo debe llevarse a cabo a sobre el área, especialmente en el lado arterial, para reducir
través de la piel y el tejido subcutáneo, identificando las ramas todo espasmo segmentario. Si el espasmo no es reversible con
principales que van en la piel desde la arteria digital lateral y papaverina, entonces buscamos ramas laterales que no se hayan
que irrigan el colgajo. En ocasiones el colgajo necesita hacerse pinzado o anudado. Estas pueden ser una fuente de espasmo.
bastante grueso y la disección tiene que llevarse a cabo en todo • Debe tenerse cuidado de incluir una vena que drene el
el trayecto hasta la falange distal del dedo. Esto puede hacerse colgajo de pulpejo del dedo del pie durante la disección
para un colgajo relativamente voluminoso que puede ser más inicial del colgajo.
difícil de insertar. A menudo son necesarios injertos cutáneos
de grosor parcial para cerrar adecuadamente la zona receptora
del pulgar y cubrir el pedículo. A menudo el colgajo no tiene
que ser tan voluminoso si podemos identificar las pequeñas
perforantes que van al colgajo desde la arteria digital. Enton- Pediculado
ces podemos ligar cualquier otra rama que sea profunda al
pedículo arterial. Esta parte de la disección puede ser muy Para la reparación de un pulpejo perdido del pulgar o la punta
tediosa y lleva tiempo, pero quizás es la porción más crítica de de los dedos casi siempre se utiliza un colgajo en islote neuro-
la disección. vascular del pulpejo del primer dedo del pie. Nosotros también
Una vez elevado el colgajo y aislado en el haz neurovascular, hemos utilizado este como colgajo pediculado para el cierre de
entonces se libera el torniquete. El colgajo debe volverse rosado heridas en la superficie plantar del pie sobre la cabeza metatar-
con el flujo arterial en unos pocos minutos. siana. El arco de rotación puede alcanzar la región plantar del
Una vez que estamos seguros de la perfusión adecuada del primero y segundo metatarsianos.
dedo del pie y que vemos un buen llenado capilar y flujo efe- Si se considera como donante para una herida del pie en un
rente en la vena, entonces ligamos la arteria y después la vena, paciente con una herida crónica que no cicatriza, hay que ser
y después dividimos el nervio digital. consciente de que si la herida local no cura puede ser que tam-
poco cure el dedo.
Instrumentos especiales Colgajo libre
Para la obtención o inserción del colgajo no se requiere instru-

mentación especial a menos que se tome hueso para hacer un • Reparación del pulpejo del pulgar: deben utilizarse la piel, el
colgajo compuesto. La pequeña área de hueso y la falta de rigi- pulpejo, la arteria, la vena y el nervio.
dez en los dedos del pie hacen difícil el uso de osteótomos y • Reparación del pulpejo del dedo: deben utilizarse la piel, el
por ello utilizamos una sierra oscilante. Hay que ser muy cuida- pulpejo, la arteria, la vena y el nervio.
doso para no lesionar el pedículo vascular. • Defectos palmares, tenares o hipotenares: el nervio no necesita
utilizarse si no se dispone de nervio en el área receptora.
Modificaciones del colgajo Nosotros no utilizamos este colgajo en la extremidad inferior,

el tronco ni la región de la cabeza y el cuello.
• Colgajo de espacio interdigital Indicaciones típicas para la utilización de este

• Colgajo de envoltura con el dedo del pie colgajo
• Colgajo combinado de la cara lateral del primer dedo y de
la cara medial del segundo dedo Pulpejo del dedo para la reparación del pulgar ventral
• Colgajo combinado lateral del primer dedo, el espacio En la mano, el equipo quirúrgico disecciona el nervio, la
463
interdigital y medial del segundo dedo arteria y la vena receptores. En el dorso del pulgar y la mano
generalmente existen abundantes venas. El aporte sanguíneo

arterial generalmente es la arteria digital cubital, pero si esta COLGAJO PLANTAR MEDIAL
no está disponible, entonces la incisión se extiende proximal-
mente hasta la arteria radial dorsal en la tabaquera anatómica.
En la reparación del pulpejo del pulgar, el nervio debe ser el
nervio digital cubital del pulgar. Si este no está disponible,
pueden ser necesarios injertos nerviosos o transferencia del Aporte arterial del colgajo (v. figs. 33.1-33.3; fig. 33.9)
nervio digital radial o radial dorsal distal.
El colgajo se disecciona como se describió y después el col- El colgajo plantar medial está perfundido por las perforantes de
gajo se lleva al campo receptor, donde entonces se inserta con la arteria plantar medial que penetran en el tabique intermus-
algunos puntos hilvanados laxos. Después se repara la arteria cular entre el abductor del primer dedo y el flexor corto de los
bien terminoterminal con la arteria digital o bien terminola- dedos para irrigar la piel medial de la planta.
teral o terminoterminal con la arteria radial dorsal en la taba-
Dominante: perforante plantar medial de la arteria
quera anatómica, utilizando el microscopio del quirófano y
nailon de 9-0 o 10-0. plantar medial
Después se repara la vena terminoterminal con una rama de Longitud: 1 cm (límites 1-1,5 cm)
la vena cefálica. El nervio digital generalmente se repara des- Diámetro: 1 mm (límites 0,5-1,5 mm)
pués de haber establecido la circulación. Luego se cierran las
La rama perforante que irriga este colgajo se origina en la arteria
heridas de forma relativamente laxa.
plantar medial a nivel del primer cuneiforme plantar y a lo largo
Nosotros somos liberales con el uso del ICGP, incluso sobre
del eje de una línea imaginaria que circula paralela a la cara
el pedículo. Utilizamos una sonda de Doppler venoso sobre la
plantar del primer cuneiforme y al primer metatarsiano plantar.
vena eferente para determinar si existe un circuito aferente y
eferente establecido en el colgajo. Hemos visto varios de estos
colgajos neurovasculares en islote tardar unos pocos días en Drenaje venoso del colgajo
volverse complemente rosados. Puede existir cierta derivación
Primario: venas concomitantes de la arteria plantar
arteriovenosa que tiene lugar precozmente después de finalizar
la anastomosis microvascular. medial
La zona donante se cierra por capas. Debido a la tensión Longitud: 1 cm (límites 1-1,5 cm)
del cierre cutáneo, el dedo del pie realmente aparecerá pálido Estos vasos se siguen hasta una rama grande del sistema plantar
durante el primer día. Si el cierre está tan tenso que no existe medial para permitir el tamaño necesario para la reparación
flujo al dedo, sugerimos colocar un injerto cutáneo y después, microquirúrgica.
en una fecha posterior, aproximadamente 6 meses después
de la operación, extirpar el injerto cutáneo e intentar cerrar la Secundario: vena(s) superficial(es) que drena(n)
herida de forma secundaria si el paciente lo desea. en la vena safena
Los defectos de partes blandas en el pulgar o la punta de los
Longitud: 2 cm (límites desde 2 cm hasta muy largas con el
dedos, en los que la sensibilidad es importante y se ha perdido
sistema safeno)
piel lampiña, son ideales para este tipo de reparación. Nos
gusta estar seguros de que el área receptora está limpia y libre Diámetro: 1,5 mm (límites 1-3 mm)
de detritos o cualquier signo de infección. En casos de resección Nosotros preferimos este sistema más grande para el drenaje
tumoral, la reparación puede realizarse inmediatamente si se venoso.
está seguro de que los márgenes tumorales estarán libres. Si los
márgenes están a la espera, la herida de la mano/dedo podría Inervación del colgajo (v. figs. 33.1-33.3)
tratarse y repararse cuando las secciones permanentes hayan
establecido márgenes claros. Sensitiva
Técnica La rama plantar medial o safena (si está presente). Puesto que
Bajo control con torniquete, la reparación comienza encon- este colgajo no tiene un aporte nervioso específico bien defi-
trando una arteria receptora adecuada, generalmente una nido y constante, se trasplanta sin reparación nerviosa. Si se
arteria digital, la principal del pulgar en caso del pulgar o encuentra una rama grande de estos nervios, puede trasplan-
una arteria digital común. La arteria debe estar fuera de la tarse con el colgajo.
zona de lesión y libre de traumatismo significativo. El flujo
puede comprobarse cuando se ha liberado el torniquete. Un Motora
vaso que chorrea sangre libremente desde la luz de forma Este colgajo no se obtiene con músculo.
pulsátil se considera adecuado.
Se encuentra el nervio digital, preferiblemente fuera del
lecho cicatricial. Se secciona transversalmente y se encuentran Componentes del colgajo
fascículos protuberantes. Típicamente se utiliza el nervio digital
adyacente a la arteria. La mano se vuelve y se encuentra una
El colgajo perforante plantar medial es un colgajo cutáneo de
vena dorsal en el dedo o más proximalmente fuera de la zona
piel lampiña.
de lesión. El tamaño de la vena debe ser compatible con la vena
del dedo del pie o ligeramente mayor.
Cuando la zona donante está preparada se lleva al campo y
se inserta parcialmente. Esto permite alinear el pedículo arterial, Ventajas
el nervio y la vena para la reparación. Después de la reparación
bajo el microscopio, se cierra la herida. Si el cierre es tenso se El colgajo plantar medial puede tener hasta 7 cm de largo y
utiliza un injerto cutáneo de modo que no se comprometa el 2 cm de ancho, proporcionando una gran área de superficie,
464 flujo arterial ni el drenaje venoso. mayor que la del pulpejo del primer dedo del pie.
Inconvenientes
El cierre del colgajo plantar medial puede ser tenso si se obtiene

con un ancho mayor de 2 cm, haciendo que la curación de la
zona donante sea lenta. El área donante puede necesitar un
ICGP si se juzga que el cierre va a ser demasiado tenso.
Puede utilizarse el pie ipsolateral o contralateral, dependiendo

de la anatomía receptora y de la preferencia del paciente o el
cirujano. El drenaje venoso de la cara plantar medial del pie
debe marcarse preoperatoriamente haciendo que el paciente
deje colgando la pierna en la cama o una silla en posición de
decúbito o con un torniquete de tipo venopunción.
Figura 33.5 Marcado del colgajo.
Diseño del colgajo
Referencias anatómicas (v. figs. 33.4 y 33.9D)
En la figura 33.9D la superficie plantar del cuneiforme medial Dimensiones del islote cutáneo
señala la localización de la perforante, justo cerca del punto Longitud: 7,5 cm (límites 7-8 cm)
medio del hueso. La exploración con Doppler confirma la
presencia de la perforante. Se palpa el borde plantar del primer
metatarsiano, el primer cuneiforme y el navicular y se utiliza Ancho: 2 cm (límites 1,5-2 cm)
como eje del colgajo. Máximo para el cierre primario: 2 cm
Grosor: 1,5 cm (límites 1,5-2 cm)
El colgajo se diseña como un óvalo a lo largo de este eje, con Marcado del colgajo (v. fig. 33.5)
la perforante saliendo aproximadamente a un tercio de la dis-
tancia entre el maléolo medial y la cara medial de la cabeza El colgajo se marca a lo largo del eje plantar del primer meta-
del primer metatarsiano. Para conseguir el cierre primario de tarsiano y el primer cuneiforme. Para un colgajo libre se cen-
la zona donante, el colgajo no debe ser más ancho de 2 cm. tra alrededor de las perforantes (azul en la figura 33.5) que se
El óvalo puede tener hasta 7 u 8 cm de largo. La perforante se encuentran mediante Doppler. Puede marcarse excéntricamente
identifica con un lápiz de Doppler y la dimensión dorsal-plan- para la rotación local (verde y rojo).
tar del colgajo se centra en esta perforante.
Cuando los defectos son más grandes, el colgajo plantar
medial puede llenar un área receptora que es demasiado grande Colocación del paciente
para llenarla con el pulpejo del primer dedo del pie.
El paciente se coloca en posición supina con una mesa para el
Consideraciones especiales brazo y la mano lesionados. Se coloca un torniquete bien almo-
Los defectos que dan lugar a pérdida de la superficie palmar hadillado en el muslo y la parte superior del brazo de modo que
de los dedos o la mano, si no son demasiado grandes, pueden el colgajo y el área receptora estén adecuadamente expuestos.
repararse con este colgajo. Puesto que el colgajo sólo puede
tener 2 cm de ancho, los defectos muy grandes no pueden Consideraciones anestésicas
cubrirse, pero un defecto ventral de todo el dedo o un defecto
estrecho de la palma es una excelente indicación.
Nosotros preferimos la anestesia general ya que generalmente

trabajamos en dos equipos, en la mano y en el pie. Se realiza un
Diferencias del diseño, si existen, cuando bloqueo con bupivacaína en el pie para controlar el dolor pos-
el colgajo se realiza como pediculado o libre toperatorio. Puede realizarse un bloqueo del nervio mediano
Si el colgajo tiene que utilizarse de forma pediculada para cubrir y cubital en la muñeca si es necesario; sin embargo, nosotros
defectos locales, se necesitan algunos cambios en el diseño somos muy cuidadosos para no lesionar inadvertidamente la
del colgajo. La longitud del pedículo arterial es muy corta y arteria o la vena receptoras.
no permite un movimiento significativo en dirección plantar,
dorsal, proximal ni distal, incluso aunque la arteria plan Técnica de obtención del colgajo plantar
tar medial se siga y seccione transversalmente distal a la perfo-
rante. Por esta razón, la utilización del colgajo como colgajo medial (v. también caso 4)
en rotación necesita diseñar la pala cutánea ovalada con la
perforante basada proximalmente en el óvalo para la rotación Con el paciente anestesiado con éxito, trabajan dos equipos
hacia defectos proximales. Por el contrario, la perforante puede quirúrgicos simultáneamente, un equipo en el pie y uno en la
colocarse en el óvalo distal para la rotación de la punta del mano. En la mano, el equipo quirúrgico disecciona la arteria y
colgajo proximal en defectos más distales. la vena receptora y el nervio si se programa coaptación nerviosa. 465
En el pie, el segundo equipo quirúrgico hace el marcado cutá- necesitarán. Puesto que las venas concomitantes de la mano
neo adecuado como se describió previamente. La primera inci- son bastante pequeñas, para el drenaje se utiliza una vena dor-
sión se hace en la cara plantar del colgajo. Se entra en la fascia sal de la mano. Para los defectos en los dedos puede ser una
sobre el abductor del primer dedo y el colgajo se eleva de plantar vena digital dorsal que se extiende proximalmente y se trans-
a dorsal. Se identifican y preservan las perforantes entre el abduc- pone ventralmente si es necesario. Para los defectos en la mano
tor del primer dedo y el tendón del flexor del primer dedo. El se necesitará una vena dorsal de la mano en la cara radial o
músculo abductor del primer dedo se retrae y los perforantes se cubital de la mano, dependiendo del defecto.
siguen hasta su origen en el sistema plantar medial. Con la retrac- Nosotros insertamos parcialmente el colgajo en la mano
ción profunda se expone el vaso plantar medial en el espacio después de obtenerlo para mapear la orientación y cobertura de
intermuscular. Cuando se consiguen una longitud y un calibre nuestro pedículo. Después se reparan la arteria y la vena bajo
vascular adecuados, se finaliza la disección del sistema arterial el microscopio. Los injertos cutáneos se usan liberalmente para
donante. El sistema venoso superficial puede seguirse cuando evitar un cierre tenso.
se hace la incisión dorsal. Este sistema puede seguirse hasta la
vena safena y puede incorporarse un nervio cutáneo y seguirlo
proximalmente si es necesario. Puede conseguirse una longitud Cuidados postoperatorios
del pedículo de hasta 3 cm. Nosotros preferimos utilizar la vena
cutánea para el drenaje venoso porque su tamaño y calibre hacen
sencilla la microanastomosis. Generales
Una vez elevado y aislado el colgajo, entonces se desinfla el Se coloca una férula en la mano y en la pala cutánea se controlan
torniquete. El colgajo debe volverse rosado con el flujo arterial el color, el llenado capilar y la señal de Doppler. El control del
en unos pocos minutos. Nosotros generalmente utilizamos cierre del colgajo es necesario durante los primeros 5 días. Los
papaverina liberalmente en el área, especialmente en el lado pacientes generalmente están hospitalizados durante este tiempo
arterial, para reducir todo espasmo segmentario. y se mantienen en cama. Nosotros generalmente utilizamos dex-
Se permite que el colgajo se perfunda aproximadamente trano de bajo peso molecular como anticoagulante (25 ml/h). Si
20 min y después los vasos se ligan y dividen. El colgajo se lleva se aprecia un bajo flujo aferente al colgajo, se quitan las suturas
hasta el campo receptor, donde entonces se inserta con algunos del paciente y el pedículo se baña en papaverina para intentar
puntos de hilvanado laxos. revertir el espasmo. Si con esto no mejora, entonces el paciente
Como en el colgajo del pulpejo de primer dedo del pie, se devuelve al quirófano y se explora la anastomosis arterial y/o
somos liberales con el uso de los injertos cutáneos de grosor venosa. Nosotros también utilizamos la técnica de lavado con
parcial, incluso sobre el pedículo. Para controlar el colgajo puede fluoresceína para identificar el flujo aferente y eferente. Las enfer-
utilizarse una sonda de Doppler o un lápiz de Doppler venoso. meras especializadas deben estar entrenadas en la evaluación de
La zona donante se cierra con suturas cutáneas simples. los casos microquirúrgicos para explorar el llenado capilar, la
Típicamente, nosotros no ponemos férulas en el pie, pero se turgencia, el color y la temperatura.
requiere que el paciente lo mantenga elevado y que no cargue La férula de la mano se mantiene durante las primeras 2-3 se
el peso hasta que la piel esté bien cicatrizada. manas para prevenir que se enrolle el pedículo vascular. Los apó-
sitos no se cambian hasta aproximadamente el quinto día del
Utilización del colgajo postoperatorio a menos que estén saturados de sangre. Después
se quita la férula quirúrgica y los terapeutas de la mano diseñarán
una férula hecha a medida para que el paciente la lleve puesta a
Pediculado su casa.
El colgajo puede utilizarse para cerrar pequeños defectos alre-
dedor del maléolo medial, el pie medial distal o la cabeza del Zona donante
primer metatarsiano medial. Los defectos calcáneos son difíci- El área donante se cierra con suturas no reabsorbibles que se
les de alcanzar a menos que el colgajo pueda seguirse hasta la quitan después de 2 semanas. Un cierre tenso puede indicar la
arteria tibial posterior. necesidad de injerto cutáneo. Se instruye al paciente para que
evite cargar el peso sobre esta área durante 3 semanas y man-
Colgajo libre tenga el pie elevado lo máximo posible.
Las indicaciones para este colgajo son heridas ventrales de todo
el dedo de la mano o el pulgar, y pequeños defectos palmares
de 2 cm o menos de ancho. Resultados
No está indicado en la cabeza y el cuello ni en el tronco.
Indicaciones típicas para la utilización
de este colgajo Generales
En general, si la circulación del colgajo se mantiene durante
Colgajo libre plantar medial para reparación 5 días, esperamos que el colgajo sobreviva. Nosotros hemos
de un defecto en la mano tenido pacientes que se van a casa y lamentablemente fuman
El defecto en la mano debe estar limpio y libre de infección. y desarrollan problemas con el flujo arterial, dando lugar a
Los defectos tumorales deben tener márgenes claros. Se prefie- pérdida del colgajo, reimplante, etc. Intentamos hacer que los
ren dos equipos, de modo que la preparación del área recep- pacientes eviten cualquier medicación vasoconstrictora.
tora de la mano tenga lugar mientras se obtiene el colgajo. El
defecto en el dedo o la mano se extiende proximalmente para Zona donante
aislar una arteria proximal, y un nervio si está presente uno en La zona donante puede sufrir fracaso de la herida en fumadores
el colgajo. La arteria debe estar adyacente a la herida debido o pacientes que no son cuidadosos. Entonces se lleva a cabo el
466 a la corta longitud del pedículo o los injertos venosos que se cuidado local de la herida.
Resultados adversos Zona donante
En la zona donante puede haber problemas con la curación
Generales
de la herida debido a cierre tenso y falta de aporte sanguíneo
Los resultados adversos son infrecuentes. arterial a esa porción del dedo del pie. En estos casos, la herida
de la cara lateral del dedo puede curar por segunda intención o
Reparación del pulpejo del pulgar con colgajos con un pequeño injerto cutáneo. Seis meses después de la ope-
de pulpejo del dedo del pie ración el injerto cutáneo se habrá contraído y puede extirparse
En algunos casos la recuperación sensitiva en el colgajo es e intentarse de nuevo el cierre.
mínima o inexistente. En esos casos tiene que tomarse la deci-
sión clínica de explorar la zona de reparación nerviosa. Si existe Resultados a largo plazo
un signo de Tinel intenso a nivel de la reparación del nervio
La recuperación esperada del nervio es comparable a la de
que no ha avanzado a lo largo de la senda del nervio hasta el
cualquier reparación nerviosa. Depende mucho de la edad:
colgajo, entonces podemos asumir que existe algún problema
los pacientes jóvenes generalmente recuperan la sensibilidad
con la reparación nerviosa. En esta unión necesita extirparse la
de discriminación de dos puntos a 2-3 mm, mientras que los
zona de reparación del nervio y hay que colocar un pequeño
pacientes por encima de 60 años de edad pueden recuperar
injerto nervioso interpuesto. Esto generalmente se produce por-
sólo una sensibilidad protectora.
que el nervio se ha reparado con tensión o porque se reparó un
nervio receptor dañado con el nervio digital lateral del colgajo.
Ejemplos de casos
Caso 1
La anatomía vascular del colgajo neurovascular en islote de la la superficie táctil ventral del pulgar, coaptando el nervio digi-
cara lateral del primer dedo se representa en una vista dorsal tal de la cara lateral del dedo del pie con el nervio digital cubi-
(v. fig. 33.6A). La falange distal y el pulpejo del pulgar dere- tal del pulgar, restableciendo la orientación cortical normal
cho se han revestido con un tubo abdominal después de una para el área sensitiva de la pinza del pulgar (v. fig. 33.6F). Se
lesión por avulsión. El relleno era insensible y flácido y estaba ha restablecido una buena y sólida consistencia normal para la
sometido a traumatismo constante (v. fig. 33.6B). Se diseñó un pinza pulpejo-pulpejo sustituyendo la piel abdominal flácida e
colgajo neurovascular en islote de pulpejo del dedo de la cara insensible por piel lampiña del dedo del pie.
lateral del primer dedo, llevando la arteria y el nervio digital y
una vena dorsal (v. fig. 33.6C). El gran colgajo en islote de la
mitad del dedo del pie se aísla completamente en el pedículo
neurovascular (v. fig. 33.6D). La figura 33.6E muestra el col-
gajo de pulpejo de dedo del pie preparado para ser trasplan-
tado. El colgajo en islote sensitivo utilizado para revestir toda
Figura 33.6
(Continúa) 467
Caso 1 (Cont.)
Figura 33.6 (Cont.)
Caso 2
La cobertura del pulgar con colgajo inguinal es flácida,
insensible e inestética (v. fig. 33.7B). El gran colgajo cutáneo
lampiño de la cara lateral del primer dedo se extiende desde
la línea media hasta el margen de la uña y se moviliza sobre
un pedículo dorsal (v. fig. 33.7A). El nervio plantar lateral
inerva el islote. Toda el área táctil palmar del pulgar se ha
sustituido por el tejido fisiológicamente similar del dedo del
pie (v. fig. 33.7C).
Figura 33.7
468
Caso 3
Este hombre de 30 años de edad sufrió una amputación por colgajo (v. fig. 33.8C). Se diseccionó la mano dorsal proximal
avulsión traumática del pulgar derecho. La reimplantación al pulgar. El asa vascular superior está identificando una vena
tuvo éxito (v. fig. 33.8A), pero la sensibilidad no se recuperó de drenaje y el asa vascular inferior está identificando una
ya que los nervios sufrieron avulsión del nervio mediano en rama del nervio radial dorsal (v. fig. 33.8D). La rama del ner-
el túnel carpiano. Para restablecer la sensibilidad se seleccionó vio radial dorsal se utilizó para aportar sensibilidad al colgajo,
un colgajo neurovascular en islote de pulpejo del primer dedo ya que la amputación inicial por avulsión causó pérdida de
del pie. El área donante del dedo plantar lateral se marcó con los nervios digitales para el pulgar. El dedo del pie tiene una
un molde hecho a partir de un vendaje estéril de Esmarch irrigación arterial dominante dorsal y el gancho de nervio se
(v. fig. 33.8B; detalle de la fotografía). El molde se diseñó a encuentra alrededor de la rama arterial para el segundo dedo
partir del área receptora del pulgar que requería revestimiento. para ilustrar su trayecto (v. fig. 33.8E). El colgajo neurovas-
El área receptora del pulgar se diseccionó. Puesto que existía cular en islote se ha diseccionado liberándolo y el torniquete
una lesión por avulsión, no había arteria digital cubital para se ha desinflado. La flecha superior derecha ilustra el nervio
el pulgar. Se diseccionó la arteria digital radial para el dedo digital para el colgajo. La esponja de Weck inferior se sitúa
índice liberándola y se transpuso para aportar flujo aferente al bajo la vena de drenaje (v. fig. 33.8F).
Figura 33.8 (Continúa)
469
Caso 3 (Cont.)
El colgajo se ha extraído de la zona donante, y la arteria, la
vena y el nervio y su longitud se han etiquetado y colocado
cerca del área receptora (v. fig. 33.8G). La zona donante dorsal
(izquierda) y la zona donante plantar (derecha) se han cerrado
(v. fig. 33.8H). El colgajo se ha insertado en el pulgar y se han
realizado las reparaciones microquirúrgicas (v. fig. 33.8I). Des-
pués de 9 meses el colgajo está bien cicatrizado (v. fig. 33.8J) y
la amplitud de movimiento de la mano es excelente. El paciente
desarrolló sensibilidad al tacto ligero en el colgajo. La zona
donante está bien curada a los 9 meses (v. fig. 33.8K).
Figura 33.8 (Cont.)
Caso 4
La anatomía vascular del colgajo plantar medial y del pie se volvió necrótica, al igual que la falange distal, requiriendo
representa en una vista medial (v. fig. 33.9A). La perforante desbridamiento (v. fig. 33.9B). Después del desbridamiento,
plantar medial se observa saliendo de la arteria plantar los tendones flexores, el hueso y las partes blandas dorsales
medial a nivel del primer cuneiforme. Un hombre de 40 del dedo medio están intactos desde el nivel medio de la
años de edad sufrió una lesión por aplastamiento del dedo falange proximalmente.
medio. La piel ventral de la falange proximal y media se
470
Caso 4 (Cont.)
La herida está limpia y un asa vascular está etiquetando una cuneiforme (v. fig. 33.9D). Se hace la incisión plantar y el
arteria digital común (v. fig. 33.9C). El colgajo plantar medial colgajo se eleva superiormente del músculo abductor corto.
se diseña sobre el eje de la superficie plantar del primer meta- La perforante es visible circulando sobre el tendón del flexor
tarsiano. Se utilizó una sonda de Doppler para encontrar la del primer dedo (v. fig. 33.9E).
perforante, marcada con una «X», adyacente al primer hueso
Figura 33.9 (Continúa) 471

Caso 4 (Cont.)
Se hace la incisión superior y la vena que drena al sistema El flujo aferente está proporcionado por una arteria digital
safeno se preserva mientras se aísla el colgajo sobre la per- común y el flujo eferente se establece a través de una vena
forante plantar medial (v. fig. 33.9F). El colgajo se aísla en dorsal. Los nervios digitales se reparan hasta la rama del ner-
el pedículo arterial y las venas concomitantes. La rama de la vio safeno (v. fig. 33.9H). Se muestra el colgajo a los 6 meses
vena safena también se aísla con un nervio safeno para iner- de la cirugía (v. fig. 33.9I).
var el colgajo (v. fig. 33.9G). El colgajo se inserta en el dedo.
Figura 33.9 (Cont.)
Conclusión
La piel lampiña puede trasplantarse con éxito desde el dedo sitiva debe obtenerse mediante microneurorrafia. Aunque estos
del pie o el arco interno del pie hasta la mano o la palma para colgajos son técnicamente exigentes, los resultados merecen el
reparar defectos de esta piel especializada. La recuperación sen- esfuerzo.
Buncke HJ. Great toe transplantation. In: Buncke HJ (ed) Microsurgical finger and foot defects. Plast Reconstr
In: Buncke HJ (ed) Microsurgical transplantation – an atlas-text. Lea Surg 2001; 107: 1753–1758.
transplantation – an atlas-text. Lea and Febiger, Philadelphia, 1991. www.microsurgeon.org/great%20toe%20
and Febiger, Philadelphia, 1991. Koshima I, Urushibara K, Inagawa K, transplant.htm.
Buncke HJ, Alpert BS. Neurovascular island Moriguchi T. Free medial plantar www.buncke.org/book/ch1/ch1_1.html.
and heterotopic transplantation. perforator flaps for the resurfacing of www.buncke.org/book/ch2/ch2_1.html.
472
P art e G
Extremidad inferior
Capítulo 34
Colgajos y trasplante de dedo del pie
Chih-Hung Lin y Paulo Sassu
Introducción mera falange de los dedos y, en el primer dedo, en los huesos

sesamoideos. Participan proporcionando un buen punto de
apoyo mediante presión activa contra el suelo. La musculatura
Gracias al ilustre cirujano austriaco Carl Nicoladoni el pie extrínseca de los dedos está representada por el flexor y extensor
comenzó a considerarse como un precioso almacén para todos largo del primer dedo y el flexor y extensor largo de los dedos
los requerimientos de reparación del pulgar y los dedos. En sus de los dedos menores. Estos músculos trabajan de forma sinér-
tres publicaciones (1897, 1900, 1903) describió la utilización del gica tanto con los flexores plantares como con los dorsiflexores
trasplante pediculado del dedo del pie como una opción válida del tobillo, equilibrando la progresión hacia delante de la tibia,
para la reparación de dedos perdidos de la mano, en lugar de especialmente al correr y hacer footing.
sacrificar tejido viable en la mano ya lesionada. El inconveniente La obtención del primer dedo o los dedos menores implica la
obvio de insertar la mano en el pie durante varias semanas limitó interrupción de una o más de estas estructuras anatómicas, lo que
la popularidad de esta técnica. Entre los años sesenta y setenta, puede conducir al aplanamiento del pie, modificación de la dis-
estimulados por la llegada de la era microquirúrgica, cirujanos tribución de la presión debajo del pie durante la marcha y la consi-
brillantes como Harry Buncke, Yang Dongyue y John Cobbett guiente formación de callo bajo las cabezas metatarsianas restantes.
ilustraron experimentalmente y aplicaron clínicamente los prime-
ros trasplantes microquirúrgicos de dedo del pie. Posteriormente,
las innovaciones funcionales y estéticas de Morrison con la envol- Anatomía arterial de la región
tura con el dedo del pie, de Wei con la transferencia recortada de La transferencia del dedo del pie puede basarse en el sistema
primer dedo y de muchos otros hicieron de este procedimiento arterial dorsal, derivado principalmente de la arteria dorsal del
una primera elección segura y fiable en el escalón reparativo de pie y sus ramas terminales, o en el sistema arterial plantar for-
los traumatismos de la mano. mado por las arterias metatarsianas plantares.
Anatomía de la región Sistema vascular dorsal (figs. 34.1 y 34.2)

La arteria dorsal del pie es una continuación de la arteria tibial
La articulación metatarsofalángica (MTF) del primer dedo y anterior a nivel del tobillo. En su trayecto sobre el tarso está
de los dedos menores tiene un mayor arco de movilidad en parcialmente cubierta por el extensor corto del primer dedo
extensión que en flexión. La articulación interfalángica (IF) del antes de dar una rama lateral, la arteria arqueada. En esta arte-
primer dedo permite una ligera extensión de aproximadamente ria tienen su origen la segunda, tercera y cuarta arteria metatar-
12° y una flexión más amplia de aproximadamente 46°, mien- siana. Cuando se considera la obtención aislada o combinada
tras que las articulaciones interfalángicas proximal y distal de del tercero y cuarto dedos, la disección vascular puede basarse
los otros dedos no permiten la extensión. en estas arterias hasta la arteria arqueada. La arteria arqueada
La principal función de los dedos del pie se ha descrito está ausente en el 40% de los casos. La arteria dorsal del pie
como la capacidad para la oposición eficaz contra la fuerza de alcanza el primer espacio intermetatarsiano y se divide en dos
reacción del suelo en la última fase de la postura del ciclo de ramas terminales: la primera arteria metatarsiana dorsal y la
la marcha. En esta parte del ciclo de la marcha, en efecto, las arteria plantar profunda (o arteria perforante proximal).
articulaciones metatarsofalángicas de los dedos se llevan pasi- La primera arteria metatarsiana dorsal (PAMD) tiene un tra-
vamente a una dorsiflexión de 70-90° como consecuencia de la yecto hacia adelante hacia el primer espacio interdigital. Inde-
progresión hacia adelante del cuerpo al caminar. Los dedos se pendientemente de su relación con los músculos interóseos, su
oponen a este movimiento por medio de un mecanismo pasivo trayecto terminal se sitúa sobre el ligamento metatarsiano trans-
y activo. El primero se relaciona con la aponeurosis plantar y el verso profundo, después de lo cual da origen a tres ramas termi-
último con la musculatura extrínseca e intrínseca. La aponeu- nales consistentes en dos arterias digitales dorsales, una para la
rosis plantar se extiende desde el hueso calcáneo hasta la base cara lateral del primer dedo y una para la cara medial del segundo
de la primera falange de los dedos, así como hasta los huesos dedo, y la rama comunicante anterior (o arteria perforante distal)
sesamoideos. Su principal función está relacionada con un hasta la primera arteria metatarsiana plantar (PAMP).
efecto de cabestrante que sobre todo está presente bajo la línea La arteria plantar profunda representa la primera rama
del primero y segundo metatarsiano, donde esta banda fibrosa comunicante entre el sistema dorsal y el plantar. Después de
garantiza el mantenimiento del arco longitudinal medial del atravesar el primer espacio intermetatarsiano la arteria se comu-
pie. La musculatura intrínseca se inserta en la base de la pri- nica con el arco plantar profundo del pie.
Figura 34.1 Anatomía de la región. Anatomía neurovascular dorsal del pie. (Reproducido de Netter Anatomy Illustration Collection. © Elsevier Inc.
Reservados todos los derechos.)
Sistema vascular plantar (v. fig. 34.2) y medial de los dedos adyacentes, y en arteria perforante anterior
La arteria plantar lateral, que es la división lateral de la arteria que representa la comunicación distal con el sistema dorsal.
tibial posterior, constituye la parte principal del arco plantar pro- La primera arteria metatarsiana plantar se origina en la mayo-
fundo del pie, que se completa medialmente con la arteria plan- ría de los casos en la cara medial del arco plantar en la base del
tar profunda que deriva de la arteria dorsal del pie. El arco plantar primer hueso metatarsiano, pero también puede tener origen en
cruza el pie desde la base del quinto metatarsiano hasta el primer la arteria dorsal del pie o en la primera metatarsiana dorsal.
espacio intermetatarsiano, dando origen durante su trayecto a Desde un punto de vista clínico, es de importancia crucial
la segunda, tercera y cuarta arterias metatarsianas plantares, que entender que la PAMD y la PAMP se encuentran distales al liga-
están presentes en el 97,7, el 100 y el 93,9% de los casos, respecti- mento metatarsiano profundo a través de la arteria perforante
vamente. Esto debe tenerse en cuenta durante la transferencia del distal. Esta arteria da origen a dos arterias digitales (arterias
tercero y cuarto dedo. En el correspondiente espacio interdigital digitales plantares propias) que circulan a nivel plantar en la
distal a la articulación metacarpofalángica (MCF), cada arteria se línea mediolateral del dedo y son responsables del aporte vas-
474 divide en dos arterias digitales plantares que irrigan la cara lateral cular de la transferencia. Las arterias digitales dorsales, que se
Colgajos y trasplante de dedo del pie 34
Figura 34.2 Anatomía arterial del pie. Los sistemas arteriales dorsal y plantar se comunican por medio de las arterias perforantes proximal y distal
localizadas en la parte media y anterior del pie.
originan en la PAMD, son de calibre mucho más pequeño y no El nervio peroneo superficial perfora la fascia crural en el tercio
tienen significado clínico. distal de la pierna y se divide en las ramas intermedia y medial
que, a través de sus ramas terminales, aportan sensibilidad a los
Variantes anatómicas tres primeros dedos y a la mitad dorsomedial del cuarto. Las
La arteria dorsal del pie puede estar ausente en el 3-12% de ramas de este nervio para el primer espacio interdigital son muy
los casos, pero su ausencia no impide la ejecución del proce- finas y a menudo se unen al nervio peroneo profundo. El ner-
dimiento. Las variantes comunicadas y más frecuentes de la vio peroneo profundo se hace subcutáneo en el primer espacio
PAMD se relacionan especialmente con su posición en relación intermetatarsiano y se distribuye principalmente en el primer
con el primer músculo interóseo. En el 50-80% de los casos la espacio interdigital. A nivel plantar, el nervio plantar medial,
PAMD es más grande que su correspondiente arteria plantar y una rama del nervio tibial, proporciona sensibilidad a través
puede situarse superficial o bien profunda en el seno del mús- de los nervios digitales plantares propios para el primer dedo,
culo interóseo, siempre con un trayecto sobre el ligamento el segundo y tercer dedo y la mitad medial del cuarto dedo. El
metatarsiano transverso profundo. En el 20% de los casos la nervio plantar lateral inerva la cara lateral del cuarto dedo y
PAMD está ausente o tiene un calibre inadecuado. En este caso ambos lados del quinto dedo.
se selecciona el sistema plantar como aporte dominante para
la transferencia. En el 10% restante de casos el sistema dorsal Anatomía del colgajo
y el plantar tienen el mismo calibre y, debido a su abordaje
más sencillo, el colgajo del dedo se obtiene basado en el sis- Aporte arterial del colgajo
tema dorsal. Se ha descrito una simetría del patrón vascular en
ambos pies en cerca del 79% de los pacientes. Colgajos de primer dedo, de segundo dedo
y combinado de segundo y tercer dedo
Anatomía venosa de la región (fig. 34.3) Dominante: PAMD
El drenaje venoso del pie consta de un sistema dorsal y uno Longitud: 5 cm (límites 4-6 cm)
plantar, cada uno de los cuales está provisto de una red super- Diámetro: 1,3 mm (límites 0,6-2,4 mm)
ficial y profunda. Todos los tipos de colgajos del dedo pueden

En cerca del 70% de los casos la PAMD es más grande que la
basarse de forma segura en el sistema dorsal superficial. En el
PAMP. La disección de la PAMD, ya se sitúe superficial o en el
espacio interdigital las venas colaterales superficiales que vienen
seno del músculo interóseo, generalmente es sencilla. Puede
de la falange distal se unen haciéndose más grandes en calibre
obtenerse un aumento del diámetro vascular continuando
y forman las venas intermetatarsianas superficiales que circulan
directamente en la arteria dorsal del pie que es más grande.
longitudinalmente durante cerca de 5 cm y terminan a nivel
Las arterias digitales plantares propias son la fuente sanguí-
medio del pie en el arco venoso superficial dorsal. El origen de
nea eficaz para la transferencia del primer dedo, del segundo
las venas safenas mayor y menor se encuentra medial y lateral
dedo y combinada del segundo y tercer dedo. Su origen es la
al arco venoso. La primera es la más frecuentemente utilizada
arteria perforante distal que conecta distalmente la PAMD y
en la transferencia del dedo. El sistema dorsal profundo está
la PAMP.
representado esencialmente por las venas concomitantes que
circulan adyacentes a las arterias digitales y metatarsianas. Menor: PAMP
Nervios de la región (v. figs. 34.1 y 34.3) Diámetro: 1,5 mm (límites 0,6-3 mm)
Los nervios peroneos profundo y superficial y el nervio sural Si la PAMD está ausente, o si es de pequeño calibre, la PAMP es
475
proporcionan inervación sensitiva a la superficie dorsal del pie. la segunda elección. Debido a su trayecto en los compartimentos
Menor: segunda arteria metatarsiana dorsal y tercera arteria

metatarsiana plantar o dorsal
El vaso se selecciona de acuerdo con los hallazgos intraoperato-
rios y el plan quirúrgico.

Primario
El arco venoso superficial dorsal y su continuación medial con
la vena safena mayor representan el drenaje venoso primario en
la mayoría de las variantes de colgajos del dedo.
Secundario
Las venas concomitantes de la PAMD y la PAMP presentan un
calibre mucho más pequeño que la vena safena mayor y rara-
mente se emplean. No obstante, ofrecen una alternativa valiosa
en el tratamiento postoperatorio de la ingurgitación venosa.

Sensitiva
Los nervios digitales plantares son de importancia fundamen-
tal en la recuperación de la sensibilidad del pulpejo. Deben
obtenerse en las transferencias del primer dedo, del segundo
dedo, del tercer dedo aislada, y combinada del segundo y ter-
cero y del tercero y cuarto dedo.
Las ramas del nervio peroneo superficial se incluyen en la
transferencia combinada de dedos y en la transferencia ais-
lada del tercer dedo. En las transferencias del primer y segundo
dedos estas ramas no se incluyen necesariamente ya que el
primer espacio interdigital está inervado principalmente por el
nervio peroneo profundo.
El nervio peroneo profundo se distribuye en el primer espa-
cio interdigital. En las transferencias del primer (tanto recortada
como de envoltura) y segundo dedos siempre debe incluirse la
rama medial o bien la lateral.
Incluso en ausencia de ramas sensitivas válidas del nervio
radial en la mano receptora, nosotros seguimos incluyendo las
Figura 34.3 Nervios cutáneos y venas superficiales del pie. 1. Nervio ramas sensitivas dorsales del pie donante y las coaptamos con
safeno. 2. Nervio peroneo superficial. 3. Nervio cutáneo dorsal medial. los nervios digitales propios disponibles del dedo donante.
4. Vena safena mayor. 5. Nervio cutáneo dorsal intermedio. 6. Nervio
sural. 7. Retináculo extensor. 8. Vena safena menor. 9. Nervio cutáneo
dorsal para el segundo espacio interdigital y el dorso del primer dedo. Componentes del colgajo
10. Nervio cutáneo dorsal para el tercer espacio interdigital. 11. Nervio
cutáneo dorsomedial para el primer dedo. 12. Nervio cutáneo dorsal
para el cuarto espacio interdigital. 13. Nervio peroneo profundo. 14. Arco Una extensa variedad de combinaciones nos da la oportunidad
venoso dorsal. 15. Venas metatarsianas dorsales. de planificar una transferencia a medida que se adapte mejor a
las situaciones específicas. Los colgajos más utilizados son: el pri-
profundos del pie, la disección generalmente continúa hasta la mer dedo que permite transferencias de todo el dedo, la técnica
zona media del tallo diafisario del primer hueso metatarsiano. Si recortada del dedo, y la técnica de envoltura; el segundo dedo,
es necesario puede obtenerse una mayor longitud mediante injerto que permite transferencias de todo el dedo o extendidas del
venoso. Aproximadamente en el 20% de los casos esta arteria se segundo dedo, envoltura con el segundo dedo, y transferencias
disecciona como origen vascular dominante ya que la PAMD está articulares vascularizadas de la articulación metatarsofalángica
ausente o tiene un calibre inadecuado. A pesar de la dominancia o interfalángica proximal; transferencia del tercer dedo; trans-
de la PAMD o la PAMP, las arterias digitales propias plantares son ferencias combinadas del segundo-tercero y tercero-cuarto dedo;
la fuente vascular eficaz para las transferencias del primer dedo, y colgajos libres neurosensitivos que incluyen transferencia del
del segundo dedo y combinadas del segundo y tercer dedo. En el pulpejo y colgajo del primer espacio interdigital. Estos colgajos
10% de los casos la PAMD y la PAMP tienen un diámetro similar, están compuestos de uno o todos los tejidos implicados, inclu-
en cuyo caso se utiliza la primera como pedículo dominante ya yendo hueso, piel, tendón, articulaciones, nervios y grasa.
que es más sencilla de diseccionar.
Colgajos aislados de tercer dedo, combinados Preparación preoperatoria
de tercero y cuarto dedo
Dominante: segunda arteria metatarsiana plantar Con los años se han desarrollado varias posibilidades, con
Las arterias metatarsianas dorsales se originan en el 86% de los muchos tipos diferentes de colgajos de dedo disponibles. Una
casos en la arteria arqueada, que es una rama lateral de la arte- indicación apropiada es obligatoria con el fin de conseguir los
ria dorsal del pie. La arteria arqueada está ausente en más del mejores resultados en términos de función y estética. En la
476
40% de los casos. Su ausencia no impide la transferencia. figura 34.4 se presentan algunas directrices.
Figura 34.4 Directrices para la transferencia de dedos del pie. Reparación del pulgar. Amputación a nivel IF (negro): transferencia del pulpejo; col-
gajo de envoltura del primer dedo. Amputación entre la articulación IF y el nivel del cuello del primer metacarpiano (gris): primer dedo; transferencia
recortada de dedo del pie. Amputación proximal (marrón): técnica de Tsai; injerto óseo y transferencia de primer dedo; transferencia extendida de
segundo dedo. Reparación digital. Defecto cutáneo ventral amplio (amarillo): colgajo de primer espacio interdigital. Amputación de un único dedo o
lesión por avulsión en la articulación IF o distal a ella (verde): transferencia simple de segundo o tercer dedo del pie; colgajo de envoltura del segundo
dedo. Amputación digital múltiple. Distal a la articulación MF (azul): transferencia doble de dedos del pie; transferencia combinada dividida de dedos.
En la articulación MF o proximal a ella (rojo): transferencia combinada de dedos del pie.
Junto con los cuidados convencionales para los pacientes pediculado o un colgajo libre. Los colgajos locales deben evitarse
sometidos a procedimientos microquirúrgicos, a continuación con el fin de preservar el tejido de una mano ya traumatizada. Los
están algunos puntos críticos relevantes para los candidatos a la modelos plásticos, particularmente en la reparación del pulgar
transferencia del dedo. proximal, pueden ser de gran ayuda para valorar la mejor longi-
tud a obtener y la localización que produciría el mejor resultado
Edad y el mayor uso funcional para el paciente (fig. 34.5). El signo de
El trasplante dedo del pie-mano puede realizarse de forma Tinel facilita la localización de los muñones del nervio receptor
segura en pacientes tan jóvenes como de 1 año de edad. Los que, particularmente en la amputación por avulsión, podría ser
niños pequeños tienen una capacidad sorprendente de aceptar impredecible.
e incorporar un nuevo dedo, mejor que los adultos. Los pacien-
tes tan mayores como de 60 años de edad y no fumadores que
tienen un estado general óptimo pueden someterse con segu-
ridad a estos procedimientos, pero la baja posibilidad de rege-
neración nerviosa y la probabilidad de cambios ateroscleróticos
en el árbol arterial representan factores de riesgo para el fracaso.
Patrón vascular
La exploración con Doppler es una herramienta útil para locali-

zar la presencia y posición de la arteria dorsal del pie. La PAMD
y la PAMP pueden evaluarse con el mismo método pero no
proporciona mucha información en relación con su trayecto
exacto en el seno de los músculos interóseos. La valoración
arteriográfica del árbol vascular del pie no es necesaria de
rutina, a menos que patologías congénitas, traumatismos pre-
vios o arteriosclerosis sugieran una probable falta de fiabilidad
del sistema arterial. La visualización directa del sistema arterial
mediante disección retrógrada del primer espacio interdigital es
un método inestimable para apreciar el patrón vascular exacto,
si es dominante dorsal o plantar.
Zona receptora
Figura 34.5 Una férula hecha a medida previa a la cirugía es de gran
En casos de traumatismo la pérdida de tejido se cubre preferi- ayuda para planificar la longitud correcta y la posición adecuada de la
477
blemente antes de la transferencia mediante un colgajo inguinal transferencia.
Zona donante dedos menores, confiriendo una restauración excelente de

la potencia de la pinza y la prensión.
Algunos autores han subrayado la importancia del control estricto • Si se necesita el arco de movilidad amplio de la articulación
de temperatura en el pie donante antes de la transferencia, apre- metatarsofalángica (fig. 34.6). Sin embargo, la extirpación de
ciando que los valores menores de 32 °C pueden predisponer al esta articulación aumentará la morbilidad en la zona donante.
vasoespasmo. Las dimensiones del defecto y el tamaño exacto del
dedo o los dedos tienen que explorarse cuidadosamente con el
fin de seleccionar la transferencia apropiada. Las discrepancias Inconvenientes
en el aspecto de los dedos de la mano y el pie en la reparación
del pulgar pueden corregirse mediante la técnica recortada o de • El aspecto estético del pie a menudo se considera
envoltura del dedo, así como con un colgajo de envoltura del discapacitante para el paciente.
segundo dedo indicado en las lesiones por avulsión de los dedos • Incluso aunque generalmente se deja in situ 1 cm de la falange
de la mano. Las infecciones fúngicas de los dedos del pie no cons- proximal del primer dedo, los pacientes pueden apreciar una
tituyen una contraindicación para la transferencia del dedo ya que reducción de la elevación del pie y manifestar diferentes grados
se ha observado que la modificación del entorno local conduce a de afectación al correr o caminar en un terreno inestable.
una resolución espontánea de la infección por sí misma. • El diámetro circunferencial y el ancho de la uña a menudo
son claramente más grandes que los del pulgar, haciendo el
Consideraciones anestésicas resultado estético menos satisfactorio.
Todos los pacientes de nuestro servicio se sometieron a aneste- Diseño del colgajo
sia general. Además, el bloqueo del plexo axilar se utilizó tanto
intraoperatoriamente como postoperatoriamente para la pre-
La deficiencia de partes blandas en la zona receptora debe tra-
vención del dolor y el vasoespasmo al producir simpatectomía e
tarse con el avance de un colgajo inguinal pediculado o un col-
inducción de analgesia continua. Otros centros utilizan bloqueo
gajo libre, limitando las dimensiones de los colgajos cutáneos
epidural y del plexo braquial en lugar de anestesia general.
del pie donante. Independientemente del nivel de amputación
del pulgar, nosotros realizamos de rutina una osteotomía del
Colocación del paciente primer dedo preservando 1 cm de la base de la primera falange.
Si se requiere más longitud, se obtiene un injerto óseo conven-
El paciente se coloca en supino sobre la mesa de operaciones cional de la cadera. La longitud de los vasos, nervios y tendones
con un torniquete proximal en el muslo. El colgajo puede obte- necesarios se indica al explorar la zona receptora, de modo que
nerse con la cadera en posición neutra y la rodilla en extensión se evite una disección innecesaria del pie.
completa. El cirujano se sienta al lado de la mesa de operacio-
nes frente a la cara dorsal del pie, mientras que el ayudante abre Referencias anatómicas (fig. 34.7)
el espacio interdigital dependiendo de la transferencia. Para Las articulaciones metatarsofalángica e interfalángica del primer
la disección plantar el cirujano cambia de posición y se pone dedo se identifican y delimitan con un rotulador. Haciendo que
frente a la superficie plantar del pie. la pierna cuelgue, el sistema venoso superficial se hace visible y
se marca el arco dorsal transversal y la comunicación proximal
con la vena safena mayor. También se marca la arteria dorsal del
TRANSFERENCIA DE PRIMER DEDO DEL PIE
pie. Si existe dificultad para visualizar el sistema venoso, puede
inflarse un torniquete venoso. El extensor largo del primer dedo,
Véase también el caso 1. el primer metatarsiano subyacente y el segundo metatarsiano se
identifican a lo largo de todo su trayecto. La arteria circula entre
Indicaciones el primero y segundo huesos metatarsianos y lateral al tendón
del extensor largo del primer dedo. Una línea que conecta la arte-
• Los mejores resultados se obtienen en amputaciones a ria dorsal del pie palpable con el punto medio del espacio inter-
través de la primera falange del pulgar. En estos casos se digital marca el eje de la arteria. Las ramas terminales del nervio
restaura la movilidad de las tres articulaciones del primer peroneo superficial circulan subcutáneamente a lo largo del
dedo (v. caso 1). correspondiente espacio intermetatarsiano, paralelas a los ten-
dones del extensor largo. El nervio peroneo profundo se localiza
• Aun las amputaciones en la articulación MCF o proximales
medial a la arteria dorsal del pie. En la zona media del pie tiene
a ella con preservación de la musculatura tenar pueden
su trayecto entre el extensor largo del primer dedo, que se sitúa
conseguir resultados excelentes, pero pueden necesitar el
medial, y la porción interna del extensor corto del primer dedo,
uso de un injerto óseo convencional con el fin de restaurar
que se sitúa lateral. En la parte anterior del pie el nervio peroneo
la longitud adecuada para la transferencia. En caso de
profundo, cruzado por la porción medial del extensor corto del
pérdida de los músculos tenares, nosotros realizamos una
primer dedo, perfora la fascia profunda y se hace superficial, cir-
plastia primaria del oponente durante la transferencia.
culando entre el tendón del extensor corto del primer dedo late-
Las amputaciones en la base del primer metacarpiano o
ralmente y el extensor largo del segundo dedo medialmente.
que incluyen la articulación carpometacarpiana (CMC)
del pulgar requieren un abordaje diferente mediante una
transferencia extendida del segundo dedo o pulgarización.
Podría considerarse un colgajo cutáneo amplio en el primer
espacio interdigital o en la superficie dorsal del pie, pero el
Ventajas aumento de morbilidad de la zona donante hace indeseable
esta extensión. La osteotomía puede planificarse en la base de
• En la reparación del pulgar el primer dedo proporciona la primera falange, en la articulación metatarsofalángica o pro-
478
una superficie del pulpejo y de la uña más amplia que los ximal a ella. Nosotros preservamos rutinariamente la base de
Como norma general, la zona donante se selecciona como la
que más favorezca la posición de la anastomosis vascular. En la
reparación del pulgar la posición del pedículo y la ligera angu-
lación lateral de la articulación interfalángica hacen del primer
dedo ipsolateral la primera elección. Al mismo tiempo, el pri-
mer dedo izquierdo puede considerarse una opción mejor, par-
ticularmente porque los conductores podrían preferir preservar
el pie derecho. Cruzar sobre los tendones un pedículo vascular
de longitud adecuada es una opción valiosa que no compro-
mete el aporte sanguíneo al dedo.

Un colgajo pediculado de primer dedo puede utilizarse sólo en
áreas que carecen de centros microquirúrgicos. El diseño del
colgajo es similar pero se disecciona un pedículo vascular más
largo proximalmente con el fin de facilitar la transposición a la
zona receptora.
Generalmente el primer dedo es ligeramente más largo que el

pulgar y su circunferencia global es más amplia, al igual que
el ancho de la uña. Como se mencionó anteriormente, el col-
gajo de primer dedo puede obtenerse distal, en la articulación
metatarsofalángica o proximal. Nuestra elección preferida es
la primera. El territorio cutáneo puede limitarse a un pequeño
colgajo en forma de V en la superficie dorsal y ventral del pie,
o puede incluir todo el primer espacio interdigital y un colgajo
cutáneo amplio como el colgajo de dorsal del pie.
Marcado del colgajo (v. figs. 34.7 y 34.18)
Se marca el punto medio entre el primer y segundo dedos en

el primer espacio interdigital. Medialmente, se marca un punto
en línea con la zona de osteotomía y se dibuja un colgajo en
forma de V proximalmente en la superficie dorsal del pie. La
longitud del colgajo en forma de V generalmente varía entre
0,5 y 1,5 cm, permitiendo el cierre primario de la zona donante.
Con el primer dedo puede obtenerse un colgajo cutáneo más
Figura 34.6 A, B. La articulación metatarsofalángica del primer dedo
del pie tiene un amplio arco de movilidad en extensión; por el contrario, amplio con inclusión del primer espacio interdigital o bien
la articulación metacarpofalángica del pulgar se moviliza principalmente del colgajo de dorsal del pie, pero debe tenerse en cuenta el
en flexión. C. La osteotomía oblicua del primer metatarsiano evita la aumento de morbilidad de la zona donante. En la superficie
hiperextensión de la articulación metatarsofalángica del primer dedo plantar se marca un colgajo similar en forma de V con su vér-
transferido. tice proximal ligeramente desviado entre la cabeza del primero
y segundo metatarsiano con el fin de evitar cicatrices bajo las
la primera falange con el fin de mantener la inserción distal de áreas de carga del peso (v. fig. 34.7).
la aponeurosis plantar y parte de la musculatura intrínseca, de
modo que se conserva el mecanismo de cabestrante y la estabi-
lidad del arco longitudinal medial del pie. Si la osteotomía se
planifica en la articulación metatarsofalángica, debe realizarse
oblicua, de dorsal-proximal a ventral-distal, con dos propósitos: En todos los tipos de transferencias de dedos puede aplicarse
una secuencia similar del procedimiento. La disección se realiza
1. Preservación de parte de la cabeza de la primera falange de
bajo control con torniquete evitando el uso de una banda de
modo que la inserción distal de la musculatura intrínseca
Esmarch.
así como de los ligamentos sesamoideo-falángicos pueda
reponerse en el muñón distal del primer metatarsiano,
limitando la inestabilidad del arco longitudinal medial;
Disección dorsal
2. Puesto que la articulación metatarsofalángica tiene un Se eleva un colgajo en forma de V en el dorso del pie teniendo
mayor arco de movilidad en extensión que en flexión, la cuidado de preservar el sistema venoso superficial. La incisión
prevención de la hiperextensión del primer dedo comienza en el punto medio entre el primero y el segundo
transferido se conseguirá prendiendo la nueva articulación dedo. En el primer espacio interdigital se escinden cuidadosa-
479
metacarpofalángica en posición neutra (v. fig. 34.6). mente todas las partes blandas con el fin de obtener una visión
Figura 34.7 A. El colgajo cutáneo en forma de V se marca en la superficie dorsal. B. Colgajo en forma de V en la superficie plantar. Está marcada la
incisión que se extiende entre la cabeza del primero y segundo metatarsiano, evitando la formación de cicatriz en las áreas que cargan el peso.
Figura 34.8 La disección retrógrada

del primer espacio interdigital permite la
visualización directa del patrón vascular
principal y las variantes anatómicas.
clara del sistema arterial dominante (fig. 34.8). Si la primera primer dedo, se disecciona y se divide en la longitud requerida.
arteria metatarsiana dorsal tiene un calibre mayor o igual que Las ramas del nervio peroneo superficial pueden ser claramente
la primera arteria metatarsiana plantar, la disección se conti- visibles durante este paso, y se preservan.
núa dorsalmente de forma retrógrada, prolongando la incisión Ahora que se han preparado el sistema venoso superficial y
cutánea proximalmente en forma de S lenta hasta la arteria el extensor largo del primer dedo, la disección continúa desde
dorsal del pie. Una vez que se ha valorado el patrón arterial el primer espacio interdigital de distal a proximal de forma
dominante, se selecciona una vena superficial de calibre ade- retrógrada con el fin de aislar la PAMD previamente identifi-
cuado y se sigue proximalmente a través del arco venoso dorsal cada. Las ramas colaterales se ligan y la disección continúa pro-
hasta la vena safena mayor en la superficie medial de la zona ximalmente hasta la arteria dorsal del pie, dependiendo de la
media del pie. A este nivel la disección se concentra en la vena, longitud necesaria. El nervio peroneo profundo generalmente
evitando rebajar excesivamente la piel, lo que puede conducir a se identifica mientras se disecciona la PAMD en la parte ante-
necrosis cutánea en esa área. Una vez que se ha aislado la vena rior del pie. Su rama medial para la superficie lateral del primer
480
para la longitud necesaria, se identifica el extensor largo del dedo se sigue hasta 5-7 cm y se divide mediante disección intra-
neural de modo que se salve la rama lateral para la superficie
medial del segundo dedo.
Si el sistema plantar es dominante, no existe necesidad de
disección dorsal profunda y la arteria se sigue a nivel plantar de
manera retrógrada.
Disección plantar
Se eleva un colgajo triangular de 0,5-4 cm de altura con la base
en el espacio interdigital. Si el sistema arterial plantar es domi-
nante, se disecciona la primera arteria metatarsiana plantar de
forma retrógrada hasta la porción media del tallo diafisario
metatarsiano. La disección adicional podría ser demasiado Figura 34.9 Colgajo de primer dedo obtenido. Se preserva 1 cm de la
traumática para el pie y se aconseja la utilización de un injerto primera falange con el fin de mantener la inserción de la aponeurosis
venoso si se requiere un pedículo de mayor longitud. La mayor plantar y los músculos intrínsecos en el pie. Flecha roja, PAMD; flecha
parte de la almohadilla grasa bajo la piel se escinde y los ner- azul, vena dorsal superficial; flechas amarillas, nervios digitales plantares y
vios digitales propios a ambos lados se aíslan y se obtienen tan nervio peroneo profundo.
largos como se necesite. La disección intrafascicular del primer
nervio digital común permite salvar los fascículos nerviosos del
segundo dedo. El flexor largo del primer dedo se disecciona de TRANSFERENCIA RECORTADA DE PRIMER
su vaina, se tira de él y se corta con una longitud apropiada. DEDO DEL PIE (FIG. 34.10)
Raramente se necesita una incisión transversal adicional bajo
el arco plantar medial del pie con el fin de obtener un ten-
dón más largo. Después de elevar los tendones y los nervios Indicaciones
digitales propios, la arteria y la vena se protegen, y las partes
blandas y el periostio alrededor de la zona de osteotomía se Descrita por Wei et al. en 1988, el primer dedo recortado fue con-
elevan suavemente de modo que el dedo pueda autonomizarse cebido con el propósito de mejorar la discrepancia en el aspecto
mediante la osteotomía, preservando 1 cm de la falange proxi- entre el primer dedo y el pulgar. Las indicaciones son similares
mal (fig. 34.9). Se colocan apósitos húmedos calientes sobre y a las de la transferencia del primer dedo cuando este muestra
alrededor del colgajo y se libera el torniquete. El dedo se reper- dimensiones globales que son evidentemente mayores que las del
funde durante al menos 20 min antes de la transferencia. pulgar. Realizada en niños, la transferencia recortada de primer
dedo no interfiere con el crecimiento fisiológico del dedo del pie.
Figura 34.10 Transferencia recortada de dedo del pie. A, B. Las medidas circunferenciales del pulgar intacto se reproducen en el primer dedo del pie.
El colgajo medial resultante representa el exceso de tejido. C. Se eleva a nivel plantar un colgajo articular medial compuesto del periostio, el ligamento
colateral medial y la cápsula, y una osteotomía longitudinal extirpa parte del hueso. D. La articulación y el ligamento colateral se reconstruyen con la
481
tensión apropiada, de modo que se evite la inestabilidad en la articulación interfalángica.
Ventajas la articulación y 2-4 mm en el tallo diafisario falángico proxi-

mal y distal. Después de extirpar el exceso de tejido, la cápsula
articular y el ligamento colateral se reponen teniendo cuidado
• Junto a las ventajas inherentes del trasplante de primer de ajustarlos suficientemente para evitar la inestabilidad de la
dedo, la transferencia recortada de primer dedo ofrece el articulación interfalángica.
mejor acoplamiento estético para la restauración del pulgar.
TÉCNICA DE ENVOLTURA (FIG. 34.11)

Inconvenientes
En la descripción original de Morrison en 1980, el colgajo de
• Las desventajas son similares a las mencionadas para envoltura se obtenía desenguantando el primer dedo, res
la transferencia del primer dedo. Con el primer dedo petando la dimensión del pulgar. Las partes blandas obtenidas
recortado generalmente se observa una reducción ligera de se utilizan para cubrir un injerto óseo convencional que pro-
movilidad de la articulación interfalángica. porciona soporte estable. Debido a la frecuente resorción del
injerto óseo y la inestabilidad del pulpejo, la técnica original se
Diseño del colgajo (v. fig. 34.10) ha modificado con el fin de incluir parte de la falange distal en
el colgajo. Esto evita hacer girar el pulpejo y crear un pico en la
uña, y previene la resorción ósea mediante un mayor aporte vas-
El diámetro del pulgar intacto contralateral se determina a tres
cular bien proximal o bien distal al injerto óseo convencional.
niveles: el eponiquio de la uña, la articulación interfalángica y
la parte media de la primera falange. También se mide el ancho
de la uña. Los valores obtenidos se marcan en el primer dedo Indicaciones
del pie no dominante de modo que se crea un colgajo cutáneo
medial afilado en la punta del dedo. Este representa el exceso • Lesiones por desenguantado distales a la articulación
de tejido, que generalmente mide 0,8-1,5 mm y se deja in situ metacarpofalángica con esqueleto y tendones intactos.
para permitir el cierre del pie donante libre de tensión. • Amputaciones completas en la primera falange del pulgar.
En este caso se requiere un injerto óseo más largo al que
Referencias anatómicas necesita darse forma en ligera flexión a nivel IF.
Véase «Transferencia de primer dedo del pie» y figura 34.10. • Este colgajo no está indicado en niños debido a la falta de
capacidad de crecimiento.
El colgajo cutáneo medial se preserva con el fin de proporcio- Ventajas
nar cobertura adecuada para la porción restante del primer
dedo. Las incisiones dorsal y plantar del pie reflejan los mismos
• El colgajo de envoltura produce una restauración estética
principios de la transferencia de primer dedo.
y funcional óptima del pulgar, con mínima pérdida de
longitud del primer dedo.
La reinserción exacta del ligamento colateral medial y la cáp-
sula de la articulación interfalángica del primer dedo evita la Inconvenientes
inestabilidad de la propia articulación.
• El colgajo de envoltura no restaura la movilidad articular; por
Dimensiones del colgajo ello, en las amputaciones completas entre las articulaciones
metatarsofalángicas (MF) e IF son más apropiadas las
transferencias de primer dedo o recortadas de dedo.
Véase «Transferencia de primer dedo del pie».
• Cuando no se incluye parte de la falange distal, la resorción
ósea, la uña en pico y la inestabilidad del pulpejo pueden
Marcado del colgajo (v. fig. 34.10) ser problemáticas para el paciente.
• El injerto óseo puede fracturarse si se somete a un exceso
Los colgajos cutáneos en forma de V se diseñan en la superfi-
de tensión en los primeros 6 meses, y debe aconsejarse a
cie dorsal y plantar del primer dedo como se muestra para la
los pacientes que eviten los traumatismos del nuevo pulgar
transferencia del primer dedo. El diámetro del pulgar intacto se
durante ese período.
reproduce en la superficie medial del primer dedo a tres niveles:
el eponiquio ungueal, la articulación interfalángica y la parte
media de la primera falange. La discrepancia en la circunferen- Técnica de obtención del colgajo
cia delimita un colgajo medial que se afila en la punta del dedo.
Las medidas circunferenciales del pulgar intacto así como de

Técnica de obtención del colgajo (v. fig. 34.10) la uña se trazan en el primer dedo del pie no dominante.
Resultará un colgajo cutáneo longitudinal en el lado medial
La disección de los vasos, nervios y tendones se lleva a cabo del dedo que se afilará hacia la punta de la falange distal
como ya se describió para todo el primer dedo. El colgajo (fig. 34.11A). Las partes blandas se elevan en un plano avascular
cutáneo medial se eleva de distal a proximal y la disección se sobre la vaina tendinosa en dirección medial a lateral. Durante
profundiza hasta el hueso. Se eleva un colgajo articular semi- la disección plantar se identifican ambos nervios digitales plan-
circunferencial compuesto del periostio, el ligamento colateral tares y se incluyen en el trasplante. La osteotomía de la falange
medial y la cápsula de forma dorsal a plantar. Por medio de una distal puede llevarse a cabo transversalmente (fig. 34.11B), lo
482
sierra oscilante, una osteotomía longitudinal extrae 4-6 mm de que es nuestra preferencia, o bien, como describió Doi, longi-
Figura 34.11 Técnica de envoltura. A. El ancho del pulgar intacto se reproduce en el primer dedo del pie y el colgajo cutáneo resultante se afila hacia la
punta del dedo. B. Se incluye una porción de la falange distal en el colgajo con el fin de mejorar la estabilidad y evitar la resorción ósea y la uña en pico.
tudinalmente, elevando la uña con el periostio subyacente y la dependiendo del tipo de osteotomía realizada. En el método
cortical dorsal como un único bloque, preservando la cortical de Doi el injerto tendrá forma plana con el fin de reemplazar
plantar en la zona donante. En cualquier caso, se obtiene un la cortical ventral de la falange distal del nuevo pulgar. La zona
injerto óseo convencional al que se da la forma apropiada donante se cierra mediante el colgajo cutáneo medial restante y 483
un colgajo cruzado del segundo dedo. Nosotros generalmente segundo huesos metatarsianos y lateral al tendón del extensor
cubrimos el defecto dorsal mediante un injerto cutáneo con- largo del primer dedo. Una línea que conecta la arteria dorsal
vencional. Otros han sugerido el uso de un colgajo libre lateral del pie palpable con el punto medio del espacio interdigital
del antebrazo, un colgajo invertido de arteria tibial anterior o marca el eje de la arteria. Las ramas terminales de los nervios
un colgajo peroneo libre. peroneos superficial y profundo se localizan como se describió
en la transferencia de primer dedo.
TÉCNICA DE TSAI Ideas generales acerca del diseño del colgajo
Nuestra preferencia es utilizar colgajos triangulares con el fin de
La transferencia del primer dedo, la envoltura y la transferencia
ayudar a interdigitar la piel durante la inserción.
del segundo dedo podrían no ser los mejores métodos de repara-
ción del pulgar para amputaciones en la zona media del primer
metacarpiano. En 1991 Tsai diseñó un colgajo de envoltura com-
puesto obtenido del primer dedo del pie y transferencia articular En la reparación de un único dedo de la mano, el dedo se selec-
vascularizada del segundo dedo basada en el mismo pedículo ciona en el pie ipsolateral. Esto permite mantener el pedículo
(fig. 34.12). La mejor forma del primer dedo en la reparación del vascular en una posición favorable para la anastomosis en la
pulgar, combinada con la longitud extensible del segundo dedo zona receptora. Podría considerarse un colgajo cutáneo amplio
del pie, puede proporcionar una transferencia compuesta ideal en el primer espacio interdigital o en la superficie dorsal del
para la amputación proximal. La técnica quirúrgica es difícil. pie, pero el aumento de morbilidad en la zona donante hace
esta extensión indeseable.
TRANSFERENCIA DEL SEGUNDO Diferencias del diseño, si existen, cuando
DEDO DEL PIE el colgajo se realiza como pediculado o libre
Últimamente se ha comunicado en Pakistán un colgajo pedicu-
Indicaciones lado del segundo dedo para la reparación de la mano, pero este
sólo puede considerarse en áreas que carecen de centros micro-
La transferencia del segundo dedo es la primera elección en la quirúrgicos. El colgajo debe basarse en la arteria dorsal del pie
reparación de los dedos de la mano (fig. 34.13). También se que se obtiene con un colgajo de dorsal del pie, permitiendo
aconseja en la reparación del pulgar en pacientes que no acep- la cobertura tanto de la zona receptora como del pedículo vas-
tan la pérdida del primer dedo del pie o en niños, en los que es cular. La transferencia se fija en la zona receptora con flexión
preferible preservar el primer dedo. máxima de la articulación de la cadera y la rodilla. La división
de los vasos se realiza después de 2 semanas y la autonomiza-
Ventajas ción completa después de 3 semanas.
• Los resultados estéticos y funcionales en el pie donante son Dimensiones del colgajo
superiores a los de la transferencia de primer dedo.
El segundo dedo generalmente es mucho más corto que cual-
Inconvenientes quier dedo de la mano, y su circunferencia en la falange media
es fina y presenta un aspecto bulboso marcado en la punta. Las
mejoras estéticas para superar estas diferencias se tratarán pos-
• El segundo dedo tiene tendencia a la garra, generalmente
teriormente con más detalle. El segundo dedo puede obtenerse
es fino y está dotado de un pulpejo voluminoso de forma
en la articulación metatarsofalángica mediante desarticulación
cuadrada y, por tanto, ofrece menos expectación en términos
o mediante osteotomía en la zona media del tallo diafisario
de función y aspecto estético para la reparación del pulgar.
del segundo hueso metatarsiano. En el último caso es pru-
dente, durante la disección del pedículo vascular, mantener las
Diseño del colgajo (fig. 34.14) conexiones entre la primera arteria metatarsiana (ya sea dorsal
o plantar) y el segundo hueso metatarsiano preservando parte
La desarticulación del segundo dedo del pie en la articulación del músculo interóseo. Nuestra rutina consiste en obtener un
metatarsofalángica es más adecuada para amputaciones distales colgajo cutáneo dorsal de 4-5 cm de longitud, con un ancho
a la articulación interfalángica proximal (IFP), mientras que la correspondiente a la distancia entre el punto medio del primer
inclusión del segundo hueso metatarsiano puede utilizarse en espacio interdigital y el del segundo espacio interdigital. En el
amputaciones más proximales. En la última circunstancia la lado plantar la longitud del islote cutáneo no pasa el punto
obtención del segundo metatarsiano reduce la tensión en el cie- medio entre dos cabezas metatarsianas adyacentes, excepto
rre de la zona donante, de modo que puede incluirse un colgajo en las transferencias extendidas del segundo dedo en que sus
cutáneo ligeramente más ancho en el colgajo si es necesario. dimensiones pueden alcanzar hasta 4-5 cm. Otros autores han
descrito dimensiones mayores, pero el cirujano debe ser cons-
Referencias anatómicas (v. fig. 34.14) ciente de la posible tensión en el cierre de la herida o la necesi-
dad de un injerto cutáneo para cubrir la herida quirúrgica, con
Se identifican y delimitan las articulaciones metatarsofalángica un incremento de morbilidad de la zona donante.
e interfalángica del segundo dedo con un rotulador. La arteria
dorsal del pie y el sistema venoso superficial se identifican
como en la transferencia de primer dedo. El tendón del exten- Marcado del colgajo (v. fig. 34.14)
sor común para el segundo dedo, el segundo metatarsiano
subyacente, el extensor largo del primer dedo y el primer meta- Se marca un punto 1-2 mm peroneo al punto medio del primer
tarsiano se identifican a lo largo de todo su trayecto. La primera espacio interdigital. Después se marca un punto 1-2 mm tibial
484
arteria metatarsiana dorsal tiene su trayecto entre el primero y al punto medio del segundo espacio interdigital. Esto permite
Figura 34.12 Técnica de Tsai de transferencia del dedo del pie. En el lado derecho, N = nervio peroneo profundo, A = primera arteria metatarsiana 485
dorsal. En el lado izquierdo, N = nervio digital plantar del segundo dedo, A = arteria digital plantar, V = venas concomitantes.
Figura 34.13 A, B. Un hombre de 25 años de edad con amputación del dedo índice en la F1. C, D. Obsérvese la buena flexión y extensión del
segundo dedo del pie transferido, incluso aunque este nivel de amputación conduce a un arco de movilidad menos satisfactorio en comparación con
las amputaciones distales a la articulación interfalángica proximal.
un cierre de la zona donante más satisfactorio estéticamente y

evita el aspecto amplio del espacio interdigital después del cie-
rre de la zona donante. Se marca un colgajo cutáneo en forma
de V estando la punta de la V centrada sobre el segundo meta-
tarsiano 0,5-4 cm proximal a la articulación metatarsofalángica.
A nivel plantar se marca un colgajo en V similar con el vértice
dirigido longitudinalmente en el área que no carga el peso, que
se sitúa entre las cabezas metatarsianas.
Desde el punto medio del primero y segundo espacios inter-

digitales, se eleva un colgajo cutáneo en forma de V, teniendo
el cuidado apropiado en preservar la red venosa subyacente.
La incisión se extiende proximalmente en forma de S lenta y
se seleccionan y diseccionan una o dos venas para la longitud
y calibre requeridos. El extensor largo de los dedos para el
segundo dedo se aísla dependiendo de la zona receptora, y el
extensor corto del primer dedo se divide. En el primer espacio
Figura 34.14 Se visualiza el punto medio entre el primero y segundo interdigital la arteria digital lateral del primer dedo y la arteria
dedos. Se marca un colgajo cutáneo en forma de V, comenzando 1-2 mm digital medial del segundo dedo se visualizan y diseccionan
486 medialmente hacia el primer dedo y lateralmente hacia el tercer dedo 1 cm proximalmente. Después pueden identificarse y disec-
con el fin de proporcionar un cierre más estético. cionarse de forma retrógrada las arterias primera metatarsiana
evita la necesidad de disección adicional y más dañina en el
pie. Después puede identificarse el tendón flexor, tirarse de él
y cortarse proximalmente, seguido por aislamiento de los ner-
vios digitales propios. Mientras se protegen la arteria y la vena,
todas las partes blandas restantes se levantan del hueso unos
pocos milímetros en la base de la falange proximal y el dedo se
autonomiza (fig. 34.15C). Después se verifica la circulación y se
permite que el colgajo se perfunda durante 15-20 min.
ENVOLTURA CON EL SEGUNDO

