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MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

MANUAL DE
ANESTESIOLOGIA.

JUAN MANUEL
VALLADOLID ALZAMORA

TERCERA EDICIN 2005

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

DEDICADO A:

Ruby Garca Alvarado, mi esposa.


Juan Manuel, Ruby Matilde, Ftima Fiorella; mis hijos.
Santos Alzamora Vargas, mi madre.
A la memoria de Juan Valladolid Campos, mi padre.

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JUAN VALLADOLID ALZAMORA

PRESENTACIN DE LA PRIMERA EDICION


Los mdicos anestesilogos nacieron para evitar el dolor de los pacientes durante la
ciruga, proporcionar amnesia, facilitar buenas condiciones en el campo operatorio y
producir un bloqueo neurovegativo que evite la aparicin de respuestas reflejas
indeseables; actuando siempre dentro del margen de la seguridad para el paciente.
La anestesiologa es una especialidad relativamente joven y en nuestro medio, Trujillo, lo
es mucho ms; sus pioneros, como el Dr. Seijas, Mejia, Segura, Trujillo, y Li as lo
testimonian, y sus discpulos, as lo reconocemos.
El avance cientfico y tecnolgico de las ciencias bsicas y clnicas pla ntean a ste grupo
de profesionales grandes retos en la atencin del paciente quirrgico; y hacer docencia,
es un desafio en la forja de profesionales mdicos que aprendan los conocimientos
bsicos y que lleguen luego a superarnos. Tal es el propsito del presente Manual de
Anestesiologa para estudiantes de Medicina.
Inicie preparando todos estos captulos como un modesto aficionado, con la idea de
compendiar en un volumen pequeo lo que debe conocer un estudiante que se inicia en
el estudio de la anestesia. Fue algo as, como seguir el ejemplo de mi maestro, el Dr.
Manuel Segura De la Cruz, de quien aprend los primeros Secretos de la anestesia
durante los estudios del residentado en la especialidad. Mi esposa Ruby, y mis hijos Juan
Manuel, Ruby Matilde y Ftima Fiorella, apoyaron y estimularon la gesta y nacimiento de
ste manual con gran vehemencia, alentndome siempre en su perfeccionamiento.
Presento a la luz el contenido de este manual, y espero haber contribuido con la
educacin y formacin de quienes se inician en el estudio de la anestesiologa.
Trujillo, Mayo del ao dos mil
Juan Manuel Valladolid Alzamora.
PRESENTACION A LA SEGUNDA EDICION
Aproximadamente durante 1 ao he revisado todos los captulos de la primera edicin; lo
cual me ha permitido corregir, ampliar, y actualizar toda la informacin. La segunda
edicin representa para el autor un esfuerzo cuyo principal objetivo es entregar a los
estudiantes de medicina los conocimientos bsicos y actualizados de la anestesiologa.
He agregado los captulos sobre Centro quirrgico y Principios de asepsia. Y se
incluyen diagramas y dibujos que hacen ms didctico su contenido.
Trujillo, Setiembre del ao dos mil uno.
Juan Manuel Valladolid Alzamora.

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PRESENTACIN A LA TERCERA EDICIN.


La anestesiologa vive cambios trascendentales en el siglo XXI. El anestesiologo ha
asumido nuevos retos, como la prctica clinica fuera del quirfano, la ciruga ambulatoria
o de da, los procedimientos de radiodiagnstico, las unidades de terapia del dolor, las
unidades de cuidados crticos, y otros nuevos horizontes para los descendientes de
Morton. Esto obliga a revisar todos los conceptos y ampliar los horizontes del saber
cientfico hacia stas nuevas fronteras.
Los Mdicos residentes de la especialidad, nos mantienen despiertos en la investigacin,
y los alumnos, que inicialmente nos motivaron para publcar el presente manual exigen
mantener una obra de consulta actualizada, por tanto, todos los captulos han sido
ampliados y/o mejorados, pero siempre manteniendo el propsito inicial, de un texto, para
quienes se inician en el estudio de la anestesiologa.
La presente edicin incluye un captulo de Anestesia geritrica, dado e l creciente nmero
de pacientes en los Hospitales del medio. As mismo hemos introducido propuestas de
modelos de evaluacin y examenes clinicos con objetivo estructurado. Mantenemos el
lenguaje sencillo y esperamos seguir contribuyendo con la formacin de los estudiantes
de anestesia en el departamento de la Libertad, del norte del Per, y del pas entero.
Nos alienta la esperanza, de haber superado nuestros propios errores, gracias a la crtica
sincera recibida sobre las ediciones anteriores. Espero seguir alcanzando la aceptacin
de los jovenes iniciados en sta especialidad y en los medicos ya forjados, seguir siendo
tan solo un breve recordatorio en la inmensidad de la literatura existente.

Trujillo, Abril del 2005.


Juan Manuel Valladolid Alzamora.

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HISTORIA DE LA ANESTESIOLOGIA
Yav hizo caer en un profundo sueo al
hombre y ste se durmi. Y le sac una de sus
costillas, tapando el hueco con carne. De la
costilla que Yav haba sacado al hombre,
form a la mujer. (Gnesis 2: 21 - 23)
Vencer el dolor fsico, es uno de los mayores esfuerzos del hombre en su lucha por
sobrevivir. En el Genesis Dios lle dice a Eva"multiplicar tus sufrimientos en los embarazos.
Con dolor dars a luz a tus hijos. Necesitars de tu marido y l te dominar" (Gnesis 3:
16). Esta condena hizo que los primeros cristianos aceptasen el dolor como una
consecuencia normal del pecado de Eva. As pues que cualquier intento de disminuir el
dolor del parto y del alumbramiento era desaprobado automticamente, hasta que en 1847
John Snow, administr Cloroformo a la Reyna Victoria durante el parto del Principe
Leopoldo, puesto que se considerba una herejia favorecer el parto sin dolor como parte de
la atencin obstetrica. Pio XII, resolvi sta controversia cuando escribio: El paciente que
desee evitar o aliviar el dolor puede usar sin ninguna inquietud de conciencia los medios
descubiertos por la ciencia, que en si mismos no son inmorales.
LA ANESTESIA EN LA ANTIGEDAD
El documento ms antiguo que existe hasta el
momento, que hace referencia a un
procedimiento quirrgico bajo analgesia
regional, se encontr en Saqqarah, en Egipto
2,500 a.C. la figura est documentada sobre
piedra y muestra dos escenas diferentes. En
el lado izquierdo se est realizando una
circuncisin sin utilizacin de analgesia. Al
lado derecho, se observa al adolescente
sostenindose sobre la cabeza del cirujano,
mientras este utiliza una mezcla local para
lograr analgesia, la mezcla produca liberacin
de xido de carbono, que al ser colocados
sobre la incisin quirrgica, produca analgesia del rea. Se encontr en la ciudad de
Karnak otro documento perteneciente a la XVIII dinasta, que muestra a un nio de 6 - 8
aos de edad, al cual se le practica una circuncisin previo "un bloqueo de pene", indicando
que la anestesia regional era un procedimiento comn en el antiguo Egipto, por lo menos
para la prevencin del dolor durante las circuncisiones rituales. En Egipto, en el papiro de

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Hearst, 1550 a.C. se recomendaba el uso de una mescla de cerveza, levadura y enebro,
durante 4 das para el tratamiento del dolor. El Papiro de Ebers, un antiguo manuscrito
Egipcio, describe el uso del Opio para tratar el dolor en los nios.
Los Asirios usaron la tcnica del estrangulamiento, induciendo a la inconsciencia,
suprimiendo el flujo sanguneo cerebral mediante la oclusin bilateral de las carti das para
la prctica de la circuncisin.
En la Odisea de Homero (1,149 a.C.) Se refiere que Helena de Troya, coloc en el vino de
los combatientes, un antdoto contra la pena y el dolor ("Nephente") que induca al olvido
de todo mal y el que beba tal pocin, no derramaba lagrima alguna, en el da sagrado en
que la muerte tomaba a su seor, o a su padre, o cuando se hunda la espada en el pecho
de su hermano o hermana, y entonces, ninguna lagrima mojaba sus mejillas."
Aristteles consideraba que el dolor era una sensacin central originada por una
estimulacin de la carne, ubicada en el corazn. Platon por su lado consideraba que el
encfalo era era el destino de todos los estimulos perifricos. Galeno resalt el modelo del
sistema nervioso central en la participacin del dolor.
En Charaka y Susruta, (1000 a.C.) sugieren el uso del vino para insensibilizar contra el
dolor.
Herodoto (Padre de los historiadores): 400-500 a.C.) Escribi sobre el uso del Cannabis
Indica. El mdico Chino Pien Chiao (225 a.C.) Practic operaciones mayores en
pacientes anestesiados con vino al que agregaba Cannabis o alguna droga semejante.
Los chinos fueron probablemente quienes indujeron, por primera vez anestesia en los
pacientes. Una leyenda de 300 aos a.C. menciona una intervencin quirrgica, en la
que el cirujano previamente administra una bebida soporfera, con la cual el pa ciente
permaneci inconsciente durante 3 das.
En el ao 2,000 a.C., los sumerios y mdicos rabes conocan el uso del opio y fueron los
mercaderes rabes quienes llevaron la droga hasta el Oriente. En el ao 1,100 a. c.,
Nicols de Salerno us las denominadas "esponjas soporferas" (jugo de opio, mandrgora
y hyoscyamus) como anestsico en procedimientos quirrgicos. Dicha esponja tambin fue
empleada por Hipcrates y Galeno. Pero variaciones en las concentraciones y dosis de las
esponjas, reportaron resultados que fluctuaban desde anestesia inadecuada, coma y
muerte. Hoy se conoce que esta esponja no puede dormir ni a un ratn y que bsicamente
el error radic en la ruta de administracin.
Pedacius Discorides (54-58 d.C.) Cirujano de los ejrcitos del Emperador Romano Nern
recomendaba el vino de Mandrgora para evitar el dolor durante la ciruga. Plinio (79
d.C.) Naturista Romano describe los efectos del vino de Mandrgora por sus efectos
soporferos contra el veneno de serpientes, cortaduras y punturas sin que se sienta dolor.
La electricidad fue empleda por los Griegos, quienes aprovecharon la potencia del pez
torpedo electrognico (Scribonius longus) para tratar el dolor artrtico y la cefalea.
Entre 1,493 a 1,541, Paracelso populariz el uso del opio en Europa, donde estaba
desacreditado debido a su toxicidad.
En 1564 Ambrosio Par, Cirujano Francs, describe analgesia por compresin
de nervios regionales. Tuvo seguidores como Valverd en Italia y James Moore en
Inglaterra.

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En 1680, Sydenham escribi: Entre los remedios que el Dios todopoderoso se complacio
en otorgar al ser humano para aliviar sus sufrimientos, ninguno es tan universal ni tan eficaz
como el opio.
La administracin de opiceos con bases cientficas fue posible despus de Serturner en
1,806 aisl el principio activo del opio, al cual denomin "Morphium" por Morfeo el dios del
sueo.
En la pennsula de Paracas, a 18 Km al sur de Pisco (Per) floreci y s desarroll la
cultura Paracas, ellos fueron admirables neurocirujanos, los primeros que reporta la Historia
de la Medicina. Ellos, masticaban las hojas de coca y las mezclaban con la saliva para
aplicarlas sobre las heridas. Este fue el principio de la aparicin de los anestsicos locales y
de las tcnicas regionales. El Per, aport a la humanidad, con el rbol de la coca, el
anestsico local cocana, con el rbol de la quina, la quinina, y los relajantes musculares
como el curare.
LA ANESTESIA ANTES DE 1846
Existan algunos medios para poder aliviar el dolor quirrgico. Drogas como el alcohol,
Hashish y derivados del opio tomados por boca traan algn consuelo. Los medios fsicos
para la produccin de analgesia como envolver los miembros con hielo o hacerlo isqumico
con un torniquete, se usaban ocasionalmente. La prdida del conocimiento inducida por un
golpe en la cabeza o el estrangulamiento, aliviaban sin duda el dolor, pero a un costo
elevado. Con todo el mtodo usado muy comnmente era la simple sujecin por cuatro
"forzudos" al paciente.Aunque las propiedades analgsicas del xido nitroso y del ter
dietlico eran conocidos por unos pocos desde mucho antes, stos agentes no se utilizaban
con fines mdicos. El xido nitroso fue sintetizado por PRIESTLEY en 1776 y tanto l como
HUMPHRY DAVY, unos 20 aos despus comentaron sus propiedades analgsicas. Otros
20 aos pasaron antes de MICHAEL FARADAY escribiera que la inhalacin de ter dietlico
produca efectos similares al del xido nitroso. Pero, excepto su inhalacin en exhibiciones
de circo o ferias para producir "sensaciones" en las "orgas de ter" estas drogas no se
usaron en el hombre, hasta mediados del siglo pasado.
DEMOSTRACION PBLICA DE LA ANESTESIA CON ETER

La fotografa presentada es inmortal y pertenece a la historia de la humanidad: En el


centro yace el paciente, Seor Gilberth Abbot, en la cabecera de ste se ubica

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Morton, y a su alrededor de izquierda a derecha estn los Doctores: Bigelow, Gould,


Warren, Collins Warren, Parkman, Hayward, y Towsend. El evento ocurri, el 16 de
octubre de 1846.en el Hospital general de Massachusetts.
Los odontlogos fueron los responsables de la introduccin del ter dietlico y del xido
nitroso. Ellos ms que los mdicos estaban en contacto diario con personas que sentan
dolor y a menudo por su propio trabajo, ellos producan el dolor. En una funcin teatral
Horace Wells, un dentista not que uno de los participantes bajo la influencia del xido
nitroso se hiri sin sentir dolor. Al da siguiente Wells, mientras respiraba xido nitroso, se
hizo extraer sin dolor uno de sus dientes por un colega. Poco despus en 1,845, Wells trat
de demostrar su descubrimiento en el Massachusetts General Hospital de Boston.
Lamentablemente el paciente grit durante la operacin y la demostracin se consider un
fracaso.

Inhalador original de WTG


Morton. Con l administr
Eter a Gilbert Abbot.

William Thomas Green Morton, un dentista de Boston ( Y estudiante de Medicina) ,


conoca el uso del xido nitroso por su contacto anterior con H. Wells. Morton supo de los
efectos anestsicos del ter, los consider ms promisorios y practic en animales y luego
en s mismo. Por ltimo solicit permiso para demostrar pblicamente el uso de la droga
como anestsico quirrgico.La historia de esta clsica demostracin el 16 de octubre de
1,846 se ha relatado innumerable veces. La sala operatoria ("Bveda de ter") del
Massachusetts General Hospital, es hoy un recordatorio de la primera demostracin pblica
de anestesia quirrgica. En la galera se reunieron espectadores escpticos, porque se
haba difundido la noticia de que un estudiante de Medicina, de segundo ao era autor de
un mtodo para abolir el dolor quirrgico. El paciente Edward J. Gilbert Abbot, fue trado al
lugar y el Dr. John Collins Warren el cirujano, esperaba vestido con ropas formales de
maana. Las tnicas operatorias, mscaras, guantes, la asepsia quirrgica y el origen
bacteriano de la infeccin eran cosas totalmente desconocidas en sa poca. Todos
estaban listos y esperando, incluso los "forzudos" que deban agarrar al paciente que
trataba de escapar, pero Morton no apareci. Pasaron 15 minutos y el cirujano impaciente,
tom su bistur y dirigindose a la galera dijo "como el Dr. Morton no ha llegado, supongo
que tendr otra cosa que hacer". Mientras el pblico sonrea y el paciente sufra, el cirujano
dispuso hacer su incisin. Entonces entr Morton que se haba demorado dando sus
ltimos toques a un aparato para administrar el ter. Warren dio un paso atrs y sealando
al hombre fuertemente atado a la mesa operatoria dijo: bien seor, su paciente est listo.
Rodeado por un pblico silencioso y desfavorable Morton empez a trabajar. Despus de
unos minutos de inhalacin del ter, el paciente perdi el conocimiento y entonces Morton
levant la vista y dijo: Dr. Warren, su paciente est listo. Y comenz la operacin. El
paciente no mostr signos de dolor, aunque viva y respiraba. Al terminar la operacin el
Dr. Warren se volvi estupefacto al pblico y dijo: Seores esto no es un engao. El Dr.
Henry B. Bigelow , eminente cirujano que presenci la operacin dijo: Hoy he visto algo que
se ver en todo el mundo. J.C.Warren pronunci: "Seores, esto no es un fraude."

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Fue Oliver Wendell Holmes, profesor de anatoma quien eligi el nombre de Anestesia,
procedente del griego, para denominar el proceso. La vida de quienes participaron en la
introduccin de la anestesia quirrgica, no fueron tan felices. Morton trat de patentar el uso
del ter, para producir anestesia y al no poder hacerlo patent en cambio su aparato de
administracin. Surgieron agrias disputas sobre quien era el verdadero descubridor de la
anestesia y Morton, a quien nunca se le hizo la debida justicia, muri amargado.
Un monumento erigido en la ciudad de Boston, sobre su tumba, en el Cementerio de Mande
Auburn, cerca de Boston, lleva la siguiente inscripcin escrita por el Dr. Jacob Bigelow:
William Thomas Green Morton
Inventor y revelador de la inhalacin anestsica
Antes de l, la ciruga fue siempre dolorosa,
gracias a l, se evit y se suprimi el dolor quirrgico,
desde l, la Ciencia controla el dolor.
LA ANESTESIA DESPUES DE 1,846
El siguiente anestsico que tuvo gran xito fue el Cloroformo. Introducido por el obstetra
escocs James Simpson, en 1847. En el ao de 1,929 se descubri el Ciclopropano y fue
usado casi por 30 aos, pero sus propiedades explosivas, limitaron su uso despus.
En 1,956 se introdujo en la prctica clnica el Halothane y revolucion la anestesia por
inhalacin. Casi todos los agentes que son hidrocarburos y teres halogenados, tienen por
modelo el Halothano.
Los relajantes musculares esquelticos, como el Curare usados, por los nativos americanos
del Sur (Per) como veneno en las puntas de sus flechas; fue introducido en 1,940 por los
anestesilogos para obtener relajacin muscular.

W.T.G Morton, padre de la


Anestesiologa moderna.
1846.

John Snow (1813 1858)

PATRIARCAS DE LA ANESTESIA
Adems de los mencionadas lneas arriba, considero como tales a los siguientes:
1.

Sir Thomas Boedoes (1,760 - 1,800). Estudio la accin de los gases en el hombre.

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2.

Humphrey Davy (1,799). Public "Investigaciones clnicas y filosficas en relacin con el


xido nitroso y con la respiracin".
3. Henry Hickman (1,824). Anestesi animales con xido nitroso y oxgeno. Tuvo muchos
opositores y no le creyeron.
4. John Snow (1,813 - 1,857). El Anestesilogo de la Reina Victoria de Inglaterra. Refiere
Miller Ronald D. que el clero y algunos mdicos se oponan al concepto de aliviar el dolor
durante el parto. Sin embargo, el mtodo recin adquiri gran importancia despus que la
Reina Victoria diera a luz al Prncipe Leopoldo, mientras reciba Cloroformo de manos de
John Snow. Este mtodo recibi entonces el apodo de Anestesia de la Reina. Snow fue el
primer mdico londinense que se especializ en Anestesia.
5. Pal Bert. (1,887). Demostr que la profundidad de la anestesia guardaba rela cin con la
concentracin del xido nitroso con el espacio alveolar.
6. William Stewart Halstead (1,852 - 1,922). Precursor del bloqueo nervioso y que estableci
los principios del bloqueo regional.
7. Leonard Corning (1,885). Neurlogo neoyorquino. Estableci el uso de la aneste sia
epidural con Cocana.
8. August Bier (1,898). Inventor de la anestesia raqudea.
9. James T. Gwathmey: "El primero de los titanes modernos". En 1,914 public los primeros
textos sobre anestesia en EE.UU.
10. Arthur E. Guedel. Naci en Indiana. Graduado de mdico en 1,908. Defini y precis las
etapas de la anestesia que hasta hoy se conservan como conocimiento universal.
LA ANESTESIA EN TRUJILLO, LA LIBERTAD.
ROL DEL HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO, EN EL DESARROLLO DE LA
ANESTESIOLOGIA.
A inicios de la colonia, los gobernantes espaoles fomentaron la asistencia social, en seal de
acatamiento de una Ley de Carlos V, que dictaba con especial cuidado: Se funden hospitales,
donde sean curados los pobres enfermos y se ejercite la caridad cristiana.En 1538, se fundo
en Lima la Enfermera de la Rinconada de Santo Domingo y en 1549 el Real Hospital de Santa
Ana.
En Trujillo, Don Juan Sandoval, mediante escritura publica firmada el 11 de Mayo de 1551 don
la mitad de los solares que tenia junto a la ermita de Santa Ana, a fin de que all se edifique el
Hospital para los pobres que sufran de cualquier dolencia para curar a espaoles y naturales
dndole por nombre Apstol Santiago, patrn de Espaa. Posteriormente tomara el nombre de
Hospital de San Sebastin en 1619. En 1625 llegaron los religiosos de la orden de San Juan
de Dios a tomar a su cargo el Hospital de San Sebastin. En 1680 la administracin fue
encargada a los religiosos de la orden Belenistas quienes adems edificaron su propia
IglesiaDe Nuestra Seora de Beln , nombre que tambin se le di al Hospital.
Los padres Belenistas administraron el Hospital hasta mediados del siglo XIX. El 11 de
Noviembre de 1847 se fund la sociedad de Beneficencia Pblica de Trujillo y por disposicin
legal tom posesin del Hospital Beln en sus aspectos tcnicos y administrativos. En 1877
vinieron a Trujillo las Hijas de la Caridad de San Vicente de Pal y administraron los Hospitales
de Beln (Uno de hombres y otro de mujeres, ste ltimo funcion donde actualmente es el
Colegio Beln). Destaca como enfermera anestesista la Hermana Sor Apolina Carpio a la
que nos referiremos suscintamente:
Naci el 13 de Julio de 1914, en Mollendo - Arequipa.
Ingres al Seminario de las Hijas de la Caridad de San Vicente de Pal el 20 de abril de
1932. Brind sus servicios en el Hospital 2 de Mayo en 1932, Hospital Militar Lima en
1932; sanatorio Olavegoya Jauja en 1,948; Hospital Beln de Trujillo desde 1949;
Hospital 2 de Mayo en 1961. Desde el ao 2000 a la fecha, brinda sus serviciosen el

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departamento de Enfermeria de la Casa Provincial de las Hijas de la Caridad San Vicente


de Pal - Lima, pes a lo avanzado de su edad. Sor Apolina Carpio a decir del Dr. Enrique
Mejia Saldaa, fue una virtuosa de de la maquina de Ombredanne y la consider como el
nervio y motor de la sala de operaciones. Las hermanas se retiraron en 1966. En enero
de 1977 el Hospital Beln fue transferido al Ministerio de Salud hasta la actualidad.
En el Hospital Beln de trujillo destac de gran manera el Sr. Doctor Don Antenor Seijas
Rodriguez, primer mdico Anestesilogo de quien tenemos registro segn la tradicin verbal
trasmitida por los mdicos y las personas que le conocieron.
Especial recuerdo guardamos los mdicos anestesilogos Belenistas del Sr. Dr. Don Enrique
Meja Saldaa, quien gano el premio Ruossel en 1963 por su contribucin como pionero en la
primera anestesia para ciruga cardiaca en el Per efectuada en el antiguo centro quirrgico
del Hospital Beln de Trujillo, hecho sin precedentes en la historia de la anestesia en Trujillo y
el Per. Adems, destaco como un pionero y maestro en la docencia de la Universidad
Nacional de Trujillo.
Especial relevancia tiene el Sr. Dr. Don Manuel Segura De La Cruz, sabio Maestro de la
Anestesiologa de quien muchos hemos heredado sus enseanzas, durante el Residentado en
el Hospital Regional Docente de Trujillo. Otro pionero de sta Especialidad, es el Sr. Dr. Don
Alvaro Trujillo Vento, quien hasta la fecha contribuye desde el lejano coloso del Norte de
Amrica con nosotros.
Debo reconocer adems, al Sr. Dr. Don Manuel L Villalva ex-Jefe del Departamento de
Anestesiologa del Hospital Beln de Trujillo y gran amigo nuestro, quien con su esfuerzo
fortaleci con un mayor nmero de profesionales de la Especialidad a ste Departamento, e
impuls su desarrollo tecnolgico y cientfico.
LA PRIMERA ANESTESIA EN EL PER.
En Lima, un jueves 29 de abril de 1847, el Dr. Julian Sandoval y Bravo administra la primera
anestesia en el Per, slo el diario "El Comercio"
registra ese acontecimiento bajo el ttulo de
"PRIMER ENSAYO DE ETERIZACION EN ESTA
CAPITAL" El 20 de Abril, o sea das antes, el
articulista de "Aspiracin del ter" ensaya en s
mismo y dice que para administrar el ter se debe
emplear un aspirador graduado, para que de esa
manera, la dosis se acomode a la persona. El 3 de
marzo se publica la "Operacin practicada el 29 de
Abril por el Dr. Don Julin Sandoval en la Botica de
Mr. Remy, en un criado del Teniente Coronel D.
Manuel Forcelledo": La Historia narra el
acontecimiento de la siguiente manera: "Un mozo
robusto recibi un golpe que le fractur el brazo
derecho
en dos partes: En el cuello
del hmero y en su tercio inferior; de manera que la
parte media del hueso tom una direccin oblicua. Esta fractura doble, que, adems,
presentaba varias esquirlas, le ocasionaba grandes padecimientos, por fortuna se ha hecho
la operacin sin haber causado la menor mortificacin del enfermo - sentado ste en una
silleta, aspiraba el ter de una botella, que tena en el fondo una esponja empapada de ter
sulfrico: Dicha botella estaba armada de dos tubos adaptados a dos aberturas de la parte
superior, uno curvo de 2 pies de longitud, y otro recto el doble de largo; el primero puesto en

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la boca serva para la inhalacin, y el segundo al que se le aplica un fuelle en accin, para
formar una corriente de vapor etreo que saliese por tubo opuesto. A los doce minutos tena
el enfermo la cabeza pesada; los prpados se le cerraban, y sin embargo no dorma; se
haba apoderado de l como una especie de embriaguez. Preguntado si le dola contest
que s; igualmente expresaba su sensibilidad cuantas veces se le pellizcaba o hincaba con
una tijera: Mas fue grande la sorpresa al notar que el brazo fracturado poda moverse sin
ningn quejido del enfermo, cuando poco antes el menor contacto despertaba un fuerte
dolor. Se crey entonces llegado el momento preciso; se redujo la fractura, manejando el
brazo como si se hallase bueno, se coloc el vendaje, las tablillas, todo en 2 minutos
Durante la operacin continu aspirando; luego que se termin, se le reconvino que como no
la haba sentido y deca por el contrario que hasta las hincadas con la tijera las notaba; mas
estaba entonces muy narcotizado, balbuca algunas palabras y no poda pararse; de cuyo
estado no sali sino despus de haberlo sacado al patio para que respirase el aire libre.
Vuelto en s no saba lo que le haba pasado. (Csar Cortez Romn)

BIBLIOGRAFIA
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Anestesiologa 2: 18 - 25, 1995.
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P. Prithvi Raj, Tratamiento prctico del dolor. Mosby / Doyma libros. Madrid
Barcelona. 2001.

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VALORACIN PRE - ANESTSICA


CRITERIOS PARA SELECCIONAR EL ANESTSICO
A.

B.

Edad
Nios e infantes: la anestesia general es el mtodo de eleccin.
Adultos: en procedimientos cortos y ciruga superficial pueden elegirse los
anestsicos locales.
Estado fsico del paciente
Debemos considerar:

Enfermedades previas. Son ejemplos:


- Poliomielitis

No toleran relajantes musculares.

- Miastenia gravis

No toleran relajantes musculares.

- Neuropata diabtica
- Sfilis del SNC

:
:

No toleran anestesia regional.


No toleran anestesia raqudea.

- Terapia con anticoagulantes: se contraindica anestesia espinal.

Severo dao de funciones vitales


-

Reduccin de la reserva pulmonar.

Reduccin de la reserva cardiaca.

Insuficiencia renal.

Insuficiencia heptica.

Enfermedad emocional o mental: No cooperacin, pacientes ancianos y


desorientados. Son candidatos para anestesia general.

Pacientes obesos: generalmente presentan cuello pequeo y corto, difciles de


intubar Las anestesias regional o espinal, pueden ser buenas alternativas.

C.

Tipo de ciruga
Operaciones mayores requieren de anestesia general. Procedimientos que requieren de posiciones especiales como: decbito ventral, lateral, etc., requieren
de intubacin endotraqueal y, en consecuencia de anestesia general.

D.

Habilidad y requerimientos del Cirujano


La destreza del cirujano (habilidad y experiencia) impone tipos de anestesia
general o bloqueos segn el caso. Algunos cirujanos requieren relajacin
profunda del paciente para ciruga abdominal. Otros, requieren de uso de

13

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

adrenalina para ciruga de odo, plstica o superficial; que hay que tener en
cuenta con ciertos anestsicos, como el halothane por ejemplo.
E.

Habilidad
y
experiencia
del
Anestesilogo.
Permite
decidir
adecuadamente el tipo de anestesia que requiere un paciente, de acuerdo a
sus caractersticas de diagnstico. Importante en pacientes con shock sptico,
hipovolmico, politraumatizado, insuficiencia renal, pulmn de shock, etc.

F.

Solicitud del paciente


Existen pacientes que prefieren determinado tipo de anestesia y se niegan a
recibir otra. El anestesilogo puede intentar persuadirlo, de no lograrlo y de
acuerdo a las caractersticas de la operacin, tomar una decisin conveniente.

G.

Presencia y Riesgo de explosiones


Evitar el uso de agentes explosivos potencialmente en quirfanos con alto riesgo de incendio.

H.

Objetivos de enseanza o docencia


En las instituciones donde las operaciones se prolongan por propsitos de
enseanza (presencia de Residentes, Internos, alumnos de Medicina,
Enfermera, Obstetricia, etc.) se elige frecuentemente anestesia general. Cuando
se elige anestesia raqudea o epidural, frecuentemente estos pacientes requieren
de suplemento anestsico.

I.

Costos.
Es parte de la adminisracin y poltica hospitalaria. El anestesilogo debe
considerar sobre todo los beneficios y seguridaf del paciente.

J.

Principios de la seleccin de la Anestesia

Seguridad del paciente

Conveniencia del cirujano

Comodidad del paciente

Capacidad del anestesilogo.

EVALUACION DEL ESTADO FISICO DEL PACIENTE


Valoracin de riesgos del paciente
1.

Relacionadas con el paciente: caractersticas:


El paciente es factor constante
El paciente se presenta en estado original.
Tanto cirujano como anestesilogo trabajan con el paciente
El paciente no puede intervenir directamente en la prctica adecuada o
inadecuada de la operacin de la anestesia.
En los Estados Unidos se producen ms de 2,400 muertes al ao como
consecuencia de la anestesia. El clculo se basa en 24 millones,
aproximadamente de intervenciones quirrgicas realizadas anualmente y
un riesgo de muerte por la anestesia estimada en 1:10,000

CLASIFICACION DEL PACIENTE QUIRURGICO SEGUN LA SOCIEDAD AMERICANA DE


ANESTESIOLOGIA: ESCALA DRIPPS-ASA.

14

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

Se han hecho intentos de clasificar el estado, pronstico y riesgos de los pacientes. Sin
embargo, ninguna asociacin o sociedad ha logrado hacer una clasificacin lo
suficientemente completa.
La clasificacin ms comn es la de la American Society of Anesthesiologysts (ASA) del
estado fsico de todo paciente que va a ser operado, se refiere slo al estado fsico de
ninguna manera al riesgo anestsico y mucho menos quirrgico fue elaborada por SAKLAD
en 1941. Posteriormente Dripps 1961 efecto un estudio comparativo del estado fsico
relacionado con la mortalidad quirrgica denominndolo sistema de puntuacin del Estado
Fsico. Estas modificaciones fueron adaptadas por la ASA en 1962 y son el sistema que
se utiliza en la actualidad.
Considera los siguientes factores esenciales:

El paciente es un factor constante, quien se presenta al personal quirrgico en forma


original.

Tanto cirujano como anestesilogo trabajan con el paciente.

El paciente no interviene en la prctica adecuada o inadecuada de lacirugia o de la


anestesia.

Cirujano y anestesilogo son responsables de los eventos.

FACTORES QUIRRGICOS EN EL PRONSTICO: CARACTERSTICAS:

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

RELACIONADOS CON LA MAGNITUD DE LA OPERACIN:


A mayor magnitud y complejidad: mayor morbimortabilidad
Operaciones de rganos vitales (cerebro, corazn y pulmones): mayor ndice de
mortalidad
Orden de peligro o riesgo: cerebro, corazn, pulmones, aparato digestivo, hgado y
vas biliares, rganos genitales, msculos y esqueleto
La ciruga de urgencia tiene mayor mortalidad que las electivas.
Pericia y habilidad del cirujano: conocimiento de la anatoma aplicada, destreza
manual, capacidad de decisin y rapidez nmero de cirugas efectuadas, etc.
Pericia y habilidad del anestesilogo
Condiciones operatorias reales: medios y equipos y experiencia del personal de
enfermera
Ciruga mayor de cuatro horas: mayor mortalidad. No puede operarse por tiempo
indefinido a los pacientes.
No prestar importancia a lo siguiente: cambios hemodinmicos, no reconocer
ineptitud o indecisin, hemorragia, etc.
FACTORES ANESTSICOS:

Las muertes secundarias a la anestesia son infrecuentes e impredecibles, mientras que


las muertes secundarias a la ciruga o a enfermedades preexistentes en el paciente son
ms frecuentes. Cuando la anestesia es la causa principal o nica de la muerte se
denominan "causas anestsicas primarias".Los fallecimientos debidos a mltiples
factores, incluida la anestesia, se denominan muertes "asociadas a la anestesia" o con
"contribucin anestsica".
Los factores ms frecuentes son:
a
Anestesia insuficiente.
b
Seleccin inadecuada de la anestesia: Tcnica o agente
c
Larga duracin de la anestesia.

15

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

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La fatiga: operaciones y anestesia prolongada originan perdida de la atencin y


errores.
Falta de pericia y habilidad del anestesilogo.

GUIA DE LA ASOCIACION DE NEW YORK.


ESTADO CARDIACO
I. Sin afeccin

I. Bueno

PRONOSTICO

II. Afeccin ligera.


III. Afeccin moderada.
IV. Afeccin grave.

II. Bueno con tratamiento.


III. Regular con tratamiento.
IV. Reservado a pesar del tratamiento.
ESTADO FISICO: ASA.

Ninguna otra enfermedad, salvo la patologa quirrgica.


Ninguna alteracin general.

II

Alteraciones moderadas causad por:

III

A)

Enfermedad general

B)

Trastorno quirrgico.

Alteracin general intense causada por :


A)

Trastorno general.

B)

Trastorno quirrgico: Enfermedad sistmica grave que


limita actividad pero no incapacita.

IV

Alteracin general: Amenaza patente de la vida.

Moribundo en quien no se espera que sobreviva ms de 24 horas.


Con o sin ciruga.

VI

Paciente en coma que donar organos para trasplante.

Estado de Urgencia: Colocar la letra U o E despus de la clasificacin


respectiva segn se trate de urgencia o emergencia. Ejemplo: I-E, I-U.

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

FACTORES QUE MODIFICAN EL RIESGO QUIRRGICO


Regin anatmica intervenida
Manipulacin quirrgica
Edad del sujeto
Caracterstica de la enfermedad
Duracin de la enfermedad.
Estado metablico del paciente
Tcnica quirrgica
Eficiencia de la atencin mdica accesoria y anestesia

16

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FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO QUIRRGICO Y DE LA ANESTESIA


a

Mal estado fsico (enfermedades).

Poca adecuacin fsica (el sujeto no est enfermo, pero tiene poca reserva
fisiolgica).

Anormalidades cardacas, electrocardiogrficas, etc.

Extremos de la vida (Menores de 6 meses o mayores de 72 aos.)

El varn adulto: Mayor descarga adrenrgica.

Depresin o gran ansiedad.

Factores raciales.

Gran duracin de la anestesia y la operacin (factor cronolgico).

Ciruga de rganos vitales.

Ciruga complicada

Ciruga de urgencia

Falta de pericia y prctica poco frecuente por parte del cirujano y agresividad
excesiva.

Hepatopatas previas.

Enfermedades hemorrgicas o hematolgicas.

Enfermedades renales.

Alteraciones endocrinas.

