CLIRE

Manual de la Carrera
Profesional Tcnico-Bachiller en

Optometra
II Clnica de Refractometra
 COORDINADORES
Director General
Jos Efrn Castillo Sarabia

Secretario Acadmico
Marco Antonio Norzagaray Gmez

Director de Diseo Curricular de la Formacin Ocupacional

Gustavo Flores Fernndez

Coordinador de las reas de Comercio y Administracin Informtica, Salud y Turismo

Ma. Cristina Martnez Mercado

Autores: Universidad Autnoma de Nuevo Len UANL

Revisor tcnico: Oscar Palacios Ceballos

Revisor pedaggico: Soraya Elizabeth Cruz Jimnez

Clnica de Refractometra
Modulo Especfico
D.R. a 2005 CONALEP.
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, incluida la
portada, por cualquier medio sin autorizacin por escrito del
CONALEP. Lo contrario representa un acto de piratera
intelectual perseguido por la ley Penal.
E-CBNC
Av. Conalep N 5, Col. Lzaro Crdenas, C.P. 52140 Metepec, Estado de Mxico.

Clnica e Refractometra III

 NDICE
Participantes
I. Mensaje al alumno 10
II. Como utilizar este manual 11
III. Propsito del mdulo autocontenido transversal 14
IV. Normas de competencia laboral 15
V. Especificaciones de evaluacin 16
VI. Mapa curricular del mdulo autocontenido transversal 17
Captulo 1 Valoracin de los Problemas de Refraccin 19
Mapa curricular de la unidad de aprendizaje 20
1.1.1 Examen Optometrico 21
Definicin 21
Caractersticas 21
Objetivo 21
Comunicacin interpersonal 22
Tipos de Interrogatorio 22
- Abierto 22
- Cerrado 22
1.1.2 Anamnesis 23
Definicin 23
Caractersticas 23
Importancia 23
Ficha de identificacin. 23
- Nombre. 24
- Edad. 24
- Sexo. 25
- Ocupacin. 25
- Direccin. 25
- Telfono. 25
- Fecha del ltimo examen visual. 25
Antecedentes personales. 25
Antecedentes familiares. 25
1.2.1. Retinoscopia 27
Definicin. 27
Principios pticos 27
Tcnica general de la retinoscopia esttica. 27
Efectos de la apertura del retinoscopio. 28
Retinoscopia Dinmica. 28
1.2.2. Estudio Computarizado de la refraccin 35
Definicin 35
Principios electopticos de los autorefractometros 35
Ortotipo 35
- Principios de funcionamiento 35
Refraccin subjetiva automatizada. 36
Errores de refraccin subjetiva. 37
1.2.3. Refraccin Subjetiva 39

IV Clnica de Refractometra
 Definicin. 39
Optotipos de agudeza visual. 39
Vision y agudeza visual. 39
Prueba del agujero estenopeico. 39
Esfera correcta. 39
Medicin del astigmatismo. 39
Tcnica de los cilindros cruzados para determinar el astigmatismo. 39
Precisar el eje. 39
Optotipos utilizados con los cilindros cruzados. 39
Resumen 40
Autoevaluacin de conocimientos del captulo 1 43

Clnica e Refractometra V
Captulo 2 Valoracin del Punto Prximo 58
Mapa curricular de la unidad de aprendizaje 59
2.1.1. Medicin de la Acomodacin 60
Definicin. 60
Caractersticas. 61
Importancia. 62
Tipos de paciente. 62
- Escolar. 63
- Adolescente. 63
- Adulto Joven. 64
- Adulto mayor. 65
2.1.2. Disfuncin Aomodativa 67
Definicin. 67
Objetivo. 67
Tcnica. 67
Procedimiento 67
Tipos de Paciente 68
- Escolar. 69
- Adolescente. 69
- Adulto Joven. 69
- Adulto mayor 69
Interpretacin. 69
2.2.1. Tcnicas de la determinacin de la visin de precisin. 71
Definicin. 71
Caractersticas. 71
Objetivo. 72
Mtodo. 72
- De lente negativa. 74
- Retinoscopa para la visin cercana. 74
- De cilindros cruzados. 76
Determinacin de las adiciones de cerca. 76
Tipos de Paciente 77
- Escolar. 77
- Adolescente. 78
- Adulto Joven. 80
- Adulto mayor. 81
Interpretacin. 82

VI Clnica de Refractometra
2.2.2. Mtodo de Comprobacin de Visin Cercana. 84
Definicin. 84
Objetivo. 84
Tipos de Paciente 85
- Escolar. 87
- Adolescente. 87
- Adulto Joven. 87
- Adulto mayor. 87
Interpretacin. 88
Prcticas de ejercicio y Listas de Cotejo 90
Resumen 99
Autoevaluacin de conocimientos del captulo 2 100
Respuestas a la autoevaluacin de conocimientos 101
Glosario de Trminos E-CBNC 105
Glosario de Trminos Tcnicos 110
Norma de Institucin Educativa. 115
Bibliografa 120

Clnica e Refractometra VII

 MENSAJE AL ALUMNO
CONALEP TE DA LA BIENVENIDA AL
MANUAL CLNICA DE
REFRACTOMETRA.
Este mdulo ha sido diseado bajo la
Modalidad Educativa Basada en Normas
de Competencia, con el fin de ofrecerte
una alternativa efectiva para el desarrollo
de habilidades que contribuyan a elevar tu
potencial productivo, a la vez que
satisfagan las demandas actuales del
sector laboral.
VIII
Esta modalidad requiere tu participacin e
involucramiento activo en ejercicios y
prcticas con simuladores, vivencias y
casos reales para propiciar un aprendizaje
a travs de experiencias. Durante este
proceso debers mostrar evidencias que
permitirn evaluar tu aprendizaje y el
desarrollo de la competencia laboral
requerida.
El conocimiento y la experiencia adquirida
se vern reflejados a corto plazo en el
mejoramiento de tu desempeo de trabajo,
lo cual te permitir llegar tan lejos como
quieras en el mbito profesional y laboral.
Clnica de Refractometra
 I. COMO UTILIZAR ESTE MANUAL
Las instrucciones generales que a
continuacin se te pide que realices,
tienen la intencin de conducirte a que
vincules las competencias requeridas
por el mundo de trabajo con tu
formacin de profesional tcnico
bachiller.
Redacta cuales seran tus objetivos
personales al estudiar este mdulo
integrador.
Analiza el Propsito del mdulo
integrador que se indica al principio del
manual y contesta la pregunta Me
queda claro hacia dnde me dirijo y qu
es lo que voy a aprender a hacer al
estudiar el contenido del manual? si no
lo tienes claro pdele al docente que te
lo explique.
Revisa el apartado especificaciones de
evaluacin, son parte de los requisitos
que debes cumplir para aprobar el
curso - mdulo. En l se indican las
evidencias que debes mostrar durante
el estudio del mdulo especfico para
considerar que has alcanzado los
resultados de aprendizaje de cada
unidad.
Es fundamental que antes de empezar a
abordar los contenidos del manual
tengas muy claros los conceptos que a
continuacin se mencionan:
competencia laboral, unidad de
competencia (bsica, genrica
especfica), elementos de competencia,
criterio de desempeo, campo de
aplicacin, evidencias de desempeo,
evidencias de conocimiento, evidencias
por producto, norma tcnica de
Clnica e Refractometra
institucin educativa, formacin
ocupacional, mdulo ocupacional,
unidad de aprendizaje, y resultado de
aprendizaje. Si desconoces el
significado de los componentes de la
norma, te recomendamos que consultes
el apartado glosario de trminos, que
encontrars al final del manual.
Analiza el apartado Normas Tcnicas
de competencia laboral Norma tcnica
de institucin educativa.
Revisa el Mapa curricular del mdulo
especfico. Esta diseado para mostrarte
esquemticamente las unidades y los
resultados de aprendizaje que te
permitirn llegar a desarrollar
paulatinamente las competencias
laborales que requiere la ocupacin para
la cual te ests formando.
Realiza la lectura del contenido de cada
captulo y las actividades de aprendizaje
que se te recomiendan. Recuerda que
en la educacin basada en normas de
competencia laborales la
responsabilidad del aprendizaje es tuya,
ya que eres el que desarrolla y orienta
sus conocimientos y habilidades hacia el
logro de algunas competencias en
particular.
En el desarrollo del contenido de cada
captulo, encontrars ayudas visuales
como las siguientes, haz lo que ellas te
sugieren efectuar. Si no haces no
aprendes, no desarrollas habilidades, y
te ser difcil realizar los ejercicios de
evidencias de conocimientos y los de
desempeo.
IX
 Imgenes de Referencia

Estudio individual Investigacin documental

Consulta con el docente Redaccin de trabajo

Comparacin de resultados con

otros compaeros Repeticin del ejercicio

Trabajo en equipo Sugerencias o notas

Realizacin del ejercicio Resumen

Consideraciones sobre
Observacin
seguridad e higiene

Investigacin de campo Portafolios de evidencias

X Clnica de Refractometra
 II. PROPSITO DEL MANUAL

Al finalizar el mdulo, el alumno realizar exmenes optometricos

mediante el retinoscopio y autorrefractometro para la determinacin de
los problemas refractometricos.

Clnica de Refractometra XI
 III. ESPECIFICACIONES DE EVALUACIN

Durante el desarrollo de las prcticas de ejercicio tambin se estar evaluando el

desempeo. El docente mediante la observacin directa y con auxilio de una lista de cotejo
confrontar el cumplimiento de los requisitos en la ejecucin de las actividades y el tiempo
real en que se realiz. En stas quedarn registradas las evidencias de desempeo.

Las autoevaluaciones de conocimientos correspondientes a cada captulo adems de ser un

medio para reafirmar los conocimientos sobre los contenidos tratados, son tambin una forma
de evaluar y recopilar evidencias de conocimiento.

1El portafolios de evidencias es una compilacin de

documentos que le permiten al evaluador, valorar los
conocimientos, las habilidades y las destrezas con que
cuenta el alumno, y a ste le permite organizar la
documentacin que integra los registros y productos de
sus competencias previas y otros materiales que
demuestran su dominio en una funcin especfica
(CONALEP. Metodologa para el diseo e
instrumentacin de la educacin y capacitacin basada
en competencias, Pg. 180).

Al trmino del mdulo integrador debers presentar un Portafolios de Evidencias1, el cual

estar integrado por las listas de cotejo correspondientes a las prcticas de ejercicio, las
autoevaluaciones de conocimientos que se encuentran al final de cada captulo del manual y
muestras de los trabajos realizados durante el desarrollo del mdulo especfico, con esto se
facilitar la evaluacin del aprendizaje para determinar que se ha obtenido la competencia
laboral.

Debers asentar datos bsicos, tales como: nombre del alumno, fecha de evaluacin,
nombre y firma del evaluador y plan de evaluacin.

XII Clnica de Refractometra

 IV. NORMAS DE COMPETENCIA LABORAL

Acrcate con el docente para que te

permita revisar su programa de estudio
del mdulo autocontenido de la carrera
que cursas, para que consultes el
apartado de la norma requerida.
Para que analices la relacin que
guardan las partes o componentes Visita la pgina WEB del CONOCER en
de la NTCL o NIE con el contenido www.conocer.org.mx en caso de que el
del programa del mdulo programa de estudio del curso - mdulo
autocontenido de la carrera que autocontenido transversal, est diseado
cursas, te recomendamos con una NTCL.
consultarla a travs de las
siguientes opciones: Consulta la pgina de Intranet del
CONALEP http://intranet/ en caso de que
el programa de estudio del mdulo
autocontenido esta diseado con una
NIE.

Clnica de Refractometra 13
 V. ESPECIFICACIONES DE EVALUACIN

Durante el desarrollo de las prcticas de Al trmino del mdulo debers presentar

ejercicio tambin se estar evaluando el
desempeo. El docente mediante la
observacin directa y con auxilio de una lista
de cotejo confrontar el cumplimiento de los
requisitos en la ejecucin de las actividades y
el tiempo real en que se realiz. En stas
quedarn registradas las evidencias de
desempeo.
Las autoevaluaciones de conocimientos
correspondientes a cada captulo adems de
ser un medio para reafirmar los
conocimientos sobre los contenidos tratados,
son tambin una forma de evaluar y recopilar
evidencias de conocimiento.
un Portafolios de Evidencias1, el cual estar
integrado por las listas de cotejo
correspondientes a las prcticas de ejercicio,
las autoevaluaciones de conocimientos que
se encuentran al final de cada captulo del
manual y muestras de los trabajos
realizados durante el desarrollo del mdulo,
con esto se facilitar la evaluacin del
aprendizaje para determinar que se ha
obtenido la competencia laboral.
Debers asentar datos bsicos, tales
como: nombre del alumno, fecha de
evaluacin, nombre y firma del evaluador
y plan de evaluacin.

1El portafolios de evidencias es una compilacin de

documentos que le permiten al evaluador, valorar los
conocimientos, las habilidades y las destrezas con que
cuenta el alumno, y a ste le permite organizar la
documentacin que integra los registros y productos de
sus competencias previas y otros materiales que
demuestran su dominio en una funcin especfica
(CONALEP. Metodologa para el diseo e
instrumentacin de la educacin y capacitacin basada
en competencias, Pg. 180).

14 Clnica de Refractometra
 VI. Mapa curricular del curso

Clave: E8033203041113CLIRE00

Mdulo Clnica de
Refractometra

198 hrs.

Unidad de 1. Valoracin de 2. Valoracin del

Aprendizaje Problemas de punto prximo
Refractometra

172 hrs. 26 hrs.

1.1. Realizar el interrogatorio al paciente mediante a la anamnesis para 32 hrs.

establecer un diagnstico presuncional.
1.2. Valorar el defecto visual mediante un haz luminoso . 140 hrs.
Resultados
de 2.1. Realizar la medicin de la visin cercana de acuerdo a las diferentes 13 hrs.
Aprendizaje etapas de la vida.

2.2. Aplicar las tcnicas de la visin de precisin y su comprobacin de 13 hrs.

acuerdo a los procedimientos establecidos y a las etapas de la vida..

Clnica de Refractometra 15
 Diseo de Programas de Clnica de
Refractometra.

Al finalizar la unidad el alumno determinar el defecto

visual mediante a la anamnesis y haz luminoso para
establecer un diagnstico.

16 Clnica de Refractometra
 Mapa curricular del curso- mdulo ocupacional

Clave: E8033203041113CLIRE00

Mdulo Clnica de
Refractometra

198 hrs.

Unidad de 1. Valoracin de 2. Valoracin del

Aprendizaje Problemas de punto prximo
Refractometra

172 hrs. 26 hrs.

1.1. Realizar el interrogatorio al paciente mediante a la anamnesis para 32 hrs.

establecer un diagnstico presuncional.
1.2. Valorar el defecto visual mediante un haz luminoso . 140 hrs.
Resultados
de 2.1. Realizar la medicin de la visin cercana de acuerdo a las diferentes 13 hrs.
Aprendizaje etapas de la vida.

2.2. Aplicar las tcnicas de la visin de precisin y su comprobacin de 13 hrs.

acuerdo a los procedimientos establecidos y a las etapas de la vida..

Clnica de Refractometra 17
18 Clnica de Refractometra
Diseo de programas de clnica de diagnstico de los problemas del paciente.
refractometra. Esta tentativa puede luego reconsiderarse y
retinarse de acuerdo con la informacin
SUMARIO obtenida en los exmenes preliminares y de
salud ocular, refraccin ocular y visin
binocular.
EXAMEN OPTOMETRICO.
El examen optomtrico puede considerarse
ANAMNESIS. como una investigacin, en la que cada
RETINOSCOPIA. prueba obtenida se emplea para determinar
ESTUDIO COMPUTARIZADO la naturaleza y, por lo tanto, la solucin de
DE LA REFRACCIN. los problemas del paciente. Esto evita que la
REFRACCIN SUBJETIVA. realizacin del procedimiento sea aburrida,
como podra ocurrir si el optometrista
considera los exmenes simplemente como
un proceso de recogida de datos.
RESULTADO DE APRENDIZAJE
1.1. Realizar el interrogatorio al
Exmenes preliminares
paciente mediante a la anamnesis
para establecer un diagnstico
En los exmenes preliminares, el
presuncional
optometrista emplea sus ojos. El propsito
de estos exmenes es detectar cualquier
1.1.1 Examen Optometrico.
anomala importante del sistema visual,
como, por ejemplo, elevados defectos
A menudo el estudiante de optometra se ve
refractivos, anomalas de la visin binocular
superado por el gran nmero de
o alteraciones de la motilidad ocular, o
procedimientos de examen que debe
enfermedades oculares o sistmicas.
aprender en los cursos preclnicos. Como
Muchos de los procedimientos incluidos en
resultado, las pruebas tienden a ejecutarse a
los exmenes implican observaciones en
la manera de un libro de cocina, con un
lugar de mediciones. Estas observaciones
perfil rpidamente disponible de los
indicarn al especialista qu es lo que tiene
procedimientos que deben seguirse para
que mirar durante los exmenes de salud
cada prueba.
ocular, refraccin ocular y visin binocular.
Finalmente, el estudiante aprende a
organizar los procedimientos de tal manera
Examen de salud ocular
que el misterio de la rutina del examen
empieza a desaparecer. Una manera de
Durante casi todo el siglo xx, todos los
comenzar a desvelarlo es considerar que
procedimientos relacionados con la salud
est formado por cinco partes: a) el historial
ocular normalmente formaban parte de los
del paciente, b) los exmenes preliminares,
exmenes preliminares. Pero, actualmente,
c) el examen de la salud ocular, d) el examen
con la instilacin de midriticos para el
refractivo y e) el examen de la visin
examen interno, algunas de las pruebas de
binocular.
salud ocular deben aplazarse hasta terminar
con el examen de refraccin ocular y visin
Historial
binocular.
Al considerar el historial, los principales tiles
empleados por el optometrista son sus odos.
Solamente con el historial, el optometrista
debera ser capaz de hacer una tentativa de
Clnica de Refractometra 19

Examen de refraccin ocular
Durante este examen, el especialista realiza
mediciones. Los procedimientos practicados
para realizar estas mediciones han cambiado
poco en los ltimos 30 o 40 aos. Esencial-
mente implican procedimientos de
queratometra, retinoscopia y refraccin
ocular subjetiva. Sin embargo, el desarrollo
de los procedimientos de refraccin binocular
ha empezado a modificar la rutina de la
refraccin ocular subjetiva. El desarrollo de
autorrefractmetros, tanto objetivos como
subjetivos, ha introducido cambios
importantes.
El diagnstico provisional que se haca a
partir del historial y que era reevaluado con
los exmenes preliminares se perfecciona
mediante el examen de refraccin ocular.
Examen de visin binocular
Cualquiera de las anomalas de la visin
binocular que pueden encontrarse o sospe-
charse durante los exmenes preliminares
pueden investigarse ms en profundidad con
el examen de visin binocular. Aunque los
procedimientos para la medicin de forias,
reservas fusinales y amplitud de
acomodacin han variado poco en los
ltimos aos, han sido exmenes factores
preliminares, de salud ocular, refraccin
ocular y visin binocular, el optometrista
formula un diagnstico y decide la clase de
tratamiento complementados por los
procedimientos de refraccin binocular y las
pruebas de disparidad de fijacin.
A partir de la informacin obtenida mediante
el historial y los exmenes preliminares, de
salud ocular, refraccin ocular y visin
binocular, el optometrista formula un
diagnstico y decide la clase de tratamiento.
El optometrista como especialista de
atencin primaria
Se ha calculado que aproximadamente el 95
% de los pacientes que acuden a un espe-
cialista del cuidado visual lo hacen debido a
que tienen un problema optomtrico, mien-
tras que el otro 5 % lo hace a causa de un
problema mdico. Por lo tanto, buena parte
de los esfuerzos del optometrista durante la
20
recopilacin del historial y la realizacin de
los exmenes preliminares debe dirigirse a
determinar si el paciente pertenece al primer
o al segundo grupo (o tal vez a ambos).
Como se indica en el prefacio, la optometra
ha puesto cada vez ms nfasis en el papel
del optometrista como especialista de
atencin primaria, o como punto de acceso
al sistema sanitario. Aunque los
optometristas siempre han sido especialistas
de atencin primaria, este nuevo nfasis
destaca una mayor comprensin del papel
del optometrista como especialista que
diagnostica. Como tal, el optometrista debe
ser capaz de detectar y diagnosticar no
solamente aquellas enfermedades que
afecten a los ojos en s, sino tambin
aquellas enfermedades sistmicas que
pueden tener un efecto sobre el sistema
visual.
Cuando un paciente acude a la consulta de
optometra, el requisito fundamental para el
xito consiste en identificar los problemas
principales y secundarios del paciente,
valorar sus expectativas (aunque no sean
razonables), detectar las anomalas oculares
o sistmicas y evaluar de forma precisa la
refraccin.
Los objetivos del examen dependen de estos
y de las limitaciones o
responsabilidades impuestas a la prctica de
la optometra por las disposiciones legales.
Los sntomas que se presentan que deben
ser analizados en base a la historia previa
sugieren de una manera general los posibles
factores causales. Si el origen es refractivo,
la dificultad visual indicar ciertas claves,
sobre todo si se tienen en cuenta la
distribucin de los errores refractivos y su
variacin con la edad, sexo y etnia. La
patologa general y ocular suele presentarse
en forma de signos y sntomas que deben
ser detectados durante el examen o, al
menos, se asocia a resultados que obligan a
efectuar nuevos exmenes o pruebas
complementarios. Finalmente, el
optometrista tiene la responsabilidad de
estudiar todos los estados tratables de
comienzo insidioso que no producen
Clnica de Refractometra
sntomas hasta las fases finales de su
evolucin.
La correccin se debe prescribir de modo
que se ajuste a la necesidad visual del
paciente, es decir, Es necesario dedicar un
tiempo a explicar el pronstico, la naturaleza
y las limitaciones de la correccin y alertar al
paciente sobre los posibles problemas de
adaptacin antes de que stos ocurran. De
esta manera, se reducen los problemas no
debidos a la tolerancia. Hay que recordar
que, como mnimo, toda consulta,
representa un ejercicio de auto-promocin
en el cual el optometrista, si obtiene un buen
resultado, aumentar su prestigio y la
satisfaccin del paciente. El optometrista
debe conocer cul es el efecto de la
personalidad del paciente sobre la aplicacin
o respuesta a los exmenes.
Los psiclogos experimentales han aplicado
sus conocimientos de los procedimientos de
exmenes al proceso del examen refractivo y
han criticado muchos aspectos de ste como
no cientficos que conducen a error. Por eso,
el examen puede mejorarse si el profesional
conoce estos aspectos crticos y las reco-
mendaciones para evitarlos.
El mtodo psicolgico es un procedimiento
cientfico que ofrece los mejores resultados
posibles cuando dos personas intervienen en
una medicin humana, el examinador y el
examinado (paciente). Este principio tambin
se aplica al estudio de la refraccin.
El conocimiento psicolgico bsico que se
precisa es que existen algunos tipos de
personalidad que tienden a comportarse de
forma similar en determinadas situaciones;
se conocen, de hecho, peculiaridades y
estados con un efecto marcado sobre el ren-
dimiento, que alteran los resultados. El
estado psicolgico se diferencia de una
peculiaridad en que el primero es una
situacin dinmica de la persona, como la
agitacin, que modifica su conducta normal.
La peculiaridad es un elemento integrado de
Clnica de Refractometra
la personalidad que se puede aislar y medir
de manera separada, como sucede con las
personas que responden de forma rpida o
lenta a una determinada prueba.
El patrn de peculiaridades determina el tipo
psicolgico, como ocurre en los sujetos
neurticos.
El extrovertido, cuyo tipo contrario es el
introvertido, es un tipo psicolgico que se
puede reconocer antes de proceder a la
refraccin. El grado de extraversin o
introversin del paciente se puede valorar
parcialmente durante la entrevista, mientras
se realiza el historial clnico. El extrovertido
est dispuesto a conversar, describe con
detalle los sntomas y responde a las
preguntas sin dudarlo. Es un sujeto rpido
con flexibilidad para las percepciones. La
falta de colaboracin, cuando es discreta, se
advierte por una actitud de impaciencia.
Los extrovertidos estn siempre deseando
una oportunidad; les gusta participar en
las pruebas que no son capaces de realizar
y no les preocupa si la respuesta no es
correcta. En cambio, los introvertidos suelen
rechazar las pruebas que no son capaces de
llevar a cabo y requieren estimulacin para
su inicio y mantenimiento. Una persona
emtrope extrovertida mostrar una mayor
agudeza visual que un introvertido, aunque
sean instruidos de la misma manera, debido
al deseo de colaboracin del primero.
Los introvertidos son personas
cuidadosas, reflexivas y cautelosas, que
reaccionan de forma lenta y exagerada ante
las situaciones del estrs. Se trata de
personas persistentes y colaboradoras, que
deben ser estimuladas para la conversacin
y que no refieren espontneamente los
detalles. Aunque deseen colaborar,
aparentan ser poco colaboradores como
consecuencia de su lentitud y la falta de
voluntad de incriminarse a s mismos en las
respuestas que no son muy precisas. Un
rasgo psicolgico del introvertido es su
perseverancia que se define como la
tendencia a continuar la actividad o la
dificultad para cambiar de una actividad a
otra.
21
 En trminos populares, se trata de
pacientes de mente estrecha. Esta ltima
definicin quedar ms clara con uno de los
mtodos que permiten medir el grado de
perseverancia. Se ruega al paciente que
examine el dibujo conocido como copa de
Rubn (fig. 1). Inicialmente, la imagen que se
ve es la de la copa, pero luego cambia
bruscamente apareciendo dos caras
enfrentadas. Despus, y sin razn aparente,
se vuelve a ver de nuevo la copa. Este
fenmeno no lo aprecia la persona
perseverante que, una vez vista la copa, no
Fig. -1. Copa de Rubin: se puede observar una vasija o
dos caras negras que se miran una a otra.
desea admitir otra percepcin alternativa.
Estos pacientes, cuando se someten a una
refraccin bicro-mtica y comprueban tres
veces consecutivas que el crculo sobre el
fondo rojo es ms negro que el que est
sobre el fondo verde, continuarn afirmando
que el rojo est claro, con independencia de
la cantidad de lentes negativas que se
coloquen delante del ojo.
El conocimiento del paciente antes de iniciar
la refraccin puede ser de gran ayuda para
poder controlar al enfermo durante las
pruebas visuales.
El paciente ansioso
De todos los estados psicolgicos que
influyen en el resultado de la refraccin, la
ansiedad es el ms importante, porque estos
sujetos no pueden adaptarse a la prueba.
Generalmente, cometen errores y no
22
siempre ven los elementos de las pruebas
perceptivas. Por eso, un paciente ansioso no
aprecia diferencias entre las dos posiciones
de un cilindro cruzado, pero cuando se relaja
comprueba que con una de ellas la visin es
ms clara que con la otra.
La ansiedad probablemente se halla
presente en todo paciente sometido a
refraccin. Hace muchos aos, Munn (1957)
sugiri que el ser humano es capaz de
anticipar toda suerte de peligros y preocu-
parse por ellos; esta opinin ha sido
corroborada por Gray (1978), quien concluy
que nadie se halla totalmente libre de
ansiedad en nuestros das. La ansiedad es
la norma en los nios; los nios precoces
estn ansiosos de demostrar su capacidad.
Otra causa de ansiedad en los nios y
adultos jvenes puede ser la necesidad de
llevar gafas como consecuencia del examen
(Terry, 1981). Otra posibilidad que hay que
tener en cuenta es la ansiedad de los
visitantes de otros pases o de los
emigrantes con un fondo cultural diferente.
El optometrista debe reconocer el alto grado
de ansiedad del paciente, ya que es
probable que el enfermo acuda con sntomas
que no son de origen ocular, especialmente
con dolor de cabeza parietal u occipital.
La ansiedad provoca muchos cambios
fisiolgicos que obedecen fundamentalmente
a la activacin del sistema nervioso
simptico. Por eso, se observa una
dilatacin de las pupilas y probablemente
una mayor miopa del ojo con una aberracin
esfrica positiva considerable. Los pacientes
ansiosos suelen sentirse culpables de s
mismos o de sus respuestas y, por eso. las
elaboran en exceso, aadiendo aspectos
totalmente irrelevantes de la prueba que no
interesan al optometrista.
Es un error condenar al paciente ansioso por
su falta de colaboracin. Si un paciente se
ha desarrollado en una atmsfera de
paciencia controlada, a pesar de las
dificultades, acabar colaborando. Sin
embargo, los pacientes que crecen en
ambientes de pnico, de conducta
desinhibida actan con una conducta
demandante, quejosa y complicada. Los
pacientes tienden a identificarse con un
ambiente pacfico y alegre, que el
optometrista debe tratar de crear.
Clnica de Refractometra
Cuando se trata de medir una capacidad
humana, es fundamental reducir la ansiedad
para poder establecer la mxima confianza
con el paciente. Si no se tranquiliza al
paciente ansioso, el resultado de la re-
fraccin no servir para nada. Cuando se
examina a un paciente, hay que recordar que
el paciente tambin est examinando al
optometrista. Los experimentos psicolgicos
sobre las reacciones personales a las
situaciones de prueba demuestran que los
pacientes rechazan los extremos y que
prefieren una atmsfera de eficiencia y
tranquilidad. La sala de exmenes debe
encontrarse limpia y pulcra y la mesa
recogida. Los muebles y los cuadros deben
resultar agradables y no llamativos. Todo lo
que el optometrista necesite debe
encontrarlo a mano, sin perder tiempo. La
confianza desaparece cuando hay que andar
buscando el instrumental mal colocado.
Los optometristas deben evitar una ropa
exagerada o cualquier idea de que no son
personas normales. Aunque esta actitud
pueda ser interpretada como
conservadurismo, contribuye a consolidar la
consulta. Hay que dar la bienvenida con
cordialidad al paciente, sugiriendo que uno
se alegra al verle.
Confianza del paciente
Entre el paciente y el optometrista debe
establecerse una relacin de confianza que
es fundamental para el estudio de la
refraccin, ya que se requiere la
colaboracin entre dos personas. Ante todo
examen se comprende que el paciente
intentar ofrecer la respuesta ms exacta y
honrada a las preguntas que se planteen y
que el optometrista realizar el examen
facilitando este tipo de reaccin.
En principio, se puede admitir que el
optometrista no descargue su emotividad y
sea imparcial, como si se tratara de un fsico
o ingeniero que midiera un objeto con una
herramienta tcnica. Sin embargo, en este
caso el objeto es una persona El
mantenimiento de la confianza es
fundamental; el paciente debe sentir que se
requiere su colaboracin. No existe ninguna
regla de oro para establecer la confianza,
pero cuando una persona se comporta fra y
Clnica de Refractometra
cientficamente al aplicar la prueba, sin
convencer al paciente de que es tambin un
ser humano, es muy difcil conservar su
cooperacin. La falta de confianza se refleja
por una falta de atencin, inquietud y error
en la prueba.
La confianza plantea problemas en los nios
pequeos que no estn acostumbrados a los
exmenes o que deben realizar tareas que
exigen una atencin mantenida la prueba
obliga a establecer una relacin psicolgica
con ella.
Shafer (1954) destac cmo la personalidad
del optometrista influye en el paciente y
transfiere sus expectativas, temores,
asunciones, demandas y esperanzas a la
situacin de prueba, respondiendo de
manera personal y a menudo intensamente.
La confianza puede resultar difcil de
establecer para los optometristas inexpertos
que muestran ellos mismos ansiedad, pero
hay que recordar que hasta un estudiante,
por muy ansioso que se encuentre,
probablemente es mejor profesional que
aqul con un exceso de confianza.
La confianza debe establecerse recibiendo
al paciente con amabilidad la primera vez.
Este primer encuentro ocurre ya con la
persona recepcionista y el profesional
cuando se ruega al paciente que se siente
en la consulta. La confianza se reforzar al
realizar la historia clnica de una manera
seria, pero simptica.
La confeccin de un buen historial clnico re-
quiere tres condiciones: conocer la
informacin dada por el paciente y valorar su
significado correctamente; interrogar
correctamente al paciente para no perder los
datos esenciales, y finalmente controlar la
situacin de forma que los sujetos
introvertidos sean persuadidos para hablar
libremente y los extrovertidos, restringidos a
los datos esenciales.
Por eso, hay que saludar amablemente al
paciente, interrogar con habilidad, anotar las
respuestas y finalmente indagar sobre los
problemas visuales concretos.
El aspecto esencial de la historia del caso es
el relato de los hechos que motivaron al
paciente a solicitar la consulta. Los
pacientes no suelen entender bien las
preguntas acerca de su trabajo,
23

por lo que es preferible interrogar sobre la
naturaleza del mismo. Si la respuesta es
ambigua, se puede clarificar solicitando al
paciente cmo utiliza los ojos durante el
trabajo. La respuesta suele indicar el rea de
visin que debe examinarse con ms
cuidado o puede revelar que al paciente slo
le preocupa la lectura durante los ratos de
ocio, o algn problema relativo a una aficin
o dificultades para enhebrar una aguja.
Cuando se averigua acerca de los objetos
que son ms difciles de ver con claridad, se
suelen obtener indicios de la naturaleza del
defecto ptico, mientras que cuando se
indaga sobre los objetos que se ven dobles,
el optometrista podr valorar si se trata de
una visin borrosa (que habitualmente se
describe como doble) o de un estado de
diplopa. Un paciente con diplopa genuina
describe los objetos ntidamente
contrastados con respecto al fondo.
En ocasiones, la respuesta a las preguntas
no es de gran ayuda y no se obtiene una
idea clara del problema visual del paciente.
En estos enfermos, lo mejor es no continuar
el interrogatorio, sino pasar al examen y si
se logra aclarar el problema, interrumpir la
refraccin e indagar entonces los
verdaderos sntomas con un interrogatorio
dirigido.
La ansiedad de los nios se puede evitar
realizando parte de la historia al nio y no a
los padres; aunque algunos padres puedan
mostrar objeciones al respecto, habr que
advertir que es preferible interrogar primero
al nio y que el padre o los padres deben
escuchar cuidadosamente las respuestas y
comentarlas despus, si lo consideran
oportuno. De esta forma, se suele lograr la
colaboracin del nio y de los padres antes
de comenzar el estudio de refraccin.
Disminucin de la ansiedad
Una vez que el paciente se sienta
cmodamente en el silln, hay que indicarle
claramente que no piense que se efectuar
una prescripcin errnea si su respuesta no
es acertada. La experiencia ensea que
conviene explicar previamente el examen al
paciente ya que se establece as una
confianza entre l y el examinador. Adems,
conviene recordar que todos los mtodos
modernos obligan a comprobar las
24
respuestas de forma cruzada. La respuesta
no debe modificarse si el paciente cree que
es equivocada, ya que el examen se repetir
para confirmarla. Las pequeas diferencias
de claridad no son importantes y, cuando se
observan alternativas parecidas, se deben
registrar como idnticas.
Hay que explicar tambin que todas las
preguntas se harn por duplicado y que
todos los exmenes se repetirn, siempre
que se considere necesario. Si el paciente
no est seguro de la respuesta, deber
saber que puede contestar cuando se repita
la prueba. Lo ms importante es que el
paciente sepa que los exmenes visuales
son muy fciles de realizar, muy
interesantes y que para ello se debe relajar
y colaborar de manera confiada.
Fobias
La nica fobia que el optometrista puede
encontrar ocasionalmente es la
claustrofobia, estado que se agrava con el
uso del cabezal del refractmetro. Estos
estados alteran a los pacientes, que pueden
comenzar a sudar profusamente alejando el
aparato. Si se observa algn tipo de
incomodidad cuando el paciente se sienta
para el estudio de refraccin, hay que
preguntar directamente al enfermo si le
molesta el cabezal del equipo. En este caso,
se pueden utilizar monturas de prueba sin
reposacabezas y dejar la puerta de la
consulta ligeramente abierta. La mayora de
los pacientes con claustrofobia se sentirn
entonces cmodos, en cuyo caso se
proceder normalmente al estudio de la
refraccin.
La metodologa cientfica pretende extraer
mejor resultado posible de cualquier
examen, par lo cual es esencial la confianza
del paciente. sta se crea en un ambiente
acogedor en el que el enfermo: sepa cul es
su papel y participe sin problemas; adems,
se deben administrar las instrucciones
oportunas para que el paciente sepa cmo
debe comportarse y al mismo tiempo
mantenga su motivacin Todas estas
condiciones son necesarias para examinar
la refraccin con criterios cientficos.
Clnica de Refractometra

Ambiente acogedor
Existe una diferencia en cuanto al objetivo
del examen de la visin no corregida y de la
agudeza visual. A efectos de futuras
comparaciones en los pacientes con una
patologa incipiente, es esencial disponer de
un registro exacto de esta ltima, mientras
que la determinacin de la visin no es tan
importante, ya que el grado de borrosidad
inducido por un error refractivo vara
considerablemente de un paciente a otro
(Humphriss, 1958).
El registro de la visin no corregida se
puede utilizar como una forma de acogida
psicolgica al paciente, ya que es una
prueba simple que el paciente puede
ejecutar con toda facilidad. Por eso, no hay
que presionar al paciente para que intente
pasar a la siguiente lnea del optotpo una
vez que se ha detenido o cuando duda. Si
se observa duda o incapacidad para leer
una lnea ms pequea, hay que pasar a
valorar el otro ojo. No hay nada mejor para
estimular la confianza que efectuar
comentarios de aliento e indicar al paciente
que su colaboracin es muy importante.
La seleccin del optotipo retinoscpico es
tambin esencial. El cuadrado verde de la
prueba dicromtica resulta muy adecuado,
ya que dirige la atencin hacia la luz que
permite relajar la acomodacin. No se
recomienda emplear letras, porque el
paciente sufre en el momento en que las ve
borrosas. Independientemente del optotipo
empleado, hay que advertir al paciente que
puede verlo borroso o doble.
Tcnicas de interrogatorio
Los psiclogos clasifican el interrogatorio
como abierto o cerrado. Una pregunta
abierta no tiene una respuesta definida; un
buen ejemplo es el modo de comenzar la
historia del paciente preguntando cul es
su problema?. Una pregunta cerrada se
utiliza, en cambio, para obtener una
informacin ms precisa; hay que procurar
no matizar demasiado, sino presentar al
paciente todas las posibles respuestas, de
modo que l elija la ms adecuada.
Clnica de Refractometra
Uno de los errores ms comunes de los
optometristas consiste en administrar
rdenes incorrectas al pa cente o en
efectuar preguntas errneas o en trminos
imprecisos. Este error es muy frecuente con
el uso de los cilindros cruzados y la prueba
bicromtica. Cuando se pide al paciente que
indique con cul de las dos posiciones de la
lente de prueba ve ms clara, podra parecer
que una u otra son las nicas respuestas
posibles, pero en realidad no es as, puesto
que puede no apreciarse diferencias. Por
consiguiente, la pregunta debe dejar
entrever esta posibilidad.
Para la refraccin bicromtica es an ms
importante una instruccin correcta del
enfermo. Resulta fundamental atraer la
atencin del paciente hacia la claridad de las
letras y no hacia la claridad o brillo de las
luces de colores.
Cuando se efectan estas preguntas, el
optometrista debe ponerse en guardia frente
a la previsible conducta de los
perseverantes. Estos pacientes, de mente
estrecha, suelen hundirse en el fango sin
poder salir de l. Durante los exmenes
persisten en dar la misma respuesta,
aunque se vare el estmulo. As, por
ejemplo, cuando se solicita que enumeren
las cuatro luces de colores que se emiten
consecutivamente con un destello, si las tres
primeras son rojas y la cuarta, rosa, el
perseverante indicar que todas son rojas.
Lo mismo sucede con la prueba roja-verde.
Resulta increble comprobar con qu
facilidad estos sujetos de mente rgida
siguen siempre el mismo camino. Una vez
que las tres primeras respuestas a la
pregunta consisten en que el rojo es el
optotipo ms claro, ya se ha establecido el
camino y el rojo siempre ser, por tanto,
ms claro. Los individuos de este cariz casi
nunca toman decisiones, sobre todo cuando
la eleccin es difcil, y una vez que se
deciden, se adhieren siempre a sus
preferencias. Por eso, hay que ofrecer
contrastes evidentes.
La tcnica del intervalo acaba una vez
determinado y acta como salvaguardia
frente a los perseverantes.
25

El principio del intervalo
Cuando se desea conocer el punto final de
la prueba dentro de unos lmites
establecidos, puede resultar ms fcil y
preciso para el paciente emplear el mtodo
del intervalo. En primer lugar, debe
establecerse el tamao del intervalo en
relacin con la exactitud del mtodo
empleado y enfocarlo simtricamente a cada
lado del punto a medir. En refraccin, este
mtodo ofrece la ventaja de que elimina la
pregunta de si una lente es mejor o peor que
otra.
Cuando el paciente muestra alguna
opacidad difusa en el cristalino que reduce
la agudeza visual hasta 6/12 y una miopa
de 1,00 D, puede indicar que una esfera de -
0,50 proporciona una imagen ms clara que
otra de +0,50. Si se coloca una lente de -
2,00 delante del ojo, entonces seala que la
lente positiva ofrece una imagen ms clara
que la negativa. De modo similar, si la
retinoscopia indica 2,00 DC x 180 y se
utilizan cilindros cruzados en esta posicin,
la posicin del eje se puede confirmar por la
ausencia de diferencias entre las dos
posiciones. Alternativamente, si el eje
correcto es de 178, la respuesta puede
indicar nicamente que el paciente es un
mal observador. Si se gira el cilindro hasta
178 y 182 y el paciente indica un giro
hacia 180 en un caso y ninguno en el otro,
el optometrista sabr que 180 no es la
posicin ptima del eje.
El mtodo de los intervalos permite realizar
la refraccin ocular en pacientes con
agudeza visual reducida, determinando la
potencia de la lente con la que el paciente
responde y estableciendo el intervalo
correspondiente. Humphriss (1984a) ha
descrito un mtodo de refraccin para
pacientes con agudeza disminuida
provocada por un astigmatismo irregular.
Los principios esenciales para aplicar esta
tcnica de los intervalos en el ser humano
son: establecer el intervalo, de forma que la
medicin correcta caiga dentro del mismo y
no fuera de l; reducir el tamao del
intervalo hasta que el paciente no advierta
diferencias entre dos opciones. Los
exmenes se deben aplicar de forma que el
intervalo se site simtricamente sobre el
26
punto de medida y la medicin correcta
constituya el punto central del intervalo final.
Uno de los aspectos bsicos para valorar si
se puede determinar la refraccin ocular con
precisin es conocer hasta qu punto el
paciente es un buen observador. Esta
precisin depende de dos factores: la
personalidad y la agudeza visual (AV). Un
paciente con una AV de 6/60 no puede dar
una respuesta precisa cuando se examina
una lnea de 6/12. Por otro lado, un paciente
no motivado, poco colaborador, al que no le
preocupa si la respuesta es o no precisa,
puede tener una AV de 6/6 y sin embargo
indicar respuestas imprecisas con un
optotipo de 6/12.
Con el mtodo del intervalo se ajusta el
tamao de ste al lmite de observacin
precisa del sujeto, de forma que el centro del
intervalo simtrico indique la medicin
correcta dentro de estos lmites. Forma de
establecer los lmites correctos.
La refraccin suele efectuarse generalmente
con una precisin de un cuarto de dioptra
(0,25 D) de esfera o de cilindro. Algunos
optometristas y oftalmlogos determinan la
refraccin ocular como una precisin de un
octavo de dioptra (0,125 D], pero no es muy
probable que este grado de fineza ofrezca
alguna ventaja cientfica.
La fiabilidad del examen y de su repeticin
no se ha comprobado en el caso de la
refraccin y es bastante discutible que se
obtenga una fiabilidad estadstica con un
nivel de 0,12. Se ha descrito que muchos
pacientes sufren variaciones refractivas de
0,25D de esfera y cilindro, por lo que las
0,12 adicionales medidas cuidadosamente
en lunes se pueden desplazar en la
direccin opuesta el mircoles siguiente
(Humphriss, 1958).
La investigacin efectuada en Benoni
demuestra que un paciente -normal puede
observar optotipos con una exactitud de 0,12
D, es decir, se puede establecer un intervalo
de 0,25 D y precisar la medida de refraccin
hasta 0,12 D.
Esta informacin resulta til a la hora de
decidir la modificacin que hay que realizar
en cuanto a la prescripcin obtenida durante
el examen frente a la prescrita al paciente.
Clnica de Refractometra