DEDO DEL PIE
Indicaciones
Lesiones por desenguantado o pérdida semicircunferencial de

los dedos de la mano distal a la porción proximal de la falange
media en las que el esqueleto, los tendones y la articulación
interfalángica distal (IFD) están intactos.
Se selecciona el segundo dedo del pie derecho o izquierdo,

dependiendo del dedo de la mano que se va a reparar. Puesto
que se hace una incisión longitudinal en un lado del dedo del
pie, como en el colgajo de envoltura del primer dedo, deben
evitarse las cicatrices en el lado radial del dedo índice y medio y
el lado cubital del dedo anular y meñique. Se hace una incisión
cutánea circunferencial en el segundo dedo del pie, dependiendo
del nivel de reparación, teniendo cuidado de preservar una vena
superficial de buen calibre. Se lleva a cabo una incisión longitu-
dinal en el lado no dominante del dedo del pie hasta la articu-
lación interfalángica distal. Después la piel, el tejido subcutáneo
y la red venosa superficial se elevan en un plano avascular sobre
el paratendón de los tendones flexores y extensores. El colgajo
siempre incluye la falange distal que se desarticula en la articu-
lación IFD. La disección quirúrgica de la PAMD o bien la PAMP,
dependiendo del patrón dominante, es similar a la descrita para
la transferencia convencional del segundo dedo. La esqueletiza-
ción de la arteria y las venas lleva tiempo, pero es indispensable
durante la inserción. Se sugiere la desarticulación de la estruc-
tura ósea restante en la articulación metatarsofalángica.
TRANSFERENCIA DEL TERCER DEDO DEL PIE
Indicaciones
Las indicaciones primarias de la transferencia aislada del tercer

dedo del pie se dan en tres circunstancias:
• Se ha transferido el primer dedo. En estas situaciones
Figura 34.15 Transferencia del segundo dedo. A. La arteria y la vena se se preserva el segundo dedo para mantener un mejor
diseccionan hasta alcanzar una longitud adecuada. Las ramas del nervio equilibrio de la marcha
peroneo superficial se visualizan y se incluyen en la transferencia durante • Ya se ha obtenido el segundo dedo o es inadecuado debido
la disección dorsal. B. La lipoescultura del colgajo plantar triangular es
a traumatismo o deformidad previos
importante para una mejor estética y para facilitar la inserción. C. A,
primera arteria metatarsiana dorsal (arteria dorsal del pie); ET, extensor • El tamaño del tercer dedo se acopla mejor a la reparación
largo de los dedos; FT, flexor largo de los dedos; N, nervio digital plantar; del dedo de la mano que el del segundo dedo.
NPP, nervio peroneo profundo; V, vena dorsal superficial.
dorsal y plantar, dependiendo del patrón dominante. En la Técnica de obtención del colgajo
superficie plantar se eleva un colgajo cutáneo en forma de V
y se escinde el tejido graso subyacente (fig. 34.15A, B). Si la La disección quirúrgica es similar a la descrita para la transferencia
PAMP es dominante, esta se sigue hasta la zona media del tallo del segundo dedo. La selección del pedículo arterial tiene en con-
487
diafisario metatarsiano. La utilización de un injerto venoso sideración las variantes anatómicas y la planificación reparativa.
En nuestra experiencia, normalmente se utiliza la segunda arteria Diseño del colgajo (v. fig. 34.19)
metatarsiana dorsal. Intraoperatoriamente, si se encuentra que esta
arteria tiene el mismo calibre o mejor que la plantar, la disección
continúa dorsal ya que es mucho más sencilla. Si ya se ha utilizado La transferencia combinada de dedos del pie puede autono-
o va a obtenerse el segundo dedo, la primera elección es la tercera mizarse mediante desarticulación en la articulación metatar-
arteria metatarsiana plantar. sofalángica o bien mediante osteotomía. Si los dedos de la
mano están amputados a nivel metacarpofalángico, la desar-
ticulación es el método preferido. Si el nivel de amputación es
más proximal, está indicada la osteotomía en el tallo diafisario
TRANSFERENCIA COMBINADA DE DEDOS metatarsiano.
DEL PIE (FIG. 34.16)
Referencias anatómicas
Véase el caso 2.
Las articulaciones metatarsofalángicas de los dedos combina-
dos seleccionados se aíslan mediante palpación y se marcan
Transferencia de segundo y tercer dedo con un rotulador. Se marcan el sistema venoso superficial y
del pie (v. figs. 34.16, 34.19) la arteria dorsal del pie. La arteria arqueada está ausente en
el 40% de los casos y su palpación en la mitad del pie gene-
ralmente es difícil. La utilización de una sonda de Doppler
Indicaciones podría ser útil para su localización. Los tendones del exten-
La transferencia combinada de segundo y tercer dedo es la pri- sor común, los huesos metatarsianos subyacentes, el extensor
mera elección cuando se necesita reparar dos dedos adyacentes de largo del primer dedo y el primer metatarsiano se identifican
la mano en la articulación metacarpofalángica o proximal a ella. a lo largo de todo su trayecto. En la transferencia combinada
Una indicación típica es la mano metacarpiana tipo I o tipo II. del segundo y tercer dedo, la arteria circula entre el primero y
segundo huesos metatarsianos y lateral al tendón del extensor
largo del primer dedo. Una línea que conecta la arteria dorsal
Transferencia de tercero y cuarto dedo del pie del pie palpable con el punto medio del primer espacio inter-
digital marca el eje de la primera arteria metatarsiana dorsal.
Como norma general, la disección arterial comienza en el pri-
Indicaciones mer espacio interdigital (en el segundo espacio interdigital en
Como en la transferencia combinada del segundo y tercer la transferencia combinada del tercero y cuarto dedo) y la arte-
dedo del pie. La selección de la transferencia combinada de ria dominante, bien dorsal o plantar, se sigue de forma retró-
tercero y cuarto dedo del pie se hace cuando: el primer dedo grada a lo largo del correspondiente espacio intermetatarsiano.
se utiliza para restaurar la función del pulgar y necesita preser- Las ramas terminales de los nervios cutáneos dorsales medial e
varse el segundo dedo para el equilibrio de la marcha; se nece- intermedio (ramas terminales del nervio peroneo superficial)
sita un segundo dedo extendido para reparar una amputación circulan a nivel subcutáneo a lo largo del primero, segundo y
proximal del pulgar; existe cualquier lesión o deformidad que tercero espacios intermetatarsianos, paralelas a los tendones
hace el segundo dedo inadecuado. del extensor largo.
Figura 34.16 Las transferencias combinadas de dedos

del pie deben recrear una cascada digital armoniosa.
La punta del dedo meñique es la referencia en la
planificación reparativa.
488
Ideas generales acerca del diseño del colgajo (en la transferencia combinada del tercero y cuarto dedo) per-
mite la disección del sistema arterial de forma retrógrada en la
Con el fin de conseguir buenos resultados funcionales y superficie dorsal o plantar, dependiendo del sistema que sea
estéticos, tienen que tenerse en mente algunas reglas básicas: dominante. Ambos dedos están irrigados satisfactoriamente por
• La longitud de la transferencia combinada debe estar en una arteria y una vena. Si el llenado vascular parece insuficiente
armonía con la punta del dedo meñique. Si otro dedo intraoperatoriamente, se realiza una segunda anastomosis arte-
de la mano intacto es mucho más largo el resultado es rial. La desarticulación en la articulación metatarsofalángica o
desagradable y funcionalmente insatisfactorio (v. fig. 34.16). la osteotomía transversa en el tallo diafisario del metatarsiano
• El dedo medio siempre ocupa una posición central si se se manejan en relación con la zona receptora.
ha programado una reparación radial (índice y medio) o
cubital (anular y meñique). Por ello, en la transferencia
combinada de dedos del pie se selecciona el pie ipsolateral TRANSFERENCIA ARTICULAR
o bien el contralateral con el fin de respetar este principio. VASCULARIZADA
Consideraciones especiales Véase también el caso 3.

Para las amputaciones de dedos adyacentes distales a la articu-
lación metacarpofalángica, la transferencia combinada de dedos Indicaciones
del pie crea un aspecto palmado desagradable del espacio inter-
digital, de modo que está indicada mejor una transferencia • Dedos de la mano: destrucción traumática o no traumática
múltiple de dedos. En estos casos nosotros hemos utilizado de la articulación MF y/o IFP cuando está contraindicada la
con éxito una transferencia dividida del segundo y tercer dedo. sustitución protésica o la fusión.
Obtenemos el segundo y tercer dedo combinados, preservando • Pulgar: reparación MF mediante transferencia articular
una arteria para el segundo dedo (con más probabilidad la vascularizada en adultos jóvenes, particularmente en los
PAMD) y una arteria para el tercer dedo (más probablemente que han sufrido lesiones graves con destrucción de la
la segunda arteria metatarsiana plantar) y dos venas, una para articulación tanto MF como IFP.
cada dedo. Una vez obtenidos, los dedos del pie se dividen y se
• Pérdida congénita o traumática de la articulación MF o IFP
transfieren independientemente.
en niños que pueden beneficiarse del crecimiento potencial
de la articulación transferida.
Diferencias del diseño cuando el colgajo
se realiza como pediculado o libre
Ventajas
No existe indicación para la transferencia pediculada de dedos
combinados.
• Estabilidad, durabilidad y crecimiento potencial en niños.

Inconvenientes
La longitud del islote cutáneo dorsal generalmente es de 2-3 cm
y su ancho corresponde a la distancia entre el punto medio del • Amplitud de movimiento limitada.
primero (o segundo) espacio interdigital y el tercero (o cuarto) • Tendencia a la flexión en la articulación IFP del dedo del
espacio interdigital. El colgajo cutáneo plantar tiene un ancho pie transferido.
similar y su vértice cae entre dos cabezas metatarsianas adyacen- • Movilidad limitada en flexión de la articulación MTF con
tes. Un colgajo cutáneo más ancho conduce a tensión en el cierre necesidad de rotar la transferencia 180° en la zona receptora.
de la herida o bien puede requerir el uso de un injerto cutáneo.
Marcado del colgajo
Transferencia de la articulación IFP
El cierre adecuado de la herida del pie es esencial para limitar la
morbilidad de la zona donante, y por ello las incisiones cutáneas Se extrae un pequeño colgajo cutáneo de la superficie dorsal
de la articulación IFP como control para la transferencia. La
difieren ligeramente de la transferencia de un único dedo. Se traza

con un rotulador el punto medio del primer y tercer espacio inter- disección comienza en el primer espacio interdigital y continúa
digital (en la transferencia combinada del segundo y tercer dedo) de forma retrógrada a lo largo de la PAMD o la PAMP, depen-
o del segundo y cuarto espacio (en la transferencia combinada del diendo de la que sea dominante. La arteria digital medial, que
tercero y cuarto dedo). Se marca un punto 1-2 mm más próximo es el principal aporte para la transferencia, se sigue distalmente,
al colgajo del dedo en lugar de en el punto medio marcado y se preservando la rama articular para la articulación IFP, y se liga
extrae un colgajo cutáneo triangular en la superficie dorsal del a nivel de la IFD. Si se va a preservar el segundo dedo, se iden-
pie con su vértice en una distancia proximal de 2-4 cm. Se eleva tifica la arteria digital lateral y se liga la rama para la articula-
un colgajo triangular similar en la superficie plantar cuyo vértice ción IFP. Este vaso, que se deja intacto, proporcionará aporte
caiga entre las dos cabezas metatarsianas correspondientes. vascular para la porción restante del segundo dedo. El tendón
extensor se corta proximal y distal a la articulación, con tanta
longitud como se necesite. La autonomización de la trans-
Técnica de obtención del colgajo ferencia se realiza mediante desarticulación en la articulación
IFD y osteotomía en la primera falange. Si se va a preservar el
La disección quirúrgica sigue los principios descritos anterior- dedo, la brecha que queda puede llenarse mediante un injerto
mente. La incisión en el primer espacio interdigital (en la trans- óseo convencional que en ocasiones se toma del dedo recep-
489
ferencia combinada del segundo y tercer dedo) o en el segundo tor. En nuestra experiencia, la preservación del segundo dedo
del pie ha conducido a molestias al caminar y correr, de modo de que se pone rosado. Si el dedo sigue estando blanco se
que al comentarlo preoperatoriamente con el paciente sugeri- comprueba la presión arterial sistólica y se mantiene por
mos la desarticulación proximal del dedo. Como propusieron encima de 100 mmHg. La habitación debe mantenerse
Ellis y Tsai, para la cobertura mejor puede obtenerse un colgajo caliente, y los apósitos se retiran para asegurarse de que no
cutáneo de la superficie dorsal del primer dedo. En este caso se existe compresión. Se valora la posición del pedículo y la
incluyen en la transferencia tanto la arteria digital lateral del presencia de un posible enrollamiento. El dedo se controla
primer dedo como la arteria digital medial del segundo dedo. durante un período de 10-20 min y, si aún no hay flujo
evidente, la anatomía vascular del dedo se inspecciona
Transferencia de la articulación MTF mediante visualización al microscopio para asegurarse de
La articulación MTF tiene una mayor excursión en extensión que que la anatomía es buena y para valorar la presencia de
en flexión; por ello, durante la transferencia se recomienda una espasmo vascular. Si el espasmo es evidente se realiza una
rotación de 180°. Cuando se incluye un colgajo cutáneo dorsal, adventiciectomía. Si el dedo aún no se pone rosado y la
este se obtiene excéntricamente con respecto al eje mayor de la anatomía vascular tiene una buena valoración, nosotros
articulación, lo que permite mantener la cobertura cutánea en la recomendamos transferencia del dedo y evaluación del
superficie dorsal de la articulación. La disección comienza en el aporte vascular una vez que se ha completado la inserción.
primer espacio interdigital, donde se aísla y se sigue proximal- • La disección retrógrada del pedículo arterial facilita el
mente la primera arteria metatarsiana, ya sea dominante dorsal abordaje quirúrgico, dando más autoconfianza ante
o plantar. Después el vaso se sigue distalmente a lo largo de la cualquier variante anatómica, ya que el trayecto del
arteria digital medial, que da una rama articular para la articu- vaso nutriente se visualiza directamente y se sigue hasta
lación MTF. La arteria digital lateral del dedo puede ligarse a una longitud adecuada. Además, evita la necesidad de
menos que se preserve el dedo del pie. Las zonas de osteotomía arteriografías preoperatorias del pie donante.
y la longitud del tendón extensor se seleccionan dependiendo • La esqueletización de los vasos y nervios lleva tiempo pero
de los requerimientos de la zona donante (v. caso 3). tiene una enorme contribución cuando estas estructuras van
a tunelizarse en la mano, evitando un volumen excesivo y
permitiendo el cierre primario de la zona receptora.
COLGAJOS LIBRES NEUROSENSITIVOS
• La adventiciectomía primaria, especialmente de la arteria,
puede prevenir la frecuente tendencia al espasmo arterial
La piel del primer espacio interdigital del pie está muy inervada y se consigue parcialmente como parte del proceso de
y está compuesta principalmente de piel lampiña. Se utiliza esqueletización.
para la cobertura de defectos ventrales en dedos adyacentes de la
• En el pie donante, la disección de la arteria plantar debe
mano o para liberar la contractura de los espacios interdigitales
limitarse a la mitad distal del tallo diafisario metatarsiano,
de la mano. La inervación sensitiva deriva del nervio peroneo
y puede alcanzarse una mayor longitud mediante injerto
profundo. El colgajo del primer espacio puede extenderse hasta
venoso. Esto limita la morbilidad de la zona donante.
la punta del primer dedo o el segundo dedo del pie, incluyendo
• La disección intrafascicular del nervio mediante visualización
parte del correspondiente pulpejo. El aporte vascular dominante
al microscopio se realiza con el fin de preservar la
es la PAMD. Su ausencia no impide la obtención del colgajo,
sensibilidad en la zona donante al tiempo que se consigue la
que entonces se basa en el sistema plantar (fig. 34.17).
máxima longitud posible de nervio para el colgajo. En esta
fase el nervio debe dividirse a un nivel proximal a la cabeza
Consejos técnicos para optimizar resultados del hueso metatarsiano con el fin de evitar la posibilidad de
y evitar complicaciones formación de neuroma que puede causar síntomas en el pie.
• Reducir el volumen de tejido fibroadiposo bajo la piel plantar:
• Después de liberar el torniquete de la pierna, el dedo del en la superficie plantar a nivel metatarsofalángico de cada
pie se controla durante unos pocos minutos para asegurarse dedo, una gruesa capa de tejido fibroadiposo cubre las
Figura 34.17 Colgajo del primer espacio

interdigital. La disección distal debe incluir
la arteria digital lateral del primer dedo del
pie y la arteria digital medial del segundo
dedo, que están nutridas por la PAMD o
bien por la PAMP, dependiendo del patrón
dominante.
490
estructuras óseas proporcionando un soporte adecuado blecer la prensión en trípode, que requiere al menos dos dedos
durante la elevación del pie. Este tejido es demasiado reparados que puedan oponerse eficazmente a un pulgar esta-
voluminoso cuando se transfiere a la zona receptora y ble y sensible. En el tipo I el pulgar está intacto o dañado en la
necesita escindirse durante la disección del pie. articulación IF, que se considera la longitud funcional mínima
• Prevención de la deformidad en garra en la transferencia de dedos con la que aún es posible una pinza aceptable. De acuerdo con
menores: nosotros generalmente suturamos fuertemente el los deseos del paciente, se reparan los dedos anular y meñique
extensor común de los dedos e insertamos un alambre en para restablecer una prensión fuerte, mientras que los dedos
K longitudinal a través de las articulaciones interfalángicas medio e índice pueden restaurar mejor la pinza en trípode más
distal y proximal del dedo. Una semana más tarde se tira fina. Si la amputación está en la articulación metacarpofalán-
parcialmente del alambre en K con el fin de liberar la gica o proximal a ella, la transferencia combinada de dedos
articulación IFP y permitir la rehabilitación. El alambre puede es la mejor opción. Si la amputación es distal a la articulación
extraerse completamente a las 4 semanas y se sigue de una metacarpofalángica, las transferencias simples de dos dedos
férula de extensión nocturna durante 1 año tras la cirugía. ofrecen un mejor resultado estético y funcional. En el tipo II el
pulgar se pierde a diferentes niveles proximales a la articulación
IF (v. caso 2). En estas circunstancias, junto a la transferencia de
Consideraciones generales de la zona dedos menores para la reparación digital, se utiliza el primer
dedo para reemplazar el pulgar amputado. En la mano meta-
receptora carpiana bilateral, podrían requerirse de tres a cinco dedos.
Pulgar Indicaciones típicas para la utilización

Los principales requerimientos que deben considerarse en la de este colgajo
reparación del pulgar son longitud adecuada, oposición, esta-
bilidad y sensibilidad. Cada uno de éstos tiene diferentes prio-
• Primer dedo, primer dedo recortado: amputación completa
ridades dependiendo de varios factores: nivel de amputación,
entre la articulación MF e IF del pulgar.
mano dominante, edad, trabajo, actividades de la vida diaria y
peticiones personales del paciente. Las amputaciones distales se • Colgajo de envoltura del primer dedo: lesiones de
tratan mejor mediante colgajos neurosensitivos o con un col- desenguantado del pulgar distales a la articulación MF.
gajo de envoltura modificado, en los que la finalidad principal • Transferencia del segundo dedo: amputaciones distales a la
es restaurar la pérdida de piel lampiña estable sensible, más que articulación IFP con flexor superficial de los dedos (FDS)
una longitud completa. La mejor elección para las amputacio- intacto.
nes alrededor de la articulación metacarpofalángica es todo el • Transferencia del tercer dedo: igual que el segundo dedo
primer dedo o el dedo recortado. Las amputaciones proximales cuando este no está disponible o necesita preservarse.
con pérdida de la musculatura tenar son exigentes y requieren • Transferencia combinada del segundo y tercer dedo: en la
una transferencia extendida del segundo dedo o un injerto óseo mano metacarpiana por amputación de dedos adyacentes
fijado en artrodesis a una transferencia del primer dedo. En este en la articulación MF o proximal a ella.
último caso, si la articulación carpometacarpiana está intacta, • Transferencia combinada del tercero y cuarto dedo: igual
debe considerarse una plastia de oponente primaria. En niños, la que la del segundo y tercer dedo cuando no se dispone del
reparación del pulgar la proporciona mejor la transferencia del segundo dedo o necesita preservarse.
segundo dedo con el fin de evitar el sacrificio del primer dedo.
Dedos de la mano Indicaciones atípicas para la utilización

Amputación de un único dedo de este colgajo
La reparación consiste en un trasplante de un dedo menor,
• Primer dedo, primer dedo recortado: amputaciones en la
que ofrece un margen excelente de recuperación cuando la
base del primer metacarpiano. En estos casos se requiere un
inserción del flexor superficial de los dedos está intacta. En las
injerto óseo convencional más largo al que se da forma con
amputaciones proximales a la articulación IFP, los resultados
flexión de 30° y plastia del oponente.
funcionales son inferiores ya que el dedo transferido proba-
blemente no restablezca un arco de movilidad óptimo en las • Colgajo de envoltura del primer dedo: amputaciones
nuevas articulaciones IFP. proximales a la articulación metacarpofalángica. Se obtiene
un injerto óseo convencional más largo y se le da forma con

Amputación digital múltiple flexión de 30° en la articulación MF y de 15° en la IF. El
injerto debe tener una rotación interna de 45° para permitir
En estas circunstancias se hace todo esfuerzo por recrear una
una oposición adecuada de los otros dedos de la mano.
mano «aceptable» que, según definió Del Pinal, está formada
por tres dedos y el pulgar. A menudo se requieren múltiples • Transferencia de múltiples dedos del pie: las amputaciones
transferencias de dedos del pie y pueden realizarse simultá- a nivel de la muñeca pueden tratarse, como describió
neamente o bien en diferentes fases. La posición de los dedos Vilkki, mediante transferencia del primer dedo y de dos
transferidos en la mano reparada se trata con el paciente con dedos adyacentes para proporcionar una pinza en trípode.
el fin de crear una cascada armoniosa de los dedos en relación
con las partes intactas, y ofrecerle lo que crea que puede necesi-
tar para las actividades diarias.
Preparación de la zona receptora e inserción
del colgajo
Mano metacarpiana
Este trastorno deriva de la pérdida de todos los dedos a nivel El cuidado inicial de la mano traumatizada es un paso funda-
proximal a la zona media de la falange proximal, con o sin mental cuando se programa la reparación mediante transferen-
afectación del pulgar. Se emplean todos los esfuerzos para resta- cia del dedo del pie. Todo el tejido no viable debe extirparse 491
apropiadamente evitando al mismo tiempo el acortamiento Rehabilitación motora y sensitiva

excesivo de los tendones y los nervios. Debe hacerse todo
esfuerzo por conservar la longitud completa de las estructuras Durante los primeros 4 días del postoperatorio el paciente
óseas, que pueden cubrirse mediante un colgajo inguinal pedi- recibe apoyo psicológico y los esfuerzos se dirigen exclusiva-
culado. La sustitución adecuada del defecto de partes blandas mente a valorar y mantener el aporte vascular a la transferencia.
evita la necesidad de una disección extensa en el pie donante y Posteriormente se inicia la fisioterapia y se centra particular-
facilita la restauración del primer espacio interdigital. mente en la función motora.
Durante la reparación trabajan dos equipos simultánea- • Cuarto día a cuarta semana: durante las 2 primeras
mente. La zona receptora se aborda mediante una incisión en semanas la muñeca se mantiene en posición neutra y el
forma de cruz de modo que se crean cuatro colgajos cutáneos dedo o los dedos transferidos a nivel del corazón. Desde la
que son de gran ayuda cuando se cubren los haces neurovas- segunda semana, las articulaciones del hombro y el codo
culares del dedo o los dedos transferidos. Se mide la longitud pueden movilizarse suavemente, alcanzando un arco de
de los huesos, tendones y nervios, así como la distancia hasta movilidad completo. Si está presente cualquier deformidad
los vasos receptores válidos. La arteria radial en la tabaquera en rotación, debe corregirse en esta fase. Desde la tercera
anatómica y una vena superficial en el dorso de la mano gene- semana se emplea un vendaje tubular elástico ligero que
ralmente garantizan una anastomosis vascular fiable y un buen deja sin cubrir los dedos, y se instruye al paciente para
flujo sanguíneo aferente/eferente. En la reparación distal pueden que aplique una presión suave con el fin de controlar el
seleccionarse las arterias digitales comunes así como la arteria edema. Puede mantenerse un movimiento pasivo de 15°
digital propia. La fijación ósea se consigue mediante dos alam- en cada articulación de la transferencia varias veces al día,
bres intraóseos paralelos que conducen a una fijación estable alternando con una férula en posición funcional.
pero no rígida, permitiendo las maniobras correctoras secunda- • Quinta a sexta semana: en esta fase puede esperarse la
rias del fisioterapeuta para alcanzar una alineación perfecta. curación del tendón así como una buena estabilidad del
hueso. Se estimulan ejercicios activos del arco de movilidad
Procedimientos secundarios para optimizar con la utilización de una férula dinámica. Además,
bloqueando consecutivamente las articulaciones IFP y MF,
resultados se moviliza separadamente cada tendón flexor y extensor. Se
recomienda el masaje para reducir la formación de cicatrices.
• Tenólisis del tendón flexor (6,8%): el procedimiento secundario • Séptima a octava semana: se estimulan los ejercicios de
más frecuente, produciendo resultados satisfactorios. fortalecimiento muscular, proporcionando múltiples tareas
• Artrodesis (3%): particularmente en la articulación IFD que reproducen las actividades de la vida diaria con el arco
para corrección de la deformidad en garra. de movilidad completo.
• Profundización del espacio interdigital (3%): las • Octava semana en adelante: en esta fase el programa se
reparaciones previas con colgajo inguinal pediculado centra en mejorar la coordinación y la fuerza muscular. Se
son excelentes al ofrecer una cobertura adecuada en la recomienda una férula en extensión nocturna para prevenir
transferencia dedo del pie-mano, pero a menudo requieren la deformidad en flexión de la articulación IFP.
profundización del espacio interdigital con el fin de
La reeducación sensitiva se inicia tan pronto como el
proporcionar una mejor movilidad.
paciente es capaz de percibir vibraciones de 30 cps de un
• Reducción secundaria del pulpejo: el segundo dedo
diapasón en el dedo reparado. El programa sigue los mismos
generalmente tiene un pulpejo voluminoso que da
principios seguidos por Dellon en la recuperación de los dedos
un aspecto desagradable en palillo de tambor al dedo
de la mano reimplantados y se basa en el entrenamiento del
reparado. La reducción de tamaño del pulpejo se consigue
paciente para distinguir materiales de diferente textura, forma y
escindiendo una banda longitudinal de piel y tejido
tamaño. Una vez instruido, el paciente puede continuar con un
adiposo a través de una incisión en el centro del pulpejo.
programa domiciliario.
• Menos frecuentemente se realizan injerto tendinoso,
tenorrafia o transferencia tendinosa, osteotomía correctora
y cierre del espacio interdigital para mejorar la función del Resultados
dedo o dedos transferidos.
Cuidados postoperatorios El principal objetivo en cualquier reparación, sea en la amputa-
ción de un único dedo o de múltiples dedos o en la mano meta-
La mano operada se protege con un apósito blando y se eleva a carpiana, es la restauración de dedos estables, sensibles, capaces de
nivel del corazón con el fin de favorecer un buen retorno venoso la oposición y que permitan la capacidad más fluida de prensión.
pero evitando una posición antigravitatoria extrema. No se aplican
férulas. Nosotros trasladamos el paciente a la unidad de cuidados Resultados adversos
intensivos microquirúrgicos durante los primeros 5 días donde
las enfermeras especializadas pueden controlar constantemente Pie donante
el trasplante. Generalmente administramos dextrano 40 (de bajo La necrosis cutánea se relaciona con una tensión excesiva de
peso molecular) en perfusión continua (25 ml/h) durante 4-5 días. la piel sobre la zona de osteotomía, falta de almohadillado
La valoración del color, la temperatura y el llenado capilar de la piel adecuado alrededor de las áreas que soportan el peso, como
permite un control exacto de la transferencia. La ecografía Doppler la superficie ventral del primer dedo en los colgajos de envol-
portátil ayuda a verificar la permeabilidad del pedículo vascular. En tura, minado extenso durante la disección, especialmente en el
casos seleccionados se utilizan antibióticos profilácticos como cefa- dorso del pie, y mala técnica quirúrgica. Debe tenerse cuidado
losporinas, combinadas con gentamicina si se requiere cobertura al planificar la incisión quirúrgica que permita un cierre del
adicional. El alta es posible después de 2 semanas cuando se ha pie libre de tensión. Se recomienda la protección del injerto
492 establecido el protocolo de rehabilitación. cutáneo plantar en la técnica de envoltura con una almohadi-
lla blanda al caminar hasta los 3 meses. Las complicaciones exactitud en la inserción de la transferencia y la rehabilitación
tardías se relacionan especialmente con desequilibrio de la postoperatoria.
marcha después de trasplante del primer dedo o deformidad en La reparación del pulgar depende sobre todo de la preserva-
tijeras en la transferencia combinada de dedos. En la mayoría ción de la musculatura tenar y de la articulación CMC. Cuando
de los casos, los pacientes no tienen problemas para caminar se preservan estos componentes, la transferencia del primer
pero muestran una disminución de la elevación del pie y fatiga dedo consigue resultados óptimos, con fuerza en la prensión
en las actividades que requieren una fuerza de prensión eficaz y pinza clave cercana o igual a la del lado normal. El arco de
y un cambio rápido de dirección. Por ello, debe avisarse a los movilidad en la articulación IF varía entre 20 y 40°. La discri-
futbolistas, escaladores y bailarines de una posible reducción minación de dos puntos generalmente es menor de 10 mm des-
en su rendimiento. Hacer footing y correr podría tolerarse mejor pués de 2 años.
con la utilización de relleno en los zapatos. La reparación aislada del dedo de la mano varía con los
diferentes niveles de amputación. Los mejores resultados gene-
Zona receptora ralmente se consiguen en la reparación de la falange media. En
La transferencia dedo del pie-mano es un procedimiento estas condiciones la articulación IFP puede alcanzar un arco
seguro, con una frecuencia de supervivencia del colgajo supe- medio de movilidad activa de 95° y la articulación MF aproxi-
rior al 95%. El vasoespasmo arterial es la complicación más madamente de 80-90°. Las reparaciones en la falange proximal
frecuente y ocurre predominantemente en los primeros 3 días son menos satisfactorias y generalmente ofrecen un arco de
del postoperatorio. Deben supervisarse cuidadosamente varios movilidad activo de 60-70° en la articulación IFP y de 20-30°
factores: temperatura de la habitación, presión arterial, hidrata- en la articulación MF. Las transferencias en la articulación MF
ción y ansiedad del paciente. Si aparece espasmo, es aconsejable o proximales a ella pueden aportar un arco de movilidad activo
quitar algunas suturas cutáneas, colocar la mano en posición de 25-35° en la articulación IFP del dedo del pie, y de 30-40°
de decúbito, utilizar una lámpara de calor para mantener la en la articulación MF del dedo del pie. Independientemente
temperatura por encima de 35 °C e instilar lidocaína al 2% o del tipo de reparación, el arco activo de movilidad en la arti-
papaverina (30 mg/cc). Si el espasmo es persistente, se consi- culación IFD generalmente es de 10-20°. En la mayoría de los
dera la perfusión intravenosa sistémica de prostaglandina E1 o casos 2FD es menor de 10 mm a los 2 años de la reparación.
el bloqueo axilar continuo con bupivacaína. Si no existe reso- Cuanto más joven sea el paciente, más satisfactorio es el resul-
lución, la reexploración proporciona una posibilidad de éxito tado final. Los niños pueden alcanzar 2FD comparable con el
mediante extirpación de un posible hematoma, adventiciecto- lado normal. Además, la placa de crecimiento potencial en la
mía o reanastomosis vascular. Cuando el estado arterial local transferencia pediátrica dedo del pie-mano se preserva, con
es crítico podría ser útil encontrar una nueva arteria receptora. posible reducción cuando se utilizan múltiples alambres en K
Puede diseccionarse la arteria digital de un dedo adyacente de longitudinales.
la mano a lo largo de su trayecto y redirigirla como vaso recep- El principal objetivo en la reparación de la mano metacar-
tor. Es obligatoria una prueba de Allen del dedo vecino. piana es la restauración de dedos estables, sensibles y capaces
La trombosis venosa es menos frecuente que el espasmo de oposición, más que la restauración de un arco de movili
arterial. Generalmente es consecuencia de enrollamiento del dad completo, el cual es improbable que recupere el paciente.
pedículo, cierre incorrecto con tensión alrededor del vaso o Si se considera el problema adecuado, acoplar la longitud de
formación de hematoma después de tunelización. La reexplora- los dedos y el pulgar restaurados, los resultados son muy satis-
ción conduce a éxito casi en el 80% de los casos y debe llevarse factorios. En las transferencias combinadas de dedos 2FD tiene
a cabo sin duda si no existe recuperación en 1 h. Sin embargo, una media de 7 mm.
se ha comunicado una frecuencia de fracaso global del 3,5%. En la transferencia articular vascularizada, la articulación IFP
Como último recurso en casos de insuficiencia vascular, puede del dedo del pie para transferencia articular a la IFP del dedo
elevarse un colgajo inguinal tubular con el fin de proporcionar de la mano conduce a un arco activo de movilidad medio de
cobertura para un dedo transferido que ha sido apropiada- aproximadamente 26,7°. La articulación IFP del dedo del pie
mente desepitelizado y así tratado como injerto compuesto. para transferencia a la articulación MF del dedo de la mano da
lugar aproximadamente a 35°. La articulación MF del dedo del
Resultados a largo plazo pie para transferencia a la articulación MF del dedo de la mano
conduce a una media de 29,9°.
Muchos factores tienen un papel en el resultado funcional,
como el tipo de lesión, la preparación de la zona receptora, la
Ejemplos de casos
Caso 1: Reparación del pulgar

con transferencia del primer dedo
Un hombre de 25 años de edad sufrió una amputación trau- caz y la fuerza de prensión. El primer dedo del pie izquierdo
mática del pulgar izquierdo en la base de la primera falange se obtuvo en la fase aguda (v. fig. 34.18B) y se transfirió al
mientras trabajaba en una granja (v. fig. 34.18A). El nivel de primer dedo de la mano. Al cabo de 1 año de seguimiento
amputación representaba una indicación ideal para la trans- eran evidentes el buen aspecto y movilidad (v. fig. 34.18C-E).
ferencia del primer dedo con el fin de restaurar una pinza efi- (Contínua)
493
Caso 1 (cont.)
Figura 34.18 Transferencia izquierda primer dedo del pie-pulgar para una amputación en la articulación MF. Véase el texto.
494
Caso 2: Mano metacarpiana tipo IIB

Un hombre de 37 años de edad sufrió amputaciones de un dedo medio centralmente, se transfirieron el primer dedo
todos los dedos de la mano aunque la función muscular del pie derecho y el segundo y tercer dedo combinados
tenar estaba preservada (v. fig. 34.19A, B). Puesto que el del pie izquierdo (v. fig. 34.19C, D). Se obtuvieron buena
deseo del paciente era insertar la transferencia combinada del extensión y pinza en trípode funcional (v. fig. 34.19E, F).
segundo y tercer dedo del pie en posición cubital y mantener
Figura 34.19 Transferencia de múltiples dedos en una sola fase, mano metacarpiana tipo IIB. Véase el texto.
495
Caso 3: Transferencia articular vascularizada

Un hombre de 37 años de edad presentaba pérdida de la cabeza articulación metatarsofalángica del pie izquierdo para una repa-
del cuarto metacarpiano y del cartílago articular de la base de la ración compuesta (fig. 34.20C). La fijación se realizó mediante
primera falange del mismo dedo (fig. 34.20A). También estaba alambre interóseo y placa (fig. 34.20D). Se consiguieron
presente un área de pérdida cutánea de 2 × 3 cm en la palma, con buenos resultados funcionales en flexión y extensión, y el
alteración del tendón flexor (fig. 34.20B). Se obtuvo la segunda aspecto estético fue satisfactorio (fig. 34.20E, F).
496
Figura 34.20 Transferencia articular de la segunda metatarsofalángica para restauración de la articulación MF del dedo anular. Véase el texto.
Conclusión
habilidades microquirúrgicas y las mejoras estéticas en el pro-
Los dedos y la superficie dorsal del pie son los únicos tejidos cedimiento hacen de las transferencias de colgajos de dedos del
compuestos que pueden imitar con gran similitud las carac- pie una primera elección ideal en la planificación reparativa de
terísticas de los dedos de la mano. Los avances técnicos en una mano mutilada.
Del Pinal F, Herrero F, Garcia-Bernal guidelines. Plast Reconstr Surg 2004; wrap-around flap. Plast Reconstr Surg
FJ, Jado E, Ros MJ. Minimizing 113 (6): 1756–1759. 1991; 88 (5): 837–843.
impairment in laborers with Morrison WA. Thumb and fingertip Wei FC, Chen HC, Chuang CC, Chen SHT.
finger losses distal to the proximal reconstruction by composite Microsurgical thumb reconstruction
interphalangeal joint by second toe microvascular tissue from the toes. with toe transfer: selection of various
transfer. Plast Reconstr Surg 2003; Hand Clin 1992; 8 (3): 537–550. techniques. Plast Reconstr Surg
112 (4): 1000–1011. Morrison WA, O’Brien BM, MacLeod AM. 1994; 93 (2): 345–351: discussion
El-Gammal TA, Wei FC. Microvascular Thumb reconstruction with a free 352–357.
reconstruction of the distal digits by neurovascular wrap-around flap from Wei FC, Silverman RT, Hsu WM.
partial toe transfer. Hand Clin 1997; the big toe. J Hand Surg 1980; 5 (6): Retrograde dissection of the vascular
24 (1): 49–55. 573–583. pedicle in toe harvest. Plast Reconstr
Gilbert A. Vascular anatomy of the first Tan BK, Wei FC, Chang KJ, Lutz BS, Chen Surg 1995; 96 (5): 1211–1214.
web space of the foot. In: Landi A SH. Combined third and fourth toe Wei FC, Chen HC, Chuang DCC, Jeng
(ed) Reconstruction of the thumb. transplantation. Hand Clin 1999; 15 SF, Lin CH. Aesthetic refinements in
Chapman and Hall, London, 1989: (4): 589–596. toe-to-hand transfer surgery. Plast
205. Tsai TM, Aziz W. Toe-to-thumb transfer: a Reconstr Surg 1996; 98 (3): 485–490.
Halbert CF, Wei FC. Neurosensory free new technique. Plast Reconstr Surg Wei FC, El-Gammal T, Lin CH, Chuang
flaps. Digits Hand Clin 1997; 13 (2): 1991; 88 (1): 149–153. CC, Chen HC, Chen SH. Metacarpal
251–262. Wei FC. Tissue preservation in hand hand: classification and guidelines
Kurt E, Ozturk S, Isik S, Zor F. Continuous injury: the first step to toe-to-hand for microsurgical reconstruction with
brachial plexus blockade for digital transplantation. Plast Reconstr Surg toe transfers. Plast Reconstr Surg
replantations and toe-to-hand 1998; 102 (7): 2497–2501. 1997; 99 (1): 122–128.
transfers. Ann Plast Surg 2005; 54 Wei FC, Chen HC, Chuang CC, Noordhoff Wei FC, Coskunfirat OK, Lin CH, Line
(1): 24–27. MS. Reconstruction of the thumb YT. Isolated third-toe transfer:
Lister GD, Kalisman M, Tsai TM. with a trimmed-toe transfer indications, technique, and reliability.
Reconstruction of the hand with technique. Plast Reconstr Surg 1988; Plast Reconstr Surg 2005; 115 (5):
free microneurovascular toe-to-hand 82 (3): 506–515. 1314–1321: discussion 1322–1324.
transfer: experience with 54 toe Wei FC, Colony LH, Chen HC, Chuang Yim KK, Wei FC. Secondary procedures to
transfers. Plast Reconstr Surg 1983; 71 CC, Noordhoff MS. Combined improve function after toe-to hand
(3): 372–384: discussion 384–386. second and third toe transfer. Plast transfers. Br J Plast Surg 1995; 48 (7):
Mardini S, Wei FC. Unilateral and Reconstr Surg 1989; 84 (4): 651–661. 487–491.
bilateral metacarpal hand injuries: Wei FC, Chen HC, Chuang DCC, Chen
classification and treatment S, Noordhoff MS. Second toe
497
Sección TRES
Colgajos convencionales basados
en arterias perforantes
35 Colgajos perforantes de las arterias epigástricas inferiores profunda

y superficial 501
36 Colgajos perforantes de las arterias glúteas superior e inferior 523
37 Colgajo anterolateral del muslo 539
38 Colgajo de tensor de la fascia lata 559
39 Colgajos perforantes de la región torácica lateral 575
40 Colgajo perforante de arteria tibial posterior 601
41 Colgajos de estilo libre 617
Capítulo 35
Colgajos perforantes de las arterias
epigástricas inferiores profunda y superficial
Alain R. Gagnon y Phillip N. Blondeel
Introducción sin fin del mejor resultado posible con el menor coste para el
paciente. Los colgajos PAEIP y de AEIS proporcionan una repa-
ración autógena de excelente calidad con mínima morbilidad,
Desde el nacimiento de la cirugía plástica, la región abdominal y deben ser considerados por el cirujano contemporáneo.
inferior siempre ha sido un proveedor fiel de abundante tejido
bien perfundido. Utilizada en primer lugar en colgajos pedicula-
dos y tubulares para transferencias a distancia, se descubrió que Anatomía de la región (fig. 35.1; v. también fig. 18.2A, B)
la piel y grasa abdominal inferior era un material ideal para la
reparación mamaria. Esa utilización específica del colgajo mus-
Véase el capítulo 19 para la anatomía de la pared abdominal.
culocutáneo de recto del abdomen fue promovida por Drever en
1977 y, unos pocos años después, Hartrampf demostró que el
islote cutáneo podía obtenerse transversalmente de la parte infe-
rior del abdomen. Nació el colgajo transversal de músculo recto La anatomía vascular del abdomen es un conjunto integrado
del abdomen (TMRA) y finalmente se convirtió en la técnica de complejo de componentes interrelacionados (v. fig. 35.1). Hay
referencia para la reparación autógena de la mama. Es interesante diferentes fuentes que dan lugar a múltiples vasos que nutren
que el colgajo TMRA libre fuera realizado primero en 1979 por los músculos abdominales y el tegumento suprayacente. La irri-
Holmström, pero no se reconoció durante varios años. El colgajo gación de la parte anterior del tronco se basa en la presencia
TMRA libre demostró finalmente una mejor vascularización que de dos arcadas epigástricas, cada una de las cuales se relaciona
su correspondiente pediculado debido al vigoroso aporte sanguí- con la arteria ilíaca externa y la arteria subclavia a través del
neo aportado por el sistema epigástrico inferior profundo. músculo recto del abdomen. A nivel caudal, la arteria epigás-
A mediados de los años ochenta, tras el famoso trabajo de trica inferior profunda (AEIP) se origina en la arteria ilíaca
Taylor en el territorio vascular de la arteria epigástrica inferior externa inmediatamente proximal al ligamento inguinal. Des-
profunda, se hizo evidente que el colgajo abdominal inferior pués de un trayecto superomedial durante una corta distancia,
probablemente podría ser perfundido exclusivamente por un se aproxima a la cara posterior del músculo recto del abdomen
gran vaso perforante periumbilical. Esa suposición se confirmó y se divide en dos ramas principales. Estas ramas entran en el
en 1989 cuando Koshima publicó «dos casos de colgajos cutá- músculo recto y siguen un trayecto intramuscular craneal para
neos epigástricos inferiores sin músculo recto del abdomen». nutrir el músculo y la piel suprayacente. La porción cefálica
Allen y Blondeel extendieron la utilización del colgajo perfo- de la arcada epigástrica está formada por la arteria mamaria
rante de arteria epigástrica inferior profunda (PAEIP) para la interna, que se origina en la arteria subclavia. La arteria mama-
reparación mamaria y elevaron la intervención a un alto nivel ria interna continúa en el abdomen como arteria epigástrica
de refinamiento técnico. El colgajo PAEIP ganó popularidad superior (AES) para unirse finalmente en un área limítrofe
rápidamente ya que permitía los mismos resultados reparativos a mitad de camino entre la apófisis xifoides y el ombligo. En
ventajosos que el colgajo TMRA pero sin la morbilidad añadida esta región existen múltiples conductos anastomóticos entre el
de sacrificar un músculo importante. sistema epigástrico superior e inferior. Lateralmente, la arcada
Entre tanto, otros cirujanos transfirieron la misma unidad ana- epigástrica se anastomosa con las ramas terminales de las seis
tómica abdominal inferior pero en su lugar utilizaron los vasos últimas arterias intercostales así como con la rama ascendente
epigástricos inferiores superficiales para vascularizar el colgajo. de la arteria ilíaca circunfleja profunda.
Anteriormente en 1971, esta fue la base para el primer col A través del trabajo precursor de Ian Taylor, surgió una com-
gajo libre comunicado en la literatura. En 1976 Boeckx publicó prensión más clara de la perfusión de la pared abdominal. El
su experiencia con seis colgajos libres de arteria epigástrica concepto de angiosomas y vasos estrangulados facilitó la tarea
inferior superficial (AEIS), la mayoría de ellos para reparación de delimitar el territorio clínico seguro de los colgajos. En el
facial. Hester y col. demostraron una utilización polivalente exi- caso del aporte sanguíneo de la pared abdominal, es evidente
tosa del colgajo en 1984 y Grotting fue el primero en utilizar el que la AEIP es relativamente más importante que la AES. En
colgajo de abdominoplastia libre para reparación mamaria en primer lugar, la AEIP es más grande, con un diámetro externo
1991. El colgajo de AEIS puede proporcionar piel y grasa sub- de 3,4 mm en su punto de origen en comparación con 1,6 mm
cutánea amplias con mínima morbilidad de la zona donante ya para la AES. En segundo lugar y lo que es más importante, la
que no se viola la musculatura abdominal. inmensa mayoría de perforantes cutáneas se localiza en la región
En este momento de rápido desarrollo de la ciencia, los col- periumbilical, inferiores a la zona anastomótica limítrofe, y por
gajos perforantes constituyen los últimos hitos en la búsqueda ello en el territorio de la AEIP. El patrón de ramificación de la
Sección TRES Colgajos convencionales basados en arterias perforantes
Figura 35.1 Anatomía de la región. A. Vista superficial. La AEIS, la VEIS y la AICS (arteria ilíaca circunfleja superficial) se observan en la grasa subcutánea.
AEIP se resume en la figura 35.2. Existen ramas musculares para grasa subcutánea. Algunas ascienden verticalmente hasta la
el recto del abdomen, perforantes miocutáneas con una con- piel suprayacente, mientras que otras tendrán una trayectoria
tribución principal al músculo y un menor aporte a la piel y, más horizontal. Las perforantes generalmente se ramifican
por el contrario, perforantes que se dirigen principalmente a la de manera fractal hasta que se unen al plexo subdérmico
piel. Obviamente, las últimas constituyen los vasos diana para para irrigarlo (v. fig. 35.2). El plexo subdérmico constituye
vascularizar un colgajo de PAEIP. Ocasionalmente pueden verse de forma eficaz una red intrincada de microvasos que abarca
perforantes que van alrededor del borde del recto del abdomen toda la piel abdominal y permite innumerables conexiones
y no a través del propio músculo. Estas perforantes fasciocutá- redundantes. A través del plexo subdérmico encontramos
neas pararrectales pasan medialmente próximas a la línea alba o el segundo nivel de conductos anastomóticos entre las arte-
bien lateralmente desde los vasos segmentarios laterales a través rias de origen. Aquí es donde las perforantes de la AEIP se
de la aponeurosis del oblicuo externo. encontrarán con las ramas cutáneas de la AES, las arterias
Después de perforar la vaina del recto anterior, las dife- intercostales inferiores, las arterias ilíacas circunflejas profun-
502
rentes perforantes toman un trayecto variable a través de la das y superficiales, la arteria epigástrica inferior superficial,
Colgajos perforantes de las arterias epigástricas inferiores profunda y superficial 35
Figura 35.1 (Cont.) B. Vista subfascial profunda. Se muestra la arcada epigástrica en el músculo recto del abdomen.
(Continúa)
la arteria pudenda externa superficial y las perforantes de la la perforante para proporcionar presión en el sistema sub-
AEIP contralateral. El plexo subdérmico es la red vascular que dérmico. Por ello, el diámetro y el patrón de ramificación de
irriga los colgajos cutáneos abdominales inferiores y la razón la perforante se convierten en elementos clave para definir el
por la cual el mismo islote de piel/grasa puede estar perfun- territorio clínico de los colgajos perforantes. Naturalmente, se
dido por el sistema epigástrico inferior profundo o el super- requieren estudios anatómicos y fisiológicos adicionales para
ficial. De hecho, el plexo subdérmico puede conceptualizarse comparar esta teoría con el concepto de angiosoma y vaso
como una interfase entre los vasos relativamente escasos que estrangulado con el fin de ayudar a dilucidar las complejida-
se originan en la fascia profunda y la densa red de microvasos des de la perfusión cutánea.
dérmicos terminales. Puede actuar como sistema de equili- La AEIS es el segundo aporte sanguíneo importante para la
brio aleatorio que distribuye la sangre uniformemente a tra- piel abdominal inferior (v. fig. 35.1). La AEIS es un vaso cutá-
vés de las áreas cutáneas circundantes. Si se ligan todos los neo directo que se origina en la arteria femoral común 2-3 cm
vasos aferentes del plexo subdérmico excepto una perforante, por debajo del ligamento inguinal en el 17% de los casos o en
503
el área de piel irrigada se determinaría por la capacidad de un tronco común con la arteria ilíaca circunfleja superficial en
Figura 35.1 (Cont.) C. Anastomosis vasculares profundas. Son visibles las conexiones entre la AEIP, la AES, las intercostales y la arteria ilíaca circunfleja
profunda. (Reproducido de Netter Anatomy Illustration Collection. © Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)
Figura 35.2 Corte axial a través del recto

del abdomen que muestra los diferentes
patrones de ramificación de la AEIP.
1. Rama dirigida sólo al músculo. 2. Rama
dirigida principalmente al músculo.
3. Rama dirigida principalmente a la piel.
4. Perforante fasciocutánea.
504
Figura 35.3 Vista sagital paramediana de la pared
abdominal. A la altura del ligamento inguinal, la
AEIS se localiza profunda a la fascia de Scarpa
mientras que la VEIS está en el tejido subcutáneo
superficial. A medida que avanza cranealmente,
la AEIS se hace más superficial y proporciona flujo
al plexo subdérmico. Finalmente, conecta con las
perforantes periumbilicales de la AEIP. Por ello, los
sistemas epigástricos inferiores profundo y superficial
comparten conductos vasculares comunes y pueden
utilizarse de forma intercambiable para vascularizar la
piel abdominal inferior.
el 48% de los pacientes. La arteria está ausente o es hipoplásica Nervios de la región (v. fig. 18.2B)
en el 35% de especímenes, en cuyo caso a menudo se sustituye
por una rama ascendente grande de la arteria ilíaca circunfleja La inervación motora y sensitiva de la pared abdominal está
superficial. La AEIS tiene su trayecto en la grasa subcutánea proporcionada principalmente por los nervios intercosta-
hacia el ombligo donde a menudo se anastomosa con las gran- les 7-12 con cierta contribución del nervio iliohipogástrico e
des arterias perforantes periumbilicales. ilioinguinal. Como se muestra en la tabla 35.1, los músculos
laterales están inervados por los ocho nervios, mientras que el
Anatomía venosa de la región (v. fig. 18.2A) recto del abdomen y el piramidal más mediales están inervados
exclusivamente por los intercostales. La inervación sensitiva de
La anatomía venosa del área abdominal inferior es similar a la piel abdominal deriva de las ramas cutáneas lateral y anterior
la anatomía arterial en que las diferentes venas concomitantes de los nervios intercostales que dan lugar a los dermatomas seg-
siguen de cerca sus arterias pares hasta los vasos proximales mentarios. Un área pequeña de piel inmediatamente superior
(v. fig. 35.1). En realidad, las pequeñas venas que perforan la
al pubis está inervada por la rama cutánea anterior del nervio

vaina del recto anterior drenan a las venas epigástricas infe- iliohipogástrico.
riores profundas (VEIP) y después a la vena ilíaca externa. Del
mismo modo, la AEIS posee dos venas concomitantes muy
relacionadas entre sí que drenan en la vena femoral común u Anatomía del colgajo
ocasionalmente en el bulbo de la safena. Sin embargo, estas
venas a menudo son pequeñas e incluso pueden estar ausen-
tes. Por otra parte, existe una vena epigástrica inferior super- Aporte arterial del colgajo
ficial (VEIS) constante y a menudo grande localizada medial
El colgajo abdominal inferior puede estar vascularizado por la
a la AEIS y más superficial (fig. 35.3). La VEIS no está acom-
arteria epigástrica inferior profunda o la superficial. Por defini-
pañada de una arteria y es tributaria de la vena safena mayor
ción, el colgajo PAEIP está perfundido sólo a través de una o
cerca de la fosa oval. Realmente drena una red poligonal
más perforantes de la AEIP.
extensa de venas subcutáneas de la pared abdominal anterior.
Existen conexiones anastomóticas entre este sistema superfi-
Dominante: arteria epigástrica inferior profunda
cial y las venas perforantes de la VEIP. La VEIS es considerada
por ciertos autores como la vía de drenaje preferente del paní- Longitud: 16 cm (límites 14-18 cm)
505
culo abdominal en condiciones normales, no quirúrgicas. Diámetro: 3,5 mm (límites 3-4 mm)
Tabla 35.1 Inervación de la pared abdominal

Recto del abdomen Piramidal OE/OI/TA Inervación cutánea
Nervios intercostales + + +
(T7-T11)
Nervio subcostal (T12) + + + +
Nervio iliohipogástrico (L1) + +
Nervio ilioinguinal (L1) +
OE, oblicuo externo; OI, oblicuo interno; TA, transverso del abdomen.
de Scarpa. El vaso continúa superior y medialmente hacia el

Tabla 35.2 Distribución topográfica de las perforantes muscu- ombligo, perforando la fascia de Scarpa bastante por encima
locutáneas de la AEIP del ligamento inguinal para situarse en el tejido subcutáneo
l Más del 90% de las perforantes principales se localiza en un radio superficial (v. fig. 35.3).
de 6 cm lateral e inferior al ombligo. Un estudio anatómico reciente mostró que la AEIS se iden-
l Existe una concentración más alta de perforantes en el tercio tificaba en el 72% de especímenes, con un diámetro medio de
medio y medial del músculo. 1,6 mm (0,75-3,5 mm) a la altura del ligamento inguinal. En el
58% de los casos, la arteria estaba presente bilateralmente. La
l Las perforantes periumbilicales más grandes tienen su origen longitud del pedículo variaba entre 4 y 7 cm.
en las ramas terminales de la AEIP y a menudo se localizan en la
intersección tendinosa más baja del recto del abdomen. Menor: arteria epigástrica superior
l La quinta parte inferior del músculo sólo contiene perforantes Longitud: 6 cm (límites 4-8 cm)
escasas y las venas raramente son de tamaño adecuado.
l Las perforantes fasciocutáneas pararrectales mediales y laterales
El aporte arterial secundario del colgajo abdominal infe-
a menudo son de pequeño calibre.
rior deriva de la AES, las arterias intercostales inferiores, las
l La distribución de las perforantes a ambos lados del abdomen arterias ilíacas circunflejas superficial y profunda y la arteria
raramente es simétrica. pudenda externa superficial. Puesto que los colgajos PAEIP y
de AEIS se elevan como islotes cutáneos aislados en su pedí-
culo dominante respectivo, las contribuyentes menores se
Después de salir de la arteria femoral externa, la AEIP viaja ligan durante la obtención del colgajo. Si está indicado, sin
superior y medialmente en el tejido extraperitoneal y perfora la embargo, puede diseccionarse un pedículo menor y anasto-
fascia transversal. En este punto da sus primeras ramas dirigidas mosarse junto con el pedículo dominante para extender el
al hueso púbico, el recto del abdomen inferior y el músculo pira- territorio del colgajo.
midal. También salen dos o tres pequeñas ramas peritoneales,
proporcionando vascularización una de ellas al cordón umbi- Drenaje venoso del colgajo
lical. Después la AEIP entra en la vaina del recto pasando ante-
Primario: venas epigástricas inferiores profundas
rior a la línea arqueada. Cuando penetra en el músculo, la AEIP
generalmente se divide en dos ramas principales. La rama lateral Longitud: 16 cm (límites 14-18 cm)
es dominante en el 50% de los casos y la rama medial en el 7%. Diámetro: 4 mm (límites 3,5-4,5 mm)
Existe un mismo calibre de ambas ramas en el 15% y un eje cen-
tral con múltiples ramas laterales en el 28%. Durante su trayecto Primario: venas epigástricas inferiores superficiales
craneal, las divisiones medial y lateral de la AEIP dan varias Longitud: 5 cm (límites 4-7 cm)
ramas laterales musculares y miocutáneas. Globalmente, aunque
las perforantes cutáneas de pequeño calibre son numerosas,
existe una media de cinco perforantes con un diámetro >0,5 mm La piel abdominal inferior tiene dos vías de flujo eferente
que se originan en cada AEIP. En ocasiones pueden encontrarse primario: las venas epigástricas inferiores profundas y las
perforantes tan grandes como de 1,5 mm. La tabla 35.2 presenta superficiales. En la mayoría de los casos, el colgajo PAEIP
los puntos clave en la localización típica de las perforantes. está drenado primariamente a través de las VEIP. Estas venas
Cuando el pedículo se disecciona hacia abajo hasta el borde pares tienen conexiones múltiples en forma de escalera y a
inferior del recto lateral se obtiene una longitud típica del pedí- menudo se unen inmediatamente antes de su fusión con
culo de 10-14 cm, dependiendo de la posición de la perforante. la vena ilíaca externa. Sin embargo, existe una relación de
Aunque esta longitud generalmente es suficiente para el propó- tamaño inversa entre las venas del sistema profundo y las
sito de una transferencia de tejido libre, puede incrementarse venas superficiales. La red de VEIS realmente podría ser
hasta 4 cm si se disecciona el pedículo hasta su origen. En este dominante sobre el sistema profundo en algunos casos.
punto, el diámetro de la arteria es de 3-3,5 mm. Cuando la VEIS es importante en diámetro, debe preser-
varse porque la vena o venas perforantes seleccionadas de la
Dominante: arteria epigástrica inferior superficial VEIP podrían ser insuficientes para drenar el colgajo. Por el
Longitud: 5 cm (límites 4-7 cm) contrario, si las venas superficiales se han interrumpido por
una incisión de Pfannenstiel previa, puede ocurrir un fenó-
Diámetro: 1,6 mm (límites 0,75-3,5 mm) meno de tipo retraso, dando lugar a un aumento de tamaño
Después de perforar la fascia profunda, la AEIS pasa superior de las venas del sistema profundo. Naturalmente, en el
y lateralmente en el triángulo femoral, cruzando el ligamento caso de un colgajo de AEIS, la VEIS constituye el sistema de
506
inguinal en su punto medio y situándose profunda a la fascia drenaje venoso primario.
Figura 35.4 Vista axial a través del recto del
abdomen derecho que muestra el trayecto
típico de un nervio intercostal segmentario. El
nervio mixto circula con los vasos intercostales
para penetrar en el músculo posteriormente.
Proporciona una rama motora recurrente
para el tercio lateral y otra rama motora que
cruza anterior a la AEIP para inervar el músculo
medial. Una rama sensitiva pura acompaña a
una perforante en su camino hasta la piel.
Secundario • También se elimina el problema de la asimetría abdominal

El drenaje venoso secundario del colgajo está compuesto por y umbilical que se observa con el colgajo TMRA.
las venas concomitantes de la AEIS, la AES, las arterias ilíacas • El dolor postoperatorio es mínimo y se reduce el tiempo de
circunflejas y las intercostales inferiores. Si las venas concomi- hospitalización, dando lugar a costes sanitarios más bajos.
tantes de la AEIS son grandes pueden utilizarse para drenar el Además, los pacientes pueden regresar más rápidamente al
colgajo. Sin embargo, a menudo son menores de 1 mm de diá- trabajo y las actividades físicas.
metro o incluso inexistentes. • Debido a la disección intramuscular, la longitud del
pedículo obtenido con un colgajo PAEIP es varios
Inervación del colgajo centímetros mayor, traduciéndose en una flexibilidad
superior en la forma en que puede colocarse el colgajo en
Sensitiva (v. fig. 18.2B) la zona receptora.
El colgajo PAEIP puede inervarse utilizando una de las ramas • Los pacientes sometidos a una reparación con colgajo
intercostales sensitivas que entran en el panículo en su camino PAEIP/AEIS también se benefician de un procedimiento
hacia la piel, generalmente en compañía de una perforante de que mejora el contorno abdominal con una cicatriz que se
la AEIP. Después de viajar en el plano entre los músculos obli- disimula bien.
cuo interno y transverso del abdomen junto con sus respectivas
arterias y venas intercostales, los nervios intercostales mixtos
T7-T12 perforan el borde lateral de la vaina del recto y después Inconvenientes
circulan en la superficie posterior del músculo. Entran en el
recto del abdomen generalmente en la unión del tercio medio y • Como con otros colgajos perforantes, la operación implica una
lateral (fig. 35.4). En ese punto se ramifican en ramas motoras cierta curva de aprendizaje y demanda una disección delicada.
musculares medial y lateral para el músculo y en una rama sen- La duración de la operación puede ser ligeramente más larga
sitiva pura que perfora la vaina del recto anterior para inervar la que un colgajo TMRA libre comparable, especialmente si el
piel suprayacente. El colgajo de AEIS no se utiliza como colgajo cirujano no está familiarizado con la técnica.
inervado porque obtener un nervio sensitivo acarrea una disec-
• En raras ocasiones puede aparecer un estado de congestión
ción intramuscular.
venosa después de la obtención del colgajo como
Motora resultado del diámetro limitado de las venas. Sin embargo,
esta situación generalmente se trata con éxito con una
En estos colgajos no se incluye músculo. anastomosis venosa extra.
• Con un colgajo de AEIS, el volumen de tejido perfundido
Componentes del colgajo con seguridad puede ser significativamente menor que el de
un colgajo PAEIP o TMRA.
• El pedículo de AEIS es bastante corto, haciendo más difícil

