AO DE LA CONSOLIDACIN ECONMICA Y SOCIAL DEL PER UNIVERSIDAD PERUANA UNIN FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADMICA PROFESIONAL DE ENFERMERA

INFORME DE APLICACIN DEL CASO CLINICO A LA PACIENTE CON DIAGNOSTICO MEDICO:POS OPERADA INMEDIATA DE ENVENTRACION
ES SALUD Estudio de investigacin presentado para la asignatura adulto y anciano I Servicio: Recuperacin Docente Lic. Lidia Calla Por: Neissmy Quispe Rivera VILLA CHULLUNQUIANI, de octubre, 2010

CASO CLINICO

1.1.-Datos generales: Nombre del paciente : E.M.H. Edad: 60 aos Sexo: femenino Lugar de procedencia : juliaca

-Datos clnicos
Dx. preoperatorio: eventracin Dx; intraoperatorio : eventro plastia Dx: posoperatorio : pos operada de eventracin 1.3.-Situacin problemtica

Paciente de sexo femenino de 60 aos de edad pos operada de eventracin, terminando la intervencin, es trasladado a sala de recuperacin. Donde se recepciona a la paciente en posicin decbito dorsal, somnoliento, piel plida, mucosas orales hmedas, sedado bajo efectos de la anestesia general inhalatoria , con presencia de tubo de mayo, se brinda apoyo ventilatorio con O2 por mascara der reservorio a 7litros por minuto. Herida operatoria en mesogastrio de15 cm cubiertas con gasas secas y limpias, Se monitoriza saturacin de oxigeno con oxigeno 100% a 7 litros con mscara de reservorio, a nivel del MSI, se encuentra perfundiendo Clna a 9% con agregados metamizol 2gr a 45 gotas x minuto, en zona genital con p resencia de sonda vesical Orina concentrada 200cc. Refiere dolor en la zona operatoria. Se le cambio Clna 9% a 30gotas por minuto sin agregados, se administra atropina 0.25gr EV lento, 11:25 am; se administra por indicacin mdica tramadol 2 ampollas de 50mg c/u IM. 11:45 am
Funciones vitales: ingrso 10:00 am Presin arterial: 151/64mm/hg - FR: 10 por minuto - FC: 59 por minuto - T: 36C C.-Datos de laboratorio valores normales:

Hemoglobina: 17.5mg/dl Hematocrito: 50.7%

13 ---- 16 mg/dl 40.7 ----50.3 %

Glucosa: 90
2.-VALORACIN POR PATRONES: PATRON PERCEPCION CONTROL DE LA SALUD PATRON RELACIONES /ROL (ASPECTO SOCIAL) Ocupacin : su casa Estado civil: casada Con quien vive : familia PATRON DE VALORES /CREENCIA Religin : adventista PATRON AUTOPERCEPCIN /AUTOCONCEPTO TOLERANCIA A LA SITUACIN Y AL ESTRS Estado emocional : inquieta PATRN DESCANSO /SUEO Problemas para dormir: si por el dolor PATRON PERCETIVO/COGNITIVO

Somnoliento
Dolor: si en la zona de incisin PATRON ACTIVIDAD/EJERCICIO

Actividad respiratoria Fr: 10 x`

Presenta tos : no Secreciones : presentes Sat O2 : 100% con oxigeno

Actividad circulatoria
Pulso: 60 x Presin arterial : 151/64mm/hg Catter perifrico : MSI

Ejercicio capacidad de auto cuidado

Movilidad de miembros : disminuida Fuerza muscula : disminuida PATRON NUTRICIONAL METABOLICO Temperatura : 36C

Coloracin de piel: plida Hidratacin: hmedas

PATRON ELIMINACIN Deposiciones : ausentes desde Diuresis : 200cc durante valoracin PATRON SEXUALIDAD /REPRODUCCIN

Secreciones en genital: no
3.-HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

 Somnoliento  piel plidas  mucosas orales hmedas  sedado bajo efectos de la anestesia general inhalatoria  Refiere dolor en la zona operatoria.
II.-DIAGNSTICOS DE ENFERMERA: A.-ANLISIS DE DATOS SIGNIFICATIVOS: 1.- riesgo de cada R/A Rotulo: Riesgo de cada R/A Definicin : aumento de la susceptibilidad a las cadas que pueden causar dao fsico Pgina: 306 Dominio: 11 seguridad/proteccin Clase :2 lesion fisica Cdigo: 00155 Factor relacionado:

Estado pos operatorio

Enunciado: riesgo de cada R/A estado pos operatorio secundario a afectos de anestesia.

