4.

2 Cribado por inspección visual debe evaluarse con precisión el tipo de TZ (ver
sección 1.2.5, fig. 1.18).
4.2.1 Técnicas de inspección visual
Las técnicas visuales utilizadas en el cribado
cervical incluyen el examen a simple vista con
ácido acético (VIA) o yodo de Lugol (VILI) y la
inspección visual mejorada con cámara. El
examen a simple vista (con VIA o VILI) es una
prueba simple para la detección temprana de
lesiones precancerosas cervicales y cáncer
invasivo temprano y se ha utilizado
ampliamente en países de ingresos bajos y
medios (PIBM) para detectar precáncer cervical
en mujeres (Sankaranarayanan et al., 1998;
San-karanarayanan y Wesley, 2003). Más
recientemente, la captura de imágenes
mejorada por cámara se ha utilizado para
mejorar el rendimiento de VIA (por ejemplo,
cervicografía digital, accesorios para teléfonos
inteligentes, endoscopios intravaginales y
dispositivos monoscópicos portátiles) (Parham
et al., 2015; Goldstein et al., 2020; Xue et al.,
2020) (véase también la sección 4.6.1). Hasta la
fecha, no se han realizado ensayos controlados
aleatorios (ECA) grandes que permitan la
evaluación objetiva de la efectividad de los
sistemas mejorados de AIV para detectar el
precáncer en comparación con el AIS habitual.
Recientemente, la combinación de nuevas
tecnologías relacionadas ha permitido el
desarrollo de dispositivos de inteligencia artificial
(IA), que pueden sustituir a las tecnologías
actuales (véase la sección 4.6.1).

Descripción de los procedimientos

La inspección visual es apropiada para su uso
en mujeres en las que la unión escamocolumnar
(SCJ) es visible (generalmente aquellas menores
de 50 años). En las mujeres posmenopáusicas
mayores, el SCJ retrocede gradualmente hacia el
canal endocervical, y es posible pasar por alto las
lesiones cuando se confía en la inspección visual.
Del mismo modo, la inspección visual no se
puede utilizar en mujeres más jóvenes con una
zona de transformación tipo 3 (TZ). Por lo tanto,
antes de realizar una inspección visual, primero

Inspección visual con ácido acético (VIA)
El ácido acético causa deshidratación de las
células del epitelio cervical y cierta coag-
ulación superficial de las proteínas celulares, lo
que reduce la transparencia del epitelio. Estos
cambios son más pronunciados en el epitelio
anormal, debido a la mayor densidad nuclear y
la consiguiente alta concentración de proteínas
(Sankaranarayanan et al., 1998). Después de la
aplicación de ácido acético, se refleja más luz,
haciendo que el epitelio parezca blanco. El
cuello uterino se ve a simple vista a través de
un espéculo vaginal con la paciente en posición
lateral izquierda (dorsal con las piernas
flexionadas) o en la posición de litotomía. VIA
requiere una buena fuente de luz y ácido
acético recién preparado al 3-5% en agua
destilada, y el examen debe ser realizado por
un proveedor de atención médica capacitado
(Sankaranarayanan & Wesley, 2003; OMS,
2014).
Después de eliminar suavemente cualquier
moco del cuello uterino, el proveedor aplica la
200
solución de ácido acético usando un hisopo
empapado o una botella de spray, y luego
observa si aparece algún cambio blanco. Los
resultados del examen de VIA se clasifican como
negativos, positivos o sospechosos de cáncer
(Tabla 4.2; Sankaranarayanan y Wesley, 2003;
OMS, 2017). Es probable que los cambios de
acetoblanco en el cuello uterino que no
retroceden después de 1 minuto estén asociados
con precáncer o cáncer cervical. Si estos cambios
se observan en la TZ y tienen fronteras bien
definidas, se considera un resultado positivo
(OMS, 2013a, 2014). Un resultado positivo de la
prueba VIA revelará un área o áreas de absorción
intensa de ácido acético con márgenes distintos,
generalmente cerca o que surgen del SCJ. Si la TZ
es completamente visible, una mujer con un
resultado positivo de la prueba VIA puede ser
tratada inmediatamente con crioterapia o
ablación térmica, sujeto a ciertos requisitos, en
un enfoque de detección y tratamiento de una
sola visita (ver Sección 5.1; OMS, 2013a, 2019), o
puede ser referido para triaje con colposcopia y
tratado de la manera convencional.
 Exámenes de detección del cáncer de cuello uterino

