UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

ESCUELA DE POSGRADO

Unidad de Posgrado de Ciencias de la Salud

Título del PCE.

Proceso del cuidado enfermero a paciente con neumonía, descarte de

insufiencia cardiaca congestiva, descarte diabetes mellitus tipo II del Servicio
de Emergencia del Hospital II –E JUANJUI

Por:

Profesor:

Lima, diciembre de 2023

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Capítulo 1

Valoración

Datos Generales.

Nombre: TST

Sexo: F

Edad:68 años

Días de atención de enfermería: 6 horas

Fecha de valoración:28/11/2023

Diagnóstico médico: Neumonía, D /ICC, D/Diabetes mellitus.

Motivo de ingreso: Paciente ingresa al servicio de emergencia acompañado de su nieto en

camilla, con dificultad respiratoria, edema en pierna y brazo izquierdo; refiere dificultad para

orinar hace 2 días, cansancio hace 15 días, no ingiere alimentos desde 1 día.

Control de signos vitales: T°: 38 °C, PA: 120/70 mmHg, FC: 109 x’, SAT02: 85%.

Valoración según Patrones Funcionales de Salud. (Solo considerar los patrones donde hay

datos significativos o alterados)

Patrón Funcional I: Percepción - Control de la Salud.

Paciente adulto mayor en regular estado de higiene, con antecedentes de diabetes mellitus

desde hace 10 años, niega alergias, con vacunas COVID: 2 dosis, con tratamiento de

glibenclamida 5 mg. 1 tableta por la mañana, refiere haber dejado de tomarla, hace 2 días.

Patrón Funcional II: Sexualidad /Reproducción.

Tiene 6 hijos, refiere haber venido con su nieto.

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Patrón Funcional III: Nutrición Metabólico.

La paciente posee un IMC de 18.75, Pesa 45 Kg y tiene una estura de 155cms.

Coloración de la piel: pálida, secas; anorexia, aproximadamente 2 días, náuseas, dolor

abdominal, escala del dolor 4, no ruidos hidroaéreo, en cavidad bucal: Pieza dentaria

incompletas.

Análisis de laboratorio: Leucocitos: 6,09; Hb:10,3 g/dl; Plaquetas: 144; Glucosa:

127.5mg/ dl; Urea: 26; Creatinina:0,60; GGT: 65.8.

Patrón Funcional IV: Actividad - Ejercicio.

Actividad respiratoria:

La paciente presenta una respiración superficial, disnea en reposo, se cansa con facilidad,

tos ineficaz, reflejo de tos presente, no secreciones, con dispositivo de CBN 4L x’, Fi02: 36%,

Sat02: 86%, FR: 40 x’.

Rayos X tórax: consolidaciones en todos los lóbulos temporales, broncograma aéreo,

borramiento de silueta cardiaca, elevación de hemidiafragma derecho. D/C TBC.

Actividad circulatoria:

Pulso: 100 x’, irregular, PA: 105/60 mmHg, edema localizado en MSI-MII (++), riesgo

periférico, MII: Fría, MID: fría, MSI: fría, MSD; fría, EKG: fibrilación auricular y bloque de

rama D/ICC, catéter periférico N°18 (28.11.23).

Actividad capacidad de autocuidado: Paciente parcialmente dependiente, movilidad de

miembros: conservadas, fuerza muscular: disminuido.

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Patrón Funcional V: Relaciones – Rol.

Ocupación: ama de casa, E. Civil: conviviente, vive con: familia, fuentes de apoyo:

familia.

Patrón Funcional VI: Perceptivo - Cognitivo.

Se encuentra despierto, orientado: en espacio y persona (Escala Glasgow: 14/15),

audición: Hipoacusia, visión: baja, lenguaje: Conservado, dolor abdominal a la palpación (EVA:

4), pupilas: isocóricas, reactivas, tamaño: 2 mm

Patrón Funcional VII: Eliminación.

Hábitos intestinales: deposiciones cada 2 días; hábitos vesicales: dificultad para miccionar

(oliguria); diuresis: 500ml, problema urinario de 86ml x hora aprox.; sistema de ayuda: sonda

vesical.

Patrón Funcional VIII: Reposo - Sueño.

Hora de sueño: 3-4 horas al día, problemas para dormir, duerme por breves momentos, no

consume ningún medicamento para dormir.

Patrón IX: Valores y Creencias.

Religión: católica

Patrón Funcional X: Autopercepción - Auto concepto.

Estado emocional: ansiosa; temerosa, preocupaciones principales (comentarios): estado

de ansiedad por el lugar y los procedimientos, y se va a sanar.

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Capitulo II

Diagnósticos de enfermería

Diagnóstico enfermero

Primer Diagnóstico.

Etiqueta diagnostica: 00023 Retención Urinaria

Características definitorias:

- micciones de poca cantidad.

Factores relacionados

- obstrucción urinaria.

Enunciado diagnóstico: Retención urinaria

Segundo diagnóstico.

Etiqueta diagnostica: 00094 Riesgo de intolerancia a la actividad

Características definitorias. No tiene

Factores relacionados:

- Problemas respiratorios y circulatorios.