Determinacin del astigmatismo
En la mayora de las escuelas de optometra
se ensea como procedimiento para el uso
de los cilindros la seleccin al azar de una
posicin en la que la lente sea colocada
delante del ojo. Resulta bastante dudoso
que pueda justificarse en trminos cientficos
este tipo de procedimiento aleatorio. Es
preferible utilizar una rutina al aplicar los
cilindros cruzados, para lo cual se
recomienda:
Si existe un cilindro en la montura de prueba
o cabezal del refractmetro. El cilindro
cruzado se coloca con el eje negativo a
180. Luego se gira y se solicita al paciente
que indique si ve ms claro o si no existe
diferencias. A continuacin, se coloca la
lente negativa con un eje de 45, se gira y se
vuelve a repetir la pregunta. Con
independencia de las dos respuestas, la
posicin del primer cilindro se extrae a partir
de ellas.
Si existe un cilindro en la montura de prueba
o en el cabezal del refractmetro. Antes de
determinar la potencia, se debe conocer el
eje. Se coloca el eje del cilindro negativo, de
modo que aumente sus dimensiones, es
decir, si se eligiera dicha posicin, el cilindro
negativo girara de modo antihorario.
Despus de establecer el eje, se comprueba
la potencia, situando el eje del cilindro
negativo en la misma direccin que la del eje
de la lente cilndrica que se encuentra en las
gafas de prueba o del cabezal del
refractmetro (posicin 1) y luego se gira en
ngulo recto con respecto a la lente
cilndrica (posicin 2). La posicin 1 aumenta
siempre la potencia del cilindro negativo y la
posicin 2 la reduce.
Si se utiliza este procedimiento con la
tcnica de los intervalos, se apreciar que
sus resultados son ms rpidos y
satisfactorios que con el mtodo aleatorio.
Cuando el paciente elige la posicin de 180
sin dudarlo y la de 45 con alguna duda, el
cilindro se debe aproximar 10 hacia 180.
De modo similar, si el paciente indica la
posicin vertical con seguridad y la posicin
de 135 con ciertas dudas, la lente se debe
ajustar a un eje de 102", es decir, acercar
Clnica de Refractometra
10 ms al 90 que al punto medio situado
entre 90 y 135.
Cuando se utiliza una montura de prueba, se
puede ahorrar algn tiempo empleando el
cilindro cruzado como lente moderadora. Si
es necesario aumentar el cilindro negativo,
en lugar de cambiar el cilindro y la esfera, se
coloca el cilindro cruzado con el eje negativo
en linea con el de la prescripcin y se
solicita al paciente que indique si ve mejor
con la lente o sin ella. De esta manera se
sabr si el aumento necesario es un cilindro
de 1,00 D o ms o una cantidad inferior.
Humphriss (1984b) ha descrito el proceso de
investigacin que condujo al diseo de un
conjunto de lentes de prueba para reducir
los cambios de las lentes en la montura de
prueba. Cuando se necesita otro cilindro
cruzado, se debe aumentar la prescripcin
en la montura de prueba +1,00/-2,00 y
repetir la prueba.
Refracciones poco satisfactorias
A veces, el estudio de la refraccin no
resulta satisfactorio y la conducta del
paciente se caracteriza por una falta de
colaboracin durante la recogida de la
historia. Slo la experiencia dicta cundo se
debe suspender este tipo de examen. Entre
otras indicaciones, cuando los resultados
subjetivos muestran una considerable
discordancia con la retinoscopia o cuando
no se observa unanimidad entre las distintas
pruebas para la misma parte de la
prescripcin, debe abandonarse la
refraccin.
A veces, el paciente no responde y se
produce una larga pausa antes de obtener la
respuesta, as como una incertidumbre a la
hora de elegir la lente de prueba, que es
desproporcionada a la agudeza visual del
paciente. Se trata de un hallazgo anormal,
pero no necesariamente patolgico. Existen
varias razones genuinas que lo explican. El
paciente puede no sentirse bien, pero no
desea cancelar la sesin. Otras veces, sufre
un traumatismo psicolgico grave como la
prdida reciente de un ser querido y trata de
mantener la cita, aunque le resulte imposible
concentrarse en la prueba.
27

Pacientes poco colaboradores
Si el paciente no es colaborador ni desea
poner nada de su parte, el optometrista debe
tratar de mejorar su rendimiento. El
autoritarismo o una conducta despectiva no
conducen a ningn resultado. En general,
una persuasin amable puede convencer
ms al enfermo al igual que la indicacin del
optometrista de que el paciente lo puede
hacer mejor. Cualquier instruccin que
sugiera que el paciente puede observar una
determinada diferencia o leer una
determinada letra suele estimular a ste y
mejorar su respuesta.
Motivacin
La refraccin de un paciente no motivado no
resulta satisfactoria al final. Si el paciente no
tiene ningn inters por el resultado, no se
podr medir satisfactoriamente su estado
visual. Es fundamental que el enfermo se
involucre en la prueba, es decir, que
mantenga su autoestima y el respeto por el
examinador. El esfuerzo del paciente se
puede activar si ste pone inters en la
prueba.
Algunos enfermos preguntan al optometrista
por qu se aplica una determinada prueba
durante el curso del examen. No sera
aconsejable interrumpir el examen para
realizar una explicacin detallada ni tampoco
contestar que no se puede explicar en ese
momento. Lo ms conveniente es sealar
que la pregunta es muy interesante, lo cual
refuerza el inters del paciente, y que, si
vuelve a plantear el problema una vez
completado el examen, recibir la
explicacin oportuna.
El paciente simulador
El paciente simulador es aqul que desea
hacerlo mal. El optometrista debe tratar de
descubrirlo al recoger el historial clnico. Las
respuestas nunca son directas y el paciente
se contradice o es extraordina- riamente
ambiguo. Un nio con un dolor de cabeza
grave y recidivante puede indicar en qu
parte de la cabeza le duele y la ltima vez
que ocurri el ataque. Un nio con una
visin genuinamente borrosa puede describir
algunas cosas que no es capaz de ver. El
28
paciente simulador, cuando lee la escala de
letras, describir las ms complicadas de
una lnea y asegurar que no puede leer las
ms fciles de la siguiente lnea.
Existen dos tipos de simuladores: los que
fingen de forma consciente y los que lo
hacen de manera inconsciente. Estos
ltimos suelen padecer ambliopa histrica y
la falta de visin es un mecanismo para
evitar una situacin que les resulta
intolerable. Por eso, estos enfermos pueden
mostrar una agudeza prcticamente normal
de lejos y muy reducida de cerca .para evitar
el trabajo con nmeros que pondran de
manifiesto su falta de honradez o su fracaso
financiero. As, en cambio, el paciente que
no desea conducir un vehculo, mostrar una
falta de agudeza visual de lejos con una
agudeza de cerca normal. El nio simulador,
que obra de manera consciente, lo primero
que suele decir es que la pizarra est bo-
rrosa y despus que le resulta difcil la
lectura de libros.
En general, estos pacientes realizan bien
todas las pruebas excepto la lectura de la
letra impresa ms pequea. El nivel elegido
por el simulador suele variar entre 6/12 y
6/24. El optometrista debe intuir que el
paciente est simulando por varios motivos:
los resultados obtenidos con la retinoscopia
no inducen a una mejora de la agudeza
visual o el paciente muestra una inversin de
los optotipos rojo-verde de la prueba
bicromtica con esferas de +0,25 y -0,25,
que es desproporcionado a la agudeza
visual medida. Cuando existe un defecto de
refraccin, la mejora de la AV con las lentes
puede ser desproporcionada a su potencia.
Entonces se coloca el paciente a 4 m y se
registra la agudeza visual; luego se procede
de la misma manera a una distancia de 2 m.
La mejora generalmente no es paralela al
acortamiento de la distancia. Se administra
entonces una prueba de lectura y se aprecia
de nuevo que la agudeza no es proporcional
al tamao de los tipos de letra.
Una vez que se establece claramente que el
paciente est simulando, el problema es
controlar al enfermo. Si se trata de un nio,
lo mejor es indicarle que vaya a la sala de
espera y alertar a su padre o a su madre de
la posible causa.
Clnica de Refractometra
La visita al mdico de familia, junto con una
nota explicando la situacin, resulta muy
adecuada en estos casos.
Si se trata de un adulto, lo mejor es enviar al
paciente al mdico con una nota de lo
ocurrido. Hay que recordar que algunos
adultos tratan de obtener ciertas
compensaciones como consecuencia de la
poltica de seguros y que pueden proceder a
algn tipo de accin legal. Sin embargo,
siempre debe conservarse una copia de la
carta enviada al mdico en la historia del
paciente con los detalles de las pruebas
registradas. En muchos casos, lo mejor es
tranquilizar al paciente de que todo est bien
y sugerirle que acuda a los 2-3 meses para
confirmar los resultados.
Pacientes difciles
Algunos pacientes ansiosos, que han
ingerido previamente una cantidad
importante de alcohol, ofrecen respuestas
poco fiables para la refraccin. Si el
resultado no es satisfactorio, no vale la pena
continuar con el examen y es preferible
revelar al paciente las evidentes dificultades
para el mismo. En este momento, el enfermo
puede confesar la verdad. Lo mejor es
terminar la sesin y proceder a un nuevo
examen en un momento posterior.
En resumen, el optometrista se relaciona con
muchos tipos de pacientes difciles; sin
embargo, si se mantiene una actitud de
simpata, nunca se llega a perder el control
de la situacin y pueden aplicarse muchas
veces los exmenes. La simpata debe ir
unida a la firmeza, de forma que el
optometrista controle en todo momento la
situacin y acte segn su rutina frente a los
posibles problemas del enfermo.
Investigacin Documental
Competencia de
calidad
Competencia
tecnolgica
Explicar la importancia de la tica en mbito
de la salud.
Clnica de Refractometra
El PSP:
Explicar la importancia de realizar un
buen interrogatorio con tica y
profesionalismo.
Describir los avances tecnolgicos en
relacin al monitoreo del cuerpo humano
para detectar la salud o enfermedad.
El alumno:
Describir los avances tecnolgicos de
los instrumentos para los exmenes
optomtricos.
1.1.2. Anamnesis
La mayora de los pacientes que acuden al
optome-trista presentan uno o varios de los
siguientes sntomas:
Visin borrosa a cierta distancia.
Molestias en o alrededor de los ojos.
Dolor de cabeza.
Estos sntomas ilustran de una manera muy
precisa las tres distintas categoras de
problemas oculares en los pacientes:
sntomas visuales, sntomas relacionados
con el ojo o con sus anejos y sntomas
referidos.
Los dems trastornos referidos por los
pacientes ocurren con una menor frecuencia.
No obstante, algunos de ellos poseen un
significado diagnstico que el examinador
debe conocer: prdida visual transitoria y
diplopa pasajera en la esclerosis mltiple;
fotopsias asociadas al desprendimiento
incipiente de retina; visin mespica o
escotpica reducida como signo preliminar
de la retinitis pigmentaria, y los halos
coloreados clsicos alrededor de las luces en
el glaucoma crnico de ngulo cerrado.
29

stos y otros muchos sntomas especficos
se deben reconocer, anotar y valorar. No
obstante, ninguno de ellos es,
patognomnico de un determinado trastorno.
En un captulo de estas caractersticas,
breve, slo es posible sealar la variedad tan
abundante de problemas y sntomas que
presentan los pacientes que se someten a un
examen ocular (y destacar alguno de ellos
que tiene un significado especial a la hora de
tomar decisiones clnicas en optometra.
Datos clnicos
La informacin que debe obtenerse y
registrarse en todos los pacientes y que, por
tanto, constituye el protocolo bsico es un
tema de constante debate.
Los detalles para la identificacin y registro
del paciente o sobre algunos temas clnicos
como la agudeza visual y el examen objetivo
no son discutidos; sin embargo, existen
diferencias de opinin en cuanto a la utilidad
de obtener ciertos datos de forma
sistemtica, como, por ejemplo, la medicin
monocular de la acomodacin, la
queratometra (oftalmometra), las pruebas
de visin cromtica o la retinoscopia
dinmica
El desarrollo de los programas mnimos de
examen optomtrico como el examen de los
21 puntos o las bases de datos normalizadas
(Heath, 1981; Rus-kiewick, 1982) ha recibido
Sistema de archivo clnico de la
informacin
El mtodo para archivar el examen ocular es
un asunto bastante personal. La sistemtica
vara desde una grfica impresa segn el
mtodo tradicional, la introduccin de
formularios en sistemas de micro-
computadores utilizando discos de
almacenamiento, el acceso a travs de un
30
una considerable atencin. Estos programas
son muy tiles cuando se actualizan de
forma peridica y se consideran como una
aproximacin aconsejable, de modo que se
incorporen tambin otros conceptos nuevos
sobre el objetivo del estudio optomtrico y
pueda efectuarse una valoracin clnica
individualizada.
Con independencia del sistema de examen
que se determine, la discusin y anotacin
de los problemas del paciente, de sus
sntomas y de su historial clnico constituyen
una parte esencial del examen ocular.
Cuando no se dispone de mucho tiempo,
conviene hacer hincapi en los datos bsicos
y destinar el tiempo a extraer el mximo
nmero de detalles sobre los problemas que
ms preocupan al paciente; despus, se
investigar y analizar esta informacin con
un mtodo orientado hacia los problemas del
paciente.
De todos modos, la concentracin del
esfuerzo en las preocupaciones inmediatas
del paciente se debe valorar, teniendo
presente toda la responsabilidad, en su
sentido ms amplio, del examinador. Esta
responsabilidad obliga a buscar signos de
alarma precoces en estados asintomticos,
pero tratables, como la diabetes o el
glaucoma de ngulo abierto y a descartar
defectos de la visin cromtica de origen
congnito, sobre todo en los nios pequeos
varones.
terminal o la informacin obtenida por salida
con una impresora o pantalla.
En todo documento escrito conviene
diferenciar los sntomas del historial clnico,
pero esta distincin no es necesaria en los
archivos. Cuando un paciente sufre dolores
de cabeza desde hace 5 aos, no se puede
registrar con eficiencia esta informacin de la
misma forma bajo los dos epgrafes
anteriormente mencionados.
Clnica de Refractometra
 examen?). Naturalmente, se debe respetar
La identificacin de los problemas del cierto orden en la historia clnica y en la
paciente a travs del dilogo constituye la exposicin de los sntomas, con objeto de
primera parte del examen y normalmente obtener los datos bsicos esenciales y los
precede a la aplicacin de los exmenes datos especficos de los problemas del
objetivos y subjetivos. Habitualmente es paciente.
preferible registrar previamente los detalles
formales como por ejemplo nombre y El examinador debe hacer caso a cualquier
apellidos, direccin, fecha de nacimiento, descripcin interesante o incluso alarmante,
sexo, profesin y cualquier otro tipo de pero procurar no dejarse llevar nunca
informacin de inters de tipo rutinario. nicamente por las observaciones del
La entrevista cara a cara del paciente, en el paciente.
que ste expone sus problemas ntimos y Cuando un miope indica casualmente que
durante la cual el examinador redacta notas observa luces destelleantes fuera del
concisas representa una parte esencial del ngulo del ojo, el examinador debe
examen ocular, por varios motivos. Durante ponerse en alerta
ella, el examinador establece una
transferencia, comunicacin, observacin e
interpretacin y, al mismo tiempo, un juicio de
presuncin sobre algunos temas esenciales,
como la respuesta del paciente, su fiabilidad,
su motivacin y su personalidad. Las
hiptesis para explicar los problemas del
paciente se emiten despus de un
interrogatorio inteligente y escuchando las
palabras, expresiones, descripciones de los
enfermos. A su vez, estas hiptesis orientan
las tcnicas que hay que efectuar en un
momento posterior. El dilogo ofrece tambin
una oportunidad para la satisfaccin del
paciente que advierte cmo sus problemas
acerca de los ojos la visin, las gafas o
cualquier otro problema relacionado son
transmitidos al examinador.
Despus de esta entrevista inicial no
concluye en absoluto la historia clnica ni
tampoco los problemas o sntomas del
paciente. Durante cualquier parte de examen
se pueden efectuar observaciones importan-
tsimas y, por eso, ste se debe considerar
siempre abierto.
El modo de empezar y desarrollar la
entrevista:; puede variar, aunque en la
prctica optomtrica general, lo mejor es
empezar con una pregunta bastante ambigua
y abierta (p. ej., existe algn motivo
especial por el que acude usted hoy a

Clnica de Refractometra 31
por la posibilidad de que padezca un
desprendimiento de retina, aunque este
sntoma puede obedecer a otros trastornos
como la migraa. Entonces, hay que
interrogar acerca de otros signos
relacionados, como dolor de cabeza,
traumatismos o moscas volantes, y
efectuar los estudios objetivos y subjetivos
ms adecuados antes de establecer el juicio
definitivo.
Conviene resumir los problemas del paciente,
que se detectan durante el examen, y
registrarlos como una lista de problemas
subjetivos.
Informacin personal sobre el paciente
Toda historia no debe contener nicamente
los problemas del paciente, sino que tambin
sirve para otros propsitos. El optometrista
ocupado de las grandes ciudades casi nunca
es capaz de seleccionar a los pacientes
segn su deseo, a menos que recurra a una
identificacin muy evidente, como por
ejemplo, una prescripcin poco habitual. Las
notas personales sobre algunos temas como
manerismos, idiosincrasias, intereses,
aficiones o actividades recreativas ayudan a
recordar al paciente en un momento
posterior, si ello es necesario. Estas notas
ofrecen tambin al examinador una
referencia inmediata de contacto para las
siguientes visitas del paciente.
Sntomas visuales
La ametropa no corregida que provoca
una visin borrosa de lejos o la presbicia
avanzada que determina problemas para la
visin de cerca, son sntomas que se
detectan durante el examen. La miopa y el
astigmatismo mipico son las causas de
ametropa ms habituales de los problemas
para la visin de lejos; la visin de las
matrculas de los autobuses o de los textos
de la pizarra suelen ser los principales
problemas del paciente.
Los escolares y universitarios que refieren
visin borrosa pueden tambin indicar
problemas para cambiar el enfoque de una
32
distancia a otra (salto de
acomodacin/convergencia), generalmente
desde una posicin cercana hasta una
pantalla o pizarra situada en la lejana. Esta
latencia (retraso aparente puede indicar una
miopa incipiente o un estado espstico de la
acomodacin desde una posicin de trabajo
muy cercana, aunque tambin se observa en
hipermtropes no corregidos o personas con
convergencia inadecuada.
La intensidad de los sntomas del paciente
depende de muchos factores, incluidos el
grado del defecto, el tipo de trabajo visual
que hay que realizar y tambin la
constitucin psicolgica del paciente. La
decisin sobre la necesidad de corregir el
defecto existente se debe efectuar de
acuerdo con las normas de buena prctica
clnica.
A veces, a un paciente, generalmente de
edad joven, expresa su preocupacin por la
visin borrosa con un ojo, al tratar de mirar la
hora en la torre del reloj y comparar la
funcin de ambos ojos.
En trminos optomtricos, la visin borrosa
suele ser un sntoma bastante marginal que
habitualmente obedece a un mnimo grado
de astigmatismo regular (a veces, muy
reducido, de 0,12 D), que no precisa
correccin. La visin borrosa para objetos
normales situados en el entorno aumenta
cuando los meridianos astigmticos
principales son oblicuos.
El optometrista debe comprobar que la visin
borrosa no se debe a un fallo de las gafas,
como la falta de alineamiento de los
segmentos bifocales o los araazos en la
cara
Clnica de Refractometra

anterior de las lentes tricas o de menisco
que habitualmente cuentan con una
superficie convexa inferior. La visin borrosa
al cambiar de lentes de contacto a gafas y la
que acompaa la instilacin de los
ciclopljicos son fenmenos perfectamente
conocidos.
Visin borrosa en estados patolgicos
Cuando desaparece la transparencia de los
medios oculares, aparecen sntomas de
visin borrosa; no obstante, en la consulta de
optometra general, las causas ms
frecuentes se relacionan con la edad y
comprenden las cataratas, especialmente la
de esclerosis nuclear, y las opacidades del
vitreo. A veces, los cambios que ocurren en
un ojo no se advierten cuando la agudeza
visual del otro se mantiene aceptable. Las
opacidades perifricas del cristalino afectan
ms a la visin cuando disminuye el grado
de iluminacin y la pupila se dilata.
Los episodios de visin borrosa de lejos o de
cerca ocurren cuando el moco corneal o las
opacidades vitreas se desplazan o
atraviesan el campo central. Los efectos
visuales de la migraa se refieren a veces en
trminos de borrosidad. El espasmo del
msculo ciliar y otras causas de miopa
adquirida (Roy, 1975 [i]), la ambliopa por
estados txicos, los efectos secundarios de
los medicamentos, la insuficiencia de la
acomodacin, el edema central de la retina y
el glaucoma crnico de ngulo cerrado
representan slo algunos estados
patolgicos que causan sntomas de visin
borrosa; otras enfermedades generales que
tambin los provocan son la diabetes y la
esclerosis mltiple.
Los escotomas bilaterales y relativamente
centrales, de baja intensidad, que reducen
mnimamente la agudeza visual (tal como se
observan en las fases iniciales de algunas
formas de ambiopa txica) son descritos por
el paciente como una confusin visual. Este
tipo de escotoma se detecta mejor
reduciendo la iluminacin (Verriest, 1979) y
con otros mtodos especiales de perimetra.
Clnica de Refractometra
Prdida de la visin
Si un paciente refiere que no ve con uno
de los ojos puede indicar simplemente que la
visin disminuida se debe a una ametropa
no corregida o a una ambliopa crnica que
reduce la agudeza visual, y que ha sido
descubierta recientemente por el enfermo.
Muchas personas no advierten el
funcionamiento independiente de los dos
ojos hasta que reaparecen circunstancias
especiales que ponen en manifiesto dicha
disparidad. As ocurre a menudo: cuando
una obstruccin transitoria impide la visin
binocular y el ojo malo comienza a
funcionar.
En ocasiones, los pacientes mantienen la
visin-bruscamente perdida de un ojo
como consecuencia de una ambliopa ex
anopsia crnica o una degeneracin
macular. Los mtodos clnicos habituales; e
aplican a la investigacin y estudio de este
problema.
Prdida brusca de la visin
Si la visin desaparece de forma brusca y
este hecho se puede comprobar durante el
examen normal es que se afecte la visin
foveal, reducindose considerablemente o
desapareciendo la agudeza visual. Si el
paciente no se encuentra ya en tratamiento
mdico u oftalmolgico, el optometrista debe
remitir al enfermo con relativa urgencia al es-
pecialista, de acuerdo con las normas
legislativas vigentes.
Los estados que provocan una prdida
brusca de visin monocular comprenden:
neuritis ptica (aparte de las variantes
crnicas), oclusin de la arteria central de la
retina sin respetar la regin ciliorretiniana y
hemorragia de la mcula o del
33
humor vtreo. La prdida de visin del
desprendimiento de retina se puede describir
como brusca, dependiendo: del momento en
el que se afecte la funcin macular: Para
tomar las decisiones oportunas se utilizan la;
tcnicas de la oftalmoscopia y otros mtodos
objetivos: (Ball, 1982 [ii]).
En los casos de prdida real y brusca de la
visin el optometrista debe remitir al paciente
para estudio:: mdico/oftalmolgico. Si el
sntoma es pasajero: (amaurosis fugaz) y
ocurri en un momento anterior: al examen,
es fundamental realizar una buena historia y
recogida de los sntomas.
Las posibles causas son mltiples. Puede
tratara de un sncope transitorio al
incorporarse rpidamente el paciente o de
una opacidad densa y flotar del vitreo que
pasa al centro de la visin y luego se-aleja
rpidamente. Otras veces, obedece a
alteraciones campimtricas de la migraa o a
insuficiencia vascular.
El glaucoma crnico de ngulo cerrado, e.
edema de papila y la neuritis ptica de la
esclerosis_-mltiple son otras de las
mltiples causas. La historia y la exposicin
de los sntomas a-una enorme importancia
en estos casos. Hay que recoger el mayor
nmero posible de detalles sobre el episodio.
nicamente cuando se recoge un historia:
clnico riguroso y se realizan todas las
dems partes: del examen objetivo, se
puede establecer un juicio: sobre la
importancia del episodio. Cuando existe
alguna duda razonable, lo mejor es
recomendar al paciente que efecte un
chequeo mdico general.
Prdida parcial de la visin dentro del
campo visual
Los pequeos escotomas perifricos no
suelen ser advertidos por los pacientes, ni
siquiera cuando se encuentran prximos al
rea central, ya que los defectos
monoculares relativamente pequeos son
compensados binocularmente por el otro ojo.
Estos defectos relativos se advierten
subjetivamente cuando se reduce la
intensidad luminosa del entorno. Los
escotomas positivos paracentrales, incluso
los ms pequeos y de modo especial
aquellos que son compensados
34
binocularmente, constituyen un foco de
grandes problemas, sobre todo para la
lectura cuando se sitan horizontalmente a la
derecha del punto de fijacin.
Las depresiones y contracciones
progresivas del campo visual se pueden
extender antes de su deteccin por el
paciente, como ocurre en el glaucoma de
ngulo abierto. Cuando un paciente refiere
que tropieza con objetos o personas, el
examinador debe sospechar una prdida
apreciable del campo visual, aunque tambin
existan otras explicaciones ms sencillas.
Los defectos hemianpsicos verticales
como la he-mianopsia homnima izquierda
se pueden asumir como la prdida del ojo
izquierdo por el paciente. Los escotomas y
sus tipos, la depresin y contraccin del
campo visual son temas que se tratan en
otro lugar y en tratados especiales sobre el
estudio del campo visual.
Dificultad para la visin
Este sntoma es diferente de la molestia
dentro o alrededor del ojo, ya que se refiere
nicamente a la visin del paciente. Por
tanto, se trata de un sntoma visual y no
ocular. La dificultad para la visin (Ball, 1982
[i]) es menos frecuente que la visin borrosa,
las molestias oculares o el dolor de cabeza,
pero sigue siendo bastante comn en las
personas que llevan gafas. El paciente indica
que no se siente cmodo con las gafas o
que tiene que acercarse mucho para ver con
claridad. En general, la visin es clara y no
borrosa.
Este tipo de problema es frecuente en los
miopes corregidos que
Clnica de Refractometra

requieren nicamente una pequea
variacin de la prescripcin para lejos en
uno de los ojos. A menudo, aparece con una
pequea cantidad de ametropa unilateral no
corregida. La visin del ojo afectado es
ligeramente borrosa en algunas condiciones,
aunque este hecho no es apreciado por el
sujeto. La buena visin del otro ojo
compensa la imagen marginalmente
borrosa, por lo que la visin binocular se
mantiene normal. La sensacin de
incomodidad probablemente se debe a la
suspensin central unilateral en el eje
amtrope cuando se intenta fusionar la
imagen borrosa y la imagen clara.
Algunos problemas mnimos del reflejo de
fusin binocular pueden dar origen a este
sntoma, aunque no cause ninguna molestia.
Otras veces, es consecuencia de un trabajo
de cerca en el que se agota la acomodacin,
como ocurre en los pacientes que precisan
las primeras adiciones pequeas para la
lectura presbipica. La neurosis y la
realizacin de tareas visuales de alta
precisin, como la conduccin prolongada
de vehculos, son otras posibles
explicaciones de este sntoma.
Se han descrito problemas parecidos al de la
dificultad visual (Arden, 1978) en estados
que producen una desaparicin de la
sensibilidad de contraste, como son las
enfermedades desmielinizantes.
Problemas para la visin cromtica
Algunos pacientes refieren
espontneamente problemas de confusin
de colores como consecuencia de defectos
congnitos, que ocurren preferentemente en
varones; el ms comn es el tricomatismo
deuteranmalo. Durante el interrogatorio,
estos pacientes aluden a la confusin de
objetos cotidianos (corbatas, bolas de billar,
jerseys, lanas) o confiesan problemas
vocacionales, pero raramente los describen
de forma espontnea. Toda referencia
espontnea a un problema de la visin,
hecho poco habitual, sugiere la posibilidad
de una anomala adquirida. A veces, el
paciente refiere ver colores diferentes con
cada ojo o advertir diferencias de brillo
entre los dos ojos. Este tipo de observacin
Clnica de Refractometra
puede deberse a una variacin poco
importante del contraste o bien indica una
falta de saturacin de los colores o una
desviacin de los valores espectrales de
caractersticas patolgicas en un solo ojo. A
veces, se afectan ambos ojos y el proceso
es ms avanzado en uno de ellos. Las
maculopatas edematosas, la neuritis
retrobulbar, las cataratas, la degeneracin
macular y la retinopata diabtica son
algunos de los numerosos estados
patolgicos que causan estos sntomas.
Si no se averigua la causa, se debe
proceder a efectuar un examen mediante
oftalmoscopia, medicin de la agudeza
visual y estudio del campo visual, sobre
todo, en condiciones de iluminacin
atenuada. Entre los exmenes de visin
cromtica disponibles, la prueba de cien
tonalidades de Farnsworth-Munsell y
algunos anomaloscopios son tiles para
investigar la percepcin de los colores en las
anomalas adquiridas de la visin cromtica.
La visin coloreada (cromatopsia) ocurre por
la absorcin o dispersin selectiva de la luz
por los medios pticos o por los efectos de
ciertas toxinas o enfermedades sobre la
retina o la va visual. Se trata de un sntoma
poco frecuente en la prctica optmetrica y
puede preceder a cambios posteriores de la
visin cromtica que se detectan por las
pruebas convencionales.
35

Fotopsias
La aparicin de destellos luminosos dentro
del campo visual se asocia, como es bien
conocido, a la migraa y al desprendimiento
incipiente de retina. Las fotopsias del
desprendimiento incipiente de retina se
suelen apreciar y describir como un haz de
chispas, destellos o arcos de colores o de
luz blanca. El aura visual de la migraa se
relaciona especialmente con las luces
destellantes en zig-zag, que se inician en un
rea paracentral como una pequea
alteracin destellante a un lado del punto de
fijacin, luego se extienden hacia la periferia
del campo visual y salen de ella durante un
perodo de tiempo aproximado de 20
minutos.
La presencia de cefalea, generalmente
unilateral, en los casos de migraa, los
antecedentes de traumatismo o miopa, la
aparicin de episodios anteriores similares y
los resultados de las pruebas objetivas
posteriores (Ball, 1982) aportan la
informacin necesaria para tomar las
decisiones ms adecuadas. El
desprendimiento de retina obliga a la
intervencin oftalmolgica urgente y debe
ser tratado como una urgencia en la consulta
de optometra.
Los destellos aislados de luz o los puntos
luminosos que se desplazan dentro del
campo visual ocurren tambin en otras
situaciones (Roy, 1975 [ii]), como son la
miopa, la traccin mecnica de la retina
como consecuencia de traumatismos y los
fenmenos ortostticos que ocurren al
incorporarse rpidamente.
Moscas volantes
No todos los pacientes emplean el trmino
de moscas volantes para describir este
sntoma, pero esta denominacin es
bastante comn en el vulgo, sobre todo
entre los miopes que han odo alguna vez
esta palabra en exmenes oculares previos.
Generalmente, el paciente refiere la
presencia de manchas delante del ojo,
cuerdas o hilos de cuentas o pequeas
36
burbujas flotantes, que a veces se
desplazan hacia abajo y nunca dejan de
flotar.
Los restos embrionarios no patolgicos del
vitreo posterior constituyen una explicacin
frecuente de este sntoma. Estos restos no
suelen ser detectados con el examen
objetivo, ya que delimitan nicamente reas
con un ndice refractivo diferente. Los restos
casiopacos del sistema hialoide se pueden
apreciar en ocasiones con la oftalmoscopia,
pero cuando se sitan muy prximos a la
superficie posterior del cristalino no provocan
imgenes retinianas peculiares excepto en
condiciones muy especiales; en todo caso,
reducen el grado de iluminacin global de la
retina.
Las opacidades vitreas se observan tambin
en estados degenerativos e inflamatorios
como la uvetis y el desprendimiento de
retina, entre otros. Los escoto-mas positivos,
sobre todo cuando se acercan al rea de
fijacin, tambin se pueden referir como
moscas volantes. En estos casos, se aplican
los mtodos habituales de estudio del campo
visual.
Halos
La aparicin de anillos de colores
alrededor de las luces, sobre todo,
nocturnas, se ha asociado tantas veces al
glaucoma crnico de ngulo cerrado que es
necesario recordar que los halos de colores
tambin pueden ocurrir en otros estados de
edema de la crnea u opacidad de los
medios oculares. Por consiguiente, este
sntoma no debe ser considerado
patognomnico de este tipo de glaucoma.
Casi ningn paciente optomtrico menciona
los halos de colores sin ser interrogado de
forma especfica.
Clnica de Refractometra
 Los halos de difraccin normales se
producen por la estructura radial del
cristalino (Mellerio y Palmer, 1970), pero rara
vez son detectados. Las luces blancas que
se observan a travs de las ventanas
cubiertas de vaho se rodean de halos de
colores.
Cuando un paciente refiere, despus del
interrogatorio, que ve halos de colores, hay
que prestar una atencin especial a ciertos
mtodos de examen como la tonometra, la
oftalmoscopia, el estudio de los medios
oculares y el anlisis del campo visual.
Metamorfopsa
La micropsia de los pacientes miopes
recin corregidos y la macropsia de los
prsbitas cuando se realizan nuevas
adiciones de lectura son hechos bien
conocidos de metamorfopsia. Los
elementos prismticos incorporados a las
lentes de las gafas provocan tambin una
distorsin visual durante un tiempo.
La metamorfopsia patolgica, que es de
origen perifrico y habitualmente irregular,
aparece cuando la regin central de la retina
padece edema, degeneracin, exudados o
inflamacin. Subjetivamente, se manifiesta
como reas de irregularidad en las escalas
lineales utilizadas para el estudio del campo
central. No es conveniente reforzar estas
distorsiones centrales insistiendo una y otra
vez al paciente en que represente su
distribucin. Cuando el ojo contrario tiene
una visin normal del rea superpuesta,
generalmente el paciente puede ignorar los
defectos unilaterales pequeos y lo mejor
que puede hacerse es animarle a ello.
Las irregularidades de los medios pticos
tambin producen metamorfopsia. La
metamorfopsia de orgen central se observa
en la migraa y en los estados de
intoxicacin farmacolgica como por
ejemplo, con alucingenos. Los tumores
del lbulo parietal y occipital y la epilepsia
son otras causas de este sntoma.
Clnica de Refractometra
Diplopa
Algunos pacientes refieren una doble
visin como consecuencia del efecto de la
borrosidad de la imagen retiniana. Esta
observacin es frecuente durante el examen
subjetivo, en el que las lneas del crculo
horario o letras, que se ven borrosas, se
describen como dobles. Este efecto
desaparece al colocar lentes correctoras
adecuadas.
Por eso, lo primero que se debe hacer es
eliminar la imagen borrosa si no existe un
indicio evidente de este sntoma. A veces,
cuando se efecta un trabajo de cerca
prolongado, se relaja la convergencia y se
produce una visin doble transitoria,
probablemente con borrosidad de la letra
impresa; se trata de un fenmeno normal.
La diplopa binocular verdadera obedece a
un gran nmero de estados patolgicos, que
no se pueden comentar con detalle en este
captulo,
La diplopa binocular verdadera de origen
brusco se aprecia inmediatamente por la
conducta del paciente y con las pruebas de
diplopa. La desviacin ocular se pone de
manifiesto con los mtodos habituales de
examen objetivo como el cover test y la
observacin del movimiento nulo con los
amblioscopios.
La diplopa binocular de origen sbito
sugiere una lesin muscular, nerviosa o
central y obliga a remitir al paciente al
especialista con cierta urgencia. Los
problemas de diplopa transitoria se deben
vigilar cuidadosamente por su posible
37

asociacin a procesos desmielinizantes.
Cuando los datos del examen muestren
indicios razonables de que la visin
transitoria doble es consecuencia de una
diplopa binocular verdadera, el paciente
debe ser enviado para revisin mdica. La
diplopa fisiolgica casi nunca se advierte, a
menos que el sujeto efecte algn tipo de
tratamiento ortptico o sufra una neurosis.
Diplopa monocular
El efecto prismtico del lquido lagrimal o la
posicin equivocada de los segmentos
bifocales precipita en algunos sujetos
normales una sensacin de doble visin con
uno de los ojos. Este sntoma puede reflejar
nicamente una borrosidad visual, aunque
tambin se observa con cambios del
cristalino del tipo de Heterofobia
descompensada,Paresia o parlisis de los
msculos extraoculares, por ejemplo,
lesiones vasculares, neurolgicas,
traumticas. Desplazamiento de uno o
ambos ojos, por ejemplo, tiroto-xicosis,
neoplasias, Enfermedades neurolgicas o
musculares, por ejemplo esclerosis mltiple
y Psiconeurosis.
La catarata cortical senil. Las anomalas
pupilares y la psiconeurosis producen con
menos frecuencia diplopa monocular.
Visin mespica o escotpica disminuida
La incapacidad para ver en la oscuridad es el
sntoma de presentacin clsico de la
distrofia pigmentaria primaria de la retina
(retinitis pigmentaria), aunque en la consulta
general sta y otras distrofias retinianas son
muy raros. El relato del paciente sobre la
dificultad visual al salir al espacio abierto con
una iluminacin atenuada ocurre cuando se
observa una necesidad de cambiar la
prescripcin de las gafas o irregularidades en
los medios oculares. Las tcnicas
convencionales confirman esta situacin.
La disminucin del tamao pupilar con la
edad ofrece problemas de lectura con la luz
artificial para los ancianos, como sucede con
38
la iluminacin con filamentos de tungsteno
de muchas casas. En estos casos, es
preferible utilizar una iluminacin focal ms
intensa. Algunas formas de glaucoma
tambin producen este sntoma, por lo que
conviene descartarlo.
La ausencia verdadera de funcin escotpica
se observa en un grupo de enfermedades
que suelen denominarse retinitis pigmentaria
y en la ceguera congnita nocturna. Se ha
documentado un vnculo hereditario en estos
procesos, a cuyo diagnstico precoz
contribuye el estudio electrofisiolgico. La
disminucin de la funcin escotpica ocurre
en algunos pacientes con deficiencia de
vitamina A como consecuencia de una
carencia nutricional o de una absorcin
defectuosa, por ejemplo, en hepatopatas.
De hecho, toda anomala que afecte a la
retina o a la va visual puede causar un
cambio del patrn normal de visin fotpica,
mespica o escotpica.
Fotofobia
El temor real a la luz que sugiere la
palabra fotofobia es muy poco frecuente y
los pacientes que refieren este sntoma
presentan en general molestia, dolor o
intolerancia a los niveles habituales de luz.
Los procesos inflamatorios agudos del
segmento ocular anterior como la queratitis
causan una fotofobia considerable con dolor
intenso, irritacin y blefarospasmo. Estos
signos y sntomas son raros en la consulta
de optometra general y, cuando aparecen,
constituyen una indicacin absoluta para
remitir al enfermo al oftalmlogo una vez
iniciadas las medidas urgentes.
La intolerancia leve a los niveles habituales
de luz ocurre en los
Clnica de Refractometra

portadores de lentes de contacto, miopes,
pacientes con migraa, conjuntivitis crnica y
rinitis alrgica, entre otros. Si no se aprecia
enfermedad orgnica, debe corregirse toda
anomala refractiva o de la visin binocular.
Muchas veces, la causa es oscura y refleja
un origen funcional.
El sntoma de la fotofobia se debe diferenciar
del estado objetivo de deslumbramiento
causado por una luz excesiva, especialmente
por fuentes luminosas muy intensas y de
pequeo tamao, que contrastan claramente
con el fondo; en estas circunstancias,
prcticamente todos los sujetos sufren
muchas molestias.
SNTOMAS OCULARES
Molestias asociadas a los ojos y anejos
oculares
Las molestias que ocurren dentro o alrededor
de los ojos son muy frecuentes en la
consulta. A veces se describen como
molestias dentro o por detrs del ojo o en las
estructuras vecinas, pero en general los
sntomas son ambiguos y abiertos a distintas
interpretaciones.
El caso ms simple, el paciente refiere que
los ojos le causan dolor, picor, quemazn,
hormigueo o pesadez, aunque las
observaciones pueden ser normales o
grandilocuentes. Cuando se utiliza la palabra
dolor, suele matizarse con algn otro
adjetivo como insoportable, sordo o agudo.
El paciente neurtico realiza una descripcin
ms espiritual de sus sntomas.
Todas estas descripciones sealan la
personalidad y el vocabulario del paciente,
pero no se corresponden con la gravedad
diagnstica. As, los pacientes que, a juicio
del examinador, sufren en principio
trastornos similares, expresan sus
sentimientos de forma muy diferente;
algunos aceptan dignamente las molestias
mientras que otros aparentan hallarse
totalmente incapacitados.
Las molestias se observan en una amplia
gama de anomalas como la ametropa, los
trastornos de la visin binocular y la
neurosis, pero puede tambin aparecer en la
neuritis retrobulbar de la esclerosis mltiple
Clnica de Refractometra
precoz o en el glaucoma crnico de ngulo
cerrado.
Cuando, despus del examen, no se
descubre el motivo del sntoma, conviene
examinar primero y descartar despus las
causas ms frecuentes. Los trastornos
pticos que precipitan molestias son la
hipermetropa no corregida y el astigmatismo
hiper-metrpico, la presbicia precoz, la
hiperforia y la esoforia relativa de cerca. A
veces, estas molestias ocurren en estados
de estrs, como les suele suceder a los
universitarios que preparan exmenes
importantes, con el uso de unidades de
visualizacin industriales o con tareas
visuales que obligan a una larga
concentracin, como ver la televisin. (El
miope simple sin correccin sufre una
borrosidad al mirar de lejos, pero raramente
refiere molestias o dolor de cabeza.)
Cuando la nica molestia consiste en unos
sntomas oculares ambiguos o dolor de
cabeza, sobre todo si se trata de personas
jvenes y el error es mnimo, deben reunirse
motivos clnicos adecuados antes de
prescribir unas gafas correctoras. Aparte de
la responsabilidad de remitir al paciente
cuando se sospecha algn tipo de patologa
ocular, es muy probable que la pequea
correccin alivie los sntomas durante un
tiempo por su efecto placebo cuando la
causa no es ptica, pero sin duda recidivar
en un momento posterior.
La prescripcin de la correccin ptica para
la ametropa y heteroforia no se diferencia de
la habitual, pero conviene efectuar un
estudio exhaustivo para descubrir los
factores complejos que intervienen.
39