2.- Dolor agudo R/A Rotulo: Dolor agudo Definicin : Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos; inicio sbito lento o cualquier intensidad de leve o grave con un final anticipado o previsible una duracin de 6 meses . Pgina:96 Dominio: 12 confort Clase :1 confort fsico: sensacin de bienestar comunidad o ausencia del dolor. Cdigo: 00132 Factor relacionado

Agentes lesivos secundario a traumatismo tisular y espasmos musculares

Enunciado: Dolor agudo R/A Agentes lesivos secundario a traumatismo tisular y espasmos musculares 3.-limpieza ineficaz de vas areas R/A Rotulo: limpieza ineficaz de vas areas R/A Definicin : incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vas areas permeables. Pgina:315 Dominio:11 seguridad /proteccion Clase :2 lesion fisica Cdigo: 00031 Factor relacionado

Presencia de secreciones bucofarngeas y estado de somnolencia secundario a a efectos de anestesia

Enunciado : limpieza ineficaz de vas areas R/A Presencia de secreciones bucofarngeas y estado de somnolencia secundario a efectos de anestesia

6.-Enunciado de los diagnsticos de enfermera 1.- riesgo de cada R/A estado pos operatorio secundario a afectos de anestesia.
2.- Dolor agudo R/A Agentes lesivos secundario a traumatismo tisular y espasmos

musculares.
3.- limpieza ineficaz de vas areas R/A Presencia de secreciones bucofarngeas y estado

de somnolencia secundario a efectos de anestesia . 4.III PLANIFICACIN:

A: Priorizacin de los diagnsticos de enfermera

1.- limpieza ineficaz de vas areas R/A Presencia de secreciones bucofarngeas y estado de somnolencia secundario a efectos de anestesia

2.-riesgo de cada R/A estado pos operatorio secundario a afectos de anestesia.

3.- Dolor agudo R/A Agentes lesivos secundario a traumatismo tisular y espasmos

musculares.

Diagnostico: limpieza ineficaz de vas areas R/A Presencia de secreciones bucofarngeas y estado de somnolencia secundario a efectos de anestesia

PROBLEMA

PLANIFICACION

EJECUCION

EVALUACION

OBJETIVOS/RE

INTERVENCIONES

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

Limpieza ineficaz de vas areas

Paciente recuperara limpieza eficaz durante su recuperacin. RESULTADOS ESPERADOS *paciente disminuir presencia de secreciones bucofarngeas

1. valorar patrn actividad ejercicio, secreciones, hidratacin. 2.colocar cabeza lateralizada 3.mantener hidratado mediante el goteo del Clna 9% a 45 gotas 4.verificar la humedad del oxigeno

1. valoramos el patrn porque mediante ello determinamos las acciones de enfermera adecuada durante su recuperacin de la paciente. 2.- la posicin de la cabeza lateralizada evita que la paciente se aspire con las secreciones presentes tambin ayuda a que la paciente respire adecuadamente 3-la hidratacin a la paciente favorece que las secreciones no sean espesas y obstruyan la luz traqueal, tambin no se acumulen las secreciones en la boca. 4.-el oxigeno hmedo es ms fcil de inhalarlo mediante la mascarar de reservorio siendo a as mas tolerable para la paciente

Objetivo alcanzado paciente presenta vas areas libre de secreciones.

Diagnostico: riesgo de cada R/A estado pos operatorio secundario a afectos de anestesia R/A estado pos operatorio secundario a afectos de anestesia
PROBLEMA PLANIFICACION EJECUCION

EVALUACION

OBJETIVOS/RE

INTERVENCIONES

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

riesgo de Paciente cada R/A disminuir estado pos riesgo de cada operatorio secundario a afectos de anestesia

1.-valorar : nivel de conciencia 2.-colocar barandales 3.colocarsabanas hmedas 4.-Observar ala paciente constantemente

1.- el nivel de conciencia nos ayuda a determinar si el paciente estas obnubilado, desorientado, evaluamos tambin las complicaciones de la administracin de la anestesia. Mediante ello realizar las accion es adecuadas. 3. las sabanas calientes protegen a la paciente a que se sientan mejor, disminuimos mediante ello la inquietud de querer movilizarse, mantenemos a la paciente en una temperatura estable. 4-la observacin es lo principal que se le debe realizar debe ser constante sobre las funciones biolgicas, estado de conciencia, coloracin de la piel que cambios esta cursando la paciente.

Objetivo alcanzado por qu paciente disminuy riesgo de caidas

Diagnostico : Dolor agudo R/A Agentes lesivos secundario a traumatismo tisular y espasmos musculares .}

PROBLEMA

PLANIFICACION

EJECUCION

EVALUACION

OBJETIVOS/RE

INTERVENCIONES

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

Dolor agudo

Paciente disminuir dolor durante recuperacin RESULTADOS ESPERADOS: -Paciente evidenciara conducta de tranquilidad -paciente presentara Fr en los parmetros normales

1.valorar patrn 1.-se valora la intensidad del dolor para as perceptivo cognitivo: determinar que cuidados realizar o que intensidad y medicamentos administra. ubicacin del dolor 2.-el control de funciones vitales es muy 2.monitoreo de importante en especial la fr y fc puede que la funciones vitales:fc, paciente este con bradicardia o taquicardia Fr, p/a 3.-la atropina es un 3.-administrar atropina 0.25mg ev 4.- el tramadol es una analgsico que acta lento disminuyendo el dolor en los pacientes pos operatorios 4.-administrar segn indicacin medica 5.-la expresin para determinar si la paciente 2 ampollas de continua con su expresin de inquietud, tramadol 100mg IM 5-valorar , observar el estado de conciencia y su expresin

Objetivo parcialmente alcanzado paciente continua con el dolor pero tolerable.