Enfermedades neurolgicas.
INDICACIONES PARA RETRASAR O POSPONER LA CIRUGA

Se consideran entre otros los siguientes:

Negativa del paciente a someterse a la ciruga

Negativa de los familiares: menores de 18 aos, ancianos. En algunos casos se recurre


al poder judicial. (Fiscala de turno).

Desequilibrio hidroelectrolitico agudo: corregir inmediatamente.

Sepsis: corregir estado lo ms posible.

Contaminacin: Relajacin de esfnteres.

Preparacin no adecuada: no rasurado, no enemas, etc.

Perdida peso:
10% = Posponer ciruga 5-7 das.
20% = Posponer ciruga 10-12 das.
25% = Posponer ciruga 15-30 das.
Perdida reciente: Por prdida de H2O corporal.
Perdida crnica: Por agotamiento de reservas corporales de protenas y grasas.

Obesidad Extrema: Toda persona con un sobrepeso del 30 % presenta un aumento


del 40 %de probabilidad de muerte por cardiopata y del 50 % de muerte por accidente
cerebral.
Clases de obesidad:
Moderada: 30-35% peso mayor
Intensa : 36-40% peso mayor
Patolgica: 40-50%
Mrbido (sndrome de PICKWICKIAN) 50
La obesidad se asocia a una morbimortalidad perioperatoria ms elevada.

Historia clnica incompleta.

17

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

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Dejar de fumar: cuatro semanas antes de ciruga por el peligro de sufrir atelectasia e
hipoxemia en post-operatorio.
ANESTESIA VS ANALGESIA Y OTROS CONCEPTOS IMPORTANTES

ANESTESIA
Depresin descendente, irregular y reversible del sistema nervioso. El orden descendente de
la depresin es el siguiente: En primer lugar, centros corticales y psquicos; en segundo lugar,
ganglios bsales y cerebelo; en tercer lugar, mdula espinal; y finalmente, centros bulbares.
El concepto de anestesia moderna se resume a: Crear un estado confortable reversible,
inmovilidad, y estabilidad fisiolgica en el paciente, antes, duramte y una vez finalizado el
proceso que de lo contrario sera doloroso, aterrorizante y riesgoso.

1.
2.
3.
4.

Bloqueo
Bloqueo
Bloqueo
Bloqueo

COMPONENTES DE LA ANESTESIA:
sensorial: anulacin del dolor
motor: Relajacin muscular progresiva de msculos estriados
de reflejos: Respiratorio, Circulatorio y Gastrointestinal
mental: perdida de la conciencia

ANALGESIA
Ausencia de sensibilidad al dolor en forma selectiva los agentes empleados disminuyen el
dolor sin causar perdida de la conciencia.
Los agentes bloquean la percepcin dolorosa central y, en varios grados, las formas de
respuesta a la sensacin.
HIPNOSIS
Estado de sueo regular o semi-inconciencia que producen los sedantes y frmacos no
narcticos y del cual puede despertar el paciente si se le aplica un estimulo doloroso o nocivo.
Hay depresin subcortical y cortical. Pueden llevarse a cabo por grandes dosis de barbitricos
aunque tambin son eficaces los tranquilizantes.
SEDACIN
Estado moderado de depresin cortical en el cual el paciente est en calma y tranquilo, pero
despierto.
MEDICACION PREOPERATORIA. OBJETIVOS.
INTRODUCCION
El tratamiento anestsico comienza con la preparacin psicolgica pre-operatoria del paciente y
la administracin del frmaco o los frmacos seleccionados, para producir una respuesta
farmacolgica especfica previa a la introduccin anestsica. Tradicionalmente este componente
inicial psicolgico y farmacolgico del tratamiento anestsico se denomina premedicacin
anestsica. Lo ideal, es que la premedicacin anestsica aumente la probabilidad de que los
pacientes comiencen el perodo pre-operatorio libre de ansiedad, sedado pero que puedan
despertar fcilmente y que posean total capacidad de cooperacin.
PREPARACION PSICOLOGICA PRE-OPERATORIA
El componente psicolgico de la preparacin pre-operatoria est determinado por la visita y la
entrevista del anestesilogo con el paciente y su familia, antes de la operacin. La descripcin
completa del tratamiento anestsico y de los hechos que se producirn durante el perodo preoperatorio, sirve como antdoto no farmacolgico a la ansiedad, porque disminuye el miedo a los
desconocidos y establece una relacin personal. El valor de esta entrevista, se puede evidenciar
por su efecto calmante demostrable. Por ejemplo: el nmero de pacientes adultos que se

18

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

manifiestan nerviosos, antes de la induccin anestsica es menor, cuando se ha efectuado una


entrevista pre-operatoria que, cuando se administra Fenobarbital sin una entrevista previa.
En los nios, la cuidadosa preparacin psicolgica y la correcta informacin a los padres, para
que stos puedan servir de apoyo, son hechos extremadamente valiosos. Sin embargo, el poco
tiempo disponible y el hecho de que los problemas de algunos pacientes no les permiten adquirir
confianza, puedan limitar el valor de la entrevista pre-operatoria. Por lo tanto, con frecuencia est
indicada la preparacin farmacolgica
PREPARACION FARMACOLOGICA PRE-OPERATORIA
La premedicacin farmacolgica se administra normalmente en la habitacin del paciente en el
hospital, 30 minutos a dos horas antes del momento previsto para la induccin anestsica.
La preparacin farmacolgica nunca debe ser de rutina. El frmaco o los frmacos apropiados
deben seleccionarse tras una evaluacin del estado psicolgico y fisiolgico del paciente. Para la
eleccin del frmaco se debe tener en cuenta la edad, el peso, el estado fsico, la ansiedad, la
tolerancia a los frmacos sedantes, las hospitalizaciones previas (especialmente en los nios),
las experiencias adversas previas con tratamientos utilizados en premedicacin anestsica
(mareos, nauseas, vmitos, alergias), la duracin y el tipo de intervencin quirrgica (de urgencia
o programadas), pacientes hospitalizados o ambulatorios.
Tras una cuidadosa evaluacin de los pacientes puede ser apropiado no incluir frmacos en la
preparacin pre-operatoria. Por el contrario, en otros pacientes sometidos a una ciruga que
implique grandes riesgos, puede ser necesario un intento farmacolgico agresivo para disminuir
la ansiedad y provocar sedacin (ver Tabla 1).
Finalmente, el paciente que solicita estar "dormido" antes que lo transporten al quirfano, se le
debe asegurar que ste no es un objetivo deseable y no seguro de premedicacin
farmacolgica.
La premedicacin Farmacolgica en el Hospital Beln de Trujillo se efecta aplicando
los siguientes frmacos:
1. Sulfato de Atropina 0.25-0.5 mg por VIM
(Dosis en nios: 0.01 0.02 mg/kg.)
2. Diazepan 10 mg por VIM
Alternativamente al Diazepan usamos:
Midazolam: 5 mg por VIM (hipnoinductor de efecto
corto derivado
imidazobenzodiazepina)

a.

METAS BASICAS DE INDOLE GENERAL


Lograr relajacin mental y emocional: sedacin y tranquilidad cortical y

b.

aminorar estmulos sensitivos centrpetos: analgesia.

c.

Disminucin del metabolismo: reducir necesidades de oxgeno y dosis de anestsicos.

d.

Antagonizar los efectos nocivos del SNA: disminuir tono vagal, disminuir liberacin de
catecolaminas, efecto antisecretor y disminuir la sensibilidad de los reflejos de las vas
areas.
INFORMACION DE IMPORTANCIA QUE EL ANESTESIOLOGO DEBE TENER EN
CUENTA EN LA VISITA PREANESTESICA

1.

Constitucin fsica y peso del paciente, obesidad, trax en tonel, cuello corto, etc.

2.

Estado nutricional.

3.

Caractersticas faciales: Micrognatia. Barba.

4.

Pacientes desdentados y prtesis dentales.

19

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

5.

Valoracin de la permeabilidad de las vas areas. Tamao y forma de la lengua.


Deformidades del paladar, etc.

6.

Hbitos: alcoholismo, tabaquismo, frmacodependientes.

7.

Alergias medicamentosas.

8.

Operaciones y anestesias previas.

9.

Teraputica que utiliza previamente por otras enfermedades.

10. Historia cardiaca: angina, disnea, infartos, arritmias, insuficiencia cardiaca.


11. Medicacin que recibe.
12. Historia de hipertensin.
13. Historia pulmonar: disnea, tos, esputo, historia de fumador. Asma, neumonas, tuberculosis,
etc.

CLASIFICACIN

FRMACOS. DOSIS.
ADULTOS.
Morfina 5-15 mg
Meperidina 50-100mg.
Fentanyl.
Diazepam 10 mg.
Midazolam 5 mg.

Opiceos.

Benzodiacepinas
Butirofenona.
Antihistamnicos.
Anticolinrgicos.

VIA DE ADMINISTRACIN

Droperidol 2.5 mg
Difenhidramina. 25 75 mg
Atropina 0.25 - 0.5 mg.
Glicopirrolato 0.1 0.3 mg.
Escopolamina 0.3 0.8 mg.
Cimetidina 300 mg
Ranitidina 150 mg
Metoclopramida.

Antagonistas H2
Estimuladores de la
motilidad gstrica.

IM
IM.
IM EV.
IM
IM
EV
Oral IM.
IM EV.
Oral IM- EV.
Oral.
Oral IM EV.

14. Historia de Diabetes mellitus.


15. Enfermedad renal o heptica.
16. Historia de coagulopatas.
17. Historia familiar de anestesias adversas: Hipertermia maligna.
FARMACOS Y DOSIS USADOS EN PREMEDICACION.

ESTUDIOS DE LABORATORIO: NMERO MNIMO DE PRUEBAS


1. Hemograma corriente
2.

Anlisis de orina.

3.
4.

Placa radiogrfica de trax


Electrocardiograma: mayores de 40 aos.

5.

Qumica sangunea: urea, glucosa, protenas, cloruros, sodio, potasio.

6.

Hematcrito, hemoglobina, tiempo de sangrado. Coagulacin. Tiempo de protombina.

20

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

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OBJETIVOS DE LA PREMEDICACION ANESTESICA


1.

Alivio de la ansiedad y la aprehensin.

2.

Sedacin fsica.

3.

Analgesia y amnesia.

4.

Efecto antisialogo (disminuir flujo de secreciones).

5.

Elevacin del pH del lquido gstrico.

6.

Reduccin del volumen del lquido gstrico.

7.

Profilaxis de reacciones alrgicas.

8.

Disminuir reflejos indeseables (vagales).

9.

Facilitar la induccin anestsica (induccin suave y placentera).

10. Disminuir los requerimientos de anestesia.


11. Prevencin de nausea y emesis postoperatorias.
INDICACIONES Y NO INDICACIONES DE LA PREMEDICACION ANESTESICA

NO INDICACIONES

SI INDICACIONES

Menores de 1 ao edad.

Ciruga cardiaca

Ancianos.

Ciruga para cncer

Mayora de los pacientes ambulatorios.

Mayora de pacientes hospitalizados.

Descenso del nivel de conciencia.

Anestesia regional.

Patologa intracraneal.
Enfermedad pulmonar crnica grave.
Hipovolemia.

21

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

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RIESGO CARDIACO. INDICE GOLDMAN: Puntuacin

Distensin venosa yugular

11

Infarto miocardio previo ( < 6


meses)

10

Ritmo
no
sinusal
o
contracciones
auriculares
prematuras en EKG

Contracciones
prematuras

CLASIFICACIN
CLASE I = 0-5 PUNTOS.
CLASE II= 6-12 PUNTOS
CLASE III= 13-25 PUNTOS.

ventriculares

Edad > 70 aos

Ciruga de urgencia

Pobre condicin general

Ciruga artica, intratorcica o


intraperitoneal

Estenosis artica

CLASE IV =25 - PUNTOS

BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Collins. Anestesiologa. Interamericana. Mxico 1981.


Frost Elizabeth. Preanesthetic assessmaent. Anesthesia Clinics of North America . 8, 1991
Lebowitz Philip. Clinical Anesthesia procedures of the Massachusetts General Hospital.
Litle, Brown and Company, Boston 1981.
Miller R D. Anestesia. Harcourt Brace. Espaa. 1,998.
Pastor Luna. Anestesia en Cardiologa. Interamericana. Mxico. 1989.
Sanders L D. The impact of the appearance of the Anaesthesica on the patients perception
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Juregui Luis A, Tamariz cruz Orlando, Zaragoza Julio. Manual de anestesiologa. Manual
moderno. Mexico. 2001.
Goodman y Gilman. Las bases farmacolgicas de la teraputica. Mc Graw Hill. Mexico.
2001.

22

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

POSICION DEL PACIENTE EN LA MESA DE SALA DE OPERACIONES


1.

Requisitos:

2.

3.

Depende de:

Procedimiento a efectuarse.

Va de acceso quirrgico.

Tcnica de administracin de anestesia.


Tener en cuenta:

4.

Conocimientos de anatoma.
Aplicacin de principios fisiolgicos.
Familiaridad con el equipo necesario.

Edad
Estatura
Peso
Estado cardiopulmonar
Enfermedades anteriores.

Responsabilidad:

Cirujano

Anestesilogo

Enfermera circulante
EQUIPO PARA LA COLOCACION

1.

Mesa quirrgica: Plancha rectangular de metal que descansa sobre una base de
levantamiento elctrico o hidrulica. Tiene tres divisiones o articulaciones bsicas:
Ceflica, lumbar y podal. La frase quebrar la mesa se refiere al hecho que sta
se flexiona en una o ms de sus porciones articuladas. Poseen controles para
poder moverla en la posicin deseada. As puede ser inclinada lateral u
horizontalmente, as como elevarse o descender (Ver poses quirrgicas).Las
porciones de la mesa, tales como la cabecera o la piecera, pueden quitarse, segn las
necesidades. Por ejemplo en ciruga peditrica o cuando la posicin requiere
colocacin de estribos.
2. Cinturn de seguridad:
- Correa para las rodillas de caucho.
3. Marco (pantalla) de anestesia: Barra metlica del Anestesilogo que separa rea
quirrgica y rea del Anestesilogo.
4. Correa para brazos y muecas para asegurar manos y brazos.
5. Banda braquial o sbana de levantamiento.
6. Tabla braquial o levanta brazos para venoclisis (ambos brazos).
7. Cojines protectores para el codo.
8. Puente para los hombros para hiperextender hombros o regin tiroidea.
9. Soportes para los hombros en posicin de trendelumburg.
10. Almohadillas elevadoras para regiones especficas del cuerpo.
11. Estribos o pierneras para la posicin de litotoma.

23

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

MEDIDAS DE SEGURIDAD:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Identificacin del paciente.


Mesa quirrgica segura.
Proteccin ceflica por Anestesilogo: No movilizar paciente sin su autorizacin.
Proteccin por Cirujano de fracturas del resto del cuerpo.
Evitar hiperextensin.
Pacientes anestesiados y anciano, suave traslado.
Evitar compresin de vasos y nervios.
Evitar presin en trax.
Monitorizacin contina.
Evitar obstruccin de vas, catteres, monitores, etc.
No movilizar sin permiso del Anestesilogo.

1.

Ningn obstculo a la respiracin:

Diafragma sin trabas.

Va area permeable.
Ningn obstculo a la circulacin:

Conservar presin arterial.

Facilitar retorno venoso.

Evitar formacin de trombos.

Impedir trastornos circulatorios.


Ninguna presin sobre nervio alguno:

Evitar perdida sensitiva y motora leve o parlisis

Usar cojines.

Sitios ms frecuentes de lesin:

Ramas del plexo braquial.

Nervios cubital, radial, citico popliteo y facial.


Presin mnima sobre la piel:

Evitar lceras de decbito.


Accesibilidad del sitio quirrgico para el cirujano.
Accesibilidad para la administracin de la anestesia, monitorizacin, etc.
No originar incomodidad Post operatoria indebida.

Una traccin de cuello, puede doler ms que la herida operatoria.


Satisfacer las necesidades del individuo: obesos, artrticos, cardipatas, parturientas
trmino. etc.

CRITERIOS PARA LA POSICION:

2.

3.

4.
5.
6.
7.
8.

POSICIONES QUIRURGICAS: 1. DECUBITO DORSAL O SUPINA.

24

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

Todo el cuerpo en el mismo plano; el paciente yace sobre su espalda, con los brazos
asegurados a los lados y las palmas hacia abajo..Alternativamente los brazos tambin
pueden descansar sobre el apoyabrazos en un ngulo de 90 grados con respecto al
cuerpo. La abrazadera de seguridad previene la cada del brazo y su consiguiente luxacin.
Esta ltima alternativa es la que se usa rutinariamente en los quirfanos de nuestro medio.
Las piernas estn rectas, paralelas y alineadas con la cabeza y la columna vertebral. Los
pies descansan sobre la mesa y no colgando del borde, adems no deben estar cruzados
a fin de evitar la lesin del nervio perneo.
Las caderas estn paralelas a la columna.
La faja de seguridad previene la cada del brazo y su consiguiente luxacin.
La faja de sujecin se ajusta pero no se aprieta. Esta (la faja) se coloca y ajusta por encima
de las rodillas, dejando un espacio de tres traveses de dedo por debajo de ella, los pies
descansan sobre la mesa, no colgando del borde y no deben estar cruzados.
Usos: Se utiliza para los procedimientos de la superficie anterior del cuerpo: Cara, frente,
cuello, regin abdominales y abdominotorcicos, extremidades inferiores: pies y piernas
(osteomielitis, amputaciones) y ciruga vascular.
Modificaciones de la posicin de decbito dorsal:

Posicin 1: Es para procedimientos de la cara o cuello. El cuello debe estar ligeramente


hiperextendido, lo que se logra bajando la seccin ceflica de la mesa o colocando un cojn
estrecho entre las escpulas. Se protegern los ojos de lesiones o soluciones irritantes. Debern
mantenerse cerrados y se colocarn cubiertos adheridos con cinta durante la preparacin de la
piel y la intervencin. Debern inspeccionarse al final del procedimiento quirrgico.
Posicin 2:
Es para el procedimiento del hombro o anterolaterales. El paciente esta en decbito dorsal con el
lado afectado elevado, se coloca un pequeo saco de arena, rollo o cojn bajo el hombro para
elevarlo de la mesa. Se estabilizar la longitud del cuerpo para evitar que ruede o gira con
respecto a la columna. Las caderas y hombros debern mantenerse en un plano.

Posicin 3:
Dorsal Recostado. Se utiliza para examen vaginal, La paciente esta en decbito dorsal excepto
que sus rodillas estn flexionadas y los muslos en rotacin externa. Las plantas de los pies
descansan sobre la mesa; se colocan almohadas bajo las rodillas y se necesita soporte.

Posicin 4:
Recumbente modificada (de rana). Se utiliza en la ligadura de la safena o en operaciones de la
ingle. El paciente esta en decbito dorsal excepto que sus rodillas estn ligeramente flexionadas
con una almohada debajo de cada una. Los muslos estn en rotacin externa.
Posicin 5:
Extensin del brazo. Se utiliza en la mastectoma radical, diseccin axilar, y operaciones de la
extremidad superior o de la mano. El paciente esta en decbito dorsal con el brazo afectado
sobre un soporte, que lo mantiene en ngulo recto en relacin con el cuerpo. El lado afectado del
cuerpo debe estar cerca del borde de la mesa para facilitar el acceso a la zona quirrgica. Si la
intervencin es en axila, el brazo estar igual que el extremo inferior del soporte para mejor
acceso. El soporte para brazo deber estar bien acojinado.

25

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

1.

DECUBITO VENTRAL

El enfermo se coloca boca abajo en mesa horizontal, para facilitar la respiracin y dar
comodidad, conviene colocar un cojn plano mullido debajo del trax e ingle y darle apoyo a
la frente o a la parte lateral de la cabeza si prefiere ladearla. Los miembros inferiores aqu
se fijan a nivel de las pantorrillas para evitar la flexin.
Al paciente se le anestesia e intuba en decbito dorsal previo a la colocacin en esta
posicin.
La cabeza se voltea hacia un lado.
Se colocan almohadillas debajo de hombros, axilas, trax y tobillos.
Usos: En esta posicin se opera cuero cabelludo (quistes etc.), nuca, nalgas, columna
vertebral, y se pueden efectuar amputaciones del tercio inferior de pierna o a nivel de la
rodilla.
3.

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

DECUBITO LATERAL

Enfermo es colocado de costado, sea derecho o izquierdo, los miembros superiores


flexionados y fijados al arco o tienda de la mesa.
La cabeza y la oreja asentado sobre cojn adecuado.
Los miembros inferiores tambin flexionados y con un cojn o, en su defecto, sabana bien
doblada entre las rodillas.
Decbito lateral izquierdo: Se usa en pacientes con aumento de presin arterial para
retorno venoso de sangre al corazn.
Decbito lateral derecha: Correa sobre la cadera y el cuerpo totalmente apoyado para
lograr mejor estabilizacin, almohadas entre las piernas para disminuir presin o lesin de
vasos y venas.

26

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

Uso: Se utiliza para procedimientos de nefrectoma y toracotomas.

4.

TRENDELENBURG CLSICA.

El paciente descansa en su espalda.


La mesa se quiebra en el segmento inferior, en donde las rodillas descansan en sta
articulacin.
La faja de sujecin se ajusta sobre las rodillas y se usan tambin sujetadores de
hombros (hombreras) para evitar el deslizamiento del paciente hacia abajo.
La mesa entera se inclina hacia abajo a unos 15 grados quedando los pies ms arriba
que la cabeza.
Los pies de la mesa se bajan unos 30 grados respecto al plano horizontal.
La posicin de Trendelenburg lleva la masa intestinal, en especial la delgada, en
direccin al estmago, es decir, a un sitio que no interfiera las maniobras operatorias.
Se usa en procedimientos de la parte inferior del abdomen o de la pelvis por ejm. : En
apndice, hernias inguinales, umbilicales y en todas las cirugas de la pelvis inferior
(Histerectoma); tambin en casos de shock hipovolmico y hemorragias y es
empleada para la fijacin de lquidos anestsicos colocados en el canal raqudeo sobre
las races nerviosas situadas ms arriba del sitio de puncin lumbar.

27

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

4.

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

POSICIN DE FOWLER.

5.

Paciente de decbito dorsal, con las rodillas sobre la articulacin ms baja de la


mesa.
6. La tabla para los pies se eleva y acojina.
7. La seccin correspondiente a los pies se baja ligeramente, flexionando las
rodillas.
8. La seccin del cuerpo se eleva 45 grados, con lo que se confiere en respaldo.
9. Los brazos descansan en una almohada grande y suave en el regazo.
10. El cinturn de seguridad pasa sobre las rodillas.
11. La mesa completa se inclina ligeramente en direccin de la cabeza para evitar
que el enfermo resbale hacia abajo.
12. Usos: Ciruga de cabeza y cuello. Puede ser tambin de ayuda en ciruga que
comprometan diafragma y la cavidad abdominal superior, ya que permite que el
contenido abdominal descienda en direccin caudal (Hacia los pies.).

28

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

5.

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

POSICIN DE KRASKE O JACKNIFE.

Mientras se le anestesia, el paciente estar en decbito dorsal, luego se le voltea sobre su


abdomen, rotando las caderas sobre la articulacin central de la mesa entre las secciones
del tronco y de las piernas.
Se colocan rollos para los hombros o almohadas auxiliares para elevar el trax. Los pies y
dedos se protegen con una almohada. La cabeza se voltea hacia un lado y los brazos se
colocan en sus soportes.
Cadera y muslos se acolchan con almohadas grandes. Cuidar genitales en varones.
Las rodillas son elevadas por encima de la superficie de la mesa mediante almohada
debajo de las piernas.
Los dedos de los pies descansan sobre almohada y los pies no deben sobresalir del borde
de la mesa.
El cinturn de seguridad se coloca encima de las rodillas. La seccin correspondiente a las
piernas se baja la cantidad deseada y generalmente 90 grados, y la mesa entera se inclina
cabeza abajo, de tal manera que las caderas se elevan por encima del resto del cuerpo. El
paciente deber estar bien equilibrado sobre la mesa.
USO: Procedimientos del rea rectal y coccgea, como la extirpacin del quiste piloni dal
o la hemorroidectoma. Las nalgas se separan con correas para hemorroides.
6. POSICIN DE LITOTOMIA O GINECOLOGICA.

El paciente est en posicin supina, durante la induccin. Con los glteos cerca del doblez
inferior de la mesa de operaciones. Las nalgas no deben sobresalir ms de tres centmetros
del borde de la mesa ya que se origina tensin en los msculos y ligamentos lumbosacros
cuando el peso del cuerpo reposa sobre el sacro.
Cuando el Anestesilogo lo autoriza, dos personas (cada una moviendo una pierna)
levantan las piernas del enfermo al mismo tiempo. Si el procedimiento es corto, pue den
usarse con precaucin slo estribos con correas para los pies aunque el pie o la pierna de
la enferma deben estar adecuadamente protegidos del sostn.

29

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

Se usan estribos acojinados con soportes en rodilla y pies para operaciones ms


prolongadas. Para prevenir la lesin del nervio peroneo, las correas de los estribos se
acolchan con toallas mullidas. Como las manos del enfermo cuelgan del borde de la porcin
doblada de la mesa de operaciones, se colocan sobre su trax o en tablero para brazos.
Cuidando de la presin que causa estos, los glteos del paciente deben estar en el borde
de la mesa de operaciones o el peso del enfermo se desplazar hacia su dorso inferior. La
posicin de las piernas debe revisarse nuevamente antes que principie la prepara cin de la
piel, las piernas del paciente deben colocarse en estribos al mismo tiempo lentamente y con
precaucin.
USOS: Operaciones perineales, vaginales o rectales y tambin durante el parto y
alumbramiento.
7.

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

POSICIN DE SIMS O RENAL DERECHA.

Est es la posicin ms difcil de lograr con seguridad.


El paciente yace sobre un lado con los brazos extendidos sobre un apoyabrazos doble, la
pierna ms baja se flexiona, el flanco se eleva donde se quiebra la mesa y puede drsele

30

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

un apoyo mayor mediante un elevador mecnico incorporado a la mesa, la cabeza


descansa cmodamente sobre una almohada.
La mesa se quiebra a nivel de la cintura. Una cinta adhesiva de 10 cm de ancho se fija de
un lado al otro de la mesa pasando sobre la cresta iliaca y asegurndola a su vez.
La pierna inferior flexionada est separada de la superior por una almohada larga que se
extiende desde la ingle.
El brazo se rota para prevenir el contacto de la mesa con el nervio cubital. Para proteger el
plexo braquial se acolcha el rea axilar del brazo inferior con una toalla enrollada.
Usos: Ciruga de rin, urteres y pulmn.
POSICIN DE LAMINECTOMIA.

Antes de colocar al paciente en la mesa de operaciones, se efecta la induccin sobre la


camilla, en posicin de decbito dorsal
Luego de la induccin y con el permiso del anestesilogo, se voltea al paciente suavemente
desde la camilla sobre la mesa de operaciones y el soporte. Por lo menos seis personas
deben efectuar esta maniobra. Es esencial evitar la torsin de los miembros y mantener la
alineacin estricta de la cadera con el tronco durante el movimiento. Durante esta maniobra,
se deben proteger las manos para que el peso del cuerpo caiga sobre ellas.
Las abrazaderas se colocan correctamente. El codo se flexiona cmodamente y se acolcha
para proteger los plexos nerviosos y ayudar a la respiracin, se colocan toallas enrolladas
en las regiones axilares. El soporte se acolcha y flexiona a una altura conveniente; la faja de
sujecin se ajusta por encima de las rodillas. Esta, las piernas y los pies se acolchan con
almohadas, para mantener una buena alineacin del paciente, se coloca una extensin del
apoya pies que no est acolchado.
USOS: Laminectomas de la columna torcica o lumbar.

31

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

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8. POSICIN SEDENTE.
El paciente se coloca en posicin de Fowler excepto que el torso est en posicin
vertical. Tanto el torso como los hombros deben estar sostenidos con correas para el
cuerpo, pero no tan ceidas que impidan la respiracin ni la circulacin.
Los puntos de presin deben estar bien acojinados. Los brazos flexionados descansan en
una gran almohada sobre el regazo o en una almohada colocada en una mesa ajustable
enfrente del paciente.
La cabeza estar sobre un soporte ceflico de los utilizados en procedimientos Neuro
quirrgicos.
La embolia gaseosa es una posible complicacin.
USOS: Otorrinolaringologa, columna cervical, craneotomA posterior y procedimientos
de cara y boca.
10. POSICIN DE JOCKEY.
La mesa se dispone en el plano ceflico elevado a 90 grados y el plano podal
descendido a 90 grados o quitado.
El enfermo cabalga sobre el plano medio de la mesa, abrazado al plano vertical.
Agregar Trendelenburg, los pies pueden hacerse descansar sobre las perneras colocadas
en posicin invertida o sobre banquitos.
Uso restringido en algunas operaciones torcicas.

COMPLICACIONES MS FRECUENTES
1.

Complicaciones de orden Fisiolgicos


a.

2.

Orden respiratorio: Con anestesia raqudea o epidural, el paciente comunicar que


no puede respirar; lo cual se debe a que disminuye el espacio torcico; generalmente
lo padecen los pacientes que son de baja estatura, tambin hay trastornos mecnicos
y tardios. (ejm. : Disnea).
b. Alteraciones reflejas: Bradipnea; por estmulo artico o del nervio vago. Apnea vagal
Orden Circulatorio:
c. Mecnicos, por comprensin
d. Reflejos, por estmulo de los vasoreceptores artico y pulmonar

3. Complicaciones por Anatoma defectuosa


a.
b.
c.
d.

Nervios craneales, afecta nervio facial y glosofarnge.


Plexo Cervical, lesionado por hiperextensin del cuello. ejm : tiroidectomia.
Plexo braquial, Producido por hiperextensin de los brazos del paciente hacia atrs.
Nervios perifricos, en miembros inferiores: nervios peroneo, citico, popliteo interno
y externo, safeno interno y externo, los plexos crurales y genitocrurales (nervio glteo).
En miembros superiores: radial, cubital y mediano.

a.

La posicin de Trendelemburg puede interferir algunas veces con el intercambio


respiratorio debido al peso agregado a los rganos internos que empujan al
diafragma.
La posicin de Litotoma puede causar presin en el hueco plopiteo del enfermo que
estn sujetas por los soportes (parlisis del citico popliteo externo)

OTRAS COMPLICACIONES

b.

32

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

c.
d.
e.

f.

g.

h.

i.

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

En diferentes posiciones hay que cuidar que los brazos del paciente no estn sobre el
trax porque puede causar presin.
Si en la posicin de Litotoma se fuerzan las piernas bruscamente puede provocar
luxacin de las caderas.
La lesin del nervio facial puede presentarse por el esfuerzo manual demasiado
vigoroso para elevar el maxilar inferior al tratar de mantener las vas areas
permeables, o por alguna correa de la cabeza que est demasiado ceida.
El estiramiento de los msculos da como resultados lesiones o incomodidad
postoperatoria innecesaria. El paciente anestesiado carece del tono muscular que lo
protege, si la cabeza se extiende durante un tiempo prolongado, puede sufrir ms
dolor como resultado de la traccin del cuello, que de la herida quirrgica.
En la posicin de decbito dorsal, frecuentemente los pacientes que aguardan la
anestesia, cruzan sus pies por lo que se puede lesionar el nervio peroneo que se
encuentra cerca del tendn de Aquiles. Y tambin puede haber presin de vasos
sanguneos.
La posicin de Kraske debido a que es una posicin dependiente produce el
estancamiento venoso que ocurre en sentido ceflico (hacia la cabeza) y caudal
(pies).
En la posicin de laminectoma cuando no es acolchado debidamente el co do se
produce la lesin del nervio cubital de la misma manera sucede en la regin axilar con
los plexos braquial.

BIBLIOGRAFA:
1.
2.
3.
4.
5.

Fuller Joana R. Instrumentacin quirurgica. Panamericana. Buenos Aires 1996.


Berry y Kohn. Tcnicas de quirfano. Interamericana. Mxico. 1995.
Miller Ronald D. Anestesia. Harcourt Brace. Madrid. 1998.
Collins. Anestesiologa. Interamericana.1980.
Juregui luis, tamariz Orlando, Zaragoza julio. Manual de anestesiologia. Manual Moderno.
Mxico 2001.

33

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

CANALIZACIN DE VASOS SANGUNEOS.


La canulacin intravenosa puede considerarse como el procedimiento de anestesia bsico,
debido a que en general ningn otro procedimiento anestsico, puede efectuarse hasta que
se obtenga la instalacin de una venoclisis; el sitio de eleccin para la canulacin
intravenosa en adultos es en el dorso de la mano o en el antebrazo y de preferencia
izquierda para los diestros a fin de permitir al paciente poder usar la mano derecha sin
dificultad. En los nios pequeos, adems de estos sitios, tambin se incluyen venas del pie
y cuero cabelludo (en lactantes); algunos casos obligan a utilizar la canulacin central como
tcnica primaria intravenosa, en particular para drogadictos intravenosos y pacientes con
quimioterapia.
Equipo Necesario
Guantes
Solucin antisptica (alcohol yodado)
Cnulas intravenosas: N 16, 18, 20, 22, 24 de acuerdo a edad
Soluciones intravenosas: Dextrosa 5%, 10%. Cloruro de Sodio 9%.solucin de Hartman,
Geles, etc.
Equipo de venoclisis
Torniquete venoso
Esparadrapo
Torunda de algodn
Alcohol.
Portasuero
Procedimiento
1. Calzado de guantes segn tcnica asptica
2. Preparar la solucin intravenosa: retirar el precinto de seguridad del frasco de la
solucin e insertar el equipo de venoclisis en el punto prefijado para tal fin. Luego
colocan la aguja de ventilacin en el frasco. (Nota: algunos envases son
autocolapsibles, y no requiere aguja de ventilacin, y algunos equipos de venoclisis
traen incorporado un orificio de ventilacin). Acto seguido colgar el frasco preparado
en el Portasuero, abrir la llave cuenta gotas, retirar el aire del conducto del equipo,
llenndolo del contenido de la solucin intravenosa.
3. Cortar cintas de esparadrapo de aproximadamente 5 a 8 cm de largo por 1 a 3 cm de
ancho en un total de 3 a 4.
4. Elegir la vena ideal (dorso de la mano izquierda).
5. Colocar torniquete venoso en el brazo y luego proporcionar leves golpes con los dedos
de la mano sobre el dorso de la mano o vena elegida.
6. Embeber la Torunda de algodn con alcohol yodado y limpiar la piel sobre la vena
visible elegida.
7. Insertar la cnula intravenosa y la aguja a travs de la piel, y con cuidado avance la
punta de sta dentro (pero no a travs) de la vena; cuando la sangre fluya al centro de
la aguja, con cuidado avance sobre ella la cnula, dentro del vaso y retire la aguja de
la cnula. Inmediatamente colocar la venoclisis a la cnula y luego el esparadrapo o
tela adhesiva en la piel. A fin de dejar fijado la va insertada.
8. Si el intento inicial de canulacin no es exitoso y tiene que practicarse un intento
adicional en el mismo miembro, no retirar la cnula antes de reemplazar el torniquete
en el brazo; si la cnula venosa del primer intento fallido se retira, puede aparecer un
hematoma mientras est en progreso el segundo intento de canulacin
9. Los lugares seguros donde por lo general pueden encontrarse venas (adems del
dorso de la mano) incluyen tambin las llamadas venas internas en la base del pulgar,
a lo largo de la superficie lateral del radio y en las venas baslicas y ceflicas

34

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

antecubitales; por lo general no se realizan canulaciones de venas en la fosa


antecubital, a menos que no se pueda insertar una cnula venosa en sitios ms
dstales del miembro torcico, en particular en que los pacientes que pueden
permanecer en el hospital por periodos prolongados despus de la ciruga
10. La cnula intravenosa del intento fallido, idealmente debe reemplazarse por otra en
razn de la perdida de la plasticidad del bisel de la cnula ya usada
11. En ocasiones suelen usarse frulas de fijacin sobre todo en nios.

Bibliografa.
1.
2.

Miller Ronald D. Anestesia. Harcourt Brace. Madrid. 1998.


Collins. Anestesiologa. Interamericana. 1980.

TECNICAS DE MONITOREO EN EL PACIENTE ANESTESIADO


ANTES DE LA ANESTESIA
A.

Encuentro pre-anestsico: entre el paciente y el anestesilogo, cumple tres funciones:


1. Informar al paciente acerca de la anestesia, para disminuir de esta forma la
ansiedad.
2. Recabar la informacin pertinente acerca de la historia mdica y del estado fsico
y mental del paciente.
3. Obtener la autorizacin firmada por escrito del paciente y/o familiares.

