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CAPITULO 10: VALORACIÓN Y MANEJO

DEL PACIENTE QUEMADO

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La lesión térmica, a diferencia de otros accidentes y a pesar y el retorno venolinfático en las áreas adyacentes a las
de los progresos sigue teniendo considerables complicaciones quemaduras; lo que predispone al crecimiento bacteriano e
y una mortalidad elevada. La lesión térmica no sólo produce infección del área quemada.
una alteración localizada en el lugar de la quemadura, sino
que provoca una respuesta patológica de todo el organismo. La repercusión fisiopatológica inmediata ocurre en el espacio
En general, no suele relacionarse el aspecto de la lesión con intravascular, donde se demuestran las siguientes
la gravedad real de la misma. Todo ello nos obliga a alteraciones: hipovolemia, hipoelectrolitemia, acidosis,
puntualizar que la evaluación de la gravedad del paciente mecanismos compensadores renales, hormonales y de
quemado deberá estar bien sistematizada, y ha de ser lo redistribución hidroelectrolítica, que intentarán equilibrar la
suficientemente precisa como para evitar errores por omisión homeostasis corporal. Estas alteraciones llevarán a falsas
que podrían ser nefastos. cifras bioquímicas
de laboratorio, induciendo a errores en la interpretación
clínica de estos estudios y que por lo tanto no revelarán el
FISIOPATOLOGÍA DEL PACIENTE estado corporal real del paciente.
QUEMADO
Las alteraciones fisiopatológicas que se producen como ALTERACIONES CARDIORRESPIRATORIAS
consecuencia del trauma térmico son intensas, variables e Como consecuencia de las alteraciones precedentes habrá una
importantes y comprometen a todo el sistema de alarma y respuesta inicial compensadora con taquicardia y aumento de
defensa del organismo. Aun cuando los eventos gasto cardiaco, en un intento del corazón por mejorar la
fisiopatológicos involucrados en el paciente quemado se perfusión tisular en áreas afectadas por el trauma térmico.
pueden describir por separado, siempre deberá recordarse que La respuesta pulmonar que ocurre seguidamente a las
estos ocurren de forma simultánea. Cinco alteraciones en la quemaduras extensas, probablemente representa una forma
fisiopatología merecen especial atención. de lesión muy similar a la observada en las descripciones
•Alteraciones hemodinámicas e hidroelectrolíticas. existentes sobre el llamado «pulmón de shock». Clínicamente
• Alteraciones cardiorrespiratorias. se presenta como un cuadro de insuficiencia respiratoria
• Alteraciones hormonales y autonómicas. aguda dominada por taquipnea, tirajes intercostales, cianosis,
• Alteraciones renales. sibilancias, estertores roncantes y húmedos que alternan con
• Alteraciones cutáneas, síndrome de respuesta inflamatoria zonas de franca hipoventilación en ambos campos
aguda. pulmonares y que anatomopatológicamente corresponden a
las siguientes alteraciones descritas: congestión y edema
ALTERACIONES HEMODINÁMICAS E intersticial grave con formación de membrana hialina,
HIDROELECTROLÍTICAS hiperplasia de los revestimientos alveolares,
En razón de la alteración local producida por el trauma microatelectasias severas y colonización bacteriana con
térmico sobre la superficie corporal, se destruyen grandes bronconeumonía.
cantidades de tejido y se desencadenan múltiples reacciones
agudas en
las primeras setenta y dos horas; y la más precoz y acentuada ALTERACIONES HORMONALES Y AUTONÓMICAS
es la alteración hemodinámica dérmica y subdérmica. Estas El trauma térmico causa estrés y angustia en el paciente
reacciones se inician con la lesión del endotelio vascular, quemado; en respuesta a esta situación, se inicia un conjunto
vasodilatación y aumento secundario de la permeabilidad de eventos que actúan como mecanismos de defensa contra el
capilar en áreas cercanas y lejanas de la quemadura, las que trauma, para poder mantener el equilibrio orgánico del
generan la pérdida de agua, electrolitos y proteínas hacia el individuo. Los mediadores químicos estimularán el eje
intersticio circundante; con secuestro importante de líquidos, hipotálamohipófisis con la liberación de hormonas; éstas
hipoelectrolitemia, hipovolemia y reducción de la presión actuarán sobre distintos órganos blancos, los cuales a su vez
coloideosmótica que favorece la mayor retención y secuestro liberarán hormonas tales como mineralocorticoides,
de coloides, electrolitos y agua en el espacio intersticial. La glucocorticoides, andrógenos y catecolaminas, que
pérdida de líquidos y electrolitos es bastante intensa en las producirán redistribución circulatoria, retención de
primeras cuarenta y ocho horas que siguen a la quemadura. hidrosalina, movilización completa de ácidos grasos libres,
aumento de gluconeogénesis y glucogenólisis; efectos y
La destrucción tisular secundaria al trauma térmico facilita la accionas indispensables para la supervivencia en los días
liberación de mediadores químicos como histamina, cininas, posteriores a la quemadura.