Cuadro 4.2 Categorías de resultados de la inspección visual con ácido acético (IVA)

Resultado de la prueba Hallazgos clínicos 1 minuto después de la aplicación de ácido acético al 3-5%
Negativo Sin lesiones acetoblancas o lesiones acetoblancas débiles debido a metaplasia escamosa o
epitelio regenerador, cervicitis, inflamación; acetoblanqueamiento de pólipos, Nabothian
quistes; acetoblanqueamiento de la SCJ; lesiones satélite acetoblancas lejos del SCJ
Positivo Área acetoblanca aguda, distinta, bien definida, densa (opaca/opaca o blanca ostra) con o
sin márgenes elevados que toquen el SCJ; leucoplasia y verrugas
Sospechoso de cáncer Grandes lesiones blancas calcáreas que obliteran el canal endocervical con
márgenes de superficie y elevados y extendidos; sangrado al tacto; ulcerative clínicamente
visible,
crecimiento o úlcera similar a la coliflor
SCJ: unión escamocolumnar.
Cuadro elaborado por el Grupo de
Trabajo.
permite estimar el tamaño de la TZ para poder
Las tasas de positividad de VIA varían calcular las dimensiones de la sonda o el número
considerablemente, en parte debido a la de aplicaciones a utilizar. Lugol
subjetividad intrínseca del método (Almonte et
al., 2015). Se ha demostrado que la precisión
diagnóstica de la AIV es variable y depende de
varios factores, incluida la capacitación y la
experiencia del proveedor de la prueba, la
adecuación de la fuente de luz, la concentración
de ácido acético utilizado, las características de
los participantes, como la edad (Castle et al.,
2014; Raifu et al., 2017), la presencia de infección
con tipos de VPH cancerígenos (Castle et al.,
2014) y la inflamación cervical coexistente (ver
sección 4.2.2).
Inspección visual con yodo de Lugol (VILI)
El yodo de Lugol (5%) es relativamente caro.
Se puede preparar localmente y debe desecharse
después de 3 a 6 meses. VILI también puede
utilizarse como complemento del VIA y como
ayuda para un tratamiento preciso. El epitelio
escamoso maduro normal absorbe yodo y se
convierte en un color marrón caoba debido a su
alto contenido de glucógeno. Los tejidos
epiteliales displásicos, metaplásicos y glandulares
tienen un glucógeno mínimo o nulo y no
absorben yodo; Aparecen como zonas bien
definidas, gruesas, de color amarillo mostaza o
azafrán. Para las mujeres indicadas para el
tratamiento, el yodo de Lugol es valioso para
demarcar el límite exterior de la TZ, lo que

El yodo también es un agente antiséptico
razonablemente eficaz (Sankaranarayanan &
Wesley, 2003).
Como se observó para el VIA, el VILI tiene una
sensibilidad variable, que oscila entre 50 % (IC 95
%, 31-69 %) y 100 % (IC 95 %, 70-100 %), y
especificidad, que varía de 69 % (IC 95 %, 68-70
%) a 97 % (IC 95 %, 97-98 %), para lesiones
precancerosas (Catarino et al., 2018). En los
estudios que evaluaron VIA y VILI en
comparaciones directas, la sensibilidad de VILI
para CIN2+ fue mayor que la de VIA (sensibilidad
relativa, 1,11; IC 95%, 1,06–1,16), sin pérdida
significativa de especificidad (especificidad
relativa, 0,98; IC 95%, 0,95–1,01). La mayor
sensibilidad de VILI puede deberse a que los
cambios de color producidos por la aplicación del
yodo de Lugol son más evidentes visualmente
que el merlán observado después de la aplicación
de ácido acético.
Fortalezas y limitaciones
Las fortalezas y limitaciones del cribado
cervical mediante VIA se resumen en la Tabla 4.3.
El examen a simple vista del cuello uterino con
ácido acético o yodo de Lugol como medio para
detectar el precáncer de cuello uterino surgió
debido a la ausencia o al rendimiento subóptimo
de los métodos de cribado utilizados en los
países de ingresos altos (es decir, citología
seguida de colposcopia) cuando se utilizaron en
los PIBM. VIA y VILI tienen varias ventajas.
Cualquier tipo de trabajador de la salud puede
realizar la prueba, y los resultados están
disponibles
201
MANUALES DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE LA CIAC – 18

Tabla 4.3 Fortalezas y limitaciones del cribado cervical mediante inspección visual con ácido acético
(VIA)