Los colgajos PAEIP y de AEIS constan exclusivamente de piel y
dar forma e insertar el colgajo.
grasa del abdomen inferior. No se obtienen músculo ni fascia.
• La AEIS es anatómicamente inconstante y puede estar
ausente hasta en un tercio de los casos.
Ventajas • Debido a la disección del pedículo en el área de los
ganglios inguinales, el colgajo de AEIS tiene una mayor
• El colgajo PAEIP/AEIS tiene esencialmente todas las frecuencia de seroma en la zona donante que los colgajos
ventajas del colgajo TMRA con pocas de sus desventajas. PAEIP o TMRA.
Proporciona una cantidad generosa de partes blandas bien
perfundidas y su frecuencia de complicaciones es similar a
la de otras transferencias libres de tejido. Preparación preoperatoria
• La primera ventaja y más importante del colgajo PAEIP/
AEIS sobre el TMRA es su reducción marcada de la Cuando se contempla la reparación microquirúrgica electiva con
morbilidad de la zona donante. Puesto que no sacrifican colgajos perforantes, la selección apropiada del paciente es obli-
músculo ni fascia, se minimiza la incidencia de hernias gatoria con el fin de asegurar un resultado satisfactorio. Durante
tardías y protuberancias abdominales. 507
la primera visita del paciente, se hace una historia completa y se
Figura 35.5 Estudio preoperatorio de los vasos de la pared abdominal utilizando una TC de multidetección. Una perforante de interés está marcada
con una flecha amarilla.
realiza la exploración física. Se señalan las enfermedades conco- se utiliza rutinariamente el dúplex color para programar los
mitantes y cicatrices abdominales. Una abdominoplastia o lipec- colgajos PAEIP. Esto permite la creación de un mapa tridimen-
tomía abdominal previa es una contraindicación absoluta para sional de los vasos perforantes con coordenadas centradas en
un colgajo PAEIP o de AEIS. Los antecedentes de liposucción el ombligo. No sólo se evalúan la localización y el diámetro
abdominal son una contraindicación relativa pero si se considera de los vasos sino también el flujo sanguíneo y los patrones de
un colgajo PAEIP/AEIS, no obstante, se requerirá una valoración ramificación. Esto proporciona al cirujano una información
preoperatoria con dúplex o tomografía computarizada (TC) de inestimable para ayudar a planificar con seguridad un colgajo
los vasos cutáneos. Para soportar la anestesia prolongada aso- PAEIP en diferentes individuos. Al mismo tiempo también se
ciada con la transferencia tisular libre, el paciente debe tener un valora el estado de los vasos mamarios internos ya que este
buen estado general de salud. La edad generalmente no es un es nuestro vaso receptor preferido en la reparación mamaria.
factor importante pero nosotros preferimos ofrecer la repara- Alternativamente, puede hacerse un mapeo de las perforantes
ción microquirúrgica autógena a pacientes menores de 80 años. utilizando un Doppler manual; sin embargo, hay que ser cons-
Aunque la cirugía del colgajo perforante no está contraindicada ciente de que aunque más accesible y menos costoso, este dis-
en pacientes obesos, se les aconseja perder peso antes de la ope positivo genera más señales falsas positivas y falsas negativas
ración para limitar la incidencia de complicaciones periope- y aporta información vascular anatómica y funcional menos
ratorias. Se pide a los fumadores que dejen de fumar al menos detallada.
3 meses antes de la cirugía. El uso de ácido acetilsalicílico, fárma- Últimamente, el uso de la TC espiral multidetección de alta
cos antiinflamatorios no esteroideos y medicamentos homeopá- resolución ha reemplazado el dúplex color en nuestra práctica.
ticos debe evitarse durante 3 semanas antes de la cirugía. La TC con contraste parece ser la nueva modalidad de elección
Durante la consulta inicial, los pacientes seleccionados tam- en la investigación preoperatoria de los vasos perforantes.
bién reciben explicaciones rigurosas sobre el procedimiento, Aunque no puede valorarse el lado venoso de la circulación
incluyendo las posibles complicaciones, tanto en la zona del colgajo y no se obtiene información del flujo, permite una
donante como receptora. Se comenta la evolución habitual de comprensión tridimensional excelente de la morfología de las
la reparación y se presentan los resultados típicos esperados perforantes arteriales y del trayecto intramuscular de la AEIP
con el uso de fotografías. Se responden todas las preguntas y (fig. 35.5).
se valora cuidadosamente la motivación del paciente. A los
pacientes que están inseguros acerca del procedimiento se les
da tiempo para la reflexión o se les ofrece una opción. Diseño del colgajo
La investigación preoperatoria debe incluir un estudio de
la anatomía vascular de la pared abdominal. Aunque es posi-
ble obtener un colgajo PAEIP sin un conocimiento previo
de la posición y tamaño exactos de las perforantes, nosotros Las principales referencias anatómicas son el ombligo, ambas
creemos que es mucho más seguro y rápido hacer esto con un espinas ilíacas anterosuperiores (EIAS) y la sínfisis del pubis
508
mapa de las perforantes a mano. Por ello, en nuestro servicio (fig. 35.6).
Figura 35.6 Referencias anatómicas
utilizadas en el diseño de un colgajo
PAEIP o de AEIS.
Ideas generales acerca del diseño del colgajo utilizan para defectos locales y deben confeccionarse para lle-
narlos adecuadamente al tiempo que permiten el cierre prima-
Como mostraron los estudios de perfusión cutánea, los vasos rio de la zona donante si es posible. Es importante señalar que
perforantes pueden irrigar con seguridad islotes cutáneos de su algunos nervios motores probablemente se seccionarán durante
propio angiosoma así como la piel de angiosomas inmediata- la movilización de un colgajo PAEIP pediculado. Esos nervios
mente adyacentes. Esto se relaciona con la presencia de interco- intramusculares deben repararse tras la transposición del colgajo
nexiones entre angiosomas en el plexo subdérmico. Por ello, los para minimizar las secuelas funcionales en el músculo recto.
colgajos PAEIP pueden tener palas cutáneas diseñadas a medida
localizadas sobre cualquier perforante de tamaño razonable. En
primer lugar, la perforante deseada se localiza sobre el abdomen Dimensiones del colgajo
y después el diseño del colgajo se centra lo más posible sobre ella.
La extensión del colgajo puede abarcar con confianza la piel de Dimensiones del islote cutáneo
angiosomas adyacentes (vasos intercostales y VEIP contralateral).
Nosotros obtenemos rutinariamente los colgajos PAEIP utili- Altura del colgajo: media 13 cm, máximo 18 cm
zando un diseño de abdominoplastia convencional. Esto permite Ancho del colgajo: media 34 cm, máximo 60 cm
un cierre estético y los beneficios del contorneado abdominal. Grosor: 4 mm (límites 2-8 mm)
Adicionalmente, el tejido extra obtenido nos proporciona más
El tamaño máximo de un colgajo PAEIP está influenciado por
flexibilidad para la inserción del colgajo y para darle forma en la
el hábito corporal del paciente y determinado por la capacidad
zona receptora. La incisión superior típicamente se localiza inme-
para obtener el cierre primario de la zona donante. Con fre-
diatamente craneal al ombligo, mientras que la incisión inferior
cuencia la zona IV no se necesita para la reparación y se dese-
sigue una curva suave desde la sínfisis del pubis a lo largo de
cha. En el caso de un colgajo de AEIS se utiliza el mismo diseño
ambas EIAS. Sin embargo, si la perforante más interesante se loca-
elíptico con el fin de facilitar el cierre de la zona donante. Sin
liza más cranealmente, el cirujano no debe dudar en desplazar el
embargo, la perfusión puede ser poco fiable pasando la línea
diseño del islote cutáneo para obtener una perfusión óptima del
media y, generalmente, sólo se usa la mitad ipsolateral del col-
colgajo, incluso a expensas de una cicatriz ligeramente más alta.
gajo de AEIS en la reparación.
Necesita dirigirse una atención especial hacia las cicatrices abdo-
Marcado del colgajo
minales. Aunque puede constituir una contraindicación para
un colgajo de AEIS, la presencia de una cicatriz transversal baja El paciente está en posición supina. Primero se marca la posi-
(es decir, de Pfannenstiel) generalmente no es un problema en ción de las perforantes principales en la piel de acuerdo con
los colgajos PAEIP porque la incisión inferior puede situarse en los hallazgos del estudio preoperatorio con dúplex o TC. Se
la misma localización. Sin embargo, las perforantes musculocu- utiliza un sistema de coordenadas centrado en el ombligo para
táneas de gran calibre de los músculos rectos pueden o no estar localizar exactamente las perforantes. Puede utilizarse un Dop-
presentes, dependiendo de la extensión del minado del colgajo pler manual para localizar y marcar la posición de las arterias
y venas epigástricas inferiores superficiales. A continuación se
superior realizado en la operación inicial. Por ello, en este caso

es obligatorio un estudio preoperatorio con dúplex o TC. Las diseña el colgajo sobre la perforante principal (fig. 35.7). La
pequeñas cicatrices abdominales (p. ej., cicatrices de apendicecto- resección cutánea total es típicamente elíptica y se extiende
mía) también pueden ignorarse porque su presencia no afecta sig- desde una EIAS hasta la otra. Si es necesario, el diseño del col-
nificativamente la vascularización del colgajo. Las cicatrices en la gajo puede extenderse lateralmente en los flancos a lo largo de
línea media son más problemáticas porque darán lugar a un flujo la cresta ilíaca. Es importante señalar que la posición o la forma
sanguíneo insuficiente en el lado contralateral del colgajo. Si es de la pala cutánea deben adaptarse para garantizar la captura
necesario todo el colgajo para la reparación, entonces la disección segura de la perforante más interesante. La incisión inferior se
de un colgajo bipediculado con un par de microanastomosis extra coloca en el pliegue suprapúbico, mientras que la incisión supe-
resultará en una vascularización excelente de ambas mitades. rior circula inmediatamente por encima del ombligo. Después
se explora la laxitud tisular utilizando la «prueba del pellizco»
Diferencias del diseño, si existen, cuando para asegurarse de que el cierre de la herida será posible sin una
tensión excesiva. Alternativamente, el colgajo abdominal puede
se realiza el colgajo como pediculado o libre obtenerse utilizando una incisión infraumbilical superior. En
El colgajo PAEIP/AEIS libre se utiliza más a menudo en la repa- ese caso, sin embargo, las perforantes periumbilicales de gran
ración mamaria y se obtiene rutinariamente utilizando el patrón calibre se excluirían del colgajo. Además, basar el colgajo en
509
de abdominoplastia. Por otra parte, los colgajos pediculados se una perforante más caudal dará lugar a un pedículo más corto.
Figura 35.8 Se ha hecho la incisión inferior y son visibles los vasos

superficiales. Obsérvese la presencia de la arteria ilíaca circunfleja
superficial (AICS) lateralmente.
Técnica de obtención del colgajo (figs. 35.8-35.12)
Después de la inducción de anestesia general, el paciente se pre-

para y se cubre de forma estéril. Las líneas de incisión se infiltran
con un anestésico local que contiene adrenalina excepto en la
región de los vasos epigástricos inferiores superficiales. Primero
se hace la incisión abdominal inferior. Se realiza una disección
Figura 35.7 Dependiendo de las necesidades de tejido, puede sin sangre de la grasa subcutánea con la aguja de electrocauteri-
obtenerse una pala cutánea más pequeña o más grande. También es zación. Se identifica la VEIS a ambos lados en el tejido subcutá-
posible un diseño vertical para el colgajo PAEIP. El punto clave es centrar neo superficial en un punto aproximadamente 4-5 cm lateral a
lo más posible el islote cutáneo sobre la perforante seleccionada. la línea media. Se observa el diámetro de estos vasos, ya que da
una clave fundamental para la importancia relativa del sistema
de drenaje superficial frente a la vía epigástrica inferior profunda.
Colocación del paciente A menos que sea muy pequeña e insignificante, siempre se
disecciona la VEIS en unos pocos centímetros mediante ligadura
El paciente debe estar en posición supina con las extremidades cuidadosa de todas las ramas laterales. Naturalmente, en el caso
superiores en aducción e inmovilizadas cerca del tronco. Para de un colgajo de AEIS, la VEIS constituye la principal vía de dre-
la reparación mamaria, la instalación debe planificarse de naje del colgajo y debe diseccionarse hasta su origen. Durante la
forma que permita que la paciente esté en sedestación, ya que disección de un colgajo PAEIP debe preservarse una gran VEIS,
esta posición es útil para insertar adecuadamente el colgajo y ya que puede utilizarse potencialmente para sobrecargar el col-
verificar la simetría. Para facilitar el cierre de la zona donante, gajo en el caso de insuficiencia del drenaje venoso del sistema
generalmente también es necesario elevar las extremidades infe- profundo. Después la disección continúa lateralmente para
riores. La flexión resultante de la cadera disminuye la tensión identificar la AEIS. Generalmente se localiza en el punto medio
en la piel abdominal inferior. del ligamento inguinal, 2-3 cm lateral a la VEIS y profunda a la
fascia de Scarpa (v. fig. 35.8). Si el diámetro de la AEIS es mayor
de 1 mm, el colgajo abdominal puede obtenerse de forma segura
Consideraciones anestésicas basado en los vasos superficiales. Si no, debe explorarse la AEIS
contralateral o convertirse el colgajo en un PAEIP.
El colgajo se obtiene bajo anestesia general. Es crucial que el Si se toma la decisión de basar el colgajo en la AEIS, la arteria
paciente esté completamente paralizado durante la disección y sus dos venas concomitantes se diseccionan hasta sus puntos
intramuscular de las perforantes para facilitar la manipulación de origen. Se hacen las incisiones periumbilical y abdominal
quirúrgica y evitar un daño indebido del pedículo del colgajo por superior y se profundizan hasta la fascia muscular. El colgajo se
la contracción muscular. Debido a que la operación puede tener obtiene mediante disección en el plano inmediatamente super-
lugar durante un período prolongado, debe controlarse meticulo- ficial a la fascia profunda, de la misma forma que una resección
samente la sustitución con líquidos i.v. con el fin de evitar la hiper- de abdominoplastia clásica. La AEIS puede irrigar de forma
volemia o la hipovolemia. La sobrecarga de líquidos puede dar fiable el colgajo hasta la línea media, en ocasiones con cierta
lugar a un edema deletéreo del colgajo, mientras que la hipoperfu- extensión sobre la mitad medial del músculo recto contralateral.
sión conducirá a un flujo microvascular lento y a un aumento del Por ello, el resto del colgajo generalmente necesita desecharse.
riesgo de trombosis. También deben tomarse medidas adecuadas En el caso de obtención de un colgajo PAEIP, tras la disec
de profilaxis de trombosis en el período perioperatorio y postope- ción de las venas epigástricas inferiores superficiales, la
ratorio. Nosotros utilizamos medias antiembolismo y heparina de operación continúa con la identificación y esqueletización de
510
bajo peso molecular durante la cirugía y hasta el alta del hospital. una o más perforantes musculocutáneas aptas de cada músculo
Tabla 35.3 Ideas generales acerca de la elección de la perforante correcta

l La investigación preoperatoria con dúplex color o con TC espiral de multidetección es un elemento clave en la planificación quirúrgica. Puede
obtenerse información tal como la posición, diámetro y patrones de ramificación del vaso. Esto se utiliza como un mapa de carreteras para ayudar
a la disección y la toma de decisiones.
l Los vasos perforantes más grandes de la AEIP se localizan virtualmente todos en un radio de 6 cm lateral e inferior al ombligo.
l Generalmente es suficiente sólo una perforante de diámetro adecuado (>1 mm) para vascularizar toda la piel abdominal inferior. El flujo aferente
raramente es un problema cuando la perforante muestra buena pulsatilidad.
l Uno de los factores más importantes para seleccionar una perforante es el tamaño de la vena acompañante. Con el fin de minimizar las
posibilidades de insuficiencia del flujo eferente, debe seleccionarse la vena de mayor diámetro si está disponible la arteria perforante emparejada.
l Cuando sólo están presentes vasos de pequeño a moderado calibre, el colgajo puede obtenerse basado en dos o tres perforantes de la misma fila
vertical. En este caso, los nervios motores intermedios entre las perforantes deben cortarse y volver a suturarse tras la obtención del colgajo.
l Si es posible, la perforante debe localizarse próxima al centro del colgajo. Una perforante marginal también puede ser satisfactoria si el patrón de
ramificación observado perioperatoriamente en el estudio preoperatorio parece estar dirigido principalmente dentro del colgajo.
l Las perforantes de la fila lateral tienen un trayecto intramuscular más corto y son más fáciles de diseccionar. Además, la rama lateral de la AEIP es
dominante en la mayoría de los casos.
l Las perforantes de la fila medial se localizan más centralmente en el colgajo. La utilización de una perforante de la fila medial puede dar lugar a
una mejor perfusión de la zona IV porque está anatómicamente más cercana al lado contralateral distal. Este puede ser un factor importante en los
casos en que se requiere el mayor volumen posible. Sin embargo, el trayecto intramuscular de una perforante de la fila medial puede ser más largo.
l Una perforante pararrectal medial grande constituye una elección ideal debido a su localización central en el colgajo y porque la disección es
mucho menos tediosa, siendo completamente extramuscular.
l La inserción tendinosa más inferior del recto se sitúa a la altura del ombligo o ligeramente más abajo. Constituye un punto frecuente de salida
de perforantes laterales bastante grandes. Aunque la disección puede ser algo tediosa debido a las inserciones fibrosas, el trayecto intramuscular
generalmente es bastante corto. Los vasos típicamente atraviesan el músculo directamente y después circulan en la parte superior de la fascia
posterior. Esto puede dar lugar a una reducción del tiempo de obtención.
recto del abdomen. Primero se hace la disección en un lado del

abdomen al tiempo que se deja intacto el otro lado y se mantiene
como bote salvavidas. Las incisiones periumbilical y superior se
hacen de acuerdo con el marcado preoperatorio. La cara superior
del colgajo se disecciona a través de la grasa con un mínimo bise-
lado cefálico hasta que se visualiza la fascia profunda. Esto per-
mite la inclusión de más volumen en el colgajo y evita el daño
de las perforantes marginales. Después el colgajo se libera de la
inserción en la fascia profunda en dirección de lateral a medial. La
disección continúa rápidamente hasta la línea semilunar, punto
en el cual comienza una exploración meticulosa de las perforan-
tes musculocutáneas. Utilizando el marcado preoperatorio con
dúplex o TC, los vasos perforantes más grandes se aíslan de forma
secuencial, teniendo cuidado de no sacrificar una perforante antes
de encontrar una más adecuada. Probablemente la parte más cru-
cial de la operación es elegir qué perforantes utilizar. Para ayudar
con esta decisión, consúltese la tabla 35.3 en la que hemos reco-
pilado las directrices generales derivadas de nuestra experiencia. Figura 35.9 Vista suprafascial de una perforante de la AEIP.
Una vez seleccionada la mejor perforante, se libera circun-
ferencialmente por encima del nivel de la fascia (v. fig. 35.9).
Entonces se abre longitudinalmente la vaina anterior del músculo zando una disección roma, el pedículo se desnuda suavemente
recto en la dirección del pubis, comenzando en el punto de salida del tejido areolar perimisial circundante. Las ramas laterales se
del vaso. A menudo existe una hendidura abierta en la fascia alre- ligan y cortan cuidadosamente. Aunque existe gran variabilidad
dedor de los vasos perforantes, lo que facilita la inserción de la en el trayecto intrarrectal de los vasos, generalmente es más fácil
punta de las microtijeras. Sin embargo, debe ejercerse con precau- diseccionarlos en la porción más inferior porque, en este punto,
ción porque en ocasiones el pedículo sigue un trayecto subfascial los vasos han salido en el lado posterior del recto y se sitúan en
(v. fig. 35.10A) y puede dañarse fácilmente con un movimiento un plano graso. Durante la disección del pedículo, normalmente
descuidado. La fascia también debe abrirse 2-3 cm en el lado se encontrarán uno o más nervios intercostales segmentarios
cefálico de la perforante para facilitar la exposición. Tras la fascio- (v. fig. 35.10B). Esos nervios mixtos que entran en la vaina del recto
tomía comienza la fase más delicada de la obtención del colgajo. lateralmente, penetran en el músculo posteriormente y después se
La disección intramuscular exige atención constante y un manejo dividen en una rama motora y una sensitiva (v. fig. 35.10C). Los
meticuloso de los tejidos por el cirujano y por los ayudantes. Tam- nervios sensitivos generalmente acompañan los vasos perforantes
bién es obligatorio tener al paciente en un estado completamente en su trayecto hacia la piel. Pueden sacrificarse o utilizarse para
paralizado de modo que se eviten movimientos espasmódicos obtener un colgajo sensible. Las ramas motoras viajan horizontal-
musculares que se siguen de daño por avulsión del pedículo. mente a través del músculo y generalmente se localizan anteriores
La disección continúa mediante división sagital del músculo al pedículo vascular intramuscular. Estas ramas nerviosas deben
entre sus fibras, minimizando así el daño muscular. Debe evitarse preservarse para evitar la denervación del músculo. Cuando se uti-
lizan dos o más perforantes en la misma fila vertical, en ocasiones 511
la sección transversal indebida de las fibras musculares. Utili-
Figura 35.10 A. Ejemplo típico de la disección de una perforante medial. La

perforante circula cerca de la superficie inferior de la fascia profunda
una vez que la ha perforado en dirección caudal. Existe principalmente un
trayecto largo y superficial de la perforante a través del músculo recto antes
de descender y finalmente atravesar la superficie posterior del músculo.
Pueden visualizarse múltiples ramas que proporcionan circulación sanguínea
a la porción media del músculo recto. En esta parte del músculo raramente
se observan nervios motores y sensitivos grandes. B. Imagen típica de la
disección de una perforante lateral. La perforante circula recta
a través del músculo hasta la rama lateral principal de la AEIP. La disección
a menudo es breve y sencilla. Varios nervios motores mixtos y/o puros cruzan
sobre esta rama y sobre la perforante. Puede observarse una rama motora
recurrente lateral saliendo de un nervio mixto cerca de la perforante. Da la
vuelta para inervar la porción lateral del músculo. C. Dibujo esquemático de
la presentación anatómica más frecuente de la disección de una perforante
lateral. Un nervio sensitivo se ramifica de un nervio
segmentario mixto y circula con los vasos perforantes hasta la piel
suprayacente. Puede obtenerse un colgajo PAEIP sensible basado en estas
estructuras. Los nervios motores cruzan sobre los vasos profundos. D. Pueden
seccionarse transversalmente unas pocas fibras de una pequeña franja de
músculo sin pérdida funcional. Si es necesario pueden volver a suturarse.
tiene que cortarse un nervio motor intermedio durante la obten- Sin duda, la disección más sencilla y rápida puede ejecutarse
ción. En estos casos, el nervio se reanastomosa antes del cierre. con la presencia de perforantes pararrectales, que aparecen apro-
En otros casos puede localizarse una pequeña franja de músculo ximadamente en el 10% de los casos. Tirando del músculo recto
entre ambas perforantes (v. fig. 35.10D). Si no hay nervios circu- lateralmente después de hacer una incisión paramediana larga
lando en esta franja, el músculo puede cortarse a la altura de la en la fascia profunda, puede obtenerse una exposición amplia y
512 intersección tendinosa más cercana y después volver a suturarse. puede evitarse todo tipo de disección intramuscular (v. fig. 35.11).
lado. Puesto que los dos lados son independientes, es posible
cualquier combinación de pedículos: PAEIP/PAEIP, PAEIP/
AEIS o AEIS/AEIS. De esta forma puede obtenerse una exce-
lente vascularización de todo el colgajo en pacientes con una
cicatriz medial. El colgajo siamés también puede convertirse en
dos colgajos separados dividiéndolo en dos mitades. Esto cons-
tituye una elección ideal para la reparación mamaria bilateral
simultánea. Finalmente, otra aplicación del concepto de pedí-
culo doble sería extender el territorio viable del colgajo PAEIP.
En efecto, puede transferirse un colgajo más grande cuando se
utilizan los vasos ilíacos circunflejos superficiales contralatera-
les para sobrecargarlo.
Colgajo PAEIP sensible

También es posible obtener el colgajo PAEIP como colgajo sen-
sible. La perforante seleccionada generalmente estará acompa-
ñada en su camino a la piel por un nervio sensitivo puro que
Figura 35.11 Las perforantes pararrectales pueden diseccionarse
es la rama cutánea anterior de uno de los nervios segmentarios
fácilmente retrayendo el músculo recto medialmente a través de una
incisión paramediana larga en la fascia profunda. Con la exposición mixtos que inervan el músculo recto (v. fig. 35.10C). Esta rama
amplia puede realizarse una disección rápida. sensitiva puede obtenerse mediante división epineural del
nervio mixto hasta el borde lateral de la vaina del recto. Esto
proporciona una longitud de 3-9 cm, haciendo así factible la
reanastomosis del nervio en la zona receptora. En la reparación
de la mama se utiliza preferentemente como nervio receptor el
ramo anterior de la rama cutánea lateral del cuarto nervio inter-
costal, dando lugar a una buena restauración sensitiva e incluso
a la recuperación de la sensibilidad erógena.
Colgajo paraumbilical fino basado

en perforantes
Koshima ha descrito la utilización de colgajos paraumbilicales
finos basados en perforantes. Él demostró eficazmente que es
posible obtener una versión fina del colgajo PAEIP extirpando la
mayor parte de la grasa panicular. Sólo se dejan 5 mm de tejido
adiposo bajo la piel para proteger el plexo subdérmico. Sin
embargo, es crucial preservar un manguito de tejido de 3 cm alre-
Figura 35.12 Tras la disección completa, el colgajo PAEIP es un islote de piel dedor de la perforante durante el proceso de rebajado para evitar
y grasa solamente. La obtención del colgajo produce una mínima morbilidad poner en peligro el aporte sanguíneo del colgajo. En ausencia de
de la zona donante y la vaina del recto puede cerrarse sin tensión. un conocimiento preciso de la morfología de las perforantes, este
procedimiento de rebajado, no obstante sigue teniendo riesgo y
probablemente debe llevarse a cabo sólo por cirujanos experi-
Los vasos epigástricos inferiores profundos generalmente se
mentados utilizando disección microquirúrgica cuidadosa alre-
diseccionan hasta que alcanzan el borde lateral inferior del mús-
dedor de la perforante. Nosotros creemos que es más aconsejable
culo recto. A este nivel se obtiene fácilmente la exposición de los
continuar con la reducción de volumen y esculturado del colgajo
vasos mediante una incisión fascial corta separada en la línea
utilizando liposucción en un procedimiento posterior.
semilunar inferior. Después de una disección adecuada del pedí-
culo, puede liberarse la inserción del lado contralateral del colgajo
en la fascia profunda (v. fig. 35.12). Tras la disección del colgajo, a Colgajo PAEIP con hueso vascularizado
menudo está presente un flujo arterial adecuado hasta la porción Es posible diseñar un colgajo PAEIP que contenga un trozo de
más distal del colgajo. Por ello, puede utilizarse en su totalidad si hueso vascularizado. Este colgajo compuesto puede conseguirse
se necesita. Sin embargo, la zona IV a menudo se extirpará debido obteniendo parte de la rama superior del pubis que está iner-
a que no se necesita o porque ocasionalmente puede sufrir con- vada por ramas púbicas de los vasos epigástricos inferiores pro-
gestión venosa, similar a la del colgajo TMRA libre. Si se requiere fundos. Se ha utilizado en la reparación maxilofacial con una
todo el colgajo para la reparación y la zona IV está congestiva, el pala cutánea rebajada.
colgajo debe sobrecargarse mediante anastomosis de una perfo-
rante contralateral adicional y/o la VEIS contralateral, facilitando
así el drenaje venoso de la zona IV. Cierre y tratamiento de la zona donante
Después de la transferencia del colgajo a la zona receptora, la

Modificación/manejo del colgajo vaina anterior del recto se repara con una sutura no reabsorbi-
ble trenzada. Puesto que no se ha extirpado la fascia, no existe
Colgajo siamés: colgajo abdominal inferior tensión en la reparación y nunca se requiere una malla. La piel
epigástrica se quita hasta la apófisis xifoides, el ombligo se exte-
con pedículo doble rioriza en su nueva posición, se insertan drenajes de aspiración
El colgajo cutáneo abdominal inferior puede obtenerse como y el abdomen se cierra por capas. En todas las incisiones cutá-
513
un colgajo siamés diseccionando un pedículo vascular a cada neas se aplica adhesivo cutáneo tópico.
Consejos técnicos para optimizar resultados del pedículo epigástrico inferior superficial o profundo con-
tralateral o incluso el sistema ilíaco circunflejo superficial con
y evitar complicaciones los vasos de la rodilla. El colgajo PAEIP pediculado también se
ha utilizado para la reparación vaginal. Debido a su pedículo
En lugar del hecho de que, a primera vista, los colgajos perfo- más corto, el colgajo de AEIS es menos polivalente como col-
rantes pueden parecer más exigentes y más difíciles técnica- gajo pediculado, pero puede utilizarse para defectos que están
mente que otros colgajos, su disección se hace rápidamente adyacentes a la zona donante.
rutinaria al crecer en experiencia quirúrgica. Varias recomenda-
ciones pueden ayudar a hacer del colgajo PAEIP una operación Colgajo libre
segura y fiable con frecuencias de complicación no superiores a
las de otros colgajos libres. • Cabeza y cuello: reparación de la lengua tras glosectomía total o
subtotal, reparación de grandes defectos ablativos compuestos
• Es crucial obtener una buena exposición durante la de la cabeza y el cuello, corrección de deformidades del
disección intramuscular de la perforante. Antes incluso contorno facial como la enfermedad de Romberg.
de comenzar a ligar las ramas laterales, el músculo
• Tronco: reparación mamaria posmastectomía, corrección
debe dividirse ampliamente a lo largo de la longitud de
de hipoplasia mamaria o amastia congénita, aumento
sus fibras para revelar las estructuras neurovasculares
mamario autógeno, reparación de la pared torácica.
tridimensionales.
• Extremidades superiores/inferiores: reparación de defectos
• El cirujano debe tomarse tiempo para entender claramente
compuestos de grandes áreas que necesitan volumen de
la anatomía y sus variantes antes de seguir adelante.
partes blandas.
• Debe buscarse constantemente una hemostasia perfecta.
Incluso así, una pequeña cantidad de sangre teñirá los En nuestra práctica, los colgajos PAEIP y de AEIS han sustituido
planos areolares de la disección, oscureciendo, por tanto, completamente a los colgajos TMRA y constituyen nuestra pri-
el camino. Además, la hemoglobina extraluminal actúa mera elección para la reparación mamaria autóloga. Aunque
como vasoconstrictor, de modo que la sangre debe lavarse comparten el mismo componente adipocutáneo que el colgajo
rápidamente con una jeringa de irrigación. La utilización de TMRA, el PAEIP y de AEIS tienen el beneficio adicional de una
electrocauterización bipolar permite una disección sin sangre morbilidad significativamente más baja de la zona donante.
eficaz. Esto hace que estos colgajos sean más deseables considerando
• La manipulación tisular delicada es obligatoria y la obtención la tendencia médica actual hacia los procedimientos menos
del colgajo debe realizarse utilizando aumento con lupa. invasivos. El colgajo PAEIP/AEIS también se utiliza cuando
existe necesidad de transferencia microquirúrgica de una canti-
• Los tejidos deben irrigarse periódicamente con salino
dad moderada a grande de partes blandas. La parte inferior del
normal para evitar la desecación de los pequeños vasos.
abdomen es la zona donante aislada eficaz más grande de piel
• A medida que se expone el pedículo y se hace vulnerable
vascularizada y grasa del cuerpo humano. Un colgajo PAEIP
al desgarro y la lesión por tracción, el colgajo siempre debe
típico producirá en cualquier lugar entre 400 g y 2 kg o más de
estabilizarse en el paciente bien por un ayudante atento o
partes blandas grasas. El colgajo también proporciona un área
bien con el uso de grapas.
considerable de piel, como demuestra la pala cutánea típica de
• Si hay más de una perforante que parezca apta para 34 × 13 cm de dimensión. Nosotros pensamos que el colgajo
vascularizar el colgajo, haciendo así que la elección no sea PAEIP/AEIS es muy útil para llenado de volumen, especial-
sencilla, el cirujano puede utilizar pinzas microvasculares mente cuando se requiere una textura blanda y natural. Tam-
para ocluir selectivamente los vasos perforantes y comprobar bién puede utilizarse para cobertura de defectos en una gran
la perfusión del colgajo. área, específicamente en casos en que es necesario un volumen
• Después de completar las microanastomosis en la zona adicional de partes blandas.
receptora, se asegura que el pedículo del colgajo largo y
redundante está en una posición adecuada sin vueltas ni Indicaciones típicas para la utilización de este
enrollamiento.
colgajo
• Tras la reperfusión del colgajo, el cirujano debe ejercer
tolerancia de bajo umbral para la congestión venosa y El colgajo PAEIP/AEIS se utiliza más frecuentemente para la
realizar una anastomosis venosa adicional ante la más ligera reparación mamaria porque proporciona un acoplamiento
duda. Nosotros utilizamos la VEIS o bien una segunda vena tisular ideal. Tras la ablación mamaria oncológica, el momento
perforante. Esto añadirá poco tiempo al procedimiento de la reparación puede ser inmediato (primaria) o bien tardío
completo pero asegurará la curación apropiada del colgajo y (secundaria). La reparación inmediata se prefiere en pacientes
minimizará el riesgo de pérdida y esteatonecrosis del colgajo. en las que no se espera que sean sometidas a radioterapia pos-
toperatoria porque generalmente da lugar al mejor resultado
estético. La capacidad para preservar la piel mamaria nativa
Utilización del colgajo minimiza la probabilidad de aspecto en mosaico y el desajuste
de color en la mama reconstruida. Sin embargo, las pacientes a
menudo se presentan para la reparación meses o años después
Pediculado de la mastectomía y radioterapia. En esas pacientes, nosotros
Aunque se utiliza más frecuentemente como transferencia tisu- extirpamos la cicatriz de mastectomía y desepitelizamos el área
lar libre, el colgajo PAEIP puede obtenerse como un colgajo de piel entre la incisión y el pliegue submamario. Después de
adipocutáneo en islote pediculado y usarse para reparar defec- colocar el colgajo, esto proporciona un mejor resultado ocul-
tos locorregionales. Mediante la disección de los vasos epigás- tando la cicatriz más inferior en el pliegue submamario y respe-
tricos inferiores profundos hasta su origen, un colgajo PAEIP tando los principios de las subunidades estéticas.
pediculado cubrirá la ingle, el perineo, el sacro, parte de la Los vasos mamarios internos constituyen nuestros vasos
región glútea y el trocánter mayor, así como el tercio proximal receptores preferidos para la reparación mamaria microquirúr-
y medio del muslo. Si se necesita un alcance adicional, puede gica. Se exponen mediante extirpación del tercero o cuarto cartí-
514
extenderse la zona IV y sobrecargarse mediante anastomosis lago costal. Entretanto, se obtiene el colgajo abdominal inferior
Figura 35.13 Pasos principales para dar forma al colgajo PAEIP/AEIS en la reparación secundaria de la mama. Tras anastomosis microvascular
(A), se hace una escisión de la antigua zona del ombligo y se colocan suturas para definir el borde lateral de la mama (B). Se extirpa la zona IV y se crea
proyección juntando la piel a lo largo de la línea de cierre submamario (C). La porción superior del colgajo se desepiteliza y se entierra bajo el colgajo
cutáneo torácico para proporcionar volumen superior y medialmente (D).
en el lado contralateral a la mama reconstruida. Esto permite como 2 cm craneal al lado contralateral normal porque
la presencia simultánea sin estorbo de dos equipos quirúrgicos, descenderá con el cierre de la zona donante abdominal.
uno que eleva el colgajo y otro que prepara la zona receptora. 2. La segunda referencia a reparar es el borde lateral de la
A continuación se realiza la inserción del colgajo con un movi- mama. Se ponen dos suturas clave entre el colgajo y los
miento de rotación de 180°, llevando así la VEIS cefálicamente tejidos profundos en una línea vertical a lo largo del
y más próxima a los vasos mamarios internos. Por tanto la VEIS pliegue axilar anterior. Se pone un punto en el cuadrante
puede movilizarse fácilmente y microanastomosarse como vaso superolateral y otro en el cuadrante inferolateral. Esto
eferente primario en un colgajo de AEIS o como vía de drenaje ayudará a definir el borde lateral de la mama y a prevenir
secundario en el advenimiento de congestión venosa en un col- la migración del colgajo a la axila.
gajo PAEIP. 3. Finalmente se determina la proyección de la mama
Después de completar las anastomosis microquirúrgicas, se mediante la cantidad de tejido reunido, lo que se realiza
comprueba la posición del pedículo para evitar enrollamiento durante el cierre de la incisión horizontal inferior.
y torsión. Después puede darse forma al colgajo e insertarse
Se añade suficiente tejido superior y medialmente para prevenir
(fig. 35.13). El volumen deseado se obtiene mediante resección
un hundimiento secundario al movimiento gravitacional del
fundamentalmente de la zona IV. Se determina el área de piel
colgajo. La simetría y adecuación de la reparación siempre se
necesaria para la reparación y el resto se desepiteliza. En el caso
comprueban sentando a la paciente. Se colocan dos drenajes de
de reparación inmediata tras mastectomía con preservación
aspiración asegurándose de que no estén en contacto directo
cutánea, se permite que el colgajo llene el sobre cutáneo y no es
con el pedículo.
necesaria fijación. En la reparación tardía es importante recrear
En el caso de reparación mamaria bilateral, el colgajo abdomi-
tres características:
nal se obtiene como colgajo bipediculado. El colgajo se divide en
1. El pliegue submamario debe situarse en su posición dos y cada mitad se microanastomosa en el tórax contralateral. Es
515
«normal». Esta generalmente se calcula bastante bien interesante señalar que el colgajo abdominal inferior virtualmente
siempre proporciona partes blandas suficientes para una reparación pasando el islote cutáneo a través del músculo recto para des-
mamaria bilateral simultánea, incluso en mujeres delgadas. Aún en plazar el punto pivote cerca del origen del pedículo en los
el dominio de la cirugía reparativa de la mama, otras indicaciones vasos ilíacos externos. Además, el diseño de una pala cutánea
del colgajo PAEIP/AEIS incluyen el rescate de una reparación fallida extendida junto con sobrecarga de la zona IV permitirá que el
con implante y la corrección de asimetría congénita como en el colgajo alcance una localización incluso más distante.
síndrome de Poland. En la hipoplasia grave o la aplasia mamaria,
la transferencia del colgajo se precede de expansión tisular y es
necesaria una programación quirúrgica cuidadosa. Nosotros gene- Cuidados postoperatorios
ralmente abordamos estos casos utilizando una incisión subma-
maria. Los colgajos PAEIP y de AEIS también se han utilizado con Generales
resultados excelentes para el aumento mamario autógeno estético.
El largo pedículo del colgajo PAEIP permite la utilización de una El paciente es enviado a la planta quirúrgica donde se realiza el
única incisión axilar para insertar el colgajo detrás de la glándula control del colgajo clínicamente. Se valoran regularmente facto-
y realizar microanastomosis con los vasos toracodorsales. Por ello res como el color, la temperatura y el llenado capilar del colgajo.
puede conseguirse un resultado muy natural y duradero con una La hidratación intravenosa se continúa durante 2 días para man-
cicatriz mínima. tener un volumen intravascular adecuado y optimizar la perfu-
Aunque comparte las mismas indicaciones que el colgajo sión del colgajo. El primer día del postoperatorio los opiáceos
PAEIP, el colgajo de AEIS es más adecuado en situaciones clí- parenterales se sustituyen por analgésicos orales y, a menos que
nicas que requieren sólo una cantidad moderada de tejido para el colgajo se utilice para la reparación de la extremidad inferior
reparación mamaria unilateral o bilateral. Esto se debe a que o de la pelvis/perineo, se permite al paciente deambular. Todos
la perfusión del lado contralateral del colgajo es menos fiable los pacientes reciben heparina de bajo peso molecular y pira-
que en un colgajo PAEIP. Las pacientes obesas a menudo tienen cetam, 12 g/24 h i.v. durante 5 días, y en solución al 20% por
un sistema superficial bien desarrollado y pueden ser buenas vía oral, 25 cc/6 h durante otros 5 días. Este fármaco incrementa
candidatas para un colgajo de AEIS. Además, en pacientes con la viabilidad de la porción distal del colgajo cutáneo debido al
sobrepeso, la mitad de un gran panículo abdominal puede ser aumento del flujo sanguíneo capilar. Los pacientes generalmente
más que suficiente para la reparación mamaria unilateral. La se dan de alta el cuarto a sexto día del postoperatorio.
reparación mamaria bilateral parece ser una indicación ideal
para el colgajo de AEIS porque evita toda disección intramus- Zona receptora
cular. Otra indicación buena es para la reparación parcial de la
En la reparación mamaria, los drenajes generalmente se retiran
mama cuando se requiere un volumen limitado de tejido para
el segundo o tercer día del postoperatorio, cuando disminuye la
corregir una deformidad mamaria secundaria tras cirugía con-
eliminación. Se permite a la paciente llevar un sujetador depor-
servadora de la mama.
tivo flojo al alta del hospital.
Indicaciones atípicas para la utilización Zona donante

de este colgajo Los drenajes se extraen después de que el paciente haya empe-
El colgajo PAEIP puede utilizarse en la reparación de cabeza y zado a caminar y cuando el drenaje sea menor de 50 cc al día.
cuello, especialmente en casos que requieren volumen, como No se utilizan prendas compresivas de forma rutinaria a menos
en la glosectomía total. Su largo pedículo alcanza fácilmente los que se esté desarrollando un seroma.
vasos cervicales y el colgajo puede obtenerse mientras se está
realizando la cirugía de extirpación, reduciendo así el tiempo
quirúrgico total. Además, puesto que en el colgajo PAEIP no Resultados
se incluye músculo, virtualmente no se producirá atrofia del
colgajo y la persistencia de volumen será más predecible que Resultados esperados
con un colgajo miocutáneo de recto del abdomen. Esto es espe-
cialmente importante para la reparación de la lengua porque es Nuestra experiencia con cerca de 1.400 colgajos libres PAEIP y
necesario un volumen adecuado para la función deglutoria. La de AEIS en la pasada década apoya la afirmación de que estos
utilización de colgajos PAEIP y de AEIS también se ha descrito colgajos son seguros y exitosos para conseguir resultados estéti-
para la corrección de deformidades del contorno facial como la cos superiores. Cuando se planifican y realizan adecuadamente,
enfermedad de Romberg. estas operaciones realmente tienen una frecuencia de complica-
Los grandes defectos torácicos son buenas indicaciones para ciones igual o inferior a los colgajos TMRA libres comparables
la utilización de un colgajo PAEIP libre cuando las opciones loca- pero manteniendo la elevada calidad de la reparación autógena.
les son insuficientes. El colgajo puede combinarse con estabiliza- Adicionalmente, puesto que la morbilidad de la zona donante
ción esquelética utilizando injertos óseos o una malla protésica. es mínima, es de esperar una rehabilitación más rápida.
De forma similar, los defectos de las extremidades superiores e
inferiores pueden ser buenas indicaciones para un colgajo PAEIP, Resultados adversos
específicamente cuando se necesita proporcionar volumen y
cobertura cutánea extensa. En casos de traumatismo del miem- Generales
bro inferior, el largo pedículo hace más fácil llevar a cabo las Como colgajos libres, los PAEIP y de AEIS están sujetos a com-
anastomosis microquirúrgicas fuera de la zona de lesión. plicaciones microvasculares conocidas. Actualmente, nosotros
Un uso menos frecuente del colgajo abdominal inferior tenemos una frecuencia de reexploración del 4% y una fre-
es como colgajo pediculado para la reparación de defectos cuencia total de pérdida del colgajo menor del 1%. En nuestros
locorregionales. Como se mencionó previamente, durante la primeros casos se observó necrosis parcial del colgajo en el 7%,
elevación del colgajo pediculado probablemente tendrán que pero desde que comenzamos a desechar sistemáticamente la
seccionarse uno o más nervios motores segmentarios. Estos zona IV, raramente es un problema. La necrosis grasa se observa
deben repararse para optimizar el retorno de la función mus- en el 6% de los casos, pero esa cifra puede ser más elevada en
516
cular. El alcance de un colgajo PAEIP pediculado se maximiza fumadores y pacientes con radioterapia posreparación.
Reparación mamaria han sido un problema en nuestra práctica. Esto constituye una
mejora fundamental sobre el colgajo TMRA y es una demostra-
En caso de fracaso parcial del colgajo, nos gusta desbridar el
ción elocuente de cómo se minimiza la morbilidad de la zona
tejido necrótico y volver a cerrar la herida de forma primaria
donante con los colgajos perforantes.
antes de que la paciente salga del hospital con el fin de mini-
mizar la consiguiente deformidad mamaria. Si se produce una
esfacelación superficial menor, el tratamiento es expectante. Resultados a largo plazo
Los nódulos persistentes de necrosis grasa se extirpan a los
6 meses de la operación en el momento de la reparación del Reparación mamaria
pezón. Es de esperar que la utilización de un colgajo PAEIP o de AEIS
en la reparación de la mama produzca resultados de elevada
Reparación regional con colgajos pediculados calidad y duraderos. Sin embargo, el resultado final general-
Lamentablemente, los colgajos pediculados en ocasiones fra- mente se consigue después de al menos tres pasos:
casan donde más se necesitan. Cuando se necesita un largo
1. 0 meses: transferencia inicial del colgajo
alcance, los colgajos PAEIP y de AEIS deben sobrecargarse en
2. 6 meses: ajustes de volumen y simetría, cirugía de la mama
el lado contralateral para aportar una perfusión adecuada al
contralateral, reparación del pezón, revisión de la cicatriz
colgajo distal.
3. 9 meses: tatuaje de la aréola.
Zona donante En oposición a la reparación protésica, es de esperar que los
Los problemas de curación de la herida aparecen hasta en un resultados de una transferencia tisular PAEIP/AEIS mejoren
10% de los casos y esta complicación a menudo se asocia a con el tiempo, ya que el colgajo se asienta y madura. Es inte-
los fumadores. La formación de seroma se desarrolla apro- resante apreciar que el volumen del colgajo puede fluctuar con
ximadamente en el 3% de los colgajos PAEIP pero es mucho el tiempo cuando la paciente aumenta o disminuye de peso.
más frecuente tras los colgajos de AEIS debido a la disección Tras la transferencia de un colgajo PAEIP sensible, el resultado
más extensa en la región inguinal. Deben utilizarse clips para de la recuperación sensitiva en general es bastante satisfacto-
ligar los grandes conductos linfáticos dondequiera que puedan rio, especialmente en las reparaciones con un islote cutáneo
observarse. Postoperatoriamente también puede utilizarse una más grande. El 30% de las pacientes incluso recuperan la sen-
prenda compresiva. Últimamente, tras la obtención del colgajo sibilidad erógena. Naturalmente, factores como la edad de la
PAEIP se observa una protuberancia abdominal baja en menos paciente, el tabaquismo y la radioterapia influirán grandemente
del 1% de los casos. Las verdaderas hernias incisionales no en el nivel final de recuperación sensitiva.
Ejemplos de casos
Caso 1: Reparación mamaria tardía (fig. 35.14)

Esta paciente fue diagnosticada de carcinoma mamario en el contralateral. Diez meses después de la transferencia de tejido
lado derecho a la edad de 37 años. Tras mastectomía radical libre, se hizo una reducción mamaria en el lado izquierdo y en
modificada, recibió radioterapia y quimioterapia. Un año más el derecho se realizó una reparación del pezón con colgajo en
tarde fue sometida a reparación mamaria con un colgajo PAEIP patín modificado. La aréola se tatuó 3 meses después.
Figura 35.14 Colgajo PAEIP para reparación mamaria tardía. A, B. Defecto posmastectomía.
(Continúa)
517
Caso 1 (cont.)
Figura 35.14 (Cont.) C, D. Ocho meses después de la transferencia del colgajo. E, F. Tras reparación del pezón y la aréola.
518
Caso 2: Hipoplasia mamaria congénita

unilateral (fig. 35.15)
Esta paciente de 41 años de edad con hipoplasia mamaria autógeno de la mama izquierda con un colgajo libre de AEIS.
izquierda había sido sometida inicialmente a reparación Siete meses después se hicieron correcciones menores en el
con una prótesis que había sido extraída debido a formación colgajo para mejorar la simetría.
grave de cápsula. Dos años después se realizó aumento
Figura 35.15 Colgajo de AEIS para hipoplasia mamaria congénita unilateral. A-C. Aspecto preoperatorio. D-F. Un año después de la reparación.
(Continúa)
519
Caso 2 (cont.)
Figura 35.15 (Cont.)
Caso 3: Defecto postraumático del contorno

del miembro inferior (fig. 35.16)
La paciente es una mujer joven que estuvo implicada en bastante evidente una deformidad residual del contorno,
un accidente de automóvil a la edad de 15 años. Sufrió y se trató con un colgajo PAEIP libre. La reducción de
una fractura abierta del fémur izquierdo con pérdida volumen del colgajo se hizo utilizando liposucción 10
significativa de partes blandas. La herida se trató con des meses después de la transferencia de tejido.
bridamiento e injerto cutáneo. Cinco años después aún era
Figura 35.16 Colgajo PAEIP libre para deformidad postraumática del contorno del miembro inferior. A, B. Vistas preoperatorias.
520
Caso 3 (cont.)
Figura 35.16 (Cont.) C, D. Un año después de la transferencia del colgajo tras liposucción tardía.
Conclusión
de los colgajos miocutáneos ya que permite la obtención del tejido
El abdomen inferior constituye definitivamente una zona donante ideal con las mínimas secuelas en la zona donante. Hoy en día, el
ideal de partes blandas abundantes y se ha convertido en la primera colgajo PAEIP se ha convertido en el procedimiento de referencia
elección para la reparación mamaria autógena. El desarrollo de los en la reparación mamaria y está allanando el camino para un
colgajos perforantes puede contemplarse como la última mejora nuevo y excitante capítulo en la evolución de la cirugía plástica.
Allen RJ, Heitland AS. Superficial inferior flaps: anatomy, technique and Drever JM. The epigastric island flap. Plast
epigastric artery flap for breast clinical applications. Quality Medical Reconstr Surg 1977; 59(3): 343–346.
reconstruction. Semin Plast Surg Publishing, St Louis, 2006: 385–403. El-Mrakby HH, Milner RH. The vascular
2002; 16(1): 35–44. Blondeel PN, Vanderstraeten GG, anatomy of the lower anterior
Allen RJ, Heitland AS. Autogenous Monstrey SJ et al. The donor site abdominal wall: a microdissection
augmentation mammaplasty with morbidity of free DIEP flaps and free study on the deep inferior epigastric
microsurgical tissue transfer. Plast TRAM flaps for breast reconstruction. vessels and the perforator branches.
Reconstr Surg 2003; 112(1): 91–100. Br J Plast Surg 1997; 50(5): 322–330. Plast Reconstr Surg 2002; 109(2):
Allen RJ, Treece P. Deep inferior Blondeel PN, Beyens G, Verhaeghe R et al. 539–543.
epigastric perforator flap for breast Doppler flowmetry in the planning of Gill PS, Hunt JP, Guerra AB et al. A
reconstruction. Ann Plast Surg 1994; perforator flaps. Br J Plast Surg 1998; 10-year retrospective review of 758
32(1): 32–38. 51(3): 202–209. DIEP flaps for breast reconstruction.
Antia NH, Buch VI. Transfer of an Blondeel PN, Demuynck M, Mete Plast Reconstr Surg 2004; 113(4):
abdominal dermo-fat graft by direct D et al. Sensory nerve repair in 1153–1160.
anastomosis of blood vessels. Br J perforator flaps for autologous Grotting JC. The free abdominoplasty flap
Plast Surg 1971; 24(1): 15–19. breast reconstruction: sensational or for immediate breast reconstruction.
Beausang ES, McKay D, Brown DH et senseless? Br J Plast Surg 1999; 52(1): Ann Plast Surg 1991; 27(4): 351–354.
al. Deep inferior epigastric artery 37–44. Hamdi M, Weiler-Mithoff EM,
perforator flaps in head and neck Blondeel PN, Arnstein M, Verstraete Webster MH. Deep inferior
reconstruction. Ann Plast Surg 2003; K et al. Venous congestion and epigastric perforator flap in breast
51(6): 561–563. blood flow in free transverse rectus reconstruction: experience with the
Blondeel PN. One hundred free DIEP flap abdominis myocutaneous and deep first 50 flaps. Plast Reconstr Surg
breast reconstructions: a personal inferior epigastric perforator flaps. 1999; 103(1): 86–95.
experience. Br J Plast Surg 1999; Plast Reconstr Surg 2000; 106(6): Hamdi M, Blondeel P, Van Landuyt
52(2): 104–111. 1295–1299. K, Tondu T, Monstrey S. Bilateral
Blondeel PN, Boeckx WD. Refinements in Boeckx WD, de Coninck A, Vanderlinden autogenous breast reconstruction
free flap breast reconstruction: the E. Ten free flap transfers: use of using perforator free flaps: a single
free bilateral deep inferior epigastric intra-arterial dye injection to outline center’s experience. Plast Reconstr
perforator flap anastomosed to the a flap exactly. Plast Reconstr Surg Surg 2004; 114(1): 83–89.
internal mammary artery. Br J Plast 1976; 57(6): 716–721. Hamdi M, Van Landuyt K, Monstrey S,
Surg 1994; 47(7): 495–501. Boyd JB, Taylor GI, Corlett R. The vascular Blondeel P. A clinical experience
Blondeel PN, Morrison CM. Deep inferior territories of the superior epigastric with perforator flaps in the coverage
epigastric artery perforator flap. and the deep inferior epigastric of extensive defects of the upper
In: Blondeel PN, Morris SF, Hallock systems. Plast Reconstr Surg 1984; extremity. Plast Reconstr Surg 2004;
521
GG, Neligan PC (eds) Perforator 73(1): 1–16. 113(4): 1175–1183.
Hammond DC, Larson DL, Severinac RN, Koshima I, Soeda S. Inferior epigastric Thoma A, Veltri K, Khuthaila D, Rockwell
Marcias M. Rectus abdominis muscle artery skin flaps without rectus G, Duku E. Comparison of the
innervation: implications for TRAM abdominis muscle. Br J Plast Surg deep inferior epigastric perforator
flap elevation. Plast Reconstr Surg 1989; 42(6): 645–648. flap and free transverse rectus
1995; 96(1): 105–110. Koshima I, Moriguchi T, Soeda S, Tanaka abdominis myocutaneous flap in
Hartrampf CR, Scheflan M, Black PW. H, Umeda N. Free thin paraumbilical postmastectomy reconstruction:
Breast reconstruction with a perforator-based flaps. Ann Plast Surg a cost-effectiveness analysis.
transverse abdominal island flap. 1992; 29(1): 12–17. Plast Reconstr Surg 2004; 113(6):
Plast Reconstr Surg 1982; 69(2): Koshima I, Inagawa K, Urushibara K, 1650–1661.
216–225. Ohtsuki M, Moriguchi T. Deep Vandevoort M, Vranckx JJ, Fabre G.
Hester TR Jr, Nahai F, Beegle PE, Bostwick inferior epigastric perforator Perforator topography of the deep
J II. Blood supply of the abdomen dermal-fat or adiposal flap for inferior epigastric perforator flap in
revisited, with emphasis on the correction of craniofacial contour 100 cases of breast reconstruction.
superficial inferior epigastric artery. deformities. Plast Reconstr Surg Plast Reconstr Surg 2002; 109(6):
Plast Reconstr Surg 1984; 74(5): 2000; 106(1): 10–15. 1912–1918.
657–670. Kroll SS, Sharma S, Koutz C et Van Landuyt K, Blondeel P, Hamdi M,
Holmström H. The free abdominoplasty al. Postoperative morphine Tonnard P, Verpaele A, Monstrey S.
flap and its use in breast requirements of free TRAM and The versatile DIEP flap: its use in
reconstruction. An experimental DIEP flaps. Plast Reconstr Surg 2001; lower extremity reconstruction. Br J
study and clinical case report. Scand 107(2): 338–341. Plast Surg 2005; 58(1): 2–13.
J Plast Reconstr Surg 1979; 13(3): Ninkovic M. Superficial inferior epigastric Whetzel TP, Huang V. The vascular
423–427. artery perforator flap. In: Blondeel anatomy of the tendinous
Itoh Y, Kawakami K, Mizuno H, Miyata PN, Morris SF, Hallock GG, Neligan intersections of the rectus abdominis
N, Nakai K, Arai K. Combined PC(eds) Perforator flaps: anatomy, muscle. Plast Reconstr Surg 1996;
paraumbilical perforator skin flap technique and clinical applications. 98(1): 83–89.
and vascularized pubic bone graft. Quality Medical Publishing, St Louis,
Ann Plast Surg 1994; 32(2): 209–213. 2006: 405–419.
522
Capítulo 36
Colgajos perforantes de las arterias
glúteas superior e inferior
Robert J. Allen, Nassif Elias Soueid, Julie Vasile, Timothy S. Mountcastle, Ernest S. Chiu y Joshua L. Levine
Introducción dorsalmente entre el tronco lumbosacro y el primer nervio

sacro. Sale de la pelvis por encima del borde superior del
músculo piriforme, donde se divide inmediatamente en
El colgajo miocutáneo libre glúteo superior fue descrito por ambas ramas, superficial y profunda. La rama profunda viaja
primera vez por Fujino en 1975 para la reparación mamaria. entre el músculo glúteo medio y el hueso ilíaco. La rama
En 1978 Le Quang realizó la primera reparación mamaria con superficial continúa para irrigar la porción superior del mús-
un colgajo miocutáneo libre de glúteo inferior. Shaw popula- culo glúteo y la grasa y piel suprayacentes. Para identificar
rizó el colgajo miocutáneo libre de arteria glútea superior; sin la arteria glútea superior pueden utilizarse referencias topo-
embargo, un pedículo vascular corto a menudo conducía a un gráficas (fig. 36.3). Con el fémur ligeramente flexionado
injerto venoso adicional, disminuyendo así el entusiasmo. El y rotado hacia dentro, se dibuja una línea desde la espina
colgajo miocutáneo glúteo inferior defendido por Paletta et al. ilíaca posterosuperior hasta el ángulo posterosuperior del
también se abandonó debido a lesión del nervio ciático. trocánter mayor. El punto de salida de la arteria glútea supe-
En 1993 nuestro grupo introdujo por primera vez el col- rior en la parte superior del agujero ciático mayor corres-
gajo perforante de arteria glútea superior (PAGS). Desde ese ponde a la unión del tercio superior y medio de esta línea.
momento, nosotros hemos utilizado la parte superior de las Los vasos perforantes salen de la rama superior de la arteria
nalgas como primera elección alternativa al abdomen para la glútea superior. Puede encontrarse una media de cuatro per-
reparación mamaria. Las ventajas del colgajo PAGS incluyen forantes que irrigan la piel.
la preservación del músculo glúteo mayor y la elongación del La arteria glútea inferior es una rama terminal de la divi-
pedículo. Sin embargo, muchos pacientes con colgajos PAGS sión anterior de la arteria ilíaca interna y sale de la pelvis a
desarrollaron defectos en la parte superior de la nalga que través del agujero ciático mayor. También pueden utilizarse
requerían cirugía de revisión extensa. referencias para identificar la localización de la salida de la
A principios de 2004 desarrollamos el colgajo perforante arteria glútea inferior de la pelvis. Se dibuja una segunda
de arteria glútea inferior (PAGI). Este colgajo utiliza el exceso línea desde la espina ilíaca posterosuperior hasta la parte
de tejido inferior de la nalga, preserva el músculo subyacente y externa de la tuberosidad isquiática; la unión de su tercio
deja la cicatriz en la depresión natural del pliegue glúteo inferior. inferior con su tercio medio marca el punto de salida de
Nosotros utilizamos el colgajo PAGI aproximadamente el 30% los vasos glúteos inferiores y los circundantes por la parte
de las veces. No se ha encontrado lesión del nervio ciático y la inferior del agujero ciático mayor. La arteria acompaña al
frecuencia de complicaciones de la herida es comparable a la de nervio ciático mayor, los vasos pudendos internos y el nervio
otros colgajos perforantes. Como en otros colgajos perforantes, la cutáneo femoral posterior. En este receso subfascial, la vena
morbilidad de la zona donante es mínima. El colgajo PAGI «en el glútea inferior recibirá tributarias de otras venas pélvicas. La
pliegue» (PAGI-EEP) es una opción excelente para la reparación vascularización glútea inferior continúa hacia la superficie
mamaria. Los colgajos de la perforante de arteria glútea (PAG) perforando la fascia sacra. Sale de la pelvis caudal al mús-
también pueden utilizarse como colgajos pediculados o libres culo piriforme. Una vez bajo la porción inferior del glúteo
para cobertura de otras áreas, en particular úlceras de decúbito. mayor, se observan vasos perforantes que se ramifican hacia
fuera a través de la masa muscular para nutrir la piel y la
Anatomía de la región grasa suprayacentes. El trayecto de los vasos perforantes de
la arteria glútea inferior es más oblicuo a través de la masa
Véanse también en el capítulo 28 las indicaciones y técnicas de del músculo glúteo mayor que el trayecto de las perforantes de la
utilización del colgajo glúteo. arteria glútea superior, que tienden a viajar más directamente
hacia el tejido superficial a través del músculo. Por tanto, la
Anatomía arterial de la región longitud de la perforante de la arteria glútea inferior y la lon-
gitud resultante del pedículo para el colgajo PAGI (7-10 cm)
(figs. 36.1 y 36.2)
son mayores que las que se encuentran con un colgajo PAGS
La arteria glútea superior, la rama más grande de la arteria (5-7 cm). Puesto que el islote cutáneo se sitúa inferior al
ilíaca interna, es una continuación de la división posterior origen de los vasos glúteos inferiores, también se asegura un
de ese vaso. Es una arteria relativamente corta que circula pedículo más largo.

Figura 36.1 Anatomía de la región.
La dirección de los vasos perforantes puede ser superior, vasos perforantes pueden separarse del músculo glúteo mayor
lateral o inferior. Los vasos perforantes que nutren la porción y la fascia subyacentes y seguirse hacia abajo hasta el vaso de
medial e inferior de la nalga tienen una longitud intramuscular origen, formando la base para el colgajo perforante de arteria
relativamente corta (4-5 cm), dependiendo del grosor del mús- glútea inferior. En la mitad inferior del glúteo mayor se locali-
culo. Las perforantes que nutren las porciones laterales de la pala zarán entre dos y cuatro vasos perforantes que se originan en la
cutánea suprayacente se observan viajando a través de la masa arteria glútea inferior.
muscular de forma oblicua 4-6 cm antes de volver hacia arriba Después de dar las perforantes en las nalgas, la arteria glú-
hacia la superficie cutánea. Viajando a través del músculo durante tea inferior desciende en el muslo acompañada por el nervio
una distancia relativamente larga, estos vasos son mucho más cutáneo femoral posterior y sigue un largo trayecto, hacién-
largos que los correspondientes basados medialmente. Los dose finalmente superficial para irrigar la piel posterior del
524
Colgajos perforantes de las arterias glúteas superior e inferior 36
Figura 36.2 Variantes de la arteria ilíaca interna y sus ramas. GI, glútea inferior; GS, glútea superior; II, ilíaca interna; P, pudenda interna.
525
Figura 36.3 Referencias anatómicas. (Reproducido con autorización de Lumley JSP. Surface anatomy, 3rd edn. Churchill Livingstone, 2002.)
Figura 36.4 A. Relación del colgajo PAGS con las estructuras circundantes. B. Resultado final de la cicatriz PAGS. C. Relación del colgajo PAGI-EEP con
las estructuras circundantes. D. Resultado final de la cicatriz PAGI-EEP.
muslo. Las ramas del nervio glúteo inferior (L5, S1-2) iner- sus correspondientes ramas arteriales para terminar en el glú-
van la piel inferior de la nalga. Si estos nervios se preservan teo medio, glúteo menor y tensor de la fascia lata, respectiva-
en la disección del colgajo puede elevarse un colgajo neuro- mente.
sensitivo. El nervio glúteo inferior se origina en las divisiones dorsales
del quinto nervio lumbar y el primero y segundo sacros. Sale de
la pelvis a través del agujero ciático mayor, por debajo del mús-
Anatomía venosa de la región culo piriforme, y se divide en ramas que entran en la superficie
La anatomía venosa sigue la del sistema arterial. profunda del glúteo mayor.
El nervio cutáneo femoral posterior inerva la piel del peri-
neo y la superficie posterior del muslo y la pierna. Se origina
Nervios de la región (v. fig. 36.1) en parte en las divisiones dorsales del primero y segundo
El nervio glúteo superior se origina en las divisiones dor- nervios sacros, y en las divisiones ventrales del segundo y
sales de los nervios lumbares cuarto y quinto y del primer tercero, y sale de la pelvis a través del agujero ciático mayor
sacro. Sale de la pelvis a través del agujero ciático mayor por por debajo del músculo piriforme junto con la arteria glútea
encima del músculo piriforme, acompañado por los vasos inferior. Después desciende por debajo del glúteo mayor y
glúteos superiores, y se divide en una rama superior y una la fascia lata y viaja sobre el vientre largo del bíceps femoral
526 inferior. Las ramas superior e inferior del nervio viajan con hasta la parte posterior de la rodilla. Finalmente, perfora la
fascia profunda y acompaña la vena safena menor hasta la
Tabla 36.1 La región glútea como zona donante
parte media posterior de la pierna. Algunas ramas termina-
les comunican con el nervio sural. Todas sus ramas son cutá- Razón Porcentaje
neas y se distribuyen hasta la región glútea, el perineo y la
cara posterior del muslo y la pierna. Abdomen delgado 64
Los nervios cutáneos perforantes, los nervios clúneos, se Incisiones abdominales 14
originan directamente en las ramas posteriores de L1-S3 y Abdominoplastia previa 8
proporcionan inervación sensitiva a la piel de las nalgas. Estos
pequeños nervios viajan con las arterias glúteas superior e infe- Preferencia del paciente 7
rior. Pueden utilizarse para hacer sensibles los colgajos. Nulípara 6
Fracaso de colgajo abdominal 1
Aporte arterial del colgajo (v. fig. 36.1) Inconvenientes

Dominante: arteria glútea superior (5-7 cm) • Ambos:son colgajos gruesos que típicamente no son
Dominante: arteria glútea inferior (7-10 cm) adecuados para la mayoría de reparaciones del brazo y de
la cabeza y cuello.
Menor
• PAGS:defectos de contorno, cicatriz visible, asimetría.
Ninguno con significado clínico. El glúteo mayor es un mús-
• PAGI-EEP:infrecuente encontrar defectos del contorno
culo tipo III según la clasificación de Mathes-Nahai; por ello, se
y visibilidad de la cicatriz. Raramente puede observarse
considera que no tiene pedículos menores.
tracción con lesión del nervio cutáneo femoral posterior
postoperatoriamente.
Drenaje venoso del colgajo • El dolor y el malestar aparecen más con el PAGI que con
el PAGS. Sentarse sobre la cicatriz las primeras 6 semanas
Primario: PAGS y PAGI después de la cirugía es una desventaja.
Venas concomitantes.
Secundario Preparación preoperatoria

Ninguno.
El día previo a la cirugía se llevan los pacientes para la locali-
zación de las perforantes y el marcado del colgajo. No existen
Inervación del colgajo (v. fig. 36.1; limitaciones de edad específicas, pero los pacientes pueden
v. también fig. 28.2) requerir estudio y autorización cardiológica si están presentes
múltiples patologías comórbidas. El colgajo PAGI-EEP está rela-
tivamente contraindicado en jinetes fervientes ya que machaca-
Sensitiva rían la cicatriz y un área que en cierto modo es deficitaria en
PAGS y PAGI: nervios clúneos; ramas directas de la médula almohadillado. En este tipo de pacientes recomendaríamos el
espinal L1-S3. colgajo PAGS. Las perforantes deben ser buenas.
Se requiere que los pacientes tengan un índice de masa cor-
Motora poral <36.
Ninguna.
Diseño del colgajo
Referencias anatómicas (v. fig. 36.3)
Ambos tipos de colgajos PAG se obtienen como colgajos fascio- Con la cadera ligeramente flexionada y rotada internamente, se
cutáneos (piel, grasa, fascia). dibuja una línea desde la espina ilíaca posterosuperior hasta el
ángulo posterosuperior del trocánter mayor; el punto de salida

de la arteria glútea superior por la parte superior del agujero
Ventajas ciático mayor corresponde a la unión del tercio superior y
medio de esta línea.
• Ambos:excelentes para reparación mamaria cuando se Se dibuja una segunda línea desde la espina ilíaca posterosu-
necesitan 200-600 g (tabla 36.1). Cuando se rotan 90° perior hasta la parte externa de la tuberosidad isquiática; la unión
se preserva un ancho mamario correcto; excelentes para del tercio inferior y medio marca el punto de salida de las arterias
colgajos perforantes pediculados en defectos por úlceras de glúteas inferiores por la parte inferior del agujero ciático mayor.
decúbito y de la parte inferior de la espalda.
• PAGS:colgajo grueso, pedículo adecuado (5-7 cm) para Ideas generales acerca del diseño del colgajo
reparación mamaria.
• PAGI:colgajo grueso, pedículo más largo (7-10 cm), cicatriz PAGS (fig. 36.4A, B)
oculta si se hace en el pliegue, menos defectos de contorno Las marcas se colocan con el paciente en posición de decúbito.
que el PAGS, pedículo largo que puede suturarse al sistema La orientación del colgajo puede variar con un ángulo hacia
toracodorsal para la reparación mamaria. abajo a lo largo de una línea oblicua al pliegue interglúteo o 527
Figura 36.5 Marcado del colgajo PAGS.
perpendicular al pliegue. Las incisiones oblicuas se asocian con

deformidad del contorno. Un colgajo diseñado más horizontal-
mente produce una cicatriz más favorable. El diseño del colgajo
cutáneo puede confeccionarse casi con cualquier orientación
siempre que el esbozo contenga una perforante. Debe tenerse
en cuenta que las perforantes localizadas lateralmente produ-
cirán pedículos más largos. La altura y longitud medias del col-
gajo son 10 y 24 cm, respectivamente. La pala cutánea puede ser
tan grande como 12 × 30 cm (fig. 36.5).
El biselado crea un espacio muerto que estimula la formación
de seroma y puede retrasar la curación. Diseñando la altura del
colgajo PAGS en la nalga con un biselado principalmente superior,
la frecuencia de revisión y deformidades del contorno es baja.
PAGI (fig. 36.4C, D)

El colgajo se diseña como una elipse horizontal con el eje centrado Figura 36.6 Marcado del colgajo PAGI-EEP.
sobre el pliegue glúteo. El pliegue glúteo se marca con el paciente
en posición de pie. Entonces se dibuja la incisión inferior paralela Algunas pacientes tienen más tejido disponible en el área
al pliegue y 2 cm inferior al mismo. Después, con el paciente en inferior de la nalga y las cartucheras. En una paciente con
posición de decúbito lateral, se utiliza una sonda de Doppler mamas relativamente pequeñas y nalgas grandes, el colgajo EEP
manual para localizar los vasos perforantes para la piel. Entonces puede dar un resultado excelente, particularmente con liposuc-
se marca la cara superior de la elipse del islote cutáneo para cap- ción secundaria lateral de los muslos.
turar estas perforantes. La orientación de la pala cutánea general-
mente es paralela al pliegue glúteo inferior. Las dimensiones del Consideraciones especiales
colgajo son típicamente de 7 3 18 cm, con un tamaño máximo de
la pala cutánea sólo ligeramente menor en comparación con el Para la reparación bilateral es necesario un abordaje con dos
PAGS. El diseño de cada colgajo varía dependiendo de la cantidad equipos ya que los colgajos pueden obtenerse simultánea-
de piel que se necesite (menor en una mastectomía con preserva- mente. Este abordaje requiere dos instrumentistas y dos mon-
ción cutánea) y de la cantidad disponible de tejido en exceso de la tajes de instrumental. Cada cirujano necesita su propio equipo
528
nalga. El marcado preoperatorio se muestra en la figura 36.6. de electrocauterización y fórceps bipolar. El colgajo PAGI tiene
un pedículo más largo y puede utilizarse con los vasos tora- Para el marcado el día antes de la cirugía, la paciente
codorsales más fácilmente. Como se señaló en una sección se coloca como si estuviera en la mesa del quirófano para la
anterior, la colocación en decúbito con un puf puede permitir obtención del colgajo, generalmente en decúbito lateral para el
la disección simultánea de la zona receptora y donante cuando unilateral y en prono para el bilateral. La arteria glútea superior
se obtiene un colgajo PAG unilateral. El brazo se prepara den- sale de la pelvis en el tercio inferior desde la espina ilíaca pos-
tro del campo en posición de decúbito lateral. Si es necesario se terosuperior hasta el trocánter mayor. Casi siempre existe una
colocan dos electrodos de toma de tierra en la pierna o el lado perforante en este punto. Sin embargo, este será el pedículo
contralateral del paciente, que se bajan. más corto ya que la perforante va recta a través del músculo.
Los colgajos obtenidos se pesan, miden y fotografían. Las Una perforante más lateral pasará oblicuamente hasta el punto
dimensiones y el peso del colgajo pueden compararse con la de origen de la arteria glútea superior, dando un pedículo más
muestra de mastectomía o el implante que se ha extirpado. Para largo. Considerando todo esto, nosotros seleccionamos la per-
la reparación inmediata, el colgajo típicamente se fija a la pared forante más grande siempre que no esté justo en el borde del
torácica con suturas absorbibles si es mucho más pequeño que colgajo y que la longitud no sea muy preocupante. Preferimos
el sobre cutáneo. Si el colgajo es más grande que la mama extir- la incisión oblicua porque la cicatriz se cubre mejor con la ropa
pada se requiere muy poca fijación. y el contorno es mejor. Un diseño horizontal puede acentuar
En pacientes con parálisis de la extremidad inferior, estos la concavidad presente de forma natural entre el vuelo de los
colgajos se utilizan frecuentemente como colgajos en rotación huesos pélvicos y resultar poco atractiva.
para úlceras por presión. Las perforantes son de diámetro ade- Para el colgajo PAGI-EEP se señala el pliegue glúteo con la
cuado en esta población de pacientes. El colgajo PAGS puede paciente en posición de pie. El límite inferior del colgajo se marca
utilizarse en recién nacidos para el cierre del mielomeningocele 2 cm inferior y paralelo al pliegue. Después la paciente se coloca
como colgajo en rotación. en posición lateral con el colgajo hacia arriba y se utiliza la sonda
de Doppler para encontrar los vasos perforantes de la arteria glú-
Diferencias del diseño, si existen, cuando tea inferior. Se dibuja una elipse para la pala cutánea que incluya
estas perforantes de modo que la forma final tenga una longitud
se realiza el colgajo como pediculado o libre mayor en la rama superior que en la rama inferior. Las dimensio-
Ninguna. nes finales son de 8-10 3 18-20 cm para ambos colgajos.
Dimensiones del colgajo Colocación del paciente
Si se hace un procedimiento bilateral en la intervención pri-

Dimensiones del PAGS maria, la paciente se coloca en supino durante la mastectomía,
Longitud: 22 cm (límite hasta 30 cm) seguido de exposición de los vasos receptores. Esta disección se
sigue secuencialmente de posición prona, obtención del col-
gajo PAG y cierre de ambas nalgas. Se da de nuevo la vuelta a
Máximo para el cierre primario: 5-15 cm dependiendo de los la paciente y se vuelve a preparar y cubrir. Se completa la anas-
tejidos circundantes tomosis y la inserción. En los casos unilaterales, la paciente
Las dimensiones del patrón cutáneo se determinan por varios puede colocarse en decúbito lateral para la disección del vaso
factores: los requerimientos de piel para la mama, el grosor de receptor mientras se está obteniendo el colgajo. Después la
la grasa y el volumen requerido. La paciente puede disimular la paciente vuelve a colocarse de nuevo en posición supina tras la
cicatriz cuando lleva ropa interior o traje de baño. Para minimi- obtención del colgajo. La paciente vuelve a prepararse entre los
zar la deformidad del contorno, el biselado es principalmente cambios de posición sin excepción. Para la reparación unilate-
superior y puede biselarse en todas las direcciones excepto ral tardía la paciente se coloca en posición de decúbito lateral.
medialmente, y se hace un cierre por capas. En general el Por ejemplo, una paciente con cáncer de mama en el lado dere-
diseño cutáneo recomendado es de 8 3 22 cm. Las dimensiones cho se colocaría en posición de decúbito lateral izquierdo con
del colgajo incluyendo el biselado son de 14-15 3 22-24 cm. la pared torácica derecha y el área glútea derecha expuesta en
los lados opuestos de la mesa. El brazo derecho se prepara den-
tro del campo. Pueden trabajar dos equipos para preparar los
Dimensiones del PAGI vasos receptores y obtener el colgajo donante simultáneamente.
Longitud: media 8 cm (máximo 12 cm)
Ancho: media 18 cm (máximo 30 cm) Consideraciones anestésicas

El tejido adiposo puede biselarse hasta 5 cm superiormente y
lateralmente, y 2 cm inferiormente, para obtener tejido extra. Los colgajos pueden obtenerse con anestesia local/epidural,
pero debido a la naturaleza delicada de la obtención e inser-
ción del colgajo, incluso los movimientos más ligeros podrían
Marcado del colgajo (v. figs. 36.4-36.6) arruinar horas de trabajo. Nosotros recomendamos la anestesia
general en la mayoría de los pacientes.
Para el marcado del colgajo PAGS, el paciente se coloca en posi-
ción de decúbito lateral. Se utiliza la sonda de Doppler para
localizar los vasos perforantes de la arteria glútea superior. Estos
Técnica de obtención del colgajo (figs. 36.7 y 36.8)
se localizan aproximadamente a un tercio de distancia en una
línea desde la cresta ilíaca posterosuperior hasta el trocánter Después de marcar, colocar y anestesiar el paciente, un segundo
mayor. Pueden encontrarse perforantes adicionales ligeramente microcirujano prepara la zona receptora y el vaso receptor. Se
más laterales desde arriba. La pala cutánea se marca con un hacen las incisiones a lo largo de las marcas dibujadas previa-
patrón oblicuo desde inferior y medial hasta superior y lateral mente y se utiliza electrocauterización para dividir la grasa hasta
529
para incluir estas perforantes. la fascia glútea. La grasa se bisela superiormente e inferiormente
Figura 36.7 Disección progresiva del colgajo PAGS.
para incluir en el colgajo la máxima cantidad de grasa y partes La disección continúa bajo el músculo hasta que se obtiene un
blandas como se considere necesario. También puede utilizarse pedículo de longitud y calibre vascular suficiente para permitir
un biselado lateral adicional para obtener más grasa lateral del la anastomosis microquirúrgica con los vasos receptores disec-
muslo o del área de la «cartuchera». Se tiene cuidado de dejar cionados en el tórax. Esto generalmente ocurre cuando los vasos
suficiente grasa medialmente sobre el isquion. La grasa de esta perforantes se unen con la arteria glútea inferior. Los retractores
área es más densa y de color ligeramente más claro que la grasa de autorretención ayudan a la exposición del pedículo interfas-
más lateral que se incorpora en el colgajo. cicular y pueden colocarse gradualmente más profundos para
Se hace una incisión en la fascia del glúteo mayor lateral- permitir mejorar la visualización. Una vez que la profundidad
mente y la disección continúa en el plano subfascial para per- se hace demasiado grande para un retractor de autorretención
mitir una visualización más fácil de las perforantes. La disección regular, puede utilizarse una versión larga en ángulo recto para
subfascial se realiza paralela a los haces del músculo glúteo. A facilitar adicionalmente la exposición. Pueden añadirse fijadores
medida que la fascia se divide con electrocauterización bipolar, urológicos para facilitar la visualización de la anastomosis vas-
pueden observarse las perforantes que salen entre los haces cular. La continuación distal de la arteria y la vena glútea infe-
musculares. Las perforantes con una arteria de al menos 1 mm rior puede seccionarse transversalmente para ayudar a movilizar
y las venas concomitantes se siguen a través del músculo entre el pedículo. Debe tenerse cuidado de evitar la lesión del nervio
los fascículos musculares, que se apartan para permitir la disec- cutáneo femoral posterior del muslo que viaja con los vasos glú-
ción más profunda. La mayoría de estos colgajos perforantes teos inferiores. El nervio ciático nunca se visualiza.
se basan en una perforante. En ocasiones se encuentra una Esto da lugar a una longitud típica del pedículo de 7-10 cm
segunda perforante durante la disección y se incluye si está en y un diámetro arterial mayor de 1,5-2 mm con una vena de
530
el mismo plano y se une fácilmente con la primera perforante. 3-5 mm. Ocasionalmente se obtienen un tamaño y una longi-
Figura 36.8 Disección/inserción final del colgajo PAGI-EEP.
tud adecuados del vaso antes de entrar en la arteria y la vena mente. La arteria mamaria interna tiene un diámetro constante
glútea inferior, simplificando la obtención del colgajo. de 2 mm. La vena puede ser más pequeña, especialmente en el
La disección del colgajo en el colgajo glúteo superior e inferior lado izquierdo. Varía entre 1,5 y 3,5 mm.
continúa lateral a medialmente y en el plano subfascial. El diáme- Una vez confirmados los vasos receptores de diámetro ade-
tro del vaso tiende a ser ligeramente más grande, pero la longitud cuado, el pedículo se divide y se obtiene el colgajo. La herida
del pedículo tiende a ser menor que la del correspondiente infe- de la nalga se cierra en dos o tres capas colocando un drenaje
rior. El nervio cutáneo femoral posterior no se encuentra en de aspiración. La incisión cerrada y la cicatriz resultante se ocul-
la obtención del colgajo PAGS. Ambos colgajos requieren téc- tarán en el pliegue glúteo y ligeramente lateral al mismo.
nicas de disección similares hasta la fascia sacra. Una vez que Después la paciente se gira a la posición supina y se reali-
se entra en la fascia para descubrir un receso graso subfascial, zan las anastomosis microvasculares y la inserción del col-
se encuentran múltiples ramas que pueden hacer la disección gajo. En la zona receptora se coloca un drenaje de aspiración
técnicamente difícil. El ayudante sostiene cuidadosamente el adicional.
colgajo mientras continúa la disección. Esta continúa hasta que
se alcanza la arteria glútea superior. Como en el sistema glú-
teo inferior, se consigue un diámetro proporcionalmente más
grande de la vena que de la arteria. La disección continúa hasta
que el diámetro de la arteria está cerca de 2 mm. Los límites Nosotros hemos utilizado los colgajos PAG casi exclusivamente
531
típicos de la arteria y la vena son de 2-3 y 2-4 mm, respectiva- para la reparación mamaria.
Cuando se obtiene el colgajo el músculo se cierra brusca-

Tabla 36.2 Indicaciones para la utilización de los colgajos glúteos
mente protegiendo el nervio ciático. El colgajo miocutáneo
Indicación Porcentaje glúteo inferior descrito previamente deja el nervio expuesto
al extirpar el músculo desde la parte superior del mismo.
Posmastectomía 62 La cicatrización y la pérdida de almohadillado al sentarse
Fracaso de implante 25 aparentemente era un problema con este colgajo muscular.
Aumento mamario 7
Deformidad por tumorectomía 3
Síndrome de Poland 2
Más frecuentemente, los colgajos PAG se utilizan para reparación
Pectus excavatum 1 mamaria. Estos se realizan obviamente como colgajos libres. Los
colgajos perforantes pediculados locales se utilizan más frecuen-
Los colgajos PAG pueden rebajarse con seguridad. La mayo- temente para defectos de úlceras de decúbito o lumbosacros en
ría se basa en una perforante. Simplemente se protege la perfo- cirugía de la columna. Los colgajos PAGS pueden utilizarse para
rante y se rebaja el colgajo, comenzando con la extirpación de úlceras de decúbito sacras y del trocánter mayor, mientras que el
la grasa profunda y dejando un poco de grasa subdérmica. colgajo PAGI puede utilizarse en úlceras isquiáticas.
No existe un sistema venoso superficial fiable como en el abdo- La máxima cobertura tanto para el colgajo PAGS como para
men. El sistema profundo debe drenar adecuadamente el colgajo. el PAGI es de 10 × 20 cm.
Puede diseccionarse una segunda perforante para aumentar El arco de rotación no es un problema con los colgajos per-
la circulación. forantes ya que el pedículo tiene libertad de movimiento.
Estos colgajos son bastante robustos y pueden desepiteli-
zarse y plegarse. Indicaciones típicas para la utilización de este
Nosotros no recomendaríamos intentar esto como un col- colgajo
gajo sólo de fascia. Esta fascia no es gruesa y no creemos que
• Colgajo libre: reparación mamaria (tabla 36.2)
una perforante perfundiera una gran lámina de fascia.
Podría tomarse una porción de músculo con el colgajo • Pediculado: úlceras de decúbito sacras, trocanterianas e
como colgajo local en rotación o bien libre. No nos gusta la isquiáticas, defectos lumbosacros
idea de tomar un bloque de músculo con este colgajo perfo-
rante. Creemos que esto frustra el propósito y la ventaja de un Indicaciones atípicas para la utilización de este
colgajo cutáneo perforante. colgajo
Defectos del cuero cabelludo, defectos de la extremidad inferior.
y evitar complicaciones Cuidados postoperatorios
• Un abordaje con dos equipos es de importancia crítica, En los colgajos libres los pacientes pasan una noche en cuidados
especialmente durante la anastomosis y cuando se preparan intensivos para controlar el colgajo cada 15 min durante la pri-
juntas la zona donante y receptora. mera hora y después cada hora. Después se dan de alta a una cama
• Un acoplador venoso es de valor inestimable, haciendo así más de planta de hospitalización normal, donde el colgajo se con-
fácil y rápida la anastomosis venosa. Marcar el lado anterior trola con Doppler cada 4 h. Los pacientes se levantan de la cama
de los vasos donantes y receptores antes de la microcirugía y deambulan el primer día del postoperatorio. Muchos pacientes
disminuirá el enrollamiento o retorcimiento de los vasos. se encuentra muy bien y refieren poco o ningún dolor el segundo
• El uso de ramas venosas permite utilizar un acoplador más día del postoperatorio. Los drenajes se extraen de la mama el ter-
grande. Por ejemplo, si se aprecia una vena de 2 mm y una cer día del postoperatorio, o de las nalgas cuando eliminan menos
rama distal de la vena mamaria interna (VMI) durante la de 40 cc/día. Durante las 2 semanas posteriores a la operación lle-
preparación del vaso receptor, se aconseja abrir la vena a van una faja quirúrgica. Todos los pacientes están hospitalizados
través de la rama para permitir una venostomía más grande hasta el cuarto día del postoperatorio para controlar el colgajo.
que admita un acoplador de 2,5 mm. Puede ser necesario Los pacientes típicamente regresan al trabajo o la actividad normal
extirpar toda la tercera costilla o una porción de ella con 4 semanas después de la cirugía. Sin embargo, muchos pueden
el fin de obtener un punto de la rama adecuado para sentirse lo suficientemente bien para volver al trabajo antes. Se
aumentar el diámetro de la vena para la anastomosis. Esto aconseja a los pacientes que no se dediquen a una actividad vigo-
es especialmente importante en el lado izquierdo. rosa ni carguen peso durante 4 semanas tras la cirugía.
• Cuando se obtienen colgajos PAG, se trabaja en el sentido de En la reparación de úlceras por presión es mejor evitar toda
las agujas del reloj o contrario a las agujas del reloj. Se exponen presión sobre el colgajo PAG pediculado en el período postope-
unas pocas perforantes laterales y centrales antes de decidir ratorio inmediato porque existe peligro de desgarro del pedículo.
qué perforantes –una o dos– se utilizarán. Se usa la perforante Por ello preferimos que el paciente permanezca en prono durante
existente sólo si no puede encontrarse otra más grande. 7-10 días. Puede utilizarse una cama especial para reducir la pre-
• El biselado puede acumular otros 100 g más de tejido. sión, como una cama de aire y silicona o un colchón especial.
• La cauterización bipolar, los fijadores urológicos y los En nuestra opinión, el paciente con una reparación de úlcera por
retractores de autorretención grandes en ángulo recto presión debe permanecer en el hospital durante 3 semanas.
son herramientas quirúrgicas útiles para la obtención del
colgajo y la exposición de la anastomosis. Resultados
• Técnicas para evitar la lesión del nervio ciático: con la
disección PAGI, el cirujano sigue la perforante hasta que
entra en la rama descendente de la arteria glútea inferior.
532
En este punto el nervio ciático está separado y raramente se Con los colgajos PAGS y PAGI, es típica una frecuencia de éxito
observa, y está seguro de lesión. Puede palparse si se desea. del 98%.
vasculares. La oclusión venosa generalmente está causada por una
Tabla 36.3 Complicaciones
torsión o bucle y típicamente necesitará ser revisado cuando se
Complicación Porcentaje descubre. Ocasionalmente será necesario revisar la anastomosis
más proximalmente. Puede obtenerse una longitud venosa adicio-
Complicaciones vasculares 6 nal extirpando el cartílago costal en el borde superior del interes-
Deformidad de la zona donante 4 pacio. Si se daña la vena puede utilizarse un injerto venoso. Este
Necrosis parcial del colgajo 4 puede derivar de una zona donante distante o de las venas conco-
mitantes no utilizadas del colgajo PAG. La vena cefálica o la yugu-
Seroma de la zona donante 2 lar externa pueden utilizarse como drenaje para los procedimientos
Hematoma de la mama 2 de achique. Si esto no es factible, puede ser necesario rehacer toda
la anastomosis conectando con el sistema toracodorsal.
Hematoma de la zona donante 1
La oclusión arterial requiere realizar la anastomosis de
nuevo. Esto generalmente trata el problema. Sólo como segunda
Resultados adversos (tabla 36.3) elección podría realizarse una disección hasta un espacio costal
más alto según se necesite o una anastomosis con el sistema
Las complicaciones de la zona donante incluyen seroma, hema-
toracodorsal.
toma y anomalías del contorno incluyendo orejas de perro,
cicatrices, infección y dehiscencia de la herida.
Los drenajes pueden reducir la cantidad de acumulación de
líquido postoperatoriamente. El cierre en múltiples capas con Los resultados a largo plazo para la zona receptora incluyen un col-
suturas cutáneas adhesivas y sutura adhesiva líquida tópica gajo que se ablanda con el tiempo y cicatrices que se atenúan. Des-
puede ayudar con la dehiscencia de la herida. El diseño del pués de 3 meses puede repararse el pezón. Con el tiempo el colgajo
PAGI-EEP puede ocultar la cicatriz. se adaptará al hábito corporal de la paciente y al aumento o dismi-
Las complicaciones del colgajo incluyen oclusiones de la arteria nución de peso de la paciente. También tendrá efecto la gravedad.
o la vena, congestión venosa, hematoma, seroma, necrosis parcial, En algunos pacientes se producirá recuperación sensitiva y
infección, asimetría y cicatrización. Pueden ocurrir complicaciones pueden hacerse colgajos sensitivos.
Ejemplos de casos
Caso 1: Reparación mamaria con un colgajo PAGI-EEP (fig. 36.9)

BM es una mujer de 41 años de edad tras una mastectomía la paciente eligió un colgajo PAGI-EEP del lado derecho. La
radical modificada derecha y quimioterapia postoperatoria reparación del pezón se realizó a los 3 meses de la operación
que se presentó 2 años más tarde para reparación tardía. y el tatuaje de la aréola a los 6 meses
Debido a la falta de tejido en la zona donante abdominal,
Figura 36.9 A. Cicatriz antigua de mastectomía en el tórax

derecho. B. Diseño de colgajo PAGI-EEP con localización de los vasos
perforantes. C. Reparación postoperatoria de la mama derecha; la
marca morada representa la localización de la arteria perforante para
533
el control externo postoperatorio con Doppler manual.
(Continúa)
Case 1 (Cont.)
Figura 36.9 (Cont.) D. Colgajo después de reparación del pezón y tatuaje areolar. E. Cicatriz donante resultante oculta.

PAGI-EEP (fig. 36.10)
DD es una mujer de 55 años de edad con una tumorectomía debido a cirugía abdominal previa. La longitud del pedículo
previa y deformidad del contorno de la mama derecha. Deseaba PAGI-EEP permitió el uso del sistema toracodorsal como
una reparación autóloga. Se eligió un colgajo PAGI-EEP derecho vasos receptores.
Figura 36.10 A. Déficit de tejido en la mama derecha por tumorectomía

previa. B. Colgajo parcialmente insertado y desepitelizado. Vasos del
colgajo anastomosados con los vasos toracodorsales. C. Islote cutáneo
para control visual externo de la viabilidad del colgajo.
534
Figura 36.10 (Cont.) D. Mama derecha tras reparación con colgajo; obsérvense el volumen añadido y la simetría. E. Cicatriz donante resultante.

PAGS (fig. 36.11)
JC es una mujer de 49 años de edad con cáncer de la mama
izquierda que sufrió una mastectomía izquierda. Posterior-
mente fue sometida a reparación mamaria con un colgajo
PAGS debido a la escasez de tejido abdominal.
Figura 36.11 A. Cicatriz de mastectomía en el tórax izquierdo con pliegue submamario marcado. B. Anastomosis arteriales y venosas en el tórax
izquierdo. C. Estado final tras reparación del pezón y tatuaje areolar. D. Cicatriz donante oculta. 535
Caso 4 (fig. 36.12)

CR es una mujer de 25 años de edad con síndrome de implante se extirpó 2 años antes de su presentación. Se reparó
Poland en el lado izquierdo y antecedentes de fracaso de dos con colgajos PAGS.
implantes previos, el primero a la edad de 16 años. El último
Figura 36.12 A. Deficiencia mamaria izquierda congénita. B. Colgajo

obtenido con longitud del pedículo. C. Resultado postoperatorio
inmediato. D. Corrección de volumen de la mama izquierda. E. Cicatriz
donante oculta.
536
Conclusión
La región glútea ofrece una alternativa al abdomen fiable para

la reparación mamaria. Esta región puede proporcionar un pro-
medio de 450 g de grasa y piel. Incluso en pacientes delgadas,
generalmente existe tejido adecuado para obtener un colgajo
mamario de tamaño razonable.
Allen RJ, Tucker C Jr. Superior gluteal Fujino T, Harashina T, Aoyagi F. Shaw WW. Breast reconstruction by
artery perforator free flap for breast Reconstruction for aplasia of the superior gluteal microvascular free
reconstruction. Plast Reconstr Surg breast and pectoral region by flaps without silicone implants. Plast
1995; 95: 1207–1212. microvascular transfer of a free flap Reconstr Surg 1983; 72: 490–501.
Allen RJ, Levine JL, Granzow JW. The from the buttock. Plast Reconstr Surg Shaw WW. Microvascular free flap breast
in-the-crease inferior gluteal 1975; 56: 178–181. reconstruction. Clin Plast Surg 1984;
artery perforator flap for breast Guerra AB, Metzinger SE, Bidros RS, 11: 333.
reconstruction. Plast Reconstr Surg Gill PS, Dupin CL, Allen RJ. Breast Shaw WW. Superior gluteal free flap breast
2006; 118: 333–339. reconstruction with gluteal artery reconstruction. Clin Plast Surg 1998;
Ao M, Mae O, Namba Y, Asagoe K. perforator (GAP) flaps: a critical 25: 267.
Perforator-based flap for coverage of analysis of 142 cases. Ann Plast Surg Strauch B, Yu HL. Gluteal region. Atlas
lumbosacral defects. Plast Reconstr 2004; 52: 118–125. of microvascular surgery: anatomy
Surg 1998; 101: 987. Koshima I, Moriguchi T, Soeda S, Kawata and operative approaches. Thieme
Babineaux K, Granzow JW, Bardin E et S, Ohta S, Ikeda A. The gluteal Medical Publishers, New York, 1993:
al. Gluteal artery perforator flap for perforator-based flap for repair of 102–119.
breast reconstruction: the preferred sacral pressure sores. Plast Reconstr Verpaele AM, Blondeelm PN, Van Landuyt
buttock scar and shape. Unpublished Surg 1993; 91: 678–683. K et al. The superior gluteal artery
data. Le Quang C. Secondary microsurgical perforator flap: an additional tool in
Blondeel PN. The sensate free superior reconstruction of the breast and free the treatment of sacral pressure sores.
gluteal artery perforator (S-GAP) flap: inferior gluteal flap. Ann Chir Plast Br J Plast Surg 1999; 52: 385–391.
a valuable alternative in autologous Esthet 1992; 37: 723–741. Windhofer C, Brenner E, Moriggl B,
breast reconstruction. Br J Plastic Paletta CE, Bostwick J 3rd, Nahai F. The Papp C. Relationship between the
Surg 1999; 52: 185–193. inferior gluteal free flap in breast descending branch of the inferior
Boustred MA, Nahai F. Inferior gluteal free reconstruction. Plast Reconstr Surg gluteal artery and the posterior
flap breast reconstruction. Clin Plast 1989; 84: 875–883. femoral cutaneous nerve applicable
Surg 1998; 25: 275–282. Roche NA, Van Landuyt K, Blondeel to flap surgery. Surg Radiol Anat
Codner MA, Nahai F. The gluteal artery PN, Matton G, Monstrey SJ. The 2002; 24: 253–257.
free flap breast reconstruction: use of pedicled perforator flaps
making it work. Clin Plast Surg 1994; for reconstruction of lumbosacral
24: 289. defects. Ann Plast Surg 2000; 45: 7.
537
Capítulo 37
Colgajo anterolateral del muslo
Samir Mardini, Lawrence C. Lin, Steven L. Moran, Christopher J. Salgado y Fu-Chan Wei
Introducción hasta el cóndilo femoral lateral inferiormente y desde el

borde medial del músculo recto femoral anteriormente
(medialmente) hasta la rama iliopúbica posteriormente (late-
En 1984, Song et al. introdujeron el colgajo anterolateral del ralmente). El territorio cutáneo está suprayacente al músculo
muslo sustentado en ramas septocutáneas de la rama des- vasto lateral, que se sitúa entre el recto femoral y la rama ilio-
cendente de la arteria femoral circunfleja lateral. Desde ese púbica. El nervio cutáneo femoral lateral, que se origina en
momento, el colgajo anterolateral del muslo ha ganado popu- L2-L3 y pasa bajo el ligamento inguinal antes de perforar el
laridad para su utilización como colgajo de partes blandas para tensor de la fascia lata, proporciona la inervación sensitiva a
la reparación de defectos regionales y a distancia. Este colgajo la zona. La irrigación de la región deriva de ramas de la arteria
puede proporcionar músculo, fascia, piel o cualquiera de ellos femoral circunfleja lateral, que se origina en la arteria femoral
en combinación. Las primeras disecciones anatómicas en cadá- profunda. El drenaje venoso está compuesto por una red de
ver apreciaron que la anatomía vascular era variable y que la venas cutáneas superficiales que finalmente drenan en la vena
mayoría de los vasos cutáneos eran de naturaleza septocutánea femoral.
en comparación con los musculocutáneos. Estudios y series
más recientes indican que los vasos cutáneos son predominan-
temente perforantes musculocutáneos y menos frecuentemente Anatomía arterial de la región (v. figs. 37.1, 37.2, 37.4)
vasos septocutáneos. En 1991, Zhou et al. evaluaron sus resul- La región anterolateral del muslo está irrigada en gran parte
tados utilizando este colgajo para la reparación de defectos en por la arteria femoral circunfleja lateral (AFCL). Ramificán-
varias regiones del cuerpo. En 1993, Koshima et al. comunica- dose de la arteria femoral profunda proximalmente, la AFCL
ron 22 casos de reparación de la cabeza y el cuello utilizando viaja lateralmente profunda al músculo recto femoral y al
este colgajo. Este colgajo se ha comunicado extensamente en sartorio. La arteria se divide en rama ascendente, transversa
la literatura y se ha convertido en un colgajo de batalla para la y descendente, cada una de las cuales toma un trayecto sep-
reparación de defectos pequeños o grandes, tanto simples como tocutáneo o intramuscular para irrigar finalmente la grasa y
complejos, con resultados excelentes y mínima morbilidad en la piel suprayacentes del muslo. La región anterolateral del
la zona donante. muslo puede obtenerse sustentada en la rama descendente de
El colgajo anterolateral del muslo es relativamente fácil de la AFCL y puede describirse como un colgajo anterolateral del
obtener una vez que se ha aprendido la técnica de disección del muslo, colgajo perforante anterolateral del muslo o colgajo
colgajo perforante. Tiene una irrigación sanguínea fiable a pesar perforante de arteria femoral circunfleja lateral. La rama des-
de cierta variabilidad anatómica, es maleable y puede rebajarse cendente generalmente tiene un trayecto inferior a lo largo
hasta un grado significativo sin comprometer la irrigación, y del borde medial del músculo vasto lateral o, raramente,
puede proporcionar un pedículo largo con vasos de gran diáme- sobre el músculo vasto intermedio. En el 30% de los pacien-
tro. También puede utilizarse como colgajo con inversión del tes, la rama descendente se divide adicionalmente en una
flujo y, debido a su posición única, permite un aborde con dos rama medial y una lateral en el punto medio de una línea
equipos para la reparación de la mayor parte de defectos del que se extiende desde la espina ilíaca anterosuperior hasta la
cuerpo. El colgajo también puede proporcionar diferentes com- cara lateral de la rótula. La rama medial circula medialmente
ponentes tisulares, como músculo, fascia y piel en diversas combi- bajo el músculo recto femoral para irrigar el recto femoral y
naciones. El colgajo anterolateral del muslo no tiene desventajas la piel sobre la cara anteromedial del muslo. La rama lateral
como desajuste de color cuando se reparan defectos faciales ni viaja inferiormente a lo largo del tabique intermuscular entre
presencia de vello en algunos pacientes. Cuando se reparan defec- el vasto lateral y el recto femoral, dando lugar a perforantes
tos grandes se requieren injertos cutáneos en la zona donante. En musculocutáneas a través del vasto lateral o a ramas septocu-
casos raros, existe ausencia de vasos de tamaño razonable. táneas, o a ambas, que irrigan la piel anterolateral del muslo.
Finalmente, la rama lateral perfora el vasto lateral cerca de la
rodilla. Más a menudo la rama descendente no se divide y
Anatomía de la región continúa inferiormente a lo largo del tabique intermuscular
(figs. 37.1-37.4; v. también figs. 38.1, 38.5) y, después de dar perforantes para la región anterolateral del
muslo, comunica con la arteria lateral superior de la rodilla
La anatomía de la región anterolateral del muslo se extiende o la arteria femoral profunda aproximadamente 3-10 cm por
desde la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) superiormente encima de la rótula.

Figura 37.1 Anatomía regional del muslo. (Reproducido de Netter Anatomy Illustration Collection. © Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)
Anatomía venosa de la región (v. figs. 37.1, 37.3) Nervios de la región (v. fig. 37.1; v. también
El drenaje venoso de la región anterolateral del muslo está figs. 38.2, 38.5 y 40.3)
proporcionado por ramas de las venas cutáneas lateral y El nervio cutáneo femoral lateral (L2-L3) es una rama directa
anterior, que drenan en la vena safena mayor superiormente, del plexo lumbar y entra en el muslo profundo al extremo
inmediatamente antes de entrar en la vena femoral. El drenaje lateral del ligamento inguinal. Viaja bajo el tensor de la fascia
del colgajo anterolateral del muslo tiene lugar a través de las lata aproximadamente durante 10 cm antes de surgir a su través
venas concomitantes que acompañan las ramas musculocutá- y dividirse en una rama anterior y una posterior que inervan
540
neas y septocutáneas de la rama descendente de la AFCL. la piel anterolateral del muslo. Se encuentra en el tejido
Colgajo anterolateral del muslo 37
Figura 37.2 Anatomía arterial del muslo y la rodilla. (Reproducido de Netter Anatomy Illustration Collection. © Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)
subcutáneo profundo inmediatamente por encima de la fascia. del colgajo se basaba predominantemente en vasos septocu-
La rama motora para el músculo vasto lateral se origina en el táneos directos, pero series grandes más recientes indican
nervio femoral y acompaña la rama descendente de la AFCL a que el colgajo se basa principalmente en las perforantes mus-
lo largo del tabique intermuscular. culocutáneas (87 frente al 13%). Menos frecuentemente, las
perforantes pueden originarse en otras fuentes como la rama
transversa de la AFCL.
Dominante: ramas de la rama descendente de la AFCL
Irrigación arterial del colgajo (v. figs. 37.1, 37.2 y 37.4) Longitud: 12 cm (límites 8-16 cm)
El colgajo anterolateral del muslo está irrigado por vasos Diámetro: 2,1 mm (límites 2-2,5 mm)
septocutáneos o bien por perforantes musculocutáneas que La rama descendente de la AFCL tiene un trayecto oblicuo a lo
generalmente se originan en la rama descendente de la AFCL. largo del tabique intermuscular entre los músculos recto femoral
541
Los primeros estudios anatómicos sugerían que la obtención y vasto lateral. En la mayoría de los casos sale en un círculo de
Figura 37.4 Anatomía arterial del colgajo anterolateral del muslo.

(Reproducido con autorización de Standring et al (eds). Gray’s anatomy,
39th edn. Elsevier, Churchill Livingstone, 2005.)
Menor: perforante de la rama transversa de la AFCL

Figura 37.3 Anatomía venosa de la extremidad inferior. Diámetro: 2,1 mm (límites 1,5-2,5 mm)
Menos frecuentemente, el vaso septocutáneo o la perforante
musculocutánea se originan en la rama transversa de la AFCL y
3 cm de radio localizado en el punto medio de una línea dibu- circulan paralelas al músculo vasto lateral.
jada entre la espina ilíaca anterosuperior y el borde lateral supe-
rior de la rótula, bien como vaso septocutáneo o bien como Drenaje venoso del colgajo
perforante musculocutánea, o ambos. Los vasos septocutáneos
circulan entre el recto femoral y el vasto lateral y atraviesan la Primario: venas concomitantes del vaso femoral
fascia para irrigar la piel anterolateral del muslo. En el punto de circunflejo lateral y sus ramas
salida, las perforantes musculocutáneas atraviesan el músculo Longitud: 12 cm (límites 8-16 cm)
vasto lateral, dando numerosas ramas intramusculares antes
de perforar la fascia e irrigar la piel. En el 30% de los casos, la Diámetro: 2,3 mm (límites 1,8-3,3 mm)
rama descendente se dividirá en una rama medial y una lateral, Dos venas concomitantes acompañan el pedículo arterial del
dando lugar la última a los vasos cutáneos. colgajo anterolateral del muslo. En raros casos, puede no haber
En el 2% de los casos puede haber ausencia de vasos cutáneos, venas que salgan con el pedículo perforante.
bien septocutáneos o bien musculocutáneos, o la perforante
puede ser de diámetro demasiado pequeño, necesitando una Inervación del colgajo (v. figs. 38.5, 40.3)
exploración más proximalmente para determinar si las perforan-
tes se originan en la rama transversa de la AFCL o si se requiere Sensitiva
utilizar un colgajo libre alternativo. La arteria también puede El colgajo anterolateral del muslo puede obtenerse como colgajo
tener un trayecto sin las venas concomitantes a su lado y volver a sensible incluyendo el nervio cutáneo femoral lateral proximal-
542
un punto más proximal para unirse al trayecto de la vena. mente con el colgajo y anastomosándolo con un nervio sensitivo
en la zona receptora. Las ramas nerviosas sensitivas perforan la pacientes con afectación de la extensión de la rodilla o con ines-
fascia muscular 10 cm por debajo del ligamento inguinal media- tabilidad de la rodilla pueden tener un mayor déficit funcional
les al músculo tensor de la fascia lata. El nervio en esa área se después de la obtención del colgajo anterolateral del muslo y la
divide en rama anterior y posterior para inervar la cara anterola- disección intramuscular del vasto lateral. También es importante
teral del muslo. observar cualquier cicatriz previa que pueda afectar el diseño del
colgajo. Las zonas donantes con injerto cutáneo previo pueden
Motora incorporarse como parte del colgajo.
El colgajo anterolateral del muslo también puede obtenerse Preoperatoriamente debe valorarse el grosor del tejido del
como colgajo miocutáneo con el músculo vasto lateral, e incluir muslo. En pacientes obesos, el colgajo puede ser muy grueso
la función motora preservando la rama motora para el músculo y requerir rebajado primario así como procedimientos subsi-
acompañante y anastomosándola en la zona receptora, como guientes de reducción de volumen con el fin de conseguir un
en los casos de transferencias musculares funcionales. resultado razonable. Los pacientes varones con vello grueso
pueden requerir depilación con láser o pueden necesitar afei-
tado para ciertos tipos de reparación. Otra opción es seleccio-
Componentes del colgajo nar una zona donante diferente que sea lampiña. Los colgajos
con vello no son los ideales para reparaciones como los defec-
El colgajo anterolateral del muslo puede obtenerse como un tos del revestimiento intraoral.
colgajo cutáneo consistente en piel y tejido subcutáneo, sus- Los pacientes con enfermedad aterosclerótica significativa
tentado en un vaso septocutáneo o en una perforante musculo- que afecta la vascularización arterial requieren evaluación
cutánea. También puede elevarse como un colgajo compuesto, preoperatoria utilizando arteriografía. La lesión previa o las
que consta de un componente fascial (colgajo fasciocutáneo operaciones en la parte superior del muslo requieren inves-
anterolateral del muslo) o muscular (colgajo anterolateral del tigación que valorará cuidadosamente el estado de las partes
muslo miocutáneo de vasto lateral). Además, el colgajo puede blandas de la pierna y la vascularización de la región del col-
obtenerse como un colgajo combinado para incluir otros teji- gajo propuesto.
dos diversos (incluyendo músculo recto femoral, tensor de la
fascia lata, piel anteromedial del muslo o vasto lateral sobre Diseño del colgajo
una perforante diferente) sustentado en la irrigación sanguínea
de la rama descendente o en cualquier otra rama del sistema
femoral circunflejo lateral. Estos colgajos quiméricos constan Referencias anatómicas (fig. 37.5)
de múltiples combinaciones de tejidos, cada uno de ellos con
El marcado del colgajo anterolateral del muslo se basa en la loca-
una irrigación vascular independiente. Por ejemplo, un col-
lización de los vasos cutáneos que irrigan el territorio cutáneo
gajo fasciocutáneo anterolateral del muslo sustentado en una
del colgajo. Las referencias importantes para el colgajo incluyen
perforante musculocutánea puede obtenerse con el músculo
la espina ilíaca anterosuperior y el borde lateral superior de la
recto femoral que se basa en un pedículo independiente del
rótula. El colgajo se centra en el punto medio de una línea lon-
sistema femoral circunflejo lateral y se denominaría colgajo
gitudinal dibujada entre estas dos referencias. Un círculo de 3 cm
fasciocutáneo quimérico anterolateral del muslo y perforante
de radio define el área en la que salen los vasos cutáneos, bien
miocutáneo de músculo recto femoral.
los vasos septocutáneos o las perforantes musculocutáneas. Los
vasos cutáneos a menudo se encuentran en el cuadrante lateral
Ventajas inferior del círculo. Después se diseña la pala cutánea alrededor
de los vasos cutáneos definidos.
• Fácil de obtener con anatomía relativamente constante. Ideas generales sobre el diseño del colgajo
• Pedículo de larga longitud y grande.
• Versatilidad en el diseño con grosor variable e Aunque puede obtenerse una gran pala cutánea de hasta 35 cm
incorporación de varios componentes tisulares. de largo y 25 cm de ancho sobre una sola perforante domi-
• Capacidad para proporcionar inervación sensitiva. nante, en general, cuando es posible la incorporación de dos
perforantes en el diseño del colgajo asegurará un mayor éxito.
• Ausencia de morbilidad significativa de la zona donante.
Limitar la anchura del colgajo a 7-9 cm permite el cierre
• Disminución del tiempo quirúrgico con abordaje con dos primario de la zona donante sin la necesidad de un injerto
equipos. cutáneo.
No es necesario diseñar el colgajo con el vaso cutáneo en el
Desventajas centro. Un colgajo excéntrico con el vaso cutáneo entrando por

la porción proximal del colgajo permitirá una mayor longitud
del pedículo.
• Desajuste de color en algunos pacientes para la reparación Además de la variabilidad en las dimensiones del colgajo, la
facial. versatilidad del colgajo anterolateral del muslo en términos de
• Presencia de vello en algunos pacientes varones. montaje de tejidos permite confeccionarlo según las necesida-
• Requerimiento de injerto cutáneo en la zona donante si el des de la zona receptora. En las áreas que requieren un colgajo
tejido obtenido tiene una anchura mayor de 8 cm. relativamente fino, como el pie y el tobillo, el colgajo antero-
• Falta de vasos con tamaño razonable en casos raros. lateral del muslo puede elevarse como un colgajo cutáneo tan
fino como de 5 mm de grosor.
Cuando se necesita cobertura extensa de partes blandas y
Preparación preoperatoria se cree que es necesario músculo, el colgajo anterolateral del
muslo puede obtenerse con músculo vasto lateral como un
La preparación preoperatoria incluye una evaluación funcional colgajo miocutáneo o con músculo recto femoral como colgajo
de la extensión de la rodilla ya que el músculo vasto lateral quimérico. Además, en las zonas receptoras con un defecto
543
es un gran componente de la función del cuádriceps. Los compuesto tridimensional, el colgajo anterolateral del muslo
Reparación de la pared abdominal

El diseño del colgajo para reparación de la pared abdominal se
basa en el tamaño y la localización del defecto y la necesidad
de un componente fascial en la zona receptora. Para defectos
de la pared abdominal inferior y perineales, puede obtenerse
un colgajo fasciocutáneo pediculado anterolateral del muslo
con o sin incorporación del tracto iliotibial o del músculo vasto
lateral con el punto pivote aproximadamente 2-3 cm por debajo
del ligamento inguinal, en relación con el origen de la arteria
femoral circunfleja lateral. Para grandes defectos que abarcan la
parte superior e inferior del abdomen, un colgajo miocutáneo
libre anterolateral del muslo con un manguito de vasto lateral
junto con el tracto iliotibial o un colgajo de tensor de la fascia
lata proporciona una reparación eficaz.
Reparación de la extremidad superior

La mayor parte de defectos de la extremidad superior requie-
ren un colgajo relativamente fino para su cobertura. Puede
obtenerse un colgajo cutáneo anterolateral del muslo y recor-
tarse hasta un grosor tan pequeño como de 5 mm para facilitar
la cobertura del tendón y el llenado de los defectos de partes
blandas. Alternativamente, el colgajo anterolateral del muslo
puede elevarse como colgajo adipofascial para zonas con piel
adecuada pero con falta de partes blandas.
Reparación de la extremidad inferior

La aplicación para la reparación de la extremidad inferior se
basa en el diseño general del colgajo con variación en el mon-
taje tisular que se confecciona para los requerimientos de la
zona receptora. Ciertas áreas como el pie y el tobillo requerirán
colgajos cutáneos finos mientras que otras áreas requerirán más
Figura 37.5 Referencias anatómicas y marcado del colgajo. volumen de tejido. En casos de traumatismo con compromiso
(Reproducido de Netter Anatomy Illustration Collection. © Elsevier Inc. vascular, puede diseñarse un colgajo anterolateral del muslo
Reservados todos los derechos.) como colgajo de flujo invertido para preservar la vasculariza-
ción arterial en la zona receptora. Para defectos más cercanos
en proximidad, como la ingle o la rodilla, puede elevarse un
puede diseñarse con otros componentes tisulares basándose colgajo pediculado con el pedículo sustentado proximalmente
en diferentes perforantes para cubrir el defecto más adecuada- o distalmente, respectivamente. Un colgajo pediculado distal se
mente. basa en el flujo sanguíneo retrógrado de la rama descendente
Los colgajos sensibles pueden montarse incluyendo el nervio de la AFCL con el punto pivote 3-10 cm por encima de la rodi-
cutáneo femoral lateral en la porción proximal del colgajo. lla. Puede conseguirse una mayor longitud del pedículo dise-
ñando el colgajo más proximalmente en la parte superior del
Consideraciones especiales muslo.
Reparación de cabeza y cuello Reparación de la mama

El colgajo anterolateral del muslo puede obtenerse como un El colgajo anterolateral del muslo puede utilizarse como col-
colgajo perforante cutáneo fino para defectos que necesitan gajo tisular alternativo para la reparación mamaria mediante
un mínimo volumen de tejido para la cobertura, como en la la creación de un colgajo fasciocutáneo con una pequeña isla
reparación de la lengua. Esto puede hacerse realizando una cutánea y una gran almohadilla grasa subyacente. El minado
disección suprafascial o bien rebajando el colgajo después de subdérmico posterior a la incisión medial del colgajo permite
su elevación. En la reparación simultánea del revestimiento la incorporación de una almohadilla grasa que varía entre
oral y la piel de la mejilla el colgajo también puede obtenerse 10 × 12 cm y 14 × 22 cm de tamaño.
con múltiples islas cutáneas, según se necesite, mediante divi-
sión potencial del colgajo en dos palas cutáneas sustentadas Diferencias en el diseño cuando se realiza
en diferentes perforantes o desepitelizando el colgajo para
crear dos islas cutáneas separadas sustentadas en una única
el colgajo como pediculado o libre
perforante. Aunque se utiliza más frecuentemente como colgajo libre, el
La aplicación del colgajo anterolateral del muslo en la repa- colgajo anterolateral del muslo puede obtenerse como colgajo
ración esofágica cervical o torácica también se ha realizado en pediculado para cubrir defectos tisulares en la ingle, la parte
forma de injerto tubular prefabricado. inferior del abdomen, el perineo y la rodilla. El colgajo antero-
Para la reparación faringoesofágica se diseña un colgajo lateral del muslo pediculado se eleva de la misma forma que su
con una anchura aproximada de 9 cm para conseguir un equivalente libre y con el mismo pedículo septocutáneo y mus-
tubo de 3 cm de diámetro y se basa en dos vasos cutáneos culocutáneo sustentado en la rama descendente de la AFCL. Los
separados que permitan dos palas cutáneas: una para la límites del colgajo se basan en los requerimientos del defecto
reconstrucción tubular y una que se exterioriza para el con- receptor y pueden diseñarse excéntricamente en relación con
544
trol del colgajo. un vaso cutáneo elegido para obtener más longitud. El punto
pivote más proximal para un colgajo pediculado proximal está
2 cm por debajo del ligamento inguinal y el punto pivote para
un colgajo pediculado sustentado distalmente varía entre 3 y
10 cm por encima de la rodilla. Para defectos locales del muslo
que requieren una rotación menor, el colgajo pediculado pro-
ximal no necesita diseñarse como colgajo en isla y en su lugar
puede preservarse un pedículo cutáneo proximal para asegurar
un mejor flujo eferente venoso.

Grosor: 2,5 mm (límites 3-9 mm)
Estas dimensiones dependen mucho del hábito corporal del
paciente y del tono y calidad de la piel. El grosor del colgajo es
variable y puede realizarse un rebajado primario y/o secundario
para conseguir un grosor de 3-5 mm. El cierre primario es más
difícil en la cara proximal y distal del muslo.
Dimensiones del músculo

Longitud: desde 2 cm (manguito) hasta 20 cm (todo el
músculo)
La rama descendente de la AFCL envía ramas para el mús-
culo vasto lateral y puede obtenerse un segmento muscular
sustentado en una o más ramas. Por ello, el tamaño y la Figura 37.6 Marcado del colgajo. (Reproducido de Netter Anatomy
localización del segmento de músculo son variables y con Illustration Collection. © Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)
el colgajo puede obtenerse un segmento extremadamente
pequeño o todo el músculo. El músculo tensor de la fas-
cia lata puede incluirse si se incluye la rama ascendente de
la AFCL con el colgajo. Puede obtenerse el músculo recto
femoral o una porción del mismo sustentado en la rama de
la rama descendente de la AFCL.
Marcado del colgajo
Véanse figuras 37.6, 37.7.
Generalmente, el paciente se coloca en supino sobre la mesa de

operaciones para permitir un abordaje con dos equipos para la
obtención del colgajo y la preparación de la zona receptora. Si Figura 37.7 Marcado del colgajo anterolateral del muslo. Se dibuja
es necesario, el paciente también puede colocarse en posición una línea desde la espina ilíaca anterosuperior hasta la cara lateral de la
de decúbito lateral para la obtención del colgajo. rótula. Se dibuja un círculo con el centro del mismo en el punto medio
de la línea. La mayor parte de los vasos cutáneos se encuentran en el
cuadrante posterior distal de este círculo. Tomado de Mardini et al., 2006.
la rótula. En el punto medio de esta línea se dibuja un círculo
Para la obtención del colgajo se prefiere anestesia general con de 3 cm de radio, delimitando la localización predominante de
relajación muscular. Para ciertas reparaciones puede utilizarse los vasos cutáneos. La mayor parte de los vasos cutáneos gene-
anestesia regional como un bloqueo espinal. ralmente puede encontrarse en el cuadrante inferior lateral de
este círculo (v. fig. 37.7). Se utiliza una sonda de Doppler para
establecer los vasos cutáneos dentro del círculo. Los vasos cutá-
Técnica de obtención del colgajo neos adicionales se localizan mediante la sonda de Doppler
caudales y cefálicos sobre el tabique intermuscular o ligeramente
El paciente se coloca en posición supina y la pierna se prepara posteriores al mismo entre el músculo recto femoral y el vasto
circunferencialmente. Se dibuja una línea que se extiende desde lateral (este tabique puede palparse en pacientes delgados como
545
la espina ilíaca anterosuperior hasta la cara lateral superior de un surco entre estos músculos). Las dimensiones del colgajo se
Figura 37.8 Colgajo del muslo elevado en un plano suprafascial. Figura 37.9 La incisión medial del colgajo anterolateral del muslo se
Obsérvese la mínima morbilidad de la zona donante visible. Tomado de hace hasta y a través de la fascia del muslo. El colgajo se eleva en el plano
Mardini et al., 2006. subfascial en dirección lateral hasta que se visualiza el tabique entre el
recto femoral y el vasto lateral. Se observan dos perforantes con su trayecto
marcan basándose en el tamaño del defecto receptor. En gene- a través del músculo y entrando en la piel. Tomado de Mardini et al., 2006.
ral se obtiene un colgajo de 8 o 9 cm por 22 cm con un vaso
cutáneo. Aunque la experiencia con el colgajo anterolateral del cia del muslo. La disección continúa por encima de la fascia en
muslo ha probado la fiabilidad de una gran pala cutánea (hasta dirección lateral utilizando tijeras de tenotomía hasta que se
35 cm de longitud × 25 cm de anchura) sustentada en una perfo- alcanzan los vasos previamente localizados por Doppler. Una
rante dominante, cuando tiene que obtenerse un colgajo cutáneo hemostasia estricta permite una menor tinción sanguínea de
grande, la preferencia es incluir más de una perforante. El diseño los tejidos circundantes y una visualización más fácil de los
longitudinal del colgajo permite un mejor cierre de la zona vasos cutáneos. Los nervios cutáneos suprayacentes a la fas-
donante. En casos en los que se localiza más de un vaso cutáneo cia se preservan en la zona donante siempre que sea posible.
intraoperatoriamente, el cirujano tiene la elección de utilizar: Después de identificar un vaso cutáneo adecuado y confirmar
• La perforante más grande que tenga el trayecto intramuscular su trayecto perforando la fascia y entrando en el tejido subcu-
más corto táneo, se hace la incisión lateral del colgajo cutáneo hasta el
mismo plano suprafascial y la disección continúa en dirección
• Todos los vasos cutáneos identificados (esto puede añadir
medial hasta que se visualiza el mismo vaso cutáneo. Se hace
una cantidad significativa de tiempo a la obtención del
una incisión fascial en la dirección del vaso cutáneo (general-
colgajo)
mente caudal) y se sigue el vaso de forma retrógrada hasta con-
• Más de un vaso cutáneo y posteriormente dividir el colgajo
seguir una longitud y calibre vasculares adecuados. La inclusión
para ajustarlo a un contorno geométricamente favorable al
de un manguito de fascia puede evitar dañar y enrollar el vaso
tiempo que permite el cierre primario de la zona donante.
cutáneo. Después la disección continúa de forma retrógrada
El vaso cutáneo no necesita localizarse en el centro del colgajo. ligando o cauterizando cuidadosamente todas las ramas peque-
Si se requiere un pedículo más largo, el colgajo puede diseñarse ñas. Una manipulación mínima y suave del vaso cutáneo evita
con el vaso cutáneo en posición excéntrica. El diseño final del el espasmo vascular. El espasmo puede aliviarse con la aplica-
colgajo puede modificarse después de visualizar y valorar intrao- ción local de lidocaína. La tracción sobre el pedículo siempre
peratoriamente el tamaño y la calidad de los vasos cutáneos. se evita, teniendo en cuenta que la tracción puede producirse
El colgajo anterolateral del muslo puede obtenerse en un debido al propio peso del colgajo.
plano subfascial o bien suprafascial, dependiendo de los reque-
rimientos de la zona receptora y de la cantidad de morbilidad Disección subfascial (fig. 37.9)
que sea aceptable en la zona donante para ese paciente indi-
vidual. Para colgajos finos y cuando se requiere preservación La incisión medial se hace hasta y a través de la fascia del
de la inervación sensitiva en porciones del muslo, se prefiere la muslo, exponiendo el músculo recto femoral. El epimisio de
disección suprafascial (fig. 37.8). Si no, generalmente se lleva este músculo se preserva y la disección continúa en dirección
a cabo una disección subfascial. El abordaje subfascial permite lateral hasta que se visualiza el tabique que separa el recto
una identificación más fácil de los vasos cutáneos y una mejor femoral del vasto lateral (v. fig. 37.9). Se expone todo el tabi-
exposición del tabique intermuscular y la rama descendente de que retrayendo el recto femoral medialmente. En la cara medial
la AFCL, proporcionando así al cirujano un mapa general de la puede observarse la rama descendente de la AFCL en su tra-
anatomía vascular del área antes de comenzar la disección del yecto sobre el músculo vasto lateral (fig. 37.10). Esta exposición
vaso cutáneo y el pedículo. proporciona al cirujano un mapa de la anatomía vascular de
Se recomienda el aumento con lupa durante la disección ya la región. Las ramas de la rama descendente se observan per-
que ayuda a localizar los vasos cutáneos, evita una lesión inne- forando el músculo vasto lateral o bien viajando en el tabique
cesaria del pedículo y ayuda a visualizar claramente las ramas hasta alcanzar la piel de la cara anterolateral del muslo. Para los
de los vasos. Un microscopio a bajo aumento es útil cuando se vasos septocutáneos, la disección se realiza de forma retrógrada
diseccionan perforantes muy pequeñas en niños y adultos. y el vaso se disecciona de los tejidos circundantes. Si el vaso
cutáneo es una perforante musculocutánea, entonces la disec-
ción intramuscular se realiza de la siguiente manera: se expone
Disección suprafascial (v. fig. 37.8) el punto de salida de la perforante y las fibras musculares ante-
Primero se hace la incisión del margen medial del colgajo a riores al vaso se «elevan» utilizando fórceps dentarios; las tijeras
546
través de la piel y el tejido subcutáneo hasta el nivel de la fas- de tenotomía se utilizan para separar un plano transversal sobre
Figura 37.10 El recto femoral se retrae medialmente y se visualiza Figura 37.12 El colgajo anterolateral del muslo tras la elevación y
claramente el tabique entre el recto femoral y el vasto lateral. La la disección intramuscular de las perforantes. Aún tiene que hacerse la
rama descendente de la AFCL puede observarse en su trayecto sobre disección de la rama descendente de los vasos femorales circunflejos
el músculo vasto lateral enviando perforantes a la piel. Tomado de laterales para liberarla de sus inserciones circundantes. Tomado de
Mardini et al., 2006. Mardini et al., 2006.
tienen la ventaja de recuperar una inervación sensitiva mejor y

más rápida sin coaptación nerviosa.
El rebajado del colgajo puede realizarse después de la ele-
vación del colgajo y antes de la sección transversal del pedí-
culo vascular. Se marca la entrada del pedículo en la piel. Se
recomienda la preservación de un radio de tejido alrededor
del pedículo de al menos 2 cm para asegurar una perfusión
adecuada del colgajo. El colgajo se rebaja comenzando con el
tejido graso profundo (lóbulos grasos anchos y planos) y pro-
gresando hacia arriba hasta la unión con la grasa más super-
ficial (lóbulos grasos pequeños y redondos). Generalmente
la calidad de la grasa a estos dos niveles es diferente, con una
fascia fina presente entre ellos. Apreciar esta característica de
los lóbulos grasos da lugar a una lipoescultura uniforme. La
lipoescultura antes de la ligadura vascular permite un control
continuo de la perfusión del colgajo durante todo el proceso
de lipoescultura y la coagulación de los puntos hemorrágicos
Figura 37.11 Se observan dos perforantes después de realizar parte de la cuando es necesario. El colgajo puede rebajarse hasta 3 mm sin
disección intramuscular. Las fibras musculares anteriores a las perforantes compromiso de la irrigación sanguínea siempre que el colgajo
se seccionaron transversalmente. Después el colgajo se eleva de lateral a esté 9 cm alrededor de la perforante. Se recomienda un abor-
medial y la perforante se disecciona de los tejidos circundantes. Tomado
daje más conservador en relación con el rebajado del colgajo
de Mardini et al., 2006.
en el procedimiento primario hasta que se acumule suficiente
experiencia, ya que la lipoescultura puede realizarse fácilmente
la perforante y se cortan las fibras musculares (fig. 37.11). Esta y de forma segura como procedimiento secundario.
misma serie de pasos se realiza en todo el trayecto intramus-
cular de forma retrógrada. Las pequeñas ramas intramuscula-
res, que generalmente se originan en la cara lateral y posterior
Cuando se requiere volumen
de la perforante y menos frecuentemente en el lado anterior, El colgajo cutáneo anterolateral del muslo puede obtenerse
se ligan. La disección de la perforante continúa hasta su salida más grande que los requerimientos dimensionales de la zona
de la rama descendente de la AFCL o adicionalmente hasta que receptora y parcialmente desepitelizado para añadir volumen.
se consigue una longitud adecuada del pedículo (fig. 37.12). Junto con el colgajo anterolateral del muslo puede obtenerse
El nervio principal y las ramas nerviosas que inervan el vasto todo el músculo o una porción del vasto lateral o el recto
lateral y el recto femoral se diseccionan cuidadosamente de los femoral, el tensor de la fascia lata u otros colgajos cutáneos
vasos y se preservan. del muslo como colgajo quimérico para añadir volumen o
tejido muscular para llenar un defecto (fig. 37.13). Mediante la
inclusión de grasa del muslo, el colgajo anterolateral del muslo
Modificación/manejo del colgajo puede utilizarse para la reparación mamaria y confeccionarse
para crear un volumen que puede acoplarse a una mama con-
Colgajo fino (v. también capítulo 10) tralateral de tamaño mediano (fig. 37.14).
Los colgajos finos pueden ser apropiados para diversas locali-

zaciones en todo el cuerpo, incluyendo defectos de la cara y el
Colgajo adipofascial
cuello, la axila y el antebrazo, la tibia anterior y el tobillo, y Cuando se desea un colgajo fino que no requiere piel, puede
el dorso del pie y de la mano, así como para colgajos desepite- elevarse un colgajo adipofascial utilizando las técnicas descritas
547
lizados para aumento de partes blandas. Los colgajos rebajados anteriormente. Una vez expuesta y hecha la incisión en la fas-
Defectos que requieren un colgajo cutáneo

amplio
El colgajo puede obtenerse con el patrón longitudinal habi-
tual mientras se mantiene una anchura que permita el cierre
primario de la zona donante, y se divide en dos islas cutáneas.
Después las dos islas cutáneas se colocan una al lado de la otra
y se utilizan para cerrar un defecto amplio.
Utilización del componente fascial

La fascia lata puede incluirse para reparar defectos de tendones,
fascia y duramadre, así como para defectos de la comisura oral,
proporcionando una polea fascial.
Componente muscular sólo

Figura 37.13 Colgajo miocutáneo anterolateral del muslo utilizado en
En ciertos casos en los que sólo se requiere un componente
un caso en que se requería volumen en la zona receptora. Tomado de muscular, puede obtenerse el vasto lateral independientemente
Mardini et al., 2006. sustentado en las perforantes musculares que se originan en la
rama descendente de la AFCL. En lugar de incorporar la inci-
sión de una pala cutánea, se hace una incisión lineal siguiendo
las referencias previamente definidas para el colgajo anterolate-
ral del muslo. La disección continúa hasta la fascia y se expone
el tabique intermuscular como se describió previamente. Se
identifican las perforantes para el vasto lateral y se obtiene un
colgajo muscular del tamaño requerido.
Colgajo pediculado
La obtención del colgajo anterolateral del muslo pediculado
comienza de la misma manera con identificación de los vasos
cutáneos y diseño del colgajo sustentado en la localización de
estos vasos. Se hace la incisión medial del colgajo y continúa una
disección subfascial con identificación de la rama descendente de
la AFCL. El colgajo pediculado puede basarse proximalmente, con
el punto pivote más proximal localizado inmediatamente distal al
origen de la AFCL en la arteria femoral profunda, en general apro-
Figura 37.14 Colgajo anterolateral del muslo obtenido con volumen ximadamente 2 cm por debajo del ligamento inguinal. La rota-
adecuado para crear un montículo mamario. Tomado de Mardini ción medial del colgajo sobre el músculo recto femoral permite
et al., 2006. alcanzar 8 cm por encima del ombligo, hasta el perineo e incluso
la región inguinal contralateral. La rotación lateral y el paso a tra-
cia, se realiza una disección subfascial hasta que se localiza el vés de un túnel subcutáneo permiten la cobertura de la región tro-
vaso cutáneo. Debe preservarse un mínimo de 3 mm de grasa cantérea. La longitud del pedículo vascular varía entre 16 y 19 cm
sobre la fascia para evitar problemas con la vascularización del para los colgajos sustentados proximalmente. El colgajo puede
colgajo. Este tipo de colgajo es útil para cubrir tendones expues- elevarse con una extensión posterior de fascia lata dependiendo
tos, proporcionando una superficie de deslizamiento y permi- de los requerimientos de la zona receptora.
tiendo un cierre sencillo de la piel suprayacente, y en defectos El colgajo pediculado también puede basarse distalmente en
intraorales como para la reparación de la lengua. el flujo sanguíneo retrógrado, con el punto pivote en la cone-
xión anastomótica entre la rama descendente de la AFCL y la
Colgajo inervado (v. figs. 37.1, 40.3) arteria lateral superior de la rodilla o la arteria femoral profunda
El nervio cutáneo femoral lateral se origina en la fascia pro- aproximadamente 3-10 cm por encima de la rótula, y rotarse
funda aproximadamente 10 cm caudal a la espina ilíaca ante- para cubrir defectos en la articulación de la rodilla. El colgajo
rosuperior y se divide en dos o tres ramas. Algunas de estas perforante anterolateral del muslo o el músculo vasto lateral o la
ramas se incluyen cuado se requiere un colgajo inervado, como combinación de ambos pueden hacerse pediculados sustentados
en defectos hemilinguales. Estos nervios se coaptan con nervios en la irrigación sanguínea retrógrada. La rama descendente de
sensitivos en la zona receptora. La inclusión del nervio motor la AFCL debe diseccionarse distalmente y el pedículo proximal
para el vasto lateral puede proporcionar función motora a un seccionarse transversalmente después de asegurarse de una per-
colgajo miocutáneo, como sería necesario para un defecto facial fusión adecuada sustentada distalmente mediante oclusión tem-
que requiriera recuperación facial. poral de la irrigación proximal con una pinza vascular. Como
en el colgajo pediculado proximal, el radio del arco de rotación
se determina por la longitud del pedículo vascular, que es apro-
Colgajo con inversión de flujo ximadamente de 14 cm en los colgajos sustentados distalmente.
El colgajo anterolateral del muslo puede utilizarse como col- Para una transferencia más segura del colgajo, generalmente se
gajo de inversión de flujo para diversas indicaciones. El pedí- incluye un manguito de músculo vasto lateral de 0,5 cm con el
culo puede utilizarse para puentear una brecha vascular en la pedículo perforante intramuscular.
extremidad, o el extremo distal puede servir como irrigación Para los colgajos anterolaterales del muslo pediculados
548
sanguínea para otro colgajo libre. tanto proximalmente como distalmente, los colgajos pueden
diseñarse excéntricamente en relación con el vaso cutáneo 4. El colgajo se abandona, la incisión se cierra de forma
designado para obtener mayor alcance. En general, los colgajos primaria y se explora el muslo contralateral o se obtiene
pediculados proximales sustentados en el flujo sanguíneo ortó- otro colgajo de otra región.
grado son más fiables.
Si la perforante se lesiona durante la disección es mejor no utilizar
esa perforante y buscar una más adecuada. Sin embargo, en algu-
Cierre y tratamiento de la zona donante nas situaciones la perforante puede repararse de forma primaria
bajo visualización al microscopio utilizando suturas de 11-0.
Una alternativa es el colgajo anteromedial del muslo susten-
La zona donante anterolateral del muslo puede cerrarse de
tado en un vaso septocutáneo que se origina en la rama medial
forma primaria, dando lugar a una cicatriz lineal longitudi-
de la rama descendente de la AFCL o en la propia rama descen-
nal si la anchura del colgajo obtenido es menor de 8 cm. Los
dente. El pedículo vascular circula en el tabique intermuscular
defectos más amplios requerirán cierre con un injerto cutáneo
medial situado entre el músculo recto femoral y el sartorio.
de grosor parcial. El drenaje de aspiración cerrado no es nece-
sario y sólo se coloca ocasionalmente entre los músculos vasto
lateral y recto femoral para reducir la formación de seroma y Enrollamiento del pedículo
hematoma. En los casos que requieren disección intramuscular Esto puede ocurrir fácilmente debido a que el vaso cutáneo no
de la perforante, los bordes musculares pueden reaproximarse tiene músculo que mantenga su orientación apropiada. Para
para preservar una máxima función del cuádriceps. Después prevenir el enrollamiento del pedículo, se preserva un man-
de la elevación de un colgajo cutáneo anterolateral del muslo guito de fascia alrededor del pedículo, se marca la pared ante-
(obtenido de forma suprafascial) y en los casos en que la fascia rior del pedículo a lo largo de su trayecto y el colgajo se eleva
obtenida es menor de 2-3 cm, la fascia se repara. en el aire para permitir que el pedículo caiga en su orientación
El cierre primario de la zona donante sin necesidad de injerto natural antes de la inserción final.
cutáneo, utilizando avances en V-Y de los colgajos en isla proxi-
males y distales sustentados en otras perforantes, es un método Exceso de grasa en pacientes obesos
alternativo de tratamiento de la zona donante. La irrigación
sanguínea al colgajo en isla distal es a partir del flujo retrógrado En pacientes obesos puede ser difícil extraer adecuadamente la
de la rama descendente de la AFCL a través de la arteria lateral grasa del colgajo de forma segura. El colgajo puede revisarse en
superior de la rodilla, y el colgajo en isla proximal está irrigado una fecha posterior y hacer que se ajuste mejor al contorno del
por el flujo anterógrado de la rama descendente de la AFCL. defecto.
Consejos técnicos para optimizar resultados Utilización del colgajo

Pediculado
Con la experiencia adecuada, la frecuencia de éxito en la repa- • Pared abdominal inferior
ración con el colgajo anterolateral del muslo es mayor del 95%. • Ingle
Los trastornos que conducen al fracaso del colgajo incluyen • Área suprapúbica
retorcimiento o compresión del pedículo, flujo venoso eferente
• Perineo y pene
inadecuado, hematoma y trombosis venosa o arterial. En el 2%
• Área trocantérea y glútea lateral
de los casos existe ausencia de vasos cutáneos o estos son ina-
decuados. • Rodilla
Ausencia de vasos cutáneos adecuados Colgajo libre

En los casos en que los vasos que irrigan la isla cutánea pare- • Cabeza y cuello
cen demasiado pequeños para realizar la disección intramus- – Orofacial
cular de forma cómoda y segura, la disección puede realizarse – Esófago
utilizando un microscopio. Alternativamente, el colgajo puede • Tronco
elevarse como colgajo miocutáneo preservando las partes blan- – Pared abdominal
das y los pequeños vasos entre el músculo vasto lateral y la piel – Reparación mamaria
suprayacente. Si esto no es práctico o factible, si el pedículo
– Reparación peniana
carece de una vena o una arteria, o si no existe vaso cutáneo en

• Extremidad superior
absoluto, se utiliza el siguiente algoritmo:
• Extremidad inferior
1. Se realiza un mapeo con Doppler de la región medial a
la incisión y la disección continúa en dirección medial Indicaciones típicas para el uso de este colgajo
hasta que se localiza un vaso cutáneo. Generalmente existe
una correlación inversa entre el número y el calibre de Reparación de cabeza y cuello
los vasos en la región lateral, anteromedial y medial del En la mayoría de los casos, un colgajo fasciocutáneo puede ser
muslo. En la mayoría de los casos con ausencia de vasos adecuado para llenar el defecto. Los defectos intraorales pueden
cutáneos en la cara lateral del muslo, existen vasos de requerir un colgajo cutáneo utilizando disección suprafascial
buena calidad en el muslo anteromedial y medial. para proporcionar un colgajo flexible fino, como para la repa-
2. Se realiza una exposición de los vasos femorales circunflejos ración de la lengua, la mucosa oral, el paladar y la pared farín-
laterales, y los vasos que irrigan el tensor de la fascia lata se gea. Los defectos completos que requieren tanto revestimiento
diseccionan y se utilizan para obtener un colgajo de tensor oral como piel facial externa pueden repararse con un colgajo
de la fascia lata. plegado con el doblez intermedio desepitelizado. Si están pre-
3. Se utiliza un abordaje de estilo libre para buscar vasos sentes dos perforantes cutáneas, el colgajo puede obtenerse con
549
cutáneos en la región del muslo. dos palas cutáneas separadas para llenar el defecto: una para
la piel externa y otra para el revestimiento intraoral. Para las del antebrazo o para cobertura tisular después de la liberación
reparaciones intraorales un colgajo miocutáneo a menudo es de contracturas. En casos traumáticos agudos se evita el reba-
demasiado voluminoso y puede incrementar la incidencia de jado primario del colgajo y debe utilizarse un colgajo mayor
fracaso del colgajo por congestión venosa debida a compresión que el defecto en previsión de la subsiguiente tumefacción de
del pedículo por el volumen muscular. Además, para defectos la herida. En defectos crónicos, el colgajo puede rebajarse hasta
de grosor completo un colgajo miocutáneo no es ideal porque 3 mm. La obtención como colgajo miocutáneo puede utilizarse
el componente muscular utilizado para revestimiento intraoral, para cubrir defectos de muñones de amputación. La inclusión
como en la mucosa oral o el suelo de la boca, puede finalmente del nervio cutáneo femoral lateral proporciona sensibilidad al
atrofiarse y conducir a afectación funcional. En ciertas situacio- colgajo. Puede incorporarse una banda de fascia lata con el col-
nes con grandes defectos compuestos, como tras maxilectomía, gajo y utilizarse para reparación tendinosa.
se necesita un volumen de partes blandas añadido para oblite-
ración del espacio muerto, y un colgajo miocutáneo con vasto Reparación de la extremidad inferior
lateral o un colgajo quimérico con la pala cutánea y el com-
Áreas como el pie y el tobillo que requieren un colgajo flexible
ponente muscular (vasto lateral, recto femoral, tensor de la fas-
fino para la cobertura de defectos pueden cubrirse con un colgajo
cia lata) elevados sobre diferentes perforantes proporciona un
cutáneo. De forma similar a la extremidad superior, puede incor-
mejor resultado reparativo. La reparación de defectos compues-
porarse una banda de fascia lata para reparar defectos tendinosos
tos extensos de la mandíbula puede requerir dos colgajos libres,
como el del tendón de Aquiles. Después del desbridamiento de
tanto un colgajo osteoseptocutáneo para la reparación ósea
la zona receptora y exposición de los vasos receptores, se calcula
como un colgajo anterolateral del muslo para llenar el déficit
el volumen del déficit de partes blandas y las dimensiones cutá-
de partes blandas. El aumento de las partes blandas también
neas requeridas y se esbozan utilizando un molde. En las áreas
puede conseguirse insertando una pala cutánea desepitelizada
con hueso expuesto o pérdida extensa de partes blandas se utiliza
como para el aumento de la mejilla.
un colgajo miocutáneo o un colgajo quimérico. Un colgajo qui-
Debido a su largo pedículo vascular, el colgajo anterolateral
mérico con un componente muscular independiente sustentado
del muslo es ideal para alcanzar los vasos receptores del cuello.
en una perforante diferente ofrece mayor grado de libertad para
La anastomosis puede realizarse con diversos vasos receptores,
insertar el colgajo. El colgajo anterolateral del muslo también
incluyendo la arteria cervical transversa, tiroidea superior, lin-
puede utilizarse como colgajo con inversión del flujo para repa-
gual o facial y la vena cervical transversa, yugular interna, yugu-
rar un defecto al tiempo que se mantiene la vascularización en
lar externa o facial.
una extremidad inferior traumatizada isquémica.
Los defectos hemilinguales pueden repararse utilizando un
Los defectos de la rodilla pueden cubrirse con un colgajo
colgajo cutáneo sensible fino que incorpore el nervio cutáneo
anterolateral del muslo pediculado sustentado distalmente.
femoral lateral y coaptándolo con el nervio lingual. Los defec-
La disección de la porción distal de la rama descendente de la
tos por glosectomía subtotal o total requieren volumen añadido
AFCL es difícil debido a su trayecto intramuscular, y se reco-
que puede ser aportado por un colgajo miocutáneo. Parte del
mienda la obtención del vaso con un manguito de músculo
colgajo puede desepitelizarse y plegarse para llenar el defecto
vasto lateral para prevenir el vasoespasmo. La variabilidad del
en el suelo de la boca y el colgajo se ancla a la mucosa gingival
punto pivote, donde la rama descendente se comunica con la
anteriormente y a la mucosa faríngea posteriormente.
arteria lateral superior de la rodilla o con la arteria femoral
Para defectos que afectan la comisura oral puede incorpo-
profunda, aporta dificultad adicional a la disección del pedí-
rarse la fascia lata que se divide y se asegura al músculo orbicu-
culo. Un método alternativo es la elevación de un colgajo de
lar de la boca superior e inferior para crear una polea estática.
músculo vasto lateral sustentado distalmente con la posterior
Reparación de la pared abdominal aplicación de injerto cutáneo después de una operación para
un segundo vistazo para asegurarse de la viabilidad muscular.
Dependiendo de la localización y el tamaño del defecto, se uti-
liza un colgajo anterolateral del muslo pediculado proximal o
libre con componente fascial o muscular. Para los defectos de la Indicaciones atípicas para el uso de este colgajo
pared abdominal inferior, un colgajo pediculado miocutáneo o Reparación esofágica
bien que incorpore el tracto iliotibial puede alcanzar 8 cm por
encima del ombligo. Como se mencionó previamente, el punto La reparación de la porción cervical o torácica del esófago
pivote más proximal está aproximadamente 2 cm por debajo puede llevarse a cabo cuando existen contraindicaciones para
del ligamento inguinal. El colgajo pediculado puede obtenerse la laparotomía. Un colgajo anterolateral del muslo prefa-
con una gran extensión posterior de fascia lata para cubrir gran- bricado de hasta 35 cm de longitud se enrolla sobre sí mismo
des defectos fasciales. Los defectos más grandes que abarcan el para formar un tubo cutáneo (la piel en el lado luminal) y,
abdomen superior requieren un colgajo anterolateral del muslo con la cicatrización de la línea de sutura del tubo cutáneo,
libre con fascia lata o con un colgajo de tensor de la fascia lata. puede transferirse en posición retroesternal como sustituto
Se obtiene un colgajo miocutáneo con un manguito de mús- del esófago. Para la reparación faringoesofágica se obtiene un
culo vasto lateral, y la fascia lata adyacente (tamaño hasta colgajo fasciocutáneo de aproximadamente 9 cm de anchura
14 × 28 cm) se fija a la lámina de fascia abdominal restante. sustentado en dos vasos cutáneos diferentes para crear un col-
Comparado con el colgajo pediculado, existe un mayor grado gajo tubular de 3 cm sustentado en un vaso y una pala cutánea
de libertad de orientación del colgajo al insertarlo. Los vasos separada sustentada en el otro vaso para el control del colgajo.
receptores son frecuentemente los vasos epigástricos inferiores,
pero también pueden utilizarse los vasos epigástricos superio-
Reparación mamaria
res y los vasos mamarios internos. La incorporación del nervio En casos en los que no se dispone de colgajos abdominales infe-
motor para el músculo vasto lateral con anastomosis en la zona riores, el colgajo anterolateral del muslo puede utilizarse como
receptora permite reforzar la pared abdominal. alternativa con una pequeña isla cutánea y una almohadilla grasa
subyacente más grande (v. fig. 37.14). Después de hacer la inci-
Reparación de la extremidad superior sión medial para la obtención del colgajo, se realiza un minado
Puede aplicarse un colgajo cutáneo o adipofascial fino para subdérmico, predominantemente posterior, para obtener una
550 gran almohadilla grasa y se continúa la elevación subfascial en
defectos de la mano y la muñeca, para cobertura de los tendones
dirección lateral. La capacidad de permitir un abordaje con dos gran serie institucional. De un total de 439 colgajos cutáneos o fas-
equipos sin necesidad de volver a colocar a la paciente desde la ciocutáneos sustentados en perforantes musculocutáneas, se comu-
posición supina es ventajosa; sin embargo, la cicatriz de la zona nicaron 15 casos de fracaso (en ocho completo y en siete parcial).
donante puede no ser aceptable para algunas pacientes. Se reexploró un total de 34 colgajos y se rescataron 19 (56%).
Reparación perineal y peniana Para las diferentes indicaciones