prostaglandinas y factor activador plaquetario, que al actuar La función pancreática productora de las hormonas insulina y
van a favorecer una mayor vasodilatación y estasis local, glucagón también se encuentra alterada en el gran quemado;
causando retardo en la microcirculación y activación del situación que exige evaluación continua del metabolismo de
sistema de coagulación para desencadenar microtrombosis. la glucosa, ya que se describe en adultos hiperglicemia
Finalmente, el mismo daño del endotelio, la estasis duradera y diabetes mellitus en pacientes que nunca antes
sanguínea, la viscosidad aumentada, el retardo en la habían sido rotulados con este tipo de patología. El
microcirculación y la aglutinación secundaria de glóbulos hipermetabolismo que se presenta en el paciente con
rojos también van a contribuir a la formación de quemaduras extensas se debe a varios factores:
microtrombos, disminuyendo el flujo sanguíneo • Efecto calorígeno de las catecolaminas elevadas.

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• Liberación de hormona tiroidea secundaria al estrés. vascular dérmico y subdérmico.
• Aumento de las pérdidas hídricas por evaporación, que • Destrucción parcial o total de la epidermis.
conlleva • Destrucción parcial o total de la dermis, hipodermis y
un gasto energético elevado. tejidos subyacentes.
• Hipertermia o hipotermia. • Destrucción o exposición de las estructuras nerviosas
• Infecciones. terminales, que pueden llevar a intenso dolor o pérdida de la
• Anorexia. sensibilidad al dolor, al tacto, a la presión o a las variaciones
ALTERACIONES RENALES térmicas.
Durante muchos años se creyó que en el riñon se podían • Extensas trombosis, maceración y destrucción de toda la
producir lesiones anatomopatológicas atribuibles cobertura cutánea, lo cual produce heridas hipóxicas
directamente a las quemaduras, pero en la actualidad se fácilmente colonizables por gérmenes invasores.
considera que tales alteraciones son secundarias a • Profundas repercusiones homeostáticas secundarias a las
hipovolemia, hipoperfusión tisular y efectos hormonales, que graves pérdidas de líquido, electrolitos y proteínas.
aparecen en las primeras horas pos-quemadura y que afectan • Formación y liberación de complejo lipoproteico (L.P.C.).
el sistema excretor renal. La función
renal puede alterarse por la acción nefrotóxica que se CLASIFICACIÓN
presenta al acumularse ciertos detritos y pigmentos, tales DE LAS QUEMADURAS
como la hemoglobina y la mioglobina, provenientes de
eritrocitos hemolizados y tejido muscular destruido Las quemaduras de piel se clasifican en grados, de acuerdo
(rabdomiolisis), los cuales deben ser filtrados a nivel con la profundidad, en la siguiente forma:
glomerular en un riñón isquémico. Grado I. Corresponden a las quemaduras producidas por
Dos tipos de alteraciones renales se identifican en niños o exposición solar, en las cuales se compromete la epidermis
adultos con quemaduras extensas. únicamente. Hay descamación en los siguientes siete a diez
días,
y no queda cicatriz ni cambios de pigmentación a menos que
Insuficiencia renal aguda funcional, o anuria-oliguria pre exista una exposición solar continua o se haya aplicado algún
renal producto que produzca fototoxicidad.
Se establece como resultado de la concentración del volumen Grado II. La lesión alcanza grados variables de la dermis. A
del líquido intravascular, que llevará a hemoconcentración e estas quemaduras cuando son superficiales se las denomina
isquemia renal por hipoperfusión tisular. A lo anterior el Tipo A y cicatrizan en un plazo inferior a catorce días, sin
riñón responde con una serie de mecanismos compensadores dejar mayores secuelas. Sin embargo, cuando destruyen una
tendientes a retener agua, sodio y bicarbonato para corregir la parte importante de la dermis la cicatrización se produce
hipovolemia, la hiponatremia y la acidosis metabólica después de los dieciocho días y es de mala calidad, con
existentes. aparición de queloide, hiper o hipopigmentación y
retracciones. Esta quemadura también se llama tipo AB.
Insuficiencia renal aguda orgánica Grado III: Se llama quemadura grado III la lesión que
En ésta se han producido importantes cambios destruye toda la dermis, y que por lo tanto no deja restos
anatomopatológicos como nefropatías tubulares agudas con dérmicos o epidérmicos que permitan la epitelización. La
lesiones extensas del parénquima renal, que complican aún cicatrización se produce por segunda intención, es decir, por
más las profundas alteraciones homeostáticas del quemado. aproximación de los bordes de la superficie cruenta, y la
El mecanismo exacto de su producción se atribuye a varios epitelización sólo alcanza uno o dos centímetros desde el
factores íntimamente relacionados. borde de la piel sana. Para obtener una epitelización completa
• Shock hipovolémico, hipoperfusión tisular e isquemia renal se requiere desbridar hasta obtener tejido de granulación, e
severa. injertar. Estas quemaduras se denominan también tipo B.
