RECORD CLINICO

HISTORIA CLINICA
(Fecha Atención: 2024-02-22)
Datos de Identificación
Identificación Sexo Genero Religión
CC-1102882752 MASCULINO MASCULINO Catolica
Nombre Fecha Nacimiento Edad Discapacidad
ROMARIO ALVAREZ OCHOA 1998-06-21 25 Años Sin Discapacidades
Etnia Estado Civil Estrato Fla. Accion Escolaridad
INDIGENA 2 NO NO DEFINIDO
Email Origen Ambito Territorial Ocupacion
romalvoch@gmail.com
Dirección Residencia Desplazado Telefono
CL MNZ 2 # LOTE - 1 AP 202 SINCELEJO NO 3016061205 - 3016061205
URBANIZACION EL GOLF
Aseguradora Responsable Plan Tipo Usuario
MUTUAL SER EPS CONTRIBUTIVO COTIZANTE

Antecedentes (Inicio)

Antecedentes Personales
Traumatológicos Quirúrgicos Farmacológicos
NIEGA CINRCUNSICION NIEGA
Prof: SINDY PATRICIA SARÁ ECHEVERRIA Prof: SINDY PATRICIA SARÁ ECHEVERRIA Prof: SINDY PATRICIA SARÁ ECHEVERRIA
2024-02-22 17:45:47 2024-02-22 17:45:47.580056 2024-02-22 17:45:47.579826
Patológicos Quirúrgicos Patológicos
NIEGA CONRCUNSICION NIEGA
Prof: SINDY PATRICIA SARÁ ECHEVERRIA Prof: ANA GABRIELA MONTERROZA MENDOZA Prof: ANA GABRIELA MONTERROZA MENDOZA
2024-02-22 17:45:47 2023-10-09 10:04:23.748501 2023-10-09 10:04:23.747414
Patológicos
NIEGA
Prof: JORGE ANDRES CONTRERAS ESCOBAR
2023-07-19 07:16:40

Antecedentes Toxicológicos
Otros ant. toxicologicos Estimulantes Alcohol
NIEGA NIEGA SI CONSUME
Prof: SINDY PATRICIA SARÁ ECHEVERRIA Prof: SINDY PATRICIA SARÁ ECHEVERRIA OCASIONALMENTE
2024-02-22 17:45:47 2024-02-22 17:45:47.580549 Prof: EDILBER JOSE ALMANZA MEZA
2023-10-23 12:31:35.166807
Fumar (tabaquismo)
NO FUMA
Cigarrillos al día: Prof: EDILBER JOSE
ALMANZA MEZA
2023-10-23 12:31:35.165619

Antecedentes Alergicos
Otros ant. alérgicos Ambientales Antibióticos
NIEGA NIEGA NIEGA
Prof: SINDY PATRICIA SARÁ ECHEVERRIA Prof: SINDY PATRICIA SARÁ ECHEVERRIA Prof: SINDY PATRICIA SARÁ ECHEVERRIA
2024-02-22 17:45:47 2024-02-22 17:45:47.581394 2024-02-22 17:45:47.5812
Alimentos Otros ant. alérgicos Ambientales
NIEGA NIEGA NIEGA
Prof: SINDY PATRICIA SARÁ ECHEVERRIA Prof: ANA GABRIELA MONTERROZA MENDOZA Prof: ANA GABRIELA MONTERROZA MENDOZA
2024-02-22 17:45:47 2023-10-09 10:04:23.749696 2023-10-09 10:04:23.749442
Antibióticos Alimentos Otros ant. alérgicos
NIEGA NIEGA NIEGA
Prof: ANA GABRIELA MONTERROZA MENDOZA Prof: ANA GABRIELA MONTERROZA MENDOZA Prof: JORGE ANDRES CONTRERAS ESCOBAR
2023-10-09 10:04:23 2023-10-09 10:04:23.748839 2023-07-19 07:16:40.874366

Antecedentes Familiares
Otros ant. importantes Otros ant. importantes Otro tipo de cáncer
MADRE HIPOTIROIDISMO HTA /HIPERTIROIDISMO (MADRE) CA DE PULMON (PADRE)
PADRE DIABETES Prof: ANA GABRIELA MONTERROZA MENDOZA Prof: ANA GABRIELA MONTERROZA MENDOZA
Prof: EDILBER JOSE ALMANZA MEZA 2023-10-09 10:04:23.750266 2023-10-09 10:04:23.750016
2023-10-23 12:31:35
Otros ant. importantes Otro tipo de cáncer ✔ Hipertensión
HIPERTIROIDISMO (MADRE) CA DE PULMON (PADRE) Prof: ANDREA MARCELA CASTRO BRITO
Prof: ANDREA MARCELA CASTRO BRITO Prof: ANDREA MARCELA CASTRO BRITO 2023-03-31 09:05:31.561813
2023-03-31 09:05:31 2023-03-31 09:05:31.56211
✔ Diabetes
Prof: ANDREA MARCELA CASTRO BRITO
2023-03-31 09:05:31

