Cod.

: (4) QAT-SGS-FO-19
FORMATO HSE Ver.: 00
Fecha: 12/05/2022
CHECK LIST PRE OPERACIONAL DE CISTERNA DE AGUA Pag.: 1 de 1
Proyecto / Servicio / Contrato: Ing. HSE:
Cliente: Supervisión: Ing. Residente:
Fecha de la inspección: Lugar de inspección: Inspeccionado x:
Volumen / Capacidad: Conductor / Operador: Placa:
Modelo y año: N° SOAT: N° Seguro resp. civil:
Color: Vigencia SOAT: Vigencia Seguro resp. Civil:
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
ITEM DESCRIPCIÓN DE LA INSPECCIÓN
(A) PUNTO CRÍTICO QUE INHABILITA A LA UNIDAD PARA TRABAJAR / OPERAR
NA OK NOK NA OK NOK NA OK NOK NA OK NOK NA OK NOK NA OK NOK NA OK NOK
Frontales de servicio (altas y bajas) (A)
Traseras de trabajo (Reflector)
LUCES

Direccionales delanteras de parqueo (Giro)

Direccionales traseras de parqueo (Giro)
De stop, señal trasera, de emergencia
Circulina
Espejos laterales y retrovisor (A)
Alarma de retroceso (A)
Claxón (A)
Freno de servicio (pedal sin tiron largo) (A)
Freno de emergencia (A)
Asientos en buen estado
CABINA

Puerta de ingreso en buen estado, manijas

Cinturón de seguridad (A)
Parabrisas frontal y posterior (en buen estado)
Limpia parabrisas
Indicadores (hidráulico, voltimetro, motor,
refrigerante, horometro, aire, aceite, etc.) (A)
Orden y limpieza
En buen estado (sin cortaduras profundas y sin
abultamientos)
Que todas los aros estén completos (pernos, tuercas,
LLANTAS

etc.)
Llanta de repuesto
Presión de las llantas
Tacos disponibles para estacionar
Control de fugas hidráulicas, mangueras (A)
Dirección (giro neumaticos inmediato al girar volante)
(A)
Grapas y anclaje de chasis
Control fugas de aire
Tanque de combustible (Abrasaderas, Soporte)
ESTADO MECÁNICO

Tubo de escape
Bateria (nivel de líquido) y cables
Estado general de la carrocería
Motor
Sistema de compresión de aire (A)
Caja de cambios (A)
Nivel de agua radiador
Escaleras y apoyos de acceso lateral
Motobomba (A)
Aspersores y/o abastecimiento (A)
Mangueras de regado (A)
Kit ambiental / Botiquin de Primeros Auxilios
Conos, triangulos de seguridad
HSE

Herramientas básicas para auxilio mecánico

Extintor PQS. Vigente, carga o daños (A)
Sistema de puesta a tierra (A)
Tarjeta de propiedad (A)
DOCUMENTOS

Brevete y categoria adecuada (A)

Revisión técnica (A)
Programa de mantenimiento
Manejo defensivo (A)
Otros:

Firma de la persona que realizó la inspección:

Firma del Ing. HSE / Residente / Supervisor:

Comentarios / Observaciones: