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Técnicas quirúrgicas en cirugía del pie

Coordinador general

Mariano Núñez-Samper Pizarroso
Doctor en Medicina y Cirugía; Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Clínica Virgen del Mar, Madrid; Presidente de la Asociación Española de Medicina y Cirugía del Pie

Coordinadores

Luis Fernando Llanos Alcázar
Profesor Titular de Traumatología y Cirugia Ortopédica. Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid; Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid; Ex Presidente de la Asociación Española de Medicina y Cirugía del Pie

Ramón Viladot Pericé
Doctor en Medicina y Cirugía; Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, Jefe del Servicio de Cirugía del Aparato Locomotor, Hospital San Rafael, Barcelona; Ex Presidente de la Asociación Española de Medicina y Cirugía del Pie; Ex Presidente de la Sociedad Internacional de Medicina y Cirugía del Pie (CIP-IFAS)

Prólogo de Mark Myerson, MD

Autores

Fernando Álvarez Goenaga Especialista en Cirugia Ortopédica y Traumatología; Médico Adjunto del Servicio de Cirugía del Aparato Locomotor, Hospital San Rafael, Barcelona Recaredo Álvarez Rodríguez Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Xeral, Vigo; Ex Presidente de la Asociación Española de Medicina y Cirugía del Pie Jesús Álvarez Sainz-Ezquerra Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital 12 de Octubre, Madrid Santiago Amaya Alarcón Jefe de Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Ramón y Cajal, Madrid; Profesor Asociado de Ciencias de la Salud, Universidad de Alcalá de Henares, Madrid Luis Barón Maldonado Especialista en Anestesiología, Clínica Virgen del Mar, Madrid Andrés Carranza Bencano Catedrático de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Facultad de Medicina, Universidad de Sevilla; Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología; Vicepresidente de la Asociación Española de Medicina y Cirugia del Pie

Francisco Castillo Benítez-Cano Especialista en Cirugia Ortopédica y Traumatología; Profesor Asociado de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid; Jefe Asociado del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Fundación Jiménez Díaz, Madrid Vicente Corbatón Blasco Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología; Ex Jefe de Servicio de Cirugia Ortopédica y Traumatología, Hospital Central de la Cruz Roja, Madrid Ángel Curto d e l a Mano Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Juan Manuel Curto Gamallo Doctor en Medicina y Cirugía, Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología; Profesor Asociado de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Facultad de Medicina, Universidad de Salamanca

Jaume Escola Teixidó T Jefe del Servicio de Ortopedia Infantil, Hospital San Juan de Dios, Barcelona

Eloy Espinar Salom Doctor en Medicina y Cirugía; Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología; Jefe del Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Clínica Rotger, Palma de Mallorca Eva Estany Raluy Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, Unidad de Artroscopia, Clínica Sagrada Familia, Barcelona Francisco Fernández Justo Especialista en Anestesiología, Clínica Virgen del Mar, Madrid Luis Ferrández Portal Catedrático de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid; Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología; Ex Presidente de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatologia Pau Golanó Álvarez Director del Laboratorio de Anatomía Artroscópica; Profesor Titular de Anatomía y Embriología Humana, Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona Juan Carlos González Casanova Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología; Jefe Clínico del Servicio de Cirugía del Aparato Locomotor, Hospital San Rafael, Barcelona; Ex Presidente de la Asociación Española de Medicina y Cirugía del Pie Ricardo Larraínzar Garijo Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología; Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid Víctor Leal Serra Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatologia; Jefe Clínico del Servicio de Cirugía del Aparato Locomotor, Hospital San Rafael, Barcelona

Luis Fernando Llanos Alcázar Profesor Titular de Traumatologia y Cirugía Ortopédica, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid; Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología; Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid; Ex Presidente de la Asociación Española de Medicina y Cirugía del Pie Ernesto Miguel Maceira Suárez Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología; Profesor Asociado del Departamento de Ciencias Morfológicas 1, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid Xavier Marti i Oliva Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, Jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Midat Mutua, Barcelona Santiago Mas Moliné Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatologia, Hospital Parc Taulí, Sabadell [Barcelona) Rodrigo Miralles Marrero Profesor Titular de Traumatología, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad Rovira i Virgili, Tarragona; Jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital San Juan, Reus (Tarragona) César Núñez-Samper Pizarroso Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, Clínica San Camilo, Madrid Mariano Núñez-Samper Pizarroso Doctor en Medicina y Cirugía; Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología; Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Clínica Virgen del Mar, Madrid; Presidente de la Asociación Española de Medicina y Cirugía del Pie Pedro Pérez Escariz Especialista en Cirugía Plástica y Reparadora, Madrid

AUTORES

Miguel Pons Cabrafiga Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología; Médico Adjunto del Servicio de Cirugía del Aparato Locomotor, Hospital San Rafael, Barcelona Mariano d e Prado Serrano Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, Policlínico San Carlos, Murcia Raúl Puig Adell Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, Barcelona Ramón Rochera Vilaseca Especialista en Cirugia Ortopédica y Traumatología, Clínica Teknon, Barcelona José Ramón Rodríguez Altonaga Doctor en Medicina y Cirugía; Especialista en Cirugia Ortopédica y Traumatología; Jefe del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital de Mompía, Santander; Vicepresidente de la Asociación Española de Medicina y Cirugía del Pie Enrique Rodriguez Boronat Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología; Jefe Clínico del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital de 1'Esperit Sant, Santa Coloma de Gramenet (Barcelona);Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Clínica Tres Torres, Barcelona Francisco Javier Sanz Hospital Doctor en Medicina y Cirugía; Profesor Asociado, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Maded; Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología 1, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid Jorge Solana Carné Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología; Médico Adjunto del Servicio de Cirugia del Aparato Locomotor, Hospital San Rafael, Barceloiia

Luis Terricabras Cara1 Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica; Médico Adjunto Numerario, Responsable de Docencia y Formación del Servicio de Ortopedia Infantil, Hospital Universitario Saii Juan de Dios, Barcelona; Master en Cirugía Ortopédica y Traumatología Infantil por la Universidad de Barcelona Juan Valentí Ardaiiuy Doctor en Medicina y Cirugía; Especialista en Cirugia Ortopédica y Traumatología; Vicepresidente de la Sociedad Ibérica de Biomecánica; Centro Médico Molins, Molins de Rei (Barcelona) Fermin Viejo Tirado Director y Profesor Titular del Departamento de Anatomía y En~hriología Humana 1, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid Jesús Vila y Rico Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología; Médico Adjunto del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología 1, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid Ramón Viladot Pericé Doctor en Medicina y Cirugía; Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología; Jefe del Servicio de Cirugía del Aparato Locomotor, Hospital San Rafael, Barcelona; Ex Presidente de la Asociación Española de Medicina y Cirugía del Pie; Ex Presidente de la Sociedad Internacional de Medicina y Cirugía del Pie (CIP-IFAS) Antoni Viladot Voegeli Doctor en Medicina y Cirugía; Profesor Asociado de la Universidad de Barcelona; Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología; Jefe Clínico del Servicio de Cirugía del Aparato Locomotor, Hospital San Rafael, Barcelona

Colaboradores

J. Álvarez-~inera Prado F. Arnaiz Bueno P. P. Campo Penas A. Combalía Aleu

J. Martorell Martorell
M. Nidhal Kubba E. J. Ortiz Cruz L. Palacios Pérez
A.

J. Cortés d e León
A. Ey Batllé O. Fariñas Barberá

L. Peña Melián

A. J. Puerta Fonollá L. R. Ramos Pascua P. L. %poli Pérez de los Cobos D. Ruano Gil
1. Sáenz Navarro

J. R. García Medina J. Guiral Eslava
E. Gutiérrez Rivas A. Hidalgo Navas P. Marcelo

M.a T. Vazquez Osorio
M.a D. Vázquez Riveiro

H. R. S.L.; Medical Seniice; Ortojer S.L.; Pfizer; Phannacia; Strateck Medical S.A.; Suquim S.L.; Vorírom S.R.L.

Prólogo

Escribo este prólogo con inmenso placer. Este excelente libro de texto cuenta con ilustraciones extraordinarias y contiene importante información para el cirujano ortopédico experto en tobillo y pie. Para mí, ha sido de particular interés la lectura de las técnicas quirúrgicas de reconstrucción con las que estoy poco familiarizado. Durante demasiado tiempo, la mayor parte de cirujanos de Estados Unidos han pasado por alto la rica herencia de la cirugía del tobillo y pie practicada en Europa. En cierta medida, puesto que la mayoría de norteamericanos sólo hablan inglés, han sufrido las lamentables consecuencias de esta forma de aislamiento; esto explicaría que en Estados Unidos no hayamos adoptado las ideas y técnicas abordadas y descritas durante más de un siglo en los estudios publicados en Europa. Siempre me ha fascinado que contemos con tantos medios alternativos de obtener un resultado quirúrgico similar. Aunque esto tiene que ver con el cirujano, la técnica y el procedimiento llevado a cabo, considero que también es el resultado de la diversidad cultural. Un buen ejemplo de ello es el tratamiento de la artritis de las diversas articulaciones del tobillo y el pie. Algunos cirujanos recomiendan firmemente una osteotomía, otros una artroplastia y, por último, otros una artrodesis. Todos mantienen y describen excelentes resultados, con la satisfacción continuada del paciente. ¿Cómo es posible? Sin duda, desde un punto de vista funcional, en el tratamiento de un hallux rigidus posiblemente el resultado de una resección o de implantar una artroplastia no es similar al de la artrodesis u osteotomía. Sin embargo, los cirujanos

ortopdicos continúan llevando a cabo dicho procedimiento concreto debido a la elevada aceptación o satisfacción por parte de sus pacientes. Sin tener en cuenta las muchas técnicas diferentes para obtener una artrodesis o los distintos tipos de artroplastia de la primera articulación metatarsofalángica, ¿cómo es posible que estas dos técnicas den resultados similares, o incluso aceptables, para un elevado número de pacientes? Por ejemplo, recuerdo que, en general, los cirujanos europeos no aceptan la artrodesis de la primera articulación metatarsofalángica, mientras que es una operación frecuente en Estados Unidos, con una elevada aceptación por parte de los pacientes. Considero que esto sólo puede entenderse desde el punto de vista de la diversidad cultural, actividad diaria, intereses y diferentes necesidades de calzado de nuestros pacientes. Esto no sólo se aplica a las diferencias contraculturales entre Estados Unidos y Europa, sino también, y es interesante destacarlo, a circunstancias similares en diferentes partes de Estados Unidos. Los que viven en un entorno urbano pueden tener deseos y necesidades diferentes acerca de la función del pie y el tipo de calzado que aquellos que habitan en un medio rural. Por consiguiente, es preciso interpretar con cierto escepticismo los resultados descritos del tratamiento, y no cerrarse frente a cualquier operación cuando se planifica cirugía para nuestros pacientes. No tiene sentido ser crítico con un procedimiento quirúrgico que puede ser satisfactorio para otro cirujano y sus pacientes. Por ejemplo, personalmente no me siento cómodo con los métodos percutáneos de tratamiento. Prefiero visualizar
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adecuadamente la anatomía cuando practico, por ejemplo, una osteotomía. No obstante, muchos grupos de cirujanos ortopédicos recomiendan firmemente los métodos percutáneos de tratamiento, en particular en el antepié, con resultados razonables, aunque han alcanzado estos resultados a través de fracasos y complicaciones y una eficacia final similares a los que otros cirujanos describen con técnicas abiertas. Cada estrategia continúa teniendo defensores acérrimos. Nunca he considerado aceptable ser demasiado crítico con un procedimiento que puede ser satisfactorio para otro cirujano. ¿Por qué en Estados Unidos un grupo tan numeroso de cirujanos ortopédicos recomiendan la artrodesis de la articulación metatarsocuneiforme para el tratamiento del hallux valgus? Es ridículo mostrar una actitud crítica frente a estos cirujanos y este procedimiento. Sin duda, estos cirujanos no insistirían en una operación que ha tenido una elevada tasa de fracasos y una reducida aceptación por parte de los pacien-

tes. En sus manos, esta operación depara buenos resultados, y los que no pueden reproducir el resultado descrito no deben ser necesariamente críticos. En lugar de ello, esto debería motivar e interesar al cirujano, puesto que contamos con tantas alternativas para obtener un resultado quirúrgico satisfactorio. He tenido el privilegio de relacionarme con muchos cirujanos ortopedas, de enseñarles y formarles. Ha sido una experiencia fascinante, no sólo como educador sino como estudiante, porque siempre se nos brinda la oportunidad de aprender de los demás y adoptar sus ideas y tratamientos. Las ideas y técnicas presentadas en este libro de texto son excelentes. Espero que continuaremos mejorando los medios de correspondencia y comunicación entre nuestros cirujanos y las organizaciones nacionales del tobillo y el pie. Tenemos mucho que compartir y deseo con todas mis fuerzas que continuemos aprendiendo los unos de los otros.

MARK MYERSON, MD
Director, Institute for Foot and Ankle Reconstruction at Mercy; President Elect, American Orthopedic Foot and Ankle Society

de las que los autores exponen su experiencia. hemos incorporado técnicas que se practican en la actualidad. sino más bien un referente meditado de estas técnicas clásicas y modernas. y especialmente por los estudiosos de la patología y la cirugía del pie. - A Madrid. colaboradores y editores. agrupada en lo que podemos llamar «Escuela Española de Cirugía del Pie». Por ello. Núñez-Samper y L. a Begoña González. inherente al espíritu de la obra. como corresponde a un arte realizado por cirujanos ortopédicos. que complementan y facilitan la comprensión de las técnicas quirúrgicas descritas secuencialmente. autores. y no menos importante. pretendemos que esta obra sea de utilidad a la hora de planificar los detalles técnicos de cualquier intervención sobre el pie. Además del sentido práctico. secretaria de redacción de la obra. queremos mostrar nuestro agradecimiento a todas las firmas comerciales colaboradoras y al equipo editorial de Masson por apoyar este proyecto y editar la obra con la calidad y presentación que le caracteriza. Hoy día no se concibe una obra de este calibre sin la aportación científica y técnica de múltiples autores. medicina y cirugía del pie. Cada capítulo incluye una serie de dibujos claros y sencillos. E Llanos Alcázar en esta misma editorial. autores y colaboradores. El tratado refleja también una especie de síntesis de la filosofía de los miembros de la Asociación Española de Medicina y Cirugía del Pie.Prefacio Las técnicas quirúrgicas para la patología del pie han evolucionado durante estos últimos años. Para finalizar. queremos agradecer especialmente al doctor Mark Mverson su deferencia al prolozar esta obra. En definitiva. Por último. junto con procedimientos clásicos en cirugía del pie. autor de los montajes de técnica fotográfica. Esperamos que la obra sea bien acogida por todos los médicos relacionados con la cirugía del aparato locomotor. todos. como ha sucedido en otras áreas de la cirugía ortopédica y traumatológica. hemos pretendido que las descripciones quirúrgicas se acompañen del componente metodológico. Esta obra pretende dar respuesta a este reto. a Beatriz Peña y Fernando Jerez por sus diseños e ilustraciones y a M. con la finalidad de adaptarse a las exigencias de obtener un mayor beneficio en el menor tiempo posible. Deseamos hacer mención especial a José Domínguez. técnico e instrumental que compete a la cirugía del pie. de resultados contrastados. habremos dado por buenas las horas de esfuerzo dedicadas a su realización. No se ha pretendido una enumeración enciclopédica. a todos los compañeros. julio 2003 . Una suerte de «libro de cabecera* de cirugía del pie que complemente la obra Biomecánica. acompañados de fotografías intraoperatorias y de casos clínicos con los estudios radiográficos pre y postoperatorios. Si el lector llega a percibirlo así. publicada en 1997 por M. que han desarrollado los diferentes apartados de los capítulos. De igual manera.

. . . . . . . . Llanos Alcázar Introducción . Radiología con contraste . . . . . . . . . . quirurgica . . . . . . . . . . . . . . . . Métodos específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exploración radiológica . . . . . . . . . Drenajes . . . . . . . . . . . Suturas . Velocidades de conducción . . . . Podobarometría electrónica . . . . . . . . . . . . . Tomografía computarizada (TC) . . . Trazado de líneas y ángulos del pie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Planificación preoperatoria . . . Protección de los puntos de presión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrografía . . . . . . . . . . . . . . Radiología simple . . Examen del pie descalzo . . . . . . . . . . . . . . . . . Trazados de líneas y ángulos del antepié . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preparación . . . . . . 5 5 R. . . . . . Ecografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Métodos inespecíficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estudio en conjunto . . . . . . . . . . ~apítuloa Exploración complementaria . . . . . . Exploración con radiofármacos . . . Balance muscular y examen neurológico . . . . . . . Actividad muscular en reposo . . . . . . . Pie en descarga . . . . . . . . . . Pañeado del campo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. . . . Densitometría ósea . Pie en marcha . . Podoscopio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bipedestación . . . . . . . . . . . . . Pie en carga . . . . . . . . . . . Núiiez-Samper Pizarroso y L . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mediciones . . . . . . . . . . . . . Implantes . . . . . . . . . . . . Electromiografía .Índice de capítulos C a p í t u l oW Examen del paciente . . . Exploración clínica . . . . . . . . Anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 7 8 9 Manejo del paciente . Actividad muscular al esfuerzo . . . . . Actividad muscular al máximo esfuerzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fotopodograma . . Valoración . . . . . . . . . . . . . . . . . Llanos Alcázar 19 19 20 20 20 20 21 22 22 22 22 22 5 6 6 6 6 6 7 Introducción . . F. . . . . Resonancia magnética (RM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Proyecciones especiales . . . . . Colocación del paciente en la mesa . . Técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ . . . . Larraínzar Garijo y L. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Asepsia local . . . . . . Proyecciones estándar . . . . . . . . . Termografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Examen del pie calzado . . . . . . . . . . . minimo . . Isquemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F. Estudio analítico . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía . . . Aparatos de radioscopia . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . Pie equinovaro . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . .~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . F. . . . . . . . . . . . . . . Instrumental para cirugía del tobillo y . Tipos de instrumentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L . . . . . . . . Trasplante del tibia1 posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . Pie plano valgo-convexo congénito . . . . . . . . . . Viladot Pericé y F. . . . Álvarez Goenaga Método de Codivilla . . Viladot Pericé y F. . . . 33 . . . Álvarez Goenaga. . . . . Viladot Pericé y F. Viladot voegeli ~ítulom Introducción Pie plano infantil . . . . Comentarios . . . . Indicaciones . . . . . retrople . . . . . . Técnica quirúrgica . . . A . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . Capítulom 25 25 26 26 26 32 32 Métodos de corrección . . . . . . . . . . . . . 37 37 38 43 43 43 44 44 46 46 46 46 47 47 47 48 R . . . . . . . . Rochera vilaseca. .. . . . R . . . . . . . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . Instrumental para cirugía del antepié . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Viladot Pericé Introducción . . . . . Metatarso varo . . . . . . . . . . . . . . . .í . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . Castillo Benítez-Cano y J . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotomía de la base de los metatarsianos . . . . . . . . R . . . . .. . . Introducción . . . . . . . . Capsulotomía tarsometatarsiana e intermetatarsiana . . . . . . . . . . C a p í t u l oO Cirugía de las coaliciones tarsianas . Técnica de Bentzon . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . R . . . .Terricabras cara1 y J . . Instrumental específico para técnicas concretas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . Bibliografía . Viladot Pericé. . . . . . . . . . . . . . Castillo Benítez-Cano Introducción . . . . . . . . . .~ . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . Terricabras Caral. . L. . . . . . Coalición astragalocalcánea . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ i b l i ~ . . . . . R . . . Técnica quirúrgica ... . . . . . . . . . ~ . Introducción . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tenotomía del tendón del abductor del primer dedo . . . ~iiugía del pie plano valgo . . . . Escafoides supernumerario . F Castillo Benitez-Cano Introducción .f. . . . . . . L . . . . . . . . . . . . . .. Instrumental general . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . R . . . Descripción de la endortesis (modelo Kalii") .. .. . .. . . . . .. . . . ~sco~á Teixidót Indicaciones . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Álvarez Goenaga Introducción . . . . . . . . . . . curto de la Mano Cirugía de las malformaciones congénitas . Comentarios . 33 33 35 34 34 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Álvarez Goenaga. . . . . . . Conclusiones . . Indicaciones . . . . . . Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . R . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . =Capítulo 23 24 M &a instrumentación . . . Observaciones . .. . . . . .. . . . . . . . . . . ~sco~á ~eixidó+ . . . . . . . . . F. . . . . . Corrección mediante trasplante tendinoso . . . . . . . . A . . . . . . . Recaredo Álvarez. . . Postoperatorio . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . F. . . . . .. . . . . . . . Técnica quirúrgica . Álvarez Goenaga Introducción . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . Viladot Pericé F. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . Técnica de Cincinnati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R . .~ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . .Vendajes postoperatorios Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Corrección mediante endortesis . . Rochera Vilaseca Introducción . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . Postoperatorio . . . Llanos Alcázar. . . . . . . F. Coalición calcaneoescafoidea . . . . Comentarios . . . . . . . . . .

. . . Fasciotomía plantar . . . . . . . . . . . . . . . . . Planificación preoperatoria . . . . . . . . . . . . . Artrodesis de la articulación subastragalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transferencia del tendón extensor del primer dedo . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . Viladot Pericé Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . Viladot Pericé . . . . . . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. . . . . . .Viladot Voegeli Factores anatómicos o constitucionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modificaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sutura del tendón tibial posterior . . . . . . . . . . . . . . . 2 . Llanos Alcázar Concepto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Viladot Pericé Indicaciones . . . . . . Formas clínicas . . . . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . Patocronia . . . . . . . . . . Transposición del tendón tibia1 anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fase de tendinosis . . . . . . . . . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doble artrodesis por doble abordaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 70 70 71 71 71 71 71 71 72 72 72 73 73 73 73 74 74 75 75 Procedimientos sobre las partes blandas . . . . . .Técnica quirúrgica . . . . 3. . . . . . . . . . . . . Recomendaciones . . . . . L . . Viladot Pericé. . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . Recomendaciones . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J . . . . Tratamiento postoperatorio . . . . . . . . . Osteotomía del calcáneo . Fase de pie plano estructurado . . . . . . . . . . . . . . . Reinserción del tendón tibial posterior . . . . . . R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colocación del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 . . González casanova Introducción . . . . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Técnicas tendinosas .l'ecnicas osteoarticulares . . . . . . . . . . . . Transposición de1 tendón flexor común de los dedos . c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pie plano del adulto . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . Técnica quirúrgica . . Factores traumáticos . . . . . . . Comentarios . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . F. Osteotomía del primer metatarsiano . . . . . . . . . . . . . . . . Factores sistémicos . . . . . . . . . . . Fase de paratendinitis sin alteración morfológica del pie . R. Osteotomía-artrodesis de la articulación de Lisfranc . . Comentarios . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tenodesis de refuerzo con el tendón flexor común de los dedos . Recaredo Álvarez Introducción . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . Intervención de Grice . . . . . . . . Artrodesis de la articulación astragaloescafoidea . . . . . . Complicaciones . . . . Complicaciones . . . . Procedimientos . . . R. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Procedimientos sobre la estructura osea . Indicaciones . . . . . . . . . Técnica del calcáneo «stop» . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. . . . . . . . . . . . Artrorrisis de la articulación subastragalina . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . 2 . . . . . . . . . Pie plano valgo juvenil . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . A . . . . . . Abordaje lateral . . . . . . . . . . . . . Pie plano reductible . . . . R . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Principios . 63 64 64 64 64 66 66 66 66 66 68 68 68 68 68 68 68 69 69 69 69 5. . . . . . . . . . . Información al paciente . . . . . . CapítuioO cirugía del pie cavo . . . . . . . . Instrumental . Transferencia de los tendones extensores de los dedos menores . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . 110 110 111 111 Introducción . . . . . . . . . Osteotomía de Austin modificada . . . . . . . . . . . . . Maceira suárez. . . Osteotomía diafisaria . J. ... . . Comentarios . . . . . . . . . . . Bibliografía . . . . . . . . M . . Viladot Pericé. . . . Rodríguez Altónaga Cirugía del hallux rigidus .. . . . . . . . . Osteotomias del primer metatarsiano . . . . . . . . . . . . . . 'O3 103 'O4 105 105 105 106 106 106 108 110 C a p i t u l o E D Introducción . . . . . . M . . . . . . . .. . Artrodesis de la articulación de Chopart R . . . . . . . . . . . Núñez-SamperPizarroso Técnica quirúrgica . . . . . . . . . R . . . Exposición del primer metatarsiano . . Comentarios . . . Doble artrodesis . . . . . . . . . . .. . . . .. Bibliografía . . . . . . . . . . Núñez-Samper Pizarroso Cirugía del hallux varus . . . . . . . . . . . Contraindicaciones . . . . . . . Osteotomías proximales . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . Artrodesis de la articulación de Lisfranc R .. . . . . . . . Valenti Ardanuy. . Bibliografía . . . .. . . Osteotomía de cuña sustractora . . . . . . Álvarez Goenaga Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . .Viladot Pericé Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resección-artroplastia . . . . . . . . . . . . ~odríguez ~~tónaga Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . M . . . . . . . . . . . . . . Viladot Pericé Indicaciones . . . corrección y osteosíntesis . . . . . . . . . . . . . . . .. Osteotomía del calcáneo . . . E . . . . . M . . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . Resultados .. Núñez-Samper Pizarroso . . . .. . Valentí Ardanuy Formas congénitas . Rodríguez Altónaga Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . Núñez-SamperPizarroso Osteotomía arciforme . . . .. . Núñez-Samper Pizarroso Osteotomía en Chevron o tejadillo . Técnica quirúrgica . . . . . .. . 1 . . . Osteotomía múltiple .. Técnica quirúrgica . . . . .viladot Pericé y F. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recomendaciones . . . .. . . . . R . . . . . . .. . . . . R . . . . . . Comentarios . .. . Técnica quirúrgica . . . . . . [CapituloO 91 91 93 93 93 93 93 95 95 95 97 97 97 97 99 99 99 101 101 101 101 Comentarios . . M . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . Núiiez-Samper Pizarroso. Osteotomía dista1 . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. Artrodesis metatarsofalángica .. . . . . . . ... . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . Cirugía del hallux valgus . . M. . . . R . .. . . . . . . J. . . González Casanova Indicaciones . R . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . Realización de las osteotomías . . . . . . . Movilización. Complicaciones . . . . . . R . .Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . Rodríg~ez Boronat. . . . . . . . . . . . . . Viladot Pericé Indicaciones . . . J . . . . . . . . . . . . . . .. . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rodríguez Boronat Indicaciones . . E. . . . . . . . . . . . . R . . . . . . . . . . . J . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrodesis cuneometatarsd . Osteotomía de Weil . . .. . .. . . Osteotomía oblicua . . . . . . . . . . . . . J .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . Técnica quirúrgica .. R-ViladotPericé y E. . Capitulo~ R . . E ÁIvarez Goenaga Introducción Resección-artroplastia . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . .Viladot Pericé. . . . . . E . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . Comentarios . . . Viladot Pericé Indicaciones . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . Liberación externa de la articulación metatarsofalángica . Maceira Suárez Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Técnicas quirúrgicas correctoras . . . . . . . Osteotomias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Rodrígueznltónaga Método de Valente Valenti . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . Osteotomías de la falange proximal . . . . . . . . .. R . . . . . J . . . . . Método de Farmer .. . . . M . . . . . . . . .

. . . . Cuidados postoperatorios . . . . . . . . . . . s. . . . . . . . . 145 L. . . . . . . . . . . . . . . . F. . . Más Moliné. . . . . . . 156 157 158 . . . . . . . . . . . . . . . . J. .. . . . . . . . Instrumental motorizado . . . . . . . . .. . . . E . . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . Segundo método . . . 140 140 F. . . . . . . 150 -Capítulo Técnicas quirúrgicas sobre partes blandas . . . . . S. . . . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . Artroplastia interfalángica y reinserción de la placa plantar metatarsiana . . . Técnica quirúrgica . . . Llanos Alcázar. . ÁIvarez Goenaga 140 Introducción 140 142 Técnicas de actuación sobre la 142 articulación metatarsofalángica . . 143 Técnica de Sabadell . . . . . . . . Osteotomía proximal en V (Golfard) . . . . . . . M. . . . Método combinado . . . . .. . . . . L. . . . . . . . . Técnicas combinadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . .Formas adquiridas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . F. . Vilá y Rico Métodos de actuación sobre la base del metatarsiano . . . . . . . . . Preparación y colocación del paciente Método para la corrección del hallux valgus . . . . . . . .. . . . . . Alargamiento del tendón extensor . . Valenti Ardanuy Método de Johnson y Spiegl . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . F. E. . . . . . .. . . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . Técnica quirúrgica . . . Observaciones . . .. Álvarez sainz-~zquerra y J . .. . . . . . . . . . . . . Artroplastia interfalángica por resección de la cabeza de la falange . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . Introducción . . . Vilá y Rico Cirugía percutánea del antepié M de Prado Serrano 152 152 152 154 154 154 . . . . . . . . . . . .. . . . R. . . . . . . . . . . . . . Exostosectomía . . . . ... . . . . . . . . . . Llanos Alcázar. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .~zquerra. . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . J . . . . . . . .. Instrumental base . . . . . . .. .. . . . . . . . . . Artroplastia interfalángica por resección de la cabeza de la falange proximal asociada a artrolisis metatarsofalángica y alargamiento del extensor . . . . . . . . . . . . . Artrodesis metatarsofalángica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Llanos Alcázar. . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . J. . . . .. . . . . . Indicaciones . . . . . . Instrumental . L. .. . . . . . . . . . . . . .. 144 Cirugía de los dedos menores y del quinto dedo . . . . . . Núñez-Samper Pizarroso 140 C a p i t u l o O % l Cirugía del apoyo metatarsal . .. R. . . . . . . . .. . . . . . . M . . . . . . . . . . . . . . Vilá y Rico 145 145 146 146 146 Indicaciones . . . .. . . . . F. Álvarez sainz-Ezquerra y J. . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Primer método .. . J . . . . .. . . . . . . . . . . . . . Viladot Pericé E Álvarez Goenaga . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . Bibliografía . . . . J . Introducción . . . Indicaciones . Llanos Alcázar. . . Transposición tendinosa . . . Cirugía del quintus varus . . . . . L.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F. . . . . .. . . . Bibliografía . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . Téznica quirúrgica . . . . . Álvarez Goenaga 148 148 149 Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. .. . Viladot Pericé y E Álvarez Goenaga 156 Técnica quirúrgica . . . M . . Introducción . . . . Maceira Suárez. . . . . . . . . . . . .. . . . " Método de Hawkins . . . . . Álvarez Sainz-~zquerra y J. . . . . . Técnica anestésica . . . . . . Cirugía de los dedos menores . Capitulom . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . Vilá y Rico. . . . . Técnica quirúrgica . . Macelra Suárez 159 160 Indicaciones . . . . . . . . Instrumental de control radiológico . Técnica quirúrgica . . Tenotomía de los tendones flexores y del extensor . . Álvarez sainz. . . . . . . J . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . Técnica auirúreica . . . Osteotomía cervicocervical . . . . . . . . Evolución postoperatoria . . . . . . .. . M ~ Moliné S 159 159 Bibliografía . . . . . . . . . . . . . .. . . Osteotomía cervicocapital triple . . .

. . . Introducción . . . .. Instrumental . . . . Complicaciones generales . .. . . . . . . . . . . . 199 Acceso dorsal . . . . Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Viladot Pericé y M. 200 Comentarios .. . . . . . . . Complicaciones vasculonerviosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . Técnica quirúrgica . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . 177 177 179 179 180 180 180 195 195 195 196 196 Tiempo medial . . . . . . .. .. . . . . .. . . Técnica de Schoolfield . . . . . . . . Técnica quirúrgica . Núñez-Samper Pizarroso Introducción . . . . . . . . . . . Osteotomía de la base de la falange proximal del primer dedo . . . . . . . . . Complicaciones . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alargamiento en lengüeta . . . . . . Sanz Hospital Técnica quirúrgica . Plastia de refuerzo . . . . . . . .. . . . . . . .. . . 200 Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . Procedimientos . . . . .. . . . . Síndrome del seno del tarso. . . . Técnica quirúrgica .. . . . Sutura terminoterminal . . . . . . . . . Alargamiento por deslizamiento . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . R . . . . . . . . . . . . . Inestabilidad de la articulación subastragalina . . Núñez-Samper Pizarroso. . . . E J . . . . . . . . Técnica quirúrgica .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tenotomía del aductor del hallux y capsulotomía lateral metatarsofalángica . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . F. . . . . . . . . Sutura percutánea y mínimamente lnvaslva . . . . . . F. . . . . . . . . . . . . . . . .. . Tiempo plantar . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Núiiez-Samper Pizarroso Método de Bosworth . . .. Rotura aguda o subcutánea . . . . . . . . Pons Cabrafiga L. . . . 196 Comentarios . . . . . . Método de Christiensen . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . Método de Castaing 11 . . . .. . . . . Miralles MarrerO sanz Hospital . Viladot Pericé. . . . . . . . . Técnica quirúrgica .. . . . . . Procedimientos . . . R. . . . . . . . . Comentarios . . . . . . .. . . . . . .. . . Tratamiento postoperatorio . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . Alargamiento . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . L. . . . . . . M . . . . . . . . . . . . . . . Método de Lindholm .. . . . Técnica quirúrgica .. . . . . M. . . . . . . . . . . Pons Cabrafiga Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . .. . . . . Núñez-Samper Pizarroso Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alargamiento por triple hemisección . . . . . . Procedimientos .Osteotomía dista1 del primer metatarsiano . Técnica quirúrgica . Introducción . . 191 192 192 192 193 193 194 Rotura crónica o inveterada . . . . . M . . . . . .. . Características de la lesión . . . . . . Bibliografía . . Técnica de Du Vries . R . . . . . . . F J Cirugía de la inestabilídad del tobillo M . . . . . . .. . . . . . . . Comentarios . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . Alargamiento en Z . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . Acceso plantar . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . R . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . Vendaje y postoperatorio . . . . . . . . . . . . . Método de Pérez-Teuffer . . . . . . 201 Bibliografía . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . Cirugía del tendón de Aquiles . .. . . . . . . . Llanos Alcázar. . .. . . Miralles Marrero Zona de inversión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M . . . . Inestabilidad media1 . . . . . . Núñez-Samper Pizarroso. . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . Inestabilidad lateral . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . Inestabilidad de la articulación subastragalina . . . . . . . . . . . . . . . M . Retensado capsuloligamentoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteotomía proximal del primer metatarsiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . .. . . Llanos Alcázar Procedimientos . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . Capitulom C a p í t u l oE j 175 Cirugía del antepié reumático M . . . . . .. . . . . . . . . . . . 201 Capitulo Introducción . . . . . . . . . Colocación del paciente . . . . . . . . . . . . .. . . . . . Complicaciones óseas . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . Núñez-Sarnper Pizarroso . . . .

. . . . . . . . .. . . . . .. . . . 2 Introducción . . . . . . Comentarios . . . . Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Compresión del nervio safeno externo osural . . . . . . . . . . . . .V. . . . . V. . . E Llanos Alcázar Anatomía quirúrgica . . Núñez-Samper Pizarroso Técnica quirúrgica . . . .. . . . F. Técnica quirúrgica . . . . . Recomendaciones . . Leal Serra y J. lCapítuloEfif Métodos . . . . . . . . . Transposición del músculo tibial posterior . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . Observaciones . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Carranza Bencano Técnica quirúrgica . . . . . . . .. . . . . . . . F.. . . . . ... . . . . .. .. . . . . . . . J. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Capítulom Cirugía de los síndromes canaliculares o de atrapamiento .. . . . Complicaciones . . . M. . . . . . . . . . . . . . . . . Método de Abraham-Pankovich . . . . . . . . ~ ~ ~ ~ 2 2 6 227 C a p í t u l o E j J Cirugía del pie paralítico . . . Llanos Alcázar Anatomía quirúrgica . Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . Resección por vía dorsal (Ottolenghi) . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Solana Carné Neuritis de Morton . . . . . Llanos Alcázar Fascitis plantar . Tendinopatías . . . . . . . . . . . . . . . M. . Núñez-Sarnper Pizarroso 21 Tkcnica quirúrgica . . . . . . . . . . . Solana Carné Introducción Síndrome del canal tarsiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F. . . . . L. .. . .. . . . . . . . . . Amaya Alarcón 2 2 8 Introducción .. . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . Abordaje plantar . . . . . . . . . . .. . . . A. 2 2 9 2 2 9 2 3 0 . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Introducción . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . Núñez-Samper Pizarroso Técnica quirúrgica . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . Carranza Bencano. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tendinosis y fascia plantar . . . . . 2 4 3 2 4 5 247 247 247 Cirugía de las entesopatías. . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Núñez-Samper Pizarroso Técnica quirúrgica .. . . . . . . Bibliografía. . . . . . .. Técnica quirúrgica . . F. . . . . . . . . . . . . Tenólisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Llanos Alcázar Cirugía de la luxación recidivante de tos Anatomía quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resección por vía plantar (Lelievre) . Compresión del nervio peroneo profundo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . UCapituloEn L. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . 2 2 2 Abordaje interno . . . . . . . . . . . . . Cuidados postoperatorios . . . . . L. . . . . . . . . . . . . . . . A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 S. . . Bibliografía . . . . . . . . . Álvarez ~ainz-~zquerra y L. . . . M. Resección por vía plantar (Nissen) . . . .. . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . Técnicas generales de fijación . . . . . . . .Método de Chigot . . .. 2 2 2 Indicaciones . . . . . . . . . . Cuidados postoperatorios . . . . . . . .. . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recomendaciones . . . . Recomendaciones . . . . . . tendoriesperoneos . . . . . . . . . . . . . . . . M. . Transferencia del tendón tibial posterior a través de la membrana interósea . . . . . . . . . . .Leal Serra. . . . . . Colgajo de periostio pediculado . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . Desplazamiento de un tope óseo maleolar . . . Reinserción de la vaina tendinosa de los peroneos . Bibliografía . . . 2 2 9 J. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . Tenoplastia con colgajo tendinoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LlanosAlcázar. . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Fracturas de astrágalo . . . . ~úfiez-samper Pizarroso Métodos . . . . . . . . . .~. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Núñez-sarnper Pizarroso. Estabilización de injertos . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ferrández Portal Fijadores externos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alambres . . .. . . . Ferulización con placa . . . . . . . . . Pie equino paralítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Tratamiento quirúrgico . . . . . . . Transposición del tríceps sural . . . . . . . . 248 250 251 251 Talectomía . . . . Amputación de uno o más radios . . . ~ . . . . . . . . Complicaciones . . . . . Complicaciones . . . . . . Artrodesis . . . Fracturas del cuello y cuerpo del Amputación de un dedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aauias de Kirschner . . . . . . . . Transposición de los tendones Compresión interfragmentaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seudoartrosis . . . . . Adaptación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 v. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . . . . . lengüetas del tendón de Aquiles Descripción de implantes . . . Transposición . . . . . . Amputación de Chopart . . . . . . . . . . . . . Amputación de Syme . . . . . . . . . . . . . . 263 M. . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . lan nos Alcázar de las falanges . . . . Corbatón B l a S C O Exposición y disección del músculo . . . . . . . . . . . . . . . . Transferencia del tendón tibia1 posterior alrededor del borde interno de la tibia . Amputación de Pirogof . . 264 Amputación transmetatarsiana . . .. . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ósea . . . . . . . . 264 Técnica quirúrgica . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografía . . .. . . . . . . . . . . Resección de un metatarsiano y Acceso media1 . . . 264 astrágalo . . .. . . . . . . . . . . . Clavos de Steinmann . . . . . . . . . . . . . . . Artrolisis . . . . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . L. . . . . . 263 Introducción . . . . . . . . . . . 262 Tbmores de 10s metatarsianos . . . . . . . Translocación de los tendones Técnicas para la estabilización peroneos (Von Baeyer] . . . . . . . . peroneos al tendón de Aquiles . . . . . . . .i . . . . . . . . . .251 C a p í t u i o m Transferencia del músculo tibia1 Osteosíntesis en el pie. . . .~ . . . . . . . . . . . . . . . . Variantes . . . . . Bibliografía . . . . . . . Fracturas y luxaciones . . . . . . . . . . I I capítulo^ Tornillos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transposiciones tendinosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 y técnicas . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . . . . . Ferulización endomedular . . L. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Variantes . . . . Variantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . reconstrucción intercalar . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biopsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introducción . . . 261 Placas . . . . . . . . . 261 Bibliografía Introducción . . . . de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . Pie talo paralítico . . . . . . . . . Tbmores de los huesos del tarso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . F. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Neutralización . . . . . . (técnica de Hass) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Curetaje de tumores benignos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 266 266 266 269 269 269 270 270 272 272 272 272 272 272 272 272 273 273 273 273 274 274 274 . . . . . . . . . . . . . . . 264 Acceso posterior . . . . . . Indicaciones anterior . 265 Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . .. . Tirante . . . . . . . Osteotomías . . . . . Indicaciones . . Embridamiento del pie con dos Fijación externa . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Pautas generales Grapas . . . . . . . . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . 263 Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Evolución postoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . M . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 C a p í t u l o m ~ ~ d . . . . . . . . .. . Cirugía tumoral. . . . . . . 262 i ~ Cirugía ~ de ~las fracturas ~ . . . . . . . . . . . . .

. Bibliografía . . Artrodesis por elongación con interposición ósea . . . . . . .. . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . Instrumental .Fracturas del calcáneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrodesis del primer radio . . . .. . . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . Bibliografía . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .. Recomendaciones . curto Gamallo 302 302 303 305 Cirugía de las infecciones óseas . . . . .. Colocación del paciente . . . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . Técnica quirúrgica . . . . . . . Artrodesis astragaloescafoidea . . Técnica quirúrgica . . .. . . . Indicaciones .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . Comentarios . . . . . .. . . F. . . . Curto Gamallo. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . X . . . . . . . . . . . . Indicaciones . . .. . . . Cierre . . . . Recomendaciones . . . . Acceso media1 . Amputación del primer dedo y de la falange dista1 . . . . . . . .. . ... . . . . . . . . . . . Tratamiento de la úlcera plantar .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Objetivos . . .. . . . CapítuloEZl 291 Cirugía de las secuelas M ~úñez-Samper Pizarroso Amputaciones . .. . .. . . Recomendaciones . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . Complicaciones Comentarios . . . . . . . . . . . . ... . .. . . . . . . .. . . -Amputación del primer radio . . . . . Abordaje media1 . . . . . . M. . . . . . . A J. . . . . . . . . . . ~úñez-samper Pizarroso Introducción . . Cultivos . . . . . . . . . . Información al paciente . . . Complicaciones . . . . . . . neuropatica . . J . . . . . . . Evolución postoperatoria . . . . . . . . . .. Procedimiento . . . 307 x . . . . . . . . Capítulom Tratamiento de la puntura plantar . . . . . . .. .. .. .. . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . .. Amputación de un radio central y del quinto radio . . . . . . . . . .. . . . Abordaje lateral . . . Técnica quirúrgica . . Acceso dorsal . . . . . . . Pons Cabrafiga Indicaciones . . . . . . . . . . . . . .. . . . .. . . . . . . Indicaciones . . . . M. . . . . . . . . . . . . 307 M. . . . Comentarios . . . . . . . . . Complicaciones . . . . . Capítuloej Indicaciones . . . . . . . . . . . . . Contraindicaciones . . Evaluación . . . . . Técnica quirúrgica . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . .. . .. Fracturas de los metatarsianos . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . Artrodesis subastragalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . J .. . . Introducción . . Biopsia . . Marti i Oliva E. . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . M. . . . . . . . . . . .. . Complicaciones . . Comentarios . Amputación a nivel de la articulación de Chopart Introducción . . . . . . . . . . . . . .. . Bibliografía . . . . . . Evolución postoperatoria . . . . . . .. . . Acceso dorsal . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . .. Medios de estabilización . . . . . . . . Desbridamiento . . L . . . . . . . .. . . . . . . . . . . Espinar Salom . . M.. Tratamiento de la infección .. . . . Curto Gamallo 301 301 . . . . Artrodesis del tarso posterior . . . . . . . . . . . . Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Artrodesis sin osteotomía con injerto óseo subtalar distractor . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . Artrodesis metatarsofalángica . . . . . . . . . . . . . Recomendaciones generales . . . . . . . . . . Martí i oliva . . . Indicaciones . . . Técnica quirúrgica . . . . . . .. . . Calcanectomía . . . . Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . lan nos Alcázar Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Observaciones . .. . . . . .

. . . . . . . . 330 330 Lesiones ligamentosas . . Observaciones . . . . . . . . . . . Colgajos libres microquirúrgicos . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . Golanó Álvarez 328 328 Pautas generales de tratamiento . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . Colgajo de base dista1 . . . . . . . Colgajos libres musculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colgajos de base dista1 . . .. . . . . . . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . ~ u i g dell l. . . . 330 Anteromedial . . . . . .. . . . . . 330 330 Técnica quirfirgica . . . . . Núñez-SamperPizarroso 33 1 33 1 Indicaciones . . . . . Diseño y dimensiones . . . . . 330 C. . . . . . . . . Indicaciones . . . . Colgajos libres fasciocutáneos . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . Amputación transmetatarsiana E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colgajo largo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 Lesiones agudas . . . . . Ortesis . . . . . Diseño y dimensiones . . . . .. Colgajo de base proximal . . . . . . . . . . . X . . . . . . . E. . . . . . . Recomendaciones . . . . . . . . . . . 327 =Capítuiom 327 Técnicas artroscópicas . . .. . . . . . . . . . . . Núñez-Sarnper Pizarroso. . . . . . . . . . . . . . ia quirurgica . . . . . . . . . . . Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . C. . . . . . . . . Colgajo prolongado . . . . .. . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . Diseño y dimensiones . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Condiciones . . . . Espinar Salorn . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . Pérez Escariz Introducción . . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amputación según la técnica de Syme . Colgajos pediculados . . . . . . Colgajo clásico . . . . . . . . . .. . . . . . . 328 M . . . . . . . . . . .. Martí i Oliva Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . Colgajo de avance V-Y . . . . . . . 329 Técnica general e instrumental artroscópico básico . Indicaciones . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . Indicaciones . . . Técnica quirúrgica . . . . capítulo5Q 322 323 323 323 323 323 324 Técnicas para la cobertura cutánea P. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . Condiciones previas .. . . . . . . . . . . . Colgajos dorsales . . . . E . . . . . . . . . Diseño y dimensiones . 341 341 341 343 343 343 343 343 343 344 344 344 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. omentarios . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pons Cabrafiga. . Amputación de Lisfranc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 Anterolateral . . . . . . . . . . . . 338 Bases de la reconstrucción Opciones de tratamiento Colgajos del área plantar . . . . . Colgajo lateral supramaleolar . Diseño y ditnensioiles . . . . Núñez-Samper Pizarroso Indicaciones . . . . . . . . . Doble acceso dorsal y plantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . Espinar Salom Introducción . . . .. . . . . Colgajo libre . Colgajo calcáneo lateral . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Introducción . . . . . . . . . . . . . . R . .. . . . . . Características de los colgajos basados en la ACL . . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . Bibliografía . . . . . . Indicaciones . . . . . . . . . . . . .. . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . Indicaciones . . . . Colgajos de base proximal . . .. . . . Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . Bibliografía . Estany Raluy. Vías de abordaje . . . . . . . Colgajo plantar medial fasciocutáneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . Colgajo plantar medial . . . . . . . . . . . 330 330 Lesiones osteocondrales del astrágalo . . . . . Colgajos a distancia . . . . Colgajo plantar lateral . . . . Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Recomendaciones . . C. 327 Colgajos laterales del tobillo .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 P. . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Golanó ÁIvarez Introducción . . . . Estany Raluy y P. . . . . . . . 351 Portales . . Tarso posterior . . . . Estany Raluy Introducción . . . . . . . . 3 Portales posteriores . . . . . . . . . 345 346 E. . . 346 Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . Bibliografía . .. . . . . . . . . . . . . . . Un solo portal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 352 352 352 352 352 354 Capítulom Relaciones anatómicas en imágenes de resonancia magnética . . . 3 7 1 371 7 1 7 2 7 2 373 373 374 374 Artroscopia de la articulación del tobillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 resultados clínicos en la cirugía del pie Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tobillo y tarso posterior . . . . . . . . . . . . . . Bloqueo nervioso digital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . Anestesia local intravenosa . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . R. . . . . . . . Instrumental . . E . . . . . Primer radio y dedos menores . . . . . . . . . . Comentarios . . . . . . . . . . . Estany Raluy y P. . . . . . 356 Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 I C a p í t u l o D Sistemas de valoración de los Lesiones crónicas . . . . . Estany Raluy Instrumental . . Bibliografía WApéndiceB Instrumental . . . . . . . . Bibliografía . . . . . . . Artroscopia de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo . . . . . . . . . . . . . . . . . . Barón Maldonado y F. . . . . . 3 Portales anteriores . . .. . . . . . . . . . . . . . Complicaciones . . . . Agentes anestésicos Bibliografía . . . . Fernández Justo Introducción . .. . . . . . . . . Portales . . . . . . . . . . . . . . . . . Dos portales . . . . Pons Cabrafiga y E. . . . . . . . . . 3 Artroscopia de la articulación subastragalina posterior . . Golanó Álvarez Métodos de valoración . . . Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Puig dell l. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 355 Bloqueo nervioso del tobillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 347 Articulación metatarsofalángica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Análisis del método de la AOFAS . . . . . . . . . Puig Adell. Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . Portal posterolateral . . . . . . . . . 351 Portal anterolateral accesorio . . . 352 E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Antepié Tarso medio . . . . . . . . . . . . . . . . 351 Fasciotomía plantar . . . . . . . . . . . . Tarso medio . . . . . 351 Portal anterolateral . . . . . . Tecnica . . . . . . . . . . . 351 Portal posterolateral accesorio . . . Articulación subastragalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Portales . Golanó ÁIvarez 348 348 348 349 349 350 350 A p é n d i c e n Vías de acceso para la cirugía 350 350 artroscópica . . . . . . . . . . . . 355 F. . . Viejo Tirado 377 Anestesia para la cirugía del pie L. . . . Pons Cabrafiga y E. . . índice alfabético de materias 359 360 . . . . . . Complicaciones . . . . Portales . . Límites de la utilidad de estos métodos . . . . 348 R. 351 Portales accesorios . Espinar Salom Artrodesis del tobillo . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . Recomendaciones . . Bibliografía . . . . . . 351 . . . . . . . . . . 358 359 índice alfabético de técnicas . . . . . . . . . . . Cortes parasagitales . . . . . . . . . . . . M. . . . . . . P. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Técnica quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Al coger el pie con las manos. la existencia de dolor y sus características. en general. unido a la experiencia personal. pudiendo ser de manera espontánea. . La exploración del pie comprende un examen clínico y exploraciones complementarias específicas e inespecíficas.26). todo ello. biomecánicos. inflamatorio o expresión de otra patología. que puede ser mecánico. El dolor debe ser analizado en lo que se refiere a sus características: ritmo. sobre todo. Llanos Alcázar Antes de sentar una indicación quirúrgica. es práctica obligada realizar un examen detenido. las enfermedades crónicas o asociadas. Los antecedentes de tipo general. de forma precisa y minuciosa. facilitará un diagnóstico y un tratamiento adecuados (13. radiológicos y. examen del pie descalzo y examen del pie calzado PIE EN DESCARGA : 0 - 2 P ' i Anamnesis @ O I Engloba el motivo de la consulta. Núñez-Samper Pizarroso y L. el principio de la exploración clínica del pie (tabla 1-1). el etilismo y los antecedentes hereditarios familiares deben completar. Asimismo. aparecidas y dificultad para calzarse. pelvis. así como observar todo el aparato locomotor. aislado. etc. No debemos olvidar que un correcto examen del pie requiere conocimientos anatómicos. F. rodilla. - = o m 0 n Examen del pie descalzo El examen del pie tiene un valor fundamental y debe ser realizado con una sistemática precisa que comprende los siguientes apartados: anamnesis. raquis. intensidad. postraumática o consecutiva a la utilización de algún calzado especial con posible agravamiento del dolor por uso prolongado. un estudio analítico y un balance neuromuscular /tabla 1-2).Examen del paciente M. realizaremos una primera aproximación orientada al interrogatorio que englobará un estudio en conjunto. no sólo del pie sino de los miembros inferiores.. de fisiopatología ósea. deformidades Comprende una primera impresión del aspecto general del pie y su relación con el resto del aparato locomotor. nocturno. etc. para enfocar su origen. se estudiarán las circunstancias de aparición de éste.

etc. de la elasticidad de los tejidos y de la inervación. A continuación. sus caras externa e interna. etc Medición: atrofias musculares Palpación Tumoraciones Edema difuso Edema localizado Signo del pellizco de Scott Derrames articulares Engrosamientos Espina ventosa Enfermedad de Deutschlander Enfermedad de Kohler 11 Enfermedad de Kohler 1 Enfermedad de Haglund Otros Variaciones de temperatura Dolor ESTUDIO EN CONJUNTO Movilidad Plexión-extensión del tobillo: flexión plantar-dorsal Abducción-aducción: subastragalina Pronación-supinación: articulaciones de Chopart y Lisfranc Movimientos de los dedos: fiexión-extensión Nos informará de la existencia de edemas. Se examinará también el signo de Lasegue de la falange. 6 ESTUDIO ANAL~T~CO Precisará los puntos dolorosos y su correspondiente origen anatómico: óseo. al igual que en la articulación subastragalina y en el seno del tarso. ligamentoso. exploraremos: El tarso posterior. sexo. exploraremos su reductibilidad o estructuración y la existencia de hiperqueratosis. buscando hiperqueratosis o durezas que siempre serán expresión de una sobrecarga mecánica. observaremos la existencia de deformidades.T A B L A 1. así como los sesamoideos. tanto su localización como su sensibilidad. Asimismo. articulación del tobillo y seno del tarso. signos inflamatorios. Se explorará igualmente la hiperqueratosis de la cara dorsal de los dedos. 3. cuya flexión dorsal despertará dolor. Friccionaremos una contra otra las cabezas metatarsianas en espera de observar una respuesta dolorosa (signode Mulder). . horario. diferencias de papilomas. aunque es más recomendable explorar esta articulación en decúbito prono y con la rodilla en flexión. Realizaremos una presión digital por debajo y delante del espacio intercapitometatarsiano para reproducir el dolor y la irradiación (expresión de sufrimiento nervioso). y región del talón en su cara plantar. calor y color del pie. sobre todo el primero y el quinto.1 i Exploración clínica del pie TABLA 1-2 i Exploración del pie descalzo Anamnesis Edad. región aquílea y paraaquílea. 2. los espacios intermetatarsales dorsales y plantares. una mano fijará el tarso y la otra realizará movimientos verticales desde la paleta metatarsal. fijando con una mano el talón y observando la inversión y eversión de1 pie. El tarso medio nos dará información sobre las inserciones tendinosas de los tibiales y peroneos. 1. etc. regiones peri y retromaleolares. tendinoso.] Evolución de las fracturas Inspección: hiperqueratosis. estado y profesión (enfermedades típicas) Antecedentes familiares: anomalías congénitas Antecedentes personales: características del pasto y edad de inicio de deambulación Características ponderales Patología previa (en especial en relación con los pies] Objetiso de 10 visifa Dolor Deformidad Hiperqueratosis Cojera Edema y modificación de temperatura o color (vascular) Enfermedad actual Fecha Modo de inicio de la enfermedad Evolución Características del dolor (intensidad. pulso pedio y tibial posterior. estado de la nutrición e hidratación de la piel. En el antepié se explorará cada metatarsiano tanto en su longitud como en su movilidad. neurológico. En su cara plantar exploraremos la aponeurosis en busca de nódulos o hiperqueratosis. siguiendo un orden de posterior a anterior. La articulación mediotarsiana será explorada fijando el talón con una mano y movilizando el antepié. En la articulación del tobillo buscaremos la presencia de dolor a la movilidad. Para la articulación de Lisfranc.

así como su movilidad activa y pasiva para. Asimismo.Se basa en asignar un valor en una escala de O a 5 a la actividad muscular. orientar y controlar el tratamiento (tanto pri- T A B L A 1-3 Balance articular d e l tobillo y el pie (valores articulares normales) mario como rehabilitador) o decidir un posible trasplante muscular. A & * Articuiación del tobillo Flexión dorsal Flexión plantar Articuiación subastragalina Inversión Eversión Articuiación de Chopart Supinación Pronación Primera articulación metatarsofalüngica Flexión plantar Flexión dorsal 2 Articulación interfalüngicay primer dedo n Flexión plantar Articulación interfalüngica proximal. como los de reptación de una atetosis o los temblorosos causados por un parhinsonismo. El estudio analítico se realizará siguiendo la sistemática propuesta por la National Foundation for Infantile Paralisis (7).) y de los reflejos. deficiente coordinación. en los casos de lesiones nerviosas centrales. El valor O {contracciónnula) indica la ausencia de contracción muscular. El valor 4 (contracción buena) corresponde a la movilización completa contra resistencia moderada. También permitirá. térmica. Por último.m Examen neurológico. Se palparán los trayectos nerviosos. Deben apreciarse el tono muscular y el control de la orientación espacial de los segmentos del pie. que normalmente originará extensión de los dedos. Esta exploración permitirá medir y anotar el balance articular correspondiente a cada articulación examinada. El balance muscular del pie (tabla 1-4) es una técnica de examen manual que asocia la observación del movimiento con un balance de la fuerza muscular. Se explorará el reflejo aquíleo y la percusión de la cara plantar de las falanges distales. Hay valor 3 cuando existe movimiento del segmento considerado. Debe realizarse un estudio de la sensibilidad en sus distintas modalidades (táctil. etc. buscando el signo de Rossolimo. BALANCE MUSCULAR Y EXAMEN NEUROLÓGICO Balance muscular. se estimulará la planta del pie buscando un reflejo cutáneo plantar.EXAMEN DEL PACIENTE Las articulaciones metatarsofalángicas se explorarán mediante una maniobra consistente en fijar con dos dedos la cabeza y con la otra mano movilizar de arriba abajo la primera falange sobre la cabeza metatarsiana correspondiente. estaremos ante un signo de Babinski patognomónico de una lesión de la vía piramidal. el valor 5 (contracción normal) describe un movimiento normal contra resistencia proporcional a su edad (compárese con el lado opuesto). . En las lesiones periféricas permite precisar un diagnóstico topográfico. Pi O e 4 5 $ I PIE ENCARGA Este estudio comprende la observación analítica del pie en bipedestación y andando. movimientos asociados. El valor 1 (contracción débil) corresponde a aquellos músculos que presentan una contracción visible y palpable que no origina movimiento. etc. El valor 2 implica la presencia de movimiento completo en ausencia de gravedad. Inspeccionaremos la posición y actitud «natural»del pie. cuyos valores normales se expresan en la tabla 1-3. También se observará el tipo de marcha y la forma de apoyo. descartar movimientos patológicos. buscando dolor irradiado o un engrosamiento anormal. Resto de los dedos Flexión plantar Flexión dorsal 8 c i: - . Resto de los dedos Flexión plantar Flexión proximal Articuiación interfalángica distal. comprobada mediante la palpación del tendón o vientre muscular. dolorosa. de esa manera. el seguimiento de los trastornos derivados de la existencia de espasticidad. entre otras aplicaciones. En caso contrario.

valorando tanto el ataque del talón como las fases de apoyo total y despegue (12). disminuirlas. s Examen del pie calzado Para esta fase de la exploración es indispensable examinar al paciente provisto de los zapatos de uso habitual. que expresan una alteración del eje del miembro inferior o del cuello femoral [tabla 1-51. apoyo anterior.En el niño se prestará especial atención a comprobar si existe una rotación rotuliana o no y la marcha en intra o extrarrotación. antepié triangular o deformidades de las falanges].interno Nervio tibial posterior Nervio tibial anterior Nervio tibial anterior Eversión Peroneo lateral largo Peroneo lateral corto Extensor común de los dedos Lumbricaies Flexor corto d e l dedo gordo Interóseos Flexor corto del quinto dedo Flexor largo de los dedos Flexor corto pIantar Flexor largo c o m ú n Extensor c o m ú n d e los dedos Pedio Flexión metatarsofalángica Flexión interfalángica Extensión metatarsofalángica Observaremos los ejes plantares. elevar la punta o producir un equinismo y apoyo unipodal para observar la respuesta estática ante diferentes situaciones biomecánicas. o en equino. observaremos el desarrollo de las fases sucesivas del paso analizando sus . con su calzado habitual. observando el estado del contrafuerte. la alineación y relaciones del pie con el resto del aparato locomotor. Exploración neuromuscular Músculo Tríceps sural Peroneo lateral largo Flexor común de los dedos Tibial anterior Extensor común de los dedos Extensor largo del dedo gordo Peroneo anterior Tibial posterior Flexor largo común de los dedos Flexor largo del dedo gordo Gemelo interno Nervio tibial posterior Nervio peroneo superficial Nervio tibial posterior Nervio tibial Nervio tibial Nervio tibial Nervio tibial anterior anterior anterior anterior Movimiento Flexión plantar Flexión dorsal e inversión Nervio tibial posterior Nervio tibial posterior Nervio tibial posterior Nervio tibial posterior Nervio peroneo superficial Nervio peroneo superficial Nervio tibial anterior Nervio plantar externo Nervio plantar interno Nervio plantar externo Nervio plantar externo Nervio tibial posterior Nervio plantal. al contrario. El sujeto. así como el estado del arco interno y la existencia de deformidades dorsales. u posibles alteraciones. En el antepié comprobaremos la fórmula digital y las deformidades en el plano horizontal [hallwcvalgus o varus.En el transcurso de la exploración podremos variar la posición del pie apoyándolo en el borde externo. o. puede mostrar las deformidades exploradas en situación de bipedestación o marcha. dependiendo del tipo y dureza del calzado. como la marcha en steppqe. de la pala anterior y la for- PIE EN MARCHA Para terminar la exploración. apoyo de talón. Éste debe ser inspeccionado en relación con la deformidad adoptada con el tiempo.TABLA 1-4 Balance muscular del pie.

1. tiene unos métodos propios o específicos que sólo pueden ser utilizados para la exploración de este miembro. rápida y simple. Se colocan en el suelo g dos papeles fotográficos de forma que. horizontal. sus bordes y los dedos con revelador foto8 gráfico mediante una gasa empapada y escurrida. m mantiene los pies levantados. porque puede ayudarnos a apreciar zonas deformadas o zonas de adaptación de la ortesis a la enfermedad que intenta subsanar. que nos ofrece una visión de la estática del pie.) y una primera impresión sobre su situación dinámica. fijas o móviles. iMétodos específicos P. 1-1)en otro espejo que tiene una inclinación de 45" FOTOPODOGRAMA Es el método utilizado para el estudio de la huella plantar y consiste en obtener la impresión de la huella plantar en un papel fotográfico. práctica. El paciente . se lavan en una cubeta. el pie. Consiste en un paralelepípedo con un sistema de espejos capaz de soportar carga y un tubo luminoso. un diagnóstico de aproximación sobre el tipo de pie (plano o cavo. así como desviaciones en varo o valgo del talón F 1 G . sentado y descalzo. TA B L A 1 5 Exploración d e l pie e n bipedestación y relación d e las principales deformidades q u e d e b e n explorarse - Valoración Ángulo de Fick Línea de Meyer Lííea de Helbing Dismetría Fórmula digital Bóveda plantar Exploración de deformidades Pie en conjunto Pie plano Pie cavo Pie equino Pie talo Pie varo Pie valgo Desalineación por causas debidas a enfermedades de la cadera Deformidades de los dedos HaIlux valps Hallux flexus Hallus extensus Curvatura lateral del dedo gordo Quintus varus Dedo en garra (variantes] Crecimiento anormal Variaciones en el número Variaciones de coloración Palidez Coloración rojo-azulada Coloración rojo vivo Existen métodos de exploración que pueden ser utilizados de forma general o inespecífica en cualquier parte de la economía. - PODOSCOPIO Es un método de exploración directa.1 . se introducen en el fijador en LL Exploración de la huella plantar en el podoscopio. Al paciente. Nos permite detectar problemas por hiperpresión. etc. cuya luz permite observar la impronta plantar [fig. el paciente se : : 2 sienta y los papeles fotográficos se recogen.E X A M E N DEL PACIENTE m ma de desgaste de éstos. al cabo de unos 75 S. queden urios 5 cm entre m i ambos talones. 2 procurando que las plantas no goteen. También es necesario revisar la situación o el estado de las ortesis internas. Ahora bien por sus características. se le pintan las plantas. los puntos de presión. al apoyarse el paciente sobre ellos. deformidades de la bóveda dantar.

Índice de Staheli. u Actividad muscular en reposo Cuando un músculo normal está e n reposo absoluto. Este porcentaje n o queda desvirtuado cuando existe u n antepié «esparrancado». Si el músculo está enfermo. Ángulo de Clarke. Se trata de potenciales espontáneos. Índice de Chippaux-Smirak (22). Asimismo. permitiendo seguir la evolución de una deformidad o el curso postoperatorio de una intervención quirúrgica en que se haya modificado el apoyo plantar. pue- den realizarse una serie de medidas de gran utilidad (fig. haya sido intervenida quirúrgicamente o no. e n enfermedades n o denervativas (miopatías m u y crónicas y. Otra parte de a y pasa tangente al borde más media1 de la huella plantar.que son las siguientes: 1. Existe una correlación positiva significativa entre este índice y el arco interno. e n menor cantidad. También existe la posibilidad de verlos. e n realidad. 1 2 i Fotopodograma. cuyos valores normales se sitúan entre 42 y 45" ( 5 ) . b. 3. Lelievre denominó pies cavos valgos a estos pies. 1-2). se escurren y se secan. según demostraron Llanos Alcázar. con la recta ab. que producen u n sonido característico e n el altavoz del electromiógrafo. n o hay actividad eléctrica. - .Se traza una E- nea que una la parte más ancha del antepié. En u n estudio electromiográfico debemos considerar la actividad muscular e n tres circunstancias: e n reposo. obteniendo así la imagen impresa de la huella plantar. Los principales potenciales espontáneos del músculo son: Fibrilación. Se añade una línea transversal e n la parte más ancha del talón y se calcula cif x 100 = n %. ello da u n índice e n tanto por ciento. 2. Otra se traza paralela a la parte más estrecha de la bóveda plantar. F I G . MEDICIONES Una vez obtenida la impresión de la huella. permitirán clasificar los diferentes grados de pie plano o pie cavo. que se denomina espontánea. bifásicos. de forma característica. Método de Viladot. Ésta define. e n las miopatías inflamatorias) (10). Éste es mayor de 50 si el pie e s plano y menor de 33 si es cavo. Trazado de diferentes parámetros de supei-ficie que informan objetivamente de la situación de la planta. se lavan de nuevo. con incomunicación del apoyo anterior con el posterior. se encuentran la electromiografía y las velocidades de conducción sensitiva y motora. sano o enferm o . c . Aparecen 21 días después de denervar u n músculo y pued e n registrarse durante varios meses. Se aplica la fórmula c i b x 100 = n %. al máximo esfuerzo y al esfuerzo mínimo (3). Estos parámetros son de gran utilidad para el seguimiento y valoración de cualquier deformidad del pie. Ambas reciben habitualmente el nombre de electromiografía. u n ángulo.puede existir una actividad eléctrica.TÉCNICAS Q U I R Ú R G I C A S E N CIRUGIA DEL PIE otra cubeta. d . aunque bien es cierto que algunos pies planos dejan una huella de cavo. pero. La huella plantar obtenida es normal si c mide entre la mitad y un tercio de ab. Ondas lentas positivas. Núñez-Samper y G ó m e z Pellico (14)e n 1976. son planos valgos pronados. Se traza una línea tangente al borde interno del pie. sobre todo e n procesos agudos O progre1. . S 4. is Métodos inespecíficos Entre las técnicas electrofisiológicas que permiten evaluar la función neurológica del pie. 2. . Las ondas lentas positivas de denervación aparecen e n el músculo denervado.

latencia distal (fig. Por lo tanto. Una de las características de los nervios periféricos es 05 5 que pueden excitarse mediante la estimulación $ 2 eléctrica externa. Aparecen en enfermedades del asta anterior. 1-3). 3 bras motoras. se obtiene mediante la fórmula: VCM donde S = LP - LD = Actividad muscular al máximo esfuerzo Cuando un músculo ejerce toda su potencia. - . Salvas rniotónicas. La velocidad de conducción motora (VCMJde ese nervio. proxi~nal y distal. 3. latencia. y en que el comienzo y final de cada descarga es abrupto. La riqueza y amplitud de este trazado al máximo esfuerzo son proporcionales al número de unidades rnotrices que han actuado y a su frecuencia de descarga.recogiendo el potencial evocado en el nervio y aplicando la fórmula: VCS donde s S = - L = Actividad muscular al esfuerzo mínimo L = espacio entre el punto de estímulo en la piel y el de registro en el nervio. proximal y distal. y esta excitación se conduce a lo B a largo de las fibras del nervio. 1 3 i Obtención de la velocidad de conducción sensitiva y motora del pie mediante la aplicación de un estímulo eléctrico supramáximo. se produce finalmente una contracción muscular. LP). y a la máxima frecuencia de descarga de todas ellas. así puede estimarse si el músculo ha perdido unidades motrices [denervación] o fibras musculares [miopatía]. El tiempo transcurrido desde el momento del estímulo hasta el de la respuesta se denomina latencia. . 5. 1 1 LP LD = = distancia entre los dos puntos. enti-e los dos puntos. Un estímulo más proximal dará lugar a otra latencia (latencia proximal. el electrodo recogerá aisladamente potenciales de unidad motriz que de este modo podrán ser estudiados.mero de fibras musculares que la componen (lo z que varía de un músculo a otro] y de la sincronía : en su contracción. LD. que se suman y producen un patrón electromiográfico determinado. ej. en la miopatía hipotiroidea y en la poliomiositis. Esto hace que el electrodo-aguja recoja muchos potenciales eléctricos.E m L' m Sirven para estudiar los troncos nerviosos. Se encuentran en enfermedades con miotonía (p. latencia proximal.. Fasciculaciones. Se diferencian de las anteriores en que la frecuencia y amplitud de los potenciales permanecen invariables en cada salva. en este caso]. Se encuentran en enfermedades neuromusculares crónicas y. Salvas seudomiotónicas. Si se trata de las fi- 5 [ Velocidades de conducción z F I G . Puede calcularse la velocidad de conducción sensitiva (VCS)estimulando las terminaciones nerviosas de la piel con un electrodo cutáneo. 4. lo hace utilizando todas las unidades motrices de que dispone. Son descargas espontáneas por la movilización del electrodo. La amplitud. puede medirse la latencia (latencia distal. de forma más habitual. la duración y la morfología de los potenciales de unidad motriz dependen del nú. Si el paciente ejerce muy poca fuerza y moviliza muy pocas unidades rnotrices y a baja frecuencia. Si se estimula un nervio en un punto distal y se registra la respuesta muscular a través de un electrodo colocado en el músculo. Son potenciales espontáneos de unidad motriz. en general.E X A M E N DEL PACIENTE sivos y. la distrofia miotónica de Steinert]. lo hacen después de las fibrilaciones.

201(v. Tendinitis del tendón de Aquiles Complicaciones postraumáticas Distrofia simpática refleja Necrosis avascular Evolución de las fracturas Patología inflamatorio Sinovitis [artritis) Bursitis. lo que proporciona una información morfologicofuncional de la zona en estudio. son múltiples las técnicas de medicina nuclear que pueden ser de utilidad en el estudio de sus distintas afecciones (1).27) (fig.23. Fascitis plantar 2. La electromiografía tiene indicación en la patología del pie como estudio para realizar un balance preoperatorio en caso de pies neurológicos o neuropáticos. tendinitis. Sinovitis 2. Hematógena 2.La característica fundamental de la aplicación diagnóstica de los materiales radiactivos es que pueden unirse a fármacos específicos con depósito selectivo en determinados procesos (Z). en los que la positividad del galio es de gran valor diagnóstico. Por contigüidad 3. fascitis Patología disirófica Osteoartritis (artrosis) Osteonecrosis asépticas: 1. 17). ya que un nervio periférico enfermo conduce a menor velocidad que uno sano por tener un menor número de fibras nerviosas. Secundarias Patología infecciosa Abscesos.6 i Indicaciones principales d e las técnicas d e medicina nuclear e n el diagnóstico d e las afecciones del pie Patología traumática Fractura sin desplazamiento Fractura de estrés Lesiones ocultas: 1. 1 .25. Idiopáticas 2. Coaliciones fibrosas de los huesos del tarso Entesopatías: 1.Las indicaciones principales se especifican en la tabla 1-6. Posquirúrgica Patología vascular Objetivación del nivel y grado de oclusión vascular Pronóstico de las úlceras isquémicas Control de pacientes con alto riesgo de vasculopatías Determinación del lugar de amputación del pie con compromiso vascular Valoración de la cirugía vascular restauradora Patología tumoral Localización y extensión de las neoplasias Evaluación del tratamiento Evolución de las artroplastias Objetivación de las complicaciones: 1. Asimismo. Igualmente son técnicas de gran sensibilidad que detectan lesiones en tiempos mucho más precoces que otras exploraciones habituales (11. 1-4). así como los radiofármacos más utilizados en patología in- F I G . .4 i La utilización de tecnecio y galio es de gran utilidad para detectar la actividad osteoblástica en el caso de tumores o procesos osteomielíticos. celulitis Artritis séptica Osteomielitis: 1. Lesión ósea 3. Aflojamiento 4. Fracturas ocultas 2. es de gran ayuda para el diagnóstico de los síndromes canaliculares y de la neuritis de Morton (16. cap. T A B L A 1. Infección Dado que el pie es una región anatómica integrada por diferentes estructuras.~ É c ~ t c Q nU s I R Ú R G I C A S EN C I R U G ~ AD E L P I E Mediante las velocidades de conducción motoras y sensitivas se evalúa la afectación de los nervios periféricos y el nivel de la lesión.

y ésta puede tener múltiples causas. la proyección dorsoplantar. c . la proyección para determinar la densidad ósea será la lateral. Una exploración densitométrica normal del pie. En general. aunque sus detractores tienen serias dudas sobre la utilidad real en cuanto a su relación precisión-radiación-coste. ni zonas de condensación manifiestas. dentro de su rango. la densitometría ósea de doble fotón es. La zona explorada con más frecuencia es el calcáneo (fig. Tcg9"-coloidesde albúmina 5. exactitud y radiación muy baja. . 2 a determinar la masa ósea. In'll-tropolona 3. i Densitometría ósea del calcáneo en proyec- . es consecuencia de una osteoporosis.. tumoral y vascular. Tcg9"-hexametilpropilén-aminooxima Sustancias fagocitadas por leucocitos: Tcg3"-liposomas multimelares Anticuerpos marcados: 1. La cuantificación real de Es una técnica no invasiva que se emplea para L o - $ rr DENSITOMETR~AÓSEA L? 4 g z ~~ 5 o ésta ayuda a establecer la gravedad de la pérdida ósea en pacientes osteopénicos y sirve como base para la evaluación del tratamiento. El estudio comparativo no debe presentar desviaciones significativas. el escafoides y las cabezas metatarsianas. sin lagunas evidentes. InnL-oxina 2. Inlll o TcS9"-IgCpoliclonal humana inespecífica 2. y en el caso de las cabezas metatarsianas. 8 3 . las causas se re- n e flamatoria. tienen algún significado patológico. en conjunto. La densitometría de fotón único se emplea para medir el contenido mineral en huesos largos. En el caso del calcáneo y del escafoides. que se especifican en las tablas 1-7 y 1-8. Siempre debe hacerse un estudio comparativo de ambos pies para las zonas exploradas. la de doble fotón y la tomografía computarizada cuantitativa (8).5 ción lateral. Como método complementario de la exploración del pie. la exploración adecuada. En caso de ser unilateral. 1n"'-mercaptoperidina-N-óxido 4. toda disminución de densidad ósea local en el pie. su coste es algo elevado y la aceptación por parte de los pacientes muy buena.E X A M E N DEL PACIENTE TABLA 1-7 Radiofármacos m á s utilizados e n patología inflamatoria e infecciosa Marcadores del compartimiento vascular Tcgg"-hematíes Tcg9"-seroalbúminahumana Tcg9"DTPA Inl"-estreptavidina-biotina Marcadores con tropismo óseo Tc-9g"-metilén-difosfonato Marcadores del lugar de la inflamación Ga6'-citrato Leucocitos marcados: 1. en casos especiales. TcPg"-anticuerpos monoclonales antigranulocitos TABLA 1-8 i Radiofármacos m á s utilizados e n patología vascular del pie Permiten la identificacióndirecta de la microcirculación Tcgg"-macroagregados de albúmina (intraarterial) Tcg9"-microesferasde albúmina (intraarterial) - Ponen de manifiesto la perfusión muscular tras la prueba de esfuerzo T120'-cloruro[intravenoso) Tc99"-metoxi-isobutol-isonitrilo [intravenoso) Miden la aclaración sanguínea de sustancias difundibles Xe'33en solución salina (intradérmico) fotón único. La densitometría de fotón doble permite la determinación de la densidad ósea en cualquier nivel del cuerpo con precisión. 1-5)y. En la actualidad se utilizan tres métodos para valorar el contenido mineral del hueso: la absorción fotónica de FI G 1 . de forma bilateral. Todos los hallazgos evidentes. o especialmente de alguno de sus huesos ha de mostrar una distribución ósea homogénea.. por pequeños que sean.

la alteración de la termorregulación se manifiesta por un aumento o bien por una disminución del flujo de sangre total. La diabetes mellitus es otra de las enfermedades que afectan al pie y puede tener en la termografía un auxiliar diagnóstico. una bursa articular si se trata de una bursitis. tras realizar un termograma basal. bien de causa reumatológica. La práctica de la ecografía aplicada al estudio del pie nos pone ante dos retos fáciles de prever: la superficialidad de las estructuras con su abordaje fácil y el grave inconveniente de su masa ósea. mediante estudios termográficos. tanto la vigilancia como el control evolutivo tras el oportuno tratamiento ortésico. Cabe destacar el empleo de la termografía mediante estudios de provocación en el caso del estudio del síndrome de Raynaud. dado el escaso panículo adiposo que las recubre (9). la imagen obtenida refleja una hipertermia de la zona afectada: una inserción tendinosa en el caso de tendinitis.la existencia de fracturas de estrés o la detección de puntos gatillo. La termografía resulta de especial utilidad en el estudio de la patología inflamatoria que afecta al pie. éste se encuentra representado de forma preferente por las esclerosis posfractura. la termografía aporta una importante información. F IG . En cuanto al aumento patológico local y unilateral de la densidad ósea. etc. medible por la termografía. Recordemos la enfermedad de Freiberg y la de Kohler 1. De modo general. articulaciones metatarsofalángicas en el caso de gota. También pueden realizarse. como zonas hipertérmicas o hipotérmicas. los depósitos óseos solitarios y las metástasis.TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN CIRUGíA DEL PIE ducen a la inmovilidad y a una serie de patologías concretas. aunque éstas también pueden ser osteolíticas y producir disminución patológica local y unilateral. a fin de filiar con la mayor exactitud la noxa. Esta técnica puede ser utilizada muchas veces junto a otros estudios. así como las osteocondrosis de asiento en el pie. los estudios termográficos son de fácil realización y aportan una información considerable desde el punto de vista funcional. deben tenerse en cuenta sus limitaciones y ser interpretada dentro del cuadro patológico que presenta el paciente. se procede a la inmersión del pie en agua fría y al posterior estudio termográfico de la aparición de hiperemia reactiva y normalización de temperatura.6 Termografía. también es posible hallar alteraciones focales susceptibles de estudio mediante termografía. En el estudio termográfico del pie cabe destacar simultáneamente la facilidad de acceso a las estructuras osteoarticulares. En el caso de la afectación algodistrófica del pie. las causadas por un traumatismo sin lesión ósea (hematomas). 1 . valorándose el retraso en la normalización termográfica como indicativo de patología. dependiendo de la fase. como es el caso de la afectación por artritis reumatoidea o gota. En . En su curso. No obstante. si bien no da una imagen morfológica de ésta. en lo referente a la región del pie. En el caso del pie. pero no morfológico. de forma preferente a quistes óseos y necrosis avasculares. 1-6). Es una técnica de exploración con doble finalidad: diagnóstica y de control de tratamiento y evolución. Mediante esta técnica se detectan puntos hipertérmicos que corresponden a las cabezas de los metatarsianos y talones. bien de causa traumática. y zonas de hiperpresión susceptibles de desarrollar úlceras. También puede emplearse como control de la actividad terapéutica de diversos fármacos y del seguimiento evolutivo del proceso [fig. Por ejemplo. En estos procesos. en el que.

para la zona que hay que explorar (13. en el que precisamos valorar las líneas de carga. una acumulación de líquido en el interior de la banda tendinosa. trazando los ángulos correspondientes y realizando las mediciones adecuadas. Dentro de las proyecciones estándar. básica para el estudio funcional (fig. hemos de tener en cuenta la proyección dorsoplantar y la lateral. hematomas y cuerpos extraños pueden ser estudiados para determinar su tamaño.181. Desde el punto de vista ecográfico. asimismo.de la que obteildremos información sobre la biomecánica del pie. quistes. las fibras tendinosas tienen una orientación desde el cuerwo del músculo hasta la inserción del tendón. En el caso de desgarro se observa una solución de continuidad foca1 y alteración de la ecogenicidad. Las inflamaciones y las tenosinovitis son. por su situación y tamaño. monopodal. Los planos aponeuróticos son líneas finas. 1 7 i Ecografía. el tejido subcutáneo.1-81. Entre las cruces marcadoras se observa una imagen hipoecogénica que corresponde a un neuroma de Morton entre el tercer y cuarto metatarsianos. pudiendo estudiarse los desgarros parciales. dorsoplantar y La exploración radiológica debe ser considerada comparativamente de ambos pies. Las masas (como el neuroma de Morton] (fig. A F I G . 1-71. los ángulos y las mediciones.E X A M E N DEL PACIENTE a 2 g S m la actualidad. No es lo mismo un estudio estático. dorsoplantar y lateral. siendo la petición radiológica básica para el clínico y el cirujano. por lo que sus bordes muestran una forma intensamente ecogénica con ausencia de ecos en su interior. en la ecografía. - lateral. localización y textura. y esta técnica permite realizar punciones con fines terapéuticos o diagnósticos. de forma sistemática. completos o las roturas. básicas en todo estudio radiológico. pero su situación anatómica en el pie impide un estudio adecuado de toda la extensión. en el que nos interesa observar la estructura ósea. La exploración dorsoplantar y lateral bilateral sin carga nos informará adecuadamente de la estructura anatómica. La detección de masas y colecciones líquidas anormales con la posibilidad de aspiración y biopsia es una faceta de mucho valor en el diagnóstico por imagen del pie. los músculos tienen una textura homogénea con ecos de bajo nivel. El tejido fibroso y la cicatriz en el interior del músculo son zonas mal definidas con aumento de ecogenicidad inespecífica. bilateral. . 1-91. que pueden y deben ser complementadas con proyecciones específicas ya sean oblicuas o tangenciales (fig. : Proyecciones estándai - m < f o Radiología simple La radiología simple permite estudiar el pie en las dos proyecciones anatómicas. Desde el punto de vista semiológico. los músculos y los tendones se observan con una resolución de lesiones de tan sólo 1-2 mm. El pie en carga. abscesos. y en el plano longitudinal. según la causa que motive la exploración. El cartílago que recubre las superficies articulares aparece como una banda de revestimiento lisa y muy hipoecogénica sobre el hueso. sin ser de utilidad como medio diagnóstico. bien estudiadas existiendo. una disminución generalizada de la ecogenicidad de la zona y. es muy bien abordado. es otra proyección estándar. de sus variantes y de sus alteraciones morfológicas. que un estudio funcional. El tendón de Aquiles. el hueso refleja el haz ultrasónico. y considerando el pie en su conjunto. En el plano transversal los tendones son más ecogénicos que los músculos. en el segundo. existiendo la posibilidad de realizar estas técnicas con o sin carga. en el primer caso. En la rotura completa hay una solución de continuidad con bordes irregulares y bruscos. por lo que su utilidad queda muy reducida. salvo para valorar su superficie.

- - Proyecciones especiales Dentro de las proyecciones especiales. Mención espe- .9 i A-D. 1 .T É C N I C A S Q U I R Ú R G I C A S EN C I R U G ~ A DEL PIE F I G 1.que permite obtener una imagen completa del pie mediante dos exposiciones sucesivas sobre la misma película. Proyecciones dorsoplantar y lateral en carga. 1. aunque se consideren especiales. 1 1 1 i Proyección de Roig-Puerta para observar las cabezas metatarsales en situación de carga. F I G . En ellas. y de manera precisa. óseas u ligamentosas. . variando el ángulo de incidencia. F I G . se ponen de manifiesto las relaciones anatómicas.10 m Proyección bifocal en carga con doble disparo. observamos en plano transversal el arco anterior con el apoyo de la cabeza de los metatarsianos y los sesamoideos del primer dedo. pudiendo visualizarse una imagen completa del tarso posterior y metatarsianos. en la que. A-D.8 m Exploración radiológica en situación de descarga. Proyecciones dorsoplantar. 1-10). 1-11). de la articulación de Chopart y de la articulación de Lisfranc. conocida como la proyección de Roig-Puerta (fig. La segunda es la proyección en apoyo para los sesamoideos y arco de la cabeza de los metatarsianos en plano transversal. son de práctica frecuente. lateral y oblicuas. La primera es la proyección bifocal (fig. subastragalina. sin modificar las condiciones fisiológicas de apoyo. Las exploraciones específicas correspondientes a las articulaciones tibioastragalina. forman el conjunto de proyecciones radiológicas especiales. mediante técnicas que aúnan incidencias radiológicas y maniobras mecánicas forzando varos y valgos. en apoyo monopodal y bipodal. debemos llamar la atención sobre dos proyecciones que. F I G .

columna interna de Giannestras [B)y línea de Feiss [C) (v. con lo cual pretendemos homogeneizar los diferentes grosores. encontramos las siguientes (figs.1 2 Línea de Méary (A). debemos enumerar una serie de líneas y ángulos que trazamos sobre la radiografía simple del pie en carga. F I G 1. texto). desde el punto de vista diagnóstico. La técnica de radiografía de pies en carga lateral se realizará sistemáticamente en apoyo monopodal y bipedestación. para que la distorsión sea uniforme. sino la posible rotura ligamentosa (radiografías funcionalesj. incidiendo a nivel escafoideo. interno y externo (v. Las maniobras de varo y valgo forzadas son de utilidad para el estudio de las diferentes laxitudes ligamentosas. variarán nuestras preferencias dado su diferente poder de intensificación. 1-12 a 1-14 en proyección lateral): .1 3 Ángulos de Rocher [A). en chasis de tamaño suficiente y con una inclinación del haz principal de 15-20". en parte visualizado mediante las técnicas para la articulación subastragalina y la articulación de Chopart complementado por el estudio mediante la proyección axial. de divergencia astragalocalcánea (C) y Costa-Bertani y Moreau [DI. u 4 8 4 U) i 51 o I cial merece el estudio del calcáneo. y en cuanto a las segundas. Trazado de líneas y ángulos del pie Por su importancia. La distancia foco-objeto se realiza de forma estándar a 100 cm. En cuanto a chasis y pantallas. en el caso de carga no es suficiente el simple apoyo. que deberá ser complementada con técnicas más adecuadas. La incidencia del haz será a 1 cm por debajo del plano de apoyo. poniendo en evidencia no sólo esta laxitud. Normalmente. 1. texto). La técnica de la radiografía de ambos pies dorsoplantar sin carga y con carga debe realizarse en ambos pies al mismo tiempo.F I G . pudiendo ser necesaria la realización de la exploración en chasis sin pantallas. . como la ecografia o la resonancia magnética. deberá realizarse en bipedestación. Hibbs ( B ) . o :ñ 8 3 r m . de los primeros utilizaremos el del tamaño adecuado. Sin ánimo de agotar las múltiples variantes descritas.

siendo su valor normal de 25". la línea que une el punto más bajo de la cabeza del primer metatarsiano. 3. Ángulo formado por las tangentes del borde inferior del astrágalo y del borde inferior del calcáneo. 1. y decreciendo normalmente hasta 5" para el quinto. 8. . Ángulo de la caída astragalina. el centro del escafoides y el centro de la polea astragalina.14 Ángulo de Bohler (A)y de convergencia astragalocalcánea (BJ. Ángulo formado por los ejes del calcáneo y del astrágalo. el centro de la primera cuña y el de la cabeza del primer metatarsiano. Línea de Schade. 13.este último y el punto más bajo del calcáneo. siendo su valor normal de 140". 6. siendo paralelo al borde superior de éste. y por la línea que une este último al punto más bajo de la tuberosidad posterior del calcáneo. es una línea recta. Es el ángulo constituido por el eje diafisario del primer metatarsiano y la línea que une el punto más bajo de la tuberosidad posterior del calcáneo y de la articulación calcaneocuboidea. que es aquel que. 9. En el pie normal. siendo su valor normal de 150" o bien 30" el valor de su ángulo complementario. Es el ángulo formado por la línea que une el polo inferior del sesamoideo interno con el punto más bajo de la articulación astraaaloscafoidea v la línea que pasa por . Ángulo de Davis-Hatt y Templenton. 2. es el formado por el eje diafisario del primer metatarsiano y el eje del calcáneo. siendo su valor normal para el primero de 18 a 25". está trazado por el centro de su cabeza y el eje del astrágalo. cuyo valor normal es de 25 a 35". b/ Por el arco externo es el ángulo formado por la línea que une el punto más bajo de la articulación de la cabeza del quinto metatarsiano y el punto más bajo de la articulación calcaneocuboidea . el centro del escafoides. También llamado ángulo del plano. 11. En el pie normal. 5. Tomeno utiliza como referencia el eje del primer metatarsiano. Ángulo de divergencia astragalocalcáneo. siendo su valor normal de 120 a 125". Las superficies articulares astragaloescafoidea y cuña-primer metatarsiano son paralelas y perpendiculares al eje de Méary. cuyo valor normal es de 20 a 35". Ángulo de Djian-Annonier. Ángulo de Rocher. Ángulo formado por la línea que une el polo inferior del sesamoideo interno al punto más bajo de la base del primer metatarsiano y por la línea que une este último al punto más bajo de la tuberosidad posterior del calcáneo. Es el ángulo formado por las corticales de la cara inferior del calcáneo y del quinto metatarsiano. Ángulo de convergencia astragalocalcáneo. Ángulo de Hibbs. siendo patológico en el caso de ser plano o invertido. Línea de Méary. Ángulo de Kaplan y Simmonds. 7.F I G 1. Ángulo formado por el eje del astrágalo y la horizontal. Dicho ángulo es obtuso y abierto hacia abajo. Ángulo de Fick. Línea de Feiss. Es el ángulo formado por el eje de un metatarsiano con el plano de apoyo. la linea recta que une el borde inferior de la cara posterior de la polea astragalina. Su valor normal es de 125". 12. que es la bisectriz del ángulo formado por dos tangentes a los bordes superior e inferior del astrágalo. siendo su valor normal de 130". 4. 10. Columna interna de Giannestras. 1 4 Ángulos de Costa-Bertaniy Moreau.de gran utilidad para la evaluación de las fracturas de calcáneo. Dichos ejes se superponen. La línea correspondiente al eje diafisario del primer metatarsiano y la línea correspondiente al eje del cuello del astrágalo se confunden. Se definen dos ángulos: A al Por el arco interno es el ángulo formado por la línea que une el polo inferior del sesamoideo interno y el punto más bajo de la cabeza astragalina.

Formado por las líneas que representan el eje del astrágalo y el eje diafisario del segundo metatarsiano.EXAMEN DE L PACIENTE con la línea que une este último al punto más bajo de la tuberosidad posterior del calcáneo. está dividido en dos segmentos iguales por el eje anteroposterior del pie. Su valor normal es de 90" (fig. y es el ángulo de abertura del pie. Su valor normal es de 145". LL . que une 2 o la extremidad interna de la articulación astragalo1. los resultados serían falseados y no tendrían valor. Su convergencia externa caracteriza la aducción y su convergencia interna. Formado por la intersección del eje diafisario del primer y segundo metatarsiano. Numéricamente se expresa el valor del ángulo agudo complementario formado por la intersección de dos rectas axiales. el centro de la primera cabeza metatarsiana y el centro de la quinta i cabeza metatarsiana. 1. mado por los puntos correspondientes al centro de la tuberosidad del calcáneo. - Trazados de Iíneas y ángulos del antepié Estas líneas y ángulos deben trazarse sobre una radiografía dorsoplantar en carga [fig. 3. por la línea que representa el eje calcáneo. Ángulo de Lang. 1-15. 15. desde el primero hasta el quinto. siendo su medición de 41 a 66". que es aquella línea que une el punto medio de la apófisis mayor. 3). corta la diáfisis del quinto metatarsiano por su mitad. Ángulo tarsometatarsiano. 1-15. El eje bimaleolar y el eje bicefálico metatarsiano [que une el centro de las cabezas primera y quinta) son paralelos o mínimameiite convergentes hacia fuera. PASA o DMAA). o 2. mientras que la prolongación del segmento externo de la misma articulación corta la primera cabeza metatarsiana. con el eje diafisario del segundo metatarsiano. Su valor normal es de 60 a 80'. y su desigualdad es característica de una supinación o pronación anormal del antepié. prolongado hacia fuera. 4. 2). Ángulo intermetatarsiano [AIM). para así conocer y cuantificar los grados corregidos de la deformidad primitiva. Representa la eventual abducción metatarsiana global (pie abducto. 4. Formado por el eje astragalino representado por la 1ínea que une la mitad del borde anterior de la cabeza astragalina y la mitad del borde posterior del astrágalo y. 1-15. Debe ser práctica obligatoria (15)antes de realizar una osteotomía metatarsal. El ángulo entre los ejes diafisarios del primer y quinto metatarsianos varía entre 20 y 28'. 4. El triángulo de apoyo del pie es aquel for. Ángulo de divergencia ashzlgalocalcáneo. Formado por las tangentes a la primera y segunda cabezas metatarsianas.cáneo y representa el eje anatómico del pie. la abducción. Se representa por una línea tarsiana posterior. Ángulo del hallux valgus o metatarsofalángico [AHVI. de manera gradual. Este ángulo refiere la desviación del eje del primer metatarsiano y el eje de la falange proximal. El punto de unión de los ángulos de Costa-Bertani permite la construcción de los triángulos interno y externo. 5.De no ser así. metatarso varo). En proyección dorsoplantar en carga y proyección bifocal. Colette y Renotfe. 1-15). El eje anteroposterior del pie es la línea que une el centro de la segunda cabeza metatarsiana :E al punto medio de la tuberosidad posterior del cal3 . 3. 2. Difingulos de Leroux. encontramos los siguientes ángulos: 1. escafoidea a la extremidad externa de la articulación calcaneocuboidea. El segmento interno de la articulación de Lisfranc. Su altura se define por el valor llamado flecha de la bóveda interna y externa. 2. y el punto medio de la tuberosidad posterior. El eje transversal escafocuboideo. y a la segunda y quinta. Su valor normal oscila entre 5 y 10' (fig. tangente a la tuberosidad anterior del calcáneo y a la tuberosidad posterior media1 del escafoides. Ángulo de Giannestras. aproximadamente (fig. l). 6 . Su valor normal es de 5 a 10". Su valor normal es de loo. Ángulo abierto hacia fuera y hacia atrás formado por los ejes del astrágalo y la línea que prolonga la interlínea articular escafoides-segunda cuña. 7 . Ángulo articular proximal (proximal articular set angle. 3. Es una valoración go- Otros parámetros: La oblicuidad del eje diafisario de cada metatarsiano con relación a la interlínea de Lisfranc aumenta. Ángulo de Meschan. Su valor normal es de 15 a 20". es de 140". por otro lado.

