ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

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Anamnesis de Enfermería
I.-Definición

Esta es información que los profesionales de la salud recopilan haciendo preguntas muy
específicas a los pacientes sobre su enfermedad, síntomas e historial médico personal y familiar
importante.

La evaluación médica es una parte importante del diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, y

los síntomas y signos clínicos se pueden utilizar para comprender las posibles causas del malestar
y la incomodidad del paciente.

1. Técnicas para obtención de datos (buscas)

2. Organización de los datos:

-Datos significativos. (En enfermería)

-Identificación de dominios alterados.

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- Dominio/clase. (pones todos los dominios)

-Validación. De enfermería (concepto)

 SITUACIÓN DE ANÁLISIS.
Situación de Enfermería
Paciente masculino de 43 años de edad, estado civil casado, internado en el área de
Medicina Interna. Con dx medico de diabetes mellitus- pie diabético – amputación
de pie izquierdo.
Tratamiento e indicaciones actuales:
● Dieta hipoglúcida
● Ciprofloxacina 400 mg I.V. cada 12 horas,
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● Ketorolaco 30 mg I.V. cada 8 horas

● Captopril 25 mg V.O.
● cada 12 horas.
Antecedentes
Antecedentes familiares: madre con antecedentes de diabetes
mellitus tipo 2. Antecedentes patológicos personales: obesidad
diagnosticada a la edad de 20 años.
Hipertensión arterial: diagnosticada 5 años antes de su ingreso, en tratamiento con
Captopril 25 mg cada 12 horas.
Diabetes Mellitus tipo II: desde los 20 años de edad,
utiliza Insulina N.P.H. Extracción quirúrgica de ojo
derecho a los 7 años de edad.

Exploración física:
Signos vitales y somatometria: Temperatura: 36,9°C, Presión arterial: 160/80 mmHg,
Pulso: 87x’, Frecuencia respiratoria: 26x’.
Peso actual: 98 Kg, Talla: 1.69 mts, IMC: 34,31.
Piel: color moreno, tibia, presenta buena hidratación, textura suave con buena
higiene. Lesión secundaria por catéter periférico en el antebrazo izquierdo. Con
intervención quirúrgica en pie izquierdo.
Cráneo: cráneo normocéfalo, forma redonda, proporcional al cuerpo.
Cabello: color negro, cantidad moderada, buena higiene. Correcta implantación y
distribuido uniformemente.
Cara: forma redonda, simétrica a sus componentes.
Ojos: cejas abundantes de color negro, simétricas a su cara, parpados y pestañas
íntegras, globo ocular izquierdo proporcional a su rostro. Iris color café claro, con
buena vascularización, pupila reactiva y con reflejo, miosis y midriasis presente.
Conjuntiva con buena hidratación. Esclerótica color blanco. Ausencia de ojo
derecho.
Oídos: forma ovalada tamaño mediano con buena simetría, pabellones auriculares
simétricos, conductos auditivos de ambos oídos permeables, cuenta con escaso
cerumen. Con buena agudeza auditiva.
Nariz: redonda, alineada sin presencia de aleteo nasal, permeable, mucosa rosada.
Boca: ausencia de incisivo inferior derecho. Mucosa, paladar y encías rosadas, sin
dolor, no presenta gingivitis, amígdalas rosadas y sin inflamación.
Cuello: corto y grueso, cuenta con movilidad, ganglios linfáticos ausentes, glándula
tiroidea sin dolor.
Tórax: simétrico, correcta retracción de espacio intercostal, columna alineada.
Expansión torácica presente, frémito vocal presente no se escucha disminuido.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso. Peristaltismo presente.
Extremidades superiores: con simetría correcta, cuenta con movimientos presentes.
Extremidades inferiores: cuenta con movimientos en pie derecho y ausente en
izquierdo, con zonas de dolor en pie izquierdo por la intervención quirúrgica.
Genitales: genitales íntegros, sin masas anormales