Cuando se prescriben gafas correctoras, hay
que indicar al paciente la necesidad de las
revisiones ulteriores para valorar el efecto a
largo plazo de la prescripcin y la necesidad
de nuevos estudios. Si no se diagnostica la
causa de las molestias oculares persistentes,
se debe remitir al paciente para estudio
mdico.
Secreciones y ojos secos
Cuando se reduce el flujo de lgrimas hacia
el saco conjuntival, el paciente puede referir
una sensacin de sequedad ocular, aunque
lo ms probable es que esta sensacin se
describa como calor, picor o molestia
general. La secrecin lagrimal se reduce con
la edad; por eso, los ancianos se encuentran
ms predispuestos a sufrirla. Algunos
pacientes con rinitis alrgica en tratamiento
con antihistamnicos sufren de sequedad
ocular; la enfermedad o el sndrome de
Sjgren es un ejemplo muy conocido de
disfuncin glandular con signos y sntomas
de sequedad ocular marcados.
La secrecin ocular excesiva es frecuente en
los ancianos como consecuencia del efecto
de vientos fros o del desplazamiento del
punto lagrimal. Este sntoma, cuando se
acompaa de dolor y molestias, se asocia a
abrasiones corneales, productos irritantes,
alergias, ulceracin corneal y la presencia de
cuerpos extraos libres o retenidos.
Ojo rojo
La mayora de los pacientes con ojos rojos
no acuden a la consulta de optometra, ya
que el dolor suele ser el sntoma principal.
Una excepcin a esta regla general seran
los casos de hemorragia subconjuntival que
no se acompaan habitualmente de
molestias.
El diagnstico diferencial del ojo rojo no
corresponde a la esfera del optometrista. En
estos pacientes, la responsabilidad del
optometrista consiste en valorar la urgencia
con la que el paciente debe ser atendido.
Algunos factores a considerar son: el historial
clnico del paciente, especialmente si
existieran episodios anteriores; la presencia
40
de inyeccin ciliar, anisocoria u otro tipo de
irregularidad de la pupila; la presencia de
exudados en la cmara anterior; la
disminucin de la agudeza visual; la
fotofobia, y el dolor. El paciente debe ser
remitido para estudio mdico/oftalmolgico,
teniendo en cuenta la urgencia relativa de su
situacin.
Otros problemas relacionados con los
ojos y sus anejos
El parpadeo excesivo o forzado se produce
en casos de irritacin conjuntival y corneal o
como hbito infantil, pero hay que descartar
adems una ametropa, heterotropa o
heteroforia clnicamente significativa.
La mioquimia o fasciculacin del msculo
palpebral, que suele limitarse al prpado
inferior de un solo ojo, representa una
irritacin comn. A veces se aprecia un error
refractivo asociado, pero habitualmente este
estado indica fatiga o marca los hbitos de
vida del paciente: exceso de trabajo y otras
situaciones de estrs.
Es menos frecuente que los pacientes
indiquen la necesidad de cerrar un ojo para
una determinada tarea visual, como la
lectura. Este problema puede ser
consecuencia de una heteroforia
clnicamente significativa y especialmente de
una hiperforia de cerca, error refractivo
unilateral o anomala monocular de la
acomodacin.
El fenmeno del pestaeo diplpico se
comprueba en algunos casos de paresia de
los msculos extraoculares. El ojo afectado
se halla parcialmente cerrado, como signo de
evitacin de la diplopa en la direccin
principal de actuacin del msculo afectado.
Clnica de Refractometra
SNTOMAS REFERIDOS
Cefalea
Las causas de la cefalea son muy numerosas
y este sntoma es referido con frecuencia a
todos los profesionales ocupados en el
examen ocular y en las consultas de
medicina general. La cefalea puede ser la
respuesta a una situacin de tensin, pero
tambin el aviso de una crisis cerebral grave.
La cefalea plantea grandes problemas al
optometrista y no existe mayor satisfaccin
para ste y para el paciente que tomar
medidas que alivien de forma duradera el
sntoma.
La frecuencia con la que la cefalea se debe a
una ametropa o problemas similares es un
hecho debatible; probablemente, esta
incidencia es bastante menor de lo que se
propone, pero no existen muchos datos
estadsticos al respecto. No hay ningn tipo
de dolor de cabeza especfico de los
trastornos oculares. De hecho, toda
descripcin del dolor de cabeza de origen
ocular se debe valorar con mucha cautela.
Se ha propuesto esta denominacin para
toda cefalea que se origina por una anomala
refractiva, de la visin binocular, de la
acomodacin o de la convergencia, pero el
sujeto no neurtico describe esta situacin
como un dolor sordo y constante alrededor
de las cejas, sienes por detrs del ojo o
incluso en la regin occipital. Quizs, se
advierta cierta relacin o latencia con
respecto a tareas visuales que realiza el
sujeto. El deslumbramiento reticular que
producen las lneas sucesivas de texto puede
causar molestias y dolor de cabeza durante
la lectura (Wilkins y Nim-mo-Smith, 1984).
Sin embargo, algunos sntomas similares son
producidos por tensin o neurosis. Nunca se
debe atribuir demasiada importancia a la
descripcin del paciente para adivinar el
origen de la cefalea. Las decisiones se deben
reservar hasta el momento de recoger todos
los datos de la exploracin.
Clnica de Refractometra
Conclusiones
De acuerdo con los datos integrados del
examen se debe establecer un juicio sobre si
los hallazgos observados representan un
trastorno ptico o de la visin binocular,
susceptible de correccin.
Los tratados generales o cualquier tipo de
publicacin aportan una ayuda muy limitada
para tomar este tipo de decisiones.
Las decisiones se basan en un interrogatorio
inteligente del paciente, en el proceso de
escuchar y observar al paciente mientras
describe sus experiencias, en la observacin
y anlisis crtico durante la aplicacin de las
tcnicas de examen y en el aprendizaje
adquirido al compartir la experiencia con
otros colegas. Si se observa un error ptico
significativo y no existen indicios que
sugieran otra causa, est plenamente
justificada la correccin de dicho error
cuando existe dolor de cabeza, pero el nico
modo de saber que sta es la causa ms
probable es cuando se produce un alivio
duradero.
Si los sntomas o signos sugieren que el
origen del problema queda fuera de la
competencia del optometrista, debe remitirse
al paciente a un mdico., en situaciones de
urgencia se puede enviar al enfermo al
servicio de urgencias hospitalario.
41
 proyecta un haz luminoso en forma de un
El optometrista que trabaja por su cuenta se cono, cilindro o franja sobre el ojo utilizando
un espejo con una apertura central, a travs
halla a veces en desventaja al no poder de la cual el examinador puede observar la
intercambiar informacin con los colegas en pupila del ojo examinado. La luz que
algunos temas como la toma de decisiones penetra en el ojo provoca un pequeo
ante ciertos sntomas como el dolor de trayecto luminoso en la retina que acta
cabeza o las molestias oculares vagas. Los como fuente secundaria de luz.
Precisamente, esta luz derivada de este
bancos de datos y la comunicacin a travs manantial secundario de la retina es la que
de los ordenadores probablemente aprovecha el examinador para valorar el
revolucionar este aislamiento. estado de refraccin del ojo examinado. Los
haces luminosos que emergen de la pupila
Investigacin Documental pueden convergen o divergen dependiendo
del estado de ametropa ocular.
Competencia de Naturalmente, hay que conocer la capa de
informacin la retina desde la que se refleja realmente la
Competencia para la luz para diferenciar, en caso necesario,
entre la refraccin retinoscpica y subjetiva
vida (Freeman y Hodd, 1954; Emsley, 1955).
Investigar las diferentes pruebas del Actualmente, se piensa por los estudios
interrogatorio experimentales que la superficie reflectante
se sita en el lmite entre el vitreo y la
retina, por lo que los resultados obtenidos
El PSP: con la retinoscopia probablemente son algo
Explicar la evolucin y formatos de la ms hipermtropes que los de las
anamesis. pruebas subjetivas (Glickstein y Millodot,
1970; Millodot y O'Leary, 1978).
Fomentar el cuidado y el auto cuidado del ser
Principios pticos de la retinoscopia
humano
La retinoscopia se basa en el estudio del
El alumno: movimiento del reflejo de la retina por el
Fomentar la visita peridica al examinador, es decir, la iluminacin de la
optometrista para evitar progresiones pupila del ojo examinado como consecuencia
visuales. del manantial luminoso secundario que
emana de la retina.-El objetivo del
examinador consiste en neutralizar el
movimiento observado hasta llegar a un
RESULTADO DE APRENDIZAJE punto de inversin que aparece nicamente
cuando el punto remoto del ojo examinado
se corresponde con el punto nodal del
1.2. Valorar el defecto visual mediante un examinador.
haz luminoso.

1.2.1 Rtinoscopia.

La retinoscopia es una tcnica objetiva para

la investigacin, diagnstico y valoracin de
los defectos de refraccin oculares. En
principio, aunque se conocen dos mtodos
de retinoscopia, el primero esttico, en el
que se suprime la acomodacin. y el
segundo de tipo dinmico, el que se permite
la acomodacin los principios pticos
bsicos son idnticos. En esencia, se
42 Clnica de Refractometra
 El movimiento del reflejo se produce
inclinando el espejo con el que se proyecta la
luz al ojo examinado; de esta manera
aparece tambin un movimiento de la fuente
luminosa secundaria de la retina. La
direccin del movimiento del reflejo
depender del estado refractivo del ojo, de la
distancia a la que se site el examinador y de
la vergencia de la luz que salga del espejo.
La neutralizacin del movimiento se consigue
alterando la distancia de exploracin o la
vergencia de la luz reflejada por el espejo o
bien utilizando lentes de prueba
suplementarias colocadas entre el
examinador y el ojo examinado a lo largo del
eje visual. En general, la tcnica ms
aceptada es aqulla en la que se suele
utilizar un retinoscopio con un haz
ligeramente divergente y se colocan lentes
suplementarias a lo largo del eje visual, en la
proximidad del ojo examinado! La figura 2
muestra la ptica de neutralizacin o el punto
de inversin, en el que el punto remoto del
ojo examinado se corresponde con el punto
nodal del examinador.
En la figura 2 se observa que la luz emitida
desde el punto O produce una imagen (i) en
el plano N0 y cmo el examinador observa el
reflejo. El haz luminoso del punto O' forma
una imagen (i') en el plano N0 y cuando se
intenta construir la imagen en el sistema
adiptrico del examinador aparece una lnea
vertical en el plano N0, es decir, no se forma
ninguna imagen. El examinador interpreta
visual-mente este hecho como la prdida de
iluminacin de la pupila del ojo examinado y
la ausencia de movimiento aparente del
reflejo. ste es, pues, el punto de inversin
Clnica de Refractometra
Fig. 2. ptica del punto de neutralizacin cuando tiene lugar
el punto de inversin en la retinoscopia.
El reflejo en la hipermetropa
El punto de inversin o punto neutro es un
punto especial, puesto que, en todas las
dems situaciones, el reflejo se mover con
los movimientos del foco luminoso primario.
La direccin y la velocidad del movimiento
observado del reflejo dependen, respectiva-
mente, del tipo y del grado de ametropa. Las
figuras 3 y 4 muestran la ptica en el caso de
una hipermetropa reducida y considerable.
En la hipermetropa'el punto remoto del ojo
examinado se sita ms all de la retina. Por
eso, cuando el foco luminoso secundario de
la retina se desplaza de O a O', como
consecuencia de la inclinacin del foco
primario, la imagen O' formada por el sistema
diptrico del ojo examinado se situar en. El
foco luminoso secundario se mueve, en
consecuencia, hacia arriba en la figura 3. En
ese momento, la imagen iacta como foco
luminoso para el sistema diptrico del
examinador, dando lugar a la imagen en la
retina de ste. Este movimiento de la imagen
en la retina, del examinador desde I a I' se
interpreta visualmente como un movimiento
hacia arriba del
43
reflejo en la pupila del ojo examinado. Por es intensa, el punto remoto del ojo se situar
tanto, el movimiento apreciado por el enfrente del punto nodal del ojo examinador.
examinador sigue la misma direccin del Existe una serie de circunstancias especiales
movimiento del foco secundario y se en las que el punto remoto del ojo coincide
denomina movimiento directo. con el punto nodal del examinador; en tal
El movimiento del reflejo en la hipermetropa caso, el reflejo aparenta hallarse en el punto
leve se muestra en la figura 3, mientras que de inversin sin usar una lente a la distancia
el movimiento en sujetos hipermtropes con de trabajo y ocurre cuando el error refractivo
mayor error refractivo se ilustra en la figura 3. del ojo examinado es equivalente al valor
En ambos casos, el movimiento sigue la diptrico de la distancia de trabajo. Esta
misma direccin y es, por tanto, de tipo situacin es la misma que se muestra en la
directo. Las diferencias se refieren a la figura 2
velocidad del movimiento observado, que se
comprueba comparando el ngulo formado
en la interseccin del eje visual por la lnea
que une el punto i' con el punto I' en las
figuras 2 y 4. El ngulo a de la figura 4 es
ms pequeo que el ngulo b de la figura
4, por lo que la velocidad de movimiento del
reflejo es menor para el ngulo a, es decir,
la velocidad del reflejo se reduce a medida
que aumenta el error refractivo.

Fig. 3. ptica de hipermetropa durante la retinoscopia de

defectos refractivos bajos.

Los errores refractivos de la miopa no son

tan fciles de detectar como en la
hipermetropa. La direccin del reflejo en la
miopa depende del grado de error refractivo
y de la distancia de trabajo. El punto remoto
del ojo miope se sita por delante del ojo, por
lo que desde el punto de vista ptico, pueden
ocurrir las tres situaciones siguientes:
Si la miopa no es intensa, el punto remoto
del ojo examinado se situar ms all del
punto nodal del ojo explorador, Si la miopa
44 Clnica de Refractometra
Fig. 4. ptica de hipermetropa durante la retinoscopia de fuente del sistema diptrico del examinador,
defectos refractivos elevados
que forma su imagen retiniana en el punto

En el primer caso, el punto remoto del ojo

examinado es posterior al punto nodal del
examinador, por lo que el movimiento hacia
arriba del foco primario de luz hace que la
imagen de la retina se mueva de O a CK; la
imagen de O' formada por el ojo examinado
se sita en i'; este punto i' representa el foco
luminoso del sistema diptrico del
examinador y causa una imagen I' en su
retina. Este movimiento de la imagen en la
retina del examinador se interpreta
nuevamente como un movimiento directo.
En estos casos, el ngulo c obtenido al Fig. 5. ptica de la miopa durante la retinoscopia de
defectos refractivos bajos.
trazar una lnea que una los puntos i' e I' e
intersecte con el eje visual (extrapolndolo
hasta el eje) es mayor que los ngulos a o
b observados en el caso de la I'. El movimiento de la imagen en la retina del
hipermetropa. Ello quiere decir que el examinador se interpreta como un
movimiento del reflejo observado es ms movimiento descendente del reflejo de la
rpido que en la hipermetropa. pupila del ojo examinado. Este movimiento
En el segundo caso, el punto remoto del ojo es opuesto a la direccin del foco primario y
examinado se sita entre ste y el secundario de luz y se denomina, por tanto,
examinador. El movimiento hacia arriba del movimiento inverso. Si se aplica la lente para
foco primario determina un movimiento del corregir la distancia de trabajo antes
tracto luminoso en la retina del ojo
examinado de O a O'; la imagen de O'
formado por el sistema diptrico del ojo
examinado se sita en i' que acta como

Clnica de Refractometra 45
 de proceder a la retinoscopia, todos los
reflejos mipicos tendrn movimiento inverso.
El reflejo en el astigmatismo
En los apartados previos se ha expuesto la
ptica de la retinoscopia para los errores
refractivos esfricos; a continuacin, se
comentarn los errores refractivos no
esfricos. El ojo astigmtico refracta los
rayos luminosos de una manera diferente; el
grado de refraccin depende del meridiano
por el que penetran y del grado de
astigmatismo. Las imgenes ms ntidas
proceden de dos meridianos, que son los de
mxima y mnima potencia refractiva; la
imagen quedar desenfocada en todos los
dems meridianos.
Esta imagen no enfocada de la retina acta,
como en el caso de los errores esfricos,
como fuente secundaria de luz para el
examinador. En este caso, no existe un solo
plano del punto remoto, sino dos planos con
el foco ms brillante y ntido; en astigmatismo cor-meridianos a 90 y 180;
general, los dos planos de los puntos
remotos se sitan en ngulo recto. Por eso,
el examinador debe neutralizar los dos
planos por separado utilizando esferas o,
probablemente, una correccin
esferocilndrica.
Si se admite que los planos de los puntos
remotos se sitan a 90 y 180, al mover el
foco primario horizontalmente y, luego,
verticalmente, se advertir si el movimiento
es idntico en ambas direcciones. Si se
aprecia un movimiento directo en ambos
meridianos, uno de los movimientos ha de
ser ms rpido que el otro (el
correspondiente al meridiano de menor
potencia refractiva). Si se utilizan cilindros
negativos para la correccin esfero cilndrica
(ms adelante, se indicar el cilindro ms
adecuado a elegir), habr que corregir en
primer lugar el meridiano ms positivo con
esferas positivas. Ello induce un movimiento
inverso del meridiano opuesto, que se
46
puede corregir entonces con cilindros
negativos. Cuando se alcance el punto
neutro del primer meridiano, se apreciar
una situacin similar a la de la figura 2. Si el
foco primario de luz se mueve en un ngulo
de 90 con respecto al meridiano, se
detectara entonces un movimiento inverso y
aparecer un reflejo en alguno de los
puntos situados entre los dos meridianos,
que se mover oblicuamente a la direccin
del foco luminoso primario.
El movimiento inverso del segundo
meridiano se puede neutralizar, colocando
cilindros negativos enfrente del ojo
examinado, situando el eje del cilindro en el
plano de meridiano neutralizado. Una vez
neutralizados ambos meridianos, el reflejo
desaparecer en todas las direcciones del
movimiento del foco luminoso primario sin
que se observe ningn movimiento aparente
como se muestra en la ptica de la figura 2.
Esta descripcin es vlida para el
no obstante, esta teora se puede aplicar a
todos los meridianos, efectuando
simplemente una valoracin inicial para
determine: su eje.
El mtodo ms exacto de determinacin de.
eje depende, hasta cierto punto, del
instrumento utilizado.
Clnica de Refractometra
 Como norma, el astigmatismo distorsiona e.
reflejo, de tal modo que un punto redondo
(cuando: se utiliza el retinoscopio de punto)
aparece como dos puntos ovalados que
corresponden a los meridianos de mayor y
menor potencia refractiva. Los ejes
principales de los valos indican los ejes de
astigmatismo. Como ayuda adicional,
cuando el foco primario de luz se mueve en
una direccin que no es la ce alguno de los
dos ejes principales, el movimiento del
reflejo aparecer oblicuo al movimiento del
foco luminoso.
Indudablemente, resulta mucho ms difcil
de calorar el astigmatismo que los errores
esfricos cuando se inicia por primera vez
esta tcnica. Sin embargo, con la
experiencia, el examinador aprende a
determinar con exactitud el punto de
inversin de las correcciones cilndricas
hasta 0,25 D y 2,5, hallndose entonces en
condiciones excelentes pava usar la tcnica
de forma rutinaria.
TCNICA GENERAL DE LA
RETINOSCOPIA ESTTICA
La retinoscopia suele efectuarse a una
distancia que permite ver claramente el
reflejo y acceder a las lentes suplementarias
para modificar su potencia; esta distancia
debe tambin impedir los errores debidos a
los cambios de la distancia de trabajo. En
general, estas condiciones obligan a
trabajar a la distancia aproximada del brazo
o de 66 cm. De todos modos, esta distancia
es puramente convencional y no hay
ninguna razn para ajustara en un
determinado caso, siempre que se
conozcan las implicaciones de tales
cambios. La distancia de trabajo afecta a la
correccin final hallada, y debe ser tenida
en cuenta para su clculo. Cuando se
trabaja a una distancia de 66 cm, la
tolerancia es de 1,50 D, es decir, el valor
inverso de la distancia de trabajo en
dioptras.
Clnica de Refractometra
Normalmente, para examinar el ojo derecho
del paciente el examinador debe utilizar su
mano y ojo derechos y para estudiar el ojo
izquierdo, la mano y el ojo izquierdos. Ello
se debe a dos razones fundamentales: el
examinador debe trabajar en el eje visual
del ojo examinado sin bloquear la imagen
del objetivo de fijacin y, en segundo lugar,
no conviene que el examinador y el
paciente respiren uno frente a otro. Aunque
ya se han indicado, debe insistirse en la
necesidad de trabajar a lo largo del eje
visual del ojo examinado en el plano
horizontal y vertical, para reducir las
aberraciones y medir de forma exacta la
refraccin.
Cuando se mueve el retinoscopio como foco
luminoso primario, debe bastar en principio
con unos barridos cortos a travs de la
pupila para conocer la direccin y la
velocidad del movimiento. El barrido
continuo y rpido del foco luminoso sobre la
pupila provoca molestias al paciente e
induce cambios acomodativos del ojo
examinado que dificultan la visin del
movimiento aparente en la pupila.
Antes de iniciar la retinoscopia, conviene
ajustar con precisin el forptero o las gafas
de prueba. Si no se centra correctamente el
equipo, tanto en el plano horizontal como en
el vertical, y no se ajusta perfectamente a
los rasgos faciales del paciente, se
inducirn aberraciones durante los intentos
del examinador por trabajar a lo largo del
eje visual.
47
 . La refraccin final con el retinoscopio se
Cuando se utilicen lentes suplementarias,
resulta ventajoso hipercorregir con lentes
positivas o hipo-corregir con lentes negativas
el ojo que se examina. En otras palabras,
para la correccin de la hipermetropa se
debe colocar la siguiente lente de prueba
en)s montura (cuando se ajuste a la esfera
positiva) antes de retirar la original y, a la
inversa en los miopes, habr que retirar la
lente de prueba antes de colocar la
siguiente. De esta manera, se reduce el
estmulo acomodativo y se previene el
espasmo del msculo ciliar.
A menudo se afirma que no deben utilizarse
cilindros positivos para la correccin
esferocilndrica durante la retinoscopia. De
hecho, cuando se utiliza el retinoscopio de
franja, los cilindros positivos ofrecen una
imagen ms clara y fcil de neutralizar. Sin
embargo, si se tienen que utilizar cilindros
positivos, entonces inevitablemente la
correccin esfrica quedar hipocorregida deriva su nombre. Se ha propuesto que este
con positivos o hipercorregida con negativos,
dando lugar en ambos casos a la
estimulacin de la acomodacin.
Cuando se activa la acomodacin, se puede
alcanzar una correccin final aparente en un
momento en que el ojo se acomoda a un
punto neutro errneo. Para evitar este
problema, hay que valorar continuamente el
movimiento en el meridiano ya corregido, es
decir, en el meridiano esfrico, ya que
cualquier cambio de la acomodacin
provocar una prdida del punto neutro de
dicho meridiano.
Una vez alcanzado el punto neutro, para
comprobar el resultado basta con mover
discretamente el foco hacia adelante y hacia
atrs y observar el desplazamiento del
reflejo. Al efectuar un movimiento
antergrado, la distancia de trabajo se
reduce y, por consiguiente, si el punto neutro
es exacto, aparecer un movimiento directo
en todas las direcciones; en cambio, al
mover hacia atrs el foco, la distancia
efectiva de trabajo aumenta y debe aparecer
un movimiento inverso en todas las
direcciones.
48
calcula teniendo en cuenta la distancia de
trabajo empleada para obtener la
neutralizacin. Esta tcnica casi siempre se
puede realizar a una distancia de 66 cm, con
una tolerancia de -1,50 D, que debe ser
aadida al resultado obtenido en el
forptero.
PROBLEMAS DE LA RETINOSCOPIA
Movimiento en tijeras
Esta situacin ocurre cuando, en lugar de un
solo reflejo, se observan dos franjas
luminosas en la pupila del sujeto examinado.
A medida que se mueve el retinoscopio, las
dos franjas se desplazan aparentemente en
direccin contraria con un efecto de apertura
y cierre similar al de las tijeras, de donde
efecto es causado por la falta de
alineamiento de los elementos pticos del
ojo examinado, del retinoscopio o del ojo
examinador (Bennett, 1951). De todos
modos, resulta muy difcil controlar este
reflejo escindido que contina
manifestndose despus de un alineamiento
meticuloso. Con independencia de lo que
ocurra, lo ms importante es concentrarse en
el rea ms cntrica del reflejo de
neutralizacin. A veces, resulta til aumentar
la potencia positiva enfrente del ojo
examinado hasta que se obtenga un
movimiento inverso en todas las direcciones,
como es habitual. Luego, se reduce la
potencia esfrica hasta que aparezca el
primer movimiento en tijeras y se calcula
dicho valor. El examinador mueve entonces
el foco hacia delante hasta que se vea
claramente el reflejo central y luego hacia
atrs hasta la distancia de trabajo original,
observando el movimiento del reflejo central.
Mientras se trabaja a la distancia
Clnica de Refractometra
ms corta, deben anotarse las distintas
velocidades del movimiento, tratando de
determinar los ejes principales y, cuando se
retroceda hasta la distancia de trabajo
original, se colocar un cilindro negativo a lo
largo del eje probable y se analizar el
reflejo. Hay que recordar que la aparicin del
reflejo en tijeras sugiere que el punto
neutro es el prximo.
Alteraciones y opacidades de los medios
oculares
El efecto de los medios oculares se puede
dividir, de forma general, en dos categoras
principales: las alteraciones simples del
ndice de refraccin y la opacificacin de los
medios. Los cambios localizados de la
refraccin de los medios oculares provocan
fluctuaciones y variaciones marcadas del
reflejo retinoscpico. La direccin, velocidad
y brillo del reflejo pueden alterarse y, en
muchos casos, slo se puede obtener una
aproximacin satisfactoria de la verdadera
refraccin.
Cuando los medios oculares se hallan
opacos, se reduce el brillo del reflejo y
aparecen diversos patrones no homogneos
que se corresponden con las zonas de
opacificacin. En los casos ms extremos, la
opacidad es tan grande que no se observa
ningn reflejo dentro de la pupila. Sin
embargo, las opacidades casi siempre se
superan satisfactoriamente, valindose de
diversas tcnicas.
Opacidad central densa
Generalmente, en estos casos se trabaja
fuera del eje y se puede obtener una medida
satisfactoria, aunque imprecisa, de la
refraccin.
Opacidad general
La opacidad general reduce el brillo del
reflejo. Si se reduce la distancia de trabajo,
se logra aumentar el brillo en muchos casos
y se puede valorar la refraccin. A veces,
Clnica de Refractometra
hay que aproximarse hasta 10 cm para
obtener un reflejo valorable y, aunque ello
reduce la exactitud debido al error de la
distancia de trabajo, se puede obtener un
resultado retinoscpico.
Opacidad irregular
En este caso, hay que detectar dnde se
halla la opacidad y seleccionar un rea
determinada a neutralizar. El rea escogida
debe situarse lo ms prximo posible al eje
visual; nuevamente, vale la pena reducir la
distancia de trabajo. Conviene ignorar todos
los reflejos que no sean el reflejo
neutralizado.
Opacidad total
En estos casos, en los que el reflejo aparece
blanco o negro, muy poco se puede hacer.
Cuando resulta indispensable obtener un
resultado, entonces se puede aplicar un
midritico para intentar aumentar el dimetro
de la pupila y observar el reflejo a travs de
un rea perifrica situada fuera de la
opacidad.
Diferencias de tamao pupilar
No es habitual que el paciente tenga la
pupila tan pequea que no pueda efectuarse
la retinoscopia. Sin embargo, a veces los
pacientes siguen tratamiento con frmacos
que causan miosis y dificultan la
retinoscopia. Cuando el paciente tiene una
pupila de pequeo tamao, de forma natural,
se puede mejorar el reflejo reduciendo a la
penumbra todas las luces de la habitacin y
disminuyendo la intensidad del reti-noscopio.
A veces, basta con que el paciente
permanezca sentado en un cuarto oscuro
antes del examen. Como ltimo recurso,
tambin puede aplicarse un midritico suave.
49

La situacin contraria, es decir, cuando la
pupila es de gran tamao, ya sea por el
empleo de cicloplji-cos o de forma natural,
no ocurre prcticamente ningn problema.
Las pupilas grandes producen aberraciones
considerables del reflejo perifrico en la
pupila. Cuando el examinador no pueda
aislarse o concentrarse en la porcin brillante
central del reflejo, se puede colocar un disco
con una pequea apertura de 3 mm de
dimetro en la celda posterior de una lente
de prueba, perfectamente centrada, y
realizar la retinoscopia de la forma habitual.
Nios pequeos
El aspecto ms difcil de la retinoscopia en el
nio pequeo es el control de la fijacin y de
la acomodacin. Por eso, muchos
examinadores aplican ciclopljicos de forma
sistemtica para medir la refraccin en los
nios pequeos. Aunque es una medida
perfectamente comprensible, no existe
ninguna razn por la que no debe intentarse
el estudio inicial de la refraccin sin
ciclopleja. Cuando se ruega a alguno de los
padres o a la recepcionista que acte como
objetivo de fijacin y se emplea una barra de
lentes escalonada en incrementos de 0,50 D,
se puede obtener una medicin aproximada.
Esta prueba se realiza en muy poco tiempo,
no requiere ninguna montura de prueba y los
cilindros se estiman a partir de las
observaciones efectuadas con la barra de
lentes. Se han propuesto otros mtodos
como una variante de la retinoscopia
dinmica para los nios pequeos que no
colaboren adecuadamente Mohindra, 1977.
Efectos de la apertura del retinoscopio
El tamao de la apertura visual del
retinoscopio influye, hasta cierto punto, en la
precisin de la medida del punto neutro
(Saishin y cois., 1979). Cuanto mayor es
este orificio, menos precisa es la medicin
del error de refraccin.
50
Este efecto se debe a la ptica del sistema
en el punto neutro. Si el punto remoto del
sujeto examinado coincide con la abertura
del retinoscopio en el momento en el que el
examinador barre la pupila del sujeto con el
foco luminoso, los pequeos movimientos
del retinoscopio
provocarn que el haz de rayos caiga fuera
de la apertura visual, desapareciendo la
imagen. Si se aumenta el tamao de la
apertura del retinoscopio, se puede efectuar
un barrido ms amplio antes de que
desaparezca la imagen. Por tanto, existe un
tamao ptimo de esta apertura. Otro
problema asociado a la reduccin de tamao
de la apertura del retinoscopio es la prdida
consiguiente del brillo del reflejo cuando el
plano del punto remoto se sita por fuera del
plano de la apertura, ya que sta limita la
cantidad de luz que penetra en el ojo del
examinador. Una de las soluciones a este
problema consiste en utilizar un instrumento
con un tamao variable de apertura visual,
que permita una apertura inicial ms grande
y se vaya reduciendo a medida que se
aproxime al punto neutro.
El segundo efecto de la apertura del
retinoscopio depende de la forma que ste
tenga. Si el orificio se practica taladrando el
espejo, aparecer un rea borrosa que
corresponde al rea del orificio de la apertura
en el reflejo. Este tracto, aunque sigue
aprecindose con las aperturas
semiplateadas, no es tan intenso. Esta
sombra inducida no influye en la ptica del
sistema pero puede causar cierta confusin
al examinador a la hora de valorar el
movimiento.
Fijacin y acomodacin
Existe muy poca unanimidad en cuanto al
objeto de fijacin ideal para la retinoscopia
esttica. En principio, el objeto no debe
estimular la acomodacin y debe situarse por
lo menos a 6 m del paciente; su tamao debe
ser reducido para limitar los movimientos
oculares, y su definicin clara, de modo que
no se confunda con otros objetos lejanos.
Clnica de Refractometra
 Los objetos utilizados varan desde la luz
situada en los optotipos hasta los anillos del
bloque verde de la prueba bicro-mtica
(Cockerham, 1957; Borish, 1975); cada uno
de ellos tiene sus propias ventajas e
inconvenientes. Los datos sobre el efecto de
los distintos optotipos en la retinoscopia son
muy escasos, pero se ha comprobado que la
fijacin de un objeto negro sobre un fondo
rojo ofrece una correccin ms negativa que
la de un objeto negro sobre un fondo verde
(McBrien y Taylor, 1986). De todos modos, el
efecto es muy reducido y se halla dentro de
los lmites de precisin que se exponen ms
adelante en este captulo. Las diferencias
entre resultados aumentan cuando se apaga
la luz, debido probablemente al aumento de
la aberracin cromtica que ocurre con la
dilatacin pupilar; todos estos factores
permiten obtener un resultado ms fiable que
cuando se emite una luz sin ningn optotipo
superpuesto, con independencia de su color
(McBrien y Taylor, 1985). Si se utiliza el color
para controlar la acomodacin, lo ms
probable es que sea necesario iluminar todo
el campo para obtener una imagen cromtica
completa y luego corregir el error de la
aberracin cromtica del ojo.
Una de las finalidades del optotipo de fijacin
es mantener un estado constante sin
acomodacin. En la prctica, es fundamental
controlar la acomodacin no slo durante la
retinoscopia, sino tambin durante el estudio
de la refraccin subjetiva. Este control es
esencial en el nio pequeo y en los que
tienden a padecer espasmos acomodativos.
Aparte de utilizar un optotipo de situacin
adecuado, se pueden aplicar dos alternativas
para controlar la acomodacin: las lentes de
miopizacin o la ciclopleja.
Uso de las lentes de niebla
Lo ideal es que la retinoscopia se inicie
colocando una lente en la montura de prueba
ms positiva o menos negativa que la de
correccin final terica. Durante la
retinoscopia, la acomodacin del sistema
visual se controla con el ojo de fijacin y no
con el ojo examinado; por eso conviene
corregir por exceso o por defecto el ojo de
fijacin para obtener un movimiento contra
en todas las direcciones.
Clnica de Refractometra
De todos modos, nunca debe corregirse
exageradamente, ya que cuando la
correccin es superior a 1,50 D se estimula,
en realidad, la acomodacin. As pues, la
retinoscopia debe siempre realizarse en dos
etapas: aproximando el resultado obtenido
en cada ojo, reduciendo la potencia positiva
o aumentando la potencia negativa hasta
que el ojo sea prcticamente neutral y, luego,
comprobando que los pequeos cambios del
ojo necesarios para alcanzar el punto neutro
preciso no afectan el reflejo del ojo contrario.
De esta forma, el punto neutro se obtiene
siempre a partir de una posicin nebulosa,
pero sin que el grado de niebla sea
suficientemente intenso como para interferir
en los resultados como consecuencia de la
estimulacin de la acomodacin.
Ciclopleja
La retinoscopia se suele realizar en los nios
utilizando la ciclopleja. Sin embargo, las
aberraciones perifricas que aparecen a
travs de la pupila dilatada dificultan la
interpretacin del reflejo y hay que
concentrarse nicamente en la porcin
central.
Hay que recordar que la ciclopleja es una de
las herramientas de las que dispone el
optometrista, pero no la nica. A pesar de las
sugerencias realizadas en este sentido en la
literatura (Abrams, 1978), no siempre resulta
esencial en todos los nios. Los casos en
los que conviene utilizar ciclopljicos en la
prctica son los siguientes:
51

Dificultades para la fijacin en los nios,
aunque previamente debe intentarse el
estudio sin ciclopleja.
Pacientes con estrabismo convergente.
Pacientes con equilibrio muscular esofrico
significativo o inestable.
Resultados extraordinariamente variables
dela retinoscopia que sugieren un espasmo
del cuerpo ciliar.
Resultados muy divergentes de la
retinoscopia y de la prueba subjetiva.Siempre
que se aplique la ciclopleja, hay que efectuar
un examen ocular antes y despus de su
aplicacin.
RETINOSCOPIA DINMICA
La retinoscopia dinmica se diferencia de la
esttica en que se solicita al sujeto que fije
un optotipo de cerca con el fin de estimular la
acomodacin. Por lo dems, el reflejo es el
mismo y se neutraliza de la misma forma.
Las reglas esquiascpicas son muy tiles
para acelerar la neutralizacin. El objetivo de
esta tcnica no es medir el error de la
distancia refractiva, sino ms bien efectuar
una valoracin objetiva del estado ptico del
ojo enfocando al punto prximo. Esta tcnica
est indicada bsicamente para el estudio de
la demanda de visin cercana y de la
relacin acomodacin/convergencia.
Esta tcnica se basa en la valoracin de dos
caractersticas del sistema ptico en la visin
de cerca: punto neutro bajo (denominado a
veces, latencia o retraso objetivo) y el punto
neutro alto (tambin denominado punto
neutro dinmico).
Punto neutro bajo
Generalmente, se admite que cuando un
observador dirige su atencin hacia un
objeto, ste es fijado antes de ser enfocado
por el sistema visual. Normalmente se
produce un retraso de la acomodacin
posterior a la convergencia, debido a que
casi nunca se requiere un enfoque preciso
para la mayora de las labores cotidianas y
posiblemente al efecto de los cambios de la
aberracin cromtica del ojo acomodado.
Este retraso vara entre 0,50 D y 0,75 D a
una distancia de observacin de 33 cm, y se
52
conoce como punto neutro bajo.
Representa la cantidad de potencia esfrica
necesaria por encima y ms all de la
correccin de lejos para producir la
neutralizacin del reflejo por primera vez.
Punto neutro alto
Se conoce tambin como punto neutro
dinmico y representa la potencia positiva
que puede aadirse al punto neutro bajo
antes de que aparezca un movimiento
inverso. Se ha afirmado que el punto neutro
alto representa la acomodacin relativa
negativa, es decir, la amplitud de
acomodacin que puede relajarse mientras
se mantiene fija la convergencia; en los
sujetos normales, este valor es de
aproximadamente 1,25 D a 33 cm, pero se
reduce con la edad.
EXACTITUD Y HABILIDAD DE LA
RETINOSCOPIA
La exactitud de la tcnica retinoscpica es
difcil de valorar, porque la variacin principal
deriva del examinador. El objetivo de la
retinoscopia consiste en medir la potencia del
sistema ptico necesaria para colocar la
imagen de los objetos lejanos sobre la retina;
la variable ms importante es, precisamente,
el juicio del examinador. Naturalmente, el ojo
examinado tambin interviene en la precisin
de la tcnica, al igual que la colaboracin del
paciente; sin embargo, en estas situaciones,
un examinador experto debe llegar a un
resultado ms fiable que otro menos experto.
Clnica de Refractometra

Existen muy pocos estudios sobre la
fiabilidad y precisin de la retinoscopia.
Probablemente, los esudios ms citados y
mejor controlados son los que realiz Safir y
su grupo de trabajo a comienzos de los 70
(Safir, Hyams y Philpot, 1970; Hyams, Safir y
Phil-pot, 1971). En este estudio participaron
cinco oftalmlogos y 10 adultos jvenes
colaboradores con deectos de refraccin
menores de 3,00 D y una agudeza visual y
respuestas pupilares normales. Por lo que se
refiere a la fiabilidad del mtodo, las pruebas
estadsticas demostraron que la probabilidad
de encontrar una diferencia de 0,40 D en dos
medidas consecutivas de la potencia esfrica
era del 50%. Asimismo, se observ que la
fiabilidad poda ser hasta tres veces mayor
con los examinadores ms expertos. Un
hallazgo probablemente sorprendente, segn
Safir, es que la sensibilidad de la
retinoscopia es mxima para el eje del
cilindro, seguido de la potencia del cilindro y
finalmente de la potencia esfrica.
As pues, la fiabilidad del mtodo no es
buena. Para medir la precisin habra que
hacer un estudio en el que se conociera el
verdadero estado de refraccin del globo
ocular y luego se compararan los hallazgos
retinoscpicos. Este tipo de estudio es muy
complejo: la refraccin subjetiva no tiene
ninguna utilidad como referencia, ya que los
factores que influyen en el resultado son
mltiples, aparte del sistema ptico. El
equipo instrumental posee tambin una
utilidad limitada, ya que obliga a presuponer
algn mtodo para valorar el instrumento. No
se conoce ninguna alternativa sencilla para
superar este problema y lo nico que puede
hacerse es considerar la exactitud
retinoscpica en trminos de repetibilidad;
cuando un examinador obtiene resultados
muy similares, que se diferencian siempre en
0,50 D de las pruebas subjetivas, el
examinador puede tener en cuenta este
hecho, aunque probablemente la rutina
conlleva cierto grado de imprecisin
intrnseca. En la prctica, el problema es que
los examinadores casi nunca exploran a los
pacientes con la frecuencia suficiente para
valorar su propia repetbilidad y no son
capaces de extraer los defectos. Por eso, en
principio, la retinoscopia debe considerarse
como un mtodo aproximado de
determinacin de la potencia refractiva del
Clnica de Refractometra
ojo, con el que se obtendrn la mitad de las
veces resultados que coincidan con futuros
exmenes dentro de un intervalo de 0,5 D.
Sin duda, existen examinadores que logran
obtener reiteradas veces el mismo resultado
y, por esta misma regla, habr otros en los
que los resultados difieran en ms de 0,50 D
la mitad de las veces. Sin embargo, estas
condiciones se refieren nicamente a los
sujetos colaboradores jvenes; la exactitud
del mtodo se reduce necesariamente en los
nios poco colaboradores y en los pacientes
con cataratas. En definitiva, el examinador
debe conocer estos obstculos inherentes al
juicio humano y ser consciente de que la
retinoscopia no es una tcnica infalible.
USOS ADICIONALES DE LA
RETINOSCOPIA
No se debe infravalorar la capacidad de la
retinoscopia para detectar ciertos tipos de
patologa. Mucho* examinadores utilizan la
retinoscopia de forma rutinaria antes de la
oftalmoscopia y obtienen as la primera
imagen objetiva de las estructuras
ocularesinternas. El reflejo retinoscpico
muestra diversos estados patolgicos y
fisiolgicos, entre los que se encuentran
especialmente: las cataratas (las cataratas y
cualquier otra opacidad de los medios
oculares o cambios del ndice de refraccin
se aprecian fcilmente con el retinoscopio y,
en algunos casos, estos cambios son ms
fciles de observar que con la
oftalmoscopia); el queratocono, que
distorsiona la
53
 curva-dura corneal y determina un reflejo
curvo en la pupila cuya neutralizacin es muy
compleja; el desprendimiento del rea central
de la retina que causa una prdida del reflejo
rojo y la aparicin de un reflejo gris.
Valoracin del ajuste de las lentes de
contacto blandas. Se ha propuesto que la
retinoscopia es un mtodo
extraordinariamente sensible para valorar si
una lente de contacto blanda est muy
cerrada. Las lentes cerradas hacen que su
vrtice no se alinee con el vrtice de la
crnea y distorsionan la porcin central del
reflejo retinoscpico (Hales, 1978).
La oftalmoscopia indirecta se puede efectuar
con un retinoscopio y una lente esfrica muy
positiva, siempre que la iluminacin del
instrumento sea adecuada.
retinoscopistas que utilizaban el aparato
original no se mostraban conformes.
Recientemente, se ha introducido una
bombilla halgena dentro del retinoscopio,
que aporta una fuente extraordinariamente
potente de luz que puede ajustarse a un
nivel
Investigacin Documental.
Competencia
Tecnolgica
Competencia
emprendedora
Competencia para la
Sustentabilidad
Identificar los avances tecnolgicos en
relacin al monitoreo del cuerpo humano.

