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Líquido electrolitos y equilibrio ácido-base en cirugía

14 pag.

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 UNIVERSIDAD VERACRUZANA
Facultad de Medicina | Región Veracruz
E.E. Patología Quirúrgica
Docente: Dr. Ávila Mercado Octavio

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 Agua
Agua Distribución
Distribución Electrolitos
Electrolitos
Sustancias que en medio
Elemento más Compartimento Compartimento acuoso se disocian en
abundante extracelular intracelular partículas con una
del organismo determinada carga
eléctrica
20% del Peso Corporal 30-40% del Peso Corporal
Agua Corporal Total
Ion
Composición química Composición química
Hombre 55-70% Cationes: Sodio Cationes: Potasio y Magnesio
Mujeres 45-60% Aniones: Cloruro y Bicarbonato Aniones: Fosfatos y Proteínas
Neonatos 75% Cationes Aniones
Adulto joven 60% (carga +) (carga -)
Anciano ≤52% 350-400 mEq/L
Plasmático (5%) Intersticial (15%)

Mayor presencia de 320-340 mEq/L 300-340 mEq/L

grasa es igual a
menor cantidad de
agua

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 Estado de homeostasis del organismo, en el cual, el volumen global de agua del
cuerpo y su distribución entre las cavidades corporales permanece constante

IntercambiodedeAgua
Intercambio Agua Mecanismos
Mecanismos Requerimientos(cálculo)
(cálculo)
Requerimientos

Individuo normal: 2000-2500 mL agua/día

Ingresos
• Líquidos o agua de los
alimentos (2100ml/día)
• Síntesis en el cuerpo por
oxidación de los hidratos de
carbono (200ml/día)
Movimiento
Difusión
Proceso mediante el cual las
moléculas de una sustancia
alcanzan una distribución
homogénea en todo el
espacio que les es accesible
Egresos
• Pérdida insensible: piel y
pulmones (600 ml/día)
• Heces (250 ml/día)
• Orina (1400 ml/día)
Ósmosis
Movimiento del solvente a través
de una membrana
Presión Osmótica
La fuerza de atracción que tiene el
compartimento mas concentrado
que es el causante del movimiento
del agua
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Hormona Antidiurética
Efectos
Aumento de la permeabilidad
al agua del tubo colector y
distal renal
Regulación
Secreción: ↑ de la concentración
de Na, ↓ brusca de la presión
arterial; náuseas, hipoglucemia o
estrés
Inhibidores: ingestión
alcoholo de opiáceos
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1500 mL de agua por
Reflejo de la Sed cada metro cuadrado
de superficie corporal
Regulación
Órgano subfornical y órgano
vasculoso de la lámina Pacientes >10 kg
terminal
𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑥 4 + 7
Aumento: ↑ osmolaridad y = 𝑚2 𝑆𝐶
𝑝𝑒𝑠𝑜 + 90
angiotensina II, ↓ volumen
sanguíneo y presión arterial, y
sequedad de boca
Disminución: ↑ volumen
de sanguíneo y presión arterial, ↓
osmolaridad y angiotensina II, y
distensión gástrica
 Principal factor de la osmolaridad del líquido extracelular
Concentración: 135-145 mEq/L Hiponatremia Disminución de la concentración sérica de
sodio por debajo del límite normal