Dentro de las artrografías del pie. en la evaluación de las roturas ligamentosas agudas y crónicas que representan el 80 % de las lesiones traumáticas de la articulación tibioastragalina. 7. Su valor oscila entre 5 y loo. 1-15. el diagnóstico de una anomalía ósea. b. Su valor normal es de O a 5" (fig. 6. está formado por el eje de la falange proximal y distal en su intersección central (fig.El estudio debe ir precedido de un examen radiológico convencional que puede completarse con administración intravenosa de un medio de contraste.En la estructura de los tejidos óseos y en la detección y delimitación de masas y su extensión es donde ofrece mejores resultados (fig. DASA). los vasos. 5). por otro. . Índice de protrusión metafarsiana (IPM) relativa. 4). en el límite de cada una de las cabezas metatarsianas (fig. ya que otros medios de imagen complementarios quizá no sean suficientes. Línea curva tangente a la parte más distal del primer metatarsiano. niométrica que trata de evidenciar la orientación de la superficie articular distal de la falange proximal con respecto al eje diafisario del primer metatarsiano. posteriormente se trazan dos curvas tan- Esta técnica radiológica consistente en la introducción de medio de contraste radioopaco en la cavidad articular para la obtención de imágenes que ponen de manifiesto las superficies articulares. Ángulo articular distal (distal articular set angle. Actualmente. 5.15 Ángulos del antepié en proyección dorsoplantar e índice de prohsión metatarsal relativa [v. gracias a su capacidad de dar imágenes exactas de anomalías muy pequeñas. La distancia en más o en menos de los dos arcos es el índice cuyo valor normal oscila entre i 2 mm. en particular. - Artrografía F IG 1 . tienen entidad propia por su utilidad la artrografía de tobillo y la artrografía subastragalina. estando ambas indicadas en traumatología deportiva y. Este índice se obtiene mediante el trazado de los dos ejes longitudinales del primer y segundo metatarsianos. ha llenado el vacío existente (23).gentes al punto de encuentro de las dos rectas. La radiología convencional proporciona. pero la TC. la práctica diaria de la exploración del pie tiene que contar imprescindiblemente con la aportación de la tomografía computarizada (TC). la cápsula. explicación en el texto). Por un lado. Representa la pronación del primer dedo y su valor normal oscila entre 5 y 8". - Radiología con contraste La radiología con contraste en el estudio del pie queda reducida a dos apartados que están determinados por las características anatómicas del pie. para reducir al mínimo la mala interpretación de variantes o anomalías (24). Refleja la orientación de la superficie articular proximal de la falange con su eje diafisario. Pretende dar respuesta a la fórmula metatarsal y cuantificar si ésta se corresponde con un index plus o un index minus. el sistema ligamentoso y las estructuras periarticulares de medios de contraste o bien con inyección de contraste intraarticular. Línea curva tangente a la parte más distal del segundo metatarsiano. a. con mucha frecuencia. tanto de estructuras óseas como de partes blandas. . 1-16).En la TC del pie deben realizarse los estudios comparativos de ambos pies. 1-15. Ángulo interfalángico. a y b). las articulaciones y. 1-15.

1-16 i A." -- -. S$&-. 1-17).z< . permite establecer actualmente diagnósticos definitivos de forma precisa y con técnicas poco invasivas.. no visibles radiológicamente. basado en la piezoelectricidad (15). ? .C. etc.. ~~ ~ - .17 i La RM permite diagnosticar lesiones de partes blandas y procesos osteoarticulares. permite poner de manifiesto procesos infiltrantes incluso antes de que esté afectado el hueso trabecular. . " . en una de las cuales se encuentran serigrafiados los electrodos correspondientes a cada elemento sensible. tumores. e m~~be. 0) 4 E . mediante el empleo de RM con técnicas adecuadas.~m~m. detectándose a través de unos electrodos que envían la secal a un ordenador.. Y O O . . O .::7.E X A M E N DEL PACIENTE El estudio con TC es de gran utilidad para las fracturas de calcáneo y para el diagnóstico de lesiones osteoarticulares como las coaliciones tarsales. ". : . o c h. -". Las alteraciones estructurales y las fracturas ocultas. así como en la posibilidad de determinar problemas asociados. -. & T . .. : ._". El sistema consiste en dos láminas superpuestas. . R Podobarometría electrónica La utilidad de la resonancia magnética (RM)reside en su capacidad de detectar lesiones infiltrantes en una fase temprana de la enfermedad. ".. tructuras revelando con facilidad la extensión de la afectación a los tejidos blandos (fig. como la extensión a tejidos blandos. F 1 G 1. son puestas de manifiesto con este método.o :-. utilizando imágenes directas de alta resolución en múltiples planos (17).. la conductividad se modifica. . La imagen obtenida por el análisis de presiones no tiene por qué coincidir en su forma con la obtenida en un fotopodograma. Caso clínico de una o osteocondritis marginal externa.... F I G 1. r ." . Las imágenes de las articulaciones del pie y la visualización de estructuras blandas.$cT. -m m 7 YEOITR~NICA SISTEMAS Gfudio dlnamlca P" Bi @ / @ : * : : ~ c * ...-. Cuando se presiona en una de las láminas. Asimismo. = . =* . 8 @ -y. La RM puede ser útil en muy diversas situaciones clínicas (osteoporosis. : . . .18 i Podobarometría electrónica..2ms 7 *e:.. 7 ? r L T " 7 . "irin-i_ L % L & Z . : :+ I L*<ZZ. .). F 1 G . El contraste natural de la técnica permite delimi'ar las es- Consiste en un sistema de estudio de la huella plantar y de las diferentes presiones que en ella se producen. -~ . por lo que existe un prometedor futuro que aumentará su utilidad.

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F . nuestro equipo. su longitud. l 1 m . Para poder realizar la planificación precisamos radiografías de buena calidad. y la magnitud. etc. Se modifican los fragmentos a conveniencia. Seguidamente. sino que alcanza una dimensión más amplia al entender la planificación de un modo global. angulación y número de éstas no deben surgir de la inspiración durante el acto quirúrgico. antes de la cirugía debemos tratar de conocer con todo detalle las circunstancias individuales de nuestro paciente y así L poder establecer una adecuada planificación. Método directo. etc. sino que los acontecimientos deben ir ocurriendo tal y como los hemos planeado.ma del paciente. en cualquiera de sus variantes. papel semitransparente. Además. mediante unas tijeras. ángulos de corte. L suturas. Una adecuada planificación preoperatoria es obligada previamente a cualquier procedimiento quirúrgico y constituye el pilar más sólido donde sustentar el éxito de la cirugía que vamos a llevar a cabo. de cómo pensamos resolverlo y cuál va a ser la técnica quirúrgica más adecuada P z para conseguirlo. Además. fijándose con cinta adhesiva. Consiste en dibujar en papel transparente un calco de la lesión que pretendemos corregir. A continuación. Llanos Alcázar e INTRODUCCIÓN T ' La Real Academia de la Lengua Española define planificar como «hacer plan o proyecto de una acción». vía de abordaje. La cirugía correctora del pie. escenario quirúrgico. las del paciente. las plantillas que permiten estimar el tamaño del implante. 2-1). etc. Muchos fabricantes suministran. el empleo de plantillas puede dar una idea más aproximada de cuál va a ser el resultado final radiográfico que deseamos obtener (fig. En el campo médico esta definición no se limita a trazar los planes para la ejecución de una obra. Así pues. Larraínzar Garijo y L. debemos adecuar el tipo de intervención que vamos a realizar a nuestras características individuales. este proceso de planificación puede evitar desagradables sorpresas (1-4). un negatoscopio y un goniómetro. colocación. a menudo permite realizar osteotomías.. etc. junto con las técnicas quirúrgicas. Son O muchas las decisiones que tomar: tipo de anestesia. no limitado exclusivamente al cálculo de angulaciones de osteotomías.Planificación preoperatoria R. isquemia. El estudio clínico del paciente y las exploraciones n 5 complenientarias permiten emitir un diagnóstico y 3 tener una idea clara de cuál es el origen del proble. recortamos el papel imitando el procedimiento quirúrgico deseado. se compara con la radiografía original y se observa el resultado. Desde el punto de vista técnico podemos utilizar tres métodos diferentes: 1. implantes.

B y C . limitaciones funcionales. Sistemas de valoración de los resultados clínicos en la cirugía del pie). úlceras por presión o daños neurovasculares . sino que abarca también el seguimiento postoperatorio del paciente. desalineamientos. cap. Así pues. calcáneo. sí debemos prestar atención a proteger los puntos que puedan originar dolor. 2-2A y B]. El personal de la planta o unidad de cirugía ambulatoria deben estar familiarizados con las distintas técnicas de preparación adecuada. 30. movilidad y estabilidad articular. que se invierte y se compara con el lado lesionado. permitiendo tener un fácil acceso a determinadas zonas anatómicas y no a otras. Plantillas correctoras. La utilización de calcos y plantillas debe ser práctica obligada para planificar una intervención quirúrgica en el pie. antes de la intervención debemos haber elegido la escala sobre la que vamos a trabajar. se recorta el calco en el sentido que indique la plantilla. actividades diarias. Consiste en sacar un calco del pie sano. igualmente se colocará la placa del bisturí eléctrico. 2. etc. De un modo general. para evitar quemaduras jfig. Se pintan los ejes óseos necesarios con las plantillas deseadas. Se realiza un calco de la lesión que queremos intervenir. A continuación. Se han descrito varias escalas de valoración (v. F IG. protección de los puntos de presión Aunque los procedimientos sobre el pie no suelen tener excesiva duración. 2 1 i A.La planificación no sólo forma parte de un proceso preoperatono. Es muy útil en caso de planificar fracturas complejas: astrágalo. A lo largo de esta obra se hará referencia al modo y posición del enfermo más adecuados para desarrollar cada técnica. MANEJO DEL PACIENTE rr Colocación del paciente en la mesa quirúrgica Es esencial para el desarrollo de una buena técnica quirúrgica. Consideramos que la descripción exacta del modo de colocación es propia de cada técnica y una decisión individual del cirujano. por lo que no vamos a describir con detalle las opciones posibles. estas escalas recogen datos acerca de: dolor. 3. que permitirán analizar nuestros resultados. algunas aceptadas internacionalmente. marcha. etc. Una inquietud básica de nuestra actividad quirúrgica debe ser analizar los resultados que obtenemos para poder compararlos con los de otros colegas. Utilización de la radiografía contralateral invertida. calzado. Los dibujos realizados nos van a permitir ver el resultado de la intervención antes de realizarla. - r Preparación El paciente deberá bajar al quirófano aseado y con la zona donde se va a realizar la incisión rasurada.

debe prepararse la zona específicamente. isquemia Salvo situaciones muy concretas.. t: No existen datos concluyentes sobre la intensi3 o dad y duración de la isquemia ya que depende de A. plantar. Deberá tenerse en consideración la protección de los puntos de presión.F I G . 2-3A y B). Debe ser utilizada durante un período muy breve porque produce lesión directa sobre los vasos.3 la región supramaleolar para la anestesia locorregional en calcetín. la edad del paciente. 2 . para la cirugía del miembro inferior con isquemia sobre el muslo podemos recomendar presiones de 100 a 150 mm Hg superiores a la presión sistólica y una duración que no exceda de 90 min. del diámetro del muslo y de la anchura del manguito. Colocación del manguito de isquemia en F 1 G . Los tiempos y la intensidad de la isquemia deben rebajarse cuanto más distal sea el nivel de elección elegido.m manguito por presión directa sobre el nervio. 2. La protección del nervio ciático poplíteo externo a su paso por el cuello del peroné es crítica si se elige una posición de decúbito lateral. lateral. la mayoría de los cirujanos prefieren realizar una cirugía en un campo exangüe tras la expresión mediante venda n elástica o sistema neumático.2 ¤ A. debemos tratar de retrasar la aplicación de la isquemia al momenu A A por compresión sobre el hueso. La posición del pie estará en relación con las zonas donde se vaya a intervenir: medial. La elección de la altura del manguito y la intensidad de presión a la que se somete es muy importante. deben protegerse cuidadosamente la piel y las partes blandas sobre las que se coloca el manguito o sistema de isquemia. esta :6 elección no está exenta de complicaciones. Para la colocación de la isquemia en muslo se precisa anestesia general o locorregional raquídea.sea por un excesivo tiempo de aplicación del . Queremos llamar la atención especialmente sobre las isquemias digitales con «dedo de guante». especialmente en función de la técnica anestésica empleada (fig. ya Y . y una isquemia digital se tolera con bloaueo interdi~ital. " Aunque parezca una obviedad. . de la presión arteria1 basal. Sea cual sea el nivel elegido. o o por presión insuficiente.en exceso. de las cuales la más temible es la parálisis nerviosa. que provocan unas presiones excesivas sobre la circulación interdiEital aue no deben Drolonnarse . B. De modo general. el manguito colocado en tercio distal de la pierna permite aplicar la anestesia locorregional de bloqueo y sedación. que provoca una congestión pasiva del pie con infiltración hemorrágica Y> i del nervio. Sin embargo. Isquemia digital realizada con un dedo de guante de látex. En caso de usar termocauterio. Colocación del paciente en la mesa quirúrgica. B. dorsal.

sencillos.para suturas que requieran tracción y para las que requieran únicamente aproximación y no tracción. La aparición de un hematoma subepidérmico puede condicionar. implantes Deben ser práctica obligatoria los diferentes tipos de implantes que pueden utilizarse para la cirugía del pie. que permita realizar puntos sueltos. F I G . siguiendo las normas de asepsia. y si realizamos profilaxis antibiótica. La piel ha sido pintada con povidona yodada quirúrgica. y 22. sin ejercer presión o compresión sobre la piel. Drenajes Siempre que la zona donde se trabaje lo permita y así lo aconseje.4 i Colocación y pañeado correcto para una inter~ vención de tobillo o pie. tipo VicrylBo Dexonm de los números 0 o 1. así como una larga y costosa evolución postoperatoria. Algunos cirujanos emplean campos de plástico transparente adhesivo estériles para aislar la piel y reducir el índice de contaminación de las heridas. Esta acción bactericida local debe complementarse con una acción de arrastre y para ello es fundamental aplicar esta solución desde la zona central del sitio de la incisión y avanzar con el hisopo o torunda de forma centrífuga hacia la periferia. r Aparatos de radioscopia Antes de la colocación del paciente. administrar el fármaco antes de la aplicación de la isquemia. debe procederse al lavado del pie o zona quirúrgica con solución aséptica. para tapar la mitad a4 Suturas La utilización del material de sutura en el pie debe adecuarse al tamaño y dimensión de las estructuras con que se trabaja. Osteosíntesis en e1 pie. 2-4). La colocación del campo quirúrgico es un paso importante de la cirugía ya que una inadecuada colocación puede exponer zonas no preparadas o bien ocultar el sitio de la incisión jfig. Se utilizará material reabsorbible. que posteriormente requiere la escisión de la misma. realizado con paños desechables. la utilización de un instrumental quirúrgico específico (v.TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN C ~ R U G ~ DA EL PIE to en que realmente estemos listos para comenzar la intervención. Instrumentación. 3 . El resto del pañeado se realiza de forma habitual. Para la piel se recomienda la utilización de seda de 00 o 000 o de nailon monofilamento. Indicaciones y técnicas]. Pañeado del campo . por compresión. para facilitar la evacuación de un hematoma subcutáneo en caso de que se produzca. Tras el secado y colocación del paciente suele aplicarse un antiséptico comercial. caps. i Debemos orientar la mesa quirúrgica y colocar la de1 instrumentista de tal manera que permitan un fácil acceso al brazo del intensificador de imagen o fluoroscopio y prever la forma de obtener las distintas proyecciones para facilitar la visión de la imagen deseada y en la proyección que se pretenda. P Asepsia local inferior de la mesa. Cada implante requiere. por lo que es deseable aislar totalmente al paciente de la mesa quirúrgica mediante el uso de una sábana base impermeabilizada sobre la que se coloca una sábana grande. 2 . a veces. . Tanto las sábanas de tela como las desechables de papel permiten la difusión de líquidos y fluidos. una necrosis de piel. deben dejarse drenajes aspirativos de pequeño tamaño en el interior de la herida operatoria.

prestando atención a que no exista varo del antepié y manteniendo el pie alineado con la rodilla. ya sea empleando materiales blandos. En resumen.). especiales para calcáneo. de 1 . la colocación de un apósito impregnado en aceite puede acelerar la cicatrización y evita que las gasas y ven5 E das se adhieran a la piel. Si se coloca un vendaje rígido. De un modo general. no suelen emplearse para la cobertura de heridas quirúrgicas. Una vez concluido este vendaje se procederá a la inmovilización rígida mediante el empleo de férum z las de yeso o fibra de vidrio.PLANIFICAClÓN PREOPERATORIA Los implantes más frecuentemente utilizados son: agujas de Kirschner de diferentes calibres. deberá comprobarse que se dispone de los implantes necesarios para poder desarrollar la intervención requerida. Mediante una F IG . el retropié. que alivia al paciente y le proporciona un postoperatorio más cómodo. semitubulares. desde la raíz de los dedos hasta el tercio distal de la pierna jfig. Las medidas y tamaños en estos casos serán diferentes y debe comprobarse que existan en suficiente tamaño. la escayola deberá abrirse a lo largo de todo el trayecto para permitir la expansión de las partes blandas en caso de hematoma o edema postoperatorio. B. Vendaje con el que se pretende proteger el segundo dedo e inmovilizar el primero. especialmente si el paciente presenta problemas de drenaje venoso linfático. 2 . En ocasiones. Con la aplicación de tiras de esparadrapo se limitarán funcionalmente los movimientos que interesen.5 tira adhesiva interdigital se mantiene alineado el primer dedo. el tobillo debe estar a 90" o ligeramente en equino. En la cirugía del hallux y antepié podemos forzar la corrección obtenida. bien si se requieren de mayor tamaño para el retropié. Si 8 existe alguna ulceración o quemadura. . En el primer caso. En la cirugía de dedos en martillo y garra digital pueden utilizarse estas correcciones para mantener la articulación interfalángica en extensión. podemos distinguir entre vendajes e inmovilizaciones correctoras y de mantenimiento. hecho que hay que tener en consideración. 5 a 3 mm. etc. tornillos de tipo cortical o esponjosa pequeños. elásticos o rígidos 15). debiendo valorar bien si estos implantes son utilizables para cirugía de antepié. especialmente en patología deportiva. Esta situación es muy molesta y dolorosa para el paciente por lo que se recomienda una cura a las 2448 h. longitud y medida. grapas. puede ser preciso prolongar el vendaje hasta la tuberosidad tibia1 anterior. Aunque la hemostasia haya sido excelente. se almohadillarán los relieves óseos y se procederá al vendaje con una venda de 5 o 10 cm de ancho. implarites internledios [placas rectas pequeñas. En la cirugía de los metatarsianos y tarso suele emplearse una inmovilización suropédica. W VENDAJES POSTOPERATORIOS Debemos considerar el vendaje como una parte importante y complementaria en el tratamiento quirúrgico de los pacientes. En ocasiones se requiere la iitilización de un vendaje escayolado completo o bien una férula posterior para mantener el tobillo y pie inmovilizado~. las heridas suelen sangrar y eso hace que las gasas y compresas se endurezcan al secarse la sangre. Aunque los vendajes con materiales elásticos adhesivos tienen múltiples aplicaciones en el pie. Los vendajes se colocan una vez concluida la intervención con el paciente todavía anestesiado. manteniendo a ésta en ligera fiexión. 2-5A y B). Tras la cobertura de la herida con compresas o gasas estériles. en tanto que para las artrodesis tarsiana o de tobillo la inmovilización se prolonga por encima de la rodilla. unos 5" de valgo. & Vendajes postoperatorios. o bien a la corrección : : 2 mediante la aplicación de tiras adhesivas sobre el I o vendaje. A.

. 1989. Núñez-Samper M . 4. 3. Patologías del antepié. Barcelona: Masson. 1990. Viladot A. Les metatarsalgies estatiques. Barcelona: Masson. Monografía médico-quirúrgica del aparato locomotor. 2001. .TÉCNICAS Q U I R Ú R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E B I B L I O G R A F ~ A 1. Llanos Alcázar LF." ed. 4. Simon L. Planning and reduction technique in fractures surgery. . . Barcelona: Springer Ibérica. . Monographies de Podologie. medicina y cirugía del pie. Ganz R. 65. 1997. 5. cap. 1997. Jakob R. Claustre J. SECOTSER. Biomecánica. 2. París: Masson. Acebes Cachafeiro JL. El pie. Mast J. Llanos Alcázar LF.Berlin: Springer-Verlag.

V: Todo ello se hace más evidente con algunas de las actuales técnicas quirúrgicas del pie. se utilice el mismo motor que se emplea para realizar una artroplastia de cadera o rodilla. instrumental específico para técnicas quirúrgicas determinadas. n donde el ambiente fuera estable y. TIPOS DE INSTRUMENTACIÓN Vamos a referirnos a cuatro aspectos claramente diferenciados: instrumental general. especialmente en el antepié. así como de sus par- 2 . como las 0 osteotomías metatarsianas. junto a una planificación preopera. Una correcta indicación. considerada por algunos como poco importante. No es el objetivo de este capítulo presentar una relación exhaustiva y completa de todo el instrumental que puede utilizarse para la cirugía del pie. tuviera el entrenamiento necesario. una perfecta ejecución y disponer del tiempo necesario son indispensables para obtener buenos resultados. médico y auxiliar. Planim X ficación preoperatoria). sin embargo. cuando se utilizaban técnicas hoy en desuso. 2. de los hábitos y costumbres de cada hospital y de la formación técnica del cirujano. cap. para el antepié y. no es infrecuente que para la realización de determinadas técnicas quirúrgicas. como la resección-artroplastia para el hallux valgus. 3 $ se dispusiera del instrumental quirúrgico ade= cuado. en gran medida.toria rigurosa para saber lo que se pretende corregir con la cirugía. Iógicamente. la cirugía del antepié se realiza a última hora de la mañana o de la tarde y los cirujanos que la llevan a cabo son médicos cansados. al menos cualitativamente. En efecto. ya que en la actualidad los malos resultados son. ayudaría a disminuir el número de malos resultados (v.Instrumentación R. poco motivados y a veces sin la suficiente experiencia en este tipo de cirugía. y con calcos radiológicos a cuando se crea necesario. Viladot Pericé Una de las causas que puede explicar algunos de los fracasos de la cirugía del pie es la utilización de instrumental quirúrgico inadecuado. la técnica más adecuada. más importantes que hace unos años. instrumental para cirugía del tobillo y retropié. finalmente. Lo ideal sería destinar un quirófano para la cirugía del pie. Ello. nos preguntamos si no estamos complicando demasiado la cirugía del pie. ya que depende. que el personal sanitario. En muchos hospitales. en las que se emplean sistemas de osteosíntesis que requieren una gran precisión para evitar fracasos. En ocasiones.

tijeras rectas y curvas. pinzas gubias.tc. Una prueba de ello son las cajas de instrumentación que diversos fabricantes ponen a disposición de los cirujanos. en las que podemos encontrar los implantes utilizados con mayor frecuencia. recordemos que Jean Lelievre recomendaba para este tipo de cirugía un instrumental específico que fue diseñado y comercializado siguiendo sus indicaciones.3 y 1 mm y su anchura. gubias. adecuando sus características al tamaño del pie y a los hábitos quirúrgicos individuales.). osteotomos. porta-Kirschner. «mosquitos». etc. Para realizar una artrodesis del tobillo o una doble artrodesis. e. da"iers. por ejemplo. pinzas de campo.]. aspirador. como tornillos y grapas. martillos.1 ha de ser de un tamaño reducido para adaptarse a las características anatómicas de esta región. bisturí eléctrico. pero que en la actualidad es insuficiente debido a la evolución de la cirugía del antepié durante estas últimas décadas. 3.TÉCNICAS QUIRÚRGICAS E N C I R U G ~ AD E L P I E ticulares gustos. escoplos gubia. junto al instrumental necesario para su colocación. S F1G. pinzas hemostáticas tipo bengolea o similares. Señalemos algunas características técnicas del instrumental y de los implantes habitualmente utilizados en cirugía del antepié: A 1. En este sen- tido.1 i Terminal de micromotor con dispositivo para de Kirschner. preferencias y experiencia personal. separadores de garfios. brocas. etc. motores eléctricos para sierras. pinzas Kocher con y sin dientes. m Instrumental para cirugía del tobillo y retropié Es el mismo que se utiliza en cirugía ortopédica en general. 3-3). utilizaremos osteotomos. preferi& F IG .3-1 y 3-21 y no los empleados en otras articulaciones. Es muy útil un intensificador de imágenes. cucharillas. Como ya se ha comentado. separadores de palancas de diversos tipos (Putti. las . periostotomas. cucharillas de hueso. periostotomo. El instrumental general de cirugía ortopédica (escoplos. de Farabeuf. pinzas de hueso. gubias. cizallas. Lo ideal sería disponer de una caja básica de instrumental para cirugía del antepié. osteotomos. tipo micromotores [figs. martillo. los motores que debemos utilizar tienen que ser de pequeño tamaño. Debemos disponer también de instrumental habitual para la cirugía ortopédica. como la cadera. E Instrumental general Es el instrumental común a toda la cirugía. 3 -2 iTerminal de micromotor para sierras. Sierras. cizallas. pinzas de hueso. Para evitar la vibración de la parte anterior de la sierra es útil la utilización de guías ranuradas. Su perfil debe variar entre 0. separadores de palanca tipo Putti o Hohmann. entre 5 y 10 mm (fig. Hohmann. Instrumental para cirugía del antepié Es aquí donde el instrumental debe tener mayor especificidad. etc. adaptado en tamaño a la zona que hay que intervenir: escoplos. separadores (de garfios. rodilla o tobillo. portaagujas. cizallas. en el que debemos incluir: bisturí.

3-4A y B]. iTornillo modelo «spin*para osteotomía de Weil.F IG . Para la osteotomía en «scarf»y de la base del primer metatarsiano se utilizan. 3 . Otras veces la compresión se realiza de manera mecánica al acortar la base de la grapa (figs. 3. Tornillos.2 a 2. se dispone de longitudes de 10 a 34 mm. 3 . Tienen . 4. 3-51. En algunos casos las grapas están fabricadas con metales con memoria. Su diámetro dependerá del implante final que coloquemos. 3-9 y 3-10]. en particular en el hallwc valgus con un primer dedo largo.4 . 3-7 y 3-8). Ln iA y BJ Hojas de sierra y guías ranuradas para rentes y «no agresivas* si los dientes están en el mismo plano. F IG 3 . cuales permiten además una perfecta orientación del corte (fig. o al aplicarles calor con la ayuda del bisturí eléctrico.5 mm. por lo general.5 mm y longitudes de 40 a 90 mm (figs.5 . las sierras pueden ser «agresivas». con una longitud entre 11y 14 mm (fig.3 i Hojas de sierra de 10 y 5 mm de anchura. tipo egipcio y también en las osteotomías de Akin para corrección de un hallux valgus interfalángico. Se utilizan habitualmente para estab'ilizar los acortamientos del primer dedo. Los tornillos canulados a compresión tipo ICOS tienen dos tamaños: el pequeño con un diámetro de 4 mm y longitudes de 26 a 60 mm y un tamaño mayor más utilizado en tobillo y retropié con un diámetro de 6. en general grapas o tornillos. que realizan la compresión al pasar del frío a la temperatura ambiental. acostumbran a ser autoperforantes y su diámetro es de 2 mm. Grapas. 3-61. que será de 2. Brocas. 2. Para osteotomías metatarsianas. o osteotomía. Pueden ser simples o canuladas. tipo Weil o similares.cuando los dientes están orientados alternativamente en planos dife- F IG . tornillos canulados de 3 mm de diámetro (fig. Podemos encontrar diferentes modelos en el mercado. En su parte distal.

F IG .10 i Instrumental para cirugía del antepié. .jn mecánica F I G .9 G~~~~de compresi.6 i Tornillos canulados. - G. 3 8 i Caja de instrumental para la colocación de tornillos ICOS. i Tornillos candados modelo ICOS F 1 G . 3 .7 . F IG 3 . 3. 3.

como la artrodesis de la articulación metatarsofalángica (figs. teniendo en cuenta que la base de la falange es más ancha. 3-11 a 3-14). Además de las indicaciones generales comunes a la traumatología. i Caja de placas y tornillos para artrodesis Vi " 2 F I G . 6 . 3 . i Placa para artrodesis metatarsofalángica pri- F I G . tornillos o grapas (fig. como el tratamiento de las fracturas abiertas. 3 . 3-15). F I G .11 maria. constituyen el método de elección en las artrodesis de tobillo cuando existe una infección concomitante que hace peligrosa una fijación interna con placas.1 4 m Instrumental para artrodesis del antepié. La longitud de las patas va de 13 a 17 mm y las dos patas pueden ser de la misma longitud o de longitudes diferentes. Placas.13 del antepié. En nuestra opinión. siendo utilizada con más frecuencia la de 12 mm. Fijadores externos. en el pie. 3 .12 m Placa para artrodesis metatarsofalángica en o cirugía de revisión.una longitud entre 11y 15 mm. . F I O . 5. En el antepié se emplean de bajo perfil para fracturas diafisarias de los metatarsianos y para determinadas técnicas quirúrgicas. los fijadores externos tienen unas indicaciones particulares y específicas. 3.

15 diológico. A. 3-16 Alargamiento de metatarsianos centrales. Radiología preoperatoria: tercer y cuarto metatarsianos cortos. Control radiológico durante el alargamiento del tercer metatarsiano. B. . A y BJAspecto clínico. 3. Control radiológico durante el alargamiento del cuarto metatarsiano. C) Aspecto ra- F IG.TÉCNICAS QUlRÚRGICAS EN ClRuGíA DEL PIE F I G . Artrodesis del tobillo utilizando un fijador externo modelo Hoffmann 1 1 . C.

G. 317 Artrodesis metatarsofalángica con alargamiento. Radiología preoperatoria. Clííica preoperatoria. B. A. C y D. E y E gamiento. Clínica durante el alargamiento. Acorta. Caja de instrumental. Radiología durante el alarmiento de la falange. Prótesis de silicona en mal estado. .F IG.

cap. asimismo. al mismo tiempo. Howmedica ( f i g 3-15] y Orthofir-MBA (fips. Pueden utilizarse como brocas finas.TÉCNICAS Q U I R Ú R G I C A S EN C I R U G ~ AD E L P I E i Instrumental específico para técnicas concretas F I G . con dotación específica para la cirugía del pie. 3 ~ a 1 3-31. capítulo 22. mediante cirugía.y en las secuelas de la intervención de Keller cuando la falange proximal es muy corta. 3-4 a 3~14). o como osteosíntesis definitiva. Si se desea profundizar en este apartado. para realizar alargamientos de los metatarsianos centrales (fig. para conseguir una estabilización temporal. Poseer experiencia y manejo de las técnicas quirúrgicas actuales para el tratamiento de las lesiones y deformidades del pie. etc. sus implantes de prueba. 4. Indicaciones y técnicas]. 5. Disponer de personal auxiliar entrenado. Con la colaboración de Linvatec~Vortrorn (figs. 3-18) (v.3-16). 7. 2. cabe señalar los siguientes puntos. es útil que tengan rosca en la parte distal [fig. 24). Conocer y disponer del instrumental adecuado para cada caso. Agujas de Kirschner Se recomiendan agujas de Kirschner de diámetro no superior a 1mm. - a CONCLUSIONES A modo de resumen. remitimos a los lectores a los capítulos correspondientes de este libro o bien a los fabricantes. la técnica quirúrgica en <<scarf» del primer metatarsiano precisa de un «davier>> específico que facilita los tiempos quirúrgicos. Están fa. fijar. Lo mismo sucede con otras técnicas quirúrgicas. 6 ~ . 3 ~ 1 3-17). 3-17). previamente a la colocación de un tornillo. Lo que se pretende es conseguir un espacio donde introducir un injerto óseo para alargar el primer radio y. Newdeal-Medical Service [figs. las técnicas quirúrgicas correctoras del pie plano con endortesis requieren. bricadas con acero o titanio y. la articulación metatarsofalángica (fig. A modo de ejemplo. etc. que consideramos importantes para realizar correctamente la cirugía del pie: 1 . 3. Osteosíntesis en el pie. Los minifijadores tienen su indicación especialmente en el antepié. Destinar uno de los quirófanos del bloque quirúrgico. Disponer del tiempo necesario.18 m Aguja de Kirschner roscada. Existen numerosas técnicas que requieren un instrumental concreto para su ejecución. que facilitarán detalles técnicos y de comercialización de sus productos de forma más específica. 3. instrumental específico. recordemos que cada modelo de prótesis de tobillo lleva sus propias guías de corte.Esta técnica descrita por Núííez-Samper ha permitido conseguir aceptables resultados en casos difíciles de secuelas de cirugía del antepié [v. en los casos en que se utilicen para una síntesis definitiva.

En los casos más graves en los que se asocia una torsión tibia1 interna debe considerarse la práctica de una osteotomía desrotatoria [22. varo.33.25). No obstante. 9 A continuación se exponen las lesiones congénig tas más frecuentes y los diferentes procedimientos quirúrgicos para su corrección 9 > c . Estos defectos [malformación. siendo en general menor la rigidez postoperatoria del pie (5.35) cuando sea necesario. Éstos no se estudian en este libro por ser tratamientos conservadores.25. en ocasiones. Terricabras Caral.34. Viladot Pericé. Álvarez Goenaga. L. Castillo Benítez-Cano. J. Vtladot Pericé V E ÁIvarez Goenaga Las deformidades características que deben ser corregidas son: equino. menos perfecta pero que. . hoy sabemos que una parte importante de estos defectos tiene una base genética intrínseca al propio desarrollo.Cirugía de las malformaciones congénitas R. Escola ~eixidó+ PIE EQUINOVARO Los defectos congénitos del pie han sido considerados anomalías deformativas que. S ~étodo de Codivilla m m u 8 L La mayoría de técnicas de liberación posteromedia1 utilizadas en el tratamiento quirúrgico del pie equinovaro derivan de la descrita por Alejandro Codivilla a principios del siglo XX. supinación del retropié y aducción del antepié. disrupción o deformación) pueden presentarse de manera aislada o como componente de un determinado cuadro clínico constituido por varios defectos. m R. en la mayoría de las ocasiones. obedecían a factores etiológicos externos al desarrollo embrionario. desde un punto de vista funcional. como el propuesto por Ponseti. por lo que estas lesiones deben valorarse como defectos aislados o asociados. con los que la corrección de la deformidad es. F.30. F . dan mejores resultados. En la actualidad están en auge tratamientos menos agresivos.

con la rodilla flexionada a 90". 4-21. 10. A continuación. solicitando radiografías de control [figs. se alarga el tendón de quiles mediante una incisión en «Z». es abierto ampliamente. 4. Se realiza la maniobra de corrección. en la planta del pie. 4-6).TÉCNICAS Q U I R Ú R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E a INDICACIONES - La técnica de liberación posteromedial está indicada en los casos en que no se ha conseguido la corrección con tratamiento conservador o con la técnica de Ponseti. 4-4). Se recomienda revisar la herida oper toria y retirar el drenaje a los 2 días. A partir de esta edad. y el resto del pie. - . con el fin de corregir el varo del calcáneo. Tibia y astrágalo. Esta estructura no es más que un manguito fibroso por dentro del cual pasan bos tendones flexores y que en el pie zamfrecuentemente se encuentra engrosado 'g. Se alarga el tendón tibial posterior y se isecan los otros tendones retromaleolares hasta llegar. a re metatarsiana primera. 7. Cierre del tejido celnlar subcutáneo y de la piel dejando un drenaje. Sutura con alargamiento del tendón de Aquiles. 2. se colocará un yeso por debajo de la rodilla y se autorizará la marcha con apoyo a los 15 días. Una vez finalizada la intervención. a continuación. en los casos en que sea difícil realizar el cierre cutáneo se prolongará la incisión dorsal y lateralmente por detrás de los dedos. 4-11. debe girar alrededor del astrágalo (fig. 3. Colocación de un vendaje de yeso almohadillado hasta la raíz del muslo. se puede dejar que cicatrice por segunda intención o realizar un injerto libre de piel. la cirugía que sólo actúa sobre partes blandas es insuficiente. Seguidamente. 4-3). 9.La colocación de yesos en elpost-operatorio no mejorará la corrección. 12.4-7). 8. se coloca un yeso defir tivo. Se procede. La edad ideal del paciente para este tipo de cirugía es de 6 a 9 meses. Acto seguido. A los 10 días. aunque puede extenderse hasta los 7 años. deben permanecer unidos. que cons tituye el bloque calcaneopedio. Sutura con alargamiento de los ten nes retromaleolares. levantando un colgajo cutáneo para cubrir perfectamente toda la zona del paquete vasculonervioso y los alargamientos tendinosos. con suavidad. 4-8A y B). individualizamos el paquete vasculonervioso y los tendones tibial posterior. así como el tendón de Aquiles. a la tenotomía del abductor en su extremo dist mbién puede liberarse proximalme esinsertándolo del calcáneo y de las estr turas vecinas (fig. 11. procederemos. uniendo la porción proximal medial a la porción distal lateral. Si existen problemas ara cerrar la porción más lateral y distal del colgajo. 5. hasta sobrepasar la articulación cuneometatarsiana (fig. buscando la máxima corrección. flexor común de los dedos y flexor propio del dedo gordo (fig. dejando la porción lateral insertada en el calcáneo [fig. Sólo si es necesario se alargan los tendones flexores. 4-5). siempre del tibial posterior y sólo en los casos necesarios de los tendones flexores. Si el niño ya ha iniciado la deambulación. prolongada por detrás del talón y por la cara medial del pie. al «nudo maestro de H e n r y ~que . en muchas ocasiones bajo anestesia general. 6. aquilea externa en forma de «S*itálica. haciendo girar el bloque calcaneopedio por delante del cuello del astrágalo (fig. respetando los haces tibioastra nos anterior y posterior que forman par de la capa profunda del ligamento lat interno del tobillo. que man el bloque tibioastragalino. entre la piel dorsal y plantar. En el tobillo debe realizarse también una capsulotomía posterior pero sin abrir la articulación por su part medial. que d obtenerse en el acto quirúrgico.

2 Siempre que sea posible se aplicarán los tratamientos de menor agresividad. 4. En el pie equinovaro congénito se encuentra habitualmente engrosado.C I R U G ~ ADE L A S M A L F O R M A C I O N E S CONGÉNITAS F I G . sos las técnicas de liberación posteromedial son indispensables. 1. Nudo maestro de Henry.2 y los tendones retromaleolares internos. F IG . Individualizacióndel paquete vasculonervioso F I G . 4.. I B 8 4 .3 por la que discurren los tendones flexores.1 Técnica de Codivilla. 4 . Flexor propio del dedo gordo. Estructura fibrosa F IG .4 Alargamiento del tendón de Aquiles. Paquete vasculonervioso. Las causas más frecuentes de hipercorrección se 2 5 deben a una sección del tendón tibia1 posterior y L . entre la piel dorsal y plantar. Tibia1 posterior. en general. pero en muchos ca. Flexor común de los dedos. 4 . 3. 2. 4 . c P B r COMENTARIOS . Incisión paraaquílea externa y media1 en el pie. sólo puede esperarse una solución parcial.g 1 : a la sección de los haces tibioastragalinos anterior y posterior de la parte profunda del ligamento deltoideo. Estos factores deben tenerse en consideración porque estas secuelas por hipercorrección son difíciles de tratar y.

Aspecto clínico y radiográfico preoperatorio. El bloque calcaneopedio debe girar para reponer al escafoides en su emplazamiento anatómico. . Resultado clínico y radiográfico postoperatorio.7 i Visión dorsoplantar. El bloque calcaneopedio debe girar alrededor del astrágalo. A. ' I a F I G . .F I G . F I G . Las relaciones calcaneoastragalina y astragaloescafoidea son normales. 4. 4-6 Bloque tibioastragalino formado por la tibia y el astrágalo. 4 .8 m Caso clínico de un pie equinovaro congénito. . B. Técnica de Codivilla.

La edad idónea es a partir de los 8 meses 17. Además favorece la liberación de las estructuras tendinosas y ligamentosas mediales y de las articulaciones subastragalina posterior y tibioastragalina. a su vez. E CONTRAINDICACIONES El momento de realizar el tratamiento quirúrgico estará más condicionado por el tamaño del pie que por la edad del paciente. Escolá Teixidót Mediante el abordaje posterior que caracteriza a esta técnica se consigue un mejor acceso a las caras medial. Ambas podrían resultar de una inmovilización prolongada con el astrágalo en dorsiflexión máxima. el aspecto estético es satisfactorio pues el calzado oculta la cicatriz operatoria. el antepié se eleva mientras que el talón queda descendido. de manera que. la contractura anterior del tobillo. . Por otra parte. de manipulaciones forzadas y también después de tratamiento quirúrgico.18. el antepié no baja. Se aconseja que Están principalmente relacionadas con la restricción del ángulo de movilidad del tobillo. m INDICACIONES aquél tenga un tamaño superior a los 8 cm.26. La primera contraindicación es el astrágalo aplanado y la segunda.27). posterior y lateral del pie.m Técnica de Cincinnati L. La incisión.17. Los resultados son inciertos si se realiza la cirugía con estas características ya que al modificarse la posición del calcáneo respecto al astrágalo. Terricabras Cara1 y l.16. durante la marcha. En edades inferiores a 5 meses se produce una mayor fibrosis del tejido cicatrizal interno y en pacientes mayores de 3 años aumentan los problemas de necrosis de piel. permite la sección completa del ligamento calcaneoperoneo lo que facilita la liberación de la articulación anómala que se produce entre la cara posterior del calcaneo y la posteroexterna del peroné.

por detrás del sus- .< ~. es necesario abrirla. La disección del paquete vasculonerviose realiza por detrás del maléolo interno u ~. Para realizar la disección posterior. Se diseca el abductor del dedo gordo en 1lado interno (fig. ' 10. 3.. dejando su inserción calcánea en la parte externa. para poder identificar me- culonervioso.*-. para no lesionar el cartílago articular.! gamiento tipo plastia en Z del tibial posterior $ a nivel supramaleolar lo más proximal posi. y C]. más acusado en e cutáneo interno pron estos casos contraído ara su liberación. La disección superficial se realiza con s de tenotomía en sentido perndicular a los bordes de la herida. Se abre la vaina. ._ Para su identificación puede ser de utilgs. Incisión con inicio en la base del primer metatarsiano. Se coloca el e la rodilla para visualizara al flexionarla y se identifica la apófisis ai a poder orientarla con r 2. Paciente en decúbito prono. 4. WT1 g. 5.. posteriormente con tijeras de tenotumía. vertical al pauete vasculonervioso por encima de la artiidea. Mediante una incisión transversal riu muy profunda. 8. 'amos ei ligamento que lo cubre.. . sino advertir su precia.qalocalcánea. Si el pie es grande...' no sagital (fig. que se extiende en sentido pos1 maléolo tibial. 2 ' posteriormente. Se realiza una incisión y se separa de las estructuras neurovasculares en sentido proxial y dista1 con una cinta o un tubo de Silaqgss.. 4-9A. Se observa el fascículo profundo que se e cubre el primer metante identificar el retiigamento anular interno del so para localizar el paquete vasculonervioque pasa por debajo de la arcada superior. desde el extremo proximal de la incisión cutánea hasta el nudo maestro de Henry $ En algunas ocasiones será necesaria su elongación. Realizaremos a continuación un alar. dad la movilización de la articulación astragalina. hasta la ! articulación del tobillo. En algunas ocasiones.de la articul~ciún. después de retraerlo con el tubo de Silastic.<= . sin lesionar el nervio plantar. pero no en sentido distal. 4-11]. para separar los tejidos subcutáneos. Seguidamente se abre la vaina del tendón tibial posterior de forma similar. 12.TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN C I R U G ~ A DEL PIE m Técnica quirúrgica m . 4-10] y se identifica el borde superior de la porción medial del músculo oximal del primer metaera cuña que se refleja sentido plantar y distal. continúa acia ambos extremos (figs. el tendón de Aquiles debe alargarse 3 o 4 cm. después de fa reducción del pie puede ser necesaria su elongación tipo plastia en 2. A continuación se realizan caps tomías de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina. previa e. Se diseca el tendón del flexor c o m h de g los dedos. el tendón del flexor largo del dedo gord&?'' ado por debajo del paquete y sobre la articulación astra.*. y . 6. aunque cuando se sutura hay que dejarla con una discreta tensión para evitar al máximo la atrofia ulterior. La disección proximal se extiende lo máxir mo posible para conseguir la mayor elongación tendiosa. Al desplazar el tejido adiposo aprggg -.- . 1 1 1 " a ~ . ble (fig. Será de utilidad. para conseguir una tracción lo más extensa posible cuando se repare. 7. S<: abre la cápsula. Posteriormente se identifica el flexor : propio del dedo gordo desde la zona más proximal de la incisión hasta el punto en que ! pasa por debajo del borde interno del astrágalo y del paquete nervioso. primero se alarga el tendón de Aquiles en un pla. 4-13)..4-12]. Con frecuencia se encuentra un enosamiento denso de la fascia. 11. alejando el paquete vasculonervioso. 9. para la identificación de la articulación subastragalina posterior cuando realicemos las capsulotomías posteromediales. tipo plastia en Z para evitar los dedos en garra una vez se haya corregido el pie.

que se secciona a través de la base de la columna. entre el astrágalo y el calcáneo. dorsal y plantar a través del complejo ligamentario.18. con una tijera curva. El siguiente paso es la liberación interna profunda. Nunca debe seccionarse el 1igamento deltoideo profundo ya que produciría una hipercorrección secundaria.ií>ti plantar. En estos casos debe liberarse el ligamento interóseo. se retrae hacia delante y de esta forma se dispone de un acceso directo al ligamento deltoideo superficial. perpendicular al ten- . 21. 16. que favorece posteriormente la recidiva. 20. Se introduce una sonda en el segmento distal de la vaina del tendón tibial posterior. se secciona la cara posteroexterna del ligamento interóseo para abrir más dicha articulación. y se secciona. En su sección rnedial es ionar el ligamento lateral hacia atrás el tendón del flexor propio del dedo gordo y se abre la cápsula de la articulación subastragalina posterior. Después de liberar el tendón de su na. Es importante preservarlo en su porción distal porque es fácil seccionar el Be plantar. que forma parte de la cara inferior de la cabeza y el cuello del astrágalo y dificulta la visión de la línea articular. La articulación calcaneocuboidea puede estar contraída en su cara media1 y plantar. con una liberación incompleta. Se desplaza el escafoides en sentido distal. realizando una capsulotomía de la articulación astragaloescafoidea y se introduce una tijera en dirección horizontal para completar la capsulotomía en sentido medial.al>o a nivel 1 . Ésta es importante conservarla porque actuará como polea para co longitudinal interno y evitar de esta forma el pie plano y al mismo tiempo A continuación se realiza una incisión dinal en la vaina. sin llegar al cuello del astrágalo por donde entran los vasos. Despues se seccionará en sentido vertical el ligamento peroneoastragalino pos13. y a nivel de la articulación subastragalina se retraen para abrir la inserción profunda de la vaina de los peroneos y el ligamento peroneocalcáneo. 23. Para ello se reconoce y se reclina el nervio sural. 19. También. el nivel se identifica flexiodo dorsalmente el tobillo y se prolonndones peroneos pero sin secar las vainas. El paquete vasculonervioso es superficial al tendón flexor largo del dedo gordo en su trayecto por debajo del maléolo tibial. en sentido distal.astragalina. La localización de la articulación astragaloescafoidea y fa corrección de la luxación del escafoides puede ser compleja y. y con el bisturí se practica una incisión en el borde proximal de la base de este tendón. Se abre de esta forma la articulación. La disección subastragalina se realiza siempre desde atrás hacia delante ya que es más fácil la identificación de la línea articular. como es importante poder movilizar el peroné del resto de la cápsula subastragalina. se identifican los tendones peroneos. Para la identificación de la seudoarticulación entre la cara interna del escafoides y el extremo distal de la tibia. . en ocasiones. se aplica una tracción suave en el tendón tibial posterior. 14. que seccionaremos para poder movilizar por completo la articulación subastragalina. De esta forma liberamos el peroné de la cara posteroexterna del calcáneo. seccionando los tejidos blandos contraídos y el ligamento tibioescafoideo. 22. Posteriormente seccíonaremos el resto del ligamento interóseo calcaneoastragalino. En el lado interno podemos apreciar una pequeña columna cartilaginosa. En ocasiones es necesario realizar una libcra~. - 15. realizándose entonces una capsulotomía cir- . Seguidamente se procede a la disección lateral del borde externo del pie jfigura 4-14). qiic se llcva a c. debe reclinarse hacia delante para realizar una incisión en la vaina tendinosa a través del nudo maestro de Henry en la cara plantar interna.

pueden favorecer esta reducción. se procede a la reducción concéntrica de las articulaciones astragdoescafoidea. A. C. Puede ser de utilidad la ayuda de tijeras entre el escafoides y el astrágalo que. Se introducen unas tijeras de tenotomía en el tejido subcutáneo en sentido superficial a la aponeurosis plantar y se secciona Ia fascia. atravesando el escafoides y saliendo por el dorso del pie. Una vez completada la liberación.9 to lateral. B. 4. Aspecto medial. 24. Para reducir la articulación astragaloescafoidea se realiza una incisión por completo de la cápsula dorsal. pasando por el centro de la cabeza. i Acceso al retropié mediante la técnica de Cincinnati. astragalocalcánea y calcaneocuboidea y a la fijación intraósea entre astrágalo y escafoides con una aguja de Kirschner fina (fig. 4-15). Es importante que la cara dorsal del escafoides esté a ras de la cabeza del astrágalo v cambiar la postura y el 1 ] de los primeros días bajo sedacio rán radiografías siones se aconseja realizar el c Con la colaboración de A. 25. Trazado global de la incisión. Ey Batilé F I G . a modo de calzador y en sentido horizontal. colocada desde la parte posterointerna del astrágalo.TÉCNICAS QUIRURGICAS EN C I R U G í A DEL PIE de la incisión posterior e interna. Aspec- . ya que con cierta frecuencia quedan una o más bandas que no permitirán la movilización adecuada. Nunca se ha de realizar esta maniobra de plantar a dorsal ya que favorecerá la luxación dorsal del escafoides.

I / ' Vaina y tendon del tibia1 posterior II Flexor común Paquete vasculonervioso Tendón de Aquiles YI I o F I G .10 i Por el abordaje medial.C I R U G ~ AD E LAS MALFORMACI~N) F I G .12 2 1 i Alargamiento en Z de los tendones retrornaleolares (en la imagen se encuentra alargado el tendón de Aquiles) . Paquete vasculonervioso Tendón de Aquiles F I G . se libera y despega el músculo abductor del dedo gordo. 4 11 - i Disección del paquete vasculonervioso tibial posterior. Vaina y tendón del tibial posterior . 4 . 4 .

Tendón de Aquiles F I G . Debe liberarse la articulación subastragalina posterior y seccionar el ligamento peroneocalcáneo. .1 4 i Liberación del borde externo del retropié. 4 . Debe dejarse la inserción lateral para facilitar la eversión del pie. Tendón peroneo lateral wrto Tendón peroneo lateral largo Ligamento anular Tendón de Aquiles \ F I G . 4.13 m Alargamiento del tendón de Aquiles.

B. manteniéndolo en ángulo recto.. . entre los 4 y 6 meses de edad.10. INDICACIONES El tratamiento quirúrgico debe ser lo más precoz posible. pero no se tratará de un genuino pie plano valgo-convexo congénito. Debe F I G . entre astrágalo y escafoides. Se observa como malformación congénita aislada o formando parte de un cuadro malformativo generalizado. se procede a la estabilización mediante una aguja de Kirschner transósea. Viladot Pericé y F. A. F I G . 4 15 Después de realizar la maniobra de reducción concéntrica de todas las articulaciones. B PIE PLANO VALGO-CONVEXO CONGÉNITO R. El objetivo es normalizar la relación de los huesos entre si y evitar el exceso de longitud de la columna interna del pie /6. Si no existe luxación.. - dejarse la rodilla en flexión de 80" y el pie en rotación externa de 15 a 20".16 m Vendaje postoperatorio de escayola. ÁIvarez Goenaga > S " . La luxación del escafoides por encima de la cabeza del astrágalo define esta entidad clínica. Radiografía lateral en la que se observan las correctas relaciones osteoarticulares.9.32). 0 . Imagen clínica postoperatoria. y en afecciones como el mielomeningocele.1 7 Pie equinovaro intervenido quirúrgicamente mediante la técnica de Cincinnati. estabilizadas temporalmente con una aguja de Kirschner. podemos definirlo como pie plano con astrágalo más o menos verticalizado. EB 2 L i a También se conoce con el nombre de pie plano astrágalo vertical. 4 . 4.F I G . .

Movilizando manualmente las a g u j ~ se hace descender el calcáneo y se cierra I ángulo de divergencia astragalocalcáne (fig. 9. Se trata de una deformidad de difícil corrección (fig. . Maniobras de elevación del astrágalo para reducir su verticalización. Colocación de un v hadillado. 6. . F I G 4 . Cierre por planos.T É C N I C A S Q U I R Ú R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E B hacia delante fijando la columna interna. Las agujas se retiran a las 4-6 seman y se autoriza la carga.19 i La excesiva longitud de la columna media1 impide la reducción. 4 . 8. Para estabilizar la corrección podemo~ colocar en el seno del tarso el escafoides extirpado. Con esta técnica quirúrgica se pueden obtener aceptables resultados. 10. 4-20A y B). Debe optarse por la extirpación del escafoides o por una resección parcial de la cabeza astragalina. una endortesis tipo Kalix" u otr modelo. A continuación. Se mantiene el yeso durante unas 8 semanas en total. 4-20CJ. 7. 5. se introduce una segunda aguja de grosor mediano a nivel del calcáneo.18 i Astrágalo vertical. - COMENTARIOS F I G .

Preoperatorio y resultado postoperatorio 10 años después.20 A y B.$ O - 5 Y 2 a c m " F IG . Extirpación del escafoides. Caso clínico. . Mediante dos agujas se desciende el calcáneo y se cierra el ángulo de divergencia Previamente se ha procedido a realizar los alargamientos tendinosos. Astrágalo vertical. 4 . C.

Se identifica en radiografías como una osificación accesoria. y prescribir después plantillas con soporte del arco y calzado ancho (28. Escisióil . hasta que desaparezca la tendinitis o bursitis...:+ Iiiieio . ..:...4-22A).. .:.. a . El tendón del tibial posterior se reinser 4 z :6 7 . Por lo tanto. .haciendo una puesta a plano del borde lateral del escafoides o la escisión quirúrgica de éste seguida de la reinserción del tendón del tibial posterior en el surco inferior del escafoides (técnica de Kidner] (13. 2. 6. 1..151. pudiendo considerar que la presencia del escafoides accesorio sería una causa más del síndrome de insuficiencia del tibial posterior.2 1 m Clasificación y tipos de escafoides accesorio o supernumerario. o directamente y bajo tensión @ en el surco inferior del escafoides con unos pun$4 al periostio y ligamentos plantares (fig. .. . Después es recomendable usar plantillas con soporte de arr - . Se cree que la inserción más media1 del tibia1 posterior condicionaría una insuficiencia de dicho músculo..=: 1 tos transóseos. 4-21)con arreglo al tamaño y la forTambién se ha descrito. . caracterizada por la aparición de una prominencia dolorosa en el borde interno del pie.. m INDICACIONES El tratamiento quirúrgico se indicará cuando persista el dolor o la incapacidad para realizar ejercicio físico o la imposibilidad para usar calzado normal. .. clasificándose en tres tipos (fig. +S. la existencia de una depresión a nivel de la articulación astragaloescafoidea.. dejando intactas sus demás inserciones. . . . Exposición del tendón del tibial posterior y del extremo media1 del escafoides (fig. . 4.. . .. : . A veces esta alteración morfológica del escafoides se asocia al pie plano sin que sea una causa directa de éste. 78 . F 1 G .~ 1 escayola durante 4 semanas. 3. .. La edad de mayor incidencia aparece entre los 10 y 16 años.. podría considerarse que todos estos signos clínicos y síntomas forman parte de una patología común originada por la presencia de la osificación accesoria del escafoides que formaría el síndrome del escafoides tarsiano. Incisión en el borde sobre el escafoides.4-22C).31).31)..... en los pacientes que presentan esta patología (21)..accesorio . a veces en su borde medial. . 4-22C). 4-22B). ii .. poiiiciido <Y . en la proyección ma (4. 4 .. Cierre por planos y colocación de una 4 . se recomienda inicialmente inmovilizar con escayola por debajo de la rodilla durante 3 a 6 semanas. Siempre que se presenten los síntomas. de unos 3 a 5 cm de longitud (fig. presenta una osificación accesoria. con bursitis e inflamación en la inserción del tibial posterior que se inserta más medialmente que en su inserción habitual (3.4). .... .TÉCNICAS Q u I R Ú R G I C A S EN c I R u G ~ ADEL PIE W ESCAFOIDES SUPERNUMERARIO E Castillo Benítez-Cano Es una alteración morfológica del escafoides tarsiano que.. sobre todo en el borde media1 del pie.. . B E & '- g plano el escafoides con la p 8 astrágalo (fig... mayoritariamente en mujeres y con frecuencia bilateral. S 5. .. . ligeramente curvada.. . Separar la inserción del tibial posterior del escafoides.. Consistirá en la escisión del osículo [14). . . lateral. .del .

Frecuentemente aparece un pliegue transverso en el medio pie. Escisión del escafoides accesorio. que un factor patogénico importante puede ser la anomalía del desarrollo de la primera cuña. . Recientemente. A.241. con el borde medial del pie cóncavo. No debe esperarse corrección del pie plano 13.121 y está presente en el momento del nacimiento. graduándose como leve. Es frecuente la presencia de torsión tibial interna concomitante.F 1G . El antepié se presenta abducido. 4. con el talón en neutro o ligeramente en valgo.231por lo que algunos autores no le encuentran ventaja con relación a la simple escisión [ l l ] . C. D. y rígido cuando no hay posibilidad de corrección pasiva) 12). B. Se sugiere. Incisión medial. moderada y grave según la posición de la bisectriz del talón con relación a los dedos. l El resultado de la operación de Kidner es satisfactorio porque tanto el dolor como la bursitis desaparecen. Malicky ha propuesto una modificación de esta técnica que consiste en realizar la fusión del escafoides accesorio (15)al escafoides primitivo en lugar de la excisión simple del osículo. otra clasificación está basada en el grado de flexibilidad [flexible cuando la corrección pasiva pasa la línea media. Reinserción del tendón tibial posterior mediante puntos transóseos.La historia natural muestra resolución espontánea a la normalidad o con ligera deformidad a la edad de 3 años en un 86 a un 89 %. Exposición del tendón tibial posterior. La clasificación se basa en la magnitud de la deformidad. Es reconocida 2 e como una contractura de las articulaciones tarsoi o L 2 2 metatarsianas [ 11.2 2 i Técnica de Kidner. y borde lateral convexo. que altera la alineación de la primera articulación cuneometatarsiana (20. 3 c " 2 METATARSO VARO F: Castillo Benítez-Cano j Es una deformidad que se caracteriza por abducción o desviación medial del antepié con re8 tropié en neutro o ligero valgo. sin embargo. parcialmente flexible sólo hasta la línea media.

3. y siempre después de seguir tratamiento con escayolas durante un período y no lograr la corrección deseada. aproximadamente en los 20-21 meses (2. 3. ~orrccciói~nianual pasiva del metatarso abducto y coinprobación de la normal alineación del. Sección nicdiaiite bistiiri de su uiscrción. 4-23].antcpié en el retrapié. Identificación de la inserción dista1 del iiiúsculo abdiictor U nivel del cuello del prinier metatürsiiiiio. el resultado no será bueno. Este procedimiento está indicado en las recidivas después de tratamientos seriados mediante escayola. aunque no existen datos suficientes que soporten esta afirmación. En caso de comenzar más tarde de los 8 meses de edad. . 4. Incisión transversa en el dorso del pi curvada desde la base del primer metatarsi no hasta el borde lateral del cuboides. Retracción media1 del tendón del tib anterior y retracción lateral del extensor lar del primer dedo y vasos dorsales. 1.T É C N I C A S Q U I R Ú R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E m INDICACIONES QUIRÚRGICAS Se establecen cuando produce dolor. 2 . Incisión a nivel del cuello del priiner nietatarsiaiio cn el borde nlcdi~l dcl pie. Capsulotomía tarsocuneiforme.12). 1. 2. a Capsulotomía tarsometatarsiana e intermetatarsiaaa En algunos casos se desaconseja vivamente este procedimiento (211 por la posible aparición de artritis degenerativa de las articulaciones. Identifi ción del espacio intermetatarsiano y s dcl ligdnieiilo iillcriiictatarsiatio.191y se realiza solamente si los metatarsianos muestran flexibilidad suficiente para corregir la abducción en proyección radiográfica dorsoplantar al menos hasta la línea media. trastorno de adaptación al calzado. . c línea de crecimiento del pr y el cartílago articular. Indicado en niños entre 3 y 7 años de edad en los que las manipulaciones forzadas para corregir la deformidad y la aplicación de escayolas pueden situar el talón en valgo produciendo así un pie en serpentina (1. Aplicación de una bota de escayola f durante 6 semdnas. S S Tenotomía del tendón del abductor del primer dedo La edad media recomendada para este procedimiento está. La edad de comienzo del tratamiento con escayola se correlaciona con el resultado. por lo que la indicación de tratamiento quirúrgico será más frecuente (2).8. 5 . callosidades en el borde lateral del antepié. 1 ficación de tendones extensores y estructur neurovasculares (fig.

. Método de corrección mediante múltiples capsulotomías. .terciosh ~ d i a l e s d e a ¡ z. . ~ a n i ~ u l a c i ó da1 n ' &tepi& en aducción. .u$5tomíado. .~. .. 6. ..rsal .. ~.~ . cierta in:&tabiljaab. Metatarso varo.. insertar unas -. .iqia de&de dorsal.ca~s.2 3 . ie@étandó la capsula fa&ai: . En ocasiones se recomienda el abordaj e y 1%sección de los &S-.ma. F IG 4 .plantar dela c$psul?i'cuñeometatars.~ 5. -ysiaparece .

Exposición de la base de los metatarsianos retrayendo el extensor común. . paralela a las dos anteriores. Incisiones longitudinales sobre el dorespacio intermetatarsiano. La línea de crecimien- 3.- ~ÉCNICAS QUIRÚRGICASE N ClRUGiA DEL PIE m Osteotomía de la base de los metatarsianos Está indicada en niños mayores de 8 años de edad (29). sobre el tercer espacio intermetatarsiano (fig. y la tercera. 4. 4-24).24 Metatarso varo. Bota de escayola durante 6 a 8 semanas. 2 . F IG . el tibia1 anterior y los vasos dorsales. 4 . después utilizar calzado de horma separa- . Marcar las líneas de osteotomías con perforaciones de broca en forma curvada de convexidad proximal y completar las osteotomías con escoplo o sierra oscilante muy fina. Método de corrección mediante osteotomía valguizante realizada en la base de los metatarsianos. Corregir la abducción y estabilizar las osteotomias con dos agujas de Kirschner en borde lateral y media1 o una sola transversal.

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m INDICACIONES Las intervenciones quirúrgicas están en relación con la sintomatología. sinfibrosis. q rigidez de la articulación subastragalina estando la 5 mayoría de las veces asociadas a pies planos valgos. el síntoma más objetivable es la V. Curto de la Mano Las coaliciones tarsianas son fusiones de los huesos del retropié debidas a alteraciones congénitas. 2. pero en el caso de las coaliciones astragalocalcáneas es difícil. 3. tipo de unión y forma.Cirugía de las coaliciones tarsianas A. 5-3). Sinostosis. que si son continuadas causan contracE tura de los peroneos. sincondrosis y sinfibrosis. 72 5 Los síntomas pueden aparecer en la segunda década de la vida.5) [fig. consisten en dolores y cansancio en pies y piernas después de practicar actividades m 8 deportivas. Según su forma. 5-2). aunque como mejor se observa es en proyección axial de 45" de inclinación de Harris (4). pie plano rígido y pie plano contracto. Completa. Tienen múltiples denominaciones: coaliciones. Astragalocalcánea y calcaneoscafoidea. Siempre se ha intentado realizar el diagnóstico por radiología convencional. en forma de «hocico de oso hormiguero)) (3. m i En la exploración. las más frecuentes. pie plano peroneo espástico. Se clasifican según su localización. la proyección oblicua del pie de Slomann (8)es el método que resulta más sencillo y práctico para realizar el diagnóstico (fig. escafocuneana. c 9 8 Diagnóstico por imagen. . L - . ocasionadas por la falta de segmentación de dichos huesos durante el período fetal. calcaneocuboidea. Aquellos con dolor continuo en un pie o en ambos deben ser tratados. Según el tipo de unión. Según su localización anatómica. muy poco frecuentes. Se han descrito numerosos signos radiológicos en la proyección lateral. 5-1). En casos de coalición calcaneoescafoidea. También se puede sospechar cuando en la radiografía lateral aparece la tuberosidad anterior del calcáneo muy larga. 1. barras. sincondrosis.En la actualidad siempre se recurre a la TC que además del diagnóstico ofrece la localización exacta y la extensión de la coalición (fig. sinostosis. Rara vez está indicado realizar una resonancia magnética para establecer el diagnóstico. astragaloescafoidea. incompleta y rudimentaria. pues la mayoría de los casos son asintomáticos o escasamente sintomáticos. anquilosis.

Mediante la tomografía computarizada puede observarse la sincondrosis. La cirugía ofrece resultados aceptables cuando la extensión de la coalición es inferior al 50 % (7) (fig. en casos de gran deformidad en valgo. 5 2 i Proyección radiológica oblicua de Sloman donde se observa la coalición calcaneoescafoidea. - F I G .TÉCNICAS QuIRÚRGICAS E N C I R U G ~ AD E L P I E F I G 5 1 i A. En la actualidad se ha preconizado la extirpación quirúrgica de la coalición con resultados muy dispares y controvertidos. .. Coalición astragalocalcánea. Imagen final después de la extirpación de la coalición. . sin que esté indicada esta intervención. B. los resultados de la extirpación son malos. C y D. debe hacernos pensar en una coalición tarsiana. han obtenido buenos resultados realizando osteotomía varizante de calcáneo (esta técnica puede ser efectiva antes de recurrir a la artrodesis). aunque autores como Cain y Hyman (21. en forma de «hocicode oso hormiguero.3 i Una imagen radiológica alargada a nivel de la tuberosidad menor del calcáneo. Los resultados son mejores cuando se realiza la F I G . - S Coalición astragalocalcánea En los casos de intensas molestias se recurría a la triple artrodesis. 5 . También existe cierta controversia en referencia a la edad para realizar el tratamiento quirúrgico. dependiendo éstos del tamaño o extensión de la coalición (6). 5-4). Cuando afecta al 50 % o más de la subastragalina media.

Se identificará la articulación subas lina medía1 en las oartes no fusionadas. 16. $ .En la actualidad se tienY. se o .-t ciliI una fina capa de cera ósea. que habitualmente es muy restringi da. m L A Postoperatorio Mediante la resección se obtienen muy buenos resultados a corto y largo plazo (7). .OI S nadas de la subastraf a. 15.. Extirpar con ---. $ @ g @ y & @ * ? . la extirpación de la barra debe ser precoz. iliza 1 13. " " .*: hallux + i a nivel del calcáneo.2>'*~3?i5%&z&~. . . 4. . También deben ?$ identificarse el tendón y la polea del flexor del S* . grasa. g : E y g w 7 : * * . Acceso mediante una incisión longitudinal ./z . Una vez liberado el tendón del flexor 1 $$ go del dedo gordo y el paquete vasculonervi _ .".' G : . . : .extirpación precoz. Se puede inmovilizar con yeso en varo reforzado durante 2 o 3 semanas 17). . Asimismo. : .% &% no. sie B i do recomendable dejar un drenaje aspirativo. O z . antes de que exista una osificación completa. ósea.~ darán a reconocer la localización exacta de la coalición.<~ 4 3 2 - is b : . * : . . La piel se sutura con seda de 000. 8 9. i de a realizar una movilización precoz.LV O U V I L I la hulla secar demasiado e coalición tratando I B calcáneo (sustentaculum tali). 11. los dedos. . tFz i & hallux que discurre paralelo por debajo del sus?ji tentaculum tali.En los casos de buenos resultados desaparecen las molestias pero no se llega a recuperar la movilidad articular más de un 40 o 50 %.3 rior y posterior a la coalición..de 2 5 a 6 cm. 8 bien la articulación en profundidad.. Se retira la isquemia y i -m $ @ + % a s a l. i$ paquete vasculonervioso.> . : .. . se rechazan hacia plantar y posterior. Se despegan los orígenes del abductor del *+ ::* .S % > : 2i - . respetando parte de su inserción . = * * S Se realiza isquemia en el muslo.v m @ . La radioscopia es *" de dudosa utilidad.~~::. PacienI I 7: te en decúbito lateral.S 6. .ya. d i i ~ <$. zona de la coalición. so. Seguidamente se profundiza con cuch B9 E rillas o fresas dentales hasta llegar en profundi2 dad visualizando cartílago articular sano. e * ! * . se comf W prueba la movilidad de la articulación subas j tragalina. este tendón y su polea nos ayu:>. $$ longitudinal*en la polea del fli común d# " * . y de que se presente artrosis en las articulaciones vecinas. Una vez realizada la resección. 8. 3 5 m . v z la parte interna del pie.a . antes de los 15 o 16 años de edad. obtener de los márgenes de la herida o de 1 $ región glútea. La cavidad resultante de la ena con tejido adiposo. cuando el pie todavía no está estructurado. . que es muy difícil.+~#. para que al finalizar la operación la sutura de ésta cubra la cavidad rellena con . 10. para tener buen acceso a $+ . A continuación ac riactic. a pesar de que se haya realizado la extirpa ? ción completa. en 2 o 3 c m . Se coagulan las venas superficiales. . La superficie ósea cruer-... 12. se desperio: la . Por eso. se trata de cubrir con flap plantar obtenido de la polea del 5 i flexor largo del hallux y de restos de periostio polea del flexor común de los dedos. Una vez locali: j las partes nc . * -si : * 7.2 9 5.c~<*?f. desde el escafoides a la zona 3. . qu @ : & z ." 3 w : c * * 6 * . .-íaLLLcisi~i h í 8 . pasado el : : q período álgido inmediato. . Seguidamente tendremos ~3 3 los tendones del tibia1 3 de los dedos. Una vez colocada la grasa. c localizará la articulación astragaloescafoidea nara asegurarnos bien de la situación de la bastragalina anterior.. 1cm por debajo del maléolo .

Se realiza hemostasia y se cubren las superficies óseas cruentas con cera ósea. 5. La mejor edad es de los 10 a los 14 años (fig. Cierre de piel con seda de 000. A. 6. Después de resecada totalmente la coalición. 7. después de realizar la extirpación de la coalición puede interponerse un implante (prótesis de Giannini o similar) en el seno del tarso para que actúe de separador de las superficies resecadas y evitar posteriores fusiones. ti 9.Opcionalmente. En cuanto a la edad. Resultado radiográfico final. por ello. astragaloescafoidea y cuboideoc neana. una vez extirpado el primer bloque. Se despegan los orígenes del mús lo pedio. . se procede a la extirpación con un escoplo de 1 a 1. La oquedad resultante se rellena con el músculo pedio mediante puntos de material reabsorbible. teniendo cuidado de no lesionar la cabeza del astrágalo. Es importante realizar una dis ción cuidadosa de este músculo por después de resecar la coalición lo in pondremos para evitar una nueva fusí 3. una vez que las molestias no ceden a los tratamientos conservadores. Técnica de Bcntzon (:J 1. q ilega desde la vaina de los peroneos hasta tendones extensores de los dedos (Ollier). Una vez disecado el músculo pe se ve muy fácilmente la coalición. aunque no se consigue aumentar la movilidad. Hay q identificar el seno del tarso y las articu ciones subastragalina anterior. 5 . Vendaje compresivo. dejando un drenaje aspirativo. se comprueba la movilidad articular obtenida. 2. habrá que seguir extirpando coalición en profundidad hasta que estén totalmente separados el calcáneo y el escafoides y comprobemos que sólo existen partes blandas en el fondo.5 x 1 cm en el que va incluida la coalición. 5-5A y B). Cuando se han identificado bien todas estas estructuras. calcaneoc boidea. r Coalición calcaneoescafoidea En estas coaliciones los resultados de la extirpación de la coalición son mucho más favorables que en las coaliciones subastragalinas.4 i A.5 cm de ancho. B. que suele tener 2 cm de anchura a nivel del calcáneo. debe realizarse también precozmente. Así obtendremos un fragmento rectangular de 2. Tratada mediante resección de la articulación. además de la coalición. Coalición tarsiana astragalocalcánea que afecta a la articulación subastragalina posterior (flecha]. 4. 8. anclando éste al extensor mediante un botón situado en el exterior. Dexon o Vycril de 00. Se realiza el abordaje con una incisi curva por debajo del maléolo peroneo. F I G .

Visión lateral. F I G . B. 5 .6 i Caso clínico. Coalición astragalocalcánea.5 i Coalición calcaneoescafoidea.F IG . 5 . A. La zona destacada debe ser resecada. . tratada mediante artrodesis subastragalina con osteosíntesis. Visión dorsoplantar. Deformidad estructurada en un paciente de 25 años.

Scranton PE. Oestrich AE. autorizando el apoyo a las 3 semanas. Its treatment by osteotomy of the os calcis. Crawford AM.- Postoperatorio - Pasados los primeros días. debe indicarse una artrodesis de ésta. es conveniente iniciar una movilización precoz. 2 . 69: 567-572. A direct sign of calcaneo-navicularcoalition of the lateral radiograf. Hardy J. Si el pie no está estructurado. pero hay afectación . Acta Radio1 1926. Harris R1. 5-6). 30 B: 624-634. Sloman HC. B I B L I O G R A F ~ A Bentzon PGK. J Pediatr Orthop 1987. J Bone Joint Surg 1978. COMENTARIOS Las coaliciones tarsianas rara vez presentan problemas en la infancia. Cain TL. Verch Dtsch Orthop Ges Bellagsheft Z Orthop Chir. J Bone Joint Surg 1987. The canteater noseu. Pouliquen JC. puesto que la fase de osificación del pie no ha terminado. Las sincondrosis se presentan en esta época infantil y constituyen la variante de mejor pronóstico y tratamiento porque permiten la resección en bloque de la coalición. Técnica quirúrgica) o bien una artrodesis subastragalina (fig. 9: severa de la articulación subastragalina. Spatere resultate der operativen behandlung der durch coalitic calcaneo-navicularis hedingten plattfusses. Sinostosis. especialiiiente las calcaneoescafoideas. 60 B: 527-529. Morgan RC. J Bone Joint Surg Am 1987. J Bone Joint Surg 1948. 55: 374-375. 69: 539-544. Une forme rudimentaire de synostose calcaneo scaphoideane. 5: 304-312. On the demonstration and analysis of calcaneooavicular coalition by Roentgen examination. Revue Clin Orthop 1983. Beath T Etiology of peroneal spastic flat foot. 69 A: 533-538. Olney BW. 1932. Excision of symptomatic coalition of the middle facet of the talocalcaneal joint. Deben ser resecadas. Mile WA. Treatment of symptomatic talocalcaneal coalition. Si el pie está estructurado se realizará una doble artrodesis (v. Sincondrosis. 6. Peroneal spastic flat foot. por tanto las posibilidades de sinostosis son escasas. Las posibilidades de tratamiento quirúrgico podemos concretarlas en: 1. 17: 709-711. Un bec calcaneén trop long. Hyman S. cap. Asher MA.

sin duda. Viladot Pericé y E Álvarez Goenaga INTRODUCCI~N n m 9 ' 1. acompañada de hundimiento.). Pies planos por trastornos neuromusculares. desde un punto de vista práctico. En líneas generales. A. En el pie plano el astrágalo se desliza hacia abajo. F. Álvarez Goenaga. lo que permite clasificarlo. fundamentalmente. pudiendo observarse en diferentes etapas de la vida.de1 arco interno. La primera concierne a la indicación: ¿deben operarse los pies planos laxos infantiles? La segunda hace referencia a la técnica propiamente dicha: ¿es la endortesis un buen sistema de corrección? El pie plano laxo infantil es fisiológico hasta los 3 años de edad y. Llanos Alcázar. Fracaso del tratamiento ortopédico después de un período de 3 o 4 años. en: pie plano infantil.juvenil y del tragalina por insuficiencia del tibia1 posterior. de modo progresivo. por una desviación en valgo del talón. Su etiología es diversa y variada. Seguidamente se exponen diferentes técnicas quirúrgicas específicas. Pies planos dolorosos. teniendo en consideración la diversidad etiológica así como factores individuales que.clínica y radiológica. adecuadas a cada una de las etapas anteriormente referidas. W PIE PLANO INFANTIL PI - O adulto. a las que se había dado mucho valor hace unos años (5). elastopatías. Pies planos irreductibles. se va corrigiendo con el crecimiento del niño en la mayoría de los casos. la cirugía se prescribe en los siguientes casos: Corrección mediante endortesis R. 2. Los procedimientos quirúrgicos para la corrección deben estar adaptados a cada una de estas etapas. L 3. etc. L.Cirugía del pie plano valgo R. siendo muy discutible el efecto de las plantillas. Recaredo Álvarez. condicionarán la estrategia terapéutica. postraumáticos. en relación con malformaciones congénitas jsinostosis. sin observarse mejoría 8 . Viladot Voegeli El pie plano es una deformidad que se caracteriza. astrágalo vertical. el retropié se sitúa en . bien de forma pri8 4 maria o secundaria a degeneraciones artrósicas o inestabilidades crónicas de la articulación subas- Previamente a la exposición de la técnica quirúrgica propiamente dicha conviene plantearse dos cuestiones. R. etc. Viladot Pericé. adelante y adentro. Rochera Vilaseca. F. 4.

por lo general. Es importante una amplia limpieza del tura secundaria de los peroneos. Antes de proceder a la implantación de la endortesis en pacientes. 6-21.1perici6n clc. Limpieza cuidadosa del seno del tar conservando la integridad del ligamento interóseo. se cansan con facilidad y presentan un pie plano marcado. con cargas máximas de 680 N y pruebas dinámicas con doble solicitación a un millón de ciclos. ningún gesto quirúrgico sobre los tendones tibiales. Golanó. Construida con materiales biológicamente compatibles. Su aplicación deriva de la artrorisis extraarticular de Grice para corregir el valgo de talón de origen paralítico. como el titanio y el polietileno de alta densidad. a la vez que un ayudante coloca el antepié en pronación (fig. Con ello favorecemos el varo del áneo y facilitamos la colocación de la . sin realizar. se realizaron estudios biomecánicos mediante pruebas de resistencia mecánica. Se introduce un instrumento romo (palanca de A. produciendo un efecto de limitación articular por el bloqueo del deslizamiento astragalino. Este grupo. lo que permite verificar si la endortesis se encuentra en posición correcta. 5. Con la colaboración de P. 3. evitando lesionar los tendones peroneos o las ramas el nervio safeno peroneo. provocada por la irritación del seno.ir la . . Radiológicamente. una coritrac- vención se inicia con un alargamiento percG eo del tendón de Aquiles. Viladot. Por su diseño en forma de tronco de cono. corrigiéndose la deformidad. Sus características son las siguientes: 1. 6-3A y BJ. acompañado en muchas ocasiones de retracción del tendón de Aquiles. Viladot. se implantó la endortesis a un grupo de 20 pies de cadáver para evaluar las dificultades técnicas de la cirugía y la situación exacta en que quedaba situada. levantándolo. que recomendamos realizar precozmente. se observa una verticalización del astrágalo.s % de los pies planos.31-34). 3. así como el ángulo de divergencia astragalocalcáneo y en ocasiones una subluxación astragaloescafoidea. en el Departamento de Ciencias Morfológicas de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Barcelona. 4. el ángulo de Costa-Bertani aumentado.pronación y el antepié en supinación. Se realiza una supinación del retropié. mediante 2 o 3 incisiones externas y 1 o 2 incisiones inters (fig. que constituye un 0. El sistema de aletas y la expansión que se produce al introducir la parte metálica dentro del INDICACIONES Es evidente que algunos niños presentan dificultad para realizar los juegos. 4.5 cm aproximadamente. - - seno pira evit. En la bibliografía hay numerosos trabajos publicados que avalan la bondad de ambas técnicas. La endortesis en este caso evita el deslizamiento del astrágalo sobre el calcáneo. DESCRIPCIÓN DE LA ENDORTESIS (MODELO KALIX? im La endortesis /fig. según criterio personal. se adapta perfectamente a la forma del canal del tarso. Viladot) por debajo del cuello del astrágalo y se realiza la maniobra de corrección. Sólo en los casos en los que encontremos un escafoides accesorio o muy prominente procederemos por vía interna a su resección. 4 polietileno impiden la expulsión de aquélla del seno del tarso (2. entre los 7 y los 9 años de edad. 2. En nuestro medio los modelos más utilizados hasta la actualidad han sido la endortesis de expansión propuesta por Giannini y la «copa»de A. Pequeiía incisión pre y submaleolar externa de 1. es tributario de cirugía. 6-1) deriva de la copa de Silastic diseñada por A. Visible radiológicamente.

m - . Corrección de la deformidad levantando el astrágalo con la palanca del Prof. B.2 i Incisiones paraaqufieas para realizar una elongación del tendón de Aquiles. Antepié en S 0 2 pronación. sin aumentar las dimensioeno del tarso (fig. hasta llenar la cavidad de óptima. F I G . se procede a la medición el tamafio de la endortesis mediante introcción de los implantes de prueba de tamarogresivo. 11. una ver retirados los puntos. Seguidamente. i Medición del seno del tarso en los implantes 4 m .d d C I R U G ~ AD E L P I E P L A N O V A L G O i 6. 6-4). Mediante el intensificador de imágenes comprueba la situación de la endortesis. F I G . 12. autorizándose la carga a los 10 días. 6 -1 i Enaortesis tipo Kalixa. 10. Viladot. 6 . Botina de yeso durante 4 semanas. 6-3 f c 6-4 eba. ontinuación se coloca la endortesis . Finalizado el período de crecimient F 1G . .- i A. c . Cierre de las heridas operatorias. A.

etc. F I G . que se traduce en la clínica por una marcha en rotación interna. Imágenes clínica y radiográfica preoperatona~ . (fig.6 i Caso clínico. en secuelas de pies zambos hipercorregidos. Imágenes clínica y radiográfica postoperatorias. Debe evitarse la hipercorrección.con resultados altamente favorables.TÉCNICAS Q U I R Ú R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E F I G 6 . sino también en otras formas de pie plano. y radiológicamente. en pies secundarios a parálisis cerebral infantil.7 i Caso clínico.5 i Colocación del tamaño definitivo y expansión de la misma bloqueando el seno del tarso y evitando el deslizamiento del astrágalo. 6-6 y 6-7). Se recomienda el uso de plantillas ortopédicas durante 6 meses después de la intervención. como el secundario a sinostosis óseas. COMENTARIOS Se ha utilizado esta técnica quirúrgica no sólo en el pie plano laxo infantil. por una rotura de la línea de Méary. F I G 6 . . . 6 .

. como pueden ser los alargamientos del tendón de Aquiles o de los tendones peroneos.*g@q%p@ . técnicas que puedan considerarse propiamente como trasplantes aplicadas al pie plano laxo infantil. Sin embargo. 7. Se libera un colgajo fibroperióstico con a das estas fibras de inserción que se rechaza f hacia atrás. Sobre el colaaio se sutura el cuerpo tendinoso del tibial anterio i yq - A . adelantándolo hasta fibras de inserción del tibial anterior a n de la articulación cuneometatarsiana. van asociadas a hipotonía muscular y a laxitud ligamentosa.. Rochera Vilaseca Para el tratamiento quirúrgico del pie plano valgo infantil. 3. El tiempo en el seno tarsal ofrece una corrección pasiva. En el pie plano laxo infantil. mientras que el adelantamiento del tibial posterior confiere una actuación activa prolongada en el tiempo. Viladot 130)para la corrección del pie plano que aportó buenos resultados con su técnica. sobre la corrección de la deformidad. susuu - tura sobre el tendón del tibial anterior o el trasplante al dorso de la primera cuña. 4 5. Muchas formas de pie plano.E . Se han descrito diversas variantes.23). zi*&$xfpf ^"ncisi :a: " " L . $ . Tratamiento del escafoides accesorio doloroso [24.. llega por delante hasta la inserción del tibial anterior y plantarmente.m Corrección mediante trasplante tendinoso R.*. En ella combina una actuación sobre el seno del tarso mediante la inserción de un material de forma cilíndrica que bloquea el movimiento de lístesis del astrágalo. con una transposición del tibial posterior [Miller). lo que provoca insuficiencia del arco interno. Quedan a plano las superficies 1 óseas de la columna interna del pie. El principio que fundamenta el trasplante es potenciar su acción oara aumentar su efecto estabilizador del arco interno. En nuestro país ha gozado de amplia aceptación la combinación de adelantamiento-sutura sobre el tendón del tibial anterior. las más comunes de las cuales son el trasplante hacia delante IZO). E 6. los trasplantes tendinosos se han descrito como técnicas aisladas o complementarias sobre los elementos tendinosos del pie.27.29). susceptible de aplanarse (17. con osteotomo. solamente se han descrito aplicadas al tendón tibial posterior. perfilando la superficie de inserción del tibial posterior. conseguida con injertos de peroné o diferentes modelos de prótesis.c m m E 0) u -z 2 2 O nal sobre el borde interno del pie. de las pro-@ minencias óseas del astrágalo. que se hace hipermóvil e &perlaxo y. .. hasta el reborde plantomedial. con efecto de artrorrisis. * ~ . casi siempre unida a la temprana edad de los pacientes. El trasplante del tendón tibial posterior busca un efecto potenciador de su acción muscular. 2. Disección del tibia1 posterior y del te1 dón del tibial anterior.posterior se &buja una superficie cuadrangular que. como técnica única o más frecuentemente asociada a otros actos quirúrgicos. escafoides i primera cuña.. 4. 2. . secundariamente. m Trasplante del tibial posterior INDICACIONES A 1.21. y concretamente de pie plano valgo infantil. Es importante la electrocoagulación ligadura de todos los vasos que atraviesan campo.*r o S S 8 P c . Desde el cuerpo tendinoso del tibi. Resección. descrita por A. . El colgajo osteotendinoso liberado se inserta a tensión. implantados en el seno del tarso. desde el relieve de la cabeza astragalina hasta la inserción del tibial ant~ rior.

5. para relajar el tendón de Aquiles y evitar el equino del pie. tanto por el aumento de tensión. reforzado con vendas de yeso. A los 10 días se coloca una botina de yeso realizando sobre el pie la maniobra correctora. secundariamente. Revisión de las estructuras óseas suby centes. Asimismo. no debe dejarse el antepié en supinación. Con esta botina de yeso se permite el apoyo de la extremidad. Por esta razón no tiene demasiado lugar la indicación de esta técnica como elemento aislado y su gran popularidad viene ligada a la asociación a técnicas de artrorrisis de la articulación subastragalina. supinando el retropié y pronando el antepié. Si existe un escafoides accesorio. de iguales características. A las 3 semanas se retira el yeso y es aconsejable colocar durante unos 7 días un vendaje elástico. tanto por su función biomecánica como por su riqueza propiocewtiva. Es muy frecuente. Nos parece imprescindible no alterar la continuidad de las fibras de inserción plantar-lateral y plantar-posterior. aproximadamente. . Por ello en los últimos años hemos desarrollado una modificación mucho más conservadora que las clásicas técnicas de transposición o trasplante anteriormente descritas y que a continuación exponemos: Incisión rectilínea sobre el borde int o del pie. 4. Posteriormente se aconseja el uso de una ortesis para el pie plano durante 6 meses. c fácilmente extirpable. Regularización de excrecencias ose¿ u RECOMENDACIONES Tras la intervención se coloca un vendaje compresivo. para revisar la evolución de la herida. respetando completamente sin efectuar ninguna manipulación sobre las expansiones 1 anterior (fig. al traccionar el cuerpo tendinoso para adelantar su punto de inserción. como por su refuerzo. al unirlo con el tibial anterior lo cual provoca un efecto aditivo del poder de contracción y. Corrección insuficiente. COMPLICACIONES Las complicaciones específicas son limitadas y cabe agruparlas en: 1. En consecuencia.TÉCNI~AS Q U I R Ú R G I C A S EN C I R U G ~ A D E L PIE Con esta acción se pretende reforzar el efecto de contracción del tibial posterior. desde el relieve formado por inferoplantar del escafoides a la primera cuña. Este vendaje se mantiene durante unos 10 días siendo conveniente el cambio por uno nuevo. a los 5 días. 6-8A). Modificaciones El conocimiento de la patología derivada de la disfunción del tibial posterior ha llamado la atención sobre los diferentes e importantes papeles desarrollados por los tres fascículos de inserción de éste. descrita por A. del soporte del arco interno. las maniobras quirúrgicas sobre la reinserción de dicho tendón deberán ser reconsideradas. Viladot. Con los conocimientos actuales de la biomecánica y cinemática de las inserciones del tibial posterior. con la rodilla y el tobillo a 90°. no tiene excesiva justificación seccionar sus inserciones plantares.

Puede confundirse con un pie contracto secundario a la irritación del seno del tarso. afortunadamente. Supinación exagerada del antepié. A punta de bisturí se dibuja un ángulo marcado por la parte más dorsal de la expansión de inserción y por la parte más distal. En sentido plantar.8 i A. El paciente desarrolla en los meses siguientes a m % o 2. resuelve la situación. . es la complicación más 5 : q grave aunque. Desinserción completa del tibial poste~ior. Ge. C . Incisión en el borde interno. se desinserta el colgajo hasta alcanzar el borde interno plantar. m i Por fallo de las suturas. Con la colaboración de Piero Marcelo. 3 . E1 colgajo en hoja de libro es reimplantado suturándolo con una discreta tracción hacia delante para aproximarlo a la inserción del tibial anterior.C I R U G ~ AD E L P I E P L A N O V A L G O F I G 6 .. B. se agrava llegándose a un pie plano pronado con retracción de los peroneos y de los extensores. progresivamente. que aparece 2 a durante la marcha y que se autocorrige tras unos 6 meses. . próxima a la inserción del tibial anterior.neralmente es un trastorno dinámico. con el reanclaje del tendón y el alargamiento de peroneos y extensor común y propio. la intervención una recidiva de la deformidad que. poco frecuente. D. Se puede observar en algunos casos en los que se ha realiza:$ do la sutura con excesivo efecto de adelantamiento .y tensión sobre la inserción del tibial anterior. disección y protección del tendón tibial anterior. Se resecan las partes más prominentes. Solamente la revisión quirúrgica.

: $ g $ : * .$pequeña incisión de w o s 3 o 4 cm dirigida de&. ni plantillas. sitúa el pie en posición de máxim itinuación. quedará sobres. Seguidamente se identifican y aislan lo&%$: dones peroneos para evitar su secció 2 .. C ahí el nombre de la técnica.. que titulamos calcáneo stop [en la actualidad existen L e . i : ?punto medio de una línea virtual trazada desdew* punta del maléolo peroneo hasta la parte ferior de la articulación calca neo cubo idea@^ 3 . automáticamente. como el pie plano. previa medicii ble en todos los sentidos. 4.e-cc.. con fracaso del tratamiento conservador o por motivos sintomático~. con un punzón o broca. 6-9C)..TÉCNICAS Q U I R Ú R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E m Técnica del calcáneo «stop» Recaredo Álvarez Se trata de una intervención con la que puede lograrse la máxima corrección deseable. Se aborda el seno del tarso por un . 6-9D). en su correcta posición y no a la inversa. corregir el componente de valgo del calcáneo.$dela cara interna del tobillo).Se sitúa así el calcáneo debajo del astrágalo. ~. . . 6-9D). .*) :*1*. rga precoces (a requerimiento. la «interabducción» a nivel de la articulación de Chopart y el descenso secundario de la bóveda plantar (fig. según sens . etc. haciendo tope en el cuerpo di astrágalo e impidiendo así la eversión exces va del calcáneo (valgo) (fig.< &!inversión (colocando una almohadilla debaj %. -. no exige yeso postoperatorio. Pies planos valgos severos. ni rehabilitación. m INDICACIONES PRINCIPIOS La técnica se basa en la hipótesis de que el valgo del talón está íntimamente relacionado con la excesiva eversión del pie. . atravi sando las dos corticales. . < . 2 . a Se trata de limitar la excesiva eversión y. va desde la cabeza del astrágalo hasta el@ . Es deci se trata de un «stop» (tope) que limita 1 hipermovilidad del calcáneo (fig. permitiendo una rápida recuperación y una pronta reincorporación al ámbito escolar.. liendo unos 10 mm en la superficie superic del calcáneo. un tornillo está1 dar de esponjosa (fig.de espira corta tallo largo de 45 mm de espesor que. El mantenimiento de la corrección de la deformidad permite que la remorfogénesis del calcáneo haga que éste se mantenga en su posición correcta. reductibles pasivamente entre los 2 y los 14 años de edad. Forzando la supinación se descubre c amente la faceta subastragalina posteroext a del calcáneo. como a menudo se dice erróneamente (1. No requiere instrumental específico alguno.%arriba abaio v de delante atrás en la bisectri*. En la parte media y anterior de dic ceta. laxo. se inicia un equeña perforación que nos servirá después7_ ara labrar la rosca a través del calcáneo has@% ta su corticnl iiiferior. ~. 5.22). 6-9A y 6-9B). que se origina a nivel de la articulación subastragalima. alrededor del eje de Henke.

Castaman. Visión frontal y dorsoplantar. mediante un freno o tope que limita la deformidad. D. E.$ F I G 6 . Mediante una pequeña incisión se introduce el tornillo forzando la inversión del pie. Visión frontal y dorsoplantar. .] . (Tomadode E. El tornillo ya instalado limita el valgo del talón. C. el deslizamiento y equinismo del astrágalo permanecen en su emplazamiento anatómico. El valgo del calcáneo. Implantación definitiva.9 m A y B.

28). ha visto ampliadas sus indicaciones conforme disminuía la indicación primitiva tras la erradicación de la poliomielitis.1 0 m A-F. es preciso extraer el tornillo al año y los pies volverán a la normalidad. de cresta ilíaca o de peroné del propio paciente. secuelas de parálisis espásticas perinatales. i CONCEPTO Se trata de una artrodesis extraarticular. en proporción inversa a su edad. pero ya definitivamente corregidos. sin alterar su desarrollo. y en casos en que coexista un componente grave de equino debe asociarse un alargamiento del tendón de Aquiles (19. sin problemas significativos. Inicialmente. Inicialmente concebida para estabilizar el pie paralítico en los niños antes de que el paciente finalizara su crecimiento. y puesto que el tallo es largo. riesgo de transmisión de hepatitis o virus de la inmunodeficiencia humana [VIH)por injerto homólogo de esponjosa. s INFORMACIÓN AL PACIENTE F I G . sin producir bloqueo completo del complejo periastragalino. fundamentalmente juvenil:. r COMPLICACIONES Los resultados publicados en la literatura especializada (3)son excelentes en un 98 % de los pies operados (fig. 6 . descrita contemporáneamente por Malvárez. Caso de persistir. siendo por sí sola capaz de estabilizar el pie sin interferir con el desarrollo del esaueleto. bien por claudicación del tibia1posterior (10. PIE PLANO VALGO JUVENIL S intervención de Grice L. o bien si no se acepta el injerto autólogo. No está indicada en pies con coalición astragalocalcánea. bien por traumatismos. 2 1 . La operación de Grice. 6-10). En los niños pequeños recomendamos mantenerlos durante más tiempo. se realizaba por medio de unos injertos colocados en el seno del tarso. Riesgo asociado al injerto. Toma de injertos de tibia. F: Llanos Alcázar Puede presentarse la rotura del tornillo en un 4 % de los casos. básicamente: 1)operaciones estabilizadoras en el pie plano. y 4) estabilización de la articulación subastragalina. sin que ello haya modificado la corrección obtenida ya que aquélla siempre se produce distalmente a nivel de la unión tallo-espira. aproximadamente). Una vez obtenida la fusión del injerto. Excepto en este caso.TÉCNICAS QUIRURGICAS E N C I R U G ~ A DEL PIE m RECOMENDACIONES a COMENTARIOS Es preciso informar previamente a la familia de que después de la intervención existirá un cierto grado de pie varo al caminar. 1. 3) secuelas de mielomeningocele. mantiene la corrección deseada. Esta intervención se realiza con éxito desde el año 1976. éste sigue creciendo con el resto del pie.13. Radiografías pre y postoperatorias e imagen clínica en la que se puede apreciar la corrección clínica y radiológica obtenida. . tal y como la publicó Grice. s INDICACIONES Hoy día las indicaciones de este tipo de internención con sus variantes son. habitualmente recomendamos extraer los tornillos a partir de los 2 años y aconsejamos su extracción para evitar que el tejido óseo de nueva formación pueda englobar el tornillo bloqueando la movilidad subastragalina.22). debido a una hipercorrección intencionalmente provocada y que progresivamente irá desapareciendo [entre 1 mes y 1año.

