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INTRODUCCIÓN.
El médico alemán Justinus Kerner (1786-1862), fue el primero que describió́ las manifestaciones
clínicas observadas en pacientes envenenados con una toxina transmitida en algunos alimentos, a la
que adjudica la capacidad de producir parálisis neuromuscular. En el año 1895 en la villa de
Hellezelles, Bélgica, un grupo de músicos, tras tocar en un funeral, compartieron una cena, tras la
cual enfermaron gravemente muriendo algunos de ellos. El microbiólogo Emile Van Ermengem
(1851-1932) que investigó el caso logró aislar, en la comida consumida, un bacilo anaeróbico al que
denominó Bacillus botulinus, del latín botulus que significa salchicha, pues los síntomas eran
similares a los descritos con anterioridad en Alemania tras consumir este alimento. En 1949 el
descubrimiento por Burgen de que la toxina botulínica actuaba bloqueando la unión neuromuscular,
puso las bases teóricas del uso de la toxina botulínica como herramienta terapéutica. En 1973, Alan
Scott comenzó a utilizar toxina botulínica tipo A en el tratamiento del estrabismo, al principio en
primates no humanos y en 1980 en humanos. En 1984, Frueh describe el uso de la toxina A en el
blefarospasmo. En años subsiguientes las inyecciones de toxina se transformaron en el tratamiento de
primera línea para el blefarospasmo. Tsui, en 1985, y Brin en 1986, comunicaron los resultados de
pruebas terapéuticas abiertas con inyecciones de toxina A para el tortícolis espasmódicas. Entre 1986
y 1991, empezaron con Tsui, Jankovic, Gelb y Greene, realizaron ensayos clínicos centrados en el
uso de la toxina A para las distonías cervicales. Más adelante, se estudio su uso en las distonías
oromandibular, laríngea y de miembros confirmándose su utilidad particularmente para la distonía
mandibular de cierre, la distonía laríngea en aducción y el calambre del escribiente. A partir de 1992
comenzaron a publicarse estudios de eficacia de la toxina en espasticidad y otras indicaciones clínica.
La Toxina Botulínica (BoNT) es una neurotoxina producida por diferentes serotipos de la bacteria
Clostridium botulinum, que sintetizan 7 serotipos distintos de esta toxina que se designan como A, B,
C1; D, E, F y G. Estos distintos serotipos aún con estructuras químicas distintas poseen un Pm
aproximado y comparten subunidades. La neurotoxina es liberada por la bacteria en complejos de
tamaño variable entre 250.000-900.0000 daltons y donde junto a la forma activa de la toxina existen
hemaglutininas y proteínas no tóxicas, el tamaño de los complejos influirá en el comportamiento
farmacocinético de la toxina. La porción activa es un polipeptido que tiene un Pm aproximado de
150.000 daltons y consta 2 cadenas peptídicas, una cadena pesada (100.000 daltons) unida por un
puentes disulfuro a una cadena ligera (50.000 daltons) asociada a un átomo de Zinc.
COO NH
S-S
Cadena Z Cadena
ligera n pesada
50kDa 100kDa
NH
S
S
COOH
Figura 1: Esquema de estructura de parte activa del complejo de la BoNT, con las cadenas ligeras y
pesada y su unión mediante puente disulfuro.
MECANISMO DE ACCIÓN.
La cadena ligera es una proteasa Zinc dependiente que actúa a nivel de las proteínas responsable de la
liberación y exocitosis de las vesículas de Ach. Cada serotipo actúa sobre una o varias de las
diferentes proteína de las que forman el complejo SNARE impidiendo su formación, este complejo es
imprescindible para la liberación de las vesículas de ACh, pues media la unión de las vesículas de
Ach a la membrana plasmática permitiendo la exocitosis del neurotransmisor.
Una vez la Ach se libera a la unión neuromuscular la Ach se una a los receptores de membrana de las
fibras musculares permitiendo la activación de sistema actina-miosina responsable de la contracción
muscular.
Figura 3: Normal liberación de Ach en la unión neuromuscular.