La reparación perineal puede completarse con un colgajo ante- En la serie de Wei et al. del mismo centro que incluía todos los
rolateral del muslo fasciocutáneo pediculado proximal pasando tipos de colgajos anterolaterales del muslo, incluyendo colgajos
el colgajo por debajo del músculo recto femoral a través de un miocutáneos y quiméricos, la frecuencia de éxito para las repa-
túnel subcutáneo en el muslo medial para alcanzar el perineo. raciones de cabeza y cuello fue del 96% (467 de 484 colgajos
Se hace un orificio a través del colgajo para permitir la inserción con éxito), para la reparación de la extremidad inferior del 93%
de los manguitos vaginal y uretral. (113 de 121 colgajos con éxito), para la reparación de la extre-
El colgajo anterolateral del muslo cutáneo puede utilizarse midad superior del 93% (54 de 58 colgajos con éxito) y para la
como alternativa para la faloplastia en la cirugía de reasigna- reparación del tronco del 100% (nueve de nueve colgajos con
ción de género. éxito).
En la reparación de la cabeza y cuello pueden requerirse pro-
cedimientos secundarios de reducción de volumen y revisiones
Cuidados postoperatorios de la cicatriz para mejorar el resultado estético final. La piel del
colgajo puede escindirse de forma secuencial para mejorar el
desajuste inicial del color cutáneo o eliminar el crecimiento de
Generales vello. En general, se consigue un buen resultado funcional en
Es importante asegurar la viabilidad del colgajo en términos de términos de articulación, habla, masticación y apertura bucal.
color del colgajo y señal del pedículo con Doppler en el pos- Zona donante
toperatorio inmediato sobre la mesa de operaciones y después
del traslado a la cama de hospitalización. El control postopera- Generalmente existe una morbilidad limitada de la zona
torio continúa en una planta o unidad que permita revisiones donante anterolateral del muslo, que puede cerrarse de forma
del colgajo cada hora durante las primeras 24-36 h. En general, primaria si la anchura del colgajo es menor de 8 cm o cerrarse
no se necesitan medicaciones específicas para el colgajo, pero con un injerto cutáneo. En la misma serie de Wei et al., apro-
esto puede alterarse según la preferencia del cirujano. ximadamente dos tercios de las zonas donantes anterolaterales
del muslo se cerraron de forma primaria y el resto se cerró con
un injerto cutáneo de grosor parcial.
Zona receptora
Junto con el control del colgajo, debe tenerse cuidado de ase- Resultados adversos
gurarse que no existe compresión sobre el colgajo ni el pedí-
culo. En las reparaciones de la cabeza y cuello, los pacientes
Generales
se colocan con la cabecera de la cama elevada 30° sin utilizar Un resultado con éxito de la reparación con colgajos antero-
almohadas. En los pacientes sometidos a reparación faringoe- laterales del muslo depende de un conocimiento adecuado
sofágica se prohíbe la ingesta oral en las 2 semanas posterio- de la anatomía perforante y de una disección meticulosa. La
res a la reparación o 4 semanas si existen antecedentes previos inexperiencia puede conducir a una división inadvertida de la
de radioterapia. Después de un estudio de deglución negativo perforante o a lesión de la perforante durante la disección intra-
se inicia dieta líquida, progresando hasta dieta normal des- muscular. El enrollamiento del pedículo durante la inserción
pués de 2 días. del colgajo en la zona receptora también puede conducir a un
En los casos de reparación abdominal con un gran colgajo fracaso del colgajo. Los principios técnicos que conducen a una
libre puede ser necesario reposo prolongado en cama hasta obtención y transferencia exitosas incluyen la utilización de
2 semanas, ya que la deambulación precoz puede causar deses- sonda de Doppler para la identificación de la perforante antes de
tabilización del colgajo y tracción sobre el pedículo del colgajo. diseñar el colgajo, el uso de microscopio a bajo aumento para la
Se utiliza una faja abdominal protectora durante 12 semanas disección intramuscular de la perforante, la utilización de lido-
para prevenir la herniación postoperatoria. caína tópica durante la disección intramuscular y la inclusión
de un manguito fascial alrededor de la perforante para prevenir
Zona donante que el pedículo se enrolle. La inclusión de múltiples perforantes
durante la obtención del colgajo también incrementa el éxito del
Postoperatoriamente se controla la salida de drenaje y el dre- mismo. También es importante mantener la posición del colgajo
naje se extrae cuando elimine menos de 30 ml al día para dis- durante la obtención ya que el peso del propio colgajo puede
minuir la posibilidad de formación de seroma. Si se colocó un estirar las perforantes y dar lugar a vasoespasmo.
injerto cutáneo en la zona donante, típicamente se instituye Durante la inserción en la zona receptora es importante
reposo en cama hasta que el injerto agarre. La rehabilitación asegurarse de que no existe compresión ni enrollamiento del
con fisioterapia de la extremidad inferior se inicia una vez que pedículo. La tensión en los bordes del colgajo también puede
la zona donante haya cicatrizado. comprometer su supervivencia.
En las diferentes indicaciones

Resultados
Junto con la complicación normal de fracaso del colgajo, existen
resultados adversos específicos para las diferentes indicaciones
Resultados esperados reparativas. En la reparación de la cabeza y cuello puede produ-
cirse un desajuste moderado de color de la piel y posterior creci-
Generales miento de vello en la pala cutánea intraoral. El exceso de volumen
En general, la frecuencia de éxito del colgajo anterolateral del del colgajo también puede conducir a una afectación funcional
551
muslo es mayor del 96%, como demostraron Wei et al. en una requiriendo una reducción secundaria de volumen del colgajo.
La frecuencia de fístulas y estenosis en la reparación faringoe- Para las diferentes indicaciones

sofágica en una única serie fue del 13 y 12%, respectivamente. La
La reparación orofacial tiene buenos resultados estéticos y
formación de fístulas ocurrió aproximadamente a las 4 semanas
funcionales en más del 90%, aunque pueden ser necesarios
y a menudo curó espontáneamente. La formación de estenosis
procedimientos secundarios. La evaluación de los colgajos ante-
en la anastomosis distal se desarrolló 3-6 meses después de la
rolaterales del muslo inervados para la reparación oral reveló
reparación y respondió a dilatación endoscópica con balón.
una recuperación sensitiva significativa a los 6 meses con mejo-
En la reparación de la mama pueden ocurrir necrosis grasa y
ría del resultado funcional en comparación con los colgajos
dehiscencia de la herida, y generalmente responden a desbrida-
no inervados. Específicamente en la reparación de la lengua, la
miento y cambio de los apósitos.
recuperación sensitiva en los colgajos inervados fue superior en
términos de las pruebas de discriminación de dos puntos, dolor
Zona donante
y temperatura, y tuvieron una función de deglución superior,
La morbilidad de la zona donante para el colgajo anterola- conduciendo a una mayor satisfacción global del paciente.
teral del muslo generalmente es mínima. Las complicaciones La valoración funcional de los pacientes 1 año después de la
postoperatorias inmediatas, que incluyen hematoma, seroma reparación de la pared abdominal no reveló hernias abdomi-
e infecciones de la herida, son infrecuentes. El aspecto de la nales, dificultades para la deambulación diaria ni presencia de
zona donante puede ser insatisfactorio para algunos pacientes, déficits leves de la flexión abdominal.
especialmente en los defectos más grandes que requieren un
injerto cutáneo. La sensibilidad puede disminuir a lo largo Zona donante
de la cara anterolateral del muslo, pero esto generalmente El seguimiento a largo plazo revela que los pacientes son capaces
se tolera bien. La preservación nerviosa sensitiva realizando de realizar las actividades de la vida diaria normalmente y que
una disección suprafascial cuidadosa de las ramas nerviosas tienen una mínima debilidad muscular en el muslo donante.
durante la obtención del colgajo puede evitar la pérdida de La debilidad y la fatiga muscular pueden exacerbarse si se daña
sensibilidad en el muslo. gravemente el músculo vasto lateral durante la disección intra-
muscular de la perforante o si se desarrollan adherencias entre
Resultados a largo plazo el injerto cutáneo y el músculo subyacente. Las zonas donantes
con injertos cutáneos extensos pueden dar lugar a una reducción
Generales del arco de movilidad de la cadera y la rodilla en relación con
Después de una reparación inicial con éxito con el colgajo ante- las zonas donantes que se cierran de forma primaria. La apro-
rolateral del muslo, el resultado a largo plazo generalmente es ximación de los bordes musculares tras la disección intramus-
bueno porque la versatilidad del colgajo permite confeccionarlo cular y la preservación cuidadosa de los nervios motores para el
para las necesidades del defecto receptor. El resultado estético músculo ayudan a reducir la incidencia de disfunción motora.
puede mejorarse adicionalmente después de la reparación inicial La rehabilitación postoperatoria facilita la recuperación motora
y puede justificar procedimientos secundarios. precoz y completa tras la obtención en el muslo anterolateral.
Ejemplos de casos
Caso 1: Reparación de un defecto

de la mucosa oral y aumento
de partes blandas del cuello con un colgajo
anterolateral del muslo libre (fig. 37.15)
El paciente es un varón de 46 años de edad con un cáncer de del defecto de la mucosa oral derecha y un aumento de la
células escamosas de la mucosa oral derecha. Tras la resec- deficiencia de partes blandas en el cuello.
ción del tumor y la disección cervical, requirió reparación
Figura 37.15 A. Vista intraoperatoria tras resección tumoral. B. Se obtuvo un colgajo perforante anterolateral del muslo izquierdo. En el colgajo se
incluyeron dos perforantes.
552
Caso 1 (Cont.)
Figura 37.15 (cont.) C. El colgajo anterolateral del muslo se insertó en

el defecto de la región oral y la porción inferior se desepitelizó y tunelizó
hasta el cuello para llenar la deficiencia de partes blandas que resultó
de la disección cervical. D. Vista intraoral del paciente 1 año después
de la operación que muestra el buen contorno y la excelente apertura
bucal sin necesidad de ningún procedimiento secundario de reducción

de volumen. E. El paciente al cabo de 1 año. Obsérvese el contorno
simétrico del cuello sin evidencia de déficit de las partes blandas. La
porción desepitelizada del colgajo proporcionó aumento de partes
blandas a largo plazo. F. Zona donante al cabo de 1 año.
553
Caso 2: Reparación de defectos bilaterales

de la mucosa oral con un colgajo
anterolateral del muslo dividido (fig. 37.16)
El paciente es un varón de 50 años de edad que presentaba
un cáncer de células escamosas que afectaba la mucosa oral.
Figura 37.16 A. Vista preoperatoria de la lesión del paciente. B. De la resección

resultaron defectos orales bilaterales. El muslo izquierdo se utilizó como zona donante;
los vasos cutáneos se mapearon utilizando un lápiz de Doppler y se dibujaron dos islas
cutáneas (v. marcado en azul) sustentadas al menos en una perforante cada una. Ambas
islas cutáneas caían dentro de una gran isla cutánea (marcada en negro) que se obtuvo
y después se dividió. Las dos islas cutáneas se separaron para permitir que el pedículo
atravesara el surco oral anterior. C. Se requirió una longitud del pedículo de 8 cm entre las
dos islas cutáneas para permitir la reparación de dos defectos separados a distancia. Esta
figura muestra una perforante pinzada antes de la división. El colgajo se obtuvo como
una gran elipse y se separó en dos islas cutáneas después de visualizar y diseccionar todas
las perforantes. D. Inmediatamente después de la reparación de ambos defectos orales
con dos islas cutáneas sustentadas en un pedículo vascular. E. El paciente 1 año después
de la operación.
554
Caso 3: Reparación de un defecto de la

pared abdominal inferior con un colgajo
anterolateral del muslo pediculado (fig. 37.17)
Una mujer de 46 años de edad presentaba un defecto trau- la reparación de la cobertura con un colgajo perforante ante-
mático de la pared abdominal inferior derecha. Se consiguió rolateral del muslo pediculado izquierdo.
Figura 37.17 A. Una mujer de 46 años de edad presentaba un defecto traumático de la pared abdominal inferior derecha. La reparación de
la cobertura se consiguió con un colgajo anterolateral del muslo izquierdo pediculado. B. Marcado del colgajo. Obsérvese que se incluye un
segmento de tensor de la fascia lata y después se utiliza para la reparación del defecto de la pared abdominal. C. El colgajo se tunelizó para reparar
el defecto contralateral. D. Colgajo y zona donante inmediatamente después de finalizar la reparación.
555
Caso 4 (fig. 37.18)

Un hombre de 71 años de edad presentaba osteomielitis
púbica y dehiscencia de la pared abdominal tras radioterapia
con rayo externo para un cáncer prostático avanzado.
Figura 37.18 A. La imagen muestra un defecto que afecta las partes

blandas y la pared abdominal, con un espacio muerto significativo en
la base púbica. B. Se elevaron un colgajo anterolateral del muslo (ALM)
compuesto y un colgajo fascial extendido de recto femoral (colgajo
en chuleta de cordero) desde el lado de la pierna derecha sobre un
único pedículo. C. Se utilizó fascia vascularizada para reparar la pared
abdominal, mientras que el músculo recto femoral aportó volumen
para obliterar el espacio muerto y erradicar la osteomielitis. D. Después
se utilizó el componente ALM para conseguir la cobertura cutánea del
abdomen. E. El paciente 2 semanas después de la operación.
556
Conclusión tener la ventaja de una gran longitud del pedículo, la versatili-
dad en el volumen del colgajo y la variabilidad en el montaje
Desde su primera descripción por Song en 1984, el colgajo de los componentes, así como la mínima morbilidad de la zona
anterolateral del muslo se ha convertido en un colgajo muy donante para la reparación de la cabeza y el cuello, el tronco
versátil, como evidencia su implementación en defectos virtual- y el abdomen, y las extremidades superiores e inferiores. Estas
mente en todas las áreas del cuerpo. Aunque a veces su anato- ventajas, así como otras previamente mencionadas, permiten
mía vascular puede ser variable, al aumentar la experiencia en que algunos cirujanos reparativos consideren el colgajo antero-
cirugía de los colgajos perforantes, el cirujano reparativo puede lateral del muslo como un colgajo de partes blandas ideal.
Agostini V, Dini M, Mori A et al. perforator flap. Plast Reconstr Surg flaps for one-stage reconstruction
Adipofascial anterolateral thigh free 2003; 112(4): 976–982. of soft-tissue defects and
flap for tongue repair. Br J Plast Surg Jeng SF, Wei FC, Noordhoff MS. The revascularization of ischemic
2003; 56(6): 614–618. composite groin fascial free flap. Ann extremities. Plast Reconstr Surg 1995;
Ao M, Nagase Y, Mae O, Namba Y. Plast Surg 1995; 35(6): 595–600. 95(2): 252–260.
Reconstruction of posttraumatic Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S et al. Kuo YR, Jeng SF, Kuo MH et al. Free
defects of the foot by flow-through Anatomic variations and technical anterolateral thigh flap for extremity
anterolateral or anteromedial thigh problems of the anterolateral reconstruction: clinical experience
flaps with preservation of posterior thigh flap: a report of 74 cases. and functional assessment of donor
tibial vessels. Ann Plast Surg 1997; Plast Reconstr Surg 1998; 102(5): site. Plast Reconstr Surg 2001;
38(6): 598–603. 1517–1523. 107(7): 1766–1771.
Celik N, Wei FC, Lin CH et al. Technique Kimata Y, Uchiyama K, Sekido M Kuo YR, Kuo MH, Lutz BS et al. One-
and strategy in anterolateral thigh et al. Anterolateral thigh flap for stage reconstruction of large
perforator flap surgery, based on an abdominal wall reconstruction. midline abdominal wall defects
analysis of 15 complete and partial Plast Reconstr Surg 1999; 103(4): using a composite free anterolateral
failures in 439 cases. Plast Reconstr 1191–1197. thigh flap with vascularized fascia
Surg 2002; 109(7): 2211–2216: Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S et al. lata. Ann Surg 2004; 239(3):
discussion 2217–2218. Comparison of innervated and 352–358.
Chana JS, Wei FC. A review of the noninnervated free flaps in oral Lin YT, Lin CH, Wei FC. More degrees of
advantages of the anterolateral thigh reconstruction. Plast Reconstr Surg freedom by using chimeric concept
flap in head and neck reconstruction. 1999; 104(5): 1307–1313. in the applications of anterolateral
Br J Plast Surg 2004; 57(7): 603–609. Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S et al. thigh flap. J Plast Reconstr Aesthet
Chen CM, Chen CH, Lai CS et al. Anterolateral thigh flap donor-site Surg 2006; 59(6): 622–627.
Anterolateral thigh flaps for complications and morbidity. Mardini S, Tsai FC, Wei FC. The thigh as
reconstruction of head and neck Plast Reconstr Surg 2000; 106(3): a model for free style free flaps. Clin
defects. J Oral Maxillofac Surg 2005; 584–589. Plast Surg 2003; 30(3): 473–480.
63(7): 948–952. Kimura N, Satoh K. Consideration of a Mardini S, Lin CH, Wei FC. Lateral
Chen HC, Tang YB. Anterolateral thigh thin flap as an entity and clinical circumflex femoral artery–vastus
flap: an ideal soft tissue flap. Clin applications of the thin anterolateral lateralis perforator flap. In: Blondeel
Plast Surg 2003; 30(3): 383–401. thigh flap. Plast Reconstr Surg 1996; PN, Morris SF, Hallock GG, Neligan
Demirkan F, Chen HC, Wei FC et al. The 97(5): 985–992. PC(eds) Perforator flaps: anatomy,
versatile anterolateral thigh flap: a Kimura N, Satoh K, Hasumi T, Ostuka technique and clinical applications.
musculocutaneous flap in disguise T et al. Clinical application of Quality Medical Publishing, St Louis,
in head and neck reconstruction. the free thin anterolateral thigh 2006: 617–633.
Br J Plast Surg 2000; 53(1): 30–36. flap in 31 consecutive patients. Pan SC, Yu JC, Shieh SJ et al. Distally
Felici N, Felici A. A new phalloplasty Plast Reconstr Surg 2001; 108(5): based anterolateral thigh flap:
technique: the free anterolateral 1197–1208: discussion 1209–1210. an anatomic and clinical study.
thigh flap phalloplasty. J Plast Koshima I. Free anterolateral thigh flap Plast Reconstr Surg 2004; 114(7):
Reconstr Aesthet Surg 2006; 59(2): for reconstruction of head and neck 1768–1775.
153–157. defects following cancer ablation. Schoeller T, Huemer GM, Shafighi M et al.
Gedebou TM, Wei FC, Lin CH. Clinical Plast Reconstr Surg 2000; 105(7): Free anteromedial thigh flap: clinical
experience of 1284 free anterolateral 2358–2360. application and review of literature.
thigh flaps. Handchir Mikrochir Plast Koshima I, Fukuda H, Utunomiya R, Microsurgery 2004; 24(1): 43–48.
Chir 2002; 34(4): 239–244. Soeda S. The anterolateral thigh flap; Shieh SJ, Chiu HY, Yu JC et al. Free
Gravvanis AI, Tsoutsos DA, Karakitsos D variations in its vascular pedicle. Br anterolateral thigh flap for
et al. Application of the pedicled J Plast Surg 1989; 42(3): 260–262. reconstruction of head and
anterolateral thigh flap to defects Koshima I, Fukuda H, Yamamoto H et al. neck defects following cancer
from the pelvis to the knee. Free anterolateral thigh flaps for ablation. Plast Reconstr Surg 2000;
Microsurgery 2006; 26(6): 432–438. reconstruction of head and neck 105(7): 2349–2357: discussion
Hallock GG. The proximal pedicled defects. Plast Reconstr Surg 1993; 2358–2360.
anterolateral thigh flap for lower 92(3): 421–428: discussion 429–430. Song YG, Chen GZ, Song YL. The free
limb coverage. Ann Plast Surg 2005; Koshima I, Yamamoto H, Hosoda M thigh flap: a new free flap concept
55(5): 466–469. et al. Free combined composite flaps based on the septocutaneous
Heller F, Hsu CM, Chuang CC et al. using the lateral circumflex femoral artery. Br J Plast Surg 1984;
Anterolateral thigh fasciocutaneous system for repair of massive defects 37(2): 149–159.
flap for simultaneous reconstruction of the head and neck regions: an Tsai FC, Yang JY, Mardini S et al. Free
of refractory scalp and dural defects. introduction to the chimeric flap split-cutaneous perforator flaps
Report of two cases. J Neurosurg principle. Plast Reconstr Surg 1993; procured using a three-dimensional
2004; 100(6): 1094–1097. 92(3): 411–420. harvest technique for the
Hsieh CH, Yang CC, Kuo YR et al. Free Koshima I, Kawada S, Etoh MH et reconstruction of postburn
anterolateral thigh adipofascial al. Flow-through anterior thigh contracture defects. Plast Reconstr 557
Surg 2004; 113(1): 185–193: Wei FC, Celik N, Chen HC et al. Xu DC, Zhong SZ, Kong JM et al. Applied
discussion 194–195. Combined anterolateral thigh anatomy of the anterolateral femoral
Valdatta L, Tuinder S, Buoro M et al. flap and vascularized fibula flap. Plast Reconstr Surg 1988;
Lateral circumflex femoral arterial osteoseptocutaneous flap in 82(2): 305–310.
system and perforators of the reconstruction of extensive Yamada N, Kakibuchi M, Kitayoshi
anterolateral thigh flap: an anatomic composite mandibular defects. Plast H et al. A new way of elevating
study. Ann Plast Surg 2002; 49(2): Reconstr Surg 2002; 109(1): 45–52. the anterolateral thigh flap. Plast
145–150. Wei FC, Jain V, Celik N et al. Have we found Reconstr Surg 2001; 108(6):
Wang X, Qiao Q, Burd A et al. Perineum an ideal soft-tissue flap? An experience 1677–1682.
reconstruction with pedicled with 672 anterolateral thigh flaps. Yu P. Reinnervated anterolateral thigh
anterolateral thigh fasciocutaneous Plast Reconstr Surg 2002; 109(7): flap for tongue reconstruction. Head
flap. Ann Plast Surg 2006; 56(2): 2219–2226: discussion 2227–2230. Neck 2004; 26(12): 1038–1044.
151–155. Wei FC, Celik N, Jeng SF. Application Yu P, Robb GL. Pharyngoesophageal
Wei FC, Celik N. Perforator flap entity. of “simplified nomenclature for reconstruction with the anterolateral
Clin Plast Surg 2003; 30(3): compound flaps” to the anterolateral thigh flap: a clinical and functional
325–329. thigh flap. Plast Reconstr Surg 2005; outcomes study. Plast Reconstr Surg
Wei FC, Mardini S. Free-style free flaps. 115(4): 1051–1055: discussion 2005; 116(7): 1845–1855.
Plast Reconstr Surg 2004; 114(4): 1056–1057. Zhou G, Qiao Q, Chen GY et al. Clinical
910–916. Wolff KD, Kesting M, Thurmüller P experience and surgical anatomy
Wei FC, Suominen S, Cheng MH et al. The anterolateral thigh as a of 32 free anterolateral thigh flap
et al. Anterolateral thigh flap universal donor site for soft tissue transplantations. Br J Plast Surg
for postmastectomy breast reconstruction in maxillofacial 1991; 44(2): 91–96.
reconstruction. Plast Reconstr Surg surgery. J Craniomaxillofac Surg
2002; 110(1): 82–88. 2006; 34(6): 323–331.
558
Capítulo 38
Colgajo de tensor de la fascia lata
Ömer Özkan y O. Koray Coşkunfirat
Introducción circunfleja medial y tres arterias perforantes antes de terminar

a nivel medio del muslo como cuarta arteria perforante. Aun-
que el número de arterias perforantes puede variar de dos a
El colgajo de tensor de la fascia lata (TFL), con un pedículo seis, el número habitual es de cuatro. Cada arteria perforante
vascular constante, ha probado ser un colgajo versátil y fiable tiene ramas anastomóticas que conducen a otras perforantes,
obtenido de la extremidad inferior para diversos procedimien- ramas musculares y ramas cutáneas. La anastomosis cruzada
tos reparativos complejos. El músculo TFL tiene un único pedí- más constante se forma entre la primera rama perforante y las
culo dominante (músculo tipo I de Mathes y Nahai) que envía arterias femorales circunflejas medial y lateral.
perforantes musculocutáneas para irrigar la piel suprayacente. La arteria femoral circunfleja lateral se origina invaria-
El colgajo tiene una buena irrigación sanguínea para mejorar blemente en la cara lateral de la rama profunda de la arteria
las condiciones de la herida para una cicatrización ideal. Puede femoral 8-10 cm inferior a la espina ilíaca anterosuperior. Viaja
emplearse como colgajo pediculado en defectos vecinos para lateralmente posterior a las divisiones del nervio femoral, entre
cubrir úlceras de presión o bien para reparar defectos de la el músculo recto femoral y el vasto lateral, y se divide en las
pared abdominal, la ingle y el perineo. Cuando es necesario, ramas ascendente, transversa y descendente que nutren la mus-
puede transferirse como colgajo libre hasta defectos distantes culatura posterior y lateral del muslo así como el tejido fascioa-
utilizando técnicas microvasculares. dipocutáneo suprayacente. La rama ascendente irriga el glúteo
El músculo TFL fue utilizado por primera vez por Wangens- medio, el glúteo mayor, el vasto lateral y la porción superior
teen en 1934 como colgajo pediculado sin piel suprayacente de la piel del muslo, mientras que la rama transversa irriga el
para reparar grandes defectos herniarios. Fue propuesto como tensor de la fascia lata, el vasto lateral y la porción superior y
colgajo musculocutáneo por Baily en 1967 para el cierre de media de la piel del muslo lateralmente. La rama ascendente
defectos acetabulares. Su utilización ha ganado mayor actua- irriga principalmente el músculo glúteo menor y la rama des-
lidad tras la aplicación clínica extensa del colgajo por Hill cendente irriga principalmente el músculo vasto lateral. La
et al. en 1978, Nahai et al. en 1978, Bostwick et al. en 1979 rama transversa irriga el músculo TFL entrando en el vientre
y McGregor y Buchan en 1980. Desde entonces, el colgajo de anteromedial del músculo 8-10 cm inferior a la espina ilíaca
TFL ha encontrado una considerable popularidad en la cirugía anterosuperior. El diámetro externo de la rama transversa de
reparativa para diversos defectos. Más recientemente se ha des- la arteria femoral circunfleja lateral es aproximadamente de
crito el colgajo sustentado en vasos perforantes con mínima 2-3 mm en su origen. Medida desde su origen hasta el hilio vas-
morbilidad de la zona donante por Deiler et al. en 2000 y por cular del músculo TFL, la longitud promedio del pedículo vas-
Koshima et al. en 2001. cular es de 4-6 cm en adultos.
Con el colgajo puede obtenerse un segmento de hueso de la
Anatomía de la región (figs. 38.1, 38.4; cresta ilíaca de 4-8 cm de longitud y 2-4 cm de anchura en el ori-
gen del músculo TFL, que actúa como injerto óseo vascularizado
v. también figs. 37.1-37.3)
sustentado en el pedículo vascular del músculo. La irrigación
sanguínea del hueso está proporcionado por dos o tres pequeños
Véase también capítulo 37. vasos que entran en la cresta ilíaca a través del origen del mús-
culo TFL. El segmento óseo se incluye en el colgajo en toda su
Anatomía arterial de la región continuidad a lo largo del origen del músculo proximalmente.
La rama inferior de la rama transversa de la arteria femoral
La arteria ilíaca externa se convierte en la conocida como
circunfleja lateral irriga el tercio inferior del músculo y después
arteria femoral por debajo del ligamento inguinal. La arteria
desciende caudalmente superficial a la fascia lata a lo largo de
femoral se divide en rama superficial y profunda 3-4 cm infe-
la inserción en el tracto iliotibial hacia la rodilla para irrigar la
rior al ligamento inguinal, actuando el músculo aductor largo
fascia y la piel suprayacente de esta región.
de separación entre estas dos ramas. Mientras que la rama
superficial tiene un trayecto anterior al músculo aductor largo,
la rama profunda circula lateral y ligeramente posterior a él.
La arteria femoral profunda pasa distalmente, primero entre El drenaje venoso generalmente se produce a través de una o dos
los músculos aductor largo y aductor corto y después entre los venas concomitantes que circulan con la red arterial, alcanzando
músculos aductor largo y aductor mayor. Durante su trayecto 2-4 mm de diámetro al nivel en que la rama transversa se une con la
posterior al músculo aductor largo, da lugar a la arteria femoral arteria femoral circunfleja lateral. La vena femoral circunfleja lateral
drena después en la vena femoral. El tercio distal de la cara lateral en el territorio cutáneo del colgajo de TFL 10 cm por debajo
del muslo también está nutrido por los vasos perforantes de la arte- de la espina ilíaca anterosuperior. En dirección distal se hace
ria femoral profunda. Por tanto, las venas acompañantes de estos más superficial y se divide en rama anterior y posterior. Mide
vasos también se incorporan al drenaje venoso. 2-3 mm proximalmente y tiene 3-4 fascículos.
Nervios de la región (fig. 38.2) Anatomía del colgajo (fig. 38.3)

El nervio cutáneo femoral lateral del muslo, que es una rama
de los nervios lumbares segundo y tercero, tiene un trayecto en El músculo TFL se origina en el labio externo de la cresta ilíaca
la pelvis por debajo la fascia ilíaca, entra en el muslo bajo el anterior entre los músculos glúteo medio y sartorio como un
ligamento inguinal aproximadamente 1-3 cm medial a la espina tendón ancho y plano que se extiende 5 cm a lo largo de la
ilíaca anterosuperior, se sitúa inmediatamente encima de la fas- cresta hacia la espina ilíaca anterosuperior. El músculo, loca-
560 cia lata y después profundo sobre el músculo sartorio. Entra lizado en la cara lateral del muslo a nivel proximal, continúa
Colgajo de tensor de la fascia lata 38
Figura 38.2 Nervios del muslo. (Reproducido con autorización de

Standring et al. [eds.] Gray’s anatomy, 39th edn. Elsevier, Churchill
Livingstone, 2005.)
como una aponeurosis en forma de banda y se inserta en el

tracto iliotibial por medio de la fascia lata en la unión del tercio
superior y medio del muslo. Las principales funciones del mús- Figura 38.3 Esbozo del colgajo de TFL.
culo TFL son la flexión y abducción de la cadera, la extensión
de la rodilla y el estiramiento del tracto iliotibial que estabiliza
la cadera y la rodilla en la posición de pie, principalmente ayu- originan en el músculo proximalmente, después tienen un tra-
dando a otros músculos del muslo. Puede considerarse un mús- yecto superficial a la fascia lata de forma axial para irrigar la piel
culo prescindible ya que existen otros músculos que pueden anterolateral del muslo. La piel distal del muslo está nutrida
servir a estas funciones. por vasos perforantes que se originan directamente de la arteria
femoral profunda, que no es relevante para la obtención sus-
Irrigación arterial del colgajo (v. figs. 38.1, 38.4; tentada en el pedículo vascular principal del colgajo. Para la
v. también figs. 37.1, 37.2) obtención fiable se necesita un procedimiento quirúrgico tar-
dío. En la mayoría de las porciones del colgajo, especialmente
Dominante: rama transversa de la arteria femoral en la parte distal, la inclusión de la fascia maximiza la irriga-
circunfleja lateral ción sanguínea al colgajo.
Las tres ramas de la rama transversa de la arteria femoral cir-

cunfleja lateral envían ramas perforantes a la piel. El vaso per-
Diámetro: 2,5 mm (límites 2-3 mm) forante circula en dirección posterolateral en el tejido adiposo
La irrigación vascular principal del músculo TFL se divide en después de penetrar en la fascia profunda y se divide en varias
tres ramas –superior, media e inferior– antes de entrar en el ramas en la parte media de su trayecto, que circulan en línea
músculo a nivel del hilio. La rama superior irriga el tercio supe- recta hasta el plexo subdérmico. El flujo sanguíneo a la piel y
rior del músculo, dando ramas para la cresta ilíaca a través del el tejido adiposo que la recubre está irrigado principalmente
origen del músculo. La rama media irriga el tercio medio del por la perforante, y parcialmente por la red capilar del tejido
músculo. La rama inferior irriga el tercio inferior del músculo, adiposo. Un rebajado agresivo sin dejar un manguito grande de
y después desciende caudalmente superficial a la fascia lata a grasa puede sacrificar la circulación sanguínea a través de esta
lo largo de la inserción del tracto iliotibial hacia la rodilla. El red, dando lugar a un área de piel menos fiable.
vaso principal se complementa con un vaso extra derivado de
la rama ascendente en un 10-15% de los casos y con un vaso Menor
derivado de la rama descendente en el 15-20% de los casos. Este es un músculo de tipo I, de modo que no existe pedículo
Todas las divisiones vasculares envían una media de 2-4 ramas menor. Sin embargo, la piel distal del muslo está nutrida por
perforantes musculocutáneas a la piel suprayacente, con un diá- vasos perforantes que se originan directamente en la arteria
metro externo que mide 0,8-1 mm. Estos vasos perforantes se femoral profunda. 561
Figura 38.4 Irrigación arterial del colgajo. (Reproducido con autorización de Gray’s anatomy, 39th edn. Elsevier, Churchill Livingstone, 2005.) Existe
controversia acerca de la irrigación arterial del colgajo de TFL (rama transversa de la arteria femoral circunfleja lateral frente a rama ascendente). Parece
existir una fuerte posibilidad de variación (15-45%). Aunque las descripciones difieren, sobre la base de nuestra experiencia es conveniente escribir la
rama transversa como un pedículo. En algunas publicaciones, la rama transversa se menciona como una rama lateral de la rama ascendente.
Drenaje venoso del colgajo Teóricamente, las venas concomitantes del pedículo vascular
del colgajo anterolateral del muslo que finalmente drenan en el
Primario: venas concomitantes de la rama transversa sistema femoral circunflejo lateral pueden utilizarse potencial-
de la arteria femoral circunfleja lateral mente para drenar el colgajo o para proporcionar un drenaje
Longitud: 5 cm (límites 4-7 cm) parcial o para aumentarlo si es necesario.
Diámetro: 2,5 mm (límites 2-3 mm) Longitud: 7 cm (límites 5-12 cm)

Generalmente existen dos venas concomitantes que viajan con
la arteria acompañante. Inervación del colgajo (v. fig. 38.5; v. figs. 38.1, 38.2;
v. también fig. 40.3)
Secundario
Aunque existen perforantes en la cara distal de la piel que dre- Motora
nan directamente en la vena femoral profunda, estas venas no El nervio glúteo superior (L4, L5, S1) también inerva los mús-
podrían considerarse como drenaje venoso secundario para el culos glúteo medio y glúteo menor. El nervio está acompa-
562 colgajo estándar. ñado por los vasos glúteos superiores, desciende en dirección
Figura 38.5 Nervios cutáneos del miembro inferior.
anterior después de viajar entre los músculos glúteo medio y 3. PLM + músculo TFL
glúteo mayor, y entra en el músculo en la superficie posterior. 4. PLM + músculo TFL + cresta ilíaca donde se origina el
músculo TFL
Sensitiva 5. Músculo TFL + cresta ilíaca
Rama cutánea lateral del 12.o nervio torácico
Este nervio inerva la piel sobre la cresta ilíaca y la porción supe-
rior del músculo TFL. El nervio perfora los músculos oblicuos Ventajas
interno y externo en la línea axilar anterior, tiene un trayecto
inferior a la cresta ilíaca y 6 cm posterior a la espina ilíaca ante-
rior. Proximalmente, su diámetro varía entre 0,5 y 2 mm y tiene • El colgajo tiene un pedículo vascular largo y de gran calibre
dos o tres fascículos. que es apto para la anastomosis vascular.
• Tiene un territorio cutáneo amplio, fiable y constante. La
Nervio cutáneo femoral lateral del muslo (L2, L3) variación en la anatomía vascular es ligera y la localización
El nervio cutáneo femoral lateral del muslo, una rama de del pedículo siempre está entre los músculos recto femoral
los nervios lumbares segundo y tercero, tiene su trayecto en y vasto lateral.
la pelvis por debajo de la fascia ilíaca, entra en el muslo por • La porción cutánea puede transferirse como colgajo
debajo del ligamento inguinal aproximadamente 1-3 cm medial sensible incluyendo la rama cutánea lateral del 12.o nervio
a la espina ilíaca anterosuperior, se sitúa inmediatamente por torácico y/o el nervio cutáneo femoral lateral del muslo.
encima de la fascia lata, y después profundo sobre el músculo

• El músculo TFL puede transferirse como una unidad
sartorio. Entra en el territorio cutáneo del colgajo de TFL 10 cm
funcional incluyendo el nervio motor para el músculo (una
por debajo de la espina ilíaca anterosuperior. En dirección
rama del nervio glúteo superior).
distal, unos pocos centímetros después de alcanzar el territorio
cutáneo, se hace más superficial y se divide en una rama ante- • No requiere cambios de colocación durante la cirugía para
rior y una posterior. Mide de 2 a 3 mm proximalmente y tiene la mayoría de zonas receptoras en las extremidades y la
tres o cuatro fascículos. región de la cabeza y cuello.
• La reparación de defectos alrededor de la pelvis y la
extremidad inferior puede realizarse con anestesia
Componentes del colgajo epidural.
• El colgajo puede obtenerse como un colgajo perforante y
El colgajo puede obtenerse como colgajo musculocutáneo, rebajarse hasta 5 mm o puede incluir toda la piel, fascia,
osteomusculocutáneo u osteomuscular, o sólo como colgajo músculo y hueso para producir un colgajo masivo.
cutáneo. Puede incluir la fascia lata y parte del tracto iliotibial.
• La zona donante puede cerrarse de forma primaria si la isla
1. Piel lateral del muslo (PLM) sobre el TFL cutánea del colgajo es menor de 8 cm o si se obtiene sólo
músculo. 563
2. Músculo TFL
Desventajas
• La zona donante puede ser difícil de disimular, y cuando se

necesita injerto cutáneo para el cierre puede dar lugar a un
aspecto poco estético.
• A menos que se obtenga como colgajo sustentado en
perforantes, puede ser excesivamente voluminoso.
• El sacrificio del músculo TFL puede causar una mínima
morbilidad funcional en la zona donante, como pérdida de
estabilidad de la rodilla. Sin embargo, el TFL es un músculo
prescindible y raramente se produce inestabilidad de la rodi-
lla. Con el fin de minimizar este riesgo, el colgajo cutáneo
puede elevarse a nivel suprafascial como colgajo perforante.
Si se necesita un colgajo pequeño, la fascia puede suturarse
detrás para minimizar la deformidad funcional.
El lado elegido para el colgajo depende de la zona receptora y de

la provisión de dos equipos que trabajen simultáneamente en la
transferencia tisular a distancia. Basándose en la selección del tipo
de colgajo, si va a obtenerse un colgajo sustentado en perforantes,
puede utilizarse una sonda Doppler para determinar la arteria
más fiable y su trayecto. El muslo se prepara y se limpia. El afei-
tado generalmente es opcional y depende de la elección del ciru-
jano, de la naturaleza y longitud del vello y de la zona receptora.
El área del muslo y la cadera se prepara hasta el nivel de
la rodilla. En la mayoría de los casos se recomienda pre-
parar la cadera y toda la pierna con el fin de facilitar la flexión
de la cadera y la rodilla cuando sea necesario.
No se recomiendan pruebas especiales antes de la cirugía.
Figura 38.6 Referencias anatómicas para el colgajo de TFL.
Nosotros utilizamos un Doppler manual para detectar las per- (Reproducido de Netter Anatomy Illustration Collection. © Elsevier Inc.
forantes cuando planificamos obtener un colgajo sustentado en Reservados todos los derechos.)
un vaso perforante. La tomografía computarizada o la resonan-
cia magnética pueden utilizarse para determinar la extensión de
la herida y la fiabilidad del pedículo y el colgajo en el caso de
defectos por úlceras de decúbito.
Diseño del colgajo

Las referencias anatómicas para el colgajo incluyen la espina
ilíaca anterosuperior (EIAS) y el cóndilo lateral de la tibia.
Una línea dibujada desde la EIAS hasta el cóndilo lateral de la
tibia marca el borde anterior del músculo, y una línea paralela
dibujada 3-4 cm posterior a la primera señala la localización del
borde posterior del músculo. Un punto marcado 8-10 cm caudal
a la EIAS en una línea que se extiende hasta el cóndilo lateral de
la tibia marca la localización de la entrada del pedículo vascular
en el vientre muscular (la localización del pedículo depende de
la altura del paciente, de modo que podría encontrarse entre
8 y 12 cm).
Ideas generales sobre el diseño del colgajo (fig. 38.7)

• La localización donde el pedículo entra en el músculo TFL
no es constante y puede encontrarse entre 8 y 12 cm caudal
a la EIAS. Por ello, este hecho debe tenerse en cuenta
durante la disección.
• Para la versión extendida del colgajo, el marcado inferior
puede extenderse hasta la rodilla, pero generalmente se
necesita un procedimiento tardío.
• El marcado anterior y posterior para las incisiones verticales
564
puede extenderse de forma oblicua proximalmente Figura 38.7 Diseño del colgajo. EIAS, espina ilíaca anterosuperior; P, pedículo.
y distalmente a nivel de esta línea para la exposición Dimensiones de la isla cutánea
completa adecuada de la fascia.
• Si se programa un colgajo neurosensitivo, la posición Longitud: 20 cm (límites 15-40 cm)
de los nervios sensitivos se indica como se describió Anchura: 10 cm (límites 7-20 cm)
anteriormente y la disección de los nervios continúa hasta Máximo para el cierre primario: 8 cm
que se obtiene la longitud deseada. Obtener un manguito
Grosor: 10 mm (límites 5-20 mm)
relativamente amplio de tejido subcutáneo alrededor del
nervio puede ser útil para proteger las estructuras nerviosas. Si la longitud del colgajo se extiende más allá de 10 cm proxi-
• El arco de rotación para el colgajo muscular pediculado mal a la rodilla o si se diseña más largo de 35 cm en un paciente
alcanza la ingle, el perineo, el trocánter mayor, el isquion y adulto, se recomienda un procedimiento tardío. Basándonos en
la pared abdominal inferior. nuestra experiencia, si no se realiza un procedimiento tardío,
• Cuando se realizan colgajos locales en rotación, el origen la porción cutánea distal del colgajo no tiene posibilidad de
proximal del músculo puede dividirse, separarse o liberarse supervivencia.
de su inserción para evitar la formación de orejas de perro.
Dimensiones de la fascia
• Reparación mamaria: este colgajo no se utiliza con frecuencia
para reparación mamaria pero puede considerarse una opción
secundaria, debido a la morbilidad de la zona donante, como Grosor: 2 mm (límites 1-2 mm)
cicatriz antiestética en el muslo y asimetría del muslo. La fascia puede extenderse desde anterior al recto femoral hasta
• Reparación de extremidades: este colgajo puede utilizarse para posterior al bíceps femoral.
reconstruir defectos de la extremidad superior e inferior.
• Defectos de partes blandas de la extremidad inferior y de la Dimensiones óseas
cabeza y cuello con un defecto óseo: el colgajo de TFL puede
utilizarse para reparar estos defectos incluyendo un
segmento óseo del hueso ilíaco. Anchura: 4 cm (límites 2-5 cm)
• Puede utilizarse como colgajo neurosensitivo para diversos Grosor: 12 mm (límites 10-17 mm)
defectos de partes blandas. En el colgajo puede incluirse un segmento de cresta ilíaca de
• Puede conseguirse una transferencia muscular funcional 4-8 cm de longitud y 2-5 cm de anchura. El segmento óseo se
realizando una coaptación entre el nervio motor para el obtiene del área de origen del músculo TFL. La irrigación san-
músculo TFL (el nervio glúteo superior) y el nervio receptor guínea del hueso está proporcionada por 2-3 pequeños vasos
(p. ej., reparación del hombro, recuperación facial). que entran en la cresta ilíaca a través del origen del músculo
TFL, que está irrigado principalmente por una rama ascendente
del pedículo principal. El segmento óseo se incluye en el col-
Diferencias en el diseño cuando el colgajo gajo en toda su continuidad a lo largo del origen del músculo
se realiza como pediculado o libre proximalmente (fig. 38.8).
El colgajo puede diseñarse para rotarlo anteriormente y supe-
riormente y alcanzar defectos abdominales, perineales e ingui- Marcado del colgajo (fig. 38.9)
nales, o posteriormente y superiormente para cubrir defectos
isquiáticos, trocantéreos, perineales y sacros.
El colgajo musculocutáneo puede planificarse como un col- Para la exposición del pedículo vascular y la fascia, preoperato-
gajo peninsular, en isla o de avance en V-Y. riamente se marca el eje central desde la EIAS hasta el cóndilo
Aunque la isla cutánea puede diseñarse de forma similar en lateral de la tibia. Mientras que un punto inferior/caudal a la
los colgajos libres y pediculados, en los colgajos pediculados cresta ilíaca y 6 cm posterior a la EIAS indica la localización de la
existen algunas diferencias de acuerdo con los requerimientos rama cutánea lateral del 12.o nervio torácico, una línea 10 cm por
y la distancia a los defectos receptores. En los colgajos pedicula- debajo de la EIAS en el borde anterior del colgajo indica la loca-
dos, la mayor parte de la porción útil del colgajo se diseña dis- lización del nervio cutáneo femoral lateral del muslo. Un punto
tal al pedículo del colgajo, que está 8-12 cm inferior a la EIAS. 8 cm caudal a la EIAS marca la localización donde entra el pedí-
culo en el músculo. Este punto indica el eje central del colgajo.
El arco de rotación del colgajo debe planificarse considerando

esta localización antes de la disección. Cuando se utiliza un
colgajo en rotación, el origen del músculo y la piel supraya- Colocación del paciente
cente pueden dividirse para formar un colgajo en isla y añadir
movilidad alrededor del eje del pedículo.
La mejor colocación es en supino para los defectos abdomi-
Si el colgajo se diseña como un colgajo cutáneo sustentado
nales, inguinales y trocantéreos y para el colgajo libre. El col-
en un vaso perforante, puede rotarse más libremente.
gajo puede obtenerse en posición de decúbito lateral para la
reparación de defectos de la cadera, isquiáticos y sacros o con
Dimensiones del colgajo el paciente en posición prona para la reparación de defectos
isquiáticos y sacros por decúbito.

Anchura: 4 cm (límites 3-5 cm) El colgajo de TFL puede obtenerse utilizando anestesia general
o bien bloqueo regional. Si el área receptora está en la cabeza y 565
Grosor: 2 cm (límites 1,5-3 cm)
Figura 38.8 Sección del hueso ilíaco que puede obtenerse con el colgajo de TFL. (Reproducido de Netter Anatomy Illustration Collection. © Elsevier
Inc. Reservados todos los derechos.)
el cuello, la mama, la extremidad superior, etc., se utiliza anes- culo recto se identifica y retrae medialmente y se identifica el
tesia general. Aunque no se recomienda debido a la dosis tóxica pedículo neurovascular del colgajo a nivel del tercio medio
de la sustancia anestésica, los defectos de la extremidad superior del músculo entre los músculos recto femoral y vasto lateral.
podrían repararse con dos bloqueos. Sin embargo, cuando el Si se requiere transferencia funcional, se expone y disecciona
colgajo se planifica para transferirse a la extremidad inferior, se una rama del nervio glúteo superior entre los músculos glúteo
selecciona el bloqueo regional si no están presentes contraindi- medio y glúteo menor en su porción proximal, en la superficie
caciones para esta forma de anestesia. Para la anestesia regional posterior y el plano profundo del hilio. Se identifican y se ligan
puede utilizarse bloqueo espinal o epidural. El bloqueo epidural las ramas vasculares del pedículo para los músculos vecinos,
parece ser mejor porque pueden tolerarse operaciones más lar- incluyendo el glúteo menor y el vasto lateral. El músculo TFL
gas, y el bloqueo simpático adicional puede ser beneficioso para se separa de los músculos vasto lateral, recto femoral, sartorio
la transferencia tisular libre ya que alivia el espasmo vascular. y glúteos. Las pequeñas ramas vasculares para estos músculos
Nosotros preferimos el bloqueo epidural siempre que sea posible deben ligarse y debe tenerse cuidado de preservar las ramas del
y utilizamos anestesia general en los otros casos. Cuando realiza- nervio glúteo superior para los músculos glúteos. La disección
mos bloqueos epidurales recomendamos también sedación i.v. del pedículo continúa hasta que se obtiene la longitud deseada,
generalmente 4-6 cm (después de liberar el músculo completa-
mente, puede hacerse la disección de la arteria femoral circun-
Técnica de obtención del colgajo fleja lateral hasta la arteria femoral profunda para obtener una
longitud extra cuando sea necesario) (v. fig. 38.6). Después
del aislamiento del pedículo el músculo se separa de su origen
Colgajo muscular de TFL (fig. 38.10) (EIAS) y el colgajo muscular se eleva sustentado en su pedículo
La incisión anterior se hace a nivel de la EIAS o más anterior vascular o neurovascular.
si se necesita para aumentar el tamaño. Se hace una incisión Para reducir el volumen del colgajo o reducir la morbilidad
sobre la línea anterior, que es el borde anterior del músculo, de la zona donante (depresión del contorno en la región late-
y se expone la fascia lata. Se hace una incisión en la fascia ral superior del muslo) puede obtenerse una pequeña porción
lata en el borde anterior e inferior del músculo y la incisión del músculo de acuerdo con el requerimiento del defecto. Esta
se extiende en dirección inferior hacia la rodilla. La fascia lata puede proporcionarse incluyendo sólo el músculo alrededor
se separa de la inserción aponeurótica inferiormente y la inci- del pedículo para el colgajo (hilio) e inferior al mismo, y pre-
sión continúa posteriormente. El músculo se aísla y se divide servando las porciones superior, anterior y posterior, incluso un
566 de su extensión fascial que continúa como fascia lata. El mús- pequeño trozo.
Figura 38.9 Marcado del colgajo. (Reproducido de Netter Anatomy Illustration Collection. © Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)
Figura 38.10 Obtención del colgajo muscular de TFL.

567
Transferencia microvascular libre del colgajo Modificaciones/manejo del colgajo

muscular de TFL
El colgajo muscular libre de TFL también se disecciona de la Isla cutánea transversal
misma forma; el pedículo se corta después del aislamiento y el
colgajo se transfiere a la zona receptora distante. Se centra en el pedículo una isla elíptica diseñada de forma
transversal. El diseño transversal de la isla generalmente se uti-
Colgajo musculocutáneo de TFL (fig. 38.11) liza para la reparación mamaria, pero no es el preferible debido
a la cicatrización inestética del área donante y la asimetría del
Después de extender las incisiones anterior, inferior y posterior muslo.
a través de la fascia lata, se eleva el colgajo comenzando en el
borde inferior a nivel de la inserción aponeurótica del mús- Colgajo osteomuscular y osteomusculocutáneo
culo en el tracto iliotibial. Las suturas de fijación entre la piel
y la fascia son útiles para prevenir las fuerzas de desgarro entre En el colgajo puede incluirse un trozo de cresta ilíaca (4 × 5 cm).
estas porciones del colgajo. Después de completar la incisión Aunque puede realizarse una osteotomía o división del pedí-
circunferencial de la isla cutánea, la porción muscular del col- culo, generalmente se recomienda la última para exponer clara-
gajo se aísla sustentada en su pedículo vascular o neurovascular, mente el hueso.
dependiendo del tipo de colgajo requerido, como se describió
anteriormente para el colgajo muscular. Isla cutánea expandida
El diseño de la isla cutánea puede extenderse hasta 4 cm por
Colgajo osteomusculocutáneo encima de la rodilla y la anchura del colgajo en la cara distal
y osteomuscular de TFL no debe exceder 10 cm. La obtención del colgajo es similar a la
El principio de la disección es similar al de los colgajos mus- técnica estándar. Sin embargo, la fascia se incluye con el colgajo
culares y musculocutáneos excepto en que puede requerirse una con el fin de preservar la irrigación sanguínea a la cara distal del
incisión vertical superior a la EIAS para exponer claramente la colgajo.
cresta ilíaca. Después del aislamiento del pedículo no se divide
el origen del músculo del hueso ilíaco, sino que se obtiene un Expansión tisular
segmento del hueso realizando osteotomías, generalmente des- Este método sirve para expandir el colgajo y sirve como pro-
pués de la ligadura del pedículo para exponer la EIAS y la cresta cedimiento tardío. Generalmente se coloca un expansor de
ilíaca. forma rectangular debajo de la fascia lata a 2-3 cm (inferior)
568
Figura 38.11 Obtención del colgajo musculocutáneo de TFL.
del pedículo. Se coloca a través de una pequeña incisión ante- 0,5-1 mm y pueden aislarse debajo de la piel. La disección con-
riormente o posteriormente que no interferirá con la obtención tinúa a través del músculo hasta la rama transversa de la arteria
posterior del colgajo ni el cierre del área donante. La disección femoral circunfleja lateral dejando intacto el músculo TFL. La
se lleva a cabo a nivel subfascial. Después de conseguir hemos- longitud del pedículo es mayor que para un colgajo musculocu-
tasia, se coloca una gran prótesis sustentada en el tamaño táneo y puede variar desde 7 hasta 10 cm; la longitud media es
requerido del colgajo. Se sitúan válvulas lejanas subcutáneas de 8 cm. Con el fin de proporcionar un colgajo más fino y alar-
o externamente. El inflado del expansor generalmente se inicia gar el pedículo, las perforantes pueden diseccionarse en su tra-
después de 1 semana. Debe evitarse un inflado excesivo y agre- yecto dentro de la grasa. La grasa circundante puede recortarse,
sivo. El proceso de expansión se detiene una vez que se juzga lejos de la perforante, hasta 5 mm. Para su utilización como un
que el área de superficie es lo suficientemente grande para crear colgajo fino, después de elevar el colgajo en isla se recorta extir-
el colgajo deseado que cubra el defecto o cierre el área donante pando la fascia profunda y la grasa subcutánea, excepto un área
de forma primaria. La sobreexpansión generalmente es útil para limitada alrededor de la entrada de la perforante en el colgajo.
proporcionar resultados satisfactorios. Este colgajo puede utilizarse como pediculado o libre. La prin-
cipal desventaja del colgajo perforante es la necesidad de una
Colgajo tardío tediosa disección intramuscular de los vasos perforantes.
Aunque nosotros generalmente no necesitamos utilizar el
Los procedimientos tardíos simples también son útiles para obte-
Doppler, puede ser útil para cirujanos menos experimentados.
ner un colgajo extendido. Se hace una incisión de los márgenes
Pueden detectarse varias perforantes en la porción anterome-
del colgajo. Generalmente se realiza un procedimiento tardío a
dial del TFL (v. fig. 38.12A). Nosotros diseccionamos uno o
nivel subfascial en el borde distal estimado del colgajo. Dividir las
dos de los vasos perforantes más fiables a través del músculo
perforantes pequeñas de la rama descendente de la arteria femoral
TFL; la disección se realiza paralela a las fibras musculares, y no
circunfleja lateral reforzará la supervivencia final del colgajo.
se corta ni destruye ninguna unidad muscular. Después de la
incisión cutánea, el vaso perforante puede observarse debajo
Colgajo neurosensitivo de la piel, y la disección se realiza desde distal hasta el tronco
Se incluyen la rama cutánea lateral de T12 o el nervio cutáneo principal. Es preferible la disección roma, y las fibras mus-
femoral lateral (L2, L3) en el colgajo. culares se separan para visualizar las perforantes dentro del
La rama cutánea lateral de T12 perfora los músculos oblicuos músculo (v. fig. 38.12B). Las pequeñas ramas laterales del vaso
interno y externo en la línea axilar anterior, y tiene un trayecto perforante se ligan o cauterizan utilizando cauterización bipo-
inferior a la cresta ilíaca y 6 cm posterior a la espina ilíaca ante- lar fina. Es necesario un sumo cuidado para prevenir la lesión y
rior. El nervio cutáneo femoral lateral del muslo entra en el terri- desecación del vaso. Cuando alcanzamos la rama transversa de
torio cutáneo del colgajo de TFL 10 cm por debajo de la espina la arteria femoral circunfleja lateral, la disección continúa hasta
ilíaca anterosuperior. Uno o ambos nervios pueden incluirse en el tronco principal, se liga la rama transversa y se obtiene el col-
el colgajo exponiéndolos a nivel suprafascial, 6 cm posterior a la gajo sustentado en este pedículo (v. fig. 38.12C).
EIAS el primero y 10 cm inferior a la EIAS el último.
Colgajo de fascia
Músculo funcional El colgajo puede emplearse como colgajo fasciocutáneo susten-
Se incluye en el colgajo la rama del nervio glúteo superior que tado en vasos perforantes o como una unidad de músculo-fas-
irriga el músculo TFL. Puede utilizarse como colgajo funcional, cia sustentada en el pedículo vascular principal. Sin embargo,
especialmente para la reparación funcional de la extremidad supe- un colgajo puro de fascia sin unidad de músculo TFL o piel no
rior, incluyendo la reparación de la función del hombro, el codo y es una modificación fiable.
los dedos de la mano. Las fibras del músculo TFL están orientadas
formando un ángulo con la dirección de la contracción muscular. Colgajo con avance en V-Y
Esto acorta la longitud media de sus fascículos en cerca de un
Después de obtener el colgajo en isla, puede avanzarse de
40%. Su máxima excursión se limita aproximadamente a 3 cm.
manera en V-Y para cubrir defectos regionales, por ejemplo,
defectos trocantéreos.
Colgajo quimérico
Se obtiene una isla de piel en el tercio medio a distal del muslo Instrumentos especiales
sustentada en el mismo eje vascular y se eleva sustentada en
Aunque los instrumentos quirúrgicos estándar son suficientes
el pedículo subcutáneo que está irrigado proximalmente por el
para la obtención normal del colgajo pediculado de TFL, para
pedículo vascular del músculo TFL. Este diseño permite libertad

los colgajos libres y colgajos sustentados en vasos perforantes
durante la inserción, de modo que las islas cutánea y muscular
se requieren instrumentos microquirúrgicos y microscopio qui-
pueden colocarse en diferentes planos, y es útil para minimizar
rúrgico. Para la disección del colgajo sustentado en vasos perfo-
la morbilidad de la zona donante. Cada parte del colgajo puede
rantes puede ser útil el aumento con lupa.
movilizarse libremente sustentada en el pedículo principal.
La flexibilidad del tejido subcutáneo proporciona un aspecto
estético más aceptable después de la inserción del colgajo. La Cierre y tratamiento de la zona donante
inclusión de músculos, por ejemplo obtener con el colgajo el
vasto lateral sustentado en las otras ramas de la arteria femoral
Antes del cierre de la zona donante debe realizarse hemostasia
circunfleja lateral, podría aportar un mayor tamaño y producir
meticulosa con especial atención a la hemorragia de los mús-
dos unidades. Como tal, el colgajo puede utilizarse para reparar
culos vecinos. Se insertan uno o dos drenajes de aspiración
defectos más complejos.
después de irrigación con salino. El cierre directo de la zona
donante puede conseguirse si se obtiene un colgajo cutáneo
Colgajo perforante (fig. 38.12) de anchura menor de 6-8 cm. El cierre generalmente se lleva a
El colgajo envía 1-3 perforantes musculocutáneas de tamaño cabo en dos capas. Si no puede conseguirse el cierre primario,
significativo a la piel. Estas perforantes tienen un diámetro de se aplica un injerto cutáneo de grosor parcial para cerrar la 569
6-8 cm pueden cerrarse directamente. No se recomiendan

esfuerzos extra para el cierre directo porque puede causar
un síndrome compartimental en la pierna.
• Tomar una porción ósea de la cresta ilíaca puede causar
una deformidad del contorno y/o herniación de la pared
abdominal.
• Las ramas del nervio glúteo para los músculos glúteos
medio y menor deben preservarse.
• La elevación de un colgajo extendido sin un procedimiento
tardío puede causar necrosis distal del colgajo.
• El rebajado del colgajo puede causar alteración del nervio
sensitivo, por lo que esto debe tenerse en cuenta cuando se
programa un colgajo sensitivo.
• La pérdida muscular después de obtener un colgajo
muscular o musculocutáneo de TFL no afecta la función.
• La longitud del pedículo puede aumentarse diseccionando
la arteria femoral circunfleja lateral hasta la arteria femoral
profunda.
• Con el fin de aumentar el arco de rotación del colgajo
pediculado, se divide la inserción muscular proximal. Esto
puede permitir transponer la porción superior del músculo.
• Cuando se obtiene un colgajo neurosensitivo, el área
de inervación del nervio cutáneo femoral lateral puede
determinarse inyectando un anestésico local y localizando
el área de denervación.
Pediculado
• Ingle: fascia–piel, músculo–fascia–piel
• Isquion: fascia–piel, músculo–fascia–piel
• Perineo: fascia–piel, músculo–fascia–piel
• Abdomen inferior: fascia–piel, músculo–fascia–piel,
músculo–fascia
• Sacro: fascia–piel, músculo–fascia–piel
• Trocánter: fascia–piel, músculo–fascia–piel
Colgajo libre
• Extremidad
• Reparación funcional
• Cabeza y cuello
• Reparación de la pared abdominal
El colgajo de TFL es muy útil cuando se utiliza como colgajo
local. Es muy frecuente utilizarlo para la reparación de defectos
en la ingle, el isquion, el sacro, el perineo y el abdomen infe-
rior. Este colgajo puede utilizarse para la reparación peniana sin
Figura 38.12 Obtención del colgajo perforante de TFL. necesidad de microcirugía. El arco de rotación del colgajo de
TFL estándar permite una aplicación extensa, como en úlceras
por presión y en defectos perineales y de la pared abdominal
herida. En el caso del colgajo pediculado el drenaje se coloca inferior. El pedículo del colgajo de TFL está 10 cm por debajo de
lejos del pedículo, y debe evitarse la presión sobre el pedículo. la EIAS y el colgajo puede rotar alrededor de este punto pivote
Si se obtiene un colgajo pequeño (hasta 7-8 cm de anchura), la (arco posterior: trocánter mayor, perineo, sacro, isquion). El
fascia por detrás puede suturarse para preservar la estabilidad colgajo puede extenderse hasta la línea media de la cara ante-
alrededor de la rodilla. rior del muslo. En dirección cefálica el límite del colgajo es la
cresta ilíaca, y el límite caudal es el borde superior de la rótula
para el colgajo extendido (se necesita un procedimiento tardío).
El tamaño de la isla peninsular para el colgajo en rotación es de
y evitar complicaciones 10-12 × 15-17 cm. Sin embargo, si el colgajo se planifica como
una isla pura o como un colgajo libre las dimensiones pueden
• La zona donante generalmente se cierra mediante injertos ser de 10-12 × 23-25 cm. Si se diseña un colgajo extendido la
570
cutáneos y sólo los colgajos estrechos con una anchura de longitud puede extenderse caudalmente 5 cm extra. La rotación
anterior puede aumentarse hasta el xifoides, y lateralmente y el TFL tiene un arco de rotación satisfactorio para estas áreas.
hasta la cresta ilíaca (o la EIAS) contralateral. Posteriormente, el También puede modificarse fácil y rápidamente para el cierre
arco de rotación cubre el isquion ipsolateral, la región perineal de estas regiones.
y el área sacra.
Como colgajo libre, el TFL aporta piel y músculo muy abun- Indicaciones atípicas para el uso de este colgajo
dantes y fiables. Este colgajo puede cubrir grandes defectos y
pueden utilizarse colgajos inervados cuando es necesario. El Pediculado
colgajo libre de TFL es muy útil, especialmente para la repara- • Reparación del pene con colgajo extendido
ción de cabeza y cuello, pared abdominal y extremidades. La
transferencia muscular funcional también es posible para la Libre
restauración de la pérdida funcional en las extremidades. Se • Reparación ósea maxilofacial y de las extremidades
dispone de colgajos osteomusculares u osteomusculocutáneos
• Reparación mamaria con isla cutánea transversal
para reparación conjunta del hueso y las partes blandas, como
en la reconstrucción maxilofacial y de huesos largos. Los ner-
vios cutáneos pueden incluirse en el colgajo para crear un col-
gajo sensitivo (p. ej., reparación de la planta del pie).
El colgajo perforante de TFL se utiliza para proporcionar
sólo piel con o sin rebajado. La fascia lata se utiliza si es necesa- Generales
rio proporcionar cobertura o reparación a los tendones. Como
Aunque se han empleado diversos métodos para controlar el
el músculo se deja intacto cuando se utiliza un colgajo perfo-
colgajo, el mejor sigue siendo la observación clínica. Después
rante, se reducen tanto el volumen del colgajo como la morbili-
de la transferencia del colgajo libre de TFL preferimos controlar
dad de la zona donante.
el colgajo de forma horaria durante las primeras 48 h. Depen-
El colgajo musculocutáneo pediculado se utiliza para
diendo de la zona receptora, generalmente mantenemos el
defectos de la ingle, el perineo, el trocánter mayor, el isquion,
paciente en cama durante 2-3 días y después puede caminar.
el sacro y la pared abdominal inferior. El colgajo libre puede
La estancia hospitalaria depende de la localización y la causa
usarse para reparación de la cabeza y cuello, la extremidad
del defecto y del estado general del paciente. Si todo es normal,
superior, la extremidad inferior y la mama.
nosotros damos de alta al paciente el séptimo día del postope-
ratorio. Sin embargo, los pacientes con cáncer y los pacientes
Indicaciones típicas para el uso de este colgajo con lesiones graves pueden permanecer más tiempo.
Pediculado
• Ingle
Zona receptora
• Isquion Cuando el colgajo se aplica en la superficie ventral del cuerpo
• Perineo o en las extremidades, el paciente puede colocarse en posición
• Abdomen inferior supina. La extremidad afectada con el colgajo se eleva lige-
• Sacro ramente. Si el cirujano ha transferido el colgajo al lado dor-
sal (como al área isquiática y sacra), el paciente se coloca en
• Región trocantérea
posición prona o de decúbito lateral durante 12-15 días. En la
región trocantérea, la posición puede ser supina o en decúbito
Libre lateral.
• Extremidad
• Reparación funcional Zona donante
• Cabeza y cuello No existe necesidad de entablillado especial de la zona
• Reparación de la pared abdominal donante. Si se hacen injertos en la zona donante, se lleva a cabo
Para la reparación de las extremidades, el TFL puede utilizarse el cuidado normal del injerto. Nosotros no utilizamos ninguna
como un colgajo de partes blandas. Puede usarse como colgajo medicación para la viabilidad del colgajo; sólo usamos trata-
perforante cutáneo o también puede incluirse músculo cuando miento con antibióticos, medicamentos para el dolor y líqui-
esté indicado. Cuando está implicada una reparación funcio- dos. Si reexploramos el colgajo o si el defecto está causado por
nal, el músculo TFL puede transferirse como un colgajo iner- una lesión grave por aplastamiento, utilizamos perfusión conti-
vado. Los mejores ejemplos son la restauración de la extensión nua de heparina en el período postoperatorio.
de la rodilla, la abducción del hombro, la flexión del codo y la

reparación funcional del tendón de Aquiles. Para la reparación
Resultados
de defectos de la cabeza y cuello, el colgajo estándar de TFL no
es ideal cuando se necesita un colgajo fino, como en defectos
de la mucosa intraoral y defectos externos sólo cutáneos. Sin Resultados esperados
embargo, cuando es necesario volumen, como en defectos
compuestos y completos, el colgajo de TFL es una buena Generales
opción. También puede utilizarse para la reparación funcional En la cobertura de partes blandas, el colgajo de TFL aporta una
de defectos extensos de la lengua. En defectos abdominales, cantidad satisfactoria de tejido. En la reparación de las extremi-
trocantéreos, isquiáticos, perineales y sacros el colgajo de TFL dades, el color y la textura del colgajo son muy buenos. Para
es una elección excelente para la cobertura de partes blandas. la cabeza y el cuello el colgajo puede ser de color más claro,
La fascia lata puede aportar soporte fascial para la integridad de y el crecimiento de vello en áreas atípicas puede causar pro-
la pared abdominal. En grandes defectos abdominales, cuando blemas. El colgajo de TFL es suficientemente fuerte cuando se
no es suficiente un colgajo local en rotación, puede utilizarse utiliza con propósitos funcionales, como para la abducción del
un colgajo libre de TFL. Las áreas isquiática, sacra y trocantérea hombro, la flexión del codo, la extensión de la rodilla, etc. Esto
son propensas a defectos, especialmente a úlceras por presión, significa que si se lleva a cabo una rehabilitación apropiada los 571
resultados funcionales son muy satisfactorios. La recuperación se hace inestética y poco atractiva y no puede disimularse fácil-
sensitiva también es posible con el colgajo de TFL cuando se mente con ropa corta.
incluye el nervio cutáneo lateral del muslo, y los resultados son
bastante satisfactorios en la reparación sensitiva (discrimina-
ción de dos puntos). Sin embargo, cuando se necesita un col-
Resultados adversos
gajo fino con buena sensibilidad (p. ej., para la reparación de A largo plazo el colgajo puede ser voluminoso y necesitar un
un dedo de la mano) el colgajo de TFL no es adecuado. procedimiento secundario de reducción de volumen.
En la reparación de la mama, el volumen del colgajo puede
Zona donante no ser suficiente cuando se reconstruye una mama grande.
Es preferible cerrar la zona donante directamente. Aunque la Cuando se utiliza el diseño transversal para obtener el colgajo,
cicatriz en la zona donante puede disimularse fácilmente, aún puede causar una asimetría significativa del muslo.
puede ser problemática con ropa de verano. Otro resultado no A largo plazo la cicatriz de la zona donante cura de manera
deseado puede ser una ligera deformidad del contorno del área inestética, especialmente si se cierra utilizando un injerto cutáneo.
donante, aunque esto generalmente se tolera bien. Muy raramente, el sacrificio del músculo puede causar
La pérdida funcional después de la obtención del colgajo inestabilidad de la rodilla y restricción de la abducción de la
de TFL no es un problema importante. Este músculo ayuda a la cadera.
estabilidad de la rodilla y la abducción de la cadera, pero otros Las complicaciones quirúrgicas como hematoma, infección,
músculos del muslo son suficientes para estas funciones. Por dehiscencia de la herida y necrosis cutánea de la zona donante
ello, el TFL puede considerarse un músculo prescindible. son raras cuando se aplican los cuidados básicos generales.
Cuando el área donante no puede cerrarse directamente La obtención de hueso de la cresta ilíaca puede causar una
debe hacerse un injerto cutáneo. En este caso el área donante deformidad del contorno de la cadera.
Ejemplos de casos
Caso 1: Reparación del tendón de Aquiles y

de partes blandas en una extremidad inferior
con un colgajo fasciomiocutáneo de TFL
Un hombre de 37 años de edad sufrió una lesión eléctrica de
alto voltaje que dio lugar a un defecto tisular compuesto
de la cara medial y lateral distal de la extremidad inferior
(fig. 38.13A). Después de un desbridamiento suficiente,
se obtuvo un colgajo de TFL (13 × 29 cm) (fig. 38.13B) y se
utilizó para cubrir el defecto. El pedículo se anastomosó
con los vasos tibiales posteriores. La capa fascial del colgajo
se usó para reparar el defecto del tendón del Aquiles como
tejido fascial vascularizado. El defecto del área donante se
cerró utilizando un injerto cutáneo de grosor parcial. La recu-
peración postoperatoria cursó sin complicaciones. El colgajo
se rebajó 3 meses después de la operación y el paciente tenía
la herida curada a los 12 meses (fig. 38.13C).
Figura 38.13 Pérdida extensa compuesta de partes blandas de la extremidad inferior distal. A. Vista preoperatoria. B. Colgajo de TFL tras su
obtención. C. Vista postoperatoria a los 12 meses.
572
Caso 2: Colgajo de TFL sustentado

en perforantes para la reparación
de un defecto externo de partes
blandas en la cabeza y el cuello
Un paciente varón de 32 años tenía un defecto compuesto para los defectos de la mandíbula y de partes blandas intrao-
del segmento anterior de la mandíbula causado por la rales. Se utilizó un colgajo perforante de TFL para cobertura
explosión de un disparo a corto alcance. El defecto se había externa (fig. 38.14B,C). El colgajo tenía dos perforantes mus-
reparado mediante un injerto óseo y un colgajo local en otro culocutáneas y el tamaño era de 18 × 8 cm. La zona donante
centro, pero el resultado fue insatisfactorio (fig. 38.14A). se cerró con un injerto cutáneo. El colgajo se redujo de volu-
Nosotros programamos reparar el defecto con colgajos libres men y se le dio forma secundariamente para conseguir un
dobles. Utilizamos un colgajo osteoseptocutáneo de peroné mejor resultado estético (fig. 38.14D).
Figura 38.14 Defecto tisular compuesto del segmento anterior de la mandíbula que se había reparado mediante injerto óseo y colgajo
local en otro centro con un resultado insatisfactorio. A. Vista preoperatoria. B. Vista intraoperatoria del colgajo de TFL sustentado en vaso
perforante. C. El colgajo después de su obtención. D. Vista postoperatoria a los 24 meses.
573
Caso 3: Colgajo miocutáneo pediculado

de TFL para reparación de una úlcera
de decúbito trocantérea
Un paciente parapléjico de 42 años de edad tenía una gran el defecto (fig. 35.15B,C). El colgajo se rotó posteriormente,
úlcera de decúbito trocantérea de 9 meses de evolución y el área donante se cerró de forma primaria. La recuperación
(fig. 38.15A). Se diseñó un colgajo pediculado de TFL para cerrar postoperatoria cursó sin complicaciones (fig. 38.15D).
Figura 38.15 Úlcera de decúbito trocantérea derecha en un paciente de 42 años de edad. A. Vista preoperatoria. B. Diseño del colgajo
pediculado subcutáneo de TFL. C. Vista intraoperatoria del colgajo tras su elevación. D. Vista postoperatoria precoz.
Bostwick J, Hill HL, Nahai F. Repairs in the Coskunfirat OK, Ozkan O. Free tensor Manktelow RT, McKee NH. Free muscle
lower abdomen, groin, or perineum fascia lata perforator flap as a transplantation to provide active finger
with myocutaneous or omental backup procedure for head and neck flexion. J Hand Surg 1978; 3: 416–426.
flaps. Plast Reconstr Surg 1979; 63: reconstruction. Ann Plast Surg 2006; McGregor JC, Buchan AC. Our clinical
186–194. 57(2): 159–163. experience with the tensor fasciae
Brand PW, Beach RB, Thompson DE. Hill HL, Nahai F, Vasconez LO. The latae myocutaneous flap. Br J Plast
Relative tension and potential tensor fascia lata myocutaneous free Surg 1980; 33: 270–276.
excursion of muscles in the forearm flap. Plast Reconstr Surg 1978; 61: Nahai F, Silverton JS, Hill HL, Vasconez
and hand. J Hand Surg 1981; 6A: 517–522. LO. The tensor fascia lata
209–219. Kimura N. A microdissected thin tensor musculocutaneous flap. Ann Plast
Caffee HH, Asokan R. Tensor fascia lata fasciae latae perforator flap. Plast Surg 1978; 1: 372–379.
myocutaneous free flaps. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 69–77. Nahai F, Hill L, Hester TR. Experiences
Reconstr Surg 1981; 68: 195–200. Koshima I, Urushibara K, Inagawa K, with the tensor fascia lata flap. Plast
Cheng N, Shou B, Zheng M, Huang A. Moriguchi T. Free tensor fasciae Reconstr Surg 1979; 63: 788–799.
Microneurovascular transfer of the latae perforator flap for the Safak T, Klebuc MJ, Kecik A, Shenaq SM.
tensor fascia lata musculocutaneous reconstruction of defects in the The subcutaneous pedicle tensor
flap for reconstruction of the tongue. extremities. Plast Reconstr Surg fascia lata flap. Plast Reconstr Surg
Ann Plast Surg 1994; 33: 136–141. 2001; 107: 1759–1765. 1996; 97: 765–774.
574
Capítulo 39
Colgajos perforantes
de la región torácica lateral
Jeong-Tae Kim
Introducción subescapular en escapular circunfleja y toracodorsal. Poco antes

de entrar en el músculo, los haces vasculares envían una rama
para el músculo serrato anterior. El músculo dorsal ancho está
El colgajo convencional muscular o miocutáneo de dorsal nutrido por dos ramas musculares principales de la arteria tora-
ancho ha tenido indudablemente un importante papel como codorsal: una rama lateral que circula paralela al borde anterior
uno de los colgajos más frecuentes en microcirugía repara- y una rama horizontal que pasa oblicuamente a la porción dor-
tiva. Sin embargo, su volumen y el sacrificio de las estructuras sal y medial del músculo. Dan múltiples terminales para la piel
donantes a menudo impiden su utilización. En este sentido, en como perforantes a través del músculo a lo largo del trayecto
verdad merecen la pena la reducción de volumen y la preser- de las ramas, y estas perforantes musculocutáneas se localizan
vación completa del músculo y su nervio motor, que pueden a intervalos en el área de la espalda. Las perforantes septocu-
conseguirse utilizando el concepto de perforantes. táneas se originan de la rama para el serrato anterior u otras
Las ramas cutáneas de la arteria toracodorsal y torácica late- ramas cutáneas, y alcanzan la piel entre los músculos dorsal
ral fueron mencionadas por primera vez por De Coninck et al. y ancho y serrato anterior. Las ramas cutáneas se originan en la
los colgajos sustentados en estas arterias se han conocido como arteria toracodorsal principal o en la rama para el serrato ante-
colgajos cutáneos toracodorsales, colgajos axilares toracodorsa- rior. También aportan perforantes septocutáneas o perforantes
les y colgajos torácicos laterales. Desde la introducción del con- cutáneas directas.
cepto de perforante por Koshima, Angrigiani et al. intentaron Las ramas cutáneas adicionales derivan de la arteria torácica
el colgajo perforante de la región torácica lateral bajo el nom- lateral, que se origina como tercera rama de la arteria axilar en
bre de colgajo musculocutáneo de dorsal ancho sin músculo. el borde lateral del músculo pectoral mayor. Irriga el pectoral
Desde entonces se ha desarrollado con un patrón fino como mayor, el pectoral menor y las digitaciones superiores del mús-
herramienta de revestimiento por Kim et al.; otra perforante culo serrato anterior, mientras circula distalmente a lo largo
septocutánea también ha demostrado ser un pedículo útil del del borde lateral del pectoral mayor y superficialmente en la
colgajo perforante. En la región torácica lateral están presentes fascia del músculo serrato, anterior al nervio torácico largo, y
tres filas distintas de patrones perforantes que se interconectan terminando en la piel como perforantes cutáneas directas. En
entre sí. De acuerdo con el sistema de nomenclatura del autor, las mujeres, esta rama se desarrolla de forma prominente para
se les pueden dar diferentes nombres, como «colgajo perforante irrigar las porciones laterales de la mama. La arteria torácica
de dorsal ancho» sustentado en una perforante musculocu- lateral accesoria adicional está presente como una rama directa
tánea, «colgajo perforante toracodorsal» sustentado en una de la arteria axilar en el 70%, entre el origen de la arteria torá-
perforante septocutánea y «colgajo perforante torácico lateral» cica lateral y la arteria subescapular. Circula a lo largo de la
sustentado en una perforante cutánea directa. línea media axilar, terminando con varias perforantes cutáneas
Estos colgajos perforantes de la región torácica lateral pue- directas.
den proporcionar muchas opciones para la reparación, como
revestir una herida con un colgajo cutáneo fino, reparar un
defecto de cabeza y cuello, incluyendo el revestimiento intrao-
ral, y reparar defectos que requieren diferentes componentes Todas las tributarias venosas drenan en la vena axilar, excepto
tisulares obteniendo el colgajo como un colgajo quimérico. por variantes menores de drenaje en la vena subclavia o bra-
quial. Excepto la vena subescapular proximal, las venas a
menudo están presentes en parejas rodeando la arteria y sus
Anatomía de la región (fig. 39.1) ramas. La perforante también está compuesta de una arteria y
sus venas concomitantes, incluso aunque no se distingan bien
Véanse los capítulos 5 y 23 para la descripción de la anatomía a simple vista. El diámetro de la vena proximal puede alcanzar
regional. 2-5 mm.
Anatomía arterial de la región (figs. 39.2, 39.3) Nervios de la región