Fortalezas Limitaciones
Simple, asequible, seguro y fácil de aprender y practicar clínica Resultado de la prueba dependiente del proveedor
pruebas, que requieren una infraestructura mínima y sin
quirófano
Soporte mínimo de laboratorio
El ácido acético está ampliamente disponible y es asequible La precisión de la prueba, particularmente la sensibilidad, es
muy variable en diferentes entornos y depende de la
capacitación, la supervisión y el aseguramiento regular de la
Diferentes categorías de proveedores de atención médica calidad.
pueden aprender y realizar VIA No hay capacitación estandarizada y métodos de garantía de
Prueba rápida y en tiempo real con resultados de prueba calidad para garantizar la competencia del proveedor
disponibles de inmediato, lo que permite un enfoque de Menos preciso en mujeres posmenopáusicas, porque el
detección y tratamiento de una sola visita o un triaje SCJ retrocede hacia el canal endocervical con el aumento
inmediato con colposcopia o biopsia dirigida por de la edad
colposcopia
Bajos costos iniciales y de mantenimiento, lo que puede
permitir el uso del enfoque de detección y tratamiento de La especificidad moderada a baja para distinguir la NIC2+ da
VIA en los servicios de atención primaria lugar a que se gasten recursos en el tratamiento innecesario
de las mujeres que están libres de lesiones precancerosas en
un enfoque de una sola visita; conduce a investigaciones
innecesarias, como colposcopia o biopsia, en entornos donde
se realiza el triaje en mujeres con VIA positivo. La sensibilidad
variable lleva a que algunas mujeres con CIN2+ o CIN3+ se
clasifiquen incorrectamente como libres de enfermedad
La visualización focalizada del cuello uterino permite el Implicaciones para la salud y el costo del tratamiento
diagnóstico precoz del cáncer de cuello uterino precoz excesivo debido a la baja especificidad y / o casos omitidos
preclínico y asintomático debido a la baja sensibilidad
CIN2+: neoplasia intraepitelial cervical grado 2 o peor; CIN3+: neoplasia intraepitelial cervical grado 3 o peor; SCJ, escamocolumnar
entronque; VIA, inspección visual con ácido acético.
Cuadro elaborado por el Grupo de Trabajo.
El principal problema con las técnicas a simple
inmediatamente, lo que permite un protocolo de vista es que son altamente subjetivas y, por
detección y tratamiento. Las pruebas son consiguiente, tienen una sensibilidad y
independientes del laboratorio y de bajo costo. especificidad variables para detectar el precáncer.
Por último, un programa de detección El control de calidad y la garantía de calidad para el
establecido mediante el examen a simple vista cribado visual son importantes para
familiarizará a las mujeres y a los proveedores de
atención de la salud con el concepto de
prevención del cáncer. La VIA fue aprobada
formalmente por la OMS en 2013 como un medio
legítimo de detección, particularmente como
parte de un enfoque de detección y tratamiento
en los PIBM (OMS, 2013a). La aplicación de ácido
acético al 3% o 5% también se usa en algunas
regiones para determinar la elegibilidad para el
tratamiento ablativo en mujeres con un resultado
positivo de la prueba del VPH, y también para
determinar el sitio, el tamaño y el tipo de TZ.

mantener criterios uniformes y reproducibles
para la positividad de las pruebas, y garantizar
que el proveedor diferencie con precisión entre
los casos verdaderos positivos y verdaderos
negativos (OMS, 2013b). Garantizar una
capacitación adecuada, supervisión y garantía de
calidad continua puede ser un desafío en la
práctica. Además, los exámenes visuales son una
202
evaluación del epitelio ectocervical y no pueden
detectar ni la enfermedad glandular ni la
enfermedad escamosa endocervical. En mujeres
perimenopáusicas y posmenopáusicas, el SCJ
retrocede hacia el canal endocervical y, por lo
tanto, no se puede observar adecuadamente con
el examen a simple vista. Incluso una proporción
de mujeres en edad reproductiva tienen una TZ
de tipo 2 o 3 (ver Fig. 1.18).
 Exámenes de detección del cáncer de cuello uterino

