FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

TEMA:
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

CURSO:
CUIDADO DE ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO II

DOCENTE:

LIC. JUSTINA VICTORIA CASTILLO AGURTO

AUTOR:
LISBETH JANET FERNÁNDEZ SANTOS

AULA: B1P7

PIURA – PERÚ
2023
 I. CASO CLINICO

Paciente de 16 años de edad, masculino, con antecedentes de salud, sin

hábitos tóxicos, que sufrió una caída de más de cuatro metros de altura y a
partir de ese momento quedó totalmente imposibilitado para incorporarse y
deambular. Por esta razón fue traído al hospital en ambulancia, dos horas
después de la caída. Al examinar al paciente notamos un aumento de volumen
en la región de la unión toracolumbar con equimosis, a la palpación dolor
exquisito a nivel de los procesos espinosos de T12 y L1. Al examen
neurológico presentó sensibilidad superficial por debajo del nivel de la lesión,
pero la fuerza muscular no es posible contra la gravedad (grado C escala de la
ASIA), iniciamos el esquema de la metilprednisolona a 30 mg/kg en 30min
diluidos en 100cc de solución salina, continuamos con infusión a 5.4/kg/hr en
las restantes 23 h. Se le realizaron radiografías simples en vistas AP y lateral y
se encontró una fractura de L1 por flexión y compresión axial del cuerpo
vertebral. Se realizó además una tomografía computarizada (TC) y se
comprobó en varias vistas la compresión del cuerpo vertebral de L1 con
penetración al canal vertebral, se estrechó un 80 % de su diámetro. Los
estudios hemo químicos realizados fueron normales Hb 12 gr/l Glicemia 5
mmol/l. Se decidió tratamiento quirúrgico de urgencia, la intervención se
efectuó una hora después de su llegada a nuestro hospital al despertar se
muestra lloroso pensando que posiblemente no caminara.
 SOAPIE
HORA: 7 am.
FECHA: 16 – 12 – 2023
S - Paciente de 16 años de edad, masculino, con antecedentes de salud sufrió
una caída de más de cuatro metros de altura y a partir de ese momento
quedó totalmente imposibilitado para incorporarse y deambular.

O - Paciente con aumento de volumen en la región de la unión toracolumbar

con equimosis.
- A la palpación dolor exquisito a nivel de los procesos espinosos de T12 y
L1.
- Al examen neurológico presentó sensibilidad superficial por debajo del
nivel de la lesión, pero la fuerza muscular no es posible contra la gravedad
(grado C escala de la ASIA).
- Con tratamiento de iniciamos el esquema de la metilprednisolona a 30
mg/kg en 30min diluidos en 100cc de solución salina.
- Se realizó además una tomografía computarizada (TC) y se comprobó en
varias vistas la compresión del cuerpo vertebral de L1 con penetración al
canal vertebral.
- Los estudios hemo químicos realizados fueron normales Hb 12 gr/l
Glicemia 5 mmol/l.
- Se decidió tratamiento quirúrgico de urgencia, la intervención se efectuó
una hora después de su llegada a nuestro hospital al despertar se muestra
lloroso pensando que posiblemente no caminara.
-
A 1. DIAGNOSTICO.
CODIGO (00010): Riesgo de disreflexia autónoma E/P lesión en las
prominencias óseas T12 y L1.
DOMINIO 9: Afrontamiento y tolerancia al estrés.
CLASE 3: Estrés neurocomportamenta.

P 1. DIAGNOSTICO.
DOMINIO: II Salud fisiológica Clase
CLASE: J Neurocognitiva.
Resultado:
(0914) Estado neurológico:
 Función sensitiva / motora medular
INDICADORES:
(091402) Función autónoma. (4) a (5)
(091403) Sensibilidad cutánea corporal. (2) a (4)
(091409) Fuerza del movimiento de las extremidades. (2) a (4).

I 1. DIAGNOSTICO.
DOMINIO: 2 Fisiológico complejo.
CLASE: J Control Neurológico.
INTERVENCIÓN:
(2560) Manejo de la disreflexia.
ACTIVIDADES:
- Identificar los estímulos que puedan precipitar la disreflexia.
- Observar si hay signos y síntomas de la disreflexia autónoma
- Quedarse con el paciente y monitorizar su estado cada 3-5 minutos si
se produce hiperreflexia
- Instruir al paciente y familiares sobre las causas, signos, síntomas,
tratamiento y prevención de la disreflexia.

E NOC RESULTADOS
Cambios de puntuación
DIANA
Mantener a 4 Aumentar a 5
Resultado final: 5
Durante el proceso de atención del paciente se espera que evolucione su estado
de salud mediante el cumplimiento estricto del tratamiento farmacológico,
Asimimo se disminuyó el Riesgo de disreflexia autónoma.
II. REFERENCIAS:

1. NANDA, 2023-2023. Disponible en: Nanda 21-23 Español (1).pdf

2. NIC, 2022-2023. Disponible en: NIC (2).pdf

3. NOC, 2022-2023. Disponible en: NOC 2014 (1) (1).pdf