La arteria subescapular se origina en la arteria axilar y se divide El nervio toracodorsal, un nervio motor de los músculos dor-
en arteria toracodorsal y escapular circunfleja (v. capítulo 23). sal ancho y serrato anterior, acompaña el pedículo. Puesto que
La arteria toracodorsal penetra en el músculo dorsal ancho entra en el músculo a una corta distancia de la entrada vascular,
aproximadamente a 8-14 cm de la bifurcación de la arteria es fácil preservarlo durante la disección del pedículo perforante.
El nervio sensitivo dominante es la rama lateral de los ner- una serie longitudinal de perforantes cutáneas directas que
vios intercostales, y los tres patrones de colgajo perforante en se originan en los vasos torácicos laterales, y se localiza en
esta área pueden elevarse como colgajos sensibles, neurotiza- el músculo serrato anterior a lo largo del borde lateral de los
dos por esta rama, porque la rama circula colateral al pedículo músculos pectorales mayores. La fila media, aproximadamente
perforante. Los nervios sensitivos adicionales como el costobra- 2 cm anterior al borde del músculo dorsal ancho, está com-
quial y el torácico lateral se preservan. puesta por perforantes septocutáneas (o cutáneas directas) de
las ramas cutáneas de los sistemas vasculares toracodorsales.
La fila más posterior está compuesta por perforantes musculo-
Anatomía del colgajo cutáneas a través del músculo dorsal ancho, y su grupo ante-
rior se localiza a 2 cm del borde anterior del músculo dorsal
ancho.
Irrigación arterial del colgajo (v. fig. 39.3) Entre estas perforantes existen comunicaciones horizontales;
En la región torácica lateral se detectan bien tres filas dife- por ello, la red reticulada está formada por la conexión de una
rentes de grupos perforantes a intervalos paralelos al borde perforante musculocutánea a través de una perforante septo-
576
anterior del músculo dorsal ancho. La línea más frontal es cutánea que va a una perforante cutánea directa en cada fila
Colgajos perforantes de la región torácica lateral 39
Figura 39.1 (Cont.)
(v. fig. 39.3). Los vasos intercostales también están conectados Colgajo perforante de dorsal ancho
en cada fila horizontal, y las ramas del nervio intercostal son Dominante: perforantes musculocutáneas de la arteria
colaterales a esta red. La perforante de los vasos intercostales es
toracodorsal a través del músculo dorsal ancho
muy pequeñita, pero puede estar disponible para el pedículo
Longitud: 12 cm (límites 8-14 cm desde el origen de la arteria
de un patrón en isla para cobertura regional.
toracodorsal)
Para diferenciar entre estos colgajos perforantes que tienen
el mismo territorio cutáneo donante, se requiere una nomen- Diámetro: 1 mm (límites 0,8-2 mm a la altura de la arteria
clatura diferente para entender mejor la base o el trayecto toracodorsal proximal)
diseccionado del pedículo. De acuerdo con la nueva versión Los vasos toracodorsales se dividen en una rama muscular para
del sistema de nomenclatura del autor, el colgajo perforante el músculo serrato anterior y el dorsal ancho y la última se
sustentado en una perforante musculocutánea se denomina divide en una rama horizontal y una vertical dentro del mús-
colgajo perforante de dorsal ancho, y el colgajo sustentado culo (v. capítulo 23).
en una perforante septocutánea se denomina colgajo per- El pedículo puede alargarse 6-8 cm adicionales incluyendo
forante toracodorsal. En esta área se dispone de un colgajo el vaso proximal de origen de la arteria subescapular o acortarse
perforante adicional sustentado en una perforante cutánea hasta el nivel en que la arteria toracodorsal entra en el músculo
directa de la arteria torácica lateral, y se denomina colgajo dorsal ancho, de acuerdo con el estado y el diámetro de los
perforante torácico lateral (fig. 39.4). vasos receptores. En ocasiones su longitud puede controlarse 577
Figura 39.2 Disección en cadáver de las tres filas de perforantes del

área torácica lateral. El área torácica lateral está irrigada por las arterias
torácica lateral y subescapular. Una rama cutánea adicional se origina en
la arteria subescapular, la arteria toracodorsal o la rama para el serrato
anterior, y en ocasiones está ausente. La fila de perforantes musculo-
cutáneas (Pmc) (indicadores amarillos) se origina en el músculo dorsal
ancho, que está irrigado por la rama lateral de la arteria toracodorsal. Se
localizan a intervalos en el área de la espalda sobre el músculo dorsal
ancho y la que es apropiada puede seleccionarse con propósitos repa-
radores. La fila de perforantes septocutáneas (Psc) (indicadores azules)
se origina en la rama cutánea o la rama para el serrato anterior y circula
entre los músculos dorsal ancho y serrato anterior. La fila de perforantes
cutáneas directas (Pcd) (indicadores rosas) se origina en la arteria torácica
lateral, la rama cutánea o en ocasiones la rama para el serrato anterior. La
vena torácica lateral (banda de goma azul) es una salida adicional para
el drenaje venoso en esta área. Las filas de perforantes vecinas están
interconectadas entre sí a través del plexo dérmico. Para los colgajos
perforantes puede utilizarse como pedículo cualquier perforante, y se
distinguen entre sí con diferentes nombres como colgajo perforante de
dorsal ancho (sustentado en Pmc), colgajo perforante toracodorsal
(sustentado en Psc, en ocasiones Pcd) y colgajo perforante torácico
lateral (sustentado en Pcd). La perforante fiable tiene una perfusión
más dilatable que las perforantes menos fiables. Por ello, para una gran
dimensión o un patrón fino del colgajo, entre los grupos de perforantes
debe seleccionarse la perforante fiable con gran diámetro y «pulsación
visible». Como las ramas laterales de los nervios intercostales frecuentemente
circulan junto con las perforantes fiables, son buenos indicadores de las
perforantes fiables y pueden incluirse para un colgajo sensible.
por la perforante elegida (proximal o distal) y la localización

de la perforante en el colgajo (central o periférica). Figura 39.3 Red de perforantes de la región torácica lateral izquierda.
Las perforantes musculocutáneas circulan a través del músculo dor-
Menor sal ancho, y cada perforante está conectada horizontalmente con la
Existen varias perforantes menores distribuidas a varios centí- perforante septocutánea que se origina en la rama para el músculo
metros de la perforante fiable. Puede incluirse una de estas y serrato anterior, entre el músculo dorsal ancho y el serrato anterior. En
por tanto la longitud y el diámetro del pedículo pueden cam- la arteria toracodorsal puede originarse una rama cutánea adicional que
biar de acuerdo con la perforante seleccionada. aporta perforantes septocutáneas o cutáneas directas. Anteriores a estas
se originan varias perforantes cutáneas directas en la arteria torácica
Colgajo perforante toracodorsal lateral que irrigan el músculo pectoral mayor, y las ramas laterales de los
nervios intercostales circulan paralelas a las interconexiones horizontales
Dominante: perforantes septocutáneas de la arteria de esas perforantes.
toracodorsal
Longitud: 10 cm (límites 7-12 cm desde el origen de la arteria
toracodorsal)
se identificaron ramas cutáneas directas en el sistema arterial
Diámetro: 1 mm (límites 0,8-2 mm a nivel de la arteria tora- subescapular-toracodorsal en el 81% de las disecciones. El 7%
codorsal) se originaba en la arteria axilar, el 28% en la arteria subescapu-
Las perforantes septocutáneas se originan en la rama para el lar y el 47% en la arteria toracodorsal, con un diámetro medio
serrato anterior, las ramas cutáneas o los vasos toracodorsales. de 1 mm. Este estudio se publicó antes de la llegada del con-
El origen de las ramas cutáneas también es variable en la arte- cepto de perforantes y algunas ramas podrían confundirse con
ria toracodorsal principal o en la rama para el serrato anterior. perforantes. La rama se introdujo en otro estudio como rama
Varias perforantes cutáneas directas pueden originarse en la cutánea directa del trayecto extramuscular de la arteria toraco-
578
rama cutánea. En 100 disecciones en cadáver de Rowsell et al., dorsal, comunicada en el 55% de las disecciones. La base ana-
Figura 39.4 Tres filas de perforantes (A) y sus colgajos perforantes en la región torácica lateral. El colgajo perforante de dorsal ancho (B) se sustenta
en una perforante musculocutánea del músculo dorsal ancho, y el colgajo perforante toracodorsal (C) se sustenta en la perforante septocutánea de la
rama cutánea del vaso toracodorsal. El colgajo perforante torácico lateral (D) se sustenta en la perforante cutánea directa del vaso torácico lateral.
tómica del sistema arterial subescapular ha sido atribuida por forma fiable sólo en una perforante disponible que se origine
Cabanie et al. a una rama cutánea directa constante de la arteria en la rama. Además, el colgajo perforante puede obtenerse
toracodorsal. como un patrón fino sustentado en la perforante fiable aislada,
Para revisar la evolución de la utilización del pedículo en los excluyendo la fascia profunda subyacente. Su dimensión puede
colgajos (fig. 39.5), los colgajos convencionales se basaron en extenderse sobre su angiosoma, en comparación con el colgajo
el concepto arterial y más tarde se desarrollaron sobre el con- convencional. En nuestra experiencia clínica, siempre están pre-
cepto sustentado en la rama. Últimamente, se confirmó clíni- sentes las tres perforantes pero la localización de la perforante
579
camente que la misma dimensión del colgajo puede basarse de fiable en cada fila varía de acuerdo con el paciente.
Figura 39.5 El concepto del colgajo sustentado en su

pedículo que comenzó en el concepto sustentado en la
arteria (línea de puntos roja), avanzó hasta el concepto
sustentado en la rama (línea amarilla) y finalmente al
concepto sustentado en la perforante (línea de puntos
azul) con el cual pueden tomarse los tejidos de forma
muy selectiva. P, perforante.
Menor En los colgajos perforantes toracodorsales y torácicos laterales,

Existen varias perforantes menores a varios centímetros de la per- las venas concomitantes pueden ser demasiado estrechas para
forante fiable. Puede incluirse una de estas y la longitud y diáme- utilizarlas en la anastomosis, y puede incluirse una gran vena
tro de su pedículo son similares a los de la perforante dominante. cutánea separada en el pedículo. La vena separada, que drena
en la vena axilar proximal, tiene un trayecto variable y ramas
Colgajo perforante torácico lateral múltiples. La vena torácica lateral circula paralela y anterior al
borde muscular del dorsal ancho con un diámetro fiable. Otras
Dominante: perforantes cutáneas directas de la arteria
venas cutáneas superficiales también son opcionales; principal-
torácica lateral mente drenan directamente en la vena axilar.
Longitud: 8 cm (límites 5-10 cm desde la arteria subclavia)
Diámetro: 1 mm (límites 0,5-2 mm en el origen de la arteria Inervación del colgajo
torácica lateral)
Sensitiva
En el colgajo perforante de dorsal ancho, el pedículo general-
mente es fiable en su diámetro y sus venas concomitantes. Por Para la sensibilidad del colgajo se recomienda una rama lateral
el contrario, los pedículos de las perforantes septocutáneas y del nervio intercostal porque estas ramas pueden detectarse
cutáneas directas pueden ser de menor diámetro y tienen varias fácilmente durante la disección de una perforante fiable. La
ramas diminutas para los tejidos adiposos circundantes. En sensibilidad es bastante útil en reparaciones de revestimiento,
ocasiones tienen el diámetro constante de una arteria a pesar especialmente en el cuello, la mano, el pie y la cavidad oral,
de la disección proximal del pedículo, y pueden requerir una incluyendo la lengua.
anastomosis arterial terminolateral. Los pedículos del colgajo
perforante torácico lateral y toracodorsal son más cortos que el Motora
del colgajo perforante de dorsal ancho. Los colgajos perforantes se obtienen sin músculo, y durante
la disección intramuscular se intenta la preservación del ner-
Menor
vio motor. Las tributarias menores en ocasiones se sacrifican
Existen varias perforantes menores a varios centímetros de la
inevitablemente en algunos puntos a lo largo del pedículo
perforante fiable. Una de estas puede incluirse y la longitud y
perforante; sin embargo, el déficit funcional no es evidente.
diámetro de su pedículo son similares a los de la perforante
Los colgajos perforantes toracodorsales y torácicos laterales no
dominante.
requieren disección intramuscular y no se produce lesión.
Primario: venas concomitantes de la arteria
toracodorsal, subescapular o torácica lateral Los colgajos perforantes de la región torácica se elevan como
Longitud: la misma longitud que la arteria que acompaña colgajos cutáneos pero pueden estar compuestos de músculo
Diámetro: 1 mm (límites 0,8-5 mm) dorsal ancho, músculo serrato anterior, costilla o hueso escapu-
lar y tejidos grasos regionales sustentados en una rama separada
El drenaje venoso del colgajo perforante de dorsal ancho a tra-
del pedículo (v. «Modificación/manejo del colgajo»).
vés de las venas concomitantes es bastante fiable, con un diá-
metro proximal fiable. Sin embargo, en el colgajo sustentado en
perforantes preservando los vasos toracodorsales proximales, la Ventajas
vena concomitante distal por debajo del músculo dorsal ancho
a menudo es demasiado pequeña para ser utilizada en la anas- • Morbilidad reducida de la zona donante.
tomosis vascular, y podría requerirse una disección proximal
• La disección de la perforante permite la preservación del
adicional de la vena para asegurar una anastomosis venosa más
músculo y los nervios motores y minimiza la morbilidad de la
segura. Por el contrario, el drenaje venoso del colgajo perforante
zona donante.
toracodorsal o torácico lateral puede ser variable, variando desde
• Revestimiento controlado con un colgajo fino (v. «Modificación/
venas concomitantes diminutas hasta una gran vena paralela.
manejo del colgajo»).
Secundario: vena torácica lateral u otras venas • Pueden obtenerse varios patrones y composiciones y utilizarse
superficiales para reparar defectos que requieren diferentes disposiciones
del tejido y tipos de tejido. Los colgajos compuestos
Longitud: 8 cm (límites 6-10 cm) sustentados en el concepto de perforante son más fáciles de
580
Diámetro: 1,2 mm (límites 1-1,5 mm) manejar y los componentes del colgajo pueden disponerse
en la zona receptora sin restricción. Es posible darle proceso de adaptación a la nueva distribución del flujo.
un contorno controlado más delicado en la reparación Estos fenómenos son particularmente pronunciados en los
tridimensional (v. «Modificación/manejo del colgajo»). colgajos grandes, de 25 cm o más de longitud, o en colgajos
• Colgajo sensible (v. «Modificación/manejo del colgajo»). muy largos (en comparación con su anchura pequeña), y son
• Pedículo largo y sistema de ramificación proximal. Puede más prevalentes en los colgajos perforantes toracodorsales y
obtenerse una longitud adicional de 5-6 cm (más de torácicos laterales (14,3%) que en el colgajo perforante de
15 cm en total) a través de la disección transmuscular del dorsal ancho (11,9%). Puesto que la perforante fiable en la
pedículo perforante («transmuscular» es el término que región torácica lateral tiene un diámetro más pequeño que
preferimos sobre el término más frecuentemente utilizado en la cara lateral del muslo o en el abdomen, la congestión
«intramuscular», ya que la disección se hace a través del o la insuficiencia temporal iniciales pueden observarse aquí
músculo hasta el vaso proximal de origen). Es posible más frecuentemente que en el colgajo perforante lateral del
un alargamiento adicional diseñando el colgajo con la muslo o epigástrico inferior profundo. La recuperación del
perforante en posición excéntrica. color lleva desde varias horas hasta varios días después de la
• Morbilidad mínima de la cicatriz donante. La zona donante anastomosis. La isquemia temporal inicial puede progresar
puede cerrarse de forma primaria hasta 10 cm (12 cm en hasta congestión leve y esta puede durar varios días o más
pacientes ancianos), dando lugar a una cicatriz lineal tiempo.
aceptable sin déficits funcionales. • Desviación de la mama. En pacientes femeninas, el cierre
• Disponibilidad de opciones secundarias. En los peores casos primario de la zona donante puede dar lugar a deformidad
pueden considerarse como opciones secundarias otros de la mama con el colgajo perforante toracodorsal o torácico
patrones perforantes o colgajos convencionales, como lateral; sin embargo, esta puede liberarse con el tiempo.
colgajos escapulares, paraescapulares y musculares.
• Disección intramuscular corta y simple debido a la delgadez Preparación preoperatoria
del músculo dorsal ancho.
• La operación puede realizarse en posición supina cuando no
se requiere un colgajo grande. La perforante fiable se localiza al lado del borde muscular
utilizando un Doppler audible y se marca. Alrededor de una
perforante no se detecta sonido pulsátil evidente, en contraste
Desventajas con el vaso de origen que tiene un trayecto pulsátil longitudi-
nal. Este método no es específico. El dúplex color o el Dop-
• Anatomía inconstante. La curva de aprendizaje para identificar pler de potencia pueden ayudar a localizar las perforantes. El
una perforante fiable con facilidad puede ser considerable. componente arterial o venoso del pedículo puede confirmarse
Los estudios ecográficos preoperatorios demuestran utilidad con el Doppler en modo espectral. De acuerdo con estos estu-
para aliviar las dificultades intraoperatorias. Es posible dios, la perforante musculocutánea circula a través del músculo
transformar el colgajo con la técnica de preservación oblicuamente, y la perforante septocutánea tiene un trayecto
muscular incluyendo un segmento mínimo del músculo. más tortuoso. Si se conoce bien cómo identificar la perforante,
puede no requerirse ya este equipo preoperatoriamente porque
• Larga duración de la operación. Buscar una perforante fiable
la perforante fiable puede encontrarse en el área esperada y en
y, en algunos casos, cambiar la colocación del paciente
esta región pueden encontrarse otras filas de perforantes.
pueden aumentar los tiempos quirúrgicos.
No existen limitaciones de edad, pero los pacientes obesos
• Lesión del pedículo durante la disección y posibilidad de pueden estar moderadamente contraindicados para obtener un
compresión y torsión durante la inserción. Se requiere un colgajo fino, especialmente en el caso del colgajo perforante
cuidado extremo durante la disección y posterior colocación toracodorsal o torácico lateral. La razón es el hecho de que
del pedículo durante la inserción. Postoperatoriamente, es el propósito de obtener colgajos de esta región es la facilidad
crítico controlar la posición y los movimientos del paciente. de manejo y la delgadez de los colgajos en comparación con
• Insuficiencia vascular temporal inicial. Se ha observado un otras partes del cuerpo, y este no es el caso en pacientes obesos.
trastorno inicial transitorio del flujo, incluyendo isquemia Sin embargo, si es necesario puede realizarse un rebajado con
del colgajo y congestión del colgajo. Esto se considera un seguridad. En niños o en pacientes ancianos con tejido adiposo
fenómeno adaptativo para superar la sobrecarga de flujo atrofiado, la obtención del colgajo es más sencilla de lo habi-
a través de un pedículo perforante estrecho con la nueva tual. Las enfermedades como diabetes, cardiopatía y parálisis
redistribución del flujo. Su evolución clínica es variable. Si no son obstáculos fundamentales para la obtención de colgajos
después de la anastomosis se observa un retorno venoso lento
perforantes.
o una hemorragia poco definida en el margen del colgajo,
se sospecha insuficiencia arterial a pesar de una prueba de
exprimido positiva. Como el pedículo perforante distal Diseño del colgajo
es de diámetro muy estrecho y el tiempo de disección del
pedículo puede ser largo, el componente arterial del pedículo
puede sufrir espasmo fácilmente. Durante la disección puede
observarse una pérdida de pulsación visible de la perforante Se marcan el borde anterior del músculo dorsal ancho y el cen-
fiable; el color del colgajo puede cambiar lentamente desde el tro de la fosa axilar. El borde anterior del músculo se hace pro-
lado del pedículo hasta el extremo distal del colgajo después minente mediante tracción hacia arriba del brazo en posición
de la anastomosis. En ocasiones se observa congestión de decúbito lateral. Localizar una perforante musculocutánea
venosa temporal inicial debido a la centralización del drenaje cerca de los vasos toracodorsales proximales es de utilidad
venoso en las diminutas venas concomitantes del pedículo práctica porque su disección transmuscular es más corta. El
perforante, como en un embotellamiento del tráfico. Antes área esperada es de 8-10 cm (6-8 cm en niños) desde el centro
del pinzado final del pedículo para obtener el colgajo, de la fosa axilar y en los 2 cm posteriores al borde anterior del
debe observarse un cambio gradual de color del colgajo, músculo; la siguiente se observa 2-5 cm inferior a la primera.
581
desde una ligera congestión hasta el tono aceptable, en el De acuerdo con un estudio de Ishida, la distancia desde la axila
Figura 39.6 Referencias anatómicas. El borde anterior del dorsal ancho y el borde lateral del pectoral mayor son buenas referencias. El borde anterior
del dorsal ancho se hace prominente con la tracción lateral del brazo. Se detecta el centro del brazo y se marca un punto 10 cm desde el mismo a lo
largo del borde anterior del dorsal ancho. Las perforantes fiables se localizan alrededor de este punto. La perforante musculocutánea (Pmc) fiable se
localiza en el músculo y la perforante septocutánea (Psc) fiable se encuentra anterior al borde del músculo en un límite de 2 cm, aunque en ocasiones
es variable. La perforante cutánea directa (Pcd) fiable se detecta cerca del borde muscular del pectoral mayor. En ocasiones, la Psc y la Pcd no se
distinguen exactamente y el drenaje venoso puede tener un trayecto diferente de la irrigación arterial. (Reproducido de Netter Anatomy Illustration
Collection. © Elsevier Inc. Reservados todos los derechos.)
es variable, desde 8 hasta 17 cm, y se ha comunicado que la aunque cada perforante domina una medida del territorio cutá-
distancia desde el borde del músculo es de 1-4 cm. Al mismo neo, una perforante fiable tiene la gran capacidad de ser capaz
nivel, anterior al borde muscular, puede encontrarse la perfo- de expandir su perfusión sobre su propio angiosoma. Tal perfo-
rante septocutánea o cutánea directa. rante se denomina «perforante fiable» y se define como la perfo-
rante que se origina en el músculo portador con una «pulsación
visible». Tiene un diámetro mayor del normal (0,5-1,5 mm) y a
Ideas generales acerca del diseño del colgajo menudo se combina con el nervio sensitivo colateral, un indi-
Todas las perforantes pueden utilizarse con confianza como cador útil por medio del cual encontrarla. A pesar de la falta
pedículo para el colgajo perforante; sin embargo, su fiabilidad evidente de estudios hemodinámicos, esta perforante fiable con
todavía es cuestionable para la perfusión de un gran colgajo que «pulsación visible» tiene una capacidad clínicamente peculiar
582
se extienda sobre el territorio de su angiosoma original. Incluso para superar la barrera del angiosoma a través de la red vascular
Figura 39.6 (Cont.)
subdérmica. Como la identificación de esta perforante fiable es Un colgajo pediculado puede alcanzar todo el hombro, el
crítica, el diseño del colgajo puede modificarse intraoperato- brazo, la parte superior de la espalda, la mama y la mitad infe-
riamente basándose en su tamaño y localización (fig. 39.7A). rior del cuello. Con esta indicación, el diseño se hace de acuerdo
El diseño puede orientarse en varias direcciones pero el diseño con el arco de rotación del colgajo para alcanzar el defecto.
elíptico horizontal o longitudinal es más aceptable basándose
en una única perforante fiable. Sin embargo, el diseño se hace
de acuerdo con la tensión cutánea más relajada o la piel más Dimensiones del colgajo
redundante mediante la prueba del pellizco (fig. 39.7B) porque
el cierre primario es mejor que el injerto cutáneo en términos
de cicatrización postoperatoria. El diseño puede modificarse
con extremos en boca de pez para disminuir el tamaño del Longitud: 5-25 cm
injerto cutáneo cuando se requiere un colgajo grande. Después Anchura: 10 cm (límites 5-25 cm)
de la obtención, se diseña un colgajo local para el cierre prima-
rio de una gran zona donante (fig. 39.7C).
En pacientes femeninas, el colgajo se diseña de acuerdo con Grosor: 6 mm (límites 4-10 mm o más en pacientes obesos)
la línea del sujetador. La perfusión del colgajo es bastante fiable hasta 20 cm desde
el pedículo perforante, y 20-25 cm puede ser un límite margi-
Consideraciones especiales nal, dependiendo de la perforante seleccionada y del paciente.
Incluso aunque la dimensión de la isla cutánea depende de la

Se recomienda el diseño más anterior porque la perforante necesidad de cierre primario, puede elevarse con seguridad una
musculocutánea fiable se localiza más anterior de lo esperado. dimensión del colgajo de tamaño considerable como 16 × 23 cm
Con la incisión anterior, puede estar presente otra perforante o 15 × 25 cm. Considerando que el pedículo se localiza rutina-
septocutánea o cutánea directa como opción diferente. El pedí- riamente en un área periférica del colgajo, puede utilizarse una
culo perforante se localiza espontáneamente de forma periférica dimensión que supere los 30 cm de longitud si se diseña con el
en el colgajo debido al procedimiento rutinario de identificar la pedículo en el centro del colgajo. En un colgajo más grande o
perforante fiable al avanzar. Sin embargo, la perforante fiable más largo pueden incluirse perforantes adicionales, como dos
tiene una tremenda capacidad para perfundir su flujo hasta el septocutáneas o una musculocutánea y una septocutánea. Ade-
extremo distal del colgajo, incluso en colgajos grandes. más, la dimensión puede extenderse si se incluye una pequeña
porción de músculo, como en la técnica de preservación mus-
Diferencias en el diseño, si existen, cuando cular del colgajo TMRA.
Con un colgajo pediculado, el pedículo perforante debe situarse
en localización excéntrica para asegurar un arco de rotación Si se necesita puede incluirse músculo para completar la repa-
583
más amplio y para hacer el pedículo más largo. ración, y el tamaño depende del tamaño y el estado del defecto
Figura 39.7 A. El diseño del colgajo puede modificarse durante la

operación de acuerdo con la perforante seleccionada. B. Diseño elíptico
oblicuo habitual de acuerdo con una tensión cutánea relajada mediante
el pellizco. (Obsérvese que este es un paciente diferente.) C. El defecto
donante se cierra de forma primaria con un colgajo de transposición local.
y del patrón de ramificación de las perforantes que se encuen- ralmente, el diseño del colgajo se localiza anterior al colgajo
tren. En un colgajo quimérico también pueden incluirse otros de dorsal ancho convencional. Por ello, la posición en supino
músculos regionales como el serrato anterior. o hemilateral que libera la extremidad superior y el almohadi-
llado de la espalda se utilizan para reducir la necesidad de
Dimensiones del hueso cambiar la colocación durante la intervención. Esta posición en
En un colgajo quimérico pueden incluirse hueso costal o hueso supino se utiliza si se requiere un colgajo de tamaño pequeño
escapular. Las dimensiones varían basándose en la localización a moderado (hasta 10 cm), como en la reparación intraoral. Es
y el tamaño de los vasos. importante situar el campo quirúrgico de disección del pedí-
culo perforante cerca del borde de la mesa para asegurar una
disección cómoda.
Marcado del colgajo
El territorio cutáneo disponible para estos colgajos perforantes
se extiende hasta el surco deltoideo por arriba, la línea medio-
vertebral medialmente, la cresta ilíaca posterior por abajo y el Para este procedimiento se requiere anestesia general. Es nece-
pezón ipsolateral anteriormente. Un colgajo sustentado en saria parálisis muscular durante la disección del pedículo perfo-
la perforante cutánea directa domina la porción más anterior rante para prevenir cualquier lesión accidental del pedículo por
del territorio, y un colgajo sustentado en la perforante mus- torsión del músculo durante la electrocauterización.
culocutánea cubre la porción más posterior (fig. 39.8). El eje
del diseño del colgajo puede ser horizontal, pero es mejor un
diseño oblicuo para asegurar el cierre primario eficaz de la zona
donante. El marcado debe incluir una porción anterior del
borde del músculo dorsal ancho ya que las perforantes mus- Se hace una incisión a lo largo del borde anterior del colgajo
culocutáneas fiables se localizan más anteriores de lo previsto. diseñado (fig. 39.9A) y la capa subcutánea se divide suavemente
hasta el nivel de la fascia suprayacente al músculo. La disección
vertical se lleva hasta el plano de la fascia profunda utilizando
Colocación del paciente un instrumento agudo hasta que se detecta una perforante pul-
sátil. Se requiere un gran cuidado cerca del área esperada de la
El paciente generalmente se coloca en posición de decúbito perforante. La disección continúa en el mismo plano con trac-
lateral con la extremidad superior ipsolateral situada libre- ción vertical de la piel hasta que se encuentra una perforante
mente y exponiendo la axila mediante la utilización de soportes fiable (fig. 39.9B). Las diminutas tributarias vasculares y la rama
adecuados y almohadillado, teniendo gran cuidado de evitar la nerviosa colateral pueden ser buenos indicadores para alcanzar
584 compresión de las estructuras neurovasculares axilares. Gene- la perforante fiable, y el nervio puede preservarse para hacer
un colgajo sensible. Después de la identificación de la perfo-
rante musculocutánea fiable, se sigue distalmente para aislar
el punto de entrada en la grasa y la piel (fig. 39.9C). Algunas
de estas perforantes siguen un trayecto horizontal sobre la fas-
cia unos pocos centímetros antes de perforar la grasa supraya-
cente. La disección del pedículo continúa a través del músculo
(fig. 39.9D). Los fascículos musculares se separan suavemente
siguiendo el trayecto de la disección y las diminutas ramas
musculares se ligan o cauterizan cuidadosamente con un ins-
trumento bipolar a una distancia segura. La disección transmus-
cular inicial requiere gran cuidado hasta que el diámetro de la
perforante aumenta por debajo de varios fascículos musculares.
El nervio toracodorsal se separa del pedículo vascular y la disec-
ción continúa proximalmente retrayendo el músculo y el tejido
adiposo en la axila hasta que la longitud y el diámetro se aco-
plan a los de los vasos receptores (fig. 39.9E). Para la perforante
septocutánea o cutánea directa, la disección continúa a través de
la capa subcutánea hasta la arteria de origen. Estas perforantes
pueden encontrarse más fácilmente que la perforante musculo-
cutánea; sin embargo, sus pedículos son más cortos y la vía de
disección del pedículo es más variable en la conexión proximal
con los vasos de origen.
Toda la dimensión del colgajo se delimita después de la
visualización completa del pedículo perforante, después de lo
cual puede modificarse el diseño preoperatorio. Si se requiere
una longitud adicional del pedículo, el pedículo perforante se
coloca cerca del margen del colgajo. El grosor del colgajo se con-
trola de acuerdo con el estado receptor cuando se eleva el col-
gajo. Finalmente, el pedículo aislado se divide y la zona donante
se cierra o se hace un injerto.
Colgajos rebajados
El grosor del colgajo puede controlarse mediante disección entre
dos capas adiposas. El grosor final puede estar entre los límites
de 4-10 mm. La capa subcutánea se compone de tejido adiposo
superficial y profundo. Después de la identificación de la perfo-
rante fiable, el colgajo puede rebajarse entre estas capas. Con el
colgajo extendido mediante dos ganchos cutáneos (fig. 39.10),
el grosor puede controlarse mediante electrocauterización en
modo de corte (grosor de 4-10 mm, denominado «revestimiento
controlado»). Se deja intacto un manguito de tejido subcutáneo
de 2-3 cm alrededor del pedículo perforante para inducir el
efecto cojín y asegurar un retorno venoso más fiable.
Colgajo sustentado en perforantes

Como el pedículo perforante generalmente es más largo que
el del colgajo convencional, la arteria de origen proximal de la

arteria subescapular puede preservarse, dependiendo del estado
receptor. Por ello, la arteria escapular circunfleja e incluso la
circulación para el músculo serrato anterior a menudo se pre-
servan deteniendo la disección del pedículo en el músculo o
inmediatamente por debajo de él. El colgajo se sustenta en la
propia perforante sin sacrificio del vaso de origen (fig. 39.11).
Puesto que los vasos del colgajo en esta situación son peque-
ños, se emparejan bien con otros vasos pequeños de la zona
receptora sin necesidad de sacrificar vasos donantes y receptores
Figura 39.8 El diseño de los tres colgajos perforantes puede variar de importantes. En ocasiones se requiere una disección más proxi-
acuerdo con la perforante seleccionada. En los tres diseños se mantiene mal de la vena para acoplar la vena en el lecho receptor.
en común toda el área torácica lateral, pero el colgajo perforante torácico
lateral se localiza anterior al colgajo perforante de dorsal ancho. A. Colgajo Colgajo con inversión del flujo
perforante de dorsal ancho (Pmc). B. Colgajo perforante toracodorsal
(Psc). C. Colgajo perforante torácico lateral (Pcd). Pcd, perforante cutánea Las ramas proximales de la arteria subescapular, como la arteria
585
directa; Pmc, perforante musculocutánea; Psc, perforante septocutánea. escapular circunfleja o la rama para el serrato anterior, pueden
Figura 39.9 Proceso de obtención del colgajo. A. Diseño intraoperatorio.

B. Se encuentra una perforante fiable (flecha) con pulsación visible. C. El
pedículo perforante se disecciona a través de disección transmuscular. D. El
nervio motor se separa completamente del pedículo durante la disección
del mismo a través del músculo. E. El colgajo se eleva.
utilizarse para la anastomosis en T (v. «Consejos técnicos para

optimizar resultados y evitar complicaciones») o el patrón qui-
mérico.
Colgajo sensible
Se dispone de un colgajo sensible utilizando una rama lateral
del nervio intercostal (fig. 39.12). Mientras se busca la perfo-
rante fiable se detectan y diseccionan fácilmente varios nervios
intercostales. Se preservan para el colgajo sensible, especial-
mente en la reparación intraoral, de la mano o del pie. Embrio-
lógicamente, la yema nerviosa y vascular se desarrollan juntas y
el nervio sensitivo puede ser un buen indicador para encontrar
la perforante fiable.
Colgajo con patrón compuesto o quimérico

incluyendo músculo y/o hueso
Figura 39.10 El rebajado del colgajo puede conseguirse separando las
capas adiposas superficial y profunda mediante electrocauterización en El sistema vascular subescapular tiene varias ramas fiables como
586 la arteria escapular circunfleja, la rama para el serrato anterior,
modo de corte y tracción con ganchos cutáneos.
Figura 39.11 Colgajo libre de dorsal ancho sustentado en perforantes. A, B. Dos ejemplos diferentes. La disección proximal del pedículo hasta los
vasos toracodorsales no fue necesaria ya que los vasos receptores estaban superficiales y no se requería un pedículo largo.
Figura 39.12 A. La rama del nervio intercostal (de la que se está tirando mediante un asa de goma) es colateral a la perforante fiable (flecha).
B. Colgajo perforante sensible con un nervio sensitivo (flecha).
la arteria angular para la escápula, la rama cutánea para la

piel, etc. Un entendimiento detallado de la distribución de las
perforantes permite varias combinaciones de los colgajos con-
vencionales de músculo o hueso. El colgajo perforante puede
combinarse con diversos componentes tisulares de acuerdo
con el defecto receptor, como un gran colgajo cutáneo fino, un
colgajo dermoadiposo, un colgajo adiposo y un colgajo óseo
costal o escapular en patrón quimérico (fig. 39.13). En compa-
ración con otros colgajos convencionales, el colgajo compuesto
sustentado en la perforante es más cómodo de manejar y cada
componente del colgajo puede disponerse en la zona receptora
con menor restricción. Por ello, en la reparación tridimensional
es posible dar contorno de forma más delicada y controlada
con el colgajo perforante (fig. 39.14).
Colgajo cutáneo dividido

Puede combinarse otro colgajo perforante cutáneo, dermoa- Figura 39.13 Colgajo compuesto con un único pedículo (fondo amarillo)
diposo o adiposo sustentado en la perforante septocutánea que está compuesto de un colgajo adiposo sustentado en una perforante,
un colgajo perforante de dorsal ancho y un colgajo osteomuscular de
vecina, y pueden dividirse los dos colgajos o más.
serrato anterior-hueso costal para reparación tridimensional.
Patrón de preservación muscular

Colgajo pediculado con arco de rotación
Puede crearse una gran pala cutánea (34 × 10 cm es una forma
alargada, 28 × 15 cm es una forma elíptica en esta serie)
ampliado
mediante la inclusión de pequeños segmentos del músculo. El Un colgajo pediculado puede alcanzar todo el hombro, el
nervio toracodorsal y la función muscular pueden mantenerse brazo, la parte superior de la espalda, la mama y la mitad
incluso con este patrón. En la mayoría de los casos se sugiere inferior del cuello. En esta indicación, el diseño se hace de
evitar este procedimiento de preservación muscular, pero el acuerdo con el arco de rotación necesario para alcanzar el
587
patrón es bastante útil en algunas indicaciones. defecto. Durante la inserción del colgajo, el colgajo pequeño
Figura 39.14 Una fístula cutánea y oromaxilar compleja después de maxilectomía (A, C) se reparó mediante reconstrucción maxilar tridimensional
con un colgajo tisular compuesto sustentado en el concepto de perforante. Después de la reparación se dio un buen contorno a la piel externa y al
revestimiento oral y nasal (asterisco) (B, D, E).
puede pasarse entre los fascículos musculares para alcanzar la perro del cierre marginal puede recortarse para un injerto tras
zona receptora, o puede dividirse la parte anterior del músculo aproximación del defecto, en lugar de obtener piel nueva de
para un mejor arco de rotación en un colgajo grande si no está otra zona donante. Se inserta un drenaje en la herida del cierre
dañado el nervio motor. primario y se extrae después de varios días. El riesgo de seroma
es bastante bajo debido al cierre primario de la zona donante
Instrumentos especiales y la menor disección muscular que en el colgajo muscular con-
vencional. Por ello, no existe necesidad de suturas acolchadas.
Durante la disección intramuscular es útil una lupa de aumento
La herida quirúrgica se pinta con pasta de pegamento quirúr-
con una fuente de luz adjunta. Para la disección del pedículo
gico y se deja expuesta sin apósitos.
perforante se utiliza un hemostato curvo fino (también llamado
mosquito). Frecuentemente se utiliza un coagulador bipolar
para el aislamiento del pedículo en lugar de hemoclips. Consejos técnicos para optimizar resultados
Puede asegurarse un espacio suficiente para la disección del
Siempre que sea posible, la zona donante se cierra de forma pedículo con un retractor de autorretención hasta que se
primaria en dos capas. Si el cierre primario no es posible, se alcancen la longitud y el diámetro requeridos. Las asas vas-
diseña un colgajo locorregional para el cierre libre de tensión culares de goma son útiles para asegurar una tracción suave
(v. fig. 39.7C). Si el cierre primario es posible con tensión ele- del pedículo y el nervio motor durante el procedimiento de
vada, se aplican varias pinzas de campo para la expansión cutá- disección (v. fig. 39.9D).
nea así como para la expansión tisular intraoperatoria. Si el Es de ayuda que el cirujano pueda distinguir precozmente
588
cierre directo es imposible, la piel de la deformidad en oreja de una intercostal de una perforante fiable o utilizable para evitar
Figura 39.15 Sucesión de cambios en la congestión temporal inicial, 1 h (A), 3 h

(B), 24 h (C) y 2 semanas (D) después de la anastomosis. Para prevenir la congestión
transitoria pueden considerarse varias opciones, como anastomosis en T (E, F: flechas
blancas). N, nervio sensitivo.
(Continúa)
gastar tiempo. Las perforantes intercostales son menores en • Anastomosis en T (fig. 39-15E,F). La rama proximal de
número y no tan diferentes del sistema vascular toracodorsal la arteria de origen se incluye en el pedículo del colgajo
como perforantes fiables. La salida de la perforante intercostal perforante para la interposición en forma de T en la
se localiza anterior a la fila perforante septocutánea. Incluso receptora. El flujo y la presión del colgajo perforante
aunque parezca definitiva, en la mayoría de los casos no es una pueden dispersarse con la anastomosis en T, y con el
perforante intercostal sino una perforante septocutánea. tiempo puede conseguirse un equilibrio del flujo. Además,
Como la pulsación de la perforante fiable puede desaparecer también puede preservarse el flujo receptor dominante.
fácilmente con un espasmo, el pedículo perforante debe irrigarse • Una perforante adicional (fig. 39.15G,H). Puede incluirse
frecuentemente con una solución vasodilatadora. A pesar de esto, otra perforante en el pedículo, especialmente en un colgajo
el pedículo es bastante sensible al espasmo o la congestión. La perforante muy largo.
isquemia temporal inicial puede convertirse en congestión leve y
• Vena sobrecargada (fig. 39.15I). Puede prepararse otra vena satélite
puede permanecer varios días o más. La congestión venosa tran-
separada del pedículo principal para la sobrecarga venosa.
sitoria inicial parece más seria y se requiere mayor experiencia
clínica para distinguirla de un fracaso real del colgajo. La recu- • Inclusión de pequeños segmentos del músculo (fig. 39.15J). Esta
peración del color lleva varias horas a varios días incluso después es una opción cuando se requiere un colgajo grande o largo.
de una anastomosis con éxito (fig. 39.15A-D). Para prevenir el • Otros. La irrigación o perfusión de vasodilatadores, la
fenómeno de congestión venosa transitoria, se sugieren varios posición adecuada de la zona reparada en el cuello y la
extremidad, y la aplicación de una lámpara de calor. 589
métodos:
Figura 39.15 (Cont.) Otras opciones son un pedículo proximal con una rama, dos perforantes musculocutáneas o septocutáneas (G, H: flechas
blancas), sobrecarga de una vena (I: flecha blanca) y un patrón que incluye pequeños segmentos del músculo (J).
El colgajo elevado se asegura in situ hasta la obtención final • Reparación de la nariz

para prevenir una liberación accidental de la inserción del pedí- • Revestimiento con piel y partes blandas tras resección
culo perforante por el peso del colgajo. Durante la inserción radical de cáncer cutáneo o úlceras por radiación
del colgajo, se da especial atención a la colocación del pedículo
• Corrección de deformidades por depresión o asimetría de
para evitar su compresión o torsión.
partes blandas con colgajo desepitelizado
En pacientes ancianos, la perforante es más prominente
y más fácil de detectar. En ocasiones, una perforante muscu- • Reparación tridimensional tras traumatismo, ablación
locutánea es tan fácil de diseccionar como una perforante tumoral o deformidad congénita, con patrón quimérico o
septocutánea, pasando inmediatamente por debajo de varios compuesto
fascículos musculares. Debido a la facilidad de su disección y • Revestimiento del cuero cabelludo y la frente
a que se hace visible poco después de hacer la incisión, noso- • Recubrimiento de la lengua, la cavidad oral, la faringe y la
tros llamamos a este el pedículo perforante «de los buenos pared esofágica
días» (fig. 39.16). Este patrón bien expuesto de la perforante
está causado por la atrofia del músculo dorsal ancho y el tejido Tronco
graso inducida por la edad. • Defectos de revestimiento tras liberación de deformidades
por contracturas tras quemadura o postraumáticas
• Revestimiento con piel y partes blandas tras resección
Utilización del colgajo radical de cáncer cutáneo o úlceras por radiación
• Corrección de deformidades por depresión o asimetría de
Pediculado partes blandas con colgajo desepitelizado
• Revestimiento del hombro, la mitad inferior del cuello, • Reparación parcial de la mama
el brazo, la parte superior de la espalda, la pared torácica
Extremidad superior
ipsolateral y la mama (contracturas por quemadura, úlcera
por radiación, cáncer cutáneo extenso, etc.) • Defectos de revestimiento tras liberación de deformidades
• Corrección del síndrome de Poland u otros defectos por contracturas tras quemadura o postraumáticas
profundos de la pared torácica, con o sin músculo • Revestimiento con piel y partes blandas tras resección
radical de cáncer de piel
Colgajo libre • Revestimiento del codo, la muñeca y otras articulaciones
• Revestimiento de la mano y los dedos, revestimiento de
Cabeza y cuello lesiones por desenguantado mediante colgajo de envoltura
• Defectos de revestimiento tras liberación de deformidades • Heridas con exposición ósea o fístula crónica
por contracturas tras quemadura o postraumáticas (cuello, • Revestimiento de la mano (muñeca, dorso, dedos y pulgar)
590
frente, cuero cabelludo, etc.) – colgajo sensible
• Fístulas o defectos de piel y partes blandas por osteomielitis
crónica
• Alteración de heridas quirúrgicas de la articulación de la
rodilla
• Revestimiento de heridas con exposición ósea (pretibiales,
maleolares, del dorso del pie, etc.)

Revestimiento cutáneo
Este colgajo es útil para revestimiento cuando se requiere un
colgajo cutáneo grande fino y lampiño con un pedículo largo
de gran diámetro externo. Puede utilizarse para defectos causa-
dos por la liberación de una contractura por cicatriz de quema-
dura, resección de una lesión cutánea maligna con la operación
micrográfica de Mohs, una lesión por desenguantado de las
extremidades, una úlcera por radiación, etc. Este colgajo tam-
bién puede considerarse para la reparación de áreas compuestas
de piel y tejido subcutáneo finos, como la mano, incluyendo
el pulgar y los dedos, el área pretibial, el pie y el tobillo, áreas
articulares, el hombro, el cuero cabelludo, etc. Este colgajo es
aplicable a pacientes femeninas y a niños que desean evitar una
cicatriz donante expuesta. En la reparación de una gran con-
tractura por cicatriz de quemadura, particularmente, la cicatriz
donante lineal bien oculta en la región torácica lateral típica-
mente es más aceptable que la cicatriz donante de un injerto
cutáneo.
Colgajo sensible
Véase «Modificación/manejo del colgajo»
Reparación de cabeza y cuello

En lugar del colgajo radial del antebrazo, este colgajo perforante
fino puede considerarse una buena opción para la reparación
de la cabeza y el cuello sin una cicatriz donante considerable,
especialmente para el revestimiento intraoral o de la lengua y
la reparación tridimensional (fig. 39.17). Además, el colgajo
perforante proporciona los requerimientos fundamentales para
la reparación de la cabeza y cuello, como delgadez con un pedí-
culo largo y un sistema de ramificación proximal bien desarro-
llado. Finalmente, la utilización previamente aceptada de un
colgajo de antebrazo como elección en la reparación de cabeza
y cuello últimamente ha cambiado, y la selección del colgajo
en la reparación de la cabeza y el cuello se basa ahora más en el
concepto de perforantes.
Patrón compuesto o quimérico

Puede utilizarse un colgajo compuesto que contenga nervio,
Figura 39.16 Pedículo perforante «de los buenos días» (flechas blancas). hueso, músculo y piel (v. fig. 39.13), y es posible un patrón
En ocasiones, en pacientes ancianos, la perforante musculocutánea quimérico debido a los sistemas de ramificación proximal bien
circula inmediatamente por debajo de varios fascículos del músculo,
desarrollados de la arteria subescapular (v. fig. 39.17). Además,
como el trayecto de la perforante septocutánea, y el pedículo se
disecciona fácilmente del músculo. el colgajo puede diseñarse con un patrón de inversión de flujo.
Colgajo sustentado en perforantes

Extremidad inferior
Véase «Modificación/manejo del colgajo».
• Defectos de revestimiento tras liberación de deformidades Este patrón puede usarse como un colgajo en isla de la piel
por contracturas tras quemadura o postraumáticas o como patrón fasciocutáneo para cobertura de un defecto
• Revestimiento con piel y partes blandas tras resección regional, como todo el hombro, la parte inferior del cuello, la
radical de cáncer de piel pared torácica anterior, la mama ipsolateral o el brazo.
• Revestimiento del pie en el pie diabético, lesiones por
aplastamiento del pie o pie desenguantado Patrón dermoadiposo
• Revestimiento plantar, revestimiento del dedo gordo En el colgajo perforante toracodorsal y torácico lateral puede
• Revestimiento con piel y partes blandas tras resección obtenerse más tejido adiposo, y el patrón dermoadiposo sus-
radical de grandes malformaciones vasculares (con o sin tentado en la perforante es apto para utilizarse como tejido de
591
componente muscular) relleno (fig. 39.18).
Figura 39.17 Patrón quimérico compuesto de un colgajo yeyunal y un colgajo perforante de dorsal ancho para reparación tras resección de un cáncer
laríngeo recurrente. A. Aspecto del cáncer recidivado. B. Diagrama de la composición quimérica. C. Aspecto tras la reparación.
Indicaciones atípicas para el uso de este colgajo Zona receptora

El colgajo puede estar indicado en la reparación de la mama, bien El colgajo perforante generalmente es muy sensible a la conges-
en la reparación mamaria parcial tras cirugía ablativa o bien para tión y se recomienda elevar la zona reparada para un buen retorno
el aumento autólogo por hipoplasia o displasia. Para la repara- venoso, especialmente tras la reparación de las extremidades. El área
ción de la alopecia púbica puede utilizarse un colgajo cutáneo de revestimiento está abierta, con el margen de la herida cubierto
que incluya el vello axilar. con pegamento quirúrgico. Después de la reparación intraoral, la
La reparación nasal puede ser exigente en el paciente con herida requiere irrigación frecuente para la higiene oral.
un defecto completo o de la mitad de la nariz después de una
quemadura facial o de una resección radical por cáncer cutáneo Zona donante
en la nariz (fig. 39.19).
Puesto que la zona donante se localiza en el tronco y en la
mayor parte de los casos se cierra de forma primaria, el período
Cuidados postoperatorios de hospitalización se acorta considerablemente. No se requie-
ren entablillados, apósitos ni medicaciones específicos (v. «Cie-
rre y tratamiento de la zona donante»).
Generales
El control postoperatorio precoz es importante porque el col-
gajo a menudo es muy sensible a la posición de la zona recep-
Resultados
tora y después de la operación puede producirse isquemia o
congestión transitoria inicial. Por ello, puede ser útil una téc- Resultados esperados
nica de control más exacta como una flujometría con Doppler
láser u oximetría tisular para comparar el valor de perfusión Generales
con los datos basales tomados inmediatamente después de Generalmente, estos colgajos perforantes son más difíciles para
la intervención. Generalmente el paciente ingresa en el hos- cirujanos inexperimentados; sin embargo, las ventajas y modi-
pital durante 1 semana o más, dependiendo de la zona. No son ficaciones clínicas del colgajo se están ampliando. Con la acu-
necesarias medicaciones específicas; sin embargo, la congestión mulación de experiencia en la identificación de la perforante
leve del colgajo requiere heparina intravenosa a dosis bajas. Se fiable y el entrenamiento en la habilidad para diseccionar el
recomienda enérgicamente la deambulación precoz excepto pedículo perforante, los resultados reparativos son estética así
592
después de la reparación de la extremidad inferior. como funcionalmente aceptables.
En las diferentes indicaciones
Después del revestimiento no existe necesidad de un procedi-
miento secundario de retoque. Para la reparación de la cabeza
y cuello, la extremidad y el hombro, el color y la textura del
colgajo se acoplan bien a las zonas receptoras. La piel lampiña
es útil para la reparación intraoral y de la lengua en compara-
ción con los colgajos fasciocutáneos o perforantes de las extre-
midades.
Zona donante
El riesgo de seroma es casi nulo porque la zona donante se cie-
rra de forma primaria con cierta tensión, y el músculo no se
disecciona excepto para la disección transmuscular del pedí-
culo. El músculo dorsal ancho y su función motora se preser-
van completamente.
Resultados adversos
Generales
La selección de una perforante fiable es muy importante.
Cuando se selecciona una perforante menos fiable (diámetro
diminuto sin pulsación visible) en lugar de la fiable, se pro-
duce necrosis marginal del colgajo más allá del territorio de su
angiosoma, que se localiza exactamente a la misma distancia de
la perforante (fig. 39.20).
En nuestra serie, utilizando el colgajo perforante de dorsal
ancho la dimensión máxima fue de 25 × 15 cm (12 × 4 cm en
niños). El colgajo perforante toracodorsal se utilizó con dimen-
siones máximas de 18 × 15 cm sin ninguna complicación seria,
incluyendo la necrosis marginal. Se utilizó un colgajo perfo-
rante con un pequeño segmento de músculo con un patrón
excesivamente grande o largo y su tamaño máximo era de
34 × 10 cm o de 28 × 15 cm. El colgajo perforante torácico lateral
se utilizó con dimensiones máximas de 15 × 10 cm.
Zona donante
En el colgajo miocutáneo convencional de dorsal ancho se
ha comunicado seroma postoperatorio; sin embargo, en el
colgajo perforante es raro porque el músculo se preserva com-
pletamente sin disección perimuscular amplia y tiene un cierre
estrecho de la zona donante bajo tensión moderada. Incluso
el hematoma es raro debido al cierre estrecho de la zona
donante.

Después de utilizar el colgajo para revestimiento, no existe
necesidad de un procedimiento posterior para reducir el
volumen ni para dar contorno. Su grosor puede controlarse
de acuerdo con el estado del defecto, y es lo suficientemente
fino para cubrir eficazmente la mano y el cuello. En la repa-

ración de la lengua y el suelo de la boca se han conseguido
un buen contorno y un revestimiento apropiado. Incluso en
las contracturas graves por quemadura puede sustituirse un
injerto cutáneo de grandes dimensiones por un colgajo per-
forante fino.
El colgajo en isla sustentado en perforantes con un pedículo
largo se ha utilizado eficazmente en el revestimiento del hom-
bro, y el patrón sensible mostró recuperación de la sensibili-
dad a los 3 meses de la reparación en la cavidad oral y en la
mano. En comparación con los colgajos convencionales, como
el colgajo radial del antebrazo, los resultados fueron satisfac-
torios en relación con el contorno, la sensibilidad y la cicatriz
Figura 39.18 Se utilizó un patrón dermoadiposo para la reparación de donante.
una deformidad por depresión causada por resección radical de una
malformación vascular en la mejilla derecha. A. Aspecto antes de la
operación. B. Colgajo perforante toracodorsal dermoadiposo obtenido. 593
C. Aspecto después de la intervención.
Figura 39.19 Reparación nasal con un colgajo perforante de dorsal ancho en una deformidad por contractura tras quemadura facial. A. Colgajo perforante
obtenido. B. Vista frontal antes de la operación. C. Vista lateral izquierda antes de la operación. D. Vista frontal 6 meses después de la reparación.
594
Figura 39.19 (Cont.) E. Vista oblicua izquierda antes de la operación. F. Vista lateral izquierda
6 meses después de la reparación. G. Vista oblicua izquierda 6 meses después de la reparación.
Figura 39.20 Debido a que la perforante no fiable tiene una capacidad

reducida para sobrepasar su propio angiosoma, el margen del colgajo
separado a la misma distancia de la perforante (flecha blanca) no está
595
suficientemente perfundido, lo que da lugar a necrosis.
Ejemplos de casos
Caso 1: Revestimiento de la mano con un

colgajo perforante de dorsal ancho (fig. 39.21)
Figura 39.21 A. El pulgar reimplantado estaba necrótico y el paciente rehusó una transferencia del dedo del pie al pulgar. B. Se diseñó
un colgajo perforante de dorsal ancho de 9 × 9 cm para el revestimiento completo del hueso digital expuesto después del desbridamiento
de los tejidos necróticos. C, D. El colgajo se elevó como un patrón fino y se utilizó para revestir el pulgar. E, F. Después de la reparación se
consiguieron con éxito la forma natural del pulgar y su función de prensión.
596
Caso 2: Reparación de la lengua con un

colgajo perforante toracodorsal (fig. 39.22)
Figura 39.22 Se ingresó a un paciente con carcinoma de células escamosas de la cara lateral izquierda de la lengua (A) y se diseñó un colgajo
perforante toracodorsal después de hemiglosectomía (B). Se elevó un colgajo perforante de 11 × 8 cm como forma controlada con un patrón
distal fino para el revestimiento de la lengua y con volumen proximal para la base de la lengua (C). Después de la operación se consiguió
reconstruir una forma simétrica de la lengua y con buen contorno (D).
Caso 3: Revestimiento del cuello

con un colgajo perforante torácico lateral
(fig. 39.23)
Figura 39.23 Un paciente varón fue trasladado por un carcinoma de

células escamosas recidivante en la parte izquierda del cuello (A, B).
(Continúa) 597
Caso 3 (Cont.)
Figura 39.23 (Cont.) La lesión se extirpó radicalmente con disección

cervical adicional, y el defecto se cubrió con un colgajo perforante
torácico lateral fino (C; 15 × 10 cm). Después de la reparación, el cuello
tenía buen contorno (D, E) y estaba dispuesto para tratamiento
adyuvante. La zona donante se cerró de forma primaria (F).
598
Conclusión
El concepto de perforante aplicado al área de la región torácica luminosos y que pueden utilizarse para reparar defectos com-
lateral proporciona colgajos cutáneos y fasciocutáneos, con o plejos de forma elegante con una mínima morbilidad de la
sin la inclusión de otros componentes como músculo o hueso, zona donante.
para irrigar colgajos que varían desde muy finos hasta extravo-
Angrigiani C, Grilli D, Siebert J. Latissimus Heitmann C, Guerra A, Metzinger Koshima I, Saisho H, Kawada S,
dorsi musculocutaneous flap without SW, Levin LS, Allen RJ. The Hamanaka T, Umeda N, Moriguchi
muscle. Plast Reconstr Surg 1995; 96: thoracodorsal artery perforator T. Flow-through thin latissimus dorsi
1608–1614. flap: anatomic basis and clinical perforator flap for repair of soft-tissue
Baudet J, Guimberteau J, Nascimento E. application. Ann Plast Surg 2003; defects in the legs. Plast Reconstr Surg
Successful clinical transfer of the free 51: 23–29. 1999; 103: 1483–1490.
thoracodorsal axillary flaps. Plast Ishida LH. The anatomic study of the Rowsell AR, Davies DM, Eisenberg N,
Reconstr Surg 1976; 58: 680–688. perforator flap. Paper presented in Taylor GI. The anatomy of the
Cabanie H, Garbe JF, Guimberteau the 36th meeting of the Asociación subscapular-thoracodorsal arterial
JC. Anatomical basis of the Mexicana de Cirugía Plástica system: study of 100 cadaver
thoracodorsal axillary flap with Estética y Reconstructiva, May 18-21, dissections. Br J Plast Surg 1984; 37:
respect to its transfer by means of Veracruz, México. 574–576.
microvascular surgery. Anatomia Kim JT. Latissimus dorsi perforator flap. Schwabegger AH, Harpf C, Rainer C.
Clinica 1980; 2: 65–73. Clin Plast Surg 2003; 30: 403–431. Muscle-sparing latissimus dorsi
de Coninck A, Vanderlinden E, Boeckx Kim JT. New nomenclature concept of myocutaneous flap with maintenance
W. The thoracodorsal skin flap: a perforator flap. Br J Plast Surg 2004; of muscle innervation, function, and
possible donor site in distant transfer 58: 431–440. aesthetic appearance of the donor
of island flaps by microvascular Kim JT. Two options for perforator flaps site. Plast Reconstr Surg 2003; 111:
anastomosis. Chir Plastica 1976; 3: in the flank donor site: latissimus 1407–1411.
283–291. dorsi and thoracodorsal perforator Van Landuyt K, Hamdi M. Thoracodorsal
Guerra AB, Metzinger SE, Lund KM, flaps. Plast Reconstr Surg 2005; 115: artery perforator flap. In: Blondeel
Cooper MM, Allen RJ, Dupin CL. 755–763. P, Morris S, Hallock GC, Neligan
The thoracodorsal artery perforator Kim JT, Kim SK. Hand resurfacing with P (eds) Perforator flaps: anatomy,
flap: clinical experience and anatomic the superthin latissimus dorsi technique, and clinical applications.
study with emphasis on harvest perforator-based free flap. Plast Quality Medical Publishing, St Louis,
techniques. Plast Reconstr Surg 2004; Reconstr Surg 2003; 111: 366–370. 2006: 442–459.
114: 32–41. Kim JT, Koo BS, Kim SK. The thin Van Landuyt K, Hamdi M, Blondeel P et al.
Harii K, Torii S, Sekiguchi J. The free lateral latissimus dorsi perforator-based free Autologous breast augmentation by
thoracic flap. Plast Reconstr Surg flap for resurfacing. Plast Reconstr pedicled perforator flaps. Ann Plast
1978; 62: 212–222. Surg 2001; 107: 374–382. Surg 2004; 53: 322–327.
599
Capítulo 40
Colgajo perforante de arteria tibial posterior
Niri S. Niranjan
Introducción camino hacia la piel. Pero desde un punto de vista anatómico,

los vasos sanguíneos que irrigan los músculos, el hueso y los ten-
dones grandes penetran también la fascia profunda para irrigar
En el campo de la cirugía reparadora no pasa un día sin que se la piel. Además de esos vasos, existen otros llamados perforantes
use algún colgajo cutáneo. La primera descripción de los colgajos directos subcutáneos que también perforan la fascia profunda y
cutáneos se debe a Sushruta en 600 a. C. y correspondió de hecho cursan entre los músculos y compartimentos. Linton publicó un
a un colgajo local de tipo axial. El colgajo descrito por Tagliacozzi estudio detallado de los vasos septocutáneos de la pierna y usó el
en 1597 era un colgajo con patrón aleatorio de la cara medial del término «perforante». Describió las venas comunicantes entre los
brazo superior. Esos dos colgajos, uno local y otro distante, se sistemas superficiales y profundos y la arteria acompañante.
emplearon ambos para reconstitución de la nariz. A pesar de los El perforante arterial tibial posterior tiene perforantes sep-
estudios extensos del suministro sanguíneo de la piel realizados tocutáneos, musculocutáneos y periostiocutáneos descritos por
por Manchot en 1889 y por Salmon en 1936, la mayoría de las Koshima et al. en 1992. Nosotros apreciamos que, aparte de esos
reconstrucciones durante las dos guerras mundiales se hicieron perforantes, existían vasos que irrigaban el tendón de Aquiles y
mediante pedículos en tubo. En 1973, MacGregor y Morgan clasi- también perforaban para suministrar la piel. Estos vasos se cono-
ficaron los colgajos cutáneos en patrones axial y aleatorio. Ponten cen como «tendinocutáneos». Sobre la base de esos vasos perfo-
resaltó el valor de la fascia para aumentar el suministro sanguíneo rantes es posible elevar colgajos cutáneos pequeños, como colgajos
de la piel. Batchelor y Moss comunicaron en 1995 que la fascia locales para cubrir huesos y tendones expuestos sobre la pierna.
actuaba como un entramado para los plexos vasculares subfascial,
intrafascial y suprafascial. Taylor y Palmer propusieron en 1987 el
concepto de «angiosomas» (territorios vasculares) y «vasos estran- Anatomía de la región (figs. 40.1-40.3)
gulados» (pequeñas anastomosis estrechas entre angiosomas
adyacentes). Con ese conocimiento se abrió el camino para varios
tipos de colgajos fasciocutáneos.
Anatomía arterial de la región (v. fig. 40.2)
La piel interpreta un papel importante en la protección del La arteria tibial posterior es la más grande de las dos ramas ter-
cuerpo y la termorregulación. Está separada de las estructuras minales de la arteria poplítea. Se origina justo distal al anillo
subyacentes por tejido conectivo llamado fascia. La piel, con el fin del músculo sóleo y se inclina en dirección medial conforme
de regular la temperatura del cuerpo, necesita un suministro san- desciende por el compartimento posterior de la pierna. En su
guíneo rico; por tanto, existe una conexión regular entre los vasos tercio superior la arteria es profunda, pero en su tercio inferior
dentro del compartimento tisular y la piel a través de varias per- es superficial y corre entre el flexor largo común de los dedos
foraciones en la fascia profunda. Taylor identificó una media de del pie y el flexor del primer dedo. En la articulación del tobillo
374 perforantes cutáneos en el cuerpo. Fujino demostró en 1967 pasa en la profundidad del retináculo flexor, a mitad de camino
la importancia de los perforantes en la circulación de los colgajos entre el maléolo interno y el borde medial del calcáneo. Des-
cutáneos. También comunicó que los perforantes y la vena axial pués se divide en la profundidad del aductor del primer dedo
eran importantes para la renovación del líquido intersticial en arterias plantares medial y lateral.
Existen diferentes tipos de perforantes. Nuestras propias La arteria tibial posterior da lugar a numerosas ramas cutá-
observaciones clínicas han identificados dos vasos distintos: los neas para la parte anteromedial y posterior de la piel de la
vasos perforantes, que penetran en la fascia profunda y tienen pierna. En el tercio superior de la pierna, los vasos perforantes
una arteria y venas concomitantes, y los vasos nutrientes fas- son sobre todo musculares y periostiocutáneos, mientras que
ciales, que no penetran en la fascia profunda sino que terminan en el tercio inferior son sobre todo septocutáneos directos y en
debajo de ella. Los segundos son principalmente vasos arteria- la cara medial del tendón de Aquiles son tendinocutáneos. La
les sin venas concomitantes. Tanto los perforantes como los arteria tibial posterior tiene también una rama maleolar y otra
nutrientes fasciales toman parte en la formación de los plexos calcánea que dan lugar a vasos cutáneos directos. Produce cua-
subfascial, intrafascial y suprafascial. Esos plexos se comunican tro perforantes fasciocutáneos grandes que emergen entre el
y forman un plexo rico debajo de la piel. flexor largo de los dedos del pie y el sóleo, y dan lugar a vasos
En la actualidad utilizamos varios tipos de colgajos cutáneos periósticos sobre la superficie anterior de la tibia que después
basados en vasos perforantes, lo que ha conducido a cierta conse dividen en ramas anteriores y posteriores (v. fig. 40.2). Esas
fusión. Para aliviar la situación, Wei et al. definieron en 2001 los ramas se anastomosan con ramas de los vasos tibiales anteriores
perforantes como aquellos vasos que penetran músculo en su sobre la tibia y con ramas perforantes sobre la cara posterior y el

lado medial de la pierna. Carriquiry et al. demostraron en 1985 de la pierna y se anastomosa con las ramas perforantes de las
la importancia de los vasos septocutáneos, que son el enlace arterias tibiales posteriores en el tejido subcutáneo. El segundo
directo entre el tronco vascular principal y la fascia y la piel. For- nervio cutáneo mayor de la pierna es el nervio sural, que irriga
man tres vasos perforantes en el lado medial de la pierna, que la cara posterior. Los vasos perforante de la arteria tibial pos-
pueden ser localizados a entre 9-12 cm, 17-19 cm y 22-24 cm terior se anastomosan con la arteria sural a varios niveles de la
desde la punta del maléolo interno. pierna.
Anatomía venosa de la región (v. fig 40.3)

El drenaje venoso de la piel se realiza a través de las venas con-
comitantes y los sistemas safenos mayor y menor.
Los colgajos fasciocutáneos o adipofasciales basados en vasos
perforantes de la arteria tibial posterior pueden tener una base
Nervios de la región (v. fig. 40.3) proximal o distal. Para los defectos del pie se pueden usar col-
Existen dos nervios cutáneos principales. La arteria safena gajos de arteria tibial posterior invertidos, que incorporen todos
602 acompaña al nervio safeno en el tercio superior y la cara medial los perforantes de la arteria tibial posterior.
Colgajo perforante de arteria tibial posterior 40
Ponten). Los nutrientes fasciales son vasos arteriales inconsis-
tentes y muy finos sin venas concomitantes.