. Escoplos de tamaño adecuado. se realizará una tomografia computariza- da (TC)para descartar una coalición tarsal. para modelar bien la bóveda plantar.CIRUGIA DEL P I E P L A N O V A L G O 2.~ 2 " 2 Incisión ligeramente arqueada pt o del maléolo externo. necrosis de los bordes de la herida. Igualmente. 11. a presión. Seguidamente se coloca un botín de yeso. puede estar indicado otro tipo de trasplante.5 cm de ancho. infección de partes blandas y hueso y lesión transitoria o permanente del nervio sural. para evitar el posible empotramiento de la esponjosa de los cuerpos de ambos huesos. tran con sus caras esponjosas en contacto. etc. como los músculos peroneos al tendón de Aquiles. el resultado no será tan satisfactorio y existirá el riesgo de recidiva de la deformidad. 4. 2. r PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA Previamente a la intervención. oblicua para ver el seno del tarso y. se obtendrán unas radiografías dorsoplantar y lateral del pie en carga. < f .mediante un escoplo gubia. Si existe un equinismo importante. lo que originaría una pérdida de parte de su ' acción mecánica (fig. dones peroneos (fig. reponiendo el calcáneo completamente debajo de aquél. Instrumental general para cirugía ortopédica de pie y tobillo. Riesgos locales. incluyendo el tejido c e l u l ~ r subcutáneo (figura 6-11A). se procede a la sutura de partes blandas con Vycril de 00 y de piel con monofilamento de 000. Simplemente se moldeará el yeso con el retropié supinado y el antepié pronado. Abordaje y limpieza del seno del tars Sección del ligamento en empalizada. 7. se secciona en dos con una cizalla y dando a cada fragmento una forma trapezoidal para que actúe como una cuña en el seno del tarso . Escoplo ' 1)jstractor para el srno&&l larso . habrá que realizar un alargamiento del tendón de Aquiles. la posibilidad de que evolucione hacia un pie varo. no se realizará hipercorrección del pie para evitar.y comprobada su estabilidad así como la corrección del pie.~¿JC. Reconocimiento y protección de los te. sino también el deslizamiento del astrágalo. 6-11CJ. Previamente a la colocación de los injertos es preciso corregir. Por el contrario. no sólo el valgo de talón. En ocasiones. Una vez colocados los injertos a presión (procurando huir de una orientación excesivamente oblicua respecto del eje del miembro). El tallado inferior deberá ser algo más anterior que el correspondiente al astrágalo. si lo hubiera. Extracción de un injerto corticoesponjoso de unos 4 cm de largo por 1. 8. 9. en caso de duda. de unos 4 cm gitud. Hematoma. que se transfiere en su inserción dista1 al escafoides.~ U61 ~' oaclt~l!? decúbito lateral si se practica un aje sobre peroné o cresta iliaca para la ión del inierto. 10. Apertura longitudinal completa del yeso. extensor del dedo gordo al metatarsiano. apoyados en sus respectivas corticales y sin hundirlos en profundidad. 3. 5. Labrado de una muesca o canal en la superficie inferior del cuello del astrágalo y en la cara superior del calcáneo. es el caso del peroneo lateral largo. En caso contrario. como señalaba Grice. debiendo estar atentos a la corrección del equinismo. 6-llB).tipo scparador dc Clowarci) 0 f~tjl(. f - - . puede ser necesario asociar a la artrodesis subastragalina un trasplante tendinoso que equilibre las fuerzas en el pie para prevenir las recidivas. en el lecho labrado en el astrágalo y en el calcáneo.

Se realizará la profilaxis habitual antitrombótica. temperatura y movilidad de los dedos del pie. pero no grandes oblicuidades. en unión del tratamiento postura]. pudiendo iniciar el paciente el apoyo parcial a partir del mes y medio de la intervención (fig. procediéndose a la retirada completa del yeso a la mínima sospecha de síndrome compartimental. Radiografía pre y postoperatoria. B. El botín de escayola se mantendrá durante 3 meses. - Caso clínico. 6 .TÉCNICAS QUIRÚRGICAS E N C l R U G i A DEL P I E Técnica de Grice. Pequeñas variaciones de la oblicuidad pueden tolerarse. 6 . pues en dicho caso la recidiva de la deformidad se producirá de manera habitual. B. El injerto colocado de esta manera eiercerá satisfactoriamente su acción mecánica de estabilización.1 2 y ~ B]. con elevación del miembro operado y antibioterapia según protocolo. de arriba abajo y de atrás adelante. A. S COMENTARIOS Es importante la posición de los lechos de encastramiento del injerto.11 so. Aspecto del injerto óseo F I G 6 12 en el seno del tarso. con objeto de que éste se coloque. Los fragmentos óseos tallados se encastran a presión entre el astrágalo y el calcáneo. Abordaje y limpieza del seno. de manera que corte prácticamente en ángulo recto el eje de la articulación subastragalina. Incisión ligeramente arqueada por debajo del maléolo externo y encima del seno del tarF IG. A. C. I I . Pie plano valgo y su corrección a los 9 años. .

cambios amarillentos en su coloración o roturas longitudinales en su seno. s Factores sistémicos Las enfermedades inflamatorias sistémicas.18). La existencia de un escafoides supernumerario o con un tubérculo muy prominente es otro factor que puede comportar. con los extremos afilados y adelgazados. También se ha invocado como causa la existencia de un ligamento anular del tarso excesivamente tenso o retraido. En las fases iniciales. el cual puede presentar un engrosamiento fusiforme.a 40 mm de la inserción. fundamentalmente por dos causas: 2 ' n m Vascularización. afecta la estructura del tendón. A continuación se elonga y se vuelve progresivamente incompetente. la obesidad y la diabetes (11) Factores anatómicos o constitucionales Dentro de este grupo. el paciente tiene sensación de debilidad. buena movilidad periastragalina y signos inflamatorios claros localizados a nivel del trayecto del tendón. que puede comprimir el tendón dentro del canal tarsiano (12)o bien a la presencia de un surco retromaleolar aplanado que favorezca su subluxación.18. el paciente presenta una bóveda plantar simétrica al lado sano. el cual se encuentra muchas veces adherido a su vaina. La mayoría presenta un carácter unilateral aunque no es descartable la bilateralidad. Al intentar colocarse de puntillas sobre el pie afectado. Viladot Voegeli La aparición de un pie plano en la edad adulta debe relacionarse con lo que se denomina disfunción o claudicación del tendón tibial posterior. El dolor se extiende a veces por la planta del pie. descrito por Key (15)a raíz de un caso observado por rotura del tendón tibial posterior. m 2.25). en las que existe una paratendinitis.25). actuando por tanto como una polea. En esta última fase. el cual comporta con el tiempo una sobrecarga del tibial posterior que conduce a la inflamación y consiguiente degeneración del tendón (6. En las fases finales podemos encontrar una rotura completa del mismo. otros factores influyen en la aparición de una insuficiencia del tendón tibial posterior. 5 8 l. a la larga. pueden comportar una insuficiencia tendinosa que se inicia con una sinovitis y puede causar incluso una rotura completa.13. Desciende L verticalmente por la pierna y a nivel del maléolo tiVI i bial sufre una angulación brusca para dirigirse ha@ cia delante al tubérculo escafoides.6. formando en su conjunto el cuadro típico de una tendinosis. existe una zona de aproximadamente 15 mm que posee una vascularización muy precaria. como la artritis reumatoide.14.CIRUGIA DEL PIE PLANO VALGO PIE PLANO DEL ADULTO A.del escafoides. A medida que el cuadro progresa. una disfunción por sobrecarga en toda el área de inserción del tendón (4. el factor más importante es la existencia de un pie plano valgo previo.9. - ~- . Tal como ha demostrado :S Frey (7). debajo del escafoides. En ambos casos se observa una disfunción crónica del tendón que puede obedecer a tres tipos de factores: a La zona mecánicamente sobrecargada por el efecto de polea y la zona hipovascularizada son las mismas y coinciden con el área donde encontramos con más frecuencia el tendón degenerado. preferentemente en la zona que rodea al maléolo tibial y hasta la inserción en el escafoides. es1 el tubérculo 3 g . a Patocronia En las fases iniciales de la lesión encontramos una paratendinitis con importante reacción edematosa y sinovitis. Así mismo. El tendón tibial posterior es especialmente vulnerable a los traumatismos. la capacidad funcional del tendón es nula E$ Factores traumáticos Están en relación con las fases anatomopatológicas de la enfermedad (8. debida al microtraumatismo repetido que ello comporta. entre los que hay que resaltar la hipertensión arterial. Trayecto anatómico del tendón.

4. En la tercera fase de la enfermedad. puede ser menos intenso que en las fases anteriores pero aparece dolor en la parte externa del pie. A cont ación. . excepto 3 una zona de aproximadamente 1 c p por detrás del maléolo. Una vez disecado el tejido celular sub áneo. desciende pierna hasta detrás donde se incurva ha de interno del pie. e abre la vaina desde la unión musculoten-.5 veces su diámetro normal. encon te el flexor común de lo os. . 6-13C) de forma que se restituye el diámetro normal del tendón a la vez que se elimina el tejido patológico. que se extiende desde unos 8 r encima del maléolo tibial. en la zona del tendón. Nos encontramos con un pie plano valgo aducto estructurado. El tendón de al posterior es el primero que se encuentr to por detrás del maléolo tibial. .z 2. aparece una deformidad en valgo del retropié que se caracteriza por ser reductible. a nivel del seno del tarso. El dolor en la parte interna del pie.T É C N I C A S Q U I R Ú R G I C A S EN C I R U G ~ AD E L P I E En la segunda fase existe ya una tendinosis. En esta última fase habitualmente el tendón se encuentra totalmente roto. la deformidad pasa a ser irreductible. d tendón. afrontando sus extremo - 8 . 3.. i Procedimientos a FASE DE PARATENDINITIS SIN ALTERACI~N MORFOLÓGICA DEL PIE El tratamiento en sí consiste en una tenólisis o liberación del tendón tibial posterior. se recomienda extirpar una cuña en la zona engrosada jfig. Posterioi ! S mente se procede a la sutura y reconstruc ción del tendón. En los casos en que en vez de una sinovitis encontramos una tendinosis pura con un engrosamiento nodular del tendón superior en 1.# asta el tubérculo del escafoides. El dolor y los signos inflamatorios se localizan en la misma zona que en la fase anterior pero son más intensos. en un plano más profundo. IncisiGn Iilc la piel.. que se sutura y nos sirve de polea para evitar que el tendón se subluxe. : 9 y . ha nos 2 cm por delante del tubérculo del es . Identificado el tendón tibial posterior. el paquete vasculonervioso y el flexo pio del dedo gordo (fig. debido a la afectación de la articulación subastragalina. . 1. ELI los casos de sinovitis se procede en este momento a la sinovectomía. incindimos la aponeurosis y el liga nto anular medial del tarso. 6-13BJ.. dejándose la vaina abierta en toda su extensión.

El pie se en5 cuentra aplanado. Goldner (9)propone la reinserción en el escafoides a través de un túnel que se labra en el tubérculo interno. k~ / \\\ \ -D En el postoperatorio.13 A. reiniciándose después la movilización de forma suave y progresiva. Esquema de resección y sutura L L & <L . .14 m Arrancamiento del tendón tibial posterior. Engrosamiento nodular del tendón tibial posterior D. o bien presenta una rotura más o menos amplia ti % que puede llegar a ser completa. 6 . Estructuras retromaleolares internas C. .. El cabo dista1 del tendón se introduce en el mismo desde la cara plantar y se ancla en la cara dorsal. 6-14]. F I G . Cuando el desgarro tiene lugar a nivel de su in- . . siguiendo una dirección caudocraneal. i FASE DE TENDlNOSlS serción. o bien se ha elongado. 6 . pero la deformidad es todavía 8 -6 reductible. t: 2 Reinserción del tendón tibial posterior. éste puede ser suturado directamente (fig. Ple plano reductible En esta segunda fase podemos encontrar un tendón degenerado que. La línea de puntos muestra la incisión cutánea siguiendo el trayecto del tendón tibial posterior B. n m Y o LL 4 m Z S Técnicas tendinosas 1. tendinoso como osteoarticular. el paciente sigue una inmovilización con botina de escayola durante 3 semanas.En esta situación están indicadas diferentes técnicas quirúrgicas que pueden actuar tanto a nivel . Esquema de reinserción en el tubérculo del escafoides.C F IG.

B. En los casos en que la pérdida de sustancia en la zona de rotura sea amplia. y se procede a la tenodesis laterolateral entre ambos tendones (fig. Esquema de resección de la zona degenerada. o bien en los casos de tendinosis en los que la extirpación de la zona degenerada no permite la sutura terminoterminal. 3. como proponen Jahss (12) y Shereff (26). 6-16B). Si no hay rotura pero existe una zona degenerada situada normalmente posterior y dista1 al maléo10 tibial.Para ello se abre la vaina del flexor común. si es posible. se aconseja realizar una tenodesis laterolateral con el flexor común de los dedos. realizaremos una sutura terminoterminal colocando el pie en flexión plantar e inversión.procederemos a resecar los extremos libres degenerados del tendón y. F I G 6 . Rotura con pérdida de sustancia con desdoblamiento del tibiai posterior. . 6-16A). B. C . . 2. procederemos a la extirpación de ésta [fig. Tenodesis de refuerzo laterolateral entre el tibiai posterior y el flexor común de los dedos.T É C N I C A S Q U I R Ú R G I C A S EN C I R U G ~ AD E L P I E Sutura del tendón tibia1 posterior. que se encuentra justo al lado de la del tibial posterior. Esquema de la sutura terminoterminal. 6-15A). F I G 6 . 6-15B) y a la sutura terminoterminal [figura 6-15C) (15). procederemos a una sutura con desdoblamiento de la parte adyacente del tendón (fig.15 i A. Tanto en los casos de sutura terminoterminal como en los de sutura por desdoblamiento. Si la rotura es completa (fig.16 i A. . Tenodesis de refuerzo con el tendón flexor común de los dedos. Rotura en zona degenerada del tendón tibial posterior.

Transposición del flexor común de los dedos al escafoides o al extremo distal del tibial posterior. 6 . Transposición del tendón flexor común de los dedos. 4. si se prefiere. . una tenodesis del cabo distal con el flexor propio del dedo gordo.C I R U G ~ A DEL P I E P L A N O VALGO 4. 3. de la sutura debe col F I C . KA Johnson (13)propone la transposición del flexor común de los dedos al escafoides. Cuando no es posible la reparación del tibial posterior. A pesar de ello puede realizarse.17 m Técnica de Kenneth Johnson. de la siguiente manera: secciona el flexor a nivel de la planEl cabo distal puede dejarse libre ya la musculatura intrínseca es lo bastante ente como para impedir cualquier déficit funcional de los dedos. El cabo proximal del flexor común se .

para coger la mitad seccionada y tirando de ella la llevamos a la primera herida (fig. 6-18A). Se desinserta proximalmente medio tendón tibial anterior y se labra un túnel óseo en la primera cuña. Con una pinza se pasa a lo largo el tendón. .oniijarl' mento anterior de la pierna donde se identij ca el extremo proximal del tendón tibial ants ionándose su mitad anterior. Seguidamente se labra un túnel óseo en que lleva una dirección hacia nbaio . 5. El hemitendón tibial anterior se pasa a través del túnel y se va a suturar con el cabo proximal del tibial posterior. ciip. 20.1 oriiicio de salida al lado de la inserción plantar del fascículo directo del tibial posterior. Sr rcaliza uiia iiicisiíiii cii el ~. 6-18B). El postoperatorio de estas técnicas tendinosas se basa en una inmovilización con botina de escayola durante 6 semanas. (iirbgia tlcl pie parnlíti~~~I. . B. teniendo c. La carga se autoriza a los 10 días. A. atrás adentro. A F I G . 7kansposición del tendón tibial anterior En aquellos casos en que no es posible la reparación del tibid posterior.5. 6. Se pasa el hemitendón por el túnel y se sutura al muñón proximal del tibial posterior forzando el pie en flexión plantar e inversión (fig. cuando se retiran los piiiitoi de sutura (v. Cobb (4)propone la transposición de medio tendón del tibial anterior del siguiente modo: l .18 i Técnica de Cobb. 6 . de distal a proximal. continuación se localiza su inserciC mera cuña en el extremo distal de 3. 4.

La artrorrisis debe ir siempre acompañada de una actuación quirúrgica sobre el tendón tibia1 posterior.m F IG. Línea de osteotomía para el desplazamiento media1 y osteotomía de desplazamiento medial estabilizada con dos tornillos. Indicada cuando la deformidad es reductible y no se han producido to- davía lesiones articulares. 6 . ayuden a corregir la deformidad y estabilizar el pie.que consiste en realizar una incisión en la parte externa del talón que se dirige de proximal a dista1 y de arriba abajo por debajo de los tendones peroneos y del nervio sural [fig. 5 a 1 cm y puede estabilizarse con dos tornillos que se introducen por una incisión independiente desde la parte posterior del talón (por fuera de la zona de carga) y perpendiculares a la línea de osteotomía (fig. Se trata de la técnica quirúrgica más simple. actuando a nivel del hueso o de la articulación. por lo tanto.. Una vez completada la osteotomía. tal como refiere Jhass (12) . que a la vez favorece la evolución de la deformidad.19 i Osteotomías de calcáneo. aunque inicialmente eliminan el dolor y corrigen la postura del pie. el hundimiento de la bóveda plantar. La anterior es para la osteotomía de alargamiento. Esta osteotomía corrige bien el valgo del talón pero. Para evitarla. debemos proceder a un alargamiento del tendón. se pueden asociar otras técnicas que. se procede al desplazamiento medial de 0 . el objetivo será limitar la movilidad de ésta evitando.CIRUG~A D E L P I E PLANO VALGO El problema de esta segunda fase es que las técnicas quirúrgicas que actúan sobre el tendón. Esquema de la osteotomía de 2 Z o alargamiento del calcáneo. El bloqueo de la movilidad se consigue introduciendo una endortesis en el seno del tarso. Artrorrisis de la articulación subastragalina. propugnada por Koutsogiannis / 16). B. 6-19C). 1. muchas veces es insuficiente para corregir completamente la deformidad del pie. En estos casos. . A. La técnica quirúrgica detallada se ha descrito en otro apartado de este capítulo. 6-19A).c m i 2 : : LL z . Las líneas punteadas marcan las incisiones cutáneas. Dado que la deformidad del pie se inicia a nivel de la articulación subastragalina. . 2. La posterior sirve para la osteotomía de desplazamiento media1 del calcáneo. En los casos crónicos se puede haber producido una retracción del tendón de Aquiles. 6-19B). Osfeotomía del calcáneo. a medida que pasa el tiempo existe una tendencia a la recidiva de la deformidad. antes de practicar la osteotomía. C. como refiere Manoli IZO). por lo que se propone asociar a la técnica descrita una osteotomía de alargamiento del calcáneo (fig. La técnica más extendida es la osteotomía con desplazamiento media1 del calcáneo.

y c) por último. procedemos a la cruentación de las paredes del seno del tarso y a la colocación de un cilindro óseo que se extrae con el mismo instrumental de la cresta ilíaca (fig. aproximadamente 1 cm por debajo y por delante del maléolo peroneo (fig. 2 . . Esquema de la incisión por debajo y por delante del maléolo peroneo a la altura del seno del tarso. a pesar de tener una deformidad reductible. fundamentalmente. secundario a una artrosis de la subastragalina o a un impingement entre el calcáneo y el maléolo peroneo. en aquellos pacientes de edad avanzada en los que se puede prever que la reparación tendinosa será insuficiente para estabilizar la corrección. Está indicada. en tres situaciones: a) en primer lugar. autorizándose la carga a partir de los 10 días. B. F IG . 6-20B). cuando se retiran los puntos de sutura. Finalizada la intervención. en la tercera fase de la enfermedad. Una vez corregida la deformidad. 4. Esquema de la artrodesis con un cilindro de hueso corticoesponjoso extraído del ilíaco. 3. ya ha aparecido dolor en la cara externa del pie a nivel del seno del tarso. 6-20A) y procediendo a la extirpación de las partes blandas.3. cuando la deformidad ya es importante. b) en segundo lugar. Comienza la intervención con una incsión sobre el seno del tarso. al corregir la deformidad inicial de la subasgalina el resto de las articulaciones del tarso vuelven a su posición fisiológica. m Técnica 3 auirúrzica m 1. con la ayuda del instrumental de Cloward. 6 6 -20 Artrodesis subastragalina. Para la reducción de la deformidad podemos ayu- darnos de un instrumento romo introducido en el seno del tarso tal como se indicará al hablar de la doble artrodesis. lo cual ocurre en casos de deformidad severa. En esta fase en que la deformidad es reductible. en aquellos pacientes en que. A continuación corregiremos manualmente el valgo del talón colocando el calcáeo en su posición debajo del astrágalo. se coloca una botina de escayola durante 10 semanas. . . Artrodesis de la articulación subastragalina. A.

aunque la deformidad se 4. 4. resecando el cartílago articular tanto de la cabeza del astrágalo como del escafoides. se produce una subluxación astragaloescafoidea (fig. cap. idamente se corrigela deformidad $ do la articulación con una grapa de lount (fig. C.Al reducir la deformidad y estaF i a r la corrección a este nivel. secundariamente se afecta la astragaloescafoidea.f 21C [v. .Hay que tener en cuenta que. como la utilizada ara las lesiones del tendón tibia1 posterior. B. 24). 6-21A). 621 de la subluxación dorsal del escafoides. 6-21B]. 2 . principalmente.Artrodesis de la articulación astragaloescafoidea. Está indicada.como puede comprobarse en el caso clínico representado en la figura 6. inicia en la articulación subastragalina. 1 abordaje quirúrgico es estrictamente sobre la articulación o bien puede cerse por una vía medial. Radiografías pre y postoperatorias. Esquema F 1 0 . prácticamente bloqueamos la movilidad del retropié. Caso clínico. A continuación se libera la articulación ragaloescafoidea situada justo por detrás del dón. Reducción de la subluxación y estabilización con grapa de Blount. El postoperatorio es idéntico al de la 'd Artrodesis astrágaloescafoidea: A. al deformarse la bóveda plantar. que es la más móvil del tarso (35). en aquellos casos en que.

En pies con deformidad moderada está indicada la artrodesis subastragalina aislada. sin apoyo del primer radio. éste es totalmente insuficiente e incluso muchas veces ha desaparecido. Si para mantener el apoyo neutro del antepié se realiza una hipocorrección del valgo del talón. pueden quedar dolores residuales en la cara externa del tobillo y el pie puede deformarse en valgo a este nivel. la rigidez del medio tarso hace que el antepié quede supinado. . La deformidad es irreductible. En pies con deformidad severa. a la larga. Permite acceder al tarso posterior mediante un abordaje medial y lateral. El talón se encuentra en un valgo severo. la artrodesis subastragalina es insuficiente debido a que si se realiza una corrección completa del valgo del talón. Viladot en 1965. Así pues frente a una deformidad severa el tratamiento de elección es la doble artrodesis realizada por «doble abordaje». El tratamiento en esta tercera fase se basa en realizar artrodesis modelantes. r DOBLE ARTRODESIS POR DOBLE ABORDAJE Técnica descrita por A. que tiene la ventaja sobre la doble artrodesis de que. lo que obliga al paciente a realizar una marcha sobre el borde externo. como de cualquier otra etiología. el arco interno se ha colapsado y el antepié se encuentra en abducción y supinación con respecto al retropié. provoca una menor sobrecarga del tobillo.TÉCNIGAS QUIRÚRGICAS E N ClRUGíA DEL PIE r FASE DE PIE PLANO ESTRUCTURADO En esta tercera y última fase de la disfunción del tibial posterior. Viladot (30)y que está indicada tanto en el pie plano estructurado secundario a disfunción del tibial posterior. descrita por A.

por haber perdido ya la elasticidad de la sindesmosis tibioperonea. 10. escafocuneana y. la incisión externa se hace sobre la articulación calcaneocuboidea. si es posible. El colgajo levantado en el primer tiempo se reinserta tensando el tibial posterior y se refuerza con el tibia1 anterior jfig. que se coloca en la articulación astragaloescafoidea. Incisión en la parte externa del pie por delante y por debajo del maléolo peroneo. los ligamentos y el tendón del tibial posterior en su parte más posterior (fig.m Esta técnica permite una buena corrección y estabilización de las deformidades descritas. Procedemos a la artrodesis de la articulación. 2. Quinto tiempo. 13. el valgo de talón. se cruentan las superficies articulares de ésta y se interpone un injerto óseo obtenido de la cresta ilíaca. el tendón del tibial anterior se procede a levantar un colgajo de base posterior y que se inicia justo detrás de la inserción del tibial anterior.Técnica quirúrgica 'n'mer tiempo. 5. En los casos en que la aducción del antepié es muy acentuada. si es necesario. 6. la articulación subastragalina y se procede a extirpar las partes blandas del seno y a cruentar las superficies articulares. 3. la cuneometatarsiana. Tercer tiempo. 6-22A). Hay que evitar ser excesivamente ambiciosos en la corrección. 11. por lo tanto equilibrar las dos columnas del . Realizamos un movimiento de pronación-aducción del antepié. a 1cm de éste (fig. Maniobra de corrección con un instrumeñto romo que une ambas incisiones. por lo tanto.permitiéndose la movilización de todo el arco interno. ya que si levantamos excesivamente el astrágalo. que engloba el periostio. Como tratamiento postoperatorio el paciente utiliza una botina de escayola durante 12 semanas autorizándose la carga a partir de los 10 días. 4. Se expone el seno del tarso. Hay que tener especial cuidado en no lesionar los tendones peroneos que discurren por la parte inferior de la herida. corrigiendo. . 9. 6-22D). 7. alargándose de esta forma el arco externo y consiguiéndose. colocando un injerto cilíndrico a nivel del seno del tarso. reparado. 4 " "i 4 $ 5 " 3 f [ B= 1 ! f [ i i 1 COMENTARIOS o n !. A continuación procedemos a cruentar las superficies articulares de las articulaciones astragaloescafoidea. Con ello estamos realizando un movimiento de supinación del retropié colocando el calcáneo en su posición fisiológica debajo del astrágalo. levantamos la cabeza de *. Segundo tiempo. cuando se retiran los puntos de sutura. Frecuentemente para conseguir la corrección es necesario realizar previamente un alargamiento del tendón de Aquiles. Se estabiliza la corrección con una grapa de Blount. Cuarto tiempo. 12. ando a través del seno del tarso por debajo cuello del astrágalo. podemos crear un conflicto a nivel del to- billo. el cual se alinea con el retropié. como se ha expuesto anteriormente. Una vez revisado y. Incisión de la piel y del tejido celular subcutáneo en la parte interna del pie. 6-22B). como se ha expuesto anteriormente (fig. 6-223).

Se refuerza con el tendón del tibial anterior. 6 . Reinserción del colgajo osteoperióstico tensando al máximo el tendón tibial posterior. C. escafocuneana y. A. Se liberan las partes blandas del seno del tarso.2 2 m Doble artrodesis tarsiana por doble abordaje. : ! . Se realiza un movimiento de snpinación de tal forma que la cabeza del astrágalo se lleva hacia arriba. reduciéndose el valgo del talón. Se visualizan las articulaciones astragaloescafoidea. E En los casos en que existe una marcada abducción del pie se reseca una cuña de base media1 en las articulaciones del arco interno y se introduce una cuña de base lateral a nivel de la calcaneocuboidea. . hacia atrás y hacia fuera. queda alargada la columna externa del pie y se acorta la columna interna de tal forma que se corrige la aducción del antepié.A "8 . se cruentan las superficies articulares de la astragaloescafoidea. La articulación astragaloescafoidea. . Con un instrumento romo se pasa de la parte lateral del pie a la parte media1 a través del seno del tarso. Maniobra de corrección. B. Una vez reducido el pie. la cuneometatarsiana. Una vez introducida la cuña en la calcaneocuboidea. más móvil. de la cuneometatarsiana para estabilizar el arco interno. Abordaje interno. escafocuneana y. E. se fija con una grapa. E F -~~ ~) F I G. Se levanta el colgajo osteoperióstico de base posterior. D. En la parte externa se cruenta la subastragalina y se coloca el injerto cilíndrico del ilíaco que mantiene la corrección del valgo de talón. Abordaje externo. . si es necesario. +~ . si es necesario.

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17).9. ¿La deformidad anterior afecta al primer metatarsiano o a todos? 4. ¿La deformidad es uni o bilateral? 2 . . la mayoría de las veces.9.z " : u. El tratamiento quirúrgico se recomienda en aquellos casos que presentan hiperqueratosis dolorosas o dificultad para la utilización del calzado habitual.Cirugía del pie cavo R. o c N ~- : o . la movilidad y la sensibilidad (3. posterior o mixto? 3. En algunas ocasiones se utilizan de forma aislada. A continuación se exponen los diferentes procedimientos quirúrgicos más indicados para la corrección de esta deformidad. C. Viladot Pericé. Los objetivos que se pretenden con el tratamiento quirúrgico son: la corrección de las deformidades. ¿El retropié es rígido o flexible? PROCEDIMIENTOS SOBRE LAS PARTES BLANDAS R.17. a una deformidad más o menos acusada de los dedos. la cowección de las deformidades secundarias y facilitar al paciente el uso del .Acalzado. ¿El componente de cavo es anterior. ¿La etiología es neurológica o idiopática? La elección de una u otra técnica quirúrgica deberá satisfacer la respuesta a estas preguntas.23). la mejora de la marcha.Se asocia. la eliminación del dolor el mantenimiento de1 pie equilibrado. Es esencialmente una deformidad en equino del antepié en relación con el retropié. ¿La garra digital es corregible pasivamente o no? 6. 9 i t: m 4 I 1. la hora de sentar una indicación quirúrgica deu ben valorarse los siguientes condicionamientos: - 5. además deberá tenerse en cuenta la edad del paciente y realizar una valoración detallada que incluya el balance muscular. que habitualmente se encuentra en var9 (17).. En líneas generales podenlos dividir estos procedimientos quirúrgicos en dos grandes grupos: procedimientos de actuación sobre las partes blandas y procedimientos que actúan sobre la estructura ósea. . pero muchas veces se practican de forma combinada. González Casanova El pie cavo se describe como un pie con un arco longitudinal excesivamente elevado. J. Viladot Pericé Pueden realizarse de manera aislada o bien como complemento de intervenciones sobre el esqueleto (8.

7-1AJ. Cierre cuidadoso de la piel. Isquemia controlada. se secciona. R. Debe colocarse una botina de yeso durante 6 semanas para mantener la correc- S COMENTARIOS Como cirugía única tiene poca indicación. . 3. 4. especialmente en pies en crecimiento. Localización del origen de la fascia plantar en la cara inferior del calcáneo que.8. 7-1B). - Esta técnica está indicada en pies cavos anteriores. para lograr un aplanamiento del arco longitudinal. Básicamente consiste en realizar una transposición del extremo dista1 del músculo extensor propio del dedo gordo al cuello del primer metatarsiano (5. especialmente en 10s casos de origen . a INDICACIONES En niños y adolescentes con pies cavos idiopáticos. con descenso selectivo del primer radio. Mientras se mantiene el pie en flexión dorsal se secciona la aponeurosis plantar en su inserción en el calcáneo (fig. En el adulto con frecuencia debe asociarse una osteotomía de la base del primer metatarsiano a la transposición tendinosa para que el resultado sea más eficaz. " Transferencia del tendón extensor del primer dedo Es una de las intervenciones clásicas para el tratamiento del pie cavo anterior de origen poliomielítico cuando presenta una parálisis del músculo tibial anterior.por lo que generalmente se asocia a otras técnicas de forma complementaria. Se palpa el borde media1 y plantar del calcáneo y se realiza a este nivel una incisión longitudinal de unos 2 cm (fig. 6 . ¿ INDICACIONES F 1G 7 1 Técnica quirúrgica de la fasciotomía plantar tipo Steindler.12) para corregir el exceso de inclinación de éste. 1. Colocación del paciente en decúbito supino o con una almohada debajo de la nalga contralateral para facilitar la rotación externa del pie. 2. cuando tenemos que practicar una desinserción de la fascia plantar de manera aislada puede realizarse por cirugía mínimamente invasiva. En la actualidad. 5. con el pie en flexión dorsal. no muy deformados y en 10s que el retropié se corrija manualmente (3). A. Incisión a nivel de la cara media1 del calcáneo.20) con la finalidad de quitarle tensión. en pies paralíticos por afectación del músculo tibia1 anterior.T É C N I C A S Q U I R Ú R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E s Fasciotomía plantar Consiste en realizar una sección de la fascia plantar a la altura del calcáneo (Steindler) (19. También se conoce esta técnica como «tenosuspensión de Jonesn. para evitar el aumento de la deformidad en niños y adolescentes y como cirugía complementaria en intervenciones óseas.

. 7-2A) de anchura suficiente para permitir el paso del tendó 5 . S Transferencia del tendón extensor al cuello del primer metatarsiano. En este momento es importante mantener el primer metatarsiano en flexión dorsal (fig.c 5 3 a COMENTARIOS a c . . A. Los resultados son m i mediocres muchas veces. se localiza el tendón extensor. 4. 7 . Se sutura el tendón extensor largo al extensor corto lo más distal posible y a continuación se secciona el tendón extensor largo inmediatamente proximal a dicha sutura (figura 7-2B). Se individualizan los tendones extensores largo y corto del dedo gordo. B. entre la piel dorsal y plantar. . 3. Se labra un orificio de 2.CIRUG~A D E L PIE C A V O 1. 6..7-2C). Algunos casos requieren realizar una artrodesis de la articulación interfaiángica. Previa incisión media1 sobre la cabeza. Se levanta manualmente el metatarsiano y se introduce el tendón suturándose 3 sobre sí mismo a modo de lazada.2 5 n P . Deben darse unos puntos a nivel de la cápsula interfalángica para reforzar esta acción. C . Se secciona el tendón extensor y el exiremo distal se sutura al pedio.De esta manera se evita la caída del dedo gordo en flexión. que se inicia a nivel de la articulación interfalángica y se prolonga proximalmente unos 7-10 cm. Isquemia controlada con manguito neumático.5 o 3 mm y se tuneliza hasta la cortical lateral. Incisión en el borde media1 del antepié. A nivel del cuello del metatarsiano se practica con un punzón o broca un túnel que atraviesa Ia cortical dorsal en dirección de media1 a lateral (fig. m 0 FIG.m En los pies cavos del niño y del adolescente de 8 tipo esencial o idiopático se asocia generalmente e una intervención de Steindler. 2. ya que la deformidad re$ cidiva. Seguidamente se pasa el tendón extensor largo a través del túnel previamente realizado y se sutura sobre sí mismo en forma de lazada.

B. Isquemia controlada con manguito n mático. FI G . Se realizan dos incisiones longitudiia en el dorso del antepié. ha perdido vigencia.procediendo a suturar el cabo tendinoso sobre sí mismo a modo de lazada. 7 3 Transferencia de los tendones extensores de los dedos a las cabezas metatarsales. Una incisión longitudinal entre el segundo y el tercer metatarsianos y otra entre el cuarto y el quinto. 7-3A!. 3. 2. Disección del plano iendinoso e individualización. Sutura de partes b yeso durante 4 semanas. 1. y consiste en la transposición de los extensores largos de segundo al quinto dedos al cuello de los metatarsianos correspondientes. para lograr un efecto de tracción y elevación de éstos. manteniendo el metatarsiano en ligera fle- 5. una entre el segun y el tercer in~l~tiirsiaiios y otra entre cl cwdrto y 21 quinto ifig. Su fundamento es similar a la intervención de Jones. Se practica un orificio a nivel del cuee cada metatarsiano y se introduce el tendón extensor seccionado distalmente (figura 7-3C).M Transferencia de los tendones extensores de 10s dedos menores La intervención de Camera es una técnica que fue muy utilizada hace años para tratar los pies cavos poliomielíticos y que. A. - . Se practica un orificio a nivel del cuello o en sentido transversal para permitir el paso de los tendones. en la actualidad. C . SC iridividualizicii lus tcridories extcmsolargos de a 7-3B). que se suturan sobre sí mismos a modo de lazada.

4.*S . . . anteriormente expuesta. o bien en aquellos casos en los que no esté indicado realizar técnicas correctoras sobre las partes blandas. 8. 7-4D y hasta lograr la corrección deseada.COMENTARIOS Con la simple tenotomía de los extensores se obtiene un efecto análogo. 7mento dista1 sobre el proximal jfig. por delagte de la articulación cuneometatarsiana (fig. . pero tiene el inconve niente de que el metatarsiano puede quedar excesivamente corto. 6. & «Técnicas quirúrgicas»]. El nivel de actuación estará en relación con el predominio de la deformidad: sobre el primer metatarsiano. 9 m m procedimiento los períodos de inmovilización pueden reducirse facilitando una movilización precoz del pie. . Incisión longitudinal de unos 2 cm en la cara media1 del pie. Cuando es recta se empotra el borde superior del fragmento distal dentro de la base al mismo tiempo que se 1 (fig. si INDICACIONES Pie cavo anterior. La osteotomía puede ser recta o curva de concavidad anterior. Se desperiostiza la base del metatarsiano y se colocan unos separadores de palanca jfig. en especial cuando el pie presenta un descenso selectivo del primer metatarsiano. 7-4B) pasa la visualización de la base. LL o 2 . Opcionalmente. por lo que esta técnica ha quedado reducida a indicaciones muy concretas. *. Isquemia controlada con manguito nenmático. 7. cap.Unas técnicas lo harán sobre el propio hueso. entre piel dorsal y plantar. de la etiología y de la estructura del pie.- -=a$. En muchas ocasiones. . Viladot Pericé Estas técnicas tienen indicación en pies cavos estructurado~. puede ser estabilizado mediante osteosíntesis.. Habitualmente la osteotomía se realiza en la base del metatarsiano. 2. la intervención debe complementarse con una artrodosis interfaIángica de los dedos laterales (17. La osteotomía puede ser autoestable por su trazo o bien se estabiliza con osteosíntesis (v... 7-4A). o bien de forma aislada. - B Osteotomía del primer metatarsiano R. en el mediopié o bien sobre el calcáneo Se utiliza como complemento de la transposición tendinosa de Jones. Es más segura la corrección mediante primer procedimiento.S^ . no flexibles. La elección estará en función del grado de deformidad.231.mediante este último . 3. otras sobre las superficies articulares y otras de forma combinada.

7-4 Osteotomía del primer metatarsiano.F IG. E. . Los bordes de la osteotomía se empotran. La osteosíntesis es opcional. C. B. Corrección de los grados necesarios mediante manipulación. Disección y preparación de la base del metatarsiano. Incisión en la cara media1 de 2 cm aproximadamente. A. Sección de osteotomía arciforme de concavidad distal. Elevación y corrección del ángulo de inclinación en los grados necesarios. la osteosíntesis es opcional. D.

pero presenta el grave problema de que por delante de la incisión aparecezca un edema residual en el postoperatorio. una entre el segundo y tercer metatarsianos y otra entre el cuarto y el quinto metatarsianos del mismo tamaño [fig. De igual forma se iieva a cabo otra osteotomía curva. 4. con caída de la parte anterior del pie y en ausencia de varo del talón. 5. aunque en ocasiones la hemos c utilizado obteniendo buenos resultados. 6. como la mayoría de las descritas. siguiendo las ideas desarrolladas por De Doncker y Kowalski [4.24. que tarda mucho tiempo en desaparecer.z Osteotomía-artrodesis de la articulación de Lisfranc R. 9 L 0 . -. n COMENTARIOS La técnica descrita es discutible en los pies cavos o de origen paralítico. como la intervención de Steindler. A continuación se separan los tendones extensores y las partes blandas adyacentes para exponer las bases de los metatarsianos. Isquemia con manguito neumático. etc. 7-5A). Para evitar esta situación es preferible realizar tres incisiones longitudinales: una en el borde media1 del pie a nivel de la primera articulación cuneometatarsiana. la artrode. 7-6) y se comprueba corrección deseada. puede complementarse con otros gestos quirúrgicos.TJ+:- 3 l. Mediante manipulación se corrigt deformidad (fig. Vfladot Pericé Técnica desarrollada hace varios años como alternativa a la artrodesis de Lisfranc. cuando el objetivo es la estabilidad. 7-5B). de unos 3 cm. corrección de dedos en martillo.23. artrodesis un apoyo metatarsal armónico e indoloro.sis es más efectiva. El problema es conseguir con la . especialmente idiopático. lNDlCAClONES Pie cavo anterior. Sin embarm go.p r 2 . O = m . Una incisión única que se inicia a nivel de la primera articulación cuneometatarsiana. 7.25) y artrodesar sólo la estructura central [Viladot y Valentí [2411.15. A continuación se una artrodesis de las articulaciones cuneometatarsianas segunda y tercera con resección de una cuña de base dorsal [fig.m Esta cirugía. 7-5C) que incluya el cartilago articular. Seguidamente se realiza una osteotomía curva de concavidad anterior en la base del primer metatarsiano mediante una sierra arciforme. de concavidad anterior que incluye las bases del cuarto y quinto metatarsianos [fig. El objetivo es preservar la movilidad de las paletas medial y lateral de la articulación tarsometatarsiana. Se trata de una vía que ofrece una excelente exposición quirúrgica. cruza el antepié en sentido transversal y acaba a nivel de la estiloides del quinto metatarsiano. y dos incisiorks longitudinales en el dorso del pie. > > ? * w L * . = Se pueden utilizar dos tipos de incisio- nes. 3.

FIG.T É C N I C A S Q U I R Ú R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E Osteotomía-artrodesis de la articulación de Lisfranc. B. Resección del cartílago articular y artrodesis de la articulación cuneometatarsal segunda y tercera con resección cuneiforme dorsal. 7 ratoria. 7 . Caso clínico. Corrección mediante la técnica de osteotomía-artrodesis. A. Pie cavo. Una media1 F IG .A y B. Radiografía pre y postope- . Tres incisiones longitudinales de unos 3 cm. C. Osteotomía arciforme de concavidad anterior en la base del primer metatarsiano y del cuarto y quinto.5 y dos dorsales entre el segundo y tercer metatarsianos y entre el cuarto y el quinto.

En otras ocasiones debe complementarse con gestos quirúrgicos. de proximal a distal.$ aquellos casos con lesiones degenerativas a nivel 2 de la articulación subastragalina. Es mejor realizarla una vez estabilizada la osteotomía para evitar que la parte posterior del calcáneo se desplace proximalmente. ésta consigue resultados superiores 8 = cuando se desea proporcionar estabilidad o en :o . INDICACIONES Varo de calcáneo en pies cavos idiopáticos. como puede ser una osteotomía de elevación del primer metatarsiano o una actuación sobre los dedos. La osteotomía de Dwyer (fig. En estos casos. A continuación se cierra la osteoto. 2.7-7AJ. etc. y el nervio safeno peroqeo.7-7B). Exposición de la zona quirúrgica con la ayuda de dos separadores de palanca colocados por encima y por debajo del calcáneo y dos garfios colocados por delante y por detrás (fig. Mediante sierra se completa la osteotomía. puede aso. 8. a nivel del antepié. 6 . Colocación del paciente en decúbito supino sobre la mesa de operaciones con una almohada dura debajo de la cadera del mismo lado donde se va a practicar la osteotomía. Adolescentes o niños con retropié rígido en los que no se desea hacer una artrodesis. Resección de la cuña obtenida (fig. i En los pies cavos neurológicos o cuando el paciente presenta dolor generalizado en todo el pie. 7-81.para que el pie quede en discreta rotación interna. 4. 9. tanto en sentido proximal como distal. . sutura de yeso almohad'illad - # a COMENTARIOS Siempre que sea posible debe practicarse una osteotomía de calcáneo y así evitar la artrodesis. que se hallan situados por arriba. 7-7'2).Debe ponerse atención en no lesionar los tendones peroneos. 7-7D). Sin n : embargo. Se desperiostiza la cara lateral del calcáneo.m 8 ciarse con una sección de la fascia plantar a través B L de la misma vía de abordaje. que se encuentra por debajo. la doble artrodesis proporciona mayor estabilidad y soluciona mejor estos problemas. Viladot Pericé CONTRAINDICACIONES La osteotomía valguizante del calcáneo es la técnica más utilizada para la corrección del varo de talón en los pies cavos. 5. 10. Hemostasia cuidadosa. conservando íntegra la cortical medial del calcáneo. permitiendo también corregir la verticalidad del mismo (DwyerJ. . La incisión debe llegar directamente hasta el hueso para evitar despegarnientos subcutáneos innecesarios y la formación de hematomas. 3.osteotomía del calcáneo R. en el caso de que la cortical medial no se haya conservado intacta. Se realiza una incisión oblicua en la cara lateral del talón."pía y se estabiliza con una o dos grapas colo&&das en la cara lateral o mediante un tornillo -e introducido percutáneamente de atrás hacia delante y de abajo arriba (fig. Se marca con un escok10 fino el trazo que se pretende realizar para corregir la deformidad. formando un ángulo aproximado de 45" respecto al plano del suelo (fig. 7.

Caso clínico. .7 Osteotomía valguizante de calcáneo.8 Osteotomía valguizante tipo Dwyer Estudio radiográfico pre y postoperatorio. Estabilización mediante osteosíntesis. 7 . Incisión oblicua en la cara lateral del talón. Se marca con un escoplo la zona y la altura de la osteotomía. D. Pie cavo con componente de varo del talón. . Exposición de la cara lateral del calcáneo. C.T É C N I C A S QUIRÚRGICAS EN C ~ R U G ~D A EL PIE F IG 7 . Grapas o tornillos de compresión. FI G. B. Se practica la osteotomía mediante sierra fina según el diseño. A.

En ocasiones es muy útil la incisión curvilínea dorsolateral. En todos los casos en los que exista alteración funcional o dolorosa. seccionaremos la cáp- sula articular que se visualiza al fondo de herida operatoria. pero más corta. 7. se secciona la fascia y el retináculo de los extensores. 9. bajo isquemia preventiva y preparado el campo quirúrgico. Se han descrito diferentes abordajes. Habitualmente se utiliza una vía de abordaje anterior sobre tobillo y articulación' de Chopart porque facilita el acceso a la articulación. Previa colocación de separado observaremos las articulaciones astragalo foideas y calcaneocuboideas que deberán identificadas en su totalidad. En este período se realizarán los c ' n : m . se permite la deamb ción con una botina de yeso durante un ti po que será de 2 o 3 meses. el talón se mantenga en posición normal y que no sean subsidiarios de corrección mediante intervenciones sobre partes blandas. Osteosíntesis con grapas Bloun jas de Kirschner o tornillosa compresi para estabilizar la artrodesis. Viladot Pericé Se trata de una fijación quirúrgica que afecta a las articulaciones astragaloescafoidea y calcaneocuboidea. similar a la utilizada en la doble artrodesis. Incisión de unos 10 o 12 cm de longitud. 12. con el nervio peroneo superficial. y una retirados los puntos. Seguidamente valoraremos la c ta resección y afrontaremos las super mediante manipulación (fig. Vendaje compresivo escayolado d te 10 días. o bien en aquellos pies cavos en que el ápex de la deformidad se encuentre en la articulación de Chopart. recta o en una «S»itálica alargada situada en la línea media sobre las articulaciones descritas (fig. 7-9B) 8. Posición del paciente en decúbito supino con colocación de un almohadón por debajo de la pelvis del lado a intervenir. 4. 7-9C). y que será más o menos modelante en función de la deformidad que pretendemos corregir.s Artrodesis de la articulación &r INDICACIONES de Chopart R. junto con el paquete vasculonervioso pedio. en deformidades paralíticas. 7-9A). Se diseca el tejido subcutáneo. Se lleva a cabo entonces una resecc cuneiforme de base dorsal de dichas arti ciones (a requerimiento de la deform' mediante sierra o escoplo fino (fig. como el longitudinal dorsal sobre la articulación astragaloescafoidea asociado al abordaje externo sobre la calcaneocuboidea. a partir de los cuales. 6. 11. 3. Separando hacia dentro el extensor largo del dedo gordo y hacia fuera el extensor común de los dedos. . 2 . Cierre del tejido celular subcutá piel. 5. 10.

T É C N I C A S Q U I R Ú R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

F IG . 7 - 9 Artrodesis de la articulación de Chopart. A. Incisión en dorso de tobillo y pie, recta o en forma de <S» itálica. B. Después de marcar la cuña de resección en los grados deseados, se extraen los fragmentos osteoarticulares. C . Mediante manipulación se procede al cierre de la resección ósea.

m

Artrodesis de la articulación de Lisfranc

r INDICACIONES

Se trata de la fijación quirúrgica de las articulaciones formadas por las bases de los tres primeros metatarsianos, las carillas articulares anteriores de las primeras cuñas y la articulación de las bases de los dos últimos metatarsianos con una carilla anterior del cuboides.

Esta técnica . puede realizarse en aquellos casos en que el ápex de la deformidad se sitúe a este nivel [pie cavo anterior) y siempre y cuando el talón no esté desviado en varo [síndrome de sobrecarga anterior).

l. Posición del paciente en decúbito supino
con un almohadón bajo la nalga de la extremidad afectada, bajo isquemia preventiva y preparado el campo quirúrgico. 2. Clásicamente se aborda la articulación de Lisfranc por una doble incisión, una interna a nivel de la articulación cuneometatarsiana, y otra dorsal, que se extiende, aproximadamente, desde el borde externo del extensor del primer dedo, en la parte interna, y que sigue un trayecto curvilíneo hacia la estiloides del quinto metatarsiano. Si el paciente nos hace sospechar problemas de edemas postoperatorios en el dorso del pie, se aEonseja sustituir la incisión dorsal transversal por otras dos longitudinales que estarán situadas sobre el segundo y tercer metatarsiano, la interna, y el cuarto y quinto, la externa (fig. 7-10A y B). 3. A continuación (sea cual sea la incisión efectuada) se aislarán y separarán con cintas el paquete vasculonervioso, los extensores y

4. Se desinserta la cápsula articular y se ticulación de Iris-

1

de base dorsal ae las articulaciones con sierra o escoplo fino (fig. 7-10A-D). 6. Valorada la resección scificiente para la corrección de la deformidad y el correc.to afrontamiento de las superficies se puede efectuar o no la síntesis de éstas, que habitualmente se realiza con grapas d e ~ l o u tornillos. 7. Cierre del tejido subcutáneo. 8. Vendaje compresivo escayolado 10 días, a partir de los cuales y una v rados los puntos, se permite la deambulaci con una botina de yeso durante un perí aproximado de 2 a 3 meses.

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r COMENTARIOS

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Frecuentemente en estos casos hay que corregir

g los dedos en garra, verdaderos causantes del dolor
que sufren estos pacientes cuando se calzan. Dado que a partir de la articulación de Lism i franc se condiciona el apoyo metatarsal, en oca2 siones es muy difícil practicar una resección cu2 neiforme de base dorsal que, corrigiendo a su vez
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el hiperapoyo, no provoque secundariamente una metatarsalgia por desalineación frontal en carga, factor este último que hay que tener en consideración. Deben tenerse en cuenta otras complicaciones, como son los problen~as de necrosis de piel, la lesión del nervio peroneo superficial, así como la reducción insuficiente y los retardos de consolidación de la artrodesis.

F I G . 7 - 10 Artrodesis de la articulación de Lisfranc. A. Incisiones en el dorso del pie y la cara media1 para acceder a la articulación. B. Se visualizan las articulaciones tarsometatarsianas. C . De igual forma se procede con la articulación cuneometatarsal del primer radio. D. Zona de resección osteoarticular.

F I G. 7 - 11 m A. Caso clínico pie cavo anterior. B. Artrodesis tarsometatarsiana estabilizada con vendaje escayolado. Resultado final.

m Doble artrodesis J. González Casanova
Es la fijación quirúrgica de las articulaciones de Chopart y subastragalina, consideradas por los autores francófonos como dos articulaciones desde el punto de vista biomecánico y funcional (22).En sentido estricto, anatómico y tal como se entiende en la bibliografía anglosajona, se trata de una triple artrodesis, es decir, la fijación tiene lugar a nivel de las articulaciones astragaloescafoidea, calcaneocuboidea y subastragalima.

INDICACIONES

La doble artrodesis debe utilizarse como tratamiento quirúrgico de las deformidades fijas del retropié, estando principalmente indicada en los pies cavovaros neurológicos, en los pies cavotalos, por parálisis del tendón de Aquiles, en los pies equinovaros y en secuelas de pie zambo inveterado (1,8,9,11,15,17,23). La fijación se lleva a cabo sobre articulaciones de adaptación y no de movimiento. Debido a ello, el pie se estabiliza, corrigiéndose la deformidad y lográndose un apoyo plantígrado, eliminando el dolor y conservando al máximo la movilidad del tobillo.

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1. Posición del paciente en decúbito supinc con un almohadón debajo de la nalga de la extremidad afectada, con lo que se conseguirá una rotación interna del pie que hay que intervenir. Se aconseja que con el cirujano colaboren, además del instrumentista, dos ayudantes. Se utilizará isquemia preventiva. Preparación del campo quirúrgico (12,13,22): 2 . Una vez preparado el campo quirúrgico, se inicia la incisión a nivel dorsal, sobre la articulación de Chopart desde el relieve del extensor del dedo gordo. Dirigiéndose hacia el borde externo del pie se arquea 2 cm por debajo de la punta del maléolo peroneo hasta la zona retromaleolar externa (fig. 7-IZA). 3. Se levanta el colgajo de piel, debiendo ser muy cuidadosos para evitar la necrosis cutánea. El colgajo debe permanecer protegido y humedecido con frecuencia. 4. Seguidamente se procede a la disección del nervio peroneo superficial (mSisculocutáneo) que será desplazado medialmente. Se vigilará asimismo el trayecto del nervio sural o safeno externo y en la zona dorsolateral las ramas del nervio cutáneo dorsolateral. 5. Se aíslan en el dorso los tendones extensores y en la zona externa, los peroneos, abriendo su vaina tendinosa (fig. 7-12 6. Se secciona el retináculo. 7. A continuación se desinserta el

pedio de la cara superior del calcáneo, que queda con un punto preparado para su posterior reinserción. Disponemos así de la articulación mediotarsiana en toda su extensión (fig. 7-12C). 8. Realizamos la apertura de la articulación colocando separadores para visualizarla mejor. 9. Efectuaremos entonces la resección de las superficies articulares, extirpando el cartílago del astrágalo, calcáneo, cuboides y escafoides (fig. 7-1ZD). 10. En este momento se ha de valorar el grado de deformidad, para la extracción de la cuña necesaria. En el caso del pie cavovaro se efectuará una cuña dorsal y externa. 11. A continuación se localiza la articulación subastragalina, ~olocando un separador por la parte posterior, por delante del tendón de Aquiles. 12. Se coloca el pie en un pronunciado varo y se efectúa una resección en cuña de las superficies articulares (fig. 7-1ZE) mediante sierra o escoplo. En un pie con talón en varo ésta será de base externa. 13. Retirando los separadores, se valorará el grado de corrección efectuada y se comprobará el buen afrontamiento de las superficies resecadas (fig. 7-12F). 14. En caso de realizar osteosíntesis, utilizaremos grapas tipo Blount o tornillos a compresión

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TÉCNICAS QUIRÚRGICAS E N ClRUGfA DEL PIE

F IG. 7 - 12 i Técnica de la doble artrodesis. A. Incisión submaleolar externa que se hace dorsal (Ducroquet-Launay).B. Separación de los tendones extensores y liberación de los tendones peroneos de su vaina. C. Desinserción del músculo pedio, anclándolo con un punto para su posterior reinserción. D. Resección de las superficies articulares del astrágalo, calcáneo, cuboides y escafoides. E. Resección de las superficies articulares anterior y posterior de la articulación subastragalina. F. Comprobación del buen afrontamiento de las superficies resecadas. Osteosíntesis opcional.

F I G. 7 - 13

i Caso

clínico pie cavo. A-C Doble artrodesis. Imágenes radiográficas y clínicas pre y postoperatorias.

m COMENTARIOS

P .

RESULTADOS

En el pie cavo, esta intervención puede considerarse como modelante, ya que estabiliza y cambia la morfología del pie y del apoyo (fig. 7-13). Las variaciones en la confección de la cuña darán posibilidad de corregir un pie equinovaro, efectuando la resección artrodesis tipo Lambrinudi, o en el caso de un pie cavo posterior (pie talo), la cuña se efectuará de base posterior en la articulación subastragalina. La doble artrodesis no corrige todas las deformidades de un pie cavovaro estructurado, por lo que, en ocasiones, se ha de recurrir a otras técnicas, entre las que destacamos la osteotomía basa1 del primer metatarsiano, la tenosuspensión de Jones, el alargamiento del tendón de Aquiles, la fasciotomía plantar y el tratamiento de los dedos en garra, ya expuestas en este capítulo. Todas se realizan según criterio individualizado.

En general, la doble artrodesis es una intervención que ofrece buenos resultados clínicos y satisfactorios para el paciente, que consigue así un apoyo plantígrado, conservando la movilidad del tobillo, corrigiendo la marcha, desapareciendo su dolor y las hiperqueratosis plantares (9,10,11), con lo que mejora la estática y la utilización del calzado. S i embargo, algunos autores que señalan que, en casos graves, secundarios a neuropatias tipo CharcotMarie Tooth o similares, los resultados se deterioran con el tiempo (1,9,21,26) y no son tan favorables como en otras etiologías, hecho por otro lado comprensible por la lesión neurológica que presentan estos pacientes.

1.
2.

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x COMPLICACIONES
3.

Entre las complicaciones deben destacarse el esfacelo de la herida, la infección superficial y pro2 funda, la seudoartrosis y, con frecuencia, hipocom rrecciones a nivel del varo calcáneo, causadas por una insuficiente resección de la articulación sub10 astragalina. El porcentaje de complicaciones es O Oi poco significativo, pero si se presentan deben ser 2 resueltas según proceda. Q
a -

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4.

5.

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por lo que esta deformidad siempre debe ser valorada en conjunto y no de forma aislada (26. Maceira Suárez. La mayoría de las veces conlleva patología asociada de los dedos menores.281. Los objetivos principales de las técnicas quirúrgicas que actúan sobre la estructura ósea. se sacrifica la articulación. R. Se trata de una técnica sencilla con resultados aleatorios. Unos años más tarde. por lo que se conoce habitualmente como técnica de Keller-Brandes (5. . siendo relativamente frecuente la aparición de rigidez a nivel de la articulación metatarsofalángica y una metatarsalgia residual. La técnica se popularizó después del trabajo de Keller (11). Viladot Pericé. Brandes la divulgó en Europa. Viladot Pericé La primera descripción fue realizada por DaviesCooley en 1887 (81.27). añade a la técnica el cerclaje fibroso y A.Cirugía del hallux valgus R. así como una prominencia media1 que se forma en la cabeza metatarsiana. M. es la deformidad más frecuente del pie y del aparato locomotor. motivo por el cual esta indicación ha quedado muy limitada en la actualidad. Constituye una alternativa a la artrodesis y a la prótesis [21. junto con el pie plano. F. Por otra parte. que presenten un pie egipcio con artrosis metatarsofalángica. E. son la corrección del varo del primer metatarsiano y la del valgo del primer dedo. lo que no parece correcto en pies con una articulación metatarsofalángica sana. en 1975. con hábito sedentario.6j. M. Debe proponerse este tipo de cirugía en pacientes de edad avanzada.Lelievre. Seguidamente se exponen las técnicas actuales 2 de uso más frecuente. Viadot describe. en 1952. Se caracteriza por la desviación del primer metatarsiano. ~úñez-samper Pizarroso. del primer dedo. Álvarez Goenaga m RESECCI~N-ARTROPLASTIA El hallux valgzls. cuyos resultados han sido suficientemente contrastados en publicaciones de todo el mundo.27). para evitar el retroceso de los sesamoideos y un predominio de la musculatura extensora sobre los flexores (26. el punto de anclaje del tendón flexor largo a la barra intersesamoidea. aunque siempre será necesario asociar gestos quirúrgicos sobre las partes blandas para facilitar la corrección completa de la deformidad.

1 tercio de ésta (KellerJ. Posteriormente se compmeba el despl Técnica de Keller-Brandes~Viladot o resección artroplastia. para corregir el varo de éste y centrarlo en el rodete glenosesamoideo. 2. Punto de anclaje del tendón flexor a la barra intersesamoidea (A. Cierre de la cápsula articular con puntos de material reabsorbible a tensión (cerclaje fibroso) (Lelievre). para evitar el dolor postoperatorio. . Colocación de un vendaje de antepié: se pasan unas «corbatas»realizadas con gasas entre los dedos segundo y tercero. . 7. Finalmente se coloca un vendaje elástico de antepié (fig. Liberación de la falange proximal y resección de un FI G . Se reseca parte de la cápsula articular y se realiza el cerclaje fibroso (fig. 8-1BJ.5 % sin vasoconstrictor]. Viladot]. 8 . Seguidamente se da un punto de fijación r largo a la barra intersesamoidea para itar el retroceso excesivo de los sesamoideos ig.Mediante estas maniobras se recentran los sesamoideos. Antes de la colocación del vendaje se recomienda hacer una infiltración en toda la zona con anestesia local (5m1 de bupivacaína al 0. Cierre de la piel. 8-lA]. 8-ZA y BJ. 9. e tando lesionar los pedículos vasculares. La sión llega directamente hasta el plano óseo. Desperiostización cuidadosa del peri tio de la cabeza y de la base de la falange. 8. Manteniendo la corrección se coloca una gasa grande que envuelve todo el antepié y se completa el vendaje aplicando una venda de gasa de 10 cm. Se luxa la falange y se secciona el aducto resecando aproximadamente el tercio proxim de la falange proximal (fig. sino la cabeza del metatarsiano en relación con ellos. En este tiemp deben evitarse maniobras bruscas que p mprometer la vascularización. Debe tenerse en cuenta que no son éstos los que se luxan. 8-1C]. iento del metatarsiano hacia el segundo.Con este tiemo quirúrgico se busca un efecto de artroplas acortamiento del dedo gordo. C .B.nsta de los siguientes tiempos quirúrgicos: Abordaje medial entre piel dorsal y pl sde detrás de la articulación interfal' ca hasta unos 6 cm aproximadamente. 3.El desplazamiento de los mismos erá igual a la longitud de la porción de falange resecada. para conse a fórmula &@talde tipo griego. A. 4. . tercero y cuarto. y cuarto y quinto. A continuación se procede a la liber ión de los sesamoideos y el periostio de cara lateral del metatarsiano.

22. 2. Actividad física habitual que justifique calidad funcional (edad biológica). bien en las partes blandas distales. como los reumatisinos de diversa etiología) y que cumplan los siguientes requisitos: 1. o bien mediante una osteotomía varizante en la base de la falange proximal (7.24). Calidad ósea suficiente para soportar la osteotomía y la síntesis. en la diáfisis o en la metáfisis distal. mientras que la metatarsalgia por desalineación es más frecuente en las osteotomías proximales (7). siendo cuidadosos en buscar la mayor corrección posible mediante las «corbatas>>.7. para ayudar a mantener la corrección. activa y pasiva.La osteotomía puede realizarse en la base.23).-.17.18. -. entre los 10 y 15 días es útil la colocación de una cincha metatarsal de uso diurno durante 1 mes. en el que el apoyo se realice en su mayor parte en el talón. . 4. Una vez retirados los puntos.). De igual manera pueden presentarse complicaciones más o menos frecuentes.13.Éstas deberán tenerse en consideración a la hora de planificar una osteotomía.191. 2 . - 3 ti : ~- E z . neuropatías.9. Los vendajes deben ser renovados cada 2 o 3 días.16. 1 RECOMENDACIONES . 20. exigiendo cada zona una técnica diferente (3.10. 15.2 .7.Las necrosis avasculares y los retardos de consolidación tienen mayor incidencia en las diáfisis y metáfisis realizadas en distal.9.14.181. seccionando el fascículo transverso del aductor y cápsula lateral. Aspecto clínico postoperatorio después de realizar una resección-artroplastia. Las osteotomías del primer metatarsiano deben reservarse para pacientes con metatarsalgia de origen mecánico asociada a un síndrome de insuficiencia del primer radio por hallux valgus (quedan por tanto excluidas las de origen inflamatorio. con un calzado postoperatorio adecuado. INDICACIONES F IG . 8. L La deambulación puede permitirse a las 24 h de la intervención. 3.13. La corrección completa de la deformidad a veces no se logra sólo con la osteotomía. etc. sin alterar la biomecánica del antepié (3. vasculopatías. Sin enfermedades sistémicas que impliquen alto riesgo quirúrgico local o general (diabetes. según donde se haya realizado la osteotomía (6. Estado articular merecedor de conservación o con visos de ser mejorable tras la reorientación articular. Es fundamental realizar maniobras de rehabilitación precoz. 'lux ualgus bilateral preoperatorio. B. .C I R U G ~ AD E L H A L L U X V A L G U S OSTEOTOM~ASDEL PRIMER METATARSIANO Son técnicas que pretenden corregir la deformidad respetando la superficie articular. El vendaje debe cambiarse a las 48 h . por lo que es habitual realizar otros gestos quirúrgicos.

las diafisarias en angulaciones moderadas (10-18")y las proximales en las graves ( > 18").Asimismo. Comienza realizándose una incisión longitudinal dorsal de 3 cm sobre la articulación cuneometatarsal. a transversal obteniendo una pequeña cuña sustractora o bien realizando un cajeado que permita el encastramiento del metatarsiano en su base. Esta técnica sólo debe aplicarse en aquellos pacientes que tengan una articulación metatarsofalángica congruente. B OSTEOTOM~A ARCIFORME Osteotomías proxímales M. Este tiempo quirúrgico puede ser realizado mediante cirugía percutánea (v. Segundo tiempo 1. opcionalmente. Sin alteraciones mecánicas proximales desencadenantes de la metatarsalgia (equino. Posteriormente se sutura esta incisión sólo con puntos de piel. liberando y separando a media1 o lateral los tendones extensores del primer dedo. la inexistencia de artrosis metatarsofalángica y una buena calidad ósea son condiciones que deben ser valoradas.pero siempre deben tenerse en cuenta otros parámetros de la deformidad que hacen de cada paciente un caso peculiar.) y cuyo motivo de consulta principal sea el dolor. cavo importante. 3. 2. Previamente a la aplicación de esta técnica se aconseja un tiempo de liberación de partes blandas distales y. 6. se realiza sobre la articulación metatarsofalángica una capsulotomía longitudinal para exponer la cabeza del metatarsiano y la exostosis. No se sutura la herida quirúrgica. así como las preferencias del cirujano que. 2. se secciona longitudinalmente la cápsula lateral y se libera ampliamente hasta permitir una varización del primer dedo de unos 25O. Sin indicios de alteraciones en el equilibrio psíquico. puede apurar las indicaciones de cada técnica en uno u otro sentido (20). La sección del fascículo transverso del aductor debe reservarse exclusivamente para las formas moderadas y graves. La ausencia de patología local. En términos generales se acepta que las osteotomías distales están indicadas en casos de &vergencia M1M2 leves ( < 12'1. 4. para exponer a continuación toda . una osteotomía de la base de la falange (Akin). como en cualquier otro tipo de intervenciones.T É c N I C A S Q U I R Ú R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E 5. pies pronados por claudicación del tibia1 posterior. Pnmer tiempo 1. por lo que es una excelente indicación para el hallux valgus juvenil o del adulto joven. se procede a realizar la exostosectomía.que dependerá del valor del DMAA. Se realiza una incisión de 2 cm en el primer espacio intermetatarsiano a la altura de la articulación metatarsofalángica y se secciona el fascículo transverso del aductor en las inserciones del sesamoideo externo y la base de la falange (fig. etc. A través de un acceso media1 de 3 o 4 cm. Tercer tiempo o tiempo óseo 1.18).Núiiez-Samoer Pizarroso Pretenden valguizar el primer metatarsiano mediante la realización de la osteotomía en la base de éste. Después de liberar el rodete sesamoideo. El trazo puede realizarse de forma arqueada o Se indica en el hallux valgus leve o moderado. 2 . 13. un ángulo del hallux valgus (AHV)(metatarsofalángico)máximo de 30-35" y pronación del primer dedo no muy acusada. Cirugía percutánea del antepié). mediante escoplo fino o sierra oscilante con minimotor. con un ángulo intermetatarsal (AIM)inferior a 20°. 8-3AJ. cap. Tiene la ventaja de no modificar la longitud del metatarsiano [Mann) (13.

Una vez corregida la deformidad metatarsofalángica. flecha]. 8-3B). 8-3C). Posteriormente se procede a e s t a b i i la osteotomía mediante osteosíntesis (fig. utilizando una sierra oscilante de hoja curva. La movilidad de la articulación puede autorizarse de inmediato. presionando desde la cabeza del primer metatarsiano hacia el segundo (fig. Se recomienda que el tornillo sea de 2 o 2. debiendo manenerse una férula de escayola durante 2 semanas.7 mm y que realice efecto de compresión interfragmentaria.hasta lograr la corrección completa y la alineación del segundo con el primer dedo. Seguidamente se centra el metatarsiano en los sesamoideos. y en sentido plantar. A continuación se realiza la maniobra de uización. 8. La carga parcial se realiza a partir del decimoquinto día si la osteosíntesis es estable. 7. Aproximadamente a 1 cm de ésta se realiza la osteotomía arciforme de concavidad proximal. 6. hasta comprobar que ésta puede desplazarse completae dentro del metatarsiano (fig.C I R U G ~ A DEL H A L L U X V A L G U S la metáfisis proximal del metatarsiano y la articulación que servirá de referencia (fig. con la precaución de que la cabeza del mismo no haga resalte debajo de fa piel y que no lesione los tendones extensores en su deslizamiento. 2. 9. hay que comprobar que no se ha modificado la inclinación del primer metatarsiano. La carga total puede autorizarse a partir de la cuarta a (fi I . 8-3DJ con un tornillo de minifragme similar en dirección oblicua pl . se realiza un cerclaje fibroso tipo Lelievre y se procede al cierre de las heridas quirúrgicas que habían quedado sin suturar. siendo recomendable utilizar un zapato con tacón negativo y uno o dos bastones ingleses a partir de ese momento. 8-3D. 4. 5.

para permitir. 8. Vías de acceso para las osteotomías de la base del primer metatarsiano. permitiendo una buena adaptación de las superficies óse- as a expensas de un acortamiento del metatarsiano [10. con fórmula metatarsal index plus y un índice de protrusión metatarsal relativa positivo.16. El abordaje quirúrgico es el mismo que se describe para la técnica anterior.17). La cuña de resección corresponderá a los grados en que. Debe comprobarse que la sierra secciona la cortical inferior y se desliza sin dificultad a lo largo de toda la osteotomía. . a modo de cajeado. E. que corrige el varo metatarsal. La maniobra debe hacerse en el sentido que marcan las flechas.3 A. se estabiliza la osteotomía mediante un tornillo de osteosíntesis de 2 mm. Caso clínico. el encastramiento de la diáfisis en el tallado metafisario [Golden). por exceso. oscilante. con efecto de compresión interfragmentaria. perpendicular al eje del metatarsiano a 1 cm de la interlínea articular. Una vez lograda la corrección.TÉCN~CAS Q U I R Ú R G I C A S EN C l R V G i A D E L P I E FI C . 8-4B) en 1 cm aproximadamente. D. La cuña sustractora puede ser completa [fig. Osteotomía arciforme proximal [Mann)estabilizada mediante osteosíntesis. B. . OSTEOTOM~A DE CUIÜA SUSTRACTORA Tienen indicación en aquellos hallux valgus en que existe un primer metatarsiano largo. 8-4A) o bien mantener la cortical externa [fig. lo que le confiere una mayor estabilidad (10). esté varizado el metatarsiano. Presionando sobre la cabeza metatarsal se obtiene un efecto valguizante. El corte debe realizarse con una sierra arqueada. C.

al hacer el tallado. A. Osteotomía con cuña parcial sustractora. Estabilización mediante mini2 Z o placa tipo AO. Con la colaboración del Dr. C.En este tipo de osteotomías debe tenerse en consideración que. bien por insuficiencia del apoyo. con ayuda de un zapato posquirúrgico y bastones ingleses. La carga total puede autorizarse a las 4 semanas. La carga parcial se realiza de inmediato. Osteotomía con cuña de resección parcial [Golden). El cajeado realizado en la base permite el encaje de la diáfisis metatarsal.4 . puede modificarse el ángulo de inclinación del metatarsiano y producir una desalineación frontal. B. Caso clínico de osteotomía con cuña 8 sustractora estabilizada mediante miniplaca tipo A 0 D. 8-4C y DI. pues al disponer de un brazo de palanca más largo. M. Esquema de la osteotomía proximal con cuña sustractora completa. con efecto soporte (fig. 8 . La estabilidad de la osteotomía se lleva a cabo mediante osteosíntesis con miniimplantes tipo AO. 2 i F 1 t. La estabilidad que confiere la osteosíntesis permite evitar el uso prolongado de férula de yeso. pero siguiendo un riguroso control clínico y radiológico. N. los cortes tengan la misma orientación. aunque puede obtenerse una compresión interfragmentaria. bien por sobrecarga del primer metatarsiano. Kubba. situación que conllevaría una metatarsalgia. con placa en T o en L.

17. En ningún caso es sis del sesamoideo. respetan los principales puntos de aporte vascular cefálico y permiten una amplia superficie de contacto entre los fragmentos óseos con la consiguiente facilitación del proceso de consolidación (9. la a del primer metatarsiano puede coloc xposición del prime 1. Por encima de éste debe realizarse una psulotomía longitudinal mediante una in ón lo más horizontal posible. La maniobra de variación del dedo goldo debe realizarse con mesura. a una hipercorrección de la deformidad. como también puede hacerlo la sección de otras estructuras que se inserten en el sesamoideo externo. Una vez alcanzada la grasa subcutáea. La sección del ligamento colateral externo conducirá. desde el nivel de la base del pr mer metatarsiano hasta la unión de los terciob . mediante la osteotomía del primer metatarsiano.la intervención sobre el pr mer radio se realizará en último lugar. La exposición de la cara lateral de 1 ulación metatarsofalángica se logra fáci e con la ayuda de dos pequeños separado de tipo mini-Langenbeck o Senn-Miller. . desde el punto de vista biológico. La incisión cutánea debe ser estrict~ mente medial. 4. recurriendo a la ampliación de la capsulotomía si es necesario. Si se ha previsto actua sobre los metatarsianos menores (p. 5. - Liberación externa de la articulación metatarsofalángica c sobre el sesamoideo que deja entonces de s palpable. Inmediatamente debe palparse con edo índice de una mano el sesamoide erno y comprobar que al imprimir c ra una varización forzada al hallux. 8-5A).25). debe profundizarse mediante disección oma evitando lesionar los pequeños vasos las ramas terminales del nervio perone rofundo. M. Nunca debe seccionarse el ligamento colateral. En la profundidad del lecho quirúrgico ebe identificarse el sesamoideo externo. Ocasionalmente puede producirse un arrancamiento óseo en la inserción falángica del ligamento colateral externo cuando la maniobra de varización del dedo se realiza de forma intempestiva. 3. a lo largo a cabeza del primer metatarsiano hasta e de la falange proximal (fig. Sus trazos confieren al montaje cierta estabilidad intrínseca a lo largo del tiempo y. Maceira Suárez La osteotomía en scarf del primer metatarsiano es una técnica de sección diafisaria del hueso que permite modificar su forma. ej. En el hallux valgus las únicas estructureóseas que permanecen en su sitio son los sesamoideos. Abordaremos el primer espacio interóseo mediante una incisión longitudinal de 2 cm por fuera de la cabeza del primer metatarsiano. oste tomías de Weil]. por lo que no intentaremos ejer" cer tracción de ellos hacia el lado media1 del pie sino reponer. Exponemos a contínuación los distinto pasos de la intervención en el orden en qu deben llevarse a cabo. 6 . pero esta circunstancia no parece facilitar la hipercorrección per ficada la exérese.. - 1. con toda probabilidad.el 1 ral debe separar el primer músculo interós dorsal. y sólo excepcionalmente se rqcurr rá a la sección de otras estructuras perisesi moideas. similar a un sistema de empalme de listones o travesaños de madera empleado en carpintería doméstica y naval que se conoce como ensamblaje en rayo de Júpiter. longitud y orientación. la cabeza de éste sobre aquéllos.• Osteotomía diafisaria E. 2.

tres vasos que comunican el co venoso superficial plantar con el superfiial dorsal a travks de la vena marginal medial y su tributaria. De aquí se prolongará en sentido proximal a lo largo de toda la diáfisis siguiendo una dirección más o menos paralela al plano del suelo y cruzará la cresta media1 para terminar por debajo de ésta.C I R U G ~ AD E L H A L L U X V A L G U S m . la identificación de dicha cresta es muy importante como referencia para la realización di1 tramo principal de la osteotomía. sino cruzarlo diagonalmente.desde su exremo proximal se realizará la desperiostizaÓ n a bisturí de la porción anteromedial de la superficie dorsal del metatarsiano. 2. a nivel de Ia unión de los tercios medio y proximal del metatarsiano. en un punto que en el plano sagita1 está. La diáfisis de este hueso no tiene propiamente una cara media1 sino una cresta que separa las superficies dorsal y plantar. situado. 6.38 mm no agresiva. que se realizarán con un mini o micromotor oscilante armado con hojas de sierra de 18. El tramo principal de la osteotomía en scavf no debe ser coaxial al hueso. la cresta media1 no llega a la base del hueso sino que se incurva hacia el borde inferior de la suverficie talidad de la base del para iniciar las osteotomias. corrección y osteosínt Una vez complet comprobarse la cor fragmentos (fig. Es conveniente realizarla en ésta como guía de secció cabeza del metartarsian zar la corticotomía do con el tram ilización. La capsulotomía metatarsofalángica ebe ser estrictamente media1 y . la vena dorsomedíal del hallux (Winckler). 8-58).0 x 0. Dos de ellos se encuentran a nivel de la prominencia de la cabeza del metatarsiano y el tercero. aproximadamrntc. En el sentido proximal. a a n o s 2 o 3 mm A ximal. Una vez desperiostizado a bisturí (un ojal de 1 cm de largo en el tercio medio de la cresta medial) se continuará el despegamiento de las partes blandas de la cara plantar mediante disección roma hasta notar resistencia en los límites proximal y distal. a 2 mm por debajo del nivcl de la superficie dorsal del cuello. la vena articular cuneometatariana. 2. 4. que deben ser electrocoagulados o ligados. 2 5 % N S E m proximal y medio de la primera falange (omás stalmente si se va a ináervenír sobre ésta). 3. se practicará l a exostectomía. m g S a LL 4 m L O " m 3 O el . punto esencial de aporte vascular para la cabeza del primer metatarsiano (fig. que debe respetar la totalidad de la superficie articular de la cabeza jfig. 5. 4. 6.5 x 9. exostectomía. de modo más o enos constante. Se inicia en el lecho de 1 . con lo que se respeta por completo la inserción plantar de la cápsula articular metatarsofalángica. 3. 5. 8-6A). Tras la incisión de la piel y tejido celusubcutáneo se encuentran. suele cruzar el campo quirúrgico por extremo proxímal (fig. En primer lugar. 8-5C). y a otro tanto por detrás de la vertical al límite posterior del cartílago cefálico. hasta exponer un área triangular de base distal en el cuello del hueso y vértice proximal medial.

-- T É C N I C A S Q U ~ R U R G I C A S EN C I R U G ~ AD E L P I E .

El trazo dista1 formará un ángulo agudo con el trazo principal. - a C: 4 VI i I F IG . que facilitarán la osteosíntesis.. se estabiliza con dos agujas-guía. Incisión longitudinal por fuera de la cabeza metatarsal para localizar el sesamoideo externo y la cápsula . 8 . Incisión media1 y exposición del primer metatar2 siano. Test de simulación de carga. 8 . . . para lograr la corrección del varo.F 1G . Después de lograr la corrección. D. B.6 A. B. Primer trazo de la osteotomía. para cruzar el hueso diagonalmente.5 A. Debe respetarse la inserción plantar de la cápsula 4 articular para asegurarse el aporte vascular. Se inicia a nivel del surco que separa la cabeza de la prominencia medial. . C. Una vez realizada la osteotomía se separan los fragmentos. C. c lateral.

Tras la conclusión de la síntesis. B. La intervención se diseñó preoperatoriamente sobre el calco de la radiografía dorsoplantar en carga. esta osteosíntesis no debe compararse con una técnica de compresión rígida interfragmentaria tipo AO. los tornillos. se debe hacer el test de simulación de carga. Con el puño cerrado se empuja dorsalmente el antepié desde la eminencia digitoplantar hasta colocar el pie en posición anatómica. 3 y 4.. 8-6D). . no son más que uno de los elementos estabilizadores de la osteotomía.. El postoperatorio inmediato puede ser doloroso (habitualmente las 3 primeras noches]. 8 . dependiendo del número de huesos intervenidos (fig. F 1G . asociada a osteotomía de acortamiento-alineación de la falange proximal del hallux y osteotomías de Weil en los radios 2. Debe observarse entonces que la articulación metatarsofalángica esté reducida y que cualquier valgo residual del hallux se deba a alteraciones intrínsecas al dedo (aumento del ángulo articular dista1 [DASA]](fig. Metatarsalgia previa de radios centrales. 8-7A-C]. el cerclaje fibroso limitará el desplazamiento medial. Radiografías pre y postoperatorias [ l año] de un paciente sometido a osteotomia en scarf del primer metatarsiano. En los casos que precisen acortamientos del primer metatarsiano superiores a 3 mm no puede usarse la pinza de Barouk pues la compresión dorsoplantar produce un desensamblaje. o las agujas roscadas en su caso. La esta- bilización durante la síntesis se consigue entonces manteniendo una compresión axial manual durante el montaje junto con una compresión interfragmentaria suave con pinzas de hueso simétricas. El pie permanecerá inflamado durante 3 a 6 meses. el trazado en rayo de Júpiter proporcionará estabilidad pasiva intrínseca . las partes blandas motrices aportarán compresión axial. y antes de realizar el cerclaje fibroso. De hecho. El vendaje de «corbatas» es importante como ayuda de estabilización y se mantendrá 4 semanas junto con un zapato de tacón negativo.T É C N I C A S Q U I R Ú R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E r COMENTARIOS En casos de acortamiento del primer metatarsiano es preferible colocar sólo un tornillo bien centrado en lugar de dos. Aunque se realice una hemostasia cuidadosa. sangra lo suficiente como para resultar aparatoso sin suponer peligro alguno.7 A y C . Ambos en conjunción proporcionan estabilidad antirrotatoria en el plano coronal: el paralelismo del tramo principal con respecto al suelo facilitará la compresión interfragmentaria en respuesta a la carga. con el que el paciente empieza a caminar sin bastones a las 24 h. que complementan a los otros: la presencia del segundo metatarsiano limitará el desplazamiento lateral. sin olvidar el vendaje compresivo con «corbatas»de alineación digital y el zapato de tacón negativo.

5 o 2 mm y de 14 16 mm de longitud (fig. 10. combinada con una osteotomía en KV. El cierre de partes blandas mediante cerclaje fibroso y el de la piel con seda de O completan la intervención. cuidando que la inclinación de éste sea de unos 45" (fig. . 3. 8. hasta quitar los puntos. Asímismo. Cirugía pevcutánea del antepié]. 1l. Núíiez-Sarnoer Pizarroso OSTEOTOMíA EN CHEVRON O TEJADILLO La indicación de estas osteotomías incluye kallux valgus leves o moderados. cap. la utilización del calzado habitual. se comprueba la estabilidad y la corrección obtenidas. en cuyo caso se realiza un pequeña cuña. desde el límite del cartílago articular hasta el metatarsiano. 5. Las ramas de ésta deben mantener u angulación de 70-80". En este tiempo se debe prestar atención de no desperiostizar en exceso el periostio de la cabeza del metatarsiano y respetar la vascularizaci a . 2 . Se solicitarán radiografías de control (fig. El apoyo con un zapato posquirúrgico de suela dura y bastones puede autorizarse a los 10 días. 9.Por cada milímetro que se despla- 6. 8-8C). 8-8A). Se procede entonces a la resección del fragmento óseo sobrante de la díáfisis. 8-8G). supone la resección de la eminencia medial.en e extremo distal del metatarsiano (fig. 8-8K). A 1 La incisión de la piel alcanza la o hasta la mitad de la ndo ésta estrictamente medial para no lesíonar el nervio digital. iniciando el Vn a 1cm de la articul ción. . ambas pueden realizarse por cirugía percutánea microtómica (v.C I R U G ~ AD E L H A L L U X V A L G U S m Osteotomía distal M. En síntesis. también en forma de «V».en el plano corona1y lateralización de la cabeza metatarsal (Austin)(fig.8-8B) ocede a realizar una osteotomía en V con estrecha. 13. Puede darse el caso de que la corrección sea insuficiente. 8-81].20. 7.Este procedimiento relaja las partes blandas sin acortar el primer radio ni producir rigidez articular (7. Durante 10 días se recomienda utilizar una férula de escayola. con un AIM de 14" o menos y un AHV no superior a 30". 8-SE y F). 12. A continuación se estabiliza la osteoto-mía mediante osteosíntesis a compresión co un minitornillo de 1. Se practica una incisión longitudinal de al plano óseo y articus miniseparadores tipo ohmann estrechos para separar partes blandas y exponer la cabeza metatarsal. 8-8J) tal y como ant riormente se ha descrito. La eminencia medial o exostosis se res u osteotomo fino paralamente al eje diafisario y justo a nivel del n 5 z c o 6 . 8-8H)co lo que se logra realinear unos grados más 1 cabeza metatarsal (fig. Una vez completada la osteotomía procede a realizar el desplazamiento latera (fig.23). a las 6 semanas. Conlleva obligatoriamente la liberación de las partes blandas distales en los casos moderados y sólo la capsulotomía media1 en los leves. A contuiuación se estal~iliza la ostcotomía mediante osteosíntesis con un minitorni1 1 0 o bien con una aguja de =rschner. tanto en el plano dorsoplantar como lateral (fig. pies neuropáticos o hallux valgus incongruentes con gran rigidez articular. 8 Se localiza el centro de la cabeza (fig. Como contraindicaciones deben tenerse en consideración artrosis grave.

.

de 3 a 5 mm. se procede a realizar la osteosíntesis mediante un minitornillo a compresión. G . observándose parte de la diáfisis sobrante. K. Si no se logra la corrección metatarsofalángica. 1. B. E. Estabilización mediante osteosíntesis con un minitornillo a compresión. Desde el punto central. Caso clínico. Localización del centro de la cabeza a 1 cm de la articulación. se proyectan las dos ramas de la V con una angulación de 70°. . Después se resecarán los milímetros sobrantes de la diáfisis metatarsiana. Una vez lograda la corrección. Coinpi-obaciónde la corrección y estabilidad de la osteotomía. se realiza un nuevo corte en V en el metatarsiano. se desplaza la cabeza. Imagen intraoperatoria. Resección de la exostosis. con la inclinación suficiente para corregir la deformidad. C. Una vez realizada la osteotomía. aproximadamente. E Imagen intraoperatoria. H. 8 -8 i A.F I G . J. mediante una suave maniobra. Esquema de la zona donde se realiza la osteotomía en chevron. Osteotomía en chevron a la que se ha asociado una osteotomía de la base de la falange tipo Akin. Imagen intraoperatoria. D. Plano lateral.

B i A. 2. 1.221 para corregir la gran deformidad. No obstante. Cirugía percutánea del antepié]. La osteotomía se fija con muutorniIIos o agujas de Kirschner En la cuña se introduce un injerto óseo en cuña que mantenga la corrección F IG . la sutura de partes blandas y el vendaje postoperatorio pueden ser suficientes para mantener la corrección obtenida. será necesario realizar otra osteotomía de apertura en la cuña. Kubba. En estos casos debe asociarse una osteotomía varizante de la falange. Debido al aumento del AIM. esta técnica también puede realizarse mediante cirugía percutánea (cap. 8-9A). M. Esquema de osteotomías múltiples para correcciones complejas. tipo Akin. C o n la colaboración del Dr. ~úñez-Samper Pizarroso Está indicada para aquellos casos excepcionales de hallux valgus juvenil. en casos muy selectivos B. donde procederemos a implantar a modo de injerto los fragmentos óseos obtenidos de las resecciones anteriores (fig. para lograr una alineación extraarticular.TÉCNICAS Q U I R Ú R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E Con gran frecuencia.9 . Osteotomía múltiple M. 3. con articulación congruente y altos valores de AIM y de AHV Se requiere para estos casos la realización de múltiples osteotomías del primer radio (fig. 13.N. como la citada anteriormente (7. De no corregirla completamente. Los tiempos quirúrgicos para la realización de la osteotomía de la falange se describen más adelante. 8-9BJ. La simple alineación de los fragmentos. la corrección de la deformidad del primer dedo es insuficiente. 8 . será necesario asociar una osteotomía sustractora tipo Hohmann o bien una osteotomía en chevron.por lo que no siempre requerirá una estabilización mediante osteosíntesis. A nivel del hallux v a k s interfalángico se realizará una cuña de cierre varizante tipo Akin.

debiendo tener en . C . Se comienza haciendo una incisión longitudinal o discretamente arqueada (fig. 8-10 A. por encima de la articulación cuneometatarsal. consideracióii la orientacióii de la sierra o del osteatomo para no modificar la inclinación . Núñez-Samoer Pizarroso artrosis de la articulación cuneometatarsiana. que permite una adaptación perfecta de los dos extremos óseos. inferior al 10 %. I IARTRODESIS CUNEOMETATARSAL M. que conducirá a una metatarsalgia transferida al segundo metatarsiano. La realineación de múltiples osteotomías puede condicionar una situación de inestabilidad. La cuña de resecI w ción tiene un efecto valguizante. 3. que se aprecia subcutáneamente. reseca con sierra o escoplo fino una cuna que incluye el cartílago articular. Una vez localizada la articulación. Como complicación debemos citar la mala orientación del metatarsiano o un excesivo acortamiento. i 8 . En algunas circunstancias debe asociarse una exostosectomía y liberación de las partes blandas distales (8. ~ < m FIG. Estabilización mediante osteosíntesis.8-10A) en la parte media1 de la articulación cuneometatarsal. Se identifican las superficies articulares y se reSecan ambas en forma de cuña. La falta de unión es infrecuente. Incisión en la cara medial. recta o ligeramente arqueada. 1. Se aborda directamente la cápsula articular y se separan las partes blandas mediante dos pequeños separadores maleables. bien con tornillo. hasta hueso esponjoso.C l R u G i A DEL H A L L U X V A L G U S El resultado será satisfactorio si la orientación articular es perpendicular al eje del primer radio.221. y se debe intervenir si aparece esta complicación Esta técnica debe utilizarse en aquellos casos en que exista un hallux valgus grave hipermóvil o con Habitualmente se realiza una cuña de cierre. por lo que debemos prestar atención a evitar desplazamientos o eventuales retardos de consolidación. B. 2. bien con miniplacas en forma de T.

por lo general. A continuación se coloca una aguja de Kirschner e n la base de la falange. . varizanté o desrotatorio y es. sin duda. se hará en aquellos casos en que no existe artrosis de la articulación metatarsofalángica [1. Con la aguja como guía se pasa una broca canulada que se deja colocada lfig. X-12RJ. Del trazo de la osteotomía se logra un efecto de acortamiento. Debe comprobarse con el intensificador de imágenes para confirmar que la situación de la aguja es correcta. Viladot Pericé y F: Álvarez Goenaga No artrosis metatarsofalángica Constituyen." dedo B Osteotomía varizante ( A k i ] . para casos e n que n o exista artrosis rnetatarsofaiángica F I G 8 11 Artrodesis cuneometatarsal mediante cuña de resección y placa en forma de T.20. en la cirugía del hallux valgus. 8-IZA). a una distancia de 0. en ocasiones importante. Deberemos tener localizado en este tiempo el tendón del flexor largo para no lesionarlo.5-1 cm de la misma. . un método excelente de corrección extraarticular del valgo del primer dedo (tabla 8-1). un tiempo quirúrgico complementario.25]. - i Osteotomías de la falange proximal R.TÉCNICAS QuIRÚRGIcAS EN CIRUG~A DEL PIE TABLA 8. 2 . Pie egipcio A Osteotomía acortamiento / 1 i b ' DASA i Pronación 1. Como indicación aislada. Se ha asociado una resección tipo Keller en la falange proximal.6. Metatarsiano varo potente.1 Diferentes tipos de osteotomías de la falange proximal y opciones terapéuticas.' 1 \ Combinaciones L/--" C Osteotomía desrotatoria articulación metatarsofalángica (fig.2. paralela al plano del suelo y a la superficie articular de la falange.

.

G. podemos corregir la pronación o supinación de la falange. B.1 2 i Osteotomía de la falange proximal del primer dedo. . Seguidamente se prepara la guía y se realiza una segunda perforación para alojar la grapa. a 1 cm de ella. 8 . En este tiempo. D.F I G . Osteotomías paralelas a la aguja a 5 mm de ella. A. se utiliza la pinza diseñada a tal efecto. para lograr la compresión interfragmentaria. C. Si se desea un efecto varizante (Akin]las dos osteotomías formarán un ángulo de base medial. Exostosectomía si precisa. E y E. si buscamos acortamiento. Se implanta ésta mediante presión y si es de compresión manual. Después de reducir la osteotomía. Colocación de una aguja de Kirschner paralela a la superficie articular. Se retira la aguja de Kirschner estabilizadora y se realiza un cerclaje fibroso. l. Incisión media1 de 6 cm hasta visualizar la falange proximal y la cara medial del primer metatarsiano. mediante manipulación y rotaciones del dedo. H. se coloca una aguja de Kirschner que estabilice los fragmentos.

. Apro: : q ximadamente a los 10 días se retirarán los puntos y z o se aconseja que el paciente utilice una cincha meta- & tarsal por el día durante un mes y medio.m . En general las osteotomías de acortamiento y desrotatorias se asocian con otros gestos quirúrgicos en el tratamiento del hallux valgus. Deben respetarse todos los tiempos quirúrgicos.W s COMENTARIOS No es un tipo de cirugía fácil. sólo estará indicada en el hallux valgus interfalángico. tipo Akin. La aislada. Caso clínico de hallux valg miento y desrotatoria estab'ilizada con grapa de compresión. ya que con esta osteotomía se pretende corregir el valgo del dedo. 8 -13 A y B. . Resultado postoperatorio.CIRUG~A D E L HALLUX VALGUS nde se ha realizado una exostosectomía asociada a osteotomía de acortaF I G. cuando existe un DASA aumentado.. Conviene cambiar el i vendaje a las 48 h y renovarlo cada 2 o 3 días. 7 0 m c O P 0 5 m c .

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radiológicos y anatomopatológicos. J. en la mayoría de ocasiones se debe a una sobrecarga o % n sobre el primer radio. Se trata de un hallux rigidus funcional. con pequeños cambios degenerativos articulares una disminución del ángulo de dorsiflexión durante la marcha menor de 20".Cirugía del hallux rigidus R. Los cambios artrósicos y la destrucción de los componentes articulares son severos. la presencia de una pequeña exostosis en la cara lateral de la cabeza del primer metatarsiano.clásico considerar que esta alteración se debe a causas de tipo microtrauma o traumático. Se observa. rigidus. así como pérdida importante del espacio articular. Para V.i . Viladot Pericé.. El tratamiento depende del grado de afectación articular. Grado 11. Rodríguez Boronat. Sin embargo. Grado 111. Aparecen los primeros cambios articulares importantes. con una fór3 mula digital index plus. En algunos casos se llega a producir una fusión completa. E. Esta entidad clínica se caracteriza por dolor y limitación importante de la movilidad de la articulación metatarsofalángica del primer radio debida a los cambios artrósicos que ésta sufre como consecuencia de la evolución del proceso. secundario al tratamiento quirúrgico del hai llux valgus. especialmente en adultos de edad media en torno a los 50 años. con inicio de osteofitosis y una disminución en el ángulo de dorsoflexión. como signo radiológico. R. La etiología es multifactorial. con anquilosis de la primera articulación metatarsofalángica. en ocasiones. Rodríguez Altónaga hallux ~igidus se clasifica en tres grados o estadios (Regnauld) (2.16). Valenti (14)existen otros posibles factores que pueden contribuir al desarrollo del hallux . que se corresponde con otra pequeña prominencia a nivel de la base de la falange. Es. La presencia de un primer dedo egipcio favorece su aparición y en muchas ocasiones se asocia a un ha1Iux flexus (13. existe una disminución de la dorsoflexión del hallux menor de l o " . Se denomina hallux rigidus a la artrosis de la articulación metatarsofalángica que secundariamente provoca una pérdida de movilidad del dedo.12). En las fases iniciales puede intentarse . Algunos casos de hallux valgus evolucionan hacia hallux ~igidus. el u - Grado 1.9. W De forma práctica. como son la necrosis aséptica parcelar de la cabeza del primer metatarsiano y el hallux rigiií dus. basándonos en los cambios 2 funcionales.