Enunciado diagnóstico: incapacidad para movilizarse.

Tercer diagnóstico.

Etiqueta diagnostica: 00029 Disminucion del gasto cardiaco

Características definitorias:

- Cambio del ECG.

- Taquicardia
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Factores relacionados

- Alteración en la frecuencia cardiaca,

- De la poscarga: tos, disnea, oliguria, cambios de color de piel: palida; precarga: fatiga,

edema en miembros superiores e inferiores.

Enunciado diagnóstico: Disminucion del gasto cardiaco

Cuarto diagnóstico.

Etiqueta diagnostica: 00032 patrón respiratorio ineficaz

Características definitorias:

- Disnea.

- Frecuencia respiratoria de 40.

Factores relacionados

- Dolor

- Ansiedad

- Posición corporal

Enunciado diagnóstico: patrón respiratorio ineficaz

Quinto diagnóstico.

Etiqueta diagnostica: 00033 deterioro de la respiración espontanea

Características definitorias:

- Disnea

- FiO2: 36%

- Disminución de la pO2-falta sacar

- Disminucion de la SaO2: 85%.

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Factores relacionados

- Fatiga de los músculos respiratorios

- Factores metabólicos.

Enunciado diagnóstico: patrón respiratorio ineficaz

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Capitulo III

Planificación, Ejecución y Evaluación

Priorización.

1. Dolor agudo relacionado con herida operatoria reciente evidenciado por informe

verbal según escala de EVA: 5 puntos y expresión facial de dolor.

2. Riesgo de sangrado relacionado con complicaciones del posparto: atonía uterina.

3. Déficit de volumen de líquidos relacionado con pérdida de sangrado abundante en

la cesárea evidenciado por mucosas secas, disminución de la cantidad y

concentración de la diuresis.

4.

5. ,

Planificación

Primer diagnóstico.

Deterioro del intercambio de gases (Solo la etiqueta)

Resultados de enfermería. (un resultado por diagnóstico)

NOC [código] …………………..

Indicadores: (sin códigos) (3 a 5 máximo)

Los indicadores deben guardar relación con las características definitorias del diagnóstico

enfermero

Intervenciones de enfermería.

NIC [código] ……………

(Considerar solo 1 o 2 intervenciones) (en total deben considerar hasta 6 actividades, para ambas

intervenciones)

Actividades:
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(Sin códigos) (Las actividades no se deben repetir) (Redactar las actividades que se van a realizar

de acuerdo al caso, individualizar al paciente, cada actividad)

Segundo diagnóstico.

Tercer diagnóstico.

Ejecución

Tabla 1:
Ejecución de la intervención …………………….. para el diagnóstico ……………………………

Intervención: Oxigenoterapia

Fecha Hora Actividades

Fecha del Colocar las Mencionar las actividades que realizó en acción. Ejemplo

turno donde horas en que Se administró Ketorolaco 60 mg por vía endovenosa

ejecutó las ejecutó las

actividades actividades

Tabla 2:
Ejecución de la intervención …………………….. para el diagnóstico ……………………………

Intervención: Oxigenoterapia

Fecha Hora Actividades

Fecha del Colocar las Mencionar las actividades que realizó en acción. Ejemplo
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turno donde horas en que Se administró Ketorolaco 60 mg por vía endovenosa

ejecutó las ejecutó las

actividades actividades

Tabla 3:
Ejecución de la intervención …………………….. para el diagnóstico ……………………………

Intervención: Oxigenoterapia

Fecha Hora Actividades

Fecha del Colocar las Mencionar las actividades que realizó en acción. Ejemplo

turno donde horas en que Se administró Ketorolaco 60 mg por vía endovenosa

ejecutó las ejecutó las

actividades actividades

Evaluación

Evaluar cada resultado

Ejemplo:

Resultado: …………………………………………...

Tabla 2.

Puntuación basal y final de los indicadores del resultado ……………………………….

Indicadores Puntuació Puntuación

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n basal final

…………………… 2 4

…………………… 3 4

…………………… 3 4

…………………… 3 4

…………………… 3 4

La tabla 1 muestra que la moda de los indicadores del resultado Termorregulación seleccionados

para el diagnóstico Hipertermia antes de las intervenciones de enfermería fue de 3 (moderadamente

comprometido), después de las mismas, la moda fue de 4 (levemente comprometido), corroborado por la

mejora de los valores de las funciones vitales y la ausencia de los escalofríos. La puntuación de cambio

fue de 1.
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Apéndice
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Apéndice A: Plan de cuidados

PLANEACIÓN EVALUACIÓN
DIAGNÓSTIC
Puntuació EJECUCIÓ Puntuació Puntuació
O Resultados e Puntuació N
ENFERMERO n basal (1-
n diana Intervenciones/Actividades n final (1- n de
Indicadores 5) 5) cambio

NANDA Resultado: NOC: Mantener Intervención: NIC: (Codigo)

(Codigo) (Codigo) en:
Aumenta Actividades
r a:
Escala:

Indicadores
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Apéndice B: Guía de valoración

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Apéndice C: Escalas de evaluación