Seleccin del equipo El PSP:

Identificar los adelantos tecnolgicos en
el retinoscopio para la valoracin de
En la actualidad, existen tres equipos sombras.
bsicos en el mercado.
El retinoscopio original, que todava se Fomentar los exmenes peridicos a favor
encuentra comercializado, emite un punto de la salud visual.
luminoso que se refleja en un espejo
plateado con una apertura central. Sus
inconvenientes son la elevada intensidad El alumno:
ocasional de la luz y la necesidad de ajustar Fomentar las campaas de los
el control del reostato para impedir la exmenes visuales peridicos en los nios
constriccin pupilar; adems, se produce una en edad escolar.
sombra central que corresponde a la
apertura central del espejo y que puede
interferir en el reflejo retinoscpico. Fomentar el uso de medios de proteccin
para el cuidado de la salud ocular.
Este retinoscopio fue modificado y mejorado
utilizando una pieza de vidrio plano de tipo El alumno:
flint en lugar del espejo plateado. El vidrio Fomentar el uso de pantalla en las
flint posee un factor de reflexin elevado, de
modo que la luz ilumina la pupila del ojo computadoras.
examinado, pero resulta transparente para el
examinador. Por eso, este instrumento evita
el problema de la sombra central y reduce
tambin el grado de iluminacin, debido a su
menor reflectancia.

El tercer equipo es el retinoscopio de franja.

A diferencia de los otros dos, ste emite una
franja luminosa, en lugar de un crculo; se ha
afirmado que este mtodo ofrece la ventaja
de una mayor precisin para determinar el
eje del cilindro, punto en el que muchos
54 Clnica de Refractometra
 (transparente); M2= reflector de infrarrojos; E = ojo refractado
(emtrope); F = filtro; D = plano de divisin para determinar el
Investigar las diferentes pruebas del astigmatismo; la parte situada a la izquierda de esta lnea se
interrogatorio. puede girar 180. (Modificado de G. H. Giles. Principies and
Practice of Refraction. Hammond y Hammond, Londres,
1965.)
1.2.2 Estudio computarizado de la
refraccin.

Hace 50 aos Collins (1937) concibi y

dise el primer refractmetro de rayos
infrarrojos. Este instrumento constaba de un
cabezal de medicin que enfocaba un haz
oscilante invisible en la regin prxima al
infrarrojo (fig. 1) a travs de una lente de un
optmetro del sistema de Badal, atravesaba PRINCIPIOS ELECTROPTICOS DE LOS
la ptica del ojo y llegaba hasta la AUTORREFRACTMETROS
electroptica de las fotoclulas de selenio.
Estos detectores se conectaban a travs de
un dispositivo electrnico (en este caso, un El manantial de infrarrojos
amplificador de vlvula diferencial) con el
dispositivo de salida, un tubo de rayos
catdicos (Charman, 1976). Los tres El manantial de luz infrarroja del
componentes bsicos eran el cabezal ptico autorrefract-metro puede ser una bombilla
de medida; el sistema de deteccin, incandescente convencional, rodeada de un
servocontrol y amplificacin electrnicos y la filtro KodakWratten 87 o un diodo emisorde
salida. Estos tres elementos constituyen luz de arseniuro de galio (LED).
todava la base de los autorrefractmetros
objetivos actuales.

Ambos manantiales tienen un espectro de

Fig. -1. Refractmetro electrnico de Collins. S = manantial
luminoso; P = clula fotoelctrica; I, = imagen del filamento
causada al deslizar L2 hacia delante o lejos de L3, lo que
permite ajustar el enfoque y medir la refraccin; I2 = imagen
final en la retcula; IF = imagen del fondo de ojo; L =
condensador de la luz del manantial; L, = condensador de la
luz que regresa del ojo; L2= lente focal; L3= lente del
retractmetro; G = retcula; M, = espejo de vibracin
Clnica de Refractometra
emisin prximo al infrarrojo a 820 nm.
Aproximadamente el 40% de la luz infrarroja
incidente se refleja alrededor de esta longitud
de onda en la esclertica (figura 2; Geeralts y
Berry, 1968; Charman, 1980).
55

alrededor de esta longitud de onda en la
esclertica (figura 2; Geeralts y Berry, 1968;
Charman, 1980). Esta longitud de onda
prxima al infrarrojo determina que todas las
mediciones refractivas sean errnea mente
mipicas, por lo que se requiere una correc-
cin sistemtica de aproximadamente -0,50
DS para la luz visible, adems de considerar
la aberracin cromtica longitudinal del ojo.
80
60
40
20
400 800 1200
Longitud de onda (nm)
Fig. 2. Transmtamela (T) de los medios oculares y re-
flectancia (R) de la retina, coroides y esclertica. (Geralts y
Berry, 1968.)
Optotipo
La luz infrarroja suele atravesar un interruptor
giratorio y luego es enfocada por los
componentes pticos del cabezal de
medicin como una imagen de frecuencia
espacial oscilante y reducida (2 ciclos/deg)
en la retina del paciente (Charman, 1985).
Optmetro de Badal y funcin del
cuadrado del seno
La mayora de los cabezales de medida se
basan en el sistema de lentes del optmetro
de Badal, que permite calcular la potencia
56
diptrica del ojo en un determinado
meridiano a travs de los movimientos
lineales calibrados del objetivo de prueba o
de la lente del optmetro, o bien del
fotodetector, aplicando la ecuacin de
Newton (Emsley, 1963; Bennett, 1978). La
variacin de la potencia diptrica del ojo
astigmtico se logra girando el optotipo de
prueba 360 mientras se mueve la lente del
optmetro de Badal a lo largo del meridiano
astigmtico.
La posicin de la imagen menos borrosa o de
mxima visibilidad durante el movimiento del
optotipo de prueba se describe de forma
ptima como una funcin del cuadrado del
seno; Keating y Carroll, 1976). Bennett
(1960) y Brubaker, Reinecke y Copeland
(1969) demostraron, a travs del anlisis de
la potencia meridional de los tres meridianos
elegidos, que se puede determinar la
correccin esferocilndrica en el ojo
astigmtico.
Por eso, la calibracin del sistema de Badal y
de la posicin meridional del cabezal de
medida se almacena en la memoria de
lectura (RON! del ordenador mediante un
anlisis del cuadrado de: seno.
ALINEAMIENTO ELECTRNICO DIGITAL Y
1.600
SISTEMA DE MEDIDA
Alineamiento
Para efectuar la determinacin, se debe
alinear correctamente el cabezal ptico del
autorrefractmetro a fin de obtener la
mxima seal en los fotodetectores del
sistema de medida para una determinada
distancia de vrtice.
Clnica de Refractometra

El autorrefractmetro Dioptron Y utiliza un
sistema de visin directa descentrado para
centrar la pupila y ajustar la distancia de
vrtice Este sistema se mantiene, sin
embargo, cerrado durante el ciclo de
medicin, lo que significa que el ojo del
paciente no puede ser nuevamente centrado
si la fijacin cambia durante el examen. Este
hecho puede influir en los resultados
obtenidos.
Los autorrefractmetros recientes disponen
de un sistema de alineamiento por TV, que
se entrelaza electrnicamente con la
electroptca del sistema de medicin. Este
sistema entrelazado dispone de ur. servo-
circuito entre el optotipo, la lente del oftme-
tro de Badal y la unidad de procesamiento
centrad (CPU). Habitualmente se obtiene un
alineamient: grosero del cabezal de medida
mirando las dos imgenes catptricas de dos
luces anguladas a travs de la mira del
aparato y ajustando, as, la distancia de
vrtice.
Esta tcnica se emplea en el sistema Nidek
2000. en la que se entrelaza la salida del
sistema demodulador receptor
alineamiento con el demodulador: de medida,
muestra la pareja de diodos emisores de luz
(LED) activados por el terminal C de LED. El
haz e rayos infrarrojos pulstil producido po:
estos diodos slo es reflejado por la crnea
hacia i:; fotodiodos de alineamiento, cuando
el cabezal ce medida se alinea
correctamente con el ojo del paciente. La
reflexin de los LED de alineamiento,
amplificada en un preamplificador, satura el
demodulador D de alineamiento, que a su
vez transmite la-seal al microinterruptor M
para abrir el circuito de discriminacin de
fase E de medida, que gobierna CPU. La
parte del programa destinada a la medicin
es ejecutada por la CPU despus de oprimir
el botn de arranque.
Ciclo de medida
La CPU lee la seal digital del circuito E de
discriminacin de fase a travs de un
convertidor analgico-digital y regula los
servomotores F y G del cabezal de medida a
travs de otro convertidor digital-analgico.
Clnica de Refractometra
La medicin se efecta enfocando y
barriendo con el haz de medida el rango
diptrico del instrumento, mientras se gira el
haz detector 360 para comprobar las
variaciones de la seal de entrada al circuito
discriminador de fase, que se corresponden
con las variaciones de la potencia diptrica
en el astigmatismo. La posicin de la seal
ms intensa del circuito E discriminador de
fases se ajusta a travs de un servocircuito
con la seal posicional S obtenida a partir del
optotpo digitalizado y con la seal del
potencimetro sensor de la CPU.
La interaccin entre estas seales se
almacena por la CPU como la medida de
refraccin.
Como puede apreciarse, la interaccin entre
la ptica del cabezal de medida y el
programa vara segn los principios de
diseo del aparato. Por eso, en el siguiente
apartado, se exponen los principios de
funcionamiento de los autorrefractmetros
actuales.
del PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO
Calidad del anlisis de la imagen retiana
Durante la oftalmoscopia directa e indirecta
la claridad de la imagen retiniana se altera
con la variacin de la vergencia del haz
luminoso dirigido al ojo desde un optotipo
colocado por delante. La vergencia de la luz
con la que se obtiene la imagen ms ntida
se corresponde con la refraccin ocular del
ojo. Esta tcnica de medicin integra el error
refractivo sobre todo el rea pupilar del ojo y
es relativamente inmune a los errores de
posicionamiento del cabezal ptico de
medida (Frenen y Wood, 1981). Sin
embargo, se ha sugerido que los ojos con
pupilas ms
57
dilatadas requieren una correccin ms
mipica (-0,5 DS) cuando se utiliza el
refractmetro de infrarrojos para analizar la
imagen (Charman, Jennings y Whitefoot,
1978; Wong y cois., 1984). Los tres auto-
rrefractmetros que empleaban anlisis de
imagen en 1986 eran: Dioptron V (Cooper
Vision), Canon Au-toRef 10 y su
reproduccin, el autorrefractmetro Hoya.
Estos aparatos refractores proyectan una
retcula mvil, de alto contraste, de onda
cuadrada, con polarizacin circular sobre el
ojo del paciente a travs de una lente de
Badal. En general, la imagen retiniana
resultante es borrosa. El plano de la
imagenretiniana borrosa con polarizacin
circular cambia de fase en 90, cuando es
reflejado por la esclertica, lo que permite
que el haz
infrarrojo que regresa atraviese la lente de
Badal hasta alcanzar una mscara fija
formada por una retcula similar de onda
cuadrada y del mismo perodo que el
optotipo. La modulacin del haz de retorno se
registra cuando se enfoca la imagen retiniana
borrosa con la lente de Badal. La posicin
diptrica de lente de Badal se corresponde
con la refraccin del paciente en el plano
perpendicular a las barras de la retcula,
cuando stas quedan ntidamente enfocadas
en la retina y su punto conjugado en la masa
situada enfrente del fotodetector. La
informacin sobre esta posicin diptrica se
almacena, mientras que la posicin de seal
pico se archiva en 5 meridianos ms. Los
seis valores de refraccin meridional se
ajustan despus a una curva con funcin del
cuadrado sinusal mediante un
microprocesador.
Mtodos de coincidencia
Estos mtodos se basan en el invento del
doble agujero estenopeico por Scheiner
(1573-1650) Cuando se forma la imagen del
optotipo travs de dos porciones distintas de
la pupila del paciente, las imgenes
retinianas resultantes, probablemente
borrosas, slo coincidirn si el optotipo retina
estn conjugados.
58
Si se utiliza un optotipo lineal junto con una
lente de optmetro, se puede calcular el
grado de error refractivo segn demostraron
Porterfield (1696-1771) y, ms adelante,
Young (1773-1829). Los autorrefractmetros
Nidek y Topcon efectan la medida por el
mtodo de coincidencia.
Estos refractmetros proyectan la imagen de
dos manantiales LED en el plano pupilar del
paciente hasta obtener el efecto del doble
agujero estenopeico (fg. 7-7). Toda
ametropa causa una imagen doble del
optotipo en la retina; esta imagen no se
cruza en la hipermetropa, pero lo hace en
los pacientes con miopa. Para saber si las
imgenes retinianas se cruzan o no, se
dividen los fotodetectores del cabezal ptico
en dos mitades independientes y se
interrumpen de manera alterna los LED a
500 Hz. La doble imagen retiniana reflejada
incidir sobre una mitad del detector en caso
de ametropa, hallndose en fase LED si no
se cruza o 90 fuera de fase si lo hace. Por
consiguiente, la fase de la seal generada
por los fotodiodos receptores indica el tipo de
ametropa y el signo de la correccin
refractiva a travs del dispositivo de filtro y
discriminador de fase. Esta seal activa
despus los LED como optotipos hasta que
se obtiene la coincidencia en la retina,
momento en el cual las dos mitades del
fotodiodo reciben una cantidad equivalente
de luz. La vergencia del optotipo se
corresponde en ese caso con el grado de
ametropa. La distancia recorrida por los LED
se mide con un potencimetro y el voltaje se
almacena en el ordenador como medida de
la potencia diptrica.
"En caso de astigmatismo, las dos imgenes
retinianas se separan en el plano vertical y
horizontal. Por eso, se utilizan cuatro
manantiales y el fotodetector se divide en
cuatro cuadrantes; los cuadrantes opuestos
forman una pareja y permiten medir la
refraccin a lo largo de un determinado
meridiano y en ngulo recto con respecto a
l.
Clnica de Refractometra

Para evitar el problema del astigmatismo
radial, es necesario centrar el disco de
Scheiner en el plano pupilar y alinear
correctamente los fotodetectores. Esta
alineacin crtica se consigue en el
autorrefractmetro de Nidek centrando la
imagen de un destello puntual de rayos
infrarrojos en las miras del monitor de TV.
Una vez obtenido el alineamiento, el cursor
del destello se detecta con otro detector de
infrarrojos, que abre el circuito de medida. El
sistema de deteccin y observacin
funcionan en una fase contraria, lo que
facilita el alineamiento y la coincidencia.
Retinoscopia
Durante la retinoscopia, el haz de barrido de
la luz colimada se mueve a travs del plano
pupilar del paciente; la velocidad resultante
de los movimientos directo e inverso del
reflejo retiniano indica el estado refractivo del
ojo. El punto remoto del ojo se localiza
ajustando a cero o neutralizando el reflejo
retiniano con lentes; ste es el principio
utilizado en el Ophthalmotron, el primer
autorrefractmetro de infrarrojos automtico
con microchip. El aparato Ophthalmotron ha
sido ampliamente revisado (Safir y cois.,
1970; Bizzel y cois., 1974; Floyd y Garca,
1974; Mohrman y Hogan, 1977; Guillon,
1986). Los aparatos actuales como Nikon
2000, 5000 y 7000 se basan en la
determinacin de la velocidad del reflejo.
Este tipo de autorrefractmetro consiste en la
iluminacin del ojo con una franja de
infrarrojos generada por un LED de
infrarrojos, que atraviesa un interruptor
giratorio muy grueso (es decir, con una
frecuencia espacial baja). La lnea de la
imagen va girando a travs del prisma de
reflexin, activado por el motor en escalera.
El giro de la imagen del haz infrarrojo se
controla con un potencimetro de referencia
axial, una interfase analgica-digital y la CPU
del terminal de control.
Clnica de Refractometra
Despus de atravesar el espejo dicroico que
refleja el optotipo fijado por el paciente, el
haz convergente de luz llega hasta un foco
situado en la crnea del paciente. Por eso, la
imagen del LED se conjuga con el foco LED.
ste reduce la luz infrarroja reflejada por la
crnea y aumenta la relacin seal/ ruido del
sistema de observacin (v. oftalmoscopia
indirecta). La imagen del interruptor giratorio
produce una imagen secundaria
desenfocada en la esclertica del paciente
La vergencia de la lnea reflejada por estos;
rrefractmetros (Nikon) no se altera con una
lente de optmetro servo-controlada, como
ocurre ccon el Ophthalmotron (Mohrman y
Hogan, 1977). El haz reflejado de luz
infrarroja es refractado por el ojo del
paciente y emerge como un haz paralelo en
caso emetropa; convergente en el de la
miopa, y divergente en el de la
hipermetropa. El haz reflejado, regresa por
el rnsmo camino ptico del haz incidente,
pasando por espejo dicroico, el prisma de
giro de la imagen y el espejo semiplateado,
hasta condensarse en el diafragma T por una
lente objetivo O.
Este diafragma T forma luego un borde a filo
que se conjuga con la imagen retiniana en el
sujeto emtrope muestra el diafragma T
enfrente de la imagen retiniana proyectada
en un ojo mipico el diafragma T enfrente de
la imagen retiniana proyectada del ojo
hipermtrope. Por tanto, el movimiento de las
barras de la imagen retiniana produce un
reflejo neutro sobre el fotodiodo en caso de
metropa, un movimiento directo en la miopa
y un movimiento inverso en la hipermetropa.
El movimiento de la imagen lineal reflejada
se detecta con cuatro fotodetectores que
miden, a travs de las diferencias de fase, la
velocidad y direccin del mismo.
59
En este sentido, el sistema de deteccin es
similar al del autorrefractmetro de
Humphrey descrito por Bennett y Rabbetts
(1984).
.
Deteccin del poder refractivo
en el fotodetector/circuito discriminador
de fase
La velocidad y direccin de la imagen en el
fotodiodo, depende del poder refractivo del
ojo, aunque la velocidad y direccin del
interruptor giratorio se mantengan
constantes. Los fotodetectores Pl y P2 del
diagrama se sitan ortogonalmente a la
direccin del movimiento de la imagen del
interruptor giratorio. Pl y P2 producen una
seal AC como consecuencia del movimiento
alternante de las barras luminosas/ oscuras
de la imagen del interruptor giratorio
incidente. Si Pl emite una seal antes que
P2, la salida combinada se interpreta como
un movimiento directo (hipermtrope), pero si
la seal P2 ocurre antes que Pl, la salida
combinada es interpretada como un
movimiento inverso (mipico). La diferencia
de fase (el intervalo de tiempo, Ai) entre las
seales AC de Pl y P2 indica una medida del
componente esfrico del error refractivo.
Determinacin del eje astigmtico mediante
fotodetector/circuito discriminador de fase
Durante el ciclo de medicin, se gira 360 el
foto-diodo junto con el interruptor giratorio. La
velocidad del reflejo del interruptor giratorio
de rueda depende de la diferencia de fase de
la salida AC entre Pl y P2, as como, por otra
parte, entre P3 y P4. La medicin se realiza a
intervalos de 0,5. Tal y como se aprecia en
la parte inferior de la figura 7-10, si el plano
de la imagen del interruptor giratorio no
coincide con los ejes astigmticos del
paciente, los fotodetectores P3 y P4 se
estimulan de forma desigual. Ello determina
una diferencia de fase ms pequea en la
salida combinada de P3 y P4 que cuando los
fotodiodos son ortogonales a la imagen del
interruptor. A lo largo del ciclo de medicin de
360, las diferencias de fase de los dos pares
de fotodiodos varan segn una curva con
funcin del cuadrado sinusoidal.
60
Los planos de los ejes astigmticos se
determinan cuando la diferencia de fase
entre la salida combinada de cada pareja de
fotodetectores P1-P2 y P3-P4 es cero!
Los resultados de la salida del discriminador
de fase se comparan con una curva ideal con
funcin del cuadrado sinusoidal, almacenada
en la memoria de lectura del ordenador, para
obtener la determinacin final del examen.
Problemas de los detectores de infrarrojo
Con independencia del principio de medida
de cada autorrefractmetro, este instrumento
emplea luz prxima al infrarrojo (800-900
nm). Ello se debe a que la transmisin y
reflexin a travs de los medios pticos de
estas longitudes de onda de la radiacin
electromagntica son elevadas (Geeralts y
Berry 1968).
La cantidad de luz transmitida y reflejada
depende del tamao de la pupila; si la pupila
mide menos de 3 mm, se reduce la luz
reflejada hasta un punto en que no se
diferencia de la radiacin normal de fondo.
Por otra parte, el parpadeo determina una
seal infrarroja excesivamente saturada.
La aberracin cromtica longitudinal del ojo
provoca un desplazamiento de los focos
oculares para la luz infrarroja y visible, que
hace que el ojo se torne hipermtrope para la
luz infrarroja (Charman, 1985). La capa de
reflectancia de la luz infrarroja, de mayor
longitud de onda, se sita aparentemente en
las capas
profundas de la coroides o de la esclertica
(Charman, 1980). Por eso, hay que aplicar
una correccin emprica al problema de la
calibracin diptrica del optmetro de
infrarrojos para la luz visible. De todos
modos, el empleo de luz infrarroja invisible
permite evitar el problema de la acomodacin
del paciente. La acomodacin proximal
tambin se reduce manteniendo una fijacin
constante sobre un optotipo borroso (Reese
y Fry, 1941; Heath, 1956).
Clnica de Refractometra

ESPECIFICACIONES GENERALES
DE LOS REFRACTMETROS INFRARROJOS
Especificaciones pticas
A pesar de las diferencias de funcionamiento,
todos los autorrefractmetros actuales
cubren el espectro esfrico (15 DE),
cilindrico (6 DC) y axial (O- 180 a intervalos
de 1) de los errores refractivos. La mayora
de estas especificaciones de los
autorrefractmetros tienden a estimar por
exceso la refraccin de las lentes de contacto
blandas, gafas, lentes de contacto rgidas y
lentes de implantacin ocular (LIO). Para
evitar el problema de la acomodacin
proximal del paciente, todos los
autorrefractmetros actuales llevan un
optotipo de miopizacin. En general, se trata
de una estrella borrosa, aunque el
autorrefractmetro de Canon muestra al
paciente una escena placentera de campo,
que resulta mucho ms grata.
Con independencia de la atencin del
paciente sobre el optotipo fijado, siempre
ocurren parpadeos. La mayor reflectancia
palpebral determina una saturacin de los
fotodiodos y en estos casos, el refractmetro
de infrarrojos vuelve a ejecutar el ciclo de
medicin o imprime un mensaje de error.
La actual generacin de autorrefractmetros
debera contener dispositivos para superar
estos problemas; sin embargo, la nica forma
de valorar estos instrumentos es comparar
los resultados de las mediciones repetidas
realizadas con el autorrefractmetro con los
de las tcnicas convencionales.
Precisin de los autorrefractmetros
La precisin se puede definir de varias
formas, segn el sistema de medicin. Lo
mejor es separar la precisin en dos
elementos: fiabilidad y validez. La fiabilidad
es la consistencia con la que se efectan las
mediciones, es decir, su repetibilidad. Por
eso, la fiabilidad del autorrefractmetro se
obtiene repitiendo la medicin, a ser posible,
en distintas ocasiones.
Clnica de Refractometra
En cambio, la validez es el grado con el que
el resultado se ajusta a la verdadera medida.
Para poder valorar la fiabilidad y validez de
los autorrefractmetros hay que efectuar un
estudio ciego de la refraccin del paciente,
empleando la autorrefraccin y la
retinoscopia convencional as como las
tcnicas de refraccin subjetiva. Se ha
sealado (French y Jennings, 1974; French y
Wood, 1981; Wong y cois., 1984) que las
tcnicas convencionales de refraccin estn
sujetas a sesgo y error. Y sin embargo, en la
actualidad representan la norma que hay que
seguir, por lo que es lgico que se utilicen
como referencia principal para validar los
autorrefractmetros.
La fiabilidad de los autorrefractmetros se
obtuvieron con dos determinaciones
efectuadas en distintos intervalos; se analiz
el coeficiente de correlacin del momento del
producto de Pearson, el error estndar de la
determinacin de las diferencias diptricas
de frecuencia.
El coeficiente de correlacin (Rxy) describe
hasta qu punto existe una relacin lineal
entre la potencia esfrica, la potencia
cilindrica y las medidas axiales, despus de
varias mediciones. Si se observara
unanimidad total entre las mediciones, se
obtendra grficamente una lnea recta con
una angulacin de 45 con el eje de las
ordenadas y de las abscisas. Tanto la
pendiente, el coeficiente del momento del
producto de Pearson (Rxy) y el ndice de
fiabilidad [(Rxy)2] seran iguales a 1. El
ndice de fiabilidad, que es el cuadrado del
coeficiente de correlacin Rxy, indica la
concordancia porcentual de las medidas
repetidas de la refraccin.
Estos datos estadsticos de fiabilidad, Rxy y
(Rxy)2, con el autorrefractmetro. Como
ejemplo de la estrecha relacin obtenida por
las medidas repetidas de la potencia
esfrica, se muestran los resultados del
autorrefractmetro Dioptron II. La desviacin
tpica es otra medida de la fiabilidad, al igual
que la medicin convencional de la refraccin
y su derivada, el error estndar de la media.
61

Validez de los autorrefractmetros
Para determinar la validez de los
autorrefractmetros, las medidas ciegas
efectuadas con estos aparatos suelen
compararse con los resultados obtenidos
por retinoscopia convencional o las
tcnicas subjetivas, aplicando para ello el
coeficiente de correlacin del momento del
producto de Pearson Estos estudios
demuestran que existe una concordancia
superior al 60% entre los componentes de
la potencia esfrica y cilindrica de los
refractmetros infrarrojos y los mtodos de
refraccin convencional. Sin embargo, el
grado de concordancia para los ejes
cilndricos es muy reducido entre los
autorrefractmetros y las tcnicas
convencionales. Ello se debe a que tanto
las tcnicas convencionales como de
autorrefraccin no se adaptan bien a la
deteccin de los componentes de baja
potencia del eje cilndrico como
consecuencia de la disminucin de la
relacin seal/ruido, cuando la potencia
cilndrica es inferior a 1,00 DC.
Habitualmente, en los estudios de valida-
cin de los autorrefractmetros se cita la
concordancia porcentual entre stos y las
tcnicas convencionales para cilindros
mayores de 1,00 DC. Los estudios ms
recientes del tema (Rassow y Wesse-man,
1984; Wong y cois., 1984; McBrien y
Millodot, 1985; Wesseman y Rassow,
1987; Wood, 1987) concluyen que las
mediciones con autorrefractmetro no son
indicativas y slo deben utilizarse de
manera orientativa. Por desgracia, estos
autores parecen ignorar los estudios sobre
la fiabilidad de los datos refractivos
convencionales, que se describieron
anteriormente.
REFRACCIN SUBJETIVA
AUTOMATIZADA
Verificacin de la autorrefraccin a travs
de la agudeza visual
62
La mayora de los fabricantes de
autorrefractmetros han aadido
recientemente la opcin del examen
subjetivo de la agudeza visual en un
intento por mejorar la medida de
autorrefraccin. Esta opcin suele
ofrecerse al concluir la determinacin
de la autorrefraccin monocular. Si
se escoge esta modalidad, el
componente esfrico de la refraccin
objetiva se introduce simplemente
cambiando la posicin del motor
gradual de la lente del optmetro de -
0,75 D para compensar la refraccin
ms mipica de la luz infrarroja. El
componente cilndrico de la
refraccin infrarroja se introduce con
una lente de Stokes activada con un
motor de pasos graduales. Luego, se
muestra la escala de Snellen de la
agudeza visual en el trayecto
luminoso del cabezal de medida. A
continuacin, el paciente indica el
grado de agudeza y el resultado se
introduce en la memoria de acceso
aleaTorio (RAM) del
autorrefractmetro, para su salida
impresa definitiva.
Modificacin subjetiva del
componente esfrico de la
autorrefraccin
Por el aumento de la agudeza visual
al examinar los optotipos de Snellen
de agudeza visual, el paciente puede
mejorar el componente esfrico de la
autorrefraccin cambiando la
posicin del espejo mvil controlado
por un motor graduado o por una
lente de optmetro, controlada con
este mismo tipo de motor. La
agudeza visual de Rx, modificado de
forma subjetiva, se registra como
definitiva en la impresora.
Clnica de Refractometra

Modificacin del componente cilindrico
de la autorrefraccin
Los autorrefractmetros de origen japons
incorporan adems una prueba subjetiva
con cilindros cruzados para valorar el
componente astigmtico Sin embargo, este
procedimiento prolonga el estudio y puede
provocar fatiga visual.
Determinacin de la sensibilidad de
contraste de los resultados del estudio de
autorrefraccin
El autorrefractmetro Dicon, ya
desaparecido, incorporaba un sistema para
mejorar el componente esfrico basado en
la sensibilidad de contraste. En lugar de
examinar la escala de Snellen en el
camine ptico del cabezal de medida, se
solicitaba al paciente que observara una
pantalla LED con un movimiento sinusoidal
muy reducido (patente n. 3992087 de
Optical Science). El movimiento del ojo
fijado se monitorizaba con un detector de
infrarrojos. Como demuestra la figura 7-12,
la luminancia del LED st atenuaba
logartmicamente hasta que el paciente
dejaba de fijar el optotipo. Esta prdida de
fijacin se consideraba como el umbral de
deteccin del punto luminoso, que a su vez
se calibraba en trminos de agudeza visual
esttica. De esta manera se obtena el
punto lmite final de agudeza visual
(Adams y cois.. 1984). Segn estos
investigadores, el coeficiente de
correlacin de la fiabilidad de la tcnica es
de 0,83 a 0,85 y de su validez, de 0,75;
este ltimo se obtuve comparando la
sensibilidad de contraste con la escala de
Snellen.
Errores de la refraccin subjetiva
La desviacin estndar de los distintos
mtodos de valoracin subjetiva es de
Clnica de Refractometra
aproximadamente 0,30 D (Jennings y
Charman, 1973). Esta desviacin
estndar, junto con la profundidad
del foco de 0,1 D en la pupila de 3
mm (Emsley, 1963), determina que la
refraccin subjetiva no resulte
ptima. Por eso, los pacientes suelen
aceptar una variacin de 0,25 DE
de la Rx, que se prescribe
redondeando hasta los 0.50 DE ms
prximos. As pues, el resultado
errneo modificado de la
autorrefraccin y la medicin
asociada de la agudeza visual se
pueden imprimir, junto con. los
resultados objetivos del
autorrefractmetro. El. error de
refraccin subjetiva se debe en gran
parte a la acomodacin proximal; en
los nios pequeos se puede inducir
un error de hasta 8 D durante las
medidas de autorrefraccin
(Helvaston y cois., 1984).
Errneos o no, estos datos impresos
se pueden transmitir a refractmetros
subjetivos automatizado a o
microcomputadoras personales, as
como a dispositivos de
almacenamiento masivo a travs de
una interfase adecuada.
Refractmetros subjetivos
automatizados
Los motores graduales del recorrido
de cada lente de los cabezales de los
autorrefractmetros se hallan
controlados por potencimetros
graduales como ocurre con el
aparato Nidek 1100 o por un teclado
de calculadora como sucede con
Rodenstock Phoromat, Hoya
Refractron, vinculado a travs de un
chip de entrada/salida a la CPU. La
salida digital, que indica el valor
diptrico de las lentes de la cabeza
del refractmetro, se puede visualizar
con un tubo de rayos catdicos
(CRT; Hoya), una pantalla de cristal
lquido (LCD; Nidek)
63
o una pantalla LED {Rodenstock).
La retinoscopia se puede sustituir por el
resultado obtenido con el
autorreiractmetro que se transmite al
cabezal a travs de un puerto de
comunicacin RS 232C. Al recibir el
amortiguador de entrada los datos
digitalizados, stos son enviados por el
chip de entrada/salida controlado por la
CPU a los motores graduales de los discos
de las lentes.
La versin automtica de la lente de
cilindros cruzados es muy interesante. Con
el aparato Phoromat se pueden bloquear
los cilindros cruzados de 0,50 DC o 0,25
DC. La potencia correcta y el eje se
determinan despus mediante un
procedimiento ya programado. Con el
autorrefractmetro subjetivo de Hoya, la
medida con cilindros cruzados se realiza
con una prueba de cilindros autocruzados
semejante al de la prueba simultnea
(Beissels, 1967). Las forias asociadas en
visin de lejos y de cerca, y las pruebas
del refraccin, los datos de las pruebas
subjetivas automatizadas se pueden
imprimir y almacenar en el disco. A pesar
de la innovacin de los motores graduales,
los resultados de la refraccin obtenidos
con estos aparatos se basan en tcnicas
convencionales. Sin embargo, el progreso
reciente en el sistema de refraccin por
imagen al punto remoto o de forma directa,
como dispone el analizador de visin
Humphrey, ha demostrado que la
electrnica digital puede adaptarse a las
nuevas tcnicas de refraccin
REFRACTMETROS
SUBJETIVOS DE LA IMAGEN
Analizador visual Humphrey
El analizador visual Humphrey ofrece al
optometrista el sistema de refraccin, en
visin de lejos ms innovador y costoso del
que se dispone en la actualidad, este
analizador visual proyecta dos optotipos de
prueba separados a travs del sistema de
lentes correctoras A y del espejo cncavo
B, que deben ser vistos de lejos por el
64
paciente situado en C. El camino
ptico del proyector se utiliza por
separado para las pruebas
monoculares, es decir, para la
agudeza visual y determinacin del
cilindro corrector, o tambin de forma
conjunta para las pruebas
binoculares, es decir, las forias
asociadas y disociadas, las adiciones
para la lectura y la medicin de la
estereopsis de puntos aleatorios.
La vergencia de estos optotipos de
prueba proyectados se modifica por
el sistema de lentes lvarez/
Humphrey. Estas lentes asfricas se
visualizan a travs de un espejo
cncavo con un centro de curvatura
de 3 m en un plano aproximado al de
las gafas. Cuando no se aade
ninguna potencia correctora al
sistema de lentes lvarez/Humphrey,
el optotipo de prueba, por ejemplo, la
escala de Snellen, es enfocada por el
sistema de proyeccin sobre el punto
focal anterior del espejo cncavo M
(fig. 7-15). Por tanto, la vergencia de
la luz incidente sobre el ojo del
paciente es paralela y el optotipo de
prueba es visto en el infinito.
Lentes de potencia variable del
analizador de visin
La lente de lvarez (lvarez, 1978)
se forma a partir de dos superficies
asfricas especiales que se
desplazan lateralmente para
configurar una lente area y
constantemente variable, de potencia
cero o entre +7,00 DE y -7,00 DE.
Este movimiento lateral es efectuado
por una rueda giratoria de la lente
unida al ordenador a travs de un
potencimetro lineal. Cuando se
requieren potencias refractivas
superiores a -7,0 y +7,0 D, se puede
colocar una lente auxiliar de 10 D
en cada camino ptico del proyector.
Del mismo modo, la lente astigmtica
variable (VAL) (Humphrey, 1976)
Clnica de Refractometra
puede modificar la potencia del meridiano
y, por tanto, la vergncia meridional del
haz proyectado que se utiliza para
neutralizar el astigmatismo del paciente. El
sistema VAL de Humphrey acta como dos
pares de cilindros cruzados: los ejes del
primer VAL se ajustan en el plano
horizontal (180) y vertical (90) y los del
segundo en un plano oblicuo a 135 y 45.
. vara la posicin de cualquiera de las
Por eso, las primeras VAL modifican la
potencia meridional de forma oblicua a 135
y 45, y las segundas lentes VAL, la
potencia meridional en el plano horizontal
(180) y vertical (90). Como han
demostrado Humphrey (1976), Yager
(1982) y Saunders (1980, 1982), estas
potencias meridionales se pueden
combinar para obtener la correccin
esferocilndrica adecuada para un
determinado eje.
Afortundamente, el empleo de estas lentes
de potencia variable en la rutina subjetiva
es muy sencillo. El cambio de la potencia
esfrica introducido por la lente de lvarez
se puede controlar cuidadosamente por el
paciente, observando los optotipos
proyectados de agudeza visual, mientras
se modifica lentamente la rueda conectada
a la lente de lvarez. De modo similar, las
lentes astigmticas 90/180 y 135/45 de
Humphrey se pueden combinar con esta
misma rueda giratoria para igualar el
contraste de las dos lneas externas en
abanico de cada uno de los optotipos
utilizados en la medicin astigmtica de
precisin (PAM). Estos optotipos son
proyectados con una lente de 4 EC (lente
PAM), cuyo eje se ajusta a 45 para las
lentes VAL 90/180 y a 90 para las de
45/135. Si existe astigmatismo ocular,
probablemente variar el contraste de las
lneas visualizadas con las lentes PAM
90/180 y 135/45. As pues, el paciente
reduce consecutivamente la elipse borrosa
de cada optotipo PAM e iguala el contraste
de las zonas externas del objeto
visualizado (tres lneas).
Electrnica del analizador de visin
El voltaje de salida de los potencimetros
lineales se controlan por la interfase
Clnica de Refractometra
analgica-digital asociada al
ordenador convencional de 8 bit. La
informacin digital obtenida se
procesa en los registros de la CPU y
en un chip de salida con un bus de 8
bit que separa la parte derecha e
izquierda de la pantalla LED situada
encima del sistema de proyeccin
dual (fig. 7-17). Por eso, cuando se
lentes de foco variable, se modifica el
valor diptrico de cada pantalla LED.
Los voltajes resultantes de los tres
potencimetros de la lente
astigmtica variable de lvarez y de
las dos de Humphrey se combinan
dentro de una combinacin
esferocilndrica final que se visualiza
en los LED. Estos resultados se
almacenan en la memoria de los
ordenadores y se pueden recuperar
e imprimir en cualquier momento.
Hay que sealar, adems, que la
CPU del analizador visual puede
recibir datos directamente del
analizador de la lente de Humphrey a
travs de un puerto de conexin RS
232C.
Fiabilidad y validez del analizador
de visin de Humphrey
La validez de la determinacin
refractiva con analizador de visin de
Humphrey ha sido analizada por
Kratz y Flom (1977). Los resultados
de este estudio demuestran que la
fiabilidad obtenida es bastante
razonable. La validez del equipo es
aproximadamente de la misma
magnitud que la de los
autorrefractmetros, es decir, el 80%
del componente esfrico se sita
dentro de un intervalo de 0,50 DE y
el 79% de la potencia cilndrica, de
0,50 DE. Estas cifras son muy
similares a las obtenidas en un
estudio reciente de validacin del AO
SRIII, refractmetro subjetivo
monocular asistido por el tcnico y
realizado por Woodruff y Woo (1978).
(V. ms detalles sobre el refractor
65
subjetivo AO SRIV en Bennett y Rabbetts El alumno:
[1984].) Fomentar la visita peridica al
Estas diferencias tambin se deben optometrista para evitar
analizar en el contexto de otros estudios
recientes sobre la refraccin subjetiva progresiones visuales.
(Jennings y Charman, 1973; ) Jennings y
Frenen, 1974). 1.2.3 Refraccin Subjetiva.