En los estadios intermedios tienen mayor indicación las osteotomías del primer metatarsiano. 6. así como las queilectomías aisladas o como complemento de las osteotomías. 9-1 a OSTEOTOM~A OBLICUA Iguales a los expuestos en el ap otomía oblicua de dorsal-dista apoyo inmediato ay ingleses. grados 11. B. 3. aumenta el espacio arti 6 . 2. La osteotomía oblicua. En todos los casos deben ir acompañadas de queilectomías y pueden complementarse con una osteotomía de la falange proximal. La osteotomía de Weil debe hacerse en ha7lux rigidus severos. La osteotomía de Austin modificada está indicada en hallux rigidus moderados. Desplazamiento hacia abajo y atrás de la cabeza del metatarsiano (fig. C v DI.T É C N I C A S Q U I R Ú R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E un tratamiento conservador mediante la colocación en el calzado de suelas de balancín y la utilización de plantillas ortopédicas. asociados a un hallux flexus (1. Resección de la porción sobrante de hueso superior (fig. están indicadas en estos estadios. a INDICACIONES 1. asociado a un hallux flexus (11). La osteotomía de acortamiento de la primera falange. 9-2B). Viladot Pericé y E. la artrodesis y las prótesis se reservan para estadios más avanzados.sin hallux flexus (4). 4. Finalmente.17). la resección artroplastia tipo Keller. 9-ZA). Ejemplo radiológico pre y postoperatorio ifig. especialmente cuando está asociado a un hallux flexus. en hallux ngidus. Técnica quirúrgica OSTEOTOM~ADE AUSTIN MODIFICADA - i plantar-proximal a nivel de la cabeza del metatarsiano Ifig. .8. Estabilización con tornillos canulados (fig. grado 1. 9-3A. grado 11. 7. 5 .111. m OSTEOTOM~AS R. 9-ZC y Dj. así como la técnica de Valenti. 9-ZC]. Rodrkuez Boronat Están indicadas en los grados 1y 11. utilizando con tacón negativo. Fijación de la ost nillos canulados (fig.

Resultado final. F I G . Desplazamiento de la cabeza metatarsal. Estabilización mediante osteosíntesis con tornillo a compresión. C. B. IW . Osteotomía oblicua de dorsal-dista1y plantar proximal. 9 . B. La cabeza metatarsal retrocede y descarga la articulación metatarsofalángica. Osteosíntesis mediante tornillo canulado y resección del fragmento dorsal sobrante.A. Resección de un fragmento metafisario dorsal. D. C.2 i A. Diseno de la osteotomía de Anstin modificada. 9-1 i F I G .

B. Osteotomía de Weil. También se recomienda actuar sobre la falange. 9 3 - i Caso clínico. Radiografías preoperatoria [A y B) y postoperatoria (C y D) de una osteotomía oblicua. especialmente en los pies con una fórmula digital de tipo egipcio. especialmente si están asociados a un hallux flexus. COMENTARIOS Las osteotomías constituyen una buena alternativa en los hallux rigidus de grado medio. F I G . Debe evitarse un acortamiento excesivo del primer metatarsiano.T É C N I C A ~ Q u I R Ú R G I C A S EN C I R U G ~ AD E L P I E F IG . . de base dorsal por detrás del cartílago articular. que podría provocar una metatarsalgia por transferencia.4 A. 9 . Osteotomía en cuna. Extracción del fragmento y osteosíntesis con tornillo canulado. La queilectomía es un gesto quirúrgico asociado en la mayoría de casos.

del antepié.CIRUGIA DEL HALL^ RESECCI~N-ARTROPLASTIA J. Esta incisión se profundiza hasta el falange y del primer rnetatarsiano. 14. el cual disminuye e dolor posquirúrgico y la formación de edemas 13. banda capsular inferior con el fin de corregi el metatarso en su posición en el sistema sesa moideo. problema de la insuficiencia del primer dedporque la misma fibrosis del hallwc iigidm apoi tará estabilidad suficiente a la neoarticulación 9. Una vez separado el periostio. de una resección transversal más amplia que la descrita por Keller-Brandes para el tratamiento del hallux valgus). La vuelta a la actividad normal se sitú: entre la sexta y la octava semanas en lo: casos unilaterales. Posteriormente procedemos a la resección. por lo tanto. Para eilo. 6. comenzamos a despegar y liberar el sesamoideo de abajo arri ba. con una sierra oscilante. Al separar el periostio es muy importante guardar la continuidad de los dos labios sapsuloperiósticos dorsal y ventral. Rodriguez Altónaga La indicación fundamental es para el grado 111. para ello debemos suturar sin tensiói los dos bordes capsulares (fig. 3 m : . 8. Se comienza la marcha a las 24 h primero apoyando el talón y paulatinament~ se autoriza a cargar peso sobre el antepié. se luxa la articulación metatarsofalángica.$ ~~- 2 m VI 8 O i 2 . y 5 res que estén disminuyendo la movilidai En un tercer y último tiempo quirúr Iiaber higromas subcutáneos que deberán ser escindidos. en una longitud de dos tercios de ésta. Finalmente suturaremos la piel dejan do un drenaje subcutáneo. es decir. Para favorecer esta visualización debe aplicar una tracción en valgus forzado sobre el primer dedo. teniendo cuidado a nivel plantar de no lesionar el tendón del músculo flexor largo. dejando libres los dedos. 7 . pues cnrremos e1 ripsdificultosa al estar el sesamoideo retraído con tra la cara externa de la cabeza del metatarsc 11. y entre la octava y la d ma si el caso es hilateral. (Se trata. Es importante que la resección no sea demasiada ~ronómica. R. Después. apli cando un nuevo vendaje elástico alrededo. la separación del periostio debe realizarse de forma circunferencial. 9-5D). con el fin de exponer ambas estructuras óseas (fig. de la parte proximal o base de la primera falange. ejerciendo tracción al mismo tiempo de 1. En un segundo tiempo quirúrgico. 12. cuando la lesión ya está evolucionada. A las 48 h se retira el drenaje. 5 . 9-5C).

se mantiene la inserción del músculo flexor hallucis brevis y la función del sesamoideo (2. Valente Valenti desarrolla esta técnica para el tratamiento del hallux rigidus/limitus. así como de la articulación y resección amplia de la base de la falange proximal en algo más de un tercio. 9.5 i Tiempos quirúrgicos de la resección-artroplastia. C . . B. A. entre la piel dorsal y plantar. Disección del metatarsiano a nivel de la cabeza y el cuello. Incisión media1 sobre la articulación metatarsofalángica. Visualización del metatarsiano y la falange. Sutura de los bordes de la incisión y de la piel.5. MÉTODO DE VALENTE VALENTI l. Rodriguez Altónaga En 1976.TÉCNICAS QUIRÚRGICAS E N CIRUGíA DEL PIE F I G . D. Con este tipo de resección se conserva la porción plantar de la cabeza del primer metatarsiano y de la base de la primera falange proximal y. que consiste en la realización de una artrectomía en charnela en «V»respecto al plano sagital. por lo tanto. R.Su indicación fundamental es en los grados 11 y 111.14).

C . 9-6AJ. Inmediatamente se permite la carg peso hasta donde el paciente tolere. preservándose de esta forma el mús@@ & # 2 < culo flexor hallucis brevis. F IG .) entre los primeros 10 días y las 3 semt E g g g i " . desde dorsal-dista'asta plantar-proximal [fig. Normalmente se eliminan entre 1 % . mitad y dos tercios de la cabeza del metatargg La utilización de sandalias abiertas primero y. Por otra parte. así como el incremento en la actividad física. moideo con la crista. isi e: ?nso$% hallucis brevis liberado co porc ósea*'>. electroestimulación muscular. util zando un zapato ortopédico flexible y aprc do. 5 . Osteotomía oblicua de la cabeza metatarsal con la misma angulación que el anterior. hallux rigidus.I Técnica quirúrgica m El abordaje es el mismo que el descr a de la resección artroplastia. Valenti.aje que se retira en las primeras 24-48 1 7.. de calzado deportivo. Después se comprueban los mov' ntos de flexión y extensión (fig. se mantiene la función muscular. posteriormente. La técnica de Valente Valenti ha demostrado ser de gran utilidad en el tratamiento quirúrgico del . dejándose u . 2. para comprobar la movilidad obtenida. dependiendo del dolor y de la formación de edemas. rte desde dorsal-proximal hacia distal-plangg. Verificación de la flexión dorsal y plantar a modo de charnela. baño etc. $ & * . se hará de forma progresiva. B. normalmente entre la tercera y la octava semanas.. aumentando el ángulo de dorsiflexión y disminuyendo el dolor. El siguiente paso quirúrgico es la os otomía de la falange. a ' . al respetarse el músculo f7exor hallucis brevis y la longitud del primer dedo. 9-6 A. o una resección mayor a nivel dorsal qu@& lantar. permitiéndose la carga inmediata de peso y consiguiéndose un retorno a la función normal mucho más rápido. Finalmente se sutura. za metatarsal. 3. 4. siano. A continuación se realiza la usrcu~ugg. preseivándose la articulación del ses. 9-6C). comenzando el& %eae. y se inicia la movilización activa d c Las suturas se retirarán a los 7-10 día comenzándose la fisioterapia (rehabilitació pasiva. Primer tiempo: osteotomía oblicua de la base de la falange proximal y extirpación del fragmento en cuña. . Artrectomía de V.e Fa& .

24).2 mm de diámetro. a compresión.""*. Resección de las superficies articulares del metatarsiano y de la falange. Técnica de estabilización con dos tornillos de osteosíntesis cruzados. S % . B.7 A. 9 . al llevar zapato de tacón o con puntera fina. 9-m). como miniplacas.. R.RodríguezAltónaga Está indicada en el grado 111. cap. El dedo debe quedar en ligera flexión dorsal. el ángulo ex51 rsal será algo menor de 30" i.. . procedemos a realizar la osteotomía de ambas con el fin de obtener dos superficies que coapten perfectamente entre ellas para conseguir una buena artrodesis (fig. es necesario dar un ángulo algo menor de 15" de flexión dorsal y de 15" de valgo. Sin embargo. : ! a' F IC . tipo A 0 o similares (14-16)(v. aunque también puede ser estabilizada con otros implantes de osteosíntesis. Una vez disecadas Ia cabeza del primer metatarsiano y la base de la primera falange. 4. para la mujer.. 3. l .%. . desde la vesando la cortical opuesta jfig. 2 . El abordaje es el mismo que el descrito en la técnica de la resección artroplastia..~~*~&" . 1.~LzJ6.~%. : .TÉCNICAS QUIRÚRGICAS E N C I R U G ~ AD E L P I E ARTRODESIS METATARSOFALÁNGICA J.g:~~-*&*~~$j~~~~:i~: A . Es muy importante la orientación de la artrodesis. La artrodesis puede obtenerse por medio de la colocación de dos tornillos de osteosintesis de 2. partiendo uno desde el primer metatarsiano hacia la falange proximal y el otro -."<* . en el caso del hombre. . 9-7A). g$%&~*~~~*&g:~-~y&~gg#~~q?*:gg~+@{~.

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el 7 %. así como la modificación introducida por Du Vries.W L Las formas adquiridas son más frecuentes. al intentar vencer la deformidad del arco longitudinal. Estas formas congénitas presentan como características: 1. de grado leve. por lo que es frecuente verlo asociado a metatarso varo. Lo hallamos en casos de pie plano infantil en los que el niño. sindactilia.o . A 1 m . . Hallux varus secundario al desarrollo. el 4 % sería en grado severo (más de 40°). M. Huesos o dedos accesorios en ocasiones. 2. y el 4 %. Casi siempre como secuelas del tratamiento quirúrgico del hallux valgus por hipercorrección. La forma congénita es poco frecuente. De este 15 %. .2 4. apareciendo 3 malformaciones por 2. . Una banda fibrosa desde el primer meta. debe ser el de la patología desencadenante. contrae en exceso el músculo abductor y desvía el dedo gordo medialmente.000 nacidos vivos. radiológico. Mann (8)registra en una revisión de 200 casos. También es frecuente observarlo como secuela de la resección-artroplastia tipo Keller-Brandes y menos frecuente como complicación de las osteotomías del primer metatarsiano o de la falange proximal.c m . oligo o polidactilia 11~2~71. . Hallux vams secundario a técnicas quirúrgicas. Un primer metatarsiano corto y grueso con 2 pulpejo y uña aplanados y ensanchados. al intentar poner el pie en rotación interna y ligero varo provocan esta deformidad... Valentí Ardanuy. 3.tarsiano hasta la base de la falange proximal. coino complicación de la intervención de McBride (9) y de la intervención de Silver.121. se producen durante el desarrollo infantil o bien z como comolicación o secuela de intervenciones z 2 quirúrgicas o como consecuencia de una yatrogeI o nia (5. Núñez-Samper Pizarroso El hallux varus es la desviación media1 del primer dedo del pie que puede presentarse de forma congénita o adquirida. Varo de más dedos. por la sesamoidectomía externa que conllevan ambas. un 15 % de hallux varus mediante la técnica de McBride.Cirugía del hallux varus J. en estos casos. muy escasamente. En niños con tibias varas. Con mayor frecuencia. en estos casos existen factores genéticos o teratógenos que lo provocan entre la cuarta y octava semanas del desarrollo. sin síntomas.. El tratamiento.

el flexor largo y el corto se desvían medialmente de la línea axial au. el tendón extensor largo.Se extirpa todo el tejido fibroso y restos de falange o huesos accesorios y se realiza necesario. mediante una incisión dorsal doble en el primer pliegue interdigital (fig.111. 10-1C) para cubrir el defecto dérmico producido al reducir la deformidad. 3. susceptibles o no de corrección pasiva. 2 .lO)clasifican estas deformidades en estáticas y din~rnicas. ya sean fijas o flexibles. 5. 1.Ambas se prolongan por la planta del primer dedo (fig. Se terminan las suturas con puntos sueltos de seda de 0000 (fig. que debe ser estabilizada provisionalmente con una aguja de Kirschner. o la sección del aductor en su fascículo transverso. La extirpación del sesamoideo externo o fibular. retirando éste y la aguja de Cirschiicr a las 4 scmaiias. lo que sin duda condicionará el tratamiento. 10-1). se relaja el extensor y se produce una flexión de la articulación interfalángica 12-4. El desplazamiento del sesamoideo medial. opcionalmente. A continuación se pasa la bandeleta de piel a la región media1 por debajo del dedo (fig. La plicatura excesiva de las estructuras de la cápsula interna. la sesamoidectomía externa y la liberación del tendón aductor del primer dedo condicionan el varo de la falange proximal.por lo que la aparición de estos cambios degenerativos planteará la necesidad de efectuar tratamientos combinados sobre el hueso y los tejidos blandos. En estas circunstancias. realizar una capsulotomía metatarsofalángica (fig. . 4. - La movilidad. 4. En el borde media1 del dedo se hace otra incisión bordeando la base del dedo (fig. Una liberación excesiva de la cápsula externa y la desinserción lateral del flexor corto del dedo gordo del sesamoideo externo. Hawkins y Miller (4. 3. en estos casos se recomienda que el tratamiento quirúrgico sea Precoz. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS CORRECTORAS J. Se comienza. 10-1B). o bien la artrodesis de la articulación metatarsofalángica. C: Debe hacerse un vendaje postoperato~nescayola. * . en forma de bandeleta. Seguidamente se reduce la deformidad. 10-1A). Una excesiva exostosectomia. presenta diferentes grados de rigidez e incluso anquilosis (artroplastiaspor hallux valgus]. mentando el varo. Con el tiempo aumenta la potencia del flexor largo. m M~ToDo DE FARMER En síntesis. en las formas posquirúrgicas. Por lo que a veces una resección plástica de las partes blandas puede ser suficiente. hasta 2 o 3 cm de la base de la falange.Como causas determinantes de la deformidad en estos casos deben destacarse: 1. 10-1A)dejando 1 cm aproximadamente entre ambas. consiste en hacer una sindactilia entre el primer y segundo dedos y. .10. . ValentíArdanuy a Formas congénitas Debido al fracaso de las técnicas conservadoras. de tal forma que al superar en tensión los extensores a los nexoresmantienen la deformidad. 10-ID). 2. La intervención debe realizarse con -_quemia controlada por manguito neumático.

10. La incisión y la lengüeta se hacen plantares. c m a .F IG.m S w Y m 4 S O Y: S . Se prepara un colgajo a modo de lengüeta interdigital y se libera el borde media1 del dedo. Técnica de Farmer. Sutura de la lengüeta en el vacío producido por la manipulación y reducción de la deformidad.1 i Hallux varus congénito. A. Dirección de la lengüeta desde plantar a medial y dorsal. D. C. B.

> . 2. 4. y como tiempo óseo. Se realiza una artrotomía en Z de la articulación y se reduce posteriormente la deformidad (fig. Si se realiza sólo con un hemitendón (6). - . por la misma incisión. .8~ e dos bastones ingleses. La piel se sutura con seda de 0000 y se mantiene un vendaje semirrígido con apoyo autorizado durante 4 semanas. . zar un vendaje escayolado durante 4 s e m a . Posteriormente se hace una incisión cuneiforme en la comisura interdigital entre el primer y el segundo dedos. .. En este mismo tiempo se procede también a realizar un túnel en la base de la falange proximal a 2 cm de la articulación (fig.<. ~. en longitud de 7 u 8 cm para permitir los tiempos posteriores. para lograr un efecto valguizante. '?. pasaremos el hemitendón por debajo del tendón aductor del primer dedo.* nseja hacer una artrodesis interfalángica dis. ia MÉTODO COMBINADO Consiste en realizar un tiempo óseo y dos tiempos de actuación en partes blandas (fig. . ValentíArdanuy N MÉTODO DE JOHNSON Y SPIEGL Es una ligamentoplastia que se realiza con el tendón extensor largo del dedo gordo a la que se asocia una artrodesis interfalángica distal.5.>-as. Seguidamente se liberan el tendón abductor del sesamoideo media1 y las parte blandas que mantienen desviado el dedo... -. 3. A continuación. pudiéndose autorizar el apoyo con ayuda$ 2.@ bservando que la deformidad haya sido corre-&$ ~-. 10-3A). en dirección de medial a lateral y de grosor suficiente para que permita el paso del tendón extensor. . & . como se realiza en la resecciónartroplastia tipo Keller-Brandes. pasaremos éste por el ori- :zpués de reducir la deformidad. se sutura el hemitendón d @ eriostio 0 al hueso con un punto transóseo. . según . 10-3B).. criterio.. . 4. 7. 10-2B). - .. onjosa pequeña de 3. 10-3). . que estabilizaremos con un tornillo de e s . . * ' . es la resección de la superficie articular de la falange proximal.... 2 . 10-2DJ. .T É C N I C A S Q U I R Ú R G I C A S EN C I R U G ~ AD E L P I E r Formas adquiridas J. 6. . 3. Se recomienda u t is*z*. con capsuloto-## e<zz si es necesaria. Otra opción que se debe valorar. En el caso de usar el tendón completo. . la artrodesis interfalángica es innecesaria. en edades avanzadas. *C. 1.5 mm. . se realiza una osteotomía de cuña externa en la metáfísis distal de la falange proximal (figura 10-3B). & p wB 6. 10-2A). . S * . Mediante un punto de seda en forma de gtih iiiiido a 1 te~idóti. . y después de la desinserción distal. a&qx . 2 b . da completamente (fig. extirpando un pequeño huso de piel con objeto de crear una sindactilia entre ambos (fig.> . ~ r i i i e r o se realiza uiia disección del t c ~ i ' : r dón extensor en dos hemitendones. .%. 5.* -. 5.-3 as...a . Se comienza haciendo una incisión longitudinal medial sobre la articulación metatarsofalángica (fig. hasta la parte externa de la base de la falange (fig. A continuación. La piel debe suturarse cuidadosamente$$ -a n puntos de seda de 0000. 1. se. !: % . 10-3CJ.

2 i Técnica de Johnson y Spiegl.periostio.) D. C. Si se utiliza todo el tendón extensor. El hemitendón atraviesa el orificio de la base de la falange y se sutura a las partes blandas vecinas [cápsulas. Se labra un orificio de 2 o 3 mm en la base de la falange proximal. 1 0 . etc. Se pasa el hemitendón por $ debajo del tendón aductor y del ligamento intercapito-metatarsiano. En el ~ r i m e tiempo r se prepara un hemitendón del extensor largo del dedo gordo en longitud suficiente. B. requiere artrodesis de la articulación interfalángica distal. A.CIRUG~A DEL HALLUX VARUS 0 l G . " 3 " z c L z .

10-4A). referida anteriormente. a modo y manera como se realiza en la técnica de Johnson y Spiegl. . 10-4B).. La técnica consiste en transferir el tendón del ab- ductor del dedo gordo con una tira larga de periostio 141. C.. disecan. ~.. al cual se sutura (fig. Osteotomía valguizante de cuña lateral en la metáfisis dista1 de la falange proximal. Por dicl~uU L J L L L ~ O se pasa el tendón abductor transferido y una lengüeta de periostio procedente de la inserción tendinosa del tendón aductor (que le hace aumentar en longitud). La piel y el tejido subcutáneo d ti * . A. Se secciona la inserción del músculo aductor dejando 2 cm B de tendón (fig. Liberación del tendón del músculo abductor del primer dedo B. a* MÉTODO DE HAWKlNS a Está indicado en los hallux uarus flexibles.$ E do la inserción del músculo abductor del pri. Sindactilia del primer y segundo dedos y reducción de la osteotomía que puede ser fijada temporalmente con una aguja de Kirschner. Éste se sutura al periostio de la falange. 5. Como segundo tiempo se transfiere el músculo abductor por debajo del metatarsiano para salir por la inserción del músculo aductor.. 10-4C). i Técnica auirúrgica b Corn1~1~1a el pl I ~ I I C L L I C I I I ~ Ui~lediante 6 B un abordaje media1 a la articulación.2 mer dedo y preparando una pequeña tira de $ g periostio unida a su inserción. 3..3 i Técnica combinada.T É C N I C A S Q U I R Ú R G I C A S E N C I R U G I A DEL P I E F I G .. Se labra un orificio de 2 mm en la base ! de la falange proximal con una dirección ligeL. 2 &@ Y. fs [ 1 . . ... 1 5 2 . después de corregir manualmente la deformidad (fig. 1 0 .

F I G . corri- giendo el varo del primer dedo y. Sección de la inserción del tendón del músculo aductor del primer dedo. Núñez-Samper Pizarroso Debe utilizarse para aquellos casos rebeldes en que ha fallado alguna de las técnicas descritas anteriormente. m O F I G . Hallux varus posquirúrgico.C. Secuela de osteotomía proximal del primer metatarsiano. Artrodesis metatarsofalángica. .S 2 Z o i A. B. El procedimiento quirúrgico consiste en resecar las dos superficies articulares. 10-4 iTécnica de Hawkins. 10. A. Los métodos de estabilización y fijación deben hacerse mediante 1 o 2 tornillos a compresión o interfragmentaria (fig. Desinserción del tendón del músculo abductor del primer dedo. m ARTRODESIS METATARSOFA~NGICA M. Paso del músculo abductor. a continuación. Labrado de un túnel de 2 mm en la base de la falange. hacer una osteosíntesis que estabilice la artrodesis. 10-5A-C). Secuencia clínica y radiográfica pre y postoperatoria. C. Las miniplacas situadas dorsalmente ofrecen también buenos resultados para facilitar la fusión ósea. Paso del tendón y bandeleta tenoperióstica y sutura a las partes blandas vecinas.

En: Cirugía del pie. 1985. Hawkins FB. J Bone Joint Surg 1975. 1998. Adquired hallux varus-cause. Malformaciones congénitas del pie." ed." ed. Disorder of the foot and ankle: Medical and Surgical Management. Extensor hallucis longus transfer for hallux varus defnrmity. eHallux varus* orthopaedic knowlegde update 6. Cirugía del hallux rigidus y 24. Cirugía de las secuelas. 2001. Biomecánica. Jahss MH. Am J Orthop 1963. 10. Madrid: Harcourt Brace. 1." ed. . Trastornos del dedo gordo del pie. p.Las técnicas quirúrgicas utilizadas para estos casos están descritas en los capítulos 9. Madrid: Panamericana. 2. Satzman ChL. Viladot A. 7. Barcelona: Masson. 5. J Bone Joint Surg 1984. Donley BG. Cirugía ortopédica. 2000. Cirugía ortopédica. 9. McBride ED. En: Apuntes de ortopedia infantil. Beaman DN. Miller JW. 9. En: Núñez-Samper M. 9. Greer E. Llanos Alcázar LF. 1998. p. Barcelona: Medical Trends. 2. 12. medicina y cirugía del pie. Spiegl PV. 57A: 183. 1991. 344-348. Barcelona: Springer. española. eds. «Hallux varus*. cap. p. Minguella JA. 11. prevention and correction. Adquired hallux varus: a preventable and correctable disorder. 8. 76: 169-176. Hallux varus: Quince lecciones sobre patología del pie. 5: 44. Lección 8. 66A: 681-686. En: Campbell. 3. Llanos Alcázar LF." ed. Guyton GP. Madrid: Harcourt Brace."d ed. Anderson RB. Clin Orthop 1971. uHallux varus*. Sands AK. The surgical treatment of hallnx varus bunions. 5. 28. Mann RA. 2. Philadelphia: WB Saunders. Madrid: Ergon.) Beaty JH. 1638-1642. Johnson KA. 4." ed. 6. En: Campbell. (Ed. 1997. 2000. 931. Deformidades de los dedos. 2.

Esta deformidad se denomina desviación en «cuello de cissie». Su desarrollo es lento e insidioso. Llanos Alcázar. Vilá y Rico. J. Viladot Pericé. A veces.. Mann señala cifras ena 5 tre el 2 y el 20 %. La acción permanente de dicha compresión producirá una secuencia clínica de inflamación. por lo que indicaremos intervenciones quirúrgicas que actúen sólo sobre las partes blandas. 2 aumentando claramente la frecuencia con la edad. Álvarez Sainz-Ezquerra. al planificar el tratamiento deberemos actuar en función de la estructuración o de la flexibilidad de las deforniidades. Álvarez Goenaga La afectación dolorosa de las articulaciones de los dedos del pie se debe a una compresión local de aquéllas. Puede existir la deformidad aislada en Rarra de la articulación interfalángica distal. La deformidad de los dedos segundo al quinto suele formar parte de una patología más compleja. R. se agrupan bajo el nombre de dedos martillo o en garra. Suele ir acompañada de otra hiperextensión de la articulación metatarsofalángica 4 por contractura de la cápsula articular. callosidad. caracterizados Dor una deformidad en flexión de las articulaciones interfalángicas proximales y distales. genéricamente. F. el dedo m LL afectado aparece edeinatoso y con trastornos tróficos en la uña. higroma e incluso bursitis subcutánea. generalmente limitada a un solo dedo de un pie. -6 Se denomina dedo en martillo (hammer-toe) la B deformidad en flexión de Ia articulación interfalángica proximal y en hiperextensión de la interfa. La incidencia de estas deformidades varía ampliamente según diferentes estadísticas. Las articulaciones afectadas evolucionarán hacia la subluxación o luxación completa. Es la dem i formidad más frecuente. deformidad.Cirugía de los dedos menores y del quinto dedo L. A . o bien técnicas combinadas. b) estructuración y flexibilidad de la misma. bien del pie en su conjunto. c) existencia de patología digital añadida. en la literatura especializada anglosajona se la denomina mallet toe deforrnity. la articulación 10 O m interfalángica distal se deforma en hiperflexión. lángica distal. . sobre las estructuras óseas. a la hora de planificar una intervención quirúrgica deberemos considerar: a) grado de deformidad. Se pueden definir como forma cíclica diferenciada los «dedos en garra» (claw-toe). J. Por ello. En muchas ocasiones aparecerá después una pérdida de la acción prensil de los dedos que habitualmente suele ser bien tolerada. bien del dedo gordo. F. 2 o Comprimido por los dos dedos adyacentes. Así pues. originando deformidades diversas que.

con apoyo del retropié.6. solamente piel. remodelación de la superficie de orte con una lima pequeña y alineamiento de la cadena esquelética (fig. y se recomienda mantener el dedo con férula y esparadrapo durante 4 o . Cierre de la piel (fig. 3. transversal elíptica sobre el dorso de la falange o longitudinal en el centro del tendón (fig. o longitudinal de unos 3 cm sobre la cara dorsal. Ei I* % i d i 1 I j 1 m oscilante. Se retiran los puntos a las 2 semanas. Tenomafia del extensor largo (fig.11-13. al suturar piel se unen los bordes por una sutura en colchonero. Anestesia locorregional por bloqueo interdigital.capsulotomía plantar de la articulación interfalángica proximal /o media) y exposición de la mitad distal de la falange (fig. de forma que la base de ésta incluya cápsula y tendón. Apertura de la isquemia. 11-ID]. Isquemia en raíz del dedo. 11-lB] sobre el dorso de la falange proximal (omedia) y articulación interfalángica con resección de la callosidad. en dedos en martillo cuya interfalángica distal es irreductible y no existe flexión dorsal de la falange proximal. lecúbito supino.con seda de 0000. 4. I I La cura postoperatoria deberá realizarse a las 24 h. local o ambas] (4. Este procedimiento quirúrgico está indicado en dedos en garra en los que la articulación interfalángica proximal es irreductible. sin resecarla. 7. y e] patología añadida (general. Álvarez Sainz-Esquerra y J.An metatarsofalángica. reducidas la garra y la articulac.19).d) edad del paciente. F: Llanos Alcázar. J. 6. La deambulación deberá ayudarse por bastones. 11-1GJ. asimismo. Se protegen los vasos y nervios colaterales dorsales por dos separadores pequeños y se expone el tendón extensor largo del dedo (fig. 5 . 11-1C). y la metatarsofalángica puede ser reducida manualmente. En el caso de tenotomía elíptica. Discurre paralela al borde peroneal del extensor largo del dedo bordeando la callosidad. Capsulotomía dorsal de la articulación interfalángica proximal (o distal) y desinserción de los ligamentos laterales en la inserción condiar de la cabeza de la falange proximal (o media). es alinear el dedo unos 4-5 mm por disminución de la longitud de la cadena esquelética para equilibrar el acortamiento de la cadena tendinosa. Vendaje blando que mantenga alineado -1 dedo. 11-lA]o transversal (fig. Wá y Rico El principio de la corrección quirúrgica de un dedo en garra o en martillo por efecto de las re- tracciones tendinosas y articulares capsuloligamentosas interfalángicas. 2. TECNICAS COMBINADAS sn Artroplastia interfalángica por resección de la cabeza de la falange L. Hemostasia cuidadosa. En el caso de tenotomía longitudinal. Incisión de piel y celular subcutáneo dorsal eiíptica (fig. 11-1FJ. 8. Resección de los 4-5 mm distales de la falange con una pinza gubia o una minisierra . 11-lH]. y el vértice. mediante resección de la cabeza de la falange proximal o distal. se acorta el tendón con sutura de hilo no reabsorbible en orma de ocho. Tenotomía del extensor largo del dedo. 11-1E). colocando nuevo vendaje que mantenga la alineación del dedo.

o n m 5 . Cierre de la brecha tendinosa.- G H F I G . B. 11. Disección y exposición de la epífisis articular de la falange proximal. F . Incisión arqueada. Incisión dorsal. Tenotomía del extensor. C. Exposición de la articulación interfalángica. Sutura de la piel. E. D.1 Artroplastia interfalángica. G. A. Osteotomía a nivel del cuello. H.

extensor corto. longitudinal en S a nivel de la metatarsofalángica. alineando el dedo entre dos dedos vecinos y con una férula de yeso plantar. en la articulación metatarsofalángica y en la base de la falange proximal (fig.T E C N I C A S Q U I R Ú R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E S Artroplastia interfalángica por resección de la cabeza de la falange proximal asociada a artrolisis metatarsofalángica y alargamiento del extensor L. hemostasia cuidadosa y cierre de la piel (fig. " 6. 11-2G). mediante el procedimiento quirúrgico enunciado. 4. Tenotomía longitudinal del extensor largo en Z (para poder alargarlo a demanda) y exposición de la articulación metatarsofalángica (fig. 8. La deambulación requiere la ayuda de bastones ingleses y los puntos se retiran a las 2 semanas. 11-2B). 5. bordeando la callosidad interfalángica proximal (fig. 7. La cura postoperatoria d 24 h. La rama proximal en el rnetatarsiano paralela al borde peroneal del extensor largo y la rama distal en la falange. Desinserción de los interóseos y sus expansiones en la capucha extensora. Artrotomía simple de la articulación interfalángica proximal (fig. Se coloca soporte ajo el muslo para flexionar ia rodilla y permitir que la planta del pie descanse sobre la mesa. Vilá y Rico El principio de la corrección quirúrgica de un dedo en garra por efecto de retracciones tendinosas y articulares. desinserción de los ligamentos laterales en cóndilos y de la cápsula plantar proximal con ayuda de un periostotomo curvo (figura 11-2E). 10. 3. para aislar el tendón del extensor largo (figura 11-2C). paralela al borde tibial. mediante capsulotomía transversal dorsal. 11-2A). Realineación de la cadena esquelética y alargamiento del tendón extensor a demanda (fig. es suprimir las lesiones anatomopatológicas de retracción capsulotendinosa de la articulación metatarsofalángica y ajustar la longitud de la cadena esquelética (acortándola] a la longitud de la cadena tendinosa (alargándola) hasta conseguir el alineamiento del dedo. 11-2D). 11. P1-2H) con seda de 0000. que ayude a mantener 1 seguida durante 3 semanas. Incisión de la piel y tejido celular subcutáneo dorsal. Inmovilización de los dedos con vendaje blando. Anestesia locorregional por bloqueo de los nenrios periféricos de la pierna a nivel del tobillo. y de la inserción de los interóseos en la capucha extensora. 9. Este procedimiento quirúrgico está indicado en dedos con garra irreductible en la articulación interfalángica proximal y metatarsofalángica. F: lan nos Alcázar. 11-2F)y resección del tercio distal de la falange proximal. 2. J. Protección neurovascular por separadores pequeños y exposición del tendón del extensor largo. Reducción manual de la articulación metatarsofalángica. Álvarez ~ainz-~squerra y J. manteniendo ferulizado el dedo . Isquemia en tobillo con manguito adecuado. cúbito supino. Artrolisis de la articulación metatarsofalángica. Apertura de isquemia.

11. Artrolisis metatarsofalángica. . bien en partes blandas. C.m . - 0 2 c m m -0 . lateF I G . H.2 ral. A.D E F G H \ Artroplastia interfalángica con artrólisis metatarsofalángica y alargamiento tendinoso. Exposición de los tendones extensores. B.i a 2 r COMENTARIOS - S 8 i Muchos autores son partidarios de mantener la alineación de la cadena ósea por una aguja axial. D. bien intraósea. .. Incisión dorsal. Disección y alargamiento del extensor. E Artrotomía interfalángica proximal y resección del extremo dista1 articular. E. Siempre es más conveniente que el dedo adopte una discreta garra que facilite la marcha. una férula de yeso plantar y los dos dedos vecinos bien alineados con el dedo intervenido son suficientes para asegurar la corrección y evitar recidivas Las agujas intramedulares provocan rigideces y anquilosis articulares. Cierre de la piel. = 8 0 m " . G . Tenotomía del extensor. que desciende cruzando la articulación metatarsofalángica al borde media1 del metatarsiano.. Desinserción de los interóseos para aislar el tendón del extensor largo. Si hemos conseguido una correcta reducción de la articulación metatarsofalángica por artrolisis.

4. . momento en que el paciente iniciará la moviíiiación pasiva del dedo. Se sutura la piel con nailon de 000 y procede a la retirada de sutura y . A continuación se realiza la sección del tendón extensor propio del dedo afectado a nivel del cuello metatarsal jfig. F: Llanos Alcázar La técnica de Stainsby (17) está indicada para la corrección de las deformidades graves en garra de los dedos medios con subluxación o luxación de la articulación metatarsofalángica. realizándola de manera que impida la retracción secundaria del tendón y del dedo (fig. se realiza la exéresis de la primera falange. como origen de la caída de la cabeza del metatarsiano. exceptuando la cabeza. 5.a. Se basa en la liberación de la placa plantar meta- tarsiana y su inserción en el ligamento transverso profundo metatarsiano y en la aponeurosis plantar. bajo la cabeza metatarsiana. Incisión dorsal angulada centrada en la articulación metatarsofalángica. se aguja a los 15 días. a menudo adherida a la cabeza metatarsiana en su porción dorsal. la elevación de la cabeza del metatarsiano. una osteotomía y exéresis cuidadosa de la falange proximal a nivel del cuello sin dañar la placa plantar y los tendones flexores (fig. l. 11-3C). ArtrOplaStia interfalángica y reinserción de la placa plantar metatarsiana L. La estabilización del radio se hace mediante una aguja intramedular que atraviesa la cabeza metatarsal. dicha liberación repone la almohadilla plantar del antepié en su ubicación idónea. 11-3A). Se procede a la identificación y liberación de la placa plantar. Esta maniobra provoca. de vértice medial cuya rama distal se extiende hasta la articulación interfalángica proxúnal (fig. 3. Para evitar la retracción secundaria del radio. 2. Dicha liberación se realizará con periostotomo hasta reponer la cabeza sobre la placa. y seguidamente. reponiendo así la alineación frontal en carga previamente alterada. 11-3D). 11-3B). El cabo distal del tendón extensor se sutura sin tensión al flexor con sutura reabsorbible. generalmente. Secundariamente. con lo que secundariamente se liberará también la aponeurosis plantar. y la sección del tendón extensor propio.

Sección del tendón extensor. Incisión dista1 sobre la articulación metatarsofalángica. y liberación de la placa plantar. D. . Sutura del cabo del tendón extensor al flexor. C . Alineación mediante aguja de Kirschner. Osteotomía y resección de la falange proximal.C D F I G . B. excepto el cuello y la cabeza. 1 1 .3 i A.

Se practica una incisión longitudinal desde la falange media hasta la articulación $ metatarsofalángica del dedo. 2. m Alargamiento del tendón extensor Debe realizarse cuando la garra es flexible o semiflexible y la contractura del tendón es la causa de la deformidad. o procediendo a realizar una transposición tendinosa (11. -. Álvarez ~ainz-~squerra y J. Deberá colocarse un vendaje corrector y realizar una cura a las 48 h con colocación de un nuevo vendaje. 11-4AJ.1 gitudinal de éste. tesia locorregional en calcetín o isquemia controlada mediante manguito. son la lesión del paquete vasculonervioso. La piel se sutura con puntos sueltos con --da de 410 O 510.121. 1 La intervención puede realizarse con anes. J. Vilá y Rico Las intervenciones quirúrgicas sobre partes blandas quedarán reservadas para aquellas deformidades en garra flexible o semiflexible. 4. E Llanos ~lcázar. 5.T É C N I C A S Q u I R Ú R G I C A S EN C I R U G I A D E L P I E i TECNICAS QUIRÚRGICAS SOBRE PARTES BLANDAS L. y una capsulotomía meta- 1 1 orregir la deformidad mediante una plastia Z y sutura tendinosa con nailon de 410 o 510 [fig. la infección o necrosis de oiel v la tumefacción persisten ue condiciona rigide A . Una vez disecado el tendór ---'cLL se Z lon1 procede a realizar una tenotom-. Las complicaciones. 1 . poco frecuentes. La actuación quirúrgica se lleva a cabo sobre los tendones extensores y flexores. Se diseca el tendón extensor evitando lesionar la estruct 1 vasculonerviosa (fig. 11-4C). bien seccionándolos o alargándolos. .

La cápsula debe dejarse abierta sin suturar. Corrección de la deformidad mediante manipulación.g L 0 2 .. a nivel de la articulación. . i A. se hace transversa y continúa longitudinalmente por encima del metatarsiano. B. Z . . . Cierre de la piel con puntos sueltos. Incisión lateral sobre el dorso del dedo que. Plastia en Z longitudinal. Exposición del tendón extensor y la cápsula metatarsofalángica. Sutura del o tendón.-- . C. Capsulotomía y : : 2 tenotomía en Z del tendón extensor.

La sutura debe ser delicada y cuidadosa. Seguidamente se realiza otra incisión plantar transversa sobre la articulación interfalángica proximal. Sutura del ojal de la 310 y vendaje corrector. A continuación se procede a realizar la tenotomía percutánea del tendón flexor sobre de la articulación interfalángila cara alantar * ca proximal. con la suficiente tensión para permitir la corrección i de la falange proximal. 2.rsa en la región plantar de la articulación interfalángica distal (fig. 11-5D).de tal forma que después de seccionar los hemitendones flexores (fig. 3. 11-6A).liberando el tendón flexor largo de su inserción en la falange distal [Brahms]. utilizando nailon de t1 510. sro Transposición tendinosa Esta técnica consiste en trasplantar las estructuras tendinosas flexoras a la región dorsal para suprimir la acción de garra que producen los tendones flexores de los dedos. Estos procedimientos se realizan mediante técnica percutánea con un tenotomo o bien con una hoja de bisturí de microcirugía [bisturí n. corregir la deformidad a expensas de una limitación de la funcionalidad del dedo. Puede modificarse la técnica (Gidlestone y Taylor) (181. ejerciendo tracción del tendón liberado (fig. éstos se pasan a la región dorsal y se suturan en 1 . cerca de la almohadilla plantar. 11-5B) y separándolo en dos hemitendones en dirección proximal. Se realiza una primera incisión trans~t.& TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN C I R U G ~ A DEL PIE m Tenotomía de los tendones flexores y del extensor Primero se lleva a cabo la sección tendiLosa de forma percutánea del extensor largo. Posteriormente se sutura la piel y se colo. 11-5A). y a través de otra tercera incisión transversa en la región dorsal. 4." 15). asegurándonos de la realización completa mediante movimientos de flexoextensión del dedo. se pawn I n s rl hemitendones flexores de la cara plantar a la dorsal [fig. cobre la falange proximal. La tenorrafia se realiza al propio tendón extensor o bien a las bandeletas [12. 3. A continuación.Están indicados en aquellos casos en que existe una retracción tendinosa. Se diseca el tendón extensor lateralmente y se suturan sobre ellos mismos los dos j hemitendones flexores (fig.18]. pues. 2. eHensi6n al tendón i a 1 1 i m . La tenotomía pretende. ! 5.! ca un vendaje corrector. pero la garra es flexible y la deformidad no es lo suficientemente acusada para recurrir a un tiempo óseo. evitando seccionar el tendón del músculo pedio. 11-5C). 1.

B.5 A. Incisión en la articulación interfalángica 3 p proximal y extracción del tendón flexor que se secciona en dos partes longitudinalmente.- % o F I G 11. Sutura a tensión de los hemitendones. . . Mediante tenotomía percutánea se realiza la sección tendinosa del tendón extensor largo y de los flexores. C. Tkansposición dorsal de los dos hemitendones. Incisión en la articulación interfalángica dista1 y disección del tendón flexor largo. D. previa corrección manual de la deformidad.

12. 'A'r-7131. que previamente se Iia dibujad 1 la ayuda de un r)i~~ifu~~'ficg. Viladot Pericé y E Álvarez Goenaga 2. El tratamiento quirúrgico puede realizarse sobre partes blandas (tenotomía.10). 11-7C). Curvatura lateral del quinto metatarsiano 3. Osteotomía en la base del metatarsian en V tipo chevron.6 i Técnica de Girdlestone y Taylor. y d) exostosis capitometatarsiana o «juanete de sastre» (6. 5. etc. permitiendo el apoyo una vez retirados los puntos. Transposición de ambos a la región dorsal y sutura a la bandeleta del extensor. q u e sc'iriiiia a riivei lie'ia ariiciiiacion metatarsofalángica del quinto radio y termin en la base del quinto metatarsiano.5. Mayor amplitud de la cabeza del quinto metatarsiano con referencia a las vecinas. y dificultad para el calzado habitual. c) una rotación más o menos marcada del dedo. El quinto dedo varo es una deformidad simétrica al hallux valgus que conlleva: a) valgo del quinto metatarsiano. 2 .14.7. Colocación de una botina de yeso durante 4 semanas. 4. en ocasiones acompañado de bursitis. plastias en piel plantar. a los 10 días. Se desplaza el metatarsiano en dirección media1 y se realiza un cerclaje fibroso para antener la corrección obtenida jfig. B. aproxima- . de vértice anterior. De todas ellas. capsulotoiilía.F I G . 11-7 3. Clínicamente el paciente refiere dolor en el borde externo del pie. 11. . la que tiene mayor importancia y condiciona el tratamiento es el aumento del ángulo entre el cuarto y quinto metatarsianos (14). i CIRUG~A DEL QUINTUS VARUS R.8. Resección de la exostosis a nivel de 1 cabeza del metatarsiano y liberación de la c sula articular y las partes blandas (fig. o bien actuar sobre el quinto metatarsiano realizando una resección de la exostosis de la cabeza del metatarsiano o una osteotomía de éste. b) desviación hacia dentro del quinto dedo.1. 1 m Técnica auirúreica m A 1: iIncisií>nlateral entre lu piel dorsal y la nlantar.9. Sección y obtención de dos hemitendones del flexor largo.20). Ésta está indicada en aquellas deformidades severas con un ángulo de 11" al l Z O o superior y en las recidivas de las intervenciones sobre partes blandas (1-3. Algunos aspectos radiológicos que pueden orientar sobre la importancia de la lesión son: 1. A. Aumento del ángulo entre el cuarto y el quinto metatarsianos (normal: 8").

Se realiza exostectomía y se manipula el metatarsiano moviendo su eje en dirección medial. la osteotomía permite aumentar el ángulo de inclinación del metatarsiano. . dobles osteotomías. - . C .empleo de un zapato de marcha con tacón inver. en la base del quinto metatarsiano. . Cuando la deformidad es poco importante.pero no debe descartarse su utilización asociada al . Caso clínico e imágenes radiológicas del F I G 11 8 quintus varus bilateral tratado mediante la técnica de osteotomía en chevron. c ' La amputación de la cabeza del quinto metatari siano sólo debe realizarse de modo excepcional. Osteotomía en V tipo chevron. En casos de sobrecarga metatarsal. B. 11-8). etc. Se utilizan también distintos métodos de osteosíntesis: agujas percutáneas.Aun cuando se trata de una zona anatómica poco vascularizada (15.161. . - m COMENTARIOS Se han descrito numerosos tipos de osteotomías para tratar esta deformidad: en la base. . diafisarias.es infrecuente el retardo de consolidación o z (fig. en pacientes de edad avanzada y con grave deterioro " articular. etc.a tido. mediante una pequeña resección superior.C I R U G ~ AD E LOS D E D O S M E N O R E S Y DEL Q U I N T O D E D O F I G 11 7 A. tornillos. n 2 Es preferible no colocar ningún tipo de osteo$ síntesis y permitir un apoyo precoz al paciente.. Se trata de una intervención poco funcional. antiestética y que en ocasiones provoca una sobrecarga a nivel de la cabeza del cuarto metatarsiano. La osteotomía en V tipo chevron proporciona una amplia zona de contacto y permite ascender el metatarsiano cuando existe una hiperpresión debajo de la cabeza mediante una pequeña resección en la parte superior de la osteotomía (fig. 11-7D). Resultado después de la corrección medial y sutura tipo cerclaje fibroso de la cápsula articular metatarsofalángica. placas. & es suficiente con la exostosectomía y el cerclaje fibroso. D. distales.

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En diferentes circunstancias de sobrecarga meti cánica. sofalángica. con dolor y tumefacción dorsal metatar. Álvarez Goenaga El apoyo del antepié se realiza mediante el pulpejo del dedo y la cabeza del metatarsiano correspondiente. está indicado realizar una osteotomía proximal en los metatarsianos centrales que normalice y restablezca el apoyo anterior.Cirugía del apoyo metatarsal S. Un minucioso estudio radiológico en proyección de apoyo frontal permitirá objetivar el descenso de las cabezas metatarsales centrales en relación con las laterales (v. siendo menos frecuente en el quinto radio. que en la flexión dorsal de los dedos aplican la primera falange al suelo.insuficiencia del primer radio o bien por desalineación frontal. chocando contra la base de la primera falange. Esta alteración debe contemplarse en el conjunto del pie. Por el contrario. El dedo resiste este empuje fijándose al suelo y adoptando una forma de garra por la acción de los tendones flexores y extensores largos y tendiendo a una subluxación dorsal que se compensa por la acción de los músculos lumbricales e interóseos. y un dedo en garra más o menos m marcado (6). este equilibrio muscular puede alterarse y n a aparecer una luxación metatarsofalángica (7). E. están indicadas otras técnicas que no acortan el radio. Cuando aparece en el contexto de un index L minus. Para los dedos trifalángicos. . y. F . pero puede aparecer también en el tercero y en el i cuarto. cap. en un pie con fórmula metatarsal tipo index plus o index plus minus. l ) . Maceira Suárez. que no disponen de sistema glenosesamoideo. la cabeza metatarsal gira en la fase de despegue realizando una flexión dorsal pasiva. consideraremos la conveniencia de realizar un acortamiento del metatarsiano y la indicación ideal será una osteotomía tipo Weil. A m Técnica de Sabadell S Más Moliné INDICACIONES Luxación dorsal metatarsofalángica de uno o varios dedos trifalángicos en un pie con fórmula metatarsal tipo index plus o index plus minus. En aauellas situaciones en que no exista luxación metatarsofalángica pero sí una sobrecarga de los radios medios. Más Moliné. facilitando de esta forma la posición de puntillas. en el que no esté indicado el acortamiento del metatarsiano. quizá motivada por .Generalmente afecta al segundo radio. z En la clínica se observa un cuadro de metatarsal:E gia e hiperqueratosis plantar bajo la cabeza correspondiente. a la vez que se traslada hacia delante.. M.

12-1BJ. en sentido divergente.De te modo. En la cabeza del metatarsiano. para finalizar se procede al cierre del tejido subcutáneo y a la sutura R 1 . Capsulotomía dorsal metatarsofalángica amplia. cada uno de ellos sale por uno de los orificios dorsales del cuello del metatarsiano. Queda sólo anudar ambos cabos a la tensión adecuada (fig. la dirección es de dorsal a plantar y distal. 2. por delante de la cabeza metatarsal. Contención de la reducción.Objetivo. A continuación se introduce un hilo de sutura reabsorbible a largo plazo a través de uno de los orificios del metatarsiano en direcjn distal haciéndolo salir por el orificio cen11 articular. 5.5 mm. En F1 la dirección es de dorsal hacia plantar y proximal. etiier. as o con trastornos decalidad ósea. Inconveniente. del metatarsiano.j +ndo por uno de 105 orificios dcl dors rias en el caso dé falanges proximales peque. 12-1FJ. procedeos a la colocación de un tornillo de anclaje e 3. Reducir la luxación metatarsofalángica y restablecer el apoyo del dedo en el suelo. Los dos cabos del hilo solidarios al tornillo se pasan por el orificio articular de la cabeza metatarsal y. que consiste en la utilización de los istemas de anclaje óseo de puntos de sutura ediante tornillos especiales (fig. desde hace unos años no se utiliza.5 en el centro de la carilla articular de la base de F1. Para disminuir la tendencia a la retracción de la cicatriz cutánea es preferible realizar la incisión en S itálica o en zigzag (fig. Dos de es uneli mes en la cara dorsal de F l y dos en el dorso de la cabeza metatarsal. Aunque la técnica de contención fue descrita utilizando un Barb-Wire externo. Reducción de la luxación. No actúa sobre la longitud ión. Continiiarrí c. Localización y disección del extensor propio de los dedos y del pedio (fig. cuyo vértice y punto de &da se sitúa en el centro de la cara articular de la cabeza metatarsal (fig. prolongada hacia las caras laterales. en lugar de practicar las tunelizaones óseas de la falange proximal. Debido a ello existe una pequeña variación écnica. En este momento. 12-1A). formando también una V. 4. 12-1E). 2. 3.En las radiografías vemos un ejemplo tratado con este método (fig. de manera que ambas forman una V y el orificio de salida coincide en el centro de la carilla articular de la base de la falange. Longitudinal dorsal en el prio para el segundo metatarsiano y en el tercer espacio si es para el tercer y cuarto metatarsianos. 12-1G). 12-1C). Actualmente esta técnica puede realizarse de dos maneras diferer L A - ca de 1. En ambos casos. la cara articular de la base de la falange proximal (Fl)puede colocarse por manipulación en su lugar.1 trayecto a través I: del orificio articular de la base de F1.

Maceira. E. 2 : . C .) . corrigiendo la luxación e metatarsofalángica mediante esta técnica. D. B. c% 8 Se realizan dos túneles con broca de 1. una capsulotomía que facilite la reducción de la luxación metatarsofalángica. Se introduce un hilo de sutura reabsorbible. (Caso cedido por E. Se tensan los cabos hasta observar que se mantiene la luxación reducida.FIG. Localización y disección del extensor propio y del pedio para hacer. a continuación. W Caso clínico pre y postoperatorio en el que se ha realizado una artroplastia de resección tipo Keller. que salga por el orificio articular y continúe por el orificio falángico para emerger en el dorso y continuar de nuevo en sentido contrario por los otros orificios. Visión dorsal del anclaje. Incisiones dorsales entre el primer espacio en S itálica o zigzag. G . F.5mm de dorsal a plantar y en V cuyo centro se sitúa en la cara articular de la cabeza meta0 2 tarsal. 1 2 -1 A. Modificación realizada con anclaje intraóseo en la falange.

mediante el retraso de la zona de carga de la cabeza. 7. El principal. obliga a realizar la misma intervención en uno o más radios vecinos aunque no presenten alteraciones previas. presencia del material de síntesis y alteraciones en el comportamiento de la musculatura intrínseca desde el punto de vista biomecánico (61. con o sin luxación metatarsofalángica en que la fórmula metatarsal es index plus minus. Se ha podido comprobar que la tendencia a la rigidez es proporcional a la magnitud del acortamiento (5). 6 . Su complicación más frecuente es la tendencia a producir una rigidez en dorsiflexión de las articulaciones metatarsofalángicas. Inconveniente. habitualmente de leve a moderada y bien tolerada. Fijación interfragmentaria mediante u minitornillo a tar. en muchos casos. Secundariamente.pero el retrasado de la cabeza. solucionar la metatarsalgia por hiperpresión. según la técnica de Weil. Objetivo. con el consiguiente menoscabo funcional que puede acompañar al dolor. los tendones de los músculos interóseos pueden desarrollar su papel estabilizador de las articulaciones metatarsofalángicas siempre que éstos las crucen en dirección plantar al eje de flexoextensión. 12-2C)que facilite la introducción del tornillo de osteosíntesis. lo que implica que el centro de giro se S INDICACIONES En la hiperpresión de las cabezas metatarsianas de los dedos trifalángicos.la reducción de la luxación metatarsofalángica y de la garra digital. tiene lugar en un plano paralelo al suelo. El acortamiento metatarsal que se produce soluciona la hiperpresión de la cabeza metatarsal y. se consigue la reducción de la luxación metatarsofalángica. 12-2A). En efecto. A partir de ese punto. Más Moliné hará en dirección plantar con respecto al trayecto de los interóseos a partir de un cierto acortamiento.Entre las causas de rigidez hay que destacar las alteraciones morfológicas de la nueva cabeza del metatarsiano tras la intervención. el fragmento cefálico realiza casi automáticamente un desplazamiento proximal colocándose en la posición adecuada (fig. con el fin de evitar la sobrecarga de éstos. que en algunos casos impide que el extremo dista1 del dedo contacte con el suelo dando lugar a un dedo flotante (floafing toe).Una vez finalizada la osteotomía. Asimismo.i Osteotomía cervicocapital S. Mantenimiento de la osteotomía mediante una pinza reductora especial o un separador c w o (fig. además. debido al aumento de espacio metatarsofalángico creado. 12-2D y E . cartílago sigue por el tejido esponjoso hasta completarse. si existe. con una longitud total de unos 3 a 4 cm [fig. 12-ZBJ. Si se realiza en un metatarsiano aislado. - La técnica de Weil (1)es un procedimiento eficaz para el tratamiento de diversas formas de metatarsalgia mecánica de los radios menores. perpendic (fig. los interóseos dejarán de ser tendones flemres plantares de las articulaciones metatarsofalángicas y se convertirán en flexores dorsales (7). fibrosis. con una fórmula metatarsal correcta. la liberación quirúrgica del sistema musculotendinoso de los lumbncales e interóseos corrige. la posición en garra del dedo.

Colocación de un tornillo de osteosíntesis a compresión interfragmentaria. Radiografía preoperatoria. E. C . El inicio de la osteotomía se realiza a 3 mm por delante del cartílago articular. B.C I R U G í A DEL APOYO METATARSIANO Y F IG. D. Caso clínico. 12-2 8 + iA. planificación y resultado final. El fragmento cefálico se des- $ plaza espontáneamente. Debe comprobarse la estabilidad después de la colocación del tornillo. 2 E Aspecto final. (Caso cedido por E. Mediante un separador curvo o una pinza especial se mantiene la reducción. Normalización de la fórmula metatarsal. Maceira.] . G . La osteosíntesis se ha realizado con o agujas roscadas.

cuando se busque un cierto efecto de elevación de la cabeza del metatarsiano correspondiente. se separa el periostio a bisturí del dorso del extremo distal del metatarsiano hasta abarcar la superficie necesaria en función de la magnitud del acortamiento que se va a realizar. 4. tras lo cual. y deben realizarse cuando los acortamientos previstos sean mayores de 3 mm. deben reducirse pacientemente mediante libeiaciones a demanda de las partes blandas implicadas. de modo que haya espacio suficiente no sólo para las osteotomías.para conseguir la xión plantar de todos los dedos. en luxaciones gra' "'v. A través de este último tramo se realizará. en muchos casos. la liberación externa de la primera articulación metatarsofalángica. con lo que no se modifica el trayecto relativo de los interóseos con respecto al eje transversal de giro metatarsofalángico. con lo que se fabrica un ojal a través del cual pro6. 8. También.-3% Excepcionalmente. Una vez expuesta la cabeza. dibujando una curva de concavidad proximal que a nivel del primer espacio interóseo se trazará longitudinalmente sobre éste hasta el nivel del cuello del primer metatarsiano. tanto para controlar la posición de la cabeza mediante su dedo. a INDICACIONES Son. Por otra parte. La incisión discurrirá transversalmente a lo largo de una línea delimitada por el extremo distal de los metatarsianos. a las incisiones longitudinales. 7. Finalmente. con la ayuda de la punta de las pinzas de disección cerrada o con gasas. "v~e$pued ser e imprescindible su resecci . y ma teniendo la flexión plantar de los dedos. Por otra parte su tendencia a la retracción es mínima. puede ser deseable. s realizan las artrotomías metatarsofalángica necesarias. de suerte que aquél se realiza sobre un eje coaxial a la diáfisis del metatarsiano. como paradreservar al máximo el aporte vascular. 1. sobre las cabezas metatarsales. al acortamiento se asocia una resección metafisaria. incluyendo la totalidad del cartílago articular. sino también para la osteosíntesis. descrita por Weil. debido a la exposición simultánea dírecta y sencilla que ofrece de todas las cabezas. Tanto las artrotomías como los siguientes gestos que describimos a continuación deben realizarse de forma secuencia1 en todos los radios. longitudinal e inmgdiatamente mediales al extensor largo de cada radio. se continuará el abordaje mediante disección roma del tejido celular subcutáneo. 2. Deben mantenerse intactos los ligamentos colaterales. en caso necesario.T É C N I C A S Q U I R Ú R G I C A S E N c ~ R u G ~D AE L P I E S Osteotomía cervicocapital triple E. es frecuente tener que intervenir varios o incluso todos los radios menores. Se recomienda la incisión transversal en U o V. En caso de existir luxaciones de las metarsofalángicas. cabe destacar que al acortamiento también se asocia una cierta elevación de la cabeza que. respetando escrupulosaeños elementos vasculoner- 5. El cirujano mantendrá con su mano no dominante los dedos segundo al quinto del paciente en flexión plantar para resaltar las cabezas de los metatarsianos. Se identifican con facilidad los tendone extensores de cada radio. 3.. las mismas que las recogidas en la técnica de Weil simple.- / . . Una vez seccionado el espesor de la dermis. básicamente. Además hay que tener en cuenta que cuando los acortamientos previstos son grandes.\". Maceira Suárez En la osteotomía triple de Weil. 9. la forma de la cabeza tras la osteotomía también se preserva. " . En el quinto radio la artrotomía se realiá lateralmente a su único tendón extensor. M.

.

D. La segunda osteotomía pretende determinar con precisión la magnitud del acortamiento que se desea conseguir. de este modo. Por su diseño y zona esponjosa metafisaria donde se realiza. corrigiendo la metatarsalgia por sobrecarga. asegurar la consecución de una fórmula metatarsal correcta. pudiendo controlarse la posición de la cabeza y su contrapresión mediante la sujeción del dedo. ofreciendo un alto porcentaje de consolidación y un bajo porcentaje de complicaciones. y además su plano es oblicuo con respecto al suelo. Tienen indicación absoluta cuando la sobrecarga afecta aisladamente a un metatarsiano ( 2 ) .CUIDADOS POSTOPERATORIOS Es evidente que la superficie de contacto en el foco de osteotomía es menor que en la técnica de Weil simple.8. a nuestro juicio. Osteosíntesis de la osteotomía tras la resección. . Para determinar su oblicuidad en el plano sagita1 es necesario concebir la representación espacial de la cabeza del metatarsiano. Tanto la reducción de la osteotomía como su síntesis son sencillas si se han respetado los ligamentos colaterales. A continuación describimos la osteotomía en V de Golfard (3)que sin duda.9) cuya diferencia fundamental es el trazo de la osteotomía: lineal (Meisenbach). Habitualmente son innecesarias medidas específicas de tratamiento rehabilitador para conseguir una buena movilidad. F IG.trapezoidal (Borgreve].3 iA.que debe mantenerse un mínimo de 4 semanas. elevar la cabeza metatarsal sin modificar la fórmula. B. La articulación metatarsofalángica permanece intacta. : m MÉTODOS DE ACTUACI~N SOBRE LA BASE DEL METATARSIANO E Áivarez Goenaga Las osteotomías realizadas a este nivel permiten respetar la articulación metatarsofalángica y corregir la desalineación frontal. es sencilla en su ejecución. no desarrollándose rigideces a dicho nivel.etc. Tras haber realizado la segunda osteotomía en un radio. La tercera osteotomía debe iniciarse exactamente en la arista dorsal definida por la segunda y seguir un trayecto paralelo a la primera. facilita la consolidación y proporciona estabilidad intrínseca al apoyo del antepié. en forma de Z (Giannestras). a su vez. La primera osteotomía se inicia justo proximalmente al límite de la superficie articular. 12 . En la práctica no parece producirse el desensamblaje. en V (Aiello). elevando el segmento dista1 del metatarsiano. pero es necesario cuidar las medidas coadyuvantes de estabilización de la osteosíntesis. el cirujano palpará su extremo para tenerla como referencia en el siguiente y. por lo que la carga estática (que no la dinámica durante la marcha] tiene una componente de «cizalleo»a nivel del foco desde el punto de vista teórico. lo que hace innecesario el uso de pinzas para el mantenimiento de la reducción durante la osteosíntesis. que puede hacer temer por la estabilidad del montaje. Existen diferentes técnicas al respecto (4. y un calzado postoperatorio adecuado. C. en particular el vendaje de alineación digital con «corbatas». Permite.

C I R U G ~ AD E L A P O Y O M E T A T A R S I A N O

m Osteotomía proxirnal en V (Golfard)
m INDICACIONES

Metatarsalgia central de origen mecánico en pacientes con fórmula metatarsal tipo index plus minus

sin luxación metatarsofalángica. El nivel de actuación puede ser sobre un metatarsiano o sobre los tres centrales. En este último caso deben hacerse dos incisiones quirúrgicas, manteniendo un espacio suficiente de piel, para evitar la necrosis de ésta (3).

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longitudinal o en S en el dorso del l. ~cisión ie svuie la base de los metatarsianos implicaos (fig. 1&4A),separando los tendones externoe los dedos y el vientre muscular del múspedio para exponer la base de los mismos. 2. Se dibuja la osteotomía con unas perfo-,: ciones con un punzón o broca fina, en f o r - 9 @ de V abierta hacia delante (fig. 12-4B)y se&+ m ' pleta la osteotomía con una sierra estre-gz

. Se desplaza el extremo proximal de L,admento dista1 en dirección plantar, al mis mo tiempo que se presiona la cabeza del meta tarsiano en sentido dorsal (fig. 1 2 - 4 ~ No ). s i fija la osteotomía con material de síntesis, po lo que se dejan xflotantesx (fig. 12-5). 4. Suturado el plano subcutáneo y la piel se coloca un vendaje de antepié y se permita . . . . el apoyo iiiiiicdirtto.

i A. Incisión en dorso de los metatarsianos, que puede realizarse de formas rectilínea o en S. B. Después de ser rechazados los tendones extensores, se expone la base del metatarsiano. A 1 cm de la articulación se puntea la osteotomía en f forma de V.cuyos trazos guardan un ángulo de 90°. C . Se completa la osteotomía con sierra estrecha. D. Mediante manipulación en la cabeza del metatarsiano se realiza una presión en sentido ascendente. En la zona proximal y en sentido contrario, se reali2 Z e za otra presión en sentido descendente a modo de <<tecla de piano,, para obtener la elevación de la cabeza.

E F I G . 12 - 4
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T É C N I C A S Q U I R Ú R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E

iágenes clínicas intraoperatorias de la osteotomía proximal en V [Goldfard)que se corresponden con los F I G . 12tiempos quirúrgicos principales a nivel del 2." y 3." metatarsianos. B. Aspecto clínico operatiro y radiográfico postoperatorio de una osteotomía aislada de un metatarsiano. Obsérvese la distancia correcta que existe con la articulación cuneometatarsal.

u EvOLUCIÓN POSTOPERATORIA

Al día siguiente de la intervención se recomienda al paciente comenzar la deambulación con apoyo del antepié [en algunas ocasiones puede ser necesario el empleo de bastones ingleses, para que la carga sea parcial durante los primeros días). En importante insistir en este aspecto, ya que será el apoyo del antepié el que desplazará la cabeza metatarsal en dirección dorsal y realineará el antepié en el plano frontal. Por este motivo no se fija la osteotomía ni se coloca un vendaje enyesado. Debe aconsejarse la movilización activa y pasiva de las articulaciones metatarsofalángicas de los dedos. El vendaje se cambia a las 48 h. Se retiran los puntos a los 10 días y el vendaje, definitivamente, a las 3-4 semanas, permitiendo al paciente el empleo de calzado estándar. Habitualmente, después de la operación el paciente refiere dolor moderado en el dorso del pie e incluso «crujidos»en esa zona. Estas molestias desaparecen en 2-3 meses. No es necesario el empleo de soportes plantares en el postoperatorio.

La complicación más frecuente de esta intervención es la metatarsalgia por transferencia a nivel de las cabezas metatarsales vecinas, que aparece en menos del 10 % de los casos y se compensa bien con dispositivos ortopédicos, sin necesitar una nueva intervención. La seudoartrosis es excepcional.
r OBSERVACIONES

La osteotomía de la base de los metatarsianos centrales es una intervención sencilla que proporciona buenos resultados y que tiene una indicación precisa en el tratamiento de la metatarsalgia central. En la mayoría de los casos se practica en el segundo y tercer metatarsianos simultáneamente, ya que ambos suelen estar implicados en la metatarsalgia por transferencia. Además, éstos y sus articulaciones con el tarso constituyen la paleta central del antepié, mucho más rígida que las paletas laterales. Sin embargo, si existe una sobrecarga aislada bajo la cabeza metatarsal, la osteotomía se limita a ese metatarsiano exclusivamente. La edad avanzada o la osteoporosis no constituyen una contraindicación.

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Cirugía percutánea del antepié
M. de Prado Serrano

La cirugía percutánea del pie (CPPJ,también denominada cirugía MIS por las iniciales del inglés, minimal incision surgery, es un método quirúrgico que permite realizar intervenciones a través de pequenas incisiones sin exposición directa de los planos quirúrgicos, lo que condiciona un trauma mínimo de los tejidos próximos. Esta técnica precisa, la mayor parte de las veces, de un control radiológico durante la intervención, para orientarnos en los gestos quirúrgicos que se tienen que realizar (3,4,8,10,11). Estas intervenciones están reservadas a cirujanos ortopedas con experiencia, tanto en cirugía abierta como en cirugía percutánea, ya que, como es obvio, a pesar de que se realizan con una mínima incisión, si el cirujano no es muy preciso, 4 puede lesionar importantes estructuras del ante: pié, produciendo complicaciones a veces irrecu2 . o perables. .

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b INDICACIONES S
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No toda la cirugía puede realizarse percutáneaZ mente. Sus indicaciones son muy concretas y limia m tadas y debemos atenernos a ellas si queremos ob-

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tener buenos resultados. Es un método más en las manos del cirujano y no un fin en sí misma. La cirugía de partes blandas tiene unas indicaciones limitadas. Las transposiciones, los alargamientos, las suturas y reparaciones de tendones o músculos no podrán realizarse sin visión directa, aun siendo intervenciones muy frecuentes en el pie. Por el contrario, las tenotomías, capsulotomías, o ambas, bien como gesto único, bien asociado a otras cirugías, son adecuadas para la cirugía percutánea, realizándose con gran eficacia y con mínima agresión. Las intervenciones sobre hueso son, indiscutiblemente, las más indicadas para la CPP. De hecho, la eliminación de pequeñas exostosis fue el origen de este tipo de técnicas. La sofisticación a la que se ha llegado con los instrumentos motorizados y de control radiológico permite hoy día realizar todo tipo de osteotomías con gran eficacia, mínimo daño y pocas complicaciones. La cirugía intraarticular tendrá muy pocas indicaciones, pero no está siempre contraindicada. En artrodesis las fresas motorizadas permiten eliminar las superficies cartilaginosas de una articulación y favorecer así la fusión de los extremos óseos articulares.

I O

3

TÉCNICAS

Q U I R Ú R G I C A S E N C I R U G ~ ADEL P I E

I INSTRUMENTAL
La precisión necesaria con estas técnicas exige el empleo de instrumental específico. Debemos evitar adaptar otros instrumentos quirúrgicos utilizados para cirugía abierta, ya que favoreceríamos la aparición de complicaciones. El instrumental para la cirugía percutánea (figura 13-1)podemos agruparlo en tres apartados.
m Instrumental base

Puesto que en la CPP las incisiones son mínimas y se practican a distancia del punto de actuación quirúrgico, dispondremos de hojas de bisturí Beaver 64, que permitirán realizar un corte directo, profundo y mínimo para acceder al campo deseado. También contaremos con varias raspas y elevadores (tipo DPR) de diferentes anchuras y formas, que nos permitirán despegar, raspar y extraer restos óseos a través de las mínimas incisiones practicadas. No deben faltar pinzas de hemostasia, como las utilizadas en cirugía de la mano, para resolver cualquier incidencia, como sangrado excesivo, rotura de fresas durante la realización de la osteotomía, etc. Son imprescindibles tijeras y portaagujas oara el cierre de las incisiones.
r instrumental motorizado

preferencias individuales. Cualquiera de ellos debe disponer de una unidad central, con un mando de control de velocidad que permita controlar con el pie o la mano las revoluciones por minuto (rpm) deseadas para cada acto quirúrgico, ya que si utilizamos velocidades superiores a las 10.000 rpm, se pueden producir lesiones de necrosis óseas por hipertermia. La velocidad ideal para trabajar es la mínima que permite realizar el gesto deseado sin que se produzca bloqueo de las fresas en el hueso. Debe oscilar entre las 1.000 y las 8.000 rpm (6,9] para poder proporcionar un buen control del corte, con una mayor precisión sin producir lesiones térmicas. De la unidad central saldrá un cable transmisor del movimiento rotatorio hasta la pieza de mano. Esta pieza debe tener un tamaño reducido, que permita utilizarla con facilidad y precisión. Sobre esta mano se bloquearán las fresas con movimiento circular, o las sierras de movimiento oscilante; estos terminales deben esterilizarse en autoclave para poder ser utilizados con absoluta libertad en el campo quirúrgico. Las fresas disponibles son de diversas formas y longitudes: para realizar cortes, extracción de cuñas óseas, rebajar superficies sobresalientes del hueso, etc. Las de uso más habitual se describen a continuación.

Existe gran variedad de motores, tanto eléctricos como de aire comprimido, que se utilizan según

Fresas de corte lateral. La fresa tipo Shannon 44 Short para las osteotomías de las falanges y exostosectomías pequeñas. La Shannon 44 Long (Isham strange f7ute shannon] se utiliza para las osteotomías del primer metatarsiano, de los metatarsianos menores, para eliminar exostosectomías de tamaño mediano y grande, o bien para iniciar el rascado de hueso y crear un espacio entre la cápsula y éste donde poder alojar fresas de mayor tamaño. Fresas de rebajado fino. Las denominadas side cutting wedge burns se utilizan para realizar exostosectomías de tamaño mediano-grande y también como fresas de corte lateral. La forma de cono permite marcar y extraer de un modo directo la cuña que deseamos al realizar una osteotomía. Fresas de rebajado grueso. Tipo brofy burs, que solamente se utilizan en algunos casos de hallux valgus en los que la exostosis es muy voluminosa y muy resistente.

F I O . 13 1 fresas.

-

i Instrumental

base con terminal de mano y

i instrumental

de control radiológico
Se emplea anestesia local, bien mediante bloqueos nerviosos a nivel del tobillo para la cirugía del antepié, bien con bloqueos digitales para la cirugía de un solo dedo. Para conseguir un buen bloqueo del pie elegimos el tobillo porque los troncos nerviosos son fácilmente localizables a este nivel; podemos palparlos al estar subcutáneos. Siempre deben infiltrarse los siguientes: nervio tibia1 posterior, nervios peroneos superficial y cutáneo dorsal, nervio sural y nervio peroneo profundo [los anestésicos habituales y las técnicas se describen en el cap. 29, Anestesia para la cirugía del pie].

Es evidente que al realizar esta cirugía sin control visual directo del campo operatorio debemos controlar los puntos exactos de actuación quirúrgica. Por este motivo, se recomienda la utilización de sistemas fluoroscópicos que necesitan para su funcionamiento una menor radiación que los intensificadores tradicionales. Estos sistemas disponen de una unidad central transportable con uno o dos monitores, teclado de control, teleimpresión y video. Por debajo de los monitores sale un brazo articulado con el amplificador (fig. 13-21, que puede girarse 360°, lo que permite una gran comodidad de uso durante las intervenciones. El tubo es de ánodo frío; la corriente anódica, de 20 a 100 uA. v la irradiación difusa. de menos del 90 % de los intensificadores de imagen utilizados habitualmente. Estos sistemas pueden ser accionados por un interruptor de pie, que facilita su utilización. La existencia de dos monitores permite observar, en uno, el tiempo quirúrgico que estamos realizando, y en el otro, el resultado del precedente. Estas imágenes pueden almacenarse en el disco duro y recuperarse en cualquier momento para su impresión.
a
, L

m PREPARACI~NY COLOCACIÓN
DEL PACIENTE
La CPP no es una cirugía menor por realizarse a través de mínimas incisiones, sino que a través de ellas podrán realizarse técnicas incluso muy agresivas. Por ello, la preparación del paciente y las medidas de esterilidad han de ser las habituales para la cirugía del pie. Comenzaremos con el rasurado, incluido el tobillo, punto donde se realizará el bloqueo anestésico; el paciente se encuentra en decúbito supino, semisentado y se procede a la esterilización de la zona. Posteriormente se colocan los campos estériles, que cubrirán hasta el tobillo en el caso de cirugía del retropié, o bien hasta la articulación tarsometatarsiana en caso de cirugía del antepié. No se utilizará torniquete para obtener isquemia local porque el sangrado no afecta a la cirugía que se hace sin visión directa. Éste servirá para poder «refrigerar»la hipertermia producida por los instrumentos de corte motorizado, también favorecerá la limpieza de restos óseos por arrastre desde el punto de la cirugía hasta la entrada de la piel.

-

m MÉTODO PARA LA CORRECCI~N
DEL HALLUX VALGUS
Los gestos quirúrgicos que pueden realizarse (tabla 13-1)mediante técnicas wercutáneas son los Siguientes:'exostosectomía mediai, osteotomía distal del primer metatarsiano, osteotomía proximal

2 F 1G . 1 3 - 2

i utilización del fluoroscopio para la cirugía o percutánea del pie.

TÉCNICAS

QuIRÚRGICAS E N C I R U G ~ A DEL PIE

TABLA 1 3-1 Algoritmo de aplicación para el tratamiento del hallux ualgus mediante cirugía percutánea Gestos constantes Exostosectomía Tenotomía del aductor y capsulotomía lateral Osteotomía de Akin Gestos variables Osteotomía distal del primer MTT PASA i AIM 1 18" Osteotomía proximal del primer MTT PASA ok AIM i18" Osteotomía proximal y distal del primer MTT PASA T AIM t 18"
AIM, ángulo intermetatarsal; MT, metatarso; PASA, ángulo articular proximal.

de la cabeza del metatarsiano [sobre todo con la osteotomía en chevron).

Osteotomía proximal del primer metatarsiano. Se realiza mediante una cuña externa de sustracción, utilizada en los casos en los que debemos disminuir un ángulo intermetatarsal muy aumentado J 11). Liberación de partes blandas del aductor del hallux y capsulotomía lateral parcial. La liberación de partes blandas, que incluye la liberación del aductor del hallux y la capsulotomía lateral parcial, será un gesto constante en el tratamiento quirúrgico de todos los hallux valgus. Permite eliminar un elemento muy potente de recidiva tras la cirugía, así como una fuerza indirecta de aumento del ángulo intermetatarsiano por la presión ejercida por la base de la falange en la cabeza del primer metatarsiano. Osteotomia de la base de la primera falange. La osteotomía de la base de la falange [l,2)se ha establecido hoy día también como gesto constante en la cirugía del hallux valgus. Permite un acortamiento del primer dedo, modificando la morfología del pie [pasamos de un pie egipcio a un pie griego), y en el caso de ser completa y desrotadora podemos eliminar la posición en pronación del primer dedo y modificar el ángulo articular distal (DASA)al extraer una cuña interna de la base de la falange.
La combinación de estos cinco gestos entre ellos, para dar solución a cada caso particular del hallux valgus, dependerá de la edad, sexo y actividad del paciente, del estado neurovascular del pie, de las expectativas de recuperación y de las alteraciones radiológicas: ángulo intermetatarsal (AIM),ángulo articular proximal [PASA o DMAA), ángulo metatarsofalángico JAMTF), ángulo articular distal JDASA)y posición de los sesamoideos [8,10,11) , por lo que deberán ser valorados convenientemente.

del primer metatarsiano, liberación de partes blandas, del aductor del hallux y capsulotomía lateral parcial y osteotomía de la base de la primera falange.

Exostosectomía medial. Se aplica de forma constante en todos los casos de hallux valgus tratados quirúrgicamente. Debe ser amplia y generosa; teniendo como límite el punto en el que comienza a verse comprometida la estabilidad de la articulación metatarsofalángica (2). Osteotomia distal del primer metatarsiano. Pueden practicarse dos tipos de osteotomías distales del primer metatarsiano, la de Reverdin-Isham, que es una modificación en el trazo de osteotomía de la original de Reverdin propuesta por Isham (5),y en un número mucho más reducido de casos, la osteotomía en chevron. Ambas permiten corregir las alteraciones del ángulo articular proximal (PASA),sobre todo con la de Reverdin-Isham, y disminuir el ángulo intermetatarsal JAIM) de un modo indirecto por desplazamiento lateral

13-3). cortical externa. PR. por detrás d la posición de los sesamoideos. Se hace una incisión de 0. por detrás y encim del sesamoideo media1 (7).. 3. en la direcc da anteriormente. teral y realizamos un movimiento u. la fresa Shannon 44 larga. que respeti unos milímetros. Se inicia mediante una incisión de 0.5 cm sobrl rimer metatarsiano. . 2. Con un movimiento oscilante despeg s. aproxim . . se inicia el corte. Profundizamos la incisión con un solo corte hasta contactar el bisturí en el interio de la cápsula articular de la articulació etatarsofalángica. DEL PRIMER METATA Describimos la técnica e .. 4. A continuación.. sobre la cara exter ase del metatarsiano. completamos el despegue de la cápsul -a . Seguidamente. completamos la ostec tomía por un mecanismo de osteoclasia de 1. quedando alojado sob exostosis (fig. ::que iniciaremos el proceso de rebajar el volu< . y se separa el periostio a este nive e en una dirección de distal a prox Introducimos a continuación la fresa -' lateral Shannon 44 larga. ente. $ 5. como límite la cortical inferior. con una raspa pequeñ . Procedemos entonces a eliminar má ntidad de la cortical media1 para así f-'--' a cuña que deseamos extraer. A continuación se introduce por la vía ?&ealizada.s*toda la cápsula de la exostosis. . 3. y con un movimient' de varización del dedo. que ofrece mayor estabilida 3 4 5 O . DEL PRIMER METATARSIANO .a raspamos los tejidos fibrosos que quedan $&obre la exostosis. . de su base. a 1 cm. A esti perior es romo y la base cirá una raspa DPR peque e deslice sobre la cara externa d n una inclinación de 200.*. 2. con la .* z m p e n de la exostosis hasta crear un espacio nos @ $ a como limite en 1 rficie del cartílag erior la S cular de la cabeza del metatarsiano. En esta posición de distal-dorsal a tar-proxirnal. .C I R U G ~ AP E R C U T A N E A D E L A N T E P t E r EXOSTOSECTOM~A 1. que se prolor hasta la cortical externa. situada en la cara interna y plant del primer metatarsiano. ten.

1 3 . muy elevada (al tener un brazo de palanca mucho mayor que en las osteotomías distales). .4 B. 1 3 . realizamos sucesivos pases de la fresa sobre las dos terceras partes externas dt >steotomía practicada. Una vez conseguida la amplitud deseaaa. en este caso. haciendo una ligera presión sobre la cabeza del metatarsiano hacia fuera. 6. aumentamos la presión sobre la clhrza del metatarsiano v producimos la ostc sia interna. F IO . una cuña de base externa. A continuación. . .3 mía.5 cm.. recomendamos utilizar métodos de síntesis percutánea. finalizando así la osteotomía. estabilicen el primer y segundo m ta conseguir la consolidación A. i Vía de acceso y diseño de la exostosecto- F I G . Osteotomía de Reverdin-Isham (diseño] F I G 13 .T É C N I C A S Q U I R Ú R G I C A S EN C I R U G ~ AD E L P I E milímetros de la cortical en toda la extención.3 a 0. & A & Debido a que la posibilidad de desplazamiento dorsal del extremo dista1 del primer metatarsiano es. con lo que &señ . que .5 i Diseño de la osteotomía de la base del primer metatarsiano. Acceso lateral mediante una incisión de 0. como agujas de Kirschner o tornillos canulados. Vía de acceso y dirección de la fresa. hasta llegar al borde superior.

runa nueva incisión de 0. a '& ENOTOM~A DEL ADUCTOR DEL HALLUX Y CAPSULOTOM~ALATEWL *" METATARSOFALÁNGICA *2 . Con una raspa DPR pequeñasepar mos el periostio de toda la cara interna de base. 13-6). ínmedia ente por dentro de los tendones extens res hasta llegar al periostio.3 a 0. 13-6). La amplitud de la cuña interna se con sigue m : 1 pase repetid por la n -. para no desestabilizar la articulación metatarsofaIángica. Una vez finalizados los tic 1 s %zfifvel de la cabeza del primer metatari ). Introducimos la hoja de bisturí Beaver 3 posición paralela al primer dedo. g& a ' 1. donde colocaremos posteriormente fresa Shannon 44 Iarga. Con el bisturí Beaver procedemos a rea . 2. realizamos una nueva vía a nivel de la cara dorsal y Lateral de la articulación metatarsofalángica del primer dedo. 3. .m Técnica quirúrgica . para realizar fa os teotomía de cuña interna respetando la parb de la cortical lateral. 13-71. Se hace una capsulotomía parcial.5 cm en 1 dorsal de la base de la falange. -- OSTEOTOMíA DE LA BASE DE LA FALANGE PROXIMAL DEL PRIMER DEDO A . 3. alo~ándola sobre la cara interna de la base de la falange (fig. sentiremos el 2orte de la inserción del aductor hasta comrlo totalmente [fig. que terminaremos di romper por osteoclasia (fig.erna de la line tomía. i . Se realiza un giro de 90° hacia externo y movilizamos en varo el dedo.

I G .6 i Vía de acceso y técnica de la tenotomía del aductor y capsulotomía lateral. 13 .7 i Vía de acceso y diseño de la osteotomía de la base de la primera falange. 13. F I G . 4 .

4 i - % F I G .9 Imagen clínica preoperatoria y postoperatoria. se coloca un vendaje. = c 8 c 0 . Se utilizan cuatro gasas de 3 x 3. que será de vital importancia para mantener la corrección obtenida en la intervención. un instrumental inadecuado. cruzándolas sobre la cara interna de la exostosectomía y haciendo una leve tracción (fig. así como de las zravísimas complicaciones que pueden presentarse con estas técnicas. Cubrimos el resto del antepié con 3 gasas abiertas en su totalidad y con una venda de gasa completamos el vendaje. Durante las primeras 3 o 4 semanas. las 3 o 4 semanas siguientes a la cirugía. Se cubre todo el antepié con tubular fijado con esparadrapo a la piel para evitar que se desplace en los días posteriores a la intervención y se realizan radiografías de control postoperatorio (fig.m a ~a a " 3 . 13 .. en la que retiraremos el primer vendaje y los puntos de sutura.m Vendaje y postoperatorio Una vez finalizada la cirugía. en el cual incluiremos el antepié y el primer dedo. 13-8)del dedo con ligera inclinación hacia plantar. O La falta de indicaciones precisas. con suela rígida. una cincha metatarsal con venda elástica autoadhesiva sobre sí misma. y después solamente durante el día retirándolo para el reposo. el paciente caminará con un zapato posquirúrgico. o c = Complicaciones . y que consiste en la utilización de un separador interdigital de material semirrígido y . Colocaremos otro vendaje más simple. Se colocarán entre el primer y segundo dedos. se lleva a cabo la primera revisión. Pasados 8 días. Este vendaje deberá mante- - F lG . . las condiciones de esterilidad y medios en los que se realizó y la falta de hábito quirúrgico son los principales motivos de los malos resultados obtenidos. Posteriormente utilizaremos cinchas cruzadas de esparadrapo en la misma dirección de las primeras para reforzar la solidez del vendaje. % ti n nerse durante las 24 h del día. extendidas en su totalidad y. 13-9). que puede ser cambiado diariamente por el paciente. Radiografía dorsoplantar pre y postoperatoria. las siguientes 2 o 3 semanas. las doblamos por la mitad. puestas una sobre otra. 13-8 El vendaje posquirúrgico contribuye a manQ tener la corrección obtenida mediante la cirugía.

Por tanto. pero se recomienda la utilización de heparinas de bajo peso molecular en el postoperatorio inmediato ya que muchos de los pacientes intervenidos presentan insuficiencia venosa. sin duda. aquéllas no podrán ser recuperadas y solamente en los casos de nervios contusionados ver0 no seccionados o comprimidos por el proceso inflamatorio postoperatorio podrán recuperarse las secuelas disestésicas o parestésicas. En estos casos debe actuarse según criterio. Hallux valgus. sino una consecuencia. la consolidación de la osteotomía en desviación dorsal o plantar que condiciona una metatarsalgia por transferencia.6 cm. speed cutting without the water 3. y la necesidad de utilizar otros portales dadas las características especiales de otros casos. The treatment of hallux valgus-A operative procedure and its results. si se lesionan las ramas n e M e sas a través de las incisiones practicadas.no habrá. Effective h i ~ h . éste podrá ser compensado por anastomosis. en cualquier caso. Habiéndose encontrado un acortamiento medio del primer metatarsiano de 0.5mm. Con la colaboración de P. sería de manera directa. Existe. La seudoartrosis y el retardo de consolidación son excepcionales. teóricamente. 2. L. vasculonerviosas y generales. Por el contrario. siendo menos frecuentes los desplazamientos en valgo de la cabeza metatarsal. con unos períodos de evolución de 6 meses a 1 año. m COMPLICACIONES ÓSEAS Dado que no se utiliza ningún tipo de síntesis para la fijación de las osteotomías (confiando la estabilidad de éstas a su diseño y a los vendajes postoperatorios). Las infecciones óseas tienen una incidencia muy baja. 33: 678. 46: 357-391. Ripoll Pérez de los Cobos. Med Sentenal 1925. aunque pueden presentarse como secundarias a necrosis ósea de la cabeza metatarsal o como consecuencia de pequeños secuestros óseos. Coughlin MJ. La movilización de la osteotomía dista1 del primer metatarsiano con respecto a su situación postoperatoria inmediata puede llegar a ser del 45 %. de producirse. Pero las posibles dificultades técnicas. la lesión del tronco arteria1 o venoso. Instr Course Lect 1997. = COMPLICACIONES VASCULONERVIOSAS Si seguimos fielmente las vías de abordaje que se proponen [v.A S EN C I R U G ~ AD E L P I E Una indicación precisa. alcanzándose en la actualidad porcentajes de éxito similares a los obtenidos en cualquier otro tipo de cirugía. la incidencia de flebitis y trombosis es mínima. la movilidad será la norma. en algunos casos. Apéndice 1). ya que la utilización de fresas de corte lateral conlleva un acortamiento mínimo de 1. El acortamiento del primer metatarsiano no puede ser considerado una complicación. Akin OF. la realización en medio hospitalario reuniendo las mismas condiciones exigidas que para la cirugía abierta y la práctica realizada por cirujanos ortopédicos con experiencia han permitido minimizar las complicaciones. complicaciones vasculonerviosas ya que los portales seleccionados reúnen las garantías anatómicas suficientes de seguridad. y solamente un 5 % tiene una repercusión clínica significativa. Las vías de abordaje se realizan a través de incisiones mínimas y directas al punto de actuación quirúrgica. al menos 1. una curva de aprendizaje que no está libre de dificultades. L m COMPLICACIONES GENERALES Debido a que los pacientes son intervenidos bajo anestesia local y la marcha se inicia inmediatamente después de la cirugía. intentaremos paliar las consecuencias del acortamiento del metatarsiano con el desplazamiento plantar de la cabeza osteotomizada. por lo que se contraindica esta cirugía en casos que presenten una fórmula metatarsal tipo index plus minus y. Las complicaciones de la CPP pueden agruparse en: complicaciones óseas. Dentro de este grupo se encuentra la hipercorrección del PASA por varización excesiva de la cabeza metatarsal. Hall RN. nos pueden llevar a lesionar estructuras vasculares o nerviosas. en ningún caso se interrumpirían las conexiones vasculares múltiples que existen a nivel cutáneo entre la región dorsal y plantar por lo que a pesar de haber podido lesionar algún vaso colateral digital. el instrumental quirúrgico y radiológico adecuado. que aumentan el PASA.

65: 328-332. 7. 8. Surgical judgment in metatarsal surgery for elimination of intractable plantar keratosis. 1977. 8: 13-24. Perrone M. 5. J Am Podiatric Med Assoc 1961. Remodeling bunions by osteotripsic procedure. 10. 8:81-94. Weinstock R. Isham S. 7: 9-14. 9. Curr Podiatr 1972. Clin Podiatr Med Surg 1991. The Reverdin-Isham procedure for the correction of hallux abducto valgus-A dista1 metatarsal osteotomy procedure. J Am Podiatric Med Assoc 1975. 1969.. Clin Podiatr Med Surg 1991. Reduction of hallux valgus by means of a method in ambulatory surgery. Pritt D. 11: 4347. Minimal incision approach to osteotomy of the hallux. Polokoff M. Podiatric Nail and bone surgery with a rotary airmotor. White DL. Forefoot minimum incision surgery in podiatric medicine. Ingrown toenail and hypertrophied nail lip surgery by electrolysis. 4. 51: 386-394. . 6. Curr Podiatr 1975. Nueva York: Futura Publishing Conipaiiy. 11. Weber Dental Manufacturing Co.Hymes L. Probber E.

lo que debe . presentan algunos inconvenientes cuando el anclaje se realiza en el astrágalo. Son lesiones que afectan a personas jóvenes. Núñez-Samper Pizarroso. Proporcionan buena estabilidad al tobillo y deben ser. si no. media1 y de la articulación subastragalina. las técnicas de elección en los casos de importante inestabilidad. como el tendón peroneo lateral corto o el anterior o el peroneo lateral largo. con actividad física. puesto que con gran frecuencia se asocian o se confunden con insuficiencia de la articulación subastragalina. En otras ocasiones. Llanos Alcázar.16). Sin embargo. Evans. déficit en la dinámica del tobillo. F . No deben confundirse con las inestabilidades articulares que presentan las secuelas neurológicas o las que se observan en el pie neuropático. laboral y deportiva. todas las técnicas de reconstrucción del ligamento lateral externo que usan el peroneo lateral corto (Watson-Jones. consecutivas a la pérdida de estabilidad pasiva de los ligamentos. Para su tratamiento debe considerarse el estado de las estructuras ligamentosas. En ocasiones pueden observarse de forma combinada. las inestabilidades son consecuencia de roturas ligamentosas agudas. Chrismann-Snook)ofrecen. haciendo entonces un retensado. Por otra parte. producidas por un mecanismo de inversión o eversión forzado. L. en general. La inestabilidad puede producirse por el fallo de cualquiera de los grupos de estructuras liga. Miralles Marrero 6 : : m L L V) i $ 2 e Las inestabilidades del tobillo. la pérdida del peroneo lateral corto ocasiona. con gran frecuencia deben utilizarse estructuras tendinosas. que no fueron valoradas ni tratadas de forma correcta. sin duda. Estas inestabilidades deben considerarse como auténticos síndromes de insuficiencia de la articulación tibio-peroneo-astragalina. que causan una disrupción de los mismos. Viladot Pericé. buenos resultados. De ahí que se clasifiquen en inestabilidad lateral. que se encuentran limitadas cuando su tobillo requiere un esfuerzo o una exigencia superior a la de su actividad habitual. R. mentosas del complejo periastragalino. cuyo tratamiento quirúrgico es completamente diferente al que requieren estas lesiones y que se expone más adelante (4. pudiéndose desarrollar una artrosis de tobillo. No obstante. R. y deben valorarse detenidamente. M. se producen habitualmente por repetidos traumatismos. Pons Cabrafiga. a veces.Cirugía de la inestabilidad del tobillo M. En función del grosor de éste se utilizará un hemitendón o el tendón completo.

