Universidad de Panamá

Facultad de Medicina
Rotación de Endocrinología
Estudiante: Gabriel A. Pérez Grullón
Cédula: 8-912-1030

Historia Clínica 1
Fecha: 9/12/2022
Datos personales:
Nombre: I.G
Edad: 52 años
Sexo: Femenino
Religión: católica
Residencia: Panamá Oeste, Arraijan, Brisas del Golf
Informante: Paciente
Credibilidad: Buena
Motivo:
Acude por dolor insoportable en el hombro derecho en reposo y al
movimiento después de realizar un mal movimiento.
Enfermedad actual:
Paciente IG es femenina de 52 años con APP de hipotiroidismo y
osteoporosis acude por dolor agudo de 10 días en el hombro derecho 8/10
opresivo no irradiado y se agrava al movimiento activo.
Antecedentes personales:
1. Patológicos
a. Isquemia cerebral transitoria hace 7 años
 b. Hipotiroidismo primario hace 6 años posterior a terapia con yodo
radioactivo
c. Osteoporosis hace 5 años
d. Diabetes niega
e. Hipertensión arterial niega
2. No patológicos:
a. Alcohol socialmente los fines de semanas sin llegar a la
embriaguez
b. Cigarrillo 1 cajetilla desde los 18 hasta los 40 años. IPA 22
c. Marihuana negado
d. Cocaína negado
e. Opiáceos negados
3. Quirúrgicos:
a. Cesáreas (2) 1996 y 1997
b. Salpingectomia en 1997
c. Histerectomía a los 40 años
d. Descompresión medular lumbar a los 48 años
4. Medicamentos
a. Levotiroxina 0.1mg cada día en AM antes de comer
Examen físico
PA: 120/80 mmHg
Pulso: 80 latidos/min
FR: 16 ciclos/min
SO2: 98% en aire ambiente
Paciente alerta, consciente, orientada, afebril con dolor en la articulación del
hombro derecho.
Cabeza normocefala, sin depresiones, sin alopecia, sin laceración del cuero
cabelludo
Ojos simétricos sin cambio de coloración con pupilas normorreactivas a la luz,
isométricas.
Nariz con tabique central, sin secreciones.
Boca simétrica con mucosa oral hidratada, sin desviación de la lengua con
ausencia de dientes 35 y 45.
Oídos con pabellón auricular simétricos, sin salida de secreciones por el canal
auditivo.
Cuello cilíndrico, sin adenopatías palpables, sin ingurgitación yugular con
tiroides eutrófica.
Tórax simétrico sin desviación de la columna, movimientos respiratorios
normales, mamas simétricas sin masas palpables.
Corazón rítmico, sin soplo, sin galopes
Pulmones con buena entrada y salida de aire, sin ruidos agregados.
Abdomen blando, depresible, globoso a expensas de panículo adiposo con
ruidos hidroaereos positivos.
Genito-urinario no examinado.
Extremidades superiores simétricas, con movimientos activos disminuidos en
el brazo derecho y dolor a los movimientos pasivos y activos en el brazo
derecho.
Extremidades inferiores simétricas sin edema, sin laceraciones. Fuerza 5/5.
Neurológico conservado con Glasgow 15/15.
Diagnóstico diferencial:
1. Tendinitis del hombro derecho vs Fractura de la cabeza del humero
derecho.
2. Hipotiroidismo primario
3. Osteoporosis