PERSPECTIVAS DE CARA AL FUTURO

PRINCIPIOS DE LA REFRACCIN
SUBJETIVA
Su propsito es determinar, por
El uso de los microprocesadores
medios subjetivos, la combinacin de
aumentar a medida que se reduzca el
lentes esfricas y cilindricas
coste de los equipos semiconductores y
necesarias para situar artificialmente
aumente su demanda. Se prev que en los
el punto remoto de cada uno de los
prximos 10 aos toda consulta
ojos del paciente en el infinito. Esta
oftalmolgica disponga de un
es la combinacin de lentes que
autorrefractmetro, una cmara digita-
proporciona la mejor agudeza visual
lizada de fondo de ojo/lmpara de
posible con la acomodacin relajada.
hendidura y un campmetro automtico. El
Para garantizar que la acomodacin
ordenador optomtrico correlacionar y
est relajada, cada ojo es mioyizado
almacenar los datos oftlmicos y
colocando lentes positivas de
optomtricos recogidos con estos
suficiente potencia delante del ojo
instrumentos en discos pticos. La
para garantizar que la imagen
exactitud de estos instrumentos de medida
formada por el sistema ptico del ojo
depende del aumento de la relacin seal
quede situada delante de la retina
ruido de los detectores (Charman, 1985).
(fig. l a), haciendo que el ojo se
Investigacin Documental. vuelva artificialmente miope. Con la
imagen en esta posicin, todo
Competencia esfuerzo por acomodar empeorar la
Tecnolgica visin en lugar de mejorarla, ya que
Competencia para la la vergencia aumentada de los rayos
vida luminosos debida a la acomodacin
Identificar los avances tecnolgicos en desplazar la imagen an ms hacia
relacin al monitoreo del cuerpo humano delante. Si los ojos no hubieran sido
El PSP: miopizados antes de empezar la
Identificar los avances tecnolgicos en
refraccin subjetiva, esrosible que la
los auto refractmetros. imagen formada por el sistema ptico
del ojo hubiera quedado situada
Fomentar el cuidado y el auto cuidado del detrs de la retina. Si este fuera el
ser humano caso (fig. I b), todo esfuerzo por
acomodar podra enfocar la imagen
ntidamente sobre la retina, y la
correccin refractiva resultante sera

66 Clnica de Refractometra
de potencia positiva insuficiente o de El criterio de punto final empleado en
excesiva potencia negativa. la refraccin subjetiva es la mxima
potencia positiva con la que se
obtiene la mejor agudeza visual.
Una vez se haya conseguido la mejor
agudeza visual del paciente, la
reduccin de la potencia de la lente
positiva adicional (o la adicin de
potencia negativa) estimular la
acomodacin y puede hacer que las
letras se aprecien ms pequeas
(aunque no necesariamente). El
examinador debe volver a la mxima
Fig. 1. Principio de miopizacin: a) con suficiente potencia po- potencia positiva (o mnima negativa)
sitiva, el ojo se vuelve artificialmente miope, y cualquier que proporciona la mejor agudeza
intento por acomodar aumentar el tamao del crculo
visual del paciente.
borroso en la retina, y b) un ojo no miopizado es libre de
acomodar, haciendo que el crculo borroso en la retina sea imagen astigmtica
ms pequeo

Si no fuera por la existencia del Cuando existe astigmatismo, como

astigmatismo, la refraccin subjetiva sera
un procedimiento relativamente sencillo.
Sera slo necesario que el examinador
colocara suficiente potencia positiva
delante de cada ojo para miopizar la visin
a 20/40 o 20/50 y luego reducir la potencia
hasta obtener una visin ntida.
Supongamos que, para un ojo dado, la
lente de miopizacin necesaria para la
visin de 20/50 es una esfera de 1,75 D. El
crculo borroso para cada punto objeto
ser grande, como se muestra en la figura
9-la. Cuando reduzcamos la potencia de la
lente positiva en pasos de 0,25 D, el
paciente ser capaz de leer sucesivamente
filas de letras ms pequeas, hasta poder
leer las letras de agudeza visual 20/20 o
posiblemente 20/15. Supongamos que
esto ocurre cuando en el forptero se
encuentra una esfera de 0,75 D. Una
reduccin mayor de la potencia positiva
estimulara el mecanismo de acomodacin
del paciente, de forma que la visin
continuara siendo ntida.
ocurre en la gran mayora de los
ojos, no existe un punto imagen
correspondiente a un punto objeto.
En la figura 2, se supone que la
refraccin del ojo tiene lugar en la
apertura VHV'H' y que la potencia
refractiva del ojo es mxima en el
meridiano vertical y mnima en el
horizontal. Se trata de astigmatismo
segn la regla.
La figura 2 indica que los rayos
luminosos que se propagan en el
meridiano vertical forman la lnea
focal horizontal, mientras que los que
se propagan en el meridiano
horizontal forman la lnea focal
vertical. Debido a que la potencia
refractiva es mayor en el meridiano
vertical (astigmatismo segn la
regla), se deduce que la lnea focal
horizontal se forma ms cerca de la
apertura del sistema ptico que la
lnea focal vertical.

Clnica de Refractometra 67
Para un ojo astigmtico, lo ms cercano a
un punto imagen correspondiente a un
punto objeto es el crculo de mnima
confusin, localizado en el punto medio
diptrico entre las lneas focales horizontal
y vertical. En todos los planos imgenes
diferentes de aquellos ocupados por las
dos lneas focales y el crculo de mnima
confusin, las imgenes adoptan la forma
de elipses borrosas (debe tenerse en
cuenta que una elipse borrosa formada por
un sistema ptico astigmtico es anloga a
un crculo borroso formado por un sistema
ptico esfrico).
Refirindonos de nuevo a la figura 2, si un
ojo que tiene astigmatismo segn la regla
es suficientemente miopizado, de forma
que ambas lneas focales se localicen
delante de la retina (indicada por R en el
diagrama), la lnea focal vertical quedar
ms cerca de la retina que la lnea focal
horizontal. La imagen retiniana de un punto
objeto tendr la forma de una elipse
borrosa alargada verticalmente. Si se le
presentan objetos con lneas horizontales y
verticales, el paciente indicar que las
lneas verticales se ven ms ntidas que
las horizontales.
Fig. 2. Imagen astigmtica. Se supone que la refraccin del ojo
tiene lugar en la apertura VHV'H'. R representa la
retina.
Optotipo astigmtico
Los dos optotipos astigmticos ms
habitualmente empleados son el crculo
horario y la T rotatoria (fig. 3). Antes de
68
utilizarlos, se coloca delante del ojo
del paciente
comunicativa, las que a su vez
guardan sus particularidades, siendo
estas las siguientes.
Fig. 3. Optotipos para determinar la
potencia y el eje del cilindro bajo miopizacin: a)
optotipo del crculo horario: b) optotipo de la T rotatoria,
y c) optotipo radial para determinar el eje del cilindro
obtenido con el optotipo de la T rotatoria.
Suficiente potencia positiva para
garantizar que todo el conoide de
Sturm quede localizado delante de la
retina. Los principios implicados en
cada uno de estos optotipos
astigmticos son los mismos. Una
vez que el examinador ha localizado
los dos meridianos principales del
ojo, se presentan tres lneas
paralelas en meridianos paralelos a
los meridianos principales del ojo, y
se pide al paciente que indique cul
de los dos juegos de tres lneas
aparece ms ntido.
Consideremos que los meridianos
principales en el ojo derecho de un
paciente se encuentran a 180 y 90.
Se pide al paciente que observe los
juegos de tres lneas orientadas
vertical y horizontalmente, como se
muestra en la figura 4. Supongamos
que el paciente tiene astigmatismo
segn la regla; en este caso, la lnea
focal vertical de un punto objeto
quedar ms cerca de la retina que
la lnea focal horizontal (como se
muestra en la fig. -2).
Clnica de Refractometra

Si consideramos que cada lnea sobre el
optotipo (fig. 9-4) est formada por un
nmero infinito de puntos, es obvio que
cada uno de estos puntos formar una
elipse borrosa alargada verticalmente
sobre la retina del paciente. Si ste es el
caso, cada una de las tres lneas verticales
aparecer ms alargada, mientras que
cada una de las tres lneas horizontales
parecer ms ensanchada (como se
muestra en la fig. 4b). Por lo tanto, las
lneas verticales se vern ms ntidas que
las horizontales. Optotipo consistente en
lneas paralelas orientadas a 180 y 90 (a).
Aspecto del optotipo mostrado en (a) para
un ojo que tiene astigmatismo segn la
regla sin corregir (b).
Optotipo horario
Cuando se presenta al paciente el crculo
horario con la miopizacin suficiente, la
primera tarea del examinador es
determinar el eje del cilindro corrector.
Esto se consigue preguntando primero al
paciente si puede ver tres lneas en uno
cualquiera o en todos los grupos de lneas
del optotipo. Si la respuesta es afirmativa,
se pide al paciente que indique en cul de
los grupos las tres lneas son ms ntidas.
La mayora de los optotipos horarios van
equipados con nmeros similares a los de
la esfera de un reloj, y la respuesta que se
espera del paciente es que el radio que va
desde las 12 hasta las 6 h, desde la 1
hasta las 7 h, desde las 2 hasta las 8 h,
etc., sea el ms ntido. Para determinar el
eje del cilindro corrector, el nmero ms
pequeo de los dos que tiene cada radio
de tres lneas se multiplica por 30. Por
ejemplo, si el paciente indica que el radio
12-6 h es el ms ntido, el examinador
colocar el eje del cilindro corrector a 180.
Si el paciente indica que el radio 1-7 h es
el ms ntido, el eje del cilindro corrector
deber situarse a 30.
Despus el examinador empezar a
introducir cilindros negativos en pasos de
Clnica de Refractometra
0,25 D (con el eje situado en el
meridiano indicado), preguntando al
paciente cada vez acerca de la
relativa nitidez de las lneas en los
radios que representan los
meridianos principales del ojo (el
radio 12-6 h comparado con el radio
3-9 h; el radio 1-7 h comparado con
el radio 4-10 h, etc.). Como se
muestra en la figura 5, para el
astigmatismo segn la regla la
adicin de cilindros negativos al eje
180 desplazar la lnea focal
horizontal y el crculo de mnima
confusin hacia la retina pero no
alterar la posicin de la lnea focal
vertical. Si se adiciona suficiente
potencia cilindrica negativa, las
lneas focales horizontal y vertical
quedarn situadas en el mismo
plano, de forma que el paciente
indicar que los radios 12-6 y 3-9 h
se ven igualmente ntidos. Este
procedimiento se denomina colapso
del conoide de Sturm, y las lneas
focales horizontal y vertical son
reemplazadas por un punto imagen.
Sin embargo, debido a que este
punto imagen no se encuentra sobre
la retina, la imagen retirana ser un
crculo borroso.
Fig. 5. Correccin del astigmatismo segn la regla (a)
bajo miopizacin. Cuando se aumenta la
potencia cilindrica, eje 180 (b), se
alcanza el punto de igualacin (c), luego
se produce una inversin (d) y, con una
reduccin de 0,25 D de la potencia
cilindrica, la igualacin se obtiene de
nuevo (e).
69

Cuando el paciente indique que ambos
radios del crculo horario, 12-6 y 3-9 h, se
ven igualmente ntidos, el examinador
adicionar ms cilindros negativos en
pasos de 0,25 D hasta conseguir el punto
de inversin (el paciente afirma que el
radio 3-9 h es ahora ms ntido que el
radio 12-6 h). Es de esperar, en la mayora
de los casos, que el punto de inversin se
consiga con la adicin de un cilindro
negativo de 0,25.
Optotipo de la T rotatoria
Cuando se emplea la T rotatoria para la
determinacin de la potencia cilindrica y el
eje bajo miopizacin, el examinador puede
determinar el eje del cilindro corrector por
cualquiera de los dos mtodos siguientes.
El primer mtodo implica el uso de un
optotipo de lneas radiales (v. fig-3c) con
un puntero. A medida que el examinador
mueve lentamente el puntero, le pide al
paciente que indique cul de las lneas
radiales es la ms ntida. Por ejemplo, si
se aprecia que la lnea vertical es la ms
ntida, el examinador deja el puntero en
posicin vertical y orienta la T rotatoria en
la posicin de 90 a 180 (como se muestra
en la fig. 3b). Con el proyector de optotipos
de Bausch & Lomb, el puntero y la T
rotatoria van engranados de forma que la
orientacin de la T rotatoria es similar a la
del puntero.
El segundo mtodo de determinacin del
eje del cilindro corrector consiste en hacer
rotar lentamente la T, pidiendo al paciente
que indique cundo se ven igualmente
ntidos los dos brazos de la T. Esto
ocurrir cuando ambos estn situados a
45 de un meridiano principal, de forma
que cuando se alcance este punto, el
examinador simplemente hace girar la T
45 en cualquier direccin para situar los
dos limbos de la T paralelos a los dos
meridianos principales del ojo del paciente.
Para determinar la potencia cilindrica, se
emplea el mismo procedimiento que se
describi para el crculo horario. Se
adicionan cilindros negativos en pasos de
70
0,25 D, con el eje en la direccin
menos ntida de los dos meridianos
hasta que el paciente comunique
primero la igualacin y luego la
inversin. Despus se reduce la
potencia del cilindro negativo hasta el
punto de igualacin
Cilindro cruzado de Jackson
Cuando se ha determinado la
correccin cilindrica bajo miopizacin
por medio del optotipo astigmtico,
se retiran las lentes de miopizacin y,
mediante el cilindro cruzado de,
Jackson, se retinan el eje y la
potencia del cilindro. El cilindro
cruzado de Jackson es una lente con
un cilindro negativo tallado en una
cara y un cilindro positivo tallado en
la otra, estando situados los dos ejes
perpendiculares entre s. Los
cilindros cruzados de Jackson estn
disponibles, en los forpteros
modernos, en tres potencias, 0,25
D; 0,37 D, y 0,50 D.
Cuando se emplea el cilindro
cruzado de Jackson, a menudo
denominado cilindro de giro, para
refinar la potencia cilindrica, ste se
orienta delante de la apertura del
forptero de tal manera que los
meridianos principales del cilindro
cruzado queden paralelos a los
meridianos principales de la lente
correctora. Como se muestra en la
figura 9-6a, si el eje del cilindro
corrector en el forptero est
localizado a 180, el cilindro cruzado
se orienta de forma que sus dos
meridianos principales queden
situados a 180 y 90. Por lo tanto,
cuando se emplea el cilindro cruzado
de 0,25 D para refinar la potencia
cilindrica, en una posicin se
adicionan 0,25 D de cilindro negativo
a la potencia del cilindro en el
forptero y, en la otra posicin, se
sustraen 0,25 D de potencia cilindrica
negativa del cilindro en el forptero.
La posicin se cambia simplemente
Clnica de Refractometra
dando la vuelta a la lente del cilindro
cruzado, de forma que el paciente mira a La figura 9-7 muestra lo que ocurre
travs del lado opuesto. con las posiciones de las lneas
Cuando se emplea como una prueba de la focales horizontal y vertical, con res-
potencia cilindrica, la ventaja del cilindro pecto a la retina, cuando se emplea
cruzado de Jackson es que puede el cilindro cruzado para refinar la
sumarse o sustraerse potencia cilindrica potencia cilindrica. Puesto que la
con respecto al cilindro corrector en el prueba del cilindro cruzado se realiza
forptero sin variar la potencia esfrica. sin miopizacin, se deduce que, si el
Esto es, se mantiene la misma potencia astigmatismo del paciente fuera total-
esfrica equivalente a lo largo de toda la mente corregido en la prueba del
prueba. Por ejemplo, si las lentes optotipo astigmtico, las lneas
correctoras en el forptero tienen una focales horizontal y vertical
potencia de 1 DE -1 DC x 180 y se coincidiran en la retina. Como
emplea un cilindro cruzado de Jackson de consecuencia de ello, la imagen re-
0,25 D (0,25 DE -0,5 DC en una posicin tiniana de cada punto objeto sera un
y -0,25 DE +0,5 DC en la otra), la potencia punto (aunque se muestra como una
de la combinacin de las lentes del cruz en el primer diagrama de la fig.
forptero con el cilindro cruzado ser de 9-7). Si ahora el cilindro cruzado se
1,25 DE -1 DC x 180 en una posicin, coloca delante de la apertura del
y de 0,75 DE -O DC x 180 en la forptero con el eje negativo
otra. Es obvio que, en cada posicin orientado a 180 (ahora el cilindro
del cilindro cruzado, el equivalente cruzado con una potencia de 0,25
esfrico de la combinacin es de 0,75 D. DE -0,5 DC x 180), aumentar la
vergen-cia de los rayos luminosos
que se propagan en el meridiano
horizontal, mientras que disminuir la
vergencia de los rayos luminosos en
el meridiano vertical. El resultado
ser una lnea focal vertical
localizada delante de la retina y una
lnea focal horizontal detrs de la
retina (como se muestra en el
segundo diagrama en la fig. 7a),
produciendo as la visin borrosa de
las letras o de otro optotipo de
agudeza visual. Dando la vuelta a la
lente, de forma que el eje negativo se
localice ahora a 90 (el cilindro
cruzado tiene ahora una potencia de
0,25 DE -0,5 DC x 90), se formar
una lnea focal horizontal delante de
la retina y una lnea focal vertical
detrs de la retina, como se muestra
en el tercer diagrama de la figura 7a.
De nuevo la imagen retiniana del
optotipo ser borrosa. Es de esperar
Fig. 6. Orientacin del cilindro cruzado de Jackson empleado que el paciente indique que la lente
para refinar: a) la potencia cilindrica y b) el eje del cilindro cruzado produce visin
cilindrico. En cada caso, el crculo externo representa
el cilindro corrector (eje 180) y el crculo interno el
borrosa del optotipo tambin en las
cilindro cruzado. posiciones 1 y 2.

Clnica de Refractometra 71

a. Cilindro
Con cilindro
totalmente cruzado 1
corregido
Con cilindro
Cilindro no
cruzado 1
corregido
(segn la
regla)
Fig. 7.
Posiciones de las lneas focales
cuando se emplea el cilindro cruzado para
refinar la potencia cilindrica: a) cuando ha sido
totalmente corregido el astigmatismo segn
la regla, las visiones 1 y 2 son igualmente
ntidas; b) cuando no ha sido totalmente
corregido el astigmatismo segn la regla, la
visin 1 (cilindro adicional) resulta ms ntida
que la visin 2 (menos cilindro).
La situacin que se produce cuando el
astigmatismo del paciente no es totalmente
corregido, al inicio de la prueba, se
muestra en la figura 7b. En la situacin de
no miopizacin, el astigmatismo segn la
regla no corregido o hipocorregido dara
lugar a que la lnea focal horizontal se
localizara delante de la retina y que la lnea
focal vertical quedase situada detrs de la
retina. Al colocar el cilindro cruzado con el
eje negativo a 180 (paralelo al eje del
cilindro corrector en el forptero), ello
producir el desplazamiento hacia delante
de la lnea focal vertical y el
desplazamiento hacia atrs de la lnea
focal horizontal, como se muestra en el
segundo diagrama de la figura 7b. As,
ambas lneas focales se desplazarn hacia
o sobre la retina. Cuando se d la vuelta al
cilindro cruzado, cada lnea focal se alejar
ms de la retina, como se muestra en el
tercer diagrama de la figura 7bc.
72
El resultado ser que el paciente
indicar que el optotipo se ve ms
ntido en la posicin 1 que en la
posicin 2.
Cuando se emplea el cilindro
cruzado para retinar el eje del
cilindro, se orienta delante de la
apertura del forptero de forma que
sus meridianos principales queden
situados en un ngulo de 45 de los
dos meridianos principales del
cilindro corrector. Como se muestra
en la figura 6b, si el eje del cilindro
corrector en el forptero est situado
a 180, el cilindro cruzado se orienta
de forma que sus dos meridianos
principales queden situados a 45 y
135. Por lo tanto, cuando se emplea
el cilindro cruzado de 0,25 D para
retinar el eje del cilindro, en una
posicin el eje de la combinacin
(cilindro corrector y cilindro cruzado)
se desplaza en una direccin.
Cuando se gira hacia el otro lado, la
posicin del eje de la combinacin
del cilindro corrector con el cilindro
cruzado se desplaza la misma
distancia en la direccin opuesta.
Recurdese nuestro ejemplo, en el
que utilizbamos en el forptero
lentes correctores con una potencia
de 1 DE -0,5 DC x 180 (fig. 9-8). En
una posicin, la potencia combinada
del cilindro corrector con el cilindro
cruzado ser de 1 DE -0,50 DC x
180 combinado con 0,25 DE -0,50
DC x 45.
Con el empleo de las frmulas y la
construccin grfica para resolver los
cilindros cruzados oblicuamente, se
obtiene el resultado de 0,49 DE -0,72
DC x 22,5. En la otra posicin del
cilindro cruzado, tenemos una po-
tencia de 1 DE -0,50 DC x 180 que,
combinada con la potencia de 0,25
DE -0,50 DC x 135, da como
resultado una potencia de 0,49 DE -
0,72 DC x 157,5.
Clnica de Refractometra
Debera tenerse en cuenta que este
ejemplo es un caso especial de cilindros
cruzados oblicuamente, puesto que los dos
cilindros tienen la misma potencia.
En tal caso, la potencia del cilindro
resultante es igual a la potencia de
cualquiera de los dos cilindros multiplicada
por la raz cuadrada de 2 (1,414), y el eje
resultante se encuentra a la misma
distancia de los ejes de los dos cilindros. Si
el cilindro corrector y el cilindro cruzado no
tienen la misma potencia, el eje de la
combinacin estar desplazado en un
mismo grado en cada una de las dos
posiciones del cilindro cruzado.
Fig. -8. Cilindro corrector -0,50 x 180 (a) combinado
con 0,25 DE -0,50 DC x 45 (b) y combinado
con 0,25 DE -0,50 DC x 135 (c). El eje del
cilindro resultante en (b) es 22,5, y en (c)
157,5.
Sin embargo, el eje de la combinacin, as
como su potencia, depender de las
potencias individuales del cilindro corrector
y del cilindro cruzado. (El mtodo para
resolver los cilindros cruzados
oblicuamente puede encontrarse en la
mayora de los libros de texto de ptica
oftlmica.)
REFRACCIN
SUBJETIVA MONOCULAR
La refraccin subjetiva monocular consiste
en los procedimientos siguientes: a)
determinacin de la correccin cilindrica
bajo miopizacin, b) refinamiento de la
correccin cilindrica sin miopizacin y c)
determinacin del punto final del
componente esfrico de la refraccin. Tras
estos procedimientos, se llevan a cabo una
o dos pruebas de equilibrio binocular.
Clnica de Refractometra
Determinacin del cilindro bajo
miopizacin
Al finalizar el examen con
retinoscopia esttica, el paciente
ser miopizado con las lentes
positivas de la distancia de trabajo,
bien con 1,5 bien con 2 D. (Si se ha
realizado la retinoscopia dinmica,
tendrn que utilizarse lentes de
miopizacin apropiadas antes de
empezar la refraccin subjetiva
monocular.) Se ocluye el ojo
izquierdo (por regla general, todas
las pruebas optomtricas se realizan
primero en el ojo derecho). Se
proyecta a una distancia de 6 m un
bloque de letras consistente en
varias lneas de letras
correspondientes a una agudeza
visual que va desde 20/50 o 20/40
hasta 20/20 o 20/15. Se reduce la
potencia positiva delante del ojo
derecho en pasos de 0,25 D, hasta
que el paciente pueda leer todas las
letras de agudeza visual 20/40 pero
solamente unas pocas letras de la
lnea de agudeza visual 20/30. El
criterio de todas las letras de la
lnea 20/40 pero solamente unas
pocas de la lnea 20/30 garantiza
que el ojo est miopizado
aproximadamente 1 D, de forma que
todo el conoide de Sturm queda
delante de la retina.
Se retiran las lentes cilindricas, se
presenta el optotipo astigmtico y se
determina el eje del cilindro corrector.
Si se emplea el crculo horario,
primero se pide al paciente que
indique si puede ver tres lneas en
alguno o en todos los radios del
optotipo. Si puede verlas, se pide al
paciente que indique cul es el radio
en el que las tres lneas se ven ms
ntidas. Se ajusta el eje del cilindro
corrector en el forptero a 90 de la
posicin del radio ms ntido indicado
73
por el paciente (multiplicando la posicin
horaria por 30). Si se utiliza la T rotatoria,
se determina el eje del cilindro corrector
pidiendo al paciente que indique cul de
las lneas en el optotipo de lneas radiales
es la ms ntida, o bien se hace rotar el
optotipo de la T hasta que el paciente
indique que el brazo vertical y el horizontal
se ven igualmente borrosos, y luego se
hace rotar la T a una posicin de 45 con
respecto a la posicin anterior.
Luego se adicionan cilindros negativos al
eje indicado en pasos de 0,25 D hasta
obtener la igualacin. Despus se aumenta
en 0,25 D la potencia cilindrica encontrada
para obtener el punto de inversin,
retirndose despus de dicha
comprobacin el cilindro adicional y
dejando la potencia cilindrica con la que se
consigui la igualdad.
Se ocluye despus el ojo derecho y se
repiten los procedimientos en el ojo
izquierdo. Un profesional experimentado
probablemente realizara toda la secuencia
subjetiva monocular en el ojo derecho
antes de pasar al izquierdo, pero se
aconseja al principiante que realice cada
una de las tres partes de la refraccin
subjetiva monocular primero en el ojo
derecho y luego en el izquierdo. Si se
examina cada ojo durante un tiempo
prolongado, existe la posibilidad de que el
segundo ojo examinado (el ojo izquierdo)
quede adaptado a la luz al final del
procedimiento, hasta tal punto que se
encontrarn dificultades para realizar las
pruebas del equilibrio binocular.
Refinamiento del cilindro sin
miopizacin
Al finalizar la prueba con el optotipo
astigmtico, se ocluye el ojo izquierdo y se
evala de nuevo el derecho. Se
desmiopiza el ojo derecho, reduciendo la
potencia positiva en pasos de 0,25 D,
hasta que pueda leerse la lnea de letras
de mejor agudeza visual (20/20 o 20/15)
segn el criterio de la mxima potencia
positiva con la que se obtiene la mejor
agudeza visual.
74
Cuando el hecho de retirar la
potencia positiva adicional (o de adi-
cionar lentes negativas) no consiga
mejorar la agudeza visual, se
devuelve la potencia esfrica a su
valor mximo positivo o mnimo
negativo con el que ese ojo obtuvo la
mejor agudeza visual.
Empezando con la potencia y el eje
del cilindro obtenido bajo miopizacin
con el optotipo astigmtico (o con
retinoscopia si no se ha utilizado el
optotipo astigmtico), el examinador
primero refina el eje del cilindro y
despus la potencia cilindrica. Sin
embargo, si no se encontr ningn
cilindro con la retinoscopia o con el
optotipo astigmtico, el profesional
puede utilizar la prueba del cilindro
cruzado para la potencia antes de
valorar el eje para pescar el
cilindro.
Prueba del cilindro cruzado para
determinar el eje
Delante de la apertura del forptero
para el ojo derecho se orienta el
cilindro cruzado, de forma que su eje
negativo es orientado a 45 del eje
negativo del cilindro corrector. Dado
a que el cilindro cruzado producir
una visin algo borrosa de las letras
(en cualquiera de sus dos
posiciones), se llama la atencin del
paciente presentndole una fila de
letras algo ms grande que la lnea
de mejor agudeza visual. Si la mejor
agudeza visual del paciene es de
20/20 o 20/15, es conveniente
emplear las letras de agudeza visual
20/30, presentndole un bloque de
letras que se extienda desde 20/30
hasta 20/15 o 20/10.
Se pide al paciente que observe la
fila de letras de 20/30 y se le dice
que se le mostrarn las letras en
cada una de las dos posiciones del
cilindro cruzado y que las letras se
Clnica de Refractometra
vern algo borrosas en ambas posiciones.
Luego se le pide que indique en qu
posicin (1 o 2) de los cilindros cruzados
las letras se ven ms ntidas o son ms
fciles de leer. Se permite al paciente que
observe las letras durante 1-2 s en la
posicin 1, despus de lo cual el cilindro
cruzado es girado. Luego se permite al
paciente que observe las letras durante 1-2
s en la posicin 2. Si el paciente indica que
las letras se ven igualmente ntidas en las
dos posiciones del cilindro cruzado, el
examinador puede concluir que el eje del
cilindro en el forptero es correcto, y puede
darse por finalizada la prueba. En esta
situacin, el paciente puede indicar que las
letras se inclinan en una direccin en la
posicin 1 y en otra en la posicin 2. Esta
es una buena prueba de que el eje del
cilindro es correcto.
Si el paciente indica que las letras no se
ven igualmente ntidas en las dos
posiciones, se hace rotar el eje del cilindro
en el forptero 10 o 15 en la direccin del
eje del cilindro negativo para la posicin en
que las letras se vieron con mayor nitidez,
y se repite el proced miento. Por ejemplo,
si el eje del cilindro corrector est a 180 y
el paciente indica que las letras se ven con
mayor nitidez cuando el cilindro cruzado
tiene su eje a 45 (por oposicin a 135), el
eje del cilindro corrector en el forptero es
rotado hacia la direccin de 45, por
ejemplo a 15. Tambin se gira el cilindro
cruzado hasta la posicin de los 15 y se
repite la prueba. (Sin embargo, con el
forptero Rx-Master de American Optical,
el cilindro cruzado est engranado de tal
manera que su eje cambia conjuntamente
con el eje del cilindro corrector.)
Al repetir la prueba, el paciente puede
indicar que las letras son ms ntidas
cuando el eje negativo est en la posicin
hacia el eje del cilindro original, o bien
cuando se aleja de ste. En cualquier
caso, se desplaza el eje unos pocos
grados (generalmente 5) en la direccin
correspondiente a la del eje negativo del
cilindro cruzado que proporcione una
visin ms ntida del optotipo, y se repite el
Clnica de Refractometra
procedimiento. La prueba termina
cuando el paciente indica que las dos
posiciones proporcionan la misma
nitidez del optotipo.
Borish (1972) sugiri que, en lugar
de pedir al paciente que mire
solamente una fila de letras durante
la prueba del cilindro cruzado, es
mejor indicarle que empiece con la
fila superior de letras y que luego
mire hacia las letras de las siguientes
filas, sealando la posicin de la
lente que le permita leer las letras
situadas ms abajo del optotipo. El
autor ha constatado que este mtodo
funciona bien.
Prueba del cilindro cruzado para la
potencia
Se coloca el cilindro cruzado delante
de la apertura del forptero para el
ojo derecho, de forma que el eje del
cilindro cruzado quede paralelo o
perpendicular al del cilindro corrector.
Se pide al paciente que mire a la fila
de letras de agudeza visual 20/30 y
se le indica que se le mostrarn las
letras con cada una de las posiciones
del cilindro cruzado. Tambin se le
advierte de que las letras se vern
algo borrosas en cada posicin pero
que debe indicar la posicin en que
se vean ms ntidas y sean ms
fciles de leer. Se le permite que
observe las letras durante 1-2 s en la
posicin 1 antes de girarse el cilindro
cruzado y despus se hace lo mismo
en la posicin 2.
Si el paciente seala que las letras
se ven ms ntidas cuando el
meridiano eje (indicado por lneas o
puntos rojos) se corresponde con el
eje negativo del cilindro corrector, a
las lentes del forptero se les suma
un cilindro adicional de 0,25 D, y se
repite la prueba. Si el paciente indica
que las letras se ven ms ntidas
cuando el eje meridiano est a 90
75
del meridiano del eje negativo del cilindro
corrector, el cilindro del forptero se
reduce en 0,25 D, y se vuelve a repetir el
examen. Si el paciente manifiesta que las
letras son igualmente ntidas y fciles de
leer en ambas posiciones del cilindro
cruzado, se considerar que es correcta la
potencia del cilindro que existe en el
forptero, no siendo necesario repetir la
prueba. Adems, cuando se aumente la
potencia cilindrica, deber adicionarse una
esfera de 0,25 D por cada -0,5 DC con
objeto de mantener el mismo equivalente
esfrico.
Si la prueba con el optotipo astigmtico se
ha realizado correctamente, la potencia
cilindrica obtenida con la prueba del
cilindro cruzado raramente variar en ms
de 0,25 D de la obtenida con el optotipo
astigmtico. Si se ha realizado
correctamente la retinoscopia, la potencia
cilindrica determinada con la prueba del
cilindro cruzado no debera diferir en ms
de 0,25 D de la obtenida con retinoscopia.
En algunos casos los resultados de la
prueba con el cilindro cruzado para la
potencia cilindrica dependen de si el
paciente ha utilizado previamente una
correccin para el astigmatismo. El
paciente que ha utilizado una correccin
astigmtica durante algn tiempo
generalmente aceptar, en la prueba del
cilindro cruzado para la potencia, la
totalidad del cilindro obtenido con la
retinoscopia o por medio del optotipo
astigmtico. Sin embargo, el paciente que
nunca ha utilizado una correccin total del
astigmatismo a menudo rechazar, en la
prueba del cilindro cruzado, una parte (si
no la totalidad) de la potencia cilindrica
obtenida con la retinoscopia o con la
prueba del optotipo astigmtico.
Los pacientes responden a la prueba del
cilindro cruzado para el eje y la potencia
con varios grados de dificultad y
frustracin. Muchos pacientes no tienen
problema en decidir, pero otros
experimentan grandes dificultades y piden
al examinador que repita la prueba una o
76
ms veces en cada posicin del
cilindro corrector. A menudo resulta
til indicar al paciente en dificultades
que lo que estamos buscando es
aquella posicin en que no exista
diferencia entre las posiciones 1 y 2.
Muchos pacientes se sienten
aliviados al escuchar esto,
particularmente si les ha parecido
que todas las presentaciones son
iguales desde el comienzo de la
prueba.
Pruebas adicionales para
comprobar el cilindro
Se dispone de pruebas adicionales
para comprobar tanto el eje como la
potencia cilindrica. Potencia. Como
se indic anteriormente, muchos
pacientes tienden a rechazar la
potencia cilindrica en la prueba del
cilindro cruzado aunque sta haya
sido evidente tanto en la retinoscopia
como en la prueba con el optotipo
astigmtico. Cuanto esto ocurre, se
pide al paciente que mire la fila de
letras ms pequeas que puedan
leerse con el cilindro cruzado retirado
(generalmente de agudeza visual
20/20 o 20/15). Se antepone un
cilindro adicional de -0,25 D en el
forptero y se pide al paciente que
indique en cul de las posiciones las
letras se ven ms ntidas. Si dicha
adicin no mejora la nitidez de las
letras (o si ha producido visin
borrosa), se deja en el forptero el
cilindro original. Sin embargo, si la
potencia cilindrica adicional hace que
las letras se vean ms ntidas, el
examinador puede dejar la potencia
cilindrica adicional en el forptero si
lo cree conveniente. Si la diferencia
entre el cilindro cruzado y el optotipo
astigmtico (o la retinoscopia) es
ms de 0,25 D, el examinador puede
continuar aumentando la potencia
cilindrica en pasos de 0,25 D. Sin
embargo, por cada cilindro adicional
de -0,5 D que introduzca en el
Clnica de Refractometra
forptero, deber adicionar una esfera de
0,25 D con objeto de mantener el plano de
la imagen en o cerca de la retina.
Eje. La prueba para comprobar el cilindro
adicional para el eje es algunas veces
denominada bifurcacin, y es til
principalmente cuando la potencia del
cilindro corrector es de una o ms
dioptras. Se pide al paciente que observe
una fila de letras de agudeza visual 20/20
o 20/15 (de nuevo, con el cilindro cruzado
retirado) y que indique el momento en que
las letras se vean borrosas mientras la
lente cilindrica del forptero se hace rotar
lentamente en una direccin. Cuando se
percibe la visin borrosa de las letras, se
anota mentalmente el cambio de eje y se
repite la prueba, con las mismas
instrucciones, pero rotando la lente en la
direccin opuesta. Entonces se compara el
grado de rotacin en las dos direcciones.
Por ejemplo, el eje del cilindro corrector
original es localizado a 180 y el paciente
informa de visin borrosa a 15 y a 165;
en tal caso el examinador puede suponer
que el eje original era correcto. Sin
embargo^si-se-manifiesta la visin borrosa
a 20 y a 170, debe ponerse en duda el
eje original, y la prueba debe repetirse
despus de colocar el eje del cilindro
corrector a 5 (la mitad entre las dos
posiciones en que se percibi la visin
borrosa). La repeticin de la prueba
confirmar que el nuevo eje (5) es
correcto. Finalmente, debe ocluirse el ojo
derecho del paciente y realizarse en el ojo
izquierdo la prueba del cilindro cruzado
para la potencia y el eje, as como las
pruebas adicionales de comprobacin.
0,75 o 1 D, y desmiopizado hasta que el
paciente consiga la mejor agudeza visual,
empleando de nuevo el criterio de
mxima potencia positiva que
proporcione la mejor agudeza visual.
Mientras se realiza la miopizacin y
desmiopizacin, el examinador debe
continuar presentando un bloque de letras
que se extienda desde la agudeza visual
de 20/40 o 20/30 hasta 20/15.
Clnica de Refractometra
El examinador debe anotar
mentalmente la agudeza visual de
cada ojo a travs de la lente de
miopizacin de 0,75 o 1 D antes de
llevar a cabo la desmiopizacin.
Aunque las pruebas de equilibrio
binocular se realizarn despus de
haberse obtenido los datos de la
refraccin subjetiva monocular, es
importante que la acomodacin est
relajada (e igualmente relajada en los
dos ojos) al llegar al final del examen
de la refraccin subjetiva. Por
ejemplo, una lente de 1 D de
miopizacin puede producir la visin
borrosa del ojo derecho a una agu-
deza visual de 20/30 (que es lo que
se esperara), pero puede producir la
visin borrosa del ojo izquierdo a
20/20. Ello es prueba de que el ojo
izquierdo est hipo-corregido
respecto de su lente positiva o
hipercorregido respecto de su lente
negativa, por lo que deberan
determinarse de nuevo los puntos
finales de la refraccin subjetiva para
ambos ojos.
Instrucciones para el paciente
Al determinar el punto final del
examen subjetivo monocular, las
instrucciones correctas para el
paciente son muy importantes. El
examinador debe comprender que la
evaluacin subjetiva del paciente de
la claridad o nitidez de las letras no
es la consideracin ms importante.
Lo importante, por encima de
cualquier otra consideracin, es la
capacidad del paciente para resolver
las letras.
CuandO se disminuye la potencia
positiva (o aumenta la potencia
negativa) en pasos de 0,25 D, se
pide al paciente que lea en voz alta
tantas letras como le sea posible,
procediendo hacia abajo, de una fila
a la siguiente. Cuando se haya
alcanzado el punto en el que una
disminucin adicional de la potencia
positiva de 0,25 D no permita leer
77
ms letras, ello indicar que la potencia de
la lente previa en el forptero satisfizo el
criterio de mxima potencia positiva que
proporciona la mejor agudeza visual. Por
otro lado, si el examinador permite al
paciente responder en trminos de claridad
de letras o en trminos de qu potencia de
la lente es preferida, muchos pacientes
jvenes continuarn acomodando con
cada reduccin de 0,25 D, con el resultado
de que el punto final no ser vlido. En la
experiencia del autor, no pasa ningn
semestre sin que un estudiante de
segundo o tercer curso termine con un
dato subjetivo de -1 DE en un paciente
cuya agudeza visual, evaluada al entrar en
el examen (sin lentes), era de 20/15.
Cuando se adicionan lentes negativas
hasta el punto en que la acomodacin sea
necesaria para mantener ntidamente
enfocadas las letras sobre la retina,
muchos pacientes notarn que las letras
aparecen ms pequeas. Esto es un
efecto puramente ptico, conocido como
micropsia acomodativa; no obstante, los
pacientes difieren en su capacidad para
detectar esta disminucin del tamao de la
imagen. Por lo tanto, no se aconseja al
examinador que cuente con que el
paciente indique que las letras parecen
ahora ms pequeas, si se desea evitar
una excesiva potencia negativa. Es del
todo correcto preguntar al paciente si las
letras parecen ms pequeas al adicionar
una potencia negativa cuando exista una
agudeza visual de 20/20 o 20/15, si bien el
hecho de que el paciente indique que las
letras no son ms pequeas no debera
tomarse como prueba de que el paciente
no est aceptando excesiva potencia
negativa.
Concepto de agudeza visual estndar
En los procedimientos recomendados por
el Optome-trc Extensin Program (OEP)
tal como fueron descritos por Lesse
(1969), el criterio del punto final del
examen subjetivo es 20/20 sin visin
borrosa. Este criterio est basado en la
nocin de que 20/20 representa la
78
agudeza visual estndar para
cualquier persona, pero descuida el
hecho de que cerca del 50 % de la
poblacin es capaz de ver 20/15, y
que aproximadamente el 5 % es
capaz de ver 20/10. El empleo de
este criterio conduce a una
hipercorreccin positiva de muchos
pacientes en 0,25 D (y a veces en
0,5 D) si se compara con el criterio
de mximo positivo para la mejor
agudeza, de forma que pocos
profesionales aplican rigurosamente
el criterio del OEP.
Se aconseja al examinador utilizar un
proyector con un optotipo que tenga
una lnea de letras de 20/10 y que
presente esta lnea a cualquier
paciente que lea todas las letras de
agudeza 20/15 sin dificultades. De
otra forma, uno de cada 20 pacientes
que es capaz de tener una agudeza
visual de 20/10 puede ser corregido
con excesivo positivo.
EQUILIBRIO BINOCULAR
El propsito de las pruebas del
equilibrio binocular no es equilibrar la
agudeza visual sino equilibrar el
esta-
do de la acomodacin de los dos
ojos. Si la agudeza visual corregida
es la misma para los dos ojos, el
procedimiento de equilibrio puede
consistir en una comparacin de la
agudeza visual en ambos ojos. Sin
embargo, si se ha observado que la
agudeza visual corregida no es la
misma para ambos ojos, debe
utilizarse un mtodo que no est
basado en la agudeza visual.
A menudo los procedimientos
empleados para el equilibrio del
estado de la acomodacin para los
dos ojos suelen denominarse
pruebas de igualacin o pruebas de
equilibrio binocular. Este ltimo
trmino se emplea para diferenciar
estas pruebas de los procedimientos
Clnica de Refractometra
de refraccin binocular. La refraccin
binocular tpicamente implica un control de
la fusin perifrica y un rea central
observada monocularmente.
Aunque algunos autores han defendido
que el estado acomodativo de los ojos
debera equilibrarse mientras el paciente
est miopizado con 1 D o ms de esfera
positiva, el procedimiento recomendado es
equilibrar con poca o ninguna miopizacin,
despus de lo cual los ojos son miopizados
binocularmente y desmiopizados hasta
conseguir la mejor agudeza visual.
Equilibrio con poca o ninguna miopizacin
Al trmino de la refraccin subjetiva
monocular, se dejan en el forptero las
lentes del examen subjetivo monocular
(habindose retirado el oclusor de ambos
ojos), y se pide al paciente que mire un
bloque de letras a 6 m. Se adicionan
esferas positivas delante de ambos ojos
hasta que se vean borrosas las letras de
agudeza 20/20 pero permitiendo que las
letras de agudeza 20/15 todava puedan
leerse con facilidad. Normalmente esto
requiere un aumento del positivo o una
disminucin del negativo de 0,25 o 0,5 D.
Entonces se pide al paciente que compare
con ambos ojos la claridad de las letras de
agudeza 20/25, utilizando la disociacin
con prismas o la prueba de oclusin
alternante.
Disociacin con prismas
El examinador antepone 3 D de base
inferior delante del ojo derecho y 3 D de
base superior delante del ojo izquierdo. El
paciente ver dos optotipos separados ver-
ticalmente, siendo el optotipo superior visto
por el ojo derecho. (Si el paciente tiene
una foria lateral, los dos optotipos estarn
separados tanto horizontal como ver-
ticalmente.) Se pide al paciente que mire
hacia la fila de letras de agudeza 20/25
(puede denominarse, p. ej., la segunda
fila desde la parte superior) y que indique
si puede ver las letras con mayor nitidez o
le resultan ms fciles de leer en el
Clnica de Refractometra
optotipo superior o en el inferior. Si
las dos lneas de 20/25 son
igualmente ntidas para los dos ojos,
se considera que el estado de la
acomodacin de los dos ojos est
equilibrado, y se da por terminada la
prueba.
Si el paciente indica una diferencia
en la claridad de las letras para los
dos ojos, se adicionan 0,25 D delante
del ojo con la mejor visin de las
letras y se repite la prueba. A
menudo el paciente no es capaz de
percibir que ambos optotipos,
superior e inferior, se ven igualmente
ntidos con cualquier combinacin de
lentes. Por ejemplo, en la primera
comparacin, el paciente puede
indicar que las letras son ms ntidas
para el ojo derecho pero, cuando se
adiciona una esfera positiva de 0,25
D delante del ojo derecho, el
paciente indica entonces que las
letras son ms ntidas para el ojo
izquierdo. Este problema puede
resolverse pidiendo al paciente que
indique, por ejemplo, cul de las
dos combinaciones de lentes
produce aproximadamente la misma
nitidez de las letras en los optotipos
superior e inferior, mientras se le
presentan las dos combinaciones
(con y sin la esfera positiva adicional
de 0,25 D delante del ojo derecho).
Otra forma de resolver esta dificultad
es dar la mejor agudeza visual al ojo
dominante. Una tercera opcin
consiste en prescribir una esfera
positiva adicional de 0,12 D al ojo
con mejor agudeza visual, si bien no
se trata de un procedimiento
recomendable. Algunos estudios
revisados por Bannon (1977) han
mostrado que los resultados
refractivos tienen una variabilidad
que va desde 0,25 hasta 0,50 D. Es
improbable que el sistema visual sea
capaz de distinguir entre dos lentes
que se diferencien en menos de 0,25
D.
79

