HISTORIA CLÍNICA

ESTIMULACIÓN TEMPRANA I

D O C E N T E : MA R Í A B E L É N A GU I R R E L E Ó N
 HISTORIA CLÍNICA
Generalidades

 Es un documento, en el que se registran los antecedentesbiológicos del

individuo
 Es imprescindible para el control de la salud y el seguimientode las
enfermedades.
 Es fundamental en estudios epidemiológicos
 Es útil para la planificación educativa de las comunidades
 De gran importancia médico-legal
 Es el punto de partida del razonamiento médico

 Es el instrumento utilizado por todos los profesionales dela salud y

sirve de nexo entre las diferentes diciplinas
 QUÉ ES??
La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos
asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales
que han intervenido en ellos. Su objetivo es conseguir la máxima integración posible de la
documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.
 GENERALIDADES

Anamnesis Directa
Durante el cual se indaga al paciente
Anamnesis Indirecta o a Terceros
Se indaga a sus allegados (pacientes inconscientes Psicópatas, niños, etc.).
 
El lenguaje deberá adaptarse a la del paciente, a su inteligencia y conocimientos.(padres de
familia).
 TÉCNICA
Ambiente agradable
El padre se debe expresar libremente.
Los términos usados deberán tener el mismo significado para el médico y el paciente
Las preguntas deben inducir respuestas otras serán sencillas y concretas.

El terapeuta deberá SABER ESCUCHAR

El terapeuta debe aprender en que momento debe intervenir efectuado preguntas

 COMPONENTES
Datos de filiación e identificación
Motivo de consulta
Antecedentes Prenatales
Crecimiento y desarrollo
Antecedentes patológicos
Vacunas recibidas
Hábitos e higiene
Historial social
Antecedentes heredo- familiares
Evaluación en Estimulación Temprana.
 Datos de filiación e identificación

Nombre edad sexo

Fecha de
residencia
nacimiento
 Motivo de consulta.

En este apartado es importante tener en cuenta que la

información recogida en este apartado hace referencia a la
forma en la que lo expresa el informante.
Antecedentes prenatales

Enfermedades
en la Edad de la madre
gestación

Tipo de embarazo ecografías

Consumo de
sustancias Prematuro o no
toxicas
Crecimiento y Desarrollo
Antecedentes posnatales.

Ganancia de peso adecuada

Alteraciones en el desarrollo

Hitos del desarrollo.

Sostén cefálico

Agarre
 Antecedentes Patológicos

Quirúrgico/hospitalario

Traumas /
Tóxico/alérgico Medicamentos
Transfusiones
 Vacunas
Recibidas

• Problemas de alimentación
Hábitos e higiene • Hábitos y Problemas de
sueño

Escolaridad • Actividad Física.

 HISTORIAL SOCIAL
Composición familiar
Ingresos
Convivientes con el niño
Características de la vivienda
Función/disfunción familiar
Mascotas
Riesgo social
 ENFERMEDADES HEREDO
FAMILIARES

Aquí debemos recoger cualquier enfermedad padecida por familiares del niño (epilepsia,
hipertensión, diabetes, problemas de salud mental, hermanos fallecidos…)