RECORD CLINICO - 22/02/2024 - 17:46:07 Página 1 de 3

Nombre Paciente: ROMARIO ALVAREZ OCHOA - Documento Identificación: CC 1102882752 - Impreso Por: SINDY PATRICIA SARÕ ECHEVERRIA
 RECORD CLINICO
HISTORIA CLINICA
(Fecha Atención: 2024-02-22)
Antecedentes Odontologicos
Exodoncias
NIEGA
Prof: JORGE ANDRES CONTRERAS ESCOBAR
2023-07-19 07:16:40

Antecedentes (Fin)
Consultas (Inicio)

Consulta - # Interno: 8100252100

Profesional: SINDY PATRICIA SARÁ ECHEVERRIA - Reg: Fecha I.: 2024-02-22 17:36:00 Fecha F.: 2024-02-22 17:45:48
1047413147
Especialidad: MEDICINA GENERAL Sede: UNION TEMPOR IPS
DELTA-CITISALUD

Motivo de Consulta
"ESTA MAÑAMA PRESENTE DIFICULTDA CON LA DEPOSION"
Enfermedad Actual
PACIENTE QUIEN CURSA CON CUADRO CLINICO DE 10 HRS DE EVOLUCION COSNISTENTE EN DOLOR EN REGION ANAL, ASOCIADO A INFLAMACION EL
DIA DE HOY POSTERIOR A DEPOSION DURA Y DOLOROSA, NO ASOCIADO A NIGNUNA OTRA SINTOMATOLGOIA, AFIRMA TOMO APRONAX CON
MODULACION DE SINTOMAS.

Revisión de Síntomas por Sistema

Piel y anexos Ojos ORL Cuello Cardiovascular Pulmonar

No refiere No refiere No refiere No refiere No refiere No refiere
Digestivo Genital/urinario Musculo/esqueleto Neurológico Otros
No refiere NIEGA RECTORRAGIA No refiere No refiere No refiere

Examen Físico
Signos Vitales
Sentado Erguido Decubito
PA Sis PA Dia PA.Sis PA.Dia PA.Sis PA.Dia Temp FC FR Sat O2 Glucom Peso(Kg) Talla(cm) IMC Glasgow FCF
110 70 36 76 17 114 169 39.92
Cirabd Per.Cef Perbra FUM
130

Condiciones generales
CONSCIENTE, ORIENTADO, HIDRATADO
Cabeza Ojos Oidos Nariz Orofaringe Cuello
Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Dorso Mamas
Normal Normal
Cardíaco
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS BIEN TIMBRADOS
Pulmonar
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO NO SOBREAGREGADOS
Abdomen
Normal
Genitales
REGION ANAL, SIN ALTERACIONES, NO ERITEMA NO CMABIO DE COLORACION, NO SANGRADOS
Extremidades
Normal
Neurológico
SIN DEFICIT SENSITIVO O MOTOR AL EXAMEN FISICO
Otros
Normal

Resumen y Comentarios
PACIENTE CON DOLOR EN ANO POSTERIOR A DEPOSIONES DURAS, ACTUALMENTE SIN SIGNOS DE INFLAMACION LOCAL, NO SANGRADO ACTIVO, EN
BUENE STDAO GENERAL, PR LO QUE SE DECIDE INICIAR MANEJO SINOMATICO, RECOMENDACIONE SY SIGNOS DE ALARMA.

Diagnostico

DX Ppal: R520 - DOLOR AGUDO

Tipo diagnóstico: IMPRESION DIAGNOSTICA Finalidad: Otra Causa Externa: Enfermedad general

Fecha: 2024-02-22 17:36:00 Med: SINDY PATRICIA SARÁ ECHEVERRIA Especialidad: MEDICINA GENERAL Reg: 1047413147

Conducta
Medicamentos

RECORD CLINICO - 22/02/2024 - 17:46:07 Página 2 de 3

Nombre Paciente: ROMARIO ALVAREZ OCHOA - Documento Identificación: CC 1102882752 - Impreso Por: SINDY PATRICIA SARÕ ECHEVERRIA
 RECORD CLINICO
HISTORIA CLINICA
(Fecha Atención: 2024-02-22)
188879 805280 - LIDOCAINA + HIDROCORTISONA 5% + 0.28% - Ungüento C/D: 1-Tubo RECTAL
Fecha - 2024-02-22 17:43 - SINDY PATRICIA SARÁ ECHEVERRIA Reg: 1047413147 Fr: 10-Dias #Dosis:1
Nota: ALICAR EN ANO CADA 8 HRS
Fecha: 2024-02-22 17:43 Prof: SINDY PATRICIA SARÁ ECHEVERRIA - Esp : MEDICINA GENERAL

Consultas (Fin)
Caracterización, Segmentación y Clasificación de Riesgo (Inicio)
Clasificación
Riesgo Sin Riesgo
Segmentacion Sin Condicion
Orden Judicial
Salud Mental

Caracterización, Segmentación y Clasificación de Riesgo (Fin)

RECORD CLINICO - 22/02/2024 - 17:46:07 Página 3 de 3

Nombre Paciente: ROMARIO ALVAREZ OCHOA - Documento Identificación: CC 1102882752 - Impreso Por: SINDY PATRICIA SARÕ ECHEVERRIA