Cod.

: (4) UNI-SGS-FO-15
FORMATO HSE Ver.: 00
Fecha: 20/09/20
INSPECCIÓN PRE OPERACIONAL DE VEHÍCULOS LIGEROS Pag.: 1 de 1
Proyecto / Servicio / Contrato: Ing. HSE / Residente:
Cliente: Supervisión: Contratista:
Fecha de la inspección: Lugar de inspección: Inspector:
Tipo de vehículo: Van ( ) Camioneta ( ) Auto ( ) Otro: Conductor / Operador: Placa:
Modelo y año: N° SOAT: N° Seguro resp. civil:
Color: Vigencia SOAT: Vigencia Seguro resp. Civil:
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
ITEM DESCRIPCIÓN DE LA INSPECCIÓN
(A) PUNTO CRÍTICO QUE INHABILITA A LA UNIDAD PARA TRABAJAR / OPERAR
NA OK NOK NA OK NOK NA OK NOK NA OK NOK NA OK NOK NA OK NOK NA OK NOK
Frontales de servicio (altas y bajas) (A)
Traseras de trabajo (Reflector)
LUCES

Direccionales delanteras de parqueo (Giro)

Direccionales traseras de parqueo (Giro)
De stop, señal trasera, de emergencia
Espejos laterales y retrovisor (A)
Alarma de retroceso (A)
Claxón (A)
Freno de servicio (A)
Freno de emergencia (A)
Asientos en buen estado
Puerta de ingreso en buen estado
CABINA

Cinturón de seguridad (A)

Parabrisas frontal (en buen estado)
Parabrisas posterior (en buen estado)
Ventana de emergencia identificado y señalizado
Limpia parabrisas
Indicadores (hidráulico, voltimetro, motor, refrigerante,
horometro, aire) (A)
Orden y limpieza
En buen estado (sin cortaduras profundas y sin abultamientos)
Huellas en buen estado
LLANTAS

Llanta de repuesto
Presión de las llantas
Tacos disponibles para estacionar
Control de fugas hidráulicas, mangueras (A)
Dirección (giro neumaticos inmediato al girar volante) (A)
Dirección/suspensión (Terminales) (A)
Grapas y anclaje de chasis
ESTADO MECÁNICO

Cadena del cardam

Control fugas de aire
Tanque de combustible (Abrasaderas, Soporte)
Tubo de escape
Bateria (nivel de líquido) y cables
Estado general de la carrocería
Motor
Parachoques
Manijas en puertas
Manijas en ventanas
Kit ambiental
Conos, triangulos de seguridad
HSE

Botiquin de Primeros Auxilios

Herramientas básicas para auxilio mecánico
Extintor PQS. Vigente, carga o daños (A)
Tarjeta de propiedad (A)
DOCUMENTOS

Brevete y categoria adecuada (A)

Revisión técnica (A)
Programa de mantenimiento
Manejo defensivo (A)
Póliza SCTR para el conductor (A)
Otros:

Comentarios / Observaciones:

Firma del inspector

Firma del Ing. HSE / Residente / Supervisor