• Efecto nefrotóxico por acumulación de detritos que deben Grado IV. La lesión grado IV implica destrucción de
ser filtrados a nivel glomerular. músculo o estructuras óseas. Generalmente son el resultado
• Infección sobreagregada. de quemaduras por exposición a la electricidad.
• Tubulopatías medicamentosas tóxicas (sulfas,
aminoglucósidos y otros).

ALTERACIONES CUTÁNEAS, SÍNDROME DE


RESPUESTA
INFLAMATORIA AGUDA
Las alteraciones en la superficie cutánea y tejidos
subyacentes se relacionan directamente con el tiempo de
exposición, la naturaleza y la intensidad del agente térmico
agresor. Anatomopatológicamente se describen varias
alteraciones de acuerdo con la extensión y profundidad de la
quemadura:
• Intensa vasodilatación, trombosis, destrucción del plexo

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La evaluación inicial del paciente quemado tiene como
objetivo evitar que una lesión importante pase inadvertida. La
mayoría de las iatrogenias irreversibles se originan en el
hecho de no haber pensado en la posibilidad de que pudieran
ocurrir. Sin duda el examen físico del paciente quemado es
más dispendioso y difícil que en el paciente sin lesiones
dolorosas en la piel. Sin embargo, la historia clínica y el
examen inicial son definitivos para detectar las lesiones
ocultas. Las reglas del examen inicial incluyen:
• Tomar signos vitales.
• Realizar un examen físico completo.
• Buscar trauma asociado y manejar las lesiones según
protocolos.
La quemadura no contraindica los protocolos de manejo de
otras enfermedades o lesiones.
• Buscar signos de quemaduras por inhalación y consignarlo
Grados de las quemaduras
en la historia clínica (tos y esputo carbónico, quemaduras en
las coanas, disnea, estridor laríngeo, antecedente de recinto
EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA
cerrado, cambios en la voz).
Existen varios métodos para determinar el porcentaje de la
• Calcular la superficie y la profundidad y graficarlas. Para el
quemadura; el más simple es la regla de los nueves que
efecto se utiliza la «Regla de los Nueve» o el esquema de
divide la superficie corporal en áreas del 9% o múltiplos de
porcentaje por edad, descrito por Lund y Browder.
9. Hay otro método que en los niños es más exacto: el
esquema de Lund y Browder, que considera los cambios
En términos generales, se acepta que se debe hospitalizar si el
relativos en proporción de la cabeza y las piernas, de acuerdo
paciente tiene:
con el crecimiento.
1. Índice de gravedad mayor de 100 puntos.
2. Quemaduras por electricidad o por rayo, de cualquier
magnitud.
3. Quemaduras de cualquier magnitud en pacientes con falla
de un órgano.
4. Quemaduras por inhalación.
5. Problemas asociados como maltrato, intento de suicidio.
6. Quemaduras oculares.
7. Quemaduras profundas (Grado III o B) de cara, cuello,
manos, pies, genitales y áreas de flexión.
8. Niños o ancianos (< 5 ó > 50 años) con quemaduras
profundas de más del 5%.
9. Niños o ancianos (< 5 ó > 50 años) con quemaduras
superficiales de más del 10%.
10. Adultos con quemaduras profundas de más del 10% o
superficiales de más del 20%.
En los cuatro primeros se debe considerar la posibilidad de
hospitalizarlos en Cuidados Intensivos.

TRATAMIENTO PARA PACIENTES QUE SE


HOSPITALIZAN
Como en todo paciente traumatizado, el manejo inicial debe
incluir la evaluación descrita en el Advanced Trauma Life
Support (ATLS) por el American College of Súrgenos con el
ABCDE, y en el Advanced Burn Life Support (ABLS) por la
American Burn Association.. Contrario a lo que pudiera
suponerse, el manejo realizado en esta forma es más útil en
los pacientes quemados que en cualquier otro paciente
víctima de trauma, como se verá a continuación.
A. Si existen signos de inhalación o sospecha de que hubiera
existido, el paciente no se puede quedar solo en ningún
momento durante las siguientes 72 horas, debido al riesgo de
obstrucción aguda e inadvertida de la vía aérea secundaria a
edema. En efecto, el edema de la vía aérea alta puede resultar
Evaluación inicial en una obstrucción respiratoria progresiva de evolución muy

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rápida, y cuando ocurre, la intubación es muy difícil. • Antitoxina tetánica (tetuman o tentanograma). 1 ampolla
Consecuentemente, la intubación ha de ser precoz y durante intramuscular en un glúteo diferente del toxoide.