La BoNT provoca una denervación reversible sin fibrosis asociada, el proceso de reinervación ocurre
en 2 fases y en modelo experimental dura algo más de 90 días. Durante la fase inicial la
reinervación se produce a través de un fenómeno de sprouting, consistente en la aparición de nuevas
terminaciones neuronales, estas nuevas terminaciones son capaces de provocar la contracción
muscular al mes. Durante esta fase únicamente estas terminaciones secundarias estimularían el
músculo. La fase tardía de la reinervación viene mediada por la recuperación del recambio vesicular
en la terminación principal, acompañada de una pérdida de la actividad de exocitosis de las
terminaciones secundarias y su gradual desaparición.
FARMACOCINÉTICA.
Los estudios de distribución realizados en ratas muestran que tras su inyección, el complejo I125-
neurotoxina botulínica A difunde lentamente por el músculo, sufre un rápido metabolismo sistémico
y se excreta vía urinaria. En el músculo, la cantidad de sustancia marcada se reduce hasta
aproximadamente la mitad en aproximadamente 10 horas. En el punto de inyección, la fracción
radiactiva se une a grandes moléculas proteicas, mientras que en el plasma se une a moléculas
pequeñas, lo que indica un rápido metabolismo sistémico del sustrato. En las 24 horas postinyección,
el 60% de la sustancia marcada se excreta por orina. Probablemente, la toxina se metaboliza mediante
proteasas y los componentes moleculares se reciclan a través de los circuitos metabólicos normales.
Dada la naturaleza de este producto no se han llevado a cabo los habituales estudios de absorción,
distribución, biotransformación y eliminación.
TIPOS DE TOXINAS COMERCIALIZADA.
Los serotipos de BoNT disponibles en terapéutica son la BoNT-A y BoNT-B. El más ampliamente
utilizado es el A, la proteína diana del complejo SNARE sobre el que actúa la BoNT-A es la SNAP-
25. En nuestro país existen 3 marcas comerciales que comercializan la BoNT-A, Botox (Vistabel en
su uso en medicina estética) comercializado por laboratorios Allergan, Dysport comercializado por
Ipsen, y Xeomin comercializada por Merz. Botox y Dysport contienen BoNT-A en complejos con
hemaaglutininas y proteínas no tóxicas, En la preparación de Xeomin la BoNT-A esta libre de
proteínas complejantes. La distinta forma de obtención y purificación de la BoNT-A por cada uno de
los laboratorios farmacéuticos hace que estas distintas BoNT-A posean distintas características
farmacocinéticas y no sean intercambiables entre sí. Esto ha hecho que la FDA las nomine con
nombres distintos para distinguirlas y no sean consideradas un mismo principio activo. Botox
(OncobotulinumtoxinA), Dysport (AbobotulinumtoxinA), Xeomin (IncobotulinumtoxinA). En
relación a la dosificación Botox y Xeomin presentan unas unidades de potencia similar, mientras
Dysport presenta unas unidades de potencia menor, y la equivalencia entre ellas no esta claramente
establecida. En su presentación Botox esta disponible en viales de 100 y 50 unidades, Xeomin en
viales de 100 unidades y Dysport en viales de 500 unidades. Las características químicas de las
distintas toxina se muestra en la siguiente tabla.
Serotipo A A A B
10000
pH ~7 ~7 ~7 5.6
DOSIFICACIÓN.
La dosificación de la BoNT-A varía con las preparaciones e indicaciones. En espasticidad la dosis en
general se expresa en rangos aconsejados según músculo, con valores intermedios de referencia.
Existen diversas tablas según autores y organizaciones que presentan variabilidad entre ella, quizás la
de uso más extendido sean las elaboradas por la organización WE MOVE. En adultos la dosis
máxima aconsejada es de 400 u para Xeomin, 600 u para Botox y 1500 u para Dysport. En niños las
dosis recomendadas son de 16 u/Kg para Botox y de 25 u/Kg para Dysport. A pesar de esto en la
literatura podemos encontrar estudios donde se sobrepasa ampliamente las dosis recomendadas.
En general se recomienda iniciar tratamiento con dosis bajas para ir incrementándola en sesiones
posteriores según necesidades. Existen distintas situaciones clínicas en función de las cuales las dosis
deberían incrementarse o disminuirse.
EFECTOS E INDICACIONES.
Los efectos de la BoNT-A son progresivos debidos a la inhibición progresiva de la liberación Ach.
De tal manera que los efectos clínicos aparecen en 3-7 días, los efectos clínicos máximos se producen
a las 3-4 semanas, y la duración del efecto clínico se prolonga entre las 12-16 semanas.