Tabla 4.4 Sensibilidad y especificidad combinadas de la inspección visual con ácido acético (VIA)
para detectar lesiones CIN2+
Referencia Población de estudio Combinado Combinado
Estándar de referencia sensibilidad (%) Especificidad (%)
(IC 95%) (IC 95%)
Arbyn et al. (2008) 58 679 mujeres de 11 estudios 79 (73–85) 85 (81–89)
Colposcopia con o sin biopsia
Zhao et al. (2010) 28 848 mujeres de 17 estudios 48 (42–54) 90 (87–94)
Biopsias de cuatro cuadrantes
Chen et al. (2012) 99 972 mujeres de 22 estudios 77 (75–78) 87 (87–88)
Colposcopia con o sin biopsia
Bobdey et al. (2015) 57 225 mujeres de 11 estudios 69 (32–100) 84 (53–91)
Colposcopia con o sin biopsia
Fokom-Domgue et al. (2015) 61 381 mujeres de 15 estudios 82 (76–87) 87 (78–93)
Colposcopia con o sin biopsia
Adsul et al. (2017) 313 553 mujeres de 20 estudios 17–83bis 82–97A
Colposcopia con o sin biopsia
Catarino et al. (2018) 101 273 mujeres de 23 estudios 78 (73–83) 88 (85–91)
Colposcopia seguida de biopsia dirigida por colposcopia
o
biopsia por escisión
IC: intervalo de confianza; CIN2+, neoplasia intraepitelial cervical grado 2 o peor.
Rango en los estudios incluidos; No se presentan estimaciones agrupadas.
la garantía de calidad para los programas
Garantía de calidad para VIA basados en VIA (OMS, 2013b).
La garantía de calidad incluye (pero no se
limita a) la capacitación basada en competencias
de los proveedores de IVA, la supervisión, la
capacitación periódica de actualización, la
evaluación de las actividades actuales del
programa y el impacto a largo plazo, un
mecanismo para la retroalimentación
constructiva de las mujeres y los proveedores de
atención médica, y un sistema de información
eficaz (véase también la Sección 2.3). Los
requisitos de capacitación para los proveedores
de VIA son muy variables; La OMS recomienda
una capacitación de 10 días (OMS, 2017), pero en
diferentes entornos programáticos la duración de
la capacitación varía entre 5 días y unos pocos
meses (Blumenthal et al., 2005). La capacitación
no está estandarizada principalmente y es uno de
los componentes más débiles de las iniciativas de
detección de IVA. Algunos manuales de
capacitación están disponibles, que han sido
adaptados por muchos países (Sankaranarayanan
Wesley, 2003; OMS, 2013a, 2017), y la OMS ha
publicado una guía para el control de calidad y

4.2.2 Efectos beneficiosos del cribado mediante VIA
Precisión de la detección de VIA
VIA ha sido evaluado por su precisión para
detectar lesiones CIN2+ en estudios transversales
en diversos entornos en África, Asia y América
Latina. En la mayoría de estos estudios, el
estándar de referencia diagnóstica utilizado para
establecer el diagnóstico final fue la colposcopia
más la biopsia directa por colposcopia (Tabla 4.4),
aunque algunos estudios en China utilizaron
biopsias de cuatro cuadrantes para establecer el
diagnóstico final (Belinson et al., 2001; Zhao y
otros, 2010, 2020; Holt et al., 2017). En los
estudios que se basaron en la colposcopia como
estándar de referencia, no se dirigieron biopsias
cuando no se detectaron anomalías
colposcópicas; Las biopsias dirigidas se
reservaron para mujeres con anomalías
colposcópicas. En algunos estudios, el estándar
de referencia se utilizó para todos los casos, lo
que eliminó en gran medida el sesgo de
verificación, mientras que en otros estudios se
utilizó el estándar de referencia para todas las
mujeres con pruebas de detección positivas más
una proporción de mujeres con pruebas de
detección negativas. Cuando el colposcópico
203
MANUALES DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE LA CIAC – 18
es en parte responsable de la exactitud variable
del VIA en la detección de lesiones de alto grado;
La impresión no sugirió precáncer, no se tomó La calidad del estándar de referencia diagnóstica
biopsia y este resultado se aceptó como utilizado en diferentes entornos, que también es
ausencia de precáncer. [Dado que la muy variable, es otra
colposcopia estándar puede pasar por alto
hasta 40,0 % de los precánceres prevalentes
(Wentzensen et al., 2015), y dado el sesgo de
verificación inherente en los estudios y la
estrecha correlación de la colposcopia con los
enfoques de detección visual, es probable que
las estimaciones de sensibilidad informadas de
VIA estén infladas.]
Existe una amplia variación en las tasas de
positividad de VIA entre los estudios, del 1% al
36%. Esto indica que el rendimiento de la AIV
es subjetivo y depende del estudio y del
proveedor; hay poca reproducibilidad, y la
capacitación del proveedor y los umbrales
utilizados para la positividad de la prueba
varían (Jerónimo et al., 2014; Shastri et al.,
2014; Huchko et al., 2015a, b; Poli et al.,
2015).
En los metanálisis, la sensibilidad agrupada
del AIA para detectar lesiones de NIC2+ varió del
48% al 83%, y la especificidad agrupada varió del
84% al 97% (Tabla 4.4). La sensibilidad del VIA
disminuye sustancialmente en mujeres
posmenopáusicas. En un análisis agrupado de 17
estudios basados en la población en mujeres
posmenopáusicas, la sensibilidad del VIA para
detectar lesiones CIN2+ fue del 31,0 % (IC 95 %,
21,8–41,4 %) y la especificidad fue del 94,6 %
(93,7–95,4 %) (Holt et al., 2017). [La
interpretación de VIA en mujeres
perimenopáusicas y posmenopáusicas es
desafiante, porque el epitelio es pálido,
degenerado y quebradizo y sangra al tacto, y el
TZ es parcialmente visible o no visible. Dadas las
limitaciones metodológicas, las estimaciones de
la exactitud absoluta de la AVI deben
interpretarse con cautela.] Se ha demostrado que
el aumento de bajo nivel no mejora el
rendimiento del VIA a simple vista (Basu et al.,
2003; Sankaranarayanan y otros, 2004; Shastri y
otros, 2005; Chen et al., 2012; Bobdey et al.,
2015). La variación en la positividad de la prueba

