C.A.

SUCESORA DE JOSÉ ARBOL DE CAUSAS

PUIG & CIA. PARA LA INVESTIGACIÓN
Rif J-000303614
DE ACCIDENTE LABORAL
Principios de construcción:
 Evitar la búsqueda de responsabilidades. Se buscan causas y no responsables.
 Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos y no interpretaciones o
juicios de valor.
 Existe un código gráfico para la identificación de variaciones o hechos permanentes y ocasionales:

 La construcción se puede hacer de derecha a izquierda partiendo de la lesión. Hoy en día, y por comodidad
en su representación, se puede hacer de arriba a abajo partiendo de la lesión
 Se deben determinar las causas inmediatas, causas básicas y a partir de allí, emitir las medidas de prevención.

1. DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS: NOMBRES: CÉDULA DE IDENTIDAD N°: NACIONALIDAD:
CABARCAS RODRÍGUEZ GAUDY ALEJANDRA 12122457 VENEZOLANO
Sexo: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO: ESTADO CIVIL:
F 52 AÑOS 03/08/1969 CARACAS SOLTERA
MANO DOMINANTE: NIVEL EDUCATIVO FECHA DE INGRESO: D/M/A INSCRIPCIÓN ANTE EL IVSS (FORMATO
DERECHA SUPERIOR 27/05/2019 14.02): 27/05/2019
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: (AVENIDA, CALLE, N°, CASA,) Parroquia : Municipio: Estado:

TELÉFONO DE HABITACIÓN: TELÉFONO CELULAR: FAMILIAR O PERSONA DE CARGA FAMILIAR

CONTACTO: 2
TIPO DE JORNADA/TURNO TIPO DE CONTRATO TIPO DE SALARIO FRECUENCIA DE PAGO:
DIURNO INDETERMINADO QUINCENAL QUINCENAL

2. DATOS DEL ACCIDENTE

NÚMERO DE FORMAL ANTE INPSASEL ARA
FECHA DEL DIA DE LA HORA (MILITAR) HORARIO DE LA JORNADA HORAS LABORADAS AL
ACCIDENTE SEMANA DE OCURRENCIA: DEL/LA TRABAJADOR(A) EL MOMENTO DEL ACCIDENTE
DIA DEL ACCIDENTE:
10/11/2021 MIERCOLES 11:50 PM 8:10 AM – 4:40 PM 7 HORAS
LUGAR O ÁREA ESPECÍFICA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: BAÑO DE LOCKERS DE DAMA
TIPO DE ACCIDENTE: AGENTE CAUSAL DEL ACCIDENTE: AGENTE CAUSAL DE LA LESIÓN:
ATRAPADO POR BATA RODILLOS PRODEC
PARTE DEL CUERPO LESIONADA NATURALEZA DE LA LESIÓN: GRAVEDAD DE LA LESIÓN:
MANO IZQUIERDA excoriaciones en mano izquierda LEVE
AUXILIO INMEDIATO RECIBIDO: TRASLADO A CENTRO ASISTENCIAL: TIPO: TIEMPO DE REPOSO
SI NO PRIVADO NINGUNO
PUESTO DE TRABAJO QUE OCUPABA PARA TIEMPO EN EL PUESTO DE DEPARTAMENTO / ÁREA:
EL MOMENTO DEL ACCIDENTE: TRABAJO: PRODUCCIÓN
GERENTE ADJUNTO DE EMPAQUE AÑOS: 2 / MESES: 5 / DÍAS: 15

ELABORADO POR Y CUANDO

NOMBRE: RONALD FIRMA: Pág. 1 de
APELLIDO: MONSALVE 2
FECHA: 10/11/2021 HORA: 02:00PM
 C.A. SUCESORA DE JOSÉ ARBOL DE CAUSAS
PUIG & CIA. PARA LA INVESTIGACIÓN
Rif J-000303614
DE ACCIDENTE LABORAL

2. DATOS DEL ACCIDENTE

DESCRIPCIÓN ESPECÍFICA DEL ACCIDENTE (QUE, PORQUE, COMO, CUANDO, DONDE.):
LA TRABAJADORA SE ENCUENTRA EN LA SALIDA DE LA PRODEC DONDE ES ATRAPADA POR LOS RODILLOS DEBIDO A NO TENER LA
BATA BIEN COLOCADA, CAE SOBRE LOS RODILLOS, AL INTENTAR LEVANTARSE SE CAUSA EN SU MANO IZQUIERDA EXCORIACIONES,
EL PERSONAL DE MANTENIMIENTO MECÁNICO ACTIVA LA PARADA DE EMERGENCIA Y AYUDA A LA TRABAJADORA A SALIR DEL
ATRAPAMIENTO, LA TRABAJADORA SE DIRIGE AL SERVICIO MÉDICO OCUPACIONAL DONDE ES ATENDIDA, SE LE COLOCA UN
TRATAMIENTO TÓPICO Y SE LE DIAGNOSTICA QUEMADURA POR FRICCIÓN, LUEGO SE RETIRA POR SU CUENTA SIN HABER
FINALIZADO LA CONSULTA NI LA ATENCIÓN POR LOS MÉDICOS.
3. DISEÑO DEL ARBOL DE CASUAS

Accidente Leve: Atrapada por rodillos mano izquierda. (Sin reposo)

La bata de la trabajadora es atrapada por los rodillos de la

prodec haciéndola caer sobre los mismos al tratar de
levantarse se causa excoriaciones en la mano izquierda.

La trabajadora no tiene la bata cerrada.

Incumplimiento de la trabajadora en cuanto a las

normas de seguridad establecidas por la empresa

Capacitación al trabajador sobre prevención de

accidentes y seguridad con las manos en máquinas y
equipos.

4. CAUSAS DEL ACCIDENTE

Causas Inmediatas Causas Básicas
Descuido de la trabajadora mientras se encontraba en la Incumplimiento del uso adecuado de la vestimenta.
salida de la prodec.

5. MEDIDAS DE PREVENCIÓN
Prevención de accidentes Seguridad con las manos en máquinas y equipos
6. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACION
TURNO DE RESGISTRO ANTE
NOMBRE Y APELLIDO CÉDULA PROFESIÓN CARGO
TRABAJO INPSASEL
Ronald Monsalve 18.587.817 Ingeniero Ingeniero de Seguridad Diurno NO
Industrial y Salud Ocupacional
Erick Delgado 16.033.472 Ingeniero Coordinador de Diurno Sí
Industrial Seguridad y Salud
Ocupacional

ELABORADO POR Y CUANDO

NOMBRE: RONALD FIRMA: Pág. 2 de
APELLIDO: MONSALVE 2
FECHA: 10/11/2021 HORA: 02:00PM