el procedimiento se debe estar preparado para una • Antimicrobianos. Los antibióticos profilácticos no se
cricotiroidotomía de urgencia. Son indicaciones de indican porque se ha demostrado que no mejoran el
intubación inmediata el edema a lalaringoscopia directa, el pronóstico ni reducen la posibilidad de colonización e
estridor laríngeo y la dificultad respiratoria infección. En cambio, su aplicación produce una variación
según parámetros convencionales. nefasta en el tipo de flora contaminante de la herida, la cual
resulta colonizada por bacterias resistentes o
B. El trauma cerrado de tórax es frecuente en los pacientes multirresistentes. Por lo anterior los antimicrobianos se
quemados, en particular cuando se trata de quemaduras suministran sólo en las siguientes situaciones:
eléctricas por alto voltaje. En estos casos la quemadura puede - Contaminación grave de la quemadura. Por ejemplo, si
resultar en caídas de altura o en lesión directa de la pared para apagarse se lanzó a un caño de aguas negras, o se
torácica por la energía. En los pacientes con quemaduras revolcó en la tierra.
producidas en recintos cerrados existe la posibilidad de - Infección preexistente, con riesgo para la quemadura.
intoxicación por monóxido de carbono (CO), el cual tiene Ejemplo: piodermitis, otitis media. Se debe tomar cultivo
una afinidad por hemoglobina 240 veces superior a la del de estos focos e iniciar antimicrobianos, según sospecha
oxígeno. Además, la disociación es muy lenta: 250 minutos clínica.
con una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) de 21%, es - Remisión de otra institución por infección. En estos
decir, aire ambiente, y 40 minutos si la FiO2 es 100%. casos se debe tomar una muestra para cultivo e iniciar
Consecuentemente, si hay sospecha de intoxicación por CO o antibióticos según sospecha clínica. Cuando se trata
inhalación se debe colocar oxígeno, preferiblemente con de una infección nosocomial, los gérmenes más frecuentes
máscara. son la pseudomona aeruginosa y el acinetobacter
C. Una vez asegurada la vía aérea y la ventilación, el manejo baumanni, seguido por el estafilococo aureus.
de la hidratación se realiza como sigue:
• Instalar una venoclisis con aguja por punción en una • Protección de mucosa gástrica. La úlcera duodenal y la
extremidad superior no afectada por quemaduras. Se debe hemorragia digestiva son complicaciones frecuentes en los
preferir la punción a la disección y tratar de no utilizar una pacientes con quemaduras de más del 20% de superficie
extremidad inferior para acceso venoso, por el riesgo de corporal. Se ha demostrado que la nutrición enteral temprana
tromboflebitis séptica. también reduce la probabilidad de estas complicaciones. Por
• En pacientes con quemaduras superficiales de más del estas razones, el manejo de protección de la mucosa
30% o profundas de más del 15%, se debe colocar:(39,40) gastrointestinal incluye nutrición enteral temprana y
- Catéter venoso central y control horario de presión venosa antiácidos. El antiácido más utilizado en la mayoría de las
central (PVC). unidades de quemados es la ranitidina. La dosis es 1 ampolla
- Catéter vesical y control horario de diuresis. de 50 mg endovenosa (EV) diluida a 50 cc., para pasar en 20
- Sonda nasoyeyunal para nutrición. minutos por buretrol cada 8 horas. Una vez se estabiliza el
- Sonda nasogástrica para decompresión. tubo digestivo, es decir, no hay distensión y la tolerancia a la
Se revalúa a las 24 horas. dieta es adecuada, se puede iniciar ranitidina por vía oral
• Líquidos endovenosos en la siguiente forma: (150 mg cada 12 horas).
- Lactato Ringer 4 cc x kg por peso corporal por porcentaje • Analgésicos. El dolor por quemaduras es muy intenso, tal
de superficie quemada. Por encima del 50% se calcula sobre vez uno de los peores en la práctica quirúrgica. El dolor sin
esa cifra (50%). tratamiento incrementa la tasa metabólica debido al estrés no
- Se ordena suministrar la mitad en las primeras 8 horas y la controlado, y resulta en angustia y depresión. Por ambas vías
otra mitad en las siguientes 16 horas, contadas a partir de la se produce una inmunodepresión, la cual es responsable de
hora de la quemadura, por bomba de infusión, un aumento en las probabilidades de infección, de la
preferiblemente. profundización de las heridas y por lo tanto del retraso en la
- Con la medición horaria de diuresis y PVC ajustar el goteo curación definitiva. Por todo lo anterior la analgesia en el
de los líquidos endovenosos (LEV) de tal forma que la paciente quemado debe ser generosa. Así mismo las dosis se
diuresis sea 40-80 cc/hora en adultos y 1-2 cc/kg peso en deben espaciar de acuerdo con la vida media del fármaco
niños. Si la diuresis es escasa, se ordenan bolos de solución utilizado, del tal forma que no existan espacios sin analgesia.
salina 0.9% 250 cc en adultos y 20 cc por kilo en niños. De otra parte, se ha demostrado que la farmacodependencia
se produce con mayor frecuencia por una analgesia
Órdenes médicas insuficiente que por el uso de opioides en dosis terapéuticas.