Clasificación Signos Diagnóstico

1. Leve: 130-135 mEq SODIO URINARIO Inespecíficos Se sospecha:
2. Moderado: 125-130 mEq Se incluyen: • Existencia de restricción salina
3. Grave: <125 mEq 1. Hiponatremia de origen renal: sodio • Sacudidas musculares •
prolongada
Diarrea
urinario >20 mEq/L. Causas: consumo • Convulsiones • Aspiración gástrica
Causas: de diurético, deficiencia de • Hiperreflexia y arreflexia • Poliuria
• Falta de aporte mineralocorticoides, nefropatía • Elevación de la presión
• Pérdida de líquidos con perdedora de sal o ACE inhibitoria intracraneal Se confirma:
restitución hipotónica 2. Hiponatremia no renal: sodio urinario • Aumento de la TA • Determinación sérica de sodio
• Eliminación excesiva por el riñón <10 mEq/L o su fracción de excreción es • Salivación Diferencial
• Estados de edema <1%. Causas: retención para compensar • Lagrimeo • Hiponatremia verdadera
• Enfermedades endocrinas la perdida de agua extrarrenal • Diarrea acuosa • Hiponatremia por dilución
• SIADH
• Polidipsia extrema Fracción de excreción
• Pérdida anormal de líquidos
gastrointestinales 𝐹𝑒 =
𝑆𝑜𝑑𝑖𝑜 𝑢𝑟𝑖𝑎𝑛𝑟𝑖𝑜 ÷ 𝑆𝑜𝑑𝑖𝑜 𝑝𝑙𝑎𝑠𝑚á𝑡𝑖𝑐𝑜
𝐶𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎 𝑢𝑟𝑖𝑛𝑎𝑟𝑖𝑎 ÷ 𝐶𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎 𝑝𝑙𝑎𝑠𝑚á𝑡𝑖𝑐𝑎
𝑥 100 Tratamiento
• Aporte excesivo de agua
Es necesario conocer el déficit de sodio:
OSMOLARIDAD SÉRICA mEq de sodio requeridos= peso corporal (kg) x 0.6 x (140-sodio del paciente)

Osmolaridad sérica normal: 285-295 mOsm/kg ▪

Déficit menor
Administración IV de solución salina
2 (Na mEq/L) + [(Glucosa mg/dL/18) + BUN mg/dL/2.8)] ▪ Mayor pérdida de sodio
Administrar cloruro de sodio al 0.9% (154 mEq/L)
1. Hiponatremia isotónica: hiperproteinemia, hiperlipidemia ▪ Exceso de agua: restringirla
2. Hiponatremia hipertónica: hiperglucemia, manitol, sorbitol, glicerol, maltosa, medio de ▪ Gran pérdida de sodio/síntomas graves
radiocontraste Cantidad de Na+ necesaria, administrarla durante 6 hrs con NaCl al 0.9-3%
3. Hiponatremia hipotónica: preciso considerar el estado de volemia del paciente, por lo Ritmo no mayor de 2.5 mEq/L/H – 20 mEq/L/día
cual, tenemos: hipovolémica, normovolémica e hipervolémica Solución de NaCl al 3% con furosemida IV (20-80 mg)
▪ Efecto
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de ADH: demeclociclina (200-900 mg/día)
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 Principal factor de la osmolaridad del líquido extracelular
Concentración: 135-145 mEq/L Hipernatremia Aumento de la concentración sérica de
sodio por arriba del límite normal

Signos Diagnóstico
Clasificación
Puede existir: Se basa en:
1. Leve: 145-150 mEq • Inquietud • Antecedente de administración
2. Moderado: 151-159 mEq • Delirio de soluciones salinas en
3. Grave: >160 mEq • Taquicardia pacientes bajo estrés
• Mucosas secas
Causas: • ↓ saliva y lagrimas Se confirma:
• Pérdida de líquido hipotónico (sudor) • Lengua roja e hinchada • Determinación sérica de sodio
• Diuresis osmótica (glucosa) • Fiebre elevado
• Hiperfunción suprarrenal
• Diabetes insípida
Mayor parte por aporte excesivo en
Tratamiento
situaciones de estrés en las cuales ▪ Dilución y eliminación de Na
el riñón no es capaz de eliminar el ▪ Suspender todo ingreso de sodio
sodio excedente ▪ Administración de solución glucosada
▪ Calcular la cantidad de agua necesaria para diluir el sodio:
𝑁𝑎 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑑𝑜 − 𝑁𝑎 𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙
𝐷é𝑓𝑖𝑐𝑖𝑡 𝑑𝑒 𝑎𝑔𝑢𝑎 = 0.6 𝑥 𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑐𝑜𝑟𝑝𝑜𝑟𝑎𝑙 𝑘𝑔 𝑥
𝑁𝑎 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑑𝑜
𝑁𝑎 𝑠é𝑟𝑖𝑐𝑜 1
𝐷é𝑓𝑖𝑐𝑖𝑡 𝑑𝑒 𝑎𝑔𝑢𝑎 𝑙𝑖𝑏𝑟𝑒 = 𝑥 𝑎𝑔𝑢𝑎 𝑐𝑜𝑟𝑝𝑜𝑟𝑎𝑙 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙
140
▪ Suministrar la mitad en las primeras 24 hrs y el resto en otras 24 hrs más
▪ Dos primeros días: no debe reducirse el Na más de 0.5 mEq/L/h
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 Principal catión en el cuerpo, 98% intracelular
Concentración: 3.7-5.2 mEq/L Hipopotasemia Disminución de la concentración del
potasio sérico por debajo de 3.5 mEq/L

