FORMATO P

Fecha de 16-Nov-23
investigación:

Fecha del 16-Nov-23 Hora del

accidente: incidente:

Nombre de la SM TANGAMANGA
Unidad:

Nombre del IVAN CASTAÑEDA Antigüedad en la

lesionado: compañía:
Puesto del AYUDANTE Edad del
Asociado: lesionado:
Nombre de Gerente IVAN CASTAÑEDA
Unidad:

Agente Afectado: Asociado Cliente

El trabajador se encontraba retirando una extensión a una altura de 1.63 cm de una escalera de tijera , cuando de repente

A continuación se indicar las causas directas que contribuyer

ANALIS
El asociado no conocía los riesgos a los que estaba expuesto
La persona tiene una deficiencia visual
Otro: tenia antecendetes de migraña

Causa Raíz
Mano de Obra -
Persona

La capacitación no es la adecuada a sus actividades y/o esta

incompleta

Causa Raíz
Método -
Capacitación,
Procedimientos

Otro: No aplica
La actividad requiere hacerse a un ritmo de trabajo apresurado o bajo
presión

Causa Raíz - Medio

Ambiente Laboral
 El trabajador se encontraba realizando actividades de recorrido a nivel de piso, cu

A continuación se deberá de

Causa Raíz Porque 1

El asociado no conocía los riesgos a Es una actividad rutinaria y no habia ocurrido

los que estaba expuesto un caso similar

El trabajador no presentaba su lentes

Por las prisas al inicio de la jornada de trabajo
por lo cual empezo esforzarse por lo
se le olvido tomar su lentes
cual provoco principios de migraña

Otro: tenia antecendetes de migraña desconocia que padecia de migaraña

Mano de Obra -
Persona

Otros: No Aplica Otros: No Aplica

Maquinaria

La capacitación no es la
No se tenian incidencias por este tipo de
adecuada a sus actividades actividades.
y/o esta incompleta

Método
 Otros: No Aplica Otros: No Aplica

Materiales

Otros: No Aplica Otros: No Aplica

Medio Ambiente
Laboral
 FORMATO PARA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
SEGURIDAD & HIGIENE
SH-FO-001

EMISION:

Área SM TANGAMANGA
:
Datos Generales

Hora del 22:15

incidente:

Área o Zona del Área PERECEDEROS

Incidente: :

Antigüedad en la Número del Asociado:

1 AÑO
compañía:

Edad del 31
lesionado:

Turno DIURNO
:

Tercero X
 Descripción del incidente

scalera de tijera , cuando de repente empezo con dolores de cabeza fuertes , empezo a presentar maeros y vista borrosa

s causas directas que contribuyeron a que se diera el evento para lo cual se deberá de hacer el análisis de 5M encontrarse descrita

ANALISIS DE CAUSA RAÍZ - ISHIKAWA / 5M

Causa Raíz -
Maquinaria

Causa Raíz - Material

 Causas Raíz

des de recorrido a nivel de piso, cuando comenzo a sentirse mal por lo que acudio a un compañero Supervisor para que le brindaran

A continuación se deberá de realizar el análisis de los 5 ¡Por que? De las causas raíz identificadas

Porque 2 Porque 3 Porque 4

desconocia que tenia antecedentes de migaraña N/A N/A

No contaba con nigun alimento ingerido por lo

Actividad sencilla. N/A
cual tambien provoco los fuertes dolores

N/A N/A N/A

Otros: No Aplica Otros: No Aplica Otros: No Aplica

Temperaturas Elevadas poco comunes en la

N/A N/A.
zona de trabajo
Otros: No Aplica Otros: No Aplica Otros: No Aplica

Otros: No Aplica Otros: No Aplica Otros: No Aplica

 Pág. 1/1
SUSTITUYE : FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

SM TANGAMANGA

Determinant 6206
e:

PERECEDEROS

1998

Supervision de obra: DIPRO

Supervision casco rojo: CISIPA
Contratista: CARVID
Gerente de CyT: JOSE ALBERTO G.
orrosa

5M encontrarse descrita (5M)

Otros: No Aplica

Otros: No Aplica

erial
or para que le brindaran primeros auxilios basicos

Porque 5 Plan de Acción

Se concientiza referente a las altas temperaturas con todo el

N/A
personal.

Importante mensionar que los puntos de hidratacion se

encuentran bien ubicados, señalizados y rotulados.
N/A
Concientizacion de los puntos de Hidratacion.

Uso de Ropa comoda para las actividades y proteccion

N/A
solar.

Otros: No Aplica Otros: No Aplica

Feedback con los trabajadores acerca de los golpes de Calor

N/A.
y Deshidratacion.
Otros: No Aplica Otros: No Aplica

Otros: No Aplica Otros: No Aplica

 FORMATO PARA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
SEGURIDAD & HIGIENE Pág. 1/1
SH-FO-001

Evidencia Fotográfica

Coloca las fotografías del área donde ocurrió el accidente, de la máquina, equipo, herramienta o accesorios que se usaban, de las evidencias de capacitación, del EPP utilizado.

AREAS DE RECORRIDO DE SE BRINDA PRIMEROS AUXILIOS EN EL

SUPERVISION INTERIOR DE LA CASETA - CARVID

Declaración Testigos

Gerencia/Jefe/Casco Rojo Líder del Área/Supervisor Testigo 1 Personal afectado

Nombre: Nombre: Nombre: RENE CORTEZA Nombre: IVAN CASTAÑEDA

Puesto: Puesto: Puesto: Ayudante Puesto: AYUDANTE

Declaración Obligatoria Declaración Obligatoria Declaración Obligatoria Declaración Obligatoria

 FORMATO PARA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
SEGURIDAD & HIGIENE
SH-FO-001 Pág. 1/1
Evidencia Fotográfica
Recreacion del suceso

EL COLABORADOR ( IVAN CASTAÑEDA ), SE ENCONTRABA

HACIENDO SUS ACTIVIDADES DE SEGURIDAD CUANDO
COMENZO A TENER DOLORES REPENTINOS DE CABEZA .
DEBIDO UNA FALTA DE REVISÓN MEDICA , DESVELO , ESTRES
Referencia a lo platicado por el trabajador.