B.

Prescripciones dietticas pre-operatorias para pacientes hospitalizados y ambulatorios:


1. Nios menores de dos aos:
Dar lquidos claros: 4 horas antes de la operacin.
2. Nios mayores de dos aos:
No dar alimento alguno 8 horas antes de la ciruga.
Se puede ofrecer lquidos claros 4 horas antes de la intervencin.
Nota: Lquidos claros son agua, agua gaseosa, lquidos azucarados, etc. La leche
no es lquido claro.
3. Adultos:
Nada por va oral desde 8 horas antes de la ciruga.

C.

Cuidados de Enfermera
1. Cumplir rdenes mdicas.
2. Bao, rasurado y preparacin de zona operatoria del paciente.
3. Enema evacuante, cuando es indicado.
4. Otros.

D.

Suministro de medicacin necesaria para pacientes con enfermedades a la ciruga. Ej.


diabetes mellitus: tratamiento con insulina.
Pacientes sometidos a parto por cesrea no requieren de premedicacin anestsica
farmacolgica generalmente.

E.

35

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

DURANTE EL PERIODO DE ANESTESIA Y POSTANESTESIA


Definicin y comentario general

Se define al Monitor como aquello que recuerda y avisa. Los instrumentos de


monitorizacin registran la respiracin, el pulso, la presin sangunea. la presin venosa
central, los gases de la sangre, la temperatura y la actividad elctrica del corazn y del
cerebro. Estos aparatos funcionan como asistentes y no como sustitutos del contacto
personal constante del paciente.

Como ayudantes proporcionan una informacin muy til; como sustitutos son peligrosos,
debido a que tienden a favorecer el despego entre el Anestesilogo y el paciente. Los
monitores no deben reemplazar al juicio clnico cabal ni a la observacin.

La Sociedad Americana de Anestesiologa, public sus normas de monitorizacin en 1986,


a sas normas se han ido agregando otras reglas como oximetra y Capnografa por
ejemplo. Las pautas de monitorizacin tienen que ser adecuadas para la edad, no
solamente por el tamao del paciente sino tambin por los factores fisiolgicos especficos
de los nios. Para limitar la morbilidad conviene obtener mayor informacin posible de
monitores no invasivos.
MONITORIZACIN
A.

ESTETOSCOPIO

Antes de la induccin se coloca un estetoscopio precordial que monitorice continuamente la


frecuencia cardiaca y la cualidad de los tonos del corazn y de los ruidos respiratorios. Se
coloca sobre el hemitrax izquierdo para captar lo mejor posible los tonos cardacos y
ayudar a detectar la intubacin endotraqueal.
B. ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)
Aunque no es especficamente un monitor del gasto cardaco, el ECG se ha utilizado
siempre para valorar aproximadamente la funcin cardiaca o gasto cardaco, es decir, el
producto del volumen sistlico por la frecuencia cardiaca. La presencia de isquemia en el
adulto compromete la contractilidad y por consiguiente el volumen sistlico, convirtiendo la
deteccin de la isquemia en un indicador valioso del gasto cardaco. En el lactante, el
volumen sistlico es constante y el gasto cardaco viene determinado sobre todo por la
frecuencia.
La monitorizacin continua del ECG permite la deteccin de las anomalas de la frecuencia
y el ritmo cardaco y de las alteraciones de la configuracin del complejo QRS.
Generalmente los electrodos tienen un cdigo de colores para su rpida identificacin:
blanco = brazo derecho; negro = brazo izquierdo; y rojo = pierna izquierda o apex.
Derivacin II
Esta derivacin es la utilizada. Detecta trastornos del ritmo de conduccin e isquemia en la
cara inferior del corazn.
Derivacin V5
Esta Derivacin rmite observar ntidamente la pared anterior del corazn.
C.

TENSIN ARTERIAL
1. Monitorizacin no invasiva, puede obtenerse mediante:

36

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

Auscultacin: Aplicar al brazo del manguito de presin arterial y el estetoscopio.


El manguito se infla a mano y se auscultan los sonidos de Korotkoff a medida
que se desinflan 2 - 3 mm. Hg. de cada vez.
Oscilometra : la tensin sistlica es la presin a la que aparecen oscilaciones o
"saltos" de la aguja del manmetro aneroide cuando se ha desinflado el
manguito
Doppler: se coloca un transductor de ultrasonido sobre una arteria distal al
manguito. Se registra la tensin sistlica, cuando se aprecia por primera vez
el sonido de la onda pulstil.
2.

MONITORIZACIN INVASIVA
Para la monitorizacin invasiva de la presin arterial es condicin previa la
colocacin de una va Intra-arterial, por lo que se recomienda el empleo de
catteres romos de tefln (Ej.: Jelco, Angiocath, Abbocath, etc.)
El calibre del catter es de acuerdo a la edad (18, 20, 22, etc.).
Las arterias ms frecuentemente utilizadas son las siguientes:
Radial.
Dorsal del pie
Tibial posterior
Cubital
Axilar y femoral
Umbilical (empleada en prematuros y recin nacidos debido a su
accesibilidad).

D. TEMPERATURA
El control de la temperatura es decisiva en los nios porque son ms susceptibles que los
adultos a la prdida del calor, son mayores las consecuencias de la hipotermia y tienen
mayor incidencia de hipertermia maligna (1 x 15,000).
MTODO DE CONTROL DE LA TEMPERATURA

Termistores. Resistor termosensible, colocado en un tubo de plstico flexible.


Pares trmicos. Se utilizan para controlar la membrana timpnica.
Termmetros de cristal lquido. Se colocan sobre la frente.
Termmetros de mercurio simples. Se colocan en axila, recto, cavidad oral. Es el nico
disponible en el medio.
LUGARES PREFERIDOS PARA CONTROLAR LA TEMPERATURA

La temperatura central se registra mejor en el tercio distal del esfago, el recto o la


nasofaringe. Las sondas colocadas en la orofaringe o la hipofaringe, registran
temperatura falsamente bajas.
Las sondas (termmetros) rectales no se recomiendan en nios con menos de 3 kg. ya
que pueden traumatizar fcilmente la mucosa rectal. Una sonda nasal puede producir
epistaxis.
Los termmetros de cristal colocados sobre la piel no son invasivos y permiten
controlar fcilmente la temperatura a partir del momento de la induccin. Aunque las
lecturas suele ser 3 grados centgrados inferiores a la central, permiten vigilar la
tendencia.

INSTRUMENTAL PARA MANTENER LA NORMOTERMIA

37

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

D.

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

Lmparas de irradiacin de calor.


Sbanas termforas en la mesa de operaciones.
Humidificador.
Calentador de sangre.
Termostato variable para calefaccin de la habitacin.
Gorros, delantales de plstico, sbanas termforas y soluciones para irrigacin.
Algodn para forrar miembros superiores, inferiores.
CONSECUENCIAS DE LA HIPOTERMIA
Disminucin del consumo de O2 en 80 % por cada grado centgrado por debajo de 36
C.
Disminucin de la actividad plaquetaria y secuestro de las plaquetas por el hgado por
debajo de 35 C.
Aumento de la incidencia de isquemia miocrdica.
Disminucin de la cicatrizacin y aumento de infecciones postoperatorias.
Arritmias cardiacas.
OXIMETRA (SaO2) La saturacin de la oxihemoglobina se estima in vivo por
el oximetro de pulso (SpO2), y cuando es analizada in vitro por anlisis de
gases arteriales se abrevia SaO2, terminologa que debe respetarse.
La asimetra de pulso usa la espectrometria para medir la absorcin de la luz roja e
infrarroja por la hemoglobina oxigenada y la hemoglobina reducida. La
oxihemoglobina absorbe principalmente la luz infrarroja y la hemoglobina reducida
absorbe ms la luz roja(es por esto que aparece ms oscura). El porcentaje de
oxihemoglobina es determinada midiendo la relacin de la luz roja e infrarroja que
atraves el tejido. Los pulsooximetros diferencian la saturacin arterial de la venosa
por su pulsatividad
En general, saturaciones de oxihemoglobina a 90% son aceptables, aunque
idealmente deben encontrarse > a 95% y su asociacin con la PaO 2 requiere del
conocimiento de la correlacin con la curva de disociacin de la oxihemoglobina.
El sitio ms usado para colocar el sensor del pulsooximetro es cualquiera de los
dedos de las manos. Los sensores colocados en el pabelln auricular o en la
comisura de la boca, detectan ms rpidamente los cambios en la saturacin
porque tienen un tiempo de circulacinms corto que corazn mano.

Importancia en Pediatra.
Mayor tendencia del nio pequeo a desarrollar una derivacin con rpida
desaturacin e hipoxemia (por su baja capacidad funcional residual, alta capacidad de
oclusin y mayor consumo de oxgeno).
Caractersticas:
La oximetra de pulso solamente mide la hemoglobina funcional

Oxihemoglobina (oxiHg b
Oxi Hgb + deso Hb b
Los oxmetros no pueden medir hemoglobina fraccionaria.

OxiHg b_____________
OxiHgb + deoxiHgb + disHgb

38

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

La presencia de Hb fetal no interferir con la exactitud de la oximetra de


pulso.

Contenido de oxigeno sanguneo: (PaO2) Es el volumen de oxigeno contenido en


100 ml de sangre.
Valores normales: 90 - 100

F.

UNA SATURACIN BAJA PUEDE SER CAUSADA POR:


FiO2 baja.
Ventilacin inadecuada.
Perfusin inadecuadaHipotermia.
Hemoglobina anmala: meta-carboxi-sulfahemoglobina.
Colorantes inyectables: Azul de metileno, verde de indociamina, etc.
Ausencia del flujo pulstil: Derivacin cardiopulmonar.
Movimientos del paciente.
Sondas defectuosas.
Interferencia elctrica.
Cable defectuoso.
Temblores o vibraciones intrnsecos en el quirfano.
Aplicacin de mucha tensin en el dedil o sensor.

Monitorizacin de gases.
Capnografia: tcnicas para medir CO2. Elemento esencial en el monitoreo
anestsico para incrementar la seguridad del paciente. El Monitoreo de CO 2 al final de
la expiracin (ETCO2) es efectivo en la deteccin temprana
de accidentes
intraoperatorios relacionados con la anestesia, y es de vital ayuda en su correccin
inmediata. La ETCO2 usualmente es la medicin ms alta en la espiracin.
CAPNOGRAFIA: Medicin grfica de las concentraciones de CO 2 en gases
respirados durante un ciclo respiratorio.
PaCO2 - ETCO2 = Gradiente de PaCO2 Y ETCO2.
FCO2 = Fraccin de CO2 en los gases corrientes.
FACO2 = Fraccin alveolar de CO2.
PACO2 = Presin parcial alveolar de
CO2.
La medicin de CO2 en gases espiradps indica cambios en el CO2 durante la
espiracin. Evalua cambios en la produccin de C02 a nivel tisular,transporte
de C02 de los tejidos a los pulmones, perfusin pulmonar,gasto cardiaco,
ventilacin pulmonar y el patron respiratorio. Detecta accidentes que pueden
producir lesiones, intubacin esofgica, desconexin de circuitos, extubacin e
hipoventilacin.
CURVA DE LA CAPNOGRAFIA: 4 FASES:
FASE I: Inicio de la espiraciny censo del gas del espacio muerto.
FASE II: Censo del CO2 como mescla del espacio muerto + alveolar.
FASE III: Meseta de la canografa, el el reflejo de la ventilacin alveolar y rica en
CO2 proveniente de los alveolos. El punto ms distal de la curva representa el
CO2 al final de la espiracin.
USOS:

Confirmacin de intubacin endotraqueal.

Valoracin de una ventilacin adecuada.

Detectar condiciones patolgicas: Hipertermia maligna, Embolismo pulmonar.

39

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

Tcnicas para medir N2O, Halothano, Sevofluorane, Isofluorane, etc:

G.

Anlisis de infrarrojos.
Espectometra de masas.
Dispersin de Raman.

ELECTROCARDIOGRAMA

La monitorizacin electrocardiogrfica del corazn es de gran ayuda para


conocer las arritmias, los defectos de conduccin, la isquemia miocrdica y el
infarto de miocardio y para estimar los efectos de los anestsicos, de los
frmacos cardacos (digital) y los electrlitos (potasio y calcio).

El electrocardioscopio es un instrumento de monitorizacin electrocardiogrfico


que evidencia visualmente en un tubo de rayos catdicos los diversos potenciales
elctricos asociados con la contraccin del miocardio. Difiere del electrocardigrafo en que no hay registro escrito.

Ventajas

Representa visualmente en forma continua al ECG.

Reconocimiento inmediato de alteraciones cardacas.

Trazado electrocardiogrfico permanente.

El diagnstico de paro cardaco entre asistolia ventricular y/o fibrilacin ventricular se


obtiene en cuestin de segundos.
H. PRESIN VENOSA CENTRAL: PVC
Mide la competencia del corazn derecho. Se introduce un catter a travs de la vena
cubital media o de la vena yugular externa e impulsndola hacia la vena cava superior.
Las variaciones de la PVC estn entre 3 - 10 cm. de agua (2 - 7 torr.)
Indicaciones

Ancianos sometidos a intervenciones extensas.

Gran intercambio de sangre y lquidos, prevenir alteraciones.

Pacientes cardacos.

Ciruga traumtica mayor.

Prdida masiva de sangre.

Craneotoma o laminectoma cervical, que se practican en posicin ventical, para tratar


el posible embolismo areo.

Transfusiones mltiples.

Ciruga a corazn abierto.


I.

MEDICIN DEL GASTO URINARIO


La colocacin de una sonda permanente es un mtodo simple para medir la hi dratacin
corporal mediante el flujo urinario recolectado. El aumento del gasto urinario por hora,
acercndose al normal (40 - 60 ml/hora), es un buen signo para indicar que la reposicin de
lquidos, es satisfactoria.

J. PRDIDA DE SANGRE Y DETERMINACIN DE LA VOLEMIA


Mtodos de estimacin de prdida de sangre:

Pesado intraoperatorio de gasas y dressins.

Determinacin volumtrica de las prdidas.

Monitorizacin de Presin Venosa Central.

Estimaciones repetidas de la volemia.

40

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

Microhematocritos seriados.
Determinacin de sangre de la botella del aspirador.

K. CROMATOGRAFA DE GASES
Se usa para anlisis cuantitativo de los compuestos anestsicos en las mezclas respiradas
y en la sangre.
L.

Monitorizacin Del Bloqueo Neuromuscular


Mediante:

Respuesta Clnica: movimientos de brazos y piernas, relajacin abdominal,


movimientos respiratorios, etc.

Estimulador nervioso perifrico: Estimulacin elctrica del nervio Cubital.

LL. ELECTROENCEFALOGRAMA: EEG


Mide la actividad elctrica del cerebro que puede ser recogida por electrodos craneales,
amplificadas y registradas. Durante la anestesia general el EEG revela el grado de
depresin cortical asociado con la anestesia o los efectos de las circunstancias adversas
acompaantes, tales como la Hipoxia o la hipercapnia.
M.

MONITORIZACIN FETAL:
Para el diagnstico precoz del sufrimiento fetal.

UNIDAD DE CUIDADOS POSTANESTESIA.

En la Unidad de cuidado postanestsica se proporciona cuidado intensivo especializado


y al igual que la Unidad de Cuidados Intensivos o Coronarios, requiere de personal
mdico y de enfermera con experiencia especial, para atender a individuos durante el
postoperatorio inmediato, an bajo los efectos de la anestesia.

La unidad de cuidados postanestesia proporciona una estrecha monitorizacin y


asistencia a todos los pacientes que se recuperan de la anestesia general o regional o de
una asistencia monitorizada, segn lo estipulado por los Estndares para la asistencia de
la American Society of Anesthesiologists).
Un estudio prospectivo reciente de ms de 12.000 pacientes document una incidencia
del 7% de complicaciones significativas en la unidad de cuidados postanestesia. Los
incidentes ms frecuentes fueron la hipotensin, las disritmias y las complicaciones
respiratorias. En todo momento debe disponerse de personal de enfermera y de un
anestesilogo responsable, frmacos y equipo (oxgeno, aspiracin, monitoriza cin de
los signos vitales) y tecnologa avanzada (ventiladores, transductores, bombas de
perfusin y equipo para la reanimacin cardiopulmonar). Es esencial disponer de equipo
de radiografa porttil y de un rpido acceso a los valores de laboratorio.

INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS POSTANESTESIA.


A.
B.

Al llegar a la unidad de cuidados postanestesia se administra sistemticamente oxgeno


suplementario a todos los pacientes y se registran los signos vitales.
Si el paciente es inestable, el anestesilogo del quirfano debe permanecer con el hasta
que el equipo de la unidad de cuidados postanestesia se considere preparado para
asumir la responsabilidad de su asistencia.

41

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

C.

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

El anestesilogo del quirfano debe proporcionar a la enfermera de la unidad que se


encarga del ingreso un informe suscinto pero completo. Si el curso intraoperatorio fue
complicado en algn aspecto o si el proceso clnico preexistente lo justifica, el mdico
responsable de la unidad de cuidados postanestesia tambin debe recibir el informe.
1.
Identificacin y edad del paciente, intervencin quirrgica y diagnstico. Breve
resumen de la historia mdica, previas medicaciones sistemticas. Alergias y signos
vitales preoperatorios, as como caractersticas especficas: ceguera, sordera,
trastorno de la personalidad o idioma diferente que puedan incidir en la asistencia.
2. Descripcin de la localizacin y los tamaos de los catteres.
3. Las medicaciones administradas, incluyendo la premedicacin, las medicaciones
habituales continuadas intraoperatoriamente, los antibiticos, los frmacos
anestsicos utilizados para la induccin y el mantenimiento, los narcticos, los
relajantes musculares y los agentes de inversin, as como la utilizacin
intraoperatoria de frmacos, antihipertensivos y antiarrtmicos.
4. El curso anestsico. Con especial hincapi en problemas como intubacin difcil,
inestabilidad hemodinmica cambios electrocardiogrficos (ECG), laringospasmo y
secreciones de las vas areas.
5. Naturaleza exacta de la intervencin quirrgica. Un miembro del equipo quirrgico
debe informar a la enfermera de la unidad de cuidados postanestesia sobre los
problemas quirrgicos que puedan ser relevantes en el perodo postoperatorio
inmediato (p. Ejm, localizacin y cuidado de los drenajes o limitaciones de la
posicin del paciente).
6. Balance de lquidos. Cantidad y tipo de lquidos administrados, prdida estimada de
sangre, excrecin de orina y valores de laboratorio obtenidos intraoperatoriamente,
as como la informacin pertinente sobre la idoneidad de la hemostasia.

PROBLEMAS DE LAS VAS AEREAS:


a.

La obstruccin de las vas areas superiores puede producirse durante la recuperacin


de la anestesia general o de la sedacin. La causa ms comn es la cada hacia atrs de
la lengua, que ocluye la va area. Los signos cardinales son la ausencia de movimiento
de aire, las retracciones intercostales y suprasternales y el movimiento de la pared
abdominal no acompaado de la elevacin de la pared torcica.
1.

2.

3.

La recuperacin incompleta de la anestesia general (incluyendo los relajantes


musculares) y una sedacin excesiva se asocian con hipoventilacin y disminucin
de la fuerza y la coordinacin de los reflejos de las vas areas. Debe proporcionarse
apoyo a las vas areas con un tubo nasal u oral y, si es necesario, se debe reintubar
al paciente para garantizar un intercambio de gases adecuado.
El laringospasmo puede producirse durante el despertar de la anestesia general o
como consecuencia de la irritacin mecnica de la glotis por secreciones sangre o
cuerpos extraos.
El edema de las vas areas, manifestado por estridor inspiratorio, puede producirse
a partir de la manipulacin quirrgica durante intervenciones como broncoscopia,
esofagoscopia o escinsin de masa larngeas y traquales. Tambin puede ser
consecuencia de intubacin traumtica, manguito excesivamente hinchado (sobre
todo en los nios), reaccin alrgica o posicin intraoperatoria en Trendelenburg
durante un perodo prolongado. El tratamiento de la obstruccin de las vas areas
secundaria a edema incluye lo siguiente:
a
Elevacin de la cabeza.
b
Administracin de oxgeno calentado y humificado, mediante mascarilla facial.

42

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

e
f

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

Nebulizacin de adrenalina racmica: solucin al 2.25%. 0.5-1 ml en 2-3 ml de


suero fisiolgico normal, que puede repetirse en 20 minutos y cada 2-4 horas
segn sea necesario.
Pueden administrarse corticoides por medio de un inhalador dosificador
(Beclometasona, 2-4 nebulizaciones) o intravenosamente (Dexametasona, 4-8
mg IV, cada 6 horas durante 24 horas). La eficacia del tratamiento con
esteroides en este contexto no se ha demostrado con claridad.
Pueden estar indicadas la restriccin de lquidos y la diuresis cuando en el
quirfano se han administrado grandes volmenes de lquidos.
Puede ser necesaria la reintubacin con un tubo endotraqueal de tamao ms
pequeo.

Examen fsico al ingreso del paciente a la Unidad de Recuperacin: Incluye


1.

Signos vitales bsicos (presin arterial, pulso, frecuencia cardaca y respiratoria,


electrocardiografa, oximetra de pulso y temperatura.)
2. Posicin del paciente.
3. Permeabilidad de las vas respiratorias, ritmo y volumen de respiracin, uso del
ventilador.
4. Lecturas de presin segn est indicado (arterial, presin venosa central, etc.)
4. Estado y color de la piel.
5. Estado de apsitos de la(s) herida(s) si son visibles.
6. Tipos y permeabilidad de catteres y sondas de drenaje.
7. Volumen y tipo de drenaje.
8. Localizacin de lneas, tipo y volumen de lquido administrado.
9. Estado de conocimiento y respuesta pupilar.
10. Fuerza y respuesta muscular.
11. Intensidad de dolor, molestias fsicas y emocionales.

SCORE DE BROMAGGE
til para evaluar el estado del paciente en la Unidad de Recuperacin en los bloqueos
regionales (anestesia Raqudea y Epidural)
COMPLETO.
CASI COMPLETO.
PARCIAL.
NINGUNO.

No mueve dedos de pies.


Mueve slo el pie.
Mueve pies y rodillas.
Flexiona rodillas y dedos de pies.

43

I
II
III
IV

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

SCORE DE ALDRETTE.
PUNTUACIN POST ANESTESICA.
(MODIFICADA DE ALDRETTE J.A.)
PUNTUACIN

2
1
0
2
1
0

2
1
0
2
1
0.

2
1

CRITERIOS

AL
INGRESO.

5-10-1530-45-60
minutos.

EGRESO.

ACTIVIDAD
Mueve 4 extremidades.
Mueve 2 extremidades.
No mueve extremidades.
RESPIRACIN
Respira profundamente y tose.
Disnea o respiracin limitada.
Apnea.
ESTADO DE VIGILIA.
Vigilia completa.
Despierta al llamado.
No hay respuesta.
COLOR.
Rosado.
Palido, pardo, cianotico.
Ciantico.
CIRCULACIN (Cambios
respecto a nivel pre
anestesico)
PA. > O < 20% sin cambios en
EKG ni ritmo.
PA > o < 20-50 % y cambio
leve en EKG y ritmo.
PA > 50% cambio en EKG y
ritmo.

BIBLIOGRAFIA
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44

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

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JUAN VALLADOLID ALZAMORA

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Juregui luis, Tamariz Orlando, Zaragoza julio. Manual de Anestesiologa. Manual
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45

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

VENTILOTERAPIA. REANIMACION CARDIOPULMONAR Y CEREBRAL.


TRAUMA ANESTSICO EN EL PACIENTE QUIRRGICO. VALORACIN DEL MEDIO
INTERNO
HOMEOSTASIA

Claude Bernard, en 1,865 puso de relieve la notable constancia del medio en el cual
viven las clulas de los organismos complejos, le milieu interieur (El medio interno). B.
Cannon, en 1929 desarroll la palabra Homeostasia para representar el estado
constante de la matriz lquida de la economa, sostenido por "reacciones fisiolgicas
coordinadas",y que proporcionan equilibrio dnmico en los lquidos corporales.
La homeostasis, conservacin de la composicin del medio interno que es esencial para
la salud Incluye considerar la distribucin del agua en el cuerpo y la preservacin del pH
as como las concentraciones electrolticas apropiadas.
Dos terceras partes del agua corporal total (55 - 65 % del peso corporal en varones y
alrededor del 10% menos en mujeres) es el lquido intracelular .Del lquido extracelular
remanente, el plasma sanguneo constituye cerca de 25%.
La regulacin del equilibrio hdrico depende de mecanismos hipotalmicos para
controlar la sed, de la hormona antidiurtica y de la retencin o excrecin de agua por
los riones.
Los estados de deplecin de agua y exceso de lquido corporal son bastante comunes
.en muchos casos se acompaan de deficiencia o exceso de sodio.
Las causas de depresin hdrica son una disminucin de la ingestin (Ejm. Estados de
coma.) e incremento de la prdida (Ejm. prdida renal en la diabetes sacarina, cutnea
por sudacin intensa y gastrointestinal en diarrea intensa en lactantes y en el clera.) Las
causas de exceso de agua corporal se deben al incremento de la ingestin (Ejm.
Excesiva administracin de lquidos intravenosos) y excrecin escasa. (Ejm. en
insuficiencia renal grave).
Ciertos mecanismos osmticos y no osmticos protegen el agua y la homeostasis
osmtica del lquido extracelular .Tanto la conservacin del agua por la antidiuresis
como la ingestin de lquido por la sed, sirven para mantener la homeostasis.
Incrementos tan pequeos como 2 % en la osmolaridad del lquido extracelular pueden
provocar sed y liberacin de hormona antidiurtica (ADH) en la hipfisis. Un mecanismo
algo menos sensible desencadena la liberacin no osmtica de ADH y la sed, cuando
disminuye 10 % el volumen de lquido circulante extracelular.
La conservacin del lquido extracelular dentro de un pH entre 7.35 y 7.45 en donde el
sistema amortiguador de bicarbonato tiene una funcin importante, es esencial para la
salud. Las alteraciones del equilibrio cido-Bsico se diagnostican en el laboratorio
clnico por medicin del pH de la sangre arterial y el contenido de CO2 de la sangre
venosa. Las causas de la acidosis (pH sanguneo < 7.35) incluyen cetoacidosis diabtica
y acidosis lctica; mientras que las de alcalosis (pH sanguneo > 7.45) comprenden el
vmito de contenido cido gstrico o el tratamiento con ciertos diurticos. El termino pH
introducido en 1909 por Sorensen se define como el logaritmo negativo de la
concentracin de iones de hidrgeno: pH= - log [ H ]

EQUILIBRIO ACIDO BASE.


La concentracin de iones de Hidrgeno [H+] es la determinante del estado cido base
en la sangre y en todo el organismo. El balance se produce entre los factores que lo
aumentan (Dieta, metabolismo.), los que lo eliminan (Rin y pulmn) y los que tratan de
estabilizarlo en forma rpida. (buffers).

46

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

Dieta
Metabolismo
Rin
Pulmn

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

: Ingresa 1 mEq de H+/ KG / dia


: Genera 13,000 a 15,000 mMoles de CO2.
: Elimina 1 Meq H+ / kg / da.
: Elimina 13,000 A 15,000 Mmol de C02 / da.
(Regulado por SNC.)

LOS SISTEMAS AMORTIGUADORES


Los sistemas de amortiguacin ms importantes son el bicarbonato cido
carbnico, el fosfato y las proteinas.
1.

Bicarbonato /cido carbnico (HC03 / H2CO3) Es al ms importante, ya que tiene


un pk = 6.1 cercano al valor normal del pH. Adems existen grandes reservas y es
altamente difusible a travs de todas las membranas y compartimentos, lo que hace
considerarlo como el buffer ideal y modelo de estudio.
BUFFER = HCO3 / H2CO3 = BICARBONATO / ACIDO CARBONICO.

2.

3.

Fosfato. Es muy similar al sistema bicarbonato, pero suis elementos


Principales son son el H 2 PO4 y el HPO4 Este sistema tiene un Pk de 6.8 lo cual le
permite operar de manera ms cercana a nivel de mayor amortiguamiento, pero su
concentracin es doce veces la del bicarbonato. Este sistema funciona con mayor
eficacia y tiene mayor importancia en los tubulos renales y en el espacio
intracelular, ya que en ellos su concentracin es ms importante y el pH se
encuentra ms proximo a su pKa.
El sistema de amortiguacin ms importante del organismo es de las protenas
plasmticas debido a su alta concentracin y a que el pK de muchos
amInocidoses cercano a 7.4, lo que contribuye a que ste sistema sea ms
eficaz emn el organismo.
ACIDOS NO VOLATILES

a.
b.
c.
d.

Provenientes de las proteinas: cistina y metionina.


Provenientes del catabolismo incompleto de carbohidratos y lpidos: cidos
orgnicos.
Provenientes de nucleoprotenas: cido rico.
Provenientes de fsforo orgnico: hidrogeniones y fosfato inorgnico.
RESUMEN DE LA REGULACIN RESPIRATORIA.

a.

b.

Concentracin normal de C02 = 1.2 mmll/L. (PaCO2) = 40 Torr o mmHg.) A sta


concentracin srica la excrecin pulmonar iguala la produccin metablica de
acido carbnico.
La PaCO2 se regula por medio de la ventilacin pulmonar, y depende de la
frecuencia y profundidad de los movimientos respiratorios; si la ventilacin
aumenta, la PaCO2 baja y al mismo tiempo la concentracin de cido carbnico,
hacindose la relacin de bicarbonato / cido carbnico ms de 20 y
aumentando el pH. Por el contrario, si disminuye la ventilacin pulmonar, la
mencionada relacin se torna menor de 20 y el pH baja.

47

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

c.

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

La respuesta respiratoria a los cambios de pH sanguneo es cas instantnea, la


acidosis estimula y la alcalosis deprime la ventilacin.
RESUMEN DE LA REGULACIN RENAL

a.
b.

Retencin de bicarbonato extracelular.


Excrecin de hidrogeniones de cidos no voltiles producidos en el
organismo
TERMINOLOGIA:

1.

pH normal = 7.37-7.43

Acidosis y Alcalosis:
pH inferior o superior al normal Exceso de cido o base primario respiratorio o
metablico, independiente del pH.
2. pCO2 = 37 a 43 m m Hg a nivel del mar

Hipercapnia = pCO2 superior a lo normal secundaria a hipoventilacin. (mayor a 43


m m Hg)

Hipocapnia = PCO2 debajo de los valores normales secundario a hiperventilacin


(menor de 37 m m Hg).
3. Acidosis y alcalosis respiratoria:

Acidosis respiratoria (Hipercpnia) = pCO2 mayor a lo normal

Alcalosis respiratoria (Hipocpnica) = pCO2 menor a lo normal.


4. Acidosis y alcalosis metablica. (No carbnica).

Acidosis metablica: Reduccin del bicarbonato plasmtico, secundariamente


estimula a La hiperventilacin por tanto se produce hipocapnia secundaria.

CAUSAS:
Prdidas de bicarbonato: Gastrointestinal-renal:

Ejm: Diarrea
Inhibicin anhidrasa carbnica.
Drenaje pancretico: Enfermedad renal perdedora HCO3
Drenaje biliar
: Acidosis dilucional.
Derivacin urinaria.

Ejm:

Ejm:

Sobrecarga de hidrogeniones: Endgena - exgena.


Administracin de sustancias acidificantes Cloruro de
Amonio, HCL.
Acidosis lctica, cetoacidosis diabtica, cetosis por ayuno, cetosis
alcohlica.
Intoxicacin por Acohol Metilico, etilenglicol,
Paraldehidos, salicilatos, acidos organicos multiples.

Insuficiente excrecin renal de iones de H+


Acidosis tubular renal. Enfermedad renal generalizada.
Insuficiencia adrenal.

48

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

ALCALOSIS METABLICA.
Aumento en la concentracin plasmtica de bicarbonato que desencadena
hipoventilacin e hipercania. Adems del factor generador, deben existir factores de
mantenimiento, de lo contrario sera rpidamente corregida, pero an despus de haber
eliminado la causa general, el disturbio persiste.
Factores de mantenimiento:

Disminucin de la filtracin glomerular.

Contraccin de volumen.

Hipokalemia.

Aldosterona.

Perdida de cidos.

Adicin de lcalis.

Resorcin pasiva de HCO3


Causas de alcalosis metablica:

Responden a cloruros :
Gastrointestinales: Vmitos, succin nasogstrica, adenoma velloso de colon.
Diurticos.
Post-hipercania.
Carbanicilina-Penicilina.

No responden a cloruros:
Adrenales: Hiperaldosteronismo, sindrome de Cushing.
Esteroides exgenos: Gluco y mineralocorticoides.
Sindrome de Barter.
Ingesta de alcalinos.

MANEJO DE LOS DISTURBIOS ACIDO-BASE:


Diagnstico.
Tratar la causa de fondo.
Manejo especfico:
1. Acidosis metablica: Bicarbonato.
2. Acidosis respiratoria: Ventilacin.
3. Alcalosis metablica: Cloruros.
4. Alcalosis respiratoria: Sedacin.

CONSIDERACIONES SOBRE HOMEOSTASIS VS ANESTSICOS


1. Hgado y Anestesia:

Contiene sistema microsomal P450 (metabolizador de drogas).


Produce Seudocolinosterasa. (importante para metabolismo de Succinilcolina).
Los frmacos se ligan a Albminas.
Mantener integridad de funcin heptica en paciente anestesiado: aporte adecuado
de oxgeno, reposicin de sangre, etc.
Elegir frmacos no hepatotxicos.
Hipoxia hipercapnia, oligohemia, hipotensin inducida y vasoconstrictores causan
vasoconstriccin esplnica y reducen flujo sanguneo heptico. La hipocania
tambin disminuye el flujo heptico, por lo que es importante cuidar la PCO2 arterial.
La anestesia regional y general producen disminucin del flujo sanguneo heptico,
dependiente de la dosis. El isofluorane es al agente que ms conserva la
oxigenacin heptica

49

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

2.

Cerebro y Anestesia:

3.

Pa CO2 tiene efectos profundos sobre flujo sanguneo cerebral por su efecto sobre
el pH del lquido extracelular cerebral:
Pa CO2 Alta: Aumenta flujo sanguneo cerebral: Edema
Pa C02 baja aumenta resistencias vasculares cerebrales y reduce volumen
sanguneo cerebral. Disminuyendo as la masa cerebral y la presin intracraneal y
esto se logra mediante la hiperventilacin.
La hipoxia es un potente vasodilatador cerebral.
La hiperventilacin produce vasoconstriccin cerebral.
Aumentan la presin intracraneal:
Encefalopata hipertensiva.
Ictus.
Desequilibrio osmolar.
Tumor y Seudotomor.
Infecciones.
Hidrocefalia.
Lesin cerebral
Enfermedad pulmonar crnica/aguda.
Encefalopata metablica.
Hipoxia /post- isquemia.

Rin y Anestesia:

5.

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

La mayora de los frmacos son electrlitos dbiles liposolubles en estado no


ionizado; por tanto, son reabsorbidos ampliamente por las clulas tubulares renales.
La finalizacin de la accin no es funcin de la excrecin renal; la redistribucin y el
metabolismo producen ese efecto. Despus de la biotransformacin, estos frmacos
son excretados en la orina en forma hidrosoluble y polares del compuesto
progenitor. Ejemplos: Narcticos, barbitricos, benzodiacepinas, Ketamina,
anestsicos locales, etc. Sin embargo varios frmacos son relativamente liposoluble
y se eliminan en forma inalterada en orina, su duracin puede estar prolongada en
pacientes con problema renal. Ejemplos: relajantes musculares, inhibidores de
colinoesterasa, diurticos, tiazidicos, digxina, antibiticos, etc.
Alrededor del 40-50% del Pancuronio se excreta por orina. EL Vecuronio se elimina
por orina en un 30 %
Todos los anestsicos inhalatorios son biotransformados en alguna medida y los
productos no voltiles se eliminan por el rin. (cido trifluoroactico).
Los anestsicos inhalatorios causan una depresin reversible transitoria de la
funcin renal. Disminuyen la TFG, el flujo sanguneo renal, la diuresis y la excrecin
urinaria de sodio.

Efecto Cardiovascular de los Anestsicos:

Anestsicos deprimen contractilidad miocrdica en relacin directa con la


concentracin.
Anestsicos producen adems: Cambios en la presin arterial, resistencias
sistmicas y pulmonares, frecuencia cardiaca, flujo sanguneo coronario,
barorreptores y quimiorreceptores.
Fentanyl y derivados producen estabilidad cardiovascular: Anestesia libre de
stress.

50

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

6.

