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CARGO: DOCENTE ____ ORIENTADOR (A) _____ FECHA DE INGRESO SED(DIA,MES,AÑO) SALARIO JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
D.D. RECTOR (A) _____ COORDINADOR (A) _____ ____ ____ / _____ ______ / ____ ____ _____ _____ MAÑANA ___TARDE___NOCHE___GLOBAL___
PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADA AGENTE CON EL QUE SE LESIONO EL DOCENTE FORMA DEL ACCIDENTE
CABEZA EQUIPOS O MÁQUINAS CAÍDA DE OBJETOS
OJO MEDIO DE TRANSPORTE CAÍDA DE PERSONAS
CUELLO HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS, UTENSILIOS PISADAS, CHOQUES O GOLPES
TRONCO (ESPALDA,COLUMNA,PELVIS) MATERIALES O SUSTANCIAS ATRAPAMIENTOS
TORAX AMBIENTE DE TRABAJO (SUPERFICIES DE TRANSITO, SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
ABDOMEN MUEBLES, TEJADOS, PUERTAS, VENTANAS MOVIMIENTO
MIEMBROS SUPERIORES OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA
MANOS APARATOS EXPOSICIÓN O CONTACTO CON ELECTRICIDAD
MIEMBROS INFERIORES ANIMALES (VIVOS O PRODUCTOS ANIMALES) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,
PIES AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS RADIACIONES O SALPICADURAS
MÚLTIPLES OTRO: CUÁL?_________________________________________
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
DESCRIBIR DE MANERA DETALLADA EL ACCIDENTE: LA DESCRIPCIÓN (RESPONDA A LAS APELLIDOS Y NOMBRES IDENTIFICACIÓN NÚMERO
CARGO
APELLIDOS Y NOMBRES IDENTIFICACIÓN NÚMERO
C.C.____ C.E.____ _________________
CARGO
RESPONSABLE DEL INFORME
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
FIRMA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME (DIA, MES, AÑO)