• Vía oral: Dieta líquida con electrolitos, por ejemplo: suero La analgesia en el paciente con quemaduras recientes se debe
casero, líquidos completos sin incluir jugos, bebidas gaseosas ordenar por vía endovenosa (EV). No se debe usar la vía
ni agua. Los líquidos sin electrolitos están contraindicados intramuscular (IM), porque en el período inicial
en las primeras 48 horas, por el riesgo de hiponatremia. posquemadura existe un paso de líquidos del espacio
• Líquidos endovenosos, según se describió. intravascular (LIV) al espacio intersticial (LIS), y por lo tanto
• Averiguar por medicaciones previas y ordenarlas. no se produce absorción. Además, después de las 72 horas se
• Toxoide tetánico (Tetanol) x 0.5 cc. Aplicar 1 amp. IM. produce una reabsorción masiva e incontrolada debido al
fenómeno de redistribución hidroelectrolítica que en los

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pacientes quemados es más intensa que en otros pacientes • Lavar con yodóforo diluido en solución salina estéril
críticos con tercer espacio. (Isodine® o Clorexidina® jabón o espuma). Dejar en
El esquema analgésico utilizado con más frecuencia es: contacto durante un minuto, luego lavar el yodóforo para
1. Analgésicos no opioides. Ejemplos: dipirona, evitar la acidosis metabólica y la citotoxicidad.
acetaminofén. Se administran cada seis horas, y se pueden • Secar con compresas estériles.
combinar con un analgésico opioide. Es preferible evitar el • Aplicar sulfadiazina de plata con lidocaína 200 mg. La
uso inicial de los anti-Inflamatorios no esteroideos (AINES), aplicación se realiza con guantes estériles. Los guantes se
a menos que exista certeza absoluta de ausencia de riesgo deben cambiar las veces que sea necesario durante el
renal. procedimiento.
2. Analgésicos opioides. Los analgésicos opioides utilizados • Cubrir con gasa vaselinada estéril.
con más frecuencia son: • Cubrir todas las áreas con compresas de quemados, o rollos
• Morfina. Ampollas x 10 mg. Dosis: 0.1 mg x kg IV abdominales y vendas elásticas o Elastomul®.
diluídos. Se repite la dosis cada 4 horas. • En las extremidades envolver con plástico, preferible
• Meperidina (demerol), ampollas x 100 mg. Se considera un estéril, para ayudar a macerar el tejido necrótico.
analgésico de segunda línea debido a los metabolitos y a su • Si existen quemaduras de tronco envolver con una sábana o
efecto cardiodepresor. Dosis: Adultos; 1 mg x kg IV diluidos. campo estéril desde las axilas hasta el pubis.
Se repite la dosis cada cuatro horas. • Cubrir la cara con una máscara de compresas.
Si el paciente exige más analgésicos o está inquieto, se debe • Asegurar toda la cobertura con tela adhesiva.
sospechar hipoxia y/o hipovolemia. Por lo tanto, antes de
incrementar la dosis de analgésicos se debe aumentar la RECOMENDACIONES DE MANEJO SEGÚN TIPO
velocidad de los líquidos endovenosos y aplicar oxígeno. DE QUEMADURA
• Quemaduras eléctricas. En quemaduras eléctricas existen
dos riesgos asociados: las arritmias cardíacas y la 1. Quemadura grado 2, superficial. Por lo general estos
mioglobinuria. Ambas pueden no estar presentes o no ser pacientes ingresan con vesículas de pequeño tamaño, o sin
manifiestas cuando el paciente ingresa. Por este motivo, en vesículas inicialmente pero con formación posterior de
toda quemadura eléctrica, sin importar la extensión o la vesículas menores a 2 cm de diámetro. El epitelio de la
profundidad aparente, se debe realizar un EKG y vesícula se debe preservar, pues evita la desecación de la
preferiblemente establecer una noticia cardíaca continua. Si herida y permite una epitelización más rápida con una
hay arritmias se inicia tratamiento antiarrítmico, que no debe cicatriz final de mejor calidad. Algunos recomiendan no
suspenderse sin un EKG de control. Además, se debe aplicar tópicos y otros prefieren aplicar tópicos de acción
incrementar la diuresis como si existiera mioglobinuria . antibacteriana moderada.
Las recomendaciones más aceptadas en estos casos incluyen
TRATAMIENTO LOCAL INICIAL lavar la herida con solución salina estéril hasta asegurarnos
En quemaduras químicas por ácido o álcali, se debe lavar con de que está completamente limpia, y a continuación colocar
agua abundante de la llave, por lo menos durante 120 sulfadiazina de plata o una gasa impregnada con clorexidina
minutos. A continuación se puede proceder como una (Bactigras®). La herida debe permanecer aislada, por lo que
quemadura ordinaria. Son excepciones a esta regla las es conveniente cubrirla con un apósito simple o hidroactivo y
quemaduras por sodio, potasio, litio y ácido sulfídrico, en las una venda liviana que lo sostenga. La herida se debe revisar
cuales la aplicación de agua tiene el riesgo de generar una cada 72 a 120 horas (3 a 5 días) para vigilar que la
quemadura adicional. El procedimiento inicial y los epitelización es adecuada y que no existen signos de
posteriores se deben realizar preferiblemente en cirugía, a infección. Una alternativa a la aplicación de cualquier tópico
menos que se trate de una quemadura muy superficial y que en esta herida es la cobertura cutánea, y las que producen
no exija hospitalización. mejores resultados son el colágeno o colágeno-silicona
Técnica (Biobrane®), la piel porcina o el homoinjerto. Estos
• El cirujano debe usar vestido quirúrgico, mascarilla, gorro y productos se aplican sobre el área lesionada y se dejan in situ
guantes. Es preferible trabajar con instrumentadora. En este hasta que se desprenden en forma espontánea. Se revisan
caso la instrumentadora usa bata quirúrgica y el cirujano cada 72 horas para descartar la posibilidad de infección, ante
sólo vestido, sin blusa. cuya sospecha se deben retirar para cambiar la técnica.