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

Pulmones y Anestesia:

Conservar fisiologa fundamental de los pulmones: ventilacin, perfusin,


distribucin y difusin.
Proteger vas areas: Evitar sndrome de Mendelson
Evitar Hipo o Hiperventilacin, salvo indicacin.
Mecanismos de hipoxemia durante la anestesia:
1. Falla mecnica de la maquina de anestesia en el suministro de oxgeno
al paciente.
2. Fracaso mecnico del tubo endotraqueal: Intubacin de bronquio principal,
esofgica acodamiento, obstruccin por secreciones, manguitos herniados
o rotos.
3. Hipoventilacin: Disminucin del volumen corriente.
Respiracin superficial: Puede provocar atelectasias.
Disminucin de la PaO2.
(Ver detalles al respecto en el capitulo de hipoxia)

BIBLIOGRAFA.
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51

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

INTUBACION ENDOTRAQUEAL: NASOTRAQUEAL Y OROTRAQUEAL


CON SUS VARIANTES
1.

El laringoscopio
En anestesia, el laringoscopio se usa para la exposicin y visin directa de la laringe y
de las estructuras que la rodean, con el propsito principal de la insercin de un tubo a
travs de la glotis hacia la trquea.
El laringoscopio suele tener la forma de una L, de manera que el mango, con las pilas,
est en ngulo recto con la pala.
La pala, que se inserta en la boca, consta de la esptula, el reborde y la punta.
Tambin tiene una fuente luminosa.
El eje largo de la esptula puede ser recto o curvado.
La punta de la pala contacta con la epiglotis o fosita epigltica (El ngulo que le
hacen la lengua y la epiglotis) y directa o indirectamente levanta la epiglotis.
Hay variantes anatmicas y condiciones patolgicas que hacen difcil la laringoscopa.
Esto ha conducido al desarrollo de gran variedad de palas de laringoscopio, cada una
con supuestas ventajas sobre los dems (Macintosh, Fink, Bizarri Guiffrida, Polio,
Miller, Wisconsin, Snow, Flagg, Guedel, Bennett Eversole, Siker, Huffman, Hipple y
Whitehead).
El avance reciente ms significativo consiste en el laringoscopio fibrptico flexible.
Antes de la Intubacin de desliza el tubo endotraqueal sobre la parte flexible del
laringoscopio. Durante la insercin del tubo el laringoscopio acta como introductor.

2.

Laringoscopa
a.

b.

Laringe

La laringe consta de cuatro cartlagos principales: dos aritenoides, uno


tiroides y uno cricoides; y cinco cartlagos accesorios: dos corniculados,
dos cuneiformes y la epiglotis.

El nervio laringeo superior es el nervio sensitivo de la laringe, funcionando


tambin como nervio motor del msculo cricotiroideo. Est localizado a
cada lado de la faringe, bajo el suelo del seno piriforme.

El nervio larngeo inferior es el nervio motor de la laringe. Los nervios


laringeo superior e inferior pertenecen al nervio vago.
Laringoscopa
La exploracin de la laringe se lleva a cabo mediante:

Laringoscopa indirecta con un espejo laringeo insertado en la boca


Laringoscopa directa con laringoscopio

Las estructuras que hay que visualizar son la fosita epigltica, la epiglotis, las
cuerdas vocales verdaderas y las falsas, la glotis y la comisura anterior, la
comisura posterior, los senos piriformes y la pared faringea posterior por
debajo del introito esofgico.

52

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

VISION PANORAMICA DE LA LARINGE Y CUERDAS VOCALES.

La laringoscopa directa incluye:


1.

2.

3.

4.

La colocacin de la cabeza:
La cabeza descansa sobre una almohada. La mano derecha se coloca sobre la
frente del paciente para extender la cabeza.
La insercin de la pala de laringoscopio:
El mango del laringoscopio se sostiene con la mano izquierda. Con los dedos de la
mano derecha se abre la mandbula del paciente y se apartan los labios, empujando
el labio inferior fuera del camino de la pala del laringoscopio, que se inserta entre los
dientes en el lado derecho de la boca
La visualizacin de la epiglotis:
Se desplaza la pala hacia adentro y hacia la lnea media hasta que aparecen la vula
primero y luego la epiglotis.
Elevacin de la Epiglotis
Hay dos tcnicas para elevar la epiglotis.
a) Se inserta la pala recta ms all de la epiglotis, que es elevada por la punta de la
pala. Debajo de la epiglotis aparece la glotis.

53

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

b)

A.

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

Se inserta la pala curvada en la fosita epigltica. Desplazando la base de la


lengua, la epiglotis tambin se eleva y aparece la glotis. La cara superior de la
epiglotis est inervada por el IX par craneal (glosofarngeo); y la cara inferior
(posterior), por el nervio larngeo interno. As, debido a que no se toca ni estimula
la cara inferior de la epiglotis, se puede usar la pala curva con anestesia ms
superficial que la pala recta, sin producir espasmo de la laringe.

Durante la Laringoscopa
El laringoscopio debe ser desplazado hacia arriba y hacia delante. No debe ser
usado como palanca, usando los dientes superiores a modo de fulcro.
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL:
CONCEPTO:
La intubacin endotraqueal es la colocacin de un tubo dentro de la trquea a travs de
la laringe, ya sea por la nariz (intubacin nasotraqueal) o por la boca (intubacin
orotraqueal)

CONFIRMACIN DE LA COLOCACIN DEL T UBO ENDOTRAQUEAL (TE)


a)

Visualizacin directa del paso del TE a travs de las cuerdas vocales.

b)

Palpacin del baln insuflado del TE.

c)

Vapor de agua en las paredes del TE.

d)

Movimientos de inspiracin y expiracin del trax.

e)

Estetoscopia de ruidos respiratorios en ambos pulmones y silencio en estmago.

f)

Capnografa y deteccin de bixido de carbono.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

EQUIPO PARA LA INTUBACION


Cnula de Yankahuer o sonda de aspiracin
Conectores
Esparadrapo en bandas de 1 cm. de ancho
Jeringa para inflar el manguito
Laringoscopio
Lubricante de preferencia con anestsico
Material para taponamiento farngeo
Pinzas de Magill para la introduccin de la sonda
Sondas o tubos de tamao conveniente para cada paciente
Tubo de mayo.

54

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DIAGRAMA DE LA TECNICA DE INTUBACION OROTRAQUEAL.

55

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

A.

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ALINEAMIENTO DE LOS 3 EJES


La realizacin exitosa de la laringoscopa directa para ver la glotis requiere la
alineacin de los ejes: oral, farngeo y larngeo.

B.

Elevacin de la cabeza unos


10 cm. Mediante la colocacinde una almohadilla
debajo del
occipucio, manteniendo los hombros sobre la mesa, alinea los ejes
larngeo y farngeo.

C.

Con la extensin posterior de la cabeza a nivel de la articulacin atlantooccipital 25


30 ) se obtiene la distancia ms corta y ms apropiada a una lnea recta entre los
dientes incisivos y la glotis. De sta forma se alinean los tres ejes.

56

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

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INDICACIONES DE LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL


1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.

1.

2.

3.

4.

Asegurar la permeabilidad de las vas areas altas.


Evitar la aspiracin del contenido gstrico
Facilitar la aspiracin traqueal
Ventilacin a presin positiva de los pulmones en:
Toracotoma
Bloqueo neuromuscular
Necesidad de ventilacin controlada prolongada
POSICIONES QUIRRGICAS ADVERSAS :

Sentada

Decbito prono

Decbito lateral

Ginecolgica extrema o Trendelemburg


Zona operatoria prxima a las vas areas altas o que las afecte.
Dificultad de mantener las vas areas con mascarilla
Enfermedad de las vas areas altas
COMPLICACIONES DE LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL
Complicaciones durante la Laringoscopa directa e intubacin endotraqueal :

Hipertensin y taquicardia

Traumatismo dental y de tejidos blandos de la boca

Arritmias cardacas

Aspiracin de contenido gstrico.


Complicaciones durante la permanencia del tubo en trquea:

Obstruccin del tubo traqueal

Intubacin endobronquial

Intubacin esofgica

Extubacin accidental

Aumento de las resistencias respiratorias

Aspiracin de contenidos gstricos

"Bucking" (bloqueo)

Broncoespasmo

Isquemia de la mucosa traqueal


Complicaciones inmediatas y tardas tras la intubacin:

Laringoespasmo

Aspiracin de contenido gstrico

Faringitis (dolor de garganta). Laringitis. Traqueitis.

Edema larngeo o subgltico

Ulcera larngea con formacin de granuloma o sin ella

Estenosis traqueal

Introduccin de bacterias en los pulmones

Parlisis de las cuerdas vocales (uni o bilateral)

Desarticulacin del cartlago aritenoides.


Complicaciones especficas de la Intubacin Endotraqueal

Bacteremia

Desprendimiento de las amgdalas farngeas (adenoides)

Epistaxis

Necrosis de presin

Obstruccin de la trompa de Eustaquio

Sinusitis maxilar

57

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Traumatismos de la pared farngea posterior

INTUBACIN DIFCIL:
CLASIFICACIN DE MALLAMPATI:
(Grados segn estructuras observables)
Se coloca al paciente frente al evaluador y se le solicita que abra la boca lo ms amplia
posible y saque la lengua; se le asigna un grado dependiendo de las caractersticas
observadas. Clnicamente los grados I y II predicen intubacin fcil y los grados III y IV
sugieren intubacin difcil. Los resultados de staprueba pueden estar influenciados por
la capacidad del paciente de abrir la boca, el tamao y movilidad de la lengua y otras
estructuras de la cavidad oral, y la movilidad de la unin crneo cervical.

GRADO I
Grado II
Grado III
Grado IV

PALADAR BLANDO + VULA + PILARES.


Pared farngea posterior visible por detrs del paladar blando, pero la
base de la lengua no deja ver los pilares.
Exclusivamente se ve paladar blando.
No se logra ver paladar blando.

PROBLEMAS DE LA CLASIFICACIN DE MALLAMPATI

No se considera la movilidad del cuello.


No se considera el espacio mandibular.
Variabilidad de observador a observador.
MEDICIN DE DISTANCIA TIROIDEA MENTONIANA.
(PATYL 1983.)

Es una distancia tomada del cartlago Tiroides a la punta de la barba con la cabeza
extendida. La distancia normal es 6.5 cm o mayor y depende de un nmero de factores
anatmicos como la posicin de la laringe. Si la distancia es mayor de 6.5, la intubacin
convencional es posible; si es menor de 6 cm, la intubacin puede ser imposible .
BIBLIOGRAFA.
1.

Aldrete JA. Texto de Anestesiologa Terico Prctico. Salvat; Mxico 1991.

2.

Grande C. Tratado de Anestesiologa en el paciente traumatizado y en cuidados


crticos. Mosby Doyma; Espaa 1994.

3.

Ramrez L. Calidad Total en anestesiologa. Avances en Anestesiologa. Hospital


Guillermo Almenara Irigoyen. Setiembre 1996: 95-7.

4.

Muoz JM. Control de Calidad en anestesiologa. Rev Esp Anestesiol Reanim


1995 (42):91-5

5.

Rosas V. Morbilidad Intraoperatoria. Avances en Anestesiologa. Hospital


Guillermo Almenara Irigoyen. Setiembre 1996: 30-42.

6.

Roncal R. Paro Cardiorrespiratorio en Sala de Operaciones. Tesis de la


especialidad de Anestesiologa. UNMSM. Lima 1996. Cdigo PE/Tesis Esp. 023.

58

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

7.

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

Wikinski J. La Historia Clnica en Anestesia y sus Implicancias Mdico -Legales.


Rev. Argent Anestesiol 1993; 51(1):15-6.

8.

Mangano D. Perioperative Cardiac Morbidity. Rev anestheriol 1990; 72:153-84.

9.

Cullen DJ, ASA. Physical Status and Age Predict Morbidity After ThreeSurgical
Procedures. Ann Surg 1994; 220(1):3-9.

10. OConnor Ch. J MD. Paro Cardaco en el Transoperatorio. Cln Anestesiol Norte
Am [Mxico] 1995; 13(4): 891-904.
11. Castellanos R. Controversias en Monitoreo. Oximetra de Pulso. Actas Per
Anestesiol 1995; 8(2):52-3.
12. Escolano F. Reacciones alrgicas durante la anestesia. Rev Esp Anestes Reanim
1996; 43:17-26.
13. White A, Kander PL. Anatomical factor in difficult direct laryngoscopy. British
Journal of Anesthesia 47: 468474 (1975).
14. Patil VL, Stebling LC, Zaunder HL. Fiberoptic endoscopy in anesthesia. Chicago:
Year Book Mexical Publisher (1985).
15. Mallampati SR, Galt SP, Gugino LD. Et al. A clinical sign to predict difficult
intubation a prospective study Canadian Anesthetists Society Journal 32:429-434
(1985).
16. Wilson ME, Apiegelhalter D, Robertson JA et al. Predicting difficult intubation .
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17. Frerk CM. Predicting difficult intubation. Anesthesia 46:1005-1008 (1991).
18. Pottecher T, Velten M, Galani M, Forrler M. comparative value of clinical signs of
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19. Vaughan RS. Airways revisited. Br J Anaesthesia 1989, 62(1):1-3.
20. Garca SJ Lilia, Lilia E., Alonso C., Jos Luis B. Morales V., Alejandra Taboada V.
Valoracin de la Clasificacin de Mallampati, Patil-Aldreti y Cormack y
Lehane, para prediccin de intubacin difcil. Revista Mexicana de Anestesiologa
1984; 39:1105-1111.
21. Oates JL, McLeod AD, Oates PD, Pearsall JC, Murria GD. Comparison of two
methods for predicting difficult intubation. Br J Anaesth 1991; 66: 305-309.

59

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

PARO CARDIORESPIRATORIO
Una de las situaciones de urgencia dramticas mas comunes en el Hospital y fuera de l,
es el paro cardiorespiratorio con una interrupcin del sistema de oxigenacin. La meta
inmediata que se busca es, restaurar la funcin de se sistema y obtener un aporte de
oxgeno adecuado a los tejidos.
Se define el paro cardiorespiratorio como el cese sbito e inesperado de la respiracin y de la circulacin funcional. Durante l, la reanimacin cardiopulmonar
puede tener xito si se realiza antes de la muerte biolgica de los tejidos vitales.
Las referencias mas antiguas al alcance del autor estn en la Biblia. En el Antiguo
Testamento en 1 Reyes 17:17-22 nos narra, como el Profeta Elas resucita al hijo de la
viuda de Sarepata ("Yav escuch la voz de Elas y el alma del nio volvi a l y revivi).
En Marcos (5: 21-43) y Juan (11:43) del Nuevo Testamento, los apstoles narran como
Jess resucit a la hija de Jairo muerta, diciendo " Talita kum" que quiere decir "Nia a ti te
lo digo, levntate". Y la nia se levanto y se puso a jugar. La escena mas conocida es
aquella soberana orden que el Mesas dio a Lzaro ... Lzaro sal fuera. Y sali el muerto.
Tena las manos y los pies vendados y la cabeza cubierta con un velo, por lo que Jess
dijo: Destenlo y djenlo caminar"
La filosofa de la reanimacin cardio-respiratoria, tiene a mi parecer, una esencia divina. Los
Anestesilogos hemos heredado la escuela de eliminar el dolor. Divino tambin, es el acto
de reanimar y a diario nos enfrentamos a difciles situaciones en donde la vida pende del
hilo de la muerte y sta ultima intenta arrebataron a los pacientes, sea porque el sistema
nervioso autnomo se revela a la manipulacin quirrgica, sea porque la enfermedad es
terminal o bien porque la tolerancia a las drogas anestsicas esta venida a menos o tal vez
porque una oclusin o infarto coronario, un aneurisma cerebral paroxsticamente roto, una
obstruccin de las vas areas, etc. se anteponen vehementemente a nuestro trabajo.
La supervivencia del paciente depende de:
1. El grado de Hipoxia de las clulas que exista previamente, y
2. De que el paro sea primero circulatorio o respiratorio.
El cerebro depende totalmente del oxgeno y es el rgano menos capaz de soportar la
Hipoxia.
En el caso del paro circulatorio, las pupilas se dilatan en 45 segundo y la respiracin se
detiene en 1 minuto, debido a la depresin medular. En el adulto el cerebro puede quedar
daado en 4 - 6 minutos. No obstante, si el paro respiratorio es el que ocurre primero, la
circulacin puede continuar durante unos 5 minutos con una efectividad decreciente, con lo
que la lesin del cerebro no ser irreversible durante 3 - 6 minutos.
CLASIFICACIN DEL PARO CARDIACO
A.
B.

C.

Asistolia Cardiaca: Ausencia total de actividad elctrica. El ECG muestra una lnea
recta. El tratamiento requiere de agente inotrpico positivo.
Fibrilacin ventricular: Es el responsable del 75% de los paros cardacos y es la forma
mas frecuente de paro cardaco, despus del infarto de miocardio. El ECG muestra
actividad ondulada, irregular y catica. El tratamiento requiere de desfibrilador elctrico.
Disociacin electromecnica: Provocada por anestsicos, Hipoxia y arritmias. El ECG
es normal, el gasto cardaco es inadecuado y el pulso perifrico no es palpable.

60

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

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ETIOLOGIA
A.

Insuficiencia respiratoria
1.

2.

3.

Obstruccin de vas areas por:


Vmitos, cuerpos extraos, sangre, secreciones, materias slidas, tapones
mucosos, espasmo larngeo o bronquial o un tumor.
Depresin del SNC provocado por:
Ictus, traumatismo craneal, hipercapnia, barbitricos, narcticos, tranqui lizantes y
anestsicos.
Insuficiencia neuromuscular secundaria a:
Poliomielitis, distrofia muscular progresiva de Duchene, miastenia gravis o
frmacos relajantes musculares.

B.

Causas primarias del Paro Cardaco o Respiratorio


1. Neumotrax.
2. Trax excavado.
3. Atelectasia masiva
4. Embolismo pulmonar agudo
5. Insuficiencia cardiaca congestiva
6. Neumona grave
7. Sepsis por gramo negativos
8. Quemaduras pulmonares
9. Envenenamiento por monxido de carbono
10. Prdida masiva de sangre.

C.

Causas del Paro Cardaco:


1.
2.

Bajo gasto cardaco: por taponamiento cardaco o prdida de sangre


Hipercapnia: secundaria a obesidad, a neumopata crnica o a mtodos anestsicos
incorrectos.
3. Hiperpotasemia: post-transfusin de sangre fra o excesiva administracin de potasio.
4. Hipoxia y estimulacin vagal.
5. Estimulacin cardiaca: cateterismo
6. Oclusin coronaria: mbolos o trombos
7. Sobre dosificacin de glucsidos cardacos, catecolaminas o frmacos anestsicos.
8. Hipotermia
9. Hipertermia
10. Acidosis
11. Electrocucin.

NOTA IMPORTANTE
Durante la induccin anestsica, ciruga y el perodo de recuperacin postanestsica
(una de cada 10000 anestesias sufre paro cardiorespiratorio) Jean Fracois Pittet
refiere, que la incidencia de paro cardiaco durante la anestesia general es de 6
10 casos por 10,000 anestesias. Las causas ms importantes incluyen
sobredosis de anestsicos, ventilacin inadecuada, periodos largos de
hipotensin, o alguna reaccin anafilactoide a anestsicos o a otros frmacos.

61

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

D.

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

El paro cardaco es ms frecuente en:


1.
2.
3.
4.

Pacientes peditricos y geritricos


Pacientes con historia de cardiopata
Hemorragia masiva
Durante la ciruga cardiaca o despus de ella
PREVENCION

A. Identificacin de pacientes de riesgo elevado: historia clnica minuciosa


B. Prestar especial atencin a:
1. Volemia adecuada
2. Medicacin pre-anestsica
3. Evitar estmulo vagal
4. Reponer prdidas de sangre
5. Monitorizacin de gases, pH, electrlitos, PaO2, Pa CO2 etc.
6. Anticiparse a la Insuficiencia Respiratoria en la induccin, mantenimiento y
recuperacin post-anestsica.
DIAGNOSTICO
A. Sntomas y signos precoces de Hipoxia y de Insuficiencia cardaca
1. SNC : inquietud, ansiedad y desorientacin
2. Respiratorios : disnea, taquipnea, jadeo, estridor larngeo, palidez y cianosis
3. Cardiovascular: cianosis, distensin venosa, pulso irregular, hipotensin y diaforesis
profusa.
B. Signos y sntomas tardos del Paro Cardiorrespiratorio
1. Ausencia del pulso carotideo o femoral
2. Ruidos cardacos no apreciables.
3. Paro respiratorio o respiraciones jadeantes: el paro circulatorio va seguido en 45 - 60
segundos por paro respiratorio.
4. Dilatacin de la pupila en 45 segundos despus del paro cardaco: indica que empieza
a haber lesin del cerebro anxico.
5. Ausencia de hemorragia en el campo quirrgico y sangre oscura
6. Flacidez
7. Convulsiones o prdida de la conciencia
8. El ECG muestra asistolia cardaca o fibrilacin ventricular.
MEDIDAS BASICAS PARA LA CONSERVACION DE LA VIDA
Son los mtodos de primeros auxilios que incluyen el diagnostico de obstruccin de vias
areas, paro cardiorrespiratorio, y la aplicacin adecuada de las medidas de reanimacin
cardiopulmonar.
Estas medidas consisten en abrir y conservar permeable una va area, proporcionar
ventilacin artificial por medio de respiracin de urgencia y aplicar medidas de circulacin
artificial por medio de compresin externa de la zona precordial.
ELEMENTOS BASICOS EN LA REANIMACION CARDIOPULMONAR
Comprenden un conjunto de mtodos de primeros auxilios, deben hacerse con la mxima
rapidez y en circunstancias ptimas, deben transcurrir tcnicamente segundos entre la
identificacin del problema y el comienzo del tratamiento.
Incluyen los pasos A - B - C de la reanimacin cardiorespiratoria:

62

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JUAN VALLADOLID ALZAMORA

REANIMACIN CARDIORRESPIRATORIA:
PRINCIPIOS:
A. Areas vas.
B. Respiracin ( Breathing )
C. Circulacin.
D. Diagnstico definitivo:
o
o
o
o

D = Diagnostico.
D = Desfibrilacin
D = Drogas.
D = Disposicin ( ENVIO)
REANIMACION PULMONAR

A. Va area permeable
1.

Liberacin inmediata de la va area. Pueden usarse las siguientes tcnicas:

Hiperextensin de la cabeza: permite abrir la faringe, y es eficaz en casi todos los


casos.

Elevar el mentn hacia arriba: mejora la va area al desplazar la lengua hacia


adelante, como alejndola de la faringe.

Impulsar el maxilar hacia arriba: se lograra abrir un poco mas las vas areas al
desplazar el maxilar inferior hacia adelante, a nivel de su ngulo.

Introduccin de Cnula bucofarngea en S o tubo de Mayo.

2.

Triple maniobra de la va area:

3.

4.

Colocar los dedos detrs de los ngulos de la mandbula del paciente y desplazar
con fuerza hacia adelante.

Empujar la cabeza hacia atrs.

Usar los pulgares para retraer el labio inferior de manera que el paciente pueda
respirar a travs de la boca y la nariz.
A menudo las maniobras para lograr que la va area est permeable dan por
resultado la respiracin del paciente. Cuando con estas medidas, no se reanuda
espontneamente la respiracin, el reanimador debe emprender medidas de
ventilacin artificial.
Ventilacin artificial

Ventilacin boca a boca

Ventilacin boca a nariz

Ventilacin con mascarilla - Amb (bolsa autoinflable)

Intubacin endotraqueal

Traqueotoma de urgencia.
Criterios de ventilacin eficaz.

La ventilacin adecuada se ha logrado en cada respiracin, cuando:

El trax de la vctima asciende y desciende

El reanimador en sus propias vas areas percibe la resistencia y distensibilidad


de los pulmones del paciente, conforme se expanden.

El reanimador escucha y capta la salida de aire de los pulmones durante la


expiracin. La maniobra ventilatoria inicial debe incluir 4 respiraciones tranquilas y
completas que permitan contar con tiempo para que los pulmones, entre una y
otra aspiracin se desinflen por completo.

63

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B. Circulacin Artificial
Masaje Cardaco Externo
El fundamento de la compresin cardiaca externa se basa en que la caja torcica es flexible
y puede deprimirse fcilmente al esternn. La presin aplicada en este ltimo hueso
disminuye el eje antero-posterior de la cavidad torcica y comprime el corazn entre el
esternn y la columna vertebral. El pericardio limita la expansin lateral del corazn y de
este modo, sale sangre a fuerza de los ventrculos. Al interrumpir la aplicacin de presin
externa el eje anteroposterior de la cavidad torcica se normaliza, lo cual permite el paso de
la sangre a las grandes venas del trax y aurculas. Las vlvulas cardacas conservan el
flujo unidireccional. El mtodo de compresin externa obliga a aplicar presin suficiente para
deprimir la zona inferior del esternn de un adulto, a una distancia mnima de 3.75 cm.
Procedimiento del masaje cardaco externo
1.
Colocar al paciente en posicin horizontal sobre una superficie firme y dura.
2.
Palpar la punta del apndice xifoides y colocar el eje mayor del puo de una mano en
sentido paralelo al eje longitudinal, sobre el tercio o la mitad inferior del esternn.
3.
Colocar la otra mano encima de la primera. Los dedos pueden entrecruzarse si se desea.
4.
Hecho esto, el reanimador impulsara sus brazos y hombros sobre el trax del paciente,
conservando sus brazos rectos y har presin vertical hacia abajo (con una presin de 35
kg - 45 kg.) para comprimir y deprimir la zona inferior del esternn 3.75 cm. - 5 cm. en
sentido del raquis. Las compresiones deben ser regulares, rtmicas, uniformes y
constantes.
5.
Despus de cada compresin se har un perodo de relajacin, que dure el mismo tiempo.
La base del puo del reanimador, no debe retirarse del trax durante la relajacin, pero se
dejara de hacer presin sobre el esternn, en tal forma que, el hueso retorne a su posicin
normal entre una y otra compresin, y con ello se permitir la reexpansin completa de
pulmones y el llenado del rbol vascular en el trax.
6.
La rapidez de compresiones en caso de contar con dos auxiliadores es de 60 veces por
minuto (proporcin de 5:1). Este ritmo permite intercalar las respiraciones sin interrupcin
alguna, y produce una presin sistlica de 70 mm Hg. Si el paciente est intubado puede
comprimirse incluso 80 veces por minuto pues las respiraciones pueden interponerse o
superponerse.
7.
Cuando slo hay un reanimador la circulacin y ventilacin tendr una proporcin de 15:2,
esto es, dos insuflaciones rpidas de los pulmones despus de cada grupo de 15
compresiones del trax.
8.
El golpe precordial como medida bsica se ha empleado despus de detectar que
los adultos carecen de pulso, en los siguientes casos:
Paro cardaco con vigilancia instrumental (sostn bsico de la vida).
Paciente sometido a vigilancia instrumental (sostn avanzado de la vida).
Recuperacin del ritmo en el caso del bloqueo aurculoventricular (sostn avanzado de la
vida).
El golpe precordial no se recomienda en nios.
Es eficaz para:
Restaurar el latido cardaco en casos de asistolia ventricular por bloqueo.
En la correccin de la taquicardia ventricular.
En la fibrilacin ventricular de comienzo reciente.

64

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

Reglas para el Golpe Precordial


1.

2.
3.

Aplicar un golpe neto rpido y nico en la zona media del esternn, en una
zona de 20 cm a- 30 cm. sobre el trax, con la zona lateral y base del puo. El autor
suele unir ambas manos a fin de dar mayor nfasis en la cada del golpe.
Hacer el golpe en el primer minuto de detectar el paro cardaco.
Si no hay respuesta inmediata, comenzar las medidas bsicas para conservacin de la
vida, inmediatamente.
SITUACIONES ESPECIALES DE REANIMACION

A. Ahogamiento
Aplicar las medidas bsicas de reanimacin y sostn de la vida. Tener en cuenta adems
las siguientes consideraciones especiales:
1.
Actuar rpidamente
2.
Iniciar maniobras fuera del agua. Es intil hacerlo en el agua misma, excepto
ventilacin boca a boca o boca a nariz.
3.
Los ahogados degluten grandes volmenes de agua y, por esta razn, tienen
distensin gstrica, lo cual altera y dificulta la ventilacin y la circulacin y hay que
corregir este problema inmediatamente.
4.
Ahogamiento en agua dulce:
Grandes cantidades de agua entran en los pulmones, debido a que el agua dulce es
circulatoria, produciendo un violento aumento en el volumen sanguneo con
hemodilucin e hipervolemia y hemolisis. Se diluyen sodio, cloro, calcio, protenas y
hemoglobina; y el nivel de potasio se eleva. La fibrilacin ventricular es una
caracterstica del Ahogamiento en agua dulce
5.
Ahogamiento en agua de mar:
El agua marina es muy hipertnica. La concentracin salina de cloruro de sodio es
mayor al 3%. La sumersin en agua marina provoca rpida difusin de sales dentro
de la corriente sangunea. Las concentraciones de sodio, cloro, magnesio, etc. en el
plasma, se elevan en forma importante, mientras que se desplaza agua de la
circulacin hacia los alvolos pulmonares, restablecindose el equilibrio osmtico.
Las consecuencias son hemoconcentracin acentuada y edema pulmonar fulminante.
Se desarrollan hipotensin e Hipovolemia, acompaadas de bradicardia y la muerte
se presenta en unos cuantos minutos.
B. Choque elctrico
Produce
1. Quemaduras y lesiones por cada.
2. Tetania de los msculos respiratorios.
3. Parlisis prolongada de la respiracin
4. Convulsiones
5. Fibrilacin ventricular u otras arritmias cardacas graves.
6. Paro cardio respiratorio
C. Asfixia
Etiologa:

Fragmentos de alimentos en la trquea, monedas, "chapas", botones, globos (nios).

Casi todas las partculas de alimentos se alojan en la regin supraglotica o en la


hendidura glotica.

La asfixia por alimentos, ocurre durante la inspiracin lo que hace que el bolo
alimenticio sea aspirado en la laringe.

65

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

Maniobra de Heimlich
A. Fundamento
La compresin con puo cerrado sobre el epigastrio, eleva al diafragma, quien comprimir
el pulmn dentro de la cavidad torcica o aumentara la presin area y generara un
incremento en la presin de la trquea en grado suficiente para expulsar el bolo de
alimento.
B. Mtodos
1. El auxiliador de pie

El auxiliador se coloca de pie detrs de la vctima y con sus brazos le rodea


la cintura.

Tomar una mano empuada con la otra y con el pulgar de la mano


empuada comprimir el abdomen de la vctima en un punto medio entre el
ombligo y el apndice xifoides.

Comprimir con el puo, el abdomen de la vctima, con un impulso rpido


ascendente y repetir esta maniobra varias veces si es necesario.
2. Con el auxiliador arrodillado:

El paciente est en decbito dorsal, el auxiliador se coloca a horcajadas de


ste, arrodillado y frente a l.

Con una de sus manos sobre la otra, colocara base de la mano inferior en el
abdomen, en el espacio que media entre el ombligo y el apndice xifoides,
comprimir el abdomen con un movimiento rpido ascendente y repetir
varias veces la maniobra, si es necesario.
C. Utilidad
1.
2.

Expulsin de cuerpos extraos de la traquea.


Expulsin de agua en pacientes ahogados.
MEDIDAS DE SOSTEN AVANZADO DE LA VIDA.
COMPRENDE:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Conservacin bsica de la vida, como medida inicial


Empleo de equipo complementario y tcnicas especiales como la Intubacin
endotraqueal y la compresin del corazn con trax abierto.
Monitorizacin del corazn en busca de disrritmias y control de las mismas.
Capacidad de emprender la Desfibrilacin.
Permeabilizacin de lnea endovenosa para administrar soluciones.
Tratamiento definitivo que incluye la administracin de drogas para corregir
Acidosis, lograr y conservar el ritmo cardiaco y la circulacin.
Estabilizacin del estado del paciente.
TRATAMIENTO DEFINITIVO DEL PARO CARDIORESPIRATORIO

Diagnstico
Drogas
Desfibrilacin.

66

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

A. DIAGNOSTICO.

TIPO

LATIDO CARDIACO

EKG

SIGNOS.

Paro cardiaco.

Ausente

Plano

Falta respiracin.

Fibrilacin
ventricular.

No coordinado.

Errtico

Falta pulso.

Colapso
cardiovascular.

Rtmico e ineficaz

Puede
normal.

1.

2.

3.

4.
5.
6.
7.

ser

casi Midriasis.

B. DROGAS.
Adrenalina
: 0.5 - 1.0 ml. (1:1000)
Mejora presin arterial
Mejora tono cardaco
Bicarbonato de sodio: 3.75 g. en 50 ml
Combate la Acidosis
Mejora la corriente cerebral
Gluconato de calcio: 10 ml de solucin al 10%
Aumenta el tono del miocardio
Aumenta el gasto cardaco
Vasopresores : segn estn indicados despus de reanudarse el latido cardaco
Quinidina o Procainamida: 100 mg. segn sea necesario (disminuir la irritabilidad del
miocardio)
oxgeno: hiperventilacin para reducir edema cerebral.
Lidocana.
C. DESFIBRILACIN.
Emplear choques externos segn sea necesario, con presin de unos 13.5
kg. sobre los electrodos, sobre cojincillos humedecidos con solucin salina
en la posicin estndar: un electrodo a la derecha de la zona superior del
esternn, por debajo de la clavcula y el otro a la izquierda del vrtice del
corazn o tetilla izquierda.

Corriente alterna
= 440 - 880 voltios.

Corriente continua
= 100 - 200 vatios/segundo
3. Repetir los choques segn sea necesario
1.

FINALIZACION DEL ESFUERZO


La reanimacin se considera intil si hay signos de muerte del corazn y del cerebro
despus de 1 hora (?) de esfuerzos continuos de la reanimacin cardiopulmonar. Los
aspectos ticos, filosficos y legales tienen aqu relevancia especial.
A.

Signos de muerte cardaca


1. Ausencia de actividad elctrica del corazn.

67

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

2.
3.
B.

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

Empastamiento y ensanchamiento de los complejos QRS


Fibrilacin persistente con retardo y prdida de la amplitud.

Signos de muerte del Sistema Nervioso Central


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Falta de respuesta
Carencia de movimientos
Sin respiracin
Ausencia de reflejos
Pupilas fijas y dilatadas que no responden a la luz directa.
EEG isoelctrico.

MUERTE CEREBRAL

Cese total e irreversible del funcionamiento del cerebro.


En el trmino cerebro se incluyen todas las estructuras del SNC, a excepcin de la
mdula espinal. Sin embargo, la federacin internacional de sociedades de
electroencefalografa y neurofisiologa clnica, incluye el primer segmento de la
mdula cervical.
Existe acuerdo en que la muerte cerebral no incluye las partes inferiores de la
medula espinal (A partir del segundo segmento cervical), puesto que su localizan
fuera del crneo las protege de la compresin durante el edema cerebral.

CRITERIOS PARA LA DETERMINACIN DE MUERTE CEREBRAL:


a.

Un individuo con cese irreversible de la funciones circulatorias y respiratorias esta


muerto cuando:

El cese se comprueba mediante exploracin clnica adecuada.

La irreversibilidad se reconoce por cese permanente de las funciones durante un


periodo de observacin y/o una prueba teraputica.

b.

Un individuo con cese irreversible de todas las funciones cerebrales incluido el


tronco esta muerto cuando:

El cese se reconoce cuando: Las funciones cerebrales estn ausentes.

Las funciones del tronco cerebral estn ausentes.

La irreversibilidad se reconoce cuando:


a. Se identifica la causa del coma y es suficiente para dar cuenta de la perdida de
las funciones cerebrales.
b. Se descarta la posibilidad de recuperacin de todas las funciones cerebrales
c. El cese de todas las funciones cerebrales persiste durante un periodode
observacin adecuado y/o prueba teraputica.
Circunstancias que plantean dificultades:

Intoxicacin por medicamentos o metablica

Hipotermia.

Nios.

Schock.

c.

PARO CARDIORRESPIRATORIO EN EL RECIEN NACIDO.


A. Principios Generales
En los nios la principal causa de paro cardiorespiratorio, es la hipoxemia consecutiva a
obstruccin respiratoria y depresin respiratoria. Por tanto, en el paro cardiopulmonar en un

68

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

nio es primordial establecer la permeabilidad respiratoria y ventilar al paciente con oxgeno


al 100%.
Factores que contribuyen al diagnstico del feto de alto riesgo
1.