factor que determina la variabilidad de las
estimaciones de precisión (Sankaranarayanan et
al., 2012).
Las mujeres VIH positivas tienen una mayor
prevalencia de infección por VPH y una mayor
incidencia de cáncer de cuello uterino en
comparación con las mujeres VIH negativas, en
parte debido al efecto modificador del VIH sobre
la patogénesis del VPH (ver sección 5.2.1). Los
métodos de detección utilizados para las mujeres
seropositivas al VIH son los mismos que los
utilizados para las mujeres VIH negativas, con un
rendimiento y una precisión clínicos variables. En
mujeres VIH positivas, el uso de VIA para detectar
CIN2+ tuvo una sensibilidad de 48.0–80.0% y una
especificidad de 65.0–92.0% (Ghebre et al., 2017;
Mapanga et al., 2018). Se podría esperar que las
pruebas de detección visual funcionen mejor en
mujeres VIH positivas que en la población
general, debido a la mayor prevalencia de
lesiones de alto grado y la posibilidad de lesiones
grandes en mujeres VIH positivas
(Sahasrabuddhe et al., 2012; Joshi et al., 2013),
aunque una alta prevalencia de infección por VPH
y otras infecciones, así como la inflamación,
204
pueden afectar negativamente la especificidad
de la IVA.
Incidencia y mortalidad por cáncer de
cuello uterino
El cribado con AVIA se ha evaluado por su
efecto sobre la incidencia y/o mortalidad del
cáncer de cuello uterino en comparación con las
poblaciones control que reciben atención
habitual (muy baja prevalencia de exámenes de
detección) en tres grandes ensayos aleatorizados
grupales en la India (Sankaranarayanan et al.,
2007, 2009; Shastri et al., 2014). Las tasas de
incidencia de cáncer cervical, las tasas de
detección de lesiones CIN2+ y las tasas de
mortalidad por cáncer cervicouterino en los
grupos VIA y control se presentan en la Tabla 4.5.
Las tasas de positividad de VIA variaron del 2 %
(Shastri et al., 2014) al 13,9% (Sankaranarayanan et
al., 2009), lo que indica la naturaleza subjetiva de
la interpretación de VIA, las diferencias en la
capacitación y la garantía de calidad, y
posiblemente los diferentes umbrales utilizados
para la positividad de VIA.
En el estudio en el distrito de Dindigul,
India, la intervención fue una sola ronda de AVI
por enfermeras capacitadas
(Sankaranarayanan et al., 2007).
 Exámenes de detección del cáncer de cuello uterino

Tabla 4.5 Tasas de detección de lesiones CIN2/CIN3 y tasas de incidencia y mortalidad por cáncer de cuello
uterino en ensayos aleatorizados de cribado con inspección visual con ácido acético (VIA)

Referencia Cáncer cervical Tasa de detección de Pantalla negativa Cáncer cervical