7. .TÉCNICAS Q U I R Ú R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E tenerse en cuenta.22). si es de suficiente grosor. de no ser así. en la actualidad pueden hacerse plastias implantando un aloinjerto tendinoso criopreservado.8) por lo que nos limitaremos a desarrollar las que a nuestro juicio ofrecen mejores resultados (1-3. Núñez-Samper Pizarroso W INESTABILIDAD LATERAL Como se ha exouesto anteriormente. estabilizar la articulación del tobillo y no A i Esta plastia supone la utilización del tendón del peroneo lateral corto. para suplir la acción del ligamento lateral externo (3. Debe ser lo más anatómica posible.16). para sustituir estas estructuras tendinosas y así no alterar la estatodinámica del complejo periastragalino. i Procedimientos MÉTODO DE CASTAING 11 M. especialmente en deportistas (1. se utilizará el retensado. La finalidad de la plastia debe ser. bien completo o solamente la mitad. procedente del banco de tejidos. Es indispensable la utilización de isquemia controlada con manguito neumático. realizando la sutura con la tensión suficiente para que no quede laxa ni a gran tensión.20. Por este motivo. siguiendo la dirección de los ligamentos originales. fundamentalmente.5. En aquellos casos en que exista un buen periostio capsuloligamentoso y así lo aconseje. frenar o limitar en exceso el movimiento de inversión.10. existen diversas técnicas para la estabilización lateral (2.9.19). El paciente se coloca en decúbito lateral apoyando la pierna y el pie sobre un plano horizontal sólido. se utilizará una plastia tendinosa.4.11.

al cabo de los cuales S retirarán los puntos y se colocará una bota de escayola durante 6 semanas. hasta vializar las fibras musculares. 6.. Para asegurar la sutura debe realizarse con algunos puntos n reabsorbibles de seda 000. 2 Una vez comprobada la tensión que 5 r.La plastia discurre junto al tendón peroneo lateral corto por dentro de la vaina y se sutura en su inserción y en el cuerpo tendiioso de igual forma. 14-1E). disponiéndola en la misma dirección y sentido que lo referido anteriormente. 14-1G). Seguidamente se localiza la punta d - o m 2 c 0 < .- 8 3 - a c - m . No se recomienda realizar ejercicio 1 la inmovilización. mediante suave tracciór con el pie en ligera eversión. das según criterio. A dicho nive seccionado se atraviesa el túnel desde el orif cio posterior hasta el anterior. sentido ascendente (fig. 14-1A)m en profundidad hasta el pla##d osteotendinoso. .*an3* * 2 p . provisic Se mantendrá una férula de nal durante 15 días. . por lo que se respeta la anatomía.= C I R U G ~ A D E LA JNESTABJLIDAD DEL TOBILLO nica ouirureica m # . a modo de lazada (fig. La ventaja de implantar aloinjertos es que no se utiliza ninguna estructura activa. 14-lB]. autorizando progresivo hasta la carga total dur Una vez retirada la inmovilización. En la actualidad puede llevarse a cab esta plastia con aloinjerto tendinoso crioprc se~ado [fig. ." N . a la plastia. 14-lF). Incisión retromaleolar ~xLL. curvada ligeramente por debajo de estíloides del quinto unos centímetros antes s hacia el dorso [fig. Después se dará puntos reabsorbibles de 000 en partes blar das para proteger la plastia. 14-ID).. E4S. *15 cm. cuidando de mantener 1 @ $ * : F . se sutura el cab terminal al cuerpo tendiioso inframaleolar. ULLu ... y el tobillo y el pie mantienen todas las estructuras encargadas de la movil: dad y la estabilización. se la rehabilitación dirigida. para recup ropioceptividad. 9 . confirmand ue se desliza fácilmente y que no ofrece resi cia alguna a su paso (fig.. El apoyo debe ser inme o. : cutánea. como se representa en los esquemas de la figura (fig.

en su trayecto posterior pasa por la propia vaina de los peroneos. Después. C. Debe comenzarse con una broca de 3 mm y aumentar el diámetro sucesivamente hasta obtener un orificio de 6 mm. Localización del tendón del peroneo lateral corto. . E. no forzada. Aloinjerto criopreservado. el vientre muscular se sutura al peroneo lateral largo.1 i A. Plastia tendimosa tipo Castaing 11realizada con doinjerto tendinoso criopreservado.F I G . El tendón. Debe visualizarse hasta su inserción muscular antes de seccionarlo. F . D. 1 4 . B. La sutura al vientre tendinoso distal por debajo del maiéolo externo debe hacerse con una tensión natural. G . Se introduce el cabo proximal por el túnel labrado. ligeramente arqueada que asciende unos centímetros antes de la apófisis estiloides del quinto metatarsiano. Los tendones son los peroneos laterales corto y largo. ninelización en el maiéolo externo. Incisión retromaleolar externa.

e-.. Inmovilización con una bota de yeso .CIRUG~A DE LA I N E S T A B I L I D A D DEL TOBILLO rr RETENSADO CAPSULOLIGAMENTOSO R.Z2como Ahlgren y Larsson. . que se extiende en forna curvada sobre la cara lateral del astrágalo. .e e .@ i el interior de la articulación del tobillo [figu311-2B)... . también pueden utilizarse sistemas de@ . . . S+"*: 132 S&&..--.7. Sutura con hilo no reabsorbible a tensión. ~ .dos 10s piiiitos dc sutura de la piel. . con plicatura de los bordes. 1.. y de mane. 4. ? * b r. que presentan inestabilidades de grado medio con un buen periostio (Larsen)(1.. ' a cuidadosa para evitar lesiones o roturas. .. 2. D. Decorticación del peroné a nivel de e * : % i @igserción del .S<* . S: 8 .S? 7. . :..:. .. .: .~srq esPi . . -' . realizan suturas$$ iF$transóseas con perforación del peroné. g&-&g~i . .? .. 14-2D)... Viladot Pericé y M.. . Algunos autores$@ .. Pons Cabrafiga Este método de estabilización lateral está indicado en pacientes jóvenes. * * % x * . i . +.-. . .I. 14-2A). .11).$. . + . . > .. a E. ..5.* después de la operación. . . irotección de los tendones peroneos. se epara el periostio desde la zona incindida has. Ei 2 a FIG. . . que 5 ... . Desperiostización hasta llegar a la articulación. C . m + 9. #$*\* . 5. P.: .. Identificación del borde del peroné y G :g. :.! -. 14-2 A.. Incisión longitudinal por detrás del terio dista1 del peroné. .S43 ::i@ 10. una vez retira-&$ .'+.p . Sutura con hilo irreabsorbible a tensión& 'gg% . Se autoriza la carga 10& i&*% . " . . .... .+lap.?#días ~*. ... figamentos anterior y peroneo calcáneo . ..:. z : ' . " . Torniquete con isquemia de la extremidad..14-2C). aun-+. he .:* $.:. Incisión en periostio por encima de la punta del maléolo externo ( 3 cm). . Con un periostotomo afilado. .+:%anclaje óseo tipo arpón.....10.iis<dO cn sentido proximal v poste-:: del flap de periostio. . . . . .%:durante 6 semanas. Sutura del subcutáneo y piel. . . Incisión transversal del periostio a unos cm por encima de la punta del maléolo. r q g4retinaculum con una eversión forzada del pie= !@(fig.' ontinúa distalmente a lo largo del margen g: ~osterior del peroné hasta la punta de éste @ g-' Ig. : i k ! & + & . S:. . B. . .$le los bordes del periostio con plicatura d 4 2 $&os + mismos (fig. .. Paciente en de lmohada debajo del glúteo homolateral para ei2 vitar la rotación externa fisiológica de la cadea.2. . F @ 8 ..e? . Retensado del colgajo y eversión forzada del pie.. 3.'Rett.

Restituir la resistencia del componente ligamentoso media1 a las fuerzas de cizallamiento y rotacionales. dada su orientación. en comparación con el normal. si se añade una rotación externa. las hará más vulnerables.a poder ser con contraste. confirmada no sólo por la sintomatología. Reforzar mediante una plastia la sutura realizada. mientras que. De hecho. Obsérvese la extravasación del contraste por las vainas del músculo tibia1 posterior. que permitirán visualizar. La finalidad quirúrgica será: Cerrar la brecha capsular. Complicaciones. Después de 6 semanas de inmovilización es imprescindible indicar un buen programa de rehabilitación funcional. S Procedimientos Así como se describen numerosas variantes de técnicas quirúrgicas para la reconstrucción de las lesiones crónicas del ligamento lateral externo. especialmente cuando se trate de una plastia ligamentosa. sino por el estudio radiológico.TÉCNICAS QUIRÚRGICAS E N C I R U G ~ AD E L P I E Recomendaciones.3 Radiografía forzada con contraste en una lesión crónica del ligamento medial. así como por infección de las partes blandas. Cabe citar la técnica de Schoolfield (21)y. lesiones capsulares asociadas (fig. 14-31. INESTABILIDAD MEDIAL L. . la de Du Vries (6). las fibras del ligamento quedarán sometidas a fuerzas de cizallamiento (shear stress) que. Caso de no tratar la lesión al principio o de hacerlo insuficientemente. En estas intervenciones se deberá explicar al paciente de forma clara cuáles son 10s objetivos de 1. El período de incapacidad oscilará entre 3 y 4 meses de promedio. puede complicarse con un hematoma y necrosis de los bordes de la herida. Debe realizarse una cura postoperatoria a las 48 h. probablemente largo. También se advertirá de la posibilidad de lesión neurovascular. deben hacernos valorar el tratamiento operatorio. superficial y profunda. . Sin embargo. suelen quedar afectadas únicamente dichas fibras. a la lesión del ligamento deltoideo se podrían asociar la rotura del ligamento tibioperoneo anterior (sindesmosis]y la fractura del peroné (15. etc. más específica para los esguinces recidivantes y sus secuelas. tal vez por su menor frecuencia. E Llanos Alcázar El ligamento deltoideo es una estructura robusta que resiste bien las fuerzas de tracción. especialmente las más anteriores. no ocurre lo mismo con las lesiones crónicas mediales del tobillo. La más frecuente es el desgarro del periostio durante la intervención. ésta evolucionará hacia una inestabilidad crónica. Respecto a la propia intervención. 2. criopreservados.).16). con radiografías funcionales o en estrés 8 a 10" de aumento de inclinación del astrágalo en la mortaja del tobillo. Un aspecto importante será el de tener en cuenta los diferentes tipos de injerto que pueden utilizarse (autólogos. si las hubiera. la intervención y la necesidad de un período de reeducación funcional. homólogos. Si prosiguiera el efecto de ésta. F IG 1 4 . es necesario aplicar una fuerza en aducción y rotación externa muy violenta. 3. En el estudio preoperatorio será de interés determinante la realización de radiografías forzadas (funcionales). y dotar al nuevo complejo cápsulo-ligamentario-tendinosode mecanismos propioceptivos que sirvan de elementos funcionales activos de resistencia (Miller]. cuando ésta haya sido posible. para que se produzca la rotura de la totalidad del ligamento deltoideo en sus dos porciones.

Por ello.a TÉCNICA DE SCHOOLFIELD Requiere la existencia de restos del ligamento que. Incisión en forma de estrella para solapar los colgajos entre ellos. se considera necesario. 14. FIG. El pie se lleva a la posición de inversión para permitir la sutura de los restos del ligamento al periostio y tejidos ligamentarios situados sobre el maléolo interno. En la mayoría de los casos. 14-5). obteniéndose así un plastrón de tejido conjuntivoligamentoso de suficiente resistencia para actuar como estabilizador del tobillo (fig. 14-4). realizar una plastia. debido a la cronicidad del proceso. . justo por encima de la inserción natural del ligamento deltoideo (fig. una vez expuesto. que dote además de un componente activo a la reconstrucción ligamentosa (12). razón por la cual las técnicas mencionadas son claramente insuficientes para cumplir los objetivos propuestos previamente. en la mayoría de los casos. M TÉCNICA DE DU VRlES La técnica de Du Vries se lleva a cabo mediante una incisión cruciforme con formación de cuatro colgajos capsuloligamentosos que se solapan entre sí. 1 Técnica ae Schoolfield para la reconstrucción del ligamento lateral interno.5 Técnica de Du Vries A yB. se desinserta del maléolo interno y se libera de sus inserciones. F 1 G. no se suelen encontrar restos del ligamento.

los ligamentos y el tendón del tibial posterinj (fig. 11. Cierre de la brecha capsuloligamentosa coi^ . Separación de la piel u SUD táneo y fascial. Comprobación de la estabilización uloligamentaria. 2.T É C N I C A S QUIRÚRGICAS E N C I R U G I A D E L PIE r PLASTIA DE REFUERZO Colocación del paciente A elección del cirujano. en su caso. para continuar h i hasta la primera cuña. que ! S de su apex. Tensado del colgajo osteoligamentario cia la inserción del músculo tibial anterior a el de la primera articulación tarsometatarsiana. podrá colocarse en decúbito lateral o en decúbito supino con un saquete en la nalga contralateral. 3. 13. Colocación de drenaje aspirativo. 6. 2. 3. 10. Identificación de la vaina del tendón tibial posterior hasta el tubérculo escafoideo. 1. Sutura de piel con monofilamento de 00 y apósito estéril. 9. Refuerzo con puntos sueltos de i a zonas más debilitadas. Instrumental Instrumental general para la ortopédica de tobillo y pie. Exposición de los restos del ligam to deltoideo. Con la ayuda de un escoplo se forma un colgajo de base anterior que englobe el 1 periostio. Instrumental de osteosíntesis de pequeños fragmentos (tornillosy grapas]. la pastilla ósea del escafoides. o de todas ellas. Isquemia del mien bro alta. 14-6AJ. 14. de forma que el colgaadherido puede asumir la función de una nda de suspensión plantar interna. Yeso surovédico bien almohadillado. Pasatendones.I : ma proximal unos 5 cm pc en ci- 1 ma del maléolo interno. tipo Redón. o en el escafoides. Identificación del músculo tibial ant 3 rior hasta su zona de inserción. de la vertiente astragalina. Exploración del complejo capsuloligamentoso y. con l a ut:auurdajc a . Liberación del torniquete de isquemia hemostasis. 14-6C). 14-6BJ. 2. 4. para lograr un efecto de tenodesis. manteniendo el pie en inversión j (fig. 1 1 1 1 i 4 o. 15. de la polea. Cierre de tejido subcutáneo con puntos reabsorbibles de 00. Sutura con material no reabsorbible de las partes distales del tendón del tibial posterior al tibia1 anterior en su inserción. en posición neutra del tobillc A ~ . 5. y fijación del colgajo con una grapa tipo taburete o un tornillo de pequeños fragmentos (fig. de las posibles lesiones condrales del maléolo.os restos ligamentosos y de tejido fascial periarticular. 16. i j L.

el estado trófico del miembro y la recuperación motora y pro- pioceptiva de la musculatura se iniciará la carga. C . 1 4 . La fisioterapia será de forma progresiva. Tratamiento postoperatorio Vigilancia del color. A. Profilaxis habitual antibioterápica y antitrombótica.. i a COMENTARIOS m 6 E . la mayor o menor importancia de la lesión capsuloligamentosa. empezando los ejercicios de rehabilitación funcional. El paciente iniciará ejercicios activos de movilización inmediatos de los dedos. X z L i 3 4 e Como se ha expuesto en las consideraciones previas a la técnica quirúrgica. Conforme con el control radiológico. la pastilla ósea desinsertada puede estabilizarse mediante osteosíntesis. ayudarán a tomar la decisión sobre el tipo de intervención que se deba realizar y la utilización o no de plastia tendinosa. finalmente. Desinserción del tendón tibia1 posterior con una fina pastilla ósea. la carrera y el salto.C F IG. movilidad y temperatura de los dedos del pie.6 i Técnica de Miller empleada para la plastia de =fuerzo en la inestabilidad medial. permitiendo la marcha de puntillas. También la actividad. Opcionalmente. Medicación analgésica y antiinflamatoria. El tendón debe potegerse con una gasa. inicialmente en descarga. Ésta se retirará a las 8 semanas y será sustituida por una ortesis protectora. talones y. así como el tiempo transcurrido. Discreto avance y sutura del tendón al periostio vecino. . Se retirarán los puntos del pie a las 2 semanas. y circulares del pie en descarga. B. Sutura y reconstrucción de los restos capsuloligamentosos del ligamento lateral interno. edad y estado general del paciente son factores que deben tenerse en consideración. realizándose al tiempo un cambio de escayola.

extirpando la grasa y parte de los ligamentos externos. en la década de los 20 y en la de los 60 años. vaciando el contenido del propio seno». después de un movimiento forzado de inversión del pie.ra Características de la lesión El síndrome del seno del tarso es mucho más frecuente e11 mujeres que en hombres con una proporción de 911. si no. El estudio radiológico aporta pocos datos al diagnóstico. bordillos o llevando calzado con tacón alto. . 14-7). @ F I G . lesión de ligamentos externos del tobillo o luxación tibioastragalina interna. INESTABILIDAD DE LA ARTICULACI~N SUBASTRAGALINA R. La resonancia magnética (RM)y la tomografía computarizada (TC)helicoidal sí pueden informarnos sobre la rotura de los ligamentos interóseos del seno del tarso y corroborar el diagnóstico clínico de sospecha. fracturas verticales del maléolo tibial. Todas estas lesiones se producen en una zona externa del tobillo y pie. 1 4 -7 i Zona de inversión. que fue el cuadro descrito por nosotros (14). Si desaparece. Posteriormente. lesión del ligamento en Y y fractura de la base del quinto metatarsiano por tracción del tendón peroneo lateral. el origen del dolor se encuentra en el seno del tarso. Esta lesión ha recibido poca atención ya que ha quedado absorbida por la del «esguince de tobillo)).T É C N I C A S Q U I R Ú R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E S~NDROMEDEL SENO DEL TARSO. corto (13). Los pacientes refieren siempre antecedentes de esguinces de repetición. En estos casos. que recoge todas las lesiones osteoarticulares que se producen por inversiones forzadas del pie. con antecedentes de múltiples pequeñas «torceduras»al bajar escaleras. aunque hay dos épocas de mayor incidencia. con dolor persistente durante algún tiempo en la parte externa del tobillo y en la que el paciente a veces refiere una desviación del talón en valgo. Estaríamos ante una auténtica inestabilidad articular. se trata de personas jóvenes. fracturas condrales del astrágalo y osteocondritis. La lesión se confirma mediante la infiltración de 2 m1 de bupivacaína en el propio seno. y acostumbra a dar buenos resultados (6). Afecta a las personas entre los 11 y los 70 años. y que se quejan no sólo de dolor espontáneo a la inversión. desde la base del maléolo peroneo hasta la del quinto metatarsiano. Con relativa frecuencia existe la posibilidad de que los ligamentos más externos del seno se vayan rompiendo tras inversiones repetidas y aparezca una inestabilidad a la inversión que permite que el astrágalo y el calcáneo se separen por su parte externa. Zona de inversión En 1983 describimos un grupo de lesiones que se producen por el mecanismo de inversión del pie: fracturas horizontales del maléolo peroneo. Lo cierto es que se trata de una patología frecuente. habrá que pensar en el diagnóstico de inestabilidad de la articulación subastragalina. generalmente del sexo femenino. El tratamiento propuesto por O'Connor consiste en el vaciado de la zona más externa del seno.siendo la articulación subastragalina el centro mecánico del movimiento (fig. lesión de ligamentos astragalocalcáneo o luxación subastragalina interna. sino también de sensación subjetiva de inestabilidad y contractura de los músculos peroneos. en la que hay que pensar siempre. este síndrome fue confirmado en diferentes trabajos.Pero si se confirma la inestabilidad y en la KM se obser- . refiriendo las publicaciones especializadas la gran dificultad que entraña su diagnóstico clínico y radiológico. Miralles Marrero Cuadro doloroso descrito por Denis O'Connor (17)como «dolor persistente sobre el seno del tarso después de un esguince de tobillo y que curaba con tratamiento quirúrgico. en lo que denominamos «zona de inversión)). este último hecho no se observa en el síndrome del seno del tarso.

La tensión no debe impedir la inversiói del pie. a 1 cm de su borde externo. s ? : : . B. 1 4 . En 1981 des- cribimos una técnica de reconstrucción mediante una plastia con el hemitendón del peroneo lateral corto (14. en longitud suficiente para pasar por los túneles realizados en el calcáneo y en el cuello del astrágalo.8 i A.. Preparación de medio tendón del@? &$+ peroneo lateral corto [el más profundo d e e los dos) desde unos 5 cm por encima de la& unta del maléolo y en una longitud degg nos 10 cm. pegas al cuello del astrágalo. por lo que deberán valorarse otras opciones quirúrgicas. Se cierra la vaina de los peroeos.-.. 14 & . e ..va lesión de los ligamentos interóseos externos. que só 'g.. se momento se efectúa una inversión el pie.. 6. que fin6 lizará media1 al tendón del tibia1 anterior. . Se labr otro túnel en el cuello del astrágalo. ni sos que transcurren por el techo. . Habitualmente. x:&&emanas. < > a y s Z ? * : & 8. E. 14-8BJ. Si el calcáneo se desliza por 1astrágalo más de 1 cm [puede ob-$& .18) y que exponemos a continuación... que realice una marcha normal. paralo cual antes de darle el ajust' & definitivo se colocará el pie en una inversiói .. . imprescindible la reeduca sobre el plato de freeman gj 8 5 s : j%l ui o que luego será retirado. F IG.15. durante 3 semanas más. 7 . S na incisión en J retromaleolar d 10-12cm de longitud. 2. Abordaje del seno del tarso.. subastragalina posterior queda al descubierto)$f~ está indicada la estabilización de la articulación.*e* moderada. Vendaje compresivo enyesado duranti :'e'. sino que se estimula al paciente par: . Preparación de la plastia obtenida del hemitendón peroneo lateral corto. seguido de una botina de march. eguidamente se desperiostiza la car exrerna del calcáneo y se labra un túnc ascendente que debe salir en el &e10 dt seno. que se cía de grasa sin lesionar los ligamentos.. La plastia tendinosa se ancla al exterior mediante un botón 2 5 : : i . des f2! 2 2 pues de retirar el yeso no se requiere fisiote & rapia. la piern en rotación interna e isquemia preventiva. adaptándost @poco a poco a los terrenos irregulares. .% 4. Bajo anestesia general o locorregion 1paciente en decúbito lateral. este tratamiento será insuficiente.$&erv&se cómo ¡ e cartílago de la articulación@ . El hemitendón se pasa por los dos túnc les y se ancla con un botón y un punto extraj ble (fig.. .

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por encima o por debajo de los dedos vecinos. Núñez-Samper Pizarroso La indicación quirúrgica del antepié reumático está condicionada por situaciones locales. por la destrucción de la superficie artim 2 cular causada por los sucesivos brotes y por la :h atrofia muscular acompañante..61. La E: resección de la cabeza metatarsal del primer me2 B tatarsiano queda reservada para los antepiés con L fórmula metatarsal index plus o index plus minus. el primer dedo está desviado en valgo. En la mayoría de los casos debe resecarse la base de la falange del primer dedo. a veces catastróficas. La fórmula metatarsal está alterada por la distensión de la cápsula 0 % articular. En estos pacientes el dolor es permanente. la piel hiperqueratósica y en malas condiciones puede plantear problemas de necrosis por insuficiencia del aporte vascular ( 3 3 ) . Tampoco debe realizarse la alineación en pacientes portadores de un pie cavo.4. En estos casos.2. por el riesgo de que la diáfisis metatarsal cause protrusiones en la planta. m Acceso plantar Debe realizarse isquemia en el miembro inferior que se va a intervenir y control con manguito neumático.B mas atípicas o bien está afectado un solo radio. la piel está en malas condiciones y con frecuencia coexisten hiperqueratosis plantares y dorsales. index plus minus. acompañadas de severas desviaciones en valgo de todos los dedos menores. que reporta al antepié i una nueva fórmula metatarsal.Cirugía del antepié reumático M. La plantar tiene la ventaja de que permite dominar el perfil de todas las cabezas y facilita su extracción debido a la luxación habitual en que se encuentran. acompañado de una fuerte pronación. Tienen dificultad para poder calzarse.producidas por graves deformidades de los dedos y por luxaciones metatarsofalángicas irreductibles y estructuradas. y respetar las falanges proximales de los dedos menores (1. Por el contrario. la técnica quirúrgica de elección 2 es la alineación metatarsal. o bien en ráfaga. Este método requiere un tiempo plantar y otro media1 en la articulación metatarsofalángica. s PROCEDIMIENTOS El abordaje de las cabezas metatarsales puede hacerse por vía plantar o dorsal. . La mayor parte de las veces. Otras veces adoptan for. no debiéndose hacer en los casos de index minus. Esta alteración 8 2 condiciona que estos pies adopten una forma trian9 2 gular.

De ahí discurre por el surco digitoplantar hasta el segundo dedo. ": . . .. Seguidamente se individualizan los tendones flexores. si procede. . 15-2A). - . debiendo hacerse una flexión dorsal del dedo para facilitar la salida y visualización completa de la cabeln (fíg. . 6.. . La sutura debe de seda 000 o 0000. 15.. si previamente ha sido intervenida quirúrgicamente (fig. 15-1A). observando cómo aparece la cabeza metatarsal. 4..~-.-=. g* a 1. 7 . :. se disecan longitudinalmente la cápsula articular. 1. @ De no ser así. . comprobando que éstos recuperan el color y la vascularización después de abrir la isquemia.. confirmando que los metatarsianos quedan en una fórmula 2 > 3 > 4 5.. Posteriormente se reducen las luxaciones de los dedos y la articulación y se cierran las cápsulas material reabsorbible dejando un drenaje de tar la aparición de un hematoma. Se limpia de tejido fibroso el resto de la articulación. ascendiendo hacia la raíz del quinto dedo. Aparece entonces el plano tendinoso que protege las articulaciones metatarsofaIángicas. 12. se rebaja el metatarsiano correspondiente hasta lograr la alineación )" 1. . l . . S. 15-lB] extirpando los higromas que habitualmente se encuentran. 2.. Y . 15-ID) se indiv dualizan todas las cabezas metatarsian mediante la misma ma te sierra fina o escoplo. 15-2B). 3. La piel puede ser resecada o algunos milímetros del borde de la Este procedimiento no es quedar a criterio personal. Para acceder a ésta se reseca mediante sierra fina la base de la falange proximal y. r . . A continuación (fig.6 T É C M I C A S Q U I R Ú R G I C A S EN C l R U G l A D E L P I E Tiempo plantar . 15-1C).:.. . la cabeza metatarsal (fig. . . Se coagulan los pequeños vasos que aparecen en la incisión con bisturí eléctrico. 14.. .. Mediante esta maniobra se produce la luxacíón al espacio intermetatarsal de los tendones flexores y el paquete vasculonervioso. comprobando que el límite superior del metatarsiano es igual o discre- . En el tiempo plantar. No debemos olvidar que la principal complicación de este ab necrosis de la piel plantar del 8 & a : X 1 L . cuidando de coaptar bien los bordes. . Seguidamente se incinde a nivel del borde media1 de la articulación metatarsofalángica del primer dedo.. En los espacios intermetatarsi observa el discurrir del paquete vasculonervioso que debe ser respetado. pas ta el acceso al cuello metat tanto mediante observación directa como radioscópica. . donde desciende al primer espacio entre el primer y el segundo metatarsiano jfig. en las que se puede observar la prominencia de la cabeza metatarsa la mayoría de las veces. .. se baja a continuación el colgajo dermoepidérmico y parte de la grasa plantar (fig. puesto que la lengüeta posteriormente se va a retraer. De esta forma termina el tiempo plantar. la incisión se inicia en el borde externo del pie.

.

obteniendo una nueva fórmula metatarsal. Se prepara un colgajo que lleve tejido subcutáneo y grasa. Exposición completa de las cuatro cabezas metatarsianas. haciéndose curva en el primer espacio metatarsal. mediante cizalla o sierra fina. H. Condilectomía para facilitar el acceso al cuello metatarsal. La incisión debe discurrir estrictamente por la raíz de los dedos. Se hace una sección longitudinal respetando los tendones flexores. coagulando los pequeños vasos para evitar hematomas postoperatorios. debiendo regularizarse los bordes óseos. B. Resección de la cabeza a nivel del cuello. Resección de todas las cabezas. 1 5 . F . Sutura de la cápsula y partes blandas.TÉCNICAS QuIRÚRGICAS EN C ~ R U G ~ DEL A PIE F IG. que debe ser individualizada. Esta disección debe ser muy cuidadosa. E. G . La flexión dorsal de los dedos facilita la presentación de la cabeza metatarsal. . Acceso plantar. D.1 i A. C .

La estabilización puede realizarse mediante osteosíntesis utilizando el implante más conveniente: placas especiales. 15 .La fi: : 2 nalidad es doble: por un lado.. C. 6 . etc.2 A. 2 F IG . Una vez abierta la cápsula. crea un primer radio potente para que el paciente encuentre un apoyo media1 seguro. El nivel de resección viene dado por la necesidad que requiera la fórmula metatarsal. se preparan las superficies articulares.3 Caso clínico de paciente con artritis reumatoide. 2 " c 2 c : L m COMENTARIOS Para este tiempo también cabe la opción de realizar una artrodesis metatarsofalángica (7). la piel con seda 000. B. tornillos. Abordaje media1 a la articulación. posteriormente. La téc- . grapas. Alineación metatarsal fórmula index plus minus. se sutura la cápsula y. Mediante sierra fina se resecan las superficies articulares. 15 .F IG. luxaciones metatarsofalángicas y cirugía previa en el primer radio. Después de la limpieza de restos óseos y capsulares. evita que la desviación en valgo del primer dedo pueda reprodui w cirse y por el otro.

2. Se fija mediante una pinza de campo y se ejerce tracción. El vendaje postoperatodo debe incluir el mantenimiento de los dedos en extensión. 15-4B)permitiendo la localización del cuello metatarsal. liberándola del resto de l adherencias y extirpándola por completo 1 I 1 una pinza a. .TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN CIRUG~A DEL P I E nica quirúrgica específica se detalla en los caps. Es conveniente realizar un control con intensificador de imagen. si la piel plantar está en malas condiciones o porque el cirujano está más familiarizado y se maneje mejor por la zona dorsal del pie. opcionalmente. r ACCeSO dorsal Se recomienda en casos de realineación cando ésta se hubiese realizadb primariamente por la planta. Tiene el inconveniente del acceso al cue110 metatarsal. una artroplastia o una artrodesis metatarsofalángica. utilizando gasas a modo de «corbata>en los espacios interdigitales. También. La incisión dorsal anteroposterior al eje metatarsal. Ésta se incindirá y la cabeza metatarsal quedará expuesta (fig. Después de liberar las caras plantar y lateral. La piel se sutura con seda 6000. sobre todo en aquellos casos en aue existe luxación metatarsofalángica y la base de la falange descansa en el dorso del metatarsiano. Cirugía del hallux rigidus y 24. Este mismo tiempo se repite para cada no de los cuatro metatarsianos. Cirugía de las secuelas. 15-4A). 3. la cabeza se secciona a nivel del cuello mediante una sierra con hoja fina recta de 1cm. A m Técnica quirúrgica sobre el primer. 9. 7. de unos 4 cm. en el borde externo para el quinto metatarsiano (fig. comprobándose al final de la resección que la nueva alineación metatarsal adquiere una fórmula index plus rninus. 9. con un abordaje medial. 8. tercero y cuarto espacios y. 6. 4. permite alcanzar el plano tendinoso extensor que deberá ser rechazado lateralmente para visualizar la cápsula. El procedimiento de actuación sobre el primer radio se lleva a cabo conforme a lo expuesto anteriormente.

Viladot Voegeli A. The plantar incision for procedures involving the forefoot.C l R U G l A DEL ANTEPIÉ REUNIATICO F I G . Tratatto di chirurgia del piede. J Bone Joint Surg Am 1993. 5 (250-260). Álvarez Goenaga F. el apoyo dependerá de la estabilidad que se obtenga con la osteosíntesis. 75: 726-731. Torino: Minerva Médica. 816-820. 3. 1973. 1984. 2. Con ayuda de una pinza de campo. Patología del pie. 11 (1)5-8. The British Editorial Society of Bone Joint Surgery 2001. 1 5 . - COMENTARIOS B I B L I O G R A F ~ A 1. Barcelona: Toray. Pisani G. Dorsal or plantar approach in surgery of the forefoot diseases 1995. . Patología del antepié. Llanos Alcázar LP. se tracciona la cabeza y se libera de inserciones capsulares y restos de fibrosis. medicina y cirugía del pie. propiciada por la adaptación de éstos al apoyo. En: Núñez-Samper M.IX. En este caso debe vigilarse que se haga con garantías. C. Después de separar los tendones extensores se visualiza la cabeza. 6.4 i A. The rheumatoid foot and ankle. el extremo dista1 de los metatarsianos irá adquiriendo una forma redondeada. European Instructional Course Lectures. vol. debe iniciarse una inovilidad de los dedos y un apoyo relativamente precoz. Barcelona: Masson. 4. Si se realiza una artroplastia en la articulación metatarsofalángica asociada a la alineación metatarsal. Lelievre J. Barcelona: A?asson. Afecciones osteoarticulares. Si se realiza una artrodesis. Abordaje dorsal. Con el paso del tiempo. Viladot Pericé R. C. se diseca y se secciona por el cuello (línea de puntos). Richardson EG. Viladot A. Tratamiento quirúrgico en biomecáuica. 1983. 1997. Graves SC. Pie reumático. Espinar E. eds. Incisión rectilínea en los espacios intermetatarsales. Frausin L. 7. 5. Brotzman SB. B. Martinelli B.

En cualquier caso el mejor momento para realizar la cirugía es cuando el niño está impedido por la deformidad. Las tenotomías. Núñez-Samper Pizarroso. El alargamiento tendinoso en el pie equino puede realizarse a cualquier edad. aunque en ciertas ocasiones resultan imprescindibles para poder alcanzar la longitud funcional deseada o permitir la reparación.Núñez-Samper Pizarroso n 2 % a Los acortamientos tendinosos y las retracciones del tendón de Aquiles son frecuentes en muchos procesos patológicos deformativos del pie. Algunas técnicas actúan en la unión miotendinosa y no precisan sutura posterior. F. La tenotomía simple puede efectuarse percutánea o abierta y en general está indicada en pies equinos neuropáticos de los síndrome5 de regresión caudal y en la artrogriposis. de forma progresiva. Muy rara vez está indicado antes de los 3 años. La tenotomía para el alargamiento será del tamaño adecuado para permitir la sutura solapada de 1 o 2 cm de ambos cabos tendinosos. Los alargamientos tendinosos en Z del segmento libre del tendón han de hacerse siempre en zonas amplias. Las técnicas de alargamiento por deslizamiento tendinoso completo son las más seguras y eficaces. Los desdoblamientos tendinosos para alargar no se recomiendan porque debilitan el tendón y crean muchas adherencias. son operaciones generalmente utilizadas para estos casos. sobre todo.Cirugía del tendón de Aquiles M. . La tenotomía de alargamiento reconoce un sinfín de técnicas &versa5 y también puede hacerse percutánea o abierta. tienen que modificarse. de aquellas que además exigen posiciones forzadas que. Hay que huir de las suturas de un extremo a conti~iuación de otro y. simple y de alargamiento. sin embargo es más apropiado realizarlo en niños de 3 a 7 años. aunque siempre debe intentarse retrasarla en niños muy pequeños (121. Sanz Hospital ALARGAMIENTO M. teóricamente. si bien su efecto elongador es limitado (12). J.

16. Exposición de los extremos y liberación de adherencias si las hubiera. Una vez expuesto el tendón. Si queremos corregir el componente de valgo. [fig. Cierre de la piel con seda de 000. Tenotomía en Z en el cuerpo tendinoso. debe realizarse la sección del calcáneo a nivel medial. La sutura debe hacerse con puntos sueltos y tiene que quedar sin tensión y comprobarse la estabilidad. F IG .1 i Alargamiento del tendón de Aquiles. A. 16-ID]. para suturar 1 zona tendinosa que permanece en contact .~ngitudinalmente en su parte central. se realiza dorsiflexión del pi dejándolo en una levísima dorsiflexión de a lO0aproximadamente. . las tenotomías se harán de forma contraria. Una vez seccionado el tendón en S totalidad. . 16-1C En caso de valgo. E.TÉCNICAS QUIRÚRGICAS E N ClRUGfA DEL PIE a Procedimientos i ALARGAMIENTO EN Z Es la técnica más segura para tratar el acortamiento del tendón de Aquiles. 3 . B. dependiendo de el paciente tiene el talón en varo o valgo ( . en sentido corona1 o sagital. D. El diseño en Z de la tenotomía permite lograr el alargamiento deseado según la necesidad de proceso. se practica la hemise ción media1 a nivel del calcáneo [fig. se secciona la porción lat ral en la inserción calcánea [fig. C.a incisión se realiza en la parte pc la pierna porque provoi menos adherencias y evita la cicatriz en la zona de roce con el contrafuerte del zapato. sección longitudinal de la Z en sentido sagital la sección horizontal de la rama opuesta de la Z en la parte proximal. 16-lE]. sea cual sea su etiología. En caso de varo. 4. se secciona . 5. Si existe un componente de varo.

Una vez hechos los dos cortes trans rsales que seccionan la mitad del tendó e fuerza el pie en dorsiflexión y se desliza las fibras. . uno en la parte posterolater edial de la inserción calcánea y el otro uno ntímetros más arriba. se realizan dos cortes transversale ig. sin llegar a perder su continui 3. uno en la parte posterolateral media1 de la inserción calcánea y otro algunos centímetros más arriba.C I R U G ~ AD E L T E N D Ó N D E A Q U I L E S ALARGAMIENTO POR DESLIZAMIENTO Esta técnica fue descrita por White en 1943. un alargamiento excesivo F t G. Cuando se ha conseguido el alargc miento deseado. quien después de estudiar la disposición de las fibras ten- diosas del tendón de Aquiles comprobó que tenían una rotación de 90°. 2. A continuación se fuerza el talo y se inmoviliza. de tal forma que las fibras que son internas en la porción proximal del tendón son posteroexternas en la inserción calcánea.2 U Alargamiento tendinoso por deslizamiento. 16-2). Se realizan dos cortes transversales. Después de determinar la rotación d s fibras. ya no se necesita sutura. 16 .

163 2 . 16. Triple hemisección. hasta notar que el tendón cede y se consigue el equino L vendaje oladc 6 seman g. i en opuesto en el centro de las otras dos (fig. el tendón se alarga hasta lograr la corrección deseada. e 3.3 Alargamiento por triple hemisección. prescindiendo de la dirección de las fibras del tendón. F I G.TÉCNICAS Q U I R Ú R G I C A S EN C I R U G ~ A DEL PIE ae ALARGAMIENTO POR TRIPLE HEMISECCIÓN Consiste en realizar tres hemisecciones a diierente altura y lado. U . Al forzar el talo. B. puede ealizase a cielo abierto v cerrado. orrlpletamente el tendóu. A continuación se manipula el pie zando cuidadosamente el talo. . En este sgo de seccionar mo caso. Esta técnica puede ser realizada por mínimas incisiones 1 . Al igual que la técnica anterior. 3 t :1 t!allLaIl UU ik= e r a de los lados. A. se corre e "S a . 16-3B).

COMENTARIOS En todos los casos. 16-4B). con el pie en discreta flexión dorsal. .16-4A1. Técnica de Baker. 2. " . de sutura reabsorbible tipo Dexon o Vicryl. despegando parcialmente las incerciones musculares. A.CIRUG~A D E L T E N D Ó N DE AQUILES ALARGAMIENTO EN LENGUETA Técnica descrita por Baker en 1958. Se obtiene el alargamiento deseado al colocar el pie en talo. Se realiza una sección de la aponeurosis e los gemelos en forma de U invertida. al extremo roximd de la aponeurosis (fig. las suturas deben asegurarse coi1 puntos de material irreabsorbible. a iodo de lengüeta ifig. en su caso. Se prepara una lenF I G . acompañados. Se sutura la lengüeta deslizada. con arpones de anclaje que facilitan la técnica y disminuyen la tensión de la plastia a modo de sutura antidistracción. 16 . 16-4C). B. C. lo que evita una nueva rotura durante el postoperatorio. . Debe suturarse sin tensión.4 güeta en la zona proximal del tendón. 3. Después se realiza el desplazamiento lediante la corrección del equino (fig. También es de gran utilidad el material metálico temporal tipo Tendofil.

c suturarsc coii seda cio i)iJoO. con el w i 8 semanas . de 4 a 6 cm del calcáneo. 4. se procede a suturar el peritenón con Dexon de 000 cubriendo Ia superficie del tendón para evitar adherencias y mejofar el aporte vascular.14. debiendo repararse de inmediato para evitar retracciones y porque facilita el afrontamiento de los extremos y. 3. Se coloca al paciente en decúbito supino y se realíza una incisión paramedial al tendón. rece inmediatamente después de la incision de la piel. puesto que de no ser así se p un acortamiento del tendón o de p fibras. En la mayoría de los casos es preferible utilizar técnicas de reparación simple. con material lo menos voluminoso posible. 2. por lo que no existe una forma exclusiva de tratamiento. sin disecar planos profundos para prevenir necrosis de piel y adherencias posteriores (5. ligeramente curvada en su par para evitar el nervio safeno externo. 5 . Estas técnicas con1 mente la utili lado. Las de uso más frecuente son las suturas tipo Bunneli (fig. A continuación se afrontan los extremos tendinosos dislacerados y se sutura según criterio la solución de continuidad que la brecha tendiiosa (figs. Si iio auedi~mossatisfrclios con la tenorrafia simple. Sutura E l. en consecuencia. debiéndose preservar el peritenón. 16-9). Se accede a la zona de rotura.12.19]. La piel y el tejido subcutáneo deben manejarse con extremado cuidado. 1. y restablecida la solución de continuidad. forma y tensión.TÉCNICAS QuIRÚRGICAS E N CIRUGIA DEL PIE ROTURA AGUDA O SUBCUTÁNEA = INTRODUCCIÓN ces. 6. permitiendo posteriormente apoyo con un botín de carga. la mayoría de las ve- . El tratamiento conlleva procedimientos de sutura simple o reforzada. sistema funcional determinante para la marcha. Esta sutura se retirará a las 4 semanas. La rotura se observa. A En las roturas muy distales o nes (avulsiones] se Mitek GIV o un tor reinsertar el tendón (8). Después de terminar la sutura t nosa. según se encuentre el tendón dislacerado y el tiempo de evolución de la rotura. La finalidad de la reparación quirúrgica es reconstruir el sistema aquíleo-calcáneo-plantar (181. 16-5)y Lmdhol Ambas se realizan con material reabs tipo Dexon de 00. siguiendo la indic la flecha y dando la tensión adecu sutura. 16-5a 16-81. y una vez comprobada la integ del tendón en su aspecto.Sanz Hospital Debe ser el procedimiento de elección para aquellos casos que son intervenidos con carácter urgente.l. abocándola a la piel de la parte dista1 del tendón o al talón mediante dos botones (fig. El tipo de sutura depende del criterio personal y de la experiencia del cirujano L a intervención debe realizarse con isquemia controlada. para no crear problemas cutáneos postoperatorios. disminuyendo su longitud. la técnica quirúrgica. se puede utilizar temporalmente una sutura de descarga con efecto antidistractor con alambre de acero fino (Tendofil].a piel dc.

o bien con seda. 16 .9 i Tenorrafia tipo Lindholm. tipo Dexon de 00. 16 . Puede hacerse con material reabsorbible. La sutura debe quedar a una tensión normal.7 i Sutura tendinosa tipo McLaughlin. 16 .8 i Sutura tendinosa tipo Elstrom. . a la que se asocia una sutura metálica con Tendofil que evita la tracción del extremo proximal. . - F IG . I I F I G . F I G . Los cables de acero discurren por los extremos tendinosos y se anclan con dos botones al exterior.c ~ R U G ~ DA EL TENDÓN DE A Q U I L E S F I G 16 5 i Técnica de sutura tendinosa tipo Bunnell.6 i Sutura tendinosa tipo Lindholm F I G . 16 .

Sutura percutánea y mínimamente invasiva M. en eAg. permite ampliar la herida operatoria para realizar la sutura con la guía externa. A continuación. 16-10D). de la incisión superior lateral a la medial. $ ~ & * ~ . Cada una debe estar separada por unos 2 cm. g g j & . ~ ~ . 4. y también de forma percutánea. . 2 .~. e* & : # > .7.. ésta se re a. pero suficiente para visualizar de forma directa la brecha y afrontar los extr tendinosos.11. en pacientes sin aspiraciones deportivas y de vida sedentaria o cuando exista alguna contraindicación anestésica (5. Con el g S 1. Después (fig. El otro procedimiento es la tenorrafia m mamente invasiva (Delmi)utilizando un dispositivo externo a modo de guía para el paso de la sutura. volverla a introducir por el segmento tendinoso distal y lograr su extracción por el orificio medial distal (fig. i . Posteriormente." 6. se pasa la aguja hasta el orificio intermedio medial. lo que supondr atrapamiento de éste con la su. 16-10C) para. 4 superiores en el cabo proximal y 2 inferiores en el distal. X . a Dado que esta técnica se realiza con anes. % .gc$. para volver a introducirla. Al final. 16-10B)se dirige la aguja oblicuamente a la incisión intermedia lateral hasta la salida de la sutura.'. De forma percutánea se pasa la aguja hasta la incisión lateral distal (fig.. A continuación se coloca una bota de e vola durante 6 semanas. m Técnica quirúrgica . $j 1m .&-cio medial más proximal (fig.- -. aunS que sea con exposición completa de la lesión. 5. . Se realizan 6 incisiones w u ambos lados del tendón.Núñez-Samper Pizarroso La primera tiene como indicación aquellas roturas agudas. Esta técnica tiene la ventaja de que el riesgo de necrosis cutánea y. .. $$ * < aos . 16-1 0 Tiempos quirúrgicos de la sutura percutánea. ~ :. completas o no. después de extraerla. 16-10E). e %sw7fisa-&p & a 2 E "--"..3:$g3t27~$2~333~&::. 16-10F]observando cuidadosamente la tensión a que se la somete. ~ .3 - .--- aparece hormigueo o parestesias en el torio del nervio sural. . en situaciones & puntuales. 3. oblicuamente. en sentido craneal. El abordaje es medial. con una aguja recta (figura 16-10A)se pasa la sutura por el tendón. p . F a > . obl donos a deshacerla de inmediatamento.-2*2a5*< Consiste en adaptar a cielo cerrado los exzmos del tendón y suturarlos ~tánea con material reabsorbi 2 * s < j . ~ ~ . con una pequeña incisión. . transversalmente. ~ ~ ~ - ~ * F I t..16) o de tipo general.tura.. ~ : ~ Z ~ - : ~ ~ ~ . es conveniente comprobar que no @ anuda la sutura (fig.& tesia local. El material debe ser reabsorbible y la aguja de 8 cm para poder atravesar el cuerpo tendinoso. iniciándose la rehabilitación dirigida. Véase explicación en el texto.

El tamaño de la plastia puede adaptarse al de la lesión y el trastorno funcional que produce su utilización es inapreciable. lo que provoca su alargamiento y disfunción (18). puesto que. refiere dolor. La confirmación del diagnóstico se lleva a cabo por ecografía o resonancia magnética (RM) (6). no siempre está presente este músculo y su calibre puede ser insuficiente cuando exista una gran brecha tendinosa. A continuación describimos las técnicas que.El enfermo no es capaz de realizar correctamente la fase de despegue de la marcha debido a la pérdida de la potencia del complejo musculotendinoso y consigue caminar a expensas de una mayor flexión de rodilla y de cadera. presentan el inconveniente de que. . pero siempre que sea posible debe emplearse material autólogo. Las plastias con el tendón del plantar delgado son sencillas técnicamente. preferiblemente extraído de la vecindad de la lesión. El resultado final es que el tendón cicatriza con la interposición de tejido conjuntivo entre sus extremos. anatómicamente. y a la exploración se observa un aumento de la flexión dorsal secundario a la elongación del tendón.C l R u G i A DEL T E N D Ó N D E A Q U I L E S En la mayoría de los casos se produce por no haber realizado un diagnóstico precoz de la lesión o por secuelas de un tratamiento ortopédico. ofrecen óptimos resultados. contrastados en múltiples publicaciones. con criterio general. Para la tenoplastia del tendón de Aquiles. Clínicamente. anatómicamente. siempre se encuentran allí. Sin embargo. ya que el tendón es fácil de localizar a través del mismo abordaje junto al borde medial del tendón de Aquiles. Las tenoplastias con peroneo lateral corto o con aponeurosis de los gemelos son las más adecuadas para estos grandes defectos. la utilización de material homólogo criocongelado o de material sintético puede ser una alternativa eficaz.

para dirigirla posteriormente hacia bajo y atravesar el cabo distal. 5. 8. Esta cintilla se rota hacia el cabo dista1 y se pasa transversalmente sobre el cabo proximal. A. 1 6 . 6. 16-llB]. B. 7. . Obtención de la plastia. C. 1 6 . 3. descansando el pie sobre una almohada que permite regular el grado de flexión plamtar (2). Seguidamente se extrae una cintilla cenral de la aponeurosis de los gemelos de 1 . Se expone la aponeurosis de los geme.T É C N I C A S Q U I R Ú R G I C A S EN C I R U G ~ A DEL P I E ~étodo de Bosworth pino utilizando el manguito de isquemia. Por último. 2. Este abordaje evita las adherencias del acceso posterior y la lesión del nervio sural del abordaje externo.l l A ) . A continuación se dirige hacia arriba travesando de nuevo el cabo proximal y uturándola sobre sí misma (fig.11 aquílea medial discretamente incurvada. sión adecuada al te 1. Una vez realizada la incisión en la piel 1 plano subcutádebe e disecció neo pa piel. Resultado final y sutura de la brecha de la aponeurosis.as en la línea media hasta el tercio medio proximal de la pierna. La incisión debe ser paraF I G . 5 cm de ancho y de 1 5 a 20 cm de largo lfig. Técnica de Bosworth. 9. Sus complicaciones son del 5 al 6 % del abordaje posterior y del 57 % del externo. se cierra el deYecto creado obre la aponeurosis de los gemelos. De esta manera queda reforzada toda la zona que previamente ocupaba el tejido fibroso. 16-1lC]. Se traza una incisión paraaquíl medial de unos 12 cm que se incurva d cretamente en su extremo inferior para evitar el roce del calzado (fig.

.S<%>-y* Mediante esta técnica. B.5 cm de anchura y de s 9 cm de longitud (fig. Sobre este punto. 3 a m 0 c N a m . 3. según técnica ya expuesta. . <.. . .:. no es resecar la zona fibrosa del tendón puesto quc con la misma plastia se sutura tanto el extre mo superior como el extremo distd.. .. aponeurosis de los gemelos. . A continuación se prepara un colgajo d ase rectangular de 2.... en el resto. .. El punto de giro de la aponeurosis debe quedar sin tensión. con material reabsorbible. d á n d o l h al tendón la tensión y longitud necesarias. incisión transversal clásica A . Posteriorinetit~~ se cierra el defecto crcado sobre la aponeurosis de los gemelos (figura 16-12C). x . sta llegar a 2 cm por encima de la rotura 16-12B). . 16-IZA).a Método de Christiensen m Técnica auirúrgica .. .. . Antes de obtener la plastia debe medirse el tamaño de la cintilla. aunque algo m liada (4).o -. 16. A. en lugar de un. . el colgajo se gira 180" obre sí mismo.. contando con los centímetros que se perderán al realizar la solapa..... *-.Silfverskiold j15) describe un. ' . . incisión en V de vértice proximal sobre 1.despegándolo de la masa muscular de proximal a distal. modificación de esta técnica. 5. . Labre$ cha muscular y el peritenón deberán ser cuidadosamente suturados. . tendón de Aquiles. . La sutura debe . Se expone la lesión y la aponeurosis d s gemelos. .. 2. I~icisiiin hobilual l)'ara la reconstrucción .: . C .hacerse con algún punto de material irreabsorbible en las zonas de máxima tensión.. 1 .. realizando un. .1 2 iTécnica de Christiensen. . g z $ F I G.. suturándolo sobre el cabo stal en todos los bordes tendinoso 1 .

se obtienen dos colgajos de la aponeurosis. La solapa de ambas se realiza sobre el segmento dista1 del tendón hasta llegar a la inserción calcánea. 4. aproiiiadaiiieiitc de 1 ciii de ancliura y de 8 a 9 cm )I>. 2 .ajos. A. Una vez realizada la plicatura del tejido fibroso interpuesto. toiiiaiido con10 punto a siiiiada a 2. B.scm del extreir- ellos mismos y se suturan cabo diital. A continuación chas que han quedad F I G . 16 13 i Técnica de Lindholm. uno lateral y otro medial. - . Se obtienen dos cintilias de 1 cm de anchura y 9 cm de longitud.TÉCNICAS QUIRÚRGICAS E N C I R U G ~ AD E L P I E m Método de Lindholm i Técnica quirúrgica ha citado anteriormente.

€ A través de ella. Se realiza una perforación con broca sobre el calcáneo por delante y por debajo de serción del tendón de Aquiles. A. Modificación de lhrco. 16-14B).-$ ca que evita la perforación sobre (fig. después se desinsertarlo del quinto metatarsiano. 1. B. se pasa la plastía llevándola hacia arriD a y hacia fuera para suturarla sobr. 16-14A]. A nivel del calcáneo se tuneliza para lograr pasarlo antes de terminar la sutura de la plastia. - . y de externo a interno. La plastia se realiza con el tendón del músculo peroneo lateral corto. = Método de Pérez-Teuffer m Técnica quirúrgica m b lo hacia Ia región aquilea (fig. 1 6 1 4 m Técnica de Pérez-Teuffer.~~~ . Para eUo pasa e espesor del cabo dista1 para suturar10 a I nuación sobre ambos lados del tendón sobre la zona de la lesión (' "' : F 1 G .

Plastia en forma de doble cuadro a través del espesor tendinoso. 2. A.Método de Chigot mente mediante el uso de un tenótomo o practicando una incisión en la cara interna de la pierna 4-5 cm por debajo de la interlínea articular de la rodilla (3. Plastia atravesando el centro y los márgenes del tendón en forma de doble cuadro.lO). 16-15A). . realizando un doble cuadro (fig. B. 3. a través del espesor tendinoso proximal y distaImente a la lesión. 16 . 16-15B). F I G . De esta forma se obtiene una plastia de uso de una aguja.15 Técnica de Chigot. Se bloquea la plastia con múltiples puntos reabsorbibles sobre el tendón de Aquiles (fig.

t@ flexión plantar . se ejerce tracción hacia abajo de 2i para aproximar los extremo! .# tendinosos. Indicación muy precisa para lesiones muy antiguas en las que exista un talo severo que aconseje hacer un alargamiento musculotendinoso. se reconstruye el defecto muscular.16 i Técnica de Abraham-Pankovich. ~. 4..@colgajosuturándolo sobre el cabo dista1 de tendón con material reabsorbible. A. p . Por último.. se cierra el defecto p. B. Posteriormente.roxin & F I G . Descenso del cuerpo tendinoso hasta contactar con la brecha para proceder a la sutura. * . 16 .C I R U G Í A D E L T E N D Ó N DE A Q U I L E S m Método de Abraham-Pankovich . Incisión en V invertida que debe ser planeada antes de hacerla. ..

Ferrández Portal L. Kouvalchouk JF. 57: 253. el apoyo en descarga con dos bastones ingleses. 38: 111. Gracchiolo A. Barcelona: Masson. Acta Chir Scand 1941. 59 (11): 49-53. con puntos sueltos. Gandellini S. Traitement des ruptures du tendon d'Achilles par artroplastie avec plantaire. 1984. Si es necesario. 10: 279. cap. J Bone Joiut Surg 1966. An atlas of foot and aukle surgery. Ubre der subkutane totale Achilessehnenruptur nnd deren behandlung. Técnica modificada de sutura percutánea para las roturas del tendón de Aquiles. 44. Les ruptures du iendon d'Achilles. 1990. Ramos Pascua L. Lynn TA. 70: 473. La piel debe suturarse con seda atraumática de 000. todas las plastias que se realicen deben permitir in situ la elasticidad del sistema y la normalidad de la función del tobillo. Abraham E. Chir Piede 1986. Ilizaliturri VM. London: Martin Dunitz. Clin Orthop 1977. Christiensen RE. por falta de elasticidad del sistema aquíleo-calcáneo-plantar. tipo botina. comprobando que la vascularización es completa. La sutura del tejido subcutáneo debe ser cuidadosa. La sección del nervio sural es otra complicación que debe tenerse presente. Rev Chir Orthop 1972. Buisson P. Técnica quirúrgica en ortopedia y traumatología 2000. 1998. Llanos Alcázar LF.T r C N I C ~ SQ U I R Ú R G I C A S E N C I R U G í A D E L P I E S OBSERVACIONES En todas las técnicas descritas es necesario realizar una cuidadosa sutura del peritenón. Acta Chir Scand 1959. se recomienda cerrar la brecha quirúrgica. Barcelona: Toray. 83: 194. 1. 9: 109-117. 48A: 268. Ruptures traumatiques du tendon d'Achilies. Domínguez Hernández J. Palacios Perez. Herlemont P. Pankovich A. 84: 34. 1997. Ma WC. se aplicará un vendaje escayolado. Fourrier L. Turco V. Temas d e Medicina. Hernández Morales J . Pérez-Teuffer A. L'ecografia nella patologia traumatica del tendine di Achille. Rev Chir Orthop 1984. Mem Acad Chir 1957. se retirarán los puntos que compriman en exceso o impidan una normal vascularización. Viladot A. J Foot Ankle Surg 2000. Janis L. Rodineau J. medicina y cirugía del pie. Las adherencias del tendón y la plastia al tejido subcutáneo deben evitarse porque limitarán la movilidad del tobillo. Mafulli N. 52 y 57. Augrouard LM. . Spiked metallic washer and serew for reattachement of the Achilles tendon after repair of a dista1 rupture. caps. De Poulpiquet P. Repair of the torn Achilles tendon using the plantaris iendon as a reinforcing membranae. A continuación se retirará la sutura de piel. Percutaneous repair of acute closed ruptures of the Achilles tendon: a new technique. debe colocarse una férula posterior de escayola durante 15 días. Patología del antepié. To tilfaelde af subcutan Achillessensuptur. J Bone Joint Surg Am 1956. Traumatismos deportivos (no fracturas). r COMPLICACIONES Además de las reseñadas anteriormente y de las que puedan surgir durante el acto operatorio. Neglected rupture of d e Achilles tendon. Masca E. 117: 261. De Pra L. Wulker N. 1: 219. Comparison des resultats du traitement operatoire. Griffith TG. J Bone Joint Surg Am 1975. Bosworth DM. Silfverskiold N. Martínez del Campo F. Stephens M. Biomecánica. Por este motivo. A new method of operation in subcutaneous rupture of the Achilles tendon. Potier L. Lindholm A. 78: 404. Madrid: Fundación Mapfre. Orthop Rev 1988. abriendo el manguito de isquemia antes de poner cualquier tipo de vendaje. Danslr Kir Selsk Forth 1975: 39: 1931. Rev Chir Orthop 1992. En todos los casos. González Orus A. autorizando. Treatment by V-Y tendinous flap. Sutherland A. Vaujany P. no debemos olvidar la infección. 58. Peroneus brevis trausfer for Achilles tendon rupture in athletes. bajo un sistema aspirativo tipo Redón. Núñez-Samper M. Delponte P. Rupturas espontáneas del tendón de Aquiles: revisión de 19 casos. Así se evitarán necrosis de piel. Spinella AJ. Chigot P. 128: 247. Después de 6 semanas se retira el vendaje escayolado y se inicia rehabilitación dirigida y apoyo progresivo. por mal trato de las estructuras blandas o por dejar zonas isquémicas o necróticas producidas durante el tiempo quirúrgico. Traitement des ruptures souscutanées du tendón d'Achilles par tenorraphie percutanée. 15 días más tarde. C o n la colaboración de L. tratando de cubrir toda la superficie del tendón para evitar posibles adherencias a la piel y asegurar un buen aporte vascular al mismo. 17: 822. Repair of defects in the tendo Achillis.

explican algunos de estos síndromes. mixtos. secundario a la compresión del nervio tibial posterior o de alguna de sus ranas terminales (nervios plantar interno y externo y calcáneo interno) en el canal tarsiano o «conductocalcáneo de Richetn (fig.141. L -4 .. en los dedos. en el talón o. lo más frecuente.musculares (p. responden bien al tratamiento conservador o etiológico. La etiología corresponde a causas que compriman el contenido del canal tarsiano.- - " 3 2 o i I 2 Una neuropatía compresiva puede aparecer en cualquier localización como resultado de lesiones locales inespecíricas. Llanos Alcázar. Clínicamerite se caracterizan por la presencia de trastornos sensitivos subjetivos que. provocando la compresión del nervio. que generalmente consiste en la neurolisis del tronco nervioso afectado. La patología canalicular del pie se manifiesta por un síndrome de irritación mecánica de los nervios periféricos que discurren por estos desfiladeros inextensibles. 17-1). en ocasiones. que alteran el área de deslizamiento del túnel. En algunos casos se asocia al denominado «sindrome torsional femorotibialn. Es el caso de la existencia de anomalías óseas (comola hipertrofia del tubérculo peroneo). S~NDROMEDEL CANAL TARSIANO L. V. óseos. Los síndromes canaliculares del tobillo y pie. La compresión crónica desencadena una sintomatología combinada entre la alteración secundaria a un traumatismo mecánico directo. La torsión interna a la que se ve sometido el nervio al entrar en el . como los tumores. inflamaciones o callos fracturarios. un accidente isquémico y una reacción inflamatoria continuada. No obstante. aun en ausencia de factores exógenos.Cirugía de los síndromes canaliculares o de atrapamiento L. la presencia de un flexor largo de los dedos accesorio) o neurales. F. en general. Solana Carné a 5 :h 8 . como hematomas. Leal Serra. o extrínsecas.El dolor se localiza en la planta del pie. musculares o. intervención que suele tener éxito en el plazo de unos días a 6 meses aproximadamente. se enmascaran bajo la apariencia de un proceso reumatológico (5. como en el caso de las desviaciones del pie en varo o valgo. En caso de cronicidad por recidiva del proceso. ej. F: Llanos Alcázar Es un síndrome sensitivo y neurotrófico doloroso del pie. Las alteraciones morfológicas de estos trayectos. J. está indicado el tratamiento quirúrgico. menos frecuente. ya sean intrínsecas. el trayecto y las relaciones de los nervios del tobillo y del pie explican gran parte de los síndromes canaliculares ya que discurren por desfiladeros o estuches fasciales. tumores.

La rama anterior. Muy frecuentemente. media1 a la arteria plantar ex- . cruzando la cara profunda de la arteria para situarse anterior a ésta. Perfora la aponeurosis e n un punto variable y se divide e n dos ramas. el nervio interóseo del tercer espacio recibe una anastomosis de la rama superficial del nervio plantar externo. Ambas ramas suelen presentar anastomosis con el nervio safeno externo y con el plantar externo jfig. parece ser la causa de este cuadro clínico (3). El nervio plantar externo (newus plantaris lateralis). se distribuye por la piel que recubre la parte media1 del tendón de Aquiles. b) la rama externa. 17-3). la región posterior y la interna del calcáneo. el nervio se dirige hacia delante y afuera. ventralmente. e n el espesor de la gruesa capa de grasa de la planta del pie. rama plantar. que se sitúa dorsal a la arteria. se origina dorsal a la arteria tibial posterior. más delgado que el interno. va cubierto superficialmente por el músculo abductor del dedo gordo. sigue un trayecto oblicuo hacia abajo y adelante. El nervio plantar interno (nervus plantaris medialis). que pueden surgir directamente del nervio tibial. El nervio calcáneo interno (rami calcanei media: lis) nace normalmente craneal al canal calcáneo. En la base del primer metatarsiano. conforme desciende se va separando del nervio plantar externo. normalmente más grueso que el nervio plantar externo. se sitúa e n el canal calcáneo. que se desliza bajo la aponeurosis plantar (fig. situándose e n F I G . Aparece e n la planta del pie. 17 . el nervio plantar interno se divide e n sus ramas terminales: a) la rama interna. se sitúa e n el borde interno del pie. hacia la base del quinto metatarsiano. por el borde posterointemo del astrágalo. y se distribuye por la piel del tercio posterior de ésta. o ramo calcáneo e n sentido estricto.2 i Esquema del nervio calcáneo interno. formando el nervio colateral interno plantar del dedo gordo. por el borde posterior del maléolo interno y dorsalmente. 17-21. 17 . acompañado de dicha arteria plantar interna. asociada a la marcha de estos pacientes con el pie pronado. se dirige hacia delante entre los tendones del músculo abductor y flexor corto del dedo gordo. más gruesa. el nervio suele &vidirse e n dos ramas terminales (nervios plantares interno y externo). E Anatomía quirúrgica El nervio penetra e n la parte craneal del canal calcáneo o maleolar interno que está delimitado. que constituyen los nervios interóseos de los tres primeros espacios o nervios plantares comunes (nervi digitales plantares communes). que lo cruza por su cara inferior y se dirige hacia delante. En la planta del pie.1 Esquemas del canal calcáneo [o de Richet] conducto calcáneo. La rama posterior. I el intersticio que separa el músculo abductor del primer dedo del músculo flexor corto de los dedos (musculus flexor digitovum brevis). A este nivel. craneal al origen del músculo abductor hallucis. dorsal a la arteria tibial posterior. se divide rápidamente e n tres. más delgada.TÉCNICAS QUIRÚRGICAS E N C I R U G ~ A DEL PIE F IG .

etc. Apertura de isquemia y hemostasia dí los pequeños vasos con la finalidad de evita. Decúbito supino. 17 . Incisión curva a partir del maléolo media1 de unos 7 a 10 cm de longitud.. 4. en el muslo. tenosinovitis. acompañada de la arteria plantar externa. ~ e de piel con mon e compresivo. después del borde inferoexterno oblicuo del fascículo oblicuo del músculo aductor del dedo gordo (musculus adductor hallucis) y se dirige en dirección medial. radiología. Liberación de las ramas externa e inter a plantares y supresión de la causa de 1 : afectación o compresión del nervio (fig. Disección cuidadosa del nervio. Colocación del paciente. y está cubierto superficialmente con el músculo flexor corto plantar (figs. Apertur amento lancinado d proximal a dist 3. terna. que abarca piel y tejido subcutáneo. F I G .3 i Visión plantar del pie. se divide en sus dos ramas terminales: a) la rama superficial. En este trayecto. 17-3 y 17-4). < c -0 . se relaciona cranealmente con el tendón del músculo flexor largo del dedo gordo. cuidando de n< lesionar la rama calcánea. 17-5) 5. situada en el intersticio entre el músculo flexor corto plantar y el abductor del quinto dedo. Nervio plantar externo. i INDICACIONES A partir del diagnóstico.e m m m 5 - 8 e YI i O 2 1. Éste será eficaz en las lesiones secundarias a retracciones fibrosas u ocupación del canal tarsiano. 2. y b) la rama profunda. al que cruza. si con el tratamiento conservador o etiológico no se obtuviera mejoría en el tratamiento y los síntomas se prolongaran más de 6 meses. se dirige en profundidad a nivel del borde externo del músculo cuadrado plantar. después con la cara plantar del músculo cuadrado plantar (musculus quadratus plantae). Instrumental general de partes blandas para cirugía de tobillo y pie.4 iVisión plantar del pie. habrá que indicar el tratamiento quirúrgico. resonancia magnética en su caso (quistes sinoviales. . n Instrumental. basado en la clínica. que describe una curva de concavidad posterior interna. A la altura de la base del quinto metatarsiano.) y electromiografía. 17 . Nervio plantar interno.F I G . Isquemia del miembro alta. ar y vena tibia1 posteriores.

(nemus fibularis profundus) se orinina . el nervio discurre dorsal. también denominado nervio tibial anterior. tanto de músculo pedio como del primer espacio. temperatura y movilidad de los dedos del pie. en cuyo caso habrá que proceder de acuerdo con la metodología e instrumentación adecuados. entre las cabezas superior e inferior del músculo peroneo lateral largo. F. 17 .6 i Visión dorsal del pie. F I G . 17 . Llanos Alcázar También denominado «síndrome del canal tarsiano anterior*. en relación con el primer espacio intermetatarsal. i Anatomía quirúrgica 1 F I G . . En estadios más avanzados existe insuficiencia del músculo pedio. w COMENTARIOS Existe la posibilidad de realizar el tratamiento por vía endoscópica (31. situándose entre éste y el músculo tibial anterior. que lo separa del músculo extensor largo del dedo COMPRESIÓN DEL NERVIO PERONEO PROFUNDO L. y aparece en el borde interno del mismo. acompañando a los vasos tibiales anteriores. fundamentalmente. Se sitúa sobre la cápsula articular y bajo la hoja profunda del ligamento frondiforme. si bien una electromiografía normal no excluye la existencia del síndrome compresivo. El nervio alcanza la cara anterior de la articulación tibio-peronea-astragalina. El cuadro clínico se caracteriza. profundo al músculo extensor común de los dedos. Nervio safeno externo (sural) (cJ. se separa en ángulo agudo del nervio peroneo superficial y sigue un trayecto casi horizontal en dirección anterior y medial. Descarga de la extremidad hasta la retirada de los puntos. 17-61. debido a que el nervio queda comprimido cuando discurre por debajo del retináculo extensor del tobillo. Profilaxis antitrombótica y antibioterapia habituales.a nivel de la cara externa del cuello del peroné jfig. El nervio peroneo profundo.5 i Liberación de las ramas externa e interna plantares del nervio tibia1 posterior. I S CUIDADOS POSTOPERATORIOS Vigilancia del color.Nervio peroneo profundo (rama medial-nervio tibial anterior) (b]. Inicio inmediato de ejercicios activos de movilización de los dedos y del pie. Nervio peroneo profundo (rama pedia) (a). por dolor y parestesias. Suelen invocarse como causas etiológicas la existencia de osteofitos en el canto tibial anterior O el uso de calzado con la parte superior constriñente. media1 con respecto a los vasos.El diagnóstico clínico y electromiográfico confirman la afectación. En el compartimiento anterior.

. media1 y lateral. @ f q ~ s v ~ z & J * ~ . Normalmente. Incisión sobre el retináculo ..~. el nervio peroneo profundo aparece dividido en sus dos ramas terminales. se relaciona lateralmente con la arteria pedia. F I G.. .~ < > . que parece ser la continuación del nervio.J~~Lp .gordo. deslizándose juntamente con ésta por debajo del vientre muscular interno del músculo pedio.%." w % - . de 5 o 6 cm de longitud.!?*~v~~+T~.E .:s ..:~. . o ambos (fig. la rama terminal externa del nervio peroneo profundo es el nervio destinado al músculo pedio. bifurcándose en sus dos ramas terminales. . k . ... *' $ > . . :. .@ Colocación del paciente. 17-71. a este nivel.--. 3. . La rama terminal medial.~:~~9~*z ~sje2b3sei.&.4$supino. . .*..: . . : A . acompaña a la arteria dorsal del tarso y aborda al músculo por su cara profunda.. s<~2:. Por su parte. 3. Aparece en el borde anterior del ligamento anular anterior.2?e.<-"~ <w++>. Apertura de isquemia.:lo ~ ...ia3w.. . los nervios colaterales profundos. ..*S-. . 17 -7 i Liberación del nervio peroneo profundo. Cierre de piel con monofilamento 00( Apósito estéril y vendaje del miembro : Los cuidados postoperatorios son los refer dos en el apartado anterior. hemostasia .~.entre el tendón del músculo extensor #del dedo gordo y el borde interno . Da ramos articulares y destinados al seno del tarso. sis del osteofito.-*~ Isquemia del miembro alta.% % ? & + * : ..~> :. @ .. situado lateral y anterior al tendón del músculo extensor largo del dedo gordo y medial al borde interno del músculo pedio (musculus extensor digitorum brevis). pedio.*.

COMPRESIÓN DEL NERVIO SAFENO EXTERNO O SURAL L. 3. hasta comprobar que está libre de laiquier compresión extrínseca.sigue los músculos gemelos y se introduce en el espesor de la aponeurosis. En general. constituyendo el nervio cutáneo dorsal externo. describiendo una curva por debajo del vértice del maléolo peroneo. del quinto metatarsiano o bien por compresión extrínseca causada por un tumor de partes blandas u óseo. normalmente craneal a la que describe la vena safena externa. se produce como consecuencia de una fractura de los huesos del tarso. Neurólisis descompresiva del nervio ig. Discurre por un canal aponeurótico propio e independiente del de la vena safena externa. S Anatomía quirúrgica El nervio sural surge a un nivel variable de la cara wosterior del nervio ciático poplíteo interno i Técnica (fig. del maléolo externo. 17-6). donde recibe la rama terminal del nervio accesorio del safeno externo (ramus communicans fibularis). 17-81. existe el signo de Tinel a la percusión. Se dirige en sentido anterior. ramos articulares para la articulación tibio-peroneo-astragalina y finaliza en la región dorsal y externa del pie. Cierre de piel con F I G . a veces. al someter el nervio a tracción. Da unos ramos para la piel de la región externa del calcáneo [ramos calcáneos externos). Desciende por la línea media de la región posterior de la pierna hasta el origen del tendón de Aquiles. 17 8 - i Liberación del nervio sural . siguiendo un trayecto en dirección lateral hasta alcanzar la región supramaleolar externa. La compresión del nervio safeno externo produce parestesias o dolor en su zona de distribución y. f % 5. F: Llanos Alcázar Es poco frecuente debido a que su recorrido es subcutáneo. La flexión del tobillo y supinación del pie reproducen los síntomas. A este nivel se libera de la aponeurosis y se sitúa al lado de la vena. que está situado más profundo que el del nervio. v del nervio sural. quirúrgica m I.

A los 7 o 10 días se retiran los puntos y se autoriza el apoyo completo. temperatura. 2.7).. A continuación se procede a una sutu uidadosa por planos para estabilizar e espacio intermetatarsiano.16). movilización activa de los dedos y profilaxis tromboembólica. procurando que su cabo proximal que de entre tejidos blandos alejados de la pie s nervios colaterales. Leal Serra y J. . incluyendo el neuroma y los dos nervios colaterales correspondientes al tercer y cuarto dedos.4. neuralgia metatarsofalángica. Algunos autores incluso interpretan esta patología como una metatarsalgia mecánica que afecta a la cuarta articulación metatarsofalángica y al tercer espacio internletatarsal. el paciente puede apoyar el pie operado en 48 o 72 h. que aboga por la presencia de un neurofibroma o angiofibroma. para realizar una disección por planos.m E m i 2 O A . etc. lo que indica que su etiología no es lo suficientemente clara como para atribuirla a una sola causa (6. que atribuye esta patología a una trombosis inicial con afectación secundaria del nervio. ayudado por bastones. en el cual el paquete vasculonervioso se encuentra encerrado en una celda formada por las cabezas metatarsianas.8 u $ .m a . Durlacher (1845) y Morton (1875)(10.. A A - RESEGGIÓN POR viw DORSwr (OTTOLENGnli n . La intervención debe realizarse con anestesia locorregional e isquemia controlada mediante manguito neumático. de manera súbita. los músculos interóseos dorsales y plantares y la awoneurosis alantar.. como neuroma. Se recomienda realizar estudio histopatológico de la pieza resecada para confirmar el diagnóstico. En todos los casos. sobre cio intermetatarsiano. afectaba a la cabeza del cuarto metatarsiano. metatarsalgia.2. 17-9).15. los músculos lumbricales con sus bolsas serosas. entre los músculos interóseos y lumbricales. hasta localizar el nervio digital a nivel diafisario (13). como la vascular. Con relativa frecuencia. generalmente más estrecho. liberando totalmente el nervio digital. longitudinal o en S itálica. NEURITIS DE MORTON V. en referencia a color. La resección del neuroma puede realizarse por la vía dorsal de Ottolenghi (13). Se realiza una incisión dorsal (fig. transcurre por el tercer espacio intermetatai siano. ni la seudoneoplásica. menos frecuente a la del tercero y que muchas veces aparecía asociada a un hallux valgus (1. tras la sección de . Su mayor incidencia en el sexo femenino se justifica por el tipo de calzado que utilizan las mujeres.m CUIDADOS POSTOPERATORIOS En general. neuritis. que ejerce una presión lateral sobre las cabezas metatarsianas y cierra los espacios por los que discurren estos paquetes vasculonerviosos (12). Desde entonces. No han aodido demostrarse otras teorías. el ligamento transverso intermetatarsiano superficial y profundo. Seguidamente se secciona el ligamento transverso intermetatarsiano. este cuadro clínico ha recibido diversas denominaciones. Considerando la anatomía de la planta del pie se llega a la conclusión de que se trata de un síndrome canalicular. Solana Carné Civini (1835) (91. sin ninguna mención a la existencia de un neuroma. la lesión afecta a dos espacios. lo que debe tenerse en consideración a la hora de elegir la vía del acceso quirúrgico (8).ll)describieron la clínica de una metatarsalgia mecánica que.por la vía plantar de Nissen (12)longitudinal intermetatarsiana o por la vía plantar de Lelievre [6)por delante de las cabezas metatarsianas. deben aplicarse los mismos que para los síndromes anteriores..

Puede hacerse por esta vía una revisión de los espacios vecinos. Se comienza haciendo una incisi plantar transversal por delante de las cabezas metatarsianas a nivel de la raíz de los dedos (fig. 17-108). cuidando de preservar los tendones flexores y los paquetes vasculonerviosos de la planta del pie jfig. 4. objetivándose el neuroma correspondiente. en cuyo caso se procederá de la misma manera en estas localizaciones. Éste deberá resecarse lo más proximal posible.15. A veces requiere ampliarse hacia el primer espacio intermetatarsiano (6. puesto que no es infrecuente encontrar un neuroma adicional en el segundo o cuarto espacio intermetatarsiano. Después de comprobar que los nervios libres y sin alterala . se reseca el neuroma junto con los nervios colaterales correspondientes al tercer y cuarto dedos. Se levanta un colgajo de piel plantar con el tejido celular subcutáneo.16). Se procede a la liberación del nervio plantar que discurre longitudinalmente por el tercer espacio intermetatarsal. 5 . 2. Distalmente. 3. 17-10A). procurando que su cabo proximal quede ubicado entre tejido blando infermuscular alejado de la piel plantar.TÉCNICAS QUIRÚRGICAS E N C I R U G ~ A DEL PIE 1.empezando entre el segundo y tercer metatarsiano y extendida unos 2 cm sobre el borde externo de la cabeza del quinto. realizando una ligera curva de 2 o 3 cm.

COMENTARIOS Vía dorsal de Ottolenghi: aporta un campo F I G . La metatarsalgia de Morton. desde el punto de vista biomecánico. 17 . haciendo un diagnóstico diferencial exhaustivo con las diferentes patologías asociadas que pueden interferir en el resultado final. Son escasas.9 operatorio estrecho y profundo. Incisión por delante de las cabezas metatarsianas. sin posibilidad de explorar los vecinos por la misma incisión y. en casos de diagnóstico preciso esta vía ofrece excelentes resultados funcionales y plásticos. si bien con paciencia puede realizarse en una longitud suficiente. . Si se tiene cuidado de no lesionar el tejido celular subcutáneo. ya que se trata de una vía de abordaje amplia y cómoda.0 Vía plantar de Lelievre. Unas derivan de una resección insuficiente. Como anteriormente se ha referido. oscilando entre 2 o 3 mm y 1 cm. en primer lugar. 17 . A. puede ser solitaria o aparecer en dos espacios diferentes. Incisión rectilínea. Una vez decidida la intervención. a corto plazo. 17-12A a C). COMPLICACIONES 2 El i 4 i F I G 17 11 . responde bien al tratamiento conservador. Hay que resecar el ligamento intermetatarsiano para acceder al neuroma. La vía dorsal de Otfolenghi tiene el inconveniente de que es selectiva sobre un solo espacio intermetatarsiano. además. por lo que. la cicatriz quedará alejada de la zona de carga y. afectando a dos nervios (fig. que permite la resección del neuroma en su espacio correspondiente y la exploración de los espacios vecinos sin necesidad de realizar nuevas incisiones. se hace prácticamente invisible. que potencialmente puede dar lugar a diversas complicaciones y. Actualmente. Asimismo. A la vía de Nissen había que añadirle el inconveniente de explorar un solo espacio. Levantamiento de un colgajo de piel plantar hasta objetivar el espacio correspondiente. B. el resultado de una cicatriz longitudinal en la planta del pie. lo que. . debe ser evitada siempre que sea posible. podría ser motivo de alteraciones en el apoyo metatarsal al perder el punto de unión. hay que tener especial cuidado en seleccionar a los pacientes. aunque la experiencia del cirujano es un factor determinante. en general. para abordar totalmente el nervio plantar es necesario seccionar el ligamento transverso intermetatarsiano. en zona de apoyo. pero deben tenerse en consideración. G . No podemos olvidar que la lesión puede ser de tamaño variable. dejando el cabo proximal cerca de la cicatriz. para nosotros la vía de elección es la vía planfar de Lelievre por delante de las cabezas metatarsianas. resulta ciertamente mucho más incómoda. - Vía plantar de Nissen. por lo tanto. el campo operatorio es estrecho y profundo por lo que la disección del nervio.

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en ocasiones. se puede palpar un defecto en la aponeurosis plantar o bien aparecerá un nódulo doloroso en el área lesionada. . retraída por efecto de una hipersolicitación del sistema aquíleo-calcáneoplantar (1. tendinosis y fascia plantar I Álvarez sainz-~zquerra y L. después de un largo recorrido o bien espontáneamente.Cirugía de las entesopatías. Aparece como una talalgia que asienta en el tubérculo interno del calcáneo (más raramente en el externo). Llanos Alcázar FASClTlS PLANTAR Es una lesión que afecta frecuentemente a deportistas y corredores de largas distancias. el origen del dolor es la inflamación de la aponeurosis. Aunque. con eversión aumentada de talón y aducto de antepié. F. más adelante. En casos extremos se debe indicar cirugía para liberar la aponeurosis plantar en el talón y. realizar una exéresis del espolón. como el pie cavo.9).6. se asocia a un espolón calcáneo. secundariamente. cuando ésta cede. El principio del tratamiento quirúrgico es relajar estas estructuras a través de su desinserción en la tuberosidad interna del calcáneo. Con frecuencia asienta en pies con trastornos mecánicos. en los que se produce una mayor exigencia mecánica del sistema aquíleo-calcáneo-plantar.8. El cuadro comienza con dolor súbito e inflamación. Una variante de esta lesión es la rotura de la aponeurosis plantar.

6. esta eminencia ósea debe ser superada por el meniscotomo o bisturí de corte jfig. Separamos los bordes de la herida quirúrgica para exponer bien la fascia plantar interna y poder palpar la fascia plantar media y la cara anterior de la tuberosidad interna del calcáneo (fig. 18-1Fj. ni la inserción del abductor del dedo gordo y flexor corto plantar en la tuberosidad interna. por la cara superior de la fascia plantar interna y media (fig. Se recomienda la deambulación ayudada de bastones a las 48 h. 4. por lo que las maniobras de sección y desinserción de estas estructuras son a ciegas y ponen en peligro los nervios y vasos vecinos. Se profundiza en el tejido celular subcutáneo hasta llegar a la aponeurosis. 5. Veiidajc coniprrsiv S ¡ RECOMENDACIONES m COMENTARIOS Debe realizarse una cura a las 24 h para retirar el drenaje y aplicar un nuevo vendaje compresivo. realizando una elongación de los músculos planta- m tladosa dreiiaj~. que se continúa hacia abajo con la fascia plantar interna. r e c o ~ dando que la fascia plantar media se inserta externamente en tuberosidad externa del calcáneo. R. Incisión de piel longitudinal de unos 4 cm centrada en tuberosidad interna de calcáneo y unos 2 cm por encima del borde plantar (fig. 18-1B). la fascia plantar en su inserción calcánea.ni ver. cii plati 3 ' ' 'ig. Anestesia locorregional por bloqueo de los nervios periféricos de la pierna a nivel de tobillo. Apoyando un meniscotomo o bisturí en la fascia plantar de forma que sus bordes cubran la cara superior e inferior de ésta se cionamos de dentro afuera la fascia. Desinserción de la tuberosidad interna edo del calcáneo del músculo abduc i de gordo y del flexor corto plantar. 18-1C).ara exponer de operar en rotación exter forma natural la cara interna del retropié. Isquemia en tobillo con manguito adecuado. . en toda su extensión. 18-1E). Se comprobará la desinse 11 uc ~ d s estructuras subcalcáneas seccio LS. 7. 18-ID). por lo tanto. Incisión longitudinal en la aponeurosis superficial interna de la región posterior de la garganta del pie. Los puntos pueden retirarse a las 2 semanas. c un periostotomo [fig. 3. Rechazamos el labio proximal y con el dedo índice palpamos el grueso borde interno de la fascia pla- ar media y lo «deslizamos»por delante de la tuberosidad interna del calcáneo. . 2. 18-1A). Este abordaje no permite apreciar la existencia de una bolsa serosa subcalcánea (si la hubiera).TÉCNICAS QUIRÚRGICAS E N C I R U G ~ ADEL P I E Abordaje interno oro que riay yuc 3ecúbito supino. El paciente vuelve a reanudar sus actividades normales a partir de las 4 o 5 semanas.

Debe dejarse un sistema de drenaje aspirativo. Localización de la tuberosidad posterior del calcáneo. E. Sección mediante bisturí de la inserción de la aponeurosis. B. TENDlNOSlS Y FASCIA PLANTAR F I G . F.CIRUG~A DE L A S E N T E S O P A T ~ A S . Visualización de la inserción de la aponeurosis plantar y los músculos cortos plantares. Incisión longitudinal de 4 cm por encima del borde plantar. Cierre de partes blandas y sutura de piel con puntos de seda 000. En algunas ocasiones debe seccionarse la inserción del abductor del dedo gordo y del flexor corto plantar. C. - . 18 1 m A. D.

. a a s c i a plantar.:. :.~&" i ABORDAJE PLANTAR .>&. el tibial posterior (32 %].. Anestesia locorregional por bloqueo de los nervios (fig. . ."I k Y & : ..=... .&*$?f>] ~.. para evitar la lesión de nervi <%::&::p..j*l:. Vendaje compresivo bland'f ggg%p?2** . . 3 rena bajo el tobillo para poder &tender tobillo y dedos durante la intervención. sin afección inflamatoria inicial del tendón.. Con un periostomo pequeño desinsert mos estos músculos de la tuberosidad intern . i.. Se profundiza en la misma dirección en la capa adiposa profunda hasta descubrir la aponeurosis plantar. con el miembro que hay que operar en rotación externa o neutra. Puede iniciar sus actividades deportivas de forma progresiva a las 5-6 semanas..:$:: ~~~.. .&. . . 18-2CI. . Exponemos la inserción de la fascia wlantar en calcáneo avudándonos de un sewa. Se puede también colocar al enfermo en decúbito supino. . la superficie inferior del calcáne 3 s 8.i&q&4$%. . ' 7. 3.:. a causa de la acumulación de líquido sinovial y fibrina dentro de la vaina tendinosa o en el periten- . 18-2E).. :.~ . S % * ... . < P % ? ' *%.. .2 a. Sección transversal en herradura de .e% . . 1. '.&A:.* .#*:$&$g$?*. .~:..* . . Apertura de isquemia. 18-2 6. Cierre del tejido celular subcután por planos con sutura reabsorbible de 000 teniendo especial cuidado que las capas realineen debidamente. que pueda impedir calzarse o deambular. .<. El paciente no debe apoyar el talón cargando peso en 2 o 3 semanas.%). . .. Los términos tenosinovitis.. se retr la aponeurosis plantar 4-5 mm para que permita ver la inserción del abductor dedo gordo y del flexor corto plantar en tuberosidad interna (fig. cubierto o no por sinovial... . 4. . .~4* . . .. 2 . . .i Técnica auirúrizica . @ Stnp (fig. . como ocurre en la tenosinovitis del tibial anterior o en las peritendinitis aquíleas. se caracterizan clínicamente por tumefacción difusa y dolorosa de los tejidos que rodean el tendón. < s .'. g : ~ $ . Una vez seccionada la fascia. por lo tanto. 18-2F). fuera del área de soporte de peso).'. . Muchos cirujanos evitan esta vía como medida preventiva de una cicatriz patológica.awdeesubriendo . . . La retirada de la sutura intradérmica se realiza a las 3 semanas y la carga progresiva hasta las 6 semanas.' . . Los tendones que con más frecuencia se afectan son el de Aquiles (47 %)..* '. : rador auiomütico (fig..S r RECOMENDACIONES Debe realizarse la primera cura a las 24 h y aplicar un nuevo vendaje compresivo. Las causas primarias son: la irritación externa mecánica.. . puede verse afectado. de comienzo rápido. a 1 cm del borde plantar externo (fig. 18-2A).: :.. tenovaginitis y peritendinitis se refieren exclusivamente a la inflamación primaria de la vaina del tendón o de los tejidos de deslizamiento que lo rodean. ~>. .en el borde anterior de la almohadilla del talón (se localiza. . según la evolución de la herida quirúrgica. Decúbito prono. a ..p. iqlantares y arteria tibia1 posterior (fig.. ir COMENTARIOS La incisión transversal plantar permite ver todas las estructuras subcalcáneas y evitar lesionar vasos y nervios vecinos. Hemostasia cu ~.~$ 9. ?+$% .1 .. . : .. los peroneos (11 %) y el tibial anterior (6 %). como ocurre en la tenosinovitis de extensores o en la peritendinitis aquilea.. No deben temerse problemas con esta cicatriz siempre que la incisión se realice fuera de la zona de apoyo directo y la sutura de la grasa subcalcánea y la piel sea correcta. Las peritendinitis agudas. Incisión cutánea transversal de 5 cm en la cara plantar del pie.*~. A los 6 meses la cicatriz quirúrgica prácticamente ha desaparecido.' &3ii"'un sriqucte de ~ : . Cierre de piel co sutura no reabsorbible de 0000. 18-ZB). intradérmi y con perfecta alineación de los bord Refuerzo de la sutura intradérMc3 F Q I ~ k r i .. por fricción entre el tendón y los tejidos de deslizamiento que lo rodean... p & + & & S a s + * -$ d...:. dadosa.. ..*.. si bien cualquier otro tendón del pie.< ~ .. ''{ '.

).T E N D l N O S l S Y F A S C I A P L A N T A R L F I G . Las tendinitis microtraumáticas crónicas tienen indicación quirúrgica cuando. E. El término tendinitis indica inflamación primaria del tendón. La causa primaria es el microtraumatismo por aplicación de fuerzas de tracción en el tendón durante un período prolongado de actividad que supera su capacidad de resistencia. Sección transversal en herradura. se demuestran alteraciones estructurales en el tendón (nóduloshipoecogénicos. debid0 a la organización de la fibrina y a la formación de adherencias fibrosas. Incisión transversal en el talón de 5 cm. que. roturas parciales. Retracción de la aponeurosis plantar que nos permite ver la inserción de los músculos cortos plantares. de comienzo lento o a través de episodios recidivantes. se caracterizan por dolor y limitación de movilidad del tendón. está indicado el tratamiento quirúrgico mediante tenólisis y liberación de adherencias. en ocasiones. por ecografía o resonancia magnética. Exposición de la aponeurosis plantar. etc. 18-2 m A. E Sutura de partes blandas y piel. C . puede asociarse con reacción inflamatoria secundaria del paratendón. El pie debe reposar sobre un saco en situación d e decúbitoprono. 8 u - C 'L Vi i 2 dón. En los pocos casos de fracaso del tratamiento conservador. por eso se denominan también peritendinitis crepitantes. . Las peritendinitis crónicas. La fibrina puede producir crepitación durante el movimiento del tendón. D. B.C I R U G ~ AD E L A S E N T E S O P A T ~ A S .

y reconstrucción cara a cara de los pequeños defectos (3.5. 1 8 . .-xcederá amp1. mediante el uso de un bisturí. 6. Teniendo en cuenta este grave riesgo. 18-3B). exploración del tendón por palpación entre el índice y el pulgar. El tendón debe ser liuciaJo en su totalidad. incisión cutánea q-. resecando las adherencias cicatriciales y restableciendo el normal deslizamiento del mismo. . Incisión retromaleolar englobando incisiones anteriores. m Tenólisis Consiste en la liberación de un tendón.consiste en tenólisis. debe evitarse realizar una tenólisis durante los 3 primeros meses que siguen a una cirugía primaria del tendón. Cierre atraumático de planos superriciales. Una vez localizado el plano aponeurótic0 sano.ente la vía de abordaje inicial. Se profundiza en tejido celular subcutáneo hasta el plano aponeurótico. Supone una gran alteración de la vascularización. 3.3 i A.8). Comprobación del correcto deslizamiento del tendón. 18-3A). 5. 2. B. lo que facilita las roturas secundarias por necrosis tendinosa.i A TECNICAS Q U I R Ú R G I C A S E N CIRUG¡A DEL P I E El tratamiento quirúrgico . Escisión de los tejidos cicatriciales y Liberación cuidadosa del tendón (fig. ~ ~ ~ ~ ~ p ~ ~ F I G . 4. la piel debe separarse de la apo- neurosis cicatricial para que recupere su libertad de movimientos como el resto de la piel vecina. escisión de los nódulos y áreas de degeneración o necrosis. intentando buscar un plano anatómico que permita observar estructuras sanas que nos puedan orientar en la resección del tejido cicatricial que inmoviliza el tendón (fig.

Sports Injuries of the ankle and foot. 1997. Sirnon Le pied en pratique spor~ tive.. Marder R. lo más atraumático posible para limitar la producción de tejido cicatricial en el traumatismo quirúrgico. 7. Barcelona: Científico~Médica. 9.e J. s COMENTARIOS El paciente debe ser informado de la posibilidad de tener que realizar otros actos quirúrgicos durante la tenolisis. 6. Llanos Alcázar LE Biomecánica. Lelievre J. Lian GJ.5. . 3. tales como artrolisis. Diez lecciones sobre patología del pie. Barcelona: Masson. meticulosa y prolongada. 1967. Viladot A. 1989. 1960. Me. 4. Barcelona: Toray. 1984. 2 . 1978. Hackenbroch M. Vol. Drez D. Barcelona: Toray-Masson. evitando lesiones que puedan f a d i tar directa o indirectamente necrosis cutánea o del tendón. Duvries HL. se debe utilizar instrumental adecuado. Nicola T. Barcelona: Jims. Benezk C.C I R U G ~ AD E L A S E N T E S O P A T ~ A S . respetando en lo posible los pedículos vasculares vecinos. Patología del pie. Cirugía del pie. Núfiez-Samper M. New Jersey: Slack. 1979. 1997. y aceptar una rehabilitación precoz. París: Masson. 5. plastias cutáneas por deslizamiento O colgajos cutáneos. Prevention and treatrnent of running injuries. Atlas de cirugía ortopédica. Atlas de vías de acceso en Cirugía ortopédica. dicina y Cirugía del Pie. 1974. T E N D I N O S E S Y F A S C I A P L A N T A R 1 RECOMENDACIONES El traumatismo quirúrgico debe reducirse al mínimo. New York: Springer. D'Arnbrosia D. México: Interamericana. . Pierna v pie. Clauct. Witt AN.

ra 19-2):en el grado 1 (50 % ) el retináculo. Núñez-Samper Pizarroso La luxación de los tendones peroneos es una lesión poco frecuente que se observa en relación con y para que ésta se actividades deportivas (2-5. mediante la utilización de puntos transóseos. m I X 1. todos están suficientemente contrastados. F 1 G . de la experiencia personal del cirujano. junto con el periostio. 19-1). es separado de la cara externa del peroné (fig. produzca. La elección dependerá de cada caso. la avulsión incluye un fragmento óseo del peroné (fig. 19 . así como inconvenientes para la actividad diaria normal a expensas de inestabilidad. Carranza Bencano. en cuanto a resultados se refiere.y en el grado 111 (20 %). Los procedimientos quirúrgicos se clasifican en 6 grupos diferentes. M. Puede considerarse como verdadero Bankart para . el anillo fibroso es extirpado junto con el retináculo y el periostio (fig.9).9)y un movimiento violento de inversión del pie (fig. 19-25]. Reinserción de la vaina tendinosa de los peroneos. ha de combinarse la presencia de un surprofundo con insuficiencia co retron~aleolar constitucional de los retináculos (1. dolor y de la repetición de los episodios inflamatorios. 19-ZC). INDICACIONES La cirugía " está indicada cuando existan dificultades para la práctica deportiva.No obstante. Eckert (2)diferencia 3 tipos de luxaciones (figu.1 clínico de una luxación recidivante o de los tendones peroneos. 19-D).7. cada uno tiene sus ventajas e inconvenientes. así como de los hallazgos intraoperatorios (7).en el grado 1 1 (30 %).Cirugía de la luxación recidivante de los tendones peroneos A.

Grado 1: avulsión del retináculo junto con el periostio. B.con esta técnica pueden observarse adherencias entre los tendones y la superficie ósea esponjosa. Técnicas óseas. Por su simplicidad.con el riesgo de alargamiento del ligamento. Grado 111: desprendimiento de un fragmento óseo del peroné. Grado 11: avulsión del periostio. Tenoplasfia con el tendón de Aquiles (3) o con el plantar delgado. 2. Colgajo de periostio pediculado posteriormente y resuturado al retináculo peroneo o al periostio (12). 3. 5. . comprometiendo la estabilidad del tobillo 6. es la técnica más fisiológica (6).F IG . Procedimientos de profundización del canal retromaleolar (8). Con estas técnicas se corre el riesgo de tendinitis secundaria. retináculo y anillo fibroso. Cambio en la dirección de los tendones bajo el ligamento peroneocalcáneo ( l o ) . D. 4. C . A. Situación y relaciones normales.14). el tobillo. 1 9. consistentes en el desplazamiento posterior del margen dista1 y posterior del maléolo lateral (4.2 m Grados de luxación.La desventaja de este método es la posibilidad de adherencias entre los tendones y el hueso esponjoso. según Eckert.puede producir calcificaciones alrededor de la vaina o adherencias en las partes blandas.