Estado de la madre
Toxemia
Diabetes mellitus
Primparas de edad madura (> 35 aos) o muy jvenes (< 15 aos)
Insuficiencia renal crnica
Desnutricin - obesidad
Anemia (< 9 g. Hb)
Incompatibilidad Rh - A B O
Cardiopata
Enfermedades pulmonares
Hemorragia 3er. trimestre
Alcoholismo Drogadiccin
Infecciones maternas
Anomalas anatmica uterina o plvicas
Rotura prolongada de membranas
Muerte fetal o neonatal anterior

2.

Estado del feto


Prematuridad
Hipermadurez (43 semanas)
Retraso del crecimiento intrauterino
Gestaciones mltiples
Polihidramnios
Lquido amnitico teido de meconio
Condiciones del paro
Presentacin de nalgas u otras anomalas
Frceps
Cesrea
Prolapso de cordn umbilical
Vueltas del cordn
Anestesia general prolongada
Sedacin o analgesia excesiva
Complicaciones anestsicas: hipotensin - Hipoxia
Parto prolongado o demasiado rpido
Hipertona uterina
Frecuencia o ritmo cardaco anormales.

3.

Reanimacin del neonato


1. Regulacin de la temperatura

Sala de partos tibia

Sacar lquido amnitico y sangre del neonato

Colocar al bebe bajo un calentador radiante inmediatamente despus del parto


2. Evaluacin de acuerdo al Apgar

Apgar de 8 - 10: no requieren tratamiento especfico.

La vigilancia debe extenderse un mnimo de 5 minutos para cerciorarse de que


no existe hipoventilacin y se brindara la atencin usual para evitar la hipotermia.

Apgar de 5 - 7: estos lactantes han tenido asfixia menor durante el nacimiento y


requieren estimulacin y un ambiente mediante el frotamiento vigoroso del dorso

69

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

3.

4.

5.

6.

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

o dando golpecitos suaves en las plantas de los pies del neonato. El oxgeno se
puede administrar mediante una bolsa de reanimacin del tipo Khun o Mapleson.

Apgar de 3 - 4: debe iniciarse la ventilacin con bolsa y mascarilla, cuando la


estimulacin no establece la respiracin adecuada o cuando la frecuencia
cardaca disminuye a menos

De 100 latidos por minuto. Si dicha frecuencia disminuye a menos de 60 u 80


latidos por minuto, se inicia de inmediato las compresiones cardacas.

Apgar de 0 - 2
: el neonato requiere el inicio de inmediato de reanimacin
cardiopulmonar.
Permeabilidad Respiratoria

Aspiracin nasofarngea o bucofarngea para extraer sangre, moco o meconio.


Un dispositivo con perilla y jeringa es el ms adecuado.

Intubacin endotraqueal: a fin de aspirar lquido amnitico espeso y teido de


meconio a travs de Cnula insertada en el tubo endotraqueal. La aspiracin no
debe producir bradicardia intensa o paro cardaco.
Ventilacin

Cuando no se obtiene una respiracin espontanea adecuada se inicia la


ventilacin con bolsa y mascarilla. Una frecuencia ventilatoria de 30 - 40
insuflaciones por minuto, con una presin respiratoria de 20 - 30 cm. de agua,
proporcionara una ventilacin-minuto adecuada.

Si el neonato no responde a esta medida, ser necesario efectuar la intubacion


endotraqueal.
Circulacin (perfusin)

Si la frecuencia cardaca disminuye a menos de 80 latidos por minuto y no


responde a la ventilacin con oxgeno al 100% se inicia las compresiones
cardacas externa. El mtodo preferido es la tcnica de circundar el trax con los
pulgares y comprimir en la lnea media a un nivel de 1 ancho de dedo por debajo
de la lnea del pezn. Se deprime el esternn 1- 2 cm. con una frecuencia de 120
compresiones por minuto, mientras se lleva a cabo las insuflaciones pulmonares
a una frecuencia de 40/minuto para obtener una buena relacin compresin:
ventilacin de 3:1.
Medicamentos y lquidos

Pueden administrarse a travs de la vena umbilical, las venas perifricas o en la


Cnula endotraqueal. Se puede administrar adrenalina, atropina, Lidocana a
travs de la Cnula endotraqueal con solucin salina (1 ml.)
Adrenalina: hasta 200 /kg.Mejora la circulacin coronaria y cerebral y
circulacin espontanea.
Atropina: esta indicada en el tratamiento de la bradicardia aunada a
hipotensin.
Bicarbonato de sodio: indicado en Acidosis metablica documentada.
Calcio: indicado en paro cardaco hipocalmico demostrado, arritmias
cardacas graves, sobredosis de antagonistas del calcio y posiblemente en
disociacin electromecanica con QRS amplio.
Glucosa: es discutible la utilidad de la glucosa en la reanimacin
cardiopulmonar, ya que se ha observado mayor dao isqumico cerebral
cuando hay hiperglicemia (200 mg./100 ml. o ms). Esta indicada en casos
de hipoglucemia neonatal comn en lactantes de bajo peso o en los hijos de
diabticos.
Naloxona : este antagonista competitivo de los narcticos a nivel de los
receptores morfnicos mu ( ), esta indicado en neonatos con depresin
respiratoria despus que se administran Opiceos a la madre (0.01 - 0.1
mg./kg./IV)

70

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

7.

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

Desfibrilacin Elctrica
La fibrilacin ventricular es rara en neonatos, y debe ser motivo para considerar
causas metablicas como hipoxemia, hipotermia, hipoglucemia o anormalidades en el
calcio y en el potasio, as como causas relacionadas con medicamentos. Las
bradiarritmias y no la fibrilacin ventricular, suelen ser la causa del paro cardaco
neonatal. Por esta razn la Desfibrilacin slo debe realizarse cuando la vigilancia
electrocardiografica demuestra fibrilacin ventricular. En tales casos, se usan
colchoncitos de electrodos apropiados y se recomienda iniciar la Desfibrilacin con una
dosis de 2 joules/kg. (2 vatio-s/kg.). Si no es eficaz duplicar y repetir dos veces.

HIPOXIA E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA. DIAGNOSTICO Y T RATAMIENTO.


La caracterstica esencial de la hipoxia es el cese de la fosforilacin oxidativa cuando la PO2
mitocondrial desciende por debajo de un nivel crtico. Se utilizan entonces las vas anaerobias
que producen energa (ATP) de una forma ms ineficaz. Los principales metabolitos
anaerobios son los iones de hidrgeno y el lctato, que no se excretan con facilidad y se
acumulan en la circulacin. El rgano ms vulnerable en afectarse es el cerebro.
CAUSAS:
1. Obstruccin de vas areas: causas
Mecnica: Lengua hipotonica ocluye retrofaringe (obstruccin laringe)
Anestsica: Profundidad
Laringoespasmo.
Secreciones excesivas en la faringe
Edema de laringe por traumatismo
Tubo endotraqueal de calibre excesivo
Hematoma en la incisin despus de la ciruga mayor en el cuello o garganta.
Obesidad Mrbida.
OTRAS CAUSAS DE HIPOXEMIA Y DISNEA
1.
2.
3.
4.

5.
6.

Atelectasia: Causa ms frecuente de Hipoxemia postoperatoria


Edema pulmonar: Estertores gruesos en ambos campos pulmonares, ruidos respiratorios
gruesos, secreciones trapuesbronquiales espumosas etc.
Embolia pulmonar: Aire, grasa, trombos. Pacientes ortopdicos con operaciones grandes
de huesos largos: embolia grasa.
Neumotorax: Sospechar en pacientes:

Pacientes intubados con elevadas presiones de vas respiratorias

Politraumatizados con fracturas costales

Ciruga cerca a diafragma (Esplectomia, Ablacin heptica)


Broncoespasmo: Puede surgir como parte del edema pulmonar o del Neumotorax y
antecedentes de asma.
Hipoventilacin

DIAGNSTICO:

Retraccin de la pared del trax (msculo intercostales)

Movimiento abdominal paradjico alternante

Ruidos en gruidos (ronquidos) en la respiracin

Aleteo en alas de la nariz

Esfuerzo Ventilatorios irregulares, interrumpidos y superficiales

Cianosis

Sangrado oscuro

Saturacin de oxigeno baja (pulsooximetro)

71

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

TRATAMIENTO
1. Extensin del cuello y desplazamiento anterior del maxilar inferior
2. Tubo de mayo
3. Intubacin endotraqueal-trapuostomia-critotirotomia
4. Edema: Hidrocortisona o dexametasona
5. Aspiracin cuidadosa
6. Ventilacin suave a presin positiva
7. Relajacin muscular: succinilcolina

HIPERCARBIA E HIPOVENTILACIN
La Hipercarbia casi siempre se debe a Hipoventilacin alveolar y es la complicacin ms
frecuente en la unidad postanestesica.
Causas ms frecuentes:
1. Depresin respiratoria central farmacoinducida (Que acaece en quimiorreceptores
protuberanciales y bulbares): Narcticos
2. Anormalidades intrapulmonares.
3. Obstruccin de vas areas
4. Inmovilidad como consecuencia del dolor
5. Bloqueo neuromuscular residual
6. Obesidad
7. Dilacin gstrica
8. Apsitos y frulas apretadas
La mejor forma de evaluar la Hipoventilacin es medir la Pa C02. El C02 mayor de 80 puede
ocasionar somnolencia: Narcosis por C02.
La Hipoventilacin tambin puede deberse a inmovilizacin que la propia persona hace de
sus msculos contra el dolor.
La hipoventilacin, el aumento de espacio muerto ventilatorio, el aumento de la produccin de
CO2 y la desconexin inadvertida de un absorvente del CO2 puede provocar hipercapnia.
Los pacientes hipoventilan espontneamente durante la anestesia porque es muy difcil
respirar ( Posicin quirrgica anormal ,aumento de la resistencia de las vas areas y
disminucin de la distensibilidad ) y tienen menos deseos de hacerlo. (Disminucin del impulso
respiratorio debido a los anestsicos.)La hipoventilacin producir hipercapnia.
HIPOCAPNIA
Los mecanismos son contrarios a la hipercapnia. Son causas: La hiperventilacin mecnica
pasiva, reduccin de la produccin de CO2, hipotermia, anestesia profunda, .hipotensin, etc.
SOPORTE VENTILATORIO. INDICACIONES Y CUIDADOS
Aunque el Anestesilogo es la persona ms competente para cuidar a los pacientes con
insuficiencia respiratoria, un equipo de mdicos con conocimientos especiales (Internista,
intensivista, Neurlogo, etc.) proporciona los mejores cuidados, puesto que en cada caso no
solo se necesita un soporte respiratorio, sino que adems hay que tratar la causa de la
insuficiencia.
La terapia ventilatoria ha sido diseada para restaurar (revertir) las alteraciones
fisiopatolgicas a nivel cardiopulmonar. Incluye oxigenar adecuadamente y eliminar el CO2.
OBJETIVOS
a. Aumentar el aporte de oxigeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de
transporte de la sangre arterial
b. Eliminar CO2.
c. Desplazar el Nitrgeno alveolar.

72

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

d.
e.

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

Corregir los trastornos metablicos que genera la Hipoxia. Particularmente Acidosis


metablica e hiperlactasidemia
Instituir va inhalatoria para administrar frmacos: oxigeno, bronco dilatadores,
adrenalina, corticoides

INDICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA

Dficit en el aporte de 02 a los tejidos: La hipoxia celular puede deberse a:


a
Disminucin de la cantidad o de la presin parcial de O2 en el gas inspirado
b
Perturbacin en el intercambio gaseoso alveolo capilar
c
Incapacidad en el transporte de los gases por la sangre
d
Alteraciones celulares que impiden la normal captacin del oxigeno.

PROCEDIMIENTOS DE OXIGENOTERAPIA
1. Catteres nasofaringeo
Catter suave de plstico o goma N 10-12 con numerosos orificios laterales que se
introduce por la narina luego de lubricarlo con una jalea hidrosoluble; y que debe ser
retirado y limpiado cada 12 Horas. La concentracin de oxigeno que se obtiene es la
siguiente:
Flujo de 2 litros por minuto de O2 al 100% = 28%
Flujo de 4 litros por minuto de O2 al 100% = 33%.
Flujo de 6-8 litros por minuto de O2 al 100% = 40%
Catteres nasales (bigotes)
Mscaras faciales.
Tiendas de oxgeno: sistemas cerrados que permiten controlar la concentracin de
oxigeno, la temperatura y la humedad. til en nios. Es caro y consume gran cantidad de
oxigeno
5. Incubadoras: Tiene una concentracin de O2 del 40%
6. Tiendas faciales (mascara facial) con un flujo de oxigeno de 6 litros pueden obtenerse
concentraciones de 50%
2.
3.
4.

VENTILACIN MECNICA
Un ventilador mecnico es un aparato para cambiar la presin dentro de las vas areas del
paciente, de manera cclica, de forma que el gas entre y abandone los pulmones. Prolonga la
respiracin de un paciente que necesita respiracin asistida o controlada.
CLASES DE VENTILADORES
1. A presin negativa: crean presin negativa extratorcico: ventiladores de cabina, de
coraza (alrededor de trax y abdomen).
El aparato es engorroso, el cuidado de enfermera es difcil y no es fcil obtener un ajuste
hermtico alrededor del cuello.
2.

Ventiladores a presin intermitente: Son los ms recomendados


Se clasifican como:
a)
Ventiladores con Ciclos de presin (BIRD)
b)
Ventiladores con Ciclos de volumen (presin limitada): Bennet
c)
Ventiladores con Ciclos de tiempo (presin limitada)

HUMIDIFICACIN

73

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

Durante el uso a corto plazo de la ventilacin mecnica es importante la humidificacin


del gas inspirado debido a que en la nariz y faringe, que son los humidificadores
naturales del aire inspirado, el tubo endotraqueal o la traqueotoma causan su
cortocircuito. Al no hallar humidificacin adecuada, la mucosa traqueal se seca y se
altera la funcin de los cilios.

BIBLIOGRAFIA
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74

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

FISICA APLICADA A LA ANESTESIA


DEFINICIONES OPERACIONALES.
VAPORIZACIN
Paso de un cuerpo del estado lquido al gaseoso. Este fenmeno se puede producir de
cuatro formas diferentes:
1.

Vaporizacin en el vaci: cuando el lquido se encuentra en un ambiente libre de cualquier


gas. En tal caso, la vaporizacin es instantnea y concluye cuando el vapor se sutura. La
presin del vapor saturado es superior a la del vapor seco, siempre y cuando la temperatura
permanezca constante.

2.

Vaporizacin en una atmsfera gaseosa: se produce en lquidos inmersos en un


ambiente cerrado, pero que contiene otro gas. A diferencia de la vaporizacin en el vaci,
cuando se trata de una atmsfera el proceso no es instantneo, y ser ms lento cuanto
mayor sea la presin del gas contenido en el ambiente. La mezcla del gas del ambiente,
ms la mezcla del vapor saturado posee una presin global equivalente a la presin inicial
del gas ms la presin mxima del vapor.

3.

Evaporizacin: Cambio de estado de lquido a vapor producido en la superficie de un


lquido al dejarlo al aire libre en una atmsfera ilimitada. Es el tipo de vaporizacin ms lento
de los existentes.
Tiene los siguientes Principios:

4.

A mayor temperatura ambiente, mayor evaporizacin

Cuanto mayor es el movimiento del aire en contacto con el lquido, mayor ser la
evaporizacin.

El ritmo de la evaporizacin es proporcional a la superficie del lquido.

Ebullicin: Es el paso a estado de vapor de un lquido formado en toda su masa por


burbujas gaseosas. Al calentar un lquido aparece burbujas en su base que, por su menor
densidad, se elevan rpidamente. Este proceso produce en el lquido una agitacin irregular
de sus partculas. El punto de ebullicin es la temperatura que debe tener un lquido para
empezar a hervir, es decir, comenzar a convertirse en vapor. La temperatura de ebullicin
depende directamente de la presin atmosfrica a que se encuentra el lquido, y aumenta al
hacerlo esta presin. En un ambiente a presin constante, la ebullicin de un lquido puro se
produce siempre a la misma temperatura, que permanece constante mientras dura la
ebullicin. Los lquidos puros comienzan su proceso de ebullicin a la temperatura para la
cual la presin que soporta el lquido. El proceso inverso a la vaporizacin se denomina
LICUACION o paso de un gas al estado lquido.
MECANISMOS DE LA VAPORIZACION

El requisito principal para la vaporizacin es la presencia de calor y de una fuente calrica. Para
precisar la cantidad de calor necesario para vaporizar una sustancia hay que calcular en primer
trmino, las caloras que se necesitan para alcanzar el punto de ebullicin y, en segundo lugar
agregar el calor en caloras necesarias para el cambio de estado. Puede aplicarse la siguiente
frmula:

Calor necesario para elevacin de la temperatura


=
Peso de la sustancia x calor especifico x elevacin
de la temperatura ( C).

75

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

ALGUNAS TEMPERATURAS DE EBULLICIN (a 760 mm Hg)


Compuesto

T(C)

ter puro

34.6C

Halothano ( Fluothane)

50.2C

Metoxifluorano (Pentrane)

104.65C

Isofluorane (Forane)

48.5C

Oxido Nitroso

(-) 88.44C

Sevofluorane (Sevorane)

58.6C

ASPECTOS PRCTICOS DE LA VAPORIZACIN


La vaporizacin se acelera:
1.

Al aumentar la superficie de vaporizacin, esto es, contar con un rea mayor de contacto
para la liberacin de calor.

2.

La eliminacin de las molculas de vapor arriba de la sustancia voltil produce una


Presin de vapor contina de baja intensidad y una gradiente mayor de presin del lquido
al vapor. En la prctica, en los sistemas cerrados de anestesia la mscara proporciona
superficie para evaporacin y el aire aporta el calor.
FSICA DE LA VAPORIZACIN

El cambio de estado de fase lquida a fase gaseosa constituye el fenmeno de vaporizacin. Lo


cual se produce por:
1.

Fuerzas de Vander Waals: Fuerzas de atraccin molecularmente polos positivo y negativo.

2.

Fuerzas de dispersin: Depende del movimiento molecular y del vapor de la


cintica de cada molcula.

energa

PRESIN DE VAPOR
Las molculas de una substancia que se encuentra por arriba de la fase lquida se designan
colectivamente como vapor y se denomina vaporizacin al fenmeno por el cual se forma Vapor.
Las molculas de vapor se encuentran en movimiento violento. Al chocar con las paredes del
recipiente que las contiene ejercen presin. A determinada temperatura, cuando un lquido y su
vapor estn en equilibrio, la presin que ejerce el vapor se llama PRESION DE VAPOR DEL
LIQUIDO.

76

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

PUNTO DE EBULLICIN
Si la temperatura del lquido se eleva por calentamiento, se acelera el desprendimiento molecular
o vaporizacin en la superficie. Luego se alcanza una temperatura en que la presin de vapor del
lquido iguala a la atmosfrica. Se denomina a ella: Punto de ebullicin. Los anestsicos
idealmente deben tener un punto de ebullicin menor de 60C
CALOR ESPECFICO
Numero de caloras necesarias para elevar un grado centgrado la temperatura de un gramo de
sustancia. Calor especfico del Agua = 1C
HUMEDAD
Contenido de vapor de agua de los gases. Varia con la temperatura.se clasifica en:
a.

Humedad Absoluta
Es la masa real de vapor de agua por unidad de volumen a determinada temperatura. Se
expresa en gramos de agua por litro.

b.

Humedad Relativa
Es la proporcin entre la masa de vapor de agua presente en un momento en el aire y la
que este puede retener si se satura a la misma temperatura. Se expresa en % de
saturacin.
TEMPERATURA CRTICA

Temperatura por arriba de la cual no puede ser licuada una sustancia sea cual sea la presin
que se ejerza sobre ella.
La presin suficiente para que la fase lquida se forme a la temperatura crtica se llama presin
crtica.
LEY DE CHARLES
El volumen de un gas es directamente proporcional a su temperatura absoluta cuando su presin
permanece constante: V=KT T = K. Donde: V = Volumen; T= temperatura absoluta en
grados Kelvin y K: una constante.
Tambin puese expresarse de la siguiente manera:
Vi / Ti = Vf / Tf . Donde i = inicio y f = final del volumen y temperatura.)
LEY D E CHARLES Y GAY-LUSSAC
Si mantenemos constante la presin el volumen de cierta masa gaseosa es directamente
proporcional a la temperatura absoluta en grados Kelvin:
P = K. T
o P / T = K. Donde P= Presin; T = Temperatura absoluta y K = constante
.Tambin se puede expresar as: (Si se contemplan P y T inicial y final)
Pi / Ti = Pf / Tf.
LEY DE GAY-LUSSAC

77

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

Si mantenemos constante el volumen de una masa gaseosa, la presin es directamente


proporcional a su temperatura absoluta.
P1 = P2
T1

T2
LEY DE BOYLE Y MARIOTTE

Si mantenemos constante la temperatura de cierta masa gaseosa el volumen de dicho gas es


inversamente proporcional a la presin ejercida sobre l.
V1 = V2
P2

P1
LEY UNIVERSAL DE LOS GASES

La relacin entre la presin, el volumen y la temperatura se conoce como la ecuacin general de


los gases ideales. Se aplica a cualquier masa gaseosa en la que el producto de su presin
absoluta por el volumen es igual al producto de su Nmero moles por la constante universal y s u
temperatura absoluta.
P.V. = n.R.T.
P = Presin absoluta
n.= Nmero de Moles
R = Constante Universal de los Gases
T = Temperatura Absoluta.
LEY DE DALTON
A volumen y temperatura constante, la presin total de una mezcla de gases es igual a la suma
de las presiones parciales de sus componentes.
Presin Total (Pt) = P1 + P2 +P3...
LEY DE AMAGAT O LEY DE LOS VOLMENES PARCIALES
A presin y temperatura constante, el volumen total de cualquier mezcla gaseosa es igual a la
suma de los volmenes parciales de sus componentes.
Volumen Total = V1 + V2 + V3....
Ley de Graham o Ley de difusin de los gases:
A temperatura y presin y presin constante, la velocidad de difusin de diversos gases vara en
razn inversa de las raices cuadradas de sus densidades o masas moleculares.
V1 =

d2

V2

d1

V1 =

M2

V2

M1

LEY DE HENRY O LEY DE LA PRESIN DE VAPOR

78

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

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La solubilidad de un gas en un lquido a una temperatura dada es proporcional a la presin


parcial del gas por arriba de la solucin.
La presin parcial de un soluto voltil de una solucin es proporcional a su concentracin en la
solucin:
P (Presin parcial) x C (concentracin en la solucin)
HIPTESIS DE AVOGADRO
A la misma temperatura y presin volmenes iguales de gases iguales o diferentes contienen el
mismo numero de molculas (o tomos, si el gas es monoatmico)
LEY DE AVOGADRO
Volmenes iguales de todos los gases en las mismas condiciones de temperatura y presin
contienen el mismo nmero de molculas; esto es, el nmero de molculas contenidas en un
volumen de gas (ideal) en condiciones constantes es independiente del carcter del gas.

N de avogadro o constante de avogadro = 6x10

23

DIFUSIN DE GASES
El paso de un gas de un lugar a otro depende del movimiento de sus molculas. Este paso o
movimiento se llama difusin, su sentido depende de las diferencias en la presin parcial y no en
la cantidad de gas.
Un gas difunde de un lugar donde se halla a presin parcial elevada a otro donde esta a presin
parcial menor. Este fenmeno ocurre aun cuando en el lugar de presin menor haya mayor
volumen de gas. Obedece a la ley de Graham.
TEOREMAS DE BERNOUILLI O PASO DE LQUIDO EN TUBOS DE DIMETRO VARIABLE
la velocidad de un lquido en un tubo de dimetro variable es inversamente proporcional al rea
de seccin. En un sistema de presin Hidrosttica y gasto constante, la cantidad de agua que
pasa por un determinado punto en la unidad de tiempo ser la misma cualquiera que sea el sitio
elegido: la velocidad tiene que ser mayor en donde el rea de seccin sea menor. Bernouilli
formul la relacin entre los cambios en la presin y los cambios en la velocidad. La presin
latente en lquido es mnima donde la velocidad es mayor.
VOLUMEN POR CIENTO
Unidad de vol. de un gas por 100 unidades de vol. de otra sustancia. No es valoracin
absoluta. El O2 esta presente a una concentracin de 21 ml % 21 vol. %. La presin ejercida
por el O2 es de 21 atmsferas (760 mmHg) 0 150 m m Hg.
La concentracin de un gas en trminos de vol. % no necesariamente indica el peso de un gas
presente, pero si los cambios en la presin atmosfrica.

79

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

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PRESIN DE VAPOR
Una sustancia en estado gaseoso a un T inferior a su T crtica se dice corrientemente que se
halla en ESTADO DE VAPOR. (Es un vapor y no un gas verdadero). Cuando se evapora un
lquido, su vapor ejerce ms presin. Cuando se alcanza el equilibrio entre el lquido y su vapor
en un sistema cerrado, tal como en cusa campana, es presin parcial del vapor sobre el lquido
tiene un valor mximo para la T dada. Es la tensin de vapor del lquido a la presin de las
molculas que escapan de l; esta presin mxima del vapor de un lquido a cualquier T se
denomina presin de vapor del lquido a dicha T se mide en columnas de Hg (m m Hg).
CALOR LATENTE DE VAPORIZACIN
Cantidad de caloras necesarias para convertir un gramo de lquido sin que se eleve la
temperatura. Es la energa necesaria para vencer las fuerzas de atencin molecular del lquido.
Representa la energa de separacin molecular.
Mide la evaporacin de la Humedad de la superficie de nuestro cuerpo de enfriamiento. El agua
al evaporarse absorbe calor (calor latente de vaporizacin). En verano
aire saturado
(humedad relativa muy alta): vaporizacin lenta
sensacin de molestar desagradable.
Cantidad de calor expresado en calorias requeridas para el cambio a unidad de masa para una
sustancia que existe en formas lquidas desde la T dentro del vapor sin cambio de T. Para el
agua a 100C es 536 caloras por gramo.
CERO ABSOLUTO: (OA) 273 BAJO OC
La T molecular en movimiento es llevado al cese de actividad. Si se redujera la T de un gas a
273 c bajo cero, y el gas se comportase de acuerdo con la ley de Charles, el vol. final seria cero
al igual este se atena el mov. Molecular y el material no tendran calor. Estar absolutamente
fro (-273.6C) escala absoluta de T (-460 F)
Escala Kelvin
Escala Ranviere

0 = 273 C
0 = 460 F
PESO ATMICO

Peso de un tomo corporal con el peso del O2 que se considera como unidad es la ms
pequea cantidad de un elemento que puede estar contenido en el peso molecular de sus
diversos compuestos.
FLUJO LAMINAR: SE REFIERE A LA DE POISEUILLE.
LEY DE POISEUILLE
El volumen del lquido emitido por un tubo es proporcional a la cuarta potencia de su dimetro
Reglas para lquidos que fluyen libremente por un tubo:
1.

La presin lateral es inversamente proporcional a la velocidad de la corriente.

2.

La resistencia a la corriente es directamente proporcional a la superficie de friccin (longitud


del tubo) y al cuadrado de la velocidad, e inversamente proporcional al rea de seccin del
tubo.

3.

La velocidad de la corriente en el tubo es:


a)

Directamente proporcional a la cuarta potencia del dimetro del tubo

80

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

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b)

Directamente proporcional al gradiente de presin

c)

Inversamente proporcional a la viscosidad del lquido

d)

Inversamente proporcional al rea de seccin del tubo

CARCTER DEL FLUJO


1.

Flujo laminar o en el sentido de la corriente: Si el movimiento de las partculas se efecta en


capas paralelas. En estas circunstancias las capas se deslizan entre si y ocurre friccin
entre los adyacentes. Si se deslizan algunas molculas de las capas que tienen mayor
movimiento a las capas de menor movimiento, disminuye el movimiento. Se denomina
VISCOSIDAD a esta propiedad de friccin de fluidos. El flujo laminar es directamente
proporcional al gasto y depende de la viscosidad de la sustancia.

2.

Flujo Turbulento: Si las lneas de flujo no son paralelas sino irregulares. Se produce por
obstruccin, reunificacin o asperezas del conducto o lecho del lquido, que origina cambios
en la direccin de las molculas y se presentan corrientes en remolino.
El flujo turbulento es directamente proporcional al cuadrado del gasto y depende de la
densidad del gas.
El flujo areo tiende a la laminar. En el aparato respiratorio se observan ambos tipos de
flujos,. En los conductos de la zona superior de la laringe, carina y otras bifurcaciones,
predomina el flujo turbulento. En la trquea, bronquios y otros conductos relativamente
rectos el flujo es laminar.
RESISTENCIA AL FLUJO

RF = Diferencia de presin (AP)___


Volumen del flujo por Seg (V)
Esta resistencia es causada por la friccin interna del flujo lquido como funcin de la
velocidad del flujo y tambin por la friccin del lquido contra las paredes del sistema que lo
contiene. Depende de:
1.

Volumen del lquido que fluye en un tiempo dado

2.

Longitud del tubo

3.

Dimetro interno.
EL EQUIPO DE ANESTESIA

1.

Mquina de Anestesia
Los aparatos o mquinas de anestesia son instrumentos de precisin, dotados de finos
detalles de mecnica e ingeniera, para asegurar que el anestesilogo disponga con
exactitud de cantidades fijas de gas, para satisfacer la prescripcin que se necesita en se
momento.. Co nsta n de c ua tro car acte rstic as im po rta nt es: U na f ue nt e d e O2 y una f o rma
de e li mi naci n de CO2, una f ue nt e d e l q uido s o g ases a nestsico s, y un sist em a d e

81

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

inha laci n pa ra lo q ue r eq ui ere n ci li ndro s, y ugo s, v lv ulas d e a juste , f lujo m etro s,


medi do res d e p resi n, y sis tem a d e i nha laci n. Los aparatos de anestesia dpaciente.
CARACTERSTICAS

Los sistemas de anestesia por inhalacin poseen las siguientes caractersticas:


UNA FUENTE DE ALIMENTACIN CENTRAL
El suministro mediante alimentacin central es la principal fuente de gas para la
maquina de anestesia. La mayor parte de Hospitales tiene a un sistema centralizado
de tuberas que suministran gases de uso mdico como oxgeno, xido nitroso, y aire
a los quirfanos. Debe existir adems una fuente de alimentacin auxiliar de Balones
de reserva por si no se dispone o falla el suministro de la alimentacin central.
MEDIOS PARA ELIMINAR BIXIDO DE CARBONO:

Los diferentes circuitos de anestesia eliminan el CO2 con diferentes grados de eficacia. Las
caractersticas deseables en los mecanismos de absorcin del CO2 son la ausencia de toxicidad
con los anestsicos habituales, la resistencia escasa al flujo de aire, el coste bajo, la sencillez de
manejo y la eficacia. En la actualidad se utilizan en forma habitual dos compuestos:
ABSORVEDORES DE CO2
COMPONETES:
Hidrxido de calcio = 94 %
Hidrxido sdico = 05 %
Hidrxido potsico = 01%
1 activador.
Slice en pequeas cantidades.
BARALIME.
COMPONENTES
( Es ms estable que Cal sodada y no Hidrxido de calcio = 80%.
requiere slice)
Hidrxido de bario = 20%.
CAL SODADA.

La absorcin del C02 por la cal sodada es un proceso qumico. El CO2 se combina con agua.
Para formar cido carbnico, que reacciona con los hidrxidos para formar carbonato clcico o
potsico y agua. El hidrxido clcico acepta el carbonato para formar carbonato clcico e
hidrxido sdico o potsico.
El violeta de etilo es un indicador del pH en ambos y permite el cambio del color a azul violeta
durante su uso.
El BARALIME O CAL DE BARIO, es menos eficiente que la cal sodada, pues tiene menor
capacidad de absorcin y libera mayor cantidad de molculas de agua por molcula de CO2
absorvido
VAPORIZADORES: FLUOTHANE, ISOFLUORANE, SEVORANE, DESFLUORANE, ETC.
Dispositivo en la mquina de anestesia que permite convertir los lquidos anestsicos en gases
inhalatorios. Los ms modernos son termo compensados y de cortocircuito variable. Los
vaporizadores actuales, regulan la concentracin de anestsico voltil a travs de regular la
proporcin de flujo de gases que ingresa a la cmara de vaporizacin y se saturan del anestsico
y posteriormente se unir de nuevo al flujo de gases frescos.
Con la introduccin del Desfluorane se ha ideado un vaporizador electrnico calentado por
electricidad, presurizado y ms sofisticado (New Tec 6) Los anestsicos inhalatorios voltiles
actuales se encuentran en estado lquido por debajo de los 20C. En el vaporizador se cumplen
los siguientes principios fsicos:

82

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

Punto de ebullicin: Presin de vapor se iguala a la presin atmosfrica.

Calor especfico: Nmero de caloras necesarias para aumentar la temperatura de un


gramo de ese anestsico un grado centgrado. La sustancia puede ser slida, lquida o
gaseosa. El concepto de calor especifico es importante para el diseo, funcionamiento y
construccin de los vaporizadores, ya que indica cuanto calor debe suministrase a un
lquido para mantener una temperatura constante cuando pierde calor durante la
vaporizacin y, la seleccin de los metales para su fabricacin, cuya conductividad trmica
es relativamente elevada, lo que permite mantener una temperatura uniforme.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Calor latente de vaporizacin: Nmero de caloras necesarias para que 1 gramo de


lquido anestsico pas a vapor sin modificar la temperatura.

CARACTERSTICAS DE LOS VAPORIZADORES


Complejos y seguros.
Resistencia al flujo.
Estabilidad a la temperatura.
Estabilidad al flujo.
Altamente precisos.
Altamente especificos para un solo gas.
SISTEMA DE INHALACIN

Son de material de caucho plstico o elstico.


No acumulan cargas estticas.
Conecta al paciente a la mquina.
Idealmente deben ser de un slo uso (Descartables).
Partes: mascarillas, bolsa respiratoria manual, y tubos corrugados
MANOMETROS DE PRESIN.
Mide la tensin de los fluidos aeriformes.
Son dos: Uno cercano al cilindro mide la presin del gas en el interior en libras por pulgada
cuadrada (psi) o en kg por centmetro cuadrado. El otro registra la presin reducida o de trabajo,
o puede medir la velocidad de expulsin o flujo del gas del regulador en litros por minuto.
SISTEMA DE SEGURIDAD O DE ALARMA
Alerta fallas de aporte de oxgeno.
Regula el flujo del oxido nitroso.
Actualmente las mquinas modernas tienen sistema electrnico computarizado de monitoreo
permanente de la mquina.
VLVULAS REDUCTORAS O REGULADORAS DE PRESIN
Mecanismo movible para abrir o cerrar el paso de un fluido, para poner en marcha o mantener el
flujo de un gas y para regular la cantidad del flujo.
Existen vlvulas para control de flujo y vlvulas direccionales Errneamente se le llama vlvulas
reductoras, pues su finalidad principal no es reducir la presin del gas del cilindro. Funcin que
lleva a cabo el regulador.
Clasificacin: a. De diafragma.
b. De empaquetadura.
c. De espiga o aguja.

83

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

MEDIDORES DE FLUJO. FLUJMETROS


Aparatos para medir la cantidad de gas en movimiento. El mecanismo de accin depende de las
leyes fsicas del paso de lquidos en tubos (Carcter del flujo). Los ms comunes son los
rotmetros.
Cada flujmetro est calibrado para un determinado gas. El conjunto de flujmetros controla y
determina de forma precisa el flujo de gas hacia la salida comn de gases. La vlvula de control
de flujo regula la cantidad de flujo que entra en un tubo de flujo transparente cilndrico llamado
Tubo de Thorpe. Un indicador mvil flota en el interior del tubo e indica la cantidad de flujo que
pasa a travs de la vlvula de control. La cantidad de flujo queda indicada por una escala que
lleva el tubo de flujo. (Litros o fracciones de litros por minuto.) Estn calibrados a 760 Torr y a 25
C.
VENTILADORES DE ANESTESIA
En general funcionan en modo controlado, es decir, independientemente del esfuerzo del
paciente. Poseen un sistema en bolsa de botella consistente en un fuelle que contiene en su
interior el flujo de gas fresco y el aire exhalado por el paciente ya sin CO2. , que puede ser
ascendente si se incrementa durante la inspiracin o descedente si disminuye durante la misma.
Los primeros son ms seguros, pues si hubiera una fuga en el sistema el fuelle no ascendera de
nuevo, permitiendo detectarla tempranamente. En el caso de los fuelles descendentes, stos
pueden continuar funcionando ya que descendern por gravedad. En general el ventilador de
anestesia no es adecuado para aquellos pacientes que requieren el uso de presin al final de la
expiracin ( PEEP) , que tengan presiones pico elevadas o se encuentren en una modalidad que
no posea el ventilador de la maquina de anestesia.
El ventilador de anestesia puede sustituir a la bolsa respiratoria manual en el circuito circular y
en otros sistemas de respiracin. A comienzos de los aos 80 los ventiladores de anestesia eran
simples anexos a la mquina de anestesia, pero hoy en da desempean un papel trascendental
en los circuitos de anestesia.
La fuente de energa para su funcionamiento es proporcionada por el gas comprimido, la
electricidad o ambos.
CLASIFICACIN DE LOS VENTILADORES. (VER ADEMS CAPTULO DE
OXIGENOTERAPIA.)
1.