• Asegurar alguna forma de monitoría. Ideal: pulsoxímetro, 2. Quemadura grado II, intermedio o AB. Se trata aquí de
dinamap, cardioscopio y capnógrafo. quemaduras recientes sin antecedentes ni signos de
• Aplicar el analgésico, la sedación o la anestesia según el contaminación. Cuando existe contaminación o infección el
caso. manejo es diferente y se describe más adelante. Como se
• No encender el aire acondicionado para prevenir la anotó, esta quemadura se caracteriza porque existen áreas
hipotermia. blanquecinas aisladas, y no es claro si estas áreas son
• Retirar toda la ropa, anillos y brazaletes. profundas o superficiales. El tejido necrótico se debe resecar
• Rasurar el cabello o vello alrededor de la lesión. y para el efecto existen las
• Retirar la tierra o cuerpos extraños adheridos a la superficie siguientes alternativas:
quemada. a. Resección mecánica, la cual se obtiene mediante escisión
• No romper ampollas pequeñas. Si se rompen tangencial o dermoabrasión. Este procedimiento es doloroso
accidentalmente dejar la epidermis como apósito biológico.

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y por consiguiente requiere de anestesia, anestesia tópica y seguir en estos casos consiste en iniciar una resección
analgesia postoperatoria. mecánica. El procedimiento se debe realizar apenas se logra
b. Desbridamiento químico, para lo cual se utiliza colagenasa estabilizar al paciente desde el punto de vista hemodinámico,
o hidrogel-pectina. lo cual se consigue generalmente antes de las 48 horas.
c. Desbridamiento mecánico pasivo o maceración. Este En los pacientes con quemaduras de espesor total,
efecto se consigue aplicando un plástico estéril sobre el área virtualmente siempre existen áreas aledañas de espesor
quemada, o bien vaselina sólida o ambas. intermedio o de espesor superficial, cuyo manejo ya fue
Con este tipo de procedimiento la revisión se debe realizar descrito. En otras palabras, en un mismo paciente se pueden
entre 24 a 48 horas, preferiblemente cada 36 horas. En cada aplicar varias técnicas de manejo de la herida, de acuerdo con
revisión se debe revaluar el área, a efecto de aplicar la técnica el tipo y profundidad de la quemadura en el segmento
apropiada de acuerdo con el resultado de la inspección visual. específico.
En las revisiones de los siguientes días se pueden observar:
• Áreas que empiezan a epitelizar. Estas áreas no requieren
nuevas resecciones, dermoabrasiones o desbridamientos. Se
deben cubrir en ese momento con un tópico de acción
antimicrobiana mínima, por ejemplo de clorexidina, o bien
con calamina-óxido de zinc (bota de Unna), o con una
membrana de cobertura cutánea. La revisión se lleva a cabo
cada 72 horas.
• Áreas de espesor más profundo que no epitelizan en los
primeros quince días. Estas áreas es preferible injertarlas,
pues si bien es cierto pueden epitelizar en los siguientes
siete a diez días, es decir, hacia el día veintiuno, la cicatriz
será de muy mala calidad. En efecto, en el mediano plazo va
a aparecer una cicatriz hipertrófica, o una retracción que muy
posiblemente requiere tratamiento quirúrgico. Por este
motivo, si estas áreas están presentes en zonas de pliegues,
cuello o cara dorsal de manos y pies, se debe preferir el Quemadura eléctrica en miembro superior
injerto precoz. (Fuente: Roy Danks)
3. Quemaduras de espesor total. Las quemaduras de
espesor total se caracterizan, como se indicó, por la Manejo de la infección local
existencia de una escara que es el resultado de la necrosis por La diferencia entre el paciente quemado y otros pacientes
coagulación producida por la acción térmica, y es por lo tanto quirúrgicos es la facilidad para acceder al lugar más probable
avascular. Entre esta escara, que representa el tejido muerto, de la infección que es la piel. En efecto, en los pacientes
y el tejido vivo no quemado se produce un proceso de quirúrgicos convencionales la búsqueda de la infección
licuefacción denominado interfase o subescara, que es un requiere exámenes sofisticados y en ocasiones, aun con estos
tejido gelatinoso con alto contenido de fibrina y detritus. Esta exámenes, no es posible localizar el foco. En los pacientes
área de licuefacción representa un excelente medio de cultivo quemados, en cambio, la herida es fácilmente accesible y con
para microorganismos, en particular para las bacterias un examen local diario en la gran mayoría de los casos es
entéricas gram negativas. Estas bacterias se supone que posible anticipar la evolución del individuo. El diagnóstico y
migran a través de las glándulas sudoríparas y los folículos tratamiento oportunos de la infección son esenciales para
pilosos, pero hay quienes sostienen que se trataría de la mejor prevenir la extensión del proceso y las consecuencias ya
demostración clínica tangible de la traslocación bacteriana. descritas. Por lo tanto, las características clínicas adquieren
En todo caso, la contaminación ocurre entre el día cuarto a gran relevancia, ya que permiten detectar y aun establecer el
quinto, y se considera que la infección sucede entre los días diagnóstico, antes que se reporten las pruebas confirmatorias
octavo a noveno. A partir de este momento se empieza a de laboratorio. Por este motivo, el examen clínico realizado
producir un embolismo bacteriano continuo que será por una persona entrenada en el aspecto visual de las heridas
proporcional a la presión de la interfase y por lo tanto a la es determinante para el manejo.