Carranza Bencano Esta técnica tiene la misma fiosofía que la técnica de Bankari para tratar la luxación recidivante de hombro (Meary y Tomeno) l. 5. 3. 19 -3 i Técnica de reconstrucción. 8. Se realizan de 2 a 4 túneles óseos en el maléolo peroneo en dirección perpendicular al eje de éste (fig. 19-3C)con una broca fina de 1. Comprobación de la vaina de los peroneos luxados.C I R U G ~ A D E LA L U X A C I Ó N REClDlVARlTE DE L O S T E N D O N E S P E R O N E O S i MÉTODOS rn Reinserción de la vaina tendinosa de los peroneos A. 19-3AJ. D. su funcionalidad y comprobando que no se luxan. A. . La intervención se realiza bajo isquemia preventiva. Se observa la vaina de los peroneos realizando eversión y flexión para originar la luxación tendinosa (fig. según Meary y Tomeno. desciende verticalmente hasta la punta de éste y se curva hacia delante en la dirección de los tendones peroneos. La incisión arciforme de concavidad anterior retrosubmaleolar comienza por encima de la punta del maléolo. 7. 6 . Paso de hilo no reabsorbible a través de los túneles.5mm.asegurándose la estabilidad de los tendones. El tejido subcutáneo y la piel se suturan con seda de 0000. con un cojín bajo la nalga correspondiente. 2. respetando el nervio safeno externo (fig. Uno o dos puntos en U con hilo no reabsorbible se pasan a través de los túneles [fig. Incisión arciforme retromaleolar evitando el nervio safeno. C . 19-3D) y se anudan en la cara posterior del maléolo [fig. E. F I C . Se comprueba entonces el tipo de lesión anatomopatológica y su origen. B. Apertura de la vaina y realización de túneles en el maléolo peroneo. 19-3E). Se abre la vaina de los peroneos siguiendo el borde posterior del maléoIo y se produce la cruentación de dicho borde. 4. El pie se inmoviliza en bota de yeso durante 4 semanas pe partir de la primera seman Al final de dicho período se inicia una reeducación funcional pasiva y activa ayudada hasta la recuperación funcional completa. Anudado de los hilos para fijar la vaina a la cara posterior del maléolo. 19-3B). El paciente se coloca en decúbito supino. que permite exponer la cara externa del tobillo.

tejido subcutáneo que se retirará a las 48 h. dejando un drenaje aspirativo en el.TÉCNICAS QuIRÚRGICAS E N C I R U G ~ A DEL PIE . Una vez estabilizado en esta posición. . mediante suaves metro. A continuación se com prueba la consolidación del tope óseo y se ini cia un período de recuperación funcional . La determinación de la longitud ha de ser exacta con el fin de evitar la penetración del millo en la articulación del tobillo (fig. se coloca una botina de escayol durante 4 semanas. 19-4B). previa medición exacta de su longitud. la punta del maléolo (a la smosis). 19-4A). fragmento óseo tallado del maléolo peroneal constituye un tope permanente frente a la luxación de los tendones peroneos. El paciente se coloca en decúbito supi- 6. 10. Posteriormente se abre la isquemia y se realiza una hemostasia minuciosa. los tendones (11). 8. ésta debe cerrarse de nuevo con el fin de evitar el contacto directo entre los tendones y la superficie ósea esponjosa del tope.7 mm de diá- si se encuentran luxados. Núñez-Samper Pizarroso La finalidad de este método es establecer una barrera mecánica frente a la tendencia luxante de (DuVries-Zichner). mediante material reabsorbible tipo Dexon de 000. En aquellos casos en los que se haya tenido que abrir la vaina tendinosa en el curso de la preparación del canal de los peroneos. ealiza una incisión retromaleolar. 7. no deben sobrepasar los 2 cm o y 1 cm el más corto (fig. Después de retirar los puntos a lo 15 días. no con una almohadilla dura bajo la nalga homolateral con el fin de mantener la extremidad en una discreta rotación interna. Manguito neumático en el muslo y apoyo del maléolo medial sobre un rodillo. de manera que el - cio. : Desplazamiento de un tope óseo maleolar M. 11. Se estabiiza mediante osteosíntesis con un tomillo de rosca esponjosa de 2. 9. riormente el fragmento óseo trapeia igual a la mitad del diámetro r del maléolo.

éstos se reducen a la posición anatómica. La incisión retrosubmaleolar es la descrita anteriormente. y algún punto de seda de OO). De igual forma.4 A. se producirán episodios de reluxación.nuevamente del canal retromaleolar. Se introduce la tira tendinosa a través del túnel. a través del maléolo externo. Transcurido este o. Desplazamiento y osteosíntesis del tope óseo en forma de trapecio. 2. El tamaiio no debe exceder de 2 cm de anchura. luxación y se impide que los tendones peroneos salgan . 6. dejando un sistema aspirati- 1tobillo se inmoviliza con una férula de ola durante 15 días. 3. Las partes blandas y la piel se suturan con seda de 000. pero debe tener el suficiente cuerpo para permitir la estabilización con un tornillo de 2. puede procederse a girar el maléolo y estabilizar10 nuevamente con agujas de Kirschner. una vez rebatida. De esta manera auedará reducida la . pero liberando específicamente el borde lateral del tendón de Aquiles. 5 8 5 8 B E m L ? m '" 3 'a m 1. . Preparación de un tope óseo en el maléolo externo de la mitad del grosor de éste. es decir. se inicia la recuperación funcional. Debe valorarse bien el tamaño del tope y comprobar que el desplazamiento es suficiente. 19-5)del tendón de Aquiles. Acto seguido se procede a realizar una tunelización en sentido transversal. pediculado distalmente a partir del borde externo (fig. Núñez-Samper Pizarroso Esta intervención consiste en impedir la luxación de los tendones peroneos mediante la obtención de un colgajo tendinoso del tendón de Aquiles (11) (Ellis-Jones). con una broca de 5 mm a 2 cm por encima del extremo dista1 del peroné. obtenidos de la parte más superior del maléolo. 5.7 mm [Du Vries-Zichner). Después se retiran ntos y se coloca una bota de yeso con durante 4 semanas. a Tenoplastia con colgajo tendinoso M. La seudoartrosis del tope o el retardo de consolidación son poco frecuentes. Sin abrir el canal de los peroneos. dejándolo fijo en su inserción calcánea. En este caso se recomienda estabilizarlo con pequeños injertos en aguja. suturándola sobre sí misma y sobre el periostio vecino (con material reabsorbible.CIRUG~A D E LA L U X A C I Ó N R E C l D I V A N T E D E LOS T E N D O N E S P E R O N E O - F I G.B. 4. puede romperse. Dexon 00. Del borde externo se obtiene un colgajo de 6 o 7 cm de longitud y 0. De no ser así.5 de anchura. COMPLICACIONES Si se obtiene un tope excesivamente fino. 1 9 .

Núñez-Samper Pizarroso La finalidad de esta técnica es impedir la luxación habitual de los tendones peroneos mediante la realización de un colgajo perióstico que._g en intraoperatoria del colgajo perióstiF I G. Seerup K. 62-A: 451-453. Tomeno B. Luxation recidivante des tendons péroniers. Surgical treatment of cronic dislocation of the peroneal tendons. 44900. J Bone Joint Surg 1979. Jackson AM. Peroneal tendon injuries. J Bone Joint Surg 1976. Larsen E. Br J Sports Med 1988. 19 . Dislocation of the peroneal tendons. 1: 2. 25 (1):135-145. Escalas F. Clancy W . Acute rupture of the peroneal retinaculum. 58-A: 670-673. Lakes M.. Zoellner G. Zichner L. 55: 554-555. Núfiez-Samper M. . . The superior peroneal retinaculum: An anatomic study. 24 (5):652-658. Acta Orthop Scand 1984.co. Orthop Clin North Am 1994. Recurrent dislocation of the peroneal tendon. Mason RB. Llanos Alcázar LF. Surgery for recurrent dislocation of the peroneal tendons. Biomecánica. Foot and Ankle Int 1994. 5 (1):42-44.TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN C I R U G ~ A DEL PIE F I G . 19-5 Colgajo tendinoso con el tendón de Aquiles. Henderson J P Traumatic peroneal tendon instability. Sandelin J. Tec Quir Ortop Traumatol 1992. 22 (1):16-18. Santavirta S. Deland J. Pozo JL. 15 (5):271-275. Merino JA. Barcelona: Masson. 61A: 292-294. 1997. Slatis P. Tratamiento quirúrgico de la luxación recidivante de los peroneos. A rerouting operation for dislocation of peroneal tendons: operative technique and case report.. Am J Sports Med 1996. Eckert WR. para luxación recidivante de los peroneos (Lannelongue). volteado sobre si mismo (121. Encycl Med Chir (Techniques chirurgicales. Bohne WHO.. Foot Ankle Int 1984. Sanmarco GJ. Meary R. Sobe1 M. orihopaedie) 3-23-10. impida que los tendones salten del surco retromaleolar (Lannelongue). Patel MB. Flink-Olsen M. J Bone Joint Surg 1980. Davis AE. Davis WH. El túnel debe hacerse con una broca de 5 mm que permita el deslizamiento del colgajo tendinoso (Ellis-Jones). a Colgajo de periostio pediculado M. medicina y cirugía del pie. Figuras JM.

m 2 E 8 o m 2 C A 0 i O 0 m . sino también.1 Representación esquemática d e las fuerzas musculares y ligamentosas q u e m a n t i e n e n e l pie.) pueden intervenir músculos funcionalmente sinérgicos pero dispares en cuanto a su disposición anatómica y efecto cinético.Cirugía del pie paralítico S. . en determinadas circunstancias. y sobre todo. En cada una de las que podríamos llamar funciones primordiales de la musculatura del pie [soporte. adquieren un particular relieve en la dinámica del pie. 0 m 0 c 3 8 . plantares cortos Aponeurosis plantar F IG . 20-1). se produce un desequilibrio de las fuerzas dinámicas que evoluciona hacia la instauración de una deformidad. No sólo tiene como función realizar movimientos. pero de efecto motor parecido. 2 . equilibrio. etc. Ligamentos plantares Mm. amortiguar elásticamente como un muelle el peso del cuerpo al tiempo que mantener la posición y forma del pie contra la fuerza de la gravedad jfig. Aparte de su acción principal. o ... Amaya Alarcón Cuando un músculo o grupo muscular que actúa sobre el tobillo y el pie pierde su función debido a una lesión o a una afectación patológica. Cada movimiento está determinado por la acción de varios músculos. anatómicamente distintos. La mayor parte de la musculatura que actúa sobre el pie es extrínseca y procede de la pierna. cada músculo puede ejercer otras secundarias que. propulsión. c Tibial anterior Tibial posterior Flexor propio del primer dedo Tendón de Aquiles 5 .c m . 2 0 .

Se sitúan externos a la tibia y producen flexión dorsal del pie y extensión de los dedos. El grupo de los peroneos [nervio peroneo superficial) se sitúa por fuera del peroné.extensor propio del primer dedo [EPPD)y extensor común de los dedos del pie [ECD)[nervio peroneo profundo). que actúan más bien como músculos fijadores. La parálisis de los componentes dinámicos del pie afecta tanto a su forma como a su función y en dependencia con su magnitud y localización. por la dirección oblicua de su tendón. Eje de aniculacion talotarsiana Eje de articulac~on intertaniana Supinación Triceps sural Pronación Peroneo lateral corto Peroneo lateral largo Flexor propio del primer dedo Flexor común de los dedos Tibial posterior Eje de ariiculacion talocrural Tibial anterior Extensor propio del primer dedo Peroneo anterior Flexor comOn de los dedos Flexión dorsal F I G.Son músculos flexores plantares y pronadores del pie.El más potente es el T A que. Los músculos extrínsecos del pie están dispuestos en tres grupos alrededor de la pierna: extensores. Superfi- cialmente se dispone el potente tríceps sural [TS) que cubre el resto de los músculos flexores profundos: tibial posterior [TP). además de colaborar con el tibial posterior JTP)en el mantenimiento de la bóveda plantar. originan también supinación [TA y EPPD) o pronación [ECD). flexores y músculos peroneos. ejerce un efecto claramente supinador del antepié. refuerza el tríceps sural en la flexión plantar del pie y lo supina. Según la posición de sus inserciones distales.flexor propio del primer dedo [FPPD)y flexor común de los dedos del pie (FCD). Sólo actúa en la fase de oscilación del paso facilitando la elevación de la punta del pie.T É C N I C A S Q U I R Ú R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E El músculo tríceps sural sirve para la locomoción o progresión. Consta de los músculos peroneo lateral largo [PLL)y peroneo lateral corto [PLC)y ocasionalmente también del peroneo anterior JPA). El grupo de los flexores [nervio tibial) está situado en la cara posterior de la pierna. si bien las parálisis flácidas y las espásticas crean condiciones anatomofuncionales diferentes al producir un desequilibrio entre las diferentes fuerzas que actúan sobre el pie. ayuda también a arquear la planta del pie [fig.2 1 Acción de l o s músculos del p i e en las articulaciones talocrural. intertarsianas y talotarsianas. El movimiento de flexión dorsal o extensión del pie prácticamente no participa en la función de soporte de la extremidad. El PLL. 2 0 . en tanto que los demás.influyen esencialmente en la forma y posición del pie y garantizan la conservación del equilibrio. 20-2). El grupo de los extensores comprende los músculos tibial anterior JTA). El resto produce la flexión de los dedos. El tríceps en un flexor plantar casi puro determina sólo una ligera varización del pie. La forma del pie y la fuerza que lo dinamiza garantizan una bipedestación segura y el normal desarrollo del paso en la marcha. en el mantenimiento del equilibrio y en la propulsión de la marcha. .

a ser posible otro músculo.su fuerza final crece de manera notable.3. al tiempo que se suprimen los efectos desfavorables y deformantes de su hiperactividad. La fijación del extremo distal del tendón en su nuevo lugar de inserción puede realizarse sobre otro tendón [fijación tendinosal. Los esfuerzos por equilibrar la actividad muscular sin la estabilización conconiitante de las articulaciones subastragalina. valgo o. con lo que . en el periostio.1¿3). existen excepciones. lateral o. como el tríceps sural. la superficie transversal del tríceps sural es de unos 1. lo más frecuente. Para la fijación tendinosa se practica en el tendón receptor y al nivel apropiado un ojal en el que se introduce y se sutura el tendón transpuesto. La sustitución completa de músculos importantes. La supresión de contracturas y retracciones. Las transferencias tendinosas en el pie. generalmente. el músculo pierde un grado de fuerza con la transposición. A veces es admirable e impensable el trabajo que m 6 puede realizar un músculo transpuesto. 20-3). en cualquiera de sus asociaciones típicas. En la fijación intraósea se practica un túnel óseo en el lugar de inserción. - 4 El anclaje del tendón en su nueva inserción es de capital importancia. aunque débil. Los múscuIos debilitados no deben utilizarse ya que. Una vez terminada esta sutura. realizando puntos transfixiantes en la superficie del hueso [lo cual siempre es posible en niños y adolescentes). completa de función creada por el tendón transferido. para la dorsiflexión del tobillo. respectivamente. sólo de 115 mmz. m La musculatura agonista restante debe mantener 3 o una actividad suficiente para evitar la pérdida 7 . Por otro 2 lado. se reforzará con otros puntos de sujeción y seguridad en el periostio vecino. sólo alcanzan una parte de la capacidad del músculo que debe ser sustituido.16.100 mmz. Cuando se comparan estas cifras se podría pensar que no tiene sentido intentar sustituir el tríceps por otros músculos. no es posible porque los músculos existentes disponibles para la transposición. Según las investigaciones de Fink. dorsal. aún mejor.4. Por suerte. generalmente. infructuosos. directamente o levantan- . en general. En principio se debe elegir.CIRUG~A DEL P I E P A R A L ~ T I C O El desequilibrio de los músculos o grupos musculares tiene como consecuencia una desviación plantar. Estas técnicas aprovechan la actividad de los músculos no paralizados para compensar la de otros músculos con funcionamiento deficiente. incluso sumados todos ellos. hay que contar con la adaptación funcional de la musculatura y con el incremento de fuerza m que se consigue por la hipertrofia de su actividad. aunque esto en alguna ocasión pueda ser recomendable. así como la corrección de deformidades óseas fijas. además. casi sin excepción. son. Comienza ya con el armado del extremo del tendón con un punto de hilo no reabsorbible. por ejemplo. En la fijación perióstica. la meta fundamental perseguida en las transposiciones tendinosas es restablecer el equilibrio muscular. deben acompañarse de su estabilización. al ser más favorable el beneficio obtenido eliminando una fuerza deformante o creando un movimiento antigravedad que. fiable y no debe provocar necrosis en el tejido tendinoso. combinada del pie con apoyo defectuoso en equino. a las inserciones ligamentosas y. El tendón se dispone con una tensión adecuada y el pie se lleva a la postura de corrección deseada antes de anudar los puntos practicados. talo. elegir libremente el lugar de anclaje del tendón. mediotarsiana. En principio. No obstante. 2 No hay que olvidar que los tendones transpuestos tienen un nuevo punto de ataque desde donde m puede mejorarse su brazo de palanca.mientras que la del TP. 135 mmz y las del FPPD y PLC. en un túnel óseo enterrado o suturado sobre sí mismo después de atravesar el túnel (fijación osteopei-ióstica) [fig. ya que el tendón se podría desgarrar o arrancar rápidamente. para sustituir un músculo o grupo muscular. Este punto ha de ser resistente. en general por medio de una triple artrodesis. o ambas. varo. los extremos libres del hilo colocado en el cabo dista1 del tendón se suturan con una aguja gruesa al periostio. cuya fuerza sea equiparable a la del músculo o grupo malfuncionante. es obligada antes de realizar cualquier transposición tendinosa en el pie (1. donde se sutura el tendón con puntos transóseos. puede ser de utilidad. Las fijaciories osteoperiósticas tienen la ventaja de evitar la posible distensión que puede sufrir el tendón receptor y permiten. en la práctica la proporción de fuerzas no es tan desigual ya que otros factores desempeñan un importante papel.

texto).T É C N I C A S Q U I R Ú R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E F IG.3 Técnicas generales de fijación y estabilización del tendón transpuesto (v. 2 0. .

plásticos o de material reabsorbible armados con sus correspondientes hilos y agujas. No obstante. Si la tensión es excesiva.20. que se introducen de forma sólida en el interior de un túnel óseo practicado con este fin. en el síndrome de Volkmann de la pierna en la poliomielitis anterior. el extensor común de los dedos. TRANSPOSICIÓN DEL MÚSCULOTIBIA1 POSTERIOR B INDICACIONES Déficit de los músculos del compartimiento anterior y lateral de la pierna. La cobertura subcutánea y de la piel en el lugar de anclaje ha de ser perfecta para evitar decúbitos de la herida. ya que de ella va a depender. Si. no se restablece el movimiento típico del tendón transpuesto y la operación fracasa. Todas las fijaciones tendinosas exigen un abordaje arqueado de manera que la fijación quede alejada de la incisión de piel. no entorpezca la actividad de los músculos antagonistas. La transposición del TP para suplir la acción flexora dorsal del pie puede realizarse llevando el tendón alrededor del borde media1 de la tibia hasta el dorso del pie o a través de la membrana interósea (12. que el talón está en posición neutra y que el tobillo alcanza una dorsiflexión pasiva de hasta 90".). como se produce en lesiones directas de estos músculos. por el contrario. el extensor propio del primer dedo y los músculos peroneos. La técnica de la sutura extraíble exige conducir los hilos de fijación del extremo tendinoso a través del túnel óseo hasta sacarlos por el lado opuesto.25-27). . miopatías mitocondriales. Habitualmente se practica la operación con anestesia regional o general. en un campo estéril que incluye el pie y la pierna hasta la rodiUa. también en las disfunciones en equinovaro de la parálisis cerebral espástica. En la práctica es difícil cuantificarla y no existen reglas precisas para determinarla. Un problema importante es el de ofrecer al tendón transpuesto la correcta tensión. artrogriposis. permite una exacta. la tensión ofrecida es demasiado débil. en gran medida. La utilización de arpones metálicos. en la lesión traumática del nervio ciático poplíteo externo (nervio peroneo común). etc. siendo actualmente la fijación más recomendable. a pesar de ello. La indicación principal es el pie caído y el pie varo (equinovaro)secundarios al déficit de músculos como el tibial anterior.CIRUG~A DEL PIE P A R A L ~ T I C O do una solapa osteoperióstica. la elección de la correcta tensión de fijación del tendón sigue siendo un problema muy ligado a la sensibilidad y experiencia del cirujano. varo) están corregidas. se retiran los puntos generalmente metálicos. s Transferencia del tendón tibial posterior a través de la membrana ínterósea Previamente se constatará que el músculo tibial posterior tiene una potencia de 4 o más. de la espina bífida. Al final de la inmovilización (unas 6 semanas). el éxito funcional posterior. en las secuelas de pie zambo congénito. precisa y sólida fijación osteoperióstica del tendón. Únicamente se puede establecer que la sutura del tendón debe realizarse con una ligera tensión que asegure la función activa del tendón y.17.22. con isquemia y en decúbito supino. que las deformidades fijas (equino. se corre el riesgo de una postura inadecuada o establecer una rigidez de sus articulaciones. en la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth y en otras neuromiopatías (síndrome de regresión caudal. En general se dice que la tensión aplicada al tendón ha de ser la ~fisiológica». anudándolos con la tensión debida sobre un botón metálico dispuesta sobre la piel.

11. puede realizarse una tercera incisión posterior al borde media1 de . Se abre longitudinalmente la fascia crural. 4. la tibia. 2. para exponer la membrana interósea. Una cuarta incisión.TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN C I R U G I A D E L P I E m Técnica auirúrnica Se realiza una primera incisión en el borde medial del pie a lo largo del tendón del tibial posterior. lo que permite tirar de ella hacia delante con una pinza roma. Presionando desde atrás sobre el músculo se lo insinúa en el espacio interóseo abierto y suele hacerse visible su porción tendinosa distal. en el dorso del pie. sin embargo. La longitud disponible del tendón puede condicionar el lugar y método de inserción. Se comienza con los ejercicios de reeducación del músculo después de las 6 semanas de in. Se retiran los puntos de sutura a las 2 semanas y se dispone un botín de escayola de marcha que se mantiene durante 4 semanas más. 20-4C). 8. El tendón se libera en su vaina y se secciona distal a su inserción primaria en el escafoides. 6. El sitio óptimo de reinserción. que se pasa a través de un túnel subcutáneo o. permite abordar el punto deseado para la nueva inserción del tendón. más profundamente. 3. es la base del tercer metatarsiano (fig. Si con esta maniobra resulta difícil pasar el tibial posterior por la abertura de la membrana interósea. junto con el paquete vasculonervioso. Posteriormente se provee al paciente de una ortesis con el pie en posición neutra durante 3 meses más. 5. hasta por encima de la metáfisis tibial. consiguiendo la mayor longitud posible del tendón. facilitándose así la movilización del tendón. Finalmente. El tendón del tibial anterior se rechaza hacia lateral. justo desde debajo del maléolo interno hasta la primera cuña (fig. Tras retirar la isquemia y practicar una cuidadosa hemostasia (los hematomas con causa de adherencias y de fracaso en el deslizamiento del tendón). Una segunda incisión se sitúa paralela y lateral respecto a la cresta anterior de la tibia.movilizació - . 20-4B). 20-4A). se cierran las incisiones de abordaje con una perfecta cobertura subcutánea. 9. en su tercio distal (fig. se coloca una inmovilización escayolada tipo botín que se abrirá a lo largo para evitar compresiones. 20-4D). por debajo del retiná~ulo extensor. Se practica una apertura amplia de la membrana interósea para permitir la penetración del vientre muscular tibial posterior en el espacio interóseo (fig. 7. 10.

D. A. separando el tibia1 anterior (TA)hacia dentro y el extensor común de los dedos (ECD)y el extensor propio del dedo gordo (EPPD)hacia fuera.C~RUG~ DA EL PIE PARAL~TICO l . Debe vigilarse la rama perforante de la arteria peronea.4 iTransposición del tibial posterior a través de la membrana interósea. Anclaje del tendón en la base del quinto metatarsiano. C . 2 0 . El tendón del tibial posterior se ha conducido a través de una ventana practicada en la membrana interósea. B. Incisiones anterior y externa. F I G . Incisiones posterior e interna. .

Exposición y disección del tendón: 1. El músculo tibial posterior normal. 20-5C). el tendón del músculo tibial ~osterior y más profundamente. Desde la primera incisión se mantiene a tensión el tendón tibial posterior lo que facilita su identificación y desinserción del escafoides con una delgada lámina flexible al hueso. Tras armar el extremo libre del tendón con un punto no reabsorbible. y centrada sobre la tuberosidad del escafoides. 2. transferido en las deficiencias de los músculos peroneos y en la parálisis del nervio ciático poplíteo externo. puede proporcionar una buena dorsiflexión del pie.tendones sobre el dorso del pie hasta alcanzar la primera incisión.- TÉCNICAS QUIRÚRGICAS E N ClRUGíA DEL PIE Transferencia del tendón tibial posterior alrededor del borde interno de la tibia La transposición subcutánea del tendón del tibial posterior es un procedimiento quirúrgico más fácil y seguro que la transferencia a través de la membrana interósea e incluso la dirección de la tracción realizada sería más fisiológica. que realizamos con la pinza. En la cara interna del pie. e rosca un ?). parece. en primer plano.20-5A). 4. A n el ángulo de la incisión se dispondrá un separador que permita una buena visión sobre el nuevo canal subcutáneo de deslizamiento para el tendón. se exterioriza por la primera incisión. Desde aquí se introduce subcutáneamente una pinza pasa. 9. Se practica una primera incisión de unos 10 a 12 cm de longitud sobre la cara interna de la pierna y de unos 5 a 7 cm por detrás del maléolo interno y del borde posterior de la tibia (fig. 3. el nervio y 10s vasos tibiales. aunque parezca más directo el trayecto del tendón tibial posterior a través de la membrana interósea. La liberación de la inserción del tendón ha de ser completa para evitar dificultades en el momento de su extracción proximal. En el compartimiento posterior aparecen ahora. 7. la más idónea. Disección hasta la fascia profunda y apertura longitudinal de ésta para rebatirla después a los lados. especialmente si el espacio interóseo es estrecho. está rotado externamente y la ventana practicada no es suficientemente amplia. se ampliará con la pinza y la tijera. Se toman entonces con la pinza pasatendones los hilos del extremo del tendón y se conduce éste. desde la base del tercer al quinto metatarsiano (fig. rodeando la cara anterior del . La técnica de la transposición subcutánea del tendón del tibial posterior para un pie caído o varo y sin actividad de los músculos peroneos. 5.ansposicióndel tendón: 6. .20-5B). Si este canal se ve estrechado en algún punto. Tercera incisión arqueada sobre la zona externa del dorso del pie. por lo tanto. El deslizamiento del tendón puede verse comprometido también por adherencias a la membrana interósea y a los propios huesos de la pierna. se practica una segunda incisión de 4 cm (fig.

m casa su función en la nueva posición. . C. Liberación del TP en su inserción distal. 2. 5 % ~L 1. fra. Incisión y apertura de la fascia en la cara interna de la pierna. 2 0. sin oposición. Por el contrario.F I G . Si la fuerza del tibiai posterior no es suficiente. por delante del maléolo interno. S a u - COMPLICACIONES VARIANTES Si la estabilización del pie no se hace y el tendón i transferido se inserta demasiado lateral. Conducción subcutánea al borde externo del pie.5 Transposición pretibial del tendón tibial posterior [TPJ. el tibial posterior transpuesto. B. el primero. se produ. produce un pie talo. En 8 ocasiones. si la potencia del tríceps es débil. y al extensor propio del primer dedo y extensor común de los dedos e1 segundo.A. según Backer y Hill (1)(cambio de ruta).ce una deformidad en valgo. la conversión fásica de la dorsiflexión du2 rante el paso no ocurre y se manifiesta una incom2 o petencia del músculo tibiai posterior transpuesto. Transposición retrotibial y fijación al tendón peroneo lateral largo (PLL). De utilidad en la deformidad en varo dinámica de la parálisis cerebral. Utilización conjunta del tibial posterior y del flexor común de los dedos para anastomosarlos a través de la membrana interósea al tibial anterior. D. Transposición del tibial posterior sin desinsertarlo.

En parálisis espásticas de la parálisis cerebral infantil. por tracción. Esta técnica es útil cuando el tendón del tibial posterior es muy corto y también para mejorar la oblicuidad de su nuevo recorrido.14). inmediatamente por fuera del canto anterior de la tibia. 20-6B).11. Tienen que descartarse alteraciones circulatorias y cutáneas y la colaboración del paciente debe ser buena (2. Transposición de la mitad externa del tendón del tibial posterior al tendón del peroneo lateral corto también para el varo dinámico en la parálisis cerebral. 2 . Con la pinza roma tunelizadora se pasa el tendón subcutáneamente o bien por debajo del retináculo de los extensores hasta la incisión en el dorso del pie. tras el cual el pie debe quedar espontáneamente en la posición corregida neutra (fi yD A . Ocasionalmente se puede llevar el tibial posterior al tendón del tibial anterior o a la segunda cuña con un recorrido pretibial interno. o ambos. con isquemia y en decúbito supino. especialmente útil en algunos casos aislados de déficit puro del tibial anterior. como se observa: 1. Se diseca el tendón apartando la vena safena y se desinserta de la primera cuña y de la base del primer metatarsiano. Asimismo no deben existir alteraciones postraumáticas de la piel o por intervenciones previas en el pie. La potencia del tibial anterior ha de ser suficiente. fundamental de la fase oscilante de la marcha. secundarias a la actividad mantenida o patológica de este músculo frente a la deficiencia de los músculos pronatoeversores. preparando un campo estéril que incluirá el pie y la el tendón del tibial anterior que. En la prolongación del segundo y tercer espacio intermetatarsiano o en la base del quinto metatarsiano se realiza una tercera incisión de unos 3 a 4 cm de longitud. polirradiculopatías. TRANSFERENCIA DEL MÚSCULO TIBIAL ANTERIOR Tiene su indicación en las deformidades dinámicas del pie en varo y supinación. colocando un punto de tracción en el extremo libre del De 8 a 12 cm proximal a la interlínea ular del tobillo. En la insuficiencia de los músculos peroneos del pie equinovaro insuficiente o recidivado. la movilidad tibio-peroneo-astragalina ha de ser normal. Transposición subcutánea pretibial del tibial posterior hasta el peroneo lateral corto. etc. 6. 3.13. Incisión primera de 3. A nivel de la segunda. que se coloca en posición anterior y medial. En parálisis flácidas por lesión del nervio peroneo superficial [lepra.10. 4. 7. se practica la operación en anestesia regional o general. mielopatías. pie equinovaro de las neuromiopatías. hemiplejía. 20-6A). a apertura de la fa 5. pasando por detrás del tendón de Aquiles hasta el canal retromaleolar externo. se exterioriza en esta incisión (fig. Como en otras transposiciones. peroneo lateral largo. 2. tercera cuña o quinto metatarsiano se realiza el anclaje del tendón. Transposición del tibial posterior al peroneo lateral corto. con afectación La transposición del tibial anterior no está indicada en las deformidades en varo que afecten casi exclusivamente a la fase de apoyo de la marcha y cuando no exista actividad suplementaria del tibial anterior.5 cm sobre la inserción del tibial anterior [fig. 6. se practica una segunda incisión de 4 a 6 cm de longitud. 1. mielomeningocele).5-7. Se apartan hacia media1 el paquete vasculonervioso y el tendón extensor propio del primer dedo. 5.T É ~ N I C A SQ U I R Ú R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E 3.

2 0 . Exteriorización por la incisión superior. A. Variante con hemitendón. D.C ! R U G ~ AD E L PIE P A R A L ~ T I C O Transposición del músculo tibial anterior (TA) al borde externo del pie. C. B. Relaciones anatómicas con tendones vecinos. F IG . E. Desinserción del tibial anterior.6 . Reinserción en la base del quinto metatarsiano.

en las lesiones selectivas del nervio ciático poplíteo interno. La progresiva eversión del pie al cabo del tiempo exige la retransposición del tibial anterior a su lugar de origen. en las que existe manifiesta insuficiencia de los músculos peroneos. a VARIANTES 1. como ocurre en la llamada transposición temporal del tibial anterior al borde externo del pie para tratar las secuelas del pie zambo o sus recidivas. Hemitransposición del tibial anterior. La estabilidad del pie ha de estar garantizada. 2. 4. Por el contrario. en algunas parálisis cerebrales con distonía y atetosis y. El resto de la musculatura flexora plantar no es capaz de sustituir funcionalmente al tríceps. El pie ha de estar corregido por completo. Transposición temporal del tibial anterior a la base del quinto metatarsiano para el tratamiento de la insuficiencia de los peroneos en el pie zambo congénito inveterado o recidivado. en el pie equinovaro congénito. previa apertura amplia hacia distal de la fascia. se procederá a la retransposición del tibial anterior a su lugar de origen a fin de evitar una futura deformidad en valgo. La característica principal del pie talo paralítico es la insuficiencia primaria de la musculatura flexora plantar de la pierna. 1. excepcionalmente. sobre la apófisis estiloides del quinto metatarsiano y tras apartar hacia distal la rama sensitiva del nervio sural. en estas circunstancias. 3. La disección y exposición del tendón tibial anterior es la misma que la ante ' te expuesta. y anula por completo su actividad. La técnica es similar a la anterior. 2.TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN C I R U G I A D E L PIE a COMPLICACIONES Si existía equinismo previamente a la transposición y no se corrigió. el anclaje a poca tensión o con músculo tibial anterior no es suficiente. más frecuentemente. PIE TALO PARAL~TICO Se presenta en los mielomeningoceles L4-S3. como complicación del tratamiento quirúrgico de pies equinos espásticos y. se acaba por anular la acción del tibial anterior transpuesto. El anclaje a excesiva tensión produce un pie talo evertido de difícil tratamiento. indicada en la deformidad dinámica en varo del pie durante la fase oscilante de la marcha en la parálisis. Nueva incisión en el borde externo del pie. Se arma el extremo de esta mitad externa con un punto y se extrae por la incisión proximal. cuando los peroneos muestren una completa recuperación. 20-6E). fundamentalmente espástica de cualquier etiología (fig. La disfunción de la marcha es. Se divide-el tendón a todo lo dos mitades sim6tricas y se desinserta la externa. tan grande que en la antigüedad se impedía la huida de los prisioneros seccionándoles el tendón de Aquiles. situada sobre la primera cuña. Al cabo de 2-3 años. en especial del tríceps sural. .

ni de suplir completamente al tríceps sural que. Únicamente cuando la insuficiencia del tríceps ocurre cerca del final del crecimiento. sino de conseguir cierta flexión plantar activa del pie. Si se paralizan también el tibial posterior y el tibial anterior. tibial anterior. es insustituible. como sabemos.C I R U G í A D E L PIE P A R A L ~ T I C O Los músculos flexores dorsales llevan el pie en dorsiflexión sin ninguna oposición y disponen el calcáneo en una posición cada vez más vertical. flexor propio del primer dedo y flexor común de los dedos cuya pérdida no supone gran trastorno para el primer dedo. Se intenta compensar el desequilibrio transponiendo los tendones de músculos sanos al tendón de Aquiles. las deformaciones óseas son poco aparentes y lo más llamativo es la disfunción. muchos autores defienden la transposición de varios músculos para sustituir al tríceps. la transposición de los músculos peroneos con un tibial posterior intacto conduce a un pie zambo (8. Útiles para este fin son el peroneo lateral largo. En el déficit del triceps hay que luchar contra dos factores fundamentales: 1. lo cual contribuye a aumentar su insuficiencia. cuando el brazo de palanca del calcáneo es lo suficientemente grande para que la fuerza de los músculos transpuestos no luche contra una dirección de tracción demasiado vertical o se haga inoperante.15). generalmente. peroneo lateral corto. su insuficiencia dispone el pie en talo y. esto es. Únicamente pueden realizarse estas transposiciones tendinosas si el esqueleto del pie es normal o se normaliza quirúrgicamente.9. La transposición tendinosa realizada ya de los 6 a 8 años de edad evita la deformación importante de los elementos óseos. 2. en valgo. tibial posterior. especialmente si funcionan bien los músculos peroneos y los flexores de los dedos. Los músculos transponibles no pueden sustituir totalmente por su potencia al tríceps sural. Por ello. Si el tríceps está sólo parcialmente paralizado. Como el tríceps sural tiene un efecto supinador y aductor. . Al realizar la transposición no hemos de olvidar que puede alterarse el equilibrio de las fuerzas musculares en otros planos. No se trata con ello de corregir la deformidad. 20-7A y B). con lo que el brazo de palanca del triceps se hace cada vez más corto. La facultad de levantar el talón del suelo en la bipedestación o la de alzarse de puntillas sobre los dedos del pie sería el mejor signo de éxito de la operación. caso de que no fuese completa. Según los músculos respetados funcionalmente. Su brazo de palanca o de ataque suele ser desfavorable. Previamente hay que tener una idea clara del estado de los músculos receptores y de los activadores. se producen variaciones del pie talo. ni para los restantes (fig. con un activador relativamente débil se puede conseguir un resultado satisfactorio. aumenta la postura en valgo de forma importante. así.

. 2. con el pie en flexión plan. Flexor propio del primer dedo JFPPD)y peroneo lateral largo JPLL) se fijan en la inserción del tendón de Aquiles.$ .obre el borde plantar del pie se practica un canal de unos 2 cm en el polo posterior del calcáneo. sin desinsertarlos.. A l . . . Ambos tendones peroneos se liberan y. . A2. A3. & . .S cz tido posterolateral.gi e anterior de los tendones peroneos. 2. se anas. convirtiéndose así cii flexorcs plantares puros.Y . Pie talo. .. . 20-7 A. B. Tibia1 posterior (TP)y peroneo lateral corto (PLC) cruzados se anclan en la inserción del tendón de Aquiles. Por una incisión posterolateral externa Transposición de los tendon al tendón de Aquiles (Nicola ilustra en la figura 20-7B 1. se introducen en el canal con el pie en equinismo.a Transposiciones tendinosas Tran~l~~a~iÓn (von Baeyer) Se ilustra en 1. Transposición del PLL y PLC al tendón de Aquiles para estabilización del pie. tar inlútiinci. . Tras la sección de ambos tendones a nivel del ligamento peroneocalcáneo. C: . A3 B F IG. . Parálisis del tríceps sural. . junto a la inserción del tendón de Aquiles.. : .@ tomosan ambos al tendón de Aquiles en sen. Incisión arqueada ha ola a nivel del seno del tarso y en dirección gf tromaleolar externa de 12 cm sobre el bor. PLL y PLC se fijan al tendón de Aquiles. .

También puede llevarse el hemitendón .23. en algunos casos. para evitar la caída del pie. con el pie en ángulo recto. neo lateral largo y tibia1 posterior. La transposición del peroneo lateral corto al tibial anterior es la técnica más utilizada. 3. Si bien es verdad que la función del hemitríceps como flexor activo no es muy convincente. Esto permite. sí que actúa como una verdadera tenodesis activa conservando cierta movilidad en la articulación del tobillo. previo alargamiento pertinente del hemitendón de Aquiles central.24]. A través de un túnel subcutáneo premaleolar.la más aconsejable. En el borde externo del tendón de Aquiles se suturan sin desinsertar o seccionar los tendones peroneos y en el borde interno. En presencia de músculos peroneos o flexores plantares secundarios. se llevan las lengüetas tendinosas al dorso del pie. corrigiendo así. En el caso de no existir con actividad nada más que el tríceps sural. preferentemente) en nuesha experiencia. 21. a través de la membrana inter- de una cuarta parte de su sección hasta la unión miotendinosa. como hemos visto. se aísla su mitad interna hasta la unió del sóleo con los gemelos. respectivamente. 2. Este hemitendón se lleva por dentro y por delante de la tibia de forma subcutánea hasta la segunda cuña.CIRUGIA DEL PIE P A R A L ~ T I C O Variantes 1. Transposición de la mitad de los tendones peroneos y del extensor común de los dedos (Drobnik). sólo cabe la posibilidad de utilizar parte de éste como flexor dorsal (4. donde se ancla con el pie en ángulo recto. el cual permanece elástico y no rígido. A 5. 3.19. el flexor propio del primer dedo junto con el tibial posterior y el flexor común de los dedos [Nilsonne). La técnica combinada de artrodesis modelante de la subastragalina y la transposición al tendón de ~ ~ de a/ ~ dos i músculos l antagonistas ~ ~ . . 2 . Haas transpone el peroneo lateral corto al lado interno de la inserción del tendón de Aquiles junto con el tibial posterior.pero. previo alargamiento del hemitendón externo restante. 2. Abordaje posterior del tendón de les. pueden utilizarse estos músculos. 01 TRANSPOSICIÓN DEL TR~CEPS SURAL 1. además. la inserción del tibial posterior se realiza en el borde externo de la inserción del tendón de Aquiles junto con el peroneo lateral largo. M PIE EQUINO PARAL~TICO Se caracteriza por la ausencia o insuficiencia de los músculos flexores dorsales. En caso de existir tendencia al varo. la tendencia al valgo del talón. fijando cada una al cuboides y al escafoides. 4. evitar la panartrodesis del pie para su i EMBRIDAMIENTO DEL PIE CON DOS LENGUETAS DEL TENDÓN DE AQUlLES ~TÉCNICA DE HASS) Se ilustra en la figura 20-8A a C. Utilización del Peroneo lateral largo Por 1 ' lado y flexor propio primer dedo por el interno anastomosándolos a la inserción calcánea del tríceps (Von Diettrich).

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atravesar la piel ~ l a n t ae r invadir las articulaciones advacentes. El abordaje media1 se evita A c . Por el mismo motivo también suele serlo su tratamiento. en contraste con la del antepié. En las biopsias de lesiones del calcáneo hay que evitar la contaminación de la vaina de los tendones peroneos y del seno del tarso en los abordajes laterales. Las dificultades del tratamiento quirúrgico local aumentan debido a la facilidad del crecimiento tumoral. Ferrández Portal -- BIOPSIA Menos del 2 % de todos los tumores óseos primitivos se localizan en el pie. abrir vainas tendinosas extrínsecas. y por la deficiente compartimentalización del mediopié y del retropié. las biopsias de lesiones del antepié y del mediopié deben ser longitudinales y dorsales. con radios individualizados constituidos por los metatarsianos y sus respectivas falanges (4).- 2 8 O u. mientras que las del retropié deben ser longitudinales y laterales. facilitado por las características anatómicas de los huesos del pie. las amputaciones en el caso de tumores malignos son frecuentes. - 2 g m 2 Las normas de las biopsias de los tumores del pie son las mismas que rigen las de las biopsias de los tumores óseos y partes blandas de otra localización (6).definitiva. habitualmente de naturaleza esponjosa y con corticales delgadas. Pautas generales de tratamiento L. el trayecto de la biopsia debe poder ser resecado durante la cirugía . Obviamente. su diagnóstico suele ser tardío.Como consecuencia de todo ello y de la gran morbilidad de la radioterapia en el pie. En todos los casos deben evitar contaminar estructuras neurovasculares mayores.Cirugía tumoral.m m . Como norma general. . y la mayoría son de naturaleza benigna (4).Debido a su escasa frecuencia.

1 de un dedo (11. Por este motivo están justificadas las biopsias escisionales en lesiones que parecen malignas de bajo grado. Niveles de resección ósea en la amputación F I G . is TUMORES DE LAS FALANGES Los tumores de las falanges en estadio 1 y 111 requieren una resección amplia. Cuando se sospecha una lesión agresiva benigna o maligna y la función del dedo se supone comprometida. 2 1. . El tratamiento de la mayoría de los tumores malignos de las partes blandas del pie también suele ser una amputación radical (fig. Las lesiones del cuello del astrágalo se abordan por incisiones longitudinales anteromediales. teniendo cuidado de no invadir la articulación del tobillo. hay que biopsiar todas las i TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INDICACIONES El método terapéutico de elección en los tumores del pie depende del estadio lesiona1 (21. La lesión de partes blandas del pie más frecuente es el ganglión. algunos sarcomas de células sinoviales pueden contener suficiente fluido como para considerarlo en el diagnóstico diferencial. Si el tumor asienta en la base de la falange proximal y se extiende a los metatarsianos adyacentes. cuando no obligadas para obtener márgenes de resección adecuados. las amputaciones. se precisaría una amputación transmetatarsiana o de Chopart.El abordaje habitual es longitudinal. cap. Los metatarsianos segundo al quinto se abordan mediante una incisión dorsal longitudinal. en las de alto grado y en las recidivas de las lesiones agresivas. paralelas al cuello. El primer metatarsiano se aborda a través de una incisión media1 longitudinal entre el extensor largo y el abductor.A S E N C I R U G ~ AD E L P I E para no contaminar el paquete neurovascular tibial posterior. Así se reduciría el riesgo de recidiva. 26. entre las vainas de los tendones tibia1 anterior y posterior. cuanto menos. entre los tendones peroneos y de Aquiles. en la amputación transmetatarsiana (4. En lesiones malignas extracompartimentales. 21-1) (v. a la altura o por encima de la unión de la piel plantar con la dorsal. El astrágalo posterior puede abordarse a través de una incisión posterolateral. suelen ser más funcionales que los procedimientos conservadores. paralelo a la superficie plantar del talón. es inevitable. de su localización y de la discapacidad posquirúrgica que se prevea en cada caso. No obstante. que evita el riesgo de recidiva y tiene una morbilidad pequeña. Algunos tumores en estadio IIA y todos los de estadio IIB requieren la amputación del radio. aunque no su apertura. cuya exposición es inevitable. El abordaje del resto de los huesos del tarso es difícil sin violación de otras articulaciones adyacentes y de las vainas tendinosas. que suele ratificarse aspirando y analizando la citología del contenido con una aguja fina. En todos los casos se prefieren incisiones longitudinales sobre el hueso afectado. se realiza una amputación como tratamiento primario. La transiluminación en una habitación oscura suele confirmar el diagnóstico. y sólo se utiliza en lesiones benignas inactivas o activas (estadios 1 o 11). Las lesiones de las falanges proximales y medias suelen abordarse por incisiones dorsales. La exposición de las vainas de los tendones extensores. Para conseguir un margen amplio suele ser de elección la amputación del dedo.en la amputación de Lisfranc o en la resección de uno o más radios (31. Arnputacionesl. que suele localizarse en el dorso del pie. en la cara lateral del talón. Las de las falanges distales pueden tratarse con biopsias escisionales si son extensas o expansivas. Si se descarta el ganglión. cuya morbilidad sería mayor que la de una resección-artrodesis de entrada. en la amputación de Chopart (4) y en la amputación de Syme (5).

donde son poco duraderos. aunque también existen técnicas de relleno del espacio residual con u n espeso pedícu10 de piel y grasa subcutánea que se complementaría con el empleo de calzado especial. y sí a amputaciones como la de S y m e . como cuando está extendido a las capas superficiales de la envoltura intrínseca del metatarsiano e n la cara plantar del pie. o e n ambos casos. la recidiva local a m e n u d o requiere la amputación para el control local de la enfermedad. Ésta está indicada cuando la extensión del tumor impide su resección con márgenes amplios. cuando la lesión asentara e n el primer o e n el quinto metatarsianos. la amputación suele preferirse a una intervención conservadora que depara resultados poco funcionales. cuando es posible un margen amplio de resección y la persistencia de un colgajo plantar adecuado para la cobertura de las partes blandas. C o m o e n otros huesos del tarso. respectivamente (S). hasta exponerlo e n su totalidad. debido a su insuficiente vascularización. aunque con ayuda de dispositivos ortésicos se mejora su estabilidad. de Pirogof o más proximales. cuando la cobertura de las partes blandas después de la resección está comprometida. U n pie con 3 metatarsianos contiguos es mecánicamente aprovechable. Para conseguir márgenes amplios e n el tratamiento quirúrgico conservador de u n tumor de estadio IIB de los metatarsianos. 2 m ie m En los huesos del tarso anterior los tumores benignos se tratan con curetajes o resecciones ami plias e n bloque. e n los 4 metatarsianos laterales. la resección incluiría a éstos y al segundo o cuarto. ni las transferencias de colgajos libres vascularizados e n la planta del pie. U n pie con sólo 2 metatarsianos. A continuación se extrae con una cucharilla y con una fresa motorizada se completa el curetaje resecando u n pequeño espesor de hueso esponjoso e n todas las direcciones de la cavidad resultante. que suele alcanzar el córtex contralateral sano y el hueso . Respetando las partes blandas vecinas se profundiza hasta el hueso y se realiza una ventana e n su cortical de tamaño igual o superior al del tumor que se debe tratar. más frecuentemente. o de ambos. P A U T A S G E N E R A L E S D E A M R T i TUMORES DE LOS METATARSIANOS e 9 : N En los metatarsianos. la amputación tarsometatarsiana. Los 2 L La localización de la incisión para abordar la lesión está condicionada por la de la biopsia. hacen preferible una amputación a otro procedimiento conservador. sobre todo si éstos son el cuarto y el quinto. las lesiones benignas inactivas y activas se tratarían con curetaje. suele ser necesario sacrificar los metatarsianos inmediatamente vecinos al de asiento del tumor. es m u y incapacitante. las lesiones benignas agresivas (estadio 111) y las malignas intracompartimentales de bajo grado [IAJ pueden tratarse de manera conservadora mediante resección amplia y reconstrucción con injertos corticales intercalares. TUMORES DE LOS HUESOS DEL TARSO tumores malignos (estadios 1 y 11) n o suelen ser candidatos a procedimientos quirúrgicos conservadores.y cuando asentara e n los metatarsianos medios incluiría al de origen del tumor y a los dos vecinos. No suelen ser bien tolerados los colgajos locales movilizados. suele estar indicada una artrodesis tibioastragalina. o 2 o e n una artrodesis con injerto corticoesponjoso. de su superficie plantar cutánea. El sacrificio del calcáneo. Las lesiones benignas agresivas [estadio 111) pueden tratarse inicialmente con curetajes agresivos. La amputación de Chopart está indicada e n pocas ocasiones.C J R U G ~ AT U M O R A L .Su tratamient o quirúrgico puede ser una resección amplia o . la incisión depende de la localización pedicular del tumor. Las lesiones extracompartimentales de bajo grado (IBJy todas las de alto grado casi siempre se tratan con amputación por debajo de la rodilla. En el astrágalo y e n el calcáneo. C o n todo. - m Métodos S CURETAJE DE TUMORES BENIGNOS Q . Cuando se decide realizarla intraoperatoriamente por las características lesionales. a menos que exista un tratamiento adyuvante efectivo que complem e n t e la resección quirúrgica. la morbilidad del procedimiento hace preferible la resección del radio. La reconstrucción posterior con: m : sistía e n un relleno con injerto óseo esponjoso. Sin embargo. La talectomía es otra opción adecuada e n lesiones benignas agresivas y malignas intracompartimentales de bajo grado (IAJdel astrágalo. cuando gran parte de su superficie articular con la tibia está dañada. De tal modo. En el astrágalo. Las lesiones malignas de alto grado suelen ser extracompartimentales (estadioIIBJ.

se decide la reconstrucción que se va a emplear. como se explicó en el apartado «Indicaciones». es una amputación a través de las diáfisis de los metatarsianos. P a AMPUTACIÓN DE UNO O MÁS RADIOS La resección de un radio [v. La amputación del cuarto o del quinto radio suele ofrecer mejores resultados que la del primero o segundo. con la ventaja añadida de mantener las inserciones de los tendones peroneos laterales.Éste podría obtenerse de la pierna del mismo lado a la del pie portador del tumor o de la contralateral. sin embargo. Con la técnica de la resección de varios radios deben incluirse en la pieza de resección los inmediatamente contiguos al de asiento del tumor. y suele obligar a reconstmcciones mediante artrodesis con injertos corticoesponjosos que se fijan con agujas de Kirschner o grapas. En el primer y quinto radios se recomienda la amputación a nivel del cuello del metatarsiano. a ceder. Amputaciones).T É C N I C A S Q u I R Ú R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E subcondral. La amputación del segundo dedo puede originar un hallux valgus. Sacrifica el dedo y parte o la totalidad del metatarso correspondiente. habitualmente en lesiones benignas en estadio 1 1 1 de huesos del tarso. Después de un abundante lavado para eliminar los restos del fresado y mejorar la visualización. suele hacerse con autoinjerto estructural de peroné (lo). Cuando el cartílago articular queda expuesto al curetar el hueso subcondral. con colgajos de dorso a planta o de planta a dorso. el cemento óseo o ambos. 26. Es más sencilla y fisiológica que la desarticulación de Lisfranc. Los tendones flexores y extensores se suturan entre ellos para mantener en su lugar los sesamoideos. RESECCIÓN DE UN METATARSIANO Y RECONSTRUCCIÓNINTERCALAR %a AMPuTACIÓN DE UN DEDO La amputación de un dedo [v. la fijación interna es innecesaria. se protege con pequeños injertos óseos corticoesponjosos debajo de él. cemento o sustitutos óseos. nr AMPUTACIÓN TRANSMETATARSIANA La amputación transmetatarsiana (v. 26. La del primer radio suele originar una hiperpresión de los radios vecinos. un hallux valgus. técnicas en cap. Cuando se utiliza cemento óseo. En lesiones benignas estadios 11 y 111 se emplean adyuvantes como el fenoI. Cuando se amputa el primer radio se intenta la cobertura con un colgajo plantar largo. La cobertura se realiza con valvas interna y externa. En algún caso. técnica en cap. en boca de pez. También es posible la reconstrucción con aloinjerto. Es lo que se conoce como curetaje-escisión (51. El autoinjerto estructural también puede obtenerse de la cresta ilíaca. Amputaciones) debe realizarse a nivel de la falange proximal. Para el resto de los dedos se aconseja una incisión simétrica y la desarticulación metatarsofalángica [S). Amputaciones). La reconstrucción del defecto se hace con autoinjerto o aloinjerto esponjoso o corticoesponjoso. debe aplicarse a las paredes internas de la cavidad mediante compresión digital firme cuidando de que no se exteriorice. por lo que hay que reforzarla con una lámina metálica (9). mientras que en la otra se reseca en bloque. supone el sacrificio de una unidad metatarsofalángica. que ofrece la ventaja de permitir obtener injerto autólogo esponjoso adicional para añadir a las uniones del hueso donante con el receptor. dejando un pequeño fragmento que preserve la cabeza del metatarsiano (1). precedida o no por el uso de adyuvantes (según el diagnóstico tumoral y su estadio) (5). debajo de la cabeza del primer metatarsiano. La suela del zapato tiende. La resección comienza con una incisión dorsal longitudinal sobre el metatarsiano patológico. debe obtenerse en primer lugar el injerto para disponer de más tiempo de isquemia para la resección. si no es posible se realiza un colgajo plantar interno. Si se obtiene de la pierna ipsolateral se comienza resecando el tumor. El cierre del muñón puede hacerse con colgajos de lado a lado. en ambos casos con isquemia del miembro. 26. y de repetir dos veces la secuencia fresado-lavado. Salvo que la integridad estructural del hueso esté seriamente comprometida. mientras que la del segundo. extendida desde la articulación metatarsofalángica . excepcionalmente vascularizado (3). con sus estructuras musculotendinosas intrínsecas y extrínsecas. técnica en cap. La reconstrucción de un metatarsiano previamente resecado. la lesión es curetada en una parte. Si se decide usar el peroné contralateral. habitualmente el primero. o de la tibia (11).

se reseca el metatarsiano parcialmente o en su totalidad. A. Cuando se preserva un pequeño fragmento de la cabeza del metatarsiano. Todos los procedimientos finalizan realizando la hemostasia meticulosa colocando un drenaje aspirativo si se considera oportuno y suturando por planos la herida quirúrgica. llegando a las cápsulas articulares metatarsofalángica y tarsometatarsiana. técnica en cap. En todos los casos. la fijación de ésta al injerto se hace mediante 2 agujas de Kirschner cruzadas.2 i Ejemplos de reconstrucción del primer metatarsiano del pie con autoinjerto de peroné. . El inconveniente es la dificultad técnica del procedimiento. el injerto se fijaría de forma proximal con una placa. lo que también aumenta la estabilidad del montaje. $ ". el autoinjerto podría ser el extremo proximal del peroné. La de las resecciones intercalares completas se haría. Respetando los márgenes a los que obliga la naturaleza tumoral. Fijación con aguja de Kirschner a través del autoinjerto incrustado en la primera cufia.hasta la tarsometatarsiana. pudiendo incluir a nivel proximal parte del hueso tarsiano correspondiente. 2 1 . El procedimiento finaliza con una inmovilización enyesada con el retropié levemente en dorsiflexión. En el segundo. preferentemente. pudiendo fijarse con una aguja de Kirschner introducida desde la cara plantar de la cabeza del metatarsiano [fig. . Fijación con placa y agujas iras resección intercalar o metatarsiana. La superficie de contacto del injerto al hueso receptor se puede aumentar mediante osteotomías en escalón u oblicuas. AMPUTACIÓN DE CHOPART . La amputación de Chopart (v. La reconstrucción después de resecciones intercalares hemicorticales puede hacerse con auto o aloinjerto corticales debidamente tallados y fijados con 2 tornillos de minifragmentos. el injerto se introduce en su seno esponjoso. el extremo dista1 del injerto se redondea como si se tratara de una cabeza. sobre todo cuando las osteotomías son rectas. o se pone en contacto con la base de la primera falange debidamente cruentada (11). es una desarticulación a través de las articulaciones astragaloescafoidea y calcaneocuboidea. Amputaciones]. que se mantiene durante 6 semanas. Cuando la cabeza del metatarsiano está incluida en la resección. En niños. B. que a veces depara peores resultados funcionales que de la Syme. se profundiza hasta los límites sanos del tumor. con autoinjerto cortical estructural fijado con una placa y con tornillos a compresión. Los cuidados postoperato- F I G . Conociendo la extensión del tumor por los estudios de imagen preoperatorios. habitualmente con una aguja de Kirschner. Algunos emplean durante este tiempo un dispositivo de estimulación eléctrica para facilitar la incorporación del injerto. 21-2A y B).Cuando la resección a nivel proximal incluye el hueso subcondral de la primera cuña. es conveniente añadir autoinjerto esponjoso en las zonas de unión del injerto al hueso receptor. Cuando el tumor es intraóseo.En el primer caso. En todos los casos es obligada la inmovilización enyesada y la descarga del miembro hasta la demostración radiográfica de la consolidación. 26. Se obtendría de la cresta ilíaca si ésta hubiera sido el lugar de obtención del injerto cortical. se llega hasta el periostio del metatarsiano. incluyendo su epífisis para evitar que continúe el crecimiento del hueso trasplantado y la reconstrucción de la nueva articulación metatarsofalángica (3).

Ortiz E. Gitelis S. La fijación se mantiene con agujas de Kirschner transcalcáneas. Los casos de contracturas en equinovaro residual se corregirían mediante artrodesis subastragalina con osteotomía cuneiforme del astrágalo o mediante artrodesis tibio-astrágalo-calcánea. y la formación de una neoarticulación dolorosa. por ejemplo. Tumores del pie. enfrentando el maléolo interno al escafoides y el externo a la calcaneocuboidea. Un mes más tarde se sustituye por un botín. En: Samper M. . Cerrada la herida quirúrgica. ed. Cicatrizada la herida. A veces basta con una bota alta con su extremo relleno. AMPuTACIÓN DE SYME La amputación de Syme (v. 1997. se coloca un yeso inguinopé-. B I B L I O G R A F ~ A Dávila Amputaciones y desarticulaciones. 133-157. el estético (derivado de la necesidad de caminar con una ortesis ancha a nivel del tobillo).eds. Los tendones peroncos se suturan y el tendón tibial anterior se libera o se transfiere al tendón de Aauiles. 26. y la inestabilidad de la almohadilla grasa del talón (que puede desplazarse posterior y medialmente si no se fija convenientemente al plano óseo tibial). medicina y cirugía del pie. Triad revised edition.T É C N I C A S Q U I R Ú R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E rios son similares a los de la amputación transmetatarsal. Surgery for bone and soft-tissue tumors. p. 4. Enneking WF Principles of tumor surgery En: Enneking WF. con grapas O con un clavo endomedular. Se realiza a través de un abordaje anterolateral o de Kocher (7). que obligaría a una artrodesis difícil del calcáneo con la tibia. Ramos Pascua y E. Los inconvenientes que supone esta amputación incluyen un acortamiento de 45 cm (que se compensa con el calzado y la ortesis). Mañas A. Curettaae. Biomecánica. se coloca una férula de yeso que permita la carga parcial. del que se ejerce tracción para ir seccionando todas las inserciones de delante atrás. se cierra el muñón. Gainesville: University of Florida Press 1990. Forzando la inversión. requiriéndose una ortesis para la deambulación. p. eds. Para evitar la inestabilidad de la almohadilla grasa del talón es conveniente resecar el cartílago articular de la tibia. eds. Ramos L. Llanos Alcázar LF. dice con el pie en equino.se desplaza . 5. Ortiz Cruz. Reconstruction of the first and second metatarsals with free microvascular fibular bone graft after resection of a Ewing sarcoma. a partir del cual se permite la deambulación con un calzado con un tacón de 2. En: Simon MA. Ferrández L. También permite caminar distan- 3. - . 7: 239-242.el pie hacia atrás. J. con para deambular una ortesis. Los inconvenientes de la astragalectomía incluyen la debilidad. En: Núñez-Samper M. A continuación. - Con la colaboración de L. a cuya misma altura se resecan ambos maléolos. Barcelona: Masson. McDonald DI. Amputaciones) es una desarticulación del tobillo en la que se conservan la piel y la grasa del talón para recubrir la extremidad &tal de la tibia. El paciente logra un muñón que permite el apoyo sólido e indoloro. p. 2. Biomecánica. ~ x n e rJacob ~ ~ HAC.p. técnica en cap. La talectomía o astragalectomía es la resección total del astrágalo. A cias cortas apoyando directamente el muñón en el suelo. R. Una vez eliminados los excesos de piel a nivel de los maléolos (las llamadas «orejas de perro»)mediante incisiones elípticas. 1998. oblicua. 467-489. o ambas. Springfield D. Llanos Alcázar LF. Clinical musculoskeletal pathology. fijarla mediante puntos transóseos al borde posterior tibial para facilitar la adherencia. se denudan los ligamentos de los maléolos y del extremo distal de la tibia. La inmovilización se mantiene hasta el cuarto mes. que debe unirse al extremo distal de la tibia cruentada perpendicularmente a la superficie articular 0. . 8 AMPUTACIÓN DE PIROGOF 1 La amputación de Pirogof conserva la parte posteroinferior del calcáneo. se cortan los tendones peroneos. Philadelphia: Lippincott-Raven. 256-279. J Pediatr Orthop Part 1998. de preferencia. lo que es muy útil para.Incidida la piel. y . 573-577.5-4 cm de altura. B. Así se completa la extirpación en bloaue del astráealo. ir al baño durante la noche sin necesidad de tener que ponerse la ortesis. de forma . del pie se expone el astrágalo y se sujeta por el cuello. el ligamento lateral externo y la cápsula de la articulación astragaloscafoidea en sus caras dorsolateral e inferior. y se permite la carga parcial.medicina y cirugía del pie. Midderdorp J. Barcelona: Masson. 1991. la deformación y el acortamiento del pie.

En: Campbell. Harrelson JM. Buenos Aires: Panamericana.6. Tomo 1. eds. Lelievre JF. Dehonx E. 8. Herbinet P. p. En: RoyCamille R. Giant cell tumor of the first metatarsal bone en block resection with autogenous middle fibular strut graft. ortopédico y quirúrgico. Philadelphia: Lippincott-Raven. A propos d'une observation. Crenshaw AH. Ampoutations et désarticulations. Trastornos paralíticos. J Foot Surg 1993. En: Simon MA. Hoeffel JC. Ingram AJ. Fisiología clínica. París: Masson. J Radial 1987. 32: 405-410. Patología del pie. Atlas de chirurgie ortophédique. Riley LH. Lanrin CA. Lelievre JF. eds. 9. En: Lelievre J. Abadou H. 10. 68: 533-535. Springfield D. ed. 421-434. 1987. 7. eds. . p. Mendicino SS. 293-2986. Las amputaciones. 11. 133-171. Foot. Ostéoblastome du premier métatarsien. 1988. Adnet JJ. Kostuik JP. 1987. Segal P. Tratamientos médico. Généralités-Rachis. Surgery for bone and soft-tissue tumors.p. Barcelona: Toray-Masson. p. 1998. Lelievre J. Cirugía ortopédica. 389-394.

por lo tanto. así como la también necesaria tras una osteotomía o intervenciones en sus articulaciones. torsión y cizallamiento que no deben actuar sobre una osteosíntesis (2.deberán tenerse en cuenta las características específicas del pie (en lo referente a distribución y transmisión de presiones). ia INDICACIONES No debe olvidarse que la inmovilización necesaria en la mayor parte de las lesiones traumá. que se caracteriza por una columna de transmisión formada por la tibia.Osteosintesis en el pie. Debe conocerse muy bien en qué superficie ósea. Indicaciones y técnicas V. que condicionan la existencia de fuerzas de tensión y de compresión. para una osteosíntesis (en la que debe obtenerse la estabilidad en los montajes que se van a realizar y la permanencia de ésta hasta la curación ósea). debe colocarse un implante y. si en la cara de tensión o en la de compresión. puede obtenerse mediante métodos conservadores. El pie posee una compleja estructura anatómica para subvenir a estas solicitaciones. la realización de una planificación preoperatoria (5. así como las diferentes solicitaciones que se producen durante la marcha y las numerosas y variables fuerzas de valguización y varización.3). como los implantes necesarios en la osteosíntesis. 2). qué solicitaciones va a recibir este implante y el montaje en su conjunto (7). esta transmisión de la carga se realiza sobre el antepié a través de estructuras arciformes. la secuencia de los actos para su implantación y la previsión de un resultado final (v.7)que deberá realizarse en ambas proyecciones sobre las radiografías del pie. Por ello. como el vendaje escayolado. por las razones anatómicas y biomecánicas expuestas. y por un mosaico de huesos tarsianos y radios en el antepié. dorsoplantar y lateral y que determinará tanto los pasos de la técnica que habrá que seguir y la adecuación a los trazos de la fractura o a la dirección de las osteotomías.ticas del esqueleto del pie. cap. o con los diferentes tipos de férulas y materiales que hoy . el astrágalo y el calcáneo. en bipedestación. En la marcha. Las intervenciones quirúrgicas sobre el pie requieren. Corbatón Blasco n 5 r - 8 j 10 m e 5 La cirugía del pie requiere unos conceptos y aplicar unos principios de gran importancia en el planteamiento de todas las intervenciones quirúrgicas en este segmento del aparato locomotor.

22-4) o equinos. Fracturas y luxaciones Fracturas del astrágalo. Fracturas asociadas. podemos agrupar las indicaciones de osteosíntesis en el pie en varios apartados. lo que permitirá. Osteotomías del escafoides. tendinosas. Esta facilidad es un factor determinante de la adopción de estos métodos y de la limitación de las indicaciones quirúrgicas a los más conocidos y específicos procesos. mediante placa especial para este hueso. aisladas o asociadas a otros huesos del tarso (tarsectomías)en pies paralíticos. cuboides y cuneiformes. musculares y óseas. de una osteotomía o de las articulaciones intervenidas por uno u otro motivo y. Mantener el de ello se trata y con la técnica adecuada. Los objetivos de la osteosíntesis. lo que será el primer requisito para prevenir la enfermedad fracturaria y obtener la rápida recuperación de la movilidad de sus articulaciones y su rehabilitación total. como veremos. escafoides (fig. cavos (fig. valgos o aductos: axiales. 3. ya un tanto estandarizado~. Osteotomías de los metatarsianos en desviaciones radiales: varos. aductos. muy frecuente en el pie y de difícil y prolongado tratamiento. el tratamiento inmovilizador en el pie no está exento de la frecuente complicación de la enfermedad fracturaria que afecta a todas sus estructuras articulares. Mantener la separación de los fragmentos y la dirección de su desplazamiento cuando se reaiiza una elongación. 22-2). evitando sus complicaciones. En estos casos se puede demostrar la aparición de la atrofia ósea de Sudeck. z Osteotomías Osteotomías del astrágalo y del calcáneo (figura 22-3): retropié varo o valgo. planos o cavos. 22-1). Fracturas de los metatarsianos y de las falanges. son: 4. una osteosíntesis correcta permitirá iniciar precozmente la movilidad del pie. 2 2 . varos o valgos.1 i Ostensíntesis para estabilizar la reconstrucción de una fractura compleja de calcáneo. tras las correcciones de ejes. Osteotomías para elongaciones o acortamientos. Por otra parte. Para ello es preciso conocer bien todas las indicaciones en que puede o debe realizarse una fijación ósea. donde solamente puede objetivarse radiográficamente. Luxaciones metatarsofalángicas e interfalángicas. 2. 1. realineaciones. en buen número de casos. Por otra parte. equinos. en general. . planos. son muchísimas las indicaciones en las que puede realizarse una osteosíntesis. Ante ello debe plantearse cuándo deberá realizarse una fijación interna u osteosíntesis que estabilice adecuadamente los fragmentos de una fractura. calcáneo [fig. realizar una fijación correcta y no colocar otros sistemas de inmovilización como los vendajes enyesados. para evitar el colapso de este espacio.1 T É C N I C A S Q U I R Ú R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E aventajan al yeso. aunque es en esta última. Este segmento del organismo es fácilmente inmovilizable con estos métodos porque permite la cómoda aplicación de un vendaje enyesado o la confección a medida de férulas u ortesis específicas. Luxaciones de las articulaciones de Chopart y Lisfranc. F I G . metatarsalgias. Así pues. Mantener la situación o posición de éstos o de huesos íntegros [adaptación)y evitar las desviaciones radiales o axiales. en los huesos. Obtener y mantener estabilidad entre los fragmentos de una fractura o una osteotomía hasta la curación ósea. Osteotomías en las falanges (figura 22-5). tanto como las diversas técnicas y los implantes de que se dispone actualmente.

O S T E O S I N T E S l S E N EL P I E . En el mismo pie. 2 2 .m . 2 2 . Reducción y estabilización con aguja de Kirschner.5 i Grapa autocompresiva estabilizando una osteotomía de la ~ r i m e r a falange . . - F I G . estabilizada con grapas. Agujas de Kirschner en artrodesis interfalángica proximal de los dedos segundo y tercero. F I G . I N D I C A C I O N E S Y T É C N I C A S F I G . del primer dedo.4 i Osteotomía de elevación del primer metatarsiano y osteosíntesis con placa moldeada. 2 2 -2 i Fractura de escafoides con desviación dorsal del fragmento.. 2 2 3 i Osteosíntesis con dos tornillos de esponjosa en una osteotomía de Dwyer en el calcáneo. artrodesis astragaloescafoidea. . L F IG .

metatarsofalángicas. del astrágalo. aún mejor. La variedad de indicaciones en las que puede realizarse una osteosíntesis hace prever que existirán medios y técnicas también diversos para subvenir a estas variables necesidades. metatarsectomías. medición de la longitud. fracturas warcelares de estos huesos o las epifisarias de los huesos largos del antepié. La estabilización interfragmentaria es necesaria para todo proceso de consolidación ósea entre los Es el primer procedimiento para obtener estabilidad absoluta y puede realizarse mediante tornillos aislados. La compresión interfragmentaria está ampliamente indicada en las fracturas de ambos maléolos. Seudoartrosis Del cuello del astrágalo.22-61. Este sistema de estabilización permite obtener estabilidad absoluta o.7). interfalángicas. . L r Neutralización En el caso de los huesos tubulares o cilíndricos y fracturas diafisarias. huesos del tarso. subastragalina. periescafoideas (fig. metatarsianas. Está indicado en la solidarizacióri de los fragmentos de una fractura al fragmento principal o entre sí. i Tirante F I G . e n artrodesis astrágalo-escafoideo-cuiieana. o bien de una placa de sostén en fracturas o. Espaciadores. En el hallux valgus. una vez obtenida la reducción de éstos. a fragmentos de una fractura o de una osteotomía. tarsometatarsianas. y en la estabilización de osteotomías del calcáneo. Compresión interfragmentaria il Artrodesis Tibioastragalina. que se describen a continuación. falangectomías. calcáneo. 2 2 . la compresión interfragmentaria puede requerir la colocación de una placa que neutralice las solicitaciones de un hueso largo. aumentar la estabilidad inicialmente obtenida por la propia función del hueso. etc. y puede lograrse con uno o dos tornillos o con uno asociado a una aguja de Kirschner. o de los obtenidos mediante una osteotomía. que habitualmente pueden emplearse en la cirugía del pie (6. En algunos casos puede ser necesaria una estabilización absoluta que se obtiene por varios procedimientos. secuelas de intervenciones quirúrgicas anteriores. tarsectomías.TEClulCAS QuIRÚRGICAS E N ClRUGiA DEL PIE s . en osteotomías metafisoepifisarias con análoga finalidad. artrodesis en todo el pie. labrado del paso de rosca y que no esté labrado el orificio en el fragmento proximal al tornillo. y tiene su mayor indicación en ambos maléolos o en la base del quinto metatarsiano. principio que es de escasa aplicación . La colocación de los tornillos deberá seguir los pasos reglamentarios de perforación previa. metatarsofalángicas. Puede obtenerse con alambres. interfalángicas. .6 m Placa e n H múltiple. más posiblemente. falángicas. con lo que se evitará una posible rotación sobre el eje de un solo tornillo. ferulizados con agujas de Kirschner. o bien con placa en tensión axial. parcelares en el tarso o defectos de unión. La curación se produce sin formación de callo visible (consolidaciónper primam). a Estabilización de injertos En osteotomías o seudoartrosis. En primer lugar se: ñalaremos las técnicas y sus principios biomecánicos.

Produce una curación con callo visible. sin compresión entre ellos. 3. cuando se aplica directamente una placa sin compresión interfragmentaria. tensión que deberá obtenerse en este caso utilizando los agujeros excéntricos de la placa y asociando el pretensado de ésta para obtener compresión en todo el perímetro cortical. a Fijación externa Con este procedimiento se produce una fijación de los fragmentos óseos mediante clavos o agujas fijados en el hueso desde el exterior y a través de la piel. Con este principio se obtiene el menor grado de estabilidad en osteosíntesis y requerirá. es decir.7). De igual forma pueden utilizarse minifijadores externos para facilitar la implantación de un injer- . cerclajes sin tensión u otros medios usados con técnicas defectuosas. ni en función de tirante. m L artrodesis cuando se utiliza como compresor externo con dos barras. Es indicación especial en fracturas abiertas o graves lesiones de partes blandas del pie que requieren una inmovilización que permita ver y acceder a las partes blandas para realizar curas además de una estabilización de los fragmentos óseos. no paralelas. en el pie prácticamente siempre con agujas de Kirschner. Estabilización relativa de los fragmentos de una fractura o una osteotomía cuando no se puede obtener compresión. simplemente como una férula atornillada al hueso. por lo tanto. con los que no cabe esperar compresión entre los fragmentos. que permiten obtener una fuerte compresión. a lo sumo. Por m z este motivo. a Ferulización endomedular El principio biomecánico aplicable en este caso es la estabilización relativa obtenida mediante «tutores internos».en las que es necesario estabilizar la situación relativa de dos huesos sin que se colapsen y anulen el espacio previsto. de una articulación que ha podido tener una luxación [Chopart. 2. Mantenimiento del espacio articular [técnicas de espaciamiento) (6. pero sí una fijación que impide toda desviación de los ejes de los huesos largos. generalmente sólo una. Cuando no pueda obtenerse estabilidad absoluta utilizaremos sistemas de osteosíntesis que permiten obtener estabilidad relativa. puede beneficiar la formación del callo. además de complementar la estabilidad absoluta. sin que se produzca la aproximación de los dos huesos que abocaría a una rigidez del segmento movilizado. aunque en algunos casos podrían utilizarse. agujas de Kirschner. una a cada lado. Estabilización absoluta de una osteotomía o Puede servir a este fin. como antes se ha señalado. que será visible radiológicamente. Habitualmente se obtiene con dos agujas de Kirschner cruzadas. La adaptación puede extenderse al mantenimiento de la situación relativa de dos huesos no fracturados. en cuyo caso la compresión entre los fragmentos tolera un cierto grado de movilidad que. r Ferulización con placa inestabilidad que se obtenga. intramedulares. si no sobrepasa ciertos 1ímites. dos. Habitualmente se produce una adaptación cuando se emplean simplemente grapas normales. Puede obtenerse estabilidad relativa con las técnicas que se describen a continuación. ni osteotomizados. Lisfranc) en las que interesa mantener la situación correcta de los huesos inmovilizados hasta la curación y estabilización ligamentosa. tanto más cuanto mayor sea el grado de % 7 . Incluso en este caso pueden acoplarse dispositivos especiales que permiten realizar una movilización de lo que se espera sea una nueva articulación. y puede obtenerse mediante diversos im9 plantes. una inmovilización exterior supletoria con vendaje enyesado u ortesis específicas. puede requerir un mayor tiempo de m $ inmovilización porque la curación aparece más 3 o tarde. agujas o clavos que se solidarizan a una barra [o un sistema mecánico rígido) exterior con rótulas o tuercas adecuadas y que pueden utilizarse con cuatro finalidades diferentes: 1. La fijación endomedular se realiza mediante enclavado. a Adaptación Es el principio por el cual la osteosíntesis simplemente mantiene una situación relativa de los huesos o sus fragmentos. por ejemplo entre la primera falange y el primer metatarsiano en reintervenciones sobre hallux valgus.en la osteosíntesis del pie.

valgo. etc.to óseo con la finalidad de producir una artrodesis de la articulación metatarsofalángica. y alargar el primer radio. agujas de Kirschner. m DESCRIPCIÓN DE IMPLANTES Para la aplicación de las técnicas anteriormente expuestas se emplean diversos instrumentos e implantes específicos. utilizables en e l pie hasta de 0. Finalmente debe mencionarse que en gran parte de los montajes de osteosíntesis se aplicarán los principios anteriores de forma concurrente. 4.fijar los segmentos óseos en artrodesis interfalángicas o metatarsofalángicas. estabilizándolas desde el pulpejo del dedo por vía intrafalángica. En cirugía pediátrica. pies planos. grapas. formando combinaciones. metatarsianos. Puede utilizarse en tirante en combinación con alambres. 2 2-7 Implantes más frecuentes usados en osteosíntesis en el pie: alambres. tomiUos y placas de diferentes diseños y tamaños. B Alambres Clavos de Steinmann Alambres de acero inoxidable. Entre sus ventajas está la de la facilidad de su extracción cuando ello es preciso. En osteotomías correctoras como en el calcáneo. Elongación de huesos diafisarios con un sistema en que la barra rígida exterior tiene un dispositivo de tornillo que permite separar lenta y paulatinamente los huesos a los que se han fijado las dos partes del sistema.22-71. solos o asociados a agujas de Kirschner. etc. en caso de graves insuficiencias de éste (v. cap. como lo que se describen a continuación (fig. 24. en cerclajes de fracturas u osteotomías diafisarias oblicuas. estabilizar articulaciones en casos de luxaciones o roturas ligamentosas o mantener el espacio en neoarticulaciones. en función de tirante. se emplea hoy F I G . En casos de braquimetatarsias esta técnica de alargamiento tiene indicación para normalizar la fórmula metatarsal (71. sino también en cirugía de partes blandas en que es necesario inmovilizar de manera provisional un segmento del wie. para estabilizar huesos del tarso en desviaciones en varo. Permite estabilizar fracturas en direcciones oblicua o longitudinal siguiendo trayectos diafisarios. Cirugía de las secuelas]. .5 mm de diámetro y con aplicación De menor aplicación en el pie por su mayor diámetro que las agujas de Kirschner. = Agujas de Kirschner Es uno de los implantes más empleados en cirugía del pie y no sólo en actuaciones sobre el hueso. si se han introducido percutáneamente y se ha dejado un extremo fuera de la piel.

<O i utilizadas según distintos principios como los que 01 hemos señalado antes. Existen numerosas variedades además de diversos tamaños. y aislados o asociados dos sistemas de compresión y excepcionalmente aún tres. o en L. recta u oblicua. nos referimos al fijador externo como compresor externo. que tienen un canal o conducto en toda su longitud que permite el paso de agujas de Kirschner que. También existen en dos formas para utilización en hueso esponjoso o cortical con diferente diseño de la hélice. Deben destacarse las placas rectas de tercio de tubo.6.de pequeños fragmentos o miniplacas. : S F IG . raramente en artrodesis subastragalinas penetrando desde el talón y con mayor frecuencia en los sistemas de fijación externa. habitualmente.Con las placas puede obtenerse estabilidad absoluta si se emplean pretensadas. previamente colocadas. 2 2 . S Fijadores externos N . sirven de guía para los tornillos. estriadas. en casos principalmente de osteotomías. a su vez. como otras en H también indicadas en estas fracturas (4). además. absoluta. por Usados en la osteosíntesis del pie con distintas aplicaciones y bajo diversos principios.7). Pueden usarse solos o con placas a través de sus orificios y su aplicación es universal para fracturas. miniplacas rectas y unas y otras con diversas formas en T. son de inenor tamaño que las utilizadas en el resto del esqueleto.. En la forma más habitual se usan como implantes para obtener estabilidad relativa o simple adaptación. Existen pequeñas placas de reconstrucción moldeables en todos los planos. Pero mediante los diversos sistemas atornillados de las barras exteriores puede obtenerse una excelente compresión. las hay escalonadas. Precisamente la osteosíntesis en el pie reE quiere el uso de diversos tipos de placas. . estabilidad relativa usadas como ferulización. en todas sus formas. Otros usos del sistema de fijación externa son el mantenimien- . Su utilización requiere seguir necesariamente los pasos que se han señalado anteriormente. 4 Tornillos Es el elemento básico para realizar compresión interfragmentaria y para fijar placas de osteosíntesis obteniéndose una estabilidad absoluta. o . S eso se denominan.m - Diseñadas para obtener estabilidad por atornillado a través de sus orificios.8 i Fijador externo. por lo que requieren casi siempre el uso de inmovilización externa mediante vendajes enyesados. osteotomías. Deben citarse aquí los tornillos canulados. Grapas a c c L = 0 8 Introducidas y generalizado su uso por Blaunt. sólo tal vez relativa y en la mayoría de las veces una simple adaptación.día como instrumento de reducción en fracturas de calcáneo. En este caso. compresor o distractor. en compresión axial o apoyando una compresión interfragmentana en neutralización y. Con ninguna de ellas puede obtenerse estabilidad absoluta. de especial indicación en las fracturas complejas de calcáneo. En general. seudoartrosis o artrodesis. en función de compresor de osteotomías o artrodesis. sirven para fijar superficies óseas clavándose en los huesos contiguos. arponadas e incluso las que permiten realizar una cierta compresión mediante sistemas de refrigerado y calentamiento sucesivos por la diferente dilatabilidad de los metales que las forman o por estar pretensadas. son de diferentes tamaños { y formas. Para esta función tienen un diseño especial de la superficie de las espiras y los hay de todas las longitudes y medidas necesarias para la cirugía del pie j4. o Placas .. Todas ellas pueden moldearse para adaptarse a las superficies irregulares de los huesos. sobre todo en fracturas abiertas e incluso en graves lesiones de partes blandas del pie.

1997. 3. 5. Díaz Faes y Fernández J. Planning and reduction technique in fractures surgery. Ballmer PM. Jacob R. Osteosíntesis y osteotaxis. ' ' ." ed. Madrid: Copynorte. Heim U. Biomecánica.TÉCNICAS Q u I R Ú R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E to de la separación obtenida entre dos huesos (espaciadores) mediante la aplicación de minifijadores con o sin vosibilidad de movilización de una neoarticulación [espaciadoresarticulados) ( l )o . Corbatón Blasco V. L 1. Berlin: Springer-Verlag. medicina y cirugía del pie. Other applications of the small A 0 externa1 fixator to the lower limb. Mast J. Rev Med Cir Pie 1999. 188: 191. Núñez-Samper M. 25 (Suppl. Llanos Alcázar LF. Lecciones del curso de doctorado. eds. 2. Pfeiffer KM. Ganz R. (1):53-61. 1973.193. Allgower M. Todo éllo se ha detallado en el apartado correspondiente a la fijación externa. Schneider R. Osteosíntesis periférica. 6. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica. Willenegger H. valgo. medicina y cirugía del pie. como sistemas de elongación en determinados casos (figura 22-8). Manual de osteosíntesis. 4) P. 1989.S-D 74. 4.. 7. Osteosíntesis en el pie. 1993. En: Biomecánica. En: Núñez-Samper M. Pie talo. 3. Barcelona: Masson. Barcelona: Científico-médica. Hertell R. Jakob R. 1989. Injury 1993. Müller ME. Ballmer FT.

no por ello son menos importantes dentro de la mecánica astragalina (4).14). El cuello es la zona que más frecuentemente se ve afectada. c a i 8 S CLA~IFICACI~N u . Llanos Alcázar FRACTURAS DE ASTRÁGALO M.14). 7J m . debido a las condiciones particulares que tiene la vascularización del astrágalo (2-4. F. la cabeza y las apófisis laterales. 23-1)para las fracturas del cuello y la clasificación de De Lee (2. en un 50 % y en las de tipo 111. La clasificación de la fractura debe hacerse con radiografías de la máxima calidad. L. la clasificación de Hawkis (6) (fig. 23-3) que. cuello.11. en las de tipo 11. que en las fracturas del cuello tipo 1de Hawkins oscilan aproximadamente en un 15 % de posibilidades." . Clásicamente.9. porque de ello dependerá la tipificación adecuada y la correcta planificación preoperatoria. Además. cuerpo y apófi- sis. seguida del cuerpo. aunque menos frecuentes. precedidas por las fracturas del calcáneo y de los metatarsianos..3)para las del cuerpo (fig.9.La presencia o ausencia de necrosis avascular debe ser determinada radiográficamente en la octava semana. En la actualidad. . por ser fracturas que afectan en mayor o menor grado al complejo periastragalino y para evitar la aparición de necrosis avascular. por lo tanto.6. una clasificación pertinente permite valorar el pronóstico sobre la necrosis avascular. Núñez-Samper Pizarroso. La indicación quirúrgica y la fijación estable mediante osteosíntesis es obligada. representan un 20 % de las fracturas del pie.Watson-Jones (1957)(14)las clasificó en fracturas de la cabeza. en un 100 % (6. La aparición de una atrofia ósea subcondral (signo de Hawkins) en el cuerpo del astrágalo indica vascularización del cuerpo y excluirá. Nútiez-Sam~er Pizarroso Según diferentes estadísticas. 23-2) son las aceptadas generalmente.Cirugía de las fracturas M. permaneciendo agrupadas el resto de fracturas (fig. la osteonecrosis de éste (6).

IA: no desplazada. Tipo 1 1 : fractura con trazo horizontal. Tipo 11: con luxación posterior parcial. según Hawkins. Tipo IV con luxación extraarticular. . IIA: no desplazada. 2 3 . según De Lee.T É C N I C A S Q U I R Ú R G I C A S EN C I R U G ~ A DEL PIE Hawkins II Hawkins 111 Hawkins IV (Canale y Kelly 1978) I F IG.2 Clasificación. IB: con desplazamiento de la tróclea de la superficie articular. IC: asociada a luxación subastragalina. 2 3 . 1993. de las fracturas del cuerpo del astrágalo. ID: con luxación completa del cuerpo. Tipo 1 : no desplazada. Tipo IA Tipo IB Tipo I C Tipo ID Tipo IIA Tipo llB F IG . IIB: desplazada. Tipo 1: fractura de trazo sagita1 o coronal. Tipo 111: con luxación completa. de las fracturas del cuello del astrágalo. De Lee.1 Clasificación.

3 m Resto de fracturas del astrágalo: fracturas de la cabeza.C I R U G ~ ADE L A S F R A C T U R A S Tuberosidad posterior . apófisis externa y tuberosidad posterior. realizando 1o 2 orificios en dirección ascendente hacia la metáfisis tibial. . éstas son las dos vías de abordaje más frecuentemente utilizadas para tratar estas fracturas (141. 2 3 . El siguiente plano nos permitirá observar los tendones retromaleolares.7 mm. éste se perfora con una broca de 2. Se accede a través de una incisió arqueada que comienza interno y discurre por d el escafoides (fig. Fracturas del cuello y cuerpo del astrágalo m Técnica quirúrgica ¿ . controlada con manguito neumático. 3. . la retinácula interna y el ligamento deltoideo (fig. Posteriormente podemos continuar a través de una vía transligamento calcaneoescafoideo o bien a través del maléolo interno. 23-4AJ. Esta vía transósea se usa habitualmente para alcanzar la cabeza.Acceso medial 1. 4. en situación de isquemia. . 23-4B). Estos talaros óseos nos facilitarán la osteosíntesis para I La reducción quirúrgica debe hacerse u a ~ u anestesia general o espinal. y en posición de decúbito supino y rotación externa para el abordaje media1 y en decúbito prono para el acceso posterior. F IG . el cuello y el cuerpo astragalino (4. Después de localizar la punta del maléolo interno.131 facilitando y permitiendo la reducción y estabilización de prácticamente todas las fracturas del astrágalo.

.

Abordaje media1 retromaleolar interno hasta el escafoides. 2 3 -4 Fractura del cuello del astrágalo. Después se prepara un orificio para el tornillo que se utilizará al cerrar. . el maléolo interno y los tendones retromaleolares. mediante una incisión ligeramente arqueada. La reducción de la fractura del cuello debe ser anatómica. En el siguiente plano se visualiza la retinácula tibial. D. E. Debe hacerse una pequeiia desperiostización para ver el maléolo interno. desde el borde superior del cuello hasta la tuberosidad posterior. B. Visión lateral.5 mm. A. C. Esquema de la visión dorsoplantar de la implantación de los 2 tornillos de compresión.C I R U G I A DE LAS FRACTURAS F IG . que se abate manteniendo sus conexiones vasculares y el ligamento deltoideo. Osteosíntesis a compresión con 1 o 2 tornillos de esponjosa de 3. se realiza con sierra una osteotomía del maléolo interno.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN cIRuGIA DEL P I E F I G .5 i Fractura de la cola del astrágalo. El tornillo debe quedar ligeramente oblicuo a la línea de fractura y la rosca debe pasar la fractura. A. para lograr un efecto de tracción y compresión interfragmentaria. Visión dorsoplantar de la colocación del implante. B. 2 3 . Visión lateral. . siguiendo una dirección de posterolateral o anteromedial. Debe seguir una dirección posterolateral a anteromedial. C . Acceso posterior o paraaquíleo y osteosíntesis con un tornillo de compresión.

Osteosíntesis con dos tornillos de tracción. . A modo de resumen: la reducción anatómica urgente [figs. E. 2 3 . La carga completa se emprenderá 4 semanas después. continuando durante este período el movimiento activo. se realizará un control radiográfico a las 8 semanas para bus- car el signo de Hawkins. . Espinar. 23-6 y 23-7) y la osteosíntesis estable es la mejor manera de obtener los mejores resultados minimizando las complicaciones (15). 2 3 6 Fractura del cuello tipo Hawki~is 11. - F I G. F l t. Después de retirar la inmovilización temporal con una férula de escayola.7 Fractura del cuerpo tipo De Lee "steosíntesis mediante abordaje transmaleolar.C I R U G ~ ADE L A S F R A C T U R A S i Evolución postoperatoria Si se ha obtenido una reducción anatómica y una estabilidad absoluta mediante la osteosíntesis. debe comenzarse con rehabilitación asistida a las 3 semanas. . Por cortesía del Dr. se comenzará con carga parcial. A las 12 semanas. .

mediante estudio con TC. 2 3 . Por ello. a partir del ángulo crucial de Gissane. con deformidad del retropié de más de 10" y ensanchamiento pronunciado del talón. 23-8). actualmente. originando conminución de la pared lateral del fragmento tuberositario. patrón que per-mite indicar automáticamente la vía de abordaje (lateral. 3. El posterolateral quedará atrapado y comprimido por el astrágalo caso de continuar la fuerza compresiva. media1 o bilateral). m INDICACIONES El tratamiento operatorio está indicado para las fracturas intraarticulares con hundimiento articular. que puede corresponder a una fractura con 2 a 5 fragmentos y con afectación de 1 a 3 articulaciones. en las imágenes de la tomografía computarizada (TC)(8. Esta clasificación abrió el camino a otras.] Instrumental de osteosíntesis de pequeños fragmentos (tornillos corticales y pequeños de esponjosa]. observó que en el 96 % de los casos se identifican tres fragmentos principales: sustentacular. basándose clásicamente en radiografías simples y.AS EN ClRUGíA D E L P I E IFRACTURAS DEL CALCÁNEO L. que reflejan mejor el desplazamiento y hundimiento de los fragmentos. Las mayoría son intraarticulares o talámicas. Zwipp (161 ha desarrollado dicha clasificación añadiendo la valoración de las partes blandas. Movilización precoz Para ello es necesaria una fijación interna estable que permita esta movilización activa y pasiva de las articulaciones tibioastragalina y subastragalina. El primero quedará unido al astrágalo por medio del ligamento interóseo astragalocalcáneo y del deltoideo. 4. con extensión de la fractura al seno del tarso y a la articulación calcaneocuboidea. anterointerno y posteroexterno. La cirugía será inmediata caso de existir un síndrome compartimental o por tratarse de una fractura abierta. así como de impactación de la esponjosa. Eastwood. Recuperar la anchura y longitud normal del calcáneo. dos fragmentos primarios.basada en el patrón de la fractura de la faceta posterior talámica. lo que supone un desafío técnico para el cirujano ortopédico. [V texto. Restituir la altura del tobillo.8 m Clasificación de las fracturas intraarticulares del calcáneo. En los demás casos se recomienda diferir la cirugía hasta que haya disminuido el edema (entre 5 y 12 días). 2. Reparar la incongruencia articular subastragalina. Recientemente. rr OBJETIVOS Los objetivos básicos del tratamiento se dirigirán a: 1. Por ello. ya que la fractura puede originar una infinita variedad de tipos. O ambas. . articular lateral y del cuerpo. En general. lo que permite mejorar el valor pronóstico (fig.121. múltiples clasificaciones han intentado sistematizar unos tipos estándar de desplazamiento. Modificada de Sanders et al. Instrumental general para cirugía ortopé- dica. la acción de la fuerza compresiva originará. E Llanos Alcázar Constituyen aproximadamente el 60 % de los traumatismos graves del tarso y un 2 % de todas las fracturas. i INSTRUMENTAL 1. 2. el tratamiento quirúrgico de las fracturas intraarticulares desplazadas se basará en la reducción de los fragmentos desplazados al citado antero o superointerno estable. F 1 G . Entre ellas destaca la de Sanders ( l o ) . incongruencia de más de 1 mm de escalón. con diversos grados de desplazamiento de los fragmentos.

con objeto de favorecer 1. Actua mente se dispone de placas de acero o tita nio de bajo contacto. 23-9A). venda je compresivo y férula posterior enyesada. Indicacione y técnicas) (fig. 3. Identificación de los fragmentos con e torsionado. 9. Placas para calcáneo. posición de la anchura normal del por medio de tornillos lateromediales y posteroanteriores. 5 . . EX Colocación del paciente Si se practica un abordaje externo [el más habitual). 22. calcáneo y cuboides pa antener abierto el campo operatorio a mo separadores.3. que permiten en si caso. que se puede extraer para facilitar el acc al foco de fractura. Isquemia del miembro alta. 4. Revisión de la porción anterior del ca cáneo y de la congruencia de la articulació calcaneocuboidea. extendida desde la punta del aléolo externo a lo largo del tendón d roneo lateral corto. en el muslo. 23-9B). con tornillos corticales y agujas de 1. maniobra con la que a veces que restaura la congruencia articular. Caso de estar afectada. la síntesis de la tuberosidad mayor (véa se cap. 23-10A). r ABORDAJE LATERAL . Existe un gran fragmento lat 1. 4. O bien sistema de relleno con material de trifosfato cálcico. Introducción de 2 o 3 agujas de Kirsc er en astrágalo.CI ~icatrizi~ciiii : de la Iieridii y prcvciiir cl ecluiiiisiiio del pie. previa reposición del fragmento de la pared externa. será preciso realizar una o s t e ~ s i n t e s i ~ complementaria con placa atornillada moldeada. En la mayoría de los casos. Elevación y desimpactación del fr ento talámico posterior. Osteosíntesis en el pie. 2. Instrumental para extraer injerto de esponjosa en su caso. que se mantendrá hasta la retirada de los puntos. 10. con lo que se mantendrá la congruencia articular de la articulación subastragalina. con luxación inferi e aquéllos (conel ligamento peroneocalcáne ara facilitar el acceso al campo operatono.el paciente se colocará en decúbito lateral con soportes. Cierre cuidadoso por planos y piel coi monofilamento de 000. 11. especia^ mente en las fracturas con depresión talám ca. cuidando de respet S ramas del nervio sural (fig. Inversión manual del fragmento tub sitario. Incisión curvilínea de unos 7 a 10 cm e longitud. para favorecer la desimpact 'ón de éstos. con un escoplo c (fig. Existen diversos diseños de placas para proporcionar la máxima resisten cia o versatilidad (orientación) posibles. que hagan presa en la zona inmediatamente caudal al sustentanculum tali no desplazada. 6. apósito estéril. S procederá a la reducción y síntesis'provisic nal de ésta. a los 14 días.6 y 2 mm. Identificación de los músculos peroneo n apertura de las vainas.

Síntesis provisional con agujas. Estos compuestos permiten soportar fuerzas de coinpresión de 55 millones de pascales. inyectada en forma de pasta y fragua- do in situ a temperatura y pH corporal. 2 3 10 contacto. y solución de fosfato sódico. . permitiendo una rehabilitación precoz.F I G . - i Osteosíntesis con placa moldeada de bajo . Vía de abordaje lateral del calcáneo. Aspecto de la síntesis de la fractura con cálcico inyectado. B. No obstante. proporciona rápidamente integridad estructural y mecánica a la fractura. lo que hará disminuir la rigidez de la articulación subastragalina y acorta el período de discapacidad (figs. En este sentido. F I G . Radiografía de un caso clínico. COMENTARIOS No existe acuerdo sobre la necesidad de utilizar injerto óseo. 2 3-9 i A. mayor será la necesidad de utilizarlo. la aparición de compuestos de fosfato. Elevación y desimpactación del fragmento talámico posterior y localización de la articulación subastragalina. cuanto mayor sea la impactación y más tardío sea el tratamiento. C. B. 23-11 A y B ] . por lo que aumentan la resistencia inicial de la reconstrucción. monocálcico y tricálcico.11 i A.

Incisión recta o ligeramente c a 7 cm de longitud en línea con el de la tuberosidad (fig. Vía de acceso media1 para las fracturas de calcáneo. más tarde tornillos. Separación de los tendones retromaleolares internos. 2 3 12 i A. Se secciona el retináculo extensor y se )rocede al reconocimiento y separación en ación por medio de agujas y. F I O . o bien con una grapa en taburete. como complemento habitual. B.C I R U G ~ ADE L A S F R A C T U R A S ! Abordaje Debe realizarse para aquellos c lo pueda reducirse satisfactoriame mento de la tuberosidad con el del lum tali. 2 . - . preferentemente canulados. cuidando de horadar previamente los orificios de. En ese momento se finaliza el montaje previo por vía lateral. 23-12A). 1.o bien para las fracturas a :ste. Acceso al sustentaculum tali. entrada de las patas.

con orificio oblongo.2 mm tiene en estos casos una indicación prioritaria para estabilizar las fracturas de los metatarsianos independientemente del trazo y del nivel que representen. con orificio redondo para tornillos de 2 y 2. La utilización de una escayola en estos casos sólo sirve para retrasar el tratamiento quirúrgico. Los miniimplantes corresponden a placas especiales para metatarsianos.drogodependientes o alcohólicos. entre las complicaciones precoces. entre las tardías. en pacientes con diabetes mellitus. Se intervienen quirúrgicamente las fracturas diafisarias con desplazamiento dorsal o plantar y todas aquellas que provocan una desaiiieación frontal en carga o alteración de la fórmula metatarsal (5. de 2. . bien de algún producto de fosfato tricálcico. A F I G . Realizará carga parcial. aunque son más frecuentes las fracturas diafisarias [1. se informará acerca de la .7)[v. habrá que advertir sobre la posibilidad de lesión de los nervios sural o tibia1 posterior. bien homólogo. de hematoma y necrosis de los bordes de la herida. Las placas [fig. profilaxis habitual antibioterápica y antitrombótica deben ser procedimientos habituales en el postoperatorio. hecho que ocurre habitualmente hacia las 8 semanas. Los primeros requieren tornillos de 3. por un traumatismo directo o por un objeto pesado que cae encima del pie. con movimientos de inversióneversión frecuentes. Núñez-Samper Pizarroso La vigilancia del color. deficiencia humana [VIH). Pueden observarse de forma aislada o múltiple y afectar a cualquier zona del pie.13 Implantes de osteosíntesis habitualmente utilizados para las fracturas de los metatarsianos. infecciones por virus de la inmuno. Por su diseño. se aplican como soporte aunque las de un tercio de tubo pueden tener un efecto semicompresivo. posibilidad de utilizar injerto de relleno. El paciente iniciará ejercicios activos de movilización inmediatos de los dedos y circulares del pie en descarga. Ambulatoriamente realizará un programa de fisioterapia dirigida. embolismo pulmonar y síndrome compartimental. temperatura y movilidad de los dedos del pie.7 mm. así como de presión de la planta del pie contra el yeso. La carga se iniciará [dependiendo de la estabilidad de la síntesis) cuando los controles radiográficos confirmen la consolidación de la fractura. la mayoría de las veces.5 mm y los segundos. Se utilizan con 4 o 5 agujeros [5. así como de infección de partes blandas y del hueso.131. a fin de obtener la oportuna autorización.7 mm. La aguja de Kirschner de 1o 1. Osteosíntesis en el pie. La carga completa se permitirá entre las 10 y las 12 semanas. posibilidades que debe conocer el paciente. El tiempo de incapacidad oscilará entre los 3 y los 4 meses por término medio. con objeto de facilitar el drenaje del plexo venoso plantar de Léjars. durante unas 6 semanas [más tarde si ha precisado injerto óseo) y deambulación sobre los dedos del pie. r CONTRAINDICACIONES Son lesiones producidas. Indicaciones y técnicas). cap.5). i Medios de estabilización Las ya referidas sobre el mal estado de las partes blandas y. Además. INFORMACIÓN AL PACIENTE Referente a los riesgos quirúrgicos. existe alto riesgo de tromboflebitis. 2 En estas lesiones se utilizan algunos implantes intermedios y los denominados miniimplantes. según el tipo de fractura y del implante. de 12 a 15 kg de peso. de tipgeneral. 2 3 . 22. . También. 23-13) son semitubulares de un tercio de tubo. rigidez o anquilosis de la articulación subastraealina v distrofia " simpaticorrefleja. arterioscleróticos y con edad biológica superior a 65-70 años.a EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS M. Según el tipo de abordaje. .

cuidando de mantener. debido a la conmi nución de la fractura. En función del trazo. que carece de éste. Osteosíntesis mediante placa en el cuarto metatarsiano y una aguja de Kirschner en el quinto. Las vías de aje dependen del metatarsiano fractu-ado. .Las fractura: transversas pueden ser estabilizadas median te placa semitubular especial para metatarsia nos o con agujas de Kirschner. 23-15) intrame dulares con un efecto de alineación. recilínea para todos los radios.1 4 m A. A veces es necesario mantener sólo 1¿ longitud del metatarsiano. Esquema de los diferentes tipos de osteosíntesis para estabilización de las ó fracturas metatarsales. Las primera! ofrecen una mayor estabilidad. miniplacas semitubulares con torniU: llos de 2 mm. 2 3 . Enclavamiento con agujas de Kirschner y osteoS síntesis a compresión mediante atornillado simple. La incisión es estrictamente dorsal. El siguiente plano es el tendioso. salvo en el quinto. se limpian los bordes y :on pinzas de reducción para pequeños fragnentos se reduce. placa o aguja de Kirschner o con ur atornillado simple [fig. centrales y quinto.23-l4AA) 17).C I R U G ~ AD E L A S F R A C T U R A S m Técnica auirúrrrica m Debe realizarse isquemia controlada ediante manguito neumático. 2.15 m Caso clínico de fractura del cuarto y quinto metatarsianos. en el aue se observan los tendones extensores y . En esos casos se utilizar 1 o 2 agujas de Kirschner (fig. > fundamentalmente. 23-14B). donde sólo se pretende una osteosíntesis de alineación. Una vez rechazados los tendones. la longitud y la inclina ción plantar del metatarsiano. 6. 2 3 . B. pudiendo utilimse incisiones en forma de Z para los radios os (fig. 5. o " 8 F I G. Diferentes incisiones para el acceso a Z los metatarsianos primero. m F I G .el --l'o. se hserva la fractura. se estabilizará 1: fractura mediante la osteosintesis más ade cuada.

Barcelona: Masson. 425-433. Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Barcelona: Masson. 1998. 8. Ed. 1. 1975. Después de 15 días se retiran los puntos y. Barcelona: Masson. 425433. New York: Springer-Verlag. Llanos Alcázar LF. Wulker N. 1997. . Watson Jones R. p. Coughlin M. García Batle J. La carga parcial puede autorizarse a las 4 semanas.O. 5 (2): 87-99. 205-223. Albrecht K. esp. Helfet D. si son percutáneos. Krettek C. Cursos de actualización. medicina y cirugía del pie. Fracturas de los metatarsianos en traumatología del pie. Madrid: Pharmacia Pfizer. Tscherne H. p. 1994. 14. 1996. Londres: Martin Dunitz. 1 (2): 116-132. 1998. Heim A. 15. Llanos Alcázar LF. Kelly FB. Fracturas del astrágalo en biomecánica. the talus and the calcanens. 253-267. Fracturas del astrágalo en traumatología del pie. En: Schatzker J . Barcelona: Salvat. Biomecánica. Viladot Pericé A. Es siempre obligatorio utilizar una férula de escayola en el postoperatorio inmediato. Gracchiolo 111 A. Tscherne H.S. 11. En: Núñez-Samper M. 6. Hüfner T. Fractures of the talus. eds. si es necesaria.A. p. 12. An atlas of foot and ankle surgery. O. DiPasquale A. Fracturas de calcáneo en adultos.U. 2. Fractures of the neck of the talus. Zwipp H. Tec Quir Ortop Traumatol (ed. 101-131. Tratamiento de las fracturas del calcáneo. Quince lecciones sobre patología del pie. ayudándose con dos bastones ingleses. p. Barcelona: Científico Médica. De Lee J. En: Mann R. entre la cuarta y la sexta semanas. Major fractures of the pilon. Sanders R. Caicoya Abati E.). Barcelona: Masson. Ross E. Foot Ankle A. Fracturas y luxaciones de los metatarsianos y falanges. Fortín P. No obstante. eds. 3.4: 143-156. 1998. 183-192. Thermann H.K. En: Núñez-Samper M.S EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA Depende de que la fractura sea aislada o múltiple y de la estabilización lograda con la osteosíntesis. se decide la protección de los implantes con una bota de escayola con carga progresiva y completa entre la sexta y la octava semanas. Fractura-hundimiento intraarticular del calcáneo. Fractures of the neck of the talus. Louis: Mosby. eds. en que se autorizará la carga completa. 13. 52A:991-1002. 10. 1992. Stephenus M. 4. en español).p. Los implantes como la aguja de Kirschner pueden ser retirados. 16. p. Si. Schratt H-E. J Bone Joint Surg 1970. The results of operative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures using a CT scan classification. p. Fractures au dislocations of the foot. Walling D. Sanz Hospital J. 5. Surgery of the foot and anz kle. La consolidación puede presuponerse a las 8 semanas. Espinar Salom E. Barcelona: Toray. Canale ST. En: Espinar Salom E. Pfeiffer M. 1992. eds. 1539-1600. 1957. 7. J Bone Joint Surg 1978. Osteosíntesis periférica. Hawkins L. 1999. 1989. el seguimiento radiográfico es obligatorio para confirmar la consolidación. ed. 2000. medicina y cirugía del pie. 175-189. Llanos Alcázar LF. Fracturas y traumatismos articulares. 9. Espinar Salom E. 60. Mankey M. 1997. ¿Tratamiento conservador o quirúrgico? Clin Orthop (ed.

En líneas generales.Cirugía de las secuelas M. la secuela está determinada. que el paciente puede tolerar. osteotomías. tratamientos combinados con o sin aposición de inm 6 jertos óseos. etc. calcáneo o como consecuencia de una artrosis evolucionada o bien por destrucción de la articulación debida a un proceso infeccioso (11). y. Núñez-Samper Pizarroso : : 2 Las secuelas en la patología del pie pueden ser consecutivas a traumatismos o bien presentarse como consecuencia de enfermedades osteoarticulares o de intervenciones quirúrgicas. para lo que indicaremos técnicas como artrodem sis. por la alteración de la bioa 5 mecánica y de los apoyos.pre que el pie recupere los apoyos normales. L T A B L A 2 4 1 m Esquema representativo d e l a producción d e secuelas por alteración de las estructuras biomecánicas - Disfunción De los ejes mecánicos De los arcos plantares -'fikDe Alteración la digital f6rmuIa De la fórmula rrietatarsal ARTRODESIS DEL TARSO POSTERIOR Artrodesis subastragalina Es el procedimiento más frecuente para estabilizar en el pie adulto la articulación subtalar. . antepié y los dedos (10)(tabla 24-1). La existencia de dolor en el pie produce incapacidad no sólo para calzarse. Los procedimientos quirúrgicos exigirán siemg . La secuela en el pie tiene una significación particular y diferente de la que puede aparecer en otras estructuras. elongaciones. como consecuencia de fracturas de astrágalo. sino el dolor. aunque sea mínimo. y esto hace que sea un síntoma altamente invalidante. pero lo que la hace más particular no es la disfunción. la mayoría de las veces. En síntesis. a veces. tanto del talón como del 8 . sino también para caminar y correr. se caracteriza por la existencia de dolor y disfunción.

extirpando el mntenido y los restos fibrosos. > ~ * canulados de 6. 24-1C) y se procede a stabilizarla mediante un tornillo de esponjo. Con respecto a la adaptación de las superficies óseas. 3.. debe tenerse e n consideración la lesión del nervio sural e n su rama sensitiva y la necrosis de los bordes de la piel. convenientemente protegido. A este nivel se incurva nuevamente y asciende hacia el dorso del pie. tipo A 0 de 6. 7. tipo Ducroquet-Launay jfig.:~e del astrágalo. Se realiza una disección por debajo del colgajo de piel.g 1 con u n a almohadilla bajo el miembro ecto.24-1E). debiendo realizar paralelo. Después se abre la isquemia y se rea&* liza una hemostasia cuidadosa. . discurriendo hasta el quinto metatarsiano.~S~S . a unos centíinetros del borde inferior del maléolo. El retardo de consolidación o la no unión no son frecuentes. que debe permanecer con su vascularización. Pueden utilizarse torni-& . adaptación de as para que n o quede ninguna desviación varo o valgo ( f i g . si no se ha tenido la precaución de comprobar bien la orientación de los cortes antes de realizar la osteosíntesis. El músculo pedio debe ser despegado e n su origen. i. con la finalidad de rellenar cualquier espacio que quedara entre las superficies.ón se sutura el músculo pedio al periostio n Dexon del O y la piel. . por compresión intergmentaria jfig. & 2. para incurvarse hacia abajo y delante. hasta visualizar los tendones peroneos y los extensores por delante.. e n su parte anterior y posterior. y el seno del tarso. Es conveniente utilizar un drenaje de COMPLICACIONES Debido al tipo d e abordaje. 24-lA). En cambio sí lo son el varo o valgo de talón.5 mm. z fq ."* ke:icalcáneo (fig. A continua. se seccionan las superficies articulares del astrágalo y del calcáneo. si el contacto de ambas no fuera satisfacto- L-io. % ::: 8. El tornillo deberá implantarse desde el as-i-5: ~!i&uello . . e n el aue se hace isauemia controlada L * mediante un manguito de ~ r e s i ó n . Posteriormente (fig. * .5 mm.l ~ los . para terminar a 2 c m del tendón tibia1 anterior. 5.24-lBj. con puntos de seda 000.1 paciente se col. sin dejar ningún resto d e A . 24-ID). hasta la tuberosidad posterior del$% .debe utilizarse injerto óseo autólogo u homólogo. comenzando la incisión por detrás del peroné. e n decúbito late. mediante sierra u osteotqmo fino de 4 o 5 c m . observando que los bordes de la incin recuperen la vascularización completa9. 4. Habitualmente se realiza un abordaje submaleolar externo..:$qposterior... A continuación se expone la articulación subastragalina. .. S - g 8 Se comprueba la corre. e n direccihn caudal y@% . liberado y reclinado hacia delante.

F IG. 2 4- 1 A. Vía de abordaje submaleolar externa que da acceso a las dos partes de la articulación subastragalina. B. Mediante sierra u osteotomo fino se resecan las superficies articulares en su totalidad, procurando no realizar una resección ósea amplia para no perder altura. C. Comprobación de la buena adaptación de las superficies óseas. No deben quedar desviación lateral o medial. D. Osteosíntesis a compresión mediante un tornillo de 6,5 mm de esponjosa. La compresión facilita la consolidación de la artrodesis

F IG. 2 4 - 2 m Imagen clínica, pre y postoperatoria. Secuela de fractura de calcáneo. Artrodesis subastragalina mediante resección ósea y osteosíntesis.

TÉCNICAS Q U I R Ú R G I C A S EN C l R U G i A DEL PIE

M

Artrodesis Sin osteotomía Con injerto óseo subtalar distractor

Este método, descrito por Carr (9), está indicado en aquellas fracturas de calcáneo en las que existe un desplazamiento del eje mayor en senti-

do coronal, aplanándose. Esta situación condiciona que el astrágalo bascule, levantando la cabeza, elevándose el centro de la misma por encima del centro del cuerpo, lo que altera profundamente la mecánica de la articulación de Chopart (fig. 243AJ.

El éxito de esta cirugía consiste en lograr restaurar la altura del centro del cuerpo del astrágalo, manteniendo el calcáneo en su nivel, mediante la implantación de una cuña ión de la misma, para así

olar externa y paraaquílea, del quinto metatarsiano (fig. 24-3B). an en bloque las partes blandas, incluel retinácdo de los peroneos. 2. El flexor gropio del dedo gordo debe ser identificado en su porción retroastragalina, así como el nervio sural. 3. Después de identificar la articulación subastragalina posterior, se resecan los restos del cartílago, del tejido fibroso y los correspondientes a la subastragalina anterior. 4. Se colocan dos agujas de Kirschner en perpendicular a la cara lateral del calcáneo,

fijadas en éste y en el peroné, para separar las partes blandas y no tocarlas (fig. 24-3C). 5. A continuación se procede a distraer la articulación mediante un periostotomo, haciendo bascular la cabeza del astrágalo, con lo que se crea una cavidad triangular donde se impacta un injerto corticoesponjoso autólogo, procedente de la cresta iliaca, de unos 2 cm, por su borde más ancho. 6. Seguidamente se procede a estabilizar y artrodesar el injelto y la articdacitfn (fig.24-3C), mediante 2 tornillos de tracción a compresión interfragmentaria, de 6 mm, digidos desde la tuberosidad vosterior del calcáneo hasta el cuerpo de asLrágalo. Este ticiiipo es rccomeiidablc coiitrolarlo, baio intcnsificador de imágenes. 7. ~osteriórmentese retira la águja de Kirschner y se cierra la herida quíriirgica, fijando el reünáculo peroneo en el propio tubérculo mediante un anclaje óseo (fig. 24-3D). 8. A las 2 semanas se retiran las suturas, debiendo mantenerse dos semanas más con inmovilización. A las 4 semanas se comienza la movilización activa y a las 8 el apoyo progresivo, haciéndolo completamente a las 10 o

CIRUG~A DE L A S S E C U E L A S

F I G . 2 4 - 3 i A. Situación en que se encuentra el astrágalo con respecto al calcáneo, que está horizontalizado. B. Vía de acceso lateral en L que llega hasta la cola del quinto metatarsiano. C . Implantación de injerto en cuna y artrodesis astragalocalcánea mediante osteosíntesis. Los tornillos se implantan desde la tuberosidad posterior del calcáneo. D. Caso clínico. Secuelas de fractura de calcáneo con desalineación corona1 de éste. Osteosíntesis e injerto en cuña según la técnica de Carr.

r Artrodesis astragaloescafoidea
Tiene como indicación precisa el tratamiento de las secuelas de lesiones traumáticas del escafoides o bien como consecuencia de una enfermedad de

Miller Weiss o necrosis ósea del escafoides del adulto. La finalidad es suprimir las superficies articulares dañadas y, eventualmente, las zonas óseas con osteonecrosis.

mente se utilizan dos tipos de a b ~ el estrictamente dorsal y el medial, sobrt: terlínea articular astragaloescafoides (1 1).
1. Se comienza practicando una incisió 6 cm (fig. 24-4A) en la parte medial, lleg al tendón tibia1 anterior, que se rechaza ralmente para acceder a la cápsula articul el acceso es dorsal [fig.24-4B],el te anterior y el paquete vasculonerv deben ser rechazados medialment modo, los tendones extensores de deben ser separados lateralmente p tar la visualización de la articulación. 2 . La cápsula se reseca en su totalidad. 3. Para entreabrir la articula hacerse una maniobra de equino forzado del antepié que facilitará la apertura. Las dos superficies articulares deben resecarse con osteotomo fino o sierra (fig. 24-4C) y todo el

F I G . 2 4 4 i A. Acceso media1 a la articulación astragaloescafoidea. B. Acceso dorsal. C. Después de entreabrir la articulación, las superficies articulares y los restos osteonecróticos deben ser resecados en su totalidad. D. La cavidad así obtenida se rellena con injerto óseo compactado. E. La utilización de 1 o 2 grapas permite mantener la longitud del tarso y respetar el injerto óseo.

-

S
0

F IG . 2 4 - 5

i Secuela

de fractura de escafoides. Artrodesis astragaloscafoidea, con injerto y estabilización mediante grapa.

ARTRODESIS DEL PRIMER RADIO
;

Artrodesis metatarsofalángica

Es uno de los procedimientos de elección para solucionar el fallo del apoyo anterointerno, bien como consecuencia de una infección ósea, bien por secuelas consecutivas a antepié paralítico o a intervenciones quirúrgicas (lesiones tendinosas complejas, hallux valgus, hallux rigidus, etc.). En

estos casos es conveniente informar al paciente del acortamiento resultante, que será de 5 a 10 mm, así como de la desaparición de movimiento articular. Antes debe confirmarse la existencia de una integridad articular del resto del eje (1,3,4). La estabilización de la artrodesis puede hacerse con cualquier tipo de implante que garantice la fusión ósea. La descripción de los mismos se hace en el punto 5 de la «técnica quirúrgica)).
-

1. El acceso puede hacerse dorsal o

medial. En el caso de utilizar la vía dorsal, la incisión debe extenderse desde la mitad de la falange proximal hasta 3 o 4 cm a distal de la articulación. 2 . El tendón extensor se separa medial o lateralmente. La cápsula debe abrirse para exponer la articulación. 3. El extremo proximal de la falange proximal y del metatarsiano queda expuesto, resecándose éstos en unos 7 mm, bien mediante un corte rectilíneo o arciforme. 4. Si el corte-esrecto, es importante que la osteotomía falángica sea perpendicular a la diáfisis de la falange proximal. El extremo distal del metatarsiano debe seccionarse de forma similar al de la falange y paralelo a ésta, para así facilitar la posición de la artrodesis (fig. 24-6A y B). Se puede optar también por utilizar fresas o escariadores de diseño especial, que penniten tallar las superficies óseas de forma cóncava y convexa. En este caso se debe proceder de la siguiente manera:

1. Incisión estrictamente dorsal, apertura de la cápsula y exposición de los extremos articulares. 2. Se pasa una aguja de Kirschner por el centro de la falange, que servirá de guía a la fresa convexa (fig. 24-6C1);se hace girar hasta lograr la resección completa del cartílago (fig.24-6C2)y exposición de hueso.

3. Con el metatarsiano se procede de la misma manera (fig. 24-6C3) hasta lograr la resección total del cartílago, utilizando en este caso la fresa cóncava del mismo número que su homóloga (fig.24-6C4). 4. A continuación se adaptan las dos superficies óseas mediante anclaje recíproco, permitiendo situar el dedo en posición fisiológica para la artrodesis. 5. La estabilización de la artrodesis puede hacerse mediante osteosíntesis con miniplacas semitubulares, con efecto de compresión y placas de diseño específico (fig. 24-6D1) (4,6,7). También se pueden utilizar dos tornillos de 3,5 o 2,7 mm, con efecto de tracción y compresión interfragmentaria (fig. 24-6D2). Los tornillos canulados o de doble rosca proximal y distal tienen también una indicación precisa, bien solos, o como combinación con placas o grapas (fig. 24-6D3). 6. La piel debe cerrarse con puntos sueltos de 000, utilizando un vendaje compresivo o una férula posterior de escayola durante 15 días. A continuación se retiran los puntos y después se comprueba radiográficamente la estabilidad de la artrodesis. 7. Se autorizará la ma cuatro puntos utilizando un gico de suela dura y dos ba las 12 semanas ya pueden obs radiológicos de consolidación, autorizará la marcha completa (

C I R U G ~ ADE L A S S E C U E L A S

6 iA. . Si el corte de las superficies articulares es rectilíneo. Colocación y disposición si se quiere estabilizar la artrodesis con 2 tornillos. C3. El escariador gira sobre una aguja de Kirschner introducida previamente. Debe utilizarse siempre el mismo tamafio para fresar la superficie articular del metatarsiano. Se procede a hacer el fresado con motor giratorio. Estado final del metatarsiano exento de cartílago articular. 2 4 . Utilización de escariadores especiales (Coughlin). deben hacerse paralelos para permitir el contacto entre las superficies óseas y evitar desviaciones secundarias. Posteriormente se incide la cápsula articular y se expone la articulación. Miniplaca implantada dorsalmente. B. El fresado se hace sobre una aguja de Kirschner implantada a modo de eje. C l . D2.TECNICAS QUIRÚRGICAS E N ClRUGíA DEL P I E F I G . Superficie ósea libre de cartílago articular en la falange. DI. D3. C4. C2. Estabilización combinada con grapa o miniclavo-placa a la que se asocia un minitornillo que evita el desplazamiento dorsal o plantar. Acceso dorsal a la articulación metatarsofalángica.

Artrodesis metatarsofalángica estabilizada con miniclava-placa a la que se asocia un minitornillo para evitar desplazamiento dorso-plantar. aportar injerto Óseo.F IG . asegurándose siempre una buena posición de la artrodesis. adapQ 9 ' i tadas y con ligero pretensado. debiéndose reintervenir entonces modificando el tipo de fijación metálica con la finalidad de estabilizar nuevamente la artrodesis y. + Las placas deben situarse en la zona dorsal. Inestabilidad articular con hallux varus. a la que se asoció una alineación metatarsal. ta COMENTARIOS 0 n 02 lo0 de valgo y 1 5 O de dorsiflexión para facilitar el despegue. 24-8). Si la alineación de los componentes óseos queda en dorsiflexión exagerada. para obtener una compresión axial entre las dos superficies óseas 3 B [fig.El dedo debe quedar en una posición de 5 8 - ' Deben incluirse el retardo de consolidación y la seudoartrosis. El tornillo también puede ser colom 8 cado plantarmente en el centro de la articulación. Artrodesis metatarsofalángica con grapa de compresión mecánica.7 i A. 2 4 . opcionalmente. Secuela de cirugía de hallux valgus. Secuela de cirugía primaria de un hallux valgus. C . Artrodesis metatarsofalángica estabilizada con miniplaca. Antepié reumático. aparecerá entonces difi- . COMPLICACIONES Los tornillos utilizados para lograr una compre5 sión interfragmentaria deben implantarse desde la cortical medial del metatarsiano a la falange proximal. B.

Así. S OBSERVACIONES La técnica se realiza en tres tiempos: el primero.8 dejando 1 o 2 mm de separación con las superficies óseas a nivel de la artrodesis.9 mal. en el que se intercala un injerto óseo autólogo que permite recuperar la pérdida de sustancia ósea y la longitud del radio. normalizando el apoyo interno. del flexor o de ambos. o tras retirada de una prótesis (2. con grave insuficiencia del primer radio y. En estas circunstancias. por el contrario. consecuentemente. 24 . de limpieza articular e implantación de un minifijador externo que permita elongación. El siguiente tiempo es el de elongación progresiva y creación de un espacio real. Debe tenerse en cuenta y evitar la sección tendinosa del extensor. consecuentemente. el primer dedo está excesivamente acortado. ha quedado una excesiva flexión plantar. cultad para calzarse. A continuación se atornillan los dos centrales. por excesiva resección de la falange proximal (fig. F IG . 24-91 o de la cabeza metatarsal.péndulo. lo que condiciona una metatarsalgia por transferencia al segundo y tercer metatarsianos. un tercer tiempo. fundamental en este caso para realizar' el despegue. sin fuerza para el despegue. Posteriormente se implantan los 2 tornillos distal y proximal. dado que esta situación impediría el movimiento de la falange distal.s). Por último. lo mismo que si. . De esta manera desaparecerá la sobrecarga de los radios medios y la metatarsalgia. un excesivo varo o valgo puede dificultar la marcha y. dificultad para el despegue del pie. Esta técnica tiene indicación para los pies dolorosos como consecuencia de secuelas por fracaso de cirugía de hallux valgus.TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN CIRUGIA DEL PIE S Artrodesis por elongación con interposición ósea La placa debe ser colocada en el dorso. provoca la aparición de dolor permanente. mediante el pretensado de la placa se logra un efecto de compresión axial. Acortamiento excesivo de la falange proxiF 1G . 2 4 . De igual forma. La finalidad de esta intervención es recuperar la longitud del primer dedo y del primer radio. Esta situación condiciona un dedo .

En función de la capacidad del paciente. A los 6 meses la integración del injerto es absoluta (fig. . 3. Sólo entonces se procederá a cerrar la piel. 8. 5. 7. 24-11]. de forma que quede a presión. . 24-10D). A las 8 semanas se comprueba radiográricamente la integración del injerto y se retira . 6 . 24-10B). 4. Debe confirmarse entonces que el injerto queda estable e intercalado correctamente entre la falange y el metatarsiano (fig. se comprime con el minifijador para estabilizar el montaje (fig. resecando todo vestigio de hueso necrótico o desvitalizado hasta zona sangrante. fijándolo al metatarsiano y al resto de la falange. 9. puede autorizarse un apoyo controlado con dos bastones utilizando un zapato posquirúrgico. A 1 . el fijador externo. Este último se coloca a modo de lecho en ambas superficies óseas. así como injerto esponjoso.C I R U G ~ ADE L A S S E C U E L A S Primer liempo: . A las 12 semanas se retiran los apoyos y se autoriza la utilización de calzado normal. Segundo tiempo Pasadas 48 h se comienza la elongación del dedo. A continuación se intercala el injerto corticoesponjoso. Después se inicia la elongación unos 3 o 4 & u n (fig. 24-10C). 2. autorizando el apoyo contro% 4 lado con ayuda de un bastón. 1. mediante el tornillo graduado del minifijador a razón de 1 mm diario durante 15 días. i 4 2. Mediante abordaje media1 dorsal de unos 6 cm se procede a la extirpación del tejido cicatricial interpuesto. Por el mismo acceso quirúrgico se procede a limpiar los restos del hematoma y tejido fibroso. Dos semanas después se retiran los puntos y se realiza un control radio&5gico. Tercer tiempo: 1. Es conveniente realizar un estudio radiográfico al finalizar la misma y compro--bar si se han obtenido los 20 mm que habi* . 24-10A). Se o t ~ t i r n c entonces uii ii~jerto corticoespoiijoso de 20 x 10 iiim de c:icsta ilíaca. A continuación se coloca un minifijador externo. .tualmente necesitan estos pacientes para normalizar la longitud del primer (fig. A continuación se abre la isquemia y se comprueba el normal sangrado de hueso y partes blandas. Una vez comprobada la estabilidad del mismo.

D. C .:olocación de un minifijador y primera A.11 Caso clínico. Elongación a razón de 1 mm diario hasta 20 mm. 2 4 . Colocación de un injerto intercalar corticoesponjoso de 20 x 10 mm y compresión del mismo mediante el minifijador. B. la normalización de la longitud del primer radio y de la fórmula metatarsal. F I G . 2 4 . . Obs6 :la integración absoluta del injerto. Comprobación de la ubicación y estabilidad del injerto antes de cerrar las partes blandas.10 F I G . Primer tiempo: exéresis del tejido necrótico y fibroso interpuc elongación.

Stephens M. Llanos Alcázar LF. 13: 1037-1044. XI (1):77-118. An Atlas of Foot and Ankle Surgery. 1990. Metatarsophalangeal arthrodesis of the first toe by distraction and bone interposition for the treatment of severe first ray deficiency. Elaut W. 46: 339-346. vol. Hinfoot arthrodesis in adults utilizing a dowel graft technique. Tec Quir Ortop Traumatol 1997. Adelaar RS. 6: 123-133. Rev Esp Med Cir Pie 1997. 1997. Kitaoka H. 1. Gracchiolo A. Orthopaedics. Falliner A. Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint with mini fragment plate fixation. Pearson S. Ahdo RV Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint with vitalium plate fixation. J Bone Joint Surg 1984. Cracchiolo A. 66A: 687-692. 9. St. Couglin MJ. 7. Foot Ankle Surgery 1999. Wülker N.C I R U G ~ AD E L A S S E C U E L A S I 6. . Secuelas traumáticas del pie. Thompson FM. AAOS. Núfiez-Samper M. Foot Ankle Int 1994. 15: 18-25. Surgery of the foot and ankle. 5. 1998. Viladot A. 1993. Man RA. Instr Course Lect 1997. Grace D. 3. 5: 227~ 233. Louis: Mosby. Monograph series. 4. 257: 193-203. Londres: Martin Dunitz. Sangeorzan EJ. Salvage Procedures for calcaneus fractures. 2. Couglin MJ. Couglin MJ. 8. Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint for hallux valgus in rheumatoid arthritis. Kuhba MN. 11. 10. Mann RA. Clin Ortoph 1990. Disorders of the great toe. Artrodesis de distracción e interposición de la base del primer dedo del pie.

con lo que a veces se complica el pronóstico (1. como pueden ser picaduras. 3 . ' " En este capítulo no se van a desarrollar los i principios básicos del tratamiento de las osteítis o L artritis de los huesos del pie. Tampoco van a especificarse las distintas técnicas de amputación en los casos de ausencia de otra solución terapéutica ya que se describen en el capítulo 26. Pons Cabrafiga Localmente. Se expone. es decir. que actúan como causas desencadenantes de infecciones en el esqueleto del pie (6.4). Las osteítis u osteoartritis del pie se han clasificado de distintas maneras.3. tratamiento antibiótico específico y cirugía con desbridamiento cuando se precise. Podemos diferenciar las 8 6 de causa hematógena (más frecuentes en recién 8 nacidos y época infantil). etc.7). producidas en la mayoría de casos. fracturas abiertas o cerradas. como aplastamientos. ya que dicho tratamiento no difiere. la tuberculosa y las producidas por hongos (6)y levaduras. W i- TRATAMIENTO DE LA PUNTURA PLANTAR INDICACIONES 1 E: O Es una lesión relativamente frecuente que aparece como consecuencia de una herida en la región plantar.las piógenas (producidas 9 mayoritariamente por el Staphylococcus aureus y Pseudornonas aureginosa. del que debe aplicarse a otras infecciones osteoarticulares del organismo. Las localizaciones más frecuentes son el calcáneo y la cabeza de los metatarsianos. el tratamiento quirúrgico de tres procesos infecciosos con una alta tasa de incidencia en la patología del pie. pues. punciones accidentales.Estos procesos infecciosos se observan con relativa frecuencia en pies diabéticos o neuropáticos y tienen tendencia a hacerse crónicos. rozaduras. en general. Arnputaciones. por accidentes de circulación o laborales y microtraumatismos. Estos casos exigen tratamiento quirúrgico para evitar complicaciones posteriores. producida por un objeto punzante y que evoluciona en algunos casos de forma tórpida y dolorosa. el pie es asiento de macrotraumatismos.Cirugía de las infecciones óseas M..

según la profundidad o extensión de la úlcera [clasificación Sin isquemia ni infección. Con el paciente en decúbito prono o supino. de Wagner). En el caso de que el tiempo transcurrido desde la puntura sea superior a 24 h y de que el pie presente signos inflamat o r i o ~ iniciaremos . Con isquemia e infección. o ambas: 1. como la de la Universidad de Texas.T É C N I C A S Q U I R Ú R G I C A S EN C I R U G ~ AD E L PIE Técnica auirúrrrica . D.25-0. junto con la infección. 3. i : INDICACIONES 1. Se han clasificado en seis grados. B. C.. etc. Con infección. Insistir en el reposo de la extremidad y realizar un control ami bulatorio a las 24-48 h. Si el aporte sanguíneo está disminuido. puede ser necesaria una intervención quirúrgica para aumentar la perfusión de la extremidad isquémica ya que ésta. Es fundamental remitir muestras para estudio microbiológico si se sospecha un proceso infeccioso antes de iniciar el tratamiento.5%) y se practica un desbridamiento. que diferencia cuatro grados según su profundidad y se añade otra variable ante la presencia de infección. mepivacaína 0. No debe olvidarse hacer un estudio radiográfico simple para la detección de cuerpos extraños. esta clasificación no hace referencia a factores sobreañadidos. Se realiza exploración de la lesión bajo anestesia local (lidocaína 0. posteriormente. son los dos factores que en mayor medida condicionarán la evolución de dichas úlceras y de la misma extremidad. continuando las curas periódicas hasta la evolución favorable del proceso. entonces tratamiento empírico con antiseudomonas jciprofloxacide estas no. para identificar el germen y su sensibilidad a RECOMENDACIONES Deben darse instrucciones al paciente relativas a los signos de alarma de la infección. 3. Grado O: Lesión pre o postulcerativa epitelizada. ofloxacino) ya que la mayo~ía heridas suelen producirse a través del calzado y el germen más frecuentemente aislado es Pseudornonas aeruginosa. Grado 11: Lesión que penetra en tendón o cápsula. Profilaxis antitetánica con vacunación . isquemia. hasta tejido sano sangrante. A. Úlceras plantares en pies diabéticos. Con isquemia. El éxito del tratamiento de las úlceras plantares depende de varios factores. Sin embargo. bupivacaína 0. Grado 1: Lesión superficial sin afectación de tendón. A continuación se cubrirá la lesión con apósito y vendaje. Úlceras plantares en pies neuropáticos (figura 25-1).. Grado 111: Lesión que penetra en hueso o articulación. 2. cápsula o hueso. cuerpos libres. con exéresis de tejido necrosado. . como la infección o la isquemia. 4. que debe ser amplio. a la desinfección con solución yodada. 2. No administrar antibióticos si la herida es reciente y no presenta signos inflamatorios. se procede a la limpieza de ésta y zona perilesional con suero salino y jabón y. La zona lesionada debe tener una perfusión suficiente para lograr su cicatrización. Por ello se han propuesto diferentes clasificaciones. Debe mejorarse en lo posible el estado nutricional e inmunitario del paciente y controlar bien los niveles de glucemia en pacientes diabéticos.5 %. dependiendo de la zona de la herida. 2.5-1 %.

ni del mecánico [curas húmedasj 3 -B aunque pueden utilizarse como terapia de refuerzo de la cirugía. i Procedimiento Debe iniciarse con una historia y exploración general del paciente (tiempo de evolución de la diabetes. a . Es imprescindible realizar u n estudio neurológico de sensibilidad vibratoria. fondo de ojo.C I R U G ~ AD E L A S I N F E C C I O N E S Ó S E A S F 1 G. úlceras previas.que todavía n o se ha comercializado e n España). En la úlcera debemos evaluar la localización. Úlcera plantar en un pie diabético afectado de artropatía de Charcot. - B BIOPSIA En especial cuando la úlcera aparece e n una localización atípica o si es crónica. tipo. . Aspecto final del pie después de curas repetidas con suero fisiológico y miel. La cura húmeda macera demasiado los bordes de la herida y los agentes tópicos astringentes o bactericidas suelen ser citotóxicos para las células sanas. F I G . etc. 25-ZA y B). con curas y vendajes repetidos. y un estudio vascular con determinación de pulsos. así como radiología convencional. 4 El único método que ha demostrado efectividad es el desbridamiento quirúrgico con o sin anestesia. En el mercado se presentan distintos productos con actividad epitelizante sin estudios concluyentes. Aspecto de la planta después del desbridamiento quirúrgico. Se hace limpieza con suero salino hipertónico a presión y se cubre con miel ( f i g . 2 5 1 - i Úlceras plantares en pies neuropáticos. No hay pruebas de la $ eficacia del desbridamiento enzimático (enzimaspro: teolíticas tópicas). profundidad. 2 5 2 i A. para descartar degeneración neoplásica de ésta. etc.25-2C) o pasta de azúcar ( h a y estudios m u y alentadores con factores de crecimiento para la cicatrización de las heridas -Becaplermin. tabaquismo. s V) i Casi siempre es secundario.] antes de la exploración propia de la lesión. presión transcutánea de oxígeno. C. eco-Doppler. controles de glucemia. comorbilidad. que debe ser amplio y agresivo hasta llegar a tejido vivo sangrante jfig. * L CIERRE m 4 a 0 - CULTIVOS El frotis con escobillón de la úlcera n o es satisfactorio y suele conducir a resultados erróneos. : : Debe hacerse un curetaje de la base de la lesión o 3 o una punción-aspiración del fondo de la misma. " . B. tacto y presión.

Se hará ingreso hospitalario y cirugía de urgencia con desbridamiento o amputación más o menos radical. Úlceras crónicas de talón con afectación del calcáneo. P 4 1 1 INDICACIONES J RECOMENDACIONES Después del desbridamiento y cierre de la úlcera es fundamental evitar el aumento de presión o 1. 6. 'P carga en esta zona mediante ortesis o calzado especial o a medida. Seguidamente se seccionan los ligamentos subastragalinos y calcaneocuboideos y se extrae la totalidad del calcáneo (figs. Deben emplearse antibiótico~ de amplio espectro. ligamentosas y aponeuróticas.5. 25-4A-D).. flexor común y flexor propio del primer dedo en su cara medial. En estos casos. En pacientes con úlceras o fístulas cronificadas debe remitirse dicho tejido para estudio anatomopatológico para descartar degeneración neoplásica añadida. 25-312 y B). La infección que amenaza la extremidad con celulitis mayor de 2 cm. la resección se realiza con osteo- . La infección que no amenaza la extremidad con signos inflamatorios locales debe tratarse de forma ambulatoria. control de glucemias e identificación de signos de alarma.En las úlceras clínicamente no infectadas. gangrena. Se realizará una incisión media1 y longitudinal que se inicia a unos 10 cm por encima del talón y se extiende hasta la planta del pie englobando el trayecto fistuloso. 4. siguiendo técnicas regladas de resección parcial o total hasta hueso sano y vascularizado. linfangitis. A continuación se separa el calcáneo de sus inserciones musculares. Posteriormente. 3. La infección suele estar causada por cocos grampositivos y se aconseja tratamiento antibiótico con cefalexina. etc. En caso de optar por una calcanectomía parcial. clindamicina o amoxicilina más ácido clavulánico. se procede a realizar la división del tendón de Aquiles y la separación de los tejidos blandos y del flexor plantar cor- to. En casos de insuficiencia arteria1 debe solicitarse la valoración del cirujano vascular por la posibilidad de efectuar un by pass para evitar las complicaciones por isquemia. 2 Osteítis traumáticas o posquirúrgicas del calcáneo. El paciente estará preferiblemente bajo anestesia regional intradural y en decúbitoprono con saco o almohada debajo de la pierna. generalmente de larga evolución. 5. La cirugía es opcional. 2. si existe [fig. deben hacerse resecciones parciales o extirpación completa del calcáneo para obtener buenos resultados. que continúan adheridos al tejido subcutáneo y piel.7). sin signos inflamatorios. Los antibióticos están contraindicados. Tratamiento antibiótico durante 6 semanas. necrosis. - La osteomielitis crónica del calcáneo es una afección poco frecuente y de tratamiento difícil [ 7 ) . se hará seguimiento y control ambulatorio del paciente. fluctuación. con bisturí y periostotomo. Deben preservarse los tendones peroneos en su cara lateral y el paquete vasculonervioso tibial y los tendones del tibial posterior. Osteítis diabéticas (2. vancomicina más aztreonam o clindamicina más fluoroquinolona. higiene. 2 1 1 1. En las osteomielitis debe extirparse el hueso infectado. Es obligado un seguimiento continuado. Es necesario instruir a estos pacientes en el cuidado de la piel y uñas. como imipenem.en la que la terapéutica con antibióticos y los desbridamientos locales son insuficientes. representa un riesgo vital para el paciente. 3.

Herida por arma de fuego con pérdida de sustancia ósea después de una caicanectomía parcial. ésta debe rellenarse para evitar la aparición de espacios muertos que favorecen la sobreinfección. de dorsal a plantar y de detrás adelante. El tratamiento antibiótico empírico que se aconseja es vancomicina más fluoroquinolona. deambulación asistida A con bastones ingleses hasta la cicatrización completa y retirada de la sutura no antes de 15 días. en sentido oblicuo. Se suturan los planos profundos tras soltar la isquemia y se hace una hemostasia cuidadosa. 8. La mayoría de las infecciones son causadas por Staphylococcus aureus y Pseudomonas aevuginosa. debe valorarse el estado circulatorio de la extremidad con un eco-Doppler o determinación de la presión transcutánea de oxígeno para evitar complicaciones isquémicas postoperatorias. Posteriormente. Después de la colocación de drenaje aspirativo se sutura la piel y se coloca un vendaje compresivo. B. Por ello. en la mayoría de ocasiones debemos realizar resecciones sucesivas hasta alcanzar tejido sano. que no se ha retirado en su totalidad. Calcaneítis en paciente diabético con úlcera tórpida. Cuando coexista una fístula cróo nica. Incisión en la cara posterior del talón para acceder al calcáneo. Aspecto radiológico después de realizar la extirpación completa del calcáneo. RECOMENDACIONES Antes de realizar dicho procedimiento. B.CIRUG~A DE LAS INFECCIONES Ó S E A S tomo. 2 5 4 i A. C . Aspecto radiográfico después de realizar la calcanectomía total. Se realiza una cura postoperatoria a las 24-48 h con retirada del drenaje. D. 7. En el supuesto de que se forme una cavidad. Hay que evitar en lo posible las muestras tomadas por frotis de la fístula mediante escobillón. para no dejar fragmentos libres. ésta debe englobarse en la incisión. y de las partes blandas. Debe considerarse que la primera resección suele ser insuficiente y que las recidivas del proceso séptico se deben a la persistencia de tejido osteítico. F I G . Deben revisarse las superficies articulares subastragalina y cuboidea.3 i A. 9. estos pacientes deben ser valorados por un técnico ortopédico para la confección de - - V. que consigue altas concentraciones antibióticas locales en las primeras 72 h y no precisa de una nueva intervención para su extracción. - . El tratamiento antibiótico no debe iniciarse hasta haber tomado varias muestras profundas para estudio microbiológico. Aconsejamos el empleo de colágeno con gentamicina. F I G . 2 5 .

Pons M. 4. 56-A: 542-548. American Diabetes Association: Consensus development conference on diabetic foot wound care: 7-9 april 1999. 6. Vidt L. Fryberg RG. 7. J Foot Ankle Int 2000. Bavarian B. y debido al buen resultado funcional y a la deambulación con ortesis y calzado apropiado. se recomienda la calcanectomía total cuando la osteítis no esté muy bien delimitada. 39 (Suppl 5): 51-60. 22: 1354-1360. Diabetes Care 1995. J Foot Ankle Surg 1999. que obliga a una calcanectomía total [si la inicial era parcial] o una amputación a nivel del tercio medio de la pierna. Preventing amputation in the patient with diabetes. A clinical practice guideline. 5. 38 (3): 194-202.TÉCNICAS Q U I R Ú R G ~ C A SE N C l R U G i A D E L P I E una ortesis y calzado apropiado para la deambulación futura. Por lo tanto. González JC. . Viladot R. J Bone Joint Surg 1974. Treatment of Chronic osteomyelitis of the calcaneus by resection of the calcaneus. Med Chir Pied 1999. Lowery C. Diabetes Care 1999. 2. Levin ME. cuando cese el edema y la inflamación. Núñez-Samper M. Menéndez MM. medicina y cirugía del pie. Weinheimer DJ. Barcelona: Masson. Kosanovich R. 18: 1388-1394. Boston. 1997. Coba J. La complicación más grande es la recidiva del proceso séptico. r COMENTARIOS En los casos de calcanectomía parcial existe un porcentaje bastante elevado [del 30 al 50 %] de recidiva de la osteítis por resección insuficiente de hueso. COMPLICACIONES B I B L I O G R A F ~ A 1. 16: 767-771. Subtotal calcanectomy for the treatment of large heel ulceration and calcaneal osteomyelitis in the diabetic patient. Diabetic foot disorders. Martini M. Armstrong DG et al. Les calcanectomies: A propos de onze cas. Llanos Alcázar LE Biomecánica. 3. Martini-Benkeddache et al.

Gangrena isquémica de la región interna del pie. Curto Gamallo La decisión de amputar un miembro o parte de él. Curto Gamallo. el éxito o el fracaso de la intervención. sin duda. X. 3. como en la de bipedestación. c . 2. 5. La perfusión o flujo arteria1 de los tejidos es un factor determinante a la hora de valorar el nivel de amputación. %" INDICACIONES 1.Amputaciones J. Artritis séptica evolucionada de la primera articulación metatarsofalángica. 4. ni infecciones o inflamaciones en los tejidos blandos del área de amputación. un c nivel ortésico que garantice un buen muñón apto para utilizar una ortesis. más que un nivel biológico. por lo que es fundamental obtener un nivel biológico de amputación. En el nivel de amputación la piel debe estar libre de lesiones abiertas. E. 6. porque de él dependerá. etc. Esto no ocurre con la amputación de alguno de los radios centrales. La precaria vascularización del dedo gordo en relación al resto del antepié hace que la amputación del primer radio sea relativamente frecuente (19).. Fractura abierta del primer metatarsiano con grave compromiso vascular irreparable. debe ser tenida en cuenta en diversas ocasiones j4). Osteomielitis del primer metatarsiano. debe conseguirse. Mal perforante plantar del primer radio muy evolucionado. como en los pacientes diabéticos. Espinar Salom * INDICACIONES 1AMPUTACI~NDEL PRIMER RADIO J. pese a los avances obtenidos frente a la infección. entendiendo como tal el nivel funcional más distal. No deben existir supuración. . traumatismos. . Ciertos tumores del primer metatarsiano. La amputación del primer segmento va a originar una grave disarmonía en el antepié. M. compatible con un razonable potencial de cicatrización. C En otros casos. Martí i Oliva. alterándose la marcha tanto en su fase de apoyo y de empuje. problemas vasculares. M.

C. Incisión y colgajo plantar para la amputación de la falange distal. 8. lo más proximal posible. bifurcación lateromedial (4)o extensión hacia plantar en forma de raqueta. Se efectúan los mismos pasos quirúr cos que con la técnica de acceso dorsal. con extensión dorsal y plantar. Incisión dorsal centrada sobre el primer metatarsiano a la altura de la articulación metatarsofalángica. haciendo una sutura sin excesiva tracción de la piel plantar. incidir el periostio liberando el primer etatarsiano por su cara superior. lateral y medid. Los colaterales nerviosos y los tendones. Colocación del paciente en decúbito. . seccionándolos a bisturí. Obtención de un colgajo que recubra muñón. 7.o plano co sutura no reabsorbible. Hemostasia por ligadura de los pedículos 1). sin que los pu queden a tensión. E. 4. Vendaje compresivo del pie. B. evitando la electrocoagulación (1 6. Abordaje dorsai (fig. Antes de llegar a la altura de la articulación metatarsofalángica. Prolongación de la incisión hacia proximal. inferior. 26-1B dista1 al primer metatarsiano. Se abre la cápsula y se completa la desarticulación.TÉCNICAS QUIRÚRGICAS E N C I R U G ~ A DEL PIE Acceso dorsal 1. que requiere la amputación del primer metatarsiano. 261 i A. 3. 3. de dorso a planta o de planta a dorso. con extensió dorsal y plantar. 2. D. vasculares. Los bordes de la osteotomía deben ser romos para evitar el conflicto con los tejidos de cobertura (18). 5. El colgajo plantar se abate a dorsal. Se efectúa el diseño de los colgajos del muñón en boca de pez. respectivamente. Se preparan los colgajos en boca de pez. deben ser traccionados. Necrosis del primer dedo. Osteotomía metatarsiana proximal con sierra oscilante. Cierre de la herida en un so1. <' F I G. 9. Exéresis de los sesamoideos. Incisión en boca de pez que permite prolongarse por el dorso del metatarsiano. dirigida de medid a lateral y de proximal a distal. Abordaje medial arciforme (fig. Abordaje media1 arciforme. tanto extrínsecos como intrínsecos. 26-1A) del antepié centrado sobre el primer metatarsiano. 1. 2.

L 4 6. Cuando las condiciones locales lo permiten. 12. efectuaremos en primer lugar el drenaje. se ac e a las estructuras tendinosas que deben s ccionadas de forma que permitan una entre los flexores y el extensor . 4. comprobando que a 1~ 3 minutos sangra el muñón y se ha vascularizado. En el caso de haber un proceso infeccioso agudo. Deambulación en descarga hasta que la herida haya cicatrizado. 9. 8. Conviene valorar también el flujo arteria1 mediante eco-Doppler y saturación de oxígeno con el pulsioxímetro (7). 10. infección de la herida. Si la etiología lo permite. Es importante evitar disecciones innecesarias. 26-1C y D) o con co de dorso a planta o de planta a dorso. retraso de la cicatrización. 5 tal la que se quiere ampute i 8 # e realiza la sutura. . además de la irrigación. edema. comienza mediante una incisión en e boca de pez 1%. foliculitis y quistes epidermoides. gangrena del muñón de aniputación. Evitar en el espacio intermetatarsal la lesión 10 i de las arterias colaterales plantares y dorsales del 3 segundo dedo.zona de amputación (14). 3. hay que valorar la zona de piel plantar que está correctamente inervada para decidir el ni: vel de amputación ósea (10). se pasa a la amputación reglada. 26-lE). Adaptación de uiia plantilla con relleno de la zona amputada y un fleje metálico longitudinal junto con calzado amplio y cómodo (20).No hay que olvidar 3 g que puede existir otra factura por encima de la ~g . necrosis de los bordes de la incisión. s COMPLICACIONES Precoces: hematoma. En los casos de enfermedad vascular. dolor en la zona de la herida o en el dedo amputado (dedofantasma). - 7.prominencia del muñón óseo. En la primera fase suele utilizarse calzado con el antepié abierto hasta controlar el edema postoperatorio. Salvo en la patología tumoral y en las malformaciones congénitas. contracturas articulares y depresión. eczemas. dermatitis de contacto. ampollas. Al efectuar la incisión hay que intentar conseguir un amplio colgajo plantar bien irrigado para tener una mejor cobertura. Tardías: problemas cutáneos como abrasiones. dehiscencia de la herida. es conveniente proceder a ampliar la amputación hasta la zona vasci lanzada. 2. evitar el manguito de isquemia. debe evaluarse previamente la existencia de malnutrición mediante la constatación de niveles de albúmina sérica inferiores a 3 gidl o de proteínas totales inferiores a 6 g/dl. f 5. En los pacientes traumáticos.m Amputación del primer dedo y de la falange dista1 La indicación para realizar esta amputación incluye la gangrena isquémica. 11. espolones óseos y neuromas (13).500 (6). Si se precisan injertos cutáneos es mejor reservarlospara superficies que no soporten carga (10). y de déficit inmunitario si el recuento linfocitario absoluto es inferior a 1. así como la anastomosis entre las 2 arterias pedia y plantar del metatarso. Deben evitarse las suturas a tensiói Es preferible dejar los bordes sin suturar bien con una sutura de aproximac RECOMENDACIONES GENERALES 1. dependiendo de cómo esté el apósito y retirar el drenaje si lo hubiera. procurando que los colgajos sean de espesor total. con la colocación de una irrigación y cierre parcial con puntos de aproximación. Realizar una cura postoperatoria a las 24-48 h. preferentemen dorsal (fig. infección o traumatismo es preferible efectuar la ligan dura de los vasos a la electrocoagulación. A continuación se desarticula la falang a nivel de la cabeza metatarsal o bien se res ca por encima de la base. osteomielitis y traumatismos abiertos con dudoso resultado posquirúrgico. De no ser así. ulceraciones.

capsulotomia metatarsofalángica. Absceso profundo del centro del antepié con necrosis de la musculatura intrínseca.av~F:*~~*ea7~~2~.. Los colaterales nerviosos deben ser traccionados y seccionados a bisturí lo más roximalmente posible. 2. 4. en forma de raqueta. < * : ? F IG.<~-... M. 11 . : ~ e ? & 3 ~ ? ... Vendaje compresivo del p i ~ .AMPUTACI~NDE UN RADIO CENTRAL Y DEL QUINTO RADIO J...<--a: & & * . ' t . . Ligadura de los pedículos vasculares. por lo menos. . Abordaje dorsal en forma de raqueta para el central y rectilíneo para el quinto. . :. para unirse en el dorso. . 5. Amputación a nivel de la base metatarsal. por .:. Abordaje dorsal (fin. 5. 2 6 . 26-2A-Cl del antepié centrado sobre el metatarsiano objeto de la exéresis y antes de llegar a la altura de la articulación metatarsofalángica.. B. ? ? .' sión longitudinal en el borde externo...los .. para la pla111~. Traumatismo localizado en la región central del pie con lesión arteria1 irreparable. . ... -E%*&3. .> .. queden a tensión. ~~ yg & +. Resección de. .-c m i _ 2 .~... .+ .. Detalle de incisión arqueada o en Y si se trata sólo de una desarticulación metatarsofalángica.*. $ $ & & ? * * ...% . . Si es el quinto radio.. . Artritis séptica evolucionada de las articulaciones metatarsofalángicas. . Gangrena isquémica de un dedo central del pie o del quinto dedo. 6. . ' 2 . 7.~ & ah $~ : . . . .. . %---~=.. 8.. 7. a s q t .. _ s-.: . .. sección de flexores y desarticulación del dedo.. Cierre de la herida en un solo plano con tura no reabsorbible. 4. Algunos tumores de un metatarsiano central. % ~ : ~ ! i . . : s . .-.?* pino. .i-i. . A. . . . los dos tercios distales del metatarsiano. 6.. i-% . . efectuando una osteotomía transversal con sierra oscilante y ando los bordes romos (18). 3. ~ a- !:. F roscguir . . Sección de los extensores lo más proximal posible.+*s 2. C. Osteomielitis de un metatarso central o del quinto. que se ' prolonga por el espacio interdigital. ~@ ?. se divide la incisión a ambos lados del dedo. : . Curto Gamallo a INDICACIONES 1. Mal perforante plantar de un radio central muy evolucionado.:~*:*?~~r$. sin que puntos . se realiza una inci.2 iAmputación de los radios central y quinto..

Esta técnica permite incluso la deambulación sin ninguna prótesis o calzado especial. las causas. tenemos que utilizar un nivel más posterior. o interlínea de Chopart. imposible de corregir con calzado ortopédico. con la excepción de que este tipo de cirugía no suele requerir la aplicación de una plantilla (20). el alargamiento del tendón de Aquiles asociado a una reinserción de tendones flexores dorsales (tibial anterior. a pesar de que algunos autores la practican siempre asociada a la fusión del tobillo. Deformidades congénitas y adquiridas. Por el contrario. r COMPLICACIONES Enfermedad vascular periférica (la diabetes es la más frecuente]. 3. . Con l a colaboración den. Idénticas a las de amputación del primer radio. pero en la actualidad tiene menos indicaciones. La panartrodesis incluso puede realizarse según la evolución del paciente al cabo de meses o años (16).Para evitarlo. Tumores. 2. no evita el problema. la artrodesis tibioastragalina. Cuando se consideran estos factores antes de la intervención. Guiral Eslava. El principal problema es la caída en equino del muñón. J. m AMPUTACI~NA NIVEL DE LA ARTICULACI~N DE CHOPART X. es difícil de compensar. 5. 4. por lo tanto. no podemos realizar la amputación a nivel de la interlínea de Lisfranc y. Por lo tanto. La potencia del tendón de Aquiles impulsa el calcáneo en flexión plantar (1). su estado general.AMPUTACIONES i RECOMENDACIONES Idénticas a las de amputación del primer radio. la extensión de la gangrena y la presencia de infección puesto que son factores pronósticos. a pesar del trasplante de los músculos extensores.Martí iOliva Si el nivel lesiona1 es más proximal o si no disponemos de un colgajo plantar amplio. PI COMENTARIOS La amputación de un radio reseca el dedo y parte o la totalidad del metatarsiano correspondiente (191. transferencia del tibial posterior]. y aparecen ulceraciones a este nivel. Infección crónica. podemos asociar una artrodesis tibiotarsiana que impide su caída. Traumatismos. suele obtenerse un mejor resultado (11). La fuerza del tríceps ocasiona un equino varo del retropié y. son: La amputación a nivel de Chopart se utilizó frecuentemente. es muy importante asociar a la amputación de Chopart. Este equino produce un apoyo sobre la extremidad distal del calcáneo y astrágalo. en orden decreciente de frecuencia. 1. para ello podemos utilizar la articulación calcaneocuboidea y la astragaloescafoidea. La artrodesis de la articulación subastragalina no se realiza sistemáticamente.debiendo tenerse en consideración la edad del paciente. Como en otras amputaciones del pie.

*>--.3 i Amputación de la articulación de Chopari. S lograr un colgajo plantar grande que cubra @ 4. : z . 26-3A). . La artrodesis se fija a dorsal y otro plantar. < . Preparación de un colgajo dorsal y otro plantar.. g $ Es de interés reseñar que la incisión ha de i p del tobillo.. Incisión angulada amplia que se inicia en ambos lados. En la # nivel de la incisión cutánea y se van despeSS cara plantar. " na. Seccionamos los músculos plantares a toda la porción anterior del muñón. lo más distales posible 2 y al finalizar la intervención se recortan si es ñecesario (fig. A continuación.se implanta un clavo endovasculares del tibial anterior y del tibial posmedular. 26-3B). A. seccionamos la musculatura y ligamentos de las articulaciones astragaloescafoidea y calcaneocuboidea (fig. C.TÉCNICAS Q U I R Ú R G I C A S EN C I R U G ~ A D E L P I E écnica quirúri e realizan dos co1.S . debiendo ser cuidadosos con la @ Chopart. la incisión llega hasta la diáfisis 8 3 gando éstos hasta llegar a la articulación de metatarsal. que estabiliia la tibioastragalima y la 3. Al suturar la piel procuraremos '@ cionan los tendones extensores. . Artrodesis tibioastragalina y subastragalina mediante osteosíntesis endomedular. .ss"~ gg & 3 F I G . Se identifican y se sukiran los pedículos -. La acción del tríceps sural condiciona un equino del muñón.* . . 26-3C). visualizando las interlíneas de Chopart y midad distal del astrágalo y del calcáneo. & s r ticulación seccionando con bisturí la cápsula Al mismo nivel. 5.cutáneos. a ! 2. B. .gaios " & & $ -..*Trocede) : y la síntesis de éste sobre la tibia. * . a la manera de Adams. terior. :. 2 6 . A partir del escafoides tarsiano se secsubastragaiina. a . . introducido por la cara inferior del x<<. . En caso de asociar una artrodesis subastragalina (fig. 6. Por la parte anterior resecamos el cartílago de la articulación tibioastragalina y. 1 2 -# . ósea hasta diferenciar la interlínea tibiotarsiaggi s . el pedio y el que la cicatriz sea completamente dorsal y que @ tibial anterior y se despegan de la superficie la piel plantar cubra en su totalidad la extre-% . procedemos a la desarvascularización e inervación de este colgajo. por $??:*p<. . calcáneo.

2. 1.5 cm de acortamiento y ocasiona una dificultad de la deambulación sin calzado. sí lo es lograr una buena cobertura con piel inervada y preferiblemente plantar. DE SYME X. m i L m m 4 : Q i I 0 5. según Green y Cary (9). El tendón de s suturado a los tendones anteriores cubr a superficie cruenta de la tibia. 8. No requiere artrodesis ni osteosíntesis y. se cortan retracción. Otro inconveniente es que la adaptación entre la extremidad dista1 de los huesos de la pierna y la piel del talón es difícil de fijar. para valorar una correcta indicación de la técnica de Chopart. a nivel de la articulaciól calcaneocuboidea. Millstein (Id). Suturamos los tendones flexores co los extensores y el colgajo del talón ha colocarse con precisión por debajo de la tibi 9. pero permite la marcha sin prótesis. 4. refiere que las amputaciones de Lisfranc y Chopart son mejores que la transmetatarsal. claudicación.Para Christie (31. seccionamos los músculos de la plant. se ejerce tracción de ellos. Buen muñón con un perfecto almohadillado. Técnicamente. 1. En los niños no se extirpan los maléo excepto cuando existen problemas de pre ión (231. especialmente en las deficiencias congénitas: fíbula hemimélica. Las amputaciones parciales del pie no tienen más incapacidades que la amputación de Syme. visualizamos la cara an del tendón de Aquiles y lo secciona 1de su inserción en el calcáne 'roseguimos desinsertando los liga os internos de la articulación y. Se seccionan los restos de la parte la 3 c . que llegan a la articulación de Chopart (fig. se seccionan los rales y los tendones perou y 0 n . se moviliza y crea problemas de maceración y ulceración. 26-4AJ. La resección ósea tal y como vemos er el esquema (fig. transversalmente.O z c W 5 S : c . que se popularizó durante la Segunda Guerra Mundial. es más fácil que Chopart. Se identifican las estructuras vasculalas. 2. muy utilizada en niños. Martí i Oliva La amputación de Syme es una buena amputación. La longitud del pie no es lo más importante. por lo tanto. Debenios recordar que la técnica de Chopart asociada a la artrodesis tibioastragalina o panartrodesis puede evitar una amputación de Syme. 26-4BJ es a nivel de la articu lación tibioperonea. especialista en accidentes de trabajo. Ejerciendo tracción con fuerza del pi a de la articulación tibioastragalina haci tinúa seccionando la part 4. la recuperación es más rápida. O. por lo tanto. dorsal y plantar. El colgajo cutáneo plantar llega articulación de Chopart. los pacientes que tienen en la otra pierna una amputación tipo Syme se sienten más confortables con el pie amputado a nivel de la articulación de Chopart. Ocasiona una dismetría de unos 5 cm y.* COMENTARIOS Se han publicado diferentes trabajos que reflejan estudios comparativos con otras amputaciones. final . que siempre representa unos 3. Es la más alta de las amputaciones del retropié. 3. se seccionan los elemenla cabeza del asgalo. permitiendo a veces dejar parte de . resecando todo el cartí lago de la cara inferior de la tibia. Permite un excelente apoyo aunque presenta el inconveniente de ser poco estética por el volumen de partes blandas que rodean la resección ósea y crean un muñón voluminoso. La incisión comporta dos colgajos. y en la seudoartrosis congénita de la tibia. Mediante una fuerte tracción en hiper nsión plantar. 7.AMPUTACIONES .

> debe ser práctica obligada.Una valoración hecha sobre 12 pacientes jóvenes con amputación de Syme. S CONTRAINDICACIONES 1.El drenajeo tipo Penrose o en <<tejadillo. para conseguir una superficie de apoyo más amplia. realizada por Birch (2). a las 6 semanas se eliminarán las «orejas de perro. de origen traumático o de sus secuelas (12. la incisión debe llegar a plano óseo sin disecar partes blandas. hasta el origen de la incisión dorsal. 2 6 . puede realizarse la amputación de Syme en dos tiempos (22).151. El muñón sustentará sólo carga parcial (3.T É C N ~ C A SQ U I R Ú R G I C A S EN C I R U G ~ AD E L P I E grena o infección. inestética y que. 2. Aspecto final de la sutura que debe quedar sin tensión. 2. La obtención de un buen colgajo plantar. circundando la región plantar del talón. 3. La incisión plantar comienza en ángulo recto con la incisión dorsal. La resección ósea debe conservar la fórmula metatarsal idónea no seccionando los metatarsianos en el mismo nivel. La integridad de la circulación del tarso posterior. En resumen. En la lesión vascular periférica de los dedos en su conjunto. En el pie neurológico estricto está limitada a lesiones como neuropatía localizada con buena circulación. puede ocasionar problemas en el muñón. En sepsis progresiva. para poderlo insertar en la parte inferior de la tibia. AMPUTACI~NTRANSMETATARSIANA E. El colgajo del talón será separado del calcáneo mediante disección subperióstica. B. 3. 1 INDICACIONES Deben seccionarse la tibia y el peroné justamente por encima del cartílago articular de la extremidad inferior de la tibia. la amputación de Syme es una técnica con buen resultado funcional. Si el estado de unión lo permite.8. a CONDICIONES PREVIAS F IG . Linfangitis o con edema importante en el dorso del pie . Diabetes incontrolada.>.4 ¤ A. 2. El colgajo se ha de mantener debajo de la tibia para lograr una marcha indolora. Incisión transversal arqueada sobre el dorso del pie. Espinar Salom Se trata del nivel ideal para la amputación del tarso anterior. La conservación del tercio proximal de los metatarsianos permite mantener equilibrado el pie..17). Su ortetización es fácil y cómoda de llevar. 3. con el tiempo. 1.afirma que ninguno de ellos tuvo problemas para realizar su actividad normal. Conserva la longitud del miembro y no compromete en exceso la biomecánica del pie. Discutible como lugar de elección para el pie diabético o vascular crónico. La línea de sección debe ser paralela al suelo. En pacientes diabéticos o vasculares con gan- 1.

permitiendo así su retracción.%rá . '. Debe evitarse también la manip~.:.:g$harána una distancia de 2-3 cm de su ba . Ada menor señal de hematoma. Los autores que lo preconizan sostienen que así se conserva mejor la potencia extensora del muñón.%las osteotomías debidamente regulariza : " . 26-5A y B). 26-5F). +=-siguiendo un ligero orden decreciente del . un drenaje posquirúrgico para evitar u . Desde allí.. 1 g % & S 2gseccionan.gmero al quinto. Es importante vigilar el estado circulatorio de la piel y realizar un estudio radiológico para comprobar la alineación de los metatarsianos (fig. 4. 26-5C).. .<?& . 3. El vendaje estará almohadillado y bien protegido. siguiendo los bordes del t so anterior. el colgajo plantar dsuturará al dorsal. " . Los puntos de sutura deben mantenerse un mínimo de 15 días.g : ~~sc inferior ie de los metatarsianos y éstos . La ortesis de adaptación se coloca cuando el trofismo del muñón esté . 26-53) (8). Las partes blandas plantares son se cionadas y se separan en masa de la super .La piel será suturada sin tracción (fig. para confluir ambas en el centro la base de las falanges de los dedos central (fig. Los nervios plantares se traccionan " $ hematoma. @ @ p 6.@jfig. 5 . siendo los bordes óseo $ 3 4 . llegará a los dedos primer quinto. . lación excesiva de los tejidos blandos del muñón.. retirándose a las 48 h para comprobar el estado de la sutura. sin torniqu La incisión de la piel do versa1 y paralela y a unos 3 cm por delante la línea de Lisfranc para alcanzar la lííea pliegue cutáneo interno y externo.4 AMPUTACIONES " ble acceso dorsal y plantar A ser posible. -!. @ 7. éste debe ser evacuado. La sutura de la fascia plantar al dorso debe asegurar un buen muñón para la línea de osteotomía (5). La hemostasia será rigurosa y se coloc e . Es ovtativa la sutura de los extensores a los muñones óseos (fig. Se colocan dos drenajes a los lados para asegurar el compromiso vascular y evitar la necrosis de piel. A continuación. . 26-5D).. .

según cada caso. ligeramente curvada de un lado a otro. L & A a CONDICIONES 1. pero compromete en exceso la biomecánica del pie. El colgajo plantar debe volverse a modo de solapa y la sutura no debe quedar a tensión. al mismo tiempo que la pérdida de los peroneos tiende a invertir el pie. sobre todo por la dificultad de equilibrar muscularmente el pie. proximal a los cuellos de los metatarsianos. Iwisión dorsal. El muñón sustenta carga parcial y su ortesis es difícil e incómoda de llevar. La resección de Lisfranc conserva la longitud del miembro. D. F . La integridad de la circulación del tarso pos- terior. M AMPUTACIÓN E. La sutura de los tendones al hueso debe ser optativa. sin duda. No es un nivel de amputación de elección para el pie porque la línea de osteotomía no es regular y la presencia de cartílago articular no es deseable. Hoy día es una amputación que se realiza sólo en casos excepcionales (8. E. Radiografía dorsoplantar de una amputación transmetatarsal. . 2. El hueso debe cortarse en la parte media de la diáfisis. La obtención de un buen colgajo plantar. La amputación potencia la tensión en varo del trícews sural. es incapaz de equilibrar la acción conjunta del tibial posterior. que se completa con una incisión plantar en la base de los dedos. C . único flexor dorsal restante. gemelos y sóleo. B. la potencia extensora del muñón. a fin de que los tejidos blandos queden sin tensión. Espinar Salom DE LlSFRANC Se trata de una verdadera desarticulación tarsometatarsiana.5 A. que provoca una tendencia al equinismo producido porque el músculo tibial anterior. . 1 cm por encima del colgajo dorsal.17. Es preferible que el colgajo plantar sea de un tamaño superior para que no quede a tensión. Hay que facilitar.21).F IG. 2 6 .

26-6D). Necrosis del muñón. siguiendo los bordes del tarso anteegarán a los dedos primero y quinto ara confluir ambas en el centro de la base s de los dedos centrales (figues blandas plantares se seccioran en masa de la superficie erior de los metatarsianos. 3. 8. . Dentro de la suela del zapato se coloca un fleje de acero que suple el apoyo anterior durante la marcha.. Es importante vigilar el estado circ torio de la piel. La piel se sutura sin tracción. . De .r INDICACIONES m CONTRAINDICACIONES Esencialmente. si nc . en pies traumáticos. 2. 6. 4.. Todo ello obiiga una manipulación excesiva de las partes blar das del muñón. El fallo de la sutura. La incisión de la piel dorsal s 1 y paralela y a un línea de Lisfranc p egue cutáneo interno y externo. será evacuado. La fascia plantar se sutura al dorso ósel con puntos transfixiantes si es posible. En pies diabéticos y vasculares $ 4 lble acceso dorsal y planti A ser posible. 5. tercecuña.3) . La infección.g . éstl 2% . . con pocas posibilidades res les de equilibrar muscularmente el pie. 9. A continuación se desarticula la línea El tendón del tibia1 anterior debe un 70 % se sutura en la primera uña y el 30 % restante en el cuboides.+. sin torniquete. Los principios son idénticos al resto de las ortesis postamputaciones del pie y tiene por objeto restablecer el brazo de Ia palanca del pie para la marcha. La parte que se debe sustituir se rellena con material elastómero.26-6C)con un vendaje almohadillad~ & y bien protegido que se retirará a las 48 h par. Ésta debe estar perfectamente adaptada y sin roces. Es optativa la sutura de los extensore al muñón de los flexores. A la menor señal de hematama. Es conveniente realizar radio grafías del muñón para comprobar el lími de la resección (fig. -. Los punto B a de sutura deben mantenerse un mínimo d 15 días y se colocarán dos drenajes a ambo % g lados (fig. creando una neoarticulación tarso-metatarsiana. El extensor del dedo gordo debe a la primera cu al cuboides (2. La ortesis de adaptación visional se coloca cuan muñón esté recupera? - a ~~ R COMPLICACIONES 1. @ 7. se dejará libre. comprobar el estado de la sutura.v.

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Técnicas para la cobertura cutánea P. prevención de la infección o contaminación. Pérez Escariz 2 o - La finalidad de este capítulo sobre cirugía reconstructiva del pie es el acercamiento y descripción de las herramientas más útiles para su incorporación sencilla. Cierre primario. incluso a servicios no especializados. La situación del pie con : r respecto al esqueleto (por su aporte arteria1 tan S c % OPCIONES DE TRATAMIENTO l . BASES DE LA RECONSTRUCCIÓN En términos generales. ! enfermedades metabólicas o neuropatías que uni2 o versalmente aparecen con el envejecimiento. la rehabilitación del paciente y el resultado estético (31). evaluación de la herida. Es la solución ideal pero pocas veces factible en traumatismos de media o alta energía. vendajes aplicados en la infancia o rituales que agreden el desarrollo normal del pie. hay que trazar un plan. La reconstrucción ideal es aquella que cuando hay una pérdida tisular. hace que su restitución sea tremendamente compleja (2. sobre todo del área plantar. conservación de los tejidos viables. 4. la reconstrucción fracasará (39. La naturaleza tan específica de las partes blandas del pie. . Culturales. reconstrucción de partes blandas y rehabilitación. se realizará el análisis detallado de aquellos colgajos que no precisen de una infraestructura microquirúrgica de medios ni humana y una descripción más somera de los más sofisticados. Si nos precipitamos sin resolver el problema de fondo. 1. distal. La disponibilidad de los tejidos adyacentes locaIes o regionales es escasa por su alta especialización y secuelas que conlleva. Factores locorregionales.42). patología vascular periférica. . 6). Por lo tanto. El tratamiento de toda lesión de partes blandas en el pie debe constar de control local de la lesión. retorno venoso de alta resistencia e inervación periférica) hace que la cicatrización sea . Ésta es especialmente dificultosa por una serie de motivos: " 3. los objetivos de una buena reconstrucción a este nivel son el control de la herida.m 8 dificultosa.Cada caso debe ser reconocido en su conjunto. desbridamiento. o 2. «repone»el tejido de la misma calidad que el perdido ( 2 4 ) . Del paciente Alta demanda funcional de alil i gunas profesiones. Propios del pie. Calzados de diseños poco anatómicos.

r Colgajo plantar medíal i INDICACIONES Para defectos plantares de las zonas de apoyo (19). B. Plano de disección. Injertos. B. COLGAJOS DEL ÁREA PLANTAR La piel y el tejido subcutáneo de la planta del pie son únicos. la cobertura cutánea ideal para defectos de partes blandas o lesiones de la región plantar es la piel plantar adyacente (18. Diseño y plan preoperatorio en un defecto de mayor calibre.2. Los cutáneos son la solución más indicada para pérdidas extensas superficiales sobre un lecho sano adecuado (3). Son de mejor calidad y sufren menor contracción.46]. Y a sean de piel. A. - la composición del colgajo (eltipo de tejido) y de la región anatómica de la que proceden para evitar nombres confusos o duplicidades (2. hueso o compuestos. Defecto que hay que reconstruir. Dejan los folículos pilosos y anejos cutáneos restableciendo una piel normal en la zona dadora. 3. examen físico]. muy difícil (13).1 Colgajo de Musculus abductor hallucis brevis.Por lo tanto.27-2A-D). b/ Injertos de piel de espesor total JIPT/. La cobertura que se obtiene no es de piel normal.32. Se trata de colgajos con sensibilidad (1.Pueden ser: a) Injertos de piel de espesor parcial (IPP). C . Resultado final. pero las posibilidades de supervivencia y sufriiniento son peores y necesitan una zona receptora en óptimas condiciones. D.23. F 1 G . El diseño del colgajo dependerá del trayecto de esta arteria [20.14. . D. Movilización del colgajo.Incluyen la dermis y necesitan un cierre primario de la zona dadora o el aporte de un IPP. según su conexión con el pedículo de origen o la conexión microquirúrgica a unos vasos adyacentes a la lesión (10) (fig. que ayudarán a conseguir un lecho favorable y nos permitirán unas horas para planear la reconstrucción definitiva. 26. plan preoperatorio.21).basados en las arterias plantares media1 y lateral con su inervación. por lo que su reemplazo es imposible y la sustitución. También dispondremos de coberturas temporales con aloinjertos o xenoinjertos. i DISEÑO Y DIMENSIONES 4. Resultado final a los 4 meses. C .521o pediculados. La denominación depende de Es conveniente comprobar la existencia de la arteria plantar media1 previamente a la cirugía (Doppler. tendón. 2 7 . Cierre por segunda intención. Resultado final.12. 27-1). dependen del aporte nutricional de la zona receptora.El tamaño del colgajo debe ser de 5 x 6 cm aproximadamente (fig.37). En ocasiones es el de elección por que causa menos secuelas estéticas o funcionales. Tienen su propia vascularización y pueden ser libres (29. y eso la hace inestable y susceptible de ulceración ante agresiones o apoyo continuado. Colgajos.32).19. pues no contiene dermis.

T É C N I C A S PARA LA C O B E R T U R A CUTANEA Se comienza distalmente profundizando n la fascia plantar.el Dr. T. F IG . Se continúa hacia proximal mientras ientificamos los nervios cutáneos plantares. seccionando las ramas igitales de la arteria ffig. Plano de disección. 5. (Cedido por . Diseño y plan preoperatorio. las ramas para el flexor digitorum revis serán seccionadas. 27-3A-D). Defecto que hay que reconstruir. 2 7 . el defecto creado se cubre con un injerto. 3. Aponeurosis plantar. B. Después de la transferencia del colgajo. Sin mbargo. A. Movilización del colgajo. 2. ue serán separados del nervio plantar ledial mediante disección perineural. Resultado final a los 3 meses. Una vez llegada a la porción más proxilal. el Mus- culus abductor hallucis debe ser seccionado y suturado después para poder acceder a la porción proximal de la arteria y nervios plantares mediales. C. D. Saavedra.] 9 n m c . 4.3 i Colgajo plantar de base media1 para defecto posterior. si precisamos mayor movilidad. Es un colgajo de gran utilidad e inmejorable calidad en cuanto a la vascularización axial e inervación constante.

Eso nos permite un colgajo largo de 7 x 10 cm. quedando un colgajo con punto de rotación anteromedial al os calcis. El tamaño puede variar desde 5 x 6 cm hasta 6 x 8 cm.4 m Colgajo plantar fasciocutáneo de avance y retroceso. r DISENO Y DIMENSIONES r INDICACIONES A pesar de que. . 1 F I G . y 2 o semanas más tarde se liza la disección se transporta el colgajo B . . Se pueden diseñar seccionando la arteria justo antes de convertirse en el arco plantar.de vasos con $ 3 El incon~ nte es que son dos c i m ~ :fecto cremo al rotar el colgajo rse con injerto ijenos de piel total d . comprobando. asimismo. . la permeabilidad de ambas. 7. la necesidad de injertar en la zona donante implica la colocación de injertos en zonas no deseables (de Son colgajos de vascularización aleatoria puesto que no poseen uno o varios pedículos definidos. 5 Arco piantar. P DISEIÚO Y DIMENSIONES El conocimiento del soporte vascular de la planta del pie nos permite el diseño de diferentes colgajos . . De esta mane gajo. lo ideal # :na realizar estos colgajos siempre diferid--. 2. 3. Piel. en teoría. 2. (45) . la razón anteriormente citada. [pacesdé reclutar . 8. Por esta razón.TÉCNICAS Q U I R Ú R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E R Colgajo plantar lateral apoyo plantar). 1. 1. en ocasiones se prefieren los colgajos basados lateralmente 136). basados de manera anterógrada [arteria tibial posterior) o retrógrada [del arco plantar).Fascia plantar seccionada.--. Arteria plantar profunda. La sensibilidad y respuesta ante zonas de apoyo es excelente. ~~~~~i~ nervio plantar lateral.. 4. Deberán seccionarse los tres lados del blgajo sin separar el lado del pedículo.con el inconveniente de que se sacrifica su inervación [fig. . 2 7 . El margen posterior será el defecto que sr colgajo plantar medial fasciocutáneo r INDICACIONES Los defectos en el área calcánea plantar pueden ser resueltos mediante colgajos de base proximal. Estos colgajos son fascio-músculo-cutáneos' Previamente debemos verificar la existencia de la arteria dorsal del pie y la tibial posterior. dependiendo del defecto creado. ~ ~ " y nervio plantar medial. los colgajos plantares deben estar basados medialmente para conseguir la vascularización axial de las arterias plantares. mediante colgajos de base dista1 (22. Musculus flexor diktomm brevis. Musculus abductor hallucis. 27-4).23). 6. G $ @ m RECOMENDACIONES n Colgajo de base proximal La utilización de colgajos locales para la cobertura de defectos plantares es ideal por la calidad de los tejidos utilizados. los de la zona de apoyo metatarsal.

La fascia plantar y el Musculus flexor digitorum brevis deben ser seccionados en sus base tan estrecha como sea necesario par evitar la aparición de orejas de perro o te 13. para conseguir mayor rotación. La incisión cutánea es elongada. De nuevo el defecto secundario debe situarse en zonas no de apoyo. Identificamos la arteria lateral y la o con la fascia plantar supra- orígenes desde el calcáneo y a nivel de li incisión transversa distal. fuera de la zona de apoyo. 7.esa ligadura será justo anterior a calcáneo. Solamente en el caso de moviliza ciones menores puede conseguirse el avance mediante disección proximal. se continúa la disección más profund busca de los vasos perforantes. estiramiento posible de la arteria. La disección siempre debe comenza 2or la parte lateral del pie. lo que dejará más septos en evidencia para ser seccionados.43). en dirección al maléolo medial. la arteria1 plantar lateral será ligad. El lateral será el lado externo del pie. El defecto secundario se cubre con un injerto cutáneo que corresponderá al espacio entre el área calcánea y metatarsal.cubrir. justo antes de que se convierta en el are< plantar. En esa disección dejaremos patentes las as comitantes y nervios plantares laterales deben ser preservados. Alcanzada la fascia plantar. teniendo cuidado de planear las incisiones solamente en los lados del pie. El colgajo debe estar diseñado con las mismas dimensiones que las descritas anteriormente 110 x 7 cm). paralela iie. en el tercio medi l e éste. Se aconseja mantener drenajes aspir tivos. En el caso del colgajo de la'base dis tal /30. en la punta del colgajo (incisióncutánea posterior) no debe alcanzarse el área de apoyo calcánea. Utilidad: Cobertura de defectos en el área de las cabezas metatarsianas. 3. El pediculo cutáneo permanece estrecho. En ese caso. Colgajo de base dista1 Seccionando la arteria plantar lateral cerca de su origen en la arteria tibia1 posterior conseguiremos un colgajo de flujo retrógrado desde el arco plantar. las ramas musculares profundas serár " . El margen media1 se curvara de forma aguda hacia atrás. Una vez encontrada. 9. Si es de base pro ximal. Realizamos la incisión de la úlcera y desbridamiento del defecto. se seguirá la diar: proximal hasta la arteria plantar latera ramos el flexor largo de do gordo. 10. se recomienda regularización de todas las prominencias ósea 2 . haciendo el pedículo cutáneo estrecho. con el meno. rosos que unen la fascia arsianos deben seccionarse. aplicar un injerto laminar en la zon . Es importante no prolongar el margen distal hacia las zonas de apoyo metatarsales. nos hemos pasado a L ano 6 . 1. Además.

aunque se aconseja la utilización de plantillas de apoyo a medida. No existen demasiados problemas a medio y largo plazos con la formación de neuromas.41. Para diseñarlo hay que recordar que el pedículo discurre 30 mm caudal al borde inferior del maléolo. ni defectos secundarios a la movilización de los tejidos. Las posibilidades como zona donante de colgajos del área media1 del tobillo son mucho más limitadas y obligan al sacrificio de estructuras más importantes [28. En el colgajo de base proximal es. su versatilidad hace que podamos hallar varias posibilidades (53)para el defecto [30.Se utiliza como colgajo local en la reconstrucción de pérdidas de sustancia en la parte posterior del talón y en ambos maléolos [9.con límites anterior en el borde del maléolo y posterior lateral al tendón de Aquiles. También la aparición de «orejas de perro» es frecuente. Hay que tener en cuenta que la piel de esta región es muy poco elástica y los movimientos de rotación o traslación son bastante limitados. Una vez que se avanza hacia el quinto metatarsiano desde el calcáneo.la vena safena menor y el nervio sural [Grabb).a RECOMENDACIONES Los colgajos basados en las arterias plantases permiten movilizaciones discretamente amplias en defectos de zonas de apoyo.22. La arteria peronea es de las menos afectadas por la arteriosclerosis lo que permite su utilización en etapas avanzadas de la vida o en presencia de enfermedades sistémicas. Se hace la incisión anterior junto al i aléolo y visualizando desde anterior o pos._?o. colgajos de vecindad en una región de precaria vascularización. que está en B base del quinto metatarsiano.54). 2.44). E Colgajo calcáneo lateral s INDICACIONES M COLGAJOS LATERALES DEL TOBILLO Agrupamos así los colgajos procedentes del tronco vascular de la arteria peronea. se pasa desde el plano perióstico a muscular. Se comienza incidiendo en el lado posterior. es una zona sujeta a muchos traumatismos.16. Por el contrario. para incluirlo.. No existen secuelas causadas por la sección de la fascia plantar. 5 1. sobre el borde lateral del tendón de $ $ Aquiles que llega al calcáneo.11. de gran utilidad por ser Es un colgajo de vascularización axial basado en la arteria calcánea 140)lateral [ACL). 2.$ terior el pedículo neurovascular.33. lo que hace que en esas circunstancias podamos confiar poco en el sistema vascular anastomótico y debamos verificarlo siempre antes de cualquier cirugía mediante Doppler y exploración física. a nivel retromaleolar pero.48). Las dimensiones máximas secoeiidndas son de 45 x 811 mrn colgajo hacia el defecto [enla región posterior f E sj con un injerto de piel parcial.21. Anchura de la base de 45 mm aproximadamente.18. pero debe evitarse la eliminación en el primer momento ya que muchas veces desaparecen espontáneamente y su sección puede comprometer la vascularización del colgajo. sobre el Mus- . Además. 3. 3. además. Disección supraperióstica a dicho nivel. EB A S E PROXl Colgajo clásico Base del colgajo . un colgajo sensible lo que lo hace más adecuado para la reconstrucción de la zona del talón (7). Hay varios tipos de colgajos basados en este tronco arterial.

que consiste en hacer una sola incisión centrada sobre las dos previamente descritas. Se secciona el ne úa la disección en direcc a descrito anteriormente. Disecamos la piel a ambos lados y realizamos las incisiones anterior y posterior profundizando en el tejido celular subcutáneo. 7. Se comienza por la incisión en el bor. 7 %" .- . 5.la arteria tarsal lateral [ATL)y la raÍna de la arteria ?i plantar lateral (APL].9 y 1..** : . 3. 7.. Se incide inicialmente el borde superior sobre piel y dermis solamente. 5. . El vértice deitriángulo es anterior y se puede llegar hasta 10 mm distal a la base del quinto metatarsiano.g@odremos diseñar un colgajo libre cuyo pedí-@ vascular sea la A(7L.. . 9.sxaría entre 0. y i . Así se puede llegar hasta el maléolo media1 sin tensión. .u. ...-* . .O8 mm. . Se basan en las conexiones existentes entre la arteria calcánea lateral (ACL).Es obligatorio confirmar #i . C~lgajo de avance V-Y pos teno -1colgajo de form vascular de la ACL.~. *e<. < . . 6. La disección no difiere de la descrita para los pediculados. 10. a & . 2.f 9 : A . le de tejido subcutáneo para mejorar el dr aje venoso de retorno. En general. . Se avanza el colgajo a la pérdida de sustancia en talón. . Asia$ .. Se cierra directamente el defec (no hacen falta injertos). 2. gsterno junto a la inser quiles. 3 . 6. El pedículo del colgajo es subcutáneo.% Colgajo prolongado .. por lo tant resencia de flujo arterial inverso 4. Se separa la arteria del retinácu eal. entre las ACL. .. .. . y < * % 8 % &a= ~ d o del borde infe llegar . . a . 4. El plano de disección es supraperióstico nivel del calcáneo. Debe incluirse la mayor cantidad posi-g. -. con el lado corto del triángulo en común con el defecto.+ .:+r:x4j. . a:. . El colgajo rota sobre el pedículo distal ara alcanzar el defecto. p 3 diámetro es mayor (de 15 a 20 mm). .$ de proximal del colgajo. ~g#. 1 " i 5 . : .~:. 8. 8. Se expone la ACL en el borde supe el calcáneo y se le coloca un microcla ara comprobar el latido distal y. la vena safena& @#nenor y con capacidad de res~nsibilizarlo a .& . Variante que avanza hasta incluir 5-10 mrn de la base del quinto metatarsiano. que queda por deba. Se liga la arteria y la ven este nivel. . -~w. 4 8 . salvo a nivel proximal en el que en vez de tallar un pedículo proximal deben disecarse e individualizarse las tres estructuras citadas. . Así se visualiza la ACL profundamente.ulo .. + . sobre el retináculo de los peroneos y suprafascial a nivel del Musculus ribductor digiti minimi.>>-U e"*. . * * -mravés del neMo sural. La zona donante se cierra diectameno con injerto de piel parcial. : . ATL y APL. ." . . 7. . ~ *i G e~ 2 . * 5 . ... . l f O. . 6. Por su dificultad se recomienda inc arcialmente el retináculo para no dañar eria. el orden!# erior de las estructuras S$. 5.$4 . . que$% s e ? :sX!> s el punto de pivotaje. Se continúa con el borde inferior hasta plano más profundo (supraperióstico)disecando desde caudal a craneal. La zona donante se cubre con un injerde piel parcial. Se puede tallar un colgajo peninsular de pedículo subcutáneo. o Colgajos de base dista1 l.~ la conexión entre ACL y ATL.~ 9 .8 mm con una media d e g . Proximalmente a este punto. La base del colgajo es a nivel de lag nión arterial. 5 C * T i i * *m " ~a incisión anterior sigue el trayecto aralelamente a la incisión posterior. . .~z..

m DISENO Y DIMENSIONES a] 5. m Colgajo lateral supramaleolar INDICACIONES Porción posterior en talón [zona de roce). 3. Tiene como inconveniente la secuela poco aceptable en la zona donante del colgajo. . A nivel proximal. . b) Planta del pie. . pero se requiere cierta experiencia en disecciones microvasculares. 27-51. Coigajo supramaíeoiar basado en la rama F IG . 2 7 . Como colgajo de vecindad. Se utiliza para la cobertura de defectos en la región maleolar. Debe prestarse atención al tratamiento muy cuidadoso de las ramas distales del nervio sural una vez seccionado. Desarrollado por Masquelet y Beveridge (4. por estar basado en un pedículo distal al colgajo y forzando el flujo inverso de la sangre] basado en la rama perforante anterior de la arteria peronea (fig. 1. Se utiliza para cobertura de las siguientes regiones: Comenzamos por identificar el borde distal del colgajo palpando el surco existente craneal y medial al maléolo lateral (17). Maléolo medial: Colgajo proximal prolongado Maléolo lateral: a) Colgajo de base distal.5 anterior de la arteria peronea (esquema). Debe tenerse cuidado con el pedículo al realizar la disección posterior (pedículomuy profundo]. se trata de un colgajo en isla de flujo inverso [o retrógrado. Porción plantar del talón: a) Colgajo de base proximal [variantes larga y prolongada).Características de los colgajos basados en la ACL No es de primera elección en ningún caso.e RECOMENDACIONES Es una zona rica en variantes para el diseño de colgajos pudiendo ser utilizado: 1. a) Porción posterior del talón contralateral. Para cobertura en: El conocimiento de la vascularización de esta región tiene importantes implicaciones en la planificación de abordaje para fracturas de calcáneo. el colgajo debe extenderse hasta media fibula. . pues pueden producirse neuromas postoperatorios. 4. 6. 5. fundamentalmente. 4. Es un colgajo sencillo cuando se talla como colgajo peninsular. Como colgajo libre. El anterior se marcará a nivel del nervio peroneo superficial. b) Colgajo adipofascial 3.321. b) c) Colgajo adipofascial. la disección puede extenderse inferiormente en dirección al quinto metatarsiano. Planta del pie: Base de metatarsianos laterales y arco plantar (porción cóncava): a) Colgajo de base distal. El borde lateral no debe sobrepasar la línea del peroné. que siempre tendrá que ser injertada. 6. b) Colgajo adipofascial [también para región supramaleolar). dorso del pie y talón. Se utiliza. Si precisamos mayor longitud de pedículo. 2. como colgajo de vecindad. a) 2. Colgajo de base proximal (cualquiervariante].