La BoNT es más efectiva en bloquear las uniones neuromusculares de las fibras más activas, por lo
que la terapia con BoNT es relativamente más eficiente en la sinapsis asociadas al movimiento.
EFECTOS ADVERSOS.
En general la BoNT-A es considerado como un fármaco seguro, con efectos adversos habitualmente
leves y pasajeros.
Las inyecciones de toxinas botulínicas pueden ocasionar una sensación transitoria de ardor,
hematoma en el lugar de la inyección y debilidad local. Las inyecciones demasiado profundas o mal
colocadas paralizan en ocasiones grupos musculares adyacentes, las dosis excesivas, incluso
paralizan músculos distantes. La sobredosificación puede provocar una parálisis generalizada.
Hay informes de casos de alergia como erupciones cutáneas y síntomas semejantes a los de la
infección gripal.1
La inyección en los músculos orbitales, que se practica para tratar el blefarospamo, el espasmo
hemifacial o el estrabismo, puede producir ptosis, lagrimeo, fotofobia e irritación ocular. Algunos
pacientes son incapaces de cerrar completamente los párpados. Otros efectos secundarios son
ectropión, entropión y diplopía.
Se reduce el parpadeo, lo que puede conducir a sequedad ocular, queratitis y lesión corneal.
En la inyección en los músculos del cuello, que se emplea para tratar el tortícolis espasmódico o
distonía cervical, el efecto adverso más frecuente descrito es la disfagia, pudiendo haber acumulación
de saliva con riesgo de aspiración en pacientes gravemente afectados. También se observan sequedad
de boca, parálisis de las cuerdas vocales y debilidad de la musculatura del cuello. Excepcionalmente,
se ha observado dificultad respiratoria con dosis elevadas.
La inyección en las extremidades inferiores puede causar decaimiento, dolor en las piernas y
debilidad general; también, se ha descrito letargo y calambres en las piernas.
En febrero de 2008, la FDA notificó, a través de un comunicado, sobre la asociación observada entre
medicamentos que contienen toxina botulínica con algunos casos de reacciones adversas, incluyendo
fallo respiratorio y muerte. Aunque los casos más graves corresponden, en su mayoría, a niños con
parálisis cerebral a los que se les inyectó la toxina para tratar espasticidad.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES.
Adicionalmente la FDA hacen recomendaciones adicionales a los usuarios potenciales sobre uso del
Botox®:
- Los medicamentos a base de toxina botulínica deben de ser administrados por médicos con la
experiencia suficiente, incluyendo el uso del equipo necesario.
- Debe informarse a los pacientes o a sus cuidadores sobre el riesgo de diseminación de la
toxina y advertirles que soliciten asistencia médica de inmediato si aparecen trastornos
respiratorios, del habla o de la deglución.
- Las unidades de toxina botulínica no son intercambiables entre los distintos medicamentos.
- Deben seguirse las técnicas de administración recomendadas y las instrucciones posológicas
específicas de cada medicamento e indicación (incluida la recomendación de usar la dosis
mínima eficaz y la de ajustarla teniendo en cuenta las necesidades individuales).
ANTIGENICIDAD E INMUNORESISTENCIA.
Para prevenir la aparición de eta resistencia se ha aconsejado el uso de las dosis menores posibles y
alargar los periodos entre inyecciones.
Uno de los problemas planteados con el uso de la toxina botulínica es conseguir la máxima eficacia y
seguridad para el paciente, y es dentro de esta estrategia, donde se plantea la correcta colocación del
fármaco en el interior del vientre muscular infiltrado.
Pasiva Activa
Visualización de infiltración No No No No Si
Cada vez más la ecografía se va imponiendo a las otras técnicas por las innegables ventajas que
aporta, lo que ha llevado a que diversos autores la consideren el “gold estándar” de las técnicas de
localización, a pesar de requerir un periodo de aprendizaje y un equipo costoso para llevarla a cabo.
BIBLIOGRAFIA.
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- Yiannakopoulou E. Serious and long-term adverse events associated with the therapeutic and
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- Riesgos de efectos adversos graves por la diseminación de la toxina botulínica. Centro de
Información del Medicamento. Boletin nº 36. Febrero de 2008.