Exámenes auxiliares:
Biometría hemática: hemoglobina11.7 g/dL, hematocrito 35.1%, leucocitos 13,0 K/uL,
Neutrófilos 9.10 K/uL.
Química sanguínea: glucosa en sangre 157 mg/dl, creatinina sérica 1,5 mg/dl,
nitrógeno de la urea en sangre 21 mg/dl.
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II. APLICACIÓN DE RAZONAMIENTO CRÍTICO-REFLEXIVO (preguntas)

Después de escuchar la exposición sobre anamnesis de Enfermería y

clasificación de los datos según dominios desarrolle la situación de Enfermería:

1. Clasifique los datos según su tipo: objetivos, subjetivos e históricos

DATOS TIPO DE
RELEVANTE DATOS
S
1.Refiere cansancio Dato subjetivo
2. Peso actual es de 98 kg. Dato objetivo IMC: 34,31
3.Micciona siete veces al día Dato objetivo
4.Movimientos no coordinados en pierna Dato objetivo
izquierda.
5.Ausencia de ojo derecho. Dato objetivo
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6.Amputación de pierna izquierda. Dato objetivo

7.Antecedentes familiares de diabetes mellitus Dato histórico
tipo
8. Diabetes mellitus tipo 2 desde los 20 años. Dato histórico
9. Cambio de patrón de sueño (disminución Dato subjetivo
de 8 a 4 horas).
10. Refiere sentir dolor en el área de la Dato subjetivo
intervención quirúrgica.
11. Glucosa en sangre 157 mg/dl Dato objetivo
12. Lesión secundaria por catéter periférico en Dato objetivo
el antebrazo izquierdo.

2. Organice los datos según patrones funcionales

PATRONES Datos Objetivos Datos Subjetivos

FUNCIONALES
PATRON I: PERCEPCION DE
LA SALUD
PATRÓN II: NUTRICIONAL IMC: 34,31
METABÓLICO Obesidad
Hiperglucemia:
157mg/dl
PATRÓN III: ELIMINACIÓN Poliuria
PATRÓN IV: Dispraxia en pierna Refiere cansancio
ACTIVIDAD/EJERCICIO izquierda Refiere sentir dolor en
Amputación en pierna el área de la
izquierda intervención quirúrgica
Lesión secundaria por
catéter periférico en
el antebrazo izquierdo.
PATRÓN V: SUEN0-DECANSO Insomnio
(disminución de sueño
de 8 a 4 horas.
PATRÓN VI: COGNITIVO
PERCEPTIVO
PATRÓN VII: Ausencia de ojo
AUTOPERCEPCIÓN / derecho.
AUTOCONCEPTO
PATRÓN VIII:
ROL/RELACIONES
PATRÓN IX: SEXUALIDAD Y
REPRODUCCIÓN
PATRÓN X: ADAPTACIÓN Y
TOLERANCIA AL ESTRÉS
PATRÓN XI: VALORES Y
CREENCIAS

III. BIBLIOGRAFÍA.
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1. NANDA internacional. Diagnósticos Enfermeros: definiciones y

clasificaciones 2021 – 2023. Duodécima edición. Nueva York: Thieme; 2021.
2. Doenges ME. Proceso y diagnósticos de enfermería: aplicaciones. México, D.F.:
Editorial El Manual Moderno.; 2014.
3. Bravo Peña M. Guía metodológica del PAE Taxonomías NANDA, NIC, NOC.
Cuarta ed. Lima – Perú: Asociación Peruana de Diagnósticos de Enfermería;
2016.
4. Guevara-Valtier MC, Santos-Flores JM, Paz-Morales M de los Á, Gutiérrez-
Valverde JM. Cuidado de enfermería a un paciente con Diabetes Mellitus.
Estudio de caso. Rev enferm Hered [Internet]. 2015;8(2):149-54. Disponible en:
http://www.upch.edu.pe/vrinve/dugic/revistas/index.php/RENH/article/view/
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