Primario: venas concomitantes de la arteria
perforante
Secundario: venas cutáneas que drenan

en los sistemas safenos largo o corto
La vena secundaria sólo es incluida en el colgajo cuando existe
drenaje venoso inadecuado (venas safenas largas y cortas).

Sensitiva
El nervio cutáneo en la cara anteromedial de la pierna es el ner-
vio safeno largo. De modo similar, las ramas del nervio sural
inervan la cara posterior de la pierna.
Motora
Ese colgajo puede contener un segmento pequeño de mús-
culo que puede recibir su suministro sanguíneo en una forma
inversa; sin embargo, el segmento de músculo no debe ser
transferido como una unidad muscular funcional.
Los colgajos basados en perforantes de la arteria tibial posterior

suelen ser de tipo fasciocutáneo o adipofascial. Como los perfo-
rantes de la arteria posterior se anastomosan con otros perforantes,
es posible incorporar una pequeña cantidad de músculo, hueso y
tendón. Esas estructuras son transportadas en parte con el colgajo
y esa parte es vascularizada por el colgajo de forma inversa.
Figura 40.2 Perforantes de la arteria tibial posterior.

Ventajas
Irrigación arterial del colgajo • El colgajo cutáneo de arteria tibial posterior es ideal para
defectos pequeños de la pierna, con el fin de reconstruir
Dominante: perforantes de la arteria tibial posterior el hueso y los tendones expuestos. Como es tejido local,
Longitud: 4 cm (límites 2-6 cm) sustituye a un tejido similar.
Diámetro: 1,5 mm (límites 1-2 mm) • La obtención del colgajo requiere menos tiempo operatorio
y, por tanto, el colgajo es ideal para pacientes que quizás no
Perforantes procedentes de los vasos perforantes del lado medial
puedan soportar una operación larga.
de la pierna, que pueden estar localizados a entre 9-12 cm,
17-19 cm y 22-24 cm desde la punta del maléolo interno. • Los colgajos perforantes de arteria tibial posterior también
Los vasos septocutáneos, que son el enlace directo entre el han sido usados como colgajos regionales y como colgajos
tronco vascular principal y la fascia y la piel, irrigan este col- libres. Koshima y Soeda han empleado colgajos tibiales
gajo. Los perforantes pueden ser seguidos hasta la arteria tibial posteriores perforantes sin sacrificar los vasos principales.
posterior, que puede ser incluida con el colgajo para aumentar • El colgajo es relativamente fino y se puede usar para
el punto de pivote. En ese caso, la longitud del vaso puede lle- restaurar defectos superficiales en regiones como la mano y
gar en la parte proximal hasta la articulación de la rodilla y en los dedos que requieren tejido fino.
la distal hasta el pie. • La mayoría de los perforantes son septocutáneos, lo que
No es aconsejable sacrificar el vaso mayor de la pierna. Sólo en simplifica la disección.
situaciones excepcionales, cuando los tres vasos de la pierna están • El colgajo puede incluir músculo sóleo o un segmento de
intactos y no se dispone de otras opciones, es posible la opción tibia.
local de usar el colgajo perforante de arteria tibial posterior.
Menor: suministro de patrón aleatorio procedente Inconvenientes

del plexo de la fascia
El plexo de vasos de la fascia es irrigado no sólo por perforantes • La desventaja principal para la zona donante es cuando
603
sino también por vasos nutrientes fasciales (supercolgajo de un colgajo cutáneo grande ha sido basado en la porción
Figura 40.3 Nervios cutáneos y venas

superficiales de la extremidad inferior.
(Reproducido de Netter Anatomy Illustration
Collection. © Elsevier Inc. Reservados todos
los derechos.)
proximal o en la distal. Ese método deja una cicatriz bilidad resultante de la zona donante, sobre todo en pacientes
insatisfactoria en la zona donante. El inconveniente se femeninas jóvenes). Evalúe otras condiciones médicas; es decir,
puede evitar si se utiliza un colgajo con propulsor o de diabetes mellitus, arteriosclerosis y procesos como la piodermia
avance en V-Y. gangrenosa. Tome las medidas necesarias para optimizar el
• Pérdida de sensibilidad distal al colgajo ya que el nervio estado médico del paciente antes de la cirugía.
cutáneo se incluye en él. La herida debe ser evaluada en cuanto a su limpieza con
• Longitud limitada del pedículo cuando el colgajo se basa tejido de granulación sano y a la presencia de infección, y
sólo en los perforantes. La situación se puede aliviar si se también respecto a exposición de estructuras subyacentes
incluye la arteria tibial posterior con el colgajo. como el hueso y los tendones. Se evaluará la extensión del
proceso patológico o el campo traumatizado alrededor de
la herida. Una contraindicación absoluta para el colgajo
Preparación preoperatoria perforante es la lesión por desguantado, ya que en general
se seccionan los perforantes. Las contraindicaciones relativas
En esta sección el cirujano reconstructor debe considerar tres abarcan pacientes obesos, diabéticos, fumadores crónicos y
factores: el paciente, la herida y la pierna. con piodermia gangrenosa.
Evalúe al paciente respecto a forma física para la cirugía, La vascularización de la pierna se debe evaluar antes de la
edad (los colgajos perforantes arteriales posteriores se pueden operación por la presencia de pulsaciones periféricas de los tres
604 usar a cualquier edad) y sexo (se ha de tener en cuenta la mor- vasos principales del miembro. Un arteriograma es útil pero no
Figura 40.3 (Cont.)
esencial. La arteria tibial posterior es débil o falta en alrededor antiestéticos de piel en la zona donante. Cuando se utiliza un
del 6% de los pacientes. colgajo en V-Y debe estar en el eje oblicuo, con la cola de la
Antes de la operación, la pierna es afeitada y limpiada con V-Y hacia la pantorrilla, ya que suele existir piel extra para el
solución antiséptica. Durante el perioperatorio se utiliza profi- cierre directo. Si no es posible cerrar la zona donante, puede ser
laxis contra la trombosis de venas profundas. injertado temporalmente con piel dividida.
El alcance del colgajo se puede extender si se coloca el perfo-
Diseño del colgajo rante en una posición excéntrica cuando se diseña el colgajo.
El colgajo se debe diseñar con base en los perforantes más
distales, puesto que muchos perforantes proximales son mus-
culocutáneos y necesitan disección intramuscular para obtener

El área donante de los perforantes de la arteria tibial posterior un avance significativo del colgajo o para usarlo como un col-
se extiende en sentido anterior hasta el borde anterior de la gajo libre.
tibia y en sentido posterior hasta la línea media de la cara pos-
terior de la pierna. Todos los perforantes de la arteria tibial Consideraciones especiales
posterior perforan la fascia profunda en una línea longitudinal
desde la tuberosidad tibial en la parte superior hasta el maléolo Los defectos pequeños sobre la parte distal de la pierna pueden
interno en la inferior. ser reconstruidos por medio de un colgajo de avance en V-Y. Sin
embargo, los defectos mayores con huesos expuestos requerirán
un colgajo con propulsor o de transposición. Cuando no se dis-
Ideas generales sobre el diseño del colgajo pone de opciones locales, se debe considerar la transferencia de
El conocimiento de la vascularización, la distribución y la loca- tejido libre.
lización de los perforantes ayuda al cirujano operador para el Siempre se deben considerar primero la edad, el sexo y el
diseño de un colgajo basado en los perforantes arteriales tibia- estado general del paciente. A continuación, se examina la vas-
les posteriores. Es posible diseñar colgajos como el de rotación cularización de la pierna y por último se tiene en cuenta el tipo
grande, con impulsor y de avance en V-Y para evitar los injertos de herida que requiere reconstrucción. 605
Figura 40.4 Referencias anatómicas. (Con autorización de Lumley JSP.

Surface anatomy, 3rd edn. Churchill Livingstone, 2002.)

El diseño del colgajo pediculado depende por completo de la
zona de la herida. Para fines prácticos, la pierna es dividida en
Figura 40.5 Designación de los colgajos basados en perforantes
tercios superior, medio e inferior (fig. 40.5). arteriales tibiales posteriores. Tercio superior, tercio medio, tercio inferior.
Para los defectos en el tercio superior se pueden diseñar (Con autorización de Lumley JSP. Surface anatomy, 3rd edn. Churchill
tres tipos de colgajos: de rotación, de transposición y de Livingstone, 2002.)
avance. Los colgajos de esta zona son normalmente perfo-
rantes de base proximal. En el tercio medio se pueden usar
los tres tipos anteriores de colgajos. En esa área es posible dos dentro de la elipse. Los perforantes distales suelen ser
basar los colgajos tanto en la porción proximal como en la grandes, de la variedad septocutánea y es posible utilizarlos
distal. Nosotros preferimos los de base distal. El defecto como colgajos libres sin sacrificar la arteria tibial posterior.
resultante está más en la región de la pantorrilla, de forma Eso requiere evidentemente capacidades especiales en micro-
que el defecto secundario puede ser cerrado directamente o cirugía. Hung et al. emplearon el colgajo perforante de arteria
por medio de un injerto cutáneo. En los defectos del tercio tibial posterior como colgajo libre y seleccionaron perforantes
inferior se pueden utilizar los tres tipos de colgajos, pero se en los dos cuartos centrales de una pierna. El perforante de
deben basar en los perforantes distales. esta región tiene un calibre medio de 1,5 mm y una longitud
Para diseñar un colgajo arterial posterior como colgajo media de 4 cm. También en este caso, la desventaja radica en
libre se puede recoger una cantidad grande, por ejemplo de que la técnica exige capacidades especiales en microcirugía y
19 × 8 cm, en la cara medial de la pierna sobre el eje largo del que el colgajo tiene un pedículo corto. Tal dificultad se puede
colgajo, que se extiende desde el maléolo interno en la parte superar si se toma la arteria tibial posterior y se usa la vena
proximal. Se marca una elipse de piel en esa área de tal forma safena larga, pero el inconveniente radica en la pérdida de los
606
que todos los perforantes de la línea longitudinal estén inclui- vasos mayores de la pierna.

Longitud: 10-12 cm (límites 3-19 cm)
Ancho: 2-3 cm (límites 2-13 cm)
Máximo para el cierre primario: 3-4 cm
El tamaño ideal del colgajo no debe conducir a morbilidad de
la zona donante. De modo usual se selecciona un colgajo de
10-12 × 3-4 cm, de forma que la zona donante se pueda cerrar
directamente o se emplea un injerto cutáneo temporal. Se ha
utilizado una cantidad máxima de piel de 19 × 13 cm.
Grueso: 2 cm (límites 2-4 cm)
Cuando existe un espacio muerto a rellenar, el tejido muscular
próximo al colgajo cutáneo se debe incluir con el colgajo, en
tanto que esté conectado con los vasos sanguíneos.
Dimensiones óseas
No existe indicación para usar hueso de la tibia ya que se dis-
pone de otros injertos óseos (de peroné y/o de hueso ilíaco).
El marcado del colgajo depende de la zona y el tipo de herida.

En caso de pérdida traumática de tejido blando existirá tejido
traumatizado alrededor de la herida; por tanto, antes de mar-
car el colgajo se localizan los perforantes mediante el uso del
Doppler ultrasónico, a una distancia razonable desde el tejido
traumatizado. Una vez localizados los perforantes, el marcado
del colgajo se debe realizar de forma inversa, utilizando los
perforantes como pivotes. Es importante planear una incisión
exploradora que forme parte de uno de los márgenes del Figura 40.6 Marcado del colgajo.
colgajo.
Normalmente cuando se usa un colgajo cutáneo bien esta-
blecido, por ejemplo de frente, de ingle o escapular, el colgajo impedir el uso de algunas técnicas anestésicas regionales. Los
se eleva hacia el pedículo. Sin embargo, en los colgajos perfo- colgajos pequeños también se pueden recoger bajo anestesia
rantes los vasos son localizados y evaluados mediante una inci- local
sión exploradora. Una vez considerados satisfactorios, el diseño
del colgajo se puede ajustar según la localización del perforante
y el defecto a cubrir, y el cirujano puede proceder en este punto Técnica de obtención del colgajo (fig. 40.7)
a la elevación del colgajo.
Para la obtención del colgajo perforante se prefiere un método
de estilo libre. Se utilizan 10 pasos para la obtención de los col-

gajos perforantes
Para obtención del colgajo anteromedial, el paciente es colo- 1. Se localizan los perforantes alrededor del defecto con uso
cado en posición supina y el cirujano operador se debe sentar del Doppler ultrasónico.
frente a la pierna operada. En algunos casos, la pierna es flexio- 2. Se aplica un torniquete pero sin vaciar la pierna de sangre,
nada ligeramente por la rodilla y se coloca en rotación externa, de forma que los vasos se mantengan llenos, lo que facilita
lo que proporciona acceso a la cara posteromedial de la extre- la disección. Se crea el defecto o se desbrida la herida y
midad. se marca el colgajo requerido, manteniendo el perforante
adyacente como punto de pivote.
3. La incisión exploradora se suele hacer en los márgenes del
Consideraciones anestésicas colgajo. Se eleva el colgajo con la fascia profunda.
4. Se inspeccionan y evalúan los perforantes.
Se pueden usar la anestesia general y la regional (espinal o epi- 5. Se selecciona el perforante (la arteria y las venas
dural). El momento para administración de profilaxis contra la concomitantes). La zona del perforante seleccionado
es el punto de pivote. Es posible encontrar dos o tres 607
trombosis de venas profundas es importante, puesto que puede
Figura 40.7 Pasos de la obtención del

colgajo cutáneo perforante. Paso 1: herida
con incisión exploradora. Paso 2: eleva-
ción del colgajo con fascia profunda, el
perforante distal seleccionado y los otros
dos perforantes micropinzados. Paso
3: el colgajo fasciocutáneo es elevado
por completo, con giro del perforante
distal. Paso 4: inserción del colgajo; zona
donante injertada con un injerto cutáneo
de grosor parcial (ICGP).
perforantes próximos unos a otros. Por razones de perforantes adyacentes y se vuelve a evaluar la perfusión.
seguridad se recoge una longitud extra del colgajo, Si el desagüe venoso constituye un problema, se quita
manteniendo todos los perforantes distales o proximales la micropinza de la vena subcutánea para aumentar el
al perforante seleccionado. desagüe venoso.
6. Los perforantes distintos de los seleccionados son 8. El colgajo es después movilizado al defecto por uno de tres
micropinzados; después se completa la incisión alrededor métodos: rotación, transposición o avance.
del colgajo y, si existe una vena subcutánea cerca de la 9. Si existe cualquier problema vascular después de la
base del colgajo, se conserva. transferencia del colgajo al defecto, el colgajo debe ser
7. Se suelta el torniquete y se confirma la perfusión del devuelto a su zona original. Se concede tiempo para que
colgajo. Si la vascularización del colgajo es satisfactoria ocurra el fenómeno de retraso, que suele tardar alrededor
se ligan todos los perforantes micropinzados y las venas de 1 semana. Después se puede reutilizar el colgajo.
subcutáneas. Si la perfusión no es satisfactoria se deben 10. Si no existe problema de vascularización, se inserta el
esperar alrededor de 20-30 min; si la vascularización colgajo. El defecto secundario se cierra directamente o
608 sigue sin ser satisfactoria se quitan las micropinzas de los con un injerto cutáneo, y se inserta una drenaje pequeño
ya que la formación de un hematoma en el período Colgajo extendido (fig. 40.8)
postoperatorio puede causar trombosis de los perforantes.
En situaciones excepcionales cuando existe un defecto grande
Cuando el colgajo perforante arterial posterior se usa como sobre el pie, si el paciente no está en buena situación para una
colgajo libre, se adopta el mismo método de estilo libre con el transferencia de tejido libre y cuando los tres vasos de la pierna
que mediante una incisión exploradora se evalúan y seleccio- se conservan intactos, se puede recoger un colgajo fasciocutáneo
nan los perforantes. Sin embargo, con el colgajo libre se recoge grande que se extienda desde el maléolo interno hasta 5 cm por
una vena safena larga para desagüe venoso. debajo de la articulación de la rodilla. El ancho va desde la parte
medial de la tibia hasta la línea media de la pierna. El colgajo es
Modificación/manejo del colgajo elevado en la parte proximal hasta el perforante directo, que está
localizado en medio de la pierna. Ese perforante es seguido hasta
la arteria tibial posterior y ligado a ese nivel. El resto del colgajo
El colgajo perforante arterial tibial posterior puede ser de es elevado con la arteria tibial posterior, incluyendo todos los per-
tipo cutáneo o adipofascial. Es posible recoger una cantidad forantes inferiores. El colgajo es después transpuesto, con punto
pequeña de músculo sóleo, hueso tibial y parte del tendón de de giro en el nivel del maléolo interno. Eso cubrirá la totalidad
Aquiles. Nosotros hemos usado parte del músculo en la osteo- del pie en la cara dorsal o plantar. El defecto secundario es some-
mielitis crónica para obliterar la cavidad ósea, y también hemos tido a injerto cutáneo. Este tipo de colgajo está contraindicado en
empleado parte del tendón de Aquiles con el colgajo para relle-
nar el hueco en el tendón de Aquiles.
El colgajo perforante arterial tibial posterior es una opción
local ideal para reconstruir cualquier pérdida cutánea. Cuando
existe pérdida de tejido blando que origina un espacio muerto,
la reconstrucción puede conllevar obtención de músculo con el
colgajo cutáneo. El suministro sanguíneo de esa parte del mús-
culo se hace a través del colgajo cutáneo en sentido inverso, en
tanto que el músculo esté conectado con el colgajo por vasos
sanguíneos. De modo similar, parte del tendón de Aquiles
junto con el colgajo se puede recoger desde la porción proxi-
mal del defecto y se gira 180° para reconstruir el defecto en la
parte distal del tendón de Aquiles. La planificación de este tipo
de colgajo debe hacerse de modo inverso.
• Primero se localizan los perforantes mediante uso del
Doppler ultrasónico.
• Se corta una plantilla del defecto y se transfiere sobre la piel
adyacente donde se elige el colgajo.
• Se eleva una parte del colgajo y se identifican y evalúan los
vasos perforantes. Una vez confirmada la vascularización se
completa la elevación del colgajo.
• El colgajo se puede transponer después sobre el defecto.
• El defecto secundario es sometido a injerto cutáneo o a
cierre directo.
Colgajo con flujo

Se puede incluir un segmento de arteria tibial posterior con
el colgajo, y usarlo como puente para cubrir un defecto
arterial en la zona receptora, o para emparejar mejor con el
vaso receptor cuando la arteria o la vena receptoras son gran-
des. Eso necesitará sacrificio de la arteria tibial posterior. Si
se incluye un segmento de arteria tibial posterior menor de
1 cm, la arteria tibial puede ser sometida a movilización y

sutura primaria.
Colgajo quimérico
Se pueden recoger piel, parte del músculo, parte del tendón y
parte del hueso en tanto que también estén irrigados por los
vasos perforantes (nosotros no hemos tenido ocasión de usar
ese tipo de colgajo en la pierna). Es posible utilizar cualquier
músculo de la pierna.
Colgajo fascial
La fascia sola se puede usar como un colgajo de renovación, ya
que el suministro sanguíneo de esa parte del tejido se hace por
el plexo de la fascia. Sin embargo, es posible usar un colgajo
adipofascial similar al colgajo fasciocutáneo sin tomar la piel. 609
Figura 40.8 Ejemplo de un colgajo extendido.
lesiones por impacto de alta velocidad y también cuando existen ción sobre el pie, es posible aumentar la longitud del colgajo y
dudas sobre el suministro sanguíneo del pie. su vascularización mediante el fenómeno de retraso
Cierre y tratamiento de la zona donante Indicaciones atípicas para la utilización de este

colgajo
En los colgajos de avance en V-Y, tipo propulsor y de rotación, • Úlcera crónica con exposición de hueso, tendón y articulación,
las zonas donantes pueden ser cerradas directamente. En los por ejemplo, procesos degenerativos y estasis venosa.
colgajos de transposición la zona donante requiere un injerto • Como colgajo libre para reconstrucción de cabeza y cuello
cutáneo. y en otras áreas del cuerpo cuando no se dispone de otra
zona donante.
y evitar complicaciones Cuidados postoperatorios
• Es importante localizar los perforantes mediante el Doppler
ultrasónico, y todavía más importante, el perforante se
Generales
valora a través de una incisión exploradora. Sólo entonces Una vez suturado el colgajo al defecto, la pierna se venda con
se debe proceder a obtención del colgajo. un vendaje voluminoso para mantener templado el colgajo y
• Un colgajo de avance, como un colgajo de avance en V-Y, prevenir el espasmo de la arteria perforante. Durante las 48 h
es mejor que un colgajo de rotación, y la disección de siguientes existe un riesgo de edema, lo que a su vez causa obs-
los perforantes a través del músculo puede aumentar la trucción del desagüe venoso. Por tanto, el estado del colgajo se
longitud del pedículo. debe monitorizar cada hora durante las primeras 24 h y cada
• En un colgajo de tipo propulsor, el colgajo es rotado casi cuatro horas durante las 24 h siguiente.
180° para evitar cualquier angulación de la vena, y el
perforante es liberado desde la abertura en la fascia profunda. Zona receptora
• Es aconsejable mantener una vena subcutánea en la base
La movilización precoz del paciente sólo es posible si los col-
del colgajo para desagüe venoso, como señaló Fujino. En
gajo usados son propulsores o de avance V-Y.
algunas situaciones, cuando el desagüe venoso representa
Si ocurren problemas de desagüe venoso, el tratamiento
un problema y si el colgajo tiene una vena subcutánea en la
consiste en quitar las suturas de las zonas donde estén tensas,
parte distal o en la punta, es posible anastomosar esa vena
normalmente alrededor de la base del colgajo. También es
con una vena local para aumentar el desagüe venoso.
posible usar sanguijuelas para aliviar la congestión venosa, y
• Aunque el colgajo cutáneo se puede elevar basado únicamente se debe hacer durante 5-7 días (ese método favorece el enlace
es un perforante, nosotros recomendamos mantener la fascia de las venas entre el colgajo y la zona receptora). El paciente
con el colgajo. Ese método es útil y hemos notado que si se debe prescindir del tabaco y aplicar medidas para prevenir la
pierde la parte cutánea del colgajo, la fascia puede permanecer trombosis venosa profunda.
intacta y utilizable cono un injerto de piel dividida.
Zona donante
Utilización del colgajo Si se ha usado un injerto cutáneo sobre la zona donante, el
estado del injerto se inspecciona después de 5 días y si es satis-
factorio se recomienda la movilización del paciente. Cuando
Pediculado el colgajo ha sido utilizado para un defecto sobre el pie, los
Colgajo cutáneo o fasciocutáneo para reconstrucción de defec- pacientes son movilizados con uso de muletas y sin soporte
tos de tamaño pequeño o mediano con pérdida de tejido de peso. El soporte de peso sólo se debe aconsejar cuando la
blando y exposición de hueso, tendón o articulación, por ejem- situación del colgajo sea estable y el apoyo debe ser gradual.
plo procesos traumáticos y neoplásicos. Véase modificación/ No se utilizan férulas, que pueden causar compresión. Nosotros
manipulación del colgajo para más indicaciones. empleamos vendajes voluminosos que actúan en parte como
una férula sin causar compresión.
Colgajo libre
Las indicaciones de los colgajos perforantes libres de arteria Resultados
tibial posterior son raras, puesto que se dispone de muchos col-
gajos cutáneos con vasos de diámetro grande.
Las indicaciones de este colgajo pueden consistir en recons-
trucción de cualquier defecto corporal que requiera tejido fino Generales
y flexible para cobertura, dada la presencia de vasos receptores
Cabe esperar los mejores resultados si la reconstrucción se
adecuados en la vecindad del defecto.
realiza en el paciente apropiado y para la herida correcta. El
tejido local proporciona la mejor sustitución del tejido perdido.
Indicaciones típicas para la utilización
de este colgajo Para indicaciones diferentes
El colgajo perforante arterial posterior está indicado después Los mejores resultados se consiguen cuando los colgajos perfo-
de la pérdida de tejido blando en lesiones de velocidad baja, rantes se utilizan como colgajos en V-Y, propulsores y de rota-
procesos neoplásicos y úlceras crónicas de la pierna debidas ción. Se puede esperar un buen resultado cuando se emplean
a estasis venosa. Los colgajos perforantes se han usado para colgajos adipofasciales. El resultado suele ser aceptable cuando
610
reconstruir defectos sobre el pie y también como colgajo de se usa un colgajo de trasposición, debido a que el defecto
pierna cruzado. Cuando se emplea un colgajo para reconstruc- secundario necesita injerto cutáneo.
Zona donante experiencia, algunos pacientes han expresado insatisfacción por
el resultado de la zona donante con injerto cutáneo.
La zona donante se puede cerrar de forma directa después de
los colgajos en V-Y, propulsor y con rotación. La zona donante
requiere injerto cutáneo en los colgajos de transposición y los Resultados a largo plazo
defectos grandes.
Generales
Resultados adversos Los resultados a largo plazo de los colgajos basados en perfo-
rantes son en general excelentes. Muy rara vez necesitan adelga-
Generales zamiento del colgajo o reconstrucción secundaria.
El cirujano debe conocer las variaciones anatómicas de la arte-
ria tibial posterior (en el 6% de la población es débil).
Para indicaciones diferentes
En un colgajo sin sensibilidad, los pacientes adquieren sensibi-
Zona donante lidad protectora. Eso se ha apreciado en situaciones clínicas con
Ya hemos comentado la solución a los problemas de perfusión empleo del colgajo sobre el área pretibial. Cuando se necesita
del colgajo. La zona donante con injerto cutáneo dista de ser un colgajo con sensibilidad, se selecciona un colgajo con base
satisfactoria. Esa situación se puede evitar si se planea un colgajo proximal que incluya un nervio cutáneo.
fasciocutáneo basado en perforantes, como un colgajo de pro-
pulsor o de avance en V-Y. Si eso no es posible, la zona donante Zona donante
con injerto cutáneo se puede reconstruir mediante el empleo de Una zona donante injertada, si es insatisfactoria, se puede corre-
una técnica de expansión tisular en una fase posterior. En nuestra gir mediante escisión seriada o técnica de expansión tisular.
Ejemplos de casos
Caso 1 (fig. 40.9)

Paciente con herida de 2 × 3 cm sobre el maléolo interno un perforante de la arteria tibial posterior para conseguir la
derecho con tibia expuesta, enviado para cirugía plástica. cobertura de tejido blando.
Se usó un colgajo fasciocutáneo en V-Y grande basado en
Figura 40.9 A. Fractura de la tibia inferior. B. Se realizó una incisión exploradora. C. Se localizan perforantes de la arteria tibial posterior.
D. Colgajo aislado.
611
(Continúa)
Caso 1 (Cont.)
Figura 40.9 (cont.) E. El colgajo es avanzado hasta el defecto. F. Resultados postoperatorios después de 2 semanas. G. Vigilancia a los 2 años.
Caso 2 (fig. 40.10)

Paciente con melanoma maligno de 2 mm de grosor en resultante se reconstruyó mediante un colgajo en V-Y
la pantorrilla derecha, enviado para escisión amplia. Se basado en perforante septocutáneo desde la arteria tibial
realizó escisión amplia con un margen de 2 cm y el defecto posterior.
Figura 40.10 A. Melanoma maligno marcado e incisión exploradora.
612
Caso 2 (Cont.)
Figura 40.10 (Cont.) B. Localización del perforante y terminación de la incisión. C. Aislamiento del perforante e inserción del colgajo.
Caso 3 (fig. 40.11)

Figura 40.11 A. Defecto de 6 cm en la pierna después de escisión

de melanoma maligno. B. Colgajo en V-Y elevado con base en los
perforantes. C. Resultados 4 semanas después de la operación.
613
Caso 4 (fig. 40.12)

Varón de 42 años enviado para cirugía plástica con una septocutáneo directo de la arteria tibial posterior. Junto
historia de osteomielitis crónica del extremo inferior de la con el colgajo se tomó una pequeña cantidad de músculo
tibia derecha, con un seno y cicatriz inestable adyacente. gastrocnemio y su suministro sanguíneo se conservó de
El estudio radiológico mostró una cavidad ósea pequeña. una forma inversa en el colgajo. El colgajo fue rotado, el
En la operación se desbridó la cavidad ósea junto con la músculo se usó para obliterar la cavidad en el hueso y la
cicatriz inestable. El defecto se reconstruyó con un colgajo piel se insertó en el defecto. El resultado a largo plazo fue
fasciocutáneo tipo propulsor basado en un perforante bueno.
Figura 40.12 A. Seno crónico y cicatriz inestable sobre el extremo inferior de la pierna derecha. B. Desbridamiento de la herida e incisión
exploradora. C. Perforante distal seleccionado. D. Colgajo aislado. E. Islote de músculo gastrocnemio incluido con el colgajo. F. Colgajo insertado,
zona donante cerrada.
614
Caso 4 (Cont.)
Figura 40.12 (Cont.) G, H. Seguimiento a los 6 meses.
Caso 5 (fig. 40.13)

Jugador de fútbol en activo de 18 años enviado con un área V-Y. La vena safena y el nervio safeno cursaban en el eje
de injerto cutáneo hipersensible que medía 50 × 45 mm largo del centro del colgajo. No fueron sacrificados sino
sobre la parte superior de la tibia izquierda. La zona des- que se movilizaron con el colgajo. El resultado fue exce-
bridada y reconstruida mediante un colgajo perforante de lente, con conservación de la sensibilidad y protección del
ATP (perforantes musculares) como colgajo de avance en hueso.
Figura 40.13 A. Planificación de colgajos posibles. B. Colgajo en V-Y aislado con vena y nervio safenos aislados. C. Resultado a las 2 semanas del
postoperatorio. D. Resultados a largo plazo muestran normalidad completa después de colgajo de avance en V-Y.
615
Conclusión la parte superior de la pierna, especialmente en la región infra-

La arteria tibial posterior proporciona diferentes tipos de vasos rrotuliana, se requiere un colgajo con sensibilidad y es posible
perforantes en las caras anteromedial y posteromedial de la obtenerlo mediante un colgajo perforante de arteria tibial pos-
pierna. En la mitad superior los perforantes son sobre todo de terior que incluya el nervio safeno largo. También es posible
tipo muscular y en la mitad inferior son del tipo septocutáneo elevar el colgajo cutáneo con incorporación de una pequeña
directo. Todo a lo largo del margen anterior de la tibia existen cantidad de hueso, músculo o tendón. Esas estructuras se pue-
vasos que suministran sangre al periostio y perforan la fascia den utilizar como un colgajo compuesto para rellenar el hueco
profunda para irrigar la piel sobre esa región. Además de ellos y obliterar el espacio muerto. También se puede emplear un
existen vasos que nutren el tendón de Aquiles y también per- colgajo libre basado en un solo perforante, pero con las limita-
foran la fascia profunda para irrigar la piel directamente sobre ciones de requerir microcirugía de alta calidad y proporcionar
esa zona. un pedículo muy corto.
La pérdida de tejido blando sobre la pierna, especialmente La única limitación para uso del colgajo en la pierna es que
en la mitad inferior, es común como resultado de la lesión y/o deja una zona donante con injerto cutáneo no ideal en las
la escisión de lesiones neoplásicas, y puede dejar defectos sobre mujeres ni en los niños. Para superar ese problema, en caso de
el hueso y el tendón. Un colgajo local basado en los perforan- un defecto menor es posible utilizar el colgajo perforante de
tes de la arteria tibial posterior proporciona una cobertura cutá- arteria tibial posterior como un propulsor o colgajo de avance
nea ideal como tejido de sustitución con un tejido similar. En en V-Y, que no dejará una zona donante con piel injertada.
Batchelor JS, Moss ALH. The relationship Koshima I, Soeda S. Free posterior tibial Niranjan NS, Price RD, Govilkar P.
between fasciocutaneous perforators perforator-based flaps. Ann Plast Surg Fascial feeder and perforator based
and their fascial branches: an 1991; 26: 284–288. V-Y advancement flaps in the
anatomical study in human cadaver Koshima I, Moriguchi T, Ohta S, Hamanaka reconstruction of lower limb defects.
lower legs. Plast Reconstr Surg 1995; T, Imou T, Ikeda A. The vasculature Br J Plast Surg 2000; 53:
95: 629–633. and clinical application of the 679–689.
Bhishagratna, K.L. Sushruta Samhita posterior tibial perforator-based Ponten B. The fasciocutaneous flap: its use
based on original sanskrit text, flap. Plast Reconstr Surg 1992; 90: in soft tissue defects of the lower leg.
vol 1, Chapter XVI.152 (English 643–649. Br J Plast Surg 1981; 34: 215–220.
translation). Chowkhamba Sanskrit Linton RR. The communicating veins Salmon M. In: Taylor GF, Tempest M.
Series, Varanasi, India. of the lower leg and the operative (trans) Arteries of the skin. Churchill
Carriquiry C, Costa MA, Vasconez technique for their ligation. Ann Surg Livingstone, Edinburgh, 1998.
LO. An anatomical study of the 1938; 107: 582–593. Taylor GI, Palmer JH. The vascular
septocutaneous vessel of the leg. Plast Liu K, Li Z, Lin Y, Cao Y. The reverse-flow territories (angiosomes) of the body:
Reconstr Surg 1985; 76: 354–361. posterior tibial artery island flap: experimental study and clinical
Cormack CG, Lambert BG. The arterial anatomical study and 72 clinical cases. application. Br J Plast Surg 1987; 40:
anatomy of skin flaps, 2nd edn. Plast Reconstr Surg 1990; 86: 312–315. 113–141.
Churchill Livingstone, London, 1994. Masquelet AC, Gilbert A. An atlas of Wei FC, Jain V, Suominen S, Chen HC.
Fujino T. Contribution of the axial and flaps in limb reconstruction. Martin Confusion among perforator flaps:
perforator vasculature to circulation Dunitz, London, 1995. what is a true perforator flap? Plast
in flaps. Plast Reconstr Surg 1967; 39: McGregor IA, Morgan G. Axial and Reconstr Surg 2001; 107: 874–876.
125–137. random pattern flaps. Br J Plast Surg
Hung LK, Lao J, Ho PC. Free posterior 1973; 26: 202–213.
tibial perforator flap: anatomy and a Miller TA. The Tagliacozzi flap as a method
report of 6 cases. Microsurgery 1996; of nasal and palatal reconstruction.
17: 503–511. Plast Reconstr Surg 1985; 76: 870–875.
616
Capítulo 41
Colgajos de estilo libre
Fu-Chan Wei y Samir Mardini
Introducción mayor versatilidad y resultados aún mejores de la cirugía repara-

dora. La localización de esos vasos se puede realizar con seguri-
La cirugía reparadora tiene como premisa el principio de res- dad y de modo fiable mediante el uso del mapa de señal Doppler
taurar la forma y la función utilizando tejidos vecinos o dis- u otras técnicas de estudio por imagen. Ese instrumento permite
tantes al mismo tiempo que se minimiza la morbilidad de la localizar todos los vasos cutáneos con más de 0,5 mm de tamaño
zona donante. Aunque los colgajos musculares siguen siendo en el área de la que se va a recoger el colgajo. La zona donante
una opción viable para la cirugía reparadora, su uso ha perdido para transferencia de tejido se selecciona de acuerdo con el tipo
importancia en años recientes. Ya no es necesario emplear mús- de tejido deseado y necesario en la zona receptora, el volumen
culo como portador de suministro sanguíneo para las estructuras exigido para rellenar el defecto, la flexibilidad deseada y el color
sobreyacentes; los vasos que irrigan los colgajos cutáneos se pue- más similar al de la zona receptora.
den disecar de forma retrógrada a través de su curso intramuscular Una vez localizados los vasos en un área determinada, aunque
o en la fascia entre los músculos hasta que se alcanzan la longitud el cirujano no esté familiarizado con la región, la obtención del col-
adecuada y el calibre requerido. El desarrollo extenso de la ciru- gajo puede comenzar a pesar de todo con la exploración quirúrgica
gía de colgajo perforante ha permitido también la obtención de de la zona en busca de vasos con tamaño adecuado. El concepto
tejido con forma de estilo libre, de cualquier parte del cuerpo y la metodología han sido denominados obtención de colgajo de
donde se encuentre un vaso cutáneo o perforante (fig. 41.1). Eso estilo libre y el colgajo recogido de esa manera se conoce como
ha conducido a un aumento del número de colgajos disponibles, colgajo de estilo libre.
Figura 41.1 Los perforantes cutáneos dominantes emergen desde la fascia profunda; los diferentes colores identifican las arterias de origen correspondientes
en las capas profundas. Obsérvese su relación con los tabiques intermusculares e intramusculares. (Reproducido con autorización de Taylor y Palmer.)
De hecho, el concepto de obtención de colgajo de estilo libre los 374 vasos localizados por Taylor et al. pueden proporcionar
ha sido propuesto de una u otra forma desde hace muchos años. en teoría pedículos fiables para un colgajo de estilo libre.
Muchos cirujanos han usado este método al encontrar varia-
ciones anatómicas o cuando aparecieron problemas durante la
obtención del colgajo, como traumatismo de los vasos. Taylor
y Daniel disecaron en 1975 los perforantes del colgajo mus-
culocutáneo gastrocnemio hasta los vasos surales. Durante el Se puede recoger cualquier tipo de tejido como parte de un col-
estudio anatómico por Wei et al. del colgajo osteoseptocutáneo gajo de estilo libre. En los casos típicos, los colgajos de estilo
peroneo, realizaron disección intramuscular de los perforantes libre se recogen como colgajos cutáneos. Es posible recoger
a través del músculo sóleo si los encontraron. Lo que esos auto- otros componentes como músculo, nervio o hueso sobre la
res estaban realizando era en esencia una obtención de colgajo base de los mismos vasos si las ramas irrigan también esos teji-
de estilo libre. Koshima introdujo un concepto innovador y dos. Sin embargo, es difícil predecir el curso de los vasos. Si se
una técnica nueva de supramicrocirugía. Recogió colgajos de la necesitan hueso, músculo o nervio para reconstruir un defecto,
región paraumbilical y los basó en el componente suprafascial se recomienda emplear colgajos conocidos.
de los vasos cutáneos. El principio de obtención del colgajo de
estilo libre tiene alguna semejanza con los métodos menciona- Ventajas
dos previamente y los vasos que irrigan el colgajo son seguidos
en dirección retrógrada cualquiera que sea el curso adoptado,
hasta que se alcanzan el tamaño y la longitud apropiados. • Es posible recoger colgajos de estilo libre en cualquier lugar
Los colgajos de estilo libre se pueden recoger como colgajos donde se encuentre un vaso cutáneo.
locales o libres y pueden estar compuestos por varios tipos de • El tipo de tejido se puede recoger sobre la base de lo
tejidos. La cirugía reparadora continuará utilizando colgajos necesario en la zona receptora. Se elige la región del cuerpo
estudiados anatómicamente y de los que se hayan demostrado más similar en cuanto a color, textura, flexibilidad y grosor
la fiabilidad y la seguridad clínicas. Además de ser un método y se recoge un colgajo de esa región.
para la obtención de tejido en forma de colgajo, la cirugía con • Esta técnica es particularmente útil en pacientes con
colgajo de estilo libre ha interpretado un papel cuando se encuen- zonas donantes de colgajos limitadas, como en los sujetos
tran variaciones anatómicas o en situaciones inesperadas. El área quemados.
es explorada en busca de vasos mediante el mapa Doppler o con • Aunque los colgajos de estilo libre pueden parecer
exploración inmediata, se diseña el colgajo sobre la base de un impredecibles al principio, con experiencia en la obtención
conjunto de principios descritos más adelante en este capítulo, y desde una región determinada como el muslo o la pierna,
se recoge el colgajo. Nosotros creemos que la experiencia en ciru- el cirujano se familiariza rápidamente con el tamaño y la
gía con colgajos perforantes ha permitido a los cirujanos sentirse localización de los vasos y con la cantidad de tejido que se
cómodos al realizar colgajos de estilo libre, y eso ha contribuido a puede transportar de modo fiable sobre la base de esos vasos.
su vez a disminuir la ansiedad ante la obtención de cualquier col- • La disección de colgajos de estilo libre se suele hacer en
gajo, sobre todo si es de un tipo menos familiar para el cirujano. El el plano suprafascial que conserva más estructuras como
cirujano puede iniciar la cirugía de colgajos sabiendo que dispon- nervios y fascia en la zona donante, lo que permite al
drá de muchas alternativas si encuentra una situación inesperada. cirujano obtener un colgajo más fino. La fascia se penetra en
el punto donde el vaso cutáneo perfora la fascia y se sigue
sólo hasta el punto en el que se consiguen una longitud y un
Anatomía de la región calibre adecuados del vaso. También es posible la disección
subfascial, que suele resultar más fácil y más rápida.
El conocimiento de la anatomía de la región donde se va a reco-
ger un colgajo de estilo libre sigue siendo importante. Con el fin
de recoger de forma segura cualquier bloque de tejido en cual- Inconvenientes
quier región, es esencial que el cirujano evite estructuras críticas
a fin de minimizar el daño en la zona donante. Las referencias • El tamaño, el curso y la longitud del pedículo son menos
anatómicas regionales detalladas, sin embargo, interpretan un predecibles.
papel menos significativo en el caso de los colgajos de estilo • Es difícil evaluar la cantidad de tejido que se puede recoger
libre. Desde un punto de vista ideal, quizás se disponga de col- sobre la base de un determinado vaso cutáneo. El cirujano
gajos «de respaldo» en la región donde se va a recoger un colgajo debe adquirir un tacto que le permita decidir cuánto tejido
de estilo libre. Eso tiene importancia particular cuando el ciru- se puede transportar con un tamaño determinado del
jano comienza a explorar una región nueva para recoger colgajos perforante, y eso depende del tamaño y la pulsación de
de estilo libre. En experiencia de los autores, el muslo se utilizó un vaso determinado.
inicialmente como región para explorar la fiabilidad y la seguri- • La obtención del colgajo de estilo libre requiere localización
dad de los colgajos de estilo libre. Dada la gran experiencia acu- exacta de los vasos cutáneos utilizando el mapa Doppler, lo
mulada a lo largo de los años con los colgajos del muslo, parece que necesita familiaridad conseguida mediante aprendizaje.
claro que el muslo es una localización ideal para aplicar ese con- • El cirujano quizás tenga que anastomosar vasos de calibre
cepto. Nosotros siempre marcamos las referencias anatómicas pequeño.
para el colgajo de muslo anterolateral si encontramos problemas
con el colgajo de estilo libre. Las incisiones fueron planeadas de
forma que se pueda usar el colgajo de respaldo en caso de que Diseño del colgajo
los vasos cutáneos para el colgajo de estilo libre resulten cortos o
pequeños o sean lesionados durante la disección. Las referencias
principales son la localización de los vasos cutáneos determi-
nada por el Doppler. Puesto que nuestra experiencia y la de otros La referencia principal para un colgajo de estilo libre es la localiza-
autores ha demostrado que la disección y la anastomosis de ción del vaso cutáneo determinada con el Doppler. Otras referen-
618 los vasos de 0,5 mm o mayor es técnicamente posible y fiable, cias son los correspondientes a colgajos conocidos en la región de
Colgajos de estilo libre 41
la que se va a recoger el colgajo de estilo libre. En el muslo se marca permita el defecto. Existen varios principios útiles para la
el colgajo de muslo anterolateral, en el tórax se marca el colgajo obtención de un colgajo de estilo libre.
deltopectoral, en la espalda se marca el colgajo paraescapular, etc. 1. Cuando el colgajo de estilo libre se recoge desde el miembro,
Se marca el colgajo conocido más próximo y se hace una incisión el cirujano debe conocer los vasos considerados mayores
a lo largo de la frontera entre el colgajo de estilo libre y el colgajo y no sacrificables. Por tanto, nosotros marcamos el
conocido. Eso se hace durante la obtención de los primeros pocos territorio cutáneo basado en el vaso más distal existente
casos en una determinada región. Cuando se consigue el éxito en y el vaso más alejado de los vasos que no se pueden
la obtención de colgajos de estilo libre en una determinada región, sacrificar (arterias femorales superficiales o profundas).
se hace menos necesario el marcado de los colgajos de respaldo. También procuramos elegir vasos no situados sobre
áreas fijas. En esas áreas el curso es con más frecuencia
Ideas generales acerca del diseño del colgajo perpendicular. En el muslo, por ejemplo, nosotros
En teoría, la arteria femoral superficial y la profunda son los elegimos el perforante más alejado de la arteria femoral
únicos vasos que se deben conservar absolutamente cuando se superficial. El vaso cutáneo puede ser colocado en una
trabaja en el muslo. La mayoría de los demás vasos del muslo posición excéntrica para aumentar el alcance del colgajo.
pueden ser sacrificados con morbilidad escasa o nula. Por tanto, En teoría, el pedículo más corto será al menos la línea
si el vaso en el que se basa el colgajo de estilo libre procede de la recta entre el vaso identificado por el Doppler y el vaso
femoral superficial, la longitud más corta del pedículo será una que no puede ser sacrificado.
línea recta entre el vaso femoral superficial y la piel. De acuerdo 2. No se ha establecido un algoritmo para decidir cuánto
con Taylor, los vasos cutáneos adoptan un curso perpendicular tejido se puede recoger sobre un determinado vaso
para perforar la fascia y entrar en la capa cutánea sólo en puntos cutáneo. El tamaño del vaso y el número de vasos dictan
fijos. Aparte de esos puntos, la mayoría de los vasos recorren los cuánto volumen se puede recoger. Siempre que es posible
tejidos en un plano horizontal, al menos una distancia corta, se incluyen más de un vaso cutáneo para asegurar mejor
antes de entrar en la piel. Por tanto, los vasos que entran en la circulación.
piel en puntos fijos tienen mayor probabilidad de proporcionar 3. Cuando se inicia el proceso de exploración de una región
pedículos más cortos. La longitud del pedículo se puede aumen- determinada para colgajos de estilo libre, el colgajo de
tar si el vaso sanguíneo se coloca en una localización excéntrica. estilo libre se marca de forma que comparta un borde
Después de realizar varios colgajos de estilo libre, la técnica y el común con el colgajo «de respaldo». El procedimiento
procedimiento entero se convierten en mucho más rápidos. comienza con la incisión del borde común. Se localizan
los vasos que irrigan el colgajo de estilo libre y se realiza
Consideraciones especiales el resto de la obtención. Si no se encuentran vasos se
emplea el colgajo de respaldo. Una vez que el cirujano
Las características de los requerimientos cutáneos en la zona se siente cómodo con el procedimiento de obtención
receptora se deben considerar cuando se diseñan colgajos de de colgajos de estilo libre basados en el mapa Doppler
estilo libre. Por ejemplo, si se necesita piel lampiña, los colga- de una determinada región, disminuye la importancia
jos de estilo libre se deben recoger en áreas como la cara cubital de disponer de un colgajo de respaldo en la región
del antebrazo o la espalda, etc. adyacente inmediata.
4. El cirujano determina el diseño final del colgajo basado
Técnica de obtención del colgajo en la localización del vaso cutáneo determinada por
los hallazgos intraoperatorios. Las marcas se pueden
El defecto a reconstruir se evalúa respecto a color, textura, flexibi- cambiar para colocar el vaso cutáneo localizado en un
lidad y grosor. Se encuentra una zona donante en el cuerpo que lugar más central o más excéntrico sobre la base de la
cumpla los criterios de la zona receptora. Se evalúa la cantidad localización y la distancia entre los vasos receptores y
de tejido necesaria. El paciente es colocado de forma que permita el defecto o, en el caso de un colgajo pediculado, sobre
el acceso a la zona receptora y donante simultáneamente, si es la base del arco de rotación necesario para alcanzar el
posible. Se localizan todos los vasos cutáneos de la región selec- defecto. Si durante la exploración se encuentra un vaso
cionada. La búsqueda puede terminar una vez que se han encon- cutáneo más grande, se puede elegir en lugar del localizado
trado de tres a cuatro vasos con señal fuerte. Nosotros utilizamos originalmente.
el Super Duplex II modelo MD2/SD2 conectado a un VP10 La incisión se lleva inicialmente hasta el nivel de la fas-
(10 MHz). Los sonidos de volumen más alto en relación con otros cia muscular y el colgajo se diseca en el plano suprafascial
sonidos se marcan con puntos rojos mayores y son elegidos como hacia el vaso cutáneo localizado. El cuidado para mantener
vasos preferibles para un determinado colgajo de estilo libre. una hemostasia meticulosa es importante, ya que ayuda a la
Al realizar el colgajo de estilo libre como un colgajo libre, si visualización clara de todos los vasos cutáneos y las estruc-
se encuentran vasos receptores adecuados cerca del defecto, la turas importantes. Siempre que sea posible, los nervios cutá-
longitud del pedículo del colgajo puede ser menor. El colgajo neos se mantienen en su localización anatómica y no son
de estilo libre se marca después encima de la señal Doppler recogidos con el colgajo. Una vez que el cirujano localiza
más fuerte. Se eleva el colgajo, se localiza el vaso, usualmente el vaso cutáneo y determina que es apropiado para uso, se
en el plano suprafascial, y se sigue en sentido proximal hasta incide la fascia en direcciones cefálica y caudal y se sigue el
conseguir longitud y calibre adecuados. El cirujano debe estar vaso hacia atrás hasta su punto de origen. La disección se
familiarizado con la anastomosis de vasos de calibre pequeño interrumpe una vez conseguidos longitud y tamaño adecua-
con el fin de completar el procedimiento de esa forma; en otro dos del vaso.
caso se necesita disección más proximal antes de recoger el col- Si el cirujano no puede localizar el vaso cutáneo elegido o
gajo. Siempre es preferible obtener un pedículo más largo con si decide que no es adecuado para uso, se emplea el colgajo de
vasos de mayor tamaño a fin de minimizar la dificultad técnica respaldo. Puesto que la primera incisión realizada bordea el
de la anastomosis de vasos pequeños. colgajo de respaldo, la disección se realiza en la dirección de
Cuando se recogen colgajos de estilo libre locales, la los vasos cutáneos del colgajo de respaldo, y el procedimiento
disección se realiza hasta un punto donde el arco de rotación se lleva a cabo como para ese colgajo. 619
Modificación/manejo del colgajo Cuando se requiere fascia

para la reconstrucción
Cuando se requiere volumen Se utiliza un abordaje subfascial y la fascia subyacente a la piel
Se recoge un islote cutáneo mayor de lo necesario, y parte de él del colgajo de estilo libre se incluye con el colgajo. La fascia se
se desepiteliza y utiliza para provisión de volumen extra con el puede usar también para rellenar un defecto del tendón o para
fin de rellenar una deficiencia de tejido blando. reconstruir un defecto fascial o dural.
Se recoge un segmento de músculo basado en ramas proce-
dentes del vaso que irriga el colgajo de estilo libre. No existe un
Cuando se requiere hueso
método simple para determinar antes de la operación el patrón Los colgajos de estilo libre no constituyen la primera elección
de ramificación del pedículo que irriga el colgajo de estilo libre cuando se necesita hueso. En algunos casos, cuando se recoge
y decidir la localización del músculo en relación con el compo- un colgajo de estilo libre, se puede utilizar una rama que irri-
nente cutáneo. En general existen varias ramas que irrigan los gue el hueso adyacente para recoger un segmento de hueso; sin
músculos adyacentes conforme el vaso se aproxima a la piel. embargo, ese es un evento aleatorio y cuando se necesita hueso
se deben elegir colgajos óseos bien conocidos.
Cuando se necesita músculo en la zona receptora
Cuando se requieren múltiples islotes cutáneos
Además de las transferencias musculares funcionales, existen
ocasiones en las que se desea músculo en la zona receptora. Los colgajos libres de estilo libre no representan la elección
El músculo tiene la ventaja de adaptarse bien al contorno del preferida cuando se necesitan más de un islote cutáneo. El
defecto y algunos autores argumentan que su suministro san- mapa Doppler preoperatorio de los vasos cutáneos no garan-
guíneo robusto proporciona algunas ventajas para la recons- tiza que esos vasos se originen desde un vaso común. Por
trucción de defectos en los que existen bacterias, como los tanto, a menos que se planeen dos anastomosis separadas, el
defectos creados por osteomielitis. El músculo se puede recoger colgajo libre de estilo libre no es preferido para ese tipo de
según lo descrito más arriba y se inserta en el defecto. reconstrucción.
Ejemplos de casos
Caso 1 (fig. 41.2)

Varón de 25 con lesión de los tejidos blandos por accidente
de motocicleta. El hueso tibial estaba expuesto.
Figura 41.2 A. Se localizaron dos vasos cutáneos en la cara lateral

de la pierna mediante ecografía Doppler. Se marcó una almohadilla
cutánea. El marcado del colgajo se hizo ligeramente más grande que el
defecto y se colocó para proporcionar un arco de rotación adecuado.
La parte distal del colgajo se extendió para permitir un mayor alcance.
B. El colgajo después de la rotación, introducido en el defecto, y cierre
620 de la zona donante. C. El paciente en la vigilancia a los 7 meses.
Caso 2 (fig. 41.3)

Obrero manual de 35 años que experimentó un traumatismo
en la cara dorsal del dedo medio derecho con exposición de
hueso y articulación.
Figura 41.3 A. El paciente experimentó un traumatismo en la

cara dorsal del dedo medio derecho con exposición del hueso y la
articulación. Los extensores estaban dañados y fueron desbridados.
Se planeó el cierre utilizando un colgajo de estilo libre desde la cara
lateral de la pierna izquierda. La reconstrucción de tendones se
hizo en una fecha posterior. B. Se localizaron dos vasos cutáneos
utilizando la ecografía Doppler y se marcaron en la cara lateral de

la pierna izquierda. Se marcó el islote cutáneo para incluir ambos
perforantes. C. Se realizó una disección subfascial y se eligió uno de
los dos vasos localizados con el Doppler para llevar el suministro de
sangre al colgajo. Se hizo disección retrógrada del pedículo hasta
conseguir longitud y tamaño del vaso adecuados. D. El colgajo en
la mesa auxiliar después de la obtención. E. El colgajo después de la
introducción y la anastomosis a la arteria digital del dedo medio y una
vena dorsal de la mano.
621
Caso 3 (fig. 41.4)

Varón de 45 años con cáncer bucal recurrente. Fue sometido
a resección del tumor que originó un defecto del grosor com-
pleto en la mejilla derecha.
Figura 41.4 A. Defecto de grosor completo de la mejilla derecha. B. Marca del colgajo que será recogido desde la cara anterior/anterolateral
izquierda del muslo. La línea marca las referencias para un colgajo del muslo anterolateral que se hubiese utilizado en caso de problemas para la
localización de vasos del colgajo de estilo libre. Obsérvese que la porción más lateral de la incisión para el colgajo de estilo libre marca la cara más
medial del colgajo del muslo anterolateral. C. Se hace primero la incisión lateral que se profundiza hasta el nivel de la fascia lata. La disección se
realiza hacia la línea media en un plano suprafascial hasta encontrar el vaso cutáneo identificado por el Doppler. D. Se recoge el colgajo basado en
un vaso cutáneo y la disección de ese vaso se realiza hasta obtener longitud y calibre adecuados para completar la anastomosis. E. El colgajo de
estilo libre es plegado y usado para reconstruir el defecto de grosor completo de la mejilla. F. Zona donante después del cierre primario.
622
Caso 4 (fig. 41.5)

Mujer de 49 años con historia de masticación excesiva de nuez a hemiglosectomía y se planeó la reconstrucción con un colgajo
de betel que se presentó con un cáncer de lengua. Fue sometida de estilo libre tomado de la región de la pantorrilla izquierda.
Figura 41.5 A. Marcado de la línea media de la pantorrilla y tres vasos cutáneos localizados mediante ecografía Doppler. B. El colgajo obtenido
sobre la base de dos vasos. C. Colgajo sobre la mesa auxiliar después de la obtención. Se incluyeron dos vasos en el colgajo. El pedículo más largo
se usó para anastomosis y el segundo pedículo fue ligado. D. El colgajo de estilo libre después de la introducción y la anastomosis.
Conclusión
perforantes y el avance en las capacidades de microcirugía per-
El trabajo de Taylor y Palmer sobre localización de los vasos miten la obtención segura de colgajos utilizando principios del
cutáneos del cuerpo humano ha proporcionado un objetivo estilo libre, con los que el colgajo se recoge basado en un vaso
teórico para los cirujanos reparadores capaces de recoger un cutáneo determinado y el vaso se diseca de forma retrógrada.
colgajo basado en uno de esos vasos. Si se va a recoger un col- La utilización de colgajos de estilo libre no debe ser malin-
gajo de estilo libre o si se utilizan los principios de la obten- terpretada como desprecio arrogante de las referencias anatómi-
ción de colgajos de estilo libre para salvar una situación en la cas establecidas gracias al gran trabajo de anatomistas, médicos
que se encuentran variaciones anatómicas, esta técnica ha pro- y cirujanos; sin embargo, se debe considerar como otra forma
porcionado libertad casi completa para el cirujano reparador de abordar la toma de colgajos, incluso la de colgajos bien
cuando analiza un defecto, selecciona una zona donante para conocidos y establecidos. Esperamos que el cirujano reparador
transferencia de tejido e intenta la intervención quirúrgica. La tenga posibilidad de seleccionar el colgajo basándose sólo en
capacidad para localizar vasos cutáneos con ultrasonidos Dop- la calidad y el tipo de tejido requerido en la zona receptora, y
pler, la familiaridad con las técnicas de obtención de colgajos presente en un lugar aceptable y favorable para el paciente.
623
Blondeel N, Vanderstraeten GG, Mardini S, Tsai FC, Wei FC. The thigh as applications. Br J Plast Surg 1987;
Monstrey SJ et al. The donor a model for free style free flaps. Clin 40(2): 113–141.
site morbility of free DIEP flaps Plast Surg 2003; 30(3): 473–480. Taylor GI, Doyle M, McCarten G. The
and free TRAM flaps for breast Mardini S, Wei FC, Cheng MH. Free style Doppler probe for planning flaps:
reconstruction. Br J Plast Surg 1997; free flaps. In: Blondeel PN, Morris SF, anatomical study and clinical
50(5): 322–330. Hallock GG, Neligan PC(eds) Perforator applications. Br J Plast Surg 1990;
Blondeel PN, Beyens G, Verhaeghe R et al. flaps: anatomy, technique and 43: 1–16.
Doppler flowmetry in the planning of clinical applications. Quality Medical Wei FC, Celik N. The perforator entity.
perforator flaps. Br J Plast Surg 1998; Publishing, St Louis, 2006: 969–976. Clin Plast Surg 2003; 30(3):
51(3): 202–209. Moris SF, Neligan PC, Taylor GI. Free style 325–329.
Celik N, Wei FC. Technical tips in local perforator flaps. In: Blondeel Wei FC, Mardini S. Free-style free flaps.
perforator flap harvest. Clin Plast PN, Morris SF, Hallock GG, Neligan Plast Reconstr Surg 2004; 114(4):
Surg 2003; 30(3): 469–472. PC (eds) Perforator flaps: anatomy, 910–916.
Hallock GG. Doppler sonography and technique and clinical applications. Wei FC, Silverman RT, Hsu WM.
color duplex imaging for planning a Quality Medical Publishing, St Louis, Retrograde dissection of the vascular
perforator flap. Clin Plast Surg 2003; 2006: 947–960. pedicle in toe harvest. Plast Reconstr
30(3): 347–357. Niranjan NS, Davalbhakta A. Fascial feeders. Surg 1995; 96(5): 1211–1214.
Koshima I, Inagawa K, Urushibara K, In: Blondeel PN, Morris SF, Hallock Wei FC, Jain V, Celik N, Chen HC, Chuang
Moriguchi T. Paraumbilical perforator GG, Neligan PC (eds) Perforator DC, Lin CH. Have we found an
flap without deep inferior epigastric flaps: anatomy, technique and ideal soft-tissue flap? An experience
vessels. Plast Reconstr Surg 1998; clinical applications. Quality Medical with 672 anterolateral thigh flaps.
102(4): 1052–1057. Publishing, St Louis, 2006: 961–968. Plast Reconstr Surg 2002; 109(7):
Lutz BS, Wei FC, Chang SC, Yang KH, Taylor GI, Daniel RK. The anatomy of 2219–2226.
Chen IH. Donor site morbility after several free-flap donor sites. Plast Yousif NJ, Ye Z, Grunert BK, Gosain AK,
suprafascial elevation of the radial Reconstr Surg 1975; 56(3): 243–253. Matloub HS, Sanger JR. Analysis
forearm flap: a prospective study in Taylor GI, Palmer JH. The vascular of the distribution of cutaneous
95 consecutive cases. Plast Reconstr territories(angiosomes) of the body: perforators in cutaneous flaps. Plast
Surg 1999; 103(1): 132. experimental study and clinical Reconstr Surg 1998; 101(1): 72.
624
Índice alfabético
Nota: Los números de página en negrita se refieren a figuras y tablas.
A terminoterminal, 86-87, 86, 87, 88, orígenes, 321

121, 122 preparación preoperatoria, 327
Abdomen Anemia, 120 resultados, 335-336
músculo recto (MRA), colgajo, 119, Anestesia técnica, 329-331, 330-331
207-223 colgajo(s) ventajas/desventajas, 327
anatomía, 208-210, 211-212 de dedos del pie/trasplante de dedos utilización, 334
regional, 208-210, 211, 213, 213 del pie, 478 zona donante, 333, 336
anestesia, 215 de dorsal ancho, 293 y mano, 56-60
colocación del paciente, 215 escapulares/paraescapulares, 277 arterias, 57, 58, 59
comparaciones, 20, 23 de fascia temporoparietal (CFTP), 165 exposición, quirúrgica, 56, 59-60, 60
complicaciones, 220 fasciocutáneo deltopectoral (DP), 199 nervios, 59
componentes, 212 de gastrocnemio, 413 venas, 53, 59
cuidados postoperatorios, 221 de glúteo mayor (GM), 381 Antibiótico(s), 129, 139
dimensiones, 214-215 de grácil, 399 betalactámico, 139
diseño, 213 ilíaco, 345 Anticoagulación, fármacos, 147
ejemplos de casos, 222-223 inguinal/PICS, 364 Anticonceptivos hormonales, 148
marcado del paciente, 213, 214 lateral del brazo (CLB), 311 Aorta
modificación, 218-220 miocutáneo de pectoral mayor, 183 abdominal, 208
orígenes, 207 de músculo recto del abdomen torácica, 208
preparación preoperatoria, 212-213 (MRA), 215 Aponeurosis cutánea, 367-368
resultados, 221-222 PAEIP/AEIS, 510 Aquiles, tendón, 430, 441
técnica, 215-218, 216-217 PAGS/PAGI, 529 Arteria(s)
ventajas/desventajas, 212 perforante(s) axilar, 175, 272
utilización, 220 anterolateral del muslo (ALM), 545 braquial, 54, 55, 55, 56, 57, 321
zona donante, 220, 221, 222 de arteria tibial posterior (PATP), 607 profunda (ABP), 54, 306, 307, 312, 313
reparación de la región torácica lateral, 584-585 brazo y codo, 55, 55, 56
arterias receptoras, 39, 41, 41, 42, 43 peroneal, 446 cabeza y cuello, 31-33, 32, 34
colgajos de batalla, 23 plantar medial, 465 cervical
nervios, 42, 44, 46, 46 de pulpejo de dedo gordo/segundo superficial (ACS), 249-253 y siguientes,
principios, 48-49 dedo del pie, 461 253, 254, 255, 256-257, 258,
venas receptoras, 42, 43, 45 radial del antebrazo (CRA), 329 259-265 y siguientes
véase también Tórax, abdomen, de sóleo, 429 transversa, 32, 33, 53
ingle, espalda de tensor de la fascia lata circunfleja
Ácido acetilsalicílico, 61, 142, 147 (TFL), 565-566 femoral medial (ACFM), 63, 559
Acinetobacter, 139 de trapecio, 261 posterior, 55, 56
Activador del plasminógeno tisular de yeyuno, 232 colaterales, brazo/codo, 56
recombinante, 132, 142 complicaciones, 120 colgajo(s)
Aductor largo, 398-399 controlada por el paciente (ACP), 139 cutáneos lampiños, 457, 458, 459
Adventicia, recorte, 81 equipo, 129 de dedos del pie, 473-475, 474,
Adventiciectomía, 490 estado físico, 118 475-476, 475, 476
Allen, prueba, 59, 327, 333, 444, 493,760 Angiosoma, concepto, 9-10, 10, 193, 601 de dorsal ancho, 287-288, 288,
Alopecia, 163, 170 Antebrazo 289-290, 289
Alta, cuidados, 142 colgajo radial (CRA), 314, 321-338 escapulares/paraescapulares,
Amputación, 5-6, 491 anatomía, 324-326 271-273, 272
digital múltiple, 491 regional, 321, 323-324, 324, de fascia temporoparietal (CFTP), 159,
de un único dedo, 491 327-328, 327, 332-333 160, 161-163, 161
Anastomosis anestesia, 329 fasciocutáneo deltopectoral (DP),
«estrangulada», 273 colocación del paciente, 329 193-194, 194, 196-197
faringogástrica, 188 comparaciones, 19, 24 ilíaco, 339, 340-342, 342
inversión de flujo, 90 complicaciones, 333 inguinal/PICS, 359-361, 360, 361
lugar, 81 componentes, 326-327, 326 de gastrocnemio, 409, 410, 411, 411
orientada verticalmente, 90 cuidados postoperatorios, 334 de glúteo mayor (GM), 375,
reexploración, 126-128, 127 dimensiones, 329 376-377, 376
«en sentido único», 86, 86 diseño, 327-328 de grácil, 396, 397-398, 397
en T, 590, 590 ejemplos de casos, 336-338 lateral del brazo (CLB), 306, 306,
técnica, 121-122 con hueso radial, 21 307-308
terminolateral, 55, 64, 72, 72, 87-89, 88, marcado del paciente, 329, 329 miocutáneo de pectoral mayor, 175,
121-122, 121 modificación, 331-333 176-178, 176, 177

Índice alfabético
Arteria(s) (cont.) lateral (AFCL), 359, 539-542, supraescapular, 256

de músculo recto del abdomen (MRA), 544-550, 559 supratroclear, 33
208-211, 208-210, 211-212 medial, 397, 397 sural(es), 409
PAEIP/AEIS, 501-503, 505-507, 505 común (AFC), 63, 65 lateral, 411, 412
PAGS/PAGI, 523-524, 524, 525, profunda, 39, 43, 63, 65, 397 medial, 411, 412
526, 527 superficial, 39, 63, 65 sural superficial (ASS), 74
perforante(s) glútea temporal, 163
anterolateral del muslo (ALM), 539, inferior (AGI), 375, 376-377, 376, superficial (ATS), 32-33, 33, 159,
540, 541-542, 541, 542 523-524 160-163, 161-179 y siguientes,167
de arteria tibial posterior (PATP), superior (AGS), 375-377, 376, 379, tibial
601-602, 602, 603, 603 385-386, 523, 527, 529 anterior, 64, 66-67, 67, 441-442, 457
de la región torácica lateral, 575, hombro, 51, 52, 53 posterior (ATP), 73, 411, 441, 457, 601,
576-580, 576-577, 578, 579 humeral circunfleja posterior, 54, 55 603, 603
peroneal, 440, 441-442, 441, 442, 443 ileal, 227 colgajo de sóleo, 423, 426, 427
plantar medial, 458, 459, 464 ilíaca extremidad inferior, 63, 65-66, 66
de pulpejo de dedo gordo/segundo circunfleja, 44 tibioperonea, 424
dedo del pie, 458, 459-460, 459 profunda (AICP), 339-342, 346, tiroidea superior, 32, 32
radial del antebrazo (CRA), 321, 348-349, 350 torácica
322-323, 323, 324-326, 324 ingle, 359, 363 interna véase Arteria(s) mamaria
de sóleo, 423-424, 424, 425, 426, 426 superficial (AICS), 39, 43, 48, 342 interna (AMI)
de tensor de la fascia lata (TFL), 559, colgajo ilíaco, 339, 348 lateral, 47, 575
560, 561, 562 ingle, 359, 360-362, 361, 364, espalda, 43
de trapecio, 249-250, 251, 253, 253, 365-366 hombro, 51, 53
256, 256 externa, 39 rama pectoral, 177
de yeyuno, 227, 227, 229 intercostales, 48 tórax, 39, 40, 175, 193
clavicular, 176-177 colgajo de músculo recto del abdomen toracoacromial, 39, 40, 42, 47, 51,
colateral cubital, 56 (MRA), 207, 208, 210, 211 53, 193
anterior (ACRA), 306, 307, 308, 309, espalda, 41, 44, 44 rama
312, 313 posteriores, 290 clavicular, 176-177
radial (ACR), 56, 307, 309, 312 ramas perforantes, 177-178 pectoral, 177
superior (ACCS), 55, 74 TMRA, colgajos, 215 toracodorsal, 39-47 y siguientes, 40, 51,
cubital, 56, 57, 59, 321, 323 interósea, 54 53, 271, 272, 287, 289-290,
deltoidea, 184 lateral 575-576
digital(es), 460 inferior de la rodilla, 409 tórax, abdomen, ingle, espalda, 40, 41-44,
dorsales, 474 superior de la rodilla, 409 41, 42, 46-48
plantares, 475 lumbares, 208 trombosis, 142
dorsal del pie, 64, 68, 457, 473, 474 mamaria interna (AMI), 39, 41, 42, 47, yeyunal, 227
epigástrica 177, 193, 194, 196-197, 208 Arteriografía, 59, 138
inferior, 39, 42, 47, 209-210 medial cercana al infrarrojo, 141
profunda (AEIP), 501-503, 504, inferior de la rodilla, 409 Arteriopatía coronaria, 137
506-507, 506 superior de la rodilla, 409 Arteriotomía, 87-88, 88
abdomen, 207, 208, 210-212, 219 mesentérica Articulación(es) véase Transferencia articular
colgajo ilíaco, 339 inferior, 227 vascularizada
disección, 215 superior, 227 carpometacarpiana (CMC), 478
ingle, 363 musculofrénica, 208 interfalángica
TMRA, colgajos, 218-219 occipital, 170 distal (IFD), 487, 489
superficial (AEIS), 503, 505, 506, oclusión, 140, 140, 141 proximal (IFP), 484, 489, 491,
507, 510 osteoperióstica (AOP), 426 492, 493
colgajo ilíaco, 339 perforante mamaria interna, 43 metacarpofalángica (MCF), 474, 478,
ingle, 359, 362, 363, 364 peronea (AP), 63-64, 73, 423-424, 426, 479, 489, 491-493
superior (AES), 39, 42, 44, 47-48, 427, 441, 443, 602 metatarsofalángica (MTF), 473, 478, 479,
209-210, 501-502, 506 peroneotibial, 423 489-490
profunda (AESP), 208-209, 211 plantar interfalángicas (IF), 473, 478, 491
colgajos TMRA, 218-219 lateral, 457 Ascitis, 231
superficial, 208-209 medial, 457, 464 Atenolol, 137
escapular poplítea, 63-64, 65, 66, 409, 415, 416, Aterosclerosis asintomática, 148
circunfleja 423 Auerbach, plexo, 228
espalda, 41, 42 radial, 321, 323, 326 Axila
exposición, 47 antebrazo/mano, 56, 57, 59 colgajo lateral del brazo (CLB), 314
hombro, 51, 53, 271-273, 272, 287 colateral posterior (ARCP), 306, 307, defectos de partes blandas, 259
superficial, 271, 272-273, 274 309, 312, 313 disección, vista anterior, 40, 52
tórax, 39, 40 venas comitantes, 75, 75
dorsal (AED), 249-253 y siguientes, receptora, 82
253, 254, 255, 256-257, 258, recurrente
B
259-265 y siguientes interósea (ARI), 306, 308, 312 Bacilos gramnegativos, 139
inferior, 271 radial (ARR), 306, 308, 312 Bakamjian, colgajo véase Colgajo(s)
extremidad inferior, 63-64, 65-67 subclavia, 256 fasciocutáneo(s) deltopectoral
facial, 31-32, 32 subcostales, 208, 211, 215 (DP)
femoral, 39, 43, 47, 65, 559 subescapular, 39, 271, 272, 273, 287, 575 Bloqueo nervioso regional, 183
626 circunfleja submentoniana, 32, 32 Bombas desechables, dolor, 139
Índice alfabético
Braquiterapia, 188 repetida, duración, 149 colocación del paciente, 478