2.

Generadores de flujo; fuerza creciente (Presin variable en el orificio de salida, flujo


constante.)

Fuerza creciente lineal constante Ejms:


Bird sin entrada de aire.
Benneth PR2 con volumen fijado.

Con fuerza creciente de onda sinusal: El flujo es parablico. Ejms:


Emersn.
Morch.
Generadores de presin, de fuerza constante (presin constante en el orificio de
salida; flujo variable):

Fuente de presin baja, resistencia baja del aparato (Flujo no ajustable). Se


conocen:
- Bennett
- Bird sin entrada de aire.

Fuente de presin elevada ,resistencia elevada del aparato(Flujo ajustable):Se


conocen :
- Bird con entrada de aire
- Emerson.

84

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

RECOMENDACIONES RELATIVAS AL FUNCIONAMIENTO DE LA MAQUINA DE ANESTESIA:


1. Probar la mquina antes de usar: ningn procedimiento anestsico debe iniciarse sino hay
seguridad de que funcione adecuadamente.
2. Evitar usar aceites, grasas o combustibles (peligro de explosin).
3. Abrir lentamente las vlvulas del cilindro.
4. Utilizar siempre el oxgeno de un cilindro a travs de un regulador de presin.
5. El equipo defectuoso debe ser reparado por un tcnico autorizado.
6. Evitar el uso de anestsicos explosivos o inflamables.
7. Informar al personal responsable de los defectos del aparato y, asegurarse de no usar
mientras no sea reparado.
8. A intervalos regulares, someter el aparato de anestesia a controles por parte de personal
especializado.
9. Calibrar la mquina de anestesia de manera sistemtica y peridica.
10. No lubricar vlvulas reguladoras o manmetros.
ESQUEMA DE LA MAQUINA DE ANESTESIA.

Leyenda: A = Fuente de gases. B = Valvulas reductoras o reguladores de presin. C


= Flujometros. D = Vaporizadores. E = Absorvedor de CO2.

85

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

CILINDROS DE GAS COMPRIMIDOS


1.

Definicin de gas comprimido


El departamento de transporte de los EE.UU. ha definido gas comprimido como
cualquier material o mezcla que dentro del recipiente est a una presin absoluta
2
mayor de 40 lbs. por pulgada cuadrada a 70F (28124.0 kg./m a 21.1C) o una
presin absoluta que excede de 104 lbs, por pulgada cuadrada a 130F (70923.4
kg./m2 a 54.4C) o cualquier lquido inflamable que tenga una presin de vapor
que excede de 40 lbs, por pulgada cuadrada (psi) absoluta, a 100F (28124.0
kg./m2 a 37.8C) un gas comprimido puede definirse como cualquier sustancia
que en el manmetro tenga una presin que exceda de 25 libras por pulgada
cuadrada a 70F (17577.5 kg./m2 a 21.1C)

2.

Precauciones en el manejo de balones de gas.


(Basado en las reglas de la Compresed gas Association - EE.UU)

Evitar el contacto de aceite, grasa o sustancias comestibles con cilindros,


vlvulas reguladoras, artefactos, tubos flexibles de goma y artefactos de
ajuste. Puede haber explosin violenta si se combina el aceite con ciertos
gases (oxgeno, xido nitroso).

No lubricar vlvulas reguladoras, artefactos o mecanismos de ajuste con


aceite y otras sustancias combustibles.

Evitar el manejo de cilindros con guantes o manos aceitadas.

Cerrar hermticamente conexiones, tubos, reguladores, etc.

No usar nunca llama directa para descubrir fugas de gas. Usar agua
jabonosa.

Evitar el contacto de chispas o llamas de cualquier fuente en los cilindros


del equipo.

No usar nunca intercambio de reguladores de un gas para otro gas.

Cuando el cilindro est en uso, abrir completamente la vlvula del mismo.

Nunca hacer mezclas de gases en cilindros, obtener las mezclas ya


preparadas por el abastecedor calificado.

Antes de poner en servicio los cilindros, quitar cualquier envoltura de papel


para ver con claridad las etiquetas del mismo.

Nunca quitar marcas del cilindro.

No calentar cilindros a temperaturas mayores de 50 C.

Evitar retirar los artefactos de seguridad de vlvulas o cilindros de gas o


jugar con ellos.

No modificar o repara cilindros.

Utilizar el gas para los fines destinados.

Cerrar las vlvulas del cilindro, salvo que se encuentre en uso.

Comunicar al distribuidor en caso de mezclas accidentaleso dao de


vlvulas.

Colocar los cilindros lejos de la corriente elctrica.

Solo el fabricante puede reparar los cilindros.

Solo personas expertas pueden manejar gases comprimidos.

3.

Almacenamiento de los cilindros


(Normas de la Compressed Gas Association - EE.UU.)

Almacenar en lugar fijo. No colocar otros productos.

Los lugares de almacenamiento sern secos, fros, ventilados y a prueba de


fuego. Las conexiones de alumbrado sern irrompibles y se usarn interrupto res

86

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

elctricos aprobados para sitios peligrosos. Conviene no emplear instalaciones


subterrneas.
Se protege a los cilindros contra estos riesgos: calentamiento, cercana de
radiadores, sustancias muy inflamables, entre otros: mezclas de aceite y gasolina, chispas o llamas, sustancias qumicas corrosivas, vapores y humedad, lo
cual facilita la oxidacin.
Se almacenarn por separado los cilindros que contengan gases inflamables de
los cilindros con oxgeno y xido nitroso. Se juntarn
con los cilindros de gases inflamables los cilindros de bixido de carbono, pues
ste gas tiene efecto amortiguados en los incendios.
Conviene separar los cilindros vacos de los llenos. La disposicin del sitio de
almacenamiento, permitir el manejo de los cilindros antiguos con mnimo
desplazamiento de los otros. Los cilindros pequeos se almacenan satisfactoriamente en cajones, en tanto que, los cilindros de mayor tamao se colocarn a un
lado de una pared, de preferencia que estn sujetos empleando una cadena para
as impedir cualquier choque entre s.
No se guardarn cilindros en el quirfano o en corredores o en zonas de trnsito
intenso. Se prohibir a las personas sin relacin con el equipo mdico, entrar a
las zonas de almacenamiento.
Conviene conservar las vlvulas cerradas siempre. En el caso de los cilindros de
gran tamao, es necesario que estn en un sitio los capuchones.

COLORES DE LOS BALONES.


Es necesario cumplir las normas locales, estatales o municipales de seguridad.
Bixido de Carbono (C02)
= GRIS
Oxgeno (02)
= VERDE
Helio
= PARDO (Marrn)
Etileno
= ROJO
Ciclopropano
= ANARANJADO
Oxido nitroso
= AZUL
Mezcla C02 + 02
= GRIS-VERDE.

ESTADOS FSICOS DE LOS GASES COMPRIMIDOS EN LOS CILINDROS

Gases comprimidos
Estado fsico en el cilindro
Oxido nitroso
Lquido ( a menos de 36.5 C
Ciclopropano
Lquido ( a menos de 125 C
Etileno
Lquido ( a menos de 10C)
Oxgeno
Gas
Bixido de carbono
Lquido ( a menos de 31C)
Bixido de Carbono Oxgeno Gas
Gas Helio
Helio Oxgeno
Gas

87

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

BIBLIOGRAFA

1.
2.

Collins. Anestesiologa. Interamericana. Mxico. 1981.


Miller R D. Anestesia. Harcourt Brace .Bracelona.Espaa.1, 998.

3.

Snow John. Salvat. Barcelona 1982.

4.

Jauregui Luis, Tamariz Orlando, Zaragoza Julio. Manual de anestesiologa. Manual


moderno. Mxico. 2001.

5.

Morgan Edward. Anestesiologa Clnica. Manual Moderno. Mxico. 2003.

88

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

ANESTESIA GENERAL INHALATORIA


1. Definicin y tcnica
Puede describirse la anestesia general, como la depresin reversible, descendente e
irregular del sistema nervioso central. Tambin puede definirse como el hecho en que
ciertos estados fisiolgicos orgnicos son llevados a una condicin de regulacin externa,
por accin de varios agentes qumicos. Se realiza llevando al encfalo suficiente cantidad
de anestsico por el torrente circulatorio, hasta producir la prdida del conocimiento. Los
agentes pueden administrarse principalmente por va inhalatoria o inyeccin intravenosa o
intramuscular.
La depresin descendente del SNC es irregular, porque los centros bulbares escapan
temporalmente al efecto anestsico, cuya accin se ejerce de preferencia sobre la mdula
espinal. El orden descendente de depresin es el siguiente:
1. Centros corticales y psquicos.
2. Ganglios basales y cerebelo
3. Mdula espinal
4. Centros bulbares
Los elementos de la anestesia general incluyen cuatro componentes:
1.
Bloqueo sensorial: Los estmulos provocados a los rganos terminales son
bloqueados centralmente y no llegan al nivel de conciencia o apreciacin cortical.
2.
Bloqueo motor: Depresin de las zonas motoras del encfalo y bloqueo de
impulsos eferentes.
3.
Bloqueo de reflejos: Se inhiben los reflejos respiratorios, circulatorios y
gastrointestinales.
4.
Bloqueo mental: Produccin de sueo e inconsciencia.
2. Indicaciones

Infantes y nios pequeos.

Adultos que prefieren anestesia general

Procedimientos quirrgicos extensos

Pacientes con enfermedad mental

Ciruga muy prolongada

Ciruga en la que los anestsicos locales no son satisfactorios

Pacientes con historia de toxicidad alrgica a los anestsicos locales

Pacientes con tratamiento con anticoagulantes

Pre-eclampsia severa y eclampsia

3.

Agentes inhalatorios
A.

Agente Anestsico Inhalatorio Ideal


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Estabilidad molecular
No inflamable ni explosivo
Razonablemente potente
Baja solubilidad en la sangre
Suave induccin y recuperacin anestsica
No Bio-degradacin
Mnimo efecto cardiovascular y respiratorio
Accin sobre el sistema nervioso central reversible y no actividad estimulante

89

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

9.
10.
11.
12.
13.
14.
B.

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

No efectos de interaccin con drogas ni sensibilizar el corazn a la accin


de las catecolaminas.
Precio no elevado
Adecuada relajacin de los msculos esquelticos.
Amplio margen de seguridad
Rpidos cambios de la profundidad de la anestesia.
Ausencia de efectos txicos u otras propiedades adversas a dosis normales.

Agentes ms usados en el medio:


Oxido nitroso
Halothano
Isofluorane
Sevofluorane.

4.

Signos clnicos de la anestesia general.


(Con uso de anestsicos voltiles, particularmente Dietil ter)
A.

Primera etapa: Analgesia

Comprende desde el comienzo de la induccin de la anestesia hasta la


prdida de la conciencia

B.

Segunda etapa: Excitacin

Comprende desde la prdida de la conciencia hasta el inicio de la respiracin regular. En esta etapa puede haber tos, prdida de la respiracin,
forcejeo, nauseas y/o vmitos. Se divide en dos planos:
1. Plano I :
de inconsciencia y sueo.
2. Plano II :
de decorticacin y descerebracin.

C.

Tercera etapa: Anestesia Quirrgica

Comprende los siguientes planos:


1. Plano I. Desde el inicio de la respiracin regular hasta el cese de los
movimientos oculares.
2. Plano II: Desde el cese de los movimientos oculares hasta el inicio de la
parlisis intercostal.
3. Plano III Desde el comienzo de parlisis intercostal hasta que es
completa.
4. Plano IV : Desde la parlisis intercostal completa hasta la paarlisis
diafragmtica
Cuarta etapa

Se le denomina perodo de parlisis respiratoria. Comienza con la parlisis


diafragmtica y termina con el paro cardaco.

D.

5.

Anestesia por Inhalacin


Se define como la produccin de anestesia general por administracin de agentes anestsicos en el aparato respiratorio. Varias teoras explican el mecanismo
de cmo de produce la anestesia general por Inhalacin, entre ellos:

90

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

A .Teora coloidal
Bernard en 1,875 pens que la narcosis era producida por coagulacin reversible
de los coloides celulares o se acompaaba de ella.
B .Teora de la solubilidad de los lpidos
Meyer y Overton entre 1899 a 1901 postularon lo siguiente:

Las sustancias indiferentes desde el punto de vista qumico, solubles en


grasas y los cuerpos lipoides deben ejercer accin narctica en el
protoplasma vivo, en el grado en que se distribuyen en el mismo.

El efecto debe manifestarse en las clulas con alto contenido lipdico como
las clulas nerviosas.

La eficacia relativa de los agentes narcticos depende de su afinidad


mecnica por sustancias lipoides.

Regla de Meyer y Overton: La propiedad fsica que mejor se


correlaciona con la potencia es la liposolubilidad. Para la inmensa
mayoria de los agentes anestsicos inhalatorios ,el producto de la presin
parcial anestsica por su coeficiente de particin en aceite de oliva / gas
apenas vara con un rango de presiones parciales anestsicas de 100,000
veces..
C .Teora de la tensin superficial o absorcin
Propuesta en 1,904
D .Teora de la permeabilidad celular
Propuesta por Hober en 1907. Sugiere que los anestsicos absorbidos
disminuyen la permeabilidad celular.
E .Teora Bioqumica
En 1921 Warbur demostr que los narcticos deprimen la oxidacin celular por
un efecto reversible y proporcional a la concentracin del agente. Los narcticos
disminuyen la oxidacin de los aminocidos y sustancias semejantes, al ocupar
la superficie de catlisis.
F .Teora Neurofisiolgica
Propuesta en 1,952
G .Teora Fsica
Mullins en 1,954 afirm que se forma una estructura reticulada estable cuando
se expone el tejido nervioso a los narcticos y que aparece una expansin de la
membrana que altera los procesos normales.
H .Teora de los mecanismos mltiples
Propuesta en 1,967. Sugiere que no es uno slo, sino mltiples los mecanismos
los que producen la anestesia. El concepto de que todos los anestsicos
inhalatorios poseen un modo de accin comn sobre una estructura molecular
especfica se denomina Teora unitaria de la narcosis.

91

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

PROPIEDADES GENERALES DE LOS ANESTESICOS Y SU EFECTO EN LOS


TEJIDOS:
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.

I.

Los anestsicos generales ms potentes son muy solubles en lpidos.


El frmaco debe ser algo soluble en agua para llegar a las clulas
Si es alta la razn lpidos-solubilidad en agua aumenta la potencia, lo que explica la
acumulacin preferente en el tejido nervioso.
La profundidad de la narcosis depende de la concentracin del anestsico en el tejido
nervioso, especialmente en el cerebro.
Al eliminar los anestsicos se recuperan los caracteres normales de la clula
Los frmacos por Inhalacin tienen gran solubilidad en agua y lpidos.
Frmacos que pueden disminuir la actividad celular, pueden dar origen a tolerancia
Los anestsicos inhalatorios actan en ltimo termino sobre protenas especficas de la
membrana.que permiten la translocacin de iones durante la excitacin de dicha
membrana.
Se han identificado con claridad lugares de unin para los anestsicos en varias protenas
solubles, entre ellas hemoglobina, mioglobina, y albmina srica.
CARACTERES COMUNES DE LA TECNICA POR INHALACION:

1)
2)
3)
4)

Fuente de oxigeno.
Medio de eliminacin de bixido de carbono
Aparato para depsito de gas o vapor anestsico
Vaporizador para los anestsicos lquidos voltiles.

CLASIFICACION DE LAS TECNICAS POR INHALACIN


La clasificacin depende de tres (3) factores:
1)
2)
3)

Emplear un depsito o no emplearlo.


Utilizar reinhalacin o no hacerlo
La comunicacin o acceso del aparato respiratorio a la atmsfera en ins piracin, expiracin
o ambas.
Con estas bases, podemos definir cuatro tcnicas de Inhalacin conforme observamos en el
siguiente cuadro:

CLASIFICACIN DE LOS MTODOS DE ANESTESIA POR INHALACIN

SISTEMA

NECESIDAD DE REINHALACIN
RESERVORIO

ABIERTO
SEMIABIERTO
SEMICERRADO

No
Si
Si

CERRADO

Si

No
No
No
Parcial
Si, completa

92

RELACIN CON LA
ATMSFERA
INSPIRACIN EXPIRACIN
Si
Si
Si
Si
No
Si
No

No

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

CLASIFICACION DE LOS SISTEMAS DE INHALACION


Tcnicas anestsicas
I.

SISTEMAS ABIERTOS
A.
B.
C.
D.

Sistemas a goteo abierto


Mtodo gravitatorio
Mtodo de insuflacin
Tubo en T de Aire con brazo respiratorio; ganchos de Slocum
(Queiloplasta)

II.

SISTEMAS SEMIABIERTOS
A. Goteo semiabierto.
B. Tubo en T de Aire con brazo respiratorio.
C. Modificaciones de Tubo en T:

De Magill

De Rees o Mapelson

De Baraka

III.

SISTEMAS SEMICERRADAS
A. Mtodo de reinhalacin
B. Mtodo de reinhalacin parcial

IV.

SISTEMAS CERRADOS
A. Mtodo de vaivn ("To and Fro") (reinhalacin y sistema de absorcin)
B. Mtodo de circuito (reinhalacin y sistema de absorcin).
SISTEMAS ABIERTOS DE LA ANESTESIA POR INHALACION:

Tcnica por la que se administra un agente anestsico al aparato respiratorio del paciente, con
aire atmosfrico como vehculo o como diluyente del agente anestsico. El aparato respiratorio
est en relacin directa con la atmsfera durante la inspiracin y expiracin. No hay depsito de
agentes anestsicos y no ocurre reinhalacin. Ejemplo:
A. Mtodo abierto gota a gota:
a. Se vierte gota a gota el agente anestsico lquido con una gasa extendida, para
su vaporizacin, y en esta forma llega el vapor a los pulmones mezclado con aire
atmosfrico, a travs de la mascarilla. Se utilizaba con Eter, Cloruro de Etilo, Eter
divinilico y Cloroformo. Actualmmente en desuso.
B. Sistemas semiabiertos
a. Son los sistemas de anestesia en el que el aparato respiratorio del paciente est
en relacin directa con la atmsfera en la inspiracin y expiracin. Se cuenta con
un reservorio abierto a la atmsfera. No hay prcticamente reinhalacin y el aire
atmosfrico lleva o diluye al agente anestsico. Ejemplo
C. Mtodo semiabierto
D. Se tiene un mtodo de este tipo al rodear con una toalla la mascarilla del mtodo abierto, de
manera que quede como un pozo para evitar el escape del vapor y gas anestsico.
Logrando aumentar la concentracin de vapor o gas anestsico y, al mismo tiempo
disminuye el ingreso de oxgeno; y aumenta la concentracin de bixido de carbono. En

93

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

1.

2.

1.

2.

3.
4.
5.
6.

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

consecuencia, hay que cuidar el empleo de toallas, al igual que de capas adicionales de
gasa, se puede producir Hipoxia.
Sistema semicerrado
En este sistema el aparato respiratorio del paciente est completamente aislado de la
atmsfera en la inspiracin. Se cuenta con un depsito o reservorio cerrado a la atmsfera
que incluye gases que inspira el paciente. Al baln o depsito sale el exceso de gases a la
atmsfera por una vlvula de espiracin. Si solamente parte de los gases espirados
escapan, se tiene un mtodo de reinhalacin parcial. Si todos los gases espirados salieran,
el sistema carecera totalmente de reinhalacin.
Sistema cerrado
En este sistema no hay salida de la mezcla anestsica a la atmsfera, entraa reinhalacin
total y se necesita un reservorio. No hay relacin directa con la atmsfera ni en la
inspiracin ni espiracin. Para que este sistema sea seguro, es necesario contar con
suficiente oxgeno para satisfacer los requerimientos por minuto del paciente y eliminar por
completo el bixido de carbono producido en el metabolismo.
CAPTACIN, DISTRIBUCIN Y ELIMINACIN DE LOS ANESTSICOS POR
INHALACIN.
La inhalacin de frmacos anestsicos produce una anestesia profunda que depende de la
presin parcial del anestsico dentro del cerebro. Los cambios en las mezclas de gases
inspirados conducen a cambios de las presiones parciales en los alvolos, en la sangre
arterial y en el cerebro.
Cuando la presin parcial de un gas anestsico es mayor en la sangre arterial que en el
cerebro, entonces el gas penetra en l y produce una anestesia mas profunda. Lo contrario
ocurre cuando la presin parcial en la sangre arterial es menor que en el cerebro.
La presin parcial de un gas en el cerebro tiende siempre al equilibrio con el gas en la
sangre arterial.
La absorcin y distribucin de gases y vapores anestsicos en el cerebro depende de las
contracciones del frmaco inspirado y de factores respiratorios, circulatorios y fsicos.
Las leyes generales que rigen la difusin, solubilidad e interrelaciones de volumen, presin
y temperatura se aplican a los gases y vapores anestsicos.
Concentracin alveolar mnima: MAC (CAM) mnimum Anesthetic concentration :
Concentracin alveolar mnima necesaria para evitar los movimientos a los estmulos
dolorosos
EL trmino introducido por Eger y Saidman en 1,964 hizo posible comprender la cantidad de
un anestsico dentro del alvolo que era necesaria para producir la depresin del sistema
nervioso. Esto ltimo por tanto, es una medida del efecto anestsico. El MAC se utiliza
cuando es necesario comparar la potencia y la dosis entre los agentes anestsicos
inhalatorios .Cada agente inhalatorio posee un MAC determinado, lo cual permite apreciar
cuan potente es un anestsico y su relacin con los dems. Cada uno de los porcentajes
manifiesta que a menor valor del MAC, mayor ser la potencia de un anestsico.
CONCENTRACION ALVEOLAR MINIMA
ANESTESICO
EN O2
Halothano
0.75
Isofluorano
1.15
Enfluorane
1.70
Sevofluorane
2.00
Desfluorano
6.00
Oxido Nitroso
104.00.
FACTORES QUE MODICAN EL MAC:

94

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

1.
2.
3.
4.

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

La edad: Ejemplo: el MAC para el halothano disminuye con la edad, desde una mxima de
1.08 en lactantes a una mnima de 0.64 en el octavo decenio de vida.
Temperatura: al aumentar la temperatura, aumenta el MAC
Morfina: la premedicacin con morfina disminuye la dosis necesaria de anestsicos y el
MAC disminuye en 7 10%
Mezclas anestsicas (Halothano + N2O)

LA PENETRACION DE FARMACOS EN EL SISTEMA NERVIOSO.


Depende de:

Tamao molecular

Configuracin esfrica.

Liposolubilidad

Unin a protenas

Constante de ionizacin.
ELIMINACIN DEL FRMACO DEL SNC:
Sigue 3 vas:
1. Filtracin sencilla a travs de las vellosidades aracnoideas. Ello depende de la
velocidad o ndice de drenaje del SNC en la zona vellosa
2. Por difusin siguiendo la barrera sangre cerebro o la barrera sangre lquido
cefalorraquideo. Ello depende de su solubilidad en lquidos y del grado en que el frmaco
no est ionizado. Esta ruta siguen los frmacos solubles en lquidos. Los frmacos ingresan
a los lechos capilares que drenan las porciones celulares del cerebro o llegan al drenaje
venoso del sistema ventricular de lquido cefaloraquideo.
3. Mecanismo de transporte activo por la barrera sangre cerebro en donde se requiere
energa.
ELIMINACIN DE LOS GASES.
El 20% del gas anestsico sufre biotransformacin a nivel
plasmtico. El 80% se elimina por los pulmones.

hepatorrenal y

VIGILANCIA Y EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE CON ANESTESIA GENERAL


INHALATORIA.
Siguen los mismos patrones de la monitorizacin (Ver captulo correspondiente.)
AGENTES ANESTESICOS INHALATORIOS
1 .Agentes lquidos voltiles
1.1. Cloroformo: No se se usa en la actualidad por su toxicidad.
1.2. Dietileter: No se usa en la actualidad por su toxicidad y explosividad.
1.3. FLUOTHANE O HALOTHANO: 2-bromo 2- cloro 1,1,1- trifluoroetano.)
Caractersticas generales:

Lquido claro, incoloro y voltil muy potente.

Induccin y recuperacin suave y rpida

Fcil mantenimiento de la profundidad de la anestesia. Accin


reversible.

No inflamable, ni explosivo.

Olor agradable

No irritante, no produce secreciones

95

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

Brondilatador.
No emtico
Depresor del miocardio
Arritmogentico
Sensibiliza miocardio a catecolaminas.
Soluble en tejido graso. Por lo que se acumula cuando se administra
prolongadamente.

Eliminacin pulmonar entre 60 80 % en las primetras 24 horas.

Hepatotxico

Tiene propiedades contra el shock y disminuye el sangrado capilar

En Obstetricia, se emplea para relajacin uterina. Con l se logran


condiciones adecuadas para versin ceflica externa, para
manipulaciones intrauterinas o para expulsin de productos retenidos.
Contraindicaciones: Insuficiencia del miocardio, insuficiencia cardaca reciente,
pacientes digitalizados, Enfermedad heptica y de vas biliares, ictericia reciente
de cualquier causa y como mtodo sistmico para anestesia obsttrica.
Biotransformacin: La cantidad no eliminada (20 40 %) se metaboliza a nivel
heptico, a bromuros, cloruros y cido trifluoroactico.

1.4. Isofluorane o Forane


Caractersticas generales:

Lquido incoloro, estable voltil del grupo de los teres halogenados, ( 1


cloro, 2- trifluoro-etil, difluormetil )

Punto de ebullicin: 48.5.

Presin de vapor: 239.5 mmHg a 20 C y 460 mmHg a 37 C.

Peso molecular = 184.5.

Tiene mitad de la potencia del Fluothane y propiedades similares a


ste.

MAC = 1.15 %

Induccin y recuperacin rpida

No irritante, no produce secreciones

Broncodilatador

Excelente relajacin muscular. Potenciacin de los relajantes

Ritmo cardaco estable

No arritmias con adrenalina

No es emtico

No inflamable, ni explosivo.

Produce menor incremento del flujo sanguneo cerebral que el


Halothano.

Se le atribuye el fenmeno de robo coronario (Descenso absoluto en


el flujo a una regin en riesgo para el desarrollo de isquemia, mientras
el flujo se incrementa al miocardio normal, independientemente de los
cambios en la hemodinamia sistmica.).

Reacciones secundarias: nuseas, vmitos, temblor, hipotensin,


taquicardia, robo coronario.
Biotransformacin:
compuestos
orgnicos
fluorados
(cido
trifluoroactico).
1.5

SEVORANE O SEVOFLUORANE
Caractersticas generales:

Lquido voltil de olor agradable y no irritante.

Fluorometil 2, 2, 2,-trifluoro- 1(trifluorometil) etil ter. No


inflamable, no explosivo.

96

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

Induccin ms rpida que con Fluothane


Fcil recuperacin anestsica
Profundidad anestsica estable
Poco inestable e interacta con la cal sodada. Forma
Compuestos A (Pentafluoroisoprepenil.) al reaccionar con la
cal sodada o Baralime.
Estabilidad hemodinmica: Frecuencia cardiaca, presin arterial y
gasto cardiaco estable.
Menor depresin del miocardio de todos los halogenados
Menos arritmogentico.
No sencibiliza miocardio a catecolaminas.
Broncodilatador. No irrita va area.
Induccin con mascarilla suave y rpida
Menos secreciones
Buena tolerabilidad
Poca incidencia de nauseas y vmitos.
Totalmente fluorinado. ( Fluorinizacin exclusiva)
Dos veces menos potente que Isofluorane.
MAC = 2 %
Presin de vaporizacin a temperatura ambiente = 170 mmHg.
No modifica la dinamia de la presin intracraneal a MAC de
1.5.
Mantiene la respuesta al CO2.
Menor vasodilatador cerebral.
Disminuye formacin de LCR.
Mayor perfusin cerebral que Isofluorane.
Mantiene Flujo sanguneo heptico y renal.
No altera las pruebas de funcin renal.
No destruye la capa de ozono.
Ideal para ciruga de da o ambulatoria.
Biotransformacin: 3 5 se biotransforma por Cit. P 450 2E1 en
hgado hasta Hexafluoroisopropanol y fluoruro inorgnico.

DESFLUORANE.

Totalmente fluorinado. (Fluorinizacin exclusiva, no cuenta con


otro halogenado en su estructura, igual que el sevofluorane.)
Difluorometil 1 fluoro- 2, 2,2 trifluorometil ter. Lquido
altamente voltil a temperatura ambiente.
Presin de vapor = 681 mm Hg.
MAC = 6 %.
Se metaboliza en grado mnimo, y ms del 99 % se elimina por
via pulmonar. Una pequea cantidad es metabolizado por el Cit.
P 450 heptico. Pero no se detectan iones de Fluoruro en suero.
Por su baja solubilidad presenta rpido despertar.
Irrita tracto respiratorio. ( desventaja cuando se compara con el
sevofluorane)
Rapida recuperacin postanestsica.
Disminuye la Presin arterial, pero mantiene el gasto cardiaco
igual que el sevofluorane.
No es convulsivante.

97

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

Recomendado para ciruga de adultos, ambulatoria,


laparascpica y de corta estancia.
Hace uso de vaporizador especial termocompensado de muy
alto costo.

AGENTES ANESTESICOS GASEOSOS


1.

Ciclopropano

2.

No se usa en la actualidad por su gran explosividad.

Oxido Nitroso

Caractersticas generales:

Es el menos potente de los gases anestsicos

nico gas inorgnico usado en anestesia clnica

Se almacena en cilindros de color azul, en forma de lquido.

Gas incoloro. inspido (dbil olor dulce)

Es 1 1/2 veces ms pesado que el aire

Dbil agente anestsico usado como complemento con uno o ms


anestsicos (Halothane, Fentanyl + Droperidol, etc.)

Es muy seguro si se administra oxgeno a concentracin suficiente

Rpida induccin, conveniente para urgencias.

No sensibiliza miocardio a adrenalina.

No es irritante

Analgsico intenso (analgesia pura)

No emtico

No inflamable, ni explosivo.

Relacionado con Aplasia Medular sea y Agranulocitosis fatal.

En Obstetricia: no hay modificacin durante el embarazo en el trabajo


del parto del tono y contractilidad uterina.

No relajacin de musculatura esqueltica.


ANESTESIA ENDOVENOSA

Los efectos anestsicos de los agentes endovenosos se reflejan sobre todo en las
concentraciones cerebrales; para lograr la anestesia es necesario obtener una
concentracin sangunea adecuada en el cerebro. Cada frmaco administrado se
redistribuye con rapidez desde las zonas ricamente vascularizadas (Encfalo, corazn,
riones) hasta el msculo y por ltimo a las zonas escasamente vascularizadas (hueso,
tejido adiposo).
Objetivos: de la anestesia general endovenosa
a) Lograr perdida de la conciencia
b) Analgesia
c) Relajacin muscular
d) Recuperar funciones: Reversibilidad
e) Inducir anestesia rpidamente
Es un mtodo popular en anestesia, rpida distribucin de la droga y que puede dosificarse
de acuerdo al frmaco usado.
Complicaciones:
a) Pueden producir broncoespasmo, cianosis, anafilaxia, etc.
b) Pueden producir irritacin venosa y dolor
c) Pueden producir lesiones hsticas y necrosis por su elevada alcalinidad

98

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

d)
e)
f)
g)

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

Algunos producen mioclona e hipo


Tcnica poco estril. Pueden ingresar grmenes
Requiere de va endovenosa aveces difcil en nios
Riesgo de sobrecarga de lquidos, generalmente en nios y ancianos cuando se utiliza
el goteo endovenoso en soluciones preparadas para tal fin
FARMACOLOGIA DE LOS ANESTESICOS PARENTERALES. EFECTOS
COLATERALES Y RIESGOS.

Tiopental (Pentotal) sdico

Frmula: (5 etil-5- (1-Metilbutil)-2-cido Tiobarbitrico).


Mecanismo de accin: Estimulan e imitan la accin del GABA.
Se presenta en soluciones alcalinas (pH = 11).
Accin hipntica rpida (30 -40 segundos.)
Corta accin y duracin.
Produce prdida de la conciencia por bloqueo del sistema reticular activado.
Usado en induccin y mantenimiento de la anestesia.
Puede usarse como suplemento en anestesia regional
Proporciona anestesia balanceada con otras drogas
Es ventajoso en pacientes con lesiones ceflicas por su capacidad de reducir la presin
intracerebral y la velocidad metablica cerebral de consumo de oxgeno (CMRO2)
Aticonvulsivante.
Produce depresin en el EEG y del metabolismo cerebral del oxgeno, dependiente de la
dosis.
Es el barbitrico preferido para la administracin de dosis elevadas o el empleo prolongado
en neuroanestesia.
Es un frmaco satisfactorio para emplearlo con la monitorizacin de los potenciales
evocados somatosensoriales (PESS).
La presin intraocular disminuye aproximadamente el 40 % despues de la inyeccin de
Tiopental.
Se contraindica en Status asmtico y en porfiria
No emtico
No sensibiliza miocardio a catecolaminas
No explosivo.
Pobre relajacin muscular.
La incidencia de hipersalivacin es poco frecuente y rara la de broncoespasmo o
laringoespasmo.
Provocan depresin respiratoria central, dependiente de la dosis, velocidad de inyeccin, y
el tipo o dosis de la premedicacin.
Depresor cardiovascular .Produce dilatacin venosa, disminucin de la contractilidad
miocrdica, disminucin del gasto cardiaco y aumento de la frecuencia cardiaca que da
lugar aun mayor consumo de oxigeno por el miocardio.
Disminuye las concentraciones plasmticas de cortisol pero no evita las respuestas
adrecorticales del estress.
Produce liberacin de histamina.
No deprime ni aumenta el tono del tero grvido. No es nocivo para el feto cuando se
administra para la induccin de la anestesia en la cesrea a dosis hasta de 6 mg/kg, pero 8
mg/kg deprimen al feto. El parto seguro por cesrea es posible si se realiza a los 10
minutos despus de la induccin con Tiopental o Ketamina. El estado neonatal es mejor
despus de la induccin con Tiopental que Midazolam
Produce mayor depresin del SNC en pacientes que ingieren Etanol, antihistaminicos,
isoniazida, e inhibidores de la MAO.

99

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

Puede producir temblores.


Parasimpaticomimetico.
Puede causar depresin prolongada.
No tiene antagonistas. Una vez administrado no puede ser eliminado.
INDICACIONES :
1. Induccin anestsica.
2. Suplemento en anestesia regional.
3. Proporciona hipnosis en neuroleptoanalgesia.
4. Anticonvulsivante.
5. til en psiquiatra: catarsis, narcoanlisi, electroshock.
DOSIS :

Adultos jvenes: 2.5 - 4.5 mg/kg.

Nios: 5 6 mg/kg.

Lactantes: 7-8 mg/kg.

NEUROLEPTOANALGESIA:
INDICACIONES Y TECNICA:
El trmino denota uso de un tranquilizante y analgesia narctica. Se caracteriza por:

Somnolencia sin prdida total de la conciencia

Indiferencia psicolgica al medio ambiente

Analgesia

Amnesia satisfactoria

Asocia: Droperidol + Fentanyl. (Neuroleptoanlagesia.)

Cuando asocia: Fentanyl + Droperidol + Oxido Nitroso se denomina neuroleptoanestesia.


Usa las siguientes drogas:
1.

DROPERIDOL :

Es una Butirofenona, derivado fluorado de la Fenotiazinas. por lo que es un


tranquilizante mayor.

Produce sueo y separacin de la realidad por varias horas. Produce depresin del
SNC caracterizado por una gran tranquilidad aparente e inmovilidad catalptica.

Es antiemtico. Ejerce su accin de forma central en los lugares donde actan


Dopamina, noradrenalina, y serotnina. . Acta despus de 5 - 10 minutos de su
administracin E.V. o I.M.

Es biotransformado en el hgado.

Afecta muy poco el sistema respiratorio cuando se usa solo.

Produce vasodilatacin y reduccin de la presin arterial como resultado de un


bloqueo alfa adrenrgico moderado.

Parece tener ciertos efectos antiarritmicos similares a la Quinidina.