4. 1 DISENO Y DIMENSIONES Las dimensiones de la totalidad del dorso del pie son variables. Se continúa hacia distal. Marcajes de primera arteria metatarsiana dorsal y arteria dorsalis pedis. 27-6).25). es muy frecuente la pérdida de los 2-3 cm distales del colgajo. Diseño y plan preoperatorio. 2. El máximo recomendable es de 8 x 9 cm y el máximo descrito. A.! tad técnica. Si se va a usar libre. lo que en ocasiones hace preciso diB ferir los colgajos o la utilización de injertos venosos . Deja una zona dadora de baja calidad e o insensible. . La rama profunda e: unos 65 r l e longitud [rango de 44 a 90 mm] y 1 mm ( ILGS 5. El gran inconveniente es el corto pedículo y el bajo calin 5 bre vascular. por la dificul.38. Detalle de la reconstmcción a los 6 meses. B. Defecto que hay que reconstruir C . se recomienda que cuanto más largo sea el pedículo.) - Cobertura de defectos laterales y mediales del dorso del pie y a ambos lados del tobillo. En el caso de precisar un pedículo má largo. 9 interpuestos (5. s INDICACIONES F I G . anastomóticas con las ---as del do pie.ofur identificando y protegiendo el nervio pei superficial. la ADP (fig. puede afirmarse que es de vascularización aleatoria subcutánea conectado levemente a su arteria axial. de 10 x 12 cm.comienza por el borde --'-rom ndizando hasta la fasci . en isla o como colgajo libre sensible /15. Resultado final a los 3 meses. más pequeña se diseñe la isla cutánea. El colgajo puede utilizarse pediculado. El defecto creado se cubre con un ii COLGAJOS DORSALES El colgajo fasciocutáneo del dorso del pie se nutre de forma axial de la arteria dorsalis pedis [ADPJ a través de las ramas subcutáneas procedentes del espacio interdigital (entre el primer y el segundo tendones extensores largos de los dedos). D. es - preciso comprobar que la arteria principal del pie sea la arteria tibial posterior. A pesar de ser considerado un colgajo axial. ya que si no. incluso con extensión proximal más allá del retináculo extensor. 2 7 6 i Colgajo de arteria dorsalis pedis en isla. Existen variantes en cuanto al diseí pedículo mas caminadas a consenuir un + largo y una isla más proximal. En ocasiones puede realizarse el colgajo diferido. llevándonos 1 fascia profunda en el colnaio v reconociende ya la arteria perforante de éste. así como no sobrepasar el punto med de la pierna proximalmente. 6. La inervación corre a carga de los nervios peroneos superficial y profundo. < . m Es imprescindible comprobar que el pie está i O 3 vascularizado por la arteria tibial posterior y dorsal S e del pie antes de la cirugía. [Cedidopor Terán Saavedra. ligaremos la arteria perforante anteno según emerge en la fascia profunda y cont nuaremos la disección distalmente.45]. Se trata entonces de un colnaio de fluio t. En esos casos. 3. gajo de segunda línea de elección. La disección es dificultosa y se hace con un col.

9.$ sor hallucis brevis se secciona cuando pasa 8 bajo el tendón del extensor digitorum longus :. para el segundo dedo. que es seccionado e incluido en el colgajo. Cada vez se uti- liza con más frecuencia como colgajo libre (17)y otras variantes (48) por su delgadez. abriremos el retináculo extensor para liberar la arteria. . La fascia superficial que cubre los extensores también es elevada con el colgajo. pero dificultosa disección por la labilidad de las interconexiones y de los vasos nutrientes. Comienza en el área de L a primeLa comisura. 11. 7.Es un colgajo de fácil acceso. 2. Nos encontraremos la primera arteria dorsal metatarsal. dejando el tendón y @ si músculo dista1 en el coigajo. por lo que requiere cierta experiencia en la disección microquirúrgica. después de haber reparado las lesiones posibles al paratendón. incluso introduciéndonos en el músculo interóseo hasta que apreciemos la rama perforante de la ADP. así como preservar los vasos que conectan las partes blandas entre los Musculus extensor hallucis longus y extensor digitorum longus. Todas las partes blandas entre los Musculos extensor hallucis longus y extensor digitorum longus y la arteria primera dorsal metatarsal deben ser elevados en el colgajo (47). la rama perforante y la primera arteria metatarsiana dorsal. 3. st RECOMENDACIONES El colgajo dorsal del pie debe ser valorado como colgajo de vascularización aleatoria subcutánea que sigue una arteria axial. Entonces la elevación de la porción la' ral del colgajo Se hará más rápidamente en sentido proximal. Por último. " " ZX E . 8. 5. 14. 12. momento previo a la sección de aquéllas. elevando la esquina distal-media1 del colgajo mejor que la disección medial o proximal. El vientre muscular del Musculus exten. respetando el paratendón. Iremos apreciando cómo las ramas de la ADP pasan debajo de los tendones extensores. 6. salvo si va a ser un colgajo en isla. 13. La disección continua iguiendo la arteria dorsal metatarsal en e ner espacio intermetatarsal. Es muy importante no elevar el colgajo dejándonos abajo la ADP. 4 . Siempre que se pueda. deben preservarse en el colgajo una vena safena y el nervio peroneo superficial. que ligaremos y elevaremos. 10. Si necesitamos una longitud mayor de pedículo. debemos identificar la ADP.Esto ' incluye el tendón del extensor hallucis brevis. La disección continúa proximalmente. . Con los colgajos en isla debe prestarse atención para no hacer puentes cutfineos que compriman el pedículo. El colgajo debe elevarse con la arteria y no de la arteria. dejando el paratendón. en cuyo caso estas estructuras deben ser seccionadas cuando aparezcan. Iremos asegurándonos el mayor número de conexiones entre el colgajo y la ADP. se procede a la cobertura mediante injerto laminar. Antes de ligar la arteria perforante. posibilidad de ser llevado con inervación y de transferir con él tendones extensores o incluso huesos metatarsianos.

Colgajo de músculo gracilis. 2. Resultado final inmediato con el colgajo muscular de músculo dorsal ancho pendiente de recubrir con injerto de piel parcial. 1i COLGAJOS LIBRES MUSCULARES Los más adecuados para la reconstrucción del pie son: 1. defensas.T É C N I C A S PARA LA COBERTURA CUTANEA COLGAJOS A DISTANCIA Pueden realizarse mediante la creación de un pedículo o bien libres. Las secuelas de la zona dadora son importantes. sino que mejoran las condiciones locales de las heridas. Son colgajos gruesos. Colgajo de1 músculo dorsal ancho (latissimus dorsi). B y C. . Descritos por Mir y Mir (35). Largo y estrecho pero con pedículo corto. Colgajo delgado. pero menores que en el radial antebraquial. supuso una revolución por la solución a casos difíciles hasta entonces y con una alta tasa de éxitos (muy segura) (42). 2. que puede aportar hueso y vascularización a la zona receptora.En la actualidad se ha visto relegada por el avance de las técnicas microquirúrgicas. 1. B. y existen variaciones anatómicas y el sacrificio de la arteria radial donante. - . en ocasiones en exceso. Piernas cruzadas.A. D. Saavedra. De manera somera enumeraremos los colgajos libres que. Colgajo dorsal del pie. utilizando técnicas microquirúrgicas. antibióticos y mejorando el aporte vascular al mismo. m COLGAJOS PEDICULADOS m COLGAJOS LIBRES FASCIOCUTÁNEOS Pies cruzados. A. No sólo no dependen del lecho receptor para nutrirse. Resultado al año de evolución. Delgado. Defecto de partes blandas que hay que reconstruir en cara lateral del tobillo Y pie. 27-7). 2 7 8 m Colgajo libre muscular: Musculus rectus abdominis. Colgajos escapular y paraescapular. 3. Colgajo de músculo recto abdominal anterior (rectusabdominis). que consiguen menor morbilidad y mayor porcentaje de éxito (50).48-541. 27-8). que aportan mucho volumen y pueden tallarse combinados con músculo o hueso. 2. C. Defecto que hay que reconstruir en el dorso del pie. siendo vehículos o transporte de nutrientes. COLGAJOS LIBRES MICROQUIRÚRGICOS 1. 3. 2 7 7 m Colgajo libre muscular: Musculus Iatissimus dorsi. (Cedidopor el Dr. Actualmente constituyen una parte fundamental en la reconstrucción de partes blandas del pie y tobillo. Defecto óseo. extenso y delgado. esta técnica pretende el uso de una piel tan especializada como la del área afectada. Plano.. Resultado final inmediato con el colgajo muscular pendiente de recubrir con injerto de piel parcial. T. Colgajo radial antebraquial. son las opciones más adecuadas en cirugía del pie. moldeable y puede transferirse con inervación. Posee un buen pedículo en calibre y longitud y es sencillo de tallar (fig. en la actualidad. moldeable. Descrita por Hamilton en 1854. la secuela que deja en la zona dadora es importante (4.] - F I G .De calibre intermedio pero muy agradecido para la cobertura en el pie (fig. lo que lo convierte en apto para la mayoría de las reconstrucciones del pie. Sin embargo.W 2 2 : : F I G .

Silva A. [discussion 577-5791. Hertel R. 1. Newton ED. pero al ser denervados los músculos sufren atrofia de manera variable. lesser saphenous vein. 49 (2): 111-114. The lateral calcaneal artery skin flap (the lateral calcaneal artery. Hayashi A. a pesar de que se realicen con colgajos no sensibles (no inervados). Deiler S. The dorsalis pedis myofascial flap. Del Pifia1 F. entre un 30 y un 50 % del volumen inicial. Caroli A. Kyutoku S. numeroso y una larga curva de aprendizaje. Masquelet AC. Orthop Clin North Am 1993. 68 (5): 723-730. Lateral calcaneal artery island flaps. 13 (4):701-710. 92 (7): 1326-1330. Rayner CRW. 3. 40 (5):521525. Anatomical studies and five years clinical experience with the distally . Ismail TI.. Noetzli HP. Mari C. The plantar digital web space island flap for reconstruction of the dista1 sole. 11. The medial malleolar network: a constant vascular base of the distally based saphenous neurocutaneous island flap. ankle. las transferencias musculares quedan muy abultadas. Franklin JD. El problema de las zonas de apoyo y de carga sigue siendo un reto también para la microcirugía (34). Widmann J. 105 (4):1347-1356. 103: 577-580. 15. Free lateral calcaneal flap. Ishikawa K. Plast Reconstr Surg 2000. Clark N. 23. Isshiki N. 37: 402-405. especializada y rápida (de 3 a 5 h en equipos experimentados). El resultado tras estas reconstrucciones es más satisfactorio. 21. Kanz KG. Surg Radiol Anat 1999. Fasciocutaneous island flap based of the media1 plantar artery: clinical applications for leg. and forefoot. Clin Orthop 1983. Sherman R. 22. Ishikawa K. 8. Maruyama Y. Plast Reconstr Surg 1990. Plast Reconstr Surg 1993. 17. 5. Cronwright K. Newton ED. No solamente disponemos de colgajos para cobertura y relleno. Stutzle H. Plast Reconstr Surg 1986. Shaw W W Reconstruction of foot injuries. 12. Fidalgo R. 13. Squarzina PB. 30 (2):167-170. así como la instrucción del paciente para ser muy meticulosos en la higiene y cuidado de la zona. Lower extremity avulsion injuries. Cuando tenemos pérdidas complejas compuestas [diferentes tipos de tejidos) los colgajos libres permiten el diseño de reconstrucciones compuestas. Ann Plast Surg 1990. Muscle transposition in the management of perforating ulcers of the forefoot. Plast Recontr Surg 1999. Surg Radiol Anat 1988. Trigo J. Br J Plast Surg 1984. Hoshino K. Vinh TS. Plast Reconstr Surg 2000. 78 (5):627-636. Shaw WW Anatomic basis of plantar flap design. Baker GL. Hidalgo DA. Ferrer A. Stock W. technique and results of plantaris medialis neurovascular island flaps. Plast Reconstr Surg 2001. Extensor digitorum brevis free flap: anatomic study and further clinical applications. Hidalgo DA. Plast Reconstr Surg 1990. 21 (1): 10-16. Adani R. Stepladder V-Y advancement flap for repair of posteroplantar heel ulcers. 10. Hurwitz D. Romana MC. 9. Malheiro E. Clin Plast Surg 1986. Pfadenhauer A. Futrell JW. Herrero F. De Haro F. Granick Ms. 7. 4. Suzuki S. Una vez conseguidos estos requisitos se convierte en una reconstrucción muy adecuada. Hidalgo DA. B I B L I O G R A F ~ A 18. Costa H. 50 (8):657-661. Giraldo F. Apposed transverse extended V-Y plantar flaps for reconstruction of neuropathic metatarsal head ulcers. Clin Plast Surg 1986. 16. 2. Soft-tissue reconstruction of the foot and ankle. Br J Plast Surg 1996. La experiencia de los pacientes reconsc truidos con colgajos microquirúrgicos no sensibles demuestra que la sensibilidad profunda se adapta a la nueva situación de manera satisfactoria (28). Grabb WC. [discussion 59-60]. Inicialmente. Reis J. Indication. Pancaldi G. Okada E. Distally based lateral calcaneal flap. 106 (2):342-349. sino para restauración funcional de la zona receptora transportando tejidos vivos óseos. 28 (2): 152-159. Br J Plast Surg 1987. La transferencia microquirúrgica de tejidos exige un equipo entrenado. 25. 24. Ann Plast Surg 1993. 108 (4):1019-1024. The distally based posterior tihial miofasciocutaneous island flap in foot reconstruction. Hetting R. Hayashi A. Anatomic basis of a fasciocutaueous flap supplied by the perforating branch of the peroneal artery. Castagnetti C. Takeuchi E. Plast Reconstr Surg 1981. 21 (5):297-303. 19 (1):68-74. Dorsalis pedis flap with vascularized extensor tendons for dorsal hand reconstruction. Isshiki N. 19. Plast Reconstr Surg 1990. Distally based dorsalis pedis island flap for coverage of the distal portion of the foot. 13 (4): 663-680. Eren S. 20. Ann Plast Surg 1992. 14. Masquelet AC. Matejic B.T É C N I C A S Q U I R Ú R G I C A S E N C ~ R U G I AD E L P I E S COMENTARIOS 6. Amarante J. Br J Plast Surg 1997. 2413):489503. Jones EB. 10: 195-199. Maruyama Y Lateral calcaneal VY advancement flap for repair of posterior heel defects. 86 (5):1041-1042. Ballmer FT. Lalbahadur A. Argenta LC. tendinosos (a).nerviosos (27)y los conocidos cutáneos y musculares (9). Ishikawa K. Ger R. 175: 186-189. Shimamura S. Holmes J. Tensor fasciae latae perforator flap for reconstruction of composite Achilles tendon defects with skin and vascularized fascia.Es precisa la eliminación de prominencias óseas en la reconstrucción. 86 (3):573-576. Ann Plast Surg 1987. The media1 plantar flap. 85 (1):47-58. and sural nerve skin flap). Beveridge J.

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La artrodistracción es práctica obligada en las articulaciones subastragalina y metatarsofalángica. el uso de un fijaz dor externo permitirá realizar un mejor control m de la posición del pie.9.23). Golanó ÁIvarez PAUTAS GENERALES DE TRATAMIENTO C. sinovitis. se utilizan en lesiones de las articulaciones tibio-peronea-astragalina. subastragalina y metatarsofalángica del primer dedo (1. se utilizará una : distracción percutánea mediante doble lazada (fig. siendo necesaria la óptica de pequeñas articulaciones para Ias articulaciones subastragalina y metatarsofalángica. 2 8 . Núñez-Samper Pizarroso.Técnicas artroscópicas C. como impingements sintomáticos de partes blandas. pudiéndose considerar el uso de una bomba de insuflación en su caso a una presión de 50 mm. Núñez-Samoer Pizarroso Las técnicas endoscópicas tienen aplicación en una múltiple patoIogía osteoarticular. No se aplica la artrodistracción de forma siste2 mática. c 28-1) o si la necesidad es mayor.13. fascitis plantar e inestabilidades ligamentosas.22. R. 2 Q I B .1 i Sistema de tracción de doble lazada para distraer la articulacióii del tobillo. Pons Cabrafiga. Puig Adell. M. Estany Raluy. etc. teosíntesis. así como la práctica de oso 72 F I G .17. E. lesiones osteocondrales. P. . En caso de necesitarse. S Técnica general e instrumental artroscópico básico En el procedimiento para las lesiones del tobillo se utiliza una óptica de 30° y un sistema de videocámara.5-7. Asimismo.

Mecánico: baskets. Videocámara de televisión Fuente de luz fría Monitor de televisión Sistema motorizado artroscópico Soporte de pierna Artrodistractor: Percutáneo o fijador externo. Las vías de acceso deben realizarse tras insuflar primero con suero salino la articulación y de esa forma aumentar la distancia entre las estructuras 9. intensificador de imágenes (opcional). . T A B L A 2 8." 11 y hemostatos. Vías de acceso para la cirugía atroscópica). condrotomos de 3. 4. 4. agujas metálicas y biodegradables. Distractor dedo Óptica de 30° de 4 mm y de 2. Apéndice 1. 2. 6. guía artroscópica. tijeras. 8.TÉCNICAS QUIRÚRGICAS E N cIRUGIA DEL PIE El material quirúrgico básico comprende (tabla 28-1): 1. curetas. 5. anclajes óseos con sutura no reabsorbible.5 mm. raspas.1 m Instrumentos básicos para la cirugía artroscópica del pie 1. Material de reparación: grapas. 10. Motorizado: sinoviotomos. Otros instrumentos: soporte de pierna. raspas. - neurovasculares (v. baskets. escoplos Vaporizador eléctrico Guía artroscópica 5. 7. escoplos. tijeras. 11. 3.7 mm con sus cánulas Hoja de bisturí del n. 2. Terminal de aspirador Palpador. Vaporizador eléctrico. 3. curetas.

# culación. 1. Si el cartílago es de aspecto sano. se diseca con un h e m ~ s ~ to hasta la cápsula articul nes y partes blandas. 4 3 Anterolatera Situada lateral al tendón extensor largo < Nervio peroneo próximo a 5-6 m posición media1 1). La incisión del fragmento libre.2 A. y C. Si el fragmento es de aspecto necrótico. F IG . Es más difícil si la lesión CJ posterior. L io se inserta dentro ocar romo. C se inspecci nea y en flexión pla: rnmn. mejor si es canulado. y se estabiliza el fragmento. se diseca con un hemostato hasta la cápsula articular. se realizan una perforaciones tipo Pridie. Despuks de la incisión en la piel d cm paralela al eje. bajo control artroscópico. 2 8 . media1 al tendón del tibia1 anterior y se insufla la articulación con suero salino. se procede a la ablación del secuestro y a cruenta el hueso.lrtimie. si es pequeño. se reconocen como osteocondritis. Osteonecrosis Iocalizadas. o tornillo reabsorbible. Lo hacen frecuentemente en la parte posterointerna del astrágalo. Osteocondritis de astrágalo y fragmento condral libre. z m . B.m Lesiones osteocondrales del astrálago C. Mediante cureta monitorizada se realizan perS o foraciones óseas. hasta conseguir el sangrado utilizando cucharillas y material motorizado. 2. 28-2). A tr vés de esta vía. como en el caso de las fracturas (fig. Incidir la cápsula bajo el control de la visión artroscópica y por transiluminación. es el tratamiento más común. de etiología confusa. se realiza una primera in pección del compartimiento anterior y m dial. Núííez-Samper Pizarroso m INDICACIONES Fracturas osteocondrales. Si el fragmento es grande utilizamos un minitornillo de esponjosa. A través de esta vía se reali na primera inspecció anterior y externo. en cuyo caso la artrodistracción es indispensable.ntnnoste :$ espués de la incisión en la piel. 2. La artroscopia es una técnica fácil cuanc la lesión osteocondral asienta en el compar miento anterior. Riesgo: la vena y el nervio safeno (11)se encuentran a 7-9 mm en posición media1 a la vía.

Extraer de forma retrógrada y unir los ibos con un nudo corredizo. si bien una vez traspa. Sinovectomía parcial artroscópica de la 4. ~ ~ .da la piel en el mismo punto anterior es importante dirigir la pinza e introducirla en el interior de la articulación en un punto dista1 a la lesión capsuloligamentosa. Aprovechar la misma vía percutánea. 28-3C . ~ ~ ~ ~ ~ . Artroscopia diagnóstica. Núñez-Samper Pizarroso n INDICACIONES Las técnicas mediante cirugía artroscópica están indicadas en las inestabilidades agudas y crónicas anteroexternas del tobillo. 7. 8. e : . 10. Lesiones agudas S . Evaluación del nivel de la lesión. dando así puntos en U. Para asegurar la estabilidad de la su ra. con puntos sueltos.TÉCNICAS Q U I R Ú R G I C A S EN C I R U G ~ A D E L PIE LESIONES LIGAMENTOSAS C. . 9. Anudar la sutura en posición de valgo forzado. cortar el hilo y deja de forma subcutánea. ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ & ~ + de forma retrógrada uno de los cabos del hilo de sutura. 1 busca de otro cabo. por las vías de 3. . deslizando al tiempo el nudo con la varilla empujanudos. deben realizarse distintas suturas percutáneas. siguiendo los mismos pasos anterógrados con un hilo e za y extracción retrógrada (fig.

Tras alizar tracción de ésta. 28-4A). 2. Creación de un hemitúnel en el cuello astragalino. 5. Por la vía antero guía artroscópica y se localiza el punto isométrico del ligamento lateral en el cuello del Introducción de la broca acana sadora de 4. desde el exterior hacia la articulaión con un hilo de sutura en su extremo. hasta el interior de la articulación. rico de inserción del ligamento lacera1 externo.comprobando Ia estabilizaión del injerto (fig. A continuación se cambia el artroscopio de lugar y se introduc leolar. 8. 2 8-4 Inestabilidad crónica de tobilio. paralela al eje. D. posteriormente se inicia rehabilitación y apoyo progresivo. por las vías de ~bordaje clásicas. Cierre de las heridas y aplicación de una férula de escayola durante 4 semanas. Perforación del cuello con aguja guía canulada de 2. Introducción de la guía artroscópica por a vía anterolateral. Creación de un túnel en el peroné e introducción de injerto hacia el interior del hemitúnel. Anclaje de la plastia a ambos túneles con dos tornillos interferenciales. anteromediai y anterolate. Introducción de un injerto homologo (previamente preparado de forma y tamaño ecuados y con pastilla ósea) por el túnel aleolar. creando un hemitúnel (fig. 28-4F). Perforación maleolar.al. 3. 9. localizando el punto isomé. 6 m F I O . Se ancla la plastia a ambos túneles con os tornillos interferenciales biorreabsorbiles (fig. B. Plastia heteróloga. hasta el límite máximo de 7 mm (fig. 28-4B). hasta los 25 mm de tud. previa incisión cutánea de 2 cm. en la cara posterior del maléolo externo.. 4. C. Utilizar una broca acanalada.4 mm y con ojo en su extremo.5 cm. 11. se arrastra la plastia acia el interior del hemitúnel (fig. con aguja Kirschner. A. E. ue se enhebra por el ojo de la aguja. 28-4Dj. E Comprobación de la tensión de la plastia. 10. 6. 28-4C). 28-4EJ. Paso de una broca acanalada. . Artroscopia diagnóstica. ~valuación del estado del ca&lago astra~alino y lesiones ligamentosas y actuar en :onsecuencia (fig.r Lesiones crónicas Artroscopia diagnóstica.

Sistema motorizado de grandes articulaciones.7 de 25". Pons Cabrafiga y E. Tornillos canulados de 6. Otros procesos destructivos. En la actualidad está indicada en: 1.12. 3 . debido a su baja morbilidad y buenos resultados (2-4. Gancho palpador de 4 a 2 mm. 1.5 o 2. basquet y pinza de agarre. Agujas de Kirschner. 4. 3. Estany Raluy a INSTRUMENTAL La artrodesis de tobillo es una de las pocas fusiones articulares que se ha estandarizado en la práctica clínica diaria.18. agujas «aboccat»n.10.' 18 y pinzas mosquito. 5. como secuelas postraumáticas.8.19]. Hoja de bisturí n. 2.S Artrodesis del tobillo R.5 mm de compresión. PuigAdell. mediana y pequeña. Artroscopio con vainas intercambiables y óptica de 4. M. 2." 11.14. . 6. Artritis reumatoide. Artrosis severa sin grandes desviaciones angulares.

(V. Apéndice 1. Se introduce la cánula del art: :on obturador romo y se irriga la arti. 2 8 . s gi con ganc 6. Extensor propio del primer dedo. 2. Los tres portales pueden ser utilizad indistintamente para irrigar. se disena @ ?1portal anteroexterno. Paquete vasculone~ioso tibia1 anterior. 7. : $ ? A -. r. Incisión cutánea y disección roma del :ejido subcutáneo con pinza mosquito hasta a articulación (portal anterointerno) (fig. sf colocarán 2 tornillos canulados de 6. Se procederá al desbridamiento y exére sis de restos condrales y a la abrasión del so subcondral hasta sangrado.?.*C __. 4. visualizar como portal de trabajo. 285 ) . . Se realiza sutura de los portales y s heridas quirúrgicas con seda O m 3 i : : " 2 F IG . Tibia1 anterior. ..úrgica (fig. minimizando e riesgo de lesión del paquete vas culo nervios^ que transcurre bajo el tendón extensor co mún de los dedos._ S. Vías de acceso para la ciruría artroscópica). ~pio 3. 9. Bajo control artroscópico. Se realiza un tercer portal entre el ten don del tibial anterior y el extensor propio de dedo gordo para la irrigación. Extensor común de los dedos. pre via colocación de las agujas guía jfng. Bajo control del intensificador de imager y comprobación de la buena alineación. Se inserta una aguja uuv~cat mediai al -endóntibial anterior para localizar la articuación. 8. Disección roma ! # )ara evitar la lesión de las ramas anastomóti. 3. - Posición del paciente (maléolos paralelos al F I G . 4.-0rniquete se coloca al paciente jupino lateralizado de 45" para conseguir os maléolos se sitúen rtaralelos a la mesa aui.5 mm dc compresión cruzados de tibia a astrágalo. 2.kF :as de la arteria peroneal anterior y maleolar interior lateral y ramas terminales del nervio j. 28-51. 1. . 2810. . 2 8 5 o suelo). . lateral al tendón del :xteusor común de los dedos. s .6 m Portales artroscópicos.i6n #jg :on suero fisiológico para distenderla. .

consolidación precoz y disminución de la tasa de seudoartrosis. Exploración y biopsia articular.20. PuigAdell.RECOMENDACIONES Cura a los 3 o 4 días. lesiones vasculonerviosas (sensitivas). M. 2 8 7 m Imagen radiológica pre y postoperatoria de una artrodesis de tobillo con buen resultado. .8 m Imagen radiológica pre y postoperatoria de osteocondritis disecante de la cabeza del primer metatarsiano. 2 8 . 4. que serán solucionadas según criterio. En algunos casos se recomienda colocar un tercer tornillo en sentido anteroposterior para aumentar la estabilidad de la artrodesis. En esta última está indicado para: 1.16. 3. infección. cutáneos y con secuelas infecciosas. Deambulación con apoyo asistido con bastones. F I G . seudoartrosis.21]como la subastragalina y la metatarsofalángica. - La artrodesis de tobillo mediante técnica artroscópica presenta menores tasas de morbilidad. COMENTARIOS F 1 G . COMPLICACIONES Rotura del material.retraso de consolidación. fracturas condrales. extracción de cuerpos libres. Estany Raluy A partir de la aparición de artroscopios de pequeño calibre. 2. se ha facilitado la exploración y tratamiento endoscópico sobre articulaciones pequeñas (15. Está especialmente indicada en pacientes con problemas vasculares. Patología sinovial: afectaciones reumáticas. = Articulación metatarsofalángica R. sinovectomías. con o sin botina de yeso (48 semanas) dependiendo de la estabilidad de la osteosíntesis. Patología condral: condromalacia. Osteocondritis del primer metatarsiano [fig. 28-8). lesión yatrogénica de la subastragalina y consolidación viciosa. Pons Cabrafiga y E.

lizar o como portal de trabajo. artrolisis en casos de hallux rigidus. sr INSTRUMENTAL 1. basquet y pinza de agarre pequeños. 2 8 . Si es necesario mayor aporte de fluido o dedo para localizar la articulación. 2 8 -9 Imagen pre y postoperatoria de artrólisis por artrofibrosis secundaria a cirugía de hallux valgus según técnica de Brandes-Keller-Leli&re. A. 2810). Incisión cutánea y disección roma tejido subcutáneo con pinza mosquito has la articulación (portal anteroexterno) [fig. 7. 3. [V. Bajo control artr~scópico. Apendice 1. 4. 5. Extracción de fragmentos de osteocondritis. se diseña el portal anterointerno. 5.) 4. B. Sesamoidectomía.5.9 de 25". Aguja iniramuscular para localizar el segundo portal. Sistema motorizado de pequeñas ciones. 3. Inserción de la cánula del artroscopio con obturador romo e irrigación de la articulación con suero fisiológico para distenderla. No se realiza sutura de los p F I G . Artrodesis metatarsofalángica. 2. 28-9). 7. Gancho palpador de 2 mm. agujas intramusculares (2)y pinza mosquito.10 Visión artroscópica de la articulación. 9.7 o 1. 6. Artroscopio con vainas intercambiables y óptica de 2. Artrofibrosis y secuelas del hallux valgus jfig. F I G. . Hoja de bisturí n. m m Técnica quirúrgica m m n exploratoria de la articulación n gancho de 2 mm y actuación según lapalogía. para artrodesis. medial a1tendón del extensor Disección roma para evitar la lesión del ne trol artroscópico en la cara inte 8. Osteosíntesis opcional. Los tres portales [fig. Fresa para artroplastia." 11.

fallos o bloqueos a nivel del retropié sin diagnóstico clínico claro y tendrá un papel . cuerpos libres. Estany Raluy y Fi Golanó Álvarez Cura a los 3 o 4 días.I TECNICAS QUIRÚRGICAS E N CIRUGíA DEL PIE F I G . en casos de artrosis severa.en aquellas patologías centradas en dicha articulación que presenten sinovitis. (Zl). yatrogenia a nivel del cartílago por y lesiones neurológicas que deben ser solucionadas según criterio. Tendremos acceso al os trfgonum desde el portal posterolateral y.11 i Portales artroscópicos: Anteromedial (a). ~ o d r e m o realizar trodesis subastragalina. Las contraindicaciones serán las mismas que para la cirugía artroscópica de otras articulaciones: infección de partes blandas y artrosis severa acompañada de graves deformidades. . Deambulación desde el primer día con calzado amplio S ! COMPLICACIONES Rotura del material. tumefacción. La artroscopia diagnóstica tiene un papel en aquellos cuadros clínicos de dolor. 2 8 . condromalacia y osteocondritis disecantes. siempre y cuando no haya desviaciones en varo o valgo que deban ser corregidas con la técnica quirúrgica (22.. Asimismo.quirúrgico . r RECOMENDACIONES m Articulación subastragalina E. COMENTARIOS La primera referencia del abordaje artroscópico de la articulación metatarsofalángica se debe a Watanabe y cols. edema de partes blandas y cuadros de artrofibrosis que imposibiliten penetrar en la articulación.pero ha sido Ferkel (9) quien ha descrito la técnica regulada y los primeros resultados. Esta cirugía requiere instrumental adecuado y experiencia previa en artroscopia debido a las pequeñas dimensiones de la articulación.23). en aquellos casos con déficit vascular importante. anterolateral (b)e interno ( c ) . s una ar.

posteriormente. observando los puntos descritos por Ferkel (9)[fig. A . 2.7 mm. ~iíroduciremos una aguja v . ' . Las cucharillas y curetas formarán parte del material necesario para desbridar lesiones condrales.9 mm y la pincería de pequeñas articulaciones. 6j&exionadas. interóseo lateral y posterior.Técnica quirúrgica Se coloca al paciente c r i UCLUULLU U U ~ .. : .. Es útil dibujar los relieves óseos y estructuras ligamentosas que nos ayudarán en el diseño y localización de estas zonas (fig. diseñaremos el portal a punta de aguja y. en algunos casos podemos precisar la de 1. .:S' Portales Se realizarán en la cara lateral del retropié.7 mm. 1 rtal posterolatera . teral al posterolateral.. i .@ : o con tracción no invasiva. introduciremos el trocar romo y. el artroscopio. r y & ." 18 para la localización de los portales.. . r -. Se realizarán a punta de aguja con visión desde los portales ya realizados. tras la incisión de piel. 'h.~>. El material quirúrgico pre constará de la óptica de 2. rodilla y cadera@ *. de este modo. Kuschner el portal posterolateral. los ligamentos calcaneo.. . Sciialarcinos con la wuiira de la agiiia " . Vías de acceso para la cirugía artroscópic Portal anterolateral. .olulcru1 ctcccsori~.Apéndice 1. < >. paralelo al tendón de Aquiles y por dentro de los tendones peroneos. usaremos una aguja de raquianestesia n. * astragalimo. realizaremos el segundo portal posterolateral. Portal aiitc~i.? Wissniger a través de la cánula del artroscopio . el motor de artroscopia de pequeñas articulaciones y los terminales de 2. Una vez introducido el artroscopio podemos visualizar el os trigonum y el proceso de Stieda y actuar en consecuencia con la lesión que debemos tratar.28-12A)(v. 2. pero tiene el riesgo lesionar los tendones peroneos y el nervi vciia safena externa. 3.. . ior del calcáneo..'~ocalizado aii-' r y superior al po . . en dirección intraarticular. dc. 3. realizaremos torniquete. . . Localizaremos 1cm de la punta peroneal y desplazado a 2 cm anterior. '4. 28-12B) entre y la deslizaremos por el receso lateral-entrela punta dcl peroné por fuerri 1. Portales accesorios. . La torre de artroscopia se sitúa en e contralateral. Será el primero a realizar. . la car:i latcr~l del aslrhgalo. de dentro afuera.

1. Artroscopio de 4. en su defecto. 3. No se realizará en pacientes con dolores atípicos en el talón sin un diagnóstico claro y en aquellos casos que presenten importantes alteraciones vasculares en el pie. Portal posterolateral y posterolateral accesorio.12 A.' 11. Hoja bisturí n. .F I G 2 8 . B. Estany Raluy y P Golanó Álvarez INSTRUMENTAL Está indicada en aquellos casos de talalgia por fascitis plantar sin compresión nerviosa y en los que haya fracasado el tratamiento conservador durante un mínimo de seis meses j17). Obturador romo. Equipo específico para la endoscopia del tú- nel carpiano o. . cánula de artroscopio abierta dorsalmente. Bisturí retrógrado.5 mm con 30". 2. ia Fasciotomía plantar E. 4. 5. Exploración de la articulación subastragalina. Portal anterolateral y anterolateral accesorio.

Inserción de un trocar romo avanzado por debajo de la fascia plantar hasta el lado contralateral. Introducir un dilatador para crear espacio. Suturar los portales. bajo visión directa. 6 . Incisión sólo en la piel. B. 5. - Con la colaboración de l. insertar el artroscopio por el portal media1 y el bisturí en el portal lateral visualizando la fascia. A continuación seccionar la fascia de media1 a lateral. unos 2 c por encima de la superficie de carga plantar 1. Bajo anr5lcsia regional y toriiiquctc. Suturar los portales. Referencias para el portal medid. coti ayuda de bastoties. deslizándose hasta el lado contralateral. donde reaIizaremos el segundo portal. Colocación de los dedos en dorsiflexión. 9. R. Localizacióii del portal mcdial 1 cm distal a la tuberosidad media1 del calcáneo.Un solo portal ' Dos portales A 1. Localización del portal medid. Insertar un trocar romo. 4. La deambulación se autorizará a las 24 11. Fariñas y J. el alano de media1 a lateral a través de la superficie plantar. García Medina. A COMPLICACIONES Se han descrito lesiones de la arteria plantar lateral o fístulas arteriovenosas de los vasos tibiales. 2. 7 . O. O i O 2 2 8 13 A.5 cm distal al tubérculo medial del calcáneo (fig. Con el pie en posición neutra. se procede a la colocación del paciente en decúbito supino. Seguidamente retirar el trocar e introducir el artroscopio para visualizar la fascia. 10. Vendaje elástico almohadilla Deambulación a las 24 11. 3. 2. Retirar el trocar e introducir el artroscopio y visualizar nuevamente la fascia. Colocar un vendaje elástico almohadillado. Relaciones anatómicas con la fascia plantar F IG . liberando aproximadamente un 80 % de ésta. 3. a. Introducir el bisturí con dispositivo d «stop# y seccionar la fascia en su totalidad. * 1. más o menos en línea al margen posterior de la . pero afortunadamente su incidencia es muy baja. 6 . Sáenz. per pendicularmente al eje longitudinal del pi 8. Insertar el medidor para medir la anchura de la fascia. . con ayuda d bastones. m COMENTARIOS La técnica de un solo portal tiene la ventaja de llevar ensamblado el bisturí al artroscopio con lo que se incrementa la estabilidad al realizar el corte y el dispositivo de medición ejerce un control preciso de la cantidad de fascia que se debe escindir. 4. 28-13). 5.

B I B L I O G R A F ~ A
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capítulo

Anestesia para la cirugía del pie
L. Barón Maldonado y F. Fernández Justo

INTRODUCCI~N

Para la anestesia del tobillo pueden utilizarse diferentes métodos: anestesias general, epidural o espinal, bloqueo nervioso a nivel del tobillo de los dedos y anestesia local intravenosa.

BLOQUEO NERVIOSO DEL TOBILLO
El tobillo y el pie están inervados por cinco ramas que deben ser bloqueadas para obtener una anestesia quirúrgica. El bloqueo de todas ellas es relativamente sencillo. El método es prácticamente inocuo, y sólo producen ligeras molestias por las inyecciones repetidas, lo cual aconseja acompañarlas de una sedación ligera (1-4). Los cinco nervios que deben bloquearse son: tibial posterior, peroneo superficial, peroneo pro5 fundo, sural y safeno. La participación de cada 8 nervio en la sensibilidad del pie puede verse en la 29-1. Todos estos nervios provienen de las - figura raíces L4-L5, SI-S2 y S3. El nervio tibial posterior (L4-L5, SI-S3) es la . c rama más larga del nervio ciático. Llega a la parte 4 inferior de la pierna, por el lado interno del tendón i de Aquiles, situándose por detrás de la arteria ti3 bia] posterior, donde inerva el tobillo y la planta o del pie (fig. 29-IA).

-

" 2

'

El nervio peroneo superficial (musculocutáneo] (L4-L5,SI-S2)perfora la fascia profunda en la parte dista1 de la pierna, donde se hace subcutáneo, inervando el dorso del pie excepto la piel que hay entre los dedos primero y segundo (fig.29-1A). El nervio peroneo profundo (tibialanterior] (L4L5, SI-S2) se dirige hacia abajo por la superficie anterior de la membrana interósea de la pierna y continúa hacia el dorso del pie, a mitad de distancia entre los maléolos; inerva los extensores cortos de los dedos y la piel entre el primer y el segundo dedos (fig. 29-1B). El nervio sural (safenoexterno) (L4-L5,SI-S2)es puramente sensitivo, se hace subcutáneo y discurre con la safena externa inervando, en la parte inferior de la pierna, la cara posterolateral, la cara lateral del pie y la parte lateral del quinto dedo (fig. 29-1C). El nervio safeno (safeno interno) es la rama terminal sensitiva del nervio femoral, que se hace subcutáneo en la rodilla (cara lateral) inervando la parte inferior de la pierna por delante del maléolo interno y la parte medial del pie hasta la porción media [fig. 29-1C). El bloqueo del pie a nivel del tobillo puede realizarse para toda la cirugía de los dos tercios anteriores del pie y de los dedos, procurando que no exceda de 60-90 min por las molestias que ocasiona, si se utiliza, y así suele ser casi siempre, el manguito neumático por encima del tobillo.

Nervio safeno
-

Nervio peroneo superiicial Nervio sural Nervio tibial posterior

Nervio sural Nervio peroneo superficial Nervio posterior Nervio peroneo ~rofundo

A

Nervio peroneo profundo

Nervio safeno

-

Nervio sural Netvia peroneo superficial

Nervio tibial posterior

-

-

C
F I G . 2 9 -1 m A. Iiiervación sensitiva de los nervios plantares. Región dorsal y plantar. B. Inervación sensitiva de las caras media1 y lateral del tobillo y pie. C . Inervación metamérica del dorso y talón del tobillo y pie.

El bloqueo del tobillo se realiza en decúbito supino, con el tobillo ligeramente elevado sobre unas sábanas. Los bloqueos son subcutáneos y no se precisa la obtención de parestesias (5-8). Para bloquear el nervio tibial posterior (fig.29-2)se emplean de 6 a 12 m1 de una solución anestésica, que se inyecta a la altura del maléolo interno por detrás del latido de la arteria, con la aguja dirigida hacia la cara posterior de la tibia en dirección al dedo gordo; la solución se inyecta según se avanza la aguja. El nervio peroneo superficial se bloquea inyectando subcutáneamente de 5 a 8 m1 de anestésico local, en una línea que va del borde anterior de la tibia hacia el tendón de Aquiles, de 2 a 3 traveses de dedo por encima del maléolo lateral, y paralela a la articulación del tobillo (línea discontinua de la fig. 29-21, El bloqueo del nervio peroneo profundo se realiza inyectando 2-3 m1 de anestésico local a ambos lados del latido de la arteria pedia, verificando que

no se haya pinchado ésta. Cuando no se palpa la arteria, se toman como referencias los tendones de los músculos tibial anterior y extensor largo del dedo gordo, sobre la línea intermaleolar y avanzando la aguja hacia la tibia, donde se inyectan 46 m1 de anestésico local (fig. 29-3A y B). El nervio safeno se bloquea a nivel del maléolo media1 por encima y delante de éste, inyectándose subcutáneamente 3-5 m1 de anestésico local (línea discontinua de la fig. 29-2).
b.

INDICACIONES

Las intervenciones sobre el antepié son buenas candidatas a la realización de bloqueos nerviosos distales, incluso cuando el abordaje quirúrgico se realiza por vía plantar. Es más dudosa su aplicación en la cirugía del tarso posterior, no porque la analgesia quirúrgica no sea óptima, sino por la proximidad al campo operatorio del neumomanguito, que se coloca siempre supramaleolar si la anestesia es únicamente del territorio distal.

lnfiltracion subcutanea del newio safeno Punto de entrada tibial posterior Maleolo interno Aiteria tibial

F IG . 2 9 - 2

i Técnica

de bloqueo d e l n e r v i o t i b i a l posterior. Puntos d e referencia óseos y vasculares

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS E N ClRUGiA DEL PIE

Maléolo interna Punto de entrada del nervio peroneo profundo

Nervio peraneo superior y sural

Maléolo externo

A

-

F I G . 2 9 - 3 m A. Técnica de bloqueo del nervio peroneo profundo en el dorso del pie. B. Zona de infiltración anestésica para el bloqueo de Los nervios peroneo y sural.

BLOQUEO NERVIOSO DIGITAL
Si la intervención se realiza sobre un dedo, suele ser suficiente anestesiar10 localmente, infiltrando las ramas tronculares nerviosas a ambos lados de la falange proximal, más una infiltración subcutánea de una solución anestésica a la altura de la raíz del dedo y transversal a éste. Este sistema puede ampliarse a varios dedos, si es necesario. Cuando la intervención abarca, en parte o totalmente, la cara plantar de los dedos, es conveniente reforzar la anestesia con otra infiltración

subcutánea en banda en la raíz plantar del dedo (fig. 29-41, Las técnicas de bloqueo nervioso digital, además de estar limitadas, en general, por las consideraciones técnicas, lo están también por el grado de colaboración del paciente, por lo que tienen limitada aplicación con los niños, que suelen ser candidatos a anestesias generales, excepto en casos de niños mayores y tranquilos, en los que podría realizarse una técnica regional con la adecuada sedación. Queda a criterio del especialista la elección de la técnica anestésica óptima en cada caso.

A N E S T E S I A P A R A LA C I R U G Í A DEL PIE

F IO . 2 9 - 4

i Zonas

de localización de trayectos nerviosos digitales para el bloqueo de uno o varios dedos.

ANESTESIA LOCAL INTRAVENOSA
Corresponde a la técnica de Bier. Es un procedimiento sencillo, que requiere poco entrenamiento y material, y brinda una excelente analgesia quirúrgica. Aunque su uso está más extendido en intervenciones sobre miembro superior, puede emplearse también en miembro inferior. Consiste en realizar isquemia de la parte distal del miembro, incluyendo el área quirúrgica, en la que previamente se ha canalizado una vía venosa por la que se inyecta la solución anestésica, generalmente lidocaína. El anestésico queda retenido en el área isquémica, desapareciendo en gran parte su efecto cuando se reanuda la circulación por el miembro. Por ello, esta técnica está limitada a intervenciones de duración media, pues el tiempo máximo sería aquel que dure la isquemia, y el mínimo estaría determinado por la reabsorción intersticial de anestésico. Si se suelta el torniquete neumático antes de 30 min, puede llegar a la circulación general una 2 dosis excesiva de anestésico. Por este motivo, la lidocaína es el agente preferido por la mayoría de los o autores, ya que su potencial cardiotoxicidad es menor que la de otros agentes. Para obviar la molestia que supone para el paciente la presión del manguim - to neumático, se coloca un segundo manguito distal al primero, que se infla cuando está anestesiado, m i desinflando el manguito proximal en ese momento. En extremidades inferiores, los manguitos neumáticos se colocarán sobre la masa muscular gemelar.
L

AGENTES ANESTÉSICOS
La elección del anestésico se realiiará en función de la intervención quirúrgica y de si deseamos o no una analgesia postoperatoria prolongada. Las propiedades del anestésico local, comienzo de acción, duración, toxicidad y concentración, deberán ser tenidas en cuenta a la hora de seleccionarlo. Con respecto al tiempo de duración, los anestésicos locales pueden ser de corta, media y larga duración. De corta son procaína y cloroprocaína; de media, lidocaína y mepivacaína; y de larga, bupivacaína y ropivacaína. Estos dos Últimos son particularmente útiles para obtener una analgesia postoperatoria duradera (bupivacaína,0,25 %).No es preciso que la concentración sea alta ya que no se necesita un bloqueo motor importante. La lidocaína y la mepivacaína, los más usados, suelen utilizarse en concentraciones del 1-1,5%. Si las dosis totales, que en el pie son elevadas, se acercan o sobrepasan la dosis tóxica, pueden diluirse para cubrir los requerimientos anestésicos. La toxicidad, que se manifiesta en el sistema nervioso central [SNC)mediante convulsiones, puede evitarse manteniendo las dosis dentro de los límites máximos permitidos. Las dosis máximas supuestamente seguras son: lidocaína 400 mg, mepivacaína 500 mg, sin usar adrenalina; para la bupivacaína, 100 mg. En la práctica, estas dosis podrían ser ligeramente sobrepasadas si se realiza una sedación ligera (midazolam],que protege el SNC por aumento del umbral de excitación.

~ É c ~ i Q cU I~ RÚ sR G I C A S

E N ClRuGiA DEL PIE

Se añade adrenalina para prolongar el tiempo de actividad de los anestésicos locales para lidocaína y mepivacaína, pero no para la bupivacaína y la ropivacaína. Otra ventaja de la adrenalina es que si se inyecta intravascularmente,de modo accidental, puede ser detectada porque causa un aumento en la frecuencia cardíaca lmonitorización del oaciente) disminuyendo así el riesgo de toxicidad sobre el SNC, al poder interrumpir inmediatamente la administración del anestésico local. Otro aditivo para disminuir el tiempo de comienzo de la acción del anestésico es el bicarbonato sódico j 1 m1 1 molar por cada 10 m1 de solución anestésica), que produce alcalinización y aumenta la fracción no ionizada del anestésico, atravesando más rápidamente la membrana nerviosa en la ciial se vuelve a ionizar para producir el bloqueo de los canales del sodio. También puede usarse para prolongar la duración de acción de los anestésicos locales, la blondina (0,5 mglkg): un agonista a-2 adrenérgico. Podemos afirmar, finalmente, que los bloqueos del tobillo, para la cirugía del pie, están indicados en muchas intervenciones, particularmente en los dedos y en los dos tercios anteriores del pie, como por ejemplo en osteotomías metatarsianas, amputaciones de dedos, neuromas de Morton, problemas vasculares, desbridaciones, etc. Si el bloqueo no es totalmente efectivo, será nece-o saria la administración suplementaria de anestésico local y, a veces, de anestesia general superficial; en
L

este último caso debe intervenir un anestesiólogo. El paciente se beneficiará siempre de una analgesia prolongada.
B I B L IO G R A F
1.

íA

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con seis escalas con una puntuación de 0 a 6 para cada uno de ellos. contemplaba individualmente tres parámetros: dolor. Más tarde. En un principio.12. él mismo propuso la multiplicación de los valores dolor y marcha por dos. en el tratamiento y en su resultado. con la valoración de resultados de la coxartrosis. y en la cirugía del pie en particular aún son más limitados en cantidad y mucho más recientes en el tiempo. se pasó de un sistema comparativo clínico individual (p. ej. función.. menos de 70 puntos]. Conceptualmente.17J. de 100 a 90. y malo. Más adelante. movilidad arficular y marcha. Ni que decir tiene que al añadir más pa- . han estado dirigidos a procesos nosológicos concretos (1. ya en plena búsqueda del valor total.c . de 80 a 70.14.Sistemas de valoración de los resultados clínicos en la cirugía del pie E. proponen cuatro parámetros básicos: dolor. Sheperd 124) añade otros dos: la opinión del enfermo y del médico. pero con escalas y puntuaciones diferentes para cada uno (44. bueno.4. Espinar salom 72 : E - . 47. de 90 a 80. En su día estos sistemas también recibieron críticas. y más adelante Larson (13)y Harris (91. para obtener con la suma de los tres un valor total de la lesión. dolor pre y post) y una misma valoración (0-6 puntos) a otro global en el cual los valores individuales se interferían entre ellos. comparados o no con los valores preoperatorios. En general.m 2 o e g - $ ? Se define un método de valoración como aquel sistema numérico que permite valorar al paciente en la enfermedad. corresponde a Merle D'Aubigne (18) el honor de ser uno de los pioneros en este tema. regular. de tal manera que un resultado bueno podría darse en una cadera dolorosa. Los intentos de valoración de resultados finales. De esta suma se obtienen cuatro valoraciones totales (excelente. en la cirugía del aparato locomotor son numerosos y proceden de décadas atrás. manteniendo la movilidad en su puntuación primitiva. movilidad y ausencia de deformidad. y hasta hace muy poco. 5 y 4 puntos) con lo que la suma alcanza los 100. Este preámbulo sirve de ejemplo para analizar las cuestiones básicas de un sistema de valoración. de movilidad limitada e inestable. En primer lugar.

s ) referido al tobillo. la Hannover Scoring System (26)y el Clinical Scoring System (19)de la Clínica Mayo. Está m u y extendido e n Alemania. . al buscar los 100 puntos como suma total.la de Levine para el síndrome del canal carpiano (26)adappara el túnel tarsiano. de u n margen de 61 a 69 puntos.141y la Maryland Foot Score [tabla 30-3) (17. dos para el calcáneo. Debidamente estudiadas. (26). es u n resultado regular para D. tada por Thermann H . como e n la cadera. y n o sólo esto. Powell (19)los compara con el Mayo Clinical Scoring System. lo que añade u n factor más de distorsión al sumarse. debidas todas a factores deformantes. sino que sea el 50 % más alta que la movilidad del tobillo (Duquennoy).vemos que mientras que el primero plantea 6 parámetros principales. Entre los métodos actuales y con carácter general debe señalarse la existencia de tres métodos: el Clinical Rating System [CRS)(11) (tabla 30-61. a que presentan criterios funcionales parejos para evaluaciones de nosolo~ías diferentes a la entidad para la que fueron diseñadas. El CRS f u e diseñado por Kitaoka.h o y se conoce como el método de la AOFAS desde que fue adoptado como método oficial por la American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS). Más difícil e s conjugar las distintas valoraciones numéricas de estos parámetros. los diferentes parámetros deben dividirse con valores distintos para cada u n o de ellos. El método del Hannover Scoring System forma parte de un sistema general creado por la Clínica Quirúrgica de la Universidad de Hannover e n el que incluye. como si la movilidad de la subastragalina fuese una función primordial que salvar e n la fractura del calcáneo. En otras palabras. actividad y movilidad {tabla 30-4). Por si fuera poco. Y todo ello e n una sola articulación y e n una nosología: cadera y coxartria. mientras que el sistema de la Clínica Mayo no obtuvo la aquiescencia que el nombre y el prestigio de esta institución parecían prever. y u n o para el tobillo. hallux (tabla 30-8) y resto de los dedos (tabla 30-9). e n el segundo sólo h a y 2 y e n el tercero. Es suficiente para constatar cómo los autores no están de acuerdo e n cuáles deben ser estas divisiones. Estas diferencias deben manifestarse e n la comparación de la suma de los valores totales [tabla 30-5)porque resulta difícil entender que el rango entre bueno y regular oscile entre los 89 puntos máximos de C-N y los 30 puntos mínimos de D. aumentan cuando se pretende que este sistema sirva para toda la patología de una región y se multiplican e n una región con una anatomía y biomecánica tan complejas como las del pie.El uso de estos métodos no se ha generalizado debido. aunque con muchos puntos de contacto entre ellos. u n método de cuidados intensivos. Por último. posiblemente.Recientes trabajos lo han comparado con otros: Therman 126) lo compara y asocia con el de Hannover y el de Levine e n el que señala la existencia. En este sentido debemos considerar el método Duquennoy [tabla30-1) ( 4 . el Functional Rating System [FRS)de Laaveg y Ponseti {12).que sí es una función importante que hay que salvar e n la fractura de tobillo. sin encontrar variaciones e n el total entre ambos métodos. puede comprobarse que es posible unificar e n tres: dolor. para el tobillo-tarso posterior. mientras que para Maryland es de 45/55. entre otros. La historia natural de los métodos de valoración e n el pie nace. Creigthon-Nebraska [C-N)y Maryland [ M ) . y para el pie equinovaro el sencillo y eficaz método para la artrodesis metatarsofalángica del dedo gordo de Blauth ( 1 ) . de la necesidad de evaluar una determinada entidad nosológica. e n el conjunto global. los factores distorsionadores aumentan. que contemplan la posibilidad de evaluar cualquier patología y tratamiento del pie. Duquennoy [D).221. aun aceptando que los distintos autores coincidan e n la forma de definir las escalas de cada u n o con los parámetros. Es obvio que las dificultades e inexactitudes. 13.: A S E N C I R U G ~ AD E L P I E rámetros. Comparando tres métodos de aplicación particular. Es significativo que e n el dolor exista una diferencia del 50 % de valoración entre dos sistemas e n una misma patología [C-N y M ) y hay que asumir que es pintoresco que e n la movilidad exista una diferencia del 75 % de valoración entre Creigthon-Nebraska y Maryland. para el calcáneo existen las escalas de la Creighton-Nebraska Health Foundation [tabla 30-2) (6. no lo hacen con u n mismo valor numérico. Dos son las razones principales: la inexactitud e insuficiencia de estos métodos y la aparición de los métodos generales. Dividido e n cuatro grupos. tarso medio [tabla 30-7). mientras 49 puntos representan u n mal resultado para M . La relación dolorlactividad es de 30170 para Creigthon-Nebraska y Duquennoy.

. Regular: 30-60.500m 500 m 100 m Bastones (5) 30 8 6 4 2 Normal Con ayuda Difícil Con bastón Imposible Bajar escaleras (5) 5 3 2 Sm bastón Un bastón al exterior Un bastón permanente Dos bastones Incapacidad Cojera (pies descalzos) (10) 5 3 2 1 70 10 8 1 O Normal Con ayuda Difícil Con bastón Imposible Troficidad (5) 5 3 2 1 O Nula Ligera Moderada Importante Marcha en terreno irregular 15) 5 O Normal Edema al esfuerzo Edema nocturno Edema moderado Edema importante Movilidad en f l d n dorsal (S) 5 - Normal Impedimento mínimo Impedimento importante 5 3 O 4 3 1 " O Apoyo unipodal (5) 5 1 < 15" 1 no -. . salto (5) >O " o 5 Normal Limitada Difícil Imposible 1 5 3 1 O Movilidad en flexióu plantar (5) 25' %Oo -. Mala: c 30.1 ~p i Valoración clínica según Duquennoy para el tobillo Perímetro de marcha (30) Dolor (30) Ninguno Barométrico Tras esfuerzo importante Mínimo mecánico Moderado mecánico Importante mecánico Subir escaleras (5) 30 25 20 15 10 O Ilimitado Limitado a 1. Normal 1 5 1 0 3 1 4 Inestable Difícil 5" 00 3 11 1 / Imvosible Carrera.500 m 1. T A B L A 30 .S I S T E M A S D E V A L O R A C I Ó N D E L O S R E S U L T A D O S C L ~ N I C O SE N L A C I R U G ~ AD E L P I E . 15" 10" 1 1 4 3 2 Carca limitada Imposible 1 3 1 O Valoración: Muy buena: 81~100.Buena: 60-80.

21. Su análisis se fundamenta en tres parámetros en cada una de sus localizaciones: dolo?. 50 y 10. para el tarso medio. Rpnon ---r--- Tiempo completo en el mismo trabajo 15 10 5 20 15 Tiempo completo con restricciones Tiempo completo. por un lado. Regular: 65-79. estabilidad del tobillo-tarso posterior.3. de tal manera que mientras que para el tobillo y tarso posterior la proporción es de 40. Mala: c 54. añadir 5 puntos a la alineación en detrimento de la función por considerar que en el tarso medio.5. de pie > 30 min Camina 1-5 manzanas. a TOBILLO Y TARSO POSTERIOR En el análisis del parámetro dolor. 10 5 O 0 15 10 5 Sin dolor Dolor leve Dolor moderado Dolor grave Actividad (20) No cambio Cambio Hinchazón ( 5 ) 5 0 5 0 20 15 10 5 0 1 Ninguna Leve Moderada Grave 3 Marcha y estación bípeda sin límites Camina 5-10 manzanas. de pie < 30 min Camina > 1 manzana [sólo en casal No puede caminar Arco de movimiento (inversión-eversión)(20) 2 0 Valoración: Muy buena: 90-100. movilidad sagita1 del tobillo. y b) al ser articulaciones de adaptación. anormalidad de la marcha.10. E I Análisis del método de la AOFAS Es el de mayor implantación (2. más importante que la función.20. en un principio. cambio de trabajo Tiempo parcial con restricciones No puede trabajar Cambio de número de zapatos 15) . función y alineación. la del tarso medio (eversión-inversión)y. no existe ninguna duda en sus diferentes definiciones. igualar los tres parámetros fundamentales para las cuatro regiones y. respectivamente. .25.15.26)y el que en el futuro será adoptado en el mundo entero. kallux y resto de dedos la alineación es más importante que la función. Limita la marcha R -. Llama la atención que esta modificación numérica no sea progresiva en el hallux puesto que la alineación podría parecer. Codeína Dolor grave. valorándolos numéricamente de forma diferente.T E C N I C A S Q U I R Ú R G I C A S EN C I R U G I A D E L P I E TA B LA 3 0 2 Dolor (30) - Creighton-Nebraska Health Foundation para el calcáneo Vuelta al trabajo (20) A. como por ejemplo el aspecto de eversión-inversión: a ) es difícil su medición. La función se subdivide en siete parámetros: actividad. Algunos de éstos podrían ser cuestionados. máxima distancia recorrida. Actividad Marcha indolora Dolor leve a la marcha. 45 y 15 puntos. Ácido acetilsalicílico Marcha con dolor moderado. superficie recorrida. sus puntos podrían estar incluidos en el parámetro siguiente (estabilidaddel tobillo-tarso posterior] que sí creemos que es trascendental porque de éste dependen . Parece un indudable acierto. hallux y resto de los dedos pasa a 40. quizá porque un kallux mal alineado podría tener una buena fun ción. sobre todo en traumatismos.16. Buena: 80-89. por otro. por último.

c u .TA B L A 3 0 .b 2 . 2 i E: z O . 2 m z < i Valoración: Excelente: 90-100. Buena: 75-89.n m 3 c E ..3 i Maryland Foot Score para el calcáneo 9 . Mala: < 50..L . Regular: 50-74.

en resultados muy buenos concede un margen de 19 sobre los 10 de C ~ N y M. Bastón Severas limitaciones d e actividades diarias y recreativas.1. Pie plantígrado. Indudablemente. en cambio. T A B L A 3 0 . Ligera Evidente Acusada 8 4 Leve. No plantígrado. planos inclinados Muy buena: 90-100. Asintomático Pobre. silla d e ruedas 10 Acusada restricción [ < 25') 0 6 1 1 7 4 2.2. Caminador. Ocasional Moderado.5. No tendría mayor importancia si no se le concediera mayor valor a la movilidad subastragalina (discutibleen el resultado final de las fracturas del calcáneo)que a la movilidad del tobillo en las fracturas del tobillo (de enorme importancia para el éxito o fracaso del tratamiento). olanos inclinados.4 m C o m p a r a c i ó n de los valores básicos d e los tres m é t o d o s d e valoración [citados en tablas 30-1a 30-3) ----- T A B L A 3 0 . y 20 puntos sobre los 14 de M y 9 de C-N en resultados regulares. Alineación (10) 8 O D e 4 a 6 manzanas D e 1 a 3 manzanas < 1 manzana 2 O Buena.TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN C ~ R U G ~ DA EL PIE T A B L A 3 0 . Tobillo-pie alineado Justo.6. Severamente desalineado. Sintomático 2. Pie plantígrado. Mala: < 40. Superficies recorridas Sin dificultad en cualquier superficie Alguna dificultad e n terrenos desiguales. muletas. Creighton-Nebraska (calcáneo) y Duquennoy (tobillo)sobre las otras referidas al calcáneo (Marylandj. necesidad d e soporte Sin limitaciones d e achvidades diarias. 1 3 0 O 2. e n escalones. Buena: 60-80.7. Máxima distancia recomda > 6 manzanas varo-valgo] 1 1 5 4 Estable Inestable 3. Regular 60-40. Desalineado algunos grados.6 m Chica1 Rating S y s t e m para e l tobiilo (AOFAS] 1. escaleras Severa dificultad e n terrenos desiguales. los resultados de un mismo proceso evaluado can dos métodos diferentes no pueden ser equiparables. Limitaciones d e actividades recreativas. Movilidad del tarso posterior (inversión más eversión] Normal o restricción media (75-100 % normal) Moderada 125-74 % normal1 Acusada j < 25 % normal) 2. Sin soportes Limitaciones d e actividades diarias y recreativas.3. es el que tiene más variables conceptuales entre los tres. Actividad Sin limitaciones. 90-100 80-89 65-79 < 64 81-100 60-80 30-60 < 30 Duquennoy. El parametro cctividnd es el que representa mayor similitud valorativa. Dolor (40) 2 4 Marcha anormal No 1 40 30 No. Movilidad sagita1 (flexoextensiónl Normal o restricción media 1 2 30") Moderada restricción (15"-29") 2. Estabilidad del tobillo-tarso postenor (anteroposteriol. 5 3 O . mientras que el margen de malos resultados es 20 puntos mayor ( c 30) sobre M y 14 (i 64) sobre C-N. Función 1 5 0 1 20 O 0 8 4 2. Diario Grave. e n escalones. S i e m ~ r oresente e 2.5 m Tabla c o m p a r a t i v a de los valores t o t a l e s de los tres m é t o d o s de v a l o r a c i ó n CreightonNebraska (C-N] Muy bueno Bueno Reylar Malo Maryland CreightonNebraska [C-N) Dolor Movilidad Actividad Maryland [M) Duquennoy ID! 30 10 60 (MI 90-100 75-89 50-74 < 50 Duquennoy ID! 30 20 50 45 5 55 El parámetra dolor tiene connotaciones significativas: es la misma entre dos valoraciones de patologías diferentes. El parámetro de la movilidad es diferente: Creighton-Nebraska le concede el 75 % más de valor sobre Maryland y el 50 % sobre Duquennoy.

Movilidad interfalángica lflexión piantar) Sin restricción Restricción severa ( < 10") 5 O 5 O 2. Función (45) 2.6.T A B L A 30-7 m Clinical Rating System p a r a e l tarso T A B L A 30-8 i Clinical Rating System para el Hallux medio (AOFASJ l.4. Peldaños. Asintomático Pobre. Soporte Sin limitaciones.Distancia recorrida. Obvia desalineación sintomática 1 15 8 O O . Actividad. Limitaciones de la actividad 10 Sin limitaciones Sin limitaciones de actividades diarias.Estabilidad metafalángica [todas las direcciones] Estable 5 O 2. Función (45) 2. Asintomática Pobre. Dolor (40) metafalángico e interfalángico (AOFASJ l. Algunos grados mal alineados. Pie plantígrado. Hallux bien alineados Deficiente.dificultad en terrenos desiguales. Tarso medio alineado Deficiente. Ocasional 2. Severamente desalineado.Superficie recorrida Sin dificultad en cualquier terreno Alnuna . Limitación diarias y recreativas 1 1 2. Bastón Limitación severa de actividades diarias y recreativas 10 7 4 O 2. Pie plantígrado. Sin soporte Sin limitaciones de actividades diarias.5.Zapatos De moda.Marcha anormal No.3 Movihdad metafalángica (dorsiflexión más flexión piantar) Normal o ligera restricción (2 75") Restricción moderada (30-74") Restricción severa ( < 30") 10 1 10 5 O 2. planos inclinados 2. Callos bajo la metafalángica 5 O Sin callos o asintomáticos Callos sintomáticos 3.4. Sí en actividades recreativas Limitaciones actividades diarias y recreativas.3. planos inclinados Severa dificultad en terrenos desiguales. No plantígrado. Biocs > 6 manzanas De 4 a 6 manzanas De 1 a 3 manzanas < 1 manzana O 2. Algunos grados del hallux desalineados.5. Ligera Obvia Acusada 3. Dolor ( 4 0 1 Medio.Zapatos De moda. Sí en actividades recreativas Limitaciones de actividades diarias y recreativas. Sin necesidad de aditamentos Zapato confortable Modificados o con soportes 5 3 O 2. Peldaños. Zapato convencional.2. Zapato convencional. Alineación 1 1 5 1 1 1 10 Definitivamente inestable o capacidad de dislocación 2.1. Sintomático 1 15 8 Riiena. Alineación (15) 1 5 O Buena. Limitaciones. Bastón Severa.2. Sin necesidad de aditamentos Zapato confortable 2.1.

por lo tanto. Zapato convencional. Movilidad interfalángica (flexiónplantar] 2.3. Siemore vresente 2. Movilidad metafalángica [dorsiflexión más flexión plantar) 10 5 1 0 Sin restricción Restricción severa ( < 10") 2. . Zauatos 10 7 4 0 10 5 O PRIMER RADIO Y DEDOS MENORES De moda. No modifica los valores referidos al dolor. se mantienen los conceptos empíricos de buena.2. en cambio. Dolor 1401 No Medio. Alineación (151 Las técnicas de uno y otros son idénticas. y mantiene la división de la función en cinco parámetros y modifica sus valores máximos. soportes. b] estudios clínicos comparativos pre y postratamiento. distancia recorrida. TARSO MEDIO Manteniendo los mismos valores para el dolor. Los subparámetros de la alineación no admiten discusión . divide la función en cinco parámetros: actividad. y c/ la comparación de diferentes técnicas para una misma patología. el del hallux aductus. la estabilidad metafalángica y la existencia o no de durezas debajo de las cabezas se valoran en 5 puntos. Así. Estabilidad metafaiánpica [todas las direcciones1 1 s 1 1 O Estable Definitivamente inestable o ca~acidad de dislocación 2. mientras que la movilidad interfalángica. Callos bajo la metafalángica 1 5 O 5 Sin callos o asintomáticos Callos sintomáticos 3. La posibilidad de valorar pre y postoperatoriamente a los enfermos hace que las intervenciones ortopédicas sean las que presentan más posibilidades de uso de estos sistemas. deficiente y pobre desalineación. Todas las divisiones se valoran de la misma manera. Sin necesidad de aditamentos Zapato confortable Zapatos modificados Normal o ligera restricción (275") Restricción moderada (30-74") Restricción severa 1< 30") 2. zapatos. severa desalineación sintomática 15 8 O todos los anteriores subparámetros. por lo que pueden comentarse de forma conjunta. Sí en actividades recreativas Limitaciones de actividades diarias y recreativas Limitación severa de actividades diarias y recreativas 2. La alineación se mantiene en los mismos términos. . dedos con algunos grados desalineados Pobre. g Sin limitaciones Sin limitaciones de actividades diarias. Ocasional Moderado. siendo en cambio algo más limitada su aplicación en las traumáticas. o ambos. la limitación de la actividad. 0 15 Buena. li- Existen tres posibilidades de uso: a/ valoraciones postoperatorias evolutivas de una determinada técnica de tratamiento a corto o largo plazo.5. Limitaciones de la actividad mitaciones. Es sorprendente que en un método que tiene tan poco de empírico en la alineación no se valoren los ángulos habitualmente usados para medir la angulación o dispersión metatarsiana (el ángulo intermetatarsiano. dedos bien alineados Deficiente. el uso de zapatos y la movilidad de la metafalángica se mantienen en 10 puntos. podría considerarse que la actividad que mejor define la recuperación de la función es el apartado de la superficie recorrida en contraposición a la distancia o al zapato.4.6. Diario Severo.A S EN C I R U G ~ A DEL PIE TAB LA 30-9 Clinical Rating System para los dedos restantes (metafalángica e interfalángica) iA0FASl l . Funciún (45) 1 1 1 40 30 20 O 2. el del complejo articular dista1 del dedo gordo) que daría valoraciones exactas de la corrección de la mayoría de intervenciones del tarso anterior y. Siendo las zonas del tarso medio de distribución y soporte en el pie y seno de las articulaciones de adaptación y. tipo de superficie recorrida y anormalidad de la marcha. menos móviles. el interfalángico.1.

pero observaron que la pérdida de la movilidad subastragalina había restado los puntos que se habían ganado en el resto de la fzlnción. Checa L. García-Dihinx L. Fracturas del calcáneo. lo que daba una imagen más exacta del estudio comm i parativo. espaiiola) 1997. Espinar E y cols. Pape HC. Foot Ankle Int 2001. según afirma Mann. pero son y representan también la expresión de la inquietud profesional para buscar un método o sistemas que permitan la evaluación final u fiable de un método de tratamiento. Thermann H. 15: 349-353. Long terms results of treatment. 6 (2): 123. prefiere sumar cada uno de los 6 puntos de la movilidad subtalar a la movilidad transversal del tarso. Clinical rating systems for the anklehind. por la rigidez articular su puntuación era de O puntos) la convertía en un factor negativo real en la suma total. Los otros dos métodos pueden analizarse de la M misma manera. Pohlemann T. Artrodesis del tobillo. 1. 6. o Blauth W. según cree Easley. Harris WH. Progresos en medicina y cirugía del pie. . Los otros métodos tampoco resistirían un análisis profundo. Brunet JA. 51: 737-755.quien al valorar los resultados de la artrodesis subastragalina en el tratamiento del pie plano valgo. midffot. obtuvo los valores totales siguientes: buenos (80-90puntos). 7. Easley (5)ha seguido a Mangone (15). Huefter T. Burton DC.en cambio. diéndole la máxima valoración y el resultado fue excelente [98. 2. seguramente para mantener los míticos 100 puntos. 2000. Duquennoy A y cols. Tec Quir Ortop Traum (ed. Late results of subtalar distraction fusion. el problema no se resuelve anulando los puntos de la movilidad subastragalina. Long-term results of treatment of congenital club foot. No se podía anular la movilidad subtalar en el primer grupo porque el método era reconstructor. 82 (5): 614-624. con lo que esta movilidad se convertía en 8 g un factor distorsionador del resultado. en los trabajos sobre el tratamiento de las fracturas del calcáneo mediante artrodesis subastragalina. PI-imary Subtalar Arthrodesis of calcaneal fractures. ni pasando éstos a otro rango de movimiento. Ponseti IV. Foot Ankle Int 1994.en un estudio comparativo (Creighton-Nebraska) entre fracturas de calcáneo tratadas con reducción y reducción-artrodesis subastragalina primaria. el resultado será diferente. Tratamiento quirúrgico: Estudio comparativo entre reducción y reducción-artrodesis subastragalina primaria. 5. se realizó una nueva suma conce. 11. Artrodesis de distracción e interposición de la base del primer dedo del pie. Traumatic artritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold artroplasty. J Bone Joint Surg Am 1980. no podemos negarnos a plantear una cuestión que resume todas nuestras dudas sobre estos sistemas generales:¿Es mejor resultado obtener una correcta alineación o movilidad pero dolorosa o lo es no tener dolor a cambio de una no tan correcta alineación o movilidad disminuida. esencialmente. Lectura comunicación oficial en el Día del Pie. sin embargo.91 y en la reducción-artrodesis. 10. donde se aplicaron en un principio y de forma escrupulosa todos sus parámetros. Laavage SJ. 82 (2): 211-216. todavía. 22 (1): 9-13. and lesse toes. 12. Espinar E. el dolor? Según como se aplique el baremo y no el método. Madrid. J Bone Joint Surg Am 1969.proponiendo un máximo posible de 94 sobre los 100 habituales. XI (1): 43-54. En el segundo grupo (intervención artrodesante) esta movilidad era anulada en beneficio de una mejor estabilidad y dolor. An end-result study using new niethod of result evaluation. Trnka HJ. m L imperfección de estos sistemas.27)para la reducción-artrodesis. Easley M. por cuanto en esta intervención se intenta salvar la articulación y la no obtención de un resultado favorable (en muchos casos. Isolated subtalar arthrodesis. Horton GA. FaUiner A. Olney BW. J Bone Joint Surg Br 2000.133. 87. Calcaneai fractures in children. 9. En este sentido. J Bone Joint Surg Am 2000. 8. Mann (16). cuando la razón de la intervención es. Gerlin J. propuso la modificación de los valores de la AOFAS anulando los 6 puntos otorgados (tabla 30-6). Foot Ankle h t 1998. Congreso SECOT.Es significativo que haya sido en trabajos sobre el calcáneo donde han surgido las primeras propuestas de modificaciones. La aplicación de O puntos anulaba los puntos máximos obtenidos en el resto de la h función. Myerson M. Sistemas de valoración en el pie. En estas circunstancias. Madrid: Acción Médica. Résultat functionnel de l'arthrodese tibio-tarsienne. con lo que se demuestra la. Chou L. 62 (1):23-31. Espinar (6). hallux. 3. 71: 251.86. 2000. 19: 197-202. Rev Chir Orthop Repparatrice Appar Mot 1997. Rev Med Cir del Pie 1997. 4. Quedan muchos interrogantes pero éste no es el objetivo de este capítulo. Kitaoka HB y cols. en la reducción se valoraron 82. Cuando el estudio es comparativo entre intervención no artrodesante (reconstructora)y artrodesante.

111. 19 (1):10-8. Posibilidades quirúrgicas en las fracturas del calcáneo. Thermann H. Martí Oliva X. Assessment of fnnction after arthroplasty of the hip. 1998. 36B: 354. Fleming SS. Surgical treatment of recalcitrant planta fascitis. En: Traitement quirurgicale des malformations luxants de la hanche chez l'adulte. Madrid: Acción Médica. Lasson CB: Rating scale for hip disabilities. de l'arthroMerle D'Aubigne R. Barcelona: Masson. Rodríguez JE. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. J Bone Joint Surg Am 1998. Seiler JG. Kitada C. Thompson GH. A comparison of long-term results. Post WR. París: Masson. Méndez JM. Beaman DN. Tscherne H. 19: 511-519. Mangone PG. 18. Shepherd MM. Schneider W y cols. Horton GA. Interposition of the split flexor hallucis longus tendon after resection of a coalition of the middle facet of the talocalcaneal joint. Llanos Alcázar LE Fracturas del calcáneo en traumatología del pie. 20. vol 1: 106. Isolated subtalar arthrodesis. 81 (1):11-9. Hufner T. Bailey E. Clin Orthop 1963. Keener J. Fortin P. Effective treatment of chronic plantar fascitis with dorsiflexion night splints: a crossword prospective randomized outcome study. Kumai T. 14. 17. Ponencia: ~Resultats plastie dans les artrodesis et artritis de la hanche. Mann RA. En: Espinar E. Unfallchirurg 1999. Foot Ankle Int 1996. Ginebra. 23. Acta Orthop Scand 1998. Takakura Y. 290: 87-95. 80 (11):1587-1596. Ribó M. Akiyama K. Clin Orthop 1993. 1953. 16. 24. 22. Hendrick MR. Powell MP. 341: 106-112. Dipasquale T. Results using a prognostic compnted tomography scan classification. Sanders R.T É C N I C A S Q u I R Ú R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E 13. ed. 15. Helfrey RB. Sanmarco GJ. J Bone Joint Surg Am 1999. Clin Orthop 1997. 25. Foot Ankle Int 1998.» VI11 Congreso Internacional de Maladies Rhumatismales. Progresos en medicina y cirugía del pie. 102 (1):13-22. Sugimoto K. Wearden S. 2000. J Bone Joint Surg 1954. 19. Raikin S. Scoring in forefoot: a statistical evaluation of single variables and rating systems. 31: 85-93. Held C. Treatment of acquired adult planovalgus deformities with subtalar fusion. 1963. Subtalar fusion after conservative or surgical treatment of calcaneus fracture. Foot Ankle Int 1998. Schaft HE. Coopermann DR. 21. Walling A. 26. 17 (9):520-526. 80 (11): 1587-1596. Long-term results Watson-Jones tenodesis os the ankle. Fleming LL. Kamei S. . Clinical an radiographic findings after ten to eighteen years of follow-up.

colizada disminuirá el riesgo de lesión. m Portales Los portales artroscópicos en esta articulación pueden ser agrupados en anteriores. Entre las referencias tendinosas deben reconocerse los tendones de los músculos tibial anterior. paralela a las estructuras tendinosas y vasculoner. chos portales. c & { na lateral [que evita la extravasación en tejidos ciriL 2 cundantes del líquido de irrigación) e intercami biables. ~1 reconocimiento de puntos de re.. Y el nervio Peroneo superficial con sus ramos ter"na1es [fig. así como la interlínea articular posterior. fácilmente visibles en pacientes delgados al realizar un movimientode extensión de tobillo asociado a una supinación del pie. A nivel de la articulación del tobillo son fácilmente palpables diferentes puntos de referencia. tanto óseos como de tejidos blandos.Apéndice Vías de acceso para la cirugía artroscopica r. de trócares romos. que previenen el posible traumatismo de partes blandas por la entrada repetitiva del instru2 o mental. ~~í mismo. Existe también la posibilidad de utilizar referencias neurovasculares.AI-21. 8 disección roma mediante clamp .viosas vascular o mosquito hasta el plano capsular. extensor largo dedo gordo Y tendón de Aquiles. de forma .AI-1). tanto diagnóstica como terapéutica. *lgunos de los aspectos más destacables en la aplicación de esta técnica serían la realización de incisiones. extensor largo de los dedos. . -: - . la interlínea articular anterior situada a 2 cm proxirnal a la punta del maléolo lateral y a 1 cm del maléolo medial. ferencia habitualmente destacados con lápiz dermográficopreviamente a la cirugía. una idónea localización del portal. la realización de una técnica proto. localizada de 4 a 6 mm dista1 a la interlínea anterior [fig.Golanó Álvarez a ! INTRODUCCI~N ARTROSCOPIA DE LA ARTICULACIÓN DEL TOBILLO o El adecuado emplazamiento de los diferentes portales artroscópicos es esencial para una correcta exploración artroscópica. posteriores. uso . utilización de vainas sin venta. como la vena safena maYO'. transmaleolares y transtalares [tabla AI-1). facilitándonos la orientación durante la práctica de la artroscopia. así como una mejor a pesar del edema asociado a esta técnica. que 2 tan deben afectar al plano cutáneo. a la vez que se minimiza el riesgo potencial de lesión que puedan presentar di. Cabe destacar entre los puntos óseos ambos maléolos [lateral y medial).

Se establece justo lateral al tendón del músculo tibial anterior.2 Disección del plano sensitivo del tobillo y F IG dorso del pie. 1. 3. entre éste y el tendón del músculo extensor largo del dedo gordo. la arteria tibial anterior y las venas acompañantes. próximos a los AL y AM. Entre las estructuras potencialmente lesionables por este portal cabe destacar el nervio cutáneo dorsal intermedio (ramosdel nervio peroneo superficial). conocidos como portales accesorios. tal y como referencia Ferkel (2) (fig. dada la posibilidad de lesionar estructuras neurovasculares. 1. 3. 2 . Media1 rnidline portal. Portal anteromedial (AMI.. a nivel de la interlínea articular anterior del tobillo.AI-3). Se realiza a nivel de la interlínea articular anterior.1 m Portales artroscópicos d e la articulación del tobillo Portales anteriores Anterolateral (AL) Anterolateral accesorio Anterocentral (AC) Medial midline portal Anteromedial (AMI Anteromedial accesorio Portales posteriores Posterolateral (PL) Posterolateral accesorio 'Ikansaquíleo Posteromedial [PM) Portales transmaiedares~transtaiares A pesar del gran número de portales descritos. Nervio cutáneo dorsal intermedio. que facilitan la instrumentación en determinadas patologías. entre otros (fig. Cortf ción del tobillo. 4. Existe la posibilidad de lesión del nervio safeno y de la vena safena mayor (fig. . Se establece justo media1 al tendón del músculo tibial anterior. Se localiza adyacente al eje lateral . Portal anterolateral [AL). Coincide con una depresión visible y palpable al realizar la flexión del tobillo. al presentar menor riesgo lesional. pero con menor riesgo lesional.Al-3). Portal posterolateral [PL). % PORTALES ANTERIORES del músculo extensor largo de los dedos. a nivel de la interlínea articular.. en la mayoría de ocasiones con tan sólo tres de ellos (anteromedial. lateral a los tendones 1. tanto diagnóstica como terapéutica. m PORTALES POSTERIORES 1.justo lateral al tendón del músculo tercer peroneo (presenteen un 90 % de los casos) (3)o en su defecto. 2. Pueden realizarse otros portales anteriores. Portal anterocentral (AC). La mayoría de los autores no aconsejan el uso de este portal a pesar del gran campo visual que proporciona. como el nervio peroneo profundo. Dentro de los porta- les posteriores es el más utilizado. T A B L A A 1 . . anterolateral y posterolateral) podremos realizar una correcta artroscopia. Emergencia del nervio peroneo superficial.AI-3). Descrito por Buckingham (1)con el objetivo de obtener una visión intraarticular similar a la del portal AC.Este portal es responsable del mayor número de complicaciones descritas durante la artroscopia de tobillo. Se establece entre los tendones del músculo extensor largo de los dedos. Nervio cutáneo dorsal lateral.

. debemos reconocer en el paciente toda una serie de puntos de referencia. del tendón de Aquiles. Del mismo modo. Este portal es de uso infrecuente e incluso desaconsejado por algunos autores como Ferkel (31. Tendones de los músculos tercer peroneo y extensor largo del dedo gordo. m c ~. 3. así como los tendones de los músculos flexor 8 r largo de los dedos y flexor largo del dedo gordo. Nervio peroneo profundo junto a la arteria tibial anterior y venas acompañantes. como el nervio tibial. 1. AI-5 y 6). Recientemente Niek van Dijk (9)ha descrito dos 8 portales endoscópicos que permiten un mejor ace V. O z Es importante mencionar. AC: Portal anterocentral. 2. A I .5 cm proximal a la punta del maléolo lateral. A nivel óseo. AM: Portal anteromedial. Descrito por Votto (12) con el fin de obtener un amplio campo visual del compartimiento articular posterior. Al igual que el AC. ARTROSCOPIA DE LA ARTICULACI~N SUBASTRAGALINA POSTERIOR Al igual que se realiza en la articulación del tobillo. 3. así como la vena safena menor. Tendón del músculo tibial anterior. no se recomienda su uso por el elevado riesgo de lesión de estructuras. Portal posteromedial (PM). es la llave para identificar la interlínea articular de la articulación subastragalina posterior. acompañado por la vena safena menor (3). ceso a la región posterior de las articulaciones del tobillo y subastragalina posterior.F I G A I . Establecido a través del tendón de Aquiles. Este portal puede ser establecido mediante una técnica incide-out (5). en pacientes delgados puede palparse el nervio sural. en el caso de que se I B utilicen sistemas de distracción (invasivoso no in. 7. 6. son susceptibles de lesión (fig.3 i Corte transversal a nivel de la articulación del tobillo. así como la morbilidad causada en el tendón de Aquiles. Nervio safeno y vena safena mayor. Dentro de las partes blandas que deben identificarse se encuentran el tendón de Aquiles y los tendones de los músculos peroneo lateral largo y corto.2 y 2. Tendón del músculo extensor largo del dedo gordo.m i Portales Para acceder mediante artroscopia a esta articulación utilizaremos.por la limitada movilidad de los instrumentos. Nervio sural. PL: Portal posterolateral. F I G . 9 vasivos). Al-4). según Ferkel (31. generalmente. 1.que la localización de estos portales debe realizarse siempre después de su colocación.No obstante. dos portales principales (posterolateral y anterolateral) y otros dos accesorios (fig. Portal transaquíleo. Se localiza adyacente al eje media1 del tendón de Aquiles. AL: Portal anterolateral.4 i Disección del plano sensitivo a e ia region perimaleolar lateral. Nervio cutáneo dorsal medial. la arteria tibial posterior y venas acompañantes. Mekhail . 4. 5. entre 1. que discurre normalmente 2 cm posterior y 2 cm dista1 al maléolo lateral. El nervio sural y ramos. destaca el maléolo peroneal que. a nivel de la interlínea articular posterior. Tercer peroneo y extensor largo de los dedos. 2. ramos y venas acompafiantes. Nervio cutáneo dorsal intermedio.

PLs: Portal posterolateral. Portal posterolateral. Se sitúa junto al tendón del músculo extensor del dedo gordo.AI-7). Establecido lateral al tendón del músculo extensor largo del dedo gordo. Portal ALs accesorio. el nervio digital dorsal media1 del dedo gordo. 2. 1. Portal dorsomedial. recordando la necesidad de realizar los portales una vez haya sido establecida la distracción. ALs: Portal anterolateral. El portal anterolateral accesorio se localiza ligeramente anterior y superior al portal - F IG . 1. Los portales accesorios se establecen en las proximidades de los portales principales. Nervio sural. existe la posibilidad de colocar mecanismos de distracción. que discurre acompañado por la vena safena menor. Tendones de los músculos peroneo largo y corto. que discurre. se localiza medialmente. A T . a 5-12 mm [4. teniendo en cuenta la posibilidad de lesión de las estructuras anteriormente citadas. 2 . aproximadamente a 0. Se establece 2 cm anterior y 1 cm dista1 a la punta del maléolo lateral. tanto invasivos como no invasivos. y los tendones del músculo peroneo lateral largo y corto que. a nivel de la interlínea articular de la articulación . los portales posteriores descritos . A I. a nivel de la interlínea articular. este portal presenta la lesión del nervio sural. Como ya se ha mencionado. 3. Son tres los portales comúnmente utilizados para la artroscopia de la articulación metatarsofalángica [MTF)del dedo gordo: dorsomedial [DM).7)[fig.TÉCNICAS Q U I R Ú R G I C A S E N C I R U G ~ AD E L P I E movilidad siendo por ello más fácilmente lesionable [fig. 3. a diferencia de los anteriores. Portal PLs accesorio. a este nivel.AI-7 y AI-8) (2).5 Disección del plano sensitivo de la región perimaleolar lateral. Existe la posibilidad de lesionar a este nivel. A I . ARTROSCOPIA DE LA ARTICULACI~N METATARSOFALÁNGICA DEL DEDO GORDO s Portales F I G . Al igual que en la articulación del tobillo. sujetos por los retináculos.5 cm proximal a la punta del maléolo lateral. 16)ha descrito un quinto portal en el que el acceso a la articulación. presentan una menor Los puntos de referencia necesarios para la correcta realización de los portales son el tendón del músculo del extensor largo del dedo gordo y la interlínea articular. Portal dorsolateral. 2 . Nervio sural y ramos. en su lado medial. Esta separación debe ser lo suficientemente amplia para permitir una correcta triangulación e instrumentación. por Niek van Dijk (9)pueden utilizarse también para acceder a la región posterior de la articulación subastragalina.6 i Disección del plano sensitivo de la región perimaleolar lateral. . Se localiza. Portal anteromedial. 1. aproximadamente. ramos y venas acompañantes. 1. cerca del tendón de Aquiles. dorsolateral [DL)y medial [M)(fig. 2. Tendones de los músculos peroneo largo y corto. Como factores de riesgo. El portal posterolateral accesorio se sitúa lateral al portal PL. AI-5 y 6).

Disección d-. Katchis SD. en el área de transición cutánea de dorsal a plantar. El nervio digital dorsal n 5 media1 se localiza. 2. Winson IG. . .. Tendón del músculo extensor largo del dedo gordo. Uno se sitúa a nivel del prim i mer espacio interdigital y el otro. isitivo de la región F IG A I.Existe también la posibilidad de lesionar la primera arteria metatarsal dorsal cuando se halla presente (11). M: Portal medial.. . International Society of Arthroscopy. Arthroscopic surgery: The foot and ankle. DM: Portal dorsomedial. 1. Buckingham RA. «cazamuchachas». etc. Arthroscopy 1994.7 metatarsofalángica media1 del dedo gordo. Golanó P. Maresca G. Se localiza en la zona media1 de la articulación.V í A S D E A C C E S O P A R A L A C I R U G ~ AA R T R O S C Ó P I C A Disecciori uel plar-. Neurological complications of ankle arthroscopy. Al-8). C o n la colaboración de O.. DM: Portal dorsomedial. a una distancia de 9 2 h a 14 mm (fig. A review of six hundred cases. 2. Combalia Aleu y D. Guhl JF y Heath DD. asimismo.79 B: 650-652. situados a 4-7 mm del portal. 1. Philadelphia: Lippincot-Raven. . Fariñas Barberá. . Tendón del músculo extensor largo del dedo gordo. estructura de difícil visualización a través de los portales estándar. An anatomical Se han descrito otros dos portales complementarios (12)para permitir el acceso al sesamoideo lateral. J Bone Joint Surg 1997. 18: 178-179. Giorgini T. 3. 4. Al-7). 3. Knee Surgery and Orthopaedics Sport Medicine Biennal Congress. L study of a new portal for ankle arthroscopy. Este portal suele establecerse bajo visualización directa. Nervio digital dorsal media1 del dedo gordo.En la realización de este portal es susceptible de lesión el nervio digital dorsal lateral del dedo gordo. Smith RW A simple way to establish the posteroiateral portal in ankle arthroscopy Foot Ankle 1997. Kelly AJ. Nervio digital media1 del dedo gordo. First metatarsophalangeal joint arthroscopy: an anatomical evaluation. A. ! Existe también la posibilidad de utilizar mecanismos de distracción a nivel de esta articulación (tracciónmanual. 1999.). Portal medial. Comunicación personal. 2.. A I . Sáenz Navarro. Ferkel DR. 1996. Ruano Gil.no sensitivo de la región F I G. Como estructuras potencialmente lesionables se encuentran el nervio digital plantar media1 y la arteria acompañante.8 metatarsofalángica dorsomedial del dedo gordo. Ferkel RD. 1. . l. 5. MTF del dedo gordo.lO: 352-355. Calderaro M. entre el tendón del músculo flexor largo del dedo gordo y el múscu2 a lo abductor del dedo gordo. 3.. Nervio digital dorsal lateral del dedo gordo. situado a 2-3 mm de dicho portal (fig. M: Portal medial. DL: Portal dorsolateral.

Niek van Dijk CN.TÉCNICAS QUIRÚRGICAS E N C I R U G ~ ADEL P I E 6. 8. Philadelphia: Lippincot. 14: 851-855. 16: 427-432. Foot Ankle 1995. Jackson WT Arthroscopy of the subtalar joint: establishing a medial portal. Mekhail AO. Arthroscopic surgery of the metatarsophalangeal first joint. Arthroscopy 1998. Der variable streckapparat der kleinen zehe. Ebraheim NA. Nuesch BC. Scholten PE. Ewin JW. Arthroscopy 1989. Sarrafian SK. Anatomy of the foot and ankle: Descriptive. Miller RA. Origin and course of the dorsomedial cutaneous nerve to the great toe. 9. 7. 16: 871-876. 17: 620-622. Heck BE. Votto SJ. 127: 188-209. Krips R. S: 41-46. Fleissner PR. 10. 1993. Veenstra KM. Alfonso M y Kufel M. Arthroscopy 2000. Ankle arthroscopy: neurovascular and arthroscopic anatomy of standard and transachilles tendon portal placement. functional. A 2-portal en- doscopic approach for diagnosis and treatment of posterior ankle pathology. 11. Reinmann R. . 12. topographic. Hartman G. Foot Ankle 1996. Niek van Dijk CN. Gegenbaurs Morphol Jahrb 1981.

magnética de individuos sanos.Relaciones anatómicas en imágenes de resonancia magnética F. permite no sólo ubicar espacialmente cualquier lesión o deformidad y las relaciones vecinas que mantiene. tarso posterior y cortes parasagitales. de forma breve y detallada. Maceira Suárez. sino consultar y visualizar detenidamente las posibles vías de abordaje. dentro de la anatomía del pie. Los cortes comparativos se han realizado en antepié.4-6. fundamentalmente.A. A . del Comité Federal sobre Terminología Anatómica JFCAT)(7). cuya coi rrespondencia con imágenes de resonancia obtenidas en los mismos pies permite valorar la utilidad de 3 B este tipo de técnica multiplanar (1. Asímismo. 2 Se presentan. Cort6s de León. De esta forma puede obtenerse una interrelación de iman gen que facilite un diagnóstico.y su correspondencia con imágenes de resonancia . Las imágenes anatómicas proceden de especímenes humanos donados al Departamento de Ciencias Morfológicas 1 de la UCM cortados en congelación según las técnicas habituales. Hidalgo Navas y J. .cortes coronales 2 g .8-10).J.. L.A. J. y en otros. E. 8 Se completan con alguna imagen sagita1para facilio tar la obtención de una visión de conjunto. la correlación real que existe entre las imágenes que ofrece la resonancia magnética y las secciones o cortes anatómicos del pie obtenidos en la misma zona. T Vázquez Osorio. y realizadas en el Servicio de Radiología e Imagen de un hospital privado de Madrid. tarso medio. por ser los de mayor . L La terminología " anatómica emwleada se aiusta a la Terminología Anatómica Internacional. M. M. ' C o n la colaboración de A.m interés para el desarrollo de las técnicas quirúrgicas. de individuos sanos. Puerta Fonollá. Las imágenes procedentes de resonancia magnética fueron obtenidas de los mismos especímenes en algunos casos. Álvarez-Linera Prado. estos úitimos ofrecen una visión más de conjunto. para obtener una correcta información sobre las estructuras anatómicas que deben respetarse. Peña Melián. Viejo Tirado m INTRODUCCI~N En este capítulo se analiza. Los cortes se han realizado en aquellas zonas que se han estimado más representativas.

. Abv: músculo abductor del quinto dedo.TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EN ClRUGIA DEL PIE F IG. 10: músculo interóseo. Ah: músculo abductor del dedo gordo. Im: primer metatarsiano. F I G . A l 1-2 Secciones coronales del pie izquierdo a nivel de las tres cuñas. Ic: primera cuna. Ivm: cuarto metatarsiano. Fe: músculo flexor corto de los dedos. Fbb: músculo flexor corto del dedo gordo. A l 1-1 i Secciones coronales del pie izquierdo a nivel de los metatarsianos.

a: astrágalo. A l 1-3 i Secciones coronales del pie izquierdo a nivel del tarso anterior. E: escafoides. El asterisco señala la arteria plantar externa. . Vm: quinto metatarsiano. Ev: tendón del músculo extensor del quinto dedo. F I G . . A 1 1-4 Secciones coronales del pie izquierdo a nivel del tarso posrerior. IIIc: tercera cuña. Pc: músculo peroneo corto.RELACIONES ANATÓMICAC E N I M Á G E N E S DE R E S O N A N C I A MAGNÉTICA TARSO MEDIO L F I G . P1: músculo peroneo largo.

Fhl: músculo flexor largo del dedo gordo. p: peroné. S: seno del tarso. El asterisco señala el ligamento peroneoastragalino posterior. A I I . Pc: peroneo corto. A I I. F IG i . P1: músculo peroneo largo.TARSO POSTERIOR Secciones coronales del pie izquierdo a nivel del seno del tarso. . Fc: músculo flexor corto de los dedos. Fhl: músculo flexor del dedo gordo. t : tibia.5 F I G .6 i Secciones coronales del pie izquierdo a nivel de la mortaja tibioperonea.

RELACIONES ANATÓMICAS E N IMÁGENES DE R E S O N A N C I A M A G N É T I C A CORTES PARASAGITALES i:astrágalo. . . r : primera ciiiia. A l 1-8 i Secciones parasagitales del pie derecho a nivel de la articulación subastragalina posterior (asterisco). F1: músculo flexor largo de los dedos. rI -. Qp: músculo cuadrado plantar. Cu: cuboides. El asterisco señala el tciidóii del músciilo exierisoi. :'no: flexor corto del dedo gordo. F I G . .largo del dedo gordo. - .i . -~ Secciones parasagitales del pie derecho a riivel del arco interno.a: aslrágalo. i : : ilexor <:ortoa? los dedos.

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