Una vez se ha equilibrado la agudeza
visual del paciente a 20/25, ste es
desmiopizado binocularmente hasta el
criterio de mximo positivo para la mejor
agudeza. Los comentarios incluidos en la
seccin anterior en relacin con la
determinacin del punto final esfrico en la
refraccin subjetiva monocular tambin se
aplican a la determinacin del punto final
binocular.
Oclusin alternante
La determinacin del equilibrio binocular
con oclusin alternante difiere del mtodo
de disociacin con prismas slo en que no
se emplean prismas y se pide al paciente
que compare visiones alternantes del
optotipo mientras se ocluye primero un ojo
y despus otro. Para la oclusin puede
utilizarse la regla oclusora (empleada para
la prueba de oclusin) o los Delusores del
forpte ro. Por otra parte, la miopizacin
hasta 20/25, la adicin de 0,25 D al ojo con
mejor visin, etc., se realizan de la misma
manera que se describi para la prueba de
la disociacin con prismas. Crter (1973),
que recomienda que el equilibrio se haga
con la agudeza 20/25 tal como se ha
descrito, prefiere la disociacin con
prismas a la oclusin alternante porque es
ms difcil para el paciente realizar
comparaciones sucesivas que una
comparacin simultnea.
Equilibrio sin miopizacin
Giles (1965) describi una prueba de
equilibrio sin el uso de miopizacin,
utilizando la disociacin con prismas o la
oclusin alternante. Empleando cualquiera
de estos mtodos, se presenta al paciente
una fila de letras de 6/6 (20/20) para cada
ojo y se le pide que indique cul de las filas
de letras es ms ntida. La igualacin de la
agudeza se consigue mediante la adicin
de esferas positivas delante del ojo que
tiene la mejor agudeza visual. Despus de
la igualacin de la agudeza visual de los
dos ojos, Giles los destapaba. Cuando el
80
paciente lea la fila de letras ms
pequeas que poda leer mono-
cularmente, aada esferas positivas
en pasos de 0,25 hasta que el
paciente indicara que las letras se
vean borrosas. La esfera ms
positiva que no produca visin
borrosa de las letras era anotada
como el dato subjetivo binocular.
En la experiencia del autor, el
equilibrio sin miopizacin o con un
mnimo de miopizacin tiene xito
siempre y cuando la refraccin
subjetiva monocular haya terminado
con la visin ntida para ambos
ojos, y haya sido utilizado el mismo
criterio de punto final en cada uno de
ellos. Empleando este procedimiento,
raras veces se encuentra que los
ojos estn desequilibrados en ms
de 0,25 D.
Prueba de comprobacin del punto
final binocular. Una vez el
examinador queda satisfecho con el
equilibrio binocular, puede verificarse
el punto final binocular mediante el
procedimiento siguiente.
Se pide al paciente que mire las
letras de agudeza 20/20 y que
compruebe si aprecia alguna
diferencia en la nitidez de las letras
cuando se adiciona una esfera
positiva de 0,25 D delante de ambos
ojos. De nuevo, se le hace la misma
pregunta cuando se adiciona una
segunda esfera positiva de 0,25 D, y
una vez ms cuando se adiciona una
tercera esfera positiva de 0,25 D. La
respuesta esperada es que las letras
de 20/20 estn ligeramente
borrosas con la primera esfera
positiva de 0,25 D, muy borrosas
con la segunda esfera positiva de
0,25 D, y totalmente borrosas con
la tercera adicin.
Si con la esfera positiva de 0,75 D
adicionada al dato subjetivo
binocular todava se pueden leer con
Clnica de Refractometra
facilidad las letras de agudeza 20/20, es
obvio que la acomodacin del paciente no
fue completamente relajada durante el
examen subjetivo. Por otro lado, si
solamente con la primera adicin de la
esfera positiva de 0,25 D, las letras de
20/20 se ven totalmente borrosas, es
posible que el examinador haya apurado
positivos en el examen subjetivo.
Prueba dicromtica
Las pruebas de disociacin mediante
prismas y de oclusin alternante son tiles
slo cuando la agudeza visual corregida es
igual o aproximadamente igual para los
dos ojos. Si las mximas agudezas
visuales obtenidas en la refraccin
subjetiva monocular difieren en varias
letras (diferencia de menos de una fila
entera de letras), es imperativo utilizar una
prueba que no est basada en la agudeza
visual. La prueba ms conveniente de esta
clase es la prueba bicromtica.
La prueba bicromtica puede utilizarse
como un examen de punto final monocular,
en el que cada ojo es examinado
separadamente, o como un examen de
equilibrio binocular, empleando
disociacin prismtica o la oclusin
alternante.
Como prueba del punto final monocular
La prueba bicromtica debe realizarse en
una habitacin casi totalmente oscurecida.
Empezando con los datos del examen
subjetivo monocular, delante de cada ojo
se sita una esfera de 0,5 o 0,75 D. Se
colocan en el proyector los filtros rojo y
verde (el rojo en el lado izquierdo y el
verde en el derecho), junto con los
optotipos de letras lado por lado o los
crculos de Verhoff diseados para utilizar
con la prueba bicromtica. Los rayos
luminosos procedentes de una fuente
verde son refractados con mayor extensin
que los que proceden de una fuente roja.
Por lo tanto, si el paciente est
adecuadamente miopizado, el foco de los
rayos rojos quedar ms cerca de la retina
Clnica de Refractometra
que el de los rayos verdes (como se
muestra en la fig. 9-9a) de forma
que, para cada punto objeto, las
letras en el lado rojo del optotipo
formarn crculos borrosos sobre la
retina ms pequeos que los
existentes en el lado verde.
Fig.-9. Prueba bicromtica: a) el paciente indica que las
letras o anillos sobre el lado rojo del
optotipo se ven ms ntidos; b) el paciente
la indica que se ven igualmente ntidos sobre
ambos lados del optotipo, y c) el paciente
indica que los que estn sobre el lado verde
se ven ms ntidos.
Se pide al paciente que indique
qu letras (o anillos) se ven ms
precisas, ms negras, o ms
ntidas, las que estn sobre el fondo
rojo o las que estn sobre el fondo
verde. (Dado que los filtros rojo y
verde reducen la iluminacin adems
de desenfocar el sistema ptico del
ojo, se pide al paciente que mire
hacia las letras de agudeza 20/30 o
20/40. La mayora de los pacientes
responden mejor a las instrucciones
de seleccionar las letras ms
negras, ms precisas o ms ntidas
que a la frase las letras ms
claras.) Como se indica en la figura
9a, se espera que el paciente indique
que las letras o anillos sobre el fondo
81
rojo se ven ms ntidas que las que estn
sobre el fondo verde. A medida que se va
reduciendo la potencia positiva en pasos
de 0,25 D, en algn momento el paciente
indicar que las letras o los anillos sobre
ambos fondos, rojo y verde, se ven
igualmente ntidos (fig. 9b). Cuando se
reduce ms la potencia positiva, el
paciente sealar que las letras sobre el
fondo verde se ven ms ntidas que las
que estn sobre el fondo rojo (fig. 9c).
Si el punto final del subjetivo monocular
original fue correcto, el paciente
tpicamente indicar que las letras o los
anillos sobre el fondo rojo son ms ntidos
con 0,75; 0,50, y 0,25 D de miopizacin.
Cuando se hayan retirado todas las lentes
de miopizacin, las letras o los anillos
aparecern igualmente ntidos sobre
ambos fondos, rojo y verde, y al retirar una
esfera positiva adicional de 0,25 D, las
letras o anillos sobre el fondo verde
parecern ms ntidos. El criterio de punto
final habitualmente utilizado es la potencia
de la lente con que las letras o anillos
sobre los fondos verde y rojo son vistos
igualmente ntidos. A veces, la respuesta
del paciente cambiar del rojo al
verde con un cambio de potencia
solamente de 0,25 D sin que llegue a
indicar que las letras o anillos sobre ambos
fondos se ven igualmente ntidos. Al anotar
los resultados obtenidos con la prueba
bicromtica, es una buena idea que,
despus de anotar las potencias de las
lentes, se anote a continuacin R, M o V
(para rojo, lo mismo o verde).
Como prueba de equilibrio binocular
Cuando se utiliza la prueba bicromtica
como prueba de equilibrio binocular, se
emplea el mtodo de disociacin con
prismas. Empezando con 0,5 o 0,75 D de
miopizacin, se retiran los Delusores de
los dos ojos y se anteponen 3 A de base
inferior delante del ojo derecho y 3 A de
base superior delante del ojo izquierdo. Se
pide al paciente que mire primero al
optotipo superior (visto por el ojo derecho)
y que indique cul de las letras o anillos
82
(los que se encuentran sobre el
fondo rojo o los que estn sobre el
fondo verde) parecen ms negros,
precisos o ntidos. La respuesta
esperada es sobre el fondo rojo,
por lo que la potencia positiva es
reducida (solamente delante del ojo
derecho) en pasos de 0,25 D hasta
que el paciente indique sobre
ambos fondos por igual y despus
sobre el fondo verde. A
continuacin se adicionan esferas
positivas de 0,25 D hasta volver a la
situacin en que las letras o anillos
se ven igualmente ntidos sobre
ambos fondos. Con cada cambio de
lente debe recordarse al paciente
que debe mirar el optotipo superior.
A continuacin se pide al paciente
que mire el optotipo inferior (visto por
el ojo izquierdo) y se repite el
procedimiento.
Cuando se haya obtenido el punto
final para ambos ojos, se dejan en el
forptero las lentes con que el
paciente indicaba ver igualmente
ntidas las letras sobre los dos
fondos cromticos. De nuevo se pide
al paciente que indique, primero
sobre el optotipo superior y luego
sobre el optotipo inferior, si las letras
o anillos son ms negros, precisos o
ntidos sobre el fondo rojo o sobre el
fondo verde. Por supuesto, la
respuesta esperada es igual para
ambos fondos cromticos. No
obstante, si el paciente indica que la
nitidez es la misma en un optotipo
y roja en el otro optotipo, se
adiciona una esfera de 0,25 D al ojo
con el que dice haber visto la
misma nitidez en un optotipo,
siendo esperable que al adicionarle
dicha esfera indique ahora que ve
ms negros los smbolos sobre el
rojo. Asimismo, si el paciente
indica que ve ms negros los
smbolos sobre el fondo verde en
un optotipo e iguales en el otro, la
Clnica de Refractometra
esfera positiva de 0,25 D debe conformidad con el mtodo del
anteponerse al ojo que ve ms negros los optmetro. Los resultados se
smbolos sobre el fondo verde, con la muestran en la tabla 9-1.
esperanza de que el paciente indique que Sorprendentemente, los resultados
ahora los ve con la misma nitidez. Debe de la prueba bicromtica de Gentsch
tenerse cuidado de no adicionar ms y Goodwin (1966) no se compararon
potencia negativa en este punto, ya que favorablemente con los resultados de
ello podra hacer que los ojos acomodaran, las pruebas de oclusin alternante y
invalidando la prueba. de disociacin prismtica (la
Mandell y Alien (1960) hicieron las frecuencia de conformidad con el
siguientes sugerencias para mejorar la mtodo del optmetro fue solamente
eficacia de la prueba bicromtica: del 27 % para la prueba bicromtica
en comparacin con el 37 % para las
La pantalla del proyector debe estar pruebas de oclusin alterante y
prcticamenteen la oscuridad excepto por disociacin prismtica). La frecuencia
la luz del proyector,puesto que cualquier de conformidad ms alta se encontr
luz extraviada reducira seriamente la con el equilibrio al infinito de Turville
sensibilidad de la prueba. un procedimiento de refraccin
binocular.
El proyector debe estar en condiciones
excelentes.Su ptica debe estar limpia, el
espejo detrs de labombilla del proyector
adecuadamente ajustado y elfiltro limpio Frecuenci
Coeficiente a de
(debe reemplazarse si est empaado). de coinciden
Debe emplearse una pantalla de Mtodo correlacin cia (%)
Retinoscopia 0,44 18
proyeccin revestida de aluminio, que
debera estar adems angulada de forma Prueba bicromtica 0,54 27
que se dirija la mxima reflexin desde el Oclusin alternante 0,61 37
proyector hacia el paciente. Disociacin con prisma 0,61 37
Turville 0,69 48
El proyector debe acoplarse al voltaje de la
corriente elctrica (p. ej., a 220 V). Tabla -1. Coincidencia de las pruebas de
La prueba debe empezar siempre con un equilibrio con el procedimiento de equilibrio de
exceso depotencia positiva sobre la la respuesta acomodativa Adaptada de Gentsch y
correccin calculada del paciente. Goodwin, 1966

Comparacin de tcnicas de equilibrio

PROCEDIMIENTOS
Gentsch y Goodwin (1966) compararon DE HIPERMIOPIZACIN
algunas pruebas de equilibrio, utilizando
como base el equilibrio de la respuesta Los optometristas siempre han sido
acomodativa empleando un optmetro. conscientes de la posibilidad de que,
Con este instrumento, la acomodacin del en algunos pacientes, la
paciente est bien controlada, de forma acomodacin no se relaje totalmente
que este sistema es considerado una cuando se realiza la refraccin con la
medida eficaz de la respuesta retinoscopia rutinaria y la refraccin
acomodativa. Computaron coeficientes de subjetiva sin el uso de agentes
correlacin para cada mtodo de equilibrio ciclopljicos. Como consecuencia de
en comparacin con el mtodo del ello, se han desarrollado
optmetro, y tambin la frecuencia de procedimientos de
hipermiopizacin, que tienen como

Clnica de Refractometra 83
objetivo la relajacin mxima de la
acomodacin sin el empleo de agentes
ciclopljicos.
Prueba subjetiva retardada
Borish (1945) describi lo que denomina
prueba subjetiva retardada, un
procedimiento de hipermiopizacin
realizado despus de acabar el examen
optomtrico usual. Esta prueba se ejecuta
inmediatamente despus de la prueba de
adicionar positivos hasta conseguir la
visin borrosa del optotipo situado a 40 cm
(acomodacin relativa negativa o examen
del OEP n. 21), dejando en el forptero
las lentes positivas que produjeron la
visin borrosa.
Se retira la tarjeta del punto prximo y se
pide al paciente que mire hacia la fila de
letras ms pequeas sobre el optotipo de
visin lejana que han sido ledas durante el
examen subjetivo. Por supuesto, estas
letras se vern muy borrosas. (Para un
paciente que no es prsbita, la prueba del
positivo hasta la visin borrosa total del
optotipo de cerca por lo general es
aproximadamente 2,25 o 2,5 D ms
positivo que el valor obtenido en la
refraccin subjetiva.) Se reduce
binocularmente la potencia positiva en
pasos de 0,25 D, pidindosele al paciente
que indique el momento en que las letras
se aclaren. La lente que queda en el
forptero es anotada como el dato
subjetivo retardado.
Borish (1945) coment que esta tcnica es
especialmente valiosa para el paciente que
llega a la consulta con sntomas
astenpicos pero cuyos datos subjetivos
tienden a ser un poco diferentes de la
correccin actual. Adems, observ que la
potencia positiva anotada como subjetivo
retardado con frecuencia es sustancial-
mente mayor que la cantidad del subjetivo
original.
84
Ciclodamia
Una tcnica hipermiopizante
conocida como ciclodamia fue
publicada por Dorland Smith en 1930
y descrita por Bannon (1947; 1965).
Smith desarroll esta tcnica
mientras se encontraba examinando
a miembros de la armada. Su
intencin era proporcionar un medio
de relajar la acomodacin igual que
en la refraccin ciclopl-jica pero sin
utilizar ciclopljicos. Despus de la
retinoscopia, Smith empez un
examen subjetivo dejando en el
forptero las lentes de la distancia de
trabajo de la retinoscopia, de modo
que el paciente estaba siendo
miopizado con 1,50 D.
Binocularmente se reducen las
esferas positivas hasta obtener la
mxima agudeza visual.
Gradualmente se iba modificando la
potencia de las lentes esfricas hasta
que se obtena la mejor visin,
mientras el paciente mantena la
visin binocular. La correccin
cilindrica era comprobada por medio
del cilindro cruzado bajo varios
niveles de miopizacin, siendo
destapado el ojo que no se
examinaba, de forma que,
presumiblemente, se mantena
siempre la visin binocular. Smith se
refiri a este procedimiento como
relajacin mxima acomodativa y
argument que la ametropa revelada
se relacionaba estrechamente con la
refraccin determinada con
ciclopleja.
REFRACCIN BINOCULAR
Los procedimientos de refraccin
binocular difieren de los
procedimientos de equilibrio o
igualacin en que la totalidad o una
parte de la refraccin subjetiva se
realizan con ambos ojos abiertos y
Clnica de Refractometra
sin utilizar prisma de disociacin. En la
mayora de los procedimientos de
refraccin binocular, las porciones
perifricas del optotipo de la prueba son
vistas binocularmente, mientras que la
parte central se ve monocularmente. Estas
pruebas emplean el fenmeno de la
disparidad de fijacin, en el que cada ojo
tiene su propia rea central (vista
monocularmente) y existe un control de la
fusin perifrica.
El primer procedimiento de refraccin
binocular fue desarrollado por Turville, un
ptico oftlmico ingls que en 1946 public pizacin, y consiste en una cruz
la monografa Outline ofan Infinity Balance,
que describe el procedimiento conocido
como equilibrio al infinito de Turville. El
sistema de Turville utiliza un optotipo
situado por detrs y por arriba de la
cabeza del paciente, que es observado por
ste en un espejo. Este espejo va provisto
de un separador de 3 cm de ancho, de
forma que el ojo izquierdo puede ver
solamente el lado izquierdo y el ojo
derecho solamente el lado derecho. El
optotipo tiene un grueso borde de color
negro que sirve de control de la fusin
perifrica, permitiendo la observacin de
los estmulos monoculares por separado
mientras se estimula la fusin perifrica.
En los aos siguientes a la introduccin del
sistema de equilibrio de Turville, se han
desarrollado un gran nmero de sistemas
de refraccin binocular. (Debido a que los
procedimientos de refraccin binocular
incluyen pruebas para las forias lateral y
vertical, disparidad de fijacin y otras
anomalas de la visin binocular.
MTODOS ALTERNATIVOS
PARA DETERMINAR LA POTENCIA
Y EL EJE CILINDRICO
Se han desarrollado muchos mtodos
alternativos para determinar la potencia y
el eje del cilindro. Entre los que se
describen aqu estn la regleta de
Robinson Cohn, el optotipo Paraboline,
Clnica de Refractometra
variaciones de la prueba del cilindro
cruzado (Auto-Cross y Simultantest)
y la refraccin con hendidura
estenopeica.
Regleta de Robinson Cohn
La regla de Robinson Cohn,
disponible con el proyector
vectogrfico de American Optical,
est diseada para determinar el eje
y la potencia cilindrica bajo mio-
compuesta por lneas negras
discontinuas sobre un fondo rojo. El
fondo rojo aprovecha la aberracin
cromtica del ojo. La acomodacin
quedar relajada si ambos
meridianos principales quedan
enfocados delante de la retina. Los
dos meridianos principales pueden
situarse de dos formas: ) la cruz de
lneas discontinuas puede rotarse
hasta que una de las dos lneas
quede en la posicin de mayor
nitidez, introducindose cilindros
negativos con los ejes a 90 de la
lnea ms ntida, hasta que las dos
lneas discontinuas resulten
igualmente ntidas, o b) puede
rotarse la cruz hasta que las dos
lneas se vean igualmente ntidas (o
igualmente borrosas); a continuacin
se rota 45, de forma que las dos
lneas discontinuas queden paralelas
a los meridianos principales del ojo.
Optotipo Paraboline
El optotipo Paraboline es una
modificacin de la prueba diseada
por Raubitscheck en 1929 y descrita
por Eskridge (1958). Es muy sensible
para determinar el eje del cilindro,
pero requiere un procedimiento ms
complicado para determinar la
potencia cilindrica. Bannon (1958)
aadi a la prueba de Raubitscheck
la lnea discontinua que se muestra
85
en la figura 10 y denomi no la nueva
prueba oytotipo Paraboline. El propsito de
la lnea discontinua fue determinar la
potencia cilindrica una vez localizado el
eje.
Fig. 9-11. Regleta Paraboline de American Optical. (Reproducida
con autorizacin de American Optical Corp.,
Southbridge, Massachusetts.)
Bannon (1958) sugiri que el examinador
empiece la prueba retirando, en el
forptero, despus de la retinos-copia,
todas las dioptras de la distancia de
trabajo excepto 0,5 D, proporcionado de
esta forma una miopizacin de 0,5 D.
Empleando el eje cilindrico obtenido en la
retinoscopia (las lentes cilindricas han sido
retiradas), el extremo estrecho de la
parbola se ajusta al meridiano
perpendicular al eje cilindrico. El
examinador determina qu limbo del
optotipo aparece ms ntido, refirindose al
optotipo como aguja de iglesia o como
carretera que se estrecha en uno de sus
extremos. Entonces se rota la parbola
de manera que se aleje del limbo ms
ntido y lentamente se desplaza de un lado
a otro hasta que el paciente indique que
los dos limbos se ven igualmente ntidos. A
continuacin el examinador comienza a
introducir lentes cilindricas negativas en
86
pasos de 0,25 D en el meridiano
perpendicular al del extremo
estrecho de la parbola, hasta que el
paciente indique que las dos lneas
quebradas se ven igualmente ntidas.
Variaciones de la prueba del
cilindro cruzado
Muchos profesionales rutinariamente
llevan a cabo las pruebas para
determinar el eje y la potencia del ci-
lindro bajo miopizacin. Comienzan
con la refraccin subjetiva dejando
en el forptero las lentes cilindricas
obtenidas en la retinoscopia,
desmiopizando hasta el criterio de
mximo positivo para la mejor
agudeza, y finalmente variando el
eje y la potencia cilindrica por medio
del cilindro cruzado. Si la
retinoscopia es razonablemente
precisa, el eje obtenido por medio del
cilindro cruzado generalmente estar
dentro de un margen de 10 o 15 del
obtenido con retinoscopia para
cilindros inferiores a 1 D y dentro de
un margen de 5 en potencias
mayores. La potencia cilindrica
obtenida con el cilindro cruzado no
variar en ms de 0,25 o 0,50 D de
la obtenida con retinoscopia.
Si no se encontr cilindro alguno con
la retinoscopia, y especialmente si
las pupilas del paciente son
pequeas o los medios oculares
turbios, el profesional puede utilizar
el cilindro cruzado para pescar el
cilindro. Esto se hace girando el
cilindro primero en los meridianos de
180 y 90, y luego en los meridianos
de 45 y de 135. Si el paciente
acepta cilindros de 0,25 D o ms en
cualquiera de esas posiciones, se
comprueba el eje del cilindro. Si el
eje resultante es muy diferente del
original, debe realizarse una prueba
Clnica de Refractometra
adicional de comprobacin de la potencia-
Los principios pticos implicados han sido
descritos por Crter (1981). No obstante,
el examinador debe ser cauteloso cuando
utilice este procedimiento, ya que algunos
pacientes con una refraccin totalmente
esfrica (determinada mediante
retinoscopia) aceptarn un cilindro en un
meridiano oblicuo durante la maniobra de
pesca.

Auto-Cross y Simultantest

Tanto la prueba del Auto-Cross como la

del Simultantest fueron diseadas para
comprobar el eje y la potencia cilndrica,
de tal manera que el paciente tenga dos
visiones simultneas (en lugar de
sucesivas) del optotipo de prueba. Ambos
instrumentos estn diseados para
acoplarse delante de la celdilla de un
refractor (si bien deben retirarse cuando no
se empleen) y utilizan un sistema de
prisma o de espejo para presentar las
visiones simultneas de las dos posiciones
del cilindro cruzado. Mientras que el Auto-
Cross va equipado para verificar
solamente el eje y la potencia del cilindro,
el Simultantest tambin dispone de esferas
de comparacin de 0,25 y -0,25 D para
verificar el punto final del componente
esfrico del examen refractivo (fig. 9-12).
Borish (1970) critic el Auto-Cross porque
sus dos imgenes estn muy separadas,
lo que hace necesario que el paciente
desplace los ojos de un lado a otro para
comparar los dos optotipos. Las dos
imgenes formadas por el Simultantest
estn localizadas casi contiguamente
sobre la retina, de forma que no son
necesarios movimientos de fijacin.
Aunque basados en un principio vlido, es
decir, la comparacin simultnea de
imgenes, ni el Auto-Cross ni el
Simultantest han llegado a popularizarse.
Una razn de ello es la necesidad de
insertar el dispositivo en el refractor.
Fig. 9-12. Cilindros cruzados Simultantest de Zeiss.
(Reproducida con autorizacin de Zeiss
Humphrey Instruments, Inc., San Leandro,
California.)
Refraccin con hendidura
estenopeica
Una hendidura estenopeica es una
apertura menor de 1 mm de ancho y
aproximadamente 25 mm de largo,
cortada en una pieza de cartn, latn
u otro material. La mayora de las
cajas de lentes de prueba tienen
hendiduras estenopeicas;
desafortunadamente, la mayora de
los forpteros no. Desde hace mucho
tiempo, se sabe que los dos
meridianos principales de un ojo
astigmtico pueden localizarse
mediante la rotacin de una
hendidura estenopeica delante del
ojo. Refirindonos a la figura 9, que
muestra la lnea focal vertical ms
cerca de la retina que la lnea focal
horizontal en un ojo miopizado, debe

Clnica de Refractometra 87
 Long (1975c) ha sugerido que el
recordarse que la lnea focal horizontal profesional puede fcilmente
est formada por rayos luminosos fabricarse una hendidura
orientados verticalmente. Dado que la estenopeica colocando dos piezas de
mayora de los rayos orientados cinta adhesiva opacas sobre el
verticalmente sern excluidos del ojo cilindro auxiliar de 0,12 D, que de
cuando la hendidura estenopeica se hecho es poco utilizado, y
oriente a lo largo del meridiano horizontal, montndolo en el forptero delante
es de esperar que el paciente indique que del ojo que va a examinarse. El
las letras sobre un optotipo situado a 6 m grado de potencia cilindrica es
se ven ms ntidas cuando la hendidura insignificante, ya que el punto final
estenopeica se orienta hori-zontalmente. subjetivo puede rpidamente volver a
La figura 2 ilustra el conoide de Sturm para comprobarse despus de retirar la
el astigmatismo segn la regla. Para el hendidura estenopeica. Long seal
astigmatismo contra la regla, el paciente que, en la bibliografa optomtrica, el
(con adecuada miopizacin) debera empleo de una hendidura
indicar que las letras sobre el optotipo se estenopeica a menudo es
ven ms ntidas cuando la hendidura recomendado para realizar la
estenopeica se orienta en el meridiano refraccin de pacientes con
vertical. anomalas pticas importantes,
incluyendo el queratocono y la
distorsin lenticular.
Long (1975c) ha recomendado el
procedimiento siguiente para la refraccin REFRACCIN CICLOPLJICA
con hendidura estenopeica. Primero, con
el paciente miopizado y observando el La historia de la refraccin
optotipo de agudeza visual, se rota la ciclopljica fue revisada por Bannon
hendidura hasta obtener la agudeza visual (1947), quien indic que Plinio el
mxima. La hendidura estenopeica ahora viejo (23-79 d.C.) escribi acerca del
se extiende a lo largo del eje del cilindro empleo de varias hierbas para dilatar
negativo. Con la hendidura en esta la pupila para el tratamiento de
posicin, se reduce la miopizacin hasta la lceras corneales, cataratas y otras
mejor agudeza visual. (La mejor agudeza condiciones oculares. Durante el
visual a travs de la hendidura puede ser siglo XVI, para dilatar la pupila se
una o dos filas de menor agudeza que la utilizaron la atropina y otros frmacos
que tiene el paciente con su mejor con propsitos estticos (como indica
correccin.) La lente que se encuentra en el nombre belladona). Sin embargo,
el refractor es la del componente esfrico el efecto ciclopljico de la atropina no
de la prescripcin del paciente. Despus se conoci hasta 1811, cuando
se rota la hendidura hacia la posicin Williams Wells, un oculista
perpendicular a la anterior, de modo que el londinense, observ que un paciente
paciente ser miopizado de nuevo. Una cuyas pupilas estaban dilatadas y
vez ms, se reduce la esfera de que presentaba ptosis parcial
miopizacin hasta conseguir la mejor tambin tena un fallo de
agudeza visual. La diferencia algebraica acomodacin. Wells crey que este
entre la potencia de la ltima lente efecto podra ser producido por la
obtenida al final de este procedimiento y la belladona y convenci a un joven
potencia de la lente determinada como mdico, el Dr. Cutting, para que le
componente esfrico es el valor de la permitiera instilarle belladona en el
potencia del cilindro negativo. ojo izquierdo. Observ que la
acomodacin del Dr. Cutting se

88 Clnica de Refractometra
reduca desde 7 hasta menos de 1 D en
menos de 45 min y que la potencia de la
acomodacin no se recuperaba hasta el
octavo da. Adems, su estado refractivo
vari desde una ligera miopa hasta una
ligera hipermetropa.
Como indica Bannon (1947), correspondi
a Donders proporcionar a la refraccin
ciclopljica una base cientfica. Con la
publicacin, en 1864, de su obra On the
Anomales of Accommodation and
Refraction of the Eye, el empleo de
ciclopljicos en la refraccin fue
universalmente aceptado. Segn Bannon,
en las primeras revistas oftalmolgicas
existen pruebas que indican que el mtodo
ortodoxo de la refraccin empleado por los
oftalmlogos en Estados Unidos implicaba
el uso de ciclopljicos. Aunque ya en 1908
Lucian Howe sugiri que la refraccin era
posible sin el uso de ciclopljicos
(sealando que los pticos saban que
stos eran innecesarios), esta prctica
oftalmolgica era (y, en gran medida,
todava lo es) llevada a cabo en hospitales
y clnicas donde los pacientes suelen ser
nios, adultos analfabetos o personas de
edad avanzada, cuya cooperacin hace
difcil la refraccin sin ciclopljicos. Los
oftalmlogos que aprendieron durante sus
prcticas o residencias a realizar las
refracciones solamente con ciclopljicos a
menudo no consideraron la posibilidad de
obtener la refraccin sin ellos una vez
empezaron su prctica privada.
Agentes ciclopljicos
Los agentes ciclopljicos actan
antagonizando la accin muscarnica de la
acetilcolina. Lo hacen bloqueando su
accin en estructuras inervadas por las
fibras nerviosas parasimpticas
posganglionares. Estos agentes paralizan
el msculo constrictor de la pupila, as
como el msculo ciliar, produciendo
midriasis y tambin ciclopleja. Durante
muchos aos, la atropina fue el nico
agente ciclopljico disponible. Para
producir ciclopleja total en nios, debe
instilarse 2 o 3 veces al da durante 3 das
Clnica de Refractometra
antes de realizar la refraccin
ciclopljica. La ciclopleja resultante
persiste durante 7-10 das y la
midriasis que le acompaa puede
durar hasta 2 semanas. No es
frecuente que los optometristas de
Estados Unidos utilicen atropina.
La homatropina es un alcaloide
semisinttico. Se considera que no
produce suficiente ciclopleja en
nios menores de 15 aos de edad.
Comparada con la atropina,
solamente se requieren unas pocas
gotas, y el efecto ciclopljico
empieza en cuestin de 45 a 60 min.
Debido a la disponibilidad de nuevas
preparaciones (descritas ms abajo),
la homatropina no suele emplearse.
El ciclopentolato es un agente
ciclopljico de corta duracin que
est disponible en soluciones al 0,5 y
al 1 %. La ciclopleja se produce en
30-45 min y persiste durante 24 h.
Aunque este frmaco no proporciona
una ciclopleja total en nios como
hace la atropina, Davies (1972)
considera que es una alternativa a la
atropina satisfactoria para nios,
incluso menores de 6 aos, si se
utilizan 1 o 2 gotas de solucin al 1
%. En nios entre 6 y 16 aos de
edad, el autor recomienda 1 gota de
solucin al 1 % y, en adultos, 1 gota
de solucin al 0,5 %.
En la bibliografa han aparecido
algunos artculos acerca de efectos
sobre el sistema nervioso central
despus del uso del ciclopentolato,
que incluyen confusin, ataxia y
cambios de personalidad. Hopkns y
Lyle (1977) sealaron que, en casi
todos estos casos, los efectos es-
taban relacionados con dosis ms
elevadas de las recomendadas o con
una combinacin del ciclopentolato
con otros agentes antimuscarnicos.
89

La tropicamida tambin es un ciclopljico
de corta duracin disponible en soluciones
al 0,5 y al 1 %. En adultos jvenes, 3 o 4
gotas de solucin al 1 %, administradas a
intervalos de pocos minutos, producirn ci-
clopleja total en 2-6 h. Davies (1972)
considera la tropicamida inadecuada para
producir ciclopleja en nios. Segn
Hopkins y Lyle (1977), las publicaciones de
reacciones adversas a la tropicamida son
conspicuas por su rareza. Adems de su
empleo como ciclopljico, la tropicamida es
ampliamente empleada como agente mi-
dritico.
Seleccin de un agente ciclopljico
Parecen existir pocas dudas acerca de
que, en nios menores de 6 aos de edad,
la ciclopleja completa solamente puede
obtenerse con el empleo de atropina. Sin
embargo, el uso de la atropina conlleva
ciertos problemas y riesgos: a) los padres
deben cooperar instilando la pomada en el
ojo del nio 2 veces al da durante 3 das;
b) la ciclopleja puede durar hasta 2
semanas; c) la pomada es venenosa y
puede producir la muerte si se ingiere por
va oral, y d) para un nio con estrabismo
convergente intermitente o con elevada
esoforia, existe la posibilidad de que la
ciclopleja completa cause estrabismo
convergente constante (Davies, 1972).
Debido a estos problemas, el optometrista
debera considerar el empleo de agentes
ciclopljicos menos potentes, como el
ciclopentolato o la tropicamida.
Si la razn para realizar la refraccin
ciclopljica es descubrir una hipermetropa
latente que podra ser responsable del
estrabismo convergente del nio, no es
relevante si se produce o no un efecto
ciclopljico completo. En cualquier caso,
cuando se emplea un agente diferente de
la atropina para la refraccin ciclopljica,
no se considera necesario restar
tolerancia por el tono como cuando se
emplea atropina. Sin embargo, en algunos
casos, la prescripcin del positivo total
90
encontrado en la refraccin
ciclopljica puede provocar sntomas
de visin de lejos borrosa.
A partir de un artculo de Davies
(1972) en el que 20 pacientes de
edades comprendidas entre 10 y 14
aos, examinados para determinar
su refraccin ocular mediante
tropicamida, demostraron tener un
grado medio de 3,65 D de
acomodacin residual, se
recomienda que el ciclopentolato al 1
% sea empleado en nios. Sin em
bargo, la tropicamida proporcionar
un efecto ciclopljico adecuado en
adultos.
Indicaciones de la refraccin
ciclopljica
De las tres clases principales de
agentes farmacolgicos de
diagnstico que se permite utilizar a
los optometristas, los agentes
ciclopljicos estn indicados en
menos casos que los midriticos o
los anestsicos tpicos. Los
midriticos son utilizados
frecuentemente para procedimientos
como la oftalmoscopia indirecta
binocular y la fotografa del fondo de
ojo. Los anestsicos tpicos se
emplean rutinariamente para la
tonometra de aplanacin y la
gonioscopia. Sin embargo, la
refraccin ciclopljica est indicada
solamente en un pequeo porcentaje
de pacientes.
Adultos de edad avanzada
La necesidad de la refraccin
ciclopljica disminuye marcadamente
con la edad. Pasados los 40 aos, la
amplitud de la acomodacin
disminuye con rapidez, y es caso
inexistente a los 55 aos. En
consecuencia, no se espera que los
Clnica de Refractometra
pacientes mayores de 40 aos tengan una
hipermetropa latente no detectable con los
procedimientos de miopizacin rutinarios.
Adultos jvenes
En los adultos jvenes,
aproximadamente de edades
comprendidas entre 16 y 40 aos, algunas
veces la hipermetropa latente constituye
un problema. Su presencia debe
sospecharse siempre que un paciente con
poca o ninguna hipermetropa sin corregir
y ninguna otra anomala de refraccin o de
visin binocular manifieste dolor de cabeza
u otros sntomas relacionados con el
trabajo de cerca. El empleo de
procedimientos de hipermiopizacin, como
el subjetivo retardado de Borish (descrito
anteriormente en este captulo), puede
hacer innecesario en muchos casos el uso
de la refraccin ciclopljica. Si los
procedimientos de hipermiopizacin no
descubren la hipermetropa latente
esperada, se considera que la tropicamida
al 1 % es el mejor agente ciclopljico, ya
que no tiene casi efectos adversos. No
obstante, es necesario emplear 3 o 4 gotas
de tropicamida al 1 % para producir un
efecto ciclopljico similar al obtenido con 1
gota de ciclopentolato al 1 %.
Nios
Cuando el profesional visita a un nio (a
menudo en edad preescolar) con
estrabismo convergente, es imperativo que
determine si existe un elemento
acomodativo en el estrabismo. La nica
manera infalible de conseguirlo es
mediante refraccin ciclopljica. Si la
refraccin ciclopljica da como resultado
poca o ninguna hipermetropa, la condicin
no ser estrabismo acomodativo y el
pronstico de tratamiento no quirrgico
puede ser desfavorable. No obstante, si se
encuentran varias dioptras de
hipermetropa no corregida, el estrabismo
es acomodativo y una correccin total de
la hipermetropa (posiblemente una adicin
Clnica de Refractometra
para cerca) reducir considerable o
totalmente la esotropa.
El empleo de refraccin ciclopljica
tambin debe considerarse en nios
cuyos ojos son normalmente or
totrpicos pero que tienen un grado
significativo de esoforia (una
desviacin que se produce slo
cuando la fusin ha sido
interrumpida), especialmente si la
esoforia est presente a una
distancia de 40 cm. Dado que la
combinacin de hipermetropa con
esoforia en visin de cerca a menudo
es responsable de sntomas as-
renpicos y de aversin a la lectura,
cualquier hipermetropa latente
detectada en la refraccin ciclopljica
debe corregirse. Como se indic
anteriormente, la tropicamida
produce una relajacin insuficiente
de la acomodacin en nios, de
forma que debe utilizarse ciclo-
pentolato al 1 %.
Comparacin de la refraccin con
y sin ciclopljicos
Bannon (1947) public los
resultados de un estudio en el que
fueron realizadas rutinariamente
refracciones con y sin ciclopljicos en
500 pacientes del Instituto Oftlmico
de Dartmouth. En todos los
pacientes, la refraccin sin
ciclopljicos precedi a la refraccin
ciclopljica y en ambos exmenes se
utilizaron los mismos procedimientos.
En nios (especialmente si eran
estrbicos), se administr 1 gota de
atropina al 1 % en cada ojo 3 veces
al da durante 3 das. En adultos se
utiliz homatropina al 5 % e
hidroxianfetamina al 1 %. Se evalu
la integridad de la ciclopleja y, si se
encontraban ms de 2 D de
acomodacin residual, el sujeto no
era utilizado en el estudio.
91

Al comentarlos resultados del estudio,
Bannon (1947) coment que: a) en los
grupos de los pacientes ms jvenes un
gran porcentaje de casos mostr ms
hipermetropa (o menos miopa) bajo
ciclopleja; b) el porcentaje de casos en
que la refraccin con y sin ciclopljicos era
idntica fue ms bajo en el grupo de
pacientes ms jvenes y ms alto en el de
los de edad avanzada, y c) un cierto
porcentaje de ojos mostraron menos
hipermetropa (o ms miopa) bajo
ciplopleja que sin ella.
Las cuatro grficas en la figura 9-13 se
trazaron a partir de los datos presentados
en el informe de Bannon (1947). Estas
grficas muestran el grado de
hipermetropa latente o de seudomiopa
encontrado con la refraccin ciclopljica, e
indican que se observ ms hipermetropa
latente o seudomiopa con atropina que
con homatropina. Como comenta Bannon,
esto era debido a que la atropina era
empleada principalmente con los pacientes
ms jvenes y porque muchos de estos
pacientes no haban previamente utilizado
correccin alguna y, por lo tanto, es de
esperar que tuvieran grados ms grandes
de hipermetropa latente. Mientras que las
dos grficas de pacientes hipermtropes
estn sesgadas
el sentido de hipermetropa aumentada
en la refraccin ciclopljica, las dos
grficas de pacientes miopes son
aproximadamente simtricas, lo que indica
que existe ms o menos la misma
posibilidad de que un paciente miope
acepte ms negativo que menos negativo
en una refraccin ciclopljica.
Ms tarde, un estudio que comparaba la
refraccin ciclopljica con la no ciclopljica
fue publicado por Rengs-torff (1966). Las
refracciones manifiesta y ciclopljica
92
fueron realizadas en 122 candidatos
en Fort Dix, Nueva Jersey, durante
un perodo de 3 aos. Durante el
primer ao se utiliz homatropina al 5
%, pero durante el segundo y el
tercero se emple ciclopentolato al 1
%. Casi todos los sujetos eran
miopes de grado bajo o medio.
Rengstorff (1966) concluy que los
resultados no demostraban que los
ciclopljicos sistemticamente
revelaran una mayor hipermetropa o
una menor miopa. Su efecto medio
fue aproximadamente el de no
provocar ningn cambio: un tercio de
los sujetos mostraba una disminucin
de la miopa en 0,37 D como
promedio, un tercio no mostraba
cambios significativos, y el tercio
restante presentaba un aumento
medio de 0,36 D de miopa.
Ms recientemente, los resultados
de refracciones ciclopljicas y no
ciclopljicas fueron comparados por
Grosvenor, Perrigin, Perrigin,
Moorehead y Lamb (1984). Los
sujetos estudiados eran 60
estudiantes de segundo curso de
optometra, que tenan los
equivalentes esfricos de las
refracciones de 0,25 D o mayor (9
sujetos),
neutro (7 sujetos) y de -0,25 D o
mayor (44 sujetos). Una refraccin
no ciclopljica fue realizada primero
por los compaeros de laboratorio de
los sujetos. La amplitud de
acomodacin fue medida empleando
el mtodo de Donders mientras se
utilizaban lentes de 3 D adems de
las lentes subjetivas. Despus de
calcular el ngulo de la cmara
anterior, se instil en cada ojo una
gota de ciclopentolato. Empezando
inmediatamente despus de instilar
el agente ciclopljico, se midi la
amplitud de la acomodacin de los
ojos del sujeto cada 5 min durante un
Clnica de Refractometra
perodo de 50 min, y se determin el punto
de la refraccin subjetiva cada 10 min
durante el mismo perodo de
tiempo. Para los 60 sujetos que recibieron
ciclopentolato, el tiempo medio requerido
para conseguir un efecto ciclopljico
mximo fue de 20 min y la amplitud de
acomodacin residual media de 0,75 D.
Para los sujetos que recibieron
tropicamida, el efecto mximo fue
conseguido aproximadamente en el mismo
tiempo, pero la amplitud de la
acomodacin residual estuvo entre 4 y 6 D
(Grosvenor et al, 1984). En la figura 9-14
se presentan las grficas tpicas que
muestran la amplitud en funcin del tiempo
con ciclopentolato y con tropicamida. A
algunos sujetos se les aplicaron 2, 3 o 4
gotas de tropicamida al 1 % a intervalos de
1 min, en lugar de ciclopentolato. Se
observ que fueron necesarias 4 gotas de
tropicamida para proporcionar una
reduccin de la amplitud como la causada
por el ciclopentolato. Para 41 delos 60
sujetos, el resultado refractivo bajo
mxima ci-clopleja estaba dentro de un
margen de 0,25 D del resultado de la
refraccin sin ciclopleja. Debido a que se
sabe que la refraccin clnica es eficaz en
no ms de 0,25 D, puede considerarse que
no hubo diferencias entre las refracciones
con y sin ciclopleja en estos sujetos. Sin
embargo, en 19 sujetos se observ que la
refraccin ciclopljica era de 0,50 a 1,25 D
ms positiva que la refraccin realizada sin
ciclopleja. Cuando se analizaron en
trminos de refraccin no ciclopljica, se
observ que estos sujetos estaban
distribuidos uniformemente entre la
hipermetropa, la emetropa y la miopa. El
sujeto con el efecto ciclopljico mayor
(1,25 D) fue un hi-permtrope de 0,75 D
(refraccin sin ciclopleja) que desde haca
tiempo era consciente de tener una hiper-
metropa latente.
Debe tenerse en cuenta que los
resultados publicados por Grosvenor et al.
(1984) se refieren a un grupo de poblacin
que no solamente est en el margen de
Clnica de Refractometra
edad del adulto joven sino que
incluye una mayora de miopes.
Aunque este estudio y los publicados
por Bannon (1947) y Rengstorff
(1966) indican que la refraccin
ciclopljica no necesariamente
conduce a una mayor hipermetropa
o una menor miopa que la refraccin
sin ciclopleja, lo cierto es que en
algunos adultos jvenes se observa
una hipermetropa significativamente
aumentada bajo ciclopleja. Por lo
tanto, la responsabilidad del
profesional es predecir la presencia
de hipermetropa latente (o
seudomiopa) de forma que pueda
realizarse una refraccin ciclopljica.
AUTORREFRACTMETROS
SUBJETIVOS
Durante las dcadas de 1970 y
1980, fueron introducidos varios
autorrefractmetros subjetivos,
ninguno de los cuales est disponible
en la actualidad. Sin embargo,
algunos de estos instrumentos
todava estn en uso (principalmente
en las clnicas de las facultades de
optometra y en laboratorios de
investigacin).
El Analizador Visual de Humphrey
(fig. 13) fue nico en dos aspectos:
a) el instrumento utilizaba lentes de
foco variable, que consistan en dos
elementos formados de tal manera
que se producan cambios de
potencia cuando eran desplazados
lateralmente en la trayectoria de la
luz, y b) no haba lentes delante de
los ojos del paciente. Este observaba
la imagen de un optotipo proyectado
en un espejo cncavo, y las lentes
para corregir el defecto refractivo del
paciente se colocaban delante del
proyector. Este instrumento fue
descrito por Humphrey (1974),
Harwood (1974), Kratz y Flom (1977)
y lvarez (1978).
93
 interesantes, no proporcionan una
clara ventaja en comparacin con la
refraccin clnica convencional.