impermeabilidad de la escara.(30.32-55) Existe pues un
período de oro de tres a cuatro días para resecar todo o casi Signos locales de infección. Se consideran signos locales de
todo el tejido necrótico. Por este motivo las quemaduras de infección cualquiera de los siguientes.
espesor total diagnosticadas de acuerdo con los signos • Eritema alrededor del borde del área quemada (bordes).
descritos previamente deben ser resecadas lo más temprano • Costra difícil de desprender o adherencia, cualquier color.
posible. No realizar la resección y esperar su • Mal olor u olor a gérmenes específicos.
desprendimiento espontáneo resulta en un riesgo de infección • Falta de mejoría con el tratamiento usual.
por debajo de la escara, que es proporcional a la extensión de • Profundización de la herida.
la quemadura y al estado inmunológico del paciente. Por Además de estos signos, algunos gérmenes tienen
ejemplo, un paciente con quemaduras de más del 50% de características propias que es importante detectar porque
superficie corporal y condición inmunológica incierta, es un permiten una sospecha clínica antes que se obtengan los
individuo con altísimo riesgo séptico. El procedimiento a

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resultados del laboratorio. Los gérmenes más frecuentes y sus espacio, o bien que existe una vasodilatación. En ambos
signos clínicos locales son: casos el origen de estos fenómenos puede ser la infección.
a. Pseudomona aeruginosa. Las enterobacterias y en d) Signos gastrointestinales. Son signos de infección no
particular la Pseudomonas aeruginosa se caracteriza por la controlada:
aparición de leucopenia y una progresión muy rápida hacia • Intolerancia a la nutrición enteral.
un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) y • Íleo sin lesión de vísceras abdominales.
de Disfunción Múltiple de Órganos (SDOM).(2,45) Por este • Diarrea de causa no justificada.
motivo, si el leucograma es sospechoso, es decir, el recuento • Hemorragia digestiva.
de leucocitos aparece «normal» o «ligeramente disminuido», e) Gases arteriovenosos. La infección cursa con acidosis
entonces se deben buscar en la herida los signos propios de metabólica desde sus primeros estadios.
este germen, que son: Exámenes de laboratorio. Como se anotó al comienzo, al
• Tejido de color gris o violáceo. paciente quemado grave se le debe tomar muestras para
• Punteado hemorrágico de aspecto petequial. cuadro hemático, electrolitos y creatinina, dos o tres veces
• Fluorescencia positiva. por semana. La glicemia se debe monitorizar con
• Olor característico. glucometría.
b. Estafilococo aureus. A diferencia de la Pseudomona a) Cuadro hemático. Los neutrófilos tienen una vida media de
aeruginosa, el Estafilococo aureus tiene una evolución más 8 a 9 horas.(133) Por este motivo, las cifras del leucograma
lenta y se caracteriza por leucocitosis en lugar de leucopenia. se deben interpretar con cautela. Sin embargo, y por este
La progresión hacia una disfunción múltiple de órganos no es mismo hecho, el leucograma es una prueba muy sensible que
probable, por lo menos en las etapas iniciales. Las heridas permite detectar en forma temprana un proceso infeccioso.
infectadas por este germen se caracterizan por: Se consideran signos de infección:
• Palidez del tejido de granulación. • Caída del hematocrito en dos puntos o más en ausencia de
• Tejido de granulación deprimido. hemorragia.