Diseño del estudio Tasa de incidencia Lesiones CIN2/CIN3 cáncer cervical Tasa de mortalidad
por cada 1000
por cada 100 000 mujeres Tasa de incidencia por cada 100 000
persona-años invitado por cada 100 000 persona-años
persona-años
VÍA Control VÍA Control VÍA Control
grupo grupo grupo grupo grupo grupo
Sankaranarayanan et al. (2007) 75,2bis 99,1a 4.84 NA NA 39,6bis 56,7bis
49 311 mujeres de 30 a 59 años en el
VIA y 30 958 mujeres en el
grupo de control; ronda única de VIA
Detección por enfermeras
Sankaranarayanan et al. (2009) 58,7bis 47,6bis 5.72 0.48 16,0mil millones 20,9a 25,8bis
34 074 mujeres de 30 a 59 años en el
VIA y 31 488 mujeres en el
grupo de control; ronda única de VIA
Detección por enfermeras auxiliares
capacitadas
matronas
Shastri et al. (2014) 29,0a 29,4bis 1.44 0.17 NA 14,4bis 19,8a
75 360 mujeres de 30 a 64 años en el
Grupo VIA y 76 178 mujeres en
el grupo de control; 4 rondas de VIA
a intervalos de 2 años por salud
primaria
trabajadores
NIC2: neoplasia intraepitelial cervical grado 2; NIC3: neoplasia intraepitelial cervical grado 3; NA, no disponible; VIA: inspección visual con ácido
acético; año, año o años.
Tasa estandarizada utilizando la población estándar mundial.
Cáncer cervical invasivo.
0.47–0.89). El estudio del distrito de Dindigul
En el estudio participaron mujeres de 30 a 59 fue el primer ensayo aleatorizado de detección
años, con 49 311 en el grupo de VIA y 30 958 en de VIA en informar
el grupo de control. De las 3088 (9,9%) mujeres
con un resultado positivo en la prueba de IVA,
3052 (98,9%) se sometieron a colposcopia y 2539
(82,2%) se sometieron a biopsia dirigida. De las
1874 mujeres con lesiones precancerosas, 72,0%
recibieron tratamiento. Durante 2000–2006, en
el grupo IVA, para 274 430 años-persona, se
registraron 167 casos de cáncer de cuello uterino
y 83 muertes por cáncer de cuello uterino,
mientras que en el grupo control, para 178 781
años-persona, se registraron 158 casos de cáncer
de cuello uterino y 92 muertes por cáncer de
cuello uterino (cociente de riesgos instantáneos
de incidencia, 0,75; IC 95 %, 0,55–0,95; razón de
riesgo de mortalidad, 0,65; IC 95 %,

una reducción significativa de la incidencia y
mortalidad por cáncer de cuello uterino
después del cribado con IVA.
En el estudio realizado en el distrito de
Osmanabad, India, se administró una sola ronda
de AIS por trabajadores paramédicos capacitados
(Sankaranarayanan et al., 2009). En el estudio
participaron mujeres de 30 a 59 años, con 34 074
en el grupo VIA y 31 488 en el grupo control. En
el grupo VIA, la tasa de positividad VIA fue de
13,9%; Esto disminuyó del 17,8% en mujeres de
30 a 39 años al 6,4% en mujeres de 50 a 59 años.
En el grupo VIA, se registraron 195 mujeres con
lesiones CIN2 y CIN3, 157 cánceres de cuello
uterino y 56 muertes por cáncer de cuello
uterino, mientras que en el grupo control se
registraron 15 mujeres con lesiones CIN2 y CIN3,
118 cánceres de cuello uterino y 64 muertes por
cáncer de cuello uterino (cociente de riesgos
instantáneos de incidencia, 1,30; IC 95%,
205
MANUALES DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE LA CIAC – 18