Fig. 14. Sistema de refraccin subjetivo SR-IV de

American Optical.

Fig. 13. Analizador visual de Humphrey.

El Sistema de Refraccin Subjetivo SR-

III de American Optical fue diseado por el
oftalmlogo David Guyton, y fue
introducido en la reunin de 1970 de la
Academia Americana de Oftalmologa. El
sistema ptico era el de un optmetro
esferocilndrico. En 1980 se introdujo una
versin mejorada del instrumento,
denominada SR-IV (fig. 14). Con estos
instrumentos, se proporcionaba al paciente
un mando de control y se le peda que
siguiera las instrucciones del operador.
Ambos instrumentos eran estrictamente
monoculares, sin contemplarse un
equilibrio binocular o un punto final
binocular. Las evaluaciones de los
instrumentos SR-III y SR-IV fueron
publicadas por Bannon (1977) y por Gros-
venor, Perrigin y Perrigin (1983).

El Sistema de Examen Visual Integrado

(IVEX) de Bausch S Lomb se diferenciaba
de los otros refractmetros subjetivos en
que era capaz de realizar todos los
exmenes de la refraccin y de la visin
binocular, empezando con la retinoscopia.
Este instrumento fue evaluado por
Perrigin, Grosvenor y Perrigin (1985) y por
Roggenkamp et al. (1985).

Mi impresin, despus de utilizar estos

tres instrumentos, es que, si bien resultan

94 Clnica de Refractometra
Investigacin documental El PSP:
Competencia Identificar los avances
Tecnolgica tecnolgicos en los ortotipos.
Competencia para la
vida El alumno:
Competencia Lgica Identificar los avances
tecnolgicos en la correccin de
defectos refractomtricos.
Identificar los avances tecnolgicos en
relacin al monitoreo del cuerpo humano. El alumno:
Fomentar la tica durante la
realizacin en los exmenes
Fomentar la tica en el desarrollo de su subjetivos.
profesin y como ser humano.
El PSP:
Explicar etimolgicamente las
Explicar etimolgicamente las palabras palabras, optotipos, estenopeico.
relacionadas con la salud visual.

Clnica de Refractometra 95
 PRCTICAS Y LISTAS DE COTEJO

Unidad de 1
aprendizaje:

Prctica nmero: 1

Nombre de la prctica: Evaluacin del Estado de Ansiedad del paciente

previo a un Examen Visual .

Propsito de la Al finalizar la prctica, el alumno evaluar la ansiedad mediante la prueba de la copa

prctica: de Rubin para la deteccin de los lineamientos y procedimientos en el manejo del
paciente en un gabinete de optometra.

Escenario: Gabinete Optomtrico.

Duracin: 7 hrs.

Materiales Maquinaria y equipo Instrumental

Pluma.
Formato de Anamnesis
Carteln de la copa de Rubin.

96 Clnica de Refractometra
Procedimiento

Aplicar las medidas de seguridad e higiene segn NOM 168 SSA en el desarrollo de la prctica.
Utilizar la ropa y equipo de trabajo.
NOTA: Organizar al grupo en equipos de dos alumnos.

1. Orientar al paciente sobre la prueba o examen.

2. Establecer comunicacin con el paciente a partir de sus expectativas, necesidades y generar confianza.
NOTA: Esto se realizar a partir de las siguientes preguntas:
Le gustan los lentes?
Tiene problemas para ver objetos o letras?
Le duelen los ojos al leer?
Le lagrimean al leer o manejar?
3. Pedir al alumno paciente tomar asiento en silln exploratorio.
4. Colocar enfrente del alumno paciente el carteln de la Copa de Rubin.
5. Pedir al paciente alumno que examine la Copa de Rubin.
6. Solicitar al paciente alumno que lea o reconozca las letras de la Copa de Rubin
7. Registrar el resultado de la prueba en el formato de la anamnesis
8. Elaborar un reporte de la practica que incluya:
Descripcin del procedimiento.
Observaciones.
Resultados obtenidos.
Conclusiones.

4 Separar los residuos recuperables.

1 Colocar desechos biolgicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o lugares especficos para cada
caso.

Cnica de Refractometra 97
Lista de cotejo de la prctica Evaluacin del Estado de Ansiedad del paciente previo a un Examen
nmero 1: Visual .

Nombre del alumno:

Instrucciones: A continuacin se presentan los criterios que van a ser verificados en

el desempeo del alumno mediante la observacin del mismo.

De la siguiente lista marque con una 9 aquellas observaciones que

hayan sido cumplidas por el alumno durante su desempeo.

S No No
Desarrollo
Aplica
Aplic las medidas de seguridad e higiene en el desarrollo de la prctica.
Utiliz la ropa y equipo de trabajo.
1. Orient al paciente sobre la prueba o examen
2. Estableci comunicacin con el paciente a partir de sus expectativas
3. Pidi al alumno paciente tomar asiento en silln exploratorio.
4. Coloc enfrente del alumno paciente el carteln de la Copa de Rubin.
5. Pidi al paciente alumno que examine la Copa de Rubin.
6. Solicit al paciente alumno que lea o reconozca las letras de la Copa de Rubin
7. Registr el resultado de la prueba en el formato de la anamnesis
8. Elabor un reporte de la practica que incluya:
Descripcin del procedimiento.
Observaciones.
Resultados obtenidos.
Conclusiones.
1 Coloc desechos biolgicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o
lugares especficos para cada caso.
Observaciones:

PSP:

Hora de Hora de Evaluacin:

inicio: trmino:

98 Clnica de Refractometra
Unidad de 1
aprendizaje:

Prctica nmero: 2

Nombre de la prctica: Integracin de los datos de la Anamnesis.

Propsito de la Al finalizar la prctica, el alumno integrar la Anamnesis del paciente mediante el

prctica: interrogatorio para inicio del estudio del caso y su registro en el expediente.

Escenario: Gabinete Optomtrico

Duracin: 6 hrs.

Materiales Maquinaria y equipo Instrumental

Hojas Blancas.
Lpiz.
Goma.
Formato de Anamnesis.

Cnica de Refractometra 99
Procedimiento

Aplicar las medidas de seguridad e higiene segn NOM 168 SSA en el desarrollo de la prctica.
Utilizar la ropa y equipo de trabajo.
NOTA: Para realizar la siguiente prctica se recomienda formar equipos de dos alumnos, alumno paciente y
alumno optometrista.

1. Establecer comunicacin con el paciente a partir de sus expectativas, necesidades y generar confianza.
2. Realizar interrogatorio para integrar la anamnesis establecida por el oftalmlogo considerando los siguientes
aspectos:
NOTA: Utilizar lenguaje claro y conciso.
Datos personales de la ficha de identificacin.
Antecedentes generales.
Empleo de medicamentos anteriores y actuales.
Antecedentes Heredo familiares.
Motivo de consulta.
3. Presentar la anamnesis requisitada al oftalmlogo responsable.
4. Elaborar reporte de la prctica que incluya:
Ficha de identificacin con todos los datos.
Respuestas obtenidas.
Observaciones.
Conclusiones.

NOTA : Es necesario realizar esta prctica como mnimo cinco veces para su dominio.

4 Separar los residuos recuperables.

1 Colocar desechos biolgicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o lugares especficos para cada
caso.

100 Clnica de Refractometra

Lista de cotejo de la prctica Integracin de los datos de la Anamnesis.
nmero: 2

Nombre del alumno:

Instrucciones: A continuacin se presentan los criterios que van a ser verificados

en el desempeo del alumno mediante la observacin del mismo.

De la siguiente lista marque con una 9 aquellas observaciones

que hayan sido cumplidas por el alumno durante su desempeo.

Desarrollo Si No No
Aplica
Aplic las medidas de seguridad e higiene en el desarrollo de la prctica.
Utiliz la ropa y equipo de trabajo.
1. Estableci comunicacin con el paciente a partir de sus expectativas,
necesidades y generar confianza.
2. Realiz interrogatorio para integrar la anamnesis establecida por el oftalmlogo
considerando los siguientes aspectos:
Datos personales de la ficha de identificacin.
Antecedentes generales.
Empleo de medicamentos anteriores y actuales.
Antecedentes Heredo familiares.
Motivo de consulta.
3. Present la anamnesis requisitada al oftalmlogo responsable.
4. Elabor reporte de la prctica incluyendo:
Ficha de identificacin.
Respuestas obtenidas.
Observaciones.
Conclusiones.
4 Separ los residuos recuperables.
1 Coloc desechos biolgicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o
lugares especficos para cada caso.
Observaciones:

PSP:

Hora de Hora de Evaluacin:

inicio: trmino:

Cnica de Refractometra 101

Unidad de 1
aprendizaje:

Prctica nmero: 3

Nombre de la prctica: Realizacin del Examen de Retinoscopa o

Esquiascopa.

Propsito de la Al finalizar la prctica, el alumno realizar la retinoscopa mediante el envi de un haz

prctica: luminoso al globo ocular para determinar el defecto refractivo con precisin.

Escenario: Aula.

Duracin: 100 hrs.

Materiales Maquinaria y equipo Instrumental

Pluma Retinoscopio.
Formato de Anamnesis.. Caja de Pruebas Phoptor
Armazn de Pruebas.

102 Clnica de Refractometra

Procedimiento
Aplicar las medidas de seguridad e higiene segn NOM 168 SSA en el desarrollo de la prctica.
Utilizar la ropa y equipo de trabajo.
NOTA: Organizar al grupo en equipos de dos alumnos.

1. Pedir al alumno paciente tomar asiento en silln exploratorio

2. Explicar al alumno paciente sobre el procedimiento a realizar.
3. Apagar la luz del gabinete.
4. Colocarse a una distancia de 66 cm del paciente.
5. Enviar con el retinoscopio un haz luminoso al ojo derecho.
6. Observar el comportamiento del reflejo pupilar en los distintos meridianos en el ojo.
7. Neutralizar mediante las lentes adecuadas, hasta lograr el punto neutro en todos los meridianos.
8. Restar al resultado la distancia de trabajo.
9. Registrar la lectura final en el formato de anamnesis.
10. Repetir el procedimiento para el ojo izquierdo.
11. Limpiar el material utilizado.
12. Guardar el material utilizado.
13. Elaborar un reporte de la prctica que incluya:
Descripcin del procedimiento
Observaciones
Conclusiones

4 Separar los residuos recuperables.

1 Colocar desechos biolgicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o lugares especficos para cada
caso.

Cnica de Refractometra 103

Lista de cotejo de la prctica Realizacin del Examen de Retinoscopa o Esquiascopia
nmero 3:

Nombre del alumno:

Instrucciones: A continuacin se presentan los criterios que van a ser verificados en

el desempeo del alumno mediante la observacin del mismo.

De la siguiente lista marque con una 9 aquellas observaciones que

hayan sido cumplidas por el alumno durante su desempeo.

Desarrollo Si No No
Aplica
Aplic las medidas de seguridad e higiene en el desarrollo de la prctica.
Utiliz la ropa y equipo de trabajo.
1. Pidi al alumno paciente tomar asiento en silln exploratorio
2. Explic al alumno paciente sobre el procedimiento a realizar.
3. Apag la luz del gabinete.
4. Coloc a una distancia de 66 cm del paciente.
5. Envi con el retinoscopio un haz luminoso al ojo derecho.
6. Observ el comportamiento del reflejo pupilar en los distintos meridianos en
el ojo.
7. Neutraliz mediante las lentes adecuadas, hasta lograr el punto neutro en
todos los meridianos.
8. Rest al resultado la distancia de trabajo.
9. Registr la lectura final en el formato de anamnesis.
10. Repiti el procedimiento para el ojo izquierdo.
11. Limpi el material utilizado.
12. Guard el material utilizado.
13. Elabor un reporte de la prctica que incluya:
Descripcin del procedimiento
Observaciones
Conclusiones
4 Separ los residuos recuperables.

1 Coloc desechos biolgicos contaminados y materiales utilizados en

recipientes o lugares especficos para cada caso.

104 Clnica de Refractometra

Observaciones:

PSP:

Hora de Hora de Evaluacin:

inicio: trmino:

Cnica de Refractometra 105

Unidad de 1
aprendizaje:

Prctica nmero: 4

Nombre de la prctica: Realizacin del Examen de Retinoscopa

Dinmica.

Propsito de la Al finalizar la prctica, el alumno realizar la retinoscopa dinmica mediante el envi

prctica: de un haz luminoso al globo ocular para determinar el problema refractivo con
precisin.

Escenario: Gabinete Optomtrico.

Duracin: 10 hrs.

Materiales Maquinaria y equipo Instrumental

Pluma. Retinoscopio.
Formato de Anamnesis. Phoroptor o caja de pruebas.
Optotipos de Pruebas.

106 Clnica de Refractometra

Procedimiento

Aplicar las medidas de seguridad e higiene segn NOM 168 SSA en el desarrollo de la prctica.
Utilizar la ropa y equipo de trabajo.
NOTA: Organizar al grupo en equipos de dos alumnos.

1. Pedir al alumno paciente tomar asiento en silln exploratorio.

2. Explicar al alumno paciente sobre el procedimiento a realizar.
3. Apagar la luz del gabinete.
4. Colocarse a una distancia de 66 cm. del paciente.
5. Pedir al alumno paciente fije su visin en un optotipo cercano , con el fin de estimular la acomodacin.
6. Enviar con el retinoscopio un haz luminoso al ojo derecho.
7. Observar el comportamiento del reflejo pupilar en los distintos meridianos en el ojo.
8. Neutralizar mediante las lentes adecuadas, hasta lograr el punto neutro en todos los meridianos.
9. Restar al resultado la distancia de trabajo.
10. Registrar la lectura final en el formato de anamnesis.
11. Repetir el procedimiento para el ojo izquierdo.
12. Limpiar el material utilizado.
13. Guardar el material utilizado.
14. Elaborar un reporte de la prctica que incluya:
Descripcin del procedimiento
Observaciones
Conclusiones

NOTA: Es necesario aplicar esta prctica con diferentes medidas y por lo menos en cinco ocasiones para su
dominio, asimismo el instructor deber verificar la medida del ngulo del optotipo elaborado.

4 Separar los residuos recuperables.

1 Colocar desechos biolgicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o lugares especficos para cada
caso.

Cnica de Refractometra 107

Lista de cotejo de la prctica Realizar Examen de Retinoscopa Dinmica.
nmero 4:

Nombre del alumno:

Instrucciones: A continuacin se presentan los criterios que van a ser verificados en

el desempeo del alumno mediante la observacin del mismo.

De la siguiente lista marque con una 9 aquellas observaciones que

hayan sido cumplidas por el alumno durante su desempeo.

Desarrollo Si No No
Aplic
a
Aplic las medidas de seguridad e higiene en el desarrollo de la prctica.
Utiliz bata
1. Pedi al alumno paciente tomar asiento en silln exploratorio
2. Explic al alumno paciente sobre el procedimiento a realizar.
3. Apag la luz del gabinete.
4. Coloc a una distancia de 66 cm del paciente.
5. Pedi al alumno paciente fije su visin en un optotipo cercano , con el fin de
estimular la acomodacin
6. Envi con el retinoscopio un haz luminoso al ojo derecho.
7. Observ el comportamiento del reflejo pupilar en los distintos meridianos en
el ojo.
8. Neutraliz mediante las lentes adecuadas, hasta lograr el punto neutro en
todos los meridianos.
9. Rest al resultado la distancia de trabajo.
10. Registr la lectura final en el formato de anamnesis.
11. Repiti el procedimiento para el ojo izquierdo.
12. Limpi el material utilizado.
13. Guard el material utilizado.
14. Elabor un reporte de la prctica que incluya:
Descripcin del procedimiento
Observaciones
Conclusiones
4 Separ los residuos recuperables.

1 Coloc desechos biolgicos contaminados y materiales utilizados en

recipientes o lugares especficos para cada caso.

108 Clnica de Refractometra

Observaciones:

PSP:

Hora de Hora de Evaluacin:

inicio: trmino:

Cnica de Refractometra 109

Unidad de 1
aprendizaje:

Prctica nmero: 5

Nombre de la prctica: Realizacin del Examen con Autorefractmetro.

Propsito de la Al finalizar la prctica, el alumno realizar auto-refractometra de acuerdo con los

prctica: linimientos del manejo del refractmetro para determinar los problemas
refractometra y su correccin.

Escenario: Gabinete Optomtrico.

Duracin: 15 hrs.

Materiales Maquinaria y equipo Instrumental

Lpiz. Autorefractomtro.
Formato de Anamnesis.

110 Clnica de Refractometra

Procedimiento

Aplicar las medidas de seguridad e higiene segn NOM 168 SSA en el desarrollo de la prctica.
Utilizar uniforme.
Lavado de manos.

NOTA: Organizar al grupo en equipos de dos alumnos.

1. Pedir al alumno paciente tomar asiento en silln exploratorio.

2. Explicar al alumno paciente sobre el procedimiento a realizar.
3. Colocar el autorefractomtro frente al alumno paciente.
4. Colocar la barba y la frente del alumno paciente en el auto refractmetro.
5. Verificar la posicin correcta del alumno en relacin al autorefractomtro de acuerdo a la colocacin de la
cabeza y barbilla en el aparato.
6. Encender el auto refractmetro.
7. Enfocar primero el ojo derecho
8. Ubicar con la sealizacin que marca el auto refractmetro la pupila.
9. Realizar el primer disparo y luego un segundo disparo para corroborar la informacin.
10. Repetir el mismo procedimiento para el ojo izquierdo.
11. Registrar la informacin del examen en expediente clnico.
12. Elaborar un reporte de la practica que incluya:
Descripcin del procedimiento.
Observaciones.
Conclusiones.

NOTA : Es necesario aplicar esta prctica como mnimo tres veces para su dominio.

4 Separar los residuos recuperables.

1 Colocar desechos biolgicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o lugares especficos para cada
caso.

Cnica de Refractometra 111

Lista de cotejo de la prctica Realizar Examen con Autorefractmetro.
nmero 5:

Nombre del alumno:

Instrucciones: A continuacin se presentan los criterios que van a ser verificados en el

desempeo del alumno mediante la observacin del mismo.

De la siguiente lista marque con una 9 aquellas observaciones que

hayan sido cumplidas por el alumno durante su desempeo.

Desarrollo Si No No
Aplica
Aplic las medidas de seguridad e higiene en el desarrollo de la prctica.
Utiliz uniforme.
Lav las manos.
1. Pedi al alumno paciente tomar asiento en silln exploratorio.
2. Explic al alumno paciente sobre el procedimiento a realizar.
3. Coloc el autorefractomtro frente al alumno paciente.
4. Coloc la barba y la frente del alumno paciente en el auto refractmetro.
5. Verific la posicin correcta del alumno en relacin al autorefractomtro de
acuerdo a la colocacin de la cabeza y barbilla en el aparato
6. Encendi el auto refractmetro.
7. Enfoc primero el ojo derecho
8. Ubic con la sealizacin que marca el auto refractmetro la pupila.
9. Realiz el primer disparo y luego un segundo disparo para corroborar la
informacin.
10. Repiti el mismo procedimiento para el ojo izquierdo.
11. Registr la informacin del examen en expediente clnico.
12. Elabor un reporte de la practica que incluya:
Descripcin del procedimiento.
Observaciones.
Conclusiones.
4 Separ los residuos recuperables.
1 Coloc desechos biolgicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o
lugares especficos para cada caso.
Observaciones:

PSP:

Hora de Hora de Evaluacin:

inicio: trmino:

112 Clnica de Refractometra

 Valoracin del Punto Prximo
Al finalizar la unidad, el alumno
determinar el punto prximo mediante
a las diferentes tcnicas y
procedimientos para determinar la
visin de precisin.

Cnica de Refractometra 113

 VI. Mapa curricular del curso

Clave: E8033203041113CLIRE00

Mdulo Clnica de
Refractometra

198 hrs.

Unidad de 1. Valoracin de 2. Valoracin del

Aprendizaje Problemas de punto prximo
Refractometra

172 hrs. 26 hrs.

1.1. Realizar el interrogatorio al paciente mediante a la anamnesis para 32 hrs.

establecer un diagnstico presuncional.
1.2. Valorar el defecto visual mediante un haz luminoso . 140 hrs.
Resultados
de 2.1. Realizar la medicin de la visin cercana de acuerdo a las diferentes 13 hrs.
Aprendizaje etapas de la vida.

2.2. Aplicar las tcnicas de la visin de precisin y su comprobacin de 13 hrs.

acuerdo a los procedimientos establecidos y a las etapas de la vida..

SUMARIO Mtodo de comprobacin de visin

cercana
Medicin de la Acomodacin.
Disfuncin Acomodativa.
Tcnicas de la determinacin de la
visin de precisin

114 Clnica de Refractometra

RESULTADO DE APRENDIZAJE

2.1 Realizar la medicin de la visin

cercana de acuerdo a las diferentes
etapas de la vida.

2.1.1 Medicin de la Acomodacin

Uno de los primeros usos de las gafas

convexas fue para ampliar los aos
productivos de las personas, al permitir
efectuar trabajos de cerca ms all de la
cuarta dcada de la vida (Levene, 1977).
El nfasis creciente sobre los trabajos de
precisin, que ha emergido como
consecuencia de la demanda profesional,
ha renovado el inters por otras tareas no
vocacionales que exigen tambin una alta
precisin de cerca. El remedio simple a
esta consecuencia, sin duda, benigna del O 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Edad (aos)
proceso gradual de envejecimiento
representa uno de los pilares del trabajo
optomtrico y el tiempo dedicado a Fig. 1. Disminucin de la amplitud de acomodacin
con la edad. Los puntos representan los datos de
resolver correctamente los problemas del Donders; la lnea los valores medios de Duane. Observe
paciente con problemas de acomodacin que la tendencia lineal es prcticamente similar hasta
ocupa siempre un porcentaje del trabajo los 60 aos
diario de todo optometrista. Acomodacin
Se define como el proceso por el cual el
Como se sabe, la edad determina una cristalino vara su distancia focal en
reduccin continua del intervalo mximo de respuesta a cambios en la vergencia de la
enfoque por la acomodacin hasta luz incidente. En la figura 2 se muestra la
aproximadamente los 60 aos (Donders, acomodacin para un objeto prximo.
1864). A partir de este momento, las
determinaciones realizadas en ojos
emtropes demuestran que el punto
prximo de visin clara se sita casi
siempre ms all de 1 m y representa slo
una manifestacin de la profundidad del
campo visual (fig. 1). En otras palabras, se
acaba la capacidad para variar el foco por
medio del mecanismo de acomodacin

Clnica de Refractometra 115

 10 19,75 13,50 _ _
15 16,00 12,50 10,50 11,00
20 12,75 11,50 9,50 9,00
25 10,50 10,50 8,00 7,50
30 8,25 9,00 6,50 6,50
35 6,25 7,25 5,75 5,00
40 5,00 6,00 4,50 3,75
45 3,75 3,75 2,50 -
50 2,50 2,00 1,50
55 1,75 1,25 1,00 _
60 1,00 1,00 0,75 -

Tabla 1. Disminucin de la amplitud con la edad*

Extrapolado de valores publicados por diversos
investigadores y redondeados hasta las 0,25 0 ms
prximas.

Fig. 2 Acomodacin para un objeto prximo: a) objeto
lejano con la acomodacin relajada; b) objeto
prximo con la acomodacin relajada, y c) objeto
prximo con la acomodacin en juego.
La determinacin de la amplitud
acomodativa suele efectuarse presentando
al paciente una carta de prueba a cierta
distancia, que no resulte incmoda,
llevando al paciente la correccin ptima
para dicha distancia. A continuacin, se
mueve lentamente la escala hacia el plano
de las gafas tratando de que el paciente
mantenga la visin ms clara posible.
Cuando la escala traspasa el punto
prximo, se aprecia una borrosidad. El
valor recproco de esta distancia en metros
se corresponde con el valor diptrico de la
amplitud de acomodacin.
Esta tcnica se aplica para medir cada ojo
por separado o los dos de forma conjunta,
a fin de poder comparar los resultados.
Las dos amplitudes monoculares deben
ser iguales con una cierta tolerancia. La
amplitud binocular es algo mayor que
cualquiera de los dos valores monoculares
(Duane, 1912). Una deficiencia unilateral
puede indicar una afectacin neurolgica y
se observa en la parlisis del motor ocular
comn (Leigh y Zee, 1983) y en
enfermedades.
infraoculares como el glaucoma y otros
procesos inflamatorios del tracto uveal
(Duke-Elder, 1949). En este caso, se
observan otros signos y sntomas que
guan al optometrista hacia la causa
correcta, aunque la disminucin de la
amplitud obliga a descartar estas
posibilidades. La ambliopa (v. cap. 13)
tambin causa una diferencia entre las dos
amplitudes monoculares (Hokoda y
Ciuffreda, 1982).
Habitualmente, la amplitud se compara
con los valores habituales de personas de
la misma edad, para saber si se halla o no
dentro de los lmites normales. Ello se
puede valorar utilizando los datos de
Donders (1864), Duane (1912) y Sheard
(1917) o los ms recientes de Turner
(1958). La tabla1 muestra algunos de
estos datos. La relacin entre edad y
amplitud se puede caracterizar
perfectamente con una lnea recta; por
eso, Hofstetter (1950) sugiri el uso de
una simple frmula lineal basada en los
datos de Donders y Duane:
Amplitud mxima (D) = 25,0 - (0,4 x edad
en aos)
Amplitud probable (D) = 18,5 - (0,3 x edad
en aos)

Amplitud (D)
Sheard
(lentes
Edad Donders Duane Tumer negativa
(aos) (acercamiento) (acercamiento) (acercamiento) s)

116 Clnica de Refractometra


Amplitud mnima (D) = 15,0 - (0,25 x edad
en aos).
La reduccin anmala de la amplitud, a
cualquier edad, es consecuencia de
ciertas enfermedades sistmicas, de la
prdida de la acomodacin en un sistema
visual por lo dems normal, como se
expone ms adelante, y probablemente de
factores ambientales como los implicados
en algunas publicaciones sobre el inicio
relativamente precoz de la presbiopa en
los habitantes del trpico (v. p. ej., Coats,
1955; Kragha, 1985).
La tcnica descrita anteriormente se
conoce como tcnica de Donders o
amplitud por acercamiento. Para realizarla,
se requiere un optotipo con un detalle fino,
que facilite la deteccin de un grado de
desenfoque mnimo. Cuando se aprecie ya
la borrosidad, el optotipo de prueba se
debe desplazar ms hacia dentro, para ver
si la visin empeora, y luego hacia atrs
hasta que mejore. El punto medio en la
primera borrosidad y la primera posicin
clara representa el punto prximo de la
visin (Morgan 1960). Existe una variante
de este mtodo que se conoce como
alejamiento, en la que el optotipo
comienza a presentarse en una posicin
prxima ai plano de las gafas y luego se
aleja lentamente del mismo hasta que se
comienza a leer una pequea lnea
impresa. Con este mtodo se obtienen
valores sistemticamente ms bajos de
amplitud que con el mtodo simple de
acercamiento (Fitsch, 1971).
Las pruebas de la amplitud de
acomodacin exigen una iluminacin
idnea de la escala de prueba y ge-
neralmente se realizan despus de medir
la agudeza visual (Dismuskes, 1980) de
cerca (40 cm). La comprobacin de la
agudeza visual garantiza que la funcin es
adecuada a dicha distancia e indica al
examinador qu pacientes requieren una
correccin adicional de cerca. Si el
paciente no puede identificar
correctamente las letras de una
determinada lnea del optotipo, a un nivel
de agudeza de cerca equivalente al
obtenido a la distancia de correccin
Clnica de Refractometra
ptima, deben aadirse lentes positivas
(convexas) hasta que se satisfaga esta
condicin refractiva.
Luego, se desplaza lentamente el optotipo
hacia adentro como antes y se determina
el punto prximo. En este caso, la amplitud
verdadera se estima sustrayendo la
cantidad aadida, en lugar del valor
hallado.
Prueba de la existencia de acomodacin
Antes del siglo xv no se saba si era
necesario que el ojo modificara su
potencia focal para observar objetos
situados a diferentes distancias. Sin
embargo, en 1619, Christopher Scheiner
utiliz una tarjeta con dos agujeros
estenopeicos (actualmente conocida como
disco de Scheiner) para demostrar la
existencia de la acomodacin (Moses,
1975). Si se separan los agujeros
estenopeicos a una distancia menor que la
del dimetro pupilar (fig. 3), un objeto cuya
imagen no queda enfocada sobre la retina
se ver doble (diplopa), mientras que un
objeto cuya imagen se enfoca sobre la
retina se ver simple.
Mientras se mira un objeto lejano a travs
del disco de Scheiner, aqul se ve ntido y
simple. Sin embargo,
Fig. 3. Disco de Scheiner o doble pupila. Un objeto que est
enfocado es visto haplpicamente, mientras que un objeto no
enfocado se ve doble
si se interpone en la lnea de visin cerca
del ojo un objeto pequeo, como un alfiler,
ste se ve borroso y doble (fig. 4a). Si a
continuacin se concentra la vista sobre el
alfiler, ste se aprecia simple y ntido,
mientras que el objeto lejano se ver
borroso y doble (fig. 4b). Por lo tanto, este
sencillo experimento de Scheiner
demuestra que: a) los objetos lejano y
prximo no pueden ser simultneamente
117
 enfocados sobre la retina, y b) es
necesario un cambio de la potencia diptri-
ca del ojo para ver ntidamente a varias
distancias. Sin embargo, Scheiner no
comprendi de qu modo el ojo variaba su
potencia diptrica.
Fue Thomas Young quien, en 1801, lleg
a demostrar que el responsable de la
acomodacin era el cristalino. Tal como
describe Levene (1977), Young demostr
que la acomodacin no poda producirse
variando la potencia refractante de la
comea ni mediante la variacin de la
longitud axial del ojo. Descart la crnea
sumergiendo el ojo en agua.
Fig. 4. Demostracin de la existencia de la acomodacin: a)
cuando se enfoca un objeto lejano a travs del disco
de Scheiner, un objeto prximo se ver borroso y
doble, y b) cuando se enfoca sobre un objeto
prximo, el objeto lejano se ver borroso y doble.
(Reproducida con autorizacin de R.A. Moses.
Adkr's Physiology of the Eye, 6.' ed. St. Louis:
Mosby, 1975.)
no cambiaba de tamao, lo que indicaba
que la longitud del ojo no cambiaba.
Finalmente, Young demostr que el
cristalino era el responsable de la
acomodacin, constatando que un ojo
afquico (esto es, cuyo cristalino ha sido
extrado) era incapaz de enfocar un objeto
prximo.
Msculo ciliar
El experimento de Young se realiz antes
de que se estudiara con detalle la
estructura del ojo con el empleo del
microscopio compuesto, por lo que de
forma errnea concluy que las fibras del
cristalino eran las fibras musculares
responsables de la acomodacin. Sin
embargo, en 1847, Bowman y Bruke
(trabajando por separado) descubrieron el
msculo ciliar y correctamente lo
identificaron como responsable del cambio
de la potencia del cristalino durante la
acomodacin. Como se muestra en la
figura 5, el msculo ciliar ejerce su accin
sobre el cristalino por medio de las fibras
zonulares (tambin conocidas como
ligamento suspensorio).

De esa forma se neutraliza la refraccin

de la crnea y demostrando que la
acomodacin todava poda tener lugar.
Entonces descart el cambio de la longitud
axial del ojo volviendo el ojo hacia la nariz
y colocando una llave detrs del polo
posterior del ojo (maniobra posible gracias
a que sus ojos eran bastante
Fig. 5. El msculo ciliar, mostrando las fibras: a) longitudinales;
exortlmicos). La presencia de la llave b) radiales, y c) circulares. (Reproducida con auto-
detrs del rea macular le hizo percibir un rizacin de RJ. Last. Eugene Wolff's Anatomy ofthe
fosfeno de presin. Comprob que, cuando Eye and Orbit, 6." ed. Filadelfia: Saunders, 1968.)

acomodaba un objeto prximo, el fosfeno

118 Clnica de Refractometra


Ms recientemente, Fincham (1937)
describi el msculo ciliar como una
estructura que ocupa la mayor parte del
cuerpo ciliar y que tiene la forma de un
anillo prismtico, con la base del prisma
localizada anteriormente, cerca de la raz
del iris. Se considera que el msculo ciliar
(fig. 5) est formado por tres tipos de
fibras:
Fibras longitudinales (meridionales). Son
largas y se originan en el espoln escleral,
justo detrs de la unin corneoescleral. Se
insertan ampliamente en la lmina elstica
de la porcin ecuatorial de la su
pracoroides.
Fibras radiales. Son cortas y
aparentemente tambin se originan en el
espoln escleral. Se extienden hacia atrs
(axialmente) y dan lugar a las fibras
circulares.
Fibras circulares. Constituyen el grupo de
fibras lo calizadas ms internamente.
Tienen la accin de un msculo esfnter.
Fincham prefiri denominar a la parte
radial del msculo porcin reticulada,
refirindose a ella como una malla abierta
de haces musculares entrelazados con
tejido conectivo liso. Fincham realiz una
serie de secciones de la parte interna del
msculo ciliar; en la figura 6 se muestra su
reconstruccin diagramtica del retculo.
Fibras zonulares
El principal grupo de fibras zonulares se
inserta sobre una amplia rea de la
cpsula del cristalino (que se cree que es
una membrana basal segregada por el
epitelio del cristalino). Estas fibras son
descritas por Moses (1975), que considera
que estn formadas por tres haces: a) el
haz anterior, formado por las fibras ms
fuertes y gruesas, que se inserta en la
cpsula anterior del cristalino y ejerce el
mayor efecto para sostener el cristalino en
Clnica de Refractometra
la posicin desacomodada (ms plana); b)
las fibras ecuatoriales, que son pocas en
nmero, y c) las fibras posteriores, que son
ms numerosas aunque relativamente
delgadas. Moses (1975) tambin describe
un segundo grupo de fibras zonulares
divididas a su vez en dos subgrupos: a)
fibras que forman una densa malla sobre
la superficie interna del cuerpo ciliar, y >)
fibras que se extienden desde la pars
plana del cuerpo ciliar hacia el vitreo,
formando la base del vitreo
Fig. 6. Reconstruccin de Fincham de la porcin reticulada
(radial) del msculo ciliar. (Reproducida con
autorizacin de E.F. Fincham. The Mechanism
ofAccommodation. Londres: Putman, 1937.)
Cambios que tienen lugar durante la
acomodacin
En 1855, Hermn von Helmholtz utiliz
las imgenes de Purkinje (imgenes
catptricas o reflejadas, formadas por la
crnea y el cristalino) para determinar los
cambios que tienen lugar durante la
acomodacin (1924, pg. 454). Observ
que la tercera imagen de Purkinje
(formada por la superficie anterior del
cristalino) se haca marcadamente ms
pequea y se desplazaba hacia delante
durante la acomodacin, mientras que la
cuarta imagen de Purkinje (formada por la
superficie posterior del cristalino) se haca
ligeramente ms pequea.
119

Describi los cambios que tienen lugar
durante la acomodacin como sigue:
La pupila se contrae.
El borde pupilar del iris y la superficie
anterior delcristalino se desplazan hacia
delante. La superficie anterior del cristalino
se hace ms convexa. La superficie
posterior del cristalino se hace ligeramente
ms convexa. Dos cambios adicionales
que tienen lugar, aunque no fueron
descritos por Helmholtz, son:
Debido a la gravedad, el cristalino se
inclina hacia abajo durante la acomodacin
(descrito por Hess, tal como cita Moses,
1975).
La coroides se desplaza hacia delante.
Esto puede demostrarse colocando un
alfiler en el ojo de un animal justamente
detrs del cuerpo ciliar: la cabeza del alfiler
se desplazar hacia atrs durante la
acomodacin.
Mecanismo de acomodacin
Basndose en estos cambios, Helmholtz
expuso la hiptesis de que la forma natural
del cristalino es relativamente esfrica
cuando se acomoda. En su estado des
acomodado, las fibras zonulares estn
tensas y, por lo
Fig. 7. Representacin de Fincham de la cpsula del cristali-
no. (Adaptada de E.F. Fincham. The Mechanism
ofAc-commodation. Londres: Putman, 1937.)
120
tanto, sostienen el cristalino en su forma
ms aplanada (y ms delgada). Sin
embargo, cuando se contrae el msculo
ciliar, actuando como un msculo esfnter,
libera la tensin sobre las fibras zonulares,
permitiendo que la cpsula elstica del
cristalino aumente su curvatura y que el
cristalino se haga ms grueso y ms
esfrico. Helmholtz consider que la
sustancia del cristalino es blanda y
fcilmente moldeable por la cpsula
elstica. De este modo, propuso que la
presbicia tiene lugar por un endurecimiento
de la sustancia del cristalino; el resultado
es la incapacidad para responder a una
relajacin de la tensin zonular.
Fincham (1937) estudi la cpsula del
cristalino y demostr que su espesor es
ms grande en la cara anterior del
cristalino que en la posterior, y que es ms
gruesa en el ecuador (zona prxima a los
acoplamientos zonulares) que cerca de los
polos (fig. 1-13). Estas variaciones del
espesor capsular hacen que la superficie
anterior del cristalino llegue a ser muy
curvada durante la acomodacin (mucho
ms de lo que sera posible si el espesor
de la cpsula del cristalino fuera uniforme
en toda su extensin). Esto es una
contribucin importante a la teora de
Helmholtz, ya que de otra forma no
existira una explicacin totalmente
satisfactoria para el gran aumento de la
potencia refractante que tiene lugar
cuando se libera la tensin de las fibras
zonulares.
Rango y amplitud de la acomodacin
La acomodacin puede especificarse en
trminos de rango de acomodacin o de
amplitud de acomodacin. Ambos se
basan en las posiciones del punto remoto
(el punto ms alejado a que el ojo puede
formar una imagen ntida sobre la retina) y
el punto prximo de acomodacin (el punto
ms prximo a que el ojo puede formar
una imagen ntida sobre la retina).
Consideremos una persona joven que no
padece ametropa (o cuya ametropa es
Clnica de Refractometra
compensada con lentes) y cuya visin es
ntida para un objeto situado en cualquier
punto desde el infinito hasta una distancia
mnima de 10 cm. de la nariz: el rango de
acomodacin que tiene esta persona es
igual al infinito menos 10 cm. lo que
todava sigue siendo infinito; pero la
amplitud de la acomodacin, que es igual
al valor diptrico del punto prximo de
acomodacin menos el valor diptrico del
punto remoto de acomodacin, es de 10 D
(10 - 0). Por lo tanto, la amplitud de
acomodacin es un concepto ms til que
el rango de acomodacin.
Estmulo acomodativo
La acomodacin puede estimularse de
dos formas. El primer mtodo consiste en
situar el objeto a una distancia menor del
infinito (en la prctica, menor de 6 m). El
segundo mtodo consiste en utilizar lentes
negativas. Ambos procedimientos tienen el
efecto de aumentar la vergencia de los
rayos luminosos en el ojo. Cualquiera que
sea el mtodo utilizado, el estmulo para la
acomodacin, al igual que el estado
refractivo del ojo, se especifica en
dioptras.
Considerando un ojo que no tenga un
defecto refractivo o cuya ametropa est
compensada con lentes, un objeto situado
a una distancia infinita formara una
imagen ntida sobre la retina sin necesidad
de acomodar. Sin embargo, si se colocase
un objeto a una distancia de 40 cm con
respecto al plano de las gafas correctoras
(tengamos en cuenta que las distancias de
los objetos, para especificar la
acomodacin, se miden desde el plano de
las gafas situado a una distancia de 13
mm delante del pex corneal), los rayos
luminosos desde el objeto divergiran y, si
no tiene lugar la acomodacin, se
enfocaran sobre un punto imaginario
detrs del ojo. No obstante, con suficiente
acomodacin, los rayos se enfocarn
Clnica de Refractometra
sobre la retina. El grado de acomodacin
requerido es de 1/0,40 D, esto es, 2,5 D.
Obsrvese nuevamente que 2,5 D es el
estmulo de la acomodacin.
Para el mismo ojo, en lugar de desplazar
el objeto de la prueba a una distancia de
40 cm desde el plano de las gafas, otra
manera de estimular 2,5 D de
acomodacin sera mantener el objeto de
la prueba en el infinito y anteponer al ojo
una lente de -2,50 D en el plano de las
gafas. El estmulo para la acomodacin
indicado en la figura 8 es el mismo: 2,5 D.
Pueden utilizarse tambin los dos mtodos
combinados. Por ejemplo, puede colocarse
un objeto de prueba a una distancia de 1
m, lo que estimular 1 D de acomodacin,
y puede adems anteponerse una lente de
-2 D al ojo, lo que estimular una
acomodacin adicional de 2 D, dando
lugar a un estmulo total de 3 D de
acomodacin.
Plano de las gafas
-2,50 D
Fig. 8. Estimulacin de la acomodacin mediante: a) la colo-
cacin del objeto de prueba a una distancia menor
de 6 m, o b) situando el objeto de prueba a 6 m con
una lente negativa delante del ojo. En ambos casos,
la ver-gencia de los rayos luminosos entre el plano
de las gafas y el ojo es la misma (las lneas de trazos
muestran la vergencia de los rayos luminosos en el
ojo con la acomodacin relajada; las lneas de trazo
continuo muestran la vergencia de los rayos
luminosos con la acomodacin en juego).
121
Respuesta acomodativa
El haploscopio, un instrumento empleado
en investigacin pero normalmente no en
la clnica, permite medir la respuesta
acomodativa. Mediante este instrumento,
un ojo se estimula con un diminuto punto
luminoso y el otro con la lnea de letras de
20/20 del optotipo de agudeza visual de
Snellen situado a una distancia de 6 m.
Empleando el mtodo de miopizacin (que
consiste en poner lentes positivas delante
de los ojos), la vergencia de la luz sobre la
retina es tan grande que se crea una
miopa artificial, y el empleo de excesiva
acomodacin solamente dar lugar a una
visin ms borrosa del optotipo. Cuando se
disminuye gradualmente el grado de
miopizacin, poco a poco el pequeo
punto luminoso (que al principio se vea
como una gotita borrosa) se ir aclarando
hasta que, en un momento dado, se ver
como un punto ntido. En este momento, el
operador puede determinar el grado de
acomodacin que ha tenido lugar.
Mtodos clnicos para medir la
respuesta acomodativa
La respuesta acomodativa puede medirse
clnicamente mediante la retinoscopia
dinmica y la prueba binocular con
cilindros cruzados. La retinoscopia
dinmica es una prueba objetiva en que el
papel del paciente consiste solamente en
seguir las instrucciones, mientras que la
prueba binocular con cilindros cruzados es
una prueba subjetiva cuyo resultado
depende de las respuestas del paciente.
La retinoscopia esttica es un mtodo para
determinar objetivamente un defecto
refractivo de lejos (generalmente a 6 m)
observando la direccin y velocidad del
reflejo retinoscpico (la luz reflejada desde
el ojo). La finalidad de la prueba es
122
determinar la potencia de la lente que se
necesita en cada meridiano principal para
eliminar el movimiento del reflejo,
consiguiendo as la neutralizacin.
La retinoscopia dinmica es un mtodo
para determinar objetivamente un defecto
refractivo en el punto prximo (p. ej., 40
cm) con objeto de determinar cunta ms
potencia esfrica positiva (o menos
negativa) se necesita, en comparacin con
la retinoscopia esttica, para conseguir el
punto neutro.
La prueba binocular de los cilindros
cruzados se realiza a una distancia de 40
cm. El paciente, mirando a travs de
cilindros cruzados con los ejes negativos
orientados a 90, fija binocularmente un
optotipo de rejillas cruzadas en
condiciones de mala iluminacin. Mientras
se vara la potencia esfrica, se pide al
paciente que indique el momento en que
ve igualmente ntidas las lneas verticales y
horizontales. Como en la retinoscopia
dinmica, el objetivo de esta prueba es
determinar la potencia adicional que se
requiere en relacin con el valor de la
refraccin ocular subjetiva de lejos. Esta
potencia adicional es una medida del
retraso aomodativo.
Desafortunadamente, no existe ningn
mtodo clnico para medir la respuesta
acomodativa del paciente mientras se
estn llevando a cabo otros
procedimientos, como la refraccin
subjetiva de lejos o la evaluacin de la
visin binocular.
Estado de reposo de la acomodacin
Como se ha indicado en el captulo 3,
aunque en un principio se consider que la
acomodacin era una respuesta
unidireccional que se relaja en el infinito,
ahora se sabe que la acomodacin es en
Clnica de Refractometra

realidad una respuesta bidireccional que
reposa en algn punto intermedio Owens,
1991). A distancias ms prximas que el
punto de reposo, el grado de acomodacin
es menor que el requerido por el estmulo,
es decir, existe un retraso de,
acomodacin, mientras que, ms lejos del
punto de reposo, el grado de acomodacin
tiende a exceder el requerido por el
estmulo, por lo que existe un avance de la
acomodacin.
La mayora de los primeros trabajos
relacionados con la acomodacin fueron
realizados por Morgan y sus colaboradores
en la Universidad de Berkeley. En una
revisin de los resultados de varios
estudios, incluyendo el suyo propio,
Morgan (1957) concluy que existen
pruebas de la existencia de una
acomodacin negativa (mediada por el
sistema nervioso simptico) y que el
estado de reposo normal de la
acomodacin podra ser equivalencia
aproximadamente 0,75 D de miopa clnica
(correspondiente a una distancia fsica de
1,33 m). Las nicas pruebas clnicas para
medir la respuesta clnica (retinoscopia
dinmica y prueba binocular con cilindros
cruzados, son pruebas en el yunto
prximo, -.diseadas para medir el retraso
acomodativo. Con estas pruebas, el
retraso de acomodacin de pacientes
jvenes resulta casi siempre entre O y 1 D,
con un valor medio de aproximadamente
0,5 D, mientras que, para los prsbitas,
estas pruebas permiten obtener un valor
aproximado de la adicin para la visin de
cerca.
No se dispone de pruebas de visin
lejana para medir el Avance acomodativo.
Por el contrario, los procedimientos
empleados en la refraccin objetiva y
subjetiva (como el uso de lentes de
miopizacin) estn diseados para
minimizar la acomodacin. Sin embargo,
es bien sabido que las personas jvenes
tienden a hiperacomodar cuando observan
un optotipo de Snellen a una distancia de
Clnica de Refractometra
6 m, esta hiperacomodacin es
responsable de la hipermetropa latente y
de la seudomiopa. Un mtodo que
proporciona informacin sobre el avance
acomodativo consiste en comparar los
resultados de la refraccin ciclopljica con
los de la refraccin sin ciclopleja. los
estudios realizados en adultos demuestran
que un porcentaje relativamente pequeo
de personas son ms hipermtropes o
menos miopes cuando son evaluadas con
refraccin ciclopljica que con el examen
refractivo sin ciclopleja, mostrando as un
avance acomodativo. Sin embargo, en los
estudios de Bannon (1947), los resultados
obtenidos con nios (especialmente
hipermtropes) demostraron
sistemticamente un adelanto
acomodativo de 0,50 a 1 D, e incluso
superior.
El retraso de la acomodacin depende
de la profundidad de foco del ojo, si nos
referimos a la retina, o de la profundidad
de campo, si nos referimos al espacio
objeto. Para un ojo determinado, la
profundidad de foco vara con el dimetro
de la pupila y el tamao del objeto
observado. Cuanta ms pequea sea la
pupila, mayor ser la profundidad de foco.
Cuanto ms grande sea el objeto para un
dimetro pupilar dado, mayor ser la
profundidad de foco. Una forma de
minimizar los efectos de la profundidad de
foco es evitar la utilizacin de una
iluminacin tan alta que d lugar a una
constriccin excesiva de la pupila del
paciente. Lo ms adecuado es utilizar una
bombilla de 40 vatios a una distancia de
60 cm. desde la tarjeta de lectura.
Adems, las letras debern ser lo ms-
pequeas posibles de acuerdo con la
agudeza visual del paciente, y el
profesional instar al paciente a mantener
las letras enfocadas con nitidez.
123

Investigacin documental
Competencia
Tecnolgica
Competencia
Emprendedoras
Identificar los adelantos, quirrgicos y
tecnolgicos en el tratamiento de las
enfermedades crnico degenerativas
afectan la agudeza visual.
Fomentar las campaas a favor de la salud
visual.
El PSP:
Comentar los avances en la
tecnologa para la medicin de la
acomodacin.
El PSP:
Comentar la importancia de practicar
exmenes de la vista para detectar
anomalas de visin cercana.
2.1.2. Disfuncin Acomodativa
Las disfunciones acomodativas de los
sujetos preprsbitas no son raras. Estos
problemas suelen ocurrir en nios en edad
escolar, pero tambin en adultos. Su
manifestacin consiste en un espasmo de
la acomodacin o en una prdida de la
capacidad normal de acomodacin. En
ambos casos, conviene descartar otros
trastornos asociados que indicaran que la
anomala es un sntoma de la enfermedad,
consecuencia de una lesin neurolgica o
efectos secundarios de algn agente
farmacolgico.
Los sntomas son los asociados a la
astenopia, as como una borrosidad
durante la lectura o al mirar hacia arriba
124
despus de efectuar un trabajo de cerca
(Duke-Elder, 1949). Lo ms prudente es
corregir por completo la ametropa
hipermtrope basndose en los resultados
del examen ciclopljico.
Se piensa que los espasmos se asocian a
trabajos prolongados de cerca y se alivian
utilizando lentes positivas para esta
distancia. Generalmente, el espasmo
remite al cabo de 4-5 semanas de
tratamiento, siempre que no se omita una
ametropa asociada (Donders, 1864).
La insuficiencia acomodativa, que se
traduce en amplitudes de Donders
inexplicablemente bajas, debe confirmarse
mediante retinoscopia dinmica.
La acomodacin suele normalizarse
mediante procedimientos simples de
ortptica, que se realizan a domicilio
durante 4-5 semanas.
Estas tcnicas conisten en acercar un
optotipo al ojo varias veces, como los que
se utilizan para medir la amplitud binocular
de Donders o variacin de enfoques,
utilizando distancias de fijacin alternantes
y material impreso como optotipo de
prueba o bien lentes alternantes de 2,00
D para visualizar estos objetos (Grisham.
1983).
Los adultos con una reduccin moderada
de la amplitud, que no pueden visualizar
claramente optotipos alternantes a travs
de lentes de confirmacin de 2,50 D,
durante 20 veces a lo largo de 60 seg.se
benefician de este tipo de entrenamiento y
muestran una mejora en el tiempo de
respuesta y una reduccin de los sntomas
(Griffin, 1976).
Clnica de Refractometra

Investigacin documental
Competencia
Informacin
Competencia Analtica
Investigar sobre los msculo, nervios y la
visin.
Relacionar la presencia de enfermedades
oculares en todas las etapas de la vida.
El PSP:
Investigar sobre la visin binocular.
El alumno:
Enunciar la relacin entre los
diferentes tipos de pacientes y la tcnica
de acomodacin.
RESULTADO DE APRENDIZAJE
2.2. Aplicar las tcnicas de la visin de
precisin y su comprobacin de
acuerdo a los procedimientos
establecidos y a las etapas de la vida.
2.2.1. Tcnicas de la determinacin de
la visin de precisin
Entre las pruebas de la funcin
acomodativa que pueden incluirse en el
examen de la visin binocular, se
encuentran los exmenes con cilindros
cruzados monocular y binocular, as como
la determinacin de la amplitud de la
acomodacin, de la acomodacin relativa
positiva y negativa, y del rango de la
acomodacin.
Exmenes con cilindros cruzados
monocular y binocular
Los exmenes realizados con cilindros
cruzados monocular y binocular a 40 cm
Clnica de Refractometra
no suelen incluirse en la rutina de examen
del anlisis grfico, sino que son parte del
examen del OEP. Estas pruebas
proporcionan al profesional informacin
relacionada con la postura de la
acomodacin a 40 cm. puede pensarse
que se trata de un examen subjetivo en
visin de cerca. Estos valores son el
anlogo subjetivo de la retinoscopia
dinmica.
El optotipo de examen para las pruebas
con cilindro cruzado monocular y binocular
es la rejilla para cilindro cruzado. Para
estas pruebas, la iluminacin sobre la
tarjeta del punto prximo debe ser muy
baja. Esto se consigue fcilmente
dirigiendo la luz de la unidad de refraccin
de tal manera que la rejilla sea iluminada
desde un ngulo amplio, de forma que el
paciente pueda apenas distinguir las lneas
de la rejilla. Si la iluminacin es demasiado
elevada, la profundidad de foco ser tan
grande que har que los resultados no
tengan sentido.
Los cilindros cruzados de Jackson se
sitan en la apertura del forptero con los
ejes negativos orientados a 90, y se
anteponen lentes para conseguir la
suficiente miopizacin para garantizar que
ambas lneas focales, vertical y horizontal,
queden situadas delante de la retina.
Si el paciente no es prsbita, generalmente
ser suficiente para la miopizacin
adicionar lentes de 1 D al valor del
subjetivo binocular. Sin embargo, para un
paciente prsbita, la potencia de las lentes
de miopizacin debe exceder el valor total
de cerca, esto es, el valor del subjetivo de
lejos ms la adicin anticipada del bifocal.
El autor ha observado que un punto de
partida til es 1 D ms que la potencia
positiva total para cerca en las gafas
125
actuales del paciente. Por ejemplo, si las
gafas actuales tienen una prescripcin de
lejos de 1 DE positiva con una adicin de 2
D, el examen con cilindro cruzado se
empieza con una potencia esfrica positiva
de4.
Examen con cilindro cruzado
monocular
El profesional puede ocluir
alternativamente cada ojo durante el
examen con cilindro monocular o utilizar
aproximadamente 6 D de prismas de
disociacin vertical. En este ltimo caso,
se pide al paciente que mire primero la
imagen percibida por el ojo derecho (la
imagen superior, si se coloca delante del
ojo derecho unprisma de base inferior) y
luego la imagen vista por el ojo izquierdo.
En cualquier caso, se pide al paciente que
indique qu lneas son ms precisas o
ntidas, las que van de arriba abajo o las
que van de un lado a otro (el empleo de
las palabras vertical y horizontal puede
prestarse a confusin). Al principio de la
prueba, la respuesta esperada es que las
lneas que van de arriba abajo sean las
ms ntidas. Despus se reduce la
potencia positiva de las lentes hasta que el
paciente indique que las lneas que van de
arriba abajo y las que van de un lado a
otro son igualmente ntidas.
Si la inversin se produce directamente de
arriba abajo a de un lado a otro, sin
que el paciente indique igualmente
ntidas, se anota el resultado como la
mnima potencia positiva a travs de la
cual las lneas verticales son ms ntidas
que las lneas horizontales. Una vez ha
terminado el examen con el ojo derecho,
se pide al paciente que dirija la vista hacia
la imagen percibida por el ojo izquierdo, y
se repite la prueba.
126
En la rutina de examen del OEP, se toma
una foria lateral (n. 15a) a travs del dato
obtenido con el cilindro cruzado
monocular, empleando el optotipo de
rejillas para cilindro cruzado y dejando los
cilindros cruzados delante de los ojos.
Examen con cilindro cruzado binocular
Para el examen con cilindro cruzado
binocular se utiliza el mismo procedimiento
que para el examen con cilindro cruzado
monocular, con la obvia excepcin de que
no se emplea oclusor o prisma vertical. Si
no se obtiene igual nitidez de las lneas
vertical y horizontal, se recomienda que el
profesional se detenga en la mnima
potencia positiva a travs de la cual las
lneas verticales sean ms ntidas. En el
procedimiento del OEP, se anota la
primera lente con que se ven ms ntidas
las lneas horizontales.
En la rutina del OEP, a travs del dato del
examen con cilindro cruzado binocular (n.
14b) se toma una foria i lateral (n. 15b).
Se retiran los cilindros cruzados antes de
tomar la foria, y se utiliza como optotipo
una lnea vertical de letras en lugar de la
rejilla.
Interpretacin
Para un paciente que no es prsbita, los
datos obtenidos con cilindros cruzados
proporcionan informacin sobre el retraso
de la acomodacin, como lo hacen los da-
tos de la retinoscopia dinmica. En
algunos casos, lo interlocutor hacia otro;
en una comunicacin de grupos pequeos
la relacin entre los participantes se enfoca
ms hacia el cumplimiento de una tarea en
comn datos obtenidos con cilindros
cruzados permiten identificar pacientes con
hipermetropa latente o que podran
beneficiarse de la prescripcin de lentes
Clnica de Refractometra
positivas adicionales para cerca o de
lentes bifocales. El empleo de los datos
obtenidos con cilindros cruzados
binoculares en pacientes que no son
prsbitas a veces permite identificar a
pacientes con razones AC/A elevadas a
partir de la foria gradiente.
Para pacientes prsbitas, los datos del
cilindro cruzado binocular proporcionan un
mtodo rpido y til para determinar la
adicin de ensayo. Si se toman los datos
obtenidos con cilindro cruzado binocular
como el primer resultado de cerca, puede
emplearse como un ensayo de adicin
para la ejecucin de las pruebas de cerca
siguientes, entre las que se incluyen las
pruebas de las forias lateral y vertical, las
pruebas de la vergencia fusional, las
pruebas de la acomodacin relativa y las
pruebas del rango de la acomodacin. (El
mtodo consistente en emplear los datos
obtenidos con el cilindro cruzado binocular
como ayuda en la determinacin de la
adicin del bifocal que va a prescribirse a
pacientes prsbitas.
Amplitud de acomodacin
La acomodacin puede estimularse bien
acercando el objeto de examen a los ojos,
bien mediante la colocacin de lentes
negativas delante de stos. Cualquiera de
estos procedimientos puede utilizarse para
determinar la amplitud de la acomodacin.
El primer mtodo, denominado mtodo de
acercamiento o mtodo de Donders
(descrito por primera vez por Donders en
1864), se emplea en el anlisis grfico de
rutina. El segundo mtodo, denominado
mtodo de las lentes negativas, se emplea
tanto en el anlisis grfico como en la
rutina del OEP.
Clnica de Refractometra
Mtodo de las lentes negativas
Para medir la amplitud de la acomodacin
mediante lentes negativas, se coloca el
optotipo del punto prximo a una distancia
de 40 cm. y se pide al paciente que mire la
lnea de letras de agudeza 20/20, primero
con el ojo derecho y luego con el izquierdo
(habindose ocluido el ojo opuesto), y que
indique el momento en que las letras
empiezan a verse borrosas a medida que
van aadindose gradualmente lentes
negativas a la correccin subjetiva del
paciente. Para llegar a la amplitud de la
acomodacin, se adicionan 2,5 D (para
una distancia de trabajo de 40 cm.) a las
lentes negativas necesarias para producir
la visin borrosa de las letras. Por ejemplo,
si la adicin de -4 D a la correccin
subjetiva produce la visin borrosa de las
letras, la amplitud de la acomodacin ser
de 6,5 D (4 D + 2,5 D).
Si fuera necesario adicionar lentes
positivas a las lentes del subjetivo para
aclarar las letras a 40 cm. a fin de
determinar la amplitud de la acomodacin
a 2,5 D se sustrae el valor de la potencia
positiva necesaria para aclarar las letras.
El procedimiento del OEP para determinar
la amplitud de la acomodacin mediante el
uso de lentes negativas difiere de este
procedimiento de dos maneras: a) se
coloca el optotipo del punto prximo a una
distancia de 33 cm. en lugar de 40 cm.
aunque se considera que el estmulo de la
acomodacin es de 2,5 D en lugar de 3 D,
y b) se emplea un optotipo de 0,62 M en
lugar de las letras del optotipo reducido de
Snellen.
Comparacin de los dos mtodos
Cuando se emplea el mtodo de
acercamiento para determinar la amplitud
de la acomodacin, el tamao angular de
la imagen retiniana de las letras de
agudeza 20/20 aumenta en proporcin
directa a la disminucin en distancia entre
127
el optotipo del punto prximo y los ojos.
Por ejemplo, a 40 cm el tamao angular de
una letra reducida de Snellen de 20/20 es
de 5 minutos de arco; a 20 cm, el tamao
angular aumenta a 10 minutos de arco y, a
10 cm, a 20 minutos de arco. Sin embargo,
cuando se utiliza el mtodo de las lentes
negativas, el tamao angular de las letras
permanece constante a lo largo de toda la
prueba (aunque la imagen retiniana se
reducir ligeramente cuando se adicionen
lentes negativas, debido a la micropsia
acomodativa).
Cuando se determina la amplitud de la
acomodacin con el mtodo de
acercamiento, sta tiende a ser
considerablemente mayor que cuando se
determina con el mtodo de las lentes
negativas. Esto es particularmente cierto
para amplitudes grandes, en las que la
prueba de acercamiento conlleva un
aumento significativo del tamao de la
imagen retiniana. Para amplitudes en el
rango del prsbita y prsbita prximo (esto
es, desde 1 hasta 5 D), la diferencia entre
los dos mtodos es pequea.
Segn la tabla de la amplitud de la
acomodacin de Donders que se relaciona
con la edad (publicada por Borish [1970] ,
la amplitud que se determina con la prueba
de acercamiento disminuye desde 14 D a
la edad de 10 aos hasta 2,5 D a la edad
de 50 aos, y a cero a la edad de 75 aos.
Sin embargosostenida de visin borrosa a
una distancia de 33 cm. (equivalente a 3
D) mientras se encuentra utilizando lentes
de
2 D adems de su correccin subjetiva,
que le permite tener la mejor agudeza
visual, la amplitud es de 3 D - 2 D, esto es,
de 1 D.
Sin embargo Ong, Hamasaki y Marg
(1956) observaron que buena parte de lo
128
que consideramos amplitud de
acomodacin en pacientes de edad
avanzada es realmente debido a la
profundidad de foco de los ojos, y
sealaron que la amplitud de la
acomodacin es de cero dioptras
aproximadamente a la edad de 54 aos.
Interpretacin
Se ha observado que la gran mayora de
las personas en edades no prsbitas
(esto es, por debajo de los 40 aos) tienen
una amplitud de acomodacin dentro de
los lmites normales para su edad. Sin
embargo, tambin se ha observado que
algunas personas jvenes tienen
amplitudes disminuidas debido a causas
funcionales o patolgicas.
Por lo que respecta a pacientes de 40
aos de edad o ms, una regla emprica
dice que para tener una visin ntida y
cmoda, un individuo tendr que utilizar no
ms de la mitad de su acomodacin en
trabajos sostenidos prximos o de lectura.
Para una distancia de trabajo de 40 cm,
este clculo prctico indica que debe
considerarse una adicin para bifocal o
gafas de lectura cuando la amplitud de un
paciente sea menor de 5 D. Por ejemplo,
un paciente con una amplitud de
acomodacin de 3,5 D (la esperada a los
45 aos) debe utilizar slo una amplitud de
1,75 D para trabajo prximo sostenido. Si
dicho trabajo tiene que hacerse a una
distancia de 40 cm. se precisar una
adicin de 0,75 D. Aunque se dispone de
otros mtodos para determinar la adicin
de bifocal, esta regla emprica simple es
til en prsbitas incipientes.
En el sistema de anlisis del OEP, el
resultado esperado para la amplitud de la
acomodacin determinada por lentes
negativas es de 5 D. Si la amplitud es
Clnica de Refractometra
menor de 5 D, se considera que el
paciente es prsbita.
Acomodacin relativa
La acomodacin relativa positiva y
negativa (lentes negativas y lentes
positivas hasta visin borrosa) se mide
binocularmente a 40 cm. empleando como
estmulo las letras de agudeza 20/20 del
optotipo reducido de Snellen. El punto de
partida para ambas pruebas, en un
paciente que no es prsbita, es el dato del
subjetivo con el que se obtiene la mejor
agudeza visual. Para el prsbita, el punto
de partida debe ser la adicin de ensayo
que se determina con el examen del
cilindro cruzado binocular u otros medios.
Al igual que en el examen de la amplitud
de la acomodacin, la iluminacin no debe
ser excesiva para evitar que el resultado
obtenido sea errneamente elevado
debido a la profundidad aumentada de
foco. Dado que la acomodacin relativa
negativa (lentes positivas hasta la visin
borrosa) es una prueba de relajacin,
mientras que la acomodacin relativa
positiva (lentes negativas hasta la visin
borrosa) es una prueba de estimulacin,
en el anlisis grfico primero se determina
el examen con lentes positivas hasta la
visin borrosa.
Acomodacin relativa negativa
A medida que se adicionan
binocularmente lentes positivas en pasos
de 0,25 D, se pide al paciente que indique
cundo las letras de agudeza 20/20
empiezan a verse borrosas (la primera
sensacin sostenida de visin borrosa).
Cuando se alcance este punto, se observa
el resultado y se anota como la cantidad
de potencia positiva adicionada a las
lentes del subjetivo con las que se obtiene
la mejor agudeza visual, al resultado
obtenido con cilindro cruzado binocular u a
otro punto de partida. Una forma
recomendada de hacerlo es contar
simplemente los giros escalonados del
forptero al adicionar la potencia positiva
(es decir, ocho giros equivalen a 2 D, etc.).
Clnica de Refractometra
Acomodacin relativa positiva
Esta prueba se realiza exactamente de la
misma manera que la de la acomodacin
relativa negativa, con la excepcin de que
se emplean lentes negativas en lugar de
lentes positivas.
Mtodo del OEP
Al utilizar el mtodo del OEP, se pide al
paciente que indique cundo se ven
totalmente borrosas las letras de agudeza
20/20 (esto es, cundo estn tan borrosas
que el paciente no puede leer ninguna de
ellas). Esto se aplica tanto a la
acomodacin relativa negativa como a la
positiva. Con el mtodo del OEP, la prueba
de la acomodacin relativa positiva se
realiza antes que la prueba de la
acomodacin relativa negativa.
Interpretacin
Dado que se estimulan 2,5 D de
acomodacin a una distancia de examen
de 40 cm, la cantidad mxima de
acomodacin que podra esperarse que se
relaje a 40 cm sera de 2,5 D. Por lo tanto,
no debe esperarse que el examen de la
acomodacin relativa negativa (lentes
positivas hasta visin borrosa) sea mayor
de 2,5 D. Si lo fuera, el examinador
debera sospechar que la acomodacin
puede no haber sido relajada totalmente
en el examen de la refraccin subjetiva y
debera repetir el punto final del subjetivo
binocular.
Cuando se adicionen lentes positivas en
pasos de 0,25 D7 cada cuarto de dioptra
reducir el estmulo de la acomodacin.
Cuando se relaje la acomodacin, es de
esperar que los ejes visuales diverjan con
respecto al punto de fijacin a 40 cm y que
esto d lugar a diplopa. Sin embargo, la
diplopa se evita mediante el empleo de la
vergencia fusional positiva. Siempre y
cuando se disponga de vergencia fusional
positiva, el paciente puede relajar la
129
acomodacin y la convergencia
acomodativa pero, cuando se alcance el
lmite de la vergencia fusional positiva, no
se relaja ms acomodacin y se
experimenta la visin borrosa. Por lo tanto,
se considera que la prueba de lentes
positivas hasta la visin borrosa es un
examen del lmite de la vergencia fusional
positiva.
Similarmente, a medida que se adicionan
lentes negativas en pasos de 0,25 D, se
aumenta el estmulo de la acomodacin.
Cuando se aumenta la acomodacin, es
de esperar que los ejes visuales converjan
en relacin con el punto de fijacin a 40
cm y que esto produzca diplopa. La
diplopa se evita utilizando la vergencia
fusional negativa, de forma que la prueba
de lentes negativas hasta la visin borrosa
es un examen del lmite de la vergencia
fusional negativa.
Resultados esperados
Los resultados esperados de las pruebas
de acomodacin relativa negativa y
positiva dependen de diversos factores,
entre los que se incluyen la amplitud de
acomodacin del paciente y los rangos de
la vergencia fusional positiva y negativa.
En cuanto a la acomodacin relativa
negativa (lentes positivas hasta la visin
borrosa), la mayora de los pacientes
tienen un rango suficiente de vergencia
fusional positiva para hacer posible la
relajacin de buena parte de la
acomodacin en juego (si no toda), con el
resultado de que el valor esperado para
este examen es aproximadamente de 2 a
2,50 D. Un valor menor de 2 D indicara
que: a) el rango de la vergencia fusional
positiva del paciente est gravemente
limitado, de modo que tambin sera de
esperar que el examen con prismas de
base externa hasta la visin borrosa fuera
menor del valor medio, o b) el paciente
estuvo aceptando excesivo positivo en el
examen subjetivo, de forma que tena
130
disponible menos de la cantidad normal de
acomodacin (2,5 D) para la relajacin a
40 cm.
El factor limitante para el valor esperado
de la acomodacin relativa positiva (lentes
negativas hasta la visin borrosa) es la
amplitud de la acomodacin. Si un
paciente tiene una amplitud de
acomodacin de solamente 1,5 D,
esperaramos que la prueba con lentes
negativas hasta la visin borrosa no fuera
mayor de -1,5 D. Para una persona joven
con una elevada amplitud de
acomodacin, el valor del examen con
lentes negativas hasta la visin borrosa
tendera a estar limitado por el rango de
vergencia fusional negativa del paciente. A
su vez, ste depende en gran medida de
la razn AC/A. En general, cuanto mayor
sea la razn AC/A, ms bajo ser el valor
del examen con lentes negativas hasta la
visin borrosa.
Rango de la acomodacin
La prueba del rango de la acomodacin
se realiza solamente si el paciente es
prsbita. sta es la ltima prueba que se
realiza en el examen de la visin binocular;
es efectuada despus de los exmenes
con lentes positivas y lentes negativas
hasta conseguir la visin borrosa, y se
realiza mientras el paciente est utilizando
la correccin de cerca de ensayo. Se pide
al paciente que (empleando ambos ojos)
mire la fila de letras de agudeza 20/20
sobre el optotipo del punto prximo situado
a una distancia de 40 cm y que indique
cundo las letras de 20/20 se ven
borrosas, a medida que se le acerca el
optotipo a la cara a lo largo de la varilla de
lectura.
El examinador realiza un clculo mental de
la posicin en que se produjo la visin
borrosa, en centmetros o pulgadas, y
luego desplaza el optotipo hacia atrs
hasta la posicin de 40 cm. Despus se
pide al paciente que mire las letras de
agudeza 20/30 (la siguiente lnea hacia
Clnica de Refractometra

abajo) y que indique cundo se ven
borrosas a medida que el optotipo se aleja
sobre la varilla de lectura. Nuevamente el
examinador toma nota mentalmente de la
posicin del optotipo en el momento de
obtenerse la visin borrosa y despus
registra el rango (p. ej., 25-55 cm. o 10-22
pulgadas). Despus es posible comunicar
al paciente que estas lentes le
proporcionarn visin ntida a distancias
de 25 a 55 cm., al mismo tiempo que se
le muestra dnde estarlos puntos de 25 y
55 cm. Esto proporciona al paciente la
oportunidad de considerar si este rango
contiene o no sus distancias de trabajo o
lectura habitual.
Para pacientes que reciben sus primeras
bifocales o la primera prescripcin, es
aconsejable colocar la correccin de
lectura en unas gafas de prueba, sentar al
paciente delante de una mesa o escritorio
y permitirle que experimenten ele rango
disponible con la correccin. En pacientes
que ya emplean bifocales, pueden
colocarse lentes de prueba de la potencia
adecuada sobre las bifocales que utilizan
actualmente.
Investigacin documental
Competencia cientfico-
terica
Competencia analtica
Identificar los adelantos para la
determinacin de la de la enfermedad
visual.
Relacionar la presencia de enfermedades
oculares con las enfermedades crnicas
degenerativas.
Clnica de Refractometra
El PSP:
Identificar los adelantos en la
aplicacin en la determinacin de la
visin de precisin.
El alumno:
Relacionar entre las nuevas tcnicas
de medicin de la visin de precisin y
las edades de los pacientes.
2.2.2. Mtodo de comprobacin de
visin cercana
Con las lentes del examen subjetivo con
las que se consiguieron la mejor agudeza
visual, se sita a 40 cm el optotipo de
Snellen reducido y se pide al paciente que
mire las letras de agudeza 20/20. El
optotipo debe ser iluminado con una
bombilla incandescente de 40 vatios. Una
iluminacin excesiva aumentara
considerablemente la profundidad de foco
en algunos pacientes y, por lo tanto, dara
lugar a una amplitud de la acomodacin
falsamente elevada. El examinador debe
asegurarse tambin, al desplazar hacia los
ojos del paciente el optotipo, de que el
nivel de iluminacin permanece
relativamente constante. En algunos casos
esto implica desplazar la lmpara cuando
se acerca el optotipo a los ojos del
paciente. La prueba se realiza primero
monocularmente y despus
binocularmente.
A medida que el examinador desplaza
lentamente el optotipo hacia los ojos del
paciente, se pide a ste que indique
cundo las letras de agudeza 20/20
empiezan a verse y permanecen borrosas.
ste es el criterio de la primera sensacin
sostenida de visin borrosa. Cuando el
paciente indica que tiene una sensacin
sostenida de visin borrosa, se observa el
valor de la amplitud de la acomodacin,
131

que aparece sobre la varilla de lectura, y
se anota.
La mayora de los pacientes menores de
40 aos de edad no tendrn dificultad para
leer las letras de agudeza 20/20 a 40 cm
(lo cual, por supuesto, representa 2,5 D de
acomodacin). Si un paciente es prsbita
incipiente e indica que las letras estn
borrosas a 40 cm, a veces las letras se
vern ntidas si se aleja el optotipo.
de 33 cm (equivalente a 3 D) mientras se
encuentra utilizando lentes de 2 D adems
de su correccin subjetiva, que le permite
tener la mejor agudeza visual, la amplitud
es de 3 D - 2 D, esto es, de 1 D.
Investigacin documental
Competencia analtica
Competencia para la
sustentabilidad

Entonces, el examinador acerca el Explicar la relacin de la presencia de

optotipoa los ojos del paciente hasta que enfermedades visuales por un mal control
se obtenga la primera sensacin sostenida visual.
de visin borrosa. Si al desplazar el
optotipo a una distancia mayor de 40 cm Identificar el uso de las cartillas en el
las letras no se aclaran, entonces se control de la salud visual.
volver a situar el optotipo a 40 cm y se
sumarn lentes positivas binocularmente El PSP:
hasta que las letras de agudeza 20/20 se Enunciar sobre la relacin de un
vean ntidas. buena comprobacin de la visin de
A continuacin se desplaza el optotipo cerca y la mala interpretacin.
hacia los ojos del paciente hasta que se
obtenga la primera sensacin sostenida de El alumno:
visin borrosa Si al desplazar el optotipo a Comentar la importancia del control de
una distancia mayor de 40 cm. las letras las visitas peridicas.
no se aclaran, entonces se volver a situar
el optotipo a 40 cm. y se sumarn lentes
positivas binocularmente hasta que las
letras de agudeza 20/20 se vean ntidas. A
continuacin se desplaza el optotipo hacia
los ojos del paciente hasta que se obtenga
la primera sensacin sostenida de visin
borrosa.
La potencia de la lente positiva (por
encima del dato subjetivo con el que se
consigue la mejor agudeza visual) debe
entonces sustraerse de la amplitud
indicada sobre la varilla de lectura para
determinar la amplitud de acomodacin
real del paciente. Por ejemplo, si el
paciente manifiesta la primera sensacin
sostenida de visin borrosa a una distancia

132 Clnica de Refractometra

 PREGUNTAS

1. Cul es la clave fundamental para lograr un examen optomtrico con xito?

2. Cmo se debe prescribir una correccin ptica?

3. Qu prueba nos permite describir a un paciente introvertido?

4. Qu estado psicolgico influye en el resultado de la refraccin?

5. Cules son las tres condiciones para obtener una buena Historia Clnica.?

6. Cmo se clasifica un interrogatorio?

7. Cules son los principales sntomas que refieren los pacientes al acudir con el optometrista?

8. Qu es la retinoscopa?

9. Cules son los tipos de retinoscopa existentes?

10.Cul es la distancia a la que debe realizar la retinoscopa?

11.Cules son las ametropias habituales que causan ms problemas para la visin lejana?

12.Qu nombre recibe el reflejo pupilar en la hipermetropa?

13. Cul es la direccin de los reflejos pupilares en la miopa?

14.Qu es conveniente ajustar antes de realizar la retinoscopa?

15.Qu se puede utilizar para controlar la acomodacin?

16.Qu colores se utilizan en la prueba bicromtica?

17.Cul es el objetivo de la retinoscopa dinmica?

18.Qu es el punto neutro bajo?

19.cmo se conoce al punto neutro alto?

20.Qu representa el punto neutro alto?

21.Cul es objetivo de la retinoscopa?

Clnica de Refractometra 133

22.Cul es el fin de realizar una refraccin subjetiva?

23.Qu optotipos son los ms tiles para la refraccin subjetiva?

24.Qu es la agudeza visual?

25.Qu es la visin?

26.Qu es agudeza visual?

134 Clnica de Refractometra

 RESPUESTAS
1. Identificar los problemas principales y secundarios del paciente y sus expectativas.

2. De modo que se ajuste a la necesidad visual del apaciente, teniendo en cuenta su profesin y actividad
recreativa.

3. La prueba de la Copa de Rubin

4. La ansiedad.

5. Conocer la informacin dada por el paciente y valorar sus significados correctamente, Interrogar
correctamente al paciente y Controlar la situacin.

6. Abierto y cerrado.

7. Visin borrosa a cierta distancia, Molestias en o alrededor de los ojos y dolor de cabeza.

8. Es una tcnica objetiva para la investigacin diagnostica y valoracin de los efectos de refraccin oculares.

9. Esttica y Dinmica.

10. A 66 cm.

11. La miopa y el astigmatismo mitico.

12. Movimiento directo.

13. En sentido inverso.

14. El foroptor o el armazn de pruebas.

15. Lentes de miopizacion y la ciclopejia.

16. Rojo y verde.

17. Efectuar una valoracin objetiva del estado ptico del ojo enfocado al punto prximo.

18. Es la cantidad de potencia esfrica necesaria por encima y mas all de la correccin de lejos para producir la
neutralizacin del reflejo por primera vez.

19. Punto neutro dinmico.

Clnica de Refractometra 135

 20.La potencia positiva que puede aadirse al punto neutro bajo ates de que aparezca un movimiento inverso.

21.En medir la potencia del sistema ptico necesario para colocar la imagen de los objetos lejanos sobre la retina.

22.Para determinar la correccin ptica ms adecuada y para comprobar que la funcin visual es normal

23.Los optotipos de lejos

24.Es la propiedad de resolver puntos separados y reconocer formas

25.Es la funcin que se realiza sin ningn tipo de correccin.

26.Es la propiedad de resolver puntos separados y reconocer formas

136 Clnica de Refractometra

 RESUMEN
Este curso-modulo especfico tiene la finalidad de egresar recursos aptos para satisfacer
las demandas en optometra y as aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes
requeridos para el desempeo de competencias para su insercin en el campo laboral del
primer nivel de atencin, utilizando la educacin con la metodologa adecuada y actualizada
como un medio para adquirir conocimientos que influyan en el cambio, transformacin y
adquisicin de conductas que ayuden al paciente con problemas de refraccin a
conservarse o a adquirir un mejor estado de salud y bienestar.

Clnica de Refractometra 137

 BIBLIOGRAFA

Castiella,J.C. et. al. La refraccin en el nio. Editorial Interamericana Mc Graw Hill,Mxico. 2000.
Herreman, Rogelio. Manual de Refractometra. Biblioteca Mdica Mexicana, 3a. edicin, Mxico. 2000.
Keith, Edwards. et. al. Optometra. . Masson-Salvat 4 Impresin, Barcelona , Espaa. 2000.
Milla Quirz, Alberto. Et al. Procedimientos Clnicos de Optometra. Lithoimpresora Portales Mxico. 2000.
www.20/20al.com
www.franjapublicaciones

138 Clnica de Refractometra