Amplio margen de seguridad

Dosis: 0.01 0.02 mg/kg

Presentacin: frascos de 10 ml
1 ml = 2.5 mg.

2.

FENTANYL

Opioide sinttico relacionado con las fenilpiperidinas.

Poderoso analgsico narctico.

Acta despus de 3 - 5 minutos de su inyeccin.

100

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

En dosis de 0.1 mg. (2 ml) tiene la potencia de 10 mg. de Morfina o de 75 mg. de


Meperidina
100 veces ms potente que morfina, y ms liposoluble que sta.
Atraviesa rapidamente la barrera hematoenceflica.
Duracin = 30 minutos.
Acta sobre receptores morfnico mu ( )
No libera histamina
Estabilidad cardiovascular. Usado en ciruga cardiaca
A dosis anestsicas produce estabilidad de la frecuencia cardiaca, presin arterial,
gasto cardiaco resistencia vascular sistmica y pulmonar, etc.
Produce presin respiratoria.
En la actualidad se conocen derivados del Fentanyl como: Sufentanyl, alfentanyl y
remifentanyl.
Es broncoconstrictor y emtico
A dosis altas produce trax leoso.
Sus efectos pueden ser revertidos por la Naloxona.
Dosis: 3-5 g/kg
Presentacin: frascos de 10 ml
1 ml = 50 g

ANESTESIA GENERAL DISOCIATIVA: INDICACIONES Y TECNICA:

KETAMINA (KETALAR)
Peso molecular: 238.
Hidrosoluble en forma parcial y forma una sal cristalina blanca cuyo pKa es de 7.5.
Produce un estado denominado anestesia disociativa.
El estado catalptico inducido por la ketamina se acompaa de nistagmo con
dilatacin pupilar, salivacin, lagrimeo, y movimientos espontneos de los miembros
con un incrmento general del tono muscular.
Es un derivado Fenilciclidine. ( Arilciclohexilamina) Sintetizada en 1,962 por Stevens y
empleada por primera vez en humanos por Corssen y Domino en 1965.Su uso clnico
se autoriz en 1,970.
Produce rpida anestesia y profunda analgesia
La anestesia se produce despus de 30 segundos por va intravenosa y despus de 5
- 8 minutos por ruta intramuscular.
Se contraindica en ciruga ocular, desordenes psiquitricos, Hipertensin arterial y
endo-craneana.
Aumenta al metabolismo cerebral, el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneal.
Produce reacciones psicolgicas indeseables, que tienen lugar durante el despertar
de la anestesia y se denominan reacciones de emergencia que se clasifican como
sueos vividos, experiencias extracorporalaes (sensaciones de flotar fuera del cuerpo)
e ilusiones (Interpretacin errnea de una experiencia sensorial externa real.) Estos
sueos e ilusiones se asocian frecuentemente a excitacin, confusin, euforia, y
miedo. Se producen en la primera hora de emergencia y generalmente desaparecen
en una a varias horas Los factores que influyen sobre la incidencia de reacciones de
emergencia son edad, dosis, sexo, susceptibilidad psicolgica y los frmacos
concomitantes .Estas reacciones se tratan con Benzodiazepinas: Diazepan,
Midazolam.

101

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

En embarazadas provoca contracciones similares a la ergotamina y por lo tanto debe


evitarse, a no ser que se planee cesrea o parto de urgencia.
Muy usado en anestesia peditrica.
Puede producir una disminucin transitoria (1 - 3 minutos) de la ventilacin minuto
tras la administracin en bolo de una dosis (2 mg/kg EV.)Dosis muy elevadas pueden
producir apnea.
Libera catecolaminas: Ideal en hipovolemia profunda y schock.
Es un relajante del msculo liso bronquial .Por su efecto broncodilatador se usa en el
estado asmtico refractario.
Puede producir laringoespasmo y aumenta la salivacin
Estimula el sistema cardiovascular, aumenta la presin arterial, la frecuencia
cardiaca,y el gasto cardiaco.
Usado en examen bajo anestesia y legrado uterino.
Usado en shock sptico y asma bronquial.
Ideal en nios.
Puede emplearse en procedimientos breves como: anestesia raqudea diagnstica,
biopsia de medula sea, radiodiagnstico, aspiracin de mdula sea, angiografa,
cateterismo cardaco, etc.
Gran utilidad en quemados, extraer puntos, de sutura, hepticas inducir anestesia en
pacientes hipovolmicos.
Es metabolizado por enzimas microsomales por N-Desmetilacin para formar
norketamina. (Metablito 1) que se hidroxila a hidroxinorketamina .Estos
metabolitos se conjugan formando glucoronidos solubles en agua que se
excretan por orina.
Usos y dosis de la ketamina :
a. Induccin de anestesia general: 0.5 -2 mg/kg VIV.
b. Por ruta intramuscular: 5- 10 mg /kg.
c. Mantenimiento de anestesia general :
d. 0.5-1mg/kg
e. Duracin:
1. V.EV. = 5 - 8 minutos
2. V.I.M. = 30 - 45 minutos
PROPOFOL
Agente anestsico general de accin breve con un rpido comienzo (30 segundos).
Su vida media es de 1 - 3 horas.
Hipntico derivado alquilfenlico (2,6 diiso propilfenol).
Lquido blanco lechoso similar a la leche.
Contiene aceite de soya con fosfatidos de clara de huevo
No es barbitrico.
Es metabolizado por el hgado mediante conjugacin con glucoronidos y sulfatos
produciendo compuestos hidrosolubles que son excretados por el rin y heces.
Es principalmente un hipntico que acta favoreciendo la funcin del cloro activado por
el GABA.
Accin rpida, no relajante.
Disminuye la presin intracerebral, el flujo sanguineo cerebral y la presin intraocular.
Tiene propiedades antiemticas a dosis subhipnticas
Afecta el sistema cardiovascular en forma similar a los barbitricos. Disminuye la
presin arterial dependiente de la dosis
Despus de la dosis de induccin se produce apnea, dependiente de la dosis,
velocidad de inyeccin y premedicacin concomitante y que no se prolonga ms de 30
segundos.

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Disminuye la presin arterial durante la induccin.


Rpida recuperacin
Usado en induccin y mantenimiento anestsico.
No debe administrarse en la misma linea en que se adminsitr Atracurio.
Ideal en ginecologa para examen bajo anestesia y para legrado uterino.
Despertar agradable. La recuperacin es mucho ms rpida y el retorno de las
funciones psicomotoras es ms precoz que con Tiopental.
Atraviesa la placenta y puede asociarse con depresin neonatal. No debe usarse
como agente anestsico obsttrico.
Reacciones secundarias: Tromboflebitis, dolor en el sitio de inyeccin, Mioclonias,
apnea e hipotensin.
Presentacin: ampollas de 20 cc. 1cc = 10 mg. ( 200 mg en 20 ml)
Dosis: Induccin y mantenimiento: 1.0 - 2.5 mg/ kg. (Reducir dosis en pacientes
mayores de 50 aos).
Dosis Mantenimiento: 50 150 g /kg-1 en infusin conbinado o no con opiceo u
xido nitroso.
Dosis sedacin: 25 75 g /kg-1 / min-1 en infusin.
RELAJANTES MUSCULARES

ACCIN PRINCIPAL:
Interrupcin de la trasmisin del impulso nervioso en la unin neuromuscular esqueltica.
CLASIFICACION:
1. RELAJANTES MUSCULARES COMPETETIVOS
NO DESPOLARIZANTES:
Caractersticas:

El frmaco se liga a los receptores colinrgicos, impidiendo la unin de la


acetilcolina al receptor y actuando por inhibicin competitiva.

No producen fasciculaciones musculares despus de la administracin endovenosa

Metabolismo hepatorrenal.

Sus efectos aumentan con los frmacos inhalatorios: Halothano, isofluorane,


sevorane.

Sus efectos disminuyen con el uso de anticolinoestersicos, en la hipotermia, con el


uso de relajantes despolarizantes, adrenalina y acetilcolina.

Su efecto es anulado con el uso de anticolinoestersicos: Neostigmina,


Fisostigmine, y Edrofonio, quienes aumentan la concentracin de la acetilcolina.

Tienen efecto mnimo o prcticamente nulo sobre la presin intraocular.

Interacciones farmacolgicas: Los antibiticos, en especial los aminoglucsidos


pueden potenciar su actividad. Los bloqueadores de canales de calcio aumentan el
bloqueo neuromuscular.

Miscelnea de frmacos que pueden tener interacciones con los relajantes:


Trimetafn,
Opiceos, procaina, lidocaina, quinidina fenelzina, propanolol,digital, cloroquina,
sales de magnesio, catecolaminas y diurticos.

Anestsicos inhalatorios sinrgicos: Halothano, metoxifluorane, isofluorane,


enflurane.

Indicaciones: Complemento de la anestesia general, para facilitar la intubacin


endotraqueal, y para obtener relajacin de la musculatura esqueltica d urante la
ciruga. Adems para la ventiloterapia en la unidad de cuidados intensivos.

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CLASIFICACIN:
a.

De accin larga:
D-Tubocurarina.
Bromuro de Pancuronio.
Gallamina.
Metocurina.

b. De accion intermedia:
Bromuro de Vecuronio.
Atracurio.

FRMACOS MS USADOS EN EL MEDIO:


A.

BESILATO DE ATRACURIO: ( TRACRIUM )

B.

Compuesto bicuaternario de la imidazolina.


Sufre hidrolisis enzimtica dependiente de la colinoesterasa del plasma (eliminacin
de Hofmann.)
Altamente ventajoso en individuos con disfuncin heptica
pH = 3 4 .
Tiene como metablitos a la laudanosina y el metilacrilato.
A la laudosina se le atribuyen propiedades convulsivantes.
La laudosina es metabolizada por hgado y tiene eliminacin renal. Rpida
degradacin y propiedades no acumulativas.
Acta dos minutos despus de su administracin.
A dosis clnicas no altera la frecuencia cardiaca ni la presin arterial
Ocasionalmente produce reacciones cutneas leves: congestin de cuello y cara.
Rara vez produce reacciones anafilactoides o broncoespasmo.
La liberacin de histamina es ms frecuente en adultos que en nios.
DOSIS:
Para intubacin endotraqueal: 0.3- 0.6 mg /kg.
Nios: 100- 280 g /Kg (5 9 g/ kg/min. )
Adultos: 0.03 0.05 mg/ kg.
Las dosis de mantenimiento son generalmente cinco veces menores que la dosis
inicial.
BROMURO DE VECURONIO:
Homlogo monocuaternario del Pancuronio en el cual no existe el grupo metil del
tomo de nitrgeno 2 beta.
pH = 3 4.
Produce estabilidad cardiovascular completa, an en cantidades mayores a las
dosis clnicas recomendadas.
Es metabolizado por el hgado y excretado por la bilis.
En las hepatopatas se puede prolongar el bloqueo neuromuscular y retardar la
recuperacin.
Los lactantes menores de un ao de edad son ms sencibles a la accin del
vecuronio que los nios mayores.
Comparativamente la potencia de Vecuronio: Atracurio es igual a 5: 1. (se requiere
una cantidad de Atracurio cinco veces mayor que de Vecuronio para lograr el mismo
grado de paralisis.)
Su efecto es potenciado por el halothano e Isofluorane.
Duracin de accin corta: 45 minutos.
Presentacin comercial: Ampollas de 4 mg. (Norcuron)
Dosis para intubacin endotraqueal en nios: 0.08 0.12 mg / kg.
Dosis adultos: 0.0025 0.10 mg/kg.

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Para induccin en secuencia rpida se utilizan dosis de hasta 0.4 mg/kg, logrndose
con ello duracin de su efecto hasta de 138 minutos.
C. BROMURO DE ROCURONIO:

Relajante esteroideo de accin intermedia.


Metabolismo heptico. Su eliminacin es hepatobiliar y slo entre 15 a 25 % de la
dosis total admninistrada se encuentra en orina de 24 horas.
No hay metabolitos medibles.
Su vida media con dosis altas oscila oscila entre 30 a 32 minutos y con dosis bajas
es de 20 minutos.
Usado como sustituto de la succinilcolina cuando esta contraindicada por alguna
razn.
Reacciones Secundarias: No conocidas.
Potencia siete veces menor que el Vecuronio
Dosis de intubacin: 0.6 1 mg /kg.
Inicio de accin ms breve que los otros anteriores: 65 80 segundos a dosis de
0.9 a 1.2 mg/kg. Pero su accin es similar al Vecuronio o Atracurio.
A dosis mayores: 2 - 4 mg / kg tiene inicio de accin ms breve y mayor duracin,
llegando alcanzar incluso los 70 minutos de duracin.
Estable perfil hemodinmico.
Libera histamina pero en valores no significativos.
Fcilmente reversible.
Presentacin comercial: Viales de 50 mg en 5 ml (1 ml = 10 mg). y de 10 ml con
100 mg.

2. RELAJANTES MUSCULARES DESPOLARIZANTES:


Caractersticas:

En el bloqueo despolarizante (Fase I) el frmaco acta de manera similar a la


acetilcolina, pero por un tiempo prolongado, causando as una despolarizacin
persistente, que produce fasciculaciones seguidas de flaccidez. Esta
despolarizacin dura varios minutos en vez de milisegundos.
Producen fasciculaciones musculares transitorias.
Sus efectos aumentan en presencia de anticolinoestersicos, por descenso de la
temperatura corporal y por la acetilcolina.
Su efecto no puede ser antagonizado hasta ahora

FARMACOS MS USADOS:
A.

SUCCINILCOLINA (SCH):

Frmaco sinttico de comienzo rpido, accin corta, y degradacin rpida.


nico disponible en el medio.
Produce bloqueo de la trasmisin de los impulsos nerviosos en la unin
neuromuscular. Evita el acceso de la acetilcolina a los receptores colinrgicos
de la placa terminal.
Es degradado en el plasma por hidrlisis enzimtica a causa de la
Butirilcloninoesterasa, seudocolinoesterasa o colinoesterasa plasmtica, que
se encuentra en el hgado.
Su vida media es de 2 4 minutos.
Eliminacin en parte es renal.

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Produce liberacin de histamina.


Suele ocurrir dolor muscular postoperatorio
Dosis total adultos: 60 - 80 mg VEV. ( 1 mg/kg)
Dosis total nios: 20 mg.
La recuperacin es rpida y completa en 5 15 minutos.
Causa mioglobinemia en nios
La presin intraocular aumenta despus de su administracin.
No atraviesa la barrera hematoencfalica.
Aumenta la presin intracerebral.
Puede provocar regurgitacin del contenido gstrico por las fasciculaciones y
elevar la presin intragstrica.
Su administracin se acompaa a menudo de arritmias cardiacas, bradicardia
hipotensin y sialorrea que se resuelven con la Atropina, la que idealmente
debe administrarse antes. (0.5 mg en adultos.)
Asociada a hipertemia maligna.
Asociado ademas a : Mialgias, mioglobinemia, aumento de CPK, espasmo de
maseteros, incremento de potasio y anafilaxia.
Tiene efectos aditivos con los anestsicos inhalatorios. Puede haber taquifilaxia
y bloqueo de fase II. Los anticolinoestersicos prolongan su efecto por
incremento de la cantidad de acetilcolina por la inhibicin de la colinoesterasa.
Para relajaciones prolongadas
se puede administrar mediante infusin
continua intravenosa al 0.1 0.2 % (1 2 mg/ml).
Presentacin: Ampulas en polvo con 500 mg para preparar.
Indicaciones:
a. Relajacion durante la intubacion endotraqueal.
b. Operaciones abdominales.
c. Tratamiento con electrochoques.
d. Laringoespasmo.
e. Intervenciones cortas.
Contraindicaciones:
a.

Traumatismo trmico o muscular.

b.
c.
d.
e.

Lesin penetrante ocular, o mientras se abre el globo ocular.


Presin intraocular alta.
Ciruga intraocular.
Miotonia con rigidez.

Hiperpotasemia inducida:El colapso cardiovascular y el paro cardiaco pueden


ser las secuelas de la inyeccin Intravenosas de la succinilcolina por liberacin
significativa de potasio en pacientes con diagnstico de :
a.
Quemaduras graves.
b.
Traumatismos masivos.
c.
Ttanos.
d.
Lesiones de la medula espinal.
e.
Lesiones cerebrales.
f.
Lesin de la neurona motora superior e inferior.
g.
Uremia con elevacin del potasio serico.
BIBLIOGRAFIA:
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de importancia en la Anestesia Clnica. Actas Peruanas de Anestesiologa 2: 91, 1995.

106

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

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107

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

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ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL


PRINCIPIOS GENERALES
A.

QUIMICA:

Son bases dbiles cuya estructura consiste en un radical aromtico ligado a


una amina sustituida a travs de un enlace ster o amida.

El grado de ionizacin es importante porque la forma sin carga es ms


liposoluble y capaz de acceder al axn.

Se clasifican en Esteres y Amida.

B.

PREPARADOS COMERCIALES :

Se suministran a pH cido para aumentar su estabilidad qumica.

Las soluciones simples tienen pH = 6.

Las soluciones con vasoconstrictor tienen pH = 4 .

La disminucin del valor del pH origina tiempo de anestesia de inicio ms


lento.

C.

MECANISMO DE ACCION:

Los anestsicos locales bloquean la conduccin nerviosa alterando la


propagacin del potencial de accin en los axones. Carecen de efecto en los
potenciales de reposo o umbral, pero disminuyen la tasa de ascenso del
potencial de accin, de modo que no se alcanza al potencial umbral.

Los anestsicos locales interactuan directamente con receptores especficos


del canal Na+, inhibiendo el flujo aferente del ion Na+. La molcula de
anestsico debe atravesar la membrana celular mediante una difusin pasiva
no inica de la molcula sin carga y despus unirse al canal sdico en su forma
con carga.

Los anestsicos tradicionales de accin local inhiben las vas del sodio, potasio
y calcio. Esta falta de selectividad disminuye la potencia bloqueadora de
impulsos de tales sustancias; en la medida que un frmaco bloquea las vas de
potasio y sodio, es menos efectivo que si bloqueara solo las del sodio.

D.

BLOQUEO DIFERENCIAL DE LAS FIBRAS NERVIOSAS:

Los nervios perifricos se clasifican de acuerdo con el tamao y la funcin Las


fibras nerviosas delgadas se bloquean con ms facilidad que las gruesas. No
obstante, las fibras mielinizadas se bloquean con mayor facilidad que las fibras
sin mielina debido a la necesidad de producir bloqueo solamente en los
mdulos de Ranvier.

Mediante una seleccin cuidadosa del agente y la concentracin adecuada es


posible bloquear selectivamente la sensibilidad al dolor y la sensibilidad trmica
(fibras A y C) en ausencia de un bloqueo motor significativo (fibras A).

El bloqueo diferencial es un reflejo de la distribucin de las fibras dentro del


nervio perifrico: la capa ms externa se bloquea en primer lugar con un
gradiente de concentracin hacia el centro.

E. SECUENCIA DE LA ANESTESIA CLINICA


Sigue el siguiente orden:

Bloqueo simptico con vasodilatacin perifrica y aumento de la temperatura


cutnea.

Prdida de la sensibilidad dolorosa y trmica

Prdida de la propiocepcin

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Prdida de la sensibilidad al tacto y a la presin


Parlisis motora
Clasificacin de las fibras nerviosas

TIPO
DE
FIBRA

MIELINA

DIMETRO
()

FUNCIN

++

6-22

Motora eferente, propioceptiva aferente

A
A
A

++
++
++

6-22
3-6
1-4

Motora aferente, propioceptiva aferente


Aferente del huso muscular
Dolor, temperatura y tacto aferente

B
C

+
-

<3
0.3-1.3

Autonmica prepanglionar
Dolor, temperatura y tacto aferentes; autonmica
posganplionar

F.

METABOLISMO DE LOS ANESTESICOS LOCALES

Esteres. La unin ster es desdoblada fcilmente por la colinesterasa plasmtica. La


vida media de los steres en la circulacin es muy breve (alrededor de 1min). El
producto de degradacin del metabolismo de los steres es el cido paminobenzoico.

Amidas. La unin amida es desdoblada a travs de una N-desalquilacin inicial


seguida de hidrlisis que ocurre principalmente en el hgado. Los pacientes con una
hepatopata grave pueden ms sensibles a las reacciones adversas por los
anestsicos locales de tipo amida. La media de eliminacin para los anestsicos
locales de tipo amida es de unas 2-3 horas

G.

FACTORES FISIOPATOLOGICOS.

Una disminucin del gasto cardaco reduce el volumen de distribucin y el


aclaramiento plasmtico de los anestsicos locales, incrementando la concentracin
plasmtica y la posibilidad de toxicidad.

Hepatopatas

Las enfermedades renales tienen un efecto insignificante

Los pacientes con una disminucin de la actividad colinesterasa (recin nacidos,


embarazadas) pueden tener una mayor posibilidad de toxicidad.

H. UTILIZACIONES CLINICAS DE LOS ANESTESICOS LOCALES:


La eleccin del anestsico local debe considerar:

Duracin de la ciruga.

Tcnica regional utilizada.

Necesidades quirrgicas.

Posibilidad de toxicidad local o sistmica

Limitaciones metablicas.
I.

CLASIFICACION DE LOS ANESTESICOS LOCALES:

109

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A.

B.

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Esteres. (No disponibles en mercado Farmacetico Peruano.)


1. Procana.

Inicio rpido, duracin corta, escasa potencia y escasa toxicidad.

Utilizada para la infiltracin local y la anestesia intradural cuando se desea una


duracin muy breve.
2.
Clorprocana.

Inicio muy rpido, duracin breve, escasa potencia y toxicidad muy baja.

La hidrlisis muy rpida por la colinesterasa plsmatica justifica su baja


toxicidad y corta duracin.

Se utiliza para la infiltracin local, los bloqueos nerviosos y la anestesia


epidural.
3.
Tetracana.

Inicio lento, duracin muy prolongada, potencia elevada y toxicidad moderada

Utilizada principalmente para la anestesia intradural.

Produce un bloqueo motor y sensitivo de duracin e intensidad similares.

Se suministra comercialmente como solucin isobrica al 1% o como cristales


de Tetracana, 20 mg/ampolla:
a. Mediante la mezcla de volmenes idnticos de la solucin al 1% con
dextrosa al 10% se prepara una solucin hiperbrica.
b. Mediante la mezcla de volmenes idnticos de la solucin al 1% con
lquido cefalorraquideo (LCR), obteniendo en el momento de la puncin
lumbar, se prepara una solucin isobrica. Alternativamente, pueden
utilizarse 4 ml de LCR para disolver 20 mg de cristales de tetracana.
c. Mediante la disolucin de 20 mg de cristales de tetracana en 20 ml de
agua estril, sin conservante, se prepara una solucin hipobrica.
Amidas:
1.

Lidocana (2 % y 5 % = Disponible en en el Per.)

Inicio rpido, duracin moderada, potencia moderada y toxicidad moderada.

Es el anestsico local utilizado con ms frecuencia para todo tipo de anestesia


regional.
2. Mepivacana

Inicio, duracin, potencia y toxicidad moderadas.

Utilizada para la infiltracin local, los bloqueos nerviosos y la anestesia


epidural.
3. Bupivacana: 0.5 % Iso e hiperbarica. Disponible en Per.

Inicio lento, duracin muy prolongada, potencia y toxicidad elevadas.

A menudo utilizada para todos los tipos de anestesia local y regional cuando se
desea una duracin prolongada.

El bloqueo sensorial es de mayor intensidad y duracin que el bloqueo motor.

Una inyeccin intravascular inadvertida puede producir un paro cardaco


notoriamente resistente al tratamiento, en especial en las embarazadas.
4. Etidocaina

Inicio rpido, duracin muy prolongada, potencia elevada y toxicidad moderada.

Utilizada en los bloqueos nerviosos y en la anestesia epidural

Produce bloqueos motores adems del bloqueo sensorial acompaante. En las


intervenciones intraabdominales es necesaria una concentracin del 1.5%
para la anestesia epidural.
5. Ropivacana

Inicio lento, duracin prolongada adems del bloqueo motor.

Produce un bloqueo sensorial adems del bloqueo motor.

En la actualidad, es un preparado en investigacin. Probablemente se utilizar


de forma similar a la bupivacana, con mucha menos toxicidad cardaca.

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COMBINACIONES DE LOS ANESTESICOS.


Las mezclas de anestsicos locales pueden proporcionar las mejores caractersticas de
los agentes individuales. Se ha documentado que una mezcla de clorprocana
bupivacana, o lidocana bupivacana produce un bloqueo con un inicio rpido y una
duracin prolongada. La toxicidad sistmica de las combinaciones, el bloqueo neural
producido por las mezclas es impredecible y se cuestiona su utilidad clnica.
ADYUVANTES DE LOS ANESTESICOS LOCALES.
1. Adrenalina.
La adrenalina puede aadirse a los anestsicos locales para:

Prolongar la duracin de la anestesia. Esta vara segn el tipo de bloqueo


regional y la concentracin de anestsico local.

Disminucin de la toxicidad sistmica mediante la reduccin de la velocidad de


absorcin, con lo que se minimizan los niveles sanguneos mximos de los
anestsicos locales.

Aumento de la intensidad del bloqueo.

Disminucin de la hemorragia quirrgica.

Contribuir a evaluar una dosis de prueba.

Tener extremo cuidado cuando se asocian a anestsicos inhalatorios


(Halothano) por la arrimogenicidad, en cuyo caso es preferible suspender su
uso.
2.

APLICACIONES CLINICAS.

La utilizacin de soluciones simples y la adicin de adrenalina (1:200.000) justo


antes de la administracin permite utilizar una solucin con un pH elevado y
puede acelerar el inicio del bloqueo.

La dosis mxima de adrenalina probablemente no debe superar los 10 g/kg en


pacientes peditricos o 200-250 g en adultos.

La adrenalina no debe utilizarse en los bloqueos nerviosos perifricos en reas


con un flujo sanguneo colateral deficiente (p. Ejemplos:

dedos de la manos, pene, dedos de los pies) o en tcnicas regionales IV. Se


aconseja precaucin en pacientes con coronariopata grave, arritmias,
hipertensin no controlada, hipertiroidismo e insuficiencia uteroplacentaria.

Se ha demostrado que la fenilefrina tiene efectos similares a la adrenalina sin


ventajas especiales. A las soluciones de anestsicos locales se aaden 5 mg
de fenilefrina para prolongar la anestesia intradural.

Bicarbonato sdico. La adicin de bicarbonato sdico a las soluciones


anestsicas locales aumenta el pH e incrementa la concentracin de base libre
no ionizada. El porcentaje aumentado de frmaco no ionizado incrementar la
velocidad de difusin y de inicio del bloqueo neural caractersticamente, a cada
10 ml de lidocana o de mepivacana se aade 1 mEq de bicarbonato sdico
para evitar la precipitacin.

IV. Toxicidad
Reacciones alergicas:

Las reacciones alrgicas verdaderas a los anestsicos locales son


excepcionales. Es importante diferenciarlas de las respuestas comunes, no
alergias, como un sincope y una reaccin vasovagal.

Los anestsicos locales de tipo ster pueden causar reacciones alrgicas


debido al metablito cido p-aminobenzoico Adems, estos anestsicos

111

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pueden provocar reacciones alrgicas en individuos sensibles a las


sulfonamidas o a los diurticos tiacdicos.
Los anestsicos locales de tipo amida esencialmente estn desprovistos de
potencial alrgico. Las soluciones anestsicas que contienen metilparabeno
como conservante pueden producir una reaccin alrgica en individuos
sensibles al cido p-aminobenzoico.
Las reacciones por hipersensibilidad local pueden manifestarse como eritema,
urticaria. Edema o dermatitis locales.
Las reacciones de hipersensibilidad sistmica son
excepcionales y se
presentan como un eritema generalizado, urticaria, edema, broncoconstriccin,
hipotensin o colapso cardiovascular.
El tratamiento es sintmatico y de apoyo.

Toxicidad local:
La toxicidad hstica es rara. La neurotoxicidad puede producirse secundariamente a la
inyeccin subaracnoidea inadvertida de grandes volmenes o concentraciones elevadas
de anestsicos locales o a la contaminacin qumica de una solucin.
Toxicidad sistmica:
Es el resultado de la inyeccin intravascular accidental o de una sobredosis.
La inyeccin intravascular accidental ocurre ms a menudo durante el bloqueo
nervioso en reas con vasos sanguneos de gran tamao (p. Ejemplo: arteria axilar
o vertebral y vena epidural). Esto puede minimizarse mediante las siguientes
maniobras:
2. Aspiracin previa a la inyeccin
3. Utilizacin de soluciones que contienen adrenalina para la dosis de prueba.
4. Utilizacin de volmenes pequeos crecientes al establecer el bloqueo.
5. Utilizacin de una tcnica adecuada durante la anestesia regional IV.
Toxicidad sobre el sistema nervioso central (SNC).

Las caractersticas clnicas de la toxicidad sobre el SNC, incluyen aturdimiento, tinnitus,


sabor metlico, alteraciones de la visin y parestesias de la lengua y de los labios.
Pueden progresar hasta contracciones musculares, prdida de la conciencia, crisis de
gran mal y coma.

La toxicidad sobre el SNC se ve exacerbada por la hipercarbia, la hipoxia y la acidosis.

Tratamiento. Al primer signo de toxicidad debe administrarse oxgeno. Si la actividad de


las convulsiones interfiere con la ventilacin o se prolonga, est indicado un tratamiento
anticonvulsivo con benzodiacepinas (p. Ejemplo: midazolam. 1-2 mg) o barbitricos
(p.ejemplo: tiopental, 50-200 mg). La succinilcolina puede administrarse para facilitar la
intubacin. Anula la actividad muscular y disminuye el riesgo de acidosis metablica,
pero la actividad epilptica neural continua y el metabolismo cerebral y las necesidades
de oxgeno siguen siendo elevados, con riesgo de isquemia cerebral.
Toxicidad cardiovascular.

El sistema cardiovascular es ms resistente que el SNC a los efectos txicos, pero la


toxicidad cardiovascular puede ser grave y difcil de tratar.
Caractersticas clnicas. La toxicidad cardiovascular se manifiesta mediante disminucin
de la contractilidad ventricular, disminucin conduccin y prdida del tono vasomotor
perifrico que pueden conducirse al colapso cardiovascular.

112

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

La inyeccin intravascular de bupivacana puede producir un colapso cardiovascular a


menudo resistente al tratamiento debido al elevado grado de unin hstica manifestada
por estos agentes.

Tratamiento de la toxicidad:

Debe administrarse oxgeno y apoyar la circulacin con restitucin del volumen y


vasopresores, incluyendo inotropos si es necesario. Si est indicado debe efectuarse un
apoyo vital cardaco avanzada.

La taquicardia ventricular debe tratarse mediante cardioversin. Las arritmias cardiacas


locales inducidas por las anestsicos son difciles de tratar, pero decrecen con el tiempo
si el paciente puede mantenerse hemodinmicamente estable.

El Bretilio puede ser ms eficaz que la lidocana para las arritmias ventriculares
asociadas con inyecciones IV de bupivacana. Para una reanimacin satisfactoria pue den
ser necesarias dosis muy elevadas de adrenalina.

La reanimacin cardiopulmonar prolongada puede ser necesaria hasta que los efectos
cardiotxicos se reduzcan con la redistribucin del frmaco.
Toxicidad de los anestsicos locales

RELACIONES DE POTENCIA APROXIMADAS

Frmaco

Procana

Potencia
anestsica
intradural
1

DOSIS MXIMA
RECOMENDADA

Toxicidad en Solucin
SNC
pura (mg)
1

400

Con
adrenalina
(mg)
600

Clorprocana

800

1.000

Lidocana

300

500

Mepivacana

300

500

Etidocana

300

400

Bupivacana

14

12

175

225

Tetracana

10

100

200

ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL.


A .Definicin
La anestesia regional puede considerarse como la que se obtiene en una zona del cuerpo al
aplicar una sustancia qumica que puede bloquear la conduccin de los nervios de dicha
zona. El agente empleado no deber daar permanentemente el tejido y los cambios
funcionales deben ser reversibles.

113

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

B .Tipos de Anestesia Regional


1.

Anestesia Local para mucosas


Es la aplicacin de un agente eficaz a piel o mucosa por pulverizacin, pomada,
instilacin, por medio de jeringa a la uretra o por contacto de hisopo embebido en la
solucin anestsica en las fosas nasales o en la faringe.

2.

Anestesia por infiltracin


Tcnica de inyectar anestsico a tejidos que se seccionarn. Se infiltrar la solucin
anestsica local a las terminaciones nerviosas que sern alteradas en la zona en que
el cirujano har las manipulaciones quirrgicas.

3.

4.

Bloqueo de campo
Indica la tcnica que entraa inyeccin de anestsicos locales a los tejidos en la
periferia de la zona por operar.
Anestesia de conduccin (a menudo llamada anestesia regional)
Este mtodo se lleva a cabo al depositar una solucin anestsica en el curso de
nervios que se distribuyen en una zona corporal, en la que se necesita abolir la
sensibilidad o la inervacin motora.
Entre sus variedades, se conocen:
Bloqueo de troncos nerviosos.
anestesia regional intravenosa ( Bloqueo de Bier)
Anestesia Epidural
Anestesia Raqudea

C. Caractersticas tiles de los anestsicos locales


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Sern potentes y eficaces en baja concentracin


Tendrn capacidad de penetracin adecuada
Tendrn inicio de accin rpida
Su accin ser duradera
Presentarn poca toxicidad general
No sern irritantes, esto es, no causarn lesin a los nervios.
Su accin ser reversible.
Podrn esterilizarse fcilmente.
ANESTESIA ESPINAL
RAQUIDEA, INTRADURAL O SUBARACNOIDEA

DEFINICION:
Tipo de anestesia regional que se obtiene al bloquear los nervios
raquideos en el espacio subaracnoideo. Se depositan los agentes anestsicos
en dicho espacio y actuan en las raices nerviosas raquideas y no en la masa
medular. Se produce un bloqueo nervioso reversible de las races anterior y posterior,de
los ganglios de la raz posterior ,y de porciones de la mdula espinal ,conduciendo a una
prdida de la actividad sencitiva,motora y vegetativa.
ORGANOS QUE SE ATRAVIEZAN PARA INSERTAR LA AGUJA DE PUNCION
LUMBAR:

114

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

1. Piel y tejido celular subcutneo.


2. Ligamento supraespinoso.
3. Ligamento interespinoso.
4. Ligamento amarillo.
5. Tejido aereolar o espacio epidural.
6. Duramadre raquidea.
7. Espacio raquideo o subaracnoideo.
Consideraciones generales.
A. La valoracin preoperatoria del paciente para la anestesia regional es la misma que
para la anestesia general. Deben considerarse los detalles del procedimiento que se
va a efectuar, incluyendo la duracin prevista, la posicin del paciente, la prdida
prevista de sangre y el grado de relajacin muscular necesaria para seleccionar la
conveniencia de una tcnica regional.
B. El examen fsico debe documentar cualquier dficit neurolgico especifico. Debe
inspeccionarse el rea donde tiene que administrarse el bloqueo en busca de
posibles dificultades o patologas.
C. Una historia de hemorragias as como una revisin del rgimen farmacolgico actual
pueden indicar la necesidad de estudios adicionales de la coagulacin.
D. Debe ofrecerse al paciente una explicacin detallada de la intervencin planificada.
Adems, debe tranquilizarse al paciente indicndole que durante la intervencin se
administrar sedacin y anestesia adicional, y que la anestesia general es una
opcin si el bloqueo es insuficiente o la intervencin se prolonga o se extiende ms
de lo que originalmente se ha previsto.
E. Para todas las tcnicas regionales, los pacientes deben recibir una monitorizacin
estndar y tener un catter IV insertado. Adems debern estar disponibles el
oxgeno, el equipo para la ventilacin con presin positiva y la intubacin y los
frmacos para proporcionar un apoyo hemodinmico.
F.

Anatoma.
1. El conducto raqudeo se extiende desde el agujero occipital hasta el hiato
sacro.
Los lmites del conducto seo son, anteriormente el cuerpo vertebral,
lateralmente, los pedculos, y posteriormente, las lminas y apfisis espinosas.
2. Existen tres ligamentos interlaminares que unen las apfisis
vertebrales.
3. El ligamiento supraespinoso conecta los vrtices de las apfisis espinosas.
4. El ligamento interespinoso conecta la apfisis espinosa.
5. El ligamento amarillo conecta el borde caudal de las vrtebras por encima del
borde ceflico de la lmina inferior. Este ligamento est constituido por las
fibras elsticas y se reconoce fcilmente por el aumento de la resistencia al
paso de una aguja.
6.
La mdula espinal es de mayor longitud que el canal raqudeo durante la vida
fetal: al nacer, termina en L3 y progresivamente asciende de manera ceflica
para alcanzar la posicin adulta de L1 a los 2 aos de edad. Las races
nerviosas lumbares, sacras y coccgeas salen del cono medular para formar la
cola de caballo. En esta rea del conducto (inferior a L2) se insertan las agujas
raqudeas, ya que la movilidad de los nervios disminuye el riesgo de
traumatismos debidos a la aguja.
7.
La mdula espinal est revestida por tres meninges:
8. La piamadre
9. La duramadre, que es una vaina fibrosa, resistente, que recorre
longitudinalmente toda la medula espinal y se une caudalmente a S2.
10. La aracnoides, que yace entre la piamadre y la duramadre.