Brazo véanse Antebrazo, colgajo radial de restauración, 4 combinados véase Transferencia
(CRA); colgajo(s) lateral del Cirujanos, 120 combinada de dedos del pie
brazo (CLB) Clasificación comparaciones, 18, 23, 24
y codo, 54-56, 57 colgajos, 7-15, 13 componentes, 476
arterias, anatomía, 55, 55, 56 características secundarias, 12-13, 13 ejemplos de casos, 493-496
exposición quirúrgica, 54, 56, 56 combinados, 11-12 neurosensitivos véase Colgajo(s)
nervios, 54, 56 cutáneos, 6-10 libre(s) neurosensitivo
venas, anatomía, 53, 55 musculares, 10, 10 orígenes, 473
Bupivacaína, 139 óseos, 10-11 preparación preoperatoria, 476-477, 477
perspectiva histórica, 7-8, 7 del primer dedo del pie véanse Pulpejo
sistémica anatómica, colgajo, 13, 13 de primer/segundo dedo del pie,
C Clindamicina, 139 colgajo; transferencia de primer
Cabeza Coágulo, liberación, 130 dedo del pie; transferencia
cara lateral, 165 Cobertura de superficie, 93 recortada de primer dedo del
y cuello, 31-37 Codo pie
arterias inestable, 57 de segundo dedo del pie véanse Pulpejo
anatomía, 31-33, 32 véase también Brazo y codo de primer/segundo dedo del
exposición, 34 Colgajo(s) pie, colgajo; transferencia de
colgajo(s) «en abanico», 159 segundo dedo del pie
de batalla, 23 adipofasciales, 312, 333, 547-548 técnica
de dorsal ancho, 292, 298 mediales, 152 de Tsai, 484, 485
escapulares/paraescapulares, 280 adiposos, 366 véase también Técnica de envoltura
de fascia temporoparietal (CFTP), de arteria transferencia del tercer dedo del pie, 487
170 cervical superficial, 151 zona
ilíaco, 350 safena, 152 donante, 477
lateral del brazo (CLB), 309, 314 sural, 152 receptora, 477
miocutáneo de pectoral mayor, 188 en asa de cubo (bipediculados), 163 deltopectorales
PAEIP/AEIS, 514 aumentado de tamaño, 296 en dos capas, 200
perforante(s) axiales, 8 en forma de L, 200
anterolateral del muslo (ALM), azul, 134-135, 134 divididos, 332-333
544, 549-550 de batalla, 24, 25-26 de cresta ilíaca, 347, 348
de la región torácica lateral, fasciocutáneos, 19 cutáneos, 313, 587
590-591, 591-592 musculares, 20 deltopectorales, 200
peroneal, 450 perforantes, 22 técnica, 98, 219
radial del antebrazo (CRA), 334 véanse también entradas de colgajos enterrados, 122
de sóleo, 433 específicos escapulares/paraescapulares, 21, 61, 134,
de trapecio, 263 bilobulados divididos de dorsal 271-285
de yeyuno, 239 ancho, 297 anatomía, 273-274
nervios, 34 bilobulares «gemelos», 186 regional, 271-273, 271, 272, 275, 275
exposición, 34 bipediculados (en asa de cubo), 163 anestesia, 277
reparación, 292 blanco/pálido, 123, 132-133, 132 colocación del paciente, 277
principios, 31, 34-37 factores sistémicos, 133-134 comparaciones, 19, 23
venas problemas vasculares, 132-133 complicaciones, 279
anatomía, 32, 33-34 de colon, comparaciones, 23 componentes, 274
exposición, 34 combinados cuidados postoperatorios, 280
defectos de partes blandas, 565 clasificación, 11-12 dimensiones, 276-277
Cadera, reparación, 350 musculotendinosos/fasciocutáneos, diseño, 274
Camper, fascia, 207 312-313 ejemplos de casos, 281-284
Cara PICS/anteromedial del muslo marcado del paciente, 274, 275
sistema venoso, 32, 33-34 (AMM), 365, 366 modificación, 277-279
zona PICS/osteocutáneo inguinal-hueso orígenes, 271
inferior ilíaco vascularizado, 366, 367 preparación preoperatoria, 274
defectos de partes blandas, 259 selección, 27-28, 28 resultados, 280

reparación, 35-37, 37 compuestos, 334, 400, 584, 592, 592 técnica, 277, 278
media conjuntos, 11, 12, 28, 401-402 utilización, 279-280
defectos de partes blandas, 259 costomiocutáneos, 179, 184, 184 ventajas/desventajas, 274
reparación, 34-35, 36 cutáneos zona donante, 279
Carcinoma amplios, 548 expandidos, 277, 332, 433
ameloblástico, 36 directos, 8 extendidos, 185, 201, 297
de células escamosas, 33, 36 en forma de V, 480, 482, 484, 486, 486 de gastrocnemio, 416-417
Cicatrices, quemaduras, 109-110 «chino» véase Antebrazo, colgajo lateral del brazo, 305, 307, 308-309,
Cicatrización queloide, 190 radial (CRA) 310-311, 310
Cierre, heridas de dedos del pie/trasplante de dedos del técnica, 310, 312, 313, 314-315
asistido por vacío, 152-153 pie, 473, 473-497, 497 de músculo grácil, 402
secundario, 151 anatomía, 475-476 pedículo, 313
Cirugía regional, 473-475, 474, 475, 476 perforante de arteria tibial posterior
ablativa, 4, 5 anestesia, 478 (PATP), 609-610, 609
exploración, complicaciones, 141-142 articulaciones véase Transferencia de sóleo, 433
prolongada, 123 articular vascularizada fasciocutáneo(s), 8, 61, 69, 152, 279, 315 627
Índice alfabético
Colgajo(s) (cont.) comparaciones, 18 radial del antebrazo (CRA), 328, 334

comparaciones, 19 invertidos, 186, 188, 253, 262-263, 296, de sóleo, 433
deltopectoral (DP), 182, 193-205 312, 314, 331 de tensor de la fascia lata (TFL), 565,
anatomía, 194, 195-196, 196-197 «en isla», 258 570-571
regional, 193-196, 194, 195-196, lateral del brazo (CLB), 305-319 TMRA, 220
198, 198 anatomía, 307-308 transferencia
anestesia, 199 regional, 305-307, 305, 306, 309, 309 combinada de dedos del pie, 489
colocación del paciente, 199 anestesia, 311 del primer dedo del pie, 479
comparaciones, 19, 23 colocación del paciente, 311 del segundo dedo, 484
complicaciones, 201 comparaciones, 19, 24 de trapecio, 259, 264
componentes, 197 complicaciones, 313 de yeyuno, 231, 233, 237, 238, 239,
cuidados postoperatorios, 202 componentes, 308 240-241
dimensiones, 199 cuidados postoperatorios, 315 yeyuno-mesentérico, 236-237
diseño, 198-199 dimensiones, 310 miocutáneos, 253, 255, 259, 348
ejemplos de casos, 203-204 diseño, 309 bipediculados, 214
fracaso del colgajo, 151 ejemplos de casos, 316-319 no pediculados, 214
marcado, 199, 199 con hueso humeral, 21 de pectoral mayor, 151, 175-192
modificación, 200-201 marcado, 310 anatomía, 176-178, 176, 177
necrosis, 201 del paciente, 310-311, 310 regional, 175, 176, 177, 179, 180
orígenes, 193 modificación, 312 anestesia, 183
preparación preoperatoria, 196 orígenes, 305 colocación del paciente, 182-183, 182
resultados, 202-203 preparación preoperatoria, 308-309 comparaciones, 20, 23
técnica, 199-200 resultados, 315-316 complicaciones, 186-188, 187
utilización, 201-202 técnica, 310, 311-312, 311 componentes, 178
ventajas/desventajas, 197 utilización, 314-315 cuidados postoperatorios, 189
zona donante, 201, 202, 203 ventajas/desventajas, 308 dimensiones, 180
fenestrados, 200 zona donante, 313, 313, 315-316 diseño, 179-180, 180
ilíaco, 21, 339-357 del lecho ungueal, comparaciones, 23 ejemplos de casos, 190-191
anatomía, 340-343, 340, 345, 346 libre(s) con hueso costal, 21
regional, 339-343, 339-342, abdominoplastia, 501 marcado, 180, 182, 182
343, 344 cirugía, 123 modificación, 184-186
anestesia, 345 de batalla, 23, 24 orígenes, 175, 176
colocación del paciente, 345 diseño, 164 preparación preoperatoria, 179
comparaciones, 24 de dorsal ancho, 293, 296, 298, 299 resultados, 189-190
complicaciones, 350 escapulares/paraescapulares, 279-280 técnica de obtención, 181, 183-184,
componentes, 343 de fascia temporoparietal (CFTP), 169 183, 184
cuidados postoperatorios, 350 fasciocutáneo, 19 utilización, 188-189
dimensiones, 344-345 deltopectoral (DP), 199 ventajas/desventajas, 178-179
diseño, 343-344 fracaso, 146, 146 zona donante, 186, 189, 190
ejemplos de casos, 351-356 de gastrocnemio, 413 pediculados, 179, 261, 262, 263
marcado del paciente, 345, 345 de glúteo mayor (GM), 379-380, 381- TMRA, 119, 123, 139, 213, 215-220,
modificación, 348 382, 384, 389, 390 216, 217
orígenes, 339 de grácil, 399 musculares
preparación preoperatoria, 343 hueso, 21 abiertos, 122
resultados, 350-351 ilíaco, 344, 350 de glúteo mayor
técnica, 345-346, 345, 346, 347, 348 inguinal, 119 inferior, 284, 382, 385
utilización, 350 inguinal/PICS, 363, 364, 365, 367 superior, 381-382, 383
ventajas/desventajas, 343 lateral del brazo, 309, 314-315 musculocutáneos, 7, 8, 119, 331-332,
zona donante, 349, 349, 350, 351 microvasculares, 200, 219 429, 568, 568
inguinales/PICS, 359-374 miocutáneo, 185, 214, 220, 264 musculomucoso de arteria facial
anatomía, 359-362 de pectoral mayor, 185, 189 (MMAF), 31, 36, 151
regional, 359, 360, 361, 362-363, 362 muscular, 20, 27 neurocutáneos, 9
anestesia, 364 de músculo recto del abdomen (MRA), neurofasciocutáneos, 152
colocación del paciente, 364 214, 218, 220-221 neurosensitivos libres, 313, 490-493,
comparaciones, 19 neurosensitivo, 490-493, 490, 493-496 490, 569
complicaciones, 366-367 PAEIP/AEIS, 509, 510, 516 complicaciones, 490, 492
componentes, 362 PAGS/PAGI, 382, 529, 532 cuidados postoperatorios, 492
cuidados postoperatorios, 368 perforante(s) ejemplos de casos, 493-496
dimensiones, 363 anterolateral del muslo (ALM), 60, resultados, 492-493
diseño, 362-363 60, 544-545, 549 técnica, 491-492
ejemplos de casos, 368, 369-374 de arteria tibial posterior (PATP), utilización, 491
marcado del paciente, 363, 363 606, 610 zona
modificación, 366 de la región torácica lateral, 583, donante, 492
preparación preoperatoria, 362 590-591 receptora, 491, 492-493
resultados, 368 peroneal, 445, 450 óseos, 10-11, 11, 446, 446, 447
técnica, 364-366, 364, 365 plantar medial, 465, 466 vascularizados, 10, 513
utilización, 367-368 precauciones, 99-100 osteocutáneos, 201, 259, 277-278, 332,
ventajas/desventajas, 362 principios para darle forma, 93-95, 94 447-448, 448, 449
zona donante, 366, 368 de pulpejo del dedo gordo/segundo osteofasciales craneales temporales, 168
628 intestinales, 130 dedo del pie, 463 osteofasciocutáneos, 312
Índice alfabético
osteomiocutáneos, 179, 185, 189, de arteria dimensiones, 445

254, 348 epigástrica inferior diseño, 444-445, 445
cresta ilíaca de grosor parcial, 347 profunda, 214 ejemplos de casos, 452-455
osteomusculares, 447, 568 véase también PAEIP/AEIS, colgajos con hueso peroneal, 21
osteomusculocutáneos, 186, 568 superficial véase PAEIP/AEIS, marcado del paciente, 445-446, 445
de costilla-dorsal ancho, 297 colgajos modificación, 448-449
osteoseptocutáneos, 448, 449 glútea orígenes, 439
pálido véase Colgajo(s) blanco/pálido inferior (PAGI) véase PAEIP/AEIS, preparación preoperatoria, 444
paraescapulares véase Colgajo(s) colgajos resultados, 451
escapulares/paraescapulares superior véase PAGS/PAGI, técnica, 446-448, 446-449
pediculado(s) colgajos utilización, 450
de batalla, 23, 24 ilíaca circunfleja superficial véase ventajas/desventajas, 443-444
cabeza y cuello, 36 Colgajo(s) inguinales/PICS zona donante, 449, 450, 451
colgajo mamaria interna (PAMI), 37, 193, plantar medial, 464-467
de fascia temporoparietal 198, 201 anatomía, 458, 459, 462, 464, 465
(CFTP), 169 sural anestesia, 465
fasciocutáneo deltopectoral lateral, 416 colocación del paciente, 465
(DP), 199, 201 medial, 416 componentes, 464
de tensor de la fascia lata (TFL), 565, tibial posterior (PATP), 152, 601-616 cuidados postoperatorios, 466
570, 571 anatomía general y regional, dimensiones, 465
comparaciones, 23 601-603, 602, 603, 604-605, diseño, 465
costomiocutáneo, 179 605, 606 ejemplos de casos, 467-472
cutáneo, 18 anestesia, 607 marcado del paciente, 465, 465
diseño, 164 colocación del paciente, 607 preparación preoperatoria, 465
de dorsal ancho, 292, 298-299 comparaciones, 22, 24 resultados, 466-467
escapulares/paraescapulares, 279 complicaciones, 610 técnica, 465-466
extendido, 186, 219-220 componentes, 603 utilización, 466
fasciocutáneo, 19 cuidados postoperatorios, 610 ventajas/desventajas, 464-465
de gastrocnemio, 413 dimensiones, 607 zona donante, 466, 467
de glúteo mayor (GM), 380, diseño, 605-606 «parásitos», 219
384-386, 389 ejemplos de casos, 611-615 con preservación muscular, 186, 587
de grácil, 399 marcado del paciente, 607, 607 TMRA, 218-219
ilíaco, 344, 350 modificación, 609-610, 609 «en puente», 366
inguinal/PICS, 363, 364, 364, 367 orígenes, 601 quiméricos, 11-12, 12, 279, 569,
en isla, 200 preparación preoperatoria, 604-605 586-587, 592, 592, 609
lateral del brazo (CLB), 309, 314 resultados, 610-611 «recargados», 219
miocutáneo, 179, 261, 262, 263 técnica, 607-609, 608 de rescate, 130
de pectoral mayor, 185-186 utilización, 610 sensibles, 186, 200, 332, 513, 586, 587
muscular, 20 ventajas/desventajas, 603-604 septocutáneos directos, 8
de músculo recto del abdomen (MRA), zona donante, 610, 611 siameses, 366, 513
214, 219, 220-221 toracodorsal (PATD), 132, 134, 297, submentonianos, 36
óseo, 21, 349, 350 575, 578-580, 580 suprafasciales, 331
osteomiocutáneo, 179, 261, 262, comparaciones, 22, 24 supramaleolares laterales, 152
263 de batalla, 22, 24 tardíos, 103, 106, 119-120, 218, 277, 569
PAEIP/AEIS, 509, 514, 517 colgajo de tensor de la fascia lata (TFL), tendinocutáneos, 331-332
PAGS/PAGI, 529, 532 569, 570 tisulares
perforante(s), 22 conjuntos, 11 especializados, comparaciones, 23
anterolateral del muslo (ALM), cutáneos, 18 locales, 151
544-545, 549 de dorsal ancho, 575, 577-578 regionales, 151
de arteria tibial posterior (PATP), de glúteo mayor (GM), 378-379, 378, TMRA
606, 610 387, 389 monopediculados, 216, 220
de la región torácica lateral, 583, indirectos, 9, 10 pediculados basados superiormente,
587-588, 590 de músculo recto del abdomen 215-217, 216
peroneal, 445, 450 (MRA), 218 transversales

plantar medial, 465, 466 osteocutáneos/cutáneos, 348-349 de músculo recto del abdomen
principios para dar forma, 95, 95 quiméricos, 12 (TMRA) véase Colgajo(s) TMRA
de pulpejo de dedo gordo/segundo radial del antebrazo (CRA), 333 musculocutáneo de grácil, 402
dedo del pie, 463 septocutáneos, 8 tumefacto, 128
radial del antebrazo (CRA), 328, 334 véase tambie´n entradas de colgajos turboalimentados, 219
TMRA basado superiormente, específicos en V-Y
215-217, 216 peroneal, 439-455 avance, 333, 386, 386-387, 549, 569,
transferencia anatomía, 443 605, 610
combinada de dedos del pie, 489 regional, 439, 440, 441-443, 441, fasciocutáneos, 387, 388
del primer dedo del pie, 479 442, 444, 445 musculocutáneos, 389
de segundo dedo, 484 anestesia, 446 Colocación véase Paciente, colocación
de trapecio, 259, 263, 264-265 colocación del paciente, 446 Color
cuero cabelludo, 34, 35 comparaciones, 24 colgajo, 131
de yeyuno, 231, 234, 236, 237, 238, complicaciones, 449-450 de efusión sanguínea, 131
239, 241 componentes, 443 Columna torácica, defectos de partes
perforante(s), 151, 152 cuidados postoperatorios, 450-451 blandas, 259 629
Índice alfabético
Complicaciones, 64, 117-124, 141-142 reparación, 33, 34, 35 Dextrano, 123, 129, 142, 147
cardiovasculares, 123 Cuidados postoperatorios, 137-143 Diabetes, 139
cirugía prolongada, 123 al alta, 142 Difusión térmica, 141
colgajo(s) colgajo(s) Dimensiones
de dorsal ancho, 298 de dorsal ancho, 299 islote cutáneo
escapulares/paraescapulares, 279 escapulares/paraescapulares, 280 colgajo(s)
de fascia temporoparietal (CFTP), 170 de fascia temporoparietal (CFTP), 170 de dorsal ancho, 293
fasciocutáneo deltopectoral (DP), 201 fasciocutáneo deltopectoral (DP), 202 escapulares/paraescapulares, 276-277
de gastrocnemio, 417 de gastrocnemio, 418 de fascia temporoparietal (CFTP), 164
de glúteo mayor (GM), 389 de glúteo mayor (GM), 390 fasciocutáneo deltopectoral (DP), 199
de grácil, 403 de grácil, 403 de gastrocnemio, 413
ilíaco, 350 ilíaco, 350 de glúteo mayor (GM), 380-381
inguinal/PICS, 366-367 inguinales/PICS, 368 de grácil, 399
lateral del brazo (CLB), 313 lateral del brazo (CLB), 315 ilíaco, 344
de músculo recto del abdomen miocutáneo de pectoral mayor, 189 inguinales/PICS, 363
(MRA), 220 de músculo recto del abdomen lateral del brazo (CLB), 310
PAEIP/AEIS, 514 (MRA), 221 miocutáneo de pectoral mayor
PAGS/PAGI, 532, 533 PAEIP/AEIS, 516 extendido, 186
perforante(s) perforante(s) de músculo recto del abdomen
anterolateral del muslo (ALM), 549 anterolateral del muslo (ALM), 551 (MRA), 214-215
de arteria tibial posterior (PATP), 610 de arteria tibial posterior (PATP), 610 perforante(s)
de la región torácica lateral, 588-590, de la región torácica lateral, 592 anterolateral del muslo (ALM), 545
589-590 peroneal, 450-451 de arteria tibial posterior
peroneal, 449-450 plantar medial, 466 (PATP), 607
de pulpejo de dedo gordo/segundo radial del antebrazo (CRA), 334 de la región torácica
dedo del pie, 463 de tensor de la fascia lata (TFL), 571 lateral, 583-584
radial del antebrazo (CRA), 333 de trapecio, 265 peroneal, 445
de sóleo, 433 de yeyuno, 242 de piel lampiña, 461
de tensor de la fascia lata, 570 complicaciones quirúrgicas, 141-142 radial del antebrazo (CRA), 329
de trapecio, 263 control de sóleo, 429
después de 3 días, 128 del colgajo, 139-141 de tensor de la fascia lata (TFL), 565
ejecución, fracaso, 120, 120 del dolor, 138-139 de trapecio, 259
fallo de los cuidados postoperatorios, insuficiencia, 122, 122, 123 PAEIP/AEIS, 509
122, 122, 123 reducción del riesgo, 137-139 del músculo
fracaso de la planificación, 117-120, 117 tratamiento, 146-147 colgajo(s)
gastrointestinales, 123 de dorsal ancho, 293
genitourinarias, 123 de gastrocnemio, 413
momento de aparición
D de glúteo mayor (GM), 381
hasta 72 h, 128 Decisiones, toma de grácil, 399
inmediato, 126-128, 127 compromiso del colgajo, 125, 126 ilíaco, 344
en las primeras 12 h, 128 fracaso del colgajo, 145 inguinales/PICS, 363
respiratorias, 123 reexploración del colgajo, 129-130 lateral del brazo (CLB), 310
tardías, 123 Dedos de la mano, 491 de músculo recto del abdomen
vasculares, 69, 123, 123, 132-133 Defecto(s) (MRA), 215
Componentes musculares, 548 definición, 4 perforante(s)
Compresión, 127, 127, 128 faríngeos, 188, 188 anterolateral del muslo
ecografía, 138 hemimandibular lateral, 344 (ALM), 545
mecánica, pedículo vascular, 146 hipotenares, 463 de arteria tibial posterior
pedículo, 133-134, 135 intraorales, 188 (PATP), 607
Comunicación, paciente, 149 intratorácicos, 189 de la región torácica lateral, 584
Cóndilo tibial medial, 398 isquiáticos, 390 peroneal, 445
Conducción, colgajos, 333 laringofaringectomía, 202 de sóleo, 429
Confección, colgajo, 98-99, 99 localización, 118 de tensor de la fascia lata (TFL), 565
Congestión venosa, 140, 140 lumbares, 49 de trapecio, 259, 260
Control maxilectomía, 36 óseas, 164, 215
del dolor, 147 del paladar, 201 colgajo(s)
hiperglucémico, 139 palmares, 463 de dorsal ancho, 293
postoperatorio, 122, 139-141, 242 postraumáticos, 69 escapulares/paraescapulares, 277
Cormack y Lamberty, clasificación de los sacros, 389-390 ilíaco, 344
colgajos cutáneos, 8, 8 tenares, 463 inguinales/PICS, 363
Crohn, enfermedad, 231, 241 trocanterianos, 390 lateral del brazo (CLB), 310
Cuello valoración, 118 perforante(s)
anatomía regional, 41 Deformidad de arteria tibial posterior
defectos de partes blandas, 259, 565 definición, 4 (PATP), 607
prefabricación/prelaminado, 105 en garra, 490 de la región torácica lateral, 584
reparación, 35-37, 37 Deglución, 237, 240 peroneal, 445
venas, 34 de bario, 242 radial del antebrazo (CRA), 329
véase también Cabeza y cuello Demora, colgajos, 103, 106, 119-120, 218, de tensor de la fascia lata (TFL), 565
Cuero cabelludo 277, 569 de trapecio, 259
630 estructura, 159, 161 Desarticulación, 488 del tendón, 310
Índice alfabético
Discrepancia de tamaño, vasos, 88-89, Espalda, reparación colgajo(s)

89, 121 arterias receptoras, 40, 41-44, 44 de batalla, 24
Disección colgajos de batalla, 23 de dorsal ancho, 298
dorsal, 479-480, 480 defectos de partes blandas, 259 escapulares/paraescapulares, 280
intrafascicular, 490 nervios, 40, 44, 46, 46 de fascia temporoparietal
plantar, 480-481, 481 principios, 49 (CFTP), 170
retrógrada, 490 venas receptoras, 44, 45-46 ilíaco, 350
subfascial, 546-547, 546 véase también Tórax, abdomen, ingle, inguinal tubular pediculado, 367
suprafascial, 546, 546 espalda lateral del brazo (CLB), 309, 314-315
Dispositivos Espasmo, 39, 132-133, 135 PAEIP/AEIS, 514
de acoplamiento en anillo, 84-85 vascular, 69 perforante(s)
de coaptación Espina ilíaca anterolateral del muslo (ALM),
nervios, 75, 76 anterosuperior (EIAS), 339-340, 346, 544, 550
terminolateral, 71 348, 359, 363, 365, 539 de la región torácica lateral, 591
vasos, 84-85, 84 posterosuperior (EIPS), 339, 381 peroneal, 450
Documentación, hallazgos, 131 Esqueletización de los vasos, 490 de sóleo, 433
Dopamina, 147 Estados de hipercoagulabilidad, 148, 151 cuidados postoperatorios, 61
Dorsal ancho, colgajo, 27, 33, 151, 287-303 Estasis venosa (colgajo azul), 134-135, 134 hombro véase Hombro
anatomía, 289-291 Estilo libre, colgajos, 617-624 principios, reparación, 61
regional, 287-289, 288, 289, 291, 292 anatomía regional, 618, 618-619
anestesia, 293 componentes, 618
colocación del paciente, 293 diseño, 618-619
F
comparaciones, 20, 23 ejemplos de casos, 620-623 Faringolaringectomía, 240
complicaciones, 298 modificación, 620 Fármacos
componentes, 291 orígenes, 617-618, 617 alfaadrenérgicos, 147
cuidados postoperatorios, 299 técnica, 619 antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
dimensiones, 293 ventajas/desventajas, 618 122, 147
diseño, 291-293 Estreptocinasa, 132, 142 fibrinolíticos, 122
ejemplos de casos, 300-302 Estreptococos, 139 vasoactivos, 147
frente, 34 Evaluación del paciente, 117-118 Fascia
marcado del paciente, 293, 294 Expansión tisular, 106, 168, 169, 185, colgajos, 312, 333, 569, 609, 620
modificación, 296-297 568-569 componentes, utilización, 548
orígenes, 287 Extensor largo radial del carpo (ELRC), dimensiones, 164, 565
preparación preoperatoria, 291 56, 59 temporal
resultados, 299-300 Extirpación tumoral, 188 colgajos bilobulados, 162, 168
técnica, 293-296, 295 Extremidad profunda, 159, 161, 162, 168
utilización, 298-299 inferior, 63-70 temporoparietal (FTP), 159, 164
ventajas/desventajas, 291 anestesia, 69 colgajo (CFTP), 33, 159-173
zona donante, 297-298, 299, 300 arterias, anatomía, 63-64 anatomía, 161-163
Duodeno, 225 colgajo(s) regional, 159-161, 160, 164, 165
de batalla, 24 anestesia, 165
de dorsal ancho, 298 colocación del paciente, 164
E escapulares/paraescapulares, 280 comparaciones, 19, 23
Ecografía véase Sonografía de fascia temporoparietal complicaciones, 169, 170
doppler, 140-141 (CFTP), 170 componentes, 163
láser, 141 ilíaco, 350 cuidados postoperatorios, 170
dúplex, 141, 213 lateral del brazo (CLB), 309, 314-315 dimensiones, 164
Edad, 118, 477 PAEIP/AEIS, 514 diseño, 164
Edema, 128, 133 perforante(s) ejemplos de casos, 171-172
Electromiograma (EMG), 71 anterolateral del muslo (ALM), marcado, 164, 166
Embolia pulmonar (TEP), reducción del 544, 550 modificaciones, 168
riesgo, 120, 137-138, 138 de la región torácica lateral, 591 orígenes, 159
Enfermedad peroneal, 450 preparación preoperatoria, 163, 164
isquémica, 241 de sóleo, 433 técnica de obtención, 165-166,

sistémica, 118, 148 colocación del paciente, 69 166-169
Enrollamiento, 121, 127, 133-134, 133, 231 cuidados postoperatorios, 69-70 utilización, 169-170, 170
pedículo, 128, 133-134, 133, 135 defectos de partes blandas, 292, 565 ventajas/desventajas, 163
Enterobacteriaceae, 139 exposición, quirúrgica, 65-67, 65, zona donante, 168-169, 170
Epinefrina, 165 66, 67 Fenómeno de reflujo, ausencia, 122
Equilibrio hidrocinético, 99 nervios, 64-65 Fibrina, 146
Escalera reparativa, 3 principios, reparación, 67-69 Fístula, 188, 230
Esofagectomía, 241 transferencia libre de ganglios faringocutánea, 188
Esófago, 239 linfáticos inguinales, 367 Flexor largo
cervical, 240 venas, anatomía, 64 de los dedos, 439
colgajo de yeyuno, 225, 231 reparación, 565 del primer dedo, 432, 439
defectos de partes blandas, 259 véanse también Extremidad inferior; Flujo sanguíneo, 146, 146
prefabricación/prelaminado, 105 extremidad superior Fluoroquinolona, 139
reparación, 189, 234, 236, 238, 240, superior, 51-61 Fogarty, catéteres, 130, 132
243, 550 antebrazo véase Antebrazo y mano Foley, catéter, 242
torácico, 241 brazo véase Brazo y codo Fórceps, 83 631
Índice alfabético
Forma, principios, 93-95, 94 dimensiones, 399 vascularizados, 75, 76

anatomía del vaso intraadiposo, 97, diseño, 398-399, 399 nervio
98-99, 98 ejemplos de casos, 404-407 cubital, 74, 74
Fracaso, colgajos marcado del paciente, 398-399, 399 radial, 75, 75
abordaje sistemático, 145 preparación preoperatoria, 398 sural, 74, 73
causas, 145-148, 145 resultados, 403 suturas, 78-79, 78
irreversibles, 148 técnica, 399-402, 399-403 venosos, 90-91, 91, 122, 130
reversibles, 146-148 utilización, 403 Instrumentos
objetivos de la reparación, 148-149 ventajas/desventajas, 398 especiales, 168, 237, 297, 366, 402, 463,
plan zona donante, 402-403 569, 588
microquirúrgico, 149-150, 149 microquirúrgicos, 83-84, 83
no microquirúrgico, 150-153, 151-152 sujeción de la «pinza en trípode», 89, 90,
toma de decisiones, 145
H 89, 90
Frente, reparación, 33, 34, 35 Haemophilus, 139 Intestino delgado, 225, 226, 227, 229
Función plaquetaria, 146, 146 Hematoma, 123, 128, 129, 137, 138, 142 Inversión de flujo, colgajos, 33, 548,
Furlow, procedimiento, 4 Hemilaringe, prefabricación/ 585-586, 609
prelaminado, 105 Islote cutáneo
Heparina, 82, 123, 129-130, 132, 138, colgajo, múltiple, 186
G 142, 147 expandido, 568-569
Gastrocnemio, colgajo, 151, 409-421 Herida múltiple, 620
anatomía, 410, 411-412, 411 definición, 4 transversal, 568
regional, 409-410, 410, 412-413, 412 profilaxis, 139 Isquemia, 122, 148
anestesia, 413 Hernias, 222 cardíaca, 137
características, 409 Hiperqueratosis, 68 distal, 201
colocación del paciente, 413 Hipofaringe, 225, 231, 232, 240, 240, 259 miocárdica, 137
comparaciones, 20, 24 Hipotensión, 120, 133
complicaciones, 417 Hipotermia, 120, 123, 133
Hipovascularización (colgajo blanco/
K
componentes, 412
cuidados postoperatorios, 418 pálido), 131-133, 132 Ketorolaco, 147
dimensiones, 413 factores sistémicos, 133-134 Kocher, incisión, 212
diseño, 412-413, 412 problemas vasculares, 132-133
ejemplos de casos, 418, 418-420 Hipoxemia, 128
Hombro, 51-54
L
marcado del paciente, 412-413, 414
modificación, 416-417 arterias Labios, prefabricación/prelaminado, 104
preparación preoperatoria, 413 anatomía, 51, 52 Laringectomía, 188
resultados, 418 exposición, 53 Lengua, defectos de partes blandas, 259
técnica, 413-415, 414, 415, 416 colgajo lateral del brazo (CLB), 314 Lesión por reperfusión, 122
utilización, 417-418 nervios, 53 Lidocaína, 82, 132
ventajas/desventajas, 412 exposición, 52, 54, 54 Linfedema, 367
Glúteo mayor (GM), colgajo, 375-393 venas
anatomía, 376-378 anatomía, 51-52, 52, 53
exposición, 54, 53
M
regional, 375-376, 376, 377, 379, 379
anestesia, 381 Hueso(s) MacCollum-Dingmann, disector mamario,
colocación del paciente, 381 colgajos, 620 237
comparaciones, 20, 24 comparaciones, 18, 21 Maduración, colgajos, 103, 106, 108
complicaciones, 389 vascularizados, 10, 513 Mama, reparación, 565
componentes, 378 costal, 21, 219 colgajo(s)
cuidados postoperatorios, 390 escapular, 21 de dorsal ancho, 292, 296
dimensiones, 380-381 lateral, 277 de glúteo mayor (GM), 390
diseño, 379-380, 380 medial, 277 de músculo recto del abdomen (MRA),
ejemplos de casos, 389-391, 392-393 humeral, colgajo lateral del brazo (CLB), 21 213-214, 221
marcado del paciente, 379, 380, 381 radial, 21 PAEIP/AEIS, 514, 517
modificación, 387 PAGS/PAGI, 532
orígenes, 375 perforante
I anterolateral del muslo (ALM), 544,
preparación preoperatoria, 379
resultados, 392 Íleon, 225, 227 550-551
técnica, 381-382, 382-387, 384-386 Infección, 128 de arteria glútea superior
utilización, 389-390, 390 Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, 142 (PAGS), 379
ventajas/desventajas, 378 Injerto preservación de la forma, 186
zona donante, 387-389, 392 cutáneo de grosor parcial (ICGP), 133, principios, 48
Gore-tex, conducto, 103, 106, 107 149, 179, 188, 457 Mandíbula
Grácil, colgajo, 395-408 de nervio defectos, 189
anatomía regional, 395-398, 396, 397, autólogo, 71 osteocutáneos, 259
398-399, 399 cubital, 74, 74 formación, 346, 348
anestesia, 399 vascularizado, 74, 74 prefabricación/prelaminado, 105
características, 395 radial vascularizado, 75, 75 Mano
comparaciones, 20, 24 sural, 72-73, 75 colocación, sutura, 89, 90
complicaciones, 403 vascularizado, 73-74, 73 defectos, colgajo plantar medial, 466
componentes, 398 nerviosos, 71-72, 77-79, 78 metacarpiana, 491, 494-495
632 cuidados postoperatorios, 403 interfascicular, 77-78, 78 véase también Antebrazo y mano
Índice alfabético
Marcado Microdiálisis, 141 diseño, 543-545

colgajos véase Marcado, paciente Microtrombosis segmentaria, 135 ejemplos de casos, 552-557
paciente, 479 Minicandelillas, 132 marcado del paciente, 544, 545
colgajo(s) miocutáneo de trapecio, 262 modificación, 547-548
de dorsal ancho, 293, 294 Momento orígenes, 539
escapulares/paraescapulares, cirugía repetida, 149 partes blandas, 35, 37
274-276, 275 complicaciones, 119-120 preparación preoperatoria, 543
de fascia temporoparietal Monitor de oxigenación tisular, 141 rebajado/confección, 97, 98
(CFTP), 164, 166 Montaje, reparación, 93 resultados, 551-552
fasciocutáneo deltopectoral Músculo técnica, 545-547, 546, 547
(DP), 199, 199 braquial, 310 utilización, 549-551
de gastrocnemio, 412-413, 414 braquiorradial (BR), 56, 59, 310 ventajas/desventajas, 543
de glúteo mayor (GM), 379, 380, 381 colgajos, 69, 184, 218 zona donante, 549, 551, 552
de grácil, 398-399, 399 clasificación, 10, 10
ilíaco, 345, 345 comparaciones, 18, 20
inguinales/PICS, 363, 363 complicaciones, 119, 122
N
lateral del brazo (CLB), 310-311, 310 de glúteo mayor (GM), 387, 388 Nakajima, clasificación, 8-9, 9
miocutáneo de pectoral de ilíaco, 348 Nalga, colgajos de batalla, 24
mayor, 182, 182 reexploración, 128, 130, 135 Nariz, prefabricación/prelaminado, 104
de músculo recto del abdomen de tensor de la fascia lata (TFL), 566, Necrosis
(MRA), 213, 214 567, 568 distal del colgajo, 197, 198, 199
PAEIP/AEIS, 509, 510 de trapecio, 259, 262 grasa, 213, 221
PAGS/PAGI, 526, 528, 529 véase también Transferencia muscular punta del colgajo, 202-203
perforante(s) funcional Neovascularización, 103
anterolateral del muslo (ALM), elevador de la escápula, 249 Nervio(s), 71-79
544, 545 gastrocnemio, 430 antebrazo y mano, 59
de arteria tibial posterior (PATP), lateral, 411, 416 auricular posterior, 169
607, 607 medial, 411, 415 auriculotemporal (NAT), 159, 162,
de la región torácica lateral, 584, hemisóleo lateral, 445 163, 164
584, 585 oblicuo axilar, 53, 54, 56
peroneal, 445-446, 445 externo, 207 braquial intercostal, 53, 54
plantar medial, 465, 465 interno, 207 brazo y codo, 54, 55-56
de pulpejo de dedo gordo/segundo pectoral cabeza y cuello, 34
dedo del pie, 461, 465 mayor, 175, 177, 178, 179, 180, 188 cervicales, 175
radial del antebrazo (CRA), 329, 329 pedículo, 181 ciático, 409
de sóleo, 429, 430, 432 vientre poplíteo, 443
de tensor de la fascia lata clavicular, 180, 181, 184, 186 cigomaticotemporal, 159
(TFL), 565, 567 esternocostal, 180, 181, 183-184, clúneos, 378
de trapecio, 258, 260-261 183, 184 colgajo(s)
de yeyuno, 231-232, 231 menor, 175, 177 anterolateral del muslo (ALM), 540,
transferencia peroneo 540, 542-543
combinada de dedos del pie, 489 corto, 439 de dedo del pie, 474, 475, 476, 476
del primer dedo del pie, 479, 480 largo, 439 de dorsal ancho, 288-289, 288,
recortada de dedo gordo del pie, piramidal, 207 290-291
480, 482 poplíteo, 439 escapulares/paraescapulares, 274
del segundo dedo, 484, 486 romboides fasciocutáneo deltopectoral (DP),
Mármol, colgajo, 135, 135 mayor, 249 195-196, 196, 197
Mathes y Nahai, clasificación menor, 249 de gastrocnemio, 409-410, 410,
colgajos sóleo, 430, 431 411, 412
cutáneos, 8, 9 lateral, 423-424, 426, 427, 429 de glúteo mayor (GM), 375-376, 376,
musculares, 10, 10 medial, 427, 429, 431, 431 377, 378
Maxilar, 35, 36, 105 tibial posterior, 439 de grácil, 396, 398, 398
Medias disuasorias tromboembólicas transverso del abdomen, 207 ilíaco, 340, 341, 342-343
(DTE), 123 tríceps, 310 inguinales/PICS, 359, 360, 362

Mediastino, 188 zona receptora, 620 lateral del brazo (CLB), 307, 307,
Meissner, plexo, 228 Muslo, colgajo perforante anterolateral 308, 310
Mejilla, prefabricación/prelaminado, 104 (ALM), 27, 61, 135, 539-558 miocutáneo de pectoral mayor, 175,
Membrana interósea, 432, 442 anatomía, 541-543 176, 178
Mesenterio, anatomía, 225, 226, 227 regional, 539-540, 540, 541, 542, de músculo recto del abdomen (MRA),
Meyer, Victor, aparato de neurotomía, 543, 544 211, 212, 218
71, 72 anestesia, 545 PAEIP/AEIS, 505, 506, 507
Microcatéter, 127 colgajo(s), 387 PAGS/PAGI, 524, 526-527
Microcirugía, 5-6 perforante anteromedial (AMM), perforante(s)
confección del colgajo, 98-99, 99 comparaciones, 22, 24 de arteria tibial posterior (PATP),
disección, 95-96, 96-97, 96, 97 colocación del paciente, 545 602, 603, 604-605
instrumentos, 81, 83-84, 83 comparaciones, 22, 24 de la región torácica lateral, 576,
planificación, fracaso del colgajo, complicaciones, 549 576-577, 580
149-153, 149 componentes, 543 peroneal, 440, 441, 442, 443
técnica, 146 cuidados postoperatorios, 551 de piel lampiña, 458, 458, 459, 460
véase también Sutura(s) dimensiones, 545 plantar medial, 458, 459, 460, 464 633
Índice alfabético
Nervio(s) (cont.) profundo, 443, 475, 476, 485 de arteria tibial posterior
de pulpejo de dedo gordo/segundo superficial, 443, 475, 476 (PATP), 607
dedo del pie, 458, 459, 460, 460 plantar medial, 458 de la región torácica lateral, 584
radial del antebrazo (CRA), 323, 324, poplíteo medial, 423, 427 peroneal, 446
325, 326 radial, 56, 324, 476 plantar medial, 465
de sóleo, 423, 424, 425, 427 sensitivo superficial, 59 de pulpejo de dedo gordo/segundo
de tensor de la fascia lata (TFL), 560, receptores, 71-72 dedo del pie, 461
561, 562-563, 562 safeno, 412, 602 radial del antebrazo (CRA), 329
de trapecio, 250-251, 250, 251, 251, sensitivo, 587 de sóleo, 429
252, 257 subcostales, 340, 506 de tensor de fascia lata (TFL), 565
de yeyuno, 228, 229-230 supraclaviculares, 53, 54, 195-196, 197 de trapecio, 261
cubital, 54, 56 sural, 412, 415, 416, 475, 602 de yeyuno, 232
cutáneo(s) lateral, 412, 443 complicaciones, 119
antebraquial(es), 57, 59 medial, 412 compresión del pedículo, 147
inferior, brazo/codo, 56 sutura, 75 extremidad inferior, 69
lateral, 324, 326 material, 75 tórax, abdomen, ingle, espalda, 49
medial (CABM), 55-56, 324, 326 técnicas, 76-79 PAEIP/AEIS, colgajos, 27, 220, 501-522
paraesternal(es), 46 terminolateral, 72, 72 anatomía, 505-507
posterior (NCAP), 307, 308, 309, tibial, 409-410, 410, 411, 415, 416, 443 regional, 501-505, 502-504, 505,
312, 313 medial, 427 508, 509
anterior, 42 posterior, 423, 427, 458 anestesia, 510
braquial torácico(s), 175, 289 colocación del paciente, 510
lateral inferior (NCBLI), 307, 308, cutáneo lateral, 563 comparaciones, 22, 24
312, 313 largo, 40, 46, 48, 289 complicaciones, 514
medial (CBM), 55, 56 toracodorsal, 40, 46, 48, 576 componentes, 507
dorsales, 44 hombro, 53, 54, 288, 290 cuidados postoperatorios, 516
femoral tórax, abdomen, ingle, espalda, 40, 41, dimensiones, 509
lateral, 340, 540, 560, 563 42, 44, 46, 48 disección, 215
posterior, 412, 526-527 tratamiento del colgajo, 72-75 diseño, 508-509, 509
lateral, 44, 46, 46, 48 Neurapraxia, 120 ejemplos de casos, 517-552
inferior, 56 Neurólisis, 71 fracaso del colgajo, 151-152
medial, 410 Neurotomía, 71 marcado del paciente, 509, 510
sural medial, 443 Niños, reparación esofágica, 243 modificación, 513
digitales plantares, 458, 460, 485 preparación preoperatoria,
dispositivos de coaptación, 75, 76 507-508, 508
escapular dorsal (NED), 251, 254, 255 O rebajado/confección, 98
espinal(es), 175 reexploración, 131, 134
Obesidad, 27, 213, 549
accesorio (NEA), 53, 54, 251, 254, resultados, 516-517
Objetivos, reparación, 148-149
255, 257 técnica, 510-513, 510-513
Obtención asistida por endoscopia,
extremidad inferior, 64-65, 65-67 utilización, 514-516
72-73, 166
facial, 161, 162, 163, 169 ventajas/desventajas, 507
Occam, cuchilla, 3
fascia temporoparietal (FTP), 159, 161, zona donante, 513, 516, 517
Oreja, prefabricación/prelaminado, 105
162, 163, 163 PAGS/PAGI, colgajos, 523-537
Osteomielitis, 128
femoral, 43 anatomía, 527
Osteoporosis, 138
frénico, 53, 54 regional, 523-527, 524, 525, 526
Osteotomías, 448
genitofemoral, 340 anestesia, 529
en forma de barca, 332
glúteo colocación del paciente, 529
segmento múltiple, 348
inferior (NGI), 376, 376, 378, 526 comparaciones, 22, 24
Oxígeno hiperbárico (OHB), 445
superior (NGS), 376, 376, 526, complicaciones, 532, 533
562-563 componentes, 527
hombro, 52-53, 52, 54, 54 cuidados postoperatorios, 532
iliohipogástrico, 42, 46, 48, 506
P dimensiones, 529
ilioinguinal, 42, 46, 48, 340, 506 Paciente, colocación diseño, 527-529
intercostales, 41, 44, 178, 506 colgajo(s) ejemplos de casos, 533-536
anterolaterales, 195, 197 de dedos del pie/trasplante de dedos marcado del paciente, 526, 528, 529
bloqueo, 183 del pie, 478 modificación, 531-532
colgajo de músculo recto del abdomen de dorsal ancho, 293 músculo glúteo (MG), 375, 378,
(MRA), 207, 211, 212, 219 escapulares/paraescapulares, 277 379-382, 382, 384, 390, 390
hombro, 53, 54, 273 fasciocutáneo deltopectoral, 199 orígenes, 523
laterales, 576 de gastrocnemio, 413 «en el pliegue» (PAGI-EEP), 523, 527,
motores, 53, 54 de glúteo mayor (GM), 381 528, 529, 531, 533, 534
intercostobraquial, 40, 46, 48 ilíaco, 345 preparación preoperatoria, 527
mediano, 56 inguinales/PICS, 364 resultados, 532-533
muslo, 561 lateral del brazo (CLB), 311 técnica, 529-531, 530, 531
obturador, 398, 604 de músculo recto del abdomen utilización, 532
pectoral (MRA), 215 ventajas/desventajas, 527
lateral, 53, 54, 178 PAEIP/AEIS, 509-510 zona donante, 527
medial, 53, 54, 178 PAGS/PAGI, 529, 532 Pala cutánea gruesa, 179
peroneo perforante(s) Papaverina, 82, 132, 165
634 común, 409-410, 410, 416 anterolateral del muslo (ALM), 545 Parálisis del nervio frontal, 170
Índice alfabético
Pared revestimiento, 591 Problema, análisis, 4-6

abdominal, reparación, 4-5 Pierna(s) véanse también Extremidad elementos/estrategias, 4, 5
anatomía, 42 inferior escalera reparativa, 3
colgajo cruzada, colgajos, 152 estructura, 5
pediculado inguinal/PICS, 367 Pierse, fórceps, 83, 83 microcirugía, 5-6
perforante anterolateral del muslo Plastia en Z, 68, 313, 313 Profilaxis
(ALM), 544, 550 Plegado, colgajo, 98 de isquemia cardíaca, 137
inervación, 506 Plexo de neumonía, 138-139
intestinal, 225 braquial, 175 Prueba de exprimido, 127, 130
torácica celíaco, 228 Pseudomonas, 139
colgajo cervical, 53 Pulpejo de primer/segundo dedo del pie,
de dorsal ancho, 296 fascial, 8 colgajo, 459-464
miocutáneo de pectoral mayor, 188 Poland, síndrome, 179, 179 anatomía, 458, 459-460, 459, 461, 462
de músculo recto del abdomen Portaagujas, 84 anestesia, 461
(MRA), 213-214 Prefabricación, colgajos, 103-108, 115, 334 colocación del paciente, 461
Partes blandas algoritmos, 106 complicaciones, 463
aumento, 367 aplicaciones clínicas, 104-105 componentes, 460
defectos, 565 concepto, 103 dimensiones, 461
intraorales, 104 definición, 103 ejemplos de casos, 467-472
Patrón ejemplos clínicos, 106-108, 107-108, marcado del paciente, 461, 465
aleatorio, colgajos, 7, 98 109-110 modificaciones, 463
dermoadiposo, 592, 593 técnica, 103, 106, 106 preparación preoperatoria, 460-461
vascular, 477 Prelaminado, colgajos, 108-115 técnica, 461-463
Pedículo aplicaciones clínicas, 104-105 utilización, 463-464
enrollamiento/torsión/compresión, 121, concepto, 108 ventajas/desventajas, 460
121, 128, 133-134, 133, 135 definición, 103 zona donante, 463
longitud, 119 ejemplos clínicos, 108, 111, 111-112, 113,
perforante «de los buenos días», 590, 591 113-114
vascular, compresión mecánica, 146 técnica, 108
R
Pelvis Preparación Radioterapia, 148
colgajos de batalla, 24 preoperatoria Ramos dorsales, 44, 48
reparación, 380 colgajo(s) Rebajado, 95-98, 95, 218, 277, 297, 366
Pene de dedos del pie/trasplante de dedos colgajos perforantes, 513, 547, 584, 586
prefabricación/prelaminado, 105 del pie, 476-477, 477 Reducción del riesgo, 137-139
reparación, 315, 328, 551 de dorsal ancho, 291 véase también Complicaciones
Pérdida(s) escapulares/paraescapulares, 274-275 Reexploración, colgajos, 125-136
colgajos, 221 de fascia temporoparietal (CFTP), compromiso del colgajo
parcial del colgajo, 142 163, 164 etiología, 125-128
Perforantes fasciocutáneo deltopectoral (DP), 196 toma de decisiones, 125, 126
directas, 9, 10 de gastrocnemio, 413 fracasos típicos, 135
musculocutáneas, 506 de glúteo mayor (GM), 379 perfusión
Perfusión de grácil, 398 protocolo de vigilancia, 126, 130-131
colgajos, 147 ilíaco, 343 tratamiento, 131-135
control, 147 inguinales/PICS, 362 técnica, 128-130
demora del diagnóstico, 147-148 lateral del brazo (CLB), 308-309 Región
protocolo de vigilancia, 126, 130-131 miocutáneo de pectoral mayor, 179 occipital, defectos de partes blandas, 259
por recapilarización, 131 de músculo recto del abdomen orbitaria, defectos de partes blandas, 259
sondas, 131 (MRA), 212-213 torácica lateral, colgajos perforantes,
tratamiento, 131-135 PAEIP/AEIS, 507-508, 508 575-599
Perineo, 367, 551 PAGS/PAGI, 527 anatomía, 576-580, 578, 579
Perspectiva histórica, evolución del colgajo, perforante(s) regional, 575-576, 576-577, 578,
7-8, 7 anterolateral del muslo 581-582, 582-583
PICS (perforante de arteria ilíaca circunfleja (ALM), 543 anestesia, 584
superficial) véase Colgajo(s) de arteria tibial posterior (PATP), colocación del paciente, 584
inguinales/PICS 604-605 complicaciones, 588-590, 589-590
Piel de la región torácica lateral, 581 componentes, 580
colgajos, 7-10 peroneal, 444 cuidados postoperatorios, 592
comparación de atributos, 18 plantar medial, 465 dimensiones, 583-584
complicaciones, 123 de pulpejo de dedo gordo/segundo diseño, 581-583, 584, 585
hirsuta, 197 dedo del pie, 460-461 ejemplos de casos, 596-598
injerto, 151, 197, 201 de sóleo, 428 marcado del paciente, 584, 584, 585
lampiña, colgajos, 457-472 de tensor de la fascia lata (TFL), 564 modificación, 585-588, 586,
anatomía, regional, 457-458, 458, 459 de trapecio, 257 587, 588
ejemplos de casos, 467-472 de yeyuno, 230-231 orígenes, 575
comparaciones, 23, 24 paciente, 128-129 preparación preoperatoria, 581
definición, 457 Primera arteria metatarsiana resultados, 592-593, 594-595
véanse también Colgajo(s) plantar dorsal (PAMD), 459-460, 473-477, 480, técnica, 584-585, 586, 587
medial; pulpejo de primer/ 485, 487, 489-490 utilización, 590-592
segundo dedo del pie, colgajos plantar (PAMP), 473, 474, 475-476, 477, ventajas/desventajas, 580-581
pala, 135, 140 487, 489 zona donante, 588-589, 592, 593 635
Índice alfabético
Reparación(es) cuidados postoperatorios, 434 componentes, 563

cervicoesofágica, 232 dimensiones, 429 cuidados postoperatorios, 571
de componentes, 5 diseño, 428-429 dimensiones, 565
digital, 477 ejemplos de casos, 435-438 ejemplos de casos, 572-574
faringoesofágica, 202 marcado del paciente, 429, 430, 432 marcado del paciente, 565, 567
funcional, 93 modificación, 433 modificación, 568-569, 570
inguinal orígenes, 423 orígenes, 559
arterias receptoras, 39, 40, 41, 41, preparación preoperatoria, 428 preparación preoperatoria, 564
42, 43 resultados, 434-435 resultados, 571-572
colgajos de batalla, 24 técnica, 429, 430, 431, 432, 432 técnica, 566, 567, 568, 568
nervios, 42, 44, 46, 46 utilización, 433-434 utilización, 570-571
principios, 49 ventajas/desventajas, 427 ventajas/desventajas, 563-564
venas receptoras, 42, 43, 45 zona donante, 433, 434, 435 zona donante, 569-570, 571, 572
véase también Tórax, abdomen, ingle, Sonografía, 135 Tercera arteria metatarsiana
espalda doppler dorsal, 476
del paladar hendido, 4 externo, 140 plantar, 476
del pulgar, 463-464, 477, 491, 493-494 interno, 140-141 Tiempo de tromboplastina parcial
tibial, 344 láser, 141 (TTP), 129
torácica, principios, 48 ecografía dúplex, 141, 213 TMRA, colgajos, 501, 507, 514
de traqueostomía, 202 Soporte hemodinámico, 147 bipediculados, 217, 220
uretral, 242 Staphylococcus aureus resistente a meticilina miocutáneos, 119, 123, 139, 213,
Resistencia vascular periférica (RVP), 59 (SARM), 139 215-220, 216, 217
Retraso del tratamiento, 148 Supercolgajos, 8 monopediculados, 216, 220
Ringer, lactato, 82 Sutton, ley, 3 pediculados, 215-217, 216
Romberg, atrofia hemifacial, 163 Sutura(s) con preservación muscular, 218-219
Rotación, 201, 220, 298, 587-588 combinada epiperineural, 76, 77, 77 Tórax, abdomen, ingle, espalda, 39-49
continua, 87, 87 arterias
epineural, 71, 76-77, 76, 77 anatomía, 39, 40, 41-44, 41, 42
S interrumpida(s), 87, 88, 238 exposición, 46-48
Sanguijuelas, 134 en espiral, 87, 88 colgajos de batalla, 23
Satinsky, pinza, 88 liberación, 133 colocación del paciente, 49
Scarpa, fascia, 207 material, 75, 84 nervios, 40, 41, 42, 44, 46, 46
Segunda arteria metatarsiana nervios, 75, 76-79 exposición, 48
dorsal, 476 perineural, 71, 76, 77 principios de la reparación, 48-49
plantar, 476 técnicas de ligadura, 89-91, 90 venas
Selección terminolaterales, 55, 64, 72, 72, 87-89, anatomía, 40, 41, 42, 44-46
colgajos, 17-29 88, 121-122, 121 exposición, 46-48
de batalla, 19, 23, 24, 25-26 terminoterminales, 86-87, 86, 87, 88, Torsión, 127, 133-134, 133, 135
combinados, 27-28, 28 121, 122 Transferencia
tendencias futuras, 28-29 vasos, 85-86, 85, 86-91 articular vascularizada, 489-490
utilización, 23, 24 comparaciones, 23
zona ejemplos de casos, 495-496
donante, 23-24, 27
T indicaciones, 489
receptora, 17, 18, 19, 20, 21, 22, Tabaco, consumo, 118, 139 técnica, 489-490
23, 23 Tabaquismo, 118, 139 ventajas/desventajas, 489
de la estrategia, estructura, 5 Taylor colgajos, 106, 106, 108
de la perforante, 511 clasificación del colgajo muscular, 10, 11 ejemplos de casos, 100, 100
Serafin, clasificación del colgajo concepto de «angiosoma», 9-10, 10 precauciones en el colgajo libre, 99-100
óseo, 10-11, 11 Técnica principios para dar forma, 93-95, 94
Seroma, 128, 142 de envoltura, 482, 483, 484 anatomía del vaso intraadiposo, 97,
Seudorrecapilarización, 135 indicaciones, 482 98-99, 98
Síndrome de intestino corto, 241 obtención, 482, 483, 484 propósitos, 93
Sistema segundo dedo del pie, 487 rebajado, 95-98, 95, 218
acoplador microvascular, 84, 84 ventajas/desventajas, 482 zona donante/geometría del colgajo,
metatarsiano plantar, 459-560 de reimplantación, 5 93, 93, 94
musculoaponeurótico superficial (SMAS), sin sutura, 84-85 combinada de dedos del pie,
159, 160 Tejido 488-489, 488
toracoacromial, 193-194, 197 adiposo, 95, 96, 97 anatomía, 488
vascular fibroadiposo, reducción de volumen, 490 dimensiones del colgajo, 489
dorsal, 473, 474, 475 Temperatura, superficie, 131 diseño del colgajo, 488-489
plantar, 473-474, 475 Tensión inadecuada, 121, 121, 133 ejemplos de casos, 363-366
Sobrecarga, 219, 255, 236, 248, 590 Tensor de la fascia lata (TFL), colgajo, 24, marcado del colgajo, 489
Sóleo, colgajo, 151, 423-438 98, 559-574 segundo/tercer dedo, 488, 488
anatomía, 423-424, 424, 427 anatomía, 560-563, 561 técnica, 489
regional, 423, 424, 425, 428, 428 regional, 559-560, 560, 561, 562, tercero/cuarto dedo, 488
anestesia, 429 564, 564 muscular funcional, 189, 218, 263, 569
colocación del paciente, 429 anestesia, 565-566 de primer dedo del pie, 478-481
comparaciones, 20, 24 colocación del paciente, 565 anatomía, 478, 480
complicaciones, 433 comparaciones, 22 dimensiones del colgajo, 479
636 componentes, 427 complicaciones, 570 diseño del colgajo, 478-479, 479
Índice alfabético
ejemplos de casos, 363-364 Treitz, ligamento, 225, 231, 233 nuevos, 131
indicaciones, 478 Triángulo preparación, 81
marcado del colgajo, 479, 480 cervical posterior, 256 rectos, 229
técnica, 479-481, 480, 481 femoral, 43 sutura, 85-86, 85
ventajas/desventajas, 478, 479 Trombo, 127, 128, 130, 132, 134-135 material, 84
recortada de primer dedo del pie, Trombocitopenia mediada por mecanismo técnicas, 86-91
481-484, 481 inmunitario, 138 tratamiento del colgajo, 82-83
anatomía, 480, 482 Trombofilia, 148 valoración de la calidad, 82
dimensiones del colgajo, 482 Trombosis, 122, 123 Vena(s)
diseño del colgajo, 480, 482 anastomótica, 119 ácigos, 211
ejemplos de casos, 363-366 reducción del riesgo, 137-138, 138 antebrazo y mano, 53, 59
indicaciones, 481 venosa, 129-130, 141-142 auricular
marcado del colgajo, 480, 482 profunda (TVP), 120, 123, 343 occipital, 163
técnica, 480, 482 Tronco posterior, 163
ventajas/desventajas, 481 cervicodorsal, 256, 256 axilar, 45, 51, 175, 178, 211
de segundo dedo del pie, 484-487 cervicodorsoescapular, 256, 256 basílica, 55, 56, 59, 323
anatomía, 484, 486 cervicoescapular, 256, 256 braquial, 55, 56
dimensiones del colgajo, 484 colgajo(s) brazo y codo, 53, 55
diseño del colgajo, 484 de dorsal ancho, 298 cabeza y cuello, 32, 33-34
ejemplos de casos, 364-365 escapulares/paraescapulares, 280 cefálica, 42, 44, 45, 48, 175, 195
indicaciones, 484, 486 lateral del brazo (CLB), 314 extremidad superior, 51, 53, 55, 59,
marcado del colgajo, 484, 486 PAEIP/AEIS, 514 308, 323-324, 326
técnica, 486-487, 487 perforantes de la región torácica circunfleja
de envoltura, 487 lateral, 591 escapular, 44
ventajas/desventajas, 484 peroneal, 450 ilíaca superior, 211
tisular vascularizada, 149 radial del antebrazo (CRA), 334 colateral
yeyunal, 202 de sóleo, 433 cubital, 56
Trapecio, colgajo, 151, 249-269 de trapecio, 263 radial (VCR), 56
anatomía, 251-253, 251, 252, 253, de yeyuno, 239 colgajo(s)
256-257 defectos dorsales, 390 de dedos del pie, 475, 476, 476
regional, 249-251, 250, 251, 252, dorsoescapular, 256, 256 de dorsal ancho, 288, 288, 290
257, 258 triángulo cervical posterior, 256 escapulares/paraescapulares, 274
anestesia, 261 Tsai, técnica, 484, 485 de fascia temporoparietal (CFTP), 159,
arteria Tubérculo púbico, 398-399 160, 163
cervical superficial (ACS), 249-253 y Turgencia, 131 fasciocutáneo deltopectoral
siguientes, 253-255, 256-257, (DP), 194-195, 194, 195, 197
258, 259-265 y siguientes de gastrocnemio, 409, 410, 411-412, 411
escapular dorsal (AED), 249-253 y U de glúteo mayor (GM), 375, 376,
siguientes, 253-255, 256-257, 377-378, 377
Úlceras, 64
258, 259-265 y siguientes de grácil, 396, 397, 398
Unidad de cuidados intensivos (UCI), 139
colocación del paciente, 261 ilíaco, 339, 341, 342
Urocinasa, 132, 142
comparaciones, 20, 23 inguinales/PICS, 359, 360, 361-362
Utilización epidural, 139
complicaciones, 263 lateral del brazo (CLB), 306-307, 308
componentes, 257 miocutáneo de pectoral mayor, 175,
cuidados postoperatorios, 265 176, 178
dimensiones, 259-260
V de músculo recto del abdomen (MRA),
diseño, 257-259 Vagina, 225, 231, 236, 242 208-209, 211, 212
ejemplos de casos, 266-268 Valoración clínica, colgajo, 140 PAEIP/AEIS, 505, 506-507
con hueso escapular, 21 Vancomicina, 139 PAGS/PAGI, 526, 527
marcado del paciente, 258, 260-261 Vasculopatía, 69, 148 perforante(s)
modificación, 262-263 Vasodilatación, efectos, 132 anterolateral del muslo (ALM),
orígenes, 249 Vasodilatadores sistémicos, 147 539-540, 540, 542, 542
preparación preoperatoria, 257 Vasos, 81-92 de arteria tibial posterior (PATP),
resultados, 265-266 anatomía intraadiposa, 97, 98-99, 98 602, 603, 604-605

técnica, 261-262, 261 ateroscleróticos, sutura, 91 de la región torácica lateral, 575,
utilización, 263-265 corte, 130 576, 580
ventajas/desventajas, 257 dilatación, 83, 130 peroneal, 441, 442-443
zona donante, 263, 265 discrepancia de piel lampiña, 457-458, 460
Tráquea del grosor de la pared, 89-90, 90 plantar medial, 460, 464
defectos, 189 de tamaño, 88-89, 89, 121 de pulpejo de dedo gordo/segundo
prefabricación/prelaminado, 105 dispositivos de coaptación, 84-85, 84 dedo del pie, 460, 460
Trasplante muscular libre funcional epigástricos radial del antebrazo (CRA), 322-324,
(TMLF), 395 inferiores profundos (EIP), 219, 220 325, 326
Trastornos hereditarios, 148 superiores profundos (ESP), 219 de sóleo, 423, 427
Tratamiento espasmo, 39, 132-133 de tensor de la fascia lata (TFL),
antitrombótico, 142 falta de adecuación, 549 559-560, 562
líquidos, 147 instrumentos microquirúrgicos, 83-84, de trapecio, 250-251, 256-257
trombolítico, 142 83 de yeyuno, 227-228, 229, 229
Traumatismo, 5-6 receptores, 120-121, 121 cutánea(s)
Treacher Collins, síndrome, 163 complicaciones, 119 anterior(es), 539 637
Índice alfabético
Vena(s) (cont.) toracoacromial, 40, 42, 44, 45, 47, 197, 199 Z
laterales, 539 toracodorsal, 40, 44, 45, 46-47, 51,
lateral, 539 290 Zona
epigástrica(s) tórax, abdomen, ingle, espalda, 40, 41, donante
inferior, 42, 45, 47, 211 42, 44-46, 46-48 colgajo(s)
profunda (VEIP), 212, 339, 505, 506 yeyunales, 229, 229 de dorsal ancho, 297-298, 299,
disección, 215 yugular externa, 41, 44, 45, 48 300
superficial (VEIS), 211, 339, 359, Vendaje de heridas asistido por vacío, escapulares/paraescapulares, 279
505, 506-507, 510 152-153 de fascia temporoparietal (CFTP),
superficial, 43, 45, 48 Volumen 168-169, 170
profunda, 212 adición, 547, 548, 620 fasciocutáneo deltopectoral (DP),
superiores, 42, 45, 47-48, 211 provisión, 93 201, 202, 203
escapular circunfleja, 44, 45, 47 Voz, reparación, 237, 239 de glúteo mayor (GM), 387-389,
hombro, 52, 288 392
extremidad inferior, 64, 65-67 de grácil, 402-403
facial posterior, 45 X ilíaco, 349, 349, 350, 351
femoral, 43, 45, 47, 65, 211 inguinales/PICS, 366, 368
Xilocaína, 132 lateral del brazo (CLB), 313, 313,
circunfleja lateral, 560
hemiácigos, 211 315-316
hombro, 51-52, 52, 53-54, 53 miocutáneo de pectoral mayor, 186,
humeral circunfleja, 55
Y 189, 190
ilíaca Yeyuno, 225, 227 de músculo recto del abdomen
circunfleja aporte sanguíneo, 227, 227 (MRA), 220, 221, 222
profunda (VICP), 339, 342 colgajo, 122, 225-247 PAEIP/AEIS, 513, 516, 517
superficial (VICS), 43, 45, 48, 339 anatomía, 229-230 PAGS/PAGI, 527
ingle, 359, 361-362, 364 regional, 225-229, 226, 227, 228, perforante(s)
externa, 45 231, 231 anterolateral del muslo (ALM),
intercostal, 44, 45, 48, 211 anestesia, 232 549, 551, 552
lumbar, 211 colocación del paciente, 232 de arteria tibial posterior (PATP),
mamaria interna (VMI), 41, 44, 47, 194-195 comparaciones, 23 610, 611
mesentérica superior, 228 complicaciones, 238-239 de la región torácica lateral,
perforante mamaria interna, 44-45 componentes, 230 587-588, 592, 593
plantar cuidados postoperatorios, 242 peroneal, 449, 450, 451
externa, 443 dimensiones, 231 plantar medial, 466, 467
interna, 443 diseño, 231 de pulpejo de dedo gordo/segundo
poplítea, 409 ejemplos de casos, 243-246 dedo del pie, 463
receptoras, 82 marcado del paciente, 231-232, 231 radial del antebrazo (CRA), 333,
safena(s), 43, 45, 48, 64, 107, 108, 415, 604 modificaciones, 236-238 335-336
mayor, 442, 460, 475 orígenes, 225 de sóleo, 433, 434, 435
menor, 412, 442-443, 475 preparación preoperatoria, 230-231 de tensor de fascia lata (TFL),
subclavia, 45 resultados, 242-243 569-570, 571, 572
subcostal, 211 técnica, 233-234, 234-236, 236, 237 de trapecio, 263, 265
subescapular, 44, 288 utilización, 239-242 de yeyuno, 238, 242, 243
temporal superficial (VTS), 159, 163, ventajas/desventajas, 230 geometría, 93, 93, 94
166, 167, 169 zona donante, 238, 242, 243 injerto cutáneo, 197, 201
tibial como conducto, 231, 232 selección del colgajo, 23-24, 27,
anterior, 443 en doble barril, 231, 233 118-119
posterior, 66 como parche, 231, 233, 237, 238, 240-241 receptora, selección del colgajo, 17, 18,
torácica lateral, 40, 44, 45, 47, 580 Yeyunostomía laterolateral, 231 19, 20, 21, 22, 23, 23
638
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Colgajos en Cirugía Reparadora - FuChan Wei

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colgajos cirugía reparadora

Professor of Plastic Surgery, Department of Plastic Surgery,

Associate Professor of Surgery,

Copyright © 2009 by Elsevier Inc - All rights reserved.

© 2011 Elsevier España, S.L.

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)

ISBN edición original: 978-0-7216-0519-7

Traducción y producción editorial: Gea consultoría editorial s.l.

SECCIÓN UNO: PRINCIPIOS DE LA CIRUGÍA REPARADORA

Parte A: Introducción y algoritmos de reparación

Parte B: Principios de la reparación y anatomía, selección

Parte C: Técnicas microquirúrgicas de sutura

Parte D: Manipulación del colgajo

Parte E: Consejos técnicos

Parte F: Tratamiento postoperatorio

SECCIÓN DOS: COLGAJOS CONVENCIONALES

Parte A: Cabeza y cuello

Parte E: Extremidad superior

Parte F: Pelvis, ingle y glúteo

Parte G: Extremidad inferior

SECCIÓN TRES: COLGAJOS CONVENCIONALES BASADOS EN ARTERIAS

Capítulo 37. Colgajo anterolateral del muslo 539

Robert J. Allen md Vincent Casoli md

Philippe Caix md Gregory R.D. Evans md, facs

Karen F. Kim Evans md Naohiro Kimura md

Jeong-Tae Kim md, phd Michael J. Miller md

Steven L. Moran md Philippe Pelissier md

Milomir Ninkovic md Anton H. Schwabegger md

Niri S. Niranjan ms, frcs, frcs(plast) Joseph M. Serletti md, facs

Markus Öhlbauer md Nassif Elias Soueid md

Ömer Özkan md David S. Soutar frcs

Joaquin Pefaure md Stefano Spanio di Spilimbergo md

Charles E. Stewart IV md Fu-Chan Wei md, facs

Robert J. Allen md, facs Jeong Tae Kim md, phd

Julie Vasile md Fu-Chan Wei md, facs

A mi esposa Nancy, mi hijo William y mi hija Shirley, cuyo

A mi amorosa madre, a mi cariñoso padre, a mis generosos

Parte A: Introducción y algoritmos de reparación

Escalera de reparación invertido. Con la utilización progresiva de la expansión tisu-

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ción de la estrategia (fig. 1.1). Al comenzar con la definición del

Breve historia de los colgajos

La historia de la cirugía plástica es una recapitulación de la his-

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Figura 2.4 Los seis perforantes fasciales profundos

Concepto de «angiosoma» de Taylor

Figura 2.5 Se puede considerar de modo más simple

Colgajos musculares Clasificación de Taylor

Clasificación de Mathes y Nahai Colgajos óseos

nado y colgajo libre microvascular». Esa configuración capturó

En circunstancias extraordinarias existe un nicho único para Colgajos quiméricos

Figura 2.9 Los colgajos unidos comprenden dos

Tabla 2.1 Clasificación completa de un colgajo*

Nervio Nervio Expansión tisular Expansión tisular

Conclusión rados colgajos perforantes indirectos, puesto que todas las

Introducción son más comunes, tienen una plétora de soluciones potenciales.

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Sección UNO Principios de la cirugía reparadora

Facilidad de disección Fácil Difícil Fácil Alguna dificultad Moderadamente Requiere

Facilidad de disección Moderadamente Inhabitual Fácil Fácil Moderadamente Fácil Difícil

Selección del colgajo

Sección UNO Principios de la cirugía reparadora