• Aparición de pústulas o comedones. • Leucocitosis. Los pacientes quemados tienen niveles de
Signos sistémicos de infección. Los signos sistémicos de glóbulos blancos un poco por encima de las cifras normales,
infección son similares a los signos de infección de otras entre 11.000 y 13.000. Valores por encima de 15.000 se
patologías. Sin embargo, en quemaduras existen algunas consideran anormales y deben obligar a la búsqueda de algún
diferencias de diagnóstico y manejo que se deben tener en foco. La leucocitosis en estos pacientes significa área de
cuenta: necrosis sin resecar o infección por cocos gram positivos,
a) Conciencia. El paciente con quemaduras extensas sufre específicamente estafilococos.
una serie de trastornos sicológicos bien conocidos, pero el • Leucopenia. Es particularmente ominosa la caída brusca del
Glasgow se debe mantener en 15 o en 11 si el paciente está recuento de blancos. Por ejemplo, un hemograma con
intubado. La alteración de la esfera mental sin causa recuento leucocitario de 6.000 y neutrófilos de 87% podría
justificada debe hacer pensar en una infección hasta parecer un leucograma aceptable para una persona sin
demostrar lo contrario. Si el paciente recibe medicación quemaduras.
siquiátrica, se debe suspender esta medicación y en todo caso Sin embargo, en un paciente quemado es una cifra baja. Por
suponer que el trastorno es de origen metabólico y no este motivo, si 48 horas antes el leucograma mostraba
medicamentoso. leucocitosis, por ejemplo de 15.000 y neutrófilos = 85%,
b) Signos vitales básicos. Se consideran signos de infección puede significar una leucopenia y neutropenia en curso. Si el
los siguientes: paciente no recibió sulfadiazina como tópico, entonces
• Tensión arterial. Caída no justificada de la presión arterial probablemente está en proceso de sepsis por gram negativos.
media en 10 mm Hg o más. Es de particular importancia la La sulfadiazina de plata produce neutropenia, y por lo tanto
tensión arterial diastólica, pues la tendencia a la baja es una puede ser un distractor. Los gram negativos más frecuentes
medida, aunque grosera, muy sensible de vasodilatación, la en la herida quemada son las enterobacteriáceas, y de éstas
cual por su parte supone la migración de productos de las Pseudomonas aeruginosa y el Acinetobacter
degradación al lecho vascular sistémico. baumanni.
• Temperatura. Los pacientes quemados, debido a su • Trombocitopenia. Tendencia a la baja o cualquier recuento
hipermetabolismo, manejan 37.5° centígrados más, menos 3 con menos de 100.000 plaquetas por mm3
décimas. El alza o disminución de más de 1°C o las b) Cultivo de la superficie quemada. El cultivo de superficie
temperaturas por encima de 38°C son indicativos de un foco quemada es un método utilizado habitualmente en los
infeccioso no resuelto. Es de particular importancia la servicios quirúrgicos y un número importante de unidades de
hipotermia, por debajo de 36.5°C, que obliga a buscar un quemados. Sin embargo, debido a su alta frecuencia de falsos
germen gram negativo. positivos y negativos no tiene valor como método
• Respiración. El alza de más de 10 respiraciones por minuto diagnóstico de infección en quemadura. En efecto, en un
es indicación de infección respiratoria, de síndrome de estudio realizado en la Unidad de Quemados del Hospital
dificultad respiratoria aguda o ambos y obliga a sospechar Universitario del Valle se tomaron muestras pareadas y se
quemadura por inhalación. demostró que el cultivo de superficie coincide con el cultivo
c) Gasto urinario. La disminución de la diuresis a pesar de un biopsia en un poco más del 20% de los casos. Lo anterior
suministro de acuerdo con las estimaciones calculadas de significa que la administración de antibióticos con base en
líquidos debe hacer suponer que se está gestando un tercer un cultivo de superficie implica un riesgo de error de casi un

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80%.(75) El método que se debe utilizar en estos pacientes casos, sin embargo, el hemocultivo positivo tiene o tuvo
es el cultivo biopsia, cuyo resultado es confiable en lo que origen en un área quemada infectada. Los hemocultivos
se refiere al germen identificado. La técnica consiste en positivos en el paciente quemado no se deben considerar
resecar un trozo de piel de 1 cm x 0.5 cm sin tejido celular contaminantes, a menos que el estado general del invididuo
subcutáneo y determinar, mediante el cultivo de diferentes sea excelente. Debido al intenso grado de inmunosupresión
diluciones, la cantidad de gérmenes por gramo de tejido. presente, un hemocultivo positivo generalmente es indicación
Un cultivo biopsia con más de 105 gérmenes por gramo se de iniciar tratamiento antimicrobiano específico.
considera como probable infección invasiva. Sin embargo,
este resultado se debe interpretar sumado al examen clínico
de una persona con experiencia visual en heridas por  CONDENSADO DE: Tróchez, Juan Pablo. Ahumada,
quemaduras y con base en el resto de parámetros descritos. Adriana. Ferrada, Ricardo.. Manejo del paciente con
c) Hemocultivo. El hemocultivo puede resultar positivo como quemaduras. In: Quintero Laureano. Trauma abordaje
resultado de una bacteremia transitoria, debido a la inicial en los servicios de urgencias. 4ª Edición. Cali:
Publicaciones Salamandra; 2008. pág 289-311
manipulación del área cruenta, o bien a consecuencia de una
metástasis, por ejemplo de catéteres. En la mayoría de los

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