Signos | Diagnóstico
Clasificación Hipopotasemia grave Plano cardíaco
• Contracciones ventriculares y auriculares
• Leve • Íleo prematuras
• Grave: menor de 3 mEq/L • Hiporreflexia • Taquiarritmias
• Calambres • Bloqueo auriculoventricular de 2° y 3°
• Debilidad muscular • Aplanamiento de la onda T
Causas: • Parálisis • Depresión del segmento ST
• Pérdida gastrointestinal: vómito • Insuficiencia respiratoria • Aumento de amplitud de la onda U
y diarrea
• Pérdida renal
• Cambios extracelulares a
intracelulares: alcalosis aguda, Tratamiento
tratamiento con insulina e
▪ Hipopotasemia leve:
hiperalimentación enteral, Eliminar causa subyacente
nutrición parenteral total ▪ Hipopotasemia grave:
Administrar cloruro de potasio VO 20-80 mEq/día en dosis
fraccionadas
Concentraciones de potasio en soluciones IV no mayores de 60
mEq/L, ritmo de infusión no mayor a 10 mEq/L

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 Principal catión en el cuerpo, 98% intracelular
Concentración: 3.7-5.2 mEq/L Hiperpotasemia Aumento de la concentración del potasio
sérico por arriba de sus valores normales

CAUSAS
• Ingestión excesiva, generalmente iatrogénica Tratamiento
• Mala eliminación renal:
Insuficiencia renal ▪ Potasio sérico <6 mEq/L:
Uropatía obstructiva Observación estrecha o interrumpir de forma temporal la
Insuficiencia suprarrenal administración de potasio
Muchos fármacos Resolver factores precipitantes
• Fenómenos de redistribución:
Acidemia
Rabdomiólisis
▪ Potasio >6 mEq/L:
Succinilcolina Vigilancia con electrocardiógrafo
Toxicidad por digoxina Tratamiento farmacológico
Iniciar: sulfato de poliestireno sódico (15-30 g), en sorbitol al 50-70%
(30-70 ml) VO cada 4-6 hrs
Signos | Diagnóstico Enema de retención: 50 g de resina y 200 Ml de agua cada 2hrs
Furosemida IV (20 mg)

• Alteraciones de la Plano cardíaco ▪ Potasio sérico ≥8 mEq/L:

conducción cardiaca
• Debilidad de la
musculatura periférica
• Parálisis flácida
• Asintomática hasta
que hay toxicidad
cardiaca
• Potasio mayor de 5.5 mEq/L: Vigilancia cardiaca
Acortamiento del intervalo QT
Restricción absoluta de todo ingreso de potasio
Ondas T altas, simétricas y picudas
• Potasio mayor de 6.5 mEq/L: Gluconato de calcio al 10%, 10 ml IV en 5-10 min
Insulina rápida IV, 5-10 unidades, seguida de infusión rápida (10
Arritmias nodales y ventriculares
min) de 50 ml de solución glucosada al 50%
Ensanchamiento del complejo QRS
Alargamiento del intervalo PR Inhalación de dosis alta de agonista beta: albuterol (10-20 mg)
Desaparición de la onda P durante 10 min (concentración de 5mg/ml)
• Potasio de 9-10 mEq/L:
Asistolia
Fibrilación ventricular Descargado por Emmanuel Higuera
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 Adulto normal contiene cerca de 1200 g de calcio, 99%
en hueso y 1% fuera de él
Concentración: 9-10 mg/dL
Hipocalcemia Valores de calcio en plasma menores de
8.5 mg/dL

Calcio Corregido
𝐶𝑎𝑙𝑐𝑖𝑜 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑑𝑜 + 𝑎𝑙𝑏ú𝑚𝑖𝑛𝑎 𝑟𝑒𝑎𝑙 − 𝑎𝑙𝑏ú𝑚𝑖𝑛𝑎 𝑖𝑑𝑒𝑎𝑙 𝑥 0.8
Signos y Síntomas
AGUDA CRÓNICA
• Arritmias cardiacas • Retardo mental
Clasificación • Hipotensión con • Demencia
• Alteraciones extrapiramidales
•
disminución de la
Aguda contractibilidad
• Calcificación de ganglios basales
• Grave • Papiledema
cardiaca •
• Insuficiencia •
Hiperpigmentación de la piel con dermatitis, eccema y psoriasis
Pérdida de pelo y uñas quebradizas
Causas: cardiaca congestiva • Cataratas e hipoplasia dental
• •
• En la que hay secuestro
Alargamiento
segmento QT
del
•
Dolor y deformidades óseas
Tetania
aumentado del calcio:
Hiperfosfatemia (lisis tumoral,
insuficiencia renal)
Quelación con citrato (transfusiones)
Diagnóstico Tratamiento
Depósito en tejido blandos • Identificar condiciones ▪ Aguda sintomática:
(pancreatitis) relacionadas que puedan Gluconato de calcio al 10% (93 mg/10ml) con venoclisis IV
rápida (10-20ml) durante 10-15 min
Depósitos óseos (metástasis) causar hipocalcemia
• En la cual la PTH esta atenuada: • Medición del calcio sérico
Continuación con infusión de 10-15 mg/kg disuelta en i L de
solución glucosada al 5% en un periodo de 4-6 hrs
Secreción disminuida de PTH • Medir concentración de ▪ Disminución del magnesio: sulfato de magnesio IV, 1-2 g
(hipoparatiroidismo fósforo en una hora
congénito/iatrogénico) • Medir PTH plasmáticos
Resistencia a la acción de la PTH • Cuantificar magnesio y 1.25 ▪ Crónica:
(deficiencia de vitamina D y (OH)2D32 séricos Incrementar la absorción intestinal de calcio
magnesio) • Cuantificar calcio y fósforo en Administrar VO carbonato de calcio y un complemente de
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 Adulto normal contiene cerca de 1200 g de calcio, 99%
en hueso y 1% fuera de él
Concentración: 9-10 mg/dL
Hipercalcemia Aumento de la concentración del potasio
sérico por superiores de 10.5 mg/dL