115

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

G.

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

11. El espacio subaracnoideo yace entre la piamadre y la aracnoides y se extiende


desde la unin de la duramadre en S2 hasta los ventrculos cerebrales por la
parte superior. El espacio contiene la mdula espinal, los nervios, el lquido
cefalorraqudeo y los vasos sanguneos que irrigan la mdula.
12. El lquido cefalorraqudeo (LCR) es un lquido claro, incoloro, que llena el
espacio subaracnoideo. El volumen total del LCR es de 100 - 150 ml, mientras
que el volumen en el espacio subaracnoideo es de 25-35 ml, el LCR se forma
continuamente a una tasa de 450 ml/da mediante la secrecin o la ultrafiltracin
de plasma a partir de los plexos arteriales coroideos localizados en el ventrculo
lateral y en el tercer y cuarto ventrculos. El LCR es reabsorbido en el torrente
circulatorio a travs de las vellosidades aracnoideas y las granulaciones que
hacen prominencia a travs de la duramadre para estar en contacto con el
endotelio de los senos venosos cerebrales. La densidad especfica del LCR
flucta entre 1,003 a 1,009 a 37C.
Fisiologa.
1. Bloqueo neural, Las fibras C ms pequeas conducen impulsos autonmicos y
son bloqueadas con mayor facilidad que las fibras sensitivas y motoras de
mayor tamao. Como consecuencia, el nivel del bloqueo autonmico se
extiende 2 a 3 segmentos por encima del nivel de bloqueo sensitivo (p. ej. el
bloqueo sensitivo de T3 se asocia con un bloqueo completo del sistema
nervioso vegetativo). De forma parecida, las fibras que conducen la sensibilidad
son bloqueadas ms fcilmente que las fibras motoras de mayor tamao, con lo
que el bloqueo sensitivo se extender por encima del nivel del bloqueo motor.
2. Cardiovascular, la hipotensin es directamente proporcional al grado de
bloqueo simptico producido. El bloqueo simptico origina la dilatacin de los
vasos de capacitancia arteriales y venosos, lo que conduce a una disminucin
de la resistencia vascular sistmica y del retorno venoso. S el bloqueo est por
debajo de T4, el aumento de la actividad barorreceptora conduce a un aumento
de la actividad de las fibras simpticas cardacas y a la vasoconstriccin de las
extremidades superiores. El bloqueo por encima de T4 interrumpe las fibras
simpticas cardacas, lo que conduce a bradicardia, disminucin del gasto
cardaco y un descenso mayor de la presin arterial. Estos cambios son ms
acusados en los pacientes con hipovolemia, en los ancianos o en casos con
obstruccin del retorno (p. ejm., Por embarazo).
3. Respiratoria, la anestesia raqudea baja carece de efecto sobre la ventilacin.
Si se eleva la zona del bloqueo hasta el rea torcica (dorsal) se pro duce una
parlisis ascendente y progresiva de los msculos intercostales, esto apenas
tiene efecto sobre la ventilacin en un paciente quirrgico en posicin supina ya
que la ventilacin diafragmtica todava est regulada por el nervio frnico. Sin
embargo, la ventilacin en los pacientes con una reserva respiratoria
insuficiente, como los que presentan obesidad mrbida, puede encontrarse
profundamente deteriorada. La parlisis de los msculos tanto intercostales
como abdominales disminuye la capacidad del paciente para toser de manera
efectiva, hecho que puede ser importante en los pacientes con una enfermedad
pulmonar obstructiva crnica.
4.

Efectos Viscerales.
a. Vejiga. El bloqueo sacro provoca una vejiga atnica capaz de retener
grandes volmenes de orina. El bloqueo simptico aferente (T5-L1) origina
un aumento del tono del esfnter produciendo retencin. Si se mantiene la
anestesia o la analgesia durante un perodo prolongado, debe insertarse un
catter urinario.

116

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

b.

c.

d.

e.
H.

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

Intestino. El bloqueo simptico visceral (T5-L1) producido por la anestesia


raqudea comporta la contraccin de los intestinos delgado y grueso debida
al predominio parasimptico.
Renal. La anestesia raqudea produce una disminucin del 5-10% de la tasa
de filtracin glomerular y del flujo plasmtico renal eficaz apenas tiene
significado clnico. Este cambio esta notoriamente aumentado en caso de
hipovolemia.
Neuroendocrino. La respuesta neuroendocrina o de estrs a la ciruga es
una cascada hormonal y metablica compleja mediada por las vas tanto
neural como humoral que aumenta el ndice metablico del organismo,
moviliza los depsitos energticos y retiene agua y electrlitos. Esta
respuesta puede alterar de forma adversa el resultado postoperatorio sobre
todo en pacientes comprometidos. La anestesia raqudea de T5 inhibe parte
del componente neural de la respuesta de estrs a travs de su bloqueo de
las aferencias simpticas a la mdula suprarrenal, as como el bloqueo de
las vas simpticas y somticas que median el dolor. Otros componentes de
la respuesta de estrs no se encuentran alterados. Las fibras aferentes
vgales desde las vsceras abdominales superiores no estn bloqueadas y
pueden estimular la liberacin de hormonas hipotalmicas e hipofisarias,
como la hormona antidiurtica y la ACTH. La prdida de sangre y las
infecciones tambin pueden causar la liberacin central de factores
humorales. El bloqueo raqudeo evita el aumento de la glucosa sangunea
observado durante la ciruga bajo anestesia general. Se observan una
tolerancia a la glucosa y una liberacin de insulina normales.
Termorregulacin. La vasodilatacin de las extremidades inferiores
predispone a la hipotermia, sobre todo si las piernas estn descubiertas.

Tcnica.
1.

2.

Aguja raqudea. La anestesia raqudea se logra generalmente con agujas de


Quincke Point de calibre 25, 26, de 8.75 cm aunque se dispone de agujas ms
pequeas (calibre 27). La aguja de calibre 26 es mucho ms flexible y se
incurva con mayor facilidad, requirindose a menudo para la insercin una
aguja introductora del calibre 20, de 3.75 cm. Se asocia con una incidencia
mucho ms baja de cefaleas postpuncin dural (del 1%). Las agujas ms
nuevas como la Sprotte y la Whitacre, se caracterizan por un diseo de punta en
forma de lpiz con abertura de la luz lateral. Estas agujas pueden reducir la
incidencia de cefalea pospuncin dural al producir una separacin ms que una
incisin da las fibras durales durante la insercin.
Posicin del paciente. Las posiciones generalmente utilizadas para la
administracin de la anestesia raqudea son el decbito lateral, y la posicin
sentada.
a
En la posicin decbito lateral, el paciente es colocado con el lado
afectado proclive si se va a emplear una tcnica hipobrica y con lado
afectado declive si se va a utilizar una tcnica hiperbrica. La columna
vertebral debe estar horizontal y paralela al borde de la mesa o camilla.
Las rodillas deben flexionarse hasta el trax y la barbilla debe estar
flexionada hacia abajo sobre el trax para obtener la flexin mxima de la
columna.
b
La posicin en sedestacin se utiliza para los bloqueos raqudeos bajos
necesarios en determinadas intervenciones ginecolgicas y urolgicas, y
se utiliza generalmente en los pacientes obesos para ayudar a la
identificacin de la lnea media. Se utiliza junto con anestsicos
hiperbricos. La cabeza y los hombros se flexionan hacia abajo sobre el

117

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

3.

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

tronco, con los brazos en posicin de Mayo. Los pies se apoyan en un


taburete o se extienden en la mesa quirrgica en forma paralela y la
espalda del paciente debe estar cerca del borde de la camilla. ( Posicin de
"gato enojado") Es necesario disponer de un ayudante para estabilizar al
paciente, que no se debe sedar en exceso
Accesos.
Una lnea que conecta los bordes superiores de la crestas ilacas cruza las
apfisis espinosas de L4 o el interespacio L3-L4. En general, para la anestesia
raqudea se utilizan los espacios L2-L3, L3-L4 o L4-L5.
Con una solucin antisptica adecuada se prepara una gran rea de piel. Debe
prestarse atencin para evitar la contaminacin del equipo raqudeo con la
solucin antisptica, que es potencialmente neurotxica.
Se comprueba el mandril para asegurar su ajuste correcto en la aguja.
Despus se efecta una infiltracin con lidocana al 1% en el lugar deseado de
la puncin raqudea con una aguja de calibre 26. (Opcional)
(1). Va medial. La aguja raqudea (o aguja introductora) se introduce a travs
del habn cutneo en el ligamento interespinoso. La aguja debe
encontrarse en el mismo plano que las apfisis espinosas, con una
angulacin ligera en sentido craneal hacia el espacio interlaminar.
(2). Va paramedial. Este enfoque es til en pacientes que no pueden
flexionarse adecuadamente debido al dolor o cuyos ligamentos del
espacio interespinoso pueden estar osificados. Se inserta la aguja
raqudea 1.5 cm lateralmente al centro del espacio intervertebral
seleccionado. Se dirige la aguja medialmente y en direccin ligeramente
craneal, y se pasa lateralmente al ligamento supraspinoso. Si se contacta
con la lmina, debe dirigirse de nuevo la aguja e i ntroducirse en una
direccin medial y ceflica.
(3). Insercin de la aguja. Se inserta la aguja de modo que su mandril sea
paralelo a las fibras que discurren longitudinalmente para disminuir la
incidencia de cefalea pospuncin dural. Se hace avanzar la aguja hasta
que se percibe un aumento de la resistencia a medida que atraviesa el
ligamento amarillo. A medida que la aguja sobrepasa el ligamento amarillo
se percibe una prdida sbita la resistencia cuando se punciona la
duramadre.
(4). Se retira el mandril y la colocacin correcta ser confirmada por el flujo
libre de LCR en la luz de la aguja. Si el flujo de LCR es lento, se efectan
rotaciones de la aguja en incrementos de 90% hasta que se establece un
flujo adecuado. Puede ser necesaria una aspiracin cuidadosa de la aguja
si se utiliza una de calibre 26 o si la presin del LCR es baja. Para evitar la
obturacin de su luz con el tejido, cuando se hace avanzar la aguja el
mandril debe estar colocado. Si durante la colocacin de la aguja se
produce una parestesia, debe retirarse y colocarse de nuevo.
(5). Administracin de la anestesia. La jeringa que contiene la dosis
predeterminada del anestsico local se conecta a la aguja. La aspiracin
del LCR en la jeringa puede tener un efecto birrefringente si se utiliza
dextrosa, como ocurre con las tcnicas hiperbricas, y confirma el flujo
libre. Despus se inyecta lentamente el frmaco. La reaspiracin del LCR
al trmino de la inyeccin confirma que la punta de la aguja se encuentra
todava en el espacio subaranoideo. Despus se extrae la aguja y se
vuelve a colocar al paciente con cuidado en la posicin deseada.

118

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

La presin arterial, el pulso y la funcin respiratoria se monitorizan


estrechamente (cada 60-90 seg.) durante 10-15 min. La altura del plano
anestsico se determina mediante pinchazos con una aguja o enfriamientos
con alcohol. La fijacin del nivel anestsico local requiere aproximadamente
20 minutos.
I.

Determinantes del nivel anestsico.


1.
2.

3.

4.

5.

6.

J.

K.

Dosis del frmaco. El nivel de anestsico vara directamente en funcin de la dosis


del agente utilizado.
Volumen del frmaco. Cuanto mayor es el volumen del frmaco inyectado ms se
diseminar en el LCR. Esto es especialmente cierto cuando se utilizan soluciones
hiperbricas.
Turbulencia del LCR. La turbulencia creada en el LCR durante o despus de la
inyeccin aumentar la diseminacin del frmaco y el nivel de anestesia obtenido.
La turbulencia se crea con una inyeccin rpida, el burbujeo (aspiracin y
reinyeccin repetidas de pequeas cantidades de LCR mezcladas con el fr maco),
la tos y el movimiento excesivo del paciente.
Baricidad del anestsico local. Las soluciones de anestsicos locales pueden
describirse como hiperbricas, hipobricas o isobricas en relacin con la baricidad
del LCR.
a. Las soluciones hiperbricas se preparan caractersticamente mediante la
mezcla del frmaco con dextrosa. Fluyen hacia la parte ms declive de la
columna de LCR debido a la gravedad.
b. Las soluciones hipobricas se preparan mediante la mezcla del frmaco con
agua estril. Fluyen hacia la parte ms elevada de la columna de LCR.
c. Las soluciones isobricas parecen tener la ventaja de una diseminacin
predecible a travs del LCR que es independiente de la posicin del paciente.
El incremento de la dosis de un anestsico isobrico tiene ms efecto sobre la
duracin de la anestesia que sobre la diseminacin en los dermatomas. Se
puede modificar la posicin del paciente para limitar o aumentar la
diseminacin de estas mezclas.
Aumento de la presin intraabdominal. El embarazo, la ascitis o los tumores
abdominales disminuyen el flujo en la vena cava inferior. Esto aumenta el flujo a
travs del plexo venoso epidural, disminuyendo el volumen de LCR en la columna
vertebral, lo que causa una diseminacin adicional del anestsico inyectado.
Curvaturas raqudeas. La lordosis lumbar y la cifosis dorsal influyen en la
diseminacin de las soluciones hiperbricas. El frmaco inyectado por encima de
L3 mientras el paciente se encuentra en decbito lateral se diseminar en direccin
ceflica, donde est limitado por la curvatura dorsal en T4.
Determinantes de la duracin del bloqueo anestsico.
Frmacos y dosis. La duracin caracterstica es especfica del frmaco.
Vasoconstrictores. La adicin de adrenalina, 0,2 mg (0,2 ml de solucin al
1:1.000), o de fenilefrina, 5-5 mg, prolonga la duracin anestsica intradural con
lidocana hasta un 50%. La adrenalina debe aadirse a la solucin inmediatamente
antes de su uso, de lo contrario el inicio de la anestesia puede ser ms lento.
Complicaciones.
Agudas.
a La hipotensin es una complicacin frecuente de la anestesia raqudea y en
los pacientes hipovolmicos puede ser profunda. La administracin intravenosa
de 500-1.000 ml de solucin de Ringer lactato antes de efectuar el bloqueo
disminuir la incidencia de hipotensin. Debe disponerse de oxgeno mediante

119

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

mascarilla. Puede ser necesaria la elevacin de las extremidades inferiores,


una perfusin de efedrina (5-10 mg en bolo IV) o fenilefrina. Puede producirse
bradicardia debido al bloqueo de fibras simpticas, que puede tratarse con
atropina IV, 0.5 mg. Los pacientes con un deterioro de la reserva cardaca
requieren cuidado en la administracin de grandes volmenes de lquidos IV,
ya que la translocacin de lquido desde la circulacin perifrica a la central que
se produce durante la recesin del bloqueo y el regreso del tono vascular
sistmico puede conducir a sobrecarga de volumen y edema pulmonar.
Parestesias. Durante la colocacin de la aguja raqudea o la inyeccin de
anestsico puede producirse un traumatismo directo de los nervios raqudeos
o una inyeccin intraneural.
Puncin hemtica. La puncin de una vena epidural durante insercin de la
aguja puede originar sangre o una mezcla de sangre y LCR que fluye por la
aguja raqudea. Si el lquido no se vuelve claro rpidamente, debe retirarse la
aguja e insertarse de nuevo.
La disnea es un problema comn en la anestesia raqudea alta. Se debe al
bloqueo propioceptivo de fibras aferentes del movimiento de la pared
abdominal y torcica. Solo se requiere tranquilizar al paciente, aunque debe
comprobarse que la ventilacin es adecuada.
La apnea puede producirse como consecuencia de la disminucin del flujo
sanguneo medular debido a una hipotensin grave o a partir del bloqueo C3C5 directo (Bloqueo raqudeo total) que inhibe la funcin del nervio frnico. Se
requiere inmediatamente un apoyo de la ventilacin.
Las nuseas y vmitos suelen deberse a la hipotensin o a una estimulacin
vagal predominante. El tratamiento consiste en la restauracin de la presin
sangunea y la administracin de oxgeno y atropina IV, debe prestarse
atencin si se administra el antiemtico droperidol, ya que puede aumentar la
hipotensin.

Postoperatorias. (Mediatas.)
a
La cefalea pospuncin dural empeora caractersticamente con la posicin en
sedestacin y mejora en decbito supino. Es una cefalea occipital intensa que
irradia a la regin posterior. Con una intensidad creciente, se hace circunsferencial y
puede acompaarse de tinnitus, visin borrosa y diplopa. Suele iniciarse a las 24-48
horas de la intervencin. Se debe a la extravasacin continua del LCR a travs del
agujero de la duramadre, lo que provoca una disminucin de la presin del LCR que
causa traccin en los vasos y nervios menngeos. La incidencia global de cefalea
pospuncin dural es de alrededor del 5-10%, pero puede ser ms elevada en los
pacientes jvenes, con la utilizacin de agujas de mayor calibre y despus de
mltiples tentativas. El tratamiento inicialmente es conservador, con reposo en
cama, lquidos IV y analgsicos. En este estadio se ha defendido la utilizacin de
cafena (300 mg PO) o benzoato de cafena (500 mg en 500 ml de suero salino
normal IV durante 2 horas). Si la cefalea es intensa o dura ms de 24 horas, puede
aplicarse un parche sanguneo epidural. Se extrae un total de 50-100 ml de la propia
sangre del paciente de forma estril a partir de la vena antecubital y se inyecta en el
espacio epidural en el lugar de la puncin lumbar previa. La eficacia es del 95% con
el primer tratamiento.
b
Dolor de espalda. La incidencia de dolor de espalda despus de anestesia
intradural no es diferente de la que se produce tras anestesia general. El
mecanismo sugerido es el aplanamiento de la curva lordtica normal durante la
relajacin muscular, con la consiguiente tensin de las cpsulas articulares,
ligamentos y msculos. El tratamiento es conservador con, analgsicos
y
procurando tranquilizar al paciente.

120

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

Retencin urinaria. La retencin urinaria puede durar ms que el bloqueo sensitivo


y motor. El anestesilogo debe ser consciente de su existencia, sobre todo si el
paciente presentaba sntomas obstructivos urinarios o si durante la ciruga se ha
administrado grandes volmenes de lquidos IV.
El deterioro neurolgico despus de la anestesia intradural es excepcionalmente
raro, a pesar de que a menudo es preponderante en la mente del paciente. Las
lesiones neurolgicas pueden ser directas, debido a traumatismos de la aguja;
txicas, por la introduccin de productos qumicos, virus y bacterias, o isqumicas
debido al compromiso vascular a partir de la comprensin por un hematoma
extradural. Tambin pueden producirse traumatismos nerviosos directos por
procedimientos quirrgicos o a la colocacin inadecuada del paciente. El deterioro
neurolgico debe ser evaluado por un neurlogo de forma precoz en el periodo
postoperatorio, porque
un Diagnstico y un tratamiento inmediatos son
fundamentales para mejorar la evolucin. Se reportan meningismo, aracnoiditis por
adherencias y sindrome de cola de caballo.
La infeccin despus de la anestesia raqudea es extremadamente rara. Pueden
producirse meningitis, aracnoiditis y abscesos epidurales. Las posibles etiologas
incluyen la contaminacin qumica y las infecciones viricas o bacterianas. Es
esencial una consulta precoz con un neurlogo para un diagnostico y un tratamiento
inmediato.

INDICACIONES.
1. Ciruga
Procedimientos para las extremidades inferiores que efectan tejidos blandos,
vasos o huesos.
Procedimientos para perineo: ano, recto, vagina y ciruga urolgica
Abdomen inferior: hernias, ciruga intraperitoneal, apendicectomas, vejiga, uretra
y procedimientos ginecolgicos.
2. Obstetricia
Parto vaginal
Parto por cesrea.
3. Tcnicas dolorosas de diagnstico y tratamiento

8.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS.
Coagulopatas
Septicemia: puede sobrevenir meningitis.
Incremento de la presin intracraneal
Pacientes que rechazan la tcnica
Dermatitis crnica o infeccin de la piel en la zona de puncin.
Enfermedades sistmicas con secuela neurolgica. Ejm.: anemia perni ciosa,
neurosfilis, Porfiria.
Enfermedades pre-existentes del cordn espinal: esclerosis lateral, amiotrpica y
multiesclerosis.
Hipotensin. El bloqueo simptico elimina el principal mecanismo compensador.

1.
2.
3.
4.
5.

Hemorragia masiva y profusa


Problemas espinales: alteraciones en columna, artritis, degeneracin del disco.
Enfermedad respiratoria
Pacientes psicticos o extremadamente tensos
Nios.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS.

121

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

6.
7.
8.

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

Enfermedad respiratoria aguda


Distensin abdominal
Presencia de estmago lleno.
ANESTESIA EPIDURAL, PERIDURAL O EXTRADURAL.
DEFINICION

La anestesia epidural se logra mediante la introduccin de soluciones de anestsicos locales


en el espacio epidural en el punto que salen de la duramadre y pasan por los agujeros
intervertebrales. El anestsico penetra los nervios al entrar en los manguitos durales que
rodean las races de ellos a travs de la vellocidades aracnoideas, que penetran en la
duramadre en tal regin. Por tal razn, la difusin del anestsico depende ms del volumen
inyectado y no de las diferencias de densidad entre la solucin aplicada y el LCR. Por ste
motivo,,se necesita un volumen 10 veces mayor y 5 a 10 veces la dosis, en comparacin del
frmaco utilizado en emergencia.
La solucin anestsica se deposita por fuera de la Duramadre y en consecuencia, este tipo de
anestesia es distinta de los mtodos raqudeo o subdural, en los que la solucin es depositada
en el espacio subaracnoideo. Se produce principalmente bloqueo segmentario de las fibras
sensitivas y nerviosas simpticas. Puede haber bloqueo parcial de las fibras motoras. El depsito
de las soluciones anestsicas se llevar a cabo en las zonas dorsal, Lumbar o caudal.
1.

Bloqueo Epidural Dorsal

Se logra bloqueo Epidural a nivel dorsal al introducir una aguja entre las apfisis espinosas de
las vrtebras dorsales al espacio Epidural e instilar cantidad suficiente de anestsico, que se
difundir de manera adecuada para bloquear los segmentos deseados, lo que se denomina
anestesia Epidural segmentaria dorsal.
2.

Bloqueo Epidural Lumbar


A menudo llamado bloqueo Epidural raqudeo, se logra al introducir una aguja entre las
apfisis espinosas de las vrtebras lumbares al espacio Epidural e instilar varios volmenes
de solucin anestsica, segn la extensin de la anestesia deseada.
De esta manera, se inyecta para mtodos quirrgicos en perineo o extremidades inferiores
15 cc. de Xilocana al 2% o Bupivacana al 0.5%; para ciruga de la parte inferior del
abdomen 20 ml. de las mismas soluciones y para la regin superior del abdomen 30 ml. de
las soluciones nombradas. En consecuencia la anestesia extensa depende de la inyeccin
de grandes volmenes de solucin anestsica.

3.

Bloqueo Epidural Caudal


Se logra al introducir una aguja por el ligamento sacrococcgeo, al conducto caudal. Se
introducirn distintos volmenes de solucin anestsica, segn la extensin de la anestesia
deseada. Para bloqueo de los nervios raqudeos sacrolumbares y coccgeos, se necesitan
aproximadamente 30 ml. de solucin anestsica. Para anestesia que incluya bloqueo de los
tres ltimos raqudeos dorsales se depositarn 45 ml. de la solucin; para bloquear los 6
ltimos nervios dorsales se depositarn 60 ml. de la solucin y para que el bloqueo abarque
el cuarto nervio dorsal, se inyectarn 90 ml. de la solucin

A.

EFECTOS:
Bloqueo neural. Los anestsicos locales introducidos en el espacio epidural actan
directamente sobre las races nerviosas raqudeas localizadas en la parte lateral del
espacio. Estas races nerviosas estn cubiertas por la vaina dural, y los anestsicos

122

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

B.

C.
D.

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locales alcanzan el LCR mediante su captacin a travs de la duramadre. El inicio


del bloqueo es ms lento que con la anestesia intradural y la intensidad del bloqueo
sensitivo y motor es menor. La anestesia se desarrolla de forma segmentari a y
puede lograrse un bloqueo selectivo.
Cardiovascular. La hipotensin a partir del bloqueo simptico es similar a la
descrita para la anestesia intradural. Adems, las dosis elevadas de anestsico local
utilizadas pueden ser absorbidas en la circulacin sistmica, conduciendo a
depresin del miocardio. La adrenalina utilizada con los anestsicos locales tambin
puede absorberse produciendo efectos sistmicos como taquicardia e hipertensin.
Los otros cambios fisiolgicos observados son similares a los descritos para la
anestesia intradural.
Se ha demostrado que la anestesia epidural reduce la trombosis venosa y la
posterior embolia pulmonar en la ciruga ortopdica. Esto probablemente se debe a
un aumento de la perfusin de las extremidades inferiores. Adems durante la
anestesia epidural se ha demostrado una tendencia a la disminucin de la
coagulacin, menor agregacin plaquetaria y mejor funcin fibrinoltica.
TECNICA.

1.

2.

Agujas epidurales. Para la identificacin del espacio epidural generalmente


se utiliza una aguja de Tuohy o de Weiss de calibre 16, 17,18. La aguja est
provista de mandril, tiene un borde principal romo con una abertura lateral y una
pared fina que permite el paso de un catter de calibre 20. A menudo, para una
tcnica de dosis nica se utiliza una aguja de calibre 20.
Posicin del paciente. Los pacientes pueden colocarse para la anestesia
epidural en posicin de sedestacin o en decbito lateral. Se aplican las mismas
consideraciones que en el caso de la anestesia intradural.
ORGANOS QUE ATRAVIESA EL ESPACIO EPIDURAL
a.

Piel y tejido celular subcutneo

b.
c.
d.
e.

Ligamentos supraespinoso
Ligamentos intraespinosos
Ligamento amarillo
Espacio Epidural

ANATOMIA DEL ESPACIO EPIDURAL.


El espacio Epidural tiene la forma circular y rodea el saco dural en s us extensiones. Se
extiende desde el permetro del agujero occipital al coccis; el lmite superior es el agujero
occipital, en que la capa peristica del conducto vertebral se une con las capas drales. El
lmite inferior es la membrana sacrococcgea. Este espacio es virtual y se sita entre el
revestimiento del conducto raqudeo y el saco de la Duramadre. El revestimiento del
conducto incluye periostio y las extensiones fibrosas del mismo al ligamento amarillo por
detrs y al ligamento longitudinal por delante.
Este espacio virtual incluye: Tejido areolar, tejido graso, races nerviosas raqudeas con
sus manguitos drales, arterias raqudeas, trama capilar que forma un plexo venosos
abundante.
Fisiolgicamente este espacio tiene presin negativa, la misma que es mayor en los
sitios en que hay medios de unin firme. Tambin es mayor en la regin dorsal, disminuye
en la zona Lumbar y falta o es mnima en la zona sacra.
La presin negativa del espacio Epidural, se explica probablemente por:
Teora del cono

123

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La aguja introducida al espacio causa depresin de la duramadre y, en consecuencia crea


un espacio Epidural mayor. En esta forma se considera que, es un artefacto causado por la
indentacin de la Duramadre al introducir la aguja.
Teora de la trasmisin
En ella se considera que la presin negativa en el espacio Epidural es causada por
trasmisin de la presin negativa intrapleural por los agujeros intervertebrales al espacio
Epidural.
FACTORES DE LOS CUALES DEPENDE LA ANESTESIA EPIDURAL
1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.

8.

Volumen de la solucin anestsica.


Seleccin del espacio intervertebral adecuado.
Rapidez de la inyeccin que no ser menor de 1 ml. por seg. La inyeccin ms lenta
disminuye la difusin y la inyeccin fraccionada de la solucin lleva al mnimo la
difusin.
Posicin del paciente
Efecto de la gravedad: las soluciones anestsicas se acumulan en las zonas de
declive como en la anestesia subaracnoidea.
Densidad relativa, del agente anestsico.
Edad. El volumen de anestsico local debe disminuirse un 50% en los ancianos y en l
los recin nacidos. En los individuos de edad avanzada, la estenosis de los agujeros
intervertebrales disminuye la diseminacin paravertebral lateral del frmaco inyectado,
lo que permite una diseminacin ms ceflica.
Embarazo en las mujeres embarazadas la dosis debe reducirse un 30%. Durante el
embarazo no solamente las neuronas son ms sensibles a los efectos del anestsico
local. Sino que la comprensin de la vena cava inferior aumenta el flujo sanguneo a
travs del plexo venoso epidural, disminuyendo el volumen potencial del espacio
epidural.

ANESTESICOS LOCALES: TIPOS Y DOSIS PARA LA ANESTESIA EPIDURAL (REA


LUMBAR O CAUDAL)
Droga
Concentracin
Duracin
Dosis mxima
Lidocaina
1%-2%
1 hora
1,000 mg
Bupivacana:
0.25 % - 0.5 %
3.5 - 5 horas
225 mg
Levobupivacana.
0.25 % - 0.5 %
3.5 - 5 horas
225 mg
Tetracana
0.1 % - 0.25 %
2 - 3 horas
75 mg
INDICACIONES
Anestesia Epidural Lumbar

Ciruga abdominal mayor

Parto vaginal: Epidural simple o Epidural continua

Operacin cesrea

Histerectoma

Ciruga anorectal y perirectal

Procedimientos urolgicos y tcnicas urolgicas.

Ciruga de extremidades inferiores

Diagnstico y terapia del dolor crnico, circulatorio o post neoplasias


(cncer) en cuyo caso se utiliza la anestesia epidural continua.

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CONTRAINDICACIONES.

Artritis o deformidad espinal


Disturbios sanguneos y/o terapia con anticoagulantes.
Enfermedad neurolgica pre-existente
Extremos de la edad
Hipotensin o marcada hipertensin
Infeccin local en el sitio de la puncin
Lumbalgias crnicas o cefalea preoperatoria
Pacientes psiquitricos o no colaboradores
Septicemia
Severo shock hemorrgico.
TCNICAS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL

1.

2.

Prdida de la resistencia:
Avanzar lentamente con la aguja de puncin y simultneamente intentar introducir
aire con una jeringa de 10 ml. En el momento que el aire ingresa suavemente se
ha identificado el espacio.
Tcnica de la gota :
Colocar una gota del mismo anestsico local en la "cabeza" de la aguja. Avanzar
lentamente. En el momento que la gota es absorbida se ha identificado el
espacio Epidural.

VENTAJAS DE LA ANESTESIA EPIDURAL


Zona de anestesia es ms precisa.
Permite anestesia segmentaria.
No cefalea postoperatoria.
Menor probabilidad de hipotensin.
Probabilidad de mantener cateter por uno o ms das para analgesia postoperatoria.
Ms duradera que la Raqudea.
Se lleva al mnimo las alteraciones intensas de la raquianestesia (cefalea, meningismo,
aracnoiditis).
Mnimas molestias gastrointestinales: nauseas y vmitos mnimos.
Escasa retencin urinaria
Mnima hipotensin
Puede mantenerse por uno o dos das mediante catter continuo para proporcionar
analgesia postoperatoria.
DESVENTAJAS DE LA ANESTESIA EPIDURAL

De tipo tcnico: se necesita colocacin exacta de la aguja


Pobre relajacin muscular
Necesidad de grandes volmenes de lquido y en consecuencia grandes dosis de
frmaco para lograr anestesia, en especial para ciruga abdominal. ( > 5-10 )
Peligro de perforar Duramadre: Se puede producir anestesia espinal alta o total.
Probabilidad de causar reacciones sistmicas a causa de la absorcin del frmaco.
Hemorragia en el espacio Epidural por lesin del plexo venoso, causada por el catter.
Bloqueo segmentario incompleto
Dorsalgia ocasional.

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COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA EPIDURAL

Bloqueo Epidural muy extenso, incluso total


Convulsiones. Contracciones musculares pequeas
Epidural frusta
Hipertensin
Hipotensin
Anafilaxia.
Puncin inadvertida de Duramadre : bloqueo espinal total
Secuelas neurolgicas

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DE LA
ANESTESIA EPIDURAL.
A.

B.

C.

1.
2.

Cefalea pospuncin dural. Si se ha producido la puncin de la duramadre con una


aguja epidural de calibre 17. Existe un riesgo del 75% de que un paciente joven
desarrolle una cefalea pospuncin dural. El tratamiento es el mismo que el descrito en
el caso de la anestesia intradural.
Infeccin. El absceso epidural es una complicacin extremadamente infrecuente de la
anestesia epidural. En la mayor parte de los casos, el origen de la infeccin es la
diseminacin hematgena al espacio epidural desde una infeccin en otra rea. La
infeccin tambin puede originarse a partir de la contaminacin durante la insercin.
La contaminacin de un catter permanente utilizado para el alivio del dolor
postoperatorio o una infeccin cutnea en el lugar de la insercin. El paciente
presentar fiebre, dolor de espalda intenso y dolorimiento localizado en la espalda.
Despus se produce la progresin hasta un dolor en la raz nerviosa y parlisis. Las
investigaciones iniciales de laboratorio ponen de manifiesto una leucocitosis y la
puncin lumbar es sugestiva de infeccin paramenngea. El diagnstico definitivo se
lleva a cabo con la mielografa o la resonancia magntica nuclear (RMN). El
tratamiento incluye una laminectomia de descompresin urgente y antibiticos. Un
diagnstico y un tratamiento rpidos siempre se asocian con la recuperacin
neurolgica adecuada.
El hematoma epidural es una complicacin extremadamente rara de la anestesia
epidural. Los traumatismos de las venas epidurales en presencia de una coagulopata
pueden producir un hematoma epidural de gran tamao. El paciente presenta dolor de
espalda intenso y un dficit neurolgico persistentes tras la anestesia epidural. Es
necesario un diagnstico rpido un diagnostico rpido con tomografa computarizada
o una RMN. Para preservar la funcin neurolgica se requiere una laminectomia de
descompresin urgente.

DETERMINACIN DEL INICIO Y LA DURACIN DEL BLOQUEO EPIDURAL


Seleccin de Frmacos.
Adicin de Adrenalina. La adrenalina, aadida en una concentracin de 1:200,000,
disminuye la captacin sistmica y los niveles plasmticos de anestsico local adems de
prolongar la duracin de la accin. Este efecto es ms potente con los agentes de accin
corta, como la lidocana, que prolonga la accin un 50%. No es tan destacado con los
agentes de accin ms prolongada, como la bupivacana. Las soluciones de anestsicos
locales premezcladas comercialmente estn tamponadas a un pH bajo. Esto reduce la
velocidad del inicio del bloqueo, disminuyendo la cantidad de anestsico local base

126

MANUAL DE ANESTESIOLOGIA

3.

4.

5.

JUAN VALLADOLID ALZAMORA

disponible para la penetracin de los nervios. Esto puede evitarse aadiendo adrenalina a
la solucin inmediatamente antes de su utilizacin.
Adicin de un opiceo. La adicin de fentanilo, 50-100 g, a la solucin de anestsico
local disminuye el tiempo de inicio, aumenta el nivel y prolonga la duracin del bloqueo. Se
cree que el fentanilo produce este efecto a travs de una accin selectiva en la sustancia
gelatinosa del asta posterior de la mdula espinal para modular la transmisin del dolor.
Esta accin es sinrgica con las acciones del anestsico local.
Ajuste del pH de la solucin. La adicin de bicarbonato de sodio a la solucin de
anestsico local en proporcin de 1 ml de bicarbonato de sodio al 8.4% por cada 10 ml de
lidocana (0,1 ml por cada 10 ml de bupivacana) disminuye el tiempo de inicio del bloqueo.
Se cree que este efecto se debe a un aumento de la cantidad de anestsico local base, por
lo que, una mayor cantidad de frmaco atraviesa las membranas axnicas.
Es frecuente en nuestro medio utilizar los siguientes frmacos:
a. Lidocana al 1-2% asociada o no a adrenalina.
b. Bpivacaina (Bpirop ) al 1-2% asociado o no a adrenalina.
c. Lidocana o Bpivacaina asociada o no a fentanyl.
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