Enfoque de detección y tratamiento de VIA

de una sola visita
0.95–1.78; razón de riesgo de mortalidad, 0,86;
IC del 95%, En un ECA en mujeres de 35 a 65 años de
0.60–1.25) (Sankaranarayanan et al., 2009). edad en Sudáfrica, los protocolos de detección y
[Los diferentes resultados para el cribado tratamiento del ADN del VPH (2163 mujeres) y
de VIA en de detección y tratamiento con VIA (2227
los dos estudios mencionados pueden deberse mujeres) se compararon con un grupo de
a la falta de poder para detectar una reducción evaluación retardada (2165 mujeres). A los 6
significativa de la mortalidad en el estudio del meses después de la aleatorización, la
distrito de Osmanabad y a la mayor frecuencia prevalencia de lesiones CIN2+
de tratamiento de las lesiones precan-cerous
en el estudio del distrito de Dindigul. En el
estudio del distrito de Osmanabad, la detección
con pruebas de VPH se asoció con una
reducción significativa en la enfermedad
avanzada y la mortalidad, lo que indica una
mejor precisión para detectar lesiones precan-
cerosas.]
El tercer ensayo, en Mumbai, evaluó cuatro
rondas de exámenes de detección de VIA
proporcionados por trabajadores de atención
primaria capacitados cada 2 años (Shastri et al.,
2014). La tasa de positividad de VIA varió de 1.3%
a 2.5%. Este estudio reclutó a 75 360 mujeres de
30 a 64 años de edad de 10 grupos en el grupo
VIA y 76 178 mujeres de 10 grupos comparables
en el grupo de control. Una reducción significativa
de 31 % en la mortalidad por cáncer de cuello
uterino (cociente de tasas de incidencia [IRR],
0,69; IC 95 %, 0,54–0,88; P = 0,003) y una
reducción no significativa de 7 % en la mortalidad
por todas las causas (TRP de mortalidad, 0,93; IC
95 %, 0,79–1,10; P = 0,41) se relacionó con los
exámenes de detección con VIA en comparación
con el grupo control, pero no se observó una
reducción en la incidencia de cáncer de cuello
uterino (RRP, 0,97; IC 95 %, 0,80–1,19; P = 0,79).
[La baja tasa de detección de lesiones de alto
grado, posiblemente como consecuencia de las
bajas tasas de positividad de VIA (1.3–2.5%) en las
cuatro rondas de exámenes de detección de VIA,
junto con el cambio de etapa de los cánceres
invasivos, posiblemente condujo a la reducción de
la mortalidad solo en lugar de reducciones tanto
en la incidencia como en la mortalidad en el
ensayo de Mumbai.

fue significativamente menor en los dos grupos de
detección y tratamiento que en el grupo de
evaluación diferida (Denny et al., 2005). En ambos
grupos examinados, el 22% de las mujeres se
sometieron a crioterapia. A los 6 meses, se
detectaron lesiones de NIC2+ en 2,23 % (IC 95 %,
1,57–2,89 %) de las mujeres en el grupo de VIA en
comparación con 3,55 % (IC 95 %, 2,71–4,39 %) de
las mujeres en el grupo de evaluación retardada
(P = 0,02); en el grupo de ADN del VPH, se
detectaron lesiones CIN2+ en 0,80 % (IC 95 %,
0,40–1,20%) de las mujeres. A los 12 meses, la
prevalencia cuantitativa de lesiones CIN2+ en un
subgrupo de mujeres fue de 2,91 % (IC 95 %,
2,12–3,69 %) en el grupo de AVI y de 5,41 % (IC 95
%, 4,32–6,50%) en el grupo de evaluación
diferida; en el grupo de ADN del VPH, la
prevalencia acumulada de lesiones CIN2+ fue de
1,42 % (IC 95 %, 0,87–1,97 %). No hubo
diferencias en las tasas de seroconversión del VIH
6 meses después de la aleatorización; Esto fue
tranquilizador sobre la posible transmisión del
virus durante los procedimientos de detección y
tratamiento, pero el estudio no tuvo el poder
206
estadístico suficiente para detectar pequeños
aumentos.
4.2.3 Daños del cribado mediante VIA
Aunque el VIA ha sido evaluado por su
desempeño en estudios transversales en África,
Asia y América Latina y se ha implementado de
manera oportunista como un enfoque de
detección en el punto de atención o en
programas, hay muy poca documentación
sistemática de los daños asociados (Muwonge et
al., 2010; Poli et al., 2015). Dada la simplicidad
del VIA como procedimiento de cribado, la
naturaleza inocua del ácido acético y la falta de
documentación de eventos adversos graves en
los estudios, se supone que el VIA es seguro.
Algunos estudios han documentado la tasa de
daños potenciales importantes, incluidos los
resultados reproductivos adversos (del
tratamiento) y las complicaciones que pueden
atribuirse directamente a la AIV, aunque la
evidencia es de baja calidad (Fokom-Domgue et
al., 2014). Podría decirse que el mayor riesgo de
VIA como prueba de detección es que no siempre
reconocerá
 Exámenes de detección del cáncer de cuello uterino