Diagnóstico
• Es necesario excluir situaciones que no están relacionadas con anomalías de la
concentración plasmática de calcio ionizado:
Signos y Síntomas Extracción prolongada de sangre: causa hemoconcentración (pseudohipercalcemia)
Los produce el trastorno subyacente Hiperalbuminemia
• Nefrolitiasis (hipercalciuria) Acidemia
• Anorexia • Hallazgos de laboratorio no son específicos
• Vómito • Electrocardiograma: acortamiento del segmento QT
• Estreñimiento • Urianálisis
• Poliuria
• Nicturia
• Polidipsia
• Hipertensión
• Confusión Tratamiento
• Coma
▪ Disminuir la absorción de calcio:
Proceso patológico prolongado 1.25-dihidroxicollecalciferol en dosis de 3 mg/kg/día
• Calcificaciones metastásicas ▪ Aumentar la excreción urinaria de calcio:
• Nefrocalcinosis 3 L de solución salina isotónica entre 9-12 hrs, después del paso de los primeros 2 L, furosemida
• Insuficiencia renal crónica IV (40-80 mg), repetir dosis en 2-4 hrs
• Enfermedad acido péptica Medir volumen urinario y reemplazarlo con soluciones de sodio y potasio (medir cada 4-6 hrs)
• Pancreatitis ▪ Inhibir la reabsorción ósea:
Calcitonina a razón de 4 UI/kg
▪ Hipercalcemia por afección maligna: mitramicina (25 mg/kg)
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 Segundo catión intracelular más importante,
en el adulto existen unos 2000 mEq (24 g)
Concentración: 0.8-1.2 mmol/L
Hipomagnesemia Niveles séricos de magnesio por debajo de
0.8 mmol/L

CAUSAS
• Trastornos de la absorción gastrointestinal
• Aumento de la excreción del magnesio
• Relacionarse con trastornos electrolíticos

MANIFESTACIONES Clínicas
• Apatía Tratamiento
• Depresión
• Psicosis ▪ Magnesio sérico <1 mEq/L con síntomas que pongan en riesgo la vida:
• Debilidad muscular Día 1: 2 g de MgSO4 mezclados con 6 ml de NaCl al 0.9% en 10 ml. Después 0.5
• Vértigo mEq de 𝑀𝑔2+/kg de masa magra, con infusión IV en 5-6 hrs, luego 0.5 mEq de
• Ataxia
• Convulsiones 𝑀𝑔2+/kg de masa magra infundidos en 17-17 hrs
• Confusión Día 2-3: 0.5 mEq de 𝑀𝑔2+/kg de masa magra por día
• Parestesias ▪ Magnesio sérico <1 mEq/L sin síntomas que pongan en riesgo la vida:
• Calambres en piernas Dia 1: 1 mEq/ de 𝑀𝑔2+/kg de masa magra x día, infusión IM cada 4 hrs x 5 dosis
• Hiperreflexia
• Anorexia Día 2-5: 0.5 mEq de 𝑀𝑔2+/kg de masa magra en infusión IV x día, en forma
• Náuseas y vómito continua en la soluciones IV programadas y suministrada IM cada 6-8 hrs
• Espasmos corpopedal ▪ Magnesio sérico >1 mEq/L o <1.5 mEq/L asintomático:
• Signos de Trousseau y Chvostek
Indicación del paso 2
• Intolerancia a carbohidratos
• Hiperinsulinismo Leche magnesia, 5 ml cuatro veces x día VO
• Arterioesclerosis Antiácidos con magnesio, 15 ml tres veces x día según tolerancia oral
• Arritmias Óxido de magnesio 600 mg cuatro veces al día
• Cardiacas
• Osteoporosis y osteomalacia
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 Segundo catión intracelular más importante, Niveles séricos de magnesio exceden la
en el adulto existen unos 2000 mEq (24 g)
Concentración: 0.8-1.2 mmol/L
Hipermagnesemia capacidad excretora de los riñones >2 mEq/L

CAUSAS MANIFESTACIONES Clínicas

• Insuficiencia renal aguda o crónica Se presentan cuando los valores exceden los 4 mEq/L
• Tratamiento de la toxemia del embarazo y catárticos • Hipotensión • Sedación
• Tratamiento con litio • Vasodilatación cutánea • Hipotonía
• Hipotiroidismo • Bloqueo de rama • Hiporreflexia
• Síndrome de álcali-leche • Bradicardia • Somnolencia
• •
• Enfermedad de Addison •
PR y QRS prolongado
Bloqueo cardiaco completo •
Coma
Parálisis muscular
• Hepatitis viral • Asistolia • Depresión respiratoria
• Cetoacidosis diabética

Tratamiento
▪ Revertir signos y síntomas
▪ Tratar la causa de lo origina
▪ Dosis de 100-200 mg de calcio elemental, casos graves requieren dosis repetidas
▪ Paciente con enfermedad renal terminal:
Hemodiálisis
Ventilación mecánica
Aminas presoras
Marcapasos
Cuidado intensivo
▪ Pacientes con función renal normal:
Solución salina
Diuréticos de asa Descargado por Emmanuel Higuera
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 Elemento esencial en los fosfolípidos de la
membrana celular, ác. Nucleicos y fosfoproteínas
Concentración: 0.74-1.52 mmol/L
Hipofosfatemia Concentraciones séricas menores de 0.74
mmol (2.3 mg/dL)

Clasificación Síntomas
1. Leve: 0.30-0.74 mmol/L AGUDA CRÓNICA
• Confusión • Pérdida de la memoria
2. Moderado: <0.30 mmol/L • Convulsiones • Letargo
3. Grave • Dolor torácico • Dolor óseo
• Dolor muscular • Sangrado por alteración de plaquetas
Causas: • Mayor susceptibilidad a infecciones • Artralgias
• Desviaciones intracelulares transitorias • Hemólisis • Endurecimiento de articulaciones
• •
• Aumento de las perdidas urinarias
Alteraciones del transporte de oxígeno Osteomalacia
• Entumecimiento • Cianosis
• Disminución de la absorción intestinal • Parestesias • Pseudofracturas
• Incremento de su utilización y necesidades • Disminución de la fuerza • Gasto cardiaco bajo
• Músculos respiratorios débiles
• Reducción de la coordinación
• Coma
• Muerte

Diagnóstico
• Medición del fósforo sérico bajo
• Presencia de manifestaciones clínicas
y factores de riesgo
Tratamiento
▪ Leve o moderada asintomática:
Mayor ingestión de fuentes de la dieta
Administrar sodio o potasio en sales de fosfato en dosis de 160-20 mmol dos o tres veces al día VO
▪ Casos graves:
Administración IV de fosfatos
Vigilar posibilidad de producir calcificación de tejidos blandos, hipocalcemia, tetania e hipotensión

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 Elemento esencial en los fosfolípidos de la
membrana celular, ác. Nucleicos y fosfoproteínas
Concentración: 0.74-1.52 mmol/L
Hiperfosfatemia Concentraciones séricas mayor de 1.52
mmol/L (4.7 mg/dL)

Causas Manifestaciones Clínicas

CALCIFICACIÓN METASTÁSICA CRÓNICA
• Reducción de filtración glomerular • Oliguria • Anorexia
• Pacientes con disfunción renal con tasa de • Opacidad corneal • Náusea y vómito
filtración glomerular <25 ml/min • Conjuntivitis • Debilidad muscular
•
• Erupciones papulares
Irritabilidad neuromuscular
• Hiperreflexia
Complicación: • Tetania
• Calcificación metastásica de fosfato • taquicardia
cálcico en tejidos blandos,
articulaciones y arterias

Tratamiento
▪ Prescindir de fuentes exógenas de fósforo: dietas, fórmulas parenterales y enemas
▪ Antiácidos que contienen aluminio, calcio o magnesio a corto plazo
▪ Casos extremos:
▪ Personas con insuficiencia renal:
Diálisis peritoneal
Hemodiálisis
▪ Ausencia de insuficiencia renal:
Expansión de volumen con solución salina hipotónica
Diuresis efectiva para aumenta la excreción de fósforo
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 Referencias bibliográficas

1. Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB & Pollock RE. Schwarts.
Principios de cirugía. 10ª ed. Editorial: Mc Graw Hill Education. 2015

2. Asociación Mexicana de Cirugía General, AC. Federación Mexicana de Colegios de

Especialistas en Cirugía General, AC. Tratado de Cirugía General. 3ª ed. Editorial: Manual
Moderno. 2017.

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