Recuadro 4.1 Daños del cribado visual

Daños físicos asociados con resultados de pruebas verdaderamente positivos (es decir,
detección precisa, diagnóstico correcto y tratamiento):
dolor y malestar durante la detección y el tratamiento
Riesgo de secreción, dolor, sangrado e infección después del tratamiento
complicaciones del tratamiento a largo plazo (trabajo de parto prematuro, amenaza de
aborto espontáneo y estenosis cervical)
Daños psicológicos:
ansiedad periprocedimiento
estrés psicológico y miedo al examen pélvico, detección de VIA y procedimientos
posteriores de diagnóstico, tratamiento y atención de seguimiento
Daños asociados con resultados positivos falsos de la prueba:
Investigaciones innecesarias (si se realiza el triaje de mujeres con un resultado positivo de
la prueba)
biopsia innecesaria
tratamiento excesivo (con el consiguiente riesgo de daños físicos a corto y largo plazo
como se detalla anteriormente)
Costos de la atención médica innecesaria
Falsa tranquilidad y riesgo de neoplasia cervical futura debido a un resultado negativo falso de
la prueba
Daños asociados con el sobrediagnóstico
daños por el tratamiento excesivo de las mujeres
con resultados positivos falsos (Parra et al.,
una TZ endocervical y, por lo tanto, puede
2020), particularmente en el
tranquilizar falsamente a una mujer de que no
tiene precáncer cuando en realidad lo tiene.
Daños físicos
Hay muy poca documentación de daño físico
inmediato (como sangrado, dolor e irritación
debido a la inserción del espéculo, calambres
abdominales inferiores, síncope, enfermedad
febril o reacciones alérgicas) o eventos adversos
tardíos (como hemorragia tardía, cervicitis, úlcera
cervical, enfermedad inflamatoria pélvica,
pérdida del embarazo, trabajo de parto
prematuro o estenosis cervical) del examen con
AIV.
Dadas las limitaciones bien documentadas en
la precisión de la AIV, es probable que haya

entorno de detección y tratamiento, así como el
daño potencialmente grave de no detectar una
lesión que puede convertirse en cáncer invasivo
(resultado falso negativo de la prueba). Los daños
potenciales de los resultados falsos positivos y
falsos negativos de las pruebas se presentan en el
recuadro 4.1. Los resultados positivos falsos de
las pruebas dan lugar a investigaciones y costos
innecesarios de atención médica innecesaria (en
ámbitos que utilizan el triaje con colposcopia de
mujeres con un resultado positivo de la prueba),
biopsias innecesarias y daños asociados con el
tratamiento, como secreción excesiva, riesgos de
hemorragia, infección y enfermedad inflamatoria
pélvica, y secuelas a largo plazo como trabajo de
parto prematuro, amenaza de aborto
espontáneo y estenosis cervical. [Las variaciones
en la precisión del cribado visual son causadas
por variaciones en el desempeño de los
proveedores de AVI en lugar de variaciones
subyacentes en la prevalencia de la enfermedad;
esto indica
207
MANUALES DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE LA CIAC – 18
cáncer de cuello uterino evaluadas en once
estudios en África y la India. Int J Cáncer.
123(1):153–60. doi:10.1002/ijc.23489
que los daños asociados con la VIA pueden PMID:18404671
reducirse si los proveedores están bien
capacitados en el procedimiento (Raifu et al.,
2017).]
Daños psicológicos
Los daños psicológicos incluyen ansiedad y
miedo causados por el procedimiento en sí y por
el resultado de una prueba positiva, y el estrés
asociado con la decisión de aceptar la detección
y tratamiento en la misma sesión (en un enfoque
de una sola visita) y dar su consentimiento para
la determinación de elegibilidad y los
procedimientos de tratamiento. Las mujeres que
se someten a un examen pélvico pueden
experimentar ansiedad, miedo y vergüenza, y el
estrés asociado puede conducir a la exacerbación
de la incomodidad relacionada con el
procedimiento, lo que puede desalentar a las
mujeres de someterse al procedimiento y puede
inducir un bajo cumplimiento del paciente
(Galaal et al., 2011; O'Connor et al., 2016a, b;
Vorsters et al., 2017). En un estudio en Camerún,
permitir a las mujeres ver el procedimiento VIA
en una pantalla digital en tiempo real mejoró su
estado emocional, pero no redujo la ansiedad
periprocedimiento medida por la puntuación del
Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) de
Spielberger (Camail et al., 2019).

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